Dirección de Calidad en Salud

ANÁLISIS MODAL DE SUS FALLAS Y SUS EFECTOS AMFE

Es una de las herramientas más utilizadas en la
planificación de la seguridad en la atención, el AMFE
evalúa las deficiencias que puede ocasionar un mal
funcionamiento del servicio.

El AMFE valora fallas potenciales en el diseño y la prestación de

servicios, previniendo su aparición, cuantificando los efectos de
posibles fallas.

USO
El AMFE nos permite priorizar las acciones
encaminadas a minimizarlas o eliminarlas
mediante una metodología simple y sistemática
que aborda problemas, preocupaciones, desafíos,
errores y fallas con el fin de buscar respuestas
para su mejora.
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¿En qué se basa el AMFE?

1. ¿Qué puede ir mal ?

2. Si algo va mal, ¿cuál es la probabilidad de que
ocurra y cuáles son sus consecuencias?
3. Y, ¿cuál es la posibilidad que tengo de detectarlo ?

Fases de la realización del AMFE Antes de mostrar el formato para la

elaboración del AMFE, veamos en
1. Establecer el equipo. detalle como se lleva a cabo el paso 8.
2. Definir el servicio/sistema.
3. Describir las funciones o componentes que lo integran.
4. Listar modos de fallo potenciales de cada uno de ellos.
5. Definir los efectos de los modos de fallo.
6. Describir las causas que podrían originar dichos fallos.
7. Listar controles que permitan detectar cada modo de fallo.
8. Calcular prioridades (importancia de cada riesgo).
9. Implantar acciones de mejora para prevenirlos.
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8. Calcular prioridades (importancia de cada riesgo).

Y también los
que tengan Y, desde luego,
mayor cuanto más
Me preocupan
probabilidad de tarde
más los riesgos
ocurrir en detectar su
cuyo impacto en
mi servicio sea aparición, mayor
mayor será su impacto
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8. Calcular prioridades (importancia de cada riesgo).

Probabilidad de
aparición: Listado de NPR
Aparición (A) para cada riesgo

Índice de Riesgo NPR

Gravedad (G) importancia de AAAA 860

cada riesgo BBBB 232
(NPR*) CCCC 644
…. ….

Probabilidad de
Detección (D)

* NPR = Número de Prioridad de cada Riesgo

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8. Calcular prioridades (importancia de cada riesgo).

TABLA DE VALORACIÓN DE LA GRAVEDAD
GRAVEDAD G
Evento Catastrófico El fallo puede causar muerte o lesiones

10 Muerte o pérdida permanente de la función (sensorial, motora, fisiológica o

Efectos para el paciente intelectual), suicidio, reacción transfusional hemolítica, cirugía en paciente o
lugar equivocado, secuestro infantil o entrega de un bebé a la familia errónea

Evento Importante El fallo incide de manera importante en el paciente

7 Lesiones permanentes de la función (sensorial, motora, fisiológica o intelectual),

Efectos para el paciente desfiguración, necesidad de intervención quirúrgica, aumento de la estancia o
de la intensidad de la atención para 3 o más pacientes

Evento Moderado
El fallo incide de manera importante en el paciente

Efectos para el paciente 4 Lesiones permanentes de la función (sensorial, motora, fisiológica o intelectual),
desfiguración, necesidad de intervención quirúrgica, aumento de la estancia o
de la intensidad de la atención para 3 o más pacientes

Evento Menor
El paciente no percibirá el fallo, ni se incrementará su estancia o nivel de atención
1
Efectos para el paciente
Sin lesiones ni aumento de la estancia ni necesidad de aumentar el nivel de atención
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8. Calcular prioridades (importancia de cada riesgo).

VALORACIÓN DE LA PROBABILIDAD DE APARICIÓN (A)

APARICIÓN A

Probable aparición de forma inmediata o en un corto

Frecuente 10 periodo de tiempo (puede suceder varias veces en un
año)
Ocasional 7 Es probable que ocurra (varias veces en 1 o 2 años)

Infrecuente 4 Aparición posible (puede suceder en alguna ocasión en

2 a 5 años)
Remoto 1 Aparición improbable (puede ocurrir alguna vez en un
periodo superior a 5 años)
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8. Calcular prioridades (importancia de cada riesgo).

VALORACIÓN DE LA PROBABILIDAD DE APARICIÓN (A)

DETECCIÓN D

10 No existe ninguna técnica de control disponible o

conocida y/o no está prevista ninguna
7 Los controles tienen una efectividad leve o baja

4 Los controles tienen una efectividad moderadamente

alta o alta
1 Se cuenta con métodos probados de detección: defecto
detectarán la existencia de un con casi total seguridad
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Diagrama de Flujo para elaborar un AMFE

Determinación de las
“funciones” o procesos de
nuestro servicio a analizar

Análisis del “Modo”

potencial de fallo

Análisis del “Efecto”

del fallo potencial

“Causas” del fallo

potencial

Métodos de
Cálculo del NPR * = G x A x D detección
* NPR “Número de Prioridad de cada Riesgo
SI

Plan de acción Recálculo NPR ¿NPR aceptable? FIN

NO
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Formato de un AMFE
Nombre del Sistema: (Título) Fecha AMFE: ……...

Responsable: (Dpto/Area…) Fecha revisión: …….

Resp. AMFE: (Persona) Pag……....De……....

Resultados de las
acciones

Función o “Modo” “Efectos” G “Causa” A Métodos D N Acciones Responsa Acciones G A D N

componente Potencial del fallo r del fallo p de e P recomen bles tomadas R P E P
del servicio de fallo potencial a potencial a “detección” t R dadas A A T R
v r e
e i existentes c
d c c
a i I
d o o
n n
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Ejemplo de un AMFE

Ejemplo:
Componente
Atención medica Modo de Fallo
del Servicio
de urgencias en
una Ambulancia Demora por el conductor

Atención medica Atasco en el tráfico

de urgencias en
una Ambulancia No hay ambulancia disponible

Avería de la Ambulancia
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Ejemplo de un AMFE

Ejemplo:
Componente
Atención medica Modo de Fallo Efecto Causas
del Servicio
de urgencias en
una Ambulancia Demora por el Retraso (15min) El conductor conoce
conductor /queja poco la zona
Atasco en Retraso (15min)
Atención medica /queja
Congestión vehicular
el tráfico
de urgencias en
No hay ambulancia Retraso (30min) Ambulancia en
una Ambulancia /queja mantenimiento
disponible
Avería de la Retraso (60min) Mantenimiento
Ambulancia /queja ineficiente
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Ejemplo de un AMFE
Ejemplo:
Atención medica de urgencias en una Ambulancia

Componente Método de
Modo de Fallo Efecto Causas
del Servicio detección
Demora por el Retraso (15min) El conductor conoce Quejas/Comentarios
conductor /queja poco la zona del conductor
Atasco en Retraso (15min) Quejas/Comentarios
Atención medica /queja
Congestión vehicular
del conductor
el tráfico
de urgencias en
No hay ambulancia Retraso (30min) Ambulancia en Registro de mantenimiento
una Ambulancia /queja mantenimiento /Comentarios del conductor
disponible
Avería de la Retraso (60min) Mantenimiento Registro de mantenimiento
Ambulancia /queja ineficiente /Comentarios del conductor
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Ejemplo:
Atención medica de urgencias en una Ambulancia

Componente Método de
Modo de Fallo Efecto Causas G A D
del Servicio detección
Demora por el Retraso (15min) El conductor conoce Quejas/Comentarios
/queja poco la zona del conductor
6 4 3
conductor
Atasco en Retraso (15min) Quejas/Comentarios
Atención medica /queja
Congestión vehicular
del conductor
4 2 8
el tráfico
de urgencias en
No hay ambulancia Retraso (30min) Ambulancia en Registro de mantenimiento
una Ambulancia /queja mantenimiento /Comentarios del conductor
4 5 3
disponible
Avería de la Retraso (60min) Mantenimiento Registro de mantenimiento
/queja ineficiente /Comentarios del conductor
8 7 2
Ambulancia
 Ejemplo:
Atención medica de urgencias en una Ambulancia

Componente Método de GAD Acciones

Modo de Fallo Efecto Causas G A D
GxAxD
del Servicio detección Recomendadas
Demora por el Retraso El conductor conoce Quejas/Comentarios Evaluar las rutas
6 4 3 72
conductor (15min/queja poco la zona del conductor de la zona
Atasco en Retraso Quejas/Comentarios
Atención medica (15min)/queja
Congestión vehicular
del conductor
4 2 8 64 Estimar tiempos y rutas
el tráfico
de urgencias en
No hay ambul. Retraso Ambulancia en Registro de mantenimiento Mantenimiento preventivo
una Ambulancia (30min)/queja mantenimiento
4 5 3 60
de las unidades
disponible /Comentarios del conductor
Avería de la Retraso Mantenimiento Registro de mantenimiento
8 4 2 64 Mantenimiento eficiente
Ambulancia (60min)/queja ineficiente /Comentarios del conductor
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Ejemplo:
Atención medica de urgencias en una Ambulancia

Componente Método de GAD Acciones

del Servicio
Modo de Fallo Efecto Causas G A D
GxAxD
detección Recomendadas
Demora por el Retraso El conductor conoce Quejas/Comentarios Evaluar las rutas
6 4 3 72
conductor (15min/queja poco la zona del conductor de la zona
Atención Atasco en Retraso Quejas/Comentarios
medica Congestión vehicular 4 2 8 64 Estimar tiempos y rutas
el tráfico (15min)/queja del conductor
de urgencias
en una No hay ambul. Retraso Ambulancia en Registro de mantenimiento Mantenimiento preventivo
4 5 3 60
Ambulancia disponible (30min)/queja mantenimiento /Comentarios del conductor de las unidades
Avería de la Retraso Mantenimiento Registro de mantenimiento
8 4 2 64 Mantenimiento eficiente
Ambulancia (60min)/queja ineficiente /Comentarios del conductor

Acciones GAD
G A D
Tomada GxAxD

SI 6 1 3 18

NO 4 2 8 64

NO 4 5 3 60

SI 4 4 2 32
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NPR inicial (previo a tomar acciones)

(AMFE Atención medica de urgencias
en una Ambulancia)

74
El conductor
72 conoce poco la
70 zona
68 Congestión
66 vehicular
64
62 Ambulancia en
60 mantenimiento
58
56 Mantenimiento
54 ineficiente
1
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NPR inicial (previo a tomar acciones)

(AMFE Atención medica de urgencias
en una Ambulancia)
Ejemplo de un AMFE
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Ejemplo de un AMFE

Clasificación NPSA
Formato Excel
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“El AMFE fue utilizado

por vez primera en la
industria aeroespacial en
los años ‘60 ”.