Informe Final de Investigación de Incidentes y/o Accidentes

DE LA VALORACION DOCUMENTAL DE ACCIDENTE EN cristal ocean.

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EQUIPO INVESTIGADOR

Subdirección; Centro de trabajo; Área;

IMAGEN DE LA INSTALACIÓN

N° de Reporte en RECIO:

Lugar, fecha y hora del incidente/accidente:

Título del evento:

Fecha de inicio del IFIAI:

 Fecha de conclusión del IFIAI:

ÍNDICE

a) ANTECEDENTES.

b) DESCRIPCIÓN DEL PROCESO.

c) DESCRIPCIÓN DE LOS HECHOS Ó RELATO.

d) DAÑOS.

e) CLASIFICACIÓN Y CALIFICACIÓN DEL INCIDENTE.

f) EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO DE INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS.

g) DOCUMENTOS RECABADOS.

h) ANÁLISIS DOCUMENTAL.

i) OBSERVACIONES.

j) ANÁLISIS CAUSA RAÍZ.

k) HIPÓTESIS.

l) CONCLUSIONES.

m) RECOMENDACIONES.

n) HOJA DE FIRMAS.

o) ANEXOS.
b) ANTECEDENTES.
Descripción específica previa a la ocurrencia del evento, como pueden ser; condiciones
operativas de la instalación, actividades de mantenimiento que se estaban desarrollando,
etc.

c) DESCRIPCIÓN DEL PROCESO.

Describir la función principal para la que fue creada la instalación, características de
diseño de los procesos, entradas de las materias primas e insumos, capacidad de
operación y salidas de productos.

d) DESCRIPCIÓN DE LOS HECHOS Ó RELATO.

Descripción de los eventos que ocurrieron antes, durante e inmediatamente después del
incidente/accidente o falla crónica, soportada y registrable documentalmente.
Descripción cronológica de los eventos que ocurrieron antes, durante e inmediatamente
después del incidente/accidente. Utilizando la técnica denominada Línea de Tiempo
ejemplificada en la Figura 3 de procedimiento.
Aquí se deberá incluir dos diagramas, uno en el cual se plasmen las condiciones de la
instalación antes de ocurrir el evento y otro donde se visualicen las condiciones de la
instalación después del evento.

e) DAÑOS.

Personales: PEMEX ó Contratistas.

Daños a las instalaciones y afectaciones a la producción y sus
Instalación / Producción:
costos.
Afectaciones a los recursos naturales y medio ambiente por
Medio Ambiente:
emisiones de aire, agua, suelo y subsuelo, así como costos.
Comunidad: Daños a la propiedad.
Otros: Otros no contemplados.

f) CLASIFICACIÓN Y CALIFICACIÓN DEL INCIDENTE.

 Clasificación por sus consecuencias:
Incidente y/o accidente personal.
Incidente y/o accidente industrial.
Incidente y/o accidente de Seguridad Física.
Incidente y/o accidente de Transportación.

 Clasificación final por severidad:

Sin consecuencia (SD).
Menor (SC).
Moderado (SB).
Grave (SA)
Tabla 5 del procedimiento.

g) EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO DE INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS.

Especificar nombres y firmas de los integrantes del equipo de investigación.

N° Nombre Firma
1
2
3

h) DOCUMENTOS RECABADOS.
Relación de documentos recopilados durante el programa de investigación del incidente.

i) ANÁLISIS DOCUMENTAL.
Análisis de los documentos recabados, para establecer precedentes de interés en la
investigación.

j) OBSERVACIONES.
Aspectos que contribuyeron directa o indirectamente a originar el incidente/accidente.
Se deben plasmar evidencias tangibles y medibles, como se hace evidente el evento
(parámetros de proceso, alarmas activadas, lesiones, registros de control, caídas de
equipos, áreas contaminadas, equipos dañados, etc.).

k) ANÁLISIS CAUSA RAÍZ.

Identificación de las causas de sistema que generaron los actos, condiciones y prácticas
inseguras del incidente/accidente.
Árbol de Fallas

l) HIPÓTESIS.
Hipótesis. Supuestos con los cuales se pueden argumentar o validad las evidencias
tangibles y medibles que se obtienen en el análisis. Descripción de de las hipótesis que se
deriven del Diagrama de Causa Raíz.
 Matriz de Verificación de Hipótesis
Aceptar o rechazar las hipótesis utilizando la Tabla 7 del procedimiento.

Descripción Hipótesis Método de Fecha Responsable Resultados

Verificación

m) CONCLUSIONES.
Resultados del análisis del incidente / accidente con la identificación de las causas raíz de
sistema y la falla humana y física.
Descripción de los factores que fueron determinantes en la comprobación de las hipótesis
y elementos que contribuyeron al esclarecimiento de las causa raíz que originaron el
incidente/accidente o falla crónica.
Relacionar las causas encontradas o determinadas, con áreas de oportunidad del Sistema
PEMEX SSPA (operatividad), mencionar en que elemento del Sistema se encuentra el área
de oportunidad.

n) RECOMENDACIONES.
Planteamiento de acciones específicas para su atención con la intención de corregir todas
aquellas desviaciones e incumplimientos detectados como consecuencia de la
investigación. (Repetir la tabla de acuerdo al número de recomendaciones que se emitan)

10.1 Descripción de la Recomendación:

Clase de Recomendación: Humana, Material, Técnica

Tipo de Medida: Preventiva, Correctiva
Fecha Programada: Para el cumplimiento de cada medida
Prioridad: Baja, Media Alta.
Responsable de Ejecución: Nombre, Ficha y Puesto ó Cargo
Responsable de Control: Nombre, Ficha y Puesto ó Cargo
Responsable de la Verificación: Nombre, Ficha y Puesto ó Cargo