+Model

FT-388; No. of Pages 5 ARTICLE IN PRESS

Fisioterapia. 2016;xxx(xx):xxx---xxx

www.elsevier.es/ft

ESTUDIO DE CASOS

Tratamiento fisioterapéutico de puntos gatillo

miofasciales en la musculatura orofacial de una
paciente con disfemia. A propósito de un caso
C. Martín-Corrales

Graduada en Fisioterapia, Universidad Alcalá, Alcalá de Henares, Madrid, España

PALABRAS CLAVE Resumen La disfemia se define como una alteración funcional del habla de origen descono-
Modalidades de cido. El abordaje de esta afección, actualmente se lleva a cabo principalmente por logopedas
Fisioterapia; y psicólogos. Muchas de las técnicas empleadas en el tratamiento logopédico conllevan una
Dolor facial; sobrecarga funcional del complejo orofacial. El objetivo de este estudio es determinar la efi-
Disfemia cacia de la fisioterapia, en el tratamiento de un síndrome de dolor miofascial orofacial en una
paciente disfémica. La paciente refiere sentir molestias en la región temporomandibular al
realizar el tratamiento logopédico. Tras la valoración inicial se realizan 6 sesiones de una hora
aproximadamente en un periodo de 3 meses, combinándolo con ejercicios domiciliarios. Los
resultados muestran una disminución en la algometría, escala visual analógica y aumento de
los rangos articulares, la fluidez de movimiento y la mejora de las sensaciones de la paciente.
© 2015 Asociación Española de Fisioterapeutas. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los
derechos reservados.

KEYWORDS Physiotherapeutic treatment of orofacial muscles trigger points in a stuttering

Physical Therapy patient. A case report
Modalities;
Facial Pain; Abstract Stuttering is defined as a functional disorder of speech of unknown origin. The
Stuttering approach to this pathology is carried out mainly by speech therapists and psychologists. Many of
the techniques used in speech therapy treatment involve a functional overuse of the orofacial
complex. The goal of this study is to determine the effectiveness of physiotherapy in the treat-
ment of miofascial pain syndrome orofacial in a stuttering patient. The patient is an adult who
refers discomfort in the temporomandibular area when she makes the speech therapy treat-
ment. After initial rating, it was decided to undertake a total of six sessions of about an hour of
duration in a period of three months. This is combined with home exercises. The results have
been a decrease in algometry and visual analogue scale, and increased joint ranges of motion
and fluidity and a improvement in patient’s sensations.
© 2015 Asociación Española de Fisioterapeutas. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights
reserved.

Correo electrónico: cristina.martincorra@gmail.com

http://dx.doi.org/10.1016/j.ft.2015.10.004
0211-5638/© 2015 Asociación Española de Fisioterapeutas. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.

Cómo citar este artículo: Martín-Corrales C. Tratamiento fisioterapéutico de puntos gatillo miofasciales
en la musculatura orofacial de una paciente con disfemia. A propósito de un caso. Fisioterapia. 2016.
http://dx.doi.org/10.1016/j.ft.2015.10.004
+Model
FT-388; No. of Pages 5 ARTICLE IN PRESS
2 C. Martín-Corrales
Introducción y objetivo
La disfemia o tartamudez se define tradicionalmente como
una alteración funcional en la comunicación o expresión
verbal del habla, consistente en una falta de coordinación
motriz de los órganos fonadores, que se manifiesta en forma
de espasmos que alteran el ritmo normal de la palabra,
sin que exista trastorno orgánico a nivel del aparato fono-
articulatorio1,2 .
Según el CIE-10, la disfemia o tartamudez se define como
un trastorno del habla caracterizado por la frecuente repe-
tición o prolongación de sonidos, sílabas o palabras, o por
frecuentes dudas o pausas que interrumpen el flujo rítmico
del habla1 .
Existe una gran controversia sobre su etiología, puesto
que dependiendo de los diferentes autores se clasifica
como un trastorno fisiológico, psicogénico o del aprendizaje
o sociogénico1 . La causa de la tartamudez es desconocida, se
debe entender que su origen es multifactorial con aspectos
orgánicos, psicológicos y sociales2 .
Su epidemiología frente a la población general es del 1%,
pero la incidencia estimada es del 3% de la misma. Predo-
mina en la población masculina (60-80%), en el 90% de los
cuales su aparición se produce antes de los 10 años2 .
Actualmente existen diversidad de estudios que prefie-
ren considerarla como una alteración neurológica de las
áreas del lenguaje, puesto que existe una activación del área
motora suplementaria, la corteza premotora laterosuperior
y la corteza motora primaria con predominancia en el hemis-
ferio derecho1,3 . Esta alteración se manifiesta en un habla
entrecortada, con disfluencia en el discurso, repeticiones
prolongadas de sílabas, y, en los casos más extremos, con
movimientos espasmódicos y reacciones neurovegetativas1 .
A esto se le añade que todas estas disfluencias anormales y
persistentes del habla se acompañan de peculiares patrones
conductuales, cognitivos y afectivos4 .
Los últimos estudios se observan hallazgos de anormali-
dades en el control motor oral en pacientes disfémicos, esto
sugiere que la alteración en la fluidez del habla se debería
a un déficit sensoriomotor3,5,6 . Enfocan la disfemia como un
trastorno en la propiocepción mandibular de la lengua y del
labio inferior7,8 . Se ha demostrado que en los pacientes dis-
fémicos la apertura de la mandíbula durante la producción
de vocales disminuye significativamente debido a la vibra-
ción del tendón del músculo masetero9 .
El tratamiento de elección para la disfemia es la
logoterapia, combinada en muchos casos con técnicas
de psicoterapia. En estas disciplinas se utilizan diversos
procedimientos como enseñanza de la mecánica del habla,
observación conductual del habla y modificación de la con-
ducta logocinética. Además se emplean técnicas de fluidez,
de relajación muscular y coordinación fonorrespiratoria, de
control vocal e inhibición del espasmo, entrenamiento
de habilidades sociales, psicoterapia cognitivo-
conductual, reducción de la ansiedad, modificaciones
del entorno, reeducación motora respiratoria, laríngea y
orofacial1,4,8 .
El objetivo de este trabajo es dar a conocer, a propó-
sito de un caso particular de una paciente adulta que sufre
disfemia, como el tratamiento de puntos gatillo miofascia-
les puede servir como apoyo y complementar algunas de las
Cómo citar este artículo: Martín-Corrales C. Tratamiento fisioterapéutico de puntos gatillo miofasciales
en la musculatura orofacial de una paciente con disfemia. A propósito de un caso. Fisioterapia. 2016.
http://dx.doi.org/10.1016/j.ft.2015.10.004
técnicas llevadas a cabo en el tratamiento logopédico de
la disfemia. A su vez, abrir nuevas líneas de investigación
enfocando el tratamiento de la disfemia como un proceso
interdisciplinar.
Descripción del caso
La paciente es una mujer de 24 años de edad diagnosti-
cada de disfemia mixta o tónico-clónica severa según el
Stuttering Severity Instrument10 . Acude a la consulta de
fisioterapia refiriendo que siente cierta molestia en la región
temporomandibular tras la realización de ciertos ejercicios
propuestos por su logopeda para el tratamiento de la dis-
femia. A raíz de este suceso se elabora una historia clínica
completa.
Anamnesis sobre la afección
El cuadro comenzó cuando la paciente tenía 6 años de edad,
hasta la fecha el desarrollo del lenguaje había sido nor-
mal. Ha seguido varios tratamientos logopédicos, comenzó
a los 7 años, al poco tiempo del inicio de la afección, con
lo que mejoró significativamente. A los 15 años retomó el
tratamiento, esta vez a través del servicio de logopedia
de la sanidad pública, hasta que le dieron el alta cuando
finalizó el número de sesiones pautadas. En la actualidad
ha vuelto a retomar el tratamiento, hace 8 meses. El pro-
blema se agrava cuando se encuentra en situaciones de
estrés o cansancio, y cuando el discurso se dirige a personas
desconocidas.
En el tratamiento actual la paciente realiza, entre otros,
ejercicios de fuerza y agilidad lingual que sirven para
aumentar la tonicidad de la lengua y mejorar el control de
los músculos maseteros durante la fonación. Estos consisten
en hablar con unos depresores colocados en diferentes posi-
ciones dentro de la boca sin que estos se caigan. Tras estos
ejercicios refiere sensación de malestar a nivel de la articu-
lación temporomandibular (ATM) y sensación de «agujetas»
y fatiga muscular en esta región.
Anamnesis general
La paciente no presenta ninguna otra enfermedad impor-
tante ni destacable. Refiere que tiene cefaleas frecuentes,
sobre todo al inicio del día con dolor retro-ocular. Posee
dolor cervical con sensación de tensión en el cuello y, en
ocasiones, irradiado a la región craneal. Además de dolor
en la zona interescapular y hombros. En la palpación a
punta de dedo del ángulo de la mandíbula, y en general
de la musculatura masticatoria refiere dolor, crepitaciones
articulares al abrir la boca y oye un chasquido, en alguna
ocasión la mandíbula se le ha quedado bloqueada siendo
incapaz de cerrar la boca.
Valoración del movimiento de la articulación
temporomandibular
Se evalúan todos los movimientos de la ATM de forma tanto
cualitativa como cuantitativa. Se observa una disminución
de la apertura o depresión mandibular y de la protrusión,
+Model
FT-388; No. of Pages 5 ARTICLE IN PRESS
Tratamiento fisioterapéutico de puntos gatillo miofasciales en la musculatura orofacial 3

Tabla 1 Medidas de valoración inicial y final

Balance articular ATM
Valoración inicial (V0 ) Valoración final (VF )
Apertura/depresión 3,5 cm 4 cm
Cierre/oclusión Correcto Correcto
Protrusión 3 mm 3,2 mm
Retrusión 1 mm 1,8 mm
Desvío lateral derecho 9 mm 11 mm
Desvío lateral izquierdo 11 mm 12 mm

Algometría de presión

Derecho Izquierdo

Valoración inicial (V0 ) Valoración final (VF ) Valoración inicial (V0 ) Valoración final (VF )

Udp Utp Udp Utp Udp Utp Udp Up

Masetero Ángulo mandibular 1,2 1,5 2,5 2,6 1,6 1,7 2,4 2,6
(pgm insercional)
Masetero vientre muscular 1,4* 1,4* 2,4 2,7 1,3 1,3 2,6 3,1
Masetero Profundo 1,5 2 2,7 2,9 1,6 2 2 2,2
Temporal 1,4 1,6 2,5 2,8 1,7 1,8 3 3,5
Udp: umbral de dolor a la presión; Utp: umbral de tolerancia a la presión.
* Punto gatillo que cursa con patrón de dolor local y referido.

tanto el cierre u oclusión como la retrusión se realizan
de forma correcta y existe un aumento importante de la
amplitud en las desviaciones laterales siendo mayor hacia el
lado izquierdo que hacia el derecho, respecto a las medidas.
Todo ello queda reflejado en valoración inicial (V0 ) de la
tabla 1. Cualitativamente se observa una desviación en «C»
hacia el lado izquierdo al realizar la apertura mandibular,
crepitaciones a lo largo del movimiento y con salto articular
en los últimos grados del mismo predominante en el lado
izquierdo.
Tras la valoración se plantean los siguientes objetivos de
tratamiento:
− Aumentar la amplitud articular de la ATM.
− Normalizar el movimiento de apertura de la ATM.
− Disminuir la hipersensibilidad a la presión en la muscula-
tura y el dolor de la misma.
− Eliminar los puntos gatillo miofasciales hallados en la
musculatura.
− Normalizar el tono de la musculatura orofacial.

Valoración de la musculatura de la región facial, Intervención

orofacial y cervical
Se realiza una palpación bilateral de los principales
músculos implicados: maseteros, pterigoideos mediales,
esternocleidomastoideos, musculatura suboccipital y cer-
vical posterior, temporal y facial. Se encuentra dolor a
la palpación en numerosos puntos, concretamente en
el masetero derecho con dolor referido hacia el oído y
la región parietal. En la escala visual analógica (EVA) la
paciente cuantifica este dolor de 7/10. En el caso del
pterigoideo medial, la paciente adjudica una valoración
de 7/10 a la palpación del pterigoideo medial derecho,
respecto a un 4/10 del pterigoideo medial izquierdo.
A su vez con ayuda de un algómetro de Wagner (Wag-
ner instruments, Greenwich, EE.UU.) de presión se realiza
la algometría de estos puntos dolorosos en los maseteros
obteniéndose el valor del umbral de dolor a la presión (UDP)
y del umbral de tolerancia a la presión (UTP) en kilogramos
de presión11 . Estos datos se reflejan en la valoración inicial
(V0 ) de la tabla 1.
Se han realizado un total de 6 sesiones cada una de ellas de
unos 60 min aproximadamente. Las sesiones se han repar-
tido en los 3 meses que ha durado la intervención con
una distancia aproximada de quince días entre sesiones.
En estos intervalos de tiempo la paciente ha realizado
una serie de ejercicios domiciliarios. A continuación se
describen de forma resumida las diferentes intervenciones
llevadas a cabo en cada sesión y los ejercicios domiciliarios
realizados:
- 1.a sesión: Se realiza la valoración de la paciente y se
inicia el tratamiento conservador en 3 puntos gatillo mio-
fasciales del masetero derecho: liberación por presión,
estiramientos analíticos de la musculatura, pases longi-
tudinales, estiramientos tras relajación postisométrica,
etc. junto con el tratamiento conservador del resto de
la musculatura.
- 2.a sesión: Se realiza la punción del punto gatillo insercio-
nal y del punto gatillo de la porción profunda del masetero

Cómo citar este artículo: Martín-Corrales C. Tratamiento fisioterapéutico de puntos gatillo miofasciales
en la musculatura orofacial de una paciente con disfemia. A propósito de un caso. Fisioterapia. 2016.
http://dx.doi.org/10.1016/j.ft.2015.10.004
+Model
FT-388; No. of Pages 5 ARTICLE IN PRESS
4 C. Martín-Corrales
derecho, además se procede con tratamiento conservador
del resto de la musculatura. Se le enseñan a la paciente
estiramientos miotendinosos postisométricos de la misma
para efectuar en su domicilio 3 veces por semana.
- 3.a sesión: Se realiza la punción del pterigoideo medial
derecho, se corrige ligeramente la desviación, subjetiva-
mente la paciente nota que el movimiento es más fluido.
El dolor pospunción le dura solo unas horas.
- 4.a sesión: Se realiza la punción del masetero dere-
cho, se aplica posteriormente aerosol frío y se ejecutan
estiramientos postisométricos. Efectuamos también tra-
tamiento conservador en la musculatura cervical anterior
y esternocleidomastoideo derecho, ya que la paciente
refiere molestias en esta región. Se objetiva una disminu-
ción considerable de la desviación en «C» mandibular. La
propia paciente refiere que nota cambios en la movilidad.
- 5.a sesión: Tratamiento no invasivo de toda la muscula-
tura de la región orofacial y punción del punto gatillo
insercional del masetero.
- 6.a sesión: Tratamiento no invasivo de toda la musculatura
implicada.
Resultados
El tratamiento de la paciente se comenzó en el mes de
junio de 2015, la valoración final se realizó 3 meses des-
pués (septiembre 2015) tras 6 sesiones de tratamiento con
la fisioterapeuta, y estiramientos y ejercicios domiciliarios
realizados a diario por la paciente. En esta valoración final se
observan los siguientes cambios cualitativos y cuantitativos:
Cualitativos
La calidad del movimiento ha mejorado respecto a la valo-
ración inicial, la depresión mandibular se realiza con mayor
fluidez y la desviación en «C» hacia la derecha causada por
el PGM del pterigoideo medial se ha reducido siendo la aper-
tura prácticamente en línea recta.
La sensaciones de la paciente al realizar los distintos
movimientos son más fluidos y no siente la limitación de
movilidad que sentía antes. También refiere que se han redu-
cido los chasquidos al final del movimiento y que no existe
ninguno durante el mismo.
Cuantitativos
Como se refleja en la tabla 1 se han producido cambios
positivos en las mediciones tomadas a la paciente.
Los resultados de la algometría son positivos puesto que
todos los umbrales tanto de dolor como el de tolerancia a
la presión han aumentado tanto en la región maxilofacial
derecha como en la izquierda.
Por su parte las amplitudes articulares de la ATM han
aumentado, se destaca el aumento en el desvío lateral dere-
cho que se iguala al izquierdo haciendo el movimiento más
simétrico.
Respecto al dolor, la paciente refiere sentir un
dolor o molestia de 4/10 al terminar de realizar los
ejercicios que no se alarga más de unas horas después del
mismo.
Cómo citar este artículo: Martín-Corrales C. Tratamiento fisioterapéutico de puntos gatillo miofasciales
en la musculatura orofacial de una paciente con disfemia. A propósito de un caso. Fisioterapia. 2016.
http://dx.doi.org/10.1016/j.ft.2015.10.004
Discusión
Este trabajo demuestra que el tratamiento de los puntos
gatillo de nuestra paciente mediante diversas técnicas de
fisioterapia ha mejorado su sintomatología en la región
maxilofacial. En el trabajo de Erazo y Osorio12 proponen
un tratamiento interdisciplinar entre odontólogos y fisio-
terapeutas en casos de alteraciones temporomandibulares.
En él sostienen que las alteraciones en la musculatura
orofacial producen dolor y desequilibrios en la región maxi-
lofacial. Tesch et al.13 demuestran el papel de los puntos
gatillo miofasciales en los casos de dolor crónico en la
región temporomandibular y Fernández-Carnero et al.14
la eficacia del tratamiento mediante punción seca y técni-
cas conservadoras de los puntos gatillo del masetero en los
mismos.
Además, con ello se ha favorecido su continuidad en el
tratamiento logopédico, puesto que puede realizar los ejer-
cicios y técnicas del tratamiento sin dolor ni molestias de
manera más efectiva.
Este estudio cuenta con una serie de limitaciones, propias
de la naturaleza del mismo, que el lector ha de tener en
cuenta. La principal limitación es que el tratamiento y las
valoraciones tanto previa como final han sido llevadas a cabo
por la misma persona, a pesar de intentar ser lo más objetivo
posible siempre existen sesgos.
La interpretación de los resultados se basa, en algu-
nos casos, en impresiones subjetivas tanto del investigador
como del paciente. No se pueden generalizar los resulta-
dos, puesto que hace falta realizar estudios de un tamaño
muestral mayor.
A pesar de ello el hecho de que sea un estudio de un caso
particular nos permite explorar un nuevo campo novedoso
para la fisioterapia. De este estudio se pueden extraer futu-
ras líneas de investigación como determinar la prevalencia e
incidencia de trastornos temporomandibulares en pacientes
con disfemia y otros trastornos de habla.
A su vez determinar la aplicación del tratamiento
fisioterapéutico en los mismos y su eficacia a largo plazo.
Además se abre la puerta a la realización de otros estudios
de intervenciones inter y transdisciplinar en pacientes
con disfemia y otros trastornos del habla. Esta línea
ha sido propuesta por Moncalvillo et al.15 en su estudio
en el que proponen un abordaje transdisciplinar de un
alumno con necesidades educativas especiales. Este perfil
de alumnos suele padecer disfunciones orofaciales, por
ello trabajaron en su tratamiento un grupo compuesto
por fisioterapeutas, logopedas y maestros expertos en
audición y lenguaje, los resultados obtenidos han sido muy
positivos.
Por ello se debe integrar el tratamiento fisioterapéutico
con el logopédico en diversas afecciones que cursan con
trastornos del habla y a nivel musculoesquelético de la ATM.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores decla-
ran que los procedimientos seguidos se conformaron a las
normas éticas del comité de experimentación humana res-
ponsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y
la Declaración de Helsinki.
+Model
FT-388; No. of Pages 5 ARTICLE IN PRESS
Tratamiento fisioterapéutico de puntos gatillo miofasciales en la musculatura orofacial
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que
han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre
la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
autores han obtenido el consentimiento informado de los
pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este docu-
mento obra en poder del autor de correspondencia.
Agradecimientos
Sincero agradecimiento a Paula Nogales Gómez-Imáz por su
inestimable colaboración en el estudio.
Bibliografía
1. del Pino González A, Vílchez Tornero J. Reformulación y defi-
nición de tartamudez y disfemia desde las nuevas aportaciones
de la neuropsicología. Máster en neuropsicología y educación.
Trabajo de fin de máster. La Rioja: Universidad Internacional de
La Rioja 2012.
2. Torroba AS, Ariza MG, Pueyo LS, Redondo MM. Parámetros de
valoración diagnóstica y de evolución en la disfemia del adulto.
Rehabilitacion (Madr). 2002;36:33---41.
3. Kent RD. Research on speech motor control and its disorders:
A review and prospective. J Commun Disord. 2000;33:391---428.
4. Sangorrín J. Disfemia o tartamudez. Rev Neurol. 2005;41:43---6.
5. Ludlow CL, Loucks T. Stuttering: A dynamic motor control disor-
der. J Fluency Disord. 2004;28:273---95.
6. Loucks TM, Luc F, Sasisekaran J. Jaw-phonatory coordina-
tion in chronic developmental stuttering. J Commun Disord.
2007;40:257---72.
Cómo citar este artículo: Martín-Corrales C. Tratamiento fisioterapéutico de puntos gatillo miofasciales
en la musculatura orofacial de una paciente con disfemia. A propósito de un caso. Fisioterapia. 2016.
http://dx.doi.org/10.1016/j.ft.2015.10.004
5
7. McClean MD. Lip-muscle reflexes during speech move-
ment preparation in stutterers. J Fluency Disord. 1996;21:
49---60.
8. McClean MD, Runyan CM. Variations in the relative speeds of
orofacial structures with stuttering severity. J Speech Lang Hear
Res. 2000;43:1524---31.
9. Loucks TM, Luc F. Anomalous sensorimotor integration in
adults who stutter: A tendon vibration study. Neurosci Lett.
2006;402:195---200.
10. Riley GD. A stuttering severity instrument for children and
adults. J Speech Hear Disord. 1972;37:314---22.
11. Lozano AH, Morales MA, Lorenzo CM, Sánchez AC. Dolor y estrés
en fisioterapia: algometría de presión. Rev Iberoam Fisioter
Kinesiol. 2006;9:3---10.
12. Erazo BE, Osorio S. Tratamiento interdisciplinario entre
fisioterapia y odontología para pacientes con disfunción tem-
poromandibular. Informe de un caso clínico. En: Libro de
ponencias: XI simposio de investigaciones en salud Innovación
y tecnologías para la salud. Colombia; Universidad del Valle;
2009.
13. Tesch LVW, Tesch R, Pereira F. Trastornos temporomandibulares
y dolor orofacial crónico: al final ¿A qué área pertenecen? Rev
Soc Esp Dolor. 2014;21:70---4.
14. Fernández-Carnero J, La Touche R, Ortega-Santiago R,
Galan-del-Rio F, Pesquera J, Ge H, et al. Short-term effects of
dry needling of active myofascial trigger points in the masseter
muscle in patients with temporomandibular disorders. J Orofac
Pain. 2010;24:106---12.
15. Moncalvillo YT, Mendoza SM, Fariña MD, Henarejos MS,
González MC. Abordaje de las disfunciones orofaciales en
alumnos con discapacidad motora y necesidades educativas
especiales, siguiendo un modelo de intervención transdiscipli-
nario. A propósito de un caso. Fisioterapia. 2009;31:163---73.