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4.1. EN CASO DE SELECCIONAR "OTRA", Detalle que otro tipo de droga consume que no esté
ESPECIFIQUE CUAL detallada en la lista de la columna anterior
Seleccione de la lista la droga de mayor consumo del
4.2. OTRAS DROGA QUE CONSUME trabajador o en caso de que no consuma seleccione la
opción "No consume"
7. EMPLEADO CUENTA CON EXÁMEN PRE- Seleccione de la lista si el trabajador cuenta con el examen
OCUPACIONAL pre-ocupacional
AMA INTEGRAL AL USO Y CONSUMO DE
ALES PÚBLICOS Y PRIVADOS
OPCIONES DE RESPUESTA
CAMPO ABIERTO
CAMPO ABIERTO
CAMPO ABIERTO
CAMPO ABIERTO
CAMPO ABIERTO
1920 - 2016
PÚBLICA / PRIVADA
0 / 1 / 2 / 3 / 4 / 5 / 6 / 7 / 8 / 9 / 10 / 11 / 12 / 13 / 14 / 15
SI / NO
CAMPO ABIERTO
Alcohol / Anfetaminas (Speed) / Base de Cocaína / Cannabis (Hachís,
Marihuana, THC) / Cocaína / Drogas de Síntesis (Éxtasis, MDMA,
Ketamina) / Hongos / Inhalantes (Aerosoles, Pegamentos, Disolventes,
Eter) / L.S.D / Mezcalina / Opiáceos (Opio, Heroína, Morfina,
Metadona) / Psilocibina / Tabaco / Otro / No consume
No aplica / SI / NO
No aplica / SI / NO
SI / NO
SI / NO
3. CÉDULA /
1. FECHA DEL 2. NOMBRE DE LA 2.2. CARGO / PUESTO PASAPORTE 3.1. AÑO DE 3.2. TIPO DE AFILIACIÓN
2.1. RUC DEL
DIAGNÓSTICO EMPRESA / INSTITUCIÓN DEL TRABAJADOR NACIMIENTO SEGURIDAD SOCIAL
EMPLEADO
3. CÉDULA /
1. FECHA DEL 2. NOMBRE DE LA 2.2. CARGO / PUESTO PASAPORTE 3.1. AÑO DE 3.2. TIPO DE AFILIACIÓN
2.1. RUC DEL
DIAGNÓSTICO EMPRESA / INSTITUCIÓN DEL TRABAJADOR NACIMIENTO SEGURIDAD SOCIAL
EMPLEADO
3. CÉDULA /
1. FECHA DEL 2. NOMBRE DE LA 2.2. CARGO / PUESTO PASAPORTE 3.1. AÑO DE 3.2. TIPO DE AFILIACIÓN
2.1. RUC DEL
DIAGNÓSTICO EMPRESA / INSTITUCIÓN DEL TRABAJADOR NACIMIENTO SEGURIDAD SOCIAL
EMPLEADO
3. CÉDULA /
1. FECHA DEL 2. NOMBRE DE LA 2.2. CARGO / PUESTO PASAPORTE 3.1. AÑO DE 3.2. TIPO DE AFILIACIÓN
2.1. RUC DEL
DIAGNÓSTICO EMPRESA / INSTITUCIÓN DEL TRABAJADOR NACIMIENTO SEGURIDAD SOCIAL
EMPLEADO
3. CÉDULA /
1. FECHA DEL 2. NOMBRE DE LA 2.2. CARGO / PUESTO PASAPORTE 3.1. AÑO DE 3.2. TIPO DE AFILIACIÓN
2.1. RUC DEL
DIAGNÓSTICO EMPRESA / INSTITUCIÓN DEL TRABAJADOR NACIMIENTO SEGURIDAD SOCIAL
EMPLEADO
DIAGNÓSTICO INICIAL PROGRAMA INTEGRAL DE PREVENCIÓN AL USO Y CONS
3.6. 3.7.
3.3. ESTADO 3.9. PORCENTAJE DE
3.4. GENERO 3.5. NIVEL DE INSTRUCCIÓN NÚMERO AUTOIDENTIFICACIÓN 3.8. DISCAPACIDAD
CIVIL DISCAPACIDAD
DE HIJOS ÉTNICA
3.6. 3.7.
3.3. ESTADO 3.9. PORCENTAJE DE
3.4. GENERO 3.5. NIVEL DE INSTRUCCIÓN NÚMERO AUTOIDENTIFICACIÓN 3.8. DISCAPACIDAD
CIVIL DISCAPACIDAD
DE HIJOS ÉTNICA
3.6. 3.7.
3.3. ESTADO 3.9. PORCENTAJE DE
3.4. GENERO 3.5. NIVEL DE INSTRUCCIÓN NÚMERO AUTOIDENTIFICACIÓN 3.8. DISCAPACIDAD
CIVIL DISCAPACIDAD
DE HIJOS ÉTNICA
3.6. 3.7.
3.3. ESTADO 3.9. PORCENTAJE DE
3.4. GENERO 3.5. NIVEL DE INSTRUCCIÓN NÚMERO AUTOIDENTIFICACIÓN 3.8. DISCAPACIDAD
CIVIL DISCAPACIDAD
DE HIJOS ÉTNICA
3.6. 3.7.
3.3. ESTADO 3.9. PORCENTAJE DE
3.4. GENERO 3.5. NIVEL DE INSTRUCCIÓN NÚMERO AUTOIDENTIFICACIÓN 3.8. DISCAPACIDAD
CIVIL DISCAPACIDAD
DE HIJOS ÉTNICA
NCIÓN AL USO Y CONSUMO DE DROGAS EN LOS ESPACIOS LABORALES PÚBLICOS Y PRIVADOS
ITEM
NOMBRE EMPRESA
RUC
OBJETIVO GENERAL
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
ACTIVIDADES
INDICADOR
NUMERADOR
DENOMINADOR
META
PORCENTAJE DE AVANCE AL
FINALIZAR EL PROGRAMA
MEDIO DE VERIFICACIÓN
PRESUPUESTO
RESPONSABLE SUGERIDO
AÑO
ACTIVIDADES PENDIENTES /
OBSERVACIONES
NÚMERO DE BENEFICIARIOS
DEL PROGRAMA
PORCENTAJE DE
CUMPLIMIENTO DEL
PROGRAMA
PRESUPUESTO TOTAL
RAMA INTEGRAL DE PREVENCIÓN AL USO Y CONSUMO DE DROGAS EN LOS ESPACIOS LABORALES PÚBLICOS
Y PRIVADOS
ACCIÓN
DESCRIPCIÓN REQUERIDA
Escriba el Nombre de la Empresa / Institución. Llenado Manual
Escriba el Registro Único de Contribuyentes (RUC) Llenado Manual
El objetivo general corresponde a las finalidad / propósito principal del Predeterminado
programa
Se derivan de los objetivos generales y los concretan, señalando el camino que Predeterminado
hay que seguir para conseguirlos.
Número que, situado en la parte superior de una fracción o ante la barra (/),
indica las partes iguales del todo o de la unidad que se toman en una división. Llenado Manual
El numerador debe ser actualizado de acuerdo a la programación anual.
Detalle con una "X" los meses en los que se va realizar cada una de las Llenado Manual
actividades plasmadas en el programa
En caso de que el porcentaje de Avance reportado a fin de año no sea del Llenado Manual
100%, detalle las actividades pendientes con las respectivas observaciones
Número de trabajadores que se benefician del programa de acuerdo al número Cálculo
de diagnósticos realizados Automático
Es la suma del presupuesto requerido para la ejecución de las actividades del Cálculo
programa Automático
PROGRAMA DE PREVENCIÓN INTE
DROGAS EN LOS ESPACIOS LABO
NOMBRE EMPRESA:
RUC:
PROGRAMACIÓN ANUAL
Septiembre
Noviembre
Diciembre
INGRESE LOS DATOS DEL
Octubre
Febrero
Agosto
Marzo
PORCENTAJE
Enero
Mayo
Junio
Abril
Julio
MERADOR Y DENOMINADOR META MEDIO DE VERIFICACIÓN PRESUPUESTO RESPONSABLE AÑO
DE AVANCE
DEL INDICADOR
Registros de asistencia,
100% #DIV/0! Médico Ocupacional
registros fotográficos
Señalética instalada en
100% #DIV/0! espacios libres de humo, Técnico de Seguridad
registros fotográficos
Registros de asistencia,
registro fotográfico, material
100% #DIV/0! Técnico de Seguridad
usado para la difusión de la
información
2018
PROGRAMACIÓN ANUAL
Septiembre
Noviembre
Diciembre
INGRESE LOS DATOS DEL
Octubre
Febrero
Agosto
Marzo
PORCENTAJE
Enero
Mayo
Junio
Abril
Julio
MERADOR Y DENOMINADOR META MEDIO DE VERIFICACIÓN PRESUPUESTO RESPONSABLE AÑO
DE AVANCE
DEL INDICADOR
Registros de asistencia,
registro fotográfico, material
100% #DIV/0! Técnico de Seguridad
usado para la difusión de la
información
2018
Médico Ocupacional,
Registro de capacitaciones, Técnico de Seguridad,
100% #DIV/0! material utilizado, registro Presidente del Comité
fotográfico de Higiene y
Seguridad
Directivos de la
empresa o
100% #DIV/0! Señalética implementada institución, Técnico
de Seguridad
Septiembre
Noviembre
Diciembre
INGRESE LOS DATOS DEL
Octubre
Febrero
Agosto
Marzo
PORCENTAJE
Enero
Mayo
Junio
Abril
Julio
MERADOR Y DENOMINADOR META MEDIO DE VERIFICACIÓN PRESUPUESTO RESPONSABLE AÑO
DE AVANCE
DEL INDICADOR
PORCENTAJE DE
CUMPLIMIENTO DEL #DIV/0! PRESUPUESTO TOTAL $ -
PROGRAMA