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en lnea
Manejo de un paciente con EPOC inestable
Neumologa y Ciruga de Trax
Vol. 66(S2):S54-S70, 2007
Cuadro 1. Definicin Anthonisen Y Seemungal para exacerbacin de enfermedad pulmonar obstructiva crnica.
respiratoria, algunos de ellos desarrollan hipercapnia aguda, Debe ponerse especial atencin a los trastornos en el
o sea, aumento en la PaCO2. Es debatible la causa de la sensorio, sobre todo los trastornos de alerta grave como
misma, la fatiga de los msculos respiratorios se apunta la confusin, la letargia y el coma, que orientarn al clni-
como probable. La hipercapnia y sobre todo la acidosis res- co a considerar dicha EAEPOC como severa y le orien-
piratoria, se consideran como signos ominosos.18,19 tarn a hospitalizar al paciente en Unidad de Cuidados
Aunque ha sido descrito el aumento de xido ntrico, Intensivos.19
factor de necrosis tumoral , IL-6, 8, proteina C reactiva, El reforzamiento del 2 ruido pulmonar o el incremento
procalcitonina y otros mediadores, todava no se dispone en el edema perifrico pueden indicar agravamiento de
al momento de biomarcadores de utilidad clnica durante un Cor Pulmonale o de falla cardiaca derecha.12
una EAEPOC.20,21
DIAGNSTICO DIFERENCIAL EAEPOC
SNTOMAS DE LA EAEPOC
Los pacientes con EPOC son por lo regular de edad avan-
El incremento de la disnea es el sntoma ms significati- zada, han estado o estn en riesgo de otras co-morbilida-
vo durante la EAEPOC, relacionada con la hiperinflacin des, por lo que el diagnstico preciso de una EAEPOC,
dinmica, como ya se ha mencionado. Cambios en la que se apoya fundamentalmente con base a la historia
PaCO2 incrementan la intensidad de percepcin de es- clnica y el examen fsico pudiese confundirse con otros
fuerzo que debe realizar el paciente.22 procesos respiratorios (tromboembolia pulmonar, neumo-
El sntoma disnea debe hacerse lo ms objetivo posi- trax espontneo, neumona, carcinoma bronquial o pul-
ble a travs de las escalas correspondientes. Se sugiere monar, derrame pleural); patologas cardiacas (Infarto
el empleo de la escala MRC (por sus siglas en ingls, agudo del miocardio y falla ventricular izquierda); y otras
Medical Research Council) segn ha sido expuesto en el entidades (obstruccin de la va area superior y fractura
Captulo de Manejo de la EPOC Estable. El objetivo es costal).
documentar el efecto del teraputico sobre la disnea, lo
cual puede hacer dirigir o replantear el tratamiento. CLASIFICACIN DE LA EAEPOC DE ACUERDO
La presencia de tos y el aumento de la expectoracin A LA GRAVEDAD
o el esputo purulento, igual deben de ser documentados
en la historia clnica. El paciente con EPOC estable usual- Es necesario establecer la gravedad de la EAEPOC en
mente produce expectoracin de aspecto mucoide, sien- primer lugar para definir el nivel de atencin del paciente,
do el incremento del volumen o el cambio en la colora- ya sea en el hospital, en la unidad de cuidados intensi-
cin a amarillento o verdoso (purulento) uno de los signos vos o por medio de un manejo ambulatorio. La estadifica-
ms reproducibles que indican una infeccin traqueobron- cin de la gravedad ayudar al mdico a definir el mane-
quial susceptible de ser tratada con antibiticos.23-26 jo, siendo adems una ayuda para estandarizar y
Ocasionalmente los pacientes presentan dolor torci- ulteriormente comparar las exacerbaciones entre s, as-
co o hemoptisis, otras causas deben tambin ser inves- pecto muy til en la investigacin clnica.
tigadas. Este Consenso propone tres niveles de gravedad, los
cuales se conformaron de acuerdo a la gravedad de los
HALLAZGOS FSICOS EAEPOC sntomas y lugar de manejo.
:ROP ODAROBALE FDPTratamiento en casa Oxigeno suplementario, para mantener la SaO2 >
90%, evitando acidosis respiratoria, es decir vigi-
VC ED AS, CIDEMIHPARG lando el incremento potencial del PaCO2.
Broncodilatadores inhalados, b2 agonista de accin
ARAP corta o anticolinrgico de accin corta, por inhala-
Uso continuo Aumentar dosis o frecuencia de
de O2 si lo dor de dosis medida o micronebulizada.
ACIDMOIB broncodilatador
ARUTARETIL (DM o nebulizado)
:CIHPARGIDEM
utiliza ? Ipratropio o Salbutamol Esteroides sistmicos
En caso de exacerbacin Asegurar una buena hidratacin.
infecciosa: evaluar antibitico Establecer si se trata de una exacerbacin infec-
ciosa o no, para el manejo de antibiticos.
Evaluar en 24 horas
Si despus de algunas horas con este manejo el pa-
Mejora Deterioro
ciente mejora puede darse de alta a su casa. En caso
contrario se decidir su ingreso al hospital para conti-
Mejora nuar el tratamiento el esquema a seguir se expone en
Continuar igual 8-10 das Agregar esteroides orales la figura 2.
Deterioro
Manejo de la exacerbacin grave
Evaluar en 24 hrs.
El manejo siempre ser hospitalario. En las formas
Deterioro que atentan contra la vida del paciente (pH < 7.35),
se requerir de un manejo en la Unidad de Cuidados
Hospitalizacin Intensivos con los medicamentos previamente des-
critos y habitualmente ventilacin mecnica, no inva-
Figura 1. Manejo de una exacerbacin leve. siva o invasiva (Figura 3).
seguir en el manejo de una exacerbacin leve. No existen criterios validados internacionalmente para
considerar tanto el tiempo que debe permanecer un
Manejo de la exacerbacin moderada paciente hospitalizado como los criterios de egreso.
El objetivo del manejo de los pacientes con exacer- En el cuadro 5 se hace mencin de los datos que pue-
Estudios complementarios
Laboratorio:
BH, QS, Dmero D*, Pptido
natriurtico tipo B**,
muestra expectoracin
Gabinete: Gasometra
Arterial, espirometra,
Rx de trax
Oxigenoterapia
Broncodilatadores
Valorar empleo de
aminofilina
* Indicado en sospecha de tromboembolia pulmonar
99
**Indicado en sospecha de falla cardiaca izquierda
Figura 2. Manejo de una exacerbacin Moderada.
den orientar al clnico para que el paciente pueda ser EPOC de larga duracin y FEV1 < 30%
egresado. Subnutricin.
El mdico, deber tambin tomar en cuenta al momento
de decidir el manejo ambulatorio del paciente, la posibili- Indicaciones para egresar al paciente
dad de que el paciente sufra una recada por EAEPOC. con EPOC de la Unidad de Cuidados Intensivos
Dichos factores, presentes muchos de ellos en los crite-
rios de internamiento, no han sido validados internacio- Actualmente no existen criterios definidos o validados
nalmente, por lo que se proponen en este consenso en para el egreso del paciente con EAEPOC de la Unidad
un nivel de evidencia C31 y a continuacin se enumeran: de Cuidados Intensivos. Los siguientes criterios se ca-
talogan como un nivel de evidencia D por este Con-
Ms de dos exacerbaciones por ao con expectora- senso.
cin purulenta.
EAEPOC en los ltimos 7 das.
edigraphic.com
Mejora significativa o correccin de la causa desen-
Edad avanzada. cadenante EAEPOC
No poder valerse por s mismo. Ausencia de complicaciones mdicas relevantes
Presencia de co-morbilidades. Que no haya requerimiento de soporte ventilatorio
Uso crnico de esteroides. Que no haya requerimiento de monitoreo intensivo
SUSTRADODE-M.E.D.I.G.R.A.P.H.I.C
Historia clnica, examen fsico
:ROP ODAROBALE FDP Estudios complementarios ya descritos
para EAEPOC Moderada
VC ED AS, CIDEMIHPARG
Manejo en UCI*
Deterioro o
falla VMNI**
Medicamento Modalidad
Nebulizador
SUSTRADODE-M.E.D.I.G.R.A.P.H.I.C IDM
Salbutamol 2.5-5 mg c/20 min x 3 dosis, luego 2.5-10 mg c/hr-4 hrs PRN 4-8 disparos c/30 min hasta por 4 hrs.
:ROP ODAROBALEo FDP
10-15 mg/hr continuo Luego c/hr-4 hrs PRN
Terbutalina Similar a salbutamol Similar a salbutamol
Ipratropium 500 gm c/30 min x 3 dosis. Luego c/2-4 hrs PRN 4-8 disparos PRN
VC ED AS, CIDEMIHPARG
Modificado de referencia 28
ARAP
IDM: Inhalador de dosis medida. PRN: Por razn necesaria
ACIDMOIB ARUTARETIL :CIHPARGIDEM ha visto incluso algn deterioro en los trastornos Va/
Cuadro 8. Dosis de Teofilina/aminofilina en la Sala de Urgen-
cias (47,48). Q.51 Igualmente se ha observado aumento, en algu-
nos estudios significativo, de los efectos adversos,
Condicin Dosis principalmente nuseas y vmitos.50-52
Por lo tanto, debe considerarse el empleo de meti-
Aminofilina* Teofilina* lxantinas como un medicamento de segunda lnea,34
Impregnacin, VO o IV (mg/kg) 6 5 sobre todo en el contexto de exacerbaciones graves.
Mantenimiento VO o IV (mg/kg/hr) Siempre deber tenerse el cuidado de evaluar las do-
Fumadores 0.8 0.6
sis de acuerdo al paciente y medir peridicamente los
No fumadores 0.5 0.4
niveles sricos para prevenir las complicaciones, con-
Ancianos 0.3 0.2
Cor Pulmonale 0.3 0.2 siderando alcanzar los niveles teraputicos (8-12 g/
Falla heptica 0.1-0.2 0.1 mL) y evitando los niveles txicos (18-20 g/mL). Una
Disfuncin ventricular izquierda 0.1-0.2 0.1 vez que el paciente mejora clnica y funcionalmente
el tratamiento con aminofilina debe suspenderse. En
Niveles teraputicos en suero = 8-12 mg/mL el cuadro 8 se mencionan las dosis requeridas de
acuerdo a la posibilidad de co-morbilidad asociada.48,49
Existe no obstante un inters creciente en el papel
de dosis medida, pueden emplearse las micro-nebu- antiinflamatorio de los inhibidores de fosfodiesterasa,
lizaciones, haciendo el cambio a IDM una vez el que, empleados a bajas dosis, son responsables de
paciente tenga esfuerzo suficiente. Las dosis reco- la activacin de la histona desacetilasa, enzima invo-
mendadas de ambos abordajes se exponen en el lucrada en la supresin de algunos genes pro-infla-
cuadro 7.28 matorios, el aumento a la respuesta celular a los es-
La evidencia actual sobre el papel de los broncodila- teroides y la disminucin en las especies reactantes
tadores de larga duracin en las EAEPOC, es muy de nitrgeno.54-57 Trabajos recientes sugieren que pe-
preliminar, ameritando la prueba del tiempo y ms es- queas dosis de teofilina reducen significativamente
tudios.42 Por otra parte, este Consenso no recomien- la cantidad de neutrfilos en la expectoracin.58 Todo
da el empleo de salbutamol intravenoso, ni tampoco ello conduce a un papel promisorio de los inhibidores
el empleo del mismo en forma de nebulizacin conti- de fosfodiesterasa en el tratamiento de las EAEPOC.
nua debido al aumento en la frecuencia de efectos
adversos (tremor, taquicardia).14,43 En pacientes en ven- Corticoesteroides sistmicos
tilacin mecnica invasiva o no invasiva, se recomien- La evidencia disponible al momento ha demostrado que
da el uso del inhalador de dosis medida asociado a la los corticoides sistmicos mejoran el flujo areo, los
cmara espaciadora. (Evidencia A).38,44-47 sntomas de las EAEPOC y la falla al tratamiento. Aun-
que la mejora en el intercambio gaseoso, la reduccin
Otros broncodilatadores: Metilxantinas en el tiempo hospitalario ha sido de resultado variable
identificar un marcador biolgico que identifique a los En el cuadro 11 se hace un resumen de la presenta-
individuos que potencialmente se beneficien del em- cin clnica, procedimientos diagnsticos y manejo
pleo de los mismos durante una EAEPOC. farmacolgico y no farmacolgico para los diferentes
Se han llevado a cabo siete ensayos clnicos61-67 y grados de exacerbacin.
tres revisiones sistemticas de la literatura,59,60,68 lo
que constituye el marco conceptual sobre el que se TRATAMIENTO FARMACOLGICO ADYUVANTE Y
sustenta fundamentalmente el empleo de esteroides OTRAS MEDIDAS
en las EAEPOC. Un resumen de los ensayos clni-
cos se describe en el cuadro 9. Dentro del abordaje integral, deben valorarse en el pa-
De los estudios expuestos en el cuadro 9 puede ciente con EAEPOC los siguientes aspectos:
constatarse que an no se establece una duracin
ptima del tratamiento. En el cuadro 10, aparecen a) Estado hdrico asegurando un apropiado balance hi-
las recomendaciones en cuando a dosis y duracin droelectroltico.69
del tratamiento con corticoesteroides en EAEPOC. b) Estado nutricional. Alimentacin diferida o asistida
En trminos generales, debe iniciarse con predni- cuando se presente mucha disnea para comer.70
sona 30-40 mg/da (o equivalente) durante 7-14 c) Prevencin de la enfermedad tromboemblica. A tra-
das.14,27,30-34 vs de heparina convencional o de bajo peso molecu-
61 Metilprednisolona 0.5 mg/kg c/6 hrs. por 3 das 44 FEV1 antes y despus Mejora FEV1 40% en grupo
contra placebo de broncodilatador metilprednisolona
62 Metilprednisolona 100 mg una sola dosis 96 FEV1 No mejora en FEV1
vs placebo
63 Prednisona 60 mg/da por 9 das 27 PaO2, A aO2, FEV1, Mejora en todas variables.
PEF. Fallas teraputicas Menos fallas teraputicas
64 Prednisona 40 mg/da por 10 das vs placebo 147 Recadas, sntomas. Menos recadas (14%), menos
disnea, ms efectos adversos
en grupo prednisona
65 Metilprednisolona 125 mg c/6 hrs por 72 hrs, 271 Falla teraputica Ms falla en grupo placebo,
luego prednisona oral 8 semanas o no diferencia entre regmenes
metilprednisolona 125 mg c/6 hrs por 72 hrs 2 y 8 semanas
luego prednisona por 2 semanas o placebo
66 Prednisona 30 mg/da por 2 semanas vs placebo 62 FEV1, das Menos hospitalizacin, mejor FEV1
hospitalizacin en grupo prednisona. No
diferencias a la 6a semana
67 Budesonide, prednisolona o placebo por 7 das 199 FEV1, Efectos adversos FEV1 menor en grupo placebo.
PaO2 mayor en grupo
prednisolona. Similares efectos
adversos
edigraphic.com
Inicio: Metilprednisolona 0.5 mg/kg IV c/6 hrs por 72 hrs. o
Hidrocortisona 100 mg IV c/8-6 hrs por 72 hrs,
Continuar prednisona 30 mg diarias dosis nica matutina por va oral a completar 7-14 das.
Si tiempo de administracin fuese mayor de 7 das ajustar prednisona con dosis de reduccin 5 mg cada tercer da hasta
terminar el tratamiento.
Cuadro 11. Sinopsis presentacin clnica, procedimientos diagnsticos y manejo farmacolgico y no farmacolgico de las
exacerbaciones.
Grado de exacerbacin
Parmetros
SUSTRADODE-M.E.D.I.G.R.A.P.H.I.C Leve Moderada Severa
Criterios clnicos
:ROP ODAROBALE FDP + ++ +++
Evaluacinhipoxemia + + +++
clnica
Hipercapnia ++
VC ED AS, CIDEMIHPARG
Acidosis respiratoria ++
Saturacin O2 + + +
ARAP Gasometra arterial + + +
Procedimientos Radiografa de trax + + +
diagnsticos
ACIDMOIB Pruebas
ARUTARETIL sanguneas
:CIHPARGIDEM + + +
Cultivo y gram expectoracin - + +
Electrocardiograma - + +
O2 para Sat > 90% + + +
2 agonistas + + +
Ipratropium + + +
Tratamiento Corticoides sistmicos + +
Aminofilina +
VPPNI/Invasiva +
Antibiticos + + +
Criterios de inclusin
Disnea de moderada a severa con uso de msculos accesorios de la respiracin y/o movimiento paradjico abdominal
Acidosis respiratoria de moderada a severa (7.30 > pH > 7.25) y o hipercapnia (PaCO2 de 45-60 mm de Hg, o 6-8 kPa)
Frecuencia respiratoria > 25 respiraciones/minuto.
Paro respiratorio
Inestabilidad hemodinmica (hipotensin, arritmias, infarto del miocardio)
Alteraciones graves en el estado mental. El paciente no colabora
Alto riesgo de broncoaspiracin
Secreciones bronquiales viscosas y de difcil manejo
Ciruga facial o gastroesofgica reciente
Trauma creaneofacial
Anormalidades nasofargeas permanentes
Quemaduras
Obesidad mrbida
edigraphic.com
lar, en pacientes de riesgo, es decir, pacientes inmo- d.1 Mucolticos, antioxidantes: No existe evidencia
vilizados, policitmicos, deshidratados o con antece- que sustente la prescripcin de mucolticos/mu-
dentes de tromboembolia pulmonar o trombosis ve- correguladores (N acetilcistena nebulizada, am-
nosa profunda broxol, etc.) en las EAEPOC. Estos medicamen-
d) Manejo de secreciones. tos, sin embargo pueden ser tiles en ciertos
Obtenga Gasometra
Inicie O2 Tx
Hipercapnia?
(PaCO2 > 40 mm Hg
No Si
pH < 7.35
Continue O2 Tx Con PaO2 > 60 mm Hg Si
No
Si Continue O2 Tx
Sat O2 90%
Hipercapnia?
(PaCO2 > 40 mm Hg GSA en 1 hr
No Si
pH < 7.35
Con PaO2 > 60 mm Hg Considere
Continue O2 Tx Soporte
Ventilatorio
No
No cambio O2 Tx
ga de los msculos respiratorios ms que el inter- asistocontrolada) se emplea por corto periodo y luego
cambio de gases,87 lo que efectivamente prolonga el se hace el cambio a una forma asistida (Vgr. ventila-
soporte ventilatorio con los riesgos que esto implica. cin con soporte de presin). Los estudios fisiolgi-
En cambio, el destete prolongado suele ser el reto cos en sujetos normales sugieren un tiempo de al
en estos pacientes junto con las complicaciones inhe- menos 24 horas para una completa recuperacin de
rentes, es decir, las infecciones nosocomiales e in- las fibras diafragmticas a estmulos de baja frecuen-
cluso la muerte. El empleo de la VPPNI en el deste- cia.94 Por el mismo motivo, el paciente puede inicial-
te aunque no ha mejorado la mortalidad, pero ha mente requerir de sedacin, pero debe evitarse en lo
contribuido a disminuir el tiempo de la ventilacin posible la parlisis para disminuir sus efectos adver-
mecnica.88,89 sos: debilidad muscular, dificultad en el manejo de
La descripcin de los modos ventilatorios a emplear secreciones, etc.95
en EAEPOC as como las estrategias de destete, ex-
ceden los objetivos de este Consenso, refirindose al edigraphic.com
lector a revisin de la literatura especializada.43,89-92
EDUCACIN PARA LA SALUD EN EAEPOC
Debe puntualizarse, sin embargo, que las modalida- En el contexto de una EAEPOC las estrategias en cuan-
des controladas rara vez se indican por tiempo pro- to a la educacin para la salud sern generalmente insti-
longado, por el riesgo de atrofia en los msculos res- tuidas durante la convalecencia del paciente, hacindo-
piratorios.93 Una modalidad controlada (Vgr. ventilacin les extensivas a la familia y consisten en:
Enfoque preventivo hacia los factores de riesgo (taba- Editado por Siafakas NM, Anthonisen NR, Georgopoulos
quismo, ocupacionales, vacunacin, etc.) as como su D. Marcel Dekker, Inc. 2004: 29-49.
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