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Versión: 02

PROCESO
ÁREA
PUESTO DE TRABAJO

N° 1. ACTIVIDAD/TAREA 2. PELIGRO
N° 1. ACTIVIDAD/TAREA 2. PELIGRO
 N° 1. ACTIVIDAD/TAREA 2. PELIGRO

Elaborado por:

Nombre
 PLANILLA IDENTIFICACIÓ

4. ÍNDICE DE
5. ÍNDICE DE
GRAVEDAD
PROBABILIDAD
Leve (1)
3. EFECTO ADVERSO Excepcional (1) 6. NR
Moderado
/ CONSECUENCIA Baja (2) (Nivel de Riesgo)
(3)
Media (3)
Severo (5)
Alta (4)
Extrema (7)
 4. ÍNDICE DE
5. ÍNDICE DE
GRAVEDAD
PROBABILIDAD
Leve (1)
3. EFECTO ADVERSO Excepcional (1) 6. NR
Moderado
/ CONSECUENCIA Baja (2) (Nivel de Riesgo)
(3)
Media (3)
Severo (5)
Alta (4)
Extrema (7)
 4. ÍNDICE DE
5. ÍNDICE DE
GRAVEDAD
PROBABILIDAD
Leve (1)
3. EFECTO ADVERSO Excepcional (1) 6. NR
Moderado
/ CONSECUENCIA Baja (2) (Nivel de Riesgo)
(3)
Media (3)
Severo (5)
Alta (4)
Extrema (7)

Cargo Fecha Firma

 REGISTRO

ENTIFICACIÓN DE PELIGROS Y EVALUACIÓN DE RIESGOS

9. CONTROLES A
7. CONTROLES EXISTENTES 8. ¿SON
IMPLEMENTAR
ELIMINAR (E) SUFICIENTES
ELIMINAR (E)
SUSTITUIR (S) LOS
SUSTITUIR (S)
CONTROL DE INGENIERÍA (I) CONTROLES
CONTROL DE INGENIERÍA (I)
CONTROL ADMINISTRATIVO (A) EXISTENTES
CONTROL ADMINISTRATIVO (A)
EPP (P) ?
EPP (P)
 9. CONTROLES A
7. CONTROLES EXISTENTES 8. ¿SON
IMPLEMENTAR
ELIMINAR (E) SUFICIENTES
ELIMINAR (E)
SUSTITUIR (S) LOS
SUSTITUIR (S)
CONTROL DE INGENIERÍA (I) CONTROLES
CONTROL DE INGENIERÍA (I)
CONTROL ADMINISTRATIVO (A) EXISTENTES
CONTROL ADMINISTRATIVO (A)
EPP (P) ?
EPP (P)
 9. CONTROLES A
7. CONTROLES EXISTENTES 8. ¿SON
IMPLEMENTAR
ELIMINAR (E) SUFICIENTES
ELIMINAR (E)
SUSTITUIR (S) LOS
SUSTITUIR (S)
CONTROL DE INGENIERÍA (I) CONTROLES
CONTROL DE INGENIERÍA (I)
CONTROL ADMINISTRATIVO (A) EXISTENTES
CONTROL ADMINISTRATIVO (A)
EPP (P) ?
EPP (P)

VB Jefe / Resposabale de área:

Nombre
 NÚMERO DE RE

Pág. 1 de

10. ¿SE 11. FM 12. NRM

IMPLEMENTARON (Factor de (Nivel del 14.
13. RESPONSABLE
LOS Mitigación Riesgo PLAZO
CONTROLES? ) Mitigado)
 10. ¿SE 11. FM 12. NRM
IMPLEMENTARON (Factor de (Nivel del 14.
13. RESPONSABLE
LOS Mitigación Riesgo PLAZO
CONTROLES? ) Mitigado)
 10. ¿SE 11. FM 12. NRM
IMPLEMENTARON (Factor de (Nivel del 14.
13. RESPONSABLE
LOS Mitigación Riesgo PLAZO
CONTROLES? ) Mitigado)

Cargo Fecha Firma

NÚMERO DE REGISTRO

Pág. 1 de 1

15.
OBSERVACIONES
 15.
OBSERVACIONES
 15.
OBSERVACIONES

Firma
 MATRIZ DEL NIVEL DE RIESGO (NR)
GRAVEDAD
LEVE MODERADA
PROBABILIDAD

EXCEPCIONAL 1 3

BAJA 2 6

MEDIA 3 9

ALTA 4 12

Trivial o tolerable
Significativo
DE RIESGO (NR)

GRAVE EXTREMA

5 7

10 14

15 21

20 28

Moderado
Inaceptable

INSTALACIÓN/EQUIPO/TECNOLOGÍA/
FM
HERRAMIENTAS
Modificación de la Instalación cumpliendo
estándares SSO de diseño. Cambio de Equipos o
Herramientas empleado que atienda requerimientos
de SSO.Modificación de la tecnología empleada en
el proceso por otra que garantice un adecuado
0.9
control de los factores que puedan afectar la SSO
del personal. Los bloqueos requeridos están
implementados conforme a la matriz de aislamiento
y bloqueos de energía. Verificación de la calibración
de los instrumentos de monitoreo y de detección.
Los bloqueos requeridos están implementados
conforme a la matriz de aislamiento y bloqueos de
energía. Se han realizado cambios o arreglos
0.88 temporales a las instalaciones acorde a los
estándares de SSO para efectuar la actividad.
Verificación del estado de las herramientas y
calibración vigente de los instrumentos,
Las instalaciones , equipos y herramientas están en
buenas condiciones para su uso y han sido
0.8 inspeccionadas recientemente según el programa
de mantenimiento. Solo requiere bloqueos
puntuales.
Las instalaciones, Equipos y Herramientas son
0.5 inspeccionadas según un programa de
mantenimiento.
MATRIZ DE MITIGACIÓN DEL NIVEL DE RIESGO
LUGAR DE TRABAJO
Lugar de trabajo extensamente delimitado solo
para el ingreso de personal autorizado según
registro de control. Antes de iniciar la actividad el
área ha sido verificada exhaustivamente por
personal altamente calificado a fin de asegurar la
no existencia de peligros de entorno. Todas las
demás actividades han sido suspendidas para
asegurar la máxima atención en la activad crítica
y la disponibilidad de todos los recursos
necesarios.
Lugar de trabajo delimitado solo para el ingreso
de personal autorizado según registro de control.
Antes de iniciar la actividad el área ha sido
verificada exhaustivamente por personal
calificado para garantizar la no inetrferencia de las
otras actividades programadas y la no existencia
de peligros de entorno.
Se ha verificado previamente la existencia de
peligros de entorno. El lugar de Trabajo mantiene
un adecuado control de orden y limpieza. Esta
correctamente señalizado.
El Lugar de Trabajo mantiene un adecuado
control de orden y limpieza. Esta
correctamente señalizado.
TIGACIÓN DEL NIVEL DE RIESGO
PROCEDIMIENTOS /METODOLOGÍA
Los Procedimientos o estandares específicos han
sido elaborados por un equipo de especialistas
altamente calificados y certificados atendiendo
todos los requisitos de SSO . Los procedimientos o
estandares han sido validados por los máximos
responsables de la operación y/o mantenimiento.
Están disponibles en el lugar de trabajo. Requiere
la presencia permanente del Responsable de Área
y de la actividad. Requiere la presencia
permenente de un Supervisor de SSO. La actvidad
debe contar con un permiso de trabajo. El personal
deberá realizar un AST.
Los procedimientos y estandares han sido
desarrollados conforme a la formalidad establecida.
Están disponibles en el lugar de trabajo. El
Supervisor de la Actividad estará presente durante
el tiempo que dure la actividad. El Supervisor de
SSO realizará el seguimiento periódico de la
actividad y auditará los controles establecidos..La
actvidad debe contar con un permiso de trabajo y el
personal deberá realizar un AST.
Los procedimientos o estándares han sido
desarrollados conforme a la formalidad establecida.
Las actividades no rutinarias en áreas operativas
requieren permisos de trabajo. Las actividades
rutinarias en áreas no operativas no requieren
permiso de trabajo (Salvo recomendación del
Supervisor SSO). Todas las Actividades no
rutinarias requieren un permiso de trabajo y un
AST:
Existen practicas o reglamentos que regulan la
actividad.
PERSONAL/ENTRENAMIENTO
El personal designado para la actividad tiene
experiencia comprobada y certificada de la
actividad a realizar. Han sido instruidos y
evaluados en la aplicación de los Procedimientos
y/o Metodologías desarrollados para la actividad.
Están equipados con los EPP´S previstos
conforme al procedimiento y/o metodología
desarrollados. Han sido entrenados en el correcto
uso de los EPP´S. El personal de emergencia
está disponible en lugar de trabajo.
El personal designado para la actividad tiene
experiencia comprobada de la actividad a realizar.
Han sido instruidos y evaluados en la aplicación
de los Procedimientos y/o Metodologías
desarrollados para la actividad. Están equipados
con los EPP´S previstos conforme al
procedimiento y/o metodología desarrollados. Han
sido entrenados en el correcto uso de los EPP´S.
El personal tiene experiencia y calificación para la
ejecución de la actividad programada. Tienen
conocimiento de los procedimientos formales y
estándares de aplicación. Están equipados con los
EPP´s previstos para la actividad.
El personal que labora ha recibido el curso
básico de SSPA, charla de 05 minutos, cuenta
con EPP´s básicos y ha sido capacitado para
desarrollar la actividad.