7 Diarrea crnica
Fernando Fernndez Baares, Mara Esteve Comas
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Mutua Terrassa
Terrassa (Barcelona)
Introduccin
La diarrea crnica es un problema comn tanto
en las consultas de atencin primaria, como en
el mbito especializado. Realizar un abordaje
coste-efectivo de este problema conlleva la ne-
cesidad de conocer no solo las causas frecuen-
tes de este sndrome, sino tambin las causas, a
menudo insospechadas, de enfermedades cuyo
descubrimiento puede modificar sustancialmen-
te la calidad de vida del paciente. El presente
captulo se centrar en la descripcin de aque-
llas claves que ayudan a diferenciar el origen
orgnico o funcional de la diarrea y el protocolo
a seguir en funcin de la orientacin inicial pro-
porcionada por una historia y examen fsico mi-
nuciosos. La diarrea aguda (menos de 3-4 sema-
nas de evolucin) ha sido tratada en otra seccin
de esta obra.
Definicin
Diarrea crnica
Se define la diarrea como cualquier variacin sig-
nificativa de las caractersticas de las deposicio-
nes, respecto al hbito deposicional previo del
paciente, tanto en lo que se refiere a un aumen-
to del volumen o de la frecuencia de las heces,
como a una disminucin de su consistencia. Hay
que distinguir la diarrea de la pseudodiarrea en
la que existe un aumento de la frecuencia pero
con heces slidas. En la literatura mdica norte-
americana se define diarrea por el peso de las
heces (mayor de 200 g/da). Sin embargo, esta
definicin no tiene en cuenta que personas con
una elevada ingesta de fibra insoluble pueden
presentar un peso de la deposicin elevado de
forma habitual (tan alto como 300 g/da), pero
con una consistencia normal. Por el contrario,
algunos sujetos que consultan por diarrea pre-
sentan un peso de las heces normal, pero con
S N T O M A S G A S T R O I N T E S T I N A L E S F R E C U E N T E S 125
Objetivos de este captulo
Clarificar el concepto de diarrea crnica.
Realizar un enfoque diagnstico prctico y
didctico de la diarrea crnica.
Plantear las posibilidades teraputicas de
un paciente con diarrea crnica.
REFERENCIAS CLAVE
1. Fine KD, Schiller LR. AGA technical review
on the evaluation and management
of chronic diarrhea. Gastroenterology
1999;116:1464-86.
2. Schiller LR, Sellin JH. Diarrhea. En: Feldman
M, Friedman LS, Brandt LJ, eds. Sleisenger
and Fordtrans gastrointestinal and liver
disease: pathophysiology, diagnosis, ma-
nagement. Saunders Elsevier. Philadelphia,
2010:211-32.
3. Schiller LR. Chronic diarrhea. Gastroentero-
logy 2004;127:287-93
consistencia lquida. De forma arbitraria se consi-
dera que la diarrea es crnica cuando su duracin
es superior a las 4 semanas.
Malabsorcin
Conceptualmente, es til separar el trmino de
maldigestin del de malabsorcin. Se entiende por
maldigestin la alteracin en la hidrlisis de los
nutrientes. En cambio, la malabsorcin se refiere,
a la alteracin en la absorcin mucosa de los nu-
trientes. Actualmente el cuadro clnico clsico de
malabsorcin (paciente con deposiciones abun-
dantes, pastosas, y espumosas, con desnutricin,
y distension abdominal) es muy poco frecuente,
Seccin 1. Sntomas gastrointestinales frecuentes
siendo lo ms habitual encontrarse ante el diag-
nstico diferencial de un cuadro de diarrea crnica
acuosa o sntomas gastrointestinales inespecficos,
prdida de peso, anemia o, simplemente, una al-
teracin de una prueba de laboratorio. Aunque en
el presente captulo se abordarn ambos temas, el
lector puede ampliar informacin sobre la fisiopa-
tologa de la digestin y absorcin de nutrientes y
los estados malabsortivos en el captulo 22.
Fisiopatologa y mecanismos
de la diarrea
Mientras la diarrea aguda puede entenderse como
una respuesta protectora frente a una variedad de
agresiones intestinales (agentes infecciosos, toxi-
nas, etc.), la diarrea crnica es siempre inadecuada
y perjudicial. En general, la diarrea implica la exis-
tencia de una alteracin en el transporte de agua
en el intestino. Normalmente, el intestino delgado
y el colon absorben el 99% del lquido procedente
no solo de la ingesta, sino de las secreciones en-
dgenas salivares, gstricas, hepatobiliares y pan-
creticas. Todo ello supone unos 10 litros de fluido
al da. La reduccin de la absorcin de agua en tan
solo un 1% de este volumen total, puede ser causa
de diarrea.
El transporte de agua intestinal est regulado por
mecanismos muy precisos. stos comprenden un
sistema complejo de comunicacin de mensajeros
extra- e intracelulares que contribuyen a mantener
el equilibrio hdrico en un amplio abanico de con-
diciones fisiolgicas1. Normalmente, en el intesti-
no se produce tanto absorcin como secrecin de
agua, aunque la primera es cuantitativamente su-
perior. La diarrea puede surgir tanto por una dismi-
nucin de la absorcin, como por un aumento de
la secrecin. Este tipo de diarrea debida a la altera-
cin del transporte epitelial de electrolitos y agua
se conoce como diarrea secretora, aunque normal-
mente es debida a una disminucin de la absorcin
y no a un aumento neto de la secrecin. Diversas
enfermedades afectan el transporte hidroelectrol-
tico a travs de una alteracin de los sistemas regu-
ladores, inducida por el efecto de mediadores de la
inflamacin, citoquinas, hormonas y toxinas. Todo
ello justifica que la lista de condiciones clnicas
asociadas a diarrea secretora sea muy ampliain-
cluyendo la prctica totalidad de las entidades que
conocemos como causa de diarrea crnica.
La otra causa principal de diarrea es la ingesta de
substancias no absorbibles y osmticamente acti-
126
vas que retienen fluido dentro de la luz intestinal,
reduciendo con ello la absorcin de agua. Este
tipo de diarrea se denomina diarrea osmtica.
Los ejemplos ms caractersticos son la ingestin
de carbohidratos no absorbidos (por ej.: lactosa,
fructosa, sorbitol), y la ingestin de laxantes a
base de magnesio, fosfato o sulfato. La caracte-
rstica esencial de la diarrea osmtica es que des-
aparece con el ayuno o al evitar la ingesta de la
sustancia que la provoca. Esta circunstancia se ha
utilizado en clnica para diferenciar la diarrea os-
mtica de la secretora, que tpicamente continua
despus del ayuno, aunque puede disminuir algo
de volumen debido a la disminucin de secrecio-
nes endgenas.
Aunque la clasificacin de la diarrea en los subti-
pos mencionados es interesante desde un punto
de vista fisiopatolgico, esta diferenciacin po-
see escasa aplicabilidad clnica. Una misma en-
tidad es capaz de producir diarrea por mltiples
mecanismos fisiopatolgicos que comportan un
aumento de secrecin hidroelectroltica y de la
motilidad intestinal, incluyendo los efectos de
sustancias liberadas por las clulas neuroendo-
crinas (paracrinas), citoquinas liberadas por c-
lulas inmunolgicas activadas localmente o a dis-
tancia, pptidos y hormonas liberados de forma
perifrica y la propia actividad del sistema ner-
vioso entrico. Estos moduladores pueden actuar
adems sobre ms de un efector (funcin epi-
telial, contraccin muscular, vas paracelulares,
etc.) ocasionando alteraciones simultneas en el
transporte de iones, la motilidad o la permeabili-
dad mucosa. Por otro lado, en cualquiera de estas
entidades que causan secrecin clica la diarrea
puede verse agravada por la ingesta de sustancias
osmticas. Un ejemplo claro de este concepto
es la propia enfermedad inflamatoria intestinal
(EII) (figura 1), donde coexisten alteraciones de
la motilidad, fenmenos exudativos debidos a la
destruccin mucosa, el efecto de mltiples secre-
tagogos liberados por las clulas inmunes sobre
el enterocito, y el efecto de toxinas bacterianas
sobre la funcin epitelial. Aunque la intolerancia
a la lactosa no es ms frecuente en la EII que en
la poblacin general (alrededor de un 40-50% de
la poblacin espaola presenta intolerancia a la
lactosa), la frecuencia de los sntomas y su inten-
sidad son mayores en los brotes de EII, ya que a
todos los mecanismos descritos se suma la dia-
rrea osmtica producida por la malabsorcin de
este carbohidrato. Otro ejemplo es la enferme-

Figura 1. La enfermedad inflamatoria intestinal, un ejemplo de enfermedad en la que se produce una diarrea de origen multifac-
torial. a) Colitis ulcerosa. b) Enfermedad de Crohn (ver texto).
dad celiaca donde la diarrea es secretora por dis-
minucin de absorcin de agua y electrolitos, pero
tambin, osmtica por la alteracin de la absor-
cin de carbohidratos (monosacridos y disacri-
dos), y asimismo, se han descrito alteraciones de
la motilidad gastrointestinal en esta enfermedad.
Clasificacin y enfoque diagnstico del
paciente con diarrea crnica
La lista de causas que pueden ocasionar diarrea
crnica es extensa (tabla 1). En la mayora de los
tratados clsicos de gastroenterologa, el enfoque
diagnstico se realiza de acuerdo con la clasifica-
cin fisiopatolgica de la diarrea crnica (inflama-
toria, secretora, osmtica y por alteracin de la
motilidad). Sin embargo, como hemos mencionado
en el apartado anterior, la mayora de las causas de
diarrea crnica producen alteraciones fisiopatol-
gicas a diversos niveles, haciendo que esta clasifi-
cacin sea irreal, y de hecho poco utilizada en la
prctica clnica habitual. Desde un punto de vista
prctico, tiene mucho ms inters el enfoque diag-
nstico basado en la presencia de una serie de ca-
ractersticas que permiten distinguir entre pacien-
tes con una diarrea de probable origen funcional o
de probable origen orgnico. Tal distincin es pri-
mordial para la seleccin de las pruebas diagnsti-
cas pertinentes en cada circunstancia. Hay que con-
siderar que algunas de las diarreas aparentemente
debidas a un trastorno funcional, pueden, en reali-
dad obedecer a una causa orgnica. A continuacin
se describen los puntos clave que permiten al clni-
co establecer estas diferencias.
7. Diarrea crnica
Historia
La historia clnica es la piedra angular para orientar
el diagnstico de un paciente con diarrea crnica.
La historia debera recabar la informacin suficien-
te para establecer una primera aproximacin tanto
en lo que se refiere a la naturaleza de la diarrea
(orgnica o funcional), como a la ubicacin del
trastorno que la produce (intestino delgado o co-
lon). Es necesario realizar una anamnesis rigurosa
y sistematizada teniendo en cuenta los siguientes
aspectos:
Frecuencia de las deposiciones
Debe consignarse el nmero de deposiciones en 24
horas, y los cambios respecto al hbito deposicio-
nal previo del paciente, que junto con la disminu-
cin de la consistencia de la heces permiten definir
la presencia de diarrea.
Caractersticas de las heces
El aspecto ms importante es la disminucin de
la consistencia de la heces. Debe registrarse si se
trata de heces lquidas o semilquidas (diarrea cr-
nica acuosa) o de heces pastosas (ms frecuentes
en pacientes con malabsorcin o maldigestin).
Otros aspectos como el volumen de la deposicin o
la presencia de productos patolgicos pueden ayu-
dar a discernir la naturaleza de la diarrea (orgnica
vs. funcional), as como la ubicacin del trastorno
(colon vs. intestino delgado). En general, las heces
pastosas, voluminosas, de coloracin amarillenta,
brillantes y que dejan un halo aceitoso a su alrede-
dor sugieren la presencia de esteatorrea asociada
127
Seccin 1. Sntomas gastrointestinales frecuentes

TABLA 1. Causas de diarrea crnica agrupadas en orden a su mecanismo fisiopatolgico 1

Diarrea crnica acuosa Otros tumores

1. Osmtica Carcinoma de colon
Laxantes osmticos (Mg+2, PO-3, SO4-2) Linfoma
Malabsorcin de carbohidratos Adenoma velloso
Ingestin excesiva de carbohidratos poco Diarrea secretora idioptica
absorbibles Otras: amiloidosis
Lactulosa
Sorbitol y manitol (chicles sin azcar) Diarrea crnica inflamatoria
Fructosa (frutas, bebidas blandas) Enfermedad inflamatoria intestinal.
Fibra (bran, frutas, vegetales) Colitis ulcerosa
2. Secretora Enfermedad de Crohn
Clorhidrorrea congnita Diverticulitis
Enterotoxinas bacterianas Yeyunoileitis ulcerativa
Malabsorcin de cidos biliares Enfermedades infecciosas
Enfermedad inflamatoria intestinal Bacterias
Colitis ulcerosa Shigella, salmonella
Enfermedad de Crohn Campylobacter, Yersinia
Colitis microscpica Clostridium diffcile
Colgena Virus
Linfoctica Herpes simple, CMV
Vasculitis Parsitos
Abuso de laxantes estimulantes (tabla 7) Amebiasis, estrongyloides
Frmacos (ver tabla 4) Colitis isqumica
Alergias alimentarias. Colitis por radiacin
Envenenamiento por metales pesados Neoplasias
Alteraciones de la motilidad Cncer de colon
Diarrea postvagotoma Linfoma
Diarrea postsimpatectoma
Neuropata autnoma diabtica Diarrea crnica con esteatorrea
Sndrome de intestino irritable Sndromes de malabsorcin (tabla 3)
Impactacin fecal Enfermedades de la mucosa
Incontinencia anal Celiaqua, Whipple
Causa endocrinolgica Sndrome de intestino corto
Enfermedad de Addison Sobrecrecimiento bacteriano
Hipertiroidismo Isquemia mesentrica crnica
Gastrinoma Sndromes de maldigestin (tabla 3)
Vipoma Insuficiencia exocrina del pncreas
Somatostatinoma Concentracin inadecuada de cidos
Sndrome carcinoide biliares en la luz del intestino
Mastocitosis

Adaptado de Schiller LR. Evaluation of Chronic Diarrhea. En Lichtenstein G and Wu GD, eds. The Requisites in
1

Gastroenterology. Small and Large Intestine. Mosby. Philadelphia, 2004:31-51.

a un sndrome de maldigestin/malabsorcin. Este
patrn clsico, sin embargo, es hoy en da poco
frecuente y su ausencia no excluye la presencia
de un sndrome de malabsorcin. Las heces pro-
fusamente acuosas y de gran volumen sugieren
tambin un origen en el intestino delgado o en el
colon proximal. Por el contrario, las heces semil-
quidas, de pequeo volumen, generalmente acom-
paadas de tenesmo sugieren un origen en el colon
izquierdo y recto. En ciertos pacientes con diarrea
crnica es necesario medir el peso de las deposi-
ciones en 24 horas (media de 3 das) para valorar la

128

Figura 2. Plipo adenovelloso del colon.
importancia de la diarrea: un peso medio inferior a
300 g/da es ms sugestivo de diarrea funcional, en
cambio, un peso superior a 1.000 g/da, de consis-
tencia lquida, obliga a descartar la existencia de un
tumor neuroendocrino (ver ms adelante). Por otro
lado, la presencia de moco y sangre apoya un origen
inflamatorio con afectacin predominante del colon,
pero tambin puede verse en pacientes con neopla-
sias de rectosigma. La presencia de moco con las
heces sin sangre es inespecfica y tiene escaso signi-
ficado patolgico, sin embargo, la presencia de gran
cantidad de moco puede observarse en los grandes
adenomas vellosos del rectosigma (figura 2).
Tiempo de evolucin
Ya se ha mencionado que una diarrea de duracin
menor de 3 semanas es categorizada conceptual-
mente como diarrea aguda, aunque tambin puede
tratarse del inicio de una diarrea crnica.
Modo de comienzo
El comienzo abrupto de la diarrea debe sugerir
una posible infeccin gastrointestinal como primer
diagnstico dado la frecuencia de esta entidad en la
poblacin. Sin embargo, diversas causas de diarrea
crnica pueden iniciarse de un modo abrupto (EII,
colitis microscpica, diarrea inducida por frmacos,
etc.).
Curso de la diarrea
El curso de la diarrea puede ser continuo o intermi-
tente. Ambas formas de presentacin pueden ver-
7. Diarrea crnica
se tanto en diarreas funcionales como orgnicas.
Hay que interrogar acerca de las circunstancias que
pueden agravar o inducir la aparicin de diarrea,
como la ingesta de sustancias osmticas, bebidas
con cafena, frmacos o aparicin de situaciones de
estrs emocional, que pueden precipitar o agravar
cualquier tipo de diarrea, tanto de base orgnica
como funcional.
Sntomas asociados
La presencia de fiebre y prdida de peso asociada
a una diarrea de curso crnico proporciona claves
muy importantes que permiten su clasificacin
como de origen orgnico. stas incluyen la EII, el
linfoma, la enfermedad de Whipple, la tuberculo-
sis y la amebiasis, adems de otras infecciones o
neoplasias. Otros sntomas o signos que sugieren
la presencia de una causa orgnica incluyen la es-
tomatitis aftosa, la uvetis, el eritema nodoso y el
pioderma gangrenoso, que se asocian con relativa
frecuencia a la EII. Las aftas bucales son tambin
caractersticas del espre celiaco (la palabra espre
corresponde a un trmino holands apruw que
significa afta). La presencia de artralgias o artritis
obliga a centrar la atencin sobre una posible EII,
un linfoma o una enfermedad de Whipple.
Finalmente, el dolor abdominal que precede a la
deposicin es un sntoma que puede acompaar a
la diarrea crnica, tanto de origen orgnico como
funcional. Algunas caractersticas del dolor asocia-
das al aspecto de las deposiciones sugieren orga-
nicidad. As, el dolor de tipo clico de predominio
periumbilical que acompaa a unas heces volumi-
nosas, lquidas o pastosas, es ms caracterstico de
la diarrea originada en una enfermedad del intes-
tino delgado. En cambio, el dolor en hipogastrio
o en zona sacra que se asocia a diarrea de escaso
volumen con sangre y pus, a urgencia y tenesmo
rectal (sndrome rectal) orientan hacia un origen en
el colon.
Factores epidemiolgicos
El clnico debe de hacer una bsqueda intenciona-
da de algunos datos epidemiolgicos que pueden
ser de valiosa ayuda para discernir el origen de la
diarrea. Estos incluyen el antecedente de un viaje
reciente, la procedencia urbana o rural, la profesin
u ocupacin habitual (trabajadores en guarderas,
en mataderos, cuidadores en centros de da), y
tambin las preferencias sexuales del paciente. Los
homosexuales masculinos presentan mayor riesgo
129
Seccin 1. Sntomas gastrointestinales frecuentes
de algunas enfermedades infecciosas que pueden
ser causa de diarrea crnica (proctitis asociada a
gonorrea, chlamidia, sfilis y amebiasis). A su vez las
relaciones promiscuas (homo- o heterosexuales)
constituyen un factor de riesgo de sida que tam-
bin puede ser causa de diarrea crnica, ya sea por
efecto del propio virus, como por otros grmenes
oportunistas (Criptosporidium, Isospora belli, Cito-
megalovirus y Mycobacterium avium). Finalmente,
debe considerarse la ingesta de alcohol, que puede
causar diarrea por mltiples mecanismos (ver ms
adelante), el consumo habitual de frmacos y el
uso ilcito de drogas (la cocana, por ejemplo, es un
factor de riesgo de colitis isqumica, una entidad
que en su forma ms leve puede ser errneamente
interpretada como una enteritis de naturaleza in-
fecciosa o inflamatoria).
Relacin de la diarrea con la ingesta,
el ayuno, y el sueo
Tiene importancia conocer la relacin de la diarrea
con la dieta. Algunos enfermos relacionan el co-
mienzo de sus sntomas con la ingesta de algunos
alimentos (lcticos, frutas, zumos de frutas, alimen-
tos dietticos sin azcar) que pueden ser causa
de diarrea osmtica debido a su contenido en lac-
tosa o fructosa y sorbitol. Otros pacientes refieren
la aparicin de diarrea tras la ingesta de alimentos
potencialmente alergnicos, que junto con la apa-
ricin de otros sntomas de alergia (asma, rinitis,
urticaria) permiten diagnosticar una alergia alimen-
taria. En la mayora de las ocasiones la ingesta agra-
va la diarrea pero no es posible identificar ningn
alimento especfico como origen de la diarrea. Los
efectos del ayuno deben ser igualmente conside-
rados. Como ya se ha mencionado, la diarrea que
cede totalmente con el ayuno sugiere un origen pu-
ramente osmtico. Finalmente, debe investigarse
el comportamiento de la diarrea en relacin con el
sueo. La diarrea que despierta al paciente por la
noche es sugestiva de organicidad.
Otras claves para el diagnstico
Algunos antecedentes patolgicos son de especial
importancia en la anamnesis de un paciente con
diarrea crnica:
Ciruga gastrointestinal previa: no es infrecuen-
te que una enfermedad celiaca o una intoleran-
cia a la lactosa debuten despus de una gas-
trectoma. Las gastrectomas Billroth II con un
asa aferente muy larga pueden ser una fuente
130
de sobrecrecimiento bacteriano (sndrome de
asa ciega). Por otro lado, el propio vaciamien-
to gstrico rpido postgastrectoma justifica
la aparicin de diarrea que puede, aunque no
siempre, asociarse a sntomas de hipovolemia,
hipotensin, palpitaciones y flushing (sndrome
de Dumping). La diarrea postcolecistectoma
es secundaria a malabsorcin de cidos bilia-
res y mejora con colestiramina. Finalmente,
las resecciones masivas del intestino delgado,
debidas generalmente a enfermedad de Crohn,
isquemia mesentrica o enterocolitis necroti-
zante pueden provocar diarrea crnica en el
contexto de un sndrome de intestino corto (ver
captulo 25).
Radioterapia: no es infrecuente la aparicin de
diarrea como secuela de una enteritis actnica
en mujeres que han sido sometidas a irradia-
cin plvica despus de una neoplasia ginecol-
gica o en hombres despus de una neoplasia de
prstata.
Enfermedades endocrinometablicas: el cono-
cimiento de enfermedades sistmicas de origen
endocrinometablico como la diabetes mellitus
o el hipertiroidismo puede ser clave para desci-
frar el origen de una diarrea crnica.
Examen fsico
La exploracin fsica proporciona nuevamente
datos importantes para el diagnstico. Es impor-
tante obtener una evaluacin general del estado
de hidratacin (turgencia de la piel) y tambin del
estado de nutricin. La hipotensin ortosttica es
un rasgo de neuropata autnoma, a menudo aso-
ciada a diabetes mellitus de larga evolucin. La
exploracin del tiroides puede descubrir un bocio
que podra estar implicado en la patognesis de
la diarrea tanto si es hiper como hipofuncionante.
La presencia de adenopatas mltiples asociada a
diarrea y artropata debe sugerir enfermedad de
Whipple. Algunos hallazgos como la presencia de
flushing obligan a considerar la posibilidad de un
tumor carcinoide, un carcinoma medular del tiroi-
des o un vipoma. Otros hallazgos como el eritema
necroltico migratorio deben sugerir que la dia-
rrea tiene su origen en un glucagonoma. Ya se ha
mencionado el valor del descubrimiento de aftas
bucales, epiescleritis, eritema nodoso o pioderma
gangrenoso y su asociacin con la EII. La urticaria
pigmentosa es caracterstica de la mastocitosis. La
exploracin del trax es igualmente importante. No

puede olvidarse que algunas enfermedades, como
la enfermedad de Whipple, pueden afectar al mio-
cardio, al pericardio y a la pleura. La exploracin
del abdomen tiene valor, especialmente cuando
permite descubrir cicatrices de laparotoma, hepa-
toesplenomegalia y masas abdominales. La presen-
cia de una masa palpable en el abdomen no solo
debe sugerir neoplasia, sino tambin enfermedad
de Crohn, tuberculosis intestinal y enfermedad de
Whipple. La exploracin debe incluir una inspec-
cin del ano que puede descubrir las manifestacio-
nes perianales tpicas de la EII (fisuras, abscesos y
fstulas) y un tacto rectal con especial atencin a
la continencia de los esfnteres. Algunos pacientes
que se quejan de diarrea, en realidad solo padecen
una incontinencia anal con heces de volumen y
consistencia normal.
Analtica elemental
La evaluacin inicial de un paciente con diarrea
crnica debera de incluir una analtica que incluya
hemograma completo, velocidad de sedimentacin
globular (VSG), protena C reactiva (PCR), electroli-
tos sricos, incluyendo calcio y fsforo, funcin re-
nal, funcin heptica, tasa de protrombina, prote-
nas totales, albmina, colesterol y funcin tiroidea.
Estas pruebas solicitadas de rutina proporcionan
informacin del impacto de la diarrea sobre el es-
tado general y nutricional del paciente y a menudo
ofrecen pistas importantes para el diagnstico. La
existencia de anemia, trombocitosis, VSG elevada,
PCR elevada, hipoproteinemia, hipoprotrombine-
mia o hipocolesterolemia constituyen claros indica-
dores de una enfermedad de base orgnica.
Estudios microbiolgicos en heces
En todos los pacientes debe realizarse un coprocul-
tivo, estudio de parsitos en heces (3 muestras) y
determinacin en heces de toxina de Clostridium
difficile. En los ltimos aos diversos estudios han
sugerido que el test inmunolgico que detecta an-
tgenos especficos de Giardia (ELISA) es ms sensi-
ble, rpido y coste-efectivo que el examen conven-
cional para huevos y parsitos (microscopa) en la
deteccin de Giardia lamblia en muestras de heces.
La sensibilidad para el test convencional realizado
en dos o tres muestras de heces es superior al 90%
(67-80% en slo 1 muestra), y la del test inmuno-
lgico es cercana al 100% (80-93% en 1 muestra).
Su uso, sin embargo, debera restringirse a zonas
geogrficas donde la prevalencia de otros parsitos
intestinales patgenos sea baja o nula4.
7. Diarrea crnica
En muy raras ocasiones pueden encontrarse Cam-
pylobacter o Salmonella como origen de una dia-
rrea persistente. Las infecciones por Candida albi-
cans o Clostridium difficile pueden originar diarrea
crnica sobre todo tras el uso de antibiticos de
amplio espectro. Todas estas infecciones son ms
frecuentes en pacientes inmunodeprimidos. Hay
que tener en cuenta que algunos pacientes pre-
sentan diarrea crnica tras un episodio de diarrea
infecciosa que suele ceder de forma espontnea
tras unos 2 meses de evolucin. Se ha descrito que
algunos pacientes desarrollan un sndrome de in-
testino irritable (SII) despus de una infeccin gas-
trointestinal (SII postinfeccioso). Algunos de estos
casos presentan, en realidad, un estado de sobre-
crecimiento bacteriano intestinal (SBI).
Una vez obtenidos los datos proporcionados por
la historia clnica, el examen fsico, la analtica
elemental, y los exmenes microbiolgicos en las
heces el clnico est en condiciones de establecer
una orientacin inicial y clasificar al paciente en dos
grandes grupos:
Diarrea crnica con caractersticas sugestivas de
un origen funcional.
Diarrea crnica con caractersticas sugestivas
de organicidad. A continuacin se describe
la pauta de actuacin en cada uno de estos
grupos.
Diarrea crnica con caractersticas
de funcionalidad
La ausencia de sntomas o signos de alarma, de
antecedentes familiares de inters (EII, celiaqua o
cncer de colon), la normalidad del examen fsico y
la ausencia de alteraciones en las determinaciones
analticas y microbiolgicas mencionadas, sugie-
ren la existencia de una diarrea de posible origen
funcional (tabla 2). Sin embargo, hay que tener en
cuenta que existen algunas enfermedades de base
orgnica que producen un cuadro de diarrea crni-
ca clnicamente indistinguible de la diarrea funcio-
nal. El enfoque diagnstico en estos casos deber
dirigirse, por tanto, a descartar estas entidades de
origen orgnico.
Dentro del concepto de enfermedad funcional de
intestino con diarrea deben distinguirse dos entida-
des. La primera es el sndrome de intestino irrita-
ble (SII) con predominio de diarrea y la segunda es
la diarrea funcional. La diferencia entre ambas es
que en el SII existe dolor o malestar abdominal que
131
Seccin 1. Sntomas gastrointestinales frecuentes

TABLA 2. Antecedentes, sntomas, signos y alteraciones analticas que deben despertar la sospecha de un origen orgnico
de la diarrea

Antecedentes familiares
Antecedentes de cncer o plipos colorrectales.
Antecedentes de enfermedad celiaca.
Antecedentes de enfermedad inflamatoria intestinal.

Antecedentes personales
Historia de retraso de crecimiento o diarrea crnica en la infancia.
Menarquia tarda, infertilidad, abortos, menopausia precoz1.
Osteoporosis del adulto joven o historia de fracturas ante traumatismos banales1.
Coexistencia de una o varias enfermedades autoinmunes (diabetes tipo 1, hipotiroidismo)1.
Antecedentes de trisoma (ej.: sndrome de Down)1.

Caractersticas de la diarrea
Inicio de los sntomas a una edad mayor de 40 aos.
Inicio reciente de los sntomas o cambio en sus caractersticas previas.
Diarrea que persiste tras el ayuno.
Diarrea nocturna.
Heces voluminosas, abundantes o de aspecto esteatorreico.
Volumen de las heces mayor de 400 ml/da.
Presencia de sangre en las heces.
Coexistencia de sntomas sistmicos:
Fiebre.
Prdida progresiva de peso sin una causa que lo explique: por ej.: depresin.
Sntomas articulares.
Problemas oculares: blefaritis, blefaroconjuntivitis, epiescleritis, uvetis

Hallazgo en el examen fsico

Aftas orales.
Adenopatas.
Eritema nodoso.
Pioderma gangrenoso.
Masa abdominal palpable.
Hepatoesplenomegalia.

Datos de laboratorio
Anemia.
Macrocitosis.
Hipoprotrombinemia.
Hipoalbuminemia.
Hipocolesterolemia.
Anomalas electrolticas.
Aumento de VSG.
Aumento de protena C reactiva.
Hipogammaglobulinemia A.

1
Obligan a realizar una bsqueda intencionada de enfermedad celiaca

precede a la deposicin y alivia tras la misma. Los
criterios diagnsticos que permiten definir estas
entidades se describen con detalle en el captulo
36. Aunque hoy en da se plantea iniciar un trata-
miento emprico basado en un diagnstico positi-
vo y no en un diagnstico por exclusin en los
pacientes con SII, en los casos con diarrea crnica
el diagnstico diferencial de esta entidad es ms
amplio.

132
 7. Diarrea crnica

Ante un paciente con diarrea acuosa de caracters-

ticas funcionales, con o sin dolor abdominal, de-
bera descartarse la presencia de colitis microsc-
pica, diarrea inducida por malabsorcin de cidos
biliares, intolerancia a la lactosa (y otros azcares,
como la fructosa y el sorbitol) y algunas formas de
enfermedad celiaca, antes de catalogar al paciente
como portador de una enfermedad funcional de
intestino. Como ya hemos mencionado, el cuadro
de diarrea crnica que originan estas entidades es
clnicamente indistinguible del SII con predominio
de diarrea o de la diarrea funcional7,9-11. Por otro
lado, la importancia de estas entidades radica en
que afectan a un nmero importante de pacientes,
son de fcil diagnstico y tienen un tratamiento es-
pecfico. Las pruebas requeridas para su diagnsti-
co son sencillas y coste-efectivas, pero no se hallan
plenamente difundidas, realizndose algunas de
ellas tan solo en centros muy especializados. El si-
guiente protocolo permite realizar su diagnstico.
Figura 3. Histopatologa de la enfermedad celiaca segn la
Considerar firmemente la posibilidad clasificacin de Marsh. La serologa de enfermedad celiaca es
de una enfermedad celiaca positiva dependiendo del grado de lesin histolgica: 30%
en la lesin tipo Marsh I; 60-70% en la lesin tipo Marsh II-
Deben determinarse anticuerpos antiendomisio IIIa; y 90% en la lesin tipo Marsh IIIb-IIIc (imgenes cedidas
(AAE) y antitransglutaminasa tisular (Ac t-TG) sri- por el Dr. Antonio Salas, Servicio de Anatoma Patolgica,
Hospital Mutua Terrassa; Marsh 0 y I: inmunotinciones anti-
cos junto con la dosificacin de inmunoglobulina A CD3 para valorar la linfocitosis intraepitelial, Marsh II a IIIc:
(IgA) para descartar enfermedad celiaca. Los valo- hematoxilina y eosina).
res sricos de AAE y Ac t-TG tienen una sensibilidad
y especificidad para el diagnstico de enfermedad
celiaca con atrofia completa (grado IIIc de la cla-
sificacin de Marsh) cercanos al 95%. En sujetos cional en la actualidad6. En este sentido, se consi-
dera que alrededor del 5% de los pacientes con sn-
con dficit selectivo de IgA hay que determinar los
tomas sugestivos de SII con predominio de diarrea
anticuerpos de tipo IgG. Sin embargo, hay que te-
presentan en realidad una enfermedad celiaca. El
ner en cuenta que en las formas histolgicamente
diagnstico de certeza se establece despus de
menos graves (atrofia subtotal o parcial y enteri-
comprobar la respuesta clnica y serolgica o his-
tis linfoctica: grados I a IIIb de la clasificacin de
tolgica a la dieta sin gluten (vase captulo 21). El
Marsh), los porcentajes de positividad de los au-
lector puede acceder al protocolo de diagnstico
toanticuerpos especficos oscila entre el 30-70%
precoz de la enfermedad celiaca publicado por el
dependiendo de la gravedad de la lesin (figura 3).
Ministerio de Sanidad donde aparece un declogo
Por tanto, si existe un alto ndice de sospecha de-
de recomendaciones para incrementar el ndice de
ben realizarse biopsias endoscpicas del duodeno
sospecha clnica para esta enfermedad en: http://
(con cuatro muestras, pues la lesin puede ser par-
www.msps.es/profesionales/prestacionesSanita-
cheada), independientemente del resultado de los
rias/publicaciones/DiagnosticoCeliaca.htm.
marcadores serolgicos5. La positividad del estudio
entico HLA-DQ2/HLA-DQ8 junto con una lesin
compatible apoya fuertemente el diagnstico de
Excluir la colitis microscpica
una enteropata sensible al gluten. Es importante La colitis microscpica es causa de diarrea crnica
hacer nfasis en que la mayora de los pacientes acuosa y afecta a pacientes de cualquier edad, aun-
con celiaqua presentan formas poco sintomticas que es mucho ms frecuente en pacientes de ms
de la enfermedad, de manera que el cuadro de ma- de 50 aos. Se aconseja realizar una colonoscopia
labsorcin con heces esteatorreicas que describen total que, por otro lado es necesaria ante todo
los tratados de gastroenterologa clsicos es excep- paciente de ms de 40 aos con un cambio del

133
Seccin 1. Sntomas gastrointestinales frecuentes
Figura 4. La toma de biopsias escalonadas de un colon ma-
croscpicamente normal permite el diagnstico de diferentes
entidades que pueden ser causa de diarrea crnica. A) Colitis
colgena (tincin de tricrmico), se observa una banda col-
gena subepitelial con un espesor superior a las 10 micras, in-
filtrado inflamatorio en lmina propia y desestructuracin del
epitelio de superficie; B) colitis colgena (inmunotincin con
tenascina), en casos dudosos la inmunotincin con tenascina
es de gran ayuda en la valoracin del espesor de la banda
colgena; C) colitis linfoctica (H y E), se observa un infiltrado
linfocitario marcado en el epitelio de superficie (>20 linfo-
citos por 100 clulas epiteliales) y un infiltrado inflamatorio
crnico en lmina propia; D) colitis linfoctica, aproximacin
del caso previo; E) espiroquetosis colnica (a-hematoxilina
y eosina, b-tincin de PAS, c-tincin de plata). Se observan
las espiroquetas sobre las vellosidades intestinales formando
una empalizada. Imgenes cedidas por el Dr. Antonio Salas,
Servicio de Anatoma Patolgica, Hospital Mutua Terrassa.
ritmo deposicional para descartar una neoplasia
de colon, con toma de biopsias escalonadas de la
mucosa macroscpicamente normal. Ello permite
establecer el diagnstico de una colitis microsc-
pica (colgena o linfoctica) (figura 4). En la colitis
colgena y linfoctica la clnica es, en general, su-
perponible a una diarrea funcional o a un SII y la
analtica general suele ser normal7. Ambas se han
considerado enfermedades raras, estando muchos
clnicos y patlogos poco familiarizados con este
diagnstico. En Espaa se ha observado una inci-
dencia de colitis colgena menor que en pases del
norte de Europa y EE.UU., alrededor de 5 casos por
100.000 habitantes, aunque ha ido aumentando en
los ltimos aos siendo en la actualidad de 2,6 ca-
sos por 100.000 habitantes8. Aunque, como ya he-
134
mos mencionado, pueden presentarse en personas
jvenes, en ambas enfermedades se ha observado
un pico de incidencia en mujeres de edad avanzada
(mayores de 60 aos). La respuesta al tratamiento
y el pronstico a largo plazo son excelentes, perma-
neciendo la mayora de los pacientes sin sntomas
una vez iniciado el tratamiento.
Evaluar una posible malabsorcin
idioptica de cidos biliares
La malabsorcin idioptica de cidos biliares (MAB
tipo II) era considerada hasta hace poco como una
entidad poco frecuente; sin embargo, una reciente
revisin sistemtica de la literatura demuestra que
se trata de un problema frecuente en pacientes con
diarrea crnica acuosa con caractersticas de fun-
cionalidad (tipo diarrea funcional o sndrome
de intestino irritable con predominio de diarrea;
ver captulo 36)9. Estudios realizados en Espaa
muestran resultados similares a los de la literatu-
ra10. El diagnstico se realiza mediante la prueba
de retencin abdominal de 75Se-homotaurocolato
(SeHCAT) (figura 5). Tambin puede observarse ma-
labsorcin de cidos biliares como causa de diarrea
tras la colecistectoma (MAB tipo III). En ambos ca-
sos, la diarrea mejora ostensiblemente con la ad-
ministracin de colestiramina. La respuesta a este
frmaco es tan espectacular, que se ha considerado
que una prueba teraputica con colestiramina pue-
de ser una alternativa para realizar el diagnstico
cuando no se dispone del test de SeHCAT.
Excluir malabsorcin de azcares
La malabsorcin de azcares de la dieta como la
lactosa, la fructosa y el sorbitol es relativamente
frecuente, y puede considerarse como fisiolgica
en la poblacin adulta sana. En estos individuos no
suele asociarse a sntomas importantes de intole-
rancia. Sin embargo, la malabsorcin de azcares
puede acompaarse de sntomas de intolerancia
en forma de diarrea, meteorismo o dolor abdomi-
nal. La Asociacin Americana de Gastroenterologa
(AGA) recomienda realizar una prueba para des-
cartar la intolerancia a la lactosa antes de hacer un
diagnstico de diarrea funcional. Probablemente,
debera descartarse, tambin, la malabsorcin de
los otros azcares mencionados, aunque este as-
pecto no se ha evaluado ampliamente. El diagns-
tico es sencillo y se realiza mediante la prueba del
aliento de hidrgeno (figura 6), que es una explora-
cin simple, no invasiva y muy econmica11. Como

75 Se-homotau-
rocolato
Figura 5. Prueba de retencin abdominal de 75Se-homotau-
rocolato (SeHCAT). Esta prueba se utiliza para valorar la ab-
sorcin de cidos biliares. El SeHCAT se comporta como una
sal biliar endgena y pasa a formar parte de la circulacin
enteroheptica. Una retencin abdominal del radioistopo al
7. da inferior al 10% del valor basal se considera patolgico
e indicativo de malabsorcin de cidos biliares.
la malabsorcin de azcares es frecuente en la po-
blacin general, puede encontrase asociada y agra-
var los sntomas de otras enfermedades causantes
de diarrea crnica como la colitis colgena, la en-
fermedad celiaca o el SII. En estos casos, la diarrea
persiste, a veces no tan intensa, despus de iniciar
una dieta sin los azcares malabsorbidos.
Otras exploraciones
La realizacin de un trnsito baritado de intestino
delgado o una enterografa por resonancia permite
evidenciar algunos casos de enfermedad de Crohn
con patrones estenosantes puros que cursan con
una analtica normal, o alteraciones anatmicas
que se asocian a sobrecrecimiento bacteriano de
intestino delgado (diverticulosis yeyunoileal). Una
manometra anorectal puede confirmar la presen-
cia de una incontinencia anal cuando ste es el sn-
toma dominante. Por ltimo, se utiliza la prueba del
aliento de hidrgeno administrando como substra-
to glucosa o lactulosa para descartar el sobrecreci-
miento bacteriano en intestino delgado.
Debe considerarse que en algunas situaciones pue-
den coexistir varias de las entidades mencionadas.
7. Diarrea crnica
H2 Lactosa
H2
CO2
CH4
Figura 6. Prueba del aliento de hidrgeno. El carbohidrato
administrado por va oral que no es absorbido alcanza el
colon, donde es fermentado por la flora bacteriana con
produccin de hidrgeno, que pasa al torrente sanguneo y
alcanza el pulmn donde es eliminado con el aire espirado.
El aumento en la excrecin de hidrgeno en el aire espirado
tras la administracin del carbohidrato implica que se ha
producido malabsorcin del mismo.
Por otro lado, la normalidad de todas las pruebas
descritas descarta con una razonable seguridad la
existencia de una enfermedad orgnica y permite
establecer el diagnstico de SII con predominio de
diarrea o de diarrea funcional.
Diarrea crnica con caractersticas
de organicidad
Cuando la historia, el examen fsico o las determi-
naciones elementales de laboratorio sugieren una
causa orgnica (tabla 2), deben solicitarse pruebas
complementarias dirigidas a establecer con seguri-
dad la causa de la diarrea. Ya se ha mencionado que
sta puede tener su origen en el intestino delgado
o en el colon, aunque a veces la distincin no es
fcil. En general resultan vlidas las siguientes re-
comendaciones:
Diarrea inflamatoria
El enfermo suele referir heces lquidas o semil-
quidas, escasas en volumen, con moco, sangre y
pus. A menudo el enfermo refiere urgencia por la
defecacin, tenesmo y dolor en hipogastrio. No es
infrecuente que presente fiebre y el examen de las
135
Seccin 1. Sntomas gastrointestinales frecuentes

TABLA 3. Enfermedades que causan malabsorcin o maldigestin

Fase luminal
Disminucin de la disponibilidad de los nutrientes.
Deficiencia de cofactores (anemia perniciosa; ciruga gstrica).
Consumo de nutrientes (sobrecrecimiento bacteriano).
Alteracin en la solubilizacin de las grasas.
Reduccin de la sntesis de sales biliares (enfermedad hepatocelular).
Alteracin en la secrecin de sales biliares (colestasis crnica).
Inactivacin de sales biliares (sobrecrecimiento bacteriano).
Alteracin en la liberacin de CCK (enfermedad de la mucosa).
Aumento en la prdida de sales biliares (enfermedad del leon terminal o reseccin).
Alteracin en la hidrlisis de los nutrientes.
Inactivacin de lipasas (sndrome de Zollinger-Ellison).
Deficiencia enzimtica (insuficiencia pancretica o cncer).
Mezcla inapropiada o trnsito rpido (reseccin; bypass; hipertiroidismo).

Fase mucosa
Prdida extensa de mucosa (reseccin o infarto).
Enfermedad difusa de la mucosa (celiaqua, espre tropical, enfermedad de Crohn, enteritis por radiacin,
infeccin enfermedad de Whipple, enteropata del sida, otras infecciones intestinales, frmacos, infiltra-
ciones mastocitosis, gastroenteritis eosinoflica, amiloidosis).
Alteracin del enterocito (dficit de hidrolasas lactasa, sacarasa-isomaltasa, trehalasa, defectos de
transporte cistinuria de Hartnup, captacin de folato y vitamina B12, alteraciones en el procesamiento
epitelial abetalipoproteinemia).

Fase de transporte
Insuficiencia vascular (ateromatosis, vasculitis).
Obstruccin linftica (linfangiectasia intestinal, radiacin, pericarditis obstructiva, endometriosis intestinal,
linfoma, mesenteritis retractil, tuberculosis y sarcoidosis mesentrica, enfemedad de Crohn, enfermedad de
Whipple).

heces puede mostrar leucocitos abundantes. En la especialmente si existen antecedentes familiares

mayora de estos casos el origen de la diarrea se
halla en el colon y la leocolonoscopia es la prueba
de eleccin. sta puede proporcionar evidencias en
favor de una EII, cncer, colitis por radiacin o coli-
tis isqumica. Los enfermos con EII suelen presen-
tar adems marcadores biolgicos de inflamacin
elevados (VSG, protena C reactiva, fibringeno).
No puede olvidarse que algunos grmenes ente-
roinvasivos pueden ulcerar la mucosa provocando
sntomas indistinguibles de los de la una EII. stos
deben ser descartados mediante los estudios bac-
teriolgicos correspondientes. Si el diagnstico es
concordante con EII, el estudio debe completarse
con un trnsito baritado del intestino delgado y en
algunas ocasiones con una TC del abdomen. Como
se ha mencionado, la colonoscopia es la prueba de
eleccin en los pacientes de ms de 40 aos que
debutan con un cuadro de diarrea crnica, para
descartar la existencia de una neoplasia de colon,
de cncer colorrectal.
Sospecha de malabsorcin/
maldigestin
El perfil ms tpico es el de un paciente que refiere
heces voluminosas, lquidas o pastosas y brillantes,
generalmente acompaadas de dolor clico pe-
riumbilical y prdida ponderal progresiva. Con fre-
cuencia el enfermo se queja adems de flatulencia,
borborigmos y ruidos hidroareos, as como depo-
siciones explosivas. Este cuadro de diarrea debe
sugerir la presencia de un estado de maldigestin o
malabsorcin. El protocolo a seguir en estos casos
ha sido descrito de forma ms exhaustiva en el ca-
ptulo 22. Brevemente, ante una situacin de este
tipo, el clnico debe plantearse la posibilidad de una
esteatorrea de origen pancretico, casi siempre en
el contexto de un abuso crnico de alcohol, o de
una enfermedad que lesiona la mucosa intestinal

136

y compromete la absorcin de los nutrientes. En el
primer caso, el diagnstico puede confirmarse me-
diante pruebas de imagen como la TC abdominal
o la resonancia del pncreas que pueden mostrar
los hallazgos caractersticos de una pancreatitis
crnica (cambios en el tamao y densidad de la
glndula pancretica, calcificaciones en fases avan-
zadas y wirsung arrosariado, con reas estensti-
cas o pseudoquistes), as como pruebas dirigidas a
explorar la funcin exocrina del pncreas (captulo
43). En el segundo caso debe plantearse una gas-
troscopia con biopsias de la 2-3 porcin duode-
nal para excluir cualquier enteropata causante de
malabsorcin. La lista de enfermedades causantes
de malabsorcin por afectacin de la mucosa es
extensa e incluye celiaqua, giardiasis, enfermedad
de Crohn, linfoma intestinal, enfermedad de Whi-
pple, gastroenteritis eosinoflica, linfangiectasia,
a-b-lipoproteinemia, amiloidosis, mastocitosis y
numerosas infecciones por parsitos, hongos, mi-
cobacterias y protozoos. La presencia de esteato-
rrea o sangre oculta en heces aumenta la probabi-
lidad de realizar uno de estos diagnsticos durante
la endoscopia alta. La tabla 3 muestra un listado de
las causas de malabsorcin segn el mecanismo fi-
siopatolgico responsable.
Sin embargo, el cuadro clnico clsico de malabsor-
cin es muy poco frecuente en la actualidad, pro-
bablemente porque los pacientes se diagnostican
con anterioridad, al presentar cuadros de diarrea
crnica acuosa. De hecho hasta un 40% de los pa-
cientes con celiaqua clsica pueden presentar una
absorcin de grasas normal. En estos casos el cl-
nico debe realizar una bsqueda intencionada de
otros sntomas o signos que, por s solos, sugieren
la posibilidad de una enfermedad malabsortiva.
stos incluyen, adems de la diarrea, el retraso de
crecimiento en nios, la prdida de peso, la ane-
mia ferropnica, las aftas bucales recidivantes, la
presencia de macrocitosis con o sin anemia, o la
disminucin del tiempo de protrombina. En todos
estos casos tambin est indicada la realizacin de
una biopsia intestinal mediante gastroscopia (para
descartar atrofia vellositaria) sin necesidad de rea-
lizar otras pruebas complementarias. Las pruebas
de grasa fecal, no se encuentran disponibles en la
mayora de los hospitales, y su interpretacin en ca-
sos con esteatorrea leve es dudosa. Hay que tener
en cuenta que un nivel de grasa fecal elevado no
tiene un valor diagnstico en trminos de la causa
entrica, biliar o pancretica que lo origina, y que la
7. Diarrea crnica
diarrea per se puede inducir una leve esteatorrea
secundaria (7-14 g/da).
Diarrea acuosa
Como ya se ha mencionado, la distincin entre una
diarrea del colon o del intestino delgado no siem-
pre es fcil. El caso ms tpico es el de un paciente
con diarrea de consistencia acuosa, sin ninguna
evidencia de malabsorcin, ni por las caractersti-
cas de la diarrea, ni por la presencia de sntomas
asociados. Este tipo de diarrea puede confundirse
con una diarrea funcional como se ha comentado
en el apartado anterior.
Mencin especial merece la diarrea acuosa profu-
sa, con volmenes fecales superiores a un litro dia-
rio, frecuentemente asociados a hipopotasemia,
deshidratacin y en ocasiones acidosis metablica.
En estos casos debe sospecharse la presencia de un
tumor neuroendocrino secretor de hormonas que
estimulan la secrecin de agua y electrolitos en la
luz del intestino. Los ms frecuentes son el vipoma,
el carcinoma medular del tiroides, el gastrinoma,
el tumor carcinoide y el feocromocitoma. Menos
frecuentes son el somatostatinoma, el ganglioneu-
roma y el ganglioneuroblastoma. Con la excepcin
del gastrinoma que puede producir sntomas en
presencia de un tumor de pequeo tamao, la ma-
yora de los tumores mencionados solo producen
diarrea cuando han adquirido un tamao signifi-
cativo o han producido metstasis a distancia. Por
esta razn, ante la sospecha de tumor neuroendo-
crino se recomienda solicitar una TC de abdomen
o una gammagrafa con octretido antes de medir
la concentracin plasmtica de los pptidos impli-
cados en la patognesis de la diarrea. Este criterio
se sustenta en la frecuencia con que se producen
falsos positivos con estas determinaciones. La dia-
rrea acuosa profusa puede presentarse, tambin,
en pacientes con diarrea ficticia, ya sea por ingesta
de laxantes a escondidas o simplemente por aadir
agua a las heces. El diagnstico se realiza con faci-
lidad al estudiar la osmolaridad y la concentracin
de electrolitos en las heces, as como, mediante la
deteccin de laxantes en el agua fecal, como se co-
menta ms adelante.
Otras
Hay que considerar la posibilidad de una diarrea
inducida por frmacos. Mltiples medicaciones
pueden ocasionar diarrea, siendo sta el efecto
secundario descrito con mayor frecuencia (tabla
137
Seccin 1. Sntomas gastrointestinales frecuentes

TABLA 4. Frmacos que potencialmente pueden causar diarrea crnica

Antibiticos y antivirales Antiestrgenos Inhibidores acetilcolinesterasa

Tamoxifeno Donezepilo
Antineoplsicos Galantamina
5-fluoracilo Antihipertensivos Tacrina
Irinotecan I-ECA
Alemtuzumab ARA-II Inhibidores
Capecitabina b-bloqueantes de la fosfodiesterasa
Cis-platinum Hidralacina Sildenafilo
Doxorubicina Reserpina
Imatinib Inmunosupresores
Anticidos y antisecretores Ciclosporina A
Agentes antiinflamatorios y Contienen magnesio Micofenolato mofetilo
antiartrticos Anti-H2 Sirolimus
AINE IBP Tacrolimus
Sales de oro
5- aminosalicilatos Antiparkinsonianos y otros Prostaglandinas y anlogos
Colchicina frmacos neurolgicos Misoprostol
Leflunomida Entacapone
D-penicilamina Acetato de glatiramer Laxantes osmticos
Rilucole Lactulosa
Antiadrenrgicos en accin Tolcapone Lactitol
perifrica Sorbitol
Fentolamina Antiplaquetarios Polietilenglicol
Fenoxibenzamina Dipiridamol Fosfato de magnesio
Metirosina Ticlodipina Fosfato sdico
Tolazolina Clopidogrel
Laxantes estimulantes
Antiarrtmicos Antirretrovirales Fenolfatalena
Quinidina Bisacodilo
Digital Bifosfonatos Bifosfonatos Aceite de ricino
Alendronato Alendronato Antraquinonas
Etidronato Etidronato (loe, cscara, sen)

Antiasmticos Agentes biolgicos Quelantes del fsforo

Aminofilina Interfern Sevelamero
Esteroides inhalados Eritropoietina
Vacunas Progestgenos
Antidepresivos Megestrol
ISRS Diurticos
Amiloride Broncodilatadores
Antidiabticos Teofilina
Acarbosa Hipolipemiantes
Metformina Colestiramina Pilocarpina
Repaglinida Gemfibrozilo
Rosigilitazona Estatinas Talidomida
Sulfonilureas (Inhibidores de la HMG-CoA
Meglitinidas reductasa) Metales pesados

Extractos tiroideos Tretinona oral (ATRA) Vitaminas y suplementos

minerales
Antiepilpticos
Lamotrigina Productos de herboristera
Tiagabina
cido valproico

138

TABLA 5. Factores implicados en la etiopatogenia de la
diarrea inducida por alcohol
Desarrollo de cirrosis heptica y pancreatitis
crnica1.
Malabsorcin de carbohidratos, lpidos, protenas
y vitaminas en el duodeno y yeyuno proximal2.
Inhibicin de la absorcin de agua y sodio en el
intestino proximal3.
Alteraciones de la funcin motora del intestino
delgado y del colon.
Alteraciones de la funcin inmune de la mucosa
intestinal.
Sobrecrecimiento bacteriano en el intestino
delgado.
1
Induce malabsorcin y maldigestin de nutrientes.
2
Independiente de la presencia de cirrosis y o pan-
creatitis crnica.
3
Causa importante de diarrea en el alcohlico.
4). Las clases de medicamentos que con mayor
frecuencia pueden originar diarrea son: anticidos,
antiarrtmicos, antibiticos, antidiabticos orales,
antineoplsicos, antihipertensivos, colchicina, co-
linrgicos, lactulosa, suplementos de magnesio y
prostaglandinas. Aunque la diarrea suele aparecer
pronto tras el inicio del frmaco o tras un aumento
de la dosis, a veces se produce despus de un trata-
miento crnico con un frmaco sin haberse produ-
cido cambios de dosis.
Asimismo, debe evaluarse la posibilidad de un
consumo abusivo de alcohol. La ingesta crnica
de grandes cantidades de alcohol se asocia con
frecuencia a diarrea crnica por mltiples meca-
nismos, que no necesariamente implican la exis-
tencia de hepatopata o pancreatopata asociada,
incluyendo un trnsito intestinal rpido y el propio
dficit de disacaridasas. La tabla 5 enumera distin-
tos factores implicados en la etiopatogenia de la
diarrea inducida por alcohol.
Adems de la colitis microscpica existen otras
entidades con afectacin del colon, mucho ms
raras, que pueden ser causa de diarrea crnica y
en las que la mucosa del colon puede ser macros-
cpicamente normal. Estas enfermedades solo se
descubren cuando se toman biopsias mltiples de
la mucosa del colon de forma rutinaria ante todo
paciente en que se efecta una colonoscopia para
estudiar una diarrea crnica y en los que la muco-
sa es macroscpicamente normal. stas incluyen
7. Diarrea crnica
la espiroquetosis clica (figura 3), la amiloidosis, la
enfermedad de Whipple, infecciones granulomato-
sas, y la esquistosomiasis (en su forma crnica).
La tabla 6 muestra un listado de las exploraciones
disponibles para el estudio de una diarrea crnica.
Situaciones especiales
Diarrea ficticia
Vamos a empezar este apartado comentando un
caso clnico:
Se trata de una mujer de 30 aos sin anteceden-
tes patolgicos de inters que ingres por dolor
abdominal, prdida de peso, vmitos y diarrea.
Se observ una antritis erosiva en la gastroscopia
siendo todo el resto de pruebas normales. Se inici
tratamiento con ranitidina con mejora parcial, per-
sistiendo diarrea crnica y aumentando la prdida
de peso. Desde haca ms de 6 meses refera 10-15
deposiciones lquidas al da sin sangre ni moco y
dolor abdominal difuso no relacionado con la de-
posicin. La exploracin fsica mostraba signos de
malnutricin, sin otras alteraciones. La analtica
general de rutina, incluyendo protena C reactiva
y hormonas tiroideas fue normal. Asimismo, la se-
rologa de celiaqua fue normal, y el coprocultivo y
estudio de parsitos en heces negativos. Se prac-
tic una colonoscopia con biopsias mltiples del
colon y un trnsito baritado del intestino delgado
que fueron normales. Se observ malabsorcin de
cidos biliares mediante la prueba de SeHCAT, pero
el tratamiento con colestiramina no fue efectivo. Se
valor la absorcin de lactosa, fructosa y sorbitol
que fue normal. Se midi el peso de la deposicin
de 24 horas que fue superior a 1.000 g y se decidi
su ingreso para completar el estudio.
Se descart definitivamente enteropata mediante
biopsias endoscpicas de duodeno distal que fue-
ron normales. Se determinaron gastrina, cromo-
granina, serotonina, cortisol, glucagn y calcitonina
sricas y 5-hidroxiindolactico en orina que fueron
normales. El anlisis del agua fecal para la concen-
tracin de electrolitos sugiri que se trataba de una
diarrea secretora: Na+: 77 mmol/l; K+: 53 mmol/l;
Osmotic gap ([290-(2 x ([Na+] + [K+])]): 30 mmol/l
(menor de 50 mmol/l sugiere diarrea secretora y
mayor de 100 mmol/l sugiere diarrea osmtica,
entre ambos valores existe una zona gris). Una
ecografa abdominal mostr un rea dudosa de
aumento de densidad en la cola del pncreas de
2 x 4 cm. Sin embargo, el TC abdominal y una colan-
139
Seccin 1. Sntomas gastrointestinales frecuentes

giografa retrgrada endoscpica fueron normales.

Se determin la concentracin de VIP plasmtico
que, asimismo, fue normal.
Se sospech que poda existir una ingesta escon-
dida de laxantes, que ella haba negado con ante-
rioridad. Su estado general se haba deteriorado y
la diarrea persista igual. Apareci hipopotasemia
que se corrigi con suplementos de potasio oral.
No se apreci melanosis coli macroscpica en el co-
lon y una bsqueda dirigida de la habitacin de la
paciente para laxantes fue negativa. Se practic un
anlisis de orina para fenoltalena y bisacodilo que
fueron negativos y, por ltimo, una determinacin
de laxantes en orina mediante espectrofotometra
de masas fue positiva para antraquinonas (sensi-
dos).
Figura 7. Melanosis coli. Aspecto endoscpico que demues-
Este caso ilustra la gran dificultad de diagnosticar
tra la coloracin marroncea de la mucosa del colon.
este tipo de pacientes. La historia detrs de este
abuso de laxantes fue bastante simple. La paciente
haba vivido ms de 10 aos con un hombre diez
aos ms joven, y que ahora quera dejarla. Inten- (sensidos, cscara sagrada, loe); un osmotic gap
t, por ello, ganar su atencin, simpata y afecto elevado puede sugerir la ingesta de magnesio13. La
ponindose enferma. melanosis coli aparece 4 meses tras el inicio de la
ingesta de laxantes, y puede desaparecer dentro
En general, se considera que hasta un 15% de los del mismo periodo de tiempo o hasta 1 ao des-
pacientes con diarrea crnica de origen incierto pus de suspenderlos (figura 7). Sin embargo, no
presenta abuso de laxantes1,12. Aunque, en gene- aparece en todos los pacientes, incluso despus
ral, se trata de un abuso voluntario, puede ser in- de una ingesta crnica de laxantes. En estos casos,
advertido ya que muchos preparados adelgazantes aunque el pigmento no sea detectable endoscpi-
contienen laxantes. Esta entidad afecta, fundamen- camente, es posible observarlo histolgicamente.
talmente, a mujeres, muchas veces con alteracio- El pigmento se halla confinado en los macrfagos,
nes psiquitricas (fuertes rasgos psiconeurticos, aunque en casos graves puede extenderse hasta la
conducta histeriforme, tendencias obsesivas, tras- submucosa. Aunque su presencia es sugestiva de
tornos de la alimentacin). Existe una disociacin ingesta crnica de laxantes, tambin puede visua-
entre la gravedad de los sntomas clnicos y el es- lizarse en otras circunstancias. En s, la melanosis
tado emocional, con una falta de preocupacin coli, no tiene ningn significado patolgico. Su im-
casi completa por los mismos. La frecuencia de las portancia radica en que permite realizar el diagns-
deposiciones suele ser elevada, y pueden aparecer tico de ingesta de laxantes antraquinnicos. Otros
de modo nocturno. El peso de las deposiciones es laxantes (laxantes difenlicos: fenolftalana, bisaco-
tambin elevado, ms de 1 litro en 24 horas. En dilo; laxantes osmticos) no producen melanosis.
principio, no tiene que haber sangre en las depo- La tabla 7 muestra la lista de laxantes ms frecuen-
siciones, pero puede existir sangrado hemorroidal. temente implicados en este trastorno.
La presencia de dolor abdominal es frecuente, as
El diagnstico definitivo se realiza mediante el
como la prdida de peso, que puede ser importan-
anlisis de una muestra de orina o de heces para
te. Puede existir esteatorrea (leve), alteracin de la
la presencia de laxantes. La mayora de los mismos
excrecin de d-xilosa, malabsorcin de cidos bilia-
pueden detectarse mediante espectrofotometra
res y prdidas protenicas intestinales.
o cromatografa. La presencia de fenolftalana en
Existen algunas claves diagnsticas, por ejemplo, la orina puede investigarse mediante alcalinizacin
hipopotasemia puede sugerir la ingesta de laxan- de la misma, que adquiere un color rosado. Algu-
tes estimulantes como los sensidos; la melanosis nos pacientes aumentan el volumen de las heces
coli observada durante la colonoscopia es sugesti- aadiendo agua u orina hipotnica. En este caso,
va de ingesta crnica de laxantes antraquinnicos la medicin de la osmolaridad del agua fecal per-

140

TABLA 6. Pruebas que pueden ser necesarias para el
diagnstico de la diarrea crnica
De utilizacin frecuente:
Bioqumica general.
Hemograma y recuento.
Hormonas tiroideas.
Dosificacin de inmunoglobulinas.
Anticuerpos antiendomisio y antitransglutami-
nasa tisular.
Coprocultivo.
Parsitos y huevos en heces.
Sangre oculta en heces.
Test cualitativo grasa fecal (tincin de Sudn).
Gastroscopia
Biopsias de duodeno.
Aspiracin de jugo duodenal para parsitos y
cultivo bacteriano cuantitativo.
Enteroscopia.
Ileocolonoscopia con biopsias escalonadas del
colon e leon.
Trnsito de intestino delgado.
Enema opaco.
Ecografa abdominoplvica.
Prueba de retencin abdominal de 75SeHCAT
(absorcin de cidos biliares).
Prueba del aliento de hidrgeno:
absorcin de lactosa, fructosa y sorbitol;
absorcin de glucosa (sobrecrecimiento bacte-
riano);
tiempo de trnsito boca-ciego (lactulosa).
Manometra rectal (si la incontinencia es un pro-
blema importante).
De utilizacin menos frecuente:
Gammagrafa con leucocitos marcados.
TAC abdominal.
Arteriografa mesentrica.
Osmolaridad, pH y electrolitos (sodio, potasio)
en el agua fecal.
Determinacin de laxantes en agua fecal
(alcalinizacin para fenolftalena).
Serologa yersinia enterocoltica.
Test de grasa fecal cuantitativa o semicuantitativa
(Test de Van de Kamer y esteatocrito).
Determinacin en sangre de:
Gastrina.
Serotonina.
Cromogranina.
Histamina.
Glucagn.
Cortisol.
Pptido vasoactivo intestinal.
Calcitonina,
Determinacin en orina de:
cido 5-hidroxiindolactico.
cido vanilmandlico/metanefrinas.
Histamina.
Pruebas de funcin pancretica exocrina (elastasa
fecal, triglicridos).
7. Diarrea crnica
mite demostrar unas heces diluidas (menor de 290
mmol/l). La bsqueda no autorizada de laxantes en
la habitacin del paciente debera ser evitada en
lo posible, dados los problemas legales que pue-
de comportar. En casos graves y con alta sospecha
diagnstica, debera realizarse por dos mdicos y
una enfermera para evitar reclamaciones de robo, y
tener testigos del hallazgo. En esta situacin, es im-
portante confirmar que el paciente est tomando
este laxante mediante el recuento de comprimidos
en das sucesivos o mediante un nuevo anlisis de
laxantes en orina y heces. En caso de que se con-
firme, antes de hablar con el paciente y la familia,
es importante realizar una consulta con Psiquiatra
ya que algunos pacientes con abuso de laxantes
podran intentar suicidarse al verse descubiertos y
necesitan consejo. El pronstico final es incierto ya
que muchos niegan la ingesta de laxantes y recha-
zan el tratamiento psiquitrico. Con bastante fre-
cuencia estos pacientes siguen tomando laxantes y
consultan en otro centro por su problema. Algunos
acaban incluso con laparotomas innecesarias.
Diarrea en el anciano
La diarrea en el anciano es una causa importante
de morbilidad y mortalidad. El diagnstico precoz
y el tratamiento son necesarios para prevenir la
deshidratacin, la prdida de electrolitos y la alte-
racin del estado nutricional. En el individuo joven
las prdidas hdricas importantes se compensan
concentrando la orina y aumentando la ingesta de
lquidos como respuesta a la sed. En cambio, en el
anciano, la capacidad de concentracin urinaria
est generalmente disminuida en comparacin con
una persona joven con el mismo grado de deshidra-
tacin. Asimismo, los mecanismos que producen la
sed estn alterados. Es decir, las prdidas hdricas
pueden no traducirse en un deseo aumentado de
beber. Por todo ello, las prdidas de volumen cir-
culante pueden producirse rpidamente y tener
graves consecuencias en el paciente anciano que
adems es ms vulnerable a la hipoperfusin de
rganos vitales, al infarto y a las arritmias.
En general, la diarrea crnica en el anciano es un
tema que ha recibido poca atencin en la literatu-
ra14. La mayora de las enfermedades gastrointesti-
nales que producen diarrea crnica o malabsorcin
se producen de forma similar en los ancianos y en
los jvenes. Algunas enfermedades, sin embargo,
son ms comunes en edades avanzadas, entre ellas
la colitis microscpica, la impactacin fecal, la co-
litis isqumica o la diverticulosis yeyunal mltiple.
141
Seccin 1. Sntomas gastrointestinales frecuentes

TABLA 7. Laxantes habitualmente implicados en la diarrea ficticia (simulada)

Laxantes causantes de diarrea osmtica Laxantes causantes de diarrea secretora

Lactulosa Fenolftalena
Lactitol Aceite de ricino
Sorbitol1
Antraquinonas
Polietilenglicol loe
Fosfato de magnesio Sen2
Fosfato sdico Cscara sagrada
Laxantes difenlicos (bisacodilo)2

1
Contenido como edulcorante en los chicles sin azucar y en algunos medicamentos.
2
Pueden inhibir la absorcin de nutrientes provocando esteatorrea leve y enteropata pierde-protenas con prdida
consiguiente de peso.

Antes de comentar algunos aspectos de stas y Aunque la diverticulosis intestinal es frecuente en

otras entidades es importante conocer los cambios sujetos ancianos, la frecuencia de diarrea o ma-
fisiolgicos que aparecen en la funcin gastrointes- labsorcin por este motivo es baja. Hoy en da es
tinal con la edad. bien conocido que la enfermedad celiaca se puede
presentar a cualquier edad, incluso en pacientes de
Diversos estudios muestran que no existe disminu-
80 aos o ms. Adems, la posibilidad de que un
cin de secreciones salivares con la edad, aunque la
linfoma complique la evolucin de una enfermedad
respuesta de las glndulas salivares a los alimentos
celiaca es superior en el anciano. Ya se ha comen-
u otros estmulos puede estar alterada. La secrecin
tado que la colitis microscpica presenta su pico de
cida gstrica disminuye con la edad, en general,
incidencia en mujeres de ms de 60 aos, con ci-
como consecuencia de la existencia de una gastritis
fras de hasta 30 casos por cada 100.000 habitantes/
atrfica. Hasta un 80% de los individuos ancianos
ao. Por este motivo, es necesario realizar una co-
sanos (entre 80 y 90 aos) presentan aclorhidria y
lonoscopia con biopsias mltiples de colon en todo
colonizacin bacteriana gstrica. En cambio, estu-
paciente de edad avanzada con diarrea crnica de
dios en voluntarios de edades entre 61 y 78 aos
causa no aclarada8. La impactacin fecal puede ser
y controles a jvenes no mostraron diferencias en
un motivo de falsa diarrea (diarrea por rebosa-
la secrecin pancretica de tripsina, quimiotripsina
miento) que empeora con la toma de antidiarrei-
y lipasa despus de estimulacin con secretina o
cos y que se diagnostica con facilidad mediante un
cerulena. La evaluacin de biopsias yeyunales de
tacto rectal. Aunque se ha sugerido que la isquemia
voluntarios sanos ancianos mostr que la arquitec-
intestinal crnica puede ser causa de atrofia vello-
tura de las vellosidades intestinales no difiere de la
sitaria de la mucosa de intestino delgado con apari-
hallada en los jvenes, por tanto, la alteracin de
cin de diarrea y malabsorcin, no existen pruebas
la misma es sinnimo de enfermedad y no de un
fehacientes que lo demuestren y el sndrome clni-
fenmeno secundario a la edad. El porcentaje de
co de dolor abdominal y malabsorcin asociado a la
sujetos con hipolactasia aumenta con la edad de-
oclusin de las arterias mesentricas es muy raro.
bido a una alteracin gentica, pero se trata de un
aumento gradual que ya se inicia en los jvenes. En Un sndrome nico que puede estar restringido al
general, no se han descrito cambios importantes en anciano es el sobrecrecimiento bacteriano intes-
la absorcin de lpidos ni carbohidratos en edades tinal (SBI) en ausencia de anomalas anatmicas
avanzadas. En cambio, s que se ha descrito alte- intestinales14. Factores que contribuyen a su pato-
racin en la absorcin de algunos micronutrientes gnesis incluyen (1) la propia inmunosenescencia,
como calcio, folato, vitamina B12, hierro y, proba- (2) la hipoclorhidria secundaria a la gastritis atrfica
blemente, otros, con una patogenia multifactorial. y a la frecuente administracin de inhibidores de

142

la bomba de protones (IBP) y (3) el fallo de aclara-
miento intestinal de bacterias inducido por cam-
bios en la motilidad intestinal inherentes a la edad
y las comorbilidades que conlleva (diabetes, hipoti-
roidismo, enfermedad de Parkinson). Con frecuen-
cia el SBI es asintomtico, pero puede ser una causa
frecuente de diarrea y flatulencia en el anciano, es-
pecialmente tras la administracin de antibiticos o
el padecimiento de una gastroenteritis vrica. Estos
casos pueden beneficiarse de la administracin de
ciclos intermitentes de rifaximina o metronidazol
(en general, peor tolerado). Asimismo, el SBI es una
causa frecuente de malabsorcin de vitamina B12
que debe ser firmemente considerada en pacientes
ancianos con clnica de parestesias, debilidad en
EEII o macrocitosis en el hemograma (captulo 24).
En ausencia de sntomas o de dficit de vitamina
B12, el SBI no requiere un tratamiento especfico.
En las personas ancianas la diarrea crnica inducida
por frmacos es frecuente14,15. Los ancianos consu-
men un gran nmero de frmacos. El mecanismo de
la diarrea inducido por frmacos es poco conocido
aunque, probablemente sea multifactorial habin-
dose descrito alteraciones en la absorcin/secre-
cin de lquidos (laxantes catrticos, misoprostol,
olsalazina, digoxina, colchicina), fenmenos osm-
ticos (hidrxido de magnesio, lactulosa, sorbitol,
acarbosa, propanolol), alteraciones en la motilidad
gastrointestinal (anticolinrgicos: antidepresivos
tricclicos, propantelina: para la incontinencia uri-
naria; colinrgicos; inhibidores de la colinesterasa
como la tacrina: para la enfermedad de Alzheimer;
irinotecan: terapia del cncer colorrectal), as como
en la microbiota intestinal (antibiticos). En algu-
nos casos causan una lesin directa, tanto sobre el
intestino delgado (neomicina, colchicina, frmacos
antineoplsicos, AINE) como del colon (sales de
oro, agentes antimetabolitos para el tratamiento
del cncer, penicilamina, metildopa, antibiticos,
AINE, flucitosina). Otros muchos frmacos podran
ser causa de diarrea. De hecho, este es uno de los
efectos adversos ms frecuentes con la toma de
frmacos (tabla 4). Con frecuencia, el agente espe-
cfico que produce la diarrea no queda claro debido
a la toma de mltiples frmacos de forma concu-
rrente. En la colitis microscpica se ha sugerido que
diversos frmacos podran ser la causa de la enfer-
medad o de la aparicin de la diarrea. En tal caso,
el primer paso en el tratamiento sera la supresin
de la toma de los mismos. Los ms frecuentemente
implicados son: antiinflamatorios no esteroideos,
7. Diarrea crnica
lansoprazol, sertralina, Aspirina a dosis antiagre-
gantes, ranitidina y frmacos venotnicos.
Diarrea crnica en la diabetes mellitus
La diarrea es frecuente en pacientes con diabetes
mellitus. Se estima que su prevalencia es de un
20%, aunque no existen estudios prospectivos que
hayan evaluado este aspecto. Tpicamente, la dia-
rrea del enfermo diabtico es crnica y se produ-
ce en pacientes con una historia larga de diabetes
mellitus insulinodependiente. La diarrea puede ser
muy importante con 20 a 50 deposiciones al da,
acuosas, voluminosas, en ocasiones acompaadas
de tenesmo. Con frecuencia es nocturna y se acom-
paa de incontinencia (sobre todo en ancianos).
Los brotes de diarrea son, en general, episdicos
alternando con deposiciones normales o incluso
estreimiento. En la mayora de los pacientes se
observa neuropata perifrica y neuropata auto-
nmica, que incluye hipotensin ortosttica, impo-
tencia, eyaculacin retrgrada, sudores nocturnos,
respuestas pupilares anormales, y disfuncin de la
vejiga urinaria. Algunos pacientes presentan, ade-
ms, sntomas sugestivos de alteracin del vaciado
gstrico, es decir, saciedad precoz, distensin, nu-
seas y vmitos (captulo 17). Pueden existir formas
ms leves de la enfermedad en pacientes ancianos
con diabetes mellitus tipo 2 que requieren insulina.
La patognesis de la diarrea diabtica no es bien
conocida aunque probablemente tenga un origen
multifactorial (tabla 8). Los pacientes con diabetes
avanzada suelen padecer una disfuncin autonmi-
ca, existiendo evidencias a favor de una neuropata
visceral asociada16,17. En algunos casos, las altera-
ciones de la motilidad asociadas a la neuropata
favorecen el sobrecrecimiento de bacterias, mejo-
rando la diarrea con antibiticos de amplio espec-
tro. Asimismo, estudios en el animal de experimen-
tacin sugieren que pueden existir alteraciones en
la secrecin y absorcin intestinal debido a altera-
ciones en la regulacin adrenrgica del transporte
mucoso de electrolitos y fluidos. Por otro lado, la
disfuncin anorrectal es relativamente frecuente
en pacientes con diabetes, apreciando incontinen-
cia fecal en casi el 20% de los pacientes. Estos en-
fermos se quejan de diarrea aunque el volumen
fecal y la consistencia de las heces son normales.
Estudios funcionales sugieren que existe una dis-
funcin del esfnter anal interno con disminucin
de la presin basal de reposo en los pacientes con
incontinencia. Por otro lado, algunos frmacos utili-
143
Seccin 1. Sntomas gastrointestinales frecuentes
TABLA 8. Mecanismos de diarrea crnica en pacientes con
diabetes mellitus
Causas asociadas a neuropata autonmica:
Motilidad anormal del intestino delgado.
Sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado.
Disfuncin anorrectal.
Insuficiencia pancretica exocrina.
Alteracin del transporte de fluidos y electrolitos.
Causas asociadas a la diabetes mellitus:
Enfermedad celiaca.
Malabsorcin de cidos biliares.
Alimentos dietticos (malabsorcin de fructosa y
sorbitol).
Uso de algunos frmacos (metformina, acarbosa)
Causas incidentales.
zados en la diabetes, como la metformina y la acar-
bosa, pueden ser causa de diarrea crnica.
Otro factor que puede explicar la presencia de
diarrea en el enfermo diabtico es la existencia de
enfermedades asociadas. La disfuncin pancre-
tica exocrina suficientemente importante como
para producir malabsorcin es rara en los pacien-
tes con diabetes mellitus. La enfermedad celiaca,
sin embargo, comparte genes de predisposicin
con la diabetes mellitus tipo 1; la frecuencia de los
antgenos de histocompatibilidad HLA-B8, HLA-DR3
y HLA-DQ8 est aumentada en ambas enferme-
dades en comparacin con la poblacin general.
Estudios recientes sugieren que alrededor del 5%
de los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 tienen
celiaqua asociada, aunque en general es poco sin-
tomtica18. De todas maneras, se ha sugerido que la
celiaqua silenciosa no tratada se asocia a un ries-
go aumentado de hipoglicemia y que la dieta sin
gluten mejora el control metablico de la glucemia.
La malabsorcin ileal de cidos biliares, probable-
mente secundaria a una motilidad ileal acelerada,
puede ser causa de diarrea crnica en algunos pa-
cientes con diabetes mellitus. Estos pacientes pue-
den mejorar con colestiramina. Por ltimo, algunos
diabticos desarrollan diarrea osmtica en rela-
cin con un consumo excesivo de alimentos que
contienen cantidades importantes de fructosa y
sorbitol como edulcorantes11. En definitiva, aproxi-
madamente el 50% de los enfermos diabticos con
diarrea presentan alteraciones en la motilidad o
144
en la secrecin intestinal como causa principal de
sus sntomas. En el resto, la celiaqua, el sobrecre-
cimiento bacteriano y la incontinencia anal son las
causas ms frecuentes16,17. El tratamiento debe ser
dirigido a la causa de la diarrea. Dieta sin gluten
para la celiaqua, antibiticos de amplio espectro
para el sobrecrecimiento bacteriano, tcnicas de
biorretroalimentacin para la incontinencia fecal y
colestiramina si existe malabsorcin de cidos bi-
liares. En los pacientes con una causa no aclarada
debe intentarse un tratamiento sintomtico con
loperamida, que disminuye el nmero de las depo-
siciones, sobre todo si la diarrea es secundaria a un
trnsito intestinal rpido. La clonidina, a dosis de
0,1 a 0,3 mg cada 8 horas por va oral, disminuye el
nmero y volumen de las deposiciones en algunos
pacientes con diarrea diabtica, aunque los efectos
secundarios pueden ser importantes (hipotensin
ortosttica, somnolencia, empeoramiento del va-
ciado gstrico). El octretido administrado de for-
ma subcutnea a dosis de 50 a 75 g/8 a 12 horas,
puede ser til en estos pacientes19; sin embargo,
puede inhibir la secrecin pancretica exocrina y
agravar la malabsorcin de nutrientes.
Tratamiento emprico de la diarrea
crnica
El tratamiento de la diarrea crnica debe ser etio-
lgico siempre que sea posible, es decir, dirigido
a corregir la causa que la ocasiona. Se utiliza un
tratamiento emprico de la diarrea crnica en tres
situaciones: 1) tratamiento inicial o temporal has-
ta obtener el diagnstico; 2) cuando las distintas
pruebas diagnsticas no permiten realizar un diag-
nstico definitivo; y 3) cuando se consigue obtener
un diagnstico preciso, pero no existe tratamiento
especfico o ste no resulta efectivo.
Un tratamiento emprico con antibiticos podra
ser considerado como la terapia inicial si la preva-
lencia de infecciones bacterianas o por protozoos
es elevada en la comunidad o en una situacin es-
pecfica (por ej.: metronidazol ante la sospecha de
giardiasis en personas que trabajan en guarderas
infantiles).
El tratamiento sintomtico de la diarrea crnica
se puede efectuar con varios frmacos. El opio y
la morfina son agentes potentes para controlar la
diarrea. Su eficacia es elevada excepto en los ca-
sos con diarreas de volumen elevado. La codena
es algo menos eficaz, y los derivados sintticos
difenoxilato y loperamida son con claridad de me-
nor potencia. Dado el riesgo potencial de abuso y
dependencia, se utilizan con mayor frecuencia los

frmacos menos activos, que resultan igualmente
efectivos en el control de diarreas no intensas. Otra
alternativa es el racecadotrilo, inhibidor de la ence-
falinasa, que disminuye la hipersecrecin de agua y
electrolitos sin efectos sobre la motilidad intestinal.
Sin embargo, los narcticos ms potentes son, pro-
bablemente, infrautilizados en el tratamiento de la
diarrea crnica grave. Por otro lado, el uso de este
tipo de frmacos est contraindicado en pacientes
con diarrea con sangre y fiebre (colitis bacterianas
con cuadro disenteriforme, brotes graves de colitis
ulcerosa o colitis granulomatosa) por el riesgo de
desencadenar un megacolon txico.
El octretido es un anlogo de la somatostatina
que, administrado por va subcutnea en varias
inyecciones al da, ha sido efectivo para el control
de la diarrea secundaria a sndrome carcinoide y
a otros tumores neuroendocrinos, as como en la
diarrea inducida por quimioterapia, en el sndrome
de dumping y en la diarrea asociada al sndrome
de intestino corto. Sin embargo, su uso prolongado
favorece la formacin de litiasis biliar y su precio
es elevado.
La fibra diettica (plntago, metilcelulosa) puede
modificar la consistencia de la deposicin pero no
disminuye el peso de la misma; podra ser, por tan-
to, til en algunos pacientes con diarrea funcional.
Las soluciones de rehidratacin que incluyen glu-
cosa u otros nutrientes y sal son tiles para la re-
posicin de fluidos corporales. Las soluciones de
rehidratacin a base de cereales se han utilizado
en los ltimos aos, demostrando su eficacia en las
diarreas agudas secretoras con deshidratacin tales
como el clera, pero tienen poca utilidad en la ma-
yora de las diarreas crnicas.
Esquema teraputico
Tratamiento especfico siempre que sea posible.
Por ejemplo: dieta sin gluten en la celiaqua, me-
tronidazol en la diardiasis, inmunosupresores en
la enfermedad inflamatoria intestinal, etc.
Tratamiento emprico:
Antidiarreicos
Codena (15-60 mg/6-8 h, vo), loperamida (0,03
mg/kg/8 h en nios, 2-4 mg/6-8 h en adultos, vo)
y difenoxilato (2,5-5 mg/6-8 h, vo). Un ensayo cl-
nico con diseo cruzado con un nmero reduci-
do de pacientes demostr un efecto teraputico
similar de loperamida y codena pero superior a
difenoxilato (nivel de evidencia 2b, grado de re-
comendacin B)20.
7. Diarrea crnica
Racecadotrilo (1,5 mg/kg/8 h en nios, 100 mg/
8 h en adultos, vo). Varios ensayos clnicos doble
ciego, controlados con placebo o con loperamida
han demostrado su eficacia, similar a loperamida
en el control de la diarrea (nivel de evidencia 1a,
grado de recomendacin A)21.
Octretido (50-300 g/8 h, sc)
Existen 12 ensayos clnicos controlados con place-
bo o con antidiarreicos en diferentes situaciones de
diarrea refractaria (principalmente, diarrea post-
quimioterapia y diarrea asociada a sida) que han
sido motivo de una reciente revisin sistemtica22.
Aunque la eficacia global de octretido es elevada
(porcentaje de respuesta del 64%; riesgo relativo
de 0,5, IC95% de 0,27 a 0,91), existe una heteroge-
neidad significativa entre los estudios. Los estudios
en diarrea asociada a SIDA fueron homogneos,
pero el octretido fue menos efectivo. En cambio,
el octretido fue muy efectivo en la diarrea post-
quimioterapia, si bien hubo heterogeneidad (nivel
de evidencia 2b, grado de recomendacin B).
Fibra
Su eficacia se ha evaluado en ensayos clnicos
controlados con un escaso nmero de pacientes
realizados generalmente en pacientes crticos
o en individuos con un sndrome de intestino
irritable. Los estudios demuestran en general
la eficacia de la suplementacin tanto con fibra
soluble como insoluble (Plantago ovata o psilio:
10-20 g/da, vo) (nivel de evidencia 2b, grado de
recomendacin B).
Soluciones de hidratacin oral
En la diarrea crnica son poco tiles. La mayora
de los estudios publicados se han realizado en pa-
cientes con diarrea aguda.
Resumen
Definicin de diarrea y malabsorcin: Se define
diarrea como cualquier variacin significativa de
volumen o consistencia de las deposiciones res-
pecto al hbito deposicional previo del pacien-
te. Se define maldigestin como la alteracin
en la hidrlisis de los nutrientes y malabsorcin
como la alteracin en la absorcin mucosa de
los nutrientes.
Clasificacin y diagnstico. Clsicamente se ha
utilizado una clasificacin de las causas de dia-
rrea crnica basada en el mecanismo fisiopato-
lgico que la ocasiona. Desde el punto de vista
prctico tiene mayor inters distinguir entre
pacientes con diarrea crnica con caractersti-
cas que sugieren funcionalidad o que sugieren
145
Seccin 1. Sntomas gastrointestinales frecuentes
organicidad. Esta distincin es importante pues
el enfoque diagnstico de ambas situaciones
vara ostensiblemente. Algunos pacientes con
criterios de aparente funcionalidad, presentan
en realidad una causa orgnica subyacente.
El cuadro clnico clsico de malabsorcin (pa-
ciente con deposiciones abundantes, pastosas,
y espumosas, con desnutricin, y distensin
abdominal) es muy poco frecuente en la actuali-
dad, siendo lo ms habitual encontrarse ante el
diagnstico diferencial de un cuadro de diarrea
crnica acuosa o sntomas gastrointestinales
inespecficos, prdida de peso, anemia o, sim-
plemente la malabsorcin selectiva de un deter-
minado nutriente.
Tratamiento. Ser etiolgico siempre que sea
posible (dieta sin gluten en la celiaqua, an-
tibiticos en algunas formas de enterocolitis
infecciosa, etc.). Se utiliza un tratamiento em-
prico de la diarrea crnica en tres situaciones:
1) tratamiento inicial o temporal hasta obtener
el diagnstico; 2) cuando las distintas pruebas
diagnsticas no permiten realizar un diagnsti-
co definitivo; y 3) cuando se consigue obtener
un diagnstico preciso, pero no existe trata-
miento especfico o ste no resulta efectivo.
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