REPORTE PARA LA SUPERVISIÓN Y ASISTENCIA TÉCNICA A LA ZONA DE INTERVENCIÓN EN

EL MARCO DEL PROGRAMA PRESUPUESTAL DE PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DEL

CONSUMO DE DROGAS 2016

MUNICIPALIDAD……………………………………………………………………………………………
PROVINCIA:………………………………………………………………………………………………….
DEPARTAMENTO:………………………………………………………………………………………….
ZONA DE INTERVENCIÓN:………………………………………………………………………………..
NOMBRE DEL RESPONSABLE ENGARGADO DEL PROGRAMA:………………………………....
NOMBRE DEL ENTREVISTADO:………………………………………………………………………….
FECHA DE VISITA:…………………………………………………………………………………………..

FUENTE DE
GESTIÓN VERIFICACIÓN
SI / NO OBSERVACIONES

1. Los miembros de la red comunitaria

participan activamente de las tareas que Acta de reunión.
conforman el plan operativo.
2. Con que frecuencia se reúne el equipo de
Acta de reunión
operadores para sistematizar la información
3. Se tiene identificados a los actores de la Lista de asistencia
comunidad. Diario de campo
4. Los operadores se encuentran involucrados
Diario de campo
en las actividades de la comunidad
5. Conoce el equipo de trabajo el Plan
Copia del POA.
Operativo Anual (POA) 2016 elaborado por
Plan de trabajo
la Municipalidad Provincial/Distrital
FUENTE DE
DIFUSIÓN / COMUNICACIÓN VERIFICACIÓN
SI / NO OBSERVACIONES

6. Se viene realizando acciones informativas y

de sensibilización, relacionadas a la difusión
Ficha de acción
de la estrategia itinerante a través del centro
de escucha.
7. Cuenta con directorio actualizado de las
Directorio
instituciones aliadas en el distrito.
Identificación
8. Visibilidad del centro de escucha (Nombre (banner que
del servicio, nombre del profesional, horario especifique la
de atención) oferta del servicio)
Carpa Itinerante
FUENTE DE
INTERVENCIÓN COMUNITARIA VERIFICACIÓN
SI / NO OBSERVACIONES

Ficha de atención
9. Cuenta con un registro de visitas
Ficha de
domiciliarias, fichas de atención de
derivación y
derivación y seguimiento.
seguimiento.
10. Cuenta con un flujograma de intervención
Flujograma
para la atención, derivación y seguimiento.
11. Se está cumpliendo con lo programado en
horarios, planes de trabajo establecidos en
Planes de trabajo
los talleres de intervención. (actores
Informe del taller
comunitarios, funcionarios municipales,
NNA y jóvenes)
FUENTE DE
FORMATOS VERIFICACIÓN
SI / NO OBSERVACIONES

12. Alcance de metas físicas al momento de Padrón de

la visita según lo programado. beneficiarios
Cargo de Informe
13. Cuenta con informe mensual.
del último mes

RECOMENDACIONES:

………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

Firma del profesional Firma Coordinador responsable

del programa