Protocolos Patologiadual Modulo5

Director
Nstor Szerman
Autores
Jos Martnez-Raga, Carlos Knecht
PFPD TDHA 02/12
S
Consell Catal 2,3
de Formaci Continuada
Professions Sanitries
Modulo TDAH_5:Maquetacin 1 28/02/12 14:20 Pgina I
Nstor Szerman
Presidente de la Sociedad Espaola de Patologa Dual
Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid
Jos Martnez-Raga*, Carlos Knecht**

* Sociedad Espaola de Patologa Dual
Unidad Docente de Psiquiatra y Psicologa Mdica
Facultad de Medicina de la Universidad de Valencia
Unidad de Conductas Adictivas de Ganda. Agncia Valenciana de Salut.
Valencia
** Unidad de Salud Mental de Vila-Real
Departamento de Salud de La Plana. Agncia Valenciana de Salut. Valencia
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2012 Brainpharma
Edita: EdikaMed, S.L.

Josep Tarradellas, 52 - 08029 Barcelona
www.edikamed.com
ISBN 978-84-7877-713-6
Impreso por:
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necesita fotocopiar o escanear fragmentos de esta obra.
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ndice
Introduccin especfica del mdulo (objetivos especficos) .................................. 1

Introduccin ....................................................................................................... 2
Aspectos clnicos y epidemiolgicos del TDAH a lo largo de la vida ...................... 3
Caractersticas clnicas del TDAH...................................................................... 3
Consecuencias adversas asociadas con el TDAH .............................................. 5
Epidemiologa del TDAH en las distintas etapas de la vida ................................ 6
TDAH y sus comorbilidades ................................................................................ 8
Solapamiento con los trastornos por uso de sustancias .................................... 9
Alcohol y TDAH ............................................................................................ 10
Cannabis y TDAH ......................................................................................... 10
Cocana y TDAH ........................................................................................... 11
Nicotina/tabaco y TDAH ............................................................................... 11
Opioides y TDAH .......................................................................................... 11
Relacin entre TDAH y TUS comrbido. Naturaleza de la patologa dual............. 12
Mecanismos neurobiolgicos comunes ......................................................... 12
Deterioro en el funcionamiento psicosocial .................................................... 13
Comorbilidad con otros trastornos mentales .................................................. 13
Otros sntomas y rasgos asociados ................................................................ 14
Alteraciones de tipo neuropsicolgico ........................................................... 14
Hiptesis de la automedicacin .................................................................... 15
Evaluacin y diagnstico del paciente con TDAH y TUS comrbido ...................... 15
Evaluacin del TDAH: historia clnica ............................................................... 15
Diagnstico diferencial ..................................................................................... 18
Evaluacin del TUS ......................................................................................... 18
Escalas de evaluacin del TDAH ...................................................................... 19
Exploraciones complementarias ....................................................................... 20
Abordaje teraputico del paciente con TDAH y TUS comrbido ........................... 20
Aspectos generales del tratamiento del TDAH .................................................. 21
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IV
Estrategias psicosociales .................................................................................. 21

Tratamiento farmacolgico en pacientes con patologa dual .............................. 22
Frmacos estimulantes en el tratamiento de pacientes con TDAH y TUS
comrbido..................................................................................................... 23
Atomoxetina en el tratamiento de pacientes con TDAH y TUS comrbido ....... 27
Otros frmacos estimulantes en el tratamiento de pacientes con TDAH
y TUS comrbido........................................................................................... 29
Tratamiento del TUS en pacientes con TDAH ................................................... 30
Efecto del tratamiento del TDAH sobre el riesgo desarrollar abuso de sustancias .. 32
Potencial de abuso y otros riesgos de los frmacos utilizados en el tratamiento
del TDAH ........................................................................................................ 33
Potencial de abuso y riesgo de uso inapropiado de los frmacos utilizados
en el tratamiento del TDD .............................................................................. 33
Efectos adversos cardiovasculares graves asociados al tratamiento
farmacolgico del TDAH ................................................................................ 36
Protocolos de intervencin y recomendaciones generales en pacientes
con patologa dual en TDAH ............................................................................... 37
Evaluacin diagnstica .................................................................................... 37
Intervencin teraputica .................................................................................. 38
Bibliografa ......................................................................................................... 40
Caso clnico ........................................................................................................ 53
Antecedentes mdicos personales ................................................................... 53
Antecedentes psiquitricos personales ............................................................. 53
Historia de consumo de sustancias .................................................................. 54
Antecedentes familiares psiquitricos .............................................................. 54
Psicobiografa .................................................................................................. 55
Enfermedad actual .......................................................................................... 55
Exploracin psicopatolgica ............................................................................. 56
Exploraciones complementarias ....................................................................... 56
Impresin diagnstica actual ........................................................................... 56
Tratamiento y evolucin ................................................................................... 56
Evaluacin .......................................................................................................... 57
Instrucciones para la acreditacin .................................................................... 57
Pasos a seguir .............................................................................................. 57
Test de evaluacin ........................................................................................... 59
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Introduccin especfica del mdulo (objetivos especficos)
Existe una slida interrelacin entre el En el abordaje del paciente con TDAH,
trastorno por dficit de atencin con hipe- junto con las intervenciones psicosociales, la
ractividad (TDAH) y los trastornos por uso medicacin tiene un papel fundamental,
de sustancias (TUS). Los pacientes con tanto la atomoxetina como los estimulantes
TDAH presentan una elevada prevalencia (el metilfenidato y las formulaciones anfeta-
de TUS y, a su vez, los sujetos con abuso o mnicas, si bien estas ltimas no estn dis-
dependencia de sustancias presentan, con ponibles en algunos pases como Espaa).
mayor frecuencia de lo esperable, un diag- En relacin con los estimulantes, debido a su
nstico comrbido de TDAH. La presencia potencial de abuso, existe el temor a que
de esta patologa dual empeora la presenta- puedan aumentar la vulnerabilidad a de-
cin clnica, la evolucin y el pronstico de sarrollar TUS o que sean objetos de abuso.
ambos trastornos comrbidos y dificulta el Sin embargo, las evidencias indican que en
abordaje teraputico tanto farmacolgico pacientes duales son frmacos con un am-
como psicoteraputico. plio margen de seguridad, particularmente
Se han planteado diversas hiptesis las formulaciones de vida media-larga.
para intentar explicar la frecuente asociacin Los objetivos de esta unidad docente
del TDAH con los TUS, que incluyen, entre son:
otros, la existencia de mecanismos neurobio-
lgicos comunes, la comorbilidad con los Explicar las interrelaciones a nivel epide-
trastornos de conducta o con otros trastornos miolgico y neurobiolgico que subyacen
psiquitricos o la hiptesis de la automedica- a la comorbilidad del TDAH y los TUS.
cin. Entender los factores involucrados en la
La evaluacin y el diagnstico del TDAH elevada comorbilidad del abuso y depen-
en pacientes con patologa dual es, a me- dencia de tabaco, alcohol y otras sustan-
nudo, compleja y basada, fundamental- cias en pacientes con TDAH.
mente, en la evaluacin clnica. La dificultad Describir las caractersticas clnicas, los as-
es mayor, dado que con frecuencia el pa- pectos relevantes de la evaluacin y el diag-
ciente se presenta a evaluacin siendo ya nstico, junto con los factores de vulnera-
adulto y sin haber sido diagnosticado previa- bilidad de los pacientes con TDAH duales
mente durante la infancia o adolescencia. en las distintas etapas del desarrollo.
Conocer el curso clnico, la evolucin y el de abuso y la influencia del tratamiento

pronstico del paciente con TDAH y TUS temprano sobre la vulnerabilidad de de-
comrbido. sarrollar TUS.
Caracterizar el estado actual de las evi- Describir los distintos tratamientos psico-
dencias de los distintos tratamientos psi- teraputicos y psicosociales utilizados en
cofarmacolgicos utilizados en el abordaje pacientes con TDAH duales.
de los pacientes con TDAH y TUS comr- Plantear modelos y protocolos de inter-
bido. vencin dentro de los modelos asistencia-
Entender el papel de los psicoestimulan- les disponibles en nuestro entorno para
tes utilizados para el TDAH en el trata- los pacientes con TDAH y TUS comr-
miento de pacientes duales, su potencial bido.
Introduccin
El trastorno por dficit de atencin con Aunque es considerado como un tras-

hiperactividad (TDAH) es un trastorno com- torno categorial, el TDAH en realidad proba-
plejo y multifactorial caracterizado por un pa- blemente representa el extremo de un conti-
trn general de inatencin, hiperactividad y/o nuo dimensional de los rasgos de atencin,
impulsividad [1, 2]. Con frecuencia el TDAH inhibicin y regulacin de la actividad motora
no es identificado en la prctica clnica, es- [6]. A lo largo de las diferentes etapas del
pecialmente en el caso de adultos que no desarrollo, este trastorno se asocia con un
han sido diagnosticados previamente durante importante coste personal, familiar, social y
la infancia o adolescencia. Como consecuen- en la salud del paciente, de modo que pue-
cia es infradiagnosticado y por lo tanto el pa- den aparecer problemas a nivel del rendi-
ciente no recibe el tratamiento adecuado. miento acadmico, de las relaciones interper-
Esto es debido en parte a que errneamente sonales, en el medio laboral, as como una
durante gran parte del siglo pasado el TDAH elevada tasa de accidentes domsticos, de
era considerado exclusivamente como un trfico o de otro tipo, junto con un mayor uso
trastorno de la infancia. Sin embargo, a lo de los Servicios de Urgencias [2, 7-9]. Ade-
largo de las ltimas dcadas se ha recono- ms, mltiples estudios indican que los tras-
cido que no slo es la patologa neurobiol- tornos por uso de sustancias (TUS) son
gica ms frecuente en la infancia, sino que mucho ms frecuentes en pacientes con
adems es un trastorno crnico del neurode- TDAH que en poblacin general [10-13].
sarrollo, de modo que los sntomas persisten La asociacin entre el TDAH y el abuso
en la edad adulta en, aproximadamente, el o dependencia de nicotina, alcohol y otras
60% de pacientes, mientras que al menos un drogas como el cannabis, la cocana, los
30% de nios diagnosticados de TDAH con- opioides o la poliadiccin en adolescentes y
tinan presentando el sndrome completo en adultos es un rea de creciente inters de-
la edad adulta [3-5]. bido a sus implicaciones en la prctica cl-
nica, en investigacin y a nivel de salud p- sentan un TDAH comrbido [15-20], cifras

blica [14]. Los diversos estudios han eviden- muy superiores a las observadas en sujetos
ciado tasas elevadas de TDAH en pacientes de la misma edad de poblacin general. De
con TUS, de modo que por lo general la ma- igual modo se ha estimado que la prevalencia
yora de trabajos coinciden en sealar que de TUS en pacientes con TDAH es, aproxi-
entre el 15 y el 25% de adultos con abuso o madamente, el doble que en poblacin ge-
dependencia de alcohol u otras drogas pre- neral [10, 21-24].
Aspectos clnicos y epidemiolgicos del TDAH a lo largo de la vida
Caractersticas clnicas del TDAH de inatencin y/o hiperactividad-impulsivi-

dad, que es ms frecuente y grave de lo que
En el DSM-IV-TR [1], tal como se refleja se observa tpicamente en individuos a un
en la tabla 1, la caracterstica fundamental nivel comparable del desarrollo. Adems, se
que define el TDAH es un patrn persistente trata de una patologa de inicio siempre en la
Tabla 1. Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad (TDAH). Criterios diagnsticos
generales segn el DSM-IV-TR [1]
A. Existen (1) o (2):
(1) Seis o ms de los siguientes sntomas de falta de atencin han persistido por lo menos durante
6 meses con una identidad que es desadaptativa e incoherente con el nivel de desarrollo
Falta de atencin: No presta atencin suficiente a los detalles o incurre en errores por descuido en
a menudo las tareas escolares, en el trabajo o en otras actividades
Tiene dificultades para mantener la atencin en tareas o en actividades ldicas
Parece no escuchar cuando se le habla directamente
No sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos u obligaciones en

el centro de trabajo (no se debe a comportamiento negativista o a incapacidad
para comprender las instrucciones)
Tiene dificultad para organizar tareas y actividades
Evita, le disgusta o es renuente en cuanto a dedicarse a tareas que requieren un

esfuerzo mental sostenido (como trabajos escolares o domsticos)
Extrava objetos necesarios para tareas o actividades (como juguetes, trabajos

escolares, lpices, libros o herramientas)
Se distrae fcilmente por estmulos irrelevantes
Es descuidado en las actividades diarias

(Contina)
(Continuacin)
(2) Seis o ms de los siguientes sntomas de hiperactividad-impulsividad han persistido por lo menos
durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente con el nivel de desarrollo
Hiperactividad: Mueve en exceso las manos o los pies o se remueve en el asiento

a menudo
Abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en las que es inapropiado
hacerlo
Corre o salta excesivamente en situaciones en las que es inapropiado hacerlo

(en los adolescentes o adultos puede limitarse a sentimientos subjetivos de
inquietud)
Tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio
Est en marcha o acta como si tuviera un motor
Habla en exceso
Impulsividad: Precipita respuestas antes de haber sido completadas las preguntas

a menudo
Tiene dificultad para guardar turno
Interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros (p. ej., se entromete en

conversaciones o juegos)
B. Algunos sntomas de hiperactividad-impulsividad o de desatencin que causaban alteraciones estaban

presentes antes de los 7 aos de edad
C. Algunas alteraciones provocadas por los sntomas que se presentan en 2 o ms ambientes (p. ej., en
la escuela [o en el trabajo] y en casa)
D. Deben existir pruebas claras de un deterioro clnicamente significativo de la actividad social,

acadmica o laboral
E. Los sntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizado del desarrollo,

esquizofrenia u otro trastorno psictico, y no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental
(p. ej., del estado de nimo, de ansiedad, disociativo o de la personalidad)
infancia, siendo necesario para el diagnstico clasificaciones categoriales (DSM-IV, CIE-10)

constatar que algunos de los sntomas estu- los sntomas no deben poder explicarse por
vieran ya presentes antes de los 7 aos de otros diagnsticos o causas.
edad. Otro requisito para el diagnstico es De acuerdo con el DSM-IV-TR se distin-
que el deterioro causado por los sntomas guen tres subtipos de TDAH: el predominan-
debe estar presente en al menos dos mbitos temente inatento, el predominantemente hi-
de la vida del sujeto, en los que se aprecia peractivo-impulsivo y el combinado. El
una clara interferencia con el funcionamiento subtipo combinado representa la forma de
acadmico, social o familiar. Por ltimo, para presentacin ms frecuente del trastorno,
poder diagnosticar un TDAH, con las actuales tanto en la infancia como en la edad adulta,
seguido del subtipo con predominio inatento persisten an sntomas significativos a nivel
y, en ltimo lugar, el de predominio hiperac- subumbral sin llegar a cumplir los criterios
tivo-impulsivo [1, 25]. Cada subtipo presenta completos.
unas caractersticas clnicas que lo identifi- Para el futuro DSM-V se han propuesto
can: algunas modificaciones en los criterios diag-
nsticos de TDAH, que incluiran la sustitu-
TDAH tipo predominantemente inatento. cin de los subtipos por especificaciones de
Las personas afectadas se caracterizan por presentacin clnica, la inclusin de una
dificultad para planificar y organizarse, ter- forma puramente inatenta, un mayor nmero
minar las tareas, prestar atencin a los de- de tems de impulsividad, el aumento del cri-
talles, o seguir instrucciones o una conver- terio de lmite de edad para el inicio de los
sacin. A menudo se distraen con facilidad, sntomas hasta los doce aos de edad, la re-
pierden objetos necesarios para el da a da duccin de seis a cuatro en el nmero m-
u olvidan los detalles de las rutinas diarias. nimo de sntomas para el diagnstico en la
TDAH tipo predominantemente hiperac- edad adulta o la eliminacin como criterio de
tivo-impulsivo. Los individuos se caracteri- exclusin para el diagnstico de TDAH de la
zan por ser muy inquietos, hablar mucho presencia de un trastorno generalizado del
y adems les resulta difcil permanecer desarrollo [26, 27].
tranquilos por mucho tiempo (p. ej., para
comer o para realizar un trabajo). Los nios Consecuencias adversas asociadas
ms pequeos tienden a correr, saltar o con el TDAH
trepar constantemente. Adems, se mues-
tran impacientes, tienen dificultad para es- A lo largo de la vida, el TDAH a menudo
perar su turno y les cuesta enormemente supone un importante coste personal, fami-
relajarse y entretenerse con actividades liar, social y en la salud del paciente. A nivel
tranquilas. A menudo actan de manera acadmico, se ha descrito que los pacientes
impulsiva, siendo frecuente que interrum- con TDAH presentan un peor rendimiento y
pan a los dems o hablen en momentos un mayor ndice de fracaso escolar compa-
inoportunos. rativamente con individuos sanos, aun pre-
TDAH tipo combinado. Se trata de sujetos sentando niveles de inteligencia similares
que presentan criterios completos para los [28, 29]. De hecho, se ha estimado que ni-
dos subtipos anteriores, siendo la clnica camente un 5% de los individuos con TDAH
una combinacin de sntomas de inaten- consiguen acabar los estudios universitarios,
cin con otros de hiperactividad e impulsi- frente al 35% de los controles [30]. Adems,
vidad. a nivel laboral los adultos con TDAH presen-
tan una peor adaptacin, una mayor frecuen-
Existe adems una categora de TDAH cia de despidos y cambios de trabajo que los
en remisin parcial que permite incluir aque- individuos sin el trastorno [29, 31, 32].
llos casos que presentaban diagnstico de Los problemas en el mbito laboral en
TDAH en la infancia y en los que, una vez al- los pacientes con TDAH se han atribuido
canzada la adolescencia o la edad adulta, tanto a los problemas derivados de las defi-
ciencias atencionales y organizativas como a tienen sntomas una vez alcanzada la edad
la impulsividad y las dificultades para el au- adulta. Diversos estudios longitudinales rea-
tocontrol [30]. A nivel de las relaciones inter- lizados con nios diagnosticados de TDAH
personales, los individuos con TDAH presen- revelan que ms del 30% sigue presentando
tan, con mayor frecuencia, un inicio precoz el sndrome completo una vez alcanzada la
de las relaciones sexuales, mayor nmero de edad adulta, y que este porcentaje es an
parejas sexuales, mayor frecuencia de prc- mayor cuando se considera la persistencia a
ticas sexuales de riesgo y de embarazos no lo largo del tiempo de sntomas significativos
deseados, mayor frecuencia de enfermeda- de TDAH, aunque no se cumplan los criterios
des de transmisin sexual y mayor frecuen- diagnsticos completos [4, 31, 37]. En la
cia de separaciones o divorcios [28, 33]. Fi- edad adulta se ha estimado que la prevalen-
nalmente, a nivel conductual, se ha descrito cia del trastorno en poblacin general es de
que los sujetos con este trastorno conducen un 3-5% [23, 38], superior por tanto a la de
ms temerariamente y presentan un mayor otros trastornos psiquitricos tales como la
nmero de accidentes de trfico, multas por esquizofrenia o el trastorno bipolar. Esta pre-
exceso de velocidad y retiradas del carnet de valencia es an mayor en estudios realizados
conducir [34]. Adems son ms frecuentes con muestras clnicas, tanto de pacientes con
los problemas legales, presentando los pa- TUS como con otros trastornos psiquitricos.
cientes con TDAH mayores ndices de arres-
En la tabla 2 se recogen algunos de los prin-
tos y de condenas carcelarias que los grupos
cipales estudios de prevalencia del TDAH en
control [30, 35].
adultos, si bien la metodologa empleada
tanto en la seleccin de muestras como para
Epidemiologa del TDAH en las distintas la deteccin del trastorno vara considerable-
etapas de la vida mente de unos estudios a otros.
El TDAH es el trastorno neuropsiqui- Respecto a la distribucin por sexos, se
trico ms frecuente en la infancia. El DSM- ha observado que, en nios y adolescentes,
IV-TR estima que la prevalencia en nios en el trastorno es ms frecuente en varones que
edad escolar es del 3-7% [1]. En contra de en mujeres, aunque la magnitud de la dife-
la creencia popular de que el TDAH es un rencia vara segn el tipo de muestra emplea-
trastorno especfico de sociedades occiden- do en cada estudio. De esta forma, los traba-
talizadas, se ha descrito que las diferencias jos realizados con muestras de poblacin ge-
en las cifras de prevalencia obtenidas en dis- neral sugieren una ratio hombres-mujeres de
tintos estudios guardan una mayor relacin 3:1, mientras que en muestras clnicas llega
con cuestiones metodolgicas que con varia- a ser hasta de 9:1 [54, 55]. En la edad
ciones reales geogrficas, lo que apoya la adulta, la diferencia en la prevalencia del
idea de que el TDAH es un trastorno global TDAH segn el sexo tiende a reducirse signi-
independiente de la cultura o la localizacin ficativamente, llegando algunos estudios a
geogrfica [36]. sugerir ratios entre varones y mujeres de 2:1
En las ltimas dcadas, se ha consta- o incluso 1:1 en funcin de las muestras em-
tado que muchos pacientes con TDAH man- pleadas [45, 56].
Tabla 2. Algunos estudios de prevalencia del TDAH en adultos
Autores y ao Decripcin de la muestra N.o Prevalencia (%)
Estudios en muestras clnicas
Levin et al., 1998 [39] Pacientes en tratamiento por abuso 281 12

de cocana
Mancini et al., 1999 [40] Pacientes que acuden a clnica de 149 6,75
trastornos de ansiedad
Schubiner et al., 2000 [19] Paciente en tratamiento por TUS 201 24
Almeida et al., 2007 [41] Pacientes que acuden a un centro 310 16,8
de salud mental
Nylander et al., 2009 [42] Pacientes en seguimiento en un 141 21,3

centro de salud mental
Tamam et al., 2008 [43] Pacientes con trastorno bipolar 159 16,3
Pedrero et al., 2007 [44] Pacientes que acuden a 696 6,89

tratamiento por TUS
Estudios en poblacin general y muestras clnicas
Heiligenstein et al., 1998 [45] Estudiantes universitarios 468 4
DuPaul et al., 2001 [46] Estudiantes universitarios de 3 pases 1.209 4,5
Rsler et al., 2004 [47] Presos jvenes 129 45
Faraone y Biederman, 2005 [48] Poblacin general adulta en 966 2,9 (criterios
EE.UU. estrictos TDAH)
Kooij et al., 2005 [49] Poblacin general adulta 1.813 1 (con criterios
en Holanda estrictos)
2,5 (con criterios
flexibles)
McGough, 2005 [50] Padres de nios con TDAH 435 35
Kessler et al., 2006 [23] Poblacin general adulta en EE.UU. 3.199 4,4
Fayyad et al., 2007 [38] Poblacin general adulta de varios 11.422 3,4
pases
De Graaf et al., 2008 [8] Trabajadores de varios passes 7.075 3,5
De Ridder et al., 2008 [51] Poblacin general adulta en Blgica 486 4,1
Kessler et al., 2009 [52] Trabajadores de fbrica 5.907 1,9
Park et al., 2011 [53] Poblacin general 6.081 1,1

TDAH y sus comorbilidades
El TDAH presenta una elevada comorbi- cin mayor, un riesgo de suicidio ms elevado
lidad con otros trastornos psiquitricos a lo y una mayor probabilidad de precisar un in-
largo de todas las diferentes etapas de la vida greso hospitalario [62]. El trastorno bipolar
[28, 57]. En la infancia y adolescencia, los (TB) tambin guarda una estrecha relacin
trastornos de conducta, el trastorno negati- con el TDAH. Diversos estudios han sugerido
vista desafiante, los trastornos del aprendi- que ms del 20% de pacientes con TB pre-
zaje, los trastornos de ansiedad y los trastor- sentaran un TDAH comrbido [43, 63]. Un
nos del estado de nimo constituyen las diagnstico de TDAH en pacientes con TB
comorbilidades psiquitricas ms frecuentes puede suponer una peor evolucin de este l-
[58]. En el adulto, los trastornos comrbidos timo, con una aparicin ms frecuente de epi-
al TDAH son similares a los detectados en sodios afectivos, intentos de suicido, conduc-
etapas previas de la vida, si bien se observa tas violentas y problemas legales [64]. La
una mayor prevalencia de trastornos de la comorbilidad TDAH-TB se asocia con un
personalidad y de TUS [28, 30, 50]. Se ha riesgo an mayor de presentar otros trastor-
estimado que, al menos, un 60-80% de pa- nos comrbidos, especialmente de TUS, con
cientes con TDAH presenta otro trastorno psi- una prevalencia de hasta el 68% [65]. La pre-
quitrico comrbido [12, 59, 60]. Aunque se sencia de un cuadro afectivo puede adems
ha sugerido que estas cifras podran estar so- enmascarar el diagnstico de TDAH, ya que
brestimadas por el hecho de que, habitual- se ha observado que algunos de los sntomas
mente, es el trastorno comrbido al TDAH el que aparecen habitualmente en la depresin
que lleva al paciente a consulta, lo cierto es (como las dificultades de atencin y concen-
que la presencia de comorbilidad en los pa- tracin, o la baja autoestima) o, sobre todo,
cientes con TDAH es una realidad clnica in- en la mana (aumento de actividades, impul-
cuestionable con importantes connotaciones sividad, irritabilidad), tambin son frecuentes
clnicas, diagnsticas y teraputicas. A con- en los pacientes con TDAH [66].
tinuacin se describirn algunas de las prin- La prevalencia de los trastornos de la
cipales comorbilidades psiquitricas en el personalidad (TP) es elevada en pacientes
adulto con TDAH. con TDAH. Durante aos se ha considerado
Los trastornos afectivos aparecen con que el trastorno antisocial era prcticamente
frecuencia en pacientes adultos con TDAH. el nico TP asociado al TDAH en la edad
Aunque las cifras de prevalencia oscilan entre adulta, con una prevalencia que se ha esti-
el 15-50% segn los estudios [61, 62], en l- mado en un 10-20% [28, 32, 67], si bien al-
neas generales se ha establecido que el riesgo gunos estudios han descrito tasas superiores
para un adulto con TDAH de presentar un al 50% [31, 68]. Sin embargo, otros TP tam-
trastorno depresivo mayor es de 2,7 veces su- bin tienen una elevada prevalencia en pa-
perior al de controles sanos [23]. La depre- cientes con TDAH [69, 70].
sin en pacientes con TDAH se asocia con Los trastornos de ansiedad son frecuen-
una edad de inicio ms temprana, una dura- tes en pacientes con TDAH, con una preva-
lencia del 25-50% [23, 50, 60, 71]. Se ha es- La importancia de esta comorbilidad deriva
timado que el riesgo de los pacientes con tanto de la consistencia de la asociacin entre
TDAH de presentar un trastorno de ansiedad ambas patologas en los mltiples estudios y
es 3,7 veces superior al de poblacin general en la prctica clnica, como de sus repercu-
[23], si bien algn estudio no ha detectado siones sociales y las dificultades clnicas que
diferencias significativas entre los pacientes entraa esta comorbilidad (tabla 3). Mltiples
con TDAH y un grupo control [60]. Otros tras- estudios han evidenciado que el TDAH es un
tornos psiquitricos que aparecen frecuente- factor de riesgo independiente para desarrollar
mente asociados al TDAH son los trastornos abuso o dependencia de nicotina, alcohol u
de la conducta alimentaria (TCA), los tras- otras sustancias, si bien la existencia de un
tornos del control de impulsos o el trastorno trastorno de conducta en la infancia aumenta
por tics. dicho riesgo [14, 17, 21, 22, 73-77]. Los pa-
Finalmente, es importante mencionar cientes con TDAH y TUS presentan una
que, aunque se ha sugerido que los trastornos menor retencin en los programas de tra-
comrbidos al TDAH son los causantes de la tamiento para adicciones, as como tasas
importante disfuncin personal, laboral, con- ms bajas de remisin y mayor cronicidad del
ductual y social que presentan estos pacientes, TUS [78].
estudios realizados en pacientes con TDAH sin La relacin entre el TDAH y los TUS ha
otra comorbilidad psiquitrica determinaron sido abordada por sendas revisiones sistem-
que estos sujetos igualmente manifiestan alte- ticas con metaanlisis recientes [74, 75] que
raciones neuropsicolgicas clnicamente signi- han evidenciado que la existencia de un
ficativas y un peor funcionamiento global que TDAH en la infancia se asocia con un signifi-
los sujetos sanos [28, 72]. cativo mayor riesgo de desarrollar un tras-
torno por uso de alcohol, nicotina u otras dro-
gas en la adolescencia o en la edad adulta.
Solapamiento con los TUS
As mismo, Lee et al. [75] detectaron que un
Entre los trastornos psiquitricos comr- diagnstico de TDAH se asociaba con un au-
bidos ms frecuentes en el paciente adoles- mento significativo en la probabilidad de
cente o adulto con TDAH destacan los TUS. haber consumido alguna vez en la vida algn
Tabla 3. Evolucin de los pacientes con TDAH y TUS comrbido en comparacin con los que
presentan nicamente TUS o TDAH
Inicio ms temprano en el consumo y en el abuso de sustancias [11, 87, 89, 95, 96, 107]
Mayor gravedad y cronicidad del trastorno adictivo [11, 15, 78, 87, 95, 96, 107]
Peor evolucin de los sntomas del TDAH [78, 108]
Tasas ms elevadas de policonsumo [11, 95, 107]
Tasas ms elevadas de comorbilidad psiquitrica [15, 95, 107-109]
Menor retencin en el tratamiento [12, 78]

10
tipo de sustancia excepto alcohol. Por otra modo que los nios con TDAH presentan un
parte, el riesgo de abuso o dependencia de riesgo de 1,35-1,7 veces mayor de presentar
sustancias parece ser mayor con el TDAH de abuso o dependencia de alcohol en la edad
aparicin temprana [75] y a su vez el TDAH adulta que los nios sin TDAH [74, 75]. Este
se ha asociado con un inicio ms precoz del riesgo relativamente bajo podra reflejar las di-
TUS [14]. ferencias en el perodo de seguimiento en los
La mayora de datos sugieren que no hay diversos estudios. De hecho, en los estudios
diferencias de gnero en la comorbilidad de con muestras de pacientes adultos con TDAH
TUS en pacientes con TDAH [22, 79]. Por otro se han encontrado tasas de abuso o depen-
lado, diferentes estudios coinciden en que el dencia de alcohol del 17-45%, superiores
subtipo combinado es el que se asocia con un a las encontradas en poblacin general [10,
significativo mayor riesgo de desarrollar un 84-86]. As mismo, se ha detectado una ele-
TUS [18, 80]. De hecho, los sntomas de hi- vada prevalencia de TDAH, entre el 19 y el
peractividad-impulsividad parecen ser los que 42%, en muestras clnicas de pacientes con
mejor predicen tanto el inicio del consumo un trastorno por uso de alcohol [18, 87-89].
como la aparicin de TUS, incluso tras contro- Adems, se ha observado que, en pacientes
lar por la presencia de un trastorno de con- adultos con abuso o dependencia de alco-
ducta [22], si bien, otros estudios no han ob- hol, un diagnstico de TDAH se asocia con un
servado diferencias entre los subtipos de inicio significativamente ms temprano de
TDAH en el riesgo de desarrollar TUS [14]. As los problemas con el alcohol, una ingesta dia-
mismo, no parecen existir diferencias en la ria de alcohol significativamente ms alta,
prevalencia o subtipo del TDAH en cuanto a mayor gravedad de su trastorno adictivo y la
la droga de eleccin [81], ni tampoco entre los aparicin de otros problemas asociados [87,
sujetos con y sin TDAH en la preferencia de 89, 90].
una droga sobre otra [19, 21]. Sin embargo,
se ha evidenciado una relacin lineal entre la Cannabis y TDAH
gravedad del TDAH y el riesgo o la gravedad
El cannabis es la sustancia ilegal de
del TUS [82, 83]. Con el objetivo de entender
abuso ms consumida por los pacientes con
mejor la relacin entre el TDAH y los TUS es
un diagnstico de TDAH. A pesar de la gran
conveniente repasar la asociacin entre cada
heterogeneidad entre los estudios, se ha evi-
una de las distintas sustancias y el TDAH por
denciado que un diagnstico de TDAH en la
separado.
infancia se asocia con un aumento significa-
tivo en el riesgo de haber tenido algn con-
Alcohol y TDAH
sumo de cannabis (OR = 2,29) [75] y con un
Tal como ocurre con el resto de sustan- aumento en, aproximadamente, 1,5 veces la
cias, diversos estudios coinciden en reportar probabilidad de desarrollar un trastorno por
una elevada comorbilidad entre el abuso o uso de cannabis en la adolescencia o prime-
dependencia de alcohol y el TDAH. Un diag- ras etapas de la edad adulta [74, 75].
nstico de TDAH en la infancia se asocia con Teniendo en cuenta la interrelacin entre
un aumento significativo en el riesgo de de- el abuso y dependencia de cannabis y el
sarrollar un trastorno por uso de alcohol, de TDAH, y dado que el consumo de cannabis
11
puede ocultar, exacerbar o agravar los snto- dades de haber fumado tabaco alguna vez a
mas de inatencin propios del trastorno [91, lo largo de la vida [74, 75, 78] y casi el triple
92], as como entorpecer la respuesta al tra- de probabilidades de desarrollar dependen-
tamiento [73], es crucial cribar la existencia cia de nicotina en la adolescencia o edad
de abuso o dependencia de cannabis en los adulta que los nios sin TDAH [28, 75].
sujetos con TDAH. Tambin se debera eva- Los individuos con TDAH empiezan a
luar la posibilidad de TDAH en los adolescen- fumar tabaco ms jvenes, fuman ms ciga-
tes o adultos que consultan por un trastorno rrillos/da que los fumadores sin TDAH [11,
por uso de cannabis, particularmente en los 82, 98, 99] y tienen una mayor dificultad
pacientes con un consumo prolongado y de para dejar de fumar que las personas de la
inicio temprano, y en aqullos con problemas poblacin general [100]. A su vez, aunque el
de conducta desde la infancia [93, 94]. consumo temprano de alcohol, cannabis o
tabaco es predictivo del posterior riesgo de
Cocana y TDAH desarrollar problemas por el consumo de
Estudios realizados con muestras clni- otras sustancias, el tabaco es la sustancia
cas han mostrado que entre el 10 y el 35% con un mayor valor predictivo de un TUS [78,
de sujetos con dependencia de cocana pre- 101, 102].
sentan TDAH comrbido [39, 95-97], ha-
bindose evidenciado que los nios con Opioides y TDAH
TDAH tienen significativamente ms proba- Los opioides han sido probablemente las
bilidades de desarrollar abuso o dependencia sustancias menos estudiadas en relacin con
de cocana en la adolescencia o edad adulta, el TDAH. Sin embargo, hay una elevada pre-
aproximadamente el doble (OR = 2,05), que valencia de TDAH en pacientes con depen-
los nios sin TDAH [75]. En pacientes con un dencia de opioides, habindose estimado
trastorno por uso de cocana, la presencia de que entre el 19 y el 55% de pacientes en tra-
TDAH se asocia, entre otras consecuencias, tamiento de mantenimiento con metadona
con un inicio ms temprano en el consumo (TMM) presentaban antecedentes de TDAH
de cocana, as como de nicotina, alcohol y en la infancia [15, 16, 103, 104, 105]. La
cannabis [95, 96], con un consumo ms fre- mayora de estos pacientes continuaban pre-
cuente y ms grave de cocana [95] y con sentando un diagnstico de TDAH en la edad
mayor comorbilidad psiquitrica [39]. adulta, con sntomas que interferan signifi-
cativamente en su funcionamiento diario [15,
Nicotina/tabaco y TDAH
105, 106].
Tal como ocurre con el resto de sustan- En sujetos con dependencia de opioi-
cias de abuso, existe una slida interrelacin des, la existencia de TDAH se asocia con una
entre el TDAH y la dependencia de nicotina. evolucin con ms y ms graves complica-
De hecho, el TDAH es un factor de riesgo in- ciones, incluyendo tasas significativamente
dependiente para el tabaquismo, incluso tras ms elevadas de dependencia de sustancias
controlar por la presencia de un trastorno de y de otros trastornos psiquitricos comrbi-
conducta comrbido [17, 98]. Los nios con dos (especialmente trastornos afectivos, tras-
TDAH presentan ms del doble de probabili- tornos de ansiedad o trastorno antisocial de
12
la personalidad), con una mayor gravedad Mecanismos neurobiolgicos comunes

del trastorno adictivo, as como de un curso
Estudios de neuroimagen han permitido
ms grave de la patologa dual y de su evolu-
identificar anormalidades funcionales y es-
cin en general [15, 103, 104, 106, 107].
tructurales en diferentes reas cerebrales,
como los sistemas fronto-subcorticales o el
Relacin entre TDAH y TUS comrbido.
circuito cngulo-frontal-parietal, que tambin
Naturaleza de la patologa dual
estn involucrados en la neurobiologa de los
Aunque el TDAH es un factor indepen- TUS [5, 114, 115]. Estas y otras alteraciones
diente para desarrollar TUS, el consumo, el neuroanatmicas permitiran explicar los d-
abuso y la dependencia de nicotina, alcohol ficits a nivel atencional, as como en los sis-
u otras sustancias es mayor en sujetos con temas de motivacin y recompensa que pre-
TDAH debido a la combinacin de diversos sentan los pacientes con TDAH [115-117].
factores de riesgo (tabla 4) [20, 111-113]. El dficit de recompensa caracterstico
Entre stos se incluyen ciertos mecanismos del TDAH se manifiesta por la aversin al re-
neurobiolgicos comunes, el deterioro en el traso de la gratificacin y por la preferencia
funcionamiento psicosocial, acadmico y la- por pequeas recompensas inmediatas, y
boral o la comorbilidad asociada, si bien tam- podra estar mediado por la menor disponi-
bin parecen ser importantes determinados bilidad de los receptores dopaminrgicos
rasgos y sntomas que con frecuencia apare- D2/D3 y del transportador de dopamina en
cen con el TDAH y con los TUS, como la im- sujetos con TDAH en dos regiones cerebrales
pulsividad o la baja autoestima, las alteracio- claves para los sistemas de recompensa y
nes neuropsicolgicas caractersticas del motivacin (el ncleo accumbens y el cere-
TDAH o la hiptesis de la automedicacin. bro medio). De hecho, la va dopaminrgica
Tabla 4. Mecanismos y factores propuestos para explicar la relacin entre el TDAH y los TUS
Mecanismos neurobiolgicos Alteraciones comunes en la neurobiologa del circuito de recompensa

Vulnerabilidad gentica comn
Deterioro en el funcionamiento Problemas en el funcionamiento psicosocial, familiar, acadmico y

psicosocial laboral como consecuencia del TDAH y que se han identificado
como factores de vulnerabilidad para los TUS
Comorbilidad con otros La coexistencia de un trastorno de conducta (trastorno negativista

trastornos mentales desafiante), un trastorno antisocial de la personalidad o un trastorno
bipolar aumenta la vulnerabilidad
Otros sntomas y rasgos Impulsividad, bsqueda de novedades, mayor irritabilidad, etc.

asociados
Dficits de tipo neuropsicolgico Caractersticos del TDAH: alteraciones en la funcin ejecutiva
Hiptesis de la automedicacin Un subgrupo de pacientes con TDAH consumiran sustancias con

el fin de compensar o paliar algunos de sus sntomas
13
del mesoaccumbens que proyecta desde el 25]. Los problemas de ndole social que apa-
rea tegmental ventral en el cerebro medio recen en el curso de la evolucin natural del
hasta el ncleo accumbens es clave en los TDAH son debidos primariamente al propio
fenmenos de recompensa y motivacin TDAH y no a los trastornos psiquitricos co-
[118] y parece subyacer a los dficits moti- mrbidos [60]. Si bien estas complicaciones
vacionales y de recompensa observados en del TDAH con frecuencia estn interrelacio-
pacientes con TDAH, y por lo tanto su menor nadas con los trastornos de conducta y la im-
respuesta a la recompensa y su mayor vul- pulsividad por s mismos tambin son predic-
nerabilidad al abuso de sustancias [115]. tores de la aparicin de diversos tipos de
Por otro lado, diversos estudios con se- conductas problemticas, incluido el con-
ries amplias de sujetos han evidenciado una sumo de sustancias a lo largo de la adoles-
asociacin entre el consumo de tabaco, alco- cencia y primeras etapas de la edad adulta
hol u otras drogas por parte de la madre du- [126, 127].
rante el embarazo y el riesgo de TDAH en el
nio [119, 120]. En el caso del tabaquismo Comorbilidad con otros trastornos mentales
materno, se ha visto que los hijos de madres La elevada comorbilidad con otros tras-
fumadoras durante el embarazo tienen, apro- tornos mentales es otro factor determinante
ximadamente, 3 veces ms probabilidades en la vulnerabilidad al abuso de drogas entre
de presentar un diagnstico clnico de TDAH pacientes con TDAH. Los nios con TDAH
que los hijos de no-fumadoras, con un au- presentan un riesgo ms elevado de presen-
mento de 2 a 4 veces en el riesgo esperable tar trastornos de la conducta y de desarrollar
de desarrollar TDAH [120]. El riesgo es un trastorno antisocial de la personalidad
mayor cuanto mayor y ms continuado es el (TAP) [128]. Los trastornos de conducta y el
consumo [121]. La asociacin entre el con- TAP son factores reconocidos de predisposi-
sumo de sustancias durante la gestacin y la cin a los TUS, tanto en pacientes con como
aparicin de TDAH en el nio parece relacio- sin TDAH [14, 22, 82, 129, 130]. En los in-
narse predominantemente con factores de dividuos con TDAH, los trastornos de la con-
tipo gentico [122]. Esto sera consistente ducta se asocian, adems, con una mayor
con los estudios genticos que han mostrado gravedad del trastorno adictivo y una evolu-
que algunos de los genes candidatos identi- cin con ms complicaciones que los que
ficados en el TDAH tambin se han asociado presentan TDAH o un trastorno de la con-
con los TUS y sus fenotipos relacionados ducta nicamente [131, 132].
[123, 124]. El trastorno bipolar, que presenta una
elevada comorbilidad con el TDAH y con los
Deterioro en el funcionamiento psicosocial
TUS, es un factor de vulnerabilidad para el
Los nios, adolescentes y adultos con abuso o dependencia de sustancias tanto en
TDAH presentan mayor deterioro en diversas pacientes con y sin un diagnstico de TDAH.
reas de su funcionamiento psicosocial, De hecho, en pacientes con TDAH la coexis-
entre las que se incluyen el peor rendimiento tencia de un trastorno bipolar es un factor de
acadmico y laboral, y los problemas en las riesgo independiente para los TUS [109,
relaciones familiares e interpersonales [60, 133]. Es posible que este mayor riesgo de
14
desarrollar TUS en pacientes que presenten ble adems de importantes alteraciones fun-
un TDAH y un trastorno bipolar est relacio- cionales, adquiere especial relevancia du-
nado con la exacerbacin de los dficits cog- rante la adolescencia y primeras etapas de la
nitivos, incluyendo problemas de ndole aten- edad adulta, perodo del desarrollo en el que
cional, en la memoria de trabajo y en las se aprecian un mayor nmero de conductas
funciones ejecutivas asociadas con esta co- de riesgo y es tambin la etapa en la que se
morbilidad [133]. Dada la elevada comorbili- observa el inicio en el consumo y en el que
dad de otros trastornos mentales, incluyendo el consumo y el abuso es mximo. La impul-
los trastornos afectivos, los trastornos de an- sividad tambin est asociada con el desarro-
siedad o los diversos trastornos de personali- llo de abuso o dependencia, particularmente
dad, tambin en la infancia y la primera durante la adolescencia, y es un factor de
etapa de la adolescencia antes de haber rasgo comn entre los trastornos psiquitri-
emergido el consumo de sustancias [110, cos y los TUS [138, 139], por lo que los su-
134, 135], se ha sugerido su posible influen- jetos con TDAH y con mayores problemas de
cia en la vulnerabilidad a los TUS en pacien- impulsividad presentarn a su vez una mayor
tes con TDAH. vulnerabilidad a los TUS [111, 137].
Otros sntomas y rasgos asociados Alteraciones de tipo neuropsicolgico
Adems de los trastornos mentales co- El TDAH cursa con un amplio espectro
mrbidos, hay una serie de sntomas y una va- de alteraciones neuropsicolgicas que afectan
riedad de rasgos que con elevada frecuencia a diversos aspectos relacionados con la aten-
aparecen asociados al TDAH, pero que tam- cin y con el funcionamiento ejecutivo, inclu-
bin aparecen vinculados a los TUS y parecen yendo la alteracin en la respuesta de inhi-
aumentar la vulnerabilidad al abuso o depen- bicin, en la capacidad de planificacin, difi-
dencia de sustancias en individuos con TDAH. cultades en la flexibilidad cognitiva y la fluidez
Junto con las alteraciones en el funciona- verbal, y dificultades en la memoria de trabajo
miento ejecutivo que se abordarn ms ade- [140, 141]. Todas estas alteraciones de tipo
lante, ciertos rasgos de temperamento o carc- cognitivo parecen ser independientes de la
ter y que estn determinados genticamente, edad, del gnero, de la comorbilidad psiqui-
como es la bsqueda de novedades, la evita- trica o de la coexistencia de un trastorno del
cin del dao, el procesamiento emocional o aprendizaje [142]. Estudios prospectivos, de
la impulsividad, estn todos ellos presentes varios aos de seguimiento con series amplias
con elevada frecuencia tanto en el TDAH como de pacientes con TDAH y grupos control, han
en los TUS y presentan substratos neurobiol- evidenciado en individuos con TDAH la aso-
gicos que pueden ser tiles para entender la ciacin de los dficits en la funcin ejecutiva
importante relacin entre ambas patologas y con un peor rendimiento acadmico y apari-
ayudar a explicar por qu los sujetos con cin de mayores problemas laborales [59].
TDAH presentan mayor riesgo de desarrollar Estas alteraciones neuropsicolgicas son muy
un trastorno adictivo [136, 137]. parecidas a las observadas en adultos con
La impulsividad, que es uno de los ele- TUS, de hecho, se ha postulado que los dfi-
mentos caractersticos del TDAH, responsa- cits en el control ejecutivo seran claves en el
15
desarrollo y mantenimiento de los trastornos gresin y el desarrollo de TUS en pacientes

adictivos, y se incluiran entre los factores de- con TDAH [113]. En uno de los escasos es-
terminantes de la vulnerabilidad al abuso de tudios en los que especficamente se ha eva-
sustancias en pacientes con TDAH, especial- luado la automedicacin, se ha observado
mente si consideramos el impacto potencial que una parte importante de adolescentes
de un consumo precoz de sustancias sobre mayores y adultos con TDAH consuman ta-
el cerebro an en desarrollo del adolescente. baco, alcohol u otras drogas de abuso para
mejorar su estado de nimo o para dormir
Hiptesis de la automedicacin mejor [20]. En este sentido, cabe recordar los
Por ltimo, a pesar de los limitados datos efectos de la nicotina sobre varias funciones
disponibles, se ha propuesto que al menos un cognitivas como atencin, memoria de trabajo
subgrupo de sujetos con TDAH consumiran y funcin ejecutiva [145]. Tambin hay algu-
drogas de abuso en un intento de automedi- nas evidencias indicativas de la preferencia
carse los sntomas de este trastorno [143]. del consumo de tabaco o drogas ilegales
Dada la cronicidad del trastorno es frecuente sobre el alcohol [21], si bien, tal como se ha
la aparicin de baja autoestima y sentimientos indicado anteriormente, no se han observado
de desmoralizacin y fracaso, factores que, preferencias de drogas especficas por parte
frecuentemente, se asocian con el abuso de de los pacientes con TDAH o entre los subti-
sustancias en la adolescencia [144] y que, se pos de TDAH [21, 81, 133, 146], aspecto que
ha sugerido, estaran relacionados con la pro- estara en conflicto con la automedicacin.
Evaluacin y diagnstico del paciente con TDAH y TUS comrbido
El TDAH es un trastorno con frecuencia sepan detectar la presencia y evaluar ade-

infradiagnosticado en la edad adulta, siendo cuadamente ambos trastornos. En cualquier
habitual que el paciente acuda a consulta por caso, cabe resaltar que, independientemente
otro trastorno psiquitrico comrbido. En del mbito de trabajo o de los recursos dis-
estos casos, que constituyen el modo de pre- ponibles, la herramienta principal para reali-
sentacin en consulta ms frecuente de los zar el diagnstico del trastorno dual TDAH-
pacientes con TDAH, es habitual que el pa- TUS es siempre una buena y detallada
ciente desconozca su diagnstico o no haga historia clnica [147].
referencia al mismo por considerar que no
guarda relacin con la patologa por la que
Evaluacin del TDAH: historia clnica
consulta. Es necesario por lo tanto que los
profesionales sanitarios que trabajan con pa- Dado que, como se ha comentado, lo
cientes en los que la prevalencia del TDAH ms frecuente es que el paciente no refiera
es elevada, como es el caso de los TUS, un diagnstico previo o sospecha de TDAH,
16
es importante saber detectar en la entrevista la realizacin de un diagnstico retrospectivo

signos o sntomas que nos puedan poner depende casi siempre de la memoria del pa-
sobre la pista de este trastorno. Estas sea- ciente y/o informadores, que puede resultar
les de sospecha suelen consistir en dificul- imprecisa a la hora de establecer el momento
tades crnicas en determinadas reas de exacto de inicio de los sntomas. En segundo
funcionamiento o en fracasos biogrficos re- lugar, hay evidencias de que el TDAH que se
petidos, todo lo cual el paciente presenta inicia despus de los siete aos resulta indis-
desde antes del inicio del TUS por el que tinguible del de inicio ms precoz, lo que ha
consulta, aunque es muy posible que ste los llevado a que en estos momentos se est
haya empeorado. En la tabla 5 se recogen al- planteando aumentar el lmite de edad a los
gunas de estas seales indicativas de un po- doce aos para las futuras ediciones del DSM
sible TDAH. [3, 148]. En cualquier caso, no debemos per-
La presencia del TDAH se realizar aten- der de vista que es en la infancia y no ms
diendo la presencia de los criterios de inaten- tarde cuando siempre aparecen los primeros
cin e hiperactividad-impulsividad necesarios sntomas del TDAH.
para el diagnstico segn los criterios DSM o Adems, los sntomas de TDAH deben
CIE. Para ello es necesario prestar especial tener repercusin significativa sobre, al
atencin a la recogida de datos biogrficos menos, dos reas de funcionamiento del pa-
relativos a la infancia dado que, para llegar a ciente. A nivel acadmico es frecuente que
un diagnstico, segn criterios DSM-IV-TR, el paciente presente problemas de aprendi-
es necesario que alguno de los sntomas zaje (especialmente en lectura, escritura y,
estn presentes antes de los 7 aos de edad. en menor medida, en clculo), dificultades
Sin embargo, hay razones que nos invitan a en la adquisicin de habilidades de estudio,
ser flexibles con este lmite. En primer lugar, bajo rendimiento acadmico o suspensos fre-
Tabla 5. Algunas pistas para el diagnstico de TDAH
Dificultades acadmicas Bajo rendimiento acadmico, abandono de los estudios, problemas

de aprendizaje
Dificultades en la interaccin Reacciones temperamentales, problemas para mantener el dilogo

con otras personas Crisis de pareja o conflictos laborales
Dificultad para conseguir estabilidad (trabajo, pareja) y mantenerla
Dificultades en la organizacin Dificultades para respetar horarios, completar tareas o seguir

instrucciones
Mala capacidad de gestin del tiempo, del dinero o de los recursos
Dificultades en actividades Propensos a los accidentes, las conductas temerarias o a inmiscuirse

de la vida diaria en disputas
Aburrimiento frente a la rutina o frecuentes deseos de romper con
todo
Problemas emocionales Problemas de autoestima o falta de confianza en s mismos

17
cuentes [149-151]. No obstante, la ausencia otro trastorno. Adems, es importante esta-

de historia de fracaso acadmico no excluye blecer el impacto de los sntomas del TDAH
la posibilidad de TDAH, ya que es posible sobre la vida del paciente, lo que en ocasio-
que el paciente pudiera compensar las difi- nes puede resultar difcil ante la presencia de
cultades atencionales con otros recursos cog- TUS comrbido. En este caso se debe eva-
nitivos o bien mediante una sobrededicacin luar detenidamente en el paciente su estado
del tiempo a las tareas acadmicas. A nivel y funcionamiento previo al consumo o en pe-
familiar es posible que el paciente recuerde rodos de abstinencia. La dificultad para
la existencia de frecuentes discusiones o cas- mantener relaciones de pareja estables, los
tigos, que aunque puede guardar relacin problemas laborales (despidos, incapacidad
con la presencia de un trastorno de conducta para adquirir responsabilidades o enfrenta-
o trastorno negativista desafiante, en muchas mientos con jefes o compaeros), la prctica
ocasiones sea simplemente el reflejo de los de conductas de riesgo (relaciones sexuales
problemas ocasionados por los sntomas de sin proteccin, deportes de riesgo o bs-
TDAH (incapacidad para permanecer sen- queda constante de nuevas sensaciones), o
tado, acabar las tareas o realizar los deberes, la historia de accidentes de trfico o laborales
olvido de las responsabilidades encomenda- frecuentes, entre otros, pueden reflejar el im-
das, realizacin de acciones impulsivas o te- pacto de los sntomas de TDAH en el pa-
merarias). ciente.
Al evaluar los sntomas del TDAH que Para la evaluacin del TDAH suele ser
persisten en la edad adulta debemos tener recomendable disponer tambin de informa-
en cuenta que las dificultades atencionales y cin aportada por familiares. Aunque se ha
ejecutivas suelen persistir con el tiempo, observado que la informacin aportada por el
mientras que la impulsividad y, sobre todo, la paciente resulta ser la ms fiable para el diag-
hiperactividad, pueden haberse enmasca- nstico, habitualmente tiende a subestimar
rado, atenuado o incluso desaparecido con la repercusin funcional del TDAH, por lo que
el paso de los aos [152, 153]. La presencia los informadores pueden ser de gran ayuda
en el momento actual de un nmero de cri- para precisar o clarificar datos tanto de la in-
terios inferior a seis, estando presentes el fancia como del estado actual del paciente
resto de criterios y, especialmente, cuando [154, 155]. Adems, dada la elevada here-
hay una repercusin importante de los snto- dabilidad del TDAH, es posible que familiares
mas sobre el funcionamiento del paciente, no del paciente puedan aportar informacin adi-
debe hacernos descartar el TDAH, sino que, cional de antecedentes del trastorno en otros
en este caso, estara indicado establecer un miembros de la familia. De hecho, la presen-
diagnstico de TDAH en remisin parcial. cia de antecedentes de TDAH en los familia-
Es importante precisar que los sntomas res de un paciente es un dato de gran valor
de TDAH hayan tenido un curso persistente para la sospecha del trastorno, pero la ausen-
a lo largo del tiempo. La presencia de impul- cia de los mismos no debe hacernos, en nin-
sividad o dificultades atencionales que ni- gn caso, descartar el diagnstico, dado pre-
camente presentan un carcter episdico no cisamente el fenmeno de infradiagnstico
es caracterstica y debe hacernos pensar en ya mencionado.
18
Diagnstico diferencial nentes. Las principales patologas que deben

contemplarse en el diagnstico diferencial del
Es importante recordar que para esta-
TDAH se recogen en las tablas 6 y 7.
blecer el diagnstico de TDAH se exige la ex-
clusin de otros trastornos que puedan expli-
car mejor la presencia de los sntomas en el
Evaluacin del TUS
paciente. La presencia de un trastorno gene-
La evaluacin de un TUS en un pa-
ralizado del desarrollo o de un trastorno psi-
ciente con TDAH debe recoger de manera
ctico en el contexto de los cuales aparezcan
las dificultades cognitivas o conductuales exhaustiva todos los datos relacionados con
propias del TDAH son condiciones excluyen- el consumo, incluyendo una historia exhaus-
tes para este ltimo. El diagnstico de ambos tiva de todas las sustancias de abuso em-
grupos de trastornos se realiza, al igual que pleadas por el paciente a lo largo de su vida,
el del TDAH, mediante la historia clnica. incluyendo las xantinas, la edad de inicio de
Los trastornos afectivos, trastornos de cada uno de los consumos, las vas de ad-
ansiedad, trastornos disociativos y trastornos ministracin, las dosis empleadas, el con-
de la personalidad tambin pueden ser ex- texto en que fueron consumidas, los efectos
cluyentes para el diagnstico de TDAH si los experimentados, las complicaciones deriva-
sntomas aparecen en el curso de alguno de das del uso agudo o prolongado a lo largo del
estos trastornos y pueden ser explicados por tiempo, los intentos de dejar el consumo y
alguno de ellos. Tambin es necesario con- los tratamientos indicados [158]. Si es posi-
templar la existencia de otras patologas m- ble, debe recabarse tambin informacin
dicas que pueden manifestarse con sntomas sobre la historia de consumo en familiares
similares a los del TDAH, mediante la historia del paciente, que, en ocasiones, puede con-
clnica y, si precisa, mediante la realizacin ducir a la sospecha en stos de un TDAH no
de las exploraciones complementarias perti- diagnosticado.
Tabla 6. Diagnstico diferencial del TDAH: otras patologas psiquitricas
Patologa Inatencin Impulsividad Hiperactividad Aumento de Conductas Curso Inicio

autoestima de riesgo episdico en infancia
Depresin + +/ +/ 0 0 + +/
Hipomana ++ ++ ++ ++ + + +/
Trastorno
+ 0 + 0 0 +/ +/
de ansiedad
Trastornos
+ +/ +/ 0 +/ + 0
disociados
Trastornos
+/ ++ +/ +/ + 0 0
de personalidad
TUS + ++ + +/ + +/ 0
Adaptado de Sentara Adult ADHD Guidelines (2006) y CADDRA Guidelines (2010) [156, 157].
19
Tabla 7. Diagnstico diferencial del TDAH: otras patologas mdicas
Grupo Ejemplo de patologa Exploraciones

Sntomas diferenciales
a descartar complementarias
Trastornos Apnea del sueo Ronquidos nocturnos, Polisomnografa

respiratorios somnolencia diurna, hipertensin
arterial
Trastornos Narcolepsia Episodios de sueo durante el da, Test de latencias

del sueo catapleja, parlisis del sueo mltiples del sueo
Trastornos Miopa, hipoacusia Relacionados con la deficiencia Examen oftalmolgico,

sensoriales sensorial audiometra
Trastornos Hipotiroidismo, Piel seca, aumento de peso, Analtica sangunea

endocrinolgicos diabetes fatiga, intolerancia al fro (tirotropina, glucemia
Poliuria, polidipsia en ayunas)
Trastornos Anemia Fatiga, prdida de fuerza y Analtica sangunea

hematolgicos energa, mareos, somnolencia
Trastornos Traumatismo Cefalea, confusin, prdida de Exploracin neurolgica

neurolgicos craneoenceflico conocimiento Neuroimagen
Antecedentes de traumatismo
Adaptado de Sentara Adult ADHD Guidelines (2006) y CADDRA Guidelines (2010) [156, 157].
Algunos autores recomiendan un pe- adultos de manera fiable y vlida. No obs-

riodo de abstinencia de un mes antes de la tante, no se debe realizar en ningn caso un
evaluacin de los criterios de TDAH que pre- diagnstico de TDAH a partir exclusivamente
senta un paciente en el momento actual, de las puntuaciones obtenidas en las escalas,
para poder obtener una mayor fiabilidad de ya que pueden aparecer falsos positivos y ne-
la informacin y seguridad en el diagnstico gativos y supondra renunciar al enfoque cr-
[159]. Sin embargo, esto a menudo no re- tico que permite el realizar una exploracin
sulta posible, por lo que se deber recurrir a clnica en profundidad del cuadro clnico en
realizar una detallada historia de los snto- su conjunto [161]. A continuacin se descri-
mas durante los perodos de abstinencia o ben algunos de los instrumentos traducidos
anteriores al inicio del consumo para tratar y validados al castellano para la evaluacin
de establecer si stos son primarios o indu- del TDAH en el adulto.
cidos [160].
Adult ADHD Self-Report Scale v.1.1
(ASRS v1.1): se trata de una escala auto-
Escalas de evaluacin del TDAH
aplicada avalada por la OMS que permite
En la actualidad, disponemos de un am- evaluar la presencia de sntomas de
plio nmero de instrumentos de evaluacin, TDAH en la edad adulta [162]. La primera
escalas y entrevistas, que permiten la reco- seccin de dicha escala est constituida
gida de informacin del TDAH en pacientes por los seis tems que mejor predicen el
20
diagnstico de TDAH y corresponde a la adultos que ha sido validada en caste-

escala de screening. Para su correccin, llano [168].
existen dos sistemas de puntuacin que Wender-Utah Rating Scale (WURS): es-
han sido validados al castellano [44, 163]. cala desarrollada para realizar una eva-
Attention Deficit Hyperactivity Disorder luacin retrospectiva de la sintomatologa
Rating Scale IV de DuPaul: instrumento del TDAH durante la infancia [169]. Su
diseado para evaluar en el adulto la pre- administracin es autoaplicada, y consta
sencia de los 18 tems de TDAH descritos de 61 tems que puntan de 0 a 4. Los
en los criterios DSM-IV-TR, puntundolos autores de la validacin al castellano re-
en una escala likert de 0 a 3 [164]. Puede comiendan emplear como punto de corte
ser administrada por un clnico experi- una puntuacin de 37 [170].
mentado o bien por el propio paciente o
un familiar cercano. En la versin en cas-
Exploraciones complementarias
tellano se ha establecido un punto de
corte de 24 para el TDAH de tipo combi- A pesar de las aportaciones que desde
nado y de 21 para el inatento [165]. la neuroimagen, neurofisiologa y neuropsico-
Conners Adult ADHD Rating Scale loga se han realizado en los ltimos aos y
(CAARS): existen tres versiones de esta que han permitido un mayor conocimiento
escala; larga (61 tems), corta (26 tems) del TDAH, ninguna de las exploraciones que
y de screening (30 tems). Cada una de estas especialidades ofrecen son imprescin-
las preguntas punta de 0 a 3. La versin dibles o sirven por s solas para el diagnstico
larga autoadministrada ha sido validada al del trastorno [171]. Todas ellas pueden tener
castellano [166]. utilidad, sin embargo, para ayudar a realizar
Conners Adult ADHD Diagnostic Inter- el diagnstico diferencial con otros trastornos,
view for DSM-IV (CAADID): entrevista se- as como para proporcionar informacin
miestructurada con dos partes; una pri- complementaria en los pacientes con TDAH
mera para recoger informacin general acerca del grado de afectacin que presen-
relativa al desarrollo, psicobiografa y fac- tan en reas especficas.
tores de riesgo, y una segunda dirigida a Por otro lado, no hay motivo para que las
evaluar, uno por uno y mediante el uso exploraciones que se emplean habitualmente
de ejemplos, los criterios DSM-IV de en los pacientes con TUS, incluyendo las de-
TDAH tanto en la infancia como en la terminaciones de txicos en orina, deban em-
edad adulta [167]. Se trata de la nica plearse con criterios distintos en los pacien-
entrevista para diagnstico del TDAH en tes con patologa dual TDAH-TUS.
Abordaje teraputico del paciente con TDAH y TUS comrbidos
Como en otras combinaciones de patolo- y un TUS comrbido debe ser integrado e in-
ga dual, el tratamiento del paciente con TDAH tegral, siendo esencial el abordaje adecuado
21
del TUS y la abstinencia para alcanzar la es- necesario evaluar si el paciente presenta an-
tabilizacin de los sntomas del TDAH. Junto tecedentes de cardiopata congnita y arrit-
con la medicacin especfica para ambas pa- mias, as como historia familiar de muerte s-
tologas comrbidas en muchos casos se har bita o cardiopatas iniciadas antes de los 50
necesaria una intervencin psicoteraputica, aos. nicamente en caso de que se detecten
siendo las de origen cognitivo-conductual las alteraciones en la exploracin fsica o los an-
que se han mostrado ms tiles para este tras- tecedentes cardiovasculares reseados estara
torno dual. indicada la realizacin de un ECG o reconoci-
miento cardiolgico ms exhaustivo, no siendo
Aspectos generales del tratamiento necesario de rutina en el resto de casos [161].
del TDAH Cuando el TDAH se acompaa de un
trastorno psiquitrico comrbido, actual-
En la actualidad, est aceptado que el mente se recomienda tratar antes el trastorno
tratamiento de eleccin del TDAH, como ms severo, teniendo en cuenta tambin la
tambin es el caso para pacientes con TDAH repercusin de cada uno de los trastornos
y TUS comrbido, es el multimodal, que presentes en el funcionamiento global, las ex-
combina el tratamiento farmacolgico con el pectativas de respuesta teraputica y la pro-
psicosocial [157, 161]. De manera individual, pia demanda del paciente [157]. Como
el tratamiento farmacolgico constituye la pri- norma general siempre trataremos los tras-
mera opcin teraputica, ya que la evidencia tornos afectivos mayores (unipolares y bipo-
de su eficacia supera a la de cualquier otra lares) y los TUS antes que el TDAH.
intervencin [161, 171]. No obstante, a pesar
de la elevada eficacia del tratamiento farma-
Estrategias psicosociales
colgico para el TDAH en comparacin con
el de otros trastornos psiquitricos, no debe- Las intervenciones psicoteraputicas y
mos olvidar que hay aproximadamente un psicosociales son de utilidad en el trata-
20% de pacientes en los que el tratamiento miento del TDAH, especialmente en combi-
resulta ineficaz. Aunque no existen estudios nacin con el tratamiento farmacolgico para
concluyentes al respecto, se ha propuesto optimizar su eficacia [160, 172] y abordar
que la existencia de una buena respuesta o aquellos sntomas residuales y alteraciones
de una mala tolerancia a un tratamiento es- funcionales que persisten a pesar de la me-
pecfico para el TDAH en un familiar cercano dicacin [171, 173, 174]. Adems, estas in-
que presente el trastorno puede resultar tervenciones estn tambin indicadas en
orientativa para elegir o descartar de entrada aquellos pacientes que presentan una mala
ese tratamiento concreto [157]. tolerancia o adherencia al tratamiento farma-
No hay una edad mxima a la hora de colgico, y en presencia de otra comorbilidad
tratar el TDAH si la salud general del paciente psiquitrica, como son los TUS [5, 157, 175].
as lo permite [157]. No obstante, antes de ini- Existen, sin embargo, pocos estudios que
ciar un tratamiento farmacolgico, se reco- hayan evaluado de manera rigurosa la efica-
mienda realizar una exploracin fsica que in- cia de los abordajes psicoteraputicos en pa-
cluya la medicin de la tensin arterial, cientes adultos con TDAH, con o sin TUS co-
frecuencia cardiaca, peso y talla. Adems, es mrbido.
22
La psicoeducacin es fundamental en el dable. Los programas de coaching pueden

tratamiento de los pacientes con TDAH y, a incluir entre sus objetivos la aceptacin del
menudo se incluye en el primer paso de cual- trastorno, el entrenamiento para mejorar la
quier plan teraputico [157, 171, 172]. El gestin del tiempo y la priorizacin de objeti-
formato puede realizarse tanto de manera in- vos, la ayuda en la organizacin del hogar o
dividual como grupal y est dirigido a propor- de las finanzas, el afrontamiento de los pro-
cionar conocimiento al paciente y a sus fami- blemas en las relaciones interpersonales o el
liares acerca de las caractersticas y de las trabajo y el conocimiento de las respuestas
repercusiones del TDAH, as como de las op- emocionales que pueden aparecer asociadas
ciones teraputicas, recomendaciones y pau- al TDAH, entre otros [161, 171].
tas para el manejo de los sntomas. La psico-
educacin puede atenuar los sentimientos de Tratamiento farmacolgico en pacientes
culpa del paciente y mejorar la comprensin con patologa dual
de las personas de su entorno hacia l [171,
172]. Desde que en 1937 se publicaran los
La terapia de tipo cognitivo-conductual primeros trabajos mostrando la utilidad de la
(TCC) es el tratamiento no farmacolgico con benzedrina, una mezcla racmica de levo- y
mayor nivel de evidencia tanto para el TDAH dextroanfetamina, en el tratamiento de nios
sin comorbilidad como con ella, incluyendo con problemas de hiperactividad e inatencin
los TUS [176, 177]. En un estudio en el que [178], diversas farmacoterapias han sido am-
se compararon dos grupos de pacientes con pliamente utilizadas y continan teniendo
TDAH, uno de ellos slo con tratamiento far- una papel fundamental en el tratamiento de
macolgico y el otro con medicacin y TCC, pacientes con TDAH. De hecho, los psicoes-
se hall que los que recibieron tratamiento timulantes continan siendo considerados
combinado presentaron una mejora signifi- tratamientos de primera eleccin por las
cativamente ms notoria de los sntomas de guas teraputicas y los consensos clnicos
TDAH, as como de las puntuaciones de an- [161, 171, 179]. Entre los frmacos psicoes-
siedad y depresin [173]. Aunque se han timulantes se incluyen tanto las formulacio-
propuesto varios programas, todos ellos sue- nes de liberacin inmediata, intermedia y
len integrar tcnicas para trabajar la resolu- larga de metilfenidato y de los anlogos de
cin de problemas, reducir la distraibilidad y las anfetaminas, si bien estas ltimas has-
el afrontamiento del estrs. ta la fecha no estn disponibles en Espaa.
El coaching es otra de las intervenciones En lo referente al metilfenidato o d,l-treo-
no farmacolgicas que presentan alguna evi- metifenidato se trata de la mezcla racmica
dencia favorable para el tratamiento del de d-metilfenidato y l-metilfenidato que en su
TDAH en el adulto. En los programas de presentacin de liberacin inmediata viene
coaching, que pueden realizarse en formato siendo utilizado en el tratamiento de sujetos
individual o grupal, el coach o monitor en- con TDAH desde hace ms de 50 aos.
trena al paciente en habilidades de resolu- La atomoxetina es el primer medica-
cin de problemas para su aplicacin en el mento no estimulante aprobado para el tra-
da a da y promueve un estilo de vida salu- tamiento de los pacientes con TDAH [180,
23
181]. Este frmaco, desarrollado inicialmente dos y controlados con placebo para evaluar
como antidepresivo, presenta una alta afini- adecuadamente la eficacia de los estimulan-
dad por el transportador de noradrenalina, tes y en particular el metilfenidato sobre los
lo que genera la inhibicin selectiva de la re- sntomas del TDAH y el trastorno adictivo co-
captacin presinptica de noradrenalina y el mrbido, tanto con muestras de adolescentes
consiguiente aumento de los niveles de esta [189, 190] como de adultos [146, 191-195]
monoamina en reas con una elevada distri- (tabla 8). En el primero de estos ensayos cl-
bucin de neuronas noradrenrgicas, como nicos Schubiner et al. [191] evaluaron la efi-
la corteza prefrontal [182]. La guanfacina, un cacia y seguridad del metilfenidato (hasta
agonista 2A-adrenrgico, en su formulacin una dosis mxima de 30 mg tres veces al
de liberacin prolongada (LP) es otro medida), en una muestra de 48 pacientes adultos
camento autorizado en diversos pases para con TDAH y dependencia de cocana comr-
el tratamiento del TDAH [183]. Este frmaco bida que adems reciban terapia grupal e in-
potencia la funcionalidad de la corteza pre- dividual todas las semanas. En comparacin
frontal, que est alterada en pacientes con con placebo, el tratamiento con metilfenidato,
TDAH, a travs de la estimulacin de los reque fue bien tolerado, se asoci con una me-
ceptores 2A postsinpticos [184]. Adems, jora significativa en sntomas del TDAH. Sin
hay una gran variedad de frmacos que, si embargo, no se observaron diferencias signi-
bien fuera de indicacin, han sido utilizados ficativas en el consumo de cocana o en la
tanto en ensayos clnicos como en la prctica proporcin de orinas negativas a la cocana,
clnica en mayor o menor medida en el trata- aunque tampoco se apreci un aumento en
miento de pacientes con TDAH, entre los que el craving de cocana.
cabe destacar la venlafaxina, la reboxetina, el Diversos ensayos clnicos aleatorizados,
bupropin o el modafinilo. doble ciego y controlados con placebo pos-
teriores con pacientes adultos con TDAH y
Frmacos estimulantes en el tratamiento TUS comrbido (tabla 8) han observado re-
de pacientes con TDAH y TUS comrbido
sultados similares. En un estudio para eva-
Inicialmente trabajos con series de luar la eficacia a corto plazo de dosis bajas
casos indicaron la posible utilidad y la buena de metilfenidato (hasta 45 mg/da) con 25 su-
tolerabilidad de los frmacos estimulantes en jetos en tratamiento por diversos TUS y que
el tratamiento de pacientes con un diagns- adems presentaban TDAH no se encontra-
tico de TDAH y TUS comrbido [185]. Diver- ron diferencias en la mejora clnica que fue
sos estudios abiertos con pacientes con estadsticamente significativa tanto con me-
TDAH y dependencia de cocana comrbida tilfenidato como con placebo [146]. Poste-
[186-188] han aportado evidencias adiciona- riormente, en un ensayo con 98 pacientes
les del posible efecto beneficioso de los esti- con TDAH y que se encontraban en trata-
mulantes tanto sobre los sntomas del TDAH miento de mantenimiento con metadona y
como sobre el craving y el consumo de sus- que adems estaban recibiendo TCC sema-
tancias en pacientes con patologa dual (ta- nalmente, ni el metilfenidato de liberacin
bla 8). A partir de estos datos prometedores prolongada, ni el bupropin se mostraron su-
se han realizado diversos estudios aleatoriza- periores al placebo frente a los sntomas de
24
Tabla 8. Metilfenidato en el tratamiento de pacientes con TDAH y TUS comrbidos
Autores y ao Tipo de estudio Comparador Terapia asociada Dosis Muestra Duracin* Hallazgos principales
Levin et al., 1998 Abierto Ninguno TPR 40-80 mga 12 adultos 12 semanas 8 sujetos completaron el estudio.
[187] con TDAH Mejora en sntomas de TDAH y
y dependencia reduccin en craving y consumo
de cocana de cocana
Castaneda et al., Abierto FLX, BUP, Ninguna 120 mgb 19 adultos 52 semanas El metilfenidato de liberacin lenta
1999 [186] SR-MTF, con TDAH en monoterapia fue el tratamiento
d-anfetamina, y dependencia ms eficaz en reducir los sntomas
metanfetamina de cocana de TDAH, sin recadas en la
dependencia de cocana
Schubiner et al., ECACP PLC Terapia individual 90 mga, b 48 adultos 12 semanas Mejora significativa en sntomas
2002 [191] (doble ciego) y grupal semanal con TDAH de TDAH con MTF frente a PLC
y dependencia sin diferencias en el consumo de
de cocana cocana entre ambos tratamientos
Somoza et al., Abierto Ninguno TPR 60 mga 41 adultos 10 semanas 70% completaron el estudio.
2004 [188] multicntrico con TDAH Buena tolerabilidad del MTF, con
y dependencia mejora de sntomas de TDAH y
de cocana de la dependencia de cocana
ECACP y PLC Ninguna 45 mga, b 25 adultos 12 semanas 19 sujetos completaron el estudio.

Carpentier et al.,
cruzado con TDAH Similar mejora clnica significativa
2005 [146]
(doble ciego) y TUS con MTF (36%) y con PLC (20%).
Significativamente ms efectos
secundarios con MTF que con PLC
Levin et al., 2006 ECACP SR-MTF TCC individual 80 mgb 98 adultos 12 semanas 70% completaron el estudio.
[192] (doble ciego) frente a BUP con TDAH Mejora general en los sntomas
frente a PLC en TMM de TDAH sin diferencias
significativos entre MTF, BUP o
PLC
Levin et al., 2007 ECACP SR-MTF TCC individual 60 mgb 106 adultos con 14 semanas Mejora > 30% en sntomas de
[193] (doble ciego) frente a PLC TDAH y TDAH en mayora de pacientes,
dependencia similar en ambos grupos. La
de cocana mejora de sntomas de TDAH con
el MTF, no as con PLC, se asoci
con reduccin en el consumo de
cocana
Szobot et al., ECACP y MTF-SODAS Ninguna 1,2 mg/kg/ 16 adolescentes 6 semanas Mejora significativa en sntomas
2008 [190] cruzado frente a PLC dab varones con de TDAH y en el funcionamiento
(ciego TDAH y TUS global con MPH-SODAS frente a
simple) PLC. Ausencia de efectos
significativos sobre el consumo
Konstenius et al., ECACP (doble MTF-OROS TPR 72 mgb 24 pacientes 13 semanas Mejora significativa en sntomas de
2010 [194] ciego) frente a PLC adultos con TDAH, en consumo de sustancias
TDAH y (objetivado por uroanlisis) y en

dependencia craving, similares en ambos
de anfetaminas grupos. Buena tolerabilidad de
MTF-OROS
Winhusen et al., ECACP (doble MTF-OROS + TTN + terapia 72 mgb 255 adultos con 15 semanas Reduccin significativa de
2010 [195] ciego) frente a PLC breve para dejar TDAH y sntomas de TDAH con MTF-
multicntrico de fumar dependencia OROS frente a PLC. Sin
de nicotina diferencias en tasas de
abstinencia tabquica entre MTF-
OROS (43,3%) y PLC (42,2%).
Buena tolerabilidad de MTF-OROS
Riggs et al., ECACP (doble MTF-OROS + TCC 72 mgb 303 adolescentes 16 semanas Sin diferencias significativas entre
2011 [189] ciego) frente a PLC + (13-18 aos MTF-OROS y PLC sobre el TDAH
multicntrico TCC de edad) con ni sobre el consumo. Buena
TDAH y TUS tolerabilidad del MTF-OROS
* Indica la duracin del estudio. a Metilfenidato (MTF) de liberacin inmediata. b Dosis mxima de metilfenidato. ECACP: ensayo clnico aleatorizado y controlado con placebo. PLC: placebo. FLX: fluoxetina. BUP: bupropin.
TTN: terapia transdrmica con nicotina. TMM: tratamiento de mantenimiento con metadona. SR-MTF: metilfenidato de liberacin prolongada. MTF-OROS: metilfenidato de liberacin controlada mediante sistema por
presin osmtica (OROS). MTF-SODAS: metilfenidato de liberacin prolongada mediante la tecnologa del sistema de absorcin de frmacos por va oral en partculas esferoidales (SODAS). TCC: terapia cognitivo-conductual.
25
TPR: terapia de prevencin de recadas.

26
TDAH, ni sobre los consumos adicionales de seguimiento ha evaluado la eficacia sobre

cocana, si bien se apreci una mejora sin- los sntomas tanto del TDAH como del TUS
tomtica del TDAH en los tres grupos [192]. comrbido y la tolerabilidad del metilfeni-
Estos mismos investigadores, en una muestra dato de liberacin osmtica (MTF-OROS) en
de 106 pacientes con TDAH y dependencia una muestra de 303 adolescentes (de 13 a
comrbida de cocana que reciban TCC se- 18 aos de edad) con patologa dual que re-
manalmente, tampoco encontraron diferen- ciban adems TCC para el TUS [189]. Si
cias significativas en las tasas de retencin y bien no se apreciaron diferencias significati-
las respuestas al tratamiento entre metilfeni- vas entre el MTF-OROS y el placebo en la efi-
dato y placebo, si bien los pacientes cuyos cacia sobre el TDAH ni sobre el consumo de
sntomas de TDAH mejoraron con metilfeni- sustancias, s que hubo una buena tolerabi-
dato tenan una mayor probabilidad de pre- lidad del MTF-OROS, que adems se asoci
sentar una reduccin en el consumo de co- con una mayor pero modesta mejora en di-
cana, tal como se evidenciaba mediante versas medidas secundarias como la evalua-
anlisis toxicolgico de orina [193]. Ms re- cin del TDAH de los sujetos por sus padres
cientemente, 24 pacientes adultos con TDAH o los anlisis toxicolgicos de orina.
y dependencia comrbida de anfetaminas Otro aspecto en el que coinciden los di-
participaron en un estudio doble ciego con versos estudios clnicos realizados para eva-
metilfenidato-OROS, controlado con placebo, luar la eficacia del metilfenidato en pacientes
en el que la mejora significativa en los snto- con TDAH y patologa dual es la buena tole-
mas de TDAH fue similar en ambos grupos, rabilidad general del frmaco en este com-
no observndose tampoco diferencias signi- plejo grupo de pacientes (tabla 8). De hecho,
ficativas en el consumo ni en el craving de el potencial de abuso y la posibilidad de po-
anfetaminas, ni en las tasas de retencin en tenciar los efectos txicos de la cocana o de
el tratamiento [194]. otras sustancias que son objetos de abuso,
As mismo, se han publicado dos ensa- particularmente de aquellos efectos adversos
yos clnicos con un total de 309 adolescentes graves que pueden conllevar un riesgo vital,
con TDAH y TUS comrbido (tabla 8). En el generan lgicas reservas ante su uso en la
primero, un pequeo estudio controlado con prctica clnica para el tratamiento de pa-
placebo con 16 adolescentes varones que cientes con TDAH y patologa dual. Sin em-
presentaban un TDAH y TUS comrbido, la bargo, los datos provenientes de estudios
administracin de metilfenidato de liberacin abiertos [186-188] y ensayos aleatorizados
prolongada mediante la tecnologa del sis- y controlados [146, 189-195] indican que,
tema de absorcin de frmacos por va oral a las dosis utilizadas habitualmente en la
en partculas esferoidales (SODAS) se asoci prctica clnica para el tratamiento de pa-
con una mejora significativa en los sntomas cientes adultos con TDAH, los frmacos psi-
del TDAH y en el funcionamiento global, si coestimulantes parecen tener un amplio
bien no se apreciaron efectos significativos margen de tolerabilidad y seguridad en el
sobre el consumo [190]. Ms recientemente, abordaje ambulatorio de pacientes con
un amplio estudio multicntrico, aleatorizado TDAH y TUS comrbido. Esto estara apo-
y controlado con placebo de 16 semanas de yado por los datos de estudios experimenta-
27
les controlados con placebo que evalua- y en diversos pases para el tratamiento de
ban los efectos subjetivos, el riesgo de apa- nios, adolescentes y adultos con TDAH, po-
ricin de reacciones txicas y las posibles dra ser un frmaco particularmente til en
interacciones farmacocinticas ante la admi- pacientes con patologa dual. Se trata de una
nistracin de metilfenidato a dosis de 40- molcula inactiva que est unida covalente-
90 simultneamente con cocana en sujetos mente a un aminocido esencial, la lisina, y
dependientes de esta droga en los que se ha tras la ingesta oral se activa durante el meta-
mostrado la buena tolerabilidad del metilfe- bolismo de primer paso mediante hidrlisis
nidato, careciendo de efectos significativos enzimtica transformndose en dextroanfe-
sobre las respuestas fisiolgicas de la coca- tamina, responsable de sus efectos terapu-
na y sin interacciones farmacocinticas sig- ticos [200].
nificativas con esta sustancia, si bien por el
contrario s que se hall una atenuacin de Atomoxetina en el tratamiento de pacientes
algunos de los efectos subjetivos y reforzan- con TDAH y TUS comrbido
tes de la cocana [196, 197].
Si bien son an escasos, diversos estu-
Ante la escasez de estudios sobre la efi-
dios han evaluado la eficacia y tolerabilidad
cacia y tolerabilidad de los frmacos para el
de la atomoxetina en pacientes adolescentes
TDAH en pacientes que adems presentan
o adultos con TDAH y TUS comrbido (ta-
TUS comrbido, un reciente estudio evalu
bla 9). En el primero de estos estudios, un
mediante un anlisis post-hoc a partir de los
ensayo clnico aleatorizado y controlado de
datos de un amplio estudio controlado con
12 semanas de duracin con una muestra de
placebo de cuatro semanas de seguimiento
pacientes con TDAH y abuso o dependencia
[198] para comparar la eficacia y seguridad
de la lisdexanfetamina en adultos con TDAH de alcohol [201], se observ que, comparado
con y sin antecedentes de una depresin o con placebo, el tratamiento con atomoxetina
TUS comrbido [199]. Entre los 414 sujetos se asociaba con una mejora significativa en
participantes en el estudio inicial [198], 17 los sntomas del TDAH, siendo, adems, la
presentaron antecedentes de abuso o depen- magnitud del efecto sobre los sntomas del
dencia de diversas sustancias, todos ellos in- TDAH similar a la de los estudios de atomo-
cluidos por azar en el grupo que tom lisde- xetina en pacientes adultos con TDAH sin pa-
xanfetamina. Se observ que la mejora de tologa dual. Aunque se observ una mayor
sntomas de TDAH, las tasas de retencin y reduccin en el nmero total de das de con-
la incidencia de efectos secundarios fue muy sumo el grupo tratado con atomoxetina, no
similar en el subgrupo de pacientes con TUS se encontraron diferencias significativas en la
al de la muestra general de pacientes sin an- prevencin de la recada en el trastorno por
tecedentes de TUS. De hecho, debido a sus uso de alcohol, evaluada en funcin del
caractersticas farmacolgicas, que le confie- tiempo hasta la recada. Resultados similares
ren un mayor margen de seguridad y un se observaron en un estudio abierto con
menor potencial de abuso, el dimesilato de 20 sujetos dependientes de cocana y un
lisdexanfetamina, un profrmaco de la dex- diagnstico comrbido de TDAH en el que,
troanfetamina, autorizado en Estados Unidos aunque no hubo cambios en el consumo de
28
Tabla 9. Atomoxetina en el tratamiento en el tratamiento de pacientes con TDAH y TUS

comrbido
Autores Tipo Terapia Hallazgos

Comparador Dosis Muestra Duracin*
y ao de estudio asociada principales
Wilens et al., ECACP PLC Ninguna 100 mga 147 adultos 12 semanas Mejora
2008 [201] (doble con TDAH significativa
ciego) y abuso o global y de los
dependencia sntomas de
de alcohol TDAH con
ATMX. Buena
tolerabilidad
de ATMX
Levin et al., Abierto Ninguno TCC 100 mga 20 pacientes 12 semanas Reduccin
2009 [202] adultos con significativa en
TDAH y los sntomas
dependencia de TDAH. Sin
de cocana efecto sobre el
consumo de
cocana. 2
casos dejaron
la ATMX por
EAM
McRae-Clark ECACP PLC EM 100 mga 38 adultos 12 semanas Mejora

et al., 2010 (doble con TDAH significativa en
[203] ciego) y algunos de los
dependencia sntomas de
de cannabis TDAH. Sin
efecto sobre el
consumo de
cannabis.
Buena
tolerabilidad
de ATMX
Thurstone ECACP ATMX EM/TCC 100 mga 70 adultos 16 semanas No hubo

et al., 2010 (doble frente a (13-19 aos diferencias
[204] ciego) PLC de edad) con significativas
TDAH y TUS en los
comrbido cambios de
TDAH o del
TUS entre los
2 grupos.
Buena
tolerabilidad
de ATMX
* Indica la duracin del estudio. a Dosis mxima de metilfenidato. ECACP: ensayo clnico aleatorizado y controlado con placebo. PLC:
placebo. ATMX: atomoxetina. EAM: efectos adversos de la medicacin. EM: entrevista motivacional. TCC: terapia cognitivo-conductual.
TPR: terapia de prevencin de recadas.
29
cocana, s se observ una mejora significa- sndrome de Giles de la Tourette, la depen-

tiva en algunos sntomas de TDAH [202]. De dencia de nicotina o para el sndrome de abs-
igual modo, otro estudio aleatorizado y con- tinencia de opioides [206-208]. Por todo ello,
trolado con placebo y, al igual que los ante- al menos hipotticamente, la guanfacina
riores, de 12 semanas de seguimiento, con sera una opcin teraputica razonable para
38 sujetos adultos con TDAH y dependencia pacientes con TDAH y abuso o dependencia
de cannabis detect una mejora en sntomas de determinadas sustancias.
del TDAH con atomoxetina sin que se obser-
varan diferencias con el placebo en el con- Bupropin
sumo de cannabis [203]. Otro frmaco que podra ser til en el
Sin embargo, en otro estudio aleatori- tratamiento de pacientes con TDAH y patolo-
zado, doble ciego y tambin controlado con ga dual es el bupropin. Este frmaco, indi-
placebo, pero con una muestra de adoles- cado para el tratamiento de la depresin y de
centes que presentaban TDAH y TUS comr- la dependencia de nicotina [209], se ha mos-
bido y que, adems de la medicacin, reci- trado eficaz para el abordaje del TDAH, tal
ban entrevista motivacional y TCC, no se como muestran diversos ensayos clnicos
encontraron diferencias significativas en re- controlados con placebo [210]. As mismo, el
lacin con los sntomas del TDAH ni en la bupropin ha sido evaluado mediante estu-
evolucin del TUS [204]. Por otro lado, cabe dios abiertos, aleatorizados y controlados con
destacar que todos estos estudios coinciden placebo en el abordaje farmacoteraputico
en mostrar la buena tolerabilidad de la ato- en diferentes subpoblaciones de pacientes
moxetina en pacientes con TDAH y patologa dependientes de cocana con resultados mix-
dual, sin diferencias significativas a este res- tos [211, 212].
pecto con el placebo [205]. Datos preliminares de un estudio abierto
con adolescentes con TDAH y TUS comr-
Otros frmacos estimulantes en el tratamiento
bido ingresados en un programa residencial
de pacientes con TDAH y TUS comrbido
han sugerido la mejora de los sntomas del
Agonistas 2-adrenrgicos TDAH asociada al tratamiento con bupropin
Adems de los psicoestimulantes y la [213]. En otro estudio abierto posterior de
atomoxetina, otros frmacos han sido evalua- 12 semanas de seguimiento, 11 pacientes
dos tambin para el tratamiento de pacientes adultos con TDAH y dependencia de cocana
con TDAH. En primer lugar cabe mencionar comrbida recibieron bupropin (en una
a los agonistas 2-adrenrgicos y en particu- dosis de 250-400 mg/da) junto con terapia
lar la guanfacina, que en su formulacin de de prevencin de recadas individual sema-
liberacin prolongada ya est autorizada por nal, observndose una mejora en los snto-
la Food and Drug Administration (FDA) de mas de TDAH junto con una reduccin sig-
Estados Unidos para el tratamiento del TDAH nificativa en el consumo de cocana, en el
[183]. Los agonistas 2-adrenrgicos, ade- craving de cocana y en el nmero de orinas
ms de para el TDAH o como antihipertensi- positivas [214]. La eficacia del bupropin LP
vos, han sido propuestos para el tratamiento (hasta una dosis mxima diaria de 400 mg)
de diversos trastornos psiquitricos, como el en el tratamiento del TDAH y TUS comrbido
30
ha sido evaluada en otro estudio retrospectivo Aunque no posee la indicacin, diversos

de seis meses de seguimiento en el que par- ensayos clnicos aleatorizados y controlados
ticiparon 14 adolescentes y en el que se hall con placebo han evidenciado la eficacia del
una mejora significativa tanto en los snto- modafinilo en el tratamiento de pacientes con
mas del TDAH como del TUS asociada al tra- TDAH [219]. As mismo, datos procedentes
tamiento con bupropin, que adems pre- de estudios experimentales y de estudios con
sent una buena tolerabilidad. Sin embargo, muestras clnicas han sugerido la posible uti-
tal como se ha mencionado previamente, ni lidad del modafinilo en el tratamiento de suje-
el bupropin LP, ni el metilfenidato LP fueron tos con adiccin a la cocana o de anfetami-
superiores al placebo en un estudio aleatori- nas [215, 220, 221]. Hasta la fecha, las
zado doble ciego de 12 semanas de segui- escasas evidencias de la posible utilidad del
miento con una muestra de pacientes en tra- metilfenidato en el tratamiento de pacientes
tamiento de mantenimiento con metadona con TDAH y TUS comrbido proviene de des-
que adems presentaban un TDAH y un tras- cripciones de casos [222, 223]. Por una
torno por uso de cocana comrbidos [192]. parte, Malcolm et al. [222], en una serie de
pacientes con dependencia de diversas dro-
Modafinilo gas estimulantes en tratamiento con modafi-
El modafinilo, un frmaco estimulante no nilo, incluyeron un sujeto con dependencia de
relacionado, ni qumica ni farmacolgica- anfetaminas y un segundo paciente con de-
mente, con el metilfenidato o con las anfeta- pendencia de cocana, ambos con un TDAH
minas y que presenta un buen perfil de tole- comrbido y en los que se apreci una mejo-
rabilidad, podra ser otra hipottica opcin en ra sintomtica junto con atenuacin del cra-
el abordaje de pacientes con TDAH y patolo- ving. Tambin se ha descrito la mejora clnica
ga dual. Este medicamento que carece de los global mantenida tras un ao de seguimiento
efectos euforizantes o del potencial de abuso en un paciente con TDAH y dependencia de
de otros estimulantes [215, 216], est indi- anfetaminas que fue tratado con modafinilo (a
cado para el tratamiento de la narcolepsia y una dosis de 200 mg dos veces al da) [223].
la apnea del sueo, y se ha planteado su po-
sible utilidad en otros trastornos psiquitricos
Tratamiento del TUS en pacientes
debido a su amplio y complejo mecanismo de
con TDAH
accin con efectos sobre diversos neurotrans-
misores. Adems, el modafinilo parece gene- Ante la dificultad de encontrar frmacos
rar una mayor activacin a nivel de la corteza eficaces y seguros para el tratamiento de pa-
prefrontal dorsolateral [217], involucrada en cientes con adiccin a la cocana, a la me-
la procesos de recompensa, motivacin, cra- tanfetamina o a otros anlogos anfetamni-
ving condicionado y en los circuitos de toma cos, se ha considerado la posibilidad de
de decisiones, proporcionando un substrato recurrir a los psicoestimulantes utilizados en
que integra el control cognitivo (eleccin), la el tratamiento del TDAH como una opcin te-
informacin relevante a nivel motivacional y el raputica, basada en parte en la eficacia de
control inhibitorio sobre las decisiones de una los tratamientos con frmacos agonistas
recompensa inmediata [218]. opioides o nicotnicos para la dependencia de
31
opioides o para el tabaquismo, respectiva- nencia fueron similares en ambos grupos. Sin
mente [224, 225]. Por ello, y debido en parte embargo, al revaluar los resultados de este
a sus acciones sobre la noradrenalina y la do- estudio en funcin de la procedencia tnica
pamina, junto con los resultados provenien- de los sujetos [229] se hall que aquellos su-
tes de estudios con animales de experimen- jetos que no eran blancos presentaban tasas
tacin en los que se ha sugerido la eficacia de abstinencia tabquica continuada signifi-
de medicamentos como la atomoxetina o el cativamente ms elevada con el metilfeni-
metilfenidato en el tratamiento del TDAH y la dato-OROS que con placebo, lo cual no se
adiccin comrbida a la nicotina [226], se ha observaba entre los pacientes con TDAH de
evaluado su eficacia en el tratamiento para la raza blanca participantes en el estudio. As
cesacin tabquica en muestras de fumado- mismo, al reanalizar los resultados en funcin
res tanto con como sin un diagnstico de del subtipo de TDAH [230], se hall que
TDAH. De hecho, se ha observado una re- entre fumadores con dependencia ms
duccin en la sintomatologa abstinencial y grave, las tasas de abstinencia continuadas
en el craving por el tabaco en un estudio con fueron significativamente ms elevadas con
51 sujetos dependientes de nicotina tratados metilfenidato-OROS que con placebo en el
con atomoxetina [227]. grupo con TDAH combinado, pero significa-
En un estudio doble ciego de 8 semanas tivamente ms altas con placebo que con
de seguimiento con 80 sujetos fumadores de metilfenidato-OROS en el grupo con TDAH
tabaco sin TDAH llevado a cabo para evaluar inatento. Sin embargo, no se observaron di-
la eficacia de metilfenidato-OROS (a una ferencias en la cesacin tabquica entre los
dosis de 54 mg/da) como tratamiento de la diferentes subtipos entre los fumadores con
dependencia de nicotina, no se observaron dependencia de nicotina de menor gravedad.
diferencias con el placebo en las tasas de Por lo tanto, es posible que el metilfenidato
abstinencia tabquica o en la reduccin de pueda ser un frmaco til en la cesacin ta-
los sntomas de abstinencia [228]. Estos re- bquica en determinados subgrupos de pa-
sultados seran consistentes con los de un cientes con TDAH y dependencia de nico-
amplio estudio multicntrico aleatorizado y tina.
controlado con placebo con 255 sujetos adul- El bupropin LP, uno de los frmacos
tos fumadores que, adems, presentaban un con indicacin en el tratamiento del taba-
diagnstico de TDAH en el que se ha eva- quismo, ha sido evaluado en pacientes con
luado la eficacia del metilfenidato-OROS (a TDAH comrbido. Por una parte, en un es-
una dosis de 72 mg/da) como tratamiento tudio abierto de seis semanas de seguimiento
coadyuvante para mejorar las tasas de cesa- realizado para valorar la tolerabilidad y utili-
cin tabquica asociado a parche transdr- dad del bupropin LP asociado a terapia
mico de nicotina (21 mg/da) y terapia breve breve (a una dosis de 300 mg/da) como tra-
individual [195] (tabla 8). Si bien el grupo tamiento para dejar de fumar en poblacin
con metilfenidato-OROS present una reduc- adolescente, en el que 11 de los 16 sujetos
cin significativa en los sntomas del TDAH y participantes tenan un TDAH comrbido, se
en el nmero de cigarrillos diarios, en com- observ una buena tolerabilidad del frmaco
paracin con el placebo, las tasas de absti- junto con una reduccin significativa en el
32
consumo de cigarrillos tanto en los adoles- En su metaanlisis, Wilens et al. [65] in-
centes con como sin TDAH [231]. Hasta la cluyeron todos los estudios publicados hasta
fecha existen muy pocos datos sobre la efi- entonces, seis en total, prospectivos y retros-
cacia de otros frmacos utilizados en el tra- pectivos, y con, al menos, 4 aos de segui-
tamiento del tabaquismo como la vareniclina, miento, que contenan informacin relacio-
si bien este frmaco ha sido recomendado nada con la exposicin al tratamiento con
como tratamiento de primera eleccin en pa- estimulantes durante la infancia de un total
cientes duales [11]. Tampoco existen datos de 674 nios medicados y 360 nios sin tra-
sobre la eficacia de los medicamentos utili- tamiento farmacolgico y su evolucin en
zados en la desintoxicacin o deshabituacin funcin de presentar TUS en la adolescencia
de la adiccin a otras sustancias en pacientes o edad adulta. El tratamiento para el TDAH
con patologa dual que tambin estn reci- se asoci con una reduccin significativa en
biendo tratamiento para el TDAH. el riesgo de desarrollar un TUS en la adoles-
cencia y edad adulta, con una Pooled Odds
Ratio (OR) = 1,9 en pacientes tratados con
Efecto del tratamiento TDAH
psicoestimulantes para su TDAH durante la
sobre el riesgo de desarrollar
infancia, y, por lo tanto, sugiriendo un efecto
abuso de sustancias
protector frente al riesgo de desarrollar TUS
Una de las reas de mayor controversia en nios con TDAH. Adems, el nivel de re-
en relacin al abordaje teraputico del TDAH duccin de riesgo era similar en relacin con
es la cuestin de si la administracin de fr- el alcohol como para otras sustancias de
macos psicoestimulantes a nios con TDAH abuso. Cabe destacar que se apreci un
se asocia con un aumento, con una reduc- mayor efecto protector en aquellos estudios
cin o si simplemente carece de relacin con cuyo seguimiento llegaba a la adolescencia
la vulnerabilidad de desarrollar TUS en la (OR = 5,8) que en aquellos que llegaban a la
adolescencia o en la edad adulta. Algunos edad adulta (OR = 1,4). De hecho, estos re-
autores han sugerido que el tratamiento con sultados seran consistentes con estudios lon-
estimulantes para el TDAH en la infancia gitudinales posteriores que tambin han
constituira un factor de riesgo para el poste- mostrado una reduccin en el riesgo de de-
rior desarrollo de dependencia de nicotina o sarrollar un trastorno adictivo durante su ado-
abuso de otras sustancias [232, 233]. Sin lescencia en nios con TDAH tratados con
embargo, la gran mayora de estudios coinci- psicoestimulantes [77, 129].
den en que el tratamiento en la infancia con Otros estudios longitudinales, todos ellos
psicoestimulantes para el TDAH o bien no se de ms de 10 aos de seguimiento con suje-
asocia con un mayor riesgo de desarrollar tos que tambin haban sido tratados con psi-
TUS, o tal como ha evidenciado una impor- coestimulantes por un TDAH desde la infan-
tante revisin sistemtica con metaanlisis, cia, no han evidenciado la reduccin en la
se asocia con una reduccin significativa en vulnerabilidad para desarrollar TUS, si bien
el riesgo de desarrollar abuso de alcohol, ni- tampoco se asocian con un aumento en la
cotina u otras sustancias en la adolescencia misma [234-236]. Por lo tanto, el efecto pro-
y edad adulta [65]. tector que parece ejercer el tratamiento far-
33
macolgico del TDAH en la infancia frente al [240], que se normalizara con el tratamiento
riesgo de desarrollar TUS durante la adoles- mediante psicoestimulantes [241]. Todo ello
cencia parece desvanecerse al llegar a la permitira la posibilidad de instaurar interven-
edad adulta, lo cual podra implicar cuanto ciones preventivas especficas y adaptadas
menos un beneficio temporal en cuanto a para una poblacin tan heterognea y com-
que retrasara la edad de inicio en el abuso pleja como es la de los pacientes con TDAH.
de alcohol, tabaco y otras sustancias en esta
poblacin de particular riesgo. Es posible Potencial de abuso
que, debido a la supervisin de los padres, el y otros riesgos de los frmacos
paciente con TDAH presente un mayor cum- utilizados en el tratamiento del TDAH
plimiento y una mayor eficacia del trata-
Potencial de abuso y riesgo de uso inapropiado
miento durante la adolescencia que durante
de los frmacos utilizados en el tratamiento
la edad adulta [65, 235, 237].
del TDAH
El cmulo de evidencias muestran que
el tratamiento del TDAH mediante psicoesti- Junto con los efectos adversos caracte-
mulantes no slo no aumenta el consumo ni rsticos de los diversos frmacos utilizados en
tampoco el riesgo de abuso o dependencia el tratamiento de pacientes con TDAH, los
de alcohol, tabaco u otras drogas, sino que psicoestimulantes, tanto las formulaciones
adems ejerce un efecto protector en la ado- con metilfenidato como los derivados anfeta-
lescencia, el perodo de mximo riesgo en el mnicos, se han asociado con un potencial
inicio del abuso de sustancias y con mayores riesgo de abuso y de uso inadecuado o mal
tasas de consumo [138]. Sin embargo, el tra- uso con fines distintos a los indicados. De
tamiento con psicoestimulantes podra retra- hecho, a lo largo de las dos ltimas dcadas,
sar y no anular el riesgo de desarrollar TUS junto con el creciente nmero de nios, ado-
[236]. No est establecido el mecanismo por lescentes y adultos diagnosticados y tratados
el cual los psicoestimulantes utilizados en el por TDAH se ha evidenciado el abuso y el
TDAH ejerceran su accin protectora sobre uso con fines distintos del prescrito de frma-
el riesgo de TUS. Al mejorar los sntomas pro- cos estimulantes entre diversas poblaciones
pios del TDAH tambin mejoraran otros sn- de jvenes y adolescentes [242]. Adems,
tomas y problemas relacionados, como la dado que los pacientes con TDAH presentan
baja autoestima, el fracaso acadmico o los un mayor riesgo de desarrollar TUS, parece-
trastornos de conducta, factores asociados ra justificada la cautela en la prescripcin de
de forma independiente con el riesgo de de- psicoestimulantes a pacientes con patologa
sarrollar TUS [32, 65, 144, 238]. Tambin es dual.
posible tal como sugeriran los datos de un Mltiples estudios, incluyendo una revi-
estudio en el que se observ que el retraso sin sistemtica [242], han evidenciado el
en la maduracin de la corteza cerebral pro- creciente uso de frmacos estimulantes por
pia del TDAH [239] y que pudiera estar rela- estudiantes, tanto de educacin secundaria
cionada al menos en parte con las diferen- como universitaria, con tasas de consumo en
cias en la evolucin de los pacientes con el ao previo de 5-9% y de 5-35%, respecti-
TDAH en relacin con el abuso de sustancias vamente. Si bien una parte de estos jvenes
34
y adolescentes recurran a los estimulantes del transportador de dopamina y nora-

por sus propiedades reforzantes, para colo- drenalina, su efecto sobre la liberacin extra-
carse, en su mayora los utilizan como po- celular y el consiguiente aumento de los nive-
tenciador cognitivo y por lo tanto para mejo- les de estas monoaminas en la corteza pre-
rar su rendimiento acadmico [113, 242, frontal [248-250]. Adems, ambos frmacos
243]. No obstante, aunque tanto los sujetos aumentan los niveles de dopamina en el n-
con y sin TDAH abusan de la medicacin psi- cleo accumbens, tal como tambin generan
coestimulante, la mayora de estudiantes con las drogas de abuso [251]. De hecho, estu-
TDAH utilizan su medicacin tal como la tie- dios de laboratorio han mostrado que el me-
nen prescrita [244]. De hecho, a pesar del tilfenidato y las anfetaminas son autoadminis-
cada vez mayor nmero de pacientes con tradas por animales de experimentacin [252,
TDAH que reciben tratamiento farmacolgico, 253], mientras que en humanos se han evi-
el abuso de psicoestimulantes en el contexto denciado los efectos subjetivos y reforzantes
clnico es muy limitado [245]. Por lo tanto, de estas sustancias psicoestimulantes [254].
cuando son usados de forma apropiada en el Sin embargo, el uso y el potencial de abuso
tratamiento del TDAH no parecen conducir al de los psicoestimulantes parece estar me-
abuso [111]. La atomoxetina por su parte ca- diado por diversos factores [255] (tabla 10).
rece de los efectos reforzantes y del potencial
de abuso de los estimulantes [246, 247]. Propiedades farmacocinticas
Los efectos teraputicos del metilfenidato La tasa de absorcin y de distribucin,
y las anfetaminas en el TDAH parecen expli- que a su vez determinan el tiempo hasta al-
carse a partir de sus acciones bloqueadoras canzar la concentracin plasmtica mxima
Tabla 10. Variables que afectan el uso clnico y el abuso de frmacos psicoestimulantes asociado
al tratamiento del TDAH
Farmacocintica Los efectos reforzantes y el riesgo de abuso de los estimulantes se

observan cuando se consumen por va intranasal o inyectada, con
una rpida absorcin y distribucin y una rpida entrada en el
cerebro, lo que a su vez dar lugar a aumentos rpidos y breves de
la DA extracelular y la estimulacin fsica a travs de los receptores
D2, frente a la activacin tnica de los estimulantes por va oral,
responsable de sus acciones teraputicas
Dosis Hay un umbral de dosis a partir del cual los estimulantes admi-
nistrados por va oral genera aumentos de DA que son percibidos
como reforzantes
Caractersticas individuales Las acciones y los efectos adversos de los estimulantes estaran
modulados por diferencias individuales en la liberacin de DA, as
como en la sensibilidad del receptor dopaminrgico D2
Contexto y expectativas Las expectativas y el contexto o las circunstancias del consumo son
claves en relacin con el consumo inapropiado, como potencia-
dores cognitivos y al abuso con fines euforizantes o recreativos
debido a fenmenos de condicionamiento clsico
DA: dopamina.
35
(Tmx), junto con la velocidad con la que los DOSIS

estimulantes llegan al cerebro son de especial Est ampliamente documentada la rela-
importancia para entender sus propiedades cin dosis-respuesta en la eficacia del metil-
de refuerzo y por lo tanto su potencial de fenidato en el tratamiento del TDAH [263].
abuso [256, 257]. Estas caractersticas de- No obstante, la dosis ptima vara amplia-
penden, en parte, de la va de administracin. mente entre pacientes [171]. Por otro lado,
Las sensaciones subjetivas de refuerzo aunque el Tmx es muy similar a cualquier
y el consiguiente mayor riesgo de abuso apa- dosis de metilfenidato y que ste ocupa ms
rece, por lo general, cuando son consumidos del 50% de los transportadores de dopamina
por vas como la intranasal o la inyectada disponibles en las regiones relevantes del ce-
que se asocian con una rpida absorcin y rebro (necesario para producir efectos sub-
distribucin a nivel perifrico y con una r- jetivos reforzantes), incluso tras la adminis-
pida entrada en el cerebro, lo que a su vez tracin por va oral en dosis teraputicas, por
dar lugar a aumentos rpidos y breves de s solas estas dos caractersticas son necesa-
la dopamina extracelular y la estimulacin f- rias pero no suficientes para entender las
sica a travs de los receptores D2. Sin em- propiedades reforzantes de los estimulantes
bargo, por va oral el potencial de abuso de utilizados en el TDAH [255, 257]. Junto con
los estimulantes es bajo debido a que no slo el aclaramiento ms lento en el cerebro, hay
la absorcin, la distribucin, as como la en- un umbral de dosis a partir del cual el au-
trada en el cerebro son ms lentas, sino que mento de dopamina inducido por el metilfe-
nidato y las anfetaminas es percibido como
adems producen una activacin tnica y
reforzante. Se ha observado que a muy altas
por lo tanto ms paulatina, menos intensa y
dosis la rapidez para alcanzar un nivel crtico
ms prolongada de las monoaminas, que se
de la concentracin plasmtica y de bloqueo
asocia con sus efectos teraputicos y, por lo
del transportador de dopamina es muy simi-
general, no da lugar a estos efectos subjeti-
lar a la que se observa con bajas dosis por
vos reforzantes [255, 258, 259]. No obs-
va intravenosa, lo que podra explicar por
tante, la velocidad de aclaramiento relativa-
qu algunos sujetos experimentan efectos re-
mente lenta en el cerebro del metilfenidato,
forzantes a altas dosis [255, 256].
en comparacin con la cocana, tambin pa-
rece ser relevante para explicar su menor po- Caractersticas individuales
tencial de abuso debido a que la mayor du- El abuso de psicoestimulantes es ms
racin de los efectos conllevara una menor frecuente en sujetos con consumos previos de
frecuencia de autoadministracin [260]. otras sustancias y en aqullos con problemas
Estas caractersticas de la va oral, que con- de tipo atencional [113, 264, 265], por lo que
llevan un menor riesgo de abuso son an algunos de estos jvenes podran estar auto-
ms pronunciadas con las formulaciones de medicndose sntomas de TDAH no diagnos-
liberacin lenta (presentaciones por va oral, ticados o tratados previamente. Sin embargo,
parche transdrmico o la lisdexanfetamina, las diferencias individuales en las respuestas
un profrmaco de la dextroanfetamina) en teraputicas y reforzantes a los frmacos esti-
comparacin con las de liberacin inmediata mulantes no parecen explicarse por s solas
[242, 257, 261, 262]. por estos factores ni por variables como la
36
edad, el peso o la metabolizacin de los fr- expectativa de recibir una dosis de metilfeni-
macos [254]. A partir de estudios con neuro- dato, aunque en realidad se tratara de pla-
imagen se ha sugerido que diferencias indivi- cebo, se asociaba significativamente con la
duales en la liberacin de DA, as como en la sensacin de estar colocado y estimulado sin
sensibilidad del receptor dopaminrgicO D2 en que se apreciara un aumento en el rendi-
zonas especficas como el estriado, modula- miento cognitivo [272]. As mismo, no slo se
ran los efectos y la sensibilidad a los efectos han evidenciado que los efectos reforzantes
secundarios de los frmacos estimulantes, lo inducidos por el metilfenidato son ms inten-
que permitira ayudar a explicar la vulnerabili- sos, sino tambin una potenciacin del meta-
dad al abuso del metilfenidato o las anfetami- bolismo talmico y cerebelar cuando existe la
nas, as como las diferencias en la respuesta expectativa de tomarlo en comparacin con
teraputica a los mismos [248, 255, 266]. As cuando dicha expectativa no existe [270].
mismo, se ha observado una mayor sensibili- En resumen, un creciente nmero de
dad a los efectos reforzantes de las drogas es- estudios han documentado las caractersticas
timulantes en sujetos buscadores de sensa- sociodemogrficas, el contexto, la motivacin
ciones que presentan un mayor abuso de y las caractersticas farmacocinticas y far-
estimulantes [267]. macodinmicas de los sujetos con mayor vul-
nerabilidad al uso inapropiado y abuso de los
Contexto y expectativas estimulantes. A partir de estos estudios se ha
Por ltimo, los efectos de los psicoesti- evidenciado la necesidad de una cuidadosa
mulantes como los de otras sustancias con evaluacin previa a la prescripcin de esti-
potencial de abuso tambin estn influidos por mulantes como el metilfenidato en sujetos de
el contexto y las expectativas, circunstancias mayor riesgo y la monitorizacin durante el
que varan de forma significativa en relacin tratamiento para detectar seales de mal uso
con el uso clnico y con el abuso de la sustan- o abuso de la medicacin. En este sentido y
cia en situaciones recreativas. En el con- en especial en pacientes de riesgo como
texto clnico y por lo tanto en relacin con los es el caso de los pacientes duales son prefe-
efectos teraputicos de los psicoestimulantes, ribles los frmacos y las formulaciones de
las expectativas parecen tener poca relevancia vida media larga, preferentemente las pre-
[268]. Sin embargo, debido a fenmenos de sentaciones de liberacin prolongada que mi-
condicionamiento clsico, las expectativas y el nimizan el riesgo de abuso debido a que
contexto o las circunstancias en que tiene mantienen concentraciones plasmticas en
lugar el consumo influyen sobre las respuestas umbrales de eficacia durante ms tiempo y
subjetivas y por lo tanto son de gran importan- producen una activacin tnica de la dopa-
cia en relacin con el consumo inapropiado, mina [113, 242, 255-257].
como potenciadores cognitivos y con el
Efectos adversos cardiovasculares graves
abuso con fines euforizantes o recreati-
asociados al tratamiento farmacolgico del TDAH
vos, en cuyo contexto sus efectos son perci-
bidos de forma ms intensa, as como ms re- Otro aspecto que genera preocupacin y
forzantes y placenteras [139, 269-271]. De dudas a la hora de prescribir tratamiento far-
hecho, un reciente estudio experimental con macolgico a pacientes con TDAH es el posi-
estudiantes universitarios ha mostrado que la ble riesgo de efectos adversos cardiovascula-
37
res graves asociado con la medicacin y en caso de torsades de pointes directamente re-
particular con los psicoestimulantes. En los di- lacionado con los medicamentos utilizados en
ferentes ensayos clnicos se han observado el tratamiento del TDAH. Slo se recomienda
aumentos pequeos pero estadsticamente especial cuidado al iniciar tratamiento con ato-
significativos, pero de escasa relevancia clnica moxetina o frmacos estimulantes en aquellos
a las dosis teraputicas, de la presin arterial pacientes con TDAH que presenten antece-
(entre 1-4 mmHg) y de la frecuencia cardiaca dentes personales o familiares de patologa
(4-10 lpm) tanto con los frmacos estimulan- cardiovascular, o en aquellos casos que estn
tes como con la atomoxetina en todos los gru- tomando otros frmacos con un riesgo cono-
pos de edad [273-278], que parecen estar cido de eventos cardiovasculares graves [282].
mediados tanto por los efectos simpatomim- Las diferentes guas de consenso clnico, como
ticos como por las acciones sobre las cateco- las guas NICE sobre el diagnstico y abordaje
laminas a nivel central y perifrico de estos fr- del TDAH en nios, jvenes y adultos [161], la
macos [279, 280]. Por lo general aparecen en gua canadiense multidisciplinar, basada en
las primeras etapas de tratamiento, se estabi- consenso [284, 285], o las guas europeas
lizan en el curso del mismo y gradualmente se para el manejo de los efectos adversos de la
normalizan tras finalizar el tratamiento farma- medicacin para el TDAH [281] coinciden en
colgico [274, 277]. que la analtica sangunea o el ECG no estaran
A pesar de la controversia en la literatura recomendados de forma rutinaria a menos que
cientfica, el riesgo de acontecimientos cardio- exista una clara indicacin clnica. En este sen-
vasculares graves y de muerte sbita, en tido, los pacientes con patologa dual supon-
nios, adolescentes o adultos, asociada con dran una poblacin de mayor riesgo dado los
los frmacos indicados en el tratamiento del posibles problemas cardiovasculares asocia-
TDAH es extremadamente bajo y los benefi- dos con la mayora de drogas de abuso o de
cios a corto, medio y largo plazo son clara- tratamientos como la metadona, as como con
mente muy superiores [274, 277, 281, 282]. los mltiples frmacos que, con frecuencia, re-
As mismo, no se ha evidenciado un aumento ciben este grupo de pacientes. Sin embargo,
del intervalo QTc, o de otro tipo de arritmias el riesgo, o las precauciones, no sera mayor
con la administracin de metilfenidato, los de- que el que hay que considerar cuando se
rivados anfetamnicos o la atomoxetina [273, prescriben frmacos antidepresivos, antipsic-
274, 283]. Tampoco se ha descrito ningn ticos o eutimizantes a los pacientes duales.
Protocolos de intervencin y recomendaciones generales

en pacientes con patologa dual en TDAH
Evaluacin diagnstica deberse entre otros factores a que, tal y como

se ha comentado anteriormente, son los tras-
An hoy en da es muy frecuente la falsa tornos comrbidos los que habitualmente em-
creencia de considerar el TDAH como una pa- pujan al paciente a acudir a los distintos
tologa menor o benigna, lo cual podra dispositivos asistenciales psiquitricos ambu-
38
latorios. Sera un error, sin embargo, menos- Siempre que sea posible, debe recabarse
cabar la importancia de detectar y tratar el informacin adicional sobre la cronobio-
TDAH, pues su presencia, adems del efecto grafa del paciente o la historia de consumo
que por s mismo tiene sobre la vida del pa- a partir de familiares del paciente, que, en
ciente, dificulta significativamente la respuesta ocasiones, puede conducir a la sospecha
al tratamiento de cualquier trastorno psiqui- de TDAH no diagnosticado en pacientes
trico comrbido y se asocia a una mayor gra- que acuden a tratamiento por TUS, y vice-
vedad, recurrencia y tendencia a la cronicidad versa.
del mismo [5, 28, 33, 125, 134, 161, 171]. Si bien, en la actualidad, disponemos de
Dada la elevada comorbilidad de TUS en un amplio nmero de instrumentos de
el TDAH, es recomendable evaluar sistem- evaluacin, escalas y entrevistas, que per-
tica y cuidadosamente la presencia de con- miten la recogida de informacin del TDAH
sumo de sustancias en pacientes con un en pacientes adultos de manera fiable y
TDAH conocido que acudan a seguimiento, vlida. No obstante, no se debe en ningn
especialmente si no estn tomando ningn caso realizar un diagnstico de TDAH a
tratamiento o existen adems problemas de partir exclusivamente de las puntuaciones
comportamiento importantes. De igual modo, obtenidas en las escalas.
es esencial evaluar la presencia de un TDAH Las pruebas complementarias de neuro-
en todo paciente que acuda a tratamiento por imagen o los test neuropsicolgicos no son
un trastorno adictivo. imprescindibles ni suficientes para un
Los siguientes puntos resumen los prin- diagnstico de TDAH tanto en pacientes
cipales aspectos de la evaluacin y diagns- con y sin TUS comrbido.
tico del paciente con TDAH y patologa dual:
Intervencin teraputica
Independientemente del mbito de trabajo
o de los recursos disponibles, la herra- Existen escasas evidencias empricas
mienta principal para realizar el diagns- que permitan clarificar si los pacientes con
tico del trastorno dual TDAH-TUS es siem- esta patologa dual deberan iniciar el trata-
pre una buena y detallada historia clnica. miento para el TDAH antes, simultneamente
La evaluacin de un TUS en un paciente o despus de haber pasado un tiempo de
con TDAH debe incluir de manera exhaus- abstinencia del TUS comrbido. Si bien las
tiva todos los datos relacionados con el escasas guas clnicas recomiendan un pero-
consumo, incluyendo todas las sustancias do libre de drogas antes de iniciar tratamiento
de abuso consumidas por el paciente a lo farmacolgico para el TDAH [286, 287], los
largo de su vida, la edad de inicio de cada datos empricos que apoyan esta recomen-
uno de los consumos, las vas de adminis- dacin son muy limitados. De hecho, guas
tracin, las dosis empleadas, el contexto de consenso [171] ms recientes recomien-
en que fueron consumidas, los efectos ex- dan decidir el orden de tratamiento en fun-
perimentados, las complicaciones derivacin de la gravedad del TDAH y de la patolo-
das del uso agudo o prolongado a lo largo ga comrbida.
del tiempo, los intentos de dejar el con- Los diversos estudios con los tratamien-
sumo y los tratamientos indicados. tos farmacolgicos utilizados habitualmente
39
para el TDAH, tanto los psicoestimulantes los pacientes adultos con TDAH, en pa-
como la atomoxetina, han demostrado que cientes duales son siempre preferibles las
tambin son eficaces, por lo general en aso- formulaciones de larga duracin y/o libe-
ciacin a diversas estrategias psicolgicas, y racin prolongada con el fin de minimizar
presentan un buen perfil de tolerabilidad en el riesgo de abuso y maximizar la adhe-
el paciente con TDAH y TUS comrbido. Sin rencia al tratamiento.
embargo, mientras que la mayora de estu- A pesar de las preocupaciones de que el
dios coinciden en mostrar la eficacia de estos tratamiento farmacolgico pudiera cons-
medicamentos sobre los sntomas del TDAH tituir un factor de riesgo para el abuso de
en pacientes duales, sus acciones sobre el sustancias, las evidencias indican que el
consumo de sustancias son mucho ms limi- tratamiento del TDAH con psicoestimu-
tadas. No obstante, el buen perfil de tolera- lantes, bien no afecta o reduce la vulne-
bilidad de los psicoestimulantes o la atomo- rabilidad a desarrollar TUS en pacientes
xetina en este grupo de pacientes y el con TDAH.
favorable perfil de interacciones que presen- La atomoxetina, que si bien es considerado
tan estos medicamentos permite sugerir la como tratamiento de segunda eleccin en
fcil asociacin a los frmacos utilizados en adultos con TDAH, debera ser conside-
el tratamiento del trastorno adictivo. rada como primera opcin en pacientes
El enfoque teraputico del paciente con con TUS comrbido que no hayan respon-
TDAH y un TUS comrbido que debe estar dido previamente al metilfenidato o que
basado en un abordaje multidisciplinar e in- presenten antecedentes de abuso de estos
tegrado de ambas patologas puede resu- o de otros frmacos psicoestimulantes.
mirse en los siguientes puntos: Otras alternativas farmacolgicas en pa-
cientes con TDAH y TUS incluiran entre
El tratamiento debe ser la consecuencia otros al modafinilo o el bupropin.
de una cuidadosa evaluacin diagnstica Junto con el tratamiento especfico para el
del TDAH y los TUS comrbidos. TDAH por lo general es necesario asociar
Ante la presencia de TUS grave o proble- el tratamiento para el TUS especfico que
mtico ser necesario tratar y estabilizar presente el paciente con patologa dual.
primero al paciente, lo que permitir re- Las intervenciones psicoteraputicas, par-
valuar el diagnstico y las necesidades te- ticularmente las dirigidas hacia los TUS
raputicas en relacin con el TDAH. comrbidos, van a ser esenciales dentro
Si bien los estimulantes son considerados de un abordaje integral de esta patologa
los tratamientos de primera eleccin para dual.
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53
Caso clnico
Varn de 28 aos de edad, soltero y sin tranquilidad, la hiperactivacin motora e irri-

hijos, que acude a consulta a su centro am- tabilidad o la presencia de sntomas psicti-
bulatorio de drogodependencias (Unidad de cos tras alguno de los episodios de gran po-
Conductas Adictivas, UCA) a causa de una liconsumo, ha recibido en el curso del tiempo
recada en su politoxicomana, con proble- diagnsticos como el de trastorno lmite de la
mas debidos al consumo de herona, cocana personalidad, trastorno bipolar, trastorno psi-
y alcohol. ctico no especificado, trastorno de la con-
ducta o trastorno depresivo recurrente. Con-
Antecedentes mdicos personales secuentemente con estos diagnsticos, ha
seguido en diversas etapas mltiples y varia-
Es portador del virus de la hepatitis C, sin dos tratamientos farmacolgicos y psicoso-
llevar ningn tipo de seguimiento al respecto. ciales, en distintos momentos de forma con-
En el pasado, ms de 5 aos atrs, ha reque- comitante; sin embargo, por lo general se ha
rido, al menos, en dos ocasiones tratamiento evidenciado una pobre respuesta teraputica
en servicio de urgencias por sobredosis no de- as como una reiterada historia de abandono
liberada y otras tantas veces por tromboflebitis del tratamiento.
en miembros superiores. No presenta alergias Entre los diversos tratamientos farmaco-
medicamentosas conocidas. lgicos que se le han prescrito en el curso del
tiempo se incluyen antipsicticos como levo-
Antecedentes psiquitricos personales promazina (200 mg/da), quetiapina (600
mg/da), olanzapina (30 mg/da) o risperi-
Junto con su trastorno por uso de dro- dona (9 mg/da); anticonvulsivantes/eutimi-
gas, ha recibido mltiples diagnsticos psi- zantes como carbamazepina (600 mg/da),
quitricos adicionales a lo largo de su evolu- oxcarbazepina (1.200 mg/da), topiramato
cin. As, en gran medida motivado por su (400 mg/da) o gabapentina (2.400 mg/da),
grave problema de impulsividad, sus persis- as como antidepresivos pertenecientes a di-
tentes problemas de autoestima, la labilidad versos grupos farmacolgicos y todo tipo de
afectiva, la presencia de episodios de gran in- benzodiazepinas.
54
Historia de consumo de sustancias prescritos por el mdico de atencin pri-

maria. A partir de entonces hay una es-
Paciente con una larga historia de poli- calada de dosis con consumos habituales
consumo de ms de 10 aos de evolucin. de hasta 12 mg de alprazolam, si bien se
mantiene abstinente de benzodiazepinas
Tabaco. Fuma desde aproximadamente (salvo algn episodio de consumo ais-
los 12 aos de edad, con un consumo ac- lado) desde hace unos 4 aos.
tual que oscila entre 20 y 40 cigarrillos Otras sustancias. Entre los 17 y los 20
diarios, segn el estado de excitacin y aos de edad, con una frecuencia que
descontrol impulsivo o del consumo con- lleg a ser semanal, estuvo consumiendo
comitante de otras sustancias. con regularidad xtasis y otras drogas de
Alcohol. Comenz a beber hacia los 14 similares caractersticas. Abstinente des-
aos de edad, habiendo presentado en el de entonces, salvo algn consumo pun-
curso del tiempo perodos, de bastantes tual de metanfetamina.
meses, con una ingesta diaria ms o
menos constante de ms de 20 unidades Ha recibido abundantes tratamientos a lo
de bebida estndar (UBE) al da, si bien largo de los aos, con mltiples combinacio-
en los ltimos 5 aos ha presentando fun- nes de medicamentos, asociados en diversos
damentalmente un patrn compulsivo de momentos a tratamientos psicolgicos, consi-
bebida de hasta 60 UBE/da. Recada en derando con frecuencia el tratamiento mdico
el consumo coincidiendo con la enferme- y psicolgico como no prioritarios, aunque
dad actual. aceptando tratamiento psicofarmacolgico
Cannabis. Empez a fumar cannabis sintomtico (para los problemas de sueo, de
hacia los 15 aos de edad, pero aban- ansiedad o de nerviosismo). Adems, en
don el consumo de esta sustancia por dos ocasiones ha sido incluido dentro del pro-
completo hacia los 20 aos debido a que, grama de mantenimiento mediante meta-
segn afirma, le sentaba mal y experi- dona, durante 6 y 22 meses, respectivamente,
mentaba de forma reiterada sintomatolo- la ms reciente hace 4 aos, con un pobre
ga ansiosa e ideacin autorreferencial. cumplimiento y adherencia del programa. Ha
Opioides (herona) y cocana. Inici el estado tambin en 4 ocasiones en centros de
consumo de ambas sustancias a los 17 deshabituacin (media-larga estancia), si bien
aos de edad. Cantidad diaria variable de en todas ellas solicit el alta voluntaria a las
ambas sustancias, alternando perodos pocas semanas del ingreso. Nunca ha estado
de consumo regular de 0,5- 1 g de cada, ms all de unas 4 semanas abstinente de
con perodos en los que, adems, presen- manera continuada fuera de un centro.
taba episodios compulsivos de ellas du-
rante varios das. Desde hace, aproxima- Antecedentes familiares psiquitricos
damente, 5 das ya no ha vuelto a con-
sumir por va intravenosa y la va principal Inicialmente, tal como adems confir-
de consumo es la fumada. maba el padre que le acompaaba en parte
Hipnosedantes benzodiazepnicos. Inici de la entrevista, no se apreciaron anteceden-
su consumo hacia los 23 aos de edad, tes familiares de relevancia ni en relacin con
55
el abuso de sustancias ni de otros trastornos Se ha desenvuelto entre los 16 y los

mentales. Sin embargo, hacia el final de la 25 aos en ambientes marginales de tipo
evaluacin, tras explicarle el tratamiento far- okupa, habiendo trabajado en diversos em-
macolgico que se le pautaba, indic que su pleos no cualificados, fundamentalmente en
sobrino de 9 aos (hijo de su hermana) estaba la construccin, si bien ha presentado proble-
tomando metilfenidato tras haber sido diag- mas para mantener los trabajos, con facilidad
nosticado de TDAH aproximadamente unos a los pequeos accidentes (que siempre atri-
18 meses antes. Mencionaron entonces que bua a sus consumos); le cuesta habitual-
muchas de las conductas y los problemas del mente acabar las tareas a tiempo, a pesar de
nio son similares a los que presentaba el pa- empezarlas siempre con mucha ilusin, y con
ciente cuando era nio, tanto en cuanto a la dificultad para mantener la atencin y ser
hiperactividad y la intranquilidad como en constante. Ha tenido problemas judiciales de
problemas de impulsividad, as como en el poca importancia. Actualmente sigue soltero,
nivel de la atencin, con problemas tanto en sin pareja, ha vuelto desde hace unos 8 meses
el colegio (donde frecuentemente acababa a residir con sus padres y desde hace 3 ha ini-
siendo castigado) como en casa. ciado un nuevo empleo en la construccin.
Psicobiografa Enfermedad actual

El paciente es el menor de dos herma- El paciente acude a consulta, en parte
nos, con una hermana 8 aos mayor. Tanto el por iniciativa propia pero en gran medida tam-
embarazo como el desarrollo psicomotor fue- bin presionado por sus padres, 3 aos des-
ron normales, con las enfermedades propias pus del ltimo contacto con algn recurso te-
de la infancia y, en general, una infancia hasta raputico especializado. Refiere que hasta
iniciar el colegio que describe como normal, hace unos 6 meses los consumos de las dife-
pero con problemas de conducta desde se- rentes sustancias se mantuvieron bastante es-
gundo o tercero de primaria. Fue mal estu- pordicos, en parte porque estuvo residiendo
diante, le costaba seguir el foco de la clase, en otra zona alejada del pas, con muy estre-
distrayndose con facilidad, buscando ser el cha supervisin de familiares y teniendo que
centro de atencin mediante bromas o apa- participar en un programa no profesional. Em-
reciendo con frecuencia en medio de los pro- pez a consumir a los pocos das de regresar
blemas. Abandon los estudios a los 16 aos al domicilio familiar, con un patrn muy im-
sin completar la EGB, obteniendo nicamente pulsivo y compulsivo de varias sustancias
el graduado escolar. Posteriormente, al repa- (fundamentalmente de herona y cocana, y
sar con el padre los primeros aos del pa- ocasionalmente alcohol), no habiendo retor-
ciente, le inform que ya desde muy nio era nado al consumo diario en parte por el estre-
un terremoto, se meta en todas partes, lo cho control ejercido por su familia pero que,
tocaba, rebuscaba y hurgaba todo, presen- refieren, empiezan a estar saturados y cansa-
taba dificultades para quedarse quieto en una dos. Adems, los problemas con la impul-
actividad durante ms all de pocos minutos, sividad se manifiestan en otras reas, como a
ni a la hora de comer y, siempre inquieto y la hora de gastarse una suma importante de
nervioso, no se entretena con nada dinero en lo que posteriormente cataloga
56
como caprichos o en discusiones o incluso al- datos orientativos de su evolucin clnica, ac-
guna pelea. Ante el gradual empeoramiento tual y longitudinal apoyado por la informacin
de sus consumos y sus crecientes problemas colateral aportada por su padre. Resalta la
en diversas reas de funcionamiento, solicita presencia de sntomas desde antes de los
nuevamente evaluacin y tratamiento. 7 aos, que fueron agravndose, surgiendo
adems problemas y complicaciones adicio-
nales a lo largo de su infancia y empeorado
Exploracin psicopatolgica
por los trastornos comrbidos por uso de sus-
Aspecto bastante descuidado. Cons- tancias que haban sido, una vez ms, el de-
ciente y orientado en tres esferas. A pesar de tonante para acudir a consulta.
mostrarse incmodo e inquieto durante la en-
trevista, se mantiene bastante colaborador. Tratamiento y evolucin
No presenta sntomas ni signos de abstinen-
cia de sustancias, si bien s que manifiesta Adems de la derivacin a la psicloga
craving o ansia por las sustancias que con- de la unidad para abordar los problemas es-
sume habitualmente. Discurso fluido y cohe- pecficos de la patologa dual presentes en el
rente, sin alteraciones en la forma o curso del paciente, pero con especial nfasis en la pre-
pensamiento, aunque se distrae con suma vencin de recadas, se instaur tratamiento
facilidad. Adems, presenta dficit cognitivo con metilfenidato de liberacin prolongada
en la atencin, concentracin y memoria. Le con titulacin progresiva hasta un equivalente
cuesta tomar decisiones, tiene tendencia a de 0,8 mg/kg/da, con mejora progresiva
interrumpir, finaliza las frases por otros, es pero continuada en los sntomas y reas pro-
impaciente, se frustra con facilidad y pre- blemas asociadas con el diagnstico de
senta dificultad para esperar en una cola o TDAH. Dado que no se evidenci sintomato-
aguantar una pelcula sin levantarse de su loga de abstinencia, nicamente se asoci
asiento, ya sea en casa o en el cine. Concien- topiramato, hasta alcanzar una dosis de 200
cia parcial de enfermedad. mg/ da debido al craving presente en la eva-
luacin. La mejora clnica global continu a
lo largo de las siguientes semanas, tanto en
Exploraciones complementarias casa como en el trabajo, en relacin con la
Ausencia de alteraciones de los parme- atencin, el craving, la impulsividad, etc., tal
tros estudiados en la analtica general, inclu- como confirmaban el padre o la madre del
yendo funcin tiroidea, hemograma, bioqu- paciente cuando le acompaaban en el se-
mica, pruebas de coagulacin y de funcin guimiento. Adems, en los primeros 3 meses
heptica. Se confirma la serologa negativa tan slo present dos nicos episodios de
para VIH y VHB. consumo compulsivo de alcohol (pero de
menor gravedad que en los meses previos a
reiniciar el tratamiento). Nueve meses des-
Impresin diagnstica actual (DSM-IV-TR)
pus mantiene abstinencia continuada de 4
Se le plantea al paciente un diagnstico meses de duracin, o sea desde el ltimo
de TDAH tipo combinado, a partir de los consumo compulsivo.
Evaluacin
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Test de evaluacin
1. Cules son los rasgos caractersticos b. Al menos un 60-80% de pacientes

del trastorno de dficit de atencin e hi- con TDAH presenta otro trastorno psi-
peractividad (TDAH)? quitrico comrbido
a. Sntomas de hiperactividad c. El riesgo de presentar un trastorno de-
b. Sntomas de impulsividad presivo mayor es prcticamente idn-
c. Sntomas de inatencin tico en sujetos con TDAH que en la
d. Todos los anteriores poblacin general
d. La prevalencia de los trastornos de la
2. En el paciente con TDAH se evidencian personalidad es elevada en pacientes
alteraciones fundamentalmente en el con TDAH
nivel de:
5. Con respecto a la patologa dual TUS
a. Funcionamiento psicomotriz
(trastorno por uso de sustancias)-TDAH,
b. Memoria
qu afirmacin es correcta?
c. Funcin ejecutiva
d. Coordinacin a. La prevalencia de TUS es ms fre-
cuente entre mujeres que entre varo-
3. Cul de las siguientes afirmaciones es nes con TDAH
correcta en relacin con el TDAH? b. No parecen existir diferencias en la
a. Se ha estimado que la prevalencia del prevalencia o subtipo del TDAH en
TDAH en poblacin adulta es inferior cuanto a la droga de eleccin
al 1% c. El TDAH de subtipo inatento es el que
b. El TDAH es un trastorno global inde- se asocia con un significativo mayor
pendiente de la cultura o la localiza- riesgo de desarrollar TUS
cin geogrfica d. No existe relacin alguna entre la gra-
c. Es ms frecuente en mujeres que en vedad del TDAH y el riesgo o la grave-
varones dad del TUS
d. Los estudios longitudinales revelan
6. De las siguientes aseveraciones relacio-
que ms del 90% de nios diagnosti-
nadas con el abuso de sustancias entre
cados de TDAH sigue presentando el
pacientes con TDAH, cul es cierta?
sndrome completo una vez alcanzada
la edad adulta a. La cocana es la sustancia ilegal de
abuso ms consumida por los pacien-
4. Cul de las siguientes afirmaciones es tes con un diagnstico de TDAH
falsa? b. La adiccin a la cocana es ms fre-
a. El TDAH presenta una elevada comor- cuente, pero de menor gravedad, en
bilidad con otros trastornos psiquitri- pacientes con TDAH que en aqullos
cos tanto en nios como en adultos sin TDAH
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c. En sujetos con TDAH, el consumo c. Los TUS slo aparecen en pacientes

temprano de tabaco es altamente pre- con TDAH cuando adems coexiste
dictivo del posterior riesgo de desarro- un trastorno de conducta
llar problemas por el consumo de d. La gravedad de los TUS es similar en
otras sustancias pacientes con y sin TDAH
d. Un diagnstico de TDAH en la infan-
10. Entre las consecuencias adversas que
cia se asocia con una reduccin en el
pueden aparecer en un paciente con
riesgo de desarrollar un trastorno por
TDAH se incluyen todas las siguientes
uso de alcohol
excepto:
7. La evolucin de los pacientes con TDAH a. Dificultad para terminar los estudios
y TUS comrbido se caracteriza por b. Mayor dificultad para mantener rela-
todo lo siguiente, excepto: ciones de pareja estables
a. Tasas ms elevadas de policonsumo c. Frecuentes problemas de trfico (ac-
b. Inicio ms tardo en el consumo de cidentes, multas, retirada del carnet,
sustancias etc.)
c. Tasas ms elevadas de comorbilidad d. Todas las anteriores son correctas
psiquitrica
11. Cul de las siguientes frases no es co-
d. Peor evolucin de los sntomas del
rrecta en relacin con las caractersticas
TDAH
neurobiolgicas de la comorbilidad de
8. La relacin entre el TDAH y los trastor- TDAH y TUS?
nos comrbidos por uso de sustancias a. La asociacin entre el consumo de
se puede explicar por todos los siguien- sustancias durante la gestacin y la
tes factores, excepto: aparicin de un TDAH en el nio pa-
a. La presencia de alteraciones neuro- rece relacionarse predominantemente
biolgicas comunes con factores de tipo gentico
b. Hiptesis de la automedicacin b. En sujetos con TDAH se ha identi-
c. La coexistencia en un buen funciona- ficado una mayor disponibilidad de
miento psicosocial los receptores dopaminrgicos D2/
d. La coexistencia de un trastorno de D3 y del transportador de dopami-
conducta na en regiones como el ncleo ac-
cumbens
9. Con respecto a la comorbilidad TDAH- c. Tanto en los trastornos adictivos como
TUS, cul de las siguientes afirmacio- en el TDAH, alteraciones funcionales
nes es verdadera? en el nivel de los los sistemas fronto-
a. No es habitual la presencia de otros subcorticales o el circuito cngulo-fron-
trastornos mentales comrbidos tal-parietal
b. El TDAH es un factor de riesgo inde- d. En pacientes con TDAH es caracters-
pendiente para desarrollar abuso o de- tica una menor respuesta a la recom-
pendencia de nicotina pensa
61
12. En relacin con el tratamiento farmaco- a. El paciente haya sido diagnosticado

lgico de los pacientes con TDAH y TUS previamente en la infancia o adoles-
comrbidos, seale la respuesta inco- cencia
rrecta: b. Haya evidencia de que todos los sn-
a. Mltiples estudios han demostrado la tomas hayan estado presentes antes
eficacia de la vareniclina para dejar de de los 7 aos de edad
fumar en pacientes con TDAH c. Los sntomas de TDAH deben tener
b. El bupropin parece igualmente eficaz repercusin significativa sobre, al
como tratamiento para dejar de fumar menos, dos reas de funcionamiento
en pacientes con y sin un diagnstico del paciente
de TDAH d. Los sntomas hayan aparecido en
c. Un reciente estudio ha evidenciado cualquier momento del desarrollo,
que la eficacia del metilfenidato sobre pero no es necesario que hayan es-
la abstinencia del tabaco en pacientes tado presentes en la infancia
con TDAH podra depender de aspec-
15. En la evaluacin del paciente con TDAH
tos como la procedencia tnica o la
y patologa dual slo una de las siguien-
gravedad del TDAH
tes aseveraciones es correcta:
d. Todas las anteriores son correctas
a. El diagnstico slo puede alcanzarse
13. En el abordaje del paciente con TDAH tras administrar alguna de las diferentes
y tambin en aqullos con TUS comr- escalas o instrumentos de evaluacin
bido, cul de las siguientes frases es b. La entrevista clnica es el elemento
correcta? clave para el diagnstico de un adulto
a. El tratamiento es exclusivamente far- no previamente diagnosticado de TDAH
macolgico c. No existe ningn instrumento de eva-
b. El tratamiento farmacolgico resulta luacin fiable y validado en espaol
ineficaz en ms del 50% de pacientes d. Para un diagnstico correcto es im-
c. Por lo general, el tratamiento farmaco- prescindible recurrir a pruebas de
lgico es bien tolerado en pacientes neuroimagen
duales
16. Cul de los siguientes enfoques psico-
d. Una buena respuesta a un tratamiento
sociales presenta un mayor nivel de evi-
especfico para el TDAH en un familiar
dencia para el TDAH, tanto sin comor-
cercano tambin con TDAH no es
bilidad como con ella?
orientativa para la eleccin de un tra-
tamiento concreto a. Ninguna de ellas
b. La terapia de tipo cognitivo-conductual
14. En un paciente de 28 aos, nunca diag- c. El coaching
nosticado de TDAH, que acude a trata- d. La psicoeducacin
miento por un problema con la cocana,
el diagnstico de TDAH slo es posible 17. En relacin con las acciones farmacol-
siempre que: gicas de los frmacos utilizados para el
62
TDAH, cul de las siguientes afirmacio- estimulantes para el TDAH en la infan-

nes es correcta? cia sobre el riesgo de desarrollar TUS?
a. La atomoxetina es un frmaco estimu- a. La administracin de frmacos psico-
lante con caractersticas similares a las estimulantes a nios con TDAH se
anfetaminas asocia con un mayor riesgo de de-
b. El metilfenidato se caracteriza por su sarrollar TUS en la adolescencia o en
inhibicin selectiva de la recaptacin la edad adulta
presinptica de noradrenalina, espe- b. La mayora de estudios evidencian
cialmente en reas como la corteza que el tratamiento del TDAH con esti-
prefrontal mulantes durante la infancia se asocia
c. La guanfacina acta en el TDAH por con una reduccin significativa en el
medio de la potenciacin de la funcio- riesgo de desarrollar TUS en etapas
nalidad de la corteza prefrontal, me- posteriores de la vida
diante la estimulacin de los recepto- c. La administracin de frmacos psico-
res 2A postsinpticos estimulantes a nios con TDAH se
d. El bupropin es el primer medicamento asocia con un aumento en el abuso
no estimulante aprobado para el trata- de sustancias en la adolescencia,
miento de los pacientes con TDAH pero con una disminucin en la edad
adulta
18. Al considerar un tratamiento farmacol- d. La administracin de frmacos psico-
gico para pacientes con TDAH y TUS estimulantes a nios con TDAH no in-
comrbido, cul de las siguientes res- fluye en absoluto en la vulnerabilidad
puestas es la correcta? de desarrollar TUS en la adolescencia
a. Los estimulantes de liberacin inme- o en la edad adulta
diata son preferibles sobre los de libe-
20. Cul es la respuesta correcta en rela-
racin prolongada
cin con el tratamiento del paciente con
b. El bupropin y el modafinilo son fr-
TDAH y paciente dual?
macos de primera eleccin
a. Ante la mnima sospecha siempre de-
c. La atomoxetina adquiere una particular
bemos tratar tanto el trastorno adictivo
importancia en pacientes con TDAH y
como el TDAH
TUS comrbido que no hayan respon-
b. En presencia de TUS grave o proble-
dido previamente al metilfenidato o que
mtico ser necesario tratar y estabi-
presenten antecedentes de abuso de
lizar primero al paciente para poste-
frmacos psicoestimulantes
riormente revaluar las necesidades
d. Las intervenciones psicosociales care-
teraputicas en relacin al TDAH
cen de valor en el paciente dual que
c. El tratamiento del TDAH nicamente
est recibiendo tratamiento farmaco-
debe iniciarse tras un tiempo de abs-
lgico
tinencia del TUS comrbido
19. Cul de las siguientes afirmaciones no d. Los estimulantes como el metilfeni-
es correcta con respecto al efecto de los dato estn contraindicados en pacien-
63
tes con TDAH que, adems, presen- potencial de abuso de los estimulantes,
ten TUS comrbido con cul de las siguientes respuestas
est de acuerdo?
21. Cul de las siguientes farmacoterapias
a. Las expectativas parecen tener poca
se ha evidenciado eficaz en los estudios
relevancia en el contexto clnico y,
para el tratamiento de los sntomas de
por lo tanto, en relacin con los efec-
TDAH en pacientes con TUS comr-
tos teraputicos de los psicoestimu-
bido?
lantes
a. Atomoxetina b. Las expectativas son igualmente im-
b. Metilfenidato portantes en relacin con el uso tera-
c. a y b son correctas putico como en el abuso de los esti-
d. a y b son falsas mulantes en situaciones recreativas
c. Los efectos reforzantes de los frmacos
22. Cul de las siguientes variables estn
directamente relacionadas con el poten- psicoestimulantes son independientes
cial de abuso de los frmacos psicoes- de las expectativas del consumo
timulantes? d. Las expectativas de los efectos del
consumo no se correlacionan con
a. Las caractersticas farmacocinticas
cambios en el metabolismo en diver-
del frmaco
sas reas cerebrales
b. La dosis
c. Determinadas caractersticas indivi- 25. En relacin con el riesgo de complica-
duales en la modulacin de la neuro- ciones cardiovasculares graves asocia-
transmisin dopaminrgica das a los frmacos para el TDAH, con
d. Todas los anteriores cul de los siguientes puntos estara de
acuerdo?
23. En relacin con el potencial de abuso de
los frmacos utilizados en el tratamiento a. El ECG est recomendado de forma
del TDAH, cul es de las siguientes rutinaria antes de iniciar tratamiento
aseveraciones es correcta? farmacolgico en cualquier paciente
a. La atomoxetina carece de potencial de con TDAH
abuso b. Los frmacos estimulantes y la atomo-
b. Los estimulantes de liberacin inme- xetina se asocian con aumentos de
diata y los de liberacin prolongada 10-40 mmHg en la presin arterial
presentan el mismo potencial de abuso c. Los cambios en la presin arterial o en
c. El abuso de psicoestimulantes en el la frecuencia cardiaca, por lo general
contexto clnico es muy habitual leves, aparecen en las primeras eta-
d. Los psicoestimulantes no deben pres- pas de tratamiento y gradualmente se
cribirse a pacientes con un TUS de- normalizan tras finalizar el tratamiento
bido a su potencial de abuso farmacolgico
d. Se ha evidenciado un aumento del in-
24. Con respecto a las expectativas y el con- tervalo QTc con la administracin de
texto del consumo y su relacin con el metilfenidato
Director
Nstor Szerman
Autores
Jos Martnez-Raga, Carlos Knecht
PFPD TDHA 02/12
S
Consell Catal 2,3
de Formaci Continuada
Professions Sanitries

Protocolos Patologiadual Modulo5

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Director

Jos Martnez-Raga*, Carlos Knecht**

Edita: EdikaMed, S.L.

Quedan rigurosamente prohibidas, sin la autorizacin es-

Introduccin especfica del mdulo (objetivos especficos) .................................. 1

Estrategias psicosociales .................................................................................. 21

Introduccin especfica del mdulo (objetivos especficos)

Conocer el curso clnico, la evolucin y el de abuso y la influencia del tratamiento

El trastorno por dficit de atencin con Aunque es considerado como un tras-

nica, en investigacin y a nivel de salud p- sentan un TDAH comrbido [15-20], cifras

Aspectos clnicos y epidemiolgicos del TDAH a lo largo de la vida

Caractersticas clnicas del TDAH de inatencin y/o hiperactividad-impulsivi-

A. Existen (1) o (2):

Tiene dificultades para mantener la atencin en tareas o en actividades ldicas

Parece no escuchar cuando se le habla directamente

No sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos u obligaciones en

Tiene dificultad para organizar tareas y actividades

Evita, le disgusta o es renuente en cuanto a dedicarse a tareas que requieren un

Extrava objetos necesarios para tareas o actividades (como juguetes, trabajos

Se distrae fcilmente por estmulos irrelevantes

Es descuidado en las actividades diarias

Hiperactividad: Mueve en exceso las manos o los pies o se remueve en el asiento

Corre o salta excesivamente en situaciones en las que es inapropiado hacerlo

Tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio

Est en marcha o acta como si tuviera un motor

Impulsividad: Precipita respuestas antes de haber sido completadas las preguntas

Interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros (p. ej., se entromete en

B. Algunos sntomas de hiperactividad-impulsividad o de desatencin que causaban alteraciones estaban

D. Deben existir pruebas claras de un deterioro clnicamente significativo de la actividad social,

E. Los sntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizado del desarrollo,

infancia, siendo necesario para el diagnstico clasificaciones categoriales (DSM-IV, CIE-10)

Tabla 2. Algunos estudios de prevalencia del TDAH en adultos

Autores y ao Decripcin de la muestra N.o Prevalencia (%)

Estudios en muestras clnicas

Levin et al., 1998 [39] Pacientes en tratamiento por abuso 281 12

Schubiner et al., 2000 [19] Paciente en tratamiento por TUS 201 24

Nylander et al., 2009 [42] Pacientes en seguimiento en un 141 21,3

Pedrero et al., 2007 [44] Pacientes que acuden a 696 6,89

Estudios en poblacin general y muestras clnicas

Heiligenstein et al., 1998 [45] Estudiantes universitarios 468 4

DuPaul et al., 2001 [46] Estudiantes universitarios de 3 pases 1.209 4,5

Rsler et al., 2004 [47] Presos jvenes 129 45

McGough, 2005 [50] Padres de nios con TDAH 435 35

De Graaf et al., 2008 [8] Trabajadores de varios passes 7.075 3,5

Kessler et al., 2009 [52] Trabajadores de fbrica 5.907 1,9

Park et al., 2011 [53] Poblacin general 6.081 1,1

TDAH y sus comorbilidades

Peor evolucin de los sntomas del TDAH [78, 108]

Tasas ms elevadas de policonsumo [11, 95, 107]

Tasas ms elevadas de comorbilidad psiquitrica [15, 95, 107-109]

Menor retencin en el tratamiento [12, 78]

la personalidad), con una mayor gravedad Mecanismos neurobiolgicos comunes

Mecanismos neurobiolgicos Alteraciones comunes en la neurobiologa del circuito de recompensa

Deterioro en el funcionamiento Problemas en el funcionamiento psicosocial, familiar, acadmico y

Comorbilidad con otros La coexistencia de un trastorno de conducta (trastorno negativista

Otros sntomas y rasgos Impulsividad, bsqueda de novedades, mayor irritabilidad, etc.

Dficits de tipo neuropsicolgico Caractersticos del TDAH: alteraciones en la funcin ejecutiva

Hiptesis de la automedicacin Un subgrupo de pacientes con TDAH consumiran sustancias con

Otros sntomas y rasgos asociados Alteraciones de tipo neuropsicolgico

desarrollo y mantenimiento de los trastornos gresin y el desarrollo de TUS en pacientes

Evaluacin y diagnstico del paciente con TDAH y TUS comrbido

El TDAH es un trastorno con frecuencia sepan detectar la presencia y evaluar ade-

es importante saber detectar en la entrevista la realizacin de un diagnstico retrospectivo