Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
1 2
GLORIA SAAVEDRA, M.D. , CHRISTIAN ANDRÉS ROJAS, M.D.
RESUMEN SUMMARY
El propósito de este artículo es describir la The purpose of the following article is to describe
importancia del examen neurológico de rutina what a routine neurological evaluation in the full-
del RN a término, las características normales y term neonate should consist, it's normal and
anormales de la evaluación neurológica neonatal abnormal features and to illustrate the importance
e ilustrar la importancia de estas características of these features in the understanding of
en el comprendimiento del desarrollo y la neurological development and disease.
enfermedad neurológica.
Key words: Semiology, Neurology, Children
Palabras claves: Semiología, Neurología,
Niños
"Estudiar los fenómenos de la enfermedad sin neurológica del RN. Es importante definir los
libros es cruzar el mar sin cartas de navegación, elementos que se necesitan para la evaluación
mientras que estudiar libros sin pacientes es neurológica del RN: 1) Campanilla, 2)
como no haber ido al mar" Oftalmoscopio, 3) Martillo de reflejos, 4)
Sir Willian Osler Aplicador de algodón, y 5) Cinta métrica.
La evaluación neurológica del recién nacido Antes de discutir sobre el examen neurológico,
(RN) se compone de una historia clínica debe explicarse la necesidad de obtener una
perinatal completa que incluya los antecedentes estimación precisa de la edad gestacional del
maternos, la historia obstétrica y el desenlace del paciente, idealmente obtenida con la última fecha
embarazo y parto; esto va dirigido a identificar de la menstruación materna, que es la forma más
la naturaleza de la enfermedad del paciente. La util1. Esto es importante porque varios aspectos de
obtención del examen físico-neurológico la evaluación neurológica cambian con la madurez
completo y los estudios adicionales apropiados del paciente, además ciertos desórdenes son
pretenden confirmar la hipótesis diagnóstica particularmente característicos de los prematuros y
planteada y señalar su posible localización daños similares (por ejemplo: hipoxia-isquemia)
anatómica. Es importante en neurología, tendrán diferentes impactos en varias regiones del
establecer una metodología sistemática durante sistema nervioso central en función de la edad
el examen físico de manera que se evalúen de gestacional. Otro aspecto fundamental es la
forma organizada los diferentes componentes evaluación de la piel y la cabeza del paciente, sus
del sistema nervioso. En la práctica es común características externas, incluyendo forma y
encontrar reportes muy modestos acerca de la tamaño.
evaluación neurológica del RN, con notas que
frecuentemente reportan frases como "alerta, Piel. Es importante recordar el origen ectodérmico
mueve las cuatro extremidades"; por lo que común de la piel y el sistema nervioso central, lo
esperamos que este escrito provea un que explica la necesidad de una evaluación
acercamiento simple y útil de la evaluación cuidadosa de la piel del neonato. La piel de la
cabeza y la región lumbo-sacra debe examinarse
1
en busca de hoyos, tractos o masas subcutáneas
MD. Pediatra. Neuróloga. Profesor. Universidad del Valle. (por ejemplo: encefalocele, tumores) o lesiones
Cali, Colombia
2 cutáneas como las manchas en vino de oporto y
MD. Estudiante de postgrado en pediatría. Universidad del
Valle. Cali, Colombia hemangiomas. Su importancia radica en su
asociación con anormalidades de los vasos de la
Recibido para publicación: septiembre 15, 2010 coroides en el ojo o intracraneales que pueden
Aceptada para publicación: diciembre 15, 2010 desencadenar glaucoma, convulsiones y otros
Tabla 1
Perímetro cefálico (PC) y fontanela del neonato
Macrocefalia Familiar (Autosomica dominante)
PC > 2 desviaciones estándar Hidrocefalia
Acondroplasia
Microcefalia Infecciones perinatales (TORCH)
PC < 2 desviaciones estándar Trisomía 13 y 18
Sindromes Cornelia de Lange’s, Rubinstein -Taybi,
Prader-Willi
Alcoholismo fetal
Fontanela agrandada Hipotiroidismo
Trisomias 13, 18 y 21
Disostosis cleidocraneal
Hipofosfatasia
Figura 1. Cambios relacionados al cierre prematuro de las suturas craneanas. Las flechas indican la
dirección del crecimiento a través de las suturas que se mantienen abiertas. Las líneas rojas indican
las áreas de máxima deformidad craneana
refiere a la apariencia craneana en la que se Sutura Coronal. Entre el frontal y los parietales.
evidencia un aplanamiento de la región occipital
con un área frontal ipsilateral prominente, y es Sutura Metópica. Entre las dos mitades del hueso
causada por el moldeamiento de fuerzas frontal.
6
externas .
Sutura Lambdoidea. Entre los parietales y el
La palpación de las fontanelas ofrece occipital.
información de posibles alteraciones en la
presión intracraneana y pudiera utilizarse como Es importante recordar que la fontanela posterior
un índice del desarrollo y osificación del cráneo, es la primera en cerrarse y usualmente no es
el cual puede estar alterado en una variedad de palpable después de las 6 semanas de edad. El
desórdenes que afectan la morfogénesis. Las cierre de la fontanela anterior inicia a los 6 meses
suturas son una delgada capa de tejido de edad, ocurriendo en un rango promedio desde
conjuntivo intermedio que se origina entre los los 15 a 20 meses de edad; considerándose cierre
huesos, en el cráneo existen dos tipos: precoz antes de los 6 meses.
sindesmosis que ocurre en la bóveda y
sincondrosis en la base. Al nacimiento las La transiluminación del cráneo puede ser un
suturas están separadas por tejido conjuntivo de elemento útil para el clínico, debe realizarse en un
tipo mesenquimatoso y entre los seis meses y el cuarto oscuro, con una fuente de luz adecuada. La
año se produce una identación, los bordes difusión anormal de la luz aparece en el caso de
irregulares se interdigitan quedan yuxtapuestos una colección anormal de líquido. Este líquido
pero no se fusionan. Evolutivamente el tejido puede ser periférico o intracraneal, como en el
conjuntivo se va sustituyendo y hacia los 10 a 13 caso de una reducción del manto cerebral.
años las suturas son ocupadas funcionalmente
por tejido fibroso por lo que se dice que se han La auscultación del escalpo puede demostrar
cerrado; pero la verdadera osificación no ocurre signos clínicos importantes de malformaciones
hasta la cuarta o quinta década de la vida. En la arterio-venosas, manifestadas por la presencia de
palpación de las suturas se debe evaluar el grado un soplo intenso.
de separación o cabalgamiento.
Cambios dinámicos del perímetro cefálico. En
Sutura Sagital. En línea media anteroposterior, el RN pretérmino los cambios del PC en los
entre los dos parietales. primeros días es mínimo; de hecho, puede ocurrir
una leve disminución del PC, usualmente el 1-2%
alteraciones congénitas del cristalino y asociándose esta ultima forma con anormalidades
detección temprana de retinoblastoma (Tabla visuales.
19
3) . En el fondo de ojo es posible encontrar hasta
en un 40% hemorragias retínales asociadas al Sensibilidad facial y musculatura masticatoria
parto vaginal, que resuelven completamente en (V). La sensibilidad facial dada por el V par
20
1 semana sin dejar secuelas . Las pupilas son craneal se examina mejor con un alfiler. Las
difíciles de evaluar en el RN. El tamaño de la muecas obtenidas con el estímulo inician en el lado
pupila es aproximadamente 4 mm y su estimulado de la cara, sin embargo, si el paciente
reactividad a la luz aparece alrededor de la presenta parálisis facial, ésta respuesta estará
semana 30 de gestación, pero esta de manera alterada y no se debe atribuir a lesiones del núcleo
consistente alrededor de la semana 35. ni nervio trigémino. La evaluación de los
Alteraciones en su tamaño y reactividad se músculos pterigiodeos y masetero se realiza
observan en encefalopatía hipóxico-isquémica, observando las características de la succión y de la
hemorragia intraventricular, hematoma mordida sobre el dedo del examinador.
subdural y parálisis congénita del III par.
Expresión y movimientos faciales (VII). Los
Movimientos extraoculares (III, IV, VI). Las puntos que se deben evaluar son: la posición de la
funciones oculomotoras están dadas por los cara en reposo, el inicio del movimiento, la
pares craneales III, IV y VI y sus interconexiones amplitud y la simetría de los movimientos faciales
con el tallo cerebral. En la mayoría de los espontáneos y provocados. Con el RN en reposo se
prematuros y en algunos de los RN a término, los deben observar los movimientos palpebrales, el
ojos están un poco desconjugados durante el pliegue nasolabial y las comisuras labiales. Las
reposo, 1 o 2 mm con respecto al otro. Tan alteraciones sutiles pueden no observarse durante
temprano como a las 25 semanas de gestación el llanto pero si durante el inicio de los
aparecen los movimientos oculares con la movimientos espontáneos. Las lesiones a nivel
maniobra de "ojos de muñeca" (reflejo
Tabla 4
oculocefalogiro). A la semana 30 de gestación Causas de debilidad facial en el neonato
aparece la desviación ocular ipsilateral frente al
21
estímulo con agua fría en el oido . Los Cerebral
movimientos de mirada conjugada usados en el Encefalopatía hipóxico-isquémica
seguimiento de los objetos en el RN a término Contusión cerebral
son espasmódicos, solo hasta el tercer mes de Nuclear
vida se tornan suaves y continuos. Movimientos Síndrome de Möbius
oculares anormales persistentes en un paciente Encefalopatía hipóxico-isquémica
con factores de riesgo neurológicos deben Nervio periférico
alertar convulsiones. El nistagmus de inicio Neuropatía traumática
desde el nacimiento o los primeros días de vida Hematoma en fosa posterior
sugiere el diagnóstico de nistagmus congénito. Unión neuromuscular
Este desorden puede ser familiar o no familiar, Miastenia gravis
Botulismo infantil
Tabla 3
Anormalidades del fondo de ojo en el neonato Músculo
Distrofia miotónica congénita
Disco óptico Distrofia muscular congénita
Hipoplasia, displasia, atrofia Distrofia facioescalpulohumeral
Retina Miopatía nemalínica
Hemorragias retinales y preretinales Miopatia miotibular
Corioretinitis Desordenes mitocondriales: deficiencia de
Retinopatía del prematuro citocromo c oxidasa
Retinoblastoma (pupila blanca) Hipoplasia del depresor del ángulo de la boca
Audición (VIII). El octavo par craneal a través Succión y Deglución (V, VII, IX, X, XII). La
de sus conexiones con el tallo cerebral y la corteza succión requiere la función de los pares craneales
permite la función auditiva. Alrededor de la V, VII y XII y la deglución los pares IX y X. El
semana 28 el feto responde con sobresalto y proceso de alimentación necesita la acción
parpadeo22. Mientras el neonato madura aparecen concertada de los procesos de succión, deglución
otras respuestas frente al estímulo auditivo como y respiración. La succión y la deglución inician su
son cambios en la actividad motora, en el patrón coordinación para la alimentación oral desde la
respiratorio, apertura de la boca y ocular; semana 28, sin embargo, a esta edad es un
evidenciando la presencia de alguna función proceso difícil y riesgoso. Solo hasta la semana
auditiva. Durante la evaluación auditiva el 34 de gestación el neonato prematuro es capaz de
neonato no debe estar agitado ni hambriento y se mantener una coordinación succión-deglución
debe asegurar que los canales auditivos no estén eficiente para la alimentación27. Por otra parte en
obstruidos por vernix. Si se identifica al examen los RN a término sanos la coordinación succión-
físico una alteración persistente de la respuesta deglución puede no ser optima en las primeras 48
auditiva se requerirán pruebas adicionales como horas de vida. El reflejo nauseoso, dado por los
potenciales evocados auditivos y emisiones pares craneales IX y X debe evaluarse en este
otoacústicas. Estudios realizados demuestran la contexto. Un bajalenguas pequeño o un aplicador
preferencia del neonato por la voz humana por de algodón pueden ser usados para evaluar el
encima de otros sonidos no humanos y una reflejo, observándose una contracción del paladar
particular preferencia por la voz materna23. Los blando, con movimientos hacia arriba de la úvula
episodios de apnea recurrentes en la población de y los músculos faríngeos posteriores. La
prematuros parecen tener un efecto aditivo observación de fasciculaciones en la lengua es
deletéreo sobre la función coclear24. Estudios que útil para sospechar enfermedad de neurona
han usado los cambios de la frecuencia cardiaca motora. Las alteraciones en el patrón de succión-
en relación a la intensidad del estímulo auditivo deglución pueden ser secundarias a etiologías
han demostrado en los neonatos a término un neurológicas (Tabla 6)19 u obedecer a otras
umbral auditivo de aproximadamente 40 alteraciones como el caso del síndrome de Pierre
decibeles25. También se ha demostrado a través de Robin o las fistulas traqueo-esofágicas.
RMI funcional la activación de regiones en la
corteza temporal preferencialmente en el Función esternocleidomastoidea (XI). La
hemisferio izquierdo frente al estímulo de la voz función del musculo esternocleidomastoideo está
humana26; demostrando así que el cerebro mediada por el XI par craneal. La función del
neonatal muestra especificidad por el hemisferio musculo es flexionar y rotar la cabeza al lado
izquierdo para funciones de lenguaje. La opuesto, por lo que su evaluación es difícil en el
identificación precoz, idealmente antes de los 6 RN. Una maniobra útil en el RN es extender la
meses de edad de las alteraciones de la audición cabeza delicadamente en posición supina y
es fundamental (Tabla 5)19; debido a que el observar la rotación pasiva de la cabeza, que
desarrollo del lenguaje se beneficia de una revela la configuración y masa muscular del
corrección temprana de dichas alteraciones. El esternocleidomastoideo.
seguimiento juicioso y las evaluaciones repetidas
son cruciales en los pacientes de alto riesgo como EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN MOTORA
los prematuros, en quienes se han reportado
incidencia de déficits auditivos del 5 a 10% Las principales características de la evaluación
Tabla 5
Causas de sordera neonatal
Genéticas
Aisladas: autosómica dominante, autosómica recesiva, ligada al X
Sindrómicas: asociadas con malformaciones del oído externo y ojo, piel, esqueleto
Toxinas
Hiperbilirrubinemia
Fármacos: Furosemida, aminoglucósidos
Infecciones neonatales
Infección por CMV, rubeola, toxoplasmosis, sífilis, coriomeningitis linfocitica
Meningitis bacteriana
Encefalitis herpética neonatal
Defectos de cabeza y cuello
Síndrome de Treacher Collins
Prematurez
Injuria hipóxica
Hiperbilirrubinemia
Hemorragia intracraneal
Ambiente ruidoso
Neonato a término
Asfixia perinatal
Circulación fetal persistente
Tabla 6
Causas de alteración en la succión-deglución en el periodo neonatal
Cerebrales
Encefalopatías con compromiso piramidal bilateral
Movimientos extrapiramidales
Disfunción faríngea congénita aislada
Nuclear
Encefalopatía hipóxico-isquémica
Sindrome de Möbius
Enfermedad de Werdnig Hoffman
Malformación de Chiari tipo 2 con mielomeningocele
Nervio periférico
Neuropatía facial traumática
Tumores o hematomas de fosa posterior
Parálisis laríngea bilateral
Disautonomia familiar (síndrome de Riley-Day)
Unión neuromuscular
Miastenia gravis
Botulismo infantil
Muscular
Distrofia miotónica congénita
Distrofia muscular congénita
Distrofia facioescalpulohumeral
Miopatía nemalínica
Miopatia miotibular
Desordenes mitocondriales: deficiencia de citocromo c oxidasa
REFLEJOS PRIMITIVOS
EVALUACIÓN SENSORIAL
Tabla 7
Resumen de la evaluación neurológica del neonato
28 Semanas 32 Semanas 34 Semanas 40 Semanas Alertas
Estado mental Necesita Abre los ojos Aumenta la Irritable,
estímulo espontáneamente, alerta, llora al letárgico
suave para ciclos de sueño despertársele
despertar vigilia
Pares craneales
Pupila Parpadea a la Reflejo pupilar Fija y sigue
luz consistente
Audición No Sigue sonido No
orientación con ojos y reacción
del sonido cabeza al sonido
Succión/Deglución Succión + , Succión ++ Succión +++, No
no coordinado succión
sincronizada con
la deglución deglución
Motor Hipotonía
Hipertonía
Reflejos
Moro Débil, Completo Completo Asimetría
incompleto
RTCA Aparece a 35
semanas
Prensión palmar Presente + Presente ++ Presente +++
neonates. Early Hum Dev 1982; 7: 331-346 29. Zafeiriou DI. Primitive reflexes and postural
28. Yang M. Newborn neurologic examination. reactions in the neurodevelopmental examination.
Neurology 2004; 62: E15-E17 Pediatr Neurol 2004; 31: 1-8