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Método McKenzie, Diagnóstico y Terapia Mecánica de La Columna Vertebral y Las Extremidades PDF
Método McKenzie, Diagnóstico y Terapia Mecánica de La Columna Vertebral y Las Extremidades PDF
■ Introducción
Considerado, con razón, como una de las personas
que hizo desaparecer el tabú que pesaba sobre la exten-
sión y la lordosis, Robin McKenzie desarrolló un método
Un bajo porcentaje
que superó esos límites. Este enfoque kinesiterapéutico de pacientes se vuelve crónico
se caracteriza ante todo por buscar la autonomía del
Tiempo
paciente, con una aplicación prioritaria de las estrategias A
de autotratamiento. Es también una forma original y
Recidivas
completa de exploración física y de las estrategias o exacerbaciones con fondo
terapéuticas, así como una progresión de técnicas de dolores crónicos
eficaces. El interés adicional de este enfoque es que goza
de un grado de validación científica inhabitual en el
campo de la rehabilitación. En este artículo se expondrá,
en primer lugar, la aplicación de estos conceptos a la
columna vertebral, seguida de su adaptación a las Tiempo
B
extremidades.
Figura 1. Evolución supuesta (A) y real (B) de las lumbalgias
(según Croft [8]).
■ Reseña histórica
A mediados de la década de 1950, Robin McKenzie, evolución natural de las cervicalgias e informó que cerca
por entonces un joven fisioterapeuta neozelandés, hizo del 60% de ellos todavía sufría dolores recidivantes o
una observación fortuita: un paciente que sufría de crónicos. Para Hill et al [12], el 48% de una cohorte de
ciatalgias y que, por una suma de circunstancias, había 800 pacientes tenía dolores persistentes tras un año de
adoptado una postura de extensión lumbar en amplitud seguimiento.
máxima durante varios minutos tuvo una mejoría Los datos están muy poco documentados en lo que se
rápida y duradera de sus síntomas. Esto dio comienzo a refiere a la columna torácica, aunque parece improbable
una investigación de varias décadas que permitió a que la evolución de las dorsalgias difiera en esencia de
McKenzie desarrollar un sistema de evaluación y trata- la de los segmentos raquídeos superior e inferior. En
miento para la columna lumbar, luego para el resto de cuanto a las extremidades, la prevalencia documentada
la columna vertebral y, más recientemente, para las es algo menor, pero se incrementa de forma lineal con
extremidades. la edad [13, 14]. En este caso, son numerosas las articula-
ciones en las que la recidiva o la cronicidad abundan.
■ Dimensión del problema Para no dar más que dos ejemplos: Croft et al [15] han
detectado dolores persistentes o recidivantes en el 40%
Alrededor del 80% de los habitantes de los países de los casos tras un seguimiento de 1 año de pacientes
industrializados padece lumbalgias significativas en con problemas en el hombro. McFarlane informó que el
algún momento de la vida [1]. El 80-90% de los episo- 54% de los pacientes de otra cohorte sufría dolores
dios de dolores lumbares se resuelven de forma espon- persistentes tras un seguimiento de 3 años a causa de
tánea en unas 6 semanas [1]. En el estudio de Coste [2], esta misma articulación. Binder y Hasleman [16] obser-
el 90% de 103 pacientes con lumbalgias agudas se había varon que casi el 50% de los pacientes afectados por
recuperado por completo en 2 semanas. Esta visión tan una epicondilitis se mantenía sintomático al cabo de
optimista de la evolución natural de las lumbalgias se ve 1 año. McKenzie [17] resalta que, con frecuencia, la
rápidamente atemperada por otros estudios a más interrupción del tratamiento por el paciente crea la
largo plazo. Croft [3] documentó que, en el 75% de los ilusión de un éxito terapéutico. En realidad, numerosos
pacientes lumbálgicos agudos vistos por facultativos de pacientes se resignan a vivir con el dolor y la limitación
medicina general, los dolores persistían al cabo de 1 año funcional, cambian de terapeuta, etc.
(o habían recidivado). Para Klenermann [4], el 71% de
una cohorte de pacientes había sufrido recidivas en el
lapso de un año. En una revisión sistemática, Pengel [5]
confirmó este orden de frecuencia de las recidivas: como
promedio, el 73% (59-88%) de los pacientes de los
“ Puntos fundamentales
estudios había sufrido recidivas. Además, en un número
significativo de pacientes los síntomas se mantenían La evolución natural favorable a corto plazo de las
con repercusiones funcionales considerables, según se raquialgias es engañosa.
sostiene en el estudio de Thomas [6], en el que el 34% Son muchos los pacientes en los que estos dolores
de los pacientes controlados durante 1 año después del se hacen crónicos o recidivan.
episodio de lumbalgia aguda todavía estaban afectados. La cronicidad y la recidiva son igualmente
En el estudio de Von Korff [7], tras seguimientos supe- frecuentes en lo que se refiere a los trastornos
riores a 1 año, el 33% se quejaba de dolores de intensi- musculoesqueléticos (TME) de los miembros.
dad al menos moderada, y el 20-25% refería
limitaciones de actividad significativas. Por tanto, una
gran cantidad de pacientes padece dolores recidivantes
o episodios paroxísticos sobre un fondo de dolor cró- ■ Concepto
nico, tal como se ilustra en la Figura 1, inspirada en los
estudios de Croft [8]. El enfoque de McKenzie se centra en la idea de
Respecto a la columna cervical, aunque la documen- autonomía del paciente. Con esta perspectiva, es funda-
tación epidemiológica es limitada, la tendencia perece mental que el paciente aprenda a autotratarse. Si existe
estar determinada por una misma realidad clínica. La una oportunidad significativa de que el paciente pueda
incidencia a lo largo de la vida de las cervicalgias es controlar sus dolores, generalmente recidivantes y a
comparable a la de las lumbalgias: el 71% para Make- menudo crónicos, es esencial que la propuesta terapéu-
la [9] y el 67% para Cote [10]. Gore [11] controló a tica se articule en torno a esta posibilidad. Para McKen-
205 pacientes durante más de 1 año para estudiar la zie, el paciente debe ser el protagonista principal en la
■ Necesidad de clasificar
a los pacientes en subgrupos
homogéneos Figura 2. Ejemplo de centralización lumbar con dolor inicial-
En 1987, la Québec Task Force [18] llegó a la conclu- mente irradiado a la nalga izquierda. Obsérvese que la gran
sión de que, según los conocimientos actuales, en la mayoría de los dolores en la región sacroilíaca son dolores
inmensa mayoría de los pacientes no era posible hacer lumbares irradiados.
un diagnóstico anatómico preciso y, respecto a la
columna lumbar, había que limitarse a hablar de «dolo-
res mecánicos no específicos». El asunto no ha progre- Síndrome de desarreglo
sado mucho desde entonces respecto a la aptitud para Desde hace mucho tiempo, curanderos, osteópatas y
identificar la estructura anatómica precisa que controla quiroprácticos y, de un modo más genérico, los terapeu-
la nocicepción [18]. Sin embargo, una etiqueta diagnós- tas manuales han demostrado que en una alta propor-
tica tan vasta presenta el inconveniente de englobar en ción de pacientes raquiálgicos es posible modificar
la misma categoría a pacientes muy diferentes desde un favorablemente y con rapidez el dolor y las pérdidas de
punto de vista clínico, por lo que no constituye un amplitud, una vez que se ha encontrado una maniobra
diagnóstico «útil» [19]. Es de suma importancia conseguir adecuada. Para este tipo de pacientes, que representan la
clasificar a los pacientes en subgrupos homogéneos, no inmensa mayoría de los dolores raquídeos [24-30] , la
en términos de fuentes anatómicas o de lesiones comu- presentación se ajusta a un modelo en el que existe un
nes, sino en función de su presentación clínica y de las «desplazamiento» dentro de uno o varios segmentos
estrategias terapéuticas a las que responden móviles. Cualquier maniobra o ejercicio que permita
favorablemente [20]. reducir, al menos parcialmente, este desarreglo articular
interno aliviará al paciente. En general, en terapia
manual el diagnóstico se basa en el análisis de movi-
■ Clasificación por síndromes mientos «menores», con pruebas que implican la palpa-
ción a cargo del terapeuta y cuya falta de
clínicos según McKenzie reproducibilidad interobservador es verdaderamente
problemática [31]. La contribución decisiva de McKenzie
McKenzie [21] describió tres síndromes principales que
a la comprensión de los pacientes afectados por este
engloban a la mayoría de los pacientes raquiálgicos
síndrome es haber establecido que con simples movi-
(hasta el 92% de 321 pacientes consecutivos en el
mientos fisiológicos efectuados por el propio paciente es
estudio de Hefford [22]):
posible reducir el desarreglo y, en consecuencia, identi-
• síndrome de desarreglo;
ficar la dirección terapéutica. En estos pacientes, algunas
• síndrome de disfunción;
direcciones de movimiento agravan los síntomas e
• síndrome postural.
incrementan las pérdidas de amplitudes, mientras que
Este sistema de clasificación se sostiene con definicio-
los movimientos contrarios disminuyen los dolores y
nes operativas claras [23]. Varios estudios han demos-
liberan las amplitudes articulares. Es decir, los desarre-
trado la reproducibilidad interobservador del protocolo
.
Figura 3. Ejemplo de centralización cervical en presencia de una neuralgia cervicobraquial. Es frecuente que la mejoría de los síntomas
en el brazo se acompañe de un aumento transitorio de los dolores irradiados al omóplato.
“ Punto importante
Centralización del dolor
En las actividades diarias, los pacientes refieren de
forma espontánea que sus dolores cambian de
localización. Durante las pruebas y después de
aplicar las técnicas durante el tratamiento
kinesiterapéutico, el dolor también cambia con
frecuencia de topografía (cf Figs. 2 a 4). Si el dolor
Figura 4. Ejemplo de centralización de un dolor torácico simé- se aproxima a la línea media o si, en el caso de un
trico central. El dolor se intensifica a veces en la zona media, dolor irradiado, éste asciende hacia la raíz del
antes de que empiece a disminuir. miembro afectado, se trata de un fenómeno de
centralización, que siempre es indicio de un
resultado favorable. El síntoma más distal o más
Cuadro II. lateral es el «barómetro» con el que debe
Porcentaje de pacientes que presentan una preferencia evaluarse la respuesta sintomática del paciente. La
direccional (síndrome de desarreglo) en relación con el carácter
disminución o, con mayor razón, la desaparición
agudo o crónico de los dolores.
del síntoma más distal debe interpretarse como
Tipo de pacientes Estudio % de preferencia una mejoría del estado del paciente, aun cuando
direccional (síndrome temporalmente se acompañe de un aumento de
de desarreglo)
los dolores más cercanos a la línea media.
Pacientes agudos Donnelson [32] 89%
Karas [33] 73%
Sufka [34] 83% segmento cervical superior (C0-C1, C1-C2) o de articu-
Werneke [35] 77% laciones periféricas, un desarreglo puede conceptu-
alizarse bajo la forma de inclusiones articulares
Pacientes crónicos Kopp [36] 52% desplazadas/bloqueadas (franja sinovial, panículo adi-
Long [37] 47% poso) o de malposición de una superficie ósea respecto
Donelson [38] 49% a su interfase anatómica (descentrado de la cabeza
humeral, por ejemplo). Los desarreglos se producen a
Población mixta Long [39] 74% veces tras un accidente aislado en el tiempo (trauma-
(agudos + crónicos) May [40] 78% tismo), pero la mayoría de las veces son producto de la
acumulación de sobrecargas mecánicas (posturas pro-
longadas, movimientos repetidos) durante semanas o
extensión predomina en las presiones diarias (Fig. 6), lo meses.
que explicaría el predominio de las PD en flexión a este
nivel. Modelo discal
Siguiendo a Cyriax, McKenzie postuló que en la Como ya se ha comentado, para McKenzie la explica-
mayoría de los segmentos vertebrales el desplazamiento ción más plausible del síndrome de desarreglo es un
se producía en el disco (Fig. 7). Cuando se trata del modelo de desplazamiento del gel del núcleo pulposo a
Cuadro III.
Preferencias direccionales más frecuentes en el síndrome de desarreglo.
Estudio Región raquídea % de pacientes con un Entre los pacientes del grupo síndrome de desarreglo
considerada síndrome de desarreglo
% PD en extensión % PD lateral (rotación, % PD en flexión
inc. lat.)
Long [39] Lumbar 74% 83% 10% 7%
Hefford [22] Cervical 82% 72% 19% 9%
Torácica 87% 85% 15% 0%
Lumbar 80,8% 70% 24% 6%
PD: preferencia direccional.
Figura 5. Los movimientos hacia la flexión raquídea y las posturas en cifosis dorsolumbar y cervical baja predominan en las actividades
cotidianas (A a F).
que ocurre en el desarreglo, recobrar las amplitudes y El mantenimiento prolongado de estas posiciones
abolir los síntomas sólo puede hacerse a través de varias produce invariablemente dolores que, en las personas
semanas, al precio de estiramientos muy regulares de las que todavía no han desarrollado una enfermedad
estructuras que necesitan una remodelación. De forma significativa (en particular un síndrome de desarreglo),
conceptual, existe una alteración estructural: algunos se disipan en posición neutra. En la dirección opuesta,
tejidos sufren retracción, fibrosis o adherencias y se la bipedestación en relajación a menudo causa dolores
resisten a dejarse estirar. Esta situación puede presen- lumbares, que pueden atribuirse al posicionamiento en
tarse después de traumatismos, acumulaciones de final de amplitud de extensión de la charnela lumbosa-
microtraumatismos o intervenciones quirúrgicas. Es más cra. También aquí, el dolor desaparece si el paciente sale
común que se constituya por evitación funcional de de esta situación de final de amplitud y pasa, por
algunos sectores de amplitud en los pacientes crónicos ejemplo, a una posición sentada con cifosis lumbar. En
o con recidivas, en el contexto de un comportamiento el sistema McKenzie se habla de síndrome postural
kinesiofóbico. El síndrome de disfunción es una parte cuando los dolores se producen sólo en posición pro-
invariable del síndrome de desadaptación descrito por longada de final de amplitud y en ausencia de limita-
Mayer [51]. McKenzie describió una forma especial de ciones y dolores en la exploración física.
disfunción, a la que llamó síndrome de raíz nerviosa
adherida. La biomecánica normal de las raíces nerviosas
que corresponden a los plexos destinados a los miem-
Cronología de los tres síndromes
bros consiste en poder deslizarse por el conducto Los dolores posturales son universales, desde la más
raquídeo y los agujeros intervertebrales cuando los temprana edad. A fuerza de acumular las presiones con
nervios que lo requieren se encuentran en tensión. La un predominio marcado en una sola dirección (con
prueba de Lassègue evalúa la movilidad de las raíces frecuencia, la flexión), muchos pacientes padecen
L5-S1 al traccionar del nervio ciático, mientras que la de síndromes de desarreglo. En este sentido, parece de la
Léri permite apreciar la movilidad de las raíces L2, L3 y mayor importancia tratar los síndromes posturales lo
L4 por medio del nervio femoral [52]. Se han descrito antes posible, ya que anuncian desarreglos futuros. En
pruebas similares para poner a prueba las raíces nervio- épocas posteriores de la vida, los pacientes desarrollan
sas del plexo braquial por medio de los nervios medial, síndromes de disfunción (fundamentalmente por falta
radial o cubital [52]. Después de la cicatrización/fibrosis de uso de algunas amplitudes o por defecto de remode-
consecutiva a una radiculopatía, se sostiene que la raíz lación después de la cicatrización), a los que se añaden
puede adherirse a sus interfases anatómicas en el con- de forma periódica recidivas de desarreglos.
ducto raquídeo o en el agujero. El comportamiento
clínico es igual al de las demás disfunciones: para L5 o
S1, el paciente se queja de dolor durante las actividades
Diagnóstico mecánico «Otros»
o posiciones que tiran del nervio ciático (por ejemplo, Un pequeño porcentaje de pacientes no puede
atarse los cordones de los zapatos con las rodillas en incluirse dentro de los tres síndromes descritos por
extensión). En la exploración, los síntomas se reprodu- McKenzie y se deriva a la categoría «Otros». Este grupo
cen en flexión con la rodilla en extensión y con la de pacientes es heterogéneo por naturaleza e incluye
prueba de Lassègue. El dolor no persiste al volver a la diagnósticos inespecíficos (síndrome de dolores cróni-
posición neutra. Los demás movimientos son libres e cos, síndrome de desadaptación, síndrome del estrecho
indoloros. torácico, etc.) o diagnósticos específicos (espondilitis
Los síndromes de disfunción tienen una incidencia anquilopoyética, espondilolistesis inestable, canal
mucho más frecuente en lo que se refiere a los trastor- lumbar estrecho, estenosis del foramen, etc.).
nos musculoesqueléticos de los miembros. Para estas
regiones del cuerpo, las disfunciones se dividen en no
contráctiles (que son iguales a las disfunciones raquí-
deas) y contráctiles (que afectan al aparato musculoten-
dinoso). McKenzie se inscribe en la reciente evolución
de la comprensión de las tendinopatías. En este sentido,
“ Puntos fundamentales
aunque hay tendinitis en situación aguda, numerosos Clasificar a los pacientes en subgrupos homo-
estudios documentan que en la cronicidad ya no se géneos es una prioridad en las raquialgias.
trata de un proceso inflamatorio, sino de una combina-
McKenzie propone clasificar a los pacientes en
ción de alteraciones estructurales de la organización
interna del tendón, una alteración de la vascularización cuatro categorías clínicas.
y la hipersensibilización de las terminaciones nerviosas, El proceso de exploración física que conduce a
en relación con un proceso cicatrizal que no ha conse- esta clasificación tiene una buena repro-
guido llegar a término [53, 54] . Pese a que se sigue ducibilidad interobservador para los terapeutas
recomendando colocar los músculos y tendones en que han seguido un curso de formación corto.
reposo en los primeros días siguientes a una lesión
inicial, la aplicación de fuerzas mecánicas controladas y
progresivas es la mejor alternativa estratégica para guiar
el proceso de cicatrización y para remodelar la trama de
colágeno con el fin de que los tejidos recobren sus
■ Evaluación clínica
propiedades mecánicas. La evaluación del paciente persigue tres objetivos:
• identificar los marcadores que permiten juzgar la
Síndrome postural evolución del paciente y fijar los objetivos del trata-
miento;
De modo general, cualquiera que sea la articulación • formular un diagnóstico mecánico: ¿permite la pre-
del cuerpo, la prolongación del final de la amplitud sentación clínica incluir al paciente en uno de los tres
produce dolores. El dolor se relaciona con el fenómeno síndromes? Si la respuesta es afirmativa, ¿en qué
de fluencia (creep loading), bien conocido en biomecá- dirección deben efectuarse los ejercicios?;
nica. En lo que se refiere a la columna vertebral, las • buscar contraindicaciones, contingencias técnicas (por
.
posiciones sostenidas de final de recorrido en flexión ejemplo, la presencia de una comorbilidad que se
dorsolumbar tienen una prevalencia muy elevada opone a la práctica de algunos ejercicios) y signos de
(Fig. 5). alerta (red flags y yellow flags).
La búsqueda de la respuesta sintomática y mecánica método McKenzie para categorizar a los pacientes por
del paciente con las pruebas de movimientos repetidos síndrome mecánico.
Figura 8. En numerosos pacientes lumbálgicos se anuncia una marcada preferencia direccional (PD) por la lordosis y la extensión a partir
de la anamnesis.
Figura 9. En un porcentaje más bajo de pacientes lumbálgicos se anuncia una marcada preferencia direccional (PD) en «deslordosis» y
en flexión desde la anamnesis.
“ Puntos fundamentales
firma que el movimiento se efectúa en el sentido de la
PD. Sobre todo, no hay que temer estos síntomas
pasajeros que acompañan a la reducción de un desarre-
Para alcanzar una autonomía a corto plazo en el glo. La comprensión del paciente es indispensable. La
control de los TME, el paciente debe convertirse PD puede variar de una sesión a otra, con toda proba-
bilidad, en función de las presiones a las que el paciente
en el principal protagonista de su rehabilitación.
ha estado sometido durante sus actividades entre las
Para tal efecto, deben privilegiarse los ejercicios de sesiones. Al principio se solicita al paciente que efectúe
autotratamiento, así como la educación postural y los ejercicios de modo intenso durante algunos días:
ergonómica. 8-10 repeticiones de series de 10 movimientos. Muy
La aplicación de las técnicas pasivas debería pronto, es posible reducir las repeticiones. A menudo
limitarse a un complemento del autotratamiento. hay que incrementar la intensidad de las fuerzas
(Fig. 12), sin olvidarse de regresar en cuanto sea posible
a las fuerzas generadas por el paciente si han debido
usarse técnicas pasivas, con el fin de mantenerse fiel a
■ Control del síndrome una ética de búsqueda de autonomía por el paciente. El
terapeuta experimentado puede modificar su estrategia
de desarreglo de aplicación de la PD recurriendo a las «fuerzas alter-
nativas» si la mejoría sintomática y mecánica es
La estrategia terapéutica incluye cuatro aspectos incompleta.
principales:
• reducir el desarreglo; Mantenimiento de la reducción
• mantener la reducción;
• recuperar la función; El movimiento opuesto a la PD debe evitarse en la
• prevenir las recidivas. medida de lo posible hasta que la reducción se vuelva
«estable». La estrategia de evitación temporal se obtiene
gracias a una corrección postural y ergonómica acorde
Reducción del desarreglo a la PD del paciente. Es fundamental enseñar a los
pacientes con una PD en extensión a mantener una
Hay que saber usar de manera óptima la PD de cada lordosis fisiológica en posición sentada (Fig. 13). Para
paciente. Cuando la PD de un paciente es la extensión, ayudarlos a alcanzar este objetivo, pueden indicarse
el desarreglo puede considerarse reducido si el dolor se
.
Figura 13. Corrección de la postura en posición sentada: el terapeuta enseña al paciente a restaurar una lordosis fisiológica (A, B).
“ Puntos importantes
Concepto de progresión de las fuerzas
El concepto de progresión de las fuerzas se aplica de dos maneras: durante la fase de prueba de los movimientos
repetidos y, en presencia del disco amarillo del semáforo, el hecho de aumentar las fuerzas en una dirección dada
permite esclarecer la respuesta sintomática. En el síndrome de desarreglo, desde un punto de vista terapéutico y una
vez establecida la preferencia direccional, si el paciente alcanza una meseta en la mejoría de sus síntomas y signos,
debe indicarse un aumento de las fuerzas que se aplican en esta dirección. Las manipulaciones (impulsos de alta
velocidad) forman parte de la progresión de las fuerzas descrita por McKenzie. Sin embargo, muy rara vez son
necesarias (cf Figs. 14 a 18 y 21 a 24: ejemplos de progresión de las fuerzas).
Obsérvese que a partir de la línea de puntos vertical (Fig. 12), el paciente se vuelve dependiente de la intervención
del terapeuta y pierde su autonomía. Cuando es necesario indicar un aumento de las fuerzas, lo importante es
regresar a las fuerzas generadas por el paciente en cuanto sea posible.
Concepto de fuerzas alternativas
En el contexto de la reducción de un desarreglo, el terapeuta puede usar la preferencia direccional de varias maneras,
aplicando fuerzas alternativas.
Manteniéndose en el plano de la preferencia direccional: modificar la posición de partida, hacer efectuar los
ejercicios en carga o descarga, hacer efectuar los ejercicios en modo dinámico o preferir posiciones estáticas de final
de amplitud.
Combinar los planos de movimiento: por ejemplo, cuando la extensión lumbar de un paciente sólo reduce sus
síntomas de forma parcial, las extensiones pueden efectuarse desde una inclinación lumbar baja y homolateral al
dolor (cf Fig. 17A, B). De modo empírico, la posición de cierre del lado doloroso (pelvis desplazada hacia el lado
opuesto al dolor) es casi siempre la que permite reducir o centralizar el dolor. Esta conducta clínica se ajusta al
modelo discal.
Cambiar de plano de movimiento: si la progresión de un paciente en el plano frontal sólo conduce a mejorías
parciales, puede ser necesario trabajar en otro plano (por ejemplo, plano frontal con inclinaciones laterales) antes de
regresar al plano sagital.
pacientes que sufren un TME es la prevención del el sentido que inicialmente los agravaban, sin que se
síndrome de desadaptación, bien descrito por Mayer [51]. vuelvan a producir los síntomas. En el marco concep-
La parte más crítica de la recuperación de la función es tual del modelo discal y teniendo en cuenta que hasta
decidir cuándo puede el paciente volver a constreñir que se demuestre lo contrario las fisuras internas de los
mecánicamente su columna en el sentido contrario a su discos no cicatrizan, esta evolución sigue exigiendo hoy
PD inicial. En este sentido, casi todos los pacientes que una explicación creíble. En cambio, el hecho clínico es
sufren un síndrome de desarreglo llegan a un momento comprobado por la inmensa mayoría de los pacientes.
en el que se produce una forma de consolidación y en Aquellos que inicialmente tenían una PD en extensión
el que recuperan la capacidad de hacer movimientos en recuperan una resistencia a la flexión y a la inversa si la
Figura 14. Ejemplos de técnicas usadas en la progresión de las fuerzas en extensión lumbar (A a F).
Figura 15. Ejemplos de progresión de las fuerzas en flexión y en descarga (A, B).
PD era en flexión. El proceso de tomar una decisión enseñarles a levantar un objeto del suelo en posición de
clínica se guía por los criterios expuestos en el Cuadro «galán» o en cuclillas, no puede sino alimentar la
V. El hecho de hacer trabajar al paciente sólo en el kinesiofobia y la sensación de pérdida de confianza en
sentido de su PD no se aplica más que en la primera su columna vertebral, con el riesgo de entrar en una
fase del tratamiento. Con raras excepciones, todos los espiral de desadaptación [56] . El período de espera
pacientes en los que inicialmente se ha observado una necesario para que pueda incorporarse el trabajo en el
preferencia direccional en extensión, al final también sentido opuesto a la PD varía de modo considerable de
deben efectuar ejercicios en flexión. El objetivo terapéu- un paciente a otro: en los casos más benignos, a veces
tico es recuperar una función completa e indolora. En bastan algunos días. Rara vez, en presentaciones clínicas
las actividades diarias, la flexión de la columna vertebral inicialmente graves, es necesario esperar 2 o 3 meses.
en conjunto y la del sector lumbar en particular son sin Después de reunir los criterios clínicos (Cuadro V), el
ninguna duda los movimientos más útiles. Desde luego, terapeuta introduce las pruebas de los movimientos
a los pacientes se les recomienda que eviten levantar repetidos en la dirección contraria a la PD y, si la prueba
cargas desde una posición de cifosis lumbar y se les debe ya no produce ningún signo de desarreglo, la instruc-
disuadir de realizar flexiones prolongadas. En cambio, ción que el paciente recibe es efectuar los movimientos
Figura 17. Ejemplos de técnicas que combinan los planos sagital y frontal (A, B), de técnicas en el plano frontal (C, D) y de técnicas en
el plano horizontal (E).
contrarios a la PD, seguidos de ejercicios en el sentido paciente, el cual puede usar los ejercicios correspon-
de la PD, primero en descarga y luego en carga, varias dientes siempre que advierta un comienzo de recidiva.
veces al día durante un período variable según cada Se le recomienda continuar con los ejercicios al menos
caso. una vez al día durante 6 semanas tras el final del
primer episodio. A largo plazo, debe desconfiar de las
Prevención de las recidivas posiciones de final de amplitud prolongadas y apren-
der a interrumpirlas con frecuencia. Los pacientes con
La prevención comienza en la primera sesión, en la
cual se informa al paciente sobre las consecuencias de una PD por la extensión deben obligarse a mantener la
las posiciones prolongadas y respecto a la acumulación lordosis fisiológica en posición sentada, con ayuda de
de presiones mecánicas direccionales en las actividades un cojín apropiado o una silla ergonómica. Los que
de la vida profesional, en el tiempo libre y en la vida tenían una PD por la flexión deben automatizar la
familiar. La PD demostrada en las sucesivas evaluacio- disminución de la lordosis en bipedestación. El con-
nes sirve de «herramienta de primeros auxilios» para el cepto de «débito/crédito» es una buena herramienta
Figura 18. Ejemplos de progresión de las fuerzas hacia la extensión torácica en carga (A a C).
Figura 19. Retracción-extensión: en la primera fase, el paciente «contrae». En la segunda fase, coloca toda la columna cervical en
extensión (A a C).
Figura 20. Contraste entre la extensión simple y la retracción-extensión. La retracción-extensión permite solicitar el segmento cervical
inferior al final de la amplitud en extensión (A, B).
induce un comienzo de extensión cervical baja, al Obsérvese que, de forma empírica, las inclinaciones
mismo tiempo que una flexión cervical alta (Fig. 19A). laterales (Fig. 21A a C) homolaterales al dolor, en cierre
En la segunda etapa, la «retracción/extensión» coloca el del lado doloroso, son las técnicas más eficaces cuando
segmento cervical inferior en la amplitud final de los métodos en el plano sagital no han reducido los
extensión (Fig. 19B). La Figura 20 demuestra el contraste síntomas por sí solos más que parcialmente. Como
entre una extensión simple y una retracción/extensión. .
segunda elección, pueden usarse las técnicas en el plano
La mayoría de las veces, los desarreglos cervicales horizontal. Las Figuras 21D a F ilustran la progresión de
pueden reducirse con técnicas en carga, lo que hace que las fuerzas en rotación.
el autotratamiento durante el día sea mucho más
funcional en fase de tratamiento. Columna cervical superior
Es el único segmento raquídeo en el que predomina
Dolor unilateral o asimétrico la incidencia de la PD en flexión.
En presencia de un bloqueo en tortícolis (el equiva-
Dolor central o simétrico
lente del desplazamiento lumbar), la PD es invariable-
mente la inclinación lateral o la rotación; hay que La Figura 22 muestra ejemplos de técnicas en flexión,
comenzar con técnicas para la columna cervical en tanto en carga como en descarga.
descarga (Figs. 21B, E) y, en una segunda etapa, regresar
al plano sagital [59]. Si no hay un bloqueo agudo en Dolor unilateral o asimétrico
tortícolis, la mayoría de los pacientes puede reducir su Las mismas técnicas se emplean en los planos frontal
desarreglo en el plano sagital, aun si los síntomas son y horizontal y también para el segmento cervical infe-
unilaterales o asimétricos. En el caso contrario, se rior, con la salvedad de que las técnicas en rotación
indican las técnicas en los planos frontal u horizontal. (Fig. 21D a F) suelen ser más útiles, por eso se aplican
Figura 21. Ejemplos de progresión de las fuerzas en inclinación lateral y en rotación (A a F).
Figura 22. Ejemplos de progresión de las fuerzas en flexión cervical (A, B).
en primer lugar. En caso de fracaso o de resultados autotratamiento. Una vez más, la clasificación no se
insuficientes, se opta por las técnicas en inclinación apoya en la presunta fuente anatómica, sino en una
lateral (Fig. 21A a C). clasificación basada en la presentación clínica y en la
estrategia terapéutica que debe seguirse.
Sobrepresiones al Si los movimientos activos y pasivos Dolor producido únicamente con Síndrome de disfunción
final de la amplitud parecen completos e indoloros, al final las pruebas contra resistencia y que contráctil
de la amplitud se aplica una sobrepre- no persiste después de la prueba. Sin
sión en cada dirección para establecer pérdida de amplitud. Los movimien-
si puede reproducirse el dolor habitual tos repetidos carecen de efecto
del paciente
Los movimientos repetidos en una Síndrome de desarreglo
Pruebas contra Evaluar las estructuras contráctiles dirección disminuyen los síntomas
resistencia en términos de fuerza, pero sobre todo y/o mejoran los marcadores objeti-
en términos de reproducción de los sín- vos. Los movimientos repetidos en
tomas habituales del paciente (en parti- la dirección opuesta producen el
cular tendinopatías) efecto contrario
Pruebas especiales Se han descrito numerosas pruebas que, Todas las direcciones de movimientos Síndrome
en su mayoría, tienden a identificar agravan al paciente de forma durable inflamatorio/Fase inicial
la fuente anatómica del problema (por en ocasión de las pruebas de de cicatrización
ejemplo, pruebas de Jobe, Patte, Yocum los movimientos repetidos
para el hombro, prueba de Faber,
del cuadrante para la cadera [60, 61]). En Dolor constante. Todas las direccio- Síndrome de dolor
el contexto del método McKenzie, estas nes de movimientos producen crónico
pruebas sólo están dirigidas a encontrar inicialmente un agravamiento de los
marcadores objetivos síntomas de forma temporal
Figura 23. Ejemplos de progresión de las fuerzas en flexión plantar de tobillo en el contexto del tratamiento de un desarreglo con
preferencia direccional (PD) en flexión plantar (A a D).
de que el movimiento deforma los tejidos fibrosados/ a partir de 24 estudios [71] . Se concluyó en que el
retraídos lo suficiente para inducir la remodelación. Sin método McKenzie permite obtener una mejoría sinto-
embargo, el dolor no debe persistir con la relajación. En mática y funcional a corto plazo superior a la de los
cuanto sea posible, se prefiere el trabajo excéntrico. métodos con los que fue comparada a nivel de la
Muchos estudios han establecido que esta forma de columna lumbar. Los datos son insuficientes para llegar
ejercicio es la más eficaz para lograr la remodelación y a una conclusión sobre el resto de la columna vertebral
la desensibilización de los tejidos alterados [69, 70]. Para y los TME de los miembros. Son necesarios estudios
que el paciente pueda hacer los ejercicios en su domici- complementarios para establecer con certeza el efecto a
lio es posible instaurar sistemas de «baja tecnología» sin largo plazo. Desde entonces se han publicado varios
mayores dificultades. estudios, pero ninguno de ellos con la duración sufi-
Una vez más, la carga aplicada debe permitir la .
Figura 24. Ejemplo de trabajo excéntrico del bíceps en el contexto de una disfunción contráctil de los flexores del codo (A a D).
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Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Sagi G., Boudot P., Vandeput D. Méthode McKenzie :
diagnostic et thérapie mécanique du rachis et des extrémités. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Kinésithérapie-Médecine
physique-Réadaptation, 26-076-A-10, 2011.
Disponible en www.em-consulte.com/es
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