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NACIONALIDAD
8 9 DOCUMENTO DE 9.a NÚMERO 10 LUGAR DONDE FUE EXTENDIDO
IDENTIFICACIÓN
CÉDULA
PASAPORTE
DOCUMENTO PERSONAL DE IDENTIFICACIÓN (DPI)
CALIDAD CON QUE ACTÚA NIT DEL SOLICITANTE
11 12
"
TA
NÚMERO O NOMBRE DE LA CALLE, AVENIDA NÚMERO APTO. OFICI NA O COLONIA, BARRIO, ALDEA CASERIO, CANTÓN O SIMILAR
17 18 (CASA O LOTE)
19 SIMILAR
20 ZONA 21
CALZADA, DIAGONAL, VÍA, RUTA, MANZANA,
27
OBJETO
N
VE
SU
ACCIONES NOMINATIVAS NUMERO DE ESCRITURA PUBLICA DE LUGAR Y FECHA DE ESCRITURA PÚBLICA DE CONSTITUCIÓN
33 34 35
COMUNES CONSTITUCION
PREFERENTES
DÍA MES AÑO
A
SOCIEDAD
R
NÚMERO O NOMBRE DE LA CALLE, AVENIDA NÚMERO APTO. OFICI NA O COLONIA, BARRIO, ALDEA CASERIO, CANTÓN O SIMILAR
47 48 (CASA O LOTE)
49 SIMILAR
50 ZONA 51
CALZADA, DIAGONAL, VÍA, RUTA, MANZANA,
"P
DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN
63a 63b RESIDENCIA:
CÉDULA NÚMERO
PASAPORTE
DOCUMENTO PERSONAL DE IDENTIFICACIÓN (DPI)
64 NIT DEL REPRESENTANTE LEGAL 65 CARGO DEL REPRESENTANTE LEGAL FECHA DE NOMBRAMIENTO DEL 67 PLAZO
66 REPRESENTANTE LEGAL
PERCIBIDO
IMPUESTO SOBRE LA DISTRIBUCIÓN DE: BEBIDAS ALCOHÓLICAS DESTILADAS, CERVEZAS, OTRAS BEBIDAS FERMENTADAS, BEBIDAS GASEOSAS Y OTROS PRODUCTOS
86
64 COSECHERO DE TABACO 87 COMPRADOR DE TABACO Y FABRICANTE DE 88 COMPRADOR DE TABACO, FABRICANTE Y
CIGARRILLOS A MAQUINA EXPORTADOR DE CIGARRILLOS A MAQUINA
COMPRADOR Y EXPORTADOR DE
89 TABACO 90 IMPORTADOR DE CIGARRILLOS 91 FABRICANTE DE PUROS
FABRICADOS A MÁQUINA
"
TA
IMPUESTO A LA DISTRIBUCIÓN DE PETRÓLEO CRUDO Y COMBUSTIBLES DERIVADOS DEL PETRÓLEO
92 DISTRIBUIDOR
93 IMPORTADOR 94 DISTRIBUIDOR E IMPORTADOR
OTROS IMPUESTOS
N
VE
SOBRE CIRCULACIÓN DE DISTRIBUCIÓN IMPUESTO DE 97.a
95 96 DE CEMENTO 97 SOLIDARIDAD
97.b EXENTO LEY O RESOLUCIÓN No
ISR ACREDITABLE A ISO
ACREDITACIÓN DE IMPRENTA
"P
VIII.
NIT DE LA IMPRENTA NOMBRE / RAZÓN O DENOMINACIÓN SOCIAL DE LA IMPRENTA NÚMERO DEL ESTABLECIMIENTO QUE IMPRIMIRÁ FACTURAS
102 103 104 (Para uso de SAT)
DECLARO Y JURO QUE LOS DATOS CONTENIDOS EN ESTE FORMULARIO SON VERDADEROS Y QUE ESTOY SABIDO DE LOS DELITOS DE PERJURIO Y FALSO TESTIMONIO DE CONFORMIDAD CON
LO ESTIPULADO EN LOS ARTÍCULOS 459 Y 460 DEL CÓDIGO PENAL
FIRMA
INSTRUCTIVO CASILLA 75