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Gua de manejo Cdigo:

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E M P R E S A S O C IA L D E L E S T A D O
CITOLOGIA Y INTERPRETACION DE
HS A ON J SU A PN DITE AD IOLS RESULTADOS
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1. NOMBRE DEL DIAGNSTICO Y CDIGO ALFANUMRICO CIE 10.

N870 DISPLASIA CERVICAL LEVE.

N871 DISPLASIA CERVICAL MODERADA.

N872 DISPLASIA CERVICAL SEVERA.

2. OBJETIVO Y ALCANCE: Realizar un adecuado programa de


tamizacin de cncer cervico uterino, con la citologa han logrado
disminuir la mortalidad por esta enfermedad hasta en un 80% en los
pases industrializados. En pases pobres el impacto no ha sido tan
dramtico pero se ha obtenido algn beneficio en Colombia se
diagnostican anualmente 4736 casos de cncer de cuello uterino en el
2002 la incidencia era de 36 por 100.000 mujeres (Globocan 2008) y la
mortalidad era de 18 por 100.000 aunque la situacin ha mejorado el
cncer de crvix sigue siendo la primera causa de mortalidad por cncer
en mujeres colombianas. Al analizar todos estos aspectos, la prevalencia
del cncer cervical, su morbimortalidad, la importancia de su deteccin
temprana y la existencia de una prueba aprobada es importante realizar
una revisin actualizada sobre las indicaciones de la realizacin de la
citologa y la interpretacin y conducta que debemos asumir ante los
diferentes hallazgos anormales, teniendo en cuenta los grupos
especiales como las adolescentes y las mujeres embarazadas o inmuno
suprimidas y teniendo en cuenta tambin las recomendaciones
especficas para el contexto colombiano, realizadas por el Instituto
Nacional de Cancerologa y el Ministerio de la Proteccin Social.

3. DEFINICIN: La tamizacin con la citologa cervical, a pesar de su


baja sensibilidad, es aceptada por varios aspectos como la deteccin de
los estadios pre malignos del cncer cervical, la reduccin de riesgo de
progresin a enfermedad invasiva por el tratamiento temprano de las
anormalidades detectadas en la citologa y la utilizacin cada vez mayor
de este mtodo por las mujeres americanas.

3.1 INDICACIONES DE TAMIZACIN


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Al tratar de establecer las indicaciones sobre cundo iniciar la


tamizacin para cncer cervical, con qu frecuencia hacerlo y cundo
descontinuar dicha tamizacin, se encuentran diferentes
recomendaciones segn la fuente que se consulte. Para conocer estas
indicaciones se har referencia a los diferentes expertos a nivel
internacional en este tema, como la Sociedad Americana de Cncer
(ACS), el Colegio Americano de Ginecologa

y Obstetricia (ACOG), la Sociedad Americana de Colposcopia y Patologa


Cervical (ASCCP) y el Instituto Nacional de Cancerologa, a nivel
nacional.

Las siguientes son las recomendaciones generales en el escenario de la


mujer sin un perfil de riesgo para cncer de crvix.

Se debe iniciar la tamizacin a los 3 aos despus del inicio de la


actividad sexual o a la edad de los 21 aos (ACOG). (1)
La edad para iniciar la tamizacin primaria de neoplasias de
cuello uterino, debe ser a partir de los 21 aos (GINC: Guas del
Instituto Nacional de Cancerologa de Colombia). (2)

3.2 FRECUENCIA DE LA TAMIZACIN

En mujeres menores de 30 aos, la frecuencia de tamizacin


debe ser anual. En las mayores de 30 aos, que tengan 3
citologas consecutivas negativas, pueden ser tamizadas cada 2
o 3 aos (ACOG).
En Colombia, la frecuencia de tamizacin primaria de neoplasia
de cuello uterino con citologa convencional debe ser anual; si se
obtienen dos resultados negativos consecutivos se tamizar cada
3 aos, es decir segn esquema 1-1-3 (GINC).

3.3 DESCONTINUACIN DE LA TAMIZACIN


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La evidencia no es conclusiva para establecer un lmite superior


(ACOG).
Descontinuar la tamizacin a los 70 aos en mujeres de bajo
riesgo, con 3 citologas consecutivas negativas recientes, que
no hayan presentado anormalidades citolgicas en los ltimos
10 aos (ACS).
En Colombia, la edad para terminar la tamizacin primaria de
neoplasia de cuello uterino, en mujeres que han tenido o tienen
vida sexual activa, debe ser a los 69 aos (GINC).

3.4 TAMIZACIN EN MUJERES POST- HISTERECTOMIA

En mujeres con Histerectoma total, sin antecedentes de NIC, se


debe descontinuar la tamizacin.
En mujeres con antecedentes de NIC 2-3, o sin documentacin de
citologas anteriores, se debe continuar la tamizacin con
frecuencia anual hasta obtener 3 citologas negativas consecutivas
(ACOG).
En mujeres con histerectoma total, en quienes se desconozca la
razn de la histerectoma, se debe continuar la tamizacin para
cncer cervical (GINC).

3.5 ASOCIACION CAUSAL ENTRE VPH Y CANCER DE CERVIX

Estudios epidemiolgicos han demostrado que el VPH es el agente


causal de casi 100 % de los carcinomas del cuello uterino. Existen ms
de 30 genotipos de VPH que infectan los genitales; se adquieren por
contacto sexual y se dividen en tipos de alto y bajo riesgo oncognico de
acuerdo con su potencial carcinognico los de alto riesgo son el 16-18-
31-33-35-39-45-51-52-56-58-59-66. Hoy se sabe que 80% o ms de la
poblacin general se infecta en algn momento de su vida de manera
subclnica y transitoria la mayor parte de las veces poco despus del
debut sexual, la infeccin persistente con los genotipos de alto riesgo es
necesaria para el desarrollo de cncer y sus precursores inmediatos
(NIC2Y3), afortunadamente dichos eventos de infeccin persistente y
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progresn a cncer son raros, ya que el sistema inmune erradica el virus


en la mayora de los individuos al cabo de unos meses. Tambin se sabe
que el tiempo de aparicin de cambios oncognicos desde la infeccin
es prolongado : alrededor de 7-15 aos para nic 3 y otros 10 aos para
que se convierta en cncer , se reconocen como cofactores la progresin
a cncer el tabaquismo el uso prolongado de anticonceptivos, la
multiparidad, el inicio precoz de actividad sexual las inmunodeficiencias
y las infecciones concomitantes de los genitales por otros agentes
(herpes virus, chlamydia y gonococo).

Las infecciones por VPH son muy frecuentes en mujeres jvenes y


adolescentes: hasta 70% de ellas se infectaran en algn momento
durante este periodo de vida, es una suerte que a los 12 meses se
hayan resuelto el 50% de estas infecciones y en un periodo de 2-3 aos
el 90% hayan desaparecido, dadas estas tasas de infeccin tan altas no
es de sorprenderse que la cuarta parte de ellas lleguen a tener citologas
con reporte de LIE DE BAJO GRADO , con un prevalencia entre el 2-14%.
De manera paralela con lo que ocurre con la infeccin el 90% de estas
citologas se normalizan de manera espontnea al cabo de 3 aos de
vigilancia, esta es una de las razones para no hacer citologa antes de
los 21 aos: la tamizacin lleva a una evaluacin y tratamientos
innecesarios de una gran cantidad de lesiones que tiene alta
probabilidad de regresar espontneamente.

Los reportes citolgicos de LIE de alto grado son mucho menos


frecuentes: la prevalencia es de 0.7% en este grupo de edad.

La incidencia de cncer invasor es extremadamente baja y no se ha


visto impactada por los programas de tamizacin.

3.6 DAO POR LA TAMIZACIN EN MUJERES JOVENES

El principal dao deriva de los tratamientos para las displasias cervicales


a esta edad, especialmente los NIC 2 y tambin los NIC 1 persistentes,
como se anot anteriormente la mayora de las infecciones por VPH y
los NIC 1 y 2 en adolescentes desaparecen espontneamente y rara vez
progresan a NIC 3. Especficamente la conizacin y en menor grado la
crioterapia aumentan la morbilidad perinatal en embarazos posteriores,
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la conizacin aumenta el riesgo de parto pre termin y bajo peso al


nacer 2-3 veces ms, y la ruptura prematura de membranas hasta 4
veces ms. En la poblacin en general el riesgo de de prematuridad es
de 6.2% en mujeres con conizacin es de 17.2%. la ablacin cervical con
crioterapia aumenta el riesgo de parto pre termin 1.6 veces y el
antecedente de 2 conizaciones lo quintuplica.

3.7 MANEJO DE LOS HALLAZGOS ANORMALES EN LA CITOLOGIA

Segn las normas de manejo de la ASCCP (AMERICAN SOCIETY FOR


COLPOSCOPY AND CERVICAL PATHOLOGY), estas normas son avaladas
por la federacin colombiana de ginecologa y obstetricia, el American
college of obstetricians and gynecologists y el American Cancer Society.

3.7.1 ASC-US (CELULAS ESCAMOSAS ATIPICAS DE SIGNIFICADO


INCIERTO).

Segn la ASCCP, la estrategia ptima de manejo de este hallazgo


citolgico puede ser cualquiera de las siguientes 3 opciones:

Repetir la citologa a los 6 y a los 12 meses: si ambas pruebas son


negativas, volver a la tamizacin rutinaria. Si cualquiera de los dos
resultados es ASC o una lesin mayor, realizar colposcopia.
Prueba del VPH: si es positiva, realizar colposcopia. Si es negativa,
realizar citologa a los 12 meses.
Realizar colposcopia: si no hay reporte de NIC y se desconoce la
exposicin al VPH, repetir citologa a los 12 meses. Si no hay
reporte de NIC pero la prueba de VPH es positiva, se debe repetir
la citologa a los 6 y a los 12 meses o repetir la prueba del VPH a
los 12 meses. Si el resultado de alguna de las pruebas de
seguimiento es ASC o lesin mayor o el VPH es positivo, repetir la
colposcopia. Si los resultados de las dos citologas de seguimiento
son negativos, volver a la tamizacin rutinaria.

3.7.1.1 SITUACIONES ESPECIALES


Adolescentes con ASC-US: repetir citologa cada 12 meses por 2
aos, solo se remiten a colposcopia si en una de esas citologas
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hay reporte de LIE de alto grado o ASC-H (clulas escamosas


atpicas no descarta lesin de alto grado),o si al cabo de 2 aos
persiste el ASC-US o LIE de bajo grado. En caso de persistencia de
NIC 1 por ms de dos aos de debe individualizar el manejo se
puede considerar tratamiento con crioterapia.
Mujeres embarazadas: en mayores de 20 aos, igual manejo que
el de la poblacin general. En este grupo es aceptable diferir la
colposcopia hasta por lo menos 6 semanas post parto. El curetaje
endocervical durante el embarazo es inaceptable.
En el grupo de las mujeres posmenopusicas en las que exista
atrofia, recomiendan tratamiento con estrgenos intravaginales, si
no hay contraindicacin y una semana despus de que este haya
terminado repetir la citologa. En las mujeres sin atrofia, repetir
citologa a los 6 y a los 12 meses o colposcopia inmediata.

3.7.2 CELULAS ESCAMOSAS ATPICAS QUE NO PUEDEN EXCLUIR


LESIN DE ALTO GRADO (ASC-H)
Realizar colposcopia: Si no hay reporte de NIC 2-3, repetir citologa
a los 6 y a los 12 meses o prueba de VPH a los 12 meses. Si alguna
de las pruebas de seguimiento reportan ASC o mayor o VPH
positivo, realizar colposcopia. Si todas las pruebas de seguimiento
son negativas, volver a la tamizacin rutinaria. Si hay reporte de
NIC 2-3, seguir guas de manejo para estas lesiones.

3.7.3 LESIONES INTRAEPITELIALES ESCAMOSAS DE BAJO GRADO


(LSIL).
Realizar colposcopia: Si no hay reporte de NIC 2-3, repetir citologa
a los 6 y a los 12 meses o prueba de VPH a los 12 meses. Si alguna
de las pruebas de seguimiento reportan ASC o mayor o VPH
positivo, realizar colposcopia. Si todas las pruebas de seguimiento
son negativas, volver a la tamizacin rutinaria. Si hay reporte de
NIC 2-3, seguir guas de manejo para estas lesiones.
Mujeres embarazadas: realizar colposcopia (preferiblemente en las
no adolescentes) o referir la colposcopia hasta por lo menos 6
semanas posparto. Si se realiza la colposcopia y no hay reporte de
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NIC 2-3, realizar seguimiento posparto. Si hay reporte de NIC 2-3,


seguir las guas para estas lesiones.
Adolescentes: igual manejo que en adolescentes con ASC-US.

3.7.4 LESIONES INTRAEPITELIALES ESCAMOSAS DE ALTO GRADO


(HSIL)
Excision electroquirurgica inmediata (conizacin)
Colposcopia con valoracin Endocervical: si no hay resultados de
NIC 2-3 y la colposcopia es insatisfactoria, realizar procedimiento
excisional diagnstico. Si no hay resultados NIC 2-3 y la
colposcopia es satisfactoria, hay 3 opciones:

1. Observacin con colposcopia y citologa cada 6 meses


durante 1 ao: si reporte de HSIL, realizar diagnstico
excisional. Si las dos citologas de control son negativas,
retornar a tamizacin rutinaria.
2. Procedimiento excisional diagnstico.
3. Reenviar el material.

Si el resultado es NIC 2-3, seguir las guas para estas lesiones.

Adolescentes: colposcopia con biopsia ms curetaje endocervical,


Si no hay reporte de NIC 2-3, observacin con colposcopia y
citologa cada 6 meses durante 2 aos no realizar conizacin de
entrada: Si se reportan dos citologas negativas consecutivas y
colposcopia sin anormalidades de alto grado, volver a tamizacin
rutinaria(disociacin cito colposcopica). Si en una de las citologas
de control mostrara nuevamente LIE de alto grado se volver a
realizar colposcopia, si la biopsia nuevamente es negativa se
puede seguir vigilando con citologa y colposcopia cada 6 meses,
si al cabo de 2 aos la citologa sigue mostrando lie de alto grado
y biopsias continan negativas se realiza conizacin. No se
recomienda vigilancia si la colposcopia es no satisfactoria o el
curetaje endocervical es positivo en estos casos se debe hacer
conizacin.

3.7.5 CELULAS GLANDULARES ATIPICAS (AGC).


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Realizar colposcopia (con muestra endocervical) y prueba de VPH y


prueba endometrial si tiene ms de 35 aos y riesgo para cncer
endometrial.
Clulas ENDOMETRIALES atpicas: tomar muestra endocervical y
endometrial. Si no se encuentra patologa endometrial, realizar
colposcopia.
Sin hallazgo de NIC o neoplasia: si la exposicin a VPH es desconocida,
realizar 4 citologas cada 6 meses. Si se conoce la exposicin al VPH y
esta es positiva, repetir citologa y prueba de VPH a los 6 meses, si la
exposicin al VPH es negativa repetir citologa y prueba de VPH a los 12
meses. Si algunas de las pruebas de seguimiento reportan ASC o mayor
o VPH positivo, realizar colposcopia. Si las pruebas de seguimiento son
negativas, retornara a la tamizacin de rutina.
Uso de la prueba de VPH junto con la citologa cervical en la tamizacin
del cncer cervical
Citologa negativa: con prueba de VPH negativa, continuar tamizacin
rutinaria no antes de 3 aos. Con prueba de VPH positiva, repetir ambas
pruebas a los 12 meses: Ambas pruebas negativas, volver a tamizacin
rutinaria a los 3 aos. Citologa normal y VPH positivo, realizar
colposcopia.
Utilizar las pruebas de deteccin del ADN del VPH para tamizacin
primaria de neoplasia cervical en Colombia, solo mediante un programa
organizado, El rango de edad para hacer tamizacin con esta prueba
debe ser en mujeres entre los 30 y 69 aos de edad, El intervalo de
tamizacin con la prueba del ADN del VPH debe ser de 5 aos.

3.7.6 MANEJO DE NIC 2 CONFIRMADO POR BIOPSIA

En adolescentes la tasa de regresin de NIC 2 son altas por lo tanto se prefiere


vigilar aunque tratar tambin esta aceptado, la vigilancia se hace con citologa
y colposcopia en intervalos de 6 meses hasta por 2 aos y es requisito que la
colposcopia sea satisfactoria; si no lo es debe hacerse reseccin (CONIZACIN),
se debe repetir la biopsia cuando el aspecto colposcopico empeora o cuando la
citologa sigue reportando alto grado al cabo de 1 ao.
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3.7.7 MANEJO DE NIC 3

Se recomienda tratamiento siempre se aceptan el cono Lletz, y la


ablacin con crioterapia o con lser. Para estos dos ltimos es requisito
colposcopia satisfactoria y curetaje endocervical negativo.

4. COMPONENTE EMOCIONAL

Los efectos deletreos de la tamizacin antes de los 21 aos son la


estigmatizacin por el diagnostico de una infeccin de transmisin sexual,
percepcin errada de aumento en el riesgo de cncer y el dolor y la
incomodidad derivadas de la colposcopia. Adicionalmente se impone una carga
onerosa a los sistemas de salud sin ningn beneficio demostrable.

5. BIBLIOGRAFIA.

Mauricio borrero franco; Gineclogo onclogo, universidad de Antioquia;


citologia en adolescentes, tiene alguna utilidad?, XXI curso de
actualizacin en ginecologa y obstetricia Medelln Colombia Marzo de
2013.
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Thomas c. Wright Jr MD; L.Stewart Massad MD; Charles j.Dunton, MD.


2006 consensus guidelines for the management of women with
abnormal cervical cancer screening tests, www. AJOG.org.
American College of Obstetrician and Gynecologist. Focus On Female
Cancers: cervical cancer; 2007: 3-29.
Ministerio de la Proteccin Social, Instituto Nacional de Cancerologa.
Recomendaciones para la tamizacin de neoplasias del cuello uterino en
mujeres sin antecedente de patologa cervical (preinvasora e invasora)
en Colombia. Guas de Practica Clnica (No 3); Diciembre 2007.
The United States Preventive Services Task Force. Screening for cervical
cancer: Recomendations and Rationales; 2002.
Instituto Nacional de Cancerologa. Registro Institucional de Cncer;
2001.

6. ANEXOS

Citologa vaginal

Clulas Lesin Lesin


Normal Reactiva/cambio atpicas de intraepitelial intraepitelial de
s inflamatorios significado de bajo grado alto grado
desconocido
(ASCUS)
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Bajo riesgo Alto riesgo/VIH


*

Tamizaje de rutina: si Seguimiento: tratar infecciones que


hay tres citologas estn causando los cambios inflamatorios Colposcopia
anuales consecutivas y repetir la citologa en 3 meses. Las y
normales y la paciente pacientes de bajo riesgo con ASCUS biopsia
es de bajo riesgo, el deben hacerse citologa nuevamente
tamizaje puede ser despus de 4 a 6 meses. Las pacientes
menos frecuente, pero de alto riesgo o infectadas por VIH con
no mayor de cada tres ASCUS requieren colposcopia.
aos.

Normal NIC 1 NIC 2 NIC 3 Enfermedad


invasiva

Lesione Lesiones
s complejas
simples **

Crioterapia Clasificar y
Vaporizacin Biopsia hacer
lser por tratamiento
Excisin elctrica cono avanzado

Seguimiento cuidadoso:
*No tienen comportamiento de Citologa cada 3 meses durante el primer
riesgo ni estn
inmunosuprimidas ao
**Incluyen las que no se pueden Curetaje endocervical cada 6 a 12 meses,
visualizar por completo o en las que dependiendo del compromiso del
hay sospecha de enfermedad
endocrvix
invasiva

7. GRUPO QUE ELABORO LA GUIA


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Elabor: DR LAURA Revis: Aprob:


GUEVARA MIRA
Firma Firma Firma

Fecha: 04-09- Fecha: Fecha:


2013

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