AVENAMIENTO DE LA

CAVIDAD PERITONEAL

Dr. ANIBAL CRUZ SENZANO

TECNICA QUIRURGICA
ANATOMIA QUIRURGICA
Peritoneo. Organizada en varias celdas por repliegues propios. El
colon transverso con su meso la divide en dos compartimientos:
superior e inferior.

- Compartimiento superior: Subdividido a su vez en:

* Fosa hepática.
* Fosa gastroesplenica.
* Transcavidad de los epiplones.

- Compartimiento inferior:
* Espacio mesenterocolonico derecho.
* Espacio mesenterocolonico izquierdo.
* Espacios parietocolonicos derecho e izquierdo.
FISIOLOGIA QUIRURGICA DEL PERITONEO
Y DEL EPIPLON

Peritoneo. Muy resistente a las infecciones. Tiene las siguientes

propiedades:

- Absorción: En estado normal es muy grande. En estado patológico

puede mostrarse aumentada o disminuida.

- Formación de exudados: En respuesta al ataque del peritoneo se

produce una exudación serosa, con abundantes leucocitos. Al
principio tiene lugar una fase de vasodilatacion que favorece a la
producción de liquido.

- Formación de adherencias: Debida a la producción de fibrina.

Epiplón mayor. Bloquea inmediatamente el sitio de al infección para
evitar que se difunda por la cavidad peritoneal. Su poder defensivo
se debe a las siguientes características:

- Movilidad: Le es transmitida por los órganos vecinos (peristaltismo

del estomago e intestinos, movimiento diafragmático y
contracciones de la pared abdominal).

- Absorción: Le permite una poderosa acción destructiva de bacterias

y eliminadora de toxinas.

- Mecánica plástica: Tiene acción mecánica de arrastre de

secreciones; sirve de relleno y sus exudados forman adherencias
que aíslan cualquier proceso o cuerpo extraño.
CLASIFICACION DE LOS AVENAMIENTOS

Por la constitución:
Tubo
Gasa
Mixto
Por el mecanismo:
Presión
Declive
Capilaridad
Aspiración
Por la ubicación:
De foco
De gran cavidad
Por la forma:
Por punción
Previa laparotomía
Por el tiempo:
Temporario
Definitivo
AVENAMIENTO EN GENERAL

Consiste en disminuir o agotar las secreciones o derrames,

derivándolos al exterior.

Material de avenamiento.
Tubos. Son de goma de diverso calibre y resistencia.

- Sonda de Nelaton: De goma blanda (30 a 35 cm.), uno de los

extremos es coniforme con un ojal lateral, el otro se ensancha en
embudo o pabellón.
- Sonda de Malecot: En uno de sus extremos lleva dos orejas o
asas de autofijacion.
- Sonda de Pezzer: Semejante a la anterior, uno de sus extremos
se ensancha en forma de sombrero para su mejor fijacion.
Goma de dentista. Es de caucho, se conoce con el nombre comercial
de rubber-dan.

Gasa. El avenamiento de gasa puro tiene poca aplicación. Mikulicz ideo

un tipo de drenaje en el que intervienen los siguientes elementos:

- Una gasa dobladillada de 50 cm. de largo en cuyo cetro se fija un

hilo doble de seda, este debe quedar dentro de la gasa.
- Sieis mechas de gasa de 3 a 4 cm. de ancho por 1,5 a 2 m. de
largo.
- cinco o seis compresas de gasa de 40 a 50 cm. De largo por 8 a
10 cm. de ancho.
TECNICA DE LA COLOCACION DE
AVENAMIENTOS
Tubos.
- Se toma el tubo de calibre y longitud que se necesite.
- Se recorta el extremo del tubo que va ser interno, para convertirlo
en romo. Se aconseja no hacer orificios laterales para evitar que el
epiplón o el intestino se introduzcan en ellos para evitar las
posibilidades de estrangulamiento.
- Se toma el tubo con un clamp en la vecindad de su extremo interno,
y se lo lleva hasta el foco guiándose por la vista o por los dedos
índice y mayor.
- La maniobra debe ser suave.
- Una vez retirado el clamp, hay que cerciorarse de que el tubo esta
colocado en su sitio, pues de ello depende su correcta función.
- Para impedir que se pierda en la cavidad peritoneal su extremo
externo debe fijarse con tela adhesiva.
Mikulicz. El hilo y la pinza deben quedar cubiertos como por un
poncho. En estas condiciones se la conduce hasta el punto
requerido con las mismas precauciones que se indicaron en los
tubos. Una vez allí:
- Se extiende los bordes del saco sobre el contorno de la herida.
- Se despliega la superficie interna por medio de separadores.
- La cavidad formada se rellena con mechas o con compresas (si se
introducen con mucha presión producen hemostasis; si se colocan
flojas favorecen el desagüe).
- En caso necesario la pared abdominal se cierra a uno y oto lado de
la herida para impedir la eviceracion.

Una variante consiste en tomar varias compresas dobladilladas que se

introducen una encima de otra guiadas por un clamp.
Mikulicz mixto. Se introduce en el centro del saco un grueso tubo de
goma en torno del cual se hace el rellenamiento, con el fin de
favorecer la salida de las secreciones, directamente o por aspiración
cuando el Mikulicz esta saturado, y para hacer llegar al foco líquidos
antisépticos.

Tubo en cigarrillo o de Penrose. Por la luz de un tubo elegido se

hace pasar un tallo metálico con un gancho en su punta, a este se
prende la tira de gasa que al ser traccionada, queda alojada en el
interior del tubo, de modo que sobresalga en ambos extremos.
Puede llevar orificios pequeños en su superficie, los cuales resultan
obturados por la gasa interior. Se lo conduce al sitio conveniente
con la misma técnica que se describió para el desagüe tubular.
COMPARACION ENTRE TUBO Y GASA

Avenamiento tubular.
- Actúa por presión abdominal y por desnivel de los líquidos.
- Desagua un espacio limitado y por periodo también limitado.
- Produce escaras en los órganos en lo cuales se apoya, cuando se lo
mantiene por un tiempo prolongado.
- No es siempre hemostático.
- Favorece la formación de cavidades cerradas, donde podrían producirse
focos de retención.

Avenamiento de gasa.
- Actúa por capilaridad y por absorción de líquidos.
- Se satura cuando la inhibición llega al máximo.
- Evita la formación de cavidades cerreadas.
- Favorece la penetración de oxigeno.
- Tapona y hace hemostasis
INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES

Puede aconsejarse por dos razones:

- Seguridad: Como preventivo en una operación en la cual no se ha
seguido una asepsia rigurosa o por el proceso mismo de la
infección. En caso de duda siempre avenar.
- Necesidad: En este caso:
* Facilita la salida al exterior de una colección.
* Establece alrededor de la lesión una barrera que impide la difusión
del proceso séptico a la gran cavidad peritoneal.

El avenamiento no es necesario cuando la operación es aséptica,

regular y se observan los tres preceptos fundamentales: extirpación
total de la lesión, peritonizacion perfecta y hemostasis rigurosa.
Caso contrario el avenamiento debe aplicarse.
VENTAJAS E INCONVENIENTES

Los avenamientos siempre constituyen una válvula de seguridad;

muchas operaciones, correctamente efectuadas, fracasan por no
haber colocado un avenamiento salvador.

La retención y la infección secundaria son dos inconvenientes de

cualquier procedimiento de desagüe. Otros pueden ser fístulas
estercólales, adherencias, escara de vasos.
 El concepto actual predominante frente a un proceso peritoneal
supurativo es el siguiente:

- Aspiración completa y minuciosa del derrame.

- Tratamiento del foco originario de la infección.
- Instilación peritoneal de antibióticos en el lugar ocupado por el
exudado, próximo al foco infectante.
- Colocación de un tubo delgado o de Nelaton permanente para
agregar mayores cantidades del medicamento en los días
subsiguientes al de la operación.
- Colocación de un tubo simple, de goma o de un Penrose,
únicamente en los casos en el que el tratamiento de la afección
causal de la peritonitis no ofrezca garantías.