ACTUALIZACIÓN

Artritis microcristalianas
C. Montilla Moralesa, J. del Pino Montesa, I. Calero Paniaguaa y N. Cubinob
Servicios de aReumatología y bMedicina Interna. Hospital Clínico Universitario de Salamanca. Salamanca. España

Palabras Clave: Resumen

- Gota En la práctica clínica, las enfermedades producidas por el depósito de microcristales suponen un
- Artritis por pirofosfato importante motivo de consulta entre los profesionales de Atención Primaria. Cada vez se está in-
cálcico dihidratado sistiendo más en el impacto de la gota en la calidad de vida del paciente y en su papel como factor
- Condrocalcinosis independiente de riesgo cardiovascular. Por otro lado, tanto la gota como la artropatía por cristales
de pirofosfato cálcico dihidratado suponen un reto diagnóstico para los profesionales que no estén
familiarizados con el uso del microscopio de luz polariazada o no tengan acceso a este en la con-
sulta. Por tanto, ya sea por la frecuencia, por la comorbilidad asociada o por la facilidad de simular
otros procesos articulares de diferente pronóstico y tratamiento son necesarios unos conocimien-
tos teóricos importantes para el diagnóstico de las artropatías microcristalinas sobre una base me-
ramente clínica. Con este artículo pretendemos hacer hincapié en las pautas diagnósticas reco-
mendadas, así como una actualización en el tratamiento de esta patología.

Keywords: Abstract
- Gout
Arthritis microcristalianas
- Arthritis calcium
pyrophosphate dihydrate In clinical practice, the diseases caused by the deposition of microcrystals are an important reason
for consultation among primary care professionals. More and more emphasis is being given to the
- Chondrocalcinosis
impact of the drop in the quality of life of patients and their role as independent cardiovascular risk
factor. Moreover, as both gout arthropathy of calcium pyrophosphate dihydrate crystals pose a
diagnostic challenge for the professionals who are not familiar with the use of light microscopy
polariazada or not have access to it in the consultation. Therefore, either the frequency or the
comorbidity simulate the ease of articular processes of other different prognosis and treatment
necessary knowledge about important for the diagnosis of microcrystalline arthropathies on purely
clinical basis. In this chapter we emphasize the diagnostic guidelines and recommended an update
in the treatment of this disease.

Gota túan la incidencia en 4,5 casos por 10.000 habitantes.

Es una enfermedad producida por el depósito tisular de cris-
tales de urato monosódico en las articulaciones o en los teji-
dos. Desde un punto de vista clínico, la gota se caracteriza
por episodios de artritis aguda y recurrente.
Epidemiología
La prevalencia se estima en el 1% de la población general.
Estudios retrospectivos de cohortes en el Reino Unido si-
Sin embargo, la incidencia y la prevalencia están aumentan-
do de forma progresiva en los últimos años1.
Factores asociados al desarrollo de la gota
Las dietas y bebidas alcohólicas ricas en purinas y la obesidad
se consideran factores modificables asociados al desarrollo
de gota. También se han relacionado diversos fármacos como
los diuréticos, el ácido acetilsalicílico y los inmunosupresores
utilizados en los trasplantes.

Medicine. 2013;11(34):2093-100 2093

04_ACT 4 (2093-2100).indd 2093 04/06/13 17:19

 ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (VII)

Etiopatogenia de los nucleótidos de las purinas. La ingestión de fructosa

produce una acumulación de fructosa-1-fosfato que provoca
la depleción de ATP. Los portadores heterocigotos presentan
El aumento de la concentración sérica de urato es una condición
hiperuricemia y en ocasiones gota.
indispensable para el desarrollo de la gota.
En las formas secundarias de hiperuricemia debida a un
La gota se clasifica en primaria o secundaria según se
aumento de la producción de ácido úrico, se observa una ele-
identifiquen las causas que provoquen el incremento de la
vación del catabolismo de los ácidos nucleicos. Este es el me-
concentración de uratos. Solo en un 10% de los casos se en-
canismo implicado en la hiperuricemia de los trastornos mie-
cuentra una alteración subyacente que justifique la enferme-
loproliferativos, la psoriasis y algunos carcinomas.
dad articular. Las causas que están asociadas a la gota se re-
lacionan en la tabla 1.
Disminución de la excreción renal de ácido úrico
El aumento de uratos se debe a un incremento de su pro-
La eliminación renal del ácido úrico es un proceso en el que
ducción o a una disminución de la excreción renal.
intervienen la reabsorción y la secreción tubulares. El urato
se filtra casi en su totalidad en el glomérulo. En el túbulo
Incremento de la producción de ácido úrico
proximal se reabsorbe hasta en un 98%, posteriormente es
Se han descrito cuatro defectos enzimáticos específicos que
secretado y, por último, experimenta una nueva reabsorción
incrementan la producción de uratos por un incremento de
en los túmulos colectores. La excreción total suele rondar el
la biosíntesis de purinas de novo: deficiencia de hipoxantina-
10% del urato filtrado. Es importante reseñar que la secre-
fosforribosil-transferasa (HPRT), hiperactividad de la fosfo-
ción del urato se realiza por un transportador compartido
rribosil-pirofosfato-sintetasa (PRPP), deficiencia de gluco-
por otras moléculas y por tanto es saturable. En la mayor
sa-6-fosfatasa y deficiencia de la fructosa-1-fosfato-aldolasa.
parte de los pacientes con gota existe una disminución de la
En la deficiencia completa de la HPRT (síndrome de
excreción renal del ácido úrico, especialmente inducido por
Lesch-Nyhan) predominan las manifestaciones neurológicas
un descenso de la secreción tubular del urato.
(coreoatetosis y espasticidad) y la hiperuricemia. Existe una
La contracción del volumen (deshidratación, diuréticos)
deficiencia parcial (síndrome de Kelley-Seegmiller), caracte-
provoca hiperuricemia por disminución del urato filtrado
rizada por cálculos de ácido úrico y artritis. La transmisión
y/o por aumento de la reabsorción tubular. En la acidosis del
de ambas enfermedades está ligada al cromosoma X.
ayuno y en la intoxicación etílica, la hiperuricemia se produ-
El incremento de la PRPP-sintetasa provoca una acele-
ce porque el urato compite con otros ácidos en la secreción
ración de la formación de fosforribosil pirofosfato que, di-
tubular. Algunos fármacos (salicilatos, tiazidas o pirazinami-
rectamente, aumenta la producción de las purinas. El cuadro
da) estimulan la reabsorción del urato, además de interferir
clínico se inicia entre los 20 y los 40 años con cólicos nefrí-
con la secreción.
ticos y artritis. La herencia no se liga al cromosoma X.
En los pacientes con deficiencia de glucosa-6-fosfatasa es
responsable de la enfermedad de Von Gierke.
Cuando hay una deficiencia de la fructosa-1-fosfato-al-
Fisiopatología de la artritis gotosa
dolasa, la hiperuricemia se debe a un catabolismo acelerado
Cuando su concentración aumenta en el suero, el urato pue-
de cristalizar en los tejidos, especialmente en las articulacio-
nes y estructuras periarticulares. El depósito de cristales de-
TABLA 1 pende de la sobresaturación crónica de urato y de otros
Clasificación de la gota
factores que favorecen la nucleación (colágeno insoluble,
Primaria condroitín sulfato, proteoglucanos y fragmentos de cartíla-
Hiperproducción de ácido úrico go). La variabilidad de estos factores puede explicar que no
Idiopática se desarrolle gota en todos los pacientes con hiperuricemia.
Déficit de fosfofructoaldolasa Los cristales se forman, posiblemente, en la superficie del
Déficit de hipoxantina-fosforribosil-transferasa cartílago hialino, se liberan al líquido sinovial ocasionando el
Hiperactividad de la fosforribosil-pirofosfato-sintetasa episodio de inflamación aguda y pueden terminar en la
Glucogenosis membrana sinovial. La respuesta inflamatoria implica la par-
Hipoexcreción de ácido úrico ticipación de múltiples mediadores bioquímicos y celulares.
Idiopática
Neuropatía familiar con hiperuricemia

Secundaria Manifestaciones clínicas

Hiperproducción de ácido úrico
Ingesta de alcohol/purinas Artritis gotosa aguda
Psoriasis/enfermedades linfo/mieloproliferativas/anemia hemolítica Las manifestaciones clínicas de la gota son el resultado de la
Hipoexcreción de ácido úrico precipitación de urato. Los episodios de inflamación pueden
Diuréticos (tiazidas/furosemida) afectar a las articulaciones, los tendones o las bolsas periarti-
Ciclosporina culares. La primera crisis suele aparecer entre los 40 y los 60
Salicilatos años en los hombres y después de los 60 años en las mujeres.
Insuficiencia renal crónica
El inicio de la gota antes de los 30 años debe hacer pensar en

2094 Medicine. 2013;11(34):2093-100

04_ACT 4 (2093-2100).indd 2094 04/06/13 17:19


Fig. 1. Tofo sobre la interfalángica distal en un paciente con gota tofácea.
un defecto enzimático, una alteración renal o secundaria a
fármacos.
Los primeros episodios de inflamación suelen producirse
en la articulación metatarsofalángica (podagra), en la rodilla,
tobillo o tarso. En ocasiones, se identifica un factor desenca-
denante (ingestión de bebidas alcohólicas, ejercicio intenso o
fármacos como diuréticos, alopurinol, ciclosporina o hepari-
na sódica)2. La gota tiene predilección por las articulaciones
previamente dañadas (gota sobre nódulos de Heberden) (fig. 1).
Suele acompañarse de un aumento de la velocidad de sedi-
mentación globular (VSG) y leucocitosis. No es infrecuente
que durante el ataque los pacientes presenten niveles norma-
les de ácido úrico en sangre. En un 10% de los casos, puede
afectarse más de una articulación, generalmente de forma
asimétrica, y acompañarse de fiebre. La evolución de la gota
no tratada es variable, oscilando entre unos días y un par de
semanas. Cuando finaliza la crisis, la piel situada por encima
de la articulación inflamada puede descamarse.
Algunos pacientes presentan bursitis como primer sínto-
ma (generalmente las más afectadas son la bolsa olecraniana
o la infrarrotuliana superficial).
04_ACT 4 (2093-2100).indd 2095
ARTRITIS MICROCRISTALIANAS
Gota intercrítica
Los periodos entre crisis se denominan gota intercrítica. En
más de un 50% de los casos, las recurrencias aparecen en el
primer año de enfermedad. Algunos pacientes no llegan a
presentar nunca una segunda crisis. Durante este estadio
pueden existir cambios radiográficos, incluso en ausencia de
signos inflamatorios. La presencia de líquido sinovial de cris-
tales de urato, junto con leucocitosis confirma una inflama-
ción crónica subclínica persistente.
Gota crónica
En el estadio final de la enfermedad, el paciente puede pre-
sentar una fase de gota poliarticular crónica sin periodos
asintomáticos. Hay bastante variabilidad entre el tiempo
transcurrido desde el primer brote y el establecimiento de la
gota crónica. En términos generales, este intervalo suele ser
superior a diez años, y depende, entre otros, de variables
como el nivel de uricemia, la existencia de enfermedad renal
subyacente o el uso de diuréticos3.
Los tofos, acumulaciones de urato con tejido de granula-
ción que aparecen en tejidos poco vascularizados, pueden
formarse en las superficies cubitales del antebrazo, en el hélix
de la oreja, en el tendón de Aquiles, en los dedos (fig. 1) o en
las rodillas. La piel que rodea al tofo puede ulcerarse dando
salida a un material blanquecino. Cuando son voluminosos,
llegan a limitar la función de las articulaciones adyacentes.
En casos excepcionales, pueden comprimir estructuras neu-
rológicas, incluida la médula espinal. Se han descrito casos de
formación de tofos en las cavidades cardiacas o en la laringe4.
En la gota crónica, la afectación poliarticular y la presen-
cia de tofos pueden conducir al erróneo diagnóstico de artri-
tis reumatoide (AR).
En algunos casos, la formación de tofos precede a las ma-
nifestaciones articulares como en la gota secundaria a enfer-
medades mieloproliferativas, en el síndrome de Lesch-
Nyhan o en los trasplantes tratados con ciclosporina.
Patologías asociadas
En el año 2005 se determinó que la gota actúa como factor
de riesgo independiente para infarto agudo de miocardio5.
Este riesgo es proporcional a la actividad de la gota. Esta
asociación está relacionada con la aterosclerosis inducida por
la inflamación persistente provocada en la gota. Por otro
lado, la gota también se ha relacionado epidemiológicamente
con hiperglucemia, hipertensión y dislipidemia.
Diagnóstico
El análisis del líquido sinovial mediante el microscopio ópti-
co de luz polarizada permite visualizar los cristales de ácido
úrico y se considera el patrón oro para el diagnóstico de la
gota. Lamentablemente, muchos pacientes son atendidos
inicialmente sin posibilidades de acceder a esta técnica. Por
este motivo, se consensuaron hace más de 25 años unos cri-
terios de diagnóstico clínico de gota6 (tabla 2). Sin embargo,
hasta un 20% de los pacientes pueden ser mal clasificados
con estos criterios, principalmente en el primer episodio de
artritis, cuando se afectan articulaciones poco habituales y en
Medicine. 2013;11(34):2093-100 2095
04/06/13 17:19
 ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (VII)
TABLA 2
Criterios de clasificación de la artritis gotosa aguda
Presencia de cristales de ácido úrico en el líquido articular o en tofos por detección
con microscopio de luz polarizada o presencia de seis de los doce siguientes
criterios
Más de una crisis de artritis aguda
Inflamación máxima aparecida en menos de 24 horas
Crisis de artritis monoarticular
Eritema articular
Dolor o tumefacción en la primera articulación metafarsofalángica
Crisis unilateral con afectación de la primera articulación metafarsofalángica
Crisis unilateral con afectación de la articulación del tarso
Sospecha de tofo
Hiperuricemia
Tumefacción asimétrica en el interior de una articulación (signo radiográfico)
Quistes subcorticales sin erosiones (signo radiográfico)
Cultivo negativo del líquido articular durante la crisis de inflamación articular
las formas poliarticulares aditivas. Estos criterios tienen una
sensibilidad en torno a un 80% y una especificidad de un
64%7.
Los niveles de uricemia no son determinantes para el diagnós-
tico de gota en un paciente con artritis, ya que pueden tener una
extraordinaria variabilidad. Por un lado, muchos pacientes
con hiperuricemia de 9 mg/dl no desarrollan episodios de
gota. Durante las crisis de gota se produce un mayor aclara-
miento renal del ácido úrico, lo que puede producir una apa-
rente normalización de la uricemia.
Técnicas de imagen
Radiología. Durante el periodo de inflamación aguda se pue-
de apreciar un aumento de las partes blandas.
En fases avanzadas se aprecia una disminución del espa-
cio articular. Las erosiones están producidas por los tofos.
Fig. 2. Imagen radiográfica de la articulación metatarsofalángica de un paciente
con gota, donde se aprecia una erosión extraarticular bien definida con esclero-
sis ósea adyacente.
2096 Medicine. 2013;11(34):2093-100
04_ACT 4 (2093-2100).indd 2096
Generalmente comienzan en zonas marginales progresando
hacia el centro. Pueden rodearse de un borde escleroso dan-
do el aspecto de sacabocados (fig. 2). En menos del 50% de
los casos las erosiones se acompañan de un reborde colgante
que cubre parcialmente el tofo. En raras ocasiones pueden
hallarse calcificaciones intraóseas.
Ecografía. El uso de la ecografía es de gran valor en la eva-
luación inicial y seguimiento de la gota. Se ha demostrado su
utilidad en el diagnóstico diferencial con la artritis por piro-
fosfato cálcico dihidratado. También es un buen método en
el diagnóstico del tofo en fase inicial.
Diagnóstico diferencial
En el proceso inicial, la artritis asimétrica intermitente de
miembros inferiores debe diferenciarse de la artritis por pi-
rofosfato cálcico dihidratado y de las espondiloartropatías.
En fases más avanzadas, cuando la artritis afecta a los miem-
bros superiores de modo simétrico y existen tofos deberá
descartarse la AR.
Tratamiento
Tratamiento de la inflamación aguda
Como principio general se intentarán evitar todas aquellas circuns-
tancias que provoquen cambios bruscos en la concentración de ácido
úrico. Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) son los
fármacos que se prescriben con más frecuencia en esta fase.
Los salicilatos no se aconsejan debido a su efecto uricosúrico,
lo que puede provocar hipouricemia brusca. La colchicina se
ha utilizado clásicamente en dosis de 1 mg cada hora hasta un
máximo de 6 mg/día. La eficacia se sitúa por encima del 80%,
pero con una importante limitación de uso debido a su toxi-
cidad. Por ello, no se recomiendan dosis por encima de los 3
mg/día. Los glucocorticoides (GC) orales, parenterales o in-
traarticulares han demostrado ser útiles. Este tipo de fárma-
cos se indican en pacientes con intolerancia a antiinflamato-
rios no esteroideos (AINE) con insuficiencia renal o hepática.
Prevención de los episodios de inflamación aguda
Es recomendable, al inicio del tratamiento hipouricemiante,
la prevención de las crisis de gota. La coIchicina es el único
fármaco que ha demostrado ser eficaz en disminuir la inci-
dencia de los episodios de inflamación aguda. Aunque se uti-
lizan de modo frecuente en la prevención de nuevos ataques,
no existen evidencias que respalden el uso de los AINE.
Reducción de la uricemia
Es importante antes de indicar un fármaco hipouricemiante
incidir en la corrección de factores asociados a la hiperurice-
mia. Son medidas efectivas la disminución de peso y del
aporte calórico, la reducción de la ingesta de alcohol o la
valoración del cambio de las tiacidas en el tratamiento de
la hipertensión.
Los niveles de ácido úrico durante el tratamiento deben
situarse por debajo del punto de saturación, es decir, 6 mg/dl.
04/06/13 17:19
 ARTRITIS MICROCRISTALIANAS

El mantenimiento de estos niveles provoca una reducción de Manifestaciones clínicas. Formas clínicas
los brotes y del tamaño de los tofos. También se ha demos-
trado que la disminución de la inflamación subclínica puede
Artritis aguda (pseudogota)
producir disminución de la tasa de eventos vasculares5.
Episodios agudos de mono u oligoartritis que alcanzan su
máximo en 6-24 horas, con un gran componente inflamato-
Indicación del tratamiento reductor de la uricemia. Se
rio local y fiebre con escalofríos en algunos pacientes. Suele
debe tratar cuando los pacientes presentan síntomas clínicos
localizarse en la rodilla, muñeca, hombro o tobillo. Es una
(crisis de inflamación recurrente o tofos) y no disminuyen la
causa frecuente de artritis en mayores de 65 años. En ocasio-
uricemia por debajo del nivel recomendable a pesar de las
nes se asocia a intervenciones quirúrgicas, infarto agudo de
medidas generales.
miocardio, accidente cerebral vascular o neumonía. Otras
En la actualidad, los más utilizados son alopurinol y fe-
situaciones desencadenantes descritas son el tratamiento con
buxostat (como inhibidores de la xantinooxidasa) y benzbro-
ácido hialurónico, factor estimulador de colonias o la toma
marona (uricosúrico).
de bisfosfonatos9. Las crisis suelen ser autolimitadas (7 a 10
Alopurinol es un fármaco moderadamente bien tolerado,
días).
siendo los efectos secundarios más importantes la elevación
Habitualmente la VSG y la proteína C reactiva (PCR)
de las enzimas hepáticas y el exantema. Se recomienda ajus-
están elevadas, y existe leucocitosis con neutrofilia. En el lí-
tar la dosis según la estimación de la función renal debido a
quido sinovial se observa un gran número de leucocitos (en
que el uso del fármaco en pacientes con insuficiencia renal
ocasiones más de 50.000/mm3) y con cristales de pirofosfato
provoca una mayor tasa de efectos adversos. Pueden prescri-
cálcico.
birse hasta 600 mg/día. Se debe iniciar el tratamiento en do-
sis bajas, subiéndola semanalmente.
Artropatía crónica
Febuxostat ha demostrado ser un fármaco muy eficaz en la
Suele tener un patrón oligo o poliarticular que en ocasiones
disminución de los niveles de ácido úrico. La dosis de 80 mg/día
se acompaña de afectación del estado general y elevación de
produce una reducción mayor que la provocada por alopuri-
la VSG y la PCR. Cuando asienta en las manos puede plan-
nol (en dosis de 300 mg/día)8. La tolerabilidad del fármaco
tear un diagnóstico diferencial con la AR, en ocasiones difí-
es excelente, siendo el efecto adverso más frecuente la eleva-
cil, ya que hasta un 25% de los pacientes con AR puede tener
ción leve de las transaminasas. Actualmente está indicado en
cristales en el líquido sinovial10. Factor reumatoide, anticuer-
pacientes con intolerancia a alopurinol, gota tofácea que des-
pos antipéptido citrulinado y la radiología ayudarán a dife-
aconseje el uso de alopurinol, insuficiencia renal y en aque-
renciarlas.
llos con cifras muy elevadas de ácido úrico en los que se plan-
tee que el uso de alopurinol no va a ser excesivamente eficaz.
Artritis por depósito de cristales de pirofosfato cálcico
Benzbromarona se prescribe en dosis de 50-200 mg/día.
asociada a artrosis
Es eficaz en pacientes con un aclaramiento de creatinina de
El depósito de los cristales puede asentar sobre una artropa-
hasta 20 ml/minuto. Su indicación con la aparición de febu-
tía crónica degenerativa. Suele hacerlo en articulaciones no
xostat es más limitada en la actualidad. Su mayor riesgo es la
habituales en la artrosis como la radiocarpiana, femororrotu-
hepatopatía y el riesgo de inducir litiasis renales.
liana, glenohumeral o codo. La enfermedad articular dege-
nerativa asociada al depósito de pirofosfato cálcico tiene peor
Artropatía por cristales de pirofosfato pronóstico. Algunos estudios han descrito que los pacientes
con DPPC requieren con más frecuencia prótesis de rodi-
cálcico dihidratado lla11.
Es una enfermedad metabólica producida por el depósito de
Otras formas clínicas
cristales de pirofosfato cálcico (DPPC) en el cartílago, en la
Los cristales de pirofosfato cálcico pueden acumularse en los
sinovial, en los tendones o en las bolsas, y que se manifiesta
discos intervertebrales, en las facetas articulares lumbares y
por episodios agudos de inflamación. Aunque puede ser asin-
en las articulaciones sacroilíacas. También pueden depositar-
tomática, se manifiesta como artritis aguda, artritis crónica y,
se sobre el ligamento amarillo o el ligamento transverso del
en algunos pacientes, se asocia a la artrosis. La imagen radio-
atlas. Si alcanzan un tamaño importante pueden provocar
lógica característica del DPPC es la condrocalcinosis, calci-
estenosis del canal cervical e incluso mielopatía. Se ha descri-
ficación de estructuras articulares (fibrocartílago y cartílago
to en las formas familiares un tipo de anquilosis lumbar, sa-
hialino).
croilíaca y de articulaciones periféricas (rodillas, tobillos y
carpo) llamado condrocalcinosis anquilosante.
Hay una forma destructiva de características radiográfi-
Epidemiología cas muy semejantes a la artropatía neuropática de aparición
frecuente en caderas y hombros.
Es raro que ocurra antes de los 50 años. Su frecuencia aumen-
La enfermedad por DPPC se considera una gran imita-
ta con la edad hasta alcanzar una prevalencia superior al
dora de otras enfermedades reumáticas. Hay descrita una
30-60% por encima de los 75 años. Tiene un ligero predo-
forma de enfermedad sistémica que puede cumplir criterios
minio en el sexo femenino (1,4/1).
de polimialgia reumática. En los pacientes con esta variedad

Medicine. 2013;11(34):2093-100 2097

04_ACT 4 (2093-2100).indd 2097 04/06/13 17:19

 ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (VII)
“pseudopolimiálgica” destaca la presencia de una mayor
afectación articular periférica, calcificación tendinosa y ar-
trosis de rodilla.
Por último, pueden aparecer DPPC en bolsas, entesis y
ligamentos.
Clasificación según las formas etiológicas
Forma esporádica
Es la forma clínica más frecuente. Suele ocurrir en mujeres
de edad avanzada. Se manifiesta como artralgias mecánicas,
prioritariamente en rodillas, con brotes inflamatorios de es-
casa intensidad.
Forma familiar
Son muy raras. Se caracterizan por un comienzo temprano,
incluso a los 20 años de edad, afectación poliarticular y limi-
tante. Se asocia a una mutación del gen ANKH del cromoso-
ma 5p que codifica a la proteína transmembrana ANKH, que
participa en la canalización del pirofosfato inorgánico en el
condrocito. En la mayoría de los casos esta mutación se
transmite de forma dominante.
Se ha descrito una forma familiar en Chiloé (Chile) aso-
ciada a una mutación del gen del procolágeno II que se trans-
mite de forma variable. En este caso, la enfermedad se asocia
a displasia espondiloepifisaria, braquidactilia, artrosis precoz,
condrocalcinosis y cristales de PFC e hidroxiapatita.
Formas secundarias endocrinometabólicas
La DPPC se puede asociar con algunas enfermedades meta-
bólicas, como el hiperparatiroidismo, en el que un incremen-
to de la producción de pirofosfato inorgánico por activación
de la adenilciclasa parece ser responsable del depósito de
cristales. En la hemocromatosis, el mecanismo implicado es
la inhibición de la pirofosfatasa por el hierro ferroso en los
Fig. 3. Imagen radiográfica de la rodilla en un paciente con condrocalcinosis.
2098 Medicine. 2013;11(34):2093-100
04_ACT 4 (2093-2100).indd 2098
condrocitos. La hipofosfatasia y la hipomagnesemia también
pueden acompañarse de DPPC.
Diagnóstico
La aparición de brotes inflamatorios en pacientes mayores
de 50 años, con o sin artropatía degenerativa subyacente,
debe hacer sospechar enfermedad por DPPC.
Por radiología puede verse la calcificación de las estruc-
turas articulares (fig. 3) (cartílago, fibrocartílago). La con-
drocalcinosis no siempre se acompaña de artritis. Del mismo
modo que en algunas artritis por DPPC no se observa con-
drocalcinosis.
Por ello, el diagnóstico definitivo de artritis por DPPC
requiere examinar en fresco el líquido sinovial y confirmar,
por microscopía óptica, la presencia de cristales monocícli-
cos o tricíclicos que muestran una birrefrigencia débilmente
positiva, característicos de los DPPC.
Diagnóstico diferencial
La artropatía por DPPC debe distinguirse de la AR y otras
enfermedades reumáticas. En las formas poliarticulares de
DPPC, la condrocalcinosis es más frecuente en muñecas, ro-
dillas o sínfisis púbica (fig. 3) que en la AR. Otras caracterís-
ticas radiológicas diferenciales son la presencia de osteofitos,
quistes subcondrales o la cuadratura de la cabeza del meta-
carpo. La presencia de factor reumatoide no es un buen cri-
terio para excluir la enfermedad por DPPC, pues hasta un
30% de los sujetos mayores de 50 años pueden tenerlo posi-
tivo en ausencia de AR. La detección de anticuerpos antipép-
tido citrulinado puede ser más útil para el diagnóstico dife-
rencial.
Los episodios agudos deben distinguirse de la gota, gene-
ralmente fácil por las características de los cristales en el lí-
quido sinovial. La presencia de fiebre y artritis obliga a des-
cartar una artritis infecciosa, para lo que será absolutamente
necesario solicitar estudios microbiológicos del líquido sino-
vial.
La artropatía por DPPC asociada a artrosis debe sospe-
charse cuando asienta en localizaciones poco usuales para la
artrosis (articulaciones radiocarpiana, fémororrotuliana u
hombro). El diagnóstico definitivo se sustenta en la detec-
ción de cristales en el líquido articular.
En muy raras ocasiones puede necesitar el diagnóstico
diferencial con la espondilitis anquilosante, debido a un sín-
drome pelvirraquídeo asociado a enfermedad por DPPC.
Enfermedades asociadas
En pacientes con enfermedad por DPPC y edad inferior a 50
años se debe descartar un trastorno metabólico asociado. El
estudio incluye la determinación de los niveles de calcio, fós-
foro, magnesio, fosfatasa alcalina, hierro, saturación de trans-
ferrina, ferritina y hormona paratiroidea.
04/06/13 17:19
 ARTRITIS MICROCRISTALIANAS

Tratamiento Se han observado cristales intraarticulares de FCB en pa-

cientes con artrosis. El significado patogénico es desconoci-
do, aunque se ha asociado con un mayor grado de degenera-
Los episodios de artritis aguda suelen ceder con AINE o GC
ción articular.
intraarticulares. En los casos en los que la enfermedad se
Ha sido descrita una asociación de la enfermedad por
deba a hipomagnesemia, un estudio ha demostrado que el
FCB con la hipofosfatasia, la insuficiencia renal crónica, con-
tratamiento con carbonato de magnesio (90 mEq/día) reduce
dromatosis sinovial e hiperparatiroidismo. De igual modo,
la intensidad de los brotes12. En los casos secundarios a he-
también se han observado depósitos de FCB en pacientes
mocromatosis o hiperparatiroidismo no están claros los be-
con esclerodermia o dermatopolimiositis.
neficios sobre las manifestaciones articulares del tratamiento
Para el diagnóstico es poco útil la identificación de los
de la enfermedad de base.
cristales con el microscopio óptico, por ser muy pequeños y
En los casos de afectación poliarticular puede ser necesa-
carecer de birrefringencia. Para reconocerlos la muestra de
rio el tratamiento con prednisona oral. Cuando los episodios
líquido sinovial debe teñirse con rojo de alizarina.
de artritis son intermitentes, el uso de coIchicina (0,5-1 mg/
día) ha resultado eficaz en la disminución de las crisis y de su
intensidad13
Recientemente se ha propuesto el tratamiento con fár-
Tratamiento
macos modificadores de enfermedad como metotrexato, hi-
El tratamiento de la tendinitis o bursitis asociada a FCB se
droxicloroquina o anakinra. La experiencia con metotrexato
basa en la infiltración local con GC o los AINE, intervencio-
es prometedora, aunque las series comunicadas son escasas y
nes que han demostrado solo una eficacia relativa en la artri-
se requiere mayor experiencia14. El empleo de anakinra está
tis por FCB. Otras medidas propuestas son el lavado articu-
justificado por la importancia de la IL-1 en la patogenia de
lar con una discreta mejoría en lo referente al dolor o
la DPPC, pero solo se han publicado experiencias aisla-
disminución de la limitación articular19. En muchas ocasio-
das15,16. Por último, con la hidroxicloroquina que interfiere
nes llega a ser necesaria la artrodesis. El uso de colchicina
en la fagocitosis de los cristales por los polimorfonucleares,
puede reducir el número de crisis inflamatorias en estos pa-
se ha realizado algún estudio en pacientes con enfermedad
cientes20.
crónica, pero con resultados discretos17.

Enfermedad por depósito de cristales Enfermedad por depósito de cristales

de fosfato cálcico básico de oxalato cálcico
Las alteraciones en el metabolismo del oxalato, genético o
Se produce por la acumulación de cristales de fosfato cálcico
adquirido, provocan hiperoxalemia, hiperoxaluria y disemi-
básico (FCB) en articulaciones, bolsas o tendones. Estos cris-
nación de cristales de oxalato en la médula ósea, miocardio y
tales tienen un tamaño inferior al límite de resolución del
riñón.
microscopio óptico y carecen de birrefringencia, por lo que
esta técnica no tiene mucha utilidad para el diagnóstico.
Formas etiológicas
Manifestaciones clínicas La forma familiar es muy infrecuente y se transmite de forma
autonómica recesiva. Se conocen dos tipos:
El depósito de cristales por FCB puede provocar síntomas
Tipo I. También llamada glicólica. Se produce por un dé-
articulares o periarticulares agudos o crónicos, con preferen-
ficit de la enzima hepática peroxisomal alanita glicoxilato ami-
cia por el hombro. Puede manifestarse como una tendinitis
notransferasa, lo que produce una hiperoxalemia y oxalosis.
calcificada del tendón supraespinoso o como una artropatía
Tipo II. Producida por el déficit de la D-glicérico-dehi-
destructiva. Habitualmente aparece sobre el brazo dominan-
drogenasa que provoca una acumulación de ácido hidroxipi-
te, aunque en ocasiones puede ser bilateral. Cuando hay de-
rúvico e hiperexcreción urinaria de oxalato y L-glicerato.
rrame articular es abundante y en la artrocentesis no es ex-
traño encontrar un hemartros con escasos polimorfonucleares.
Esta artropatía destructiva puede presentarse en otras articu-
laciones como la cadera o la rodilla. Se han descritos casos
Forma esporádica
familiares con afectación destructiva por FCB de hombro y
Hay dos variantes: la oxaluria urémica provocada por las al-
rodilla18. Otras manifestaciones frecuentes de la enfermedad
teraciones en la excreción de oxalato en pacientes con fallo
por FCB son la trocanteritis y la tendinitis del cuádriceps.
renal crónico hemodializados y la hiperoxaluria entérica se-
Pueden presentarse de manera simultánea en un mismo pa-
cundaria a cuadros de malabsorción intestinal.
ciente. En ocasiones se produce artritis metatarsofalángica
del primer dedo similar a la podagra. Esta forma clínica es
más frecuente en mujeres premenopáusicas. En la radiogra-
fía simple aparece como depósitos cálcicos periarticulares.

Medicine. 2013;11(34):2093-100 2099

04_ACT 4 (2093-2100).indd 2099 04/06/13 17:19

 ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (VII)

Características clínicas 5. rr Choi HK, Curhan G. Independent impact of gout on mortality

Las formas adquiridas son las que provocan manifestaciones
articulares. Los depósitos de oxalato cálcico suelen localizar-
se en los dedos de las manos y en las arterias digitales. Desde
un punto de vista articular, pueden depositarse en la mem-
brana sinovial, en el líquido sinovial y en el cartílago. Suelen
producir artritis similar a la gota, aunque con una respuesta
parcial a los AINE.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografía
r Importante rr Muy importante
✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión
and risk for coronary heart disease. Circulation. 2007;116:894-900.
6. Wallace SL, Robinson H, Masi AT. Preliminary criteria for the classifica-
tion of acute arthritis of primary gout. Arthritis Rheum. 1977;20:895-90.
7. rr Janssens HJ, Janssen M, Van de Lisdonk EH, Fransen J, Van Riel
PL, Van Weel C. Limited Validity Of the American College of Rheu-
matology criteria for classifying patients with gout in primary care.
Ann Rheum Dis Mar. En prensa 2013.
✔
8. Becker MA, Schumacher HR, Wortmann RL, MacDonald PA, Eustace D,
Palo WA, et al. Febuxostat compared with allopurinol in patients with
hyperuricemia and gout. N Engl J Med. 2005;353:2450-61.
9. Gallacher SJ, Boyle IT, Capell HA. Pseudogout associated with the use of
cyclical etiodronate therapy. Scott Med J. 1991;36:49-50.
10. Balaban B, Taskaynatan M, Yasar E, Tan K, Kalyon T. Ochronotic spon-
dyloarthropathy: spinal involvement resembling ankylosing spondylitis.
Clin Rheumatol. 2006;25:598-601.
11. Hernigou P, Pascale W, Pascale V, Homma Y, Poignard A. Does primary
or secondary chondrocalcinosis influence long-term survivorship of uni-
compartmental arthroplasty? Clin Orthop Relat Res. 2012;470:1973-9
12. Smilde TJ, Haverman JF, Schipper. Familiar hipokaliemia/hypomagnese-
mia and chondrocalcinosis. J Rheumatol. 1994;21:1515-9.
✔
13. Zhang W, Doherty M, Pascual E, Barskova V, Guerne PA, Jansen TL, et al.
EULAR recommendations for calcium pyrophosphate deposition. Part
II: management. Ann Rheum Dis. 2011;70:571-5.
14. Andres M, Sivera F, Pascual E. Methotrexate is an option for patients with
refractory calcium pyrophosphate crystal arthritis. J Clin Rheumatol.
2012;18:234-6.
15. Couderc M, Mathieu S, Glace B, Soubrier M. Efficacy of anakinra in ar-
ticular  chondrocalcinosis: report of three cases. Joint Bone Spine.

✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica 16.

✔ Epidemiología
✔
1. Stewart OJ, Silman AJ. Rewiew of the UK data of the rheumatic disease-4
Gout. Br J Rheumatol. 1990;29:485-9.
2. Tiller DJ, Hall BM, Horvath JS. Gout and hyperuricemia in patients on
Cyclosporin and diuretics. Lancet. 1985;1:453.
3. Scott JT, Higgens CS. Diuretic induced gout: a multifactorial condition.
Ann Rheum Dis. 1992;51:259.
4. Gawoski JM, Balogh K, Landis WJ. Aortic valvular tophus: identification
by x-ray diffracción of urate and calcium phosphates. J Clin Pathol.
1985;38:873-6.
2012;79:330-1.
Announ N, Palmer G, Guerne PA, Gabay C. Anakinra is a possible alter-
native in the treatment and prevention of acute attacks of pseudogout in
end-stage renal failure. Joint Bone Spine. 2009;76:424-6.
17. Rothschild B, Yakubov LE. Prospective 6-month, double-blind trial of
hydroxychloroquine treatment of CPDD. Compr Ther. 1997;23:327-31.
18. Caspi D, Rosenbach TO, Yaron M, McCarty DJ, Graff E. Periarthritis
associated with basic calcium phosphate crystal deposition and low levels
of serum alkaline phosphatase--report of three cases from one family.
J Rheumatol. 1988;15:823-7.
19. Halverson PB, Ryan LM Tidal lavage in Milwaukee shoulder syndrome:
do crystals make the difference? J Rheumatol. 2007;34:1446-7.
20. Patel KJ, Weidensaul D, Palma C, Ryan LM, Walker SE. Milwaukee
shoulder with massive bilateral cysts: effective therapy for hydrops of the
shoulder. J Rheumatol. 1997;24:2479-83.

2100 Medicine. 2013;11(34):2093-100

04_ACT 4 (2093-2100).indd 2100 04/06/13 17:19