Modulo Neuropsicología de La Demencia Cortical

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Profesor: David P. Salmon
Neuropsicología de la Demencia Cortical
David P. Salmon, Ph.D.
Departamento de Neurociencias
Universidad de California, San Diego, USA
Neuropsicología de la Demencia Cortical
El presente módulo describirá los déficits neuropsicológicos

asociados con la “demencia cortical”, que tiene su principal
foco neuropatológico en las cortezas de asociación y en las
estructuras del sistema límbico conexo (por ejemplo, el
hipocampo, la amígdala, la corteza cingulada).
En primer lugar, se tratará la causa más común de demencia cortical, la
enfermedad de Alzheimer, seguida por la demencia con cuerpos de Lewy, la
demencia frontotemporal, la demencia vascular y la enfermedad de Creutzfeld
Jakob.
Con el fin de resaltar las características neuropsicológicas

distintivas del síndrome de demencia cortical engendrado
por estos trastornos, el patrón de déficits asociados con
cada uno se comparará y cotejará en los distintos trastornos y con el patrón producido por los trastornos que dan
como resultado un síndrome de demencia subcortical (por ejemplo, la enfermedad de Huntington).
Objetivos
Identificar los déficits neuropsicológicos que caracterizan a la enfermedad de Alzheimer inicial (EA),
incluyendo aquellos que se producen antes de que se desarrolle por completo el síndrome de demencia.
Describir las diferencias más relevantes en la naturaleza de los déficits de memoria episódica y semántica
entre un síndrome típico de demencia “cortical” como la EA y un síndrome de demencia “subcortical” como
la enfermedad de Huntington (EHS).
Diferenciar los perfiles de déficits neuropsicológicos que mejor distinguen entre el síndrome de demencia
cortical en la EA y el de la demencia con cuerpos de Lewy (DCL).
Describir las características clínicas y neuropsicológicas de dos de las variantes más importantes de la
demencia frontotemporal (DFT), que son las relacionadas con el comportamiento y el habla, y conocer en
qué difieren las características de la variante de la DFT de aquellas que corresponden a la EA.
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Esquema de conceptos básicos
Introducción
La demencia es una afección adquirida de deterioro

intelectual generalizado causada por una disfunción
cerebral. De acuerdo con los criterios diagnósticos más
ampliamente aceptados en relación con la demencia, el
deterioro de la memoria y al menos un déficit en otro
dominio cognitivo (por ejemplo, reducción en el lenguaje,
en las capacidades visoespaciales o en el discernimiento y el
pensamiento abstracto) deben estar presentes y ser lo
suficientemente severos como para interferir
significativamente con el funcionamiento social o laboral (es
decir, afectar negativamente las actividades habituales de la
vida diaria). Además, el deterioro cognitivo debe representar
una disminución significativa de un nivel de funcionamiento previo (es decir, que se adquiere), y no debe ocurrir
exclusivamente durante el transcurso de un delirio. El Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales,
DSMV (Asociación Americana de Psiquiatría, 2013), reduce el criterio diagnóstico al déficit en alguno de los
dominios cognitivos (memoria, lenguaje, funciones ejecutivas, capacidades visoespaciales), mantiene que el
deterioro no debe ocurrir exclusivamente durante el transcurso de un delirio y añade que dicho déficit no debe ser
explicable por otra causa.
La demencia puede surgir de una gran variedad de trastornos etiológicamente y neuropatológicamente distintos
que generan patrones algo diferentes de capacidades cognitivas relativamente preservadas y deterioradas. Esto ha
sido demostrado muy claramente mediante la comparación de los síndromes de demencia asociados con
enfermedades neurodegenerativas que involucran primordialmente regiones de la corteza cerebral (por ejemplo, la
enfermedad de Alzheimer, la demencia frontotemporal) y las que tienen su lugar principal en las estructuras
cerebrales subcorticales (por ejemplo, la enfermedad de Huntington, la enfermedad de Parkinson, la Parálisis
Supranuclear Progresiva). Aunque se sabe bien que los cambios patológicos en las distintas enfermedades
neurodegenerativas no se limitan a las regiones cerebrales corticales o subcorticales, la distinción entre demencia
cortical y subcortical sirve como un modelo útil para describir los patrones generales de déficits neuropsicológicos
que se observan en los distintos trastornos.
Enfermedad de Alzheimer
La enfermedad de Alzheimer (EA) es un trastorno cerebral
degenerativo relacionado con la edad que se caracteriza por
atrofia neuronal, pérdida de sinapsis y acumulación anormal
de placas difusas y neuríticas y marañas neurofibrilares.
Estos cambios patológicos comienzan principalmente en las
estructuras límbicas del lóbulo temporal medial (por
ejemplo, corteza entorrinal, hipocampo) y luego avanzan
hacia las cortezas de asociación de los lóbulos frontales,
temporales y parietales (Braak & Braak, 1997). Las cortezas
primarias motora y sensorial y la mayoría de las estructuras
subcorticales relativamente no se ven afectadas. La
degeneración del cerebro basal anterior (por ejemplo, el
núcleo basal de Meynert) provoca una importante reducción en los niveles neocorticales e hipocampales del
neurotransmisor acetilcolina (Whitehouse et al., 1982). En concordancia con estos cambios neuropatológicos
generalizados, la principal manifestación clínica de la EA es un síndrome de demencia global progresiva que
generalmente comienza en la tercera edad (por ejemplo, entre los 60 y los 70 años). Habitualmente, el síndrome
de demencia se caracteriza por una pronunciada amnesia con déficits adicionales en el lenguaje y el conocimiento
semántico (es decir, afasia y agnosia), en el razonamiento abstracto, en las funciones “ejecutivas”, en la atención y
en las capacidades construccionales (es decir, apraxia) y visoespaciales (Salmon & Bondi, 1939). Estos déficits
cognitivos y la declinación en las funciones diarias que producen son las características principales del síndrome de
demencia causado por EA.
Se han realizado considerables esfuerzos clínicos y de investigación para diferenciar los déficits cognitivos asociados
con la EA de los correspondientes al envejecimiento normal. Estos esfuerzos han dado como resultado un mayor
conocimiento sobre los déficits neuropsicológicos particulares que tienen lugar en las primeras etapas de la EA, y
recientemente han proporcionado información sobre los cambios cognitivos que aparecen para presagiar el
desarrollo de la demencia. Estos avances neuropsicológicos han aumentado considerablemente la posibilidad de
diagnosticar clínicamente la EA en sus primeras etapas y diferenciarla de otros trastornos neurológicos que afectan
la cognición y producen un síndrome de demencia.
En las siguientes secciones se discuten los avances en la caracterización de los déficits neuropsicológicos que tienen
lugar en cada uno de los principales dominios cognitivos afectados por la EA.
Aprendizaje y memoria
La característica clínica distintiva de la EA es un déficit en la capacidad para aprender y recordar información nueva.
La preeminencia de este déficit no es sorprendente, dado que los primeros cambios patológicos en la EA (Braak &
Braak, 1997) generalmente ocurren en el hipocampo y en la corteza entorrinal, que se sabe son críticos para la
función de la memoria episódica (para realizar una revisión, véase Squire, 1999). Por lo tanto, las mediciones
neuropsicológicas de la capacidad de aprendizaje y de retentiva de nueva información son bastante eficaces para
diferenciar entre pacientes con demencia leve que padecen EA y adultos mayores normales (para realizar una
revisión, véase Salmon, 2000). Los pacientes con EA temprana muestran un deterioro particular en las mediciones
del recuerdo diferido memoria remota (es decir, olvido anormalmente rápido), una característica que tiene una
importante utilidad clínica para la detección y el diagnóstico diferencial de la enfermedad (por ejemplo, Butters et
al., 1988; Locascio et al., 1995; Welsh et al., 1991). Varios estudios han demostrado que el olvido rápido
expresado como puntuaciones de recuerdo diferido absoluto o puntuaciones de “ahorro” (es decir, número de
recuerdos después del diferimiento dividido por el número de recuerdos en la prueba de aprendizaje inmediato)
puede diferenciar a los pacientes con demencia leve que padecen EA de las personas mayores saludables utilizadas
como control con una exactitud aproximada del 85% al 90% (Butters et al., 1988; Flicker et al., 1991; Knopman
& Ryberg, 1989; Morris et al., 1991; Tröster et al., 1993; Welsh et al., 1991).
El olvido anormalmente rápido mostrado por pacientes con
EA sugiere que su deterioro de memoria se puede deber a la
consolidación ineficaz de la información. Esta posibilidad se
sustenta en estudios que han demostrado que la
información que debe ser recordada no es accesible después
de un diferimiento, incluso si se reducen las exigencias de
recuperación de información mediante el uso de pruebas de
reconocimiento (por ejemplo, Delis et al., 1991), y
mediante estudios que demuestran un efecto de posición
serial anormal en el funcionamiento de la memoria
episódica de los pacientes con EA (Bayley et al., 1930;
Capitani et al., 1992; Carlesimo et al., 1995; Greene et al.,
1996; Massman et al., 1993; Wilson et al., 1983). En estos últimos estudios, se demuestra invariablemente que
los pacientes con EA temprana sufren una disminución del efecto de primacía (es decir, recuerdo de palabras al
comienzo de una lista), lo que sugiere que no pueden transferir eficazmente la información desde la memoria
primaria (es decir, capacidad de almacenamiento pasiva, dependiente del tiempo y limitada, que permite recordar
los elementos más recientes mejor que otros elementos) a la memoria secundaria (almacenamiento duradero y de
acceso activo que permite que los primeros elementos de una lista que recibieron la mayor cantidad de
procesamiento sean mejor recordados que otros elementos), o que no pueden mantener la información en la
memoria secundaria después de su transferencia exitosa. Este déficit ha llevado al desarrollo de varias pruebas
clínicas eficaces para la EA temprana que distingue entre memoria primaria (o de corto plazo) y memoria
secundaria (o de largo plazo) (por ejemplo, Prueba de Recuerdo Selectivo de Buschke; Buschke, 1973).
El déficit de memoria episódica que tiene lugar en el síndrome de demencia cortical de EA es cualitativamente
diferente del que tiene lugar en el síndrome de demencia subcortical asociado con una enfermedad
neurodegenerativa como la enfermedad de Huntington. La enfermedad de Huntington (EH) es una enfermedad
hereditaria autosómica dominante que provoca el desarrollo de un trastorno del movimiento en la mediana edad
(por ejemplo, corea), cambios en la conducta (por ejemplo, depresión, apatía), y demencia a causa del deterioro
progresivo del neoestriado (núcleo caudado y putamen) (Vonsattel & DiFiglia, 1998; Folstein et al., 1990).
Mientras que el déficit de memoria episódica típicamente severo en EA se caracteriza por una consolidación ineficaz
de la información, el déficit de memoria leve a moderado asociado con EH parece ser el resultado de un déficit
general en la capacidad para iniciar y llevar a cabo una recuperación sistemática de la información almacenada
exitosamente (Butters et al, 1985; Butters et al., 1986; Moss et al., 1986). Esta distinción en el déficit de
memoria episódica asociado con los dos trastornos fue ilustrado en un estudio realizado por Delis y col. (1991) que
directamente compararon el desempeño de los pacientes con EA y el de los pacientes con EH con una prueba
rigurosa de aprendizaje verbal y memoria, la Prueba de Aprendizaje Verbal de California (CVLT, por su sigla en
inglés). La CVLT es una prueba estandarizada de memoria que evalúa la velocidad de aprendizaje, la retentiva
después de intervalos de diferimiento breve y prolongado, la capacidad de codificación semántica, la memoria de
reconocimiento, los errores de intrusión y perseverativos y las respuestas sesgadas. En la prueba, una lista de 16
artículos de compra (cuatro artículos en cada una de las cuatro categorías) se presenta verbalmente en cinco
pruebas de presentación consecutiva/evocación libre. Luego se presenta de la misma manera una única prueba de
interferencia con una lista diferente de 16 artículos. Inmediatamente después de esta prueba de interferencia, se
evalúa la evocación libre y luego la evocación sugerida de la primera lista de artículos de compra. Veinte minutos
más tarde, se vuelve a evaluar a evocación libre y luego la evocación sugerida y a continuación, una prueba de
reconocimiento por sí o por no que consta de los 16 artículos de la primera lista de compra y de 28 artículos que
provoquen distracción.
Los resultados de este estudio demostraron que a pesar de los déficits comparables entre las evocaciones libres y
sugeridas inmediatas y diferidas (basados en datos normativos corregidos por edad), se pudieron distinguir los
pacientes con EH y con EA por dos diferencias importantes en sus desempeños. En primer término, los pacientes
con EA tuvieron las mismas dificultades en la prueba de reconocimiento que en las pruebas de evocación libre
inmediata y diferida, mientras que los pacientes con EH tuvieron menos dificultades en la prueba de
reconocimiento que en las distintas pruebas de evocación libre. En muchos estudios adicionales (Butters et al,
1985; Butters et al., 1986; pero véase Brandt et al., 1992), se ha observado una mejora significativa demostrada
por los pacientes con EH cuando se les realizaron pruebas de memoria mediante un procedimiento de
reconocimiento, lo cual sugiere que cuando se reduce la necesidad de una recuperación de información difícil y
estratégica, el deterioro de la memoria que muestran estos pacientes se atenúa en gran medida (Figura 1).
Figura 1
El panel superior muestra las puntuaciones medias estándar obtenidas por los pacientes con Enfermedad de Alzheimer
(EA), amnesia debida al síndrome de Korsakoff (SK) y a la enfermedad de Huntington (EH) en mediciones clave de la
Prueba de Aprendizaje Verbal de California (CVLT). Los pacientes con EH mostraron un deterioro significativamente
menor que los pacientes con EA o SK sólo en la medición de diferenciación en el reconocimiento. El panel inferior izquierdo
muestra que los pacientes con EA y SK tuvieron ahorros significativamente inferiores (es decir, menor porcentaje medio
de información retenida) durante el intervalo de diferimiento de 20 minutos de la CVLT que los pacientes con EH. El panel
inferior derecho muestra que los pacientes con EA y KOR produjeron más errores de intrusión que los pacientes con EH
durante la evocación (Adaptado de Delis et al., 1991).
Una segunda diferencia importante observada por Delis y col. fue que los pacientes con EA mostraron un olvido
significativamente más rápido de la información en el intervalo de diferimiento de 20 minutos que los pacientes con
EH (véase también Butters et al., 1988; Troster et al., 1993). Mientras que los pacientes con EH retuvieron
aproximadamente el 70% de la información inicialmente adquirida durante el intervalo de diferimiento, los
pacientes con EA retuvieron menos del 20% (Figura 1). Este patrón de desempeño es compatible con la idea de
que la información no se consolida eficazmente y se disipa rápidamente en pacientes con el daño límbico cortical
que tiene lugar en la EA. En pacientes con EH con daño en el neoestriado, la información parece ser almacenada
con éxito, pero no puede ser recuperada eficazmente ni en forma inmediata ni después de un intervalo de
diferimiento.
Además de una consolidación ineficaz que lleva a un rápido olvido, los pacientes con EA mostraron deterioro en su
capacidad para codificar información que puede afectar negativamente su desempeño en pruebas de memoria
episódica (Martin et al., 1985). Los procedimientos de codificación semántica (Goldblum et al., 1998) o el uso de
material organizable por categorías que daría lugar a estrategias de codificación semántica (para realizar una
revisión, véase Backman & Small, 1998) son menos eficaces para mejorar el desempeño de la memoria episódica
en pacientes con EA que en individuos mayores normales. La dificultad que tienen los pacientes con EA para utilizar
información semántica con el fin de mejorar la codificación en la memoria episódica es abordada a través de varias
pruebas clínicas de memoria que diferencian eficazmente entre pacientes con EA con demencia leve y sujetos
ancianos normales (por ejemplo, Buschke et al., 1997; Knopman & Ryberg, 1989).
Otra característica sobresaliente del déficit de memoria en pacientes con EA es la tendencia a producir errores de
intrusión (es decir, cuando se produce información aprendida previamente durante un intento por recordar material
nuevo) tanto en las pruebas de memoria verbales como no verbales (Butters et al., 1987; Fuld et al., 1982; Jacobs
et al., 1990). La producción anormal de errores de intrusión ha sido interpretada como una mayor sensibilidad a la
interferencia y/o una disminución en los procesos inhibitorios en pacientes con EA. Si bien los errores de intrusión
no son un signo patognomónico de EA (Jacobs et al., 1990), su prevalencia puede ser un útil complemento de
otras mediciones de la memoria (por ejemplo, evocación total, memoria de reconocimiento, velocidad de olvido) en
el desarrollo de algoritmos clínicos para diferenciar la EA de otros tipos de demencia (Delis et al., 1991).

Una característica clínica distintiva de la enfermedad de Alzheimer (EA) es el deterioro en la
capacidad para aprender y recordar información nueva. Los déficits de memoria con frecuencia
son el primer síntoma clínico de la enfermedad y pueden reflejar un deterioro en el proceso de
consolidación que proviene de daños tempranos en la corteza entorrinal y en el hipocampo.
Asimismo, son particularmente evidentes en las mediciones de recuerdos diferidos (es decir, los
pacientes muestran un olvido anormalmente rápido) y perjudican el desempeño en pruebas de
evocación libre y de reconocimiento en la misma medida. También son características del déficit
de memoria en EA las dificultades en la codificación semántica y una mayor tendencia a
producir errores de intrusión.
Amnesia retrógrada
El déficit de la capacidad para recordar hechos pasados que
se recordaban exitosamente antes de una lesión cerebral o
de la aparición de una enfermedad neurológica se conoce
como amnesia retrógrada. Esta forma de deterioro de la
memoria ocurre con frecuencia luego de una lesión
circunscripta al lóbulo temporal medial (Squire et al., 1989)
o a las estructuras cerebrales diencefálicas (Albert et al.,
1639), y puede remontarse a años o décadas pasadas. La
amnesia retrógrada asociada con daños en el sistema
temporal medial diencefálico de la memoria a menudo sigue
un gradiente temporal en el cual la información proveniente
del pasado distante se ve menos afectada que la información proveniente del pasado más reciente. Este gradiente
temporal ha sido atribuido a la interrupción del proceso de consolidación a largo plazo (Squire, 1987; ZolaMorgan &
Squire, 1990), que algunos investigadores han caracterizado como un desplazamiento de la memoria desde una
forma episódica mediada por el hipocampo a una forma semántica mediada por la corteza (por ejemplo, Cermak,
1984). Cuando ocurre un daño hipocampal (o diencefálico) circunscrito, existe una preservación relativa de los
recuerdos más antiguos y más instanciados corticalmente (véase Nadel & Moscovitch, 1997 para una explicación
sobre el gradiente temporal en la amnesia retrógrada en relación con el hipocampo).
Los pacientes con EA y demencia leve con frecuencia muestran una amnesia retrógrada severa y temporalmente
categorizada con recuerdos del pasado distante mejor retenidos que los recuerdos del pasado más reciente (Beatty
et al, 1988; Hodges et al., 1993; Kopelman, 1989; Sagar et al., 1988). El gradiente temporal es similar al patrón
de pérdida mostrado por los pacientes con amnesia circunscripta y ha sido atribuido a la interrupción de un proceso
de consolidación a largo plazo que es críticamente dependiente del hipocampo. Sin embargo, la interpretación del
gradiente temporal de la amnesia retrógrada en pacientes con EA se confunde un tanto por la insidiosa aparición
del déficit de memoria episódica en la enfermedad. Es posible que la información procedente de la década (o
décadas) más reciente, precisamente antes del diagnóstico de EA, no hubiera sido aprendida tan bien como la
información más remota debido al deterioro “preclínico” de la memoria episódica que, con frecuencia, ocurre antes
del desarrollo total del síndrome de demencia; sin embargo, es menos probable que esto explique la discrepancia en
la amnesia retrógrada en los pacientes con EA respecto de la información procedente de épocas tempranas versus
épocas posteriores de la vida. La amnesia retrógrada muy severa presentada por los pacientes con EA respecto de
la información de los períodos más remotos puede provenir de una combinación de los déficits de memoria episódica
y semántica que ellos sufren. En EA, el gradiente temporal relacionado con la pérdida de memoria episódica remota
se superpone con un déficit general de memoria semántica que surge del daño en las áreas corticales de asociación
(como se verá en la siguiente sección). Esta pérdida de memoria semántica reduce la cantidad de información
disponible proveniente de todas las épocas, lo cual proporciona un bajo nivel de desempeño de base a partir del cual
poder observar el gradiente temporal.
Un patrón diferente de amnesia retrógrada ocurre con frecuencia en pacientes con demencia con disfunción
subcortical debido a AH (Beatty et al., 1988; Albert et al., 1981), enfermedad de Parkinson (Freedman et al.,
1984; Sagar et al., 1988), esclerosis múltiple (Beatty et al., 1988b) o demencia asociada a VIH (Sadek et al.,
2004). Estos pacientes muestran una amnesia retrógrada relativamente leve que afecta igualmente todos los
períodos de su vida (Figura 2). Presumiblemente, la memoria episódica que fue adquirida por estos pacientes en el
pasado queda almacenada y retenida exitosamente a lo largo del tiempo, pero la recuperación de esta información
generalmente es deficiente, lo que hace que el déficit de memoria remota tenga la misma distribución en todas las
décadas. Esta interpretación se refuerza por un análisis de la recuperación de información sugerida en una tarea de
memoria remota que indicaba un mayor beneficio para los pacientes con EH o demencia asociada a VIH que para
los pacientes con EA (Sadek et al., 2004). Tal déficit en la recuperación de información ha sido atribuido a la
disfunción frontoestriatal.
Figura 2
Porcentaje medio de respuestas correctas en la batería de Memoria Remota como función de la época de la vida (panel
izquierdo). Los pacientes con enfermedad de Alzheimer presentan una amnesia retrógrada (AR) severa y temporalmente
categorizada, mientras que los pacientes con enfermedad de Huntington o demencia por VIH presentan una AR leve que
es igualmente severa en todas las épocas de la vida. La naturaleza temporalmente categorizada de la AR de pacientes
con enfermedad de Alzheimer es más evidente cuando el número de respuestas correctas de cada época de la vida se
muestra como proporción de todas las respuestas correctas (panel derecho) (Adaptado de Sadek et al., 2004).
El déficit en la recuperación de información también puede contribuir a la amnesia retrógrada que muestran los
pacientes con EA, pero hay algunas evidencias de que no es probable que sea la causa predominante. Para explorar
esta posibilidad, Hodges et al. (1993) analizaron el desempeño de pacientes con EA en una prueba de memoria
remota que empleó formatos de reconocimiento y de sugerencia. Estas últimas condiciones permitieron la
evaluación de la memoria remota a través de las décadas, al mismo tiempo que redujeron en gran medida las
exigencias de recuperación de información de la tarea. En primer lugar, a los pacientes se les mostraron cuatro
rostros en forma simultánea y se les pidió que simplemente señalaran el que pertenecía a una persona famosa.
Luego se les pidió el nombre de la persona, después se les pidió que identificaran a la persona si no podían decir su
nombre, y finalmente, que nombraran a la persona después de la presentación de una sugerencia semántica (por
ejemplo, un actor) o fonémica (por ejemplo, las iniciales de la persona). Los resultados demostraron que los
pacientes con EA mostraron dificultades en la prueba de Rostros Famosos incluso cuando las exigencias de
recuperación de información se redujeron al mínimo mediante el uso de un procedimiento de reconocimiento.
Además, la amnesia retrógrada que fue evidente en los formatos de reconocimiento y sugerencia fonémica, fue
temporalmente categorizada con información del pasado distante mejor retenida que la información del pasado más
reciente.
Lenguaje y conocimiento semántico
Diversos estudios clínicos han demostrado que el discurso espontáneo de los pacientes con EA suele ser impreciso,
vacío de palabras con contenido y lleno de frases indefinidas
y circunloquios (por ejemplo, Nicolas et al., 1985). Este
deterioro en las capacidades del lenguaje también se
observó en pruebas neuropsicológicas de denominación por
confrontación (Bayles y Tomoeda, 1983; Bowles et al.,
1987; Hodges et al., 1991; Huff et al., 1986; Martin y
Fedio, 1983), fluidez verbal (Butters et al., 1987; Martin y
Fedio, 1983; Monsch et al., 1994) y categorización
semántica (Aronoff et al., 2006; Chan et al., 1998). Estos
déficits pueden reflejar la pérdida de conocimiento
semántico (es decir, el conocimiento general de hechos,
conceptos y el significado de las palabras) para elementos o
conceptos particulares ya que la neuropatología de la EA invade las cortezas de asociación de los lóbulos
temporales, frontales y parietales (para realizar una revisión, véase Hodges & Patterson, 1995; Nebes, 1989;
Salmon & Chan, 1994). Con el propósito de analizar esta posibilidad, se han realizado varios estudios para conocer
conceptos particulares a través de los diferentes modos de acceso y producción (por ejemplo, fluidez, designación
por confrontación, ordenamiento, combinación de palabra e imagen, generación de definiciones) en la suposición de
que la pérdida de conocimiento, a diferencia de la recuperación deficiente de conocimiento intacto, debería conducir
a un desempeño uniforme en todos los elementos (Chertkow & Bub, 1990; Hodges et al., 1992). Por ejemplo, si
un paciente ha perdido el concepto de “caballo”, no debería poder nombrar la figura de un caballo, generar “caballo”
en una prueba de fluidez verbal, clasificar “caballo” en la categoría adecuada como animal doméstico, etc. Los
resultados de estos estudios demostraron que los pacientes con EA mostraron un deterioro significativo en todas
las mediciones de memoria semántica, y cuando fallaban en un elemento de estímulo particular (o lo identificaban
correctamente) en una tarea, era probable que fallasen (o lo identificasen incorrectamente) en otras tareas que
accedían a la información de diferente manera. Norton y col. (1997) proporcionaron nuevas evidencias de una
verdadera pérdida de conocimiento semántico en EA en un estudio que demostró una disminución progresiva en la
memoria semántica en pacientes con EA con demencia leve, quienes fueron seguidos longitudinalmente con la
Prueba de Información Numérica, una prueba de conocimiento semántico general (por ejemplo, ¿cuántos días hay
en un año?) que impone exigencias mínimas en el uso del lenguaje. Durante el curso de la enfermedad, los
pacientes mostraron un mayor deterioro en comparación con sujetos de control normales y una elevada similitud
en los ele
La importancia de los déficits de lenguaje y de conocimiento semántico en los trastornos corticales como la EA
contrasta acentuadamente con la virtual ausencia de estos déficits en los trastornos subcorticales como la EH.
Mientras que los pacientes con EA presentan anomia leve, dificultades para encontrar las palabras en el discurso
espontáneo y disminución en el conocimiento semántico, los pacientes con EH y otras formas de demencia
subcortical con frecuencia son disártricos y tienen una producción lenta y reducida del habla (Murray, 2000; Murray
& Lenz, 2001), pero un conocimiento semántico relativamente preservado que sustenta sus capacidades de
lenguaje. Estas diferencias en las capacidades de lenguaje y memoria semántica de los pacientes con EA y EH se
demostraron en una serie de estudios de fluidez verbal que directamente compararon sus desempeños en tareas
de fluidez de letras que les exigieron generar tan rápidamente como fuera posible (durante 60 segundos) palabras
que comenzaran con las letras “F”, “A” o “S”, y tareas de fluidez de categorías que les exigieron generar tan
rápidamente como fuera posible (durante 60 segundos) ejemplares de una categoría semántica dada (por ejemplo,
animales, frutas o verduras) (Butters et al., 1987; Monsch et al., 1994). Los pacientes con EH mostraron
trastornos severos y equivalentes en ambos tipos de tareas de fluidez, mientras que los pacientes con EA
mostraron mayores trastornos en la tarea de fluidez de categorías que en la de fluidez de letras (para una
confirmación en los estudios metaanalíticos, véase Henry et al., 2004; Henry et al., 2005) (Figura 3).
Efectivamente, en el estudio de Butters y col. (1987), los pacientes con EA mostraron un déficit importante en la
fluidez de categorías aunque su desempeño en la tarea de fluidez de letras no fue significativamente diferente del
desempeño de los sujetos de control normales.
Figura 3
Puntuaciones medias estándar obtenidas por los pacientes con enfermedad de Alzheimer (N=44) y enfermedad de
Huntington (N=42) en las tareas de fluidez verbal de categorías y de letras. Los pacientes con enfermedad de Alzheimer
mostraron un deterioro significativamente mayor para la tarea de fluidez de categorías que en la de letras, mientras que
los pacientes con enfermedad de Huntington mostraron igual deterioro para ambas tareas (Adaptado de Monsch et al.,
1994).
Los resultados de estos estudios de fluidez verbal respaldan la idea de que subyacen procesos cualitativamente
diferentes en los déficits que muestran los pacientes con EA y con EH. El hecho de que los pacientes con EA
presentan más dificultades en la prueba de fluidez que impone mayores exigencias sobre la integridad de la
memoria semántica sugiere que tienen un deterioro en la estructura y organización de la memoria semántica más
que una incapacidad general para recuperar el conocimiento semántico o acceder a él. Se piensa que la pérdida de
conocimiento de los atributos y de las asociaciones que definen una categoría semántica en particular reduce la
capacidad de los pacientes con EA de generar eficazmente palabras de un pequeño y muy relacionado conjunto de
ejemplares. El déficit equivalente que muestran los pacientes con EH en las dos tareas de fluidez sugiere que su
trastorno refleja un déficit general en la recuperación de información que no está influenciado por las exigencias
que las distintas tareas imponen sobre la memoria semántica (véase también Rohrer et al., 1995; Rohrer et al.,
1999).
Las diferencias en las capacidades para el lenguaje en los pacientes con EA y EH también son evidentes en las
pruebas de designación por confrontación. Las comparaciones directas han demostrado que los pacientes con EA
obtienen resultados significativamente peores que los pacientes con EH en tareas de designación por confrontación
y que los dos grupos producen distintos patrones de errores de designación (Hodges et al., 1991). Los pacientes
con EA cometen una mayor proporción de errores de base semántica (por ejemplo, errores de superordenación
como llamar “animal” a un “camello”) que los pacientes con EH, mientras que los pacientes con EH cometen una
mayor proporción de errores de base perceptual (por ejemplo, llamar “serpiente” a una “rosquilla”) que los
pacientes con EA (Hodges et al., 1991). La tendencia de los pacientes con EA de cometer errores de base
semántica es congruente con la alteración en la estructura y la organización del conocimiento semántico.
Chan et al. compararon directamente la estructura y la organización del conocimiento semántico en EA y en EH
mediante técnicas de escalamiento multidimensional y análisis de conglomerados para modelar estadísticamente la
representación espacial del grado de asociación entre conceptos en la memoria semántica (para realizar una
revisión, véase Chan et al., 1998; Salmon & Chan, 1994). El grado de asociación entre los distintos ejemplares en
la categoría “animales” se estimó a partir de su posición contigua cuando se generaban en una tarea de fluidez
verbal, o a partir de la frecuencia con la cual se agrupaban en pares en una tarea de comparación triádica. El
modelo demostró que la red de asociaciones semánticas (es decir, la red semántica) para los pacientes con EH era
virtualmente idéntica a la de los sujetos de control, mientras que la red semántica de los pacientes con EA fue
anormal en varios sentidos. En primer lugar, los pacientes con EA se concentraron principalmente en la
información perceptual concreta (es decir, el tamaño) para categorizar animales, mientras que los sujetos de
control acentuaron el conocimiento conceptual abstracto (es decir, la domesticidad). En segundo lugar, los animales
que fueron altamente asociados y agrupados por los sujetos de control (por ejemplo, gato y perro) no fueron
fuertemente asociados por los pacientes con EA. En tercer lugar, los pacientes con EA mostraron una menor
consistencia que los sujetos de control al utilizar los distintos atributos de los animales en su categorización (por
ejemplo, considerar constantemente al perro como un animal doméstico). Estos resultados brindan nuevas
evidencias de que el síndrome de demencia cortical en EA se caracteriza por la pérdida de conocimiento semántico y
de organización semántica que no ocurre en el síndrome de demencia subcortical presentado por los pacientes con
EH.
Funciones ejecutivas, memoria de trabajo y atención
Los déficits en las funciones “ejecutivas” responsables del manejo mental de la información, la formación de
conceptos, la solución de problemas y la conducta dirigida por sugerencias aparecen tempranamente en el curso de
la EA (Perry & Hodges, 1999). La capacidad para manejar mentalmente la información guardada en la memoria a
corto plazo parece ser particularmente vulnerable. Lefleche y Albert (1995) demostraron que los pacientes con EA
y demencia leve tenían un deterioro significativo en relación con los sujetos de control normales de edad avanzada
en pruebas que requirieron flexibilidad, automonitoreo o secuenciamiento, pero no en pruebas que requirieron
atención dirigida por sugerencias o solución de problemas verbales. También se ha demostrado que los pacientes
con EA presentan deterioro en las pruebas de solución de problemas difíciles como el rompecabezas de la Torre de
Londres (Lange et al., 1995) y la Tarea de Clasificación de Cartas de Wisconsin modificada (Bondi et al., 1993), en
pruebas de integración relacional (Waltz et al., 2004) y en distintas pruebas neuropsicológicas clínicas que
involucran funciones ejecutivas como la Tarea del Laberinto de Porteus, la Parte B de la Prueba del Trazo (Trail
Making Test), y la Tarea de Matrices Progresivas de Raven (Grady et al., 1988).
Si bien los déficits en las funciones ejecutivas ocurren en el síndrome de demencia cortical en EA, juegan un papel
más destacado en la definición del síndrome de demencia subcortical, que se caracteriza por déficits en la conducta
dirigida a metas, la capacidad para generar múltiples alternativas de respuesta, la capacidad para resistir la
distracción y mantener una actitud de respuesta y la flexibilidad cognitiva para evaluar y modificar la conducta
(para realizar una revisión, véase Brandt & Bylsma, 1993; Folstein et al., 1990; Huber et al., 1990). Los déficits en
estas capacidades son evidentes en el desempeño de los pacientes con EH en una variedad de pruebas que
requieren un funcionamiento ejecutivo, tales como la Prueba de Clasificación de Cartas de Wisconsin, la Prueba de
Stroop, la prueba de la Torre de Londres, la prueba de Toma de Decisiones de Juego y las pruebas de formación de
conceptos verbales (Hanes et al., 1995; Lange et al., 1995; Paulsen et al., 1995; Peinemann et al., 2005; Pillon et
al., 1991; Stout et al., 2001; Ward et al., 2006).
En relación con su disfunción ejecutiva, los pacientes con

EA con frecuencia mostraron déficits en la memoria de
trabajo, un sistema de memoria de capacidad limitada en el
cual la información que es el foco inmediato de atención
puede mantenerse transitoriamente en memorias
temporarias de capacidad limitada basadas en el lenguaje
(es decir, el bucle fonológico) o en componentes visuales (es
decir, la agenda visoespacial) mientras es manipulada a
través de un sistema ejecutivo central (Baddeley, 1986).
Este déficit en la memoria de trabajo generalmente es leve
al comienzo e involucra principalmente la alteración del
sistema ejecutivo central sin afectar el bucle fonológico ni la
agenda visoespacial (Baddeley et al., 1991; Collette et al., 1999). No es hasta etapas posteriores de la EA que se
ven afectados todos los aspectos del sistema de memoria de trabajo (Baddeley et al., 1991; Collette et al., 1999).
Esto contrasta con el déficit temprano y pronunciado en la memoria de trabajo que normalmente se observa en la
mayoría de los trastornos de demencia subcortical. El síndrome de demencia subcortical en pacientes con EH, por
ejemplo, se caracteriza por déficit temprano en todos los aspectos de la memoria de trabajo, incluso en el
mantenimiento de la información en memorias temporarias (como se evidencia, por ejemplo, por el pobre
desempeño en la repetición de números), la inhibición de información irrelevante y el uso de aspectos estratégicos
de la memoria (por ejemplo, la planificación, la organización) para incrementar la evocación libre (Kensinger et al.,
2003; Lange et al., 1995; Lawrence et al., 1996; LeBras et al., 1999; Owen et al., 1997; Stebbins et al., 1999).
Los pacientes con EA muestran déficits en algunos aspectos de la atención relativamente temprano en el curso de
la enfermedad, en particular en tareas de procesamiento dual, tareas que requieren la desconexión y el cambio de
atención, y tareas de memoria de trabajo que dependen del control de los recursos atencionales (para realizar una
revisión, véase Parasuraman & Haxby, 1993; Perry & Hodges, 1999). La capacidad para concentrar y sostener la
atención generalmente se ve afectada sólo en etapas posteriores de la enfermedad, tal como lo demuestra el
desempeño esencialmente normal de pacientes con EA con demencia leve en el Índice de Atención/Concentración
de la Escala Revisada de Memoria de Wechsler (WMSR), una medición derivada del desempeño en pruebas de
repetición de números (hacia adelante y hacia atrás), capacidad de memoria visual (hacia adelante y hacia atrás) y
control mental (Butters et al., 1988). En cambio, el déficit de atención es una característica temprana y
pronunciada del deterioro cognitivo en pacientes con EH (por ejemplo, Butters et al., 1978). Esta discrepancia es
evidente en estudios que compararon directamente el desempeño de pacientes con EA y con EH en los aspectos de
atención del MiniExamen de Estado Mental (Brandt et al., 1988), la subescala de atención de la Escala de
Calificación de Demencia de Mattis (Salmon et al., 1989) o el Índice de Atención/Concentración de la Escala
Revisada de Memoria de Wechsler (WMSR) (Butters et al., 1988; Troster et al., 1989). En estos últimos estudios,
los pacientes con EH mostraron dificultades en el Índice de Atención/Concentración y obtuvieron resultados
significativamente peores que los pacientes con EA con el mismo grado de demencia tanto en las etapas tempranas
como en las más avanzadas de las enfermedades.
También es cierto que los aspectos específicos de la atención se ven afectados de manera diferente en la EA y en la
EH. Sahakian et al. (Lange et al., 1995; Lawrence et al., 1996) demostraron que los pacientes con demencia leve
o moderada con EA y los pacientes con demencia leve con EH podían cambiar la atención eficazmente entre las
dimensiones del estímulo en una tarea de discriminación visual en la cual en primer lugar se reforzaba como
correcta una dimensión del estímulo (por ejemplo, el color) y luego otra (por ejemplo, la forma). Por el contrario, los
pacientes con demencia moderada con EH tenían dificultades para mantener la actitud de respuesta apropiada y
repetidamente volvían a la estrategia de respuesta anteriormente correcta cuando tendrían que haber cambiado el
foco de la atención. Se ha observado un déficit en el cambio o en el foco de la atención en otros estudios de
pacientes con EH (Hanes et al., 1995; Lange et al., 1995; Lawrence et al., 1996; Taylor & Hansotia, 1983) y
parece ser particularmente evidente cuando los cambios de atención se deben regular internamente
(Sprengelmeyer et al., 1995).
Capacidades visoespaciales
Los pacientes con EA con frecuencia muestran déficits en las capacidades visoespaciales en algún momento
durante el trascurso de la enfermedad (para realizar una revisión, véase CroninGolomb & Amick, 2001), pero estos
déficits generalmente no son evidentes en las etapas muy tempranas y con frecuencia contribuyen poco a la
diferenciación entre demencia temprana y envejecimiento normal (por ejemplo, Locascio et al., 1995; Storandt et
al., 1984). Cuando aparecen los déficits visoespaciales, son evidentes en las tareas visoconstruccionales como la
Prueba de Diseño con Bloques (Mohr et al., 1990; Pandovani et al., 1995; Villardita, 1993), la Prueba del Dibujo del
Reloj (Freedman et al., 1994) y las pruebas que requieren copiar una figura compleja (Locascio et al., 1995; Mohr
et al., 1990; Pandovani et al., 1995; Villardita, 1993); también son evidentes en tareas que exigen visopercepción
y orientación visual, como la Prueba del Criterio de Orientación de Líneas (Ska et al., 1990) y la Prueba del Mapa de
Rutas de Money (Locascio et al., 1995). Estos mismos tipos de déficits visoconstructivos y visoperceptuales
generalmente están presentes en pacientes con EH, pero ocurren al comienzo de la enfermedad y empeoran a
medida que la enfermedad avanza (Ward et al., 2006; Brandt & Butters, 1986; Brouwers et al., 1984; Caine et al.,
1986; Josiassen et al., 1983; Lawrence et al., 2000).
Sólo unos pocos estudios han comparado directamente los pacientes con EA con los pacientes con EH en tareas
visoespaciales. Brouwers y col. (1984) hallaron que los pacientes que tenían EA, pero no los que tenían EH,
tuvieron dificultades en las pruebas de capacidad visoconstructiva que requerían de orientación extrapersonal (por
ejemplo, copiar una figura compleja), mientras que los pacientes que tenían EH, pero no los que tenían EA,
tuvieron dificultades en las pruebas visoespaciales que requerían la orientación personal (por ejemplo, la Prueba del
Mapa de Rutas de Money). Estos hallazgos fueron respaldados por los resultados de un estudio que analizó la
capacidad de pacientes con EA y con EH para rotar representaciones de objetos mentalmente (Lineweaver et al.,
2005). En esta tarea, los pacientes miraban figuras esquemáticas de un hombre que sostenía una pelota en una
mano y que se giraban a distintos grados desde la posición vertical y tenían que girar mentalmente la figura hasta
la posición vertical e informar de qué lado sostenía la pelota. Los pacientes con EH fueron significativamente más
lentos que los sujetos de control normales en la realización de la rotación mental compatible con una bradifrenia
general (es decir, pensamiento lento) que concuerda con la bradiquinesia (es decir, movimiento lento) que
caracteriza el trastorno, pero fueron tan precisos como los sujetos de control para hacer la rotación e informar el
lado correcto de la pelota resultante. Los pacientes con EA, por el contrario, realizaron la rotación mental tan
rápidamente como los sujetos de control, pero tuvieron dificultades significativas para hacer una rotación precisa e
informar el lado correcto resultante de la pelota. Este déficit en la orientación visual extrapersonal que mostraron
los pacientes con EA se interpretó como una evidencia del daño neocortical en las regiones cerebrales que se cree
están involucradas en el procesamiento del movimiento visual (por ejemplo, el giro temporal medio).
Para explorar aún más el déficit visoespacial de los pacientes
con EA, Festa y col. (2005) compararon los desempeños de
los pacientes con EA y los de los pacientes con EH en una
tarea de integración sensorial visual que requería que los
sujetos detectaran la dirección de puntos que se movían
coherentemente que podían distinguirse de puntos
distractivos de movimiento aleatorio según su color (rojo
versus verde) o por luminosidad (gris claro versus gris
oscuro). Los pacientes con EH fueron tan eficaces como los
sujetos de control normales para integrar la información
sobre movimiento y color o movimiento y luminosidad con
el fin de incrementar su capacidad de detectar la dirección
del movimiento por encima de los niveles de desempeño de base (es decir, cuando el color o la luminosidad no
distinguían los puntos que se movían coherentemente). Los pacientes con EA utilizaron eficazmente la información
referente a la luminosidad para incrementar su detección del movimiento, pero tuvieron dificultades en su
capacidad para utilizar la información referente al color de la misma manera. Este déficit sugiere un deterioro en la
capacidad para unir la información sobre movimiento y color que se procesa en distintos sistemas visuales
corticales: la corriente de procesamiento visual dorsal (magnocelular) para la información sobre movimiento, la
corriente de procesamiento visual ventral (parvocelular) para la información sobre color (Ungerleider & Mishkin,
1982). Presumiblemente, la patología cortical en la EA conduce a la pérdida de interacción eficaz entre estas
distintas zonas neocorticales (para una discusión sobre la desconectividad córticocortical en EA, véase De Lacoste
& White, 1993). Es posible que la capacidad para integrar información sobre movimiento y luminosidad no haya
sido afectada de la misma manera porque ambos tipos de información se procesan dentro de la misma corriente de
procesamiento visual dorsal.
Si bien los déficits en las capacidades visoespaciales y la praxis construccional generalmente no son evidentes en las
etapas muy tempranas de la EA, existen casos bastante raros en los que la enfermedad inicialmente se presenta
con atrofia cortical posterior circunscripta con demencia dominada por una disfunción visual de orden superior
(Caine, 2004; Mendez et al., 2002; TangWai et al., 2004). Este síndrome clínico de Atrofia Cortical Posterior (ACP)
generalmente se asocia con patología de EA (es decir, placas neuríticas y marañas neurofibrilares (Alladi et al,
2007. Crutch et al, 2012) pero también pueden ocurrir en presencia de cambios neuropatológicos de demencia con
cuerpos de Lewy descritos en la siguiente sección o en la enfermedad de CreutzfeldJakob (Renner et al., 2004)
descrita en una sección posterior. A pesar de las funciones de la memoria relativamente preservadas, el lenguaje
intacto y el discernimiento y la autopercepción preservadas, los pacientes con ACP generalmente tienen una
marcada agnosia visual (que algunas veces incluye prosopagnosia) y apraxia construccional, y muestran todas o
muchas de las características del síndrome de Balint, incluso ataxia óptica, apraxia de la mirada, y simultanagnosia
(es decir, pueden detectar detalles visuales de un objeto pero no pueden organizarlos en un conjunto significativo).
También pueden presentar todos o muchos de los componentes del síndrome de Gerstmann, incluso acalculia,
desorientación derechaizquierda, agnosia de los dedos y agrafia (Caine, 2004; Mendez et al., 2002; Renner et al.,
2004; TangWai et al., 2004). También pueden presentar defecto del campo visual, disminución de la atención
visual, dificultades en la percepción de los colores o disminución de la sensibilidad a los contrastes (Della Sala et al.,
1996).
El examen neuropatológico del cerebro de los pacientes con ACP revela atrofia desproporcionada y lesiones
patológicas en la corteza occipital y en la corteza parietal posterior en relación con otras zonas de asociación cortical
(Hof et al., 1997; Renner et al., 2004). La disfunción cortical posterior en pacientes con ACP también ha sido
demostrada con Tomografía por Emisión de Positrones (TEP), con particular implicación de la corriente visual dorsal
(Nestor et al., 2003). En el caso de ACP causada por EA, las marañas neurofibrilares y las placas neuríticas en las
regiones corticales posteriores son cualitativamente idénticas a las de la EA típica y tienen la misma distribución
laminar en la corteza (Hof et al., 1997). Recientemente se ha demostrado una distribución cortical posterior
desproporcionada de la patología de EA en ACP en pacientes vivos mediante el uso de imágenes TEP con compuesto
B de Pittsburgh ([11C]PIB), un agente que se une a la β amiloide (principal constituyente de la placa) en el cerebro
(Tenovuo et al., 2008). Se desconoce la causa de la presentación focal de ACP, pero es el centro de los esfuerzos de
investigación en curso.
Detección neuropsicológica de la enfermedad de Alzheimer
Tal como lo demuestra lo reseñado anteriormente, la EA se
caracteriza típicamente por un patrón específico de déficits
cognitivos que pueden diferenciar la enfermedad del proceso
de envejecimiento normal. Este patrón incluye un déficit
temprano en la memoria episódica (por ejemplo, olvido
rápido), en ciertas funciones ejecutivas (por ejemplo,
flexibilidad cognitiva) y en el conocimiento semántico. La
utilidad clínica de este perfil neuropsicológico en el
diagnóstico temprano fue confirmada en un estudio
realizado por Salmon y col. (2002) que compararon los
desempeños de 98 pacientes con EA temprana (es decir,
obtuvieron > 24 en el Mini Examen de Estado Mental) y 98
sujetos de control normales del mismo género, edad y educación en mediciones sensibles de aprendizaje y
memoria, capacidades ejecutivas, lenguaje y capacidades visoespaciales. El diagnóstico de EA se verificó finalmente
en cada uno de los pacientes con EA mediante autopsia o evaluaciones clínicas longitudinales que mostraron un
curso típico de la enfermedad. Los análisis de la curva Característica Operativa del Receptor (COR) demostraron
una excelente sensibilidad y especificidad para la detección de EA muy leve, para las mediciones de aprendizaje y
recuerdo diferido (por ejemplo, Prueba de Aprendizaje Verbal de California: sensibilidad 9598%, especificidad 88
89%), mediciones de lenguaje y conocimiento semántico (por ejemplo, la prueba de fluidez de categorías:
sensibilidad 96%, especificidad 88%), y mediciones de funciones ejecutivas (Parte B de la Prueba del Trazo (Trail
Making Test): sensibilidad 85%, especificidad 83%). La Prueba de Diseño con Bloques constituyó una medición
eficaz del dominio visoespacial (sensibilidad 78%, especificidad 79%).
Se obtuvo un modelo diagnóstico de estos datos mediante un procedimiento no paramétrico de partición recursiva
conocido como Análisis de Árboles de Clasificación. Los árboles de clasificación proporcionan un proceso de
clasificación intuitiva que se puede aplicar fácilmente al diagnóstico clínico. El modelo diagnóstico óptimo obtenido
con el procedimiento incluyó el desempeño en la prueba de fluidez de categorías y la medición de recuerdos
diferidos de la Prueba de Reproducción Visual. Una puntuación de < 39,5 en la Prueba de Fluidez de Categorías y
una puntuación de < 8,5 en la medición de recuerdos diferidos de la Prueba de Reproducción Visual indicaron una
alta probabilidad de tener EA leve, mientras que una puntuación de > 39,5 en la Prueba de Fluidez de Categorías o
una puntuación de < 39,5 en esta medición con una puntuación de > 8,5 en la medición de recuerdos diferidos de
la Prueba de Reproducción Visual, indicaron una alta probabilidad de normalidad. El desempeño en esta
combinación de mediciones cognitivas clasificó acertadamente al 96% de los pacientes con EA y al 93% de los
sujetos de control normales de edad avanzada, un nivel de exactitud más alto que el obtenido con cualquier
medición cognitiva individual.

La enfermedad de Alzheimer (EA) generalmente causa un síndrome de demencia cortical
caracterizado por déficits tempranos de la memoria episódica (por ejemplo, olvido rápido), en
las funciones ejecutivas (por ejemplo, en la flexibilidad cognitiva) y en el conocimiento del
lenguaje/semántico. Las pruebas neuropsicológicas que revelan este patrón de déficits son
muy eficaces para diferenciar la EA temprana del envejecimiento normal.
Efecto del envejecimiento sobre la detección de la enfermedad de
Alzheimer
Aunque la EA temprana se puede identificar clínicamente sobre la base de un patrón típico de déficits cognitivos, se
debe observar que la enfermedad ocurre contra el telón de fondo de cambios cognitivos relativamente sutiles que
tienen lugar durante el curso del envejecimiento normal (para realizar una revisión, véase Hedden & Gabrieli,
2004; Park et al., 2003). Debido a que el envejecimiento normal puede afectar negativamente muchas de las
mismas capacidades cognitivas afectadas por la EA, la importancia de los déficits específicos relacionados con la EA
pueden ser mucho menos evidentes en los Muy Ancianos (por ejemplo, mayores de 80 años) que en los Ancianos
Jóvenes, especialmente después de estandarizar el desempeño conforme a la cohorte normal apropiada por edad.
Esto podría dar como resultado un perfil de déficits cognitivos algo atípico y menos definido asociado con la EA en
los Muy Ancianos en comparación con los Ancianos Jóvenes.
Esta posibilidad se confirmó en un estudio que comparó

directamente el desempeño en pruebas neuropsicológicas
de pacientes con EA mayores de 80 años (Muy Ancianos) o
menores de 70 años (Ancianos Jóvenes) (Bondi et al.,
2003). A pesar de obtener puntuaciones brutas similares en
todas las mediciones neuropsicológicas, los Ancianos
Jóvenes y Muy Ancianos con EA difirieron en la severidad y
en el patrón de déficits cognitivos que presentaron en
relación con los controles apropiados de la misma edad. Los
pacientes Ancianos Jóvenes con EA generalmente tuvieron
mayores dificultades que los pacientes Muy Ancianos y
mostraron un perfil de EA típico en el cual los déficits en las
funciones ejecutivas y en la retentiva de recuerdos episódicos (es decir, puntuaciones de ahorro) fueron mayores
que los déficits en otros dominios cognitivos. Los pacientes con EA Muy Ancianos, por el contrario, presentaron un
nivel similar de dificultad en todos los dominios cognitivos. Su perfil de déficit careció de la prominencia
desproporcionada de los déficits de memoria y de la función ejecutiva típicos de la enfermedad.
Es interesante observar que los perfiles cognitivos definidos presentados por los pacientes Ancianos Jóvenes y Muy
Ancianos con EA realmente reflejaron diferencias en las respectivas cohortes normativas agrupadas por edad.
Mientras que las puntuaciones brutas de los pacientes con EA más jóvenes y más ancianos fueron similares, el
grupo de control más anciano se desempeñó significativamente peor que el grupo de control más joven en casi
todas las pruebas cognitivas, siendo evidentes las diferencias más grandes en las pruebas de memoria, funciones
ejecutivas y fluidez de categorías. Por lo tanto, las mejores puntuaciones z de los pacientes Muy Ancianos con EA
en comparación con los pacientes Ancianos Jóvenes con EA son una función del menor desempeño medio del grupo
de control más anciano en las pruebas de capacidades cognitivas que son vulnerables a la declinación normal
relacionada con la edad. Aunque una mayor variabilidad de desempeño en las pruebas a causa del envejecimiento
normal también podría afectar las puntuaciones z de los pacientes Muy Ancianos con EA, Bondi y col. (2003)
demostraron que este no era el factor impulsor de su estudio porque la varianza asociada a las distintas
puntuaciones cognitivas no difería entre los grupos de control normales más ancianos y más jóvenes.
Los resultados de este estudio demuestran que el envejecimiento normal puede afectar significativamente el
patrón de déficits neuropsicológicos asociados con la EA temprana y reducir la prominencia del perfil de déficits
como marcador diagnóstico de la enfermedad. Esto podría aumentar significativamente el riesgo de errores de
diagnósticos falsos negativos en pacientes muy ancianos con EA si el clínico espera ver el típico patrón de déficits
característico en pacientes más jóvenes con EA.

Los déficits cognitivos asociados con EA se pueden distinguir de la declinación cognitiva
asociada con la edad por diferencias cuantitativas y cualitativas en la memoria episódica,
conocimiento semántico y algunos aspectos de las funciones ejecutivas. Sin embargo, el patrón
de déficits cualitativamente distinto es menos pronunciado en pacientes muy ancianos con EA
que en pacientes más jóvenes con EA.
Enfermedad de Alzheimer “preclínica”
En la actualidad se acepta ampliamente que los cambios neurodegenerativos de EA comienzan mucho antes de que
las manifestaciones clínicas de la enfermedad se tornen evidentes (Katzman, 1994). Dado que los cambios
patológicos de EA se acumulan gradualmente, finalmente se alcanza el umbral de comienzo de los síntomas clínicos
de la enfermedad. Una vez que se cruza este umbral, los déficits cognitivos asociados con EA se hacen evidentes y
gradualmente empeoran simultáneamente con la neurodegeneración continua. Cuando los déficits cognitivos se
generalizan y son lo suficientemente severos como para interferir con el funcionamiento social y laboral normal, se
cumplen los criterios establecidos para la demencia y el diagnóstico clínico de EA. Esta secuencia de hechos deja en
claro que es probable que exista una declinación cognitiva sutil en un paciente con EA mucho antes de poder hacer
un diagnóstico clínico certero. La identificación de los
cambios cognitivos que tienen lugar durante esta fase
“preclínica” de la enfermedad podría ser un medio para
detectar con certeza la EA en sus etapas más tempranas
cuando los posibles tratamientos para modificar la
enfermedad podrían ser más eficaces (Rafii & Aisen, 2009).
Debido a la importancia de esta meta, el intento de
identificar los cambios cognitivos “preclínicos” en EA es una
de las áreas más activas en la investigación
neuropsicológica.
En consonancia con las evidencias de que los primeros

cambios patológicos en EA generalmente tienen lugar en las
estructuras del lóbulo temporal medial que son esenciales para la memoria episódica (Braak & Braak, 1991), una
serie de estudios longitudinales prospectivos de la función cognitiva en adultos mayores sin demencia han
demostrado que una declinación sutil en la memoria episódica a menudo ocurre antes de la aparición de los obvios
cambios cognitivos y conductuales que se requieren para efectuar un diagnóstico clínico de EA (Bäckman et al.,
2001; Bondi et al., 1994, 1999; Fuld et al., 1990; Grober & Kawas, 1997; Howieson et al., 1997; Jacobs et al.,
1995; Kawas et al., 2003; Linn et al., 1995; Small et al., 2000). Estos hallazgos condujeron al desarrollo de
criterios formales en relación con el Deterioro Cognitivo Leve (DCL) (Petersen et al., 1995), un estado de pre
demencia en individuos ancianos que se caracteriza por un deterioro subjetivo y objetivo de la memoria que tiene
lugar a pesar de las capacidades cognitivas y funcionales generales relativamente preservadas (para realizar una
revisión, véase Albert & Blacker, 2006; Collie & Maruff, 2000; Petersen et al., 2001).
Diversos estudios sugieren que el desempeño de la memoria puede ser deficiente pero estable muchos años antes
del desarrollo del síndrome de demencia, y luego declinar rápidamente en el período inmediatamente anterior al
diagnóstico de demencia por EA. Small et al. (2000) y Bäckman et al. (2001), por ejemplo, hallaron que la
memoria episódica estaba levemente deteriorada seis años antes del comienzo de la demencia, pero cambió poco
durante los siguientes tres años. Por el contrario, Chen et al. (2001) y Lange et al. (2002) demostraron una
declinación firme y significativa en la memoria episódica tres años antes del diagnóstico de demencia en individuos
con EA preclínica. Estos resultados indican que una declinación abrupta de la memoria en un individuo anciano
podría predecir mejor la inminente aparición de la demencia que la capacidad de memoria deficiente pero estable.
Aunque la búsqueda de cambios cognitivos en EA preclínica se ha concentrado principalmente en la memoria
episódica, hay crecientes evidencias de que existe un declive cognitivo en gran parte no específico durante los dos a
tres años anteriores al diagnóstico de demencia. Si bien estos estudios constantemente demuestran una
declinación en la memoria episódica, con frecuencia también revelan otros déficits en las funciones ejecutivas, la
velocidad perceptual, la capacidad verbal, la capacidad visoespacial y la atención durante la fase preclínica de la EA
(Backman, et al. 2004, 2005; Twamley et al., 2006). Esta declinación generalizada en las capacidades cognitivas
son prueba de que existen deterioros en múltiples regiones cerebrales (por ejemplo, lóbulos temporales mediales,
lóbulos frontales, corteza cingulada anterior) en la EA preclínica (Albert et al., 2001; Small et al., 2003).
Mickes et al. (2009) confirmaron los hallazgos de investigaciones previas sobre deterioro de la memoria en los años
anteriores al diagnóstico clínico de EA y analizaron también el grado relativo al cual se deterioran otras funciones
cognitivas y la velocidad a la cual declinan durante el período preclínico. Los resultados de las evaluaciones
neuropsicológicas iniciales y posteriores de individuos ancianos normales que a lo largo del tiempo desarrollaron
demencia por EA (n=11) fueron analizados retrospectivamente. Esto incluyó evaluaciones durante el transcurso de
tres años hasta el primer año e incluyéndolo, de diagnóstico no normal (es decir, DCL o demencia). Los resultados
demostraron que el desempeño decae rápidamente en todas las áreas del funcionamiento cognitivo antes del
momento en que se puede hacer un diagnóstico de demencia, pero las capacidades que se pensaba estaban
mediadas por los lóbulos temporales mediales y laterales (memoria episódica y semántica, respectivamente)
parecen estar sustancialmente más deterioradas que aquellas sobre las que se pensaba que dependían de los
lóbulos frontales (Figura 4).
Figura 4
Puntuaciones z promedio en las mediciones compuestas de memoria episódica, memoria semántica y función ejecutiva
obtenida por individuos ancianos (n=11) en el período de 2 años inmediatamente anterior a un diagnóstico de EA. n2 = 2
años antes del diagnóstico; n1 = 1 año antes del diagnóstico; n = año de diagnóstico (Adaptado de Mickes et al., 2007).
También existen evidencias de que los perfiles cognitivos asimétricos son un indicio preclínico de EA en adultos
mayores sin demencia que están destinados a desarrollar demencia por EA. Sobre la base de investigaciones
previas que documentaban los déficits cognitivos lateralizados (por ejemplo, mayores déficits verbales que
visoespaciales o viceversa) en subgrupos de pacientes con demencia leve con EA, Jacobson y colegas (2002)
llegaron a la conclusión de que pueden existir hallazgos inconsistentes de marcadores cognitivos en grupos de
riesgo porque los subgrupos de sujetos tienen déficits asimétricos que no pueden apreciarse con el uso de una
única prueba. En consecuencia, estos investigadores compararon 20 adultos mayores cognitivamente normales
que estaban en una fase preclínica de EA (es decir, se les diagnosticó EA aproximadamente un año más tarde) y 20
sujetos de control normales de edades y educación similares mediante varias pruebas cognitivas y una puntuación
derivada que reflejó la diferencia absoluta entre la capacidad verbal y la visoespacial (es decir, una medición de la
asimetría cognitiva). Los resultados demostraron que los grupos se desempeñaron de manera similar en las
pruebas cognitivas individuales de memoria, lenguaje y capacidad visoespacial, pero que los pacientes con EA
preclínica presentaron evidencias consistentes de disfunción sutil en la medición de asimetría cognitiva. Estos
resultados sugieren que existe un subgrupo de pacientes con EA preclínica que tienen cambios cognitivos
asimétricos, ya sea en dirección verbal o visoespacial, que pueden quedar ocultos cuando las puntuaciones
cognitivas se promedian para todo el grupo. La consideración de estos cambios no relacionados con la memoria
junto con las declinaciones sutiles de la memoria que se han observado en la fase preclínica de la EA puede mejorar
la posibilidad de detectar EA en sus etapas más tempranas.

Debido a que los cambios neurodegenerativos de la enfermedad de Alzheimer (EA) con
frecuencia comienzan en las estructuras del lóbulo temporal medial y luego muy gradualmente
se extienden a la neocorteza, a menudo tiene lugar una declinación sutil en la memoria
episódica antes de la aparición de los obvios cambios cognitivos y conductuales requeridos para
efectuar un diagnóstico clínico de demencia. Esta etapa “preclínica” de la EA puede involucrar
déficits cognitivos adicionales o asimetría en el desempeño cognitivo (por ejemplo, el lenguaje
es peor que la capacidad visoespacial), pero la memoria generalmente se ve afectada primero.
Demencia con Cuerpos de Lewy (DCL)
La demencia con Cuerpos de Lewy (DCL) es una afección
clínicopatológica caracterizada por un síndrome de
demencia que tiene lugar en presencia de pérdida celular y
deposición de los cuerpos de Lewy (inclusiones neuronales
intracitoplasmáticas eosinófilas anormales) en un patrón
subcortical similar al de la enfermedad de Parkinson (por
ejemplo, en los núcleos del tronco cerebral, que incluye la
sustancia negra, el locus ceruleus, el núcleo motor dorsal
del vago y la sustancia innominata) y la presencia de
cuerpos de Lewy difusamente distribuidos en todo el
sistema límbico (por ejemplo, cíngulo, ínsula, amígdala,
hipocampo, corteza entorrinal y corteza transentorrinal) y
neocorteza. En la mayoría de los casos, también existe
patología de EA (es decir, placas neuríticas, marañas neurofibrilares) que tienen la misma distribución general en
todo el cerebro como en la EA “pura” (GomezTortosa et al., 2000; Hansen et al., 1990; Ince et al., 1998; Kosaka
et al., 1984; Perry et al., 1990). Los cambios neuroquímicos en DCL incluyen una reducción generalizada de colina
acetiltransferasa cortical (ChAT) en la neocorteza y en el estriato (por ejemplo, Tiraboschi et al., 2002), y una
alteración en la entrada dopaminérgica al estriato debido a la pérdida de neuronas pigmentadas en la sustancia
negra (Ince et al., 1998). La Demencia con Cuerpos de Lewy no es poco habitual y puede ocurrir en
aproximadamente 25% de todos los pacientes ancianos con demencia. Recientemente se han establecido unos
factores predictores de progresión a demencia del DCL (Vos, S.J. et al, 2015).
Al igual que la EA, la DCL se caracteriza inicialmente por un comienzo insidioso de declinación cognitiva sin ninguna
otra anormalidad neurológica destacada (Hansen et al., 1990; McKeith et al., 1996). El deterioro de la memoria
con frecuencia es el primer síntoma de DCL pero con el tiempo, los déficits cognitivos se generalizan e
inexorablemente conducen a la demencia severa. Debido a su similitud con el síndrome de demencia por EA, con
frecuencia se diagnostica a los pacientes con DCL como con probable o posible EA durante toda su vida (por
ejemplo, Hansen et al., 1990; Merdes et al., 2003). Sin embargo, las características motoras espontáneas leves del
Parkinsonismo (por ejemplo, bradiquinesia, rigidez, pero sin temblor de reposo), las alucinaciones visuales
recurrentes y bien formadas y la cognición fluctuante con variaciones pronunciadas en la atención o el estado de
alerta ocurren con mayor frecuencia en pacientes con DCL que en los que tienen EA pura (Cercy & Bylsma, 1997;
Galasko et al., 1996; Hansen et al., 1990; McKeith et al., 1996; Merdes et al., 2003). Estas características clínicas
en presencia de demencia forman la base primordial de los criterios de consenso adoptados por el Consorcio
Internacional sobre DCL para diagnosticar clínicamente la DCL y distinguirla de la EA (McKeith et al., 1996; 2006).
Además de las diferencias en las características clínicas, existen diferencias sutiles en los patrones de los déficits
neuropsicológicos asociados a la DCL y a la EA. Diversos estudios que compararon los grupos de pacientes
diagnosticados clínicamente o mediante autopsia en baterías de pruebas neuropsicológicas (Hansen et al., 1990;
Ferman et al., 2006; Guidi et al., 2006; Johnson et al., 2005; Kraybill et al., 2005; Stavitsky et al., 2006) indican
que los déficits visoespaciales, de atención y en la función ejecutiva son más pronunciados en la DCL que en la EA
(en la misma etapa de severidad de demencia global), mientras que el deterioro de la memoria puede ser
cualitativamente diferente y más pronunciado en la EA que en la DCL.
Se han demostrado déficits visoespaciales y visoconstructivos desproporcionadamente severos en comparación con
pacientes con EA utilizando pruebas de percepción visual (Calderon et al., 2001; Lambon Ralph et al., 2001; Mori
et al., 2000), búsqueda visual (Cormack et al., 2004) o la capacidad de copiar figuras bidimensionales (Aarsland et
al., 2003; Connor et al., 1998; Galasko et al., 1998; Gnanalingham et al., 1996, 1997; Hansen et al., 1990; Noe
et al., 2003; Salmon et al., 1996) o construir objetos tridimensionales (Hansen et al., 1990; Shimomura et al.,
1998) (Figura 5). Estos notables déficits visoespaciales en la DCL pueden estar relacionados con una disfunción en
la corteza occipital que generalmente no ocurre en pacientes con EA. Los estudios que utilizaron neuroimágenes
PET o SPECT han demostrado que los pacientes con DCL tienen hipometabolismo y disminución del flujo sanguíneo
en la corteza de asociación visual y visual primaria que no son evidentes en la EA (por ejemplo, Minoshima et al.,
2001). Además, hay cambios patológicos en la corteza occipital de los pacientes con DCL, pero no en los que tienen
EA, entre ellos cambio espongiforme de la sustancia blanca con gliosis coexistente (Higuchi et al., 2000) y en
algunos casos, deposición de cuerpos de Lewy (por ejemplo, GomezTortosa et al. 1999).
Figura 5
Ejemplos de relojes dibujados por pacientes con Enfermedad de Cuerpos de Lewy Difusos (ECLD; una forma de Demencia
con Cuerpos de Lewy con poca patología de EA concomitante) o Enfermedad de Alzheimer (EA) en la situación de copia de
la Prueba de Dibujo del Reloj. El modelo a copiar se muestra en la parte superior. Cada caso de ECLD (casos 15) se
combinó individualmente con un caso de EA (casos 15, respectivamente) en función de la severidad global de la
demencia. En general, los pacientes con ECLD presentaron un déficit visoespacial desproporcionadamente severo en
comparación con los pacientes de EA (Adaptado de Salmon et al., 1996).
La prominencia de los déficits visoespaciales en la DCL tiene una importante utilidad clínica. Tiraboschi y col. (2006)
realizaron un estudio retrospectivo para determinar cuáles características clínicas tempranas entre las alucinaciones
visuales, los signos extrapiramidales y el deterioro visoespacial diferenciaban mejor a quienes recibían un
diagnóstico patológico de DCL (n=23) de aquellos con un diagnóstico patológico de EA “pura” (n=94). A pesar de
no existir diferencia alguna en la edad, distribución por género, educación o severidad general de la demencia, los
pacientes con DCL tuvieron una frecuencia significativamente más alta de alucinaciones visuales, pero no de signos
extrapiramidales, que los pacientes con EA; sin embargo, sólo una minoría de casos de DCL tuvieron alucinaciones
visuales (22%), signos extrapiramidales (26%), o ambos (13%). Una mayoría de pacientes con DCL tuvieron
deterioro visoespacial (74%). En la presentación inicial, las alucinaciones visuales fueron el mejor predictor positivo
de DCL (versus EA) en la autopsia (valor predictivo positivo: 83%) y la falta de deterioro visoespacial fue el mejor
predictor negativo (valor predictivo negativo: 90%). Estos resultados sugieren que la historia clínica más una breve
evaluación de la función visoespacial puede ser un método particularmente útil para diferenciar la DCL de la EA
“pura” relativamente temprano durante el curso de la enfermedad.
El déficit visoespacial desproporcionadamente severo de DCL también puede tener alguna utilidad clínica para
predecir el curso de la enfermedad. En otros estudios retrospectivos, Hamilton y col. (2009) utilizaron puntuaciones
de pruebas de lenguaje y visoespaciales iniciales para predecir el posterior índice de declinación cognitiva general de
dos años en 22 pacientes con DCL confirmada por autopsia (21 con EA concomitante) y 44 pacientes con EA
“pura” confirmada por autopsia. El análisis de ecuaciones estimativas generalizadas reveló una interacción
significativa de tal manera que los deficientes desempeños de base en pruebas de capacidades visoespaciales se
asociaron marcadamente con un índice de declinación cognitiva rápida en DCL pero no en EA (Figura 6). El
desempeño en la prueba de designación por confrontación no predijo el posterior índice de declinación cognitiva en
ninguno de los dos grupos. Los pacientes con DCL con capacidades visoespaciales deficientes tenían menos
marañas neurofibrilares y más probabilidad de experimentar alucinaciones visuales que aquellos con mejores
capacidades visoespaciales. Estos resultados sugieren que la severidad de los déficits visoespaciales en DCL puede
identificar a los pacientes que enfrentan un curso particularmente maligno de la enfermedad y podría identificar a
los individuos cuyos síndromes clínicos se ven afectados más por la formación de cuerpos de Lewy que por la
patología de EA.
Figura 6
Deterioro promedio en 2 años en la Escala de Calificación de Demencia de Mattis como función del desempeño en las
pruebas cognitivas en la línea de base en pacientes con DCL (triángulos; n=22) y pacientes con EA (círculos; n=44)
combinados para el nivel de línea de base del deterioro cognitivo global. Los pacientes con DCL (pero no los pacientes con
EA) con desempeño deficiente en el Diseño con Bloques o en el Dibujo del Reloj mostraron un deterioro significativamente
más rápido en la Escala de Calificación de Demencia de Mattis a lo largo de los 2 años posteriores que quienes mostraron
un buen desempeño en estas pruebas. Por el contrario, una prueba de las capacidades de lenguaje (Prueba de
Designación de Boston) no predijo el índice de deterioro cognitivo global posterior en ninguno de los dos grupos
(Adaptado de Hamilton et al., 2008).
Además de pronunciados déficits visoespaciales, los pacientes con DCL con frecuencia tienen déficits
desproporcionadamente severos en las funciones ejecutivas y en la atención en comparación con pacientes con el
mismo grado de demencia con EA pura. Esto es evidente en las pruebas de atención, como la subprueba de
Repetición de Números de la Escala Revisada de Weschler de Inteligencia en Adultos (WAISR) (Hansen et al.,
1990) o la Prueba de Cancelación (Noe et al., 2003), pruebas de iniciación, tales como la subescala de
Iniciación/Perseveración de la Escala de Calificación de Demencia de Mattis (Aarsland et al., 2003; Connor et al.,
1998) o la prueba de fluidez verbal fonémica (Ballard et al., 1996; Galasko et al., 1998; Hansen et al., 1990), y en
pruebas de razonamiento abstracto como las Matrices Progresivas de Color de Raven (Shimomura et al., 1998) o la
subprueba de Similitudes WAISR (Galasko et al., 1998). Una serie de estudios que utilizan un paradigma de
pruebas por computadora (es decir, la Batería Automatizada de Pruebas Neuropsicológicas de Cambridge (CANTAB))
también demostraron que los pacientes con DCL tenían más dificultades que los pacientes con EA en una tarea de
aprendizaje por pares con patrones de ubicación condicional (Galloway et al., 1992), una tarea de concordancia con
la muestra con diferimiento (Sahgal et al., 1992ª), una tarea de búsqueda visual que evaluó la capacidad para
concentrar la atención (Sahgal et al., 1992b) y una tarea de memoria de trabajo espacial que evaluó tanto la
memoria espacial como la capacidad para utilizar una estrategia de búsqueda eficiente (Sahgal et al., 1995). Estos
déficits pronunciados en la atención y en las funciones ejecutivas pueden reflejar una combinación de dos procesos
en DCL: 1) patología en la sustancia negra que disminuye la proyección dopaminérgica al estriato y por ende
interrumpe la función frontoestriatal, y 2) patología neocortical de cuerpos de Lewy y patología concomitante de
EA en las zonas de asociación de los lóbulos frontales.
A diferencia de los déficits en la función ejecutiva, en la atención y visoespaciales desproporcionadamente severos
presentados por los pacientes con DCL, su déficit de memoria generalmente es menos severo que el de los
pacientes con EA y pueden reflejar una diferencia cualitativa en los procesos afectados. Esto se demostró en un
estudio que comparó directamente los desempeños de pacientes con DCL confirmada por autopsia (todos con
patología de EA concomitante) o con EA pura en la CVLT y en la Prueba de Memoria Lógica de la WMSR (Hamilton
et al., 2004). Aunque los dos grupos tenían similares deterioros en su capacidad para aprender nueva información
verbal en estas pruebas, los pacientes con DCL mostraron mejor retentiva y mejor memoria de reconocimiento que
los pacientes con EA pura (véase también Ballard et al., 1996; Calderon et al., 2001; Connor et al., 1998; Heyman
et al., 1999; Salmon et al., 1996; Shimomura et al., 1998; Walker et al., 1997). La mejor retentiva y memoria de
reconocimiento de los pacientes con DCL sugiere que un déficit en la recuperación de información juega un papel
más importante en el deterioro de su memoria que en el de los pacientes con EA. Si bien el patrón de déficits no
excluye la posibilidad de que la codificación deficiente contribuya al deterioro de la memoria en ambos trastornos,
parece que los pacientes con DCL tienen mejor retentiva que los pacientes con EA cuando se reducen las
exigencias de recuperación de información mediante el uso del formato de reconocimiento.
Estas diferencias en el desempeño de la memoria son compatibles con los cambios patológicos particulares que
ocurren en los dos trastornos. Diversos estudios que utilizan procedimientos neuropatológicos (Lippa et al., 1998) o
imágenes por resonancia magnética (Barber et al., 2001; Hashimoto et al., 1998) han demostrado que las
estructuras del lóbulo temporal medial que son importantes para la memoria (por ejemplo, el hipocampo, la corteza
entorrinal, el giro parahipocampal) están afectados más severamente en la EA que en la DCL. Además, el déficit de
memoria en pacientes con DCL puede estar mediado hasta cierto punto por el daño frontoestriatal que produce un
déficit general en la capacidad para iniciar y llevar a cabo la recuperación sistemática de información almacenada
exitosamente. Esta combinación de disfunción frontoestriatal y daño sólo moderado en el lóbulo temporal medial en
la DCL podría explicar el menor déficit de retentiva y el mayor impacto de los procesos deficientes de recuperación
de información en la DCL que en la EA.

Aunque la presentación clínica de la Demencia con Cuerpos de Lewy (DCL) es similar a la de la
enfermedad de Alzheimer (EA) en muchos aspectos, es más probable que los pacientes con DCL
presenten déficits motores extrapiramidales leves, alucinaciones visuales y fluctuaciones de
conciencia. Además, el síndrome de demencia en pacientes con DCL se caracteriza por déficits
de atención, visoespaciales y en la función ejecutiva desproporcionadamente severos en
comparación con pacientes con EA, pero déficits algo más leves en la memoria episódica.
Demencia frontotemporal (DFT)
La Demencia Frontotemporal (DFT) es una afección clínico
patológica caracterizada por el deterioro de la personalidad y
la cognición asociado a una atrofia lobular frontal y temporal
pronunciada (Brun et al., 1994). Diversos trastornos se
incluyen en la amplia categoría de DFT, entre ellos, la
enfermedad de Pick (Kertesz et al., 1999; Pick, 1892), la
demencia familiar del lóbulo frontal ligada al cromosoma 17
(Wilhelmsen et al., 1994), demencia sin histopatología
distintiva (DSHD; Knopman et al., 1990), demencia
semántica (Snowden et al., 1989) y afasia progresiva
primaria (Kertesz et al. 1994; Mesulam, 1982). Distintas
formas de DFT son responsables de aproximadamente 3
20% de todos los casos de demencia (Andreasen et al., 1999; Brun et al., 1987; Neary, 1999). El trastorno es
particularmente prevalecente cuando la edad de su aparición es anterior a los 65 años (Ratnavalli et al., 2002;
Rosso et al., 2003).
Clínicamente, la demencia frontotemporal lobular engloba a dos grupos de demencias: 1) variante frontal o
conductual (dentro de la que hay un subgrupo con enfermedad de neurona motora asociada; Rascovski et al,
2011) y 2) variante temporal (lenguaje). De esta última entidad podemos diferenciar tres tipos (afasia progresiva
no fluente, variante semántica y variante logopénica; GornoTempini, 2011). Desde una perspectiva
neuropsicológica, la DFT puede dividirse ampliamente en las formas que inicialmente afectan la personalidad, la
conducta y las capacidades cognitivas mediadas por la corteza prefrontal (por ejemplo, el discernimiento, la solución
de problemas, las funciones ejecutivas), y las que afectan las capacidades del lenguaje y el conocimiento
semántico. Recientemente se han realizado revisiones sobre la evaluación neuropsicológica de la variante frontal de
las demencias fronto temporales lobulares (Homberger et al, 2010, Devenney et al 2015).
Variante conductual de la DFT
La variante conductual de la DFT en general comienza insidiosamente con cambios en la personalidad y en la
conducta tales como conducta social inapropiada, inercia y apatía, desinhibición, conducta perseverativa, pérdida de
introspección, hiperoralidad y disminución en la producción del habla (para realizar una revisión, véase Grossman et
al., 2002; Piguet, 2011). Estos cambios son seguidos por déficits cognitivos que incluyen alteraciones en el
discernimiento, la solución de problemas, la formación de conceptos y las funciones ejecutivas, con frecuencia con
preservación relativa de las capacidades visoespaciales y de la memoria episódica. Debido a que los cambios
conductuales y la demencia asociados con DFT son similares a los de la EA, los dos trastornos pueden ser difíciles de
distinguir durante la vida (Mendez et al., 1993; Varma et al., 1999). Si bien los intentos por diferenciar la DFT de la
EA sobre la base de la naturaleza y severidad de los síntomas conductuales han tenido cierto éxito (por ejemplo,
Barber et al., 1995; Bozeat et al., 2000; Kertesz et al., 2000; Mendez et al., 1998; Miller et al., 1997), los
métodos basados en la conducta son sólo parcialmente eficaces y podrían mejorarse si se considerasen otros
aspectos de los dos trastornos. Esto ha llevado a algunos investigadores a analizar la posibilidad de que las
diferencias en los patrones de los déficits cognitivos asociados con la DFT y la EA podrían contribuir a un diagnóstico
diferencial (Binetti et al., 2000; Elfgren et al., 1994; Frisoni et al., 1995; Gregory et al., 1997; Hodges et al.,
1999; Kramer et al., 2003; Lindau et al., 1998; Mendez et al., 1996; Pachana et al., 1996; Rascovsky et al.,
2002; ThomasAnterion et al., 2000).
Lamentablemente, los estudios que compararon

directamente los déficits neuropsicológicos en pacientes con
DFT y con EA han proporcionado resultados disímiles.
Mientras que algunos estudios han demostrado un mayor
déficit en la fluidez verbal en la DFT que en la EA (Frisoni et
al., 1995; Lindau et al., 1998; Mathuranath et al., 2000),
otros no lo han hecho (Binetti et al., 2000; Pasquier et al.,
1995; ThomasAnterion et al., 2000). Del mismo modo,
algunos estudios han demostrado que las capacidades
visoespaciales y construccionales están menos afectadas en
la DFT que en la EA (Elfgren et al., 1994; Mendez et al.,
1996), pero otros no lo han hecho (Frisoni et al., 1995;
Lindau et al., 1998; Mathuranath et al., 2000; Pachana et al., 1996). Varios estudios informaron una mejor
memoria visoespacial en la DFT que en la EA (Frisoni et al., 1995; Pachana et al., 1996), pero otros no lograron
repetir este hallazgo (Binetti et al., 2000; Lindau et al., 1998; ThomasAnterion et al., 2000). Sin embargo, estos
últimos estudios no establecieron que los pacientes con DFT tuvieran mejor recuerdo verbal y reconocimiento que
los pacientes con EA. Los informes clínicos han destacado producción verbal reducida, lenguaje estereotipado y
ecolalia en los pacientes con DFT (Johanson & Hagberg, 1989; Miller et al., 1997; Neary et al., 1988), pero estas
características no han sido formalmente comparadas en pacientes con DFT y con EA. Se ha informado poca o
ninguna diferencia entre pacientes con DFT y con EA en las mediciones de designación por confrontación (Binetti et
al., 2000; Mendez et al., 1996; Pachana et al., 1996; ThomasAnterion et al., 2000).
Los resultados de los estudios que comparan los déficits neuropsicológicos asociados con DFT y EA pueden ser
disímiles por diversas razones. En primer lugar, son principalmente descriptivos e incluyen a pocos sujetos. En
segundo lugar, se basan en pacientes clínicamente definidos que esperan la confirmación patológica del diagnóstico
y están sujetos a la contaminación cruzada de grupos. En tercer lugar, utilizan procedimientos de comparación
insuficientes y comparan pacientes con DFT y EA que están en diferentes etapas de la enfermedad. En cuarto
lugar, la capacidad para detectar diferencias entre DFT y EA se atenúa por la elección particular de las pruebas
neuropsicológicas. Esta última posibilidad se ilustra mediante los estudios que no lograron encontrar una diferencia
significativa en las capacidades visoespacialesconstruccionales de los pacientes con DFT y EA al usar la tarea de
copia de Figura Compleja de ReyOsterrieth (Frisoni et al., 1995; Lindau et al., 1998; Pachana et al., 1996), una
tarea que se sabe está influida por los requisitos de atención y organización estratégica que dependen de los lóbulos
frontales (Varma et al., 1999).
A pesar de estos posibles problemas, varios estudios que examinaron los perfiles de los déficits cognitivos asociados
con DFT y EA informan una sutil diferencia en los patrones de los déficits engendrados por los dos trastornos (Forstl
et al., 1996; Starkstein et al., 1994). En general, los pacientes con DFT tienen un déficit más severo en las
funciones ejecutivas que en otras capacidades cognitivas, mientras que los pacientes con EA tienen una disfunción
ejecutiva proporcional a sus déficits en el lenguaje y en las capacidades visoespaciales y menos pronunciada que su
déficit de memoria episódica. Particularmente convincentes son los estudios retrospectivos que han demostrado
una doble disociación en la cual pacientes con demencia leve a moderada con DFT confirmada por autopsia están
más afectados que aquellos con EA confirmada por autopsia en las pruebas sensibles a la disfunción del lóbulo
frontal (por ejemplo, tareas de generación de palabras), pero menos afectados en las pruebas de memoria y
capacidades visoespaciales sensibles a la disfunción de las cortezas temporal medial y parietal de asociación (por
ejemplo, Grossman et al., 2007; Rascovsky et al., 2002). En uno de los primeros estudios de este tipo, Rascovsky
y col. (2002) compararon el desempeño de 14 pacientes con DFT confirmada por autopsia y de 28 pacientes con
EA confirmada por autopsia en una batería de pruebas neuropsicológicas que incluían mediciones de la función
ejecutiva, memoria, lenguaje, capacidad visoespacial y atención. Los pacientes con DFT y EA tenían educación
similar y se combinaron por nivel de demencia en el Mini Examen de Estado Mental (MMSE). El análisis
multivariado de covarianza reveló que los pacientes con DFT se desempeñaron significativamente peor que los
pacientes con EA en las tareas de generación de palabras que son sensibles a la disfunción del lóbulo frontal (es
decir, pruebas de fluidez de letras y categorías), pero significativamente mejor en las pruebas de memoria (es decir,
la subescala de Memoria de la Escala de Calificación de Demencia (DRS) de Mattis) y capacidades visoespaciales (es
decir, pruebas de Diseño con Bloques y Dibujo del Reloj) que son sensibles a la disfunción de las cortezas temporal
medial y parietal de asociación, respectivamente (Figura 7). Un modelo de regresión logística que utiliza
puntuaciones de fluidez de letras, la subescala de memoria de la Escala de Calificación de Demencia de Mattis, y la
prueba de Diseño con Bloques proporcionaron buena diferenciación entre los grupos, clasificando en forma correcta
aproximadamente 86% de pacientes con DFT y EA (91% de pacientes con EA y 77% de pacientes con DFT). Estos
resultados indican que los perfiles cognitivos asociados con DFT y con EA son distintos y sugieren que pueden
contribuir a realizar el diagnóstico diferencial de DFT. Esta conclusión está respaldada por varios estudios con
pacientes con diagnóstico clínico de DFT, en los que se encontraron niveles similares de di
Figura 7
Puntuaciones promedio en las tareas de fluidez de letras y de categorías, la prueba de Diseño con Bloques de WISCR, la
situación de instrucción de la Prueba de Dibujo del Reloj y la subescala de memoria de la Escala de Calificación de
Demencia de Mattis (ECDM) para pacientes con Demencia Frontotemporal (DFT) (barras sombreadas) o con Enfermedad
de Alzheimer (EA) (barras claras). Es evidente una doble disociación en la cual los pacientes con DFT se desempeñan
significativamente peor que los pacientes con EA en las tareas de fluidez que requieren iniciación y conocimiento
semántico, mientras que los pacientes con EA se desempeñan peor que los pacientes con DFT en las pruebas de memoria
y capacidades visoespaciales (Adaptado de Rascovsky et al., 2002).
Dado que los pacientes con DFT y EA muestran perfiles algo diferentes de déficits cognitivos en las baterías de
pruebas neuropsicológicas, es posible que estas diferencias puedan ser lo suficientemente consistentes como para
detectarlas con instrumentos de detección de demencia relativamente breves que abarquen múltiples funciones
cognitivas (Bier et al., 2004; Kertesz et al., 2003; Mathuranath et al., 2000; Slachevsky et al., 2004). Para
abordar esta cuestión, Rascovsky y col. (2008) compararon los desempeños de pacientes con DFT (n=17) o EA
(n=34) confirmada por autopsia en las distintas subescalas de la Escala de Calificación de Demencia (DRS) de
Mattis (Mattis, 1988). La DRS es un examen de estado mental estandarizado ampliamente utilizado y
relativamente breve (es decir, 15 20 minutos) que brinda una medición global de la demencia derivada de
subescalas de cinco capacidades cognitivas: atención, iniciación y perseverancia, construcción, conceptualización y
memoria. Los resultados de este estudio mostraron distintos perfiles cognitivos en los cuales los pacientes con DFT
se desempeñaron peor que los pacientes con EA en las subescalas de Iniciación/Perseverancia y Conceptualización
mientras que se desempeñaron mejor en las subescalas de Memoria y Construcción. Los distintos perfiles de las
subescalas clasificaron correctamente al 85% de los pacientes con EA y al 76% de los pacientes con DFT. Los
perfiles se mantuvieron en un subconjunto de pacientes con demencia leve a moderada (DRS ≥ 105) y se clasificó
correctamente al 89% de estos pacientes. Además, los pacientes con DFT (media = 30,0 puntos/año) decayeron
más rápidamente que los pacientes con EA (media = 14,8 puntos/año) en puntuaciones totales y específicas de las
subescalas de la DRS. Estos resultados sugieren que la DRS puede ser un complemento útil para otras mediciones
clínicas con el fin de distinguir la DFT de la EA.
A partir de los hallazgos de que los pacientes con DFT se desempeñaban significativamente peor que los pacientes
con EA en las tareas de generación de palabras que son sensibles a la disfunción del lóbulo frontal (Rascovsky et al.,
2002), Rascovsky y col. (2007) compararon los desempeños de 16 pacientes con DFT confirmada por autopsia y de
32 pacientes con EA confirmada por autopsia en tareas de fluidez de letras y de categorías semánticas para
determinar si podrían ser evidentes distintos patrones de déficits en estas tareas relativamente simples. Aunque
ambas tareas de fluidez verbal utilizan procesos ejecutivos mediados por el lóbulo frontal, se hipotetizaron distintos
patrones dado que la fluidez de categorías semánticas requiere de una búsqueda a través de la memoria semántica
o conceptual y depende decisivamente de un adecuado conocimiento de los atributos físicos y/o funcionales que
definen una categoría semántica en particular, mientras que la fluidez de letras requiere el uso de indicios
fonémicos para guiar la recuperación de información y de este modo puede exigir mayor esfuerzo y una búsqueda
estratégica más activa que la fluidez de categorías semánticas. Los resultados demostraron que a pesar de tener
edad, educación y grado de demencia similares, los pacientes con DFT se desempeñaron peor que los pacientes con
EA en general y demostraron un deterioro similar en la fluidez de categorías semánticas y en la fluidez de letras,
mientras que los pacientes con EA presentaron mayor deterioro en la fluidez semántica que en la fluidez de letras
(Figura 8). Una medición de la disparidad entre la fluidez de letras y la fluidez semántica (el Índice Semántico)
clasificó correctamente a 26 de los 32 pacientes con EA (82%) y a 12 de los 16 pacientes con DFT (75%). Es
interesante destacar que todos los sujetos con DFT mal clasificada tenían presentaciones clínicas de afasia
progresiva no fluida (Mesulam, 1982) o Demencia Semántica (es decir, severos deterioros de designación y
comprensión de palabras en el contexto del discurso fluido, que se describe en la siguiente sección). Cuando se
excluyeron estos casos y se repitieron los análisis, fue evidente una disociación con peor fluidez de letras que
semántica para los pacientes con DFT y peor fluidez semántica que de letras para los pacientes con EA. Además, el
Índice Semántico clasificó correctamente al 90% de los pacientes con DFT y EA. Estos patrones específicos en los
déficits de fluidez pueden ser indicadores de diferencias en la contribución relativa de los déficits de recuperación de
información mediados por el lóbulo frontal y los déficits semánticos mediados por el lóbulo temporal en DFT y EA.
Figura 8
Cantidad promedio de palabras (panel superior) y puntuaciones z promedio (panel inferior) obtenidas por pacientes con
Enfermedad de Alzheimer (EA) y pacientes con Demencia Frontotemporal (DFT) en las pruebas de fluidez de letras y de
fluidez de categoría semántica. Los pacientes con DFT tuvieron más dificultades en la tarea de fluidez de letras que en la
tarea de fluidez semántica (indicativo de un pronunciado déficit de iniciación frontal), mientras que los pacientes con EA
tuvieron más dificultades en la prueba de fluidez semántica que en la prueba de fluidez de letras (indicativo de un
pronunciado déficit de memoria semántica temporal) (Adaptado de Rascovsky et al., 2007).
Variante de lenguaje en la DFT
Una minoría de casos de DFT se caracteriza por déficits de lenguaje pronunciados y progresivos (es decir, afasia)
que preceden (a menudo en años) y ocultan una declinación cognitiva más generalizada. Estos pacientes
generalmente tienen atrofia asimétrica del lóbulo frontotemporal izquierdo con patología no EA similar a la de los
pacientes con variante conductual de DFT (Brun, 1987). Se han caracterizado dos formas primarias de variante de
lenguaje en la DFT: Afasia Progresiva Primaria (APP; Mesulam, 1982) y Demencia Semántica (DS; Hodges et al.,
1992; Snowden et al., 1989). Se ha propuesto la afasia progresiva logopénica (es decir, dificultades para encontrar
las palabras, producción disminuida de lenguaje, sintaxis preservada) como una tercera variante de lenguaje en el
síndrome de DFT (GornoTempini et al., 2004). Una revisión reciente muestra la caracterización de estas afasias
primarias (Mesulam et al, 2013).
La Afasia Progresiva Primaria es una forma de afasia no

fluida caracterizada por una producción oral dificultosa y
dubitativa (es decir, apraxia del habla), agramatismo,
déficits en el procesamiento de oraciones sintácticamente
complejas, cierto grado de anomia y mayor cantidad de
errores parafásicos fonémicos. La comprensión de las
palabras está relativamente preservada (Grossman, 2002).
Dadas estas características, algunas veces la APP se
denomina afasia progresiva no fluida (APNF). Dado que la
APP no es habitual, la mayor parte de la información sobre
el trastorno proviene de estudios de casos individuales o
múltiples. Tal como señala Grossman (2002), estos
estudios sugieren que la APP se debe en gran parte a un deterioro gramatical que interfiere con la expresión y la
comprensión a nivel de las oraciones. Distintos estudios han demostrado, por ejemplo, que los pacientes con APP
muestran dificultades y gradualmente empeoran en las tareas de comprensión de oraciones (Hodges & Patterson,
1996; Weintraub et al., 1990) y en las tareas de combinación de oraciones con imágenes que requieren una
apreciación de las relaciones gramaticales (Grossman et al., 1996; Hodges & Patterson, 1996). Es interesante
observar que los déficits en la combinación de oraciones con imágenes observados en algunos estudios ocurrieron
frente a una capacidad relativamente preservada de combinación de palabras e imágenes y lectura de palabras
(Hodges & Patterson, 1996).
La afasia progresiva primaria está acompañada por un patrón característico de actividad cortical disminuida que
puede observarse utilizando TEP (Tomografía por Emisión de Positrones), SPECT (Tomografía Computadorizada por
Emisión de Fotones Individuales) o IRM (Imágenes por Resonancia Magnética) funcional. Los estudios de imágenes
funcionales han demostrado que los principales sitios de actividad cortical disminuida son la corteza prefrontal
dorsolateral e inferior y la corteza temporal superior (y posiblemente la corteza parietal inferior) del hemisferio
izquierdo (para realizar una revisión, véase Grossman, 1992). Unos pocos estudios han demostrado que esta
actividad cortical reducida se correlaciona con un desempeño deficiente en las pruebas de comprensión gramatical
(por ejemplo, Grossman et al., 1998) y se torna más evidente cuando los pacientes con APP tratan de comprender
oraciones gramaticalmente complejas (Cooke et al., 2001).
La Demencia Semántica se refiere a una afasia progresiva “fluida” que se caracteriza por discurso vacío, anomia
pronunciada, circunloquios, frecuentes errores parafásicos semánticos y dificultad para comprender el significado de
las palabras (Hodges et al., 1992; Snowden et al., 1989; Warrington, 1975). En muchos casos, los pacientes con
DS tienen dislexia superficial que es evidente por su incapacidad para pronunciar palabras de ortografía irregular
(Hodges et al., 1992). La sintaxis y la fonología generalmente están preservadas. Los déficits de lenguaje asociados
con DS son indicadores de un deterioro representacional o de conocimiento semántico. Esto se basa en los
hallazgos que determinaron que el conocimiento de conceptos particulares está degradado y no disponible para los
pacientes con DS independientemente de la modalidad a través de la cual se intenta acceder a ellos. Cuando se
degrada un concepto particular, los pacientes con DS pierden la capacidad de identificar el concepto o sus
características mediante la designación por confrontación, la designación mediante descripción, la combinación
palabraimagen o la clasificación por alguna característica (Hodges et al., 1992). La pérdida de conocimiento
semántico también parece avanzar “desde abajo hacia arriba”, de modo que las características subordinadas de un
concepto (por ejemplo, saber que un caballo es doméstico) se pierden antes que las características supraordenadas
(por ejemplo, saber que un caballo es un animal). Esta pérdida de conocimiento conceptual también puede causar
dificultades para reconocer objetos o sus funciones a pesar de que la capacidad visoperceptual esté intacta. A
diferencia de estos severos déficits de memoria semántica y en el lenguaje, la memoria episódica con frecuencia se
ve afectada sólo de manera leve, mientras que las capacidades cognitivas como la solución de problemas no
verbales, la memoria de trabajo y las capacidades visoespaciales continúan estando llamativamente preservadas
incluso en etapas relativamente avanzadas de la enfermedad (para realizar una revisión, véase Hodges &
Patterson, 1996; Hodges et al., 1992; Snowden, 1999).
Al igual que los pacientes con EA, los pacientes con DS presentan una amnesia retrógrada pronunciada de los
hechos pasados que podían recordar exitosamente antes de la aparición de su enfermedad. Sin embargo, la
naturaleza de su déficit difiere de la de los pacientes con EA. Tal como se mencionara anteriormente, los pacientes
con EA afectados de demencia leve con frecuencia presentan amnesia retrógrada severa y temporalmente
categorizada, con recuerdos del pasado distante mejor retenidos que los recuerdos del pasado más reciente (por
ejemplo, Beatty et al., 1988). Los pacientes con DS, por el contrario, muestran una amnesia retrógrada severa con
recuerdos del pasado reciente mejor retenidos que los recuerdos del pasado distante (Graham & Hodges, 1997).
Esta doble disociación brinda información importante sobre la posible base neurológica de la amnesia retrógrada. La
capacidad de los pacientes con DS de recordar mejor los hechos del pasado más reciente que los hechos distantes
es compatible con la idea de que la información que todavía se mantiene por lo menos parcialmente en forma
episódica mediada por el hipocampo se retiene (debido a que el hipocampo está relativamente preservado), pero
que la información que ha pasado a una forma semántica mediada corticalmente se pierde (Hodges & Graham,
1998). El proceso opuesto aparece en la EA, donde se pierde la información en forma episódica mediada por el
hipocampo (debido al daño en el hipocampo), pero la información que ha pasado a una forma semántica mediada
corticalmente se retiene por lo menos parcialmente.
Los estudios de neuroimágenes han demostrado atrofia pronunciada y relativamente circunscripta del lóbulo
temporal izquierdo en pacientes con DS. En particular, con frecuencia aparece atrofia del lóbulo temporal anterior
izquierdo con relativa conservación del volumen hipocampal (Hodges & Patterson, 1996). Los estudios de
neuroimágenes funcionales mediante TEP o SPECT muestran hipometabolismo cortical en el lóbulo temporal
izquierdo que puede extenderse a la corteza del lóbulo frontal inferior (para realizar una revisión, véase Grossman,
2002). Los pacientes con DS también presentan reclutamiento deficitario de la corteza temporal inferior posterior
izquierda en la exploración con TEP cuando se realiza una tarea de decisión semántica que involucra a esta región
en individuos normales (Mummery et al., 1999). Estos resultados demuestran el papel crítico de la degradación del
lóbulo temporal izquierdo en esta forma de demencia cortical.

La demencia frontotemporal (DFT) se caracteriza por cambios tempranos en la personalidad y
la conducta, y déficits cognitivos que incluyen disfunción ejecutiva y afasia pronunciada, con
relativa conservación de las capacidades visoespaciales y la memoria. Los pacientes con DFT
generalmente se ven más afectados que los pacientes con EA en tareas de generación de
palabras que sean sensibles a la disfunción del lóbulo frontal, pero menos afectados en pruebas
de memoria y capacidades visoespaciales que sean sensibles a la disfunción de las cortezas de
asociación parietal y temporal medial. Algunos pacientes con DFT tienen Demencia Semántica
con declinación desproporcionada en las capacidades de lenguaje y conocimiento semántico en
relación con la declinación en otras funciones cognitivas.
Demencia vascular
El término demencia vascular (DV) se refiere a una declinación acumulativa de la función cognitiva derivada de
infartos múltiples o estratégicamente localizados, lesión isquémica o lesiones hemorrágicas. La presentación clínica
y neuropatológica de la DV es bastante heterogénea y diversas afecciones se encuentran dentro de la designación
general de DV. Tal como lo señalaran Hodges y Graham (2001), estas afecciones generalmente se encuentran
dentro de tres grandes categorías, Demencia por Infartos Múltiples (DIM) asociada con múltiples infartos corticales
de gran extensión (generalmente afectan 10 cc. o más de tejido cerebral), demencia debida a infartos
estratégicamente localizados (por ejemplo, daño en el giro angular izquierdo relacionado con el infarto de la rama
posterior de la arteria cerebral medial), y demencia vascular isquémica subcortical debida a enfermedad subcortical
de los pequeños vasos que causa múltiples infartos lagunares, leucoaraiosis (enfermedad de Binswanger) o
patología difusa de la sustancia blanca.
Se han propuesto criterios específicos de investigación para
el diagnóstico ampliamente definido de DV (por ejemplo,
Chui et al., 1992; Roman et al., 1993). En general, estos
criterios requieren que existan múltiples déficits cognitivos
(es decir, demencia) en presencia de signos y síntomas
neurológicos focales y/o pruebas de laboratorio (por
ejemplo, exploración por Tomografía Computada o IRM) de
enfermedad cerebrovascular que se piense que está
etiológicamente relacionada con el deterioro cognitivo. Con
frecuencia se señala una relación entre la demencia y la
enfermedad cerebrovascular si la aparición de la demencia
ocurre algunos meses después de un infarto reconocido, si
existe un abrupto deterioro de la función cognitiva o si el curso del deterioro cognitivo fluctúa o es progresivo. En
un conjunto de criterios diagnósticos (Roman et al., 1993), la DV se puede subcategorizar sobre la base del tipo de
patología vascular sospechado (según lo determinen las características clínicas, radiológicas y neuropatológicas), y
se puede atribuir a una posible o probable DV según la certeza de la contribución de la enfermedad cerebrovascular
al síndrome de demencia. El diagnóstico definitivo de DV se efectúa sólo sobre la base de evidencias histopatológicas
de enfermedad cerebrovascular que ocurre en ausencia de marañas neurofibrilares y placas neuríticas que exceden
a las que se esperan de acuerdo con la edad (es decir, enfermedad de Alzheimer) y sin evidencias clínicas de ningún
otro desorden capaz de producir demencia (por ejemplo, enfermedad de Pick, enfermedad de los cuerpos difusos de
Lewy).
La etiología que más probablemente produce un síndrome de demencia cortical es la Demencia por Infartos
Múltiples (DIM) (para realizar una revisión, véase Wetzel & Kramer, 2008). La Demencia por Infartos Múltiples
generalmente ocurre debido a lesiones corticales que surgen de oclusiones de las principales ramas de las arterias
cerebrales anterior, media o posterior. Según el sitio específico y el tamaño de las lesiones corticales, la DIM se
caracteriza por deterioro de la memoria, afasia, agnosia y/o apraxia. Los déficits cognitivos de la DIM generalmente
tienen una aparición súbita y avanzan gradualmente a medida que ocurren sucesivas oclusiones. Un único infarto
estratégicamente localizado también puede llevar al síndrome de demencia cortical si abarca zonas cerebrales
importantes para la memoria, el lenguaje o las capacidades visoespaciales (Wetzel & Kramer, 2008). Por ejemplo,
un infarto que afecta el giro angular puede ser la causa de memoria deficiente, alexia con agrafia, apraxia
construccional y anomia. Otras causas de la DV, como una hemorragia subaracnoide, también pueden provocar
deterioro de la memoria, disfunción del lóbulo frontal y déficits del lenguaje que normalmente se asocian con el
síndrome de demencia cortical (Wetzel & Kramer, 2008).
Los estudios que comparan los déficits neuropsicológicos asociados con DV y EA en gran parte demuestran que los
pacientes con DV tienen más dificultades que los pacientes con EA en las pruebas de funciones ejecutivas, mientras
que los pacientes con EA tienen más dificultades que los pacientes con DV en las pruebas de memoria episódica en
particular, los recuerdos diferidos (Desmond, 2004; Graham et al., 2004; Kertesz & Clydesdale, 1994; Lafosse et
al., 1997; Lamar et al., 1997). Además, estos estudios sugieren que la disfunción ejecutiva asociada con DV es su
déficit más pronunciado, quizás porque la patología en la sustancia blanca interrumpe los circuitos fronto
subcorticales que intervienen en este aspecto de la cognición. Efectivamente, un estudio realizado por Price y col.
(2005) demostró que los pacientes con DV con un volumen significativo de anormalidad en la sustancia blanca en
las imágenes presentaban un perfil de mayor disfunción ejecutiva y deterioro visoconstruccional que de deterioro
de memoria y en las capacidades de lenguaje. Estos hallazgos se han confirmado en general en un reciente meta
análisis que incluyó estudios que utilizaron el desempeño en las pruebas neuropsicológicas para diferenciar entre
DV y EA (Mathias & Burke, 2009). Aunque este análisis demostró que las mediciones cognitivas eran limitadas en
su capacidad para diferenciar entre los dos trastornos, los pacientes con DV mostraron más deterioros que los
pacientes con EA en pruebas que requerían el reconocimiento de emociones en caras fotografiadas, mientras que
los pacientes con EA mostraron más deterioros que los pacientes con DV en pruebas de memoria episódica que
requerían recuerdos diferidos.
Aunque los estudios neuropsicológicos suministran evidencias consistentes para los distintos perfiles cognitivos en
DV y EA, casi todos estos estudios emplearon pacientes clínicamente diagnosticados sin confirmación del
diagnóstico por autopsia (Mathias & Burke, 2009). Esto puede conducir a cierto grado de clasificación errónea de
pacientes en los grupos porque la EA y la DV son bastante heterogéneas y pueden superponerse en sus
presentaciones clínicas. Para evitar esta posible confusión, Reed y col. (2007) recientemente compararon los
perfiles de los déficits neuropsicológicos presentados por los pacientes con DV (principalmente patología vascular
subcortical) o EA confirmada por autopsia. De acuerdo con estudios previos de pacientes diagnosticados
clínicamente, los pacientes con EA tuvieron un déficit en la memoria episódica (tanto en la memoria verbal como
no verbal) que fue significativamente mayor que su déficit en las funciones ejecutivas. Por el contrario, los
pacientes con DV tuvieron un déficit en las funciones ejecutivas mayor que su déficit en la memoria episódica
verbal (pero no en la no verbal), pero esta diferencia no fue significativa. Para explorar aún más estas diferencias,
se realizó un análisis de los perfiles de los pacientes individuales. Este análisis demostró que el 71% de los
pacientes con EA presentaban un perfil con deterioro de la memoria mayor que la disfunción ejecutiva, mientras
que sólo el 45% de los pacientes con DV presentaron un perfil con disfunción ejecutiva mayor que el deterioro de la
memoria. Es interesante señalar que la enfermedad cerebrovascular relativamente severa con frecuencia no
estuvo asociada con un deterioro cognitivo clínicamente significativo. Cuando el análisis de perfil se restringió a los
pacientes que presentaban deterioro cognitivo significativo en su evaluación clínica, la distinción entre los pacientes
con DV y con EA fue más pronunciada, con 79% de pacientes con EA que mostraron un bajo perfil de memoria
(5% con bajo perfil ejecutivo) y 67% de pacientes con DV que mostraron un bajo perfil ejecutivo (0% con bajo
perfil de memoria). Los resultados de este estudio sugieren que los perfiles de déficit cognitivo relativamente
distintos podrían ser clínicamente útiles para diferenciar entre DV y EA, pero es necesario efectuar investigaciones
adicionales con pacientes diagnosticados por autopsia para caracterizar aún más el perfil de déficits con el fin de
diferenciar mejor estos trastornos.

El término demencia vascular se refiere a una declinación acumulativa de la función cognitiva
derivada de infartos múltiples o estratégicamente localizados, lesión isquémica o lesiones
hemorrágicas. El perfil particular de los déficitss cognitivos asociados con la demencia vascular
es algo variable y depende de la ubicación de la lesión cerebral, pero con frecuencia abarca
déficits importantes en la atención, las funciones ejecutivas y la recuperación de la memoria.
Enfermedad de CreutzfeltJakob
La Enfermedad de CreutzfeltJakob (ECJ) es una

enfermedad neurodegenerativa que produce demencia
rápidamente progresiva con características de disfunción
cortical. La enfermedad es transmisible a través de una
partícula infecciosa proteinácea similar a un virus (prión) y
produce una encefalopatía espongiforme no inflamatoria
que es muy evidente en la corteza y en los ganglios basales.
Los síntomas de la ECJ incluyen la aparición gradual de
demencia, ansiedad, fatiga, mareos, dolor de cabeza,
deterioro del discernimiento y conducta anormal. Los signos
y síntomas neurológicos que pueden ocurrir incluyen signos
extrapiramidales (por ejemplo, temblor, rigidez, disartria),
debilidad en las extremidades y deterioro de los reflejos (debido a la enfermedad del tracto piramidal), ceguera
cortical, convulsiones y anormalidades en el EEG (por ejemplo, ondas periódicas agudas). La ECJ es rápidamente
progresiva y el intervalo entre los síntomas iniciales y la muerte generalmente es de sólo algunos meses hasta un
año. La enfermedad puede ocurrir esporádicamente o debido a una infección. También existen formas familiares de
la enfermedad asociadas con una mutación puntual en el gen de la proteína priónica (PrPC). La ECJ es poco común
y tiene una prevalencia de aproximadamente 1 en un millón. Sólo alrededor del 10 al 15% de todos los casos son
de tipo familiar.
Debido a su rareza y al rápido avance de la enfermedad, existen pocos estudios sistemáticos de los déficits
neuropsicológicos asociados a la ECJ. Sin embargo, existen diversos informes de casos que respaldan la idea de que
la ECJ produce un síndrome de demencia cortical. Estos informes demuestran que la presentación cognitiva de la
ECJ es muy variable, pero con frecuencia incluye uno o más déficits focales, como la pérdida visual primaria, déficits
de atención con susceptibilidad a distracción debida al entorno visual, afasia caracterizada por anomia y errores
parafásicos, dificultades para escribir o deletrear y deterioro de la memoria con una franca amnesia en algunos
casos (Snowden et al., 2002; Zarei et al., 2002). También se ha informado ataxia, déficits oculomotores (por
ejemplo, sacadas lentas) y sordera cortical. Estos déficits neuropsicológicos corticales son consistentes con los
hallazgos en imágenes de resomancia magnética ponderadas por difusión de anormalidades corticales asimétricas
difusas con implicación mínima de la sustancia gris subcortical (generalmente en los ganglios basales) (Bahn et al.,
1997; Duk et al, 1999).
Estudios de individuos presintomáticos saludables portadores de la mutación genética de la ECJ sugiere que los
déficits neuropsicológicos corticales probablemente son una manifestación temprana de la enfermedad (Gigi et al.,
2005). Gigi et al. (2005), por ejemplo, demostraron que 13 portadores del gen se desempeñaron
significativamente peor que los no portadores de la misma edad provenientes de familias afectadas en pruebas de
percepción visual, memoria visual y atención, aprendizaje verbal y designación de objetos. Este desempeño
cognitivo deficiente estuvo acompañado por un aumento de la ansiedad y fue más evidente en portadores
presintomáticos del gen de mayor edad.
Se ha descrito el deterioro neuropsicológico asociado a la variante recientemente identificada de la ECJ (ECJv)
causado por la misma cepa de priones que produce la encefalopatía espongiforme bovina en el ganado (Cordery et
al., 2005; Kapur et al., 2003). Al igual que las formas esporádicas y genéticas de la enfermedad, la ECJv lleva a una
declinación cognitiva muy rápida caracterizada por déficits en la memoria verbal y visual, la atención, las funciones
ejecutivas y algunos aspectos del lenguaje (por ejemplo, fluidez verbal). Los déficits perceptuales son menos
evidentes que en la forma habitual de la ECJ. Estos déficits cognitivos son una manifestación temprana de la ECJv y
en algunos casos pueden preceder al desarrollo de síntomas psiquiátricos y conductuales. Para una revisión de esta
entidad, se puede consultar el trabajo de Puoti, G. et al, 2012.

La Enfermedad de CreutzfeltJakob (ECJ) es una enfermedad neurodegenerativa transmisible
que produce demencia rápidamente progresiva con características de disfunción cortical. La
presentación cognitiva de la ECJ es muy variable, pero con frecuencia incluye uno o más
déficits focales, como la pérdida visual primaria, déficits en la atención con susceptibilidad a la
distracción debida al entorno visual, afasia caracterizada por anomia y errores parafásicos,
dificultades para escribir o deletrear y deterioro de la memoria con franca amnesia en algunos
casos.
Ejercicios de autoevaluación

1. De acuerdo con los criterios del Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales
(DSMV), la demencia es una afección adquirida del deterioro intelectual que requiere …
a. El deterioro de la memoria y al menos un déficit en alguno otro dominio cognitivo
b. El déficit en las funciones ejecutivas
c. El déficit en alguno de los dominios cognitivos
d. El déficit en el lenguaje y las capacidades visoespaciales
2. Una característica clínica preponderante de la enfermedad de Alzheimer temprana es:
a. La pérdida de fluidez en el habla
b. La incapacidad para reconocer objetos comunes
c. La dificultad para reconocer a amigos y miembros de la familia
d. Deterioro en la capacidad para aprender y recordar nueva información
3. Una característica del déficit de memoria en la enfermedad de Alzheimer que es útil para el
diagnóstico temprano es:
a. El olvido rápido de la nueva información
b. La pérdida de nombres de objetos
c. La incapacidad para repetir inmediatamente pequeñas partes de información nueva
d. Pérdida de memoria de hechos del pasado distante
4. La amnesia asociada con la enfermedad de Alzheimer conduce a un desempeño igualmente
disminuido en las pruebas de evocación libre o reconocimiento. Este patrón de déficits es
coincidente con la…
a. Recuperación de información
b. Consolidación
c. Atención
d. Función ejecutiva
5. Una característica del déficit del lenguaje que tiene lugar en la enfermedad de Alzheimer es:
a. Dificultades en la designación con tendencia a cometer errores semánticos
b. Pérdida sistemática de un concepto particular en distintas tareas de memoria semántica
c. Un mayor deterioro en la fluidez de categorías que en la fluidez de letras
d. Todas las anteriores
6. Una variante de la enfermedad de Alzheimer que conduce a un déficit severo y
relativamente circunscrito en las capacidades visoespaciales está asociada con una
preponderante…
a. Atrofia del lóbulo temporal anterior
b. Disfunción de la corteza frontal
c. Atrofia cortical posterior
d. Atrofia del lóbulo temporal medial
7. El patrón de déficits neuropsicológicos que es eficaz para diferenciar el síndrome de
demencia cortical en la enfermedad de Alzheimer del envejecimiento normal incluye todo lo
siguiente excepto:
a. Déficits en la memoria episódica (por ejemplo, olvido rápido)
b. Lentitud psicomotora
c. Disfunción ejecutiva (por ejemplo, deterioro en la flexibilidad cognitiva)
d. Déficits en el conocimiento del lenguaje/semántico
8. Un déficit en el cual el dominio cognitivo generalmente es el primero en presentarse en la
etapa “preclínica” de la enfermedad de Alzheimer:
a. Atención
b. Funciones ejecutivas
c. Lenguaje
d. Memoria
9. La Demencia con Cuerpos de Lewy (DCL) puede distinguirse clínicamente de la enfermedad
de Alzheimer por todo lo siguiente, excepto:
a. Aparición súbita de deterioro cognitivo
b. Fluctuaciones en la atención y la conciencia
c. Déficits motores parkinsonianos leves
d. Una mayor probabilidad de alucinaciones visuales
10. Los pacientes con Demencia con Cuerpos de Lewy (DCL) presentan un déficit
desproporcionado en este dominio cognitivo en comparación con la enfermedad de Alzheimer:
a. Lenguaje
b. Capacidades visoespaciales
c. Memoria episódica
d. Memoria remota (es decir, amnesia retrógrada)
11. Además de los cambios en la personalidad y la conducta, la variante conductual de la
Demencia Frontotemporal (DFT) se caracteriza por cambios cognitivos tempranos que incluyen:
a. Deterioro en la formación de conceptos y disfunción ejecutiva
b. Deterioro en la percepción visual con desorientación espacial
c. Deterioro en la memoria episódica con olvido rápido
d. Menor tiempo de reacción con declinación en la velocidad psicomotora
12. Cuando el perfil de déficits cognitivos de los pacientes con Demencia Frontotemporal (DFT)
se compara con el de los pacientes con enfermedad de Alzheimer, los pacientes con DFT
generalmente muestran:
a. Peores capacidades visoespaciales, pero mejor fluidez verbal y mejores funciones ejecutivas
b. Peor memoria, pero mejores capacidades visoespaciales y funciones ejecutivas
c. Peor fluidez verbal, pero mejor memoria y capacidades visoespaciales
d. Peor memoria, pero mejores capacidades visoespaciales y fluidez verbal.
13. Una desproporcionada declinación en la capacidad para identificar un elemento mediante la
designación por confrontación, la designación por descripción, la combinación de palabra
imagen o la clasificación mediante una de sus características es típica de la…
a. Afasia Progresiva Primaria
b. Demencia Frontotemporal de Variante Conductual
c. Demencia Semántica
d. Afasia Progresiva Logopénica
14. El perfil de los déficits cognitivos asociados con la demencia vascular es variable y depende
de la localización de la lesión cerebral, pero con frecuencia incluye déficits pronunciados en los
siguientes dominios excepto:
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a. Atención
b. Funciones ejecutivas
c. Recuperación de la memoria
d. Memoria remota (es decir, amnesia retrógrada)
15. El síndrome de demencia asociado con la enfermedad de CreutzfeldJakob (ECJ) es:
a. Muy lento en su avance
b. Muy variable pero con frecuencia incluye uno o más déficits corticales focales
c. Siempre asimétrico, con mayor deterioro en el lenguaje que en las capacidades visoespaciales
d. Relacionado con la edad, con aparición sólo en edad avanzada (es decir, después de los 65 años)
ENVIAR RESPUESTAS
Anexos
Resumen y conclusiones
Bibliografía
Resumen y conclusiones
Se ha logrado un considerable avance en la identificación de
los déficits neuropsicológicos asociados a las enfermedades
neurodegenerativas que provocan la “demencia cortical”.
Gran parte de esta investigación se ha centrado en la EA, la
causa más común de demencia, y se ha demostrado que los
déficits cognitivos asociados a la EA se pueden diferenciar
del deterioro cognitivo asociado a la edad por diferencias
cuantitativas y cualitativas en la memoria episódica, el
conocimiento semántico y algunos aspectos de las
funciones ejecutivas. Los déficits en las capacidades
visoespaciales también pueden ser importantes en una
minoría de pacientes con EA. El deterioro de la memoria
episódica (en particular el recuerdo diferido) generalmente es el cambio cognitivo más temprano que tiene lugar
antes del desarrollo del síndrome de demencia por EA y puede predecir una demencia inminente. Sin embargo, es
importante observar que el patrón cualitativamente diferente de los déficits asociados a la EA es menos saliente en
pacientes muy ancianos que en pacientes más jóvenes.
Otras enfermedades neurodegenerativas provocan un síndrome de demencia cortical similar al de la EA, pero
difieren en los aspectos específicos de la cognición que se ven más afectados. La atrofia cortical focal es un
trastorno como la demencia frontotemporal, por ejemplo, produce un síndrome de demencia caracterizado por una
notable disfunción conductual y ejecutiva cuando la atrofia se concentra en los lóbulos frontales o por notables
déficits en el lenguaje y en el conocimiento semántico cuando la atrofia se concentra en el lóbulo temporal. Del
mismo modo, los déficits cognitivos predominantes en la demencia vascular dependen en gran medida del tamaño
y la localización de las lesiones isquémicas o hemorrágicas y pueden conducir a amnesia, afasia, disfunción
ejecutiva o deterioro visoespacial pronunciados.
También es importante enfatizar que los trastornos cuyos mayores efectos se producen en la corteza cerebral y en
las estructuras límbicas asociadas también pueden afectar las estructuras subcorticales (por ejemplo, los ganglios
basales, la sustancia blanca), lo cual puede influir en el patrón de déficits cognitivos que engendran. La demencia
con cuerpos de Lewy, por ejemplo, presenta muchos de los mismos déficits “corticales” que la EA (por ejemplo,
deterioro de la memoria, del lenguaje y de las funciones ejecutivas), pero superpone cambios cognitivos que
generalmente se asocian con la disfunción subcortical (por ejemplo, lentitud psicomotora, atención deficiente).
Además, la disfunción cortical y la subcortical en la DCL pueden interactuar y producir la apraxia visoconstruccional
desproporcionadamente severa que caracteriza a este trastorno.
La investigación reseñada en este módulo destaca el valor diagnóstico, teórico y neurológico que significa aplicar
conceptos derivados de la psicología cognitiva y la neurociencia al estudio de la demencia. Una comprensión más
profunda de la naturaleza de las relaciones entre el cerebro y la conducta sobre las que se asientan los déficits de
memoria, lenguaje, funciones ejecutivas y otras capacidades cognitivas que constituyen el síndrome de demencia
cortical puede contribuir al desarrollo de un mejor diagnóstico diferencial y proveer objetivos mecánicos para los
nuevos tratamientos que se avecinan.
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Con el fin de resaltar las características neuropsicológicas

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