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TIPO DE
NÚMERO Y NOMBRE DEL PROCESO
CONTRATO
DL. 728 ( )
La información contenida en el presente documento tiene carácter de DECLARACIÓN JURADA. La Superintendencia Nacional de Aduanas y de Administración Tributaria tomará en cuenta la
información en ella consignada, reservándose el derecho de llevar a cabo las verificaciones correspondientes; así como solicitar la acreditación de la misma. En caso de detectarse que se ha
omitido, ocultado o consignado información falsa, se procederá con las acciones administrativas y/o penales que correspondan.
1. DATOS PERSONALES
LUGAR DE NACIMIENTO
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES ESTADO CIVIL
( PAÍS /DEPARTAMENTO)
DOMICILIO ACTUAL
FECHA DE NACIMIENTO (dd/mm/aaaa) EDAD
DIRECCIÓN N° DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO
8/10/1989 27 AV ANTUNEZ DE MAYOLO 1331 LOS OLIVOS LIMA LIMA
DOCUMENTOS
GRADO ACADÉMICO O NIVEL DE ESTUDIOS FECHA DE EXPEDICIÓN DEL GRADO O MÉRITO OBTENIDO (TERCIO, QUINTO
ESPECIALIDAD CENTRO DE ESTUDIOS
OBTENIDO / CICLO TÍTULO (MES/AÑO) SUPERIOR U OTROS)
3. ESTUDIOS DE POSGRADO Y/O ESPECIALIZACIÓN (Maestría, Doctorado, Certificaciones, Diplomados, Especializaciones u otros)
5. CONOCIMIENTOS INFORMÁTICOS E IDIOMAS: (De acuerdo a los requisitos señalados en la convocatoria, indique el nivel máximo alcanzado: BASICO , INTERMEDIO, AVANZADO)
1)
OTROS (ESPECIFIQUE)
2)
6. EXPERIENCIA LABORAL: De la más reciente a la más antigua y de acuerdo a los requisitos señalados en la convocatoria. Considerar sólo la experiencia en los últimos 10 años.
NOMBRE DE LA FECHA DE INICIO FECHA DE FIN TIEMPO DE SERVICIO CONTRAPRESTACIÓN TIPO DE MOTIVO
ÁREA CARGO FUNCIONES PRINCIPALES (DIA/MES/AÑO) MENSUAL
ENTIDAD (DIA/MES/AÑO) (AÑO-MES-DIAS) CONTRATO DE CESE
KARDEX,
BRISAS DEL JEFE DE INVENTARIOS,RECEPCION DE 2 AÑOS 4 MESES Y 16 necesidad PERSONAL
LOGISTICA 12/15/2014 4/30/2017 1600
TITICACA ALMACEN MERCADERIA, ROTACION DE DAS de mercado ES
PRODUCTOS
ASISTENTE
INVENTARIO DE ACTIVOS,
BRISAS DEL CONTABLE- 1 AÑO 6MESES Y 14 locazion de
CONTABILIDAD COSTEO DE PRODUCTOS, 5/1/2013 12/15/2014 1200
TITICACA ADMINISTRAT DIAS servicios rh
INGRESO DE DOCUMENTO
IVO
7. OTROS DATOS
¿CUENTA CON
¿CUENTA CON DISPONIBILIDAD PARA ¿TIENE DISPONIBILIDAD PARA VIAJAR AL INTERIOR ¿POSEE REGISTRO DE DISCAPACIDAD DE ¿ACREDITA SER LICENCIADO
COLEGIATURA ¿POSEE DISPONIBILIDAD INMEDIATA? LABORAR EN HORARIOS RORATIVOS? DE LAS FUERZAS ARMADAS?
DEL PAIS? CONADIS?
VIGENTE?
SI ( ) NO ( x ) SI ( x ) NO ( ) SI ( x ) NO ( ) SI ( x ) NO ( ) SI ( ) NO (x ) SI ( ) NO ( x )
N° DE
COLEGIATURA:
9. DECLARACION JURADA DE NO TENER IMPEDIMENTOS NI PROHIBICION PARA CELEBRAR CONTRATOS CON EL ESTADO
8. ANTECEDENTES
Ley 26771 y DS 021-2000-PCM DL 728 / DL. 1057 Y DS. 075-2008-PCM(CAS)
¿Declara estar inhabilitado administrativa o judicialmente para el ejercicio de la profesión, para contratar con
¿Trabaja o ha trabajado anteriormente en SUNAT? SI ( ) NO ( x ) SI ( x ) NO ( )
el Estado o para desempeñar función pública?
¿Se encuentra inscrito en el Registro Nacional de Sanciones de ¿Declara tener impedimento para ser postor o contratista del Estado, de acuerdo a las disposiciones legales
SI ( ) NO ( x ) SI ( ) NO (x )
Destitución y Despido - RNSDD? y reglamentarias sobre la materia? Sólo para Contratos Administrativos de Servicios (CAS)
10. DECLARACION JURADA DE LABORAR EN ENTIDADES PUBLICAS LEY N°27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General / Resolución de Contraloria N°0120-2000-CG
B. Destitución
C.
D. Falta Grave
Por incapacidad
E. Despido
F. Reorganización
Firmo la presente DECLARACIÓN JURADA en señal de conformidad y de cumplimiento con TODOS los requisitos solicitados en la presente convocatoria así como
declaro contar con la acreditación correspondiente a dichos requisitos y ACEPTO que en caso se detecte que he omitido, ocultado o consignado información falsa, la
Superintendencia Nacional de Aduanas y de Administración Tributaria procederá con las acciones administrativas y/o penales que correspondan.
Ciudad DE LIMA, del año2017; del mes de MAYO del día 23.