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Sardá
ISSN: 1514-9838
asociacionsarda@yahoo.com.ar
Hospital Materno Infantil Ramón Sardá
Argentina
Schapira, Iris T.
Características del desarrollo humano perinatal. Un método para la evaluación del sistema nervioso
joven
Revista del Hospital Materno Infantil Ramón Sardá, vol. 23, núm. 2, 2004, pp. 59-69
Hospital Materno Infantil Ramón Sardá
Buenos Aires, Argentina
CARACTERÍSTICAS DEL
DESARROLLO HUMANO PERINATAL.
UN MÉTODO PARA LA EVALUACIÓN
DEL SISTEMA NERVIOSO JOVEN
Dra. Iris T. Schapira*
Resumen Introducción
Durante mucho tiempo, basándose en la inmadurez del
sistema nervioso se consideró que las capacidades de La ciencia tiende hacia un reduccionismo sim-
bebés intraútero y aún recién nacidos eran muy escasas. plificado basado en experiencias al plantear que
Recientes investigaciones revelan características los hechos de la naturaleza son parsimoniosos y
especiales de sensibilidad y competencias durante la repetitivos.
gestación y en los primeros meses de vida. Entender la naturaleza del comportamiento y
El bebé intraútero cuenta con cierta percepción del del desarrollo en términos del sustrato biológico
medio interior y también del exterior a través de sabo- y la interacción con el medio y la experiencia no
res, olores, voces, sonidos y contactos táctiles. Pre- es tan sencillo ni sigue ninguna fórmula.
senta movimientos y variaciones del ritmo cardíaco, El propósito del presente estudio es un inten-
se acostumbra a estímulos repetidos y diferencia los to de comprender el desarrollo humano muy tem-
repetidos de los nuevos. prano, perinatal, desde la concepción hasta esta-
En los últimos años el feto ha pasado de considerar- dios posteriores.
se un ser puramente fisiológico, a uno sensible, con En la mitología, el arte, la literatura y a lo largo
diversas capacidades. No significa que sean similares del tiempo en casi todas las culturas, siempre
a las del adulto; sus órganos, aún en formación, son estuvo presente el interés en conocer la vida
frágiles y las estimulaciones excesivas pueden alterar intrauterina (Figura 1).
la evolución funcional normal. Madres y padres han tenido un conocimiento
Se describe un método de evaluación funcional del intuitivo sobre las vivencias de sus bebés, confir-
Sistema Nervioso joven por el que se estudian, se mado actualmente por la ciencia.
observan y se caracterizan los movimientos espontá- Para ciertas capacidades o actividades que
neos fetales (calidad, tipo, amplitud y frecuencia de los ocurren intra o extraútero, el nacimiento es un
movimientos) por ultrasonografía y durante los prime- mero hecho irrelevante para el curso y desarrollo
ros meses de vida extrauterina, intentando detectar de los mismos. En cambio, para otros el parto
probables lesiones neurológicas. marca diferencias cualitativas.
Muchas investigaciones han demostrado modi-
* Médica Pediatra Neonatóloga. Terapeuta de Neurodesa- ficaciones de conductas y adquisiciones por inte-
rrollo. Coordinadora Consultorio Neurodesarrollo e Inter- racción entre el ambiente y experiencias, todas
vención Temprana HMI “Ramón Sardá”. mediadas por el Sistema Nervioso Central (SNC).
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Varios de los componentes del comportamien- Las experiencias negativas o de excesivo estrés
to necesarios luego del nacimiento (por ejemplo: pueden tener un efecto importante en su desarro-
alimentarse) requieren un condicionamiento y llo y afectar la vida emocional, aún como adulto.5
una práctica previos. El individuo es capaz de Se presentan algunas líneas de investigación
usarlos dentro de un repertorio integral ya cono- que pueden o no ser concluyentes. No plantean la
cido, lo que le permite sobrevivir. No hay nada existencia de inteligencia fetal, se relacionan con
más innato que las respuestas basadas en com- tópicos como dolor en el recién nacido (RN),
plejos patrones desarrollados previos al parto, estrés en RN de Alto Riesgo, comportamientos en
pero que requieren de la práctica posterior al RN de bajo peso (RNBP), etc.
mismo.2 El desarrollo del comportamiento emerge en
La explicación de estos mecanismos y res- forma rudimentaria durante el período prenatal y
puestas innatos remite a la biología, pues en su continúa en el post-parto hacia la forma del adul-
origen se encuentran, en función del medio, los to; está influenciado probablemente por su en-
factores de adquisición. torno, las "experiencias" intra-útero.
El medio ambiente actúa cambiando el poten- Hay evidencias de los efectos nocivos del al-
cial del comportamiento por una activación se- cohol, cigarrillos o abuso de drogas por parte de
lectiva de determinados aspectos del potencial las madres. La exposición a niveles bajos de estas
genético del sujeto.3 sustancias puede ocasionar, con mayor frecuen-
cia, trastornos psicológicos y de conducta gra-
El comportamiento fetal ves más que la aparición de defectos a nivel
y del RN muy pequeño físico.
El niño en la etapa prenatal es un ser viviente: Las competitividades y las conductas no
percibe, siente, reacciona e influencia a su vez, su emergen recién luego del parto, sino que confor-
medio ambiente; además, aprende de las expe- man un continuo desde la gestación y la vida
riencias que realiza dentro del útero.4 extrauterina, refleja la actividad del SNC y permi-
te comprender los mecanismos en que se basa el
Figura 1: “El infante y el útero” (1510- 1513). desarrollo.6
Da Vinci L. The Royal Collection 2000 Her Majesty
Queen Elizabeth IInd.. Holanda, Int. Cong. on Metodología de estudio
Embriology, Therapy and Society, 2002. Las evidencias de comportamientos o con-
ductas fetales y de RN fueron obtenidas por ob-
servación:
- En animales intra-útero.
- Con la ecografía, instrumento de diagnóstico
precoz y de prevención de anomalías fetales. Es
un medio para contemplar al feto in situ sin
molestarlo, de conocer su mundo hasta ahora
“clandestino”.
Para los padres, la ecografía representa una
formidable posibilidad de ver al hijo y de prepa-
rarse para su papel materno/paterno previo al
nacimiento. Al conocer las capacidades que
posee, pueden establecer una relación precoz.
La ecografía prenatal constituye “un ritual de
iniciación” porque es una oportunidad antici-
pada de:
• “ver a su propio hijo“;
• descubrir el hijo “virtual“;
• eliminar el temor ante la creación de la
vida y el encuentro con su propio bebé.5
Actualmente se prioriza la observación del
Los RN reconocen:
• El olor del L.A., calostro, la leche de su madre, la leche impregnada en la ropa.
• Responden a olores, sonidos y ruidos experimentados previamente intraútero.
Los RN necesitan:
• Contacto físico.
• Contacto piel a piel.
• Posición de los cuatro miembros en flexión y hacia la línea media.
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Memoria: Representan un mayor grado de integración
• Sistema de economía. entre distintos centros del SNC.
• Guardaría en estructuras subcorticales infor-
mación sensorial (visual, táctil, auditiva). Movimientos bucales
• Eventos pre y post-natales inmediatos. • Desde las 34 semanas: presentes, en ausencia
• En relación con aspectos vinculares precoces de otro tipo de movimientos.
(imprinting). • Su presencia se relaciona con mejor pronóstico
• No se ha determinado cuánto puede durar. neurológico.
• Apertura y cierre de labios.
C. Movimientos • Deglución.
Se documentan con ultrasonografía desde las • Protrusión de lengua.
8 semanas de gestación. • Movimientos bucales con ritmo y periodicidad
específicos.
Movimientos corporales: • Disminución de movimientos corporales al
Estímulos externos los pueden provocar. Los incrementarse los bucales.
más precoces son generados endógenamente por • A las 40 semanas: sólo movimientos bucales
actividad de músculos y del SN. por disminución del espacio intrauterino y
A medida que el SN desarrolla mayor comple- mayor maduración neurológica.
jidad, los movimientos se incrementan.
Son movimientos vermiculares, de torsión o Estados de conducta fetales
en oleada, lentos, originados alrededor de la co- Nijhuis16 describe cuatro estados diferentes
lumna vertebral que se flexiona y extiende y de conducta por los que pasa el feto, basándose
originan movimientos pasivos en piernas y bra- en la clasificación de estados de RN.17 Se numeran
zos. Posteriormente, se desarrolla una amplia 1F a 4F (F "fetal") (Tabla 2).
gama de otros movimientos.
• A las 20 semanas: movimientos similares a los
de RNPret y RNT.
• Con la continuación de la gestación: movimien- Tabla 2: Estados de conducta fetales.
tos más ricos, complejos y estructurados. Los
• Estado 1 F:
más estudiados han sido los de los ojos y los
en reposo, ocasionales sobresaltos;
respiratorios.
FC estable;
no hay movimientos oculares (patrón A).
Movimientos oculares:
• Desde las 16 semanas: inicialmente son lentos. • Estado 2 F:
• Desde las 23 semanas: aparecen movimientos movimientos amplios corporales frecuentes
rápidos oculares (MOR). y periódicos;
Movimientos respiratorios: movimientos de ojos presentes;
Tienen un sentido paradójico pues el feto no FC con aceleraciones frecuentes asociadas
es capaz de respirar en el medio intrauterino a movimientos (patrón B).
fluido.
• Inicialmente: aislados e incoordinados con • Estado 3 F:
otros. no hay movimientos corporales amplios;
• Desde la 9ª semana: movimientos diafragmáticos movimientos oculares presentes;
y de caja torácica FC no muestra aceleraciones y tiene una
• A las 12 semanas: movimientos respiratorios oscilación más amplia que en el estado 1F
regulares e irregulares. (patrón C).
• A las 30 semanas: movimientos episódicos, en
un 30% del tiempo. • Estado 4 F:
• Desde las 30 semanas: co-coordinados en su continua actividad;
aparición; con patrones de comportamiento movimientos oculares presentes;
estables, repetidos y ordenados en el tiempo. FC inestable, taquicardia (patrón D).
Prechtl Wolf
Características del desarrollo humano perinatal. Un método para la evaluación del sistema nervioso joven • Schapira • 65 •
medición electrofisiológica, más observación de • A las 40 semanas: un ciclo completo dura 60
la conducta. minutos; 60% de inmovilidad, respiración regu-
Tres son los tipos de sueño en los RNPret:19,20 lar, la mayoría del tiempo de sueño tranquilo y
• Tranquilo. muy escasos MOR.
• Activo.
• De transición. Desarrollo de la vigilia en RN
Es más difícil clasificar el desarrollo de la
Hay algunos aspectos interesantes en su desa- vigilia que la del sueño pues el niño se mantiene
rrollo: más tiempo con los ojos abiertos. Es clínica y
• Entre las 24 y 27 semanas: forma atípica de poligráficamente difícil decidir si un RN inmadu-
sueño, con pequeños movimientos corporales ro con los ojos abiertos está despierto o en sueño
constantes, FC y FR regulares, MOR escasos, la activo.
mayor parte correspondiendo a sueño activo y Con el EEG, el estado de vigilia se puede dife-
EEG con actividad discontinua. renciar del sueño activo hacia las 36 semanas.
• A medida que madura: se incrementa la inhibi- • Desde las 30 semanas: "vigilia", breves perío-
ción de estos comportamientos. dos con ojos abiertos.21
• Entre las 28-30 semanas: breves períodos de • A las 32 semanas: períodos de vigilia espontá-
quietud sin movimientos corporales, MOR ais- neos y de mayor duración.
lados infrecuentes, la mayor parte correspon- • control del período de vigilia coincide con au-
de a sueño activo. mento de la atención visual y del alerta.
• A las 32 semanas: inmovilidad en el 53% del Estos cambios del desarrollo de la vigilia de-
tiempo de sueño, MOR aumentados y en gru- penden del rápido incremento de complejidad de
pos, EEG con patrones de sueño activo y tran- interacciones dendríticas, y el control creciente
quilo. Aparece un ciclo primitivo de los estados del centro de activación reticular y nivel cortical
de sueño, y los períodos respectivos para cada superior.
estado son más breves que cerca del término. Hay diferencias entre RN de 36 ó 37 semanas
• A las 36 semanas: un ciclo persiste 40 minutos, según el momento del nacimiento: menor organi-
incluye sueño activo y tranquilo. zación y estabilidad de los parámetros de estado,
respiración más irregular y diferencias sutiles
del EEG.
Tabla 4: Resultados de seguimiento hasta los Efectos modificadores de los estados del
2 años.20,21 RNPret:
• RNPret presentan sueño más tranquilo en am-
Movimientos Generales FIDGETY biente térmico neutro.
La cualidad de Movimientos Fidgety en bebés
pequeños podría predecir el estado Tabla 5: Comparación entre hallazgos por ultra-
neurológico a largo plazo. sonografía y seguimiento durante dos años.20
Características del desarrollo humano perinatal. Un método para la evaluación del sistema nervioso joven • Schapira • 67 •
La evaluación de los M.G. es un sistema de Conclusiones
evaluación semicuantitativo que emplea un lista-
do de criterios: El conocimiento actual sobre las capacidades
• amplitud; y habilidades fetales y del RN nos ofrecen una
• velocidad; visión más amplia de su mundo.
• características del movimiento; El método de valoración funcional del SN jo-
• secuencia de M.G.; ven que se presenta es barato y no invasivo,
• rango en el espacio; facilita la detección muy temprana de los desvíos
• aparición de M.G.; del desarrollo, pero exige un adecuado y estricto
• desaparicón de M. G.; entrenamiento.
• características de movimientos de los dedos. El trabajo interdisciplinario entre todo el equi-
El score más elevado comprende los movi- po de salud (obstetras, ecografistas, neonatólo-
mientos óptimos (Score motor óptimo) y el más gos, terapeutas del neurodesarrollo, etc.) se trans-
bajo, los M.G. que muestran anormalidades: forma en el camino para llevar a cabo nuevas
• Score +: aparecen inicialmente como eventos modalidades de control, evaluación, orientación
aislados, y al finalizar el movimiento, nueva- y las intervenciones precoces, si fueran necesa-
mente decrecen. rias, para favorecer el desarrollo más óptimo del
• Score ++: gradualmente aumentan en frecuencia. bebé con trastornos posibles o ya instalados.
M. F. anormales: Agradecimientos
• Ausentes: nunca se observan entre la 6ª y la 20ª A mis “maestras” Lic. María Isabel Lira, Fta.
semanas post-término; pueden observarse otro Lidia Muzaber (Instr. NDT) y Lic. Pessia Grywac-
tipo de movimientos. Meherhoff (Instr. NDT) por el aliento, sugeren-
• Anormales: semejantes a los normales, pero cias, comentarios, además de compartir conoci-
moderados o muy exagerados en amplitud, ve- mientos, experiencias y material bibliográfico. •
locidad y sacudida.
La metodología en estudio presenta una vali-
dez y confiabilidad muy elevadas. El valor Bibliografía
predictivo es alto sólo ante hallazgos anormales
(pobre repertorio, M.G. asincrónicos y/o ajusta- 1. Dickinson E. Poema 632 El cerebro. En: La flecha de
dos), es sólida la predicción de déficits mayores. melodía,1956, Bs. As.: La Nación, 4-1-04: 23.
2. D´Elia A et al. Spontaneus motor activity in normal
La sensibilidad también es alta (media: 94,5%;
fetuses. Early Human Dev (2001); 65: 139-147.
Rango: 60-100%). 3. Piaget J. El nacimiento de la inteligencia en el niño.
La especificidad es reducida en edades muy Madrid: Aguilar, 1969.
tempranas (46-65%) debido al escaso número de 4. Montenegro H. Estimulación Temprana. Stgo. Chile:
bebés con M.G. anormales (“pobre repertorio”). Unicef, 1978.
En bebés mayores, es más elevada (media: 85%; 5. Schapira I, Oiberman A. Aprendamos: Una oportuni-
dad para superarnos- Promotor del desarrollo inte-
Rango: 82-100%); su presencia al 3er mes (más de gral infantil. Guayaquil: Gob. Municipio de Guayaquil
48 semanas de E.G.) indica un desarrollo normal. - Ed. Formar, 2003.
Esta variación se explicaría por la existencia 6. Als H. A Synactive model of neonatal behavioral
de anormalidades transitorias que desaparecen organization: Theorical framework. The high - risk
alrededor de los 3 meses. La gestación y el 1er neonatal: developmental therapy perspectives. Phys
Occ Ther Ped (1986); 6: 3 -11.
trimestre de vida extrauterina constituyen el
7. Wolstenholme GE, et al. Foetal Autonomy. London, J
momento de mayor transformación neuronal y & A Churchill Ltd., 1969.
explica por qué la especificidad es relativamente 8. Bobath K. Apuntes de las conferencias de los cursos
baja hasta esa edad. Si las anormalidades persis- de 8 semanas. London: The Bobath Centre, 1993.
ten, son pocas las posibilidades de una remisión 9. Schapira I, et al. Desarrollo normal y prevención de
espontánea.24 sus trastornos en menores de dos años. Cuidados
para evitar accidentes. Bs. As.: Dharmagraf, 2002.
10. Oiberman A, et al. Fuimos y seremos. La Plata: Ed.
UNLP, 1995
11. Gibson EJ, et al. Principles of perceptual learning and
Características del desarrollo humano perinatal. Un método para la evaluación del sistema nervioso joven • Schapira • 69 •