HEMOTÓRAX

El hemotórax definido simplemente como la presencia de sangre en la cavidad pleural se

origina de la lesión de vasos intercostales, mediastínicos, del parénquima pulmonar, del
diafragma y el corazón. Su frecuencia puede ser de 25 % a 75 % en los traumatismos
torácicos

En el siglo XVIII, German Borhaus anticipa los conceptos de drenaje postural, aspiración
por sonda intercostal y uso de anticoagulantes para facilitar la evacuación del exudado
pleural. En el siglo XIX, Stephan Pager describe la conducta que debe seguirse en
diferentes tipos de heridas torácicas y propone la toracotomía en el sangrado incontrolable

TIPOS

HEMOTORAX TRAUMÁTICO

La sangre puede ingresar al espacio pleural por injuria de la pared torácica, diafragma,
parénquima pulmonar, vasos sanguíneos o desde estructuras mediastinales. Cuando la
sangre ingresa al espacio pleural, tiende a coagularse rápidamente, presumiblemente
como resultado de la agitación física producida por el movimiento del corazón y los
pulmones. Loculación o tabicamientos ocurren tempranamente en el curso del hemotórax.

Diagnóstico

Es recomendado que todos los pacientes con traumatismos de tórax importantes, tengan
una radiografía de tórax inicial, de ser posible, en posición de pie o sentado en la cama,
con un seguimiento radiográfico durante las 24 horas después de sufrido el accidente. De
acuerdo a la extensión radiológica el hemotórax puede clasificarse en tres grados:

1°- el nivel del hemotórax se encuentra por debajo del cuarto arco costal anterior;
2°- el nivel se encuentra entre el cuarto y segundo arco costal anterior y
3°- el nivel está por encima del segundo arco costal anterior.
Esta clasificación es utilizada como guía por algunos cirujanos para decidir la conducta
terapéutica: drenaje con tubo pleural en hemotórax de primer grado, toracotomía en
aquellos de tercer grado y en aquellos de segundo grado se puede comenzar con tubo de
avenamiento y eventualmente toracotomía de acuerdo a la evolución clínica del paciente.
Más del 50% de los pacientes con hemotórax traumático tienen concomitantemente
neumotórax independientemente de que el traumatismo sea cerrado o penetrante . El
diagnóstico es establecido por la demostración de un hematocrito en el líquido pleural
mayor del 50% del hematocrito de sangre periférica.

Tratamiento.

Los pacientes con hemotórax traumático deben ser tratados inmediatamente con tubo de
avenamiento pleural, por las siguientes razones:

1) permite una casi completa evacuación de la sangre del espacio pleural;

2) si continúa sangrando, permite cuantificar las pérdidas;
3) permite disminuir la incidencia posterior de empiema
4) la sangre drenada del espacio pleural puede ser autotransfundida
5) la rápida evacuación de la sangre del espacio pleural permite disminuir la incidencia
subsecuente de fibrotórax

Se recomienda la colocación del tubo pleural en una posición relativamente alta (cuarto
o quinto espacio intercostal) en la línea medio axilar, debido a que el diafragma puede
estar elevado como consecuencia del trauma. Los tubos torácicos deben ser de gran
calibre (diámetro interno de 8-9 mm), teniendo en cuenta que la sangre frecuentemente
presenta coágulos. Los tubos deben ser removidos una vez que el sangrado ha cesado,
debido a que son fuentes potenciales de infección.

Aproximadamente 20% de los pacientes con hemotórax requiere toracotomía. La

toracotomía inmediata está indicada en:

 heridas penetrantes en área cardíaca ya sea por taponamiento o por lesiones de grandes
vasos mediastinales
 presencia de objetos empalados: los cuales se sacan únicamente por toracotomía.
 heridas penetrantes en región inferior del tórax, por la posibilidad de afectación del
diafragma o viseras abdominales.
 desbridamiento de tejido desvitalizado o grandes fístulas bronquiales

La hemorragia pleural persistente es otra indicación de pronta toracotomía. No existe un

criterio preciso en cuanto a la magnitud del sangrado para considerar la toracotomía,
debiendo evaluarse cada caso en particular, pero un sangrado de más de 200 ml/hora,
debe hacer pensar seriamente en la posibilidad de toracotomía.
La toracoscopía es una alternativa en el tratamiento del hemotórax.

Complicaciones.

Las cuatro mayores complicaciones del hemotórax traumático son la retención de

coágulos en el espacio pleural, infección pleural, derrame pleural y fibrotórax.

1.-Retención de coágulos

La mayoría de los pacientes con retención de pequeños a moderados coágulos en el

espacio pleural no presentan anormalidades pleurales residuales. La toracotomía debe ser
realizada cuando más del 30% del hemitórax este ocupado por coágulos sanguíneos. En
estos casos el tiempo promedio de hospitalización suele ser de 10 días.

2.-El empiema

es más frecuente en los pacientes que ingresan con shock, con contaminación importante
del espacio pleural, con injurias abdominales asociadas o con prolongados drenajes
pleurales.

3.-Infecciones pleurales

La administración de antibióticos profilácticos previo a la remoción del tubo produce una

significativa disminución de la incidencia de infecciones pleurales. El tratamiento del
empiema que complica al hemotórax traumático es similar a los empiemas bacterianos
que complican por ejemplo a infecciones respiratorias bajas o a instrumentación del
espacio pleural. Debido a que muchos pacientes con hemotórax traumático y empiema
son jóvenes y físicamente activos, la decorticación debe ser considerada si el tubo de
drenaje no resuelve rápidamente la infección pleural.

4.-Derrame pleural

En más de un 10% de los pacientes con hemotórax traumático, se desarrolla derrame

pleural después de retirar el tubo de drenaje . Muchos de estos derrames pleurales se
resuelven espontáneamente, sin anormalidades pleurales residuales. Sin embargo, es
importante realizar, en algunos pacientes, una punción pleural diagnóstica, a fin de
descartar infección.

5.-Fibrotórax

Menos del 1% de los pacientes con hemotórax desarrollan fibrotórax. La evolución a

fibrotórax es mas frecuente en pacientes con hemoneumotórax o con infección del
espacio pleural. El tratamiento definitivo del fibrotórax es la decorticación. Sin embargo,
la decorticación para el fibrotórax debe ser pospuesta por varios meses después de la
injuria debido a que el engrosamiento pleural, frecuentemente, disminuye con el tiempo.

HEMOTÁRAX IATROGÉNICO

Cuando en un paciente internado se descubre un hemotórax, la posibilidad de origen

iatrogénico debe ser considerada. Las causas más comunes de hemotórax iatrogénico son
la perforación de una vena central o arteria por la inserción percutánea de un catéter .
Hemotórax iatrogénico puede ocurrir luego de una punción o biopsia pleural, punción
pulmonar percutánea, biopsias transbronquiales o terapia endoscópica para
váricesÓesofágicas.
Pacientes con hemotórax iatrogénicos deben ser manejados con tubo torácico.
HEMOTÓRAX NO TRAUMÁTICO

Los hemotórax no traumáticos son poco frecuentes. La causa más común es la metástasis
pleural , mientras que la segunda causa es la complicación de la terapia de anticoagulación
por embolia pulmonar .

Hemotórax espontáneo puede ocurrir como resultado de la ruptura de un anormal vaso

sanguíneo intratorácico, como un aneurisma de aorta , aneurisma de arteria pulmonar, un
ductus arterioso o una coartación de aorta. Otras causas de hemotórax espontáneo, son
los desórdenes de la coagulación tales como hemofilia, trombocitopenia, complicación
de neumotórax espontáneo, secuestro broncopulmonar, endometriosis torácica ,
neumonía por varicela y hematopoiesis extramedular intratorácica.
La causa de hemotórax en algunos pacientes permanece desconocida a pesar de la
toracotomía exploradora .
Un tubo de avenamiento torácico debe ser colocado en pacientes con hemotórax
espontáneo a fin de remover la sangre del espacio pleural y cuantificar el grado de
sangrado. Si el sangrado es persistente (más de 100 ml/hora), se debe realizar toracotomía.
Neumotórax espontaneo primario y secundario

Primario.- La causa más frecuente de rotura de pequeños blebs, que son colecciones de aire
subpleural resultado de ruptura alveolar, el aire diseca los tejidos conectivos adyacentes, 5
acumulándose entre la lámina interna y externa de la pleura visceral. Los blebs se hallan con
más frecuencia en el vértice del lóbulo superior o en el vértice posterior del lóbulo inferior.

Secundaria.- varias causas como;

a) Asma: suele coincidir con las agudizaciones y con frecuencia se acompaña de

neumomediastino.

b) EPOC: con frecuencia son secundarios a la rotura de bullas intrapulmonares. Suele cursar con
importante afectación general y es conveniente sospecharla en todo EPOC con aumento brusco
de su disnea crónica y dolor pleurítico.

c) Fibrosis pulmonares avanzadas: en aquellas que existe panalizacion y bullas como en el

granuloma eosinófilo.

d) Enfermedades del tejido conectivo como síndrome de Marfan y EhlersDanlos.

e) Neumotórax catamenial es una entidad rara que se da en mujeres de mediana edad en el

contexto de la menstruación y su sustrato anatomopatológico corresponde a un foco
endometriósico ectópico.

f) En cuanto a las causas infecciosas hay que destacar las neumonías necrotizantes en especial
la originada por el estafilococo, la tuberculosis que puede originar focos caseosos subpleurales,
el pneumocystis carinii

g) Otras asociaciones son lo la fibrosis quiísticas, neumonías aspirativas, infecciones fúngicas,

sarcoidosis, carcinoma broncogenico, metástasis, etc.