HISTORIA CLÍNICA

Fecha actual:
DATOS DEL NIÑO/A
Apellidos: Nombres:
Fecha de Nacimiento: Edad: años meses
Nombre del informante: Parentesco con el paciente:
Datos Familiares
Nombre de la madre: Edad. Instrucción:
Profesión: Ocupaciòn:
Nº Teléfono:
Nombre del padre: Edad. Instrucción:
Profesión: Ocupaciòn:
Nº Telèfono:
Estado civil de los padres: Soltero Casado Union libre Viudo
Nùcleo familiar: Padre Madre: Nº hermanos: Otros:
Tipo de familia Nuclear: Extensa: Monoparental Reconstruida

ANTECEDENTES PERSONALES

Periodo Prenatal

Planificado: SI NO Edad de la madre al momento de la concepciòn: años

Tiempo de gestación: semanas prematuro a termino post-termino
Tomo medicaciòn durante el embarazo: SI NO ¿Cuáles?
Tuvo algún accidente: SI NO ¿Tipo?
Padeció alguna enfermedad: SI NO ¿Cuàl?
Asistió a controles médicos: SI NO ¿Cuantos?
Tuvo amenazas de aborto: SI NO Semana:
Se alimento adecuadamente SI NO Porque?
Periodo Natal

Donde nació el niño/a: Hospital Subcentro ClÍnica Casa: Atendido por:

Tipo de parto: normal cesárea Porque?
Llanto inmediato: SI NO Cianosis: ¿Por qué? Ictericia:
Hubo problemas neonatales: SI NO ¿Cuáles?
Termocuna: SI NO Tiempo:
Fototerapia SI NO Tiempo:
Unidad de cuidados intensivos: SI NO Tiempo:
Peso al nacer: gr. Talla: cm Apgar: /10 /10 P. Cefàlico: cm
Lactancia SI NO ¿Hasta cuándo?
Alimentación: Leche materna Fórmula: ¿Por qué?
Biberón: SI NO ¿Hasta cuándo? ¿Hasta cuándo?
Dificultades en la alimentaciòn SI NO ¿Cuáles?
Periodo Posnatal

Sostuvo la cabeza : Se sentó: Gateo:

A qué edad
Se puso de pie: Caminó:
Alimentación: Cuando usó cuchara:
Control de esfínteres Diurno Nocturno
Succión labial Succión de mejillas Succión de objetos Sialorrea
Hábitos parafuncionales
Succión digital Succión lingual Bruxismo Chupón
HISTORIA MÉDICA DEL NIÑO

SI NO Causa:
Estuvo hospitalizado:
Edad: Hospital:
Intervenciones quirúrgicas. SI NO Causa: Edad:
SI NO Cuales?:
Enfermedades padecidas:
Edad: Duración:
SI NO Causas:
A padecido fiebres:
Edad: Temperatura:
 SI NO Medicinas que tomo/a:
A presentado convulsiones:
Edad: Duración:

Padece de gripes o infecciones de garganta y oído:

SI NO Frecuencia: Duración:
Otorrinolaringológico SI NO ¿Cuándo? ¿Por qué?
Interconsultas con otras Neurológica SI NO ¿Cuándo? ¿Por qué?
especialidades: Psicológica SI NO ¿Cuándo? ¿Por qué?
Otros: SI NO ¿Cuándo? ¿Por qué?
Lenguaje SI NO ¿Cuándo? ¿Por qué?
Evaluaciones y terapias Física SI NO ¿Cuándo? ¿Por qué?
recibidas. Ocupacional SI NO ¿Cuándo? ¿Por qué?
Otras: ¿Cuándo? ¿Por qué?
Exámenes complementarios:
HISTORIA DE AUDICIÓN
Le ha realizado examen de audición: SI NO Cuáles fueron los resultados:
Fecha de último examen auditivo:
Uso de ayudas auditivas: SI NO En que oÍdo: Desde que fecha:

Preguntas:
Reacciona al sonido: SI NO
Reacciona a la voz susurrada: SI NO
Reacciona a la voz normal: SI NO
Reacciona a la voz gritada: SI NO
Localización de la fuente sonora: SI NO
Tiene dolores de oÍdos: SI NO
Le han supurado los oÍdos: SI NO

HISTORIA DEL HABLA Y LENGUAJE

Idioma materno:
Balbuceo: Primeras palabras:
Nombra cosas: SI NO Dice oraciones: SI NO
Presenta dificultades para entender: SI NO Cuando?
Presenta dificultades en el habla: SI NO Frecuentemente Algunas veces
Imita al hablar SI NO A quien?
Con quien se comunica más: Padre Madre Hermano Otros:
Cómo se comunica actualmente: Gestual Oral

SOCIALIZACION
SI NO SI NO SI NO
Dependencia: ¿De quién? Sobreprotección: ¿De quién? Agresividad:
¿Cuándo?
¿Cuándo? ¿Cuándo?
Relación con otros niños:
ESCOLARIDAD
A qué edad inició la educación: Guardería Inicial: Básica:
Aprovechamiento:
ANTECEDENTES FAMILIARES
Familiar con problemas de lenguaje: SI NO ¿Quién? ¿Cuál es el problema?
Familiar con problemas de audición: SI NO ¿Quién?