Taller de seguridad del

paciente y posibles eventos adversos en el

laboratorio Clnico

Nombre Completo:

1. Segn la informacin proporcionada en el documento

(RESULTADOS DE LA GESTIN DEL LABORATORIO CLNICO
PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE) Nombre 3 o ms
aspectos que usted considere importantes de la Seguridad
del Paciente.
R/ - Los Eventos Adversos elevan el costo por concepto de prdidas
econmicas
- Adems: Prdida de confianza, de la seguridad y de la satisfaccin
de los usuarios, proveedores y del mismo equipo de salud.
- Prioridad de los Servicios de salud
2. Nombre 3 o ms aspectos por la cual existira probabilidad
de evento adverso.
R/ - Carencia de una infraestructura hospitalaria
-

Obsolescencias o deficiencias de equipos

Irregularidades en los suministros

3. Nombre 3 o ms errores en el laboratorio clnico, segn el

documento.
R/
- Defecto producido en cualquier parte del ciclo del laboratorio,
desde que se solicitan los exmenes hasta que se informan los
resultados y se interpretan
-

Error en Salud: Acto de equivocacin u que puede contribuir a que

ocurra un acontecimiento adverso.
Cualquier defecto durante el proceso completo, que puede influir
de algn modo en la calidad del resultado y por ende en la calidad
total de la prestacin.

4. Nombre los aspectos a los que pueden ser atribuidos los errores en el
laboratorio.

R/ - Deficiencias de planificacin, organizacin y funcionamiento

integral del servicio
Las prcticas, los insumos, los equipos de medicin
Implementacin de los procedimientos operativos

5. Conocer el proceso de atencin permite?

R/ Conocimiento profundo de cada componente de la atencin del
laboratorio permite identificar y gestionar los riesgos reales.
6. Que son fallas activas y fallas latentes?
-Fallas activas: Ms evidentes y posibles de corregir
adecuadamente
-Fallas latentes: Inherentes al sistema y
difciles de evaluar y modificar.

R/

7. La seleccin de los elementos crticos que originan efectos

adversos debe contemplar: diga cules son?
R/

Aquellos muy importantes para el cuidado del paciente.

Aquellos posibles de mejorar.

Aquellos cuyos errores son frecuentes.

Aquellos cuyos errores son similares.

8. Cules son las etapas ms difciles de controlar?

R/ Las de contacto con el paciente, son los momentos de la verdad. Los
aspectos crticos de evaluacin de las fuentes potenciales de error
corresponden a cada uno de los puntos principales de la secuencia de
los procesos operativos del laboratorio
9. Diga 3 aspectos que usted considere importantes en la
etapa pre-analtica.
R/ - identificar el usuario correcto
- Indagar sobre el cumplimiento de las condiciones requeridas para
el anlisis
- Ingreso de exmenes correctos al sistema
10.
Diga los3 aspectos a tener en cuenta en la etapa
analtica.
R/
- Calibracin de los equipos de medicin.
-

Procesos de medida propiamente dichos.

Obtencin de resultados.

11.
Diga los 3 aspectos a tener en cuenta en la etapa
pos-analtica.
R/
-

Control y validacin de los resultados.

Preparacin del informe del laboratorio.

Validacin del informe.

Entrega de los resultados.

12.
Diga 3errores frecuentes de la etapa pre-analtica.
R/
- Errores en la obtencin de muestras: flebotomas mal realizadas,
anticoagulantes equivocados, escasa cantidad de muestra o
maniobras que provoque hemolisis.
- Fallas en la identificacin del paciente
-

Instrucciones poco claras y especficas o falta de las mismas.

13.
Diga 3 errores frecuentes de la etapa analtica.
R/
- Equipamiento mal mantenido
- Mala eleccin de la metodologa
- Uso de reactivos de baja calidad

14.
Diga 3 errores frecuentes de la etapa pos-analtica.
R/
- Errores de transcripcin
- No concordancia entre nombre del paciente y Documento de
identidad
-

Uso de Valores de Referencia inapropiados para el mtodo y la

poblacin

15.
Nombre algunos INDICADORES DE PRODUCTIVIDAD
que se utilicen en el Laboratorio Clnico Lpez.
R/ - Oportunidad en la atencin de los usuarios
- Oportunidad en el reporte y validacin de los resultados
- Oportunidad en la espera y toma de la muestra al usuario
16.
Nombre los INDICADORES DE UTILIZACION que se
utilicen en el Laboratorio Clnico Lpez.
- R/ - Productividad en el ingreso de ordenes
17.
Nombre algunos INDICADORES DE
COSTO/EFECTIVIDAD que se utilicen en el Laboratorio
Clnico Lpez.
R/ - % de desperdicio de insumos
- % de desperdicio de reactivos
Cul debera ser la contribucin del Sistema de
Gestin en el Laboratorio Clnico ante el Riesgo?
R/ Los errores en salud son lamentablemente habituales y estn
relacionados con la cultura organizacional, de manera que deben
mirarse en un contexto integral, relacionado con la organizacin y
sobre todo con el Recurso Humano.

18.

Reconocerlo, Investigarlo, Dar apoyo (valorar sin culpabilizar) al

Recurso Humano involucrado, Evaluar el error, Definir Barreras

El sistema de informacin y el tablero de gestin y

sus indicadores permite:
R/

19.

La trazabilidad de todos los procesos, tanto administrativos como

tcnicos

Reduce los tiempos de trabajo

Mejora la atencin de los clientes

-

Mejora el prestigio del laboratorio como servicio de salud

20.
La planificacin de la seguridad debe centrarse en:
R/ La prevencin, deteccin y reduccin de los eventos adversos.
21.
NOMBRE EVENTOS ADVERSOS OCURRIDOS EN EL
LABORATORIO CLINICO LOPEZ Y SU SOLUCION SI A
EXISTIDO.
R/ Toma de muestra a paciente equivocado: Verificar al
momento de la toma de la muestra con la orden de trabajo los
datos personales del usuario, nombres y apellidos, documento de
identidad, edad.
Toma de examen equivocado: Verificar que los exmenes
ingresados en la orden de trabajo sean los solicitados en la orden
mdica, o los solicitados por el usuario verbalmente.