CONTROL DE LA VIA AEREA.

Dra. Rosa Mara Borrs . Hospital Universitari Quiron Dexeus

El 30% de las muertes que se atribuyen a la anestesia son debidas a la

imposibilidad de mantener la va area permeable. En un paciente anestesiado o
inconsciente, podemos controlar la va area mediante ventilacin con mascarilla facial,
mascarilla larngea, intubacin oro-nasotraqueal o va area quirrgica

CONTROL DE LA VENTILACIN

Mascarilla Facial
La mascarilla facial debe acoplarse perfectamente para evitar fugas, de tal manera que al
presionar la mascarilla contra la mandbula, quede un sellado perfecto. Es impotante
escoger el tamao adecuado (van desde n 0 para el recien nacido hasta el n 6)
Habitualmente se ventila cogiendo la mascarilla con una sola mano, pero a veces este
sellado se ve dificultado por la presencia de barba, facciones faciales abruptas y pacientes
obesos, en estos casos se ventila cogiendo la mascarilla con las dos manos.
En el paciente anestesiado (relajacin muscular) o inconsciente hay una prdida de tono
muscular que produce obstruccin de la glotis, as como la caida posterior de la lengua.
Para solventar este problema podemos colocar una cnula oral (tubo de Guedel) de tal
manera que queda elevada la parte posterior de la lengua y adems este tubo permite el
paso de aire a su travs. Pero si persiste la ventilacin inadecuada o no tenemos cnula , lo
que siempre debemos hacer junto con el buen sellado facial, es la triple maniobra : boca
abierta, subluxacin mandibular y extensin del cuello. Para hacer esta maniobra es
necesario sostener la mascarilla con las dos manos, por tanto necesitaremos otra persona
que se encargue de la ventilacin manual.

La ventilacin difcil:
- Se define como la incapacidad de mmantener una Saturacion de O2 > 90%, a pesar
de ventilar con FiO2 al 100%
- Se realciona con un riesgo de intubacin difcil 4 veces superior
- Factores de riesgo: OBESE
O.....Obesidad
B..Barba
E..Edenticin
S..SAOS-roncador
E..edad > 55 aos
Durante la ventilacin con mascarilla facial, la va area no est protegida en caso de
regugitacin por lo que es importante no sobrepasar los 15 mmHg de presin positiva de
insuflacin, ya que a mayor presin el aire entra con facilidad en el estmago, lo que
facilita la regurgitacin y posteriormente la aspiracin de contenido gstrico .

Mascarilla larngea (M L)

Es un dispositivo utilizado en el manejo de la va area que ocupa el vaco existente entre

la mascarilla facial y el tubo endotraqueal. Fue diseada por el Dr. Brain en Londres y se
usa clnicamente en Europa desde 1988
La ML una vez colocada, se asienta en la hipofarnge a nivel de la unin entre los tractos
respiratorios y digestivo, donde forma un sello circunferancial de baja presin en torno a la
glotis, lo que permite un acceso directo a la glotis. Las alteraciones a nivel de la cavidad
bucal y / o estructuras farngea, pueden dificultar su correcta colocacin.

La mascarilla larngea clsica est disponible en ocho tamaos, lo que permite ser
utilizada desde neonatos hasta adultos de mas de 100 Kg. (el tamao adecuado de la
mascarilla laringea va en funcion del peso del paciente). Aunque hay ML reutilizables,
habitualmente son de un solo uso.

Ventajas:
- Puede utilizarse tanto en ventilacin espntnea, manual, o mecnica
- Para su colocacin no es necesario la relajacin muscular
- Tanto su colocacin como su retirada, no se acompaa de cambios
hemodinmicos importantes
- A su travs permite la intubacin con un tubo orotraqueal (n 6)
- Es una alternativa en caso de un paciente anestesiado que no se puede ventilar con
mascarilla facial
- Asi mismo es una alternativa en caso de intubacin traqueal difcil

Inconvenientes:
- No asegura la va area en caso de broncoespasmo
- La va area no queda protegida en caso de regurgitacin, por lo que para evitar la
insuflacin gstrica se recomienda que la presin mxima en la va area no exceda de
20 cm H2O
 MASCARILLAS LARINGEAS
MASCARILLAS
Classic LARNGEAS
Fastrach

8 tamaos (neonat->100Kg)

I Gel
Proseal
6 tamaos (5-100Kg)

Supreme 6 tamaos (5-100Kg)

Mascarillas laringeas con caractersticas propias:

Mascarilla Laringea de Intubacin (Fastrach, I-gel)

Esta ideada para intubacion a su travs y mejor manejo de la va area dificil.

ML Fastrach, esta mascarilla para su colocacion no precisa de manipulacion de cabeza y
cuello ya que es angulada, se puede insertar con una sola mano y desde cualquier posicion.
Permite la intubacion ciega con tubos de hasta 8.5 mm. No hay en tamaos peditricos

Mascarilla Laringea con canal esofgico (ProSeal, Suprem, i-gel)

Estan ideadas para evitar la posible regurgitacin , para ello tienen una superficie de
sellado mayor , pero lo mas importante es que tiene un tubo de drenaje que permite: salida
de liquido gastrico, previene la insuflacion gastrica y permite la colocacion de una sonda
nasogastrica.
ML Proseal es reutilizable, tiene un dispositivo de introduccion opcional para los casos en
que no sea recomendable la manipulacion de la cabeza y cuello.
ML Suprem es de un solo uso y ya est preformada con angulacin para colocarla sin
necesidad de hiperextensin cervical
ML i-gel tiene la superficie de sellado anatmica, no requiere insuflacin. Permite intubar
a sutravs y adems tiene canal esofgico y est en todos los tamaos
INTUBACIN TRAQUEAL
Es la colocacin de un tubo endotraqueal a travs de la boca o de la nariz hasta la
traquea.

El siguiente esquema muestra la posicin de la cabeza para la intubacin endotraqueal

mediante una laringoscopia directa; es la llamada posicin de olfateo.

Para ver la glotis mediante laringoscopia directa, se requiere la alineacin de los ejes oral,
farngeo y laringeo. La elevacin de la cabeza unos 10 cm, mediante la colocacin de una
almohadilla debajo del occipucio, manteniendo los hombros sobre la mesa, alinea los ejes
larngeo y farngeo (dibujo B). Con la extensin posterior de la cabeza a nivel de la
articulacin atlantooccipital se obtiene la distancia ms corta a una linea recta entre los
dientes incisivos y la glotis (dibujo C).

La alteracin de cualquiera de las estructuras anatmicas y de movilidad que intervienen en

la posicin de olfateo, son factores predictivos de intubacin difcil.
En principio, para realizar la intubacin traqueal con laringoscopia directa, se requiere
paciente dormido y con relajacin muscular.

Maniobra facilitadora de la intubacin BURB

Para ello se requiere un ayudante que realice un desplazamiento de la laringe: posterior,

hacia la derecha y direccin craneal

La intubacin traqueal es la tcnica ms segura de control de la va area, ya una

vez intubado el paciente e insuflado con el neumotaponamiento evitamos el paso de
contenido gstrico al arbol bronquial. Esta tcnica permite adems la intubacin selectiva
en caso de ciruga torcica.

Sin embargo no est exenta de posibles complicaciones:

DURANTE LA INTUBACIN

1. Traumatismos de la va area
- Rotura de piezas dentales
- Laceraciones, sangrado y / o edematizacin de las estructuras orofarngeas y/o de vas
respiratorias altas
- Infeccin de las lesiones
- Luxacin de la columna cervical al forzar la hiperextensin cervical

2. Reflejos parasimpticpos, simpticos y espinales

- Laringoespasmo
- Broncoespasmo
- Apnea
- Bradicardia
- Arritmias
- Hipotensin
- Taquiarritmias
- Hipertensin arterial
- Hipertensin intraocular e intracraneal
- Aumento de la presin intragstrica
- Tos y vmito

3. Otros
- Intubacin esofgica
- Intubacin endobronquial
- Intubacin fallida persistentemente, hipoxia
- Aspiracin de contenido gstrico o de cuerpos estraos

CON EL PACIENTE INTUBADO

- Extubacin accidental
- Intubacin endobronquial
- Obstruccin o acodamiento del tubo
- Broncospasmo
- Escoraciones de nariz o boca
- Complicaciones deribadas de la ventilacin mecanica (barotrauma...)

TRAS LA EXTUBACIN

- Disfona , afona y parlisis o lesin de cuerdas vocales

- Dolor de garganta ( faringitis, laringitis)
- Laringospasmo
- Aspiracin de secreciones, contenido gstrico o sangre
- Incompetencia larngea, traqueomalacia, estenosis traqueal glotica o subgltica

Intubacin Nasotraqueal

En este caso el tubo se coloca a travs del orificio nasal hasta salida por boca,
entonces mediante laringoscopia directa, y la ayuda de unas pinzas de Magil, se acompaa
el tubo hasta la entrada de la glotis.
Como es una va anatmica de entrada de aire, con experiencia, se puede colocar entrando a
ciegas sin la laringoscopia.
VENTAJAS
- Mejor tolerancia en le paciente despiert
- Fijacin estable
- De eleccin en ciruga maxilofacial

DESVENTAJAS
- Mayor curva de aprendizaje
- El tubo que es preformado y mas largo, tambien es de menor calibre
- Puede fracasar por sangrado de la mucosa nasal (diseccin, epistaxis, lesin cornetes)

VA AREA DIFCIL

Definicin segn la Sociedad Americana de Anestesiologa (ASA):

Es la situacin clnica en que un anestesilogo entrenado, presenta dificultad en ventilar al
paciente con mascarilla facial, dificultad en la intubacin traqueal, o en ambas

1- Dificultad de ventilar adecuadamente con mascarilla facial u otros dispositivos

supraglticos (ML, tubo larngeo)
2- Dificultad de colocacin de disposituvos supraglticos
3- Dificultad para la laringoscopia. No es posible visualizar ninguna porcin de las
cuerdas vocales durante la laringoscopia convencional . Grado Cormack-Lehane III-IV
4- Dificultad para la intubacin endotraqueal, que requiere multiples intentos.
5- Intubacin traqueal fallida

Clasificacin de Cormack-Lehane,

Valora en 4 grados la dificultad de intubacin, segn la visualizacin de las estructuras

larngeas en la laringoscopia:

Grado I ........Se visualiza la glotis, las cuerdas vocales, las comisuras anterior y posterior
Grado II........Se visualiza epiglotis y la glotis parcialmente
Grado III.......Se visualiza solamente epiglotis, no se observa la glotis
Grado IV.......No se observa ni glotis, ni epiglotis
 PREDICCIN DE LA VA AREA DIFCIL

La evaluacin clnica de la va area tiene como objetivo, identificar los factores tanto
anatmicos como patolgicos relacionados con la intubacin traqueal difcil.

Factores de riesgo anatmico - Cuello corto y musculado

- Mandibula corta
- Incisivos superiores prominentes
- Limitacin en la obertura de la boca
- Paladar ojival
- Espacio farngeo anterior disminuido
- Reduccin de la flexin cervical
- Articulacin atlanto-occipital limitada

Factores de riesgo patolgicos

- Malformaciones congnitas maxilofaciales: . Fisura Palatina

. Acondroplasia
. Sdr. de Down
. Sdr. De Pierre Robin
. Sdr. De Turner
- Tumoraciones maxilofaciales : . Flemones, abcesos
. Ndulos , plipos
. Bocio
- Traumatismos y / o quemaduras maxilofaciales, traquea, mediastino, y columna
cervical
- Hernia discal cervical
- Patologas que cursen con rigidez articular: . Artritis reumatoide
. Esclerodermia
. Amiloidosis
. Enfermedad de Still
. Espondilitis anquilopoytica
- Obesidad morbida
- Embarazo
- Antecedentes de intubacin traqueal difcil

La VIA AEREA DIFCIL es una de las causas ms importantes de morbi-

mortalidad anestsica. Sin embargo, hay que tener en cuenta que la mayora de las
catstrofes relacionadas con la intubacin traqueal dificil, ocurren cuando dicha dificultad
no ha sido reconocida previamente en el examen preoperatorio del paciente.
Todo ello ha generado la necesidad de encontrar un test predictivo aplicable en todo
preoperatorio, que sea objetivo y con una alta sensibilidad y especificidad, que nos ponga
en alerta ante la presencia de una posible intubacin traqueal difcil no sospechada.
Actualmente el ms utilizado es el test dArn que valora 7 items, referentes a antecedentes,
patolgia, sntomas, y parmetros antropomtricos.

TEST de ARN

El test de Arn tiene una sensibilidad y especificidad para la predicci de la VAD del 93%

La valoracin de la va ares debe hacerse con el paciente sentado de frente y de perfil

Sintomas de Obstruccin de Via Area:

- Disnea
- Disfonia
- Disfagia
- Estridor
Distancia interincisiva

La distancia interincisiva o de mxima apertura bucal se clasifica

en tres grados:

5 cm.
3,5 cm. y < 5 cm.
< 3,5 cm.

Subluxacin mandibular

>0 =0 <0
Normal restriccin moderada restriccin severa

Distancia tiromentoniana de Patil,

Es la distancia entre el borde superior del cartlago tiroides hasta la punta del mentn con la
cabeza en hiperextensin. Cuando esta medida es inferior a 6,5 cm. Se relaciona con una
mayor frecuencia de intubacin traqueal difcil.
Esta distancia como prueba predictiva nica, tiene una sensibilidad cercana al 90%, es
objetiva y fcil de medir, sin embargo tiene un elevado porcentage de falsos positivos

Grado de movilidad cabeza-cuello

Capacidad de elevar el mentn por encima del occipucio durante la extensin cervical
Grado Mallampati Samsoon

Clasifica la dificultad de intubacin en 4 grados segn la visualizacin de las estructuras

farngea (Pilares, vula, paladar blando) con el paciente sentado con la boca abierta y la
lengua protuida al mximo si realizar fonacin

I Visin de vula, pilares amigdalinos y paladar blando

II No se ven los pilares amigdalinos
III Slo paladar blando, no se ve pared posterior
IV Slo paladar duro visible

El hecho de detectar una va area difcil antes de anestesiar y relajar al

paciente nos har disminuir la morbi-mortalidad, ya que podremos tener preparados una
serie de mecanismos alternativos.

En toda area quirrgica debe haber el Carro de va area Difcil

Carro de via aerea difcil

1- Material y frmacos para la anestesia local
2- Mascarillas faciales de diferentes tamaos
3- Tubos de Guedel
4- Palas de intubacin de diferente tamao (pala larga) y diseo (Mc Coy)
5- T.O.T. de calibres inferiores ( 7,5 ; 7 ; 6,5 ; 6)
6- Guias maleables
7- Tubos nasotraqueales
8- Pinzas de Magill
9- Mascarilla larngea de distintos tamaos y tipos: Bsica, con canal esofgico (Proseal,
i-gel), para intubar (Fastrach i-gel)
10- Fibrobroncoscopio
11- Videolaringoscopio
12- Combitubo, Tubo larngeo
13- Canula ev n 14 y gua para intubacin retrgrada
14- Set de cricotoma
 LaringoscopioMC
LARINGOSCOPIO de COY
Mc. Coy GUIAS
Guas

Videolaringoscopio
VIDEOLARINGOSCOPIOS
- Paciente despierto OBJECTIUS
- No requiere alinear los 3 ejes.
- Obertura bucal 1,8 cm
- Con canal no precisa guia de intubacin
- No precisa calzar epiglotis, menos alteraciones hemodimicas
Unificar criteris i actuacions clniques en el
maneig de la VA Obsttrica

Elaborar recomenacions aplicables en el

nostre medi

Disminuir lincidncia de les complicacions FIBROBRONCOSCOPIO

Fibrobroncoscopio

Tubo LARINGEO
TUBO Larngeo
TUBO LARNGEO

COMBITUBO
 SET CRICOTIROTOMIA

VENTILACIN JET

ALGORITMOS DE ACTUACIN, VIA ARA DIFICIL(VAD)

VAD sospechada
Ante una clara sospecha de ITD lo adecuado es intubar con el PACIENTE EN
VENTILACIN ESPONTNEA, mediante un bloqueo de la inervacin sensitiva de la
larnge con una mnima sedacin. Pasos a seguir:

- Preperacin psicolgica del paciente

- Monitorizacin del paciente ECG, TA Sat O2
- Administracin de anticolinergico
- Preoxigenacin
- Sedacin con dosis ajustadas de midazolam (1-2mg.) y remifentanilo 0,03gr/Kg/min
- Bloqueo de la inervacin sensitiva de la larnge con lidocaina:
1. Anestesia tpica : - Toda la zona farngea (lidocaina tomizada o nebulizada)
- Transtraqueal
2. Bloqueo glosofarngeo: En la base de los pilares anteriores de las amigdalas.
Bloqueop del tercio posterior de la lengua y la vallcula
3. Bloqueo larngeo superior: A nivel de los cuernos posteriores del hioides.
Bloqueo de la porcin inferior de la farnge, porcin larngea de la epiglotis,
vallcula, vestbulo y porcin posterior de la glotis.

Una vez hecho el bloqueo se realiza la intubacin traqueal con el paciente en ventilacin
espontnea:
1 opcin: Intubacin a travs del fibobroncoscopio. Es bien tolerado con la sedacin y la
anestesia tpica, que se puede ir administrando la anestesia local (lidocaina 2%) tal como se
avanza con el fibrofroncoscopio
Otras opciones:
- Intubacin con vidiolaringoscopio
- Intubacin a travs de una mascarilla laringea tipo Fastrach diseadas para intubar
- Intubacin nasotraqueal a ciegas
- Intubacin retrgrada mediante gua translarngea
- Intubacin con laringoscopia directa. A diferencia de las otras opciones, requiere un
buen bloqueo nervioso, la anestesia tpica no es suficiente

VAD no sospechada
En el pacinte dormido y relajado que se detecta dificultad de intubacin, tras el primer
intento, es primordial :

- Pedir ayuda. Material (Carro de va area difcil) y personal, anestesilogo experto

- Mantener la ventilacin con mascarilla facial al 100% de O2 interrumpiendo sta el

menor tiempo posible entre intento e intento de intubacin, ya que de esta manera, se
alarga el tiempo de aparicin de desaturacin al interrumpir la ventilacin.

- Tener en cuenta que el edema larngeo y el sangrado de la mucosa, aumentan con cada
nuevo intento de intubacin; lo que puede ser responsable de una dificultad en la
ventilacin con mascarilla que previamente no exista.

- Si tras mejorar la posicin de intubacin, cambiar de pala, poner gua, e incluso

cambiar de anestesilogo no se consigue la intubacin traqueal de una forma rpida y
atraumtica, no se deben realizar nuevos intentos de intubacin mientras la ventilacin
sea correcta, ya que la principal causa de morbi-mortalidad relacionadas con la ITD se
debe a la progresiva prdida de la capacidad de ventilar con mascarilla tras cada intento
fallido de intubacin.

Ante esta situacin hay que plantearse diversas opciones:

1. CIRUGIA NO URGENTE Y VENTILACION CORRECTA

En este caso lo mejor es despertar al paciente

Posteriormente se reprograma la intervencin y la intubacin traqueal se realiza con el
paciente despierto y fibrobroncoscopia

2. CIRUGIA URGENTE Y VENTILACIN CORRECTA

a- Alternativas de intubacin con videolaringoscopio o con fibrobroncoscopio a travs

de mascarilla facial o larngea
b- Realizar precedimiento quirrgico con mascarilla facial, mascarilla larngea u otro
dispositivo supragltico siempre y cuando el tipo de intervencin lo permita
c- Va area quirrgica . Una traqueotoma de urgencia, a diferencia de una programada,
puede resultar difcil y peligrosa

3. VENTILACIN CON MASCARILLA FACIAL DIFICULTOSA

a- Mascarilla larngea para conseguir ventilar al enfermo. Si ahora la ventilacin pasa a

ser adecuada, pasamos al apartado 1 o 2 segn sea urgente o no la intervencin

b- Otros supraglticos de rescate:

- Tubo laringeo.
- Combitubo. Es la combinacin de un tubo endotraqueal y un obturador esofgico.
Colocado en traquea funciona igual que un tubo endotraqueal, y colocado en esfago la
ventilacin se realiza por unos orificios del tubo a nivel de la laringe. El combitubo en
posicin esofgica no permite la aspiracin de secreciones pulmonares

c- Va area invasiva:
- Ventilacin yet transtraqueal (VJT). Se realiza a travs de un cateter endovenoso
insertado en la traquea a travs de la membrana cricotiroidea, es un procedimiento
relativamente seguro y til en los casos desesperados de ITD que no se puede ventilar
con mascarilla. Para la VJT se requiere una fuente de oxgeno a alta presin y
conexiones adecuadas para ventilar a alta frecuencia.
- Cricotirotomia quirrgica o percutanea. En caso de fallo de todas las tcnicas, si el
paciente presenta importantes problemas de ventilacin con hipoxia progresiva, la
coniotoma de la membrana cricoidea es la tcnica de eleccin; permeabiliza la va
area en segundos y el sangrado suele ser mnimo. Una vez estabilizado el paciente si
la intervencin es de urgencia y no se puede aplazar, se realiza una traqueostoma
reglada si se calcula que la ventilacin asistida ser necesaria ms de 24 h., ya que asi
se evitan complicaciones posteriores de estenosis a nivel del cartilago cricoides.
- Intubacin retrgrada
Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway. An Updated Report by the
American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway.
Anesthesiology2013;118:251-7