Capítulo 4.

Valoración Preoperatoria.

La valoración preoperatoria debe comenzar con el interrogatorio y el examen físico. Hoy día

las instituciones dedicadas a la cirugía cardiovascular pediátrica tienen pediatras y cardiólogos

dedicados a tiempo completo a la cardiología pediátrica y los pacientes son examinados con

calidad. La revisión de la historia clínica es de gran importancia. La lectura de los informes de

eco cardiografía y cateterismo cardiaco nos aportan una valiosa información. Se enfatiza en el

estado nutricional, las enfermedades asociadas y el grado de repercusión hemodinámica (1,2,3)

El estudio preoperatorio incluye hemograma, creatinina, estudio de la coagulación, glicemia,

análisis de los gases en sangre, electrocardiograma, telecardiograma, ecocardiograma y en

algunos casos estudio hemodinámico. El hematocrito se correlaciona habitualmente con el

grado de hipoxemia mantenida. Los pacientes con hematocrito elevado y trastornos de la

coagulación se benefician con la extracción del 10 % de la volemia y la administración de

coloide y ringerlactato o de plasma fresco congelado si la operación es inminente (2,3).

Es necesario buscar los signos y síntomas asociados con la insuficiencia cardiaca. Entre

estos tenemos:

a) Relacionados con la disminución de la perfusión sistémica:

ƒ Taquicardia.

ƒ Sudoración.

ƒ Palidez o color cenizo.

ƒ Disminución del llene capilar, vasoconstricción.

ƒ Disminución de la diuresis.
 ƒ Extremidades frías. Gradiente térmico.

ƒ Pulso alternante.

b) Relacionados con la congestión pulmonar:

ƒ Taquipnea

ƒ Tos.

ƒ Jadeo

ƒ Estertores.

ƒ Hipoxemia.

ƒ Disnea.

c) Relacionados con la congestión venosa sistémica:

ƒ Hepatomegalia

ƒ Distensión yugular.

ƒ Edema en las extremidades.

ƒ Edema facial.

Los pacientes con CIA tipo Ostium Secundum, no desarrollan habitualmente cambios

irreversibles de la vasculatura pulmonar hasta la adultez. Sin embargo aquellos que padecen de

grandes defectos septales (CIV, Defecto de reptación auriculoventricular), grandes Ductus,

Ventana Aorto-pulmonar y Tronco Común, padecen de insuficiencia cardiaca desde los

primeros meses de vida y deben operarse antes del año para evitar el desarrollo de una

enfermedad vascular pulmonar irreversible (4,5).

El aumento del flujo pulmonar y el consecuente aumento del retorno hacia la aurícula izquierda

produce dilatación y aumento de la misma, ocasionando aumento de las presiones. El

aumento de la presión en la aurícula Izquierda (AI) contribuye al aumento del edema pulmonar

y de la resistencia vascular pulmonar.

 Los niños con flujo pulmonar aumentado tienen frecuentemente una frecuencia respiratoria

aumentada, un volumen corriente disminuido y una resistencia aumentada en las vías aéreas.

Todo lo anterior contribuye de forma significativa al esfuerzo que deben realizar para respirar.

La disnea mantenida dificulta la alimentación y una gran mayoría padece de desnutrición

(2,6).

Las infecciones respiratorias son frecuentes durante la primera infancia y los niños que

padecen de insuficiencia cardiaca (IC) son aun más propensos al desarrollo de las mismas.

Numerosos estudios y la experiencia práctica acumulada durante muchos años demuestran

que los niños con enfermedad del tractos respiratorio superior, tienen una alta incidencia de

complicaciones durante el perioperatorio. El paciente con enfermedad respiratoria alta tiene

cinco veces más probabilidad de laringoespasmo, diez veces mas de broncoespasmo y una

alta probabilidad de desaturación. Las operaciones electivas deben posponerse y los

procedimientos de urgencia llevarse a cabo cuando estemos seguros que se han tomado todas

las medidas para disminuir la incidencia de complicaciones. En los asmáticos programados para

urgencias, debemos garantizar que los broncodilatadores estén actuando correctamente (7,8).

Ayuno preoperatorio:

La decisión sobre el ayuno preoperatorio es similar a la utilizada en otros niños programados

para operaciones de envergadura. Si la temperatura ambiente es alta, como sucede la mayor

parte del año en nuestro País, los niños pueden recibir líquidos claros (agua, jugos sin pulpa)

hasta 3 horas antes del traslado hacia la sala de preoperatorio. Esta medida es de gran valor en

los pacientes con policitemia (2, 9).

Un tiempo de ayuno preoperatorio prolongado se asocia con sed, malestar, irritabilidad e

hipoglucemia, por lo que debemos tomar las medidas que eviten el vómito y la bronco

aspiración afectando lo menos posible a nuestros pequeños pacientes.

 La ingestión de líquidos claros en pequeñas cantidades para mitigar la sed y el hambre puede

permitirse hasta 3 horas antes de traslado a la sala de preoperatorio.

Se recomienda un ayuno mínimo de 4 horas para la leche de pecho materna y de 6 horas para

fórmulas lácteas y leche no humana en los niños ( 2, 9, 10).

Los alimentos sólidos demoran mucho más que los líquidos en evacuarse del estómago, por lo

que se recomiendan 6 horas como mínimo después de una comida ligera. Una comida copiosa

o pesada requiere aproximadamente 9 horas. Los niños grandes que realizan tres comidas al

día, se les advierte que no ingieran más alimentos después de las doce de la noche (9).

Premedicación

El objetivo de la premedicación es obtener una adecuada sedación manteniendo la estabilidad

cardiorrespiratoria. Generalmente se utiliza una premedicación inmediata fuerte con la cual se

obtiene sedación, analgesia, disminución del consumo de oxigeno y facilita el inicio del

monitoraje invasivo. Pueden utilizarse varios agentes.

Generalmente administramos un ansiolítico la noche antes de la operación y dos horas antes

del traslado hacia el salón de operaciones. En la actualidad los agentes más utilizados en la

premedicación son el Midazolam, la Ketamina y los opiáceos. La mayoría de los niños en los

países desarrollados se premedican por las vías oral, intranasal, intramuscular o rectal (2, 3).

Las benzodiacepinas ( Diazepam, Midazolam, etc.) garantizan una excelente sedación y no

poseen efectos depresores sobre la ventilación o el sistema cardiovascular, cuando se emplean

en las dosis terapéuticas convencionales. La premedicación por vía oral es efectiva y es un

método muy empleado en niños con cardiopatías congénitas. El Midazolam en dosis de 0,25 a

0,5 MG / Kg. por vía oral, administrado de 10 a 20 minutos antes del traslado hacia el salón de

operaciones, garantiza una buena sedación (11, 12).

 Pueden emplearse otros agentes en la premedicación mediata y en la inmediata. Se ha

utilizado secobarbital (2 a 3 mg / Kg.) y fenobarbital (2 a 4 MG / Kg. oral o IM, máximo 100

MG), morfina y meperidina, con buenos resultados (2, 3, 10).

Al niño se le permite ir acompañado de sus juguetes preferidos, puede ir vestido de forma

habitual y acompañado de todos sus seres queridos. Frecuentemente son varios los familiares

en el área de premedicación inmediata. Permitir lo anterior, les aporta seguridad a nuestros

pacientes y consecuentemente son más cooperativos.

Todos sabemos que los padres y los niños prefieren permanecer juntos en los procedimientos

médicos como las inmunizaciones, tratamiento dental y la inducción de la anestesia. La

mayoría de los estudios demuestran que la ansiedad disminuye significativamente si los padres

están presentes durante el procedimiento y ellos a su vez están calmados y capaces de

cooperar con el personal médico.

En nuestro servicio, la mayoría de los pacientes reciben la premedicación inmediata en forma

de inyección intramuscular, estando junto a sus familiares, lo cual de alguna forma hace que

este dolor sea más tolerable. La madre o el ser más allegado lo carga y lo consiente hasta que

se duerme. No empleamos agentes irritantes ni dolorosos de por sí. Lamentablemente el

pinchazo no lo hemos hasta ahora podido evitar. Tratamos por todos los medios de que sea lo

menos doloroso posible.

La combinación de agentes como el Ketalar y la atropina nos permiten obtener en menos de

los tres minutos un nivel de analgesia profunda y un estado de narcosis basal, que permite la

separación de los padres y el inicio de las técnicas invasivas que nos permiten el monitoreo de

los parámetros vitales (13).

Los familiares se despiden del niño, lo besan y nos trasladamos al salón. La separación es un

momento difícil para todos, pero creemos que las medidas anteriores ayudan de forma

significativa a mitigar el sufrimiento de los pacientes y sus familiares. La separación de un niño

llorando de sus seres queridos es un espectáculo destructivo para todos y un recuerdo

imborrable en la memoria de todo el que participó en él.

Referencias bibliográficas:

1) Cuidados preoperatorios en el niño. Rev Cubana Pediatr 2002; 74 (No. 4).

Disponible en: http://bvs.sld.cu/revistas/ped/vol74_4_02/ped10402.htm

2) Lake CL. Pediatric Cardiac Anesthesia. Second Edition. Norwalk. Edit Appleton &

Lange. 1993

3) Kaplan J. Cardiac Anesthesia. Fourth Edition. Philadelphia. Edit Churchill-

Livingstone 1999.

4) De la Parte P. L. Anestesia en los defectos septales. Revista Cubana Pediatría

1995; 67(3):174-180.

5) De la Parte P. L. Uso de Inotropicos y vasodilatadores en la CIV del lactante.

Revista Cubana Pediatría 1996; 68(1): 43-49.

6) De la Parte P. L. Anestesia no cardiovascular en el paciente con cardiopatía congénita y flujo

pulmonar aumentado. Revista Cubana de Pediatría 2003; 75(4). Disponible en:

http://bvs.sld.cu/revistas/ped/vol75_4_03/ped08403.htm

7) De la Parte P. L. Broncoespasmo durante la Anestesia. Revista Cubana Cirugía 2003; 43(1).

Disponible en: http://bvs.sld.cu/revistas/cir/vol42_1_03/cir10103.htm

8) De la Parte P. L. Laringoespasmo durante la anestesia. Revista Cubana Pediatría

2003; 75 (2). Disponible: http://bvs.sld.cu/revistas/ped/vol75_2_03/ped08203.htm

9) De la Parte P. L. Ayuno preanestésico. Revista Cubana Pediatría 2002; 74(3): 240-6.

10) Gregory GA. Pediatric Anesthesia. 4th Ed. New York. Churchill - Livingstone. 2002.

11) De la Parte P. L. Valor del flunitrazepam en la premedicación.

Revista Cubana de Pediatría 1990; 62(3): 403-407.

12) De la Parte P. L. Valor del Midazolam en la premedicación anestésica.

 Revista Cubana de Pediatría 1990; 62(5): 750-754.

13) De la Parte P. L. Valor del Ketalar en la premedicación. Revista Cubana

de Pediatría 1995; 67(3): 170-173.