Formatos y Anexos de Procesos C.A.S.

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE HUANTA
“Universidad del VRAEM y de la Integración Interregional de los Ande s”

Segunda Universidad Pública del Perú con Licencia Institucional otorgado por la SUNEDU
“Año del Buen Servicio al Ciudadano”
PROCESO CAS Nº 08-2017-UNAH

FORMATO N° 01
DECLARACIÓN JURADA SOBRE IMPEDIMENTO PARA CONTRATAR
(Decreto Supremo N° 075-2008-PCM Art. 4)
Señores
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE HUANTA
Presente
CONVOCATORIA CAS N° 08-2017-UNAH
Yo,…..………………………………………………………………………………………………………de
nacionalidad……………………..… con documento de identidad N° ………………………
domiciliado…………………………………………………………………………………………………………distrito………
…………………………provincia……………………………………………….departamento…………………………………
………………………….………
Declaro bajo juramento que no me encuentro incurso en ninguna de las causales que impiden mi contratación bajo el
régimen de Contratación Administrativa de Servicios, regulada en el Decreto Legislativo N° 1057 y su Reglamento,
aprobado por el Decreto Supremo N° 075-2008-PCM.
En ese sentido, no me encuentro inhabilitado ni administrativa ni judicialmente para contratar con el Estado.
Asimismo, no me encuentro comprendido en ninguna de las causales contempladas, ni en ninguna otra causal
contemplada en alguna disposición legal o reglamentaria que determine mi imposibilidad de contratar con el Estado.
Huanta,……………………………………………
………………………………………………….
Firma
Nombre y Apellidos del Postulante
Formulo la presente declaración en virtud del Principio de Presunción de veracidad previsto en los artículos
IV NUMERAL 1,7 y 42° de la Ley del Procedimiento Administrativo General aprobada por la Ley N° 27444
sujetándome a las acciones legales y/o penales que correspondan de acuerdo a la legislación nacional
vigente.
1

FORMATO N° 02
CARTA DE PRESENTACIÓN Y DECLARACIÓN JURADA DE DATOS DEL POSTULANTE
Señores
Ciudad.-
El suscrito, DECLARO BAJO JURAMENTO que la siguiente información corresponden a mis datos personales, los
mismos que se sujetan a la verdad:
APELLIDO PATERNO:
APELLIDO MATERNO:
NOMBRES:
DOMICILIO FISCAL
DIST: PROV: DEP:
FECHA DE NACIMIENTO: (dd/mm/aaaa):
N° DNI:
N° RUC:
TELEFONO FIJO:
TELEFONO CELULAR:
(Marque con una “X” la respuesta)

PERSONA CON DISCAPACIDAD SI NO
¿Usted es una persona con discapacidad, de conformidad con lo establecido con
la Ley Nº 29973, Ley General de la Persona con Discapacidad y cuenta con la
acreditación correspondiente?
(Marque con una “X” la respuesta)

PERSONAL LICENCIADO DE LAS FUERZAS ARMADAS SI NO
¿Usted es una persona licenciada de las Fuerzas Armadas y cuenta con la
certificación correspondiente?
Huanta,………………………………………
………………………………………………….
Firma
vigente.
2

FORMATO N° 03
DECLARACIÓN JURADA DE CUMPLIMIENTO DE LOS TERMINOS DE REFERENCIA
Señores
Presente.-
De mi consideración:
Yo, …………………………………………………………………………………………………………………….., en mi
calidad de postor, luego de haber tomado conocimiento de la convocatoria de la Universidad Nacional Autónoma de
Huanta y conocer todas las condiciones existentes, ofrezco el servicio materia del presente, de conformidad con los
Términos de Referencia Mínimos.
En ese sentido, acepto la propuesta del monto de la remuneración y a suscribir el contrato, en caso resulte ganador
del proceso, y a realizar el servicio con las características, forma y plazo especificados.
Asimismo, declaro que soy responsable de la veracidad de los documentos e información que presento como parte
de mi propuesta.
Huanta,………………………………………
………………………………………………….
Firma
vigente.
3

FORMATO N° 04
LEY N° 26771 – DECLARACIÓN JURADA DE PARENTESCO
Señores
Presente.-
Yo,………………………………………………………………………………………………………………….. de
nacionalidad……………………………… con documento de identidad
N°………………………………………..domiciliado…………………………………………………………………
De conformidad con la Ley 26771 y el Decreto Supremo N° 034-2005-PCM de fecha 06 de mayo 2005 el cual dispone
que toda persona que preste o ingrese a prestar servicios en la entidad deberá presentar Declaración Jurada en la
cual consignará el Nombre completo, grado de parentesco o vínculo conyugal y la Dependencia de esta Entidad en la
que eventualmente presten servicios sus parientes hasta el cuarto grado de consanguinidad, segundo de afinidad y
por vínculo conyugal.
DECLARO BAJO JURAMENTO: (Marcar la OPCIÓN correspondiente)
a) No tener parentesco con ningún personal de la UNAH ( )

b) Tener parentesco con el siguiente personal del UNAH ( )
N° Apellidos y nombres Órgano / Distrito

Parentesco Condición Laboral Fiscal / Oficina /
Gerencia
1.-
2.-
3.-
Huanta,………………………………………
……………………………………………….
Firma
Cuadro para determinar el grado de consanguinidad y/o afinidad

Grado Grado Parentesco por Consanguinidad Parentesco por afinidad
En línea recta En línea colateral En línea recta En línea colateral
1ro Padres/hijos Suegros, yerno, nuera
2do Abuelos, nietos Hermanos Abuelos del cónyuge Cuñados
3ro Bisabuelos, bisnietos Tíos, sobrinos
4to Primos, sobrinos, nietos
tíos, abuelos
vigente.
4

FORMATO N° 05
DECLARACIÓN JURADA SOBRE PROHIBICIÓN DE DOBLE PERCEPCIÓN

(Decreto Supremo N° 075-2008-PCM Art. 4)
Señores
Presente.-
Yo,………………………………………………………………………………………………………….., de
nacionalidad………………………………., con DNI N°………………………., domiciliado
en…………………………………………………………….. – Distrito………………………………………. –
Provincia…………………………………………………. – Departamento…………………………………………
Declaro bajo juramento que no me encuentro incurso en ninguna de las causales que impiden mi contratación bajo el
régimen de Contratación Administrativa de Servicios contemplado en el Decreto Legislativo N° 1057 y reglamentado
por el Decreto Supremo N° 075-2008-PCM.
En este sentido, no me encuentro percibiendo otros ingresos del estado, por lo que no estoy comprendido en la causal
contemplada en el artículo 4, numeral 4.3 del Decreto Supremo N° 075-2008-PCM, el cual dispone que: “Están
impedidas de percibir ingresos por contrato administrativo de servicios aquellas personas que perciben otros ingresos
del Estado, salvo que, en este último caso, dejen de percibir esos ingresos durante el periodo de contratación
administrativa de servicios. La prohibición no alcanza, cuando la contraprestación que se percibe proviene de la
actividad docente o por ser miembros únicamente de un órgano colegiado.”
Las propuestas que contravengan lo dispuesto en el presente artículo se tendrán por no presentadas. Los contratos
celebrados en contravención de lo dispuesto por el presente artículo son nulos sin prejuicio de las acciones a que
hubiere lugar.
Huanta,………………………………………
………………………………………………….
Firma
vigente.
5

FORMATO N° 06
DECLARACIÓN JURADA DE NO TENER INHABILITACIÓN VIGENTE
Señores
Presente
Yo,…………………………………………………………………………………………………………. de nacionalidad
………………………… con documento de identidad N° ……………………………
domiciliado………………………………………………………………………….,
distrito………………………provincia…………………………….departamento………………………
Declaro bajo juramento que no me encuentro INHABILITADO según el Registro Nacional de Sanciones de Destitución
y Despido (RNSDD).
Huanta,……………………………………………
………………………………………………….
Firma
vigente.
6

ANEXO Nº 01
FICHA CURRICULAR
I. DATOS PERSONALES
Apellidos: …………………………………………………………………………………………………………
Nombre(s): ………………………………………………………………………………………………………..
Nacionalidad: …………………………………………………………………………………………………….
Fecha Nacimiento dd/mm/aaaa: ………………………………………………………………………………
Lugar de Nacimiento: Dpto. /Prov. /Dist: ……………………………………………………………………
Número de DNI o Carné de Extranjería: ……………………………………………………………………..
Estado Civil: ………………………………………………………………………………………………………
Dirección Domicilio Actual: ……………………………………………………………………………………
Dpto. /Prov. / Dist.: ………………………………………………………………………………………………
Teléfonos fijo / móvil: …………………………………………………………………………………………..
Correo electrónico: ……………………………………………………………………………………………..
Colegio profesional (N° si aplica): …………………………………………………………………………….
II. GRADOS Y TÍTULOS ACADÉMICOS
UNIVERSIDAD/ N°
TÍTULO O GRADO ESPECIALIDAD
CENTRO DE ESTUDIOS CIUDAD / PAÍS FOLIO
DOCTORADO
MAESTRÍA
POSTGRADO O
DIPLOMADO
TITULO
PROFESIONAL
BACHILLER
TITULO TÉCNICO
ESTUDIOS
UNIVERSITARIOS
EN CURSO
ESTUDIOS
TÉCNICOS EN
CURSO
ESTUDIOS
SECUNDARIOS
NOTA:
 Dejar los espacios en blanco para aquellos que no aplique
 Si no tiene título por favor especificar. Por ejemplo: Está en trámite, es egresado, etc.
III. CONOCIMIENTOS DE INFORMÁTICA
7
N PROGRAMAS ESTUDIADOS CENTRO DE ESTUDIOS O MEDIO NIVEL ALCANZADO (*) N°

º OBTENIDO (*)Básico, Intermedio, FOLI
Avanzado O
(Puede insertar más filas si así lo requiere)
IV. CONOCIMIENTOS DE IDIOMAS

Nº CENTRO DE ESTUDIOS O MEDIO OBTENIDO NIVEL ALCANZADO (*)
IDIOMA (*)Básico, Intermedio,
Avanzado
V. OTROS CONOCIMIENTOS Y CAPACITACIÓN (*)

N° ESPECIALIDAD FECHA FECHA FIN INSTITUCIÓN TOTAL N°

INICIO (DIA/MES/A HORAS FOLI
(DIA/MES/A ÑO) O
ÑO)
* Detallar los conocimientos solicitados en los requisitos del perfil

* Se considerará: cursos, seminarios, talleres, ponencias, diplomados y otros.
VI. EXPERIENCIA LABORAL Y DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS EN GENERAL*
N° NOMBRE DE LA CARGO O BREVE FECHA INICIO FECHA FIN TIEMPO TOTAL N° DE

ENTIDAD O EMPRESA DESCRIPCIÓN DEL (DIA/MES/AÑO) (DIA/MES/AÑO) (XX Años / XX FOLIO
TRABAJO Meses) 1
REALIZADO
8
TIEMPO TOTAL DE EXPERIENCIA LABORAL GENERAL (XX Años / XX Meses)

(*) Toda la experiencia laboral, aunque no tenga relación directa con el objetivo del servicio.
Se detallará la experiencia laboral y de prestación de servicios en general tanto en el sector público como en el sector
privado (comenzar por la más reciente). Sólo se considerará el tiempo acreditado con la correspondiente
documentación.
Especificar el número de folio donde obra el documento que acredite la experiencia laboral
VII. EXPERIENCIA LABORAL ESPECÍFICA
Es la experiencia que el postulante posee en el tema específico de la convocatoria.

Detallar en el cuadro siguiente los trabajos que califican la experiencia específica, con una duración mayor a un mes.
(Puede adicionar más bloques si lo requiere).
N° NOMBRE DE LA CARGO/ FUNCIÓN FECHA INICIO FECHA FIN TIEMPO EN EL N°
ENTIDAD O DESEMPEÑADO(A) (DIA/MES/AÑO) (DIA/MES/AÑO) CARGO FOLIO 2
EMPRESA (XX Años / XX
Meses)
1
Descripción detallada del trabajo realizado

Meses)
2

Meses)
3
TIEMPO TOTAL DE LA EXPERIENCIA LABORAL ESPECIFICA (XX AÑOS / XX MESES)
N°
PERSONAL LICENCIADO DE LAS FUERZAS ARMADAS SI FOLIO
Soy Licenciado de las Fuerzas Armadas y cuento con la Certificación y/o documentación correspondiente.
N°
PERSONA CON DISCAPACIDAD SI FOLIO
Soy una persona con Discapacidad, y cuento con la acreditación correspondiente de conformidad con lo
establecido por la Ley N° 27050, CONADIS.
9
Declaro que la información y documentos proporcionados son veraces y exactos, motivo por el cual rubrico la copia
de cada uno de ellos y en caso necesario, autorizo su investigación.
Lugar y Fecha
FIRMA
2 Especificar el número de folio donde obra el documento que acredite la experiencia laboral
10
ANEXO Nº 02
Cargo de Presentación de Expediente a Proceso CAS
Postulante: Pegar Una Copia en el exterior del sobre cerrado que entregas
El/la señor(a)(rta) ________________________________________________________
Identificado(a) con DNI Nº ____________________
Ha presentado, en sobre cerrado, su expediente para participar en el:
Proceso CAS Nº 008-2017-UNAH_____
PUESTO _______________________________________________________________
Habiéndosele consignado el Número de
Registro _______.
SELLO y FIRMA DE RECEPCIÓN, con la Hora y la fecha
11

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“Universidad del VRAEM y de la Integración Interregional de los Ande s”

PROCESO CAS Nº 08-2017-UNAH

DECLARACIÓN JURADA SOBRE IMPEDIMENTO PARA CONTRATAR

(Decreto Supremo N° 075-2008-PCM Art. 4)

CONVOCATORIA CAS N° 08-2017-UNAH

PROCESO CAS Nº 08-2017-UNAH

CARTA DE PRESENTACIÓN Y DECLARACIÓN JURADA DE DATOS DEL POSTULANTE

CONVOCATORIA CAS N° 08-2017-UNAH

FECHA DE NACIMIENTO: (dd/mm/aaaa):

(Marque con una “X” la respuesta)

(Marque con una “X” la respuesta)

PROCESO CAS Nº 08-2017-UNAH

DECLARACIÓN JURADA DE CUMPLIMIENTO DE LOS TERMINOS DE REFERENCIA

CONVOCATORIA CAS N° 08-2017-UNAH

PROCESO CAS Nº 08-2017-UNAH

LEY N° 26771 – DECLARACIÓN JURADA DE PARENTESCO

CONVOCATORIA CAS N° 08-2017-UNAH

DECLARO BAJO JURAMENTO: (Marcar la OPCIÓN correspondiente)

a) No tener parentesco con ningún personal de la UNAH ( )

N° Apellidos y nombres Órgano / Distrito

Cuadro para determinar el grado de consanguinidad y/o afinidad

PROCESO CAS Nº 08-2017-UNAH

DECLARACIÓN JURADA SOBRE PROHIBICIÓN DE DOBLE PERCEPCIÓN

CONVOCATORIA CAS N° 08-2017-UNAH

PROCESO CAS Nº 08-2017-UNAH

DECLARACIÓN JURADA DE NO TENER INHABILITACIÓN VIGENTE

CONVOCATORIA CAS N° 08-2017-UNAH

PROCESO CAS Nº 08-2017-UNAH

II. GRADOS Y TÍTULOS ACADÉMICOS

III. CONOCIMIENTOS DE INFORMÁTICA

PROCESO CAS Nº 08-2017-UNAH

N PROGRAMAS ESTUDIADOS CENTRO DE ESTUDIOS O MEDIO NIVEL ALCANZADO (*) N°

(Puede insertar más filas si así lo requiere)

IV. CONOCIMIENTOS DE IDIOMAS

(Puede insertar más filas si así lo requiere)

V. OTROS CONOCIMIENTOS Y CAPACITACIÓN (*)

N° ESPECIALIDAD FECHA FECHA FIN INSTITUCIÓN TOTAL N°

* Detallar los conocimientos solicitados en los requisitos del perfil

VI. EXPERIENCIA LABORAL Y DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS EN GENERAL*

N° NOMBRE DE LA CARGO O BREVE FECHA INICIO FECHA FIN TIEMPO TOTAL N° DE

PROCESO CAS Nº 08-2017-UNAH

TIEMPO TOTAL DE EXPERIENCIA LABORAL GENERAL (XX Años / XX Meses)

VII. EXPERIENCIA LABORAL ESPECÍFICA

Es la experiencia que el postulante posee en el tema específico de la convocatoria.

N° NOMBRE DE LA CARGO/ FUNCIÓN FECHA INICIO FECHA FIN TIEMPO EN EL N°

N° NOMBRE DE LA CARGO/ FUNCIÓN FECHA INICIO FECHA FIN TIEMPO EN EL N°

TIEMPO TOTAL DE LA EXPERIENCIA LABORAL ESPECIFICA (XX AÑOS / XX MESES)

PROCESO CAS Nº 08-2017-UNAH

PROCESO CAS Nº 08-2017-UNAH

Cargo de Presentación de Expediente a Proceso CAS

El/la señor(a)(rta) ________________________________________________________

Identificado(a) con DNI Nº ____________________

Ha presentado, en sobre cerrado, su expediente para participar en el:

Proceso CAS Nº 008-2017-UNAH_____

SELLO y FIRMA DE RECEPCIÓN, con la Hora y la fecha

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