EL PACIENTE INCURABLE, EL PACIENTE MORIBUNDO.

Clasificamos a este tipo de enfermo como aquel al que le quedan unos

meses de vida, con una enfermedad incurable. También se llama enfermo en
fase terminal. Es importante precisar el concepto de enfermo terminal, ya que,
pese a parecer intuitivo, la práctica demuestra una gran disparidad de criterios
a la hora de su aplicación a pacientes concretos. El diagnóstico de síndrome
terminal de enfermedad se produce cuando concurren las siguientes
circunstancias:
 enfermedad de evolución progresiva
 pronóstico de supervivencia inferior a un mes
 ineficacia comprobada de los tratamientos
 pérdida de la esperanza de recuperación.

Las entidades patológicas que con mayor frecuencia conducen al síndrome

terminal de enfermedad son las afecciones crónicas del sistema cardiovascular
(arteriosclerosis, miocardiopatías), la enfermedad pulmonar obstructiva crónica,
el cáncer, y la cirrosis hepática.
En torno al paciente terminal se centra buena parte de los problemas éticos
más importantes con los que debe enfrentarse el médico. Constituye una
paradoja que una de las carencias que las facultades de medicina tienen es
que se permita al estudiante que concluye sus estudios de pregrado y que todo
lo concerniente con el proceso de morir sea aprendido durante la práctica
clínica. Una de cada 5 muertes hospitalarias sobreviene en mayores de 65
años.
El médico no puede rehuir este tema, que encontrará desde el primer día, ni
puede esquivar su propia responsabilidad. por consiguiente, debe prepararse
para ello desde su período de formación, reflexionar y asumir las ideas que le
permitan evitar las inhibiciones, no tener que improvisar y afrontar, en suma, de
una manera coherente esta situación. Ante el hecho de la muerte sólo tenemos
dos certezas: la seguridad de que nos va a alcanzar y la ignorancia del
momento.

Para el médico en la antigüedad, la muerte era la prueba de inutilidad de la

medicina y la incompetencia del ejercicio profesional. Por esta razón todo
paciente afectado por un mal incurable representaba una serie de amenaza
para su reputación, por lo que siguiendo los principios hipocráticos, se negaban
a tratar al enfermo desahuciado y con muertes inminentes.
Esto ha provocado la practica mecanista, con una crisis de valores que ha
llevado a la deshumanización del ideal médico. El enfermo terminal representa
un grave problema a todos los niveles y especialmente para el personal de
salud, ya que el médico tiene que estar capacitado para no poner obstáculos a
la muerte, respetar el proceso del buen morir que corresponde a la ortotanasia
y evitar la distanasia, que es la medida de ensañamiento terapéutico, que
corresponde a una agonía prolongada, con sufrimiento de paciente y familiar.
 Por otro lado la idea fija del médico de “poder curar y dar vida” que es
hipnotizante para escoger la profesión crean un sentimiento de impotencia, que
se hace fácil mejor negar la muerte y ser doliente de lo que no pudo “hacer” por
su paciente.
Etapas
Cada paciente reacciona de manera diferente ante la noticia de que sufre
una enfermedad terminal. En general, casi todos los pacientes pasan por cinco
etapas hasta aceptar su dramática situación, según el modelo de Kübler-Ross,
cuando se diagnostica una enfermedad terminal o una pérdida catastrófica:
 Negación. Es solamente una defensa temporal para el individuo. Este
sentimiento es generalmente remplazado con una sensibilidad
aumentada de las situaciones e individuos que son dejados atrás
después de la muerte.
 Ira. El individuo reconoce que la negación no puede continuar. Debido a
la ira, esta persona es difícil de ser cuidada debido a sus sentimientos
de ira y envidia. Cualquier individuo que simboliza vida o energía es
sujeto a ser proyectado resentimiento y envidia.
 Negociación. Involucra la esperanza de que el individuo puede, de
alguna manera, posponer o retrasar la muerte. Usualmente, la
negociación por una vida extendida es realizada con un poder superior a
cambio de una forma de vida reformada.
 Depresión. Empieza a entender la certeza de la muerte. Debido a esto,
el individuo puede volverse silencioso, rechazar visitas y pasar mucho
tiempo llorando y lamentándose. Este proceso permite a la persona
moribunda desconectarse de todo sentimiento de amor y cariño. No es
recomendable intentar alegrar a una persona que está en esta etapa. Es
un momento importante que debe ser procesado.
 Aceptación. Es la etapa final; llega con la paz y la comprensión de que
la muerte está acercándose. Generalmente, la persona en esta etapa
quiere que la dejen sola. Además, los sentimientos y el dolor físico
pueden desaparecer. Esta etapa también ha sido descrita como el fin de
la lucha contra la muerte.
Acercamiento con el paciente terminal
El médico piensa en la muerte como su enemigo natural, de ahí parte que el
médico se ve en una encrucijada donde el enfermo terminal le representa
aspectos éticos, morales, humanitarios. Una primera situación es aquella que
se presenta cuando se enfrenta el dilema de decir la verdad o no al paciente.
En algunos casos el médico no está seguro sobre que es la verdad con
plena seguridad y a corto plazo. Decir toda la verdad es hipotético puesto que
el médico no siempre sabe exactamente la demarcación entre verdadero y
falso. El Dr. León en su libro sobre Ética en Medicina menciona que “la verdad
es aquello que el médico espera que va a suceder, en base a un análisis
honesto de su propia experiencia y de las otras personas calificadas, a las
cuales debe consultar en lo tocante a la situación específica del paciente”
(León A. actitud ante el paciente incurable y el paciente moribundo, Ética en
medicina. Barcelona: editorial Científico –médica, 1973), en estos casos la
actitud del médico tiene que ser individualizada y considerando la capacidad
del paciente para conocer la verdad y sus posibilidades de adaptarse a esta
nueva realidad.
El médico además está obligado a informar a familiares cercanos o a
quien él paciente autorice. Hay algunos autores que apoyan la teoría de “no
decir”, especialmente a la familia, para evitar las reacciones emocionales de los
familiares con el enfermo, pero si consideramos al enfermo como persona
humana y para que pueda tener libertad para decidir su futuro, es mejor
muchas veces “decir”- Es muy común que en los pacientes con cáncer se
decida comunicarse primero con el familiar y este decidirá si está en capacidad
para recibir la noticia el enfermo.
Otro aspecto que tiene que manejar el médico con bases tanatológicas y
con el concepto del buen morir es ser comunicador y reconciliador, y en este
aspecto la comunicación con la familia es crucial.
De esta forma, la relación entre el moribundo y quien le asiste debe por
consiguiente caracterizarse por un común escuchar: "la paciencia de
concederle al otro realmente el que sea él mismo”. Podremos acompañar al
paciente en su morir, y esto supone una serie de consideraciones:
 No esperar lo imposible; no hacemos milagros ni tenemos las
respuestas a todas las preguntas.
 Asistir al paciente moribundo supone admitir la muerte; si somos
sinceros con nosotros mismos y lo preguntamos, veremos como
nuestros sentimientos son idénticos a los de otros.
 No existe un modelo de edad, tipo de diagnóstico, circunstancias
familiares u otro indicador en el que poder confiar para decidir lo
que se va a comunicar al enfermo. No obstante, si que existe un
modelo de conducta frente al enfermo moribundo y su familia: el
mantenimiento de una vía de comunicación permeable.
 No somos inmunes al morir del otro; en el momento en que
construyamos una "coraza protectora" perdemos nuestra
capacidad de "asistir", de "compasión", aun cuando conservemos
un manejo adecuado y científicamente elaborado del control de
los síntomas.
 La adaptación de cuidados a cada enfermo es una necesidad
evidente puesto que este enfermo en particular es diferente de los
demás; la flexibilidad y la adaptabilidad de los comportamientos
debe ser la única norma común.
 La esencia misma de los cuidados al enfermo moribundo es
aliviar, y no "curar"; si partimos de la idea de que cuidar es igual a
 curar, viviremos la muerte del paciente como un fracaso,
circunstancia que a su vez repercute en la manera de tratar al
paciente. Por otro lado, "no hacer nada" es un factor fuertemente
creador de ansiedad; para cada situación existe siempre un
momento determinado para "hacer" y otro para "escuchar". Solo
cuando el enfermo es rechazado porque su muerte eventual es
inaceptable, el "no hacer nada" llega a ser angustiante.
 Es preciso reconocer que las necesidades del enfermo y su
familia cambian con el tiempo.
 Es perjudicial mantener la confianza cuando los miembros de la
familia y el mismo asistente han de tener cuidado de no contestar
a determinadas preguntas o revelar ciertos secretos,
especialmente si no se está de acuerdo en mantenerlos.
 Las respuestas a los distintos problemas que pueden originarse
en el trabajo con enfermos moribundos deben buscarse en el
mismo contexto en el cual se dieron origen; los recursos propios,
de equipo, y los principios tanatológicos son los elementos que
constituyen la base en la cual encontrar las respuestas más
aproximadas a las distintas demandas que puedan presentarse,
matizadas por el sentido común y la empatía tan necesaria en
este trabajo.
 En la asistencia a pacientes moribundos se está expuesto a
despertar la propia ansiedad y favorecer la depresión y el duelo.
 Puede ser difícil darse cuenta cuando es necesario callarse y
cuando es necesario estar allí.
Esto pide conocer al enfermo, comprender sus reacciones y
asistirle el tiempo suficiente como para objetivar qué pertenece a
él y qué es propio de nuestras reacciones ante su morir.
 Aunque la respuesta al proceso de irmuriéndose pueda incluir
negación en algunos y "decathexis" en otros, no hay un sólo
patrón de respuesta ni deberá anticiparse o animarse a que
ocurra de una forma particular.

EUTANASIA.
Definiciones
 Suicidio asistido: consiste en la ayuda o asistencia a otra persona que
desea terminar con su existencia. Se considera asistencia al suicidio la
entrega del material necesario —habitualmente medicamentos— para su
realización más no la intervención directa. La ayuda puede ser facilitada
por profesionales médicos, enfermeras u otras personas.
 Eutanasia: es la acción u omisión que acelera la muerte de un paciente
desahuciado, siempre con su consentimiento, con la intención de evitar
sufrimiento y dolor. Es ejecutada por personal médico o un familiar.
 La muerte es un fenómeno natural, universal y único. Es natural en el
sentido de que, si no median causas antinaturales (asesinato, etc), se produce
siempre como consecuencia de accidentes, enfermedades y/o envejecimiento
ocasionados en la relación con el medio ambiente o con procesos de desgaste
fisiológico. Es universal, porque, mediando una u otra circunstancia, todos los
hombres han muerto y morirán. Es único porque el propio concepto de muerte
(término de la vida) entraña la irreversibilidad y a cada persona le acontece una
sola vez.
De lo anterior se deriva que si la muerte es un fenómeno natural y universal,
está en manos de los profesionales de la salud poner los medios a su alcance
para evitarla, pero siempre habrá un último momento en el que, pese a todos
sus esfuerzos, llegará de forma inexorable. El fracaso del ejercicio profesional
no es por tanto la muerte misma, sino la negligencia en sus diversas formas y
grados.
Nadie puede dar lo que no tiene. La muerte es la continuación de la vida y
ha de ser objeto de reflexión durante la misma. Una vez integrada naturalmente
dentro de los parámetros existenciales del profesional no representa una
situación incómoda y marginada en el quehacer cotidiano, sino un aspecto más
del mismo.
Dos cuestiones se plantean con cierta frecuencia en la sociedad
contemporánea en torno al paciente terminal: la posiblidad de provocar la
muerte a demanda y la de defenderse de una excesiva y deshumanizadora
tecnificación en las últimas fases de la enfermedad.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la eutanasia como
aquella “acción del médico que provoca deliberadamente la muerte del
paciente”.
Esta definición resalta la intención del acto médico, es decir, el querer
provocar voluntariamente la muerte del otro. La eutanasia se puede realizar por
acción directa, v.g. proporcionando una inyección letal al enfermo, o por
omisión, v.g. no proporcionando el soporte básico para la supervivencia del
mismo. En ambos casos, la finalidad es la misma: acabar con una vida
enferma.
Los argumentos a favor y en contra de la eutanasia se dividen en tres
grupos: los relacionados con el consenso, la dignidad de la persona humana y
la autonomía personal.
El consenso:
Los derechos humanos no son otorgados por el número de votos obtenidos, ni
por la sociedad, ni por los partidos políticos, aunque deben siempre
reconocerlos y defenderlos. No se basan tampoco en el consenso social, ya
que los derechos los posee cada persona, por ser persona. Las votaciones
parlamentarias no modifican la realidad del hombre, ni la verdad sobre el trato
que le corresponde.
Hay quien asume equivocadamente el principio legislativo como la única fuente
de verdad y de bien, dejando la vida humana a merced del número de votos
emitidos en un Parlamento. Las legislaciones sobre el aborto, la clonación
humana, la fecundación extracorpórea y la experimentación embrionaria son
consecuencia de la aplicación del principio de las mayorías.
La dignidad de la persona humana:
La dignidad de la persona humana, al igual que la libertad, es algo intrínseco a
ella y no definido por las circunstancias externas: el ser humano siempre, en
todo caso y situación es excepcional e irrenunciablemente digno por sí mismo.
También se puede considerar la dignidad en otro plano, el que define el
diccionario como "gravedad y decoro de las personas en la manera de
comportarse". En ambos casos la dignidad “nace” de la persona, no es un
regalo de la sociedad ni del entorno.
El nacer y el morir son sólo hechos. No pueden ser tenidos como dignos o
indignos según las circunstancias en que acontezcan.
La autonomía personal:
"El derecho a morir no está regulado constitucionalmente, no existe en la
Constitución la disponibilidad de la propia vida como tal". El derecho absoluto
sobre la vida conllevaría otros derechos como la posibilidad de vender los
propios órganos, de alquilar el cuerpo para experimentación sin límite de
riesgo, de comerciar con el espectáculo de la propia muerte, de aceptar
voluntariamente la esclavitud, etc.
El hombre, siendo una totalidad en sí mismo, es a la vez social por
naturaleza. Nace, independientemente de su voluntad, inserto en un momento
histórico determinado, y asimila a lo largo de su vida el bagaje de
conocimientos de la sociedad que le rodea, que a su vez contribuye a
enriquecer. Vive en interacción dinámica con su entorno natural y social, sin el
cual la supervivencia sería imposible. Por todo ello, el rechazo frontal a la vida
no sólo es contrario a la naturaleza de la condición humana, sino también a la
sociedad. Además, la persona que sufre tiene derecho a esperar de la sociedad
en la que vive el soporte necesario para mitigar su padecimiento físico o moral.
El principio de autonomía forma parte de los fundamentos de la bioética.
Subraya la libertad del individuo de decidir frente a las propuestas del entorno.
“La eutanasia no resuelve los problemas del enfermo, sino que destruye a
la persona que tiene los problemas”.
En Venezuela está prohibido el suicidio asistido.
La vida debe preservarse y en ello coinciden representantes de la Iglesia
católica, evangélica y el gremio médico. El turismo suicida en Suiza se ha
convertido en un atractivo para quienes buscan terminar con su vida.
La muerte asistida vuelve a estar sobre el tapete en muchos países
luego que Brittany Maynard, la joven de 29 años que padecía un cáncer de
cerebro terminal y quería llevar a cabo un suicidio asistido cumplió su cometido
en California. Maynard se convirtió en una reconocida defensora a nivel
nacional de la organización Compassion & Choices, que trata de aprobar leyes
de muerte asistida en más estados de los Estados Unidos.
El primero fue el estado de Oregón, que tiene una ley sobre suicidio asistido
desde el 2 de octubre 1997, la más antigua del país. Luego se sumaron otros
cuatro estados: Washington (2008), Vermont (2013), Montana y Nuevo México
-donde no hay ley específica, pero la Corte interpretó que la práctica es legal-.
El procedimiento
Los médicos en Oregón pueden prescribirle sedantes mortales a
pacientes terminales que deben ser considerados capaces por profesionales de
la salud para que se administren la dosis. Los pacientes deben pedir las drogas
por escrito y, 15 días después, realizar un pedido en forma verbal. Otros 15
días deben transcurrir para completar el trámite y firmar los papeles definitivos,
algo de lo que pueden arrepentirse.
Opinan las iglesias
La encíclica Evangelium Vitae del papa Juan Pablo II, fechada el 25 de
marzo de 1995 afirma que «la eutanasia es una grave violación de la Ley de
Dios, en cuanto eliminación deliberada y moralmente inaceptable de la persona
humana. Esta doctrina se fundamenta en la ley natural y en la Palabra de Dios
escrita; es transmitida por la Tradición de la Iglesia y enseñada por el
magisterio ordinario y universal. Semejante práctica conlleva, según las
circunstancias, la malicia propia del suicidio o del homicidio».
Y va un poco más allá: «Compartir la intención suicida de otro y ayudarle
a realizarla mediante el llamado «suicidio asistido» significa hacerse
colaborador, y algunas veces autor en primera persona, de una injusticia que
nunca tiene justificación, ni siquiera cuando es solicitada. «No es lícito —
escribe con sorprendente actualidad San Agustín— matar a otro, aunque este
lo pida y lo quiera y no pueda ya vivir... para librar, con un golpe, el alma de
aquellos dolores, que luchaba contra las ligaduras del cuerpo y quería
desasirse».
Con esta, se fija la posición tomada por la Iglesia católica según
palabras del párroco de la Basílica de Nuestra Señora de Chiquinquirá y San
Juan de Dios Eleuterio Cuevas, «la ratificación de la doctrina del Papa al
derecho y el respeto a la vida desde la concepción y hasta el final de los días
es lo que nos guía».
Destacó que hace poco «el papa Francisco durante la Semana del
Adulto Mayor habló sobre el respeto y el cuidado que deben tener para con
ellos y donde pidió a la familia que lo atiendan sin echarlo al abandono».
Con respecto al caso de Brittany Maynard dijo que «se le aligeró el
sufrimiento causado por el cáncer con un crimen decente o científico, cuando
para eso existe la terapia del dolor, para aliviar el sufrimiento causado por
cualquier enfermedad sin causar daño a su vida».
Por su parte, el pastor y miembro de la directiva del Consejo Evangélico
de Venezuela Joaquín Pirela, señaló: «No podemos juzgar a nadie que decida
terminar con su vida o a los familiares que apoyen esta decisión, lo que sí
podemos hacer los que creemos en Dios es apegarnos a lo que dice su palabra
y para ello nos remitimos a Éxodo 20:13 que indica No matarás, o a la
enseñanza que nos deja Job 2:9 cuando su esposa le dice: ¿Todavía
mantienes firme tu integridad? ¡Maldice a Dios y muérete! Esto por los males
que sufría, sin embargo, Job no se quitó la vida.
Por ello la postura que maneja la Iglesia evangélica en Venezuela y el
mundo es de acompañar al enfermo y a su familia, señaló Pirela.

Médicos por la vida

La presidenta del Colegio de Médicos del estado Zulia, Dianela Parra manifestó
que «los médicos venezolanos se rigen por el Código de Deontología Médica
que nos enseña que debemos indicarle a los pacientes terminales —aquellos
cuya enfermedad hace que no duren más de tres meses con vida— que
pueden sobrellevar la enfermedad con los tratamientos requeridos en un
ambiente de cuidado familiar y con la guía espiritual que su fe así lo requiera».

Parra afirmó que todo lo referido a los enfermos terminales y la actuación

médica está reflejado en el capítulo V en los artículos 74 al 84 del Código de
Deontología Médica. «Nosotros —los médicos— no estamos autorizados por
las leyes venezolanas a realizar un suicidio asistido o practicar la eutanasia. En
caso de un enfermo terminal que esté conectado a una máquina solo podemos
proceder a desconectarlo si existe muerte cerebral».
Lo que reza la Constitución:
Artículo 43. El derecho a la vida es inviolable. Ninguna ley podrá establecer la
pena de muerte, ni autoridad alguna aplicarla. El Estado protegerá la vida de
las personas que se encuentren privadas de su libertad, prestando el servicio
militar o civil, o sometidas a su autoridad en cualquier otra forma.