FORMATO DE REINSCRIPCIÓN DE REGISTRO SANITARIO DE ALIMENTOS Y BEBIDAS

INDUSTRIALIZADOS
Alimentos y bebidas Industrializados en el País, destinados al Comercio Nacional

N° de Expediente

I. EMPRESA SOLICITANTE
1. Nombre o Razón Social:Consorcio Agroindustria Inmaculada Concepcion 2. RUC:20495167896
S.A.C

3. Dirección:Av. Gervacio Santillana s/n

4. Distrito:Sivia 5. Provincia:Huanta 6. Departamento:Ayacucho

7. Teléfono:966184411 8. Fax: 9. Correo Electrónico

elvperfi@hotmail.com
10. Representante Lega:l Rosa Maria Crespo Barboza de Rondinel 11. DNI/C.Ext
09232133
12. Autorizo se me notifique observaciones vía:
Fax: Correo electrónico: Mesa de Partes: Página Web:

II.- ESTABLECIMIENTO DE FABRICACION

Productor Fraccionador
1. Nombre o Razón Social:Consorcio Agroindustria Inmaculda Concepcion S.A.C 2. RUC:20495167896

3. Dirección:Avenida Gervacio Santillana s/n

4. Distrito Sivia 5. Provincia Huanta 6. Departamento Ayacucho

7. Teléfono:966184411 8. Fax: 9. Correo Electrónico

elvperfi@hotmail.com
10. Responsable de Control de Calidad Ing. Elva Peralta Figueroa CIP N° 104044

12. Representante Legal Rosa Maria Crespo Barboza de Rondinel 11. DNI/C.Ext
09232133
*En caso de ser fraccionador indicar código de registro sanitario del producto original :
……………………………………………………………………………………

III.- PRODUCTO (S)

3.1 NOMBRES DE PRODUCTO
Nombre específico de (los) producto(s) sujetos a Registro Sanitario (para cada uno de ellos llenar hoja anexa)
MEZCLA DE HARINA DE QUINUA, KIWICHA, SOYA ,HABA AZUCARADA PRECOCIDA

Declaro bajo juramento que la información señalada en esta solicitud se ajusta a la verdad, por lo que el establecimiento puede
ser inspeccionado en cualquier momento para verificarlo y en caso de falta me someto a las sanciones de Ley

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FECHA: /01/2013 NOMBRE Y APELLIDOS,
FIRMA Y SELLO DEL
REPRESENTANTE LEGAL
 El apoderado, deberá presentar copia literal del poder
que lo acredite como tal
ANEXO N°__________________

DEL PRODUCTO(S)
1. Nombre del Producto :Mezcla de harina de Quinua,Kiwicha,Soya,Haba Azucarada precocida

2. Marca “SIRUMPI”

3. Composición
Aditivos: mg/kg SIN*
Quinua 10%
Kiwicha 20%
Soya 20%
Haba 15%
Azucar 35%

4. Envase
Tipo Material Capacidad
BOLSA bolsa de polietileno baja densidad coextruido de 250 gr. Hasta 50Kg
Polipropileno

5. Condiciones de Conservación y Almacenamiento

Temperatura ambiente
6. Periodo de Vida Util: 06 meses
7. Sistema de Codificación del lote del producto
Fecha de produccion , fecha de vencimiento, Numero de lote

*Según Codex Alimentarius

Declaro bajo juramento que la información señalada en esta solicitud se ajusta a la verdad, por lo que el
establecimiento puede ser inspeccionado en cualquier momento para verificarlo y en caso de falta
me someto a las sanciones de Ley.

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FECHA: /01/2013 NOMBRE Y APELLIDOS,
FIRMA Y SELLO DEL
REPRESENTANTE LEGAL
El apoderado, deberá presentar copia literal del poder
que lo acredite como tal