HISTORIA CLNICA

I.- DATOS DE FILIACIN

Nombre:
Edad:
Sexo: M ( ) F ( )
Lugar y Fecha de Nacimiento:
Domicilio:
Grado de Instruccin:
Tiempo de Residencia en Lima:
Estado Civil:
Religin:
Ocupacin:
Fecha de Evaluacin:
Responsable de la atencin

II.-

MOTIVO DE CONSULTA

Es parte del estudio de caso, referida a aquellas molestias y comportamientos que han
motivado, en la actualidad, la consulta especializada. No se refiere a toda la historia de la
dolencia, trastorno o enfermedad sino al ltimo episodio del mismo, que segn el consultante
(paciente) o su familia, requiere ayuda.

La informacin solicitada al consultante o su familia deber responder a las siguientes

preguntas:

a) QUE (Que es lo que tiene, de QUE se trata, etc.)

Se indagar la razn por la que acude(n) a consulta y se har la DESCRIPCIN de la molestia

(sntomas) anotando de la manera ms objetiva y completa las caractersticas de las mismas.
Puede incluir uno o ms sntomas como por ejemplo: tristeza, desasosiego, alucinaciones,
dolores de cabeza, etc.

b) EN QUE CIRCUNSTANCIAS APARECEN LAS MOLESTIAS

Se establecer y anotar la relacin entre la aparicin de las molestias y las situaciones

(acontecimientos) que la precedieron por ejemplo: la aparicin de la tristeza precedida por el
fallecimiento de un familiar.

c) DESDE CUANDO APARECEN LAS MOLESTIAS

Se establecer aproximadamente el momento (fecha) en que aparecen las molestias del ltimo
episodio. Se anotar indicando (este aspecto) de la siguiente manera: Las molestias (tristeza,
angustia, alucinaciones, etc.) empezaron hace una semana (15 das, un mes, etc.)

d) COMO EVOLUCIONO (El ltimo episodio)

Se anotar la evolucin del ltimo episodio desde su inicio (aparicin brusca, lenta). Cmo se ha
desarrollado (de manera continua, ondulante, estacionaria, hacia la mejora espontanea, hacia
el empeoramiento, etc.). Se anotar tambin que tipo de estudios clnicos o tratamientos
(psicolgicos, mdicos o psiquitricos) ha recibido y como ha respondido a ellos.

III.- ANTECEDENTES

En esta parte se anotar los episodios previos referidos slo a la sintomatologa que motiv la
consulta. Por ejemplo si el motivo de consulta es un trastorno depresivo en la ampliacin se
anotarn los episodios slo depresivos. Episodios previos referidos a otros trastornos, como por
ejemplo fobias, es anotarn en la seccin antecedentes patolgicos de la Historia Personal (ver
ms adelante)

IV.- HISTORIA PERSONAL

En esta parte se anotar la historia de la persona desde el periodo del desarrollo prenatal
(embarazo) hasta el momento de la consulta.

Embarazo: Se anotar si fue hijo(a), si fue planificado(a); cmo transcurri el embarazo

indicando de manera especial los fenmenos psicolgicos (relaciones de pareja, expectativas
sobre el parto, la aceptacin del rol materno, etc.) ; enfermedades orgnicas.
Desarrollo Inicial: El periodo comprendido desde el nacimiento hasta los 5 aos.
Escolaridad: Nido, primaria, secundaria, superior: Instituto, Universidad
Trabajo: Privado. Estatal, Cargo que ocupa, Tiempo de permanencia, adaptacin.
Pasatiempo
Vida marital
Nmero de hijos:
V.- HISTORIA FAMILIAR: Tipo de familia, estilo de relacin, Patologa: Abuelos, padres,
hermanos, hijos, etc.

VI.- EVALUACIN DE LAS FUNCIONES PSQUICAS (Examen Mental) En este acpite se

sealan algunos ejemplos para tomar en cuenta en la realizacin del informe

A.- Observacin: Porte, Comportamiento y actitud:

Porte:
a) Sexo: (M) (F)
b) Edad Aproximada ( )
c) Talla ( )
d) Peso ( )
e) Raza: Blanca ( ) Trigueo ( ) Negro ( ) Otro
f) Vestimenta: Adecuada a la situacin y estacin (SI) (NO)
g) Estado de higiene: Adecuado ( ) Inadecuado ( )
h) Alio personal: Adecuado ( ) Inadecuado ( )
i) Semblante, describir lo mas saltante
ETC
Comportamiento

a) Marcha: Normal ( ) Rpida ( ) Lenta ( ) ) etc.

b) Posicin: Sentada ( ) De pie ( ) etc.
c) Alerta: Alerta ( ) Relajada ( )
d) Facies: Expresivas ( ) Inexpresivas ( ) Denota ansiedad ( )
 e) Movimientos: Atentos y adecuados a la situacin (SI )(NO)
f) Gestos: Ademanes adecuados (SI) (NO)
g) Mirada: Expresiva ( ) Fra ( )
ETC

Actitud

a) Tranquilo ( ) Intranquilo ( ) etc.

b) Colaborador ( ) Poco colaborador ( ) No colaborador ( ) ETC.
B.- Entrevista:
Conciencia, atencin, orientacin, lenguaje, pensamiento, percepcin, memoria, inteligencia,
afectividad, voluntad, sueo, alimentacin, eliminacin.

Conciencia: Lucida (SI) (NO)

a) Hipervigilancia b) Somnolencia c) Obnubilacin d) Estupor e) Coma e) Delirium f)

Estado crepuscular g) Estado confusional h) trastornos de la conciencia del yo. Etc

Atencin:

a) Distraibilidad
b) Inatencin
Orientacin: (SI) (NO)

En persona ( ) En el espacio ( ) En el tiempo ( )

a) Desorientacin aptica b) Desorientacin delusiva c) Desorientacin Orgnica

Lenguaje

a) De articulacin b) Del tono c) Del ritmo d) Del curso e)

Semnticos f) Sintcticos g) Del Lenguaje mmico y escrito

Pensamiento

(Del contenido)

a) Obsesivo c) Fbico d) Delusivo

(Del curso)

a) Inhibicin del pensamiento b) Aceleracin del pensamiento

c) Fuga de ideas d) Pensamiento Perseverante

e) Pensamiento Disgregado f) Pensamiento Incoherente

Percepcin

a) Ilusin b) Alucinosis c) Pseudoalucinacin

d) alucinaciones (Perecep. Sin objeto) etc

Memoria:

a) Inmediata ( ) Reciente ( ) Remota ( ) etc

Trastornos Cuantitativos

a) Hipermesia b) Hipomnesia c) Amnesia etc

Trastornos Cualitativos

a) Ilusin o distorsin del recuerdo b) Paramnesia Fantstica

c) Falso Reconocimiento d) Confabulacin e) Falso reconocimiento etc

Inteligencia

Niveles de CI ,describa su impresin clnica

Afectividad

a) Ansiedad o angustia patolgica b) Tristeza patolgica c) Alegra Patolgica d)

Inafectividad e) Paratimia o inadecuacin afectiva f) Labilidad Afectiva etc.

Voluntad

a) Abulia b) Hipobulia d) Cleptomania e) Dromania f)

Piromania g) Esterotipias h) Tics (trast. De la psicomotricidad) etc.

Sueo:

a) Insomnio b) Hipersomnio c) Pesadillas d) Terror Nocturno

e) Parlisis del sueo f) Sonambulismo g) Trastornos del ciclo del sueo y vigilia etc.

Conducta Alimentaria

a) Anorexia Nerviosa b) Bulimia c) Pica etc.

Conducta de Eliminacin

a) Enuresis b) Encopresis

VII.- CONCIENCIA DE ENFERMEDAD

VIII.-LISTADO DE SIGNOS Y SNTOMAS

IX.- LISTADO DE SNDROMES

X.- DIAGNSTICO NOSOGRFICO

XI.- COMENTARIO BIBLIOGRAFICO