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Tuberculosis Curso Mir PDF
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El gran contenido en lpidos de su pared celular (MIR), puede Para su diagnstico de laboratorio se emplean la tincin de
explicar algunas de sus propiedades: cido-alcohol resisten- Ziehl-Neelsen (demostracin de bacilos cido alcohol resis-
cia (MIR), lentitud de crecimiento y resistencia a la accin tentes en el esputo o jugo gstrico que contenga esputo de-
bactericida de los anticuerpos y del complemento. Se man- glutido), microscopa de fluorescencia tras tincin con aura-
tienen vivos en el medio intracelular de los macrfagos, gra- mina rodamina, prueba de la niacina (MIR), (la produccin
cias tambin a dichos lpidos, por lo que pueden persistir la- de niacina es caracterstica de M. tuberculosis y ayuda a dis-
tentes (MIR). tinguirlo de M. bovis) y cultivo en medio de Lwenstein.
Son capaces de multiplicarse extracelularmente y de resistir la En medio slido toma un aspecto seco y granular (MIR). No es
accin fagocitaria del macrfago (MIR). Su erradicacin de- cromgeno.
pende de la activacin de los macrfagos por los linfocitos T4
(helper) (MIR).
MIR 91 (2865): Cuando se cultiva en medio slido, Mycobacte-
La defensa frente a Mycobacterium Tuberculosis depende
rium tuberculosis aparece con un aspecto:
esencialmente de la inmunidad celular. Las clulas efectoras
1. Mvil.
son los macrfagos (MIR), las clulas NK y los linfocitos. La
2. Liso.
activacin de la inmunidad celular es llevada a cabo por lin-
3. Metlico.
focitos Th1, que producen interfern gamma (MIR), interleu-
4. Seco y granular.*
kina-2, etc.
5. Hmedo.
MIR 03 (7728): La defensa frente a Mycobacterium tuberculosis
depende esencialmente y en ltimo extremo de:
1.2.- EPIDEMIOLOGA
1. Los anticuerpos de la clase Ig G.
2. El interfern alfa. A. PREVALENCIA DE INFECCIN
3. Los leucocitos polinucleares basfilos. Se considera que ms de un tercio de la poblacin mundial,
4. Los macrfagos activados por el interfern gamma.* unos 1.800 millones de personas, estn infectados por el
5. Los leucocitos polimorfonucleares eosinfilos. bacilo de la tuberculosis. Para la OMS, la tuberculosis es la
enfermedad infecciosa ms importante de nuestro tiempo.
MIR 06 (8506): Hay un grupo de microorganismos patgenos La prevalencia global de la infeccin tuberculosa se sita en
capaces de multiplicarse extracelularmente; pero que resisten la Espaa entre un 26 27%, muy superior a la de Estados
accin fagocitaria del macrfago por lo que pueden persistir Unidos (4 7,5%).
latentes. Su erradicacin depende de la activacin de los macr-
fagos por los linfocitos T CD4 (T helper). Cul de los microor- B. INCIDENCIA DE LA ENFERMEDAD
ganismos citados a continuacin pertenece a ese grupo? Cada ao, 9 millones de casos nuevos de enfermedad tu-
1. Staphylococcus aureus. berculosa.
2. Pseudomonas aeruginosa. En Espaa, 30 casos por 100.000 habitantes y ao.
3. Virus de la hepatitis C.
4. Entamoeba histolytica. C. MORTALIDAD
5. Mycobacterium tuberculosis.* 2 millones de personas al ao.
MIR 05 (8122): Varn de 57 aos de edad, fumador, que con- la progresin de la infeccin tuberculosa a enfermedad clni-
sulta por hematuria terminal, polaquiuria, urgencia y dolor mic- ca. En el mundo desarrollado, el principal factor de riesgo pa-
cional. Presenta citologas urinarias positivas de carcinoma uro- ra el padecimiento de tuberculosis es la infeccin por VIH
telial y el estudio anatomo patolgico tras la reseccin transure- (MIR). La incidencia de tuberculosis en los pacientes con SIDA
tral es de carcinoma in situ difuso, con intensa inflamacin es 500 veces superior a la de la poblacin general. El riesgo
crnica. El tratamiento estndar ser: de desarrollar enfermedad tuberculosa en pacientes con
1. Instilacin del bacilo de Calmette y Guerin.* SIDA y reaccin de Mantoux positiva es del 8% cada ao
2. Cistectoma radical. (mientras que en la poblacin general es del 10% en toda la
3. Instilaciones con Mytomicina. vida).
4. Quimioterapia con Cisplatino. El M. tuberculosis es la micobacteria que con ms frecuencia
5. Antiinflamatorios no esteroideos ms quinolonas durante produce patologa en nuestro medio en la actualidad en los
seis meses. VIH+ (MIR).
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Captulo X: Infecciones
La tuberculosis pulmonar (en pacientes mayores de 12 aos), centracin de bacilos en la aerosolizacin y tiempo de
la tuberculosis extrapulmonar y la tuberculosis diseminada exposicin. Lo ms frecuente es que se necesiten varios
(MIR) se incluyen en la actualidad entre los criterios diagnsti- meses de convivencia con un enfermo tuberculoso para
cos de SIDA en pacientes VIH+. que se produzca la transmisin. Uno de los factores prin-
No est aumentado el riesgo de TBC en la hipogammaglobu- cipales en la transmisin de la enfermedad es la convi-
linemia (MIR), al contrario de lo que ocurre con neumococo y vencia de mltiples personas en espacios pequeos y po-
H. Influenzae. bremente ventilados.
No es frecuente en pacientes con mucoviscidosis (MIR). La infeccin tuberculosa (primoinfeccin) suele ser asinto-
mtica, aunque en un porcentaje reducido de casos (5 %)
cursa con sntomas clnicos (tuberculosis primaria).
MIR 97 (5405): En los ltimos aos, con la llegada de la epide- 1.3.- PATOGENIA Y FORMAS CLNICAS
mia del SIDA, las infecciones por micobacterias han aumentado
sensiblemente. Cul de los siguientes enunciados es el correc- A. PRIMOINFECCIN
to? Frecuente en nios de hasta 4 aos.
1. El M. tuberculosis es la micobacteria que con ms frecuencia a.- CLNICA:
produce patologa en nuestro medio, en la actualidad.* La primoinfeccin tuberculosa suele ser asintomtica, y no
2. El M. bobis es la micobacteria que con ms frecuencia pro- suele ser transmisible.
duce patologa en nuestro medio, en la actualidad. En los pacientes sintomticos, el sndrome ms frecuente
3. El M. avium intracellulare ha desplazado al M. tuberculosis es un proceso neumnico con fiebre y tos no productiva,
como patgeno ms frecuente. autolimitado. En ocasiones se acompaa de eritema no-
X.- Infecciones
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Captulo X: Infecciones
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Captulo X: Infecciones
dos semanas de evolucin, de fiebre y dolor en el costado iz- MIR 11 (9593): Un hombre de 37 aos acude a urgencias por
quierdo. La auscultacin pulmonar muestra disminucin del dolor de caractersticas pleurticas en costado derecho y fiebre
murmullo vesicular en la base izquierda, y la radiografa de vespertina de 38,5 en los ltimos cinco das. Presenta una fre-
trax muestra la existencia de derrame pleural izquierdo. Cul cuencia respiratoria de 22 r.p.m. y abolicin del murmullo vesi-
de los siguientes hallazgos en el anlisis del lquido pleural seria cular en la zona afecta, no encontrndose otras alteraciones en
ms probable encontrar en caso de tratarse de una tuberculosis la exploracin. La radiografa de trax confirma un derrame
pleural? pleural que ocupa la mitad inferior del hemitrax derecho, con
1. Relacin protenas en lquido pleural / protenas en suero silueta cardaca normal. El electrocardiograma, gasometra,
menor de 0,5. hemograma, bioqumica y coagulacin con dmero D estn en
2. Presencia de bacilos cido alcohol resistentes en el frotis rango normal. La protena C reactiva es de 12.2 mg/dL (lmite
directo. normal <0.5). Se practica una toracocentesis con los siguientes
3. Abundantes clulas mesoteliales. resultados en el lquido pleural: 4.000 leucocitos/mm3 (5% neu-
4. Recuento de leucocitos inferior a 100 clulas / ml. trfilos, 95% linfocitos), ausencia de clulas mesoteliales, glucosa
5. Niveles de adenosn-deaminasa (ADA) mayor de 45 Ul / 75 mg/dL, pH 7.35, protenas 5.6 g/dL, LDH 1.094 U/dL (co-
litro.* ciente LDH pleura/suero 7.01), colesterol 97 mg/dL, triglicridos
67 mg/dL, ADA 116 U/L y tincin de gram sin deteccin de gr-
Mantoux: Una tercera parte de los pacientes son Man- menes. Entre los indicados, cul es su primera sospecha dia-
toux negativo. gnstica?:
Biopsia pleural: Imprescindible para el diagnstico. 1. Derrame paraneumnico complicado.
Permite demostrar granulomas caseificantes en el 80 2. Tromboembolismo pulmonar.
% (2MIR). La biopsia pleural con aguja es habitual- 3. Insuficiencia cardiaca congestiva.
mente ms rentable en tuberculosis que en neoplasias 4. Tuberculosis pleural.*
pleurales (MIR). La biopsia pleural tiene mayor rentabi- 5. Quilotrax.
lidad diagnstica que la baciloscopia del lquido pleu-
ral (MIR). El cultivo de una muestra obtenida por biop- Tratamiento: Hay una alta probabilidad de aparicin
sia es positivo hasta en el 70% de los casos. de lesiones tuberculosas tardas si no se trata adecua-
damente (MIR). Aunque la mayora se resuelve espon-
MIR 90 (2808): Cul de las siguientes afirmaciones con respec- tneamente sin tratamiento (MIR), en el plazo de 5
to a la pleuritis tuberculosa es FALSA? aos, 2/3 partes de los pacientes con pleuritis tubercu-
1. El lquido pleural es un exudado linfocitario en la mayora de losa desarrollan TBC pulmonar (MIR). Por ello en au-
los casos. sencia de un diagnstico definitivo, un exudado linfoci-
2. La baciloscopia del exudado muestra bacilos cido alcohol tario en un paciente Mantoux positivo debe ser tratado
resistentes (BAAR) en una minora de los pacientes. con tuberculostticos (2MIR) (Rifampicina + Isoniacida
3. El cultivo del lquido pleural demostrar la presencia de M. durante 6 meses combinadas los 2 primeros meses con
tuberculosis en casi todos los casos.* Pirazinamida y Etambutol).
4. La radiografa de trax muestra un derrame, generalmente,
sin lesin pulmonar subpleural. MIR 03 (7545): En relacin con la pleuritis tuberculosa, indique
5. En ausencia de un diagnstico definitivo, los pacientes con la afirmacin FALSA:
exudado pleural linfocitario y un test positivo a la tuberculina 1. Es la causa ms comn de exudado pleural en muchos luga-
deben de ser tratados con tuberculostticos. res del mundo.
2. Se considera una reaccin de hipersensibilidad a la protena
MIR 94 (3630): En un paciente con fiebre, prdida de peso, tuberculosa.
disnea, dolor pleurtico, derrame pleural con predominio de 3. En su exudado predominan los neutrfilos, primero, y los
linfocitos y presencia de granulomas en la biopsia pleural. Cul linfocitos despus.
sera el primer diagnstico? 4. En ocasiones. el diagnstico se realiza con la demostracin
1. Asbestosis. de granulomas en la pleura.
2. Tuberculosis pleural.* 5. Responde mal a los tuberculostticos, aunque en ocasiones
3. Sarcoidosis. se resuelve espontneamente.*
4. Angeitis de Churg Strauss.
5. Carcinoma de clulas pequeas. 3.- Tuberculosis miliar
Epidemiologa: Es ms frecuente en ancianos (MIR),
Cultivo: La mayora de las veces es negativo (MIR), ya que en nios.
que suele producirse por un mecanismo de hipersen- Patogenia:
sibilidad. Puede presentarse como manifestacin de una in-
Baciloscopia: En el 80% es negativa (2MIR). feccin tuberculosa primaria (2MIR). El 95 % de las
tuberculosis primarias curan (es frecuente la calci-
MIR 04 (7805): Mujer de 45 aos que presenta un cuadro de ficacin tarda de los granulomas), pero la dise-
mes y medio de dolor en costado derecho, fiebre de 38 y tos minacin puede producir una tuberculosis miliar.
irritativa. La auscultacin mostraba una disminucin del murmu- Se debe a la diseminacin hematgena del bacilo
llo vesicular en base derecha. La radiografa de trax mostraba (MIR).
un velamiento de la base derecha hasta, ms o menos, la mitad La tuberculosis miliar puede ser manifestacin de
del campo pulmonar. El lquido pleural era amarillo y su anlisis tuberculosis primaria o de una reactivacin tuber-
X.- Infecciones
mostr: neutrfilos 20%, linfocitos 51%, macrfagos 1%, prote- culosa (MIR).
nas pleura / protenas suero 0,6. Investigacin de bacilos de Clnica: Fiebre, anemia, esplenomegalia, hepatome-
Koch negativo. El diagnstico ms probable, entre los siguientes, galia, prdida de peso, sudoracin nocturna, linfade-
es: nopata.
1. Quiste hidatdico.
2. Tuberculosis.*
3. Embolismo pulmonar.
4. Insuficiencia cardaca.
5. Sndrome nefrtico.
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Tuberculosis miliar.
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a. TUBERCULOSIS PULMONAR
El sntoma ms frecuente es la tos (2MIR). En nuestro me-
dio, ante una tos de ms de 3 semanas de duracin debe
descartarse tuberculosis. Tambin presentan esputo no
purulento, fiebre, malestar general, astenia, anorexia,
prdida de peso, y sudoracin nocturna (MIR). Hemoptisis
si hay cavernas (2MIR). La radiografa suele mostrar un
infiltrado infraclavicular con broncograma areo y ten-
dencia a la cavitacin. La baciloscopia y el cultivo de es-
puto suelen ser positivos (3MIR). La tendencia evolutiva de
la tuberculosis de reactivacin del adulto es hacia la fi-
brosis como forma de limitacin y curacin de la enfer-
medad. La mortalidad de la tuberculosis pulmonar no tra-
tada es del 60%, y esta se produce como media en 2,5 La tuberculosis pulmonar cursa con tos, esputo no purulento, fiebre,
aos. Los aspergilomas se suelen producir en cavernas tu- malestar general, astenia, anorexia, prdida de peso, sudoracin noctur-
berculosas (MIR), ya curadas. na y hemoptisis (si hay cavernas).
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Captulo X: Infecciones
ca.
Con frecuencia la respuesta al tratamiento mdico es
escasa y se requiere tratamiento quirrgico (preferi-
blemente antes de que se produzcan las fstulas).
Ganglios cervicales
tuberculosos ulcerados
X.- Infecciones
Escrfula tuberculosa.
c. LARINGITIS TUBERCULOSA
Ronquera por laringitis crnica (MIR). Es muy contagiosa.
Formas clnicas especiales: monocorditis (inflamacin de
una sola cuerda vocal, MIR) y forma ulceroinfiltrante (en
la que hay que hacer diagnstico diferencial con el cn-
cer de laringe que, en general, es menos doloroso).
La deformidad ms frecuente del Pott es el aumento de la cifosis.
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Urteres:
Estenosis ureterales.
En el tracto excretor urinario el proceso tubercu-
loso afecta fundamentalmente a la unin urtero-
vesical (MIR).
La afectacin tuberculosa renal es por va hematgena. Aparecen cavita- MIR 96 FAMILIA (4517): Ante un paciente que presenta febrcula
ciones en los riones, calcificaciones intrarrenales y clices distorsiona- persistente, crisis reno-uretrales breves, piuria estril, orina pH
dos. cido, microhematuria persistente, con citologa urinaria negati-
va y epiddimos indurados. En qu enfermedad debemos pen-
MIR 92 (3292): Cul de las siguientes enfermedades NO suele sar primero?
dar lugar en su evolucin a una forma secundaria de Amiloido- 1. Sarcoidosis.
sis renal? 2. Carcinoma vesical.
1. Mieloma mltiple. 3. Carcinoma renal.
2. Artritis reumatoide. 4. TBC urogenital.*
3. Lupus eritematoso diseminado.* 5. Pielonefritis crnica por Ps. aeruginosa.
4. Osteomielitis.
5. Tuberculosis.
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MIR 02 (7344): Paciente de 50 aos de edad que consulta por MIR 96 (4778): Las siguientes afirmaciones, relativas a la tuber-
dolor en la fosa renal, polaquiuria, disuria y hematuria. En el culosis genital femenina, son correctas EXCEPTO una. Selela:
anlisis de la orina se observa piuria y pH cido con cultivos 1. Se produce generalmente a travs de diseminacin hemat-
repetidamente negativos. Cul sera la primera posibilidad gena.
diagnstica, de entre las siguientes? 2. Requiere un tratamiento mucho ms prolongado con tuber-
1. Pielonefritis aguda. culostticos que la pulmonar.*
2. Sndrome nefrtico. 3. El mtodo diagnstico ms adecuado es el microlegrado
3. Tuberculosis genitourinaria.* uterino.
4. Prostatitis aguda. 4. Es causa frecuente de esterilidad en la mujer.
5. Carcinoma renal de clulas claras. 5. PUEDE cursar con radiografa de trax normal.
MIR 10 (9399): Cul sera el diagnstico ms probable de un MIR 97 (5345): La va ms frecuente de llegada de los bacilos
paciente de 35 aos de edad que desde hace varias semanas tuberculosos al aparato genital es la:
presenta algn episodio aislado de hematuria leve, dolor en 1. Ascendente.
flanco de tipo clico, polaquiuria y en el anlisis de orina apare- 2. Linftica.
ce piuria cida con urocultivo negativo? 3. Propagacin directa de la vscera vecina.
1. Clico renal. 4. Hematgena.*
2. Tumor vesical. 5. Diseminacin peritoneal.
3. Prostatitis aguda.
4. Tuberculosis urogenital.* Aparato genital masculino: prostatitis y epididimitis.
5. Tumor del tracto urinario superior.
REGLA NEMOTCNICA:
La forma de TUBerculosis genital ms frecuente es la TUBrica.
MIR 95 (4308): El rgano del tracto genital que con mayor fre- nosticar meningitis tuberculosa es el anlisis y cultivo
cuencia se afecta en la tuberculosis genital es: del LCR obtenido por puncin lumbar. LCR con au-
1. El ovario. mento de protenas (entre 100 a 800 mg/dL, 6MIR),
2. La trompa.* glucosa disminuida (inferior a 40 mg / dl, 6MIR), lin-
3. El endometrio. focitosis (6MIR) (en las meningitis bacterianas con-
4. El crvix. vencionales el aumento de celularidad es a expensas
5. La vulva. de los leucocitos polimorfonucleares, en lugar de lin-
focitos mononucleares) y ADA aumentada. Slo en el
20% de los casos la tincin de Ziehl-Neelsen muestra
la presencia de BAAR, por lo que sta suele ser nega-
tiva (3MIR).
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MIR 96 FAMILIA (4492): Un paciente de 27 aos, con infeccin MIR 05 (8152): Una mujer de 60 aos consulta por presentar
por el virus de la inmunodeficiencia humana, es trado al Hospital durante las ltimas 3 semanas astenia, febrcula vespertina,
por 2 semanas de fiebre, tos y expectoracin mucopurulenta. En cefalea global y, durante los ltimos das, le han notado confu-
las ltimas 48 horas se aade cefalea y alteracin progresiva del sin intermitente y somnolencia progresiva. A la exploracin se
nivel de conciencia. La radiografa de trax muestra una conden- observa una temperatura de 38C, somnolencia, dudosa rigidez
sacin basal derecha junto con grandes adenopatas paratra- de nuca y paresia del VI par derecho. La placa de trax muestra
queales. El estudio del lquido cefalorraqudeo mostr 270 clulas un discreto engrosamiento pleural apical derecho. El hemogra-
/ mm3 (60% linfocitos), glucosa de 2 mg / dl y protenas de 1,47 ma es normal y el perfil bioqumico bsico son normales. Tras
g / l. Cul considera el agente etiolgico ms probable? realizar puncin lumbar se observan los resultados siguientes en
1. Streptococcus pneumoniae. el LCR: presin de apertura 170 mmHg, protenas 140 mg / dL,
2. Crytococcus neoformans. glucosa 42 mg / dL, 270 clulas (70% mononucleares), tincin de
3. Toxoplasma gondii. gram, de Zielhl-Nielsen, as como investigacin de antgenos
4. Mycobacterium tuberculosis.* bacterianos son negativos. Cul, entre los siguientes, es el
5. Listeria monocytogenes. diagnstico ms probable?
1. Meningitis bacteriana.
MIR 98 (5781): Una paciente de 45 aos presenta de forma 2. Meningitis vrica.
progresiva en los ltimos 3 das un cuadro de cefalea, deterioro 3. Meningitis tuberculosa.*
del nivel de conciencia y fiebre de 39.5C. Entre sus anteceden- 4. Encefalitis herptica.
tes destaca una enfermedad de Crohn que ha requerido trata- 5. Metstasis al SNC.
miento de forma irregular en los ltimos 3 aos. Desde hace 6
meses est tomando mesalazina y 15 mg de prednisona / da. MIR 06 (8464): Un nio de 16 meses de edad es trado a Ur-
La exploracin clnica no presenta datos significativos, salvo gencias por fiebre, irritabilidad y vmitos de 1 semana de evolu-
discreto signos de irritacin menngea. El hemograma muestra cin. En la exploracin fsica se observa anisocoria y parlisis del
15.600 leucocitos, con una frmula normal. La bioqumica ele- III par craneal derecho. El TAC craneal sin contraste muestra
mental es normal. La Rx de trax no presenta alteraciones signi- dilatacin tetraventricular sin lesiones ocupantes de espacio. A la
ficativas. Se realiza una puncin lumbar, obtenindose un LCR puncin lumbar se obtiene un LCR de aspecto claro con: leucoci-
con protenas de 560 mg / dL, glucosa 25 mg / dL y 325 clulas tos 430 / mm3 (80% de linfocitos); protenas 2300 mg / dL y
/ mL (85% clulas mononucleares). La tincin de Gram y de glucosa 23 mg / dL. La glucemia es de 96 mg / dL. El diagnsti-
Ziehl-Neelsen en LCR son negativas. Cul es la actitud ms co ms probable es:
correcta? 1. Meningitis tuberculosa.*
1. Sospechar una meningoencefalitis autoinmune y subir la 2. Meningitis por enterovirus (Nota: no hay afectacin de pares
dosis de prednisona a 1 mg / kg de peso, aadiendo qui- craneales ni hidrocefalia).
mioprofilaxis con isoniacida. 3. Absceso cerebral.
2. Sospechar una meningitis por grmenes de origen gastroin- 4. Aneurisma de la arteria basilar.
testinal. Inicar tratamiento antibitico emprico que cubra 5. Astrocitoma de tronco del encfalo.
grmenes Gram (-) y anaerobios.
3. Sospechar una meningitis tuberculosa. Iniciar tratamiento MIR 11 (9669): Ante un nio de 7 meses con fiebre e irritabili-
inmediato con tres tuberculostticos.* (Nota: Respuesta anti- dad, fontanela abombada y un estudio de lquido cefalorraqu-
gua. Actualmente se utilizan 4 frmacos) deo con 110 clulas/mm3 (75% linfocitos), protenas 120 mg/dl y
4. Sospechar una encefalitis herptica. Iniciar tratamiento glucosa 28 mg/dl (glucemia srica 89 mg/dl), cul es la sospe-
emprico inmediato con aciclovir. cha diagnstica ms razonable?:
5. Sospechar una meningitis tuberculosa pero, dado que el 1. Meningitis vrica.
Ziehl es negativo, se puede esperar a confirmarlo con culti- 2. Meningitis bacteriana.
vo de Lwenstein. 3. Meningitis tuberculosa.*
4. Sndrome mononuclesico.
MIR 00 FAMILIA (6555): Un paciente de 67 aos presenta cefa- 5. Sndrome de Guillain Barr.
lea, confusin y fiebre de 38C, desde hace 2 semanas. En la
exploracin se aprecia rigidez de nuca y parlisis del VI par
craneal del lado izquierdo. El TAC craneal muestra un aumento
de densidad en cisternas basales. El LCR presenta 300 clulas
(80% linfocitos), glucosa 20 mg / dL, protenas 200 mg / dL. La
tincin de Gram no muestra grmenes y el Zhiel es negativo.
Cul es su diagnstico?
1. Meningitis meningoccica.
2. Meningitis neumoccica.
3. Meningitis tuberculosa.*
4. Meningoencefalitis herptica.
5. Meningitis por Criptococo. Puncin lumbar. El L.C.R. en la meningitis tuberculosa recuerda al derra-
Nota: el periodo de incubacin durante 2 semanas y las manifestaciones me pleural tuberculoso (rico en proteinas, linfocitosis y glucosa baja).
clnicas de cefalea, confusin y fiebre de bajo grado apuntan hacia la
meningitis tuberculosa debido a que las meningitis bacterianas conven-
cionales por meningococo o neumococo presentan un periodo de incu-
bacin mucho ms breve, de uno a tres das. Son signos tambin fre-
cuentes en las formas tuberculosas la paresia de los pares craneales (en
X.- Infecciones
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h. PERICARDITIS TUBERCULOSA
Presentacin aguda, subaguda o crnica. Incluso con tra-
tamiento puede complicarse con taponamiento cardiaco y
pericarditis constrictiva.
i. PERITONITIS TUBERCULOSA
El Mycobacterium tuberculosis puede causar peritonitis
crnica (MIR). Diagnstico por paracentesis y cultivo o
biopsia. El lquido peritoneal presenta caractersticas de
exudado, es rico en protenas y leucocitos (sobre todo lin-
focitos).
Coriorretinitis tuberculosa.
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Captulo X: Infecciones
Peritonitis tuberculosa.
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Captulo X: Infecciones
MIR 06 (8346): En relacin con la enfermedad de Addison, indique MIR 95 (4151): Los enfermos con Silicosis tienen un alto riesgo
la respuesta correcta: de ser infectados con uno de los siguientes microorganismos.
1. La enfermedad de Addison de etiologa autoinmune se asocia Por cul?
sistemticamente a anemia perniciosa. 1. Haemophilus influenzae.
2. La tuberculosis produce en sus etapas tardas agrandamiento 2. Actinomices.
de las glndulas adrenales. 3. Mycobacterium Tuberculosis.*
3. La hemorragia adrenal bilateral es una causa excepcional de 4. Pseudomonas aeruginosa.
enfermedad de Addison. 5. Pneumocystis carinii.
4. La presencia de calcificaciones en las glndulas suprarrenales
es sugestivo de tuberculosis.*
5. La enfermedad de Addison por metstasis en las glndulas
suprarrenales es una situacin frecuente.
l. TUBERCULOSIS CUTNEA
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Captulo X: Infecciones
tar la aparicin de la enfermedad. Las pautas de quimio- MIR 98 (5783): Un paciente, diagnosticado de infeccin por VIH, se
profilaxis son ms largas (9 a 12 meses con isoniacida + presenta por primera vez en la consulta con candidiasis oral, apor-
piridoxina, 2MIR). tando la siguiente analtica: linfocitos CD4: 123 clulas / L; carga
Para el tratamiento se recomienda la pauta de 9 meses viral: 50.000 copias / mL (mediante reaccin en cadena de la poli-
(2MIR), con 4 frmacos (R-I-P-E 2 meses + R-I 7 meses). merasa, PCR). Cul de las siguientes actitudes NO es correcta?
No se recomienda que los pacientes infectados por el VIH 1. Iniciar tratamiento con tres drogas, dos inhibidores de la trans-
sigan regmenes de tratamiento cortos (2MIR). criptasa inversa y un inhibidor de la proteasa.
En pacientes con SIDA tratados con inhibidores de la pro- 2. Iniciar profilaxis para neumona por Pneumocistis carinii.
teasa (indinavir, etc.), no se debe administrar rifampicina, 3. Realizar un Mantoux.
por existencia de interacciones medicamentosas. La ri- 4. Iniciar tratamiento con zidovudina y segn la respuesta, decidir
fampicina es un potente inductor de las enzimas del cito- la ampliacin o no del tratamiento.*
cromo P450, y su administracin abrevia la semivida de 5. Estabilizar al paciente con una pauta de tratamiento y revisarlo
en consulta aproximadamente cada tres meses.
muchos frmacos, entre ellos los inhibidores de la pro-
teasa, disminuyendo su eficacia. En estos casos se acon-
MIR 00 FAMILIA (6554): Seale la respuesta correcta en cuanto a la
seja la sustitucin de la rifampicina por rifabutina (salvo
tuberculosis en pacientes con infeccin por VIH:
en pacientes que toman ritonavir, donde la rifabutina 1. En nuestro medio se asocia SIEMPRE a deplecin importante de
tambin est contraindicada, por riesgo de toxicidad). linfocitos CD4+ (<200 / mm3).
La respuesta al tratamiento suele ser similar a la de los 2. Se asocia a Mantoux positivo en la mayora de los casos.
pacientes sin infeccin VIH (MIR). 3. La forma extrapulmonar ms frecuente es la tuberculosis pleu-
En ocasiones aparecen reacciones paradjicas en pa- ral.
cientes con SIDA tratados con pautas antirretrovirales 4. La lesin patognomnica en la radiografa de trax es la ima-
muy activas, con exacerbacin de los sntomas, signos, gen cavitaria en lbulos superiores.
datos analticos o radiogrficos de la tuberculosis. 5. La respuesta al tratamiento suele ser similar a la de los pacien-
tes sin infeccin VIH.*
meses en los pacientes VIH (+).* MIR 11 (9643): En la relacin con las pautas de tratamiento de la
5. La tuberculosis de los VIH (+) suele ser por la reactivacin de un Tuberculosis en pacientes con Infeccin por el Virus de la Inmunode-
foco tuberculoso antiguo. ficiencia Humana (VIH), cal de las siguientes respuestas es la
correcta?:
MIR 95 (4205): En relacin con la infeccin tuberculosa en un pa- 1. Son ms prolongadas que en los pacientes sin VIH.*
ciente con SIDA, seale lo que es cierto: 2. Deben incluir ms frmacos que en los pacientes sin VIH.
1. El Mantoux es SIEMPRE negativo. 3. Son las mismas que en los pacientes sin VIH.
2. Predominan las formas pulmonares con clnica y Rx tpicos. 4. No presentan interacciones farmacolgicas con los antirretrovi-
3. SUELE ser consecuencia de reactivacin de enfermedad laten- rales.
te.* 5. El tratamiento debe ser indefinido.
4. No son tiles los tratamientos habituales.
5. SIEMPRE recidivan.
14
Curso Intensivo MIR Asturias
Captulo X: Infecciones
REPASO: TUBERCULOSIS
Coriorretinitis
tuberculosa
Meningitis tuberculosa
Linfocitosis
Proteinas
ADA Glucosa
Primoinfeccin Tuberculosis
a- Asintomtica. renal
-Rin mastic.
b- Infiltrados + Laringitis
adenopatas hiliares. tuberculosa
c- Tuberculosis miliar.
d- Derrame tuberculoso.
Orquiepidimitis
tuberculosa Tuberculosis vesical
-Ureter en palo
Mastitis tuberculosa de golf.
-Vejiga trigonal.
Tuberculosis tubrica
-Esterilidad.
X.- Infecciones
15
Curso Intensivo MIR Asturias
Captulo X: Infecciones
A. RADIOGRAFA DE TRAX
La radiografa de trax es el mtodo ms sensible para de-
tectar la tuberculosis pulmonar, pero por su inespecificidad
debe completarse siempre con otros mtodos de diagnsti-
co (bacteriologa de esputo, etc.)
Ningn patrn radiolgico es patognomnico.
16
Curso Intensivo MIR Asturias
Captulo X: Infecciones
MIR 02 (7449): Cul de las siguientes afirmaciones es FALSA Infiltrado parenquimatoso no ulcerado.
en relacin a la lectura crtica sobre un artculo de evaluacin de Derrame pleural tuberculoso (MIR).
una prueba diagnstica? Tuberculosis miliar (2MIR).
1. En el material y mtodos se menciona que tuvo lugar una En la ENFERMEDAD TUBERCULOSA PULMONAR aparece un
comparacin independiente y enmascarada con un patrn infiltrado multinodular y cavitacin en segmentos apicales
de referencia. posteriores de lbulos superiores (4MIR).
2. En el material y mtodos se menciona que se evalu la prue-
ba diagnstica en un espectro adecuado de pacientes. B. TEST DE LA TUBERCULINA O INTRADEMORREACCIN DE
3. En el material y mtodos se menciona que se aplic el patrn MANTOUX:
de referencia con independencia del resultado de la prueba a. INDICACIONES DE LA PRUEBA DE LA TUBERCULINA:
diagnstica. La bsqueda activa de personas infectadas no se realiza de
4. Cuando una prueba presenta una sensibilidad muy alta, un manera sistemtica en la poblacin general y slo se aconse-
resultado positivo hace realmente posible el diagnstico.* ja en:
5. La prueba diagnstica est disponible y resulta razonable- Personas con signos o sntomas indicativos de enfermedad
mente asequible en su medio. tuberculosa (MIR).
Contactos recientes con enfermos diagnosticados o sospe-
MIR 06 (8492): Para realizar un cribado en su primer momento chosos de padecer tuberculosis (3MIR).
o fase, qu caracterstica interna del test se suele priorizar? Personas con radiografa de trax anormal compatible
1. Que sea muy sensible.* con tuberculosis antigua.
2. Que sea muy especfico. Personas con factores de riesgo para la tuberculosis.
3. Que sea aplicable a muchas personas. Personas infectadas por el VIH (MIR).
4. Que sea barato. Grupos de alto riesgo de infeccin (inmigrantes de pases
5. Alto valor informativo. endmicos, trabajadores y residentes en hospitales (MIR),
asilos, instituciones mentales y penitenciarias).
La radiografa de trax es poco especfica de tuberculosis.
Una prueba es muy especfica cuando aplicada a una po- b. TCNICA
blacin de sanos tiene pocos falsos positivos (MIR). Una Inyeccin intradrmica (MIR) de 2 unidades de tuberculi-
prueba muy especfica rara vez es positiva si no existe en- na (PPD Protein Purified Derivative).
fermedad (MIR). Los falsos positivos no son deseables en A las 4872 horas se mide la induracin (MIR). Se consi-
diagnsticos que originen un trauma emocional al sujeto de dera positiva la induracin, no el eritema.
estudio (2MIR).
17
Curso Intensivo MIR Asturias
Captulo X: Infecciones
sidera positivo una induracin superior a 5 mm (anti- Efecto booster: La capacidad de respuesta a la tubercu-
guamente 14 mm) (2MIR), en pacientes con alto riesgo lina se debilita con el tiempo, llegando a ser impercepti-
riesgo de enfermar. ble en pacientes de edad avanzada o que se infectaron
En los inmunodeprimidos por el VIH, trasplantados o tra- en su juventud. Al repetir la prueba de la tuberculina en
tados con corticoides o frmacos biolgicos, cualquier estos individuos, se ejerce un estmulo o empuje sobre la
grado de induracin tiene valor diagnstico. sensibilidad tuberculnica preexistente (efecto booster),
Las positividades dudosas pueden ser debidas a infeccio- siendo el resultado de esta segunda prueba de la tuber-
nes por otras micobacterias (MIR). culina la que clasifica a la persona como reactor o no,
evitando caer en el error de calificarla como conversin
(3MIR) +++ tuberculnica. El fenmeno de booster o empuje explica-
La prueba de la tuberculina se utiliza para el ra que un falso negativo en una primera prueba de la tu-
diagnstico de infeccin tuberculosa (no indica berculina, d positivo al repetir la prueba una semana
enfermedad). despus (MIR), por el efecto de estimulacin de la primera
prueba. Para detectar el efecto booster se vuelve a
practicar una nueva prueba de la tuberculina a los 7 10
das en aquellas personas con Mantoux negativo que sean
2 mayores de 65 aos (2MIR), vacunados con BCG o porta-
1 dores del VIH. Para evitar la confusin con un verdadero
viraje tuberculnico (infeccin reciente) en estos pacientes,
ante un primer PPD negativo se recomienda repetirlo al
cabo de una semana. Si se positiviza, se trata de un efecto
PPD de refuerzo con lo que evitaremos el diagnstico errneo
de viraje tuberculnico en el siguiente PPD que practique-
mos.
En los portadores del VIH con PPD (), una vez repetida la
prueba para descartar el efecto de refuerzo (booster), de-
be realizarse el PPD anualmente. Si se sospecha anergia
debe realizarse un multitest para confirmarla.
Inyeccin intradrmica de 2 unidades de
PPD y lectura del resultado en 48-72 horas 48- 72 h REGLA NEMOTCNICA:
El Mantoux es falsamente negativo en 1/3 de los derrames pleu-
rales tuberculosos (33%) y en 1/2 de las tuberculosis miliares
(50%).
>
DE-RRA-ME (3 slabas) _____ 1 / 3 PPD negativo
MI LIAR (2 slabas) ________ 1 / 2 PPD negativo
Positivo: Palpacin de
induracin de 5 mm o ms, MIR 97 (5280): A un paciente de 70 aos, que nunca viaj al
indica infeccin, no
enfermedad.
extranjero, no vacunado de la tuberculosis, se le practica una
prueba tuberculnica con 2 U.I. de PPD que resulta negativa.
Diez das despus se repite dicha prueba, observndose una
ppula de 8 mm a las 48 72 horas. Qu interpretacin le
La prueba de la tuberculina detecta slo la existencia de infeccin, no de dara?
enfermedad. 1. Es un reactor falso inducido por la inyeccin de PPD.
2. Es un reactor verdadero puesto de manifiesto por el fen-
e. FALSOS POSITIVOS meno de empuje.*
Pueden existir falsos positivos por vacunacin con BCG 3. Es un conversor reciente para Mycobacterium tuberculosis.
(MIR), infeccin por micobacterias no tuberculosas (MIR), 4. No es reactor al no alcanzar los mm necesarios para ser
etc. considerados significativos.
5. Es una reaccin cruzada con Mycobacterias atpicas.
f. FALSOS NEGATIVOS
Pueden existir falsos negativos por causas tcnicas (MIR), MIR 99 FAMILIA (6046): Un trabajador sanitario tiene una prue-
infecciones muy recientes, tuberculosis miliar (3MIR, 50%), ba de la tuberculina que mide 0 mm. Al repetirla 10 das des-
derrame pleural tuberculoso (3MIR, 33%), SIDA, inmuno- pus, el dimetro de la induracin mide 12 mm. Cul de las
deprimidos (MIR), sarampin, Hodgkin, sarcoidosis, insu- siguientes interpretaciones es ms adecuada para estos resulta-
ficiencia renal crnica, tratamiento inmunosupresor, en- dos?
fermedades crnicas debilitantes y en pacientes ancianos. 1. Primoinfeccin tuberculosa entre las dos pruebas.
En los casos de sospecha de anergia, debe realizarse un 2. Infeccin tuberculosa latente.* (Nota: fenmeno booster o
multitest con el fin de confirmar la anergia. Esta prueba de empuje)
debe incluir antgenos que inducen inmunidad retardada 3. Presencia de alergia.
y a los que est habitualmente expuesta toda la pobla- 4. Tuberculosis activa hace aos.
cin. 5. Mala realizacin de alguna de las pruebas.
X.- Infecciones
18
Curso Intensivo MIR Asturias
Captulo X: Infecciones
PPD
No contacto,
no contagio,
resistencia natural. Vacunados con BCG (**) No vacunados
(*) En el caso de vacunados con BCG y de no vacunados mayores de 65 aos, actuar como se recomienda para el efecto booster.
(**) Valorar en todos los casos:
Riesgo de infeccin al que haya podido estar sometido el vacunado (exposicin a la fuente bacilifera, prevalencia de infeccin
de su comunidad). A mayor riesgo, ms probable que el origen no sea vacunal.
Tiempo transcurrido de la vacunacin: si hace ms de 10 15 aos, menos probable que sea vacunal.
Existencia de pruebas tuberculinas previas: cuanto ms repetidas hayan sido, mayor estmulo de la sensibilidad tuberculnica
vacunal y por tanto mayor duracin y capacidad de respuesta.
(***) Como la infeccin por micobacterias atpicas, en nuestro medio, no se ha demostrado que sea significativa, en este caso hay que
aceptar que la sensibilidad tuberculnica es por infeccin tuberculosa natural.
X.- Infecciones
19
Curso Intensivo MIR Asturias
Captulo X: Infecciones
C. BACILOSCOPIA
El examen microscpico directo (baciloscopia) tiene una Es muy til la biopsia pleural en el derrame (es diagnstica
sensibilidad menor que el cultivo, aunque es altamente en el 80% de los derrames tuberculosos, MIR) y la biopsia
especfica y permite obtener con rapidez un diagnstico heptica en la tuberculosis miliar (MIR).
de probabilidad (MIR). M. tuberculosis aparece como ba- Micobacterium tuberculosis provoca lesiones granulomatosas
cilos cido alcohol resistentes en la tincin de esputo en el cobaya (MIR).
(MIR).
Las tomas se suelen tomar del primer esputo de la ma- MIR 06 (8512): El diagnstico ms probable en una biopsia
ana, de aspirados gstricos o de lavados bronquiales. ganglionar laterocervical de un paciente joven caracterizada por
Se recomiendan tres muestras de esputo en das consecu- la presencia de agregados macrofgicos con aspecto epitelioide
tivos (MIR), ya que la eliminacin del bacilo suele ser rodeados de linfocitos y con una extensa rea central de necrosis
discontinua. es:
1. Infeccin por micobacterias.*
MIR 98 (5784): Un paciente ingresa con fiebre de ms de 15 2. Infeccin por bacilos Gram positivos.
das de evolucin, observndose en la Rx de trax un infiltrado 3. Sarcoidosis.
pulmonar con cavitacin en el lbulo superior derecho. Cul de 4. Reaccin inflamatoria a cuerpo extrao.
las siguientes afirmaciones es correcta? 5. Ganglio que drena un territorio infiltrado por un carcinoma.
1. Un Mantoux negativo excluye el diagnstico de tuberculosis.
2. El paciente tiene una tuberculosis miliar. F. EXAMEN DEL LCR
3. Se debe realizar broncoscopia al da siguiente. En TBC miliar y meningitis tuberculosa. El LCR tiene predominio
4. Debemos recoger al menos tres muestras de esputo para de linfocitos, glucosa v y ADA u (2MIR).
bsqueda de bacilos cido alcohol resistentes.*
5. El crecimiento de M. tuberculosis en medio de Lwenstein G. SEROLOGA
requiere de 4 a 5 das. En fase experimental. Ser de gran inters para el diagnstico
de la tuberculosis de los nios y en la tuberculosis extrapulmo-
Tincin de Ziehl-Neelsen: Tincin con fucsina, decolora- nar, donde no se produce esputo.
cin con alcohol y cido clorhdrico y tincin con azul de
metileno (MIR). M. tuberculosis aparecen como bacilos H. NUEVAS TCNICAS
cido-alcohol resistentes o BAAR (MIR) (tambin otras Para la identificacin rpida de micobacterias en los cultivos,
micobacterias y nocardia). actualmente se dispone de sondas de hibridacin del DNA y
cromatografa lquida de alta presin de cidos miclicos. Han
D. CULTIVO EN MEDIO DE LWENSTEIN reducido el tiempo necesario para la confirmacin bacteriolgica
Tarda 2 8 semanas. Es el mtodo diagnstico de seguri- a 2 3 semanas.
dad (MIR). Actualmente existen dos tcnicas basadas en el cultivo de 1 ml de
La broncoscopia con biopsia transbronquial y lavado alveo- sangre del paciente con estimuladores linfocitarios especficos.
lar es el procedimiento de eleccin para la obtencin de Los linfocitos T de los pacientes que tienen una infeccin actual
muestras pulmonares para cultivo cuando no se produce es- por M. tuberculosis producen gran cantidad de IFN-, que es lo
puto. que se detecta. Esto es mucho ms ventajoso que el Mantoux,
que no distingue entre infeccin reciente o antigua (ejemplo, un
E. ANATOMA PATOLGICA paciente con enfermedad tuberculosa ya tratada, tendr un
Granulomas con necrosis central (necrosis caseosa, 2MIR). Mantoux + y estas pruebas -).
Un granuloma caseificante (tubrculo de Koster) es una - En un paciente inmunodeprimido Mantoux negativo est indi-
lesin constituida por una corona linfocitaria perifrica, clu- cado realizar una medicin del IFN-. Si resulta positivo, el pa-
las epitelioides y gigantes multinucleadas tipo Langhans y ciente se considerar infectado.
una zona central de necrosis caseosa (2MIR). - En un paciente vacunado con BCG Mantoux positivo, la deter-
minacin de IFN- orientar hacia una infeccin si el resultado
es positivo (ver esquema en pgina anterior).
X.- Infecciones
20
Curso Intensivo MIR Asturias
Captulo X: Infecciones
Mantoux
Positivo Negativo
Anormal Normal
Quimioprofilaxis Suspender contacto
primaria durante 2-4 semanas
Quimioprofilaxis 2-3 meses
Tratamiento
secundaria
6 meses
Mantoux
Positivo
Negativo
Sin alteracin
radiolgica
21
Curso Intensivo MIR Asturias
Captulo X: Infecciones
MIR 05 (8275): El pediatra visita a un nio de 5 aos cuyo padre berculosos bacilferos, individuos con lesiones resi-
acaba de ser diagnosticado de tuberculosis pulmonar bacilfera. duales pulmonares no tratados previamente, indivi-
La prueba de la tuberculina del nio es negativa. Cul es la duos anrgicos que pertenezcan a colectivos de alta
actitud correcta en este caso? prevalencia de infeccin tuberculosa y en aquellos con
1. Al ser la prueba de la tuberculina negativa, el nio no ha reaccin tuberculnica anterior positiva (MIR).
sido infectado. Tranquilizar a la familia y no tomar ninguna
medida. MIR 01 (7110): Un paciente de 40 aos con antecedentes de
2. Iniciar quimioprofilaxis primaria con isoniacida.* adiccin a drogas por va parenteral, con infeccin por el virus
3. Iniciar quimioprofilaxis secundaria con isoniacida porque de la inmunodeficiencia humana (VIH) conocida desde hace 8
seguro que el nio se ha infectado y la prueba de la tuber- aos, con un ingreso en institucin penitenciaria hace 2 aos, en
culina no tiene valor en este caso. el que presentaba un Mantoux de 7 mm, nunca ha recibido
4. No hacer nada de momento y volver a repetir la prueba de ningn tratamiento ni profilaxis. En la actualidad se encuentra
la tuberculina 8 10 semanas despus. asintomtico, su CD4 son de 100 cel / uL y el Mantoux negativo.
5. Tratar al nio durante 6 meses con tres frmacos (isoniaci- Sera INCORRECTO pensar que:
da, rifampicina y piracinamida). 1. Debe recibir profilaxis con Isoniacida 300 mg + piridoxina
durante 9 meses. (Nota: preferible 12 meses)
MIR 10 (9446): Nio de un ao de edad cuya madre acaba de 2. Debe recibir profilaxis con Rifabutina y Piracinamida durante
ser diagnosticada de tuberculosis pulmonar bacilfera, habiendo 2 meses.
iniciado tratamiento correcto. El nio est asintomtico con una 3. Probablemente presente una infeccin tuberculosa.
exploracin normal prueba de tuberculina (PT) negativa y RX de 4. No debe recibir profilaxis si se encuentra en tratamiento
trax normal. Cul sera la actitud a adoptar en el nio? deshabituador con Metadona.*
1. Slo separarlo de la madre hasta que sta concluya su 5. Debe recibir profilaxis con Isonicida 900 mg + piridoxina, 2
tratamiento (al menos 6 meses). veces por semana durante 9 meses.
2. Realizar una TC de alta resolucin pulmonar y, si es normal,
repetir la PT a las 8-12 semanas. Convivientes y contactos prximos a un enfermo tu-
3. Quimioprofilaxis con isoniacida (INH) hasta que la bacilos- berculoso. Como existe mayor riesgo de hepatotoxici-
copia de la madre sea negativa. dad por la isoniacida en los pacientes mayores de 35
4. Quimioprofilaxis con INH 6-9 meses. Nueva PT y RX trax al aos, habitualmente se recomienda la quimioprofi-
finalizarlo, para decidir si concluir, o no el tratamiento. laxis slo en los pacientes de menos de 35 aos
5. Quimioprofilaxis con INH 8-12 semanas. Repetir PT. Si (3MIR). No obstante, no existe consenso en la literatu-
negativa cesar el tratamiento. Si positiva, realizar RX trax, ra respecto al lmite de edad por debajo del que se
para decidir si hay o no enfermedad.* debe tratar. Las decisiones sobre la profilaxis deben
tomarse individualmente teniendo en cuenta la rela-
MIR 11 (9644): A un joven asintomtico de 14 aos cuyo padre cin riesgo / beneficio.
acaba de ser diagnosticado de Tuberculosis Pulmonar se le reali-
za un Mantoux, con resultado negativo. Qu actitud es la ade-
MIR 94 (3760): Ante un nio de 4 aos, no vacunado de BCG,
cuada?:
con prueba de la tuberculina positiva, sin signos clnicos ni radio-
1. Tranquilizarle, ya que no tiene ningn riesgo.
lgicos de enfermedad tuberculosa activa, qu hara?
2. Realizarle una radiografa de trax.
1. Nada.
3. Iniciar quimioprofilaxis y repetir la prueba cutnea a los 3
2. Tratamiento tuberculosttico.
meses.*
3. Quimioprofilaxis con hidracidas.*
4. Repetir la prueba cutnea al mes.
4. Vacunarlo con BCG.
5. Habra que realizar estudio del esputo antes de iniciar qui-
5. Observacin evolutiva.
mioprofilaxis con Isoniacida durante 1 ao.
MIR 03 (7631): Mujer de 33 aos de edad, ecuatoriana, acude a
C. QUIMIOPROFILAXIS SECUNDARIA (TRATAMIENTO DE LA su mdico de familia para la lectura de Mantoux, realizado en el
INFECCIN TUBERCULOSA) contexto de un estudio de contactos. Una prima suya que vive en
a. CONCEPTO: su casa y duerme en la misma habitacin (junto con otras 7
Consiste en la proteccin mediante frmacos de una per- personas), ha sido diagnosticada de una tuberculosis pulmonar
sona ya infectada (reaccin positiva a la tuberculina) pa- bacilfera (mas de 50 bacilos por campo). Su mdico aprecia
ra evitar que desarrolle la enfermedad. una induracin de 7 mm. en la lectura del PPD. Cul de las
siguientes afirmaciones es la correcta?
b. FRMACO Y DURACIN DE LA QUIMIOPROFILAXIS 1. Se trata de una infeccin tuberculosa y hay que iniciar tra-
SECUNDARIA: tamiento quimioprofilctico de inmediato.
Segn el Consenso Nacional sobre TBC, se realizar 2. Se trata de una Tuberculosis y hay que comenzar con trata-
con isoniacida durante 6 meses (MIR). miento antituberculoso.
En los portadores de VIH, se prolongar a 12 meses. 3. Se trata de una infeccin tuberculosa y hay que descartar
Se debe administrar concomitantemente vitamina B6 enfermedad tuberculosa, previo a comenzar el tratamiento
(piridoxina 2MIR) en los pacientes con diabetes melli- quimioprofilctico.*
tus, uremia, alcoholismo o desnutricin. 4. El PPD no es significativo, ya que al tratarse de una persona
inmigrante de una zona de alta prevalencia de TBC debera
c. INDICACIONES: tener una induracin mayor de 10 mm.
X.- Infecciones
Pacientes con reaccin positiva a la tuberculina (igual o 5. El PPD no es significativo, ya que al tratarse de una persona
superior a 5mm) y: inmigrante de una zona de alta prevalencia de TBC debera
Portadores de VIH: Ms del 50% de los VIH+ y Man- tener una induracin mayor de 15 mm.
toux+ que no reciben profilaxis con isoniacida des-
arrollan enfermedad tuberculosa (2MIR). Deben recibir Portadores de lesiones fibrticas pulmonares (radio-
profilaxis con isoniacida + piridoxina durante 9 a 12 loga compatible con tuberculosis) (es el caso de los si-
meses (MIR). Como alternativa se puede emplear Rifa- licticos) sin progresin radiolgica durante el ltimo
butina + Pirazinamida durante 2 meses (MIR). Si se ao, cultivo de esputo negativo, tuberculina positiva y
sospecha infeccin por bacilos resistentes a isoniacida enfermedad no tratada con anterioridad (MIR).
se utilizar rifampicina + piracinamida durante 2 me-
ses. Tambien se recomienda la quimioprofilaxis en los
Inmunodeprimidos (3MIR).
pacientes VIH+ y Mantoux negativo en las siguientes Conversin tuberculnica (aumento de la reaccin tu-
circunstancias: contactos directos y recientes con tu- berculnica igual o superior a 6 mm en los no vacu-
22
Curso Intensivo MIR Asturias
Captulo X: Infecciones
nados) en los ltimos dos aos (3MIR). (El riesgo de Tratamiento con frmacos antagonistas del factor de
desarrollar enfermedad tuberculosa activa en el ao necrosis tumoral alfa (FNT).
siguiente, en casos de conversin reciente del PPD o El FNT es una citoquina que interviene como
convivencia con un enfermo bacilfero, es del 3 5% mediador de los procesos inflamatorios, y juega
en adultos y ms del doble en nios y adolescentes). un papel importante en los mecanismos de defen-
sa frente a M. tuberculosis, bacterias y hongos.
MIR 96 FAMILIA (4499): En cul de las siguientes situaciones Los antagonistas del FNT (infliximab, adalimu-
NO est recomendada la quimioprofilaxis de la tuberculosis? mab y etanercept), se utilizan en el tratamiento de
1. Conversores recientes de la prueba de la tuberculina. enfermedades inflamatorias como la artitis reuma-
2. Pacientes inmunocomprometidos de cualquier edad con la toide, artritis reumatoide juvenil, artritis psorisica
prueba de la tuberculina positiva. y enfermedad de Crohn.
3. Nios, tras exposicin reciente a una persona con tuberculosis El tratamiento con antagonistas del FNT aumen-
activa bacilfera, independiente de la respuesta a la prueba ta la incidencia de algunas infecciones (MIR) (M.
de la tuberculina. tuberculosis, neumococo, Aspergillus, Pneumocys-
4. Pacientes inmunocomprometidos con antecedentes de tuber- tis, etc).
culosis pulmonar adecuadamente tratada.*
La tuberculosis asociada a tratamiento con anta-
5. Personas menores de 35 aos con prueba de la tuberculina
gonistas del FNT- son formas extrapulmonares
positiva.
en el 57%, (frente al 18% normal), formas dise-
minadas en el 25% (frente al 2% normal), y en las
MIR 97 (5362): Un estudiante de medicina de 25 aos, con
biopsias no suelen aparecer granulomas.
buen estado de salud, tuberculina negativo, trabaja voluntario
durante un verano en un centro peninteciario. Pasados seis me- Los pacientes Mantoux + que vayan a recibir tra-
ses, en un control de la prueba de tuberculina se produce una tamiento con antagonistas del FNT- deben reci-
induracin de 16 mm. Qu actitud recomendara? bir, despus de excluir enfermedad tuberculosa,
1. Observacin atenta de su evolucin clnica. quimioproflaxis con isoniacida (MIR) durante un
2. Iniciar el rgimen de tratamiento corto (seis meses) cuanto mnimo de 9 meses. Si el Mantoux fuera negativo
antes. slo estara indicada la quimioprofilaxis primaria
3. Vacunarse con la BCG. si hubiera contacto con un enfermo bacilfero.
4. Iniciar profilaxis con isoniacida.* MIR 06 (8406): Cul de las siguientes situaciones NO es una indi-
5. Iniciar profilaxis con cualquier frmaco de los que no se cacin de la quimioprofilaxis de la tuberculosis?
utilizan en el tratamiento estndar de la tuberculosis. 1. Menores de 35 aos con test de la tuberculina negativo y con-
tacto con un paciente bacilfero (Nota: quimioprofilaxis prima-
MIR 00 FAMILIA (6556): Una enfermera de neonatologa de 52 ria).
aos nos consulta porque a su marido le acaban de diagnosticar 2. Menores de 35 aos con test de la tuberculina positivo y contac-
de tuberculosis pulmonar activa. Tres meses antes de la exposi- to con un paciente bacilfero (Nota: quimioprofilaxis secunda-
cin, esta mujer se realiz test tuberculnico (PPD) que fue nega- ria).
tivo en 2 determinaciones, con una semana de intervalo. Refiere 3. Pacientes inmunodeprimidos de cualquier edad con test de la
buena salud y la placa de trax que se realiz tras la exposicin, tuberculina negativo y contacto con un paciente bacilfero (No-
es normal. Se repite el test tuberculnico (PPD) a las 4 semanas ta: quimioprofilaxis primaria).
de la exposicin, aprecindose una induracin de 8 mm. De las 4. Pacientes que van a recibir tratamiento con anticuerpos mono-
siguientes cul es la medida ms adecuada para esta mujer? clonales anti TNF- y con test de la tuberculina negativo. * (No-
ta: si el Mantoux es negativo slo estara indicada la quimio-
1. Repetir el test tuberculino (PPD) en un mes para comprobar
profilaxis primaria si hubiera contacto con un enfermo bacilfe-
si ha aumentado la induracin a ms de 10 mm. En este
ro. Si el mantoux fuera positivo estara indicada la quimioprofi-
momento no requiere tratamiento y puede seguir trabajan- laxis secundaria.)
do. 5. Pacientes con infeccin por el virus de la inmunodeficiencia
2. Repetir la placa de trax ahora. Si negativa, realizar peri- humana (VIH) y con test de la tuberculina positivo (Nota: qui-
dicamente placas de trax, especialmente si desarrolla sn- mioprofilaxis secundaria).
tomas pulmonares. Puede continuar en su trabajo a menos
que desarrolle sntomas pulmonares. Otros factores de riesgo: silicosis, (4MIR), hemodili-
3. Comenzar inmediatamente tratamiento con isoniacida du- sis (insuficiencia renal crnica, MIR), diabetes, trata-
rante un mnimo de 6 meses. Puede incorporarse al trabajo miento prolongado con corticoides (4MIR), cncer de
en 15 das. cabeza y cuello, linfoma Hodgkin (MIR), hemofilia, al-
4. Repetir la placa de trax ahora y si es negativa, comenzar coholismo, malnutricin, fumador importante.
profilaxis con isoniacida durante al menos 6 meses e incor-
MIR 94 (3702): Cul de los siguientes pacientes NO requiere
porarse a su trabajo.* profilaxis antituberculosa, si presenta una prueba de tuberculina
5. Realizar cultivo de micobacterias en esputo y comenzar positiva?
tratamiento con isoniacida, rifampicina y piracinamida has- 1. Mayor de 60 aos sin contacto reciente con alguna persona
ta tener el resultado. recientemente diagnosticada de tuberculosis.*
2. Mujer de ms de 60 aos con asma bronquial corticodependien-
MIR 10 (9409): Un hombre de 32 aos, adicto a drogas por va te.
parenteral y que ha salido recientemente de la crcel, tiene una 3. Varn de 44 aos con insuficiencia renal crnica.
prueba cutnea con derivado proteico purificado (PPD), con 10 4. Minero con silicosis.
mm de induracin. Hace un ao, el PPD fue negativo, actual- 5. Paciente de 54 aos con enfermedad de Hodgkin.
X.- Infecciones
23
Curso Intensivo MIR Asturias
Captulo X: Infecciones
MIR 99 FAMILIA (6152): Una mujer de 17 aos ha sido diagnos- MIR 09 (9178): Qu tipo de paciente tiene MENOS riesgo de
ticada recientemente de lupus eritematoso sistmico grave y desarrollar tuberculosis activa?
puesta en tratamiento con esteroides a dosis elevadas. La radio- 1. Varn de 40 aos con infeccin por el virus de la inmunode-
grafa de trax es normal y el Mantoux de 12 x 15 mm de indu- ficiencia humana con linfocitos CD4 del 1%.
racin. Qu actitud tomara? 2. Mujer de 65 aos con artritis reumatoide en tratamiento con
1. Efectuar quimioprofilaxis con isoniacida durante 6 meses.* frmacos antiTNF.
(Nota: es una paciente Mantoux + , e inmunodeprimida por 3. Mujer de 50 aos con transplante renal.
los corticoides) 4. Nio de 12 aos con padre diagnosticado de tuberculosis
2. Esperar 2 aos para realizar quimioprofilaxis. bacilfera y que en el estudio de contactos presenta Mantoux
3. No utilizar quimioprofilaxis. positivo de 20 mm.
4. Tratar con isoniacida ms rifampicina. 5. Varn de 45 aos, no vacunado de BCG, que al comenzar
5. Tratar con isoniacida ms rifampicina ms etambutol. un nuevo trabajo le detectan un Mantoux de 12 mm.*
MIR 02 (7366): Hombre de 60 aos con antecedentes de neu- La vacuna BCG est actualmente desaconsejada en los pases desarrolla-
dos.
moconiosis, que acude a nuestra consulta por tos y fiebre de 48
h de duracin. A la exploracin se detectan estertores en la base
izquierda, que se corresponde en la placa de trax, con un nue- 1.6.- TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD
vo infiltrado en lbulo inferior izquierdo; tambin se observan TUBERCULOSA
lesiones de neumoconiosis simple. La pulsioximetra digital es
normal y en los anlisis: 14.000 leucocitos / ml. Se realiza un A. TRATAMIENTO MDICO
PPD que es positivo (15 mm) y en 3 baciloscopias de esputo no se El 96% de los pacientes
observan bacilos cido alcohol resistentes. El paciente se trata tratados se curan. La
con amoxicilina clavulnico y desaparece la fiebre y mejora la letalidad de la enfermedad es
tos a las 24 h. Cul es la actitud? inferior al 1% siempre que se
1. Mantener dicho tratamiento 1 semana. complete el tratamiento.
2. Mantener dicho tratamiento 2 semanas. Se trata de una terapia de
3. Administrar tratamiento tuberculostticos convencional. muy larga duracin en la que
4. Mantener el tratamiento 2 semanas y administrar isoniacida el incumplimiento puede
durante 18 meses, si cultivo de Lwestein en esputo es posi- llegar a ser del 50%.
tivo. Como la principal causa de fracaso es el abandono del
5. Mantener el tratamiento 2 semanas y administrar isoniacida tratamiento por el paciente (2MIR), en la actualidad, en Es-
durante 12 meses, si cultivo de Lwestein en esputo es ne- paa se recomienda la utilizacin del rgimen corto en los
gativo.* (Nota: todo paciente silictico Mantoux positivo es candi- casos de tuberculosis iniciales (no tratadas anteriormente o
dato a profilaxis con isoniacida, tras excluir enfermedad tuberculo-
sa)
que han recibido tratamiento durante menos de un mes).
En los casos de abandono del tratamiento (ms de un mes
MIR 04 (7891): Una mujer de 67 aos con antecedentes de de interrupcin), se deben realizar nuevas baciloscopias y
polineuropata perifrica ha sido recientemente diagnosticada de cultivos. Si son negativos se puede reanudar el tratamiento
arteritis de clulas gigantes y puesta en tratamiento con 60 mg al hasta completar la pauta. Si son positivos se debe reiniciar
da de prednisona. La radiografa de trax es normal y el test el tratamiento completo con la misma pauta.
cutneo con 5U de PPD es de 18 mm de induracin. Qu acti- NO se admite monoterapia en ninguna fase del tratamiento
tud tomara con esta paciente? (2MIR). Cualquier circunstancia que obligue a suspender la
X.- Infecciones
1. Hay que tratarla con isoniacida durante 3 meses. isoniacida o la rifampicina hace necesario prolongar el tra-
2. Esperar la finalizacin del tratamiento esteroideo y despus tamiento de 18 a 24 meses. En un paciente alcohlico indi-
realizar quimioprofilaxis. gente se debe iniciar tratamiento con cuatro drogas hasta
3. No est indicado utilizar quimioprofilaxis. tener el antibiograma (MIR).
4. Hay que tratar con isoniacida ms estreptomicina. Los regmenes de tratamiento NO deben variar en funcin de
5. Est indicado utilizar isoniacida ms piridoxina entre 6 y 9 que la afectacin sea pulmonar o extrapulmonar (MIR).
meses.* (Nota: indicacin de quimioprofilaxis secundaria por ser Se debe realizar aislamiento del paciente durante las 3
una paciente infectada Mantoux positivo, no enferma de TBC, pero primeras semanas (MIR) (el 80% se hospitaliza, el 20% ais-
inmunodeprimida por corticoides) lamiento domiciliario). En los alcohlicos indigentes convie-
ne, tras el alta hospitalaria, realizar un tratamiento directa-
mente observado (MIR).
La mejora de los sntomas de los pacientes, en la mayora
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Captulo X: Infecciones
RIP: Antiguamente, sta era la pauta inicial preferida: pirazinamida se debe administrar durante:
los dos meses primeros con Rifampicina + Isoniazida 1. Todo el tiempo.
+ Pirazinamida y los cuatro meses restantes con Ri- 2. Los dos ltimos meses.
fampicina + Isoniacida (4MIR). 3. Los cuatro primeros meses.
Es vlido tanto para la tuberculosis pulmonar como 4. Los dos primeros meses.*
para la extrapulmonar, no siendo necesario en esta l- 5. Las tres primeras semanas.
tima prolongar la teraputica.
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Captulo X: Infecciones
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Captulo X: Infecciones
B. TRATAMIENTO QUIRRGICO
Reseccin de la porcin afectada del pulmn. Indicado en:
Cultivos positivos de esputo persistentes tras tratamiento
mdico correcto.
Enfermedad localizada por Micobacterium avium intrace-
llulare (alta resistencia a frmacos).
Coexistencia de masa con lesin tuberculosa (extirpacin
diagnstica y teraputica para descartar carcinoma).
Hemoptisis masiva o severa recurrente (MIR). El origen de
la hemorragia es prcticamente siempre una caverna.
Fstula broncopleural que no responde al tratamiento con
tubo de toracostoma.
Lesiones cavitarias de paredes muy gruesas con tubercu-
losis reactivada o que con seguridad no van a responder
al tratamiento mdico (MIR).
Si una reserva pulmonar limitada impide la ciruga de reseccin,
se puede utilizar la toracoplastia (reseccin de las costillas) que
produce un colapso del espacio pleural y del pulmn.
El etambutol no se debe utilizar en los nios por el riesgo de producir
neurits ptica.
Toracoplastia derecha.
REPASO:
El tratamiento de eleccin Es...
de...
Tuberculosis inicial Rifampicina (6 meses) + Isonia-
cida (6 meses) + Pirazinamida
(2 meses) + Etambutol (2 meses)
(3MIR).
Tuberculosis en el embarazo Rifampicina + Isoniacida +
Etambutol (3MIR).
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