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U.M.S.S. FACULTAD DE MEDICINA “DR. AURELIO MELEAN” DPTO.

MEDICINA SOCIAL Y FAMILAR EPIDEMIOLOGIA 2016

EPIDEMIOLOGIA

Dr. Msc. Jorge Quiroga Beltrán COCHABAMBA BOLIVIA 1


1. INTRODUCCIÓN.
La creciente complejidad de la salud en Latinoamérica se caracteriza por la persistencia de problemas
tradicionales, por modificaciones de los mismos y por la aparición de nuevos problemas de salud. El carácter
global de la salud se expresa a través de dos dimensiones fundamentales: las condiciones de salud de las
poblaciones y la respuesta social a tales condiciones, estructurada a través de los sistemas de salud.

Las definiciones del estado y necesidades de salud de las poblaciones varían de acuerdo con los
cambios socioeconómicos, ambientales y los avances del conocimiento, los cuales han sido utilizados para
explicar la transformación de los perfiles epidemiológicos de los países. Aunque diversas enfermedades
infecciosas tradicionales han sido total o parcialmente controladas, su importancia sigue siendo considerable
en muchas áreas geográficas y poblaciones del mundo. El sarampión, el paludismo, el cólera, el dengue, la
enfermedad de Chagas, las infecciones de transmisión sexual y la tuberculosis, entre otras, han recobrado su
importancia como causas de morbilidad y mortalidad a nivel global.

Además de las transmisibles, las enfermedades crónicas y los problemas emergentes son también de
especial relevancia. Se suma a ello el surgimiento de nuevas poblaciones en riesgo, como los trabajadores
migrantes y los refugiados. Por otro lado, además de la desnutrición, que afecta a millones en el mundo, los
cambios en los patrones alimentarios han tenido también como resultado que un mayor número de personas
consuman dietas asociadas a un riesgo mayor de enfermedades crónicas.

En Latinoamérica, las enfermedades transmisibles mantienen su importancia, en tanto que las no


transmisibles, las lesiones y las toxicomanías han cobrado mayor relevancia como causas de morbilidad y
mortalidad. Estas transformaciones son particularmente complejas en los países no industrializados, en los
que el modelo de desarrollo económico ha producido una profunda desigualdad social. Este nuevo perfil
epidemiológico evidencia nuestra vulnerabilidad a los cambios naturales, sociales y biológicos y demanda el
fortalecimiento de las redes nacionales e internacionales de vigilancia en salud pública.

El deterioro de los recursos naturales y la producción de contaminantes tienen impacto sobre la salud,
produciendo efectos a nivel macro del tipo del calentamiento global, lo cual está produciendo una
redistribución en las enfermedades transmitidas por vectores a latitudes que antes tenían menor temperatura.
Esta redistribución se ha atribuido además a la urbanización, la intensidad del comercio y los viajes
internacionales, la deforestación y el desplazamiento poblacional provocado por los conflictos sociales y la
guerra.

Las actividades humanas, principalmente la industrialización, han producido cambios en las


condiciones ambientales y en la calidad del agua, tierra, aire y alimentos, con efectos nocivos para la salud.
Estas consecuencias son de tipo directo, como los ocasionados por la exposición ambiental y ocupacional,
como también indirectos, tales como los inducidos por desastres meteorológicos, inundaciones y falta de
alimentos, entre otros.

Los sistemas de salud enfrentan a su vez los problemas tradicionales de insuficiente cobertura,
concentración urbana de recursos, retraso tecnológico, además de inadecuada productividad, baja calidad de
la atención e ineficiencia. A esto se agregan los retos de las iniciativas de reforma, descentralización,
privatización, costos crecientes y dependencia científica y tecnológica. (1. Módulo de principios de epidemiología
para el control de enfermedades (MOPECE) Unidad 2: Salud y enfermedad en la población).

Al observar un cuadro clínico nos interesan algunas características de presentación del mismo en el
individuo enfermo, las mismas son las siguientes: la sintomatología, la gravedad, la solución y el inicio de la
misma, el que hacer ¿qué tiempo?, las complicaciones a presentarse, la estación en la que se presenta, cuantas
personas están enfermas en la familia, a que edad se presenta la enfermedad, los antecedentes familiares y
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comunitarios, la historia o antecedentes de la enfermedad y así vamos configurando un panorama general de la


enfermedad que vamos a estudiar.

La presencia de una enfermedad en la persona, la familia y la comunidad es encarada por la medicina de


diversas maneras, por tanto que si bien es importante el diagnóstico y tratamiento clínico así también es impor-
tante el diagnóstico, control y tratamiento de las condiciones de salud de la comunidad y la población. Por
consiguiente dentro el conocimiento científico es ver las condiciones particulares de la salud y la enfermedad
que existen en este conjunto, estas pueden desarrollarse en dos campos principales: la clínica, cuyo ámbito de
aplicación se concentra en los individuos, y la epidemiología, que interpreta, observa y transforma la salud-
enfermedad como proceso colectivo.

El concepto de salud tiene dos planos de interpretación fenomenológica: uno subjetivo, perceptivo del
propio individuo, y otro objetivo, caracterizado por la conducta apreciable y más o menos medible en el área
biológica, psicológica y social. Esta doble dimensión del estado de salud y enfermedad tiene implicaciones
importantes en la atención de la salud, puesto que da lugar a dos definiciones posibles de necesidad de
atención igualmente válidas, pero no siempre coincidentes, estas son de tipo: personal, orientada por un
modelo interpretativo básicamente cultural, y profesional, basada bien un modelo explicativo científico.
Esta duplicidad en la definición constituye una de las dificultades y motivo de discusión para la búsqueda de
parámetros de medición de la salud y la enfermedad.

La enfermedad no puede entenderse al margen de la sociedad en la cual ocurre, la evidencia es de que


el panorama patológico se ha transformado a lo largo de la historia, que la patología predominante es distinta
de una sociedad a otra en un momento y tiempo dado, y que la problemática de salud difiere de una clase
social a otra dentro de una misma sociedad, lo que comprueba el carácter social e histórico de la enfermedad.

Sin embargo este reconocimiento no ha tenido mayores repercusiones prácticas. La medicina se sigue
ejerciendo en los hospitales con un enfoque puramente clínico biologista, incluso la salud pública sigue
desarrollando una práctica como si las características principales que determinan la distribución de la enfer-
medad en la sociedad fueran biológicas o que exclusivamente se debieran a problemas de un ambiente
contaminado.

Cuando ya empezamos a hablar de un conjunto de situaciones que se presentan para la ocurrencia de


la enfermedad ya en el individuo, ya y en la comunidad, nos referimos a la epidemiología como ciencia
médica que se dedica a estos aspectos. Actualmente se plantea que las causas de la enfermedad deben
buscarse no solo en los procesos biológicos, sino también en las características de la triada ecológica:
Huésped, Agente y Medio Ambiente.

Agente: factor biológico, físico, químico y/o excesos y deficiencias que provocan la enfermedad en el
huésped. Huésped (el hombre) son los factores intrínsecos que afectan la susceptibilidad del individuo al
agente. Ambientales son las características extrínsecas de exposición del huésped y del agente, se debe
buscar también en los procesos sociales, enfatizando los planteamientos de la causalidad social de la enferme-
dad; así como también reconocerá principalmente la importancia de la ubicación geográfica de la población
lo que describe la estructura ecológica del proceso que es lo que se maneja actualmente.

1.1 LA EPIDEMIOLOGIA Y LA RELACIÓN CON LA SALUD PÚBLICA


La epidemiología está constituida por la asociación de factores causales y coadyuvantes que se
interrelacionan (multi causalidad) para producir el fenómeno biológico a estudiar. El modelo unicausal de la
enfermedad fue abandonado porque no tenía capacidad explicativa en un crecido número de situaciones.
Esto impulso la formulación del modelo multicausal que es también en la actualidad muy parcial y poco
consistente ya que en cierta manera, simplemente se "Biologiza lo Social".

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Los conceptos anteriores nos muestran que ya empezamos a realizar diferenciaciones entre los
campos de acción de la epidemiología, la salud pública y la medicina social. Uno de los aspectos importantes
que en la actualidad relacionan más las características clínicas de una enfermedad con los Factores

1 Dr. Msc. Jorge Quiroga Beltrán COCHABAMBA


Determinantes que se manejan en la salud pública, son los estudios integrales del proceso salud enfermedad
dentro la Medicina Social, la misma encara ésta problemática dando énfasis al hombre y su relación con el
medio ambiente, considerando que anteriormente la salud pública hacía más hincapié en el ambiente que en
el hombre.

Otra diferencia está en el motivo de estudio: la salud pública estudió y estudia preferentemente las
enfermedades transmisibles, la medicina social estudia todas las enfermedades prevalentes existentes en la
población de una determinada comunidad.

En tal sentido, la epidemiología comparte con la salud pública el interés por el "colectivo" (Demos),
contando para esto poder establecer las relaciones explicativas con un sólido cuerpo de conocimientos
específicos, así como una metodología y aproximación racional que le es característica (método y
pensamiento epidemiológico). Por decirlo de otro modo, la epidemiología es el brazo operativo que tiene la
salud pública para poder cumplir con su objetivo. Para algunos autores, se trata ésta de la disciplina
"fundante" de la salud pública. Fue esta una de las razones por las cuales esta disciplina adquirió la estatura
de disciplina de denuncia social, permitiendo poner en discusión características de los problemas de salud
que afectan a algunas poblaciones y no a otras.

La salud pública se apoya en la epidemiología para enfrentar la salud y sus problemas en una
perspectiva colectiva, pero va más allá al preocuparse no tan sólo del estudio de los problemas de salud, sino
también de los elementos conducentes a la modificación de situaciones indeseadas mediante la organización,
administración y aplicación de efectivas medidas de prevención y control.

Muchas de las denominadas "acciones de salud pública", derivan del conocimiento entregado por el
análisis epidemiológico de los problemas de salud, que entrega pistas acerca del por qué se producen estos
problemas, las poblaciones e individuos que se ven afectadas y los mecanismos (intervenciones) que puedan
intervenir en la historia natural de la enfermedad.

En la práctica hospitalaria, la medicina social maneja todo el sistema de interacción social que el paciente
permite con su ingreso al hospital dotar como elemento de investigación de la patología respectiva y su
relacionamiento social de manera general. Consecuentemente, en el manejo integral del cuadro clínico la medi-
cina social utilizando el método epidemiológico busca la resolución de la enfermedad dentro la comunidad, la
familia y el individuo, haciéndola de esta manera indivisible.

La práctica clínico-epidemiológica hace que tengamos que ver de lo que era el hombre económico a ver
en la actualidad al hombre social, donde los países sus programas y políticas de salud (aún modificando sus
sistemas), tienen que necesariamente preocuparse cada vez más de la relación entre la enfermedad y la salud con
las circunstancias sociales cambiantes. Esto nos hace ver en la práctica los continuos cambios epidemiológicos
que se presentan permanentemente en nuestras comunidades. La aparición de epidemias hoy relativamente
nuevas como por ejemplo: Ebola, Hanta, las mutaciones dentro la patología del resfrío común son claros
ejemplos de las transformaciones epidemiológicas actuales.

La epidemiología nos permite ver el curso y desarrollo de una enfermedad para que de ésta manera el
equipo de salud pueda tomar las medidas correspondientes en el control y tratamiento de la enfermedad. La
disyuntiva permanente ha sido prevenimos o curamos como si estuvieran separadas y no es así, sino que son
complementarias.
La epidemiología tiene como objeto el estudio de los problemas de salud-enfermedad a nivel
colectivo, de agrupaciones de población y de grupos sociales. Lo colectivo, lo grupal y lo social, no es la
mera sumatoria de procesos individuales, pero a su vez no solo se expresa a nivel de grupos sino también a
nivel del individuo.

“Castellanos” replantea el concepto de situación social y analiza detalladamente la dinámica de los


procesos de determinación de la situación de salud. Diferencia determinación de causa, el espacio singular, el
particular y el general en lo que hace a la definición de problemas, la explicación y la acción transformadora.

La epidemiología, por su carácter de ciencia operativa y su enfoque colectivo, requiere partir del
reconocimiento de que existen en la comunidad problemas de salud con características particulares de tipo
cultural que deben de tomarse en cuenta.

Un enfoque epidemiológico que abarque los aspectos socioculturales, es importante en el contexto de


las políticas de salud actuales, ya que sería difícil sostener como metas de atención la equidad, calidad y
eficiencia sin tener como referencia el punto de vista del "otro"; es decir, definir las necesidades y
condiciones de salud-enfermedad de las comunidades desde un paradigma y una cultura ajenos a las mismas.
Desde esta perspectiva, reconocer las limitaciones actuales de la epidemiología en el ámbito cultural y el
desarrollo de una epidemiología sintética permite un acercamiento real y tangible a la población, y una
plataforma más adecuada para el impulso de programas de salud con participación social.

Por lo tanto; la formación del médico debe estar dedicada a la observación de la comunidad y tomar las
previsiones de mejor salud para ella, porque la comunidad (epidemiología), están compuestas de individuos
(clínica). Pero como en el transcurso del tiempo se seguirán construyendo hospitales costosos, por lo menos
intentaremos que los mismos tiendan a disminuir la constante y larga lista de espera de los pacientes en las salas
hospitalarias, que repercuten en la calidad de atención así como en el resultado económico familiar y social.

Los cambios en la estructura social en estos últimos cien años han dado diferentes actitudes prevalentes
en la epidemiología; el avance tecnológico en el campo de la comunicación ha encogido el mundo, ahora es fácil
viajar de un lado a otro, esto a la vez a permitido que la enfermedad se desplace también con suma rapidez. ¿La
población tiende a envejecer, esto por una mejor calidad de vida en los menores años?, por los programas de
salud reproductiva y planificación familiar, y porque no decirlo, por la elevada mortalidad infantil en zonas
deprimidas, éste envejecimiento cambia el cuadro epidemiológico de hoy con el de ayer. Otro aspecto
importante es la concentración de gente (muchedumbre) en un área determinada que hace más fácil la
transmisibilidad de la enfermedad en especial de las enfermedades de transmisión aérea sin disminuir las otras
vías de transmisión.

De lo anterior podemos afirmar que; epidemiología es una ciencia de aplicación de la medidas


preventivas, que a través de los gobiernos se implementa en la sociedad para comprender y reducir cualquier tipo
de enfermedad que afecte a una comunidad o a un grupo de personas. Este concepto sugiere que la epidemiolo-
gía es una disciplina que va más allá del simple estudio de las epidemias, ya que casi ninguna enfermedad del
individuo deja de tener impacto en las personas que ven al paciente. Surge entonces la importancia de la
epidemiología dentro el proceso salud enfermedad donde nos muestra dos tendencias: la primera el estudio de
los determinantes epidemiológicos como ser: el social, del ecosistema, biológicos, de producción y
distribución y el segundo como el perfil epidemiológico que muestran el estado de salud de la población, la
morbilidad y mortalidad y la expresión de los mismos. La calidad de vida es la síntesis de los determinantes
epidemiológicos que se expresan como perfiles epidemiológicos y a la vez que estos determinantes tienen
una jerarquía sobre los perfiles ya que repercuten sobres los riesgos epidemiológicos.

Para tener una idea del avance de la epidemiología analizaremos conceptos relevantes sobre la temática.

2. PRINCIPIOS Y CONCEPTOS EN EPIDEMIOLOGIA

Existen varios principios y conceptos en epidemiología, aún cuando difieren en varios aspectos, todas
están de acuerdo en que la epidemiología es el estudio de la ocurrencia de enfermedad en grupos de
personas. Al clínico, le interesa la ocurrencia de enfermedad como caso aislado, como problema específico al
que se debe dar diagnóstico y tratamiento adecuado. Para el epidemiólogo, el caso individual se constituye en
una "muestra" de la enfermedad, el cual debe ser siempre el comienzo de una serie de preguntas sobre la
ocurrencia de la enfermedad en cuestión.

Una pregunta que siempre se realiza es ¿por qué éste paciente contrajo la enfermedad en esta
oportunidad?, esto refleja un interés natural por los problemas del individuo, complementado con cuál es el
diagnóstico y cuál el tratamiento? y si complementamos las mismas con ¿por qué sucedió esto? y podría haberse
evitado, veríamos las diferencias clínicas y epidemiológicas o la integración entre las dos.

En algunas oportunidades el estudio de un caso o de un reducido número de pacientes es suficiente para


conocer la naturaleza de una enfermedad. Sin embargo, es más frecuente que se haga necesario estudiar un número
mayor de casos y también estudiar aquellos que no presentan la enfermedad con el objeto de poder hacer
comparaciones.

Etimología: El vocablo epidemiología deriva de las raíces griegas epi que significa sobre, demos pueblo,
logos estudio. Literalmente, "Estudio de todo aquello que afecta a la población". De acuerdo con dicho
concepto, la primera definición que aparece de epidemiología es "Ciencia que las epidemias", o sea, el
estudio de las enfermedades que de pronto aparecen sobre la población. Esto concuerda con el momento
histórico respectivamente.

Con respecto al tipo de enfermedades predominantes y al progreso de las ciencias bio médicas, la definición
de epidemiología ha ido cambiando, Solo comentaremos aquellas definiciones más representativas y que reflejan a
su vez, la etapa de evolución de la historia de las enfermedades en la humanidad. Pero siempre es necesario indicar
un poco de los comienzos de esta ciencia cuando los primeros estudios se daban paralelamente a las teorías
miasmáticas, que posteriormente se profundizan con Panum sobre el sarampión, Jhon Snow con el cólera y Budd
con la fiebre tifoidea esto alrededor de 1847-1854, este nuevo campo de la medicina se ve reforzada en sus estudios
después de los trabajos de Pasteur y Koch mediante el microscopio y la microbiología.

 Hirsch: " Epidemiología es ciencia que se ocupa de la frecuencia, distribución y tipo de enfermedades
infecciosas que se presentan en diferentes puntos de la tierra y en diversas épocas, y que al mismo tiempo
estudia las relaciones del hombre y del medio ambiente que lo rodea". Circunscribe el concepto de
epidemiología a las enfermedades infecciosas de acuerdo al momento histórico, destaca la importancia del
medio ambiente en la ocurrencia de dichas enfermedades.

 Colorado Spring: “Epidemiología es el estudio de todos los factores (y su interdependencia) que afectan
la frecuencia y el curso de la salud y la enfermedad en una población". Esta definición, es de gran
amplitud pues incorpora el ambiente total y la interacción de múltiples causas, y la salud enfermedad como
fenómeno de masas. Es decir que se ocupa de la salud (en su más amplio senti do) de los grupos humanos en
relación a su ambiente. prevalece así, el punto de vista ecológico.

 Mac Mahon: “Epidemiología es el estudio de la distribución de la enfermedad y de los factores


determinantes de su prevalencia en el hombre". La definición indica dos áreas principales: el estudio de
la distribución de la enfermedad (epidemiología descriptiva) y la búsqueda de los determinantes de la distri-
bución encontrada (epidemiología analítica). La primera, que describe la distribución del estado de salud en
términos de edad, sexo, raza, geografía, etc., podría ser considerada como una extensión de la demografía al
campo de la salud y de la enfermedad. La segunda, que envuelve la interpretación de la distribución, en
términos de los posibles factores causales, es la contribución especial de la epidemiología. Las definiciones
(de la epidemiología) que consideran sólo la fase descriptiva olvidan el componente sustantivo de ésta disci-
plina.
 Concepto ecológico: Es la acción recíproca del hombre y su medio, es decir, el conjunto dinámico de
acciones y reacciones de los factores ambientales entre si por una parte, y por otra las acciones de estos
sobre los grupos humanos. En otras palabras, la participación de los componentes del ambiente físico, bioló-
gico, social, económico y cultural, en el origen, mantenimiento o desaparición de la enfermedad o la salud.

 Noción de causalidad múltiple: Se puede afirmar que ninguna enfermedad tiene una causa única; en el
origen de todas intervienen multiplicidad de factores. La epidemiología tiene por misión descubrir,
identificar y estimar la importancia de esa multiplicidad de factores causales y una vez conocidos,
recomendar los medios adecuados para evitar que se inicie el proceso patológico. Así pues mientras que la
epidemiología trata de averiguar las causas de la enfermedad, las otras ramas de la medicina se ocupan más
de los mecanismos y reacciones de la propia enfermedad.

 Colimón: Ubica a la epidemiología como la disciplina que estudia la distribución de frecuencia de las
enfermedades o eventos y fenómenos de salud a grupos sociales y los factores que influyen sobre la
ocurrencia y variación de esta distribución, este concepto incluye dos características: eventos y fenómenos y
el otro a grupos sociales.

 Breihl y Granda indican: El método epidemiológico estudia el proceso salud enfermedad en su dimensión
social y el objeto de estudio como un proceso particular de la sociedad.

El desarrollo de la epidemiología, como el de la mayoría de las otras ciencias, inicio del estudio de lo
exótico y lo desacostumbrado, a la búsqueda de principios generales, incluyendo la explicación de lo
inusual. La epidemiología ya no esta restringida al estudio de brotes sorpresivos de enfermedad, así
como la meteorología no se limita al estudio de los huracanes ni la astronomía solamente los eclipses del sol.
Sin embargo, un epidemiólogo moderno, aun podría considerar que su vocación es primordialmente una
"ciencia médica que trata de las epidemias" (Webster), en vista de la existencia de dos tendencias recientes
en la práctica de la disciplina; estas son: la expansión del concepto de lo que constituye una epidemia, y la
apreciación del hecho de que el estudio diseñado para interpretar patrones epidémicos no puede limitarse a
los períodos de prevalencia epidémica.

Hay que hacer notar que la variedad de definiciones demuestra el desarrollo a que está sometida
esta nueva rama de la medicina, por lo que es de prever la aparición de nuevas definiciones a medida que
pasa el tiempo, puesto que todas parecen limitadas y cada vez es mas difícil encontrar una adecuada y
completa definición. Ya Frost declaro que la ciencia que se ocupa de la enfermedad como fenómeno de masa
es la Epidemiología. De donde reiteramos que en la actualidad podemos afirmar que el objeto de la
Epidemiología está en el estudio de los problemas médicos, relacionados con la población en su conjunto,
(como fenómeno de masa).

En la década de 1.980 a 1990 se introduce el concepto de CAMPO DE SALUD, (Laframboise y


Lalonde) que se refiere a que la salud esta determinada por una variedad de factores interrelacionados que se
dividen en cuatro conceptos básicos: estilo de vida, medio ambiente, organización de la atención de la
salud y biología humana. Necesariamente para que exista salud, los mismos deben estar en completo
equilibrio.

 El estilo de vida; se refiere a las actividades que realiza el individuo en forma habitual, dependiendo del
sexo y la edad correspondiente, donde estudiaremos riesgos inherentes al ocio (no hacer nada), al modelo
de consumo y al riesgo ocupacional.

 El medio ambiente; se refiere a las características que rodean al individuo para que pueda desarrollar su
actividad, esto contempla el ambiente físico y las dimensiones sociales que son considerados como
factores de amenaza para el individuo.

 La organización de la atención de la salud; se refiere al sistema de salud, políticas y modelos de


atención médica que están a disposición del individuo.

 El factor biológico; se refiere a las características naturales fisiológicas y genéticas que le permiten al
individuo realizar su actividad en el medio en el cual se desempeña.

En este último tiempo después del 90, se dice que la epidemiología es una "Ciencia encargada de los
aspectos ecológicos que condicionan los fenómenos de salud enfermedad en los grupos humanos, con el fin de
establecer sus causas, mecanismos de producción y los procedimientos tendientes a conservar, incrementar y
restaurar la salud individual y colectiva". Como se comprenderá estos modelos y conceptos epidemiológicos en
el transcurso del tiempo han evolucionando, pero siempre sin abandonar la relación causa - efecto.

Lechat y Mazzafero: Epidemiología es la ciencia encargada del estudio de los aspectos ecológicos que
condicionan los fenómenos de salud y enfermedad en grupos humanos, a fin de establecer las causas,
mecanismos y procedimientos tendientes a promover y mejorar la salud.

En conclusión, la epidemiología comenzó estudiando las epidemias, después las enfermedades infecciosas en
forma no epidémica, posteriormente las no infecciosas, o enfermedades degenerativas y crónicas, accidentes,
abortos, etc., en fin, todas aquellas alteraciones fisiológicas relacionadas con la salud de un grupo o comunidad.

2.1.AÉREAS PRINCIPALES DE LA EPIDEMIOLOGIA

1. Epidemiología Descriptiva: Estudia la distribución de la salud y la enfermedad en relación a ciertas


características de las personas afectadas, como edad, sexo y raza, el tiempo en que fueron afectadas, el
lugar, etc.
2. Epidemiología Analítica: Estudia los posibles factores causales que determinaron la distribución de la
enfermedad y trata de interpretarlos.
3. Epidemiología Experimental: Se ocupa de realizar estudios en animales de laboratorio y estudios
experimentales con poblaciones humanas.
4. Eco epidemiología: Busca, mediante herramientas ecológicas, estudiar integralmente como
interaccionan los factores ambientales con las personas y poblaciones en los medios que los rodean y
como ello puede influir en la evolución de enfermedades que se producen como consecuencia de
dicha interacción.
2.2.CARACTERÍSTICAS Y RELACIONES DE LA EPIDEMIOLOGIA CON OTRAS CIENCIAS

Es una ciencia aplicada que persigue solucionar los problemas en forma inmediata con la utilización y
complementación de otras ciencias que le permitan un buen manejo del cuadro presentado. Es una ciencia de
observación más que de experimentación porque el laboratorio no es un método adecuado para aislar un
fenómeno, utiliza la experimentación en la búsqueda de soluciones a patología respectivas (vacunas).
La epidemiología en su mejor estudio necesita de otras ciencias como son:

 Estadística: Los procedimientos estadísticos permiten manejar y procesar los numerosos datos que se
obtienen en las comunidades y hacen posible conocer lo que ocurre en esa población o grupo. Además,
mediante la utilización de índices, tasas, y otros parámetros, contribuyen a explicar el fenómeno de masa.
 Demografía: Nos permite conocer la estructura, características, composición, cambios de la población,
que es el sujeto de estudio de la epidemiología.
 Microbiología, Parasitología, Zoología: Estas ciencias suministran información sobre los agentes vivos
causales de enfermedad, sus diversas especies, clases, tipos y características; fuentes de infección; reser-
vorios, modos de transmisión de la enfermedad en un grupo humano.
 Ecología: Facilita los conocimientos sobre los factores del medio ambiente que influyen sobre la salud
del hombre.
 Inmunología: Proporciona conocimientos sobre la resistencia y otros mecanismos de respuesta del
hospedero a los agentes causales de enfermedad.
 Clínica: Provee los recursos necesarios para el diagnóstico de la enfermedad y, una vez establecida
como entidad clínica, poder instituirla posteriormente como entidad epidemiológica. Esto permitirá
conocer la distribución de la enfermedad en un grupo o colectividad.
 Ciencias Sociales en General: La psicología, sociología, economía, permiten conocer los hábitos,
costumbres, comportamiento y otras características sociales y culturales de los grupos humanos.
 Historia de la Medicina: Nos da la información sobre los problemas de Salud en el pasado, el compor-
tamiento de las enfermedades, etc., para así poder conocer o suponer lo que ocurrirá en el futuro.

La Física, Química, Nutrición y otras ciencias afines informan sobre los agentes causales no vivos
productores de enfermedad. En la actualidad la Genética, meteorología, ingeniería sanitaria y cualquier otra que
tenga relación directa o indirecta con la Salud del grupo humano, son ciencias de apoyo para la epidemiología.

2.3 USOS DE LA EPIDEMIOLOGIA

Morris ha descrito los diversos usos de la epidemiología que presentamos a continuación:


1. Estudio histórico de la salud de la comunidad, que permite conocer el ascenso y descenso de las
enfermedades, su comportamiento y las tendencias futuras.
2. Diagnóstico de la salud de la comunidad, planteando los problemas de salud enfermedad de la población
en términos de incidencia, prevalencia y tendencias (mortalidad); tomando en consideración que la
sociedad es dinámica y por tanto sus cambios se reflejan creando nuevos problemas de Salud.
3. Estudio del funcionamiento de los servicios de salud, determinando las necesidades y recursos, la
demanda, su utilización y por último, evaluándolos para así indicar soluciones y planes para el futuro.
4. Estimación de los riesgos individuales de enfermedad, basándonos en la experiencia del grupo.
Descubrir los factores que aumentan el riesgo de contraer una enfermedad (su etiología).
5. Describir la historia natural de la enfermedad mediante la inclusión proporcionada de todos los tipos de
casos, relacionando la enfermedad clínica con las formas subclínicas y descubriendo precozmente la
enfermedad.
6. Identificación de síndromes describiendo la distribución, asociación y no asociación de los fenómenos
clínicos en la comunidad.
7. Investigación las causas de la salud y de la enfermedad, estudiando la incidencia en distintos grupos de
población, tomando en cuenta su composición, herencia, modo de vida, ambiente, etc.
8. Definir los problemas de salud importantes de una comunidad.
9. Determinar si la enfermedad o problema de salud es prevenible o controlable.
10. Evaluación de la estrategia de intervención (prevención o control) más adecuada, así como la eficacia
de la misma.

Con lo descrito anteriormente la epidemiología según Jenicek, debe cumplir con los siguientes
fundamentos:
A. Exactitud.- Los estudios epidemiológicos deben ser los mas exactos posibles eliminando al mínimo los
errores accidentales o sistemáticos.
B. Clasificación.- Deben estar clasificados de acuerdo a la taxonomía internacional (OMS).
C. Razonamiento.- El juicio clínico es importante y el enfoque de salud comunitaria.
D. Representatividad.- Los hechos estudiados deben ser representativos de las observaciones que ocurren
en la población.

2.3. TRANSICIÓN EPIDEMIOLÓGICA.

Constituye un proceso de cambio dinámico a largo plazo en la frecuencia, magnitud y distribución de la


morbilidad y mortalidad de la población. La transición epidemiológica, que va acompañada por la
transición demográfica, presenta cuatro aspectos a destacar:

1. Desplazamiento en la prevalencia de las enfermedades trasmisibles por las no trasmisibles.


2. Desplazamiento en la morbilidad y mortalidad de los grupos jóvenes a los grupos de edad avanzada.
3. Desplazamiento de la mortalidad como fuerza predominante por la morbilidad, sus secuelas e
invalideces.
4. Polarización epidemiológica. La polarización epidemiológica sucede cuando en distintas zonas de un
país o en distintos barrios de una misma ciudad encontramos diferencias en la morbilidad y
mortalidad de la población.

El enfoque de la multicausalidad y la teoría de campo nos muestran que el carácter de clase de la


enfermedad es evidente; que la medicina a pesar de los adelantos tecnológicos y científicos ha sido incapaz de
resolver los problemas de salud que se han presentado en forma colectiva, que el desarrollo económico elimina
muchas enfermedades pero crea otras o las redistribuye, y así, mientras que para la clínica la unidad de trabajo es
el individuo, para la epidemiología es la población o grupo social.

La clínica, intenta el diagnóstico del paciente obteniendo una buena historia clínica (método clínico),
examina al paciente (semiología), establece la etiología (diagnóstico clínico), y trata la enfermedad (terapéutica).

En Epidemiología, como paciente está el grupo o la comunidad, se estudia la frecuencia de la


enfermedad en la colectividad con el fin de establecer la naturaleza del proceso; por tanto, se obtendrá una cuida-
dosa historia de la comunidad y sus antecedentes sobre la experiencia previa con dicha enfermedad u otras
relacionadas, así como las características de la misma (método epidemiológico), se examinará la distribución
en el espacio, el número y las características de las personas, enfermas, como edad, sexo, etc., en la comunidad
(estadística y bioestadística); se establecerá la causa principal y la vía transmisión (diagnóstico, epidemiológico)
y se aplicará el tratamiento correspondiente, es decir las medidas de control de la enfermedad en la comunidad
(programas de Salud pública, utilizando las técnicas y procedimientos de la administración sanitaria).

2.5 CARACTERÍSTICAS DE LA INVESTIGACIÓN EN EPIDEMIOLOGÍA

La epidemiología se basa en el método científico para la obtención de conocimientos, a través de


los estudios epidemiológicos. Ante un problema de salud, y dados los datos disponibles sobre el mismo,
formularemos una hipótesis, la cual se traduce a una serie de consecuencias contrastables mediante
experimentación. Se realiza entonces un proyecto de investigación que comienza con la recogida de datos y
su posterior análisis estadístico, con el cual se calculan medidas de asociación, de impacto y de contraste de
hipótesis. De los resultados de esta investigación podemos obtener tanto unos conocimientos que traducir en
recomendaciones de salud pública, como datos adicionales con los que generar nuevas hipótesis.

La caja negra: En el transcurso del tiempo de han dado varios modelos y tipos de investigación que
estaban de acuerdo a los conceptos epidemiológicos de la época, con los criterios de multicuasalidad, la
teoría de campo y sus acciones investigativas, nos muestran una red de factores condicionantes, para esto un
modelo que va buscar procesos, pero que dice que en estos procesos hay puntos de intervención posibles es el
conocido como de la "caja negra ", es la metáfora con la que se representa un fenómeno cuyos procesos
internos están ocultos al observador, y sugiere que la epidemiología debe limitarse a la búsqueda de aquellas
partes de la red en las que es posible intervenir efectivamente, rompiendo la cadena causal y haciendo
innecesario conocer todos los factores intervinientes en el origen de la enfermedad.

Actualmente, este es el modelo predominante en la investigación epidemiológica. Una de sus


principales ventajas radica en la posibilidad de aplicar medidas correctivas eficaces, aun en ausencia de
explicaciones etiológicas completas. Una desventaja del modelo, empero, es que con frecuencia existe una
deficiente comprensión de los eventos que se investigan, al no ser necesario comprender todo el proceso para
adoptar medidas eficaces de control.

El resultado más grave del seguimiento mecánico de este esquema ha consistido en la búsqueda
desenfrenada de "factores de riesgo" sin esquemas explicativos sólidos, lo que ha hecho parecer a los
estudios epidemiológicos como una colección infinita de factores que, en última instancia, explican muy
poco los orígenes de las enfermedades. El modelo de la caja negra también tiene como limitación la
dificultad para distinguir entre los determinantes individuales y poblacionales de la enfermedad (es decir,
entre las causas de los casos y las causas de la incidencia).

Las cajas chinas y la eco-epidemiología: Entre los trabajos que directamente abordan el problema
de la "caja negra" destaca la obra de Mervyn Susser, para quien los fenómenos colectivos de salud funcionan
de manera más parecida a una "caja china", en donde los sistemas de determinación epidemiológica se
encuentran separados y organizados jerárquicamente, de forma tal que un sistema abarca varios subsistemas,
compuestos a su vez por subsistemas de menor jerarquía.

Así, los cambios en un nivel afectan al subsistema correspondiente, pero nunca al sistema en su
totalidad. De esta manera, las relaciones de cada nivel son válidas para explicar estructuras en los nichos de
donde se han obtenido, pero no para realizar generalizaciones en otros niveles. Esta propuesta, denominada
ecoepidemiología, explica, por ejemplo, la razón por la cual la información obtenida en el subsistema donde
se enmarca y determina la desnutrición biológica individual no puede explicar los sistemas en los que se
enmarcan y determinan la incidencia de desnutrición de una comunidad, una región o un país.

Determinación de riesgos Como antes sucedió con las enfermedades infecciosas, en el estudio de las
afecciones crónicas y degenerativas la epidemiología ha vuelto a jugar un papel fundamental, al mostrar la
relación existente entre determinadas condiciones del medio ambiente, el estilo de vida y la carga genética, y
la aparición de daños específicos en las poblaciones en riesgo.

Identificación de marcadores de enfermedad El campo de acción de la epidemiología se amplía


permanentemente. Con el surgimiento de la genética y la biología molecular, los epidemiólogos han podido
responder nuevas preguntas. Ahora se investiga con métodos epidemiológicos, por ejemplo, la distribución
poblacional de genes que podrían explicar las variaciones en la presentación de diversos padecimientos
neoplásicos, muchas enfermedades endocrinas y algunas enfermedades mentales y neurológicas. En este
campo también se investigan la manera precisa en que los factores genéticos influyen en la aparición de
complicaciones y la forma en que interactúan con las características del medio ambiente.

Dinámica general de la enfermedad La identificación del comportamiento epidemiológico de los


padecimientos según la edad, el género y la región que afectan ha contribuido a la elaboración de teorías
generales sobre la dinámica espacial y temporal de la enfermedad, considerada como un fenómeno social.
Actualmente, por ejemplo, ya nadie niega que a cada tipo de sociedad corresponda un perfil específico de
enfermedad, y que este perfil esté ligado al volumen y la estructura de su población, su organización
socioeconómica y su capacidad para atender la enfermedad entre sus miembros. En este caso, la
epidemiología ha representado el papel protagónico al identificar las fases del cambio sanitario y los
mecanismos a partir de los cuales un grupo de patologías, característico de una sociedad determinada, es
sustituido por otro, propio de una nueva fase.

De acuerdo con la teoría de la transición epidemiológica, todos los países deben atravesar tres
grandes eras, y la mayoría se encuentra en transición entre la segunda y la tercera fase del proceso. Siguiendo
esta teoría, las enfermedades se han reclasificado según el sitio que teóricamente deberían ocupar en el perfil
de daños de una sociedad determinada. Así, además de las clasificaciones tradicionales (enfermedades
endémicas, epidémicas y pandémicas), hoy se habla de enfermedades: pretransicionales, transicionales y
postransicionales; emergentes y reemergentes, y se ha vuelto común hablar de los perfiles de salud en
términos de rezagos o retos epidemiológicos.

En la triada ecológica la acción se da mediante espacios de relación, lo que supone mientas mas
amplio el espacio menos riesgo. La caracterización del espacio de circulación de agentes etiológicos de las
enfermedades fue la base epidemiológica que configuró la utilización de sucesivos desarrollos teóricos de la
geografía, posibilitando la construcción de diferentes vertientes explicativas del concepto de espacio El uso
del concepto de espacio en epidemiología tiene una apertura transdisciplinar, permite una multiplicidad de
significaciones que deben ser movilizadas, teniendo como referencia situaciones de salud definidas a partir
de intereses debidamente explicitados.

La investigación epidemiológica desde un enfoque sociocultural, plantea sin embargo limitaciones a


las instituciones de salud por varias razones:
1. Cuestiona el paradigma mecanicista dominante en la medicina occidental moderna, al incorporar
concepciones diferentes del mundo y la realidad y, por lo tanto, de los motivos básicos de la reflexión
epidemiológica (vida, muerte, salud, enfermedad, atención).
2. Se remite estrictamente al ámbito local o regional, dada la diversidad geográfica y cultural del país, lo
cual genera perfiles epidemiológicos diferentes.
3. Los sistemas de información en salud no contemplan a la comunidad como fuente directa y/o activa,
condición imprescindible para la construcción de un perfil epidemiológico sociocultural.

De acuerdo con KLEINBAUM, la nueva epidemiología tiene como propósitos:


a) la descripción de las condiciones de salud de la población (mediante la caracterización de la ocurrencia
de enfermedades, de las frecuencias relativas al interior de sus subgrupos y de sus tendencias generales);
b) la explicación de las causas de enfermedad poblacional (determinando los factores que la provocan o
influyen en su desarrollo);
c) la predicción del volumen de enfermedades que ocurrirá, así como su distribución al interior de los
subgrupos de la población, y
d) la prolongación de la vida sana mediante el control de las enfermedades en la población afectada y la
prevención de nuevos casos entre la que está en riesgo. Sólo habría que agregar que también es propósito de
la epidemiología generar los métodos de abordaje con los cuales puede realizar adecuada y rigurosamente
estas tareas. Estos objetivos -que demuestran el avance alcanzado en los dos últimos siglos- también indican
que, de continuar con la misma tendencia, en las próximas décadas habremos de ver a la disciplina convertida
en una ciencia de vastos alcances.

3. HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD.

La historia natural de la enfermedad es el curso de la enfermedad desde el inicio hasta su resolución.


En otras palabras es la manera propia de evolucionar que tiene toda enfermedad o proceso, cuando se
abandona a su propio curso. El proceso se inicia con la exposición de un huésped susceptible a un agente
causal y termina con la recuperación, la discapacidad o la muerte. En la Figura N O1 se presenta el modelo
tradicional de la historia natural de la enfermedad y su relación con los niveles de prevención propuestos por
Level y Clark. En esta figura se delimitan claramente el periodo prepatogénico y patogénico, el primero de
ellos antes de la enfermedad y refleja el momento de la interacción del agente, el ambiente y el huésped.

El periodo patogénico muestra los cambios que se presentan en el huésped una vez realizado un
estimulo efectivo.

El horizonte clínico marca el momento en el que la enfermedad es aparentemente clínica. En este


modelo se remarca la importancia de las diferentes medidas de prevención que se pueden llevar a cabo
dependiendo del momento en que se encuentre la enfermedad, así las actividades de prevención primaria se
desarrollan en el periodo prepatogénico y están encaminadas al fomento a la salud y a la protección
específica; en la prevención secundaria las acciones son el diagnóstico precoz, el tratamiento temprano y la
limitación del daño y la prevención terciaria se enfoca en la rehabilitación.

Figura N O1: MODELO DE HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD


ANTES DE LA CURSO DE LA ENFERMEDAD EN EL HOMBRE
ENFERMEDAD MUERTE
Interacción de:
HUÉSPED
Daño Estado crónico

HORIZON Signos y
TE sintomas
CLÍNICO
AGENTE MEDIO
Cambios tisulares
AMBIENTE
Periodo de latencia

ESTIMULO
PERIODO PERIODO PATOGENICO
PREPATOGENICO
Fomento de la Protecció Diagnostico precoz y Limitación del daño Rehabilitación
salud n tratamiento oportuno
especifica
PREVENCIÓN PREVENCIÓN PREVENCIÓN
PRIMARIA SECUNDARIA TERCIARIA
NIVELES DE PREVENCIÓN
1 2 3 4 5

Historia natural de la enfermedad se refiere a la evolución de una enfermedad en un individuo a través del
tiempo, en ausencia de intervención.

Es dentro de este modelo de la HNE que debemos analizar todas las enfermedades presentes, y dentro de ellas
observar el comportamiento en el tiempo, sus niveles de prevención, la influencia de la biología humana y el
estilo de vida del huésped y la interrelación con el medio ambiente.

MEDIDAS DE FRECUENCIA EN LA EPIDEMIOLOGIA

Es esencial para la epidemiología descriptiva exponer la frecuencia con que se manifiesta un rasgo dado
o una enfermedad en varias poblaciones, esto permite efectuar comparaciones entre poblaciones o entre sub
grupos de una población con respecto a la manifestación que se está estudiando, así como establecer la magnitud
de los problemas.

El enfoque epidemiológico parte de la observación de hechos en la población. Estos hechos son la presencia
de enfermedad, la exposición a determinados factores, u otros eventos de interés. Son "de interés" porque
consideramos que, eventualmente, actuando sobre ellos podremos modificar en forma positiva la realidad
observada.

En epidemiología interesa clasificar y contar cada unidad de observación que presenta una determinada
característica o variable. Los datos individuales o resumen adquieren significado cuando están referidos a
un lugar y a un tiempo y a una población o grupo de personas específicos. De acuerdo con la relación que
guardan unas con otras, las variables se clasifican en independientes (o variables explicativas) y
dependientes (o variables respuesta). Cuando se supone que una variable produce un cambio en otra, se
considera a la primera como independiente (o causa) y a la segunda como dependiente (efecto o resultado).
En los estudios epidemiológicos la enfermedad o evento es por lo general la variable dependiente y los
factores que determinan su aparición, magnitud y distribución son las variables independientes, o
exposición.

En los términos más simples se podría expresar la frecuencia diciendo por ejemplo: "hubieron 500 casos
de tuberculosis", siendo el único requisito efectuar un recuento de pacientes con tuberculosis. Sin embargo esto
tiene poca utilidad a menos que haya una ulterior calificación respecto a dos aspectos esenciales: En qué
población y, cuando se observaron los casos. De ésta manera la frase ganaría precisión si se dijera: "en enero 1
de 2010 en esta población se registraron 500 casos de TBC". La información dada en ésta forma, facilitaría el
planeamiento de facilidades de asistencia para el paciente tuberculoso en esa población en particular, puesto que
para tal planteamiento básicamente la probabilidad de contraer tuberculosis esta dada.

Sin embargo, si el propósito al expresar la frecuencia es determinar si un pueblo contiene mecanismos de


menor o mayor fuerza para la producción de tuberculosis, una expresión de la frecuencia en dicha forma tiene
limitaciones obvias. Un segundo pueblo puede tener mayor número de casos porque su población es más grande
o puede tener un menor número de casos porque su población es más pequeña.

Es en este sentido que al tener que determinar con exactitud toda la información, tememos que observar
las variables de persona, lugar y tiempo que tipifican un fenómeno: a ¿quién afecta?, ¿donde se produce?, y
¿cuando sucede? Medir la frecuencia u ocurrencia de tales hechos en la población es una tarea fundamental.
Para medir la frecuencia de enfermedad en la población, el epidemiólogo recurre a tres conceptos muy
importantes: probabilidad, riesgo y tasa.
Probabilidad: Número de veces que se espera ocurra un evento a futuro.
Riesgo: Probabilidad de que se produzca un efecto o daño a la salud dentro de un periodo de tiempo
determinado.
Tasa: Medida de la rapidez de cambio de un estado a otro estado (de sano a enfermo) y, por tanto, también
expresa un riesgo. Sin embargo, a diferencia del riesgo, la tasa involucra la experiencia de exposición de la
población en unidades efectivas de tiempo-persona. De ahí que la tasa pueda asumir un valor de O a infinito
y se expresa en número de eventos que ocurren en un tiempo-persona de exposición, que es la característica
fundamental de la tasa. La Tasa es una medida del riesgo de enfermar en la población.

La Tasa, es una proporción en la mayor parte de los casos, con una dimensión adicional: mide la
ocurrencia de un evento en una población en un periodo de tiempo. Se obtiene por un proceso de división en que
el numerador cuenta el número de veces que un evento ha ocurrido en un período específico de tiempo y el
denominador menciona el número total de individuos expuestos al riesgo de ese evento en el mismo período. La
razón de estos dos números se multiplica generalmente por 100, 1.000 a 10.000 con la finalidad de expresar el
resultado con los números de magnitud conveniente, es decir, no darle como una fracción decimal que comience
con ceros.
# casos o eventos en un período
Tasa = ------------------------------------------------ x 10n
Población a riesgo en ese período

La obtención de las tasas, permite que las mismas sean utilizadas como indicadores de salud, los que reflejan el
nivel de vida y de salud de una población, definiendo como nivel de vida a una abstracción ideal que sintetiza en
una sola expresión ecológica todas las variables físicas, demográficas, socioeconómicas y culturales
(Factores condicionantes) que operan entre el medio y el hombre.

1. MEDIDAS DE MORBILIDAD:

PREVALENCIA E INCIDENCIA. Cuando se examina la frecuencia de las enfermedades debe quedar bien
claro si las cifras que se exponen se refieren a todos los casos de enfermedades en curso en cualquier momento de
un período determinado (PREVALENCIA) o sólo al número de casos nuevos de enfermedades que han
comenzado durante un período determinado (INCIDENCIA).

PREVALENCIA.
"Es el número de casos de enfermedad o de personas enfermas, o de cualquier otro suceso como accidentes,
ocurridos en una determinada población, sin distinción alguna entre casos nuevos y casos viejos". La Prevalencia
se puede registrar en un momento dado (Prevalencia Momentánea) o durante un período de tiempo dado
(Prevalencia durante un período determinado).

 La "prevalencia de momento o momentánea" generalmente se expresa como una tasa cuyo denominador es
el número efectivo o aproximado de personas de la determinada población en ese momento. Es un índice de
uso muy difundido en epidemiología, Estadística de Salud y Demografía.
 La "prevalencia durante un período” determinado se usa principalmente en seguros de salud y estadísticas
hospitalarias, y se refiere por lo general a enfermedades de larga duración. Cuando se expresa como tasa, el
denominador representara al promedio de personas de una población determinada durante el definido período, o
el número de personas que se estima están a mediados de ese período.
Los términos "prevalencia momentánea" y prevalencia durante un período determinado" se pueden
manejar de mejor manera si decimos "prevalencia al 1 de enero de 2006"; "prevalencia durante 2005" o
"prevalencia en mayo". Cuando el término "prevalencia " se use sólo, sin ningún calificativo, debe entenderse
como "prevalencia momentánea".

INCIDENCIA. "Es el número de los casos de enfermedad que comenzado durante un período determinado, o de
personas que caen enfermas, durante ese período, en una población determinada". La incidencia se expresa
generalmente como una tasa cuyo numerador representa el número de personas afectadas durante el período en
cuestión y el número de personas que se estima están a mediados de ese período presentes en la población se
escribe en el denominador.

RELACIÓN ENTRE LA PREVALENCIA Y LA INCIDENCIA:

Fallecido Recuperado

Fuente: MOPECE Unidad 3: Medición de las condiciones de salud y enfermedad en la población

1. La distribución básica entre incidencia y prevalencia reside en que, mientras la incidencia se refiere solo a
casos nuevos la prevalencia se refiere a todos los casos ya sea nuevos o viejos.
2. Mientras la prevalencia refleja la situación existente en un momento dado (prevalencia momentánea) o de
un panorama de la situación existente durante un periodo determinado (Prevalencia durante un período)
(Lápsico), la incidencia es un índice de los cambios que se producen en una situación durante un período
establecido, en otras palabras, la prevalencia es, por lo general, un concepto estático, mientras que la
incidencia es siempre dinámica.
3. Mientras que la prevalencia puede determinarse mediante una sola encuesta, la incidencia y la prevalencia
momentánea durante un período determinado requieren un constante registro durante un período de tiempo.
En la práctica esto se aplica a enfermedades de notificables y a las registradas en los hospitales, puesto que
para otras enfermedades no se dispone de registro permanente o continuo.
4. Al usar los términos de "incidencia" y "prevalencia", se debe expresar claramente si los datos representan
el número de casos de la enfermedad registrados o el número de personas enfermas; puesto que si se trata
de una enfermedad recurrente, como de influenza, puede presentarse repetidamente, de modo que al
preparar estadísticas de todos los tipos de cáncer según su localización, puede que un paciente tenga que ser
contado varias veces.
5. Un ejemplo de diferencias obtenidas mediante la expresión de la frecuencia de una enfermedad en términos
de incidencia y prevalencia se refiere en lo que respecta a la incidencia que el número total de casos para un
largo período es igual a la suma de los nuevos casos registrados durante cada uno de los períodos parciales.
En cambio, no es lo mismo para la prevalencia durante un período determinado ya que es la suma de los
casos nuevos presentes en cada uno de los períodos más los que han pasado del período anterior.
6. Mientras que la prevalencia y la incidencia puede diferir mucho en el caso de enfermedades de larga
duración, la diferencia será pequeña en enfermedades de curso rápido. Así, el número total de casos de
cáncer, viejos y nuevos, registrados en un período de un año (prevalencia durante un período determinado)
será, naturalmente mucha más alto que el número total de casos nuevos registrados (incidencia anual), en
tanto que el número total de casos de influencia diferirá muy poco del de casos nuevos registrados.

TASA DE ATAQUE: Es la tasa de incidencia que se obtiene en una situación de brote o epidemia se expresa
usualmente como un porcentaje. El numerador es el número de casos nuevos de enfermedad y el denominador
es el total de personas expuestas al factor de riesgo o agente causal. El tiempo generalmente se trata de manera
implícita, ya que la mayoría de casos suelen ocurrir durante horas, días o semanas, según la enfermedad de que
se trate.

Las principales diferencias de la Tasa de Ataque con la Tasa de Incidencia que habitualmente conocemos son:
1. Las Tasas de morbilidad se refieren a un año. La Tasa de Ataque abarca un período limitado a la duración
del brote en estudio.
2. El numerador, en una Tasa de morbilidad, es el número de casos notificados, que siempre es muy
incompleto, el numerador en Tasas de Ataque es el número de casos reales, cifra mas exacta que, incluso
puede incorporar infecciones sub clínicas pesquisadas a través del estudio epidemiológico y bacteriológico
del brote.
3. El denominador en la Tasa de morbilidad es la población al centro del periodo 1ero. de julio del año al cual
se refiere la Tasa. El denominador en la Tasa de Ataque es la población expuesta al riesgo, según las carac-
terísticas del brote (todos los que bebían leche de una determinada fuente en un brote lácteo, todos los que
participaron en una cena, etc. El denominador está definido por las condiciones que determinaron el
brote.
4. En algunas oportunidades el denominador podría ser mas específico aún, es decir susceptibles expuestos,
toda vez que sea posible identificarlos. En difteria es posible esta separación mediante la reacción de Schik,
o en sarampión por exclusión de aquellos con el antecedente de la enfermedad.
5. Consideremos, como ejemplo, una situación en la que 96 personas fueron expuestas a un agente
(Pseudomonas aeruginosa contaminando el equipo quirúrgico), de las cuales 26 se enfermaron en un
período corto de tiempo.

Tasa de ataque = 26 enfermos x 100 = 27,1 %


96 expuestos

2. INVESTIGACIÓN DE BROTES
La investigación de brotes y epidemias es el ejemplo típico y más frecuente de una
investigación epidemiológica de campo. La investigación de un brote en curso es, en
general, un trabajo que demanda una actuación rápida y una respuesta correcta del
equipo de salud a fin de mitigar y suprimir oportunamente los efectos de tal brote sobre
la población.

La capacidad local de actuar frente a un brote, incluyendo la investigación del mismo,


guarda relación directa con dos aspectos generales del equipo de salud, a saber:
• Su capacidad de detectar una alerta epidemiológica, en función del nivel de
desarrollo del sistema local de vigilancia en salud pública ¿cuándo investigar?
• Su capacidad de respuesta epidemiológica, en función del nivel de organización del
equipo local para aplicar un abordaje sistemático del problema ¿cómo investigar?

Es importante tener presente que cualquier sospecha surgida a nivel local sobre la posible
ocurrencia de un brote en la comunidad debiera ser comunicada sin retraso al nivel de salud
inmediato superior, sea éste el nivel local de vigilancia en salud pública o el propio nivel
intermedio del sistema de salud. Tal precaución se justifica ante el riesgo que pudiera estar
corriendo la salud de la comunidad, siempre y cuando toda información sobre la sospecha inicial
se maneje en forma reservada y sea verificada.

Investigación de casos y brotes: es el procedimiento estandarizado de búsqueda activa y exhaustiva de


información complementaria sobre uno o más casos asociados a determinado evento, usualmente como
respuesta organizada ante la sospecha de epidemia, sea originada por rumores, vigilancia o análisis de registros.

Endemia: Condiciones por la cual una enfermedad se mantiene más o menos estacionaria a través de los años,
con fluctuaciones pero dentro de los límites habituales de la expectativa. La Endemia es la expresión del
mantenimiento de factores dependientes de huésped, agente y ambiente sin variación apreciable.
En la América Latina, son endémicas la tifoidea y las enfermedades diarreicas, agudas, como ejemplo
típicos, debido al mantenimiento de factores complejos.
BROTE: es el aumento inusual en el número de casos relacionados epidemiológicamente, de aparición súbita y
diseminación localizada en un espacio específico.
Se denomina brote localizado cuando los recursos epidemiológicos permiten circunscribirlo a un
edificio, establecimiento, pueblo o comunidad estrictamente delimitada, hay que estar muy seguro antes de hacer
esta afirmación porque de otro modo el brote pasa a ser difuso.
EPIDEMIA: es la ocurrencia de casos de enfermedad u otros eventos de salud con una incidencia mayor a la
esperada para un área geográfica y periodo determinados. El número de casos que indican la presencia de una
epidemia varía según el agente, el tamaño y tipo de población expuesta, su experiencia previa o ausencia de
exposición a la enfermedad y el lugar y tiempo de ocurrencia.
Ejemplo; la aparición de 50 casos de tifoidea en New York, constituye allí un brote epidémico, pero no
constituye epidemia en Bolivia en cualquier mes de verano.
PANDEMIA: Es una epidemia que alcanza extensiones geográficas en forma casi simultánea o con rápido
desplazamiento de un continente a otro. Afecta a masas humanas y produce la impresión de que todo el mundo
está enfermo (Pan = todo, Demos = gente). Ejemplo clásico lo constituye la Influenza que ha producido
pandemias históricas en todos los siglos.

La definición de caso es el instrumento básico para las actividades de recolección de datos de


vigilancia, de ella depende la detección, la notificación y la clasificación de casos. Un aspecto
fundamental para la investigación epidemiológica de campo es la adopción de conceptos y definiciones
estandarizados que hagan posible el abordaje sistemático con fines epidemiológicos, el diagnóstico de un caso
depende de la evidencia disponible, por lo cual la definición de caso debe distinguir niveles con criterios
específicos a distintos grados de certeza diagnóstica como, por ejemplo, los siguientes:

CASO SOSPECHOSO: signos y síntomas compatibles con la enfermedad, sin evidencia alguna de laboratorio
(ausente, pendiente o negativa).

CASO PROBABLE: signos y síntomas compatibles con la enfermedad, sin evidencia definitiva de laboratorio.

CASO CONFIRMADO: evidencia definitiva de laboratorio, con o sin signos y/o síntomas compatibles con la
enfermedad.

CASO ÍNDICE: Es el primer caso que llama la atención del investigador, que origina una serie de acciones, visitas
y pasos necesarios para conocer un foco de infección. Puede ocurrir que el caso sea primario o secundario dentro
del foco, pero la definición esta dada desde el punto de vista de la investigación epidemiológica.
El caso Índice tiene hasta cierto punto un carácter administrativo porque corresponde al primero notificado a la
autoridad sanitaria y conduce (indica) hacia un brote localizado. Esta expresión se usa bastante en tuberculosis y
enfermedades venéreas.

CASO PRIMARIO: Es el primer caso que se presenta en el curso de un brote familiar o de un grupo específico
(cuartel, asilo, escuelas, pueblo, etc.), y cumple con las condiciones para incriminarlos como la fuente de origen de
los casos posteriores. No basta que sea el primero en orden cronológico, pues todos los casos podrían haberse
originado de una fuente común, es preciso demostrar que éste primer caso contagio a los demás, que pasan a ser
secundarios, porque cumplen las condiciones expresadas más adelante.

En verdad, la definición esta dada por el brote, que fija arbitrariamente o sorprende en el tiempo a uno o más
casos en la posición de primarios y otros de secundarios. Se medita un poco, todos los casos son secundarios a
otros, porque son los eslabones de una cadena cuyo origen nos llevaría a la especulación sobre el cuál fue el primer
caso. De modo que el caso considerado primario para el brote, es en verdad secundario dentro de la cadena univer-
sal.

CASO SECUNDARIO: Caso siguiente al primario, que cumple con varias condiciones:
a. Su iniciación ocurre después de exposición al caso primario en un lapso compatible con el periodo de
incubación de la enfermedad.
b. El contacto con el caso primario ocurrió cuando este era contagioso, a menudo en el período de máxima
difusibilidad (sarampión, coqueluche). Pero también puede ser contagioso en la convalecencia (tifoidea -
difteria).
c. En algunos casos el estudio bacteriológico puede demostrar la cepa que relaciona al caso primario con el
caso secundario (tipificación por bacteriófago de Salmonella Typhosa, tipo serológico de estreptococo, etc.).

CASO COPRIMARIO: Caso consiguiente al Primario dentro de un período muy inferior al de incubación, de tal
manera que se pueda inferir que tenga origen común con el caso Primario y excluir la posibilidad que sea
Secundario.

CASOS ESPORADICOS: Término usado para designar casos de rara aparición y aislados. El avance
tecnológico de la epidemiología ha demostrado que muchas veces el caso denominado Esporádico representa el
punto saliente de una condición Endémica que era ignorada (por Ej.: en poliomielitis). El estudio de la historia
natural de la infección epidemiológica y de laboratorio, al desplegar todo el cuadro de infecciones clínicas,
subclínicas e inaparentes, demuestra que los casos denominados "Esporádicos" a menudo representan una
ilusión óptica.

FOCO DE INFECCION: Es uno de los términos mas usados en Salud Pública y también muy vago. Su
amplitud especial varia mucho lo cual depende de la naturaleza de la enfermedad, su difusibilidad y la hondura de
la investigación. La palabra "foco" sugiere un núcleo bien delimitado desde donde irradia la infección. Este puede
ser un núcleo familiar, un establecimiento o una institución o un aérea geográfica delimitada.

En cuanto a tiempo hay focos de vida fugaz que originan brotes epidémicos, otros se mantienen y dan origen a
condiciones endémicas. En este último caso se combinan una serie de factores ecológicos de difícil remoción.
La definición se complica más si se considera el tipo de reservorio natural de la enfermedad (humano, exclusivo,
animal, mixto, etc.). En las infecciones con reservorio humano exclusivo el foco tiende a coincidir con los
individuos infectados, pero en aquellas de reservorio más amplio y complejo la noción de foco a hacerse más
difusa.

ÍNDICE ENDÉMICO

El Índice Endémico es de gran importancia, pues hace hasta cierto punto posible determinar cuando pasa una
enfermedad infecto contagiosa del estado endémico al epidémico. Este índice constituye una medida que permite
comparar en un momento dado la variación en el número de invasiones en relación con lo normal y alerta al
servicio respectivo de la inminencia de un brote epidémico.

Entre los factores mas interesantes que describen el desarrollo de una epidemia se destacan:
1o El ciclo estacional anual, que indica los meses de año en los que el número de invasiones de la mayor parte de
las enfermedades infecciosas suele aumentar.
2 o El ciclo epidémico o la tendencia a un recrudecimiento periódico manifestado por la mayoría de las
enfermedades infecciosas, pudiendo representar este ciclo un período trienal, cuadrienal, etc.
3 o La tendencia secular que muestra, eliminadas las fluctuaciones cíclicas, a un aumento o descenso de la enferme-
dad durante un gran número de años. El número de años puede ser mayor de acuerdo con la duración del ciclo
epidémico de la enfermedad estudiada.
El Índice Endémico se basa en el promedio aritmético y en la mediana.
Podemos obtener un Índice Endémico basado en la mediana y en este caso su obtención es más rápida aunque los
resultados sean menos precisos. En un ejemplo hipotético de gastroenteritis se ordenaría la morbilidad así:
Casos de gastroenteritis por meses
Periodo 2009 - 2015 Hospital Gastroenterológico Boliviano Japonés H.G.B.J. Cochabamba

AÑOS MESES DEL AÑO TOTAL


E F M A M J JL A S O N D
2009 8 2 4 6 5 8 6 7 5 5 5 1 62
2010 4 2 1 7 5 4 6 6 19 3 4 5 66
2011 2 8 4 7 7 18 19 13 16 11 2 12 119
2012 14 13 8 9 19 14 21 20 11 7 5 10 151
2013 15 21 10 16 28 25 10 7 19 4 14 8 177
2014 6 6 4 10 9 13 11 10 16 20 10 5 120
2015 6 3 18 9 6 16 9 6 8 6 6 2 105

Para cada mes o semana se calcula la mediana y el primer y el tercer cuartil. Para esto, se ordena de menor a
mayor los casos ocurridos en el mismo mes de todos los años estudiados.

La mediana expresa el número de casos que se esperan en cada mes, es decir, que la mediana no es mas que el
Índice Endémico, como pueden presentarse fluctuaciones de un año a otro, deben calcularse el primer y tercer
cuartil con el fin de medir dicha fluctuación. La no utilización del promedio en lugar de la mediana es debido a que
la mediana no es modificada por valores extremos, como podría ocurrir en el caso de incluirse uno o dos años
epidémicos en el lapso tomado para el cálculo del Índice Endémico.

Siguiendo el ejemplo de gastroenteritis, vamos a ordenar los casos de menor a mayor dentro de cada mes para
obtener de esta manera la mediana y los cuartiles correspondientemente, trasladando posteriormente la información
obtenida a un eje de coordenadas y abscisas que representan la curva endémica.
Casos de gastroenteritis ordenados para obtener la mediana, el primero y tercer cuartil
Periodo 2009 - 2015 H.G.B.J. Cochabamba

MESES DEL AÑO


E F M A M J J A S O N D

2 2 1 6 5 4 6 6 5 3 2 1
4 2 4 7 5 8 6 6 8 4 4 2 1o.Cuartil
6 6 4 7 6 18 9 7 11 5 5 5
6 8 4 9 7 13 10 7 16 6 5 5 Mediana
8 13 8 9 9 14 11 10 16 7 6 6
14 13 10 10 19 16 19 13 19 11 10 10 3o.Cuartil
15 21 18 16 28 25 21 20 19 20 14 12

CURVA ENDEMICA
Casos de gastroenteritis periodo 2009 - 2015 H.G.B.J. Cochabamba

E F M A M J J A S O N D

CURVA ENDÉMICA:

La Curva Endémica o canal endémico es la expresión gráfica del Índice Endémico, es decir de la mediana y los
cuartiles.
Se puede observar que entre ambos cuartiles se encuentran las fluctuaciones de la mediana de un año a otro,
aceptadas como oscilaciones normales de la frecuencia de la enfermedad. La mediana y los cuartiles determinan
cuatro zonas: epidémica de alarma, de seguridad y de éxito, cuyo significado la expresa la propia denominación.

La zona de la línea amarilla para abajo es la zona de ÉXITO, entre amarillo y guindo la zona de
SEGURIDAD, entre guindo y verde, la zona de ALARMA, y por encima de esta la zona EPIDEMICA

Ejemplo curva endémica de la malaria en Bolivia: Sobre la base del análisis de la situación epidemiológica de la
malaria durante cinco años (1996-2000) en Bolivia se pudo obtener la “Curva Endémica o Canal Endémico”.
Observamos que la tendencia de la curva endémica tiene relación con las cuatro estaciones del año (verano,
primavera, otoño e invierno), la temperatura ambiente, y la pluviometria. De junio a agosto los casos se
encuentran en la zona de “seguridad” (meses más secos del año), un aumento del número de casos y una
probable “epidemia” durante los meses calientes (febrero a mayo-octubre a noviembre).

EPIDEMIA ALARMA

ÉXITO

ÉXITO

CONCEPTOS EPIDEMIOLÓGICOS DE RELEVANCIA.

ENZOOTIA Y EPIZOOTIA.- Los mismos términos usados en epidemiología humana son aplicables a las
infecciones de los animales, donde se originan términos enteramente equivalentes. Enzootia es la producción
constante de casos animales de una enfermedad determinada. La rabia, por ejemplo constituye una Enzootia.

Epizootia es el estallido de un número desusado de casos animales de una enfermedad determinada, con las
mismas dificultades y aun mayores de definiciones ya señaladas para el término "epidemia". En el mundo
vegetal, los agrónomos están familiarizados con los términos Enfitia y Epifitia. Se habla de enfermedad
Enfíticas, aquellas que afectan a las plantas en forma constante. Se dice también Epifitias, esto es, el estallido
de gran número de "casos" de plantas enfermas o infectadas por algún tipo de enfermedad que se propaga por
contacto, por el viento.

HUESPED.- Es una persona o animal vivo, inclusive las aves y los artrópodos, que en circunstancias naturales
permite la subsistencia o el alojamiento de un agente infeccioso.

INFECCION.- Es la entrada y desarrollo o multiplicación de un agente infeccioso en el organismo de una


persona o animal. La sola presencia de agentes infecciosos vivos en las superficies exteriores del cuerpo o en
prendas de vestir no constituye infección sino contaminación de tales superficies o artículos.

ENFERMEDAD TRANSMISIBLE.- Es cualquier enfermedad causada por un agente infeccioso específico o


sus productos tóxicos, que se manifiesta por la transmisión de este agente o sus productos, de un reservorio a un
huésped susceptible, ya sea directamente de una persona o animal infectado, o indirectamente por medio de un
huésped intermediario, de naturaleza vegetal o animal, de un vector o del medio ambiente inanimado.

Los gérmenes, patógenos o no, habitan, se multiplican y se mantienen en la naturaleza. Es muy importante
conocer donde, de preferencia, habitan los gérmenes patógenos. El habitad normal en que vive, se multiplica
y/o crece un agente infeccioso, se denomina Reservorio.

RESERVORIO DE AGENTES INFECCIOSOS.- Cualquier ser humano, animal, artrópodos, planta,


suelo o materia inanimada, donde normalmente vive y se multiplica un agente infeccioso y del cual depende
para su supervivencia, reproduciéndose de manera que pueda ser transmitido a un huésped susceptible.

RESERVORIOS HUMANOS.- El hecho de que una enfermedad o grupo de enfermedades utilicen al ser
humano como reservorio tiene gran importancia práctica, ya que las medidas de control que se adoptan, se
circunscriben al mismo hombre. Si se trata, por ejemplo: de una enfermedad que se puede tratar con un
antibiótico adecuado, se trata no solo al paciente, sino también se ejerce una acción directa sobre el reservorio.
El único Reservorio de las enfermedades venéreas, la tuberculosis pulmonar, la difteria, la tos ferina, la malaria,
el cólera y la tifoidea es el hombre.

FUENTE DE INFECCION.- Es la persona, animal, objeto o sustancia de la cual el agente infeccioso pasa a
un huésped. La fuente de infección debe distinguirse claramente de la fuente de contaminación, como por
ejemplo: la que produce un derrame de una fosa séptica en un abastecimiento de agua, o la causada por un
cocinero infectado al preparar una ensalada.
El hombre actúa como fuente de infección a partir de casos clínicos agudos y a partir de portadores. En los
casos agudos, la debilidad producto de la propia enfermedad limita a los contactos del enfermo con otras
personas. Por ejemplo: En la fiebre tifoidea, el estado del enfermo durante el inicio, es tal que casi siempre tiene
que guardar cama a aún hospitalizarse. De esta manera sale de su rutina (escuelas, trabajo, etc), citando las
posibilidades de transmisión a otras personas.

PORTADOR.- Es una persona (o animal) infectada, que alberga un agente infeccioso específico de una
enfermedad, sin presentar síntomas clínicos de ésta y constituye fuente potencial de infección para el hombre.

FACTORES RESPONSABLES DEL DESARROLLO DE UNA ENFERMEDAD

Al estudiar el concepto ecológico de la salud y la enfermedad, decíamos que el hombre no vive aislado en su
medio ambiente y que ambos estados, salud y enfermedad resultan de una compleja interacción entre el agente
causal, el hospedero y el medio ambiente, es decir, de la triada ecológica. En consecuencia estos tres elementos
son indispensables para que ocurra la enfermedad. En otras palabras, para que se origine una enfermedad
transmisible o un proceso no infeccioso es necesaria la presencia de los tres factores ecológicos. Si falta alguno
de ellos no se producirá la enfermedad.

Una enfermedad aparece como consecuencia de una cadena de acontecimientos que enlazan a los elementos
de la triada ecológica agente-ambiente-hospedero. Si se rompe uno de sus eslabones, aun el más débil, la
enfermedad no aparecerá o no se difundirá. Por tanto, el estudio epidemiológico se enfocara hacia la búsqueda,
el eslabón más débil o el más accesible y una vez descubierto, se procurara destruirlo o romperlo.

Para que se produzca una enfermedad, es necesario el agente causal y un lugar donde éste pueda sobrevivir
(reservorio); seguidamente debe buscar la forma como abandonar el reservorio (puerta de salida) y encontrar
entonces el medio de transporte (vía de transmisión); para alcanzar el hombre sano, no basta con llegar a éste,
sino que el agente debe hallar la forma de introducirse (puerta de entrada) en el hospedero susceptible para
producirse la enfermedad. Estos pasos que sigue el agente causal para llegar al hospedero constituyen la
cadena epidemiológica de la enfermedad dado a conocer por Anderson.

La triada epidemiológica
HUESPED

VECTOR

AGENTE AMBIENTE
Una de las definiciones mas completas ha sido dada por Clark al describir el agente causal de la
enfermedad como "un elemento, una sustancia o una fuerza animada o inanimada, cuya presencia o ausencia
puede estar entrando en contacto efectivo con un hospedero humano susceptible y en condiciones ambientales
propicias, servir como estímulo para iniciar o perpetuar el proceso de enfermedad". La definición expresa clara-
mente que el agente no es sólo un organismo vivo, productor de enfermedades infecciosas, sino también una
sustancia física o química, radiaciones, tóxicos industriales, contaminantes carcinogenéticos, etc. Incluso
considera agente a una fuerza, como en el caso de los accidentes automovilísticos entre otros. Señala, además
que para producirse la enfermedad no basta la presencia del agente, sino que su ausencia puede originarla
también; las enfermedades carenciales por deficiencia o carencia de algún nutriente son un ejemplo, pero
siempre es indispensable el hospedero y el medio ambiente apropiado. Esto reafirma, una vez más la necesidad
de la triada ecológica y ratifica que el agente no puede ser el único factor responsable del proceso de
enfermedad.

LA CADENA EPIDEMIOLÓGICA
Para entender las relaciones entre los diferentes elementos que conducen a la aparición de una
enfermedad transmisible, el esquema tradicional es la denominada cadena epidemiológica,
también conocida como cadena de infección. El esquema busca ordenar los llamados eslabones
que identifican los puntos principales de la secuencia continua de interacción entre el agente, el
huésped y el medio. (Figura).
Figura La cadena epidemiológica
AG
AG EN
ENTE
TE CAU
CAUSAL
SAL

PU
PUERTA
ERTA DD EE SALI
SALIDD AA
DD EL
EL AG
AG EN
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Adaptado del Módulo de principios de epidemiología para el control de enfermedades (MOPECE)


Organización Panamericana de la Salud / OMS 23

Agente causal
Es un factor que puede ser un microorganismo, sustancia química, o forma e radiación cuya presencia, excesiva
o relativa ausencia es esencial para la ocurrencia de la enfermedad. Los agentes pueden dividirse en biológicos
y no biológicos; los agentes biológicos son organismos vivos capaces de producir una infección o enfermedad
en el ser humano y los animales. Las especies que ocasionan enfermedad humana se denominan patógenas.
Dentro de los agentes no biológicos se encuentran los químicos y físicos como puede verse en lo siguiente:
Agentes causales
BIOLÓGICOS
Bacterias: V. cholerae, S. aureus, Y. pestis, M. tuberculosis
Protozoarios: E. hystolitica, G. lambia, P. falciparum
Metazoarios: N. americanus, T. solium, A. lumbricoides
Hongos: C. albicans, H. capsulatum, C. neoformans
Rickettsias: R. typhy, R. prowazeki
Virus: Sarampión, VIH, Ebola, Dengue, Rabia
Priones: CJD (Encefalopatía espongiforme subaguda), Kuru
NO BIOLOGICOS Y OTROS
Químicos. Físicos. Pesticidas. Aditivos de alimentos. Fármacos, Industriales. Fuerza mecánica. Calor. Luz. Radiaciones
Ruido
Por todo lo anotado en esta interrelación del Agente y el Huésped debemos considerar dos aspectos; la
puerta de salida y la puerta de entrada.

Una de las puertas de salida más frecuentes de los agentes causales del reservorio es la vía respiratoria superior
constituida por la boca, nariz y garganta constituyendo la puerta respiratoria.

La puerta intestinal es la salida que utilizan algunos agentes causales para abandonar el reservorio. No es
una forma de salida permanente, como la respiratoria, sino intermitente, puesto que en las heces de un enfermo o
un portador no necesariamente se van a encontrar siempre los agentes de infecciosos causantes de la
enfermedad.

Menos frecuente que la respiratoria y que la intestinal, la puerta urinaria es utilizada por algunos gérmenes
para salir del reservorio, como, por ejemplo: el bacilo de la fiebre tifoidea,
Algunas enfermedades infecciosas presentan lesiones abiertas por las cuales los agentes patógenos abandonan
el reservorio; por ejemplo: las supuraciones del oído eliminan estreptococos, las lesiones sifilíticas eliminan
treponemas, etc.

Se ha visto como el agente causal abandona por si mismo, espon táneamente, el reservorio sin ninguna
ayuda; pero existen algunos gérmenes que necesitan se les facilite la salida del reservorio, generalmente a través
de una herida. Una vez el agente causal ha logrado sobrevivir en el reservorio y ha encontrado una forma de salir
de él, debe hallar un medio de transporte que lo conduzca al hospedero para producirse la enfermedad.

Según sea la vía escogida de salida, así será de peligrosa la propagación de la enfermedad y por tanto el
número de casos que se presentan en la comunidad. Por consiguiente tenemos las siguientes dos vías de
transmisión:
a.- Transmisión Directa b.- Transmisión Indirecta
Estas dos vías de transmisión necesitan de:
Vehículos o medios por los cuales deben ingresar al huésped como ser - Agua - Leche - Alimento - El
Aire - Fomites y también tenemos a los
Vectores - Transmisión Mecánica - Transmisión por picadura - Transmisión Biológica

Puertas de entrada del agente causal al hospedero sano.- Las epidemias dependen de la vía de ingreso al
huésped y tenemos:

- Puerta Respiratoria - Puerta Digestiva. - La Piel. . - Las Mucosas.

Por las características del ciclo vital del agente y de las condiciones del medio ambiente, las respiratorias son las
más importantes y mas serias en su control, luego están las digestivas, necesariamente para tomar en cuenta
estos aspectos es necesario determinar el tipo de agente en cada cuadro epidemiológico

Ahora bien, existen ciertas variables del agente causal, importantes de tomar en cuenta, mencionaremos las
más relevantes desde el punto de vista epidemiológico, en relación a las enfermedades infecciosas, por ser el
campo más conocido hasta el momento aunque dichas variaciones, como veremos pueden aplicarse también a
las enfermedades no infecciosas.
Entre las principales variaciones del agente causal citaremos:
A. INFECTIVIDAD.- Es la capacidad de un agente vivo para instalarse en los tejidos del hospedero, multipli-
carse y crecer en su medio. Esta invasión del germen no necesariamente causará la enfermedad, puede hacerlo o
no; varía mucho de uno a otro, incluso de una cepa a otra.
Veamos un ejemplo: mientras que el virus del sarampión cumple con los requisitos apuntados y causa la
enfermedad a casi todos los susceptibles, el poliovirus, que tiene el mismo grado de infectividad e infecta con
tanta frecuencia como el virus del sarampión, raramente causa la enfermedad en el individuo, pues es sabido que
hay muchos más casos de sarampión que de poliomielitis. Pero hay que tener presente que no todas las personas
que presentan el poliovirus van a padecer la enfermedad; sólo la tendrán un número bastante menor.

Esto confirma, que el poliovirus es tan frecuente y se propaga tan fácilmente como el virus del sarampión,
teniendo por tanto el mismo grado de infectividad. Es decir, que a pesar de que el poliovirus no produce tanta
enfermedad como el virus del sarampión, es tan altamente infeccioso como éste.

El lactobacilus acidophilus es también sumamente infectivo, encontrando el mejor medio en la cavidad oral.
Esta propiedad que tiene ciertos agentes causales (vivos) de las enfermedades infecciosas puede encontrarse
también en los agentes vivos (sustancias inanimadas o fuerzas) de las enfermedades crónicas, degenerativas,
intoxicaciones, etc. Como por ejemplo: en las enfermedades profesionales de la industria, que en la infectividad
sería el poder del agente tóxico para penetrar en la piel o para difundirse en los tejidos humanos, etc.

B. PATOGENICIDAD.- En epidemiología, Patogenicidad es simplemente la capacidad de un agente de


producir enfermedad en un hospedero susceptible. No implica gravedad o severidad de la enfermedad, tan sólo
la enfermedad para producirla. Por ejemplo: sabemos que el bacilo diftérico es patógeno pero hay algunas cepas
demasiado débiles para causar la enfermedad, a menos que el grado de resistencia del hospedero sea muy bajo o
bien que los bacilos que penetran en el hospedero sean muchísimos en número.

El grado de patogenicidad varía de unos gérmenes a otros; mientras algunos carecen de poder patógeno,
otros ocupan posiciones intermedias. Así los colibacilos son inocuos mientras permanecen en el intestino
normal pero se convierte en patógenos cuando emigran, produciendo cistitis, pielitis, septicemias, etc.

C. VIRULENCIA.- Como el grado de patogenicidad de un agente causal indica el grado de severidad de la


reacción mórbica provocada. El virus del sarampión y el de la poliomielitis pueden ayudarnos a comprender este
concepto. El virus del sarampión tiene alto grado de patogenicidad (o sea, alta virulencia) y siempre causa la
enfermedad cuando infecta a una persona susceptible. La susceptibilidad al sarampión es prácticamente del cien
por cien. Sin embargo, el poliovirus, puede infectar a mucha gente sin causar la enfermedad paralítica, debido a
que su grado de patogenicidad o virulencia es bajo. Para la clínica el concepto de virulencia es distinto, pues el
poliovirus puede causar en un individuo una enfermedad mucho más grave que el caso más severo de
sarampión.

La idea de Patogenicidad y de Virulencia puede aplicarse también en las enfermedades no infecciosas, a


gentes no vivos (sustancias inanimadas o fuerzas), como son las radiaciones, las sustancias corrosivas, la falta de
nutrientes, etc., que producen enfermedad debido a la reacción provocada en los tejidos (patogenicidad) y según
la intensidad de acción del agente será el grado de severidad (virulencia).

D. MUTACION.- Es la propiedad que tienen algunos agentes vivos para alterar o cambiar algunas de sus
características, bajo especiales circunstancias y en sucesivas generaciones, manteniendo siempre la especifi-
cidad. Es decir, que de un poliovirus siempre procede otro poliovirus y no otro germen.

Una mutación es un cambio en un gen que da lugar a un fenotipo morfológico y bioquímicamente alterado,
el cual es hereditario. La nueva característica transmitida a las células de la progenie se distribuye a otras cepas
de acuerdo con mecanismos precisos. Ejemplo de Mutación en algunas bacterias, sería la resistencia
desarrollada a la isoniacida, estreptomicina, penicilina y otros antibióticos, así como la adquirida por las
moscas y mosquitos al DDT y otros insecticidas.

E. PODER ANTIGENICO.- A la capacidad de un agente de provocar cierto grado de resistencia específica


en el hospedero; es decir, de estimular la producción de defensas específicas. Así, en la preparación de la
inmunización anti poliomielítica el virus vivo de la polio se somete a pasos sucesivos para que pierda su
capacidad de enfermar (patogenicidad) y conserve la de producir anticuerpos (antigenicidad).

Al concepto de Antigenicidad también puede encontrársele un similar en las enfermedades no infecciosas


producidas por agentes no vivos, sustancias inanimadas o fuerzas. Por ejemplo: el efecto de tolerancia que
producen ciertas drogas (agente); la reacción celular de defensa ante un cuerpo extraño (el agente provoca
resistencia representada por la reacción celular), etc.

II. HOSPEDERO.- Se denomina Hospedero a la persona o animal vivo (y artrópodo), que en circunstancias
naturales permite la subsistencia o el alojamiento de un agente causal de enfermedad.

También en este factor de la triada ecológica, existen ciertas variables que deben tomarse en cuenta y
aunque mencionaremos las más importantes en relación a las enfermedades infecciosas, no debe olvidarse que
dichas variaciones pueden aplicarse también a las enfermedades no infecciosas.

Entre las principales variaciones del Hospedero se encuentran:

(A) SUSCEPTIBILIDAD.- Es la falta de resistencia al ataque de un agente patógeno y por tanto la posibilidad
de contraer la enfermedad correspondiente. Es decir, que susceptibilidad es lo inverso de resistencia y viceversa,
debiendo tener presente que ninguno de estos dos atributos son absolutos. Individuos susceptibles pueden, a
veces, ser infectados y no contraer la enfermedad, de individuos con alta resistencia, o sea, de ciertos factores
propios de ella, como veremos al hablar de los tipos de inmunidad.

En epidemiología interesa conocer el índice de susceptibilidad a determinada enfermedad con el fin de


conocer la frecuencia esperada de dicha enfermedad y poder tomar las medidas de control. Así pues, el índice
de susceptibilidad expresa la proporción de personas que en determinado momento se considera con poca o
ninguna resistencia a una enfermedad determinada.

(B) RESISTENCIA.- Son los mecanismos de defensa que posee el organismo para defenderse de la invasión y
multiplicación de agentes patógenos o de los efectos nocivos de sus productos tóxicos. Por supuesto que existen
diferentes grados de resistencia cuyo límite superior será la resistencia absoluta. Esta, prácticamente no existe,
excepto después de padecer alguna enfermedad y equivale al término inmunidad que significa protección
absoluta (muy poco frecuente).

Así, una persona puede tener un grado de resistencia tal que le permite defenderse contra el número
promedio de gérmenes patógenos invasores; pero si estos llegan en cantidades mayores al promedio habitual,
puede producirse la enfermedad clínica. Es decir que según el grado de resistencia así será la respuesta del
Hospedero.

Factores de Resistencia.- Los mecanismos de defensa, antes mencionados, pueden dividirse en inespecíficos y
específicos.

(a) Factores de Resistencia Inespecíficos: Ciertos elementos y mecanismos propios del organismo,
normalmente presentes, regulan la respuesta del hospedero ante la invasión de un agente extraño. Se
puede mencionar, entre otros, los leucocitos (fagocitos) no sólo en sangre sino en ciertos tejidos del
cuerpo. Células del sistema retículo endotelial (hígado, vaso, nódulos linfáticos); protección mecánica
de la piel, mucosas, jugo gástrico; las hormonas, etc.
(b) Factores de resistencia específicos: Están representados por los anticuerpos, que se forman y aparecen
como respuesta del organismo al estímulo provocado por los agentes invasores o sus productos. Estos
anticuerpos son específicos para los gérmenes que causaron su aparición y no contra otros.

La protección conferida por estos factores es variable. Unas veces, protegen durante mucho tiempo, en
ocasiones durante gran parte de la vida, contra un nuevo ataque microbiano (resistencia después de padecer la
viruela, la fiebre amarilla, etc.) otras veces, la resistencia del hospedero, no se modifica o no aumenta (padecer
una blenorragia no deja resistencia).

Desarrollo de la Resistencia.- Exceptuando la inmunidad que deja el haber padecido una enfermedad clínica,
la adquirida por medios artificiales o la innata, la resistencia se desarrolla como consecuencia de una
inmunización latente. En otras palabras, el desarrollo normal o natural de la resistencia es debido a una
experiencia previa de nuestro organismo con los agentes portadores de enfermedad. Por consiguiente, cuando
más exposición al riesgo de enfermar existe, es decir, cuanto más se haya expuesto al contagio una persona,
mayor probabilidad habrá de crear resistencia. Ahora bien, dicha probabilidad de exposición estará sujeta,
principalmente a tres condiciones:

(a) Edad del individuo. A mayor edad de una persona, mayor grado de resistencia, pues ha tenido más
oportunidades de ponerse en contacto con los agentes causales de enfermedad.
(b) Incidencia de la Enfermedad en la comunidad. Cuando mayor sea el número de casos de enfermedad
en una colectividad, existirán más probabilidades de exposición al agente patógeno y por tanto mayor grado de
resistencia. Varias enfermedades, controladas actualmente por vacunación o medidas de saneamiento ambiental,
cuya incidencia era elevada hace años, proporcionaban un alto grado de resistencia en la comunidad. Hoy día,
dicha resistencia es mínima, a veces no existe, debido a las escasas posibilidades que tiene el individuo de
ponerse en contacto con el germen infeccioso.
(c) Oportunidades de transmisión en la Comunidad. De acuerdo a las facilidades que existen en una
colectividad para la transmisión del agente causal de enfermedad, de uno a otro individuo, más probabilidades
habrán de exposición y por tanto mayor resistencia. Son muchas y variadas las condiciones del ambiente físico,
biológico, social, económico y cultural que facilitan que el agente se disemine en una comunidad (hacinamiento,
ignorancia, condiciones sanitarias del medio, nivel económico y educativo, etc.).

C. INMUNIDAD.- Desde el punto de vista epidemiológico, podemos definir el termino Inmunidad como el
estado de resistencia, asociado generalmente con la presencia de anticuerpos, que es necesario y suficiente para
proteger al organismo contra determinada dosis del agente causal de enfermedad o de sus toxinas. El uso ha
consagrado este termino haciéndolo equivalente a resistencia. Ya dijimos que en sentido estricto significa
protección absoluta (muy poco frecuente). Así, cuando nos referimos a Inmunidad, estamos indicando que
existe un grado elevado de resistencia total.

Según la forma o vía como se obtenga el grado de resistencia, la Inmunidad se clasifica en:
IN M U N ID A D

IN N ATA LATEN TE A D Q U IR ID A

A C TIVA PA S IV A

N ATU R A L N ATU R A L

A R TIFIC IA L C O N G EN ITA
H ER ED ITA R I
A
A R TIFIC IA L

Inmunidad Innata.- Denominamos Inmunidad Innata o natural, a la resistencia de un organismo a


determinados gérmenes aunque estos hayan invadido sus tejidos. Es decir, falta de susceptibilidad de algunas
especies animales para ciertas enfermedades. La persona nace con ella. No se adquiere. No es aplicable a una
sola enfermedad, sino a más de una frecuentemente. Por ejemplo: la resistencia del hombre al bacilo
tuberculoso aviario, a heridas producidas con un arbusto, etc.

Inmunidad Latente.- Es un grado de resistencia, se desarrolla gradualmente debido a exposiciones repetidas a


pequeñas dosis de agentes causales, cuya intensidad no es suficiente para provocar la enfermedad. Así cuando la
enfermedad predomine en la comunidad y cuanta más edad tenga la persona, las oportunidades de exposición
habrán sido muchas y por lo tanto el grado de resistencia alcanzada será mayor. Esto explica la protección
desarrollada en los adultos para algunas enfermedades frecuentes en la comunidad y la poca que poseen los
niños; pues en estos, por ser la exposición menor, debido a su corta edad, no ha logrado una resistencia sufi-
ciente a través de la inmunización latente. No siempre se llega a alcanzar inmunidad latente. Existen algunas
enfermedades contra las cuales el organismo no desarrolla resistencia ni aun después de haberlas sufrido. En
otras, la protección se obtiene solo después de haber padecido un ataque clínico o después de la vacunación (por
Ej: viruela).

Inmunidad Adquirida.- Es el grado de resistencia obtenida como resultado de una exposición previa a un
agente causal específico.

La Inmunidad puede adquirirse en forma Activa o Pasiva:

(a) Inmunidad Adquirida Activa; El organismo humano para adquirir este tipo de resistencia debe
producir los anticuerpos específicos. Es decir, que hay una participación directa y activa del organismo, el cual
produce sus propios anticuerpos.

Ahora bien, el estímulo puede llegar en forma natural o artificial.

Inmunidad Adquirida Activa Natural: Esta Inmunidad se produce a consecuencia de haber padecido la
enfermedad clínica o subclínica, pues al penetrar el agente causal, el organismo ha producido anticuerpos
específicos. Es de larga duración (por Ej: después de padecer la fiebre amarilla queda un grado de resis tencia
muy duradero, casi por toda la vida).

Inmunidad Adquirida Activa Artificial: Como su denominación indica, esta inmunidad se produce
artificialmente inoculando fracciones o productos de un agente infeccioso o el mismo agente muerto, atenuando
a una de sus variantes. En otras palabras el organismo al recibir el antígeno produce sus propios anticuerpos. Es
relativamente de larga duración, aunque no se mantiene tanto tiempo como la Inmunidad producida por
infección natural. Las vacunas proporcionan una protección más o menos duradera y la Inmunidad se adquiere
artificialmente con participación activa del organismo.

(b) Inmunidad Adquirida Pasiva: En la Inmunidad Adquirida Pasiva, el organismo humano para alcanzar
cierto grado de resistencia recibe los anticuerpos ya formados. Es decir, que no hay participación directa del
organismo en la formación de los anticuerpos específicos; los ha tomado de otra persona. Ahora bien, los
anticuerpos pueden obtenerse en forma natural o artificial.

Inmunidad Adquirida Pasiva natural. Cuando los anticuerpos son transmitidos por la madre, a través de
la placenta al niño durante la vida fetal, éste queda pasivamente protegido a condición de que la madre esté
inmunizada y de que los distintos anticuerpos sean capaces de atravesar la barrera placentaria. Esto es así en el
sarampión, tétanos, etc., pero no en caso del bacilo tuberculoso, el pertusis, etc. A este tipo de Inmunidad se lo
denomina transplacentaria o Inmunidad Congénita. Si los anticuerpos han sido transmitidos por los padres
durante la concepción a través de los cromosomas del óvulo y del espermatozoide, se llama Inmunidad
Hereditaria. La Inmunidad Adquirida Pasiva Natural es de corta duración.

Inmunidad Adquirida Pasiva Artificial. Como bien indica su denominación, se produce artificialmente
inoculando anticuerpos protectores específicos. Es decir, que los anticuerpos han sido cedidos por una persona
activamente inmune y no ha habido participación del organismo receptor. Dichos anticuerpos como no han sido
producidos por el organismo representan sustancias extrañas y, por tanto, trata de destruirlos. Por consiguiente,
la Inmunidad establecida es de corta duración. El suero de convaleciente, antitoxina tetánica gamma globulina,
etc., son productos que se utilizan para proteger rápidamente al individuo por breve tiempo.

La composición de un antígeno, su mecanismo de acción y la formación de anticuerpos, clases y tipos, se


expondrá más adelante al hablar de la Inmunología Aplicada.

Hemos presentado las principales variaciones del hospedero, o variaciones primarias. En el tema siguiente
al referirnos a él, como último eslabón de la cadena epidemiológica de la enfermedad, presentaremos algunas
otras variables (variaciones secundarias) del hospedero, capases también de influir y afectar el origen y propaga-
ción de la enfermedad.

PERIODO DE TRANSMISIBILIDAD.- Es una variación del hospedero, muy importante epidemiológica


mente en la propagación de la enfermedad en la comunidad. No es de fácil control, pues no sólo varia de una
enfermedad a otra sino también de unos enfermos a otros para un mismo proceso.

Existen enfermedades en que el período de transmisibilidad se extiende antes de aparecer los síntomas
prodrómicos hasta que deja de estar presente el agente infeccioso en el hospedero, por ejemplo: en la difteria; en
otras, dicho período se mantiene durante el curso clínico de la enfermedad (viruela); en algunas el período es
intermitente (malaria), cada vez se abren las lesiones (sífilis), etc.

VARIABILIDAD EN LA RESPUESTA DEL HUESPED.- Cuando Chapin estudió tasas de ataque


secundario, postuló que si la tasa aparece baja, puede sospecharse la existencia de enfermedad a nivel
subclínico. Ya Wickman, en 1.905, al estudiar un brote de poliomielitis en Estocolmo, fue capaz de trazar
cadenas epidemiológicas entre los casos con parálisis y postular la existencia de formas no reconocidas de la
enfermedad.

El concepto de Enfermedad en epidemiología es diferente del que existe en clínica. Para el clínico, un
enfermo es un individuo con síntomas y que solicita cuidado médico. Para el epidemiólogo el concepto es
mucho más amplio y se entiende en toda las formas de la enfermedad:

Denominamos enfermo clínico; a aquel en quien se observa un cuadro reconocible, que puede ser típico o
atípico, pero en todo caso llama la atención del individuo, la familia y el médico.
Denominamos subclínico; aquel que presenta síntomas mínimos, inespecíficos, de escasa o limitada duración.
El diagnóstico sólo puede hacerse por confirmación de laboratorio. Las denominadas formas "ambulatorias" en
clínica pueden caer en este grupo.
Infección inaparente; es la que se puede demostrar única y exclusivamente por exámenes de laboratorio,
porque se aísla un germen patógeno y se demuestra una alza significativa de anticuerpos específicos. Esto quiere
decir que ese germen aislado desempeño un papel patógeno e indujo una respuesta inmunológica, en ausencia
virtual de síntomas.
La enfermedad clínica, por constituir una entidad manifiesta, motiva la consulta al médico o al hospital con
toda la variada gama de cuadros a que da origen constituye el material de trabajo habitual del médico clínico.
Las enfermedades subclínicas e inaparentes constituyen en cierto modo un descubrimiento de la
epidemiología, que se ocupa de la "historia natural". Por la escasez o ausencia de síntomas, estos casos no
llegan ante los ojos de la medicina clínica. Solo se sospecha su presencia merced a investigaciones
epidemiológicas en el terreno y se confirma el diagnóstico mediante prueba de laboratorio. De no mediar la
investigación epidemiológica, estos casos quedarían totalmente al margen de toda posibilidad de recono-
cimiento. No revisten importancia para el individuo ni para la medicina clínica, por la benignidad del cuadro,
pero si tienen gran significado epidemiológico, porque reúnen prácticamente las mismas potencialidades de
difusibilidad que la enfermedad clínica manifiesta. Son los "eslabones perdidos" en la cadena de transmisión,
que alcanzan gran importancia para el epidemiólogo y, en general para quien trabaja en salud pública. Esta
noción fundamental, descubierta a propósito de las enfermedades transmisibles. Es una hipótesis de trabajo muy
útil que ha conducido a postular y demostrar fases preclínicas o subclínicas en muchas enfermedades crónicas
(cáncer, enfermedades coronarias, etc.).

Una enfermedad leve, consistente en cefaleas, fiebre moderada y molestias vagas, constituye una
patología que ordinariamente se mitiga con analgésicos y se rotula de muchas maneras (catarro, malestar
pasajero, gripe, etc). Para el clínico es una patología sin importancia, porque no amenaza la vida del individuo,
porque no llama la atención ni determina la consulta al médico. Para el epidemiólogo es precisamente una
patología muy importante; estas son las formas que contribuyen con una fuerza enorme a mantener, difundir y
perpetuar la enfermedad transmisible en la comunidad.

El sarampión es una enfermedad muy particular, en la cual el 100% de los susceptibles infectados presenta
un cuadro clínico. En el otro extremo se puede mencionar el ejemplo de la poliomielitis, en que sólo 1 entre 100
a 1.000 infectados muestra una forma clínica paralítica de la enfermedad, mientras que los restantes presentan
formas no paralíticas, abortivas o inaparentes, que pueden pasar total o absolutamente inadvertidas para el
médico, la familia o el individuo mismo.

Resulta entonces que el médico clínico se ocupa de atender la porción visible o aparente de las
enfermedades. Sin embargo, en todas estas existe, en mayor o menor proporción, una fracción no aparente, con
escasa o ninguna importancia clínica, pero con muchísima importancia epidemiológica. En el caso de la
poliomielitis se tiene la imagen del iceberg, en que una mínima porción visible queda por encima del agua y
9/10 o mucho más, por debajo. La tarea del epidemiólogo se dirige en gran parte a la exploración y control de
ésta gran masa de enfermedades invisibles, que sirve de base a la enfermedad clínica presente en la comunidad.
Podríamos decir que los casos clínicos constituyen los picachos que emergen por encima de las nubes pero
debajo de ellos hay una montaña que les sirve de soporte. Esta noción es fundamental para compren der la
epidemiología de un número de enfermedades.

EL TEMPANO

C LIN IC A

PA R TE V IS IB LE
LA D O
EN F, O SCU R O
C LIN IC A

PA R TE V IS IB LE
LA D O
EN F, O SCU R O
C LIN IC A

EN FER M ED A D
S U B C LIN IC A
H O R IZ O N TE C LIN IC O

EP ID EM IO LO G IA

PA R TE N O IN FEC C IO N
V IS IB LE IN A PA R EN
TE

Lo descrito anteriormente se puede observar en el gráfico, nos imaginamos un témpano de hielo,


tenemos lo que vemos de frente, que seria la parte clínica, lo que no se observa es la otra cara, pero lo que esta
inmerso en el agua, no se sabe cuanto es ni como es, clínicamente es ahí cuando interviene la epidemiología y
sus instrumentos de diagnóstico, como ya se ha descrito anteriormente.

III. MEDIO AMBIENTE.- Se puede definir el medio ambiente como el conjunto de condiciones e influencias
externas que afectan la vida y el desarrollo de un organismo. Se ha visto que el hombre no vive aislado y está
expuesto a múltiples influencias y condiciones que están actuando permanentemente sobre él. Dichas
influencias y condiciones conforman el medio ambiente, cuyas numerosas variables en interacción con las del
hospedero y las del agente causal producirán salud o enfermedad en el individuo.

Es imposible mencionar todas las variaciones del medio ambiente físico, biológico, socio-económico y
cultural, que actúan o pueden participar en el proceso y menos aun extendernos en la explicación de cada una.
Es por esto que nos limitaremos a mencionar algunas de ellas, sin pretender destacarlas como las más
importantes, ya que todas actúan en uno y otro momento de la vida del hombre, con más o menos intensidad e
importancia de acuerdo con las situaciones.

Algunas de las variaciones del medio ambiente se pueden agrupar en la siguiente forma:

(A) FISICAS.

Entre los factores del medio ambiente físico que tienen posibles efectos sobre el estado de salud del hombre,
se encuentran: topografía, clima, estaciones, lluvia, humedad, aires, polvo, tierra, contaminantes atmosféricos,
contaminantes del suelo y del agua, todos los medios que sirven de vehículo a los agentes de enfermedad. Las
condiciones sanitarias del medio en general (alimentos, agua, leche, vivienda, etc); y en general todos los
componentes físicos y químicos del macro y micro ambiente en los cuales vive el hombre.

(B) BIOLOGICAS.
Entre los factores del medio ambiente biológico que tienen posible efecto sobre le estado de salud del
hombre, se encuentran: flora, fauna, vectores de enfermedad, reservorio, agentes de enfermedades.

(C) SOCIALES.

Habitualmente al describir los factores causales en el proceso salud-enfermedad, se impone que todos los
individuos pertenecientes a determinada colectividad, no muestran más variaciones que las puramente naturales
como edad, sexo, raza y por lo tanto las diferencias que entre ellos existen en cuanto a sus respuestas frente a las
enfermedades, son de carácter biológicos.

Esta conclusión esconde las diferencias de clase que resultan de la organización o del sistema de producción
y oculta la variación de la patología que se produce en cada uno de los estratos sociales. De esta manera, al
establecer sólo consecuencias externas entre los "factores ambientales" y los "factores dependientes del
agente", se realizan sólo medidas de tipo ecológico para actuar sobre ellos con acciones de tipo ecológico, sin
modificar la organización social ya que se postula que la misma no es un factor importante, cuando en realidad
es el fundamental.

Encontramos generalmente al margen de las diferencias de clase que son importantes, las diferencias de
raza, cultura, los hábitos y costumbres entre los pueblos. En los últimos años desde 1993 adelante los factores
religiosos y ciertas creencias han sido importantes más todavía cuando los mismos andan ligados a estructuras
políticas regionales dominantes.

VISION INTEGRAL DE LA ENFERMEDAD.- Ya describimos la variabilidad de respuestas del huésped


ante la enfermedad, vemos ahora como podemos estudiar la enfermedad dentro sus manifestaciones generales.
Una de las adquisiciones de la epidemiología que constituye una fuente de discrepancia con la visión clínica de
la enfermedad es el conocimiento sobre la variabilidad en la respuesta del huésped humano frente a un agente
causal.

La clínica gradúa sus casos en: fatales, graves, de mediana gravedad y leves, hasta llegar a casos
ambulatorios, oligo sintomáticos. La epidemiología, merced al estudio de brotes epidémicos y gracias al
concurso del laboratorio, ha podido descubrir que existen todavía otras formas de enfermedad, otros planos
patológicos subyacentes. Para esto tomamos ejemplos como los anteriores del sarampión, tifoidea y poliomie-
litis, en la actualidad en nuestro medio el cólera.

Estos ejemplos constituyen una buena demostración de que existen tres planos bien diferenciales de la
enfermedad:

a) Forma Clínica; que se puede definir como aquella expresión visible manifiesta, con todo el cortejo de
síntomas y signos compatibles con el diagnóstico de una afección, en este caso, tifoidea y que, a mayor
abundamiento, se comprueba por el laboratorio. Este es el tipo de enfermo que consulta al médico, que acude a
los servicios asistenciales y que aparece en las estadísticas de morbilidad.

b) Forma Subclínica; que corresponde a expresiones con escasa sintomatología inespecífica y benigna. En la
situación mencionada, el diagnóstico se basó en la sospecha epidemiológica y se confirmó por el laboratorio.
De otra manera, esos niños jamás habrían sabido que habían tenido tifoidea.

c) Forma Inaparente; se trata de episodios silenciosos, sin síntomas, en el que es posible demostrar la presen-
cia del germen y los cambios inmunológicos ocurridos solamente por el laboratorio. Pueden ser identificados
exclusivamente mediante la investigación epidemiológica.

De aquí brota una noción fundamental, y es que la enfermedad presenta una variación gradual que va desde
la forma mortal hasta formas Inaparentes. Existe una porción muy importante de la enfermedad que se
identifica por los métodos habituales de la clínica. Se ha comprobado con la parte sumergida del témpano, que
en volumen sobre pasa a la masa visible. Aquí se encuentran los eslabones perdidos en la cadena de
transmisión, que ya había sospechado Chapin alrededor de 1.923.

Si bien las formas subclínicas e inaparentes no constituyen problemas para la clínica, adquieren
extraordinaria importancia epidemiológica en cuanto constituyen fuentes escondidas de la infección que
contribuyen a mantener la endemia. No todas las enfermedades tienen igual comportamiento, aunque siguen una
conducta semejante. El ejemplo más sorprendente lo constituye la poliomielitis.

IMPORTANCIA DEL DIAGNOSTICO EN EPIDEMIOLOGIA.- Cualquiera que sea


el tipo y naturaleza de la enfermedad o los propósitos del estudio epidemiológico, todo el proceso se inicia con
el diagnóstico.

Para la clínica, se pone en juego un conjunto de elementos científicos a fin de llegar a un buen diagnóstico,
que es la meta perseguida, indispensable para establecer un tratamiento. El diagnóstico no constituye un fin en si
mismo, sino una etapa fundamental que origina muchas acciones. En la esfera individual del paciente, donde se
mueve el clínico, un buen diagnóstico conduce a un buen tratamiento. En la esfera de la comunidad, el
diagnóstico tiene mucha importancia epidemiológica y administrativamente porque da origen a una serie de
acciones trascendentales.

Se puede comprender la importancia crucial que tiene el hacer diagnóstico diferencial entre viruela y varicela
frente a un caso sospechoso. El confirmar un diagnóstico de viruela pone en movimiento a la autoridad sanitaria
y a toda la comunidad, por la amenaza inmediata de un brote epidémico de incalculable magnitud. Igual podría
suceder con cualquier otra enfermedad de conocida difusibilidad.

El diagnóstico de rubéola en alguien cercano a una embarazada pone en guardia sobre las posibilidades de
mal formaciones congénitas en el feto, si la mujer enferma dentro de los tres primeros meses de la gestación.

Desde el punto de vista administrativo, toda la máquina de atención médica (horas médicas, disponibilidad
de camas y otras facilidades, etc.), se basa en un conocimiento exacto sobre la realidad en el área geográfica. La
planificación de hospitales, camas, consultorios externos y otros recursos estriba en la estadística de diagnóstico
individual de los casos y puede adolecer de serios errores por defecto o por exceso.

Resulta, entonces, que el diagnóstico es el nudo de las relaciones entre la clínica y la epidemiología, por que
es el punto de partida de muchas acciones que afectan al individuo y la comunidad. Pero si bien la
epidemiología se vale de la clínica por que es parte del diagnóstico, la clínica, a su vez se vale de la epide-
miología para orientar o apoyar un diagnóstico en múltiples ocasiones. La relación entre ambas es recíproca y
todo divorcio o animosidad entre la clínica y la epidemiología resulta evidentemente destructivo para la acción
de ambas.

A menudo el médico cree que llegar a un diagnóstico depende exclusivamente de su sagacidad clínica, sin
percatarse de la importancia, a veces decisiva, que puede tener la epidemiología. El antecedente de contacto con
un caso conocido de tifoidea, difteria o poliomielitis puede ser definitivo para postular un diagnóstico frente al
caso sospechoso. En medio de un brote epidémico en la ciudad, el médico orienta mejor su diagnóstico y tiene
un elemento muy importante para asegurar o descartar, porque busca los signos de la enfermedad en cuestión.
Se menciona el ejemplo de un enfermo con diagnóstico de apendicitis a punto de ser operado, que pudo salvarse
de la intervención porque mostró que sufría una tifoidea. Formaba parte de un grupo de comensales victimas de
un brote epidémico, y este antecedente permitió rectificar el diagnóstico erróneo a tiempo. Las consideraciones
de sexo, edad, ocupación, zona de donde proviene el caso y muchos otros factores pueden ayudar, orientar y en
ocasiones fundamentar un diagnóstico correcto.
Esto supone que el médico, en su práctica necesita reunir las condiciones de sagacidad clínica y
epidemiológica a fin de hacer mejores diagnósticos. Por lo tanto, el conocimiento sobre las enfermedades más
frecuentes en su comunidad, sus características epidemiológicas generales su modo de transmisión, etc. consti-
tuyen un elemento valiosísimo para el buen ejercicio clínico, sea sin proponérselo un buen epidemiólogo y,
recíprocamente, para que un bien epidemiólogo desarrolle las potencialidades para desempeñar como un clínico
aceptable.

Por cierto, no puede postularse una inclusión mutua de ambos campos que usan técnicas distintas y
persiguen objetivos diferentes. Pero deseamos insistir sobre el hecho de que existe una ancha zona de contacto
entre la clínica y la epidemiología, que no ha sido suficientemente reconocida ni explorada.

METODO EPIDEMIOLOGICO.

Definida la epidemiología como la ciencia que mide la ocurrencia de la enfermedad en grupos de personas y
se encarga de buscar sus causas, se requiere un sistema para alcanzar estos objetivos. Dicho procedimiento tiene
el nombre de Método Epidemiológico y en él pueden distinguirse, por una parte, elementos de análisis, y por
otra, técnicas de obtención de la información.

LA EPIDEMIOLOGIA Y LA MEDICINA CLINICA.

Tanto la medicina clínica como la epidemiología emplean un sistema de razonamiento semejante basado
en el método científico experimental, cuya clave fundamental es el estudio objetivo de la realidad. Ambas
disciplinas difieren en el hecho de que su campo interesa, que se traduce en su unidad de análisis, es diverso;
mientras la clínica se interesa por lo que le ocurre al individuo enfermo aislado, la epidemiología amplia dicho
interés a los individuos sanos y centra su atención en lo que ocurre a grupos de personas, en otros términos a las
poblaciones.

Para ambas utilizan un procedimiento que, en esencia, incluye la recolección de antecedentes, la


formulación de una hipótesis, la comprobación o refutación de ésta, la adopción de medidas destinadas al
control del problema y, finalmente, la evaluación de los resultados obtenidos. En ésta ordenación del trabajo
clínico se incluyen la amnesia y el examen físico del enfermo, la hipótesis diagnóstica, la comprobación del
diagnóstico con elementos auxiliares generalmente de laboratorio, el diagnóstico definitivo, al que siguen una
definición pronostica la instauración de un tratamiento y la evaluación final en términos de curación, secuelas o
muerte.

En la investigación epidemiológica se procede igualmente a la recolección de antecedentes, a partir de


los cuales se formula una hipótesis causal, la cual es sometida a ensayos a través de una experiencia
sistematizada de comprobación; si la hipótesis se confirma, el elemento causal puede ser controlado como
agente actuante en la comunidad, evalúan finalmente por medio de técnicas específicas el resultado colectivo
obtenido.

La frecuencia de aparición de los problemas y el conocimiento de las variaciones de la enfermedad


representan elemento de ayuda importante tanto para la medicina clínica como para la salud pública. En efecto,
los clínicos utilizan a diario estos elementos como guía para el diagnóstico de enfermedad individual en la
misma forma que la descripción epidemiológica constituye el elemento fundamental del diagnóstico de situación
de salud colectiva.

En el área clínica, si sabemos por la descripción epidemiológica que una determinada enfermedad
aparece con mayor frecuencia, por ejemplo: en mujeres adolescentes de raza blanca que viven en zonas
montañosas y proceden de grupos familiares de bajo nivel de vida, la percepción de esas condiciones en un
enfermo sugiere el diagnóstico correspondiente.
En la Salud Pública el conocimiento descriptivo de la frecuencia de la enfermedad de las zonas de mayor
incidencia y los atributos de las personas que las sufren, suministran los elementos de juicio necesarios para
planificar los programas y servicios médicos de control.

ESTRATEGIA EPIDEMIOLOGICA En la estrategia epidemiológica se toman en cuenta los siguientes


aspectos que corresponden también a métodos utilizados en la investigación.

EPIDEMIOLOGIA DESCRIPTIVA. La descripción detallada de los fenómenos de salud y enfermedad queda


englobada en el término Epidemiología Descriptiva. De la descripción, sin embargo no puede confirmarse la
existencia de causas o de factores de riesgo asociados a la enfermedad. Supongamos que una afección aparece
en personas que en un 80% no disponen de agua potable (sugiriendo la importancia de las condiciones de sanea-
miento básico en la producción de la enfermedad); que se da mayoritariamente, esto es: en un 90% en personas
de ojos de color oscuro (lo que sugiere una asociación con una condición genéticamente determinada) y
finalmente que 2/3 de los casos aparecen en mujeres (lo que sugiere un componente hormonal).

Como es evidente, ninguna de estas características tiene importancia como factor causal si la población
de la cual provienen los enfermos también tiene un 90% de habitantes de ojos oscuros, 2/3 son mujeres y un
80% viven en condiciones de inadecuado saneamiento.

Pero veamos antes la descripción epidemiológica:

La epidemiología basa su trabajo en la medición de la frecuencia con que ocurren diferentes sucesos: en
las variaciones que dicha frecuencia tiene a lo largo del tiempo, en diferentes condiciones geográficas, en
diversos tipos de personas y en la comparación de la frecuencia de fenómenos observados en grupos escogidos
para tal propósito o sometidos a procedimientos experimentales. De lo anterior se desprende que el enfoque
fundamental de la epidemiología es la descripción y comparación de lo que sucede en grupos de personas y que
el proceso se inicia por la medición o enumeración.

Si nuestro sujeto de interés fuera, por ejemplo: la enfermedad diarréica, importara conocer la frecuencia
con que aparecen diarreas, para lo cual un elemento esencial es la definición de lo que entenderemos por tal
padecimiento y la certeza de que nuestra mediciones son correctas y no adolecen de defectos incorporando casos
que no corresponden realmente al problema.

La contabilización de enfermos con diarreas seguramente llevara a separar o medir separadamente la


frecuencia de aquellos casos leves sin deshidratación de aquellos que por sus graves alteraciones hidro
eléctrolíticas han requerido de servicios médicos especializados y necesitado de la internación hospitalaria,
interesará seguramente conocer también aquellos casos que por su gravedad acabaron en defunción.

Habiendo recopilado los datos correspondientes al problema en estudio y precisado su magnitud o


volumen, seguramente la información permite establecer la existencia de frecuencias diferentes de la
enfermedad en estudio a lo largo del tiempo y surgen variaciones cronológicas o temporales con frecuencia
asociadas a hechos susceptibles de determinar. También se podrá explorar las diferencias de frecuencia que se
observan en personas que viven en ciudades, comunidades o barriadas diferentes, estableciéndose la existencia
de variaciones geográficas o espaciales. Tal es el caso, por ejemplo: de la diversa frecuencia con que aparecen la
diarrea o la arteriosclerosis coronaria en personas que difieren en edad, sexo, raza, nivel económico y social, que
están expuestas a diversas condiciones de saneamiento del ambiente o tienen diversos hábitos de alimentación
diferenciados por su cantidad o calidad.

Elementos de la descripción Epidemiológica:

1.- Definición de frecuencia o magnitud.


Definición de la enfermedad.
Casos existentes (prevalencia).
Casos nuevos (incidencia).
2.- Variaciones observadas.

a) En el tiempo (variación cronológica)


En cortos períodos
Aumento epidémico
Variaciones en el curso del día
Variaciones durante los días de la semana
Variaciones en los meses del año
En largos períodos.
Variaciones anuales y seculares.

b) Entre las personas.


Según atributos biológicos.
Sexo.
Edad.
Raza.
Grupos sanguíneos.
Estado nutricional, etc.

Según atributos sociales o ambientales.


Nivel de instrucción.
Nivel de ingreso.
Actividad y ocupación.
Religión.
Hábitos, etc.

c) En el espacio (variaciones geográficas o espaciales)


Sectores de una vivienda o un establecimiento.
Sectores de una ciudad.
Sectores urbanos y rurales.
Dentro de una región o país.
Internacional, etc.
Hipótesis Epidemiológica: La descripción de los fenómenos que realiza la epidemiología descriptiva sugiere
explicaciones posibles de los factores o variables involucrados en el proceso causal. Surgen así hipótesis que
pueden definirse como una explicación posible, emplea o parcial, pero sujeta a confirmación, de un fenómeno
de salud o enfermedad. Las hipótesis surgen de observaciones clínicas o de laboratorio, de cambios en la
frecuencia de una enfermedad en el tiempo, de casos aislados, de analogías con enfermedades conocidas e
incluso de observaciones paradójicas porque no concuerdan con los hechos conocidos referentes a una
enfermedad.

En general, una hipótesis es más posible mientras mayor sea la fuerza de la asociación estadística y
mientras menor sea el número de otras alternativas aceptables.

Fundada una hipótesis causal viene la etapa de confirmarla, esto es: de analizar los datos y la realidad para
ver si se conforman a ella. Esta etapa del método epidemiológico se conoce con el nombre de Epidemiología
Analítica.

EPIDEMIOLOGIA ANALITICA.
La tarea fundamental de la Epidemiología Analítica, es la comprobación o refutación de las hipótesis formuladas
usando como unidades de estudio las poblaciones o grupos humanos. Para ello se requiere utilizar sistemas que
tengan o se aproximen tanto como sea posible a la rigidez de la experimentación científica. Cuando el
experimento propiamente tal no es posible por razones prácticas o éticas, se requiere establecer condiciones
controladas de observación y análisis similares a las de un experimento, lo que supone fundamentalmente:

1) Examinar los resultados provenientes de grupos comparables, algunos de ellos expuestos y otros no
expuestos al factor de estudio, lo que establece la necesidad de disponer de grupos de control o testigos.
2) Que las condiciones de observación no permitan que las ideas del experimentado intervengan en la
evaluación de los factores en acción o de resultados, lo que lleva a buscar diseños de acuerdo con los cuales el
investigador ignora si se trata de casos o testigos.
3) Utilizar técnicas estadísticas, particularmente las pruebas de significación estadística, para excluir el factor
azar como explicación de unos hallazgos determinados o el estudio de correlación para establecer el grado de
asociación entre una variable independiente o una dependiente.
4) Finalmente, usar criterios lógicos para extraer conclusiones razonables sobre el papel causal de un
determinado factor o variable independiente.

Los principales tipos de diseño de investigación que permiten dar respuestas a las hipótesis formuladas
corresponden a:

1.- Estudios de prevalencia.


2.- Estudios de casos y controles.
3.- Estudios de cohortes.
4.- Estudios experimentales.

1.- Estudios de Prevalencia o Verticales.- Como el término indica, corresponden al estudio de una población
o de un grupo, realizado en un momento, en el que se precisa el número de casos de enfermedad existentes; su
relación con la población total proporciona la tasa de prevalencia.

En el estudio de Prevalencia se averigua por la existencia simultánea de la enfermedad y del factor o


factores que pueden estarla causando. En éste aspecto se diferencia claramente del estudio de casos y controles
que averiguan qué factor o factores ocurrieron antes del momento del estudio.

El grupo total puede ser separado en sub grupos, caracterizados por un atributo (por ejemplo: edad, sexo,
raza, educación, sitio de vida, etc), sub grupos en los que se investiga la prevalencia específica. La magnitud de
las diferencias observadas permitirá deducir respecto a la importancia y grado de asociación de las variables en
estudio. Como condición básica de un estudio de prevalencia se requiere haber investigado la totalidad de una
población o grupo o una muestra representativa de ella.

Un típico estudio de prevalencia que se realiza con alguna frecuencia a nivel del hospital es la
investigación de portadores de gérmenes en el personal de todo el establecimiento o de un departamento o servi-
cio clínico. Así como también si se necesita en relación a la profesión, edad, sexo, etc.

2.- Estudios de Casos y Controles.- Consisten en la comparación de grupo de enfermos con uno o más grupos
de controles o testigos que no sufren de la enfermedad en estudio, en relación con la frecuencia de variables o
eventuales factores causales o exposición previa a algunos agentes. Con frecuencia el grupo de enfermos y de
controles se construye por un sistema de apareo o apareamiento, por lo cual cualquier factor que pueda afectar el
resultado o variable dependiente está igualmente representado en ambos grupos. Los estudios de casos y
controles son relativamente simples, de bajo costo, permiten explorar varias hipótesis simultáneamente y son el
único sistema utilizable en enfermedades de baja frecuencia en las que se desea estudiar factores causales. Este
tipo de estudio tiene gran aplicación en el campo clínico para establecer la existencia de factores de riesgo,
asociados con atributos, hábitos o uso de medicamentos por parte de los pacientes. Constituyen el sistema de
elección en las primeras etapas de la búsqueda de factores causales.

Las comparaciones que se realizan en los estudios de casos y controles y en los de cohorte pueden
esquematizarse en la tabla tetracórica, llamada también tabla de cuatro casillas.

TABLA TETRACORICA O DE CUATRO CASILLAS

VARIABLE INDEPENDIENTE VARIABLE DEPEDIENTE


CAUSA ENFERMEDAD
Enfermos N· enfermos Total
Exposición a un factor a b a + b
N· exposición c d c + d
Total a + c b+ d a + b+ c d

3.- Tabla Tetracorica o de cuatro casillas.- Según puede observarse la tabla de cuatro casillas divide la
población estudiada (a + b + c + d) de acuerdo con la presencia o ausencia de la variable independiente, que
generalmente es la exposición a un factor, y a la presencia o ausencia de la variable dependiente, generalmente
una enfermedad. De ésta forma, los totales marginales a + b y c + d representan los grupos con y sin
presencia de la variable independiente (causa) y a + c y b + d representan los grupos con y sin presencia de la
variable dependiente (enfermedad). De igual forma, en las cuatro casillas interiores de la tabla a representar al
sub grupo que tiene ambas variables y c el sub grupo en el cual no están ninguna de las dos; en el sub grupo b
están las que tienen la variable independiente pero no la dependiente, y exactamente lo contrario. Dicho de otra
forma, a + c y b + c representan el total de enfermos y no enfermos, respectivamente; a + b y c + d el total
de expuestos y no expuestos; a, el total de expuestos al factor y que tienen la enfermedad; d, los que ni son
enfermos ni estuvieron expuestos; b, quienes tuvieron la exposición pero no son enfermos; y c, quienes son
enfermos pero no estuvieron expuestos al factor estudiado.

En los estudios de casos y controles se compara la frecuencia de exposición en enfermos y no enfermos,


o sea: a/a y b/b + c.

4.- Estudios de Cohortes.- A diferencia de los estudios de casos y controles, en los que se comparan
enfermos y no enfermos en cuanto a antecedentes previos los estudios de cohortes realizan la observación a lo
largo del tiempo de grupos de personas que comparten un atributo, generalmente la exposición a un factor,
grupos de personas a los que llamamos cohortes.

La expresión cohorte fue introducida en el campo médico por W.H. Frost, distinguido epidemiólogo
norteamericano. El término de origen latino, describía históricamente a un conjunto de soldados romanos que
compartían el mismo destino y "caminaban juntos". En el caso epidemiológico, la expresión cohorte resulta
adecuada para describir a grupos humanos que comparten una determinada experiencia de exposición a un
factor.

De acuerdo con el diseño del estudio, puede tratarse de la simple observación de una cohorte única; de
una cohorte observada antes y después de sufrir algún evento; o, idealmente de dos cohortes que se observan
paralelamente a lo largo del tiempo, caracterizándose una de ellas por tener un atributo o haber estado expuesta a
un factor (cohorte expuesta) y la otra por no tener dicho atributo o no haber sufrido dicha exposición (cohorte
control).

5.- Estudios Experimentales.- Constituyen una forma de estudio de cohortes en la que un grupo es sometido
a una manipulación o procedimiento mientras otro grupo sirve como testigo. El buen diseño experimental
implica que se pueda comparar completamente el grupo tratado con el grupo testigo no sometido a dicha
manipulación o procedimientos, y para asegurarla se debe hacer siempre asignación aleatoria, esto es: al azar, a
cada cohorte o grupo. Si no hay asignación aleatoria no puede llamarse con propiedad estudio experimental.

En el área clínica los estudios experimentales se realizan frecuentemente cuando se evalúa de manera
adecuada la eficacia de un procedimiento terapéutico preventivo o diagnóstico y reciben comúnmente el nombre
de estudios clínicos controlados. En el campo de la salud publica los estudios experimentales han permitido
precisar el valor de los estudios experimentales han permitido precisar el valor de las inmunizaciones,
comparando la frecuencia de casos en vacunados y controles; de los complementos alimentarios en el control de
la desnutrición; la incidencia de caries dentarias o de bocio antes y después que una población fuera sometida al
efecto de la fluorización del agua o a la yodación de la sal o el significado de un buen saneamiento cuando se
compara la magnitud de problemas de infección entéricas en poblaciones que difieren en disponibilidad de
servicios de agua potable y eliminación de excretas.

Según se acaba de mencionar, los ensayos clínicos controlados no son otra cosa que estudios de diseño
experimental en el caso de la evaluación de drogas o medicamentos. En todos los estudios epidemiológicos,
siempre son necesarias las evaluaciones, ya que los mismos deben tener resultados y para esto se utilizan
indicadores de evaluación, estos indicadores a la vez evalúan a los servicios. A. Donabedian propuso una triada
que permite esta doble evaluación, a.- Estructura. b.- Proceso c.- Impacto.

Los indicadores de infraestructura son cuantitativos y cualitativos ya que muestran organización,


recursos y tipos de servicio, y calidad de programas. Los de proceso nos muestran los pasos seguidos para el
diagnóstico y tratamiento y formas del sistema de atención, los de impacto nos muestran el nivel de salud
alcanzado o el nivel de resolución logrado en base del problema presentado.

METODOS GENERALES DE CONTROL.

En líneas muy generales, las medidas de control pueden clasificarse en dos grandes grupos:

1) Medidas frente al foco y 2) Medidas permanentes.

Si denominamos foco al sitio donde se han producido uno o más casos, el concepto es amplio y puede
aplicarse a una familia, a una institución o área geográfica. En muchos países de la América Latina, los
servicios de salud se limitan a acudir cuando se tiene conocimiento de un foco, mediante acciones aisladas,
esporádicas y con buen despliegue de recursos. Estas acciones toman generalmente el nombre de campaña y en
muchas ocasiones han dado origen a estructuras que siguen operando en forma más o menos permanente
(campaña de tifus, campaña antivariolosa, etc).

Pero estas acciones intensas y aisladas no aparecen coordinadas con el resto de los programas. Es un
tipo de acción comparable a la de los bomberos que acuden al incendio, pasado el cual se retiran al cuartel para
adoptar una burocrática posición de reposo. La tendencia actual es abandonar el viejo concepto de campaña y
pasar al concepto de programa, que significa acción planificada y sistemática, con etapas definidas de
planificación, ejecución y evaluación. Es decir, de acciones temporales sobre el foco, la atención se desplaza
hacia acciones permanentes.

Se comprende que las medidas generales permanentes son las más importantes, por cuanto son aquellas
dirigidas a reducir el riesgo de enfermar en la comunidad en todo momento. En cambio, las medidas frente al
foco son pasos de emergencia de valor transitorio que se adoptan locamente cuando ya se ha producido un caso.
Se referirán separadamente unas y otras.

MEDIDAS FRENTE AL FOCO.

A. AISLAMIENTO.- Habitualmente se entiende por aislamiento la segregación física de un enfermo, que


queda encerrado o separado en una habitación. Para que la medida sea operante se requiere interceptar todas las
vías posibles merced a las cuales puede difundirse la enfermedad: pañuelos, toallas, diarios usados, juguetes,
aparatos de presión, estetoscopios, ropa de cama, ropa interior del enfermo, etc.

Se comprende que el aislamiento tiene diferente valor según el grupo de enfermedades. En las
enfermedades respiratorias resulta extraordinariamente difícil hacer aislamiento. En enfermedades digestivas el
aislamiento esta concentrado en la desinfección de excretas. Tiene un valor muy afectivo en las enfermedades
que se transmiten por vector; en ausencia de vector no es necesario el aislamiento.

B. DESINFECCION.- Se entiende por tal la aplicación de procedimientos físicos o químicos con el objeto de
destruir los gérmenes en el ambiente inmediato que rodea al enfermo. Se denomina desinfección concurrente
aquella que se opera en presencia del enfermo. En cuanto éste sea trasladado, la desinfección que se aplica
sobre la habitación, ropas y demás objetos contaminados se denomina desinfección terminal.

C. TRATAMIENTO.- El tratamiento del enfermo, aparte del valor individual, tiene un considerable valor
epidemiológico, porque es una manera de eliminar focos de infección. En el caso particular de las enfermedades
venéreas, se podría decir que el mayor esfuerzo de las medidas de control se está haciendo en relación con el
tratamiento.

La tuberculosis constituye otro excelente ejemplo, por cuanto el 95% de los pacientes sintomáticos son
bacilíferos y se pueden localizar mediante procedimientos simples de baciloscopia directa. Un esquema sencillo
y barato de tratamiento puede hacer negativo el esputo en corto tiempo y eliminar así una fuente infectante.

D. CUARENTENA.- Es el periodo de observación en que se deja a un sujeto sano, pero sospechoso de


encontrarse en período de incubación de una enfermedad transmisible. La duración de la cuarentena, por lo
tanto, no es de los 40 días clásicos, sino que dependerá de la longitud del período de incubación de la
enfermedad que se trate. Su aplicabilidad resulta muy discutible y adquiere importancia en la profilaxis
internacional.

MEDIDAS PERMANENTES.

Mientras que las medidas que se adoptan frente al foco equivalen a la acción limitada y esporádica de los
bomberos frente aun incendio, las Medidas Permanentes de Control se aplican a diversos niveles con el objeto
de disminuir el riego de enfermar a un mínimo. Las Medidas Permanentes más importantes son: C-D, C-K,
control de Insectos, Vectores, Saneamiento, Control de Alimentos, Adecuación Sanitaria, etc.

INMUNIZACION.

Las vacunas se basan en producir una enfermedad en miniatura, capaz de dejar tras de si una inmunidad en
igual forma que la enfermedad clínica. Esta enfermedad en miniatura (reacciones local y general) se produce o
consigue mediante la inyección de antígenos. El antígeno puede ser vivo o muerto. En las vacunas vías se
persigue obtener una cepa mutante fija y atenuada. Seguramente son las vacunas más perfectas, por cuanto
imitan mejor el proceso de inmunización natural. Ejm: vacuna antirrábica, BCG, antivariolosa, vacuna oral
contra poliomielitis.

Las vacunas muertas son cultivos inactivados por la acción del calor o medios químicos. Se pretende
conserva íntegramente el poder antígeno, lo cual ha significado vencer numerosas dificultades. Por Ejm: la
vacuna anti coqueluche exige que el cultivo sea fresco, en fase I.

En ciertas enfermedades, como difteria, tétanos, escarlatina, la agresión del germen se vera a través de una
exotoxina responsable de toda la enfermedad.

La reacción inmunológica es despertada preferentemente frente a la toxina. Por ésta razón, una vacuna
microbiana no puede operar, ya que no remedia la enfermedad, y debe utilizarse como antígeno la toxina misma
o mejor, el toxoide. El toxoide, en cierto modo equivale al microbio atenuado de la vacuna microbiana,
ejemplo: toxoide antidiarreico. Las inmunizaciones en Bolivia, se hallan comprendidas dentro del Programa
Ampliado de Inmunizaciones P.A.I. II

Para una mejor comprensión del valor de las diferentes medidas de control discutidas antes, es necesario
recordar otra vez los elementos de toda enfermedad transmisible: fuente infectante, vías de transmisión y
susceptibles.

Se podría decir que en las enfermedades respiratorias, el mayor éxito se ha logrado con la aplicación de
inmunizaciones a nivel de susceptibles. En las enfermedades digestivas se podría concluir que el control ha
estado centrado en las medidas de saneamiento ambiental, que opera a nivel de las vías de transmisión. en las
enfermedades que se transmiten por vector, el mejor rendimiento se ha obtenido al aplicar medidas de control
sobre los insectos transmisores.

En todas las enfermedades tiene importancia el aislamiento, como también la educación sanitaria. El
saneamiento ambiental ha producido sus mejores frutos en las enfermedades digestivas y en aquellas producidas
por vector.

Tenemos el siguiente cuadro comparativo para control y erradicación:

ATRIBUTO CONTROL ERRADICACION


Objetivo Reducción de la morbilidad al minino Eliminación de la enfermedad

Nivel mínimo Depende de recursos y características Cero , eliminación de la enfermedad


locales

Area del programa Concentración en áreas endémicas Cobertura total

Duración del programa Aislamiento Plazo fijo

Costos Bajo, permanente Gran inversión

Integración de acciones Conveniente, recomendable No factible por su costo

Manejo casos foráneos Importante, variable Importante, primordial, cualquier costo

Evaluación Reduce tasas de morbilidad Desapareció el caso

Dentro todo lo ya observado y reiterando necesariamente que la epidemiología recibe permanentemente


aportes de otras ciencias para su mejor estudio en la actualidad es importante analizar y ver lo que la modernidad de
la sociedad y la tecnología productiva dispones al servicio del hombre. Hablamos de la epidemiología y el medio
ambiente.

EPIDEMIOLOGIA Y MEDIO AMBIENTE.- Los modelos tradicionales y los actuales incorporan al


medio ambiente como un factor de influencia sobre la salud. Es en esta época donde más influencia tiene el
medio ambiente sobre las condiciones de vida de la persona. Una característica importante que es necesario
reiterar, es que individuo tiene muy poco o ningún control sobre el mismo (o acepta la tecnología o se aísla).
Al dividir el medio ambiente en dos grupos: Físico y Social, debemos estudiar en el componente físico: aire,
agua, suelo, alimento, clima y tiempo, nivel de ruido y nivel de radiación y con estos los siguientes factores de
riesgo: calor y frío, radiación y ruido, metales y sustancias químicas (químicos), microorganismos, flora y fauna
(biológicos).

En el componente social debemos estudiar: trabajo, transporte, entretenimiento, vivienda, familia y


comunidad con los siguientes factores de riesgos: cultura y hábitos, relaciones interpersonales, estructura social y
política, vivienda.

La epidemiología contribuye a la salud ambiental en cinco aspectos:


a.- descubrir los nuevos factores etiológicos, a través de laboratorios, encuestas, medición de niveles
contaminantes,
b.- la susceptibilidad individual de exposición al riesgo y generalmente mezclando uno o más métodos;
c.- control de tendencias y cambios, dentro los factores de riesgo los mismos van asociados a una o más causas
donde es necesario realizar un estudio sistemático para determinar la incidencia de problemas de salud con las
diferentes causas presentadas;
d.- programas de administración, donde determinaremos las prioridades de los programas y las políticas para la
solución de los problemas, pero que infelizmente se encuentran restringidos por la actividad de un gobierno y su
política respectiva;
e.- comunicación de la información, donde encontramos que es importante el informar y dar a conocer los casos,
necesidades o problemas presentados en la comunidad para contribuir a su pronta solución, ya que se juegan
grandes intereses económicos, de salud y necesariamente político.

El común denominador u objetivo común de los cuatro tipos de contribuciones de la epidemiología es la


prevención primaria, o sea, la eliminación y/o control de los riesgos ambientales, esto más aún si indicamos que los
factores ambientales pueden ser manipulados por sectores interesados (contaminación). En el capítulo de
Saneamiento Ambiental veremos a mayor profundidad muchos factores arriba mencionados.

TEXTO ACTUALIZADO POR


Dr. MSc. Jorge Quiroga Beltrán
Dra. MSc. Maritza Jimenez
FACULTAD DE MEDICINA
UMSS CBBA 2016

Del TEXTO PREPARADO POR


Dr. René Lazcano Amurrio
Dr. Jorge Quiroga Beltrán
Docentes de Medicina Social y Familiar 1998
Fac. Medicina UMSS

BIBLIOGRAFIA
Módulos de principios de epidemiología para el control de enfermedades (MOPECE)
Unidad 2: Salud y enfermedad en la población
Epidemiología. Armijo.
Epidemiología General José Aranda Pastor.
Epidemiología y Administración G.E. A. Dever
de Servicios de Salud
Epidemiología Guerrero González Medina.
Epidemiología Fundamental y Aplicada Vicente Mazzafero. L.Saubert.
El desafío de la epidemiología Carol Buck. Alvaro Llopis.
Tratado General de la Salud Hernán San Martin
en las Sociedades Humanas
Boletines epidemiológicos OPS OPS 2006
Medicina Preventiva y Salud Pública G. Pierola Gil y Colaboradores