Asma PDF

Diagnstico y tratamiento del asma en menores de 18 aos en el primero y segundo niveles de atencin
1
Av. Paseo de la Reforma No. 450 piso 13, Colonia Jurez,

Delegacin Cuauhtmoc, 06600 Mxico, DF.
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Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
Esta Gua de Prctica Clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud,
bajo la coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse
que la informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta
Gua, que incluye evidencias y recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses.
Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o
tratamiento. Las variaciones de las recomendaciones aqu establecidas al ser aplicadas en la prctica, debern basarse en el juicio
clnico de quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y las preferencias de cada paciente en
particular; los recursos disponibles al momento de la atencin y la normatividad establecida por cada institucin o rea de
prctica
Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas,
dentro del Sistema Nacional de Salud
Deber ser citado como: Diagnstico y tratamiento del asma en menores de 18 aos en el primero y segundo niveles
niveles de
atencin;; Mxico: Secretara de Salud; 2008.
atencin
Esta Gua puede ser descargada de Internet en:

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ISBN en trmite
2
CIE 10 Enfermedades del sistema

Respiratorio J00-
J00 -J99
J45 ASMA
J46 Estado Asmtico
Diagnstico y tratamiento del asma

asma en menores
m enores de 18 aos
en el primero y segundo niveles de atencin
atencin
Coordinadores :
Dr. Manuel A. Baeza Bacab Alerglogo Pediatra Facultad de Medicina, Universidad Coordinador de la Unidad Interinstitucional de
Autnoma de Yucatn Investigacin Clnica y Epidemiolgica
Coordinador de Programas Mdicos, Divisin de
Dr. Antonio Barrera Cruz Reumatlogo Coordinacin de UMAE, IMSS
Excelencia Clnica.
Mdico especialista en Alergia e Inmunologa Jefe Departamento Clnico Alergia e
Dr. Martn Becerril ngeles UMAE HE, CMN La Raza, IMSS
clnica Inmunologa Clnica
Dr. Sergio J. Romero Tapia Alerglogo Pediatra Hospital del Nio Dr. Rodolfo Nieto Coordinador del Centro de Investigacin y
Padrn, Villahermosa, Tabasco Tratamiento del Asma Peditrica
Autores:
Dr. Ulises ngeles Garay Epidemilogo, Divisin de Medicina Preventiva y
UMAE HE CMN La Raza, IMSS Epidemiologa; Epidemiologa Hospitalaria
Dra. Ma. Del Rosario Canseco Raymundo Alerglogo Pediatra Adscrita al Departamento Alergia e Inmunologa
Clnica
Dra. Ruth Cerino Javier Alergloga Pediatra Hospital del Nio Dr. Rodolfo Nieto Jefe de Servicio de Alergia, Centro de
Padrn, Villahermosa, Tabasco Investigacin y Tratamiento del Asma
Peditrico
Dra. Elizabeth Hernndez lvarez Neumloga Pediatra Jefe Departamento Clnica/Neumologa

UMAE HE CMN La Raza, IMSS Peditrica
Dr. Jos Luis Lpez Durn Alerglogo Adscrito al Departamento Alergia e Inmunologa
Clnica
Dr. Juan Jos Matta Campos Alerglogo Pediatra UMAE HECMN Siglo XXI, IMSS Adscrito al Departamento Alergia e Inmunologa
Clnica
Dr. Narciso Ramrez Chan Neumlogo Pediatra Hospital del Nio Dr. Rodolfo Nieto Jefe del Servicio de Neumologa
Padrn, Villahermosa, Tabasco
Psic. Dulce Ma. Rodrguez Galindo Psicloga UMAE HE CMN La Raza, IMSS Adscrita al servicio
Dra. Ma. de Jess Santiago Paz Pediatra HGZ 27, IMSS Adscrita al Departamento de Pediatria
Dr. Patricia Tuquerrez Cern Mdico Pediatra Centro de Salud Tierra Colorada, Mdico Adscrito
Villahermosa. Tabasco
Dr. Manlio Fabio Tapia Turrent Mdico Familiar Centro de Salud Tierra Colorada, Jefe de Enseanza
Villahermosa, Tabasco
Dr. Mario H. Vargas Becerra Neumlogo UMAE Hospital de Pediatra, CMN Siglo Unidad de Investigacin Mdica en
XXI, IMSS Enfermedades Respiratorias
Dr. Jorge Salas Hernndez Neumlogo Instituto Nacional de Enfermedades Subdirector de Enseanza y Coordinador de la
Respiratoria, SSA Clnica de Asma
Dr. lvaro Pedroza Melndez Alerglogo/Neumlogo Instituto Nacional de Pediatra, SSA Adscrito al Servicio de Alergia
Dr. Daniel Rodrguez Parga Neumlogo Instituto Nacional de Enfermedades Adscrito al Departamento de Urgencias
Respiratorias, SSA
Asesor
M en A Mara de Lourdes Dvalos Pediatra, Maestra en Administracin de Centro Nacional de Excelencia Coordinadora Sectorial de Guas de Prctica
Rodrguez Sistemas de Salud Tecnolgica en Salud Clnica
Validacin
Dr. Ren Farfn Quiroz Pediatra Infectlogo Hospital Infantil de Mxico Dr. Federico Mdico adscrito al Servicio de Infectologa
Gmez
Domingo Antonio Ocampo Pediatra Infectlogo Centro Nacional de Excelencia Asesor adscrito a la Subdireccin de Guas de
Tecnolgica en Salud Prctica Clnica
Dr. Luis Amaro Hernndez Pediatra Inmunoalerglogo Centro Mdico Nacional 20 de Jefe de Divisin Referencia y Contrareferencia
noviembre, ISSSTE de pacientes
Dra. Jetzamin Gutirrez Muoz Pediatra Infectloga Jefe de Divisin de Formacin de Recursos
Humanos
3
NDICE
1. Clasificacin ...........................................................................................................................................5
2. Preguntas a responder por esta gua ....................................................................................................6
3. Aspectos generales ................................................................................................................................7
3.1 Justificacin ....................................................................................................................................7
3.2 Objetivo de esta gua ......................................................................................................................8
3.3 Definicin ........................................................................................................................................9
4. Evidencias y recomendaciones .......................................................................................................... 10
4.1. Prevencin primaria .................................................................................................................... 11
4.1.1 Promocin a la salud ............................................................................................................ 11
4.1.1.1 Factores de riesgo ........................................................................................................ 11
4.2 Prevencin secundaria................................................................................................................ 14
4.2.1 Factores de riesgo ................................................................................................................ 14
4.2.2 Diagnstico temprano ......................................................................................................... 17
4.2.3 Tratamiento oportuno y adecuado.......................................................................................... 21
4.2.3.1 Tratamiento no farmacolgico ........................................................................................ 21
4.2.3.2 Tratamiento farmacolgico.............................................................................................. 22
4.3 Asma aguda ................................................................................................................................. 28
4.4 Criterios de referencia en asma crnica ...................................................................................... 34
5. Bibliografa .......................................................................................................................................... 35
6. Agradecimientos ................................................................................................................................. 37
7. Comit acadmico .............................................................................................................................. 38
8. Directorio ............................................................................................................................................ 39
9. Comit Nacional Guas de Prctica Clnica........................................................................................ 40
4
1. Clasificacin
Catlogo maestro de guas de prctica clnica : SS-
SS -009-
009 -2008
Enfermera Medico General Pediatra
Profesionales de la salud Mdico Familiar Medicina Preventiva Alerglogo e inmunlogo
Neumlogo Pediatra Neonatologo
Clasificacin de la
J45. Asma, de acuerdo con a la Clasificacin Estadstica Internacional de Enfermedades y Problemas relacionados con la Salud. Dcima revisin, CIE 10
enfermedad
Consejera Referencia
Evaluacin Tratamiento
Categora de la GPC Primer y Segundo niveles de atencin Diagnstico
Prevencin primaria y secundaria
Educacin sanitaria
Mdicos familiares
Personal de salud en servicio social Enfermeras especializadas
Mdicos pediatras
Personal mdico en formacin Mdicos generales
Usuarios potenciales
potencial es Tcnicos en enfermera
Planificadores de servicios de salud Mdico urgencilogo
Pediatra alerglogo
Neonatlogo Enfermeras generales
Neumlogo pediatra
Gobierno Federal
Secretaria de Salud
Tipo de organizacin
Secretaria de Salud del Estado de Tabasco
desarrolladora
Hospital de Alta Especialidad del Nio Dr. Rodolfo Nieto Padrn
Instituto Mexicano del Seguro Social
Poblacin blanco Menores de 18 aos
Gobierno Federal
Fuente de Secretaria de Salud
financiamiento/patrocinado Secretaria de Salud del Estado de Tabasco
r Hospital de Alta Especialidad del Nio Dr. Rodolfo Nieto Padrn
Instituto Mexicano del Seguro Social
Historia clnica y examen fsico
Realizar biometra hemtica completa
Determinacin de IgE
Intervenciones y actividades
Realizacin de coproparasitoscpico
consideradas
Iniciar broncodilatadores micronebulizados o en inhalador de dosis medida
Valorar inicio de esteroide sistmico
Dar seguimiento iniciando medicamentos preventivos y supervisin del uso de inhaladores
Contribuir a la toma de decisiones en relacin a:
Incrementar la tasa de diagnstico temprano
Dar tratamiento adecuado
Impacto esperado en salud
Fomentar el manejo preventivo
Favorecer el control
Referencia oportuna al segundo nivel de atencin
Definicin del enfoque de la GPC
Elaboracin de preguntas clnicas
Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia
Protocolo sistematizado de bsqueda
Revisin sistemtica de la literatura
Bsquedas de bases de datos electrnicas
Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores
Bsqueda manual de la literatura
Nmero de Fuentes documentales revisadas: siete de 228 encontradas
Guas seleccionadas: una del periodo 2000-2008 actualizaciones realizadas en este perodo
Metodologa 1
Revisiones sistemticas: Cero
Ensayos controlados aleatorizados : Cero
Reporte de casos: Cero
Validacin del protocolo de bsqueda
Adopcin de guas de prctica clnica internacionales: siete
Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con informacin sustentada en evidencia
Construccin de la gua para su validacin
Respuesta a preguntas clnicas por adopcin de guas
Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto nacional
Respuesta a preguntas clnicas por revisin sistemtica de la literatura y gradacin de evidencia y recomendaciones
Emisin de evidencias y recomendaciones *
Mtodo de validacin y Validacin por pares clnicos

adecuacin Validacin : Instituto Mexicano del Seguro Social
Conflicto de inters Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters
Registro y actualizacin Catlogo maestro de guas de prctica clnica : SS 009 -08 Fecha de actualizacin: de 3 a 5 aos a partir de la fecha de publicacin
SS--009-
1
Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua, puede
contactar al CENETEC a travs del portal: www.cenetec.salud.gob.mx/.
5
2. Preguntas a responder por esta g ua
1. Cul es el concepto actual de asma?

2. Cules son los factores de riesgo para padecer asma?
3. La lactancia materna previene la presentacin de asma?
4. A qu edad es recomendable iniciar la ablactacin en nios con historia familiar de atopia?
5. La exposicin a alrgenos intradomiciliarios favorecen la presencia de asma?
6. La exposicin al tabaco en el embarazo contribuye al desarrollo de asma?
7. La historia familiar de asma u otras enfermedades atpicas aumenta la incidencia y/o gravedad del
asma?
8. El control ambiental favorece la evolucin del paciente con asma?
9. Cules son las acciones especficas de educacin para la salud en el asma en menores de cinco aos?
10. Cmo se establece el diagnstico de asma en los menores de cinco aos?
11. Cul prueba teraputica es auxiliar en el diagnstico de asma?
12. Qu criterios predicen el desarrollo de asma en nios menores de cinco aos con sibilancias
recurrentes?
13. Con qu padecimientos se debe establecer el diagnstico diferencial de asma?
14. Cules son los medicamentos de primera eleccin en asma crnica?
15. Cules son los beneficios y riesgos de los esteroides sistmicos en el tratamiento del asma?
16. En los nios el uso de esteroides inhalados afecta su crecimiento final?
17. Cul es el principal efecto de los medicamentos controladores?
18. Cul es el objetivo de usar medicamentos de rescate?
19. En el tratamiento del asma persistente cul medicamento ofrece mejor costo-efectividad?
20. En cules pacientes asmticos est indicada la inmunoterapia?
21. Cules son los efectos adversos de los glucocorticoides inhalados?
22. Cules son los criterios clnicos de referencia del paciente con asma crnica?
23. Cules son los factores desencadenantes de una crisis de asma?
24. Cmo se valora la gravedad de una crisis de asma?
25. En el paciente con asma aguda cul es el medicamento de primera eleccin?
26. Cules con los criterios clnico teraputicos en asma aguda?
27. Cules son los criterios clnicos de referencia del paciente con asma aguda?
6
3. Aspectos generales
3.1 Justificacin
El asma es la enfermedad crnica ms frecuente en la infancia y adolescencia. La importancia del

esta patologa radica en el carcter de enfermedad crnica que afecta a la calidad de vida, al
ausentismo escolar y en los elevados costos sanitarios que genera. Se estima que un elevado
porcentaje del costo que origina el asma est ocasionado por su inadecuado control.
La trascendencia de esta patologa se destaca en su elevada prevalencia y su gran variabilidad,

siendo su prevalencia entre 8 y 20%.
En Mxico, no se cuenta con estudios epidemiolgicos acerca de la prevalencia del padecimiento en

nios menores de cinco aos de edad. Sin embargo, los datos proporcionados por el Sistema nico
de Informacin para la Vigilancia Epidemiolgica, dependiente de la Direccin General de
Epidemiologa de la Secretara de Salud, sealaron que entre 2001 y 2006 la tendencia del asma en
los nios menores de cinco aos de edad tuvo un incremento de 31%, ya que pas de 479.44 a
627.95 por 100,000 habitantes en ese lapso (Sistema nico de Informacin para la Vigilancia
Epidemiolgica, dependiente de la Direccin General de Epidemiologa, SSA). Mayo 2008.
7
3.2 Objetivo de esta gua
La gua de prctica clnica Diagnstico y tratamiento del asma en menores de 18 aos en el primero
y segundo niveles
nivel es de atencin
atencin , forma parte de las guas que integrarn el catlogo maestro de guas de
prctica clnica, el cual se instrumentar a travs del Programa de Accin Especfico de Guas de Prctica
Clnica, de acuerdo con las estrategias y lneas de accin que considera el Programa Sectorial de Salud
2007-2012.
La finalidad de este catlogo es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones
clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.
Esta Gua pone a disposicin del personal del primer y segundo nivel de atencin, las recomendaciones
basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las acciones nacionales sobre:
1. Proporcionar recomendaciones basadas en la mejor evidencia cientfica sobre pruebas

diagnsticas, tratamiento farmacolgico y no farmacolgico de asma el seguimiento y
vigilancia del paciente con asma
2. Contribuir en la disminucin de la variabilidad en los esquemas de tratamiento para

contribuir en la mejora de la calidad en la atencin de nios.
3. Establecer los criterios de referencia oportuna del paciente con asma al segundo y tercer
nivel de atencin.
Lo que favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica, contribuyendo de

esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades que constituye el objetivo central y la razn
de ser de los servicios de salud.
8
3.3 Definicin
El asma (CIE 10 J45 Asma) es una enfermedad crnica inflamatoria de las vas respiratorias que se
caracteriza por obstruccin reversible o parcialmente reversible de estas, adems de hiperrespuesta
a diferentes estmulos y se caracteriza clnicamente por: tos, disnea y sibilancias.
Desde un punto de vista prctico, una definicin operativa de la enfermedad en los nios menores
de cinco aos, es la presencia de sibilancias recurrentes y/o tos persistentes en los ltimos seis
meses, una vez que se han descartado otras enfermedades menos frecuentes. (Warner 1998,
Bacharier 2008)
El asma se define como una enfermedad inflamatoria crnica de las vas areas en la que participan
diversas clulas y mediadores qumicos; se acompaa de una mayor reactividad traqueobronquial
(hiperreactividad de las vas areas), que provoca en forma recurrente tos, sibilancias, disnea y
aumento del trabajo respiratorio, principalmente en la noche o en la madrugada. Estos episodios se
asocian generalmente a una obstruccin extensa y variable del flujo areo que a menudo es
reversible de forma espontnea o como respuesta al tratamiento (GINA 2006)
9
4. Evidencias y recomendaciones
ecomendaciones
Las recomendaciones sealadas en esta gua son producto del anlisis de las guas de prctica clnica
internacionales seleccionadas mediante el modelo de revisin sistemtica de la literatura.
La presentacin de la evidencia y las recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas, corresponden

a la informacin disponible organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas,
cualitativas, de diseo y tipo de resultados de los estudios que las originaron.
Los niveles de las evidencias y la graduacin de las recomendaciones se mantienen respetando la fuente
original consultada, marcada en cursivas. Las evidencias se clasifican de forma numrica y las
recomendaciones con letras; ambas, en orden decreciente de acuerdo a su fortaleza.
Tabla de referencia de smbolos empleados en esta Gua:
E Evidencia
R Recomendacin
Punto de buena prctica
10
4.1. Prevencin primaria

4.1.1 Promocin a la salud
4.1.1.1 Factores de riesgo
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

1++
La exposicin al humo de tabaco en la infancia Metanlisis, revisin sistemtica de ensayos
E provoca sntomas respiratorios crnicos e
induce asma
clnicos, ensayos clnicos de alta calidad y bajo
sesgo
Castillo-Laita JL, 2008
1++
La exposicin pasiva al humo de tabaco Metanlisis, revisin sistemtica de ensayos
E incrementa la frecuencia e intensidad de las
crisis de asma, nmero de visitas a urgencias y
sesgo
uso de medicamentos. Castillo-Laita JL, 2008
1++
Los sntomas respiratorios crnicos y el asma Metanlisis, revisin sistemtica de ensayos
E se pueden prevenir en los nios si la
embarazada evita la exposicin al humo de
sesgo
tabaco. Bacharier, 2008
Los padres que fuman deben ser informados de B
los peligros que ocasiona el tabaco en su salud Volumen de evidencia compuesta por estudios
y en la de sus hijos y ofrecer apoyo apropiado clasificados
R para evitar tabaquismo. Bacharier, 2008
1+
La leche materna exclusiva por cuatro meses Metanlisis, revisin sistemtica de ensayos
E disminuye el riesgo de sibilancias en lactantes y clnicos, ensayos clnicos de alta calidad y poco
preescolares. sesgo
Greer FR, 2008
1+
Se debe aconsejar la lactancia materna Metanlisis, revisin sistemtica de ensayos
exclusiva al menos durante los primeros cuatro clnicos, ensayos clnicos de alta calidad y poco
R meses de edad. sesgo
Greer FR, 2008
11

Aunque los alimentos slidos no deben de 1+
introducirse en la dieta antes de los cuatro Metanlisis, revisin sistemtica de ensayos
E meses, su retraso despus de este tiempo no clnicos, ensayos clnicos de alta calidad y poco
tiene un efecto protector significativo sobre el sesgo
desarrollo de las enfermedades alrgicas. Greer FR, 2008
A
Al menos un metanlisis, o ensayo clnico
Iniciar ablactacin despus de los cuatro meses clasificado como 1++ aplicable a la poblacin
R de edad. diana de la guay con gran consistencia entre
ellos
Greer FR, 2008
El efecto protector de la lactancia no se 2+
mantiene en nios mayores (nios de 9-13 Estudios de cohorte, casos control o pruebas
E aos)que haban recibido lactancia materna al diagnsticas de alta calidad con riesgo muy bajo
menos durante cuatro meses de sesgo
Gua de Prctica Clnica sobre Asma.
Osakidetza-Servicio Vasco de Salud, 2005.
1+
La alimentacin al seno materno disminuye el Metanlisis, revisiones sistemticas de ensayos
E riesgo de desarrollar sibilancias en el lactante y clnicos o ensayos clnicos con poco riesgo de
asma en nios con historia familiar de atopia. sesgo
BTS, 2007
La lactancia materna debe aconsejarse a las
B
mujeres por sus beneficios generales sobre la
R salud infantil, incluida la disminucin en el
Volumen de evidencia con estudios clasificados
como 2++, aplicables a la poblacin blanco de la
desarrollo de sibilancias en el lactante que no
gua con gran consistencia entre ellos
necesariamente corresponde a la presencia de
asma
El efecto sobre el nio mayor es ms
controvertido.
Las madres asmticas deben recibir el mismo B
consejo que las mujeres en general en cuanto a Volumen de evidencia con estudios clasificados
R la lactancia materna. como 2++, aplicables a la poblacin blanco de la
gua con gran consistencia entre ellos
La intervencin multifactorial del medio 2+
ambiente (evitar caros, mascotas, Revisiones sistemticas de estudios de cohortes
E incineracin de basura, tabaco) durante el y de casos y controles o pruebas diagnsticas de
primer ao de vida en nios con antecedentes alta calidad
familiares de atopia, puede reducir el desarrollo Canadian Asthma Consensus Guidelines, 2003
de sibilancias. Canadian Pediatric Asthma Consensus
Guidelines, 2003.
12

1+
Las infecciones respiratorias virales son las Metanlisis, revisiones sistemticas de ensayos
E causas ms frecuente de crisis de asma. clnicos o ensayos clnicos con poco riesgo de
sesgo
GINA, 2006.
1+
Existe una asociacin entre los antecedentes Metanlisis, revisiones sistemticas de ensayos
E de asma y atopia familiar con el desarrollo de clnicos o ensayos clnicos con poco riesgo de
asma en nios. sesgo
GINA, 2006.
2++
En nios con dermatitis atpica y Revisiones sistemticas de cohortes o casos
E sensibilizacin a protenas del huevo la
probabilidad de presentar asma a los cuatro
control o estudios de pruebas diagnsticas de
alta calidad
aos de edad se eleva al 80%. Bacharier, 2008.
Ante un paciente con sospecha clnica de asma, C
los antecedentes personales de enfermedades Volumen de evidencia compuesta por estudios
atpicas (dermatitis atpica, rinitis alrgica y clasificados como 2+ aplicables a la poblacin
R alergia alimentaria) deben considerarse, blanco de la gua o evidencia extrapolada de
aunque su presencia aislada no confirma el estudios 2++
diagnstico Gua de Prctica Clnica sobre Asma.
2++
Se ha demostrado que lo niveles elevados de Revisiones sistemticas de cohortes o casos
E IgE total srica estn relacionados con la control o estudios de pruebas diagnsticas de
hiperreactividad bronquial HRB alta calidad
GINA, 2006
2++
El factor ambiental de mayor riesgo para el Revisiones sistemticas de cohortes o casos
E desarrollo de asma es la exposicin y control o estudios de pruebas diagnsticas de
sensibilizacin a los caros del polvo casero. alta calidad
Canadian Asthma Consensus Guidelines, 2003
Canadian Pediatric Asthma Consensus
Guidelines, 2003.
1++
La vacunacin de la gripe parece segura en Metanlisis, revisiones sistemticas de estudios
pacientes con asma; en adultos y nios aleatorizados o ensayos clnicos de alta calidad
E mayores de dos aos no aumentan con poco riesgo de sesgo
significativamente las exacerbaciones de asma Gua de Prctica Clnica sobre Asma.
inmediatamente despus de la vacunacin Osakidetza-Servicio Vasco de Salud, 2005.
13

A
Se recomienda la administracin de la vacuna Al menos un metanlisis, revisin sistemtica o
inactivada de la influenza en nios con asma ensayo clnico clasificado como 1++ aplicable a
R por constituir una poblacin de riesgo para la poblacin blanco de la gua o evidencia
desarrollar complicaciones de la influenza. compuesta por estudios 1+ con gran
consistencia entre ellos
Expert Panel Report 3: guidelines for the
diagnosis and management of asthma, NIH
Publication No. 08-4051, 2007
4.2 Prevencin secundaria

4.2.1 Factores de riesgo

Reducir los caros del polvo casero y las C
cucarachas, puede disminuir los sntomas de Ensayos clnicos no aleatoirizados, estudios
E asma observacionales
GINA 2006
No hay una medida nica para reducir la

exposicin a caros; los mtodos qumicos y A
E fsicos para atacarlos no disminuyen los Ensayos clnicos controlados aleatorizados
sntomas de asma GINA 2006
Las medidas generales como usar mtodos de

barrera, eliminar polvo y micro hbitats
E favorables para los caros, ha mostrado ser
B
Ensayos clnicos controlados aleatorizados
eficaz en disminuir los sntomas de asma slo
GINA 2006
en poblacin pobre con exposicin a un
ambiente especfico.
A
No se recomienda el uso de mtodos qumicos
R o fsicos para la reduccin de exposicin a
Ensayos clnicos aleatorizados
caros domsticos. Osakidetza-Servicio Vasco de Salud, 2005.
Cubrir los colchones puede disminuir la B

R hiperreactividad en nios Ensayo clnico aleatorizado
GINA 2006
14

D
Se sugiere evitar animales con pelo dentro las
R casas
Ensayos clnicos controlados aleatorizados,
cuerpo de datos lmitados
GINA 2006
D
La limpieza y reducir la humedad en las casas
R disminuye la presencia de hongos alergnicos
Ensayos clnicos controlados aleatorizados,
cuerpo de datos lmitados
GINA 2006
Se ha asociado la exposicin a tabaco 2+
ambiental con aumento de la gravedad de Estudio de cohortes o casos control o estudios
E asma, (frecuencia e intensidad de crisis, de pruebas diagnsticas de alta calidad con
nmero de visitas a urgencias al ao, uso de muy bajo sesgo
medicacin de asma, y frecuencia de crisis de Gua de Prctica Clnica sobre Asma.
asma que requieren intubacin) Osakidetza-Servicio Vasco de Salud, 2005.
1+
Los programas educativos cuyo objetivo es el
Metanlisis, revisiones sistemticas de ensayos
control global del aire del interior, incluyen
E evitar alrgenos sensibilizadores y tabaco, han
clnicos o ensayos clnicos con poco riesgo de
sesgo
mostrado reducir los das con sntomas en
nios
Se debe recomendar abandonar el tabaco por
los beneficios sobre la salud en general y Punto de buena prctica
porque adems puede reducir la gravedad de Gua de Prctica Clnica sobre Asma.
asma. El tabaco puede reducir el efecto de los Osakidetza-Servicio Vasco de Salud, 2005.
Glucocorticoides
Glucocorticoi des inhalados GCI
El tabaquismo reduce la eficacia de B

glucocorticoides inhalados y sistmicos, por lo Ensayo clnico aleatorizado
R que es necesario prohibir al paciente con asma Gua de Prctica Clnica sobre Asma.
que fume o se exponga al humo de tabaco Osakidetza-Servicio Vasco de Salud, 2005.
En caso de alergia a alimentos documentada,

D
evitar la exposicin a stos puede disminuir las
R exacerbaciones
Juicio del panel de expertos
GINA 2006
El tratamiento de la rinitis alrgica puede
A
mejorar los sntomas del asma.
E Revisiones sistemticas de ensayos clnicos
GINA2006
15

En pacientes asmticos con reflujo 1+
gastroesofgico RGE el tratamiento de ste Metanlisis, revisiones sistemticas de ensayos
E disminuyen los sntomas del asma y la funcin clnicos o ensayos clnicos bien realizados con
pulmonar poco riesgo de sesgo
BTS 2007
B
Los pacientes con asma y RGE debe recibir Volumen de evidencia compuesta por estudios
R tratamiento ste ltimo clasificados como 2++aplicada a la poblacin
blanco de la gua con gran consistencia entre
ellos o evidencia de estudios clasificados con
1++ 1+
BTS 2007
El asma durante el embarazo produce B
complicaciones en un tercio de las pacientes, Ensayos clnicos aleatorizados, cuerpo de datos
E otro tercio mejora y un tercio se mantiene limitados
estable GEMA 2005
2++
Revisiones sistemticas de estudios de cohorte,
casos control, estudios de pruebas diagnsticas
de alta calidad con muy bajo sesgo
BTS 2007
B
El asma mal controlada durante el embarazo Ensayos clnicos aleatorizados, cuerpo de datos
E aumenta la mortalidad materna y la morbilidad limitados
fetal. GEMA 2005
Los recin nacidos de madres con asma bien 2++
controlada no tienen diferencias con los hijos Estudio de cohortes o casos control o estudios
E de madres no asmticas de pruebas diagnsticas de alta calidad con
muy bajo sesgo
BTS 2007
B
El uso de budesonida durante el embarazo no Ensayos clnicos aleatorizados, cuerpo de datos
E provoca mayor incidencia de malformaciones limitados
congnitas GEMA 2005
C
Las asmticas embarazadas necesitan atencin Volumen de evidencia compuesta por estudios
R mdica cercana para ajustar el tratamiento, con 2++ aplicables a la poblacin blanco que
visitas cada uno a dos meses demuestran gran consistencia entre ellos o
evidencia extrapolada de estudios 2++
BTS 2007
16
Evidencia / Recomendacin
Recomendacin Nivel / Grado
El tratamiento farmacolgico es similar al de C
mujeres asmticas no embarazadas, incluyendo Volumen de evidencia compuesta por estudios
R el uso de beta-agonistas, esteroide sistmico e 2++ aplicables a la poblacin blanco que
inhalado demuestran gran consistencia entre ellos o
evidencia extrapolada de estudios 2++
BTS2007
2+
Estudio de cohortes o casos control o estudios
de pruebas diagnsticas de alta calidad con
muy bajo sesgo
C
Las crisis graves de asma en las mujeres Volumen de evidencia compuesta por estudios
R embarazadas son una emergencia y deben ser 2++ aplicables a la poblacin blanco de la gua
tratadas de forma intensa en el hospital o extrapolados de estudios 2++
BTS2007
4.2
4. 2. 2 Diagnstico temprano
tem prano

2++
El diagnstico de asma en los nios menores de Estudio de cohortes o casos control o estudios
E cinco aos se basa en la evaluacin de los
sntomas y hallazgos del examen fsico.
de pruebas diagnsticas de alta calidad con muy
bajo sesgo
2++
En lactantes y preescolares el patrn clnico Estudio de cohortes o casos control o estudios
ms frecuente, se presenta con episodios de de pruebas diagnsticas de alta calidad con muy
E sibilancias, tos y dificultad respiratoria asociado bajo sesgo
habitualmente a infecciones virales de vas Canadian Asthma Consensus Guidelines, 2003
respiratorias superiores. Canadian Pediatric Asthma Consensus
Guidelines, 2003.
17

2++
E El ndice predictivo de asma IPA permite Estudio de cohortes o casos control o estudios
detectar a los lactantes con sibilancias de pruebas diagnsticas de alta calidad con muy
recurrentes que tienen riesgo de desarrollar bajo sesgo
asma en la edad escolar Canadian Asthma Consensus Guidelines, 2003
Canadian Pediatric Asthma Consensus
Guidelines, 2003.
El IPA est basado en el antecedente de

sibilancias antes de los tres aos de edad, ms 2++
de tres episodios de sibilancias en el ltimo ao Estudio de cohortes o casos control o estudios
y un factor de riesgo mayor (diagnstico de de pruebas diagnsticas de alta calidad con muy
E asma o dermatitis atpica en alguno de los bajo sesgo
padres) y dos de los tres factores de riesgo Gua de Prctica Clnica sobre Asma.
menores (diagnstico de rinitis alrgica, Osakidetza-Servicio Vasco de Salud, 2005
sibilancias no relacionados con resfriados y
eosinfilos en sangre perifrica > 4%)
La enfermedad por reflujo gastroesfofgico, 2++

rinitis alrgica, rinosinusitis crnica y Estudio de cohortes o casos control o estudios
disfuncin de cuerda vocal, puede complicar el de pruebas diagnsticas de alta calidad con muy
E tratamiento y la evolucin de los pacientes con bajo sesgo
asma. Expert Panel Report 3: guidelines for the
diagnosis and management of asthma, NIH
Publication No. 08-4051, 2007
D
La identificacin y tratamiento oportuno de las Consenso de expertos
R enfermedades asociadas al asma es de Expert Panel Report 3: guidelines for the
importancia porque el tratamiento adecuado, diagnosis and management of asthma, NIH
puede mejorar su control el paciente requerir Publication No. 08-4051, 2007
menor uso de medicamentos.
2A
Los sntomas de asma: disnea, sibilancias y tos, Evidencia consistente de pruebas aleatorizados
E son variables, principalmente nocturnos o por bien presentadas o evidencias excepcionalmente
exposicin a agentes desencadenantes Fuertes de estudios observacionales imparciales
Levy, 2006, Randolph 1997
En pacientes sintomticos hay signos de

Punto de buena prctica
obstruccin bronquial; en el asma controlada la
BTS, 2007
exploracin fsica respiratoria habitualmente es
normal
18

2+
Una espirometra obstructiva con test Estudio de cohortes o casos control o estudios de
E broncodilatador positivo es til en el pruebas diagnsticas de alta calidad con muy bajo
diagnstico del asma sesgo
Gua de Prctica Clnica sobre Asma. Osakidetza-
Servicio Vasco de Salud, 2005.
2+
La espirometra tiene baja sensibilidad y alta Estudio de cohortes o casos control o estudios de
E especificidad en el diagnstico del asma pruebas diagnsticas de alta calidad con muy bajo
sesgo
Puede usarse una prueba con corticoides tras la
4
espirometra obstructiva con prueba
E broncodilatadora negativa para demostrar
Opinion de expertos
reversibilidad de la obstruccin bronquial
Servicio Vasco de Salud, 2005
La realizacin de la espirometra con test
broncodilatador ayuda a confirmar el C
R diagnstico de asma en pacientes con sntomas Volumen de evidencia compuesta por estudios 2+
sugestivos y aporta informacin sobre su aplicables a la poblacin blanco de la gua o por
gravedad. La normalidad de la espirometra en estudios clasificados 1+ con gran consistencia
un paciente con sospecha clnica no excluye el entre ellos
diagnstico y obliga a proseguir el estudio del Gua de Prctica Clnica sobre Asma. Osakidetza-
paciente Servicio Vasco de Salud, 2005.
C
En los pacientes con sospecha clnica de asma y Volumen de evidencia compuesta por estudios 2+
R espirometra normal, se debe realizar el estudio aplicables a la poblacin blanco de la gua o por
de variabilidad del fuerza espiratoria mnima estudios clasificados 1+ con gran consistencia
FEM entre ellos
D
La variabilidad del FEM de 20% apoya el Evidencia de nivel 3, 4 o extrapolada de estudios
R diagnstico de asma 2++
19

Una prueba de reto bronquial con metacolina o
histamina ayuda a confirmar el diagnstico de 1A
E asma cuando la espirometra es normal Fuerte recomendacin, alta calidad de la evidencia
Cockcroft, 1992
2A
El xido ntrico exhalado es un marcador no Dbil recomendacin, alta calidad de la evidencia
E invasivo de la inflamacin bronquial Kharitonov 1997
2A
Las pruebas cutneas con alrgenos ayudan a
E identificar el estado alrgico en el asma
Dbil recomendacin, alta calidad de la evidencia
Tunnicliffe 1994
D
La gravedad del asma se clasifica como
E intermitente y persistente (leve, moderada y
Juicio del panel de expertos
grave)
Servicio Vasco de Salud, 2008
4
Los sntomas aparecen tras una infeccin Opinin de expertos
E respiratoria viral Gua de Prctica Clnica sobre Asma. Osakidetza-
2++
Se exacerban en algunas estaciones del ao Estudio de cohortes o casos control o estudios de
E pruebas diagnsticas de alta calidad con muy bajo
sesgo
BTS, 2007
2B
Los antecedentes familiares de asma o Dbil recomendacin, moderada calidad de la
E antecedentes personales de atopia sugieren el evidencia
diagnstico de asma Burque 2003,Randolph 1997
C
Ensayos clnicos no aleatorizados, estudios
observacionales
En nios, cualquier respuesta positiva al
cuestionario EBS,
EBS tiene una sensibilidad del 2+
E 100% con una especificidad del 55% en el Estudio de cohortes o casos control o estudios de
diagnstico de asma. Para una prevalencia del pruebas diagnsticas de alta calidad con muy bajo
10% el VP positivo es del 19% mientras que el sesgo
VP negativo es del 99% Gua de Prctica Clnica sobre Asma. Osakidetza-
20

C
Se recomienda la utilizacin del EBS para el Ensayos clnicos no aleatorizados, estudios
R diagnstico de asma en nios entre seis meses observacionales
y 18 aos de edad Gua de Prctica Clnica sobre Asma. Osakidetza-
La respuesta positiva al EBS requiere la C

confirmacin diagnstica mediante Ensayos clnicos no aleatorizados, estudios
R exploraciones complementarias e historia observacionales
clnica detallada Gua de Prctica Clnica sobre Asma. Osakidetza-
C
La respuesta negativa al EBS permite la Ensayos clnicos no aleatorizados, estudios
R exclusin de asma con seguridad. observacionales
Una prueba teraputica con broncodilatadores 1C

E o con corticosteroides sugiere el diagnstico de Fuerte recomendacin, baja calidad de la
asma evidencia
Pellegrino 2005
4.2.3 Tratamiento oportuno y adecuado

4.2.3.1 Tratamiento no farmacolgico
Evidencia / Recomendacin Nivel

Nivel / Grado
Los planes de accin enfocados a la educacin 2++

E de padres y nios con asma dan como
resultado mejora en la funcin pulmonar y el
Estudio de cohortes o casos control o estudios
de pruebas diagnsticas de alta calidad con muy
automanejo, logra disminuir el ausentismo bajo sesgo
escolar, las visitas a urgencias y los sntomas Revisin sistemtica Cochrane
nocturnos. Castillo-Laita JA, 2007.
A los padres y nios con asma se les debe B

R ofrecer un programa educativo que incluya un Volumen de evidencia compuesta por estudios
plan de tratamiento escrito y revisiones 2++ aplicables a la poblacin blanco
peridicas. extrapolada de estudios,1++ 1+
GINA, 2006.
21
4.2.3.2 Tratamiento farmacolgico

D
El principal objetivo del tratamiento es el Evidencia de nivel 3, 4o extrapolada de estudios
R control del asma 2++
GINA2006
4
Los medicamentos para tratar el asma se
E clasifican en: controladores y de rescate.
Opinin de expertos
GINA 2006
Se prefiere la terapia inhalada de los

E medicamentos debido a que as se deposita
4
Opinin de expertos
mayor concentracin directamente en las vas
GINA 2006
respiratorias y con menor riesgo de efectos
adversos.
1
El tratamiento se debe enfocar a controlar las Fuerte recomendacin, alta calidad de la
R caractersticas clnicas del asma evidencia
Green, 2002
Para evaluar el control es adecuado utilizar un 1A
instrumento como el Cuestionario
Cuestio nario para el Fuerte recomendacin, alta calidad de la
R Control del Asma ACQ evidencia
Volmer 1999
A
El control del asma a largo plazo se debe basar Revisiones sistemticas de ensayos clnicos,
E en un esquema de cinco etapas o pasos cuerpo de datos rico
GINA 2006
Paso uno, el tratamiento de rescate de primera A
eleccin es con beta-agonista de accin rpida Revisiones sistemticas de ensayos clnicos,
R inhalados cuerpo de datos rico
GINA 2006
Prescribir beta-agonista de accin rpida A
inhalados a todos los pacientes con sntomas Revisiones sistemticas de ensayos clnicos,
R de asma intermitente. cuerpo de datos rico
BTS 2007
Utilizar dos o ms dispositivos de beta- 2++

agonistas de accin corta por mes o ms de 12 Estudio de cohortes o casos control o estudios
E disparos por da son marcadores de asma mal de pruebas diagnsticas de alta calidad con muy
controlada bajo sesgo
BTS 2007
22

B
Cuando los sntomas son frecuentes o se Ensayos clnicos aleatorizados, cuerpo de datos
R agravan peridicamente, se requiere un limitados
tratamiento regular con un controlador INA 2006
D
Evidencia de nivel 3,4 o extrapolada de estudios
clasificados como 2++
Cuando el paciente utiliza altas dosis de beta- B
agonistas inhalados, debe reajustarse su Ensayos clnicos controlados aleatorizados,
R tratamiento. cuerpo de datos limitados
BTS 2007
A
En caso de asma inducida por ejercicio se
R recomienda utilizar beta-agonista de accin
Revisiones sistemticas de ensayos clnicos
GINA 2006
corta 15 minutos antes de empezar la actividad
El entrenamiento y calentamiento suficiente B
antes del ejercicio reduce la incidencia y Ensayos clnicos controlados aleatorizados,
E gravedad de la broncoconstriccin inducida por cuerpo de datos limitados
ejercicio GINA 2006
Los esteroides inhalados son los medicamentos 1++
controladores ms efectivos para alcanzar Metanlisis, revisiones sistemticas de ensayos
E todas las metas de tratamiento clnicos de alta calidad y muy poco riesgo de
independientemente de la gravedad del asma. sesgo
BTS 2007
A
Paso dos, se recomienda dosis bajas de
Al menos un metanlisis, revisin sistemtico e
esteroide inhalado como controlador de
R primera eleccin.
ensayos clnicos clasificados como 1++
GINA 2006
Iniciar esteroide inhalado en pacientes que
presenten cualquiera de lo siguiente:
B
Exacerbaciones de asma en los ltimos dos
Volumen de evidencia con estudios calsificados
aos; uso de beta-agonistas de accin corta
R ms de 3 veces al da durante una semana o
como 2++ o extrapolada de estudios 1++ o
1++
ms; sntomas diurnos ms de tres veces en
BTS 2007
una semana o despertar nocturno una vez por
semana
23

Los pacientes con asma leve a moderado 1++
pueden ser controlados adecuadamente con Metanlisis, revisiones sistemticas de ensayos
E dosis bajas a moderadas de esteroides clnicos de alta calidad y muy poco riesgo de
inhalados sesgo
Los esteroides inhalados actuales, son 1+
efectivos cuando se administran 2 veces al da; Metanlisis o revisiones sistemticas de alta
E pueden ser usados una vez al da en asma leve. calidad con poco riesgo de sesgo
BTS 2007
Fluticasona en comparacin con budesonida o 1++
beclometasona a dosis altas se asocia a Metanlisis, revisiones sistemticas de ensayos
E mayores efectos adversos clnicos de alta calidad y muy poco riesgo de
sesgo
A
Todos los pacientes con asma persistente leve Al menos un metanlisis, revisin sistemtico e
R deben recibir esteroide inhalado ensayos clnicos clasificados como 1++
Se recomienda iniciar el tratamiento con A
esteroide inhalado a dosis adecuada a la Al menos un metanlisis, revisin sistemtico e
R gravedad del asma, habitualmente dosis baja o ensayos clnicos clasificados como 1++
moderada Gua de Prctica Clnica sobre Asma.
Se asume equivalencia de las dosis entre A
budesonida y beclometasona 1:1 y 1:2 con Al menos un metanlisis, revisin sistemtico e
R fluticasona ensayos clnicos clasificados como 1++
La medicacin controladora alternativa incluye A
modificadores de leucotrienos, pero no deben Al menos un metanlisis, revisin sistemtico de
R usarse como monoterapia. ensayos clnicos clasificados como 1++
GINA 2006
Los modificadores de leucotrienos se indican C
en pacientes con incapacidad para inhalar los Volumen de evidencias de estudios clasificados
R glucocorticoides, con efectos colaterales o con como 2+ o extrapoladas de estudios 1++ 1+
rinitis alrgica GINA 2006
1++
1+
Antes de incrementar la dosis del esteroide Metanlisis, revisiones sistemticas de ensayos
inhalado a ms de 800 mcg/da, debe clnicos de alta calidad con muy bajo sesgo
E considerarse otros medicamentos BTS 2007
24
Paso tres, la primera eleccin es combinar
A
esteroides inhalados con antileucotrienos
R ALD separados o juntos en un mismo
GINA 2006
inhalador.
Por el efecto aditivo de la combinacin es
A
suficiente una dosis baja de esteroides y solo se
R incrementar si no se alcanza el control con
GINA 2006
tres a cuatro meses de este rgimen
Debido a que el formoterol tiene un inicio de
A
accin rpida, la combinacin formoterol
R /budesonida en inhalador puede usarse tanto
GINA 2006
para el rescate como para el mantenimiento
Otras opciones teraputica son incrementar a
A
dosis media de esteroides inhalados o combinar
R dosis baja de glucocorticoides con un
GINA 2006
modificador de leucotrienos
Es conveniente el uso de un espaciador para
A
mejorar la entrada del medicamento en las vas
R areas, reducir los efectos secundarios en
GINA 2006
orofarnge y la absorcin sistmica
Los pacientes no controlados con el
tratamiento del paso tres deben referirse al

Punto de Buena Prctica
siguiente nivel de atencin
El tratamiento en el paso cuatro es combinar
A
una dosis media o alta de esteroides inhalados
R con un broncodilatador y antilecutrieno (B-
GINA 2006
ALD)
Las dosis altas se recomiendan en periodos de
tres a seis meses cuando no se alcanz el B
R control con dosis medias de esteroides Ensayos clnicos aleatorizados, cuerpo de datos
inhalados combinadas con B-ALD y un tercer limitados
controlador (un antileucotrieno o teofilina de GINA 2006
accin prolongada)
Los antileucotrienos como complemento a
A
dosis medias o altas de esteroides inhalados
E han demostrado un beneficio, aunque menor al
GINA 2006
conseguido con B-ALD
25

Una dosis baja de teofilina de liberacin lenta
B
mejora el efecto de esteroides inhalados en
E dosis medias o altas mas B-ALD
Ensayos clnicos aleatorizados
GINA 2006
En el paso cinco, se debe considerar que la
A
adicin de glucocorticoides orales a otros
E controladores est asociada a efectos
GINA 2006
colaterales graves
La adicin de glucocorticoides orales a otros
controladores puede ser efectiva, pero tendra
R que ser considerada slo en el asma persistente
D
Juicio de panel de expertos
grave con limitacin diaria de actividades y
GINA 2006
exacerbaciones frecuentes que no se ha
controlado con el tratamiento del Paso cuatro
El omalizumab, anticuerpo monoclonal anti-

R IgE, est indicado en el asma alrgica de difcil
A
control cuando no se logra el control con otros
GINA 2006
controladores incluyendo altas dosis de
esteroides orales o inhalados
Debido al curso variable de la enfermedad, la D

E terapia controladora debe ser evaluada Juicio de panel de expertos
peridicamente, cada tres a seis meses. GEMA 2005
Antes de disminuir o incrementar un escaln D

E debe corroborarse el cumplimiento del Juicio de panel de expertos
GEMA 2005
paciente, la tcnica de administracin y
mantenerse el control durante tres meses.
B
Cuando el control se alcanza con dosis medias Ensayos clnicos aleatorizados, cuerpo de datos
R de esteroides inhalados solos, se puede reducir limitados
la dosis al 50 % en intervalos de tres meses GINA 2006
Cuando se alcanza el control con dosis bajas de A

R esteroide, se puede dar el tratamiento en una Revisiones sistemticas de ensayos clnicos
dosis al da. GINA 2006
Cuando se alcance el control con una A

R combinacin de B-ALD y esteroide inhalado se Revisiones sistemticas de ensayos clnicos
debe disminuir primero el esteroide al 50 % de GINA 2006
la dosis antes que el B-ALD.
26
Cuando el control se alcanza con otros

R medicamentos diferentes a B-ALD y esteroide
A
inhalado se debe disminuir el esteroide
GINA 2006
inhalado al 50 % hasta llegar a dosis bajas
antes de suspender el controlador.
El controlador puede ser suspendido si el A

R paciente se mantiene con dosis bajas y libre de Revisiones sistemticas de ensayos clnicos
sntomas durante un ao GINA 2006
A
La inmunoterapia es ms eficaz en mejorar los Ensayos clnicos controlados aleatorizados
E sntomas y disminuir las necesidades de Gua de Prctica Clnica sobre Asma.
medicacin Osakidetza-Servicio Vasco de Salud, 2005.
El papel de la medicina alternativa en el

tratamiento del asma (acupuntura, A
E homeopata, herbolaria, suplementos Ensayos clnicos controlados aleatorizados
dietticos, ayurveda, ionizantes, manipulacin Gua de Prctica Clnica sobre Asma.
quiroprctica, espeleoterapia, entre otros) es Osakidetza-Servicio Vasco de Salud, 2005.
limitado debido a sus investigaciones
insuficiente y su eficacia no validada
Los bloqueadores de receptores de
leucotrienos han demostrado utilidad en el 1++
E tratamiento del asma persistente y en la Metanlisis, revisiones sistemticas de ensayos
reduccin de las exacerbaciones inducidas por clnicos controlados con poco riesgo de sesgo
virus. Bacharier, 2008.
La dosis recomendada de bloqueadores de A
receptores de leucotrienos es de 4 mg de Ensayos clnicos aleatorizados, cuerpo de datos
R montelukast al da. rico
Bacharier. 2008.
1+
E En nios menores de tres aos, la combinacin
de glucocorticoide inhalado con 2-agonista de
Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos
clnicos
accin prolongada puede ser menos efectiva The Southern Health Evidence-based Guideline
que incrementar la dosis del glucocorticoide for the Management of Asthma in Children
inhalado. 2004.
27

A
En nios menores de tres aos el tratamiento Ensayos clnicos aleatorizados, cuerpo de datos
R de eleccin en el asma no controlada, son los rico
glucocorticoide inhalados a dosis media. The Southern Health Evidence-based Guideline
for the Management of Asthma in Children,
2004.
La asociacin de un 2-agonista de accin 1++

E prolongada con esteroides inhalados ha Metanlisis, revisiones sistemticas de ensayos
mostrado ser eficaz para el control del asma en clnicos controlados con poco riesgo de sesgo
nios mayores de tres aos que no responden Bacherier, 2008.
al tratamiento inicial.
A
Los B2-agonistas de accin prolongada no Ensayos clnicos aleatorizados, cuerpo de datos
R deben ser empleados como monoterapia, rico
solamente en combinacin con GINA, 2006.
glucocorticoides inhalados.
1+
Los principales efectos adversos locales de los Revisiones sistemticas de ensayos clnicos
E esteroides inhalados son candidiasis oral y British Guideline on the Management of
disfona. Asthma: a national clinical guideline. 2008.
4.3 Asma aguda
Evidencia / Recomendacin Nivel

Nivel / Grado
2++
Las manifestaciones clnicas del asma tienen Revisiones sistemticas de estudios de cohortes
E una pobre correlacin con la intensidad de la
obstruccin de la va area.
o casos control o estudios de pruebas
diagnsticas de alta calidad
Castillo-Laita, 2008.
El ndice de puntuacin pulmonar permite 1+
E conocer la gravedad del asma aguda Metanlisis, revisiones sistemticas de ensayos
clnicos bien realizados con poco riesgo de sesgo
Castillo-Laita, 2008
28
Existe una buena correlacin entre la 1+
saturacin de oxgeno SpO2 y el sistema de Metanlisis, revisiones sistemticas de ensayos
E Puntuacin Pulmonar para identificar pacientes clnicos bien realizados con poco riesgo de sesgo
con crisis de asma grave. Castillo-Laita, 2008
Debido a que no hay una buena correlacin del D

cuadro clnico del asma con la intensidad de la Opinin de expertos
R obstruccin, se recomienda valorar la gravedad Castillo-Laita, 2008
de la crisis en funcin del ndice de Puntuacin
Pulmonar y la saturacin de oxgeno.
1++
Los B2-agonistas de accin corta inhalados Metanlisis, revisiones sistemticas de ensayos
E son eficaces para el control de la clnicos controlados con poco riesgo de sesgo
broncoconstriccin y el asma inducida por British Guideline on the Management of
ejercicio. Asthma: a national clinical guideline, 2008.
A
Los B2-agonistas de accin corta constituyen Ensayos clnicos aleatorizados, cuerpo de datos
R los medicamentos de primera eleccin para el rico
tratamiento de la crisis asmtica. British Guideline on the Management of
Asthma: a national clinical guideline, 2008.
Un inhalador
inhalador de dosis medida presurizado 1+
IDMp con espaciador es igual o ms efectivo Metanlisis, revisiones sistemticas de ensayos
que un nebulizador para el manejo de una crisis clnicos bien realizados con poco riesgo de sesgo
E asmtica leve o moderada. Los nios que British Guideline on the Management of
reciben B2-agonistas por medio de IDMp + Asthma: a national clinical guideline, 2008.
espaciador tienen menos probabilidades de
desarrollar taquicardia e hipoxia que cuando
reciben el medicamento por nebulizacin.
El IDMp + espaciador constituye la va de A
eleccin por su mayor efectividad y menores Ensayos clnicos aleatorizados, cuerpo de datos
R efectos secundarios. rico
British Guideline on the Management of
29

Las dosis frecuentes de B2-agonistas son 1+
E seguras, aunque los nios con sntomas leves Metanlisis, revisiones sistemticas de ensayos
mejoran con dosis bajas. En las crisis leves una clnicos bien realizados con poco riesgo de sesgo
serie de dos a cuatro disparos de 100 g de British Guideline on the Management of
salbutamol cada 20-30 minutos puede ser Asthma: a national clinical guideline, 2008.
suficiente y en las crisis graves puede ser
necesario administrar hasta 10 disparos.
B
Las dosis de los 2-agonistas se deben Volumen de evidencia compuesta por estudios
R individualizar de acuerdo a la intensidad de la2++, aplicables a la poblacin blanco o
crisis y de la respuesta inicial del paciente. traspolacin de estudios 1++ 1+
Castillo-Laita, 2008
B
En los lactantes los 2-agonistas orales han Volumen de evidencia compuesta por estudios
mostrado un efecto limitado sobre los sntomas 2++, aplicables a la poblacin blanco o
o la estancia hospitalaria, por lo que no se traspolacin de estudios 1++ 1+
R recomiendan para el asma aguda en los <2 British Guideline on the Management of
aos. Asthma: a national clinical guideline, 2008.
2+
El uso temprano de esteroides en el Estudios de cohorts y casos control o pruebas
E tratamiento de las crisis de asma puede reducir
las hospitalizaciones y prevenir las recadas.
diagnsticas bien realizadas con bajo riesgo de
sesgo, moderada probabilidad de establecer
Los beneficios son aparentes en tres a cuatro causalidad
horas. British Guideline on the Management of
A
La dosis inicial de esteroides inhalados es de Ensayos clnicos aleatorizados, cuerpo de datos
R 100 a 200 g de budesonida o su equivalente. rico
Asthma: a national clinical guideline. 2008.
Se debe administrar esteroides sistmicos
(prednisona o prednisolona) en las crisis de A
asma moderada y grave. Tambin se deben Al menos un metanlisis o ensayo clasificado
considerar en las crisis leves, cuando no se como 1++ aplicable a la poblacin blanco o
consigue una mejora sostenida con la traspolacin de estudios 1+
R administracin de broncodilatadores British Guideline on the Management of
(necesidad de B2-agonistas de accin corta Asthma: a national clinical guideline, 2008.
antes de cuatro horas) o en el nio con
antecedentes de crisis graves.
30

Los esteroides orales y los intravenosos tienen 1+
una eficacia similar, por lo que se considera la Metanlisis, revisiones sistemticas de ensayos
E va oral la de primera eleccin. clnicos bien realizados con poco riesgo de sesgo
En los nios menores de cinco aos la dosis B
recomendada de esteroides orales Volumen de evidencia compuesta por estudios
(prednisona) es 1 mg/ kg al da durante tres 2++, aplicables a la poblacin blanco o
R a cinco das o hasta la resolucin. No se traspolacin de estudios 1++ 1+
requiere una disminucin progresiva cuando la British Guideline on the Management of
administracin fue menor de 10 das. Asthma: a national clinical guideline, 2008.
1+
No hay evidencia suficiente para recomendar el Metanlisis, revisiones sistemticas de ensayos
E uso de corticoides inhalados como una clnicos bien realizados con poco riesgo de sesgo
alternativa de los esteroides sistmicos en la British Guideline on the Management of
crisis de asma. Asthma: a national clinical guideline, 2008.
Los esteroides inhalados se pueden iniciar al D
egresar del hospital al paciente como Opinin de expertos
R tratamiento controlador. British Guideline on the Management of
B
No utilizar esteroides inhalados en lugar de Volumen de evidencia compuesta por estudios
R esteroides orales y/o sistmicos en una crisis 2++, aplicables a la poblacin blanco o
grave de asma. traspolacin de estudios 1++ 1+
Existe buena evidencia acerca de la seguridad y 1+
eficacia de dosis repetidas de bromuro de Metanlisis, revisiones sistemticas de ensayos
E ipratropio asociado a B2-agonistas de accin clnicos bien realizados con poco riesgo de sesgo
corta en las primeras horas de una crisis de British Guideline on the Management of
asma moderada o grave. Asthma: a national clinical guideline, 2008.
31

Cuando no existe buena respuesta a los B2-
agonistas de accin corta se recomienda A
adicionar bromuro de ipratropio. La dosis Al menos un metanlisis o ensayo clasificado
nebulizada es de 250 mcg mezclada con el 2- como 1++ aplicable a la poblacin blanco o
agonista cada 20-30 minutos, reduciendo la traspolacin de estudios 1+
R frecuencia de acuerdo a la mejora. La dosis con British Guideline on the Management of
inhalador con cmara espaciadora es de 40-80 Asthma: a national clinical guideline, 2008.
mcg (dos a cuatro disparos). El beneficio
mayor es en el nio con asma grave y el efecto
mximo se obtiene con las primeras dosis.
3
No hay evidencia suficiente para apoyar o Estudios no analticos
E refutar el papel de los antibiticos en la crisis
de asma. Adems, la mayora de las crisis se
asocia a infecciones virales, por lo que la
administracin de antibiticos es excepcional.
1+
No hay evidencia de que la aminofilina sea de Metanlisis, revisiones sistemticas de ensayos
beneficio en la crisis de asma leve y moderada, clnicos bien realizados con poco riesgo de sesgo
E ya que presenta efectos secundarios British Guideline on the Management of
importantes. Asthma: a national clinical guideline, 2008.
A
La aminofilina es til en crisis de asma grave, Al menos un metanlisis o ensayo clasificado
R con mala respuesta a los B2-agonistas y como 1++ aplicable a la poblacin blanco o
esteroides. traspolacin de estudios 1+
D
El protocolo de atencin de pacientes con Opinin de expertos
R crisis de asma debe ser igual en atencin Consensus statement on the Management of
primaria y en urgencias del hospital. Paediatric Asthma. Update 2007, 2008.
D
El abordaje teraputico de la crisis asmtica Opinin de expertos
R depende de la clasificacin de su gravedad Consensus statement on the Management of
(leve, moderada o grave). Paediatric Asthma. Update 2007, 2008.
32
D
Al tratar a un paciente con crisis asmtica se Opinin de expertos
R debe tener en cuenta: el tiempo de evolucin Consensus statement on the Management of
de la crisis, el tratamiento previo y Paediatric Asthma. Update 2007, 2008.
enfermedades asociadas.
La saturacin de oxgeno determinada D

E mediante la oximetra de pulso contribuye de
manera importante en la estimacin de la
Opinin de expertos
Consensus statement on the Management of
gravedad del episodio. Paediatric Asthma. Update 2007, 2008.
D
Se debe contar con un oxmetro de pulso en los Opinin de expertos
R sitios de atencin primaria que atienden nios Consensus statement on the Management of
con crisis de asma. Paediatric Asthma. Update 2007, 2008.
C
Si no cuenta con un oxmetro de pulso se debe Ensayos clnicos no aleatorizados, estudios
administrar oxgeno a todos los nios con crisis observacionales
R de asma que tengan una puntuacin pulmonar Consensus statement on the Management of
>8. Paediatric Asthma. Update 2007, 2008.
C
Administrar oxigeno en todos los nios con Ensayos clnicos no aleatorizados, estudios
SpO2 de <92% persistente, en concentraciones observacionales
R de 40-60% y flujo alto 6-8 l/min. British Guideline on the Management of
El nio debe de enviarse a urgencias D

hospitalarias cuando exista crisis grave, Opinin de expertos
sospecha de complicaciones, antecedentes de Consensus statement on the Management of
R crisis que pone en peligro la vida, imposibilidad Paediatric Asthma. Update 2007, 2008.
de un seguimiento adecuado o falta de
respuesta al tratamiento.
Los pacientes con crisis grave deben derivarse D

a un centro hospitalario en un transporte Opinin de expertos
adecuado (ambulancia de traslado) Consensus statement on the Management of
R administrando durante el mismo oxgeno, Paediatric Asthma. Update 2007, 2008.
broncodilatadores y corticoides.
33
4.4
4.4 Criterios de referencia en asma crnica

Referir al segundo nivel de atencin a los
pacientes con asma crnica en los siguientes
casos:
Historia de exacerbacin severa.
Signos y sntomas atpicos o si existe duda
A
R en el diagnstico.
Asma complicada con otras patologas. Al menos un metanlisis o ensayo clasificado
Reflujo gastroesofgico, rinosinusitis, etc. como 1++ aplicable a la poblacin blanco o
traspolacin de estudios 1+
Cuando se requiere educacin adicional:
GINA, 2006.
evitar alrgenos, falta de adherencia al
tratamiento, entrenamiento para
dispositivos de inhalacin.
En asma no controlada an con el
tratamiento escalonado sugerido.
Quienes han recibido ms de dos cursos de
esteroide oral en un ao.
Paciente en riesgo de asma fatal.
Exacerbacin que requiere hospitalizacin.
34
5. Bibliografa
Bibliografa
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36
6. Agradecimientos
Se agradece a las autoridades de la Secretaria de Salud del Estado de Tabasco, del Instituto
Mexicano del Seguro Social y de la unidades mdicas participantes, las gestiones realizadas para que
el personal adscrito al grupo de trabajo que desarroll la presente gua asistiera a los eventos de
capacitacin en Medicina Basada en la Evidencia y temas afines y talleres para la integracin
coordinados por el Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud.
37
7. Comit acadmico
Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud

M en A Mara Luisa Gonzlez Rtiz Directora General
Dr. Esteban Hernndez San Romn Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud
M en A Mara de Lourdes Dvalos Rodrguez Coordinadora Sectorial de Guas de Prctica Clnica
Dr. Hctor Gonzlez Jcome Subdirector de Guas de Prctica Clnica
Dr. Domingo Antonio Ocampo

Dra. Lorraine Crdenas Hernndez Asesores de guas de prctica clnica
Dr. Luis Aguero y Reyes
Dr. Eric Romero Arredondo
Lic. Jos Alejandro Martnez Ochoa Investigacin documental
Lic. Margarita Isela Rivera Ramos Diseo grfico
Lic. Alejandra Thom Martnez Revisin editorial
Divisin de Excelencia Clnica

Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad/ CUMAE
Instituto Mexicano del Seguro Social/
Social / IMSS
Dr. Arturo Viniegra Osorio Jefe de Divisin

Dra. Laura del Pilar Torres Arreola Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica
Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores Jefa de rea de Innovacin de Procesos Clnicos
Dra. Rita Delia Daz Ramos Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos
Dra. Rodolfo de Jess Castao Guerra Jefe de rea
Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero
Dr. Antonio Barrera Cruz
Dra. Aid Mara Sandoval Mex Coordinadores de programas mdicos
Dra. Virginia Rosario Cortz Casimiro
Dra. Agustina Consuelo Medcigo Micete
Dra. Yuribia Karina Milln Gmez
Dr. Carlos Martnez Murillo
Lic. Mara Eugenia Mancilla Garca Coordinadora de programas de enfermera
Lic. Hctor Dorantes Delgado Analista coordinador
38
8. Directorio
Secretara de Salud Secretaria de Salud del Estado de Tabasco Instituto Mexicano del Seguro Social
Dr. Jos ngel Crdova Villalobos Dr. Luis Felipe Graham Zapata Dr. Santiago Echevarra Zuno
Secretario de Salud Secretario de Salud Director de Prestaciones Mdicas
Instituto Mexicano del Seguro Dr. Carlos M. De la Cruz Alcudia Dr. Francisco Javier Mndez Bueno
Social / IMSS Subsecretario de Servicios de Salud Titular de la Unidad de Atencin Mdica
Mtro. Daniel Karam Toumeh
Director General Qum. Sergio Len Ramrez Dr. Alfonso Alberto Cern Hernndez
Director de Calidad y Enseanza en Salud Coordinador de Unidades Mdicas de Alta
Instituto de Seguridad y Servicios Especialidad
Sociales para los Trabajadores del Hospital del
del Nio Dr. Rodolfo Nieto Padrn,
Estado / ISSSTE Villahermoswsa , Tabasco Dra. Leticia Aguilar Snchez
Lic. Miguel ngel Yunes Linares Dr. Gonzalo A. Neme Daz Coordinadora de reas Mdicas
Director General
General Director General
Dr. Sergio Alejandro Morales Rojas
Sistema Nacional para el Desarrollo Dr. Jos Luis Valds Bravo Coordinador de Planeacin de Infraestructura
Integral de la Familia / DIF Subdirector Mdico Mdica
Lic. Mara Cecilia Landerreche Gmez Morin
Titular del organismo SNDIF Dr. Jos M. Daz Gmez Dr. Javier Dvila Torres (Encargado)
Coordinador de la Divisin de Enseanza , Unidad
Unidad de Educacin, Investigacin y Polticas en
Petrleos Mexicanos / PEMEX Investigacin y Calidad Salud
Dr. Jess Federico Reyes Heroles Gonzlez Garza
Director General Centro de Salud Tierra Colorada Dr. Luis Vzquez Camacho
Dr. Manuel Maravilla Merinos Coordinador de Educacin en Salud
Secretara de Marina Director
Almirante Mariano Francisco Saynez Mendoza Dr. Csar Alberto Cruz Santiago
Secretario de Marina Coordinador de Investigacin en Salud
Secretara de la Defensa Nacional Lic. Miguel ngel Rodrguez Daz Ponce (Encargado)
General Guillermo Galvn Galvn Coordinacin de Polticas
Polt icas de Salud
Secretario de la Defensa Nacional
Dr. lvaro Julin Mar Obeso
Consejo de Salubridad General Titular de la Unidad de Salud Pblica
Dr. Enrique Ruelas Barajas
Secretario del Consejo de Salubridad
Salubr idad General Dra. Irma Hortensia Fernndez Grate
Coordinadora de Programas integrados de Salud
Dr. Miguel Bernardo Romero Tllez

Coordinador de Vigilancia Epidemiolgica y Apoyo
en Contingencias
Cont ingencias
Dr. Vctor Hugo Borja Aburto

Coordinador de Salud en el Trabajo
39
9. Comit Nacional Guas de Prctica Clnica
Dra. Maki Esther Ortiz Domnguez Presidenta

Subsecretaria de Innovacin y Calidad y Presidenta del Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica
Dr. Mauricio Hernndez Avila
Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud
Dr. Julio Sotelo Morales Titular
Titular de la Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad
Mtro. Salomn Chertorivski Woldenberg Titular
Comisionado
Comisionado Nacional de Proteccin Social en Salud
Dr. Jorge Manuel Snchez Gonzlez Titular
Secretario Tcnico del Consejo Nacional de Salud
Dr. Octavio Amancio Chassin Titular
Representante del Consejo de Salubridad General
General de Brigada Mdico Cirujano Vctor Manuel Rico Jaime Titular
Director General de Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional
CONTRALMIRANTE SSN MC Miguel ngel Lpez Campos Titular
Director General Adjunto Interino de Sanidad Naval de la Secretara de Marina, Armada de Mxico
Dr. Santiago Echevarra Zuno Titular
Director Mdico del Instituto Mexicano del Seguro Social
Dr. Carlos Tena Tamayo Titular
Director Mdico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Dr. Vctor Manuel Vzquez Zrate Titular
Subdirector de Servicios de Salud de Petrleos Mexicanos
Lic. Ma. de las Mercedes Gmez Mont Urueta Titular
Directora General de Rehabilitacin y Asistencia Social del Sistema Nacional para el
Desarrollo Integral de la Familia
Dr. Germn Enrique Fajardo Dolci Titular
Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico
Dr. Jorge E. Valdez Garca Titular
Director General de Calidad y Educacin en Salud
Dr. Francisco Garrido Latorre Titular
Director General de Evaluacin del Desempeo
Dra. Gabriela Villarreal Levy Titular
Directora General de Informacin en Salud
M en A Maria Luisa Gonzlez Rtiz Titular y suplente
Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud del presidente
Dr. Octavio Rodrigo Martnez Prez Titular 2009-2010
Director General de los Servicios de Salud en el Estado de Chihuahua
Dra. Elvia E. Patricia Herrera Gutirrez Titular 2009-2010
Secretaria de Salud y Directora General de los Servicios de Salud del Estado de Durango
Dr. Ramn Armando Luna Escalante Titular 2009-2010
Secretario de Salud y Director General de los Servicios de Salud en el Estado de Michoacn
Acad. Dr. Manuel H. Ruiz de Chvez Guerrero Titular
Presidente de la Academia Nacional de Medicina
Acad. Dr. Jorge Elas Dib Titular
Presidente de la Academia Mexicana de Ciruga
Dra. Mercedes Juan Asesor Permanente
Presidente Ejecutivo de la Fundacin Mexicana para la Salud
Dr. Jess Eduardo Noyola Bernal Asesor Permanente
Presidente de la Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina
Mtro. Rubn Hernndez Centeno Asesor Permanente
Presidente de la Asociacin Mexicana de Hospitales
Dr. Roberto Simon Sauma Asesor Permanente
Presidente de la Asociacin Nacional de Hospitales Privados
Dr. Luis Miguel Vidal Pineda Asesor Permanente
Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencin a la Salud
Dr. Esteban Hernndez San Romn Secretario Tcnico
Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud de CENETEC y Secretario Tcnico del Comit Nacional de GPC
40

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Diagnstico y tratamiento del asma en menores de 18 aos en el primero y segundo niveles de atencin

Av. Paseo de la Reforma No. 450 piso 13, Colonia Jurez,

Esta Gua puede ser descargada de Internet en:

CIE 10 Enfermedades del sistema

Diagnstico y tratamiento del asma

Dra. Elizabeth Hernndez lvarez Neumloga Pediatra Jefe Departamento Clnica/Neumologa

Mtodo de validacin y Validacin por pares clnicos

2. Preguntas a responder por esta g ua

1. Cul es el concepto actual de asma?

El asma es la enfermedad crnica ms frecuente en la infancia y adolescencia. La importancia del

La trascendencia de esta patologa se destaca en su elevada prevalencia y su gran variabilidad,

En Mxico, no se cuenta con estudios epidemiolgicos acerca de la prevalencia del padecimiento en

3.2 Objetivo de esta gua

1. Proporcionar recomendaciones basadas en la mejor evidencia cientfica sobre pruebas

2. Contribuir en la disminucin de la variabilidad en los esquemas de tratamiento para

Lo que favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica, contribuyendo de

La presentacin de la evidencia y las recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas, corresponden

Tabla de referencia de smbolos empleados en esta Gua:

Punto de buena prctica

4.1. Prevencin primaria

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

4.2 Prevencin secundaria

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

No hay una medida nica para reducir la

Las medidas generales como usar mtodos de

Cubrir los colchones puede disminuir la B

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

El tabaquismo reduce la eficacia de B

En caso de alergia a alimentos documentada,

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

El IPA est basado en el antecedente de

La enfermedad por reflujo gastroesfofgico, 2++

En pacientes sintomticos hay signos de

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

La respuesta positiva al EBS requiere la C

Una prueba teraputica con broncodilatadores 1C

4.2.3 Tratamiento oportuno y adecuado

Evidencia / Recomendacin Nivel

Los planes de accin enfocados a la educacin 2++

A los padres y nios con asma se les debe B

4.2.3.2 Tratamiento farmacolgico

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

Se prefiere la terapia inhalada de los

Utilizar dos o ms dispositivos de beta- 2++

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

El omalizumab, anticuerpo monoclonal anti-

Debido al curso variable de la enfermedad, la D

Antes de disminuir o incrementar un escaln D

Cuando se alcanza el control con dosis bajas de A

Cuando se alcance el control con una A

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

Cuando el control se alcanza con otros

El controlador puede ser suspendido si el A

El papel de la medicina alternativa en el