MANEJO AMBIENTAL, SEGURIDAD

Y SALUD OCUPACIONAL
REPORTE FINAL DE INVESTIGACION DE ACCIDENTE
GP-FRM-MASS-33 (Rev.01/Feb.12)

TESTIMONIOS

DIAGRAMA DE CAUSAS

Apuro por concluir con Exceso de confianza

los trabajos

ACCIDENTE

Coordinacion
Inadecuada

ILUSTRACIONES GRAFICAS

REVISION DEL COMIT DE SEGURIDAD y SALUD

Fecha: Lugar:

Presidente: Secretario:
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L
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DATOS MEDICOS
Centro Medico: Clinica Santa Maria del Sur Hora Atencin: 11:10
Diagnostico: Distension muscular en el abdomen
Medico : Dr.Fredy Ermenegilto Tiempo de Descanso: 1 das

CAUSAS INMEDIATAS
ACTOS : CONDICIONES :
Operar equipo sin Autorizacin Protecciones o Barreras Inadecuadas
Omisin de Advertir o Sin Sealizacin Equipo de Proteccin Incorrecto o Inadecuado
Omisin de Asegurar o Falla al Bloquear Herramientas, Equipos Materiales Defectuosos
Operar a Velocidad indebida o Inapropiadamente Espacio Restringido o Congestionado
Dispositivo de Seguridad Faltante o Inoperativo Sistema de Advertencia Inadecuado
Usar Equipo Defectuoso Peligro de Explosin e Incendio
No usar EPP correctamente Orden y Limpieza Deficiente
Carga Incorrecta Exposicin al Ruido
Colocacin Incorrecta Exposicin a la Radiacin
Levantar Incorrectamente Exposin a Temperaturas Extremas
x Posicin Inadecuada para el trabajo Exposin a Sustancias Quimicas Peligrosas
Uso Indebido del Equipo Iluminacin Deficiente o Excesiva
Bromas o Jugueteo Ventilacin Inadecuada
Influencia de Drogas o Alcohol Condiciones Ambientales Peligrosas
Otro: Otro:

CAUSAS BASICAS
FACTORES PERSONALES: FACTORES DE TRABAJO:
Capacidad fsica/fisiolgica inadecuada Liderazgo y supervisin inadecuada
Capacidad mental/psicolgica inadecuada Ingeniera inadecuada
Tensin fsica Compras inadecuadas
Tensin mental o psicolgica Mantenimiento inadecuado
Falta de conocimiento Equipos y herramientas inadecuadas
Falta de habilidad Padrones de trabajo inadecuados
Motivacin Incorrecta Uso y desgaste excesivo
x Otros: Abuso o mal uso

CAUSAS BASICAS ESPECIFICAS DEL ACCIDENTE

1 Exceso de confianza al realizar maniobras 4
2 Coordinacin inadecuada 5
3 Apuro por concluir con los trabajos 6

ACCIONES DE BLOQUEO DE NUEVOS ACCIDENTES

Accin: Responsable: Plazo:
1 Reinduccion Supervisor MASS 1/5/2012
2 Difusion del accidente Supervisor MASS 1/4/2012

PARTICIPANTES DE COMISION DE INVESTIGACION

Participante: Marco Gutierrez Cargo: Responsable de Obra Firma:

Participante: Rolando Ponce de Leon Cargo: Supervisor MASS Firma:

Participante: Cargo: Firma:
Participante: Cargo: Firma:
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DATOS DEL ACCIDENTE

Obra: Taller Roca Villa El Salvador Fecha: 1/3/2012
Lugar Exacto : Taller Roca Villa El Salvador Hora: 11:00 horas
Dia de la Semana : Miercoles Turno: Desde 8:00 h. Hasta 17:30 h.

TIPO DE ACCIDENTE

Primeros Auxilios Atencion Medica sin Tiempo Perdido Daos a la Propiedad

Accidente Fatal x Atencion Medica con Tiempo Perdido Dao al Medio Ambiente

DATOS DEL ACCIDENTADO

Nombre: Getulio Vargas Salas DNI : 42837827 Edad: 28 aos
Cargo-Categoria: Operario Antigedad en el Cargo: 1 ao
Actividad en el momento del Accidente Traslado de viguetas de metal Ingreso a Obra: 7:00 horas
Empresa Contratista: Cristhian Reyes Horas Trabajadas ese Dia: 4 horas
Realizo Analisis de Trabajo Seguro? si Participo en Charla Diaria MASS? si

FORMA DEL ACCIDENTE

Golpeado por : Absorcin de Sustancia
Golpeado contra : Ingestin de Sustancia
Contacto con : Inhalacin de Sustancia
Contactado por : Exposicin a radiacin ionizante
Cada en un mismo nivel Exposicin a radiacin No ionizante
Cada a distinto nivel Exposicin al ruido continuo
Apresamiento en, sobre o entre : Exposicin a un ruido de impacto
Friccin, abrasin, perforacin, corte Contaminacin del agua
Reaccin del cuerpo y sus movimientos Contaminacin del aire
x Esfuerzo excesivo Contaminacin del suelo
Contacto con un objeto/sustancia muy caliente Exposicin a la energa elctrica
Contacto con un objeto/sustancia muy fra Otro:

NATURALEZA DE LESION PARTE DEL CUERPO LESIONADA

Precisar si es Derecha, Izquierda o Ambas
Herida Asfixia
Contusin Excoriacin Cabeza Ojo :
Quemadura Luxacin Cuello Brazo :
Fractura Electrocucin Tronco Pierna :
Inflamacin Amputacin x Abdomen Pie :
Distensin Intoxicacin Interno Mano :
Cuerpo Extrao en Ojo x Otro: Multiple Otro:

DESCRIPCION DEL ACCIDENTE

En circunstancia en que el opersario Getulio Vargas Salas se encontraba realizando trabajos de rutina, cuando al
trasladar una viga de metal realizo un levantamiento inadecuado , producto de dicha accion se lesion el abdomen
sufriendo una distension muscular.

Testigo del Accidente:
Testigo del Accidente:
Responsable de Obra:
INVOLUCRADOS EN ACCIDENTE
Anderson Roberto fernandez Testigo de Accidente:
Supervisor Inmediato: Oszar Ciprian
Marco Gutierrez Responsable MASS: Rolando Ponce de Leon
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