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Eur Respir J 2005; 26: 630-636

Copyright©ERS Journals Ltd 2005

ORIGINALES

Rehabilitación pulmonar e índice BODE en la EPOC

C.G. Cotea y B.R. Cellib

RESUMEN: El índice BODE, que integra el índice de masa corporal, la limitación del flujo respi- FILIACIONES
aDivision of Pulmonary-Critical Care
ratorio (volumen espiratorio forzado en el primer segundo), la disnea y la prueba de la marcha
Medicine, The Bay Pines Foundation,
durante 6 min, predice la mortalidad en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). La
Bay Pines VA Medical Center,
rehabilitación pulmonar (RP) mejora algunos componentes del índice BODE. Se formuló la hipó- University of South Florida, Tampa, FL
tesis de que los cambios de este índice podrían reflejar los efectos de la RP. bDivision of Pulmonary-Critical

Para probarlo, se ofreció la participación en RP a 246 pacientes (cuartiles del índice BODE 2-4). Care Medicine, Caritas-St Elizabeth’s
Se dividió a los pacientes del modo siguiente: sin RP (130 que rehusaron la rehabilitación o que Medical Center, Tufts University
la abandonaron) y RP (116 que la completaron). El índice BODE se determinó en el momento de School of Medicine, Boston, MA,
EE.UU.
la inclusión, después de la RP y a los 1 y 2 años. Otras variables analizadas fueron: duración de
la estancia hospitalaria (DEH) de los ingresos relacionados con problemas respiratorios y mor- CORRESPONDENCIA
talidad. B.R. Celli
En el momento de la inclusión, en ambos grupos se identificaron una edad y comorbilidades si- Caritas-St Elizabeth’s Medical Center
milares, pero una puntuación diferente del índice BODE. Después de la RP, el índice mejoró en 736 Cambridge St
un 19% y recuperó el valor basal después de 2 años. En el grupo sin RP el índice BODE empeoró Boston
en un 4% a los 12 meses y en un 18% a los 2 años. Para el grupo RP, la mortalidad respiratoria MA 02135
EE.UU
a los 2 años fue del 7% comparado con un 39% en el grupo sin RP. Para la EPOC la DEH al año dis-
Correo electrónico:
minuyó un 20% en el grupo RP, mientras que en el grupo sin RP aumentó un 25%. bcelli@copdnet.org
En conclusión, la participación en la rehabilitación pulmonar mejora el índice BODE y se asocia
con mejores resultados. Después de la rehabilitación pulmonar el cambio del índice BODE pro- Recibido:
porciona información pronóstica valiosa. 15 de abril de 2005
Eur Respir J 2005; 26: 630-636. Aceptado:
8 de julio de 2005

PALABRAS CLAVE: índice BODE, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, rehabilitación

pulmonar, supervivencia.

E
n el año 2020 la enfermedad pulmonar obstructi-
va crónica (EPOC) será la tercera causa de muerte
en todo el mundo1. El proceso se caracteriza por
una limitación apenas reversible del flujo respiratorio y
disnea2-4. A medida que la enfermedad progresa, algunos
pacientes desarrollan manifestaciones sistémicas, inclui-
da una limitación del ejercicio4,5, disfunción muscular
periférica5-7, hipertensión pulmonar8, desnutrición9,10, y
exacerbaciones recurrentes que dan lugar a hospitaliza-
ciones11. Debido a la ausencia de efecto de la mayor par-
te de tratamientos para el declive de la función pulmo-
nar2,3,12, la EPOC se considera poco sensible al
tratamiento. No obstante, en diversos estudios publicados
se ha puesto de relieve el valor de corregir el intercam-
bio de gases13,14, mejorar la distancia deambulada2,3,15-
17, el grado de disnea funcional18 y el nivel nutricional19.
Por esta razón, la evaluación y el tratamiento de esta
enfermedad partiendo exclusivamente de la limitación
del flujo respiratorio niegan la importancia de otras mani-
festaciones clínicas tratables del proceso.
La rehabilitación pulmonar (RP) es un tratamiento
que, sin afectar a la función pulmonar, tiene un impac-
to en algunas de las otras consecuencias de la enferme-
dad. Reduce la utilización de recursos sanitarios
(URS)20,21, mejora el nivel de salud22, disminuye la
disnea18,23 y mejora la capacidad de ejercicio24-27. De
estos resultados, la disnea y la capacidad de ejercicio
son 2 componentes del índice BODE, es decir el índi-
ce de masa corporal (IMC [body mass index B]), el
grado de obstrucción (O), disnea (D) y la capacidad de
ejercicio (E)28, y también son importantes factores
pronósticos, independientes de la supervivencia en la
enfermedad29,30. Partiendo de estas asociaciones, los
European Respiratory Journal
autores del presente estudio planificaron un ensayo ob- Print ISSN 0903-1936
servacional para probar la hipótesis de que la RP me- Online ISSN 1399-3003

32 VOLUMEN 7 NÚMERO 1 EUROPEAN RESPIRATORY JOURNAL

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C.G. COTE y B.R. CELLI
jora el índice BODE y que el cambio de este índice se relaciona con
la supervivencia con el tiempo. El estudio fue de diseño observacio-
nal porque no habría sido apropiado negar la participación en la re-
habilitación pulmonar a pacientes deseosos de tomar parte en ella
durante un período de 3 años.
MATERIAL Y MÉTODOS
Diseño del estudio
Este estudio prospectivo, observacional de cohorte incluyó a 246 pa-
cientes ambulatorios consecutivos (el 98% de varones), con un diag-
nóstico de EPOC establecido en el Bay Pines Veterans Affairs (VA)
Medical Center, FL, EE.UU. Estos pacientes forman parte de un es-
tudio multicéntrico de cohorte de mayor tamaño sobre EPOC, cuyos
detalles se han publicado previamente28. El estudio fue aprobado por
el comité ético de la institución. Los pacientes firmaron una hoja de
consentimiento y se les siguió durante ≥ 2 años o hasta su muerte.
La EPOC se determinó por los antecedentes de tabaquismo > 10 pa-
quete-año y un cociente volumen espiratorio forzado en el primer se-
gundo (FEV1)/capacidad vital forzada después de broncodilatador
< 0,7. La espirometría y los volúmenes pulmonares se determinaron
siguiendo los criterios de la American Thoracic Society (ATS)31. Los
pacientes recibían tratamiento medico óptimo siguiendo las reco-
mendaciones actuales2,3. Los criterios de exclusión fueron: a) con-
traindicaciones de la RP según lo identificado en las directrices32;
b) enfermedad que pudiera causar la muerte en un plazo de 3 años;
c) asma según lo definido por la anamnesis, al igual que por un
FEV1 > 15% o un aumento de 200 ml después de 200 µg de albute-
rol inhalado; d) imposibilidad de efectuar las pruebas; e) infarto de
miocardio en un plazo de 4 meses; f) angina inestable, y g) insufi-
ciencia cardíaca congestiva en estadio III o IV según la clasificación
de la New York Heart Association.
Se registraron la edad, sexo, raza, antecedentes de tabaquismo en pa-
quete-años, nivel de tabaquismo actual, antecedentes de dependencia
de oxígeno, uso y dosis de medicación y corticosteroides, concentra-
ción de gases en sangre arterial en aire ambiente y saturación de oxí-
geno con el ejercicio. Para determinar el grado de comorbilidad se
utilizó el índice validado de Charlson33. El índice BODE se calculó
según lo descrito28 en el período basal, después de la RP y cada 6 me-
ses durante ≥ 2 años o hasta la muerte.
Los pacientes se agruparon de acuerdo con su participación del mo-
do siguiente: el grupo sin RP incluyó a los pacientes que declinaron
voluntariamente la participación o que abandonaron el programa de
RP antes de su finalización. El grupo RP incluyó a aquéllos que estu-
vieron de acuerdo en participar y que completaron todas las sesiones.
Los pacientes se consideraron respondedores RP si se identificó un
cambio en el índice BODE de -1 o más. En la figura 1 se muestra el
plan del estudio. La RP consistió en 24 sesiones de 2 h durante 8 se-
manas, incluida educación, apoyo psicosocial y entrenamiento en el
ejercicio supervisado. La intensidad del ejercicio se individualizó.
Los pacientes usaron tapiz rodante, ejercicios de pedaleo con los bra-
zos y ejercicios con pesas en brazos y piernas. A todos los que com-
pletaron la RP se les ofreció la participación en un programa de ejer-
cicio de mantenimiento. Se alentó a los pacientes a permanecer
físicamente activos. Sólo se permitió a los fumadores activos que
participaran en la RP después de completar un programa de abando-
no del tabaquismo y se ofreció a todos los pacientes su derivación a
dicho programa.
Variables analizadas
La mortalidad se confirmó revisando el sistema computarizado de
historias clínicas del Bay Pines VA Medical Centre (CPRS), y, siem-
EUROPEAN RESPIRATORY JOURNAL
REHABILITACIÓN PULMONAR E ÍNDICE BODE EN LA EPOC
Pacientes elegibles
para la RP (n = 246)
No RP, n = 130, RP, n = 116
declinaron la RP, completaron
n = 90; abandonaron la RP, todas las sesiones
n = 40
Perdidos Respondedores,
para el n = 85
seguimiento,
n = 14
Completaron No respondedores,
el seguimiento, n = 31
n = 116
FIGURA 1. Descripción del estudio observacional sobre rehabilitación pulmonar
(RP) ofrecida a pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
pre que estuvo disponible, se verificó contactando con un familiar
del paciente. Para los ingresos debidos a exacerbaciones de la EPOC
la duración de la estancia hospitalaria (DEH) se revisó durante 12
meses antes de la inclusión para todos los pacientes, y durante un
año después de la inclusión en el protocolo se reprodujo prospectiva-
mente. En el análisis sólo se incluyeron las hospitalizaciones que tu-
vieron lugar en el Bay Pines VA Medical Centre.
Análisis estadístico
Los datos para variables continuas se presentan como medias ± DE.
Las comparaciones inter e intragrupo se completaron utilizando la
prueba de la t para datos emparejados y para datos independientes
para las variables continuas y la prueba de la ji2 para variables cate-
góricas. Los factores asociados con la mortalidad se examinaron uti-
lizando análisis de riesgos proporcionales de Cox34. Para describir la
distribución de la supervivencia de los grupos se utilizó un análisis
de Kaplan-Meier. Se consideró significativo un valor de p < 0,05.
Todos los análisis se completaron utilizando un diseño según el prin-
cipio de la intención de tratar.
RESULTADOS
La población consistió principalmente en varones de raza blanca
(98%). El valor medio del FEV1 fue de 0,99 l (32% del valor de refe-
rencia). El seguimiento medio fue de 39 meses, fluctuando de 3 a 87
meses. Un total del 57% de pacientes dependía del oxígeno y un
15% recibía corticosteroides sistémicos. En el momento de la inclu-
sión en el estudio el índice BODE medio fue de 6,07 ± 2,01, compa-
tible con un cuartil 328, y un 27% de pacientes eran fumadores actua-
les. En el período de 2 años se produjeron 80 muertes (33%), la
mayoría de las cuales fueron de origen respiratorio (83%).
En la tabla 1 se muestran las características de los grupos. Un total
del 56% de los pacientes declinaron la participación en la RP o aban-
donaron voluntariamente el programa. En estos pacientes se identifi-
VOLUMEN 7 NÚMERO 1 33
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REHABILITACIÓN PULMONAR E ÍNDICE BODE EN LA EPOC C.G. COTE y B.R. CELLI

TABLA 1 Características clínicas basales de los pacientes de acuerdo con su participación en la rehabilitación pulmonar (RP)

No RP Toda la RP Valor de p

Pacientes (n) 130 116

Edad, años 69,5 ± 8,7 69,5 ± 7,7 0,79
FEV1 (l) 0,93 ± 0,29 1,05 ± 0,3 0,21
FEV1, valor de referencia (%) 29,9 ± 9,1 33,3 ± 8,6 0,03
Escala de disnea MMRC 3,15 ± 0,76 2,65 ± 0,63 < 0,0001
DDM6 m 229,3 ± 113 343,1 ± 100 < 0,0001
IMC kg/m2 24,5 ± 5,8 26,8 ± 5,5 0,005
Índice BODE 6,94 ± 1,97 5,07 ± 1,5 < 0,0001
Índice Charlson 5 ± 2,13 4,53 ± 1,93 0,06
Uso crónico de O2 (%) 61,8 50 < 0,001
Uso crónico de esteroides (%) 16,7 7,7 < 0,01
PaO2, mmHg 68,4 ± 11 71 ± 11 0,10
PACO2, mmHg 42,7 ± 7,8 40,9 ± 6,6 0,12
Saturación de O2 con el ejercicio, 87,2 ± 6 89,7 ± 4,8 0,02
Bronquitis crónica, % 53 59 0,12
Tabaquismo actual en momento inclusión en el estudio, % 29,7 27 0,001
Antecedentes de tabaquismo,paquetes/año 93,7 ± 53 91,3 ± 43 0,24

Los datos se presentan como medias ± DE, a menos que se indique lo contrario; FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo; MMRC: escala modificada del
Medical Research Council; MM6D: prueba de la marcha durante 6 minutos; IMC: índice de masa corporal; PaO2: tensión de oxígeno arterial; PaCO2: tensión arterial de
dióxido de carbono.

caron una edad y un valor del FEV1 similares a los de pacientes no
RP. No obstante, en ellos se identificaron un índice BODE mayor (p
< 0,0001), un IMC menor (p < 0,002) y una menor distancia deam-
bulada en la prueba de la marcha (MM6; p < 0,0001), un peor valor
de FEV1 (p < 0,001) y un mayor grado de disnea (p < 0,0001). Se
identificaron antecedentes similares de paquetes/año, pero un mayor
porcentaje de ellos era fumador actual (30 comparado con 23%; p <
0,001). Todos los pacientes que participaron en la RP estuvieron de
acuerdo en incorporarse a un programa de abandono del tabaquismo
antes de la RP. Sólo el 8% de los fumadores actuales del grupo no
RP participaron en el programa de abandono del tabaquismo. En
conjunto, el 27% de participantes del grupo no RP y el 5% de los RP
eran fumadores actuales al término del período de seguimiento (p <
0,0026). Un mayor número de pacientes que rechazaron la participa-
ción en la RP estaba recibiendo corticosteroides por vía oral se so-
metía a oxigenoterapia crónica (p < 0,001).
Aun cuando el programa se ofreció con carácter gratuito, sólo un
63% de todos los pacientes que reunía las condiciones para incorpo-
rarse al programa estuvo de acuerdo en participar en la RP y sólo el
47% de pacientes completaron el programa (tasa de abandono del
25%). Los pacientes que abandonaron el programa se consideraron
junto con los del grupo no RP porque sus características clínicas eran
muy similares, incluidas la edad, distribución de sexos, FEV1, uso de
oxígeno y corticosteroides, oxigenación basal y dióxido de carbono,
al igual que la puntuación obtenida en el índice BODE. Las únicas
diferencias fueron un menor grado de comorbilidad en el grupo que
abandonó la RP comparado con el grupo sin ella (índice de Charlson
de 4,3 + 1,7 comparado con 5,3 + 1,7; p = 0,007) y un mayor por-
centaje de fumadores actuales en dicho grupo (38% comparado con
26%; p = 0,001). Para evaluar los factores que influyeron en el cum-
plimiento con la participación en la RP (riesgo de abandono), los au-
tores del presente estudio desarrollaron un modelo de análisis de re-
gresión múltiple, utilizando la terminación del programa de RP como
variable dependiente. Sólo contribuyeron al modelo un peor índice
BODE en el momento de la inclusión, el tabaquismo actual y los an-
tecedentes de asistencia a un programa de abandono del tabaquismo
(r2 = 26; p < 0,0001). Mientras que el 49% de los que terminaron el
programa de RP (p < 0,0001) refirió la participación en alguna forma
de ejercicio después de terminarlo (paseos diarios, inscripción en un
gimnasio o práctica de ejercicio en la Young Men Christian
Association), sólo un 10% de los pacientes del grupo no RP refirió
su participación habitual en el ejercicio.
En la figura 2 se muestra el cambio del índice BODE para pacientes
que participaron en la RP. A los 3 meses, para el grupo RP el cambio
medio fue de -0,9 (p < 0,0001). En conjunto, 83 pacientes o el 71%
presentaron una mejora del índice BODE > 1 unidad. De estos, en 29
pacientes (25%) el índice BODE mejoró en -2 puntos, en 54 pacien-
tes (47%) en -1 punto. En 25 (22%) no se observó ningún cambio del
índice, y en 8 (7%) se identificó un empeoramiento del índice. Como
se muestra en la tabla 2, tras la mejora inicial del 19%, al año se de-
mostró en los participantes RP un retorno a los valores basales del
índice BODE (4%), y después de 2 años permanecían estables. Los
pacientes que no tomaron parte en la RP manifestaron un declive del
índice al año del 4% y un empeoramiento a los 2 años del 18%.
Después de 2 años de seguimiento los cambios en los componentes
individuales del índice fueron los siguientes: en los pacientes no RP
se demostró un declive de 160 ml del FEV1, mayor que en los parti-
cipantes RP que mostraron un declive de 20 ml (p < 0,0001). En to-
dos los grupos se demostró una disminución de la capacidad de ejer-
cicio (grupo sin RP -53 m comparado con grupo RP -14 m; p <
0,001). En los respondedores RP se identificó una disminución de -
0,14 unidades de la disnea en la escala MRC, mientras que en el gru-
po sin RP se demostró un aumento de la puntuación MRC de 0,38
unidades, respectivamente (p < 0,001). En ninguno de ambos grupos
se identificaron cambios del IMC.
En la tabla 3 se muestra la tasa de hospitalizaciones. La mayor tasa
de hospitalizaciones y la DEH más prolongada para ingresos por
EPOC en el año previo a la inclusión se observaron en el grupo sin

34 VOLUMEN 7 NÚMERO 1 EUROPEAN RESPIRATORY JOURNAL

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C.G. COTE y B.R. CELLI REHABILITACIÓN PULMONAR E ÍNDICE BODE EN LA EPOC

50 TABLA 2 Cambio del índice BODE tras la rehabilitación

pulmonar (RP) en pacientes que se incorporaron
al programa al igual que cambio en los que
40
no se incorporaron (no RP)
Pacientes, %

30 Grupos Individuos Basal PosRP Un año Dos años

(n) (3 meses)

20
No RP 130 6,94 ± 1,97 6,81 ± 1,92 6,58 ± 2,1 7,22 ± 2b
RPa 116 5,07 ± 1,5 4,18 ± 1,68b 5,0 ± 2,1 5,11 ± 2,3b
10
ap < 0,001 entre el grupo no RP y el grupo RP en todos los puntos de tiempo;
bp < 0,001 según el análisis ANOVA comparado con el período basal.
0
-2 -1 0 1 2
Cambio del índice BODE, unidades
TABLA 3 Tasa de hospitalización y duración de la estancia
FIGURA 2. Distribución del cambio del índice BODE en todos los pacientes hospitalaria un año antes y 2 años después de la
que completaron la rehabilitación pulmonar (3 meses). La mejora del índice se ma- inclusión en todos los pacientes que participaron
nifiesta mediante disminuciones de la puntuación, mientras que el aumento de su
en el estudio
valor implica una agravación del pronóstico. En más del 70% de pacientes se iden-
tificó una mejora, de como mínimo, 1 unidad en el índice BODE. Todos sin RP RP

Total/EPOC, años Pre 0,56 ± 1,07 0,49 ± 0,91

Post 0,42 ± 1,21 0,26 ± 00,79a,b
Total EPOC/DEH, días Pre 3,71 ± 6,7 1,81 ± 4,8a
Post 4,62 ± 9,9 1,45 ± 6,23a,b
RP. Este patrón persistió en el año posterior a la inclusión con un au-
mento global de la DEH. La utilización hospitalaria fue significativa-
Los datos se presentan como medias ± DE. RP: rehabilitación pulmonar; EPOC:
mente menor entre pacientes que participaron en la RP, identificán- ingresos debidos a exacerbaciones de enfermedad pulmonar obstructiva cróni-
dose un mayor beneficio entre aquéllos cuyo índice BODE ca; DEH, duración de la estancia hospitalaria. ap < 0,005 grupo RP comparado
disminuyó ≥ 1 punto. La DEH disminuyó un 20% para todos los par- con no RP mediante la prueba de la t para variables independientes; bp < 0,001
ticipantes RP y en un 65% para los pacientes RP cuyo índice BODE después de la rehabilitación comparado con antes de ésta mediante la prueba
mejoró en 2 puntos. La DEH aumentó un 25% para pacientes sin RP. de la t para observaciones emparejadas.
En el período de 2 años se produjeron 80 muertes. En el grupo sin
RP (130 pacientes) hubo 67 muertes; 57 fueron de causa respiratoria,
4 de causa cardiovascular, 3 relacionadas con procesos malignos, y
el resto por diversas causas. En el grupo RP hubo 13 muertes; 8 pa- 60
cientes fallecieron de enfermedad respiratoria, 3 de infarto agudo de
Mortalidad a los 2 años, %

miocardio y 2 de cáncer. La figura 3 muestra que la mortalidad fue

significativamente más alta entre pacientes que no se incorporaron al
programa de rehabilitación y menor para pacientes con un cambio > 40
1 unidad del índice BODE después de la RP. La diferencia en la mor-
talidad entre respondedores y no respondedores no alcanzó significa-
ción estadística, muy probablemente debido al número reducido de
muertes en ambos grupos (8 y 5, respectivamente). La figura 4 mues- 20
tra las curvas de supervivencia de Kaplan-Meier para ambos grupos.
Mediante un análisis del log-rank se identificó una diferencia entre
el grupo RP y no RP (p < 0,001). Los pacientes que participaron en
la RP se caracterizaron por una menor tasa de mortalidad que aqué- 0
llos que no se incorporaron al programa de rehabilitación a través de Total De origen respiratorio
los diferentes cuartiles del índice BODE (tabla 4). En un análisis de
FIGURA 3. Mortalidad por cualquier causa y de origen respiratorio a los 2 años
riesgos proporcionales de Cox (tabla 5) se puso de relieve que los
en pacientes sin rehabilitación pulmonar (RP) ( ), pacientes que no respondieron a
únicos factores que intervinieron en la predicción de la mortalidad
la RP ( ) y los que respondieron ( ).
fueron el índice BODE después de la rehabilitación, la participación
en ésta y el grado de comorbilidad.

DISCUSIÓN bio en dicho índice proporciona información relativa a la superviven-

El presente estudio observacional de pacientes con EPOC que ofre- cia final. En tercer lugar, la participación en un programa de rehabili-
ció la participación en RP se caracteriza por diversos hallazgos im- tación se asocia con una disminución de las hospitalizaciones.
portantes. En primer lugar, la respuesta a la RP puede determinarse Aunque la RP produce un efecto mínimo sobre la función pulmonar,
objetivamente utilizando el índice BODE. En segundo lugar, el cam- mejora la disnea18,23, la capacidad de ejercicio24-26, nivel de salud22 y

EUROPEAN RESPIRATORY JOURNAL VOLUMEN 7 NÚMERO 1 35

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REHABILITACIÓN PULMONAR E ÍNDICE BODE EN LA EPOC C.G. COTE y B.R. CELLI

1,0 TABLA 5 Análisis de riesgos proporcionales de Cox

para todos los pacientes reclutados en el estudio
Supervivencia acumulativa

0,8 con la muerte como variable dependiente

Cociente de riesgo Valor de p

0,6
Índice de Bode 1,817 (1,715-2,14) < 0,0001
0,4 Participación en RP 0,569 (0,324-0,999) 0,023
Índice de Charlson 1,195 (1,018-1,492) 0,036
Edad 0,953 (0,913-0,996) 0,05
0,2
Los datos se presentan como n (intervalo de confianza del 95%), a menos que
0,0 se indique lo contrario; RP: rehabilitación pulmonar.
0 6 12 18 24 30 36 42 48
Tiempo, meses

FIGURA 4. Curvas de supervivencia de Kaplan-Meier para todos los pacientes.
Los pacientes que participaron en la rehabilitación pulmonar ( ) manifestaron una
ventaja de supervivencia comparado con los que declinaron la participación en el
programa ( ). p < 0,0001 según la prueba del log-rank.
utilización de recursos sanitarios20,21. La disnea y la capacidad de ejer-
cicio, dos de estas variables, son componentes del índice BODE.
Como tal, dicho índice puede usarse para evaluar el efecto de la RP.
Los autores del presente estudio definieron el cambio de una unidad en
el índice como clínicamente significativo porque implica un cambio de
cualquiera de sus componentes de una magnitud suficientemente gran-
de como para influir en los resultados clínicos. De hecho, un cambio
de una unidad en la escala del Medical Research Council modificada
predice la mortalidad29. Del mismo modo, el cambio de una unidad en
la MM6D en la puntuación BODE supera con creces los 50 m consi-
derados como un cambio clínicamente significativo de esta prueba35.
De forma parecida, el cambio de una unidad en el FEV1, otro compo-
nente del índice BODE, refleja los umbrales aceptados por la
ATS/European Respiratory Society y la Global Initiative for Chronic
Obstructive Lung Disease (GOLD) como base para la estadificación
fisiológica de la EPOC2,3. Utilizando este umbral conservador, en el
71% de pacientes que participaron en la RP mejoró el índice BODE,
un hallazgo que respalda que dicho índice es un instrumento válido
para evaluar la respuesta integrada a las intervenciones.
Aunque es importante demostrar que el índice BODE puede reflejar
la respuesta al tratamiento, es más importante determinar el verdade-
ro significado de este cambio. En el presente estudio, los autores
muestran que es posible la modificación de la enfermedad según lo
determinado mediante el índice BODE después de la RP y que el
cambio observado confiere una información predictiva, no disponible
hasta la fecha. Los autores del presente estudio han demostrado pre-
viamente que los pacientes con un índice BODE en el tercer y cuarto
cuartiles se caracterizan por una mortalidad muy elevada a los 52 me-
ses28. En consecuencia, la mortalidad predecible a los 2 años para pa-
cientes con un índice BODE en los cuartiles 3 y 4 fue de un 20 y
30%, respectivamente28. En el presente estudio, en el momento de la
inclusión en el estudio toda la población de pacientes (RP y no RP)
presentó un índice BODE de 6,06, compatible con un cuartil 3 de di-
cho índice. La tasa de mortalidad observada a los 2 años fue del
33%, lo que se aproximó a la mortalidad predecible para dicho cuar-
til. Los participantes RP como grupo se caracterizaron por un índice
BODE inicial de 5,07, que disminuyó significativamente hasta 4,18
después de la RP. Comparado con el informe original de los autores
del presente estudio, el cuartil 3 disminuyó hasta el 2 y la mortalidad
predecible inicialmente de un 20-30% disminuyó hasta una tasa ob-
servada del 11,2%. En pacientes no RP en el momento de la inclu-
sión se identificó un índice BODE que se aproximaba al cuartil 4
(6,94) y, con el tiempo, manifestaron un empeoramiento de dicho ín-
dice próximo al 20%. Su tasa observada de mortalidad fue más alta
(50%). Es probable que la diferencia en la mortalidad entre ambos
grupos se deba a una autoselección, ya que los pacientes que no par-
ticiparon en la rehabilitación estaban más enfermos y continuaron fu-
mando más que aquéllos del grupo RP. Es interesante destacar que la
puntuación de Charlson de los grupos no RP y RP fue similar, lo que
indicó que la comorbilidad no desempeñó ningún papel significativo
en los resultados globales. En conjunto, los datos del presente estu-
dio demuestran que el índice BODE no sólo puede usarse para refle-
jar los cambios globales inducidos por la RP, sino también que, en
realidad, un cambio en el índice BODE puede implicar un cambio en

TABLA 4 Mortalidad a los 2 años en pacientes que participaron en la rehabilitación pulmonar (rp) comparado con
no participantes, con independencia de la gravedad de la enfermedad según lo determinado por el índice bode

Cuartil BODE No RPa RPb Valor de p para la diferencia

de la mortalidad
BODE Mortalidad n pacientes BODE Mortalidad n pacientes

Q2 3,88 24% 17 3,64 0% 45 < 0,0001

Q3 5,53 30% 40 5,38 15% 52 < 0,0001
Q4 8,4 71% 74 7,26 26% 19 < 0,0001

an = 130; mortalidad global del 52%; bn = 116; mortalidad global del 12%.

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el resultado, de modo que, en cierto sentido, dicho índice puede con-
siderarse un marcador indirecto de la mortalidad.
Es probable que la mayor gravedad de la enfermedad según lo deter-
minado mediante el índice BODE explique la mortalidad observada
en el grupo no RP. De hecho, en dicho grupo un mayor porcentaje de
pacientes obtuvieron un índice BODE en el cuartil 4 comparado con
participantes RP, y un mayor porcentaje eran fumadores actuales. Los
autores del presente estudio han demostrado que, por cada punto de
incremento en dicho índice, se observa un aumento correspondiente
de la mortalidad28. Además, respalda esta posibilidad el mayor núme-
ro de pacientes tratados crónicamente con corticosteroides y oxígeno
suplementario en el grupo no RP. Sin embargo, como se muestra en la
tabla 5, en pacientes del grupo RP con un cuartil 4 del índice BODE
se identificó la mayor ventaja de supervivencia comparado con aqué-
llos del grupo no RP. Utilizando un análisis multivariado con la muer-
te como variable dependiente, la únicas variables introducidas en el
modelo predictivo fueron el índice BODE, la participación en la RP y
el grado de comorbilidad. Por último, puesto que el reducido número
de pacientes que continuaron fumando en el grupo RP no permitió in-
troducir esta variable en el modelo predictivo, es posible que la dife-
rencia en la prevalencia de mayor tabaquismo persistente en pacientes
que no tomaron parte en la rehabilitación comparado con la de pa-
cientes que participaron en la RP desempeñara un papel en el aumen-
to de la mortalidad en el primer grupo.
Hasta lo que los autores conocen, el presente estudio es el primero
que ha tratado de identificar los factores que propician que los pa-
cientes declinen la participación en la RP o la abandonen. Un índice
BODE elevado, indicativo de una afectación multidimensional, más
grave por la EPOC, el tabaquismo actual y la asistencia previa a un
programa de abandono del hábito tabáquico, fueron los únicos facto-
res que identificaron a estos pacientes. Esto demuestra la importante
necesidad de caracterizar y estudiar mejor a esta población, porque
el curso natural de su enfermedad es sombrío. De hecho, la mortali-
dad en dicho grupo (que continuó recibiendo una asistencia óptima
en la clínica de EPOC) fue mayor que la mortalidad predecible en la
cohorte original del estudio BODE. Es sumamente urgente que se
desarrollen estrategias terapéuticas alternativas destinadas a estos in-
dividuos. Además, debe establecerse una capacidad para tratar la
adicción al tabaco como enfermedad primaria, puesto que, sin duda,
fue una importante razón del deterioro continuado de estos pacientes.
De hecho, el problema es extenso y resulta preocupante que, en un
estudio reciente efectuado por Bourbeau y cols.20, cerca del 60% de
pacientes declinara la participación en un programa de tratamiento
proactivo de la EPOC. En dicho estudio, no se mencionó ningún fac-
tor que propiciara la falta de participación en el ensayo terapéutico.
El número notoriamente similar de individuos que declinaron la par-
ticipación en el presente estudio y en el de Bourbeau y cols.20 sugie-
re la presencia de otros elementos, todavía no identificados, relacio-
nados con la participación activa de los pacientes en sus propios
cuidados.
El presente estudio también documentó una mejora de la utilización
de recursos sanitarios entre los participantes RP. Esto confirma los
resultados de los estudios conducidos previamente20,21 que demos-
traron una mejora significativa en la tasa de hospitalización y una
menor duración de la estancia hospitalaria después de un programa
de rehabilitación pulmonar. Los estudios previos que han evaluado
los efectos a largo plazo de la RP han demostrado que los beneficios
en la calidad de vida relacionada con la salud y la URS persistieron
durante hasta 2 años después de la RP, y que, si los pacientes no per-
manecen activos, se pierden otros resultados, caso de la mejora de la
disnea y de la capacidad funcional26,27,36. En el presente estudio, el
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REHABILITACIÓN PULMONAR E ÍNDICE BODE EN LA EPOC
29% de individuos que terminaron el programa de RP se inscribieron
en un programa de ejercicio de mantenimiento supervisado y conti-
nuaron practicando ejercicio (3 veces por semana) durante todo el
período de observación, y el 49% de los que terminaron la RP refirió
que continuó practicando ejercicio con regularidad durante como mí-
nimo un año después de la RP. Quizás este factor contribuyó a la me-
jora de los resultados.
El presente estudio adolece de algunas limitaciones. En primer lugar,
no fue un ensayo aleatorizado. Sin embargo, los autores del presente
estudio consideraron que las pruebas de los efectos beneficiosos de
la rehabilitación pulmonar son de tal magnitud que, desde un punto
de vista ético, no estaba justificado un ensayo aleatorizado que con-
denara a los pacientes que deseaban participar en la rehabilitación a
un grupo de control pasivo con la supervivencia a los 2 años como
variable analizada. Además, en diversas revisiones sus autores han
sugerido que los estudios observacionales bien planificados propor-
cionan información muy similar a la suministrada por los ensayos
aleatorizados37,38. En segundo lugar, se incluyó a un reducido núme-
ro de mujeres. Por lo tanto, los hallazgos del presente estudio no se-
rían aplicables a ambos sexos y pueden requerirse estudios similares
con un amplio grupo de mujeres antes de que las conclusiones pue-
dan extenderse a ambos sexos. En tercer lugar, la población del estu-
dio se limita a pacientes que asistían a un clínica pulmonar con cuar-
tiles del índice BODE de 2-4; por esta razón, los hallazgos sólo
serían aplicables a dicho grupo de pacientes. No obstante, puesto que
la RP se recomienda para pacientes con enfermedad pulmonar sinto-
mática, la mayor parte de pacientes que asisten a sesiones de rehabi-
litación presentarán un índice BODE similar al observado en el pre-
sente estudio.
En resumen, en el presente estudio se pone de relieve que el índice
BODE reproduce los efectos beneficiosos inducidos por la rehabili-
tación pulmonar y, lo que es más importante todavía, la respuesta
posrehabilitación de dicho índice podría desempeñar un papel en su
supervivencia a largo plazo. En pacientes que declinaron la participa-
ción en la rehabilitación pulmonar o que abandonaron el programa se
identificaron mayores valores de este índice y una peor progresión
de la enfermedad. Dichos pacientes se caracterizan por un mal pro-
nóstico y es preciso dedicar la investigación a caracterizar las razo-
nes y las posibles intervenciones para alterar sus resultados. Por últi-
mo, los autores del presente estudio confirman que la rehabilitación
pulmonar también se asocia con una disminución de la utilización de
recursos sanitarios, lo que hace que este tratamiento sea rentable y
esencial para pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva cróni-
ca sintomática.
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