Psicopatología Cátedra II

Fichas de la cátedra del tercer conjunto temático

ÍNDICE
I. EPILEPSIAS………………………………………………………………………………………………………. pág.
2
II. ALCOHOLISMO……………………………………………………………………………………………….. pág. 7
III. OTRAS ADICCIONES………………………………………………………………………………..………. pág.
16
IV. TOXICOMANÍAS Y PSICOANÁLISIS…………………………………………………………………… pág.
39
V. FENÓMENO PSICOSOMÁTICO………………………………………………………………………… pág.
51
VI. PSICOPATOLOGÍA INFANTIL……………………………………………………………………………. pág. 67

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 EPILEPSIAS

Rosenstein, M., Clase sobre “Epilepsias” (1997)

Thomson, A., Clase sobre “Epilepsias” (2004)
Kaplan, H., Sadock, B. J. y otros “Epilepsias” en Sinopsis de
Psiquiatría, Panamericana, 1996. Y en Kaplan, H. y Sadock, B. J.,
Manual de Psiquiatría de urgencias, Panamericana, 1996.

Revisión y redacción: J. Eisbroch,

V. de la Fuente, S. Cochia y V. Caamaño

DEFINICIÓN

Las epilepsias se definen como un grupo de trastornos caracterizado por paroxismos

recurrentes, espontáneos, y transitorios de hiperactividad cerebral, que producen clínicamente
convulsiones o equivalentes convulsivos: trastornos de la conciencia, movimientos
involuntarios, alteraciones del SNC o trastornos psiquiátricos y sensoriales.

Destaquemos de esta definición:

1) el trastorno orgánico, productor de la epilepsia.
2) El carácter paroxístico, o sea de inicio y finalización brusca.
3) La recurrencia, debido a que se repiten en forma intermitente a lo largo del tiempo
(estereotipadamente)
4) La posibilidad de encontrar semiológicamente equivalentes convulsivos.

Las convulsiones recurrentes son causadas por una disfunción o enfermedad del SNC. Los
síntomas de una crisis convulsiva pueden ir de los movimientos tónicos- clónicos de un
ataque de gran mal a manifestaciones sutiles: percepciones y sensaciones anormales,
conducta perturbada y alteración de la conciencia.
Es una patología que afecta al 1% de la población.

Una crisis es una alteración fisiopatológica paroxística transitoria de la función cerebral

causada por la descarga neuronal, espontánea y excesiva.

PATOGENIA:

La anormalidad fundamental de todo trastorno epiléptico se encuentra en la corteza

cerebral, incluida la corteza límbica (hipocampo). Si bien la crisis epiléptica es intermitente,
la anormalidad cortical epileptógena persiste también entre un episodio y otro, (durante el
período sin convulsiones) y se la puede registrar en un encefalograma mediante la
presencia de descargas eléctricas breves de gran amplitud.

CLASIFICACIÓN

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 CRISIS EPILÉPTICAS

CRISIS CRISIS
GENERALIZADAS
PARCIALES

Simples (Sin Complejas

Convulsivas No convulsivas
alteración de
conciencia). - inicio simple
-tónico -Ausencias
seguido de
-Síntomas: trastorno de -clónicas. -Mioclonías
conciencia.
-Motores -tónico-clónico. -Atonías.
- inicio simple
-Sensitivos seguido de
convulsiones
-Del SNA
tónico clónica
-Psíquicas clónico

Con signos
motores
Con
manifestacio
nes
sensopercep
tivas
Con signos
del SN
Autónomo.
Con
síntomas
psíquicos.

Obsérvese que esta clasificación es eminentemente semiológica, ya que si bien las

manifestaciones clínicas dependen del área de la corteza cerebral afectada, no siempre
puede detectarse el origen anatómico exacto de la crisis.

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 CRISIS PARCIALES:

Son producidas por descargas o hiperactividad neuronal focalizadas en una zona

particular de la corteza.
Las simples se caracterizan por conservar el estado de conciencia, mientras que las
complejas van seguidas de confusión y amnesia del episodio (alteración del estado de
conciencia)

Crisis Parciales Simples:

 Con síntomas motores: movimientos involuntarios tónicos o clónicos de un

segmento corporal, que frecuentemente puede ser la cara, manos, cabeza y ojos.
 Con síntomas sensitivos: pueden presentarse parestesias, adormecimiento de
miembros, sensaciones olfativas y gustativas desagradables, vértigo y sonidos
(foco temporal).
 Con síntomas del SN Autónomo: epigastralgia, vómitos (difícil el diagnóstico
diferencial), también arritmia, incontinencia (foco límbico y temporal)
 Con síntomas psíquicos: Frecuentemente por foco en zona temporal.
Entre ellos están:
Dismnesias: como la sensación de familiaridad (deja vù), estados de emoción,
ilusiones en forma de imágenes múltiples o distorsión del tamaño (micropsia o
macropsia),
Alucinaciones visuales: en forma de proyección, frecuentemente escenas completas,
caras conocidas, vivencia típica de ensueño, de carácter cinematográfico;
Auditivas: puede escuchar voces conocidas o no, la pureza de la voz depende del grado
de lesión;
Olfativas: olores fuertes y desagradables.
También puede presentarse un episodio de pensamiento compulsivo: el paciente no
puede dejar de pensar en determinada persona u objeto

Crisis Parciales Complejas:

Son aquellas que presentan un trastorno focal, y que se acompañan de un

trastorno de la conciencia. Como citamos anteriormente, suelen iniciarse como una
simple y luego va seguida de confusión y amnesia. Algunos cuadros adquieren luego la
modalidad de Tónico-clónicas.

CRISIS GENERALIZADAS:

Son aquellas en las que la descarga o hiperactividad neuronal se produce en la

totalidad de la corteza cerebral, produciendo una crisis masiva.
Pueden ser crisis Convulsivas – la hiperactividad generalizada se manifiesta con
convulsiones-, o pueden ser no convulsivas-en la cual dicha hiperactividad se manifiesta de
otras maneras.

Convulsivas:

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 Crisis tónico-clónicas: Antes era conocida como crisis de Gran Mal. Se presenta en el
80% de los epilépticos. La crisis inicia con un breve grito repentino, una caída, inconciencia
y rigidez, en extensión del tronco y las extremidades. Simultáneamente sobrevienen las
convulsiones tónicas y luego las clónicas.
Las primeras ponen rígidos los músculos y el sujeto aparece con sus miembros
superiores tendidos a lo largo del cuerpo, las piernas en tensión y la cabeza hacia atrás, con
la mandíbula apretada, y los ojos desviados hacia arriba o lateralmente. Este espasmo
tónico da lugar a la mordedura de lengua o de los labios, y a la apnea (suspensión de la
respiración), de lo que deriva la cianosis progresiva (coloración azulada de la piel y las
mucosas debido a la falta de oxígeno en la sangre)
Luego aparecen las convulsiones clónicas que sustituyen a las anteriores. Se
caracterizan por sacudidas musculares involuntarias y simétricas, primero aisladas, que
luego se generalizan. Se sacuden los ojos, la cabeza, y se efectúan rápidos movimientos de
flexión y extensión. Una vez producida la última sacudida, el sujeto queda fláccido, con una
reanudación respiratoria ruidosa y relajamiento esfinteriano.
Pasada la crisis, el epiléptico entra en un sueño profundo o coma con relajación
muscular y sudoración.
Luego de minutos u horas, despierta obnubilado, con cefalea y con amnesia total del
episodio.

Crisis tónicas o clónicas: Las convulsiones generalizadas tónicas o clónicas de forma

independiente son poco frecuentes. Conservan la semiología descripta anteriormente.

No convulsivas:

Ausencias: Consisten en episodios breves de inconsciencia, casi exclusivamente ocurren

en niños. Toman la forma de mirada fija que puede coincidir con movimientos de los párpados
y de la cara, aumento del tono muscular y automatismos simples. La ausencia dura 10
segundos y tiene un trazado característico en el EEG.

Mioclonías: Se caracterizan por una brusca sacudida bilateral y sincrónica de los

miembros superiores y, a veces, de la cabeza y los de los miembros inferiores. La duración es
extremadamente breve: una fracción de segundo.

Atonías: Es un paroxismo que consiste en la suspensión del tono muscular, lo que

produce una brusca y repentina caída.

DIAGNÓSTICO

Podemos arribar al diagnóstico a través de una anamnesis detallada, exploración física y

estudios complementarios (electroencefalograma).

Es necesario preguntar a los enfermos por la frecuencia y duración de la crisis, y por los
acontecimientos que las acompañan (¿hay aura?, ¿hay pérdida de conciencia?, ¿hay
amnesia luego de la crisis o fatiga?). Es preciso, además interrogar por posible relación con
consumo de drogas y/o alcohol, abstinencia, traumatismos, e hipo o hiperglucemia, ya que
todos estos agentes pueden ocasionar crisis convulsiva. Las crisis epilépticas son
espontáneas

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 Dentro de la evaluación habrá que tener en cuenta ciertos síntomas asociados que pueden
o no aparecer, como ser: alteraciones de la conducta, depresión, síntomas psicóticos (ver
diagnóstico diferencial), violencia y afectación cognitiva.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Dentro de este capítulo ahondaremos particularmente en los casos que tienen

trascendencia en el ejercicio de la clínica.
1. Diagnóstico diferencial con psicosis respecto de las crisis parciales simples con
síntomas psíquicos,
2. Diagnóstico diferencial con ataque histérico respecto de las crisis parciales
simples con signos motores y sensitivos, y crisis generalizadas Tónico-clónicas.

1. Diagnóstico diferencial con psicosis:

A diferencia de lo observado en pacientes psicóticos, la alucinación producida en la

epilepsia es principalmente visual, de gran colorido, y frecuentemente vivida como
ensoñación. Estas alucinaciones no condicionan el comportamiento del alucinado y
tampoco promueven la construcción delirante, secundaria a la experiencia
alucinatoria.
El paciente alucinado por su epilepsia no está preso del fenómeno, lo vive como un
espectador extrañado, sin certeza ni autorreferencia.
Estas características son extensibles a otras alteraciones de la sensopercepción
(alucinaciones auditivas, olfativas, ilusiones, etc.).
Por último, al ser estos fenómenos equivalentes convulsivos no son continuos en el
tiempo, sino que se presentan en forma paroxística y generalmente estereotipadas.

2. Diagnóstico diferencial con ataque y parálisis histérica:

Es a partir de Charcot que el esfuerzo por diferenciar la epilepsia de la histeria se

hace más evidente y fecundo.
Es el mismo Freud quien en su texto “Histeria”, apéndice Histeroepilepsia, nos dará
la llave para el diagnóstico diferencial. “Por lo común, empero, el ataque (histérico)
no sobreviene de manera tan repentina como en la epilepsia. Durante un breve
lapso los enfermos procuran luchar contra las convulsiones, se cuidan de
provocarse lesiones graves, al caer esquivan situaciones peligrosas. El epiléptico
podría hacerlo hasta sobre el fuego, esto no le sucede al histérico. Mientras el
primero, al comenzar el ataque se pone pálido y después cianótico, el rostro del
histérico conserva más o menos el color normal. En el curso de aquel, la conciencia
desaparece por entero solo en los casos más graves.
Luego continúa: “tras el ataque, los histéricos se recuperan pronto las más de las
veces, no queda como secuela ninguna inclinación a dormir ni postración como en
los epilépticos. En estos enfermos se presentan además de estos ataques todos los
síntomas de la histeria”.

Con respecto al DD de las crisis parciales simples con signos motores y sensitivos y
la parálisis histérica, nos remitiremos al texto de 1893, “Algunas consideraciones
con miras a un estudio comparativo de las parálisis motrices orgánicas e histéricas”
allí Freud sostiene “...la histeria es ignorante de la distribución de los nervios, toma
los órganos en el sentido vulgar, popular del nombre que llevan…”

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TRATAMIENTO

Esta patología debe ser medicada con fármacos adecuados que actúan sobre la
descarga neuronal como así también sobre los síntomas asociados: irritabilidad,
impulsos agresivos, depresión. Cabe aclarar que la medicación no debe ser
bruscamente interrumpida, y será recomendable el reajuste de la dosis en caso de
que se complique con trastornos cognitivos.

En los casos en que las crisis reiteradas perturban gravemente la calidad de vida o
la cognición, algunos neurólogos recomiendan la intervención quirúrgica.

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 ALCOHOLISMO

Rosenstein, M. y Sosso, O., Teóricos sobre Alcoholismo (1995-1997)

Lemperière y Féline, Manual de Psiquiatría, cap. XV.

Revisión y redacción: Jimena Sánchez, Ignacio Penecino y Gloria Aksman

INTRODUCCIÓN

Existen muchas formas de definir, ya sea el alcoholismo como a la persona dependiente

del alcohol, pero de todos es bien conocido que se considera que una persona es alcohólica
cuando pierde la libertad de abstenerse de consumir alcohol. Es decir, el término alcoholismo
alude a una enfermedad crónica y progresiva que determina la pérdida del control en el
consumo de bebidas alcohólicas o derivados del etanol –que es su principio activo-,
interfiriendo en la salud física, mental, social y/o familiar así como en las responsabilidades
laborales y legales, estando incluidos en este último los accidentes y los actos delictivos. Por lo
tanto, el estudio del alcoholismo excede lo meramente individual médico para imbricarse con
lo sociológico, y como el consumo del alcohol está tan extendido en el mundo, servirá como
ejemplo para comprender el efecto de las drogas adictivas en general.
El alcohol pertenece al grupo de drogas aceptadas socialmente (legales), junto con la
nicotina y las metilxantinas (café, té, mate), como si fueran inocuas.
Al enfoque sociológico le corresponde estudiar la prevalencia y el patrón de consumo,
los factores ambientales y las consecuencias en la población.
Al enfoque médico el estudio del abuso y dependencia, y como una enfermedad con
sus factores etiológicos y patogénicos, el diagnóstico y tratamiento.
El beber es una conducta no uniforme por lo que debe ser diferenciada por su
frecuencia, por la cantidad, por el tipo de bebida, por la modalidad social (solitaria o grupal), lo
cual nos dará un patrón de consumo y ciertas características particulares del sujeto.
No se podrían dar causas únicas y comunes para todas las personas con problemas de
bebida, pues, además, los efectos del alcohol varían de un individuo a otro a iguales dosis,
interviniendo factores de orden biológico, psicológico, cultural, social, etc.
Casi todos los autores proponen dos tipos de alcoholismo, uno más social y de menos
gravedad (Tipo I) y otro más ligado a impulsos, adquiridos o genéticos (Tipo II), que es más
difícil de un control racional.

Tipo I Tipo II
Comienzo Tardío (más de 25 años) Temprano (antes de los 25
años)
Trastorno de personalidad Pasivo dependiente, ansiosa, Antisocial, impulsiva.
trastornos afectivos.
Dependencia Menor. Mayor.
Factores de riesgo infantil Menor. Mayor.
Genética Menos carga. Más carga.
Uso concomitante de otras Menos frecuente. Más frecuente.
drogas

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 A su vez, los efectos o resultados adversos que se obtienen por el consumo de alcohol
mantenido en el tiempo son múltiples, por lo que vamos a intentar destacar algunas de las
complicaciones más comunes.

ACCIÓN FARMACOLÓGICA

Partiendo de la definición ya dada, las enfermedades médicas generalmente se dividen

en crónicas y agudas, aunque algunas crónicas tienen períodos de mayor agudización. Las
crónicas son las enfermedades que se prolongan en el tiempo. El alcoholismo es típicamente
una enfermedad crónica que se prolonga en el tiempo, que puede tener períodos de
agudización. No son los casos más frecuentes, pero es posible que ciertos alcohólicos, ante la
ausencia de alguna bebida alcohólica, lleguen a ingerir alcohol puro o perfume; es decir,
sustancias que poseen algún tipo de derivados del etanol. El alcohol, específicamente el etanol,
es una potente droga psicoactiva que produce gran cantidad de efectos secundarios que
afectan a todo el organismo, es decir, a todos los órganos del sistema. Si bien algunos son
afectados más precozmente y otros más tardíamente, con el tiempo todos los órganos del
sistema quedan afectados.
Dado que los problemas físicos se producen de forma progresiva, la mayoría de las
personas no suelen darle importancia a los efectos que el alcohol puede producirles a nivel
orgánico, o creen que podrán reconocer el momento en que tienen un problema y dejar de
beber por su cuenta antes de que ese problema se convierta en algo serio. Es decir, atacan los
problemas a largo plazo con soluciones a corto plazo.
Podemos hacer una panorámica del deterioro físico que conlleva el alcoholismo, tomando
en cuenta la ruta que sigue el alcohol. Éste ingresa al organismo por vía digestiva produciendo
paulatinamente un efecto abrasivo sobre la capa protectora de los órganos involucrados
(principalmente el esófago y el estómago). A su vez, como el alcohol pasa del estómago al
intestino delgado casi sin sufrir transformación alguna, en tanto el alcohol no necesita de
mucha digestión; el intestino disminuye su capacidad para absorber vitaminas importantes.
Desde allí, el alcohol circula por todos los órganos del cuerpo distribuyéndose por todos los
tejidos corporales a través del torrente sanguíneo. Una vez que el alcohol circula por los fluidos
del cuerpo, pasa por el hígado donde es transformado. El hígado es como la fábrica en donde
se metaboliza el alcohol y en general donde se purifican todas las sustancias que uno incorpora
el organismo. Más que nada, las drogas se metabolizan en el hígado y el alcohol es una droga,
es un tóxico hepático. Cuando éste se consume prolongadamente se puede producir una
alteración de las funciones del hígado; es decir, una alteración en la estructura, en la
arquitectura del hígado; ocasionando lo que comúnmente se conoce como agrandamiento
hepático o “hígado graso”. Esto es observable semiológicamente a través de una ecografía o
bien a través del tacto. Generalmente no es posible palpar el hígado en tanto está ubicado por
debajo de las costillas; sin embargo, éste se vuelve susceptible al tacto si está agrandado. Si no
se deja de beber puede complicarse hacia una hepatitis o lo que es peor formar una cirrosis. La
cirrosis o cicatrización de los tejidos del hígado y disminución de su capacidad de
funcionamientos es irreversible.
Una cuestión importante a tener en cuenta es que si el hígado tiene una hepatopatía,
producida por el alcohol, lo más probable es que metabolice menos alcohol que antes; es decir,
su función, que es la de metabolizar o la de desintoxicar, no se lleva bien a cabo; con lo cual, no
es lo mismo un hígado que funciona bien que uno que funciona la mitad. Uno supone que un
hígado que funciona la mitad metaboliza la mitad; es decir que el sujeto o bien está bebiendo
el doble o toma lo mismo pero tiene el doble efecto.
Entonces el organismo ya no reacciona frente al alcohol como un veneno o sustancia tóxica
y comienza a reaccionar más como hacia una droga. Esto es lo que se conoce como tolerancia.
Se trata de la necesidad de aumentar la dosis para producir el mismo efecto. Es la disminución

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gradual de la respuesta de una droga cuando se la suministra repetidamente en el tiempo. La
mejor descripción del mismo es que se necesita más y más alcohol para conseguir los efectos
físicos y emocionales esperados. El proceso es gradual y puede pasar inadvertido durante
mucho tiempo. Sin embargo, la tolerancia declina por diversos factores: 1. Con la edad; porque
disminuye el metabolismo, disminuye la cantidad de agua del organizamos, aumentan los
lípidos –cantidad de grasa corporal-, y por mayor susceptibilidad neuronal. 2. Por lesiones
cerebrales. 3. En al cirrosis (disminuye el funcionamiento hepático).
A pesar de la opinión corriente de que el alcohol es un estimulante del sistema nervioso
central debido a que dosis moderadas provocan un aumento de la actividad, en realidad es un
depresor; ya que la aparente estimulación se debe a la liberación de los centros inferiores por
depresión de los centros centrales superiores que normalmente ejercen una influencia
inhibitoria sobre aquellos. Es decir, el alcohol empieza deprimiendo la corteza hasta llegar al
bulbo. Esto tiene un efecto en la clínica. Ahora, si el alcohol deprime, deprime en un sentido
neurológico. No se trata de que cause depresión. El tema es que la corteza funciona como una
barrera de inhibición; una barrera que si se anula, produce una aparición de conductas
desinhibidas (conductas obscenas, etc.). La corteza cuando está intacta y cuando no está
afectada por el alcohol funciona inhibiendo todo esto. Por eso cuando uno ve, por ejemplo,
pacientes enfermos de demencia, que tienen más que nada afectada la corteza; se observan
ciertas conductas desinhibidas. Son personas que, valga la redundancia, tienen inhibida la
función de inhibición de la corteza, que funcionaría como guardián de los impulsos. El alcohol
es lo primero que deprime, lo primero que anula; y entonces, clínicamente se observa a una
persona desinhibida, una persona contenta, que se ríe, con cierta desinhibición sexual, con
algún nivel de obscenidad, con poco registro del tema social, sin pasar vergüenza. La falta de
autocrítica da al individuo la sensación de euforia (acción seudoestimulante), lo impulsa a
hablar y a actuar.
Ahora, si una persona sigue tomando, lo que aparece es generalmente una depresión. La
depresión se profundiza tanto, hasta llegar al centro respiratorio que es la parte del cerebro
que maneja cómo uno respira. Es cierto que uno respira con los pulmones, pero la
comandancia del movimiento respiratorio está en el cerebro. El alcohol produce lo que se
llama una “depresión descendente”, pudiendo provocar la muerte.
Así, el alcohol produce una parálisis descendente del sistema nervioso central que afecta
primero la corteza cerebral, luego a los centros subcorticales y el cerebelo, después a la médula
espinal y finalmente al bulbo, con depresión de los centros vitales, tanto respiratorio como
vasomotor, que lleva a la muerte.
Por último, no sólo el sistema nervioso central es quien resulta afectado. El alcohol
también produce alteraciones en el sistema nervioso periférico. La inervación del brazo, por
ejemplo, se lleva a cabo por orden del sistema nervioso periférico. Cuando este sistema está
afectado, nos encontramos con pacientes que padecen trastornos en la motilidad, individuos
que tienen dificultad para caminar, que se marean, o que tienen disminución de la sensibilidad,
ya que el efecto que produce un nervio al inervar una zona del cuerpo es motricidad y
sensibilidad. Es decir, la capacidad de movimiento y la capacidad de sentir. En el alcohólico
todos lo nervios están afectados generalmente, más que nada los miembros superiores e
inferiores. Cuando uno ve que un sujeto se tambalea y camina complicadamente, y tiene que
aumentar lo que se llama la base de sustentación, porque abre las piernas y tiene una marcha
zigzagueante, la típica marcha de “borracho”, se trata de alteraciones de los centros del
equilibrio, por eso produce mareos. En lo que se refiere al trabajo muscular, los movimientos
simples no son mayormente afectados, pero la realización de una actividad muscular compleja
que exige adiestramiento para poder cumplirla con un mínimo de gasto metabólico, por efecto
del alcohol disminuye en cuanto a la exactitud, como a la resistencia. Por otro parte, el período
latente de los reflejos (rotuliano, subconjuntival) está alargado y los tiempos de reacción
(visual, auditivo) están aumentados.

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VARIEDADES

Existen dos tipos de intoxicación: la aguda y la crónica.

INTOXICACIÓN AGUDA (embriaguez)

Típica o simple o normal
Atípica (o patológica)

INTOXICACIÓN CRÓNICA (alcoholismo crónico)

Como se dijo anteriormente, su evolución es muy variable pero lleva a un deterioro
progresivo, pudiendo surgir en el transcurso del tiempo, sobre un fondo psico-orgánico común,
diversos cuadros agudos, subagudos y crónicos, que se esquematizan a continuación.

A.1) TÍPICA

A) AGUDO EMBRIAGUEZ
A.2) ATÍPICA O PATOLÓGICA

DELIRIO SUBAGUDO O
SÍNDROME CONFUSO
SÍNDROME DE ONÍRICO
ABSTINENCIA
DELIRIO AGUDO O
B.1) PSICOSIS DELIRIUM TREMENS
ALCOHÓLICAS
SÍNDROME DE KORSAKOFF
ALCOHOLISMO
ALUCINOSIS ALCOHÓLICA

B) CRÓNICO DELIRIO CRÓNICO

WERNICKE,
MARCHIAFAVA – BIGNANI
PORTOCAVA
B.2) ENCEFALOPATÍAS
ESCLEROSIS LAMINAR CORTICAL DE MOREL
PELAGRA
SÍNDROME FETAL ALCOHÓLICO

B.3) DEMENCIA ALCOHÓLICA

A) ALCOHOLISMO AGUDO.
Como su nombre lo indica, es un cuadro agudo por consumo repentino de alcohol. Se trata de
un individuo que toma por primera vez o que toma mucho más de lo que toma habitualmente.
Por ejemplo, alguien que toma 1 litro de alcohol, un día toma 2 y puede hacer una intoxicación
aguda, o una persona que no toma nunca, puede hacer una intoxicación aguda con muy poca
cantidad.
Subtipos:

A.1) INTOXICACIÓN AGUDA TÍPICA O SIMPLE.

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Se trata de la “borrachera” común y silvestre. Lo que se observa es desinhibición, más que
nada por depresión de la zona cortical, falta la autocrítica, comportamiento sexual desinhibido.
A diferencia de lo que se supone habitualmente, el alcohol no produce mayor potencia sexual.
En todo caso produce desinhibición, pero el alcohol deprime también la función sexual, porque
la función sexual está comandada desde el cerebro.
La intoxicación alcohólica aguda simple es la ebriedad, un paciente desinhibido con trastornos
en la marcha. Es común que se presente bajo 2 formas clínicas: a) pacientes que se pueden
poner un poco maníacos, es decir, con un aumento de la actividad, aceleración, con alguna
idea de grandeza, sin desarrollar un delirio, o b) con una presentación melancólica. No se trata
de una melancolía en sentido estricto, sino que tal estado “melancólico” puede durar 2 ó 3
horas hasta que se duerme. Es decir, que el tratamiento para los casos de embriaguez simple es
un tratamiento simple: el paciente se tiene que ir a dormir.
Excepcionalmente, si la dosis ingerida fue muy alta, puede ir al coma y muerte. Son los casos
que se conocen como una intoxicación complicada. Lo mismo ocurre en casos de intolerancia o
falta de hábito o por una alteración orgánica previa.

A.2) INTOXICACIÓN ALCOHÓLICA ATÍPICA O PATOLÓGICA

Se trata de una presentación poco frecuente cuyas características principales son: respuesta
exagerada con un grave compromiso de la conciencia que se acompaña generalmente de
amnesia posterior. También su evolución es más prolongada.
Formas clínicas de presentación:
 Crepuscular (estrechamiento del campo de la conciencia)
 Excitomotriz (furor impulsivo)
 Alucinatoria (visuales o auditivas)
 Delirante (temas megalómanos, de celos, persecución)
 Confuso onírica
 Convulsiva
 Coreica
 Tendencia a la recidiva

Entonces, se trata de pacientes que generalmente pueden consumir la misma cantidad que
bebe alguien que se embriaga, es decir, de quienes producen una intoxicación alcohólica típica
o una ebriedad simple. Sin embargo, ciertos individuos no suelen ponerse “borrachos”,
“pesados”, desinhibidos, mareados; sino que desarrollan un cuadro patológico con la misma
cantidad de alcohol consumido.
Las alucinaciones son alucinaciones que no tienen el tinte que se observa en la esquizofrenia o
en las psicosis en general. Son alucinaciones que el paciente las vive con terror, con autocrítica,
que duran muy poco tiempo. Se percibe claramente que el desencadenante es el alcohol. Al
paciente se lo nota alcoholizado. Cuando deja de estarlo, el cuadro desaparece, a diferencia de
las alucinaciones en la esquizofrenia. Además las alucinaciones en el alcohólico poseen un
carácter onírico, más cinematográfico.
Respecto los cuadros delirantes, se observan delirios de tipo paranoide erotómano y
megalómano. Son de muy breve duración y muy poco sistematizados.
Generalmente la forma atípica requiere de un tratamiento psiquiátrico. Es decir, con
administración de neurolépticos (psicofármacos).

B) ALCOHOLISMO CRÓNICO

B.1) PSICOSIS ALCOHÓLICAS:

Ante todo conviene hacer una salvedad. Se trata de una clasificación psiquiátrica, con lo cual
no implica un diagnóstico estructural. Le decimos “Psicosis alcohólica” porque el cuadro
presenta alucinaciones y delirio. No se trata de un diagnóstico estructural. Este cuadro se

12
puede presentar tanto en una esquizofrenia como en una histeria, en una neurosis obsesiva,
etc.
Formas clínicas:

SÍNDROME DE ABSTINENCIA:
El síndrome de abstinencia puede presentarse bajo 2 formas. “Síndrome menor o delirio
alcohólico subagudo” o “Delirium tremens o delirio alcohólico agudo”. Ciertos autores los
presentan de forma separada pero otros los agrupan como distintas presentaciones del
síndrome de abstinencia.
La abstinencia es el cuadro que vive un sujeto que está acostumbrado a tomar alcohol y que
por alguna razón interrumpe la ingesta. Es decir, se trata de un síndrome producido por la
suspensión de la sustancia o por reducción de la misma, o cuando una modificación del
metabolismo origina una disminución de sus niveles tisurales (tejidos). En general, la gravedad
se relaciona con la dosis, duración y modalidad del consumo.
Hay varias situaciones por las cuales una persona interrumpe la ingesta habitual de alcohol. Las
más frecuentes son la decisión voluntaria de abandonar el hábito, una internación por
enfermedad o bien alguien que cae preso, que queda detenido por ejemplo en una comisaría.
Los síndromes de abstinencia se desarrollan desde las 2hs a las 72hs generalmente.

SÍNDROME CONFUSO ONÍRICO O DELIRIO ALCOHÓLICO SUBAGUDO.

Se trata de un síndrome menor cuyas características principales son: taquicardia, nerviosismo,
náuseas. Se trata de un delirio de tipo onírico con alucinaciones vívidas como en el sueño,
móviles y de escenas cambiantes vividas con ansiedad, drama, peligro o terror. Generalmente
comienza con pesadillas que interrumpen el sueño, repitiéndose varias noches seguidas hasta
hacerse continuas. El sudor es abundante, se encuentra agitado, habla con frases
entrecortadas y pide ayuda. Da órdenes, revive escenas de su trabajo habitual. La diferencia
con el “delirium tremens” es solo de grado. La evolución generalmente es favorable y
raramente desarrolla un delirium tremens, ideas fijas postoníricas o Psicosis crónicas.

DELIRIUM TREMENS O DELIRIO ALCOHÓLICO AGUDO.

Se trata también de un síndrome confusional, tal es el valor que uno debe darle al término
“delirium”. El delirium tremens es un síndrome confusional más temblor. De eso se trata su
nombre.
Un síndrome confusional es un estado de alteración de la conciencia. Conciencia en el sentido
neurológico. Se trata de una persona que está despierta y por momentos está como confusa y
medio comatosa y por momentos está despierta.
Lo observable psiquiátricamente en el DT son delirios, alucinaciones, trastornos de la
conciencia y gran irritabilidad, desorientación en tiempo y espacio. Lo particular del DT
también es que se presenta un gran temblor, un temblor generalizado. Podría decirse que es el
mismo que el anterior, pero más acusado en todos los sentidos. Tiene una iniciación más
brusca y más grave. Sudor, temblor y agitación, pérdida total del sueño y fiebre alta. El
aumento de la fiebre es síntoma de mal pronóstico, ya que puede producirse un coma
hipertérmico. El paciente sufre muchísimo, padece auténtica angustia y miedo con las zoopsias.
Ve y vive como los animales le invaden o le comen materialmente.
Se trata de un cuadro grave, con un alto riesgo de mortalidad que debe ser tratado en la
Guardia de un Hospital. Puede presentarse como consecuencia del agravamiento del delirio
subagudo, pero generalmente puede presentarse espontáneamente.
En una época a los pacientes con síndrome de abstinencia en los hospitales se les
proporcionaba alcohol. Con el alcohol el cuadro remite rápidamente. En la actualidad se trata
con psicofármacos y además se debe realizar lo que se llama “mantenimiento clínico” (análisis
de orina para dar cuenta por ejemplo si está metabolizando bien el alcohol, análisis de la
función respiratoria, etc.)

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SÍNDROME DE KORSAKOFF
El síndrome de Korsakoff entra dentro de los síndromes confusionales, junto con el delirio
onírico (en el cual se agregan las alucinaciones) y el delirio agudo (el cual es un síndrome
confusional maligno en el que está presente una gran repercusión del estado general con
hipotermia, deshidratación e hiperazoemia). El síndrome de Korsakoff es un síndrome
confusional en el que predomina la amnesia de fijación, la fabulación y los falsos
reconocimientos. Se puede agregar una polineuritis, pero ésta puede no estar presente. La
amnesia de fijación es el síntoma fundamental del síndrome.
La memoria de evocación puede estar intacta (en otros casos puede también estar afectada). El
reconocimiento de los recuerdos puede estar insuficientemente integrado en el tiempo
cronológico correspondiente. La desorientación en el espacio y en el tiempo puede estar
presente. La fabulación es móvil, cambiante y parece ser compensatoria de la amnesia. El
estado afectivo generalmente es de puerilidad eufórica o de indiferencia.
Se produce por el déficit de una vitamina, que es la tiamina. Generalmente los pacientes
alcohólicos presentan una dificultad de absorción de esta vitamina que es imprescindible para
que el cerebro funcione bien. Puede tener una evolución crónica estable o hacia un
agravamiento del deterioro mental. Se puede presentar una mejoría y hasta curación si el
tratamiento es precoz. Sin embargo, puede provocar la muerte en dos o tres semanas (hacia un
síndrome confusional agudo con síntomas graves que afectan todo el organismo con
neuroaxitis progresiva ascendente).

ALUCINOSIS ALCOHÓLICA
Como su nombre lo indica se trata de un cuadro de alucinaciones más que nada auditivas.
Generalmente el contenido de la alucinación es terrorífico. El paciente tiene mucho miedo,
siente terror, y es de inicio y finalización abrupta. El Korsakoff es crónico. No presente
confusión mental aunque excepcionalmente una ligera obnubilación. Si bien las alucinaciones
visuales no son frecuentes pueden aparecer microzoopsias, el paciente ve bichitos, gusanitos
en la piel.

DELIRIO CRÓNICO
El delirio crónico es un cuadro descripto por Henry Ey, que puede presentarse de acuerdo 3
tipos de delirios:
- Delirios interpretativos. El paciente interpreta delirantemente algunas situaciones y arma
delirios persecutorios, principalmente de contenido celotípico.
- Delirios alucinatorios crónicas. Se trata de pacientes que crónicamente alucinan.
- Delirios paranoides. Se trata de los cuadros que dan la evolución típica de la esquizofrenia. O
sea, evolución en brotes y deterioro.

B.2) ENCEFALOPATÍAS

ENCEFALOPATÍA DE WERNICKE
En las encefalopatías alcohólicas, a diferencia de los demás cuadros crónicos, se agregan
trastornos neurológicos. Generalmente se encuentra asociada al Síndrome de Korsakoff y su
causa es la carencia de la vitamina B1 o tiamina. Debido a que los síntomas de ambas
enfermedades ocurren simultáneamente, con frecuencia son denominadas como el síndrome
de Wernicke-Korsakoff. Los síntomas principales del síndrome de Wernicke son más agudos.
Estos incluyen: dificultad al caminar y en el equilibrio, confusión, somnolencia y parálisis de
algunos músculos oculares.

ENCEFALOPATÍA DE MARCHIAFAVA - BIGNANI

14
Sobreviene en el curso de un alcoholismo antiguo y grave. Se trata de un estado demencial o
confuso – demencial que se asemeja a la pseudoparálisis general, con disartria, temblor,
hipertonía, astasia abasia, ataxia e incontinencia.

ESCLEROSIS LAMINAR CORTICAL DE MOREL

Se trata de una forma demencial difícil de diferenciar de la pseudoparálisis general alcohólica.

ENCEFALOPATÍA PORTOCAVA
Se presenta en un alcohólico portador de una cirrosis. Se caracteriza por presentar trastornos
de la conciencia de niveles variables, trastornos de humor (apatía, irritabilidad,
despreocupación jovial y pueril). Temblor especial (flapping tremor): especie de abatimiento de
alas, movimientos alternativos de flexión y extensión de los dedos. Hipotonía muscular. Es un
cuadro de breve duración (coma generalmente reversible)

PELAGRA
Enfermedad rara en nuestro país. Se debe a carencia de ácido nicotínico, pero también a otros
elementos del complejo B y en proteínas, de manera que se trata en realidad de un estado de
carencia múltiple.
El ácido nicotínico (niacina) y en la nicotinamida (niacinamida) o factor PP (preventivo de la
pelagra), intervienen en los procesos enzimáticos relacionados con las oxidaciones celulares y
su presencia es necesaria para la integridad de la piel, mucosa digestiva y el sistema nervioso
central principalmente.
Los síntomas de la enfermedad se esquematizan como la enfermedad de las cuatro D
(dermatitis, diarrea, demencia y deceso)
Las alteraciones mentales asociadas son: astenia, depresión, confusión, delirios, alucinaciones
y al final demencia.

SÍNDROME FETAL ALCOHÓLICO

Los efectos del alcohol sobre el desarrollo son conocidos desde hace años. En el año 1973
Jones y Smith describieron el llamado síndrome fetal alcohólico caracterizado por: retardo del
crecimiento (pre y post natal), retardo mental y síndrome malformativo.

B.2) DEMENCIAS
El debilitamiento intelectual en el alcohólico es frecuente cuando lleva un largo período de
intoxicación. Se trata ante todo de trastornos de la atención y la memoria. Generalmente el
cuadro se acompaña de apatía, pasividad, indiferencia, reducción de la capacidad de juicio y
autocrítica.

Anexo: Dos casos en relación con el alcoholismo

Redacción: Lic. Ignacio Penecino

Caso 1
En el marco del dispositivo de Interconsulta el Servicio de Traumatología solicita la intervención
de Salud Mental para la evaluación de un paciente que estaba internado desde hacia dos días
en la sala; a causa de fracturas en las dos piernas. En el pedido de la medica se puede recalcar
lo siguiente: “Esta excitado, lo tuvimos que contener mecánicamente y no entendemos que le
pasa”.

15
Al llegar a la cama en la que se encontraba el paciente, leemos en su historia clínica que tenia
42 años; nos presentamos y le preguntamos como se llamaba a lo cual respondió sin ningún
inconveniente: Carlos.
Al poco tiempo de comenzar la entrevista desvía su atención, súbitamente, hacia la pared que
estaba a su izquierda; se le pregunta, amablemente, que le había llamado la atención, a lo que
respondiendo: “¡¡el caballo!!”… “¡¡¿Cómo… usted no lo vio?!!”
No podía dar con precisión la fecha de su internación ni la de ese día, al preguntarle en donde
se encontraba respondía que en su trabajo: “en el Stud”. Para él las amarras que tenía en sus
muñecas y lo sujetaban a la cama eran: “muñequeras”. Si recordaba claramente que había
ocurrido un accidente en su trabajo. Carlos trabajaba en un Stud del Hipódromo de San Isidro,
el caballo que estaba montando se asusto y callo al piso encima de él; fracturándole las dos
piernas.
Podía relatar y recordar algunos datos, con poca precisión, sobre su cotidianeidad: su trabajo,
donde y con quien vivía; y que al terminar la jornada laboral solía con sus compañeros de
trabajo tomar vino: alrededor de 2 a 3 litros por vez.
En un momento de la entrevista relata que había algo que lo preocupaba en los últimos días:
“Últimamente estoy viendo algo que nunca en mi vida había visto: veo que llevan a los caballos
tapados con una sabana y en una camilla”
Se resuelve convocar a Psiquiatría para evaluar la medicación pertinente y realizar un
seguimiento en 48 Hs.

Caso 2
Se presenta acompañado a la admisión del Servicio de Salud Mental Roberto, de 38 años y
soltero. Refiriendo que es derivado de la guardia del Hospital para comenzar un tratamiento.
Dos días antes a la entrevista había estado internado en la guardia por problemas para conciliar
el sueño y temblores. Había sido medicado con Lorazepan y Complejo vitamínico “B”.
Al momento de la entrevista podía relatar con claridad lo que le había sucedido: El fin de
semana anterior a su internación en guardia se sentía muy mal del estomago y decidió dejar de
beber alcohol por unos días hasta que se sentirse mejor.
Refería consumir una cantidad diaria de 2 litros de vino, dividido en el almuerzo y en la cena.
Al segundo día de la abstinencia, cuando se fue a acostar para dormir, comenzó a escuchar una
voz de una mujer en la ventana de su cuarto que cantaba una canción que él ya conocía. Esto lo
perturbaba, ya que no paraba, y no lo dejaba dormir. En un principio pensó que provenía de
afuera de su cuarto por eso se asomo para pedirle que se callara, pero no vio a nadie; luego
llego a la conclusión de que estaba dentro del cuarto, cosa que lo empezó a inquietar y lo llevo
a revisar todo su cuarto para encontrar a la mujer. El único modo que encontró de poder
dormir un poco fue cuando un cuñado de él accedió a dormir en su cuarto. Si bien la voz estaba
y persistía en su cantar no tomaba una connotación persecutoria para Carlos, lo molestaba por
la constancia no porque estuviera dirigida a él: “me empecé a preocupar más cuando nadie de
mi familia la escuchaba”
A la segunda noche la voz comenzó nuevamente con la canción, no logrando dormir ni con la
presencia de su cuñado. Al otro día visito a un Párroco amigo para solicitarle que viniera a
bendecir su cuarto. Ante la alteración persistente del sueño y la ansiedad general la familia
decidió llevarlo a la guardia.
Si bien, luego de la intervención del Psiquiatra de guardia, el trastorno del sueño y la ansiedad
habían cedido considerablemente, el paciente refería querer comenzar un tratamiento para
saber por qué le había pasado eso; él ya tenia una hipótesis sobre las razones: “¿puede ser que
el vino tenga algo que ver?”

16
 OTRAS ADICCIONES

Sosso, O., Clase dictada en 2001

Revisión y redacción: V. Barghini y L. Leserre

Las adicciones constituyen actualmente una problemática mundial con un acrecentamiento y

una difusión cada vez mayor. En nuestro país se estima que un 3% de la población se encuentra
en esa situación (para el alcoholismo es un 5%). La Organización Mundial de la Salud (OMS)
esquematizó en un cuadro los múltiples factores en juego.

La problemática es de una gran complejidad y el tratamiento requiere de un enfoque

multidisciplinario. Pero mientras las causas socio-económicas no se resuelvan como asimismo
no se enfrenten los intereses políticos y económicos que cabalgan sobre un mundo injusto y
culturalmente en crisis, las soluciones serán parciales.

Existen factores facilitadores genéricos:

 la crisis de la modernidad
 la disolución del modelo familiar-patriarcal
 la oralización de la cultura
 el consumismo masivo y globalizado
 la aceleración de los tiempos culturales (rápidos cambios)
 el bombardeo de información y de propaganda (que actúan como trauma por la
incapacidad de asimilación y elaboración)

En la cuarta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los trastornos mentales (DSM-IV),
los trastornos relacionados con sustancias se dividen en dos categorías: una referente al
consumo de sustancias (abuso y dependencia) y otra que agrupa diversos cuadros
(intoxicación, síndrome de abstinencia, psicosis, trastornos del ánimo, etc., inducidos por
sustancias).

La característica esencial de la dependencia es un conjunto de síntomas cognoscitivos

conductuales fisiológicos que indican que el individuo sigue siendo consumidor a pesar de los
problemas significativos acompañantes.

La fármacodependencia puede ser definida como un estado psíquico, debido a la interacción

entre un organismo y una sustancia química, que se caracteriza por modificaciones del
comportamiento, entre los que se encuentra un deseo de ingerir la sustancia en forma
periódica o continua, con el objeto de volver a experimentar sus efectos y/o de evitar el
síndrome de abstinencia.

La dependencia comprende el desarrollo de los fenómenos de tolerancia y abstinencia.

17
 ANTECEDENTES SOCIALES E INDIVIDUALES CONSECUENCIAS SOCIALES E INDIVIDUALES

Consecuencias adversas,
Antecedentes distales, Antecedentes inmediatos,
por ejemplo:
por ejemplo: por ejemplo:
SOCIALES Aprendizaje - Toxicidad
- Amistades - Leyes permisivas
- Menos efecto de la droga
- Presiones sociales positivo
- Interacciones familiares - Lesión orgánica
- Disponibilidad Tolerancia
- Uso de drogas en los - Disfunción psicosocial
- Variables demográficas
padres

Propensión Consumo de Neuro-

drogas adaptación
Antecedentes
Antecedentes distales, inmediatos, por Consecuencias reforzadoras, por
ejemplo: Síntomas
por ejemplo: ejemplo:
de
INDIVIDUALES - Aprendizaje temprano - Estados de ánimo Aprendizaje abstinencia
- Potenciación del estado de ánimo
- Experimentación - Síndrome de negativo
- Dotes genéticas abstinencia - Facilitación psicosocial
- Eventos del desarrollo - Expectativas -Atenuación o alivio de los síntomas
de abstinencia

Esquema de abuso y dependencia de la OMS, de G. Edwards, A. Areif, R. Hodgson: “Nomenclature and classification of drug and alcohol-related problems”. A WHO
memorandum, Bull WHO 99:225, 1981.

18
Tolerancia

Es la necesidad de aumentar la dosis para producir el mismo efecto.

Es la disminución gradual de la respuesta de una droga cuando se la administra repetidamente

en el tiempo. No es un fenómeno exclusivo de las drogas de abuso o adictivas, pues puede
observarse con otros fármacos.

Este tipo de tolerancia adquirida, se puede deber a que aumenta el metabolismo de la droga
(por inducción enzimática) y por cambios adaptativos del sistema nervioso.

Abstinencia

Es un síndrome producido por la suspensión, por la reducción de una sustancia o por una
modificación del metabolismo que disminuye los niveles de la sustancia en los tejidos del
organismo.

El síndrome es característico para cada sustancia. Se puede generalizar diciendo que los
síntomas y signos son opuestos a los efectos que normalmente produce la sustancia en
cuestión.

Dependencia

Antes se hablaba de dependencia psíquica y de dependencia física, como aspectos separados,

y que algunas sustancias producían uno de los dos. Actualmente no se los considera como
separados sino que se habla de dependencia, lo que comprende:

I) Un cuadro conductual (la antigua “dependencia psíquica”):

 El deseo de consumir o de obtener la sustancia.
 Imposibilidad de controlar, reducir o de interrumpir el consumo.
 Utilización con más frecuencia o en mayor cantidad que la necesaria por motivos
médicos o sociales.
 Inversión de gran cantidad de tiempo en adquirir y usar la sustancia, o en recuperarse
de sus efectos.
 Deterioro en las actividades sociales, laborales, escolares, familiares, y/o recreativas.
 Conocimiento de los problemas físicos y psicológicos que ocasiona el consumo.

II) La neuroadaptación (dependencia física o fisiológica) responsable de:

 La tolerancia a uno o más efectos de la sustancia.
 El uso de la sustancia para disminuir o impedir el síndrome de abstinencia.

La dependencia física se debe a alteraciones producidas en el sistema nervioso y en el

organismo en general, que se adaptan a la presencia de la sustancia, por modificaciones en los
receptores, en el metabolismo de la sustancia y en el aprendizaje del individuo para
desempeñar actividades en forma efectiva a pesar de la influencia de la misma.

Terminología

19
En 1964 el Comité de expertos de la OMS propuso el término drogodependencia en vez de
adicción y de habituación.

El DSM-IV adoptó los términos de abuso y dependencia. Se entiende por abuso el uso nocivo
de una sustancia, para la salud física y mental.

Es el consumo recurrente de sustancias que:

 Impide cumplir con las obligaciones laborales, escolares u hogareñas en circunstancias
físicamente peligrosas (conducción de vehículos o maquinarias).
 Origina problemas legales recurrentes (arrestos).
 Se lleva a cabo a pesar de las dificultades sociales o interpersonales persistentes y
repetidas.

La dependencia es un trastorno primario y no un síntoma de otra patología psiquiátrica. Los

adictos no pueden controlar el consumo; la negación del problema es una característica
constante; es progresiva; y el tratamiento exige abstinencia total toda la vida.

La dependencia no es una conducta aprendida sino un trastorno debido a la interacción entra

la sustancia y el individuo vulnerable.

El término adicción tiene una connotación peyorativa. Significa disminución del control.

La palabra adicto remite a la Antigua Roma, en donde cuando un sujeto no podía pagar una
deuda entregaba su vida como adicto, es decir, como esclavo. De este modo salía de su
condición de deudor, entregando su libertad como pago. Quien recurre a la droga tiene el
mismo destino de esclavitud.

El drogadicto recurre a la sustancia (otro objeto o condición) para resolver conflictos

transformándose en un dependiente.

El adicto, en su búsqueda de placer, se daña. Por encontrar sentido a la vida se mata, y con la
ilusión de independencia se vuelve esclavo.

Frecuentemente utiliza conductas psicopáticas, interesándole sólo su necesidad, no teniendo

en cuenta al otro, convirtiéndose éste en un instrumento, una cosa que lo provee de lo que
necesita. Si esto no se cumple, se torna violento y paranoide. No puede tolerar la frustración,
ansiedad, y agresividad.

Si bien cualquier psicopatología puede acompañar una adicción, el que recurre a la droga se
diferencia de los otros pacientes, y la mayoría de ellos se parecen entre sí.

Muchos de los efectos sobre la conducta tienen que ver con la interacción droga-individuo.
Siempre es de mayor gravedad cuando la adicción asienta sobre un trastorno psicopático de
personalidad (llamado actualmente trastorno antisocial) que cuando la adicción se produce
sobre otro tipo de trastornos (comorbilidad), por ejemplo:
 Trastornos de ansiedad: para disminuir la angustia.
 Trastornos afectivos: para disminuir la depresión o para aumentar la euforia o
hiperactividad maníaca.
 Trastornos psicóticos: para atenuar los delirios y alucinaciones o para combatir la
sintomatología negativa o deficitaria.

20
  Trastornos fronterizos o límite: para combatir la inestabilidad afectiva, el tedium vital, o
controlar la impulsividad.

Los términos utilizados para referirse a las adicciones en general fueron variando en las
distintas épocas: toxifrenia, drogadicción, drogadependencia, y trastorno por consumo de
sustancias, que es el que se usa actualmente.

Conviene usar el término sustancia porque el término droga, en su sentido amplio, es toda
sustancia que aplicada a una estructura viva o a una parte de la misma, origina una respuesta.

Droga, tal vez, en un sentido más restringido, podría entenderse que son, solamente, las que
generan adicciones.

Aspectos psicológicos:

El comportamiento de búsqueda de drogas

Se denomina “refuerzo positivo” a cualquier estímulo que aumenta la frecuencia del

comportamiento que tiende a una nueva aplicación de ese estímulo.

A veces se usa el término “gratificación” en forma similar, pero en un contexto que denota
placer.

Múltiples factores influyen en el comportamiento de búsqueda de drogas, entre los que se

destacan:
 El contexto social.
 La carga genética de cada individuo.
 Su historia farmacológica.
 Los patrones de comportamiento.
 Los mecanismos neuronales dependientes de monoaminas y neuropéptidos, que
determinan un refuerzo positivo del efecto de las drogas.

Los mecanismos neuronales que actúan como reforzadores de las drogas implican al sistema
dopaminérgico mesocorticolímbico. Los cuerpos celulares de este sistema se originan en el
área tegmental ventral del cerebro, donde se proyectan y realizan conexiones con el núcleo
accumbens, el tubérculo olfatorio, la amígdala, y la corteza frontal.

Dependencia física de las drogas

Es un estado neuroadaptativo producido por la administración repetida de una droga, que

determina la necesidad de seguir administrando esa droga para suprimir el síndrome originado
por su deprivación. Los síntomas de deprivación o abstinencia producen la aparición de efectos
rebote en los mecanismos fisiológicos involucrados en cada fármacodependencia. Por ejemplo:
la abstinencia de drogas con propiedades anorexígenas produce hiperfagia.

21
MECANISMOS DE MECANISMOS VARIABLES MODULADORAS
COMPORTAMIENTO NEURALES
CONTEXTO SOCIAL
EUFORIA MONOAMINAS
FACTORES GENÉTICOS
MENOR ANSIEDAD NEUROPÉPTIDOS
COMPORTAMIENTO PREVIO
ESTIMULACIÓN FUNCIONAL
HISTORIA FARMACOLÓGICA
MENOS ABSTINENCIA
REFUERZO
REFUERZO
POSITIVO
POSITIVO

ESTÍMULOS
ESTÍMULOS
CONDICIONADOS
CONDICIONADOS EFECTOS DISCRIMINATIVOS
EFECTOS DISCRIMINATIVOS DE
DE LAS DROGAS
LAS DROGAS

EFECTOS ADVERSIVOS DE LAS

DROGAS

COMPORTAMIENTO DE BÚSQUEDA DE LA DROGA

Criterios diagnósticos de la dependencia de sustancias *

Patrón maladaptativo de consumo de sustancias que provoca deterioro clínico significativo,

como lo señalan tres (o más) de los siguientes hallazgos, detectados en un lapso de 12 meses:

1) Tolerancia definida por alguno de los siguientes ítem:

a) Necesidad de incrementar el consumo de sustancias para llegar a la
intoxicación o lograr el efecto deseado.
b) Disminución acentuada del efecto cuando se consume la misma cantidad de
sustancia.

2) Abstinencia definida por alguno de los siguientes ítem:

a) Síndrome de abstinencia característico para la sustancia (véanse los criterios A
y B de los síndromes de abstinencia de sustancias específicas)
b) Consumo de la misma sustancia (o similar) para contrarrestar o evitar los
síntomas de abstinencia.

3) Consumo de la sustancia en dosis más elevadas o por intervalos más prolongados que
lo previsto.
4) Deseo persistente o esfuerzos infructuosos de interrumpir o controlar el consumo de
sustancias.
*
American Psychiatric Association, (1994) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, ed. 4.

22
 5) Empleo de mucho tiempo en las actividades necesarias para obtener la sustancia (por
ejemplo concurrir a la consulta de varios médicos o trasladarse a lugares muy
distantes), para consumirla, o para recuperarse de sus efectos.
6) Abandono o limitación de actividades sociales, laborales o recreativas importantes a
causa de la adicción.
7) Consumo continuado a pesar a de conocer los problemas físicos y psicológicos
persistentes y recurrentes producidos o exacerbados por la sustancia (por ejemplo,
consumo de cocaína a pesar de la depresión inducida por esta sustancia; o ingesta
continua de alcohol a pesar de padecer una úlcera).

Especificar:
- Con dependencia fisiológica: signos de tolerancia o abstinencia (ítems 1 y/o 2
presentes)
- Sin dependencia fisiológica: sin signos de tolerancia o abstinencia (ítems 1 o 2
ausentes)

Codificación del curso:

- Remisión total temprana
- Remisión parcial temprana
- Remisión total sostenida
- Remisión parcial sostenida
- En tratamiento con agonistas
- En entorno controlado

PSICOFARMACOLOGÍA DINÁMICA

CLASIFICACIÓN DE LAS SUSTANCIAS ADICTIVAS Y GRADOS DE ABSTINENCIA

GRUPO SUSTANCIA ABSTINENCIA

1.Opioides Heroína, morfina, meperidina, +++
codeína propoxifeno

2.Depresores del SNC Benzodiacepinas, +++

barbitúricos, meprobamato
3.Estimulantes del SNC Cocaína, anfetamina, ++
metilxantinas
4.Alucinógenos LSD, mescalina, fenilciclidina, ++/+
psilocibina
5.Cannabinoides Marihuana, hachís +

6.Inhalantes/sustancias Hidrocarburos alifáticos:

volátiles -Naftas
-Goma de mascar
-Pinturas
-Disolventes de pintura
-Pintura en sprays

23
 Hidrocarburos halogenados:
-Productos de limpieza
-Líquidos correctores
-Propulsores de sprays
-Productos volátiles con
esteres, cetonas, glicoles
Anestésicos:
-Cloroformo
-Éter
-Óxido nitroso
+ Sintomatología de abstinencia leve
++ Sintomatología de abstinencia moderada
+++ Sintomatología de abstinencia grave

1. Opioides

Clasificación de Alcaloides Opioides

1) Alcaloides naturales
- Morfina
- Codeína
- Tebaína

2) Alcaloides semisintéticos
- Etilmorfina
- Diacetilmorfina
- Dihidromorfinona
Etc.

3) Alcaloides sintéticos
- Meperidina (Demerol)
- Propoxifeno (Darvon)
- Leverfanol (Dromoran)
- Pentazocina (Sosegan)
- Dextrometorfan (Romilar – Aseptobron)
Etc.

Se usan en medicina como analgésicos o antitusivos:

La analgesia se logra sin pérdida de conciencia. El dolor no desaparece pero el paciente se

siente cómodo, lo tolera, sobre todo el dolor difuso de tipo crónico.

La planta que produce el opio se llama adormidera somníferum allum. Se remonta al año 4.000
A.C. en la baja Mesopotamia.

El opio se emplea con fines medicinales desde hace 3.500 años. Es el exudado de las cápsulas
de las semillas no maduras de amapola. Tienen un aspecto lechoso y conforma el polvo que
contiene varios alcaloides, entre ellos, la morfina, la codeína y la papaverina.

24
Los opiáceos comprenden: compuestos naturales, semisintéticos, y sintéticos. El opio se fuma.
Los opioides analgésicos se ingieren por vía oral o se administran por vía inyectable

La morfina se presenta en comprimidos y ampollas.

La heroína se consume por inhalación o inyección subcutánea o endovenosa.

La codeína y el dextrometorfano son componentes de jarabes usados para la tos.

Dentro del organismo existen los llamados receptores opiáceos, sobre los cuales ejercen su
acción estas sustancias; También los opiáceos endógenos (endorfinas, encefalinas, lipotrofinas)
que están relacionados con funciones analgésicas; de la memoria, con los fenómenos de la
adicción (el placer) y de la abstinencia.

Los opioides producen una combinación de euforia y letargia, analgesia, bradicardia

(disminución de la frecuencia cardiaca) y miosis (contracción de la pupila). Tienen una acción
parasimpática.

Sus efectos tienen dos fases:

1) Euforia letárgica, sopor intrapsíquico, ensoñación, pérdida de la noción témporo-espacial y
relajación muscular.
2) Fase depresiva con distimia displacentera, inquietud, ansiedad e ideación suicida. (Viene a
continuación de la fase anterior)

Orgánicamente hay disminución del tono muscular, analgesia, ataxia (falta de coordinación
muscular), relajación esfinteriana, atonía y parálisis intestinal, miosis, espasmo de la vejiga,
disminución generalizada de todos los mecanismos, pérdida del apetito, anafrodisia, crisis
epileptiformes, dolor de tipo anginoso.

La sobredosis produce brusca caída de la presión arterial, coma, y muerte por paro
cardiorrespiratorio.
El síndrome de abstinencia produce una brusca caída de la actividad parasimpática y aumento
de la actividad simpática: piel roja, sudoración, salivación, lagrimeo, taquicardia, midriasis,
aumento de la presión arterial, hipotermia, cólicos intestinales, diarreas, deshidratación,
dolores sobre todo en las articulaciones, ansiedad, agitación, confusión mental, insomnio,
ideas deliroides, sentimientos de despersonalización, desrealización, impulsos, actos delictivos.

El cuadro puede durar de 3 a 6 días.

2. Depresores del SNC

Barbitúricos

Actualmente las indicaciones médicas se limitan a la inducción de la anestesia general y como

antiepilépticos.

Ya no se usan más como hipnóticos. La intoxicación aguda produce una depresión no selectiva
del sistema nervioso central, disminución de la atención y concentración, incoordinación
muscular, coma y muerte por paro cardiorrespiratorio.

La abstinencia produce ansiedad, insomnio, excitabilidad, irritabilidad, convulsiones.

25
Benzodiacepina

El uso diagnóstico es para la ansiedad, el insomnio, la relajación muscular y como

antiepiléptico.

El síndrome de abstinencia se caracteriza por: temblores, sudoración, piloerección,

convulsiones, alteración del equilibrio, crisis psicóticas, crisis paranoides, hiperreflexia.

El uso crónico trae problemas con la memoria, con la atención, y con el tiempo de relación para
los reflejos, por lo cual es peligroso para los conductores y los que manejan maquinarias.

Síndrome de abstinencia de benzodiacepinas. Sintomatología

 Temblores
 Sudoración
 Piloerección
 Marcha inestable
 Nerviosismo
 Agresividad
 Insomnio
 Síndrome seudoepiléptico
 Convulsiones
 Desorganización intelectual
 Alteraciones del equilibrio
 Crisis psicóticas
 Crisis paranoides
 Hiperreflexia (indicador de riesgo)

Nicotina

El consumo de derivados del tabaco se inició en tiempos prehistóricos; la primera referencia a

la planta de tabaco (oriunda de América) se encuentra en grabados mayas del año 690 D.C.

El tabaco se fuma, aspira, o masca.

El humo del tabaco contiene más de 3.000 derivados: sustancias volátiles nocivas como el
monóxido de carbono, partículas (nicotina, agua, alquitranes, elementos radiactivos,
hidrocarburos aromáticos cancerígenos como las nitrosaminas, aminas aromáticas, y
benzopireno).

Razones que llevan al tabaquismo

 Estimulación (mayor energía)

 Relajación placentera
 Hábito (fumar en forma automática)
 Reducción de ajustes negativos (atenuar tensiones, ansiedad, ira o frustración)

26
La nicotina tiene acciones simpático-miméticas en dosis bajas. A través de la acetilcolina,
actúa sobre la dopamina y serotonina a través de receptores nicotínicos. Vida media: 2
horas; en los fumadores se aumenta de 6 a 8 horas. Fumada llega al cerebro en menos de 20
segundos.

Intoxicación aguda (por dosis elevadas o en personas sensibles)

Falta de concentración, confusión, trastornos sensitivos, hipertensión arterial grave, pulso

rápido y débil, muerte por parálisis respiratoria.

Abstinencia

Las manifestaciones aparecen en menos de 24 horas:

 Estado de ánimo disfórico o depresivo
 Insomnio
 Irritabilidad, frustración o ira
 Ansiedad
 Falta de concentración
 Disminución de la frecuencia cardíaca
 Aumento del apetito o del paso

La exposición prenatal a la nicotina determina bajo peso al nacer y compromiso del

desarrollo cerebral.

El fumar tiene mayor prevalencia en los enfermos psiquiátricos. Por su inducción enzimática
disminuye los niveles plasmáticos de los antipsicóticos y antidepresivos.

Los efectos nicotínicos y no nicotínicos más comunes del tabaco fuera del sistema nervioso
central son:
1) Bronquitis crónica: tos, expectoración, infección, y obstrucción de las vías respiratorias.
2) Estimulación del corpúsculo carotídeo: bradicardia, vasoconstricción, hiperpnea (5)
3) Estimulación del corpúsculo aórtico: taquicardia, vasoconstricción, hiperpnea,
hipertensión arterial.
4) Tromboangeítis obliterante de Buerger.
5) Correlación significativa entre cáncer de pulmón y fumadores
6) Ambliopía tabáquica: disminución de la visión en el área central, en especial los colores.
7) Síndrome respiratorio del fumador: disnea, ronquera, constricción faríngea, infecciones
respiratorias repetidas y dolor en el pecho.
8) Vasoconstricción periférica con disminución de la temperatura cutánea
9) Estimulación parasimpática del tubo gastrointestinal
10) Estimulación de la secreción salival.
11) Inhibición de las contracturas estomacales por hambre
12) Formación de carboxihemoglobina (5-10% de la hemoglobina circulante)

3. Estimulantes del SNC

Éxtasis (“droga del amor”)

27
Es la metilendioxi – metanfetamina. Sintetizada en 1964. Fue una droga legal en los Estados
Unidos hasta 1985.

Su principio activo guarda analogía con el de la nuez moscada, que es un derivado

dioximetilénico o mescalínico.

Sus efectos duran de 3 a 6 horas, precedidos, a veces, por una náusea pasajera. Tiene cierta
analogía con los fármacos alucinógenos.

Cocaína

Alcaloide que se obtiene de un arbusto llamado Erythroxilon coca.

Proviene de América del Sur, pero también se lo cultiva en la India, Java, y Ceilán. En Estados
Unidos se han comprobado plantaciones en Florida, California, y Hawai.

La coca es conocida desde el siglo VI por las culturas preincaicas; posteriormente en el siglo
X, los incas la llamaban “planta divina” y “la planta de las plantas”.
Se presume que su uso se remonta a 10 siglos antes de Cristo.

VIA EFECTO SUBJETIVO DURACIÓN DEL

MÁXIMO EFECTO
Masticación 50-60 minutos 4-6 horas
Nasal 30 minutos 1 hora
Oral 75 minutos
Intravenosa 2 minutos 20-30 minutos

Efectos farmacológicos

Acción estimulante del SNC y acción simpático-mimética (aumento de la noradrenalina).

Los síntomas agudos resultan de la estimulación de los receptores dopamínicos y el aumento
de la 5 metoxi-tiramina.

El uso crónico disminuye la dopamina a nivel sináptico.

↑ (aumenta) la presión sanguínea
↑ glucemia
↑ contracción de esfínteres
↑ Temperatura corporal
↑ Contracción de los vasos sanguíneos periféricos (vasoconstricción)
↑ Diámetro de la pupila (dilatación o midriasis)
↑ Contracción de los vasos del cráneo y músculos

Tiene una acción anestésica local y acción sináptico mimética, aunque a dosis pequeñas es
capaz de tener efecto parasimpático.

Dosis tóxica: por idiosincrasia dosis bajas de 0.03 g han ocasionado la muerte luego de la
aplicación sobre la mucosa; los adictos llegan a tolerar altas dosis como, 1 o 2 gramos.

Intoxicación aguda:

28
  Excitación psicomotriz
 Euforia
 ↑ deseo sexual
 Irritabilidad, violencia
 Alucinaciones visuales, cenestésicas
 Ilusiones
 Ideación delirante persecutoria

Efectos simpático-miméticos
 Temblor
 Midriasis
 Taquicardia
 Insomnio
 Sequedad de piel y mucosas
 Anorexia
 Hipertensión arterial

A la fase de excitación le sigue una fase de depresión co laxitud, luego ansiedad, y síndrome
de abstinencia.

Intoxicación crónica

Trastornos del estado general, con anorexia, pérdida de peso, y deterioro intelectual.

Mucosa nasal: atrofia, de coloración anacarada, y luego, perforación indolora del tabique
nasal cartilaginoso.

Síndrome de abstinencia:
 Apatía
 Hipersomnia
 Depresión
 Irritabilidad

Vida media plasmática: 1 hora (Vida media se llama al tiempo que tarda una droga en
disminuir la concentración en plasma a la mitad)

Cocaína y embarazo

El consumo durante el embarazo produce:

 Hijos con disminución de la capacidad de atención
 Disfunción de la memoria
 Aumento en la distractibilidad
 Aumento de la prematuración y nacidos muertos
 Disminución de la talla
 Daños en el sistema nervioso central
 Aumento en la vasoconstricción y disminución del flujo de la arteria cerebral
anterior.

El consumo durante la lactancia produce niños delgados, hiperactivos e irritables.

Alteraciones clínicas producidas por la cocaína

29
  Espasmos agudos de arterias coronarias
 Isquemias miocárdicas agudas
 Aumento de la contractilidad miocárdica (por hipercalcemia intracitoplasmática)
 Miocarditis
 Degeneración vacuolar neuronal
 Hemorragia subaracnoidea
 Destrucción del hepatocito
 Edema pulmonar
 Infecciones del SNC
 Infarto intestinal
 Infarto renal
 Bacteriemia
 Falla respiratoria
 Abortos espontáneos
 Trombosis
 Alteraciones cardiovasculares en neonatos
 Muerte súbita por dosis recreativas

Anfetamina y derivados anfetamínicos (Ritalina y Tamilán)

Descubiertos en 1887, en 1930 comienza a aplicarse en medicina.

Se han utilizado para:

 Disminuir el apetito
 Disminuir la necesidad del sueño
 Disminuir la sensación de fatiga
 Producir sensación de euforia y bienestar

El uso terapéutico actual implica:

1) trastorno por déficit de atención e hiperactividad
2) narcolepsia

Mecanismo de acción:
Aumenta la liberación de noradrenalina y dopamina de las vesículas sinápticas

Vías de administración:
Oral, eyectable, nasal, inhalatoria.

Acción farmacológica:
Tienen acción simpático – mimética

 presión arterial sistólica y diastólica

 frecuencia cardiaca por mecanismos reflejos.
Arritmias a grandes dosis.
 metabolismo basal
 temperatura corporal
pérdida de peso (por acción anorexígena y lipolítica)
 pérdida del umbral del dolor (acción analgésica)

30
 reacción de alerta
 resistencia y capacidad física
 sensación de fatiga y sueño
 sensación de hambre
 asociación superficial de ideas (pero no disminuyen los errores)
mejora el rendimiento por aumento de la motivación.

Intoxicación aguda:
Euforia, ansiedad, lagunas, insomnio, anorexia, sudoración, inquietud, aumento de la libido con
disminución de la potencia sexual, delirios y alucinaciones, confusión mental, convulsiones,
aumento de la agresividad, tendencia homicida y suicida. Luego, aparece fatiga, depresión,
coma, convulsiones, muerte.

Síndrome de abstinencia:
Disforia, astenia, hipersomnia o insomnio, aumento del apetito.

Intoxicación crónica:
a- Psicosis anfetamínica:
1) confuso onírica
2) esquizofreniforme
3) típica: psicosis subaguda con delirio persecutorio e ideas autorreferenciales,
alucinaciones auditivas y visuales, empobrecimiento práxico.
Las psicosis podrían prolongarse varios años. Después de la recuperación estos pacientes
pueden quedar sensibilizados y ante la nueva exposición a dosis bajas, experimentan psicosis
paranoides agudas.

b- Síndromes depresivos graves con ideación e intentos suicidas.

Laboratorio:
Se investiga orina, sangre, saliva y cabello (en éste, la droga permanece semanas o meses)

Metilxantinas

Cafeína, teofilina, teobromina

Se encuentran en el café, té, mate, bebidas cola, chocolate.

Tienen propiedades estimulantes y convulsionantes.
Estimulan el músculo cardíaco.
Relajan el músculo liso bronquial.
Acción diurética.

Efectos:
 somnolencia y fatiga
 tiempo de reacción: la tarea se hace más rápida, pero aumentan los errores.
 secreción de gastrina, insulina, renina y catecolaminas producen vasoconstricción cerebro
vascular.

Por eso, los usos terapéuticos son:

 Para el asma, como broncodilatador
 Como diuréticos
 Para la migraña

31
  Asociado a antigripales, para disminuir la somnolencia de los antihistamínicos
 Potencia la acción de los analgésicos.

Mecanismo de acción:
Aumenta la liberación de los neurotransmisores noradrenalina, dopamina y serotonina.
Tienen otros mecanismos como el de disminuir la degradación del segundo mensajero
intracelular. Adenosín monofosfato cíclico.
La cafeína es un alcaloide que se encuentra en el café, té, cacao, chocolate, gaseosas,
preparados dietéticos, medicamentos (analgésicos, antigripales, estimulantes). Su consumo se
inicia en tierras árabes, hace casi 1.000 años.

Intoxicación:
Generalmente por consumo superior a los 250 mg (más o menos, 2 o 3 tazas de café).
Inquietud, nerviosismo, excitación, insomnio, rubefacción facial, diuresis, trastornos
gastrointestinales, espasmos musculares, logorrea y pensamiento acelerado, taquicardia o
arritmia, agitación psicomotora.

Abstinencia:
Aparece entre las 18 y 24 horas, y por la suspensión brusca de cafeína, en el 30 a 50 % de las
personas.
 Cefalea
 Somnolencia, bostezos
 Astenia
 Ansiedad o depresión
 Náuseas o vómitos
 A veces, disminución del rendimiento psicomotor

Bebidas que contienen xantinas

medidas dosis
1 taza de café 80 – 100 mg de cafeína
1 taza de té 50 mg de cafeína + 1 mg de teofilina
1 taza de cacao 5-7 mg de cafeína + 250 mg de teobromina
1 litro de gaseosa tipo “cola” 120-150 mg de cafeína

4. Alucinógenos

L.S.D. (dietilamida del ácido lisérgico)

Derivado sintético de cornezuelo de centeno, hongo parásito que invade numerosos cereales
(candela, cebada, avena).

PEYOTE
Se trata de una planta cactácea. Uno de los alcaloides presentes es la mescalina, cuyo principio
activo es la 3-4-5 trimetoxifeniletilamina.
Se lo usaba antiguamente en el norte mejicano con fines curativos para el dolor y la fatiga, para
predecir el futuro con fines adivinatorios, para ritos tribales, para conectarse con el gran
espíritu.

32
Experiencia psicodélica

Dos tipos de intoxicación: a) aguda y b) crónica

a) Intoxicación aguda
Dura 12 a 16 horas para el LSD
8 a 6 horas para la mescalina.
3 fases:
I. temor, ansiedad, pánico a volverse loco o estar envenenado, angustia extrema, rubor, calor
(especialmente en los genitales), midriasis, náuseas, vómitos, sofocación, hiperpnea, deseos de
defecar u orinar.
II. Vivencias caleidoscópicas (psicodélicas), estado de despersonalización, desrealización,
distorsión sensoperceptiva (alucinosis, porque no hay pérdida de sentido crítico).
 Alucinaciones con fuerte matiz cromático
 Los trastornos alucinatorios se hallan unidos a fantasías y vivencias
originales
 Fenómeno de lo ya visto o ya conocido
 Desorganización del pensamiento
 Ánimo placentero, como de empatía cósmica trascendente
 Violencia e ideación paranoide, referencial, persecutoria
 Conducta perpleja
 Modificaciones del tiempo y del espacio: el presente no es real, el
pasado y el futuro pueden no existir, o el tiempo pasa con una lentitud
extraordinaria.
III. Extenuación psicofísica, pobreza ideacional, ánimo displacentero, hipobulia pronunciada.
(va de los 4 a los 17 días posteriores a la ingesta)

b) Intoxicación crónica
Hay dos tipos de reacciones:
1- Agudas:
 Crisis de ansiedad
 Estados confusionales
 Reacciones excitomotrices
 Reacciones psicóticas con alucinaciones y autorreferenciales,
prolongadas.
2- Prolongadas:
 Cuadros esquizofreniformes con más de 48 hs. de duración, con el
antecedente de una personalidad previa pre psicótica.
 Síndrome depresivo
 Ansiedad crónica
 Conductas psicopáticas
 Síndrome psicodélico prolongado (seudo psicótico): creencia en la
magia, en la astrología, en la adivinación, etc.
 Disfunción cerebral, con alteraciones de la memoria, desorientación,
confusión mental.

Flash backs o reacciones de ECOS:

Sin la presencia de la droga en sangre y hasta después de 3 años del consumo, pueden
persistir: pánico, perplejidad, despersonalización, alucinosis recurrencial.

33
La causa es poco clara, tal vez sea activador des sistema de la dopamina y la serotonina.

5. Cannabinoides

Marihuana (cannabis, cáñamo indio, hachís, ganges)

Se extrae de la planta cannabis.

Tiene más de 400 compuestos psicoactivos.
El agente toxicológico más activo es el Delta 9 THC (tetrahidrocannabinol), el cual altera los
neurotransmisores dopamina, serotonina y adrenalina.
Tiene una acción gabaérgica, es decir, sobre el neurotransmisor ácido gamma amino butírico
(GABA), que tiene acción inhibitoria, e influye sobre el sistema colinérgico.
Los efectos subjetivos máximos se dan a los 20 -30 minutos.
Vida media de la eliminación: 30 horas. Hay una fase rápida y una lenta que permite encontrar
vestigios de THC en la orina, hasta semanas después.
Existen dos tipos de intoxicación: a) una aguda y b) otra crónica.

a) Intoxicación aguda :
 Taquicardia inicial
 Desconfianza
 Temor persecutorio
 Pánico en los primeros 20-30 minutos
 Luego: euforia, placidez, hedonismo
 Intensificación subjetiva de las percepciones
 Sensación interna de lentitud del tiempo en las 2 horas siguientes
 Alucinaciones visuales, auditivas, cenestésicas (de caída, levitación), acompañadas, o no,
de sofocación y ahogo.
 Súbitamente aparece una alegría innegable, traducida en risa incontenible y explosiva.
 Visiones de tonalidad esfumadas y multicolores.
 Desorganización del pensamiento
 Trastornos de la memoria, fenómenos de lo ya visto, ya conocido
 Disminución de la lucidez mental, aumento de la capacidad imaginativa
 El sujeto aparece plácido, despreocupado, sonriente, somnoliento o apático.
 Irritación conjuntival, hambre voraz, sequedad de boca y constipación.
 No tienen poder afrodisíaco
 Quiere flotar en el espacio, ser más ingenioso y desinhibido.
- (Duración: 6 o 7 hs.)

b) Intoxicación crónica:
1) Psicosis cannábica
 Psicosis confusionales agudas
 Psicosis esquizofreniformes agudas sin confusión
 Psicosis crónica y evolución demencial
Duración: 4-7 semanas, con recuperación. Excepcionalmente duran 1 año.

2) Reacciones de ansiedad
 Aparecen en el 75% de los casos
 Se acompañan de ideación paranoide
 Duran entre 2 y 4 hs
 Pueden ocurrir durante el “viaje” o entre las ingestas.

34
 3) Flash-backs o reacciones de ECOS
 Aparecen durante la abstinencia
 Se repite la experiencia alucinatoria vivida durante el “viaje”, pero con temor y
pánico.
 Son pasajeros y leves.

4) Síndrome amotivacional (o letárgico)

Tendencia al abandono, indolencia, apatía, desinterés, fallas mnésicas, déficit de
concentración, abstracción y vuelo imaginario.

Físicamente:
Las personas se presentan pálidas, delgadas, anoréxicas, con estreñimiento, pérdida de libido,
amenorrea.
La presencia de atrofia cerebral es discutible.
El electroencefalograma muestra marcada desorganización, aumento del ritmo α, disminución
del ritmo β, aparición de descargas lentas.

Síndrome cannábico:
Aparece en los hijos de madres que consumen. Llanto, reacciones de sobresalto, temblor,
fotofobia persistente, hasta los 30 días de edad.
Hipotrofia, hipotonía muscular de los brazos.

El 48% de los pacientes con sintomatología esquizofrénica, esquizofreniforme, esquizoafectiva,

es consumidor de sustancias psicoactivas:
68% marihuana
18% alcohol
14% cocaína

Alteraciones más frecuentes, producidas por la marihuana

Trastornos clínicos
 Taquicardia
 Alteraciones en el ECG
 Tos y bronquitis crónica
 Disminución de los niveles de testosterona
 Alteraciones en la cantidad y movilidad de los espermatozoides
 Estimulación de la hormona luteinizante
 Embarazos con déficit de peso corporal
 En combinación con alcohol: síndrome fetal alcohólico.
Alteraciones genéticas y cambios estructurales
 Ruptura de cromosomas
 Traslocaciones
 Errores de segmentación
 Retardo del desarrollo fetal
 Hipoxia y alteraciones del metabolismo fetal

35
  Inducción de cambios en el ADN y ARN
 Supresión de la síntesis de ADN y ARN

Estados recurrenciales

Son cuadros clínicos que se presentan después del uso de un fármaco o droga, sin una nueva
ingestión de ésta y cuya causa no está bien establecida.
Los efectos desencadenantes podrían ser la soledad, el ambiente hostil, estados emocionales,
la personalidad.
Tienen dos formas de presentación:
- pánico, miedo
- reacciones psicóticas con o sin alucinaciones.

Aguda:
 Síndrome delirante
 Síndrome depresivo grave
 Crisis adrenérgica (simpática)
 Crisis anticolinérgica (parasimpática)

Diferida:
 Psicosis anfetamínica
 Psicosis alucinatoria
 Flash-back: reacciones alucinatorias recurrenciales, propiamente dichas.

Drogas que producen estados recurrenciales:

 Alucinógenas
 Anfetamínicas
 Hipnóticas y ansiolíticas
 Antihistamínicas
 Anticolinérgicas

Propiedades de las principales drogas psicoestimulantes y psicodislépticas en uso

(El mecanismo de acción se indica entre paréntesis, en la primera columna)

Droga y Efecto agudo Sobredosis Uso crónico Fármaco-

Mecanismo de cinética
acción

FENCICLIDINA Anestesia Hipertermia Psicosis Alta absorción

Ketamina disociativa. Coma Disfuncions en Alta
(inhibe el flujo de Estados Convulsiones el habla y la liposolubilidd
calcio en receptores confusionales Hipertensión cognición Vida media: 10-
glutamatérgicos e Psicosis. grave Anorexia 50hs.
inhibe la Autolesión. Rabdomióliss Temblores Circulación
recaptacion de Hipertensión. Mioclonías Síndrome de enterohepática.
dopamina) Nistagmus.Hiper Opistótonos. abstinencia Alta
actividad. Insuficiencia Ansiedad concentración
renal Irritabilidad en cerebro.
Acidosis Depresión Comienzo de

36
 metabólica Pérdida de síntomas: 30-60
Depresión memoria minutos.
respiratoria Fatiga.
Rigidez
catatónica.
LSD Midriasis Coma. Flash- back: se Alta absorción.
Mescalina Hipertensión. Convulsiones. puede Vida media: 3
Psilocibina Taquicardia Paro presentar una hs.
Psilocina Hiperreflexia respiratorio. recurrencia de Duración de los
Hongos Temblores. Hemorragias. los efectos de síntomas: 2-12
alucinógenos Ataxia. Accidentes la droga, hasta hs.
(agonista del Debilidad fatales. años después Comienzo de los
receptor 5-HT2) muscular. del consumo efectos: 30-90
Ilusiones de la misma. minutos.
visuales. Metabolismo
Superposición hepático.
de imágenes.
Alucinaciones.
Imágenes
psicodélicas.
Sinestesias.
Reacciones de
pánico (“mal
viaje”).

COCAÍNA Midriasis. Hipertermia. Síndrome de Alta absorción

“Crack” Taquicardia. Insuficiencia abstinencia: nasal y oral.
(inhibe la Hipertensión. cardíaca. Hiperfagia Vida media: 1
recaptación de Temblores. Edema Disforia hora.
dopamina, Anorexia. pulmonar. Letargo Duración de los
noradrenalina y 5- Alucinaciones Shock. Anhelo de síntomas: 6-12
NT) Excitación. Coma. droga hs.
Euforia. Convulsiones Psicosis Presenta altas
Insomnio. Depresión Paranoia concentraciones
Confusión. respiratoria. Depresión en cerebro.
Alucinaciones Accidente Hipersomna. Se metaboliza
visuales cerebro en plasma.
(“gusanos de vascular.
cocaína” en Arritmias
piel). cardíacas.
Infarto de
miocardio.
ANTICOLINÉRGICOS Taquicardia. Arritmias No se conoce Alta absorción
Antiparkinsonianos, Midriasis. cardíacas. aun por
etc. Sequedad de Coma. mucosas.
Hongos piel y mucosas. Convulsiones Vida media del
alucinógenos. Hipertermia Hipertermia. trihexifenidilo:
Chamico. Flopón Visión borrosa. Hipertensión 10 hs.
(bloqueo Alucinaciones grave.
muscarínico) Disminución de
ruidos

37
 intestinales.
MARIHUANA Euforia Hipotensión Síndrome de Absorción del
(Mecanismo de Somnolencia Ortostática abstinencia en 50% por vía
acción, no Aumento del Psicosis humanos, bajo inhalatoria.
establecido) apetito Trastornos en la condiciones Comienzo de
Nauseas coordinación experimen- síntomas en 5
Disforia motora. tales: minutos.
Alucinaciones Irritabilidad Duración de los
Taquicardia Inquietud efectos: 2-4 hs.
Rinitis Nerviosiso Metabolismo
Conjuntivitis Anorexia hepático.
faringitis Temblores
Hipertermia.
SOLVENTES Delirio. Muerte por Corea Alta
Tolueno Depresión del asfixia o por Polineuro- liposolubilidd.
Xileno SNC arritmias patías. Se concentra en
Freones Excitación. ventriculares. Disfunción cerebro.
Benceno Ataxia Coma cerebelosa. Comienzo de los
Acetona Disartria Convulsiones Encefalopatía efectos: 10
Gasoil Euforia Paro por plomo minutos.
Nafta (puede Ilusiones cardiorrespirato Trastornos Duración de los
contener plomo) Alucinaciones rio. pulmonares y síntomas: 2-3
Irritación neuropsi- hs.
química de la quiátricos. Metabolismo
cara Debilidad hepático.
Rabdomiólisis. muscular Eliminación
Daño tubular renal.
renal con
acidosis
hiperclorémica

Bibliografía utilizada en la revisión:

- Maya, H, “Adicciones”
- Mussachi de Zen, A. y colaboradores, “Drogadicciones”
- Kalina, E., “Adicción”
- Kaplan y Sadok, “Tratado de psiquiatría”
- Moizeszowicz, “Psicofarmacología”

38
 TOXICOMANÍAS Y PSICOANÁLISIS

Marcelo Mazzuca

INTRODUCCIÓN

A pesar de algunas apariencias de época y muchas denuncias de ineficacia, el psicoanalista y el

llamado toxicómano pueden jugar el juego del matrimonio. El psicoanálisis se interesa hace
tiempo en los lazos que unen y desunen la relación del objeto tóxico y los sujetos adictos, y
resulta que éstos últimos pueden interesarse también en el deseo que el analista promueve. La
única definición que Lacan dio acerca de la droga –“aquello que permite romper el casamiento
con la cosita de hacer pipí”- constituye nuestro canal de diálogo.
Es cierto que la problemática del consumo de sustancias tóxicas puede abordarse desde
distintos puntos de vista. Es una problemática atravesada por diferentes discursos: de la
medicina, el jurídico legal, los discursos religiosos y aún la propaganda misma que el mercado
produce para publicitar sus variados objetos de consumo. El resultado es un conjunto
heteróclito de discursos sobre las drogas, los consumidores y las adicciones.
También pueden estudiarse los efectos tóxicos que cada sustancia produce en el organismo,
teniendo en cuenta las dificultades que habitualmente se presentan en el ejercicio del
diagnóstico diferencial. Por mencionar sólo algunas, las diferencias y relaciones entre el
consumo fuerte de un estimulante como la cocaína y el episodio agudo de una psicosis
maníaco-depresiva; o entre una intoxicación alcohólica y los cuadros alucinatorios de ciertos
estados psicóticos. El catálogo es amplio, se trata de una herramienta sumamente importante
para el clínico, y la experiencia muestra que se cometen muchos errores al respecto.
Incluso conviene no dejar fuera de examen el análisis histórico del tema, apuntando –por
ejemplo- a sus aspectos sociológicos y antropológicos. Es decir, a tratar de ubicar el uso y el
sentido otorgado al consumo de drogas por las diversas culturas en cada una de las épocas.
Esto interesa especialmente al psicoanalista de hoy, ya que nuestra época muestra un
crecimiento exponencial del fenómeno del consumo, que vincula al adicto con formas de
exclusión de proporciones hasta hace poco desconocidas.
Como verán, el abanico de puntos de vista es amplio y en la práctica se requiere, por lo
general, de un abordaje multidisciplinario.

LA PROBLEMÁTICA CLÍNICA: el “matrimonio dichoso”

Hoy los analistas tratamos las toxicomanías, tanto en los servicios asistenciales especializados
como en los consultorios privados. Pero esto no fue siempre así. Muchos de los analistas pos
freudianos rehusaron tratar las toxicomanías por considerarlas patologías no aptas para ser
abordadas desde el psicoanálisis. De este modo, cedieron terreno a las relaciones del adicto
con propuestas terapéuticas diversas, que suelen considerarlo -al mismo tiempo- “víctima” de
la droga y “culpable” del consumo. Se llega así a un callejón sin salida, el de la abstinencia
forzada hasta el límite.
Era –por ejemplo- el caso del Servicio asistencial en el cual trabajé durante años. Para formar
parte del grupo terapéutico que la institución ofrecía, se les exigía firmar un contrato a través
del cual se comprometían a dejar de consumir. Extraña paradoja por la cual se le pide que se
abstenga a quien ha declarado no poder hacerlo por sus propios medios. Es casi como poner
un cartel de “bienvenida-despedida” en la puerta del tratamiento: “adictos abstenerse”.

39
Esta posición de rechazo encuentra algún fundamento en la propia palabra de Freud (quien en
una oportunidad recomendó una suerte de “tratamiento de exportación” -si me permiten la
expresión- para un paciente adicto acerca de quien fue consultado por un colega). Embarcarlo
hacia América del Sur para que encuentre allí su destino fue, en su momento, el consejo de
Freud.
Sin embargo, está claro que de esa opinión no podemos deducir de forma directa ninguna
doctrina sobre las adicciones. Pero ocurre que existe además una razón clínica para semejante
exclusión: la conflictiva neurótica que habitualmente escuchamos de boca de la histérica y del
obsesivo no está aquí presente, y por ende, tampoco lo está el “compromiso” del neurótico. En
ocasiones, los toxicómanos parecen estar “satisfechos” con la “solución” que han encontrado, y
muchas veces comienzan por excluirse ellos mismos de los tratamientos.
Pues entonces: ¿qué lugar le otorgamos a las toxicomanías en la clínica y en la psicopatología
psicoanalítica? Como resulta evidente que no podemos contestar desde el aspecto meramente
conductual, buscamos examinar la “función” que cumple el tóxico en la economía del sujeto –
aquel sujeto que el psicoanálisis supone al inconsciente-, comparándola y distinguiéndola de la
función del síntoma y de los efectos de la sustancia.
El punto de partida y de llegada es la interrogación sobre el sexo. Se trata de diagnosticar el
tipo de unión que ha conseguido establecer el sujeto enfrentado con el enigma de su
sexualidad. Para eso seguimos la pista de una expresión tomada de la pluma del propio Freud y
retomada luego en forma oral por Lacan: aquella que describe el “matrimonio dichoso o
armonioso” que establecen el bebedor y su vino 1.
¿Cuál es la clave y el estatuto de esa aparente felicidad sin fisuras? ¿Puede, a partir de allí,
concebirse un “mecanismo específico” para la formación de las toxicomanías? Se trata de una
pregunta análoga a la que hicieron Freud y Lacan respecto de la clínica de las psicosis 2. De
modo que ponemos a consideración la “cuestión preliminar a todo tratamiento posible” de las
toxico-manías.

LA CUESTIÓN PRELIMINAR A TODO ABORDAJE POSIBLE: La causa sexual

La tarea preliminar consiste en romper con la creencia –fomentada por ciertos discursos sobre
la adicción- que ubican al objeto droga en el lugar de la causa; ya sea la causa de todos los
males (como ser los trastornos de personalidad, de la conducta y de la sociabilidad -por
ejemplo-) o de los bienes y placeres “todos” (como ser aquellas experiencias indescriptibles de
un goce en extremo placentero que surgen habitualmente de los dichos de quienes
consumen).
Aclaro que esta operación vale inicialmente para la posición que el analista adopta en su
escucha, pero que luego debe ser transferida al paciente a través de su intervención -en los
casos en que esto no se haya producido con anterioridad-. El movimiento consiste entonces en
desplazar el nivel de la causa, ubicar en su lugar un punto de incógnita y promover, de ese
modo, una pregunta sobre el sujeto y su relación con sus modos de goce –o formas de
satisfacción pulsional-. Este aspecto preliminar de la lógica de la cura puede escribirse en tres
tiempos. Lo hago de la manera más sencilla posible:

1º) Droga → adicción = patología (“adicto”)

2º) “x” → adicción = droga
1
Freud. S: “Sobre la más generalizada degradación de la vida erótica” (1912), en Obras Completas, AE,
tomo XI, Buenos Aires, 1994, página 169.
2
Les recuerdo que Freud sólo consiguió establecer con justeza el mecanismo específico de las neurosis,
quedando abierta la tarea de completar lo propio respecto de las psicosis y las perversiones. Entiendo que
por ese motivo muchos pos freudianos identificaron las adicciones con una forma de psicosis o de
perversión, a falta de poder darle a estas categorías una definición estructural.

40
 3º) Satisfacción [Sexual] → adicción = droga

Del primero al segundo tiempo se invertiría el lugar que ocupa el objeto droga, pasando de ser
la causa de la denominada “adicción” a considerársela su consecuencia. Dicho en otros
términos, permitiría romper la identificación imaginaria al “ser adicto” –identificación
promovida y custodiada en la mayoría de las terapias contra las adicciones- y abrir el espacio
para la interrogación del deseo. El tercer tiempo es el que va a ser necesario formular como
hipótesis psicopatológica –si cabe la expresión- a partir de la lectura de los textos tanto de
Freud como de Lacan.
Con el propósito de sintetizar el trabajo de relevamiento de las nociones básicas de Freud y de
Lacan sobre este “casamiento” particular entre el sujeto y el sexo, les propongo un cuadro de
doble entrada que toma como referencia las sucesivas nosologías que ordenan la
psicopatología freudiana. Como no vamos a desarrollar en profundidad cada uno de los textos,
el cuadro permite destacar mejor las tesis principales acerca de la función del tóxico, y animar
el interrogante sobre los posibles mecanismos que intervienen en la formación de las
toxicomanías.

AUTOR FREUD LACAN

Psicoanálisis
DISCIPLINA Medicina Psicología Psicoanálisis 2 Psicoanálisis 3
1
ETAPAS 0 1º 2º 3º 4º
NS
NOSOLOGÍA Neurosis NS Actuales NS Narcisistas Neurosis
Narcisistas
Reemplazante Retracción Recurso a) Traumatismo
Cancelación de la libidinal: maníaco: del destete
MECANISMO del dolor masturbación cancelación frente al b) Ruptura del
(orgánico) (adicción de la malestar cuerpo con el
primordial) represión [sexual]cultural falo
Compensación Respuesta Paliativo contra Renegación del
Analgésico del goce frente a la el malestar en destete.
FUNCIÓN
corporal [satisfacción] pérdida de la cultura Ruptura con la
sexual faltante objeto (“quitapenas”) castración.
Psique Cuerpo: Fantasía:
ESQUEMA Soma Φo
Soma (a↔a´) $<“x”>a

A) La manía del tóxico: Cancelación del dolor

El cuadro divide la obra de Freud en cuatro etapas (incluyendo las dos que podrían
considerarse previas al psicoanálisis propiamente dicho). Agrego una etapa más, en donde se
encuentran condensadas las tesis del comienzo y del final de la enseñanza de Lacan.
Voy a desplegarlo sólo en sus aspectos fundamentales, ubicando: la relación de cada una de las
etapas con el posible mecanismo y con las funciones del tóxico, su ubicación respecto de la
nosografía, y una escritura -esquema o matema- de referencia.

0) Las investigaciones de Freud sobre la cocaína lo llevaron a destacar un primer aspecto en

la relación del sujeto con el objeto tóxico: su valor analgésico. Su preocupación era
estrictamente hablando terapéutica, y se concentró en la aplicación de una sustancia tóxica (la
cocaína), o en la sustitución de un tóxico (la heroína) por otro tóxico (la cocaína), con el
objetivo de cancelar o hacer disminuir el dolor. En este caso se trata del dolor puramente

41
orgánico –por eso uso para esta etapa el número cero- y el término “neurosis” está utilizado en
el sentido de la neurofisiología. Pero de todos modos sirve de modelo a las elaboraciones
posteriores, ya que Freud abandona rápidamente el campo de la medicina. Así lo entiende
Lacan, quien sostiene lo siguiente acerca del interés y el deseo del Freud investigador:

“Su investigación fisiológica fue floja porque permaneció demasiado cerca de la

terapéutica. Freud se ocupó de la utilización de la cocaína como analgésico, y dejó de
lado su valor anestésico.3”

Conforme avanza su trabajo sobre las propiedades de la cocaína, se enuncia el pasaje del
neurólogo al psicoterapeuta. De la analgesia al análisis hay todavía una distancia considerable,
casi la misma que del soma al falo –tal como lo destaca la línea inferior del cuadro-, pero aún
así encontramos de entrada una indicación sobre la operación del tóxico que pone el acento
sobre el intento de la droga por cancelar el dolor. Esta tesis no será abandonada en ningún
momento, aunque el estatuto del dolor irá variando a medida que avanza su teoría. Habrá que
ver qué relación tiene esta primera tesis con el fenómeno de la satisfacción y la abstinencia.

1º) El inicio de su práctica como psicoterapeuta le muestra definitivamente a Freud el

valor etiológico que posee la sexualidad respecto de la formación de las neurosis. Tanto la
histeria como la neurastenia demuestran ser una respuesta frente a problemas sexuales de
diversa índole. Para la histeria se trata de un mecanismo de defensa frente a una
representación sexual traumática, mientras que para la neurastenia es el efecto de una
acumulación de la tensión sexual somática, fruto de una descarga insuficiente e inadecuada.
En este contexto surge una primera hipótesis freudiana sobre las adicciones, vinculada, de
manera directa, con el problema de la satisfacción sexual. Su lugar está a mitad de camino
entre la histeria y la neurastenia –aunque más cerca de esta última- y define a la adicción como
reemplazante de la masturbación:

“Se me ha abierto la intelección de que la masturbación es el único gran hábito que cabe
designar <<adicción primordial>>, y las otras adicciones sólo cobran vida como sustitutos
y relevos de aquélla.”4

El acento está puesto entonces en la satisfacción de la masturbación como el primer hábito con
chances de devenir compulsivo y adictivo. En la otra traducción, el término utilizado es
<<protomanía>>, es decir, la primera de las conductas maníacas del ser humano. La tesis se
completa con la idea de una compensación respecto de un déficit:

“Una indagación más precisa demuestra por lo general que esos narcóticos están
destinados a sustituir –de manera directa o mediante unos rodeos- el goce sexual
faltante.”5

Aquí el significado del término <<goce>> es aproximativo –no se ha convertido aún en

concepto- pero permite formular con bastante justeza desde el inicio la idea de un defecto o
déficit inicial de satisfacción, que luego será compensado a través de un “plus”.

3
Lacan. J: “El Seminario Libro 1: Los escritos técnicos de Freud” (1953-54), Editorial Piados, Buenos
Aires, año 1995, página 47.
4
Freud. S: “Carta 79” (22/12/97), en Obras Completas, AE, tomo I, página 314.
5
Freud. S: “La sexualidad en la etiología de las neurosis” (1898), en Obras Completas, AE, tomo I,
página 268.

42
Poco faltaba para que Freud estableciera la universalidad de la sexualidad infantil. De modo
que encontramos sugerida la hipótesis de la “protomanía universal”, y entonces del “todos
potencialmente toxicómanos”. Para Freud: todos masturbadores = todos potenciales adictos.
Restaría averiguar y formular cuál es el déficit respecto del cual la masturbación –y las
conductas maníacas o adictivas secundarias- funciona como compensación.
Por lo tanto, la pregunta pasa a ser doble: por un lado, ¿por qué muchos sujetos mantienen o
reestablecen esa <<protomanía>> bajo la forma desplazada de la adicción a una sustancia
tóxica? Pero además, ¿de qué modo la mayoría de los sujetos la abandonan en pos de una
elección diferente? La clave debemos buscarla –en este primer período- en la dinámica de la
satisfacción sexual genital, ya que la ausencia de conflicto psíquico pone en tela de juicio la
psicoterapia de las adicciones tanto o más que la de la neurastenia. En cualquier caso, el
esquema de referencia es aquél que representa el campo fronterizo entre lo psíquico y lo
somático, frontera reservada luego para representar la pulsión. La sexualidad insatisfecha
funciona entonces como una fuente “dolorosa” frente a la cual se interpone el recurso a la
intoxicación maníaca: la de la masturbación o la del consumo de un narcótico.
.

2º) En la siguiente etapa de la obra de Freud encontramos una oposición nosológica

entre las neurosis de transferencia y las psiconeurosis narcisistas. Aquella ausencia de conflicto
psíquico pasa a quedar planteada ahora en términos de un déficit o una dificultad en la
relación de transferencia con los pacientes narcisistas (finalmente llamados psicóticos), quienes
parecen rehusar las condiciones del dispositivo propiamente psicoanalítico, de manera
semejante a lo que ocurre con los toxicómanos. Por eso los modelos para pensar la
toxicomanía pasan a ser las denominadas afecciones narcisistas, especialmente: la manía-
melancolía, la hipocondría y la erotomanía (en ese orden).
Este período es extenso y las referencias son muchas, pero pueden ordenarse siguiendo el eje
de la función que cumplen la narcosis en general y la borrachera en particular: generar un
estado comparable al de la manía o al de los delirios erotómanos. Se trata de una sobre
investidura de la imagen narcisista del yo. Esta sobre investidura narcisista se traduce en un
obstáculo transferencial por las conductas maníacas o melancólicas del sujeto respecto de las
personas y los objetos, o por aquella retirada de la realidad que termina uniendo al sujeto sólo
con su propio cuerpo. Por eso la referencia freudiana es la de un déficit en el nivel de las
fantasías y de los objetos y relaciones simbólicas que ésta provee. Objetos y relaciones sobre
las cuales se monta –en el caso de las neurosis- la represión y la formación de síntoma. Dice
Freud:

“Podemos atrevernos a decir que la manía no es otra cosa que un triunfo así, sólo que
en ella otra vez queda oculto para el yo eso que él ha vencido y sobre lo cual triunfa. A
la borrachera alcohólica, que se incluye en la misma serie de estados, quizá se la pueda
entender de idéntico modo; es probable que en ella se cancelen, por vía tóxica, unos
gastos de represión”6. [El subrayado es mío]

Aquello sobre lo que el yo del sujeto melancólico o maníaco parece triunfar “felizmente”, es el
dolor frente a la pérdida del objeto. Por eso la respuesta maníaca ilustra bien lo que Freud
extiende como hipótesis a los estados de borrachera alcohólica: frente al dolor –anímico en
este caso- que la abstinencia genera por la pérdida del objeto, la intoxicación maníaca retrotrae
la energía al narcisismo del sujeto y cancela la posibilidad de la represión. A lo cual Freud
agrega una apreciación sobre el estatuto de ese “dolor” que describe:

6
Freud .S: “Duelo y melancolía” (1917), en Obras Completas, AE, tomo XIV, página 251.

43
 “Ahora bien, la meta de esta seudo-pulsión es sólo el cese de la alteración de órgano
[…] El dolor es también imperativo; puede ser vencido exclusivamente por la acción de
una droga o la influencia de una distracción psíquica” 7. [El subrayado es mío]

De allí que hayamos volcado en nuestro cuadro las letras que para Lacan simbolizan la relación
narcisista del sujeto respecto de la imagen de su cuerpo y del sí mismo. La “cancelación de la
represión” se suma entonces a la tesis acerca de la cancelación del dolor y a la compensación
tóxica por la falta del deseo sexual y de la satisfacción que este promueve.
Y es en este mismo contexto donde Freud sugiere la comparación entre la mujer y la botella: la
primera, más cerca del objeto simbólico de las fantasías del sujeto; la segunda, más cerca del
objeto que la imagen narcisista representa para el yo.

B) El malestar del Sexo: suplencias de una felicidad imposible

3º) El tercer período de la obra de Freud muestra una extensión de las mismas
hipótesis del período anterior, sólo que la nosografía reserva a la manía-melancolía la
denominación de psiconeurosis narcisistas y deja el nombre de psicosis a la paranoia y la
esquizofrenia. Resuelta de esta manera su clasificación nosológica, Freud retoma sus planteos
desde un punto de vista mucho más amplio y general, planteo que con Lacan podríamos llamar
estructural.
La obra principal es “El malestar en la cultura”, y se ocupa de describir los diferentes objetos
alternativos que posee el sujeto de la cultura –sea neurótico, psicótico o perverso- para
enfrentar el malestar que le es propio e inherente. El texto es de 1929 y para los narcóticos
caracteriza del siguiente modo el intento por modificar el estado de insatisfacción estructural:

“El más tosco, pero también el más eficaz, para obtener ese influjo es el químico: la
intoxicación. No creo que nadie haya penetrado su mecanismo [...]”8. [El subrayado es
mío]

Hasta aquí Freud describe la doble cara de la intoxicación: al mismo tiempo en que resuelve de
manera casi instantánea para el sujeto el “dolor” que le es “imperativo”, despoja con toda
crudeza al individuo de sus lazos con la realidad que lo rodea. Y así como Freud dejó a los
psiquiatras pensar el mecanismo propio de las psicosis que él no alcanzó a elaborar 9, podría
dejar en este caso a los neurólogos hacer lo propio con el mecanismo de la intoxicación (ya que
hasta aquí se refiere estrictamente a los efectos de la sustancia externa). Pero la continuación
de la cita reencausa la investigación acerca de la tóxico-manía, que luego Lacan retomará:

“Pero también dentro de nuestro quimismo propio deben de existir sustancias que
provoquen parecidos efectos, pues conocemos al menos un estado patológico –el de la
manía- en que se produce esa conducta como de alguien embriagado sin que se haya
introducido el tóxico embriagador”10. [El subrayado es mío]

De esta manera, la investigación sobre la función del tóxico converge hacia el elemento a través
del cual el sujeto de la cultura –dicho de otro modo, del lenguaje- enlaza su cuerpo pulsional y
sexuado con la realidad que lo une al otro sujeto humano. Se verifica que, en el caso de la

7
Freud. S: “La represión” (1915), en Obras Completas, AE, tomo XIV, página 141.
8
Freud. S: “El malestar en la cultura” (1929), en Obras Completas, AE, tomo XXI, páginas 77-78.
9
Freud. S: “La pérdida de la realidad en la neurosis y la psicosis” (1924), en Obras Completas, AE, tomo
XIX, página 196.
10
Freud. S: “El malestar en la cultura” (1929), en Obras Completas, AE, tomo XXI, página 78.

44
intoxicación maníaca, la función de ese elemento queda suspendida y su acción
momentáneamente cancelada.
Por lo tanto, la tarea que quedó reservada al trabajo de elaboración conceptual de Lacan fue la
de vincular y articular esta tesis incompleta con la función que cumple el falo –elemento
articulador entre el cuerpo erógeno y las fantasías- como sostén fantasmático de la realidad.
Freud entrevió esa función –formulando en este tercer período el denominado “complejo de
castración”11- y la nombró anticipadamente como “soldadura” 12, pero fue Lacan quien precisó
su estatuto conceptual y su valor clínico.
Anticipando parte de este movimiento, ubicamos en el cuadro la fórmula lacaniana del
fantasma o las fantasías ($ <> a), destacando con una “x” la incógnita respecto de lo que para el
sujeto toxicómano sería la puesta en suspenso de aquella operación de “soldadura”.

4º) La obra de Lacan está mucho más despojada aún que la de Freud de referencias
sobre la droga y las adicciones. De todos modos, dos de esas pocas referencias permiten
sintetizar y economizar el conjunto de los postulados freudianos.
En este sentido, ocurre algo comparable al recorrido que hizo Freud. Primero planteó algunas
hipótesis referidas a la función y el mecanismo de las toxicomanías por vía oral, sin todavía
haber llegado a delimitar la diferencia entre estructuras subjetivas. Se trata de un texto de
1938 -cuyo lenguaje es más bien kleiniano- que explica la función de tóxico en relación a la
renegación del destete. Dos citas de aquel trabajo nos permiten resumir la claridad de su
planteo:

“En realidad, y a través de alguna de las contingencias operatorias que comporta, el

destete es a menudo un trauma psíquico cuyos efectos individuales, anorexias
llamadas mentales, toxicomanías por vía oral, neurosis gástricas, revelan sus causas
al psicoanálisis”13. [El subrayado es mío]

La intoxicación maníaca por vía oral está pensada como una consecuencia de la posición de
rechazo o renegación de aquella operación por la cual el sujeto se desprende de la imago del
seno materno, siendo éste el primero de los tres complejos que estructuran la subjetividad –
luego vendrá el complejo de la intrusión (o estadio del espejo) y finalmente el complejo de
castración-.
De este modo, Lacan resume parte de los desarrollos freudianos acerca del mecanismo de la
intoxicación, proponiendo que el consumo maníaco del objeto tóxico representa una manera –
entre otras- de protegerse de aquella primera forma de experimentar el dolor y la abstinencia
por el objeto perdido: el pecho materno. La toxicomanía cumple así una función defensiva
(hemos dicho con Freud: la cancelación inmediata del dolor imperativo), a través de un
mecanismo que parece funcionar de manera automática, pero que a pesar de ello sugiere una
toma de posición por parte del ser del sujeto que evoca un rechazo primitivo hacia toda
pérdida del objeto de su satisfacción.
Esa posición de rechazo de la desdicha que la pérdida del pecho materno evoca en el ser
hablante, posee una doble cara: apunta, por un lado, a obtener la satisfacción plena mediante
la posesión absoluta del objeto que el pecho materno representa en las fantasías primordiales
del sujeto, por otro lado, empuja al sujeto hacia una tendencia que lo une lentamente con la
muerte y la destrucción de sí mismo:

11
Freud. S: “La organización genital infantil” (1923), en Obras Completas, AE, tomo XIX, página 147.
12
Freud. S: “Las fantasías histéricas y su relación con la bisexualidad” (1908), en Obras Completas, AE,
tomo IX, página 142.
13
Lacan. J: “La familia” (1938), en Biblioteca de psicoanálisis, Editorial Argonauta, Buenos Aires, 1978,
página 32.

45
 “El análisis de estos casos muestra que en su abandono ante la muerte el sujeto
intenta reencontrar la imago de la madre”14.

Así Lacan brinda una primera respuesta al segundo y al tercer Freud. Desplaza el problema
planteado por Freud en términos de afecciones narcisistas, para resolverlo delimitando una
causa más temprana del dolor provocado por la abstinencia del objeto: el efecto
universalmente traumático del destete para los seres afectados por la cultura. Ubica, al mismo
tiempo, con mucha mayor precisión, el tipo de fantasía y el escenario precario de su
funcionamiento: fantasía del retorno al seno materno, representación primitiva de la fusión
entre el sujeto y su objeto. Dicho de otra manera, reformula la tesis freudiana acerca del
malestar en la cultura, proponiendo entender la toxicomanía como un intento de suplir esa
felicidad plena que la cultura y el sexo hacen imposible.

C) La ruptura con la castración: puesta en suspenso de la función fálica

Conforme avanza la elaboración conceptual de Lacan, su posición se hace definitivamente

freudiana, y su enseñanza propiamente psicoanalítica se construye a partir de la lectura crítica
de los textos de Freud.
En segundo lugar, entonces, encontramos sobre el final de la enseñanza de Lacan lo que el
propio autor denomina “la única definición que puede darse de la droga”, caracterización que
evoca la palabra de Freud. Pertenece al año 1975 y permite finalmente articular los postulados
anteriores con las tesis del inicio y del final de la obra de Freud acerca de la causa sexual y la
etiología masturbatoria de la toxicomanía, es decir: el lazo particular que el sujeto establece en
este caso con el falo.
De este modo, se integra la pluma más poética de Freud -cuya referencia hemos hecho, y que
tiene que ver con el matrimonio dichoso del bebedor y su botella- a las constataciones clínicas,
a través del comentario renovado del caso “Juanito” y su referencia al “hace pipí”. El sujeto –el
niño- debe renunciar a la madre y además conseguir anudar y neutralizar el efecto traumático
producido por el goce extraño y extranjero de su pene real, convirtiéndolo –de este modo- en
el objeto y el instrumento simbólico que permitirá encausar su deseo. Es decir: admitir la
castración como operación de pérdida que lo liga positivamente a un orden simbólico cuya
referencia “objetiva” –en el sentido del objeto que la fantasía recorta- e “instrumental” –
aquello “con” lo cual enfrentar el problema de la sexuación- es el falo. Dice Lacan:

“Todo lo que permite escapar a ese casamiento es evidentemente bien recibido, de

donde resulta el éxito de la droga, por ejemplo; no hay ninguna otra definición de la
droga que ésta: es lo que permite romper el casamiento con la cosita de hacer
pipí”15. [El subrayado es mío]

Con esta última referencia -a la vez primera y única definición de Lacan acerca de la función de
la droga- se cierra en círculo la interrogación freudiana y se destacan articulándose los distintos
aspectos clínicos puestos en juego en el “mecanismo” de la toxicomanía. El ser del sujeto –que
renuncia momentáneamente a contraer matrimonio simbólico con el falo-, víctima y victimario
a la ves del funcionamiento precario de una fantasía que acompaña el acto maníaco del
consumo, promueve la puesta en marcha de un mecanismo que empuja hacia una
autodestrucción narcisista, en conformidad con la satisfacción mortífera que se espera como
consecuencia de la búsqueda ilimitada del goce materno.

14
Ibidem, página 41.
15
Lacan. J: “Clausura de las jornadas de carteles de la Escuela Freudiana” (1975), inédito.

46
En suma, el rechazo de la operación de castración se suma a la renegación del destete, así
como al traumatismo producido por éste último se le agrega la ruptura del cuerpo del sujeto
con el falo. Esto es lo que quisimos representar en el cuadro proponiendo un uso particular del
matema que Lacan reserva al falo simbólico () y al rechazo de su operación -lo cual indica
agregando la notación sub cero (o)-, para sugerir ese mecanismo de ruptura momentánea o
puesta en suspenso de la lógica o la función fálica.
Por lo tanto, esta tesis acerca del mecanismo de “ruptura” –cuya función es negativa y
defensiva- de la toxico-manía, sólo vale en principio para las estructuras “nombre-del-padre”
(es decir, la neurosis y la perversión), dejando abierta la interrogación sobre las funciones que
puede cumplir el tóxico en aquellos casos para los cuales el rechazo del falo simbólico (o) es
una consecuencia estructural de la operación de forclusión del significante nombre-del-padre
(Po).

LAS FUNCIONES DEL TÓXICO: suplemento o suplencia

Me gustaría volver a destacar, que es siempre partiendo de la delimitación del caso singular
que en transferencia puede apreciarse el uso que un sujeto hace del objeto tóxico. Hemos
intentado delimitar un “tipo particular16” de relación con el tóxico, de utilidad verificable para
una amplia variedad de sujetos neuróticos. Resta destacar lo que de la práctica clínica surgen
como otras variantes en el uso. Por ejemplo:
a) La toxicomanía no cumple una función enteramente análoga en el caso de las psicosis.
Allí donde la inoperancia del falo es un hecho de estructura, el tóxico puede servir
eventualmente como suplencia, intento de estabilización o de reorganización del goce
en exceso -si es que es utilizable la expresión-.
Esta es una hipótesis planteada por una autora que dedicó un estudio detallado y
extenso a la clínica de la adicciones –Silvie Le Poulichet-, quien distingue entre la
función de “suplemento” que cumple el tóxico en muchas neurosis, y la función de
“suplencia” que cumple en muchos casos de psicosis. En éstos últimos, por ende, la
dirección de la cura adopta otros carriles.
Recuerdo perfectamente la cura de mi primer paciente toxicómano –tratamiento
llevado a cabo en el marco de un Servicio de toxicomanía de una institución pública-
para quien el consumo de una mezcla muy particular de alcohol, cocaína y
psicofármacos, representaba el intento (no siempre logrado) por defenderse de las
voces que lo acosaban. Intento que llevaba a cabo modificando las sensaciones
corporales a través del consumo y otorgándole a las voces un sentido y una causa
ligada a su “adicción”.

b) A su vez, la función del tóxico -evito adrede ahora el término “toxicomanía”- no es la

misma para todas las neurosis. En muchos casos el tóxico exalta la función del falo
como elemento regulador de aquellas fantasías “perversamente” orientadas hacia la
mujer -es el caso de ciertas obsesiones masculinas, por ejemplo- de donde se
sostienen versiones del amor erotomaníaco.
En estos casos, el consumo de droga sirve para promover un rendimiento fálico mucho
más eficaz y logrado, fomentado por una competencia narcisista que, en vez de excluir
al otro distanciándose de la realidad, incrementa el desafío y la agresividad tanto como
el premio en cuestión. Recuerdo en este sentido, otro de mis primeros pacientes, quien
consumía estimulantes sólo en aquellos momentos en que su desempeño deportivo lo
16
Esta expresión encuentra justificación en el texto freudiano “Sobre un tipo particular de elección de
objeto en el hombre” (1910), en Obras Completas, AE, tomo XI, páginas 159.

47
 confrontaba con la coyuntura de desafiar y hacerse reconocer por su padre como un
“hombre exitoso”. Caso para el cual podría sugerirse la idea de un suplemento tóxico
que permite hacer rendir mejor al falo.
He podido constatar que algo semejante ocurre en ciertos casos de consumo de
alcohol y marihuana, pero respecto una competencia desarrollada en el plano del
amor, y con el objetivo de superar obstáculos y vencer inhibiciones más o menos
profundas. En ambos casos, la sombra de la presencia del padre asoma siempre junto a
la competencia fálica. Se trata –si me permiten la expresión- más del Falo-Pero [Falo-
Padre] que del Toxi-cómano [Manía del tóxico]. Esto, si nos permitimos esos juegos de
palabra que habitualmente practicaba Lacan, y que lo llevaron –por ejemplo- a
plantear el equívoco que hace de la perversión una padre-versión [pére-vers]17. En
estos casos, la función del tóxico se asemeja más al del síntoma neurótico “clásico”.

CONCLUSIONES:

A) La pregunta por el mecanismo: el “matrimonio dichoso”

En síntesis, respecto de la nosología, el mecanismo y el valor clínico de la toxicomanía,

destacamos lo siguiente:
a) No es una estructura psicopatológica ni una estructura subjetiva. Siguen prevaleciendo
para nosotros las estructuras neuróticas, perversas y psicóticas del deseo, conforme a
la distribución que tanto Freud como Lacan promovieron constantemente en su
enseñanza.
b) Tampoco es estrictamente hablando un síntoma, tal como éste queda definido por
Freud para la estructura neurótica como una formación de compromiso, resultado de
un conflicto entre representaciones. Aunque en muchos aspectos pueden compararse
el síntoma y las prácticas de consumo.
c) A pesar de todo, es posible vincular la toxicomanía con una causa pulsional tanto o más
que el síntoma neurótico. Razón por la cual puede interrogarse el estatuto tanto más
paradójico de la “satisfacción” puesta en juego en la toxicomanía, y de la “abstinencia”
que ésta genera.
d) El hecho de verificar la causa pulsional, habilita al clínico a construir hipótesis sobre el
determinismo inconsciente y su posible "mecanismo de formación” (para utilizar sólo
términos estrictamente Freudianos).
e) Lo hacemos siguiendo la interrogación acerca del tipo particular de “matrimonio”
establecido entre el ser sexuado y sus objetos de satisfacción, de acuerdo con la idea
de una abstinencia inicial -y estructural- promovida por el lenguaje y la cultura.
f) Elegimos el término “toxico-manía”, porque nombra con mayor precisión el tipo de
matrimonio establecido. Con esto indicamos que no todo consumo de drogas debe ser
considerado una toxicomanía, y que no toda toxicomanía se sostiene del consumo de
una sustancia tóxica determinada.
g) Aproximamos a la noción de “toxico-manía” una suerte de mecanismo de “ataque”
(más que de defensa) cuyo resultado es una suerte de formación de “ruptura” (más
que de compromiso): la cancelación del dolor y la ruptura o puesta en suspenso de la
castración (y sus operadores).

17
Juego de equívoco destacado respecto de la estructura del fantasma neurótico (por ejemplo, en texto
sobre “el despertar de la primavera” de 1974), y desarrollado detalladamente por F. Schejtman en el
seminario “Histeria y Otro goce”, en Cizalla del cuerpo y del alma, Mazzuca. R, Schejtman. F y Godoy.
C, Berggasse 19 Ediciones, Buenos Aires, 2003, páginas 253 y ss.

48
 B) Del falopero al toxicómano: la etiqueta borrada del falo

Concluyo entonces el trabajo de lectura retomando nuestra idea directriz, aquella comparación
hecha por Freud entre los diferentes tipos de lazos matrimoniales. Dice Freud, respecto de la
justa comparación que los poetas hacen entre la satisfacción tóxica y la satisfacción erótica:

“¿Y se ha sabido de algún bebedor que se viera constreñido a variar de continuo su

bebida porque al ser siempre la misma pronto le resultaba insípida? Al contrario; el
hábito estrecha cada vez más el lazo entre el hombre y el tipo de vino que bebe. ¿Se
tiene noticia en el bebedor de alguna necesidad a irse a un país donde el vino sea más
caro, o esté prohibido su goce, a fin de elevar por la interposición de tales obstáculos
una satisfacción en descenso? Nada de eso. Prestemos oídos a las manifestaciones de
nuestros grandes alcohólicos, de Böcklin, por ejemplo, acerca de su relación con el
vino: suenan a la más pura armonía, el arquetipo de un matrimonio dichoso. ¿Por qué
es tan diversa la relación del amante con su objeto sexual?”18. [El subrayado es mío]

La apreciación de Freud no podía ser más justa y exquisita. Ocurre que la clínica del
psicoanálisis verifica que es el falo -como significante impar- quien en su intento por nombrar
el Otro sexo, inscribe al sujeto en la lógica simbólica de las diferenciaciones, oposiciones y
permutaciones por las cuales –por ejemplo- un hombre busca en una mujer su objeto de amor
y satisfacción, a través de una serie que puede resultar interminable.
Esto puede ocurrir también entre el bebedor y su vino, en la medida en que se le otorgue valor
a la marca o la bodega de origen, es decir, a las etiquetas y sus diferencias. Es un hecho que
ciertos consumidores de vino gozan más de la poesía de la etiqueta (cada vez más sofisticada,
por cierto) que de la degustación propiamente dicha.
El falo es entonces esa “etiqueta del lenguaje” que el hombre degusta en la relación amorosa.
Mientras que la toxicomanía se genera en ruptura con esa etiqueta, estrechando –como dice
Freud- la relación del sujeto con un consumo maníaco del objeto que lo separa momentánea
pero radicalmente de esa marca de origen. Por eso, muchos sujetos toxicómanos reencuentran
un nombre bajo la tutela imaginaria del “ser adicto”. Y así como en muchos casos la relación
con el vino puede compararse con el matrimonio que el falo hace posible entre un hombre y
una mujer, también la relación entre los sexos puede adquirir ese sesgo toxico-maníaco
reservado habitualmente al consumo de una sustancia.
Es el caso de la primera mujer adicta que tomé en tratamiento 19 –para quien el hombre suele
ser en ocasiones algo peor que un objeto sintomático-, quien acompañaba su adicción a los
hombres con el consumo de la droga que cada uno de ellos ocasionalmente tomaba. Lo cual
permitía revelar, con sorprendente claridad, cómo el objeto en juego no era tanto la sustancia
sino el valor que los hombres obtenían en el funcionamiento precario de sus fantasías. Mujer
de unos cuarenta años, había roto su lazo con el falo, a punto tal que tanto su discurso como su
vestimenta carecían de límites claramente diferenciados –llegándose a borrar, por ejemplo,
parte de los rasgos de su cara-, situación que la empujaba casi involuntariamente a un
consumo simultáneo de hombres y sustancias tóxicas sin ninguna preocupación por las
etiquetas.
El análisis pudo mostrar, a través de la reconstitución de su relación al falo, cómo el acto de su
consumo estaba determinado por el funcionamiento de una fantasía que la remitía a una
muerte subjetiva promovida por el goce que la identificación del sujeto con los abortos de su

18
Freud. S: “Sobre la más generalizada degradación de la vida erótica” (1912), en Obras Completas, AE,
tomo XI, páginas 181-182.
19
18 Mazzuca. M y Zaffore. C: “Del estrago al síntoma”, en ANCLA I, Revista de la Cátedra II de
Psicopatología, ANCLA Ediciones, Buenos Aires, 2007, página 111.

49
madre generaba. La intervención analítica –operación de castración- consiguió la separación
necesaria, hasta ese momento imposibilitada por la puesta en suspenso de la conflictiva
neurótica. Cancelación temporaria pero de duración extensa, que la ruptura con el falo había
provocado en una coyuntura determinada: aquella donde su elección sexual se ponía en juego
por primera vez, siendo convocado el ser del sujeto a contraer algún tipo de enlace
matrimonial.

50
 Fenómeno psicosomático20

Leonardo Leibson

I.

En este seminario abordaremos la cuestión del fenómeno psicosomático (FPS). Voy a

tomar sólo algunos puntos dado que es una cuestión muy vasta y compleja, con mucha historia
tanto en la Medicina como en la Psicopatología y en el Psicoanálisis. Debemos tener en cuenta,
para comenzar, que “psicosomática” es un término que proviene de la Medicina y surge como
Medicina Psicosomática, o sea una suerte de especialidad médica. Esto se produce en un
intento de transferir algunas de las ideas y elaboraciones freudianas al terreno de las
enfermedades médicas, sobre en aquellos casos en los que no se conocía o no se conoce una
etiología definida.

Esto ocurre a principios del siglo XX en un momento en el que por una parte se
empieza a consolidar el moderno avance científico y tecnológico de la medicina, mientras que
paralelamente se introduce el Psicoanálisis en la cultura.

Hay antecesores de lo que luego será estrictamente hablando la Medicina

Psicosomática. Uno de ellos fue un personaje muy interesante que se llamaba Georg Groddeck,
un médico de Berlín que se dedicó a leer los libros de Freud y le empezó a escribir cartas. Freud
le contestó. Y así se sostuvo una correspondencia entre ambos que está publicada en un libro
titulado Correspondencia Freud-Groddeck. Groddeck es uno de los primeros que se pregunta si
no habrá enfermedades orgánicas, médicas, que podrían ser entendidas como síntomas en el
sentido psicoanalítico. Si fuera así, esas enfermedades podrían ser analizadas e interpretadas
esperando que esa interpretación tenga un efecto terapéutico, beneficioso sobre los síntomas.

Freud se interesa mucho en lo que Groddeck le plantea y mantiene una

correspondencia intensa con ál. De esa correspondencia Freud tomará, entre otras cosas, el
uso del término “Ello”, que es un invento de Groddeck. Fue unos años antes de que Freud
publique El yo y e Ello y que produzca la segunda tópica, que Groddeck publica un libro que se
llamó El libro del Ello. Freud de alguna manera lo toma de él, y lo incluye en su segunda tópica,
junto con el Yo y el Superyó.

Pero Freud también critica a Groddeck y se diferencia de él, especialmente en un

punto. El Ello de Groddeck tiende a ser metafísico o místico, porque Groddeck lo que plantea
es una unidad cuerpo-mente. Freud le contesta en una carta diciéndole que son muy
interesantes las cosas que plantea pero que por qué se deja arrastrar por esas ideas místicas,
por esa pretensión de unificación universal. Groddeck era un pionero de lo que hoy se conoce
como la Medicina Holística por ejemplo, o ciertas técnicas de lo que se llama el New Age.
(Entendiendo que la mayoría de las ideas del llamado movimiento New Age ya habían sido
planteadas por los hindúes y por los griegos hace más dos mil atrás.)

Este punto que Freud le pregunta a Groddeck por qué habría que tratar de evitar las
diferencias entre lo psíquico y lo somático, y esto, aunque no lo parezca, hace a la cuestión que

20
Este texto ha sido redactado a partir de una clase dictada el 2/10/2004 a los alumnos de la Cátedra II de
Psicopatología, Fac. de Psicología, UBA.

51
nos convoca hoy. Porque el término psicosomático lleva en sí una polémica de muchos siglos
en el pensamiento occidental en lo que hace a la separación o la unión entre la mente y el
cuerpo y lo que se entiende por estas categorías.

Quién plantea la diferencia entre lo psico y lo somático, entre la mente y el cuerpo fue
Descartes. René Descartes, el que produjo la célebre fórmula “cogito, ergo sum”, “pienso,
luego existo”, pienso, luego soy. En su búsqueda de la verdad, empleando el método de la duda
sistemática, se pregunta qué es lo que no engaña, cómo puedo saber verdaderamente que soy.
Su método lo lleva a plantear una extensa lista con toda una serie de cosas que, según
Descartes, engañan: la percepción, el cuerpo, la realidad, todo esto es engañoso. Y ubica todas
estas cuestiones dentro de lo que llamó la res extensa, la cosa o sustancia extensa.

¿Qué es lo que no engaña? El hecho de pensar, dice Descartes, el cogito. En realidad,

no es sólo pensar, puede ser también sentir, pero de ahí deriva la cuestión del “pienso, luego
existo” y eso se llama la res cogitans, la cosa o sustancia pensante. Se produce así esta
dicotomía, que se extiende a todo el pensamiento occidental a partir del siglo XVII, que es esta
separación tajante entre la sustancia extensa y la pensante, entre el cuerpo y la mente, entre lo
somático y lo psíquico.

Esta dicotomía mente-cuerpo así planteada, es una novedad en la historia del

pensamiento occidental. Por ejemplo en el pensamiento griego, si bien se señalaban
diferencias no se planteaban en estos términos; distinguían estratos, pero no de ese modo.

Esta distinción excluyente mente-cuerpo es la que la medicina (el discurso médico) va a

subrayar, en tanto el cuerpo para la medicina moderna es una máquina, un mecanismo con
elementos y leyes de funcionamiento que, como cualquier otra máquina, puede romperse,
gastarse, tener defectos; y que, como cualquier máquina, cuando se rompe algo habrá que
arreglarlo, reponer eso que se rompió, cuando tiene un defecto habrá que extraerlo y en su
lugar poner algo que funcione bien. A eso que se rompe o no funciona se lo llama síntoma o
enfermedad.

Sin embargo, es también desde principios del siglo XX que se plantea la cuestión de la
interacción entre lo psíquico, lo mental, y lo somático en términos de la idea de enfermedad y
medicina psicosomáticas. Obviamente esta nueva categoría surge a partir de que hay médicos
que, como Groddeck, comienzan a leer y atender a las elaboraciones de Freud y sus seguidores
y a intentar ese cruce entre el psicoanálisis y la medicina, con suertes diversas. También tiene
que ver con que existe un conjunto de hechos de la clínica, toda una serie de enfermedades y
de consultas que reciben los médicos donde, aunque es algo difuso decirlo así, el elemento
emocional, mental, histórico-psicológico del paciente parecería anudarse estrechamente con el
origen y el devenir de su enfermedad.

Además, de muchas de estas enfermedades no se han encontrado elementos objetivables,

materiales, a los que atribuir su etiología y su patogenia. Surge entonces esta idea de lo
psicosomático. Que incluye, como ya había intentado Groddeck, aplicar lo que Freud descubre
acerca de la neurosis en general –y de la histeria en particular- a estas enfermedades médicas,
tanto en lo psicopatológico como en lo terapéutico.

Volvamos al diálogo epistolar entre Freud y Groddeck. Freud, decíamos, le objetaba el querer
juntar, unificar, lo psíquico y lo somático. Es interesante esta parte de la correspondencia
porque ahí Freud va a plantear algo en relación a las asimetrías entre lo psíquico y lo somático,
a los desencuentros entre el cuerpo y la mente. Que se señalen los desencuentros no es

52
exactamente lo mismo que hablar de disociación o de categorías (el cuerpo es lo inferior y la
mente lo superior, el cuerpo es engañoso, el pensar no, etc.) Lo que Freud dice en una carta es
que “el auténtico mediador [que no es lo mismo que unificador] entre lo psíquico y lo somático
es el inconsciente”.

El inconsciente está planteado entonces como una mediación, como un concepto límite, como
algo que no es lo somático pero curiosamente tampoco es lo que se entiende por psíquico, por
mental, donde el psiquismo en ese sentido es prácticamente sinónimo de conciencia y de
conducta. El inconsciente como verdadero mediador entre lo psíquico y lo somático está
conectado con uno y con el otro pero no se confunde con ninguno de los dos.

Esta es la prehistoria y los orígenes de lo que luego se desarrolló en términos de psicosomática.

Me pareció importante señalar estos inicios porque muchas veces la idea de una medicina
psicosomática se plantea justamente como aspirando a la unificación mente cuerpo, una suerte
de no mediación o incluso de eliminación de toda mediación. El FPS, la enfermedad
psicosomática o el efecto psicosomático, ahora vamos a ver por qué decirlo de estas maneras,
implicaría, sin embargo, una falta o una falla en esa mediación del inconsciente entre lo
psíquico y lo somático. Como un esquivamiento, un rodeo que esquiva este “auténtico
mediador” que es el inconsciente.

Cabría ahora caracterizar mejor qué es, clínicamente hablando, el FPS, de qué hablamos
cuando hablamos de psicosomático. Si alguien se dedica a revisar la extensa bibliografía que
hay sobre el tema, desde los años ’20-’30 en adelante, va a encontrarse con una variedad
enorme de definiciones o de intentos de definición. Desde los que plantean que hay ciertas y
determinadas enfermedades que podrían ser caracterizadas como psicosomáticas, algunas de
las cuales son universalmente conocidas (como la úlcera gastroduodenal, sobre todo la
gástrica, el asma, la alergia, la psoriasis, toda una serie de enfermedades de la piel, por
ejemplo la alopecia areata, que es la caída de los mechones de pelo en sector).

Pero hay otros autores que extienden esta lista y entonces se puede llevar la lista a todo un
grupo de enfermedades no del todo conocidas, que son las llamadas enfermedades del
colágeno, colagenopatías o también llamadas enfermedades autoinmunes, que incluyen por
ejemplo el lupus eritematoso sistematizado, la dermatomiositis, ciertas enfermedades del
tracto digestivo como la colitis ulcerosa, la enfermedad de Crohn, algunas enfermedades
neurológicas, etc.

También hay quienes plantean que enfermedades consideradas genéticas, como la

diabetes, o enfermedades aun misteriosas y enigmáticas como el cáncer, pueden tener o
podrían tener este elemento de psicosomático. Algunos lo plantean como un elemento más y
otros autores llegan a plantearlas incluso como enfermedades psicosomáticas en sentido
pleno. También se realizan estudios sobre VIH- SIDA, donde también se investiga la incidencia
de lo psicológico en relación al desencadenamiento, a las manifestaciones sintomáticas del
SIDA.

Como verán, la gama puede ser o muy restringida (un puñado de 5-10 enfermedades
que serían las que clásicamente se denominan psicosomáticas), hasta concepciones que
abarcan prácticamente toda la patología médica, donde la idea que sustenta esto es una idea
en realidad muy sencilla y es que todo lo psíquico tiene un correlato somático y todo lo
somático tiene un correlato psíquico. El “factor psicógeno” como se dice también en medicina,
que estaría siempre presente.

53
 Se ve entonces que este es un campo complejo en tanto ubica una intersección -y de
alguna manera también un límite- entre lo que es el campo médico estrictamente y lo que es el
campo de la Psicopatología. Aún dentro del campo de la Psicopatología, existen teorías que
tienen que ver con el psicoanálisis y otras que no tienen que ver con el psicoanálisis. Y dentro
del psicoanálisis, encontramos escuelas diversas en relación a este tema. Planteo esto, aunque
obviamente no tendremos tiempo de desarrollar este punto, para darles una idea de la
amplitud, vastedad y complejidad de la cuestión.

II.

¿Cómo podríamos entonces, desde lo psicopatológico, de lo que hemos estado

trabajando en la cátedra, caracterizar al FPS?

Una primera cuestión es justamente la denominación, digo fenómeno psicosomático y

no síntoma psicosomático. Lacan también lo llama en algunos lugares efecto psicosomático.
Propongo dejar la denominación de “enfermedad psicosomática” para el discurso médico.

¿Cómo podríamos caracterizarlo? Les propongo continuar como lo hemos venido

haciendo a lo largo de este tiempo, que es caracterizar algo por oposición diferencial con otras
cosas con las cuales hay puntos en común y también diferencias. En este caso, con otras
entidades o manifestaciones sintomáticas donde el cuerpo está implicado de distintas
maneras.

Por ejemplo, durante el segundo conjunto temático trabajamos la cuestión de la

afectación y de la alteración del cuerpo en la psicosis. Algunas de estas afectaciones en la
psicosis, aunque sea remotamente, pueden parecerse en algo al FPS, pero sólo muy
remotamente. Tomemos particularmente esa forma clínica tan llamativa que es el “delirio de
las negaciones”. Esos pacientes, como también refiere Schreber, que en su delirio manifiestan
que les han sustraído o dañado órganos y partes de su cuerpo. Obviamente esto tiene una
marca delirante muy clara y nadie diría que eso es psicosomático, difícilmente alguien podría
plantear una cosa así. Pero sí hay algo que en la psicosis (aunque no es exclusivo de la psicosis)
refiere al cuerpo y que se asemeja más a lo psicosomático, que es la hipocondría.

¿En qué consiste la hipocondría? En un sentirse enfermo o más bien en un creerse

enfermo y según cuál sea el grado de esa creencia podremos decir que se trata de una
hipocondría neurótica o psicótica. Quiero decir que hay un punto de certeza en la hipocondría
psicótica que en la hipocondría neurótica no lo hay, aunque haya muchos neuróticos que
presentan toda una serie de ideaciones hipocondríacas que pueden ser bastante difíciles de
conmover y de mover.

Dicho sea de paso, es interesante saber que el 70 ú 80% de las consultas en los consultorios de
clínica médica no corresponden a temas estrictamente médicos o por lo menos no
exclusivamente. La enorme mayoría de las consultas en un consultorio de clínica general
tienen que ver con estas “cosas raras” que no llegan a ser enfermedades en el sentido
estrictamente médico y que no se sabe muy bien muchas veces de qué se trata. La hipocondría
es una de ellas.

Vamos a desarrollar estas diferencias en un cuadro de doble entrada, ubicando las distintas
categorías clínicas que abordaremos por un lado y por otro tres parámetros: Uno es lo
somático, o sea la lesión orgánica, la alteración anátomo-patológica de un órgano. Otro es lo

54
psíquico y tiene que ver con el discurso, con lo que se dice acerca de lo que se sufre en el
cuerpo, también en términos de representación, idea, imagen. Finalmente el tercer parámetro
que ubico como lo inconsciente en tanto auténtico mediador entre lo psíquico y lo somático,
que también podemos plantear como la dimensión metafórica tanto de lo somático como de lo
psíquico-discursivo.

En la hipocondría no hay lesión, justamente se caracteriza por eso. Lo que hay es una idea
prevalente, hiperintensa, de que hay una enfermedad, generalmente a partir de la
interpretación de sensaciones corporales, que pueden ser alucinatorias o no. En rigor cualquier
persona, si se pone a percibir lo que pasa en su cuerpo, puede tener, y seguramente va a sentir,
un montón de cosas medio raras e inexplicables: cosquilleos, sensaciones, “globitos”, cosas que
pasan. Esas cosas son del cuerpo, de la sensibilidad, el punto es qué interpretación se le da a
eso.

Por ejemplo, un paciente que empieza a hacer gimnasia y se marea. Cuando se marea, deja de
hacer gimnasia porque piensa, interpreta, que esa gimnasia le está haciendo mal. Sabremos
que se trata de un paciente neurótico. Deja de hacer gimnasia y consulta a un médico y cada
vez se siente más mareado y después empieza a sentir debilidad en las piernas y que le duele
un antebrazo y se empieza a angustiar cada vez más. Por supuesto consulta a un médico y
como lo que le plantea es muy confuso, el médico lo manda a un especialista y el especialista lo
manda hacer millones de análisis y estudios. El sujeto en cuestión elabora toda una ideación
infernal y la conducta de los médicos le confirma a él la idea de que está enfermo, de que algo
tiene. Hasta que, después de todo este recorrido extenso por los médicos, éstos le dicen su
famosa frase: “usted no tiene nada”.

En ese momento se le ocurrió pensar: “si no tengo nada orgánico, pero siento que algo me
pasa, alguna chifladura debo tener” y decide consultar a un analista. Efectivamente, ya desde
las primeras entrevistas empiezan a desplegarse toda una serie de cuestiones que va asociando
con sus malestares (que ya son tomados como síntomas neuróticos) y sus conflictos que le ven
generando un alivio de sus síntomas “físicos” bastante rápidamente.

Pero en la hipocondría psicótica, no hay esta dimensión metafórica. Donde digo metáfora
podría decir también “otra escena”, citando a Freud. Cuando Freud habla de la otra escena del
sueño, que el sueño remite siempre a otra escena que tiene que ver con la fantasía, con el
recuerdo, que tiene que ver justamente con el inconsciente.

La hipocondría puede no ser neurótica. Un problema en la práctica médica es creer que porque
los análisis y las radiografías estaban bien, el paciente “no tiene nada”. Lo que pasa es que lo
que tiene justamente no es algo que pueda verse en ningún análisis, tomografía o estudio de
esa índole. Es una cuestión de discurso, de posición subjetiva.

Una aclaración: donde hablamos de discurso, podríamos ubicar entre paréntesis aunque sea, el
término delirio. Aclarando que delirio por sí mismo no identifica psicosis o neurosis, pero que
toda la elucubración hipocondríaca tiene siempre este carácter delirante. Por eso digo delirio
en un sentido muy amplio. Recuerden que Freud dice que el hombre de las ratas delira, tiene
un deliriae. También hay casos en los cuales la “metáfora delirante”, estabilizadora, se plantea
en términos hipocondríacos.

Segunda cuestión: la histeria. El síntoma, y acá sí lo ubico y lo subrayo, el síntoma histérico.

¿Hay lesión en la histeria? No, no hay lesión orgánica. Esta es la primera cuestión que Freud
descubre y plantea al diferenciar parálisis orgánica y parálisis histérica. Una cuestión fuerte que

55
Freud plantea es que no hay lesión orgánica, no podría haberla. De ahí su famosa frase “la
histeria no conoce la anatomía”, la histeria se comporta como si la anatomía no existiese o
como si la anatomía se redujese a lo que Freud llama una anatomía vulgar, o sea una
representación imaginaria del cuerpo. Lo que se pone en juego en la histeria es clara y
evidentemente el cuerpo en su condición de imagen, de representación imaginaria.

ALUMNA: cuando Freud hablaba de parálisis histérica, Charcot hablaba de que existe la lesión
pero que no la puede observar. ¿No es el mismo sentido, no?

Prof. LEIBSON: Tiene que ver con lo que estaba comenzando a plantear. En las parálisis
histéricas, Charcot supone que hay una lesión funcional mínima. Pero lo que Freud distingue
ahí es que si las parálisis histéricas respondieran a una lesión orgánica, aunque fuera mínima o
invisible, deberían seguir el territorio como ocurre con las parálisis orgánicas. Porque ya a esa
altura, 1894, se sabía que si uno cortaba o anestesiaba un nervio, o si se producía una lesión a
nivel del SNC, había un territorio afectado perfectamente delimitado que correspondía a ese
nervio o a esa región del SNC y que determina cómo es la parálisis. Freud define un hecho
clínico: las parálisis histéricas no siguen la anatomía, se comportan como si la anatomía no
existiese. Por lo tanto, no puede haber una lesión orgánica, porque si la hubiere obviamente lo
anatómico estaría respetado.

Lo interesante en Freud es que no se quedó ahí, porque eso lo podría decir cualquiera,
lo interesante es que dice que se comportan siguiendo una anatomía vulgar, una anatomía de
representación. Que la parálisis histérica sigue las líneas de la ropa por ejemplo. Una parálisis
histérica va desde la sisa hasta el puño, sigue la moda. O los rubores histéricos: cuando se
usaban amplios escotes las mujeres se ruborizaban en el pecho, en el escote, cuando se
dejaron de usar se empezaron a ruborizar en el rostro, hubo un cambio funcional que tiene que
ver con esto, con una anatomía alterada por la representación o una anatomía
representacional. O, como dice Lacan, un cuerpo imaginario, la representación imaginaria del
cuerpo.

Freud plantea que el síntoma histérico conversivo, sea parálisis, cenestesia, hiperestesia, dolor,
contractura, etc., es un síntoma eficaz desde el punto de vista económico. En tanto el territorio
del síntoma es el cuerpo, el yo se desentiende de eso y entonces parece que el sujeto no tiene
mucho para decir del síntoma conversivo, la famosa bella indiferencia en la histeria. El discurso
de la histeria en relación a esto que le pasa en el cuerpo es un discurso que se dirige a un amo
al que se le supone un saber acerca de lo que le pasa y al que se le exige que haga algo con ese
síntoma.

Por eso muchas veces la histérica empieza su consulta por el circuito médico, haciéndose
estudios, etc., pero no es exactamente lo mismo que la hipocondría. No se produce este
desarrollo y todo este despliegue pseudo o verdaderamente delirante acerca de eso que le
pasa. En la histeria puede haber, siempre que entre en análisis, un despliegue que tiene que
ver con, dicho freudianamente, recuerdos, fantasías, que llevan a la posibilidad de construir o
de plantear ese síntoma conversivo como una metáfora de un conflicto subjetivo.

La metáfora es una de las formas que Lacan tiene de definir el síntoma neurótico. Lacan dice
que “no es una metáfora decir que el síntoma es una metáfora”. Una metáfora quiere decir que
hay sustitución, o, siguiendo a Freud, que hay representación sustitutiva, que hay
desplazamiento y condensación en el síntoma. La parte del cuerpo que va a aparecer tomada,
afectada, no es cualquiera, no es porque sí, sino que es una representación de la imagen del

56
cuerpo fragmentado que está tomada en esta cadena asociativa o en lo que Freud llamó en un
momento grupo psíquico segundo, después inconsciente. Esto entonces tiene que ver con un
recordar, con un fantasear, con una historia, dicho de otro modo con la implicación del sujeto
en ese síntoma. Implicación, insisto, que no necesariamente se produce de entrada. Una
histérica puede llegar perfectamente diciendo “no sé qué me pasa”, “esto no tiene nada que
ver conmigo”, “usted sabrá”. Hace a la operación analítica que se produzca esa implicación
subjetiva.

Ahora bien, vayamos acercándonos a lugares un poco más complejos. Tomemos la enfermedad
médica, entendida en una afección del cuerpo que puede y debe ser tratada por los recursos
de la medicina. Dicho de otro modo, aquellas afecciones que hacen que uno vaya al médico y
que valga realmente la pena que la medicina exista. Hay una conferencia de Lacan, muy
recomendable, titulada “Psicoanálisis y Medicina”, donde dice que el psicoanálisis toma de
alguna manera la posta, el relevo, de la posición tradicional del médico. Posición que ha sido
arrasada por el avance de la ciencia y la técnica.

Las enfermedades médicas, por ejemplo infecciones, enfermedades degenerativas o

enfermedades congénitas, o simplemente cuando uno se enferma y llama al médico. El médico
hará algo, receta, indica. Una característica de la enfermedad médica, aunque se distingue
entre enfermedades funcionales y enfermedades orgánicas, es que hay una lesión, entendida
en términos de alteración del órgano. Esa alteración del órgano puede ser reversible o
irreversible, pero hay una lesión objetivable, evidenciable y detectable por los medios de
estudio habituales.

Quiero decir que la enfermedad médica tiene que ver con lo que en medicina se llama con
todo rigor anatomía patológica y fisiopatología. Hay una anatomía y una fisiología de la
enfermedad que la definen y que tienen que ver con la etiología (la o las causas) y la
patogénesis (el curso, la diacronía de la enfermedad) así como con el mecanismo de
producción de los síntomas.

¿Cuál es el discurso acerca de esto? ¿Qué es lo que se puede decir de estas enfermedades
médicas? ¿Quién dice lo que son estas enfermedades? La ciencia. Qué es una gripe, qué es una
bronquitis, qué es la arteriosclerosis o el cáncer o la enfermedad que fuera. ¿Quién habla de
eso? La ciencia biológica, la ciencia médica. Decir que la ciencia habla es decir que no hay un
sujeto que diga. Es un decir impersonal en tanto, como afirma Lacan, la Ciencia forcluye al
sujeto.

¿Hay metáfora ahí, hay otra escena? No. En principio por lo menos no. Cuando uno va porque
tiene gripe o bronquitis o lo que fuere, el médico no pregunta “¿qué le pasa?” Algunos
médicos sí, en la Argentina por ejemplo hay muchos médicos que están muy influidos por la
cosa psicológica, pero no es la norma a nivel mundial. Es muy poco común si van a Estados
Unidos, Brasil, Israel, Francia, que a un médico se le ocurra y pierda tiempo preguntándole a un
paciente “¿pero le pasó algo, está nervioso, tuvo algún problema en estos días?” Es algo que
no entra en el discurso médico, en su lógica.

En principio, no hay otra escena, no hay metáfora, no hay sustitución, no hay desplazamiento.
Hay “estoy tosiendo, tengo fiebre, deme el antibiótico”, uno toma el antibiótico tres días, cinco,
una semana y, en general, uno se cura, pasó.

Para acercarnos más al campo que estamos tratando de definir, tendremos que ubicar una
cuestión más, que es lo que Freud llamó las neurosis actuales, especialmente la neurosis de

57
angustia. De paso, fíjense que por algo el FPS está en este conjunto temático, dado que lo
estamos planteando desde el diagnóstico diferencial espacialmente con la Histeria y con las
Neurosis de Angustia.

En el texto “Las neurosis de angustia” Freud define que el síntoma capital es la angustia pero
describe, dentro de esos diez grupos sintomáticos, toda una serie de síntomas que tienen que
ver con un compromiso corporal: los mareos, diarrea, cefaleas, hipertensión, fatiga, disnea, etc.
Un montón de síntomas corporales que son claramente funcionales. En ese sentido, podríamos
decir, aunque lo pongamos entre paréntesis, que no hay una lesión, una alteración del órgano
en cuestión, sino que hay una alteración, sí del cuerpo pero funcional.

Con respecto al discurso, a lo que se dice en las neurosis de angustia o en las neurosis
actuales, Freud ubica una cuestión que me parece muy importante, que es lo que él llama
“insuficiencia psíquica”, o sea la incapacidad del sujeto de hacer lugar a las exigencias de la
tensión sexual somática, a las exigencias de lo somático de la sexualidad. Freud está pensando
ahí en términos de lo psíquico y lo somático, me refiero al esquema del “Manuscrito G”, no nos
vamos a detener en eso porque ya se ha trabajado en otros ámbitos, pero Freud plantea que
hay una tensión sexual somática que debe ligarse, asociarse, a representaciones psíquicas para
convertirse en una tensión sexual psíquica para que se realice la búsqueda del objeto y el acto
que permite la satisfacción de esa pulsión.

Freud dice que en las neurosis de angustia habría esta incapacidad de lo psíquico para hacerse
cargo de las exigencias de la sexualidad y que por ello la libido deviene angustia o equivalentes
de la angustia, que son todos estos síntomas somáticos (mareos, dolores, cefaleas, diarreas,
etc.) a los cuales Freud llama equivalentes de la angustia, y que podríamos llamar equivalentes
somáticos de la angustia en tanto hay algo que toca directamente al cuerpo. No hay en este
caso mediación del inconsciente entre lo psíquico y lo somático. En términos de Freud, son
síntomas “sin mecanismo psíquico”. Pero quisiera destacar que lo psíquico está presente por su
ausencia, por esa “insuficiencia” en hacer lugar a las exigencias de lo somático sexual.

Por eso Freud dice que los síntomas de las neurosis actuales no son analizables, al menos no en
principio y no como tales. El mareo, la cefalea o lo que sea en las neurosis de angustia, para
Freud no es algo que se pueda analizar y, de hecho, el paciente que presenta esto dice “no, no
puedo decir nada de esto que me pasa”. De eso que le pasa no hay ningún tipo de asociación.

Este cuadro de la neurosis de angustia es algo de gran actualidad, aunque hay que ver
cómo se presenta hoy. ¿Cómo se llama la neurosis de angustia actualmente? Ataque de pánico.
En el DSM-IV los grupos sintomáticos del ataque de pánico parecen casi calcados del texto de
Freud de las neurosis de angustia. Sin pagar derechos de autor por supuesto…

El ataque de pánico también presenta característicamente, tal como Freud lo describió,

dolor en el pecho y la angustia bajo formas como de sensación de muerte. La angustia puede
aparecer muchas veces de ese modo, “me muero”, “no puedo respirar”, “me da un ataque al
corazón”, a veces con una especie de convicción muy angustiante. El monto de angustia puede
ser realmente muy importante en estos momentos y en general hace que se llame al médico,
etc.

Quien padece ataques de pánico, que podemos considerar como una forma clínica de
los ataques de angustia, en general cuando va a la consulta va enviado, es raro que alguien que
tenga ataques de pánico vaya a ver a un analista por su propia iniciativa. Siente que “eso me
pasa”, pero no hay nada para decir ahí. En principio por lo menos, esto aparece como algo

58
totalmente desimplicado de la subjetividad, “me pasa”, “me agarra”, “¿pero qué le pasa
cuando le pasa esto?”, “no, nada”, “estaba en mi casa mirando televisión” o “estaba
trabajando” o “estaba en el colectivo” “y de golpe me agarró”.

Acá hay que señalar una diferencia: la bella indiferencia histérica es una indiferencia que se
rompe bastante rápidamente. El caso paradigmático de esto es el de Elizabeth von R., que
aparece en “Estudios sobre la histeria”. Elizabeth tenía una astasia-abasia, un síntoma
claramente somático, no podía caminar, tenía problemas de equilibrio y en la marcha. Al
principio Elizabeth estaba tranquila, parecía que no le importaba nada y le decía a Freud
“cúreme”. Freud en esa época todavía examinaba a las pacientes y cuando le toca a Isabel las
piernas descubre en su rostro una muestra de cierto placer, de cierto goce, sin que Elizabeth se
entere de eso. De ahí Freud saca esta idea de que las zonas histerógenas tenían que ver con las
zonas erógenas, que había alguna satisfacción ahí en juego.

Cuando Freud le empieza a preguntar y le indica que “asocie libremente”, empieza a

desplegarse toda la historia del síntoma y todas las asociaciones a partir del síntoma: el no
poder dar un paso más, la relación con el cuñado y la hermana, toda la novela de Elizabeth.
Pero hay ahí una implicación subjetiva y eso es lo que permite que hablemos de otra escena,
de metáfora, de sustitución. En la neurosis de angustia esto, en principio, no aparece, queda
como algo muy aislado y como algo de lo que el sujeto se siente totalmente ajeno.

Llegamos finalmente a la cuestión del fenómeno psicosomático. Si seguimos estos tres

parámetros que venimos trabajando, tenemos como primer punto que en el FPS hay lesión,
hay alteración orgánica, reversible o irreversible. Porque por ejemplo en el asma no hay una
lesión en el sentido de un daño en el órgano, pero hay una alteración funcional. En otras
enfermedades, la úlcera es de alguna manera el paradigma, hay evidentemente una lesión. Hay
una lesión orgánica que es evidente como en la enfermedad médica, una lesión evidenciable,
registrable, objetiva.

¿Quién habla, qué se dice de esa lesión, cuál es el discurso de esa enfermedad? Lo que
se dice, nuevamente y en principio, es a partir de la ciencia, también ahí está la ciencia. Incluso,
muchos de los llamados pacientes psicosomáticos vienen a la consulta diciendo “a mí me
manda mi médico porque me dijo que lo que tengo es psicosomático”, esto es un clásico. O
algunos se autodiagnostican como psicosomáticos, entonces dicen “tengo esto y esto, estoy en
tratamiento médico pero vengo también a verlo porque lo que tengo es psicosomático”, donde
“psicosomático” es una marca de origen. Si se le pregunta qué se le ocurre con esto de que “es
psicosomático”, la respuesta suele ser: “Ah no sé, eso me tiene que decir usted”. Por lo tanto,
también aparece esto de que no hay, al menos en principio o si lo hay (y pondría un doble
signo: + y -), es el paciente que ante “¿pero por qué usted cree que es psicosomático?”,
responde: “porque me enfermé tres meses después de la muerte de mi padre” o “porque cada
vez que tengo un problema amoroso me vuelve a aparecer un ataque de psoriasis” o “se me
cayó el pelo después que se enfermó mi mamá”, etc. A veces el paciente establece alguna
conexión con algún hecho, algún acontecimiento biográfico, histórico, que tiene que ver en
general con alguna situación de estrés, de tensión, de duelo, pero eso no lo lleva a asociar con
otras cosas sino que se formula como una explicación acabada de lo que le ocurre sin que eso
abra un campo de preguntas en las que la subjetividad esté implicada.

PSICO SOMA INCONSCIENTE

(DISCURSO ACERCA (LESIÓN ANATÓMICA) (POSIBILIDAD DE
DE LA ENFERMEDAD) METÁFORA)

59
 Hipocondría Delirio no “metáfora delirante”
Histeria: 1.”bella indiferencia” no (“desconoce la “mecanismo
síntoma conversivo 2.Implicación anatomía”) psíquico”: metáfora,
subjetiva: recuerdos, equívoco
fantasías, etc.
Enfermedad médica Discurso de la sí (no es considerado)
ciencia (saber
impersonal)
Neurosis de angustia insuficiencia psíquica no (alteraciones “sin mecanismo
funcionales: psíquico”
equivalentes de la
angustia)
Fenómeno Discurso de la ciencia sí (conoce la “Insuficiencia
Psicosomático Pensamiento anatomía) psíquica”
operativo Holofrase
Enfermedad como
Nombre propio
(depende del
significante)

Lo que nos importa a nosotros desde el psicoanálisis es el discurso del paciente, lo que alguien
dice. En el FPS lo que se dice toma la forma de un “se dice”. Ese “se dice” en la psicosomática
es totalmente impersonal y característico dentro de lo que estamos tratando de ubicar como F.
Les recuerdo que este es un campo muy amplio, donde van a encontrar cosas muy distintas,
muy diversas, pero estoy tratando de ubicar algunas cuestiones puntuales y más o menos
típicas. Por ejemplo, que alguien diga “me enfermé tres meses después de la muerte de mi
padre”, eso en tanto dato anamnésico no dice nada acerca de su duelo. Sería totalmente
distinto que dijera “mi padre se murió y desde ese momento no puedo parar de llorar”. Si pone
ese evento en el lugar de la causa, sigue el mismo razonamiento que la medicina. O sea: Si no
encontramos una causa se postula, entre otras, una causa “psico”. Muchas veces es un
paciente que viene (y a veces con mucha reticencia) enviado por su médico a consultar a un
“psi”, diciendo: “mi médico me dijo que venga pero la verdad no sé para qué porque no se me
ocurre nada, no tengo ningún problema, salvo mi enfermedad no tengo ningún problema, mi
vida está toda bien”. Un paciente que viene y que, muchas veces en la primera entrevista o en
la segunda, trae un bibliorato con todos sus estudios, análisis, tomografías, etc, etc, más si
descubre que el “psi” también es médico. Como si dijera de alguna manera, “mire, este soy yo”,
“esto es lo que me pasa”, como si lo que le pasa estuviera ahí, en esos papeles, fotos e
imágenes. Pero donde no hay en realidad un como si sino que eso es lo que puede decir (o no
decir) de lo que le pasa.

Este discurso es totalmente impersonal. Impersonal quiere decir que cualquiera podría decirlo,
son datos que da lo mismo quién los diga. Da lo mismo que lo diga yo, que lo diga él, que lo
diga el otro, que lo diga la pantalla de una computadora, da exactamente lo mismo porque la
subjetividad no está en juego, lo que valdrían serían los datos por sí mismos. Esos datos que
definen un nombre: el nombre de una enfermedad. Porque también el FPS en general tiene
nombre. A diferencia de la hipocondría, que no tiene nombre, porque no hay ningún nombre
de enfermedad que ponerle, salvo el nombre de hipocondría. El FPS tiene un nombre médico:
úlcera, hipertensión, alergia, psoriasis, alopecia, anemia falciforme, colitis ulcerosa, etc. Tiene
un nombre médico y ese nombre médico parece condensar todo lo que le pasa al sujeto. ES
correlativo a lo que hacen los médicos, cuando dicen “voy a ver a la vesícula de la cama 28”,

60
“el infarto de la 4 hoy está mejor”, “la pancreatitis de la 18 se quiere ir a la casa pero todavía no
está para eso”. Donde no hay enfermos sino enfermedades, contrariando la premisa
hipocrática21.

Para la medicina moderna no hay enfermos, hay enfermedades. Y cada enfermedad tiene un
nombre. Y ese nombre no remite a nada más que a sí mismo. Ese nombre de la enfermedad,
no es una metáfora, es un sello, un imprimatur dice Lacan, como algo que se imprime, que
pone un sello.

Subrayo esto de que la enfermedad tiene un nombre y ese nombre aparece muchas veces
como el nombre del sujeto y que el sujeto muchas veces se presenta de ese modo, con el
nombre de su enfermedad, “vengo porque tengo una colitis ulcerosa” o “porque tuve un
infarto”. Es un discurso impersonal y desimplicado que, muchas veces, va acompañado de esta
otra cuestión que es “a mí no me pasa nada”. Si el analista pregunta: “¿y qué se le ocurre con
esto?”, la respuesta suele ser: “nada, estoy enfermo, tengo esto, ¿qué se me tiene que
ocurrir?”, “¿pero qué le pasa a usted?”, “nada, está todo bien”. Insisto en que esto es
característico, aunque no se dé así en el 100% de los casos. El discurso puede ser: “mi familia
está bien, con mis padres me llevo bárbaro, con mi mujer, con mis hijos, con mi trabajo. Trabajo
mucho, sí, por ahí trabajo demasiado, pero bueno, usted vio cómo están las cosas, hay que
trabajar mucho, uno no se puede quedar”, “¿y?”, “y nada”. Y nada, ahí se quedó, “¿y por qué
piensa que se enfermó?”, “y qué sé yo, me enfermé, uno se enferma”.

En ese momento uno piensa por qué lo habrá mandado el médico y qué hace uno ahí si esto es
así. No sólo que no hay implicación subjetiva, sino que no hay, aparentemente, ninguna
chance, ni siquiera remota, de que la hubiera. Es como si alguien dijera “se me cayó un piano
en la cabeza” o “me pasó un camión por encima, ¿yo qué tengo que ver con eso?”, más o
menos lo mismo.

Esta característica ha sido descripta por varias escuelas de psicosomáticas no lacanianas y me

parece un detalle clínico interesante. Tomo un poco apresuradamente algo que fue planteado
por varios autores: por ejemplo Pierre Marty (de la Escuela Psicosomática de París), o el
argentino David Liberman que introdujo el término, que ha sido después muy usado, de
sobreadaptación.

Se habla de “alexitimia” o también de “pensamiento operativo” cuando en el discurso de estos

pacientes todo aparece como absolutamente concreto, racional y práctico. Muchas veces se
trata de gente muy eficiente en lo que hace, muy preocupados y muy ocupados por lo que
hacen y donde el ejemplo típico es el paciente que está entrando en Unidad Coronaria con un
infarto importante y, en el momento en que se lo están llevando en la camilla, le está dando
indicaciones a los hijos, a la mujer o a algún socio, de lo que tiene que hacer en el negocio al
día siguiente o en ese día , “y no te olvides que tenés que ir al banco” al tiempo que está
entrando a Unidad Coronaria entre la vida y la muerte.

Este es un ejemplo extremo y tragicómico, pero la cuestión es la sobreadaptación, donde todo

se cumple, todo se hace y por eso el paciente termina diciendo “no, lo mío está todo bien”.
Pero ese “todo bien” es también totalmente impersonal, “todo bien” quiere decir que todo
funciona, como una máquina.

21
Hipócrates ya decía, hace 2500 años, que no hay enfermedades sino enfermos. Podría haber
sido analista Hipócrates, al menos hablaba de la singularidad y del caso por caso.

61
 ALUMNO: ¿este tipo de síntomas es característico de alguna de las tres estructuras o se
pueden dar en cualquiera de ellas?

Prof. LEIBSON: Hay muchas escuelas que hablan de una estructura psicosomática o de una
estructura psicosomática de la personalidad. Aunque aclaremos que no usan estructura en el
sentido que lo usamos en la cátedra como estructura subjetiva, sino en términos de estructura
de la personalidad o del carácter (relativa a lo que planteamos como organización yoica).

Lo que planteamos con Lacan es que la psicosomática es un fenómeno transestructural, en el

sentido de que no define una estructura, no hay una estructura psicosomática porque no
tenemos elementos para plantear una estructura psicosomática así como sí tenemos
elementos para definir neurosis, psicosis y perversión. De hecho, clínicamente la cuestión de la
psicosomática puede darse en la neurosis, en la psicosis, en la perversión. Un psicótico puede
ser hipocondríaco pero también puede tener una enfermedad de las llamadas clásicamente
psicosomáticas.

ALUMNO: igualmente mi pregunta era por el ítem anterior, por los ataques de pánico y
neurosis de angustia, si se correspondían con alguna estructura en especial

Prof. LEIBSON: no, en principio tampoco podríamos ubicarlo como que eso define la estructura.
Creo que la enorme mayoría de los verdaderos ataques de pánico y las verdaderas neurosis de
angustia tienen que ver con la neurosis. De hecho, Freud hablaba de neurosis mixtas, o sea que
toda neurosis de transferencia o neuropsicosis de defensa tiene, esto lo hemos trabajado
también, su grano de arena de neurosis actual. O sea que, para Freud, las neurosis actuales
están de alguna manera más del lado de las neurosis que de otras estructuras.

Entendemos el FPS como trans o metaestructural, en tanto no define estructura y no es

exclusivo ni específico de ninguna de las tres estructuras clínicas.

III.

¿Qué podemos plantear, ya más específicamente desde el psicoanálisis y, más

puntualmente, desde Freud y desde Lacan? Freud, en tanto tal, no habla de psicosomática. Lo
más aproximado, es, además de lo que mencioné de la correspondencia con Groddeck, la
cuestión de las neurosis actuales en articulación con las neuropsicosis de defensa.
Particularmente esta idea de una insuficiencia psíquica o de un no hacer lugar a algo de lo
sexual.

Lacan, por su parte, habló poco de psicosomática, nunca le dedicó un Seminario, ni

siquiera una sesión entera de un Seminario, ni tampoco un Escrito, es un tema relativamente
incidental en Lacan. Pero hay algunas referencias muy interesantes y muy específicas que nos
permiten pensar como Lacan consideraba al efecto psicosomático o FPS y que podemos ubicar
en relación a dos cuestiones fundamentales.

Una es la cuestión que tiene que ver con el significante y el discurso y cómo el cuerpo
es algo que está marcado, tocado, por el significante. Esto es algo que Lacan despliega de
distintas maneras en distintos momentos de su obra. Hemos visto cómo lo desarrolla en los
años ’50. O cómo, en su Seminario “La lógica del fantasma”, Lacan dice el Otro es el cuerpo. El
Otro es el cuerpo en tanto lugar de la marca, dice él. En tanto el cuerpo es Otro y el Otro, a su
vez, está encarnado. Este es un tema demasiado amplio como para agotarlo en este momento.

62
 En el Seminario XI, “Los cuatro conceptos fundamentales del psicoanálisis”, en el
capítulo XVIII, cuando Lacan está hablando de la operación de alienación y separación plantea
que un significante representa al sujeto para otro significante. O sea que para que haya efecto
de sujeto o, como lo llama acá, afánisis subjetiva, tiene que haber un par de significantes y un
intervalo entre estos significantes. La flecha indica un intervalo, un espacio entre un
significante y el otro. Que el sujeto sea representado por un significante ante otro significante
quiere decir que hay un efecto de afánisis, de desvanecimiento subjetivo en el momento en
que esto se produce. Momento de afánisis o de desvanecimiento subjetivo en el sentido de
que, por ejemplo, cuando alguien tiene un lapsus queda desconcertado, no sabe qué dijo ni
quién dijo eso. Las formaciones del inconsciente, su irrupción, tienen que ver con este
momento de afánisis subjetiva, de desvanecimiento, es decir que el sujeto aparece
desvaneciéndose. Esta es una idea muy fuerte en Lacan que se escribe bajo esta forma:

S1 S2

En ese momento de su Seminario Lacan da como contraejemplo de esto justamente a

la psicosomática. En la psicosomática, dice él, no hay este espacio, este intervalo, entre un
significante y otro, sino que los significantes aparecen compactados como si fueran uno solo.
Lacan llama a esto, tomándolo de la lingüística, holofrase. Con lo cual, está planteando una
incidencia del significante distinta en un caso o en el otro. Si hay intervalo o si no lo hay. El
ejemplo que Lacan pone de esto es el experimento del perro de Pavlov

Pavlov llamó a esto reflejo condicionado, pero lo que hay ahí es una alteración del cuerpo por
el significante. La campana se plantear ahí como un significante. ¿Para quién? Para el
investigador, del lado del investigador. Esta manipulación del cuerpo del animal se inscribe en
una cadena significante, que permite que podamos suponer un sujeto y un deseo del lado del
investigador.

¿Qué pasa del lado del perro? Lacan dice que, obviamente, el perro no habla. Pero ahí ubica la
holofrase, como eso que aparece como un significante muy paradojal porque no tiene la
característica de significante en tanto no remite a nada, no hace cadena.

Lacan también ubica esto y plantea esta cuestión de la holofrase en relación a la psicosis y en
relación a la debilidad mental, en una conexión bastante compleja que no vamos a desarrollar
acá.

Esta cuestión de un significante que no remite a nada, tiene que ver con esto que les decía de
estos pacientes donde el nombre de la enfermedad los define y a su vez no los encadena con
nada.

La segunda cuestión que Lacan va a decir en relación a la psicosomática es algo que

tiene que ver con un goce, que Lacan llama “goce específico”. En realidad lo plantea como una
pregunta, en un texto bastante posterior, que es la “Conferencia en Ginebra sobre el síntoma”,
de 1975. Ya mencioné que ahí dice que el FPS es algo del orden de lo inscripto, pero inscripto
como un sello, como una marca al estilo de la marca para el ganado. Y se pregunta cuál es la
suerte de goce que se encuentra en el psicosomático. Planteando que el cuerpo, y esto tiene
que ver con toda una reconsideración en Lacan de la idea de cuerpo, además de ser una
imagen y algo fuertemente atravesado por lo imaginario, dice que lo psicosomático es algo

63
fuertemente implicado en lo imaginario, además de ser algo que tiene que ver con este cuerpo
de lo simbólico, que hace cuerpo al recortar y al borrar el goce del cuerpo, pero también tiene
que ver con un cuerpo en tanto, dice Lacan, el cuerpo es sustancia gozante. El cuerpo es algo
hecho para gozar, y dice para gozar de sí mismo.

También esto daría para mucho, pero la idea es que en el FPS hay una suerte de
retorno de goce en el cuerpo, de un goce Otro en el cuerpo, ahí donde el significante, por este
efecto de holofrase, falla como significante. Lo planteo de manera un tanto condensada: si el
significante no opera como tal, si no hay intervalo significante, si no hay, por lo tanto, efecto de
sujeto y el significante es lo que borra y barre el goce del cuerpo, si algo se produce a nivel de
este significante que hace que se colapse este intervalo entre significantes, que se condense, se
holofrasee el significante, algo de este goce que ha sido barrido retorna, pero directamente en
el cuerpo. Es una idea bastante cercana a la idea de Freud de que la libido impacta
directamente en el cuerpo en las neurosis de angustia.

Para concluir, voy a exponer un breve ejemplo clínico para decir algo acerca de cómo se
puede pensar todo esto en la práctica del psicoanálisis. Porque puede ser algo sabido que la
úlcera es un efecto psicosomático, pero eso es un saber psicológico que no implica que alguien
se involucre en eso que le pasa. Hasta puede ser contraproducente, porque alguien viene con
una enfermedad de las llamadas psicosomáticas y se siente culpable. Se reprocha haberse
enfermado, como si hubiera sido un acto casi de mala voluntad hacia sí mismo.

¿Qué puede hacer un analista? Vayamos al ejemplo. Una paciente tenía un trastorno
de su ciclo menstrual que tenía que ver con no poder quedar embarazada. Esto para ella era un
tema pura y absolutamente médico y, de hecho, ella no había consultado por eso. Ella consultó
en su momento por cuestiones que tenían que ver con problemas de pareja, porque tenía un
amante y no sabía qué hacer. Y además tenía ese problema, para ella algo puramente orgánico,
tema de la medicina.

En un momento de su análisis, esta cuestión se le empieza a volver complicada y va

pasando a primer plano. Paralelamente, se separa del marido, se casa con otro hombre y
aparece el anhelo de tener un hijo. Es ahí que va al médico y éste le dice que tiene que hacerse
un estudio, una laparoscopía, para ver realmente qué pasa con este trastorno. En ese
momento aparece un punto de detención para ella, donde no puede avanzar, no puede
hacerse ese estudio, no sabe qué le pasa y el problema médico se le empieza a complicar cada
vez más, se le vuelve cada vez más doloroso y molesto. Pero aún así, ella no lo trae como un
tema de análisis, lo cuenta casi como una cuestión anecdótica.

Un día ella trae un sueño, en el cual ella va a una feria de antigüedades y se compra
una serie de objetos y también una muñeca. Al asociar a partir del sueño llega a recordar el
momento en que tuvo su primera menstruación, cosa de la que nunca había hablado hasta ese
momento. Cuenta, casi como al pasar, que ella cuando tuvo su primera menstruación era
pequeña, tenía entre 10 y 11 años, y muy asustada va con su mamá y le muestra. La mamá la
mira de una manera, según ella, medio despreciativa, despectiva, y le dice que tiene que hacer
esto y lo otro y ella le dice “¿y se me va a pasar?” y la madre le dice: “no, esto es para toda la
vida”.

Un par de sesiones después ella sigue hablando de ese sueño porque la dejó muy
impactada y a partir de l la muñeca cuenta que la mamá no la dejaba jugar con las muñecas y
se las sacaba. Lo asocia con su gusto por las antigüedades (que también aparecía en su sueño)
en tanto son algo que parece vencer el paso del tiempo, quedar eternamente iguales así

64
mismas. Entonces se me ocurre conectar esto con la frase de la madre: “es para toda la vida”.
Recién entonces ella puede empezar a interrogarse por esa frase. ¿Qué querría decir? ¿Si es
para toda la vida implicaría que no hay menopausia, pero también implicaría que no hay
embarazo? Esto, y lo que siguió en su análisis, fue para ella una sorpresa descomunal, porque
para ella ese “es para toda la vida” era una verdad absoluta que no remitía a nada más. Esa
frase tenía el valor de una holofrase (aunque no era una sola palabra: la holofrase puede ser un
sintagma). Pero esa frase venía toda junta, venía como en un paquete, no remitía a nada y era
una verdad absoluta. Tenía un valor de signo y de signo de verdad de la madre, de la verdad del
saber de la madre sobre su cuerpo y del dominio de la madre sobre su cuerpo.

¿Qué puede hacerse en análisis con esto? J.-A. Miller, en su texto “Algunas
consideraciones sobre el FPS”, dice que el FPS se podría escribir de esta manera: I ( ). Como
algo que esquiva al Otro, al Otro también en el sentido de inconsciente, al Otro con mayúscula,
y que suplanta al Otro por un Ideal (expresado como I). Piensen que se parece en algo a ciertas
cosas que hemos trabajado en relación a la psicosis, aunque no es idéntico. Para el FPS, digo
que si algo de este Ideal se puede tachar, se puede incluir al Otro e interrogarlo.

I() I (A)

Esa holofrase, Lacan lo dice, es algo del orden del significante que viene de Otro, lo que pasa es
que no queda registrado como tal. Si algo de esto que aparece, que viene del Otro como un
sello, puede ser interrogado, para lo cual hay que poder atravesar algo de esto del Ideal, puede
tomarse también un camino que en algún momento permita ubicar una tachadura en el Otro, o
sea la castración del Otro, o sea el deseo del Otro, que es la vía para que el sujeto pueda
plantear algo de su deseo.

La enfermedad que aparece como FPS tiene el carácter de esta presencia de Otro, con una
presencia y una contundencia tal que es indiscutible. Si algo del Otro puede ser interrogado
(como en este caso del ejemplo donde la paciente puede empezar a interrogar esa afirmación
tajante de su madre), esa interrogación puede abrir un camino del análisis que lleve, en algún
momento, a ubicar una falta en el Otro, o sea el Otro en tanto deseante. Esta paciente, a partir
de cuestionar esta frase, se pudo empezar a preguntar otras cosas como “¿pero entonces qué,
mi mamá no quería que yo tuviera hijos?” o “¿qué quería mi mamá de mí?”, que no es lo
mismo que la queja neurótica: “mi mamá me impone tal cosa”. Poder preguntarse ¿qué me
quiere el Otro? es un paso hacia el Otro que es un Otro deseante, que es Otro en falta, y eso
también tiene que ver con la posibilidad de plantear algo del deseo del lado del sujeto.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

- Freud, S. (1894), "Algunas consideraciones con miras a un estudio comparativo de las

parálisis motrices e histéricas". En Obras Completas, traducción de José L. Etcheverry,
Buenos Aires, Amorrortu editores, 1979., t. I.
- Freud, S. (1893-95) “Estudios sobre la histeria”, en Obras Completas, op. cit., t. II.
- Freud, S., (1895)"Sobre la justificación de separar de la neurastenia un determinado
síndrome en calidad de neurosis de angustia". En Obras Completas, op. cit., t. III
- Freud, S., (1908) "Las fantasías histéricas y su relación con la bisexualidad". En Obras
Completas, op. cit., t. IX.

65
- Freud, S., (1911) "Puntualizaciones psicoanalíticas sobre un caso de paranoia (Dementia
paranoides) descripto autobiográficamente”. En Obras Completas, op. cit., t. XII
- Freud, S.-Groddeck, G. (1970) Correspondencia, traducción de E. Subirats. Barcelona,
Anagrama, 1977
- Lacan, J. (1964) El Seminario. Libro 11: “Los cuatro conceptos fundamentales del
psicoanálisis”, Buenos Aires, Paidós, 1987, cap. XVIII.
- Lacan, J. (1966-67) Seminario XIV “La lógica del fantasma”, inédito
- Lacan, J., (1966b) “Psicoanálisis y medicina”, en Intervenciones y textos, Buenos Aires,
Manantial, 1985, 86-99
- Lacan, J., (1975) “Conferencia en Ginebra sobre el síntoma”, en Intervenciones y textos 2,
Buenos Aires, Manantial, 1988, 115-144.
- Leibson, L., (1990) “Un goce en el cuerpo. Para una discusión del concepto de
psicosomática”, inédito, 1990.
- Leibson, L. y otros (1993b) “¿Existe la psicosomática?”. En Revista Kaos n°1, Rosario, Homo
Sapiens, 1993, 63-78
- Leibson, L., (1996) "De cuerpo presente", en Redes de la letra 6, Ed. Legere, Buenos Aires,
1996, págs. 41-55
- Leibson, L., (1999) "El cuerpo ficcional", en Tendlarz, E. (comp.) ¿Qué cura el psicoanálisis?,
Buenos Aires, Ed. Biblioteca Nacional, 1999.
- Miller, J.-A. (1988) “Algunas reflexiones sobre el fenómeno psicosomático”, en Matemas II,
Buenos Aires, Manantial, 1988, 173-181.

66
 Psicopatología infantil

Adriana Bugacoff

El punto de partida será una perspectiva histórica a propósito de la infancia y el abordaje de la

misma desde la Psicopatología. El objetivo no es enciclopedista, sino ético en tanto el recorte
histórico nos permitirá ubicar cuestiones atinentes al diagnóstico en la infancia.
Luego abordaremos algunos aspectos de “lo infantil” en la obra de Freud.
Posteriormente haremos un recorrido por la(s) Psicosis infantil y el Autismo, para finalmente
retomar el modo en que la infancia tiene lugar en el DSM IV.

Algo de historia…
Comienzo por una obviedad: se requiere de la noción de infancia entendida como una etapa
separada de la adultez, con singularidades y necesidades propias, para que se inaugure una
disciplina que se ocupe de los problemas psicopatológicos de la infancia. Esto implica decir, que
no hemos contado desde siempre con la noción de infancia, y que contamos con dicha noción
a partir de un determinado momento fechable históricamente. Esta idea se la debemos al
cuestionado historiador P. Ariès, quien sitúa el comienzo de la infancia en el siglo XVIII, en
Francia, en el pasaje del Antiguo Régimen al Estado Moderno. El movimiento que se requirió
para que la noción de infancia surgiera, se produjo en paralelo con el nacimiento del Estado, ya
que implicó un reordenamiento de lo público y lo privado.
En otros términos, sólo pudieron surgir disciplinas como la Pediatría, o más específicamente la
Psiquiatría infantil, a partir de que el niño fue tomado como objeto de cuidados singulares, y en
paralelo a una nueva modalidad de relación entre lo público y lo privado. No es que antes no
existieran los niños, sino que se produjo un pasaje del niño como objeto de la mimosería del
adulto, que si sobrevivía , rápidamente ingresaba al mundo laboral; hacia el paradigma del niño
frágil e inocente al que hay que preservar y educar en tanto ciudadano del mañana.
En el plano de lo jurídico, surgieron leyes (Leyes de Potestad) e instituciones (Patronato de la
infancia) para proteger a los niños en peligro, como asimismo leyes (Imputabilidad e
inimputabilidad) e instituciones (institutos de menores), para protegerse de los niños
considerados peligrosos.
En el plano de la educación nace la Pedagogía cuyo interés se orienta hacia el retraso mental. El
interés por dicho cuadro tuvo consecuencias ligadas a la distribución etaria, es decir a la
distribución por edades para el desarrollo de la vida escolar, surgiendo hacia el año 1900, los
primeros Tests de inteligencia (Ejemplo: el test de Simon y Binet).
En el plano de la salud: la Pediatría. En el cruce entre lo pedagógico, lo jurídico, y lo médico (a
partir del viraje a partir del cual la locura pasa a ser objeto de la medicina) la Psicopatología
infantil nace como campo.

La Psiquiatría se ocupa de la infancia

Es pertinente preguntarse si el descubrimiento de la infancia por parte de la Psiquiatría es un
fenómeno precoz o tardío en el desarrollo de su historia.
Durante el período de la Psiquiatría, que P. Bercherie denomina de la clínica sincrónica, la
locura de la infancia no ha tenido un lugar más que marginal. Las referencias durante este
período son escasas.
Pinel introduce el idiotismo, en particular el cretinismo, cuyo comienzo es en la infancia y se
extiende a lo largo de la vida.

67
Esquirol distinguió dentro del idiotismo, uno que es congénito al que denomina idiocia, de otro
adquirido y curable. La idiocia inaugura el campo del Retraso mental, y el otro el de las locuras
de la infancia.
El comienzo de la Psiquiatría infantil es situable en lo que P. Bercherie denomina Clínica
diacrónica. Lo singular es que su surgimiento no coincide con el descubrimiento de una
patología propia de la infancia, sino a raíz de la preocupación por el pasado de los criminales y
los alienados. Es decir, cuando se instalan en relación a la enfermedad mental y para establecer
categorías nosográficas, parámetros que atañen a la evolución, al desenlace, y a la causa
específica.
Si coincidimos con la idea de que la Psiquiatría surge como consecuencia de un
reordenamiento del campo social, la Psiquiatría infantil no escapa a ello, y es producto de los
apetitos psicoprofilácticos y de las exigencias disciplinarias de los aparatos sociales. En otros
términos, no comenzó como una disciplina cuya preocupación era la locura infantil, sino con
fines profilácticos escondidos tras las preguntas por la causa o la etiología.
El psiquiatra Sante de Sanctis (1905) aísla la demencia precocísima, que es un antecedente
fundamental de la esquizofrenia infantil, cuyo descubrimiento se produce recién en 1926. Con
su descubrimiento, la Psiquiatría infantil nace con un objeto de estudio propio, y se consolida
en la década del 40 con la postulación del Autismo infantil. Para ello se requirieron de los
descubrimientos del Psicoanálisis, y de los aportes de la Psicología Evolutiva.
Desde esta perspectiva, es posible afirmar que el surgimiento de la Psiquiatría infantil,
entendida como una disciplina con un objeto propio, es tardío en la historia de la Psiquiatría
general. Sin embargo la preocupación por la infancia está desde un comienzo. M. Foucault en
su texto: “Los anormales” afirma que la inclusión de lo infantil es un fenómeno precoz, y lo
sitúa en 1876. Afirma que la infancia no es un territorio que se anexó a la Psiquiatría a partir de
determinado momento, sino que ha sido una de las condiciones históricas de la generalización
del saber y del poder psiquiátrico. El recurso a la infancia fue el instrumento que permitió
responder cuestiones atinentes a la causa, en términos de: predisposición, herencia, estigma,
etc. La psiquiatría, de la mano de la infancia, comienza a ser una medicina que más que
ocuparse de la enfermedad, se dedica a la anomalía; es decir, aquello que se desvía de una
norma. De allí, según Foucault, se deriva, entre otras cosas, su relación con el poder.

Lo infantil en la obra de S. Freud: algunas referencias imprescindibles

Recorrer el lugar que lo infantil tiene en la obra de Freud nos llevaría un tiempo que excede
nuestras posibilidades, y nuestro interés específico.
No hay demasiadas referencias estrictamente psicopatológicas respecto a la infancia.
Fundamentalmente, se refiere a las fobias infantiles. Sin embargo, es innegable que el niño y lo
infantil, están presentes desde los orígenes y crecen, valga la metáfora, en el interior del corpus
teórico del Psicoanálisis.
La primera referencia en la que nos vamos a detener es en el “Proyecto de una psicología para
neurólogos”. Freud plantea que a propósito de la indefensión originaria, se requiere de la
asistencia ajena. La necesidad biológica se transforma, a partir de esa intervención, y se pierde
como tal, produciéndose una primera forma de comunicación y un circuito que habilita la
construcción de un objeto fantaseado.
Podemos extraer algunas consecuencias imprescindibles: Se requiere del Otro para la
constitución de un niño. En tanto, la infancia no es un dato meramente biológico, podemos
afirmar que no hay niño de entrada.
Otra referencia podemos situarla en interior de la teoría traumática de la seducción. La
sexualidad proviene del Otro, y en tanto el suceso ocurrió durante los años infantiles, éstos
cobran particular relevancia. El estallido de la neurosis es posterior, pero la causa se sitúa,
retroactivamente, en la infancia. (Esta concepción la reencontramos en los Historiales de Dora,
del Hombre de las Ratas y en el Hombre de los Lobos. Lo infantil entendido como Neurosis

68
infantil, es decir nódulo y prototipo de la neurosis adulta y reconstruida en el transcurso del
análisis)
La caída parcial de la teoría traumática abre las puertas a un revolucionario descubrimiento: la
existencia de satisfacción sexual durante la infancia. Cabe destacar, que éste es sólo un aspecto
del descubrimiento, ya que la sexualidad infantil es la llave que le permite a Freud postular el
concepto de pulsión, y con ello subvertir completamente el modo de abordar la sexualidad
humana (anudada a la fantasía y al cuerpo, pero profundamente “desbiologizado”)
El descubrimiento de la sexualidad infantil le permite a Freud definir al niño como perverso
polimorfo. El niño construye teorías sexuales, pero “infantiles”, es decir afectadas por la
pulsión, y por ende destinadas a “ficcionalizar” lo imposible de la estructura.
Otra definición de niño, es aquella que lo ubica como término de la ecuación simbólica, cuya
importancia radica en que permite introducir al niño, como una de las salidas edípicas posibles
para la mujer: el niño como falo de la madre. En ese caso, estamos hablando más precisamente
de “hijo”, que de niño, e introduce las cuestiones atinentes al deseo del Otro
Si al comienzo decíamos que no hay niño de entrada, y que se requiere del Otro para su
constitución, ahora agregamos que ese Otro está afectado por la dimensión falo-castración. Es
desde esta perspectiva, que podemos situar los avatares y las dificultades de los niños en el
camino de la constitución subjetiva. Algunas de esas dificultades por las que atraviesan los
niños, o los padres, o ambos, conducen a que nos consulten.
Hace unos años, algunos psicoanalistas preferían el término “neurosis de infancia” para
nombrar las dificultades de los niños antes de la pubertad, y reservaban “neurosis infantil”
para referirse al nódulo de la neurosis adulta, constituido retroactivamente en análisis. A los
fines prácticos, voy a sumarme a dicha distinción.

Las fobias infantiles: paradigma de las neurosis de la infancia

Por último, retomaré las escasas referencias freudianas estrictamente psicopatológicas. Las
referencias están ligadas a las fobias infantiles o histeria de angustia (términos a los que en este
espacio y provisoriamente equiparamos) En el capítulo 3 de la “Epicrisis” del Historial de Hans,
Freud plantea que la histeria de angustia es la neurosis más frecuente, porque basta con una
constitución psíquica muy simple para su emergencia. Por ello, además, es la neurosis de
aparición más temprana en la vida individual. Se trata de la neurosis de la infancia, por
excelencia. Las fobias son harto frecuentes en los niños, independientemente, según Freud, de
la educación que éstos reciban, o del papel que los detractores del Psicoanálisis pretendan
atribuirle a la herencia y a la degeneración.
Después de discutir las particularidades del caso de Hans, Freud eleva su neurosis a la
categoría de típica y ejemplar: encuentra en los análisis de los adultos los mismos complejos
infantiles presentes en la fobia. Aquello que fue transitado como neurosis durante la infancia,
cobra entidad de neurosis infantil durante el transcurso del análisis en la madurez.
Cito a continuación, un párrafo del apartado II de la Epicrisis del Historial: La fobia al caballo
impide a Juanito salir de casa, y facilita su permanencia al lado de la madre. En este punto se
impone pues, victoriosamente el amor a la madre. La fobia enlaza más estrechamente al
enamorado con el objeto de sus deseos, pero al mismo tiempo se cuida muy bien de que no
pueda satisfacerlos. En estos dos efectos se nos revela la verdadera naturaleza de la
enfermedad neurótica.
Me parece pertinente que nos detengamos en ese párrafo. Por un lado, porque permite leer un
antecedente de lo que Lacan ubica del síntoma fóbico haciendo las veces de Nombre del Padre;
pero, por otro lado (y esto es fundamental para nuestro tema) porque Freud encuentra en “los
dos efectos” la verdadera naturaleza neurótica. Freud aísla dos efectos: el enlace con el objeto
(más precisamente con un objeto incestuoso) y la distancia que no permite la satisfacción
plena, y estos elementos se hallan en todo síntoma neurótico. En otros términos, nos
reencontramos con la frase presente en el Historial de Dora: Los síntomas son la práctica

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sexual de los neuróticos. Es decir, que el síntoma es un modo de satisfacción, de naturaleza
sexual, y que por ende no es plena y precipita al conflicto y al malestar.
Retomando nuestros comienzos por este acotado recorrido por las referencias freudianas, nos
reencontramos con su revolucionario descubrimiento: lo infantil de la sexualidad humana
desdibujando las fronteras entre normal y patológico, e introduciendo las paradojas de la
satisfacción en todo síntoma neurótico, más allá de las discusiones nosográficas.

La infancia en el DSM IV
Transcribo a continuación, de manera fragmentaria, el modo en que la infancia se presenta en
el DSM.
TRASTORNOS DE INICIO EN LA INFANCIA O ADOLESCENCIA
a) Retraso mental
b) Trastorno de Aprendizaje.
c) Trastorno de desarrollo de la Coordinación
d) Trastorno de la Comunicación
e) Trastorno Generalizado del Desarrollo
f) Trastorno por Déficit Atencional y Comportamiento Perturbado
g) Trastorno de la Ingestión y de la Conducta alimentaria
h) Trastorno de tics
i) Trastorno de la Eliminación
j) Otros trastornos: mutismo selectivo, Trastorno de ansiedad por separación, etc.

La infancia está reducida en el DSM IV a una edad de comienzo de diversos trastornos. Es decir,
que se trata de algo cronológico y responde a un criterio biologicista. Lo sexual corre la misma
suerte, y de allí que aparece mencionado en términos de “Trastorno de la identidad sexual”
Las fobias infantiles ocupan un lugar completamente secundario. Están difuminadas dentro de
los “Trastornos de ansiedad” que se pueden presentar en la infancia o en cualquier momento
de la vida.
Cuando nos dediquemos a Psicosis infantil y Autismo retomaremos el tema. En esta
oportunidad, el objetivo era simplemente presentar el tema, subrayando algunos ejes.

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