La infección es un problema importante en el cuidado de quemaduras y especialmente cuando

se debe a bacterias con resistencia múltiple a antibióticos adquirida en el hospital. Además,

cuando estas bacterias son Gram- organismos negativos, las moléculas más efectivas tienen 20
años y hay pocas esperanzas de cualquier nuevo producto disponible, incluso en un futuro
lejano. Por lo tanto, es obvio que actualmente los antibióticos disponibles no deben ser mal
utilizados. Con este objetivo en mente, la siguiente revisión fue dirigido por un grupo de
expertos de la Sociedad Francesa de Lesiones por Quemaduras (SFETB). Eso examinó los
puntos clave que abordan el tratamiento de antibióticos para pacientes con quemaduras:
cuando usar o no, tiempo de inicio, bactericidia, combinación, adaptación, desescalada,
tratamiento duración y régimen basados en las características farmacocinéticas y
farmacodinámicas de estos compuestos. Los autores también consideraron antibioprofilaxis y
algún otro clave punto como: criterios de diagnóstico de infección, inóculos bacterianos y
tratamiento local. Francés las pautas para el uso de antibióticos en pacientes con quemaduras
se han diseñado a partir de este trabajo

Un estudio realizado en los centros de quemaduras francesas durante el verano de 2006

señaló que el 19% de los pacientes hospitalizados desarrollaron una infección. Aunque estos
hechos son comparables a los observados en unidades de cuidados intensivos, la infección es
un problema importante en el cuidado de las quemaduras y especialmente cuando se debe a
las bacterias con resistencia múltiple a antibióticos adquirida en el hospital, que se ha
demostrado que está directamente relacionado con el consumo de antibióticos. Por otra
parte, cuando estas bacterias son organismos Gram-negativos, las moléculas más efectivas
tienen 20 años y no hay esperanza de ver ninguna molécula nueva disponible incluso en el
futuro lejano. Por lo tanto, es obvio que los antibióticos actuales, aún activos, no deben usarse
en exceso ni mal usado. Por lo tanto, la Sociedad Francesa de Lesiones por Quemaduras
(SFETB) ha publicado guías para el uso de antibióticos en la quemadura del paciente. Estas
pautas fueron elaboradas por un grupo de expertos del SFETB.

Análisis de la literatura, síntesis de los elementos pertinentes y la redacción de las directrices

fueron dirigidas por tres miembros del grupo. Los cambios, proyecto definitivo y la validación
fue aprobada colectivamente por todos los expertos, de acuerdo con los niveles de medicina
basada en la evidencia [1,2] . l

El siguiente texto es la revisión de la literatura realizada por el grupo francés de expertos antes
de la elaboración de pautas.

1. Consideraciones Generales

1.1. Introducción

Los antibióticos deben usarse manteniendo la mente que se dirigen no el paciente, sino la
bacteria: el clínico debe seleccionar la molécula o moléculas con la mayor eficacia
antibacteriana y tratar de suministrar una concentración en el sitio de infección lo
suficientemente alto como para matar a los patógenos específicos (bactericida).

Los antibióticos no deben permitir que surja la resistencia bacteriana bajando la presión de
selección y limitando así las consecuencias del uso de antibióticos en términos de bacterias
ecología. Controlar la prescripción de antibióticos, especialmente al evitar la terapia
antibiótica inútil, significa disminuir la aparición de resistencia bacteriana [3-5] .

Los antibióticos son solo uno de los medios para combatir las infecciones. La terapia con
antibióticos es parte de la estrategia global del hospital también como higiene, y otros.

1.2. Criterios de infección

El diagnóstico de infección en pacientes quemados no es fácil, clínicamente (hipertermia) y de

laboratorio (hiper leucocitosis, aumento de los niveles de PCR, etc.) los criterios de infección
son deficientes, especialmente en pacientes con quemaduras más graves. En realidad, un una
quemadura grave desencadena un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS), que
imita la clínica y biológica habitual signos de infección [6-9]. Por lo tanto, decidir un antibiótico
terapia basada en tales criterios de infección habituales puede conducir a la prescripción de
antibióticos inútiles. Esto ha llevado a los expertos a definir los criterios de infección en
paciente quemado.

Los criterios se basan en los validados para pacientes de cuidados intensivos con dos
características particulares, a saber, los criterios generales de infección y criterios para
infección de herida por quemadura. La diferencian entre la infección de la piel y la colonización
debe señalarse, ya que la presencia de gérmenes en la herida no necesariamente significa que
está infectado (ver Apéndice 1 ).

1.3. Lidiando con la infección local

La terapia antibiótica prescrita para prevenir la infección de quemaduras de la piel en realidad

no lo impide e incluso facilita la aparición de bacterias multirresistentes [10]. Difusión de
antibiótico en la piel quemada es cuestionable y no puede alcanzar concentraciones
bactericidas para que las bacterias puedan crecer y desarrolla resistencias. Sin embargo, los
agentes tópicos locales son conocido por ser eficiente en la prevención y el tratamiento de la
piel quemada infecciones [7] . Por estas dos razones, infección local, es decir, sin síntomas
generales de sepsis, debería requerir solo tratamiento local

1.4. Papel de la población bacteriana (inóculo)

La probabilidad de que aparezcan cepas mutantes resistentes a los antibióticos en una

población bacteriana no es nula. Por ejemplo, con Pseudomonas aeruginosa, la probabilidad
de aparición de resistencia a una fluoroquinolona se estima en 10 À6. El riesgo de aparición de
cepas resistentes está por lo tanto directamente relacionada con el tamaño de la población
bacteriana (inóculo). Con P. aeruginosa, si el tamaño de la población bacteriana excede 10 6 ,
la probabilidad que aparezca una cepa resistente a la fluoroquinolona se vuelve más alto. Uno
de los medios para limitar esto la probabilidad es reducir el inóculo [11]. Para algunos
enfermedades infecciosas, la reducción del inóculo solo asegura la recuperación sin
tratamiento antibiótico o se convierte en el tratamiento principal (Este es especialmente el
caso de infecciones de piel y tejidos blandos [12] ) En pacientes con quemaduras, inóculos muy
significativos pueden ser observado durante neumonías y / o infección de piel quemada. En
estos casos, reducir el inóculo tiene un tremendo impacto, despejando la neumonía y el
desbridamiento (o eliminación) de tejidos quemados infectados, respectivamente. Durante la
colonización bacteriana del tejido, el cambio de la colonización a infección depende de tres
parámetros, a saber, el nivel del inóculo bacteriano, las defensas del huésped y virulencia
bacteriana [13-15]. La reducción del inóculo puede por lo tanto, contribuir a prevenir
infecciones.

2. Hora de inicio de la terapia con antibióticos

En caso de infección grave (es decir, mal tolerado y / o vida amenazante), la terapia antibiótica
debe comenzar dentro de las 6 h después del diagnóstico de infección [16,17] al retrasar la
terapia con antibióticos aumenta la mortalidad [17-19]. Cuando la infección no es muy grave
(es decir, bien tolerada y sin insuficiencia orgánica), el inicio de la terapia con antibióticos
puede retrasarse hasta la documentación microbiológica. En infección grave no documentada,
se debe realizar un muestreo bacteriológico antes de comenzar la terapia con antibióticos [20],
pero sin retrasarlo. Mientras la infección no esté documentada, la terapia es empírica.

Por lo tanto, las moléculas de amplio espectro deben elegirse para la máxima eficacia. Sin
embargo, la elección del tratamiento empírico depende de la ecología del paciente, ecología
de la sala, duración de la estadía, antibiótico terapia previa, condición del paciente, etc.

3. ¿Bactericidas o moléculas bacteriostáticas?

Los pacientes con quemaduras presentan inmunodeficiencia, que todavía es incompletamente

entendido, y afecta principalmente a las células mediadas por inmunidad (linfocitos,
macrófagos y neutrófilos) [21]. En estas condiciones, la terapia con antibióticos, por sí misma,
probablemente necesita ser efectivo, es decir, sin la ayuda de las defensas del huésped [22].
Por otra parte, las infecciones observadas a menudo son producidas por gran cantidad de
inóculos (pulmón, herida). Los antibióticos bactericidas ayudarán a reducir el inóculo. Por
último, en caso de infección grave, la terapia con antibióticos deberá ser efectiva rápidamente.
Para todas estas razones, las moléculas bactericidas deben ser preferidas.

4. ¿Asociación o monoterapia?

La literatura no proporciona datos suficientemente poderosos para recomendar terapia

combinada en lugar de monoterapia [23,24] excepto en casos particulares. Sin embargo,
terapia combinada tiene una serie de ventajas teóricas, por su espectro más amplio (útil en
situaciones de terapia antibiótica empírica), potencial bactericida (más importante y con
actividad bactericida más rápida) y la prevención de la aparición de cepas resistentes
(especialmente cuando el inóculo es alto). Las probabilidad de resistencia bacteriana a una
combinación de dos moléculas es el producto de la probabilidad para cada molécula (si cada
molécula presenta una probabilidad de 10 A 6, la combinación es 10 A 12, que excede el
tamaños de inóculos usuales). Algunos antibióticos no deben usarse en monoterapia debido a
su alto riesgo de selección (fosfomicina, ácido fusídico, rifampicina con y sin fluoroquinolonas)
[11]. La terapia combinada es también recomendada contra bacterias hospitalarias
multiresistentes para evitar la adquisición de nuevas resistencias, manteniendo así su perfil de
sensibilidad [11]. Uno debe recordar que el paciente quemado está inmunocomprometido y
expresa un número de factores que alteran la farmacocinética de los antibióticos [25]; esto
significa que el régimen de antibióticos debería ser alterado en comparación con el
recomendado en el paciente saludable [26]. La terapia con antibióticos debe comenzar
inmediatamente y debe ser efectivo desde el comienzo [11,12,16,17,19] . Todos estos
argumentos están a favor del uso de antibióticos combinaciones para el manejo de graves
infecciones en pacientes quemados

5. Adaptación de la antibioterapia

La adaptación es una estrategia en dos etapas [19,27,28] :

Enfoque clínico inicial: inicio del tratamiento empírico cuando la infección es sospechada
Enfoque bacteriológico posterior: evaluación del tratamiento inicial basado en documentación
bacteriológica.
La terapia con antibióticos debe comenzarse de inmediato [16,17]. En consecuencia, a menudo
se inicia aunque falte la documentación bacteriológica (terapia antibiótica empírica). Esta
terapia antibiótica empírica puede ser inapropiada, y puede aumentar la mortalidad [17,29]. El
antibiótico generalmente elegido tiene una actividad de amplio espectro (con cepas
resistentes a múltiples fármacos) riesgo de selección) aunque las bacterias involucradas son
sensibles a antibióticos de espectro más estrecho [30,31]. En estas condiciones, cualquier
antibiótico terapia debe evaluarse después de 48-72 h [12 , 16 , 20] , tan pronto como los
resultados bacteriológicos estén disponibles. La terapia con antibióticos deberá adaptarse a los
gérmenes realmente responsable de la infección. Pasar de la terapia antibiótica empírica de
amplio espectro a una estrategia adaptada de espectro reducido (guiada por el antibiograma
gramo) se llama desescalada. Se debe realizar siempre que es posible [16,20,27,28,32] . La
desescalada tiene dos objetivos, es decir, beneficio individual (recuperación de un paciente) y
beneficio colectivo (reduciendo la presión selectiva y la fuente de bacterias resistencia).
Tres condiciones son obligatorias para la desescalada.
 Documentación bacteriológica disponible.
 Antibiograma disponible (sensibilidad bacteriana a los antibióticos establecidos).
 Mejora del estado clínico después de 72 h.
Hay límites comprensibles:
 Fiabilidad de los datos bacteriológicos (p. Ej., En el caso de neumonía asociada al
ventilador, ¿qué tipo de muestra debe elegirse para confirmar el diagnóstico?).
 Cómo evaluar la evolución clínica (p. Ej., Qué elementos debe usarse en la neumonía:
hipertermia, sangre arterial, gases, imagen,)
 Interrupción de la terapia con antibióticos considerada inútil se puede comparar a la
desescala [33].

6. Duración de la antibioterapia

Exceptuando en pocas situaciones particulares relacionadas con el microoganismo y / o

insuficiencia inmune grave, una terapia con antibióticos bien conducida permite una
disminución rápida del inóculo [34]. La administración prolongada de antibióticos a menudo no
está justificada y conduce a un aumento en la presión selectiva. Siguiendo varios estudios
prospectivos aleatorizados realizados en neumonía asociada a ventilación [32,35,36] ,la
terapia antibiótica que se recomiendan de 7 a 8 días a menos que el tratamiento inicial
proporcionado fue adecuado. Sin embargo, en las infecciones relacionadas con P. aeruginosa ,
una mayor duración es probablemente necesaria [35] . En ese caso, se recomienda no exceder
los 15 días de terapia con antibióticos [37] o suspenderlo después de 48-72 h de ausencia de
fiebre (o desaparición de signos que llevaron al diagnóstico de infección).

7. Métodos de administración (dosificación y ritmo de inyección)

7.1. Nociones de farmacocinética

En cuidados intensivos y pacientes con quemaduras, toda los parámetros de farmacocinética

(absorción, distribución, metabolismo y excreción) de muchas clases de drogas, incluidos los
antimicrobianos, son alterados, con importantes variaciones individuales, y ha sido bien
documentado en los últimos 30 años [26,38-44]. La principal consecuencia clínica es una caída
en las concentraciones tisulares. También se ha demostrado que las bajas concentraciones
séricas de los antibióticos pueden conducir a fracasos terapéuticos y a la emergencia de cepas
resistentes [45]. Además, los mecanismos de resistencia desarrollado por las bacterias
conduce a una reducción de la eficacia de las dosis habituales de antibiótico (aumento de la
concentración inhibitoria mínima), y la combinación de estos factores produce terapéuticas
fallidas [46]. En consecuencia, el régimen generalmente recomendado, es adecuado para un
inmuno competente, y no se recomienda, la dosificación diaria y el régimen deben ser
alterados en pacientes quemados.

7.2. Nociones de farmacodinámica

Los antibióticos bactericidas se pueden dividir en dos grupos, dependiendo de su perfil de

actividad bactericida [47,48]:

 Antibióticos relacionados con la concentración. La actividad bactericida es

proporcional a la concentración obtenida, es decir, a la dosis administrada: cuanto
mayor es la dosis, más fuerte es la actividad bactericida. El objetivo farmacocinético
específico es, por lo tanto, la mayor concentración posible; la única limitación son los
efectos secundarios.
 Antibióticos relacionados con el tiempo. La actividad bactericida aumenta con la
dosis, pero llega a una meseta sobre la que no aumenta más (actividad bactericida
máxima). Con estos antibióticos, el factor determinante es en cuánto tiempo la
concentración supera el MIC.

7.3. Régimen

El régimen depende de las características farmacodinámicas de las moléculas [47,49]:

 Antibióticos relacionados con la concentración (aminoglucósidos, fluoroquinolonas y

fosfomicina) [34,50-54]. El parámetro para considerar es el cociente inhibitorio (IQ),
definido como la relación entre la concentración máxima (C max) y la MIC. La
administración es intermitente; el intervalo entre dos administraciones depende de la
vida media de eliminación de la molécula; no debe exceder 3 veces esta vida media
[55]. En consecuencia, el régimen de aminoglucósidos es un solo dosis diaria (SDD)
mientras que, con fluoroquinolonas, consiste en varias inyecciones diarias
(ciprofloxacina 3-4 por día, ofloxacina 3 diariamente, pefloxacina 2 diariamente y
levofloxacina 2-3 diariamente).
  Antibióticos relacionados con el tiempo (betalactámicos, glucopéptidos) [45,56- 58 .
La actividad bactericida es lenta y está poco relacionada con la concentración. El
parámetro predictivo de terapéutica éxitosa es el tiempo durante el cual la
concentración sérica de antibiótico están por encima del MIC. El objetivo es, por lo
tanto, alcanzar concentraciones séricas superiores a la MIC 100% del tiempo. Hay
varios métodos para lograr esto, a saber utilizando moléculas con una larga vida
media, acortando el período de tiempo entre las dos inyecciones o el uso continuo de
infusión intravenosa. El régimen de infusión continua parece ser la elección óptima
porque parece proporcionar más niveles séricos estables en pacientes con
quemaduras [59-61]. Infusión Continua necesita la inyección de una dosis de carga
para lograr niveles por encima de MIC en un período de tiempo razonable. la dosis de
carga depende de las moléculas utilizadas [12,16] .

8. Monitoreo de concentraciones de antibióticos

Históricamente, se sugirió el monitoreo de antibióticos para prevenir toxicidad. Hoy en día, no

hay dudas sobre su relevancia, garantizando tan pronto como sea posible, la eficacia de las
moléculas usadas [38,56,62,64]. Se ha definido un nuevo concepto, basado en las
interacciones entre la farmacocinética y la farmacodinamia de la droga, en la cual los factores
dominantes son los niveles en suero. Las siguientes dos situaciones ocurren, dependiendo de
la actividad bactericida del antibiótico considerado:

Actividad relacionada con la concentración: lograr un IQ por encima de 10 en la mayoría de

los casos [34,50] y se recomienda superior a 20 para P. aeruginosa (o infección relacionada con
el germen). Para determinar el IQ, se solicitan valores C max y MIC. Con relación al MIC las
bacterias se pueden encontrar en el laboratorio de bacteriología (E- test u otra técnica [65] ).
Cuando el MIC es desconocido, el más alto MIC en bacterias sensibles (baja concentración
crítica (LCC)) puede ser encontrado por sociedades científicas locales o CDC y debe ser el valor
utilizado para calcular el IQ. Para medir la concentración máxima (C max ), la muestra deberia
proceder 30 minutos después del final de la inyección a excepción de la ciprofloxacina, donde
debe tomarse una muestra tan pronto como se completa la infusión, debido a la rapida
difusión de la molécula. Con aminoglucósidos, la medición de la concentración deberá ser
justo antes de la segunda inyección (a través de la concentración) es recomendado. Ayudará a
evaluar el riesgo de toxicidad.

Antibióticos relacionados con el tiempo: cuando el régimen de infusión continua es eligido,

monitorización de concentraciones sanguíneas por condición estable ( C ss ) es obligatorio. Los
expertos recomiendan una C ss esta entre 4 y 5 veces el MIC [59]. En algunos casos
particulares, como las infecciones por Pseudomonas , C ss objetivo podría ser 10 veces el MIC
[57] . La vida media de la mayoría (excepto ceftriaxona, ertapenem, doripenem, céfépime y
teicoplanin) es corta. Siempre que se alcance la condición estable después de 5 T1 / 2b, se
pueden obtener muestras para el monitoreo de C ss al día siguiente al inicio de la
administración del compuesto [59]. La condición estable se logra rápidamente después de la
administración de un dosis de carga Además, con antimicrobianos relacionados con el tiempo,
iniciar la infusión continua sin carga de dosis conducirá probablemente a bajas
concentraciones iniciales, y por lo tanto el riesgo de resistencia es mayor. En el régimen de
infusión continua, la muestra puede ser obtenida para el seguimiento en cualquier momento
cuando se cree que se ha logrado la condición estable.

9. Profilaxis antibiótica perioperatoria

En pacientes con quemaduras, la profilaxis con antibióticos solo es relevante durante el

período perioperatorio como se discutió anteriormente [10].
Apunta a cumplir tres objetivos [66,67] :
 Reduce el inóculo local y mejora la integración de injertos.
 Disminuye la bacteriemia transmitida por la herida.
 No aumente la presión de selección.
Las reglas de profilaxis antibiótica se han definido y difundido en todo el mundo por varias
conferencias de consenso impulsadas por otros sociedades científicas [68]. Estos son:
 La profilaxis con antibióticos debe comenzarse lo suficientemente temprano antes
cirugía (aproximadamente 1 h 30 min, generalmente justo antes inducción anestésica).
 La mitad de la dosis inicial debe reinyectarse cada 2 medias vidas de la molécula (para
oxacilina, la reinyección debe practicarse cada 4 h).
 La profilaxis antibiótica dura al menos 24 h y nunca debería superar 48 h.
 Si es probable que se apliquen inyecciones repetidas, la infusión continua después de
la dosis de carga es posible, siempre que la farmacodinámica del molécula sea
adecuada (moléculas bactericidas relacionadas con el tiempo).

10. Directrices de la Sociedad Francesa para Quemaduras (SFETB)

Las siguientes pautas se han establecido de acuerdo con los niveles de medicina basada en la
evidencia [1,2]. Ellos han sido validados por la Société Française d'Etude et de Traitement des
Brû señuelos en junio de 2008. Están disponibles en www.sfetb.org o www.brulure.org .

10.1. Pautas para la terapia con antibióticos

 No antibióticos si no hay infecciones comprobadas (nivel 1)
 Una infección local requiere un tratamiento local (nivel 1)
Sin embargo, cuando la infección local está asociada con signos generales de infección,
los expertos consideran que el proceso infeccioso ya no es puramente local y el uso de
un antibiótico IV puede estar indicado.
 Intento de reducir el inóculo bacteriano (nivel 5)
 Los antibióticos en infecciones graves son una emergencia (nivel 1)
 Use antibióticos bactericidas (nivel 5)
 Sepa cómo combinar antibióticos (nivel 5)
Los expertos recomiendan el uso de antibióticos combinados para el manejo de
infecciones bacterianas graves durante al menos las primeras 72 h de la infección.
 Adapte la terapia con antibióticos (nivel 1)
Cualquier antibiótico terapia debe evaluarse dentro de 48- 72 horas, tan pronto como
la bacteriología esté disponible. Antibiótico terapia debe adaptarse a los gérmenes
responsables de la infección.
 Práctica de desescalada (nivel 5)
 Siempre que sea posible, cambie el antibiótico de amplio espectro por el de espectro
estrecho guiado por el antibiograma.
 Cuándo detener la terapia con antibióticos (nivel 5)
Se recomienda una terapia con antibióticos de 7-8 días, siempre que el tratamiento
inicial sea exacto. En infecciones por P. aeruginosa, la antibioterapia no debería
superar los 15 días.
 Respete el régimen (nivel 1)
Los antibióticos relacionados con la concentración, la administración es intermitente y
el intervalo entre dos inyecciones no debe exceder 3 veces su vida media. Con
antibióticos relacionados con el tiempo, infusión continua después de la dosis de carga
debe ser utilizada. En cualquier paciente con quemaduras, pero aquellos con falla
hepática o renal, la dosis más alta que la recomendada habitualmente es necesario.
 El monitoreo de antibióticos es obligatorio (nivel 2)
Con los antibióticos relacionados con la concentración, el IQ más de 10 debería
lograrse (20 en infecciones por P. aeuginosa ). Con los antibióticos relacionados con el
tiempo, los expertos recomiendan lograr una concentración de condición estable
entre 4 y 5 veces el MIC.

10.2. Pautas para la profilaxis con antibióticos

En pacientes con quemaduras, la profilaxis antibiótica podría usarse en pacientes que
necesitan cirugía invasiva (excisiones, colgajos, etc.) pero no en los cambios de vendaje. Los
expertos recomiendan [68] (nivel 5):
 No hay infección local identificada ni objetivo bacteriano definido.
En Staphylococcus sensibles a la meticilina, colocar, oxacillina o cloxacilina (30 mg kg .1)
o cefalosporina de primera generación (30 mg kg -1). En caso de alergia, clindamicina
debe usarse (10 mg kg .1).
 Si no hay infección local identificada, pero el aislamiento de un patógeno en una
muestra de piel por quemaduras administre los antibióticos anteriores.
 Infección local documentada o no documentada.
Esto ya no es profilaxis, ya que la infección está en curso. La administración debe
seguir las reglas usuales sobre tratamiento curativo y considerar el patógeno
identificado o presuntivo.
 Aplicación de un sustituto inerte de la piel como la dermis artificial. En ausencia de
guías en la literatura, los expertos sugieren si las bacterias están aisladas de muestras
de piel, cumpla el objetivo. De lo contrario, apunte a Staphylococcus .

10.3. Uso práctico

Para ejemplos de régimen para algunos antibióticos en pacientes con quemaduras, ver el
Apéndice 2 .

Apéndice A
1.- Definiciones generales
- Sin valor predictivo de infección
En adultos, presencia de SIRS: dos o más criterios de los cuatro abajo:
T (8C)> 38.5 8C o <36 8C,
 Frecuencia cardíaca> 90 lpm,
RR> 20 por minuto o capnia <25 mmHg,
Leucocitos> 12 G o <4 G o > 10% de formas inmaduras.
Cualquier paciente con quemaduras> 20% BSA y / o con inhalación de humo es
probable que la lesión se presente con los criterios SIRS.
- Valores predictivos de infección
Apariencia con cirterios de SIRS en un adulto cuyas lesiones son <15% o 20% de BSA y
sin ninguna lesión por inhalación de humo.
Dos o más de los cuatro criterios a continuación en un adulto con una quemadura >
BSA y / o con lesiones por inhalación de humo:
T (8C)> 39.5 8C o <35.5 8C,
Aumento del 50% de HR basal
Aumento del 50% RR basal
Aumento o disminución del 100% del número de leucocitos,
Fallo hemodinámico con inicio o mejora de tratamiento con catecolaminas

2.- Definiciones de los criterios de infección para la piel quemada

El diagnóstico de una infección de la piel es clínico.
(A) Infección bacteriana
Señales locales positivas:
- Presencia de reacción inflamatorio local o loco-regional
- Evolución local desfavorable e inesperada
Para las quemaduras
Presencia de pus
Rápida limpieza y desprendimiento
Aspecto de marcas negruzcas (necrosis o hemorragia) rhage)
Conversión inexplicada de una lesión de superficial a profundo (> 48 horas)
Para los sitios de injerto de donantes
Presencia de pus
Curación retardada inexplicada
Scab
Para los injertos receptores
Presencia de pus
Lisis de injertos
Necrosis de la grasa localizada debajo del injerto
A las áreas curadas
Impétigo
Lisis de áreas cicatrizadas
(B) muestras de piel bacteriológica:
Se usan para descubrir el (los) germen (es) involucrados.
Más a menudo, un simple hisopo es suficiente.
La biopsia nunca es sistemática. Puede ser realizado en casos difíciles, seguido de:
Examen de microbiología
Examen directo con microscopio con tinción y medición semicuantitativa de
gérmenes
 Cuantificación de gérmenes presentes por gramo de tejido después del estado
homogeneizado: umbral de 10 5 UFC g A 1 es conservado como significativo
para riesgo de diseminación hematógena
Un examen de patología improvisado después congelación que permite apreciar el
nivel de invasividad
Colonización: gérmenes en el tejido no vascularizado
Infección: gérmenes en el tejido vivo y en contacto con recipientes

(C) Resumen: La infección de la piel con signos generales se considera una infección
sistémica originada en la piel.

Infección de hongos
En la piel el diagnóstico puede confirmarse con una biopsia.

Infección de la piel del herpes

El diagnóstico es clínico y puede confirmarse con inicio de una conversión de serología y la
presencia del virus en muestras locales.

3.- Definiciones de los criterios de infección para los otros sitios

Infección pulmonar
Neumonía
Signos generales + signos específicos de órganos +- signos microbiológicas:
1. Al menos dos radiografías de tórax, con nueva imagen de neumonía o una
cambio de una imagen anterior
2. Al menos uno de los siguientes signos (dos en ausencia de criterios
microbiológicos):
 Aspecto de secreciones purulentas o cambio en su características (color,
oler, consistencia y cantidad)
 Disnea, taquipnea o tos (si no está ventilada)
 Inicio reciente o empeoramiento de la hipoxemia
3. Diagnóstico microbiológico (uno de los siguientes criterios):
 BAL con un umbral de 10 4 CFU ml A 1 o > 5% de células con inclusión
bacteriana directa
 Técnica de pincel de Wimberley con un umbral de 10 3 CFU ml A 1
 PDP con umbral de 10 3 CFU ml A 1 –
 Aspiración bronquial cuantitativa con un umbral de 10 6 CFU ml A 1
 Hemocultivo o muestra positiva de tejido bronquial (histología) o líquido
pleural en ausencia de cualquier otro fuente de infección
 Exámenes específicos para neumonía viral o neumonía debido a
microorganismos particulares (Ag o Ac en bronquial secreciones, exámenes
 directos o cultivos positivos de secreciones bronquiales, antígenos
urinarios o serología versiones)
Bronquitis
Signos generales, tos, cambios recientes en las expectoraciones o aspiraciones bronquiales,
crepitaciones bronquiales + aislamiento de germen (es) en las aspiraciones bronquiales + sin
signo radiológico de infección.

Bacteriemia
Signos generales + hemocultivo positivo (s):
- Al menos un hemocultivo (muestra tomada durante el pico termico) positivo para
un germen conocido como patógeno
- Dos hemocultivos en un intervalo máximo de 48 h (muestra tomada durante un
pico de temperatura) positivo a uno de los siguientes gérmenes: Staphylococcus
coagulasa negativo , Bacillus sp., Corynebacterium sp., Propionibacterium sp.,
Micro- coccus sp. y Acinetobacter sp.
- Si la bacteriemia es la consecuencia de otra infección o es responsable de
localizaciones secundarias, signos locales de la infección estará asociada.
- En el caso de bacteremia asociada al catéter venoso central (CVC), será necesario
lo siguiente:
 Hemocultivo positivo en presencia de un CVC (o retirado dentro de las 48
h) en ausencia de cualquier otra infección a la mismo germen
 Y uno de los siguientes criterios:
 > 10 3 CFU ml A 1 del mismo germen en el cultivo cuantitativo de
el catéter
 Hemocultivos diferenciales con CVC /PERIF > 5 h o en un período
de tiempo positivo CVC /PERIF > 2 h al mismo germen.
Infección del catéter central
Signos de infección locales o generales con todo lo siguiente criterios:
- No hay hemocultivo en el mismo germen CVC culture! 10 3 CFU ml À1
- Regresión del síndrome infeccioso dentro de las 48 h siguientes extracción del
catéter
Infección del tracto urinario
- Citología de orina positiva (> 10 4 leucocitos ml A 1 )
- Asintomático (sin signos generales):
 Catéter vesical en los últimos 7 días: cultivo de orina > 10 5 CFU ml A 1 si el
paciente ha tenido un catéter urinario inserción dentro de los 7 días
anteriores.
 En ausencia de cateterismo urinario, sin vejiga catéter: dos cultivos de
orina consecutivos >10 5 CFU ml A 1 a el mismo germen (s) sin la presencia
de más de dos especies (no más de dos especies diferentes)
- Sintomático (signos generales):
 ¡Cultivo de orina! 10 5 CFU ml À1 (como máximo dos especies) o
 O > 10 3 CFU ml À1 con > 10 4 leucocitos ml À1 y general señales
apéndice
Apéndice B

Métodos de administración de algunos antibióticos en la quemadura pacientes.

Betalactámicos
Son antibióticos bactericidas relacionados con el tiempo. Deben administrarse por infusión
continua siempre que sea posible [55,69-73]. La perfusión continua es precedida
inmediatamente por una dosis de carga, dependiendo de la molécula [12 , 16] , y es
generalmente igual a una sola dosis en régimen de administración repetida. La administración
continua a veces se vuelve difícil por la escasa estabilidad de la molécula a lo largo del tiempo
(ácido clavulánico) e imipenem), incompatibilidad física y química de moléculas y diferencias
en la farmacocinética de un molécula y su cofactor (amoxicilina-ácido clavulánico / imi-
penem-cilastatin).

Penicilinas

Cloxacilina y oxacilina
Infusión continua 150-200 mg kg A 1 al día
Dosis de carga 50 mg 1 kg A 1
La concentración de estado estacionario objetivo está en 8-10 mg l1 o 4-5 veces la MIC.

Amoxicilina, amoxicilina + clavulánico

La infusión continua 150-200 mg kg A1 diaria
Dosis de carga 50 mg ± 1 kg A1
La concentración en el estado estacionario es al 64-80 mg A 1 o 4-5 veces la MIC.
La amoxicilina: estable 6 horas a 25 C en disolvente NaCl En caso de administración con jeringa
eléctrica, reemplace la jeringa cada 6 h.
Amoxicilina-ácido clavulánico : clavulanato tiende a acumularse debido a su vida media es más
larga que la amoxicilina. En infusión continua el régimen a mezclar es 50% de amoxicilina y
50% como amoxicilina-clavulanato y cambiar la jeringa cada 6 h.
En régimen de inyecciones repetidas, la concentración específica recomendada (16-20mg A 1)
es una concentración mínima.

Carboxi y ureidopenicilinas Ticarcilina,

ticarcilina + ácido clavulánico
La infusión continua es 150-200 mg kg A1 diaria
Dosis de carga 50 mg ± 1 kg A1
La concentración de estado estacionario es de 64-80 mg l A1 o 4-5 veces las MIC
Ticarcilina : estable durante 24 horas a 25 C
Ticarcilina-ácido clavulánico: estable durante 6 horas a 25 C.
Clavulanato tiende a acumularse debido a su vida media es más larga que la ticarcilina.
En régimen de infusión continua, mezclar 50% ticarcilina y 50% ticarcilina-clavulanato y el
cambio jeringa cada 6 h.
En inyecciones de régimen repetido, la concentración objetivo recomendado (16-20 mg A 1 )
en una concentración mínima
Piperacilina, piperacilina + tazobactam
La infusión continúa Al menos 200 mg kg A 1 diaria
Dosis de carga 50 mg kg A 1
No hay problemas de estabilidad o de acumulación
La concentración de estado estacionario se alcanza a 64-80 mg l A1 o 4-5 veces el MIC

Cefalosporinas
Cefotaxima
La infusión continua 100-150 mg kg A1 diaria
Dosis de carga de 25 mg kg A1
Estabilidad: 3 h 30 min a 25 8C
La concentración en estado estacionario es al 16-20 mg A 1 o 4-5 veces el MIC
Ceftazidima
La infusión continua 100-150 mg kg A 1 diaria
Dosis de carga de 25 mg kg A1
Administración en bolsas blandas con bomba volumétrica se prefiere debido al riesgo de
liberación de gas, pero la administración continua con jeringa eléctrica es posible
La concentración en estado estacionario es al 16-20 mg l A1 o 4-5 veces el MIC.
Para los gérmenes en riesgo (específicamente ticarcillin Resistentes a P. aeruginosa ), el
objetico de concentración de estado estacionario es 32-40 mg A 1 o 8-10 veces el MIC

Imipenem
La infusión continua 50-100 mg kg A 1 al día
Dosis de carga 10 mg kg A 1
Estabilidad: 3 h 30 min a 25 C
La concentración en estado estacionario es 16-20 mg l A1 o 4-5 veces el MIC.
Para los gérmenes en riesgo (específicamente Acinetobacter baumanii ) es 32-40 mg A 1 u 8-10
veces el MIC

Fluoroquinolonas
Antibióticos bactericidas relacionados con la concentración activo para Bacterias Gram-
negativas y Gram-positivas [74] .
Este producto debe ser administrado repetidamente.
La frecuencia de inyecciones se determina por la vida media de las moléculas [74] .
Ciprofloxacina
La administración repetida 3-4 inyecciones al día 10-20 mg kg A por inyección (dosis total de
30-80 mg kg A1 día)
Infusión durante 30 min. De la muestra para C max inmediatamente al final de lainyección
(debido al tiempo de difusión muy rápida de la molécula)
Objetivo ( C max ): > 30 mg l A1 (óptimo = 40 mg l A1 ) o > 10 veces las MIC
Cuidado de la administración del agua oculta (0,5 ml por mg ciprofloxina)
Los aminoglucósidos
Relacionado con la concentración antibióticos bactericidas. dosis diaria individual (SDD). La
dosis debe ser aumentada en pacientes con quemaduras [42] .
Amikacina
30 mg kg A1 una vez al día
Infusión durante 60 min
Muestra para la concentración pico de 30 min después del final de la infusión
Valor de pico maximo: > 80 mg A1 o > 10 veces la MIC
De la muestra para la concentración mínima inmediatamente antes de la segunda infusión
Concentración minima <5 mg A1
Gentamicina, tobramicina y netilmicina
10 mg kg A1 una vez al día
Infusión durante 60 min
Muestra para la concentración pico de 30 min después del final de la infusión
Valor de pico maximo:> 20 mg A1 o > 10 veces la MIC
De la muestra para la concentración mínima inmediatamente antes de la segunda infusión
Concentración minima v<2 mg l A1

Glicopéptidos
Vancomicina
La infusión continua 30 mg kg A1 por día
Dosis de carga = 5 mg kg A1
Concentración en estado estacionario: 20-30 mg l A 1.
La muestra puede ser tomada en cualquier momento, más de 12 h después del inicio de la
infusión

Oxazolidinonas
linezolida
Un Espectro limitado de bacterias Gram-positivas cocos .
La actividad bactericida limitada a estreptococos [76].
La infusión continua (actividad bactericida relacionada con el tiempo) 1200 mg al día en
adultos
Dosis de carga = 5 mg kg A1
Concentración objetivo es 10 mg 1 o 5 veces la MIC