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Bhopal PDF
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Gerardo D. Castro
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La tragedia de Bhopal.
En la noche del 2 al 3 de diciembre de 1984 en Bhopal, India, una fuga de isocianato
de metilo (MIC) desde una industria fabricante de pesticidas caus la muerte de alrededor de
2.500 personas y afect a ms de 100.000 (un 20% de la poblacin total de la ciudad).
Algunos peridicos reportaron la muerte de 5.000 a 8.000 personas como consecuencia del
accidente.
Este suceso dej una serie de enseanzas para aquellos encargados de tomar
decisiones en los pases en desarrollo. es un ejemplo de como pueden interaccionar varios
aspectos socioeconmicos con sistemas tecnolgicos de gestin de una fbrica, para
producir muerte y dao grave en una poblacin. Los pases desarrollados, en su intento por
transferir tecnologa a los pases en desarrollo, deben implementar (y hacerlas cumplir)
regulaciones de seguridad y reconocer la importancia de los parmetros adicionales que
impondr el ambiente socioeconmico local de ese pas de radicacin.
Reactividad:
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La combustin de MIC puede generar gases txicos como HCN, xidos de nitrgeno y
monxido de carbono.
MIC ataca ciertos plsticos, elastmeros y pinturas. Las resinas fluoradas son resistentes.
Inflamabilidad:
flash point: menor a -18 C
temperatura de autoignicin: 535 C
lmites de inflamabilidad en aire: 5.3 % a 26 % (v/v).
extinguidores: CO2, espuma, polvo seco.
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Lmite de olor: Est documentado que humanos expuestos a 0.4 ppm de MIC por perodos de
hasta 5 minutos no pudieron detectar su olor. An a concentraciones de 2 ppm, el olor no se
perciba.
Puesto que los lmites de olor e irritabilidad no estn dentro de 3 veces el lmite
permitido de exposicin, se considera a MIC como una sustancia con poco margen de
seguridad.
Como si fuera poco, prcticamente todas las sustancias involucradas en la sntesis de
MIC son tambin muy txicas (ver Tabla II), haciendo al proceso en s muy riesgoso.
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TOXICIDAD INFLAMABIL. ESTABILIDAD TLV (ppm)
MONOXIDO DE 4 4 1 50
CARBONO
CLOROFORMO 3 0 1 25
MIC 4 4 3 0.02
FOSGENO 4 0 2 0.01
METILAMINA 4 4 1 10
fuente: Ramaseshan (1984). TLV = valor lmite umbral permitido.
1. 2C (coque) + O2 2 CO
2. CO + Cl2 COCl2
MIC
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MIC polimeriza en presencia de otras sustancias y tambin reacciona con agua
(Figura 2). Para inhibir la polimerizacin se agrega fosgeno en el sitio de almacenamiento. La
causa primaria del accidente ocurrido en Bhopal posiblemente haya sido la entrada de agua
en el tanque de almacenamiento de MIC. Las caeras haban sido lavadas poco tiempo
antes de suceder la fuga. Cuando MIC polimeriza se libera una enorme cantidad de calor. la
polimerizacin es ms rpida a 25C (200 veces) que a 0C y por lo tanto la refrigeracin es
una precaucin clave en la seguridad del proceso industrial. La polimerizacin es catalizada
por cido clorhdrico; la entrada accidental de agua pude haber causado la descomposicin
del fosgeno agregado como estabilizante produciendo este cido. La entrada de agua en el
tanque de almacenamiento result entonces no slo en la remocin parcial del inhibidor de
polimerizacin sino tambin en la produccin in situ de su catalizador.
2. El tamao del tanque debe ser al menos el doble del volumen mximo a ser almacenado.
Como alternativa, puede tenerse un tanque de almacenamiento temporario.
3. Debe presurizarse con una atmsfera de nitrgeno de alta pureza (2-10 psi).
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8. La planta de sntesis debe disponer de un scrubber para los gases de venteo con una
capacidad de neutralizacin de al menos 8 toneladas/hora de MIC.
9. Como medida adicional debe existir un sistema de cortina de agua de suficiente altura como
para destruir cualquier remanente de MIC no neutralizado por el scrubber o la torre de
quemado.
10. Es esencial un sistema de sirena o alarmas para alertar a la comunidad en el caso de una
fuga incontrolada.
Qu sucedi en Bhopal?
Union Carbide de India (UCI) comenz a operar en ese pas en 1969. La fabricacin
del pesticida carbaryl fue planeada desde 1977. Debido a algunos problemas de diseo, la
produccin del pesticida comenz recin en 1979. La demanda, sin embargo, fue menor que
la prevista y la compaa no encontr un beneficio de lucro con la operacin. Como
consecuencia, hubo una reticencia a hacer inversiones adicionales para seguridad o
modernizacin del proceso industrial. Cuando la planta fue inaugurada, una de las
condiciones estipuladas por la Union Carbide Corporation de U.S.A. (UCC) fue que la misma
deba tener su propio superintendente (y entrenado). Luego, con el objetivo de reducir costos,
este cargo fue transferido a otra filial (Madras) y la planta de MIC qued bajo la rbita de otro
superintendente que ya tena la responsabilidad adicional de otras unidades. Esto
seguramente influy en la menor infraestructura de seguridad en Bhopal.
La informacin completa sobre los sucesos ocurridos esa noche del 2 al 3 de
diciembre an hoy es fuente de controversias pero la descripcin que sigue est constituida
de todo lo publicado y de reportes confiables sobre el incidente. En la planta de Bhopal haba
tres tanques de almacenamiento de MIC (Figura 3), los tanques nos. 610, 611 y 619.
Alrededor de las 23 la presin en el tanque 610 comenz a subir rpidamente desde su valor
normal de 3 psi hasta los 10 psi. Inmediatamente antes de esto, las caeras por donde
circulaba MIC haban sido lavadas con mangueras, sin tomar las precauciones adecuadas.
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1. Reaccin con agua
CH3
2. Reaccin de carbamilacin
trmero
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Figura 3.
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Los operarios que presurizaron el tanque 611 para desplazar el MIC hacia el reactor, no
consideraron ese aumento de presin en el tanque 610 como algo para preocuparse. Al cabo
de un tiempo comenzaron a sentir ardor en los ojos. Como las pequeas prdidas se
consideraban algo normal, slo reportaron esta cuando la irritacin se prolong ms all de lo
usual. A medianoche los operarios reportaron la fuga al asistente de produccin. La sala de
control de MIC tambin report que la presin en el tanque 610 era anormalmente elevada.
Unos pocos minutos despus el asistente de produccin comprob que el disco de ruptura en
el tanque 610, mecanismo de seguridad que enviaba MIC al venteo cuando la presin
sobrepasaba 40 psi, haba saltado. MIC ya estaba escapando a travs del tubo de venteo de
33 metros de altura.
La poblacin fue alertada a la una de la madrugada por medio de una sirena, que al
cabo de un tiempo fue desactivada. Se repiti la seal de alerta slo una hora despus. Se
sabe que algunas personas trataron de comunicarse con la planta pero encontraron que los
telfonos no funcionaban. Para ese tiempo ya estaba muriendo gente en las villas de
emergencia vecinas a la planta y en otros sectores de la ciudad. La polica haba recibido
noticias acerca de la fuga de MIC, pero al tratar de confirmarlo con personal de la planta no
recibieron informacin. El encargado de la planta fue notificado del problema por las
autoridades a la 1:45. El sistema de intercomunicadores (walkie-talkie) en la planta jams fue
utilizado. La fuga de MIC recin pudo ser controlada a las 3 de la maana, cuando ya haba
escapado a la atmsfera casi todo de las 40 toneladas contenidas en el tanque 610.
Aproximadamente unas 100.000 personas huyeron de sus casas. Si bien la prensa denunci
unos 5.000 muertos, los confirmados oficialmente fueron 1.437. Adems, pereci una gran
cantidad de animales de valor econmico. No se organiz ninguna estructura de gestin de la
emergencia hasta el da 4. Hubo obviamente una saturacin de los recursos de salud,
materiales y humanos. La enorme afluencia de pacientes, junto con el desconocimiento de la
causa primaria de la intoxicacin, llev a los mdicos a aplicar esencialmente tratamientos
sintomticos. Se denunci que ni la UCI ni la UCC divulgaron el plan de tratamiento
adecuado. Al contrario que con fosgeno, la ventilacin por s sola no ayuda en el caso de
envenenamiento por MIC, ya que adems han ocurrido reacciones con enzimas en sangre.
Los sistemas de seguridad en la planta de Bhopal no funcionaron cuando se los
necesit y muchas de las precauciones fueron ignoradas por negligencia. El diagrama de flujo
de la Figura 4 resume los principales sucesos y sus consecuencias. En cada estado, una
accin posible podra haber reducido los efectos negativos del accidente. Las principales
fallas en los sistemas de seguridad se resumen a continuacin.
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1) El sistema de refrigeracin (de 30 toneladas de capacidad), diseado para mantener la
temperatura del tanque con MIC a ca. 0C no estaba en funcionamiento, an cuando las
disposiciones de seguridad estipulaban que si deba estarlo.
2) El scrubber (depurador) diseado para neutralizar las fugas de MIC no contena suficiente
soda custica para el gas que finalmente escap. El sistema fue diseado para neutralizar 88
kg/hr, pero en la situacin real el escape fue del orden de los 20.000 kg/hr.
3) La torre de quemado de gases tampoco estaba operativa. Los tubos conectores haban sido
desmantelados por tareas de mantenimiento.
4) Uno de los tanques de almacenamiento (el 619) se mantena vaco para recibir MIC de los
otros tanques, en el caso de una prdida. Ante el pnico desatado, no se implement
rpidamente un programa de emergencia que posibilitara el trasvase de MIC a ese tanque.
5) Las sirenas no fueron activadas hasta la 1:00, a pesar que el accidente comenz a las 23:30.
Nadie en la fbrica report el accidente a la polica.
El control manual para el llenado de los tanques de MIC no tena instrumentos para
prevenir la sobrecarga accidental.
La vlvula de presin en el tanque de fosgeno estaba descompuesta y no mostraba el
estado real de carga del tanque.
No haba un sistema fijo de spray de agua para proteccin en caso de fuego o de
dispersin de vapores en las reas de operacin con MIC.
Se detectaron varias condiciones de operacin con riesgo potencial de fugas de txicos.
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La operacin de limpieza de filtros en las caeras de MIC se hacan sin aislar las lneas de
proceso. Las vlvulas con prdidas podan crear un peligro grave de exposicin durante la
limpieza.
Las lneas de entrada de alta presin, sin venteo, podan resultar en fugas de MIC cuando
se reemplazaban vlvulas. No haba modo de evacuar el sistema con seguridad.
Las consecuencias.
7 de la maana del 3/12: 1.000 muertos contados por la polica y los hospitales.
6.000 personas presentaron insuficiencia pulmonar aguda. Nadie saba que sustancia se
trataba. Un qumico local propone una interpretacin, que luego ser la oficial, pero no se
le cree. No hay informacin desde la fbrica ni desde la casa central en U.S.A..
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Figura 4.
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En la siguiente figura se presenta un croquis del rea afectada por el escape de MIC.
Figura 5.
Consecuencias de la intoxicacin.
El resultado de 1.000 autopsias (jams publicadas) demostr una toxicidad que, salvo
al rin, afectaba a todos los rganos. El cerebelo estaba extraamente daado con edema
masivo y hemorragia (an en las autopsias fuera de la fase aguda). No cuantificable, pero
juzgada muy relevante, es la patologa crnica respiratoria (cercana al 30% de los casos
estudiados), que a menudo vuelve totalmente incapaz para el trabajo a personas que slo
hacen tareas manuales: de hecho algunos estudios documentaron cerca del 97% de disnea
por esfuerzo, 78% de infecciones recurrentes, bronquiolitis obliterante y asma. Empeor, en
incidencia y severidad, la tuberculosis.
Se duplic la incidencia de cataratas precoz. Se triplic la prdida de agudeza visual;
apareci muy frecuentemente la conjuntivitis y lacrimacin crnicas.
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La toxicidad de rganos continu al incidir sobre la abortividad (43% de una poblacin
de embarazadas al ao del accidente).
Frecuente y no cuantificado, fue el reporte de compromiso neurolgico (convulsiones,
prdida del tono muscular, dolores musculares y neuritis perifrica recurrente). Tambin
frecuente y poco cualificable-cuantificable result la situacin psiquitrica.
Union Carbide envi su mdico desde U.S.A., que di un mensaje contradictorio sobre
el antdoto a usar; se recurri a una poltica de completo deniego de informacin. La
indicacin correcta de usar como antdoto al tiosulfato sdico, propuesta por un qumico
alemn tres das despus del incidente, reiterada por el Center for Disease Control de
EE.UU. una semana despus y propuesta por un grupo de soporte para las vctimas, devino
objeto de infinita controversia y de hecho jams fue aplicada (quizs slo en el 1% de los
casos). La sospecha era fuerte (en las publicaciones indias oficiales) que la operacin de la
Union Carbide de negar la composicin del gas, de circular una versin del incidente
excluyendo su responsabilidad (sabotaje!!), y que haba implicado severamente a mdicos,
autoridades locales y periodistas.
La fuente son muchas publicaciones y todos concordaron al decir que los datos eran
aproximados por defecto. Basta recordar que la estimacin de muertos reconocidos lleg a
6.000 y que son muchos los testimonios independientes que dijeron que en el primer da la
gente simplemente desapareca.
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estudios del ICMR eran muy parciales (nada se hizo sobre la salud reproductora o sobre el
dao neurolgico).
Despus de la publicacin de un reporte en 1987, el reporte anual del ICMR se volvi
reservado para el gobierno. Muchos de los subproyectos sobre poblaciones en riesgo se
hicieron secretos, sin ninguna explicacin.
Los mdicos de Bhopal evitaban la asistencia gratuita ambulatoria. Preferan ver
pacientes en la prctica privada.
CONCLUSIONES.
La poblacin fue engaada: hay una morbilidad importante, por extensin y severidad, no
indagada sistemticamente y mucho menos seguida y tratada de modo controlado.
Los estudios de neurotoxicidad, deben ser hechos sobre un campo representativo de las
diversas fases de riesgo, y deben ser sistemticamente indagados porque son invalidantes
en modo directo, y por la capacidad de vivir, no slo de trabajar.
La evaluacin de las consecuencias del desastre de Bhopal debe incluir los aspectos
socio-econmicos y no slo aquellos estrictamente mdicos. En particular, la salud
reproductora de la mujer debe comprender el concepto de estigma social (ej. dificultad
para casarse) vinculado al hecho de haber abortado y de tener irregularidad crnica del
ciclo.
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El informe del ICMR debe ser publicado: la obediencia al gobierno de los responsables
mdicos de la investigacin no puede prevalecer sobre el deber profesional y tico de
responsabilidad por el paciente individual y por la comunidad.
El accidente con MIC en Bhopal no ocurri por culpa de la fatalidad. Hubo una serie
de causas perfectamente identificadas que concurrieron en un desenlace tarde o temprano
inevitable: Desde la eleccin de la tecnologa para la operacin de la planta, hasta la gestin
final del impacto del accidente y el rol del gobierno en todo esto. Podemos visualizar los
principales factores desencadenantes del accidente en el siguiente orden (TABLA III):
Eleccin de la tecnologa. Hay otras tecnologas alternativas para la produccin de carbaryl
y otros carbamatos. Por ejemplo, Bayer lo sintetizaba sin almacenar MIC en ningn paso del
proceso. En el caso de pesticidas y otros materiales txicos, los entes reguladores estatales
deben intervenir examinando las rutas alternativas para su fabricacin, al evaluar una
propuesta de radicacin de este tipo de industrias. En India no parece haber sido el caso; el
gobierno debi haber insistido en obligar a extremar las medidas de seguridad al momento de
otorgar la licencia para el uso de MIC para preparar pesticidas. Esto es particularmente
importante en un pas con bajo nivel de educacin en la poblacin promedio.
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esos asentamientos en 1983. La radicacin de la industria en 1969 y la expansin de su
produccin en 1979 fueron posibles por la ausencia de una legislacin clara y severa en estos
aspectos.
Diseo de la planta. Ya hemos visto con suficiente detalle los aspectos de seguridad que
una fbrica de este tipo debe cumplir y cuales eran las mayores falencias de UCI en este
punto. Slo recalcaremos que evidentemente el factor seguridad requerido en estos procesos
no puede ser el mismo si la planta est en India (u otro pas en desarrollo) que si es la planta
de West Virginia en U.S.A. (UCC); la capacitacin y el nivel de educacin de los operarios
juegan una carta fundamental en este caso. UCC debi haber incorporado un sistema de
seguridad adicionaL, utilizado por Bayer. En el evento de un escape, MIC es venteado a un
rea cercana inundable con agua, donde puede ser luego neutralizado. Teniendo en cuenta
que la inversin total para la construccin de la planta fue de U$S 2 millones, este sistema no
debera haber agregado un sobrecosto apreciable.
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planta UCI en 1982, identific serios problemas en el aspecto seguridad, remitiendo luego su
reporte de conclusiones a UCC. Sin embargo no se conoce que UCI hubiera iniciado acciones
en consecuencia a las recomendaciones efectuadas. La renuencia a efectuar mejoras en
seguridad tiene una explicacin simple y es de ndole econmica. UCI de Bhopal no estaba
dando beneficios y como consecuencia de esto a) el nmero de operarios para mantenimiento
haba sido reducido; b) no se instalaron nuevos dispositivos de seguridad y c) hubo negligencia
en todo lo relacionado a la seguridad en s y a las precauciones de seguridad. A pesar que
desde 1978 haban ocurrido seis accidentes con MIC, ni la gerencia local ni la casa matriz
intervinieron para mejorar al seguridad. No haba manuales o ejercicios preparados para la
actuacin en la emergencia en planta. Es una razn para explicar el pnico que se apoder del
personal al detectar la fuga. Y esta sera la razn por la cual nadie oper la vlvula que
conectaba los tanques 611 y 619 (mantenido siempre vaco como tanque de alivio).
Manejo de la emergencia. En India, si bien los desastres naturales son bastante frecuentes, no
son as los industriales, y entonces los sistemas de respuesta ante estos eventos no estaban
desarrollados. Los principales puntos flojos fueron, en resumen:
a) Demora incomprensible para alertar al pblico. Deberan haberse utilizado los medios de
comunicacin masivos y tambin los mviles. La evacuacin organizada en medios de
transporte habra reducido la magnitud de la tragedia.
b) La presin sobre el sistema hospitalario fue tambin un factor clave; el hospital pblico ms
grande tena una capacidad de 750 camas y la noche del 3 de diciembre pasaron unas 12.000
personas con afecciones serias. hasta el da siguiente el nmero de pacientes subi a 55.000.
c) En los grandes asentamientos industriales, es obligatorio contar con un plan de manejo de
emergencias, que debe incluir los siguientes aspectos: identificacin precisa de los
responsables del alerta y acciones inmediatas, procedimientos de evacuacin, rehabilitacin y
descontaminacin del rea contaminada. En U.S.A., las firmas industriales que manipulan
sustancias qumicas peligrosas no pueden obtener su licencia de operacin hasta tanto ese
plan de emergencia sea presentado y luego revisado y aprobado por un organismo del gobierno
federal con competencia en el tema.
Obviamente los pases en desarrollo presentan una serie de factores intrnsecos que los
hacen proclives a la ocurrencia de accidentes qumicos y a la dificultad para prevenirlos y
solucionar sus consecuencias. Gran parte de la diferencia con los pases desarrollados radica
en la ausencia de una legislacin seria y adecuada a la problemtica local. Los principales
puntos a tener en cuenta pueden agruparse en dos categoras:
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a) Procesos regulatorios: Una preocupacin bsica en India era la ausencia total de
regulaciones estrictas para la operacin de procesos peligrosos (TABLA IV). Las fbricas
existentes operaban plantas txicas y no txicas indistintamente. En U.S.A., el Acta de Control
de Sustancias Txicas (TSCA) detalla tres categoras principales, que estn controladas por
agencias gubernamentales que tendrn competencia sobre corporaciones que operen con
sustancias txicas, a saber:
Las compaas deben probar rutinariamente los compuestos en cuestin en sus propiedades
txicas y presentar estudios de higiene y seguridad.
Los productores de sustancias qumicas tienen la responsabilidad primaria de reportar
indicaciones sobre los efectos adversos.
Las autoridades competentes tienen la responsabilidad de asegurar que esa informacin es
reportada.
La legislacin de la Comunidad Econmica Europea indica que debe compensarse por
daos causados por isocianatos en ambientes industriales. Por otra parte el uso de sustancias
txicas para las cuales no se conocen antdotos deberan estar controlado estrictamente. Como
ya habamos visto ms arriba, ya se haban reportado cinco accidentes ocurridos en la planta de
MIC de Bhopal entre 1981 y 1983. El acta de Industrias de India no considera a las sustancias
txicas en una categora aparte: los accidentes con consecuencias fatales simplemente deban
ser notificados al inspector competente. Si bien el gobierno inici investigaciones en cada
oportunidad, esto no se tradujo en ninguna medida correctiva basada en los resultados de las
mismas. La incorporacin de tales correctivos debera ser mandatoria.
b) Rol del Estado: Hubo siempre una preocupacin insuficiente acerca de la peligrosidad de los
procesos con MIC. Un intento de mudar la planta a un lugar ms seguro en 1976 fue luego
desestimado por la legislatura por considerrselo innecesario. A pesar de repetidas denuncias
periodsticas en 1982 y en 1984, el gobierno no inici ninguna investigacin.
La falta de un plan de manejo de la emergencia se debi principalmente a que las autoridades
polticas provinciales estaban fuera del territorio ocupadas en campaa eleccionaria
parlamentaria. Esto nos sugiere la conveniencia de disponer de planes de contingencia
descentralizados para las grandes ciudades. Las principales empresas norteamericanas que
manejan txicos tienen planes de emergencia aprobados por agencias federales.
TABLA III. Principales aspectos a tener en cuenta para la instalacin y operacin de una
industria qumica.
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TECNOLOGIA UTILIZADA Evaluacin de procesos alternativos ms seguros
Medidas de seguridad apropiadas
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Veamos en resumen como era la situacin de la India en estos aspectos al momento del
accidente, en comparacin a otros pases industrializados (TABLA IV):
TABLA IV.
2. Acta de control de sustancias Reporte de sustancias txicas Exista un acta de pesticidas, que no
txicas inclua a sustancias como el MIC
4. Salud y seguridad Accidentes catastrficos (>5 personas) Ningn procedimiento para mejorar la
ocupacional necesitan un anlisis detallado seguridad basado en la experiencia
previa
6. Regulacin para localizacin Si para las grandes fbricas Necesario para nuevas industrias al
de industrias solicitar la licencia de radicacin
9. Regulaciones a fbricas de Regulaciones separadas para Sin distincin entre sustancias txicas
qumicos materiales txicos y no txicas
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1. DECISIONES SOBRE LA TECNOLOGIA UTILIZADA Y LA LOCALIZACION DE LA
PLANTA.
Estado Planeamiento del uso de la tierra Planes a largo plazo, con especial nfasis en la
localizacin industrial
Estado Desarrollo urbano y localizacin Localizacin apropiada de industrias peligrosas.
industrial Control del crecimiento urbano y de asentamientos
clandestinos.
Empresas que Venta de tecnologa Asegurar que las medidas de seguridad estn
venden tecnologa adaptadas al pas comprador. Revisiones peridicas
de los sistemas de seguridad.
Casas matrices Inspecciones a subsidiarias Inspecciones regulares sobre seguridad.
Diseo de planta Anlisis de sistemas de seguridad Tener en cuenta posibles fallas para reforzar controles.
Higiene y seguridad Seguridad industrial, proteccin de Regulacin apropiada e inspecciones. Medidas
los operarios. especiales para sustancias peligrosas.
Nivel gerencial Seguridad Inspecciones regulares y respeto estricto de la
legislacin. Respetar programas de mantenimiento.
Nivel gerencial Relaciones pblicas Difundir informacin sobre toxicidad, medidas de
precaucin, etc.
Cmaras Regulaciones de seguridad. 1. Presionar para mejorar la seguridad.
industriales 2. Educar al operario en higiene y seguridad.
Area competente en Clasificacin de sustancias txicas Evaluar y clasificar los materiales txicos. establecer
medio ambiente regulaciones apropiadas para el control.
Entidades Creacin de la conciencia pblica Deben analizar la informacin de accidentes y crear
ambientalistas y/o una conciencia en la poblacin.
conservacionistas
Investigadores Colectar y generar los datos Crear bancos de datos sobre materiales txicos, sus
toxiclogos necesarios. efectos y antidotismo.
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Bibliografa.
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