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Joshua A. Greenberg , MD, Jonathan Hsu , MD, Mohammad Bawazeer , MD, John Marshall , MD, Jan
O. Friedrich , MD, Avery Nathens , MD, Natalie Coburn , MD, Gary R. May , MD Emily Pearsall , MSc ,
Y Robin S. McLeod , MD
Abstracto
La pancreatitis aguda puede ir desde una enfermedad leve y autolimitada que no requiere
más que medidas de apoyo a una enfermedad grave con complicaciones potencialmente
mortales. Las causas más comunes de la pancreatitis aguda son los cálculos biliares y el
consumo excesivo de alcohol. 1 Se ha producido un aumento en la incidencia de pancreatitis
aguda reportado en todo el mundo. A pesar de las mejoras en el acceso a la atención, la
imagen y las técnicas de intervención, la pancreatitis aguda sigue estando asociada con
significativa morbilidad y mortalidad.
Una revisión sistemática de las guías de práctica clínica para el manejo de la pancreatitis
aguda reveló 14 pautas publicadas entre 2004 y 2008 solamente. 2 Aunque estas directrices
tienen un solapamiento significativo en sus recomendaciones para el diagnóstico y manejo
de la pancreatitis aguda, existe un desacuerdo en algunos aspectos tanto de los plazos y los
tipos de intervenciones que se deben utilizar tanto para la pancreatitis aguda leve y
grave. La disponibilidad de nuevas modalidades de imagen y terapias no invasivas también
ha cambiado la práctica clínica. Por último, a pesar de la disponibilidad de directrices,
estudios recientes de auditoría de la gestión clínica de la pancreatitis aguda han demostrado
importantes áreas de incumplimiento de las recomendaciones basadas en la evidencia. 3 -
9
Esto pone de relieve la importancia de crear recomendaciones comprensibles y aplicables
para el diagnóstico y tratamiento de la pancreatitis aguda y hace hincapié en la necesidad de
auditorías regulares de la práctica clínica en un hospital determinado para asegurar el
cumplimiento.
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Metodología
La guía se desarrolló bajo los auspicios del grupo de mejores prácticas en cirugía general de
la Universidad de Toronto. Las Mejores Prácticas en Cirugía General es una iniciativa de
calidad dirigida a brindar atención estandarizada basada en la evidencia a todos los
pacientes de cirugía general tratados en los hospitales de enseñanza para adultos de la
Universidad de Toronto. Un grupo de trabajo compuesto por cirujanos generales,
intensivistas de cuidados intensivos y un gastroenterólogo dirigió el desarrollo de estas
recomendaciones. El grupo de trabajo estableció las preguntas de investigación, el marco
analítico y los resultados clínicamente relevantes para la directriz. Las recomendaciones se
refieren a pacientes con una nueva presentación de sospecha de pancreatitis aguda. Los
resultados primarios son complicaciones, tanto infecciosas como no
infecciosas; mortalidad; Duración de la estancia hospitalaria; Y reingresos asociados con
pancreatitis aguda. Las definiciones de términos clave se basaron en la Clasificación
Atlanta de Atlanta de la Pancreatitis Aguda 10 ( Recuadro 1 ).
Cuadro 1
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Recomendaciones de la guía
La Tabla 1 resume las recomendaciones de la guía y la calificación.
tabla 1
Resumen y clasificación de recomendaciones
1.1 Se debe realizar una prueba de lipasa sérica en todos los pacientes con sospecha
de diagnóstico de pancreatitis aguda. Se requiere una elevación de 3 veces la lipasa
sérica desde el límite superior de la normalidad para hacer el diagnóstico de
pancreatitis aguda.
1.2 La ecografía se debe realizar en todos los pacientes en la línea de base para
evaluar el tracto biliar y, en particular, para determinar si el paciente tiene cálculos
biliares y / o una piedra en el conducto biliar común (CBD).
1.3 La colangiopancreatografía por resonancia magnética (MRCP) sólo se
recomienda en pacientes en los que hay elevación de las enzimas hepáticas y en los
que el CBD no se visualiza adecuadamente o se encuentra que es normal en la
ecografía.
1.4 La tomografía computarizada (TC) debe realizarse selectivamente cuando: 1) un
paciente presenta dolor abdominal sustancial y un amplio diagnóstico diferencial
que incluye pancreatitis aguda, o 2) en pacientes con sospecha de complicaciones
locales de pancreatitis aguda (por ejemplo, peritonitis, signos de shock , Hallazgos
sugestivos de ultrasonido). Tomografía computarizada para la evaluación de las
complicaciones locales es más útil 48-72 horas después de la aparición de los
síntomas y no en el momento de la admisión. A menos que esté contraindicado (p.
Ej., Disfunción renal), debe realizarse contraste intravenoso para evaluar la necrosis
pancreática una vez que los pacientes se reanimen adecuadamente con fluido y se
restaure la normovolémia.
2. Evaluación de la gravedad
2.1 Un nivel sérico de proteína C reactiva (CRP) de 14 286 nmol / L (150 mg / dl) o
mayor en la línea de base o en las primeras 72 horas es sugestivo de pancreatitis
aguda grave y es predictivo de un peor curso clínico. Por lo tanto, la PCR debe
evaluarse en la admisión y diariamente durante las primeras 72 horas después de la
admisión.
2.2 Evaluación Fisiológica Aguda y Evaluación de la Salud Crónica (APACHE) II
Los puntajes deben calcularse a la admisión y diariamente durante las primeras 72
horas después de la admisión.Una puntuación APACHE II de 8 o más al inicio o en
las primeras 72 horas es sugestiva de pancreatitis aguda grave y es predictiva de un
peor curso clínico.
2.3 La pancreatitis aguda grave debe ser diagnosticada si un paciente presenta
signos de insuficiencia persistente de órganos durante más de 48 horas a pesar de la
reanimación intravenosa adecuada.
3. Cuidado de apoyo
4. Nutrición
4.1 Los pacientes que presentan pancreatitis aguda leve deben recibir una dieta
regular al ingreso. Si los pacientes son incapaces de tolerar una dieta oral debido a
dolor abdominal, náuseas, vómitos o íleo, se les puede permitir auto-avanzar su
dieta de retención de alimentos y líquidos orales (NPO) a una dieta regular según lo
tolerado.
4.2 En los pacientes con pancreatitis aguda grave, la nutrición enteral debe iniciarse
tan pronto como sea posible después de la admisión (dentro de las 48 h). Un tubo
nasojejunal no es superior a un tubo de alimentación nasogástrico; Por lo que el
comienzo de las alimentaciones no debe retrasarse con el fin de colocar un tubo de
alimentación nasojejunal. La alimentación enteral se recomienda sobre nutrición
parenteral.
5. Antibióticos profilácticos
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La lipasa sérica tiene una sensibilidad ligeramente superior para la detección de pancreatitis
aguda, y las elevaciones ocurren más temprano y duran más tiempo que con elevaciones en
la amilasa sérica. 12 , 13 Un estudio demostró que al día 0-1 desde el inicio de los síntomas, la
lipasa sérica tenía una sensibilidad cercana al 100%, en comparación con el 95% de la
amilasa sérica. 13 Para los días 2-3 a una sensibilidad establecida al 85%, la especificidad de
la lipasa fue del 82% en comparación con el 68% para la amilasa. Por lo tanto, la lipasa
sérica es especialmente útil en pacientes que se presentan tarde al hospital. La lipasa sérica
también es más sensible que la amilasa sérica en pacientes con pancreatitis aguda
secundaria al abuso del alcohol. 12 Por otra parte, la determinación simultánea de la lipasa
en suero y amilasa sólo mejoran marginalmente el diagnóstico de la pancreatitis aguda en
pacientes con dolor abdominal agudo. 13
Las piedras biliares y el abuso de alcohol son las causas de la pancreatitis aguda en el 70-
80% de los casos.14 Es importante distinguir entre estas etiologías, debido a diferencias en
el manejo. La ecografía del cuadrante superior derecho es la modalidad de imagen primaria
para la sospecha de pancreatitis biliar aguda debido a su bajo costo, disponibilidad y falta
de exposición a la radiación asociada. La ecografía tiene una sensibilidad y especificidad
superior al 95% en la detección de cálculos biliares, aunque la sensibilidad puede ser
ligeramente inferior en el contexto de íleo con distensión intestinal, comúnmente asociado
con pancreatitis aguda. 16 - 19 La ecografía también puede identificar el engrosamiento y
edema de la pared de la vesícula biliar, lodo de la vesícula biliar, líquido pericolecístico y
un signo sonográfico de Murphy, en consonancia con la colecistitis aguda. Cuando estos
signos están presentes, el valor predictivo positivo de la ecografía en el diagnóstico de
colecistitis aguda es superior al 90%, y raramente se necesitan estudios adicionales. 20
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Evaluación de la gravedad
Los niveles de CRP sérica por encima de 14 286 nmol / l (150 mg / dl) a las 48 horas de la
admisión ayudan a distinguir la enfermedad grave de leve. A las 48 horas, los niveles
séricos de CRP por encima de 14 286 nmol / l (150 mg / dl) tienen sensibilidad,
especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo de 80%, 76%, 67% y
86%, respectivamente, pancreatitis aguda. 25 Niveles superiores a 17 143 nmol / L (180 mg /
dL) en las primeras 72 horas de aparición de la enfermedad se han correlacionado con la
presencia de necrosis con sensibilidad y especificidad superiores al 80%. La CRP sérica
generalmente alcanza picos 36-72 horas después de la aparición de la enfermedad, por lo
que la prueba no es útil para evaluar la gravedad al ingreso. 26 , 27 La proteína C-reactiva se
eleva constantemente en relación con la gravedad de la pancreatitis aguda y es de bajo
costo a medida, y la prueba está fácilmente disponible. 28 - 30
Cuidados de apoyo
Los estudios en animales han demostrado que el reemplazo agresivo de fluidos apoya la
microcirculación pancreática y previene la necrosis. 48 No se han realizado ensayos de alta
calidad para poner a prueba la eficacia de la reanimación con líquidos agresivos en
pacientes con pancreatitis aguda, y el acercamiento a la reanimación con líquidos en estos
pacientes sigue siendo un tema insuficientemente investigado. 49 Sin embargo, los malos
resultados, incluyendo más muertes y la necrosis, se han reportado en pacientes en los que
no había hemoconcentración. En un estudio observacional, la pancreatitis aguda
necrotizante se desarrolló en todos los pacientes que recibieron una sustitución inadecuada
de líquidos, medida por un aumento del hematocrito a las 24 horas. 50 Además, un reciente
ensayo controlado aleatorizado (ECA) 51comparó el uso de solución salina normal con el
Lactato de Ringer en la reanimación con líquido dirigido y estándar en pacientes con
pancreatitis aguda. En este ECA ( n = 40), Wu y colegas 51 encontraron que después de 24
horas de reanimación hubo una reducción del 84% en la incidencia de SRIS en pacientes
reanimados con lactato de Ringer ( p = 0,035), así como una reducción significativa en
PCR A partir de 9905 nmol / l (104 mg / dl) a 5143 nmol / l (54 mg / dl) cuando se
seleccionó lactato de Ringer sobre solución salina normal ( p = 0,02).
El control del dolor es una parte importante del tratamiento de apoyo de pacientes con
pancreatitis aguda. Por lo tanto, en ausencia de cualquier contraindicación específica del
paciente, se recomienda un régimen analgésico multimodal, incluyendo narcóticos,
antiinflamatorios no esteroideos y acetaminofén. 52 , 53
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Nutrición
La patogénesis subyacente de la pancreatitis aguda es la activación prematura de enzimas
proteolíticas que resultan en la autodigestión del páncreas. En el pasado, se aceptó la
práctica de que el descanso intestinal limitaría la inflamación asociada con este
proceso. 55 Recientemente, sin embargo, una serie de ECA han demostrado
convincentemente que temprano alimentación oral / enteral en pacientes con pancreatitis
aguda no está asociada con efectos adversos y puede estar asociada con disminuciones
sustanciales en el dolor, el uso de opioides y intolerancia a los alimentos. 56 - 58 Además,
Eckerwall y colegas 59 demostraron que la alimentación oral en la admisión para la
pancreatitis aguda leve se asoció con una disminución significativa en la duración de la
estancia de 6 a 4 días ( p = 0,047) en comparación con la retención de alimentos oral y
líquidos. 59 Los principales beneficios de la alimentación temprana parecen ser eficaces sólo
si la alimentación se inicie dentro de las primeras 48 horas después de la admisión, 60 y la
recomendación actual, basado en un meta-análisis de 32 ECA 2010 es para iniciar la
alimentación oral en el momento de la admisión, si Tolerada o dentro de las primeras 24
horas. 60 , 61 Por último, se demostró que una dieta baja en grasas era preferible a los líquidos
claros al ingreso para pancreatitis aguda leve debido a una mayor ingesta calórica sin
efectos adversos asociados. 57 , 58 No hay evidencia que sugiera que una dieta baja en grasas
sea preferible a una dieta regular.
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Antibióticos profilácticos
A 2010 meta-análisis de 7 ECA con 404 pacientes compararon los antibióticos profilácticos
versus placebo en CT demostrado-necrotizante pancreatitis aguda concluyó que no hubo
una reducción estadísticamente significativa de la mortalidad con la terapia (8,4% en el
grupo v antibiótico. 14,4% en los controles, p = 0,07), ni una reducción significativa en las
tasas de infección de necrosis pancreática (19,7% en el grupo antibiótico vs 24,4% en los
controles, p = 0,47). Las tasas de infección no pancreática (23,7% en el grupo de
antibióticos v. 36% en los controles, p = 0,08) y las infecciones globales (37,5% en el
grupo de antibióticos vs 51,9% en los controles, p = 0,12) no se redujeron
significativamente con antibióticos profilácticos. La necesidad de tratamiento quirúrgico e
infecciones fúngicas no fue significativamente diferente. 72
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La aspiración con aguja fina se ha establecido como una técnica precisa, segura y confiable
para la identificación de colecciones de fluidos peripancreáticos agudos infectados (APFC),
pseudocistos pancreáticos, ANC y WOPN. 84 , 89 - 91 Sin embargo, la PAAF de pseudocistos
pancreáticos, APFC, ANC y WOPN no debe realizarse en ausencia de una sospecha clínica
o radiológica debido al pequeño pero documentado riesgo de introducir una infección
asociada a PAAF en una colección previamente estéril . 92 ,93
Los antibióticos deben ser prescritos sólo en pacientes con necrosis infectada confirmada
por FNA o si hay gas dentro de una colección visualizada en la TC. La terapia
antimicrobiana debe adaptarse a la especiación y las sensibilidades del cultivo de FNA; Sin
embargo, el tratamiento empírico con antibióticos activos contra los patógenos más
comunes en la necrosis pancreática infectada ( E. coli, especies de Bacteroides, especie de
Enterobacter, especies de Klebsiella y S. faecalis , así como otros organismos
grampositivos como S. epidermidis y S. aureus 103 , 104 ) hasta que se disponga de los
resultados finales de la cultura.
Aunque no existen pruebas suficientes para hacer recomendaciones definitivas sobre las
opciones de terapia antimicrobiana empírica en la necrosis pancreática infectada, varios
estudios han estudiado la penetración pancreática de varios antibióticos. Se ha demostrado
que tanto el imipenem como el ertapenem penetran en el tejido pancreático y el líquido
pancreático a niveles que exceden la concentración inhibitoria mínima (MIC 90) para las
bacterias más comúnmente observadas después de tan solo una dosis intravenosa
única. 105 , 106 Se documentaron hallazgos similares para la moxifloxacina, con
concentraciones mayores que la CIM 90después de una dosis de 400 mg, ya sea oral o
intravenosa. 107 Un estudio in vitro de las bacterias más aisladas de la necrosis pancreática -
E. coli, Enterobacter cloacae, Enterococcus faecalis, Bacteroides fragilis- comparó la
efectividad de imipenem, ertapenem y moxifloxacina contra estos patógenos. Mientras que
todos los 3 antibióticos demostraron una buena cobertura en este modelo de pancreatitis
aguda in vitro, la moxifloxacina demostró una actividad superior contra Enterococci y una
ligeramente mejor cobertura anaeróbica. 108
Un pequeño ECA realizado por Mier et al 95 comparó la mortalidad entre 41 pacientes con
pancreatitis aguda fulminante sometidos a una cirugía temprana (48-72 horas después del
ingreso) o una necrosectomía tardía (≥ 12 días después de la admisión). 95 La razón de
probabilidad de mortalidad en la cohorte de cirugía temprana en comparación con el último
cohorte necrosectomía era 3,94, y el estudio fue interrumpido debido a esta conclusión a
pesar de que el tamaño pequeño de la muestra dio lugar a una falta de significación
estadística. Wittau et al 114 reportaron una reducción similar y estadísticamente significativa
en la mortalidad de 41% a 18% ( p = 0,026) cuando la necrosectomía se realizó temprano
en el curso de la enfermedad (<2-3 semanas) en comparación con un retraso en la
intervención quirúrgica ≥ 29 d). 114 Las indicaciones aceptadas para la necrosectomía incluyen
evidencia persistente de disfunción orgánica y sepsis, o pacientes que requieren tratamiento
continuo en la UCI durante más de un mes después del ingreso para la pancreatitis aguda
grave.
Un pseudocisto pancreático es una colección de líquido pancreático (ya sea una fuga directa
de la glándula inflamada o una alteración del conducto pancreático) encerrada por una
pared de granulación o tejido fibroso no epitelializada. Por lo general, evolucionan más de
4 semanas después de la aparición de la pancreatitis aguda y contienen líquido pancreático
rico en enzimas. A menudo son estériles pero pueden infectarse. 44 ,120 La mitad de todos los
pseudocistos se resuelven espontáneamente. 121 , 122 Ni el tamaño ni la duración del
pseudoquiste son predictivos del curso natural. 123 , 124 Los signos clínicos de sepsis o la
presencia de burbujas de aire en un pseudocisto indican infección potencial. En este punto,
se indica la aspiración del líquido con coloración, cultivo y sensibilidades de gramo. Las
bacterias más comunes cultivadas en un pseudocisto infectado son microorganismos
entéricos, tales como E. coli, especies Bacteroides, especies Enterobacter, especies
Klebsiella y S. faecalis , así como otros organismos grampositivos, tales como S.
epidermidis y S. Aureus 103 , 104 Las indicaciones generales para la intervención son
pseudocistos sintomáticos, complicaciones o infección de un pseudocisto, o aumento del
tamaño de la imagen en serie. 125- 128 Muchas opciones están disponibles para la gestión de
los seudoquistes pancreáticos, incluyendo percutánea, endoscópica o drenaje quirúrgico
(abierta o laparoscópica) y la creación de un cistogastrostomía (endoscópica o
surgicallly). Estos procedimientos deben realizarse en centros de alto volumen con equipos
multidisciplinarios integrados.
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Tratamiento de la pancreatitis aguda de cálculo biliar
A 2.012 Cochrane meta-análisis 129 incluye ECA que compararon CPRE temprana rutina
versus tratamiento conservador temprano con o sin el uso selectivo de CPRE en pacientes
con sospecha de pancreatitis aguda biliar. Hubo 5 ECA con un total de 644 pacientes. En
general, no hubo diferencias estadísticamente significativas entre las 2 estrategias de
tratamiento en la mortalidad (RR 0,74, IC del 95%: 0,18-3,03), local (RR 0,86, IC del 95%:
0,52-1,43) o complicaciones sistémicas (RR 0,59, IC del 95%: 0,31 -1.11) según lo
definido por la Clasificación de Atlanta. Entre los ensayos que incluyeron pacientes con
colangitis, la estrategia rutinaria temprana de la CPRE redujo significativamente la
mortalidad (RR 0,20; IC del 95%: 0,06-0,68), local (RR 0,45; IC del 95%: 0,20-0,99) y
complicaciones sistémicas (RR 0,37, IC del 95% 0.18-0.78) según lo definido por la
Clasificación de Atlanta. Entre los ensayos que incluyeron pacientes con obstrucción biliar,
la estrategia rutinaria temprana de la CPRE se asoció con una reducción significativa de las
complicaciones locales, tal como fueron definidas por los autores del estudio primario (RR
0,54, IC del 95%: 0,32-0,91) y una tendencia no significativa a la reducción de las
complicaciones locales. Local (RR 0,53; IC del 95%: 0,26-1,07) y complicaciones
sistémicas (RR 0,56; IC del 95%: 0,30-1,02) según se define en la Clasificación de
Atlanta. Las complicaciones de la CPRE fueron poco frecuentes.
En un ECA de China ( n = 101), 130 pacientes con pancreatitis aguda grave de cálculos
biliares fueron asignados al azar a un tratamiento precoz (dentro de las 72 h del inicio) con
ERCP o drenaje percutáneo de vesícula biliar (PTGD) guiado por imagen. Las tasas de
éxito fueron comparables entre la CPRE y la PTGD (92% versus 96%, respectivamente) y
la mortalidad a los 4 meses ( p = 0,80), complicaciones locales ( p = 0,59) y complicaciones
sistémicas ( p = 0,51) . El autor llegó a la conclusión de que PTGD es una opción segura,
eficaz y mínimamente invasiva que debe ser considerado para todos los pacientes con
pancreatitis aguda grave de la vesícula biliar que son candidatos pobres o que son incapaces
de tolerar la CPRE. 130
Una revisión sistemática 131 de 8 estudios de cohortes ( n = 948) y 1 ECA ( n = 50) reveló
que mientras que la tasa de readmisión de la enfermedad biliar en pacientes ingresados por
pancreatitis aguda de cálculos biliares y descartados sin colecistectomía fue de 18% en los
primeros 58 días después , Fue de 0% en la cohorte que se sometió a colecistectomía de
admisión índice ( p <0,001). Estos resultados son apoyados por varios estudios
retrospectivos que también citó significativamente mayores tasas de recurrencia de la
enfermedad biliar (15% -32%) en los pacientes que no se sometieron a colecistectomía de
admisión índice.132 - 134 La mayoría de estos ataques recurrentes ocurrieron antes del
momento de la colecistectomía intermedia. 133 , 134
En un ECA que incluyó a 50 pacientes con pancreatitis aguda leve de cálculos biliares, la
colecistectomía laparoscópica realizada dentro de las 48 horas de ingreso resultó en una
estancia hospitalaria más corta (media 3,5 [IC del 95%: 2,7-4,3] d, mediana 3 [IQR 2-4] d)
(Media 5,8 [IC del 95%: 3,8-7,9] d, mediana 4 [IQR 4-6] d, p = 0,002). 135 Un segundo
estudio demostró resultados similares, con una reducción significativa en la longitud total
media de la estancia desde 7 a 5 días ( p <0,001). 134
Mientras que los estudios han demostrado ningún aumento en las tasas de complicaciones o
la mortalidad en pacientes con pancreatitis aguda biliar que fueron sometidos a
colecistectomía temprana versus tardía, 131 ,136 consideración especial se debe dar a los
pacientes ingresados por severa pancreatitis necrotizante aguda y / o que requieren ingreso
en la UCI. En esta población de pacientes, retrasar la colecistectomía durante al menos 3
semanas puede ser razonable debido a un mayor riesgo de infección. 137
Las altas tasas de recidiva de la enfermedad biliar en pacientes ingresados por pancreatitis
aguda de cálculo biliar y descartados sin colecistectomía han llevado a varios estudios
sobre la efectividad de la ERCP y la esfinterotomía para reducir este riesgo. En un estudio
prospectivo de 233 pacientes con pancreatitis aguda de cálculos biliares, un análisis de
subgrupos de pacientes egresados sin someterse a colecistectomía reveló que el 37% de los
pacientes dados de alta sin intervención tuvieron enfermedad biliar recurrente en 30 días
comparado con 0% de pacientes sometidos a ERCP y esfinterotomía sola ( P =
0,019). 132 En un análisis retrospectivo de 1119 pacientes ingresados por pancreatitis aguda
de cálculos biliares, Hwang et al 133informaron una reducción de la enfermedad biliar
vesical recurrente del 17% al 8% ( p <0,001) con ERCP y esfinterotomía sola, en lugar de
ninguna intervención en individuos dados de alta Casa sin colecistectomía.133 Una revisión
sistemática de 8 estudios de cohortes y 1 ECA demostró una reducción similar en eventos
biliares del 24% al 10% ( p <0,001) cuando los pacientes no sometidos a colecistectomía
índice de admisión se sometieron a CPRE y esfinterotomía antes de la descarga. 131 Estos
datos apoyan firmemente la consideración de la CPRE con esfinterotomía para los
pacientes que no pueden tolerar la cirugía en el índice de admisión debido a las
comorbilidades o falta de condición física.
Todos los datos sobre el uso de la CPRE con esfinterotomía para prevenir las
complicaciones recurrentes de la enfermedad biliar han sido generados en pacientes con
pancreatitis aguda leve a moderada y actualmente no existe evidencia sobre la cual basar
recomendaciones definitivas para el manejo de pacientes con Pancreatitis aguda grave y
complicada de la vesícula biliar.
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Expresiones de gratitud
R. McLeod tiene la Cátedra Angelo y Alfredo De Gasperis en Cáncer Colorrectal y la
Investigación de IBD.N. Coburn tiene la Cátedra de Investigación de la Familia Hanna en
Oncología Quirúrgica. A. Nathens tiene la Cátedra de Investigación de Canadá en Sistemas
de Atención de Trauma.
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