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ANAMNESIS
I. ANTECEDENTES PERSONALES
Apellido Paterno Fecha de Nac. Edad y mes Sexo Apellido Materno Cant. de hermanos Nombre Lugar de hermanos Comuna Telfono Celular

Direccin Telfono de Contacto

Datos proporcionados por: Nombre Fecha de Entrevista: Motivo de Consulta: Parentesco

II. ANTECEDENTES MRBIDOS


PRENATALES Embarazo planificado Mtodos anticonceptivos Intentos de aborto Sntomas graves Ingesta de Alcohol, tabaco, otras drogas Ingesta de frmacos Vmitos abundantes Cadas, traumatismos Convulsiones Desnutricin materna Pestes Infecciones de Transmisin Sexual Anemia, diabetes Hipertensin arterial Violencia intrafamiliar (fsica o psicolgica) Abortos o prdidas previas Infecciones urinarias Test Cardaco Reposo en el embarazo Embarazo con vigilancia mdica Exposicin a Rayos X Asfixias Depresin Gestacional

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3 PERINATALES PARTO Horas transcurridas desde las primeras contracciones hasta el parto: Post De trmino Prematuro Rpido Lento maduro Placenta. Espontneo Inducido Cesrea Frceps Previa Atendida oportunamente: Lugar de Parto: Anestesia durante el parto Gemelos:

Normal Seco

Naci primero:

Cordn enredado Apgar Fototerapia Observaciones:

CONTROL DEL RECIN NACIDO Asfixia Llanto inmediato Peso Talla Enfermedades Malformaciones

Uso de oxgeno Incubadora Atencin especial

POST NATAL: Desarrollo del Nio Duracin lactancia materna Uso de chupete Mes en que afirma cabeza Dedo como chupete Mes en que se da vuelta Mes en que gatea Mes en que se sienta sin ayuda Mes en que se para solo Mes en que camina solo Problemas para caminar: Mes en que come solo Mes en que se viste solo Mes en que controla esfnter: Diurno Nocturno Mes en que comienza a hablar Mes en que se da a entender Mes en que demuestra lateralidad Diestro Zurdo mes que presenta hiper/hipoactividad Hiper Hipo

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SITUACIN ACTUAL Pasa el da normalmente con: Relacin con grupo de pares: Nivel de actividad durante el da Actividades normales en el da Conducta del nio en la casa Relacin del nio con la familia Reaccin ante mal comportamiento Reaccin ante buen comportamiento Virtudes del nio Defectos del nio PERSONALIDAD Desafiante Exigente Intruso Egosta Impulsivo Hace pataletas Quejumbroso Inseguro Aprensivo Sensible Inquieto Cree que le tienen mala barra Tiene miedos especficos Aptico Obsesivo Olvidadizo Impaciente Melanclico Porfiado Interrumpe Malos modales Conducta frentica Agresivo Vergonzoso Llorn Dependiente Se desanima fcilmente Teme al castigo Nervioso Excesivamente meticuloso No quiere ir al colegio Distrado Irresponsable Poco sociable S A N SE QUEJA O PRESENTA Dolor de cabeza Mareos Diarreas Constipacin Vmitos Cada de pelo Inapetencia Glotonera Urticaria Se queja sin tener nada CONDUCTAS DE AUTOVALA Respeta turnos Cuida y ordena sus cosas Come solo Trabaja solo Obedece fcilmente Se viste solo Duerme solo Resuelve sus problemas solo HBITOS Terror nocturno Insomnio Hipersomnia (duerme mucho) Sonambulismo Sueo normal Sueo intranquilo Onicofagia (comer uas) Bruxismo (apretar mandbulas) Enuresis diurna Enuresis nocturna Encopresis diurna Encopresis nocturna CARRERA DE PSICOPEDAGOGA S A N

6 Tmido Acepta crticas Destructivo Observaciones:

III. ANTECEDENTES FAMILIARES


GRUPO FAMILIAR Padres convivientes Vive con otros familiares

Padres casados Padres separados El nio vive con: Familiar Madre Padre Hermano Hermano Hermano Hermano Nombre

Edad

Estudios

Ocupacin

Telfono

IV. ANTECEDENTES PATOLGICOS


PERSONALES Sarampin Rubola Paperas Difteria Convulsiones Meningitis Ausencias Audicin anormal Prob. Ojos TEC Radiografas Otros: FAMILIARES FAMILIAR Epilepsia Alcoholismo Trastornos Neurolgicos Trastornos Psiquitricos Trastornos del Lenguaje Trastornos del Aprendizaje Trastornos Psicomotores Tuberculosis Otros: CARRERA DE PSICOPEDAGOGA

Peste cristal Toz convulsiva Fiebres altas Epilepsia Otitis crnica Cirugas

Varicela Intoxicaciones Encefalitis Problema. Equilibrio Hospitalizaciones

GRAVEDAD

DURACIN

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V. ANTECEDENTES ESCOLARES
Asiste sala cuna E. Bsica Prob. Adaptacin Cambia escuela Jardn Infantil Motivos: Cules: Cules: Cules: Cules: Cules: Cules: Prob. Adaptacin

Problemas en lecto-escritura Problemas en razonamiento matemtico Problemas relacin con pares Problemas relacin con profesores Problemas de rendimiento Problemas para asistir a la escuela Edad de inicio de los problemas:

Evaluacin o Tratamiento con: Psicopedagogo Fonoaudilogo Motivo: Actualmente en tratamiento con: Motivo: Actitud de la Familia ante el problema del Nio Madre Padre Hermanos Sobreproteccin Indiferencia Rechazo Negacin Normalidad Actitud del nio frente a la Familia Madre Padre Hermanos Sobreproteccin Indiferencia Rechazo Negacin Normalidad Psiclogo Ter. Ocupacional Neurlogo Otro: Psiquiatra

Otros

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VI. ACTIVIDADES RECREATIVAS


Juega en la casa Juega solo Juega con hermanos Tipo de juego favorito Cantidad de horas de TV diaria Programa de TV favorito Practica deportes Tiene y cuida mascotas Observaciones: Cules: Cules Mira programas de TV de adultos Juega en la calle Juega con pares Juega con adultos

VII. CONCLUSIONES GENERALES

Nombre y Firma del Entrevistador CARRERA DE PSICOPEDAGOGA