Libro Cirugia - Mayo 2016

Cirugía sobre Implantes
Dr. Mariano Sanz Alonso
DISEÑO DE LOS IMPLANTES

Y DISTINTAS PLATAFORMAS
SISTEMA DE IMPLANTES BRÅNEMARK

(NOBEL BIOCARE)
Los dos sistemas de implantes de Nobel Biocare, Brånemark y Replace, son sistemas
de implantes en dos fases y es importante distinguirlos frente a otros sistemas de im-
plantes que se colocan en una única fase: están claramente diferenciados la pieza que
va dentro del hueso -que es lo que también llamamos fijación- y el pilar transepitelial
que ya aparece en la cavidad bucal.
Entre el pilar y la fijación siempre va a haber una conexión, un espacio que en la lite-
ratura científica se conoce con el término «gap». Este espacio necesita un ajuste que
va a ser mayor o menor y que puede calibrarse en milímetros, micras o amstrongs
(Å). Frente a estos sistemas en dos piezas, hay otros sistemas en una pieza; el clásico
es el sistema ITI de Straumann, en el que la parte transepitelial está unida al implante.
No hay una conexión debajo de la encía (subtejidos); toda la conexión se hace por encima de la encía.
La última pieza es la restauración protésica y no hay ningún sistema que tenga la restauración protésica incluida en
el implante; siempre hemos de confeccionarla independientemente.
ESTRUCTURA DE LA COMPAÑÍA
Esta compañía se basa en tres pilares fundamentales: uno es el sistema Brånemark, otro es el sistema Replace y
además cuenta con un sistema de elaboración o de manufacturación de restauraciones protéticas en cerámica que
se llama Procera y que se utiliza no sólo para restauraciones implantosoportadas sino también para restauraciones
dentosoportadas.

La opción de tratamiento básico y estándar que seguimos utilizando en muchos de nuestros pacientes es lo que
denominamos procedimiento en dos fases:
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En este procedimiento, se hace una valoración diagnóstica, se establece un plan de tratamiento, se colocan los im-
plantes que se dejan sumergidos debajo de la encía durante un período de cicatrización variable de entre dos y cuatro
meses. En la cirugía de segunda fase, se exponen esos implantes que están sumergidos, se realiza la conexión de los
pilares, se espera un período de cicatrización de siete a diez días de esa cirugía y se procede ya a la fabricación de la
restauración final. Siempre se hace una radiografía de control y se instaura un programa de mantenimiento preventivo
a largo plazo.
Este es el procedimiento estándar, que se viene haciendo en los últimos casi 20 años con mucho éxito. Su duración
es de ocho a nueve meses en el maxilar y de cinco a seis meses en la mandíbula. Practicamos este tratamiento en
las zonas estéticas del maxilar. En las zonas no estéticas del maxilar y en la mandíbula no hacemos este protocolo,
sino el protocolo en una fase porque consideramos que para el éxito de la rehabilitación no es necesaria una cirugía
en dos fases.

Consideramos que en la primera fase (cuando colocamos las fijaciones) se pueden colocar pilares de cicatrización
que van a estar expuestos a la cavidad bucal, con lo cual obviamos la necesidad de la segunda fase quirúrgica. Toda-
vía mantenemos un periodo de cicatrización variable que es de entre dos y cuatro meses, pero utilizando tecnología
para evaluar la estabilidad primaria del sistema Osstell podremos, incluso, reducir el período de cicatrización en algu-
nas circunstancias. Como no hay cirugía en la segunda fase, no es necesaria cicatrización tras esta segunda fase y el
mismo día que se cambian los pilares de cicatrización por pilares definitivos y se pueden tomar impresiones. Por lo
tanto, este protocolo nos ahorra una cirugía y tiempo de cicatrización; el tratamiento se reduce un mes y al paciente
no se le hace pasar por una segunda cirugía.
¿Por qué no se realiza este protocolo en todos los casos? Son dos las razones:
1- Estética: utilizamos la segunda fase quirúrgica para mejorar el perfil de emergencia de los implantes, así como
los tejidos blandos alrededor de esos implantes. Podemos encontrarnos una enorme cantidad de problemas en
el maxilar superior, especialmente porque en pacientes desdentados con periodonto fino es prácticamente im-
posible evitar que se vea el borde metálico del pilar. Esto se evita poniendo mucho tejido y eso se hace siempre
en la segunda fase.
2- Tampoco es recomendable utilizarlo cuando hay prótesis de contacto, es decir, cuando durante la fase de cica-
trización el paciente porta una prótesis de resina que, a pesar del uso de un acondicionador de tejidos, siempre
va a ejercer mucha presión sobre los pilares. Cuando el paciente lleva este tipo de prótesis es mejor sumergir
los implantes, incluso ponerlos un poco subcrestales; si la prótesis presiona sobre la cabeza del implante puede
influir negativamente en el proceso de osteointegración.
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CARGA INMEDIATA
Hoy en día estamos realizando, en algunas cir-
cunstancias, lo que denominamos «carga inme-
diata». No se espera el proceso de cicatrización
de los implantes. El mismo día que se realiza la
colocación de los implantes se coloca la prótesis.
Normalmente el protocolo que hacemos es con
una prótesis provisional. El sistema Nobel tiene un
protocolo con prótesis definitiva, pero es un pro-
tocolo todavía experimental y que aún nos parece
muy arriesgado.
Siempre que tengamos un desdentado total -ya sea maxilar o mandibular- planteamos la posibilidad de hacer carga
inmediata. En desdentados parciales o en unitarios no lo hacemos prácticamente nunca, salvo en circunstancias muy
concretas. En todos los casos en que vamos a hacer carga inmediata hoy en día, tratamos de individualizar el caso,
es decir, le planteamos al paciente la posibilidad de hacerlo y lo preparamos todo. Si en la cirugía no obtenemos una
buena estabilidad primaria, no se hace carga inmediata.
Es condición indispensable tener una buena estabilidad primaria para hacer carga inmediata.
En estudios clínicos a largo plazo se ha comprobado que es necesaria la ferulización de la arcada completa para repar-
tir las cargas. Es por esa razón por la que se hace sistemáticamente en desdentados totales maxilares y mandibulares
y nunca con menos de seis implantes. Parece muy arriesgado someter cuatro implantes a carga inmediata. Hay que
ofrecer a los pacientes protocolos que estén indicados, comprobados y muy seguros. Actualmente, los protocolos de
carga inmediata son una realidad que además hacemos con bastante frecuencia. Para hacer un caso de carga inme-
diata hay que disponer de todo el aparataje de toma de impresiones porque hay que poner las cofias de transferencia
de impresión directamente en la cirugía antes de suturar, hay que tomar la impresión directamente en cirugía y hay
que tener un laboratorio que desde el momento en que se le da la impresión trabaje con rapidez para que el paciente
salga a las tres o cuatro horas con su prótesis atornillada provisional. Nosotros hacemos carga inmediata con pró-
tesis provisionales, lo que quiere decir que el paciente la lleva durante cuatro o seis meses. El acrílico, sobre todo a
corto plazo, es muy estético y mimetiza perfectamente con los dientes. Si el paciente está contento con el resultado
estético y funcional de su prótesis provisional, no importa esperar cuatro o seis meses hasta asegurarnos de que los
implantes están perfectamente osteointegrados; es entonces cuando ya se puede realizar la prótesis definitiva.

En el caso del protocolo estándar, en la segunda fase quirúrgica han de mane-

jarse muy bien los tejidos blandos si se quiere dar estética. Y no hay que per-
der la perspectiva porque los pacientes no quieren implantes, quieren dientes.
Manejamos dos sistemas: Brånemark y Replace. El sistema Brånemark tiene,

a su vez, otros dos sistemas: MK III (implante completamente recto) y MK IV
(implante ligeramente ahusado, ligeramente en forma de raíz). El sistema Re-
place, a su vez, tiene otros dos sistemas: el sistema Replace recto y el sistema
Replace en forma de raíz. Utilizamos mucho el sistema Replace en forma de
raíz porque tiene muchas indicaciones. Sus filosofías son completamente dife-
rentes. El sistema Brånemark tiene una conexión externa y el sistema Replace «Replace «Replace Select»
una conexión interna. Select» (recto) (ahusado)
EVOLUCIÓN DEL SISTEMA NOBEL BIOCARE

El sistema Brånemark revolucionó el mundo de la implantología. Se trata, probablemente, del sistema con más apoyo
científico e investigación clínica. Este sistema ha ido evolucionando a lo largo del tiempo. El sistema de implantes
que definió Brånemark en los años 70 no tiene mucho que ver con el sistema que utilizamos hoy en día. El siguiente
esquema muestra la evolución del sistema Nobel Biocare®.
TiUnite®
- El primer implante Brånemark que se utilizó era de titanio, de superficie lisa, maquinada. Se le llamaba estándar
y sus espiras eran casi rectas. Prácticamente siempre había que hacer la rosca en hueso mínimamente cortical.
- La siguiente evolución fue el implante autorroscante. En él cambia ligeramente la morfología de la parte apical
y, sobre todo, cambia la dirección de las espiras para que no sea necesario crear la rosca y que el implante vaya
creando su propia rosca según va penetrando. Pero se estimó que este implante no era muy autorroscante ya
que, especialmente en la mandíbula, se quedaba clavado al intentar colocarlo sin hacer lo que se denominaba en
aquella época la «terraja», es decir, labrar previamente una rosca en el hueso.
- El implante MK II fue una evolución significativa ya que cambió completamente la morfología del tercio final, de
tal manera que en el tercio apical no había roscas, sino cuchillas. El problema era que se trataba de un implante
tremendamente cortante y duró en el mercado menos de un año porque era peligrosísimo.

- Se modificó y surgió el MK III que es el que utilizamos. Su parte apical no es recta y es menos cortante, mantiene
las espiras, cuya dirección ha cambiado y se ha formado una doble espiral que permite fijar el implante según va
entrando. De esta manera se corrigieron muchos de los problemas del MK II. El MK III se creó hace unos cuatro
o cinco años y en ese momento surgió en todo el mundo la posibilidad de disminuir los períodos de cicatriza-
ción. Existía sistemas de implantes que habían demostrado claramente que, mejorando la superficie, se mejora
el contacto con el hueso y, al mejorar el contacto con el hueso, no se necesitaba tanto tiempo para llegar a la
osteointegración.
Brånemark creó la superficie TiUnite, que tiene el mismo diseño del MK III pero en superficie rugosa. Utilizando esta
nueva superficie se consigue disminuir los tiempos de cicatrización. El inconveniente de las superficies rugosas es la
posibilidad de tener infecciones a largo plazo.
Pero son tantas las ventajas en cuanto a la estabilidad primaria y la osteointegración que prácticamente la superficie
rugosa es actualmente un estándar en la implantología moderna.
FIJACIÓN UNIVERSAL MK III RP CON STARGRIPTM
Otra evolución muy importante en el sistema Brånemark fue la introducción del sistema Stargrip, que redujo el tiem-
po quirúrgico casi en un 30%. Es el sistema que utiliza Brånemark para transportar los implantes desde la cápsula en
que vienen empaquetados hasta la boca del paciente. Es un sistema bastante revolucionario, muy simple y adecuado
para aquellos que manejan varios sistemas de implantes. Desde 2000 se elimina la necesidad de las monturas de los
implantes.
El sistema Stargrip se fija a través de un vástago en el interior del implante

y lo transporta directamente al paciente sin utilizar ninguna cabeza transpor-
tadora. El sistema Brånemark antiguo tenía una cabeza transportadora difícil
de utilizar. Había que dar muchos más pasos, y además era necesaria una
caja para montar y desmontar las cabezas transportadoras.

Otra innovación es el sistema de doble rosca que han introducido tanto el MK III como el MK IV. Permite, según
vaya entrando el implante, ir fijándolo en el interior del hueso. Este diseño de doble rosca garantiza una inserción del
implante más estable y reduce a la mitad de tiempo su instalación.
La geometría apical de este implante ha mejorado con respecto al MK II, con lo que no corta hueso en exceso. El siste-
ma también preconiza que el titanio de los implantes nuevos es un titanio grado 1 reforzado, con lo cual la posibi-
lidad de fracturas es menor. La fractura es una circunstancia poco deseable en nuestros tratamientos implantológicos
debido a que, dependiendo de la altura de la fractura, el fragmento fracturado que queda en el interior del hueso es
muy difícil de eliminar y requiere mucha ostectomía. La estructura del implante de titanio grado 1 reforzado aumenta
en un 70% la resistencia a la carga y en un 30% la resistencia a la fatiga, sin alterar la superficie Brånemark System.
Dos sistemas: MK III y MK IV.

En cada sistema, tres plataformas: ancha, regular y estrecha.

INSTALACIÓN DE FIJACIONES
Hemos de manejarnos, por tanto, en seis sistemas de implantes al mismo tiempo.
Los implantes vienen en unas cápsulas. Los vástagos se montan en la pieza de mano, se introducen verticalmente,
encajando en el hexágono de la cabeza del implante, y se fijan mediante unas guías que hay dentro del hexágono.
Existen diferentes longitudes de vástago, tendremos que utilizar de una longitud u otra según apertura bucal o zona.
Una de las grandes ventajas del sistema Stargrip es que, al ser muy estrecho, mejora mucho la visibilidad y podemos
ver siempre dónde colocamos el implante. Las cabezas transportadoras son muy voluminosas y difíciles de manejar.
Este sistema tiene un recubrimiento de titanio que hace que no se doble nunca, una superficie cónica que transporta
la fijación y una guía cilíndrica que se introduce en la ranura siempre en la misma posición, por lo que no hay posibi-
lidad de que entre de una manera inclinada.
19-20-21 Mayo 2016 Instalación de fijaciones | 9

Los vástagos presentan diferentes longitudes. Los hay largos, intermedios y cortos.
Simplificación de la colocación del implante Menor altura vertical.

Facilita el acceso
10 | Instalación de fijaciones 19-20-21 Mayo 2016

Recubrimiento de nitruro de
titanio para una sujeción segura.
Superficie cónica para transportar la

fijación.
Guía cilíndrica y punta
transportadora de tornillos de
cierre.
Otras de las innovaciones que presenta el sistema MK III y que también tiene el
sistema MK IV es la doble rosca.
El sistema de doble rosca permite que el implante coja la doble rosca conforme
va cogiendo la primera parte de la rosca, con lo cual la inserción es mucho más
precisa y estable. Con este nuevo sistema, la inserción del implante es mucho
más suave.
El sistema MK III utiliza un titanio nuevo que aumenta la resistencia a la carga un

70% y aumenta la resistencia a la fatiga un 30%.
StargripTM
- No es necesaria la montura del implante.
- Simplificación de la colocación del implante:
- Menos pasos en el proceso.
- Menos instrumentos.
- Colocación de fijaciones precisa:

- Visibilidad mejorada.
- Menor altura vertical.
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PROTOCOLO CLÍNICO
La gran ventaja que tiene el sistema Brånemark es que es tremendamente versátil, es decir, no hay ninguna circuns-
tancia clínica que no quede resuelta. Para resolver todas las circunstancias clínicas necesitamos una enorme cantidad
de componentes y una enorme cantidad de tornillos, fresas etc., que hay que dominar y manejar. Por lo tanto, el
protocolo de fijación va a ser un protocolo estándar y a partir de éste vendrán las distintas modificaciones.
La fresa redonda se utiliza para localizar la posición donde queremos que vaya el implante. Con la fresa espiral de 2
mm creamos el primer lecho. Consideramos que es la fresa más importante porque con ella trazamos la dirección
que queremos. Si nos confundimos con esta fresa, tenemos posibilidad de mejorar la dirección final con un límite de
15º a 25º. El diámetro de esta fresa va a depender del hueso, fundamentalmente de si se utiliza una plataforma regular
o una plataforma estrecha.
PLATAFORMA REGULAR
Utilizamos esta plataforma en el 60% de las ocasiones, utilizando la estrecha menos del 5% y la ancha el 30-40% de
las veces. Sus diámetros son de 3,75 y 4 mm. Presenta longitudes que van desde 8,5 a 18 mm.
Dentro del uso de la plataforma regular, tenemos tres posibilidades de hueso: un hueso tremendamente duro, un
hueso normal y un hueso tremendamente blando. Esto es importante con respecto a la congruencia del lecho al im-
plante: si el hueso es muy blando y se crea un lecho ancho, el implante va a entrar muy rápido pero puede no quedar
estable. En huesos muy blandos hay que hacer la rosca más estrecha para que, al ir entrando el implante, compacte
el hueso en las paredes y quede mucho más estable. Si el hueso es muy duro, buscamos lo contrario: se necesitará
que sea lo más congruente posible con respecto al diámetro del implante porque si no, según va entrando, se va a
quedar atascado; la resistencia de ese hueso va a impedir que el implante entre.
Sistema de medición de profundidad
12 | Protocolo clínico 19-20-21 Mayo 2016

El diámetro del implante estándar es de 3,75 ó 4 mm, por lo que utilizaremos la fresa redonda, la fresa de 2 mm. Una
vez introducidas estas dos fresas, se nos presentan dos posibilidades:
· fresa de 2,4 / 2,8
· fresa de 3,2 / 3,4 según hueso.
Es en la cirugía donde decidimos qué fresa utilizar.

En el 80 ó 90% de los casos utilizaremos la de 3 mm.
En algunas ocasiones utilizaremos la de 3,2 mm por
detrás de la mandíbula. Esta fresa es la que nos marca
la dirección definitiva del implante.
Protocolo quirúrgico
Después de la fresa de 3 mm, utilizamos el avellanador o counterbore. El avellanador tiene dos muescas, un primer
hombro y un segundo hombro y va a determinar la posición de la plataforma del implante. El implante tiene toda la
parte roscada y además la cabeza del implante; esta cabeza tiene una plataforma porque es un implante que tiene una
conexión externa. La plataforma puede colocarse por encima de la cresta, a nivel de la cresta o por debajo de la cresta,
y esa decisión va a ser una decisión estratégica que ha de tomarse en la cirugía. Si queremos colocarla por debajo de
la cresta, habrá que avellanar hasta el segundo hombro porque al avellanar lo que se hace es ensanchar el lecho. Si
no, sería imposible colocar el implante porque si solamente se hace el lecho a 3 mm, un implante de 3,75 ensancha
a 4,1. Por lo tanto, lo que va a dar el avellanado se encuentra entre 3,75 mm y 4,1 mm. Si queremos que la cabeza
quede supracrestal, habrá que hacer el avellanado al hombro inferior.
Colocación del tornillo de cierre
Colocación de las fijaciones
¿Qué importancia tiene dejar la cabeza arriba o abajo? Si estamos en zonas estéticas, lo razonable es que la cabeza
quede debajo; si estamos en zonas posteriores donde existe una mínima cortical, un hueso tipo 4, parece razonable
no perder esa mínima cortical, por lo que en esos casos siempre vamos a dejar la cabeza supracrestal. Por lo tanto,
dónde dejar la cabeza es una decisión estratégica y no se pueden dar normas de hasta dónde avellanar; tendremos
que hacerlo en la medida que nos interese. En hueso muy blando prácticamente no se avellana, mientras que en el
hueso más duro avellanamos algo más y habrá un tipo de hueso que es tan duro que incluso con la utilización de la
fresa de 3 mm puede ser necesario utilizar lo que se llama el macho-terraja es decir, la fresa que labra una rosca en
el hueso. En nuestra experiencia de muchos años y muchos implantes con MK III, nunca la hemos utilizado porque
el sistema MK III es un sistema bastante autorroscante. Utilizando una fresa de 3 mm, es muy difícil que un implante
no entre.
19-20-21 Mayo 2016 Protocolo clínico | 13

Las marcas de profundidad de las fresas siguen la secuencia de profundidad del sistema de implantes. Algo impor-
tante a la hora de manejarse con un sistema de implantes es leer las marcas de la profundidad de las fresas. Esta
secuencia es 7 mm, 8,5 mm, 10 mm, 13, 15, 18 y 20 mm. Los implantes de 18 y 20 mm son muy poco utilizados, los
de 15 sí; de hecho, sólo utilizamos fresas de 7 × 15. Podemos disponer de fresas que lleguen sólo hasta la marca 15
o que lleguen hasta la marca 20. Las de la marca 20 van a ser más largas y tienen la ventaja de no necesitar alargador
de fresas, pero no es recomendable comprar tantos tipos de fresas; recomendamos utilizar fresas de 7 × 15 mm, lo
que significa que la última marca es la 15 y las siguientes son 13, 10, 8,5 mm.
Cuando medimos en la marca 13, no son exactamente 13 mm. El sistema tiene siempre que cortar el hueso; por lo
tanto, todas las fresas tienen un pico que normalmente añade 1 mm. Esto tiene mucha importancia cuando estamos
trabajando en el maxilar inferior –por la presencia del nervio dentario inferior- y ninguna en el maxilar superior. Por lo
tanto siempre hay que tener, por lo menos, 2 mm de seguridad porque las fresas cortan más que la longitud donde
se va a quedar el implante.
Por lo tanto, el sistema MK III tiene todas estas longitudes. No utilizamos las longitudes de 18 ni de 11,5 mm porque
las fresas no vienen marcadas para el 11,5. En la circunstancia en que no se está ni en 13 ni en 10, subiremos a 13
o bajaremos a 10.
Sí contaremos en nuestro armamentario con muchos de 8,5 mm, muchos de 10 mm, muchos de 13 mm y muy po-
cos de 15 mm. De esta manera se va racionalizando el sistema. Las fresas de terraja se utilizan poco; varían según el
vástago y la terraja tiene las mismas marcas a 15, 10 y 13 mm, respectivamente. Se utilizan por igual ambos sistemas
porque el MK IV está diseñado para implantes en hueso blando y es el implante utilizado de manera estándar en el
maxilar, sobre todo en los sectores posteriores, pero en la mandíbula vamos a tener muchísimos problemas. De la
misma manera, si utilizamos MK III en el maxilar posterior vamos a tener muchas dificultades para obtener estabi-
lidad primaria. Por lo tanto, recomendamos no tener todas las longitudes de implantes pero sí los dos sistemas, el
MK III y el MK IV.
MK III RP

SISTEMA MK IV
Como ampliación a los diferentes sistemas de implantes Branema-
rk, NobelBiocare incorporó un nuevo sistema de implantes deno-
minado MK IV, diseñado para conseguir una excelente estabilidad
inicial en hueso blando tipo III y IV. Una de las ventajas del MK IV
es su diseño. El implante MK III tiene una parte apical claramente
cortante. La cabeza del implante, donde está la plataforma, es una
transición bastante angulada. Esta angulación es lo que nos da el
avellanado y, si el hueso es duro, este ángulo va a impedir que la
plataforma se introduzca en el interior del hueso. En cambio, el
diseño MK IV es ligeramente en forma de raíz y la transición entre
la fijación y la plataforma es mucho más suave, no tiene ángulos. Fijación para hueso blando MK IV
Por lo tanto, el diseño está enfocado al hueso blando.
La configuración en forma de huso o raíz va comprimiendo hueso contra las paredes al ir entrando y eso aumenta la
estabilidad primaria según va entrando el implante. Existen dos tipos de implantes en forma de raíz: los que son lige-
ramente ahusados -como es el MK IV- tienen exactamente la misma secuencia de fresado, las fresas siguen siendo
cilíndricas y con una geometría divergente que ensancha. En el caso de sistemas como el Replace u otros sistemas
en forma de raíz, el fresado no es cilíndrico, son fresas cónicas y el efecto no es el mismo.
Este implante está diseñado para hueso muy blando, con una cortical mínima. Al fresar, no hay que hacer avellanado
porque lo que pretendemos es que aumente la estabilidad primaria por el encajonamiento de la cabeza del implante en
la cortical. Si el hueso es muy duro, el implante se queda clavado y no se puede forzar porque se destruiría el hueso.
Por lo tanto, la única solución es dar marcha atrás, quitar el implante y buscar un MK III.
 Principios
- Indicado para hueso blando.
- La estabilidad mecánica se logra gracias a sus características
y modificaciones geométricas.
- Superficie y diseño roscado probados a largo plazo.
- Técnica de preparación estándar.
- Inserción simplificada.
Comprobación del diseño

MK IV con MK II

 Características
- Hombro cónico.
- Conicidad en la superficie.
- Espiras dobles. De esta forma, cada espira corta solamente el 50%
del hueso, con lo que el frágil roscado en hueso blando se realiza con
mayor facilidad y menos riesgo.
- Ápice autorroscante.
- Mismas longitudes que con el MK III. En MK IV quitamos el 18, el 15
(porque si estoy en los sectores maxilares posteriores, no tenemos
pacientes con 15 mm de hueso). Sí hay de 13, 10, 8,5 mm, y de 7 mm.
Tampoco utilizamos los de 11,5 mm.
- La conicidad es pequeña, solamente 0,2 mm. Si fuese más cónico, necesitaría fresas cónicas y aquí el objetivo
es que con el mismo fresado el hueso se compacte contra las paredes y aumente la estabilidad primaria. El
hombro y el ápice añaden un 20% más de áreas roscadas en relación a la MK II.
- En esta configuración, si le añadimos la superficie TiUnite que utilizamos hoy en día, tendremos un magnífico
implante para cualquier tipo de hueso, incluso para el hueso más blando.
- El material es titanio grado 1 reforzado.
 Procedimiento quirúrgico estándar

Este implante, a diferencia del MK III, no tiene 3,75 mm sino 4 mm porque
es cónico, con lo que 3,75 mm sería la parte inferior más estrecha, pero la
parte alta -que es la que a nosotros nos interesa- tiene 4 mm. Vamos a uti-
lizar la misma secuencia de fresado estándar que ya vimos: fresa redonda,
fresa espiral de 2 mm, fresa 2,4 mm y fresa espiral de 3 mm. Según nuestra
experiencia, como se utiliza para hueso blando, prácticamente utilizamos 3
mm porque si el hueso es un poco más duro no utilizamos un MK IV sino
un MK III. Por lo tanto, lo normal es que utilicemos esta secuencia. De todas
maneras, conviene tener siempre a mano la fresa de 3,2 mm.
Primero vamos a localizar la posición del implante, a continuación utilizamos la fresa espiral de 2 mm que lleva ra-
nuras a 7, 8,5, 10, 13 y 15 mm, puesto que no utilizamos fresas de 7 × 15. Estamos hablando de plataforma regular.

DISTINTAS PLATAFORMAS
RP: diámetro de los implantes 3,75 mm y 4 mm.
WP: diámetro de los implantes 5 mm.
NP: diámetro de los implantes 3,3 mm.
Este sistema consta de distintas plataformas porque la dimensión tridimensional de los dientes naturales es distinta,
como podemos ver en esta tabla: desde los dientes maxilares (incisivo central, lateral, canino, premolares y molares)
a los mandibulares (incisivo central, lateral, canino, premolar y molar).
Ø Corona Ø Cuello Ø Cuello

Mesiodistal Mesiodistal Bucolingual
Maxilar Superior
Centrales 8,5 7,0 6,0
Laterales 6,5 5,0 5,0
Caninos 7,5 5,5 7,0
Premolares 7,0 5,0 8,0
Molares 10,0 8,0 10,0
Maxilar Inferior
Incisivos 5,0 3,5 5,5
Laterales 5,5 4,0 5,5
Caninos 7,0 5,5 7,0
Premolares 7,0 5,0 7,0
Molares 10,5 8,5 9,0 Plataformas
Selección del grosor y la longitud del implante adecuado
A diferencia de los implantes, los incisivos no son cilíndricos. Y, en el caso de un incisivo, el diámetro mesiodistal
es diferente al diámetro bucolingual. Además, los dientes presentan distintos diámetros en la tabla oclusal o borde
incisal y en el cuello. Los implantes que colocamos llegan hasta la zona cervical y nosotros hemos de reproducir el
diente; reproducimos la dimensión mesiodistal en los dientes artificiales.
 Selección del grosor y la longitud del implante

En la parte ocluso-incisal, un incisivo central mide 8,5 mm, un molar mide 10 mm, un premolar 7 mm, un incisivo
mandibular 5 mm y un molar mandibular 10,5 mm.
Los dientes naturales son bastante rectangulares, no hay una gran discrepancia entre la dimensión mesiodistal del
borde incisal y la porción cervical. Y veremos que los incisivos y laterales miden 1,5 mm, los caninos 2 mm, los
premolares 2 mm y los molares otros 2 mm. La máxima discrepancia entre la dimensión mesiodistal en el cérvix y la
dimensión mesiodistal en el borde es pequeña, de unos 2 mm. Los dientes mandibulares son menos rectangulares,
un poco más triangulares, y la dimensión es de alrededor de 2 mm.
Si tratamos de evaluar algo que reproduzca la situación que la naturaleza ha creado para soportar las cargas y, sobre
todo, para distribuirlas entre la superficie masticatoria a lo largo de toda la raíz del diente deberíamos buscar un sis-
tema que reprodujera más o menos estas dimensiones. Si tenemos solamente una plataforma, nuestro valor es de
3,75 mm. Si ponemos 4 mm en la misma plataforma para molares que tienen 10 mm, tenemos una discrepancia de
6 mm; para un incisivo inferior que tiene 5 mm, la discrepancia sería de menos de 1 mm. Esta fue la razón por la que

los ingenieros consideraron razonable crear diferentes plataformas para utilizar implantes distintos dependiendo del
diente a restaurar. No tiene sentido colocar una plataforma ancha para un incisivo inferior, pero sí lo tiene colocar una
plataforma ancha para un molar maxilar o mandibular.
Además, en sectores posteriores la disponibilidad ósea vertical es pequeña y es dificilísimo que tengamos -en sec-
tores tanto maxilares como mandibulares- más de 10 mm; nos vamos a mover prácticamente siempre en el área
entre 7 y 10 mm, a veces 13 mm, pero nunca 15 mm. Si podemos aumentar la superficie de contacto aumentando
la anchura, compensamos la falta de altura. Un implante de 5 × 8,5 mm tiene exactamente la misma superficie de
contacto que un implante de 3,75 × 13 mm.

Se puede pensar que, para disminuir el stokage lo mejor es no utilizar implantes de plataforma ancha. Pero estos im-
plantes tienen unas indicaciones clarísimas y los utilizamos mucho. Las indicaciones de los implantes de plataforma
estrecha son mucho más limitadas: incisivos laterales superiores e incisivos mandibulares.
Aquí vemos las dimensiones.
El implante regular de 3,75 mm tiene la dimensión más ancha de la plataforma en el cuello, que es 4,1. En el caso
del de 3,3 mm, el de plataforma ancha abre hasta 3,5. La importancia de este 4,1 es que la dimensión mesiodistal es
igual a la vestibulolingual ya que es cilíndrico; pero ésta es la dimensión del cérvix, y a partir de ahí tiene que abrir la
corona. Por lo tanto, esta dimensión es fundamental para el perfil de emergencia: si el implante o el cérvix son muy
anchos, va a ser mucho más difícil sacar un perfil de emergencia de debajo de la encía que cree una dimensión visual
agradable porque el dientes resulta totalmente cuadrado. Por lo tanto, si colocamos un implante ancho o un implante
de 4,1 mm para una superficie oclusal, si el lateral mide 5 mm, va a ser dificilísimo que quede una estética razonable.
El implante se va a osteointegrar, pero el perfil de emergencia no va a ser bueno; por eso existen los implantes de pla-
taforma estrecha. Si hemos de reemplazar un incisivo central mandibular, no es necesario quitar los cuatro incisivos
y colocar dos implantes y un puente, porque eso no sería hacer una buena odontología. Si los otros tres incisivos se
encuentran en perfecto estado, seguro que no cabe un implante de plataforma regular porque hay menos de 5 mm y
no se pueden obtener 4,1 mm. Hay que colocar un implante de plataforma estrecha.
Dimensiones Indicaciones

Los problemas se plantean con respecto a la dimensión mesiodistal, no a la bucolingual, porque es aquélla la que
va a marcar no que el implante integre o no, sino el espacio para la papila y que el resultado estético sea razonable.
Si el implante está mal colocado en sentido mesiodistal, no va a haber restauración posible que sea razonablemente
estética. No vamos a disponer de este implante en todas las longitudes, sólo en 13 mm, porque en la zona del incisivo
lateral o del incisivo inferior siempre hay, como mínimo, 13 mm.
El fresado que tiene para el NP es el único que tiene un kit de fresas independiente, el resto lleva el mismo kit de
fresas. Por lo tanto se denomina «kit de fresas NP». Hay todos estos implantes de superficie NP: de 10 mm, de 11,5
mm, de13 mm y de 15 mm, de las cuales sólo utilizamos los de 13 mm.
Incisivo lateral superior
 MK III NP (Plataforma estrecha)

Su diámetro es de 3,3 mm y presenta longitudes desde 10 a 15 mm. Está indicado en situaciones donde el grosor
óseo sea insuficiente para el diámetro convencional.
Si el hueso es un poco más duro, utilizaremos la fresa de 2,4 / 2,8 mm, que es la que se utilizaba para la plataforma
regular cuando el hueso era muy blando, pero normalmente vamos a usar la de 2.
Normalmente las fresas del sistema Nobel son de un solo uso porque al usarlas pierden el filo. En cambio, el kit
de fresas NP se puede utilizar, por lo menos, en 10 pacientes por que se van a utilizar cada uno para un diente
nada más. Las fresas regulares se utilizan para varios pacientes. Pero si a un paciente se le ponen ocho implan-
tes, esa fresa se tira. Es muy importante la organización del equipo y en este sentido es muy importante tener
buenas enfermeras y buen equipo.
En el sector anterior normalmente hay que avellanar porque, debido a la importancia del aspecto estético, queremos
que la cabeza del implante esté debajo y que el perfil de emergencia salga de debajo de la encía.

 Plataforma ancha WP
Sus diámetros son 5 y 5,5 mm. Presentan longitudes que van desde 7 a 13 mm. Su indicación es considerada en
aquellos casos donde el grosor óseo es considerable o donde la altura ósea es pequeña y se compensa con un mayor
grosor de diámetro.
A modo de resumen, podemos indicar que en plataforma regular tenemos MK III y MK IV y en plataforma estrecha
sólo MK III porque normalmente para el sector anteroinferior el hueso es muy duro y en el lateral también el hueso
es muy cortical. En plataforma ancha hay MK III y MK IV y podemos utilizar la siguiente regla nemotécnica: utilizar
MK III para mandíbulas y MK IV para maxilar porque la plataforma ancha sólo se utiliza para sectores posteriores y
los sectores posteriores del maxilar generalmente son blandos y en la mandíbula varían; hay pacientes con hueso
blando y otros con hueso muy duro. No está indicado utilizar MK IV en hueso duro porque no podremos poner los
implantes. Lógicamente, con plataforma ancha son 5 mm y la secuencia de fresado es más compleja porque tenemos
que ensanchar hasta 5 mm.
El kit de fresas normal, fresas de 3 mm que utilizábamos en plataforma regular y además tendríamos que utilizar
el de 3,2 mm, 3,4 mm, 3,2 / 3,6 mm y, por último, 3,8 / 4,2 mm. Si el hueso fuera muy blando se puede utilizar
directamente desde 3 y ensanchar a 3,8 mm y, si el hueso fuera muy duro, tendríamos que crear la rosca. Si tenemos
un hueso muy blando utilizamos MK IV y en ocasiones en el hueso de la tuberosidad no utilizamos la fresa de 4,2
mm, ensanchamos con el piloto y con sólo un poco que ensanche entramos directamente con el implante. Esta es la
secuencia regular, desde 3 mm a 4,2 mm y el implante directamente.
Para 5 mm interesan sobre todo los implantes anchos, por lo que tendremos el de 7 mm, el de 8,5 mm y el de 10
mm fundamentalmente.
Indicaciones: la plataforma regular tiene prácticamente todas las indicaciones, es decir, pacientes totalmente des-
dentados, unitarios, tramos desdentados. En cambio, la plataforma ancha tiene dos indicaciones clarísimas:

- Dientes unitarios, sobre todo primeros molares. En los primeros molares (tanto
maxilares como mandibulares) siempre ponemos plataforma ancha, fundamental-
mente para evitar el aflojamiento de pilares. Es decir, cuando se coloca un diente
unitario hay que colocar un pilar que lo soporte y que tenga un componente antirro-
tacional, pero es tal la fuerza masticatoria que se genera en los sectores posteriores
que incluso apretando durante 35 minutos a la larga se afloja el pilar y si esto ocurre
hay que romper la corona porque no es posible descementarla ni desatornillarla.
La ventaja de la plataforma ancha es que, al apretar el implante, va a ser mucho más
difícil que se afloje. Utilizamos sistemáticamente plataforma ancha para reemplazar
molares unitarios y prácticamente no tenemos problemas de aflojamiento, que por
desgracia es algo relativamente frecuente. La dimensión de la tabla oclusal mesio-
distal de un molar son 10 mm, como mucho 11 mm, pero es muy difícil que en 10
mm quepan dos implantes porque se necesitan más o menos 1,5 mm a cada lado
más el implante y si se tiene una plataforma de 4,1 mm (4,1 + 4,1 = 8,2 mm) poner
9 mm y además hay que sumar 1 mm por cada lado, es decir, que es muy difícil
que en el espacio de un molar quepan dos implantes. Aunque hay muchos tipos de
bocas; como norma, si falta un molar sólo hay espacio para un implante; no es lo
mismo colocar una plataforma de 5,5 mm que una plataforma de 4,5 mm.
- Otra indicación clarísima es en sectores posteriores cuando hay muy poco espacio para el nervio porque prácti-
camente siempre se ponen implantes de 8,5 mm, pero si se coloca plataforma ancha es que hay una superficie
igual que si hubiera 13 mm.
Secuencia: la secuencia de la plataforma ancha sería la misma que

la de la plataforma regular, pero hay que añadir la fresa de 3,8 / 4,2
mm.
Cuando el hueso es muy blando, se utiliza directamente la fresa pi-

loto de 4,2 mm. La terraja no se utiliza prácticamente nunca. La
fresa espiral de 4,2 mm tiene muchas rayas porque tiene todas las
medidas; las otras fresas no tenían la medida del 11,5 mm, tenían
las medidas de 7 mm, 8,5 mm, 10 mm, 13 mm y 15 mm.
Evaluación de la calidad de hueso
El problema de los implantes muy cortos y estrechos es que puede que a 45 Newtons se desintegre lo que se ha
integrado, por lo que es importante tener implantes anchos.

El uso de implantes de 8,5 mm, cortos y anchos, en el maxilar evita la necesidad de realizar elevaciones de seno.
Además, en cuanto al diseño de implante nos pueden ayudar la superficie -prácticamente vamos a utilizar superficie
TiUnite- y la técnica quirúrgica. Por eso es tan complicado el fresado, porque dependiendo de lo que nos interese
vamos a fresar más o menos y vamos a utilizar fresas de un diámetro mayor o menor para conseguir mejorar la
estabilidad del implante.
Si estamos en un hueso cortical con un anclaje bicortical, entramos a 50 Newtons, con lo que prácticamente no se
necesita medir con el sistema Osstell ya que sabemos que tendremos una estabilidad primaria magnífica.
Se define la estabilidad primaria como la resistencia y rigidez de la zona de interfase hueso a implante antes de la
osteo-integración. Su fundamento es que incrementando la estabilidad inicial, se reduce el micromovimiento entre
el implante y el hueso que lo rodea, aportando al implante buenas condiciones para el éxito de la osteointegración.
Si estamos en un tipo de hueso tipo 4 que no tiene nada de corti-

cal, tendremos muchas dudas antes de evaluar el tiempo necesario
para la osteointegración y para eso nos va a servir enormemente
utilizar un sistema que mida la estabilidad primaria (la que conse-
guimos al colocar el implante).
Calidad ósea

Dependiendo de su valor, se necesitará un tiempo de cicatrización mayor o

menor para conseguir la estabilidad secundaria, que es la que se consigue
con el proceso de osteointegración. Podemos medir la estabilidad del im-
plante:
- Con el torque de inserción: con él sabemos el esfuerzo que necesita el

implante para entrar dentro del lecho. Pero a veces ese torque depende
tanto de que haya más o menos cortical que puede dar una idea falsa
de cuál es el grado de estabilidad a lo largo de toda la circunferencia del
implante.
- Con el sistema Osstell: su fundamento es el uso de una

frecuencia de resonancia para medir el contacto inicial
que existe entre el hueso y el implante.
Según esta frecuencia de resonancia, vamos a recomendar mayor o menor tiempo de cicatrización, el cual va a
depender también del tipo de prótesis. Hoy en día existe bastante investigación sobre la eficacia de este sistema de
medida y se han llevado a cabo estudios en cadáveres (en cuyo hueso se han colocado implantes) y en implantes
Astra, Osseotite, MK III y IV, midiéndose el torque de inserción en Newtons por centímetro en hueso de cadáver para
hueso blando. El MK IV tiene como ventaja un diseño en el que se necesita más torque de inserción para introducirlo
si lo comparamos con otros sistemas de implantes completamente cilíndricos y consigue mejor estabilidad primaria
que los implantes cilíndricos porque compacta el hueso contra las paredes.

SUPERFICIE TiUnite®
En el año 2000 la casa Nobel Biocare desarrolla unos nuevos implantes manteniendo el mismo diseño de los implan-
tes MK III y MK IV pero cambiando la superficie exterior que en vez de ser de titanio pulido es de óxido de titanio.
De esta manera la superficie texturada acelera la cicatrización inicial con la absorción de proteínas, la acumulación
y activación de plaquetas y la retención de fibrina, dando como resultado una mayor cantidad de hueso circundado.
La diferencia entre esta superficie rugosa y las que actualmente existen en otros implantes consiste en la gradual
porosidad y rugosidad desde la zona coronal (valor de rugosidad similar a los de superficie Branemark System me-
canizados) hasta la zona apical donde existe un claro aumento de porosidad y rugosidad.
3,75 mm 4,5 mm
4, 5 mm 7 mm
7 mm 8,5 mm
8,5 mm 10 mm
10 mm 11,5 mm
11,5 mm 13 mm
13 mm 15 mm
15 mm 18 mm
18 mm
Mk III Mk IV
Las características de este implante son las siguientes:
- Mantenimiento del diseño del Mk III y Mk IV, lo que preserva todas las ventajas y características de estos dos
implantes.
- Superficie de óxido de titanio que mejora las condiciones para la osteointegración.
- Los implantes Ti Unite presentan un mayor aumento de la estabilidad durante la fase de cicatrización.
- Con estos implantes se muestra un mayor contacto hueso-implante tanto en las sección superior como en la
inferior.
- La fijación Mk IV TiUnite combina las ventajas de la superficie TiUnite con la geometría del implante óptima del
Mk IV, proporcionando una estabilidad inicial excelente en huesos de mala calidad.

Es importante utilizar implantes de superficie rugosa porque se trata de

superficies mejoradas, al igual que las de los sistemas Straumann o 3I.
Son superficies oxidadas y de sustracción, no de adición. Esto quiere
decir que cuando tenemos una superficie rugosa, ya sea de adición o
de sustracción, va a aumentar la superficie de contacto entre el hueso y
el implante. Llamamos superficies de sustracción a aquellas en las
que no solamente la superficie sale hacia fuera, sino que también hay
superficie hacia dentro del implante. Es el concepto del grabado ácido:
cuando se graba el esmalte, lo que se crean son poros, es decir, valles
dentro de la superficie, y esto es importante porque aumenta todavía Superficie TiUnite®
más la superficie de contacto.
Por lo tanto, creamos una superficie de óxido de titanio que es evaluada

tanto en rugosidad como en textura y en estructura porosa, porque no
es solamente un aumento de la superficie hacia fuera, sino un aumento
de la superficie hacia el interior del propio implante.
Una superficie de óxido de titanio
El grosor del óxido está regulado de tal modo que éste en la parte superficial
es mucho menor que en la parte más apical, consiguiendo de este modo la Hombro
mecanizado
estabilidad por la parte apical, pero en la parte superficial queremos que la ru- standard
gosidad sea la mínima porque si se produce recesión interesa que haya menos
rugosidad en la parte que va a estar en contacto con las bacterias. El hombro Grosor de óxido y
rugosidad
sigue siendo mecanizado porque esta parte va a estar normalmente en contac- graduales
to con el exterior.
Normalmente, al estudiar superficies lo que se mide es lo que se denomina valor del RA, que es la media que hay
entre los picos y los valles porque son superficies de sustracción, lo que quiere decir que salen hacia fuera pero
también se meten hacia dentro. El valor RA mide la distancia lineal entre picos y valles, pero ésta es una perspectiva
solamente bidimensional. Si lo hacemos desde una perspectiva tridimensional, da el valor Sdr que ayuda a la hora
de comparar distintas superficies. Si comparamos la parte cervical con la parte apical obtenemos el valor SA, que es
bidimensional y que es mayor cuanto más rugoso sea el implante.

El torque de extracción es la fuerza que hemos de hacer para desalojar un

implante que está alojado en un lecho, es decir, la fuerza que tenemos que
hacer en sentido contrario para aflojar un implante. Cuanto mayor sea la
estabilidad primaria, más fuerza tendremos que hacer para desalojar un
implante.
Estos estudios se llevaron a cabo en animales. Destacamos el estudio de

Rompen E, DaSilva D y cols. («Mediciones de estabilidad de un implante
de titanio de doble rosca con superficies mecanizadas u oxidadas. Estudio
experimental de análisis de frecuencia de resonancia en mandíbula de pe-
rro. Applied Osseointegration Research 2000). El estudio se llevó a
cabo con seis perros beagle en los que se colocaron implantes TiUnite MK
III e implantes mecanizados MK III. Se observó que las superficies TiUnite
mostraban una estabilidad significativamente mayor a las tres semanas
de cicatrización.
A su vez, Ti Unite mantuvo la estabilidad inicial en hueso denso durante

seis semanas de cicatrización, lo que apoyaba el uso de TiUnite para carga
inmediata.
Existe una gran cantidad de estudios, fundamentalmente a partir del año 2000, que han comparado distintas super-
ficies para ver si verdaderamente es ventajoso utilizar superficies oxidadas frente a superficies normales. En este
estudio se comparó MK III mecanizado con MK III de superficie rugosa. Si se observan los valores ISQ, se aprecia
que los valores ISQ basales son muy parecidos porque dependen fundamentalmente del diseño del implante. Pero a
las tres semanas disminuye el valor ISQ, que luego vuelve a ascender poco a poco. En cambio, en la superficie TiUnite
el valor ISQ permanece estable prácticamente a lo largo de todo el proceso. A las tres semanas, el implante va a estar
menos estable que cuando lo colocamos porque siempre va a haber un proceso de reorganización del hueso y este
proceso disminuye la estabilidad. Posteriormente, según se va formando hueso más maduro entre las espiras, vuelve
a aumentar. La ventaja que tiene la superficie oxidada es que, al haber mucha más superficie de contacto en la parte
externa, no disminuye la estabilidad primaria. Por lo tanto, hoy en día con estos datos y otros estudios a nadie se le
ocurriría hacer carga inmediata si no fuera con implantes de superficie rugosa.
Ann Wennenberg es quizás la autora que más ha estudiado superficies de implantes en el mundo y ha hecho todo
tipo de comparaciones. El implante Osseotite de la casa 3I es un implante que tiene la mitad del implante maquinada
y la otra mitad oxidada buscando obtener la máxima estabilidad primaria y, en el caso en que se produzca recesión,
que no se contamine, intentando así evitar la aparición de periimplantitis. Se trata, por ello, de un buen diseño pero
que puede perder algo de estabilidad primaria en ese tercio oclusal totalmente maquinado. Los valores Sdr presentan
poca diferencia con la parte superior del TiUnite pero mucha con su parte inferior; los poros son mucho mayores en
la superficie TiUnite.

Aquí vemos un estudio similar en el que se miden histológicamente superficies de contacto hueso-metal en fémur de
conejo, colocando implantes TiUnite MK II e implantes Osseotite (3i) con diseño MK II. El estudio fue llevado a cabo
por Gottlow J, Johansson C y cols. Las diferencias entre los implantes TiUnite y Osseotite son pequeñas, pero donde
más diferencias se observaban era en la parte apical de las roscas, donde se observaba una mayor superficie de con-
tacto hueso-metal en el TiUnite que en el Osseotite. Con respecto al torque de extracción, la fuerza que se necesitaba
era mayor en el TiUnite que en el Osseotite y, al medir los valores ISQ, los valores de estabilidad primaria que daba el
Osstell eran también más altos para el Osseotite.
Cuando observamos la superficie SLA -que es la superficie del implante ITI Straumann- se trata claramente de una
superficie de sustracción, que tiene dos valles y dos picos. La superficie SLA del sistema Straumann es una superficie
muy testada y comprobada y de muy alta calidad. Como ejemplo, presentamos el estudio de Gottlow J, Henry P y
cols. de 2000 (Evaluación biomecánica e histológica de las superficies de implantes TiUnite y Osseotite en perros.
Applied Osseointegrated Research). El estudio se llevó a cabo en perros Grayhound.

ESTUDIOS DE CARGA INMEDIATA

Se llevaron a cabo, además, estudios de carga inmediata con el objetivo de evaluar la influencia de una superficie
modificada en el porcentaje de éxito de implantes cargados de forma inmediata.
Uno de estos estudios se llevó a cabo en una clínica de Zurich con 17 pacientes tratados (de un total de 60). Se co-
locaron 40 implantes (32 en hueso de baja calidad y 36 en sectores posteriores). Después de entre 1 y 3 meses de
carga, todos los implantes estaban estables.

SISTEMA REPLACE
El Sistema Replace es un sistema con una filosofía un poco distinta del sistema Brånemark, pero se trata de un sis-
tema de implantes con muy buenos resultados, mucho menos versátil que el sistema Brånemark pero mucho más
sencillo.
Para empezar con implantes, si se seleccionan y tratan sólo casos sencillos, recomendamos comprar el sistema
Replace, pero no consideramos que los casos más complejos se resuelvan bien con este sistema. Algunas de sus de-
ficiencias son que no tiene implantes cortos (el implante más corto que tiene es de 10 mm), da problemas protésicos
en zonas estéticas y permite menos versatilidad para que, dependiendo de las circunstancias, se cambie el protocolo.
Los implantes tiene un protocolo muy estable y hay que seguirlo paso
a paso. El sistema es tremendamente sencillo, no tiene prácticamente
ninguna complicación, el sistema de fresas es comodísimo y las ciru-
gías de implantes con sistema Replace son muy cortas (los implantes
se colocan en cinco minutos). Con el sistema Replace no van a poder
resolverse todos los casos, pero si se dispone de este sistema y otro,
con toda seguridad se va a utilizar mucho el Replace porque es muy
sencillo y fácil de utilizar si las condiciones son las apropiadas.
Este sistema de implantes tiene dos grosores y tres plataformas (es-

trecha, regular y ancha), exactamente igual que el sistema Nobel. Es
un implante que tiene la misma superficie que el sistema Nobel, es decir, la superficie TiUnite. Tiene el mismo titanio
que el sistema Nobel. Pero su configuración es diferente porque es totalmente cónico, por lo que se necesitan fresas
cónicas. Las fresas de este sistema tiene muchos usos; los fabricantes dicen que se pueden utilizar hasta 400 veces.
Son unas fresas que cortan muy bien y dan muy buena sensación.
La caja del sistema Replace es bastante sencilla porque, como las fresas son reutilizables, cada longitud tiene su fre-
sa, de manera que solamente tiene tres longitudes y tres anchuras, con lo que el número total de fresas es nueve (3 ×
3). Las longitudes son 10, 13 y 15 mm y las anchuras son estrecha, intermedia y ancha. La plataforma más estrecha
es de 3,5 mm; estos 3,5 mm se corresponden con la cabeza del implante si el implante es cónico.
Plataforma estrecha 3,5 mm
Plataforma regular 4,3 mm Plataforma ancha 5,0 mm
19-20-21 Mayo 2016 Sistema Replace | 29

SECUENCIA DE FRESADO
Lo primero que vamos a utilizar es la fresa redonda y luego vamos a utilizar una fresa guía que es espiral de 2 mm,
que es una fresa como las del sistema Brånemark pero que sólo tiene las longitudes del sistema Replace (es decir, la
de 10 mm, la de 13 mm y la de 15 mm). Por lo tanto, con la fresa guía se va a definir si es 10, si es 13 o si es 15. Con
esta fresa creamos un lecho cilíndrico, se llega a la longitud que se desea y a partir de ese momento hay que utilizar
el sistema cónico. Este sistema tiene unos pins de dirección que llevan un vástago que mide hasta 2 mm y se ve la di-
rección. El problema es que aquí es mucho más complicado modificar la dirección debido a la conicidad del implante
y es mucho más difícil dar un cambio de dirección con una fresa cónica que con una cilíndrica. No recomendamos,
por lo tanto, este sistema en casos muy complejos en el sector anterior.
La fresa tiene un hombro y un cuello que tiene exactamente la misma dimensión que el cuello del implante. Podemos
utilizar implantes de cuello de 1 mm o implantes de cuello de 2 mm. Recomendamos utilizar los de 1 mm porque,
si no, podemos tener problemas estéticos. El cuello se puede colocar supracrestal, a nivel de la cresta o subcrestal,
por lo que vamos a enterrar la fresa más o menos dependiendo de lo que se quiera conseguir. Las fresas tienen un
sistema de rosca para hacer la rosca del hueso y éste sí que se utiliza, especialmente en la mandíbula, porque al ser
las fresas cónicas y el implante cónico si en la mandíbula no hacemos la rosca el implante no entra. En cambio, en
el maxilar sí entra.
A la hora de colocar el implante, al igual que en el sistema Brånemark, podemos hacer:

* Una técnica sumergida -sobre todo en el maxilar- enterrando bien el implante con un tornillo de cierre o
* Una técnica no sumergida en la mandíbula colocando el pilar de cicatrización. Lo que utilizamos es una platafor-
ma estrecha de 4 × 3 mm y de nuevo a 13 mm colocamos el kit de dirección y empezamos siempre de estrecho
a ancho: primero la fresa de 13 mm estrecha, después la fresa de 13 mm intermedia y como vamos a colocar
la plataforma intermedia labramos el hueso y colocamos el implante.
La secuencia de fresado es muy sencilla:

- En primer lugar, localizamos el punto con la fresa redonda.
- En segundo lugar, entramos a la dimensión que hemos previsto en este caso (13 mm) y si es estrecho con una
sola fresa cónica colocamos el implante. Si es la plataforma regular, necesitaremos primero la fresa estrecha de
plataforma a 13 mm y a continuación la intermedia, Si es la ancha, realizamos la misma operación, pero primero
estrecha, luego intermedia y finalmente ancha.
30 | Sistema Replace 19-20-21 Mayo 2016

 Secuencia de fresado de la plataforma estrecha de 3,5 mm.
Paso 1 Paso 2 Paso 3
 Secuencia de fresado de la plataforma regular 4,3 mm.
Paso 1 Paso 2
Paso 3 Paso 4

 Secuencia de fresado de la plataforma ancha 5,0 mm.
Paso 1 Paso 2 Paso 3
Paso 4 Paso 5

 Características
Por lo tanto, y como resumen, es un sistema que:
- Utiliza fresas cónicas reutilizables.

- La profundidad está prefijada.
- Tiene poca versatilidad; si se presenta un problema, no se puede cam-
biar a más o menos ancho, no se puede cambiar sobre la marcha por-
que todo es estándar.
- Tiene conexión interna.

- Presenta un cuello pulido de 1 ó 2 mm que se puede colocar debajo de la cresta, a nivel de cresta o supracrestal,
lo que tiene importantes implicaciones estéticas porque ese cuello pulido es muy comprometido desde el punto
de vista estético.


PRIMERA FASE QUIRÚRGICA

Después de haber conocido los componentes, las fresas y los implantes del sistema Brånemark, vamos a entrar en la
primera fase quirúrgica de la A a la Z, explicando de manera exhaustiva cómo se organiza la cirugía de implantes y la
clínica para colocarlos. Se trata de una cirugía tremendamente sencilla y no se diferencia mucho de cualquier cirugía
oral periodontal.
En una primera fase vamos a ver cómo preparamos la clínica, al paciente, al personal auxiliar, el equipo de implantes
y el instrumental que necesitamos, así como la manera de cuidarlo. Posteriormente hablaremos de la cirugía, del
postoperatorio y de las complicaciones.
CONSIDERACIONES GENERALES
El sistema Brånemark, como sistema de implantes en dos fases, requiere dos intervenciones quirúrgicas. En la pri-
mera se realiza la instalación de las fijaciones en los huesos maxilares, siendo la mayor parte de la instrumentación
quirúrgica en el interior del hueso. El éxito de la oseointegración depende, entre otros factores, de la colocación de
las fijaciones sobre hueso vital, por lo que es fundamental un protocolo estricto de esterilización y asepsia durante
el proceso operatorio para así asegurar este mantenimiento de la integridad ósea. Esta primera cirugía requiere un
protocolo de esterilización independiente para cada uno de los tipos de instrumentos. Los instrumentos de acero
inoxidable pueden manejarse usando guantes estériles, sin embargo los instrumentos de titanio solo pueden tocarse
con pinzas de titanio. La contaminación por proteínas y microorganismos de estos instrumentos puede eliminarse
durante el proceso de esterilización; sin embargo, la contaminación con otros metales causa rotura de la capa de
óxido de titanio que es irreparable y fundamental para conseguir la oseointegración. Por ello es necesario mantener
siempre separada la instrumentación de titanio y asi evitar la contaminación con otros metales, sobre todo con acero
inoxidable.
La primera cirugía requiere además del cirujano, dos ayudantes. El primer ayudante ayuda y apoya al cirujano durante
la cirugía y le denominamos ayudante quirúrgico. El otro se denomina ayudante circulante. Su misión fundamental
es aportar la cantidad necesaria de suero salino para la irrigación del fresado y colocación de implantes y el manejo
de los paquetes pre-esterilizados de fresas y fijaciones. El cirujano y el ayudante quirúrgico deben realizar un com-
pleto lavado quirúrgico y llevar batas, mascarillas, gorros y guantes estériles. El ayudante circulante, que manejará
materiales no estériles, llevará mascarilla, gorro y bata límpia, pero no es necesaria una completa asepsia quirúrgica.
Este ayudante, no puede tener contacto directo con el cirujano, ni con el ayudante quirúrgico. El quirófano debe estar
dispuesto de tal modo que permita un área de circulación de esta ayudante no estéril para impedir la contaminación
cruzada con el cirujano, ayudante quirúrgico e instrumentos estériles.
La segunda fase quirúrgica realiza la conexión de los pilares a las fijaciones, por lo que fundamentalmente afecta a
tejidos blandos (mucosa). No requiere instrumentación intraósea y por lo tanto no requiere un protocolo de esterili-
zación estricto. Esta cirugía debe realizarse en un ambiente limpio, con material esteril y solamente requiere además
del cirujano, un ayudante quirúrgico.
19-20-21 Mayo 2016 Primera fase quirúrgica | 35

PREPARACIÓN DEL GABINETE Y DEL PERSONAL

PARA LA CIRUGÍA DE IMPLANTES
Tenemos de modificar algunos de nuestros conceptos con respecto a la cirugía. La cirugía periodontal no es una ci-
rugía estéril, es una cirugía limpia que ha de hacerse en unas condiciones lo más asépticas posibles. Pero se parte de
que se están tratando bolsas infectadas en un medio ambiente infectado que es la boca. En cambio, cuando se hace
cirugía de implantes se está trabajando en el interior de un lecho óseo estéril y toda la contaminación que se produzca
es la que llevamos nosotros al interior del lecho óseo, porque ese lecho estaba completamente estéril previamente.
Toda bacteria que entre en el hueso es una bacteria que nosotros hemos transportado al hueso. Es totalmente distinto
de la cirugía de extracción de un tercer molar, de una cirugía periapical o de una cirugía periodontal, donde el lecho
está infectado. Para hacer cirugía de implantes hemos de tener un enfoque completamente aséptico, es decir, parti-
mos de un medio ambiente estéril y hay que hacer lo imposible para no contaminar ese medio ambiente. Partimos de
que los implantes salen estériles de la cápsula y al ponerlos en contacto con la atmósfera se consigue una capa de
óxido alrededor del implante y hay que evitar contaminar la superficie del implante y el lecho óseo en el que vamos
a trabajar.
La asepsia en cirugía de implantes incluye no solamente al cirujano, sino

también al paciente, los ayudantes, el instrumental, el mobiliario y la habita-
ción donde se ponen los implantes. Esto quiere decir que hay que conseguir
no romper la cadena de esterilización en la consulta. El éxito a largo plazo
de los implantes depende mucho de cómo organicemos nuestra práctica.
 Equipo
Está compuesto por:
- el cirujano,
- el ayudante,
- el instrumentista.
Cuando empezamos, siempre utilizamos el equipo completo que consta de

cirujano, instrumentista, ayudante y auxiliar de campo, cuatro personas en
total. Actualmente hemos eliminado al instrumentista porque un ayudante
con mucha experiencia puede hacer las funciones de instrumentista y de
ayudante al mismo tiempo. Pero es muy difícil eliminar al auxiliar de cámara
porque, al eliminarlo, rompemos la cadena de esterilización. Y es práctica-
mente imposible operar solamente con un ayudante, sin instrumentista y
sin auxiliar.
- Cirujano
- Ayudantes: personal de limpio
- Instrumentista
- Ayudante
- Ayudantes: personal de sucio
- Auxiliar de campo
36 | Primera fase quirúrgica 19-20-21 Mayo 2016

 Funciones del Personal Ayudante

Son muy importantes:
- Preparar al paciente: pintar con un antiséptico y, puesto que estamos
hablando de cirugía estéril, hay que desinfectar la parte exterior e inte-
rior de la boca.
- Controlar la aspiración.
- Ayudar al cirujano.
- Mantener el acceso al campo quirúrgico.
- Suplir al cirujano en caso de necesidad.
- Retirar el campo quirúrgico al final de las intervenciones.
Por lo tanto el personal auxiliar en implantología es tan importante como el cirujano. Por otra parte, hubo autores,
fundamentalmente en la década de 1990, que eran muy estrictos y pensaron que no se podía hacer cirugía de implan-
tes fuera de hospitales donde está absolutamente reglada la organización aséptica de una cirugía. Realizaron entonces
una serie de estudios comparativos para ver las diferencias entre hacerlo en un quirófano completamente estéril o
hacerlo en una clínica dental donde se cumplieran perfectamente las normas de esterilización y de asepsia.
Un ejemplo es este estudio de Scharf y Tarnow de 1993 («Diferencias en la utilización de un gabinete odontológico y
un quirófano en el éxito de la osteointegración»), cuyo objetivo era estudiar de forma retrospectiva el porcentaje de
osteointegración clínica valorado en el estadio dos para una cirugía estéril vs. limpia.
- Cirugía estéril: quirófano ambulatorio, bata estéril, gorro, calzas, paños estériles para paciente y campo, lavado
quirúrgico, desinfección extrabucal e intrabucal del paciente.
- Cirugía limpia: gabinete dental, bata de laboratorio, guantes estériles.
Se colocaron 273 implantes en condiciones estériles, 113 implantes en condiciones limpias y solamente en una pri-
mera fase se ve que tuvieron más éxito los que se hicieron en condiciones estériles. Aunque el resultado es parecido,
a medio o largo plazo son muy importantes las condiciones de esterilización.
 Organización del Quirófano

La pregunta que hay que hacerse es si la consulta o la clínica donde se
va a trabajar reúnen las condiciones para poder hacer cirugía de im-
plantes. Idealmente, desde el punto de vista arquitectónico, es muy im-
portante que haya un lugar para hacer el lavado quirúrgico, aunque no
tiene que ser necesariamente en otra habitación independiente. Es ne-
cesario que haya una zona donde no se rompa la cadena de esterilidad,
y una zona de sucio que es donde se va a mover el auxiliar de campo.
Esto puede conseguirse en una misma habitación de tal manera que del
pecho del paciente para arriba esté todo limpio y del pecho del paciente
para abajo esté la zona que vamos a considerar como zona de sucio.

El sillón que utilizamos es bastante sencillo y está rodeado de encimeras completamente diáfanas para que podamos
montar el sistema estéril y una habitación que sea lo más sencilla posible. El sillón ideal para hacer cirugías es aquel
que no tiene mangueras, sólo el sillón y una plataforma. Las mangueras son independientes e ideales cuando vienen
encima del paciente. El sillón ha de ponerse totalmente en horizontal, no debe tener escupidera y no debe tener más
de una bandeja.
El quirófano está organizado para las cuatro personas: instrumentista, cirujano, ayudante y el de sucio. Dividimos
lo limpio de lo sucio trazando una diagonal que pasa por, más o menos, el ombligo del paciente. El sillón debe ser
manejado con los pies, no hay que tocar nada, colocamos unos apósitos estériles para no tener que tocar la lámpara
y es muy importante tener un negatoscopio grande porque hay que tener siempre el control de las tomografías a una
longitud visual del cirujano. Se trata de negatoscopios que compramos en depósitos médicos que sirven a hospitales
y que son relativamente baratos.

Iremos colocando todo el material en las encimeras. El sistema de aspiración

en cirugía es absolutamente importante. Solemos disponer de dos aspirado-
res, el aspirador normal y otro de emergencia portátil.
Hay una persona que ya se ha lavado y está totalmente estéril, luego está el
auxiliar de campo que es la persona que está ayudando al ayudante a prepa-
rar todo el material estéril. La habitación no tiene que ser muy grande. En la
zona sucia está el organizador de implantes, con etiquetas donde se indica
plataforma ancha, plataforma regular, implantes MK III, implantes MK IV,
etc. Antes de empezar la cirugía se abren y rompen todas las etiquetas y se
colocan los implantes ya en la zonas estéril.
 Asepsia del Cirujano y sus Ayudantes

1- Lavado de manos: el lavado de manos es muy importante, porque si hacemos una cirugía estéril tenemos
que hacer el mismo lavado de manos que hacen los cirujanos. Este lavado de manos conlleva unos pasos muy
concretos:
- libres de objetos en manos y brazos.
- 5 cm por encima de los codos.
- cepillado con agua y jabón y agua corriente.
- especial atención a las uñas.
- duración: 10 minutos.
- campo estéril con útiles para la limpieza de las uñas.
- jabón quirúrgico con desinfectante: povidona yodada, hexaclorofeno, glutaraldehido, etc. (Betadine, Topinic).
- grifos con control a distancia.
- lavado y cepillado en sentido de arrastre.
- solución antiséptica: alcohol.
- secado: toalla estéril, en sentido caudal (de los dedos hacia el codo).
Se trata de un protocolo de quirófano que se ha estudiado tanto en estomatología como en odontología. Los jabo-
nes que utilizamos son jabones especiales, tienen una parte para las uñas y otra parte que lleva ya incluido el jabón
antiséptico.
Lavado de manos

2- Colocación de ropa adecuada y guantes estériles: existen unos kits de cirugía desechables que venden prácti-
camente todos los depósitos. Normalmente, el kit completo incluye tres batas quirúrgicas (para el cirujano, el ins-
trumentista y el ayudante). Necesitamos también paños para cubrir al paciente y paños para cubrir las encimeras.
Hemos de buscar un kit que se adapte a nuestras necesidades y que sea lo suficientemente bueno para no romper
la cadena de esterilización. Cada uno de nosotros puede diseñarse su propio kit. Las casas Baxter y Omnia fabrican
kits individuales; se puede empezar con uno de los kit estándar e ir modificándolo poco a poco.
Suelen utilizarse batas desechables.
Colocación de la bata
La colocación de los guantes sigue también un protocolo en el que hay que ser riguroso para no romper la cadena
de esterilidad.
Colocar guantes

La boca del paciente no está estéril y es importante decirles a los pacientes que, al menos 24 horas antes de la
cirugía, han de empezar a usar colutorios de clorhexidina para que disminuya la carga bacteriana.
Desinfección de la cavidad bucal: colutorios

clorhexidina
Debemos colocarle al paciente una bata quirúrgica estéril, un gorro que les recoja el pelo y taparles la cabeza con
apósitos estériles.
Preparación del paciente:

- bata quirúrgica
- gorro
- calzas

 Asepsia del paciente

La boca del paciente nunca está estéril. En cuanto a la preparación del paciente, le vamos a limpiar la zona perioral
con un antiséptico que suele ser clorhexidina; también podemos utilizar povidona yodada o Betadine (pero que es
algo aparatoso y mancha mucho). El Betadine tiñe la piel del paciente de un color amarillo.

Vamos a hacer también una recomendación preventiva de antibiótico antes de la cirugía, no después. Tapamos la
cabeza del paciente y queda al descubierto únicamente el espacio para la boca.
Preparación del campo quirúrgico Delimitación por paños estériles
Se cubren también las manillas de la lámpara con

gasas o papel Albal.
Control de la iluninación
 Premedicación
En caso de pacientes con un gran componente de ansiedad, se puede prescribir un ansiolílico el día previo a la cirugía
o el mismo día unas horas antes. Dosis de Diazepam 5 a 10 mgs. el día previo y 15-20 mgrs. dos horas antes de la
cirugía son adecuadas.
Igualmente en pacientes que precisan premedicación antibiótica, ésta se

debe realizar siguiendo las pautas habituales, bien utilizando Amoxicilina
(3 grms.) una hora antes de la cirugia y 1,5 grms. una hora después, o
bien Eritromicina, en pacientes alérgicos a penicilina y derivados.
La boca y labios del paciente deben ser desinfectados usando una solu-
ción de clorhexidina al 0,2%.
Desinfección de la boca del paciente

INSTRUMENTANCIÓN EN CIRUGÍA
No es fácil ayudar en la cirugía: a veces es más difícil que hacerla porque el que ayuda a la cirugía nunca controla los
tiempos y tiene que adecuarse a los tiempos del cirujano. Al mismo tiempo, tiene que hacer todo lo posible para que
el cirujano se sienta cómodo y no lesionar los tejidos.
Uno de los aspectos clave es la separación de los tejidos y utilizar los retractores. No hay cosa que influya más en el
postoperatorio en cuanto al hematoma, inflamaciones y cicatrización que un mal uso de los retractores por el per-
sonal ayudante. Cuando el retractor se apoya sobre los tejidos va a causar hematomas e incluso dislaceraciones que
van a dificultar mucho la cicatrización. Ha de advertírsele que apoye siempre el retractor en hueso, nunca en tejido
blando, que no dislacere los colgajos. Es muy importante facilitar los movimientos del cirujano, no interferir en su
campo visual y manejar adecuadamente los retractores y aspiradores.
Control de aspiración: Control de aspiración: Control de aspiración:

- eficaz - eficaz - apoyo óseo siempre que sea posible
- no lesión de los tejidos - no lesión de los tejidos - no dilacerar los colgajos
- aspirador paralelo al tejido - aspirador paralelo al tejido - inflamación = manejo de los tejidos
blandos
19-20-21 Mayo 2016 Instrumentación en cirugía | 43

INSTRUMENTISTA
El instrumentista va a encargarse de las siguientes funciones:
- Informarse de las necesidades previas del material e instrumental.
Conocimiento del material

- Acondicionar la sala operatoria.
- Controlar la esterilización.
- Controlar el lavado quirúrgico y la preparación de la sala.
- Vestir al ayudante y al cirujano.
- Entregar y recoger todo el instrumental que precisen el cirujano y el ayudante, tratando de adaptarse y adelan-
tarse a sus necesidades.
- Pedir al auxiliar de campo el instrumental y material necesario para el buen curso de la cirugía.
- Mantener siempre ordenado y limpio el instrumental sobre la mesa de trabajo.
- Retirar el material y el instrumental al finalizar la intervención.
44 | Instrumentación en cirugía 19-20-21 Mayo 2016

AUXILIAR DE CAMPO
El auxiliar de campo tiene como funciones:
- Vestir adecuadamente al paciente.
- Retirar prótesis removibles y otros objetos.
- Atender la entrada y colocación del paciente en el sillón.
- Desde el organizador hay que ir dando el instrumental y como todo viene preesterilizado rompe el sello de este-
rilización y lo abre, de tal manera que el material esterilizado cae sobre la zona estéril sin tocar nada.
- Dispensar al instrumentista los materiales conforme a las necesidades.
- Es el que va a controlar la iluminación.
- Además, es el que va a controlar si hay algún problema con la aspiración quirúrgica o con el motor y va a ayudar
al resto del equipo, atendiendo a sus necesidades.
Atender las necesidades del equipo quirúrgico
19-20-21 Mayo 2016 Instrumentación en cirugía | 45

Este ayudante es el que puede ser prescindi-

ble siempre y cuando tengamos todo lo que
vayamos a utilizar en la cirugía estéril. Va a
ser muy importante controlar bien las cone-
xiones, que el suero y el circuito de irrigación
funcionen.
Conexiones del motor quirúrgico y de la aspiración
- Posteriormente se va a preocupar de limpiar y pre-

parar la sala operatoria para la siguiente operación.
Limpiar y preparar la sala operatoria para la siguiente

operación
Todo esto es muy sencillo pero hay que organizarlo; es sencillo comprar los kits preestériles porque hay muchos, es
fácil la iniciación porque tanto el sistema Nobel como los otros sistemas tienen personal de apoyo que va a formar a
nuestras enfermeras, y esto es muy importante porque si el equipo no funciona no va a funcionar el sistema.
46 | Instrumentación en cirugía 19-20-21 Mayo 2016

INSTRUMENTAL Y SUS CUIDADOS

INSTRUMENTAL QUIRÚRGICO
El instrumental necesario para la cirugía de implantes lo vamos a dividir en dos secciones.
A.- Instrumental necesario para la realización de la cirugía y se enmarcará dentro del apartado Bandeja de cirugía.
B.- Bandeja de instrumentos de implantes.

- Sección de acero inoxidable
- Sección de titanio
A.- Bandeja de cirugía

La bandeja de cirugía consta de los siguientes instrumentos:
Material de cirugía de Implantes HU-FRIEDY (Dr. Sanz)
CASSETTE DR. SANZ IMS112

PORTA-AGUJAS (Estilo sueco fino) NH5052
PINZAS HEMOSTATICAS (Mosquito curvo) H3
PINZAS HEMOSTATICAS (Mosquito recto) H4
TIJERAS (Doble encurvada) S14SC
TIJERAS (Iris curvas) S5083
PINZAS DE DISECCION (Adson 1x2) TP5042
PINZAS DE GABINETE DP19
PRICHARD PPR3/9A
MANGO BISTURI (Redondo) 10-130-05
MANGO BISTURI (Plano con regla métrica) 10-130-30
CINCEL PJ02
CURETA UNIVERSAL SC4R/4L
MANGO ESPEJO MH1
ESPEJO MIR5
RETRACTOR (Minnesota) CRM2
DISECTOR CV6193-DIS Material de cirugía de implantes
SONDA DE IMPLANTES PCP6500
PUNTA DE ASPIRADOR DE TITANIO
PERFORADOR DE MEMBRANAS PMPI
RETRACTOR IR
19-20-21 Mayo 2016 Instrumental y sus cuidados | 47

BANDEJA DE CIRUGÍA
Para la cirugía, consideramos bandejas ideales las que están perforadas y preesterilizadas, con lo cual todo el material
está perfectamente organizado. Nosotros tenemos varias bandejas de Hu Friedy.
• Portaagujas: los necesitamos para la cirugía porque vamos a suturar, pero no todos los portaagujas son iguales,
ya que van a depender mucho de la longitud entre el punto de presión de los dedos y el punto de presión sobre la
aguja y del tamaño de la cabeza del implante. La longitud va a ser importante, sobre todo si trabajamos en sectores
posteriores de la boca.
Portaagujas
Por lo tanto, nos interesarán instrumentos que sean largos y a la vez muy precisos, por lo que tendremos que
controlar desde esta distancia todo lo que ocurre en un punto muy pequeño; y dependiendo del tipo de sutura que
realicemos utilizaremos una cabeza u otra.
Este tipo de instrumento está realizado para utilizar suturas finas, por lo que con este tipo de instrumento no se
puede utilizar algo más grueso que 4-0 o 5-0. En la boca hay que aprender a ser fino y a manejarse con material
muy pequeño, precisamente para manejar bien el tejido blando y que no se dislacere. Las suturas grandes tienen
agujas grandes y las agujas grandes en tejido fino dislaceran el tejido, por lo que tendremos que utilizar un tipo de
instrumental con suturas pequeñas.
* Portaagujas de Buser: le gusta especialmente al Dr. Sanz. Fue diseñado por un cirujano llamado Buser, de quien
recibe el nombre.
* Hay otro que se llama Castroviejo que diseñó un oftalmólogo español llamado así.
Los diseños de portaagujas son únicos y cada uno ha de adaptarse a lo que tiene como norma o preferencia.
48 | Instrumental y sus cuidados 19-20-21 Mayo 2016

• Las pinzas hemostáticas, llamadas en cirugía «mosquito curvo» y «mosquito recto», siempre tienen que estar en
una bandeja de cirugía porque siempre podemos encontrarles alguna utilidad.
Mosquito recto Mosquito curvo
• Tijeras: no es necesario utilizar las dos tijeras, que son:
* doble curva: tijera muy útil, tanto para cortar suturas como para cortar pequeños trozos de tejido.
Tijeras doble curvada
* curva: es recta, aunque ligeramente curva por un lado. Se utiliza para recortar membranas.
Tijeras iris curva
• Pinzas de algodón: prácticamente no se utilizan.
Pinzas de gabinete

• Pinzas de Adson: fundamental disponer de ellas. Importante que sean largas para poder llegar a las partes distales
de la boca sin tener que meter los dedos.
Nos gustan las pinzas que tienen solamente dos dientes. Las pinzas de Adson son rectas y pueden ser con o sin
dientes. Y hay otras que tienen como una huella de sierra que no corta. Los dientes son importantes para prender
el colgajo y que éste no se resbale. Para que no se escape y al mismo
tiempo no dislacerar el colgajo son muy útiles las que tienen dos dientes
(un borde de la pinza tiene dos dientes y otro borde de la pinza uno para
que encaje). Hay pinzas de Adson muy finas que tienen dos dientes y una
pequeña huella que no corta, que es rugosa para prender el colgajo y que
no resbale, pero que tampoco se dislacere. Entre estas pinzas de Adson
las hay muy caras, con revestimientos especiales, y muy baratas, pero lo
que es importante es que sean pinzas precisas, largas y que tengan -por
Pinzas de disección Adson
lo menos- dos dientes.
• Retractores: utilizamos dos:
* Uno grande, muy útil para desdentados totales y muy cómodos de

utilizar.
Retractor grande
* Si el paciente tiene dientes, los dientes ayudan a la retracción del la-

bio. Para retraer el colgajo utilizamos fundamentalmente el retractor de
Minnesota, que es muy útil porque se puede utilizar por los dos lados
y además permite que la enfermera ponga su mano y pueda ayudar
bastante en la prensión del instrumento. Al mismo tiempo, dándole la
vuelta, una parte sirve para retraer el labio y otra para retraer el colgajo.
El retractor de Minnesota nos parece imprescindible para hacer cirugía.
Retractor Minnesota
* Igual de útil es el Prichard: instrumento que sirve de periostotomo por

un lado y de retractor para colgajo pequeño por otro lado. Si tenemos
un colgajo para un incisivo no podemos utilizar un Minnesota porque
es mucho más ancho que el colgajo, por lo que vamos a utilizar un
retractor pequeño. Este retractor es utilísimo para retraer el colgajo
lingual.
Separador Prichard

• Cinceles: el cincel de hueso «back-action» es muy útil porque tiene dos

partes activas: una pala que normalmente es redondeada y que se va a
utilizar muchísimo para elevar el colgajo y una zona denominada «de ac-
ción posterior» porque corta cuando tiramos hacia atrás. Ambas tienen un
borde importante.
Los cinceles se van a utilizar para ayudar en el despegamiento del colgajo

y en la remoción de tejido de granulación, para lo que es el mejor instru- Cincel de hueso «back-action»
mento.
• Mangos de bisturí: siempre tenemos

dos, pero recomendamos utilizar el
largo y redondo porque necesitamos
no meter los dedos dentro de la boca
si estamos en sectores muy posterio-
res. Y el redondo permite girar con
los dedos la hoja de bisturí cuando
estamos haciendo incisiones, sobre Mango de bisturí redondo Mango de bisturí recto
todo en la primera cirugía.
• Cureta: se utiliza para hacer el desprendimiento del colgajo, combinando

cureta y cincel. Utilizamos muy poco los periostotomos anchos; el pro-
blema que presentan es que hacen mucha presión, empujan mucho los
tejidos y lo que nos interesa es levantar el periostio con una disección
aguda. De esa manera, creamos muy poco hematoma en el tejido y la
cicatrización posterior va a ser mucho mejor. La cureta que utilizamos es
la cureta universal (2R 2L) que es la que tiene el tallo más largo.
Cureta universal
La 4R 4L es parecida en la sección, pero el tallo es mucho más corto.
• Espejo.
Espejo con mango
• Sonda: en lugar de una sonda periodontal utilizamos una sonda especial

para implantes que tiene el mismo diseño que una periodontal pero las
medidas son las del sistema Brånemark, es decir 7, 8,5, 10, 13, 15 y 18
mm, de tal manera que podemos penetrar en los lechos.
Sonda periodontal

• Disector: suele venir con la bandeja del sistema Brånemark -al menos anti-
guamente- y es un instrumento que sirve para disecar de una manera ideal
cuando estemos en zonas peligrosas, donde hay una arteria o algún ner-
vio; es el instrumento perfecto para no dañar el nervio y al mismo tiempo
detectarlo. No es un instrumento que hayamos de tener obligatoriamente,
pero puede ser muy útil en determinadas circunstancias.
Disector
• Punta de aspirador de titanio: otra opción es utilizarlas de plástico. No

recomendamos que sean de acero inoxidable, pero pueden utilizarse siem-
pre y cuando entrenemos al personal de que nunca debe tocar el implante
con la punta de aspiración. Las de plástico son incómodas porque se em-
botan mucho al aspirar, además de con sangre, con virutas de hueso. Las
de metal aspiran mejor.
Punta de aspirador de titanio
• Perforador de membranas: sirve para perforar las membranas y también,

por la otra punta, para colocar las membranas por debajo del periostio,
por lo que se trata de un instrumento importante si se realiza mucha re-
generación ósea.
Perforador de Membranas
• Hoja de bisturí del número 15: nos parece el diseño más útil para cirugía,
aunque otros cirujanos utilizan la del 11 y hay otros que utilizan la del 15C
(que es igual que la del 15 pero con menos curva, más recta). Nos gusta
la del 15 porque esa curva o barriga resulta enormemente útil para hacer
pequeños adelgazamientos y a la hora de manejar el colgajo con el bisturí.
Hoja de bisturí
• Jeringa.
Jeringa
• Sutura: actualmente ya no utilizamos seda sino nylon (es decir, monofila-

mento). La estándar es la 4-0 de Johnson & Johnson.
Seda de sutura

BANDEJAS ESPECÍFICAS DE IMPLANTES

Las maneja el instrumentista. Para organizar todo el sistema de implantes y el sistema de fresado, la bandeja del
sistema Brånemark ha ido evolucionando y cada dos años aproximadamente aparece una bandeja algo diferente y que
pretende ser más ergonómica y fácil de utilizar.
Bandeja de instrumental
La que utilizamos es bastante sencilla y viene organizada en módulos, de

tal manera que cada uno de los módulos sirve para un paso de la cirugía;
cada uno de ellos tiene una gran cantidad de instrumentos que han de es-
tar perfectamente limpios y organizados. Hay un módulo para el montaje
de los implantes, un módulo para el fresado, de manera que, dependiendo
del momento quirúrgico, el instrumentista trabajará con uno u otro módu-
lo. La bandeja tiene un receptáculo de titanio y otro de acero inoxidable;
en uno iremos dejando los instrumentos de acero inoxidable y en otro
dejaremos los instrumentos de titanio.
Además, tienen sistemas para que tanto nosotros como las enfermeras
no nos perdamos, de tal manera que si vamos a utilizar plataforma ancha
las enfermeras coloque las fresas en la secuencia de plataforma ancha, si
vamos a utilizar plataforma regular en la secuencia de plataforma regular.
Es muy útil porque cuando estamos operando lo que nos interesa es que
quede todo organizado y que no tengamos que pensar demasiado.

SECUENCIA DE FRESADO
La secuencia estándar de fresado para plataforma regular es la siguiente: fresa guía, fresa espiral de 2 mm, fresa
espiral de 3 mm y fresa de avellanado.
Fresa guía Fresa espiral Fresa espiral Fresa

(redonda) de 2 mm. de 3 mm. de avellanado
En la fresa de 7 × 15 mm, la primera raya es la de 7 y la última raya es la de 15; tiene 7, 10, 13 y 15 mm. Entramos
con la de 3 mm y luego 7, 10, 13, 15. Siempre va a haber dos tamaños de fresa de avellanado: largo y corto. El largo
tiene un vástago largo de más o menos unos 8 ó 9 mm. Por lo tanto, esta fresa de avellanado no sirve si nuestro
implante es de 7 u 8,5 mm porque llega al suelo y no llega hasta el fondo, por lo que habrá que utilizar una corta. La
fresa se hace larga porque lo que interesa es que el avellanado sea homogéneo en toda la superficie del implante. A
ser posible, vamos a utilizar la larga a no ser que tengamos un implante corto.
 Módulo de fresado
Las bandejas nuevas, en lugar de tener módulos, tienen unos circuitos que vienen integrados en toda la bandeja.
El módulo de fresado tiene en el centro la plataforma regular, en la parte izquierda la plataforma estrecha y la plata-
forma ancha sale del circuito regular.
El circuito estrecho siempre es distinto, por lo tanto el kit de fresado estándar -que tiene redonda de 2 mm y 2,4 /
2,8 mm- sirve tanto para la regular como para la ancha. Si utilizamos la plataforma estrecha, necesitamos una 2,4 /
2,8. Pasamos bien a la fresa de 3 mm o bien a la fresa de 3,15 mm si el hueso es muy duro y posteriormente a la
de avellanado. En plataforma ancha necesitaremos la fresa 3,2 / 3,6 y la fresa de 3,8 / 4,2 mm. Para hueso blando
utilizamos la de 3,6 mm.
Los indicadores de dirección van a ser muy útiles porque van a marcar la dirección en que estamos fresando. Se trata
de unos vástagos que tienen dos secciones (una de 2 mm y otra de 3 mm). Utilizamos la sección de 2 mm cuando
hemos utilizado la fresa de 2 mm y la sección de 3 cuando hemos utilizado la de 3 mm.

CONEXIÓN DE IMPLANTES
Una vez hecho el fresado, cogemos los implantes con el sistema Stargrip. Disponemos de un destornillador de mano
que tiene la misma sección del vástago y denominado también Stargrip.
Destornillador de mano
Sistema Stargrip
Puede observarse el destornillador de mano, que tiene la misma sección de estrella, la parte útil del destornillador.
Los tornillos de cierre y los pilares podemos tomarlos bien con el Stargrip que va montado en pieza de mano o
bien con el destornillador de mano. En el nuevo sistema, la cápsula viene con el tornillo de cierre dentro del mismo
envoltorio. Con el Stargrip enganchamos la ranura de la cabeza del implante, sacamos el implante y lo llevamos di-
rectamente a boca.
Presentamos los destornilladores y el alargador de fresas, que alarga la distancia útil en caso de que necesitemos más
espacio para poder fresar. La cápsula está totalmente estéril en su interior, el implante no ha tocado nada, las cápsulas
son de titanio, de manera que sacamos el implante y, sin tocar nada, lo llevamos directamente a boca.
19-20-21 Mayo 2016 Conexión de implantes | 55

Os presentamos también la bandeja más moderna. Presenta las distintas plataformas para colocar todas las fresas y
los distintos instrumentos. Hay otro departamento para colocar las cápsulas de los implantes y los tornillos.
Kit quirúrgico Brånemark System 
56 | Conexión de implantes 19-20-21 Mayo 2016

MOTOR DE IMPLANTES
Un aspecto fundamental de la instrumentación de implan-
tes es el motor porque es lo que hace que el sistema gire y
que el sistema funcione. Disponemos de un motor antiguo
y de otro motor moderno. Nos gustaba mucho el antiguo,
pero el motor moderno es mucho más barato. Además, el
motor nuevo tiene una ventaja sobre el motor antiguo y
es que tiene un módulo para fresado a alta velocidad para
cirugía ósea del que carece el antiguo. Este último venía
preparado sólo con el torque y la velocidad de implantes
(es decir, una velocidad máxima de 2.000 rpm).
El motor antiguo es el Sistema Osseocare, que tiene una

pieza de mano con la que trabajamos a alta y baja revolu-
ciones.

El sistema lleva una bomba integrada para que la irrigación salga directa-
mente del motor, por lo que no tenemos que montar un sistema de irriga-
ción independiente; tiene unos limites de par muy amplios, a 20, 30, 40 y
50 Ncm. Este sistema no ha funcionado a la hora de evaluar la calidad del
hueso; lleva una minipantalla que es como un ordenador y nos va indicando
en una gráfica el sistema de evaluación de la calidad. Es lo mismo que hace-
mos hoy en día con el Osstell, pero el sistema Osseocare no ha funcionado
para medir la estabilidad primaria.
El sistema consta de alta y baja revolución, control de torque, con irrigación o sin irrigación y un micro-ordenador
para montar el sistema de evaluación de la cavidad ósea (que, repetimos, no ha funcionado) y la bomba de irrigación.
Es muy importante la pieza de mano, que permite trabajar a muy alto torque y a muy baja velocidad.
El motor nuevo se llama OsseoSet TM. Tiene distintos programas de reduc-

ción, fresado a alta velocidad que es el que se puede utilizar para cirugía
ósea a 2.000 rpm y aplicando las distintas reducciones para las diferentes
cirugías de implantes. Normalmente vamos a trabajar a mucha menos velo-
cidad para hacer el fresado de los implantes. No nos gusta el pedal de este
motor, porque es muy importante su sensibilidad (es con lo que se manejan
los instrumentos). Tiene varios programas para avance, retroceso, control
de velocidad, que da muy poca sensibilidad. Preferimos el pedal antiguo.
 Implante de rescate
El implante de 5 mm tiene lo que denominamos un «implante de rescate». Apenas se utiliza pero conviene tener, al
menos, uno. Se utiliza exclusivamente cuando falla un implante y en el mismo momento de sacar ese implante colo-
camos otro que tiene que ser un poco más ancho que el primero que utilizamos. Si tenemos un implante de 5 mm y
nos falla, utilizamos el implante de rescate que mide 5,5 mm.

INSTRUMENTACIÓN DE IMPLANTES. PREPARACIÓN

INDUSTRIAL
El sistema tiene un protocolo para preparar y limpiar todo el instrumental de implantes y normalmente la propia casa
manda a un miembro del personal para que enseñe a las enfermeras. Tenemos que preparar todo el instrumental de
titanio en un contenedor distinto al de acero inoxidable, hay que lavarlo primero con alcoholes (etanol y butanol),
introducirlo en el recipiente de titanio, colocarlo dentro de la ampolla de cristal, esterilizarlo a 180º, envasarlo en
plástico y esterilizarlo por autoclave. Todos los sistemas de fresado vienen preempaquetados.
Para tratar de mantener la barrera de esterilización y de evitar la contaminación, vamos a utilizar:
- Primero un baño de ultrasonidos.
- Es muy importante desmontar la pieza de mano.
- Hacer el engrase adecuado. Hay que desmontarla, limpiarla muy bien y esterilizarla después de cada uso.
Hemos de utilizar autoclaves como sistema de esterilización en nuestras consultas. Además ya lo exige la legislación
y lo necesitamos para que no se estropeen los materiales.
58 | Conexión de implantes 19-20-21 Mayo 2016

No sirve el calor seco para cirugía porque destroza los instrumentos precisos. El resto de los sistemas de esteriliza-
ción no sirve para el material de implantes.
Es muy importante utilizar detergentes neutros y un cepillo de uñas para limpiar muy bien toda la sangre que haya en
la pieza de mano. Conviene desmontarla, pasarla por ultrasonidos. Además separamos en el vaso de precipitado las
fresas y el material rotatorio de lo que son los indicadores de dirección. También hay que limpiar los destornilladores
pequeños, meterlos en ultrasonidos, aclararlos bien en el grifo y después secarlos uno a uno y recolocarlos en la
bandeja. Una vez secos y colocados, se empaquetan y se meten en el autoclave.
Hemos de distinguir dos conceptos básicos:
ASEPSIA: operaciones para mantener un objeto o superficie libre de microorganismos.
ANTISEPSIA: aplicación tópica de sustancias químicas en una superficie corporal para inhibir o destruir microorga-
nismos patógenos.
Existen otras técnicas de esterilización:
- Gas de óxido de etileno: toxicidad, sólo uso hospitalario.
- Vapor químico: como autoclave, pero con menos corrosión. Más tóxico y menor penetración.
- Soluciones químicas: glutaraldehído. Por inmersión. Vigilar tiempos.

CIRUGÍA
La instalación de las fijaciones se realiza durante la cirugía de primera fase. Es necesario que el cirujano tenga un
conocimiento preciso del sistema de implantes que va a utilizar y una buena comunicación con el dentista restaurador
para el establecimiento de un plan de tratamiento final adecuado. Con esto realizaremos una férula quirúrgica para
determinar la situación ideal de las fijaciones en la zona ósea adecuada, de tal modo que la restauración protésica
consiga una apropiada estética y función.
La primera fase quirúrgica consta de las siguientes etapas:
A.- ANESTESIA
B.- INCISIONES
C.- LOCALIZACIÓN DE LA POSICIÓN DE LOS IMPLANTES
D.- CONTROL DE SANGRADO Y SUTURA
E.- INSTRUCCIONES PARA EL PACIENTE
F.- COMPLICACIONES
G.- CUIDADOS POSTOPERATORIOS
60 | Cirugía 19-20-21 Mayo 2016

a.- ANESTESIA
En la cirugía de implantes podemos pensar en la utilización de ansiolíticos. Si hacemos cirugías más traumáticas, las
hacemos con sedación intravenosa. La sedación intravenosa tiene todas las ventajas de la anestesia general pero no
tiene ninguna de sus desventajas, el paciente responde, no está completamente dormido y no tiene ningún problema
de intubación.
Para algunos pacientes con un componente de ansiedad es adecuado el uso

de algún tipo de ansiolítico. Solemos recomendar ansiolíticos de metabo-
lismo muy rápido (Dormicum o tipo Alción), es decir, ansiolíticos que son
inductores del sueño y que metabolizan en cuatro o cinco horas. Se le re-
comienda al paciente que se tome el ansiolítico una hora antes y, aunque no
consiga dormirse, mantiene cierto grado de ansiedad durante la cirugía pero
está bastante relajado. De todas formas, si podemos evitar el ansiolítico, lo
evitamos.
Utilizamos también antibióticos como premedicación. Tenemos un concepto muy preventivo de la utilización de los
antibióticos, es decir, hay que utilizarlos con motivo. Si estamos haciendo una cirugía en un medio ambiente estéril,
dentro del hueso no hay bacterias. Si queremos prevenir la introducción de bacterias durante la cirugía hemos de
asegurarnos de que nuestro sistema tiene un nivel de antibióticos en suero muy alto mientras estamos haciendo la
cirugía. No tiene ningún sentido dar antibióticos después, pero sí tiene sentido darlos antes. La pauta que se utiliza
es la misma que usaríamos si el paciente necesitara premedicación porque tuviera un problema reumático o hubiera
que prevenir una endocarditis. Se le dan al paciente 3 gramos una hora antes y algunos cardiólogos recomiendan 1,5
gramos 6 horas después. La Asociación Española de Cardiología recomienda sólo 3 gramos una hora antes. Aquí no
estamos tratando ninguna infección, el medio ambiente es estéril y estamos utilizando antibióticos porque estamos
introduciendo un implante que es un material extraño al organismo y lo que estamos tratando de prevenir es que, con
la introducción de ese material extraño, puedan entrar bacterias. Por lo tanto, es racional la utilización de antibiótico
con un fin preventivo, no con fin terapéutico.
Con respecto a los analgésicos antiinflamatorios, habitualmente utilizamos ibuprofeno a dosis altas, normalmente
600 mg cada 12 horas y también antes de la cirugía. Uno de los problemas de los ibuprofenos es la irritación gástrica,
por lo que utilizaremos bastantes protectores gástricos porque hay muchos pacientes que tienen intolerancia gástrica
a los AINE.
La anestesia que vamos a emplear no va a ser muy distinta a la que utiliza-

mos en cualquier otra cirugía bucal, periodontal o de extracción de terceros
molares o pequeños quistes.
Utilizamos mucho la lidocaína, que sigue siendo la anestesia estándar por

excelencia. El único inconveniente que presenta es que no es muy profunda
y si la cirugía es un poco larga o el paciente es un poco ansioso hay que
reanestesiar porque pierde efecto. Por eso utilizamos articaína (Ultracaín):
dura más que la lidocaína y si la cirugía sobrepasa la hora no hay que volver
a anestesiar. Siempre utilizamos vasoconstrictor. Para evitar las palpitacio- Inflitración anestesia local
nes puede hacerse un poco de terapia psicológica, anestesiar muy despacio
y mantener al paciente muy relajado. El vasoconstrictor va a producir cierta elevación del ritmo cardíaco, pero es algo
que no plantea ningún problema; no se puede hacer una cirugía sin vasoconstrictor.
19-20-21 Mayo 2016 Cirugía | 61

No se puede hacer una cirugía limpia con mucha hemorragia.
Existen muy pocas contraindicaciones de la adrenalina. Suele indicarse que la adrenalina endógena que se genera
por una cirugía con tensión es mucho más que la que se pueda aplicar utilizando la adrenalina. Nosotros la utiliza-
mos en dosis muy pequeñas y es muy raro que utilicemos más de cinco carpules (incluso cuando colocamos ocho
implantes); utilizando hasta seis o siete carpules nos encontramos dentro de unos limites de seguridad bastante ra-
zonables. Lo normal para la cirugía de implantes de un cuadrante es utilizar dos o tres carpules, con lo que las dosis
que estamos utilizando tanto de anestésico como de vasoconstrictor son relativamente pequeñas. Sí hemos de tener
precaución con pacientes que tienen una historia de extrasístole ventricular o fibrilación ventricular. A estos pacientes
no se les hace cirugía. También hay que preguntarle al paciente si tiene glaucoma no tratado, porque en un paciente
con glaucoma no tratado sí se puede producir una hipertensión intraocular.
La técnica anestésica que utilizamos es siempre infiltrativa (incluso en la mandíbula) nunca troncular, por lo que hay
que pinchar muchas más veces tanto por vestibular como por lingual.
Existe la clasificación internacional de la ASA (American Society of Anestesiology):
ASA 1: individuo sano.

ASA 2: individuo que tiene un problema sistémico pero que está controlado (es el típico ejemplo de diabético).
ASA 3: problema sistémico no totalmente controlado.
ASA 4: individuo que está tan descontrolado que están contraindicado cualquier tipo de cirugía.
Los problemas se nos plantean con individuos que están con Sintrom y a los que hay que pasarles a heparina para
hacerles la cirugía y puede tener problemas por estar con heparina. O bien con individuos que tienen fibrilación ven-
tricular y extrasístoles ventriculares frecuentes. Son pacientes ASA 3 que pueden tener problemas en una cirugía y
son todos los ASA 3 los que hacemos con sedación intravenosa. Durante la cirugía, el anestesista está presente y el
paciente está monitorizado. Uno de los instrumentos que utilizamos para mantener monitorizado al paciente es un
pulsioxímetro que se coloca en el pulpejo del dedo y se va monitorizando la frecuencia, el pulso y la tensión arterial.
Monitorización Pulsioxímetro
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b.- INCISIONES
La incisión se realiza mediante un bisturí con hoja del número 15. La incisión debe incluir la mucosa y el periostio que
se debe extender hasta los dientes adyacentes en caso de que existan , o bien 2 cm distal al punto de colocación del
último implante. De esta forma se facilita la preparación no traumática de un colgajo que permite un acceso suficiente
a la cresta ósea.
En términos generales, las incisiones pueden a ser crestales o paracrestales. Va a ser muy importante el manteni-
miento de la mucosa queratinizada, del tejido vestibular -sobre todo del maxilar- en zonas estéticas. Es por ello por lo
que vamos a intentar hacer siempre incisiones paracrestales por palatino para poder desplazar los tejidos en sentido
vestibular. De esta manera, conseguimos que sobre mucho tejido vestibular.
Crestales o paracrestales Liberadoras
Cada vez se están haciendo cirugías más sencillas, colocando implantes en zonas más cortas. Existe actualmente la
moda de la «flapless surgery» (cirugía sin colgajo), técnica que consideramos de las más complicadas porque cree-
mos que lo más favorable de una cirugía es ver dónde estamos trabajando. Entonces, colocar implantes sin levantar
colgajo aumenta las posibilidades de complicaciones y hace falta mucha experiencia para practicarla.
Si se realizan incisiones liberadoras sobre dientes, deben realizarse a nivel de las líneas ángulos para no comprometer
la supervivencia de las papilas interdentarias y disminuir así el riesgo de retracción gingival.
Cuando levantamos un colgajo, una vez hecha la incisión, tenemos dos opciones:
- hacer colgajos de espesor parcial o
- hacer colgajos mucoperiósticos a espesor total separando completamente el periostio del hueso.
Como norma, vamos a hacer siempre colgajos mucoperiósticos. Haremos colgajos a espesor parcial cuando necesi-
temos más tejido blando para cubrir más volumen de hueso. En ocasiones también segmentamos los colgajos para
aumentar la disponibilidad de tejido blando para cubrir membranas o injertos de hueso. Cuando hacemos cirugía de
implantes, necesitamos simplemente acceso al hueso para colocar los implantes y siempre vamos a hacer colgajos
a espesor parcial.
En los tejidos, colgajo de espesor parcial A hueso, colgajo de espesor total o mucoperióstico
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En tiempos de Brånemark se practicaba la denominada incisión escandina-

va porque era la incisión que hacían los suecos y consistía en ir, es el maxilar
superior, a fondo de vestíbulo, haciendo una incisión recta y desplazando
periósticamente todo el tejido hacia palatino. Al desplazar todo el tejido en
sentido palatino, la cresta donde se iba a colocar el implante quedaba lejos
de la incisión donde suturaríamos posteriormente.
Actualmente, en cirugías no sumergidas la incisión se hace en la cresta para

poder abrazar los implantes sobre los que luego colocaremos el pilar de
cicatrización. Por lo tanto, hoy en día todas las incisiones se practican en la
cresta, desplazando el tejido en sentidos vestibular y lingual. Se obtienen así
dos colgajos, uno vestibular y otro lingual.
Incisiones
En cuanto al instrumental, vamos a utilizar siempre el bisturí para hacer la primera incisión y luego vamos a combinar
cureta, periostotomo y cincel recto para despegar adecuadamente los colgajos.
Despegamiento
Despegamiento
Despegamiento
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C.- LOCALIZACIÓN DE LA POSICIÓN DE LOS IMPLANTES

En la época de los suecos donde, en una primera fase se colocaban implantes sólo en desdentados totales, era
fundamental levantar el colgajo e inmediatamente ir a buscar la salida del mentoniano. En los desdentados totales
siempre hay que buscar el nervio mentoniano y a partir de ahí es muy fácil decidir dónde colocar los implantes sin
tener problemas.
Estructuras anatómicas
Hay que conocer también muy bien las distancias interimplantes. Estas distancias varían dependiendo de las platafor-
mas. La distancia mínima entre el borde distal de un diente y el centro del implante contiguo son 3,5 mm, pero esa
misma distancia, si estamos en plataforma ancha, son 4,5 mm.
La distancia mínima entre dos implantes de plataforma regular, es decir, del

centro de un implante al centro del siguiente implante, es de 7 mm, pero si
estamos entre uno de plataforma regular y otro de plataforma ancha es de
7,5 mm, y si estamos entre uno de plataforma ancha y otro de plataforma
ancha es de 8 mm. Es importante respetar estas distancias porque, si no, la
prótesis puede verse afectada. Podemos utilizar nuestras reglas, la sonda, y
la férula quirúrgica (muy útil para tramos largos) que marca diente a diente
dónde van a ir colocados los implantes.
En sectores molares vamos a utilizar implantes de plataforma ancha ya que

en esta zona el diente natural tiene más anchura en sentido mesiodistal. La
Distancia entre implantes
distancia para un premolar es menor que si fuera la distancia a un molar. Lo
más importante es tener en mente esas distancias de 7 mm en un implante
de plataforma regular, 7,5 mm en uno de plataforma regular a ancha y 8 mm
si es de ancho a ancho. Los implantes estrechos tienen unas indicaciones
muy concretas (incisivos laterales superiores e incisivos inferiores) y en estas
zonas las distancias están muy preestablecidas.
También podemos comprar unas banderas que tiene el sistema Nobel. Des-
conocemos si se comercializan actualmente; antiguamente sí y son unas
banderas que ya vienen con las distancias preestablecidas para implantes
regulares. Es decir, si colocamos el primer implante, lo introducimos en el
lecho y la bandera da la distancia justa para 7 mm, con lo cual colocamos el
segundo implante exactamente a esa distancia. El sistema tiene otra bandera
a 12 mm, que sería la distancia ideal para un tramo de tres piezas soportado
por dos implantes con un póntico intermedio. No tenemos experiencia con el
uso de las banderas –a pesar de que las tenemos en las bandejas-, por lo que Uso de férula quirúrgica
recomendamos utilizar la férula quirúrgica.
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 Selección de las medidas

La posición de los implantes va a depender mucho de la anatomía; por eso hemos de tener buenas tomografías.
Cada vez se modifica más la angulación de los implantes a nuestra

conveniencia y vamos a combinar, dependiendo de las situaciones, im-
plantes cortos y anchos con implantes más largos. Existirán muchas
circunstancias en las que habrá un problema anatómico que exija incli-
nar los implantes y tendremos que utilizar pilares angulados para poder
compensar la angulación del implante. Es diferente el riesgo de poner
un implante de 10 mm que el de un implante de 13 mm porque las posi-
bilidades de aproximarnos al diente son mucho mayores en el implante
de 13 mm. A veces es crítico porque, en ortodoncia, es fácil mover las
coronas pero no es tan fácil mover los ápices, por lo que hay que ma-
nejar muy bien los espacios y las distancias. Por todo ello, la posición La preparación con la fresa de espiral es más
adecuada de los implantes viene dada por muchos factores: presencia profunda que el vértice de la fijación.
de espacio, cuestiones anatómicas, problemas de localización. Hay que Las marcas milimétricas de la fresa de espiral
hacer un plan de tratamiento muy preciso basado en radiografías muy y la sonda de profundidad representan la
claramente estudiadas. Además, la posición adecuada de los implantes altura de la fijación con el tornillo de cierre
no viene sólo marcada en sentido mesiodistal o vestibulolingual, sino ranurado. Estas marcas no indican, por lo
también en sentido apicocoronal y esto es fundamental desde el punto tanto, las medidas reales de la fijación.
de vista estético.
Posición adecuada de los implantes
UPC
UAC UPC UAC
UPC = Unión pilar - corona
UAC = Unión amelocementaria
Los implantólogos enterramos más o menos el implante dependiendo de lo que nos interese conseguir y la cabeza
del implante va a quedar subcrestal o supracrestal. Es importante controlar dónde está el margen gingival y donde
están las uniones amelocementarias de los dientes vecinos. Nos interesa conocer dónde está el nivel de hueso en los
dientes contiguos para poder actuar en sentido apicocoronal. Para ello, hemos de tener en cuenta no el hueso, sino
la estética, el perfil de emergencia, para poder dar una estética adecuada.
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La fresa redonda sirve para marcar la posición de los implantes; su sección es de unos 2 mm, por lo que no hay
enterrarla más.
Fresa guía Preparación del lecho

(redonda)
Utilizamos a continuación la fresa de 7 × 15 sabiendo que la preparación con la fresa espiral es más profunda que el
vértice de la fijación (bajamos 1,5 mm más que la marca de la fresa).
Fresa espiral Preparación del lecho

de 2 mm.
La marca de la fresa está hecha para que la cabeza del implante quede subcrestal. Si hacemos una estrategia para no
avellanar nada y que la cabeza del implante quede supracrestal, no hay que llegar hasta la marca del diente o saber
que si llegamos hasta la marca del diente abajo va a sobrar un poco de espacio.
Es importante tener en mente esas medidas porque son críticas, no en maxilar superior porque si penetramos 1 mm
en el seno maxilar da igual o en la fosa nasal da igual, pero no da lo mismo si nos metemos 1 mm en el canal dentario.
En el maxilar inferior, si estamos un poco al límite en el canal dentario, no avellanamos nada y ganamos 1 mm porque
la cabeza del implante queda fuera. No nos preocupa la estética en un premolar inferior, pero sí en un incisivo, donde
es muy importante la posición de la cabeza del implante.
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En la caja viene un instrumento que es una regla que viene con el sistema, en la bandeja. Esta regla tiene el punto
donde mide el lecho y otra parte acodada al final. Tiene una distancia de 7 mm que son los que podremos utilizar
como guía de separación mínima entre dos implantes para plataforma regular. Después de la fresa espiral de 2 mm
introducimos el pin de dirección que tiene un vástago de 2 mm y otro vástago de 3 mm. Con este pin vemos el para-
lelismo para la colocación de los implantes. La corrección de la dirección se hace en la cabeza de la pieza de mano.
Preparación del lecho Fresa espiral Fresa de Preparación del lecho

de 3 mm. avellanado
El fresado hay que hacerlo siempre con alta velocidad, normalmen-

te a 1.200-1.500 rpm y con irrigación profusa porque a esta velo-
cidad el hueso se calienta y tiene que estar muy irrigado. Resulta
muy cómodo que en el sistema Osseocare la bomba de irrigación
se encuentre en la pieza de mano, de manera que la irrigación va
dirigida al tallo de la fresa; utilizamos bolsitas de suero pequeñas:
dependiendo de la cirugía vamos a utilizarla de cuarto o de medio
litro y normalmente las tenemos en la nevera para que el suero
esté frío y la irrigación sea más eficaz.
La rosca es opcional. Si utilizamos implantes MK III y MK IV, el

implante MK III corta bastante bien y es muy raro que necesitemos
preparar el hueso. El implante MK IV no puede emplearse en hueso
duro porque es muy difícil de colocar. Nos gusta tener en la bande-
ja de cirugía una sonda con las medidas de los implantes.
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 Instrumento de inserción Stargrip™

Si miramos el implante desde arriba, según la plataforma tiene un orificio distinto más o menos ancho, por lo que
vamos a necesitar un vástago de Stargrip para plataforma ancha, un vástago de Stargrip para plataforma regular y
otro para plataforma estrecha. El de plataforma regular no tiene marcas, en el de plataforma estrecha pone NP y en el
de plataforma ancha pone WP. Hemos de disponer de distintos tamaños de vástagos para las tres plataformas, lo cual
complica un poco la situación. Hay que tenerlos controlados y por esto las bandejas vienen con unos organizadores
para que el vástago esté en el punto donde le corresponde.
Existe otro instrumento que es el que permite utilizar la llave de

presión. Dicha llave de presión tiene en la cabeza una sección to-
talmente cuadrada, por lo que el vástago se introduce en la cabe-
za del implante exactamente igual que el Stargrip. Es en la cabeza
donde la vamos a fijar con la llave de presión y a mano y vamos
a enroscar; es muy importante no pasarse y esa es la razón por la
que utilizamos llaves de presión sin control o llaves de presión con
control. Las llaves de presión con control son aquéllas que tienen
preestablecido el torque y vienen en la bandeja Replace. Es impor-
tante no forzar porque podemos fracturar.
 Embalaje de los implantes

Este es el sistema de embalaje que tienen los implantes:
- TiUnite es azul.
- Mecanizado es gris.
Todo viene sellado y plastificado. Aunque se rompa el plástico, no se rompe la esterilización hasta que se abre la cáp-
sula. Una vez abierta la cápsula, ya sí se ha roto la esterilización. Dentro hay un cilindro de titanio que podemos sacar
y colocar en el organizador de implantes. También puede cogerlo la enfermera directamente con la mano y prenderlo
con el vástago del Stargrip.
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 Osseoset™
Se trata del nuevo motor. Es un sistema muy sencillo. Los implantes se colocan en el programa 4, a muy baja velo-
cidad, y lo que hacemos es ajustar el torque que se encuentra entre 20 y 50 Ncm. Si el hueso es muy blando, con 30
Newtons el implante llega hasta el fondo. Por el contrario, si el hueso es muy duro el implante se atasca.
Podemos subir a 40 e incluso llegar hasta 50. Si al ponerlo a 50 N no avanza, se presentan dos posibilidades:
- Que hayamos metido el 90% del implante y nos quede lo último y lo metamos a mano.
- Si queda menos del 50%, aconsejamos dar marcha atrás, sacar el implante, coger una fresa un poco más ancha,
fresar y volver a intentarlo. Si hemos fresado a 3 mm -que es lo normal- siempre hay que tener a mano una fresa
de 3,15 mm porque en esos casos hemos de fresar un poco más.
Colocación Apriete final con

tornillo destornillador
cierre manual
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d.- CONTROL DE SANGRADO Y SUTURA

Tras colocar el implante, queda suturar los colgajos. La sutura es una parte muy importante de la cirugía y el resultado
final de la misma y el postoperatorio van a depender mucho de aquélla. Por lo tanto, hay que poner bastante atención
en realizar un correcto control de sangrado y de la sutura.
Para cirugía suele utilizarse una aguja de sección triangular, de 3/8 de círculo. Nos gustan las suturas largas (80-90
centímetros) porque así tenemos para todo el colgajo, incluso para uno largo.
 Tipo de sutura
- El estándar es una seda trenzada de 4-0. Esta seda tiene la ventaja de ser muy elástica (casi no tiene memoria),
por lo que si la anudamos se mantiene en posición, no intenta volver a la posición inicial. Resulta así mucho más
fácil de manejar.
- Por el contrario, la sutura monofilamento normalmente tiene mucha más memoria y el nudo es más difícil de
fijar. Conviene no empezar utilizando suturas monofilamento porque son mucho más difíciles de manejar.
La desventaja de la seda trenzada es que acumula mucha placa porque las bacterias se pueden quedar en muchos
ángulos entre las trenzas de la seda y en el postoperatorio puede haber más inflamación. Por el contrario, la sutura
monofilamento -sólo un filamento sintético, normalmente nylon- casi no retiene placa y no hay prácticamente infla-
mación en esa sutura.
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- Se utiliza también el poliéster trenzado, pero no es muy útil ya que no tiene ni las ventajas de la seda ni las del
monofilamento.
- Utilizamos muy poco el polipropileno, que es un tipo de monofilamento bastante caro y sólo para cirugías muy
estéticas.
- Lo que más utilizamos es nylon monofilamento.
Todas estas son suturas sintéticas no absorbibles, es decir, que hay que quitarlas.
Podemos utilizar suturas reabsorbibles, entre las cuales se encuentra el Catgut. Está retirada del mercado por el tema
de las vacas locas y del colágeno de cerdo porque la sutura estaba hecha de tripas de colágeno del cerdo. Por lo
tanto, solamente vamos a utilizar polímeros sintéticos reabsorbibles, distintas combinaciones de ácido poliglicólico
fundamentalmente. Y el estándar es el PGA (ácido poliglicólico) y el nombre comercial por excelencia es el Vicryl,
aunque hay otras marcas. Todas las reabsorbibles se comportan de una manera parecida al nylon en el sentido de que
tienen mucha memoria, los nudos son difíciles de cerrar, se aflojan muy fácilmente y además pierden mucha tensión
a lo largo del tiempo. De hecho, hay un tipo de sutura reabsorbible que es una combinación de ácido poliglicólico y
ácido poliláctico que lo que hace es que el patrón de reabsorción sea un poco más lento precisamente para que no
pierda la tensión, pero el problema que tienen es que a veces tarda más de un mes en reabsorberse y puede plantear
muchos problemas en el postoperatorio del paciente porque resultan muy incómodos.
La sutura estándar que hay que utilizar es sutura no reabsorbible, fundamentalmente seda. Solemos utilizar un mo-
nofilamento que se fabrica en España y se llama Supramid que es muy barato, porque el polipropileno no es reab-
sorbible.
 Selección del grosor de la sutura

Básicamente, todas las suturas que utilizamos en cirugía bucal son suturas de sección triangular atraumática, es
decir, que sólo cortan por la circunferencia externa y no por la circunferencia interna, de forma que no desgarran el
colgajo y pueden utilizarse en colgajos muy finos.
Existen agujas con ángulos de 3/8 y de media circunferencia. El que más

nos gusta es de 3/8; el problema del de media circunferencia es que, cuando
utilizamos incisiones crestales, no abarca los dos colgajos (vestibular y
lingual). Si no hay diente da igual que sea 3/8 o ½, pero si hay diente no
viene bien porque cuando queramos pasar en los espacios interproximales
de vestibular a lingual, la de media circunferencia se va a clavar siempre en
el punto de contacto. En cambio, la de 3/8, al ser más abierta, pasa perfecta-
mente de vestibular a lingual por las troneras interdentales. La que más nos gusta es la triangular atraumática de 3/8
con sutura 5-0. Es recomendable empezar con la sutura de 4-0. Conviene no utilizar la de 3-0 porque es muy gruesa
y desgarra muchísimo los colgajos. Para utilizar la de 6-0 necesitamos aumento, lupas o microscopio.
72 | Cirugía 19-20-21 Mayo 2016

 Selección del tipo de nudo

Es muy importante seleccionar el tipo de nudo, lo cual se ve mucho mejor en la práctica.
Básicamente vamos a manejar dos tipos de nudos: nudo cuadrado y nudo deslizante, dependiendo de lo que más nos
interese y del tipo de sutura.
· Nudo cuadrado: es el más sencillo. Damos la primera vuelta dos veces y otra en sentido
contrario, de tal manera que el nudo cuadrado cierra el primer nudo y luego bloquea el
segundo.
· Nudo deslizante: cierra en el segundo nudo porque va primero en una dirección, después
en la misma dirección y vuelve en la contraria.
 Selección de la técnica de sutura

Es muy importante seleccionar el tipo de nudo y también la técnica de sutura. Nosotros vamos a manejar distintas
combinaciones de sutura:
· Simple. · Colchonero vertical · Colchonero horizontal
dependiendo de cómo queramos que quede el colgajo.
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e.- INSTRUCCIONES PARA EL PACIENTE

Una vez suturado el paciente, hay que darle instrucciones y seguir el postoperatorio. Siempre le entregamos al pa-
ciente las instrucciones escritas y explicadas porque puede haber sido sometido a una cirugía con sedación o haber
tomado Orfidal o Dormicum y no prestar la atención suficiente. Igualmente importante es el consentimiento informa-
do previo a la operación, que ha de leer y firmar.
 Cuidados postoperatorios inmediatos

Son muy importantes los cuidados específicos, administrar antiinfla-
matorios, recomendar el uso de Omeprazol si hay problemas gastroin-
testinales, es decir, individualizar las instrucciones y pasar un poco de
tiempo hablando con los pacientes, tarea que si se desea pueden llevar
a cabo las enfermeras.
Otra cosa que hacemos tras una operación es dar el teléfono del médico
a todos los pacientes. Y al día siguiente la enfermera debe llamarlos.
En definitiva, se trata de que en la cirugía haya un seguimiento posto-
peratorio en previsión de posibles complicaciones. Las complicaciones
dejan de serlo si se tratan adecuadamente.
 Cuidados inmediatos en el quirófano

Los cuidados que aplicamos inmediatamente tras haber suturado al paciente son los siguientes:
- Irrigar muy bien con suero salino para asegurarnos de que el paciente no tiene ningún punto hemorrágico.
- Mantener al paciente un rato sentado y efectuar compresión mediante gasas durante una hora.
- Aplicación local de hielo.
- Con respecto a la primera dosis de antiinflamatorio y analgésico, preferimos darla antes de empezar la cirugía por-
que queremos que el paciente no sufra nada. Solemos dar ibuprofeno y Termagil-Codeína, éste último sólo si no
hace efecto el ibuprofeno. Ha de advertírseles a los pacientes que no tomen aspirina y mencionarles también Adiro.
De esta forma, prevenimos la presentación de hemorragias.
 Cuidados específicos
A los pacientes que no respondan bien al ibuprofeno (400 mg cada 6 horas) se les puede recetar diplofenaco sódico
(50 mg cada ocho horas), pero normalmente al 90% de los pacientes el ibuprofeno les funciona perfectamente. Como
sustituto puede utilizarse paracetamol con codeína (1gr cada 6 horas). También pueden tomar de 500 a 1.000 mg de
paracetamol cada 6 horas. Nunca prescribir ácido acetilsalicílico.
Con respecto al antibiótico, se pueden prescribir de 2 a 3 gr de amoxi-

cilina vía oral o 10 millones de unidades de penicilina intravenosa. A los
pacientes alérgicos a la penicilina (existen muchas resistencias bacte-
rianas en España) se les da azitromicina (Zitromax 500) una pastilla el
día antes de la cirugía, otra el día de la cirugía y otra el día después de
la cirugía. Su uso es preventivo, no terapéutico, y algunos pacientes se
quejan de su alto coste.
74 | Cirugía 19-20-21 Mayo 2016

Les pedimos que hagan dieta blanda y fría y que minimicen los esfuerzos, lo cual es importante porque, al tratarse
de una cirugía muy limpia y no dolorosa, el paciente piensa que puede realizar una actividad normal o ir al gimnasio,
lo cual puede provocar complicaciones. También recomendamos a nuestros pacientes que no fumen ni consuman
alcohol y que no duerman en una posición totalmente horizontal, sino que se pongan dos almohadas.
En nuestra opinión, el mayor enemigo en el postoperatorio de implantes son las prótesis de contacto. Se les reco-
mienda que no las utilicen durante 15 días, pero al haber pacientes que no admiten no llevarla, hemos de negociar y
advertirles que realicen un uso social de la prótesis, es decir, que no se la pongan para comer. Siempre se intentan
evitar las prótesis de contacto y colocar prótesis adhesivas.
También hay que advertirles que no se cepillen la herida después de la cirugía, que empiecen a practicar un cepillado
suave a partir de la semana y que utilicen clorhexidina (entre 0,05 - 0,2%) como antiséptico.
De todos es conocido el efecto secundario consistente en la aparición de tinciones; ha de explicársele al paciente que
este problema se soluciona haciendo un pulido postopera-
torio. También pueden evitarse las tinciones practicando un
cepillado adecuado, no ingiriendo alimento, ni fumando ni
tomando café después de su uso, así como limpiando bien
los restos de pasta de dientes.
 Retirada de suturas y revisiones

Llamamos a los pacientes a las 24 horas. Si se le ha hinchado mucho, tiene un gran hematoma y mucho dolor, le
decimos que venga a la clínica de urgencia. Una vez en la clínica valoramos la dehiscencia de la sutura, y si se está en
una situación muy cercana al nervio puede preocupar la aparición de parestesias. Si se presenta un caso de aneste-
sia absoluta a las 24 horas, hay que quitar el implante.
También hemos tenido la sensación contraria, una neuralgia del nervio dentario producida por un implante. En es-
tos casos, lo recomendable también es quitar el implante. Por lo tanto, la llamada a las 24 horas es importante. Las
complicaciones son rarísimas, pero hay que ser conscientes de ellas para saber cómo actuar. Si hay algún problema,
hacemos venir al paciente a los 4 días, pero lo normal es que el paciente venga a los 7 días.
Las suturas se retiran entre los 7 y los 14 días. Si es una cirugía su-
mergida, sobre todo cirugías donde hemos hecho regeneración, nunca
quitamos los puntos a los 7 días, siempre los tenemos 14 días para
que no haya una apertura secundaria. Por eso nos gusta tanto utilizar
nylon, porque podemos tener la sutura incluso 3 semanas y la sutura no
acumula placa, no produce inflamación.
Hemos de asegurarnos bien de no dejar restos de sutura.
19-20-21 Mayo 2016 Cirugía | 75

 Curso del postoperatorio

La terapéutica de implantes conlleva varias fases de tratamiento, comenzando con el diagnóstico y plan de tratamien-
to, la colocación quirúrgica de los implantes, y el periodo de cicatrización que sigue inmediatamente. Tras la segunda
fase quirúrgica donde los implantes son descubiertos y se colocan los pilares protésicos, se comienza la fase proté-
sica de tratamiento. Una vez realizada la restauración protésica final, comienza el seguimiento y mantenimiento de los
pacientes y sus rehabilitaciones protésicas implanto-soportadas. En cualquiera de estas fases terapéuticas pueden
surgir problemas y complicaciones. Dependiendo del momento de aparición de estas complicaciones, pueden clasi-
ficarse en:
- Complicaciones quirúrgicas
- Complicaciones post-quirúrgicas inmediatas
- Complicaciones post-quirúrgicas tardías
- Complicaciones protésicas
La realización de un correcto diagnóstico y plan de tratamiento pre-operatorio, tanto del paciente, como de las posi-
bles zonas de colocación de implantes, es el mecanismo mas importante para evitar la aparición de complicaciones.
Si desde el comienzo existen dudas fundadas o inseguridad sobre la posibilidad de éxito de un tratamiento implanto-
protésico, es prudente considerar otra alternativa protésica más conservadora, con unas posibilidades de éxito mas
claras. Por lo tanto, una evaluación crítica de la relación riesgo-beneficio en la opción terapéutica de implantes es muy
importante para evitar las posibles complicaciones.
Las complicaciones que pueden presentarse son:
- Inflamación, hematoma, edema. En principio puede ser normal y hay

que advertírselo. Que aparezca más o menos edema depende del
trauma quirúrgico.
- Molestias locales.
- Dolor.
- Sangrado: en un paciente en el que no podamos controlar la hemo-

rragia, la cirugía va a ser siempre mucho más traumática; de ahí la
importancia del uso del vasoconstrictor. Cuando hay hemorragia, la
cirugía es mucho más sucia y mucho más traumática. Esto, lógica-
mente, va a causar dolor y va a hacer que el paciente pierda un poco
de confianza si tiene problemas en el postoperatorio.
- La tensión de los tejidos va a abrir la herida, pudiendo producir una

dehiscencia de la herida y esto puede ocasionar hemorragia.
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F.- COMPLICACIONES
Vamos a dividirlas en las que pueden surgir en el momento de la cirugía y después de la misma.
 Complicaciones intraoperatorias
- Hemorragia.
- Afectación o daños en nervios.
- Apertura en seno maxilar o fosas nasales.
- Daño a dientes adyacentes.
- Pérdida de paredes óseas: puede ocurrir que al intentar coloca un im-
plante se fracture una de las partes óseas.
Las complicaciones que surgen durante el procedimiento quirúrgico son a menudo el resultado de una mala plani-
ficación, de una inadecuada consideración de las relaciones anatómicas, o de una falta de experiencia quirúrgica.Lo
que es importante es tener una pauta de actuación en cada una de estas situaciones.
• HEMORRAGIAS: Salvo en casos de pacientes con especial riesgo hemorrágico, si el procedimiento quirúrgico ha
sido planificado adecuadamente y el diseño de la incisión quirúrgica es correcto, no se debe esperar una hemo-
rragia excesiva durante este procedimiento quirúrgico. El sangrado profuso puede surgir del hueso trabecular, si
la cresta alveolar tiene que ser alterada, y durante la preparación del lecho de implantes. Esta hemorragia normal-
mente cesa espontáneamente o cuando se alojan los implantes en los lechos. Una hemorragia copiosa arterial o
venosa indica un daño vascular directo. En el segmento posterior de la mandíbula esto puede ocurrir: cuando se
viola el canal mandibular, en casos de no mantener la mínima distancia de seguridad que se ha medido pre-ope-
ratoriamente, o cuando se daña la arteria lingual. Esto último ocurre cuando se perfora la cara lingual del proceso
alveolar en la porción distal de la mandíbula, habitualmente en la fosa sublingual. Si se afecta el canal mandibular,
se debe colocar un implante más corto que la perforación, o bien fresar otro lecho en posición ósea adyacente y
cerrar la zona de hemorragia con suturas. En la afectación de los vasos linguales, se debe exponer la arteria lingual
y ligarla. En la literatura se encuentran varias citas de complicaciones graves para la vida del paciente en casos de
hemorragias del suelo de la boca y obstrucción de vías respiratorias por afectación vascular directa.
En el maxilar superior, puede ocurrir hemorragia en casos de afectación directa de la arteria palatina o por afec-
tación de la mucosa nasal.
Normalmente se pueden deber a dos razones:
* A que afectemos a un vaso de un determinado calibre. No son muchos los vasos que en nuestra área quirúr-
gica puedan causar una hemorragia importante, pero hay que conocerlos muy bien. Quizá el vaso más repre-
sentativo sea la arteria palatina posterior, que normalmente está lejos de donde colocamos los implantes pero
cerca de donde obtenemos el tejido conectivo para hacer injertos de tejido blando. Cuando se identifica el vaso
que produce la hemorragia, se cierra con compresión y, en ocasiones, se da un punto de sutura. La maniobra
no resulta demasiado complicada.
El problema más importante no es la hemorragia que se produce al entrar en un pequeño vaso, sino la he-
morragia de un paciente que tiene un problema de diátesis hemorrágica, que está anticoagulado, que tiene
una hepatopatía crónica o que está siendo tratado con antiagregantes plaquetarios de una manera crónica. En
todos estos casos, la hemorragia no es puntual sino que es una hemorragia «en sábana».
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Lo mejor que puede hacerse en este caso es cerrar el colgajo y volver a intentarlo a los dos meses. Pero el
problema es que a veces, incluso cerrando y suturando, sangra el borde las suturas. En estos casos, conviene
practicar medidas de apoyo, esto es, hacer mucha compresión, utilizar fibroliticos, esponjas de colágeno y
sprays fibrinolíticos.
* A hemorragias por causa anatómica, es decir, que entremos en el conducto nasopalatino o en el palatino
posterior, lo que se aprecia muy claramente porque sale una cantidad importante de sangre. Esta hemorragia
es fácil de cortar. El problema más importante se presenta cuando la hemorragia afecta a todo el colgajo. En
estos casos –especialmente si el paciente tiene un problema sistémico- lo mejor es cerrar. Las cirugías de im-
plantes son cirugías muy limpias, prácticamente no sangra nada con una buena vasoconstricción y una buena
elevación del colgajo, porque no hay tejido de granulación y no hay infección.
A veces la hemorragia viene del fondo de los lechos. El hueso maxilar es muy trabecular y todo el espacio de
esas trabéculas es medular. Entonces sangra, pero esta hemorragia del fondo de los lechos es muy puntual y
se corta inmediatamente en cuanto se coloca el implante, puesto que hace de taponamiento. Cuando entramos
en el canal mandibular, además de dañar el nervio, la zona empieza a sangrar profusamente porque por ahí
pasa también una arteria. Al poner el implante, la hemorragia cesa. Podemos haber perforado el canal, pero
eso no significa que hayamos dañado al nervio. Para evitar tanto la perforación como el daño nervioso lo único
que tenemos que hacer es colocar un implante bastante más corto que la fresa que hemos utilizado para llegar
hasta allí.
• DAÑO NERVIOSO: el daño nervioso es la afectación directa de un nervio. Hemos de pensar no sólo en el nervio
dentario inferior, sino también en el nervio lingual (especialmente en casos de cirugías de terceros molares) y en
el nervio mentoniano. Hemos de aprender a disecar el nervio mentoniano, lo cual resulta fácil si disponemos de
un buen estudio tomográfico.
· Nervio alveolar inferior
El canal mandibular presenta muchas variaciones a lo largo de su curso y en distintas localizaciones; por lo
tanto cualquier intento de preparar un lecho de implantes lateral al canal mandibular es muy arriesgado. Si un
instrumento o el implante en si contacta el nervio, el paciente normalmente tendrá una experiencia de sensa-
ción dolorosa incluso bajo anestesia. Si esto ocurre, el cirujano debe inmediatamente detener el procedimiento
y tomar una radiografía.
· Nervio lingual
La mejor manera de evitar daño al nervio lingual durante la preparación de los lechos de los implantes es
colocar un separador o un elevador ancho entre la cresta cortical lingual de la mandíbula y el colgajo mucope-
rióstico. Una afectación del nervio lingual conduce a pérdida de la sensibilidad en los dos tercios anteriores de
la mitad de la lengua. Si se ven afectadas fibras de la Corda-timpani el paciente también perderá sensaciones
de gustos primarios (dulce, salado, amargo).
· Nervio mentoniano
Es absolutamente necesario exponer los nervios mentonianos, por razones de seguridad, cuando se realiza
terapéutica de implantes en casos totalmente desdentados para la colocación de una sobredentadura.
• FRACTURA DE LOS MAXILARES: La fractura de la mandíbula en conexión con la colocación de implantes denta-
les es relativamente rara. El peligro sin embargo existe especialmente cuando se colocan numerosos implantes
y cuando el hueso está ya debilitado mecánicamente. El tratamiento para tales fracturas incluye su reducción y
estabilización mediante osteosíntesis o férulas. Los implantes pueden dejarse in situ si no están dentro del área
de la fractura. Si se producen fracturas importantes o comunicación de la fractura con el implante, todos los im-
plantes deben ser retirados.
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* Podemos tener pacientes ancianos con osteoporosis importantes y con mandíbulas muy reabsorbidas en los
que se puede producir una fractura de la mandíbula. En ocasiones colocamos implantes entre los dos agujeros
mentonianos en pacientes que tienen muy poco cuerpo mandibular. En estos casos, puede ser un poco peli-
groso practicar maniobras intempestivas en la cirugía porque se puede fracturar la mandíbula.
* En pacientes con tratamiento oncológico, los maxilares tienen mucha menos vascularización y el peligro de
fractura es mayor.
Unos de los problemas más frecuentes es la fractura de una de las crestas óseas porque el hueso alveolar re-
manente es muy estrecho. Al colocar el implante, éste hace de cuña y la cresta vestibular se colapsa y fractura,
lo que hace imposible obtener estabilidad primaria. Lógicamente, no pueden ponerse los implantes que estaban
previstos. Puede cerrarse y abrir por otra zona o bien, en el mismo acto operatorio, practicar un procedimiento
reconstructivo con injerto y con membrana. Por ello es muy importante estudiar bien las tomografías y revisarla
al colocar el implante. No siempre se va a comprobar utilizando el sistema Osstell, sino que se puede revisarla
perfectamente con el tornillo de cierre haciendo presión manual. Si colocamos el tornillo de cierre y el implante
da vueltas, no tiene sentido que lo dejemos. Se retira y se coloca otro más grueso: si estamos utilizando un MK
III, lo retiramos con mucho cuidado dando vueltas y colocamos un MK IV; si estamos con un MK IV y tenemos
suficiente hueso, las crestas anchas, colocamos la fresa piloto de 4,3 mm e insertamos uno de 5 mm.
• FRACTURA DEL IMPLANTE O DE LOS INSTRUMENTOS: es muy difícil que se fracture el implante. Puede frac-
turarse por una situación de riesgo biomecánico a largo plazo, es decir, cinco o seis años después de haber
sido colocado. Nunca hemos visto la fractura del implante por las manos quirúrgicas, pero sí la fractura de los
instrumentos o de alguno de los componentes, por ejemplo, los pilares si los apretamos demasiado o los trans-
portadores también si apretamos demasiado. Hay que controlar bien la presión. Si se fractura un instrumento, lo
importante es que el paciente no se lo trague. No pasa nada, pero no resulta agradable.
Las fracturas suelen ocurrir debidas a la fatiga del metal o al trauma. Esto último raramente ocurre con implantes
metálicos aunque es más frecuente con implantes cerámicos debido a su bajo módulo de flexibilidad. A menudo
es difícil detectar fractura radiográficamente aunque suele ocurrir una infección marginal que se observa fácil-
mente en la clínica, el tratamiento generalmente consiste en eliminar ambos fragmentos. Si el dentista no tiene
intención de reemplazar el implante algunos autores sugieren que el fragmento apical puede dejarse in situ para
así prevenir una mayor perdida ósea.
• CUERPOS EXTRAÑOS: una de las maneras de prevenir la ingesta de cuerpos extraños consiste en realizar una
cirugía limpia.
• ENFISEMAS EN LA REGIÓN CERVICAL O FACIAL: los enfisemas están descritos sobre todo si utilizamos turbinas,
especialmente en casos de cirugía ósea extensiva, es decir si vamos al mentón y sacamos un bloque de hueso o
si intervenimos en la rama lateral de la mandíbula o en la tuberosidad. Si estamos en el maxilar -que es un hueso
muy poco cortical-, ese aire a presión puede subir. Por lo tanto, hay que tener cuidado con las piezas de mano de
aire comprimido porque pueden ocasionar, intraquirúrgicamente, este tipo de problemas. Es más razonable tener
un buen motor con una pieza de mano que vaya a alta velocidad y, en ese sentido, el nuevo motor de Nobel tiene
esa posibilidad de la alta velocidad para hacer cirugía ósea.
El tratamiento se debe realizar mediante aplicación de frío y compresas húmedas.
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• COLOCACIÓN DEFECTUOSA DE LOS IMPLANTES: no colocar el implante adecuadamente depende no sólo de

nuestras manos sino de la situación anatómica que se nos presente. Se trata de una complicación frecuente y
puede provocar:
· Dehiscencia: es absolutamente habitual que, al colocar el implante, se produzca una dehiscencia. La aparición
de una dehiscencia de 1 mm no requiere de ninguna intervención; es algo normal porque el hueso no es regular.
En cambio, sí hay que actuar cuando se presentan dehiscencias de 6 ó 7 mm. mediante técnicas de regenera-
ción ósea guiada.
· También es frecuente que se produzca una fenestración (perforación). Que se produzca una fenestración de-
pende de nuestras manos y también del hueso disponible; con una dehiscencia ocurre exactamente lo mismo.
Si el eje de inserción de un implante es inadecuado puede ocurrir perforación de la cresta cortical externa tanto
a nivel de la fosa lingual en la mandíbula o a nivel vestibular en el maxilar. Si se perfora la fosa lingual no debe
colocarse implantes en esta localización. Las perforaciones en el vestibulo-maxilar ocasionarán fenestraciones
que pueden ser tratadas con éxito utilizando técnicas de regeneración ósea guiada. Pequeñas perforaciones en
la cresta cortical basal, durante la preparación de lechos de implantes en la región interforaminal, normalmente
no tienen consecuencias negativas en términos de éxito de los implantes. Sin embargo, si esto ocurre se debe
colocar un implante más corto que el que se había previsto.
· Daño a dientes adyacentes: los ortodoncistas lo conocen bien en el tratamiento de las agenesias de los inci-
sivos laterales. El problema de las agenesias de laterales es que es muy difícil mover las raíces y, a veces, el
espacio disponible es muy pequeño y es muy difícil no entrar en el ligamento periodontal del diente. Si entramos
en el ligamento periodontal del diente pueden ocurrir tres cosas:
* Nada o simplemente una pequeña reacción inflamatoria con dolor durante unos días en el diente, pero no
en el implante.
* Que el paciente desarrolle un problema periapical diferente y acabe con la necesidad de endodoncia.
* Menos frecuente, que esa unión con el ligamento periodontal del diente adyacente haga que el tejido blando
colonice toda la interfase y el implante no se integre. Si tenemos dudas, podemos hacer una radiografía
intraoperatoria. Si podemos retirar el implante de 13 mm y colocar uno de 10 mm, mejor.
Este problema ocurre más a menudo cuando se utilizan implantes unitarios; debe evitarse mediante una correc-
ta exploración diagnóstica tanto en sentido vestibulo-lingual como en sentido mesio-distal del lecho previsto
para la colocación de implantes. Si se daña la raíz de un diente adyacente debe tratarse endodóncicamente o
mediante amputación del ápice radicular (apiceptomía).
· Estabilidad primaria: El requisito más importante para obtener un anclaje del implante mediante oseointe-
gración es la estabilidad primaria en el hueso inmediatamente tras su colocación. Si no se puede conseguir
estabilidad primaria durante la técnica quirúrgica se debe retirar el implante y tratar de colocar un implante más
ancho o más largo (si es posible) o alargar el tiempo de cicatrización sin carga con el objetivo de permitir una
estabilización secundaria.
· Apertura de la fosa nasal o del seno maxilar: Si, accidentalmente, entramos en la fosa nasal o el seno maxilar,
lo notamos. La sensibilidad de las corticales se aprecia bien; la cortical sinusal es bastante dura y se nota la
resistencia que opone y de pronto se nota que se ha entrado en una cavidad. No importa mucho invadir la ca-
vidad sinusal, a no ser que en el TAC se haya observado que el paciente tiene un engrosamiento importante en
la membrana o un mucocele. Si penetramos 2 mm en el seno no habrá ningún problema, incluso el implante va
a quedar más estable. Si se produce una hemorragia en la cavidad sinusal o, muy desagradable, el paciente se
nota el implante y puede llegar a tocarlo en el interior de la cavidad nasal, lo mejor es retirarlo y poner uno más
corto. El paciente debe ser informado y recibir cobertura antibiótica.
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 Complicaciones postoperatorias tempranas
Cualquiera de las siguientes complicaciones pueden ocurrir durante los primeros 7-14 días tras la cirugía: hemo-
rragia, hematoma, edema, infección temprana, separación de los márgenes de la herida, perforación de la mucosa,
enfisema quirúrgico y movilidad de los implantes. Para prevenir estas complicaciones en el postoperatorio temprano
se aconseja las siguientes medidas: una técnica quirúrgica adecuada; la utilización de medicamentos para reducir la
inflamación y el hinchazón; aplicación tópica de paquetes con hielo; enjuagarse con soluciones que disminuyan o
prevengan la acumulación de placa y la infección (clorhexidina); y la utilización de analgésicos para controlar el dolor.
El paciente debe verse normalmente a los 7 días para la retirada de las suturas. Sin embargo, si durante la primera
semana se produce fiebre, hinchazón anormal, mal olor bucal, etc., el paciente debe ser visto inmediatamente.
• EDEMA E INFLAMACIÓN: lo más normal, y así se lo indicamos en

las instrucciones postoperatorias al paciente, es que se produzcan la
inflamación y edema de la zona y puede ser que la herida se abra. Se
trata de complicaciones tempranas ante las que no conviene intentar
resuturar porque la herida no se va a cerrar. Por tanto, son impor-
tantes las medidas de apoyo -fundamentalmente las farmacológicas-
para que el paciente no note nada raro y la zona vaya cicatrizando por
segunda intención.
Si el edema o la apertura se complican con necrosis y ésta se ve claramente, lo que hay que hacer es anestesiar,
limpiar la herida con agua oxigenada al 3% y antisépticos tópicos hasta que se elimine todo el tejido necrótico, y
dejar que cicatrice por segunda intención.
Solamente si el hueso se expone, será necesario colocar unas suturas secundarias adicionales.
• HEMORRAGIA POSTOPERATORIA: quizás sea el problema más importante. Para solucionarlo, conviene tener en
la consulta:
* Surgicel: esponjas de celulosa, de colágeno, con acción cicatrizante.
* Ácido ipsilonaminocaproico: en forma de spray o colutorio. Ayudan a cortar esa serie de hemorragias. En
caso de que no ceda, hay que hacer nueva hemostasia, procedimiento muy sencillo: se trata de poner de nue-
vo anestesia con vasoconstrictor y resuturar haciendo mucha presión. Si es una hemorragia en sábana que
sale por debajo de los puntos de sutura en una zona edéntula
corta con dientes alrededor, recomendamos utilizar cemento
quirúrgico porque con él se hace una compresión. Si el pacien-
te no tiene dientes es más complicado porque la compresión
hay que hacerla manualmente con gasas, pero sobre todo con
suturas.
• HEMATOMAS: son relativamente frecuentes. Es muy frecuente que, al practicar técnicas de injerto con mentón,
se produzca un hematoma en todo el cuello hasta el hombro. Hay que tranquilizar al paciente, pedirle que haga
una vida relativamente normal, que tome los antiinflamatorios y cubrirlo con antibióticos porque siempre con los
hematomas hay riesgo de sobreinfección.
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• INFECCIONES POSTOPERATORIAS: en la boca todo se puede infectar, especialmente si el paciente no ha sido bien
preparado, si la cirugía no ha sido estéril o al paciente le hemos hecho una cirugía de implantes sin haber tratado
previamente sus infecciones bucales. En un paciente con patología periodontal al que se le colocan implantes, lo
más frecuente es que se infecte todo, manifestándose como dolor local, edema intenso, tensión en las suturas y
exudado. La manera de actuar es drenar y comprobar si el implante está estable; si se mueve, hay que retirarlo.
Esto suele ser lo más frecuente: las infecciones postoperatorias suelen provocar la expulsión del implante. La
infección se caracteriza clínicamente por dolor, hinchazón, así como la presencia de un exudado supurativo de
la herida; el tratamiento incluye la remoción de una o dos suturas para que drene el líquido, así como un lavado
mediante perfusión de antiséptico de la herida, normalmente ocurrirá una cicatrización por segunda intención.
Durante todo este proceso está indicado un régimen antibiótico.
• DAÑOS EN LOS NERVIOS: el implante no tiene porqué tocar el nervio para que se produzcan daños; el propio ede-
ma o el propio hematoma pueden comprimirlo. Hay que distinguir entre cierta sensación de anestesia o anestesia
total. Normalmente, cuando el daño se debe a la compresión de la inflamación, el paciente puede notar ciertas
zonas anestesiadas, pero cuando el nervio se ha cortado la anestesia es total.
Es más raro, pero también puede suceder que un implante produzca la sobreexcitación del nervio.
La osteomielitis es una condición muy rara; nunca hemos visto una producida por un problema de implantes.
Pero, en teoría, una necrosis ósea puede conducir a una osteomielitis. De hecho, las osteomelitis en los tratados
de implantes se describen fundamentalmente asociadas al problema de osteoradionecrosis -que es una necrosis
avascular en un paciente postradiación, es decir, en un paciente que ha sido irradiado por un problema oncológi-
co-. Si colocamos un implante demasiado rápido, se produce esta necrosis de hueso y secundariamente se infecta
produciéndose una osteomelitis. Pero se trata de algo muy excepcional.
• EXPOSICIÓN TEMPRANA DEL TORNILLO DE CIERRE: sí es muy frecuente. Cuando practicamos una técnica
sumergida, la presión de las prótesis removibles de contacto puede hacer que se exponga el tornillo de cierre.
La mayor parte de estas exposiciones se deben a un trauma mecánico. También pueden deberse a la tensión del
colgajo, al aflojamiento del tornillo o a la existencia de restos óseos.
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Lo que ocurre entonces es que ese tejido se necrosa, se sobreinfecta y se abre. Y también puede ser porque hayan
quedado restos óseos; en estos casos, lo que hay que hacer es no intentar tapar el tornillo sino lo contrario, libe-
rarlo del todo para que esté completamente abierto. El problema de que se quede el tornillo de cierre totalmente
cubierto es que se va a acumular placa, se va a inflamar y hay riesgo de infección alrededor del implante.
Por lo tanto, en estos casos lo que tenemos que hacer es poner anestesia y, con unas tijeras o un bisturí, liberar
el tornillo de cierre para que quede completamente al aire y no haya acúmulo de placa, recuperándose la mucosa.
Si el paciente lleva una prótesis de contacto, ha de quedar perfectamente aliviada para que no haga presión.
Este es el típico signo de una infección periimplantaria: se produce una zona de edema, de inflamación. Esto es
lo que tenemos que tratar de evitar haciendo cirugías limpias y controlando las infecciones orales que tiene el
paciente, porque este tipo de situaciones puede presentarse si no se hace una buena preparación de los implantes.
g.- CUIDADOS POSTOPERATORIOS

Hay que adaptar bien las prótesis, porque –en nuestra experiencia- es lo que más implantes hace fracasar en el pe-
ríodo de cicatrización.
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Dr. Ion Zabalegui
LA ESTÉTICA EN IMPLANTOLOGÍA
PROTOCOLOS ACTUALES DEL TRATAMIENTO CON

IMPLANTES
En la diferenciación de los osteoblastos se requieren unos receptores específicos en la superficie de las células me-
senquimatosas. Una vez que se ocupan por unas proteínas, esos receptores específicos se diferencian en osteoblas-
tos y estas proteínas son las BMP. Aparte de ellas, ningún factor de crecimiento diferencia células mesenquimatosas
en osteoblastos. Por lo tanto, todos los factores de crecimiento que pueda haber dentro de las plaquetas que pueden
ser segregados por los macrófagos, por los monocitos, van a influir en esta primera fase, son factores fundamental-
mente mitóticos, factores provascularizantes importantes en la cicatrización pero que no intervienen en el proceso de
diferenciación osteoblástica. Y esto es muy importante porque si no hay diferenciación osteoblástica no va a haber
nueva formación ósea intramembranosa.
Una vez que el osteoblasto empieza a producir esta matriz que se calcifica, conocida como tejido osteoide, éste se
va fusionando en finas placas óseas donde, como consecuencia de la osificación, primeramente se forman fibras
de tejido conectivo que se van osificando, orientando y mineralizando hasta que estas placas forman trabéculas que
posteriormente se organizan en sentido radial o en sentido convergente o divergente dependiendo de las fuerzas y
de la fisiología.
Esta fase donde se forma hueso o tejido osteoide en el que las fibras de colágeno están calcificadas pero no están
orientadas y no forman estas trabéculas es lo que se denomina «hueso inmaduro» o «hueso entrelazado» ya que
las fibras colágenas calcificadas están entrecruzadas, no están colocadas en una dirección específica, sino un poco
anárquica, es lo que también se denomina «woven bone». Y veremos cómo en toda osificación intramembranosa se
ha de pasar necesariamente por una fase de hueso entrelazado o hueso inmaduro.
En ese hueso inmaduro, poco a poco las fibras se van polarizando y el aporte que produce el vaso en el centro va
creando la polarización concéntrica hasta que se organiza la unidad estructural del hueso que es la osteona. Cuando
ya vemos osteonas maduras formando este tipo de organización ósea estructuralmente madura es cuando decimos
que estamos ya en un hueso maduro o trabecular. La palabra trabecular se utiliza en los dos sentidos: en el sentido
microscópico en la formación de osteonas y en el sentido macroscópico en hueso trabecular versus hueso cortical.
Además de esa formación ósea en general, por el mero hecho de existir los dientes se va a crear esta estructura ósea
odontodependiente que es el hueso fascicular anteriormente mencionado. Por lo tanto, los procesos alveolares se van
a desarrollar al mismo tiempo que la formación de los dientes y adquieren su arquitectura definida cuando erupcio-
nan, ya que cuando éstos erupcionan y se ponen en contacto oclusal es cuando esas fibras de Sharpey se introducen
en el interior del espesor del hueso alveolar y dan esa morfología característica.
Mirando el hueso macroscópicamente, vemos que tenemos una enorme cantidad de canalículos denominados «ca-
nalículos de Fauckman» que son fundamentalmente vasos sanguíneos que nutren todo el espacio del ligamento
periodontal. Además de esos canalículos, existe una unión física estructural entre los haces de fibras de colágeno que
penetran en el interior del hueso y que se calcifican, de manera que ese hueso deja de ser tejido conectivo pero lleva
una dirección perpendicular a lo que serían las láminas del hueso cortical del aspecto externo y el aspecto interno.
Por lo tanto, desde el punto de vista funcional los dos huesos son completamente diferentes.
19-20-21 Mayo 2016 La estética en implantología | 85

Dr. Ion Zabalegui
Cuando colocamos un implante, es muy importante que conozcamos los acontecimientos que se producen desde el
momento en que lo colocamos hasta que ocurre la osteointegración. Y eso no se puede hacer en humanos, pero sí se
puede estudiar en animales de tal manera que hacemos una programación y vamos obteniendo biopsias secuenciales
desde el primer día.
Siempre va a haber cierta zona de necrosis, es decir, de hueso muerto cuando colocamos el implante. Lógicamente,
cuanto mayor sea la zona de necrosis menos posibilidades habrá de osteointegración. Vamos a hablar de la segunda
fase quirúrgica y, a continuación, de todas las técnicas de manejo de los tejidos que nos van a proporcionar un entor-
no alrededor de la restauración que sea lo más parecido posible a lo que el paciente está buscando en realidad. Los
pacientes buscan una restauración sobre implantes; lo que buscan en realidad es restaurar los dientes. La restaura-
ción, en principio, queda más bonita sobre dientes que sobre implantes, pero realmente el resultado que queremos
obtener es que la restauración sobre implantes quede lo más similar posible a la restauración sobre dientes.
La técnica Brånemark que revisamos en este curso es la que se diseñó originariamente para ser llevada a cabo en dos
fases quirúrgicas. El motivo por el cual se hacía así era porque la literatura periodontal quirúrgica demostraba que el
epitelio influye directamente en la calidad y tipo de cicatrización y se pensaba que, si no se sumergían los implantes,
el epitelio oral migraría entre la pared del implante y el hueso, impidiendo la osteointegración del implante. Se diseñó
de manera que quedaba enterrado y evitaba el contacto de las células del tejido epitelial con el implante y de esta
manera promocionaba una buena osteointegración, evitando el compartimento epitelial. A largo plazo empezaba a
obtenerse un éxito rotundo con los implantes, lo cual no se había demostrado previamente con la efectividad con que
lo hizo Brånemark. Otro grupo suizo de trabajo tenía otros sistemas de implantes con la misma proporción de éxito
que los implantes enterrados por Brånemark y, sin embargo, ellos jamás enterraban los implantes; era un sistema
de implantes en una sola fase quirúrgica. Esto hizo cuestionarse la necesidad de operar dos veces al paciente e hizo
descubrir que, en realidad, el epitelio no migra hasta la punta del implante como lo hace alrededor de una herida
quirúrgica alrededor de un diente, sino que se detiene en el tejido conectivo, se forma la anchura biológica y no hay
una migración apical importante del epitelio, con lo que no se va a interrumpir la osteointegración.
Una serie de investigadores se preguntaron si el sistema Brånemark funciona en una sola fase quirúrgica, y es por
ello que en la actualidad el Dr. Zabalegui realiza la cirugía de implantes en una sola fase. Otro protocolo que también
se hace en la actualidad es la carga temprana, con ligeras diferencias con respecto a la carga inmediata.
86 | La estética en implantología 19-20-21 Mayo 2016

Dr. Ion Zabalegui
SEGUNDA FASE CONVENCIONAL

La localización del implante y dónde hay que hacer la cirugía de la segunda fase es el primer problema que se nos va
a plantear.
¿Qué tipo de controles radiográficos deben realizarse? ¿Cuándo se da por hecho que se ha producido la osteointegra-
ción? Lo correcto es entre cuatro y seis meses tal y como se había diseñado inicialmente, pero en la actualidad también
ha cambiado. No se deben esperar más de ocho semanas en una mandíbula; incluso a las seis semanas el período de
osteointegración debería estar concluido, pero no el período de maduración. Y esto se debe a que la irrupción de las
superficies rugosas en los implantes ha permitido multiplicar hasta por seis u ocho los milímetros o micras cuadradas la
superficie de contacto entre el hueso y el implante y eso hace que podamos reducir drásticamente el tiempo de espera.
En nuestro protocolo actual de seguridad, esperamos por norma:

- ocho semanas en la mandíbula y
- doce semanas en el maxilar,
lo que acorta tremendamente el tiempo de espera.
Los controles radiográficos de la osteointegración durante el período de cicatrización se llevan a cabo a las seis se-
manas porque es cuando supuestamente acaba el período de osteointegración. En este período, el hueso en contacto
con el implante empieza a remodelarse activamente a una velocidad alta hacia finales de la segunda semana y acaba
la osteointegración con la formación del callo cuatro semanas después, con lo cual a la sexta semana ha acabado el
proceso de cicatrización. Lo que puede suceder es que esa osteointegración esté inmadura; por eso esperamos otras
dos semanas, pero en la mayor parte de los implantes colocados en las mandíbulas a las seis semanas deberían estar
listos para cargarse utilizando implantes de superficie rugosa (como los TiUnite).
Ya tenemos las radiografías de control, se han integrado los implantes y vamos a ver qué hay que hacer para preser-
var esto. La mucosa alveolar es muy amplia, el suelo de la boca es muy profundo y hay una mucosa queratinizada que
no se llama encía queratinizada puesto que la encía es una estructura inherente al diente; ante la ausencia dentaria, lo
llamamos mucosa alveolar o mucosa queratinizada. Hay una banda muy estrecha de tejido queratinizado y, por tanto,
hay dos maneras de abordar la segunda fase quirúrgica: una vez anestesiado el paciente, vamos localizando con
una sonda dónde están los implantes, que se pueden localizar muy fácil por traslucidez. Con las radiografías hemos
confirmado que está osteointegrado ya que vemos que no hay solución de continuidad entre la densidad hueso y la
densidad implante.
Una vez ubicadas las cabezas de los implantes, con un bisturí circular realizamos una escisión de la mucosa que
cubre la cabeza del implante y que permite tener acceso al tornillo de cierre que fue como acabamos la colocación de
los implantes. Esta técnica es muy sencilla, muy rápida y muy conveniente para el paciente, pero precisa un requisito
indispensable que es tener suficiente banda de tejido queratinizado. Y por eso normalmente utilizamos otra técnica
que consiste en realizar en esa estrecha banda de tejido queratinizado una incisión crestal y a espesor parcial en mitad
de dicha banda, ya que si levantamos el tejido hacia ambos lados de la incisión crestal y dejamos tejido conectivo
subyacente, cuando cerremos -si no conseguimos cierre primario- vamos a tener un periostio protegiendo el hueso.
Realizamos la incisión a espesor parcial para llevar la estrecha banda de tejido queratinizado a ambos lados de los
implantes y no perder todo lo que hemos perdido en esta fase. Una vez abordados los implantes, eliminaremos la tapa
de cierre que nos permite abordar el interior del implante.

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En algunas ocasiones, si se ha enterrado mucho la cabeza del implante, ha podido crecer hueso coronal a la cabeza
del implante. Este hueso hay que eliminarlo con un molinillo, ya que impide en ocasiones sacar ese tornillo. Además,
si no quitamos ese hueso, vamos a estropear el hexágono interno. Una vez eliminadas todas las tapas, hay que se-
leccionar el pilar transepitelial que se considere oportuno para realizar todo el procedimiento de toma de registro sin
presiones.
CIRUGÍA EN DOS FASES

La gran ventaja de la cirugía clásica en dos fases, primero colocar el implante enterrarlo y luego desenterrarlo, es que
tiene un protocolo con una experiencia de 40 años y que está probado que funciona muy bien.
El gran inconveniente, sin duda, es que hay que operar dos veces al paciente. Además, otro problema es que, con
el mismo presupuesto, hemos de realizar dos actos quirúrgicos, lo que supone un esfuerzo terapéutico mayor. El
paciente suele preferir ser operado una sola vez.
CIRUGÍA EN UNA SOLA FASE

La cirugía en una sola fase presenta las ventajas de realizarse en un solo acto quirúrgico y de tener mejor control
de la osteointegración. Esto quiere decir que, al tener la cabeza del implante abordable en todo momento durante
los controles que se hagan en medio del período de osteointegración, se puede saber si la evolución es favorable o
no. Se recomienda la utilización de la técnica en una sola fase sólo si se tiene una buena estabilidad primaria de los
implantes, no perturbada por la prótesis provisional fija. Hemos de asegurarnos de que las fuerzas oclusales que se
generen durante el período de osteointegración no van a afectar a los implantes.
Se recomienda colocar los implantes en una sola fase si, en los primeros casos, representa esta situación y pueden
protegerse los implantes colocados con una prótesis fija provisional.

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PRÓTESIS SOBRE IMPLANTES

La prótesis sobre implantes es una prótesis no quirúrgicamente guiada, sino protésicamente guiada. Es la próte-
sis la que manda lo que hemos de hacer y una vez que sabemos donde queremos ubicar los dientes, hay que inves-
tigar si el hueso que tiene el paciente está en condiciones de soportar la prótesis diagnosticada; así es como hay que
hacerlo en la actualidad. Se empieza la casa por el tejado: primero nos planteamos dónde van a acabar los dientes
del paciente, dónde los queremos, vemos el hueso que hay por debajo y, en función del hueso que haya haremos un
tipo de esfuerzo u otro.
Sabremos si se puede hacer una prótesis metálica convencional (es decir, que los dientes emerjan directamente de
la encía) o si hay que hacer una prótesis híbrida en la que además de los dientes de porcelana tengamos que recons-
truir con encía falsa de porcelana. Ésa es básicamente la diferencia que nos va a dar la relación entre el hueso y la
restauración.
Levantar un colgajo lleva su tiempo. La primera incisión no está ni en la mitad de la cresta ni en bucal. La incisión
se hace precisamente en el margen lingual de la ubicación de la cabeza del implante. La referencia donde hemos de
ubicar la incisión crestal es el margen lingual de la cabeza del implante, ya que eso nos permite desplazar toda la mu-
cosa que teníamos queratinizada hacia vestibular y, cuando la tengamos a nuestra disposición en vestibular, podemos
jugar con ella para cambiarla de sitio y nunca desecharla, nunca tirarla. A veces sobrará, pero más vale que sobre.
Ubicamos los implantes y las tapas de cierre y hacemos incisiones semilunares, con las que adaptamos el colgajo
vestibular a esta curvatura. Practicar esas incisiones sobre tejido queratinizado es relativamente sencillo, a diferencia
de lo que ocurre al hacer incisiones sobre mucosa alveolar que es bastante difícil. Al conservar todo ese tejido al
haber volcado la mucosa hacia vestibular, es mucho más sencillo suturar y modelar los tejidos.
Técnicamente es más difícil puesto que se está agotado tras el primer esfuerzo quirúrgico y todavía hay que cerrar esa
cirugía alrededor de los pilares, hay que hacer incisiones en el tejido blando, pero técnicamente al principio nos va a
exigir un esfuerzo mayor que si lo realizamos en dos fases quirúrgicas. Y a veces ocurre que lo hacemos en una sola
fase quirúrgica y cuando le damos el alta al paciente de ese implante para colocarle la restauración nos damos cuenta
de que el tejido blando que se ha conseguido es insuficiente y a veces hay que hacer un segundo procedimiento cuyo
objetivo es cirugía plástica; normalmente suele ser un injerto de tejido.
 PRÓTESIS PROVISIONAL
En los casos en los que hay sólo dientes en el frente anterior mandibular, sin molares posteriores, los dientes inferio-
res chocan contra los pilares de cicatrización de los incisivos centrales. En uno de los primeros casos que realizamos
en una sola fase, se perdió uno de los dos implantes. Comprendimos que lo perdió porque, al dormir y quitarse la
prótesis removible provisional, el paciente rechinaba sobre los pilares de cicatrización de los incisivos centrales, por
lo que se estaba haciendo carga inmediata sobre los implantes. Si se trata a estos pacientes en una sola fase y se les
coloca una prótesis removible, hemos de asegurarnos de no rebasarla en el paladar, sino sólo en el proceso alveolar.
De esa manera, el paladar está como originalmente estaba, está rígido y será capaz por sí solo de sujetar la dimensión
vertical y las fuerzas que el paciente va a ejercer cuando no están masticando, etc.

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FACTORES DE RIESGO EN EL TRATAMIENTO

ESTÉTICO IMPLANTOLÓGICO
Los pacientes no vienen a nuestras consultas pidiendo implantes, vienen pidiendo dientes y nuestro objetivo es cum-
plir sus deseos. Hay que escuchar al paciente y ver qué es lo que quiere.
1.- Posición del implante: adecuada o no desde la posición mesio-distal y buco-lingual.
2.- Angulación con respecto a los dientes adyacentes y/o implantes: si la discrepancia es mayor de 15º, precisará un
pilar angulado o un muñón individualizado (prótesis cementada).
3.- Espacio interoclusal: distancia vertical entre la cabeza del implante y la dentición antagonista en máxima intercus-
pidación. La mínima distancia es de 2,8 mm.
4.- Espesor del tejido o profundidad sulcular: es la distancia desde la cabeza del implante hasta el margen de la mu-
cosa peri-implantaria (margen gingival). Ésta llega a su maduración o cicatrización completa tras 6-8 semanas
después de la segunda fase quirúrgica. Es especialmente importante en aquellos casos en que se van a restaurar
implantes en las zonas estéticas: se dejarán los márgenes 1-2 mm subgingivales.
Los factores de riesgo que afectan al resultado estético son:

- Sobre todo el tamaño dental, que va a depender de la posición del implante.
- La cantidad y calidad de la mucosa existente.
19-20-21 Mayo 2016 Factores de riesgo en el tratamiento estético implantológico | 91

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TAMAÑO DENTAL
Tras toda extracción dentaria hay una reacción del alveolo que tiende hacia la reabsorción. Cuanto más fino sea el
patrón del biotipo o grosor de esa encía y de ese alveolo, mayor cantidad de reabsorción se producirá. Pero la dimen-
sión vertical del paciente seguirá marcando el nivel del plano incisal, independientemente de la distancia que haya al
reborde alveolar.
Es tremendamente importante tener en cuenta la relación intermaxilar y el patrón de reabsorciones. En el maxilar

la reabsorción tiene configuración centrípeta (disminuye el perímetro y contorno de la arcada) y sin embargo en la
mandíbula la reabsorción tiene sentido centrífugo (aumentan contorno y perímetro). Si ambas reabsorciones ocurren
en el mismo paciente, el resultado es una relación intermaxilar de clase III esquelética, en mayor o menor grado en
función del biotipo del paciente.
El tamaño dental también va a depender de la línea de sonrisa: ante una línea de sonrisa baja podemos permitir un
tamaño dental más largo de lo habitual puesto que visualmente no se afectará el resultado final.
92 | Factores de riesgo en el tratamiento estético implantológico 19-20-21 Mayo 2016

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POSICIÓN ÓPTIMA DEL IMPLANTE

Con respecto a la posición del implante, hemos de valorar dónde hay que ubicar la cabeza del implante en los tres
planos del espacio:
1.- En sentido vestibulolingual hay que intentar colocar la cabeza del

implante entre el arco del cíngulo y el borde incisal de los dientes.
Si la cabeza del implante se coloca mal, los resultados son muy insatisfactorios. ¿Cómo influye la cabeza del implante
en el perfil de emergencia? Existen tres posibilidades:
- Colocarlo correctamente.
- Colocarlo en sentido bucolingual demasiado hacia vestibular.
- Colocarlo demasiado hacia palatino.
Esto tiene ciertas implicaciones que vamos a ver a continuación.
A.- La colocación de la cabeza del implante va a influir sobre el perfil de emergencia de tal manera que permite
sacar la restauración del interior de la mucosa, con lo cual reproduciremos el surco gingival y así el aspecto de
la restauración será óptimo.

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B.- Si los implantes están demasiado vestibulizados, se tiene un gran riesgo de que durante la formación de la
anchura biológica horizontal y vertical haya cierto grado de reabsorción y, por lo tanto, se exponga el metal del
implante. Este influye también en el tamaño dental, ya que provoca migración apical del margen vestibular de la
mucosa y sensación de diente más largo.
C.- Si los ponemos demasiado hacia palatino, tendremos un perfil de emergencia medianamente razonable, pero
existirá un enorme riesgo biológico para mantener esto sano.
Los dientes no se restauran con la porcelana solapando por encima de la mucosa, porque además de antiestético y
de dar aspecto de dientes más largo, existe un riesgo biológico para mantenerlo sano. Los dientes, por tanto, han de
restaurarse emergiendo el material restaurador del interior de la mucosa.

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2.- En sentido mesiodistal hay que ubicar el implante alejado de la tronera o espacio interdental.
3.- En sentido apicocoronal, ¿cuánto enterramos la cabeza del implante y cuál es el punto de referencia? Usamos
como referencia los dientes, en concreto el margen de la encía de los dientes adyacentes. Si no hay recesión,
podemos utilizar la línea amelocementaria de los dientes adyacentes. Pero si hay recesión hemos de utilizar el
margen gingival. Si queremos ser predecibles para tener papila entre un diente y un implante, la distancia entre
el diente y el borde del implante (por su parte interproximal) no debe ser inferior a 1,5 mm.
La anchura biológica es la dimensión de la unión dentogingival. Tiene unas di-

mensiones conocidas. Actualmente sabemos que esa anchura biológica sobre los
implantes también tiene unas dimensiones en los planos vertical y horizontal. La
anchura biológica horizontal alrededor de los implantes mide de 1,3 a 1,5 mm, que
es una constante alrededor de todos los implantes, independientemente del tipo de
implante que se vaya a utilizar.
El siguiente dibujo muestra la anchura biológica en sentido vertical. En los dientes,

la anchura biológica mide 2 mm, uno de tejido conectivo y otro de adherencia
epitelial. En los implantes, la anchura biológica vertical mide 3 mm, pero no es
lo mismo la vertical que la horizontal, lo que quiere decir que alrededor de los
implantes siempre se forman en esta zona 1,3 mm de espacio para que asiente el
tejido conectivo de la mucosa. Es muy importante tener esto en cuenta a la hora de
colocar los implantes unos junto a otros o implantes junto a dientes. La formación
de la anchura biológica horizontal es muy importante porque siempre vamos a
encontrar cierto grado de reabsorción a lo largo de ese hueso.
Sabemos cuál es la distancia mínima a la que debemos dejar dos implantes para
no perder el hueso que hay en medio, que es de 3 mm; si dos implantes están a
menos de 3 mm, cuando se forme la anchura biológica horizontal se va a producir
una pérdida de hueso y, por lo tanto, si no hay hueso que es el tejido de sujeción
en las encías, en las papilas, etc., estos últimos tejidos se reabsorben. Si dos
implantes están demasiado cerca (< 3 mm) y se pierde el hueso entre ellos, es
muy difícil tener papila y va a ser muy poco predecible en el caso de que se desee
tenerla en la restauración definitiva.

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POSICIÓN FRENTE A ANGULACIÓN

Ya sabemos dónde tenemos que ubicar la cabeza del implante en sentido bucolingual, mesiodistal y apicocoronal.
Pero en ocasiones el proceso alveolar tiene una disposición que puede complicar la toma de decisiones respecto a la
ubicación de la cabeza del implante: ¿ha de ponerse la cabeza del implante en el sitio óptimo o se debe priorizar el eje
del implante en la óptima posición para que las fuerzas oclusales actúen a lo
largo del eje axial? Lo que debe primar a la hora de decidir la colocación del
implante es la posición de su cabeza con respecto a la restauración definiti-
va, ya que dispondremos de mecanismos para corregirlo. Pero es imposible
restaurar la cabeza de un implante mal colocado. De esta manera, nuestro
objetivo es la restauración, cómo queremos que sea y dónde tenemos que
ubicar la cabeza del implante para que esa restauración sea posible. Si no
hay hueso suficiente, ya se buscarán alternativas, pero la cabeza del implante
es lo que prima sobre la anatomía y disposición del proceso alveolar.
 Caso clínico
Paciente de 27 años en el que se ha conseguido la osteointegración. Se
observa que la dirección de la cabeza del implante no es la ideal porque
en esta ocasión el hueso así lo pedía. A lo largo del proceso, se produjo un
proceso de reabsorción muy severo, el hueso estaba en esa posición y su
cirujano se lo colocó en esa posición. La solución que tiene es complicada
pero afortunadamente el implante está muy alto, está muy enterrado y
está osteointegrado. Se le colocó un microinjento de tejido conectivo y el
resultado es bastante razonable teniendo en cuenta cuál era la situación
inicial.
Para saber cuál es la posición óptima de la cabeza del implante utilizaremos

la férula quirúrgica, la guía quirúrgica. Ubicamos con una fresa de 3 mm
de ancho la cabeza del implante exactamente donde queremos que vaya y
con esa férula quirúrgica realizaremos comprobaciones constantes durante
la colocación del implante para confirmar que lo estamos insertando en la
posición exacta.
El Dr. Alberto Sicilia diseñó un tipo de guía quirúrgica

que él mismo demostró que es mucho más exacta
que cualquier otra guía quirúrgica; se trata de una
guía quirúrgica fija. Se realiza con arcos de ortodoncia
siguiendo el contorno vestibular del encerado diag-
nóstico de la prótesis definitiva, se fija con microtor-
nillos antes de la cirugía y con anestesia y permite
elevar el colgajo y realizar la inserción de los implan-
tes siguiendo el contorno vestibular de manera que la
cabeza del implante y el acceso a la restauración salga
por donde queremos, nunca por vestibular (siempre y
cuando el proceso alveolar así lo permita).

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La distancia mínima que tiene que haber entre un implante y un diente es

de 3,5 mm si usamos el implante de 4 mm de ancho. Estos 3,5 mm se re-
fieren al punto de inicio de la perforación con la fresa redonda. Si la cabeza
del implante mide 4 mm, 2 mm son para el radio y 1,5 mm para la anchura
biológica horizontal porque -de lo contrario- lo que va a ocurrir es que va a
haber una reabsorción ósea y esto finalmente puede suponer un problema,
ya que puede perderse la papila.
La distancia que debe haber entre dos implantes, de borde a borde, debe ser
de más de 3,5 mm; recomendamos al menos 4 mm porque hay veces que el
1,5 de anchura biológica es 1,6 mm y se pierde el poco hueso que hay para
tener una papila predecible.
La existencia de papila entre la restauración del implante y los dientes adya-

centes va a depender de cuál sea la distancia que haya entre el hueso inter-
proximal y el punto de contacto de la restauración. Existe un artículo clásico
de Tarnow del año 1992 (Tarnow DP, Magner AW, Fletcher P. The effect of the
distance from the contact point to the crest of bone on the presence or abs-
ence of the interproximal dental papilla. J Periodontol.1992, Dec;63(12):995-
6.) sobre la distancia entre el hueso y el punto de contacto. Señalaba en este
artículo cuál era la predictibilidad de tener papila entre dos restauraciones en
función de la distancia entre el punto de contacto y el hueso. Indicaba que si
esa distancia era de 5 mm o menos, la predictibilidad de tener papila era del
100%. Si la distancia que hay del hueso al punto de contacto es de 6 mm, la
probabilidad de tener el triángulo negro tapado es sólo el 50% y si el punto
de contacto está a 7 mm del hueso la probabilidad de tener tejido ocupando
todo este espacio interproximal, o sea, papila, es muy baja, concretamente
inferior al 30% (27%).
Eso quiere decir que cuando tengamos 7 u 8 mm de distancia entre el punto

de contacto y el hueso podemos modificar esta situación o bien bajando el
hueso, que es difícil, o bien subiendo el punto de contacto.
Esto sucede con dientes y un punto de contacto. Pero nos preguntamos si

entre el hueso interproximal de dos implantes y el punto de contacto de la
restauración hay alguna predicibilidad de si vamos a tener o no encía entre
el punto de contacto. La respuesta es que no, pero sabemos que la probabi-
lidad de tener mucosa o papila entre las dos restauraciones aumenta mucho
si la distancia entre el punto de contacto y el hueso interimplantario está
entre 2 y 4 mm. Por lo tanto, es más fácil tener papila en dientes porque sólo
se necesitan 5 mm de distancia; en cambio, sobre los implantes se acorta
muchísimo: si entre el hueso y el punto de contacto entre dos implantes
existe una distancia superior a 4 mm, difícilmente vamos a tener papila o
tejido cubriendo ese espacio entre las restauraciones.
Hablaremos un poco más adelante del estado de las papilas interdentales.

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MUCOSA PERI-IMPLANTARIA:
MANEJO DE LOS TEJIDOS BLANDOS
Existen cuatro determinantes tisulares que favorecen el óptimo resultado estético (Rosenquist, Jomi:1997):
- Cantidad de tejido queratinizado.
- Volumen del contorno bucal.
- Altura del margen gingival.
- Tamaño y nivel de las papilas interdentales
CANTIDAD DE TEJIDO QUERATINIZADO

A pesar de que numerosos ensayos clínicos son capaces de demostrar que no es necesario tener una banda de tejido
queratinizado peri-implantaria para conservar la salud de esta mucosa, la realidad del día a día nos enseña que la
habilidad de nuestros pacientes para mantener el tejido sin inflamación es muy superior cuando las restauraciones
está rodeadas por tejido queratinizado.
No es lo mismo tener mucosa gruesa que mucosa fina. Va a resultar más difícil la fina. En los pacientes que tienen un
periodonto grueso es muy sencillo y el contorno que vamos a obtener es muy fácil.
Se presenta un caso con un proceso alveolar escaso, una mucosa alveolar muy fina, pero una línea de sonrisa muy
baja. Cuando se tienen periodontos muy finos, conviene enterrar los implantes, (a pesar de que ahora la tendencia es
no enterrar la cabeza del implante). Cuando tengamos periodontos finos en el sector anterior, si no queremos que se
exponga el margen metálico de las cabezas de los implantes hemos de enterrar un poco más la cabeza de los mismos.
19-20-21 Mayo 2016 Mucosa peri-implantaria: manejo de los tejidos blandos | 99

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- Cantidad suficiente: los estudios de Warren demostraron que si no hay tejido queratinizado hay mayor reabsor-
ción alveolar. Para evitar este problema, recurriremos a:
• Desplazarlo: realizar la técnica de espesor parcial: vemos un caso en el que

tenemos cuatro implantes, mucosa alveolar, la línea mucogingival.
Podemos realizar una escisión de todo el tejido que cubre los implantes para abordar su cabeza o bien una
incisión crestal a espesor parcial para desplazar hacia bucal y a lingual ambos colgajos y, de esta manera,
preservar el poco tejido que había. Una vez retirado el tejido, se permite el
abordaje a la cabeza de los implantes para adaptar el pilar correspondiente,
quitando las capas de cicatrización y suturando. Es importante tener espesor
parcial, porque se obtiene un cierre secundario pero con un lecho de tejido
conectivo que va a cicatrizar; no es hueso expuesto y, por lo tanto, no se va a
producir reabsorción en esa zona. Como resultado final tenemos una buena
banda de tejido queratinizado alrededor de todos los implantes y hemos pre-
servado la escasa cantidad que había en el momento inicial.
• Minicolgajos pediculados-Palazzi o colgajos semilunares. La primera incisión se ha realizado a nivel palatino

para volcar todo este tejido hacia vestibular. Nos sobra tejido y ahora tenemos que adaptar el colgajo vestibu-
lar a los pilares. Para ello realizaremos una incisión semilunar para colocar los pedículos de mucosa palatina
desplazada en los espacios interproximales.
En un implante unitario sería el más fácil de todos porque primeramente haríamos la incisión en
palatino y volcaríamos todo hacia vestibular. Todas las técnicas que realizamos, tanto a nivel de
implantes como de dientes, las hacemos siempre sin descarga. La sutura ha ido de epitelio a
conectivo, pasa por debajo, luego conectivo y sale por epitelio y ahora hacemos lo que se llama
«colchonero vertical invertido» para volver aquí, luego ensartamos la papila, sale la aguja por el
pedículo, nos metemos por el conectivo palatino y salimos por el epitelio palatino. Se realiza cuan-
do disponemos de un volumen de tejido suficiente.
- Cantidad insuficiente: precisará técnicas de aumento o bien desplazamiento del tejido adyacente o bien por
injertos de tejido.
100 | Mucosa peri-implantaria: manejo de los tejidos blandos 19-20-21 Mayo 2016
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VOLUMEN DEL CONTORNO BUCAL

La extracción de piezas dentarias suele venir acompañada de una reabsorción alveolar con pérdida del volumen bucal
que dificultan un perfil de emergencia estético de la restauración. Suelen ocurrir los clásicos «dientes bombilla» o
abombados sobre la mucosa alveolar. La restauración del volumen bucal se puede recuperar por medio de:
a.- Injertos óseos

Para aquellas situaciones en las que el déficit es muy severo. Se recomiendan autoinjertos óseos como materias
de primera elección.
b.- Injertos de tejido conectivo

Al realizar la segunda fase quirúrgica, traslada el tejido conectivo palatino bajo el colgajo de espesor parcial bucal.
c.- Colgajos de reposición apical

Trasladando con un colgajo de espesor parcial el tejido queratinizado de la cresta ósea hacia el aspecto bucal,
adelgazando si fuese preciso.
En los incisivos, la incisión se hace de línea ángulo de transición a línea ángulo de transición para volcar todo el tejido
hacia vestibular. Al volcar todo ese tejido que estaba en la cresta edéntula, disponemos de un gran volumen de tejido.
Lo único que hay que hacer ahora es remodelarlo y aprovechar lo que sobra para dar volumen. La sutura empieza en
el paladar, vamos a vestibular, ensartamos, volvemos y suturamos.
Los casos de agenesias de laterales pueden ser enfocados de varias maneras.
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Una de ellas es dejando los espacios, llevando los caninos a la posición del lateral y convirtiéndolos -mediante re-
contorneado- en laterales. Pero esa no es la opción que más nos gusta. Actualmente esperamos a que acabe el cre-
cimiento, puesto que el maxilar crecerá con la paciente y si le colocamos los implantes antes de que haya terminado
el crecimiento crecerá el maxilar pero el implante no se desplazará de posición y tendremos entonces el implante
demasiado apical con respecto al resto del crecimiento. No se deben colocar implantes en adolescentes que no ha-
yan acabado el crecimiento. Se le realiza el tratamiento ortodóncico y lo que ocurre es que hay pérdida de volumen,
que es algo muy habitual. Colocamos los implantes teniendo en cuenta que necesitamos un espacio mínimo entre los
dos implantes (si se hace ortodoncia, no se deben utilizar muelles porque a nivel apical las raíces no se separan y van
a chocar con los implantes); necesitamos hacer movimiento en bloque para crear espacio.
El espacio mínimo que necesitamos es de 3,5 mm; además necesitamos 1,5 y 1,5 mm, en total 6,5 mm que medi-
mos a la altura de donde vaya a ir la cabeza del implante, que va a ir más en palatino que en bucal, luego todas las
mediciones que hagamos en implantología hemos de mirarlas por el paladar, no por vestibular.
Las incisiones están ubicadas en palatino. Hemos volcado todo el tejido hacia vestibular. Todo el grosor que obten-
gamos lo preservamos y lo embutimos ahí para darle volumen al contorno vestibular y adaptarnos a la redondez del
pilar.
Aquí vemos el resultado final: dónde están los dientes y dónde están los implantes, en los laterales. Diez años des-
pués, los implantes se mantienen y el tejido conectivo los rodea.
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ALTURA DEL MARGEN GINGIVAL

La discrepancia entre niveles del margen gingival van a determinar el tamaño de las
restauraciones y su simetría. En ocasiones, si hacemos una restauración directamente
sobre la cabeza del implante, va a quedar un diente muy largo, luego habrá que com-
pensar el margen de la encía o de la mucosa.
Las formas de conseguir un nivel adecuado del margen gingival son:

- Colgajos de reposición apical.
- Remodelado del contorno del perfil de emergencia.
- Injertos de tejido conectivo.
 COLGAJOS DE REPOSICIÓN APICAL

En este caso, lo que vamos a hacerle a este implante es ponerle un pilar que sirva de soporte para hacerle también un
injerto de tejido conectivo. Observamos el pilar colocado y el gran injerto de tejido conectivo, que sobrevivirá sobre el
pilar al igual que sobre los dientes. Y ésta es la restauración definitiva. La cabeza del implante está aquí pero hemos
cambiado la posición del margen gingival.
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A la hora de obtener un injerto del paladar, existe un riesgo anatómico que viene dado por la arteria palatina, cuya
posición varía dependiendo de la anatomía del paladar del paciente. Hay paladares muy verticales y paladares muy
horizontales. Reisher escribió un artículo muy interesante en el que indicaba que, en función de que el paladar fuera
horizontal o vertical, el paquete vasculonervioso iba a estar a una distancia u otra de la línea amelocementaria del se-
gundo molar, de manera que en paladares horizontales la distancia que hay entre el paquete vasculonervioso y la línea
amelocementaria del segundo molar es de unos 7 mm. y en paladares verticales esa distancia es de unos 17 mm. En
paladares medios, ni muy verticales ni muy horizontales, la distancia media de la línea amelocementaria es de 12 mm.
Estamos hablando de una cirugía en la que vamos a intentar obtener un filete de tejido conectivo del paladar (que es
de donde sacamos siempre el donante de los injertos del tejido conectivo). Pero hay que tener muy presente dónde
está el paquete vasculonervioso: el agujero palatino anterior está ubicado en el ápice de la raíz palatina del segundo
molar. Si introducimos el dedo índice en la boca y buscamos la raíz palatina del segundo molar, apreciaremos una
pequeña depresión que se corresponde con el agujero palatino anterior y que es por donde sale la arteria y en función
de cuál sea la anatomía del paladar, el discurso del paquete será más arriba o más abajo que la línea amelocementaria
de los dientes y, por lo tanto, tendremos más o menos margen de seguridad para no cortar la arteria.
Cuando la discrepancia del margen gingival se debe a la propia anatomía dental, lo único que hay que hacer son
gingivectomías en los dientes adyacentes para igualar la posición del margen gingival de los dientes con la posición
del margen gingival de los implantes.
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 Injerto de tejido conectivo
Tras la extracción dentaria, no sólo hay una pérdida de volumen vestibular, sino que también hay una migración
del margen de la mucosa. Para restaurar ambas dificultades realizaremos una reconstrucción con injertos de tejido
conectivo. Tomamos un filete de tejido conectivo del paladar, lo probamos, colocamos un implante con una tapa de
cicatrización ancha para soportar el alveolo o bien una restauración provisional, pero para evitar la perdida de volu-
men le vamos a añadir un injerto de tejido conectivo. Al finalizar el periodo de osteointegración, realizar una incisión
palatina para abordar el implante, volcar todo el tejido hacia vestibular para conectar el pilar (Ceraone®) con su tapa
de plástico de cicatrización provisional fijo.
 Caso clínico
La paciente vino a consulta para valorar la posibilidad de colocar un
implante en posición 11.
El margen gingival está más bajo y, con la extracción, se va a perder.
Tomamos un filete del tejido conectivo del paladar y colocamos un implante con una tapa de cicatrización ancha para
soportar el alveolo.
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Con el injerto de tejido conectivo evitamos la pérdida de volumen. A los tres meses de cicatrización hemos obtenido
suficiente volumen. Hacemos una incisión y volcamos todo el tejido hacia vestibular para conectar el pilar.
En la radiografía se observa el pilar para el diente unitario.
Observamos a continuación el resultado final.
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PAPILAS INTERDENTALES
Su estado depende de dónde esté el hueso de los dientes y de la distancia entre el hueso y los implantes.
Probablemente la mayor dificultad de las restauraciones tanto sobre los dientes naturales como sobre implantes sea
que vayan acompañadas de unas buenas papilas interdentarias, evitando así la presencia de los indeseables «trián-
gulos negros».
Para ser predecibles a la hora de tener papilas alrededor de las restauraciones (Tarnow J Periodontol. 1992) debere-
mos tener en cuenta la distancia de la cresta alveolar de los implantes al punto de contacto interproximal de las res-
tauraciones. Así, si la distancia entre estos puntos es de 5 mm o menor, las probabilidades de que la mucosa rellene
todo el espacio interdentario, y por lo tanto haya papilas, es del 100%; si esa distancia es de 6 mm la probabilidad
baja a un 65%; si la distancia aumenta a los 7 mm, la probabilidad desciende a un 27%.
Ueli Grunder (JPRD 2000) ha estudiado lo que le sucede al margen gingival

de las restauraciones sobre implantes y ha constatado que, con el paso del
tiempo, la tendencia del margen gingival del diente restaurado con implan-
tes es a una recesión de 0,3 a 0,5 mm durante el primer año, luego se esta-
biliza. En cambio, el tejido que hay entre un diente y una restauración sobre
un implante con el tiempo se engrosa, con lo cual si en la restauración que
acabamos de colocar sobre un diente no nos gusta mucho el volumen que
tiene la papila, ésta va a crecer, dependiendo de dónde esté el hueso. Se
ha establecido una pérdida de 0,6 milímetros en el contorno bucal y una
ganancia de 0,375 milímetros de papila en un año.
Aplicaremos dos técnicas en el manejo de las papilas:
a.- Preservación
En el caso que el nivel de las papilas de los dientes adyacentes a la brecha edéntula sea adecuada, realizaremos
incisiones alejadas de las papilas para mantenerlas al mismo nivel, evitando así perderlas tras la cicatrización.
b.- Regeneración
Dos técnicas que ayudan a la regeneración de papilas:
b-1. Colgajos avanzados: dos incisiones verticales traspasando la línea mucogingival que permitirán la
movilización hacia coronal de las papilas.
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b-2. Compresión lateral protésica: Empujando el tejido blando a base de añadir material restaurativo en la
prótesis fija provisional de forma que por compresión moldeará el tejido provocando una migración coronal
de la punta de la papila.
- Para realizar un colgajo avanzado, realizaremos dos incisiones vestibulares de espesor total (incluyendo el perios-
tio) e incluyendo las papilas que queremos desplazar y otra incisión crestal horizontal. Las incisiones verticales
a nivel apical pueden complementarse con incisiones convergentes que permitan la movilidad sin tensión del
colgajo.
- Esta elasticidad se completa con una incisión interna, horizontal y apical, a través del periostio, que es el elemento
más rígido del colgajo y que, de no ser liberado, impide la traslación coronal del colgajo.
- Las suturas comienzan en la parte más coronal del colgajo, en la incisión horizontal crestal, para continuar alter-
nativamente con las suturas verticales.
Dr. Ion Zabalegui
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RECONSTRUCCIÓN ALVEOLAR CON

AUTOINJERTOS INTRAORALES
INJERTO DE TEJIDO CONECTIVO SOBRE IMPLANTES

 Caso clínico
¿Cómo solucionamos este caso? Le pusimos primero un provisional que pudiéramos descementar.
Hacemos un incisión intrasucular, y tomamos un injerto del paladar. Practicamos dos incisiones paralelas y una
incisión a nivel apical para separar todo el tejido conectivo quitando el epitelio y toda esa banda de tejido. Primero
se hace una especie de sobre bajo el margen gingival, sin incisiones a través del surco se sutura del paladar y éste
es el tejido que hay que meter aquí dentro y se sutura.
19-20-21 Mayo 2016 Reconstrucción alveolar con autoinjertos intraorales | 111

Dr. Ion Zabalegui
RECONSTRUCCIÓN ALVEOLAR
Cuando hablamos de reconstrucción alveolar vamos a hablar de 3 cosas:
- Preservación.
- Reconstrucción de tejido blando.
- Reconstrucción ósea.
En ocasiones se exige cierto grado de habilidad quirúrgica para una reconstrucción alveolar avanzada como la de este
paciente que, tras la extracción del canino, sufrió una gran destrucción de hueso y una gran perdida de volumen a
todos los niveles.
En este caso, no quedó más remedio que coger un injerto monocortical de hueso, reconstruirlo con un injerto en J,
fijarlo con unos tornillos y colocar los implantes 4 ó 6 meses después.
¿De qué va a depender que necesitemos todo este esfuerzo terapéutico o no? ¿Cuándo realizamos todo esto o lo
hacemos de una manera más sencilla? ¿Cuándo utilizamos la técnica sencilla y cuándo la reconstrucción con injertos
monocorticales? Depende de dónde podamos ubicar la cabeza del implante. Si podemos dejar la cabeza del implante
en su óptima posición, no va a hacer falta una reconstrucción ósea previa.
112 | Reconstrucción alveolar con autoinjertos intraorales 19-20-21 Mayo 2016

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 Caso clínico
La parte más delicada de una restauración va a ser el margen vestibular, y es por ello que hemos cambiado el enfoque
que hacemos cuando realizamos extracciones e inserciones inmediatas de implantes. Y ese enfoque significa que, en
la actualidad, prácticamente en el 100% de los casos quitamos un diente y en la misma cirugía colocamos un implan-
te y hacemos un injerto de tejido conectivo, con el objetivo de darle suficiente espesor para que tras la formación de
la anchura biológica no haya una migración apical.
Aquí tenemos un diente con un absceso, lleva

puesto el tratamiento antibiótico, hay una frac-
tura y por lo tanto mal pronóstico, por lo que
haremos la extracción del diente preservando
la corona que utilizaremos como provisional ya
sea embutido sobre una férula de acetato ya sea
incorporándolo a una base de acrílico para un re-
movible de resina.
Realizamos la extracción y la inserción inmediata del implante.
Fijamos el objetivo de ubicar la cabeza del implante en la posición óptima con respecto al alveolo, independientemente
de la forma y posición del alveolo, ya que si utilizásemos éste como referencia sobre el que insertar el implante, su
cabeza quedaría excesivamente vestibulizada.

Dr. Ion Zabalegui
Nunca está en el centro del alveolo, porque si va en el centro del alveolo lo que le ocurre a la relación hueso-margen
vestibular del implante es que es demasiado cercana. La parte más fina del alveolo es siempre la tabla; si dejamos
el implante en el centro del alveolo el implante, la cabeza del implante va a acabar excesivamente cercana a la tabla
vestibular. La cabeza del implante tiene que estar ubicada siempre, incluso en los casos de extracción e inserción
inmediata, en la posición optima, entre el borde lingual y el cíngulo.
Para el injerto conectivo, el tratamiento es

muy sencillo: creamos un sobre como lecho
receptor, mediante disección parcial de la mu-
cosa vestibular, llegando siempre más allá de
la línea mucogingival para tener la suficiente
elasticidad para introducir el injerto que obten-
dremos de la mucosa palatina.
Tomamos injerto de tejido conectivo y lo introducimos en su lecho mediante la tracción con una sutura suspensoria
que previamente hemos llevado bajo el sobre. Una vez consolidado, le damos al paciente la férula de acetato como
provisional, utilizando su propio diente (sólo la corona) embutido dentro del tejido y dentro de la férula.
Se presenta el provisional que va a llevar la paciente durante las próximas 10 semanas y con el injerto de tejido co-
nectivo hemos evitado el colapso vestibular de este labio.

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 RECONSTRUCCIÓN DE TEJIDO BLANDO

Si, tras una avulsión traumática, podemos ubicar la cabeza del implante exactamente donde se necesita, el esfuerzo
reconstructivo es mucho menor. Intentamos, por tanto, que la colocación del implante sea compatible con una buena
restauración. En caso contrario, realizaremos un injerto monocortical y una reconstrucción de tejido duro.
Ya hemos hablado del cuidado que hay que tener con el paquete vasculonervioso.
El objetivo es sacar esa parte interna de la mucosa palatina para colocarlo en vestibular.
El injerto se coloca, tirando de las dos suturas, a nivel vestibular en la posición óptima. A continuación, se da un
punto de sutura.
Se colocan un pilar CeraOne con su tapa de curación y un pilar de cicatrización ancho que deja el tejido en su sitio,
además de permitir recuperar todo el volumen que necesitamos.
Al igual que podemos modificar la posición del margen gingival en función de la cantidad de volumen que le dábamos
a la restauración, podemos hacer lo mismo con las papilas presionando con el material restaurativo de la próstesis
provisional.

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 TÉCNICA EN RODILLO
Descrita por primera vez por Tarnow, consiste en levantar un colgajo haciendo una incisión vertical de descarga,
limpiar bien el alveolo (tras la avulsión traumática de un diente) y colocar el implante y el hueso extraído tras la per-
foración. A continuación doblamos el tejido blando del colgajo hacia dentro haciendo un «rodillo».
Tarnow describió esta técnica por primera vez para crestas edéntulas.
Se practica una incisión a espesor parcial para reposicionar todo ese volumen de tejido a nivel vestibular.
Van a ser necesarias dos fases quirúrgicas porque no va a haber suficiente volumen vestibular.

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 RECONSTRUCCIÓN ÓSEA
 Casos clínicos
Presentamos un caso clínico en el que se repuso un incisivo central practicando una reconstrucción ósea.

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Presentamos otro caso clínico en el que se reemplazó un incisivo central por un implante reforzado por una mem-
brana y un injerto óseo.

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CRITERIOS DE ELECCIÓN DE LA TÉCNICA DE

RECONSTRUCCIÓN
- Defectos óseos sin encofrado: injertos óseos monocorticales.
- Defectos óseos con encofrado autoenvolvente: injerto óseo particulado sin membrana.
- Defectos óseos con encofrado no autoenvolvente: injerto óseo particulado con membrana.
En todos los casos: aumento del volumen vestibular con tejido conectivo.
Como conclusión, podemos señalar que el TEJIDO AUTÓGENO sigue siendo el tratamiento de elección para la recons-
trucción de «pequeños» defectos óseos y/o de la mucosa periimplantaria.

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ENFERMEDADES PERIIMPLANTARIAS
El sistema de implantes se desarrolló en las décadas de 1980 y 1990, fundamentalmente. La primera conferencia
que dio Brånemark en los EEUU fue en 1986. Hasta este año, no existía la implantología moderna en los EEUU y en
Europa existía muy poco, en investigaciones que se estaban haciendo tanto en Suecia como en Suiza. En España
no se conocía aún nada sobre ella. De esta investigación salió por un lado el grupo Nobel y en Suiza salió el grupo
Straumann y a partir de ahí surgió todo. De tal manera que, salvo algunos pioneros que empezamos a finales de la
década de 1980, prácticamente la implantología comenzó en la década de 1990. A partir de ahí se expandió y, con el
nuevo siglo, mucho más.
 Fracaso del implante

En un principio, a principios de lan década de 1990, lo fundamental era que los implantes se integraran. Todas las
publicaciones hablaban de éxitos y fracasos; el éxito se correspondía con la integración y el fracaso se correspondía
con la no integración. En principio, prácticamente sólo hablábamos de fracaso temprano. El fracaso temprano se
presentaba cuando el implante no se integraba, es de-
cir, entre la colocación del implante y la segunda fase
(que normalmente hacíamos a los 6 u 8 meses) si el
implante no estaba fijo decíamos que había un fraca-
so temprano. Hablábamos de fracaso tardío de aquel
implante que había que retirar después de colocar la
prótesis, es decir, ya con el implante en función.
• Fracaso temprano
Este es el típico caso de colocar 8 implantes y que en la segunda fase nos quedamos con 5, es decir fracasaron
3 implantes. Nos dimos cuenta de que los fracasos, afortunadamente, eran pocos pero tendían a agruparse en
algunos individuos. Cuando se empezaron a evaluar las causas de este fracaso temprano, se adujo que el fracaso
temprano podía ser debido a una técnica quirúrgica inadecuada, sobre todo al sobrecalentamiento del hueso, al
insuficiente mantenimiento durante la cicatrización, infección y carga prematura. Hemos visto que muchos fraca-
sos durante la fase de osteointegración se deben a una prótesis provisional que hace un contacto excesivo sobre
ese implante que está cicatrizando. Por lo tanto, es razonable que, al igual que una mala técnica quirúrgica, una
infección en la cicatrización o una carga prematura conduzcan al fracaso.
•Fracaso tardío
En cambio, el fracaso tardío siempre ha sido mucho más confuso y las causas del mismo no han estado muy
claras hasta recientemente. Es decir, podría ser debido a sobrecarga oclusal, a infección o a una combinación de
ambas. No está muy claro porqué una vez que el implante está integrado pierde la integración. La mayor parte
de los fracasos se producían en la primera fase (60%), pero había una parte de fracasos importantes que ocurría
a largo plazo. Se presentan otras series de 1.000 implantes, series de 600 implantes, en una época, en la que se
utilizaban implantes de superficie maquinada. El porcentaje de fracasos era relativamente constante (entre un 5 y
10%), que es lo que marcan casi todas las series de implantes. Prácticamente la mitad fracasan en la osteointe-
gración y la otra mitad fracasan después de la osteointegración.
Lo que ha cambiado en esta década es probablemente el porcentaje de fracasos en la primera fase: ha disminuido
drásticamente por las nuevas superficies. Hoy prácticamente en todos los sistemas de implantes en que se utilizan
19-20-21 Mayo 2016 Enfermedades periimplantarias | 125

superficies oxidadas, el fracaso de la osteointegración es del 3%; es decir, antes hablábamos de 5 a 10% y ahora
estamos hablando de entre el 2 y el 5% como media. Ahora bien, lo que estamos viendo es que está aumentando
el fracaso que ocurre después de colocar la prótesis. Y este fracaso de la osteointegración es lo que hoy en día no
llamamos fracaso sino «enfermedades periimplantarias». Hoy en día no podemos hablar de éxito y fracaso, sino de
patología, de cómo diagnosticarla y prevenirla.
Por lo tanto, hablamos de enfermedades peri-implantarias y en una reunión en Europa a mediados de los años 90
organizada por la Federación Europea de Periodoncia se definieron estas infecciones como procesos inflamatorios
en los tejidos que rodean a un implante en función. «En función» significa que ya ha ocurrido el proceso de osteoin-
tegración. Se definieron 2 enfermedades: mucositis y periimplantitis. Estas dos enfermedades se definieron así para
tratar de utilizar el mismo esquema (diagnóstico, pronóstico y tratamiento) que en las enfermedades periodontales.
Es decir, la mucositis sería la enfermedad de equivalente a la gingivitis y la periimplantitis la enfermedad equiva-
lente a la periodontitis.
También se definió el término de fracaso implantario cuando el pronós-

tico de la periimplantitis es imposible y hay que extraer el implante. Sería
el equivalente a la situación de un diente con periodontitis con pronóstico
imposible y que hay que extraer.
 Mucositis
Se definió como el proceso en el que hay una inflamación clara de la mucosa periimplantaria. Aquí se ve una situa-
ción clínica muy evidente, pero donde no existe pérdida de la osteointegración, no hay pérdida de hueso evaluable
radiográficamente. La mucositis se define como la inflamación de la mucosa, normalmente acompañada de acúmulo
de cálculo, pero no hay pérdida de hueso y vemos que cuando se eliminan los factores locales se restituye comple-
tamente la salud del tejido periimplantario.
La prevalencia de este problema dependerá de muchos factores, entre ellos la higiene del paciente y el tipo de restau-
ración, siendo baja su prevalencia en implantes unitarios (Haas et al. 1995), y más elevada en implantes que sujetan
la barra de una sobredentadura inferior (Scharf & Tarnow 1993). El grado de acúmulo de placa puede depender de la
rugosidad superficial de los pilares (Bollen et al.1996).
 Periimplantitis
Definimos la periimplantitis como la inflamación de la mucosa periimplan-
taria, pero ya hay pérdida de la osteointegración, lo que resulta en pérdida
del hueso de soporte. Esto es muy importante y es lo que la va a definir o
diferenciar del fracaso porque en este último, al haber movilidad, tenemos
que extraer obligatoriamente ese implante. En la periimplantitis, el implante
es no móvil.
Hoy en día tenemos problemas para definir qué umbral de perdida ósea consideramos como patológico porque
sabemos que, dependiendo de dónde coloquemos la plataforma con respecto a la cresta de hueso, esa organización
de la anchura biológica va a producir una pérdida ósea que podríamos llamar «fisiológica» y que durante el primer
año puede ser de hasta 1 mm y medio de pérdida ósea. Por lo tanto, parece que hay consenso al considerar como
patológico más de 3 mm de perdida ósea.
126 | Enfermedades periimplantarias 19-20-21 Mayo 2016

 Fracaso implantario
El último proceso sería el fracaso, indistinguible de la periimplantitis. Lo único que los diferencia es que clínicamente
el implante está móvil y hay que extraerlo, porque ha perdido prácticamente todo el hueso a su alrededor.
 Etiología de la enfermedad periimplantaria

Quizá uno de los aspectos de moda hoy en día en investigación es tratar de aclarar las causas por las que ciertos
individuos empiezan a perder, repentinamente, el hueso alrededor de los implantes mientras que en otros individuos,
independientemente de la higiene y del mantenimiento, ese hueso permanece estable durante muchos años. Cono-
ciendo las causas y los factores de susceptibilidad, podremos promover pautas preventivas de estos problemas.
A principios de la década de 1990 salieron dos publicaciones (una en los EEUU y otra en Europa) que, en el mismo
año y sin estar coordinadas, llegaron a las mismas conclusiones. Rosemberg en Pensilvania utilizó un diseño muy
sencillo de toda la serie de implantes que colocaba. Desde un punto de vista transversal seleccionaron, bajo unos
criterios, un grupo de implantes que llamaron «fracasos infecciosos» y un grupo de implantes que llamaron «fra-
casos traumáticos». En aquella época se hablaba de éxitos o fracasos, no de enfermedades periimplantarias. Para
determinar lo infeccioso se basaban en perdida de hueso (se evaluaba la radiografía) más sangrado al sondaje y bolsa
en el perio-implante. Para llamarlo fracaso traumático debía aparecer pérdida de hueso, pero sin bolsa y sin sangrado
al sondaje. Lo que se hizo entonces fue comparar las bacterias de un tipo y otro de fracaso y comprobaron que en
este caso las bacterias son distinguibles de las bacterias asociadas a bolsas periodontales y a periimplantitis; es de-
cir, evaluaron que los mismo gérmenes Gram negativos anaerobios relacionados con patología periodontal estaban
involucrados en este tipo de procesos.
Nosotros utilizamos los mismo criterios básicos: pérdida ósea radiográfica más sangrado al sondaje y bolsas y pér-
dida ósea radiográfica sin sangrado y sin bolsas. Lo que se hizo fue tomar biopsias y analizar histopatológicamente
cuál era la patología de esos tejidos que habían perdido hueso y en unos había bolsa y en otros no. El resultado era
el siguiente: en aquellos casos en los que no había bolsas ni sangrado, el tejido era completamente sano, es decir, no
había nada de infiltrado inflamatorio, el epitelio estaba completamente intacto; esto es, perdían hueso sin inflamación.
Por otra parte, había otro grupo en cuyas biopsias no se distinguía nada de colágeno, era todo células plasmáticas,
era todo un infiltrado inflamatorio. Por lo tanto, definimos que había dos tipos de fracasos: fracasos traumáticos (pro-
bablemente por sobrecarga oclusal) y fracasos infecciosos (que, de manera similar a lo que sucede en la patología
periodontal, cursan con formación de bolsa, sangrado y pérdida de hueso). También hicimos microscopía electrónica
y vimos que había exactamente el mismo patrón. Por lo tanto, esto se añadió a toda una serie de investigaciones que
demostraron que cuando el implante ha fracasado, existe una microflora prácticamente indistinguible de la microflora
que suele ir asociada a la patología periodontal, lo que demuestra que existe un factor de riesgo infeccioso claro.
Parece que a principios de la década de 1990 se tenía el concepto de que los implantes eran resistentes a la infección.
Hoy en día tenemos claro que no lo son. Por lo tanto, la enfermedad periimplantaria puede estar causada por infec-
ciones del medio ambiente periimplantario y debemos instaurar medidas preventivas para disminuir la presentación
de estos procesos patológicos. La mayor parte de estas patologías son perfectamente tratables y, una vez eliminada
la infección, el proceso es absolutamente mantenible.

 Toma de decisiones en la terapéutica de implantes

Vamos a hablar a continuación de la investigación y los resultados de los estudios de los años 2000 con respecto a
la toma de decisiones en la terapéutica de implantes. Hemos de valorar el riesgo del paciente, cuál es la situación de
las enfermedades bucales que tiene ese paciente, sobre todo desde el punto de vista infeccioso, y nuestra decisión
va a depender mucho de la estrategia restauradora. Lógicamente, hemos de tener en cuenta los deseos del paciente
y también la previsibilidad de la terapéutica restauradora propuesta, y aquí entran en juego factores biomecánicos y
traumáticos. No nos preocupa que los implantes se osteointegren, sino la previsibilidad de todas esas restauraciones
al cabo de diez años.
El secreto no está en quitar dientes y colocar implantes, sino en ver cómo queda el hueso a ese nivel cuando se
quita un diente y en qué situación va a quedar el hueso a ese nivel para colocar implantes.
Si colocamos implantes en los sectores posteriores pero no tratamos la periodontitis, va a existir ese factor de riesgo
de la periodontitis no tratada sobre los implantes.
Los factores a tener en cuenta van a ser:
- Valoración del riesgo del paciente.

- Grado de severidad de las enfermedades bucales.
- Número de dientes residuales.
- Deseo y motivación del paciente.
- Predictibilidad de la terapéutica restauradora propuesta.

 Paciente de riesgo: enfermedades sistémicas

Por lo tanto, el primer aspecto va a ser el paciente. Existen factores de riesgo o pacientes de riesgo. Si se observa
la epidemiología de la clínica implantológica, los fracasos se agrupan en pacientes: hay pacientes que, sin saber por
qué, tienen fracasos, y no sólo les fracasa un implante sino varios.
•Enfermedades sistémicas
Lógicamente, puede pensarse que las enfermedades sistémicas suponen un factor de riesgo (es decir, pacientes
con problemas cardiovasculares, diabetes o medicaciones sistémicas). Pero no sabemos, ni la literatura dice mu-
cho a ese respecto, si tienen mayor o menor riesgo de implantes. Sólo se dispone de un estudio grande llevado a
cabo en los EEUU. Se colocaron implantes en pacientes con enfermedades sistémicas y se comprobó que la tasa
de fracasos en la década de 1990 estaban alrededor del 13%, algo superior pero no significativamente más que en
el resto de la población. Se realizó un seguimiento durante más de cinco años a pacientes con enfermedades sisté-
micas y se concluyó que no está muy claro que sean un factor de riesgo; sí puede ser un indicador de que tenemos
que poner a esos pacientes en una situación sistémicamente controlada para realizar la cirugía de implantes.
• Osteopenia y osteoporosis
Es evidente que las enfermedades que afectan al hueso pueden suponer un factor de riesgo y es importante dis-
tinguir el problema de osteopenia local y el problema de osteoporosis sistémica. Osteopenia local es cuando, al
hacer una radiografía, detectamos que la zona tiene una baja calidad de hueso. En la década de 1990 se realizaron
una serie de estudio que demostraron que cuando la calidad de hueso era más baja, perdíamos más implantes. De
hecho, el estudio de Joffin y Berman de 1991 es un clásico porque demuestra que con implantes cortos de 7 mm
en maxilares posteriores con hueso tipo IV se perdía el 25% de los implantes. Lo que se hizo a finales de la década
de 1990 fue modificar la técnica quirúrgica para adaptarse al hueso blando y aparecieron los implantes en forma
de huso, en forma de raíz, que presentaban mejor estabilidad primaria. El sistema Nobel sacó el MK IV, con buenas
cualidades para hueso blando. Se modificó la técnica de fresado, es decir, se tendió a fresar menos el lecho para
que el hueso se compactara contra las paredes, cambiando completamente la predictibilidad del hueso blando.
Hoy en día, las series modernas, utilizando superficies oxidadas y técnicas quirúrgicas adaptadas a hueso blando,
presentan la misma predictibilidad. El hueso blando no es un problema si lo enfocamos como hueso blando, no
como hueso estándar.
Otro problema distinto es la osteoporosis sistémica. Hemos de tener claro qué ocurre en pacientes que están tra-
tándose por su problema de osteoporosis que han tenido historias de fractura recurrentes, que están con fosfona-
tos o con medicación para la osteoporosis. Existe un buen texto titulado «Osteoporosis y osteointegración» y que
no solamente estudia la biología ósea, sino también los implantes en pacientes geriátricos, en pacientes de más de
70 u 80 años. Su autor es Zarb y lo ha publicado la editorial Quintessence y estudia específicamente el problema de
la osteointegración y la osteoporosis.
• Diabetes
Un problema similar ocurre con la diabetes. La diabetes, por sus problemas en la microvascularización, en la fisio-
logía, por sus compromiso en la respuesta inmune, afecta a la cicatrización de cualquier proceso quirúrgico y puede
afectar a la cicatrización de los implantes. A pesar de ello, distintas publicaciones han demostrado que en pacientes
diabéticos controlados los resultados son similares.
•Paciente con cáncer

Cada vez tratamos a más pacientes que han sobrevivido al cáncer. Hoy en día, la predictibilidad a largo plazo en
términos de supervivencia global es que sobreviven más de 5 años más del 60% de los individuos con cáncer. Y
son muchos los pacientes que después del cáncer vienen a tratarse y no hay ningún problema excepto con el riesgo
del paciente irradiado y aquí si que tenemos que ser estrictos porque el problema de la osteorradionecrosis es un

problema en el que el hueso se necrosa en bloque al colocar los implantes. Brannstrom ha dedicado prácticamente
toda su vida a estudiar este tema y establece unas pautas muy claras en cuanto a dosis de radiación y tiempos;
hay que esperar un tiempo desde la radiación y también dependiendo de las dosis de radiación. Lo mejor en estos
casos es ponerse en contacto con el oncólogo y esperar al menos tres años. Parece que tiene sentido que no le
pongamos implantes a un paciente que está con quimioterapia porque ahí si podemos tener problemas importantes
de mucositis y de falta de cicatrización.
• Tabaco
Quizá sobre lo que más investigaciones haya en cuanto a riesgos sea sobre el tabaco. Se ha estudiado mucho el
riesgo de implantes y tabaco, tanto asociado a fracaso como a enfermedades periimplantarias. Lógicamente hay
una relación clara en cuanto a fracasos. Existe un famoso estudio de Bain y May (1993) en el que se demostró que
si se combinaban individuos fumadores y hueso de mala calidad e implantes cortos, la tasa de fracaso ascendía a
un 35% (estamos hablando del protocolo Brånemark, superficie maquinada, principios de la década de 1990), pero
era muy significativo. Un estudio muy importante fue el que realizaron los mismos investigadores cuando seleccio-
naron tres grupos de pacientes y los estudiaron de una manera longitudinal prospectiva: un grupo eran pacientes
no fumadores y otro grupo eran pacientes a los que consiguieron convencer de que de dejasen de fumar. Fumaron
prácticamente hasta la cirugía de implantes. El tercer grupo lo formaban pacientes a los que trataron de convencer,
pero sin conseguir que dejaran de fumar. Es decir, compararon el efecto de fumar y no fumar y el efecto de pacien-
tes muy fumadores que dejaron de fumar justo antes de la cirugía de implantes. Observaron diferencias muy signi-
ficativas entre el grupo de fumadores y los otros dos grupos y comprobaron también que prácticamente no había
diferencias entre el grupo que no había fumado nunca y el grupo que dejó de fumar justo antes de los implantes.
Hay un estudio de Nicolai en el que se seleccionaron pacientes con hueso ideal en situaciones para la colocación
de implantes ideales y compararon una población fumadora y una no fumadora. Incluso en situaciones ideales,
la población fumadora tenía más fracaso. Lo mismo sucedía cuando se asociaba a prevalencia de enfermedades
periimplantarias. Esto es bastante razonable porque si conocemos la relación clara que existe entre tabaco y enfer-
medades periodontales, parece razonable -si la causa es la misma- que tenga el mismo impacto.
• Susceptibilidad a tener enfermedades periimplantarias

Por último vamos a extendernos un poco más sobre un aspecto de riesgo muy importante. Se trata del hecho de
que un individuo tenga susceptibilidad a tener enfermedades periimplantarias. ¿Qué significa esto? Recibimos a
muchos pacientes con enfermedad periodontal en estado terminal. Al hablarles de la posibilidad de ponerse implan-
tes, el paciente se pregunta y nos pregunta que si el hecho de haber perdido sus dientes va a ser un problema para
mantener sus implantes. Cuanto más joven es el paciente que tiene periodontitis, más susceptibilidad individual
tiene. Si le colocamos los implantes, va a perder hueso alrededor de los mismos y esta nueva situación nos plantea
nuevas preguntas:
· ¿El hecho de quitar los dientes disminuye el riesgo para los implantes?
· Si colocamos implantes adyacentes a dientes que han perdido soporte periodontal, ¿esos implantes corren
mayor riesgo?
· Si el paciente ha perdido dos tercios de su periodonto y le queda un tercio en salud y estable, esos dientes con
1/3 de periodonto remanente ¿tienen igual, mejor o peor pronostico que si colocamos implantes y quitamos
todos los dientes?
No conocemos la respuesta y ésta va a ser la investigación más importante de los próximos 10 años. En este
momento no sabemos nada, pero empezamos a tener algunos datos. Estas ciertas indicaciones se resumen a 10
estudios que han salido en los últimos dos años.

 Casos Clínicos
- Caso 1 -
Presentamos el caso clínico de una paciente joven de 37 ó 38 años que nos visitó hace bastantes años. Llevaba 15
años de tratamiento con esteroides sistémicos. Llevaba los dientes ferulizados.
En este caso adoptamos una actitud radical: le extrajimos todo y le colocamos implantes. Bajo sedación intravenosa
le quitamos todos los dientes y, en la misma sesión, le colocamos los implantes. No se colocaron membranas, pero
sí hueso liofilizado. Observamos la situación a los nueve años.

- Caso 2 -
Aquí tenemos a un paciente de 65 años con diabetes tipo I, con periodontitis

crónica y muy fumador. En este caso, adoptamos una actitud muy conservadora
porque es un paciente que estaba dispuesto a cuidar su boca y a venir a los man-
tenimientos, su diabetes está bastante bien controlada, pero no conseguimos que
dejara de fumar.
Observamos la situación periodontal a los siete

años. Todo está prácticamente intacto: el paciente
cuida su boca, acude a las citas de mantenimiento,
tiene un control de placa razonable y mantiene en
perfecto estado sus implantes.
Restauración final Seguimiento a los 7 años
En los implantes que conviven con dientes, en el caso de pacientes con susceptibilidad periodontal, no se había
perdido más hueso y tampoco se habían perdido más dientes, siempre y cuando los pacientes cumplieran con los
protocolos de mantenimiento.
En la década de los años 2000 hubo dos publicaciones, una de un grupo italiano –Sbordone y cols.- y otra de un
grupo alemán. No compararon pacientes tratados con implantes con periodontitis, sino que compararon pacientes
tratados con implantes con dos tipos diferentes de periodontitis:
- Lo que denominamos periodontitis crónica del adulto en individuos de 50 ó 60 años con mucho cálculo y
- Periodontitis agresiva, que es la periodontitis que afecta a los individuos jóvenes.
En ambas situaciones demostraron que las periodontitis agresivas daban lugar a una pérdida de hueso mayor al-
rededor de los implantes que las periodontitis crónica. A principios de los años 2000 ya empieza a vislumbrarse el
problema del riesgo de pérdida ósea periimplantaria en individuos que tienen más riesgo periodontal.

- Caso 3 -
Presentamos el caso de una paciente joven (38 años) con periodontitis agresiva, fumadora y muy mala higiene oral.
Llegó en una situación con una gran destrucción.
Se le podría extraer todo, pero lo que decidimos fue hacer la extracción de un lateral que estaba fuera de hueso y de
dos dientes más que tenían una movilidad importante.

Se le colocaron implantes en posiciones 12, 22, 23, 24 y la situación 6 años era muy estable, el paciente tenía muy
buena salud.
Examen microbiológico
Por último, otra pregunta que nos hacíamos era el riesgo microbiológico; es decir, si dejamos convivir dientes con
bolsas periodontales y colocamos implantes, ¿las bacterias de las bolsas periodontales pueden saltar y colonizar los
surcos alrededor de los implantes? Se han realizado distintas investigaciones que demuestran que efectivamente
existe una asociación clara entre la persistencia de bolsas periodontales y la patología periimplantaria.

 TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES PERIIMPLANTARIAS

• Mucositis
El tratamiento de la mucositis va a ser prácticamente igual al de la gingivitis, pero con algunas particularidades: el
tratamiento va a estar basado en el control de la placa y en la instrumentación de la superficie. En algunas situa-
ciones, para el control de la mucosa no queratinizada hay que hacer cirugía mucogingival. La higiene alrededor de
los implantes no tiene particularidades con respecto a cualquier higiene sobre restauraciones protéticas porque la
prótesis sobre implantes no deja de ser una restauración protésica con un tipo de pilar diferente. La particularidad
que tiene es que estos pilares no tienen propiocepción, por lo que el paciente no tiene ninguna sensibilidad con
respecto a si aprieta más o menos con el cepillo. Es por eso por lo que para los implantes es muy útil el cepillo
eléctrico.
Higiene. Control de placa
También hay que utilizar estrategias que utilizamos en la higiene oral bajo puentes, es decir, Super-Floss, enhe-
bradores, cepillos interproximales.
Limpieza interproximal
Existen unos cepillos interproximales especiales para implantes que tienen las guías de teflón en lugar de metáli-
cas porque estas últimas pueden rallar la superficie del implante.

En los casos de sobredentaduras hay distintos adi-

tamentos que tenemos que enseñar a utilizar a los
pacientes para limpiar bien debajo de las barras y
para mantener muy pulidos esos pilares debajo de
las barras.
Limpieza interproximal
En los mantenimientos, hemos de limpiar y pulir

esos pilares utilizando curetas de teflón, no metáli-
cas. Existen unas de plástico que tienen los mismos
mangos de Hu Friedy a los que se les pueden cambiar
las puntas.
El cálculo que se adhiere a las superficies metálicas

es muy poco tenaz, se libera muy fácilmente, con lo
cual con muy poca fuerza se limpia perfectamente.
Además, hoy en día los ultrasonidos más modernos
–sobre todo los eléctricos tipo Satelec o MS- tienen
puntas de teflón, muy cómodas a la hora de hacer
mantenimiento en pacientes que tengan implantes.
Para el pulido se utilizan copas de goma; no utilizar elementos abrasivos ni piedra pómez. Las pastas de pulir
han de llevar flúor para que las barras y pilares de las sobredentaduras queden perfectamente limpias. Esto es
importante tanto en las restauraciones híbridas como en las sobredentaduras. En rehabilitaciones en las que la
única parte del implante es subgingival, nuestra estrategia tiene que ser igual que si tuviera dientes en lugar de
implantes, es decir limpiar muy bien el surco periimplantario con la punta de ultrasonidos.

•Periimplantitis
Existen dos enfoques: farmacológico y quirúrgico.
En el enfoque farmacológico se han utilizado fundamentalmente clorhexidina y antibióticos. Cuando existe

periimplantitis, en particular cuando se ha perdido menos cantidad de hueso, las infecciones son muy localizadas
alrededor de un implante, estar junto a infecciones del resto de los implantes o infecciones de dientes cuando
estamos con un paciente con periodontitis en el que conviven implantes y dientes.
Por lo tanto, si en algún sitio existe una indicación clara para utilizar antibióticos tópicos es en estas pequeñas
infecciones localizadas alrededor de un implante. El inconveniente es que no hay buenos antibióticos tópicos en
el mercado. Alguno que ha demostrado bastante eficacia tanto en periodontitis localizada como en periimplanti-
tis localizada, aunque no se puede comprar
en España (se comercializa en Holanda), es
el gel de hiclato de doxiciclina. El nombre
comercial es Atridox; se trata de un gel bio-
degradable que se coloca con una jeringuilla
especial en el fondo de la bolsa. A la tem-
peratura de la bolsa se hace sólido y se va
degradando durante 10 días.
Fibras de liberación lenta de tetraciclina Actisite®
Hace años podíamos obtener en el mercado español Actisite, que eran fibras de liberación lenta de tetraciclina,
pero las han retirado del mercado. La fibra de tetraciclina se colocaba rellenando completamente la bolsa y libera-
ba tetraciclina durante 10 días. A los 10 días se quitaba la tetraciclina, se terminaba de limpiar y de alguna manera
se eliminaba completamente la infección en esa bolsa.
Retirada de la fibra - 10 días

En EEUU hay otro producto denominado Arestin. Son microesferas de minociclina que se liberan en el interior
de la bolsa; la microesfera se rompe y va liberando durante una semana la minociclina, que es una tetraciclina
sintética y también tiene mucha eficacia para los patógenos periodontales.
En Italia existe otro sistema de liberación lenta de clorhexidina que se llama Cloxite. También se coloca en el inte-
rior de la bolsa y va liberando dosis alta de clorhexidina de manera tópica. Cuando las bolsas son mayores, unos
de los aspectos que nos interesan desde el punto de vista microbiológico es cambiar el medio ambiente, es decir
transformar el medio ambiente subgingival anaeróbico en un ambiente aeróbico y accesible a la higiene dental.
Eso supone que parte del implante que estaba cubierto de hueso esté supragingival; esto puede ser razonable en
sectores posteriores, pero no en los anteriores. Pero si tenemos bolsas alrededor de implantes con perdida ósea
y modificamos el medio ambiente de las bacterias que están colonizando la superficie de ese implante, convirtién-
dolo en un medio ambiente aeróbico accesible a la limpieza, la infección se detiene.
Con respecto al tratamiento quirúrgico, podemos distinguir entre:

- tratamiento quirúrgico resectivo.
- tratamiento quirúrgico regenerativo.
- Tratamiento quirúrgico resectivo

Cuando hay mayor pérdida ósea, se trata de cambiar el medio ambiente. Para ello hay que dejar el implante
supragingival: las bacterias que colonizan el implante (anaerobias) se exponen al aire y cambian el medio.
Periimplantitis
El paciente tiene que venir a mantenimiento cada 3-4 meses como si padeciese una enfermedad periodontal
de alto riesgo.

- Tratamiento quirúrgico regenerativo

Otra alternativa es hacer cirugía regenerativa, con membrana de titanio, pero en la actualidad no hay prác-
ticamente nada acerca del tratamiento quirúrgico de la periimplantitis desde el punto de vista regenerativo.
Probablemente hay tratamiento en el futuro.
Periimplantitis Tratamiento quirúrgico regenerativo Regeneración ósea
Regeneración ósea guiada. Membrana de GORETEX
Injerto de tejido conectivo Injerto de tejido conectivo

•Fracaso implantario
La progresión de las enfermedades periimplantarias es la siguiente:
Mucositis -> Periimplantitis -> Fracaso Implantario
Presentamos casos clínicos de malas indicaciones con resultados malos.
- Caso 1 -

- Caso 2 -

- Caso 3 -

REGENERACIÓN ÓSEA
UTILIZACIÓN DE INJERTOS Y MEMBRANAS
Vamos a hablar fundamentalmente de la utilización de injertos y membranas alrededor de los implantes.
Hablaremos someramente de la clasificación de los defectos para que tengamos muy claro, desde un punto de vista
diagnóstico, un plan de tratamiento y cuándo debemos utilizar técnicas de regeneración. Hablaremos también de
los fundamentos biológicos, de la técnica de regeneración. Hablaremos también de los factores de crecimiento, de
la utilización de agregados plaquetarios y de las técnicas disponibles para poder conseguir la reconstrucción de la
cresta de hueso.
Por lo tanto, cuando tenemos una situación de hueso deficiente, existen en la literatura gran cantidad de técnicas,
algunas de ellas dirigidas fundamentalmente a grandes reconstrucciones, sobre todo en sentido vertical -como puede
ser la distracción biomecánica- y otras que
están encaminadas a reconstruir pequeños
defectos utilizando mecanismos barrera
y técnicas de regeneración ósea guiada.
Manejaremos también conceptos teóricos:
osteoinducción, osteoconducción. Estos
conceptos son importantes especialmen-
te si queremos entender cómo actúan los
agregados plaquetarios desde un punto de
vista biológico.
SITUACIONES QUE LLEVAN AL COLAPSO DE LA CRESTA

Entre ellas se encuentran: extracciones, traumáticas, genéticas e infecciosas.
Son pocas las circunstancias en las que la cresta ósea es uniforme y homogénea en toda la zona desdentada. La
clasificación que más utilizamos para definir los defectos de cresta es la de Seibert del año 1963. Se trata de una
clasificación antigua, pero consideramos que es la más universal y también la más sencilla.
Seibert define tres tipos de defectos:
- Defecto tipo I: hay un defecto en sentido vestibulolingual puro.

- Defecto tipo II: hay un defecto en sentido vertical, es decir, en sentido apicocoronal puro.
- Defecto tipo III: va a existir un colapso combinado desde el punto de vista vestibulolingual y desde el punto de
vista apicoronal.
Lo normal es que existan defectos combinados tanto de tejido blando como de tejido duro o de tejido únicamente
duro porque la fibromucosa sea tan gruesa que cubre el defecto de hueso y no seamos capaces de apreciarlo a no
ser que realicemos un estudio tomográfico o radiográfico del caso completo. Observaremos, con respecto a la fre-
cuencia de estos tipos de defectos, que la pérdida bucolingual es mucho más frecuente que la pérdida apicocoronal
pura. Pero lo más frecuente es la pérdida combinada, es decir, cuando se combina un componente bucolingual con
un componente apicocoronal. Y esto es importante porque la reconstrucción en sentido vestíbulolingual es mucho
más fácil que en sentido apicocoronal.
19-20-21 Mayo 2016 Regeneración ósea | 143

Además de esta clasificación de Seibert, otros autores han hecho otras clasificaciones o la han ampliado. Por ejem-
plo, Allen EP en el año 1985, o el grupo de Zurich en Suiza, liderado por Studer S, en el año 1997.
Los defectos Seibert tipo I pueden ser tan importantes desde un punto de vista estético como los defectos tipo II o
tipo III.
RELACIONES ANATÓMICAS
Cuando evaluemos el componente estético de nuestra
restauración, van a ser muy importantes:
- las relaciones intermaxilares,
- la línea de sonrisa y
- la situación del diente en la arcada.
La colocación del implante va a depender mucho de estas relaciones y, sobre todo, en el enfoque reconstructivo que
se dé va a ser muy importante la línea de sonrisa o la situación del diente en la arcada. El objetivo es reconstruir el
hueso para mejorar las relaciones intermaxilares, para mejorar la sonrisa, para mejorar -en definitiva- la estética final
del caso.
CLÍNICO: ENCERADO DIAGNÓSTICO

Va a ser muy importante que hagamos un encerado diagnóstico en situaciones donde hay crestas desdentadas que
sospechamos o que la radiografía nos muestra que tienen un colapso.
Con el encerado diagnóstico podemos valorar la restauración final y, sobre todo, el tamaño de los dientes con relación
al espacio protético. Partiendo de un tamaño de diente ideal, la zona entera nos muestra la cantidad de tejido que
hemos de reconstruir tanto en dimensión apicocoronal como vestíbulo-lingual.
144 | Regeneración ósea 19-20-21 Mayo 2016

Por lo tanto, el encerado diagnóstico es importante para que tengamos la

capacidad de hablar con el paciente, de explicarle qué conlleva el tratamiento,
porque no es solamente colocar el implante, el implante es relativamente fá-
cil, sino la restauración final, y ésta va a depender de las relaciones intermaxi-
lares, de cuál es este espacio protésico, de cuál es el grado de reabsorción de
la cresta en sentido apicocoronal y en sentido vestíbulo-lingual.
Los pacientes que llevan prótesis removibles desde hace diez o quince años
tienen una reabsorción importante de la cresta y el encerado diagnóstico es
importante porque le muestra al paciente cuáles son nuestras limitaciones,
sobre todo en cuanto al tamaño de los dientes. De esta manera, es muy fácil
indicarle al paciente el tamaño y el espacio, y esto es lo que hay que conse-
guir reconstruyéndolo desde un punto de vista tridimensional.
ESTUDIO RADIOGRÁFICO
Una vez que hemos hecho el encerado diagnóstico, va a ser muy importante, obviamente, el estudio radiográfico.
Si estamos analizando los maxilares anteriores, necesitamos un estudio tridimensional. Una panorámica no es su-
ficiente porque no podemos evaluar la dimensión vestíbulo-lingual. Y, como hemos visto, la dimensión vestíbulo-
lingual es la más frecuente tanto en los defectos puros como en los defectos combinados. Solamente en un 3% de
los casos hay defectos en sentido vertical puro.
Al estudiar el hueso, tenemos que estudiar no solamente el hueso sino además cuál es la posición ideal del implante
con respecto al hueso y las relaciones intermaxilares.
AUMENTO DE LA CRESTA
Consiste en la manipulación de los tejidos blandos y duros para mejorar el contorno de la cresta y permitir la coloca-
ción ideal de los implantes en las tres dimensiones del espacio en armonía con las estructuras adyacentes.
Discrepancia leve
Cuando la discrepancia es leve, en muchas ocasiones el problema puede resolverse sin tocar el hueso, sin ningún
tipo de cirugía regenerativa, haciendo:
- cirugía de tejidos blandos
- pilares angulados
Discrepancia importante
En estos casos habrá que hacer cirugía regenerativa simultánea (en la misma fase que la colocación de implantes) o
diferida (grandes reconstrucciones).

ESPACIO A RESTAURAR
Por lo tanto, partiendo de este encerado diagnóstico vamos a valorar la relación tridimensional con la cresta: si esta
relación tridimensional es adecuada haremos un esfuerzo para preservar el tejido; si es inadecuada pero leve, lo mo-
dificaremos utilizando técnicas de aumento de tejido blando y, si es más importante, utilizaremos técnicas de tejidos
duros.
a) Análisis protésico
b) Relación tridimiensional con la cresta
Una vez que hecho el análisis protésico con el encerado diagnóstico, en muchas ocasiones, sobre todo si vamos a
reconstruir el maxilar anterior, que desde el punto de vista estético es el que nos interesa, vamos a transformar el
encerado diagnóstico en una férula radiográfica. Mandaremos al radiólogo esta férula radiográfica para que nos dé
exactamente las tomografías con la posición ideal de los dientes. Son muy importantes para los casos de rehabili-
taciones maxilares porque de esta manera podemos mirar la situación tridimensional del hueso en relación con la
posición ideal del diente.
 Disponibilidad ósea
Pueden presentarse dos situaciones: o bien que haya una disposición ósea suficiente pero inadecuada, es decir, que
el implante quepa en el hueso pero en una posición inadecuada al eje ideal de colocación del diente desde el punto de
vista protésico o bien que la disponibilidad ósea sea insuficiente.
a) Adecuada: preservación de tejido

b) Inadecuada: injertos de tejido duro.
Para valorar las diferentes situaciones, disponemos de dos medidas diagnósticas muy sencillas: el encerado diag-
nóstico y el estudio radiográfico con la férula. El encerado diagnóstico transferible a la boca del paciente permite la
valoración estética, es decir, la cantidad de tejido que es necesario regenerar.

CLASIFICACIÓN DE LOS DEFECTOS DE LA CRESTA

1.- Disponibilidad ósea suficiente y adecuada
Si existe una situación suficiente y adecuada, en la mayoría de los casos podemos realizar regeneración ósea
guiada simultanea, esto es, colocamos el implante en la posición ideal desde el punto de vista protésico y todo
lo que se pierda de cresta se va a reconstruir en la misma fase de colocación del implante. Lo que se pretende
principalmente es preservar los tejidos.
2.- Disponibilidad ósea suficiente pero inadecuada

- Si la discrepancia es leve, podemos colocar pilares angulados o hacer pequeñas cirugías de injerto de tejido
conectivo (ROG previa o simultánea).
- En situaciones en las que no hay hueso, haremos siempre cirugía regenerativa de hueso simultánea o diferida
(cirugía de tejidos blandos, pilares angulados, sobredentaduras sobre implantes). Por lo tanto, dentro de las
soluciones terapéuticas para defectos de cresta hemos de incorporar ambos tipos de metodologías y hemos que
manejar tejidos blandos, paladares, injertos de hueso, membranas, etc.
3.-Disponibilidad ósea insuficiente

En el último módulo manejaremos bloques de hueso. En el presente nos centramos en injertos particulados. Por lo
tanto, las opciones en cuanto a regeneración ósea son bastantes; nuestra filosofía de tratamiento involucra utilizar
muchas membranas, el concepto de regeneración ósea guiada. La mayor parte de las veces necesitamos mante-
ner el espacio debajo de la membrana, por lo que vamos a utilizar microtornillos, chinchetas o, la mayor parte de
las veces, injertos (particulados, del propio paciente o xenoinjertos, procedentes de un animal). Muchos de los
injertos se obtienen, sobre todo, de la sínfisis y de la rama ascendente que se combinan con las técnicas de mem-
branas. Esta toma de decisiones va a depender mucho del tipo de injerto. Va a depender mucho de la localización
porque, especialmente en los sectores posteriores intentamos evitar grandes reconstrucciones, nuestra filosofía
es muy conservadora, hacemos muy pocas elevaciones de seno porque utilizamos mucho implantes anchos, im-
plantes cortos, implantes en tuberosidad, es decir, buscamos la manera de no tener que levantar los senos. Vamos
a buscar muchas reconstrucciones no estéticas porque ahí el resultado final es crucial. No es lo mismo reconstruir
una zona de un diente que reconstruir una zona de dos dientes y
esto va a ser importante a la hora de decidir reconstruir o no en la - Toma de Decisiones -
misma fase en la que colocamos el implante. Muchas veces, cuando
Tipo de defecto
son defectos de dos o más dientes, necesitaremos obligatoriamente
• Localización estandar estética
hacerlo en dos fases, es decir primero reconstruir la cresta y luego - Asociado a pérdida de 1-2 dientes
colocar los implantes. Lógicamente, la morfología del defecto nos - > 2 dientes
va dictar la manera de proceder: si estamos en un Seibert tipo I ne- • Morfología del defecto
cesitaremos solamente aumentar en sentido horizontal; si estamos • Objetivos de la regeneración
en un Seibert tipo II o III necesitaremos combinar el componente - Aumento vertical
horizontal vestíbulo-lingual con el componente apicocoronal. - Aumento horizontal

PRINCIPIOS DE LA REGENERACIÓN ÓSEA GUIADA

Se trata de una técnica que ha evolucionado de las técnicas de
regeneración periodontal. Al igual que con estas técnicas de rege-
neración periodontal, hemos tenido problemas de predictibilidad
porque estamos manejando la colocación de unos mecanismos
de barrera en una situación donde siempre hay una comunicación
a través del surco periodontal entre el medio ambiente externo
contaminado y el medio ambiente interno por debajo de los col-
gajos. Cuando tratamos defectos óseos, tenemos la capacidad de
sumergir completamente esas membranas y de hacer cierres por
primera intención.
Por lo tanto, la previsibilidad de mantener un compartimento es-

tanco y no contaminado son mucho mayores y mucho mejores que alrededor de dientes. Aquí podemos cerrar
perfectamente las heridas, de tal manera que todo lo que quede debajo esté perfectamente enterrado. Por lo tanto, el
objetivo de la regeneración ósea guiada va a ser colocar una membrana o mecanismo barrera que permita que todo
ese espacio sea colonizado por células procedentes del interior del hueso, ya que el mecanismo barrera no impide
que las células del tejido conectivo y del epitelio penetren en el defecto. Lógicamente, si las únicas células que pueden
penetrar en el interior de este defecto proceden de las paredes del defecto o de la medular del defecto, solamente van
a ser células de procedencia biológica que producen hueso.
Uso de membranas de barrera

Promover la formación
de células óseas
Excluir células de tejido
 Estructura microscópica
Al estudiar los procesos biológicos de osteointegración, hemos visto que podemos identificar con el microscopio:
- Un hueso lamelar que hemos definido como hueso maduro (hueso en el que los sistemas haversianos están
empaquetados y no se puede ver ni estructura medular ni vasos sanguíneos porque las laminillas de hueso están
empaquetadas unas sobre otras).
- Un hueso trabecular, que es el típico hueso medular.
- Un hueso entrecruzado o embrionario, así denominado porque se observa únicamente en procesos embrionarios
(nunca en hueso maduro) o en procesos de cicatrización. Hemos visto cómo desde un punto de vista experimen-
tal se puede observar este hueso cuando analizamos el proceso de osteointegración.
 Estructura macroscópica
Igualmente, cuando analizamos el hueso en una radiografía se distinguen perfectamente:
- El hueso cortical, que distinguimos perfectamente del
- Hueso medular, esponjoso o trabecular.
De acuerdo con esto, desde un punto de vista diagnóstico hemos hecho una clasificación en hueso tipo 1, 2, 3 y 4,
dependiendo de que tenga más cortical o más medular.

Aquí se observa el típico hueso lamelar, vemos todas las osteonas y

todas las laminillas compactadas; aquí vemos el típico hueso lame-
lar pero un poco más trabecular, se ven zonas claras de medular; y
aquí vemos el hueso entrecruzado que es un hueso donde las zonas
calcificadas no tienen una orientación específica y es un hueso que
una vez que se deposita este osteoide poco a poco se va organizan-
do desde un punto de vista funcional hasta llegar a esta situación.
Se observa la membrana colocada y cómo ésta aísla completamen-

te el tejido conectivo y el epitelio del interior del defecto.
El proceso de organización del hueso debajo de la membrana es

un proceso dinámico. Si dicho proceso se altera quitando la mem-
brana o traumatizando la zona, este hueso no es capaz de soportar
fuerzas externas y se va a destruir. Por lo tanto, igual que obser-
vábamos la dinámica de formación de hueso entrecruzado- hueso
lamelar en la osteointegración, cuando hacemos regeneración ósea
va a ocurrir exactamente igual.
A los dos meses, prácticamente todo el hueso por debajo de la

membrana es hueso embrionario. A los cuatro meses se van for-
mando trabéculas óseas, se va formando la cortical lamelar. Entre
los cuatro y seis meses, se reconstruye una estructura ósea mi-
croscópica absolutamente indistinguible del hueso maduro. Hace
falta tiempo y, en este tiempo, el ambiente debajo de la membrana
tiene que estar lo más inalterado posible, sin traumas, sin presio-
nes de la prótesis removible, sin que el paciente mastique sobre el
defecto.

COMPARTIMENTOS DE TEJIDO BLANDO

Es muy importante que la membrana aísle perfectamente el medio ambiente externo del medio ambiente interno.
Cuando existe un espacio muy grande por debajo de la membrana,
en muchas ocasiones no se va a reconstruir completamente todo
el espacio sino que se forma un tejido conectivo laxo.
Por lo tanto, la capacidad de reconstrucción depende no sólo

del espacio que dejemos en la membrana, sino además del hueso
accesible que tengamos en los bordes y también de cómo integre
el tejido conectivo sobre la membrana. Normalmente estas mem-
branas son relativamente porosas, de manera que el tejido conec-
tivo no penetra pero fija la membrana. Si masticamos, comemos
o hacemos algún tipo de presión sobre el tejido o la mucosa, el
objetivo es que esa tensión se transmita a la membrana pero no
se transmita al espacio debajo de la membrana.

El tejido conectivo se introduce parcialmente en los poros de la membrana, aunque no consigue atravesarla en toda
su extensión. El diseño de estas membranas normalmente tienen una porción que es totalmente oclusiva: solamente
permite el paso de fluidos, limitando el paso de cualquier tipo de célula del exterior al interior. Y luego puede haber
zonas donde la membrana es parcialmente porosa, de tal manera que el tejido conectivo puede integrar parte de la
membrana aunque no la atraviese.
Hasta finales de los años 80 se desarrolló esta técnica. Fue Dahlin el primer autor que la desarrolló, realizando una
serie de experimentos en animales, colocando membranas en defectos óseos transmandibulares. En mandíbulas
de conejo hizo unos orificios que atravesaban completamente de vestíbulo a lingual, colocó la membrana en el lado
derecho tapando tanto por vestibular como por lingual y en el lado izquierdo colocó el periostio.

En el lado derecho la membrana delimita completamente el hueso neoformado y cuando sólo se colocaba el periostio
se producía una cicatriz fibrosa, sin hueso reconstruido.
1990: Modelo de la apicectomía en mono. Se practicó en la zona de los laterales, cortando las raíces y haciéndole
las endodoncias al mono. Realizaron un orificio de un tamaño lo suficientemente grande para que la colocación del
periostio sobre esa ventana no indujera la nueva organización del hueso. En el lado contralateral se colocó una mem-
brana como mecanismo barrera y se observó claramente que cuando se colocó la membrana se neoformaba hueso,
el hueso estaba totalmente reconstruido. Por lo tanto, estos estudios demostraron que el mecanismo barrera permitía
aislar el defecto de tal manera que las propias células de las paredes del defecto reconstruían completamente todo el
contenido del mismo.
1991 Becker. Un poco más tarde, el mismo grupo de investigación intentó no sólo reconstruir defectos, sino ver la
posibilidad de utilizar esta técnica de nuevo en modelos experimentales en animales para reconstruir hueso alrededor
de los implantes. Hicieron este modelo que se denomina el modelo de las dehiscencias, en el que dejaron a propósito
4, 5 ó 6 espiras fuera del hueso y colocaron en el grupo experimental una membrana -como si fuera un poncho- sobre
el implante. Si se conseguía mantener el espacio entre el implante y la membrana, se reconstruía de nuevo hueso en
todo el espacio. Además, se consiguió ver que en este modelo animal se observaba una perfecta osteointegración de
hueso neoformado sobre estos implantes.
Por lo tanto, a partir de estos estudios de principios de la década de 1990 se observó claramente que se podía recons-
truir el hueso alrededor de los implantes. Fue a partir de entonces cuando comenzó el «boom» de la regeneración
ósea guiada (ROG) utilizando mecanismos barrera.
A partir de ese momento ha habido un gran desarrollo tanto de membranas no reabsorbibles como de membranas
reabsorbibles.

CRITERIOS DE DISEÑO DE LAS MEMBRANAS DE

REGENERACIÓN ÓSEA
Las membranas no reabsorbibles para regeneración ósea
normalmente tienen este tipo de diseño, son de forma
ovalada o de forma rectangular. Normalmente tienen dos
porciones:
- Una porción externa, que es mucho más porosa y que

hace es que el tejido conectivo integre parcialmente la
membrana.
- Una porción interna, mucho más densa, que no permite en absoluto el ingreso de cualquier tipo de célula.
- La membrana se fija por los bordes y crea más espacio, como una especie de bóveda, en la parte central que es
la que nos interesa reconstruir.
A partir de aquí se han desarrollado gran cantidad de membranas reabsorbibles que normalmente son de polímeros
que se reabsorben por hidrólisis o de tejido conectivo. Normalmente son membranas de tejido conectivo bovino o
de cerdo que, dependiendo de cómo están entrecruzados los distintos aminoácidos, dan mayor o menor lentitud al
proceso de reabsorción.
Pero cualquier tipo de membrana, ya sea reabsorbible o no reabsorbible, tiene que cumplir una serie de requisitos
fundamentales para que se produzca este fenómeno de la reabsorción. Básicamente tienen que ser:
- biocompatibles, es decir, que no produzcan ninguna reacción en los tejidos cuando los colocamos;
- oclusividad, es decir, que cumplan su efecto barrera;
- mantenedoras del espacio, que mantengan el espacio. Esto va a ser muy importante a la hora de su utilidad clínica;
- integración tisular y
- manejabilidad: que sean fácilmente manejables.
El tema de la biocompatibilidad es muy importante, sobre

todo cuando utilizamos materiales sintéticos. Los materia-
les sintéticos que se utilizan en membranas reabsorbibles
son polímeros, combinaciones de ácido poliglicólico y áci-
do poliláctico. El ácido poliláctico es el material fundamen-
tal de la suturas reabsorbibles y hace que estos materiales
sintéticos no se reabsorban porque los macrófagos los fa-
gociten sino que se reabsorben fundamentalmente por re-
acciones hidrolíticas es decir, por el ciclo de Krebs: se van
a formar agua y ácido láctico por la combustión de estos
materiales y, por lo tanto, no producen ningún tipo de reac-
ción inflamatoria. Las membranas reabsorbibles tampoco
producen ninguna reacción tisular.

La oclusividad es importante debido a que ninguna membrana es

completamente oclusiva, todas son porosas, pero lo importante es
que el tamaño del poro no permita la inmersión de células. Hay que
tener en cuenta que una célula, un fibroblasto por ejemplo, puede
ser de 100 a 1.000 veces mayor que una bacteria; por lo tanto,
el hecho de que sean oclusivas para los fibroblastos no significa
que vayan a ser oclusivas para las bacterias. Una bacteria puede
tener un diámetro de 0,5 micras, lo que quiere decir que cuando se
exponen las membranas se van a contaminar y las bacterias van a
ser capaces de entrar en ese espacio que queremos regenerar. Una
membrana que se expone va a ser una membrana cuyo producto
final va a ser mucho peor precisamente por esa contaminación. Por
lo tanto, normalmente nunca son totalmente oclusivas.
El argumento del mantenimiento de espacio es muy importante por-

que después de colocar la membrana vamos a colocar el colgajo
y vamos a suturarlo, y la presión de la sutura va a hacer que la
membrana se colapse hacia el interior del defecto. Por lo tanto, o
buscamos un mecanismo para mantener el espacio o con la cirugía
colapsamos el defecto y no vamos a conseguir ninguna reconstruc-
ción.
En estas dos imágenes histológicas se ve una membrana donde

se ha colocado un mecanismo de fijación a modo de una pequeña
chincheta que mantiene la presión de toda la membrana. Cuando
reponemos el colgajo, se mantiene el espacio y se reconstruye el
volumen de hueso. Por lo tanto el mantenimiento del espacio es un aspecto crucial y veremos cómo, cuando hace-
mos regeneración alrededor de implantes, siempre tenemos que utilizar un mecanismo de mantenimiento de espacio
porque, si no, cuando colocamos el colgajo la membrana se colapsa sobre las espiras del implante.
Os presentamos las configuraciones de las membranas no reab-

sorbibles. Dependiendo del tamaño del defecto, tendremos que ir
hacia una u hacia otra.
Existen también configuraciones con refuerzo de titanio, fundamen-

tales cuando queramos hacer regeneración ósea vertical, porque
el refuerzo de titanio impide que se colapse la membrana cuando
reponemos el colgajo.

Observamos un defecto Seibert tipo 3, porque tiene

pérdida ósea vertical y tiene pérdida ósea vestíbu-
lo-lingual. La única opción es mantener el implante
en la cresta palatina y tratar de reconstruir toda la
porción en la parte vestibular de ese diente. Si co-
locamos la membrana junto con el colgajo, ésta se
colapsa sobre las espiras. No tenemos más reme-
dio que utilizar un injerto de hueso, en este caso
particulado, para poder dar el volumen de hueso
necesario para que se reconstruya. Por lo tanto, el
mantenimiento de espacio, la utilización de injertos
junto con membrana, va a ser crucial en la mayoría
de las técnicas que vamos a utilizar.
Se presenta un caso de fenestración, defecto en el que se mantiene el hueso más coronal pero hay una ventana en
toda la porción apical del implante. Ésta es una situación más favorable porque al tener esta cresta en los laterales lo
único que necesitamos es colocar algo que mantenga el espacio. Son situaciones donde colocar una membrana con
refuerzo de titanio permite mantener el espacio. A los seis meses, el hueso está totalmente reconstruido.
Este incisivo central presenta un defecto vertical que tiene prácticamente 10 mm. Hemos colocado el implante y
reconstruido completamente la cresta. Este es un material de nuevo granulado, distinto, anacarado y hoy en día es el
material que más utilizamos, es un material de procedencia bovina, y es un xenoinjerto. El material es hidroxiapatita
bovina, un material poroso que permite crear una estructura a través de la cual se introducen los vasos sanguíneos
y el propio hueso y poco a poco va transformándose en hueso maduro. Es muy importante colocar una membrana
sobre él porque, si no creamos un mecanismo barrera, no se van a introducir en estos poros vasos sanguíneos y
células óseas, sino que se van a introducir células del tejido conectivo del colgajo, con lo que va a encapsular estas
partículas y no se va a conseguir la reconstrucción de hueso.

OSTEOGÉNESIS / OSTEOCONDUCCIÓN /
OSTEOINDUCCIÓN
La mayor parte de los mecanismos para mantener espacio que utilizamos van a ser injertos que permitan la osteo-
conducción, esto es, el transporte de esas células procedentes de los bordes del defecto. Por lo tanto, este injerto
de hueso no hace que células indiferenciadas se transformen en osteoblastos, sino que hace que los osteoblastos
se introduzcan junto con los vasos sanguíneos que les aportan nutrientes y reconstruyan el espacio formando hueso
maduro. Normalmente, estas partículas no se reabsorben rápidamente, sino que son de muy lenta reabsorción; in-
cluso uno o dos años después se pueden identificar partículas de hidroxiapatita, en este caso bovina. La gran ventaja
que tiene esta hidroxiapatita natural es que es tremendamente osteoconductiva; las células del hueso desde un punto
de vista bioquímico encuentran un sistema tremendamente ágil para introducirse y reconstruirlo, y necesitamos el
mecanismo barrera precisamente para impedir que las células del tejido conectivo ocupen ese lugar. El problema es
que, desde un punto de vista biológico, al colocar una membrana se va a organizar una competición de las células
del tejido conectivo del colgajo con las células de los bordes del defecto. En esa competición habrá zonas que ocupen
un coagulo sanguíneo y se reconstruyan con hueso, pero habrá otras zonas donde esas células de tejido conectivo
fagociten a esos gránulos y los reconstruyan con tejido conectivo.
Cuando utilizamos bloques de

hueso, si no colocamos un meca-
nismo barrera se reabsorberá en-
tre un 50% y un 60% del volumen
de ese injerto de hueso. Por lo
tanto, la colocación de membrana
es importante si queremos man-
tener el volumen que buscamos.

El concepto de osteoconducción es importante. Se trata de un material que colocamos para rellenar todo el volumen
de un defecto. Queremos que, con el tiempo, ese material sea reemplazado por hueso maduro y es un material que
conduce a la formación de hueso.
Hay otros dos conceptos que es importante diferenciar. Uno de ellos es el de

osteoinducción y el otro es el de osteogénesis. La osteogénesis es el pro-
ceso biológico que ocurre cuando llevamos los osteoblastos. Si colocamos
un injerto del mentón y en la misma sesión ese injerto de mentón en vivo es
trasladado a otra localización, llevamos con el injerto osteoblastos maduros
y, por lo tanto, esa trasposición de injerto autógeno le va a aportar la capaci-
dad de osteogénesis porque ya lleva los osteoblastos.
El concepto de osteoinducción es diferente. A través de un mecanismo biológico, conseguimos que células madre
indiferenciadas del tejido conectivo se transformen en osteoblastos, esto es, inducimos a que células madre pro-
cedentes fundamentalmente de la medular, del aporte sanguíneo, se trasformen en osteoblastos. No se producen
osteoblastos nuevos. Esto es importante si queremos entender qué es lo que ocurre biológicamente con los factores
de crecimiento.
Cuando procesamos bioquímicamente hueso del propio paciente –sobre todo hueso cortical- vamos a encontrar unas
proteínas que se llaman BMP (proteínas morfogenéticas) y que tienen una tremenda capacidad inductora: inducen
a células madre indiferenciadas a formar osteoblastos y estas proteínas están en el hueso, normalmente en hueso
cortical. Varios investigadores llevan los últimos 10 ó 15 años intentando conseguirlas por técnicas de recombinación
genética, es decir, intentando encontrar la secuencia de DNA para poder producirlas de una forma industrial. Hoy
en día se dispone de dos: BMP2 y BMP5, pero se ha comercializado únicamente para traumatólogos, para grandes
cirugías (fundamentalmente de columna). No se han comercializado desde el punto de vista maxilofacial debido a su
elevado coste.
Hemos visto cómo una gran cantidad de materiales de injerto producen osteoconducción, fundamentalmente aque-
llos que son más osteofilicos. Se ha visto que los biomateriales -fundamentalmente hidroxiapatita bobina y hueso
autólogo- son magníficos conductores de hueso. Existe un gran debate sobre si se pueden emplear factores de cre-
cimiento de procedencia sanguínea (PRFC) para hacer que el proceso de regeneración ósea sea más rápido y eficaz
y para eso se ha utilizado los agregados plaquetarios.
Si trasplantamos un fragmento de hueso autólogo a un defecto de hueso,

vamos a tener prácticamente las tres propiedades:
- osteoinducción porque ese hueso lleva BMP,
- osteogénesis porque ese hueso lleva ya osteoblastos y
- osteoconducción porque ese hueso está compuesto por un material de
hidroxiapatita que conduce al hueso.
Por lo tanto, éste va a ser siempre nuestro material ideal cuando podamos
utilizarlo. En grandes defectos tendremos que colocar bloques de hueso que
tendremos que fijar con microtornillos y que tendríamos que suplementar
con materiales osteoconductivos que permitieran mantener el espacio. Todo
eso lo vamos a cubrir con una membrana para poder reconstruir grandes de-
fectos de hueso; a los seis meses se ha reconstruido toda la cresta. Veremos
cómo seis meses después quedan aún fragmentos de Bio-oss® que poco a
poco se va a reconstruir, cambiándose por hueso maduro del paciente.

TIPOS DE MATERIALES DE INJERTO

Os vamos a mostrar la evolución en nuestra forma de trabajar. En la década de 1990 utilizábamos mucho el hueso de
banco, hueso de cadáver procesado que se compraba en los bancos de hueso. En esta década, el sistema sanitario
permitiría comprar hueso a los grandes bancos de hueso, fundamentalmente en la Cruz Roja americana u otros ban-
cos de hueso de los EEUU. Esto se prohibió en Europa a partir del año 2001, de tal manera que actualmente sólo se
puede comprar en bancos de hueso que estén aprobados en España por las comunidades autónomas, de tal manera
que hay unos protocolos muy específicos y el tema de la posible transmisión de enfermedades por partículas virales
o por embriones ha hecho que hoy en día no utilicemos hueso de cadáver. La particularidad del hueso de cadáveres
es que es cortical, por lo que se ha demostrado que puede tener cierta capacidad de osteoinducción, aunque está un
poco en duda. Y lo que hacíamos era poner grandes cantidades de hueso. Por lo tanto, incluso para grandes defectos
como éste utilizábamos hueso de cadáver y colocábamos membranas, lo cubríamos todo muy bien manteniendo el
espacio al máximo y se podían conseguir grandes reconstrucciones de hueso.
Pero este tipo de cirugía es bastante compleja por la cantidad de volumen que hay que agrandar y sobre todo porque
el hueso granulado es muy poco estable, se aplasta y es difícil de moldear. Por ello, actualmente en grandes defectos
utilizamos bloques de hueso fijados con microplacas o microtornillos porque mantienen el volumen.
Lo que podemos hacer de una manera mucho más predecible hoy en día es, en defectos en los que tenemos capaci-
dad de fijar un implante y éste hace de soporte como si fuera el soporte de una tienda de campaña, material de injerto
osteoconductivo, fundamentalmente Bio-oss®. Existen otros en el mercado, pero éste es un material natural osteo-
conductivo. Surgió cierta preocupación porque es un material de origen bovino aunque el proceso de esterilización es
fundamentalmente por alcoholes y por hervido, lo que hace que sea prácticamente imposible que haya infecciones.
Se trata de un hueso al que se le ha quitado todo el componente proteico, es un hueso desproteinizado; solamente
queda el material inorgánico, es decir, el cristal o hidroxiapatita, toda la proteína que pueda tener se ha quitado quí-
micamente. Por esta razón, prácticamente no tiene ninguna posibilidad de transmitir cualquier tipo de enfermedad. Y
esta es la razón por la que este es el material que más se utiliza en todo el mundo. De hecho, hay más de una marca
de hueso bovino desproteinizado.
Se coloca la membrana, se cierra y a los seis meses se consigue la reconstrucción de todo el hueso.

FACTORES DE CRECIMIENTO EN IMPLANTES

Biológicamente sabemos que las plaquetas son las células sanguíneas que tienen más cantidad de factores de cre-
cimiento. Desde un punto de vista natural, los factores de crecimiento de las plaquetas son fundamentales en la
mayoría de los procesos celulares de cicatrización y de regularización de los tejidos y van a intervenir, sobre todo,
en acelerar enormemente la mitosis, son potentísimos mitógenos (a partir de una célula, van a generar una gran
cantidad de células). También intervienen en la quimiotaxis y, en menor grado, en la diferenciación celular. De hecho,
no hay ninguno de los factores de crecimiento de origen plaquetario que intervenga en la diferenciación celular en la
estirpe ósea. Van a intervenir en la diferenciación celular de la estirpe de tejido conectivo. Actúan uniéndose a unos
receptores que -dependiendo de la estirpe celular- van a actuar en una determinada dirección. Su efecto va a ser
fundamental en la cicatrización de las heridas y es un muy potente modulador de los distintos tipos celulares, de tal
manera que los factores de crecimiento plaquetarios actúan indistintamente sobre las células de estirpe conectiva (es
decir, fibroblastos, osteoblastos, cementoblastos) y sobre células de carácter endotelial, produciendo una enorme
proliferación de todos estos tipos celulares.
Los factores de crecimiento que hay en las plaquetas son fundamentalmente tres:
- el factor de crecimiento derivado de las plaquetas,
- el factor de crecimiento tipo insulínico y
- el factor transformador beta.
En las plaquetas existen estos tres factores de crecimiento. Las proteínas morfogenéticas de hueso no existen en las
plaquetas, sólo alrededor del hueso.
 ¿Cómo actúan los factores de crecimiento?

• PDGF (platelet derived growth factor = factor de crecimiento derivado de las plaquetas)
Cuando utilizamos una técnica para concentrar los factores de crecimiento plaquetarios, lo que queremos es
que haya una concentración elevada de este factor, fundamentalmente el PDGF (factor de crecimiento derivado
de las plaquetas). Hoy en día sabemos que este factor es muy importante en la reconstrucción de los tejidos,
es un potente factor mitogénico, es un muy potente agente angiogénico y es potente porque es quimiotáctico
para los macrófagos (atrae a los macrófagos para que fagociten los restos necróticos de cualquier herida). A
través de la mitogénesis, atrae a nuevas yemas vasculares y posteriormente las células conectivas hacen que se
multipliquen enormemente. Este factor va a conducir, sin duda, hacia una cicatrización más rápida de los tejidos.
• TGF (factor de crecimiento transformador)

El factor de crecimiento transformador beta tiene un efecto muy parecido al anterior; presenta quizá un efecto
algo superior sobre el hueso, sobre todo quimiotáctico sobre los osteoblastos, pero no va a producir diferencia-
ción de los osteoblastos, va a actuar sobre los ellos ya maduros.
• EGF (factor de crecimiento epidérmico)

El factor de crecimiento epidérmico promueve fundamentalmente la angiogénesis; el factor endotelial vascular
fundamentalmente angiogénesis y mitogénesis.

 ¿Qué protocolos utilizamos para obtenerlos?

Vamos a estudiar cómo se obtienen químicamente. Hay distintos protocolos que exigen básicamente el uso de una
centrífuga que, a partir de una cantidad de sangre, obtiene, concentra y diferencia las plaquetas para obtener un
concentrado mayor de estos factores de crecimiento; cuanto más número de plaquetas tengamos, más concentrado
vamos a obtener.
Utilizamos el protocolo Harvest: buscamos la vena cubital del paciente, sacamos bastante sangre (250-450 cm3) y se
colocan las gradillas en la centrífuga.
En este protocolo, sometemos la muestra a 1.400 rpm durante 20 minutos.

Una vez centrifugada, la serie roja caer hacia la zona inferior y además hay una serie de fracciones que es donde están
los concentrados.
Normalmente se pipetea esta fracción, se ven las distintas fracciones y normalmente se activa el coágulo con trom-
bina.
Trombina
Ca
Fibrinógeno Fibrina
Una vez activado este coágulo de plasma rico en plaquetas, se aplica directamente sobre el material de injerto que
utilicemos.

Otra forma mucho más científica de hacerlo es utilizando un banco de sangre, que es como lo hacemos nosotros. Si
la cirugía es por la tarde, el paciente va el día anterior por la mañana y le practicamos lo que se denomina una «afé-
resis diferencial» (autoplaquetoaféresis). Consiste en obtener la sangre del paciente que entra en un circuito donde la
máquina coge las plaquetas, pero los eritrocitos y los glóbulos blancos vuelven otra vez a su sistema.
Máquina de aféresis
Mediante la autoplaquetoaféresis, las plaquetas se concentran en estas máquinas y se almacenan a una determinada
temperatura. Se pueden utilizar hasta 24 horas después; esto se mantiene a una temperatura en vibración y estas
plaquetas mantienen su viabilidad biológica y posteriormente tenemos que activarlas. Colocamos los bancos de
sangre en una placa de Petri a una temperatura adecuada, añadimos gluconato cálcico más adrenalina más el injerto
autólogo y hacemos una pasta que aplicamos directamente sobre el paciente. El tiempo de activación son unos cinco
minutos y puede observarse la consistencia que tiene este material.

En este modelo vemos el defecto que tiene el implante y cómo se coloca el injerto y luego la plaqueta o el agregado
plaquetario directamente sobre la cresta de hueso. Por lo tanto, los agregados plaquetarios no producen más rege-
neración de hueso, porque no tienen capacidad de inducir el nuevo hueso. Sin embargo, sí que producen una mejor
cicatrización de la herida porque son unos muy potentes mitogénicos.
No existe ninguna demostración clara de que la técnica con plaquetas produzca el mismo hueso más rápidamente.
La única utilidad es la mejor cicatrización de los tejidos blandos por el enorme potencial biológico de los agregados
plaquetarios. Cuando se coloca el agregado plaquetario con un injerto de hueso, si se compara con el injerto de
hueso sin agregado plaquetario, el volumen que se obtiene es prácticamente el mismo. Sin embargo sí que se ve
que cicatriza mucho mejor la herida, con lo cual el efecto biológico está claro. Lo que hemos de valorar es la relación
coste-beneficio, siempre pensando en el paciente.

REGENERACIÓN ÓSEA GUIADA (ROG)

Las indicaciones clínicas de la ROG son:
• Alveolos post-extracción.
• Defectos tipos dehiscencia o fenestración.
• Grandes defectos-aumento de cresta en sentido vertical
- Injertos onlay.
- Elevación del seno maxilar.
Básicamente manejamos dos tipos de enfoques prácticos:
- Regeneración ósea simultánea (Barzilay 1988, Lázaro 1989).

- Regeneración ósea previa a implantes (Buser 1995, Dahlin 1988).
REGENERACIÓN ÓSEA SIMULTÁNEA

Fundamentalmente vamos a hacer regeneración ósea simultánea cuando tengamos suficiente hueso para que el
implante quede estable. Si es imposible conseguir la estabilidad primaria del implante, nunca podremos hacer rege-
neración ósea simultánea.
Por lo tanto, es fundamental el requisito de tener una disponibilidad ósea mínima para que el implante tenga esta-
bilidad primaria. Eso no quiere decir que el implante tenga que estar cubierto en toda su circunferencia de hueso
porque precisamente vamos a hacer regeneración debido a que hay una parte de la superficie del implante que no
está cubierta de hueso. Dependiendo de qué parte esté expuesta, si es la parte más coronal estaremos en un modelo
de dehiscencias y si es la parte más apical estaremos en un modelo de fenestración.
También va a ser muy frecuente que hagamos regeneración ósea cuando colocamos implantes inmediatos después
de hacer extracciones dentarias y cuando la discrepancia entre el diámetro del alveolo y el diámetro del implante es
normalmente mayor de 2 mm, ya que se ha demostrado científicamente que si la discrepancia es de 2 mm o menos
no necesitamos colocar injerto ni membrana; el propio coágulo sanguíneo que se forma entre la pared del alvéolo y la
superficie del implante se reconstruye con hueso. Pero cuando esta distancia es mayor de 2 mm, ya se va a producir
una invaginación del tejido conectivo y no se va a reconstruir el hueso.
En situaciones de defectos donde hay componente vertical, es decir, los Seibert tipo II y III, en zonas donde no hay
implicaciones estéticas normalmente vamos a hacer regeneración ósea simultánea porque, aunque quede un poco
al aire la plataforma o el collar del implante, si no hay implicaciones estéticas muy importantes no va a haber ningún
problema. Ahora bien, en situaciones en las que las implicaciones estéticas son muy importantes o donde va a ser
imposible estabilizar un implante, o en situaciones donde el tamaño del defecto sea muy grande, haremos primero la
reconstrucción del hueso y después colocaremos el implante.
19-20-21 Mayo 2016 Regeneración ósea guiada (ROG) | 163

Normalmente el abordaje simultáneo tiene estos tiempos, auque hoy en día, al utilizar implantes con superficie ru-
gosa, los hemos acortado un poco.
Exodoncia membrana + implante retirar membrana tratamiento restaurador

ò ò ò ò
3 semanas 4 meses (2ª fase)
Si vamos a hacer la extracción de un diente, el enfoque que aplicamos no es colocar el implante en el mismo momen-
to de la extracción porque queremos tener la suficiente mucosa para que el injerto y la membrana queden perfecta-
mente enterrados y con una cicatrización primaria. Por lo tanto, lo que solemos hacer es extraer la pieza, colocar un
provisional y tres semanas después ya hay mucosa. Es entonces cuando ya se puede colocar el implante y llevar a
cabo la técnica reconstructiva.
Normalmente antes esperábamos seis meses. Hoy en día, normalmente esperamos cuatro meses, transcurridos los
cuales hacemos la segunda fase. Si utilizamos una membrana no reabsorbible, esa segunda fase tiene que ser más
amplia porque necesitamos retirar la membrana. Si utilizamos, como en la mayoría de las ocasiones hoy en día, mem-
branas de colágeno, hacemos una segunda fase indistinguible a la que haríamos en una zona estética donde vamos
a utilizar una técnica sumergida. Lógicamente, siempre que se haga regeneración ósea no se va a utilizar una técnica
no sumergida, porque lo que queremos es que cicatrice todo por debajo de la mucosa. Por lo tanto, nunca vamos a
utilizar pilares de cicatrización, siempre utilizaremos tapones de cierre y vamos a cubrirlo todo con una membrana y
un colgajo. Posteriormente se hará el tratamiento reconstructor. Si se trata de un proceso infeccioso muy evidente,
esperamos más tiempo, pero normalmente legrando muy bien, en dos o tres semanas está perfectamente limpio.
Lo que no nos gusta es hacerlo en la misma fase, salvo en pacientes que tienen una reabsorción muy grande donde
lo único que queda es el tercio apical de los ápices. Ese tercio apical es tan estrecho que el diámetro del implante va
a rellenar completamente el espacio, por lo que no es necesario realizar ninguna técnica regenerativa.
164 | Regeneración ósea guiada (ROG) 19-20-21 Mayo 2016

INDICACIONES CLÍNICAS DE LA ROG

Siempre que se prevea la posibilidad de hacer alguna técnica regenerativa, nunca se hará en el mismo momento de
la extracción porque cuesta más cerrar el colgajo. Por lo tanto, desde un punto de vista clínico, las indicaciones van
a ser alvéolos post-extracción, defectos tipos de dehiscencia o fenestración, grandes defectos donde hay que hacer
agrandamientos verticales (injertos onlay y elevación del seno maxilar).
 Implantes en alvéolos post-extracción

Es muy lógica la aparición de defectos en alvéolos post-extracción. Desde un punto de vista biológico, cuando realiza-
mos una extracción vamos a perder el hueso al que hemos denominado fascicular, que es el hueso en el que se inte-
gran las fibras de Sharpey del ligamento periodontal. Posteriormente, y en un período de tiempo relativamente corto,
toda la altura de ese hueso alveolar va a desaparecer. Si queremos optimizar la manutención de ese hueso alveolar
para mantener la relación de la restauración futura con un tamaño similar al de los dientes contiguos, intentaremos
colocar el implantes lo más rápidamente posible después de la extracción para no perder altura de hueso alveolar. Por
lo tanto, independientemente de que busquemos ahorrarle tiempo al paciente, lo que queremos fundamentalmente
es ahorrar hueso del paciente.
Hay una serie de estudios -realizados tanto en humanos como en animales- en los que se pierde fundamentalmente la
cresta ósea vestibular. Si se mantienen los dientes vecinos, éstos van a mantener la cresta ósea interproximal. Pero,
independientemente de que se mantengan los dientes vecinos, lo que no se mantiene es la cresta ósea vestibular,
sobre todo en el maxilar anterior. Generalmente, esta cresta ósea vestibular es muy fina y, o bien hacemos algo muy
rápido o si perdemos la cresta ósea vestibular, lo que nos exige posteriormente es colocar los implantes cada vez
más vestibulizados, en una zona alejada del eje ideal de la colocación del implante desde el punto de vista protésico,
así como técnicas regenerativas para agrandar el hueso en sentido vestibular.
Por lo tanto, en la colocación de implantes en alvéolos post-extracción es importante tener en cuenta fundamental-
mente si nos encontramos en zonas estéticas. Se sabe que va a existir una reabsorción tras la extracción dentaria.
Además, utilizando este enfoque vamos a disminuir el tiempo potencial de tratamiento: Brånemark -en sus primeros
protocolos- recomendaba seis meses tras la extracción dentaria para poder colocar un implante, con lo cual se alar-
gaba tremendamente el proceso. Si prevemos que vamos a hacer regeneración, preferimos la colocación diferida y
normalmente esperamos tres o cuatro semanas. Hemos de valorar si vamos a necesitar regeneración ósea guiada y
en ese diagnóstico va a ser muy importante que valoremos cuál es el eje longitudinal del diente y cuál va a ser el eje
de inserción del implante más favorable.

 Casos Clínicos
- Caso 1 -
Se trata de un paciente muy típico: muchacho joven que va en

bicicleta, se cae, el diente se avulsiona, llega la madre con el
diente en un vaso de leche, el dentista se lo coloca inmediata-
mente y 10-12-15 años después hay una tremenda reabsor-
ción externa de esa raíz.
Fuimos siguiendo en caso y al final el diente quedó anquilosado y cuando hicimos la extracción casi no quedaba raíz.
Extracción
Se observa aquí la colocación ideal de este implante desde el punto de vista del perfil de emergencia si se compara
con los dientes. La ventaja que tienen estas situaciones, sobre todo cuando hay una cresta vestibular gruesa, es que
si se coloca una membrana entre los dos colgajos, mantiene el espacio. Por lo tanto, en las situaciones en las que
hay una importante cresta vestibular que no ha perdido altura, no es necesario colocar ningún injerto; únicamente con
la membrana se mantiene un coágulo de sangre.
Preparación del lecho Colocación del implante

Evaluación del defecto
Seis meses después, se ha formado hueso. Puede ser necesario utilizar una fresa para poder quitar el tapón de cierre.
Evaluación de la regeneración
Por lo tanto, el potencial de regeneración del propio hueso es enorme, siempre y cuando preservemos el espacio y
mantengamos fuera el tejido que impide la regeneración -que en este caso va a ser el tejido conectivo.
Fase restauradora

- Caso 2 -
Se observa cierto colapso del tejido blando porque no hemos aumentado el volumen del tejido blando. Tendríamos
que aumentar el volumen de tejido hacia vestibular.
Lo normal es que cuando hacemos una extracción, sobre todo en un paciente que ha sufrido una periodontitis, a las
tres semanas viene con mucosa pero con prácticamente el colapso de toda la cresta, situación que puede observarse
en una vista oclusal.
Afortunadamente, como tiene dientes contiguos, lo que lo preserva es el hueso interproximal. Por lo tanto, al pre-
servar este hueso interproximal, dependiendo de dónde esté el hueso palatino, colocamos el implante más o menos
profundo.
Si tenemos hueso interproximal pero no hueso vestibular ni palatino, si suspendemos el implante y dejamos una
dehiscencia por vestibular y otra dehiscencia por palatino, va a ser prácticamente imposible colocar injertos o mem-
branas. Vamos a intentar guiarnos siempre por el hueso palatino y reconstruir toda la parte vestibular, y esto es muy
sencillo. Aquí se observa donde está el hueso interproximal y dónde está el hueso vestibular.

Aquí habrá una distancia de más o menos 8 ó 9 mm. Lo que nos guía es el hueso interproximal (en este caso hemos
colocado hueso autógeno). Existen unos sistemas que son unos filtros que se colocan en una boquilla de aspiración
especial y -cuando se están tallando los lechos- sólo se aspiran esas virutas de hueso que salen del tallado del lecho.
A continuación, eso se concentra y se pega. El problema es que hay que hacerlo muy limpio, no se puede contaminar
nada con saliva ni con restos de tejido y, por lo tanto, para hacerlo bien se necesitan dos sistemas de aspiración: uno
regular y otro sistema de aspiración que sólo se utiliza para fresar los lechos. Utilizamos una membrana con refuerzo
de titanio porque queremos que se reconstruya verticalmente todo el proceso vestibular y, para ello, lo mejor es uti-
lizar una membrana de refuerzo de titanio fijada por unas chinchetas de titanio.
Actualmente preferimos utilizar Bio-oss porque reconstruye mucho mejor todo este volumen y luego utilizamos Bio-
Guide, que es una membrana de colágeno que se adapta perfectamente a todo el hueso reconstruido. Las suturas
empleadas son Goretex.
Aconsejamos que si no se puede asegurar que el paciente no fume, es mejor no practicar esta técnica con él, porque
no va a funcionar nunca.
Por lo tanto, ésta es una técnica muy predecible, donde controlando dónde hay hueso interproximal y la altura del
mismo se puede reconstruir perfectamente toda la porción vestibular del hueso utilizando un pequeño injerto y una
membrana.

 Clasificación clínica de los defectos óseos en relación con la colocación de

implantes
Presentamos un artículo de Tinti en el que este autor italiano ha hecho una clasificación de los defectos óseos en
relación con la colocación de implantes (Rev Int de Odontología Restauradora. 2003; vol 7, nº 2), para que veamos
las posibilidades que tenemos de conseguir la reconstrucción del hueso alrededor de los implantes. Tinti distingue
básicamente dos tipos de defectos post-extracción:
- Clase I: el implante queda perfectamente rodeado de cresta ósea. Ésta es la situación más favorable, no tenemos
que reconstruir en sentido vertical y lo único que nos interesa es saber cuál es el tamaño de esa discrepancia: si
es pequeña, no hay que hacer nada y colocamos el colgajo por encima. Si la discrepancia es mayor de 2-3-4 mm,
basta con que coloquemos una membrana.
- Clase II: Se pierde la cresta vestibular; al colocar el implante está rodeado de cresta ósea excepto en la porción
vestibular. En esta situación tendremos que colocar hueso y membrana.
Presentamos un caso en que colocamos un implante rodeado de hueso, la discrepancia es pequeña. Estas discrepan-
cias pequeñas se reconstruyen solas.

Si colocamos un implante rodeado de cresta pero con una discrepancia mucho mayor (5 ó 6 mm), hemos de colocar
un injerto de hueso con una membrana y se reconstruye sin problemas.
Las clases II ya son situaciones mucho más complicadas porque ya no hay cresta vestibular y hay que reconstruirla.
Habría que colocar una membrana e injerto y cuatro meses después ya hay una cresta vestibular perfecta. En la ma-
yoría de los casos, aunque consigamos crear cresta vestibular, es necesaria algún tipo de cirugía de tejido blando; de
ahí la importancia que tiene manejar el tejido blando.
Defecto postextracción - Clase II


 Defectos óseos tipo dehiscencia o fenestración

Se trata de crestas estrechas o situaciones en las que, aunque tengamos hueso, la dirección ideal de la colocación
del implante hace que éste se salga de la cresta. En estas situaciones siempre necesitaremos material de injerto para
mantener el espacio. Va a ser muy importante el diagnóstico a partir del encerado, la férula radiográfica y -por su-
puesto- la férula quirúrgica, que es la que va a dar la dirección ideal.
De nuevo Carlo Tinti, en la misma publicación, nos aporta dos clases de defectos de dehiscencia:
- Si el implante queda dentro del marco del hueso, dentro del sobre del hueso, el hueso reconstruido sigue el con-
torno general de ese hueso. Es un defecto clase I.
- Si el implante queda fuera del marco del hueso y al reconstruir tenemos que crear una curva a ese hueso, tendrá
mucha peor predictibilidad porque es muy probable que todo ese hueso que coloquemos se vaya a reabsorber
porque queda fuera del marco de la cresta ósea. Es un defecto clase II.

 Casos Clínicos de dehiscencias maxilares
- Caso 1 -
El paciente ha perdido el canino y la cresta es muy larga pero muy estrecha. Ha perdido la cresta vestibular, coloca-
mos el implante en la situación ideal desde el punto de vista de la colocación, nuestra referencia va a ser el hueso
interproximal y se observa la cantidad de hueso que hay que reconstruir en la parte vestibular.
Evaluación del defecto Colocación del implante
En este caso colocamos un pequeño injerto y una membrana no reabsorbible. Vemos cómo hemos reconstruido toda
la cresta.
Técnica de regeneración ósea Sutura
Se trata de situaciones muy sencillas y muy predecibles y éste es el resultado final: diente de un tamaño un poco
mayor que los dientes adyacentes, pero totalmente razonable desde el punto de vista de la estética del paciente.
Fase restauradora

- Caso 2 -
Éstas son situaciones en las que es muy importante que partamos de un encerado diagnóstico porque son situacio-
nes comprometidas en las que el espacio protésico parece correcto aparentemente en la panorámica (no parece haber
ningún problema en cuanto a la disponibilidad ósea vertical), pero si analizamos los modelos de estudio la situación
es diferente.
Inserción guiada por la prótesis
Por ello es importante hacer el encerado diagnóstico: para ver cómo pueden colocarse tres dientes y ver qué dirección
tiene que tener estos tres dientes. La férula radiográfica lleva unos pequeños rieles de metal para que se vea la direc-
ción. Se ha perdido cresta vestibular y, por lo tanto, estas guías permiten colocar los implantes en la posición ideal.
Se observa cómo se colocan el hueso de filtro y una membrana reabsorbible de ácido poliláctico, reconstruyéndose
el hueso como era predecible.

La posición ideal de los implantes ha de estar de acuerdo a la férula quirúrgica, y sobre todo, con un volumen sufi-
ciente tanto de tejido duro como de tejido blando. En ocasiones, va a haber que reconstruir crestas muy estrechas
también en los sectores mandibulares.

 Caso Clínico del tratamiento de dehiscencias mandibulares
Este es un caso muy espectacular de una paciente

muy joven que vino en una situación con restaura-
ciones, una sonrisa inadecuada y problemas odon-
tológicos de todo tipo: restos radiculares, problemas
endodóncicos, problemas de caries, abcesos peria-
picales, recesiones gingivales extremas, reabsorción
ósea y un espacio protético mínimo. Le hicimos to-
mografías y vimos que prácticamente no tenía hueso
(0,75 mm). Para conseguir hueso en esta paciente,
habría que practicarle una cirugía maxilofacial ex-
tensa, con injerto de hueso de la cadera y técnica
LeFort.

Obsérvese cómo tenía la cresta mandibular y aquí no había posibilidad de prótesis fija. Por lo tanto, aquí elegimos
colocar implantes cortos: colocamos un implante muy inclinado a nivel de la zona mesial del mentoniano, un injerto
de hueso y una membrana reabsorbible.
Tras la rehabilitación prótesica fija, vemos los implantes, las carillas de cerámica. Se trató de un caso bastante exten-
so de combinación de prótesis fija, carillas de cerámica e implantes en los sectores posteroinferiores. Vemos cómo
queda la sonrisa.

 Fenestraciones
Con las fenestraciones sucede exactamente lo mismo que con las dehiscencias. La única diferencia de la fenestración
es que siempre tiene un puente en la parte coronal del hueso y que, de alguna manera, facilita el mantenimiento del
espacio. Estas fenestraciones pueden estar dentro del marco de hueso o fuera del marco de hueso.
Clase I Clase II
Este caso mandibular es el de un paciente con agenesias múltiples. Se trata de un paciente que mantiene los laterales
temporales y no tiene incisivos. El hueso es tan estrecho que tenemos que hacer dehiscencias y la mitad del implante
queda fuera.

Utilizamos hueso de filtro y hay que utilizar membranas con refuerzo de titanio, pero seis meses después se ha re-
construido toda la cresta.
Nunca debemos fiarnos de las panorámicas en el maxilar.

 Técnica del split crest

En esta técnica, hay que producir una fractura en tallo verde y luego colocar el implante y que éste quede fijo. Aquí la
fractura en tallo verde se está produciendo sobre un grosor aproximadamente de 1 mm o 1,5 mm. Y las posibilidades
de que al colocar el implante esa fractura en tallo verde se vaya son bastante altas. Por lo tanto, en manos muy ex-
pertas probablemente sí, pero nosotros preferimos no hacer una fractura en tallo verde. En lugar de ello, preferimos
romper la cresta vestibular, fijar bien el implante a la cresta palatina y luego reconstruir la cresta vestibular.
Se trata de una técnica un poco arriesgada desde el punto de vista quirúrgico porque si esa fractura en tallo verde se
rompe, el implante se queda al aire.
Si el implante no tiene estabilidad primaria, se quita. Pero aquí hay un problema importante que es el manejo de
paciente; para el manejo del paciente antes de la cirugía se necesita haber hecho un buen diagnóstico previo, no hay
cosa peor que decir a un paciente algo que no se le había avisado previamente, sobre todo si eso involucra sufrimien-
tos y costes.
Por lo tanto, en estos casos en los que la cresta está al límite, el tratamiento del paciente puede enfocarse de dos
maneras: o hacer una sola cirugía colocando el implante y reconstruyendo, o enfocar con dos cirugías yéndonos al
mentón o a la rama de la mandíbula, fijando un injerto y esperando cuatro meses. Pero le recomendamos al paciente
hacerlo en una fase y, si no funciona, hay que ir a la segunda posibilidad.
Entonces hay dos posibilidades: el que en la misma intervención cuando se rompe y no conseguimos la estabilidad
del implante nos metemos en la cresta con el mentón y en esa misma fase se hace; o bien, se cierra, se esperan uno
o dos meses y ya se planifica la cirugía reconstructiva de una manera más reglada. Y esto depende del manejo con el
paciente. Hay pacientes que confían plenamente y nos dejan hacer lo que nos parezca más conveniente y hay otros
pacientes que no. Por lo tanto, lo fundamental es el diagnóstico.
Hoy en día no utilizamos hueso de filtro por la logística de la doble aspiración, de la no contaminación, del volumen
que necesitamos. Para nosotros es más fácil utilizar el Bio-Oss.

 ROG con objetivo mixto de regeneración ósea vertical y horizontal

En la actualidad, tratamos grandes reconstrucciones con un injerto monocortical, que son reconstrucciones que
necesitan regeneración vertical. En esta época, es decir, hace aproximadamente 15 años, no manejábamos bien los
mentones, ni la rama ascendente, no había salido en la literatura esta técnica, no manejábamos bien las miniplacas
y los microtornillos tal como los manejamos ahora, y lo que hacíamos era intentar reconstruir todo con membranas
y hueso.
En estos casos vamos a ver las limitaciones del hueso y las membranas para situaciones donde queremos regenera-
ción vertical y donde queremos mucho volumen. Porque las membranas y el hueso en particular tienen limitaciones,
sobre todo si lo que buscamos es reconstrucción vertical.
- Caso 1 -
Esta es una paciente a la que se le mueven los dientes y la paciente convence al dentista para que le ponga un tipo de
ferulización para que pueda llevar una vida razonable con una periodontitis severa. El resultado final es un desastre
porque acaba destruyendo todo el maxilar.
Por lo tanto hay que quitarle los dientes y a las tres o cuatro semanas acometemos la cirugía. Pero esta sí que es la
típica Seibert tipo 2 donde hay un colapso en sentido vestíbulo-lingual y también un colapso vertical.
Componente vertical Componente horizontal

Le colocamos los implantes, el hueso y las membranas, pero la posición más coronal remanente puede que sea
insuficiente para poder dar una estética razonable.
Estas situaciones cicatrizan muy bien, pero desde un punto de vista protésico son más difíciles de restaurar; habla-
mos de casos en los que, por ejemplo, faltan un central y un lateral y tenemos el central y el lateral natural. Por lo
tanto, la situación dista mucho de ser ideal desde el punto de vista estético porque no hemos conseguido el suficiente
volumen.

- Caso 2 -
Otra situación parecida, de nuevo un incisivo

central y de nuevo un incisivo que ahora mismo
es de una joven pero que cuando era niña tuvo
un golpe y sufrió una reabsorción externa.
Colocamos el implante; el nivel del implante es el nivel del hueso interproximal; colocamos el injerto de hueso, la
membrana con refuerzo de titanio.

El hueso cicatriza muy bien y ganamos mucho hueso desde el punto de vista vestíbulo-lingual. Cuando quitamos
la membrana, todo lo que hay por debajo es hueso, pero cuando lo observamos desde el punto de vista vertical el
resultado es un desastre. Disponemos de volumen vestíbulo-lingual, pero no de altura vertical.
Por lo tanto, en situaciones de alto requerimiento estético, cuando se ha perdido altura hemos de utilizar un técnica
reconstructiva diferente: el hueso y la membrana no van a ser suficientes para convencer a la paciente de que éste
es un buen resultado.
Consideraciones estéticas

- Caso 3 -
Presentamos el caso de una paciente a la que atendimos hace muchos años (1992). Se trata de una paciente joven,
con múltiples caries e inclusiones dentarias.
Tenía un defecto enorme producido por un premolar impactado. De nuevo colocamos cortical y una membrana, pero
éste es en lugar en el que -desde el punto de vista vertical- tuvimos que colocar los implantes.

Al final, después del tratamiento de ortodoncia y del tratamiento de implantes, se le consiguió dar un cierto plano
oclusal, pero la plataforma de los implantes está muy arriba. Por lo tanto, desde el punto de vista vertical lo que se
consigue es bastante limitado. Colocamos un injerto de tejido conectivo y mostramos la restauración final colocando
un poco de cerámica rosa.

Injerto de tejido blando
En consecuencia, cuando necesitamos REGENERACIÓN ÓSEA VERTICAL vamos a utilizar

unas técnicas reconstructivas diferentes, colgajos amplios y desplazados. Generalmente uti-
lizamos una técnica diferida: colocamos el injerto y posteriormente los implantes.
Los puntos fundamentales de estas técnicas de regeneración ósea vertical en caso de gran-
des defectos óseos son:
- Rigurosa planificación preoperatoria.

- Necesidad de colgajos amplios y desplazados.
- Evaluación de técnica ROG diferida.
- Necesidad de material de injerto para mantenimiento del espacio.
- Necesidad de injertos onlay.
- Necesidad de sistemas de fijación de membranas.
- Sutura muy cuidadosa-peligro de exposición.

ABORDAJE EN ESTADIOS
Exodoncia Membrana Retirar membrana Colocar implante Tratamiento restaurador
ê ê ê ê
-2/3 0 3 6 9 12  Meses
Presentamos a continuación un caso en el que realizamos el tratamiento utilizando este abordaje en estadios.
 Diagnóstico y plan de tratamiento
Diagnóstico clínico
Diagnóstico RX
Plan de tratamiento

 Técnica quirúrgica
Extracciones Colocación diferida de los implantes
Diseño de la cirugía Evaluación del defecto
Técnica de regeneración ósea
Sutura Evaluación de la regeneración

Colocación de los implantes
 Fase restauradora
Antes Después


SELECCIÓN DE PILARES

CRITERIOS DE SELECCIÓN
Existen cuatro criterios a tener en cuenta a la hora de elegir el tipo de pilar más adecuado sobre cada implante:
1.‑ Posición del implante: adecuada o no desde la posición mesio-distal y buco-lingual.

2.- Angulación con respecto a los dientes adyacentes y/o implantes: si la discrepancia es mayor de 15º, precisará un
pilar angulado o un muñón individualizado (prótesis cementada).
3.‑ Espacio interoclusal: distancia vertical entre la cabeza del implante y la dentición antagonista en máxima inter-
cuspidación. La distancia mínima es de 2,8 mm.
4.‑ Espesor del tejido o profundidad sulcular: es la distancia desde la cabeza del implante hasta el margen de la
mucosa peri-implantaria (margen gingival). Esta llega a su maduración o cicatrización completa tras 6-8 semanas
después de la segunda fase quirúrgica. Es especialmente importante en aquellos casos en que se van a restaurar
implantes en las zonas estéticas: se dejarán los márgenes 1-2 mm subgingivales.
Espacio Espesor
Tipos de Pilar
Interoclusal Tejido Mínimo
Standard 5.0 2
Estheticone 4.5 1
Angulado 7.5 1
Muñón cementable (Cera One) 6.0 1
Poste 3.5 0
Muñón individualizado 4.5 0
Cilíndrico 2.8 0
CATEGORÍAS DE PILARES
Dependiendo del número de conexiones entre sí, las restauraciones sobre implantes pueden ser de dos tipos: o bien
de tres piezas o bien de dos piezas. La diferencia estriba en si la restauración irá atornillada sobre el pilar elegido (pi-
lares estándar, Estheticone, angulado) o bien cementado (Cera-One, poste, muñón individualizado, muñón cilíndrico-
UCLA).
Restauración sobre implante de 3 piezas Restauración sobre implante de 2 piezas
19-20-21 Mayo 2016 Selección de pilares | 193

CLASIFICACIÓN DE LOS PILARES

Dentro de la industria de los implantes, los tipos de pilares similares pueden variar ligeramente en tamaño y forma,
pero en la mayoría de los casos son casi idénticos y pueden clasificarse para su empleo en cualquier implante hexa-
gonal con forma de raíz. Los diferentes tipos de pilares se describen de un modo genérico, aunque algunos de los
más populares se denominan por su nombre comercial.
Todos los pilares que se encuentran en el mercado pueden colocarse en una de dos categorías, dependiendo del tipo
de restauración, según se resume en la tabla 1:
A.- Una restauración a nivel del pilar se refiere a una restauración en la que el pilar se instala sobre el implante y la
prótesis se coloca sobre el pilar. Este sistema de tres componentes se diseñó para que la prótesis nunca estuviera
en contacto con el implante y el eslabón más débil fuera el tornillo de oro de retención de la prótesis. Este tornillo
en teoría se rompe si se ejerce cualquier fuerza excesiva sobre él y actúa como un mecanismo de protección para
el implante. La resistencia de tracción del tornillo de oro es inferior a la del implante de titanio y del pilar; por lo
tanto, en el caso de que hubiera una sobrecarga de la columna del implante y se produjera una fractura, lo más
probable es que ésta ocurriese a nivel del elemento roscado más débil: el tornillo de oro 1.3. Si se elimina el
tornillo de retención de esta combinación, entonces se convierte en una restauración cementada que se cementa
sobre el pilar. Por consiguiente, cualquier prótesis retenida por cemento se encuentra dentro de esta categoría de
restauración a nivel del pilar.
B.- Una restauración a nivel del implante se refiere a una prótesis que se instala directamente sobre el implante. Es
un sistema de dos componentes en el cual el pilar forma parte de la prótesis.
194 | Selección de pilares 19-20-21 Mayo 2016

A.- Existen seis tipos de restauraciones a nivel del pilar.
1.- El pilar standard fue el primer pilar disponible para el sistema Brånemark (Nobel Biocare). Se fabrica con co-
llares de 2 a 10 mm de altura y requiere un espacio interoclusal mínimo de 5 mm. El empleo de este pilar está
limitado por lo general a unidades múltiples en zonas sin carácter estético y está indicado en profundidades
sulculares superiores a los 5 mm. Generalmente el margen de la restauración es supragingival, lo que dificulta
el desarrollo de un perfil emergente de diente, si bien se limpia con facilidad y su integridad marginal puede
inspeccionarse de un modo exacto.
Para medirlo se utilizará la sonda o el calibrador de tejidos. Éste se apoya en el centro del implante y una
regleta en su cuello nos indicará la altura del pilar adecuado. Están diseñados para sobredentaduras y próte-
sis híbridas, aunque en algunas ocasiones de implantes muy posteriores (tuberosidad) se puede emplear en
prótesis convencionales fijas.
Pilar Standard
Calibrador o sonda Destornillador hexagonal interno para pilares Standard,

de implantes para Estheticone y Multi-unit,y su vista oclusal
tejidos blandos

2.- A.- El pilar cónico, conocido comercialmente con el nombre de EsthetiCone (Nobel Biocare) o pilar EP (3i),
está disponible con collares de 1, 2, 3, 4 y 5,5 mm de altura. Este pilar puede utilizarse en áreas estéticas para
unidades individuales o múltiples y permite desarrollar un perfil emergente más estético al dejar que la prótesis
comience más subgingivalmente.
Pilar EsthetiCone
Destornillador hexagonal interno para pilares

Standard, Estheticone y Multi-Unit, y su vista oclusal.
Ofrece una diferencia significativa sobre el pilar cilíndrico. Su anillo

tiene un cuello con paredes divergentes, lo que permite un perfil de
emergencia de la restauración que se va a apoyar sobre este hombro
de una forma mucho más natural que lo que ofrecía el Standard.
Además permite la colocación de un hombro subgingival sin sobre-
contorneado de la prótesis ni lesión del tejido o mucosa periimplan-
taria. Especialmente indicados para prótesis ceramometálicas.
Pilar EsthetiCone de 1, 2 y 3 mm.

2.- B.- Hay una versión más reciente de este pilar cónico que requiere un espacio interoclusal de sólo 4,5 mm,
pero únicamente puede utilizarse para prótesis de varias unidades (Multi-Unit, Nobel Biocare). La principal
desventaja del pilar cónico es que la altura del collar es 360 grados uniforme; esto es impropio de la prepa-
ración dentaria, la cual debería seguir el contorno del margen gingival. Con esto se consigue que el tejido
interproximal colapse sobre el pilar, en ocasiones atrapando los tejidos, en especial cuando la altura del tejido
es superior a 3 mm o en presencia de inflamación gingival.
Pilar Multi-Unit
Destornillador hexagonal interno para pilares

Standard, Estheticone y Multi-Unit, y su vista oclusal.

3.- El muñón cementable comercialmente conocido como el CeraOne (Nobel Biocare) o sistema STA (3i), está
disponible con collares de 1 a 5 mm de altura y requiere un espacio interoclusal mínimo de 6 mm. La prótesis,
se cementa sobre el pilar y se confecciona encima de un muñón confeccionado bien de una aleación de oro
o bien de material cerámico. El sistema requiere un dispositivo de roscado para apretar el tornillo de oro del
pilar hasta 32 N/cm2. El tornillo se deforma ligeramente en el interior del implante y aumenta la retención del
pilar. Este pilar altamente estético se utiliza estrictamente para la sustitución de dientes individuales. El hecho
de que sea un sistema cementable cuestiona cualquier modificación posterior.
Destornillador
mecánico para pilares
Cera-One
Pilar Cera One
La remoción de una restauración implantaria cementada puede ser difícil de ejecutar si el pilar o el tornillo del
pilar se fracturan. Existen tres técnicas que pueden ser de ayuda en la remoción de una prótesis cementada:
1) Colocar un punto de agarre adecuado en alguna parte de la restauración;
2) Colocar un orificio de acceso hasta el tornillo del pilar sobre la cara lingual u oclusal de la prótesis;
3) Utilizar un cemento provisional.

A menudo, al intentar retirar una restauración cementada se corre el riesgo de dañar la prótesis o el complejo
implante-pilar. Las dos ventajas más importantes de las prótesis cementadas son:
1) Un resultado más estético puesto que no hay ningún orificio de acceso para el tornillo protésico de oro;
2) La capacidad para crear una forma y oclusión dentarias más naturales ya que no hay ningún orificio de
acceso relleno con un material de resina. Si bien las restauraciones cementadas son más estéticas, la
recuperación es más sencilla y más predecible con una restauración retenida por tornillo.
4.- El pilar angulado es similar al pilar cónico, pero se utiliza para corregir la angulación y ligeras discrepancias
posicionales. El tornillo del pilar conecta el pilar al implante y la prótesis se fija al pilar con el tornillo de reten-
ción. Este pilar está disponible en angulaciones de 15º a 35º y collares de 2 a 6 mm de altura. Para la restau-
ración, este tipo de pilar requiere el mayor espacio interoclusal, 7,5 mm. Por lo general presenta problemas
de afección del tejido causados por el escalón en el lado más corto del collar del pilar. El pilar angulado está
disponible como pilar para cementar en ángulos de 15º y 25º y como pilar roscado en ángulos de 17º, 25º, 30º
y 35º. La figura representa la superficie implantaria del pilar angulado, con una disposición interna dodeca-
gonal; esta configuración permite que encaje sobre un implante cohesivo en 12 orientaciones diferentes para
facilitar la colocación del pilar.
Pilar angulado
Pilar angulado
Destornillador hexagonal para tapones de cicatrización

y pilar angulado, y su vista oclusal.

5.- A.- El pilar denominado “tipo perno” se rosca al implante o a un modelo maestro y se prepara como un diente
en prótesis fija. Este pilar está disponible en varias formas, tanto en un sistema de una pieza como de dos pie-
zas. Uno de los pernos más populares comercialmente disponibles de una pieza es la corona cementada (COC,
Lifecore). Los pernos pilares requieren un espacio interoclusal mínimo de 3,5 mm, con la desventaja de que si
la restauración es superior a los 3 mm sublingual, el exceso de cemento puede quedar atrapado en el surco al
colocar la prótesis. Los procedimientos de laboratorio son similares a los de la prostodoncia fija convencional.
La recuperación de este sistema cementable es problemática.
Pilar «tipo perno»
5.- B.-Un nuevo sistema de perno de dos piezas, CerAdapt (Nobel Biocare), permite la preparación de un perno de
cerámica en el laboratorio que luego se sujeta al implante con un tornillo de oro para pilares. A continuación, la
preparación puede perfeccionarse intraoralmente y se confecciona una corona que se cementa sobre el perno.
Este pilar también puede utilizarse en una prótesis retenida por tornillo aplicando la porcelana directamente al
perno cerámico.
6.- El pilar individualizado es un perno fabricado a partir de un cilindro hexagonal con una prótesis que yace
encima cementada o fijada por un tornillo y requiere un espacio interoclusal mínimo de 4,5 mm. El pilar he-
cho a medida puede encerarse a un cilindro cohesivo (hexed) sobre el modelo maestro, simulando el perfil
emergente del diente que se está sustituyendo. En la foto se muestran dos modelos de pilares individualizados
con una aleación de oro. Cuando se utiliza un pilar individualizado, los procedimientos que se siguen son
muy similares a los de prostodoncia fija, si bien existe un incremento del coste de laboratorio. Pueden surgir
problemas de orientación al transferir un pilar del modelo a la boca ya que cada pilar puede colocarse en seis
posiciones diferentes sobre el implante.
Pilar angulado

B.- El pilar cilíndrico es la única restauración disponible a nivel del implante. El nombre comercial para este pilar
es UCLA (3i) o UCLA de oro. Con el pilar cilíndrico, la restauración se fabrica directamente al implante. Este pilar está
disponible con un collar de una altura inferior a 1 mm, requiriendo un espacio interoclusal mínimo de 3,5 mm. Nobel
Biocare nos brinda el cilindro de oro prefabricado más corto que requiere un espacio interoclusal de sólo 2,8 mm.
La restauración que utiliza un pilar de 3,5 mm puede fabricarse mediante uno de dos métodos. Para el primero se
utiliza una prótesis que se encera directamente sobre el patrón de plástico y se funde en una aleación de oro. Para el
segundo método, la prótesis se encera y se plasma en un cilindro de oro prefabricado. La cara implantaria del pilar
cilíndrico, tanto en metal como en plástico, está disponible en 2 formas: “cohesivo” y “no cohesivo”. El cilindro co-
hesivo encaja en la cabeza hexagonal del implante, impide que sea rotatorio y permite que se utilice este diseño para
unidades individuales y pilares a medida. El cilindro no cohesivo no fija el hexágono sobre el implante, con lo cual se
permite la rotación del cilindro. Esta forma de pilar está indicada para restauraciones de unidades múltiples.

El pilar cilíndrico permite el desarrollo de un perfil emergente que comienza a nivel del implante. Cuando se instala
este tipo de prótesis, puede ocurrir que afecten al tejido si el surco es más profundo de 3 mm; en este caso puede
ser necesaria una restauración a nivel del pilar. La restauración se realiza directamente sobre los implantes, de modo
que no hay tornillos de oro que sirvan como mecanismo de protección.

PILAR DE CICATRIZACIÓN
Este es un pilar provisional, cuya función es mantener abierto el espacio de acceso a la cabeza del tornillo. Es un pilar
que vamos a desechar, que no sirve para sujetar ningún tipo de restauración, es simplemente el pilar que va a sopor-
tar el tejido para poder acceder a la cabeza del implante y para poder decidir en una fase posterior cuál es el tipo de
pilar ideal, dependiendo del tipo de prótesis y de la angulacion del implante. Este pilar de cicatrización se utiliza con
un destornillador de color amarillo con un hexágono externo. Existen en los diferentes tamaños de 3, 4, 5,5, y 7 mm.
dependiendo del espesor del tejido.
Es un pilar cada día más en uso, especialmente en aquellos casos en los que vamos a dejar los implantes expuestos
a la cavidad oral (sin enterrar) en la 1ª fase quirúrgica, cuando por ejemplo la brecha edéntula está protegida por una
prótesis provisional fija.
Vista lateral pilar de cicatrización
Destornillador manual Uni-Grip. Vista lateral y Destornillador hexagonal para tapones de

oclusal. cicatrización y pilar angulado, y su vista oclusal.

Dr. José A. de Rábago Vega
PRÁCTICA QUIRÚRGICA
COLOCACIÓN DE
FIJACIONES SOBRE
MANDÍBULAS ARTIFICIALES
BRÅNEMARK SYSTEM
19-20-21 Mayo 2016 Práctica quirúrgica: Colocación de fijaciones sobre mandíbulas artificiales | 203
KIT DE FRESAS 1ª FASE QUIRÚRGICA

El Kit de fresas para la colocación de implantes consta de los siguientes componentes:
1.- FRESA REDONDA O FRESA GUÍA

La fresa redonda tiene como única función la de «marcar» la posición del lecho del
implante. Se deberá introducir levemente hasta que comenzamos a perforar la cortical
del hueso mandibular.
204 | Práctica quirúrgica: Colocación de fijaciones sobre mandíbulas artificiales 19-20-21 Mayo 2016
2.- FRESA ESPIRAL 2 mm.

Esta fresa pretende perforar por primera vez la zona de hueso mandibular donde se
alojará el implante.
Este paso quirúrgico es de extrema importancia ya que cualquier deficiencia de la

dirección provocará un defecto óseo de dificil corrección posterior. Esta fresa dispone
de varias longitudes representadas por unas lineas perpendiculares al eje de inserción.
Los movimientos deberán ser lentos y controlados, y su profundidad dependerá de la

altura ósea de que dispongamos.

Esta fresa se utiliza como base definitiva del lecho implantario. Su importancia radica en que su incorrecta utili-
zación, en cuanto a dirección se refiera, provocaría una mala colocación del implante. Presenta varias longitudes
localizadas en unas marcas de color negro que se aprecian prependiculares al eje de inserción de la fresa.
Perforación con fresa de 2 mm. Perforación con fresa de 3 mm.
4.- FRESA DE AVELLANADO O COUNTERBORE

Tiene como función ensanchar la posición coronal del lecho óseo para que la cabeza del implante se posicione
enrasada con el borde de la cresta ósea y, de esta manera, al no sobresalir, no lesione la mucosa provocando
úlceras de decúbito y pérdida de hueso.
5.- MACHO DE TERRAJA O SCREW TAP

Esta fresa culmina la preparación del lecho óseo del implante. Tiene como
función fabricar una rosca en el interior del lecho óseo para facilitar la ubi-
cación del implante.
Solamente se utiliza en situaciones de hueso denso donde los implantes

autorroscantes no son eficaces.
6.- IMPLANTE
Como finalización al acto quirúrgico implantario, la inserción del implante dentro del lecho óseo será nuestro
objetivo final. Para ello se deberá utilizar las fresas star-grip de implantes.
La colocación del implante ha de ser lenta y segura y con una importante irrigación con suero fisiológico.
Fresa Stargrip se conecta directamente

al micromotor.
Fresas Stargrip en 3 Fresa Stargrip

longitudes
Conexión de Implante
La fresa Stargrip coge al implante con un aspa en forma de estrella por presión.
Roscando Implante
Vista lateral de cómo engancha la fresa Stargrip el implante
Vista desde arriba de cómo queda el implante
7.- COLOCACIÓN DE LAS TAPAS DE LOS IMPLANTES-

COVER SCREW
Como finalización a todo el proceso de la primera fase implantaria, tan solo nos quedará la colocación de las tapas
sobre los implantes. Su función será evitar que el tejido óseo y la mucosa ocupen la parte interna de las espiras
del implante donde se alojará posteriormente los pilares como base de la prótesis.
Para esta función utlizaremos la fresa «Stargrip» y posteriormente con el destornillador hexagonal apretando
hasta que ofrezca resistencia.
La fresa Stargrip coge por presión el cover screw.
Se comprueba con el destornillador que está bien apretado.
PRÁCTICA QUIRÚRGICA
COLOCACIÓN DE
FIJACIONES SOBRE
MODELOS DE PRÁCTICA
BRÅNEMARK SYSTEM
Equipo de Fresado - OsseoCare
Kit de Ciugía
Kit de Cirugía - Fresas

Guía 2,0 mm. 2,4/2,8 mm. 3,0 mm. 3,2 mm. Avellanador Indicador
(Counterbore) dirección
Kit de Cirugía
Destornillador Destornillador Llave de Sonda de
hexagonal Unigrip Torque Profundidad
Distancias
7,0mm
RP RP
2,0 3,0mm 2,0
Sonda de profundidad
COLOCACIÓN DE IMPLANTES POSTERIORES
Vista lateral Incisión crestal
Incisión liberadora Despegamiento
• FRESADO
2.- INDICADORES DE DIRECCIÓN
3.- FRESA ESPIRAL DE 2,4 / 2,8 mm.
4.- FRESA ESPIRAL DE 3 mm.
5.- FRESA ESPIRAL DE 3,2 mm.
6.- FRESA DE AVELLANADO O COUNTERBORE
7.- COLOCACIÓN DE LOS IMPLANTES
8.- UTILIZACIÓN DE LA LLAVE MANUAL
9.- COLOCACIÓN DE LAS TAPAS DE CIERRE
Destornillador
hexagonal
10.- SUTURAS
COLOCACIÓN DE UN IMPLANTE UNITARIO
Incisión Fresa guía o redonda
Fresa espiral de 2 mm. Fresa 2,4/2,8 mm. Indicador de dirección
Fresa 3,0 mm. Fresa de Avellanado Indicador de dirección

(Counterbore)
Colocación de Implante Colocación Tapa de Cicatrización Destornillador hexagonal
Suturas
PRÁCTICA
SOBRE
MANDÍBULA ANIMAL
19-20-21 Mayo 2016 Práctica sobre mandíbula animal | 225

INCISIONES Y SUTURAS EN CIRUGÍA

IMPLANTARIA
• COLGAJO CLÁSICO
Incisión Despegamiento
Incisión para colgajo clásico para Incisión clásica del despegamiento. Despegamiento con cincel de hueso
implantes. «back-action» hacia lingual.
Incisión en la línea mucogingival por vestibular.
Incisiones liberadoras hacia lingual.
• COLGAJO CRESTAL
Incisión
Incisión para colgajo crestal para Incisión crestal y dirección del Repaso de la incisión crestal.
implantes. despegamiento.
Incisión en el centro de la cresta, en el medio de la encía queratinizada.
Despegamiento
Despegamiento con cureta, mante- Despegamiento con «back-action». Despegamiento a espesor total.
niendo la parte cortante sobre el hueso.
226 | Práctica sobre mandíbula animal 19-20-21 Mayo 2016

• SUTURAS
A.- SUTURA SIMPLE
Sutura interrumpida en colgajo

crestal para implantes.
B.- SUTURA SIMPLE MODIFICADA (Punto en 8 o ida y vuelta)

C.- COLCHONERO HORIZONTAL
D.- COLCHONERO VERTICAL

- Colchonero vertical invertido
- Colchonero vertical en cabrestillo

INCISIONES Y SUTURAS EN CIRUGÍA

PERIODONTALES
• INCISIONES
Incisión festoneada a bisel interno, Incisión festoneada a bisel interno,

siguiendo el margen gingival, con o con rodetes, en palatino. Precisa
sin rodetes, en vestibular. luego adelgazamiento homogéneo del
colgajo.
Incisión en el extremo del area Incisión para colgajo modificado de

quirúrgica en forma de cuña. Widman: festoneada, intrasulcular y
a bisel interno.
• DESPEGAMIENTO
Despegamiento con periostotomo Despegamiento con cureta.

Prichard

• SUTURAS DENTOANCLADAS
A B C
D E F
G.- Sutura continua dento-soportada, H I

disposición de los bucles.

ÍNDICE
Diseño de los implantes y distintas plataformas ........................................................................................... 3
Instalación de fijaciones ................................................................................................................................................ 9
Protocolo clínico ................................................................................................................................................................ 12
Sistema Replace ................................................................................................................................................................. 29
Primera fase quirúrgica ................................................................................................................................................. 35
Instrumentación en cirugía ......................................................................................................................................... 43
Instrumental y sus cuidados ....................................................................................................................................... 47
Conexión de implantes .................................................................................................................................................. 55
Cirugía ..................................................................................................................................................................................... 60
La estética en implantología ...................................................................................................................................... 85
Factores de riesgo en el tratamiento estético implantológico ............................................................... 91
Mucosa peri-implantaria: Manejo de tejidos blandos ................................................................................. 99
Reconstrucción alveolar con autoinjertos intraorales .................................................................................. 111
Enfermedades periimplantarias ................................................................................................................................ 125
Regeneración ósea. Utilización de injertos y membranas ........................................................................ 143
Regeneración ósea guiada (ROG) ............................................................................................................................ 163
Selección de pilares ......................................................................................................................................................... 193
Práctica quirúrgica: Colocación de fijaciones sobre mandíbulas artificiales ............................... 203
Práctica quirúrgica: Colocación de fijaciones sobre modelos de práctica .................................... 211
Práctica sobre mandíbula animal ............................................................................................................................ 225

Libro Cirugia - Mayo 2016

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Cirugía sobre Implantes

Dr. Mariano Sanz Alonso

DISEÑO DE LOS IMPLANTES

SISTEMA DE IMPLANTES BRÅNEMARK

19-20-21 Mayo 2016 Diseño de los implantes y distintas plataformas | 3

Dr. Mariano Sanz Alonso

4 | Diseño de los implantes y distintas plataformas 19-20-21 Mayo 2016

Dr. Mariano Sanz Alonso

19-20-21 Mayo 2016 Diseño de los implantes y distintas plataformas | 5

Dr. Mariano Sanz Alonso

En el caso del protocolo estándar, en la segunda fase quirúrgica han de mane-

Manejamos dos sistemas: Brånemark y Replace. El sistema Brånemark tiene,

EVOLUCIÓN DEL SISTEMA NOBEL BIOCARE

6 | Diseño de los implantes y distintas plataformas 19-20-21 Mayo 2016

Dr. Mariano Sanz Alonso

FIJACIÓN UNIVERSAL MK III RP CON STARGRIPTM

El sistema Stargrip se fija a través de un vástago en el interior del implante

19-20-21 Mayo 2016 Diseño de los implantes y distintas plataformas | 7

Dr. Mariano Sanz Alonso

Dos sistemas: MK III y MK IV.

8 | Diseño de los implantes y distintas plataformas 19-20-21 Mayo 2016

Dr. Mariano Sanz Alonso

19-20-21 Mayo 2016 Instalación de fijaciones | 9

Dr. Mariano Sanz Alonso

Simplificación de la colocación del implante Menor altura vertical.

10 | Instalación de fijaciones 19-20-21 Mayo 2016

Dr. Mariano Sanz Alonso

Superficie cónica para transportar la

El sistema MK III utiliza un titanio nuevo que aumenta la resistencia a la carga un

- Colocación de fijaciones precisa:

19-20-21 Mayo 2016 Instalación de fijaciones | 11

Dr. Mariano Sanz Alonso

Sistema de medición de profundidad

12 | Protocolo clínico 19-20-21 Mayo 2016

Dr. Mariano Sanz Alonso

Es en la cirugía donde decidimos qué fresa utilizar.

Colocación del tornillo de cierre

Colocación de las fijaciones

19-20-21 Mayo 2016 Protocolo clínico | 13

Dr. Mariano Sanz Alonso

14 | Protocolo clínico 19-20-21 Mayo 2016

Dr. Mariano Sanz Alonso

Comprobación del diseño

19-20-21 Mayo 2016 Protocolo clínico | 15

Dr. Mariano Sanz Alonso

 Procedimiento quirúrgico estándar

16 | Protocolo clínico 19-20-21 Mayo 2016

Dr. Mariano Sanz Alonso

Ø Corona Ø Cuello Ø Cuello

 Selección del grosor y la longitud del implante

19-20-21 Mayo 2016 Protocolo clínico | 17

Dr. Mariano Sanz Alonso

Aquí vemos las dimensiones.

18 | Protocolo clínico 19-20-21 Mayo 2016

Dr. Mariano Sanz Alonso

Incisivo lateral superior

 MK III NP (Plataforma estrecha)

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20 | Protocolo clínico 19-20-21 Mayo 2016

Dr. Mariano Sanz Alonso

Secuencia: la secuencia de la plataforma ancha sería la misma que

Cuando el hueso es muy blando, se utiliza directamente la fresa pi-

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