REVISTA MDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMRICA LXVII (593) 291-294 2010
CIRUGA DE VAS BILIARES
SUMMARY
Mirizzi syndrome is a compli-
cation of a long standing
colelithiasis. It is consider an
important but uncommon
pathology of gallstones
characterized by narrowing of
the common hepatic duct due
to mechanical compression or
inflammation. Preoperative
diagnosis of Mirizzi syndrome
is complex and a high index of
suspicion is necessary to avoid
serious complications. Despite
the technological and laboratory
advances the diagnosis of MS
is difficult. Failure to make the
diagnosis preoperatively is not
likely to present a major problem
but the failure to consider the
diagnosis intraoperatively may
SNDROME
DE MIRIzzI
Brenda Salazar Cascante*
lead to disaster. Diagnosis and
choice of operative repair may
be best accomplished by open
operative techniques. But once
the diagnosis is known, successful
laparoscopic management as
well is possible but care should
be taken to avoid duct injury.
Palabras clave: Sindrome de Mirizzi,
fistula coledocobiliar, tringulo de Calot,
colangiografa, colagiopancreatografa
endoscpica retrgrada.
INTRODUCCIN
El sndrome de Mirizzi (SM) es
un espectro de un mismo proceso
patolgico que comprende desde
la impactacin de un lito en va
biliar hasta la formacin de una
* Mdico General, Servicio Emergencias Hospital San Rafael de Alajuela.
fistula coledococistica e inclusive
la erosin completa del conducto
heptico comn. La incidencia
reportada vara desde un 0.05 al
4% de todos pacientes sometidos
a una ciruga por litiasis biliar.1
Algunos autores usan la defini-
cin moderna de este sndrome la
cual incluye cuatro componentes
principales: variacin anatmica
del ducto cstico de tal manera que
este corra paralelo al conducto
heptico comn; impactacin de
un lito biliar en el ducto cstico o
cuello de la vescula biliar; obs-
truccin mecnica del conducto
heptico comn secundaria a un
efecto mecnico (litiasis biliar) o
por inflamacin; e ictericia tanto
constante como intermitente cau-
sada posiblemente por colangitis
292 REVISTA MDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMRICA
recurrente y, en su defecto,
cirrosis biliar secundaria.2-5 La
distorsin de la anatoma y la
presencia de una fstula de este
carcter incrementan el riesgo de
dao de la va biliar durante una
colecistectoma. Y hacen que
HISTORIA Y
CLASIfICACIN
La obstruccin parcial de la va
biliar secundaria a un lito im-
pactado fue descrita en primera
instancia por Kehr en 1905 y
Ruge en 1908. En 1948, Mirizzi
describi un sndrome heptico
de tipo funcional, el cual consista
de la obstruccin de conducto
heptico comn secundario a la
compresin por un lito impactado
en el cuello de la vescula biliar
o ducto cstico, rodeado de
inflamacin, colangitis recurrente
y espasmo de la capa muscular
circular del esfnter en el conducto
heptico comn. Hoy da, se sabe
que no existe un esfnter en el
heptico comn.1 La existencia
de una fstula colecistobiliar fue
descrita en primera instancia
por Puestow en 1942. Corlette
y Bismuth clasificaron en tipo I,
cuando la fstula se encontraba
entre a vescula biliar y el conducto
heptico comn, y en la tipo II,
cuando la fstula era ms extensa
y conectaba la vescula biliar y el
heptico comn en la trayectoria
del ducto cstico, en cuyo caso
que no se encontrara el mismo.
La patognesis de la fistula cole-
cistobiliar inicia con un historia externa del conducto heptico 2-3
de larga data de litos biliares comn dada por un lito impactado SM
impactados en el cuello de la en el cuello de la vescula biliar o y
vescula biliar o ducto cstico y la en el ducto cstico. La lesin tipo es
inflamacin de dichas estructuras. II es una fstula colecistobiliar (ya pr
La vescula biliar inflamada se sea colecistoheptica o colecis- m
adhiere e inclusive se fusiona tocoledocal) que resulta de la ero- en
con el conducto biliar adyacente. sin de la pared anterior y lateral tr
Por su lado, la impactacin de los del conducto heptico comn un
litos causa presin y necrosis de por litos impactados, cuya fstula L
la pared en contacto perpetuando compromete menos de un tercio lo
as la inflamacin. El lito puede de la circunferencia del conducto ob
entonces erosionar este tejido hasta heptico comn. La lesin tipo III lia
llegar al ducto biliar adyacente. es una fstula colecistobiliar con m
En la dcada de los 80s, la una erosin del conducto heptico pe
descripcin original de Sndrome comn que compromete hasta los p
de Mirizzi y la fistula coledoco- dos tercios de su circunferencia. La E
cstica se tornaron en dos estados lesin tipo IV es aquella con una pl
distintos de un mismo proceso pa- destruccin completa de la pared in
tolgico. Sin embargo para 1982, del conducto heptico comn. es
Mcsherry et al clasificaron al SM Estas clasificaciones son tiles re
en dos clases basados en los ha- a la hora del manejo quirrgico. bi
llazgos de un Conlangiopancre- La incidencia reportada del tipo lo
atografa endoscpica retrogra- I de la clasificacin de Mcsherry y
da.3-7 El tipo I constituye la com- vara de 11 al 45%; en tanto la de
presin externa del conducto variedad tipo II va desde 55 al m
heptico comn por un lito grande 89%. Solamente menos del 6% pu
impactado en el ducto cstico o de los pacientes con sndrome de tr
cuello de la vescula biliar sin Mirizzi poseen lesiones tipo IV de de
alguna lesin estructural. En el la clasificacin de Csendes. c
tipo II, est presente la fstula cole- em
cistocoledocal y es provocada por PRESENTACIN no
un clculo, el cual ha erosionado CLNICA Y de
parcial o completamente el con- DIAGNSTICO SM
ducto heptico comn. Por otro ex
lado, Csendes et al, clasificaron El SM es una entidad patolgica di
el sndrome de Mirizzi en que se encuentra con ms frecuen- ac
cuatro tipos. Su clasificacin cia en mujeres, probablemente ra
consiste en categorizar la fstula como reflejo de la preponderancia o
colecistocoledocal de acuerdo femenina en la patologa de litiasis co
a su grado de destruccin.7 La biliar. El rango de edad va desde C
lesin tipo I es aquella compresin los 21 a los 90 aos, segn autor. ex

co 2-3
Clnicamente, los pacientes con
do SM presentan ictericia (60-100%)
o y dolor abdominal (50 a 100%),
po este ltimo siendo el motivo
ya principal de consulta.2 Ha sido
s- mencionada tambin la colangitis
o- en un 6 a 35% de los pacientes. La
al triada de Charcot est presente en
n un 44 a un 71 % de los casos.8-10
la La presencia de ictericia no do-
io lorosa puede sugerir un proceso
to obstructivo maligno de va bi-
II liar. Por ltimo, presentaciones
on ms atpicas como pancreatitis,
co perforacin de vescula biliar y
os prdida de peso han sido descrita.4
La El ultrasonido abdominal es am-
na pliamente usado para el tamizaje
ed inicial de SM. Un hallazgo tpico
n. es un lito grande e inmvil en la
es regin del cuello de la vescula
o. biliar contrada, con dilatacin de
po los ductos biliares sobre este nivel
ry y el conducto heptico comn
la de calibre normal por debajo del
al mismo.8-6 La tomografa com-
% putarizada abdominal puede mos-
de trar una cavidad irregular cerca
de del cuello de la vescula biliar y
clculos afuera del viscus.4-6 Sin
embargo, los signos radiolgicos
no son especficos. El rol principal
de la tomografa es diferenciar el
SM de la malignidad del sistema
extraheptico. La colangiografa
ca directa es usualmente llevada
n- acabo despus del US o la TAC en
te razn de delinear la causa, nivel
ia o extensin de la obstruccin del
is conducto heptico comn. La
de CPRE es til para valorar la
or. existencia de anormalidades duc-
SALAZAR: SNDROME DE MIRIZZI
tales y presencia de fistula. Los
hallazgos en la colangografa su-
gerentes de SM son la compresin
extrnseca curvilinea o estrechez,
usualmente comprometiendo la
porcin lateral del conducto
heptico comn en su porcin
distal con dilatacin proximal. La
resonancia magntica ha demos-
trado tener alta especificidad y
sensibilidad en la deteccin de
litos biliares y estenosis de la va
biliar. Esta puede mostrar hallaz-
gos tpicos de esta entidad como
el estrechamiento externo del
ducto heptico comn, un lito en
el ducto cstico as como la dilata-
cin de la va intra y extraheptica.
Desafortunadamente, un diagns-
tico preoperatorio puede ser hecho
en un 8 a un 62 % de los pacientes.
Por lo tanto, el reconocimiento
intraoperatorio es esencial.1-4 La
presencia de una vescula biliar
encogida, un triangulo de Calot
obliterado, una masa fibrtica
en el triangulo de Calot y una
adherencia al espacio subheptico
debe levantar la sospecha de SM.
Un colangiograma intraoperatorio
ayuda siempre a confirmar el dia-
gnstico, determinar la localiza-
cin y el tamao de la fstula,
detectar litos ductales y si hay una
prdida de integridad en la pared
de la va biliar. Otra herramiento
til en el tiempo intraoperatorio es
la ultrasonografa laparoscpica,
la cual provee imgenes en
diversos planos en tiempo real
de la va biliar desde distinto
ngulos.10 Es til en identificar
293
la anatoma del rbol biliar y en
demostrar la relacin que tiene
el ducto heptico comn con el
conducto cstico y su lito durante
la diseccin.
MANEjO
Un diagnstico preoperativo ade-
cuado junto con una planificacin
quirrgica meticulosa es muy
importante para el manejo del
SM. El proceso inflamatorio
severo persistente con formacin
de adherencias y tejido blando
edematoso distorsiona la anato-
ma del rbol biliar. Aunado a
esto podra existir una fstula
colecistobiliar.6-9 La planificacin
operatoria inadecuada puede lle-
var a una morbilidad quirrgica
importante, como por ejemplo
dao de la va biliar, estenosis
tarda del ducto biliar, cirrosis
heptica biliar secundaria, sepsis
y sangrado. El manejo del SM
con una laparotoma para efectuar
una colecistectoma da buenos
resultados y excelente recupera-
cin a corto plazo.2 Para el manejo
de un SM tipo I (sin presencia de
fstula) se recomienda realizar una
colecistectoma subtotal, la cual
fue descrita en 1985 por Borman
y Terblanche.7 Es una estrategia
fcil, segura y definitiva para el
abordaje de una vescula biliar
difcil, particularmente en la pre-
sencia de hipertensin portal. Un
procedimiento menos agresivo, la
colecistectoma parcial, ha sido
tambin descrita como efectiva
294 REVISTA MDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMRICA
para el SM tipo I.3-6 En aquellos
casos de SM tipo II (con fstula
presente), es sumamente impor-
tante reconocer la presencia de
una fstula colecistocoledocal pre-
vio a la operacin. Se ha descrito
con xito la coledocoplasta usan-
do la vescula biliar o conducto
cstico como tejido primario. A
su vez, usualmente se coloca un
tubo en T dentro del conducto
biliar a travs de la fstula, y
la vescula biliar remanente se
cierra alrededor del tubo. En
caso de tener un caso de fstulas
grande, la hepatoyeyunostoma
est recomendada. El manejo
endoscpico del SM comprende el
drenaje biliar con la introduccin
de stents y la extraccin de litos
con el uso de una canasta o baln.
Las alternativas son liptotripsia
mecnica, electrohidrulica, ex-
tracorprea o terapia de diso-
lucin.8-9 El manejo transheptico
percutneo es reservado para
pacientes quienes han fallado
el tratamiento endoscpico. El
SM puede verse asociado a una
patologa igual de infrecuente
como lo es la malignidad de va
biliar. As como el SM es una
complicacin de la litiasis biliar
crnica, el neo de vescula biliar
puede darse por la inflamacin
crnica del rbol biliar y por el
efecto persistente de dao a la
mucosa secundaria a estasis de
bilis.8 Por lo que existe una alta
asociacin entre Ca de va biliar y
SM sugerente que los dos factores
antes mencionado pueden jugar un
rol importante en la carcinognesis
asociada.6 Una vescula biliar
descrita radiolgicamente con
una pared irregular y engrosada
debe levantar la sospecha en el
cirujano de con o sin la presencia
de calcificaciones un SM asociado
a un proceso de malignidad.
Considerada una trampa en la
ciruga por colelitiais, la presencia
de un SM posee considerable
desafo la ingenuidad del cirujano
operando sobre el tracto biliar. En
la ciruga, el triangulo de Calot
congelado con o sin erosin de la
va biliar, presencia de una fstula
colecistobiliar en una considerable
proporcin de pacientes y su
malinterpretacin o coexistencia
de un neo de vescula biliar llaman
a una precaucin extra de parte
del cirujano en caso. En la era de
la ciruga mnimamente invasiva,
esta entidad sume significancia en
cuanto la distorsin de la anatoma
demanda conversin temprana
de la ciruga laparoscpica a la
abierta.
RESUMEN
El sndrome de Mirizzi es una
complicacin de una colelitiasis
de larga data. Esta considerada
una patologa importante pero
poco comn caracterizada por una
estrechamiento de la va biliar por
un efecto mecnico e inflamatorio.
El diagnstico preoperatorio del
Sindrome de Mirizzi es complejo y
requiere un alto ndice de sospecha
para evitar complicaciones serias.
A pesar de los avances tecnolgicos
y en el campo de laboratorio su
diagnstico es difcil. La falta
de sospecha intraoperatoria
puede llevar a un desastre. La
mejor eleccin operatoria son las
tcnicas abiertas para lograr una
reparacin de va biliar adecuada.
Sin embargo es del conocimiento
que el manejo laparoscpico es
tambin posible pero con sumo
cuidado.
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