COPIA NO CONTROLADA

FS.024 R8
Permiso de Trabajo para Espacios Confinados

Lugar de trabajo: __________________________________________________________

Ubicacin y descripcin de la entrada:__________________________________________
*Fecha: _____________________ Permiso vlido desde hrs.___________ a hrs. ______
Propsito para entrar: ______________________________________________________
Persona encargada del grupo de trabajo: _______________________________________
*El permiso es vlido solamente para la fecha y la hora indicada y tiene una validez de 12 horas como mximo.
REQUERIMIENTOS COMPLETADOS REQUERIMIENTOS COMPLETADOS
SI N/A SI N/A
1. Existe anlisis de riesgos y el procedimiento especfico para el trabajo
a ser realizado? 13. Arns de cuerpo completo
2. Cierre elctrico/desenergizacin/prueba. 14. Conexiones al cuerpo para cabo de vida
3. Lneas desconectadas/tapadas/cerradas/vacas. 15. Equipo de emerg. recuperacin y rescate
4. Cuerdas o cabo de vida. 16. Extintores porttiles
5. Purgado y venteado. 17. Estn marcadas vas de evacuacin
6. Ventilacin natural o inducida. 18. Indumentaria protectora especial
7. rea segura (libre de gas, lquido y equipo). 19. Respirador(es) (purificadores de aire)
8. Equipo de comunicacin (intrnsecamente seguro). 20. FS.020 Permiso de Trabajo en Caliente
9. Personal de seguridad (respaldo). 21. Aparatos de respiracin (autnomo)
10. Mantas contra incendio. 22. FS.028 Permiso de Trabajo en Escalera
11. Botiqun de Primeros Auxilios disponible 23. FS.019 Permiso de Trabajo para Excavacin
12. Iluminacin Adecuada (ver nota 2) 24. Certificado de aptitud para el trabajo
*Nota 1. Para ingreso a espacio confinado pasivo, es obligatorio marcar si los tems 1,2,4,7,9,11,12
*Nota 2. Si el espacio confinado tiene atmosfera explosiva, se debe utilizar iluminacin a prueba de explosin

Monitoreo continuo de resultados

(Registrar cada 2 horas en el sitio de trabajo)

PRUEBAS NIVEL PERMISIBLE

NIVELES DE GAS DURANTE LA PRUEBA
DE ENTRADA
Hora de registro
Porcentaje de oxgeno > 19.5% < 23.5%
Lmite inferior de inflamabilidad (LEL) Menor al 10% del LEL
Monxido de Carbono * 25 ppm
Otro ___________

* Ocho (8) horas de Tiempo Promedio Ponderado (TPP), el empleado puede trabajar en el rea (8) horas (ms tiempo con la
proteccin respiratoria apropiada).

Nombre persona realizando la prueba de gas: _______________________________________________________________

Tipo de equipo de prueba: ___________________ Fecha calibracin: _______________________

Tipo de equipo de prueba: ___________________ Fecha calibracin: _______________________

Lista de personal de seguridad (resguardo 3 mnimo) Lista de personal a entrar (adjuntar lista adicional si es necesario)
____________________________________________ _____________________________________________

____________________________________________ _____________________________________________
Ambulancia N: ___________________Bomberos N:_____________________Rescate Externo N:_________________
Permiso llenado y analizado: ____________________________________________________Firma:___________________
(Nombre completo y firma No iniciales) Ejecutor del trabajo o encargado del grupo

Permiso verificado por: ___________________________________________________ Firma: ___________________

(Nombre completo y firma No iniciales) Supervisor de Obra empresa ejecutora

Autorizado por: _________________________________________________________ Firma: ___________________

(Nombre completo y firma No iniciales) Supervisor de YPFB Transporte S.A. u Operador de Estacin

Este permiso queda cancelado automticamente al sonar cualquier alarma de emergencia

Espere lo inesperado Piense en su seguridad