INSTITUTO DE EDUCACIÓN SUPERIOR TECNOLÓGICO

PRIVADO “MARÍA MONTESSORI”

R.M.226-87-ED; R.D.249-2005-ED; R.D.0196-2006-ED

FISIOTERAPIA Y REHABILITACIÓN

FORTALECIMIENTO DE LOS CUADRÍCEPS Y SU INFLUENCIA EN LA

CONDROMALACIA ROTULIANA

(Estudio Realizado En La Clínica San Juan De Dios AQP 2017)

Proyecto de tesis presentada por:

ANGULO DÁVALOS, Yisela

Cuadros collanqui; brayan

Montoya arias; soyvi

Puma ancó; Guadalupe

Ttito jauja :jherson saul

Para Obtener el Título Profesional Técnico en

Fisioterapia y Rehabilitación

AREQUIPA – PERÚ

2017

1
 DEDICATORIA

Agradezco a Dios por guiarme e iluminarme y

hacerme más fuerte para emprender mi nuevo

camino profesional con mucho amor.

MILUSCA

Doy gracias a Dios por darme las fuerzas

necesarias para seguir este camino y sobre todo

a mi madre por guiarme.

KATHERINE

A Dios por darme la oportunidad de alcanzar mis

objetivos. A mis padres por su apoyo durante el

recorrido de mi carrera.

YISELA

i
 AGRADECIMIENTO

Nuestra gratitud principalmente dirigida a Dios por habernos dado la existencia

A nuestra alma mater, EL INSTITUTO DE EDUCACIÓN SUPERIOR TECNOLÓGICO

PRIVADO MARÍA MONTESSORI por habernos brindado el conocimiento en la especialidad de

fisioterapia y rehabilitación.

A nuestros queridos profesores por ser partícipes en el logro de nuestros objetivos brindándonos

conocimientos necesarios para nuestra formación, los cuales estén encaminados para un futuro

mejor.

Manifestamos el debido agradecimiento a nuestra docente Briseyda Medina Corrales y Tatiana

Valdivia Solís por su gran aporte que nos brinda, en la elaboración de este proyecto y sus sabios

consejos que nos ayuda a desarrollarnos como futuras profesionales.

Las autoras

ii
 RESUMEN

En el presente trabajo de investigación se propuso demostrar la importancia del fortalecimiento de

cuádriceps y su influencia de la condromalacia rotuliana (Estudio realizado en la clínica San Juan

de Dios AQP 2017)

La población estuvo constituida por 4 pacientes que presentaban la enfermedad en diferentes

grados de la clínica San Juan de Dios de la área de rehabilitación física, la muestra es de 4

pacientes, predominando el sexo femenino con un total de 3 (75%) y en minoría el sexo masculino

1 (25%).El tipo y diseño de la investigación: Según su carácter es experimental, según su

naturaleza es cuantitativo y según su alcance temporal es una investigación longitudinal. En la

recolección de datos e empleo un instrumento tipo cuestionario, la cual fue validada por juicio de

expertos. Los resultados se analizaron en programa estadístico SPSS.

Se concluye que la condromalacia rotuliana se da más en deportistas una cantidad de 3 (75%) y

a conductores 1 (25%) y la recuperación con fortalecimiento de cuádriceps de la condromalacia

rotuliana ayuda más a los deportistas que a los conductores.

Palabras claves: bursas, meniscos, fibras musculares, ligamento, capsulas fibrosas, fascia lata,

poplíteo.

iii
 ABSTRACT

In the present research work, it was proposed to demonstrate the importance of quadriceps

strengthening and its influence of chondromalacia patella (Study carried out in the clinic San Juan

de Dios AQP 2017) The population consisted of 4 patients who presented the disease in different

grades of the San Juan de Dios clinic in the area of physical rehabilitation, the sample is of 4

patients, predominantly female sex with a total of 3 (75%) and in minority male 1 (25%) .The type

and design of the research: According to its character is experimental, according to its nature is

quantitative and according to its temporal scope is a longitudinal investigation. In the data

collection and employment, a questionnaire-type instrument, which was validated by expert

judgment. The results were analyzed in the SPSS statistical program. It is concluded that

chondromalacia patellae occurs more in sportsmen an amount of 3 (75%) and drivers 1 (25%) and

recovery with quadriceps strengthening of chondromalacia patella helps more athletes than drivers.

Keywords: bursas, meniscus, muscle fibers, ligament, fibrous capsules, fascia lata, poplíteo.

iv
 PRESENTACIÓN

SEÑORA DIRECTORA DEL INSTITUTO SUPERIOR “MARÍA MONTESSORI”

SEÑORES MIEMBROS DEL JURADO:

De conformidad con los dispositivos vigentes que se establece en el reglamento de titulación para

optar el título de profesional de técnico en Fisioterapia y Rehabilitación: Ponemos a vuestro

criterio y espíritu comprensivo el presente trabajo de investigación titulado

FORTALECIMIENTO DE LOS CUADRICEPS Y SU INFLUENCIA EN LA

CONDROMALACIA ROTULIANA.

(Estudio realizado en la clínica san juan de dios)

Esperando que el presente trabajo sea un aporte al campo terapéutico y beneficioso para la salud

de las personas que sufren este mal y así poder colaborar con su recuperación.

v
 INTRODUCCIÓN

La condromalacia rotuliana se trata de un estado patológico del cartílago rotuliano que comienza

en las capas más profundas del mismo (en la osteoartritis lo hace en la superficie); se la considera

como parte normal del proceso de envejecimiento o como una reacción del cartílago articular frente

a fuerzas anormales.

Estos músculos son principalmente los cuádriceps y los isquiotibiales. Cuantos más fuertes los

tengamos menos presión soportará nuestra rodilla y por lo tanto más alivio y mejoría notaremos.

Existen decenas de ejercicios que se pueden hacer para fortalecerlos, La realización de una serie

de ejercicios de fortalecimiento de los cuádriceps te ayuda a sujetar mejor la rótula, reduciendo el

desgaste del cartílago. Es muy importante conocer qué musculo es el que debes reforzar, que en

este caso, se trata de los cuádriceps femorales, mismos que se encuentra en la parte anterior del

muslo. Además de un importante papel estético, este músculo cuenta con la función de extender

la rodilla, y en general, toda la extremidad inferior.

vi
 ÍNDICE DE CONTENIDOS

Dedicatoria ..................................................................................................................................... i
Agradecimiento ............................................................................................................................. ii
Resumen ...................................................................................................................................... iii
Abstract ........................................................................................................................................ iv
Presentación .................................................................................................................................. v
Introducción ................................................................................................................................. vi
Índice de Contenidos................................................................................................................... vii
Índice de Tablas ............................................................................................................................ x
Índice de Gráficos ........................................................................................................................ xi
Índice de Anexos......................................................................................................................... xii

CAPÍTULO I
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

1.1 Planteamiento del problema .................................................................................................... 1

1.2 Interrogantes de la Investigación ............................................................................................ 5
1.2.1 Interrogante General ............................................................................................................ 5
1.2.2 Interrogantes Especificas ..................................................................................................... 5
1.3 Objetivos de la Investigación .................................................................................................. 6
1.3.1. Objetivo General ................................................................................................................. 6
1.3.2. Objetivos Específicos.......................................................................................................... 6
1.4 Justificación ............................................................................................................................ 7
1.5 Limitaciones de la Investigación ............................................................................................ 8
1.6 Bases Teóricas ........................................................................................................................ 8
1.6.1 Antecedentes de la Investigación ........................................................................................ 8
1.6.1.1. Antecedentes Internacionales........................................................................................... 8
1.6.1.2. Antecedentes Nacionales ............................................................................................... 10
1.6.1.3. Antecedentes Locales..................................................................................................... 13
1.6.2 Conceptos Básicos ............................................................................................................. 13

vii
 CAPITULO II
MARCO TEÓRICO

2.1 Anatomía de la rodilla

2.1.1 Huesos de la rodilla
2.2 Meniscos
2.2.1 Capsula fibrosa
2.2.2 Bolsas sinoviales
2.2.3 Bursas
2.3 Ligamentos de la rodilla
2.4 Músculos y tendones de la rodilla
2.4.1Estructura nerviosa y vasculares
2.5 Biomecánica de la rodilla
2.5.1 Planos y ejes de movimientos del cuerpo humano
2.5.2 Ejes de la rodilla
2.5.3 Flexión y extensión
2.5.4 Rotación de la rodilla
2.6 Articulaciones de la rodilla
2.6.1 Articulación femorotibial
2.6.2 Articulación patelofemoral
2.7 Fibra muscular
2.7.1 Tipos de fibras
2.8 Fuerza muscular
2.8.1 Tipo de fuerza
2.8.2 Clases de fuerza
2.8.3 Clases de contractura muscular
2.8.4 Tipo de fuerza muscular
2.8.5 Tensión muscular
2.8.6 El control del movimiento
2.9 Fortalecimiento muscular
2.9.1 Técnicas de fortalecimiento muscular

viii
2.9.2 Fortalecimiento de cuádriceps
2.10 Condromalacia rotuliana
2.10.1 Fisiopatología
2.10.2 Itilogia
2.11 Hipótesis
2.11.1 Hipótesis general
2.11.2 Hipótesis especifica
2.11.3 Hipótesis nula
2.12 Variables e indicadores

CAPÍTULO III
METODOLOGÍA DE LA INVESTIGACIÓN

3.1 Tipo y diseño de la investigación........................................................................................ 42

3.2 Población............................................................................................................................. 43
3.3 Marco muestral ................................................................................................................... 43
3.4 Muestra ............................................................................................................................... 43
3.5 Técnica e instrumentos ....................................................................................................... 44
3.5.1 Técnica ............................................................................................................................. 44
3.5.2 Instrumento ...................................................................................................................... 44
3.6 Estrategia de recolección de datos ...................................................................................... 44

CAPITULO IV
RESULTADOS DE LA INVESTIGACIÓN

Resultados de la investigación .................................................................................................. 46

CAPITULO V

DISCUSIÓN ............................................................................................................................. 77
CONCLUSIONES .................................................................................................................... 78

ix
SUGERENCIAS ....................................................................................................................... 79
BIBLIOGRAFÍA ...................................................................................................................... 80
ANEXOS .................................................................................................................................. 84

ÍNDICE DE TABLAS

Tabla 1: Edad
Tabla 2: Sexo
Tabla 3: Ocupación
Tabla 4: Test de Zohlen
Tabla 5: Dolor según escala de EVA
Tabla 6: Fuerza muscular
Tabla 7: Prueba de crujido

ÍNDICE DE GRÁFICOS

Gráfico 1: Edad
Gráfico 2: Sexo
Gráfico 3: Ocupación
Gráfico 4: Test de Zohlen
Gráfico 5: Dolor según escala de EVA
Gráfico 6: Fuerza muscular
Gráfico 7: Prueba de crujido

x
 ÍNDICE DE ANEXOS
Anexo 1: fotos
Anexo 2: ficha de evaluación

xi
 CAPITULO I

DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA

1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

En la actualidad la condromalacia rotuliana o síndrome patelofemoral a ido evolucionado por

distintas razones como el sobrepeso, deportistas, lesiones directas, edad, sexo. No hay un motivo

específico por el cual se produce este síndrome que es el desgaste del cartílago o condromalacia la

erosión y reblandecimiento de este tejido se le denomina condropatia o condromalacia. Cuando se

produce en la rótula en la rodilla. También se le denomina síndrome de hiper-presion rotuliana

externa, lo cual ya no indica la zona de la rótula donde hay más desgaste por presión se suele dar.

Si buscamos las causas de este problema, evidentemente la edad es un factor favorecedor pero

paradójicamente muchas personas mayores tienen desgaste por presión, evidentemente la edad es

un factor favorecedor, sin embargo cuando se producen una persona joven puede aludir a vario

factores.

1
  Se trata de descompensación muscular donde el vasto interno de la rodilla se debilitara

respecto al vasto externo lo cual provoca que el movimiento de la rótula respecto al fémur este

descentrado y favorezca el roce del cartílago rotuliano, sobre todo en el lado externo. Esta

descompensación muscular puede estar provocada tanto por un exceso de ejercicios como por un

exceso de sedentarismo, pero fundamentalmente hay factores que se tienen en cuenta

habitualmente y son los que realmente provocan este problema cuando es adquirido, estoy

hablando de diferentes disfunciones o alteraciones viscerales que provocan un aumento de tensión

de una cadena muscular en la que se incluye el vasto externo que acaba por producir un

debilitamiento en el musculo contrario, antagonista, el vasto interno del cuádriceps

 El fisioterapeuta deberá tratar esas descompensaciones musculares a base de estiramientos,

vendajes, potenciación del vasto interno del cuádriceps bajar el dolor y la hinchazón. El objetivo

final siempre conlleva al fortalecimiento del cuádriceps, fundamentalmente su vasto interno

Esto se lograra para mejorar la enfermedad en pacientes tanto en adultos como personas

mayores y la prevención en deportistas que están en constante movimiento y hay un gasto extra de

articulaciones que puede causarles una condromalacia

1.2 INTERROGANTES DE LA INVESTIGACIÓN

1.2.1 INTERROGANTE GENERAL

 I.G ¿Cuál es la influencia del fortalecimiento del cuádriceps en la condromalacia?

1.2.2 INTERROGANTES ESPECÍFICAS

2
  I.E.1 ¿Qué importancia tiene el fortalecimiento del cuádriceps en la articulación de la

rodilla?

 I.E.2 ¿Cuáles son los factores de riesgo para padecer de condromalacia rotuliana?

 I.E.3 ¿Qué técnica de fortalecimiento de los cuádriceps ayuda en la condromalacia

rotuliana?

1.3 OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN

1.3.1 OBJETIVO GENERAL

 O.G Identificar la influencia del fortalecimiento de los cuádriceps en la condromalacia

rotuliana.

1.3.3 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

 O.E.1 determinar la importancia del fortalecimiento de los cuádriceps en los

movimientos de la articulación de la rodilla

 O.E.2 Señalar los factores de riesgo que conllevan al padecimiento de la condromalacia

rotuliana

 O.E.3 Analizar la técnica del fortalecimiento de los cuádriceps en la condromalacia

rotuliana

1.4 JUSTIFICACIÓN

3
 La presente investigación la realizamos con el fin de conocer la influencia que produce el

fortalecimiento de los músculos del cuádriceps en la disminución de la condromalacia rotuliana ya

que esta enfermedad se asocia constantemente a diversos tipos de lesiones deportivas, debido a

que en la presente investigación tiene como objeto a tratar a las personas que asisten a la clínica

san juan de dios, nos interesa conocer cuán importante es el fortalecimiento del cuádriceps para

prevenir lesiones futuras en aquellas personas que realizan diversas actividades y que a la vez

padecen de condromalacia, debido a que esta enfermedad es degenerativa el fortalecimiento del

cuádriceps nos ayudara a disminuir la el sobre esfuerzo de la articulación de la rodilla, y así

lograremos evitar y/o prevenir que el paciente realice actividades que produzcan un mayor daño

en la articulación de la rodilla, ya que si el musculo más grande y fuerte de la pierna es fortalecido

la rodilla tendrá menos peso que resistir y por ende tendrá menos dolor al realizar actividades.

1.5 LIMITACIONES DE LA INVESTIGACIÓN

En el proceso de la investigación se tuvieron las siguientes limitaciones:

a) Referente al presente tema de investigación, no se encontraron antecedentes locales, lo cual

fue impedimento para completar dicho trabajo.

b) La asistencia de los pacientes de la clínica San Juan de Dios en cuanto a la evaluación de

la condromalacia rotuliana no fue constante lo cual nos facilitó la aplicación de nuestro

instrumento. La evaluación de los pacientes fue en varios días lo cual no limito en la aplicación

del instrumento

c) No se disponía de tiempo que concuerde con la presencia de los pacientes en la clínica para

poder realizar la evaluación en un solo día a todos los pacientes

4
 d) Para poder aplicar nuestro instrumento no se encontró bastantes pacientes con esta

enfermedad lo cual se nos hizo difícil solo se pudo contar con 4 pacientes en una sola clínica

1.6 BASES TEÓRICAS

1.6.1 ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIÓN

1.6.1.1. ANTECEDENTES INTERNACIONALES

TITULO: ESTIMULACIÓN ELÉCTRICA MUSCULAR Y CINESITERAPIA EN

PACIENTES CON CONDROMALACIA.

AUTOR: STEFANY CALLO VALENCIA

AÑO: 2014

PAIS: BOLIVIA

RESUMEN:

Las lesiones meniscales provocan síntomas como dolor, debilidad muscular y dificultad para la

marcha entre otros. Cuando el paciente no es tempranamente intervenido por una artroscopia se

agudizan los síntomas lo que ocasiona atrofia de cuádriceps e isquiotibiales y contractura articular.

Durante la etapa intrahospitalaria el paciente no recibe un tratamiento fisioterapéutico por lo cual

se realiza una investigación experimental con un protocolo de tratamiento que se basa en la

aplicación de estimulación eléctrica muscular y cinesiterapia. Para esto se recopila una muestra

aleatoria en el Hospital Regional San Juan de Dios en el área de traumatología de 50 pacientes

post operados divididos en dos grupos 25 que reciben el tratamiento y 25 pacientes que conforman

el grupo control.

1.6.1.2 ANTECEDENTES NACIONALES

5
 TITULO: FACTORES PROXIMALES Y REEDUCACIÓN FUNCIONAL EN EL

TRATAMIENTO DEL SÍNDROME DE DOLOR PATELOFEMORAL: REVISIÓN

SISTEMÁTICA.

AUTOR: VÍCTOR LÓPEZ OTTO

AÑO: 2014

PAIS: PERU _ LIMA

RESUMEN:

El PFPS es una patología muy presente en mujeres, principalmente activas. La debilidad en la

musculatura de la cadera y una pato mecánica han sido propuestas como factores propiciantes.

La búsqueda de estudios se realizó en MEDLINE (2009- Mayo, 2014). Se incluyeron todos los

tipos de estudios excepto las revisiones sistemáticas.

Los programas de fortalecimiento de la musculatura de cadera disminuyeron la sintomatología

y mejoraron la funcionalidad de las pacientes con PFPS. Sin embargo, no mejoraron la

biomecánica patológica. Las mujeres con PFPS presentaban mayor aducción de cadera y

abducción de rodilla que aquellas sin PFPS. Sólo mejoraban con programas de reeducación

funcional de la extremidad inferior (EI).

La musculatura de la cadera cada vez presenta mayor evidencia de estar relacionada con el

PFPS y debe incluirse en cualquier programa de tratamiento. Además, debido a la presencia de

una anormal mecánica funcional, los programas de reeducación funcional de la extremidad inferior

adquieren una emergente importancia.

TITULO: SINDROME DE DOLOR PATELO FEMORAL

AUTOR: LUIS GABRIEL VALENCIA NBARBOZA

6
AÑO: 2016

PAIS: PERU- CAJAMARCA

RESUMEN:

El objetivo es consultar la evidencia científica con respecto a los distintos tipos de tratamientos

fisioterápicos para tratar el síndrome de dolor patelofemoral que respalden su uso en la práctica

clínica. Los métodos que se realizó fue una búsqueda sistemática en las bases de datos Medline y

Pedro. Los resultados que se obtuvieron de 309 artículos en total que tras aplicar los criterios de

inclusión y exclusión se vieron reducidos a 18. La conclusión de la evidencia científica apoya el

uso de ejercicios de fortalecimiento de músculos de cadera, rodilla y faja lumbopélvica y

estiramientos de músculos del miembro inferior, así como aplicación de diversos vendajes

rotulianos y medidas correctivas en la biomecánica de la marcha.

1.6.1.3 ANTECEDENTES LOCALES

No se encontraron antecedentes locales.

1.6.2 CONCEPTOS BÁSICOS

 condromalacia: es una enfermedad degenerativa que se da en la cara externa de rotula por

un desgaste del cartílago.

 meniscos: Los meniscos son estructuras fibrocartilaginosas que se sitúan dentro

de la articulación de la rodilla, están diseñadas para mejorar la función articular,

se pueden imaginar cómo almohadillas que amortiguan el peso corporal,

haciendo que el cartílago articular aguante soporte de una m anera mucho mas

eficiente las presiones.

7
 ligamento: son cordones fibrosos muy gruesos que dan estabilidad a una articulación.

 fibras musculares: son células que conforman nuestros músculos conformada a su ves de

unidades contráctiles.

 Bursas: Las bursas son cavidades llenas de líquido, localizadas en sitios tisulares donde los

tendones o los músculos pasan sobre prominencias óseas cerca de las articulaciones

 Ligamento cruzado: que está en la parte media de la rodilla. Impide que la tibia se deslice

hacia afuera frente al fémur

 Rotula: Hueso redondo y aplanado situado en la cara anterior de la rodilla, cuya misión es

articular su movimiento.

 Fortalecimiento: es una técnica usada para hacer los músculos más fuertes. Esto se

consigue a través de ejercicios de fortalecimiento o a través de actividades de la vida diaria

donde trabajan los músculos,

 Tendones : Los tendones son una parte del cuerpo, más específicamente, del tejido

muscular que, a diferencia de la parte roja del músculo, son duros y no flexibles

 Capsulas fibrosas: La cápsula articular es una membrana animal que engloba toda la

articulación e impide que La capa externa de la cápsula articular (membrana fibrosa) va

desde una pieza ósea a la otra, asegurando la cohesión de la articulación.

8
9
 CAPITULO II

MARCO TEÓRICO

2.1 ANATOMÍA DE LA RODILLA

La rodilla es la articulación más grande del cuerpo al mismo tiempo es una de las más

complejas. Cuando esta articulación es saludable se mueve, con suavidad y facilidad, permitiendo

caminar, correr y voltear sin dolor alguno.

Las estructuras que comprenden la rodilla son los siguientes.

Hueso

Ligamentos y tendones

Músculos es la articulación más grande del esqueleto humano; en ella se unen 3 huesos: el

extremo inferior del fémur, el extremo superior de la tibia y la rótula (aumenta el brazo de palanca

del aparato extensor de la rodilla). Constituye una articulación de suma importancia para la marcha

y la carrera, que soporta todo el peso del cuerpo en el despegue y la recepción de saltos.

10
 Su mecánica articular resulta muy compleja, pues por un lado ha de poseer una gran estabilidad

en extensión completa para soportar el peso corporal sobre un área relativamente pequeña; pero

al mismo tiempo debe estar dotada de la movilidad necesaria para la zmarcha y la carrera y para

orientar eficazmente al pie en relación con las irregularidades del terreno.

La articulación de la rodilla es la articulación sinovial, esto quiere decir que la articulación está

envuelta en una capsula de líquido sinovial que sirve como lubricante.

La rodilla se forma mediante la unión del extremo distal del fémur, donde se encuentra los

cóndilos femorales, con el extremo próximo de la tibia, este extremo es casi plano y se conoce

como meseta tibial o platillos tibiales, que pueden ser externos o internos, siendo el externo el más

alejado de la otra rodilla. La rotula se desliza por en medio de los cóndilos en lo que se le conoce

como escotadura de la condolía.

En la zona de contacto todos los huesos son protegidos por un cartílago, sin estos cartílagos el

hueso pierde su protección y puede sufrir daños estructurales.

2.1.1 HUESOS DE LA RODILLA

La rodilla, en realidad, está compuesta por tres articulaciones:

 Dos fémoro-tibiales, entre fémur y tibia

 La fémoro-patelar, entre fémur y rótula

No describimos la articulación tibio-peronea superior que, al estar fuera del contenido capsular

de la rodilla, puede ser considerada como una articulación independiente y diferenciada. Los

huesos que componen la rodilla son, por lo tanto, fémur, tibia y rótula:

11
 A) FEMUR

El fémur se extiende desde la cadera hasta la rodilla. Presenta una dirección oblicua hacia

adentro, ya que la distancia entre las caderas es mayor que entre las rodillas. Para compensar en

parte este acercamiento de ambos fémures al eje corporal, las tibias se separan. La rodilla adquiere

así el aspecto de una articulación angulada hacia afuera, en valgo. El conjunto de los dos miembros

inferiores debería presentar, por lo tanto, la forma de una X.

Es el hueso de mayor longitud del organismo y constituye por sí solo el esqueleto del muslo.

En su extremidad superior se articula en la cadera con el hueso coxal, presentando partes

anatómicas bien diferenciadas:

 Cabeza

 Cuello

 Trocánter mayor

 Trocánter menor

El extremo superior se continúa con el cuerpo del fémur, estructura tubular o diáfisis, de forma

prismática, que sirve a la inserción de los músculos del muslo y transmite las líneas de fuerza desde

el tronco a la rodilla.

Termina en el extremo inferior, el que, junto con la tibia, constituye la articulación principal de

la rodilla. Está formada por dos eminencias óseas o cóndilos separadas por una rampa o tróclea

femoral. Sobre esta tróclea desliza la rótula.

B) ROTULA

Es un hueso aplanado, de apariencia redondeada o, mejor, ovalada, que se prolonga hacia abajo

por su vértice o polo inferior. Posee dos superficies:

12
  Cara anterior, convexa, sirve de polea de reflexión a los tendones del cuádriceps y rotuliano.

 Cara posterior. Orientada hacia el interior de la articulación, presenta dos facetas, interna y

externa, que contactan con los cóndilos femorales correspondientes, adaptando su forma

cóncava a la convexidad de los cóndilos.

C) TIBIA

Junto con el peroné forma el esqueleto de la pierna, aunque es el más robusto de los dos, el que

soporta el peso corporal y transmite las líneas de fuerza desde rodilla a tobillo.

Su porción superior es una plataforma dividida en dos platillos, interno y externo, que sirven

de apoyo a los cóndilos femorales.

La porción inferior tiene una eminencia o maléolo interno del tobillo. Junto con el maléolo

externo del peroné constituye una auténtica pinza que abraza al astrágalo.

Tibia y peroné contactan también en su porción superior en una articulación prácticamente fija,

ya que sólo puede realizar movimientos de deslizamiento.

2.2 LOS MENISCOS

Los meniscos son dos almohadillas de fibrocartílago con forma similar a una “C” entre los dos

huesos.

El espesor del menisco externo es mayor que el medial.

El menisco externo tiene una forma circular casi cerrada y se adhiere a la cápsula articular en

casi toda su longitud excepto una pequeña zona en la que se encuentra el tendón del músculo

popliteus.

Los cuernos del menisco tienen aproximadamente el mismo volumen.

13
 El menisco medial se adhiere a la cápsula en toda la longitud y tiene cuernos diferentes, el

anterior es más estrecho y más bajo que el posterior.

Las funciones de los meniscos son:

 Absorber los choques;

 Transmitir el peso del cuerpo sobre la zona de la meseta tibial; si no estuvieran, el peso

recaería en una zona de menor amplitud, causando un mayor desgaste de la rodilla.

 Difundir el líquido sinovial para hacer el movimiento más fluido dado que reduce la fricción.

 Mejorar la congruencia articular entre tibia y fémur.

 Limitar la rotación.

El menisco externo proporciona movilidad a la rodilla, mientras que el interno hace más estable

la articulación.

Durante la flexión, el menisco externo tira hacia atrás del músculo poplíteo, mientras que el

interno se desplaza en menor medida gracias a la acción del músculo semimembranoso.

En extensión, los meniscos vuelven a su sitio anatómico movidos por los ligamentos que los

unen a la rótula.

La rótula es un hueso sesamoideo entre el tendón rotuliano y femoral, sirve para:

 Centralizar las fuerzas ejercidas sobre la articulación,

 Proteger la rodilla,

 Facilitar la extensión de la pierna.

Todas las superficies articulares de estos huesos están cubiertas por un cartílago suave que sirve

para reducir la fricción durante el movimiento y hacer el desplazamiento de los huesos fluidos y

sin dolor.

14
 Durante el movimiento, una parte del cartílago es comprimida y el líquido sinovial que la cubre

es empujado a la cápsula, en cambio, cuando la articulación ya no debe soportar el peso del cuerpo

o a la persona se queda parada, el tejido cartílaginoso absorbe el líquido sinovial actuando como

una esponja.

2.2.1. CÁPSULA FIBROSA

Encierra a los cóndilos tibiales y femorales, y la fosa intercondílea. Tiene una apertura posterior

al cóndilo lateral tibial para permitir al tendón del músculo poplíteo atravesar e insertarse en la

tibia. La capa fibrosa es reemplazada anterior por el tendón del músculo cuádriceps femoral, la

rótula y el ligamento rotuliano es un contenedor tal como un manguito que rodea la articulación

de la rodilla; se origina en la parte posterior del fémur, más arriba del cartílago articular.

En el frente de la rodilla, se conecta a los lados de la rótula e inferiormente se inserta en la

superficie articular de la tibia. La cápsula es más gruesa en algunos lugares donde se conecta con

los ligamentos de la rodilla. En el frente de la rodilla, la cápsula es más espesa y forma el ligamento

rotuliano (tendón patelar) que conecta la rótula a la tibia.

2.2.2 BOLSAS SINOVIALES

Existen varias bolsas sinoviales alrededor de la rodilla que proporcionan superficies de baja

fricción para el movimiento de los tendones asociados con la articulación. Las bolsas subcutáneas

pre rotuliana e infra rotuliana se localizan en la superficie cóncava de la articulación permitiendo

que la piel se mueva libremente durante los movimientos de la rodilla. Otras, comunican con la

cavidad sinovial: la suprarrotuliana, poplítea (profunda al cuádriceps), anserina (profunda a la

inserción del sartorio, grácil y semitendinoso), del gastrocnemio, entre otras.

15
 2.2.3 BURSAS

Son bolsas que cubren las zonas más protruyentes del esqueleto. Habitualmente vacías, se

pueden rellenar de un líquido seroso producido en su interior tras un estímulo traumático.

Aunque existen varias bursas en torno a la rodilla, mencionaremos tan sólo la prerrotuliana, por

ser origen de una inflamación muy frecuente en deportistas y en población sedentaria.

La bursitis prerrotuliana también ha sido llamado mal de monjas o mal de fregonas por ser dos

colectivos en que es frecuente adoptar la posición de rodillas. La fricción directa contra el suelo

causa la bursitis o inflamación de la Bursa.

2.3 LIGAMENTOS.

Son tiras de tejido duro que conectan los extremos de los huesos, existen dos ligamentos

importantes a los lados de la rodilla, que son, ligamento lateral externo (LLE) y ligamento lateral

interno (LLI), por dentro de la rodilla, entre el fémur y la tibia, existen otros dos ligamentos, estos

son, ligamentos cruzado posterior (LCP)y ligamento cruzado anterior(LCA).

Los ligamentos laterales previenen que la rodilla se mueva demasiado asía los lados, mientras

que los cruzados controlan el movimiento atrás – delante de la articulación. A detalle el LCA evita

que la tibia se desplace muy por delante del fémur, el LCP evita lo contrario, es decir, que la tibia

se desplace muy por detrás del fémur.

Además de los ligamentos antes mencionados existen los ligamentos llamados alerones

rotulianos, estos fijan ala rotula a los cóndilos femorales, por lo que existen alerones internos y

externos.

16
 Los ligamentos como conjunto son la parte fundamental de la rodilla para obtener una buena

estabilidad.

2.4 MÚSCULOS Y TENDONES DE LA RODILLA

La rodilla es cruzada por varios grupos musculares provenientes del muslo y de la pierna. Según

su función, podemos dividirlos en flexores y extensores.

A) EXTENSORES

 El cuádriceps femoral está constituido por el recto anterior, vasto interno, vasto intermedio

y vasto externo.

Todos ellos convergen en el potente tendón de los cuádriceps, que se inserta en el polo superior

de la rótula, se prolonga por encima de la rótula, y se convierte en el tendón rotuliano.

Su misión es la extensión de la rodilla. Debe lograrla manteniendo el equilibrio de la rótula,

para que ésta deslice adecuadamente sobre la tróclea femoral. Cualquier alteración en este

engranaje, es causa de los molestos problemas del aparato extensor, fundamentalmente

alteraciones del cartílago rotuliano, causantes de numerosísimas lesiones en el deportista.

 La cintilla íleotibial o fascia lata cubre el muslo lateralmente y se inserta en el tubérculo

de Gerdy, prominencia ósea de la tibia, entre la tuberosidad tibial y la cabeza del peroné. Produce

fuerzas de flexión o extensión dependiendo de la posición de la rodilla.

B) FLEXORES

Son músculos de la región posterior del muslo.

 Semitendinoso.

17
  Semimembranoso. Al igual que el semitendinoso, por su posición interna realiza una

rotación interna de la pierna una vez que ha sido flexionada.

 Bíceps femoral. Por su posición lateral, realiza una rotación externa tras la flexión.

 La pata de ganso es la inserción tendinosa común de los músculos semitendinoso, recto

interno y sartorio.

 El músculo gastronemio (gemelos), también se inserta en la cara posterior del fémur y

desciende hasta el talón, insertándose en el calcáneo por medio del tendón de Aquiles.

El poplíteo, desde cóndilo externo a parte posterior de la tibia, además de flexionar la rodilla,

le imprime una rotación externa.

2.4.1 ESTRUCTURAS NERVIOSAS Y VASCULARES

El tronco común del nervio ciático se bifurca antes de llegar a la rodilla en ciático poplíteo

externo, que rodea la cabeza del peroné, y ciático poplíteo interno, que originan varias ramas

colaterales y terminales. Las más significativas son los nervios peroneos y tibiales, susceptibles de

lesión por estiramiento ante diversos traumatismos de rodilla, como luxaciones o fracturas.

La rodilla tiene una inervación propia formada por ramas articulares del nervio femoral, que

llegan a la rodilla a través de los nervios de los vastos y del safeno. También existen ramas

articulares de los nervios tibial y peroneo común.

La arteria poplítea se origina en la femoral y cruza por detrás el hueco poplíteo, bifurcándose

en la tibial anterior y el tronco tibio-peroneo. Cede varios terminales articulares. Los traumatismos

de rodilla, fracturas y luxaciones, también pueden dañar esta importante arteria, dejando sin

irrigación a la rodilla, pierna y pie. Su sección exige una reparación quirúrgica precoz para evitar

la hemorragia y reponer el riego sanguíneo.

18
 La irrigación de la rodilla procede de una red anastomótica o genicular que consta de un plexo

superficial y otro profundo. Los vasos que componen este plexo son:

 Rama descendente de la arteria circunfleja

 Rama descendente de la rodilla de la arteria femoral

 Cinco ramas de la arteria poplítea (arteria súperomedial, súperolateral, media, ínferomedial

e ínferolateral)

 Tres ramas ascendentes de la pierna. (recurrente tibial anterior y posterior y circunfleja

peronea)

Al sistema arterial acompaña el venoso, de retorno, que también puede ser lesionado en

traumatismos de rodilla, aunque el daño no revista la misma gravedad. La hemorragia es más fácil

de cohibir y el retorno sanguíneo busca caminos alternativos a la vena dañada.

2.5 BIOMECÁNICA DE LA RODILLA

La rodilla cuenta, de manera general, con un solo grado de libertad de movimiento, esto es,

flexión y extensión. Este movimiento permite a la rodilla regular la distancia de separación del

cuerpo con el suelo, esto lo consigue acercando o alejando el extremo de la pierna a la raíz de la

misma, es decir, acercando o alejando el glúteo.

Además de esta principal movilidad, la rodilla cuenta, con un segundo grado de libertad, que se

presenta solamente en la flexión. Este movimiento es de rotación sobre el eje longitudinal de la

pierna.

La articulación de la rodilla desde el punto de vista mecánica es sorprendente ya que realiza dos

funciones que pueden ser contradictorias.

19
 Debe poseer mucha estabilidad cuando se encuentra en extensión completa, en este punto es

donde la rodilla soporta el peso del cuerpo.

Debe poseer gran movilidad en la flexión, a que durante la marcha debe proveer al pie una

buena orientación.

2.5.1 PLANOS Y EJES DE MOVIMIENTO EN EL CUERPO HUMANO

Para describir mejor la biomecánica de la rodilla y de cualquier articulación, es necesario tomar

en cuenta los planos y ejes en los que los diferentes movimientos se realizan.

Existen tres planos de movimiento y tres ejes de movimiento en el cuerpo humano.

 Plano sagital.- es un plano vertical que va de la parte posterior a la parte frontal del cuerpo

dividiéndolo en mitad derecha y mitad izquierda; también es conocido como plano anteroposterior.

 Plano frontal.- al igual que el plano sagital es un plano vertical que va de derecha a izquierda

dividiendo al cuerpo en dos mitades, anterior y posterior

 Plano horizontal.- divide al cuerpo en mitades superior e inferior, es también conocido

como plano transversal.

 Los movimientos de las articulaciones del sistema músculo-esquelético son en gran medida

movimientos rotacionales y tienen lugar sobre una línea perpendicular al plano en el que ocurre

dicho movimiento. A esta línea se le conoce como eje de rotación. Existen tres ejes de rotación

que pueden definirse por la intersección de los ejes de movimiento antes mencionados.

 Eje anteroposterior o sagital.- pasa horizontalmente desde la mitad posterior a la anterior

del cuerpo, es formado por la intersección del plano sagital con el plano horizontal.

 Eje transversal o frontal.- pasa horizontalmente de izquierda a derecha y es formado por

la intersección de los planos frontal y horizontal.

20
  Eje vertical o longitudinal.- pasa verticalmente de la mitad inferior a la superior del cuerpo,

siendo formado por la intersección entre los planos sagital y frontal.

2.5.2 EJES DE LA RODILLA

El eje del fémur (anatómico) no se encuentra, exactamente, en la prolongación del eje de la

pierna, sino que forma un ángulo obtuso hacia fuera de 170° a 175°, siendo este

el valgus fisiológico de la rodilla. El eje mecánico del miembro inferior está compuesto por la línea

recta que une el centro de las 3 articulaciones, cadera, rodilla y tobillo. Este eje se une con el eje

de la pierna, por otro lado el eje mecánico forma un ángulo de 6° con respecto al eje del fémur.

El ángulo de valgus normal puede presentar variaciones patológicas, además de las variaciones

sexuales, en las cuales este ángulo es mayor en las mujeres debido a que la separación de las

caderas es mayor en ellas. Esta separación forma un ángulo de 3° entre el eje mecánico y la vertical,

línea perpendicular al eje transversal. Estas variaciones suceden sobre todo en la infancia, siendo

el crecimiento que determina su corrección, sin embargo pueden persistir en la vida adulta.

Cuando el ángulo de valgus se invierte aparece el genu varum, es cuando las rodillas se

encuentran arqueadas y muy separadas entre sí́, vulgarmente se dice que la persona es patizambo;

por el contrario cuando el valgus fisiológico se exagera se presenta el genu valgum, es cuando las

rodillas se juntan demasiado y los tobillos se alejan presentando una forma de X exagerada en la

persona, vulgarmente se dice que el sujeto es patituerto.

Como se menciona anteriormente el segundo sentido de movimiento de la rodilla se presenta

solamente en la flexión, ya que la estructura mecánica de la rodilla hace imposible este movimiento

en la extensión, el eje de rotación de este movimiento es el eje longitudinal. Existe un tercer eje de

movimiento en la rodilla pero no supone un movimiento, es simplemente el eje en donde un

21
pequeño desplazamiento lateral de la rodilla en flexión ocurre. Este movimiento no afecta a la

rodilla, sin embargo si transmite cierto movimiento al tobillo de 1 a 2 cm., de amplitud solamente

en la flexión.

2.5.3 FLEXIÓN Y EXTENSIÓN

Este es el movimiento principal de la rodilla, tiene una amplitud que se debe medir desde una

posición de referencia que se toma cuando el eje de pierna se encuentra en la prolongación del eje

del fémur, es en este momento cuando el miembro inferior posee una máxima longitud.

a) Extensión

Es en este movimiento donde la cara posterior de la pierna se aleja del muslo, en realidad no

hay una extensión absoluta de la pierna, sin embargo si se alcanza una extensión máxima en la

posición de referencia. Por otro lado a partir de la máxima extensión se puede realizar un

movimiento, de forma pasiva, de 5° a 10° de extensión, llamada hiperextensión (recurvatum).

La extensión relativa es un movimiento complementario para la extensión de la rodilla a partir

de cualquier posición. Este es el movimiento normal de la rodilla durante la marcha; y es cuando

el miembro en balanceo se adelanta para entrar en contacto con el suelo.

b) Flexión

Este movimiento es el inverso de la extensión, en donde la cara posterior de la pierna se acerca

a la parte posterior del muslo, en la flexión hay movimientos conocidos como flexión absoluta que

ocurren a partir de la posición de referencia y movimientos de flexión relativa encontrados en

cualquier posición de flexión.

22
 La flexión activa de la rodilla alcanza los 140°, solamente si la cadera ya está en flexión, pero

solo alcanza 120° si la cadera esta en extensión. Esto se debe a que los isquiotibiales no tienen la

misma eficacia cuando la cadera está en extensión.

En la flexión pasiva, la rodilla es capaz de desarrollar 160°, permitiendo el contacto entre talón

y nalga. Esto sirve como comprobación de la libertad de flexión de la rodilla. En condiciones

normales la flexión solo es limitada por los músculos del muslo y de la pantorrilla.

2.5.4 ROTACIÓN DE LA RODILLA

Como se ha venido mencionando este movimiento solo ocurre durante la flexión y su eje de

movimiento es el eje longitudinal de la rodilla. Esta rotación se puede medir cuando el sujeto se

encuentra con flexión de 90° y sentado en el borde de una silla o mesa como las piernas colgando.

Cuando la persona está en posición de referencia la punta del pie se encuentra un tanto abierta

hacia fuera.

La rodilla tiene tanto rotación interna como externa, la primera lleva la punta del pie hacia

dentro, esta rotación es de 30°, mientras que la segunda hace lo contrario mandando la punta hacia

fuera más de lo normal la amplitud en esta rotación varía dependiendo de qué tan flexionada este

la rodilla, entre 30º y 40º.

La rotación de la rodilla tiene un movimiento pasivo que permite una rotación mayor.

Por último la rodilla cuenta con una rotación que se puede considerar como automática llamada

rotación axial que se presenta de forma involuntaria e inevitable cuando se realizan los

movimientos de flexión y extensión, sobre todo al final de la extensión y al comienzo de la flexión.

Cuando la rodilla entra en extensión, existirá rotación externa, mientras que cuando se flexión la

rotación será interna.

23
 2.6 ARTICULACIONES DE LA RODILLA.

La rodilla es una articulación biarticular, es decir está constituida por las articulaciones:

Femoro-Tibial y Femoro-Patelar, funcionalmente están íntimamente relacionadas pero

anatómicamente son independientes.

 Articulación femorotibial: en esta articulación los cóndilos femorales se encajan con las

glenoides tibiales y la eminencia intercondilia de la tibia se corresponden con la fosa

intercondilia.

 Articulación femoro-rotuiliana: las dos vertientes de la superficie articular de la rótula

se corresponderán con las carillas de la trócela femoral, mientras que la cresta roma vertical

de la rótula se acopla con la garganta de la tróclea.

2.6.1ARTICULACIÓN FEMOROTIBIAL

La articulación femorotibial está formada por los cóndilos asimétricos del extremo distal del

fémur y el extremo proximal de la tibia, incluyendo los platillos tibiales y la tuberosidad tibial.

Sobre las mesetas tibiales si sitúan los meniscos, unas estructuras de fibrocartílago en forma de

medialuna en el compartimiento medial y lateral de la rodilla. Su función es la de absorber las

cargas de compresión axial en la rodilla.

Los cóndilos articulan sobre dos superficies tibiales también asimétricas. En ambos

compartimientos, medial y lateral, el cóndilo femoral rueda hacia atrás sobre el platillo tibial desde

0º hasta 30º. Entre 30º y 90º, el cóndilo lateral se desplaza significativamente al punto

24
más posterior del menisco lateral, mientras el cóndilo medial se mueve muy poco, alcanzando un

poco más de la mitad del platillo tibial en la dirección antero-posterior.

ARTROCINEMÁTICA DE LA ARTICULACIÓN FEMOROTIBIAL

FLEXO-EXTENSIÓN

Movimiento de los cóndilos femorales sobre las glenoideas tibiales en flexo-extensión.

En los movimientos de los cóndilos sobre las glenoides en la flexo-extensión se puede decir que
por la forma de las superficies articulares de los cóndilos femorales y las glenoides tibiales se
podría suponer que los cóndilos solamente ruedan sobre las glenoides, con este supuesto análisis
se podría de igual manera suponer que en cierto grado de flexión de rodilla los cóndilos femorales
se luxarían fácilmente, por ello solo este mecanismo queda descartado. Y en este punto se podría
pensar que los cóndilos solamente resbalan sobre las glenoides, de igual manera se podría predecir
que la flexión se limitaría su amplitud articular de forma muy prematura, ya que el borde posterior
de las glenoides la limitarían. Y puesto a las evidencias de los rangos articulares, se puede descartar
también esta idea.

Los experimentos y análisis biomecánicos han constatado que, en el movimiento de flexo-

extensión los cóndilos ruedan y resbalan a la vez sobre las glenoides y este mecanismo es el único
que puede asegurar un amplio rango articular hacia la flexión máxima evitando la luxación
posterior de los cóndilos con respecto a las glenoides tibiales.

Experimentos también han confirmado que la proporción de rodadura y deslizamiento no es la

misma durante todo el movimiento, a partir de la extensión máxima el cóndilo empieza a rodar sin

resbalar luego el deslizamiento llega a predominar cada vez más sobre el rodamiento y al final

ocurre que el resbalar predomina al final de la flexión.

MOVIMIENTOS DE LOS MENISCOS TIBIALES EN FLEXO-EXTENSIÓN.

El punto de contacto entre los cóndilos y las glenoides se reduce y retrocede sobre las glenoides

en flexión por el contrario, aumenta y avanza en el caso de la extensión, pero este no es el único

desplazamiento que ocurre a nivel intra articular, pues los meniscos también tienen su

desplazamiento según sea el movimiento.

25
 En el caso de la flexión los meniscos se ven desplazados hacia adelante sobre las glenoides,

mientras que en caso de la flexión se ve que han retrocedido. Este desplazamiento de los meniscos

en flexo extensión se debe tanto a factores pasivos como a activos.

FACTORES PASIVOS:

Los cóndilos femorales empujan o arrastran a los meniscos hacia adelante o atrás

respectivamente según sea el movimiento.

FACTORES ACTIVOS:

 Durante la extensión: Se desplazan hacia adelante gracias a los alerones menisco

rotulianos que se tensan por el ascenso de la rótula y jalan o arrastran también al ligamento

trasverso, también el cuerno posterior del menisco externo se ve impulsado hacia adelante por la

tensión del ligamento menisco femoral simultánea a la tensión del LCPI

 Durante la flexión: En el menisco interno ocurre que se ve impulsado por la expansión

del musculo semimembranoso que se inserta en su borde posterior, mientras que el cuerno anterior

de este mismo menisco se ve impulsado por la tensión del LCAE. En el menisco externo se ve

impulsado hacia atrás por la expansión del musculo poplíteo.

Teniendo en cuenta que tanto el musculo poplíteo como semimembranoso actúan activamente

en la flexión de rodilla.

ROTACIONES INTERNA Y EXTERNA

Las rotaciones axiales de la tibia con respecto al fémur se dan gracias a un pivote o fulcro que
es la eminencia intercondilia, y esta solamente actúa cuando está en flexión de rodilla, la parte
posterior de los cóndilos que tienen un diámetro más pequeño y por ello cuando contacta con la
parte central de las glenoideas permite una rotación

26
 En extensión de rodilla no se puede producir rotación axial ya que el macizo de la eminencia
intercondílea de la tibia está encajada con el fondo de la fosa intercondílea del fémur, además la
parte inferior de los cóndilos femorales que tiene el diámetro correspondiente para ajustarse con
las glenoideas tibiales, además estructuras ligamentosa como: los ligamentos colaterales tanto
tibiales, perineo y el LCAE se encuentran en tensión.

CINEMÁTICA

En el movimiento de flexión y extensión, se acompaña de un movimiento de deslizamiento del

fémur sobre la tibia. Debido a esto, el eje de rotación cambia constantemente, con lo que se

presentan varios CIR que describen una trayectoria semicircular sobre el cóndilo femoral.

Existen distintos modelos de cinemática, los cuales han ido evolucionando desde el movimiento en

dos planos (o dos grados de libertad) hasta los más recientes en seis planos (o seis grados de

libertad).

 Modelo de bisagra: la movilidad se caracteriza por la rotación sobre un eje único

situado entre el miembro fijo; esta rotación es la flexión de la rodilla. El modelo se basa en sólo

dos planos.

 Mecanismo de unión cruzada de cuatro barras: dos eslabones óseos (inserciones de los

ligamentos cruzados en tibia y fémur unidas por una línea cada una de ellas) y dos eslabones

ligamentosos, el LCA y el LCP. Se considera la flexo-extensión en el plano sagital. Los ligamentos

cruzados se consideran como una barra rígida con un centro de rotación situado en el punto donde

se cruzan.

2.6.2 ARTICULACIÓN PATELOFEMORAL

 Esta articulación es importante para la estabilidad de la rodilla, sobre todo en extensión. Hay

cuatro funciones biomecánicas de la rótula: aumento del brazo de palanca efectivo del cuádriceps,

27
estabilidad funcional bajo carga de la rodilla, transmisión, sin pérdida por fricción de la fuerza

del cuádriceps en flexión y protección ósea de la tróclea y cóndilos femorales en flexión.

 El ángulo Q, es el ángulo comprendido entre la línea que va desde la cresta

ilíaca anteroposterior hasta el centro de la rótula, y una línea que va desde el centro de la rótula

hasta el centro de la inserción del tendón rotuliano en la tibia. Este ángulo puede variar en hombres

y mujeres, siendo mayor en las mujeres al poseer una pelvis más grande. Normalmente los

valores oscilan entre 10º y 20º. Si el ángulo Q supera los valores normales, se produce una

hiperpresión entre las superficies articulares.

ARTROCINEMÁTICA DE LA ARTICULACIÓN FEMORO-PATELAR

DESPLAZAMIENTOS DE LA RÓTULA

La rotula es parte del aparato extensor de la rodilla y esta se desliza sobre la extremidad inferior

del fémur como si se tratase de una polea, con la única diferencia que esta es una polea fija. La

tróclea femoral y la fosa intercondilia forman un canal vertical profundo en cuyo fondo se desliza

la rótula y se desliza de una manera estrictamente vertical, gracias a la fuerza del cuádriceps y las

superficies articulares de la rótula y el fémur en el movimiento del flexo-extensión

En el movimiento de flexión desde la extensión completa la rótula tiene un movimiento de

traslación vertical a lo largo de la garganta de la tróclea hasta la fosa intercondilia y este

desplazamiento equivale el doble de su longitud, aproximadamente se desplaza unos 7cm , y desde

la flexión hasta la extensión la rótula se dirige en sentido vertical y cefálico por la fuerza del

cuádriceps en dirección hacia arriba y ligeramente hacia afuera.

Este deslizamiento es gracias a que la rótula está unida al fémur mediante conexiones de

longitud suficiente, la capsula articular forma tres fondos de sacos profundos alrededor de la rótula,

28
saco cuadricipital por encima y los sacos latero rotulianos a los lados, gracias a los fondos de estos

sacos, es posible el movimiento completo de la flexión de rodilla, porque sus fondos permiten una

mayor amplitud articular de forma pasiva.

La rotula también realiza dos tipos de movimientos sobre la tibia mediante su conexión con el

ligamento rotuliano a la tuberosidad tibial como el centro de los movimientos sobre la tibia, según

se trate de flexo-extensión o rotaciones interna o externa.

Los movimientos de flexo-extensión: desde la extensión de rodilla hacia la flexión máxima la

rótula se dirige en dirección posterior por la elongación que ejerce el musculo cuádriceps en el

trascurso del movimiento de flexión

Rotaciones: primero recordaremos que para que exista rotaciones en un eje longitudinal de la

rodilla tiene que existir previamente una ligera flexión de la misma. Entonces cuando existe alguna

rotación en la rodilla la rótula se mantiene relativamente estable en la garganta de la tróclea o los

cóndilos femorales mientras que el ligamento rotuliano es el que se mueve y arrastra ligeramente

a la rótula hacia el lado contrario del movimiento.

CINEMÁTICA

Durante la flexión, la rótula hace un movimiento de rodamiento/deslizamiento. El movimiento

de deslizamiento es horario, mientras que el movimiento de rodamiento es anti-horario entre 0-90º

y horario entre 90º-120º.

2.7 FIBRA MUSCULAR

29
 Las fibras musculares no son otra cosa que las células que conforman nuestros músculos,

formadas a su vez de unidades contráctiles llamadas miofibrillas.

Hay concretamente 3 tipos de músculo en nuestro cuerpo. Dos de estos tipos de músculo

corresponden a músculos de contracción involuntaria, como son los músculos que hacen funcionar

el corazón o nuestros órganos internos. El tercer tipo de músculo (que es el que nos interesa) se

llama músculo esquelético.

Los músculos esqueléticos son “músculos voluntarios” ya que podemos contraerlos a voluntad.

Se agarran mediante los tendones a nuestros huesos de forma que al contraerse producen el

movimiento o mantienen nuestra postura. Se calcula que en un hombre adulto los músculos

esqueléticos forman entre un 40% y un 50% del total.

2.7.1 TIPOS DE FIBRAS

Básicamente existen 2 grandes grupos de fibras musculares esqueléticas. Las fibras tipo I,

llamadas también fibras de contracción lenta o fibras rojas y las fibras de tipo ii, que son fibras de

contracción rápida también llamadas fibras blancas. Además dentro de las fibras de tipo II se

encuentran las fibras de tipo IIa y las fibras de tipo IIb.

30
  Fibras de Tipo I: Estas fibras basan su funcionamiento principalmente en la respiración

celular, utilizando grandes cantidades de oxígeno. Como consecuencia de esto, poseen una gran

resistencia a la fatiga, pero generan una fuerza menor ya que sus contracciones son más lentas. Su

potencial de crecimiento, en cuanto a hipertrofia se refiere, es bajo. Por sus características, son las

fibras que soportan el esfuerzo en actividades físicas de larga duración como las carreras de larga

distancia, maratones etc.

 Fibras de Tipo IIa: Son fibras oxidativas rápidas. Como también utilizan el oxígeno, son

fibras resistentes a la fatiga ,aunque mucho menos que las fibras de tipo I, sin embargo su poder

de contracción es mayor.

 Fibras de Tipo IIb: Son las fibras con contracción más rápida, y por tanto más poderosa. A

la hora de un ejercicio intenso , como levantar peso, son las fibras clave. Son también las que

tienen un potencial de crecimiento mayor y desarrollarlas hará que nuestros músculos se vean más

grandes. Sin embargo, son las que se fatigan antes. Pueden realizar esfuerzos mayores, pero

durante menos tiempo.

 Fibras Blancas o de acción rápida: Metabolismo predominante anaeróbico por la escases

de mitocondrias. Encimas glucolíticas más numerosas para la liberación de energía rápida. Son

fibras grandes para realizar contracciones rápidas y potentes. Necesitan de gran cantidad de calcio

(Ca ₊₊ ) y de rápida liberación. Desarrolla los movimientos donde intervienen la fuerza y velocidad.

Predominan en los miembros superiores y más aún en las manos.

2.8 FUERZA MUSCULAR

La estructura básica del músculo es la fibra muscular que, por lo general, tiene una longitud

igual a la del músculo. La unión de varias fibras constituye haces o fascículos musculares que

31
acabarán formando el músculo. Este músculo se encuentra rodeado por una cubierta de tejido

conectivo (no contráctil) que acabará formando en los extremos, los tendones, estructuras que

permiten el anclaje de los músculos en el esqueleto. Las acciones de los músculos necesitan de un

proceso de activación que permite la unión de unas proteínas musculares, la actina y la miosina,

responsables de, en función de su magnitud, generar una variación de la longitud total del músculo.

Cualquier contracción no tiene porqué generar movimiento, éste dependerá de la magnitud de la

carga ejercida y de la tensión producida por el músculo. Para que un músculo mueva una carga, la

fuerza de la tensión muscular debe exceder la fuerza de la carga. El mayor o menor acortamiento,

o incluso, el estiramiento, son acciones musculares que definiremos a continuación.

2.8.1 TIPOS DE FUERZA

Según se ejerza la tensión muscular encontramos dos tipos de fuerza:

 Fuerza estática: aquella en la que ejercemos tensión contra una resistencia sin que exista

desplazamiento.

 Fuerza dinámica: aquella en la que al desplazar o vencer una resistencia el músculo sufre

desplazamiento.

2.8.2 CLASES DE FUERZA DINÁMICA

 Fuerza máxima: La capacidad de movilizar una carga máxima, sin tener en cuenta el tiempo

empleado en ello. ( halterofilia)

 Fuerza resistencia: La capacidad de aplicar una fuerza no máxima durante un espacio de

tiempo prolongado. (remo, escalada)

 Fuerza explosiva: Denominada también fuerza-velocidad o potencia, es la capacidad de

movilizar una carga no máxima en el menor tiempo posible.(lanzamientos, saltos, sprints).

32
 2.8.3 CLASES DE CONTRACCIÓN MUSCULAR.

Ante un esfuerzo determinado el músculo reacciona contrayéndose de diferentes maneras:

 Contracción isotónica. Esta contracción se produce cuando hay una variación en la longitud

del músculo, ya sea acortándose (contracción isotónica concéntrica) o alargándose (contracción

isotónica excéntrica). Como tumbarse, elevar tronco y tumbarse otra vez.

 Contracción isométrica. Se produce cuando el músculo ejerce una fuerza contra una

resistencia inamovible, por lo tanto no se modifica su longitud. Como empujar contra una pared.

 Contracción auxotónica. Este tipo de contracción es una mezcla de la contracción isotónica

y de la contracción isométrica. Como entrenar con tensores, CIC,Ci,CIE.

2.8.4 TIPOS DE FUERZA MUSCULAR

 Fuerza de resistencia: es la capacidad para realizar contracciones musculares repetitivas

contra una carga durante un período de tiempo prolongado. Se manejan más de 10 repeticiones a

una intensidad del 50% de la carga máxima.

Este tipo de fuerza depende de:

 La fuerza máxima.

 La Resistencia.

 La coordinación intramuscular (a mayor coordinación menos cansancio).

 Fuerza de potencia: es la capacidad de crear tensión intramuscular en el menor tiempo

posible. Es el producto de la fuerza y de la velocidad del movimiento. Para su entrenamiento se

manejan 10 repeticiones a una intensidad del 70% de la carga máxima. La mayoría de los

movimientos en el deporte son explosivos

33
  Fuerza máxima: es el máximo peso que un individuo puede levantar realizando una sola

repetición o movimiento, una repetición con el 100% de la carga. Este es otro modo de buscar un

aumento de fuerza sin un aumento del tamaño muscular.

 Fuerza explosiva: es la responsable de la ejecución de los movimientos muy rápidos, En

centésimas de segundo, el cerebro debe decidir sobre la acción que se va a realizar y manda la

información a los músculos para que actúen contrayéndose y provocando el movimiento.

 Fuerza dinámica: es la capacidad de mantener una posición en contracción muscular, o

también de realizar repeticiones de ejercicios del mismo tipo.

 Fuerza estática: es la fuerza producida sin que haya un acortamiento muscular, y por tanto,

sin que haya movimiento del segmento corporal que trabajamos. Otros autores denominan a esta

propiedad como “fuerza pura”, pues en ella el músculo adquiere una tensión máxima para intentar

vencer una resistencia demasiado elevada para él, y que no va a poder mover.

2.8.5 LA TENSIÓN MUSCULAR

Teniendo en cuenta que las acciones musculares reposan en la existencia de una tensión

muscular, no podemos seguir avanzando sin definir los 4 tipos básicos de tensión muscular con los

que podemos encontrarnos.

 La tensión tónica: Es aquella que producimos cuando tratamos de vencer una gran

resistencia mediante la aplicación continuada de una acción isométrica o dinámica. Si miramos la

foto de la derecha, donde el sujeto intenta extender la rodilla izquierda frente a una resistencia que

bloquea su tibia, asistimos a una tensión tónica de la musculatura extensora de la rodilla.

 La tensión fásica: Es aquella que producimos cuando realizamos un trabajo muscular

dinámico que incluye, por lo general, movimientos cíclicos. Utilizando la ilustración de la derecha,

sería la tensión muscular de la musculatura extensora de la rodilla cuando el sujeto realiza varias

34
repeticiones del movimiento de extensión-flexión de la rodilla, venciendo la resistencia opuesta en

la tibia, a una determinada velocidad.

 La tensión tónico-explosiva: Es aquella que se produce cuando intentamos vencer una

resistencia inferior a la que genera la tensión tónica. Tras una acción isométrica cuya magnitud

dependerá de la carga, se pasa a una acción concéntrica. Un ejemplo de esta tensión muscular es

la que se produce cuando lanzamos un objeto pesado.

 La tensión elástico-explosiva: Sería una tensión muy similar a la anterior pero con la

diferencia que el objeto que lanzamos es mucho más ligero. Este tipo de tensiones se producen

frecuentemente durante gran parte de eventos deportivos, por ejemplo, al lanzar el peso, o durante

el servicio en voleibol. El término elástico indica que previa a la acción dinámica concéntrica se

produce un estiramiento prolongado de la musculatura implicada.

 La tensión elástico-explosiva-reactiva: Es parecida a la anterior. La diferencia radica en

que la fase de estiramiento es corta y muy pronunciada. El ejemplo de este tipo de tensión lo

tenemos en los músculos del brazo cuando efectuamos un remate de voleibol o en los de las

extremidades inferiores cuando efectuamos un salto con rebote.

Todas las acciones musculares que hemos definido anteriormente, pueden resumirse utilizando

un mismo concepto, altamente difundido en el ámbito laboral, denominado fuerza muscular.

Siempre aplicaremos fuerza muscular cuando generemos tensión en nuestros grupos musculares

para oponernos a una resistencia externa. La fuerza muscular será de mayor o menor magnitud en

función de la participación de dos mecanismos:

Por un lado, el sistema nervioso puede estimular un mayor o menor número de unidades

motoras responsables de la participación de más o menos fibras musculares en la acción muscular.

35
 Por otro lado, la intensidad de esa acción puede alterarse si varía la frecuencia con que los

estímulos nerviosos se envían a las fibras musculares.

2.8.6 EL CONTROL DEL MOVIMIENTO

Para acabar con este primer artículo sobre la fuerza muscular analizaremos los mecanismos

responsables de que la acción muscular se traduzca en movimiento.

El inicio de la tensión de los elementos contráctiles del músculo se denomina contracción y no

por ello se debe producir movimiento. El movimiento dependerá del intercambio de mensajes entre

el sistema nervioso central y la periferia neuro-muscular. Así, toda la información que nuestro

sistema nervioso central percibe cuando efectuamos un movimiento está proporcionada por

elementos instalados en el músculo como son los órganos tendinosos de Golgi y los husos

neuromusculares.

Los órganos tendinosos de Golgi, son unas terminaciones nerviosas localizadas en la zona de

intersección entre músculo y tendón. Tienen la misión de informar sobre el grado de tensión al que

se encuentra sometido el músculo.

Los husos neuromusculares, se localizan en el vientre muscular y son muchos más sensibles y

excitables que los anteriores. Informan sobre las variaciones en la longitud del músculo y de la

velocidad de contracción. Las variaciones de longitud en los husos neuromusculares y el reflejo

que provocan, son la base del entrenamiento vibratorio que últimamente está adquiriendo

relevancia en el trabajo de fuerza mediante la utilización de plataformas vibratorias.

Estos elementos serán básicos para el perfeccionamiento de los movimientos y sirven para

regular la existencia de posibles excesos en la tensión muscular que pudieran desembocar en la

aparición de lesiones. Ante una acción muscular donde apliquemos una tensión excesiva que

36
pudiera lesionar un músculo o un tendón, los elementos neuromusculares se activarán para inhibir

la acción y proteger las diferentes estructuras funcionales.

2.9 EL FORTALECIMIENTO MUSCULAR

Se basa en una serie de ejercicios que nos ayudan a recuperar las cualidades motoras de nuestros

músculos cuando se encuentran debilitados. Se basan en ganar fuerza, a la vez que mejoran la

propiocepción o capacidad de contracción entre otras.

Cuando padecemos cualquier tipo de lesión, o cuando no ejercitamos nuestra musculatura, esta

pierde fuerza de forma que perdemos con ella, la funcionalidad de nuestro aparato locomotor, y

por tanto de nuestras actividades de la vida diaria.

Para ello, existen ejercicios adaptables a cualquier tipo de persona y que incluso uno mismo

puede crear. Dentro del fortalecimiento, debemos tener claros unos conceptos base en el ejercicio.

Los ejercicios de fortalecimiento incrementan los músculos poniéndolos más fuertes dándoles

más fuertes dándoles más fuerza para que usted pueda realizar sus cosas por sí mismo. El

entrenamiento de fuerza adecuada probablemente mejora la flexibilidad si se combina con un

programa de estiramiento riguroso puede aumentar en gran medida los movimientos energéticos

y coordinados necesarios para lograr un buen rendimiento en numerosas actividades físicas. El

fortalecimiento muscular tiene objetivos curativos, preventivos y paliativos, esto último quiere

decir que busca atenuar los efectos de una lesión o enfermedad. Como parte de los objetivos

curativos podemos identificar como el más importante el devolver fuerza y rango de movimiento

a los músculos y dar estabilidad articular, así como desarrollar resistencia al esfuerzo para que el

paciente, tras la rehabilitación, pueda reintegrarse satisfactoriamente a sus actividades cotidianas.

Los objetivos preventivos pueden resultar obvios pues están ligados a evitar que el paciente vuelva

37
a presentar la misma lesión a corto plazo, pero también incluye el tratamiento de padecimientos

crónicos y atrofias musculares luego de pasar por un periodo de inmovilización. Los objetivos

paliativos tienen que ver con compensar la pérdida de un grupo de músculos, como puede ocurrir

en caso de amputaciones o de paraplejías y hemiplejías, por ejemplo.

Ahora bien, a partir de los objetivos trazados y de las características del padecimiento, se

diseñan programas que se componen de ejercicios isométricos, concéntricos, excéntricos y

pliométricos. Los ejercicios isométricos incrementan la masa muscular y la fuerza y permiten tener

control sobre la tensión ejercida sobre un músculo; los ejercicios concéntricos implican vencer una

resistencia pero no involucran las estructuras pasivas de los músculos; los ejercicios excéntricos

fortalecen la estabilidad de las articulaciones, fortalecen las estructuras pasivas de los músculos,

mejoran el funcionamiento de los tendones e incrementan la velocidad articular, mientras que los

ejercicios pliométricos aumentan la fuerza, potencia, velocidad y la coordinación muscular.

En este punto puede resultar conveniente que diferenciemos algunos términos, como lo es

fuerza y potencia. La fuerza es la capacidad de desplazar o modificar la trayectoria de un objeto y

se entiende como la capacidad de los músculos para lograr la mayor resistencia con un esfuerzo,

una ejemplo muy claro es el levantamiento de pesas o las sentadillas. La resistencia es la capacidad

de los músculos para superar una fuerza que se opone, ya sea externa o el propio cuerpo, ésta se

mide a partir del número de repeticiones de un ejercicio. Por otra parte la potencia es el producto

de la fuerza por la velocidad y está relacionada con la cantidad de trabajo que se hace en un lapso

de tiempo, entendiendo el trabajo como la fuerza por el desplazamiento relacionada con la

capacidad energética de los músculos. Estos conceptos posiblemente queden más claros en la

segunda parte de esta entrada donde daremos ejemplos de los métodos para desarrollar e

incrementar velocidad, fuerza, potencia y resistencia.

38
 Los programas, compuestos por ejercicios de los tipos que acabamos de describir, pueden estar

encaminados a desarrollar la fuerza máxima, al desarrollo de la potencia máxima, al desarrollo de

la velocidad máxima, de la fuerza explosiva, a incrementar la resistencia o a aumentar la masa

muscular. El fisioterapeuta determinará el tipo de programa a seguir, los ejercicios que lo

compondrán y la frecuencia con que se llevarán a cabo las rutinas de ejercicio. Es sumamente

importante que este tipo de terapia, como cualquier otra, haya sido recomendada por un

fisioterapeuta, pues en caso de una mal diseño del programa de fortalecimiento muscular o de la

mala ejecución de los ejercicios la salud del paciente puede ponerse en riesgo

Incrementos muy pequeños en sus músculos pueden hacer una gran diferencia en la capacidad

física, especialmente en la gente débil. Los ejercicios de fortalecimiento también aumentan el

metabolismo, ayudan a conservar el peso y a controlar el nivel de azúcar en la sangre.

Eso es muy importante porque la obesidad y la diabetes son serios problemas de salud para los

adultos mayores. Los estudios sugieren que los ejercicios de fortalecimiento, también pueden

ayudar a prevenir la osteoporosis. El fortalecimiento muscular a base de ejercicios brinda un sostén

muy importante y disminuye el desgaste óseo que facilita con la osteoporosis y esto no solamente

en la columna también cadera y rodillas.

Se recomienda que los niños y adultos jóvenes realicen por lo menos 60 minutos de ejercicios

de fortalecimiento muscular por día de esta manera también se fortalecerán los huesos y se

contribuirá a un mejor desarrollo.

Los músculos son los responsables de mantener nuestro esqueleto erguido. Por este motivo,

cuando se debilitan no pueden controlar con seguridad el movimiento de nuestras articulaciones

y es cuando aparecen la mayoría de dolores de espalda, rodilla y rodilla y hombro. El refuerzo de

los músculos del tronco y de las extremidades puede evitar el dolor de espalda y el dolor de otras

39
articulaciones. Después de analizar todo lo que representa tener un sistema muscular sano, creo

que vale la pena dedicarle un tiempo a su cuidado. La solución a esto no es realizar simplemente

ejercicio, necesitamos realizar un programa específico de ejercicio de re-equilibramiento y

fortalecimiento muscular.

Existe una interacción entre la fuerza producida por el músculo o fuerza interna y la resistencia

o fuerza externa contra la que el músculo debe luchar. Estas dos fuerzas se ejercen sobre los

segmentos óseos articulados entre sí, constituyendo auténticas palancas. Por ello, sólo debería

hablarse de momentos de fuerza o de momentos de resistencia.

La potencia se define como el producto de la fuerza por la velocidad. Se expresa en vatios (W).

Refleja el funcionamiento del músculo, sobre todo en los movimientos rápidos. El trabajo se define

como el producto de la fuerza por el desplazamiento. Se expresa en julios Q). Está relacionado con

la capacidad energética del músculo.

Existen elementos que componen los programas:

 Modo de contracción Modo isométrico o Ventajas. Permite un fácil control de las

tensiones ejercidas sobre el músculo y las estructuras vecinas. Es útil en la recuperación de la

amiotrofia. Se adapta muy bien a algunos músculos de tipo tónico que funcionan esencialmente de

este modo, como por ejemplo los músculos del tronco. o Inconvenientes Su utilización exclusiva

no es válida para los músculos de tipo fásico o mixto. El músculo se fortalece sobre todo en la

longitud alcanzada durante el entrenamiento, por lo que se hace necesario variar el ángulo articular.

Modo concéntrico o Ventajas Favorece la recuperación en la amiotrofia. Es útil cuando las

estructuras musculares o tendinosas son todavía frágiles porque requiere poca intervención de las

estructuras pasivas del músculo. o Inconvenientes Los principales inconvenientes se derivan de su

40
utilización de forma exclusiva. Hay pocos músculos y actividades que utilicen únicamente este

modo.

 Modo excéntrico y pliométrico. Tienen mala imagen en el ámbito de la rehabilitación. La

idea que se tiene de ellos viene del mundo del deporte, donde se utilizan en niveles de gran

intensidad. Sin embargo, estos modos están presentes en muchas de las actividades de la vida

diaria. Por ejemplo, durante la marcha la actividad muscular es esencialmente excéntrica o basada

en el ciclo estiramiento-relajación, hecho que origina su funcionamiento económico. El descenso

de escaleras se lleva a cabo fundamentalmente por el control excéntrico de la cadena de extensores

de los miembros inferiores. Las actividades excéntricas intervienen de manera fundamental en la

estabilidad de las articulaciones.

Las ventajas de las contracciones excéntricas o pliométricas suelen estar próximas a la función.

Permiten fortalecer las estructuras pasivas del músculo. o Inconvenientes Si los ejercicios están

mal ajustados, estos modos pueden ser peligrosos. No obstante, los niveles de intensidad son muy

inferiores a los utilizados en el deporte.

2.9.1 TECNICAS DE FORTALECIMIENTO MUSCULAR

 Método estático de troisier: Primero realiza la prueba de la fatiga. Es decir, calcula la fuerza

máxima total que un paciente puede mantener durante un tiempo próximo a cero (FMT). Para él

esta fuerza es igual a la fuerza máxima medida FMM + 1/3 de la misma. Una vez calculado esto

aboga por hacer ejercicios isométricos de 6 segundos de duración, haciendo 50 repeticiones con el

41
50% de la FMT cada 48 horas e intercalando 5 minutos de trabajo y 5 minutos de reposo.

Resumimos en una tabla las características de estos 3 métodos estáticos:

 Métodos dinámicos: Hemos de conocer una serie de conceptos antes de poder explicar las

técnicas de métodos dinámicos:

 Fuerza inicial. Es el punto de partida en el que inciden determinados factores con influencia

sobre los objetivos que se quieren alcanzar, puesto que habrá que tener muy presente, en primer

término la edad (a partir de los 28 años la fuerza decrece), el sexo (por norma, las mujeres tienen

menos fuerza que los hombres) y el músculo a tratar. Resistencia máxima (RM): Es la carga

máxima que el sujeto puede vencer una sola vez, para determinarla es necesario tener en cuenta

que se trata de realizar una sola contracción contra la resistencia máxima que pueda vencer durante

todo el recorrido articular. Se puede calcular con un sistema de pesopolea o con carga directa

primero intuitivamente y luego aumentando la carga en medio kilogramo cada vez. Para evitar que

la fatiga falsee los resultados, es conveniente dejar intervalos de reposo suficientes entre prueba y

prueba. 10 RM: Es el peso máximo que el sujeto puede desplazar diez veces. Se calcula

porcentualmente a partir de RM.

 Técnica de muller-hettinger o contraccion isometrica breve: Ambos defienden que los

ejercicios isométricos resistidos son el método más rápido para aumentar la fuerza muscular.

Según estos investigadores es suficiente con la realización de una contracción isométrica breve,

de 6 segundos de duración, siempre que se le aplique la resistencia máxima isométrica para evitar

la atrofia muscular. La resistencia máxima isométrica se calcula viendo cuál es la carga mayor que

se puede vencer con una contracción isométrica de 6 segundos de duración. Hettiguer Müller

proponen realizar de 3 a 5 contracciones isométricos de 6 segundos de duración cada una contra

42
una resistencia del 50% de la RMI, aunque otros autores abogan por que se aumente esta carga al

70-80% con la misma pauta.

 Técnica de dotte o resistencia dinámica o progresiva: El método de Dotte consta de tres

series de 10 repeticiones cada serie con cargas crecientes. Cada repetición consta de 4 tiempos: T1

de un segundo, T2 (contracción estática) de medio segundo, T3 de un segundo y medio y el reposo

de 3 segundos. Entre serie y serie se inserta un tiempo de reposo de un minuto

 Técnica delorme y watking o ejercicios de resistencia progresiva Sigue las siguientes

fases para su realización:

 Colocación del paciente en la postura adecuada, indicándole el movimiento que debe

realizar, insistiéndole en la realización de toda la amplitud del movimiento. Asimismo

procedemos a medir los contornos sobre todo donde exista más masa muscular.

 Proceder al cálculo de la RM, como elemento test y no de trabajo. Servirá para calcular

las cargas posteriores que aplicaremos.

2.10 LA CONDROMALACIA ROTULIANA

Se denomina síndrome patelofemoral (SDPF) a un cuadro clínico de dolor típicamente rotuliano

(de localización difusa, retro o peripatelar), que aumenta con la flexión prolongada de la rodilla,

ascenso o descenso de escaleras o en plano inclinado.

Puede o no presentarse acompañado de derrames, síncopes articulares, sensaciones de

inseguridad o episodios de luxación o subluxación patelar. Este cuadro se puede presentar

independientemente de que el estudio radiológico muestre desaxación o no, el estudio

anatomopatológico nos confirme condromalacia o no, y que fisiopatológicamente comprobemos

rótula alta con hiperpresión rotuliana externa o no. Definiciones El síndrome patelofemoral se

43
describe también como un dolor anterior de la rodilla provocado por un movimiento anormal de

la rótula (patela) en la garganta de la tróclea. Se trata de un problema de sobrecarga crónica de los

músculos del miembro inferior. Prevalencia El síndrome patelofemoral es una patología frecuente

en las consultas de rehabilitación. Con el aumento de las actividades deportivas en la población ha

aumentado el número de consultas por esta patología. Es más frecuente entre los 15 y los 30 años,

con predominio en el sexo femenino. En un 40% de los casos la afectación suele ser bilateral.

Etiología Hasta hace unos años, el dolor de estos pacientes era atribuido a la existencia de una

condromalacia en el cartílago articular de la rótula pero la presencia de esta lesión

anatomopatológica solo puede diagnosticarse por artroscopia y tampoco inicialmente es la causa

de todos los cuadros dolorosos de la articulación patelofemoral, ni guarda relación la

anatomopatología con la clínica.

Clasificación: Clasificamos la condromalacia en los siguientes grupos:

• Grupo 0: Normal.

• Grupo I: Pérdida de la coloración blanca brillante normal, haciéndose marrón amarillento.

Existe ablandamiento al tocarlo con un palpador.

• Grupo II: Fisuración dentro de las áreas de reblandecimiento.

• Grupo III: Fisuración con fasciculación. Aspecto de carne de cangrejo.

• Grupo IV: Erosión del cartílago articular, dejando expuesto el hueso subcondral. El primer

grupo también se denomina condromalacia cerrada y el resto, abierta.

2.10.1 FISIOPATOLOGÍA

Durante varias décadas se ha asumido que la condromalacia de la rótula tiene una relación

causal con el dolor de la cara anterior de la rodilla, sin embargo, varios estudios han cuestionado

44
esta relación. Observaron que la presencia de algunas características estructurales, que se

consideraban importantes en la etiología del dolor femororrotuliano, no eran estadísticamente más

altas en los individuos sintomáticos comparados con controles asintomáticos, de la misma edad e

igual nivel de actividad. La percepción de dolor denota tanto la estimulación de los nervios

periféricos como la pérdida de homeostasis tisular de estructuras inervadas, por ejemplo el hueso

rotuliano, o la irritación e inflamación de las partes blandas perirrotulianas sujetas a compresión

mecánica.

2.10.2 ITILOGIA

Hay múltiples factores etiológicos que influyen en la capacidad para la rótula de alinearse

adecuadamente en la tróclea femoral. Estos factores predisponentes que a continuación

describiremos, son comunes a todos los síndromes patelofemorales.

 Femorales: Torsión femoral interna (anteversión femoral marcada) Hipoplasia del cóndilo

femoral externo Aplasia troclear (tróclea plana) Genu valgo

 Tibiales: Hipertorsión tibial externa

 Rotulianos: Anomalías en la forma Hipoplasia de la faceta interna Patela alta

 Musculares: Predominio del vasto externo Atrofia del vasto interno Displasia del vasto

interno Alteración del equilibrio sinérgico de los vastos

 Capsuloligamentosos: Tendón rotuliano alargado Inserción externa de la tuberosidad tibial

Laxitud de la aleta rotuliana interna

 Secundarios-y atrogénicos: Traumáticos Por sutura del alerón rotuliano externo en el curso

de una artrotomía lateral No sutura del alerón rotuliano interno en el curso de una artrotomía medial

Causas

45
 Probables del síndrome patelofemoral Diversas publicaciones han mencionado como causas

probables del síndrome patelofemoral las siguientes:

• Mala alineación de la tróclea femoral que genera una tracción lateral oblicua.

• Sobreutilización debida a un desequilibrio muscular entre el cuádriceps y los isquiotibiales.

• Desequilibrio muscular entre el tensor de la fascia lata y el glúteo mediano.

• Desequilibrio muscular entre el vasto interno y el vasto externo.

• Diversos estudios han valorado el papel del vasto interno oblicuo en el desarrollo del síndrome

patelofemoral.

- El vasto interno oblicuo presenta una actividad eléctrica disminuida en los pacientes con

síndrome patelofemoral, respecto a la actividad eléctrica del mismo músculo en las rodillas sanas.

- En algunos sujetos, una activación rápida del vasto interno oblicuo puede ser insuficiente para

mantener la posición rotuliana si esta activación no se acompaña de gran magnitud en la intensidad

de la misma. - El ejercicio de cadena cinética cerrada desde 0º a 60º de flexión de la rodilla, puede

generar un ejercicio máximo del vasto interno oblicuo. - El fortalecimiento selectivo del vasto

interno oblicuo es posible aumentando con ejercicios de adducción de cadera.

• Traumatismo directo de la rótula.

• Press y Young consideraron que un aumento de la lordosis lumbar o de la pronación astrágalo–

calcáneo, podrían contribuir al síndrome patelofemoral.

Clínica

Los síntomas definen generalmente con precisión el cuadro clínico del síndrome patelofemoral.

En la mayoría de los casos este proceso se puede determinar y caracterizar de modo adecuado,

valorando detenidamente y con un criterio sistematizado los detalles de la historia clínica. El

46
síntoma más frecuente y característico es el dolor, “dolorimiento” o “molestia dolorosa” en región

anterior de la rodilla, de localización difusa, retro o peripatelar. Este dolor suele aumentar con el

tiempo y, aunque pocas veces llega a ser agudo, resulta irritante por su persistencia y por la

incapacidad funcional que produce. Estos pacientes, casi siempre jóvenes, llegan a no poder

practicar deportes o incluso, a no poder realizar actividades habituales para su edad como correr,

bailar o permanecer algún tiempo con las rodillas en flexión. Sin embargo, sufriendo importantes

molestias y con relativa incapacidad funcional, algunos de estos pacientes pueden no tener

conciencia de episodios de desplazamiento, hipermovilidad o inestabilidad de la rótula, aún en una

importante proporción de aquellos en los que ulteriormente se evidenciaron lesiones degenerativas

del cartílago de la rótula, características de un deslizamiento articular asimétrico. Esta observación

demuestra que estos pacientes suelen recordar y describir más fácil y espontáneamente los

síntomas de dolor, chasquidos, crepitación, hinchazón y molestias al subir o bajar escaleras, que

los síntomas de desplazamiento (luxación o subluxación) rotuliano que en, ocasiones, son

revelados por el paciente únicamente cuando se interroga sobre ese detalle específico de su historia

clínica

Síntomas

Los síntomas más importantes son:

• Dolor Sordo profundo. Localizado detrás de la rótula, que rara vez se irradia al hueco

poplíteo. Es característico que aumente al subir o bajar escaleras o al estar sentado largo tiempo.

Suele aparecer gradualmente y no de forma brusca.

• Fallos de la rodilla. Es el segundo síntoma más importante. Se produce por un episodio de

subluxación o luxación rotuliana. El paciente puede referir la sensación de desplazamiento lateral

47
de la rótula. Estos fallos imprevisibles de la rodilla pueden provocar una caída y aparecen en la

marcha, la carrera, el descenso de escaleras y la recepción de saltos. La luxación recidivante se

manifiesta por un fallo de la rodilla, seguido de una caída con la pierna flexionada. La subluxación

recidivante se manifiesta por episodios de fallo de la rodilla, habitualmente sin caída, que aparecen

frecuentemente en los primeros grados de flexión durante la carrera, el descenso de escaleras y la

recepción de saltos.

• Pseudobloqueo. El bloqueo es raro que aparezca y suele ser transitorio. Más frecuente es la

sensación de roce áspero al subir o bajar escaleras o al levantarse de la silla, lo que provoca una

sensación de pseudobloqueo que puede conducir al fallo.

• Hinchazón. Suele tener carácter subjetivo, pero a veces se puede constatar la presencia de

líquido articular. El derrame es más frecuente tras un episodio de subluxación o luxación o en las

lesiones del cartílago articular.

48
2.11 HIPOTESIS

2.11.1 HIPOTESIS GENERAL

 Es probable identificar la influencia del fortalecimiento de los cuádriceps en la disminución

de la condromalacia rotuliana.

2.11.2 HIPOTESIS ESPECÍFICA

 Si determino la importancia del fortalecimiento de los cuádriceps entonces podremos

mejorar los movimientos de la rodilla

 A mayor factor de riesgo de daños en la articulación de la rodilla, mayor será el padecimiento

de condromalacia rotuliana

 Es probable que si analizo las técnicas de fortalecimiento de cuádriceps pueda ayudar a

disminuir la condromalacia rotuliana.

2.11.3 HIPÓTESIS NULA

 No es probable identificar la influencia del fortalecimiento de los cuádriceps en la

disminución de la condromalacia rotuliana.

2.12 VARIABLES E INDICADORES

2.12.1 VARIABLE DEPENDIENTE

Fortalecimiento de los cuádriceps

2.12.2 VARIABLE INDEPENDIENTE

Condromalacia rotuliana

49
2.12.3 OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES

Variable Concepto Dimensiones indicadores instrumento

Se basa en una serie de

Fortalecimiento ejercicios que nos ayudan a
de cuádriceps recuperar las cualidades motoras Tipos de Isométrico
de nuestros músculos cuando se fortalecimiento Isotónico Escala de
encuentran debilitados. Daniels

Sobrepeso
Condromalacia Edad Test de Zolhen
rotuliana Movimientos Prueba de
Es un estado patológico del repetitivos. crujido
cartílago rotuliano que Dolor
comienza en las capas más Crepitación
profundas del Rango
articular
Causas incompleto.

Hinchazón
Síntomas Impotencia
funcional

50
 CAPITULO III

METODOLOGIA DE LA INVESTIGACION

3.1 TIPO Y DISEÑO DE LA INVESTIGACION

La presente investigación según su carácter es experimental:

Según murillo (2002), una tesis es experimental cuando el investigador manipula una o más

variables de estudio, para controlar el aumento o disminución de esas variables y su efecto en las

conductas observadas. Dicho de otra forma, un experimento consiste en hacer un cambio en el

valor de una variable (variable independiente) y observar su efecto en otra variable (variable

dependiente). Esto se lleva a cabo en condiciones rigurosamente controladas, con el fin de describir

de qué modo o por qué causa se produce una situación o acontecimiento particular.

Según su naturaleza es cuantitativa:

Según Sampieri (2003), la tesis cuantitativa utiliza la recolección y el análisis de datos para

contestar preguntas de investigación y probar hipótesis establecida previamente, y confía en la

medición numérica, en el conteo y frecuentemente en el uso de las estadísticas para establecer con

exactitud patrones de comportamiento en una población.

51
 Según su alcance es longitudinal:

Según Hernández (2012), una tesis es longitudinal, cuando el interés del investigador es

analizar cambios a través del tiempo en determinadas variables o relaciones entre estas, recolectan

datos a través del tiempo en puntos o periodos especificados para hacer inferencias respecto al

cambio, determinantes y consecuencias.

3.2 POBLACION

Población de pacientes en la clínica San Juan de Dios adultos mayor de 25 años de edad con

pacientes en su totalidad de 4 a 5

3.3 MUESTRA

La población de pacientes es de 4 a 5 en la clínica San Juan de Dios

3.4 MARCO MUESTRAL

INCLUSION

 Los pacientes que trabajen eficazmente con el terapeuta

 Los pacientes que asistan a la clínica diariamente a su terapia

EXCLUSION

 Los pacientes que no colaboren el tratamiento

 Los lesionados que no asistan a su terapia constantemente

 Los pacientes con dificultades sociales

3.5 MUESTRA

Los 4 pacientes de la clínica San Juan de Dios

3.6 TECNICAS DE INSTRUMENTO

52
 3.6.1 Técnica: observación

3.6.2 Instrumento: ficha de evaluación

3.7 ESTRATEGIA DE RECOLECCION DE DATOS

Este proyecto se desarrolló en la ciudad de Arequipa en la clínica San Juan de Dios tomándose

como muestra a 4 pacientes. El procedimiento que se siguió para la consecución del presente

trabajo de investigación fue el siguiente:

 Elaborar el instrumento con el que se va a elaborar el proyecto.

 Validar el instrumento empleado con expertos en la materia.

 Obtener el permiso institucional.

 Aplicar el instrumento.

53
 CAPITULO IV

RESULTADOS DE LA INVESTIGACION

Estadísticos

EDAD SEXO OCUPACIÓN TEST DE DOLOR

ZOHLEN SEGÚN

ESCALA DE

EVA

Válidos 4 4 4 4 4
N
Perdidos 0 0 0 0 0

Estadísticos

FUERZA MUSCULAR PRUEBA DE CRUJIDO

Válidos 4 4
N
Perdidos 0 0

Tabla de frecuencia

54
 TABLA N° 1

EDAD

Frecuencia Porcentaje Porcentaje Porcentaje

válido acumulado

33 1 25,0 25,0 25,0

38 1 25,0 25,0 50,0

Válidos 46 1 25,0 25,0 75,0

48 1 25,0 25,0 100,0

Total 4 100,0 100,0

Fuente: Ficha de Evaluación

Elaborado por: Angulo Dávalos Yisela, Álvarez Trelles Katherine Paola
Champi Anahui Milusca

55
 GRAFICO N° 1

INTERPRETACION: En el siguiente grafico vemos que el 25% de las personas que hemos

tomado como población tiene 33 años, el 25% de la población tiene 38 años, 25% de la población

tiene 46 años y el 25% de la población tiene 48 años.

56
 TABLA N° 2

SEXO

Frecuencia Porcentaje Porcentaje Porcentaje

válido acumulado

FEMENIN
3 75,0 75,0 75,0
NO

Válidos MASCULI
1 25,0 25,0 100,0
NO

Total 4 100,0 100,0

Fuente: Ficha de Evaluación

Elaborado por: Angulo Dávalos Yisela, Álvarez Trelles Katherine Paola
Champi Anahui Milusca

57
 GRAFICO N° 2

INTERPRETACION: En el siguiente grafico vemos que el sexo que predomina mas es femenino

con un 75% y el menor sexo que predomina menos es masculino con un 25%.

58
 TABLA N° 3

OCUPACIÓN

Frecuencia Porcentaje Porcentaje Porcentaje acumulado

válido

CONDUCTO
1 25,0 25,0 25,0
R

Válidos DEPORTIST
3 75,0 75,0 100,0
A

Total 4 100,0 100,0

Fuente: Ficha de Evaluación

Elaborado por: Angulo Dávalos Yisela, Álvarez Trelles Katherine Paola
Champi Anahui Milusca

59
 GRAFICO N° 3

INTERPRETACION: En el siguiente cuadro vemos que la condromalacia afecta más a los

deportistas en un 75% y a los conductores en un 25 %

60
 TABLA N°4

PRE TEST

TEST DE ZOHLEN

Frecuencia Porcentaje Porcentaje Porcentaje

Válido acumulado

POSITIV
4 100,0 100,0 100,0
Válidos O

POST TEST

TEST DE ZOHLEN

Frecuencia Porcentaje Porcentaje Porcentaje

válido acumulado

NEGATI
3 75,0 75,0 75,0
VO

Válidos POSITIV
1 25,0 25,0 100,0
O

Total 4 100,0 100,0

Fuente: Ficha de Evaluación

Elaborado por: Angulo Dávalos Yisela, Álvarez Trelles Katherine Paola
Champi Anahui Milusca

61
 GRAFICO N° 4

PRE TEST POST TEST

INTERPRETACION: En este grafico se muestra que el test de Zohlen da positivo en un 100%

en el pre test y en el post test sale que hay una mejora en 75% que sale negativo y 25% positivo.

62
 TABLA N° 5

PRE TEST

DOLOR SEGÚN ESCALA DE EVA

Frecuencia Porcentaje Porcentaje Porcentaje

válido acumulado

5 1 25,0 25,0 25,0

7 1 25,0 25,0 50,0

Válidos 8 1 25,0 25,0 75,0

10 1 25,0 25,0 100,0

Total 4 100,0 100,0

POST TEST

DOLOR SEGÚN ESCALA DE EVA

Frecuencia Porcentaje Porcentaje Porcentaje

válido acumulado

0 1 25,0 25,0 25,0

1 2 50,0 50,0 75,0

Válidos
4 1 25,0 25,0 100,0

Total 4 100,0 100,0

Fuente: Ficha de Evaluación

Elaborado por: Angulo Dávalos Yisela, Álvarez Trelles Katherine Paola
Champi Anahui Milusca

63
 GRAFICO N° 5

PRE TEST POST TEST

INTERPRETACION: En este grafico se muestra que hay un 25% de población que tienen un

grado 5 en la escala de EVA, en un 25% de población que tienen un grado 7 en la escala de EVA,

en un 25% de la población que tienen un grado 8 en la escala de EVA, en un 25% de la población

que tienen un grado 10 en la escala de EVA en el pre test

En el post test nos sale un resultado en la escala de EVA en un grado 0 (25%) en u grado 1(50%),

en un grado 4(25%) y hay una mejora en cuanto al dolor

64
 TABLA N°6

PRE TEST

FUERZA MUSCULAR

Frecuencia Porcentaje Porcentaje Porcentaje

válido acumulado

3 3 75,0 75,0 75,0

Válidos 4 1 25,0 25,0 100,0

Total 4 100,0 100,0

POST TEST

FUERZA MUSCULAR

Frecuencia Porcentaje Porcentaje Porcentaje

válido acumulado

3 1 25,0 25,0 25,0

Válidos 5 3 75,0 75,0 100,0

Total 4 100,0 100,0

Fuente: Ficha de Evaluación

Elaborado por: Angulo Dávalos Yisela, Álvarez Trelles Katherine Paola
Champi Anahui Milusca

65
 GRAFICO N° 6

PRE TEST POST TEST

INTERPRETACION: En este grafico se muestra que hay un 75% de la población evaluada con

un grado3 de fuerza muscular, mientras que un 25% con un grado 4 de fuerza muscular en un pre

test

En un post test nos muestra que hay una mejora en la fuerza muscular un grado 3(25%) y en un

grado 5 (75%)

66
 TABLA N°7

PRE TEST

PRUEBA DE CRUJIDO

Frecuencia Porcentaje Porcentaje Porcentaje

válido acumulado

POSITIV
Válidos 4 100,0 100,0 100,0
O

POST TEST

PRUEBA DE CRUJIDO

Frecuencia Porcentaje Porcentaje Porcentaje

válido acumulado

NEGATI
3 75,0 75,0 75,0
VO

Válidos POSITIV
1 25,0 25,0 100,0
O

Total 4 100,0 100,0

Fuente: Ficha de Evaluación

Elaborado por: Angulo Dávalos Yisela, Álvarez Trelles Katherine Paola
Champi Anahui Milusca

67
 GRAFICO N° 7

PRE TEST POST TEST

INTERPRETACION: En este grafico se muestra que nos da un 100% positivo en la prueba de

crujido para la evaluación de condromalacia rotuliana en un pre test

En un post test se muestra que hay un 75% negativo en la prueba y un 25% en la prueba

demostrando que hay una mejora

68
 CAPITULO V

DISCUSIÓN

En esta investigación aplicamos el cuestionario como medio para obtener información y de esta

manera obtener los resultados del “Fortalecimiento de los cuádriceps y su influencia en la

condromalacia rotuliana “estudio realizado a los pacientes de la clínica “San Juan de Dios “nos

muestra que la mayoría de los pacientes que son deportistas afecta esta patología.

Así se ha encontrado la minoría de los pacientes de la clínica (20%) ha indicado que

condromalacia rotuliana es una patología degenerativa.

También encontramos que el fortalecimiento de cuádriceps no ayuda a todos los pacientes que

tiene esta patología por sus hábitos de cada paciente tanto en peso y alimentación

69
 CONCLUSIONES

El fortalecimiento de cuádriceps es importante en la influenza del mejoramiento de la

condromalacia rotuliana que se da en una cantidad de 3 deportistas (75%) y los resultados del

conductor que se le realizo el fortalecimiento no resulto tan favorable hubo una mejora pero no

como en los deportistas y esto se debe tanto a la alimentación y la continuidad de la terapia que

tuvieron cada uno.

70
 SUGERENCIAS

Como resultado de este trabajo de investigación nos permite conocer cómo influye el

fortalecimiento de cuádriceps en la mejora de la condromalacia rotuliana

Se puede proponer una técnica mejor para poder ayudar con la condromalacia rotuliana ya que el

fortalecimiento de cuádriceps no es una técnica que ayuda al 100%

Como esta enfermedad es degenerativa no hay una cura exacta para ella solo se propone mejorarla

71
ANEXOS

72
1. ANEXO 1:FOTOS

FOTO N°1: En esta imagen el paciente está realizando ejercicio isométrico (mantenido) 10

repeticiones por 15 segundos.

FOTO N°2: En este imagen estamos realizando el estiramiento del músculos tensor fascia lata

por 4 repeticiones por 15 segundos.

73
FOTO N° 3: En esta imagen el paciente realiza ejercicios isométricos para fortalecer el

cuádriceps.

FOTO N°4: En esta imagen el paciente está realizando para potenciar el musculo cuádriceps 10

segundos por 30 repeticiones

74
FOTO Nro 5: En esta imagen el paciente está realizando ejercicio isométrico para fortalecer vasto

interno del cuadrips. 20 repeticiones por 5 segundos.

FOTO N 6: En este imagen el paciente realiza ejercicio isotonico en una bicicleta por de

10minutos con descanso de 5 segundos.

75
ANEXO 2: FICHA DE EVALUACIÓN

Ficha De Evaluación

Nro. de ficha:……….
Nombre:……………………………………………………………………………..
Edad:………………………………………………………………………………...
Dirección:……………………………………………………………………………
Ocupación:………………………teléfono:…………………

1) Evaluación Para Condromalacia.

Test De Zohlen Positivo Negativo Etapa Inicial Etapa Final

2) Prueba Para Condromalacia.

Prueba De Crepitación Positivo Negativo Etapa Etapa final

(Crujido) inicial

3) Dolor: Eva

Etapa Inicial Etapa Final

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

76
4) Evaluación Muscular (Test De Daniels)

Musculo Grados Etapa Inicial Etapa Final

Vasto interno 1 2 3 4 5

Vasto externo 1 2 3 4 5

Recto femoral 1 2 3 4 5

Crural 1 2 3 4 5

Vasto anterior 1 2 3 4 5

77