DECLARACION JURADA DE APTITUD FISICA Y PSIQUICA

El que suscribe_________________________________________________,con
D.N.I.____________________________, con domicilio en _________________________________, que
me inscribo como participante en las Olimpiadas Kinésicas Nacionales San Juan 2015 en la disciplina de
____________________________________________________________________________________,
categoría (M/F) ________________________, siendo parte de la delegación de la provincia de
__________________________________________________, organizadas por el Colegio Fisiokinésico
de San Juan, acepto en su totalidad las bases de la convocatoria y,

DECLARO:

Que, a pesar de no haber podido obtener certificado médico, me encuentro APTO, gozando de
salud física y mental para desarrollar competencias y prácticas deportivas, dados los reconocimientos
médicos a que he sido sometido recientemente, y por tanto, asumo la responsabilidad de inscribirme en
estas competencias eximiendo al Colegio Fisiokinésico de San Juan y a los organizadores y
colaboradores de toda responsabilidad en caso de lesión y/o accidente que pudiera sufrir, ya que
participo voluntariamente en esta competencia. Esta eximición alcanza a la actuación de sus albaceas,
herederos y todo aquel que considere actuar.

San Juan, ______de_____________________ de 2015 EL INTERESADO,

Firma.:_______________________________. Aclaración: _______________________________.

D.N.I. ________________________.