Introducción

La TREC y la TC suelen considerarse terapias de reestructuración cognitiva puesto que el objetivo

es eliminar los pensamientos negativos, sesgos y creencias inadecuadas. Otros problemas surgen
por un déficit de estrategias, de carácter cognitivo, que tiene que ver no tanto con lo que las
personas están pensando, sino más bien con lo que no están pensando. Las siguientes
intervenciones de la TCC tienen como objetivo el incremento de las habilidades de afrontamiento o
coping: 1) el entrenamiento en autoinstrucciones, 2) el entrenamiento en inoculación de estrés, y 3)
el entrenamiento o terapia de solución de problemas.

Entrenamiento en Autoinstrucciones

Introducción

El entrenamiento en autoinstrucciones (EA) fue diseñado por Meichenbaum con el objetivo de

instaurar o modificar el diálogo interno cuando lo que el individuo (niño o adulto) se dice a si mismo
supone una interferencia en la ejecución de una tarea específica o presenta dificultades
(inicialmente se desarrollo para hiperactividad). Las autoinstrucciones son consideradas
estrategias metacognitivas cuyo objetivo es favorecer la autorregulación de la conducta (enseñar a
pensar). No están dirigidas a resolver problemas en sí, sino que facilitan el acceso a las
habilidades específicas para resolver el problema.

Fundamentos teóricos del entrenamiento en autoinstrucciones

El EA tiene su origen en tres fuentes: 1) el desarrollo de trabajos sobre deficiencias infantiles en

mediación, producción y compresión, 2) las aportaciones teóricas de Luria y Vigotsky sobre
interiorización del lenguaje y su papel en la conducta, y 3) la teoría del aprendizaje social. Los
estudios indicaban que los niños hiperactivos presentaban menor habilidad mediacional y
procedían por ensayo y error en mayor medida que los niños reflexivos. Meichenbaum, basándose
en la teoría mediacional, consideró posibles déficits en tres etapas: a) déficit de comprensión, b)
déficit de producción y c) déficit mediacional. El EA pretendía cubrir los siguientes objetivos: a)
comprender la tarea, b) producir estrategias mediadoras espontáneas, y c) utilizar las estrategias
mediadoras para controlar la ejecución. Según Luria, hay tres fases a través de las cuales los niños
aprenden el control de la emisión o inhibición de sus respuestas motoras voluntarias: 1) el lenguaje
de los adultos sirve para controlarlas, 2) el lenguaje del niño es el que sirve para regularlas, y 3) la
autorregulación de la conducta la realiza el niño mediante instrucciones subvocales encubiertas. El
entrenamiento en Autoinstrucciones se realizaba en cinco pasos:

1. Modelado cognitivo: un modelo adulto realiza una tarea dándose instrucciones concretas a
medida que la va llevando a cabo.
2. Modelado cognitivo participante: el niño realizaba la tarea mientras que el modelo iba
verbalizando las instrucciones en voz alta
3. Autoinstrucciones en voz alta: es el niño el que va diciendo en voz alta las
autoinstrucciones a medida que realiza la tarea
4. Desvanecimiento de las autoinstrucciones en voz alta: el niños sólo susurraba las
autoinstrucciones mientras lleva a cabo la tarea
5. Autoinstrucciones encubiertas: el niño realiza la tarea dándose a si mismo, internamente,
las autoinstrucciones oportunas.

En general el EA suele utilizarse como parte de un programa de intervención multicomponente, en

combinación con otras técnicas (modelado, autocontrol, operantes, etc..).

Tipos de auto-instrucciones y función

Las autoinstrucciones pueden adoptar diferentes formas: a) nominal, b) en primera persona, c) en
segunda persona, y d) imperativa. Las funciones que cumplen son: preparar al individuo para otras
autoinstrucciones, focalizar la atención, guiar la conducta, proporcionar refuerzo y
retroalimentación sobre la conducta, evaluar resultados de la ejecución, y reducir la ansiedad.

Procedimiento de aplicación del entrenamiento en autoinstrucciones

Antes de comenzar el EA es necesario evaluar el tipo de diálogo que el individuo mantiene consigo
mismo durante el abordaje de tareas cotidianas mediante auto-registros. Es necesario enseñar al
individuo a analizar las secuencias de acción que llevan a obtener una meta determinada y que
tipo de auto-instrucciones pueden ser las más adecuadas.

Un aspecto fundamental es favorecer que sea el mismo individuo el que genere el mayor número
de autoverbalizaciones que le permitan guiar con éxito su propia conducta. Es importante tener en
cuenta el vocabulario de la persona para que se sienta cómoda con ellas y las pueda integrar y
hacerlas suyas con mayor facilidad.

En general, pero más con niños, el EA suele comenzar por el aprendizaje de instrucciones para
tareas específicas, para posteriormente pasar a un EA más general o abstracto. Es necesario que
las autoinstrucciones se practiquen en el mayor número posible de situaciones.

Un programa de autoinstrucciones típico incluye afirmaciones relacionadas con los siguientes

aspectos: identificación de la situación problemática, centrar la atención sobre el problema, reglas
específicas, qué hacer con los errores cometidos, autorefuerzo. Cuando el EA se realiza con niños
pequeños pueden facilitar el entrenamiento: comenzar el entrenamiento con actividades de juego
inicial, trabajar con dos niños para que entre ellos puedan servirse de modelo, procurar no forzar el
ritmo del niño, asegurarse de que el niño preste atención y que no esté simplemente memorizando,
desarrollar una buena sintonía entre el terapeuta y el niño, cuando se trabaje con tareas que
generan ansiedad, empezar por las de baja intensidad, trabajar con técnicas de imaginación,
combinar el EA con técnicas de reforzamiento.

Estudios de eficacia del entrenamiento en autoinstrucciones

No hay estudios de eficacia comparativa del EA con respecto a otras técnicas de intervención.
Pero hay evidencia empírica sobre la eficacia del EA como tecnica independiente o combinada con
otros procedimientos. El EA ha resultado efectivo en: retraso mental, conductas esquizofrénicas,
respuestas de ansiedad, trastornos de personalidad, obesidad, bulimia, imagen corporal
desajustada, problemas de dolor, déficit de asertividad, entrenamiento en solución de problemas, o
ejecución cognitiva y motora en debido a lesiones cerebrales.

Entrenamiento en inoculación de estrés

Introducción

La inoculación de estrés fue el nombre de un paquete de técnicas cognitivo-conductuales

inicialmente para el tratamiento de problemas de ansiedad. Actualmente se aplica a muchos
trastornos, y el EIE debe adecuarse a cada individuo en función del problema. El EIE es útil para
afrontar cuatro categorías de estrés:

1. Estresares agudos de tiempo limitado (exámenes médicos, oposiciones, etc..)

2. Secuencias de estrés (acontecimiento vitales, desempleo, violación que desencadenan
nuevas reacciones de estrés)
3. Intermitencia crónica (exposición repetida a situaciones estresantes)
4. Estrés crónico continuado
Fundamentos teóricos del entrenamiento en inoculación de estrés

En el EIE el concepto de inoculación es central. Se pretende inmunizar psicológicamente al

individuo contra situaciones o acontecimiento estresante de baja intensidad, incrementando su
repertorio de estrategias de coping. En la EIE se presta especial atención a los procesos de
preparación y asimilación de los acontecimientos estresantes puesto que la sorpresa y la falta de
preparación dificultan los esfuerzos de afrontamiento y facilitan el desajuste emocional.

Las influencias teóricas fundamentales que sustenta el EIE son el modelo transaccional del estrés
(Lazarus), el modelo de determinismo recíproco de Bandura, y los modelos teóricos del impacto del
estrés sobre los procesos cognitivo-afectivos. En los modelos se asume que el estrés ocurre
cuando el individuo percibe que las demandas de la situación superan sus recursos de
afrontamiento. El EIE considera que los factores cognitivo, afectivos, fisiológicos, conductuales y
ambientales están interrelacionados y que cualquiera de ellos, o su interrelación, pueden ser el
origen del desarrollo y mantenimiento de trastornos emocionales.

La práctica del entrenamiento en inoculación de estrés

En el EIE se pueden distinguir tres fases que en ocasiones se solapan entre sí: 1) fase de
conceptualización, 2) fase de adquisición y entrenamiento en habilidades y 3) fase de aplicación de
las habilidades adquiridas.

Fase de conceptualización

Los objetivos de esta fase son identificar y definir el problema que presenta la persona, ayudarle a
entender su naturaleza, sus efectos, y definir los objetivos terapéuticos. También denominada fase
educativa. Algunas de las acciones que han de llevarse a cabo en esta primera fase son:

 Evaluación y diagnostico de los problemas: es necesario determinar hasta qué punto las
dificultades de afrontamiento a las situaciones estresantes se debe aun déficit de
habilidades debido a conductas, emociones o cogniciones desadaptativas. El
entrenamiento en auto-observación es primordial en esta primera fase.
 Conceptualizacion del problema: implica transmitir al cliente que el estrés tiene diferentes
componentes y diferentes fases. Es más importante que la conceptualización sea plausible
y creíble para el cliente a que esté científicamente validada. Es importante enseñar al
cliente a reconocer estresares que no pueden cambiarse, de lo que si pueden hacerlo con
el fin de poder ajustar sus recursos y esfuerzos. Es una parte esencial del proceso de
conceptualización desmontar creencias erróneas como: homogeneidad de respuestas
emocionales ante sucesos vitales (llorar ante la pérdida de una persona significativa), los
síntomas de estrés ante situaciones difíciles son un signo de anormalidad, psicopatología,
o que las personas no debería experimentar reacciones de estrés mucho después de
ocurrir los sucesos estresantes.

Fase de adquisición y entrenamiento de habilidades

El cliente, con ayuda del terapeuta, revisa, aprende y entrena estrategias de afrontamiento que le
permitan abordar las situaciones específicas generadoras de estrés.

 Acciones a llevar a cabo durante la fase de adquisición y entrenamiento en habilidades:

determinar el estilo de coping más adecuado, entrenar estrategias de coping, entrenar
estrategias de afrontamiento paliativas para situaciones incontrolables o inmutables,
entrenar al cliente a buscar, utilizar y mantener el apoyo social de forma efectiva,
identificando el tipo de apoyo que necesita (emocional, informativo, material), utilizar
modelos de afrontamiento reales, etc..
  Entrenamiento en habilidades y estrategias de afrontamiento. El entrenamiento en
estrategias se lleva a cabo utilizando técnicas cognitivas, de control emocional y
conductuales:
o Estrategias cognitivas
 Estrategias de solución de problemas: cuatro tipos: ver la situación como
un problema a resolver, analizar requisitos necesarios, dividir la situación
estresante en unidades más pequeñas, y solucionar el problema con un
plan de acción.
 Entrenamiento en autorefuerzo (entrenamiento en autoinstrucciones
positivas relacionadas con autoeficacia y competencia es el más utilizado)
 Reestructuración cognitiva: evidencia confirmatoria o disconfirmatoria de
pensamientos mediante diálogo socrático. Se entrena en autoinstrucciones
que pueden servir de guías para cuatro momentos: preparación para
enfrentarse al estresor, confrontación con el estresor (controlar reacción al
estrés), afrontamiento de las sensaciones de estrés o malestar si se
producen, y valoración de los esfuerzos de afrontamiento.
o Estrategias de control de la activación emocional. Se suele enseñar técnicas de
relajación que sirvan al cliente para aliviar síntomas fisiológicos y la tensión
emocional.
o Estrategias conductuales. Dependen del tipo de problema. En fobias y miedos:
exposición.
o Habilidades de afrontamiento paliativo, cuando no es posible evitar la situación.
Algunas técnicas útiles son: toma de perspectiva, contacto con personas en
situación similar, desviación de la atención, apoyo social, la expresión adecuada
de los afectos.

Fase de aplicación y consolidación de las habilidades adquiridas

Se pretenden alcanzar los siguientes objetivos: poner en práctica las estrategias aprendidas,
comprobar la utilidad y eficacia de las habilidades de afrontamiento adquiridas, y corregir
problemas.

Las acciones que se llevan a cabo en esta fase son: las relacionadas con la aplicación de las
estrategias de coping, y b) las que van encaminadas a preparar el mantenimiento de los resultados
obtenidos ya fomentar la generalización a otras situaciones aversivas.

Estudios de eficacia del entrenamiento en inoculación de estrés

El EIE se encuentra presenta en todos los problemas relacionados con estrés o ansiedad. Se ha
aplicado con éxito en problemas de ira y falta de control, lesiones cerebrales, y retraso mental.
También a toda clase de problemas de ansiedad: exámenes, hablar en público, ataques de pánico,
ansiedad generalizada, estrés postraumático, y fobias específicas.

El EIE se ha consolidad como uno de las principales técnicas para tratamientos de traumas como
abusos sexuales, atracos, agresiones o ataques terroristas.

También es útil en deportistas de alto rendimiento y actividades profesionales en empresas.

El EIE dispone de pocas investigaciones controladas comparándola con otros tratamientos,

probablemente porque usa técnicas que ya disponen de abundante evidencia empírica. El EIE es
un tratamiento eficaz para reducir problemas de ansiedad y depresión, y sus efectos se mantienen
a largo plazo. La APA recomienda el EIE para el TEPT. El EIE comparado con la terapia de
exposición da mejores resultados a largo plazo.
El mecanismo de efectividad parece residir en el aprendizaje de las habilidades de afrontamiento.

La práctica de la terapia de solución de problemas

Objetivos de la terapia de solución de problemas

El objetivo es incrementar la habilidad del individuo para afrontar las experiencias estresantes
cotidianas y promover una mayor competencia cognitiva y conductual en el manejo de dichas
situaciones. Los objetivos específicos son: incrementar la orientación positiva hacia los problemas
y reducir la orientación negativa, desarrollo de estrategias específicas de carácter racional
dirigidas a la solución de problemas, y minimizar la tendencia a poner en marcha procesos de
solución de problemas disfuncionales y no adaptativos.

Proceso y procedimiento de la terapia de solución de problemas

Las etapas de aplicación de la TSP son tres: a) evaluación, b) intervención, y c) mantenimiento y

generalización. Ver pag. 450 con los test más utilizados.

Fases del entrenamiento en solución de problemas

D’Zurilla y Goldfried establecieron cinco fases para el entrenamiento específico de solución de

problemas: 1) Orientación general (orientación hacia el problema), 2) Definición y formulación del
problema, 3) Generación de alternativas de solución, 4) Toma de decisiones, 5) Verificación
(implementación de la solución y verificación). Esta secuencia lógica de aplicación no debe
interpretarse como un proceso unidireccional, sino que el retroceso de una fase a otra forma parte
del proceso normal hasta la finalización.

Orientación hacia el problema

Es una etapa básica de cuyos resultados dependerán los resultados del resto de las fases. Se
fomentan las creencias de auto-eficacia, concepción de la vida como proceso de aprendizaje
(problemas como oportunidades), etc.. Es necesario la regulación emocional.

Definición y formulación del problema

Se recopila información relevante sobre el problema a partir de los hechos. La información debe
provenir de hechos y no interpretaciones o procesos de razonamiento emocional. El role-playing en
imaginación es útil para obtener esta información. En esta fase también se clarifica la naturaleza
del problema. Uno de los errores más frecuentes es el anclaje del individuo en lo que la situación
debería de ser y no lo que es en realidad. Sólo cuando el individuo acepta la situación y es capaz
de definirla es posible avanzar hacia otras etapas.

Generación de alternativas de solución

Se deben de poner en marcha estrategias que lleven a generar numerosas soluciones para el
problema. Dos de los principios que deben guiar este proceso son el de cantidad y diversidad
(cuanto más mejor). Otro principio es el de aplazamiento del juicio para evitar mermar la creatividad
de generar soluciones.

Toma de decisiones
Se valoran las diferentes alternativas de solución. Se analizará cada alternativa anticipando las
consecuencias positivas y negativas. Además del análisis coste-beneficio, es importante considerar
aspectos subjetivos, perceptivos, religiosos, etc..

Implementación de la solución y verificación

El marco conceptual utilizado por D’Zurilla es la teoría del control y la concepción cognitivo-
conductual del auto-control: a) ejecución, b) auto-observación (de la propia conducta y los
resultados), c) auto-evaluación (objetivo predichos y resultados), y d) auto-reforzamiento.

Pautas generales y consideraciones clínicas

La TSP se lleva a cabo a través de la aplicación de 14 módulos de tratamiento que conforman el

protocolo general de la TSP. El protocolo debe variarse para adaptarse a las necesidades
particulares. Los módulos no tienen tiempo establecido ni secuencia a seguir.

El entrenamiento puede proceder de tres formas diferentes después de la sesión inicial

introductoria: 1) cada subsecuente sesión se dedica a una dimensión específica de la solución del
problemas, 2) el entrenamiento en orientación al problema se lleva a cabo en la siguiente sesión (o
dos sesiones) después de la inicial, seguido de una sesión dedicada a las cuatro habilidades de
solución de problemas raciones, para seguir con diversas sesiones de práctica guiada, y 3) el
entrenamiento en orientación al problema se enfatiza a lo largo de diversas sesiones al principio.

Estudios de eficacia de la terapia de solución de problemas

Los estudios sobre evidencia de eficacia de la TSP son numerosos. Es útil en: suicidio, fobia social,
problemas maritales, problemas padres-hijos, atención primaria, retraso mental en adultos con
problemas psiquiátricos, dolor de espalda, artritis, pacientes con heridas craneales, y en abuso de
drogas. También, más recientemente, en esquizofrenia, depresión unipolar, depresión geriátrica,
ansiedad generalizada, cuidadores, obesidad, cefaleas, cáncer, diabetes y agresores. En
depresión es muy efectiva. La TSP no resulta más efectiva que los tratamientos psicosociales, pero
si más que un placebo o ningún tratamiento.