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APOYO NUTRICIONAL EN EL PACIENTE ONCOLGICO

FRANCISCO BOTELLA ROMERO

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Sociedad
Espaola de
Nutricin Bsica
Aplicada
APOYO NUTRICIONAL
EN EL PACIENTE ONCOLGICO
CASOS CLNICOS

Editor:

Francisco Botella Romero

Jefe de Seccin de Endocrinologa y Nutricin.


Complejo Hospitalario Universitario de Albacete.
Profesor Asociado de la Facultad de Medicina.
Universidad de Castilla La Mancha.

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Libro editado por gentileza


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INDICE

PRLOGO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
F. Botella Romero
INTRODUCCIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Dr. Ana Sastre
APOYO NUTRICIONAL EN EL PACIENTE CON TUMOR CEREBRAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
A. Estepa, D. Prez Asensio, C.Vilarasau, A.M. Pita, N. Virgili
ASPECTOS TICOS EN EL ABORDAJE NUTRICIONAL DE UN PACIENTE TERMINAL A PROPSITO
DE UN CASO DE GLIOBLASTOMA MULTIFORME INOPERABLE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
J. lvarez Hernndez, R.A. Ausbaugh Enguidanos, V. Rodrguez Campuzano, M. Gil Sastre,
M. Pelez Torres
CUIDADOS DE ENFERMERA EN UN PACIENTE CON CNCER DE MANDBULA Y NUTRICIN ENTERAL 29
M.A. Salas Saiz, A. Vicente Albiana, J.J. Alfaro Martnez, A. Hernndez Lpez, F. Botella Romero
SOPORTE NUTRICIONAL EN PACIENTE CON CIRUGA MXILO FACIAL AGRESIVA POR
CNCER DE LENGUA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
P. Serrano Aguayo, H. Romero Ramos, J. Parejo Contreras
APOYO NUTRICIONAL EN PACIENTE CON CNCER DE LARINGE Y ALCOHOLISMO . . . . . . . . . . . . . . 43
A.L. Abad Gonzlez, M.A. Valero, M. Len Sanz
APOYO NUTRICIONAL EN EL CNCER DE LARINGE EN PACIENTE DIABTICO TIPO 2 . . . . . . . . . . . . . 53
C. Rodrguez, M.A.Valero, M. Len Sanz
SOPORTE NUTRICIONAL EN EL PACIENTE LARINGUECTOMIZADO CON FSTULA FARINGOCUTNEA. 59
G. Cnovas Molina, A. Rodrguez Robles, M.A. Valero, M. Len Sanz
APOYO NUTRICIONAL EN EL PACIENTE CON CNCER DE PULMN Y EPOC PREVIA . . . . . . . . . . . . . 69
J.J. Alfaro Martnez, M.A. Salas Saiz, A. Vicente Albiana, C. Lamas Oliveira, F. Botella Romero
CARCINOMA MICROCTICO DE PULMN, CON CICLOS DE QUIMIOTERAPIA AGRESIVA . . . . . . . . . 75
A. Ayucar Ruiz de Galarreta, L. Cordero Lorenzana, Blanco Aparicio, E. Martnez-Puga Lpez,
M. Reboredo Lpez
DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO NUTRICIONAL EN PACIENTES CON CNCER DE MAMA
Y METSTASIS OSEAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
S. Bentez Cruz, A.I. Cos Blanco, C. Gmez Candela, T. Loureno Nogueira, M. Marn Caro
OBESIDAD EN UNA PACIENTE CON CNCER DE MAMA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
A. Vicente Albiana, M.A. Salas Siz, J.J. Alfaro Martnez, A. Hernndez Lpez, F. Botella Romero
CNCER DE ESFAGO. ESOFAGUECTOMA PARCIAL. FIEBRE EN EL CURSO DEL TRATAMIENTO CON Npt. 103
R. Burgos Pelez, C. Puiggrs Llop, M. Planas Vil
CNCER DE ESTMAGO. VALORACIN Y APOYO NUTRICIONAL PERIOPERATORIO . . . . . . . . . . . . . 109
M.C. Cuerda Compes, P. Garca Peris, I. Bretn Lesmes, M. Camblor lvarez, P. Bacarizo Aparicio
ACTITUD NUTRICIONAL EN PACIENTE CON CNCER GSTRICO IRRESECABLE . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117
A.J. Prez de la Cruz, G. Lobo Tmer, J. Gutirrez Saiz, A. Hernndez Fontana, P. Vallecillos Capilla
GASTRECTOMA TOTAL. APOYO NUTRICIONAL DESDE LA Npt HASTA EL ALTA HOSPITALARIA . . . . . . 125
I. Bretn Lesmes, M. Camblor lvarez, M.C. Cuerda Comps, P. Garca Peris, A. Zugasti Murillo
ABORDAJE NUTRICIONAL EN CIRUGA PANCRETICA POR AMPULOMA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133
J. lvarez Hernndez, V. Rodrguez Campuzano, R.A. Ausbagh Enguidanos, M. Gil Sastre,
E. Maqueda Villaizan
NUTRICIN Y CNCER DE PNCREAS. CIRUGA CON INTENCIN CURATIVA . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143
P. Riob Servn, B. Fernndez de Bobadilla Pascual, A. Rodrguez, N. Gonzlez Prez de Villar
CNCER DE PNCREAS(II). CIRUGA PALIATIVA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155
R. Burgos Pelez, C. Puiggrs Llop, M. Planas Vil
HEPATOMA MULTICNTRICO. TRASPLANTE HEPTICO. APOYO NUTRICIONAL EN EL TRASPLANTE
HEPTICO HASTA EL ALTA HOSPITLARIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159
B. Olivn Palacios, A. Simal Antn
APOYO NUTRICIONAL EN UN CASO DE RESECCIN MASIVA DE INTESTINO DELGADO . . . . . . . . . . . 167
J.J. Alfaro Martnez, M.A. Salas, A. Vicente, M.L. Lpez Jimnez, F. Botella Romero
CNCER DE COLON. SOPORTE NUTRICIONAL EN EL PRE Y POSTOPERATORIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175
J. Chamorro Quirs, E. Cern Fernndez
CNCER DE COLON ASCENDENTE. DEHISCENCIA DE SUTURA CON PERITONITIS Y SEPSIS EN EL
POSTOPERATORIO. APOYO NUTRICIONAL DEL PACIENTE EN LA UCI. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181
J. Chamorro Quirs, E. Cern Fernndez
APOYO NUTRICIONAL EN UN PACIENTE CON MIELOMA Y TRASPLANTE DE MDULA SEA (TMO)
QUE CURSA CON AGRANULOCITOSIS, FIEBRE Y CNDIDA ALBICANS EN SANGRE . . . . . . . . . . . . . . 189
A. Sanz Pars, D. Rubio Flix , P. Gracia Gimeno, A. Caverni Muoz, R. Albero Gamboa
APOYO NUTRICIONAL EN UN PACIENTE CON TRASPLANTE DE MDULA SEA QUE CURSA CON
ENFERMEDAD DE INJERTO CONTRA HUSPED. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203
A. Sanz Pars, D. Rubio Flix, P. Gracia Gimeno, A. Caverni Muoz, R. Albero Gamboa
APOYO NUTRICIONAL EN EL LINFOMA NO-HODGKIN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217
M. Marn Caro, C. Gmez Candela, A.L. Cos Blanco, S. Bentez Cruz, E. Muoz Octavio de Toledo
APOYO NUTRICIONAL EN EL PACIENTE CON LEUCEMIA AGUDA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227
A.J. Prez de la Cruz, G. Lobo Tmer, M. Jurado Chacn, J.M. Prez Villares, M.J. Machaco Ramrez
CNCER DE OVARIO CON DISEMINACIN INTESTINAL Y PERITONEAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235
P. Riob Servn, B. Fernndez de Bobadilla Pascual, N. Gonzlez Prez de Villar,
R. Sinz de la Cuesta
CNCER DE PRSTATA. METSTASIS VERTEBRALES CON COMPRESIN MEDULAR L1-2. . . . . . . . . . . 243
A. Aycar Ruiz de Galarreta, L. Cordero Lorenzana, M. Quinds Varela, I. Gallegos Sancho, J.
Rodrguez-Rivera Garca
PRLOGO
LA RELACIN TERAPUTICA ENTRE UN CROISSANT Y EL CNCER
Este libro parte de una ancdota: hace cuatro aos aparecieron en nuestro hospital unas
personas ataviadas con un pintoresco uniforme que empujaban un carrito conteniendo caf,
leche, zumo, croissants, galletas, etc. por la sala de espera de la Consulta y el Hospital de Da de
Oncologa. Cuando pregunt a mis compaeros me respondieron: Son voluntarios de la
Asociacin Espaola de Lucha Contra el Cncer. Ante esta respuesta se me ocurrieron las
siguientes preguntas:
a) Qu relacin teraputica habr entre un croissant y el cncer?
b) Si se trata de algo beneficioso para los pacientes, por qu se necesita personal volunta-
rio para realizar esta tarea?
c) En definitiva, es posible que estemos haciendo algo mal?
En funcin de estas profundas reflexiones, con la abrumadora colaboracin de un buen
puado de amigos tan entusiastas y locos por la Nutricin Clnica como yo, y el apoyo incon-
dicional de la Divisin de Nutricin de Abbott Laboratories, surgi esta pequea obra.
El paciente con cncer plantea numerosas posibilidades de intervencin desde el punto de
vista teraputico, preventivo y educacional. Su abordaje constituye un paradigma de lo que
debe ser la INTERDISCIPLINARIEDAD, ya que, prcticamente todas las reas de conocimiento
mdico participan de este problema.
En cuanto al apoyo nutricional, constituye un hecho tan imbricado en casi cualquier situa-
cin patolgica, que es rara la consulta con un paciente en la que no surge alguna cuestin
relacionada con algn aspecto de la alimentacin.
El enfermo con cncer necesita un profesional que disponga de la competencia (saber,
saber hacer, saber estar) junto con la conciencia del contexto en el que ejerce y del impacto
que el diagnstico cncer tiene en los aspectos fsico, psicolgico, familiar, profesional y eco-
nmico del paciente. Esta formacin integral es necesaria tanto para el especialista (onclogo,
hematlogo, radioterapeuta, cirujano, nutrilogo) como para el mdico de familia que debe
hacer valer su opinin para coordinar y moderar los mpetus de protagonismo de las diferentes
especialidades y que, muchas veces es el responsable con su capacidad de comunicacin y
empata de comprender la repercusin que el diagnstico cncer tiene en todos los aspectos
personales y familiares del paciente. Valorar los aspectos ticos de las decisiones de tratamien-
to forma parte, casi siempre, del apoyo nutricional al paciente con cncer.
Este libro quiere ser, tambin, la continuacin de una publicacin ya clsica en el mbito de
la Nutricin Clnica, Los Casos Clnicos en Nutricin Artificial, coordinado por la Dra. Pilar Riob
(1997. Abbott Laboratories, S.A.) y un pequeo homenaje a todos los miembros de la Unidad de
Educacin Mdica de la Facultad de Medicina de Albacete con la Dra. M.T. Alfonso a la cabe-
za, que con buena dosis de entusiasmo y paciencia, estn tratando de que penetre en mi
mente obtusa la idea de que se puede aprender a aprender.

Francisco Botella Romero


Albacete, abril de 2004

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INTRODUCCIN
Existe un reciente meta anlisis que estudia, entre otros, los datos de registros norteamericanos
sobre veinticuatro millones de pacientes diagnosticados de cncer en un perodo de tiempo que
abarca desde 1973 a 1998. Las conclusiones refrendan que la esperanza de vida se acerca a los vein-
te aos en ms del cincuenta por ciento de los enfermos estudiados.
El gran desarrollo de la Oncologa, tanto en el mbito diagnstico como teraputico, abre pro-
gresivamente el horizonte de estos diagnsticos a una larga supervivencia, y con mayor calidad de
vida.
Tanto en las situaciones de gravedad, a que indudablemente aboca la situacin maligna, como en
los perodos latentes y de cronicidad, la Oncologa entra ahora de lleno en el campo de la Nutricin
Clnica y forma una simbiosis inseparable para la recuperacin y mantenimiento del paciente.
El conocimiento cada vez ms preciso del caos metablico que ocasiona la clula neoplsica
ha servido para la bsqueda de nuevos sustratos especficos capaces de cumplir aquellas premisas
que ya se planteaba Van Eys en 1980: cmo hallar una lnea-frontera, con nutrientes capaces de
ayudar al portador, a la clula normal, y bloquear el crecimiento de la clula neoplsica? La aplica-
cin indirecta de las teoras de Chandra sobre el eje nutricin-defensa inmunitaria y el hallazgo
reciente de nutrientes capaces de eliminar, por su incapacidad enzimtica defensiva, a la clula
cancerosa, han abierto un extenso campo de trabajo en comn en el que, una vez ms, el carcter
multidisciplinar de la Nutricin hace causa comn con otra especialidad para contribuir al bloqueo
de la entidad patolgica. Los nutrientes con posibilidad de perturbar la biologa de la clula maligna
son ya una realidad diseada por la industria y los laboratorios cientficos.
Esta nueva edicin de Casos clnicos, patrocinada por Abbott Laboratories, est dedicada al
apoyo imprescindible que el clnico debe prestar, en toda circunstancia, al paciente oncolgico.
Ha sido coordinada por el Dr. Francisco Botella Romero, con el que me une algo impagable:
haber tenido el privilegio de compartir el magisterio, el entusiasmo y la generosidad del que pode-
mos llamar pionero de la Nutricin en nuestro pas. Nadie puede dudar de que me refiero al Dr. E. Rojas
Hidalgo. Por ello, estoy segura de que la seleccin, orden e inters de estos casos, como corresponde
a su preparacin profesional, sern impecables.
Los colaboradores son ampliamente conocidos y con prestigio fraguado en horas de trabajo y
estudio, de ejercicio mdico hospitalario y atencin cabal al paciente. Los aos me han concedido
el favor de conocerles a todos, de haber compartido con la mayora muchos intereses, zozobras y
eventos, y de tener la oportunidad de brindarles, una vez ms, mi amistad y admiracin.
Se inician los casos con una aportacin del Hospital Universitario de Bellvitge, que firma A. Estepa
en primer lugar, pero cuenta en el equipo y la autoridad de la Dra. A.M. Pita. Todos hemos recurrido a
esta especialista en Nutricin Clnica para recabar, en ocasiones diversas, bibliografa, orientacin,
actitudes a tomar. Estoy segura de que su amplitud de conocimientos se har precisa y esquemtica
en este caso, con tumor cerebral benigno e intervencin quirrgica, pero con dificultades para la
recuperacin nutricional.
En su calidad de colaborador, el Dr, F. Botella Romero interviene con la aportacin de cuatro
casos: cncer mandibular en una paciente anciana, cncer epidermoide del pulmn en un varn,
un cuadro clnico dramtico de reseccin intestinal masiva y un caso peculiar de obesidad en una
paciente con cncer de mama. En todos ellos se ponen de manifiesto las opciones a seguir, la meto-
dologa adecuada y el soporte necesario marcado por la evolucin de los pacientes.
La Dra. Julia lvarez se inscribe en dos captulos importantes: la ciruga pancretica y los aspec-
tos ticos que surgen ante un paciente terminal. En ambas situaciones mantiene su calidad de exper-
ta. No slo en el planteamiento adecuado de la situacin clnica, sino tambin en las conflictivas
actuaciones que el especialista tiene que dirimir ante cuadros siempre muy graves. Sus opiniones y
actuacin son, como siempre, serias, correctas y altamente instructivas.
El Hospital Virgen del Roco, de Sevilla, est representado por P. Serrano, H. Romero y J. Parejo. Es,
como en todos los casos abordados por este libro, la problemtica de una situacin ardua, con un
cncer en la cavidad oral y complicaciones en cadena durante el post-operatorio. Se analizan las
posibilidades y dificultades que entraa esta patologa y se deja constancia de la trascendencia del

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soporte nutricional y las diversas tcnicas obligadas por la localizacin y evolucin. H. Romero es una
profesional de excelente formacin conceptual y prctica, que tuvimos el privilegio de compartir,
durante un perodo de tiempo importante, en nuestro Hospital Ramn y Cajal, de Madrid.
La ciruga O.R.L. por neoplasias de laringe es una de las situaciones que requiere la asistencia
ineludible del soporte nutricional, con tcnicas y aportes adecuados a la individualidad del pacien-
te. Con la colaboracin de endocrinlogos del Hospital La Fe, de Valencia, y del Complejo
Hospitalario de Ciudad Real, el Dr. Miguel Len, de la Unidad de Nutricin del Hospital 12 de Octubre,
de Madrid, presenta tres casos de alto inters: dos laringectomas totales y una parcial, pero con cir-
cunstancias que implican dificultades propias en cada paciente: el alcoholismo como causa de mal-
nutricin asociada, la presencia de diabetes que modula la eleccin del soporte ms adecuado y la
aparicin de fstula post-operatoria. La exposicin y resolucin de los casos estn desarrolladas con
el rigor a que el Dr. Len nos tiene acostumbrados.
El equipo del Complejo Hospitalario Juan Canalejo, de La Corua, es una perfecta definicin de
la simbiosis multidisciplinar de la Nutricin. En dos patologas tan dispares como un carcinoma de pul-
mn y un proceso invasor con origen en la prstata, describen problemas complejos que se resuel-
ven con el trabajo de equipo de todos los implicados en la mejor solucin y tratamiento integral del
paciente.
El Servicio de Nutricin Clnica y Diettica del Hospital La Paz, de Madrid, cuya jefatura ostenta la
Dra. Carmen Gmez Candela, presenta dos casos de excelente praxis. Una vez valorados exhaustiva-
mente en su situacin nutricional, se abordan, en primer trmino, con medidas dietticas adecuadas
y por va oral. En ambos casos, cncer de mama metastsico y linfoma no Hodgkin, requieren tcti-
cas en las que el sustrato nutricional se adapta a las caractersticas de anorexia y deterioro progresi-
vo de los parmetros nutricionales. La complementacin con suplementos adecuados demuestra el
experto manejo y dominio de la nutricin/patologa en todo el equipo firmante.
Otra vez, el carcinoma esofgico y la ciruga paliativa en el cncer de pncreas son abordados
por el equipo que encabeza R. Burgos, y que est avalado por el prestigio y el buen hacer clnico de
la Dra. Merc Planas Vil. En el primer caso se aboga por la implantacin adecuada de la yeyunos-
toma ante algo tan bsico como el soporte nutricional post-quirrgico, y la opcin de nutricin
parenteral slo en complicaciones que la hagan inevitable. En el segundo discuten conceptos como
la persistencia de nutricin parenteral, las posibilidades de la va enteral y la toma de decisiones ante
una situacin irreversible. Como siempre, los esquemas son perfectos y las conclusiones tienen la con-
viccin de la experiencia.
El Servicio de Endocrinologa y la Unidad de Nutricin Clnica y Diettica del Hospital Gregorio
Maran, de Madrid, inciden en el apoyo nutricional ante el cncer gstrico, tanto en su versin pre-
operatoria como en el soporte necesario tras una gastrectoma total. Las valoraciones y decisiones, a
la luz de las ltimas recomendaciones Aspen 2002, se exponen con claridad en estas circunstancias,
incluido un postoperatorio complejo en el que se suman incidencias metablicas y de infeccin por
catter. La presencia de la Dra. Pilar Garca Peris y su excelente preparacin nos remiten inevitable-
mente al Dr. A. Garca Almansa, primer Jefe de la Unidad de Nutricin y pionero indiscutible en nues-
tro pas.
Una vez ms, el Dr.A.J. Prez de la Cruz, del Hospital Universitario Virgen de las Nieves, de Granada,
encabeza un equipo multidisciplinar en el que la Farmacia, la UCI, los Servicios de Ciruga y
Hematologa, forman frente con la Unidad de Nutricin-Diettica para yugula la complejidad de un
cncer gstrico inoperable y una leucemia aguda. El tratamiento paliativo del primer caso, con
metstasis en hgado y pncreas, requiere una yeyunostoma inmediata. Una vez ms se plantean los
dilemas clnicos y ticos de la situacin terminal. Y de nuevo, tambin, se exponen claramente crite-
rios y complicaciones. La decisin sobre tcnicas y eleccin de sustrato enteral es aqu fundamental.
En cuanto a la leucemia, las complicaciones infecciosas se suman a las del tratamiento de base, con
alto impacto digestivo. Se manejan tambin conceptos de dieta oral, as como de posibles indicacio-
nes de nutricin parenteral y/o enteral.
El Dr. Prez de la Cruz, socio fundador de la SENPE y de tantas actividades en el desarrollo de la
Nutricin, deja evidencia de su solidez en dificultades y pacientes complejos.

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La Dra. Pilar Riob Servn firma dos casos en colaboracin con los Servicios del Hospital de
Valdepeas, de Ciudad Real, y el Hospital de la Princesa, de Madrid, as como el Servicio de
Ginecologa Oncolgica de la propia Fundacin Jimnez Daz, en la que ella desarrolla su trabajo
como Jefe de la Unidad de Nutricin.
Nuevamente es el pncreas, esta vez ante una ciruga con posibilidades de curacin frente a un
cncer, y una diseminacin intestinal maligna con origen en una neoplasia de ovario. En el primer
caso, tras la valoracin del estado nutricional del paciente, aparece la yeyunostoma como tcnica
idnea para el sustrato nutricional adecuado. Tambin se plantea la dieta oral en el momento del
alta hospitalaria, con suplementos adecuados a la situacin metablica. En el segundo caso, tras una
ciruga abdominal mayor y complicaciones post-operatorias, se recurre a la sonda de Moss a travs
de una gastrostoma. Los casos estn muy bien estudiados y resueltos, como corresponde a un equi-
po de Nutricin encabezado por la Dra. Riob, heredera de profesionales de la categora del Dr. J.L.
Rodrguez Min, promotor en nuestro pas de las primeras dietas correctamente calibradas y adap-
tadas a los pacientes con trastornos metablicos, en la Fundacin Jimnez Daz.
Del Hospital Puerta de Hierro, de Madrid, nos llega un caso importante para el tratamiento nutri-
cional, como es el trasplante heptico por hepatocarcinoma multicntrico, con indicacin quirrgi-
ca. El Dr. Simal Antn analiza meticulosamente los antecedentes y estado nutricional previos a la inter-
vencin, as como la valoracin de parmetros enmascarada por la repercusin metablica de la
enfermedad.Tras la disyuntiva nutricin parenteral vs enteral en el postoperatorio inmediato, se discu-
ten correctamente las caractersticas de la dieta oral, mediatizada por la tendencia evolutiva del
paciente.
De la Unidad de Nutricin Clnica del Complejo Hospitalario de Jan llega una aportacin intere-
sante, por la frecuencia del cncer de colon en la sociedad industrializada. Est firmada por los Dres.
J. Chamorro Quirs y E. Cern Fernndez. Avezado en la entrega a la Nutricin Clnica durante
muchos aos, conocemos la preparacin y el entusiasmo del Dr. Chamorro, que se definen ahora en
dos casos de patologa similar pero evolucin dispar. El primero no presenta, como suele ser habitual,
malnutricin preoperatoria y se trata con NPT tras el acto quirrgico, pasando a una dieta oral, bien
diseada, a la semana de la intervencin. El segundo caso, tambin tratado con NPT postoperatoria,
evoluciona con complicaciones y agravamiento, que obliga a replantear la intervencin. En todo
momento, la Unidad de Nutricin aporta los sustratos especficos en una grave situacin de hiperca-
tabolismo.
El Hospital Miguel Servet, de Zaragoza, a travs de los Dres. A. Sanz Paris, D. Rubio Prez, P. Garca
Gimeno, A. Cavern Muoz y R. Albero Gamboa, en colaboracin con los Servicios de Endocrinologa
y Hematologa Clnica en la atencin del T.M.O., nos hacen presente la inevitable y positiva interven-
cin de la Nutricin en los procesos de tratamiento de neoplasias hematolgicas mediante trasplan-
te de mdula sea. El primer caso, con diagnstico de mieloma mltiple, ilustra la complejidad del tra-
tamiento y constantes a vigilar durante la quimioterapia y la programacin del T.M.O. Las alteracio-
nes del tubo digestivo justifican la utilizacin de NPT, aunque exponiendo las ventajas y versatilidad de
la NE cuando es viable su utilizacin. Tambin se analizan los nutrientes especficos, haciendo referen-
cia a las Guas Aspen-2002. La revisin bibliogrfica es actual y exhaustiva, tanto en el primero como
en el segundo caso, que cursa con injerto contra husped, tras una leucosis aguda. Los diversos sus-
tratos especficos se analizan en orden a frenar la malnutricin, que agrava una situacin de por s
lmite en el paciente.
Para una mejor imagen de exposicin, orden y claridad, los casos de todos los autores han segui-
do un protocolo uniforme y pormenorizado, que contiene la informacin determinante frente al
paciente oncolgico en diversos estados de gravedad, estirpe tumoral y localizacin.
Mi enhorabuena a la iniciativa de Abbott Laboratories, siempre en la brecha de ayuda a la inves-
tigacin nutricional. Tambin, a los especialistas que han intervenido con sus conocimientos y expe-
riencia, as como a los lectores, que encontrarn en estas pginas una ayuda y criterio importantes
para salvar, o al menos mejorar, la supervivencia y calidad de vida de sus pacientes.

Dra. Ana Sastre Gallego

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APOYO NUTRICIONAL EN EL PACIENTE
CON TUMOR CEREBRAL
A. Estepa, D. Prez Asensio, C. Vilarasau, A.M. Pita, N. Virgili
Servicio de Endocrinologa y Nutricin. Hospital Universitario de Bellvitge.
LHospitalet de Llobregat. Barcelona

OBJETIVOS bilateral del reflejo nauseoso con velo del


Valorar el estado nutricional en el paladar y motilidad de la lengua normales,
sin afectacin del resto de pares craneales.
paciente afecto de un tumor cerebral.
Adems se pone de manifiesto hemisndro-
Identificar las causas de malnutricin.
me cerebeloso izquierdo con muy severa
Calcular las necesidades metablicas.
dismetra y adiadococinesia, marcha con
Planificar una estrategia de apoyo nutri-
aumento de la base de sustentacin y clara
cional en el caso propuesto.
lateropulsin izquierda.

PRESENTACIN DEL CASO


Luis es un varn de 20 aos que como Exploraciones complementarias
nicos antecedentes presenta hepatitis B en Analtica: Bioqumica: glucosa 5 mmol/L;
infancia y amigdalectoma. Consulta por creatinina 99 mol/L; sodio 141 mmol/L;
diplopa progresiva de 2 aos de evolucin potasio 4,06 mmol/L; ALT 0,4 kat/L; albmina
acompaada de inestabilidad en la mar- 33 mg/dL; prealbmina 17 mg/dL. Hemogra-
cha, disartria y disfagia principalmente a ma: leucocitos 6550 (34% linfocitos, 56,5%
lquidos en los ltimos meses. neutrfilos); hemoglobina 15,7 g/dL; hemato-
crito 47,6%; VCM 98; plaquetas 156000.
Exploracin fsica Coagulacin: rTP 1,03; rTTPA 0,87; fibringeno
Afebril, tensin arterial 120/70, frecuencia 2,8 g/L. Rx trax: normal. ECG: ritmo sinusal sin
cardiaca 80 lpm, frecuencia respiratoria 16 alteraciones en la repolarizacin.TAC craneal:
rpm, peso 72 kg, talla 1,83 m. Presenta un proceso expansivo de 4 x 3 cm en ngulo
buen estado general, normohidratado y nor- pontocerebeloso izquierdo, hipodenso sin
mocoloreado con ausencia de edemas. La captacin de contraste, con efecto de
auscultacin cardiorrespiratoria y abdomi- masa sobre IV ventrculo desplazndolo pos-
nal es normal. No presenta adenopatas.A la terior y lateralmente a la derecha, con seve-
exploracin neurolgica est consciente y ra compresin de mesencfalo y protube-
orientado con funciones superiores conser- rancia a dicho nivel. RNM craneal: lesin de
vadas. Presenta hemiparesia facio-braquio- ngulo pontocerebeloso izquierdo compati-
crural derecha 5-/5, Babinsky positivo en el ble con quiste epidermoide que provoca
lado derecho, Miller-Fisher positivo bilateral hidrocefalia obstructiva supratentorial por
con mayor afectacin derecha, nistagmus compresin del IV ventrculo.
horizonto-rotatorio en todas las direcciones Se interviene de manera programada
de la mirada y parlisis facial perifrica realizndose craneotoma retromastoidea y
izquierda. Se objetiva tambin abolicin exresis tumoral completa. Anatoma pato-

11
A. ESTEPA, D. PREZ ASENSIO, C. VILARASAU, A.M. PITA, N. VIRGILI

lgica: material queratohialino compatible segunda y tercera rama trigeminales izquier-


con quiste epidermoide, sin signos de malig- das y recuperacin del reflejo nauseoso en el
nidad. lado derecho. Pese a esto persista la clnica
En el post-operatorio inmediato se objeti- de disfagia mixta por afectacin de los pares
va normalizacin de la diplopa y del nistag- craneales.
mus y de manera ms progresiva de la sinto- Una vez intervenido se realiza interconsul-
matologa cerebelosa. La exploracin neuro- ta al Servicio de Nutricin y Diettica para ini-
lgica pona de manifiesto hipoestesia de cio de soporte nutricional.

PREGUNTAS
1. CUL ES LA REPERCUSIN NUTRICIONAL?
2. CMO HARAS LA EVALUACIN DEL ESTADO NUTRICIONAL?
3. QU NECESIDADES NUTRICIONALES TIENE? CAL SERA LA
DISTRIBUCIN ENTRE LOS MACRONUTRIENTES?
4. QU ESTRATEGIA DE SOPORTE NUTRICIONAL EMPLEARAS?
5. QU VA TE PARECE MS APROPIADA: ENTERAL O PARENTERAL?
6. QU RECOMENDACIONES DIETTICAS DARAS PARA LA DISFAGIA?

1. CUL ES LA REPERCUSIN La presencia y el grado de malnutricin


NUTRICIONAL? vara en funcin del tipo de tumor, siendo
El objetivo fundamental de la valoracin ms frecuente en el cncer de pulmn, de
nutricional en los pacientes oncolgicos es cabeza y cuello, de prstata y de estmago.
identificar aquellos con malnutricin o con En el caso de pacientes afectos de tumores
riesgo aumentado de presentarla, ya sea por cerebrales, no suelen presentar una situacin
la propia enfermedad o por los tratamientos previa de malnutricin, es decir, no suelen
que van a requerir. Dicha valoracin debe considerarse de alto riesgo nutricional, aun-
realizarse al diagnstico de la enfermedad, que depender de la localizacin del tumor
para poder identificarlos precozmente, ya y de la clnica neurolgica que presenten.
que la malnutricin tiene un impacto negati- Luis, debido a la localizacin del tumor a
vo en el paciente con cncer al asociarse nivel de ngulo pontocerebeloso, presenta-
con un peor pronstico y calidad de vida y ba afectacin de pares craneales bajos con
un aumento en la morbi-mortalidad. Aquellos clnica de disfagia progresiva de varios meses
que van a ser sometidos a ciruga la desnutri- de evolucin con dificultad para la deglu-
cin previa supone adems un mayor riesgo cin de lquidos y finalmente tambin de sli-
de complicaciones: infecciones, dehiscencia dos, que le haba ocasionado una prdida
de sutura... ponderal de 5 kg.

12
APOYO NUTRICIONAL EN EL PACIENTE CON TUMOR CEREBRAL

2. CMO HARAS LA EVALUACIN ble con poca variacin interobservador para


DEL ESTADO NUTRICIONAL? poder ser aplicado precozmente al ingreso o
de manera ambulatoria. Un buen mtodo es
La valoracin del estado nutricional
la Valoracin Global Subjetiva (VGS) o su ver-
puede realizarse usando diversos parme-
sin aparecida en los ltimos aos, la
tros, tanto clnicos como bioqumicos, antro-
Valoracin Global Subjetiva Generada por el
pomtricos o de composicin corporal pero
Paciente (VGS-GP). sta ltima incluye una
ninguno se puede considerar gold stan-
parte que cumplimenta el paciente que con-
dard. De todos ellos, la prdida de peso es el
tiene preguntas que hacen referencia a la
mejor mtodo para utilizar en pacientes neo-
prdida de peso, ingesta alimentaria, clnica
plsicos, principalmente si esta se relaciona
en las ltimas semanas y capacidad funcio-
con el tiempo transcurrido y el porcentaje de
nal. La segunda parte es rellenada por el cl-
prdida respecto al peso habitual. Una prdi-
nico y contiene informacin de la enferme-
da de peso importante se asocia a un incre-
dad, estadio, necesidades metablicas y
mento significativo de la morbi-mortalidad. Si
examen fsico. Con esta informacin los
adems dicha prdida va unida a sintomato-
pacientes se clasifican en estadio A: bien
loga que limite la alimentacin como aste-
nutridos, estadio B: moderadamente desnutri-
nia, anorexia, disnea, etc. cobra mayor rele- dos o con riesgo de desarrollar malnutricin y
vancia para la valoracin nutricional. estadio C: severamente malnutridos. En fun-
Los marcadores bioqumicos (albmina, cin de la categora se decide la necesidad
prealbmina, transferrina...) presentan el de intervencin y soporte nutricional.
inconveniente de que pueden verse altera- En el caso de nuestro paciente se utiliz la
dos por factores no nutricionales en el con- VGS-GP para la valoracin del estado nutri-
texto de este tipo de pacientes; la sntesis pro- cional; Luis tena un peso de 72 kg (3 meses
teica suele estar conservada en el cncer, antes era de 77 kg), lo que representa una
pero distintos eventos como la sepsis, inflama- prdida del 6,5% del peso corporal. Refera
cin o ciruga conllevan una disminucin de deterioro de su alimentacin, con disminu-
la misma. cin importante de la ingesta por dificultad
Los parmetros antropomtricos (pliegue para deglutir especialmente alimentos lqui-
tricipital, circunferencia del brazo...) se suele dos. Esta prdida de peso haba tenido reper-
comparar con valores de referencia, aunque cusin en su vida cotidiana, con reduccin
lo ms recomendable sera poder disponer importante de su actividad habitual. En la
de medidas previas del paciente. No obstan- exploracin fsica estaba afebril, presentaba
te la determinacin de dichos datos nos per- prdida leve de masa adiposa sin prdida de
mitir hacer un control evolutivo. masa muscular, y no tena edemas, ascitis ni
Sobre el uso de mtodos de composicin lceras por presin. No reciba tratamiento
corporal (impedanciometra) podemos decir con corticoides ni tena previsto ningn trata-
que es una tcnica sencilla, no invasiva, bara- miento antineoplsico complementario.
ta y reproductible. El mayor inconveniente Entre los parmetros bioqumicos destacaba
que presenta es la gran variabilidad de los una albmina de 33 mg/dl y una prealbmi-
resultados en funcin de las distintas patolo- na de 17 mg/dl.
gas que pueden condicionar la aparicin de Con todos estos datos se consider que
edemas y alteraciones electrolticas. Luis presentaba una desnutricin moderada
En la prctica clnica debemos utilizar un (Estadio B) y que por tanto era candidato a
mtodo de cribaje rpido, fcil y reproducti- recibir soporte nutricional.

13
A. ESTEPA, D. PREZ ASENSIO, C. VILARASAU, A.M. PITA, N. VIRGILI

Test de Valoracin Global Subjetiva (SGA) del Estado Nutricional (PG-SGA)


(Para el paciente: por favor, seale el recuadro o rellene el espacio tal
y como se indica en las siguientes 4 secciones)

A. Historia 2. Consumo de alimentos:


1. Cambio de peso: En comparacin con lo habitual, yo clasificara
Resumen de mi peso habitual y actual mi consumo de alimentos como:
Yo peso normalmente alrededor de ____ Kg inalterado
Mido alrededor de ______ cm cambiado: mayor de lo habitual
Hace un ao pesaba alrededor de ____ Kg menor de lo habitual
Hace 6 meses pesaba alrededor de ____ Kg Ahora estoy comiendo:
En las 2 pasadas semanas, mi peso ha poca comida slida
disminuido slo suplementos nutr.
mantenido slo lquidos
aumentado si algo, muy poco

3. Sntomas: Durante las pasadas 2 semanas, he 4. Capacidad funcional:


tenido los siguientes problemas que me han En el pasado mes, valorara mi actividad como:
impedido comer lo bastante: la habitual, sin limitaciones
sin problemas para comer no la habitual en m, todo y que logro
sin apetito, simplemente no me apeteca comer mantener mis actividades habituales
nuseas sin fuerzas para hacer la mayor parte de
vmitos cosas, pero en cama menos de la mitad del
estreimiento da
diarrea capaz de realizar poca actividad y pasarme
llagas en la boca la mayor parte del da entre el silln y la
boca seca cama
dolor (dnde)? ms bien encamado, rara vez fuera de la
las cosas saben raro, o no tienen sabor cama
los olores me molestan
otro

(El resto de este formulario debe ser cumplimentado por su doctor, enfermera o terapeuta)

5. A. Historia (continuacin) B Exploracin fsica (para cada aspecto


Enfermedad y su relacin con los requerimientos especificar: 0 = normal, 1 = leve, 2 =
nutricionales moderado, = 3 severo)
Diagnstico principal _____prdida de grasa subcutnea (trceps, trax)
(especificar)_______________________________ _____prdida muscular (cuadriceps, deltoides)
(Estadio, si se conoce ______________________ _____edema maleolar ___ edema sacro ___ ascitis
Demanda metablica (estrs) sin estrs C. Clasificacin de la Valoracin Global
estrs bajo Subjetiva (seleccionar uno)
estrs moderado estrs elevado A: bien nutrido
B: moderadamente (o sospecha) mal nutrido
C: severamente mal nutrido

14
APOYO NUTRICIONAL EN EL PACIENTE CON TUMOR CEREBRAL

3. QU NECESIDADES los requerimientos proteicos. Las necesidades


NUTRICIONALES TIENE? CAL basales en un adulto sano son de 0,8-1 g de
SERA LA DISTRIBUCIN ENTRE LOS protenas/kg peso. La mayora de los pacien-
tes con cncer tienen unos requerimientos
MACRONUTRIENTES?
aumentados: 1-1,5 g/kg peso, en situaciones
En el paciente con cncer no se puede de estrs se puede necesitar hasta 1,5-2 g/kg
generalizar una frmula para calcular los de peso como por ejemplo en el transplante
requerimientos energticos ya que existe una de mdula sea.
gran variabilidad en funcin del tipo y locali- Cuando se trata de nutricin parenteral el
zacin del tumor. Existen distintas tcnicas y aporte proteico se suele expresar en gramos
frmulas para dicho clculo como la calori- de nitrgeno (nitrgeno (g) = protenas (g)/
metra indirecta o el clculo del valor estn- 6,25).
dar de energa segn el peso. En nuestro El clculo de aporte proteico sera:
medio el mtodo ms utilizado es la ecua- 72 x 1,5 = 108 g protenas/da 17,28 g
cin de Harris Benedict por su fcil aplica- nitrgeno/da
cin. Permite calcular el gasto energtico
basal que se corrige por un factor de estrs y
por un factor de actividad fsica. 4. QU ESTRATEGIA DE SOPORTE
NUTRICIONAL EMPLEARAS?
La instauracin de soporte nutricional
Ecuacin de Harris-Benedict:
tiene como objetivo el mantenimiento del
Gasto Energtico Global (GEG) = Metabolismo estado nutricional del paciente y evitar su
Basal (MB) x Factor de estrs (FE) x Factor de deterioro cuando la ingesta oral es insuficien-
actividad (FA)
te, evitando la aparicin de complicaciones
Hombres: 66,47 + (13,75 x peso kg) +
derivadas de la desnutricin y favoreciendo
(5 x altura cm) (6,76 x edad aos)
una mejor tolerancia a los tratamientos onco-
Mujeres: 655,1 + (9,56 x peso kg) +
lgicos. Son candidatos a soporte nutricional
(1,85 x altura cm) (4,68 x edad aos)
todos los pacientes con cncer que presen-
Factor de estrs: Ciruga menor 1,2
tan una desnutricin grave antes del trata-
Ciruga mayor 1,3
miento o como consecuencia del mismo,
Tratamiento del cncer 1,2 realizan una ingesta insuficiente y van a reci-
Factor de actividad: Encamado 1 bir tratamiento oncolgico. Tambin aquellos
Reposo en cama 1,2 que presentan una situacin aguda de estrs
Deambulacin 1,3 metablico en la que se prev una ingesta
calrico-proteica inferior a sus necesidades.
El soporte nutricional puede ser por va
En el caso planteado el clculo es el oral, enteral o parenteral segn la situacin
siguiente: clnica del paciente, siendo de primera elec-
MB = 66,47 + (13,75 x 72) + (5 x 183) (6,76 cin la alimentacin y suplementacin oral
x 20) = 1836 kcal/d siempre que el aparato digestivo sea funcio-
GEG = 1836 x 1,2 x 1,2 = 2643 kcal/d nante y permita una ingesta calrico-protei-
La distribucin de los macronutrientes en ca suficiente. Cuando el aporte por va oral
un paciente sin otra patologa asociada es imposible o insuficiente est indicada la
sera: carbohidratos 50-60%, protenas 10-15% nutricin enteral sobre la parenteral siempre
y lpidos 25-30%. Tambin debemos calcular que el tubo digestivo sea funcionante.

15
A. ESTEPA, D. PREZ ASENSIO, C. VILARASAU, A.M. PITA, N. VIRGILI

5. QU VA TE PARECE MS complicacin digestiva: hemorragia, ilio-para-


APROPIADA: ENTERAL O ltica se utilizara la va parenteral (Figura 1).
La nutricin parenteral est indicada
PARENTERAL?
cuando la va digestiva no es utilizable o es
La nutricin enteral es la va de eleccin insuficiente, como en las complicaciones qui-
de nutricin artificial. Supone una serie de ven- rrgicas digestivas con fstulas o en la intole-
tajas sobre la nutricin parenteral por ser ms rancia digestiva a la nutricin enteral. No est
fisiolgica, mantiene el trofismo intestinal, tiene indicada en pacientes bien nutridos en los
menos complicaciones infecciosas y metab- que se prev reiniciar la alimentacin oral en
licas. La va de eleccin podr ser por va oral, un perodo de 7-10 das.
nasoentrica, gastrostoma o yeyunostoma, En nuestro caso se instaur tratamiento
dependiendo de la situacin, patologa de con nutricin parenteral en el post-operatorio
base y el tiempo previsto de tratamiento. A inmediato, aunque la indicacin puede
pesar de ello si el paciente presenta alguna parecer discutida ya que la va digestiva per-

TUBO DIGESTIVO NORMOFUNCIONANTE?

NO SI

NPT NUTRICIN ENTERAL

DURACIN > 6 SEMANAS?

NO SI

RIESGO DE BRONCOASPIRACIN? RIESGO DE BRONCOASPIRACIN?

NO SI NO SI

SNY

SNC GASTROSTOMA YEYUNOSTOMA

Figura 1. Algoritmo de seleccin del tipo de soporte nutricional y va de administracin.

16
APOYO NUTRICIONAL EN EL PACIENTE CON TUMOR CEREBRAL

maneca ntegra. Pero, secundariamente a la paut una frmula polimrica con fibra a tra-
anestesia present una paresia intestinal, vs de la sonda de gastrostoma administra-
tena un grado de desnutricin moderada o da a gravedad y citado en consultas exter-
tipo B y se haba sometido a una intervencin nas de Nutricin.
quirrgica, por lo que la indicacin de la nutri-
cin parenteral estaba justificada. A los dos
6. QU RECOMENDACIONES
das de la intervencin se inici nutricin
enteral por sonda nasogstrica pudindose DIETTICAS DARAS PARA LA
retirar la nutricin parenteral en el sexto da DISFAGIA?
del postoperatorio. Como consecuencia de Las recomendaciones dietticas en el
la ciruga present disfagia absoluta y cmo paciente con disfagia tienen como objetivo
se desconoca su evolucin y el tiempo nece- conseguir que pueda alimentarse e hidratar-
sario para su recuperacin se propuso la se de una manera segura. Esto se consigue
colocacin de una gastrostoma va endos- con terapia adecuada y un equipo multidis-
cpica (GEP). ciplinar compuesto por dietistas, logopedas,
Actualmente la gastrostoma endoscpi- nutricionistas... y con modificaciones en la
ca percutnea es un mtodo de colocacin textura de los alimentos ya sean slidos o
ms simple y confortable que permite la lquidos. El objetivo es alcanzar o mantener un
administracin de nutricin enteral en correcto estado nutricional, prevenir las com-
pacientes con disfagia o imposibilidad de plicaciones derivadas de la disfagia como es
ingesta va oral de forma permanente o por la aspiracin y contribuir en la reeducacin
un tiempo > 6 semanas. Las complicaciones de la deglucin.
de la colocacin son menores que con la En el caso de Luis presentaba una disfa-
gastrostoma quirrgica, el tiempo de paresia gia por alteracin de los pares craneales
intestinal es menor y se puede iniciar la nutri- bajos que ocasionaba debilidad e incoordi-
cin enteral en un periodo de tiempo ms nacin de los movimientos de la lengua, difi-
corto entre 12 y 24 horas. En nuestro caso la cultad para la formacin del bolo y su des-
nutricin enteral se reinici a las 24 horas sin plazamiento por la cavidad oral. Tambin
presentar ninguna complicacin. El manejo tena dificultad en la ingesta de lquidos. La
de la sonda por parte del paciente y la fami- introduccin de la dieta fue de manera pro-
lia es muy sencillo, a diferencia de la nutricin gresiva. Se le dieron una serie de consejos
parenteral, nicamente requiere unos cuida- dietticos para evitar complicaciones rela-
dos bsicos que se adquieren con un adies- cionadas con la disfagia:
tramiento, permitiendo al paciente regresar a Adoptar una posicin adecuada para la
su entorno familiar y le proporciona una cali- ingesta, mejor sentado y realizar una ligera
dad de vida aceptable. El tipo de frmulas flexin de la cabeza hacia delante, acom-
nutricionales recomendadas son las polimri- paando el movimiento deglutorio.
cas, preferentemente con fibra. Antes se Inicialmente la textura debe ser pastosa y
recomendaba el uso de frmulas elementa- homognea para evitar que el alimento se
les en los pacientes sometidos a quimio y/o fraccione en partculas ms pequeas,
radioterapia con la finalidad de mejorar la tampoco se recomiendan alimentos de dos
absorcin de los nutrientes pero este benefi- texturas distintas (slida y lquida) como por
cio no ha sido demostrado. ejemplo sopas, patatas chips o galletas no
Fue dado de alta al mes de la interven- trituradas. Esto se puede obtener con ali-
cin con nutricin enteral domiciliaria, se mentos naturales y ayuda de espesantes o

17
A. ESTEPA, D. PREZ ASENSIO, C. VILARASAU, A.M. PITA, N. VIRGILI

bien con frmulas nutricionales que se pre- A los tres meses de la colocacin de la
sentan o se elaboran para obtener la textu- gastrostoma, Luis toleraba la ingesta de todo
ra deseada. tipo de alimentos va oral. Haba recuperado
Las raciones sern pequeas y frecuentes 4 de los kilos perdidos anteriormente por lo
para evitar la fatiga o la saciedad. Iniciar la que se decidi retirada de la sonda de gas-
ingesta va oral y completar la nutricin por trostoma. Fue dado de alta a los seis meses
la sonda de gastrostoma despus de cada de la ciruga.
comida, de sta manera evitaremos tam-
bin la sensacin de saciedad. En otras oca- BIBLIOGRAFA
siones se puede suplementar la dieta oral Valero Zanuy MA, Len Sanz M y Celaya Prez
con nutricin enteral nocturna administrada S. Nutricin y cncer. En: Tratado de Nutricin
por bomba de infusin. El paciente no preci- Artificial. S. Celaya Prez editor. Aula Mdica
sar conectarse a la bomba durante el da y Madrid 1998.
adems tampoco interfiere en el apetito. McCallum PD. Patient-generated Subjective
Tambin se le dieron consejos para espesar Global Assessment. The Clinical Guide to
lquidos con valor nutricional como son la Oncology Nutrition. McCallum PD and
Polisena CG (eds.). The American Dietetic
leche, zumo de frutas, caldo vegetal... aa-
Association 2000: 11-23.
diendo cereales dextrinados, crema de
Ottery FD. Oncology patient-generated SGA
arroz, pur de patata o espesantes u otros of nutritional status. Nutr Onc 1994; 1 (2): 9.
productos similares hasta adquirir la consis- Shils ME, Shike M. Nutritional support of the
tencia adecuada. cancer patient. Modern Nutrition in Health
Para la hidratacin, usar gelatinas, aadir and Disease. Shils ME, Olson JA, Shike M, Ross A
espesante comercial saborizado o agua C. Editors. Ninth edition. Williams and Wilkins,
gelificada, adems de cubrir las necesida- Baltimore 1999: 1297-1325.
des diarias de agua complementndolas a Bleeckx D. Disfagia. Evaluacin y reeduca-
travs de la sonda de gastrostoma. cin de los trastornos de la deglucin.
Se inicia con gelatinas para probar la tole- McGraw-Hill Interamericana 2004.
Camarero E, Candamio S. Recomendaciones
rancia a la textura pastosa pero se asegurar
Nutricionales en el Paciente Oncolgico.
primero la alimentacin que la hidratacin, la
Len M, Celaya S. Editores, Manual y Reco-
cual se conseguir mediante la sonda de mendaciones Nutricionales al Alta Hospita-
gastrostoma. laria. Novartis Consumer Health. Madrid
Todos estos pasos se hicieron de manera 2001:253-264.
progresiva, asegurndonos el aporte energ- National Cancer Institute,
tico diario a travs de la GEP. http://cis.nci.nih.gov

18
ASPECTOS TICOS EN EL ABORDAJE
NUTRICIONAL DE UN PACIENTE TERMINAL A
PROPSITO DE UN CASO DE GLIOBLASTOMA
MULTIFORME INOPERABLE
J. lvarez Hernndez*, R. A. Ausbaugh Enguidanos**, V. Rodrguez
Campuzano**, M. Gil Sastre*, N. Pelez Torres*
*Seccin de Endocrinologa y Nutricin; **Enfermera de la
Unidad de Nutricin Clnica y Diettica; Hospital Universitario Prncipe de Asturias.
Alcal de Henares. Madrid

OBJETIVOS lgicos de TAC y RNM craneal confirmaron


Definir el conflicto tico. la existencia de una gran masa frontal dere-
Estudiar un procedimiento a seguir en el cha parcialmente qustica con captacin
anlisis de toma de decisiones ante todo heterognea de contraste en la periferia y
conflicto tico. rodeada de importante edema que condi-
Aprender a prevenir los conflictos ticos. cionaba gran desplazamiento de lnea
Diferenciar las medidas de soporte nutri- media con herniacin subgalcina. Con el
cional en cada caso como parte de los cui- diagnstico de probable Glioblastoma fue
dados o tratamientos de un paciente. remitido al Servicio de Neurociruga del
Aprender a identificar la persona que Hospital de referencia ubicado a 35 km de
debe tomar las decisiones es decir la perso- donde se encontraba el paciente.
na competente. Tras realizar el preoperatorio se decidi
Planificar una estrategia teraputica ciruga programada, realizndole una cra-
nutricional y su reevaluacin peridica. neotoma frontal derecha y amplia lobecto-
ma frontal derecha. El diagnstico anato-
mo-patolgico de la masa fue de Glioblas-
PRESENTACIN DEL CASO toma multiforme con mrgenes positivos.
Felipe tiene dificultad para comunicarse El curso postoperatorio transcurri con
y ha dejado de controlar esfnteres. normalidad y fue dado de alta con trata-
Felipe es un varn de 55 aos con ante- miento anticonvulsivante y analgsicos de
cedentes de alergia a penicilina, hiperurice- primer nivel, pendiente de la administracin
mia con episodios de artritis gotosa en pie de radioterapia. A su alta el paciente se
derecho y bebedor importante, que acude encontraba consciente y orientado, con sus
al Servicio de Urgencias de su Hospital de funciones corticales conservadas, pares cra-
rea por presentar un cuadro de 5 das de evo- neales normales, fuerza y sensibilidad tam-
lucin de dificultad en la formacin del len- bin conservadas.
guaje y prdida del control de sus esfnteres. Durante 1 mes acudi a sesiones de
Cuando es valorado en este centro la radioterapia al centro de referencia toleran-
exploracin neurolgica y los estudios radio- do adecuadamente el tratamiento. Conco-

19
J LVAREZ HERNNDEZ, R A AUSBAUGH ENGUIDANOS, V RODRGUEZ CAMPUZANO, M GIL SASTRE, N PELEZ TORRES

mitantemente a la radioterapia recibi trata- dependencia total para las actividades bsi-
miento con Temozolamida (75 mg/m 2/d) cas de la vida diaria. Segua tratamiento far-
durante 45 das, repitindose ciclos de 5 das macolgico con: analgsicos; anticomicia-
cada 28 das. les; dexametasona; omeprazol y mezclas de
A los 3 meses el paciente segua estando fibra soluble e insoluble para mantener un
asintomtico y en la RNM de control se evi- adecuado trnsito intestinal. Un buen da
denciaba persistencia tumoral en ambos Felipe comenz a presentar fiebre y vmitos
lados de la lnea media (rodilla del cuerpo que se repitieron a lo largo del da y que per-
calloso) con extensin hacia la superficie sistieron durante varios das a pesar de las
medial del margen de reseccin quirrgica medidas empleadas por sus familiares tanto
frontal derecha., y su tamao era de 2.5 por dietticas como farmacolgicas (metoclo-
1.8 cm. pramida), por lo que sus hijos y su mujer le tras-
Fue otros 3 meses despus, cuando Felipe ladaron al Servicio de Urgencias de su centro
comenz a presentar un cuadro de bradispsi- hospitalario de rea. En esta circunstancias,
quia con desorientacin e inestabilidad para Felipe fue valorado como un paciente que se
la marcha. Se realiz entonces nueva RNM haba ido deteriorando en sus funciones cog-
que a los datos previos aada una altera- nitivas de forma llamativa, y comenzaba a
cin difusa de la seal de regiones frontopa- presentar disfagia ms severa con episodios
rietales. A la vista de la ineficacia teraputica de atragantamiento, que los familiares no
el servicio de Oncologa, Neurologa y haban reconocido previamente.
Neurociruga decidieron suspender el trata- Durante esta estancia hospitalaria es
miento y despus de considerarlo un enfer- diagnosticado de bronconeumonas silentes
mo sin posibilidades teraputicas, e informar por aspiracin en paciente con deterioro
a la familia, les pusieron en contacto con la neurolgico progresivo. Sus mdicos deciden
Unidad de Cuidados Paliativos de su zona. establecer medidas teraputicas con hidra-
A partir de este momento y durante 3 tacin y antibioterapia IV. La mujer de Felipe
meses, Felipe fue deteriorando sus funciones solicita a sus mdicos que se le administren
cognitivas, y aunque con discreta disfagia todos los cuidados y tratamientos necesarios
era capaz de ser alimentado con alimenta- para que Felipe pueda tener una vida digna
cin bsica adaptada. Mantena una y mejorar.

PREGUNTAS
1. LA NUTRICIN ENTERAL FORMARA PARTE DEL CUIDADO O DEL
TRATAMIENTO SOLICITADO POR LA MUJER DE FELIPE?
2. LAS UNIDADES DE NUTRICIN TIENEN ALGO QUE HACER EN LOS
ENFERMOS TERMINALES?
3. ES TIL EL SOPORTE NUTRICIONAL ARTIFICIAL EN LOS PACIENTES
TERMINALES?

20
ASPECTOS TICOS EN EL ABORDAJE NUTRICIONAL DE UN PACIENTE TERMINAL A PROPSITO DE UN CASO
DE GLIOBLASTOMA MULTIFORME INOPERABLE

4. CUL ES EL CONFLICTO TICO QUE SE PRESENTA EN ESTE


MOMENTO DEL CASO?
5. ANTE ESTA DISYUNTIVA PLANTEADA QUIN DEBE TOMAR LA
DECISIN DE RETIRAR O REINSTAURAR LA NUTRICIN ENTERAL DE
FELIPE?
6. CMO PODRA HABERSE EVITADO ESTE CONFLICTO?

1. LA NUTRICIN ENTERAL do establecida sin ninguna duda. Sus mdi-


FORMARA PARTE DEL CUIDADO O cos as lo entendieron y decidieron avisar a la
DEL TRATAMIENTO SOLICITADO Unidad de Nutricin del centro para su eva-
luacin.
POR LA MUJER DE FELIPE?
Indicar o retirar la alimentacin artificial en
2. LAS UNIDADES DE NUTRICIN
algunas situaciones debe responder al fin
para el que planteemos esta medida. En otras
TIENEN ALGO QUE HACER EN LOS
palabras, no es lo mismo considerar esta ENFERMOS TERMINALES?
medida como parte del cuidado de un Los miembros de las Unidades de
paciente, que considerarlo, como parte del Nutricin (mdicos, enfermeras, dietistas
tratamiento integral del mismo. Este criterio etc..) colaboran con otros equipos del siste-
constituye un punto diferencial en el anlisis y ma sanitario directamente en la evaluacin
la decisin del conflicto de alimentar o no ali- integral de los pacientes. Es decir, no slo en
mentar artificialmente a un paciente terminal. lo que implica la evaluacin clnica nutricio-
Los cuidados, por principio, deben ser nal, sino tambin en el conocimiento de los
administrados siempre, a todos los individuos, valores del paciente y sus familiares para
aunque no sean tiles, y con el criterio de dar poder manejar mejor las situaciones que
confort y mantener la dignidad de la perso- pudieran ser objeto de conflicto tico a lo
na. Mientras que los tratamientos son medi- largo del proceso que acompaa la evolu-
das que obligan a valorar por el clnico la cin de su enfermedad. Interesa recordar
indicacin (indicado versus contraindicado), que un conflicto tico nunca es un conflicto
la necesidad que, desde el punto del pacien- tcnico asistencial, realmente los que se
te, sean entendidas como ordinarias o enfrentan en un conflicto tico son los valores
extraordinarias y desde el punto de vista del del paciente con los valores de los miembros
gestor podrn ser consideradas medidas pro- del sistema sanitario que le asiste.
porcionadas o desproporcionadas. La consideracin en el tiempo de un
En este punto de la historia de Felipe la enfermo terminal es muy amplia, ya que llega
nutricin enteral debe ser considerada como a abarcar desde el diagnstico hasta 6
una medida teraputica, es decir una parte meses. No es lo mismo considerar las medidas
ms del tratamiento de este paciente, al de soporte nutricional en pacientes preag-
igual que la antibioterapia que ya ha queda- nicos, es decir con expectativa de vida de

21
J LVAREZ HERNNDEZ, R A AUSBAUGH ENGUIDANOS, V RODRGUEZ CAMPUZANO, M GIL SASTRE, N PELEZ TORRES

pocos das o como mucho una semana, que (GEP), que fue realizada sin complicaciones.
en pacientes con una expectativa de vida Durante la estancia hospitalaria las enferme-
mayor hasta 6 meses, a pesar de que en ras de la Unidad de Nutricin se ocuparon de
ambos casos el paciente pudiera ser definido educar a la esposa de Felipe en los cuidados
como un paciente terminal como es el caso de la nutricin enteral domiciliaria, la preven-
de Felipe. cin de complicaciones, y se le indicaron las
El personal de la Unidad de Nutricin del modificaciones que sera necesario realizar
centro valor a Felipe a las 48 horas de su en cuanto a la prescripcin de la frmula
ingreso. Pareca que comenzaba a controlar nutricional al cambiar el estatus metablico
la fiebre y estaba estable hemodinmica y del paciente.
metablicamente y sin vmitos. Felipe fue dado de alta pero al cabo de
La evaluacin nutricional del paciente 14 semanas comenz de nuevo a presentar
puso en evidencia un IMC: 25 kg/m2, presen- fiebre y vmitos como en su anterior ingreso,
taba slo una prdida de peso del 2% desde por lo que su esposa y sus hijos le llevaron de
el diagnstico de glioblastoma, dos aos y nuevo al servicio de urgencias de su hospital
medio antes. En la analtica complementaria de rea. A su llegada al centro hospitalario
mantena valores de hemoglobina, hemato- qued ingresado tras comprobar que pre-
crito, colesterol dentro de lmites normales y sentaba de nuevo una bronconeumona que
unas protenas viscerales tambin dentro de condicionaba una importante insuficiencia
la normalidad. La estimacin del Gasto respiratoria. Se inici antibioterapia, oxigeno-
Energtico Basal (GEB) segn la frmula de terapia y se mantuvo hidratacin IV. Sin
Harris Benedict determinaba un GEB de embargo Felipe mantena fiebre a los 4 das
1442 cal /d que multiplicando por un factor del ingreso y su deterioro general se haba
de estrs de 1,3, establecan su Gasto hecho manifiesto.
Energtico Total (GET) de 1874 Kcal y unas
necesidades proteicas de 94 gr /d.
En este momento se inform a la familia
3. ES TIL EL SOPORTE NUTRICIONAL
sobre las posibilidades a corto, medio y largo ARTIFICIAL EN LOS PACIENTES
plazo del paciente si hubiera lugar, es decir TERMINALES?
segn la evolucin ante este evento, en los La Gastrostoma Endoscpica Pecutnea
das prximos. Se planific la colocacin de (GEP) ha demostrado ser una tcnica muy
una sonda nasogstrica inicialmente, para til para mantener soporte nutricional a
en un futuro, ms o menos inmediato, colocar medio y largo plazo en pacientes que as lo
una gastrostoma percutnea. precisan. La decisin de colocar una GEP en
A Felipe se le comenz a administrar pacientes con demencia avanzada y en
Nutricin Enteral (NE) con una frmula poli- pacientes terminales en ocasiones puede ser
mrica hiperproteica con una pauta de objeto de conflicto tico. Segn algunos
500 ml. en 24 horas para probar tolerancia, autores esta medida no evita otras complica-
aumentando progresivamente la cantidad ciones de la Nutricin Enteral como la bron-
de NE hasta alcanzar 1500 ml/ da en coaspiracin responsable de la muerte de
4 8 horas, siendo bien tolerado por el pa- hasta un 40% de los pacientes segn sus esta-
ciente. dsticas.
Ante la buena respuesta al tratamiento En la actualidad existen dos corrientes de
antibitico se program realizacin de opinin claramente enfrentadas en este sen-
Gastrostoma Endoscpica Percutnea tido. Por una parte aquellos que consideran

22
ASPECTOS TICOS EN EL ABORDAJE NUTRICIONAL DE UN PACIENTE TERMINAL A PROPSITO DE UN CASO
DE GLIOBLASTOMA MULTIFORME INOPERABLE

que la NE administrada por sonda nasogstri- dar que un tratamiento es ftil haya o no
ca o por gastrostoma debe formar parte de recursos para su administracin. El concepto
las medidas de cuidado y confort de un de futilidad debe asociarse a racionalizar el
paciente terminal, incluyendo la nutricin uso de los recursos limitados nunca deber
parenteral. Y por otra parte aquellos que lo ser razn para racionar los mismos.
consideran una medida desproporcionada Los mdicos de Felipe hablaron con su
ya que en ningn caso resulta til para resti- esposa e hijos y les trasmitieron su intencin
tuir la salud de estos pacientes. de retirar la nutricin enteral por la gastrosto-
Durante los ltimos aos en las publicacio- ma, dar la orden de no iniciar maniobras de
nes anglosajonas se ha comenzado a asen- resucitacin cardiopulmonar si presentase
tar la idea de que, al menos en Estados una parada cardiorrespiratoria, pero si man-
Unidos, se ha hecho un uso indiscriminado de tendran el tratamiento con anticomiciales y
estas medidas convirtiendo a estos sujetos en la antibioterapia. La familia de Felipe angus-
protagonistas de conflictos ticos. Un nmero tiada expres su deseo de que se mantuvie-
nada despreciable de estudios han demos- ran la administracin de la nutricin enteral
trado que colocar sondas nasogstricas o ya que Felipe haba salido de situaciones
PEGs a pacientes con demencia avanzada parecidas previamente y no crean que se
no mejora su pronstico de vida, no mejora su debiera ser tan pesimista en esta ocasin.
estado funcional, no reduce el nmero de
complicaciones infecciosas e incluso las
aumenta y tampoco mejora su confort, sobre
4. CUL ES EL CONFLICTO TICO
todo en aquellos que deben permanecer QUE SE PRESENTA EN ESTE
con dispositivos de sujecin fsicos. Para estos MOMENTO DEL CASO?
autores la nutricin enteral es considerado un No podemos olvidar que los conflictos ti-
tratamiento ftil en estos pacientes. cos son conflictos de valores y se producen
En nuestra opinin la consideracin de por tanto cuando los valores de los pacientes
futilidad de un tratamiento debe observar al no coinciden con los de los profesionales
menos dos aspectos claves. El primero debe sanitarios que los atienden o el sistema sanita-
hacernos reflexionar sobre la futilidad fisiolgi- rio implicado tiene establecido.
ca, es decir la capacidad que tiene un deter- Para poder analizar los diferentes conflic-
minado tratamiento, en nuestro caso la ali- tos ticos y establecer el proceso de toma de
mentacin enteral, para cambiar el curso decisiones la biotica utiliza como herramien-
natural de la enfermedad, que en el caso de tas unos principios prima facie establecidos
Felipe, es su glioblastoma y la prevencin de de no maleficencia, justicia, autonoma y
posibles complicaciones asociadas como la beneficencia.
aparicin de desnutricin. En segundo lugar Estos principios han sido jerarquizados en
no podemos olvidar que la futilidad tambin dos niveles. Un primer nivel o nivel del inters
debe ser considerada desde el punto de vista colectivo, se aceptan los principios de no
del paciente y su consideracin de calidad maleficencia y de justicia. En el segundo
de vida, por tanto esta ltima consideracin nivel, o el inters individual del enfermo como
depende del paciente o su representante. ser humano, como persona, se incluyen los
Por ltimo entendemos que en este anli- principios de beneficencia y de autonoma.
sis tambin es interesante reconocer la parti- El principio de no maleficencia exige que
cipacin de otros miembros del sistema sani- las determinaciones diagnstico - teraputi-
tario, los gestores. Ante ellos debemos recor- cas que se tomen con los pacientes respeten

23
J LVAREZ HERNNDEZ, R A AUSBAUGH ENGUIDANOS, V RODRGUEZ CAMPUZANO, M GIL SASTRE, N PELEZ TORRES

escrupulosamente el balance riesgo - benefi- tuyen uno de los vrtices del tringulo, el
cio y estn avalados por la evidencia cientfi- paciente, el profesional sanitario (mdico, far-
ca. El concepto hipocrtico del primun non macutico, enfermero, auxiliar, celador etc)
nocere se ha sofisticado, enriquecindose y la sociedad ( estructuras sociales represen-
con la buena prctica mdica, haciendo tadas como las instituciones sanitarias, el
imprescindible la valoracin de la integridad seguro de enfermedad, los jueces etc).
de los profesionales. Las posiciones de la familia y los mdicos
El principio de justicia recala la atencin estn enfrentadas al valorar el manejo de la
sobre la gestin de los recursos en base a la situacin de Felipe, contraponiendo el princi-
eficiencia y la equidad, estableciendo as las pio de beneficencia frente el de no malefi-
prioridades. cencia representados con las posturas de la
Por otro lado el principio de autonoma familia y los mdicos respectivamente.
enuncia que los pacientes tienen derecho a Por un lado, la familia, de clara raz cultural
decidir lo que ellos entienden por sus intere- Mediterrnea impregnada con rasgos semti-
ses y a participar en las decisiones que les cos, que como ya hemos comentado antes,
ataen. La Autonoma es el principio por considera la retirada de la nutricin enteral
excelencia en la tica anglosajona. En nues- como una medida de falta de asistencia,
tro medio debemos recordar que segn la cario, confort, en definitiva de la falta de cui-
Ley General de Sanidad 14/1986, en su artcu- dado como lo entenda Felipe. Para ellos la
lo 10 dice: todos los hombres tienen derecho nutricin enteral debe formar parte de los
a tomar las decisiones con respecto a su cuidados ordinarios de Felipe como la higie-
salud. Tienen derecho a consentir o rechazar ne diaria o los cambios posturales.
un tratamiento, tanto directamente como a Por otro lado los mdicos que entienden
travs de su sustituto o mediante la elabora- que la nutricin enteral en este caso forma
cin de las directivas anticipadas. Es eviden- parte de las medidas teraputicas ftiles que
te que este derecho lleva pareja una respon- debe ser abandonadas y podran perjudicar
sabilidad por parte del mdico que consiste al mismo.
en informarle adecuadamente para que
pueda tomar la decisin sobre la naturaleza
de la enfermedad, su pronstico, los riesgos y
5. ANTE ESTA DISYUNTIVA PLANTEADA
los beneficios del tratamiento y las posibles
alternativas.
QUIN DEBE TOMAR LA DECISIN
Por ltimo el principio de beneficencia DE RETIRAR O REINSTAURAR LA
defiende que los pacientes deben ser trata- NUTRICIN ENTERAL DE FELIPE?
dos con el objetivo de lograr su mejor inters. Es fundamental identificar la persona res-
Por ello exige identificar los beneficios y las ponsable que debe tomar la decisin que se
cargas desde la perspectiva del paciente y plantea como conflicto de valores. Todos los
sobre los objetivos o fines de su vida. pacientes competentes tienen la capacidad
La relacin profesional sanitario-paciente legal y moral de autorizar la instauracin o
es una relacin social, no lineal, como podra retirada de un tratamiento. En muchas oca-
plantearse a primera vista, porque debemos siones la decisin depende, cuando el
contar con la presencia de terceras parte paciente es consciente y capaz psicolgica
implicadas. Parece mas correcto imaginarla y legalmente, de la capacidad del interlocu-
como un tringulo que engloba realmente a tor al trasmitirle la informacin. Una persona
tres partes, cada una de estas partes consti- bien informada y con capacidad para anali-

24
ASPECTOS TICOS EN EL ABORDAJE NUTRICIONAL DE UN PACIENTE TERMINAL A PROPSITO DE UN CASO
DE GLIOBLASTOMA MULTIFORME INOPERABLE

zar los hechos adecuadamente est posibili- que permita conocer la opinin o la decisin
tada para tomar una decisin atendiendo a del paciente. Cuando los mdicos solicitaron
sus valores. las directivas anticipadas de Felipe la familia
Este es un punto crtico de la cuestin en inform que no conoca por qu documento
el caso de Felipe como en tantos otros. Los les estaban preguntando.
mdicos, el personal sanitario no pueden, ni Desgraciadamente no existe tradicin
deben tomar decisiones a cerca de las sociocultural en este sentido y es realmente
medidas teraputicas de un paciente sin excepcional encontrar pacientes que hayan
contar con su consentimiento. El paciente, dejado un documento escrito expresando
en virtud del principio de autonoma tiene el sus voluntades en este sentido.
derecho a decidir sobre todas las medidas Recientemente tres comunidades aut-
que deban ser adoptadas en relacin con nomas (Catalua, Galicia y Andaluca) han
su salud. regulado esta situacin dando la forma
El consentimiento informado es una herra- administrativa que le permita la validez legal.
mienta de comunicacin entre el mdico y Una de las crticas ms habituales realiza-
el paciente o su representante que permite das a las directivas anticipadas expresa la
agilizar la toma de decisiones. El consenti- falta de realidad que, en ocasiones, puede
miento informado es un concepto, no es slo definir a una directiva anticipada, ya que se
un documento, que abarca el proceso de trata de un documento que expresa la volun-
informacin que debe acompaar siempre tad de una persona, ante un tratamiento, en
la evolucin de la enfermedad, haya o no un momento determinado en el que sus cir-
documento escrito ante algunas medidas. cunstancias vitales hayan cambiado. Real-
Facilita la comprensin de las decisiones mente no se define en el momento del con-
diagnsticas o teraputicas. flicto, por lo que el riesgo de no ser conse-
Cuando los pacientes competentes in- cuente en sus intenciones con la realidad del
gresados en nuestros centros sanitarios se momento es fundamental, si bien es cierto
niegan a recibir soporte nutricional estando que las directivas anticipadas o las volunta-
tcnicamente indicado o viceversa, se des previas, como se las quiera llamar, pue-
genera una situacin de conflicto que en den ser cambiadas en el momento que el
ocasiones los clnicos, impotentes para hacer sujeto lo considere conveniente.
cambiar de opinin a los pacientes, les invi- Generar una conciencia social para
tamos a pedir el alta voluntaria. Pues bien, la abordar estas cuestiones es responsabilidad
defensa del principio de autonoma obliga a de todos. En nuestra opinin y dentro del cen-
tener en cuenta que una determinada deci- tro hospitalario sera de inters, que al igual
sin tomada por un paciente capaz, no que se le informa al paciente de sus derechos
debe ser considerada equivocada slo por- y deberes dentro del centro a su llegada al
que no coincida con la idea que sus familia- mismo, se les advierta a los pacientes la con-
res, su mdico u otros profesionales sanitarios veniencia de considerar su voluntad y sus
tengan de lo que se debera hacer. El deseos si llegase a ser sujeto protagonista no
paciente decide segn sus valores, que pue- competente, de una situacin lmite, en la
den coincidir o no, con los de las dems par- que hubiera que considerarse limitar el
tes implicadas. esfuerzo teraputico nutricional.
Si el paciente no es capaz, como es el Lo ms habitual es que si no existen direc-
caso de Felipe, debemos investigar si existen tivas anticipadas, ser el sustituto, el que
voluntades anticipadas o testamento vital conociendo ntimamente al paciente, debe-

25
J LVAREZ HERNNDEZ, R A AUSBAUGH ENGUIDANOS, V RODRGUEZ CAMPUZANO, M GIL SASTRE, N PELEZ TORRES

r tomar la decisin asumiendo los intereses mediante sonda, no debe confundir el ca-
expresados por el paciente en situacin de rcter de medida ordinaria.
conciencia previa. As, ante los deseos expre- Estas consideraciones deben facilitar la
sados de forma insistente por la esposa de toma de decisiones y nos deben permitir pro-
Felipe, su mdico responsable decidi obje- teger los valores en conflicto, de tal manera
tar en el seguimiento del caso y fue otro com- que cualquier clnico debera saber diferen-
paero el que se hizo cargo del mismo, que ciar lo que es la nutricin artificial teraputica
tras revisar la evolucin y mantener varias de lo que constituye una medida de mante-
conversaciones con la esposa y los hijos de nimiento.
Felipe prescribi la nutricin enteral por la La metodologa en la toma de decisiones
gastrostoma como un cuidado ms a dis- en los conflictos ticos es fundamental para
pensar a este paciente hasta las 12 horas pre- resolver y aprender a evitar los mismos. Y
vias al momento de su fallecimiento, que se como propone el Profesor Diego Gracia, ante
produjo dos semanas y media despus por un conflicto tico, se debe en primer lugar
un fallo multiorgnico secundario a una sep- analizar los aspectos clnico- biolgicos rela-
sis de origen respiratorio. cionados, es decir todo lo referente a diag-
nstico, pronstico, alternativas teraputica,
evidencia cientfica, despus evaluar los valo-
res en conflicto, analizar las cargas y los bene-
6. CMO PODRA HABERSE ficios de las distintas opciones en la que
EVITADO ESTE CONFLICTO? entran en conflicto los valores, y determinar la
Asumiendo que no existe una nica solu- posibilidad moral ptima, identificar quin
cin a un conflicto tico podramos conside- tiene la capacidad de decisin y tomar la
rar algunos puntos bsicos que seguro nos decisin, para finalizar analizar los contraar-
ayudarn a resolver o evitar los casos como gumentos que posibiliten la defensa en
el de Felipe. pblico.
Como sugiere el Prof. Gmez Rub, parece Los conflictos deben prevenirse mediante
prudente considerar que la administracin o un adecuado proceso de acercamiento e
retirada de la nutricin enteral para corregir informacin del paciente y sus familiares
alteraciones metablicas, mejorar la inmuni- desde el ms absoluto respeto a los valores
dad y proveer de nutrientes al organismo del enfermo. Debemos anticiparnos a los
para mejorar las condiciones clnicas de res- conflictos que en la mayora de las ocasiones
puesta a las agresiones, trauma, infeccin, pueden evitarse si se sabe comunicar con
fallo multiorgnico etc., debe ser considera- frecuentes encuentros con el paciente y sus
da como parte del tratamiento frente a la familiares. Desgraciadamente el ritmo que
agresin. Pero esto debe diferenciarse de estamos obligados a imprimir a la asistencia
otras ocasiones, en las que utilizaremos la clnica diaria nos permite poca atencin a
nutricin enteral por sonda, como la medida estos aspectos fundamentales como es el
alternativa para la administracin de lquidos conocimiento profundo de la persona lo que
y nutrientes ante la imposibilidad del pacien- nos ayudar a comprender sus decisiones y a
te de utilizar la alimentacin natural por respetarlas.
boca. En estas situaciones se erige como Identificar la posibilidad moral ptima per-
medida ordinaria y como tal el saber popular mite conducir las decisiones de los conflictos
sentencia el pan y la sal no se le niega a ticos. Tras analizar las cargas y beneficios de
nadie. El hecho de que se deba realizar un determinada decisin teraputica, cuan-

26
ASPECTOS TICOS EN EL ABORDAJE NUTRICIONAL DE UN PACIENTE TERMINAL A PROPSITO DE UN CASO
DE GLIOBLASTOMA MULTIFORME INOPERABLE

do las cargas de un tratamiento superan los BIBLIOGRAFA


beneficios es ticamente aceptable no apli- 1. Encyclopedia of Bioethics (edicin revisada
carlo. En caso contrario el tratamiento debe 1995). CD Rom. Warren Thomas Reich ed.
proporcionarse. Por ltimo cuando la situa- Mac Millan Library Refrence. EE.UU.
cin es incierta, lo correcto sera ir a favor de 2. D Gracia . Procedimientos de edicin en
la vida y proporcionar el tratamiento, ya que tica Clnica. Madrid: Eudema, 1991; 139-147.
de no hacerlo as podra considerarse como 3. Council on Ethical and Judicial Affairs AMA.
una actitud peyorativa. En todas las decisio- Medical Futility in end of- life care. JAMA
nes es recomendable, y podramos decir obli- 1999; 281 (10): 937-941.
gado, replantear la decisin en el tiempo, 4. Meier DE, Ahronhein JC, Morris J, Baskin-Lyons
S, Morrison S. High short-term mortality in hos-
claro ejemplo planteado en el caso de
pital patients with advanced dementia. Arch
Felipe.
Intern Med 2001; 161: 594-599.
Hasta ahora no se ha podido establecer 5. Finucane TE,Chritsmas C,Travis K.Tube feeding
un consenso mdico, una clara normativa in patients with advanced dementia.A review
legal o al menos unas directrices ticas uni- of the evidence. JAMA 1999; 282: 1365-1370.
versalmente aceptadas. La ponderacin de 6. Gillick MR. Artificial nutrition and hydration in
todas las circunstancias y partes que entran the patient with advanced dementia: is with-
en conflicto debe estar asegurada, con el holding treatment compatible with traditio-
objetivo de encontrar la mejor solucin para nal Judaism?. J Med Ethics 2001; 27: 12-15.
todos los implicados mediante un mtodo de 7. Post SG. Tube feeding and advanced
decisin participativo. Progressive Dementia. Hasting Center Report
En nuestra opinin, los conflictos ticos 2001 (Jan-Feb):36-42.
pueden ser evitados en la mayora de las 8. Dharmajan TS, Unnikrishnan D, Pitchuoni CS.
Percutaneous endoscopic gastrostomy and
ocasiones con un proceso de comunicacin
outcome in dementia. Am J Gastroenterol
y acompaamiento continuado al paciente
2001; 96: 2556-2563.
y sus familiares. Pero entendemos que se 9. Gomez Rubi JA. Problemas ticos en la retira-
necesitan importantes cambios sociocultura- da de la nutricin artificial: reflexiones desde
les para el establecimiento de un modelo de la cultura mediterrnea. Nutr Hosp. 2000; XV
actuacin que evite estos tipos de conflictos (5): 169- 174.
ticos cultura del testimonio vital y de las 10. Alvarez J, Requena T. tica clnica y soporte
directivas anticipadas. nutricional. Nutr Hosp. 2000; XV (supp): 41- 48.

27
CUIDADOS DE ENFERMERA
EN UN PACIENTE CON CNCER DE MANDBULA
Y NUTRICIN ENTERAL
M A. Salas Siz, A. Vicente Albiana, J.J. Alfaro Martnez,
A. Hernndez Lpez, F. Botella Romero
Seccin de Endocrinologa y Nutricin.
Complejo Hospitalario Universitario de Albacete

OBJETIVOS Entre sus antecedentes personales desta-


Conocer las diferentes formas de admi- ca hipertensin arterial. A pesar de su
nistracin de nutricin enteral. edad avanzada es independiente para las
actividades de la vida diaria, vive con su
Identificar problemas secundarios a la
marido y hace las tareas domsticas.
forma de administracin de la nutricin
Con diagnstico inicial de osteomielitis
enteral.
mandibular a nivel de piezas dentarias
Familiarizarse con los cuidados que re-
37 y 38 se realiza exodoncia. El estudio
quiere la administracin de nutricin enteral.
anatomopatolgico de dichas piezas
Valorar las diferencias entre la nutricin
revela la existencia de un carcinoma de
enteral hospitalaria y domiciliaria.
bajo grado con infiltracin mandibular, lo
que obliga a realizar una mandibulecto-
PRESENTACIN DEL CASO ma segmentaria, submaxilectoma izquier-
A Llanos la han operado de la mandbula. da, extirpacin de mucosa intraoral y mus-
Llanos es una mujer de 88 aos de edad culatura pterigoidea. En el acto quirrgi-
que acudi a la consulta de Ciruga co se coloc una sonda de nutricin ente-
Maxilofacial por hipoestesia de labio infe- ral.
rior izquierdo y de incisivos inferiores izquier- Una vez en planta, se cursa hoja de inter-
dos de dos meses de evolucin. consulta a la Unidad de Nutricin Clnica.

PREGUNTAS
1. QU OTROS DATOS DE LA PACIENTE NECESITAMOS CONOCER
PARA SU VALORACIN NUTRICIONAL?
2. EST INDICADO EL APOYO NUTRICIONAL? POR QU VA?
3. QU TIPO DE FRMULA DE NUTRICIN ENTERAL SE UTILIZAR?
PODEMOS UTILIZAR UNA DIETA TRITURADA?

29
M A. SALAS SIZ, A. VICENTE ALBIANA, J.J. ALFARO MARTNEZ, A. HERNNDEZ LPEZ, F. BOTELLA ROMERO

4. CULES SON LAS NECESIDADES NUTRICIONALES DE LLANOS?


5. CMO SE ADMINISTRAR INICIALMENTE LA NUTRICIN ENTERAL
A LLANOS?
6. CMO SE ADMINISTRAN LOS BOLUS?
7. QU CUIDADOS REQUIERE LA ADMINISTRACIN DE NUTRICIN
ENTERAL?
8. LLANOS REFIERE DOLOR ABDOMINAL, DISTENSIN Y SUDORACIN.
CUL PUEDE SER EL MOTIVO? QU PODEMOS HACER?
9. QU ACTITUD TOMAREMOS EN ESTE MOMENTO?
10. SI LA PACIENTE PRECISARA CONTINUAR RECIBIENDO NUTRICIN
ENTERAL EN SU DOMICILIO, QU VA UTILIZAREMOS? QU
CUIDADOS REQUERIR?

1. QU OTROS DATOS DE LA en al menos 10-14 das, por lo que estara indi-


PACIENTE NECESITAMOS cado pautar apoyo nutricional. Dado que el
CONOCER PARA SU VALORACIN tracto digestivo, salvo la boca, es funcionante
la forma de eleccin ser la nutricin enteral
NUTRICIONAL?
(motivo por el cual en quirfano se coloc
La paciente pesa 65 kg y su talla es de 165 una sonda para nutricin). En otros captulos
cm. En los ltimos tres meses ha mantenido un se han abordado las ventajas de la nutricin
peso estable, y mantenido su dieta habitual, enteral sobre la parenteral, por lo que no insis-
sin haber presentado dificultades para la tiremos en ello.
deglucin o masticacin ni sntomas digesti-
vos. En la exploracin fsica, adems del peso
y talla referidos, no presenta glosistis, queilitis 3. QU TIPO DE FRMULA DE
angular ni otros signos de dficit de micronu- NUTRICIN ENTERAL SE UTILIZAR?
trientes.
PODEMOS UTILIZAR UNA DIETA
La analtica prequirrgica es normal, inclu-
yendo hemograma, bioqumica con albmi-
TRITURADA?
na y lpidos, y coagulacin. No utilizaremos una dieta triturada, sino
una frmula de nutricin enteral, por tener
esta ltima una composicin definida permi-
2. EST INDICADO EL APOYO tindonos aportar a la paciente el 100% de
NUTRICIONAL? POR QU VA? sus necesidades de macro y micronutrientes.
Aunque Llanos presenta un buen estado Una dieta triturada adems de aumentar el
nutricional previo, el tipo de ciruga hace pre- riesgo de dficit nutricionales, obligara a utili-
ver que no podr ingerir alimentos por boca zar una sonda de grueso calibre, con mayor

30
CUIDADOS DE ENFERMERA EN UN PACIENTE CON CNCER DE MNDBULA Y NUTRICIN ENTERAL

riesgo de produccin de lesiones por decbi- En el caso de Llanos, debido a su avanza-


to desde las fosas nasales hasta el estmago, da edad y al uso en postoperatorio de fr-
y es ms fcil que sufra contaminacin bac- macos analgsicos que enlentecen el vacia-
teriana. miento gstrico, iniciaremos la nutricin en
Llanos no tiene necesidades energticas infusin continua, 500 ml el primer da, 1000 ml
o proteicas especialmente elevadas, ni el segundo y 1500 ml el tercero. A partir del
requiere restriccin de volumen, por lo tanto tercer da se aadir agua para asegurar la
utilizaremos una frmula normocalrica y hidratacin. Hasta entonces deber recibir
normoproteica, que adems aportar fibra. lquidos intravenosos.
Al cuarto da Llanos est tolerando la
cantidad total de nutricin enteral que se le
4. CULES SON LAS NECESIDADES administra (1500 ml de frmula y 1000 de
NUTRICIONALES DE LLANOS? agua), pasa la mayor parte del da en silln y
su estado general es bueno. Es el momento
Si calculamos su metabolismo basal por
de pasar a la administracin en bolus, ms
las ecuaciones de Harris y Benedict, obten-
fisiolgica y ms cmoda para la paciente.
dremos que este es de 1172 Kcal/da.
Inicialmente, estando encamada y sometida
a un estrs moderado utilizaremos un factor
de 1.3 para calcular el gasto energtico 6. CMO SE ADMINISTRAN LOS
total, que, por lo tanto, ser de unas 1500 Kcal BOLUS?
diarias. Repartiremos la cantidad total en 5 6
Respecto a las protenas, dado que el tomas, en funcin de la tolerancia al volumen
estrs al que est sometida Llanos es mode- administrado en cada bolus. A Llanos pode-
rado y no tiene prdidas, aportaremos 1.0 mos pautarle 5 tomas, cada una con 300 ml
1.2 g/Kg de peso y da, lo que suponen 65 a de frmula enteral y 200 ml de agua.
80 g diarios. Los bolus se administrarn lentamente, de
forma que se tarde 15 20 minutos en dar
cada toma. Se administrar primero la frmu-
5. CMO SE ADMINISTRAR la enteral y a continuacin el agua, con lo
INICIALMENTE LA NUTRICIN que adems de asegurar la hidratacin se
ENTERAL A LLANOS? lavar la sonda para evitar la obstruccin de
la misma. En el caso de administracin en
Para asegurar una buena tolerancia no
infusin continua, los lavados se harn cada 6
administraremos el 100% de sus necesidades
horas.
desde el primer da. Podemos administrar un
tercio de las necesidades diarias las primeras
24 horas e ir aumentando, en funcin de la
7. QU CUIDADOS REQUIERE LA
tolerancia, hasta alcanzar el 100% al tercer o
cuarto da. ADMINISTRACIN DE NUTRICIN
La administracin podremos hacerla en ENTERAL?
forma de bolus (5 6 diarios) o infusin conti- Adems de los ya referidos, la administra-
nua en 24 horas mediante bomba. Cuando cin de nutricin enteral por sonda requiere
se prevea un vaciamiento gstrico lento o otros cuidados para aumentar la comodidad
otras circunstancias que disminuyan la tole- del paciente y evitar complicaciones. Se
rancia se elegir la infusin continua. detallan en la Tabla I.

31
M A. SALAS SIZ, A. VICENTE ALBIANA, J.J. ALFARO MARTNEZ, A. HERNNDEZ LPEZ, F. BOTELLA ROMERO

Tabla I. TCNICA DE ADMINISTRACIN DE LA NUTRICIN ENTERAL

1. Colocar al paciente en posicin sentada o semisentada y mantenerlo en esta posicin al menos hora y
media o dos horas tras la administracin.
2. Lavado de manos previa a la manipulacin de la sonda o del preparado de nutricin enteral.
3. Cambio diario del esparadrapo de fijacin.
4. Lavar boca y dientes del paciente, aunque no coma, al menos dos veces al da.
5. Mantener limpios los orificios de la nariz del paciente.
6. Comprobar mediante aspiracin el contenido gstrico antes de cada toma (si el contenido gstrico es
mayor de 250 ml suspender esa toma).
7. Administrar el preparado de nutricin enteral a temperatura ambiente.
8. Lavar cuidadosamente la jeringa de administracin despus de cada toma.
9. El preparado de nutricin enteral, una vez abierto, debe guardarse en el frigorfico y nuca ms de 24
horas.
10. Aparte del preparado de nutricin enteral indicado por la Unidad de Nutricin Clnica y el agua, no
administre otros alimentos por la sonda. El preparado de nutricin enteral, administrado en la cantidad
indicada, cubre todas las necesidades nutricionales del paciente.

8. LLANOS REFIERE DOLOR Una vez recibida la radiografa, compro-


ABDOMINAL, DISTENSIN Y bamos que a Llanos le colocaron una sonda
SUDORACIN. CUL PUEDE SER nasoentrica, y que est situada en yeyuno.
EL MOTIVO? QU PODEMOS
HACER? 9. QU ACTITUD TOMAREMOS EN
A Llanos se le coloc la sonda de nutri- ESTE MOMENTO?
cin enteral en quirfano. No sabemos si la Tenemos varias opciones. Podemos retirar
sonda elegida fue una sonda nasogstrica o la sonda y colocar una nasogstrica, extraer
nasoentrica (ms larga y con un lastre que la sonda nasoentrica unos centmetros
hace que pueda progresar hasta situarse en hasta que el extremo se site en estmago, o
duodeno y yeyuno). Algunos modelos de plantear una gastrostoma. Elegiremos una u
sonda nasogstrica y nasoentrica son indis- otra opcin dependiendo del tiempo que
tinguibles en su extremo proximal, por lo que Llanos deba continuar con nutricin enteral.
cabe la posibilidad de que a Llanos se le Si este tiempo son 3 4 das no haramos el
colocase un sonda lastrada que, por los movi- recambio de sonda, y si el tiempo es ms de
mientos peristlticos, se haya situado en posi- 4 6 semanas plantearamos realizar una
cin postpilrica, y por lo tanto no admite los gastrostoma.
bolus de 500 ml que le pautamos, ya que el
mayor bolus que admite el duodeno es de 10. SI LA PACIENTE PRECISARA
300 ml, y el yeyuno 150 ml. CONTINUAR RECIBIENDO
Lo primero que haremos ser volver a
NUTRICIN ENTERAL EN SU
pautar la nutricin enteral en infusin conti-
nua, ya que esta era bien tolerada, y solicita-
DOMICILIO, QU VA UTILIZAREMOS?
remos una radiografa simple de abdomen QU CUIDADOS REQUERIR?
para confirmar el tipo de sonda (si es nasoen- Con la nutricin enteral domiciliaria per-
trica veremos el lastre) y su situacin. seguimos mejorar la calidad de vida, dismi-

32
CUIDADOS DE ENFERMERA EN UN PACIENTE CON CNCER DE MNDBULA Y NUTRICIN ENTERAL

nuir las infecciones nosocomiales, y disminuir girar la sonda para evitar adherencias. En
los costes. todo caso se seguirn las recomendaciones
En el domicilio se administrar la nutricin del fabricante.
enteral en bolus, por ser ms cmodo para
Llanos y fisiolgico. Respecto a la va usare-
mos sonda nasogstrica si se prev una dura- BIBLIOGRAFA
cin menor de 4-6 semanas y gastrostoma si Gmez-Candela C, de Cos A, Mtodos de
la duracin es mayor. administracin de la nutricin enteral. En: Vas
Los cuidados en la administracin de la de acceso en nutricin enteral. Celaya S.
(Ed.) Editorial Multimdica. Barcelona, 2001.
frmula mediante sonda nasogstrica o por
De Torres L. Cuidados de enfermera en la
gastrostoma son los descritos anteriormente.
nutricin enteral. En: Diettica, dietoterapia y
La gastrostoma, adems, precisa unos cuida- nutricin artificial para enfermeras. De Torres L
dos del estoma: lavarse las manos y limpiar la (Ed.). M. L. de Torres Aured . Zaragoza, 1997.
piel que rodea el estoma con agua templa- Panel de expertos. Consejo Interterritorial del
da y jabn, aclarando y secando meticulosa- Sistema Nacional de Salud. Gua de prctica
mente (los primeros 15 das adems se aplica clnica de nutricin enteral domiciliaria.
una solucin antisptica), una vez al da se Ministerio de Sanidad (Ed).1998.

33
SOPORTE NUTRICIONAL EN PACIENTE
CON CIRUGA MXILO FACIAL AGRESIVA
POR CNCER DE LENGUA
P. Serrano Aguayo, H. Romero Ramos, J. Parejo Contreras
Seccin de Nutricin Clnica. Hospital Virgen del Roco. Sevilla

OBJETIVOS palpa una adenopata yugulodigstrica


Valorar el estado nutricional del pa- izquierda y otra submandibular derecha.
ciente antes de la ciruga y a lo largo del Las constantes vitales, la auscultacin
proceso. cardiopulmonar, la palpacin abdominal y
Identificar las causas posibles de malnu- el resto de la exploracin son normales.
tricin en pacientes con cncer de cabeza La biopsia de la lesin la describe como
carcinoma epidermoide bien diferenciado.
y cuello.
En Junio de ese ao, es intervenido reali-
Planificar la estrategia de soporte nutri-
zndosele extirpacin de la lesin, mandibu-
cional en este paciente.
lectoma segmentaria, extirpacin de gan-
Prevenir y tratar las posibles complicacio-
glios submandibulares bilaterales y disec-
nes del soporte nutricional en este paciente.
cin cervical funcional bilateral. El examen
anatomopatolgico de la pieza revel un
carcinoma epidermoide moderadamente
PRESENTACIN DEL CASO
diferenciado, infiltrante que no alcanza bor-
Manuel es un hombre de 56 aos, que des de reseccin. 26 ganglios linfticos con
trabaja como albail. Fuma unos 60 cigarri- linfadenitis reactiva.
llos y bebe unos 40 g de etanol al da. Como complicaciones postoperatorias
En Mayo de 1993 acude al mdico por el paciente present necrosis amplia del
notar una lesin en el suelo de la boca que colgajo cutneo, del msculo esternoclei-
le produce escozor con algunos tipos de ali- domastoideo derecho y de la vena yugular
mentos, desde 3 meses antes. No tiene difi- interna derecha, que ocasion sangrado
cultad para tragar ni ha perdido peso. No profuso a travs de la herida quirrgica. Fue
refiere ninguna otra sintomatologa, salvo tos necesaria una reintervencin quirrgica
matutina con expectoracin blanquecina, con ligadura de la vena yugular interna y
diariamente en los ltimos 4 aos. Cuando desbridamiento de las zonas necrticas. A
se resfra, la expectoracin se hace verdosa continuacin present infeccin de la heri-
pero no suele tener disnea. da quirrgica y absceso submandibular,
A la exploracin fsica presenta talla 160 con prdida de sustancia cervical y necro-
cm, peso 60 Kg, buen estado general, normo- sis de los colgajos cervicales, que requiri
coloracin muco-cutnea. En el suelo de la tratamiento antibitico y quirrgico en dos
boca se descubre lesin exoftica ulcerada ocasiones.
de 4x1 cm, que cruza la lnea media y afec- Todo ello hizo que el ingreso se prolonga-
ta la cara ventral de la lengua en su base. Se ra durante 2 meses.

35
P. SERRANO AGUAYO, H. ROMERO RAMOS, J. PAREJO CONTRERAS

PREGUNTAS
1. CUL ES EL ESTADO NUTRICIONAL DE ESTE PACIENTE?
2. CULES SON LAS POSIBLES CAUSAS DE MALNUTRICIN?
3. QU ESTRATEGIA DE SOPORTE NUTRICIONAL ELEGIRA PARA ESTE
PACIENTE?
4. CULES SON SUS NECESIDADES NUTRICIONALES?
5. QU COMPLICACIONES PUEDE TENER EL SOPORTE NUTRICIONAL
ELEGIDO?

1. CUL ES EL ESTADO NUTRICIONAL ca y su ndice de Masa Corporal (IMC) de


DE ESTE PACIENTE? 23,43 Kg/m2, estaba dentro del rango de la
normalidad (18,5 a 25 Kg/m 2 ). por tanto
La evaluacin nutricional puede llegar a
podemos considerar que su estado nutricio-
ser compleja, y muchos parmetros han sido
nal era normal en el momento inicial, aunque
utilizados para ello. Ninguno de ellos aislada-
presentaba un alto riesgo de malnutricin en
mente refleja con precisin el estado nutricio-
el futuro inmediato.
nal en pacientes con cncer de cabeza y
A lo largo del postoperatorio el paciente,
cuello. Frecuentemente estos parmetros no
quien recibi soporte nutricional enteral
slo son reflejo del estado nutricional sino que
como ms adelante describimos, mantuvo
se ven afectados por la enfermedad de base
peso corporal. No disponemos de la albumi-
del paciente, lo que les resta especificidad
nemia del paciente antes de la ciruga.
como medio de valoracin nutricional. En un
estudio se evaluaron 6 parmetros nutriciona- Durante la hospitalizacin el paciente pre-
les habitualmente empleados en relacin a sento cifras bajas de protenas plasmticas:
las complicaciones postoperatorias (Porcen- albmina 1,8 g/dl.; transferrina 133 mg/dl;
taje de peso ideal, porcentaje de peso perdi- prealbmina 10 mg/dl y protena ligada al
do en 6 meses, ndice nutricional, albmina retinol indetectable. Estas cifras fueron
srica, linfocitos totales, masa grasa y masa aumentando cuando el paciente mejor de
magra). El nico predictor de complicaciones la infeccin, y poco antes del alta las cifras
postoperatorias fue una prdida de peso eran: transferrina 231 mg/dl, albmina 2,6
mayor del 10 %1. Una prdida en 6 meses g/dl y prealbmina 24 mg/dl. Las protenas
igual o superior a esta cifra se considera mal- plasmticas se comportan como reactantes
nutricin de rango severo. de fase aguda negativos, y en situaciones de
Dependiendo de la definicin de malnu- catabolia sus niveles descienden considera-
tricin utilizada por cada autor, la prevalen- blemente, perdiendo especificidad como
cia de malnutricin en pacientes con cncer marcadores del estado nutricional1.
de cabeza y cuello oscila entre el 20 y el 67 %. En nuestro paciente la aparicin de infec-
Nuestro paciente no haba sufrido prdi- cin y necrosis justifican ese descenso de las
da de peso antes de la intervencin quirrgi- protenas plasmticas. Aunque no lo conside-

36
SOPORTE NUTRICIONAL EN PACIENTE CON CIRUGA MXILO FACIAL AGRESIVA POR CNCER DE LENGUA

ramos como indicador de malnutricin pro- La evaluacin clnica de estos pacientes


piamente, si nos sirvi como marcador de debe incluir la valoracin de la dificultad
una situacin de stress, con unos requerimien- para tragar, su posible etiologa, y la determi-
tos nutricionales ms elevados, por lo que nacin del riesgo de aspiracin. Los pacien-
consideramos un factor de agresin mayor a tes con lesiones de la cavidad oral pueden
la hora de realizar el clculo de los requeri- mostrar dficits de la fase oral de la deglucin
mientos del paciente, como se explica ms que incluyen sellado labial defectuoso, masti-
adelante. cacin insuficiente, escaso control del bolo
alimenticio, estasis oral, y fuga prematura de
2. CULES SON LAS POSIBLES los alimentos hacia la faringe. Los pacientes
CAUSAS DE MALNUTRICIN? con lesiones localizadas en orofaringe o farin-
ge pueden mostrar reflejo de deglucin
La malnutricin es una situacin que fre- ausente o retrasado, contraccin farngea
cuentemente padecen los pacientes con deficiente, inversin epigltica deficiente,
cncer. Los pacientes con cncer de cabeza elevacin larngea deficiente o relajacin del
y cuello tienen particular riesgo de presentar- esfnter cricofarngeo disminuida o incoordi-
la, y la mayora de ellos la padecen en algn nada. La penetracin de alimentos en laringe
momento de su enfermedad2. Entre las cau- o la aspiracin traqueal puede ser el resulta-
sas de malnutricin en estos pacientes figu- do de cualquiera de las alteraciones mencio-
ran algunas relacionadas con hbitos pre- nadas.
vios de los pacientes, tales como malos hbi- La funcionalidad de los nervios craneales
tos dietticos, tabaquismo y etilismo, as se ve frecuentemente afectada por la ciru-
como otras relacionadas con la presencia ga de estas lesiones, con el consecuente
del tumor o los tratamientos del mismo, como dficit de deglucin. Estos nervios controlan
disfagia y odinofagia causadas por las alte- la sensibilidad de la cara y la motricidad de
raciones anatmicas provocadas por el los msculos masticadores (V par), la motili-
tumor, trastornos metablicos asociados al dad de los labios y la sensibilidad gustativa
cncer y los tratamientos que los pacientes (VII), sensibilidad de la lengua y motricidad
reciben, bien se trate de ciruga, quimiotera- de los constrictores farngeos (IX), la sensibili-
pia o radioterapia. dad de la laringe y motricidad de paladar,
En pacientes con cncer de cabeza y faringe, laringe y esfago (X), as como la
cuello la disfagia es un sntoma frecuente. musculatura intrnseca y extrnseca de la len-
Puede ser consecuencia de la obstruccin gua (XII). El funcionamiento coordinado de
del tracto digestivo superior por el tumor, por todas estas estructuras es necesario para una
la afectacin neoplsica de estructuras mus- deglucin correcta. Estos nervios craneales
culares, cartilaginosas, seas, nerviosas, de la pueden resultar daados por el propio tumor
ablacin quirrgica de las mismas, y por los o por la ciruga del mismo.
efectos de los agentes antineoplsicos La reseccin de tumores situados en la
empleados, como quimio y radioterapia. parte posterior de la boca, afectando la
La severidad del defecto de la deglucin base de la lengua suele causar disfagia ms
depende del tamao y localizacin de la severa, ya que aquella juega un papel crtico
lesin, el grado y extensin de la reseccin en el inicio de la deglucin. La prdida de
quirrgica, de la naturaleza de la reconstruc- sensibilidad que acompaa la lesin de los
cin y de los efectos secundarios de la tera- nervios durante la ciruga tambin puede
pia antineoplsica. afectar a la deglucin. Los colgajos usados

37
P. SERRANO AGUAYO, H. ROMERO RAMOS, J. PAREJO CONTRERAS

para la reconstruccin pueden interferir la En cuanto a la va de acceso enteral, la


sensacin necesaria para conducir el bolo sonda nasogstrica ha sido, y sigue siendo un
alimenticio hacia la orofaringe. Tambin pue- mtodo sencillo, rpido, eficaz, con escasas
den causar obstruccin si son grandes o volu- complicaciones y al alcance de cualquier
minosos. centro sanitario, por poca dotacin tecnol-
La malnutricin en estos pacientes tiene gica que tenga.
efectos que repercuten negativamente en el Las tcnicas percutneas para la realiza-
estado fsico, en la funcionalidad de la mayo- cin de gastrostomas de alimentacin se
ra de los rganos y sistemas, la calidad de han extendido en la ltima dcada y estn
vida del paciente, as como en el resultado disponibles en la mayora de hospitales. La
de la ciruga y de otros tratamientos. facilidad tcnica y el bajo nivel de complica-
Aunque inicialmente nuestro paciente no ciones las han convertido en vas de acceso
tena malnutricin ni disfagia, el tratamiento enteral de 1 eleccin en pacientes en los
quirrgico que se le realiz, y las complicacio- que se prev una duracin prolongada de la
nes del mismo condicionaron la presencia de nutricin enteral, como frecuentemente ocu-
disfagia en grado variable a lo largo de la rre en pacientes con cncer de cabeza y
evolucin posterior. cuello.
Algunos abogan por su colocacin siste-
mtica a todos los pacientes que van a
3. QU ESTRATEGIA DE SOPORTE
someterse a ciruga, ya que el periodo de
NUTRICIONAL ELEGIRA PARA ESTE tiempo hasta que se reasuma la capacidad
PACIENTE? de deglucin puede llegar a ser largo6.
Vemos al paciente por primera vez tras el La gastrostoma percutnea puede reali-
acto quirrgico. Aunque en ese momento su zarse por tcnica endoscpica o radiolgi-
estado nutricional sigue siendo bueno, debi- ca. La tcnica radiolgica tiene la ventaja de
do a la propia ciruga el paciente no es que no requiere sedacin, puede ser realiza-
capaz de alimentarse de forma natural. da an en pacientes con apertura bucal
Adems existe la preocupacin de los posi- severamente reducida, en los que el paso de
bles efectos del paso de alimentos sobre la un endoscopio no sera posible, y en pacien-
estabilidad de las suturas quirrgicas. tes con obstruccin severa del tracto digesti-
Los pacientes con cncer de cabeza y vo superior. Otra alternativa es la gastrosto-
cuello suelen tener el tracto gastrointestinal ma quirrgica. Es una tcnica con ms com-
funcionante, por lo que si est indicado el plicaciones y ms costosa, por lo que ha sido
soporte nutricional artificial, siempre se debe desplazada por las tcnicas percutneas. En
procurar administrarlo por va enteral3. un meta anlisis7, en el que se comparan las
La desnutricin preoperatorio se asocia a tres tcnicas, los autores concluyen que la
un mayor riesgo de complicaciones pos-qui- gastrostoma radiolgica se asocia a mayor
rrgicas4. El soporte nutricional preoperatorio proporcin de xito y menos morbilidad que
slo ha mostrado beneficios en pacientes las otras dos.
que presentan malnutricin en grado se- En el caso que nos ocupa, se utiliz la
vero5. sonda nasogstrica, pese a que el tiempo
El paciente que nos ocupa no presenta- que el paciente requiri nutricin enteral fue
ba malnutricin preoperatoria, por lo que el prolongado debido a la aparicin de compli-
soporte nutricional se inici inmediatamente caciones postoperatorias que no habamos
tras la ciruga. previsto.

38
SOPORTE NUTRICIONAL EN PACIENTE CON CIRUGA MXILO FACIAL AGRESIVA POR CNCER DE LENGUA

4. CULES SON SUS NECESIDADES Los requerimientos proteicos del adulto se


NUTRICIONALES? sitan en torno a 0,8 g de protena por Kg de
peso corporal. En situaciones de enfermedad
EL clculo de requerimientos nutricionales y stress estos requerimientos aumentan lle-
se hizo en base a la ecuacin predictiva de gando a situarse en torno a los 1,5-2 g/Kg
Harris-Benedict, multiplicando por los factores A nuestro paciente se le administr una
de stress (1,2 en el caso de ciruga programa- frmula enteral polimrica, hiperproteica
da) y de actividad (1, 3 en el caso de deam- enriquecida en inmunonutrientes, aportando
bulacin). El resultado obtenido fue 2.048 entre 2.000 Kcal/da con 137 g de protena y
Kcal/da. Durante los periodos de infeccin y 2.500 Kcal/da con 171 g de protena.
hasta conseguir el control de la misma Algunos estudios apuntan a que la admi-
mediante el tratamiento adecuado, se utiliz nistracin de frmulas enriquecidas en inmu-
un factor de agresin de 1,6 (y de actividad nonutrientes pueden reducir las complicacio-
de 1,2, por encamamiento), siendo entonces nes infecciosas en el postoperatorio8,9.
el resultado de los clculos 2.521 Kcal/da

EVOLUCIN POSTERIOR
Gasto energtico total= GER x factor
Una vez resuelta la infeccin y cicatriza-
de agresin X factor de actividad
das las heridas quirrgicas, el paciente recu-
per la capacidad de deglutir, aunque pre-
sentaba problemas de masticacin, por falta
Gasto energtico en reposo (GER)
de piezas dentales, y por dolor mandibular. Se
Ecuacin de Harris-Benedict
le retir la sonda nasogstrica y continu
GER = 66,473+13,75P+5T-6,75E tomando frmula polimrica enriquecida en
(varones) fibra por boca, junto con otros lquidos y esca-
sa cantidad de alimentos triturados.
GER = 655,09+9,56P+1,89T-4,67E El paciente no volvi a nuestra consulta
(mujeres) hasta 1 ao mas tarde, con un peso de 49,8
Kg. Las protenas plasmticas estaban leve-
P = peso en Kg; T = Talla en cm;
mente descendidas (Albmina 2,9 g/dl, preal-
E = edad en aos
bmina 23 mg/dl, transferrina 241 PLR < 0,8
mg/dl).Tan slo era capaz de deglutir lquidos,
entre ellos 1.500 ml de formula polimrica
Factor de agresin standard. El paciente presentaba osteomielitis
Ciruga programada 1,2 mandibular que se inici dos meses tras el alta
Politraumatismo 1,35 hospitalaria. Su cirujano maxilofacial planea-
Sepsis 1,6 ba la sustitucin mandibular por una prtesis.
Gran quemado 2,1 Ante la necesidad de nutricin enteral pro-
longada se propuso al paciente la realizacin
de una gastrostoma percutnea, que el
Factor de actividad paciente rechaz. Manuel continu tomando
Reposo en cama 1 formula polimrica por boca, 1.500 Kcal al da,
adems de algunos alimentos lquidos como
Movimiento en cama 1,2
leche y caldo,rechazando tambin la coloca-
Deambulacin 1,3
cin de sonda nasogstrica, que hubiese per-

39
P. SERRANO AGUAYO, H. ROMERO RAMOS, J. PAREJO CONTRERAS

mitido administrar mayor cantidad de frmu- tide, y omeprazol 20 mg/12 horas. La canti-
la. Mantuvo peso corporal en torno a 52 Kg, y dad de frmula que se administr a partir de
cifras de protenas plasmticas dentro de la ese momento fue 2.250 Kcal/da. El paciente
normalidad en los meses siguientes. gan peso progresivamente hasta 58 Kg.
Un ao ms tarde present recidiva local Posteriormente el tumor recidiv localmen-
a nivel sublingual que requiri nueva interven- te en varias ocasiones, en las que se realizaron
cin quirrgica, realizndose extirpacin las respectivas exresis y reconstrucciones. En
local de la lesin. En esta ocasin el postope- la ltima ocasin present compresin tra-
ratorio transcurri sin complicaciones, y el queal que requiri traqueostoma de urgen-
paciente recibi nutricin enteral a travs de cia.A partir de ese momento,la intencin tera-
sonda nasogstrica durante 10 das. El putica fue paliativa.No se intent ms la ciru-
paciente rechaz la propuesta de tratamien- ga. Se trataron los sntomas del paciente, fun-
to con radioterapia. Con el paso del tiempo damentalmente el dolor, y se continuaron las
el paciente lleg a estar hastiado de la for- medidas de soporte, entre ellas la nutricin
mula enteral, de la que slo toma ya 1.000 enteral a travs de gastrostoma.
Kcal/da.
Poco despus sufri 3 cuadros de bronco-
aspiracion, con neumona, y disfagia casi
5. QU COMPLICACIONES PUEDE
total. Se intent realizar una gastrostoma
TENER EL SOPORTE NUTRICIONAL
radiolgica percutnea, que no se lleg a
hacer por detectar en TAC interposicin de
ELEGIDO?
colon entre pared abdominal y estmago. La Las complicaciones descritas de la nutri-
gastrostoma endoscpica percutnea tam- cin enteral son muchas, en la mayora de los
poco fue posible por insuficiente apertura de casos de escasa gravedad. Resumidamente
la boca. Finalmente se realiz gastrostoma se pueden clasificar en:
quirrgica mediante tcnica de Stamn. A los
15 das el paciente acudi a nuestra consulta Mecnicas relacionadas con la
por causticacin, con dolor severo, afectan- sonda
do a la piel de alrededor de la gastrostoma Irritacin o erosin de las estructuras anat-
con unos 6 cm de dimetro, debido a salida micas en contacto con la sonda
de contenido gstrico por el orificio de gas- Obstruccin de la sonda
trostoma. La proteccin de la piel con vaseli- Posicin inadecuada de la sonda (p. ej. en
na y apsitos hidrocoloides no result eficaz. rbol traquebronquial)
Tampoco la aplicacin tpica de crema de Perforacin
beclometasona, ni el tratamiento con ome-
prazol 20 mg/12 horas. Se plane deshacer
Gastrointestinales
quirrgicamente la gastrostoma de Stamn y
Nusea, vmitos
reconstruirla con tnel antirreflujo mediante
Diarrea
tcnica de Janeway. Mientras tanto se inici
Estreimiento
tratamiento con octreotide 100 mcg/8h SC
Distensin abdominal
que result muy eficaz en la reduccin del
Residuo gstrico
reflujo y la causticacin.Ante la mejora obte-
nida, el paciente declin la intervencin qui-
rrgica. Se continu tratamiento con Metablicas
Lanreotide 30 mg/14 das, en lugar de octreo- Desequilibrios hidroelectrolticos

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SOPORTE NUTRICIONAL EN PACIENTE CON CIRUGA MXILO FACIAL AGRESIVA POR CNCER DE LENGUA

Hiperglucemia, hipoglucemia 2. Gabay C, Kushner I. Acute-phase proteins


Dficits de micronutrientes and other sistemic responses to inflamma-
El paciente que nos ocupa no present tion. N Eng J Med 1999;340:448-454.
complicaciones relacionadas con la nutricin 3. Braunschweig CL, Levy P, Sheean PM, et al.
enteral durante el tiempo en que esta le fue Enteral compared with parenteral nutrition: a
meta-analysis.Am J Clin Nutr 2001;74:534-42.
administrada a travs de sonda nasogstrica.
4. van Bokhorst, van der Schueren MAE, van
Las complicaciones propias de las gastros-
Leeuwen PAM et al.The impact of nutritional
tomas dependen de la tcnica empleada y status on the prognosis of patients with
de la experiencia del profesional que la reali- advanced head and neck cancer. Cancer
za. Las tcnicas percutneas tienen menos 1999;86:519-527.
complicaciones que las quirrgicas. La gas- 5. Perioperative total parenteral nutrition in sur-
trostoma de Stamn es la tcnica menos com- gical patients. The Veterans Affairs Total Pa-
pleja, pero la que con mayor frecuencia se renteral Nutrition Cooperative Study Group.
complica con reflujo de contenido gstrico al N Engl J Med 1991;325:525-532.
exterior. Esta fue la complicacin que ocurri 6. Gibson S, Wenig BL. Percutaneous endosco-
en nuestro caso. El octreotide es un anlogo pic gastrostomy in the management of head
and neck carcinoma. Laryngoscope 1992;
de la somatostatina que tiene entre otros
102: 977-980.
efectos el de reducir las secreciones digesti-
7. Wollman B, DAgostine HB, Walus-Wigle JR et
vas, incluyendo la de jugo gstrico, por lo que al. Radiologic, endoscopic, and surgical gas-
entre sus indicaciones estn las fstulas digesti- trostomy: an institutional evaluation and
vas, y las ileostomas y gastrostomas hiperse- meta-analysis of the literature. Radiology
cretoras10. El lanreotide pertenece a la misma 1995; 195:699-704.
familia de frmacos, con la ventaja de que 8. Heyland DK, Novak F, Drover JW, Jain M, Su X,
permite una administracin cada 14 das. Este Suchner U. Should immunonutrition become
tratamiento permiti continuar con nutricin routine in critically ill patients? A sistematic
enteral a travs de una gastrostoma defec- review of evidence. JAMA 2001 August 22-29,
tuosa, sin tener que recurrir a una ciruga que 286(8) 944-53.
el paciente no deseaba. 9. Snyderman CH, Kachman K, Molseed L et al.
Reduction postoperative infections with an
inmune-enhancing nutritional supplement.
BIBLIOGRAFA Laryngoscope 1999;109:915-921.
1. van Bokhorst, van der Schueren MAE, van 10. Lindsetmo RO, Revhaug A. Treatment of
Leeuwen PAM et al. Assesment of malnutrition hypersecretory ileostomy, gastrostomy and
parameters in head and neck cancer and fistula of the small intestine with the somatos-
their relation to postoperative complications. tatine analog octreotide. Tidsskr Nor Lae-
Head and Neck 1997, 19:419-425. geforen 1994;114:2829-2830.

41
APOYO NUTRICIONAL
EN PACIENTE CON CNCER DE LARINGE
Y ALCOHOLISMO
A.L. Abad Gonzlez*, M.A. Valero**, M. Len Sanz**
*Servicio de Endocrinologa y Nutricin. Hospital La Fe. Valencia. **Seccin de
Nutricin Clnica. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid

OBJETIVOS tante (80 gramos de alcohol/da) y controla-


Valorar el estado nutricional del pacien- da en Consultas Externas de Medicina del
te alcohlico. Aparato Digestivo. Como nico tratamiento
Identificar las causas de malnutricin en habitual toma Enalapril 10 mg al da por una
los pacientes con cncer de laringe. HTA diagnosticada hace 6 meses.
Calcular las necesidades nutricionales En la entrevista dirigida, no refiri odino-
de este paciente. disfagia ni otalgia refleja. No cont prdida
Planificar una estrategia de apoyo nutri- de peso ni del apetito habitual.
cional en el postoperatorio inmediato tras
laringuectoma parcial. Exploracin fsica
Establecer una adecuada rehabilitacin En la exploracin fsica se observ que el
nutricional al alta hospitalaria. paciente estaba consciente y orientado.
Afebril. Eupneico en reposo. Normohidra-
tado y con discreta palidez mucocutnea.
PRESENTACIN DEL CASO Araas vasculares distribuidas en reas
Antonio es un varn de 58 aos que malares, torso y espalda. Ginecomastia leve
ingresa de forma programada en el Servicio bilateral. Vello axilar y en rea pbica algo
de Otorrinolaringologa para laringuectoma disminuido. No otros estigmas de hepatopa-
parcial por neoplasia de laringe. ta crnica. TA: 130/82. Frecuencia cardaca
Nuestro paciente acudi inicialmente a de 89 lpm. Auscultacin Cardiorrespiratoria:
su mdico de Atencin Primaria, consultan- rtmica sin soplos ni extratonos. Roncus dis-
do por presentar disfona de 5 semanas de persos en ambos campos pulmonares.
evolucin, por lo que fue remitido a su otorri- Abdomen: Hepatomegalia de 2 cm de bor-
nolaringlogo de rea. de liso, indolora y de consistencia aumenta-
da, no se palpa bazo. No semiologa de asci-
De la anamnesis realizada se tis ni signos de circulacin colateral. Extre-
obtuvieron los siguientes midades inferiores: Pulsos perifricos presen-
antecedentes personales tes y simtricos.

Trabaja en la construccin. No alergias


medicamentosas. No transfusiones sangu- Exploracin Orofarngea
neas previas. Ex-Fumador desde hace un Cavidad oral y faringe normal. En la larin-
ao de 20 cigarrillos/da. Hepatopata crni- goscopia se apreci una lesin excrecente
ca sin cirrosis debido a hbito enlico impor- de unos 8 mm, localizada en supraglotis pro-

43
A.L. ABAD GONZLEZ, M.A. VALERO, M. LEN SANZ

cedindose a toma de biopsia. Exploracin izquierda, sin otros datos de inters. Rx trax:
Cervical: no se palparon adenopatas. Se Sin hallazgos patolgicos.
realiz TAC Cervical: informado como Finalmente es intervenido quirrgicamen-
aumento de partes blandas a nivel del rea te, realizndose una laringuectoma parcial
larngea superior izquierda, no aprecindose supragltica con vaciamiento ganglionar
adenopatas a nivel cervical ni afectacin funcional bilateral. No present ninguna
de espacios prelarngeos ni paralarngeos. complicacin en el postoperatorio inmedia-
La Biopsia realizada se informa, por parte de to. Tras objetivarse estabilidad hemodinmi-
Anatoma Patolgica, como compatible ca y clnica, se traslada a sala.
con carcinoma epidermoide. En los das posteriores se recibi el informe
De acuerdo con Antonio y previo a la de Anatoma Patolgica de la pieza quirrgi-
intervencin , se decide completar el estudio ca: lesin localizada en porcin izquierda de
preoperatorio de modo hospitalario: epiglotis de 11 x 9 mm compatible con carci-
Hemograma, Bioqumica general, y noma epidermoide bien diferenciado. Nin-
Estudio de coagulacin: (Tabla I). EKG: ritmo guna de las adenopatas enviadas estn
sinusal a 87 lpm. Signos electrocardiogrficos afectas (12 en total). Por tanto, el estadiaje
compatibles con hipertrofia ventricular TNM final de Antonio es T1N0M0.

PREGUNTAS
1. CULES SON LOS DATOS OBTENIDOS EN LA VALORACIN DEL
ESTADO NUTRICIONAL DE ESTE PACIENTE?
2. Y QU INTERPRETACIN LE DAMOS A ESOS DATOS?
3. CONCUERDAN ESTOS DATOS CON EL HBITO ENLICO DE
ANTONIO?
4. CMO CONTRIBUYE EL ALCOHOLISMO EN LA DESNUTRICIN?
5. Y CMO PUEDE CONTRIBUIR EL CNCER DE LARINGE EN EL
DETERIORO NUTRICIONAL DE ANTONIO?
6. CULES SON LAS NECESIDADES NUTRICIONALES DE ESTE PACIENTE
EN EL MOMENTO ACTUAL?
7. QU VA DE APOYO NUTRICIONAL ELEGIRA TRAS LA CIRUGA?
8. CULES SON LOS PASOS NECESARIOS HASTA LLEGAR A UNA
INGESTA ORAL NORMAL DURANTE EL INGRESO?
9.- CMO SER LA DIETA DE ANTONIO CUANDO SALGA DEL
HOSPITAL?

44
APOYO NUTRICIONAL EN PACIENTE CON CNCER DE LARINGE Y ALCOHOLISMO

Tabla II. ANALTICA PREOPERATORIA 1. CULES SON LOS DATOS


DEL PACIENTE OBTENIDOS EN LA VALORACIN
DEL ESTADO NUTRICIONAL DE ESTE
Bioqumica automatizada
PACIENTE?
Glucosa 91 mg/dL (76-110)
Urea 16 mg/dL (10-50) En todo paciente al que se va a realizar
Creatinina 0,95 mg/dL (0,6-1,3) una valoracin del estado nutricional es
cido rico 9,2 mg/dL* (2,5-8,5)
Colesterol total 152 mg/dL (50-235) imprescindible seguir una sistemtica a la
Triglicridos 125 mg/dL (50-135) hora de la recogida de los datos necesarios.
AST/GOT 110 UI/L* (0-31)
ALT/GPT 82 UI/L* (0-31) Por lo tanto, debemos prestar nuestra
Fosfatasa alcalina 95 UI/L (35-104) atencin a los siguientes puntos fundamenta-
Gamma-GT 251 UI/L* (7-32) les: a) Valoracin global, b) Valoracin de
Bilirrubina total 0,91 mg/dL (0,1-1,10)
Protenas totales 6,7 g/dL* (6,6-8,7) compartimentos: graso y proteico, c) Valo-
Albmina 3,3 g/dL* (3,5-5,5) racin del estado de inmunidad y d)
Calcio 9,25 mg/dL (8,5-10,5)
Fsforo inorgnico 4,1 mg/dL (2,7-4,5) Valoracin del compartimiento vitamnico-
Sodio 136 mEq/L (135-150) mineral (Tabla II).
Potasio 4,2 mEq/L (3,5-5,5) Antonio es evaluado por la Unidad de
Hierro 29 g/dL* (39-147)
Nutricin en el segundo da tras la interven-
Hematologa
Serie roja cin. Es soltero, pero vive con su madre y a
Hemates 4,4 1012/l (4,2-5,4) travs de ella nos cuentan que en los ltimos
Hemoglobina 13,5 g/dl (12-16)
Hematocrito 37,2% (37-47) meses ha intensificado progresivamente su
Volumen corp. medio 102 fl* (80-90) ingesta enlica debido a problemas labora-
HBG corp. media 31,1 pg* (27-31) les. No ha notado prdida de peso aparente
Cong. HBG corp.
media 31,1 g/dl (32-36) reciente, pero s reconoce, de un modo poco
RDW-SD 60,8 fl* (38-52) preciso, que come menos porque bebe
RDW-CV 16,8% (11-17)
Serie blanca
Leucocitos 4,3 1012/l (4,2-5,4)
Tabla II. VALORACIN DEL ESTADO
NUTRICIONAL
Frmula leucocitaria
Neutrfilos 3,2 103/mcl (1,4-5,6)
Linfocitos 1,8 103/mcl (1,6-3,4) Valoracin global
Monocitos 0,5 103/mcl (0,2-0,6)
Eosinfilos 0,3 103/mcl (0,1-0,3)
Basfilos 0,0 103/mcl (0-0,4) Anamnesis
Neutrfilos % 54,1% (37-72) Modificaciones en el apetito, gusto u olfato
Linfocitos % 31,3% (17-45)
Monocitos % 9,0% (1,7-13) Dificultades para la masticacin y/o la deglucin
Eosinfilos % 5,1% (0,5-6) Alteraciones acompaantes del tubo digestivo
Basfilos % 0,5% (0-1,5) (nusea, vmito, diarrea...)
Serie plaquetar Estilo de vida
Plaquetas 234 109/l (125-400)
MPV 10,4 fl (9-13) Hbitos txicos, medicaciones, etc...
PDW 12,5 fl (9-16)
P-LCR 28,3% (16-44) Exploracin fsica
Hemostasia Edad, sexo
T. protombina 14,3 seg* (11,5-13,7) Talla
ndice de Quick 71,3% (70-100)
T. trombopl. Peso actual
parc. act. 31,7 seg (25-37) Peso habitual
T. trombina 16,5 seg (9-17)
Fibringeno 278 mg/dL (170-400) Peso ideal

45
A.L. ABAD GONZLEZ, M.A. VALERO, M. LEN SANZ

ms. Nuseas con vmitos biliosos matutinos Tabla III. VALORACIN DEL ESTADO
de escasa cuanta desde hace 2 meses. NUTRICIONAL
Mide 161 cm y pesa 51.5 kg, correspon-
dindole un peso ideal de 61.1 kg. Su IMC es Valoracin de compartimientos graso y proteico
de 19.8 kg/m2. Pliegue Tricipital -PT- 10.5 mm a) Compartimiento graso
(percentil 30-40). Pliegue subescapular -PS- Pliegues cutneos: trceps, bceps, subescapular
21 mm (percentil 40). Circunferencial Bra- y suprailiaco
ndice de Masa Corporal (IMC)
quial -CB- 26.8 cm (percentil 20-25). Circun-
IMC = Peso (kg)/Talla2 (m)
ferencia Muscular del Brazo -CMB- 23.1 (per-
b) Compartimiento proteico muscular
centil 20-25). Peso corporal
Respecto a las exploraciones comple- Masa muscular media (CB y CMB)
mentarias especficas: Albmina 3.3 g/dL ndice creatinina/altura
(valor normal -v.n.-: 3.5-5), Transferrina 117 C) Compartimiento visceral muscular
mg/dl (v.n.: 200-400), Prealbmina 8.2 mg/dl, Albmina
Transferrina
(v.n.: 17-42), Protena ligada al retinol 2.2
Protena ligada al retinol
mg/dl (v.n.: 3-6), Recuento total linfocitario 1.1
Prealbmina
103/mcl (v.n.: 1.6-3.4), Vitamina B12 251 pg/ml
(v.n 200-400), cido flico 4.3 ng/ml (v.n.: 3- Valoracin del estado de inmunidad
17), Magnesio 1.75 mg/dl (v.n.: 1.7-2.7), Cobre Recuento total de linfocitos
Reacciones de hipersensibilidad
68 mg/dL (v.n.: 80-140), Zinc 72 mg/dL (v.n.: 70-
Tuberculina PPD
130). PTH 98 pg/ml (v.n.: 9-80). Estreptocinasa-estreptodornasa
No se pudo determinar vitamina D por Tricofitina
problemas tcnicos ni realizar las restantes Dinitroclorobenceno
determinaciones usadas en la valoracin del Sistema del complemento (valor absoluto de c3)
estado inmunitario por no ser tcnicas habi- Valoracin compartimiento vitamnico-mineral
tuales de nuestro hospital. Vitaminas: A, D, B12, E y cido flico
Minerales: calcio, fsforo, magnesio, hierro, zinc,
sodio, potasio y cloro
2. Y QU INTERPRETACIN LE
DAMOS A ESOS DATOS?
Estamos ante un paciente con un apa- mos ante un compartimento graso no pato-
rente descenso de su ingesta habitual en los lgico, pero en los valores bajos de la norma-
ltimos 2 meses, difcilmente valorable dado lidad.
que ni Antonio ni su madre son muy precisos Cuando vemos el compartimento protei-
en la cuantificacin de su dieta habitual. Otro co muscular, se evidencia una desnutricin
factor a tener en cuenta en ese descenso del proteica leve-moderada, dado que tanto la
alimento ingerido son las vmitos matutinos CB como la CMB estn entre los percentiles
referidos en la anamnesis. 20-25. Los datos que nos informan del estado
Si analizamos los datos en relacin a los del compartimento proteico visceral es decir,
distintos compartimentos, vemos que respec- los valores de la albmina, transferrina, preal-
to al compartimento graso Antonio tiene un bmina y protena ligada al retinol tambin
IMC bajo pero normal (Tabla III) junto con una nos reflejan, y confirman, esa desnutricin
diferencia de su peso actual respecto del proteica leve-moderada.
ideal mayor del 10%. Los PT y PS estn entre los Los valores bajos, pero dentro de la nor-
percentiles 30 y 40. Por tanto, nos encontra- malidad, obtenidos al medir las vitaminas y

46
APOYO NUTRICIONAL EN PACIENTE CON CNCER DE LARINGE Y ALCOHOLISMO

minerales sricos pueden ser un reflejo ms les en la ingesta tanto de alimentos como de
de la disminucin significativa de la ingesta la cantidad y calidad del alcohol consumido.
de nutrientes que se da frecuentemente en
el enolismo activo1.
4. CMO CONTRIBUYE EL
ALCOHOLISMO EN LA
3. CONCUERDAN ESTOS DATOS DESNUTRICIN?
CON EL HBITO ENLICO DE Las interacciones entre nutricin y alcoho-
ANTONIO? lismo son complejas y se producen a muchos
S. Los individuos alcohlicos, sobre todo si niveles. Las bebidas alcohlicas contienen
la ingesta de alcohol es importante, suelen agua, etanol y cantidades variables de hidra-
tener una inadecuada ingesta de protenas, tos de carbono (desde prcticamente nada
signos de desnutricin proteica y medidas en el caso de vodka y whisky, 2 a 10 g/L en los
antropomtricas que indican una alteracin vinos, 30 g/L en la cerveza, llegando a 120 g/L
de la nutricin. Esto se traduce en que el IMC en los vinos dulces). Sobre el contenido pro-
es ms bajo, los parmetros que valoran el teico, es bajo excepto en la cerveza (3-4 g/L),
compartimento proteico estn disminuidos, y que adems es la bebida alcohlica con
los pliegues cutneos son ms delgados. El mayor cantidad de vitaminas; an seran
enolismo activo provoca prdida de peso y la necesarias cantidades elevadas de cerveza
abstinencia causa incremento ponderal en para cubrir los requerimientos bsicos vitam-
pacientes con o sin enfermedad heptica. nicos. Respecto a los otros constituyentes
Cuando el alcohol constituye ms del 30% nutritivos, conviene recordar que el conteni-
de las caloras totales se aprecian ya disminu- do de hierro en el vino puede llegar a ser
ciones significativas de la ingesta con respec- abundante y en ocasiones hasta alcanzar
to a las recomendaciones diarias de prote- niveles dainos. Tambin puede suceder esto
nas, grasas, hierro, calcio, fibra y vitaminas. Un con la cantidad aportada en las bebidas
gran bebedor puede llegar a obtener hasta alcohlicas de plomo o cobalto.
ms del 50 % de sus caloras diarias del eta- El etanol incrementa el ndice metabli-
nol. El contenido calrico del alcohol es de co, lo cual explicara su bajo valor como
7.1 Kcal/g. pero su valor biolgico probable- energa biolgica. Se ha visto que aumenta
mente sea ms bajo en comparacin, por el consumo de oxgeno tanto en individuos
ejemplo, con los hidratos de carbono. En el sanos como en alcohlicos. Adems, incre-
caso de Antonio, el aporte calrico del eta- menta el gasto energtico en reposo y la ter-
nol ingerido (80 gramos de alcohol/da) esta- mognesis inducida por los alimentos. Todos
ra en torno 550-580 Kcal/da. estos datos justificaran el menor peso corpo-
A pesar de lo mencionado, es posible que ral de los bebedores en comparacin con los
individuos que beben en exceso no experi- abstemios. En pacientes ingresados en un ser-
menten una desnutricin franca. Se ha com- vicio hospitalario por problemas derivados de
probado incluso que, cuando el consumo de su alcoholismo, y que consumieron caloras
alcohol se acompaa de una ingesta de adicionales en forma de alcohol, no hubo
grasa aumentada y una conducta sedenta- ganancia ponderal.
ria, se favorece la obesidad troncular. El alcoholismo produce una alteracin en
Esta variabilidad del estado nutricional de el patrn de consumo alimentario todava no
la poblacin alcohlica reflejara en ltima bien explicado. Se asume una disminucin en
instancia grandes diferencias interindividua- el apetito favorecida por el propio etanol. La

47
A.L. ABAD GONZLEZ, M.A. VALERO, M. LEN SANZ

alteracin en el nivel de conciencia durante Antonio sea menor que la debida a su alco-
la ebriedad, el perodo de rebote y la gas- holismo.
troduodenitis secundaria contribuyen de En los pacientes con cncer de cabeza y
modo parcial a la disminucin de la ingesta. cuello la prdida ponderal puede ser muy
El consumo de alcohol se asocia adems intensa y frecuente a causa de la disfagia. Sin
con cambios en la motilidad del tubo digesti- embargo, Antonio no se ha quejado en nin-
vo y modificaciones en la absorcin de los gn momento de alteraciones en el sabor de
nutrientes. No es infrecuente la prdida de los alimentos, odinofagia, disfagia ni otro sn-
peso ni la diarrea en estos pacientes. Los toma que nos pudiera sugerir alguna interfe-
efectos del etanol pueden ser tanto directos rencia mecnica por parte del tumor.
como indirectos, agudos o crnicos. La Recordemos que todos los estudios de exten-
malabsorcin intestinal debida al dficit de sin realizados a Antonio fueron rigurosamen-
cido flico es secundaria a un descenso en te normales.
el consumo del mismo. Tampoco nos cuenta una clnica compa-
Otro de los dficits nutricionales ms tible con un sndrome constitucional propia-
comunes presentes en los pacientes alcohli- mente dicho, a pesar de la interferencia que
cos es el dficit de tiamina. Su causa, no bien en este caso concreto pueda producir el
conocida, se atribuye tanto a una disminu- enolismo de nuestro paciente.
cin de su ingesta como a una posible absor- A pesar de lo comentado, no conviene
cin deficiente de tiamina. La deteccin de perder de vista las otras causas de desnutri-
los sndromes de deficiencia de tiamina es cin que un proceso neoplsico puede crear
difcil excepto los ms evidentes (sndrome en estos pacientes. Como es bien conocido
de Wernicke-Korsakoff, enfermedad cardiaca la malnutricin en el paciente con cncer se
por Beriberi, polineuropata franca). Por ello, la relaciona con un incremento de la morbili-
reposicin de tiamina desde el principio de la dad y la mortalidad (Tabla IV)3.
actuacin nutricional sobre estos pacientes
es segura, sencilla, posible y necesaria.
No podemos olvidarnos de otros dficits 6. CULES SON LAS NECESIDADES
que se pueden presentar en estos individuos NUTRICIONALES DE ESTE PACIENTE
como son las restantes vitaminas del grupo B,
EN EL MOMENTO ACTUAL?
vitamina C , D y E, el calcio, magnesio, hierro,
selenio, zinc y cobre entre otros. No todos ellos En nuestro medio estimamos habitual-
estn presentes en todos los pacientes. Por mente los requerimientos energticos globa-
tanto su reposicin habr de individualizarse les (GEG) de un paciente mediante la ecua-
segn el contexto clnico2. cin de Harris y Benedict, que calcula el
Gasto Energtico Basal. A continuacin, mul-
tiplicamos su resultado por los factores de
correccin de Long: un Factor de Estrss (FE)
5. Y CMO PUEDE CONTRIBUIR EL
y un Factor de Actividad (FE)
CNCER DE LARINGE EN EL
GEG = GEB (Harris-Benedict) x FA x FE
DETERIORO NUTRICIONAL DE El GEB se calcula segn las siguiente fr-
ANTONIO? mulas:
Dada la aparente poca extensin de la Si es un varn GEB = 66.47 + (13.75 x peso
neoplasia larngea, es de suponer que su con- en kg) + (5 x altura en cm) - (6.76 x edad en
tribucin a la malnutricin proteica que sufre aos)

48
APOYO NUTRICIONAL EN PACIENTE CON CNCER DE LARINGE Y ALCOHOLISMO

Tabla IV. CUANTIFICACIN DE LA Si es una mujer GEB = 665.1 + (9.56 x peso


DESNUTRICIN SEGN EL PESO en kg) + (1.85 x altura en cm) - (4.68 x edad
en aos)
IMC En el caso de Antonio su GEB fue de
Obesidad >30 kg/m2
1187.5 Kcal/24 horas. Tras multiplicarlo por
Sobrepeso o igual 25-30 kg/m2
Normalidad 19-25 kg/m2 un FE de 1.3 ,al ser una ciruga mayor, y por
Desnutricin leve 17-19 kg/m2 un FA de 1.2, al estar encamado, obtene-
Desnutricin moderada 16-16,9 kg/m2 mos un GEG de 1.852,5 Kcal/24 horas. Si
Desnutricin grave <16 kg/m2
hubiese tenido fiebre, hubisemos tenido
Porcentaje del peso ideal
que multiplicar por otro factor corrector
PPI (%) = (peso actual (kg)/peso ideal (kg)) x 100
Obesidad >120 (1.13 por cada grado que superase los 37 C
Sobrepeso 110-120 de temperatura corporal). En la prctica, se
Normalidad 90-110 le aportaron 1.800 Kcal al da, sin temor de
Desnutricin leve 80-90
quedarnos cortos, pues la ecuacin de
Desnutricin moderada 70-80
Desnutricin grave <69 Harris-Benedict suele sobreestimar el GEB de
Porcentaje del peso habitual los pacientes.
PPH = (peso actual (kg)/peso habitual (kg)) x 100 Los requerimientos proteicos basales de
Obesidad 120 un adulto sano oscilan entre 0.8 y 1 g/kg de
Sobrepeso 110-120
peso y da. En el caso de Antonio, debido
Normalidad 96-109
Desnutricin leve 85-95 tanto a la desnutricin proteica leve-modera-
Desnutricin moderada 75-84 da que presentaba como a su carcinoma de
Desnutricin grave <75 laringe, era conveniente aumentar el aporte
Segn marcadores bioqumicos proteico, por lo que se administraron 1.5
Albmina
Normalidad 3,5-5 g/dl
g/kg/da de protena4.
Malnutricin proteica leve 2,8-3,4 g/dl
Malnutricin proteica
moderada 2,1-2,7 g/dl 7. QU VA DE APOYO NUTRICIONAL
Malnutricin proteica grave <2,1 g/dl
ELEGIRA TRAS LA CIRUGA?
Transferrina
Normalidad 220-350 mg/dl Los pacientes que, como Antonio, han
Malnutricin proteica leve 150-200 mg/dl sido laringuectomizados, habitualmente
Malnutricin proteica suben a sala de hospitalizacin con una
moderada 100-150 mg/dl
Malnutricin proteica grave <100 mg/dl
sonda nasogstrica (SNG) colocada en el
Prealbmina
acto quirrgico, que permite iniciar la alimen-
Normalidad 17-29 mg/dl tacin a travs de ella en cuanto se resuelva
Malnutricin proteica leve 10-15 mg/dl al leo paraltico asociado a la ciruga, contri-
Malnutricin proteica buyendo as a mantener un adecuado
moderada 5-10 mg/dl
Malnutricin proteica grave <5 mg/dl
soporte nutricional durante el postoperatorio.
Por un lado, con esta tcnica se pretende
Protena ligada al retinol
Normalidad 2,7-7,6 mg/dl favorecer la cicatrizacin de las heridas qui-
Malnutricin proteica <2,6 mg/dl rrgicas, partiendo de la premisa de que el
Recuento total de linfocitos paso de los alimentos por las suturas retrasara
Normalidad >2.000 linf/mm3 su cicatrizacin e incluso sera un factor que
Malnutricin leve 1.200-2.000 linf/mm3 facilitara la creacin de fstulas. Estas son una
Malnutricin moderada 800-1.200 linf/mm3
Malnutricin grave <800 linf/mm3
de las complicaciones que ms frecuente-
mente ocurren tras estas intervenciones

49
A.L. ABAD GONZLEZ, M.A. VALERO, M. LEN SANZ

(hasta en el 25-37% de los casos segn las una perfusin continua con bomba de infu-
distintas series). Otro argumento que apoya- sin durante 24 horas. Ese da present cifras
ra esta va de acceso nutricional sera evitar de tensin arterial elevadas de modo conti-
broncoaspiraciones secundarias a los fre- nuado pues se le haba suspendido la medi-
cuentes episodios de atragantamiento que cacin intravenosa antihipertensiva por
suelen presentan estos pacientes, sobre error. Tras inicio de administracin por la SNG
todo en los primeros das del inicio de la de captopril, se normalizaron las cifras ten-
ingesta oral. sionales.
Frente a esta postura han surgido numero- Durante los siguientes 2-3 das se aumen-
sos estudios que abogan por el inicio precoz t progresivamente el ritmo perfundido en
de la alimentacin enteral oral, entre los das funcin de la tolerancia intestinal, valoran-
1 y 7 tras la ciruga, dado que el porcentaje do la presencia de nuseas o vmitos, dia-
de complicaciones presentadas en ellos era rrea, distensin abdominal, etc... hasta
similar a las aparecidas en los pacientes con alcanzar las necesidades nutricionales pre-
alimentacin enteral por sonda, evitndose vistas para nuestro paciente: 1.800 ml de la
de este modo las incomodidades que aca- solucin al da.
rrea portar una SNG. Adems el propio dec- Al quinto da, se suspendi la perfusin en
bito de la sonda podra alterar la correcta bomba pasando a una administracin en
cicatrizacin de las suturas. bolo. Se aument progresivamente el volu-
En el caso concreto de Antonio optamos men de cada toma, hasta llegar a la adminis-
finalmente por mantener la SNG. Su postope- tracin de 5 tomas al da de 360 ml (cada
ratorio se complic con ocasionales episo- una con los pertinentes aportes extras de
dios de agitacin secundaria a abstinencia agua por la sonda).
alcohlica. Esto oblig a aumentar la medi- Al octavo da se procedi a retirar los pun-
cacin sedante pautada (clometiazol) y por tos de las suturas exteriores.
tanto aument el riesgo de broncoaspira- En el dcimo da toler el cierre temporal
cin, debido al descenso en el nivel de con- del traqueostoma con un tapn, evidencian-
ciencia que podra llevar aparejada esta do este hecho la resolucin de los edemas y
medida. otras alteraciones locales postquirrgicas. A
Se le paut una frmula enteral polimri- efectos prcticos significaba la posibilidad
ca hiperproteica con una densidad calrica de iniciar la ingesta oral. A partir de ese
de 1 Kcal/ml5. momento, Antonio podra cerrar la cnula
del traquestoma siempre que quisiera hablar,
debiendo permanecer el resto del tiempo
permeable; de este modo se asegura una
8. CULES SON LOS PASOS
va area libre, especialmente durante la
NECESARIOS HASTA LLEGAR A
ingesta oral . En el undcimo da se le permi-
UNA INGESTA ORAL NORMAL ti la deglucin consciente de la saliva.
DURANTE EL INGRESO? Como no surgieron problemas (aparicin de
Antonio subi a sala con la SNG coloca- farigostomas), al da siguiente comenz con
da desde el quirfano, pero mantuvo dieta una dieta de consistencia pastosa tipo purs,
absoluta durante las primeras 24 horas. flan, etc... evitndose los alimentos lquidos y
Pasado ese plazo, y tras comprobar la los de consistencia muy slida. Muy despacio,
presencia de un correcto peristaltismo intesti- y limitando esta progresin los episodios de
nal, se inici alimentacin por SNG usando atragantamiento y accesos de tos frecuentes

50
APOYO NUTRICIONAL EN PACIENTE CON CNCER DE LARINGE Y ALCOHOLISMO

en esta fase, se procedi a aumentar la can- 9. CMO SER LA DIETA DE


tidad de la ingesta oral y la variedad (tortilla, ANTONIO CUANDO SALGA DEL
queso de Burgos, jamn de York, etc...) a la HOSPITAL?
par que se iban reduciendo el aporte calri-
El soporte nutricional en el paciente alco-
co por SNG. El decimoquinto da toler lqui-
hlico debe dirigirse al tratamiento de los
dos. El da 17 tras la intervencin se pudo sus-
dficits comprobados, al tratamiento de los
pender la alimentacin por SNG, siendo
sospechados y al manejo de las complica-
dado de alta tras permanecer ingresado 19
ciones asociadas.
das.
Hemos de tener en cuenta que la terapia
La ganancia ponderal fue adecuada,
aumentando de peso 1.800 g. durante el nutricional del alcoholismo no es en s misma
ingreso sin evidenciarse edemas. Los balan- un tratamiento primario de ste: ni va preve-
ces nitrogenados pasaron de negativos, a su nir la toxicidad directa del etanol sobre el
ingreso (-1.4), a discretamente positivos al organismo ni va a solucionar per se la adic-
alta. cin al mismo.
El cierre definitivo del traqueostoma se Como ya hemos mencionado, los pacien-
realiza en un perodo variable y muy condi- tes alcohlicos que consumen ms del 30%
cionado por las caractersticas personales de las caloras totales en forma de etanol, ingie-
cada paciente pudiendo oscilar entre 20 ren menos cantidades de las diariamente
das y 2 meses tras la ciruga. Si tolera sin pro- recomendadas de protenas, hidratos de car-
blemas el taponamiento continuado del tra- bono, grasas, vitaminas A, C, B (sobre todo tia-
queostoma, durante al menos 24 horas, y mina) y minerales como el calcio y el hierro.
siempre que no vaya a recibir radioterapia Ante esto, aconsejamos a nuestro paciente,
posteriormente, se proceder a su cierre. En de modo general, una dieta completa, varia-
nuestro caso se pudo realizar a las 2 semanas da y similar a la recomendada a personas no
del alta hospitalaria. alcohlicas para prevenir sndromes de defi-
Debido a que la ciruga de laringuecto- ciencia. A nivel ms especfico, se paut un
ma supragltica afecta a las estructuras de complejo vitamnico-mineral va oral (que
los mecanismos protectores de las vas respi- inclua calcio y vitamina D), y a travs de
ratorias, en algunos servicios de otorrinolarin- nuestras nutricionistas se le indic una dieta
giologa se anima a los pacientes a la rehabi- adaptada a los gustos un tanto peculiares de
litacin de dichas estructuras adoptando Antonio. Se hizo especial hincapi en:
una postura especial, denominada del El aumento de la ingesta de protenas de
mahometano, mientras ingieren alimentos origen vegetal y de pescado.
por va oral durante el ingreso hospitalario. El En la reduccin de la ingesta de grasas
paciente se coloca a cuatro patas, con la de origen animal y el aumento de las de ori-
cnula del traqueostoma permeable y un gen vegetal, principalmente aceite de oliva.
aspirador de secreciones accesible. Con Aumento en el consumo de frutas y ver-
movimientos de la cabeza que acompaan duras como fuente importante de vitaminas y
al acto de tragar y teniendo a la gravedad de fibra.
como mecanismo protector de la va area, Mantenimiento de la abstinencia alcoh-
se va guiando al bolo alimentario. De este lica.
modo se permite el desarrollo de unos meca- No fumar.
nismos compensatorios y una deglucin Estas recomendaciones se basaron en las
correcta6. conclusiones de varios estudios donde se

51
A.L. ABAD GONZLEZ, M.A. VALERO, M. LEN SANZ

evidencia la relacin de los cnceres de 2. Feinman L., Lieber CS. Nutrition and diet in
cavidad oral, faringe, laringe y esfago con alcoholism. In: Shils ME, Olson JA, Mhose S et al,
dietas ricas en protenas y grasas de origen eds. Modern nutrition in health and disease,
animal, pobre en fibra y frutas y donde el ninth edition. Williams and Wilkins, Baltimore,
USA, 1999, 1523-1542.
tabaquismo y el alcohol estaban frecuente-
3. Shils M, Shike M. Nutritional support of the can-
mente presentes. cer patient. In: Shils ME, Olson JA, Mhose S et al,
Al no tener un hepatopata severa, no ten- eds. Modern nutrition in health and disease,
dremos en cuenta las precauciones necesa- ninth edition. Williams and Wilkins, Baltimore,
rias en esos casos salvo insistir en mantener la USA, 1999, 1297-1325.
abstinencia frente al alcohol y al tabaco, ini- 4. August D., Teitelbaum D., Albina J et al.
ciada y mantenida durante todo el ingreso Guidelines for the Use of Parenteral and
hospitalario7. Enteral Nutrition in Adult and Pediatric
Patients. JPEN 2002; 26(Suppl 1): S 82.
5. Weingrad D, Spiro RH. Complications after
laryngectomy. Am J Surg 1983; 146:517-520
6. Martn Villares C., San Romn Carbajo J.,
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Doyma, Barcelona, 2000; 69-80. 14:162-167.

52
APOYO NUTRICIONAL EN EL CNCER DE
LARINGE EN PACIENTE DIABTICO TIPO 2
C. Rodrguez, M.A. Valero, M. Len Sanz
Seccin de Nutricin Clnica. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid

OBJETIVOS cardiaca rtmica a 72 lat/min, afebril, peso


Evaluar el riesgo de desnutricin en el 53 kg, talla 163 cm, ndice de masa corporal
paciente con cncer de laringe. 20, pliegue tricipital 11 mm (percentil 50), cir-
Calcular las necesidades nutricionales cunferencia muscular del brazo 20,8 cm
del paciente con laringuectoma. (percentil 25). Su estado de hidratacin es
Especificar las caractersticas diferencia- normal.
les del apoyo nutricional en el paciente dia- La exploracin ORL demuestra tumora-
btico. cin del seno piriforme izquierdo que afecta
Prevenir y tratar las complicaciones nutri- los tres repliegues aritenoides y pared lateral
cionales de la ciruga de laringe. del seno con inmovilidad de cuerda vocal
izquierda. Adems presenta adenopata
yugular izquierda de 2,5 cm.
PRESENTACIN DEL CASO Con el diagnstico de tumoracin de
laringe se interviene a Rosendo realizndose
Rosendo tiene sensacin de cuerpo
una laringuectoma total ampliada a seno
extrao en la garganta y un bulto en el
piriforme izquierdo, vaciamiento ganglionar
cuello desde hace un mes....
Es un paciente varn de 64 aos que tra- funcional derecho y vaciamiento radical
baja como conserje. Acude a consulta izquierdo.
aquejado de sensacin de cuerpo extrao El examen de la pieza quirrgica reseca-
en la garganta (como un trozo de carne da demuestra un carcinoma epidermoide
enclavado), leve disfona, esputo hemoptico moderadamente diferenciado de 7 x 5 cm
ocasional y aparicin de bulto en la regin con invasin de 1 ganglio cervical; los 14
cervical izquierda. No prdida de peso ganglios restantes resecados se encuentran
cuantificable. libres de enfermedad (T3N1M0).
En sus antecedentes personales destaca Cuarenta y ocho horas despus, con el
el ser fumador de 60 cigarrillos/da hasta la paciente estabilizado, se avisa a la Unidad
actualidad y bebedor moderado de alco- de Nutricin Clnica para iniciar el apoyo
hol (25-30 g/da) hasta hace 6 aos. nutricional del paciente.
Diabetes Mellitus tipo 2 diagnosticado hace En la analtica tras la intervencin se
6 aos en tratamiento diettico inicial y con detecta: hemoglobina 13 g/dl, hematocrito
glibenclamida 5 mg treinta minutos antes de 41%,VCM 85 fl, glucosa 160 md/dl, creatinina
la comida desde hace 2 aos. No presenta 0,8 mg/dl, colesterol 180 mg/dl, triglicridos
complicaciones microvasculares ni macro- 110 mg/dl, GOT 22 U/L, GPT 26 U/L, GGT 30
vasculares asociadas a su diabetes.Alrgico U/L, protenas totales 4,8 g/dl, albmina 2,7
a Penicilina y derivados. g/dl, prealbmina 15 mg/dl, transferrina 118
Presenta a la exploracin fsica una pre- mg/dl, protena ligadora del retinol (RBP) 2
sin arterial de 130/80 mmHg, frecuencia mg/dl, sodio 140 mEq/l y potasio 4 mEq/l.

53
C. RODRGUEZ, M.A. VALERO, M. LEN SANZ

PREGUNTAS
1. CUL ES EL ESTADO NUTRICIONAL DE ROSENDO?
2. QU CIRCUNSTANCIAS DE SU ENFERMEDAD ACTUAL PUEDEN
OCASIONAR DESNUTRICIN?
3. CULES SON SUS NECESIDADES NUTRICIONALES EN EL MOMENTO
ACTUAL?
4. QU ESTRATEGIA DE APOYO NUTRICIONAL PROPONDRA?
5. QU VA ELEGIRA?
6. QU MATERIAL PRECISA?
7. QU FRMULA ENTERAL EMPLEARA?
8. QU CONTROLES VA A REALIZAR?
9. CMO SE HARA LA TRANSICIN DE NUTRICIN ENTERAL A
ALIMENTACIN ORAL?
10. QU COMPLICACIONES PUEDEN SURGIR?

1. CUL ES EL ESTADO NUTRICIONAL torio tambin estn disminuidos, probable-


DE ROSENDO? mente en relacin con la redistribucin de
protenas plasmticas que ocurre tras una
Analizando los parmetros antropomtri-
ciruga mayor. Esta desnutricin proteica
cos y bioqumicos de Rosendo, se observa
puede aparecer en los pacientes con tumo-
que el paciente presenta un ndice de Masa
res de va area-digestiva superior, especial-
Corporal de 20 kg/m2, considerado en el lmi-
mente si presentan caquexia tumoral, que
te inferior del normopeso. Aunque no refiere
disminuye el compartimiento proteico mus-
prdida de peso cuantificable reciente, s
cular y visceral, -en lo que se ha descrito
presenta un peso inferior al 10% del peso con-
como autocanibalismo proteico-, y conserva
siderado ideal (63,65 kg) para su edad y sexo.
el compartimiento graso2.
Esto se asocia a un aumento del riesgo de
complicaciones por desnutricin1.
Sufre una deplecin proteica leve, por
2. QU CIRCUNSTANCIAS DE SU
tener un valor de la circunferencia muscular
del brazo (compartimiento proteico muscu- ENFERMEDAD ACTUAL PUEDEN
lar) en el percentil 25, con conservacin del OCASIONAR DESNUTRICIN?
compartimiento graso, pues el pliegue subcu- Hay que tener en cuenta el cuadro cons-
tneo tricipital est en el percentil 50. titucional (astenia, anorexia, prdida de
Adems, los valores de albmina, prealbmi- peso), caracterstico de las enfermedades
na, transferrina y RPB medidos en el postoper- oncolgicas, y la progresin local del tumor

54
APOYO NUTRICIONAL EN EL CNCER DE LARINGE EN PACIENTE DIABTICO TIPO 2

que puede causar obstruccin de la va su capacidad para consumir alimentos natu-


digestiva o disfagia e impedir el trnsito nor- rales. Si de esta forma no es capaz de consu-
mal del alimento, con disminucin de la mir suficientes nutrientes para recobrar un
ingesta en el preoperatorio. mejor estado nutricional, se podra considerar
La ciruga ocasionar modificaciones de la administracin de suplementos hipercalri-
la anatoma normal de la zona, lo que puede cos e hiperproteicos, que no desestabilizaran
provocar tambin alteraciones del movi- el control glucmico.
miento deglutorio. Tras la ciruga, el objetivo nutricional es
Despus, el tratamiento con radioterapia mantener un aporte calrico-proteico
y quimioterapia, a que son sometidos estos adecuado para mejorar la cicatrizacin y
pacientes segn los protocolos establecidos, disminuir el catabolismo pos-quirrgico. En el
pueden ocasionar efectos secundarios tales contexto de este paciente, adems, se debe
como xerostoma, disgeusia, gingivitis y muco- conseguir un buen control de su metabolismo
sitis. Estos sntomas pueden comprometer an hidrocarbonado. En los primeros das despus
ms el estado nutricional de estos enfermos. de la ciruga Rosendo no podr tener alimen-
tacin oral, por lo que recurriremos a nutricin
enteral.
3. CULES SON SUS NECESIDADES
NUTRICIONALES EN EL MOMENTO
ACTUAL? 5. QU VA ELEGIRA?
Para el clculo de requerimientos calri- Aunque el tubo digestivo funciona, en los
cos, en ausencia de calorimetra indirecta, primeros das del post-operatorio no se
utilizamos ecuaciones de regresin como la puede utilizar la va oral. Por ello, en el acto
de Harris-Benedict con las correcciones de quirrgico se debe colocar una sonda naso-
Long. Esta frmula, aunque puede sobrevalo- gstrica para administrar Nutricin Enteral.
rar el gasto energtico, ha demostrado su uti- Este tipo de soporte nutricional se puede ini-
lidad en la prctica clnica diaria. En este ciar en las primeras 24 horas despus de la
paciente se calcul un gasto energtico ciruga. La NE puede administrarse de forma
basal de 1.177,2 kcal/da, con un factor de intermitente o bien de forma continua
actividad de 1,2 (por tener una actividad fsi- mediante una bomba volumtrica o median-
ca reducida) y un factor de agresin de 1,3 te un sistema de cada por gravedad, segn
(por la ciruga mayor). En este caso no se con- la tolerancia del enfermo.
sidera el factor de correccin de la tempera- Algunos grupos insertan una gastrostoma
tura, ya que el enfermo estaba afebril. El en el mismo acto quirrgico. Adems de utili-
gasto calrico total obtenido era de 1.836,43 zarla en el post-operatorio inmediato, puede
kcal/da. Respecto al aporte proteico, se emplearse tambin ms
requieren 1,5 g/kg/da de protena debido al adelante si el paciente
estado de desnutricin leve que presenta el tiene dificultad para reci-
paciente y el estrs de la ciruga3. bir alimentacin va oral
por efectos secundarios de
la radioterapia o quimiote-
4. QU ESTRATEGIA DE APOYO rapia, o si existe una complica-
NUTRICIONAL PROPONDRA? cin local en la zona quirr-
Antes de la ciruga se podra plantear una gica, por ejemplo, una fs-
recuperacin nutricional. Habra que revisar tula (Figura 1).

55
C. RODRGUEZ, M.A. VALERO, M. LEN SANZ

6. QU MATERIAL PRECISA? Existen, pues, dos enfoques posibles para


Sonda nasogstrica fabricada en poliure- el uso de frmulas enterales en pacientes
tano o silicona, de calibre fino (12 French) y diabticos: estndar frente especiales. Para
una longitud de unos 90 114 cm. Segn el dilucidar cul sera la mejor opcin se han
modo de administracin pueden ser necesa- realizado estudios a corto plazo, como desa-
rios contenedor, bomba, sistema de infusin o yuno de prueba, y medio plazo, durante
jeringa. semanas. Todos los estudios publicados
encuentran mejor control metablico con las
frmulas especficas6-9.
En este paciente, el uso de una frmula
7. QU FRMULA ENTERAL
enteral especfica para diabticos sera ade-
EMPLEARA? cuada para cubrir los objetivos propuestos.
La eleccin de la frmula enteral para
pacientes diabticos es un tema controverti-
do. Algunos autores afirman que las frmulas 8. QU CONTROLES VA A REALIZAR?
enterales estndar tienen una composicin En la tabla se sealan los controles que
de macronutrientes que es compatible con se deben considerar en todo paciente
las recomendaciones generales de la dieta sometido a NE con SNG. Este tipo de pacien-
para estos enfermos. Otros autores defienden tes deben ser evaluados peridicamente
el uso de frmulas especficamente disea- para valorar la tolerancia a la SNG o gastros-
das para diabetes mellitus4,5. Estas frmulas se toma y la tolerancia a la frmula nutricional
caracterizan por: (nmero de deposiciones, sensacin de ple-
Modificacin del aporte de hidratos de nitud).
carbono, generalmente con sustitucin de la Para controlar la eficacia del tratamiento
sacarosa y dextrinomaltosa por fructosa y nutricional, se debe controlar el balance
almidn. hdrico diario y el peso. Adems se deben
Aumento del aporte de cidos grasos realizar controles analticos de electrolitos,
monosaturados. glucosa, hemoglobina, hematocrito, creatini-
Contener siempre fibra, variando entre los na y urea al menos una vez por semana.
distintos productos disponibles entre aportes Tambin funcin heptica, perfil lipdico, pro-
de fibra soluble, mezcla de fibra soluble e tenas totales, albmina, prealbmina y trans-
insoluble, o slo sta ltima. La fibra soluble es ferrina, una vez cada quince das10.
la que se asocia ms a efectos metablicos En este paciente, as mismo, es importante
beneficiosos. Sin embargo, no se ha demos- controlar la glucemia capilar cada 6-8 horas
trado que la mera adicin de fibra a las fr- en los primeros das del post-operatorio. Se
mulas enterales se asocie a un mejor control deben conseguir unos niveles de glucemia
de la glucemia post-prandial en estos enfer- alrededor de 100-150 mg/dl, aadiendo insu-
mos6. lina subcutnea si es preciso. Para ello puede
Poder ser tanto normo como hiperprotei- ser necesario tratamiento farmacolgico.
cas. Depender mucho de la evolucin de los
Aunque no se ha demostrado que estos resultados de glucemia capilar. Previamente
pacientes tengan recomendaciones diferen- el paciente estaba en tratamiento con sulfo-
tes de micronutrientes, estas frmulas suelen nilureas. Con buen control post-operatorio, se
contener mayores cantidades de cido fli- puede intentar administrar estos frmacos
co y cromo. cuando empiece la Nutricin Enteral. Si no se

56
APOYO NUTRICIONAL EN EL CNCER DE LARINGE EN PACIENTE DIABTICO TIPO 2

consigue el objetivo glucmico, o ste em- 10. QU COMPLICACIONES PUEDEN


peorara con la Nutricin Enteral, se puede SURGIR?
recurrir a distintas pautas de insulina regular
En el caso de Rosendo las complicacio-
y/o insulina NPH, segn si la administracin de
nes que pueden surgir pueden derivarse de
la nutricin sea continua o intermitente: 3-4
la presencia de la SNG, el tipo de nutricin
dosis de insulina regular, 1-2 dosis de insulina
artificial, a las derivadas del tipo de ciruga y
NPH, 2 dosis de NPH con pauta de insulina
a la presencia de diabetes mellitus.
regular aadida, segn resultados de gluce-
Se debe controlar la posible aparicin de
mia, etc.
complicaciones asociadas a la SNG, como
Cuando el paciente est estable en su
obstruccin de la sonda, colocacin inco-
situacin clnica y control glucmico, las
rrecta, perforacin, erosin.
determinaciones de glucemia capilar se
En relacin con la Nutricin Enteral, ade-
pueden espaciar.
ms de las complicaciones gastrointestinales,
la complicacin ms temida es el reflujo, que
puede dar lugar a broncoaspiracin.
9. CMO SE HARA LA TRANSICIN Tambin, en este paciente pueden aparecer
DE NUTRICIN ENTERAL A complicaciones locales derivadas del acto
ALIMENTACIN ORAL? quirrgico como la dehiscencia de suturas,
Al cabo de unos das tras la ciruga, el fstula e infeccin de la herida quirrgica.
enfermo intentar pasar a alimentacin Dado que el paciente est diagnostica-
oral, con reduccin progresiva de la nutri- do de Diabetes Mellitus, se debe conseguir y
cin enteral, por ejemplo reducindola a mantener un control metablico aceptable,
administracin nocturna. En este periodo de para minimizar el riesgo de hipo o hipergluce-
transicin habr que adaptar las pautas de mia, cetosis, situacin hiperosmolar y altera-
insulina para hacerla coincidir con la canti- cin del perfil lipdico.
dad de sustrato que el paciente recibe en
los distintos momentos del da. Cuando el
paciente demuestre que es capaz de ali- BIBLIOGRAFA
mentarse por va oral, se suspender la 1. Gmez Candela C. Mateo Lobo R. et al.
Nutricin Enteral. Cabe la posibilidad de que Evaluacin del estado nutricional en el
la alimentacin oral no sea completa. En paciente oncolgico. En: Soporte Nutricional
este caso podran aadirse suplementos en el Paciente Oncolgico.
hipercalricos hasta cumplir las necesida- 2. Gmez Candela C y Sastre Gallego A. eds. Ed:
des estimadas de Rosendo. Esta suplemen- BMS Madrid 2002 pag 17-30.
tacin puede ser particularmente importan- 3. Luis DA, Aller R, Cabezas G,Terroba C, Cuellar L
te si recibe radioterapia, porque segn avan- Estado nutricional en pacientes con tumores
zan las sesiones de tratamiento, aumentan de cuello. Rev Clin 2000; 2: 21-26.
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58
SOPORTE NUTRICIONAL EN EL PACIENTE
LARINGUECTOMIZADO CON FSTULA
FARINGOCUTNEA
G. Cnovas Molina*, A. Rodrguez Robles*, M.A. Valero, M. Len Sanz
*Seccin de Endocrinologa y Nutricin. Complejo Hospitalario de Ciudad Real.
Seccin de Nutricin Clnica. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid

OBJETIVOS de cuerdas vocales que se biopsia, dando


Valorar el estado nutricional del pacien- como resultado cncer epidermoide de
te previo a la ciruga. laringe, por lo que se decide tratamiento
Planificar el tratamiento nutricional en el quirrgico.
post-operatorio inmediato: composicin y
va de administracin, teniendo en cuenta Estudio preoperatorio
la patologa de base. Exploracin fsica: TA 150/80 mm Hg.
Evaluar si es necesario modificar el sopor- Frecuencia cardaca: 92 latidos por minu-
te nutricional tras la aparicin de una fstula to. Consciente, orientado. Cabeza y cue-
faringocutnea. llo: normales. Trax: Auscultacin cardio-
Valorar la posibilidad de nutricin enteral pulmonar: normal. Abdomen: no doloro-
domiciliaria. so, blando, no masas ni vsceromegalias.
Controlar la eficacia del tratamiento Miembros inferiores: no edemas, pulsos
nutricional en domicilio y la aparicin de pedios no palpables.
posibles complicaciones. Pruebas complementarias: Hemograma
y estudio de coagulacin normales. - Bio-
PRESENTACIN DEL CASO qumica general: glucosa, urea, sodio,
ngel acaba de ser diagnosticado de potasio, transaminasas normales. Coles-
un cncer de laringe. terol total 220 mg/dl., triglicridos 150
ngel es un paciente de 64 aos, empre- mg/dl. Estudio de coagulacin normal.
sario de profesin que es remitido a ORL por EKG: ritmo sinusal a 80 l.p.m., datos de
su mdico de Familia por disfona de 2 hipertrofia de ventrculo izquierdo. Rx
meses de evolucin, sin disfagia ni otros snto- trax normal.
mas. El paciente es intervenido realizndose
Interrogado, refiere los siguientes antece- una laringuectoma total con vaciamiento
dentes personales: bebedor importante de funcional ganglionar bilateral.
ms de 80 gr. de etanol al da hasta hace 10 En el post-operatorio se contacta con la
aos. Desde entonces es abstemio. Fumador Unidad de Nutricin para establecer el
de aproximadamente 30 cigarrillos al da soporte nutricional.
desde los 14 aos de edad. Hipertenso diag- Valoracin por la Unidad de Nutricin: el
nosticado hace un ao en tratamiento con paciente no cree haber perdido peso
Verapamilo 240 mg. aunque desconoce cual es su peso habi-
Se realiza una laringoscopia donde se tual y dice ser delgado de siempre. Niega
evidencia un ndulo de 4 mm en comisura disfagia. Presenta cierta anorexia desde

59
G. CNOVAS MOLINA, A. RODRGUEZ ROBLES, M.A. VALERO, M. LEN SANZ

que conoce el diagnstico de carcinoma, media del brazo 26,85 cm (percentil 50-60).
hace dos semanas. Realiza una dieta Circunferencia media muscular del brazo
variada en la que incluye todos los grupos 23,77 (percentil 60-70). Pruebas comple-
de alimentos. mentarias: prealbmina 25 mg/dl (valores
Exploracin: Peso 57,6 Kg. Talla 172 cm. normales: 18-38), albmina 4 g/dl (valores
I.M.C. 19,46 kg./m2. Pliegue tricipital 9,8 normales: 3,5-5), transferrina 248 mg/dl
mm (percentil 30-40). Pliegue subescapular (valores normales: 202-336), RBP 4,3 mg/dl
17,1 mm (percentil 40-50). Circunferencia (valores normales: 3-6).

PREGUNTAS
1. EST BIEN NUTRIDO ESTE PACIENTE?
2. CUL ES EL SOPORTE NUTRICIONAL MS ADECUADO EN EL POST-
OPERATORIO INMEDIATO?
3. NOS EQUIVOCAMOS AL PERMITIR ALIMENTACIN POR VA ORAL
EN EL POST-OPERATORIO?
4. DEBEMOS REPLANTEAR EL SOPORTE NUTRICIONAL TRAS LA
APARICIN DE LA FSTULA FARINGOCUTNEA?
5. PODEMOS PLANTEAR NUTRICIN ENTERAL AMBULATORIA EN ESTE
PACIENTE?
6. EL ENTRENAMIENTO DEL PACIENTE PREVIO AL ALTA FUE
INSUFICIENTE?
7. CMO DEBE SER EL SEGUIMIENTO DEL PACIENTE CON NUTRICIN
ENTERAL DOMICILIARIA?

1. EST BIEN NUTRIDO ESTE Prdida de peso. La prdida de peso invo-


PACIENTE? luntaria mayor del 5% en el ltimo mes o
Los datos que se recogen en la mayora mayor del 10% en los ltimos 6 meses son indi-
de las historias clnicas acerca del estado cativos de malnutricin.
nutricional son escasos o nulos, como ocurre La presencia de sntomas que impidan nu-
con la que nos ocupa. El peso actual y la trirse adecuadamente: anorexia, disfagia, odi-
talla, junto con la prdida de peso, deberan nofagia, vmitos, dolor abdominal, diarrea
estar presentes en todas las historias clnicas. La exploracin y las analticas nos propor-
Para valorar el estado nutricional, la infor- cionan informacin sobre el estado nutricio-
macin que debemos recoger en la anam- nal del paciente en su conjunto y sobre cul
nesis es: de los compartimentos corporales puede

60
SOPORTE NUTRICIONAL EN EL PACIENTE LARINGUECTOMIZADO CON FSTULA FARINGOCUTNEA

estar ms afectado por la desnutricin. Analizaremos a continuacin los distintos


Clsicamente se ha dividido al cuerpo huma- compartimientos corporales:
no en tres compartimentos: grasa, protena Compartimiento graso: nuestro paciente
muscular y protena visceral. La grasa indica tiene un IMC de 19,5, discretamente por
las reservas energticas del organismo mien- debajo de lo normal. En cuanto a los pliegues
tras que los compartimentos proteicos son los tricipital y subescapular, los valores obtenidos
que van a determinar el adecuado funcio- estn por debajo de percentil 50. Todos estos
namiento de todas las funciones fisiolgicas y datos indican que el compartimiento graso
de la respuesta a la enfermedad. est ligeramente disminuido.
Existen mltiples parmetros que intentan Compartimiento proteico muscular: la
medir el estado nutricional proteico-calrico CMB es normal y la CMMB est incluso un
pero ninguno lo refleja de modo exacto, por poco por encima de la media, lo que sugiere
lo que se utilizan varios de forma conjunta. que el compartimiento muscular en nuestro
sto nos permite hacernos una idea global. paciente es normal.
Son muchos los ndices usados para valo- Compartimiento proteico visceral: todas
rar cada uno de los compartimentos corpora- las protenas evaluadas son normales.
les. Aqu slo describiremos de forma sucinta Resumiendo se trata de un paciente con
los empleados ms frecuentemente (Tabla I). una leve deplecin del compartimiento
Volviendo a ngel, no hay datos de que graso con los compartimientos musculares
haya perdido peso y est comiendo acepta- normales. Un compartimiento graso ligera-
blemente bien a pesar de presentar discreta mente por debajo de lo normal no siempre
anorexia. indica patologa, ms an cuando el resto de
la evaluacin es normal.
Tabla I. VALORACIN DE LOS En este paciente concluiramos que su
COMPARTIMENTOS CORPORALES estado nutricional es adecuado.

Valoracin de los compartimentos corporales


2. CUL ES EL SOPORTE
Compartimiento graso
IMC: Peso (kg)/Talla (m)2 NUTRICIONAL MS ADECUADO EN
Pliegues grasos (mm) EL POST-OPERATORIO INMEDIATO?
Bicipital
Tricipital El soporte nutricional ms frecuentemen-
Subescapular te utilizado en el post-operatorio inmediato
Suprailiaco de laringuectoma total es la nutricin ente-
Compartimiento proteico muscular ral completa a travs de una sonda naso-
Circunferencia media del brazo (CMB) (cm) gstrica. En esta situacin el aparato digesti-
Circunferencia muscular media del brazo
vo es apto para recibir nutrientes, aunque
(CMMB) = CMB (PT x 0,314)
ndice creatinina/altura (ICA) = (creatinina no sea posible la alimentacin oral debido a
urinaria eliminada por el sujeto eliminada por la ciruga.
un sujeto del mismo sexo y talla) x 100 Para valorar cuales son los requerimientos
Compartimiento proteico visceral calricos, el mtodo ms exacto que puede
Albmina ser utilizado en la prctica clnica es la calori-
Transferrina
Prealbmina metra indirecta. Sin embargo, en la mayora
Protena ligado al retinol (RBP) de los centros no se dispone de calormetro,
por lo que los requerimientos calricos son

61
G. CNOVAS MOLINA, A. RODRGUEZ ROBLES, M.A. VALERO, M. LEN SANZ

habitualmente calculados con ecuaciones Volviendo a ngel, nuestro paciente:


de prediccin. La ms frecuentemente G.E.B. = 66,47 + 13,75x57,6 + 5x172
usada es la de Harris-Benedict que permite 6,76x64 = 1.285,8 Kcal.
conocer el gasto energtico basal. El valor 1.285,8x1,2(factor de enfermedad) x1,3
obtenido se multiplica por los factores de (factor de actividad) = 2.005,8 Kcal.
Long: ngel, necesitar que le aportemos unas
factor de actividad, que indica el aumen- 2.000 Kcal/da.
to del gasto energtico debido al ejercicio En pacientes laringuectomizados lo habi-
fsico. tual es utilizar una nutricin enteral polimrica
factor de enfermedad, que refleja el normo o hiperproteica. Esta ltima podra
incremento de las necesidades calricas por compensar mejor las prdidas proteicas por
el aumento de estrs metablico debido a la el estrs de la ciruga y facilitar la cicatriza-
enfermedad (Tabla II). cin de las heridas, aunque no existen evi-
dencias cientficas que apoyen claramente
Tabla II. ESTIMACIN DE LAS una u otra frmula.
NECESIDADES DE ENERGA Recientemente han aparecido en el mer-
cado nutriciones enterales enriquecidas con
Clculo de los Requerimientos Energticos cido ecoisapentanoico, por el efecto antiin-
Gasto energtico total = Gasto energtico basal flamatorio de este nutriente que puede favo-
x Factor actividad x Factor enfermedad recer la recuperacin de masa magra en
pacientes oncolgicos, fundamentalmente
Ecuacin de Harris-Benedict
en aquellos en los que la prdida de peso es
Frmula en hombres: debida en gran medida a un componente
Gasto energtico basal = 66,47 + 13,75 xP inflamatorio como es el caso del cncer de
+ 5xT-6,76xE
pncreas. Sin embargo, ngel no estaba des-
Frmula en mujeres: nutrido y el cncer de laringe no est asocia-
Gasto energtico basal = 655,1 + 9,56xP + do a un gran componente inflamatorio. Por
1,85xT-4,68xE
este motivo se decidi utilizar una nutricin
P: peso en Kg; T: talla en centmetros; E: edad enteral hiperproteica no enriquecida con
en aos. este nutriente.
Factor de actividad de Long: Informamos a nuestro paciente que ser
Paciente encamado: 1,2 alimentado con nutricin enteral por sonda
Paciente que deambula: 1,3 nasogstrica. Sin embargo, ngel, que es un
Factor de enfermedad: hombre bastante culto, ha estado navegan-
Ciruga menor: 1,2 do por Internet y nos pregunta si es impres-
Sepsis: 1,3
cindible colocar la sonda, ya que l ha
Ciruga mayor: 1,4
Peritonitis: 1,4
encontrado que en algunos casos el
Politraumatismo: 1,5 paciente puede ser nutrido por va oral. Se
Politraumatismo ms sepsis: 1,6 decide entonces no colocar la sonda naso-
Quemaduras:
gstrica e iniciar nutricin enteral por va
0-20%: 1-1,5 oral al da siguiente de la intervencin. Se
20-40%: 1,5-1,85 decide administrar 1.000 Kcal el primer da y
40-100%: 1,85-2,05 las 2.000 Kcal que precisa al da siguiente.
Fiebre: 1,13 por ada grado mayor de 37 Desde el cuarto da post-operatorio se
introducen de forma progresiva alimentos

62
SOPORTE NUTRICIONAL EN EL PACIENTE LARINGUECTOMIZADO CON FSTULA FARINGOCUTNEA

naturales sustituyendo tomas de nutricin 4. DEBEMOS REPLANTEAR EL


enteral. SOPORTE NUTRICIONAL TRAS LA
Evolucin del caso clnico: El enfermo no APARICIN DE LA FSTULA
presenta ninguna complicacin en el post-
FARINGOCUTNEA?
operatorio inmediato. Se enva la pieza qui-
rrgica a anatoma patolgica: se confirma La alimentacin oral favorece el paso de
el diagnstico de carcinoma epidermoide alimentos por el trayecto fistuloso, lo que difi-
de laringe y se descarta que los ganglios lin- culta el cierre de la fstula y puede constituir
fticos extirpados estn infiltrados por el un foco infeccioso.
tumor. La evolucin es satisfactoria hasta el La mayora de las fstulas faringocutneas
da 7 post-operatorio en el que se evidencia se cierran espontneamente en las primeras
la aparicin de una fstula faringocutnea. ocho semanas y slo una minora necesita
tratamiento quirrgico. Por ello, se opta por
administrar la nutricin por sonda nasogstri-
3. NOS EQUIVOCAMOS AL PERMITIR
ca, con una frmula enteral polimrica hiper-
ALIMENTACIN POR VA ORAL EN proteica. Se pautaron dosis de 500 ml admi-
EL POST-OPERATORIO? nistradas por gravedad en desayuno, comida
El soporte nutricional ms frecuentemen- y cena y 170 ml en bolo en la merienda.
te utilizado en pacientes laringuectomizados Evolucin del caso: en el sptimo da del
en el post-operatorio inmediato es la nutri- post-operatorio, tras evidenciarse la aparicin
cin enteral completa a travs de sonda de una fstula,se coloca una sonda nasogstri-
nasogstrica. La justificacin de este trata- ca y se inicia la nutricin enteral. En el segui-
miento es que la deglucin de alimentos miento posterior, se comprueba buena toleran-
aumenta el estrs de las suturas quirrgicas y cia a la nutricin enteral y adecuada evolu-
puede facilitar la aparicin de fstulas. Sin cin de su estado nutricional. El estado gene-
embargo, los pacientes en dieta absoluta ral del paciente es excelente y en la explora-
tambin degluten ya que la produccin de cin ORL slo se objetiva la persistencia de
saliva no desaparece. Se produce ms de un una fstula de pequeo tamao, por lo que se
litro de saliva al da. propone la posibilidad de alta hospitalaria.
Por otro lado, se ha postulado que el pro-
pio decbito de la sonda sobre la sutura
5. PODEMOS PLANTEAR NUTRICIN
podra tambin dificultar la cicatrizacin de
ENTERAL AMBULATORIA EN ESTE
la herida. Debido a esta controversia en los
ltimos aos se han llevado a cabo varios PACIENTE?
estudios randomizados donde se compara la El que un paciente necesite nutricin
aparicin de fstulas en pacientes alimenta- enteral para alimentarse no implica necesa-
dos por va oral en el post-operatorio inme- riamente que deba permanecer ingresado.
diato frente a pacientes nutridos por sonda El tratamiento con nutricin enteral puede
nasogstrica, siendo igual el porcentaje de hacerse en su domicilio con la misma efica-
fstula en ambos grupos. cia, mejorando adems su calidad de vida
Concluiremos entonces que no nos equi- ya que de otra forma estara obligado a una
vocamos al indicar nutricin oral. Creemos, estancia hospitalaria muy prolongada.
adems, que el uso rutinario de sondas naso- Para poder indicar nutricin enteral
gstricas en pacientes laringuectomizados ambulatoria deberemos seguir los siguientes
debe ser reconsiderado. pasos:

63
G. CNOVAS MOLINA, A. RODRGUEZ ROBLES, M.A. VALERO, M. LEN SANZ

Evidenciar una adecuada tolerancia al asociadas a la nutricin enteral y su posible


tratamiento nutricional con el que vaya a ser solucin.
enviado a domicilio. En los controles clnicos y analticos se evi-
Simplificar en lo posible el tratamiento nutri- denci que el aporte calrico estaba por
cional: en pacientes ingresados, la nutricin debajo de los requerimientos del paciente. A
enteral se administra frecuentemente por la semana del alta haba perdido 500 gr. sin
bomba las 24 horas o por gravedad. Sin datos de deshidratacin y el balance nitro-
embargo, la mayora de los pacientes cuando genado era levemente negativo: - 1,3, siendo
estn estables pueden tolerar la administra- el resto de la exploracin similar a la realizada
cin de la nutricin en bolo. Esta forma es ms cuando estuvo hospitalizado. Se aument la
sencilla y requiere menos material por lo que nutricin enteral a 6 tomas de 335 ml (2.412
siempre que sea posible debe ser la elegida. Kcal), con lo que en las dos semanas siguien-
Entrenar al paciente o, si ste no es capaz tes el paciente recuper el peso perdido. En
de asumir el tratamiento nutricional, a sus la octava semana se interrumpi la nutricin
familiares para que conozcan la enfermedad enteral al cerrarse la fstula.
de base y la necesidad de la nutricin domi-
ciliaria, el manejo y cuidado de la sonda y la
6. EL ENTRENAMIENTO DEL PACIENTE
pauta de administracin de la nutricin.
Deben conocer tambin las principales com-
PREVIO AL ALTA FUE INSUFICIENTE?
plicaciones de la nutricin enteral y como S. Se le entren en el cuidado de la
prevenirlas. sonda nasogstrica, en la tcnica de admi-
Evolucin del caso: nistracin de nutricin enteral y se le ensea-
ngel precisaba nicamente curas dia- ron cules eran las complicaciones que
rias por parte de ORL y tratamiento con nutri- podran aparecer. Sin embargo, no se tuvo en
cin enteral. Prefiri alta hospitalaria y curas cuenta el tratamiento farmacolgico que
diarias en la consulta de ORL. Previo al alta se precisaba el paciente, ya que no todos los
cambi la administracin de nutricin enteral frmacos pueden ser administrados por
a 5 tomas al da de 335 ml en bolo y ngel sonda. ngel tena pautado Verapamilo en
sigui un plan de entrenamiento durante dos comprimido de liberacin retardada para
das con la enfermera de nutricin. A los tres poder ser administrado en una sola dosis al
das del alta consult por sensacin de da, pero, al dispersarse en agua, se destruye
mareo intenso todas las maanas. En uno de el mecanismo de liberacin retardada. Las TA
esos episodios se haba tomado la Tensin tan bajas de nuestro paciente eran debidas
Arterial en una farmacia presentado 85/55. a una dosis excesiva del frmaco en la
Durante el ingreso hospitalario se haba susti- maana, mientras que es muy probable que
tuido el tratamiento de la HTA que l tomaba, a lo largo del da tuviera TA patolgicamente
un comprimido al da de Verapamilo 240 mg altas.
por Verapamilo 80 mg/8 h. Al alta, sin embar- Antes del alta debe revisarse el tratamien-
go, el paciente haba vuelto a su tratamiento to farmacolgico. Siempre que sea posible se
habitual con Verapamilo 240 mg. Se Volvi a deben cambiar comprimidos a formas far-
pautar Verapamilo 80 mg/8 h desaparecien- macuticas lquidas. Si no es posible, hay que
do los cuadros de mareo. El paciente no pre- ensear al paciente o al cuidador a pulveri-
sent ninguna complicacin asociada a zarlos y diluirlos en agua tibia. No deben
nutricin enteral. En las Tablas III, IV, V y VI se administrase comprimidos de liberacin
exponen las complicaciones ms frecuentes retardada ni con cubierta entrica. Deben

64
SOPORTE NUTRICIONAL EN EL PACIENTE LARINGUECTOMIZADO CON FSTULA FARINGOCUTNEA

Tabla III. COMPLICACIONES MECNICAS DE LA NUTRICIN ENTERAL


POR SONDA NASOGSTRICA

Complicacin Causa Prevencin Tratamiento

Salida accidental Fijacin insuficiente Fijacin adecuada Cambio de la sonda


de la sonda

Obstruccin Depsito de nutricin Utilizar frmulas con viscosidad En todos los casos:
de la sonda enteral baja.
Lavar la sonda con 50-1000 ml Intentar desobstruir con agua
de agua cada 6-8 h y siempre templada, coca-cola, enzimas
despus de la administracin de pancreticas y bicarbonato.
nutricin. Si no es posible desobstruir la
sonda, recambio de sta.
Depsito de No administrar alimentos
alimentos naturales naturales por sonda de pequeo
calibre.
Depsito de No administrar frmacos a la vez
frmacos que la nutricin enteral.
Lavar con 50-100 ml de agua
despus de la administracin del
frmaco.
Utilizar siempre que sea posible
formulaciones lquidas

Tabla IV. COMPLICACIONES GASTROINTESTINALES DE LA NUTRICIN ENTERAL

Complicacin Prevencin y/o tratamiento

Nuseas y vmitos Usar frmulas isotnicas.


Paciente sentado o cabecera de la cama incorporada 30.
Administracin lenta y si es necesario en dbito continuo.
Si persisten los vmitos tto. Con procinticos y considerar sonda nasoduodenal o nasoyeyunal.

Distensin y/o Administracin lenta y si es necesario en dbito continuo.


dolor abdominal Administracin de la nutricin a temperatura ambiente.
Evitar o administrar la mnima dosis posible de anticolinrgicos u opioides.
Si existe malabsorcin, utilizar frmulas peptdicas o elementales.
Considerar el uso de tratamiento procintico.

Estreimiento Hidratacin adecuada.


Frmulas de nutricin enteral con fibra.
Incrementar la deambulacin en los casos que es posible.
Administrar la mnima dosis necesaria de frmacos que disminuyen el trnsito como opioides.
Considerar el uso de laxantes suaves.
En el caso de fecaloma se debe hacer tacto rectal para fragmentarlo y posteriormente
poner un enema.

Diarrea Infusin lenta de la nutricin: los bolos en al menos 10-15 minutos o, si es necesario, a
dbito continuo.
Administrar la nutricin a temperatura ambiente extremando las medidas de higiene.
Evitar los antibiticos que ms frecuentemente producen diarrea.
Si el paciente est en tto. Con antibiticos, bsqueda de toxina de C. difficile y tto.
especfico si es positiva.
No utilizar frmacos anticidos con magnesio o jarabes con sorbitol.
En trastornos gastrointestinales (pancreatitis aguda, intestino corto...) considerar suplementos
de enzimas pancreticos, frmulas elementales y nutricin parenteral complementaria.

65
G. CNOVAS MOLINA, A. RODRGUEZ ROBLES, M.A. VALERO, M. LEN SANZ

Tabla V. COMPLICACIONES INFECCIOSAS DE LA NUTRICIN ENTERAL

Complicacin Prevencin y/o tratamiento

Neumona Comprobar que la sonda est bien colocada antes de infundir la nutricin.
por aspiracin Si existe reflujo gastroesofgico administrar la nutricin en duodeno o yeyuno.

Diarrea infecciosa Lavado cuidadoso de manos antes de manipular la nutricin.


Cambiar los contenedores y sistemas cada 24 horas.
Limpiar con abundante agua el contenedor, el sistema de administracin y la sonda
cada 4-8 h.
Mantener los envases de nutricin no consumidos tapados en nevera no ms de 24 horas.

Tabla VI. COMPLICACIONES METABLICAS MS FRECUENTES

Complicacin Prevencin y/o tratamiento

Hiperglucemia Prescribir insulina o hipoglucemiantes orales.


Sustituir caloras hidrocarbonadas por grasas.

Hipoglucemia Ajustar tto. con hipoglucemiantes orales o insulina frecuentemente.

Deshidratacin Determinacin de balance hdrico y peso diario en los casos que es posible.
Control de iones, urea y creatinina a diario hasta estabilizacin.
Valoracin de prdidas por heces y sudor.
Reposicin de agua y electrolitos en funcin de los datos anteriores.

Sobrehidratacin Determinacin de balance hdrico y peso diario en los casos que es posible.
Control de iones, urea y creatinina a diario hasta estabilizacin.
Valorar diurticos y el uso de frmulas concentradas.

Realimentacin Lo mismo que en el caso anterior: vigilar la aparicin de sobrecarga hdrica, hipocaliemia,
hipofosfatemia, e hipomagnesemia. Se deben corregir todas estas alteraciones
hidroelectrolticas.

tenerse tambin en cuenta las posibles in- 7. CMO DEBE SER EL SEGUIMIENTO
teracciones de los frmacos con la nutricin DEL PACIENTE CON NUTRICIN
enteral y detallar en el informe de alta el
ENTERAL DOMICILIARIA?
momento de administracin de los medica-
mentos en relacin a las tomas de nutricin. La frecuencia de los controles clnicos va
Si el paciente est con varios medica- a depender de la situacin del paciente.
mentos, indicarle que los administre por sepa- Cuando el paciente est estable las revisio-
rado y enjuagando la sonda con agua des- nes pueden realizarse de forma trimestral. El
pus de cada uno. seguimiento de estos enfermos debe incluir:

66
SOPORTE NUTRICIONAL EN EL PACIENTE LARINGUECTOMIZADO CON FSTULA FARINGOCUTNEA

Controles clnicos: Con todos estos datos el tratamiento nutri-


Estado general. cional debe ser reevaluado. Se debe consi-
Valoracin del estado de hidratacin. derar si precisa la misma frmula de nutricin
Tensin arterial. enteral, cual debe ser la pauta de administra-
Temperatura. cin y cual es la dosis de nutricin enteral.
Medicin de diuresis siempre que sea
posible. BIBLIOGRAFA
Medicacin que debe ser administrada Manual de Nutricin Artificial Domiciliaria y
por sonda nasogstrica. Ambulatoria. Grupo N.A.D.Y.A. (accesible en
http://www.nadya-senpe.com/)
Alpers DH, Clouse RD, Stenson WF. Valoracin
Controles nutricionales: del estado nutricional proteico calrico. En:
Control del aporte de nutricin enteral. Alpers DH, Clouse RD, Stenson WF (ed),
Peso. Manual de teraputica nutricional, 2 edi-
Pliegue cutneo del bceps. cin, Editorial Salvat, Barcelona, 1990, pp: 177-
Circunferencia media del brazo. 207.
Servicio de Farmacologa Clnica y Servicio
de Farmacia del Hospital Universitario Puerta
Controles analticos: de Hierro. Administracin de frmacos por
Hemograma. sonda nasogstrica.
Bioqumica: glucemia, creatinina, iones, Seven H, Calis AB, Turgut S. A Randomized
bioqumica heptica, colesterol y triglicri- controlled trial of early oral feeding in laryn-
dos, albmina, prealbmina, transferrina, pro- gectomized patients. Laryngoscope 2003;
113:1076-1079.
tena unida al retinol.
S oy l u L , K i ro g l u M , Ay d o g a n B e t a l .
Balance nitrogenado si es posible recoger
Pharyngocutaneous fistula following laryn-
la orina de 24 horas. gectomy. Head and Neck 1998;20(1): 22-25.
Medina JE, Khafif A. Early oral feeding follo-
Controles de la sonda y de la wing total laryngectomy. Laryngoscope 2001;
tolerancia a la dieta: 111: 368-372.
Capra S, Bauer J, Davidson W,Ash S. Nutritional
Examen de la sonda y recambio si es therapy for cancer-induced weigh loss.
necesario. Nutrition in Clinical Practice 2002; 17: 210-213.
Descartar que existan complicaciones Barber M. Pathophysiology and treatment of
gastrointestinales: vmitos, plenitud gstrica, cancer cachexia. Nutrition in Clinical Practice
estreimiento, diarrea. 2002; 17: 203-209.

67
APOYO NUTRICIONAL
EN EL PACIENTE CON CNCER DE PULMN
Y EPOC PREVIA
J.J. Alfaro Martnez, M A. Salas Siz, A. Vicente Albiana,
C. Lamas Oliveira, F. Botella Romero
Seccin de Endocrinologa y Nutricin. Complejo Hospitalario
Universitario de Albacete

OBJETIVOS FEV1 del 65% de su valor terico e inici un


Conocer las implicaciones de la desnu- tratamiento con salbutamol y bromuro de
tricin en el paciente con patologa respi- ipratropio inhalados, de forma irregular,
ratoria. siendo controlado en su centro de Aten-
cin Primaria.
Calcular las necesidades nutricionales
Acude a su mdico por presentar dis-
del paciente.
nea de moderados esfuerzos, que no pre-
Valorar las formas ms adecuadas de
sentaba previamente, y aumento de la tos,
apoyo nutricional en el paciente neum-
sin disnea paroxstica nocturna ni ortopnea.
pata.
Su mdico solicit una radiografa de trax
Relacionar el consumo de oxgeno y la
en la que apareca un ndulo pulmonar de
produccin de dixido de carbono con el
2 cm de dimetro en lbulo medio dere-
apoyo nutricional y la situacin respiratoria
cho.
del paciente.
Bernardo fue remitido a Neumologa,
Discutir el papel de la cantidad de ener-
realizndose una fibrobroncoscopia con
ga aportada y la proporcin de macronu-
recogida de muestra para citologa y un TC
trientes en la situacin respiratoria del
torcico. La citologa fue compatible con
paciente.
carcinoma epidermoide. La TC torcica
mostr la existencia de una lesin de 2 cm
de dimetro en lbulo medio derecho sin
PRESENTACIN DEL CASO que se encontraran adenopatas mediast-
A Bernardo lo han operado de una nicas.
mancha en el pulmn Con el diagnstico de carcinoma epi-
dermoide de pulmn Bernardo es sometido
Bernardo es un varn de 54 aos, fuma- a ciruga, realizndose un lobectoma
dor de 36 paquetes/ao hasta hace 2 aos media derecha, tras la cual pasa a la UCI
y trabajador del transporte, con una historia quirrgica entubado.
previa de tosedor con escasa expectora- Al da siguiente Bernardo presenta fiebre
cin e hiperreactividad bronquial leve de 38,5C y sigue con ventilacin asistida,
catarral en los ltimos 12 aos. Siete aos presentando la siguiente gasometra: pH
antes fue diagnosticado de EPOC tras rea- 7,36, pO 2 69 mmHg, pCO 2 53 mmHg,
lizarle una espirometra que demostraba un HCO3 42 mEq/l

69
J.J. ALFARO MARTNEZ, M A. SALAS SAIZ, A. VICENTE ALBIANA, C. LAMAS OLIVEIRA, F. BOTELLA ROMERO

PREGUNTAS
1. PRECISA APOYO NUTRICIONAL BERNARDO?

2. QU IMPLICACIONES PUEDE TENER LA DESNUTRICIN EN LA


FUNCIN RESPIRATORIA DE BERNARDO?

3. PUEDE MEJORAR EL APOYO NUTRICIONAL LA FUNCIN


RESPIRATORIA DE BERNARDO?

4. CULES SON LAS NECESIDADES NUTRICIONALES DE BERNARDO?

5. QU VA ELEGIRA PARA EL APOYO NUTRICIONAL DE BERNARDO?

6. CMO PUEDE INFLUIR LA PROPORCIN DE MACRONUTRIENTES


APORTADOS A BERNARDO EN SU FUNCIN RESPIRATORIA?

7. INFLUIR LA CANTIDAD DE ENERGA APORTADA EN LA FUNCIN


RESPIRATORIA DE NUESTRO PACIENTE?

8. ESTARA INDICADO UTILIZAR UNA FRMULA ESPECFICA PARA


PACIENTES CON VENTILACIN MECNICA EN LA NUTRICIN
ENTERAL DE BERNARDO?

1. PRECISA APOYO NUTRICIONAL EPOC previo de Bernardo, y que en estos


BERNARDO? momentos presenta una infeccin respirato-
Para decidir si Bernardo precisa apoyo ria se prev una intubacin ms o menos pro-
nutricional necesitamos conocer ms datos: longada, de al menos una semana.
Cul era el estado nutricional previo? Qu Con estos dos datos ya tenemos elemen-
perodo de ayuno est previsto? tos de juicio para decidir apoyo nutricional:
Revisando la historia clnica comproba- Por una parte Bernardo presenta una situa-
mos que previamente a la ciruga el peso de cin previa de malnutricin, aunque tiene un
Bernardo era 58 kg y su talla 168 cm, por lo IMC dentro de la normalidad, ha perdido ms
que su ndice de masa corporal (IMC) resulta- de un 10% de su peso en los ltimos 3 meses.
ba ser 20 Kg/m 2. Adems interrogada la Esta situacin y la imposibilidad actual para
esposa nos cuenta que Bernardo haba per- alimentarse sera suficiente para proporcio-
dido 8 kg en los ltimos 3 meses, ya que pre- narle apoyo nutricional; pero es que adems
sentaba anorexia importante. se prev que la situacin de ayuno se prolon-
Nuestro compaero de la UCI quirrgica gue al menos 7 das lo que hace ms indica-
nos informa de que teniendo en cuenta el do el apoyo nutricional.

70
APOYO NUTRICIONAL EN EL PACIENTE CON CNCER DE PULMN Y EPOC PREVIA

2. QU IMPLICACIONES PUEDE En el caso concreto de Bernardo su situa-


TENER LA DESNUTRICIN EN LA cin de malnutricin puede afectar negati-
FUNCIN RESPIRATORIA DE vamente la posibilidad de destetarlo del ven-
tilador mecnico al que est conectado.
BERNARDO?
Con frecuencia los pacientes con enfer-
medad pulmonar obstructiva crnica pre-
3. PUEDE MEJORAR EL APOYO
sentan malnutricin, siendo esta ms frecuen-
te cuanto mayor es la gravedad de la enfer-
NUTRICIONAL LA FUNCIN
medad. La etiologa de esta malnutricin es RESPIRATORIA DE BERNARDO?
multifactorial, por una parte con frecuencia En efecto, en diversos estudios se ha
aparece anorexia, en el contexto de la situa- observado que el apoyo nutricional, utilizan-
cin de inflamacin crnica provocada por do diversas vas en funcin de la situacin del
infecciones frecuentes y en los pacientes con paciente, mejora la fuerza de los msculos
EPOC ms severo puede llegarse a un punto respiratorios y su funcin.
en que la necesidad de respirar impida una El mecanismo por el cual el apoyo nutri-
ingesta normal; por otro lado hay un aumen- cional mejora la funcin de la musculatura
to del gasto energtico por el trabajo respira- respiratoria no es bien conocido, pero proba-
torio que no se ve compensado por la dismi- blemente no se basa tan slo en un aumento
nucin de la actividad fsica. de las protenas contrctiles musculares, acti-
La malnutricin provoca debilidad de los na y miosina, pues la malnutricin tambin
msculos respiratorios, pues un inadecuado produce alteracin de los enzimas de las
aporte energtico conduce al catabolismo rutas bioqumicas glucolticas y oxidativas de
proteico como sustrato para la neoglucog- la clula muscular y de las concentraciones
nesis, incluso cuando hay disponibilidad de de ATP y otras molculas almacenadoras de
grasa como fuente de energa. Como el ms- energa, por lo que cabe pensar que la reali-
culo esqueltico es el principal comparti- mentacin tambin tiene un papel positivo
mento proteico del organismo, el catabolis- en estas alteraciones. De hecho, diversos
mo de las protenas en situacin de ayuno o estudios realizados realimentando a pacien-
balance energtico negativo los afecta de tes desnutridos (por anorexia nerviosa)
forma importante, y esto incluye a los mscu- demostraron una mejora del trabajo muscu-
los intercostales y al diafragma. lar antes de que se objetivara cambios en la
Se ha objetivado en estudios de necrop- composicin corporal.
sia una disminucin de la masa muscular del Adems de las implicaciones meramente
diafragma en individuos con bajo peso res- respiratorias de la malnutricin y el apoyo
pecto a individuos con peso normal. Una dis- nutricional en Bernardo, no debemos olvidar
minucin de la masa de los msculos respira- que la funcin inmunitaria se ve comprometi-
torios se traducir en menor fuerza de los da en pacientes malnutridos, estando dismi-
mismos y una disminucin de la ventilacin. nuido el nmero de linfocitos, mientras que la
El uso frecuente de glucocorticoides en funcin de los polimorfonucleares est con-
estos pacientes favorece el catabolismo servada o levemente deprimida. Este sera
muscular, agravando el problema. Todo ello otro argumento a favor de proporcionar
tendr una incidencia negativa en la morbi- apoyo nutricional intentando favorecer una
lidad y mortalidad de los pacientes neum- mejora de la situacin inmunitaria de nuestro
patas. paciente.

71
J.J. ALFARO MARTNEZ, M A. SALAS SAIZ, A. VICENTE ALBIANA, C. LAMAS OLIVEIRA, F. BOTELLA ROMERO

4. CULES SON LAS NECESIDADES Sin embargo su tracto digestivo es perfecta-


NUTRICIONALES DE BERNARDO? mente funcionante por lo que utilizaremos la
va enteral.
Cuando vemos a Bernardo en la UCI qui-
En efecto, la va enteral, respecto a la
rrgica se encuentra estable hemodinmica
parenteral, es ms fisiolgica, ms barata, y
y metablicamente. Podemos utilizar la
tiene menos complicaciones metablicas e
ecuacin de Harris y Benedict para calcular
infecciosas.
su gasto energtico basal (GEB):
Inicialmente se prev que Bernardo esta-
GEB= 66 + (13.7 x 58) + (5 x 168) (6.8 x 54) = 1333 r menos de 4 semanas intubado (al menos
eso esperamos) por lo que, en principio, des-
Bernardo est intubado, presenta desnu- cartamos una gastrostoma como va de
tricin previa y en este momento su situacin acceso. Podemos dudar entre utilizar una
es grave, aunque no crtica. Utilizaremos un sonda nasogstrica o nasoentrica. La prime-
factor de 1.2 para calcular las necesidades ra es ms fcil de colocar que la segunda,
energticas diarias, algo menor que el que aunque la va nasoentrica es preferible si el
usamos en pacientes no intubados, pues el vaciamiento gstrico es lento o el riesgo de
trabajo muscular en este momento es nulo : aspiracin es alto.
En cualquier caso, en la situacin de
GET = 1333 x 1.2 = 1600 Kcal/da Bernardo administraremos la frmula de nutri-
cin enteral en infusin continua para asegu-
Aunque la ecuacin de Harris y Benedict rar una mejor tolerancia.
es muy til en el trabajo diario para calcular De esta forma, podremos cubrir las nece-
las necesidades energticas de nuestros sidades nutricionales de Bernardo utilizando
pacientes, si deseamos ms exactitud en el una frmula comercial hiperproteica ajustan-
clculo de las necesidades energticas de do el ritmo de infusin de forma que en 24
Bernardo, sera muy til la realizacin de una horas Bernardo reciba el 100% de las necesi-
calorimetra indirecta para la estimacin de dades de caloras estimadas. Las necesida-
sus necesidades diarias. En este caso particu- des de agua podemos cubrirlas aadiendo
lar es importante no infraalimentar pues un agua a la frmula o por va intravenosa.
apoyo nutricional hipocalrico tendr conse-
cuencias negativas sobre la fuerza muscular y
funcin ventilatoria, que ya estn comprome-
tidas, pero tan importante o ms va a ser evi- 6. CMO PUEDE INFLUIR LA
tar la hiperalimentacin, asociada con com- PROPORCIN DE
plicaciones metablicas y, sobre todo, hiper- MACRONUTRIENTES APORTADOS A
capnia. BERNARDO EN SU FUNCIN
Respecto a las necesidades de protenas, RESPIRATORIA?
necesitamos aportar unos 1.2 - 1.5 g/Kg de La oxidacin completa de los distintos
peso y da, lo que supone 70 - 85 g/da. macronutrientes (carbohidratos, lpidos y pro-
tenas) produce cantidades distintas de CO2
en relacin al O 2 consumido. Se llama
5. QU VA ELEGIRA PARA EL APOYO cociente respiratorio a la proporcin entre el
NUTRICIONAL DE BERNARDO? CO2 producido y el O2 utilizado en la oxida-
Bernardo est sedado e intubado, por lo cin de una determinada cantidad de
tanto no puede ser alimentado por va oral. macronutriente.

72
APOYO NUTRICIONAL EN EL PACIENTE CON CNCER DE PULMN Y EPOC PREVIA

Al metabolizarse los carbohidratos me- 8. ESTARA INDICADO UTILIZAR UNA


diante oxidacin completa, por cada mol- FRMULA ESPECFICA PARA
cula de O2 utilizada se produce una molcu- PACIENTES CON VENTILACIN
la de CO2. Por lo tanto el cociente respiratorio MECNICA EN LA NUTRICIN
de los carbohidratos es 1. Sin embargo, en la
ENTERAL DE BERNARDO?
oxidacin de las grasas, por cada 10 molcu-
las de O2 consumido se producen 7 molcu- Se ha propuesto utilizar frmulas especfi-
cas de nutricin enteral en pacientes someti-
las de CO2. As, el cociente respiratorio de los
dos a ventilacin mecnica. Estas frmulas
lpidos es 0.7. El cociente respiratorio de las
aportan la mayor parte de las caloras en
protenas es 0.8.
forma de grasa, al contrario que las frmulas
As podemos ver que, a igualdad de calo-
convencionales.
ras administradas a Bernardo, la produccin
La mejora en los parmetros ventilatorios
de CO 2 (y por lo tanto los problemas
con la utilizacin de dichas frmulas especfi-
ventilatorios) ser tanto mayor cuanto mayor
cas es escasa comparada con el efecto de
sea la proporcin de carbohidratos aporta-
reducir las caloras totales administradas evi-
dos, y menor cuanto mayor sea la proporcin
tando sobrealimentar. Por otra parte, el coste
de grasas.
de estas frmulas es muy elevado respecto a
las frmuas convecionales.
Por lo tanto, desde un punto de vista de
7. INFLUIR LA CANTIDAD DE coste-beneficio, elegiremos una frmula
ENERGA APORTADA EN LA estndar para proporcionar apoyo nutricio-
FUNCIN RESPIRATORIA DE nal a Bernardo.
NUESTRO PACIENTE?
Si aportamos una nutricin hipercalrica BIBLIOGRAFA
a Bernardo, es decir, si le administramos ms Chailleux E, Laaban JP, Veale D. Prognostic
caloras de las que es capaz de oxidar, parte value of nutritional depletion in patients with
de los carbohidratos administrados se meta- COPD treated by long-term oxygen therapy:
data from the ANTADIR observatory. Chest.
bolizarn hacia la lipognesis. Esto, por una
2003 May;123(5):1460-6.
parte favorecer la infiltracin grasa del hga- Creutzberg EC, Wouters EF, Mostert R, Weling-
do, pero adems se da la circunstancia de Scheepers CA, Schols AM. Efficacy of nutritio-
que el cociente respiratorio de la lipognesis nal supplementation therapy in depleted
es mayor que 1, es decir, con la lipognesis se patients with chronic obstructive pulmonary
produce una mayor cantidad de CO 2 en disease. Nutrition. 2003 Feb;19(2):120-7.
relacin al O2 consumido. Alpers D, Stenson W, Bier D. Enteral nutritional
Debemos, por tanto, evitar sobrealimentar therapy. En: Alpers D, Stenson W, Bier D:
Manual of nutritional therapeutics. 4th edi-
a Bernardo en la situacin actual, intubado y
tion. Philadelphia 2001. pp 309-346.
con problemas para el destete, pues favore-
Pingleton S. Alimentacin enteral y enferme-
ceremos la retencin de anhdrido carbni- dades respiratorias. En: Rombeau J, Rolandelli
co y la infiltracin grasa del hgado adems R (Eds). Nutricin Clnica. Alimentacin ente-
de producir alteraciones metablicas como ral. 3 edicin. McGraw-Hill Interamericana.
la hiperglucemia. Mxico D.F. 1998.

73
CARCINOMA MICROCTICO DE PULMN,
CON CICLOS DE QUIMIOTERAPIA AGRESIVA
A. Ayucar Ruiz de Galarreta*, L. Cordero Lorenzana**,
Blanco Aparicio***, E. Martnez-Puga Lpez****,
M. Reboredo Lpez*****
*Unidad de Nutricin. **UCI, ***Dpto. de Neumologa,
****Master en Nutricin, *****Residente Oncologa.
Complejo Hospitalario Universitario Juan Canalejo. La Corua

OBJETIVOS Exploracin fsica


Estudiar los factores de riesgo de Hipofonesis en 1/3 superior de pul-
desnutricin en un paciente con tumor mn izquierdo; A.C. normal; Explo-
de crecimiento rpido. racin Neurolgica: No dficits moto-
Calcular las necesidades nutricio- res. Aspecto demacrado, desapari-
nales en funcin de la situacin clnica cin grasa subcutnea abdominal y
de deterioro progresivo del estado de extremidades superiores.
nutricional. Analtica: Hemates 4. 100.000, Hb;
Planificar el apoyo nutricional en un 11,4 g Ht 33,9%; Plaquetas 534.000
paciente con quimioterapia agresiva. mm3; Urea 11 mg%; Albmina 3,3 g/l;
Plantear los controles necesarios Colesterol 271 mg; (LDLc184), LDH
para el seguimiento nutricional 877, GGT 72 y GOT/GPT normales.
Broncoscopia: estenosis completa de
segmento pico-posterior de LSI con
PRESENTACIN DEL CASO tumor necrtico apical y anterior.
Paciente varn de 53 aos con ante- BAS: citologa correspondiente a
cedentes de ser fumador activo de 40 cncer anaplsico de clulas pe-
cigarrillos/da durante ms de 20 aos, queas. Biopsia: compatible con
bebedor moderado. cncer anaplsico de clulas inter-
Es enviado a urgencias del Hospital medias. TAC: Torcico y Abdominal:
por su mdico de cabecera por trastor- masa en LSI con probable infiltracin
nos en la deambulacin y cefalea de Pared Torcica, mediastino, arte-
intensa. Especifica que viene perdiendo ria pulmonar izquierda y aurcula
peso, aproximadamente 10 Kg, desde izda. Enfermedad Intersticial. Linfan-
hace 1 ao, con moderada falta de gitis carcinomatosa basal izquierda y
apetito. mltiples ndulos subcntricos en
En la Rx. Trax rutinaria en urgencias, ambos pulmones y lbulo heptico
se halla una masa en LS del pulmn derecho.
izquierdo, y en la Rx simple de crneo Queda ingresado e inicialmente es
imgenes compatibles con metstasis tratado con corticoides (Fortecortin 4
probablemente de cncer de pulmn. mg I.V./6 h) y analgesia y es ingresado

75
A. AYUCAR RUIZ DE GALARRETA,.L. CORDERO LORENZANA, BLANCO APARICIO, E. MARTNEZ-PUGA LPEZ,
M. REBOREDO LPEZ

en Oncologa : ndice de Karnofsky 50% ; llo y muy metastatizante; su pronstico


Extensin E4. de vida sin metstasis al debut es de 20
Con los hallazgos descritos, se trata meses a 2 aos pero si existe invasin es
inicialmente con radioterapia holocra- alrededor de 10-12 meses.
neal con intencin paliativa, (16 sesio- El tratamiento antineoplsico se apo-
nes) y posteriormente se programa qui- ya, en el cncer con metstasis en la qui-
mioterapia a base de Carbocisplatino y mioterapia agresiva con Carbocisplatino
Etopxido, 6 ciclos de 3 das cada uno (y y Etopxido de 4 a 6 ciclos. En el caso de
a lo largo de 13 semanas). no existir diseminacin extrapulmonar se
Aspectos Nutricionales. Al ingreso realiza igualmente quimioterapia y radio-
pesa 60 Kg (su peso habitual son 70 Kg), terapia craneal profilctica.
178 cm de altura y superficie corporal Ante esta situacin nos planteamos
1,82 m 2; Porcentaje de peso perdido: valoracin nutricional para identificar
15%; IMC=208% tipo y grado de desnutricin, las causas
El carcinoma microctico de pulmn de la misma y disear un Plan Nutri-
o carcinoma en clulas de avena o oat- cional, a tenor de las necesidades nutri-
cell, es una neoplasia de rpido desarro- cionales.

PREGUNTAS
1. CUL ES EL ESTADO NUTRICIONAL DE ESTE PACIENTE?

2. QU CAUSAS HAN PODIDO SER LAS RESPONSABLES DE LA


DESNUTRICIN?

3. QU NECESIDADES NUTRICIONALES SE PLANTEAN EN ESTE


ENFERMO?

4. QU VA ELEGIREMOS?

5. ES REALMENTE NECESARIO UN SN AGRESIVO?

6. QU FRMULA ELEGIREMOS?

7. DEBEN LAS FRMULAS NUTRICIONALES EN EL PACIENTE CON


CNCER TENER ALGUN ELEMENTO ESPECFICO?

8. CMO SE DEBE REALIZAR EL SEGUIMIENTO NUTRICIONAL EN ESTE


PACIENTE?

9. CUNTO TIEMPO DEBE PERMANECER CON SOPORTE


NUTRICIONAL?

76
CARCINOMA MICROCTICO DE PULMN, CON CICLOS DE QUIMIOTERAPIA AGRESIVA

1. CUL ES EL ESTADO NUTRICIONAL reaccin febril; una radioterapia del alto


DE ESTE PACIENTE? riesgo nutricional es definida por la dosis
aplicada y la localizacin. Ambas tienen
La valoracin Nutricional del pacien-
relacin con la va de nutricin a utilizar.
te oncolgico se puede realizar tanto
Este mtodo relaciona los sntomas
por el Nutricionista como por el
con el grado de desnutricin y permite
Onclogo o el Mdico General, pero el
aportar la va de nutricin ms adecua-
mtodo para ser vlido ha de ser simple,
da. La PG-SGA se presenta como un
y reproducible en muchos casos clnicos;
mtodo excelente (tiene una sensibili-
ha de ser til para predecir que pacien-
dad del 96-98% y una especificidad del
tes necesitan intervencin nutricional y
82-83%; tambin ha demostrado una
por ltimo ha de mostrar poca variabili-
correlacin inversa entre el PG-SGA y la
dad entre los diferentes observadores
calidad de vida (R = 055).
(por ej. Nutricionista y Onclogo)1.
Adems de la VGS se han utilizado
Ottery modific en 1993 y 1995 la
marcadores bioqumicos y evaluacin
Valoracin Subjetiva Global2 desarrolla-
de la ingesta diaria.
da por Jeejeeboy (1987). Esta modifica-
Segn la PG-VGS en este caso se
cin consiste en la colaboracin por
puede considerar que su Malnutricin es
parte del paciente (mientras espera la
Severa
consulta del onclogo por ejemplo) y
que ha recibido el nombre de PG-SGA
(Valoracin Global Subjetiva Generada
por el Paciente).
2. QU CAUSAS HAN PODIDO SER
Consiste en la historia de la prdida LAS RESPONSABLES DE LA
de peso de los ltimos 12, 6 y 1 mes en DESNUTRICIN?
relacin con el peso habitual, cambios En el cncer en general, la desnutri-
en la ingesta y tipo de cambio; la recopi- cin es multifactorial y puede estar pre-
lacin de sntomas tales como apetito, sente en el 40-80% de los pacientes,
lesiones bucales, ageusia, disgeusia, dependiendo del tipo de tumor; en el
vmitos o diarrea etc. y capacidad fun- cncer de pulmn por ejemplo es del
cional. Adems se complementa, con un 60% frente al 36% del cncer de mama o
cuestionario contestado por su mdico el 83% de la neoplasia del tracto digesti-
donde se incluye diagnstico, estadio, vo alto.
grado de stress, y exploracin fsica En la prdida de peso, la anorexia es
(grasa subcutnea, msculo, edemas, un factor deter minante, y en este
etc....). Todo ello lleva a la calificacin paciente se seala como moderada; sin
del estado nutricional; se calcula el ries- embargo al hacer la Historia Nutricional
go nutricional de la terapia oncolgica la prdida de apetito result muy signifi-
que va a recibir el paciente, dado el cativa, pues las ingestas eran menores
impacto que este tratamiento puede de un tercio de su ingesta habitual; las
tener y que puede impedir una ingesta alteraciones metablicas en el cncer,
adecuada, en un paciente que proba- liplisis, proteolsis y glucolisis, que repre-
blemente tiene ya problemas. Una qui- sentan un caos fisiolgico el paciente ya
mioterapia de riesgo alto, es la que tiene las padece, por su estadio avanzado
toxicidad gastrointestinal de grado 3 o con metstasis en varios rganos.

77
A. AYUCAR RUIZ DE GALARRETA,.L. CORDERO LORENZANA, BLANCO APARICIO, E. MARTNEZ-PUGA LPEZ,
M. REBOREDO LPEZ

Adems el gasto energtico elevado, 35-40 Kcal/Kg/d con la frmula de Harris


que no es cubierto por la ingesta es otro Benedict y los correspondientes facto-
de los mecanismos fisiopatolgicos que res de correccin, y 1,5 g de protenas/
llevan a la malnutricin. Kg/d, ambos sobre el peso actual.

3. QU NECESIDADES 4. QU VA ELEGIREMOS?
NUTRICIONALES SE PLANTEAN EN Dado que el paciente est muy des-
ESTE ENFERMO? nutrido y va a ser sometido inicialmente
Uno de los efectos sistmicos del cn- a radioterapia craneal e inmediata-
cer se refleja en el Gasto Energtico en mente a quimioterapia agresiva, se
Reposo (GER). Los distintos tipos de cn- decide colocar SNG; esta decisin se
toma en base a la desnutricin, falta de
cer presentan gastos energticos dife-
apetito y a que la localizacin de la
rentes.
radioterapia no iba a producir sntomas
El estudio de Knox (1983) en 200 casos
digestivos; adems la duracin de la
con malnutricin, observ GER normal
misma (15 das) y la permanencia en el
en el 41%, disminuido en 33% y elevado
hospital, permitira una renutricin
en 26%. En el cncer sin caquexia no
aceptable para cuando iniciara qui-
parece haber hipermetabolismo 3 ya
mioterapia.
que el descenso de la fase metablica
Se obtiene el consentimiento y se
es un mecanismo adaptativo en el
coloca una sonda de poliuretano de fino
ayuno, y un GER normal puede estar
calibre (8 french) y lastrada (flexiflo 114
reflejando sin embargo un aumento del
cm), para Nutricin Enteral Total (NET). La
gasto en un paciente caquctico; la
alimentacin se llev a cabo en infusin
duracin de la enfermedad parece
continua con bomba, velocidad de 60
tener un efecto importante sobre el
ml/h durante 24 horas diarias.
gasto y por ello las frmulas estandariza-
La introduccin de la sonda es con
das no son predictivas conforme avanza
gua; se realiza radiografa de abdomen
la enfermedad.
para confirmar posicin, adems de
Un aumento del Gasto Energtico en
aspiracin de jugo gstrico y se sigue el
Reposo se ha observado en sarcomas, protocolo (Tabla I).
linfomas, cncer de cabeza y cuello,
neo-gstrica y carcinoma de pulmn de
clulas pequeas. Tambin aumenta al Tabla I
progresar la enfermedad, disminuyendo
adems la ingesta. Material: Sonda N 8, Poliuretano, con lastre
Aspiracin de Jugo gstrico
Se ha de tener en cuenta que aque- Rayos X Abdomen
llos enfermos que responden a la quimio-
terapia disminuyen el gasto significativa- Protocolo de Infusin:
mente y tambin en los casos en que se 1 da 500 ml en 24 h (20 ml/h)
reseca el tumor. 2 da 1000 ml en 24 h (40 ml/h)
En este paciente por el tipo de tumor, 3 da 1500 ml en 24 h (60 ml/h)
la prdida de peso y la diseminacin se Medicin del Residuo /6 h
calcularon las necesidades calricas de

78
CARCINOMA MICROCTICO DE PULMN, CON CICLOS DE QUIMIOTERAPIA AGRESIVA

Este material es altamente inerte y no ocurri en el grupo control. En el estudio


provoca esofagitis o erosiones en el tubo randomizado y controlado de van
digestivo alto. Es muy bien tolerado tanto Bokhorst-de 4, tambin la ingesta total
por las caractersticas fsicas como por el era significativamente mayor ( 110%
dimetro del GEB) que en los controles cuya
ingesta fue voluntaria ( 79%).
Otro de los efectos constatados ha
5. ES REALMENTE NECESARIO UN sido sobre la ganancia de peso. La NET
SNG AGRESIVO? puede ayudar a ganar peso o al menos
La ASPEN recomienda que la deci- a reducir la prdida del mismo en
sin de aportar NET por sonda se haya pacientes con quimioterapia y/o radio-
establecido en base a las altas necesi- terapia como se ha observado en un tra-
dades calrico/proteicas que no pue- bajo prospectivo5 en pacientes con PEG.
den ser cumplimentadas por va oral En relacin al beneficio de la NE con
debido a la anorexia. El SN no debe ser la mejora de la fuerza muscular (pre-
utilizado de forma rutinaria en pacien- hensin) y el bienestar y calidad de
tes que reciben radioterapia por cn- vida, no se ha observado diferencia sig-
cer de cabeza y cuello, abdomen o nificativa con el grupo control (estudios
pelvis. Por el contrario es apropiado en no randomizados). S se ha hallado una
pacientes que en tratamiento activo mejor respuesta objetiva y subjetiva a la
estn malnutridos y son capaces de Quimioterapia, marcadores de funcin
absorber nutrientes. inmune y menor toxicidad en el grupo
Adems de las ventajas objetivadas nutrido con sonda
por varios estudios (en relacin con la El paciente toler muy bien la nutri-
disminucin del catabolismo proteico, cin y logr mejorar los parmetros
aumento de la captacin de glucosa, (Tabla II).
cidos Grasos y Aminocidos Ramifi-
cados y mejora del BUN) se ha observa-
do que los pacientes con NE versus 6. QU FRMULA ELEGIREMOS?
Nutricin Oral con Suplementos, ganan El perfil del neoplsico en una situa-
mas peso, e incluso normalizan los nive- cin como la de nuestro paciente, con
les sricos de albmina despus del tra- desnutricin calrico-protica y con
tamiento con Radioterapia o Quimiote- unas necesidades elevadas, la eleccin
rapia. La NE por sonda nasogstrica, de una frmula nutricional de una alta
puede ser utilizada como nica fuente densidad calrica (1,3-1,5 Kcal/ml), poli-
de ingesta o como complemento de mrica e hiperproteica ( 20% de las
alimentacin oral inadecuada (insufi- caloras) sera la adecuada. Las ventajas
ciente). de esta formulacin son obvias, ya que
El efecto positivo de la NET en con un volumen de 1.500 ml, se obtiene
pacientes hospitalizados, se ha demos- la dosis completa de nutrientes macro y
trado en un estudio randomizado en micro, ya que aportan 1.950 - 2.250 Kcal.
tratados con quimioterapia mediante la y de 75 a 100 g. de protenas. Cantidades
mejora de la Ingesta Total a travs de de lquido mayores, son mal toleradas
una mejora del apetito, algo que no an en infusin continua.

79
A. AYUCAR RUIZ DE GALARRETA,.L. CORDERO LORENZANA, BLANCO APARICIO, E. MARTNEZ-PUGA LPEZ,
M. REBOREDO LPEZ

Tabla II

Tratamiento Ingreso 1 Ciclo 2 Ciclo 3 Ciclo Urgencias 4 Ciclo 5 Ciclo


y Rdtx y Ciruga

Dieta Nutricin Suplementos Suplemen Suplemen Concr. He Suplementos


Suplementos
Enteral 2/d 2/d 2/d Borea Flagyl 3/d 2/d

Leucocitos 8.500 2.800 3.200 20.750 25.000 9.700 7.050


(Linfos) 1.450 1.350 1.650 2.400 2.230 2.004 1.500

Plaquetas 534.000 22.000


mm3

Ht / Hb 33,9/11,4 31,7/10,9 29,6 /6 23/7,9 25,5/ 8,7 26,8/9

Albmina 3,3 2,7 2,5 3,5


g/l

Prealbmina 18 18 27

Transferrina 160 200 278

Urea/ 11/0,6 55/, 9 62/1,3 N/N N/N N/N


Creatin

Peso Kg 60 66 68 68 64 65

Da 29-08-03 4-02-04

7. DEBEN LAS FRMULAS Este paciente se est tratando con


NUTRICIONALES EN EL PACIENTE Cisplatino. Este frmaco es altamente ne-
CON CNCER TENER ALGUN frotxico y neurotxico y en menor grado
ELEMENTO ESPECFICO? produce mucositis; la dosis est precisa-
mente limitada por la toxicidad renal. Se
El paciente con cncer tiene un
ha visto que la vitamina E con su efecto
aspecto muy importante en su transtor-
antioxidante, adems de prevenir la mu-
no metablico, que son las alteraciones
cositis y el dao endotelial vascular6, redu-
de los micronutrientes: Zinc, Selenio, ce la nefrotoxicidad. El dao renal est
Vitamina A, E, C, Carotenoides, Lico- ntimamente ligado a la peroxidacin lip-
penos etc.., con funciones celulares crti- dica y al descenso de los enzimas ligados
cas, cuyo dficit parece ser el responsa- a la proteccin contra la peroxidacin.
ble de trastornos en los sabores y olores El Selenio reduce tambin la nefroto-
de los alimentos, de aumentar los efec- xicidad de este citosttico y aunque los
tos secundarios de los tratamientos anti- estudios disponibles se han realizado en
neoplsicos y del aumento de la morbili- ratas, adems de protegerles frente a
dad y mortalidad. Por el contrario algu- esta eventualidad, no disminuye la dispo-
nos pacientes que reciben micronutrien- nibilidad sistmica del frmaco.
tes durante estos tratamientos, tienen Por otro lado, teniendo en cuenta los
menor incidencia de mucositis, diarrea y mecanismos que producen la anorexia y
otros efectos secundarios, por lo que prdida de peso, una frmula con inhibi-
sera importante aportarlos con la dieta. dores o modificadores de las citoquinas,

80
CARCINOMA MICROCTICO DE PULMN, CON CICLOS DE QUIMIOTERAPIA AGRESIVA

podra ser una solucin para frenar la des- pitalizacin a domicilio. Bajo control de
nutricin. Existen ya resultados consisten- este equipo continu con la alimenta-
tes en cncer de pncreas tratados con cin por sonda durante 2 semanas ms,
suplementos orales enriquecidos en 3 siendo muy bien tolerada; Se inicio
(EPA) y vitamina E, A, C, Selenio y otros oli- Quimioterapia (cisplatino + etopxido),
goelementos, los cuales mejoran su peso inmediatamente despus de la radia-
e ingesta sin dejar de ingerir dieta oral7,8. cin con un peso de 63 Kg., astenia
Aunque todava son necesarios estu- moderada y mejora del apetito. La tole-
dios randomizados y controlados para rancia a la misma fue buena a nivel
cada tipo especfico de cncer, parece digestivo y renal.
que los resultados de los estudios men- La sonda se retir cuando sus niveles
cionados son esperanzadores, para de ingesta oral estaban en un 60% de sus
intentar el soporte nutricional con dietas necesidades, dejndose 2 suplemen-
especficas. tos/da que le aportaban 600 kcal.; su
peso aument a 68 Kg. Como norma ge-
neral en los pacientes que recuperan la
8. CMO SE DEBE REALIZAR EL
va oral, se suspende la alimentacin por
SEGUIMIENTO NUTRICIONAL EN sonda, cuando la ingesta por boca es
ESTE PACIENTE? del 50 al 75% de las necesidades.
La albmina es un buen parmetro de Despus del 3 ciclo hace signos de
seguimiento en pacientes con desnutri- toxicidad hematolgica con 22.000 pla-
cin crnica; sin embargo en aquellos quetas y anemia severa que impiden
individuos sometidos a eventos clnicos o continuar la quimioterapia. Tres semanas
ingreso hospitalario que precisan hidrata- despus acude a urgencias por absceso
cin o que por el contrario requieren en nalga (drenado quirrgicamente) y
grandes volmenes de lquidos, puede lle- de nuevo 3 semanas mas tarde es inter-
var a error en la valoracin de este dato. venido de lcera rectal perforada reali-
En modelos animales existe la evidencia zndose sigmoidostoma. La analtica al
de que hay un aumento del catabolismo ingreso en la ciruga muestra leucocitosis
de la albmina en el husped, indepen- (25.000 mm 3), albmina de 2,7; Preal-
diente del estado nutricional bmina de 18 y Transferrina de 200; Su
Sin embargo, la transferrina es uno de peso es de 64 kg. En estas circunstancias
los parmetros ms orientativos para el paciente tiene menos apetito por lo
monitorizar la intervencin nutricional en que al tratamiento antibitico y concen-
el paciente con cncer. Es superior a la trado de hemates, se le aade Borea. Es
prealbmina, de vida media ms corta, dado de alta al 5 da de nuevo con hos-
que puede alterarse con la fiebre neu- pitalizacin a domicilio, continuando
tropnica; simplemente es demasiado con los Suplementos Nutr icionales
sensible para este tipo de poblacin1. aumentndolos a 3 diarios.
Un mes despus, reinicia los ciclos sin
problemas y el ltimo control nutricional
9. CUNTO TIEMPO DEBE PERMANECER (post 5 ciclo) muestra albmina de 35
CON SOPORTE NUTRICIONAL? g/l; Prealbmina 28, Transferrina 278;
Evolucin: El paciente estuvo ingresa- creatinina y urea normales; leucocitos
do 15 das siendo dado de alta con hos- 7.050 con 1.500 linfocitos; Ht 268% y Hb

81
A. AYUCAR RUIZ DE GALARRETA,.L. CORDERO LORENZANA, BLANCO APARICIO, E. MARTNEZ-PUGA LPEZ,
M. REBOREDO LPEZ

de 9 g; su peso se ha mantenido, pero Lewen PAM (200b). Perioperative enteral nutri-


todava precisa complementacin tiion and quality of life of severe malnourished
dado que la dieta culinaria que ingiere head and neck cancer patients: a randomi-
es insuficiente. zed clinical trial. Clinical Nutrition 2001; 19: 437-
444.
5. Fietkau R, Ito H, Sailer D, Saner R. Percutaneous
BIBLIOGRAFA endoscopically guided gastrostomy in
1. Ottery FD.Nutritional Oncology: a proactive, patients with head and neck cancer. Recent
integrated approach to the cancer patient. In Results Cancer Research. 1991; 121:269-282.
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Shikora SA and Blackburn GL (eds) pp 395-409. endothelial injury associated with Cysplatin
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bolism in non cachectic lung cancer patients. tion formula promotes weight gain and lean
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4.Van Bokhorstde, Van der Schueren MAE, quality of life. European Conference of
Laangendoen SI, Vondeling H, Kuik DJ, Van Oncology; 10/21-25. 2001; Lisbon (Portugal).

82
DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO NUTRICIONAL
EN PACIENTES CON CNCER DE MAMA
Y METSTASIS SEAS
S. Bentez Cruz, A.I. Cos Blanco, C. Gmez Candela,
T. Loureno Nogueira, M. Marn Caro
Servicio de Nutricin Clnica y Diettica. Hospital Universitario
La Paz. Madrid.

OBJETIVOS re no tener ninguna dificultad para alimen-


Valorar el estado nutricional al momento tarse y relaciona la prdida de peso con
del diagnstico y en diferentes periodos de estrs postraumtico por fallecimiento de
evolucin de la enfermedad. familiar cercano. Su IMC se sita en niveles
Identificar los aspectos ms importantes de malnutricin aunque por su peso habi-
que nos indiquen la necesidad de interven- tual parece haber tenido una delgadez
constitucional previa. De acuerdo con el
cin nutricional.
diagnstico anterior, se decide practicar
Calcular las necesidades energticas y
una mastectoma radical ms linfadenecto-
proteicas.
ma. Se pide interconsulta a nutricin 10 das
Disear estrategia de alimentacin para
antes de la ciruga. Paciente con buena
cada momento de la evolucin de la enfer-
tolerancia oral pero con un patrn alimenta-
medad.
rio restrictivo: es poco comedora.
Tratar posibles complicaciones nutricio-
Pasa a quirfano con una malnutricin
nales por tratamientos coadyuvantes.
calrica leve, albmina de 3,7 gr/dl, coleste-
rol de 150 mg/dl y linfocitos de 1,21 x 103/l.
La evolucin post-operatoria es buena y se
PRESENTACIN DEL CASO inicia dieta oral precozmente y sin compli-
Tengo un bulto en la mama derecha caciones. Los parmetros nutricionales en el
JRFC, paciente femenino de 51 aos que postoperatorio no se han modificado de
consulta en Junio de 1996 por notar de manera importante. Se da alta a domicilio y
forma fortuita ndulo en cuadrante inferior se cita para tratamiento con quimioterapia,
externo de mama derecha. Se diagnostica la cual tiene una duracin aproximada de 6
cncer de mama. meses (finaliza en Enero de 1997), durante los
Antecedentes familiares: sin inters. cuales presenta vmitos y disfagia leve para
Antecedentes personales: sin inters. slidos. En las revisiones oncolgicas peridi-
Ciclos menstruales normales. cas parece haber remisin de la enferme-
Nuligesta. dad; sin embargo en Junio de 2002 consulta
Peso: 45 Kg. Talla: 1,57 m. IMC: 18,29. Peso por dolor dorsal que disminuye su actividad
habitual: 47 Kg. y la placa de trax muestra lesiones sugesti-
Prdida de peso: 2 kg. en el ltimo mes. vas de metstasis seas. La gammagrafa
Sin disponer de parmetros bioqumicos sea revela metstasis en crneo, columna
ni antropomtricos previos, la paciente refie- cervical y dorsal, fmur, pelvis y calota cra-

83
S. BENTEZ CRUZ, A.I. COS BLANCO, C. GMEZ CANDELA, T. LOURENO NOGUEIRA, M. MARN CARO

neana. En este momento su peso es de 48,3 ciado el tratamiento antineoplsico se reco-


Kg, IMC: 19,6, albmina de 4,2 mg/dl, linfocitos ge en la Tabla I.
de 1450 y colesterol total de 173 mg/dl. Se ini- En Octubre de 2002 presenta cuadro
cia quimioterapia y radioterapia. Durante brusco de desconexin con el medio y afa-
este tratamiento presenta disgeusia y anore- sia, el TAC cerebral revela mltiples lesiones
xia severa. Su ingesta en 24 horas una vez ini- en sistema nervioso central.

Tabla I. INGESTA DE LA PACIENTE EN 24 HORAS

Desayuno Caf con leche y una porcin de pan Blando 4 porciones de cereales
1 porcin de lcteos
M. maana Nada 2 porciones de carne
1 porcin de grasa
Comida Sopa de pasta con jamn + pan 1 porcin de verduras
No hay ingesta de frutas
Merienda Yogurt

Cena Lechuga con atn con aceite de oliva + pan

Recena Nada

PREGUNTAS
1. EVALUACIN DEL ESTADO NUTRICIONAL EN EL MOMENTO DEL
DIAGNSTICO DE LA ENFERMEDAD Y CLCULO DE LAS
NECESIDADES ENERGTICO-PROTEICAS

2. PLANTEAMIENTO NUTRICIONAL ANTES DE LA MASTECTOMA

3. PLANTEAMIENTO NUTRICIONAL DESPUS DE LA CIRUGA Y


DURANTE LA QUIMIOTERAPIA

4. EVALUACIN NUTRICIONAL CUANDO APARECEN METSTASIS


SEAS E INICIO DE TRATAMIENTO MIXTO (QT+RT)

5. MANEJO NUTRICIONAL CUANDO APARECEN METSTASIS SEAS E


INICIO DE TRATAMIENTO CON QUIMIOTERAPIA Y RADIOTERAPIA

6. PASOS A SEGUIR EN CADA CONTROL NUTRICIONAL

84
DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO NUTRICIONAL EN PACIENTES CON CNCER DE MAMA Y METSTASIS SEAS

1. EVALUACIN DEL ESTADO Para calcular las necesidades energticas


NUTRICIONAL EN EL MOMENTO DEL diarias calculamos primero el gasto energti-
DIAGNSTICO DE LA ENFERMEDAD co en reposo y luego lo multiplicamos por el
factor de actividad y el factor de agresin.
Y CLCULO DE LAS NECESIDADES
Como las protenas estn conservadas las
ENERGTICO-PROTEICAS
calculamos al 1,3 gr/da.
Es muy importante realizar una evalua-
cin nutricional a travs del mtodo adecua-
Clculo de necesidades:
do. Podemos realizarla por el mtodo de la
valoracin global subjetiva generada por el GER**: P. ajustado x 24 kcal/da
paciente1,2,6,7 (VGS-GP) y solicitar algunos (0.9) = 59,8 x 24 x 0.9 = 1292
datos analticos. (VGS-GP de la paciente en
kcal/da
la Tabla II). Lo ideal sera llevar a cabo una
evaluacin de la ingesta en 24 horas de la N. energticas: GEB (factor de actividad)
que no disponemos en esta paciente en su (factor de agresin) = 1292
evaluacin inicial.
x 1,3 x 1,3 = 2184 kcal/da
De acuerdo con la VGS-GP clasificamos a
la paciente como categora B lo cual puede N. proteicas: P. ajustado x 1,3 gr/da =
significar moderadamente malnutrido o con 49,9 x 1,3 = 64,87 gr/da
riesgo de malnutricin; clasificaramos nues-
tra paciente como moderadamente malnu- Factor de actividad segn la FAO/WHO3.
trida por su IMC y prdida aguda de peso y
Factor de agresin modificado de Long4
masa grasa.
Para calcular sus necesidades nutricionales **GER: gasto energtico en reposo, calculado en base a
nos basamos en su peso y ms concretamen- la frmula de Grande Covin.

te en lo que denominamos peso ajustado:


P. ajustado =*Peso ideal + (peso actual- peso En resumen los ndices nutricionales ms
ideal) = 64,79 kg + (45 kg-64,79 kg) =59,8 Kg relevantes en este paciente son: la prdida
4
aguda de peso, su ndice de masa corporal
*Peso ideal obtenido de las tablas de A. Alastrue Vidal et
al. Valoracin de los parmetros antropomtricos en en niveles de desnutricin leve y la prdida
nuestra poblacin. Med Clin. Barcelona 1982; 78: 407-415. de masa grasa.

Tabla II. DATOS A EVALUAR EN LA VALORACIN GLOBAL SUBJETIVA (VGS)

Prdida de peso: 4,25% en el ltimo mes.

Alimentacin: come igual que antes.

Dificultades para alimentarse: ninguna

Actividad cotidiana: normal.

Exploracin fsica: hay prdida de tejido adiposo pero no de masa muscular, no edema
ni ascitis, no lcera por presin. No fiebre. Actualmente no
tratamientos oncolgicos ni otros tratamientos. El cncer de mama
est clasificado como una patologa de bajo riesgo de producir por si
misma desnutricin. Albmina de 3,7 mg/dl.

85
S. BENTEZ CRUZ, A.I. COS BLANCO, C. GMEZ CANDELA, T. LOURENO NOGUEIRA, M. MARN CARO

2. PLANTEAMIENTO NUTRICIONAL Los alimentos fros son mejor tolerados (hielo,


ANTES DE LA MASTECTOMA polos o helados).
Sabemos que las complicaciones posto- Usar ropa holgada que no le oprima la
peratorias estn relacionadas con el estado cintura ni el abdomen.
nutricional previo y que el soporte en el pre- Reposar despus de las comidas sentado o
quirrgico disminuye el nmero de complica- incorporado. No tumbarse.
ciones en el postoperatorio; por lo que la Evitar alimentos con exceso de grasa,
intervencin nutricional en este momento especies y/o aromas intensos.
tiene una gran importancia.
Sugerir a la paciente que no se involucre en
Ahora tenemos una paciente con posibili-
la preparacin de alimentos.
dades escasas de recuperar en 10 das el
estado nutricional ptimo para la ciruga utili- Ingerir los lquidos poco a poco entre las
zando nicamente la dieta tradicional. En comidas, nunca durante ni inmediatamente
este momento, valorando que no hay anore- antes o despus de ellas.
xia ni dificultad para la ingesta podramos Si estas medidas no funcionan podemos
incrementar el volumen y la densidad nutri- auxiliarnos con tratamiento farmacolgico:
cional de la dieta empleando dos estrate- metoclopramida (Primperan) 2-3 mg/kg IV
gias: reorientar la alimentacin tradicional 0,5 mg/kg PO, ondansetron (Zofrn) 0,15
hacia alimentos ricos en caloras y usar suple- mg/kg IV 12-24 mg/da PO, dexametasona
mentos hipercalricos que aporten suficien- (Decadran) 20 mg IV, haloperidol,
tes caloras en poco volumen (Tabla III). clorpromacina, etc.

Disfagia a slidos:
Posicin sentada, espalda recta, hombros
3. PLANTEAMIENTO NUTRICIONAL
hacia delante y pies firmes en el suelo.
DESPUS DE LA CIRUGA Y
Fraccionar las comidas en mltiples tomas.
DURANTE LA QUIMIOTERAPIA
Evitar cmulos de comida en la boca.
Se mantienen recomendaciones en
cuanto a la orientacin de la dieta tradicio- Elaborar comidas de texturas homogneas
nal y adems se contina con los suplemen- sin grumos y sin irritantes.
tos. Iniciamos educacin para posibles efec- Evitar las temperaturas extremas y la
tos adversos de la quimioterapia. Controles deshidratacin.
peridicos. Si se presentan como efectos
adversos de la quimioterapia vmitos y disfa- En el caso de nuestra paciente podemos
gia para slidos podemos usar las siguientes recomendar dieta blanda o turmix segn la
estrategias: tolerancia. En conclusin debe ser una dieta
de consistencia pastosa de fcil deglucin y
Vmitos: con un alto contenido nutricional.
El problema en estos casos es que con las
Comer en un ambiente tranquilo y con
dietas caseras o artesanales es muy difcil
suficiente tiempo.
cubrir las necesidades nutricionales en un
Comidas frecuentes y fraccionadas en volumen razonable por lo que nos podemos
cantidades pequeas. ver obligados utilizar otras medidas soporte.
Comer despacio y masticando bien los Durante este periodo de tratamiento
alimentos. intenso las revisiones deben realizarse con

86
DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO NUTRICIONAL EN PACIENTES CON CNCER DE MAMA Y METSTASIS SEAS

Tabla III. INSTRUCCIONES EN ALIMENTACIN Y SUPLEMENTACIN

Comidas Alimentos Observaciones

Desayuno Racin de cereal + fruta + lcteo Los lcteos no desnatados, la fruta


puede ser un zumo con azcar.

Media Introducir algo con alta densidad Los suplementos deben ser bien
maana calrica: bocadillos con pat, helados, saborizados y cuando sea posible
jamones, etc. ajustados al gusto de los pacientes.
*Un suplemento hipercalrico que Deben tomarse despacio, a
aporta aproximadamente 300 Kcal. y pequeos sorbos y nunca cerca o
12,5 g de protenas, lo que significa antes de las comidas principales.
el alrededor del 15% y el 19% de las
necesidades calricas y proteicas
respectivamente

Comida Un primer plato: pasta, patatas, arroz, Suplementar los platos con
legumbres, ensaladas de vegetales suficiente aceite de oliva y ofrecer
aliados con aceite. preparaciones fritas, rebozadas y
Segundo plato: carne de cualquier con salsas; con menor frecuencia los
tipo sin olvidar el pescado y los hervidos y a la plancha. Evitar los
huevos. caldos que llevan mucho volumen y
Pan. Postre: lcteo (yogurt, natillas, pocas caloras. Los platos pueden
quesos curados) o frutas con alto enriquecerse con huevo o queso
contenido calrico (higos, dtil, rallado, mantequilla, azcar, miel o
ciruelas y uvas) de preferencia secos o salsas tipo bechamel o mayonesa.
postres que incluyan mermelada,
frutos secos, miel o leche condensada.

Merienda *Suplemento hipercalrico. Conviene agregar 1 2


suplementos cada da. Puede
hacerse en la media maana, la
merienda o antes de acostarse segn
tolerancia del paciente. Durante la
merienda los suplementos suelen ser
bien aceptados.

Cena Similar a la comida. Si hay poco apetito puede usarse en


la cena una cantidad un poco menor
que la comida y platos combinados.

Antes de Suplemento hipercalrico o Especialmente si se ha hecho una


Acostarse Vaso de leche o cena ligera conviene comer algo
Yogurt o antes de dormir.
Bocadillo, etc. Cuando se agrega un suplemento en
este periodo se puede empezar a
tomar al finalizar la cena para
hacerlo poco a poco y evitar
molestias al acostarse.

Nota: Si logramos suplementar con dos batidos cubriremos el 30% y el 38,5% de las necesidades diarias calricas y proteicas
respectivamente y el resto esperaramos cubrirlo con la dieta tradicional.

87
S. BENTEZ CRUZ, A.I. COS BLANCO, C. GMEZ CANDELA, T. LOURENO NOGUEIRA, M. MARN CARO

cada 1-2 semanas y espaciarse segn la evo- En este momento la recuperacin de


lucin de la paciente. Posteriormente, ante peso y albmina posiblemente se deban al
los resultados satisfactorios de las revisiones periodo de remisin en que paciente ha per-
oncolgicas, seria recomendable situar a la manecido en su domicilio con una alimenta-
paciente en un peso normal para su talla y si cin tradicional equilibrada y sin tratamientos
no hay recidiva suspender la suplementa- antineoplsicos ni factores inmediatos desen-
cin, dar recomendaciones de dieta equili- cadenantes de malnutricin.
brada y hacer seguimiento cada tres o seis Recordemos que el cncer de mama
meses de preferencia con cada revisin tiene por si mismo bajo riesgo de provocar
oncolgica. desnutricin. Sin embargo varios factores son
importantes para clasificarla en una catego-
ra B de acuerdo a la VGS-GP: en primer lugar
4. EVALUACIN NUTRICIONAL hay anorexia severa y disgeusia que se refle-
CUANDO APARECEN METSTASIS jan en la evaluacin de la ingesta en 24 horas
SEAS E INICIO DE TRATAMIENTO (Tabla V): escasa en cantidad y repetitiva;
MIXTO (QT+RT) estos sntomas comprometen severamente
la ingesta y aunque el inicio es reciente
En este caso tenemos que realizar una
nunca deben pasar desapercibidas; por
nueva valoracin global subjetiva ya que las
otra parte hay una enfermedad de base
circunstancias han cambiado apreciable-
evolucionada y no tenemos que esperar la
mente, los nuevos datos se recogen en la
prdida de peso para actuar desde el punto
Tabla IV.
de vista nutricional.

Tabla IV. DATOS A EVALUAR EN LA NUEVA


VALORACIN GLOBAL SUBJETIVA 5. MANEJO NUTRICIONAL CUANDO
APARECEN METSTASIS SEAS E
Prdida de peso: INICIO DE TRATAMIENTO CON
No hay historia de prdida de peso. Su IMC es QUIMIOTERAPIA Y RADIOTERAPIA
de 19,6
El manejo estara enfocado a mantener
Alimentacin:
Come poco. (De inicio reciente con la
su estado nutricional actual a travs, si es
quimioterapia) posible, de la dieta tradicional orientada y si
no se consigue mantener estable a la
Dificultades para alimentarse:
disgeusia y anorexia. (Inicio reciente en paciente complementarla o suplementarla.
relacin con la quimioterapia) Es importante mencionar que una de las posi-
Actividad cotidiana: bles complicaciones en este tipo de pacien-
disminucin que se atribuye al dolor dorsal. tes es la hipercalcemia, que aunque en algn
Exploracin fsica: momento puede ser candidata a modifica-
no hay prdida de tejido adiposo ni de masa ciones nutricionales actualmente se controla
muscular, no edema ni ascitis, no lcera por farmacolgicamente por lo que no conside-
presin. No fiebre. ramos necesario hacer ninguna restriccin
Actualmente en tratamiento con quimioterapia y diettica en este sentido.
radioterapia. El mayor problema para la ingesta de esta
No otros tratamientos.
paciente es su anorexia ya que la paciente
Albmina de 4,2 mg/dl no tiene dificultades mecnicas para comer,
por ello debe plantearse una dieta con alta

88
DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO NUTRICIONAL EN PACIENTES CON CNCER DE MAMA Y METSTASIS SEAS

Tabla V. COMPARACIN ENTRE RECOMENDACIONES DIARIAS E


INGESTA REAL DE LA PACIENTE

Alimentos Recomendaciones Ingesta real Normal?


Diarias de la paciente

Farinceos 4-6 raciones 4 raciones Normal


Frutas 3 o ms raciones Ninguna Disminuida
Verduras y hortalizas 2 o ms raciones 1 racin Disminuida
Lcteos 2-4 raciones 1 racin Disminuida
Aceite vegetal (preferente 3 raciones 1 racin Disminuida
aceite de oliva)
Carnes, huevos y pescado 2 raciones 2 raciones Normal
Grasas, dulces, bollera, ocasional Ninguna Disminuida
mantequilla, etc.

densidad calrica en poco volumen, tam- Los lquidos deben ingerirse fuera de las
bin manejaremos frmacos si es necesario, comidas y poco a poco.
as como valoraremos la administracin de 2. Frmacos: podemos considerar la utili-
purs comerciales completos y los suplemen- zacin de frmacos estimulantes del apetito,
tos lquidos o de otras consistencias (pudding dentro de ellos el acetato de megestrol
o crema). (Maygace) a dosis que oscila entre 160-800
1. Dieta Tradicional: dentro de las reco- mg/da, se ha visto que estimula el apetito,
mendaciones para mejorar la ingesta reco- ayuda a aumentar o mantener el peso y
mendamos: mejora la calidad de vida en pacientes con
Fraccionar las comidas en pequeas diversos tipos de cncer y en otras enferme-
tomas muchas veces al da (6-10 tomas). dades que cursan con prdida de peso
Comer en ambientes agradables, relaja- importante6,9,10,11. Tambin se pueden utilizar
dos y de ser posible en compaa. esteroides como Prednisolona (Urbason) 5
Comer ms a las horas de mayor apetito. mg 3 veces al da o dexametasona (Deca-
Generalmente durante el desayuno. dran) 3-6 mg al da6.
No saltarse ninguna comida. 3. Purs comerciales: si al realizar los pri-
Elaborar una dieta variada y atractiva. meros controles observamos deterioro de los
Enriquecer el valor nutricional de los pla- parmetros nutricionales podemos recurrir a
tos aadiendo huevo entero o slo la clara, este tipo de alimentacin diseada para
queso rayado, mantequilla, tapioca, frutos hacerla apta a diferentes condiciones clni-
secos picados, azcar, miel, o salsas tipo cas, lo que permite, adems de nutrir, conser-
bechamel o mayonesa. var el placer de comer y facilitar su prepara-
Ingerir postres energticos como helados cin. Incluye dietas trituradas de alto valor
enriquecidos con protenas, miel y frutos nutricional, enriquecedores de la dieta y
secos; compotas con frutas frescas y en alm- modificadores de la textura.
bar con leche condensada, miel, merengue Podran sernos de utilidad las dietas tritura-
o yemas. das de alto valor nutricional y los enriquece-

89
S. BENTEZ CRUZ, A.I. COS BLANCO, C. GMEZ CANDELA, T. LOURENO NOGUEIRA, M. MARN CARO

dores de la dieta ya que ambos pueden utili- las qumicamente definidas de nutrientes
zarse combinados con la alimentacin tradi- destinados a complementar las necesidades
cional. La ventaja que obtendramos es que nutricionales del paciente.
aportaramos una gran cantidad de nutrien- En este caso podramos suplementar esta
tes de forma controlada y sin necesidad de paciente con:
arrancar a la paciente de su forma tradicio- Frmulas hipercalricas ya que el com-
nal de alimentacin. partimiento proteico est conservado. No
Podramos enriquecer la dieta tradicional debemos olvidar que estas frmulas hiperca-
con mdulos calricos a base de carbohi- lricas tambin contienen una cantidad
dratos y/o grasas. Existen en el mercado una apreciable de protenas (Tabla VI).
larga lista de productos basados en dextrino- Excepcionalmente est indicado el uso
maltosas, aceites de diversos tipos con espe- de frmulas especiales en pacientes con
cial inters en el aceite MCT y aceites de pes- caquexia tumoral que, como sabemos, estn
cado entre otros. Contamos adems con enriquecidas con cidos grasos omega 3,
protenas en polvo que podramos utilizar en aminocidos de cadena ramificada y vitami-
este caso; sin embargo el mayor dficit de na E. Adems son moderadamente hiperca-
nuestra paciente es de tipo calrico. lricas y tienen una cantidad importante de
Otra alternativa sera dejar que la pacien- protena (Tabla VII).
te elabore los primeros platos en casa y utili- Por tanto, la dieta tradicional que ya
zar dietas trituradas comerciales de alto valor hemos orientado hacia un consumo alto en
nutricional (purs) para los segundos platos caloras y 2 o ms suplementos al da (que
que nos permiten un buen aporte calrico y nos aportaran aproximadamente el 25% de
proteico y una gran variedad de sabores (ter- las necesidades calricas diarias) podran ser
nera, pollo, garbanzos, pescado, huevo, etc.). suficientes para esta paciente. La introduc-
Existen tambin purs elaborados para cubrir cin de los suplementos debe ser cuidadosa
las comidas pequeas del da que pueden para no interferir con la ingesta de alimentos:
ser utilizados en la media maana o la en la media maana, la merienda o despus
merienda por ejemplo purs de arroz, miel, de cenar. Debemos recordar que stos no
cacao, naranja, etc. deben tomarse con las comidas ni inmedia-
4. Suplementos: otra opcin podra ser la tamente antes de ellas ya que producen
suplementacin, o administracin de frmu- saciedad y lo que pretendemos es comple-

Tabla VI. LISTA DE ALGUNOS SUPLEMENTOS HIPERCALRICOS

Suplemento Presentacin Kcal/ml Kcal. totales Gr. protenas

Ensure Plus HN Lata de 250 ml 1,5 375 15,6

Ensure Plus Drink Brik 200 ml 1,5 300 12,5

Fortisip Brik 200 ml 1,5 300 12

Resource energy Brik 200 ml 1,5 300 11,2

Resource 2.0 Brik 200 ml 2.0 400 18


Clinutren 1.5 Copas de 200 ml 1,5 300 11,2

90
DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO NUTRICIONAL EN PACIENTES CON CNCER DE MAMA Y METSTASIS SEAS

Tabla VII. SUPLEMENTOS ESPECIALES PARA CAQUEXIA CANCEROSA

Suplemento Presentacin Kcal/ml Kcal. totales Gr. protenas

Prosure Brik 240 ml 1,23 295 16


Resource Support Brik 200 ml 1,55 310 18

tar la alimentacin y no sustituir comidas por medad cancerosa si no tambin de forma


suplementos. seriada en los distintos momentos de su evolu-
Hemos planteado ya cuatro posibles cin: antes y despus de la ciruga, la quimio-
abordajes: uno a travs de la orientacin de terapia y la radioterapia. Los pasos a seguir
la dieta tradicional, asociando frmacos, otro seran:
utilizando los purs comerciales y por ltimo a Valoracin global subjetiva generada por
travs de la suplementacin; sin embargo el paciente (VGS-GP).
ninguna de estas opciones es excluyente una Evaluacin de ingesta en 24 horas (Can-
de la otra. En otras palabras que podramos tidad y Proporcin).
segn la evaluacin, la tolerancia, las necesi- Analizar factores actuales desencade-
dades individuales y la evolucin nutricional nantes de malnutricin.
de la paciente utilizar una sola de estas Prever la aparicin de complicaciones
opciones dos o ms de ellas combinadas. nutricionales debido a cirugas, quimiotera-
Si la anorexia es demasiado grave y el pia, radioterapia, enfermedad de base,
estado nutricional de la paciente estuviese enfermedades asociadas (alteraciones psi-
deteriorndose podramos plantearnos la colgicas).
posibilidad de nutricin enteral por sonda, Preguntar sobre condiciones sociales que
completa o parcial. Por ejemplo, infundir una puedan influir sobre la alimentacin.
nutricin enteral nocturna con 1.000 ml de Verificar el cumplimiento de tratamientos
una formula hipercalrica y durante el da pautados con anterioridad.
que la paciente utilice con una alimentacin Pautar las nuevas estrategias nutricionales
tradicional. Esta va de soporte debe decidir- de acuerdo a la evaluacin.
se conjuntamente con la paciente por un
periodo determinado y con objetivos marca-
dos desde el punto de vista nutricional y de BIBLIOGRAFA
calidad de vida. 1. Destky AS, McLaughlin RJ, Baker JP et al. What
is a subjective global assessment of nutritional
status? JPEN 1987; 11: 8-13.
6. PASOS A SEGUIR EN CADA 2. Ottery FD. Definition of standardized nutritional
CONTROL NUTRICIONAL assessment and interventional pathways in
oncology. Nutrition 1996; 15 (1 Suppl): S15-S19.
El enfermo canceroso es un paciente de 3. Food and Agriculture Organization / World
riesgo para sufrir desnutricin por las caracte- Heath Organization: energy and protein requi-
rsticas de la enfermedad y por los tratamien- rements. Geneva, Switzerland: World Heath
tos aplicados (ciruga, quimioterapia, radiote- Organization 1973.
rapia). Por ello, es prioritario realizar una ade- 4. Long CL. Energy and protein needs in the criti-
cuada valoracin del estado nutricional no cally ill patient. Contemp Surg 1980; 16: 29-42.
slo al momento del diagnstico de su enfer- 5. Len M, Celaya S. Manual de Recomen-

91
S. BENTEZ CRUZ, A.I. COS BLANCO, C. GMEZ CANDELA, T. LOURENO NOGUEIRA, M. MARN CARO

daciones Nutricionales al Alta Hospitalaria. use of megestrol acetate (Megace) with


Novartis Consumer Health S.A. 2001. head/ neck and lung cancer patients recei-
6. Intervencin Nutricional en el Paciente ving radiation terapy. Int J Radiat Oncol Biol
Oncolgico Adulto. Grupo de Trabajo de la Phys 2002 Apr 1; 52 (5): 1180-5.
Sociedad Espaola de Nutricin Bsica y 10. Eubanks V, Koppersmith N et al. Effects of
Aplicada (SENBA). Madrid. 2003. megestrol acetate on weight gain, body
7. Gmez Candela C, Sastre Gallego A. Soporte
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Nutricional en el Paciente Oncolgico.
patients with cystic fibrosis. J Pediatr 2002 Apr;
Madrid. 2002.
8. Alastrue Vidal A et al. Valoracin de los 140 (4): 439-44.
parmetros antropomtricos en nuestra 11. Weisberg J, Wanger J, Olson J, Streit B, Fogarty
poblacin. Med Clin. Barcelona 1982; 78: C, Martn T, Casaburi R. Megestrol acetate sti-
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9. McQuellon RP, Moose DB, Russell GB, Case LD, weight COPD patients. Chest 2002 Apr; 121
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92
OBESIDAD EN UNA PACIENTE CON CNCER
DE MAMA
A. Vicente Albiana, M.A. Salas Siz, J.J. Alfaro Martnez,
A. Hernndez Lpez, F. Botella Romero
Seccin de Endocrinologa y Nutricin. Complejo Hospitalario Universitario de
Albacete. Universidad de Castilla La Mancha

OBJETIVOS realiz tumorectoma y linfadenectoma


Valorar el estado nutricional de un (estadio clnico T1N0M0) y, posteriormente,
paciente con cncer. tratamiento radioterpico complementario
Calcular las necesidades nutricionales. recibiendo 50 Gy sobre la mama izquierda.
Identificar las dificultades del tratamiento Actualmente sigue en tratamiento con hor-
de la obesidad en un individuo con cncer. monoterapia adyuvante (tamoxifeno 20
Disear una dieta personalizada. mg/da).

Exploracin fsica
Talla: 1,50 m
PRESENTACIN DEL CASO Peso: 95,5 kg
A Pilar le sobra peso. IMC : 42,4 kg/m2
Pilar es una mujer de 56 aos que nos la TA: 145/90 mmHg
han remitido por obesidad. Entre sus antece- Pulso: 72 lpm
dentes personales destacan que no es
fumadora ni bebedora. Es hipertensa y est Pruebas complementarias
en tratamiento con Valsartan. La analtica relevantes
que nos trae a la consulta nos indica que Bioqumica:
tiene hipercolesterolemia y los niveles de Colesterol total: 289 mg/dl
glucemia elevados, pero no sigue tratamien- Triglicridos: 242 mg/dl
to mdico. Depresin tratada con Sertralina. HDL : 38 mg/dl
Diagnosticada hace 18 meses de carcino- Glucosa: 134 mg/dl
ma ductal infiltrante de mama izquierda. Se Ac. rico: 7,2 mg/dl

PREGUNTAS
1. CAL ES ESTADO NUTRICIONAL DE PILAR?
2. QU COMPLICACIONES PUEDE SUFRIR PILAR COMO
CONSECUENCIA DE LA OBESIDAD?
3. CULES SON LAS NECESIDADES NUTRICIONALES DE ESTA
PACIENTE?

93
A. VICENTE ALBIANA, M.A. SALAS SIZ, J.J. ALFARO MARTNEZ, A. HERNNDEZ LPEZ, F. BOTELLA ROMERO

4. QUE OBJETIVOS DE PRDIDA DE PESO LE PROPONDREMOS A


PILAR?
5. SI EL GASTO ENERGTICO TOTAL DE PILAR SON DE 1.500 KCAL,
QU DIETA PRESCRIBIREMOS?
6. QUE REPARTO DE NUTRIENTES DEBERA DE ESTABLECERSE EN LA
DIETA HIPOCALRICA DE PILAR?
7. CMO PODEMOS ALCANZAR ESTOS OBJETIVOS?
8. ESTARA INDICADA LA CIRUGA BARITRICA EN EL CASO DE
PILAR?

1. CAL ES ESTADO NUTRICIONAL Tabla I. CLASIFICACIN DE LA OBESIDAD.


DE PILAR? SOCIEDAD ESPAOLA PARA EL ESTUDIO
Pilar tiene una obesidad grado III mrbi- DE LA OBESIDAD (SEEDO)
da.
Peso insuficiente > 18,5
La obesidad se define como un aumento
de grasa corporal con respecto a lo que Normopeso 18,5 - 24,9

correspondera a su talla, peso y edad. Para Sobrepeso grado I 25 - 26,5

cuantificar el grado de obesidad existen Sobrepeso grado II 27-29,9

varios mtodos: Obesidad tipo I 30- 34,9


ndice de masa corporal (IMC) ndice Obesidad tipo II 35 39,9
de Quetelet: Es el ndice que mejor se corre- Obesidad tipo III ( mrbida) 40 49,9
laciona con la proporcin de grasa corporal Obesidad tipo IV > 50
en el adulto, es el ms utilizado pero no por
ello el ms preciso, es sencillo de calcular y
En ambos casos, la presencia de edemas
establece una clasificacin de la obesidad
o ascitis disminuye su validez como ndice de
(SEEDO - 2000) (Tabla I).
valoracin nutricional por lo que en el terreno
Talla y peso: Es una medida fcil y repro-
ducible. Es importante que la talla se valore de investigacin se utilizan tcnicas ms
sin zapatos y el peso en ropa interior y en la complejas como antropometra, densiome-
misma balanza. Existen tablas donde se ve tra, impedancia y ultrasonidos.
reflejado el peso que debera tener un indivi- La antropometra: Consiste en tcnicas
duo en funcin de su talla, pero la mayora de de medicin de pliegues cutneos y perme-
los autores prefiere hacer referencia a un tros corporales.
rango aceptable o saludable, abando- Pliegues cutneos: La medicin se hace
nando el trmino peso ideal con connota- con un lipocalibrador, ejerciendo una presin
ciones peyorativas, cuando no exclusivamen- en el lugar anatmico donde se aplique ( P.
te estticas (Tabla II). Tricipital, P. Subescapular, P. Bicipital y P.

94
OBESIDAD EN UNA PACIENTE CON CNCER DE MAMA

Tabla II. TABLA DE VALORES MEDIOS DE Suprailaco) de 100 g/mm 2. La lectura se


PESO EN RELACIN CON LA TALLA EN hace a los 3 segundos. Es recomendable,
HOMBRES ESPAOLES DE 16 A 70 AOS para una mayor fiabilidad hacer 3 medicio-
Talla ( cm) Peso ideal ( Kg) nes y obtener la media. La medicin debe
hacerla la misma persona para evitar errores
Media DE
del observador. A pesar de su gran variabili-
153 60,53 5,01 dad intra e interobservador, frecuentemente
154 61,90 8,27
se usa en clnica.
ndice cintura/cadera: Es el resultado en
155 63,00 3,85
dividir el permetro de la cintura por el de la
156 63,00 8,25
cadera, cuando la relacin es mayor de 0,85
157 63,14 4,45
en mujeres y mayor de 1 en varones, se consi-
158 63,90 9,74
dera aumento de riesgo cardiovascular, tiene
159 64,56 5,50
gran inters en clnica.
160 65,28 7,08
Densiometra, impedancia y ultrasonidos:
161 65,45 5,84
Utilizan la tecnologa que han desarrollado
162 67,17 7,97
una serie de estudios basados en la bioqumi-
163 68,10 8,43
ca y biofsica que nos permiten hacer clcu-
164 69,89 9,77 los sobre el contenido de agua corporal,
165 69,85 8,63 volmenes intra y extracelulares, masa grasa
166 69,50 8,33 y masa magra. En la clnica diaria no se apli-
167 69,47 8,53 ca por su alto coste y su poca eficiencia en el
168 69,89 7,22 diagnstico de la obesidad.
169 71,36 9,43
170 71,66 8,40 2. QU COMPLICACIONES PUEDE
171 73,76 9,14 SUFRIR PILAR COMO
172 73,69 9,49
CONSECUENCIA DE LA OBESIDAD?
173 74,32 7,97
La obesidad es la enfermedad ms pre-
174 73,28 8,36
valente del mundo occidental, lo que supone
175 76,41 10,70
un importante problema tanto desde el
176 76,78 7,81
punto de vista clnico como socioeconmi-
177 77,76 9,38
co. Se asocia a menudo a trastornos como
178 80,02 9,39
hipertensin arterial, diabetes mellitus, hiperli-
179 80,11 8,55 pemia, y enfermedades cardiovasculares.
180 80,57 9,46 Pilar no sigue tratamiento mdico para la
181 81,00 9,41 hiperlipemia, la hipertensin y, adems, pre-
182 81,06 8,80 senta hiperglucemia (necesitamos una
183 82,90 8,81 segunda determinacin para confirmar que
184 83,33 1,24 sea diabtica).
185 83,55 6,41 La prdida de peso disminuye el riesgo de
186 83,83 8,57 desarrollo de la diabetes mellitus de tipo 2 ye
187 86,00 8,00 la obesidad se convierte en el factor ms
importante para padecerla. Tambin puede
Tomada de Alastrue et al. 1982.DE : desviacin estndar. ser suficiente para evitar tratamiento farma-

95
A. VICENTE ALBIANA, M.A. SALAS SIZ, J.J. ALFARO MARTNEZ, A. HERNNDEZ LPEZ, F. BOTELLA ROMERO

colgico en el caso de la hipertensin ya que 4. QUE OBJETIVOS DE PRDIDA DE


al disminuir de peso se produce una disminu- PESO LE PROPONDREMOS A
cin del volumen plasmtico y de las con- PILAR?
centraciones plasmticas de insulina y adre-
Se considera un xito, la prdida de un
nalina en ausencia incluso de sodio. En cuan-
10% del peso inicial y mantener esta prdida
to a la hiperlipidemia, la prdida de peso
en un periodo de 3 a 5 aos, lo que ha
mejora el perfil lipdico, por lo que ser el
demostrado en numerosos estudios efectos
objetivo de tratamiento inicial en el caso de
beneficios para la salud. Se estima que un
nuestra paciente.
ritmo adecuado corresponde a una prdida
de 300 a 1.000 gramos semanales, depen-
diendo del grado de obesidad.
3. CULES SON LAS NECESIDADES En cualquier caso, lo importante es que se
NUTRICIONALES DE ESTA planteen objetivos individuales de acuerdo a
PACIENTE? las posibilidades de cada paciente en rela-
Para saber con exactitud las necesidades cin con el tiempo invertido en la prdida de
nutricionales de Pilar, empezaremos calcu- peso partiendo de un balance energtico
lando su gasto energtico. negativo diario de 500 1.000 kcal.
El gasto energtico total (GET) de un indi- La prdida de peso de Pilar estar contro-
viduo depende de su gasto metablico lada mediante una encuesta diettica en
basal (GEB), el gasto por actividad (GA) y el profundidad, que se realizar trimestralmen-
efecto trmico de los alimentos (ETA). te, para descartar que la disminucin de
El GET lo podemos calcular usando ecua- peso no sea a consecuencia de una recidiva
ciones como la de Harris Benedict: de su enfermedad.
GET = GEB + GA + ETA
GEB (hombres) = 66,5 + (13,7 * peso (kg) ) + 5. SI EL GASTO ENERGTICO TOTAL
(5 * talla ( cm) ) ( 6,8 * edad) DE PILAR SON DE 1.500 KCAL, QU
GEB (mujeres) = 655 + (9,6 * peso ( kg) ) + DIETA PRESCRIBIREMOS?
(1,7 * talla (cm) ) ( 4,7 * edad ) La dieta hipocalrica de Pilar ser de
GA se aplica un factor u otro dependien- 1.200 kcal, aunque tericamente tendra que
do del grado de actividad fsica: (Tabla III) ser de 1.000 Kcal, ya que la paciente nos
ETA: 10% del GEB comenta que una dieta de 1.000 caloras se
Aplicando la frmula en el caso de Pilar ve incapaz de seguirla porque le da floje-
obtenemos un total de 1.500 caloras /da. dad.
En nuestra opinin, una dieta hipocalrica
debera tener tres caractersticas:
Tabla III. FACTORES APLICADOS PARA EL Aportar menos energa de la requerida
GRADO DE ACTIVIDAD FSICA para mantener el peso corporal del pa-
ciente obeso.
Actividad fsica ligera 1,55 (v); 1,56 (m) Aportar todos los elementos plsticos y
reguladores necesarios.
Actividad fsica moderada 1,78 ( v); 1,64 ( m)
Ser aceptadas por el paciente.
Actividad fsica intensa 2,1 ( v); 1,82 ( m) En la prctica se intenta adivinar cual
ser la ingesta energtica ms adecuada en

96
OBESIDAD EN UNA PACIENTE CON CNCER DE MAMA

cada caso dentro de los valores de 800-1.500 miendo alimentos de todos los grupos en las
kcal/da y se observa la prdida de peso a proporciones adecuadas, no son necesarios
intervalos de 3-4 semanas, prescribindose suplementos.
las correcciones pertinentes. FIBRA: Las recomendaciones son de 20 a
La restriccin de la ingestin grasa en el 30 gramos al da, adems de ser importante
tratamiento de la obesidad, actitud que tam- para la funcin gastrointestinal la fibra es
bin se recomienda para prevenir cardiopa- capaz de producir sensacin de saciedad
tas, es la piedra angular del tratamiento de la muy beneficiosa para el paciente obeso.
obesidad. AGUA: La ingesta hdrica suficiente para
Una dieta hipograsa automticamente cubrir las necesidades suele ser de 1.500
ser hipocalrica. El alcohol y el azcar refi- 2.000ml/ da. Muchas personas con obesi-
nado aportan energa pero no nutrientes dad, evitan beber agua, porque cree que
equivalentes, por lo que las dietas adelga- retiene lquidos, como nos comenta Pilar a
zantes bien diseadas tambin suelen restrin- lo largo de la encuesta diettica, concepto
girlos. falso como otros muchos, por ej.: tomar la
El tercer requerimiento es que la dieta fruta antes de las comidas, no mezclar los
resulte aceptable al paciente lo que supone colores de los alimentos en las comidas,
un pacto: Una dieta que, pese a no ser la que tomar un zumo de limn al levantarse para
el paciente elegira libremente, como mnimo eliminar grasa,..
sea tolerable y consideradas preferible res-
pecto a una alternativa (los inconvenientes
de no conseguir adelgazar). 7. CMO PODEMOS ALCANZAR
Las posibilidades de xito son mucho ESTOS OBJETIVOS?
mayores si se modifica la alimentacin de
En el caso de Pilar, como en otros obesos,
toda la familia para reducir la tentacin de
disponemos de varias opciones teraputicas
transgredir la dieta.
con el siguiente orden:
A. Dieta y ejercicio
B. Frmacos
6. QUE REPARTO DE NUTRIENTES
C. Ciruga
DEBERA DE ESTABLECERSE EN LA
DIETA HIPOCALRICA DE PILAR?
Una vez sabemos las energa diaria que A1. DIETA:
tiene que consumir Pilar, hay que distribuirla Para la confeccin de la dieta, hay que
entre los distintos nutrientes energticos que realizar una encuesta diettica y de estilo de
son carbohidratos (4 caloras por gramo), lpi- vida para intentar adaptarnos lo mejor posi-
dos (9 caloras por gramo) y protenas (4 calo- ble a sus gustos.
ras por gramo). En la historia diettica y de estilo de vida,
Que hablemos de dieta hipocalrica, no Pilar nos contesta lo siguiente (Tabla IV):
es en absoluto sinnimo de dieta disociada, Si hacemos el recuento energtico de la
dieta rara o milagrosa generalmente con ingesta que Pilar nos refiere, obtenemos apro-
dficit de algn nutriente o imposibles de ximadamente unas 1.000 Kcal; obviamente, si
seguir a medio plazo. tomara esta cantidad, no habra llegado al
VITAMINAS Y MINERALES: Con una alimen- peso actual. Por tanto, la paciente conscien-
tacin saludable y variada, es decir consu- te o inconscientemente nos est dando una

97
A. VICENTE ALBIANA, M.A. SALAS SIZ, J.J. ALFARO MARTNEZ, A. HERNNDEZ LPEZ, F. BOTELLA ROMERO

Tabla IV

Es la primera vez que va No, he intentado otras veces con pastillas (preparaciones
a hacer dieta? magistrales) y con dietas disociadas, que me dieron resultados al
principio pero cuando lo dejaba recuperaba ms peso.

Por qu quiere hacer dieta, por Por motivos de salud, estoy muy limitada para realizar cualquier
motivos de salud por esttica? esfuerzo, adems no me gustara tomar ms frmacos.

Recuento 24 horas:

DESAYUNO LECHE SEMIDESNATADA + 1 FRUTA

M. MAANA 1 CORTADO CON SACARINA

COMIDA ENSALADA + PECHUGA PLANCHA + 1 FRUTA

MERIENDA 1 ZUMO DE MELOCOTN.

CENA 1 TOMATE + 1 YOGURT DESNATADO

ANTES DE DORMIR 1 VASO DE LECHE SEMIDESNATADA

Pica entre comidas dulce salado? Alguna vez. Salado.

Trabaja? S, en una tienda de comestibles de mi propiedad.

Cocina usted en casa, para todos igual? S, cocino para 5 personas de distintas edades.

Come en los mismos horarios No, porque el comercio no se puede dejar solo y hacemos turnos.
que su familia?

Cuntas veces come fuera de casa Ninguna.


a la semana?

Bebe alcohol? No. Me tomo algn bitter.

Hace algn tipo de deporte? No, estoy muchas horas de pie al da y luego no me apetece salir a
caminar, antes s que lo haca.

Cree que su familia le va a ayudar al No, porque a ellos no les gustan las verduras.
seguimiento de la dieta?

informacin falsa, hecho muy tpico en el PRODUCTOS LCTEOS (leche, yogur, queso)
abordaje de la obesidad. DESNATADOS.
Numerosos estudios clnicos hechos a CARNES, preferiblemente magras, quedando
mujeres obesas demuestran que creen fuera los embutidos grasos.
comer aproximadamente un 30 a un 50 %
PESCADOS, toda clase, excepto conservas.
menos de las caloras que realmente comen.
HUEVOS, cocidos, en tortilla francesa revuel-
El paso siguiente es confeccionar la dieta.
tos con la verdura.
Repartimos las tomas en 4-5 al da, ya que
Pilar habitualmente lo hace de esta manera. CALDOS Y CONSOMS, desgrasados.
Seleccionaremos los alimentos para la ARROZ/ PASTA/ LEGUMBRES/ PATATAS/ PAN,
realizacin de la dieta, que son: diario.

98
OBESIDAD EN UNA PACIENTE CON CNCER DE MAMA

VERDURAS, todas las clases. A2. EJERCICIO FSICO


FRUTAS, todas las clases. El ejercicio fsico es un parte importante
AZCAR, mximo 1 cucharada de caf al da. para el tratamiento de la obesidad, pero no
ACEITE: el ms aconsejable es el aceite de de forma aislada.
oliva por sus beneficios para el perfil lipdico, La recomendacin de aumentar la activi-
pero su valor energtico es el de todas las dad fsica en el paciente obeso tiene una
grasas por lo que debe respetarse la canti- serie de efectos beneficiosos:
dad de cada dieta. 1. INCREMENTA EL GASTO ENERGTICO
TOTAL (GET): Del grado de actividad fsica
La siguiente relacin de alimentos es la dependern las caloras totales que puede
que tendr que tomar Pilar, en cantidades consumir nuestra paciente.
ajustadas a las caloras totales y con predo- 2. MODIFICACIN DE LA COMPOSICIN
minio de ciertas tecnologas culinarias CORPORAL: Durante la restriccin calrica se
(horno, vapor, plancha, cocido, parrilla,..) pierde tanto tejido adiposo como masa
(Tabla V) magra. La inclusin del ejercicio se ha relacio-
nado con una menor prdida proporcional
EJEMPLO DE LA DIETA DE PILAR PARA UNA del tejido magro.
SEMANA (Tabla VI) 3. MEJORA DE LOS FACTORES DE RIESGO
ANLISIS NUTRICIONAL: ASOCIADOS A LA OBESIDAD:
CALORAS : 1.200 Se ha comprobado que la prctica de
ejercicio fsico se asocia a un mejor perfil lip-
PROTENAS: 71 g
dico, mejora en el control de la HTA y efectos
LPIDOS: 41 g beneficiosos sobre el metabolismo de la glu-
HIDRATOS DE CARBONO: 120 g cosa.

Tabla V

ALIMENTO RACION DIARIA.

PRODUCTOS LCTEOS 2-3 raciones diarias (leche: 200cc 2 yogures 100 g de queso)

CARNES/ PESCADO /HUEVOS 2 raciones diarias (100 g de carne 125 g de pescado 1 huevo
60 g de jamn serrano cocido)

ARROZ /PASTA /PATATAS / 2-3 raciones diarias (arroz: 30 g, pasta 30 g, patatas: 100g, legumbres:
LEGUMBRES /PAN 40 g, pan: 40 g)

VERDURAS 2 raciones diarias (una en crudo: ensalada y otra cocinada: acelgas,


espinacas,)

FRUTAS 3 raciones diarias: (100 g de manzana, melocotn, pera,


200g de meln,)

AZCAR 1 cucharada pequea de caf.

ACEITES Y GRASAS 2 raciones diarias (1 cucharada sopera de aceite mayonesa, )

99
A. VICENTE ALBIANA, M.A. SALAS SIZ, J.J. ALFARO MARTNEZ, A. HERNNDEZ LPEZ, F. BOTELLA ROMERO

Tabla VI

DESAYUNO ALMUERZO COMIDA MERIENDA CENA

LUNES Leche desnatada + 1 pieza de fruta. Sopa de fideos + 2 yogures Pur de verduras +
2 galletas tipo mara salmn plancha + desnatados queso fresco
1 fruta + ensalada + 1 fruta

MARTES Leche desnatada + 1 yogur Guisado de 1 vaso de Hervido de judas +


2 biscottes de pan desnatado merluza (patata + leche 1 tortilla francesa +
con una cucharada menestra + desnatada 1 fruta
pequea de merluza) +
mermelada ensalada + 1 fruta

MIRCOLES 1 vaso de leche 20 g de pan + Arroz con pollo 2 yogures Esprragos verdes
desnatada + 1 fruta 30 g de fiambre (sin piel) y desnatados al plancha +
de pavo verduras + pechuga plancha
ensalada + 1 fruta + 1 fruta

JUEVES 1 vaso de leche des- 1 fruta Lentejas con 1 vaso de Berenjena rellena
natada + 1cucharada verdura y jamn leche + con carne picada +
sopera de cereales sin serrano (60 g) 2 galletas cebolla + tomate
azcar aadido + ensalada tipo mara natural + 1 fruta

VIERNES 1 vaso de leche des- 1 yogur Guisado de ternera 1 vaso de Crema de calabacn
natada + 2 biscottes desnatado (patata + menestra leche (+ 1/2 vaso de leche
+ 1 cucharada + ternera) + desnatada desnatada) +
pequea de aceite ensalada + 1 fruta lenguado plancha +
1 fruta

SBADO 1 vaso de leche des- 1 fruta Asado de pollo + 2 yogures Espinacas con
natada + 2 galletas ensalada + 1 fruta desnatados huevo + 1 fruta
tipo mara

DOMINGO 1 vaso de leche 2 frutas Calabacn plancha 1 vaso de Ensalada + 1 huevo


desnatada + 1 + sepia plancha leche cocido + 1 fruta.
cucharada sopera con ajo y perejil desnatada
de cereales + 1 fruta

4. MODULA EL APETITO: Suele decirse que B. FRMACOS


hacer ejercicio para bajar peso es un error
Dentro de este apartado slo hablaremos
porque abre el apetito. Es cierto que en indi-
de 2 frmacos (Sibutramina y Orlistat), que
viduos no obesos hay un aumento de la
ingesta para compensar la energa consumi- son los nicos aprobados en Espaa para el
da. Sin embargo, este comportamiento no se tratamiento de la obesidad.
observa en pacientes obesos. Incluso hay Sibutramina, inhibe de forma potente la
estudios en animales que relacionan el ejerci- recaptacin de serotonina y noradrenalina
cio con una menor seleccin de alimentos que da lugar a una reduccin de la ingesta
con alto contenido en grasa. de alimentos por una aparicin precoz de la
En el caso de Pilar nos interesa ejercicio sensacin de saciedad.
aerbico, el ms indicado por su edad es Orlistat, acta como un potente inhibidor
andar, natacin, bicicleta, al menos 60 de las lipasas gastrointestinales, lo que impide
minutos cinco das a la semana. la hidrlisis y absorcin de grasas .

100
OBESIDAD EN UNA PACIENTE CON CNCER DE MAMA

La mayora de los medicamentos pasti- 8. ESTARA INDICADA LA CIRUGA


lla naturales que nos suelen ofrecer clnicas BARITRICA EN EL CASO DE
de adelgazamiento, herboristeras y en anun- PILAR?
cios de televisin prensa constituyen un
No, porque dentro de las contraindicacio-
fraude y, en ocasiones, pueden afectar direc-
nes para la ciruga baritrica se encuentra las
tamente a la salud.
neoplasias malignas (Tabla VII), a pesar de
En el caso de Pilar, aconsejaramos el fr-
que entre en el rango de edad (18-60 aos) y
maco en la segunda tercera visita si pierde
del grado de obesidad indicado.
menos peso del que nos hemos planteado
como objetivo, teniendo en cuenta su efecto
complementario a la dieta. CONCLUSIN
Pilar tiene que formar parte de ese
C. CIRUGA pequeo porcentaje de pacientes con obe-
sidad mrbida que consigue perder peso sin
A pesar de que tericamente con el tra-
el tratamiento quirrgico. Un descenso de
tamiento anterior sera suficiente para alcan-
peso moderado y realista sera suficiente
zar un peso saludable, lo cierto es que un por-
centaje muy bajo lo consiguen por la dificul-
tad de seguir una dieta hipocalrica durante Tabla VII. CONTRAINDICACIONES PARA
al menos dos aos. Es en este momento LA CIRUGA BARITRICA
donde todo lo anterior ha fracasado cuando
nos planteamos la ciruga baritrica. Los cri- CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS
terios de seleccin de los candidatos a ciru-
ga, estn consensuados desde 1991 (Na- Enfermedad inflamatoria intestinal
tional Institutes of Health. Consensus Deve-
Neoplasias malignas
lopment Conference Panel).
Las indicaciones son: Enfermedades sistmicas (lupus, cirrosis
heptica, Cushing e insuficiencia cardiaca)
IMC mayor de 40 kg/m2
IMC mayor de 35 kg/m2 si va acompaa- Drogadiccin y alcoholismo.
do de problemas cardiopulmonares, disli-
Psicosis grave (paranoia, conversin histrica,
pemia grave, diabetes mellitus refractarios
depresin severa, intento autolitica, bulimia
al tratamiento mdico o que ponen en
nerviosa)
peligro la vida del paciente.
El rango de edad en el que se indica este Embarazo
tipo de ciruga es de 18 a 60 aos
Entorno social familiar desfavorable
Hay otros factores que son de gran impor-
tancia y que pueden determinar que un
CONTRAINDICACIONES RELATIVAS
paciente en el que inicialmente estara indi-
cada la ciruga no llegue a ser intervenido Ulcera pptica
como son un soporte multidisciplinario, consti-
tuido por endocrinlogo, dietista, cirujano y Enfermedad coronaria
psiclogos y una infraestructura que permita Bronconeumopata crnica obstructiva ( BNCO)
hacer frente a las posibles contingencias que
se derivan del manejo o tratamiento de estos Esclerosis mltiple
pacientes.

101
A. VICENTE ALBIANA, M.A. SALAS SIZ, J.J. ALFARO MARTNEZ, A. HERNNDEZ LPEZ, F. BOTELLA ROMERO

para mejorar las enfermedades derivadas de cin de la conducta. En Manual del Re-
su obesidad, hipertensin, hiperlipemia e sidente en Endocrinologa y Nutricin. Ed. B,
hiperglucemia. Hablamos de conseguir y Moreno.
mantener una prdida de 8 10 kg. Ms ade- Editado por GSK, Madrid 2001.
lante, aunque ni Pilar ni nosotros estamos J. lvarez, S. Monereo y E. Cancer. En Manual
de Recomendaciones nutricionales al alta
planteando objetivos exclusivamente estti-
hospitalaria. Eds. Len, M. Celaya, S. Editado
cos, podemos abordar nuevas metas.
por Novartis Consumer Health.
Barcelona 2001. ISBN 84-931841-4-4.
Jimnez , P. Cervera, M. Bacardi. Tabla de
BIBLIOGRAFA composicin de los alimentos. Editado por
B. Moreno , F.J. Ranera , A.I. Jimnez. Trata- Sandoz Nutrition, 1990.
miento Farmacolgico de la Obesidad. En Martn Salinas, C. Motilla Valeriano T.
Sobrepeso y Obesidad. Ed M. A Gargallo Valoracin del estado Nutricional. En: Martn
Fernndez, B. Moreno Esteban. C, Daz J, Motilla T, Martnez M. Nutricin y
Editado por Drug Farma, Madrid 2001. Diettica. Enfermera S 21. Ediciones DAE S.L.
T. Martn Folgueras. Dieta, ejercicio y modifica- Madrid. Octubre 2000.

102
CNCER DE ESFAGO. ESOFAGUECTOMA
PARCIAL. FIEBRE EN EL CURSO DEL TRATAMIENTO
CON NPT
R. Burgos Pelez, C. Puiggrs Llop, M. Planas Vil
Unidad de Soporte Nutricional. Hospital Universitario Vall dHebrn. Barcelona

OBJETIVOS en su tercio medio, de aspecto irregular.


Valorar el estado nutricional del Se realiz una fibrogastroscopia, que
paciente operado por cncer de es- evidenci una lesin vegetante y ulce-
fago. rada en tercio medio esofgico. La
Valorar las necesidades nutricionales biopsia confirm el diagnstico de car-
del paciente operado por cncer de cinoma escamoso de esfago. El
paciente fue remitido al Servicio de
esfago.
Oncologa de su Hospital de referencia.
Planificar una estrategia de soporte
En el momento de la consulta Manuel
nutricional en el postoperatorio del cn-
pesaba 67 kg (talla 1,82 m, IMC 20.2
cer de esfago
kg/m2). Se complet el estadiaje de la
Discutir las posibles complicaciones
enfermedad con TAC torcico, estable-
del tratamiento nutricional.
cindose el diagnstico de carcinoma
escamoso de esfago estadio II. El
paciente inici protocolo de tratamien-
PRESENTACIN DEL CASO
to con quimioterapia (4 ciclos de cispla-
Manuel tiene dificultad para tragar tino + 5-fluorouracilo) y radioterapia
slidos. neoadyuvante. Durante el tratamiento
Manuel es un varn de 50 aos, precis soporte nutricional. Inicialmente
fumador de 20 cigarrillos al da desde se prescribi dieta lquida-pastosa com-
hace 30 aos y con hbito enlico de pleta con alimentos convencionales. Al
80 g de alcohol/da. Trabaja en la cons- no conseguir cubrir sus requerimentos
truccin, y no tiene antecedentes pato- nutricionales se recomend suplemen-
lgicos de inters. Siempre ha sido una tacin por va oral con un producto
persona muy delgada, aunque no sabe polimrico concentrado. No obstante,
precisar su peso habitual. Hace ocho al progresar la disfagia hasta hacerse
meses empez a notar dificultad para absoluta, se inici nutricin enteral por
tragar, inicialmente los alimentos ms sonda nasogstrica. Una vez completa-
slidos como la carne o el bocadillo de do el tratamiento, Manuel ingresa para
media maana. Adems, ha apreciado ciruga programada. Se realiza esofa-
que su peso ha disminuido. Por este guectoma parcial y plastia gstrica. La
motivo consult a su mdico de cabe- intervencin se ha prolongado por pro-
cera, quien prescribi la prctica de un blemas tcnicos, y se decide no colo-
trnsito esfago-gastro-duodenal, que car yeyunostoma de alimentacin
mostr una estenosis de la luz esofgica como es habitual en estos casos. En el

103
R. BURGOS PELEZ, C. PUIGGRS LLOP, M. PLANAS VIL

postoperatorio, se realiza consulta a la tonas francas. Se curs hemocultivo a


Unidad de Soporte Nutricional de nues- travs del catter y hemocultivos perif-
tro hospital. El paciente presenta un peso ricos, y el resultado confirm una infec-
de 62 kg, IMC 18,7, y analticamente des- cin de catter por un Stafilococo plas-
taca una albmina de 2,1 g/dl. Se inici mocoagulasa negativo. Precis recam-
nutricin parenteral total por va central bio del catter, y nutricin parenteral
(catter de tres luces en vena subclavia durante 14 das hasta que el paciente
colocado en quirfano). Al sexto da del pudo reiniciar ingesta oral y cubrir sus
postoperatorio el paciente present un necesidades nutricionales de forma
pico febril de 39C, acompaado de tiri- adecuada.

PREGUNTAS
1. CUL ES EL ESTADO NUTRICIONAL DE ESTE PACIENTE?
2. QU ESTRATEGIA DE APOYO NUTRICIONAL ELEGIRA EN ESTE
CASO?
3. QU NECESIDADES NUTRICIONALES TIENE EL PACIENTE EN ESTE
MOMENTO?
4. QU COMPLICACIONES PUEDEN SURGIR RELACIONADAS CON EL
SOPORTE NUTRICIONAL?

1. CUL ES EL ESTADO NUTRICIONAL Toxicidad de la radioterapia y quimio-


DE ESTE PACIENTE? terapia.
Este paciente presenta una desnutri- La desnutricin en estos casos se aso-
cin severa, dado que ha perdido un cia con:
7,4% de su peso corporal en un mes, y Disminucin de la respuesta al trata-
que las cifras de albmina son inferiores miento con radio-quimioterapia.
a 2.5 g/dl (ver Tabla I). Disminucin de la tolerancia al trata-
La prevalencia de desnutricin en el miento con radio-quimioterapia.
cncer gastrointestinal es elevada, del Aumento de la morbi-mortalidad pos-
orden de un 80%. El tipo de desnutricin toperatoria por afectacin de:
suele ser calrico-proteica, y su etiologa Msculos respiratorios y cardaco.
multifactorial: Estructura y funcin gastrointestinal.
Efectos locales del tumor. Cicatrizacin herida quirrgica.
Efectos sistmicos del tumor, con libe- Respuesta inmunitaria.
racin de citoquinas proinflamatorias. Por ello, es imprescindible la detec-
Consecuencias del tratamiento. cin precoz de los pacientes desnutridos
Resecciones quirrgicas. o con riesgo de desnutricin, adems de

104
CNCER DE ESFAGO. ESOFAGUECTOMA PARCIAL. FIEBRE EN EL CURSO DEL TRATAMIENTO CON NPT

Tabla I. GRADO DE DESNUTRICIN SEGN LA PRDIDA DE PESO


Y LAS CIFRAS DE ALBMINA

Grado desnutricin Calrica Proteica

Prdida de Tiempo Albmna g/dl

Normonutricin 0% 6 meses 3,4

D. Ligera < 5% 6 meses < 3,4 y 3

D. Moderada 5-10% 6 meses < 3 y 2,5

D. Severa > 5% 1 mes < 2,5


>10% 6 meses

una valoracin y seguimiento nutricional cubrir sus requerimientos nutricionales


de todos los pacientes diagnosticados en ms de sus 3/4 partes por va oral,
de cncer de esfago. utilizando, si es preciso, suplementos
nutricionales.
2. QU ESTRATEGIA DE APOYO
NUTRICIONAL ELEGIRA EN ESTE 3. QU NECESIDADES
CASO? NUTRICIONALES TIENE EL PACIENTE
En este caso la estrategia de apoyo EN ESTE MOMENTO?
nutricional viene condicionada por la
Las necesidades calricas del pa-
falta de acceso enteral va yeyunosto-
ciente sometido a ciruga por cncer de
ma. La colocacin de una sonda de
esfago las podemos establecer en 30-
yeyunostoma debera ser una prctica
35 Kcal/kg de peso. No obstante, en este
habitual dentro del tratamiento quirrgi-
caso debemos tener en cuenta el estrs
co del cncer esofgico, ya que permite
quirrgico y el estrs debido a la situa-
nutrir al paciente de forma adecuada
cin de sepsis por catter, que pueden
durante todo el curso postoperatorio y
incrementar las necesidades calricas
as cubrir las necesidades energticas y
hasta 35-40 Kcal/kg de peso/da.
proteicas elevadas.
Las necesidades proteicas se estable-
Ante la falta de acceso enteral,
cern en funcin del peso y del estrs
debe utilizarse la nutricin parenteral
metablico, y oscilarn entre 1,2 y 2 g/
ya que el paciente est desnutrido y la
protena/kg peso/da.
previsin de ayuno es superior a los 10
das. Una vez el paciente reinicie peris-
taltismo intestinal y se recupere del leo
4. QU COMPLICACIONES PUEDEN
post-quirrgico, se iniciar dieta oral
progresiva segn tolerancia, y se dismi-
SURGIR RELACIONADAS CON EL
nuirn progresivamente los aportes por SOPORTE NUTRICIONAL?
va parenteral. La nutricin parenteral La nutricin parenteral (NP) produce
se retirar cuando el paciente pueda atrofia de la mucosa intestinal y disminu-

105
R. BURGOS PELEZ, C. PUIGGRS LLOP, M. PLANAS VIL

cin de la actividad enzimtica del Tabla II


enterocito. Ello provoca:
Alteracin de la flora intestinal por Complicaciones Mecnicas al insertar el Catter:
ausencia de nutrientes en el intestino.
Malposicin del catter
Alteracin de la permeabilidad de la
Neumotrax
barrera intestinal, induciendo la translo-
cacin bacteriana. Lesin arterial (hemotrax)
Disminuye los niveles de IgA. Lesin del plexo braquial
Mayor nmero de complicaciones y Lesin del conducto torcico
ms graves. Embolismo areo
Costes directos muy elevados.
Embolia del catter
El 50 % de las complicaciones de la
NP resultan de complicaciones mecni- Complicaciones Mecnicas Tardas:
cas derivadas de la implantacin y man-
Obstruccin del catter
tenimiento del acceso venoso central, y
Trombosis venosa. Flebitis
adems son las responsables del 50 % de
Desconexin accidental
las muertes causadas por complicacio-
nes de la tcnica (Tabla II). Retirada inadvertida del catter
Las complicaciones infecciosas son el
Complicaciones Bioqumicas
segundo grupo de complicaciones ms
Hipoglucemia
importantes de la nutricin parenteral, y
en ocasiones suponen un reto para el Hiperglucemia

mantenimiento de la va venosa. Estado hiperosmolar


Tipos de infecciones relacionadas Dficit de electrolitos
con el catter. Sndrome de realimentacin (refeeding)
Por aporte excesivo de protenas y lpidos
Colonizacin del catter: se dice que un
catter est colonizado cuando existe un Dficits nutricionales especficos

cultivo positivo de la porcin distal del mismo. Enfermedad hepato-biliar


Segn el mtodo empleado los criterios son Enfermedad sea metablica
los siguientes: si es un cultivo semicuantitativo
> 15 UFC (Mtodo de Maki) o > 103 en cultivo
Bacteriemia/fungemia asociada al
cuantitativo (Mtodo del lavado intraluminal
catter: crecimiento de microorganis-
del catter).
mos en al menos un hemocultivo de san-
Infeccin del orificio de salida del gre perifrica en un paciente con mani-
catter: eritema e induracin en los 2 cm festaciones clnicas de infeccin (ej. fie-
de piel alrededor del orificio de salida bre, hipotensin, escalofros, etc), y sin
del catter, en ausencia de bacteriemia otro foco aparente de bacteriemia salvo
y sin purulencia. el catter. Debe cumplirse uno de los
siguientes supuestos:
Bacteriemia asociada al lquido de Cultivo semicuantitativo (> 15 UFC) o
infusin: crecimiento concomitante del cuantitativo (> 103) positivo de un seg-
mismo microorganismo en el lquido de mento del catter que coincida en
infusin y en los hemocultivos, sin otro especie y antibiograma con el aislado
foco aparente de infeccin. en el hemocultivo de sangre perifrica.

106
CNCER DE ESFAGO. ESOFAGUECTOMA PARCIAL. FIEBRE EN EL CURSO DEL TRATAMIENTO CON NPT

Hemocultivos cuantitativos simultne- catter. Para ello, existen pautas de tra-


os con un gradiente 5:1 central vs peri- tamiento antibitico administrado por
frica va perifrica de forma sistmica, aso-
Tiempo de crecimiento diferencial de ciado al sellado del catter con anti-
los hemocultivos obtenidos en sangre biticos.
central vs perifrica de > 2 horas.
En nuestro caso el paciente present
un episodio de bacteriemia por catter.
BIBLIOGRAFA
Dado que la previsin de la Nutricin
Parenteral era de corta duracin, se Tayek JA. Nutritional and Biochemical aspects
of the cancer patient. In: Nutritional
opt por retirar el catter y cambiarlo
Oncology. Heber D, Blackburn GL, Go VL edi-
por una va central insertada por va
tors. Academic Press 1999, pag. 519-536.
perifrica, que se mantuvo hasta la fina- Zarazaga A, Garca de Lorenzo A, Culebras
lizacin del tratamiento. En caso de JM. Implicaciones de la ciruga en el enfermo
Nutricin Parenteral de larga duracin oncolgico. En: Soporte nutricional en el
(por ejemplo, Nutricin Parenteral Domi- paciente oncolgico. Gmez Candela C,
ciliaria), se debe intentar esterilizar el Sastre A. editors. BMS, 2002. Pag. 151-166.

107
CNCER DE ESTMAGO.
VALORACIN Y APOYO NUTRICIONAL
PERIOPERATORIO
M.C. Cuerda Comps, P. Garca Peris, I. Bretn Lesmes,
M. Camblor lvarez, P. Bacarizo Aparicio**
*Unidad de Nutricin Clnica y Diettica.
**Servicio de Endocrinologa.
HGU Gregorio Maran. Madrid

OBJETIVOS: carcinoma, por lo que la paciente es remiti-


da al Servicio de Ciruga.
Valorar el estado nutricional del pacien-
te con cncer de estmago durante el
perioperatorio.
Exploracin fsica
Identificar los pacientes en riesgo nutri- Peso actual: 45 Kg, Peso habitual: 50 Kg,
cional. Talla: 155 cm, BMI: 18,7 Kg/m2, TA: 110/60
Identificar las causas de malnutricin en mmHg, frecuencia cardaca: 100 lpm.
Consciente, orientada. Cabeza y cuello:
estos pacientes.
normal. Auscultacin cardiopulmonar: sin
Planificar una estrategia de apoyo nutri-
hallazgos. Abdomen: blando, depresible, no
cional en este caso durante el perodo
doloroso a la palpacin, no se palpan masas
perioperatorio. ni visceromegalias. Extremidades: sin ede-
Calcular las necesidades nutricionales mas.
de estos pacientes.
Prevenir y/o tratar las posibles complica- Exploraciones complementarias
ciones del tratamiento propuesto.
Hb: 11 g/dl, Hcto: 32%,VCM: 75 fl, leucoci-
tos y plaquetas: normales. Bioqumica: glu-
cosa: 90 mg/dl, urea: 30 mg/dl, creatinina: 1
mg/dl, sodio: 140 mEq/l, potasio: 4 mEq/l,
PRESENTACIN DEL CASO
protenas totales 7,2 g/dl, albmina: 3,6 g/dl.
Paloma es una mujer de 48 aos. Trabaja Transaminasas, fosfatasa alcalina, bilirrubina,
como administrativo en una empresa y no GGT, amilasa y coagulacin normales. Rx
tiene antecedentes de inters. Desde hace trax, abdomen y electrocardiograma sin
tres meses la enferma refiere anorexia, diges- hallazgos significativos.
tiones pesadas y prdida de peso de 5 Kg. Ante el diagnstico de cncer gs-
Por este motivo acude a la consulta de trico y la referida anorexia y prdida de
Digestivo donde se le realiza una endosco- peso de la enferma, el Servicio de Ciruga
pia en la que se observa una lcera en antro solicita una valoracin nutr icional al
gstrico con aspecto maligno que se biop- Servicio de Nutricin previa a la ciruga pro-
sia. El resultado de la biopsia es de adeno- gramada.

109
M.C. CUERDA COMPS, P. GARCA PERIS, I. BRETN LESMES, M. CAMBLOR LVAREZ, P. BACARIZO APARICIO

PREGUNTAS
1. CUL SERA LA VALORACIN NUTRICIONAL QUE HARA EN ESTE
CASO?
2. QU CONSECUENCIAS TIENE LA MALNUTRICIN EN EL PACIENTE
QUIRRGICO?
3. CULES SON LAS NECESIDADES NUTRICIONALES DE ESTE
PACIENTE?
4. EN CASO DE QUE FUESE NECESARIO UN SOPORTE NUTRICIONAL.
CUL SERA LA OPCIN PREFERIDA EN ESTE CASO?
5. SI INICIASE UN SOPORTE NUTRICIONAL.CUNTO TIEMPO LO
MANTENDRA Y QU BENEFICIOS ESPERARA OBTENER?
6. QU CONTROLES NUTRICIONALES REALIZARA?
7. QU COMPLICACIONES PUEDEN SURGIR CON ESTE TRATAMIENTO?

1. CUL SERA LA VALORACIN bles cambios ocurridos en los ltimos meses y


NUTRICIONAL QUE HARA EN ESTE la razn de los mismos.
CASO? La paciente refera una disminucin de la
ingesta espontnea de alimentos en los lti-
La valoracin del estado nutricional inclu-
mos meses debido a la presencia de anore-
ye la determinacin de diversos parmetros
xia y plenitud gstrica. No haba tenido nece-
nutricionales. Estos parmetros guardan
sidad de realizar cambios en la textura de los
correlacin con el pronstico postoperatorio
alimentos.
y han sido validados en diferentes estudios
clnicos y experimentales. Entre estos par-
metros destacan los siguientes:
Parmetros antropomtricos
El porcentaje de prdida de peso es el
Historia clnica y exploracin fsica parmetro que ha mostrado mejor correla-
cin con la morbimortalidad postoperatoria.
general
Est consensuado que una prdida igual o
Es imprescindible en todos los enfermos y en superior al 10% del peso habitual en los lti-
el caso que nos ocupa haremos especial hin- mos 6 meses constituye un criterio de desnu-
capi en la prdida de peso,los sntomas diges- tricin. Nuestra paciente presentaba una
tivos, en la presencia o no de edemas, etc. prdida de peso del 10%.
En la valoracin antropomtrica se debe-
Historia diettica ran incluir al menos dos pliegues, tricipital (PT)
Incluir una encuesta diettica en la que y subescapular (PSE) como medida indirecta
se refleje su alimentacin habitual y los posi- de la masa grasa.

110
CNCER DE ESTMAGO. VALORACIN Y APOYO NUTRICIONAL PERIOPERATORIO

La circunferencia media muscular del Los test cutneos de hipersensibilidad


brazo (CMMB) es til como medida indirecta retardada (TCHR) hoy en da estn en des-
de la masa muscular. uso.
La enferma presentaba un PT 17 mm La enferma presentaba unos niveles nor-
(P10), un PSE 14 mm (P10) y una CMMB 16 cm males de linfocitos totales.
(P10).
Test funcionales
Protenas viscerales La dinamometra manual constituye un
Las protenas viscerales que habitualmen- mtodo sencillo para valorar la fuerza del
te se incluyen en la valoracin nutricional son msculo esqueltico. En estudios realizados
la albmina, transferrina y prealbmina. en pacientes sometidos a ciruga mayor ha
Dado que la etiologa de la hipoalbumi- demostrado una mayor capacidad pronsti-
nemia es multifactorial, en la actualidad se ca que la prdida de peso o la albmina
considera que la albmina es siempre un plasmtica.
parmetro pronstico y en algunas circuns-
tancias un marcador nutricional. Por este Valoracin subjetiva global (VSG)
motivo, otras protenas de vida media ms La VSG se compone de datos obtenidos
corta, como la transferrina y la prealbmina mediante la historia clnica y la exploracin
deben de incluirse en esta valoracin. fsica del paciente (Tabla I). Este test sencillo
La paciente presentaba una albmina, permite a un observador bien entrenado cla-
transferrina y prealbmina dentro de los lmi- sificar a los pacientes en bien nutridos (grado
tes normales. A), moderadamente malnutridos (grado B) o
gravemente malnutridos (grado C). La VSG
Micronutrientes incluye dentro de los datos de la historia clni-
Sera importante hacer una determina- ca los cambios en el peso corporal, en la
cin de calcio, magnesio, zinc, vitamina B12, ingesta diettica, sntomas gastrointestinales,
flico y ferritina . El dficit de algunos de estos capacidad funcional y grado de estrs debi-
micronutrientes esta descrito que da lugar a do a la enfermedad de base.
problemas en los pacientes quirrgicos (alte- Dentro del examen fsico se valora la pr-
raciones en la cicatricacin, mayor infeccin, dida de masa grasa y muscular y la presencia
etc.). Adems es conveniente tener unos de edemas y ascitis.
valores previos a la ciruga ya que en este Este test est validado para enfermos qui-
tipo de enfermos y por la ciruga que se reali- rrgicos.
za es frecuente el tratamiento sustitutivo a la Nuestra paciente presentaba una VSG
largo plazo con hierro, B12, etc grado B.

Test inmunolgicos ndices pronsticos nutricionales:


La malnutricin se acompaa siempre de Se han elaborado diferentes ndices pro-
una alteracin tanto de la inmunidad celular nsticos y de riesgo nutricional para los
como humoral. En los enfermos quirrgicos pacientes quirrgicos, combinando par-
esto puede ser de gran importancia desde el metros antropomtricos, bioqumicos e
punto de vista pronstico. La determinacin inmunolgicos (Tabla II). Los ndices con
de los linfocitos totales se debera incluir en mayor capacidad pronstica son el n-
toda valoracin nutricional. dice Pronstico Nutricional (PNI) de Mullen,

111
M.C. CUERDA COMPS, P. GARCA PERIS, I. BRETN LESMES, M. CAMBLOR LVAREZ, P. BACARIZO APARICIO

Tabla I. VALORACION SUBJETIVA GLOBAL

Nombre: ________________________________ 4.- Capacidad funcional


Completa
HISTORIA CLNICA Disfuncin
1. Peso corporal Trabajo limitado
prdida en los ltimos 6 meses No sale de casa
total __________ % __________ Encamado
variaciones en las ltimas 2 semanas
Aumento 5.- Enfermedad de base
Sin cambio no estrs
disminucin estrs bajo
estrs moderado
2. cambios en el aporte diettico estrs alto
NO
SI
EXMEN FSICO
duracin __________ semanas __________
(0= normal 1+= leve 2+= moderado 3+ grave)
dieta oral slida insuficiente
dieta con alteracin de la consistencia prdida de grasa subcutnea
ayuno (triceps, trax): . . . ___________________________
suplementos _________ no ______ si _____ prdida de masa muscular
(deltoides, cudriceps): _______________________
3. Sntomas gastrointestinales
edemas maleolares ___________________________
(duracin > 2 semanas)
edemas sacros _______________________________
ninguno
ascitis ______________________________________
anorexia
nuseas
vmitos VALORACIN SUBJETIVA GLOBAL
disfagia A = bien nutrido
dolor abdominal B = moderadamente malnutrido
diarrea C = gravemente malnutrido

Tabla II. NDICES COMBINADOS DE el ndice de riesgo nutricional (NRI) de Buzby y


VALORACIN NUTRICIONAL la Valoracin nutricional instantnea (INA).

1. ndice pronstico nutricional (PNI) de Mullen


2. QU CONSECUENCIAS TIENE LA
PNI %: 158- 16,6 (alb g/dl)- 0,78 (PT mm) MALNUTRICIN EN EL PACIENTE
- 0,2 (TRF mg/dl)- 5,8 (DH)
QUIRRGICO?
2. ndice de riesgo nutricional (NRI) de Buzby Las consecuencias de la malnutricin en el
NRI: 1,519 x (alb g/dl) + 0,417 x enfermo quirrgico se muestran en la Tabla III.
(Peso actual/Peso habitual) x 100
3. CULES SON LAS NECESIDADES
3. Instant nutritional assessment (INA)
NUTRICIONALES DE ESTE
albmina < 35 g/l : complicaciones x 4,
PACIENTE?
mortalidad x 6
El clculo de los requerimientos nutricio-
linfocitos < 1.500 : complicaciones x 1,8,
mortalidad x 4 nales se realiza habitualmente mediante
diversas ecuaciones, siendo la ms utilizada
albmina < 35 g/l + linfocitos < 1.500:
complicaciones x 4, mortalidad x 20 la ecuacin de Harris- Benedict (Tabla IV). En
los casos en los que est disponible resulta
DH: test cutneos de hipersensibilidad retardada, alb: ms exacto el clculo de los requerimientos
albmina, PT: pliegue tricipital, TRF: transferrina mediante calorimetra indirecta.

112
CNCER DE ESTMAGO. VALORACIN Y APOYO NUTRICIONAL PERIOPERATORIO

Tabla III. EFECTOS ADVERSOS DE LA 4. EN CASO DE QUE FUESE


MALNUTRICIN EN EL RESULTADO NECESARIO UN SOPORTE
QUIRRGICO
NUTRICIONAL. CUL SERA LA
Deterioro de la cicatrizacin:
OPCIN PREFERIDA EN ESTE
Dehiscencia de la incisin o de la anastomosis. CASO?
Nuestra paciente presentaba una malnu-
Menor resistencia a la infeccin: tricin moderada. Segn las recomendacio-
Neumona, herida quirrgica, va urinaria. nes de la Sociedad Americana de Nutricin
Parenteral y Enteral (A.S.P.E.N.) de 2002, en el
Incapacidad para adaptarse a los cambios
impuestos por la ciruga. perodo preoperatorio de los enfermos con
malnutricin moderada o severa est indica-
do siempre un soporte nutricional (grado de
recomendacin A).
Tabla IV. ECUACIN DE Respecto a la segunda parte de la pre-
HARRIS-BENEDICT gunta, dado que la paciente presenta una
va digestiva funcionante, aunque una ali-
Gasto calrico basal (GCB) para la mujer mentacin espontnea disminuida en los lti-
(Kcal/da):
mos meses, creemos que est indicado optar
GCB= 655 + (9,6 x Peso kg) + (1,7 x Talla cm) por el inicio de suplementos nutricionales (SN)
(4,7 x edad aos) (Fig. 1).
Gasto calrico basal (GCB) para hombres Existe evidencia cientfica de que en
(Kcal/da): pacientes malnutridos los SN resultan benefi-
ciosos (Fig.2). Dentro de las recomendacio-
GCB= 66 + ( 13,7 x Peso kg) + (5 x Talla cm)
(6,8 x edad aos) nes generales de los SN est la de adaptar el
horario de los mismos a las caractersticas del

Valoracin del estado nutricional

Va oral posible Va oral imposible

Consejos
Optimizar dieta oral
ABA A. Digestivo A. Digestivo
funcionante No funcionante

S No

N. Enteral N. Parenteral

Seguimiento Suplementos Seguimiento Seguimiento

Figura 1. Algoritmo de Actuacin Nutricional.

113
M.C. CUERDA COMPS, P. GARCA PERIS, I. BRETN LESMES, M. CAMBLOR LVAREZ, P. BACARIZO APARICIO

Probable Posible Improbable

* * **
N pacientes

Alto riesgo de malnutricin Bajo riesgo de malnutricin

Figura 2. Beneficios de los suplementos segn el grado de malnutricin.

paciente, intentando siempre que stos no Enteral (A.S.P.E.N.) de 2002 son necesarios un
disminuyan la ingesta de alimentos; ya que mnimo de 7-14 das de soporte nutricional
los SN constituyen un complemento y nunca preoperatorio para conseguir algn beneficio.
una sustitucin de la alimentacin oral. Los objetivos que se persiguen al prescribir
Dada la gran variedad de SN (Fig. 3) que SN son:
existen en el mercado, su eleccin debera Aumentar la ingesta calrica total.
individualizarse en cada caso, teniendo en Mejorar y/o mantener el estado nutri-
cuenta la patologa de base del paciente, su cional.
estado nutricional, la funcionalidad del intes- Mejorar y/o mantener el estado funcional.
tino, etc. En el caso de nuestra paciente, dado que
En cuanto a las caloras aportadas como presentaba una malnutricin moderada, los
SN, deben tambin individualizarse y siempre objetivos seran intentar mejorar el estado
teniendo en cuenta la ingesta espontnea nutricional aumentando la ingesta calrica
de alimentos del enfermo. total, para prevenir las complicaciones posto-
peratorias.

5. SI INICIASE UN SOPORTE
NUTRICIONAL. CUNTO TIEMPO 6. QU CONTROLES NUTRICIONALES
LO MANTENDRA Y QU REALIZARA?
BENEFICIOS ESPERARA OBTENER? Los mismos test de la valoracin nutricional
Segn las recomendaciones de la Socie- inicial, para ver si han cambiado positivamen-
dad Americana de Nutricin Parenteral y te y si ello se traduce en un mejor pronstico.

114
CNCER DE ESTMAGO. VALORACIN Y APOYO NUTRICIONAL PERIOPERATORIO

TIPOS

Nutriente
Energticos: Densidad calrica 1,5 Cal/ml
Proteicos: Aporte de protenas 18%
Mixtos: Energticos y proteicos
Con o Sin Fibra

Patologa
Especficos: Diabetes, inmunomoduladoras, lceras por decbito

Presentacin
Sabor: Chocolate, vainilla, caf, salados ...
Consistencia: Polvo, lquido, semislido (pudding, natillas) y barritas
Envase: Brick, botella de cristal, lata ...

Figura 3. Suplementos.

7. QU COMPLICACIONES PUEDEN of parenteral and enteral nutrition in adult


SURGIR CON ESTE TRATAMIENTO? and pediatric patients. JPEN 2002; 26 (1):
95SA-96SA.
Aunque los SN son generalmente bien Newton JN, Halsted CH. Clinical and functio-
tolerados, en algunos casos si se ingieren rpi- nal assessment of adults.En: Modern Nutrition
damente pueden producir sensacin de ple- in Health and Disease. 9th ed. Shils ME, Olson
nitud, nusea, epigastralgia, distensin abdo- JA, Shike M, Ross AC, eds. Williams & Wilkins.
minal, etc. Baltimore 1999: 895-902.
Stratton RJ, Green CJ, Elia M. Disease-related
malnutrition: an evidence-based approach
to treatment. CABI Publishing 2003: 173.
BIBLIOGRAFA Rolandelli R, Buckmire M. Enteral nutrition in
Guirao X, Sitges-Serra A. Soporte nutricional surgical patient. En: Clinical Nutrition: enteral
en ciruga. En: Tratado de Nutricin Artificial, and tube feeding. Rombeau J, Rolandelli R
tomo II. Ed Celaya S. Grupo Aula Mdica S.A., eds. Saunders Compamy 1997: 268-285.
Madrid 1998: 423-442. Campos ACL, Meguid MM.A critical appraisal
A.S.P.E.N. Board of Directors and the Clinical of the usefulness of perioperative nutritional
Guidelines Task Force. Guidelines for the use support. Am J Clin Nutr 1992; 55: 117-30.

115
ACTITUD NUTRICIONAL
EN PACIENTE CON CNCER GSTRICO
IRRESECABLE
A.J. Prez de la Cruz1, G. Lobo Tmer1, J. Gutirrez Saiz2,
A. Hernndez Fontana3, P. Vallecillos Capilla4
1Unidad de Nutricin Clnica y Diettica. 2Servicio de Ciruga.
3Unidad de Cuidados Intensivos, 4Servicio de Farmacia.
Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada

OBJETIVOS Exploracin
Analizar las connotaciones fisiopatolgi- Peso 53 Kg, estatura 176 cm, IMC 17. Enfer-
cas cuando la ingesta es imposible. mo desnutrido, palidez de piel y mucosas.
Estrategia a seguir en casos de atencin Auscultacin pulmonar con hipoventila-
domiciliaria. cin generalizada.
Caractersticas de la infusin yeyunal res- Abdomen a menor nivel que trax. No
pecto a la gstrica. adenopatas cervicales ni supraclaviculares.
Problemas ligados a la hiperalimenta- Se palpa masa epigstrica fija, hepatome-
cin y a la infusin masiva accidental de la galia de 2 traveses a expensas de lbulo
mezcla de Nutricin Parenteral. izquierdo. No esplenomegalia. No hernias ni
Considerar las implicaciones de la renu- cicatrices de intervenciones anteriores.
tricin en el paciente desnutrido Extremidades inferiores sin edemas, ni sig-
Aspectos ticos del soporte nutricional nos de insuficiencia venosa.
en el paciente en estadios oncolgicos Analtica: hemates 3.030.000, hemoglo-
avanzados. bina 9,6 gr/dL, hematocrito 28%, leucocitos
6.700, neutrfilos 78%, linfocitos 12%, monoci-
PRESENTACIN DEL CASO tos 8%, eosinfilos 2%,VSG 45/93. Glucosa 108
BDC de 64 aos de edad acude al mg/dL, urea 43 mg/dL, cretinina 0,74 mg/dL,
mdico por presentar epigastralgia de 6 sodio 136 mEq/L, potasio 4,1 mEq/L, Coleste-
meses de evolucin, astenia, anorexia y rol total 110 mg/100 mL, Albmina 2,7 gr/dL,
perdida de 8 kilogramos de peso en los lti- Transferrina 70 mg/100 dL, prealbmina
mos cuatro meses. El dolor epigstrico 7 mg/dL y CEA 12 ng/dL.
aumenta con la ingesta y no se calma con Se realiza endoscopia digestiva alta,
anticidos y en las ltimas semanas se irra- aprecindose esfago sin anormalidades.
dia a la espalda. Gran masa gstrica excrecente que ocupa
Antecedentes personales. No alergias cuerpo gstrico afectando toda la curva-
medicamentosas conocidas. Fumador de dura menor. Se toman biopsias que se infor-
40 cigarrillos da desde hace 30 aos. man como adenocarcinoma moderada-
Hipertensin arterial y EPOC severo. mente diferenciado.
Operado de fractura de humero hace 40 El estudio de extensin con TAC informa
aos. de gran masa intragstrica que ocupa cuer-

117
A.J. PREZ DE LA CRUZ, G. LOBO TMER, J. GUTIRREZ SAIZ, A. HERNNDEZ FONTANA, P. VALLECILLOS CAPILLA

po gstrico y parte del fundus, infiltrando cabilidad, encontrndose gran tumor gstri-
lbulo heptico izquierdo y cara anterior co que infiltra lbulo heptico izquierdo y
pancretica. Mltiples adenopatas en cur- cara anterior pancretica, mltiples adeno-
vadura menor y mayor e hlio esplnico. patas en ambas curvaduras, en hlio esplni-
Estudio preoperatorio ASA 3. co y heptico y cinco ndulos metastsicos
Con diagnstico de adenocarcinoma en ambos lbulos hepticos. Se considera el
gstrico localmente avanzado se propone tumor irresecable y se realiza yeyunostoma
para laparotoma exploradora y evaluar rese- alimentaria paliativa.

PREGUNTAS
1. QU DATOS DE LA HISTORIA CLNICA CONSIDERAMOS MS
RELEVANTES DE CARA AL APOYO NUTRICIONAL?
2. QU CONDICIONAMIENTOS TIENE LA INFUSIN DUODENAL
RESPECTO A LA GSTRICA?
3. QU ELEMENTOS SON NECESARIOS CONSIDERAR PARA LA
PLANIFICACIN DE LA NUTRICIN ENTERAL DOMICILIARIA?
4. QU PROBLEMAS NUTRICIONALES PUEDEN DERIVARSE DEL USO
DE ANALGESIA EN CASOS DE DOLOR INTENSO?
5. QU DILEMAS TICOS SE NOS PLANTEA A LA HORA DE DECIDIR
EL SOPORTE NUTRICIONAL?
6. CUL SERA LA COMPLICACIN MS TEMIDA SI DURANTE LA
FASE DE NUTRICIN PARENTERAL SE PRODUCE ACCIDENTALMENTE
LA INFUSIN MUY RPIDA?
7. QU PROBLEMAS PODRA PRESENTAR EL APORTE DE 200
KCAL/GR DE NITRGENO?
8. UNA VEZ ESTABLECIDO EL SOPORTE NUTRITICIONAL EL PACIENTE
PRESENTA VMITOS CMO ACTUARAMOS
FARMACOLGICAMENTE? Y DESDE EL PUNTO DE VISTA DE LA
NUTRICIN ENTERAL?
9. EL PACIENTE CONTINUA SIN RECUPERAR PESO A QU LO
ATRIBUIRAMOS?
10. QU OCURRE DESDE EL PUNTO DE VISTA FISIOPATOLGICO
CUANDO EL PACIENTE DEJA DE INGERIR ALIMENTOS POR
VMITOS INCOERCIBLES?

118
ACTITUD NUTRICIONAL EN PACIENTE CON CNCER GSTRICO IRRESECABLE

1. QU DATOS DE LA HISTORIA se decide nutricin enteral a travs de yeyu-


CLNICA CONSIDERAMOS MS nostoma, hay que contar que de entrada se
RELEVANTES DE CARA AL APOYO anula el papel de reservorio alimenticio que
posee el estmago, y que permite la libera-
NUTRICIONAL?
cin progresiva de su contenido al ploro. La
Enfermedad de base: Evidentemente desaparicin de sta funcin puede afectar
maligna y de mal pronstico dado la evolu- negativamente la tolerancia a las frmulas,
cin tan fulminante. pudiendo determinar si la infusin es muy
Edad: Est en el lmite de la ancianidad, lo rpida o hiperosmolar sntomas de dum-
que condiciona las medidas teraputicas a ping.
seguir, su lmite, su agresividad, nutricin domi- Aunque puede ser vlida una frmula
ciliaria, nutricin enteral o parenteral, etc. estndar, se suele comenzar con una frmula
Peso: El paciente presenta un ndice de peptdica teniendo en cuenta que la infu-
Masa Corporal en el rango del peso conside- sin es postduodenal, por lo que el estmulo
rado como bajo. La prdida de peso rpida para la secrecin de enzimas digestivos, y la
ms all de lo que corresponde a la disminu- cantidad total de stas pueden estar dismi-
cin de la ingesta, nos puede inducir a pensar nuidas, lo que condicionara la tolerancia y la
en una posible implicacin de las citocinas. absorcin. Una frmula ms elemental que
Obligatorio renutrir lentamente con atencin las peptdicas puede ser tambin vlida, pero
especial a evitar sobrecargas nutricionales. a riesgo de aumentar la osmolaridad y por
Parmetros bioqumico-nutricionales: Se tanto comprometer la tolerancia. Poste-
encuentran claramente por debajo de la riormente se ir ensayando el paso progresi-
normalidad. El descenso de albmina implica vo a una frmula estndar incluyendo la
desnutricin crnica, a largo plazo; mientras fibra.
que los valores de transferrina y prealbmina De igual modo, al principio es recomen-
corresponden a desnutricin aguda. Otras dable la infusin continua mediante bomba,
datos como la anemia o el nivel de colesterol con o sin descanso nocturno. Con ello se pre-
son menos especficos. tende conseguir una mejor tolerancia
Hallazgos quirrgicos y anatomopatolgi- obviando los problemas que representa la
cos: En principio nos hablan de que las medi- infusin postpilrica que salva la retencin
das a tomar tienen que ser paliativas por el gstrica fisiolgica. Ello puede ser interesante
tamao del tumor, el tipo anatomopatolgico en presencia de diarreas osmticas.
y la extensin. La decisin de no aplicar radio- Ulteriormente puede probarse la infusin
terapia o quimioterapia, disminuye las compli- discontinua bien mediante goteo rpido o
caciones nutricionales de stas tcnicas. mediante jeringa; lo cual es especialmente
Yeyunostoma: Introduce cambios dife- til en pacientes que conservan una buena
renciales respecto a la infusin gstrica en capacidad de deambular.
cuanto a cualidad de la frmula y ritmo de Nunca son recomendables las frmulas
infusin, que permitan mejorar la tolerancia. culinarias tanto por su difcil equilibrio nutricio-
nal como por el alto riesgo de obstruccin de
la sonda.
2. QU CONDICIONAMIENTOS TIENE
Con respecto a la Nutricin Parenteral,
LA INFUSIN DUODENAL RESPECTO solamente la utilizaramos como medida tran-
A LA GSTRICA? sitoria en caso de que se le hubiera prescrito
Desde un punto de vista prctico cuando en el periodo perioperatorio, hasta que la

119
A.J. PREZ DE LA CRUZ, G. LOBO TMER, J. GUTIRREZ SAIZ, A. HERNNDEZ FONTANA, P. VALLECILLOS CAPILLA

tolerancia por yeyunostoma fuera de unas cinticos tipo metoclopramida o cisaprida


1.500 kcal/da. Hasta entonces se puede (nunca est indicada la eritromicina), prepa-
mantener una pauta mixta en la que el rados de lactulosa o similares o incrementar
aumento de tolerancia digestiva se corres- el aporte de fibra y agua. En casos necesarios
pondera con una disminucin del aporte por puede ser necesario disminuir la analgesia o
va parenteral. utilizarlos de tipo no opiceo.
La Nutricin Parenteral debe constituir
una medida excepcional consensuada por
3. QU ELEMENTOS SON todo el equipo mdico, familiares y enfermo.
NECESARIOS CONSIDERAR PARA
LA PLANIFICACIN DE LA
5. QU DILEMAS TICOS SE NOS
NUTRICIN ENTERAL
PLANTEA A LA HORA DE DECIDIR
DOMICILIARIA?
EL SOPORTE NUTRICIONAL?
1 Entorno de los cuidados (domicilio, resi-
La actitud desde el punto de vista nutriti-
dencia,...).
vo estar en funcin del pronstico oncolgi-
2 Adiestramiento del cuidador (manejo
co y de la situacin de partida, as como
de sondas, bombas, sistemas, modo y ritmo
edad, tiempo de supervivencia previsto y
de infusin, hoja de control y balances, ...)
calidad de vida. Si se ha decidido una yeyu-
3 Incorporacin al circuito asistencial de
nostoma alimentaria es porque se espera
Atencin Primaria (suministro de recetas, revi-
una supervivencia a medio plazo y no se
siones mdicas y de enfermera, asistente
trata de un paciente terminal. En stos casos,
social...)
actuaremos bajo las siguientes premisas:
4 Adscripcin a la unidad de Cuidados
El paciente oncolgico debe de fallecer
Paliativos.
a consecuencia de su proceso tumoral pero
5 Establecimiento de signos de alarma
nunca de hambre.
para que la familia contacte de inmediato
Puede mejorar el estado nutricional y la
con el dispositivo asistencial.
respuesta al tratamiento oncolgico.
En toda sta sistemtica es esencial el
Puede disminuir las complicaciones liga-
papel de enfermera como administradora
das a la malnutricin.
de los cuidados prescritos, adiestramiento de
Puede mejorar la respuesta del tumor al
los familiares y coordinacin con los dispositi-
tratamiento antitumoral.
vos de enfermera de Atencin Domiciliaria y
Puede disminuir las complicaciones aso-
Cuidados Paliativos.
ciadas al tratamiento antitumoral.
Con respecto a la nutricin parenteral
tendremos en cuenta los siguientes aspectos:
4. QU PROBLEMAS NUTRICIONALES
La Nutricin Parenteral es una medida de
PUEDEN DERIVARSE DEL USO DE
soporte, no una medida teraputica.
ANALGESIA EN CASOS DE DOLOR Puede estar indicada cuando permite
INTENSO? mejorar el pronstico de intervenciones
A menudo se presenta estreimiento por paliativas o curativas sobre el tumor. Puede
disminucin del peristaltismo a consecuencia ser valorada con el objetivo de mejorar la
del tratamiento con opiceos, y que en calidad de vida.
casos extremos puede llegar al leo paraltico. En el paciente con cncer, considerar
Se puede intentar corregir bien utilizando pro- exclusivamente la malnutricin, independien-

120
ACTITUD NUTRICIONAL EN PACIENTE CON CNCER GSTRICO IRRESECABLE

temente del contexto global de la enferme- mo proteico en donde su entrada en la clu-


dad, puede prolongar el sufrimiento del la es mayor, y por tanto aumentan los requeri-
enfermo y la angustia de los familiares y de mientos. La infusin de cantidades superiores
personal que lo atiende. a los 60 mEq. de CLK en una hora son peligro-
Por todo ello hay que ser tremendamente sas y precisan la monitorizacin electrocar-
cautos a la hora de tomar sta medida pues diogrfica continua. El aporte intravenoso de
los lmites entre prescripcin o no prescrip- insulina, que favorece su paso al interior de la
cin, no son ntidos. clula, la utilizacin de resinas de intercam-
Lo mejor es tomar la decisin conjunta bio, y sobretodo la hemodilisis pueden ser
con el resto del equipo asistencial as como medidas necesarias para su control.
implicar si es posible a los familiares en estas
decisiones extremas.
7. QU PROBLEMAS PODRA
PRESENTAR EL APORTE DE 200
KCAL/GR DE NITRGENO?
6. CUL SERA LA COMPLICACIN
La infusin de altas cantidades de ener-
MS TEMIDA SI DURANTE LA FASE
ga no supone obligatoriamente una utiliza-
DE NUTRICIN PARENTERAL SE cin correcta de ella, pues sobretodo cuan-
PRODUCE ACCIDENTALMENTE LA do se trata de hidratos de carbono, indepen-
INFUSIN MUY RPIDA? dientemente de que se aporte insulina, el
Evidentemente que se podra producir un destino de la glucosa puede ir ms que hacia
fenmeno de sobrecarga hdrica; pero un su oxidacin en el ciclo de Krebs, hacia el
corazn y unos riones normales pueden ser almacenamiento como glucgeno y poste-
capaces de superar ste problema sin que riormente desviada hacia la sntesis de grasa.
aparezcan signos de congestin o edema Otro riesgo importante del exceso de car-
pulmonar. bohidratos es que puesto que su destino final
Tambin es lgica la presencia de una es la produccin de energa en forma de ATP
hiperglucemia aguda con la hiperosmolari- junto a la de agua y CO2, la eliminacin de
dad correspondiente que determinar cifras ste CO2 por los pulmones obliga a un sobre-
elevadas de glucosa y diuresis osmtica res- esfuerzo respiratorio, que en los pacientes
pectivamente. Esta situacin es transitoria y desnutridos con prdida de masa muscular,
se resuelve con el tiempo pudiendo ser til incluido el diafragma y musculatura respirato-
ayudar a su control con la infusin de insulina ria, supone un esfuerzo en la ventilacin que
a bolus o continua. puede determinar un fracaso respiratorio,
El problema fundamental, que puede habindose descrito varios casos en la litera-
representar una emergencia que incluso tura cuando se utilizaba la hiperalimentacin
determine el paso a la Unidad de Cuidados parenteral.
Intensivos, es el riesgo de hiperpotasemia Especial importancia tienen stos hechos
grave que determine trastornos severos del en el paciente que tratamos puesto que en
ritmo cardaco, incluyendo taquicardia ven- la historia se recoge un tabaquismo activo e
tricular e incluso fibrilacin ventricular que importante desde hace 30 aos.
requieren cardioversin. Ello es debido a que Otros problemas pueden derivar de la
con frecuencia las mezclas nutritivas incluyen presencia del sndrome de realimentacin
cantidades elevadas de potasio, de 70-100 que se produce al renutrir rpidamente a un
mEq. sobretodo en los estados de anabolis- paciente desnutrido en el que son especial-

121
A.J. PREZ DE LA CRUZ, G. LOBO TMER, J. GUTIRREZ SAIZ, A. HERNNDEZ FONTANA, P. VALLECILLOS CAPILLA

mente destacables la presentacin de una 2 Hipermetabolismo con aumento de Gasto


hipokaliemia por paso rpido de potasio al energtico en reposo.
interior de la clula, pero menos llamativa y 3 Alteracin del metabolismo de los carbohi-
no menos importante es la presentacin de dratos a travs del Ciclo de Cori.
hipofosforemias mayores que va AMP-cclico
determinan problemas severos a nivel respira- 4 Alteracin lipdica por descenso actividad
torio, inmunitario o cerebral. de la LPL, de la lipognesis aumento del
factor inductor de la liplisis.
5 Alteracin protenas por descenso sntesis,
8. UNA VEZ ESTABLECIDO EL SOPORTE aumento degradacin, de los Reactantes
NUTRITICIONAL EL PACIENTE de Fase Aguda y del Factor Inductor de
PRESENTA VMITOS CMO Liplisis.
ACTUARAMOS
FARMACOLGICAMENTE? Y
DESDE EL PUNTO DE VISTA DE LA 10. QU OCURRE DESDE EL PUNTO
NUTRICIN ENTERAL? DE VISTA FISIOPATOLGICO
Teniendo en cuenta que debe de existir CUANDO EL PACIENTE DEJA DE
una oclusin creciente de la luz digestiva por INGERIR ALIMENTOS POR
el crecimiento tumoral, seguramente se trata- VMITOS INCOERCIBLES?
r de contenido digestivo alto, pues indepen-
Se ponen en marcha todos los mecanis-
dientemente de la ingesta, se produce al da
mos de adaptacin a la situacin del ayuno
sobre 1.500 ml de saliva y 1.000 ml de jugo
pero con la connotacin del estrs adicional
gstrico que, de no existir trnsito, es vomita-
que conlleva ser portador de un proceso
do por rebosamiento.
oncolgico grave.
En stos casos los antiemticos y los proci-
Los tejidos no glucodependientes como
nticos tendran poco valor y como la infu-
msculos esqueltico y cardaco utilizan las
sin es postestenosis, se puede continuar el
reservas grasas almacenadas.
aporte digestivo sin problemas. La implanta-
Por contra, el cerebro en los estadios ini-
cin de una sonda nasoenteral puede aliviar
ciales slo utiliza glucosa como sustrato. Al
los vmitos. No existe indicacin de Nutricin
ser las reservas de stas (como glucgeno
Parenteral.
heptico y muscular) muy escasas, se ago-
tan en 48 horas lo que privara de suministro
energtico al cerebro y se producira la
9. EL PACIENTE CONTINUA SIN
muerte.
RECUPERAR PESO A QU LO Para evitar esto se pone en marcha la
ATRIBUIRAMOS? neoglucognesis que convierte las protenas
Probablemente estaramos en presencia en glucosa, mecanismo antieconmico que
de un cuadro de caquexia de origen tumoral supone una prdida de alrededor de 75 gr
debido a la liberacin de mediadores humo- de protenas al da.
rales en especial interleukinas 1, 2, 4 y 6, alfa y Esta prdida de masa muscular conduce
beta interfern y especialmente el TNF que a debilidad progresiva que puede conllevar
determinan: al sndrome de encajamiento en el que la
1 Anorexia: Por alteracin de la leptina, neu- vida del paciente queda reducida al tringu-
ropptido Y y melanocortinas. lo cama-bao-silln.

122
ACTITUD NUTRICIONAL EN PACIENTE CON CNCER GSTRICO IRRESECABLE

Slo cuando han transcurrido unas sema- patient: a meta-analysis. JAMA. 1998; 80 (23):
nas el cerebro es capaz de consumir cuerpos 2.013-2.019.
cetnicos procedentes de las reservas de tri- Russell CA, Green CJ. European Union legisla-
glicridos con lo que disminuye la neogluco- tion and enteral nutrition. Clin Nutr 2001; 20
(supl 1): 47-59.
gnesis y por tanto el catabolismo muscular.
Klein S, Kinney J, Jeejeebhoy K, Alpers D,
El msculo diafragmtico es especial-
Hellerstein M, Murray M, Twomey P. Nutrition
mente sensible a la desnutricin de modo support in clinical practice: review of publis-
que su efectividad se ve alterada con lo que hed data and recommendations for future
disminuyen los volmenes pulmonares, la research directions. Summary of a conferen-
fuerza tusgena y aumenta la retencin de ce sponsored by the National Institutes of
secreciones y el riesgo de neumona Health, American Society for Parenteral and
Otros rganos tambin se ven afectados Enteral Nutrition, and American Society for
por la desnutricin destacando las atrofia de Clinical Nutrition. Am J Clin Nutr 1997; 66 (3):
las vellosidades intestinales con el consiguiente 683-706.
riesgo de translocacin bacteriana y fallo multi- Schattner M. Enteral nutritional support of the
patient with cancer: route and role. J Clin
orgnico (comentado en otros casos clnicos).
Gastroenterol 2003; 36 (4): 297-302.
Persson CR, Johansson BB, Sjoden PO,
Glimelius BL A randomized study of nutritional
BIBLIOGRAFA support in patients with colorectal and gastric
Fearon KCH. Nutritional support in cancer. Clin cancer. Nutr Cancer 2002; 42 (1): 48-58.
Nutr 2001; 20 (Supl 1): 187-90. S- chwarte A. Ethical decisions regarding
Heyland DK, MacDonald S, Keefe L, Drover JW. nutrition and the terminally ill. Gastroenterol
Total parenteral nutrition in the critically ill Nurs 2001; 24 (1): 29-33.

123
GASTRECTOMA TOTAL. APOYO NUTRICIONAL
DESDE LA NPT HASTA EL ALTA HOSPITALARIA
I. Bretn Lesmes, M. Camblor lvarez, M.C. Cuerda Comps,
P. Garca Peris, A Zugasti Murillo*
Unidad de Nutricin Clnica y Diettica.
*Servicio de Endocrinologa. HGU Gregorio Maran. Madrid

OBJETIVOS un sndrome constitucional con prdida de 7


Valorar el estado nutricional del paciente. kg en los seis meses previos. No tena otros
Calcular los requerimientos nutricionales antecedentes de inters.
del paciente tras una ciruga mayor. A su llegada a la planta presentaba la
siguiente exploracin fsica: TA 140/85
Planificar la estrategia del soporte nutri-
mmHg, T 36.8 C, frecuencia cardaca 86
cional.
lpm, frecuencia respiratoria 16 rpm. Diuresis
Diagnosticar y tratar las posibles compli-
de 1.750 ml/24 horas. Consciente, orientado,
caciones del soporte nutricional.
ligera palidez de piel y mucosas sin edemas
Conocer las recomendaciones de dieta
perifricos. Abdomen postquirrgico recien-
oral al alta hospitalaria.
te con laparotoma media supraumbilical sin
ruidos hidroareos y no dispone de enteros-
PRESENTACIN DEL CASO toma. Tiene una va central en subclavia
Varn de 67 aos al que se le ha realiza- derecha y recibe sueroterapia. Porta una
do una gastrectoma total con anastomosis sonda nasoentrica con un dbito de 180
en Y de Roux hace 24 horas y sube a planta ml en las ltimas 24 horas.
desde la unidad de reanimacin donde ha Aporta una analtica realizada la vspera
permanecido sin incidencias. en la unidad de reanimacin que muestra:
El paciente era fumador de un paquete hemoglobina 11,2 g, leucocitos 12.000 cel/
diario, bebedor de menos de 40 g/da de ml, pH 7,35, bicarbonato 16 mEq/l, glucemia
alcohol y haba sido diagnosticado de un 135 mg/dl, creatinina 1,1 mg/dl, urea 48
cncer gstrico haca un mes. Presentaba mg/dl, sodio 135 mEq/l, potasio 4,2 mg/dl.

PREGUNTAS
1. CUL ES EL ESTADO NUTRICIONAL DEL PACIENTE? SE ENCUENTRA
EL PACIENTE EN SITUACIN DE RIESGO NUTRICIONAL? NECESITA
SOPORTE NUTRICIONAL?
2. QU TIPO DE SOPORTE NUTRICIONAL ELEGIRA? QU VA
EMPLEAREMOS?
3. CULES SON SUS REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES?

125
I. BRETN LESMES, M. CAMBLOR LVAREZ, M.C. CUERDA COMPS, P. GARCA PERIS, A ZUGASTI MURILLO

4. QU TIPO DE CONTROLES REALIZARA?

5. QU COMPLICACIONES PUEDEN SURGIR?

6. QU RECOMENDACIONES DE DIETA ORAL DARA AL ALTA


HOSPITALARIA?

1. CUL ES EL ESTADO NUTRICIONAL constitucional y deterioro funcional. Utilizan-


DEL PACIENTE? SE ENCUENTRA EL do la Valoracin Subjetiva Global, considera-
PACIENTE EN SITUACIN DE RIESGO mos que el paciente presenta una situacin
de malnutricin moderada. La medida de los
NUTRICIONAL? NECESITA
pliegues y circunferencias muestra valores
SOPORTE NUTRICIONAL?
descendidos con respecto a la poblacin
Al paciente se le realiza una historia clni- de referencia. Adems presenta un descen-
ca dirigida. Su peso habitual era de 65 kg so leve de las protenas viscerales. Por lo
para una talla de 165 cm con un ndice de tanto, consideramos que el paciente tiene
masa corporal (IMC) de 23,3 kg/m 2. Seis una malnutricin energtico proteica leve-
meses previos al ingreso comenz con un moderada.
cuadro progresivo constitucional, astenia, Por otro lado, dado que el paciente ha
anorexia, nuseas, vmitos ocasionales y pr- sido sometido a una gastrectoma total, se
dida ponderal de 7 kg. A la exploracin fsica estima un periodo de dieta absoluta de apro-
presenta un peso de 58 kg (IMC 21,3 kg/m2), ximadamente 7 das, si no existen complica-
una circunferencia muscular de brazo de 20 ciones. Por este motivo pensamos que el
cm (percentil 20) y un pliegue tricipital de 5 paciente estara en riesgo nutricional y se
mm (percentil 10). Su fuerza muscular aparen- debera considerar un soporte nutricional.
temente est conservada y se confirma que
no tiene edemas en zonas declives. 2. QU TIPO DE SOPORTE
Se realiz una analtica en la planta que
NUTRICIONAL ELEGIRA? QU VA
muestra los siguientes resultados: bilirrubina
total 1,2 mg/dl , GOT 22 UI/L, GPT 30 UI/L, GGT
EMPLEAREMOS?
44 UI/L, FAL 200 UI/L, colesterol total 130 mg/dl, En este caso concreto elegiramos la nutri-
LDL 100 mg/dl, HDL 44 mg/dl, triglicridos 166 cin parenteral total, ya que la va oral no es
mg/dl, protenas totales de 5,8 g/dl, albmina recomendable en el postoperatorio inmedia-
2,8 g/dl, calcio 9.6, fosfato 3,2 mg/dl, magne- to y no disponemos de un abordaje enteral
sio 1.99 mg/dl, prealbmina 12 mg/dl , transfe- distal al lecho quirrgico. La yeyunostoma
rrina 125 mg/dl, ferritina 20 g/l, vitamina B12 con catteres finos colocada en el acto qui-
200 pg/ml, folato 3,4 ng/ml. rrgico permite iniciar la nutricin enteral de
A pesar de que su IMC actual se encuen- forma precoz en este tipo de ciruga.
tra en lmites normales, el paciente ha presen- En cuanto a la va de acceso, nos inclina-
tado una prdida ponderal de un 10,8% de mos por la utilizacin de la va central que ya
su peso previo, acompaado de un cuadro porta el paciente. La va perifrica permite la

126
GASTRECTOMA TOTAL. APOYO NUTRICIONAL DESDE LA NPT HASTA EL ALTA HOSPITALARIA

administracin de soluciones de baja osmo- Fsforo: 15 mmol/da (10-20 mmol/1.000


laridad y es muy probable que no fuera posi- Kcal glucdicas)
ble alcanzar de este modo los requerimientos Magnesio: 12-15 mEq/da
nutricionales del paciente. Zinc: 6-9 mg/da
Calcio: 10-15 mmol/da
3. CULES SON SUS Vitaminas y oligoelementos
REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES?
Utilizando la ecuacin de Harris-Benedict 4. QU TIPO DE CONTROLES
y su peso actual el gasto energtico basal de REALIZARA?
1.236 Kcal/d. Dado que el paciente haba En los pacientes sometidos a soporte nutri-
presentado prdida de peso, consideramos cional es necesario realizar una serie de contro-
que este valor probablemente infraestima su les que permitan evaluar la eficacia del sopor-
gasto energtico real. te nutricional y la posibles complicaciones.
En la situacin actual del paciente (posto- Se debe recalcar la necesidad de pesar y
peratorio inmediato de ciruga mayor,sin fiebre tallar al enfermo inicialmente y realizar con-
ni otras complicaciones, con actividad fsica troles del peso frecuentes durante su estan-
muy reducida), asumimos un factor de estrs cia en el hospital. Ello nos permite calcular
de 1,3. El gasto energtico total estimado sera mejor los requerimientos de cada paciente y
de 1.606 Kcal/d.En cuanto a los requerimientos nos ayuda al balance hdrico. Diariamente se
proteicos,consideramos adecuado 1,5 g/kg/da debera realizar un balance hdrico del
(87 g de protenas o 14 g de Nitrgeno). paciente que tuviese en cuenta todos los
lquidos infundidos y todas las prdidas (diure-
Composicin de la nutricin sis, drenajes, prdidas insensibles..). Adems
parenteral: se deben controlar las constantes vitales
Volumen: teniendo en cuenta el balance habituales, tensin arterial, pulso y tempera-
hdrico previo pautamos 2.500 ml. Se modifi- tura. No olvidemos que una de las complica-
car diariamente segn su evolucin. ciones de la nutricin parenteral es la sepsis
Nitrgeno: 14 g del catter que se manifestar generalmente
Glucosa: considerando unas necesidades por fiebre en picos. Es muy importante la
de kilocaloras no proteicas de 1.256, y una deteccin precoz de hiperglucemia pues se
proporcin de hidratos de carbono/grasas asocia a un aumento del riesgo de infeccio-
del 60/40, administraramos (teniendo en nes, adems de los trastornos metablicos
cuenta la facilidad de la preparacin de la que conlleva.
mezcla en el servicio de Farmacia), una can- Se deben monitorizar con frecuencia los
tidad de 200 g/da. niveles plasmticos de sodio, potasio, urea,
Grasa: Teniendo en cuenta las mismas creatinina, equilibrio cido-base, dependien-
consideraciones que en el apartado anterior, do de las caractersticas de cada paciente.
administraramos 50 g de grasa, empleando Se recomienda que semanalmente se
emulsiones de triglicridos de cadena larga o realice un control de la evolucin de las pro-
bien enriquecidas en oleico. tenas viscerales, preferentemente de las de
Electrolitos: vida media ms corta: prealbmina y transfe-
Sodio: 100-120 mmol/da rrina. La albmina , cuya vida media es de 14-
Potasio: 60 mmol/da (aproximadamente 20 das, nos servir para ver la evolucin a
1mmol/kg/da) ms largo plazo.

127
I. BRETN LESMES, M. CAMBLOR LVAREZ, M.C. CUERDA COMPS, P. GARCA PERIS, A ZUGASTI MURILLO

Adems se deben realizar controles de Una de las complicaciones ms frecuen-


micronutrientes, calcio, fsforo, magnesio, tes es la hiperglucemia. Ocurre hasta en un
zinc, y cobre, en todos los enfermos. Los nive- 20% de los pacientes que reciben NPT. Las
les plasmticos de potasio, magnesio y fsfo- causas que la pueden provocar son el apor-
ro pueden descender con la realimentacin. te elevado hidrocarbonado, la excesiva velo-
cidad de infusin de la NPT y el aumento de
hormonas contrainsulares (cortisol, glucagn
5. QU COMPLICACIONES PUEDEN y catecolaminas) secundario a sepsis, inter-
SURGIR? venciones quirrgicas, cardiopata isqumi-
El tercer da del soporte nutricional el ca, ACVA, etc.
paciente presenta una glucemia plasmtica Es recomendable no aportar cantidades
de 210 mg/dl. excesivas de hidratos de carbono en la NPT
La nutricin parenteral es un soporte nutri- ya que pueden incrementar la produccin
cional complejo que puede originar mltiples de CO2 y agravar la insuficiencia respiratoria
complicaciones. (Tabla I) de pacientes broncpatas. Tambin pueden
desencadenar un estado hiperosmolar o una
hepatopata secundaria a hgado graso.
Tabla I. COMPLICACIONES DE LA
NUTRICIN PARENTERAL Para evitar la aparicin de estas compli-
caciones se debe monitorizar los niveles de
A.- COMPLICACIONES MECNICAS glucemia capilar, intentando prevenir el
Neumotrax desarrollo de hiperglucemia. Las ltimas reco-
Lesin de la arteria subclacia mendaciones de la ASPEN aconsejan no
Malposicin del catter sobrepasar los 200 mg/dl. Sin embargo, estu-
Embolia grasa
dios recientes en pacientes quirrgicos
Oclusin del catter
demuestran una menor morbimortalidad
Trombosis venosa
cuando las glucemias se mantienen en tor-
noa 110 mg/dl. Si se desarrolla hiperglucemia:
Otras: rotura del catter, lesin del plexo braquial,
puncin del conducto torcico, enfisema Iniciar tratamiento con insulina: de tipo
subcutneo... regular en la bolsa de NPT (dosis inicial de
0,05 u/g de glucosa administrada) y/o sub-
B.- COMPLICACIONES INFECCIOSAS cutne a cada 6 horas
Reducir la velocidad de infusin de la NPT
C.- COMPLICACIONES METABLICAS Disminuir el aporte de glucosa en la NPT (no
Hiperglucemia deben sobrepasarse los 5 mg/kg/min)
Hipoglucemia Con este tratamiento el paciente estabiliza
Dficit de electrolitos sus cifras de glucemia en torno a 120-140 mg/dl.
Sndrome de realimentacin El octavo da del soporte nutricional,
Hipofosfatemia cuando el paciente ya haba comenzado la
Hipopotasemia tolerancia oral, comienza con fiebre de
Hipomagnesemia 39,5C, escalofros, sin otros datos que sugie-
Sobrecarga hdrica ran focalidad infecciosa.
Dficit de micronutrientes: tiamina Otras complicaciones frecuentes son las
Alteraciones hepatobiliares infecciosas.
Enfermedad metablica sea La CDC define varios tipos de infeccin
asociada a catter.

128
GASTRECTOMA TOTAL. APOYO NUTRICIONAL DESDE LA NPT HASTA EL ALTA HOSPITALARIA

Colonizacin del catter. Tabla II


Contaminacin del catter.
Infeccin del orificio de salida. Situaciones en las que se puede intentar
Infeccin del tnel. conservar un catter intravascular

Infeccin del bolsillo del reservorio. catteres difcilmente reemplazables


cultivo negativo de piel y conexin y ausencia
Bacteriemia asociada a catter.
de signos de infeccin local
Sepsis de catter.
bacteriemia que desaparece a las 72 horas de
La bacteriemia y la sepsis asociada a cat- iniciado el tratamiento antibitico
ter son las ms frecuentes y las ms graves. microorganismos sensibles
Los microorganismos que producen la ausencia de signos de metstasis spticas
infeccin con mayor frecuencia son los gram
Situaciones en las que es necesario proceder a la
positivos (fundamentalmente el estreptoco-
retirada de un catter intravascular
co coagulasa positivo), seguidos de los gram catteres de fcil sustitucin y con signos de
negativos o los hongos infeccin local (por ejemplo infeccin del tnel
El origen de la infeccin puede ser la disemi- en los catteres tunelizados)
nacin desde la piel, contaminacin de la co- persistencia de fiebre o bacteriemia despus
nexin, contaminacin de las bolsas de NPT o de 48-72 horas de iniciado el tratamiento
antibitico
diseminacin hematgena desde otro foco.
existencia de metstasis spticas (embolia
El diagnstico microbiolgico se realiza pulmonar, endorcaditis) o tromboflebitis sptica
mediante cultivos de sangre perifrica o de shock sptico
la propia va central. Una vez realizado el infecciones causadas por hongos o
diagnstico, se decidir si es o no necesario microorganismos difcilmente tratables con
retirar la va central (Tabla II). En cuanto al tra- antibiticos (S. aureus, Pseudomonas..), o
polimicrobianas.
tamiento antibitico se deben emplear anti-
biticos de amplio espectro que cubran
tanto los microorganismos gram positivos vamente con la finalidad de disminuir la inci-
como los gram negativos, hasta que tenga- dencia de sntomas digestivos (nuseas, vmi-
mos resultados de los cultivos. Se suele emple- tos, diarrea, dolor abdominal...), manteniendo
ar Vancomicina o Teicoplanina + Aminoglu- o mejorando el estado nutricional previo.
csido o Aztreonan o Cefalosporina de 3 Tras la gastrectoma pueden ocurrir una
generacin. Se recomienda infundir los anti- serie de alteraciones que pueden deteriorar
biticos a travs de la va central durante 2 el estado nutricional:
semanas, y hasta 4-6 semanas si existen com- Saciedad precoz, que puede disminuir la
plicaciones (endocarditis,tromboflebitis). ingesta global.
En nuestro caso, dado que el paciente S. Dumping precoz, que origina malestar
presentaba tolerancia oral y estaba pen- general, dolor abdominal y diarrea. En su
diente de la suspensin de la NPT, decidimos desarrollo influye la llegada rpida de ali-
retirar el catter y continuar con dieta oral. mentos al yeyuno, en ocasiones con eleva-
da osmolaridad.
S. Dumping tardo, o hipoglucemia que se
6. QU RECOMENDACIONES DE
produce 1-2 horas despus de la ingesta. La
DIETA ORAL DARA AL ALTA digestin rpida de los hidratos de carbono
HOSPITALARIA? conduce a un aumento de la secrecin de
La dieta oral tras una gastrectoma por insulina, que puede ocasionar una hipoglu-
neoplasia gstrica debe adaptarse progresi- cemia reactiva.

129
I. BRETN LESMES, M. CAMBLOR LVAREZ, M.C. CUERDA COMPS, P. GARCA PERIS, A ZUGASTI MURILLO

Maldigestin. La mezcla inadecuada de las la ciruga, se inicia con alimentos tritura-


secreciones biliares y pancreticas con los dos o blandos en cantidades crecientes
alimentos y la deficiente activacin de los (Tabla III).
enzimas pancreticos por la falta de Se recomienda efectuar varias comidas (6-
pepsingeno y cido clorhdrico puede 7/da) de escasa cuanta, segn la toleran-
producir maldigestin de macronutrinen- cia individual.
tes, especialmente las grasas, dando lugar Se debe evitar la leche durante las primeras
a esteatorrea y prdida de peso. semanas y probar primero los derivados
Otros: sndrome de asa ciega... lcteos, que tienen un menor contenido en
La dieta tras la gastrectoma, una vez lactosa. Algunos pacientes no toleran la
comprobada la tolerancia digestiva tras leche de forma permanente.

Tabla III

Tipo de alimento Aconsejado Consumo ocasional Desaconsejado Comentario

Cereales Pan, pasta, Bollera


arroz, maz, Cereales integrales
harinas, galletas
Lcteos Leche Quesos Quesos curados y Evitar si existe
desnatada o semicurados blandos, quesitos, nata intolerancia a la
semidesnatada lactosa
Vegetales Patatas, Ensaladas o Aguacate Evitar aquellos que
verduras y verduras crudas producen flatulencia
hortalizas
cocidas. Frutas
Legumbres Legumbres Prepararlas sin grasa.
Enteras Pueden tolerarse
en pur mejor
Carne y derivados Carnes magras Cortes magros Cortes grasos del
(ternera, pollo de cerdo (lomo, cerdo. Cordero y pato.
sin piel, pavo, solomillo). Embutidos y fiambres.
conejo) Fiambres pobres Pat, salchichas
en grasa
Pescado Pescado blanco mero Sardinas, atn, Marisco de forma
(merluza, salmn, pulpo, ocasional
pescadilla, pescados en aceite
lenguado
Huevos Clara Huevo entero Segn tolerancia
individual. Se puede
utilizar la clara en
sopas...
Azcar y Sacarina y Azcar y miel.
Sucedneos dulces similares Chocolate, mermelada
Bebidas Agua, Zumos de fruta, Bebidas alcohlicas y
infusiones, bebidas carbnicas con azcar
zumos de fruta carbnicas sin aadido
diluidos azcar
Sopas y cremas Desgrasadas Cremas con nata o
queso

130
GASTRECTOMA TOTAL. APOYO NUTRICIONAL DESDE LA NPT HASTA EL ALTA HOSPITALARIA

Es importante que el paciente intente Calcio. La absorcin de calcio ocurre fun-


tomar los lquidos separados de las comidas damentalmente en duodeno. Se ha descri-
principales. to descenso de la masa sea y mayor ries-
Se recomienda limitar la ingesta de alimen- go de fracturas en pacientes con gastrec-
tos grasos. Dado que las grasas aportan toma.
muchas caloras a la dieta, es necesario Otros: folato, tiamina, que se absorben tam-
aumentar de forma paralela el consumo bin en duodeno.
de otros alimentos ricos en hidratos de car-
bono (legumbres, arroz, pastas, pan...) y BIBLIOGRAFA
protenas (carne, pescado, leche huevos...) Shils M. Parenteral Nutrition. En Modern
Utilizar tcnicas culinarias sencillas (hervi- Nutrition in Heatl and Disease. Williams &
dos, plancha, asados..) evitando los platos Wilkins, Baltimore. 1999,
muy condimentados y las salsas. Mirsa S, Kirby D. Micronutrient and Trace
Guardar un reposo relativo despus de las Element Monitoring and Adult Support.
comidas en posicin semisentada. No se Nutrition in Clinical Practice 15:120-126, 2000
debe comer en decbito. Maloo MK, Forse R. Perioperative nutritional
Support. En Clinical Nutrition: parenteral nutri-
Evitar la ingesta de bebidas alcohlicas. El
tion. Ed. Rombeau JL, Rolandeli RH. W.B.
alcohol sufre un metabolismo de primer
Saunders Co. Philadelphia, 2001.
paso en la pared gstrica e intestinal por la Planas M, Puiggrs C, Prez-Portabella C,
accin de la alcohol deshidrogenasa. Tras Nadal A.Recomendaciones nutricionales post-
la gastrectoma pueden aumentar sus gastrectoma o esofaguetoma.En: Manual de
efectos txicos o la posibilidad de adiccin. recomendaciones nutricionales al alta hospi-
Durante el seguimiento se debe prestar talaria. Ed: M. Len , S. A, Barcelona 2001.
atencin a la suplementacin con micronu- Diettica y Nutricin. Manual de la Clnica
tientes para prevenir el desarrollo de deficien- Mayo. 7 Ed. Mosby/Doyma libros. Madrid, 1996.
cias. Naomi P OGrady, Mary Alexander, E Patchen
Vitamina B12. Se debe administrar por va Dellinger, Julie L Gerberding, et al Guidelines
for the prevention of intravascular catheter-
intramuscular (1.000 mcg/1-2 meses) duran-
related infections. Infection Control and
te toda la vida.
Hospital Epidemiology 2002, 23: 759-770.
Hierro. La absorcin de hierro disminuye tras Vestergaard P. Bone loss associated with gas-
la gastrectoma y puede aparecer anemia trointestinal disease: prevalence and patho-
ferropnica, especialmente si concurren genesis. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2003
otras causas (ciruga, metrorragias...). 15:851-6.

131
ABORDAJE NUTRICIONAL EN CIRUGA
PANCRETICA POR AMPULOMA
J. lvarez Hernndez*, V. Rodrguez Campuzano**,
R.A. Ausbaugh Engudanos**, M. Gil Sastre**,
E. Maqueda Villaizan*
*Seccin de Endocrinologa y Nutricin;
**Enfermera de la Unidad de Nutricin Clnica y Diettica.
Hospital Universitario Prncipe de Asturias.
Alcal de Henares. Madrid

OBJETIVOS larga evolucin, en tt con IECAS. No alergias


1.- Identificar pacientes en riesgo nutri- medicamentosas conocidas.
cional con patologa orgnica y funcional A la exploracin Carmen estaba cons-
pancretica. ciente, orientada, bien hidratada y sin signos
2.- Estimar los cambios en los requeri- groseros de desnutricin, con marcada icte-
mientos nutricionales durante las diferentes ricia en piel y mucosas, afebril, con una TA:
etapas peroperatorias. 140/80 mmHg, FrC: 74 l.p.m.; Talla: 1.58 m,
3.- Evaluar la capacidad funcional resi- Peso: 53,6 kg .
dual del pncreas intervenido. Cabeza y cuello: Ausencia de alguna
4.- Disear la estrategia nutricional pero- pieza dentaria, faringe normal. No adenopa-
peratoria. tas. No aumento de tamao del tiroides.
5.- Establecer las pautas de seguimiento Torax: ACP: Normal. Abdomen: blando
a largo plazo. depresible y doloroso a la palpacin en
hipocondrio drcho. No se palpaban masas
ni visceromegalias. Extremidades: No signos
PRESENTACIN DEL CASO de trombosis venosa profunda. No edemas.
Carmen se ha puesto amarilla. Pulsos perifricos conservados.
Se le realiz en el mismo Servicio de
Carmen es una mujer de 77 aos de Urgencias un estudio hematolgico y una
edad que acudi al Servicio de Urgencias bioqumica elemental sangunea, que no
del Hospital por presentar un cuadro de icte- mostraban ningn parmetro alterado salvo
ricia y dolor abdominal. Interrogada dirigi- el valor de bilirrubina que estaba elevado. Y
damente refera que desde una semana una ECO abdominal que permita recono-
antes de su ingreso vena presentando hipo- cer un aumento de la cabeza del pncreas,
rexia, prdida de peso no cuantificada y un con dilatacin de la va biliar pancretica.
progresivo tinte ictrico en piel y mucosas, Sin colelitiasis.
acompandose de heces hipoclicas y Con la sospecha diagnstica de cuadro
dolor abdominal casi continuo como un cin- de Ictericia Obstructiva en probable rela-
turn que le oprimiese en mesogstrico. cin con masa en cabeza pancretica
AP: Menarquia a los 13 aos. Meno- (probable ampuloma), la paciente fue
puausia a los 53 aos. G/A/V: 2/0/2. No ante- ingresada en el Servicio de Digestivo del
cedentes de Diabetes Gestacional. HTA de Hospital.

133
J. LVAREZ HERNNDEZ, V. RODRGUEZ CAMPUZANO, R.A. AUSBAUGH ENGUDANOS, M. GIL SASTRE,
E. MAQUEDA VILLAIZAN

PREGUNTAS
1. CREES QUE ESTA PACIENTE SE BENEFICIARA DE UNA VALORACIN
NUTRICIONAL?
2. CUL SERA LA VALORACIN NUTRICIONAL Y LA ESTIMACIN DE
LOS REQUERIMIENTOS ENERGTICOS Y PROTEICOS DE CARMEN?
3. ESTARAN INDICADOS LOS SUPLEMENTOS EN ESTE MOMENTO DE
LA HISTORIA CLNICA DE ESTE PACIENTE?
4. CMO PLANTEARA EL ABORDAJE TERAPUTICO NUTRICIONAL
MS ADECUADO EN EL POSTOPERATORIO DE ESTE PACIENTE?
5. QU FACTORES CONSIDERARA PARA ELEGIR EL TIPO DE FRMULA
ENTERAL PARA TRATAR A ESTA PACIENTE?
6. CMO ADMINISTRARA LA FRMULA?
7. SE DEBE SOSPECHAR LA APARICIN DE HIPERGLUCEMIA? SI ES
AS CMO LA CONTROLARA?

1. CREES QUE ESTA PACIENTE SE una serie de pruebas complementarias que


BENEFICIARA DE UNA cuando menos precisarn periodos intermi-
VALORACIN NUTRICIONAL? tentes de ayunas para su realizacin.
El Consejo de Europa hace hincapi en
Realmente el caso as descrito podra
llamar la atencin sobre el cuidado integral
hacernos pensar que se trataba de una
de la enfermedad y atender la prevencin
mujer con un buen estado nutricional hasta
al menos una semana antes del ingreso, por de la desnutricin hospitalaria desde las
lo que podramos pensar que no sera nece- medidas ms elementales como es la identifi-
saria una valoracin ms exhaustiva. Sin cacin de pacientes en riesgo nutricional y la
embargo la referencia de la hiporexia y la no optimizacin de los sistemas de alimentacin
cuantificada prdida de peso y la condicin hospitalaria.
de ingreso hospitalario, nos pone sobre aviso Es muy importante recordar que todas las
sobre la necesidad de hacer una valoracin estadsticas mundiales en materia de desnu-
nutricional completa. tricin hospitalaria ponen de manifiesto
Hoy sabemos de la trascendencia que como el ingreso hospitalario produce desnu-
tiene la desnutricin del paciente hospitaliza- tricin iatrognica cuando no se considera el
do, influyendo negativamente en el curso cuidado de alimentacin de los pacientes
evolutivo de la enfermedad, aumentando los ingresados. Las razones que influyen en el
ndices de morbimortalidad. Adems los deterioro nutricional de los pacientes hospita-
datos iniciales de evaluacin clnica de la lizados son diversos pero han sido bien anali-
paciente obligan a realizar durante su ingreso zados. Probablemente merezca la pena des-

134
ABORDAJE NUTRICIONAL EN CIRUGA PANCRETICA POR AMPULOMA

tacar aquellos relacionados con la propia Prealbmina: 15 mg%: Protena Ligada al reti-
patologa y su evolucin en el tiempo (vmi- nol (PLR): 6 mg%.
tos, diarrea, anorexia, obstruccin intestinal La valoracin subjetiva global de la
etc...) y con la propia organizacin hospitala- paciente inclua a la paciente en la catego-
ria (horarios de la cocina hospitalaria, interre- ra B interpretada como paciente con desnu-
lacin con servicios centrales como, labora- tricin leve-moderada o en riesgo de desnu-
torios, rayos, etc.), siendo estos ltimos aspec- tricin.
tos los menos atendidos por ser los menos sos- La estimacin de requerimientos energti-
pechados, simplemente porque no se medita cos mediante la frmula de Harris Benedict
lo suficiente sobre estos aspectos tan impor- mostr un Gasto Energtico Basal (GEB) de
tantes. 1.079 cal/d que tras la aplicacin de un ndi-
Carmen tuvo la suerte de caer en manos ce de estrs de 1,2 estimaba el Gasto
de un clnico sensible al cuidado de estos Energtico Total (GET) en de 1.295. Y unos
aspectos de la enfermedad que avis a la requerimientos de nitrgeno de 10,29 gr/d
Unidad de Nutricin Clnica y Diettica del (64,3 gr de protenas/d).
centro hospitalario para su valoracin.

2. CUL SERA LA VALORACIN 3. ESTARAN INDICADOS LOS


NUTRICIONAL Y LA ESTIMACIN DE SUPLEMENTOS EN ESTE MOMENTO
LOS REQUERIMIENTOS DE LA HISTORIA CLNICA DE ESTE
ENERGTICOS Y PROTEICOS DE PACIENTE?
CARMEN? El diagnstico de desnutricin leve ener-
La enfermera y la mdico de la Unidad de gtico-proteica requera de una vigilancia
Nutricin tras revisar su historia clnica reinterro- diaria ya que algunos das saltara alguna
garon a Carmen a cerca de sus actividades toma alimentaria para poder realizarle las
bsicas en la vida diaria para evaluar su fun- pruebas que tena pendiente y probable-
cionalidad. Adems despus de realizar una mente de suplementacin, para optimizar el
historia diettica exhaustiva pudieron saber estado nutricional prequirrgico.
que la paciente realizaba habitualmente El registro alimentario de la paciente
una dieta equilibrada comiendo todos los durante las primeras 48 horas mostraba un
das de todos los grupos de alimentos, aun- dficit de un 50% de ingesta calrico-protei-
que desde haca un mes haba disminuido las ca sobre la estimada necesaria, por lo que
cantidades de forma llamativa. se decidi recomendar suplementacin
Los parmetros antropomtricos mos- para preservar su estado nutricional intra-
traron: hospitalaria sobretodo considerando la posi-
IMC: 21,5 Kg/m 2. Peso habitual: 56 kg; bilidad teraputica quirrgica a corto plazo.
Prdida del 4,2% de su peso habitual. Aunque no existe en la actualidad un con-
Pliegue del triceps (PT): 11,2 mm. senso en la indicacin y el uso de los suple-
Circunferencia del brazo (CB): 21,63. mentos aceptado, el caso de Carmen se
Circunferencia Muscular Media del Brazo podra incluir en el de aquellos pacientes
(CMMB): 18,13 cm. que pueden verse beneficiados con esta
Los valores de protenas viscerales fueron: medida por insuficiente ingesta alimentaria
Albmina: 3,08 gr/dl; Transferrina: 201 mg%; (Tabla I).

135
J. LVAREZ HERNNDEZ, V. RODRGUEZ CAMPUZANO, R.A. AUSBAUGH ENGUDANOS, M. GIL SASTRE,
E. MAQUEDA VILLAIZAN

Tabla I. NDICACIONES DEL USO DE Virus Hepatitis A, B, C: negativos.


SUPLEMENTOS NUTRICIONALES CT Abdominal: Dilatacin de la va biliar
pancretica. Posible tumoracin periampular.
1.- Pacientes en situacin de malnutricin leve o CPRE (Colangiografa pancretica retr-
moderada, calrica o proteica y que puedan grada endoscpica): Posible ampuloma.
utilizar el tubo digestivo.
Citologa + Biopsia: No valorable.
2.- Pacientes que tengan requerimientos Con la sospecha diagnstica de posible
especiales de energa y nutrientes. ampuloma su mdico present el caso al
Servicio de Ciruga General y de Aparato
3.- Pacientes que no cubren el 50% de la energa Digestivo del centro programando la inter-
estimada, o bien mantienen ingestas
< 1.000 Kcal/d o inferior a 30 g de protenas.
vencin tras el visto bueno del Servicio de
Anestesia.
4.- Pacientes que precisan alimentos especiales A los 3 das Carmen fue intervenida reali-
por tener una capacidad limitada funcional del zndole una DUODENOPANCREATECTOMA
tubo digestivo o alteracin metablica y no son
ceflica (tcnica de Whipple) con preserva-
capaces de mantener un buen estado nutricional
slo con cambios en la alimentacin natural. cin de ploro y colecistectoma.

La frmula elegida (Prosure) era hiper- 4. CMO PLANTEARA EL


proteica- hipercalrica y presentaba un
ABORDAJE TERAPUTICO
reparto energtico con bajo aporte graso (G
NUTRICIONAL MS ADECUADO EN
18,8% VCT; CH 59,6% VCT; P 21,6% VCT) enri-
quecida con cidos grasos de la serie EL POSTOPERATORIO DE ESTE
omega 3 (EPA 1,0 gr/240 ml), vitaminas y PACIENTE?
minerales especialmente antioxidantes (30% La duodenopancreatectoma es una tc-
ms de los estndares). Los ensayos clnicos nica quirrgica muy agresiva que desenca-
con esta frmula en pacientes con neoplasia dena una respuesta metablica tambin
de pncreas han demostrado beneficios muy agresiva. El soporte nutricional, la pre-
expresados como reduccin de la prdida vencin y el control de las complicaciones
de peso e incluso ganancia de peso significa- asociadas son fundamentales para la buena
tiva a las 3-7 semanas, con ganancia de evolucin de los pacientes a corto, medio y
masa magra, y descenso del gasto energti- lago plazo.
co en reposo. La Nutricin Clnica es una disciplina que
Durante los das posteriores a nuestra pertenece al mbito de la medicina moder-
paciente le fueron realizadas las exploracio- na que ha tenido un desarrollo espectacular
nes complementarias que mostraron: en los ltimos 30 aos. Poco a poco la investi-
Hemograma: 4.100 leucocitos (con frmu- gacin clnica y los avances tecnolgicos nos
la normal); Hbg: 13,3 gr/dl; Plaquetas: 223.000. han permitido aproximarnos al hecho de la
Estudio de coagulacin: Normal. alimentacin artificial como una herra-
Bioqumica: Glucosa: 94 mg%; creatinina: mienta al uso en el cuidado habitual de
0,9 mg%; colestrol: 201 mg5; triglicridos: 143 nuestros pacientes desnutridos o en situacin
mg%; GOT: 155 UI; GPT: 162 UI; GGT; 215; FA: de riesgo.
949; LDH: 432 UI/l; B Total: 13; Bdir: 11,9. Frente al auge de la Nutricin Parenteral
Alfa fetoporteina: 2,0 (<15); CEA: 1,7 (<5); (NP) en los aos 70 y 80 con el mejor conoci-
Ca 19,9: 1.772 (< 35). miento de la fisiologa del tubo digestivo

136
ABORDAJE NUTRICIONAL EN CIRUGA PANCRETICA POR AMPULOMA

irrumpe con fuerza la Nutricin Enteral (NE) No se ha comunicado ningn beneficio


como medida de primera eleccin salvo de la administracin de nutricin enteral, en
contraindicaciones. Poco a poco se ha el postoperatorio inmediato, es decir a las 6
hecho famoso entre la comunidad cientfica horas posteriores a la intervencin, en un
anglosajona el aforismo if the gut works, use grupo de pacientes bien nutridos sometidos
it que podramos traducir como si el tubo a esofaguectoma o duodenopancreatecto-
digestivo funciona, salo. ma. Un estudio similar tampoco encontr nin-
La NE ha demostrado ser ms segura y gn beneficio de la administracin de la
ms coste efectiva que la NP en muchas nutricin enteral precoz utilizando una frmu-
situaciones. Diversos estudios han evidencia- la con nutrientes inmunomoduladores en un
do que la NE reduce el nmero de complica- grupo de pacientes con cncer esfago-
ciones infecciosas en pacientes con traumas gstrico sometidos a ciruga.
graves frente a la NP. En la mayora de los Con lo que hemos comentado podemos
estudios la NE demuestra ser menos costosa inferir que nuestra paciente era una candida-
que la NP incluso cuando se considera en el ta a NE precoz.Y as fue, el cirujano que aten-
coste de las complicaciones la neumona por di a Carmen, en el mismo acto quirrgico
aspiracin como complicacin de la NE. dej una yeyunostoma para poder realizar
La NE ha demostrado en modelos anima- un adecuado soporte nutricional.
les y humanos ser capaz de prevenir la trans- Durante los das posteriores se recibi el
locacin bacteriana, es decir el paso de informe de anatoma patolgica de la pieza
bacterias intestinales a travs de la barrera que deca: pieza de duodenopancreatecto-
intestinal. La falta de aporte de sustratos a ma con ampuloma (adenocarcinoma
nivel intestinal predispone al desarrollo de pobremente diferenciado, con reas de tipo
atrofia de las vellosidades intestinales, situa- difuso), que infiltra la capa muscular de la
cin observada durante periodos prolonga- papila y del duodeno, sin alcanzar la grasa
dos de NPT. circulante. Cinco ganglios linfticos, no evi-
El beneficio de la nutricin enteral en el dencindose metstasis en ninguno. Bordes
periodo postoperatorio ha sido discutido quirrgicos libres. Pncreas y resto del seg-
desde hace mucho tiempo. La nutricin mento duodenal sin lesiones significativas.
enteral en el postoperatorio inmediato es Colecistitis crnica. Epiplon sin alteraciones
una medida que se ha hecho muy popular relevantes. El estadiaje del paciente se defi-
desde hace 10 15 aos. na como un T2N0M0.
Nos gustara resaltar que el nfasis en el
ahorro del coste y los beneficios derivados
para el paciente por la posibilidad de realizar 5. QU FACTORES CONSIDERARA PARA
altas hospitalarias precozmente requieren ELEGIR EL TIPO DE FRMULA ENTERAL PARA
una cuidadosa seleccin de pacientes. TRATAR A ESTA PACIENTE?
Los candidatos ms apropiados para la La eleccin de la frmula enteral en cada
nutricin enteral precoz son aquellos malnu- caso depende de la definicin que mejor se
tridos que han sido sometidos a una ciruga ajuste a la patologa base y los requerimien-
mayor, o un trauma grave o bien aquellos tos del paciente en cada momento.
que estando bien nutridos se sospeche que Ante la imposibilidad de poder realizar
no sean capaces de cubrir sus requerimien- una calorimetra indirecta, gold standard, en
tos va oral de forma voluntaria entre los 5 y 7 la consideracin de requerimientos energti-
das despus de la ciruga. cos en la agresin. Los requerimientos de

137
J. LVAREZ HERNNDEZ, V. RODRGUEZ CAMPUZANO, R.A. AUSBAUGH ENGUDANOS, M. GIL SASTRE,
E. MAQUEDA VILLAIZAN

Carmen fueron recalculados en el postope- fuerza el uso de frmulas ricas en MUFA


ratorio inmediato al considerar la nueva situa- (cidos Grasos Monoinsaturados), pero en los
cin catablica postquirrgica con la misma pacientes diabticos tipo1 y en los diabti-
metodologa que al principio del caso y apli- cos tipo 2 con altos rendimientos previos de
cndole un ndice de estrs de 1,4. El GET insulina sera ms rentable utilizar dietas con
pas a ser de 1.510 Kcal/d y las necesidades una composicin ms intermedia. En nuestro
proteicas aumentaron a 12,8 gr de N (80 gr caso la paciente podra ser considerada en
de protenas) Relacin Cal /N = 118. la primera opcin comentada eligiendo por
En esta paciente es mandatorio conside- tanto una frmula con un elevado porcenta-
rar varios aspectos a la hora de elegir la fr- je de MUFA.
mula enteral. En primer lugar debemos recor- Las ltimas Guidelines de la ASPEN publi-
dar que se trata de iniciar una infusin en cadas en enero-febrero de 2002 establece
yeyuno, por lo que un aspecto de inters que la composicin de macronutrientes de la
debe ser conocer la osmolaridad de la fr- NE o la NP en pacientes diabticos debe ser
mula para evitar cuadros de intolerancia y individualizada, evitando siempre el exceso
diarreas relacionados con este punto. En de caloras. Igualmente recomienda que los
segundo lugar la frmula debe ser capaz de valores de glucemia deben mantenerse
cubrir los requerimientos en macro y micronu- entre 100 y 200 mg%.
trientes.Y en tercer lugar deber considerase
la posible alteracin metablica acompa-
ante a esta ciruga, que podra asociar una 6. CMO ADMINISTRARA LA
inicial resistencia insulnica relacionada con FRMULA?
el estrs postquirrgico a una situacin de Otro aspecto importante en el xito de la
permanencia de hiperglucemia en relacin tolerancia y aceptabilidad de la NE depen-
con una diabetes mellitus secundaria a pan- de de la forma de administrarse. Aunque no
creatopata por tanto insulinopriva y por ello existe consenso en cual debe ser el momen-
siempre se deber tratar con insulinoterapia. to apropiado para iniciar la NE en el periodo
Ante esta eventualidad se recomienda la uti- postoperatorio inmediato parece que las tra-
lizacin de frmulas definidas para tal fin. dicionales guideline lo sitan a las 48 72 h
Desde hace aos existe controversia para despus de la ciruga, sin embrago en la
definir cual es la frmula enteral ideal en el actualidad de distintos autores, en sus comu-
paciente diabtico. La discusin se centra en nicaciones, animan a adelantar este tiempo
la sustitucin del aporte de grasas saturadas a las 6 12 24 horas de la ciruga.
por grasas monoinsaturadas o por hidratos Las nutriciones administradas a yeyuno
de carbono. deben ser administradas a un ritmo fijo con-
Los estudios prolongados con las dietas trolado con nutribomba. En el caso de
ricas en cidos grasos monoinsaturados Carmen iniciamos la NE a travs de yeyunos-
tanto en pacientes con hiperglucemia de toma con Nutribomba a 21 ml/h las primeras
estrs como con Diabetes tipo 2 en domicilio 24 horas, y fuimos aumentando el ritmo de
o en residencias geritricas muestran un perfusin diariamente hasta alcanzar el apor-
mejor control de la glucemia con estas dietas te total a las 72 horas.
frente a las ricas en carbohidratos. Durante los 3 das que tardamos en con-
En los pacientes con Diabetes Mellitus tipo seguir que la paciente tolerase toda la ente-
2 y en la hiperglucemia de estrs con nutri- ral necesaria para cubrir sus requerimientos
cin enteral se postula cada da con mayor energticos y proteicos la mantuvimos con

138
ABORDAJE NUTRICIONAL EN CIRUGA PANCRETICA POR AMPULOMA

una parenteral total que le aportase la glu- En el protocolo de manejo nutricional de


cosa, la grasa y sobre todo el nitrgeno nece- Carmen junto con las pautas de administra-
sario, adems de los micronutrientes. Los cin ya comentadas, los cuidados de la
aportes que se deban administrar va paren- yeyunostoma para evitar complicaciones
teral y va enteral fueron recalculados diaria- mecnicas y las medidas generales de cui-
mente. En nuestra opinin esta forma de nutrir dados, se determin la realizacin de gluce-
que bien podramos llamar nutricin mixta mias capilares cada 6 horas y se estableci
enteral-parenteral asegura una mejor res- una pauta de tratamiento con insulina de
puesta a largo plazo nutricional, ya que en los accin rpida que como tal est protocoliza-
pacientes postoperados no es infrecuente da en nuestro centro (Tabla II).
que tras introducir la nutricin enteral en Carmen mantuvo controles de glucemia
periodos ms o menos prolongados de tiem- capilar aceptables en los lmites establecidos
po, ante la aparicin de molestias abdomi- anteriormente. A partir del 18 da del posto-
nales, distensin etc..., habitualmente duran- peratorio la paciente inici tolerancia oral .
te los primeros das sea necesario, en algn En ese momento los valores de albmina se
momento, reducir los ritmos de infusin e mantenan en 3,01 g/dl; tranferrina 190mg%;
incluso llegar a parar la nutricin enteral, no prealbmina: 13 mg/dl y PLR (proteina ligada
pudiendo as asegurar la cobertura de los al retinol): 5,1 mg/dl , por lo que se consider
nutrientes requeridos en su totalidad. conveniente mantener un aporte de nutri-
cin enteral suplementario que tras la 4
semana del postoperatorio fue continuo y
durante 3 semanas ms se hizo de forma
7. SE DEBE SOSPECHAR LA
APARICIN DE HIPERGLUCEMIA?
Tabla II.
SI ES AS CMO LA PROTOCOLO DE ADMINISTRACIN DE
CONTROLARA? INSULINA RPIDA EN PACIENTES CON NE
Es esperable que, como ya hemos CONTINUA
comentado, la respuesta metablica inicial y
la prdida de tejido pancretico condicio- 1.- La administracin de la NE se realizar
nen la aparicin de hiperglucemia. mediante nutribomba al ritmo establecido por
el facultativo responsable
Es bien conocida la influencia negativa
de la hiperglucemia en el sistema inmunolgi- 2.- Se realizarn controles de glucemia capilar
co del paciente por el deterioro e ineficacia cada 6 horas
de la respuesta inmune a la agresin. Por
3.- Se administrar Insulina Rpida Subcutnea
todo esto deberemos establecer pautas pre-
cada 6 horas segn controles segn pauta:
ventivas teraputicas con el objetivo de opti-
140 180 poner 4 UI
mizar el control metablico y a corto plazo
181 220 poner 5 UI
mantener glucemias plasmticas entre 150
221 250 poner 6 UI
200 mg% en las fases de estrs agudo y entre
251 280 poner 7 UI
100 150 mg% cuando la situacin clnica
281 - 300 poner 8 UI
est en una fase ms estable. No podemos
301 350 poner 10 UI
olvidar que las glucemias de estos pacientes
351 400 poner 14 UI
que estamos midiendo son postpandriales
Si menos de 80 o mayor de 400 avisar a
tanto si son tratados con NPT como con NE
mdico de guardia
continua.

139
J. LVAREZ HERNNDEZ, V. RODRGUEZ CAMPUZANO, R.A. AUSBAUGH ENGUDANOS, M. GIL SASTRE,
E. MAQUEDA VILLAIZAN

intermitente, preferentemente nocturna, lo entendiese que precisaba la NE continua y


que nos permiti mejorar su estado nutricio- luego nocturna para optimizar su estado
nal y normalizar los valores de protenas visce- nutricional durante un periodo de tiempo
rales. razonable que vendra marcado por su evo-
Cuando comenz a comer a pesar de lucin. En segundo lugar deba comprender
mantener un aporte inicialmente continuo y que la ciruga pancretica determinaba su
posteriormente de forma intermitente noctur- insuficiencia exocrina y endocrina pancreti-
na, nos oblig a plantear otra pauta de con- ca, y que para tratar esta patologa sera
trol glucmico utilizando mezclas de insulina necesario por un lado medicacin (enzimas
de accin intermedia (NPH) con rpida pancreticos e insulina) y por otro cambios
antes del desayuno y cena y aadir insulina bsicos en su alimentacin.
rpida de rescate antes de la comida de A diario se le inform sobre los beneficios
medio da. Cuando la administracin de la que en ella tendra el evitar los alimentos
NE se haca durante el periodo nocturno se con alto contenido en grasa (leche entera y
requiri modificar el aporte de NPH antes del derivados, crema, nata, embutidos, carne
desayuno y cena, descendiendo y aumen- grasa, etc.) y la elaboracin de mens sen-
tando las dosis respectivamente. cillos en donde el aceite estuviera siempre
cuantificado. Se complet la educacin ali-
mentara con el abordaje del manejo calri-
co y de los hidratos de carbono , inicindose
8. Y AHORA QU PUEDO COMER? la formacin en el resto de los temas de inte-
Carmen comenz a tolerar por va oral rs para una paciente recin diagnosticado
inicialmente con lquidos y posteriormente de diabetes, como son los sntomas de alar-
con una dieta semiblanda sin azcares solu- ma de los grandes sndromes hipo e hiper-
bles. En esta dieta se incluan alimentos de glucemia, los autoanlisis, las autoinyeccio-
consistencia blanda poco elaborados nes de insulina, las complicaciones macro y
(cocidos en su jugo, con poca cantidad de microangioptica y neuropticas y su pre-
aceite en su elaboracin, no estofados etc.), vencin como el autocuidado de los pies.
habitualmente la dieta contena caldo Recomendndole que al alta acudiera a
vegetal y una crema o pur de verduras con nuestra consulta externa de educacin dia-
pollo o pescado, en los postres se inclua betolgica para completar todo el progra-
fruta triturada, compotas, manzana asada y ma formativo.
lcteos elaborados sin azcar y con leche La paciente fue dada de alta a las 4
desnatada. semanas de la ciruga tras la buena evolu-
A partir de las 36 horas la paciente pas a cin, manteniendo tratamiento con las reco-
seguir una dieta blanda sin azcares solubles. mendaciones alimentarias ya comentadas,
Compuesta con alimentos de consistencia NE nocturna por yeyunostoma (1.000 cc/
blanda, no grasos, poco elaborados, cocidos, 24h) Dieta especfica Diabetes, Enzimas pan-
asados en su jugo, guisados sin mucha condi- creticos e insulizacin con una pauta modi-
mentacin, con un control estricto de la can- ficada de I NPH mezclada con I rpida antes
tidad de aceite utilizado. de desayuno y cena y una pauta de rescate
A partir de este momento las enfermeras de rpida antes de la comida de medio da.
de la Unidad de Nutricin comenzaron a dia- A la sptima semana de la intervencin
rio a trabajar desde el punto de vista educa- en una revisin ambulatoria tras confirmar la
tivo con la paciente. Era fundamental que normalizacin de parmetros nutricionales

140
ABORDAJE NUTRICIONAL EN CIRUGA PANCRETICA POR AMPULOMA

se decidi suspender la NE, ajustar la pauta BIBLIOGRAFA


de insulinizacin y retirar la yeyunostoma. ASPEN Board of Directors and The Clinical
La paciente sigui acudiendo a nuestro Guidelines Task Force. Guidelines fro the Use
centro a la revisiones del Servicio de Ciruga y parenteral and Enteral Nutrition in Adult and
a las nuestras completando el programa de Pediatric Patients. JPEN 26 (1 Suppl): 54SA-
56SA.
educacin diabetolgica.
Charney P. Enteral Nutrition: indications,
A los 2 meses del alta, tras comprobar options and fromunlations. In: The Science
que la ganancia de peso de Carmen se and Practice of Nutrition Support.A case
haba detenido y que mantena heces esta- Based Core Curriculum. ASPEN. Kendall/Hunt
torreicas, se le realiz un estudio de princi- Publishing Company 2001. Pg: 141-166.
pios inmediatos en heces que mostr restos Barber MD, Ross JA,Voss AC et al. The effect of
an oral nutritional supplement enriched with
de fibras proteicas no digeridas y grasa. El
fish oil on weight-loss in patients with pancre-
test de Van de Kamer mostr > 40 gr de
atic cancer. Br J Nutr 1999; 81: 80-86.
grasa en heces. Los niveles de vitamina A y E Venegas, A Soto, MV Czar, JL Pedreira, H
D, y el estudio de coagulacin estaban den- Romero, PP Gracia-Luna. Suplementos nutri-
tro de la normalidad. Por ello se le insisti a la cionales orales. Son tiles?. Nutr Hosp 2000;
paciente en que adems de tomar ade- XV suppl: 49-57.
cuadamente las enzimas pancreticas A Sanz. Diabetes y Nutricin. Nutr Hosp. 2000;
XV suppl: 58 68.
debera ser ms estricta con la ingesta de
N Virgili, Fisac C. Dieta controlada en triglicri-
grasa habitual en su alimentacin que pro- dos de cadena larga y en triglicridos de
bablemente no estara realizando de forma cadena media. En: Nutricin y diettica clni-
correcta.Y se le propuso aadir al tratamien- ca. J salas, A Bonada, R Trallero, ME Sal eds.
to MCT (Triglicridos de Cadena Media) per- DOYMA Scientific Medical Communications
mitindonos con esta medida aumentar el ed; Barcelona, 2000. Pg: 39-346.
Hurley DL, Neven AK, McMahon Mc. Diabetes
valor calrico total de su alimentacin sin
Mellitus.In: The Science and Practice of
gravar los sntomas de la maldigestin- Nutrition Support.A case Based Core
malabsorcin que condiciona la insuficien- Curriculum. ASPEN. Kendall/Hunt Publishing
cia exocrina pancretica. Company 2001. Pg: 663-676.

141
NUTRICIN Y CNCER DE PNCREAS. CIRUGA
CON INTENCIN CURATIVA
P. Riob Servn*, B. Fernndez de Bobadilla Pascual**,
A. Rodrguez**, N. Gonzlez Prez de Villar***
Servicio de Endocrinologa y Nutricin. *Fundacin Jimnez Daz. Madrid.
**Hospital de Valdepeas. Ciudad Real. ***Hospital de la Princesa. Madrid

OBJETIVOS Exploracin fsica


Valorar el estado nutricional del pacien- Consciente y orientado, leve ictericia
te con ciruga abdominal mayor. conjuntival, apirtico, TA 125/80. Ausculta-
Planificar una estrategia de apoyo nutri- cin cardiopulmonar: normal. Abdomen
cional para el caso propuesto. blando, dolor difuso a la palpacin, ms
Calcular las necesidades nutricionales intenso en epigastrio, sin signos de irritacin
de este paciente. peritoneal. Extremidades inferiores sin
Conocer lo que se denomina la nutricin hallazgos.
enteral precoz.
Conocer las sondas de Moss que, colo- Pruebas complementarias en
cadas durante la ciruga, permiten la aspira- Urgencias
cin gstrica con simultnea nutricin en Bioqumica: normal excepto hiperbilirru-
yeyuno. binemia. Hemograma con 6.000 Leucocitos
Prevenir y/o tratar las posibles complica- con 74% de Neutrfilos y 18% de Linfocitos,
ciones de la ciruga con reseccin intestinal. Hemoglobina 14 g/dl, Hematocrito 42, VCM
Identificar las causas de malnutricin en 90 fl y 25.0000 Plaquetas. Radiografa simple
los pacientes oncolgicos. de abdomen normal. Ecografa abdominal
en la que se observaba una probable masa
en cabeza de pncreas.
Con el juicio clnico de masa pancreti-
PRESENTACIN DEL CASO ca a estudio es ingresado en el Servicio de
Varn de 48 aos de edad, que acude al Aparato Digestivo.
servicio de Urgencias por dolor abdominal e En la Exploracin fsica de la sala, peso
ictericia. de 67 Kg, talla de 170 cm e ndice de masa
Entre sus antecedentes personales des- corporal (IMC) de 23,18 Kg/m2, siendo el
tacan: hiperuricemia, fumador de 20 cigarri- resto de la exploracin similar a la realizada
llos al da, bebedor moderado. en Urgencias.
Historia actual: desde hace 1 mes, el
paciente refiere dolor abdominal difuso y, en Pruebas complementarias
ocasiones, irradiado a la espalda, que mejo- en sala
ra con la flexin del tronco. Se acompaa TAC abdominoplvico: calcificaciones
de sensacin nauseosa y ocasionales vmi- pancreticas, probablemente secundarias
tos, con importante prdida de peso (6 kilo- a pancreatitis crnica, y masa de aproxi-
gramos) en los ltimos 3 meses. madamente 4 cm de dimetro mayor, en

143
P. RIOB SERVN, B. FERNNDEZ DE BOBADILLA PASCUAL, A. RODRGUEZ, N. GONZLEZ PREZ DE VILLAR

cabeza pancretica, que comprime la va el caso con el Servicio de Ciruga Diges-


biliar y el duodeno. Dudosas adenopatas a tiva, se decide tratamiento quirrgico y se
nivel del hilio heptico. Ante la confirmacin solicita valoracin para soporte nutricional
de masa pancretica se decide realizar postoperatorio al Servicio de Nutricin. El
biopsia por aspiracin percutnea guiada paciente es intervenido el dcimo da del
por TAC, obtenindose material que se enva ingreso mediante duodenopancreatecto-
a Anatoma Patolgica y que es informado ma ceflica y se aprecian mltiples ade-
como adenocarcinoma ductal pancretico nopatas en el hilio heptico. Tambin se
con moderado grado de desdiferenciacin. coloca ,en el mismo acto quirrgico, cat-
Como estudio de extensin, a parte del scan- ter de yeyunostoma para soporte nutricio-
ner, se realiza radiografa de trax que fue nal postoperatorio (Tabla I). En la Anatoma
normal. Patolgica de la pieza quirrgica se confir-
Ante la confirmacin diagnstica de ma el diagnstico y se confirma la afecta-
neoplasia maligna pancretica sin apa- cin de los ganglios linfticos del hilio
rentes metstasis a distancia y, comentado heptico.

PREGUNTAS
1.-CMO REALIZARA LA VALORACIN NUTRICIONAL DE ESTE
PACIENTE?
2. EN ESTE CASO HABRA ESTADO INDICADO SOPORTE
NUTRICIONAL PREOPERATORIO?
3. CMO CALCULARA LOS REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES?
4. POR QU SE REALIZ YEYUNOSTOMA?
5. QUE FRMULA ENTERAL ELEGIRA PARA ESTE CASO?
6. CONOCE LAS INDICACIONES DE SOPORTE NUTRICIONAL
ARTIFICIAL EN PACIENTES ONCOLGICOS?
7. CUL SERA EL OBJETIVO FUNDAMENTAL DEL SOPORTE
NUTRICIONAL EN ESTE PACIENTE CON CNCER AVANZADO?
8. DE QU FACTORES DEPENDE LA MALNUTRICIN ASOCIADA AL
CNCER?
9. CONOCE ALGUNA ESTRATEGIA FARMACOLGICA PARA EL
TRATAMIENTO DE LA ANOREXIA-CAQUEXIA CANCEROSA?
10. DARA ALGN CONSEJO DIETTICO SOBRE LA DIETA ORAL PARA
EL ALTA?

144
NUTRICIN Y CNCER DE PNCREAS. CIRUGA CON INTENCIN CURATIVA

Tabla I. VALORACIN NUTRICIONAL

Parmetro Da -2 Da +15
(unid) (preoperatorio) (postoperatorio)

IMC (Kg/m2) 23,18 23,87

% PI (%) 98 101

PCT (mm) 13 11

PB (cm) 29 28

CMB (cm) 24,92 24,5

Albmina (g/dl) 3,4 3,7

Prealbmina (mg/dl) 17 19

RBP (mg/dl) 2,7 3,6

Transferrina (mg/dl) 220 260

Leucocitos (n/mm3) 1200 1300

1.-CMO REALIZARA LA PARMETROS BIOQUMICOS: protenas


VALORACIN NUTRICIONAL DE plasmticas: albmina, transferrina, preal-
ESTE PACIENTE? bmina y protena ligada al retinol (RBP);
Creatinina en orina e ndice de Creatinina-
Para la correcta valoracin nutricional de
Altura (I.C.A.), para valoracin de la prote-
cualquier paciente debemos seguir el
na muscular y urea en orina para valora-
siguiente esquema y sopesar todos los datos cin de balance nitrogenado.
en conjunto: Las protenas plasmticas se usan como
HISTORIA CLNICA: incidir en aquellas situa- marcadores indirectos de sntesis proteica en
ciones que pueden favorecer malnutricin el hgado, pero sus niveles pueden verse
previa (enfermedad de base e intercurren- influenciados por factores metablicos, as
tes, dificultad para deglucin, frmacos por ejemplo la albmina puede alterarse en
que alteren la biodisponibilidad de nutrien- hepatopatas o estar falsamente disminuda
tes,...). en situaciones de hiperhidratacin, la preal-
ENCUESTA DIETTICA Y PESO HABITUAL: bmina y el RBP estn condicionadas por
antes de la enfermedad actual. situaciones agudas de estrs.
PARMETROS ANTROPOMTRICOS: talla, En la prctica clnica el mtodo ideal
peso, IMC (peso (Kg)/talla (m)2), pliegue para la valoracin del estado nutricional del
cutneo tricipital (PCT), permetro braquial paciente oncolgico debe ser sencillo, tener
(PB), circunferencia muscular braquial una buena relacin coste-efectividad, y
(CMB= PB - (PCT x 0,314) y porcentaje de debe tener capacidad de predecir los
variacin respecto al peso ideal ( %PI= pacientes que se van a beneficiar de una
(peso actual/peso ideal) x 100). intervencin nutricional, y reproducible. La

145
P. RIOB SERVN, B. FERNNDEZ DE BOBADILLA PASCUAL, A. RODRGUEZ, N. GONZLEZ PREZ DE VILLAR

deteccin precoz y el tratamiento de los sn- correlacin positiva entre incidencias de


tomas relacionados con la nutricin pueden complicaciones y gravedad de la malnutri-
estabilizar o revertir entre el 50 al 80% de cin. La indicacin de nutricin preoperato-
casos oncolgicos. ria depende no slo de la severidad de la
El mtodo ms aceptado actualmente intervencin sino adems del estado nutricio-
para pacientes oncolgicos es el Subjective nal previo, naturaleza y gravedad de la pato-
Global Assessment (SGA), que ha sido valida- loga de base, enfermedades intercurrentes y
do por Detsky, Baker, Jeejeebhoy en pacien- extensin del periodo de establecimiento de
tes quirrgicos para determinar de una forma una alimentacin suficiente (antes de los 7-10
prospectiva la necesidad de soporte nutricio- das postoperatorios). Segn la valoracin
nal preoperatorio. nutricional preoperatoria, este paciente pre-
Ottery, en 1993, lo modific para permitir sentaba una leve deplecin proteica, grasa y
la autovaloracin del paciente oncolgico. muscular (Tabla III), pero no desnutricin. Por
Este cuestionario es el Patient-Generated lo general, se acepta que es necesario el
Subjective Global Assessment (PG-SGA). soporte nutricional preoperatorio, mediante
Puede ser utilizado por cualquier clnico en el NE o NPT, en aquellos pacientes con desnutri-
paciente ingresado, ambulatorio o domicilia- cin moderada-severa. No obstante se debe
rio (Tabla II). contemplar el aporte de suplementos orales
Incluye una parte que el paciente autorre- en aquellos en que se prevea una ingesta
llena, de 4 tems en la que se recogen los oral inferior al 60% de los requerimientos cal-
datos de cambios de peso, ingesta alimenta- culados durante el periodo preoperatorio
ria, sntomas referentes a las ltimas 2 sema- (generalmente debido a tiempo de ayuno o
nas y capacidad funcional. Posteriormente, semiayuno por pruebas diagnsticas, hora-
es completado por el clnico con informa- rios de comidas inapropiados, abuso de sue-
cin de la enfermedad de base y el examen ros isotnicos como nico aporte,...) para
fsico (prdida de tejido graso subcutneo, asegurar un aporte mnimo de nutrientes. No
de masa muscular y la presencia de ede- habra sido mala opcin indicar a nuestro
mas). Gracias a esta informacin los pacien- paciente entre 500 y 900 cc de una dieta
tes se clasifican en: estadio A: bien nutridos, enteral estndar o de suplementos por va
estadio B: moderadamente o con sospecha oral, con un aporte calrico de 1 Kcal/cc.
de estar malnutridos, estadio C: severamente
malnutridos. En base a la categora se deci-
dir la necesidad de intervencin y soporte 3. CMO CALCULARA LOS
nutricional. REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES?
Evolucin postquirrgica: se calculan las
necesidades energticas segn la ecuacin
2. EN ESTE CASO HABRA ESTADO
de Harris-Benedict:
INDICADO SOPORTE NUTRICIONAL
VARONES: 66,47+ (13,75 x Peso en Kg) + (5 x
PREOPERATORIO?
Altura en cm) - (6,76 x Edad en aos).
No parece adecuado retrasar la ciruga,
en este caso. Sin embargo, en pacientes qui- MUJERES: 655,1 + (9,56 x Peso en Kg) + (1,85
rrgicos, previamente malnutridos, el soporte x Altura en cm) - (4,68 x Edad en aos)
nutricional preoperatorio mejora la morbi- Se multiplic el resultado por 1,4 como
mortalidad de la intervencin, existiendo una factor de agresin, resultando un total de

146
NUTRICIN Y CNCER DE PNCREAS. CIRUGA CON INTENCIN CURATIVA

Tabla II. TEST DE VALORACIN GLOBAL SUBJETIVA (SGA) DEL ESTADO NUTRICIONAL (PG-SGA)
(Para el paciente: por favor, seale el recuadro o rellene el espacio tal y
como se indica en las siguientes 4 secciones)

A. Historia
1. Cambio de peso:
Resumen de mi peso habitual y actual
Yo peso normalmente alrededor de ________ kg
Mido alrededor de ________ cm
Hace un ao pesaba alrededor de ________ kg
Hace 6 meses pesaba alrededor de ________ kg
En las 2 pasadas semanas, mi peso ha
Disminuido mantenido aumentado

2. Consumo de alimentos:
En comparacin con lo habitual, yo clasificara mi consumo de alimentos como: Inalterado
Cambiado: mayor de los habitual menor de lo habitual
Ahora estoy comiendo: Poca comida slida slo suplementos nutr. slo lquidos si algo, muy poco

3. Sntomas:
Durante las pasadas 2 semanas, he tenido los siguientes problemas que me han impedido comer lo bastante:
sin problemas para comer
sin apetito, simplemente no me apeteca comer
nuseas vmitos
estreimiento diarrea
llagas en la boca boca seca
dolor (dnde)__________________________
las cosas saben raro, o no tienen sabor
los olores me molestan
otro___________________________________

4. Capacidad funcional:
En el pasado mes, valorara mi actividad como:
la habitual, sin limitaciones
no la habitual en m, todo y que logro mantener mis actividades habituales
sin fuerzas para hacer la mayor parte de cosas, pero en cama menos de la mitad del da
capaz de realizar poca actividad y pasarme la mayor parte del da entre el silln y la cama
ms bien encamado, rara vez fuera de la cama

5. A. Historia (continuacin)
Enfermedad y su relacin con los requerimientos nutricionales
Diagnstico principal (especificar)___________________(estadio, si se conoce)___________________________
Demanda metablica (estrs) sin estrs estrs bajo estrs moderado estrs elevado

B. Exploracin fsica (para cada aspecto especificar: 0= normal, 1= leve, 2= moderado, 3= severo)
___________ Prdida de grasa subcutnea (trceps, trax) ____________ prdida muscular (cuadrceps,
deltoides) _____________ edema maleolar_______________ edema sacro ______________ ascitis

C Clasificacin de la Valoracin Global Subjetiva (seleccionar uno)


A: bien nutrido B: moderadamente (o sospecha) mal nutrido C: severamente mal nutrido
(El resto de este formulario debe ser cumplimentado por su doctor, enfermera o terapeuta)

147
P. RIOB SERVN, B. FERNNDEZ DE BOBADILLA PASCUAL, A. RODRGUEZ, N. GONZLEZ PREZ DE VILLAR

Tabla III. GRADO DE DEPLECIN DE PROTENAS PLASMTICAS

Normal D. Leve D. Moderada D. Grave

Albmina (g/dl) 3,5-4,5 2,8-3,5 2,1-2,7 < 2,1

Transferrina (mg/dl) 250-350 150-250 100-150 < 100

Prealbmina (mg/dl) 18-28 15-18 10-15 < 10

RBP (mg/dl) 2,6-7 2-2,6 1,5-2 < 1,5

2.120 Kcal/d. A las 12 horas de la intervencin dad energtica elevada y es hiperproteica,


se inici nutricin enteral precoz por el cat- lo cual podra favorecer el anabolismo.
ter de yeyunostoma. A ritmo de 20 ml/h. Debido a su contenido en grasas de tipo
omega 3 puede compensar las alteraciones
metablicas que propician la prdida de
4. POR QU SE REALIZ peso en pacientes oncolgicos (ver ms
YEYUNOSTOMA? adelante), ya que disminuye la produccin
de citoquinas proinflamatorias. En un estudio
En este paciente era probable que preci-
clnico realizado por Barber en pacientes con
sara soporte nutricional a largo plazo; por eso
cncer de pncreas, con el consumo medio
en el mismo acto quirrgico se realiz un
de 2 latas de esta dieta los pacientes experi-
abordaje que permitiera un fcil acceso a la
va enteral. Debido al tipo de ciruga realiza-
da, una duodenopancreatectoma, se inten- Tabla IV. INDICACIONES DE
t un abordaje distal, que no interfiriera con la YEYUNOSTOMA
misma. En la Tabla IV se exponen las indica-
ciones de yeyunostoma. Proteccin de anastomosis digestivas
Ciruga abdominal de alto riesgo
Ciruga oncolgica y politraumatismos
Quimioterapia y radioterapia postoperatoria
5. QUE FRMULA ENTERAL ELEGIRA
Desnutricin previa
PARA ESTE CASO?
Ayuno prolongado postoperatorio
Se utiliz una dieta polimrica energtica, Prevencin de fstulas digestivas altas
hiperproteica, y baja engrasas, con una den-
Enfermedad crnica con riesgo de complicaciones
sidad calrica de 1,23 Kcal/cc (Tabla V). Se
comenz mediante infusin continua con
bomba peristltica a una velocidad de 15 Tabla V. COMPOSICIN EN
ml/h, a las 24 horas de la ciruga, aumentn- MACRONUTRIENTES DE LA DIETA
dola cada 8 horas segn tolerancia digestiva,
hasta alcanzar la velocidad definitiva para el Protenas: 66,5 g/l 21,6% del VCT
aporte calrico total (80 ml/h) en las primeras Grasas: 25,6 18,8% del VCT
72 horas. Carbohidratos 183 59,6% del VCT
Se eligi esta dieta debido a la importan- Frutocoligosacridos 11
te y rpida prdida de peso experimentada Energa 123
por el paciente. Esta dieta tiene una densi-

148
NUTRICIN Y CNCER DE PNCREAS. CIRUGA CON INTENCIN CURATIVA

mentaron un aumento de peso significativo a 2. Muchos estudios excluyen pacientes


las 4 y 7 semanas, invirtindose la curva habi- con malnutricin severa,
tual de prdida de peso de los pacientes que 3. El tratamiento anti-tumoral vara entre
venan perdiendo una media de 2.0 Kg /mes estudios,
4. La composicin, duracin y controles
del soporte nutricional no es homognea
entre estudios,
6. CONOCE LAS INDICACIONES DE
5. Los objetivos planteados son muy limita-
SOPORTE NUTRICIONAL ARTIFICIAL dos y hacen referencia a variables como
EN PACIENTES ONCOLGICOS? tasa mortalidad o de complicaciones a corto
Est indicado el soporte nutricional en plazo, que son poco influenciables por el
todos los pacientes con desnutricin mode- soporte nutricional. Se deberan plantear
rada-severa que van a someterse a alguna otros objetivos como la calidad de vida.
terapia oncolgica. De igual modo que se En general, el soporte nutricional en
trata la diabetes o la insuficiencia cardiaca, pacientes oncolgicos, eligiendo en cada
tambin se debe tratar la desnutricin en caso la va ms adecuada y realizando una
estos pacientes. Sin embargo, en pacientes valoracin individual de cada caso, est indi-
terminales no est indicado rutinariamente el cado fundamentalmente:
soporte con nutricin artificial, sino que hay Pacientes que presentan desnutricin
que valorar previamente la repercusin de grave antes de iniciar el tratamiento o a con-
dichas tcnicas sobre la calidad de vida del secuencia del mismo.
paciente. No obstante podemos intervenir de Reciben ingesta insuficiente y van a
forma paliativa mediante consejos dietticos someterse a tratamiento oncolgico.
y suplementos. El soporte nutricional intentar Presentan una situacin de estrs meta-
corregir la falta de ingesta, o incluso el trastor- blico aguda por la que se prevea una inges-
no metablico asociado al cncer pero no ta inferior a sus necesidades calrico-pro-
es un tratamiento del cncer en s mismo. teicas.
Se han realizado mltiples estudios eva- La va oral es la ms segura y eficaz siem-
luando la eficacia clnica del soporte nutri- pre que funcione el tracto gastrointestinal y
cional en pacientes con cncer recibiendo que el paciente sea capaz de mantener
tratamiento quimio o radioterpico sin resul- ingesta calrico-proteica adecuada. La va
tados concluyentes y estableciendo grandes enteral es preferible a la NP al ser ms barata,
controversias al respecto. En este sentido se ms fisiolgica, mantener la integridad de la
han realizado al menos 40 ensayos clnicos y mucosa intestinal y evitar la traslocacin bac-
dos metaanlisis, que incluan muchos de teriana. La nutricin parenteral slo debe ser
estos estudios, concluan que el uso de sopor- utilizada en pacientes con buena respuesta
te nutricional adyuvante no demostraba cla- al tratamiento oncolgico, con tracto gas-
ros efectos beneficiosos. Las limitaciones ms trointestinal no funcionante y en los que se
importantes de estos estudios son: prevea una morbilidad elevada debida a la
1. Los pacientes incluidos constituyen una malnutricin. En pacientes oncolgicos bien
poblacin heterognea con diferentes tipos nutridos no ha demostrado beneficios en pro-
de tumor y en diferentes estadios de su enfer- longar la supervivencia y, adems, en estos
medad, lo cual puede enmascarar los posi- pacientes el riesgo de complicaciones
bles beneficios en algn subgrupo de pa- secundarias a la colocacin del catter es
cientes, mayor.

149
P. RIOB SERVN, B. FERNNDEZ DE BOBADILLA PASCUAL, A. RODRGUEZ, N. GONZLEZ PREZ DE VILLAR

7. CUL SERA EL OBJETIVO La malnutricin se debe a factores humo-


FUNDAMENTAL DEL SOPORTE rales liberados por el tumor y por el husped,
NUTRICIONAL EN ESTE PACIENTE adems de la disminucin de la ingesta y
alteraciones metablicas.
CON CNCER AVANZADO?
Se ha estudiado la liberacin de determi-
Aunque el soporte nutricional en el cn- nadas sustancias por algunas neoplasias,
cer pueda mejorar el deterioro nutricional e como la bombesina y la neurotensina en el
inmunolgico y normalizar algunos ndices cncer de pulmn o la Toxo-hormona-L en
metablicos, difcilmente revierte la desnutri- otros tumores, pero en la mayora de los casos
cin preexistente, como tampoco mejora la no se han podido aislar, lo que ha llevado a
supervivencia ni las complicaciones hemato- pensar que los principales responsables de la
lgicas ni gastrointestinales secundarias al malnutricin en el cncer y de su forma ms
tratamiento antineoplsico. Es evidente que grave, la CAQUEXIA, son factores liberados
el soporte nutricional intentar corregir la por el propio husped inducido por el tumor,
falta de consumo de nutrientes pero no es un dichos factores son las llamadas citocinas (IL-
tratamiento del cncer en s mismo. Sobre 1, IL-6, TNF, INFg, Factor D).
todo, persigue mejorar la calidad de vida del Adems, en los pacientes oncolgicos
paciente al mejorar su relacin social, capa- existe disminucin de la ingesta favorecida
cidad fsica y sus funciones psicolgicas. por alteraciones en el gusto y olfato, retraso
Adems disminuye la morbilidad asociada a del vaciamiento gstrico mediado por TNF y
la desnutricin (escaras de decbito, ede- disminucin del apetito debida a una situa-
mas,...), previene el fallecimiento prematuro cin de hiperestimulacin serotoninrgica
secundario a desnutricin y a las alteraciones secundaria a un aumento en las concentra-
inmunolgicas asociadas a sta y conlleva ciones plasmticas de Triptfano. Adems
una ms precoz alta a su domicilio. en pacientes tumorales se producen altera-
ciones metablicas en todos los niveles que
conducen a una situacin de hipercatabo-
8. DE QU FACTORES DEPENDE LA lismo y aumento del gasto energtico (Tabla
MALNUTRICIN ASOCIADA AL VI). En resumen, la causa de la malnutricin
CNCER? en el cncer es multifactorial, interviniendo
La malnutricin en los pacientes oncol- factores humorales, metablicos y gastroin-
gicos se caracteriza por una prdida de testinales secundarios tanto al tumor como
peso y deplecin de protenas somticas y a tratamientos antineoplsicos (Tabla VII y
viscerales lo cual lleva a una alteracin fun- Esquema 1).
cional. Es ms, se ha demostrado que la pr-
dida de peso predice la respuesta al trata-
miento, reduce la supervivencia y la calidad
9. CONOCE ALGUNA ESTRATEGIA
de vida La malnutricin tiene un impacto
negativo en el paciente con cncer pues se
FARMACOLGICA PARA EL
asocia con un peor pronstico y calidad de TRATAMIENTO DE LA ANOREXIA-
vida con un aumento en la morbi-mortali- CAQUEXIA CANCEROSA?
dad. Tambin en los pacientes que reciben El Acetato de Megestrol es un derivado
tratamiento quirrgico, supone un mayor ries- sinttico de la progesterona que ha demos-
go de complicaciones infecciosas, dehiscen- trado efectos beneficiosos en la caquexia
cia de suturas, etc. en pacientes con cncer. Produce aumento

150
NUTRICIN Y CNCER DE PNCREAS. CIRUGA CON INTENCIN CURATIVA

Tabla VI. ALTERACIONES METABLICAS EN EL CNCER

Carbohidratos Protenas Lpidos

Turnover de glucosa Turnover proteico Turnover de glicerol


Neoglucognesis Catabolismo muscular Oxidacin de grasas
Sntesis de lactato Sntesis heptica Turnover de AG
Catabolismo heptico Triglicridos
Turnover de Ala y Gln
Consumo heptico de Gln

Supresin glucosa endgena Balence nitrogenado Actividad lipoproteinlipasa


Sntesis muscular
Gln muscular
Gln plasmtica

: disminucin; :aumento; Gln: glutamina; Ala: alanina; AG: cido grasos

Tabla VII. CAUSAS DE MALNUTRICIN EN efectivo en el depsito de la grasa corporal,


EL CNCER aumenta el apetito y, en algunos estudios, se
ha sealado que puede inhibir algunas sus-
1. Anorexia tancias liberadas por el tumor asociadas a
la caquexia como el TNF. Entre sus principa-
2. Tumor
Obstruccin esofagogstrica, disfagia, odinofagia. les inconvenientes destacan los efectos
Fstulas, infeccin. secundarios trombognicos y la interferen-
Ulceraciones y hemorragias digestivas. cia con la accin de las gonadotropinas as
Obstruccin intestinal, malabsorcin, diarreas
como su elevado coste. Los corticoesteroi-
3. Ciruga des mejoran el apetito y la sensacin de
Hipercatabolismo, ayuno posquirrgico. bienestar de pacientes oncolgicos pero no
Atona gstrica, leo prolongado.
Fstulas, malabsorcin, sndrome de intestino corto. aumentan el peso corporal. Su efecto sobre
Sndrome postgastrectoma. la anorexia parece ser de corta duracin (3-
Obstruccin intestinal. 4 semanas).
4. Quimioterapia El Dronabinol es un derivado del Can-
Anorexia, nuseas, vmitos, diarrea. nabs que se utiliza en el tratamiento de
Anosmia, disgeusia, nuseas y vmitos refractarios y, adicional-
Ulceraciones orofarngeas, esofagitis, colitis.
Alteracin de la mucosa intestinal.
mente, aumenta el apetito y el peso cor-
Alteracin de la motilidad gstrica. poral, sin embargo provoca efectos adver-
sos importantes sobre el sistema nervioso
5. Radioterapia
Mucositis, xerostoma. central (alteracin de la coordinacin y
Enteritis, colitis, fstulas, malabsorcin. concentracin, ansiedad, confusin) y
perifrico (taquicardia, vasodilatacin)
6. Alteraciones metablicas
(Tabla VIII).

151
P. RIOB SERVN, B. FERNNDEZ DE BOBADILLA PASCUAL, A. RODRGUEZ, N. GONZLEZ PREZ DE VILLAR

CNCER

Catabolismo: Factores tumorales: Citoquinas: Gasto Factores acompaantes:


Carbohidratos Lipolticos IL -1 energtico Infeccin
Lpidos Productos de degradacin IL -6 Anemia
Protenas del tumor TNF Hipoxia
INF Desrdenes neurolgicos
Desrdenes metablicos
Deshidratacin
Drogas

CAQUEXIA ASTENIA

Esquema 1. Mecanismos envueltos en el complejo caquexia-anorexia..

Tabla VIII. ESTRATEGIAS FARMACOLGICAS

Frmaco Accin Efectos secundarios

Acetato de megestrol Peso, apetito y sensacin de bienestar Alteraciones menstruales


Nuseas Impotencia
Trombognesis

Apetito y sensacin de bienestar. Inmunosupresin


Corticoides Nuseas. Debilidad, osteoporosis, miopata
No modifica el peso Hiperglucemia, cushingnizacin

Apetito y peso Ansiedad, confusin,


Dronabinol Nuseas y vmitos incoordinacin disminucin de la concentracin
Refractarios. Taquicardia, vasodilatacin

Apetito
Ciproheptadina Nuseas y vmitos Somnolencia
No modifica el peso

Mejora parmetros nutricionales


Sulfato de hidracina Neuropata perifrica
No mejora calidad de vida

10. DARA ALGN CONSEJO En los estudios clnicos se ha demostrado que


DIETTICO SOBRE LA DIETA ORAL los pacientes que reciben consejos dietticos
aumentan su ingesta energtica en aproxima-
PARA EL ALTA?
damente un 10%. Sin embargo, a pesar del
El asesoramiento nutricional es funda- incremento de la ingesta de caloras, el
mental para lograr una ingesta adecuada e aumento del peso corporal no fue estadstica-
incluye la utilizacin de suplementos orales. mente significativo a los 5 meses. Es ms, las

152
NUTRICIN Y CNCER DE PNCREAS. CIRUGA CON INTENCIN CURATIVA

Tabla IX. CONSEJO DIETTICOS PARA ENFERMOS ONCOLGICOS

Anorexia Comidas variadas, cantidades pequeas y frecuentes y cocinado ligero (hervido,


plancha, etc.)

Nuseas/vmitos Alimentos secos al inicio del da; evitar lquidos durante comidas, alimentos poco
grasos y salados, no mezclar comidas fras y calientes.

Diarrea Evitar lcteos, frutas (salvo manzana rallada) y verduras. Hidratacin abundante
entre comidas mejor con limonada alcalina.

Estreimiento Hidratacin. Fibra. Ejercicio regular.

Alteracin del olfato Evitar alimentos de aroma intenso. Comidas fras. Mezclar alimentos con gelatinas.

Alteracin del gusto Zumos de frutas. Comidas de olor/sabor penetrantes. Salsas.

Molestias bucales Textura ligera. Alimentos fros. Evitar cidos y vinagre.

Disminucin de saliva Higiene bucal. Caramelos cidos y chicles sin azcar.

tasas de supervivencia tambin fueron simila- Bozzetti F. Effects of artificial nutrition on the
res. Los consejos dietticos para los pacientes nutritional status of cancer patients. JPEN.
con cncer se resumen en la tabla. 1989; 13: 406-420.
Adems de los consejos dietticos (Tabla Valero MA, Len M y Celaya S. Nutricin y
cncer. En: Celaya (de.): Tratado de
IX) a este paciente, cuando fue dado de alta
Nutricin Artificial. Aula Mdica, Madrid 1998,
se le pautaron 2 botes al da (237 cc cada
tomo II, 357-368.
uno) de Prosure. Celaya S y Valero MA. Tratamiento nutricional
en el paciente oncolgico. Nutr Hosp. 1999,
BIBLIOGRAFA 14 (S): 43-52.
Toro R y Bruera E.Anorexia y caquexia en cn-
Barber MD, Ross JA,Voss AC, et al.The effect of
cer avanzado. Oncologa. 2000, 23: 21-27.
an oral nutritional supplement enriched with
Riob P, Snchez-Vilar O, Estvez L, Dmine M,
fish oil on weight loss in aptients with pancrea-
Lobo F y Herrera Pombo JL. Soporte nutricio-
tic cancer. Br J Nutr 1999;81:80-6.
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Rossi-Fanelli F, Cascino A y Muscaritoli M.
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Mc Callum P. D. Patient - Generated subjective
nal strategies in cancer management. JPEN
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to Oncology Nutrition. The American Dietetic
phase response and survival duration of
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Wigmore SJ, Ross Ja, Falconer JS et al. The
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unressectable pancreatic cancer. Br J Dedicatoria
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153
CNCER DE PNCREAS(II).
CIRUGA PALIATIVA
R. Burgos Pelez, C. Puiggrs Llop, M. Planas Vil
Unidad de Soporte Nutricional. Hospital Universitario Vall dHebrn. Barcelona

OBJETIVOS dencia una estenosis duodenal con aspec-


Valorar el estado nutricional de un to de compresin extrnseca. Analticamen-
paciente afecto de cncer de pncreas te destaca una anemia microctica e hipo-
avanzado, sometido a ciruga paliativa. croma (Hb 10 g/l, HTO 30 %, VCM 70, HCM
Planificar la estrategia de apoyo nutricio- 25), unas cifras de albmina bajas (2.3 g/dl)
nal. y un incremento en las cifras de amilasa en
Discutir los aspectos ticos de la retirada plasma. Se ha realizado una TAC abdominal,
que ha mostrado una tumoracin de gran
del apoyo nutricional
tamao y de aspecto necrtico situada en
cabeza de pncreas que comprime y este-
nosa duodeno, acompaado de mltiples
PRESENTACIN DEL CASO
adenopatas hiliares y lesiones ocupantes
Juan tiene dolor abdominal despus de de espacio hepticas, sugestivas de mets-
las comidas, y ha perdido peso tasis. Se decide intervencin quirrgica
Juan es un varn de 48 aos de edad, paliativa, realizndose una gastro-yeyunos-
ex-fumador de 20 cigarrillos al da y con toma. En el postoperatorio el paciente reci-
enolismo de 50 g de alcohol/da hasta be nutricin parenteral total durante 14
hace 3 aos. Como antecedentes patolgi- das, hasta que se reinicia dieta oral progre-
cos destaca un episodio de hemorragia siva. El paciente es dado de alta con dieta
digestiva alta por ulcus duodenal hace 3 blanda personalizada. A pesar del soporte
aos, que precis ingreso hospitalario y nutricional Juan presenta un deterioro pro-
transfusin de dos concentrados de hemat- gresivo de su estado general debido a la
es. Desde entonces segua tratamiento con progresin de su enfermedad, con intensa
20 mg de omeprazol al da, de forma irregu- anorexia y avanzado estado de caquexia.
lar. Desde hace un mes presenta dolor cen- Dado que los registros dietticos demues-
troabdominal de predominio despus de tran que no se cubren los elevados requeri-
las comidas, a pesar del omeprazol que ha mientos nutricionales con dieta convencio-
empezado a tomar diariamente. El dolor es nal, se prescriben suplementos calrico-pro-
mayor con comidas copiosas, y por ello ha teicos especficos para situaciones de ano-
ido disminuyendo su ingesta de forma pro- rexia. Se intenta adems tratamiento orex-
gresiva, por lo que no le ha extraado la geno con acetato de megestrol, con esca-
prdida de peso que se ha hecho evidente sa respuesta. No se consiguen cubrir los
(aproximadamente 8 kg, prdida de peso requerimientos nutricionales por va oral por-
del 10 % de su peso habitual). Ha consulta- que la ingesta desencadena dolor al
do con su digestlogo, quien ha indicado paciente. Juan debe ingresar de urgencia
una fibrogastroscopia que ha puesto en evi- por presentar sangrado digestivo en forma

155
R. BURGOS PELEZ, C. PUIGGRS LLOP, M. PLANAS VIL

de melenas copiosas. En el hospital, se inicia por metstasis. Por ello, y de acuerdo con la
tratamiento con somatostatina en perfusin familia, se decide mantener nicamente el
contnua, transfusin de concentrados de tratamiento de confort, retirar la nutricin
hemates, omeprazol, dieta absoluta, y nutri- parenteral y no colocar sonda nasogstrica
cin parenteral total. A pesar de ello, su esta- para nutricin enteral. A los 6 das, el pacien-
do hemodinmico es inestable y persiste el te es dado de alta del hospital, siendo contro-
sangrado digestivo. El paciente entra en lado por el equipo de atencin domiciliaria
situacin de insuficiencia heptica con sig- para, bsicamente, tratamiento del dolor.
nos de encefalopata, situacin considerada Juan fallece, en su domicilio 1 semana des-
como irreversible por ocupacin heptica pus de ser dado de alta.

PREGUNTAS
1. CUL ES EL ESTADO NUTRICIONAL DEL PACIENTE ANTES DE LA
INTERVENCIN?
2. CUL ES LA ESTRATEGIA NUTRICIONAL MS INDICADA?
3. CUNDO SE DEBE RETIRAR EL APOYO NUTRICIONAL A UN
PACIENTE AFECTO DE NEOPLASIA AVANZADA?

1. CUL ES EL ESTADO NUTRICIONAL Incapacidad para asimilar nutrientes.


DEL PACIENTE ANTES DE LA Ocurre cuando la presencia del tumor o los
INTERVENCIN? tratamientos administrados producen anore-
xia, obstruccin gastrointestinal o malabsor-
El paciente presenta una situacin de
cin. En nuestro caso la anorexia y la malab-
desnutricin severa, teniendo en cuenta la
sorcin son los factores que ms han contri-
prdida de peso de un 10 % de su peso habi- buido al cuadro de caquexia, ya que la obs-
tual en un mes. Adems, las cifras de albmi- truccin intestinal se solucion con la ciruga
na son bajas, indicando una situacin de des- de derivacin gastroentrica.
nutricin proteica aadida. Anomalas en el metabolismo de los
La prevalencia de malnutricin en el car- macronutrientes. Estas anomalas estn cau-
cinoma de pncreas es elevada, algunos sadas por alteraciones en las hormonas impli-
estudios la cifran alrededor del 80 % de los cadas en el metabolismo y las citoquinas. En
casos.La prdida de peso involuntaria del 10 % el carcinoma de pncreas avanzado, y sobre
del peso habitual en un paciente oncolgico todo despus de ciruga derivativa, se pierde
ha demostrado ser un factor de riesgo inde- uno de los estmulos ms importantes para la
pendiente para la supervivencia. secrecin de enzimas pancreticos, que es la
Los factores causantes de la prdida de pe- llegada de alimento al duodeno.
so y caquexia en pacientes con cncer pue- Anorexia. Disminucin espontnea de la
den clasificarse en cuatro grandes grupos: ingesta de causa multifactorial (disgeusia,

156
CNCER DE PNCREAS(II). CIRUGA PALIATIVA

aumento de serotonina, efecto de la quimio- de 160 a 1.600 mg/da, induce un aumento


terapia, etc....) En la anorexia del paciente del apetito y del peso corporal en pacientes
oncolgico se han implicado algunas cito- neoplsicos a expensas de masa grasa, aun-
quinas como el Tumor Necrosis Factor-alfa, que no se han estudiado sus posibles efectos
interferon gamma, interleukina-6,.... sobre la supervivencia.
Causas relacionadas con el tratamiento El paciente oncolgico terminal con una
quirrgico. Hipercatabolismo, ayuno, leo, calidad de vida aceptable y tracto gastroin-
malabsorcin, sndrome postgastrectoma. testinal funcionante puede ser nutrido por la
va oral. En este caso, debe indicarse una
dieta individualizada que tenga en cuenta
2. CUL ES LA ESTRATEGIA las necesidades nutricionales y los sntomas
NUTRICIONAL MS INDICADA? que tiene el paciente. Si la alimentacin tradi-
cional es insuficiente, o el paciente presenta
Los objetivos del soporte nutricional en el disfagia, se deben recomendar alimentos
paciente oncolgico deben ser: modificados de textura. En numerosos casos,
Proporcionar las caloras, protenas y micro- las recomendaciones dietticas son insufi-
nutrientes adecuados para cubrir las nece- cientes para cubrir las necesidades nutricio-
sidades del enfermo y preservar la masa nales y se debe recurrir a suplementos nutri-
magra corporal. cionales. Los suplementos nutricionales son
Mejorar la tolerancia al tratamiento oncol- preparados completos o no desde el punto
gico. de vista de su composicin en macro y micro-
Disminuir la morbilidad, aumentar la supervi- nutrientes, que complementan una dieta oral
vencia y la calidad de vida del paciente. insuficiente. Entre las ventajas que aportan
En este caso el objetivo de la ciruga ha estn su composicin bien definida y sus
sido paliar los sntomas de oclusin intestinal aportes nutricionales optimizados, adems
por parte de la masa tumoral, realizndose de su facilidad de uso y su diversidad. La elec-
una derivacin gastroentrica. Este tipo de cin del suplemento nutricional se har en
ciruga permite un trnsito fluido del alimento base a la evaluacin del estado nutricional
desde la cavidad gstrica hasta yeyuno, del paciente, el clculo de necesidades
pero tiene el inconveniente de que separa la calricas y proteicas, y teniendo en cuenta la
secrecin biliopancretica del contenido ingesta del paciente valorada mediante
gstrico. Ello dificulta el tamponamiento de la encuesta diettica. Se pueden utilizar suple-
acidez gstrica por parte del bicarbonato mentos energticos, proteicos o especficos
presente en las secreciones pancreticas, a para algunas patologas. En la actualidad se
la vez que dificulta la actuacin de los enzi- dispone de algunos suplementos especfica-
mas proteolticos y lipolticos. Como conse- mente diseados pacientes neoplsicos, con
cuencia de esta alteracin anatmica, el diversos objetivos:
paciente presentar diferentes grados de Modular los mecanismos de defensa del
maldigestin y malabsorcin intestinal. husped.
Formar parte importante del abordaje Modular la respuesta inflamatoria.
general del paciente el tratamiento antiem- Mejorar la funcin de barrera intestinal.
tico y del dolor. Adems, se debe considerar Mejorar la oxigenacin tisular.
la utilizacin de frmacos orexgenos con el Mejorar el balance nitrogenado
objetivo de incrementar la ingesta del Mejorar la reparacin de las lesiones de
paciente. El acetato de megestrol, en dosis isquemia-reperfusin

157
R. BURGOS PELEZ, C. PUIGGRS LLOP, M. PLANAS VIL

As, se estn ensayando suplementos enri- que la nutricin e hidratacin artificial, por s
quecidos en arginina, nucletidos, cidos mismas sin otras consideraciones, son etique-
grasos omega-3. En este sentido, el aceite de tadas por unos como tratamiento y por otros
pescado por su contenido en cido eicosa- como cuidado bsico humano.
pentanoico (EPA), se est utilizando gracias a La decisin no es fcil y debe ser tomada
su capacidad de accin sobre ciertos mode- teniendo en cuenta las voluntades del
radores de la caquexia cancerosa. paciente, consultando estas voluntades a la
Cuando no estn claros los beneficios familia si el paciente no est en condiciones
del soporte nutricional, es vlido realizar tra- de hacerlo en el momento actual y no las ha
tamientos de prueba limitados en el tiempo. manifestado previamente.
La decisin de retirar el soporte nutricional
no significa que se retire la dieta oral. Los
pacientes que conservan la capacidad de BIBLIOGRAFA
comer seguirn recibiendo alimentos por va Tayek JA. Nutritional and Biochemical aspects
oral. of the cancer patient. In: Nutritional On-
cology. Heber D, Blackburn GL, Go VL editors.
Academic Press 1999, pag. 519-536.
Zarazaga A, Garca de Lorenzo A, Culebras
3. CUNDO SE DEBE RETIRAR EL
JM. Implicaciones de la ciruga en el enfermo
APOYO NUTRICIONAL A UN oncolgico. En: Soporte nutricional en el
PACIENTE AFECTO DE NEOPLASIA paciente oncolgico. Gmez Candela C,
AVANZADA? Sastre A. editors. BMS, 2002. Pag. 151-166.
Cooperman AM, Chivati J, Chamberlain RS.
Se trata de un tema muy polmico en el
Nutritional and metabolic aspects of pancre-
que se imbrican el campo de la biotica, la
atic cancer. Curr Opin Nutr Metab Care
medicina y las tradiciones socioculturales, y el 2000;3:17-21.
dilema parte de las diferencias en cuanto a Wanebo HJ, Glicksman AS, Vezeridis MP, et al.
la consideracin de la nutricin artificial Preoperative chemotherapy, radiotherapy,
como un arma teraputica o como una and surgical resection of locally advanced
medida de soporte. pancreatic cancer. Arch Surg 2000;135:81-87.
En situaciones en las que la nutricin artifi- Heslin MJ, Latkany L, Leung D et al. A prospec-
cial se considera un arma teraputica, en tive, randomized trial of early enteral feeding
general existe el acuerdo de que no debe ser after resection of upper gastrointestinal
administrada a pacientes en situaciones irre- malignancy. Ann Surg 1997;4:567-580.
Planas M. Problemas ticos de la retirada de
versibles o terminales. Cuando la nutricin es
la nutricin artificial. Nutr Hosp. 2000; 15 (5):
considerada medida de mantenimiento de
167-168.
las necesidades normales del individuo que Planas M, Camilo ME. Artificial Nutrition: dile-
no puede utilizar la va oral, debe tenerse en mas in decisin-making. Clin Nutr 2002; 21 (4):
cuenta que la nutricin, adems de medida 355-361.
de mantenimiento, contribuye a alargar la lvarez-Hernndez J, Requena T. Etica Clnica y
vida. El gran dilema est precisamente en soporte nutricional. Nutr Hosp 2000;15: 41-48.

158
HEPATOMA MULTICNTRICO.
TRASPLANTE HEPTICO. APOYO NUTRICIONAL
EN EL TRASPLANTE HEPTICO HASTA EL ALTA
HOSPITLARIA
B. Olivn Palacios, A. Simal Antn
Servicio de Endocrinologa y Nutricin. Hospital Puerta de Hierro. Madrid

OBJETIVOS mismo. En una de las revisiones, el paciente


Establecer las indicaciones de trasplante refera discreto dolor abdominal en hipo-
heptico (TH) en pacientes con hepatocar- condrio derecho. Se practic RMN abdomi-
cinoma. nal que mostraba hepatomegalia hetero-
Valorar el estado nutricional del caso gnea con 2 lesiones ocupantes de espacio
propuesto. (LOES) en el lbulo heptico derecho, con
Identificar las causas de malnutricin en dimetros de 2 y 1,5 cm, sugestivas de hepa-
pacientes con insuficiencia hepatocelular tocarcinoma. El diagnstico se confirm por
grave que precisan TH. citologa (PAAF). Ya que el porcentaje de
Planificar la estrategia de apoyo nutricio- recurrencias del tumor tras el trasplante es
nal antes y despus del TH. mnimo cuando existen menos de 3 ndulos
Prevenir y/o tratar las posibles complica- con un tamao inferior a 3 cm cada uno y
ciones a corto y largo plazo tras el trasplante. sin evidencia de enfermedad extrahepti-
ca, el paciente continu en lista de espera
de trasplante que se realiz 1 mes ms
PRESENTACIN DEL CASO tarde.
A Javier se le realiza un trasplante hep- La historia diettica mostraba una dismi-
tico (TH). nucin del apetito y saciedad precoz en el
Javier es un varn de 56 aos, economis- ltimo ao que haba empeorado en los lti-
ta de profesin, diagnosticado hace 3 aos mos tres meses por lo que se haba consulta-
de cirrosis debida a hepatitis por virus C. do con el Servicio de Nutricin 3 meses
Entre sus antecedentes personales nica- antes de la realizacin del TH. No presenta-
mente destacaba sobrepeso grado II antes ba nuseas, vmitos ni diarrea. El peso
del comienzo de su enfermedad. Su madre y durante los ltimos meses haba sido fluc-
una ta materna tenan obesidad grado I y tuante como consecuencia de ascitis y
diabetes mellitus (DM) de tipo 2 para la que edema de extremidades inferiores, pero
precisaban tratamiento con antidiabticos refera prdida de masa grasa y muscular.
orales. No haba otros antecedentes familia- No tena dificultad para la deglucin. En la
res de inters. exploracin fsica el paciente estaba cons-
El paciente evolucion hacia insuficien- ciente y orientado, presentaba discreta
cia hepatocelular grave por lo que fue remi- ictericia cutneo-mucosa y no haba signos
tido para valoracin de trasplante heptico de encefalopata heptica. La TA era de
hace 5 meses entrando en protocolo del 135/80 mm Hg y la frecuencia cardaca era

159
B. OLIVN PALACIOS, A. SIMAL ANTN

de 80 lpm. La cabeza, el cuello y el examen momento del trasplante el peso era de 72 kg


cardiorrespiratorio no mostraban hallazgos y los datos analticos y antropomtricos eran
patolgicos. El abdomen presentaba hepa- similares a los obtenidos en la valoracin nutri-
tomegalia, ascitis grado III/IV y edemas en cional previa al trasplante antes referida.
extremidades inferiores grado II/IV. Debido a las deficiencias nutricionales exis-
La valoracin nutricional fue la siguiente: tentes antes de la ciruga se indic un apoyo
peso 70 kg, talla 172 cm, IMC 23,7, circunfe- nutricional precoz y se recomend a los ciru-
rencia muscular del brazo: 23 cm y pliegue tri- janos que colocaran durante el acto quirrgi-
cipital: 9 mm. Entre los datos analticos desta- co una sonda nasoyeyunal para la adminis-
caban linfocitos totales de 800 (mm3), t de tracin de nutricin enteral (NE). La alimenta-
protrombina 40 %, albmina 2.6 g/dL, transfe- cin yeyunal comenz a las 18 horas del final
rrina 130 mg/dL, prealbmina 13 mg/dL, de la intervencin por bomba peristltica a
Bilirrubina total 3 mg/dL y HLT 78 U/L. El diag- un ritmo de 10 ml/h y se aument de forma
nstico nutricional fue de malnutricin calri- progresiva a 20 ml/h el primer da postciruga,
co-proteica de grado moderado. La encues- 40 ml/h el da 2, 60 ml/h el da 3 y 85 ml/h el da
ta diettica indicaba que el paciente consu- 4.Se administr una dieta polimrica estndar
ma aproximadamente 1.000-1.500 kcal/da y el objetivo fue el aporte de 30 kcal/kg/da.
por lo que se le recomend un suplemento El paciente no present complicaciones
nutricional estndar por va oral de 1.000 postoperatorias. A los 5 das postrasplante el
Kcal/da hasta la realizacin del TH. paciente comenz con alimentacin oral
Al paciente se le realiz trasplante ortot- que se aument de forma progresiva redu-
pico de hgado. Durante el acto quirrgico cindose simultneamente la NE que se sus-
no se apreciaron incidencias significativas. pendi a los 8 das. Los parmetros analticos
Tras la intervencin presentaba estabilidad de funcin heptica alterados se normaliza-
hemodinmica y pulmonar y signos iniciales ron, pero comenz con hiperglucemia que
de adecuada funcin del injerto heptico, requiri tratamiento con insulinoterapia
inicindose tratamiento inmunosupresor. En el durante el ingreso y tras el alta hospitalaria.

PREGUNTAS
1. CUNDO EST INDICADO EL TRASPLANTE HEPTICO EN
PACIENTES CON HEPATOCARCINOMA?
2. CUL ES EL ESTADO NUTRICIONAL DE ESTE PACIENTE?
3. CULES SON LAS CAUSAS DE MALNUTRICIN EN PACIENTES CON
INSUFICIENCIA HEPTICA SEVERA?
4. SE REQUIERE APOYO NUTRICIONAL ANTES DEL TRASPLANTE?
5. QU VA DE APOYO NUTRICIONAL SE ELEGIRA DESPUS DE LA
REALIZACIN DEL TH?

160
HEPATOMA MULTICNTRICO. TRASPLANTE HEPTICO. APOYO NUTRICIONAL EN EL TRASPLANTE HEPTICO
HASTA EL ALTA HOSPITLARIA

6. CUNDO SE INICIARA?
7. CULES SERAN LOS REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES
POSTRASPLANTE?
8. QU COMPLICACIONES PUEDEN SURGIR?
9. QU RECOMENDACIONES DIETTICAS SE LE DEBEN APORTAR AL
ALTA?

1. CUNDO EST INDICADO EL tros ms fiables en la valoracin de la reserva


TRASPLANTE HEPTICO EN grasa y proteica. Las protenas de sntesis
PACIENTES CON heptica como la albmina, la prealbmina
y la transferrina estn alteradas por la propia
HEPATOCARCINOMA?
enfermedad, independientemente del esta-
Segn el criterio de Miln (1996), el ms
do nutricional. El recuento de linfocitos, as
utilizado, est indicado el trasplante heptico
como la respuesta a otras pruebas de la fun-
en el hepatocarcinoma cuando hay un
cin inmunitaria, estn disminuidas en pa-
ndulo nico con un dimetro inferior a 5 cm
cientes con insuficiencia heptica debido a
o cuando existen menos de 3 ndulos, con un
la situacin de inmudepresin existente.
dimetro cada uno igual o menor de 3 cm.
Por tanto, en este paciente deben em-
Ms recientemente, el criterio de San
plearse varios parmetros nutricionales,
Francisco (2001), establece la indicacin de
como la anamnesis, la exploracin fsica, los
trasplante cuando se trata de un ndulo
pliegues cutneos y la circunferencia mus-
nico con un dimetro menor de 6,5 cm o
cular del brazo. En este sentido, el test de
cuando existen menos de 3 ndulos siendo la
valoracin subjetiva global (Tabla I) es una
suma de los dimetros de todos inferior a 8
de las pruebas que aporta mayor fiabilidad.
cm y el dimetro del ndulo mayor, menor de
Aplicando este mtodo junto al pliegue trici-
4,5 cm.
pital y la circunferencia muscular del brazo,
Javier presentaba una malnutricin mode-
rada.
2. CUL ES EL ESTADO NUTRICIONAL
DE ESTE PACIENTE?
La valoracin nutricional en pacientes 3. CULES SON LAS CAUSAS DE
con insuficiencia hepatocelular que precisan
MALNUTRICIN EN PACIENTES
trasplante heptico es difcil. Algunos par-
metros antropomtricos como el peso son un
CON INSUFICIENCIA HEPTICA
mal indicador del estado nutricional por la SEVERA?
presencia de edemas, ascitis, etc. El pliegue Los pacientes con hepatopata suelen
cutneo y la circunferencia muscular del presentar desde algn grado de deficiencia
brazo se afectan menos por la retencin nutricional hasta malnutricin claramente
hidrosalina, por lo que pueden ser parme- establecida. La incidencia en la insuficiencia

161
B. OLIVN PALACIOS, A. SIMAL ANTN

Tabla I. VALORACIN SUBJETIVA GLOBAL 4. SE REQUIERE APOYO NUTRICIONAL


PARA LA EVALUACIN NUTRICIONAL EN ANTES DEL TRASPLANTE?
PACIENTES CANDIDATOS AL TRASPLANTE
HEPTICO Se ha demostrado que un buen estado
nutricional previo al TH disminuye la mortalidad
Anamnesis perioperatoria, acorta el tiempo de recupera-
Cambios en el peso (considerar la influencia de cin postrasplante, mejora la cicatrizacin de
los edemas y la ascitis) las heridas y aumenta la defensa inmunolgi-
Apetito ca. Durante el tiempo de espera hasta recibir
Alteraciones del gusto y saciedad precoz el trasplante, el estado nutricional empeora
Encuesta diettica (caloras, protenas...) frecuentemente. Por tanto, se debera indicar
Problemas GI (nusea, vmito, diarrea, apoyo nutricional segn la valoracin realiza-
estreimiento, dificultades para masticar o da con el fin de mantener su estado nutricio-
tragar)
nal y prevenir una mayor depleccin de
Exploracin fsica nutrientes. Mejorar su estado nutricional es dif-
Prdida de masa muscular cil ya que el hgado ha perdido su capacidad
Deplecin de reserva grasa de sntesis metablica. Las principales reco-
Ascitis o edema mendaciones de apoyo nutricional pretras-
plante se resumen en la Tabla III.
Patologa existente
Patologa que puede influir sobre el estado
nutricional como encefalopata heptica, Tabla II. CAUSAS DE MALNUTRICIN EN
hemorragia GI, insuficiencia renal, infeccin etc. LA INSUFICIENCIA HEPTICA SEVERA
Valoracin nutricional segn los parmetros
anteriores Disminucin de la ingesta

Bien nutrido Anorexia

Moderadamente o sospechoso de estar Nusea


malnutrido Abuso de alcohol
Severamente malnutrido Restricciones dietticas

Alteraciones metablicas
heptica severa vara del 10 al 80 % en Protenas, carbohidratos y lpidos
pacientes con hepatopata no alcohlica, Vitaminas: B12, folato, B6, tiamina, vitamina D
siendo mayor en pacientes con hepatopata
alcohlica y cuando son mayores de 60 aos. Maldigestin y Malabsorcin
La malnutricin afecta desfavorablemen- Colestasis
te a la funcin heptica y al pronstico. Los Insuficiencia pancretica
pacientes con peor estado nutricional tienen Alteraciones de la mucosa intestinal
mayor riesgo de desarrollar complicaciones Disminucin de la absorcin de vitaminas A, D,
despus del trasplante. Las causas ms fre- E, K
cuentes de malnutricin (Tabla II) son la dismi-
Efectos del tratamiento farmacolgico
nucin de la ingesta de alimentos, las altera-
Colesteramina: diarrea, deficiencia de vitaminas
ciones de la digestin y la absorcin, el liposolubles
aumento de las necesidades energticas y Lactulosa: diarrea, deficiencia de cinc
las alteraciones del metabolismo, entre las Diurticos: deficiencia de potasio, cinc y
que destaca un catabolismo proteico magnesio
aumentado.

162
HEPATOMA MULTICNTRICO. TRASPLANTE HEPTICO. APOYO NUTRICIONAL EN EL TRASPLANTE HEPTICO
HASTA EL ALTA HOSPITLARIA

Tabla III. RECOMENDACIONES del trasplante no necesitan apoyo nutricional


NUTRICIONALES PRETRASPLANTE postciruga. Se inicia una dieta lquida 3-4 das
despus del TH progresando a una dieta
NUTRIENTES CONSIDERACIONES Y general.
RECOMENDACIONES
Los enfermos sin malnutricin que no van
Energa a comer antes de 7 das o los que tienen mal-
Mantener peso 1,2-1,3 x Gasto energtico nutricin, deben recibir nutricin artificial pre-
basal (GEB). 30 kcal/kg/da coz por medio de nutricin enteral (NE) o
Ganar peso 1,5 x GEB. 35-40 kcal/kg/d parenteral (NPT). La nutricin enteral es la de
Perder peso Dficit de 500-1.000 kcal/d primera eleccin por ser ms fisiolgica, pre-
segn ingesta y ejercicio
sentar menos complicaciones graves, permi-
Protenas tir la prevencin de las alteraciones intestina-
Mantener 0,8-1,2 g/kg/d les inducidas por el ayuno y tener menor
Replecin 1,3-2 g/kg/d coste que la nutricin parenteral. Debido al
Encefalopata Considerar uso de leo gstrico postoperatorio, la nutricin debe
suplementos Aa de cadena administrarse a travs de una sonda nasoye-
ramificada
yunal o por yeyunostoma, insertadas durante
Vitaminas la ciruga. Los resultados son comparables a
A Dficit por esteatorrea, los descritos con la nutricin parenteral.
alcoholismo, produccin
heptica inadecuada de la Hay 4 estudios que evalan el apoyo con
protena que liga al retinol NE en pacientes con trasplante heptico. En
B6 Dficit por alcoholismo 2 de ellos se compara la nutricin enteral con
B12 Dficit por alcoholismo la parenteral, demostrndose que con la pri-
Niacina Dficit por alcoholismo mera se inici el apoyo nutricional y se consi-
Tiamina Dficit por alcoholismo gui la ingesta oral adecuada antes, sin
D Inadecuada 25-hidroxilacin encontrarse diferencias significativas en otros
heptica del colecalciferol y parmetros.Wicks y cols. compararon el resul-
del ergocalciferol
tado a corto plazo de 10 pacientes con NPT
Folato Dficit por alcoholismo frente a 14 pacientes a los que se les adminis-
Electrolitos y minerales tr nutricin enteral total tras el trasplante
Hierro Dficit por sangrado crnico heptico. No se hallaron diferencias significa-
Exceso si hemocromatosis tivas entre los dos grupos con respecto a la
Magnesio Dficit por alcoholismo o supervivencia, episodios infecciosos, das con
diurticos ventilacin mecnica, duracin de la estan-
Fsforo Dficit por alcoholismo cia hospitalaria, funcin intestinal o medidas
Potasio Dficit por diurticos antropomtricas. Recientemente, Hasse y
Sodio Puede ser necesaria la cols , estudiaron la alimentacin enteral pre-
restriccin coz tras el trasplante heptico frente a
pacientes que recibieron lquidos IV. Los
pacientes que recibieron NE precoz tuvieron
5. QU VA DE APOYO NUTRICIONAL
menor nmero de infecciones que los enfer-
SE ELEGIRA DESPUS DE LA mos del grupo control. Comparando las
REALIZACIN DEL TH? infecciones bacterianas y virales, slo la dife-
Los pacientes que no estn malnutridos y rencia en infecciones virales fue estadstica-
que son capaces de comer a los pocos das mente significativa.

163
B. OLIVN PALACIOS, A. SIMAL ANTN

Nuestro paciente presentaba malnutri- Los carbohidratos deben proporcionar el


cin moderada previa al TH por lo que se 50-70 % de las caloras no proteicas y los lpi-
recomend la colocacin intraoperatoria de dos el 30-50 %.
una sonda nasoyeyunal, inicindose NE pre- El aporte proteico recomendado es de
coz con un preparado polimrico estndar. 1.5-2 g/kg/da. Existe un aumento del catabo-
lismo proteico por el estrs quirrgico y las
altas dosis de corticoesteroides. Adems, se
6. CUNDO SE INICIARA? requiere una administracin adecuada de
El TH origina una respuesta catablica protenas para la cicatrizacin y prevencin
aguda que puede requerir apoyo nutricional de la infeccin y puede haber prdidas adi-
en el postoperatorio inmediato. Su propsito cionales por drenajes quirrgicos, fstulas, heri-
es proporcionar los nutrientes necesarios das, etc. Desde que Fischer y Baldessarini pro-
para tratar el catabolismo y favorecer un pusieron la teora del papel potencial de los
adecuado proceso de cicatrizacin, mante- falsos neurotransmisores en la patognesis de
ner un correcto equilibrio hidroelectroltico y la encefalopata heptica, se han investiga-
conseguir un control adecuado de la gluco- do las posibles ventajas de la utilizacin de
sa sangunea. Los movimientos peristlticos preparados ricos en aminocidos de cadena
del intestino delgado comienzan a las 6-8 ramificada sobre la utilizacin de aminoci-
horas de la ciruga y la funcin de absorcin dos estndar. Aunque algunos estudios han
est preservada incluso en ausencia de peris- encontrado mejora en el balance de nitr-
talsis haciendo posible la infusin precoz de geno tras la utilizacin de aminocidos de
nutrientes despus de la ciruga. En nuestro cadena ramificada, la mayora no han
caso la alimentacin yeyunal, con bomba de demostrado ningn beneficio, por lo que se
perfusin, se comenz a las 18 horas de haber recomienda la utilizacin de soluciones
terminado el trasplante a un ritmo de 10 ml/h estndar. nicamente se emplean prepara-
que se fue aumentando de forma progresiva. dos de aminocidos de cadena ramificada
Nuestro paciente no present diarrea, disten- en los enfermos con encefalopata heptica.
sin abdominal ni cualquier otro efecto Los electrolitos deben monitorizarse cuida-
secundario que pudiera estar relacionado dosamente y aportarlos segn los controles
con el apoyo nutricional yeyunal. analticos. Es recomendable incrementar el
aporte de vitaminas, Zn y Mg por la frecuen-
cia de deficiencias previas al trasplante. La
7. CULES SERAN LOS utilizacin de ciclosporina,tacrolimus o diurti-
REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES cos pueden acelerar la prdida de Mg. Los
POSTRASPLANTE? efectos nutricionales de la medicacin inmu-
El TH normaliza la funcin heptica si la nosupresora se resumen en la Tabla IV.
funcin del injerto es adecuada, por lo que
las caractersticas iniciales del apoyo nutricio-
nal son similares a las requeridas en otros pro- 8. QU COMPLICACIONES PUEDEN
cesos catablicos. SURGIR?
Se recomienda un aporte calrico entre La tcnica realizada en el TH, es el tras-
1.3-1.5 veces el gasto energtico basal (GEB) plante ortotpico, es decir, el rgano enfer-
calculado por la ecuacin de Harris- mo se extirpa y el hgado del donante se
Benedict. En general 30-35 kcal/kg/d son coloca en posicin normal. El conducto biliar
adecuadas. del hgado del donante se puede conectar

164
HEPATOMA MULTICNTRICO. TRASPLANTE HEPTICO. APOYO NUTRICIONAL EN EL TRASPLANTE HEPTICO
HASTA EL ALTA HOSPITLARIA

Tabla IV. EFECTOS NUTRICIONALES DE LA lo que ser necesario un control del aporte
MEDICACIN INMUNOSUPRESORA hdrico para evitar situaciones de sobrecar-
ga. En nuestro paciente no se produjo ningu-
FRMACO EFECTOS na complicacin importante por lo que no
hubo que tomar ninguna medida especial.
Glucocorticoides Aumento del catabolismo
Hiperglucemia
Hiperlipemia
Retencin de sodio 9. QU RECOMENDACIONES
Alteraciones electrolticas DIETTICAS SE LE DEBEN APORTAR
Aumento de la calciuria
Incremento del apetito AL ALTA?
En los pacientes con trasplante heptico,
Ciclosporina Hiperglucemia
Hiperlipemia igual que en el resto de trasplantes de rganos
Hipomagnesemia slidos, hay una alta incidencia de desarrollo
Hiperpotasemia de alteraciones metablicas que por orden
FK 506 Hiperglucemia
de frecuencia son la HTA, la hiperlipemia, la
Hiperpotasemia obesidad y la diabetes mellitus. Todas ellas se
Nusea y vmitos presentan en mayor medida que en la
OKT 3 Nusea y vmitos
poblacin general. La meta del tratamiento
Diarrea nutricional postrasplante es evitar la obesi-
Prdida de apetito dad y prevenir la aparicin y el desarrollo de
los factores de riesgo cardiovascular (CV).
Micofenolato Diarrea
La HTA es la alteracin ms prevalente. En
Azatioprina Nusea y vmitos los distintos estudios oscila entre un 45 y un 81%.
Alteracin del gusto
Ocurre ms frecuentemente en pacientes
Sequedad de la cavidad bucal
Anemia macroctica tratados con ciclosporina, aunque tambin
se asocia con el tratamiento con glucocorti-
coides o con tacrolimus, solos o en combina-
directamente a la porcin distal del conduc- cin. Aunque no hay pruebas clnicas que
to biliar del receptor o en una rama de la Y de confirmen la efectividad de una dieta restrin-
Roux del yeyuno llevada hasta el hgado. La gida en sodio, se recomienda la ingesta de
complicacin ms frecuente, hasta el 29 % aproximadamente 2-4 g de sodio al da pos-
de los casos, est relacionada con las anas- trasplante.
tomosis biliares (taln de Aquiles del tras- La hiperlipemia es la siguiente en frecuen-
plante de hgado). Otras complicaciones cia. La prevalencia de hipercolesterolema
postoperatorias del TH se relacionan con el oscila entre el 38-66%. Cifras similares o discre-
injerto heptico. As, puede ocurrir el fallo pri- tamente superiores ocurren en la hipertrigli-
mario, el rechazo o problemas vasculares. La ceridemia. La hipercolesterolemia tiende a
complicacin ms grave es el fallo hepato- ocurrir entre 1 y 3 meses postrasplante y la
celular severo con encefalopata heptica. hipertrigliceridemia ms tarde. Los corticoi-
Desde el punto de vista nutricional en este des, la ciclosporina y en menor medida el
caso estara indicada la utilizacin de solu- tacrolimus tienen un efecto hiperlipemiante,
ciones modificadas de aminocidos con potencindose con el uso combinado.
incremento de los aminocidos ramificados y La prevalencia de la obesidad en pacien-
disminucin de los aromticos. En ocasiones tes trasplantados de hgado oscila entre un
puede haber disfuncin renal o cardaca por 47 y un 64 %. La causa de la obesidad postras-

165
B. OLIVN PALACIOS, A. SIMAL ANTN

plante es multifactorial y depende de facto- prevenir el desarrollo de otros factores de ries-


res genticos, estilo de vida y de las acciones go de enfermedad CV.
de la medicacin inmunosupresora. La obesi-
dad antes del comienzo de la enfermedad
heptica predice obesidad postrasplante. En BIBLIOGRAFA
general tiende a ocurrir a los dos aos del TH. 1. Baum, CL. Weight gain and cardiovascular risk
La mayora de los pacientes recuperan el after organ transplantation. JPEN 2001; 25:
apetito con aumento de la ingesta y sin 114-119.
embargo en muchas ocasiones continan 2. De Luis DA, Aller R. Nutricin en el trasplante
con un estilo de vida sedentario. heptico. Endocrinologa y nutricin 2003; 50:
La Diabetes Mellitus (DM) en pacientes 61-65.
trasplantados ocurre del 6 al 37 % segn las 3. Hasse JM, Blue LS, Llepa GU, et al. Early enteral
series. Junto al tratamiento inmunosupresor, nutrition support in patients undergoing liver
sobre todo los corticoides, otros factores pre- transplantation. JPEN 1995; 19: 437-443.
4. Hasse J, Strong S, Gorman MA, Liepa GU.
dictores del desarrollo de DM son la historia
Subjetive global assesment: alternative nutri-
familiar de diabetes, la intolerancia a la glu-
tional assesment tecnique for liver transplant
cosa pretrasplante y la obesidad. candidates. Nutrition 1993; 9:339-43.
Nuestro paciente presentaba un sobrepe- 5. Hasse JM. Nutrition assesment and support of
so de grado 2 antes del diagnstico de la organ transplant recipients. JPEN 2001; 25: 120-
cirrosis y tena antecedentes familiares de DM, 131.
por lo que tena un mayor riesgo de desarrollar 6. Mazzaferro V, Regalia E, Doci R, et al. Liver
problemas de exceso de peso e hipergluce- transplantation for the treatment of small
mia o DM. Tras el inicio del tratamiento inmu- hepatocellular carcinomas in patients with cir-
nosupresor, en el postoperatorio precoz, rhosis. N Engl J Med 1996; 334: 693-9.
comenz con cifras elevadas de glucemia 7. Muoz SJ, Deems RO, Mor ity MJ, et al.
Hiperlipidemia and obesity after orthotopic
que aumentaron progresivamente. Diagnos-
liver transplantation. Trasplant Proc 1991; 21:
ticado de DM, precis tratamiento con insuli-
1480-1483.
na para su control lo que se consigui con su
8. Reilly J, Mehta R, Teperman L. Nutritional sup-
administracin en 2 pinchazos antes de desa- port for liver transplantation: a randomized
yuno y cena. Las recomendaciones dietti- prospective study. JPEN 1990; 14: 386-91.
cas al alta fueron ingesta moderada de ener- 9. Wicks C, Somasundaram S, Buarnason I.
ga, de grasa, de azcar y de sal, as como un Comparison of enteral feeding and TPN after
programa de ejercicio regular con el fin de liver transplantation. Lancet 1994; 344: 837-40.

166
APOYO NUTRICIONAL
EN UN CASO DE RESECCIN MASIVA DE
INTESTINO DELGADO
J.J. Alfaro Martnez, M . Salas, A. Vicente,
M L. Lpez Jimnez, F. Botella Romero
Seccin de Endocrinologa y Nutricin. Complejo Hospitalario Universitario
de Albacete. Universidad de Castilla-La Mancha

OBJETIVOS Abdomen: Vientre en tabla, muy doloroso a


Valorar la severidad del sndrome de la palpacin. No edema en miembros infe-
intestino corto en funcin de las caractersti- riores.
cas del intestino remanente. Exploraciones complementarias en
Calcular las necesidades nutricionales Urgencias: Hemograma: Hemoglobina: 12,5
del paciente. g/dl, VCM 82 fl. Leucocitos: 19.000 (78% Neu-
Conocer el papel de los nutrientes espe- trfilos, 5% formas inmaduras). Plaquetas
cficos en el sndrome de intestino corto. 420.000. Bioqumica: Glucosa 123 mg/dl,
Planificar la estrategia de apoyo nutricio- Urea 120 mg/dl. Cretinina 1.4 mg/dl. Sodio
nal en el sndrome de intestino corto. 145 mMol/l. Potasio 4.8 mMol/l. Amilasa 267
Discutir el papel de la dieta en la fase tar- mUI/l. Gasometra: pH 7,28. PO2 98 mmHg,
da del sndrome de intestino corto. PCO2 17 mm/Hg, HCO 3 12 mEq/l. Rx Abdo-
men: Sin hallazgos significativos.
PRESENTACIN DEL CASO Con el diagnstico de abdomen agudo
A Manolo lo tienen que operar de Manolo fue intervenido de urgencia, reali-
urgencia. zndose una laparotoma media. Se encon-
Manolo es un varn de 52 aos, fumador tr un vlvulo de intestino delgado con
de 20 cig/da, y que trabaja como contable, trombosis arterial mesentrica y necrosis de
sin antecedentes patolgicos de relevan- yeyuno y parte del leon, que fueron reseca-
cia, que acude al Servicio de Urgencias por dos, realizndose una anastomosis termino-
dolor abdominal. lateral entre el duodeno distal y el leon dis-
Refiere dolor abdominal, inicialmente de tal. El examen del segmento de intestino
tipo clico, de 2 das de evolucin que se ha delgado resecado mostr la existencia de
hecho mucho ms intenso en las ltimas 2 una masa de unos 2 cm de dimetro, posi-
horas, acompandose de vmitos de con- ble origen del vlvulo, que posteriormente
tenido bilioso. fue informada como adenocarcinoma.
La exploracin fsica es la siguiente: Talla Dos das despus, una vez que el pa-
175 cm. Peso 70 kg. TA 110/60, FC 110 lpm, FR ciente ha sido estabilizado, desde la UCI
20 rpm. Consciente, orientado, impresiona quirrgica se avisa a la Unidad de Nutricin
de gravedad. Cabeza y cuello sin hallaz- Clnica para iniciar el apoyo nutricional del
gos. Auscultacin cardiopulmonar normal. paciente.

167
J.J. ALFARO MARTNEZ, M . SALAS, A. VICENTE, M L. LPEZ JIMNEZ, F. BOTELLA ROMERO

PREGUNTAS
1. QU VA DE APOYO NUTRICIONAL ELEGIR PARA ESTE PACIENTE?
2. CUALES SON LAS NECESIDADES NUTRICIONALES DEL PACIENTE?
3. CMO FORMULARA LA NUTRICIN PARENTERAL INICIAL DE
MANOLO?
4. CUNDO INICIAR LA NUTRICIN ENTERAL DEL PACIENTE?
CMO?
5. UTILIZAR FRMACOS JUNTO AL TRATAMIENTO NUTRICIONAL DE
MANOLO?
6. CMO SER LA DIETA DE MANOLO EN EL HOSPITAL?
7. CMO DEBE SER LA DIETA DE MANOLO CUANDO SALGA DEL
HOSPITAL?
8. QU DIFICULTADES PREV EN EL CUMPLIMIENTO DE LAS NORMAS
DIETTICAS POR PARTE DE MANOLO?

1. QU VA DE APOYO NUTRICIONAL intestinal lo antes posible, pues va a ser funda-


ELEGIR PARA ESTE PACIENTE? mental la presencia de estos para lograr una
adaptacin del intestino remanente de
Inicialmente utilizaremos la va parenteral,
forma que nuestro paciente sea capaz, en
pues nos encontramos en el postoperatorio
algn momento, de cubrir todas sus necesi-
inmediato de una ciruga abdominal en la
dades nutricionales con aquellos nutrientes
que probablemente todava existe leo, al
absorbidos por su intestino, y no precise nutri-
menos gstrico, y adems se ha realizado
cin parenteral domiciliaria para el resto de
anastomosis de asas intestinales.
su vida (o un trasplante intestinal).
Necesitaremos una va central para
poder suministrar a nuestro paciente todos los
macro y micronutrientes que va a necesitar
durante un plazo de tiempo previsiblemente 2. CUALES SON LAS NECESIDADES
largo. NUTRICIONALES DEL PACIENTE?
Aunque iniciaremos el apoyo nutricional Cuando vemos a Manolo en la UCI quirr-
en forma de nutricin parenteral no debe- gica se encuentra estable hemodinmica y
mos olvidar que, si con carcter general, la metablicamente, gracias al trabajo de
nutricin enteral tiene ventajas sobre la nutri- nuestros compaeros anestesistas. Se trata de
cin parenteral, en el caso que nos ocupa, el un paciente con un cuadro medico-quirrgi-
sndrome de intestino corto, es imprescindible co muy grave pero que en este momento no
el comenzar la infusin de nutrientes en la luz es un paciente crtico.

168
APOYO NUTRICIONAL EN UN CASO DE RESECCIN MASIVA DE INTESTINO DELGADO

Podemos utilizar la ecuacin de Harris y blemente las prdidas de lquidos no sern


Benedict para calcular su gasto energtico tan cuantiosas como lo seran si hubiera per-
basal (GEB): dido el intestino grueso).
GEB= 66 + (13.7 x 70) + (5 x 175) (6.8 x 52) = 1.546 Aunque no hay acuerdo entre los autores
Manolo est encamado con el cuadro sobre si las caloras proporcionadas por los
clnico ya comentado. Utilizaremos un factor aminocidos hay que tenerlas en cuenta
de 1.3 para calcular las necesidades energ- dentro del clculo de caloras totales, a noso-
ticas diarias: tros nos parece que por analoga con la nutri-
GET = 1.546 x 1.3 = 2.010 Kcal/da cin enteral y la alimentacin oral s que te-
Aunque la ecuacin de Harris y Benedict nemos que contemplarlas. Adems, esta
es muy til en el trabajo diario para calcular consideracin disminuye el riesgo de la
las necesidades energticas de nuestros sobrenutricin.
pacientes, si deseamos ms exactitud en su Nuestra solucin de nutricin parenteral
clculo, o si Manolo tuviera patologas pre- total aportar 100 gramos de aminocidos,
vias que restaran validez a esta ecuacin, de los cuales 20 40 gramos sern de dipp-
como obesidad mrbida, parapleja, o hiper- tido de alanina-glutamina (forma de aportar
tiroidismo no controlado, sera muy til la rea- glutamina a nuestra solucin).
lizacin de una calorimetra indirecta para la Un 30% de las caloras totales, es decir 600,
estimacin de sus necesidades diarias. las aportaremos en forma de lpidos. Una
Respecto a las necesidades de protenas, emulsin de lpidos al 20% proporciona 10
necesitamos aportar unos 1.2 - 1.5 g/Kg de Kcal por gramo de lpido, por lo tanto nuestra
peso y da, lo que supone 84 - 105 g/da. frmula contar con 60 g de lpidos.
Dado que la glutamina es un aminocido El resto de las caloras las aportar la dex-
que, aunque no es esencial en condiciones trosa. Como los aminocidos nos van a pro-
normales, puede serlo cuando sus necesida- porcionar 400 Kcal y los lpidos 600 Kcal, la
des estn aumentadas, y es el principal sus- dextrosa nos tiene que aportar las 1.000 res-
trato para la neoglucognesis del enterocito, tantes. Un gramo de dextrosa aporta 3.4 Kcal
parte de las necesidades de protenas (ami- (no 4 Kcal, pues se trata de una molcula
nocidos en el caso de la nutricin parente- hidratada). Por lo tanto nuestra frmula con-
ral) tendremos que proporcionarlas en forma tendr 300 g de glucosa.
de glutamina. Obsrvese que hemos redondeado las
cantidades de macronutrientes a cifras cer-
canas. Esto es as porque teniendo en cuen-
3. CMO FORMULARA LA ta que las estimaciones de las necesidades
NUTRICIN PARENTERAL INICIAL tanto calricas como proteicas son aproxi-
DE MANOLO? maciones (se estima que en individuos sanos
Partimos de la base de que tendremos la precisin de Harris-Benedict es del 14%)
que aportar unas 2.000 Kcal y 85-100 g de no parece muy sensato que hagamos que
aminocidos, con un volumen de 3.000 ml el farmacutico que tiene que preparar la
(mximo que cabe en una bolsa de nutricin frmula (que es un miembro ms del equipo
parenteral). Dependiendo de la prdidas de Nutricin Clnica) tenga que aadir a la
tendremos que aadir solucin de cloruro mezcla 128,72 ml de una determinada solu-
sdico al 0,9% en cantidad suficiente para cin.
mantener un balance hidroelectroltico neu- Respecto a los micronutrientes aportare-
tro (como Manolo conserva el colon proba- mos 160 mEq de sodio (cifra que podemos

169
J.J. ALFARO MARTNEZ, M . SALAS, A. VICENTE, M L. LPEZ JIMNEZ, F. BOTELLA ROMERO

variar en funcin de las prdidas) y 60 mEq momento tenemos que modificar el aporte
de potasio. El sodio y el potasio podemos de aminocidos.
aportarlos en forma de cloruro o de acetato. En el caso de que Manolo no sea capaz
La relacin entre los iones cloruro y acetato de obtener, a medio y largo plazo, todos los
ser de 1:1, aunque si nuestro paciente tiene nutrientes que necesita por va digestiva,
tendencia a la acidosis aumentaremos la requerir la administracin de nutricin
proporcin de acetato y si tiene tendencia a parenteral domiciliaria, algo que debemos
la alcalosis aportaremos ms cloruro. evitar procurando favorecer al mximo la
Las necesidades de fsforo las cubriremos adaptacin de su intestino.
con 15 mMol de fosfato, las de magnesio con
12 mEq y las de calcio con 10 mEq.
Adems nuestra frmula contendr vita- 4. CUNDO INICIAR LA
minas y minerales en cantidad suficiente NUTRICIN ENTERAL DEL
para cubrir las necesidades diarias. Para ello PACIENTE? CMO?
el farmacutico aadir la cantidad necesa- La respuesta es simple: lo antes posible. Es
ria de la solucin de multivitaminas y de la fundamental el contacto de nutrientes con la
solucin de oligoelementos que utilicemos en mucosa intestinal para evitar la atrofia de
nuestro hospital. esta y conseguir su adaptacin a la nueva
Finalmente aadiremos heparina 1 UI/ml situacin, en la que hay que procurar que el
de frmula para disminuir la posibilidad de intestino que queda haga las funciones del
trombosis de catter, y podemos aadir insuli- intestino perdido.
na, inicialmente 20 UI, para disminuir la proba- Por tanto, debemos iniciar la nutricin
bilidad de hiperglucemia que puede apare- enteral en el momento que las anastomosis
cer por la infusin de glucosa hipertnica a sean seguras, inicialmente en infusin conti-
un paciente sometido a estrs. En este senti- nua mediante sonda nasogstrica (u ostoma
do tambin podra ser til disminuir la canti- si disponemos de ella) para aumentar la tole-
dad de dextrosa a 200 g aumentando los lpi- rancia.
dos a 90 g, con lo que las caloras totales El primer da podemos infundir solucin
prcticamente se mantendran. glucosalina, de la utilizada para uso intrave-
Cada da, inicialmente, y unas dos veces noso, a un ritmo de unos 25 ml/h, para a con-
por semana despus, dependiendo de las tinuacin pasar a una frmula de nutricin
condiciones del paciente, solicitaremos enteral oligomrica enriquecida en glutami-
determinacin de los parmetros bioqumi- na, que se administrar inicialmente ms dilui-
cos habituales, incluyendo sodio, potasio, da que la dilucin estndar recomendada
magnesio, y fsforo, haciendo las modifica- por el fabricante (las frmulas enterales enri-
ciones necesarias en la composicin de la quecidas con glutamina se comercializan en
frmula en funcin de los resultados. Cada forma de polvo para reconstituir con agua
da haremos controles de glucemia capilar hasta obtener una suspensin que aporta 1
para ajustar la cantidad de insulina de nues- Kcal/ml).
tra frmula, intentando mantener glucemias En funcin de la tolerancia iremos aumen-
lo ms cercanas posible a la normalidad. tando la velocidad de infusin, y una vez
La peticin de determinacin de prealb- alcanzado el mximo volumen de nutricin
mina, transferrina y albmina, protenas de enteral deseado, aumentaremos la concen-
vida media corta, media y larga, respectiva- tracin de la frmula enteral hasta alcanzar
mente, nos servirn para decidir si en algn el 100% de las caloras que queremos admi-

170
APOYO NUTRICIONAL EN UN CASO DE RESECCIN MASIVA DE INTESTINO DELGADO

nistrar (teniendo en cuenta que en Manolo, secrecin gstrica. La prdida de hormonas


por su sndrome de intestino corto, caloras intestinales, sobre todo yeyunales, que inhi-
administradas no es lo mismo que caloras ben la secrecin gstrica, hacen que en las
absorbidas). fases iniciales del sndrome de intestino corto
A la vez que iniciamos la nutricin enteral,y la secrecin gstrica pueda ser varios litros al
si el estado del paciente lo permite,se pueden da mayor que la fisiolgica. Esto no slo supo-
introducir en la dieta del paciente lquidos de ne una mayor cantidad de fluido a absorber
fcil digestin como caldos desgrasados o por el intestino remanente, sino que su pH
infusiones, que beber a pequeos sorbos. cido puede desconjugar las sales biliares o
Naturalmente en esta fase el paciente inhibir la lipasa pancretica, empeorando
sigue siendo dependiente de la nutricin todo ello la diarrea.
parenteral para cubrir sus necesidades nutri- Tambin administraremos loperamida y,
cionales, y la va digestiva se utiliza ms para en caso necesario, codena, para enlentecer
lograr la adaptacin del intestino que por los el peristaltismo intestinal mejorando la absor-
nutrientes que va a aportar a Manolo. cin de nutrientes.
En caso de que Manolo haya perdido
parte, pero no todo, el leon terminal, donde
5. UTILIZAR FRMACOS JUNTO AL se produce la absorcin de las sales biliares,
TRATAMIENTO NUTRICIONAL DE habra un paso de parte de estas sales al
MANOLO? colon, donde produciran diarrea de tipo
coleriforme (distinta de la esteatorrea que se
En cierto modo podemos decir que
produce en los paciente sin ileon terminal en
Manolo ha tenido suerte, ya que conserva el
la que la prctica ausencia de sales biliares
colon y la vlvula ileocecal, adems de parte
produce malabsorcin de grasas). Para evi-
del leon, que es la parte del intestino delgado
tarlo administraramos resinas tipo colestirami-
con ms capacidad de adaptacin.
na para quelar las sales biliares.
La presencia de colon va a permitir la
No olvidaremos administrar suplementos
absorcin de los grandes volmenes de agua
de vitaminas y minerales, inicialmente de
y electrolitos que van a escapar al intestino
forma emprica y, a medio y largo plazo,
delgado, disminuyendo la probabilidad de
basndonos en las determinaciones peridi-
deshidratacin. Adems el colon tiene cierta
cas de micronutrientes que nos indicarn
capacidad absortiva como veremos ms
qu vitaminas o minerales debemos suple-
adelante.
mentar de forma especial.
Por otra parte, la vlvula ileocecal funcio-
nante va a enlentecer el trnsito digestivo,
permitiendo un mayor tiempo de contacto
de los nutrientes con la mucosa intestinal, y
6. CMO SER LA DIETA DE
por lo tanto una mayor absorcin. MANOLO EN EL HOSPITAL?
No obstante, algunos frmacos pueden Como hemos comentado, iniciaremos la
ayudarnos en el manejo del sndrome de dieta de Manolo tan pronto como sea posi-
intestino corto de Manolo. ble, mientras an est recibiendo nutricin
En las fases iniciales el octretido puede parenteral y enteral, con la administracin de
disminuir la secrecin gastrointestinal, con lo agua, caldos e infusiones.
que van a disminuir los fluidos perdidos. Posteriormente la dieta ir progresando
El omeprazol, primero intravenoso, y ms introduciendo alimentos pobres en grasa que
tarde oral, a dosis de 40 mg da, disminuir la se repartirn en 6 7 tomas a lo largo del da,

171
J.J. ALFARO MARTNEZ, M . SALAS, A. VICENTE, M L. LPEZ JIMNEZ, F. BOTELLA ROMERO

de pequea cuanta. Inicialmente se evitar va al colon permite salvar diariamente ms


la administracin de lactosa. de 700 Kcal, lo que puede ser ms de un ter-
cio de las necesidades del paciente. La
mayora de los autores recomiendan aumen-
7. CMO DEBE SER LA DIETA DE tar los carbohidratos ms que la fibra fermen-
MANOLO CUANDO SALGA DEL table, pues aunque esta es igualmente trans-
HOSPITAL? formada en el colon, y adems enlentece el
vaciamiento gstrico y el trnsito intestinal,
Cuando Manolo salga del hospital, y ya
puede disminuir el contacto de los nutrientes
en la fase estable de su sndrome de intestino
con la mucosa intestinal, empeorando su
corto, tendr que seguir unas recomendacio-
absorcin.
nes dietticas.
Los alimentos sern introduciendo en la
La presencia de colon va a facilitar
dieta de Manolo de forma progresiva, segn
mucho la vida de nuestro paciente, pues su
la tolerancia a cada uno. Respecto a los lc-
ausencia le obligara a beber cantidades
teos, primero introduciremos el queso, por no
importantes de bebidas isotnicas (isotnicas
tener prcticamente lactosa, a continuacin
de verdad, como la solucin de la OMS, no
se probar el yogur y finalmente se puede
las bebidas isotnicas para deportistas que
introducir la leche.
en realidad son hipotnicas) que suelen ser
Tambin recomendaremos una dieta
mal aceptadas por su sabor.
baja en oxalatos, pues el aumento de oxala-
Manolo har una dieta rica en carbohi-
to libre en la luz intestinal, debido a que el cal-
dratos y pobre en grasas. La razn para seguir
cio se conjuga con cidos grasos no absorbi-
este tipo de dieta es que la absorcin de las
dos, aumenta su absorcin con la consi-
grasas es proporcional a la cantidad que se
guiente eliminacin urinaria que aumenta el
ingiere. Por lo tanto, cuanto ms grasa se
riesgo de nefrolitiasis.
come ms grasa se absorbe pero tambin es
Es probable que tengamos que aadir
mayor la cantidad de grasa que llega a la
suplementos orales con frmulas de nutricin
bolsa de ileostoma (lo que no es mayor pro-
enteral para cubrir el 100% de las necesidades
blema) o al colon, donde producir esteato-
nutricionales y que Manolo no pierda peso.
rrea (lo que si es muy incmodo). Por lo tanto
restringiremos la grasa en la dieta de Manolo
(y la aumentaramos si Manolo no tuviera 8. QU DIFICULTADES PREV EN EL
colon). En cuanto a los carbohidratos, aque-
CUMPLIMIENTO DE LAS NORMAS
llos que no puedan ser digeridos y absorbidos
DIETTICAS POR PARTE DE MANOLO?
en el intestino delgado van a pasar a colon,
donde la flora intestinal los va a fermentar Probablemente no tendremos muchos
produciendo cidos grasos de cadena corta problemas en el cumplimiento diettico de
(actico, propinico, butrico) que, adems Manolo pues,como hemos dicho,la presencia
de ser utilizados como nutrientes por la flora de colon aumenta mucho la calidad de vida
tambin van a ser sustrato energtico para el del paciente y hace menos compleja su dieta.
colonocito e incluso sern absorbidos y llega- Quiz a Manolo le sea difcil hacer 6 7
rn por la circulacin portal hasta el hgado comidas al da como se le ha recomendado,
donde pueden ser utilizados para producir pero es importante para aprovechar el intes-
energa. La utilizacin de carbohidratos (o tino que queda durante muchas horas al da.
fibra fermentable) en la dieta del paciente Si precisa la administracin de colestirami-
con sndrome de intestino corto que conser- na tendremos que convencerlo de que aun-

172
APOYO NUTRICIONAL EN UN CASO DE RESECCIN MASIVA DE INTESTINO DELGADO

que sea incmodo tomarla por su sabor a BIBLIOGRAFA


tierra es imprescindible para evitar la diarrea Fukuchi S, Bankhead R, Rolandelli R. Parenteral
por esteatorrea. Nutrition in Short Bowel Syndrome. En
Como hemos dicho, Manolo debe hacer Rolandelli R. Clinical nutrition: parenteral nutri-
una dieta pobre en grasas. Las grasas apor- tion. 3rd edition. Philadelphia, 2001, pp 282-
tan la palatabilidad a la comida, el sabor, por 303.
lo que la dieta que seguir Manolo al volver a Jeppesen PB, Mortensen PB. Colonic diges-
casa probablemente sea menos sabrosa que tion and absorption of energy from carbohy-
la que segua antes de sufrir el vlvulo. drates and medium-chain fat in small bowel
La mayor dificultad, en todo caso, en los failure. J Parenter Enteral Nutr. 1999 ;23:S101-5
Nightingale JM. Management of patients with
pacientes con intestino corto que no presen-
a short bowel. Nutrition. 1999;15:633-7.
tan colon, est en la hidratacin, pues las pr-
Su n d a ra m A , Ko u t k i a P, A p ov i a n C M .
didas de lquido por la ileostoma son de
Nutritional management of short bowel
varios litros al da, que hay que reponer en syndrome in adults. J Clin Gastroenterol.
forma de solucin isotnica de la OMS. 2002;34:207-20.
Debido al sabor muchos pacientes lo sustitu- Wasa M,Takagi Y, Sando K, Harada T, Okada A.
yen por bebidas comerciales hipotnicas, lo Long-term outcome of short bowel syndrome
que incluso empeora el problema e ingresan in adult and pediatric patients. J Parenter
peridicamente deshidratados. Enteral Nutr. 1999 ;23:S110-2.

173
CNCER DE COLON.
SOPORTE NUTRICIONAL EN EL PRE Y
POSTOPERATORIO
J. Chamorro Quirs, E. Cern Fernndez
Unidad de Nutricin Clnica. Complejo Hospitalario de Jan

OBJETIVOS cia, decidindose intervencin quirrgica.


Realizar la valoracin nutricional y el En la exploracin fsica, la TA, frecuencia
seguimiento de los pacientes con cncer de pulso, frecuencia respiratoria y ausculta-
colo-rectal. cin cardiopulmonar son normales.
Analizar las posibles causas de desnutricin. Por ciruga se pide hoja de consulta a la
Calcular las necesidades nutricionales Unidad de Nutricin para valoracin del
en el pre y pos-toperatorio. estado nutricional, dieta y soporte nutricio-
Discutir la indicacin de dietas especfi- nal durante preoperatorio, pos-toperatorio y
cas tras el alta hospitalaria. dieta hasta su alta hospitalaria.
Inicialmente tolera dieta oral de cocina,
PRESENTACIN DEL CASO sin residuos, que se mantiene hasta el da
Rafael, de 68 aos, administrativo jubila- previo a la intervencin, junto a suplementa-
do, sin ningn antecedente personal de cin enteral normoproteica y normocalri-
inters, bebedor ocasional de cerveza y ca con objeto de paliar los perodos de
vino. Seis meses antes presenta sintoma- ayuno por exploraciones u otras causas.
tologa de tenesmo, incremento del nmero Siete das antes de la intervencin reali-
de deposiciones de poca cantidad, alter- zamos valoracin global subjetiva, no detec-
nando con perodos de estreimiento. En los tndose, salvo la prdida de peso, otros fac-
ltimos dos meses las deposiciones se acom- tores de desnutricin. Realizamos valoracin
paan de moco y sangre. Prdida de 5 Kg nutricional habitual (parmetros antropom-
de peso desde el comienzo de los sntomas. tricos y protenas plasmticas), como queda
Remitido al Servicio de Ciruga por el Ser- reflejado en la Tabla I1-3. La valoracin nutri-
vicio de Digestivo, con el diagnstico de cional preoperatoria fue normal.
adenoma mucosecretor de colon sigmoi- Toda la bioqumica fue normal (glu-
deo. Tras la realizacin de radiografa de cemia, uremia, creatinina, cido rico, hie-
trax, ecografa heptica y TAC abdominal rro, calcio, fsforo, magnesio, cloro, potasio,
y plvico, se descartan metstasis a distan- GGT, GOT, GPT, bilirrubinemias directa y total,

Tabla I. VALORACIN NUTRICIONAL PREOPERATORIA

Peso Talla IMC PCT CB CMB Ind creat./alt.


79 1,72 26,70 13 30 25,90 124

Protenas Totales Albmina Prealbmina Transferrina Linfocitos totales


6,90 4,48 28 382 3.200

175
J. CHAMORRO QUIRS, E. CERN FERNNDEZ

Tabla II. VALORACIN NUTRICIONAL (DA DE LA INTERVENCIN)

Peso Talla IMC PCT CB CMB Ind creat./alt.


78 1,72 26,36 12 28 24,23 110,40

Protenas Totales Albmina Prealbmina Transferrina Linfocitos totales


7,10 4,56 29 376 3.100

fosfatasa alcalina, LDH, colesterol total y frac- dejando colostoma terminal en fosa ilaca
cionado (HDL y LDL) y triglicridos. izquierda (tcnica de Hartmann). Se deja
El hemograma manifiesta hemoglobina catter de subclavia derecha de doble va,
de 11,2 g/dl y hematocrito de 35,4 %. para instauracin de Nutricin Parenteral
El preoperatorio completado por el Ser- Total pos-toperatoria.
vicio de Anestesia fue normal (ECG, Rx A la salida de Quirfano pasa a la Unidad
trax, coagulacin sangunea y gasometra de Reanimacin pos-quirrgica, donde se
arterial). perfunde NPP la tarde y noche siguientes a la
El ndice Pronstico Nutricional, modifi- intervencin, comenzando con NPT al da
cado de Muller-Buzby, para ciruga digestiva siguiente, aplicndose la frmula siguiente:
indicaba riesgo nutricional bajo4. Protenas: 0,20 0,25 g de Nitrgeno/kg
El da de la intervencin se realiza nueva valo- peso/da = 17 g Nitrgeno
racin nutricional (Tabla II), tambin normal. Kilocaloras/da: 120 150 Kcal x g
La bioqumica fue, asimismo, normal. En Nitrgeno = 2.000 Kcal/da
hemograma, hemoglobina de 10,9 g/dl y El reparto de las 2.000 Kcal no proteicas
hematocrito de 34%. diarias se realiza con 60% de carbohidratos,
Los datos de referencia de valoracin en forma dextrosa 50 % (600 ml = 1.200 Kcal)
nutricional antropomtrica se apoyan en las y un 40% de emulsin lipdica LCT/MCT 50%
tablas de Alastrue5 y los parmetros bioqumi- (400 ml de LCT/MCT 50% = 800 Kcal) a la
cos segn la valoracin de nuestro laborato- mezcla elaborada (Tabla IV) en el Servicio
rio de Anlisis Clnicos (Tabla III). de Farmacia, en cmara de flujo laminar,
Bajo anestesia general se realiza interven- donde adems de solucin de aminocidos
cin quirrgica programada, mediante lapa- (17 g de Nitrgeno), carbohidratos y emul-
rotoma media supra e infraumbilical, con sin lipdica se le aditan oligoelementos,
diseccin del canal parietoclico izquierdo, electrolitos y vitaminas en cantidades estan-
liberacin de colon izquierdo, aprecindose darizadas.
carcinoma de sigma localmente avanzado
con proceso inflamatorio peritumoral. Se rese- Tabla IV. COMPOSICIN DE NUTRICIN
ca el tumor, se cierra el mun terminal, PARENTERAL TOTAL ELABORADA EN
FARMACIA
Tabla III. PARMETROS BIOQUMICOS DE
REFERENCIA Volumen Total 2.120 ml
Dextrosa 50% (300 g - HC) 600 ml
Protenas Totales 6,5 8,5 g/l LCT / MTC 20% (44,44 g) 400 ml
Albmina 3,5 5 g/l Solucin AAs (17 g N2) 1.000 ml
Prealbmina 18 30 mg/dl Electrolitos, vitaminas y oligoelementos 120 ml
Transferrina 250 400 mg/dl Relacin Kcal no proteicas / gN2 117,6

176
CNCER DE COLON. SOPORTE NUTRICIONAL EN EL PRE Y POSTOPERATORIO

Tabla V. VALORACIN NUTRICIONAL (7 DAS DESPUS DE LA INTERVENCIN)

Peso Talla IMC PCT CB CMB Ind creat./alt.


76 1,72 25,95 11 26 22,55 118,20

Protenas Totales Albmina Prealbmina Transferrina Linfocitos totales


6,90 4,38 27 364 2.800

Se perfunde NPT a travs de un catter tamos dieta oral de cocina con abundante
venoso central de doble va, una sellada y fibra.
nica para NPT y otra para fluidoterapia y En nueva valoracin nutricional al sptimo
medicacin iv. La entrada total de lquidos da despus de la intervencin (Tabla V)
fue de 3.120 ml (2.120 ml de NPT y 1.000 ml de manifest un buen estado nutricional.
glucosalino). La perfusin de lquidos iv ven- El resto de bioqumica, idntica a la de los
dra determinada por el balance hdrico dia- das -7 y 0, relacionados con la intervencin
rio y las modificaciones de la NPT se derivarn fue, asimismo normal. En el hemograma,
del clculo del balance nitrogenado. hemoglobina de 10,8 g/dl y hematocrito de
Se mantuvo al paciente con NPT durante 34,2%.
cuatro das, y tras iniciar tolerancia a lquidos El paciente es entrenado por un estoma-
orales y con aparicin de nuseas, meteoris- terapeuta y tras tres das de dieta oral con
mo y vmitos se decidi mantener tres das fibra, se da de alta sin ninguna complicacin
ms las NPT, tolerando la dieta lquida y pau- reseable.

PREGUNTAS
1. SE DEBE REALIZAR VALORACIN NUTRICIONAL Y SEGUIMIENTO
NUTRICIONAL A LOS PACIENTES INTERVENIDOS DE CARCINOMA
COLO-RECTAL?

2. CUAL ES LA CAUSA DE DESNUTRICIN?

3. EN EL PRE Y POST-OPERATORIO SE DEBE REALIZAR SOPORTE


NUTRICIONAL?

4. CUALES SON LAS NECESIDADES NUTRICIONALES DE NUESTRO


PACIENTE EN EL PRE Y POSTOPERATORIO?

5. QU CONTROLES NUTRICIONALES REALIZARAMOS AL PACIENTE?

6. AL TRMINO DEL SOPORTE NUTRICIONAL SE PRESCRIBE DIETA


ESPECFICA?

177
J. CHAMORRO QUIRS, E. CERN FERNNDEZ

1. SE DEBE REALIZAR VALORACIN garantizado una adecuada dieta preopera-


NUTRICIONAL Y SEGUIMIENTO toria suplementada enteralmente y una
NUTRICIONAL A LOS PACIENTES Nutricin Parenteral post-quirrgica, durante
el perodo de ayuno ulterior, facilita su buena
INTERVENIDOS DE CARCINOMA
evolucin, con estancias hospitalarias post-
COLO-RECTAL?
quirrgicas de 7-12 das, caso de no encon-
Evidentemente la valoracin nutricional trar complicaciones.
debe ser una prueba de obligado cumpli- S hay evidencia cientfica de la necesi-
miento en estos pacientes, para conocer si dad de soporte nutricional en pacientes con
est normonutrido o desnutrido y valorar el carcinoma colorrectal que presentan desnu-
grado y tipo de desnutricin. Tambin lo tricin6,7.
debe de ser el seguimiento nutricional como
ha quedado reflejado hasta su alta hospita-
laria. Ambulatoriamente estar indicado el 4. CUALES SON LAS NECESIDADES
seguimiento nutricional si el paciente oncol- NUTRICIONALES DE NUESTRO
gico va a precisar tratamiento quimioterpi- PACIENTE EN EL PRE Y
co y/o radioterpico. POSTOPERATORIO?
Las necesidades nutricionales depende-
rn del estado nutricional. Si el paciente esta
2. CUAL ES LA CAUSA DE
bien nutrido o la desnutricin sea leve, debe-
DESNUTRICIN?
remos de vigilar las ingestas de la dieta oral y
La causa de la desnutricin del paciente la suplementacin enteral en el preoperato-
canceroso es la caquexia, junto al grado de rio procurando una adecuada preparacin
anorexia, determinados por disminucin de del colon de cara a su intervencin. Si el
la ingesta de alimentos, incremento del gasto enfermo esta con mayor grado de desnutri-
energtico (con alteraciones complejas del cin el soporte nutricional preoperatorio es
metabolismo de carbohidratos, lpidos y pro- obligado as como el postquirrgico. Re-
tenas), junto a la accin de mediadores pro- comendamos Nutricin Parenteral total o
ducidos por el paciente con tumoracin perifrica en post-quirrgicos que se prevean
maligna (interleucinas, interferon, TNF, factor ms de siete das sin poder comer.
inductor de proteolisis ...) que actan sobre-
todo a nivel central, disminuyendo la sensa-
cin de hambre y tambin a nivel local, alte- 5. QU CONTROLES NUTRICIONALES
rando el flujo sanguneo de la zona. REALIZARAMOS AL PACIENTE?
Evidentemente el peso del paciente es
obligado, valorando la prdida de peso en
3. EN EL PRE Y POST-OPERATORIO SE relacin con el tiempo. Nosotros como
DEBE REALIZAR SOPORTE Unidad de Nutricin, desde el momento que
NUTRICIONAL? nos hacemos cargo del estado nutricional
No existen evidencias cientficas de que del paciente, en su seguimiento realizamos
en estos enfermos, bien nutridos, demuestra semanalmente valoracin del estado nutri-
eficacia el soporte nutricional preoperatorio cional y balance nitrogenado, as como
y postoperatorio. Sin embargo en nuestra balances hdricos y electrolticos. Se debe
experiencia la evolucin de los pacientes, controlar glucemia de dedo, una, dos o tres
vigilando su estado y evolucin nutricional y veces al da.

178
CNCER DE COLON. SOPORTE NUTRICIONAL EN EL PRE Y POSTOPERATORIO

6. AL TRMINO DEL SOPORTE 2. Celaya S. Gua prctica de Nutricin Artificial


NUTRICIONAL SE PRESCRIBE DIETA (2 edicin, 1996). Ed. Pharmacia & Upjohn.
3. Chamorro J y Arraiza C. Valoracin del Estado
ESPECFICA?
Nutricional. JANO, vol. LVII, n 1324, 10-16
Inicialmente a los pacientes intervenidos Diciembre 1999. (Pg 51-54).
quirrgicamente, una vez finalizado el soporte 4. Mullen JL, Buzby GP, Waldman Mtet al.
nutricional, la tolerancia a dieta oral se inicia Prediction of operative morbility and mortality
con dieta lquida seguida de dieta blanda de by preoperative nutritional assesment. Surg
asimilacin y una vez tolerada se prescribe la Forum 1979; 30: 80-82.
dieta idnea para su situacin concreta, ge- 5. Alastru A, Rull M, Campos Y, Ginesta C, Melus
neralmente prevista en el cdigo de dietas del MR y Salv A. Nuevas normas y consejos en la
Hospital. Es importante que al alta hospitalaria, valoracin de los parmetros antropomtri-
las patologas especficas,lleven dietas especfi- cos en nuestra poblacin: ndice adiposomus-
cas y seguimiento nutricional si fuera necesario. cular, ndices ponderales y tablas percentiles
de los datos antropomtricos tiles. Med Clin
1980; 91: 223-236.
BIBLIOGRAFA 6. Consensus Statement of ESPEN. Perioperative
1. Celaya S. Estudio de relacin entre presuntas nutrition: the rationale for nutritional support.
variables antropomtricas y bioqumicas de Clin Nutr 1996, 15:155.
la nutricin y la respuesta inmune en el enfer- 7. Consensus Statement of ESPEN. Perioperative
mo quirrgico. Tesis Doctoral. Universidad de artificial nutrition in elective adult surgery. Clin
Zaragoza, 1983. Nutr 1996, 15:223.

179
CNCER DE COLON ASCENDENTE.
DEHISCENCIA DE SUTURA CON
PERITONITIS Y SEPSIS EN EL POSTOPERATORIO.
APOYO NUTRICIONAL DEL PACIENTE EN LA UCI
J. Chamorro Quirs, E. Cern Fernndez
Complejo Hospitalario de Jan

OBJETIVOS En los antecedentes personales, interve-


Discutir los cambios metablicos y nutri- nido de apendicitis con 18 aos, fumador de
cionales que caracterizan a los pacientes unos 10-12 cigarrillos da, estreimiento crni-
crticos. co e hipertensin arterial, en tratamiento
Establecer las indicaciones de soporte con enalapril, bien controlada. Moderado
bebedor de cerveza y vino. Sndrome vari-
nutricional en estos pacientes.
coso en extremidades inferiores sin trata-
Planificar adecuadamente el momento
miento. Hipertrigliceridemia e hiperuricemia
de inicio, va, tipo y caractersticas de sopor-
no tratadas dietticamente ni con frma-
te nutricional en estas situaciones.
cos.
Prevenir y tratar las complicaciones que
El enema opaco manifiesta una imagen
pueden ocurrir en el apoyo nutricional del
en corazn de manzana, realizndose pos-
paciente sptico.
terior colonoscopia que confirm la presen-
cia de adenocarcinoma diferenciado de
colon ascendente. No se manifiesta exten-
PRESENTACIN DEL CASO sin tumoral en radiografa de trax, ecogra-
Andrs, de 59 aos, camarero de profe- fa heptica y TAC.
sin, acude a consulta de Ciruga General Se programa intervencin quirrgica y
por clnica de cierto malestar general, ane- durante el preoperatorio se realiza valora-
mia y prdida de peso. El mdico de cabe- cin nutricional, mediante valoracin global
cera por su persistente anemia ferropnica subjetiva, que detect la prdida de peso
le solicita presencia de sangre en heces con entre 6-8 Kg en los ltimos meses. Se proce-
resultado positivo, motivo por el que lo deri- di a medicin de parmetros antropom-
va al Servicio de Ciruga. tricos y bioqumicos (Tabla I).

Tabla I. VALORACIN NUTRICIONAL PREOPERATORIA

Peso Talla IMC PCT CB CMB Ind creat./alt.


83 1,68 29,40 18 36 29,88 118

Protenas Totales Albmina Prealbmina Transferrina Linfocitos totales


6,86 4,42 26 368 3.140

181
J. CHAMORRO QUIRS, E. CERN FERNNDEZ

Tabla II. VALORACIN NUTRICIONAL (DA DE LA INTERVENCIN)

Peso Talla IMC PCT CB CMB Ind creat./alt.


82 1,68 29,05 16 34 28,97 114

Protenas Totales Albmina Prealbmina Transferrina Linfocitos totales


6,78 4,40 26 348 3.118

La radiografa de trax, ECG y exploracin ca. Se coloc catter venoso central de


fsica no detect nada anormal salvo varices doble va y el enfermo pas a la Unidad de
incipientes en MMII, no palpndose masa Reanimacin post-quirrgica, donde se inici
abdominal ni adenopatas. NPT.
La bioqumica bsica fue toda normal, Al da siguiente, con el paciente en planta
con excepcin de hipertrigliceridemia (236 de Ciruga, se le inicia Nutricin Parenteral
mg/dl) e hiperuricemia (7,2 mg/dl). El resto de Total por va sellada del CVC a 88 ml/h,
las lipoprotenas fue normal, as como las fun- dejando la otra va para fluidoterapia y medi-
ciones hepticas y renal. En hemograma, el cacin i.v.
hematocrito era bajo 34,2%, as como la La pauta de NPT sigui los criterios siguientes:
hemoglobina 10,8 g/dl. Protenas: 0,20 0,25 gN2 x kg peso /
El estudio de la coagulacin fue normal. da = 17 gN2
El da de la intervencin se realiza nueva
Kcaloras / da: 110 150 Kcal x grN2 =
valoracin del estado nutricional, tambin
normal (Tablas II y III). 2.000 Kcal / da
La bioqumica fue similar a la del da del Las 2.000 Kcal se reparten en 65% de car-
preoperatorio, persistiendo hipertrigliceridemia bohidratos y un 35% de lpidos (650 ml de
e hiperuricemia,con hemoglobina (10,6 g/dl) y Dextrosa 50% y 350 ml de emulsin LCT/MCT
hematocrito (33,8%) en el hemograma. 20%) junto a solucin de Aminocidos (17 gN2
Se procedi a intervencin quirrgica x 1.000 ml), junto a formulaciones estndar de
bajo anestesia general con laparotoma electrolitos, vitamina y oligoelementos (Ta-
media supra e infraumbilical, diseccin del bla IV).
canal parietlico derecho y liberacin del Se perfunde mediante bomba de infusin
colon. Se realiza hemicolectoma derecha continua por una va sellado del CVC a 88
con extirpacin del tumor y ltima porcin ml/h.
del ileon, con iliotransversotoma, con anasto-
mosis laterolateral mediante sutura mecni- Tabla IV. COMPOSICIN DE NUTRICIN
PARENTERAL TOTAL ELABORADA EN
FARMACIA
Tabla III. PARMETROS BIOQUMICOS DE
REFERENCIA Volumen Total 2.120 ml
Dextrosa 50% (300 g - HC) 600 ml
Protenas Totales 6,5 8,5 g/l LCT / MTC 20% (90 g) 400 ml
Albmina 3,5 5 g/l Solucin AAs (17 g N2) 1.000 ml
Prealbmina 18 30 mg/dl Electrolitos, vitaminas y oligoelementos 120 ml
Transferrina 250 400 mg/dl Relacin Kcal no proteicas / gN2 117,6

182
CNCER DE COLON ASCENDENTE. DEHISCENCIA DE SUTURA CON PERITONITIS Y SEPSIS EN EL POSTOPERATORIO.
APOYO NUTRICIONAL DEL PACIENTE EN LA UCI

Con los controles habituales de glucemia Estabilizado el paciente queda con la


de dedo dos o tres veces al da, balances misma NPT que se perfunda antes de la inter-
hdricos diarios, el post-operatorio y la NPT vencin.
cursan sin problemas hasta el tercer da de la Al da siguiente se redisea la NPT con el
intervencin. paciente en UCI (Tabla V).
En la madrugada del tercer da de post- La NPT, por razones que luego comentare-
operatorio inicia cuadro de nuseas, disten- mos, queda en 1.700 Kcal y 18 gN2 , con solu-
sin y dolor abdominal, falta de ruidos intesti- cin de AACR, en perfusin continua con
nales, fiebre elevada (39 C), leucocitosis bomba a un ritmo de infusin de 103 ml, por
(22.000) e hipertrigliceridemia (340 mg/dl), la misma va de subclavia.
uremia de 76 mg/dl, creatinina de 1,3 mg/dl y El tratamiento se completa con antibiote-
electrolitos normales. rapia, vitamina K, omeprazol y fluidoterapia
TA: 85/60 mm Hg, taquicardia (130 lpm), i.v., ajustada a diuresis, aspiracin nasogstri-
hiperventilacin, PVC de -4 cm H2O. ca y los dos drenajes quirrgicos.
En gasometra arterial: pH -7,22, Pa CO2: Se controlaban glucemias cada 8 h.,
29 mm Hg, Pa O2: 69 mm Hg y EB de -7. El estu- balances hdricos y de electrolitos diaria-
dio de coagulacin, manifiesta una cifra de mente.
98.000 plaquetas, fibringeno de 18 g/l, bajo A las 48 horas de su ingreso en UCI ha
tiempo de protombina y alargamiento del mejorado toda la sintomatologa,TA, frecuen-
tiempo de cefalina. Hematocrito de 30% y cia de pulso, frecuencia respiratoria, coagu-
hemoglobina de 9,7 g/dl. En radiografa de lacin, menores leucocitosis y desviacin
abdomen se observan niveles hidroareos en izquierda. Glucemias entre 130-150 mg/dl,
asas intestinales. urea, creatinina y electrolitos normalizados.
Se decide intervencin quirrgica urgen- Febrcula de 37-37,5 C. Los drenajes perito-
te ante la sospecha de peritonitis, detectn- neales recogen poca cantidad y se reinicia
dose una fuga de anastomosis ileoclica, en el trnsito intestinal. Gasometra arterial nor-
una pequea zona necrosada de la sutura malizada. El aspirado gstrico es de 360 ml /
mecnica (iliotransversotoma), con peritoni- 24 h. y las diuresis son superiores a 2.000
tis fecaloidea. Se limpia la cavidad, se proce- ml/da. Hematocrito de 36% y hemoglobina
de a resuturar la iliotransversotoma, dejndo- de 11,2 g/dl. Triglicridos (246 mg/dl).
se dos drenajes, uno en canal parietlico
derecho (cerca de la sutura) y otro en fondo
de saco de Douglas. Durante la intervencin Tabla V. COMPOSICIN DE
se expande volumen para recuperar hemo- NUTRICIN PARENTERAL TOTAL
dinmica, transfundindose, adems, dos EMPLEADA EN UCI
concentrados de hemates.
Pasa a UCI en el post-operatorio inmedia- Volumen Total 2.470 ml
to, donde termina de recuperar TA y PVC. Se Dextrosa 50% (300 g) 600 ml
corrige acidosis metablica. Tras varias horas
LCT / MTC 20% (55,55 g) 250 ml
en ventilacin mecnica, una vez despierto
se extuba sin problemas, dejndose con mas- Solucin AACR (F-0,80) - 18 gN2 1.500 ml
carilla de oxgeno (FiO 2 - 0,3). El enfermo
Electrolitos, vitaminas y oligoelementos 120 ml
queda con sonda nasogstrica y aspiracin
a bajo vaco y sonda uretral con medicin Relacin Kcal no proteicas/gN2 95 Kcal/gN2
horaria de diuresis.

183
J. CHAMORRO QUIRS, E. CERN FERNNDEZ

El balance nitrogenado es de +1, aplican- racin nasogstrica, sonda uretral y los dos
do la siguiente frmula: drenajes abdominales, para dos das ms
BN = N2 aportado (l. orina 24 h x urea g/l x tarde iniciar dieta lquida y al da siguiente
0,56) + 10% + prdidas extras. dieta blanda de aspiracin, con aceptable
Al da siguiente es dado de alta a planta tolerancia y restablecimiento del trnsito
de Ciruga, continuando con la misma NPT y intestinal.
un da despus se realiza nueva valoracin Se retira NPT, CVC, dejndose va venosa
nutricional (Tabla VI). perifrica.
En los tres das siguientes (una semana Apirtico y sin leucocitosis es dado de
despus de la reintervencin), se retira aspi- alta, doce das despus de ser intervenido.

Tabla VI. VALORACIN NUTRICIONAL (4 DAS DESPUS DE LA INTERVENCIN)

Peso Talla IMC PCT CB CMB Ind creat./alt.


79 1,68 27,99 16 34 28,91 110

Protenas Totales Albmina Prealbmina Transferrina Linfocitos totales


6,42 4,30 22 342 2.980

PREGUNTAS
1. CUL ES EL METABOLISMO EN LA SEPSIS?
2. CMO REPLANTEAR EL SOPORTE NUTRICIONAL ANTE UN CUADRO
SPTICO?
3. QU TIPO DE NUTRIENTES SE EMPLEARAN EN ESTE PACIENTE?
4. SON ADECUADAS LAS FORMULACIONES ESTANDARIZADAS DE
ELECTROLITOS, VITAMINAS Y OLIGOELEMENTOS QUE SE EDITAN EN
NPT EN LA SEPSIS?
5. QU COMPLICACIONES PUEDEN OCURRIR EN EL SOPORTE
NUTRICIONAL DE UN PACIENTE SPTICO?

1. CUL ES EL METABOLISMO EN LA nistracin endovenosa de glucosa. El mayor


SEPSIS? consumo proteico se realiza a expensas de
Bsicamente, ante la agresin sptica, AACR, lo que explica su disminucin en el
existe un incremento de la proteolisis y gasto aminograma plasmtico, con predominio de
energtico. Se produce neoglucognesis AAAA. La glucemia suele elevarse en la agre-
heptica, con utilizacin de protena muscu- sin sptica, debido a la liberacin de hor-
lar, fenmeno que no se corrige con la admi- monas contrainsulares (glucagn, catecola-

184
CNCER DE COLON ASCENDENTE. DEHISCENCIA DE SUTURA CON PERITONITIS Y SEPSIS EN EL POSTOPERATORIO.
APOYO NUTRICIONAL DEL PACIENTE EN LA UCI

minas y corticoides), resistencia a la insulina y 3. QU TIPO DE NUTRIENTES SE


el incremento de la produccin de glucosa EMPLEARAN EN ESTE PACIENTE?
sangunea con la gluconeognesis, tras la
El aporte calrico no proteico que se
conversin heptica de aminocidos, glice-
consigue administrando carbohidratos y lpi-
rol y lactato en glucosa.
dos, vendr condicionado por la hiperglu-
Ocurre tambin incremento de la libera-
cemia y el incremento de la liplisis, con
cin de cidos grasos y glicerol por parte del
niveles plasmticos elevados de cidos gra-
tejido adiposo. Los cidos grasos se oxidan en
sos circulantes y elevacin de triglicridos,
el hgado y el glicerol se transforma en gluco-
que en Andrs ya estaban elevados antes
sa. Los niveles de cidos grasos sanguneos se
de su ingreso hospitalario. Optamos por
encuentran aumentados en la sepsis y tam-
aportar 1700 Kcal no proteicas al da, 1.200
bin la cifra de triglicridos, como conse-
Kcal en forma de glucosa hipertnica (con
cuencia de la disminucin de la actividad de
controles estrechos de glucemias) y 500 Kcal
la enzima lipoproteinlipasa.
como emulsin lipdica LCT/MCT 20%. Esta
Algunos electrolitos, fundamentalmente
emulsin lleva triglicridos de cadena
intracelulares (fosfato, potasio y magnesio)
media (MCT) que se metabolizan ms rpi-
pueden verse disminuidos en la sepsis.
damente, junto a triglicridos de cadena
larga (LCT) para garantizar el aporte de ci-
dos grasos esenciales. Las emulsiones de
2. CMO REPLANTEAR EL SOPORTE LCT/MCT, estructuradas o no, van bien en la
NUTRICIONAL ANTE UN CUADRO sepsis, vigilando que su perfusin no supere
SPTICO? los 1,2 mg/Kg/m. Tambin podemos emplear
En primer lugar decidir la va adecuada una emulsin lipdica derivada del aceite de
de soporte nutricional, digestiva o parenteral. oliva, rica en cido oleico con menor res-
Evidentemente en el paciente que nos puesta proinflamatoria.
ocupa la NPT es la recomendada. En un paciente sptico como este, la
En segundo lugar hay que adaptarse a la relacin Kcal/gN2 debe de estar entre 80-
evolucin clnica del paciente. En la sepsis 150 Kcal/gN2/da. En nuestro caso se opt
podemos encontrarnos con fallos hemodin- por aportar 95 Kcal/grN2/da. Del total de
micos, de coagulacin, respiratorios, hepti- las 1.700 Kcal diarias aportadas no protei-
cos, renales y el temible fallo multiorgnico cas, el 70,5% se hizo como glucosa hiper-
(FMO). El soporte nutricional habr de adap- tnica y el 29,5% en forma de emulsin
tarse a cada situacin clnica evolutiva. LCT/MCT.
Como regla general, debemos de tener en La solucin de AA escogida fue la F-0,80,
cuenta a la hora de programar NPT en spti- enriquecida en AACR, para compensar el
cos, preservar lo mejor posible la protena dficit plasmtico de los mismos (demostra-
muscular, facilitando su sntesis y disminuyen- do en el aminograma del paciente sptico),
do su degradacin o proteolisis. Otra priori- intentando favorecer la sntesis proteica,
dad es intentar actuar nutricionalmente sobre todo muscular y disminuir la protelisis
sobre las vas metablicas alteradas por la (degradacin). El aporte fue de 18 gN2/da,
sepsis, procurando aportar los sustratos ms que no ayude a compensar la protelisis y el
convenientes que nos permitan aportar estado hipercatablico del paciente, sope-
mejora del sistema inmunolgico y del proce- sando adems las prdidas proteicas aadi-
so de restauracin de las heridas. das por los drenajes. Los AACR sirven de pre-

185
J. CHAMORRO QUIRS, E. CERN FERNNDEZ

cursores en el proceso de neoglucognesis y habrn de reponerse por el peligro que con-


pueden ser metabolizados en el tejido mus- lleva una deplecin severa de este in.
cular. Existen otras formulaciones de AACR en
estrs pero tambin tienen ms efectos
secundarios. La glutamina, administrada en
5. QU COMPLICACIONES PUEDEN
forma de dipptido de glutamina en dosis de
20-22 g/da, es otra opcin en stos pacientes
OCURRIR EN EL SOPORTE
y ha demostrado su eficacia en la NPT de NUTRICIONAL DE UN PACIENTE
enfermos con TMO. Es importante mantener SPTICO?
un balance nitrogenado positivo a travs de La primera consideracin hay que hacer-
la NPT. la con las hiperglucemias. Ya hemos comen-
tado su riesgo en la sepsis. Si alcanza cifras
elevadas debemos de recurrir a la adminis-
4. SON ADECUADAS LAS tracin de Insulina y si no la podemos contro-
FORMULACIONES lar disminuir el aporte hidrocarbonado de la
ESTANDARIZADAS DE mezcla de NPT.
ELECTROLITOS, VITAMINAS Y Cuando el proceso sptico mejora, las
OLIGOELEMENTOS QUE SE EDITAN glucemias se empiezan a normalizar, pero en
el caso de empeoramiento debemos de
EN NPT EN LA SEPSIS?
adaptar la NPT a la situacin hemodinmica,
Generalmente las formulaciones de respiratoria, heptica y renal que el paciente
electrolitos, vitaminas y oligoelementos sue- demande. A veces hay que suspender la NPT
len cumplir las recomendaciones de la AMA y tratar de recuperar al paciente de su fraca-
(American Medical Association) y las RDA, so y una vez remontado reiniciar la perfusin
en cuanto a requerimientos estandarizados.
de NPT.
No existen formulaciones especficas para
Respecto a los lpidos, la oxidacin hep-
situaciones de sepsis. En estas agresiones las
tica de los cidos grasos, acta como impor-
necesidades deben de ser mayores que las
tante sustrato metablico en la sepsis, y
estandarizadas, y es lgico pensar unos
debemos vigilar no sobrepasar la cifra de
requerimientos mayores de vitaminas del
perfusin de 1,2 mg/Kg/m, para no provocar
complejo B, vitaminas C, A y E. Especial vigi-
cetosis. Si la cifra de triglicridos plasmticos
lancia hay que tener con algunos oligoele-
se nos dispara podemos reducir la perfusin y
mentos como Zinc, Cobre, Hierro, Man-
disminuir su aporte en la NPT.
ganeso, Selenio, Cromo y Molibdeno. En
Y la mejor recomendacin respecto a los
cuanto a los electrolitos, en la NPT de los
micronutrientes es su monitorizacin en la
pacientes con sepsis, debemos de incluir
medida que ello sea posible, para evitar
aporte suficiente de Fsforo, Potasio, Sodio,
depleciones o para adecuarlos en situacio-
Calcio y Magnesio.
nes de fallos de rganos en la sepsis.
La mejor recomendacin es monitorizar
los micronutrientes que se pueda, extreman-
do el cuidado del Fsforo y el Potasio (pues
en la sepsis disminuyen sus concentraciones BIBLIOGRAFA
plasmticas). El Potasio puede ver incremen- Celaya S. Estudio de relacin entre presuntas
tadas sus prdidas, adems, por diuresis variables antropomtricas y bioqumicas de
abundantes y los drenajes, prdidas que la nutricin y la respuesta inmune en el enfer-

186
CNCER DE COLON ASCENDENTE. DEHISCENCIA DE SUTURA CON PERITONITIS Y SEPSIS EN EL POSTOPERATORIO.
APOYO NUTRICIONAL DEL PACIENTE EN LA UCI

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187
APOYO NUTRICIONAL EN UN PACIENTE CON
MIELOMA Y TRASPLANTE DE MDULA SEA
(TMO) QUE CURSA CON AGRANULOCITOSIS,
FIEBRE Y CANDIDA ALBICANS EN SANGRE
A. Sanz Pars*, D. Rubio Flix**, P. Gracia Gimeno*,
A. Caverni Muoz*, R. Albero Gamboa*
*Servicio de Endocrinologa y Nutricin. **Servicio de Hematologa Clnica
y TMO. Hospital Miguel Servet. Zaragoza

OBJETIVOS refiere estar a dieta porque suele presentar


1. Conocer en qu consiste el TMO y hipercolesterolemia y est diagnosticada
valorar los factores que inciden en su evolu- de diabetes mllitus tipo 2, que slo se exa-
cin. cerba cuando requiere tratamiento ocasio-
2. Diferenciar el TMO autlogo: tcnica, nal con corticoides por infecciones respira-
caractersticas diferenciales respecto a su torias. Por lo dems, no refiere antecedentes
incidencia sobre el estado nutricional del de alergias medicamentosas conocidas y se
paciente y sus complicaciones. declara bebedora de cerveza slo en las
3. Eleccin de la va de administracin comidas.
de la nutricin Acude en julio de 2002 a traumatologa
4. Importancia del aporte de glutamina, por dolor en la cadera izquierda, que apare-
como soporte nutricional especializado en ci en marzo, de carcter mecnico porque
las tres vas: oral, enteral y parenteral. nunca le duele en reposo. A la exploracin,
pesa 50 Kg. y mide 152 cm. PA 95/45 mmHg,
PRESENTACIN DEL CASO frecuencia cardaca 65 ppm, consciente,
Mara Jos acude a la consulta del trau- orientada, sin signos a la exploracin gene-
matlogo por dolor en la cadera izquierda. ral, ni en la zona del dolor que presenta
buena movilidad, pero con dolor a la movili-
Mara Jos es una mujer de 53 aos, pro- zacin tanto activa como pasiva.
fesora de Conocimiento del Medio en una En radiografa simple se observan imge-
escuela de Primaria. No refiere anteceden- nes gedicas en ambos techos trocantreos
tes familiares de inters. Los antecedentes e imgenes qusticas en ambos cuellos
personales son abundantes pero no pare- femorales. Con gammagrafa se detecta
cen relacionarse con su dolor de cadera: en leve hipercaptacin en cadera izquierda y
1982 le operaron de un quiste mamario; dos snfisis de pubis. Se realiza resonancia nu-
aos despus sufri una infeccin por hepa- clear magntica que evidencia una lesin
titis A, sin secuelas; un ao despus present metafisaria de 35 mm de dimetro, hipoin-
una neumona basal bilateral con bacilos- tensa en T-1, hiperintensa en T-2 y capta
copias y cultivos de esputos negativos que gadolinio intensamente. Ante estos hallaz-
remiti con eritromicina y desde hace aos gos, se decide realizar biopsia sea que da

189
A. SANZ PARS,D. RUBIO FLIX, P. GRACIA GIMENO, A. CAVERNI MUOZ, R. ALBERO GAMBOA

como resultado un plasmocitoma. El estudio Con fecha 2 de Junio de 2003 (da 0) se


con tomografa axial computerizada (TAC) procede a la infusin de los precursores
de la regin torcico abdominal fue normal. hematopoyticos previamente crioconserva-
La analtica sangunea inicial es la siguien- dos. La paciente est ms animada y come
te (entre parntesis se indican los lmites de bien.
normalidad): glucosa 115 mg/dl (110-70), Al da siguiente,sigue comiendo bien,pero
creatinina 0.83 mg/dl (1.5-0.3), urea 38 mg/dl, le duele el estmago y as al da siguiente ya
cido rico 4.5 mg/dl (1.5-7), colesterol total tiene poco apetito e incluso vomita la cena.
272 mg/dl, triglicridos 155 mg/dl, protenas El da 5 sigue con nuseas y slo cena. Es
totales 7.3 g/dl, fosfatasa alcalina 109 UI/l (40- el da +3 del TMO la paciente est en agranu-
200), GOT 22 UI/l (2+35), GPT 21 UI/l (2-38), LDH locitosis. Adems, padece disnea a peque-
323UI/l (240-480), He 4.14 x 106 /microl. (3.8- os esfuerzos, con radiografa de trax sin
5.4), Hb 13.8 g/dl (11-16), Hto 39.9% (35-47), condensacin parenquimatosa. La funcin
VCM 96.4 fl (80-95), HCM 33.3 pg (27-32), Pq respiratoria muestra un dficit obstructivo con
239 103 /microl (150-500), Leu 7 G/l (4-10), Neu respuesta negativa a broncodilatadores y
2.7 G/l (2-7.5), Eos 0.12 G/l (<0.6), Basof 0 G/l descenso de la capacidad funcional.
(<0.2), Linf 3.7 G/l (1.5-4.5), Mon 0.48 G/l (<0.8). Al da siguiente no vomita y va comiendo,
Tras el diagnstico de Mieloma mltiple BJ pero est muy nerviosa y con tos. El cultivo de
Kappa se le administraron 6 ciclos de quimio- la punta de catter da como resultado cn-
terapia con esquema VAD, que fueron bien dida parapsilosis y en hemocultivos tambin
tolerados. aparece cndida parapsilosis. Se inicia trata-
El da 30 mayo de 2003 ingresa en He- miento con Difluvan y se procede a la retira-
matologa procedente de su domicilio para da del catter. Se inicia suplementacin oral
la realizacin de TMO autlogo de progenito- con Alitraq por su riqueza en glutamina.
res hematopoyticos en la Unidad de Flujo El da 7 presenta un dolor abdominal cli-
Laminar con rgimen de aislamiento estricto. co muy intenso con nuseas. Se le realiza
A su ingreso la paciente se halla asintomti- radiografa y ecografa abdominal, que son
ca, siendo la exploracin fsica normal. La normales y la paciente slo ingiere lquidos.
analtica sangunea al ingreso es la siguiente: Corresponde con el nadir granulocitario.
glucosa 90 mg/dl (110-70), creatinina 0.6 Al da siguiente persisten las nuseas y
mg/dl (1.5-0.3), urea 14 mg/dl, cido rico 3.3 aparece diarrea, por lo que slo toma cal-
mg/dl (1.5-7), colesterol total 224 mg/dl, trigli- dos, nutricin enteral e infusiones. A pesar de
cridos 126 mg/dl, protenas totales 4.8 g/dl, que la mucositis oral es muy leve, se sospecha
GOT 36 UI/l (2+35), GPT 42 UI/l (2-38), Hb 11.7 la existencia de mucositis gastrointestinal y se
g/dl (11-16), Hto 35% (35-47), Pq 192 g/l (150- instaura nutricin parenteral total, que se
500), Leu 3 G/l (4-10), Neu 2 G/l (2-7.5). mantuvo hasta el da 16, cuando la ingesta es
Se realiza tratamiento de acondiciona- ya casi adecuada. Durante la administracin
miento con Melfaln los das 3 y 2. La tole- de nutricin parenteral aparece hipergluce-
rancia analtica es satisfactoria, pero la mia en torno a 225-350 mg/dl, que precisa
paciente est nerviosa, con dolor de estma- insulinoterapia.
go y prcticamente slo toma tila y manzani- El da 19 se le da de alta a su domicilio, sin
lla. Presenta nuseas, a pesar del tratamiento hiperglucemia y sin mucositis oroesofgica.
preventivo con Ondansetrn, por lo que no En Tabla I adjunta se expresan los resulta-
come casi nada y slo toma refrescos de dos analticos de parmetros sanguneos ms
cola. representativos en diferentes fechas.

190
APOYO NUTRICIONAL EN UN PACIENTE CON MIELOMA Y TRASPLANTE DE MDULA SEA (TMO) QUE CURSA CON
AGRANULOCITOSIS, FIEBRE Y CNDIDA ALBICANS EN SANGRE

Tabla I. EVOLUCIN ANALTICA DE LOS PARMETROS SANGUNEOS

Glucemia Creatinina Colesterol Triglicridos Protenas Albmina


total totales

julio 02* 115 0,83 272 155 7,3 5,8

abril 03** 107 0,7 291 190 6 4,2

4 junio 03*** 90 0,6 224 126 4,8 3,4

9 febrero 04 75 0,7 371 463 5,8 3,3

*Diagnstico en julio de 2002


**Ingresa el 30 de mayo de 2003
***Se realiza TMO el da 2 de junio de 2003

PREGUNTAS
1. EN QU CONSISTE UN TRASPLANTE DE MDULA SEA?
2. CULES SON LOS FACTORES QUE INCIDEN EN LA EVOLUCIN DEL
PACIENTE CON TMO?
3. CULES SON LAS COMPLICACIONES DIGESTIVAS IMPORTANTES
PARA LA INTERVENCIN NUTRICIONAL EN EL TMO AUTLOGO?
4. QU VA DE ADMINISTRACIN DE LA NUTRICIN ELEGIREMOS?
5. EXISTE UN SOPORTE NUTRICIONAL ESPECIALIZADO?
6. LA NUTRICIN ENTERAL SUPLEMENTADA CON GLUTAMINA ES
EFICAZ?
7. LA NUTRICIN PARENTERAL SUPLEMENTADA CON GLUTAMINA ES
MEJOR QUE LA ESTNDAR?

1. EN QU CONSISTE UN grado de agresividad y sus implicaciones


TRASPLANTE DE MDULA SEA? sobre el estado nutricional del paciente.
Nuestra paciente acude a urgencias por El TMO es un procedimiento teraputico
dolor en una cadera. Tras el diagnstico de sofisticado que consiste en la administracin
un mieloma recibe tratamiento ablativo y de altas dosis de quimioterpicos seguidos
trasplante de mdula sea (TMO). Lo primero de la infusin intravenosa de clulas madre
es conocer en qu consiste esta tcnica, su hematopoyticas para reestablecer la fun-

191
A. SANZ PARS,D. RUBIO FLIX, P. GRACIA GIMENO, A. CAVERNI MUOZ, R. ALBERO GAMBOA

cin de la mdula sea en pacientes que la Jos, pero tambin puede ser utilizado un
tienen defectuosa o daada. La quimiotera- aloinjerto. Segn la patologa de que se trate,
pia previa, que se denomina tratamiento se suele utilizar un TMO autlogo o aloinjerto,
acondicionador tiene por objetivo la des- como vemos en la Tabla III.
truccin de las clulas neoplsicas del recep- La mayor ventaja del TMO autlogo es la
tor, pero adems produce una inmunosupre- fcil disponibilidad de clulas madre y la
sin del husped, necesaria para que se injer- ausencia de enfermedad de injerto contra
te la mdula sea nueva que se trasplanta. husped, que se traduce en menor morbili-
En los ltimos 20 aos, el TMO ha hecho dad, mortalidad y costo econmico. La
curable una larga y variada lista de enferme- mayor desventaja es la posible contamina-
dades neoplsicas, hematolgicas, inmuno- cin de las clulas tumorales en el injerto, con
lgicas y hereditarias, que hasta hace pocos un mayor riesgo de reaparecer la neoplasia.
aos presentaban una evolucin muy negati- La otra desventaja es la ausencia de un efec-
va. (Tabla II) to injerto contra tumor.
En funcin del donante, existen dos tipos
de TMO: alognicos y autlogos. El TMO alo-
gnico consiste en la infusin de clulas
2. CULES SON LOS FACTORES QUE
madres de un donante humano, que puede
INCIDEN EN LA EVOLUCIN DEL
ser familiar o no. El autlogo utiliza las propias
clulas hemotopoyticas del paciente para PACIENTE CON TMO?
autoinfundirlas tras una ablacin previa de la Nuestra paciente presenta factores de
mdula. buen pronstico como una enfermedad de
El nmero de TMO que se realizan en gravedad moderada, con evolucin corta y
Espaa a pacientes con mieloma como se le realiza un TMO autlogo. Pero tambin
Mara Jos va aumentando ao a ao, como presenta factores negativos como el rgimen
vemos en la Fig. 1. En la mayora de los casos de acondicionamiento mieloablativo, la
se trata de TMO autlogo, como el de Mara clula madre es de sangre perifrica, tiene ya

Tabla II. ENFERMEDADES TRATADAS CON TMO

Neoplasias hematolgicas Tumores slidos Otras patologas

Leucemia mieloide aguda Cncer de mama Anemia aplsica severa

Leucemia mieloide crnica Cncer de testculo Beta talasemia

Leucemia aguda linfoide Cncer de ovario Inmunodeficiencia combinada severa

Leucemia crnica linfoctica Glioma Enfermedades autoinmunes

Enfermedades mieloproliferativas Neuroblastoma Amiloidosis

Mieloma mltiple Cncer pulmn

Enfermedades metablicas

Linfoma no Hodgkin

Enfermedad de Hodgkin

192
APOYO NUTRICIONAL EN UN PACIENTE CON MIELOMA Y TRASPLANTE DE MDULA SEA (TMO) QUE CURSA CON
AGRANULOCITOSIS, FIEBRE Y CNDIDA ALBICANS EN SANGRE

TMO en Espaa 1.998-02


Mieloma
480
500
429
450
380
400
350
302
300 240 A uto
250
Alo
200
Tota l
150
100
50
0
1998 1999 2000 2001 2002

Figura 1

Tabla III. ENFERMEDADES Y TIPO DE TMO

Auto Alo

Leucemia aguda + +++

Leucemia mieloide crnica + +++

Linfoma no Hodgkin +++ +

Enfermedad de Hodgkin ++ +/

Mieloma +++ +

Aplasia medular +++

Talasemia +++

Errores metablicos +++

53 aos y los niveles de protenas plasmticas Grado de histocompatibilidad del donante.


antes del TMO han bajado. Rgimen de preparacin del TMO (mieloa-
As pues, los factores pronsticos son los blativo vs no mieloablativo).
siguientes: Origen de la clula madre (mdula sea,
Patologa de base. sangre perifrica, sangre de cordn)
Estadio de la enfermedad de base. Edad del receptor.
Tipo de TMO: autlogo, alognico de fami- Tratamientos previos.
liar, alognico de no-familiar) Estado nutricional inicial.

193
A. SANZ PARS,D. RUBIO FLIX, P. GRACIA GIMENO, A. CAVERNI MUOZ, R. ALBERO GAMBOA

El trasplante de clulas progenitoras de unas consecuencias adversas tremendas


sangre perifrica consiste en la infusin autlo- sobre la integridad anatmica y funcional
ga o alognica de clulas madre hematopo- del tubo digestivo. Sin embargo, existen dife-
yticas recogidas de sangre perifrica. Las rencias importantes en el efecto sobre el
clulas son recoleccionadas tras la administra- estado nutricional producido por el TMO
cin de factores de crecimiento hematopoy- autlogo o alognico. De hecho, aunque los
tico asociados o no con quimioterapia. Sus candidatos al TMO autlogo reciben altas
ventajas potenciales sobre el TMO alognico dosis de quimioterapia, el uso de clulas
son que la recoleccin de las clulas madres madre perifricas y factores de crecimiento
se realiza sin la necesidad de anestesia gene- ha reducido significativamente el tiempo de
ral o de aspiraciones repetidas de mdula injerto, la duracin de la neutropenia profun-
sea,que son muy dolorosas,adems el injerto da a menos de 7 das y en consecuencia, la
es ms rpido, particularmente para las pla- duracin de la mucositis neutropnica. Es
quetas y menor contaminacin tumoral. Por ms, en estos pacientes, la ingesta de comi-
estas razones, esta tcnica se puede realizar da por va oral suele ser suficiente, lo que
de forma segura en pacientes ancianos y en puede reducir significativamente la necesi-
enfermedades autoinmunes graves.En el caso dad de NPT, a menos que aparezcan compli-
de Mara Jos, fue el que utilizamos. caciones graves.
El trasplante de clulas de cordn umbili- En nuestro caso, aparecieron primero
cal consiste en la infusin de clulas madre vmitos y luego diarreas, que difucultaron la
hematopoyticas procedentes de la sangre ingesta oral, llegando a necesitar nutricin
del cordn umbilical y placenta inmediata- parenteral total (NPT). Hay que tener en
mente tras el parto. Comparado con las clu- cuenta que la paciente ya comienza a pre-
las progenitoras de la mdula sea, estas son sentar sntomas digestivos desde el ingreso,
fenotpicamente diferentes, funcionalmente por lo que el componente ansioso puede ser
ms inmaduras y tienen un potencial prolife- fundamental. Los pacientes ingresan en habi-
rativo mayor. En la actualidad, el trasplante taciones aisladas con visitas muy restringidas
de sangre del cordn de donantes HLA simi- y con severas medidas de asepsia, que difi-
lares o no e incluso sin relacin familiar, se rea- cultan el contacto humano y dan mayor sen-
liza fundamentalmente en nios, pero tam- sacin de riesgo vital.
bin en adultos, para tratar la leucemia y En la Tabla I vemos como nuestra pacien-
otras enfermedades hematolgicas. La inci- te ingres en Hematologa con unos niveles
dencia y severidad de la enfermedad de de protenas plasmticos normales, que se
injerto contra husped parece ser menor con deterioran con el tratamiento acondiciona-
esta tcnica que con TMO dor previo al TMO y empeoran ms con el
propio TMO a pesar de la suplementacin de
la dieta oral con nutricin enteral primero y
3. CULES SON LAS
parenteral despus. El tratamiento nutricional
COMPLICACIONES DIGESTIVAS
debera de haber sido ms agresivo y precoz.
IMPORTANTES PARA LA
INTERVENCIN NUTRICIONAL EN
EL TMO AUTLOGO? 4. QU VA DE ADMINISTRACIN DE
Como hemos visto con Mara Jos, los LA NUTRICIN ELEGIREMOS?
regmenes de acondicionamiento de la Tradicionalmente, la NPT ha sido la prime-
mdula sea del paciente receptor, tienen ra opcin en el soporte nutricional del

194
APOYO NUTRICIONAL EN UN PACIENTE CON MIELOMA Y TRASPLANTE DE MDULA SEA (TMO) QUE CURSA CON
AGRANULOCITOSIS, FIEBRE Y CNDIDA ALBICANS EN SANGRE

paciente con TMO. En aos recientes, la indi- Las ventajas de la va enteral sobre la
cacin de NPT se ha ido reduciendo de parenteral para el soporte nutricional en el
forma clara a favor de la nutricin enteral. paciente con TMO no estn totalmente defi-
Sin embargo, la nutricin parenteral se usa nidas, pero la NPT se asocia a ms complica-
todava ampliamente en el TMO, principal- ciones directamente relacionadas con la va
mente por las complicaciones gastrointesti- de administracin, como son las infecciones
nales asociadas. La toxicidad gastrointestinal de la va venosa. Adems, est claramente
inducida por las altas dosis de quimioterapia demostrado que la nutricin enteral tiene un
no permite la ingesta ptima de nutrientes ni papel trfico sobre la mucosa intestinal que
su absorcin. Las nuseas, vmitos y mucositis ayuda a mantener su integridad. En la actua-
oroesofgica hacen que se tolere muy mal la lidad, existen varios trabajos que muestran el
colocacin de una sonda nasogstrica. Es xito del uso de la va enteral en estos
ms, todos los pacientes a los que se les reali- pacientes y algunos autores recomiendan la
za un TMO portan un catter venoso central, va enteral como primer paso en el soporte
a travs del cual se puede administrar la NPT nutricional. Sin embargo, existen muy pocos
de forma segura. Adems, la NPT permite la trabajos que comparen estas dos vas de
administracin de fluidos, electrolitos y nutricin en el paciente con TMO.
macronutrientes en cantidades importantes, Existen dos trabajos de 1987 (Szeluga et al
lo que es de vital importancia cuando apare- y Weisdorf et al) en los que la tasa de supervi-
cen complicaciones como la enfermedad vencia y la ganancia de peso de los pacien-
de injerto contra husped aguda o la enfer- tes con TMO mejor cuando se administr
medad venooclusiva heptica. nutricin parenteral total, aunque la tasa de
Por el contrario, estos pacientes con infeccin y el costo econmico fue mayor
TMO reciben gran cantidad de medicacin que en los que se les administr soporte nutri-
por va intravenosa y el uso de la NPT est cional por va enteral. Adems, en algn tra-
limitado por el volumen de fluidos a perfun- bajo se observa una tendencia a mayor
dir. Se requiere utilizar frmulas muy con- estancia hospitalaria con la NPT. As pues, la
centradas, aumentando el riesgo de produ- revisin de Murray SM y Pindoria S en el
cir hiperglucemia asociada a esta nutricin Cochrane library de 2002 con los trabajos
parenteral. que encuentra sobre este tema, slo puede
Adems, es clsica la relacin entre la concluir que se debe tener cautela en la utili-
administracin de NPT en pacientes bien zacin rutinaria de NPT en estos pacientes
nutridos que no la necesitan, con la mayor con TMO por el riesgo de infeccin de va
incidencia de infecciones, fundamentalmen- venosa y que los beneficios de la va enteral
te de catter. sobre los de la parenteral no estn todava
Por el momento, no se ha podido demos- claros, reclamando ms estudios en esta
trar que se mejore la evolucin de los pacien- lnea de trabajo.
tes con TMO mediante el uso de NPT, en parte En nuestra paciente hemos ido utilizando
porque es difcil conseguir estudios con primero la va oral, luego la hemos comple-
garantas metodolgicas. Es una situacin cl- mentado con nutricin enteral y al final ins-
nica con condiciones rpidamente cam- tauramos la NPT. Hemos ido aumentando la
biantes, en la que se utilizan como tratamien- complejidad del soporte nutricional, al ritmo
to coadyuvante factores de crecimiento y que marcaba la tolerancia digestiva de la
frmacos catabolizantes tan potentes como paciente. El problema es que no dispone-
los corticoides a dosis muy altas. mos de un marcador pronstico claro que

195
A. SANZ PARS,D. RUBIO FLIX, P. GRACIA GIMENO, A. CAVERNI MUOZ, R. ALBERO GAMBOA

indique la va nutricional a elegir a priori. Al minados procesos patolgicos. Por ello, su


final de este captulo presentamos un rbol estudio en los ltimos treinta aos ha dado
de decisiones. como resultado multitud de trabajos de inves-
tigacin que comparan su eficacia tanto por
va oral, como enteral o parenteral, cuyos
5. EXISTE UN SOPORTE resultados se resumen en la Tabla IV.
NUTRICIONAL ESPECIALIZADO? Nosotros utilizamos en nuestra paciente
El soporte con nutricin artificial ha evolu- una frmula de nutricin enteral enriquecida
cionado en los ltimos aos desde un simple en glutamina, porque este aminocido tiene
cuidado de mantenimiento del estado nutri- un papel relevante en el sistema inmune por
cional hacia una terapia con importancia sus condicin de sustrato metablico de la
propia por sus potenciales beneficios meta- sntesis de mltiples vas:
nutricionales derivados de una intervencin Donante de nitrgeno para la sntesis de
nutricional especfica que pretende: purinas y pirimidinas.
Mejorar la tolerancia a la quimioterapia. Formacin de NAD y aminoazcares.
Prevenir o reducir la mucositis. Sustrato para la formacin de arginina.
Reducir las complicaciones spticas. Sustrato energtico para los enterocitos.
Mantener la inmunocompetencia. Sustrato energtico de linfocitos y macr-
Modular la respuesta biolgica. fagos.
Dado que el soporte nutricional se admi- En el caso de los pacientes con TMO, uno
nistra tras el TMO durante la delicada fase de los principales papeles de la glutamina es
de injerto y restitucin de la mdula sea, es como sustrato energtico de clulas de repli-
comprensible que sustratos metablica-
mente activos administrados durante ese
Tabla IV. EFECTOS METANUTRICIONALES
momento pudieran influir en las respuestas
DE LA GLUTAMINA EN LA EVOLUCIN DEL
biolgicas, tales como tiempo y xito de PACIENTE CON TMO
injerto, aparicin y severidad de la mucositis,
de la enfermedad de injerto contra hus- ** Profilaxis y modulacin de la enfermedad
ped o de la enfermedad venooclusiva venooclusiva heptica
heptica. Esta idea se basa en la evidencia * Prevencin o reduccin de la mucositis
de que algunos sustratos nutricionales pare- intestinal
cen interferir con determinados mecanismos
** Prevencin o reduccin de la mucositis oral
fisiolgicos y fisiopatolgicos o al menos pro-
teger la mucosa intestinal de la agresividad *** Mejora del balance nitrogenado
de la quimioterapia y radioterapia. A este
*** Reduccin de las complicaciones spticas
respecto, la glutamina representa una de las
vas de trabajo con mejores perspectivas. ** Mayor supervivencia
Algunos autores, como Ziegler recomiendan *** Reduccin de la estancia hospitalaria
su uso en todos los pacientes con TMO que
presentan desnutricin protica, inmunode- ** Reduccin de la necesidad de nutricin
parenteral
ficiencia, mucositis o complicaciones gas-
trointestinales graves. * Si es slo una hiptesis de trabajo.
La glutamina es un aminocido no esen- ** Si existe evidencia documentada con uno o ms estudios
de un solo grupo de trabajo.
cial ampliamente distribuido por el organis- *** Si existe evidencia documentada con uno o ms estudios
mo, que puede llegar a ser esencial en deter- de varios grupos de trabajo.

196
APOYO NUTRICIONAL EN UN PACIENTE CON MIELOMA Y TRASPLANTE DE MDULA SEA (TMO) QUE CURSA CON
AGRANULOCITOSIS, FIEBRE Y CNDIDA ALBICANS EN SANGRE

cacin rpida como las de la mucosa intesti- como el cncer, sida, quemados, enfermo cr-
nal (enterocitos y colonocitos) que funda- tico o post-quirrgico, pero siempre como
menta su papel protector e incluso restaura- nutricin enteral enriquecida con esta mez-
dor del tubo digestivo. La administracin de cla de inmunonutrientes. Sin embargo, en nin-
glutamina ayuda a minimizar la atrofia de la guno de estos casos aparece referencia al
mucosa intestinal asociada a nutricin uso de frmulas enterales inmunomodulado-
parenteral total, as como el dao producido ras en sus recomendaciones.
por la quimioterapia o radioterapia. Disponemos de una revisin muy reciente
A pesar de que el intestino es el rgano publicada por un grupo de expertos espao-
principal en la captacin de glutamina, les. En este trabajo se revisa la utilidad del uso
dada la importancia de la glutamina para las de glutamina en nutricin enteral en diferen-
clulas de la barrera intestinal. Sin embargo, tes situaciones clnicas. Consideran que a la
se ha observado que su aporte es deficiente, vista de los trabajos publicados, la administra-
produciendo la conocida atrofia intestinal cin de glutamina oral mejora significativa-
con el consiguiente aumento de la permea- mente la mucositis en pacientes con TMO
bilidad intestinal, que se pueda paliar con el autlogo con leucemia y tumores slidos
aporte exgeno de glutamina. En estudios en (grado B de recomendacin). Concreta-
humanos se ha demostrado que el aporte de mente, valoran la disminucin de la duracin
glutamina a la nutricin parenteral mantiene y gravedad de la mucositis valorada por el
la estructura gastrointestinal y se ha asociado consumo de opiodes para tratar el dolor aso-
a menor permeabilidad de la barrera intesti- ciado. Por el contrario, en los pacientes con
nal, lo cual es de vital importancia, ya que el TMO alognico, el aporte de glutamina oral
aumento de esta permeabilidad se ha aso- produjo una mejora que no lleg a ser signifi-
ciado con el sndrome de disfuncin multir- cativa (recomendacin grado C). Esta falta
gano en el enfermo crtico. de eficacia la relacionan los autores a que
en este tipo de TMO se usa metotrexate
como profilaxis de la enfermedad de injerto
contra husped y la mucositis es ms grave.
6. LA NUTRICIN ENTERAL
Esta revisin concluye que la glutamina mejo-
SUPLEMENTADA CON GLUTAMINA
ra la mucositis en los pacientes con TMO
ES EFICAZ? autlogo, aumentando la calidad de vida de
Existe en el mercado un nmero reducido los pacientes y reduciendo la percepcin de
de frmulas de nutricin enteral enriquecidas gravedad.
en glutamina (Tabla V), de las que nosotros Adems, disponemos de sobres con
elegimos para nuestra paciente las ms enri- cinco gramos de glutamina para uso oral o
quecida. por sonda, que se puede utilizar para enri-
Es difcil valorar su eficacia de manera ais- quecer una dieta estndar.
lada, porque la mayora son trabajos con fr- Su utilidad para tratar o prevenir la muco-
mulas de nutricin enteral comerciales en las sitis oral post-quimioterapia en pacientes
que encontramos mezclados distintos inmu- tumorales con transplante de mdula sea
nonutrientes como glutamina, arginina, es muy controvertida.Aunque la revisin de la
nucletidos y cidos grasos n-3. Las Guas de Cochrane Library de 2002 considera que el
la Sociedad Norteamericana de Nutricin lavado oral de una solucin con glutamina
Parenteral y Enteral (ASPEN) hacen referencia redujo los das de neutropenia en 6.8 das
a su utilizacin en diferentes situaciones, comparado con placebo.

197
Tabla V. COMPOSICIN DE LAS FRMULAS COMERCIALES COMPLETAS DE NUTRICIN ENTERAL CON COMPONENTES INMUNOACTIVOS

Nombre Kcal/cc Protenas Grasas Carbohidratos Osmolaridad Arginina Glutamina n-3 (gr/100 ml) Otros
Comercial (gr/100 ml) (gr/100 ml) (gr/100 ml) (Osm/l) (gr/100 ml) (gr/100 ml) ratio n-6/n-3 componentes

Prosure 1,23 6,65 (21,6%) 2,56 (18,8%) 18,33 (59,6&) 474 0,22 (1,41) 0,63 Carnitina, taurina
47% 16,2% MCT 0,27 antioxidantes
hidrolizado

Alitraq 1 5,27 (21%) 1,5 (14%) 16,4 (65%) 480 0,45 1,42 0,15 Carnitina, taurina
42% pptido 53% MCT 4,23
47% aa.
Libres

Oxepa 1,52 6,25 (16,5%) 9,37 (55,6%) 10,6 (27,9%) 384 0,2 (1,34) 1,3 Carnitina, taurina
25% MCT 1,85 GLA,

198
antioxidantes

Perative 1,3 6,7 (20,5%) 3,7 (25,4%) 17,7 (54,1%) 308 0,85 (1,23) 0,15 Carnitina, taurtina
40% MCT 4,4 antioxidantes

Resource 1,55 9 (23%) 5,3 (31%) 17,9 (46%) 564 0,87 (1,4) 0,5 Vitamina E,
Support 22% aa 9,43% MCT 1,1 leucina
Libres
A. SANZ PARS,D. RUBIO FLIX, P. GRACIA GIMENO, A. CAVERNI MUOZ, R. ALBERO GAMBOA

Impact 1 5,6 (22%) 2,76 (25%) 13,4 (53%) 477-519 1,25 (1,14) 0,34 RNA,
27% MCT 0,7 antioxidantes

Todos los datos se presentan en g. por 100 ml de producto. Adems, aparece entre parntesis el porcentaje del valor calrico total de protenas, grasas y carbohidratos. En el caso de las gra-
sas, tambin aparece el porcentaje de grasas que son triglicridos de cadena media (MCT). En el caso de los cidos grasos omega 3 (n-3) aparece su concentracin en gramos por 100 ml de
productos y debajo el cociente omega 6 frente a omega 3 (ratio n-6/n3). RNA (cido ribonuclico). GLA (cido gammalinolnico). En Glutamina aparece entre parntesis la concentracin de
cido Glutmico en gramos por 100 ml de productos.
APOYO NUTRICIONAL EN UN PACIENTE CON MIELOMA Y TRASPLANTE DE MDULA SEA (TMO) QUE CURSA CON
AGRANULOCITOSIS, FIEBRE Y CNDIDA ALBICANS EN SANGRE

7. LA NUTRICIN PARENTERAL paran la nutricin parenteral con glutamina


SUPLEMENTADA CON GLUTAMINA frente a la estndar. Cuatro de estos conside-
ES MEJOR QUE LA ESTNDAR? ran que son repeticin del mismo publicado
por Ziegler et al en 1992, por lo que slo utiliza
Las frmulas convencionales no contienen
los estudios de Ziegler et al, Brown et al y
glutamina por ser muy inestable, as que la
Schloerb y Amare, que en conjunto presen-
forma de suplementarla es mediante la adi-
tan 108 pacientes. En estos estudios se
cin de una ampolla de un mdulo comercial
encuentra una reduccin de la duracin de
denominado Dipeptiven (Laboratorios
la hospitalizacin (9.7-3.47, p=0.00004) y en los
Fresenius-Kabi), que contiene N2-L-alanil-L-
hemocultivos positivos, aunque no encuentra
glutamina. Se presentan en ampollas de 50 y diferencias en cuanto a la gravedad de la
100 ml, que contienen 10 y 20 g de N2-L-alanil- mucositis, peso, duracin de la nutricin
L-glutamina, respectivamente. Hay que tener parenteral, neutropenia o supervivencia a los
presente que la ampolla de 100 ml, contiene 100 das.
en realidad 13,46 g de L-glutamina y los res- Por otra parte la Fderation Nationale des
tantes 8,2 g son de alanina Centres de Lutte Contre le Cancer en sus
Las recomendaciones recientes de las Recomendaciones de 2002 valora la adminis-
Guas ASPEN 2002, slo hacen referencia a la tracin de glutamina por va parenteral
glutamina como suplemento de la nutricin segn criterios metablicos y clnicos. Evala
parenteral en el transplante de mdula sea los mismos trabajos que Murria y Pindoria en
y en el paciente crtico. sta es de las pocas Cochrane, pero con diferente criterio: acep-
referencias en estas Guas a un soporte nutri- ta tanto la validez de los trabajos de Ziegler et
cional especfico para una patologa con- al de 1992, Brown et al y Schloerb y Amare,
creta, de ah su importancia, dado que su uso como los de Ziegler et al de 1998 y Scheltinga
ha demostrado una reduccin significativa et al que no aceptaba Murray y Pindoria.
de la morbilidad y la duracin de la estancia Llega a la conclusin de que las conclusiones
hospitalaria en el trasplante de mdula sea. de todos estos estudios son fiables, aunque
Aunque las Guas ASPEN 2002 hacen refe- reconoce que los 200 pacientes presentados
rencia a los trabajos de Ziegler et al y en su conjunto, no son suficientes y en sus
Schloerb y Amare, no los consideran conclu- recomendaciones finales deja su uso como
yentes en cuanto a su efecto sobre la tasa de opcional.
infecciones o la estancia hospitalaria por pre- Por ltimo, en sendas revisiones bibliogrfi-
sentar grupos heterogneos de pacientes y cas de Muscaritoli et al en 2002 y de Wilmore
no analizar los intentos de tratar ni aclarar los et al en 1999 valoran los trabajos ya comen-
criterios de alta hospitalaria. As, al revisar las tados y concluyen que la administracin de
seis recomendaciones para el paciente con glutamina parenteral en las fases cruciales de
transplante de mdula sea en la pgina aplasia y reconstitucin de la mdula sea,
84SA, slo hace referencia a la glutamina en puede influir en la evolucin clnica de estos
sentido negativo: no se deberan usar dosis pacientes, aunque se requieren estudios clni-
farmacolgicas de glutamina en pacientes cos ms amplios.
con trasplante de mdula sea. En nuestra prctica diaria habitual utili-
Estas conclusiones quedan un tanto esca- zamos NPT suplementada con glutamina,
sas si las comparamos con la revisin de aunque no podemos presentar estudios
Murray y Pindoria para la Base de Datos propios y seguimos las recomendaciones
Cochrane. Analizan siete trabajos que com- internacionales.

199
A. SANZ PARS,D. RUBIO FLIX, P. GRACIA GIMENO, A. CAVERNI MUOZ, R. ALBERO GAMBOA

CONCLUSIN Wilmore DW, Schloerb PR y Ziegler TR.


Glutamine in the support of patients following
El TMO es una tcnica teraputica que
bone marrow transplantation. Curr Opin Clin
puede ser muy estresante, tanto clnica como
Nutr Metab Care 1999;2:323-7.
psicolgicamente y requiere un seguimiento
ASPEN Board of Directors and the Clinical
nutricional clnico y analtico muy intensivo
Guidelines Task Force. Guidelines for the use
para evitar que nuestros pacientes se desnu-
of parenteral and enteral nutrition in adult
tran. Resultara paradjico que en un
and pediatric patients. Journal of Parenteral
ambiente tan complejo y de un coste tan
and Enteral Nutrition 2002;26 (Supp).
elevado, nos olvidsemos lo ms bsico: la
Ziegler TR, Young LS, Benfell K, Scheltings M,
nutricin.
Hortos K, Bye R, et al. Clinical and metabolic
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teral nutrition after bone marrow transplanta-
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200
APOYO NUTRICIONAL EN UN PACIENTE CON MIELOMA Y TRASPLANTE DE MDULA SEA (TMO) QUE CURSA CON
AGRANULOCITOSIS, FIEBRE Y CNDIDA ALBICANS EN SANGRE

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201
APOYO NUTRICIONAL EN UN PACIENTE CON
TRASPLANTE DE MDULA SEA QUE CURSA CON
ENFERMEDAD DE INJERTO CONTRA HUSPED
A. Sanz Pars*, D. Rubio Flix**, P. Gracia Gimeno*,
A. Caverni Muoz*, R. Albero Gamboa*
*Servicio de Endocrinologa y Nutricin. **Servicio de Hematologa Clnica y TMO.
Hospital Miguel Servet de Zaragoza

OBJETIVOS mezcladas con las heces, que al principio


1. Conocer en qu consiste el TMO alo- eran espordicas, pero ahora aparecen
gnico, sus posibles complicaciones y su con cada defecacin. No le dio importan-
relacin con el estado nutricional. cia porque sufre de hemorroides, pero ahora
2. Valorar la importancia de la enferme- siente sensacin de mareo, con fro, acfe-
dad de injerto contra husped. nos e intensa astenia. Adems, en las ltimas
3. Insistir en la importancia del soporte horas le han aparecido moraduras en todas
nutricional sobre la evolucin del paciente. las extremidades y manchas negras en la
4. Revisar los parmetros de valoracin lengua. Por las maanas ahora tiene tos con
nutricional. expectoracin hemoptica, pero no hema-
5. Eleccin de la va de administracin turia. Hace dos aos present otro cuadro
de la nutricin. de rectorragias y le llegaron a realizar una
6. Importancia del aporte de cidos gra- colonoscopia, donde le diagnosticaron de
sos omega 3, como soporte nutricional espe- lcera, que le trataron con frmacos que no
cializado. recuerda. Est en tratamiento con hierro y
no refiere otros antecedendes.
PRESENTACIN DEL CASO A la exploracin est consciente, orien-
Jos Luis acude a urgencias por presen- tado, algo nervioso, bien hidratado, con
tar episodios de rectorragias con mareo y petequias en la piel de todo el cuerpo.
cuadro catarral. Adems, se palpa ndulo submamario no
Se trata de un paciente varn de 39 doloroso. Auscultacin cardiopulmonar nor-
aos, que trabaja en una planta productora mal, pulso 100 lpm, abdomen blando, depre-
de hormign como tcnico de calidad. sible, no doloroso y sin visceromegalias. Peso
Como hbitos txicos destacan que fuma 80 Kg, talla 172 cm. TA 120/80 mmHg, tempe-
20 cigarrillos al da y toma alguna cerveza ratura 37,5C. Refiere haber perdido 2-3Kg
los fines de semana. En sus antecedentes en el ltimo mes. En el tacto rectal se obser-
personales destacan ulcus gstrico hace van las hemorroides, pero no hay sangre.
aos, que no le produce sintomatologa en Se realiza analtica sangunea en urgen-
la actualidad y estudio familiar por posible cias.(entre parntesis se indican los lmites de
dficit de factor XI de la coagulacin en normalidad): glucosa 92 mg/dl (110-70),
examen preoperatorio de una hija. creatinina 1.05 mg/dl (1.5-0.3),urea 35 mg/dl,
Acude a urgencias el 13/4/2003 por pre- cido rico 4.31 mg/dl (1.5-7), colesterol total
sentar desde hace un mes rectorragias no 129 mg/dl, triglicridos 91 mg/dl, protenas

203
A. SANZ PARS, D. RUBIO FLIX, P. GRACIA GIMENO, A. CAVERNI MUOZ, R. ALBERO GAMBOA

totales 6.3 g/dl, fosfatasa alcalina 79 UI/l (40- mantiene durante 17 das, pero es mejor tole-
200), GOT 22 UI/l (2+35), GPT 53 UI/l (2-38), LDH rada que la primera.
618UI/l (240-480), He 1.8 x 106/microl. (3.8-5.4), Se realiza estudio de HLA del paciente y
Hb 6.6 g/dl (11-16), Hto 19.3% (35-47), VCM sus familiares, encontrando una hermana
104.2 fl (80-95), HCM 35.8 pg (27-32), Pq 13 x candidata a ser donante, aunque con
103/microl (150-500), Leu 76.69 x 103/microl (4- incompatibilidad mayor ABO. El paciente
10), Neu 0.19 (2-7.5), Eos 0.04 G/l (<0.6), Basof est muy recuperado y se le da de alta el
2.43 G/l (<0.2), Linf 64.71 G/l (1.5-4.5), Mon 0.11 11/7/2002 suplementando la dieta con
G/l (<0.8).Tiempo de cefalina 42 segundos, de Prosure, programndose realizacin de tras-
Quick 11.8 segundos, actividad de protrombi- plante alognico en octubre de 2002.
na 96% y fibringeno 5,2 g/l. Se observa gran Reingresa el 21/10/2003 asintomtico y
disminucin de los hemates y plaquetas, con habiendo recuperado su peso habitual para
leucocitosis, neutropenia y linfocitosis. realizar el TMO alognico. Se constata en ese
Ingresa en Hematologa con el diagnsti- momento recada de su proceso de blastosis
co de Leucosis aguda para transfusiones san- perifrica y medular, por lo que se suspende el
guneas. Tras aspirado medular con estudio TMO y se repite la poliquimioterapia con ICE.
de citogentica e inmunofenotipo se llega al Tras remisin se efecta quimioterapia de con-
diagnstico de Leucemia aguda bifenotpi- solidacin finalizndose en enero de 2004 y se
ca mieloide y T. programa imediatamente el TMO alognico.
El paciente se halla en situacin de agra- Durante esta segunda tanda de quimioterapia
nulocitosis por infiltracin por lo que se inicia con ICE el paciente present diarreas desde el
tratamiento con idarrubicina, arabinsido de principio, que al asociarse a vmitos biliosos y
citosina y etopsido (ICE). Este tratamiento es dolor abdominal agudo, requiri nutricin
eficaz y el da + 21 se objetiva recuperacin parenteral total (NPT) desde el da +14 al +28.
granulocitaria, pero desde el primer da de El 11/2/2004 se inicia acondicionamiento
tratamiento aparecen naseas y vmitos con ciclofosfamida y busulfn, as como profi-
que le hacen perder al menos una comida al laxis de la enfermedad de injerto contra
da. Adems aparecen diarreas y febrcula. husped (EICH) con ciclosporina y methotre-
Ante esta situacin se suplement la dieta xate. Esto es bastante bien tolerado por el
con AlitraqR por su riqueza en glutamina. paciente y come bien.
El da +20 aparece fiebre de 39,5C, que El 18/2/2004 se realiza el TMO alognico y
no remite con antibioterapia emprica. Se ya comienzan los vmitos y molestias gstri-
realiza TAC torcico y aparecen mltiples cas que le harn suprimir una comida al da.
opacidades pulmonares de distribucin bila- Se inicia suplementacin con Prosure para
teral con presencia de halo perifrico en intentar conseguir un efecto antiinflamatorio
vidrio deslustrado que se acompaan de y ante la favorable evolucin domiciliaria. El
reas de ocupacin del espacio areo dolor oroesofgico se intensifica, requiriendo
sugestivas de Aspergilosis pulmonar invasiva. cloruro mrfico. Se diagnostica una mucositis
Se estableci tratamiento antifngico que muy intensa con crisis de dolor abdominal
fue exitoso. Con la desaparicin de la fiebre, agudo en relacin con EICH intestinal.
el paciente se encuentra mejor y come ms. Adems, se asocia a reaccin cutnea erite-
El da +26 se inicia tratamiento de consoli- matosa generalizada con prurito intenso. El
dacin con arabinsido de citosina y tiogua- da +6 se instaura NPT, que se mantiene hasta
nina. Esta segunda tanda de quimioterapia el da +24, en que come ya bastante bien. Se
produce agranulocitosis al quinto da, que se le da de alta a los pocos das.

204
APOYO NUTRICIONAL EN UN PACIENTE CON TRASPLANTE DE MDULA SEA QUE CURSA CON ENFERMEDAD DE
INJERTO CONTRA HUSPED

PREGUNTAS
1. ESTAMOS ANTE UNA SITUACIN QUE AFECTA GRAVEMENTE AL
ESTADO NUTRICIONAL DE NUESTRO PACIENTE?
2. CULES SON LAS ALTERACIONES METABLICAS MS
IMPORTANTES EN EL TMO ALOGNICO?
3. CULES SON LOS SNTOMAS DIGESTIVOS MS FRECUENTES?
4. QU ES LA ENFERMEDAD DE INJERTO CONTRA HUSPED
5. QU ES LA ENFERMEDAD VENOOCLUSIVA HEPTICA?
6. ES IMPORTANTE EL SOPORTE NUTRICIONAL PARA LA EVOLUCIN
DE NUESTRO PACIENTE?
7. CMO REALIZAREMOS LA EVALUACIN DEL ESTADO
NUTRICIONAL DE NUESTRO PACIENTE?
8. CULES SON LAS NECESIDADES ENERGTICAS Y PROTEICAS DE
NUESTRO PACIENTE?
9. CMO COORDINAMOS DEL SOPORTE CON NUTRICIN
ARTIFICIAL DE NUESTRO PACIENTE?
10. QU OPCIONES DE SOPORTE NUTRICIONAL SE PLANTEAN EN ESTE
CASO?
11. EXISTE SOPORTE NUTRICIONAL ESPECFICO?

1. ESTAMOS ANTE UNA SITUACIN nutricin proteica severa por lo que le damos
QUE AFECTA GRAVEMENTE AL suplementacin con una frmula rica en ci-
ESTADO NUTRICIONAL DE NUESTRO dos grasos omega 3.
Un segundo factor de mal pronstico es el
PACIENTE?
tipo de TMO. Este tipo de enfermedad hema-
La leucemia aguda que sufre nuestro tolgica suele ser tratada en Espaa con
paciente es una enfermedad muy grave, TMO alognico, como se observa en la Fig.1.
como lo demuestra la prdida de peso y la Como ya hemos comentado en el caso
analtica al ingreso, como vemos en la Tabla I. anterior, el TMO alognico consiste en la tras-
Posteriormente, el paciente sufre un trata- ferencia de mdula desde un donante al
miento muy agresivo que le produce nuseas, receptor. El mejor resultado se obtiene tras el
vmitos y diarreas, que suele empeorar an TMO de un hermano con genotipo HLA simi-
ms su situacin nutricional. En el caso de lar, pero slo el 30% de los pacientes tienen
nuestro paciente adems se complic con un donante as, como nuestro paciente. El
una aspergilosis pulmonar masiva. La suple- TMO de un donante no familiar con HLA
mentacin de la dieta con una dieta rica en idntico fenotpicamente o de sangre de
glutamina puede que haya favorecido la cordn umbilical son otras opciones para los
mejor tolerancia de la segunda tanda de qui- pacientes que no consiguen un donante de
mioterapia. Al alta, el paciente sufre una des- su familia.

205
A. SANZ PARS, D. RUBIO FLIX, P. GRACIA GIMENO, A. CAVERNI MUOZ, R. ALBERO GAMBOA

Tabla I. EVOLUCIN ANALTICA DE LOS PARMETROS SANGUNEOS

Glucemia Creatinina Colesterol Triglicridos Protenas Albmina


Total totales

Diagnstico
13/4/2003 92 1,05 129 91 6,3 3,4

1Quimioterapia
24/4/2003 87 0,7 158 69 6 3,1
13/5/2003 79 0,89 163 121 5,3 2,7
10/6/2003 84 1,9 219 103 6,4 3,3
1/7/2003 89 0,97 162 171 5,9 2,9

En casa
30/7/2003 92 1,1 199 155 7,1 4,1

2Quimioterapia
21/10/2003 90 0,99 159 120 6 3
4/11/2003 144 0,66 110 125 4,7 2,1
18/11/2003 147 0,7 120 178 6 3,

Acondicionamiento
13/1/2004 93 0,94 221 335 7,2 4,8
10/2/2004 83 0,97 231 229 6,6 3,2

TMO
18/2/2004 87 0,76 197 157 5,2 2,8
24/2/2004 108 0,68 112 92 5,1 2,7
7/3/2004 121 0,73 130 99 6,3 3
15/3/04 97 0,9 157 118 6,6 3,2

Diagnstico el 13/4/2003
Primer tratamiento quimioterpico: desde el 17/4/2003 hasta el 11/7/2003: Disponemos de los controles
analticos durante este tiempo con las fechas que se indican en la tabla.
Segundo tratamiento quimioterpico desde el 21/10/2003 hasta el 7/2/2004: Disponemos de los controles
analticos durante este tiempo con las fechas que se indican en la tabla.
Acondicionamiento de TMO: entra en cmara el 13/1/2004, inicio acondicionamiento el 10/2/2004.
TMO el 18/2/2004: control analtico inicial, al instaurar la NPT (+6), intermedio (+13) y al suspenderla (+24).

Despus que el donante est identificado, ingresar ya en buenas condiciones con la su-
se trata al paciente con altas dosis de radiote- plementacin con Prosure,se vuelve a tratar con
rapia o quimioterapia o ambas,para inducir su quimioterapia, lo que empeora su estado nutri-
inmunosupresin. Esta es necesaria para evitar cional, llegando a necesitar NPT. Despus, se
la destruccin del aloinjerto por clulas resi- inicia el acondicionamiento,que lo toler bien.
duales inmunolgicamente activas del hus- La mayor ventaja de un injerto alognico
ped. Adems, se pretende as destruir cual- es que las clulas que administramos son
quier clula neoplsica residual y proveer de totalmente sanas y nos aseguramos la ausen-
espacio para la nueva mdula que se cia de clulas malignas. Adems, estas clu-
desarrollar tras el trasplante. Los regmenes las sanas tienen el potencial para un efecto
preparatorios para el TMO alognico normal- inmunolgico anticncer del injerto (el injerto
mente consisten en la administracin de qui- frente al efecto tumoral). Por otra parte, con
mioterapia. En nuestro paciente, a pesar de este tipo de TMO, tenemos la capacidad de

206
APOYO NUTRICIONAL EN UN PACIENTE CON TRASPLANTE DE MDULA SEA QUE CURSA CON ENFERMEDAD DE
INJERTO CONTRA HUSPED

TMO en Espaa 1.998-02


Leucemia Aguda

600
515 543 555 463 452
500

400
Auto
300 Alo
Total
200

100

0
1998 1999 2000 2001 2002

Figura 1

tratar tanto las enfermedades neoplsicas cialmente producido por la enfermedad de


como las que no lo son. base, como por el rgimen acondicionador
Pero las mayores desventajas del TMO alo- quimioterpico y posteriormente por las posi-
gnico son la dificultad de encontrar un bles complicaciones del TMO, tales como la
donante apropiado al HLA y la posible exis- sepsis y la enfermedad de injerto contra
tencia de EICH. En nuestro caso, el donante husped. Aunque los datos sobre el metabo-
no fue el ideal por su incompatibilidad mayor lismo basal tras el TMO son poco claros, se
ABO y adems apareci EICH intestinal y asume de forma general que los pacientes
cutnea. Seguidamente revisaremos las con TMO tienen un aumento de los requeri-
complicaciones ms importantes asociadas mientos energticos. En nuestro paciente no
al TMO alognico. medimos estos parmetros, pero es llamativa
la rpida disminucin de los niveles de pro-
tenas plasmticas. Hay que resaltar que se
2. CULES SON LAS ALTERACIONES asocian por un lado la ingesta escasa por los
METABLICAS MS IMPORTANTES vmitos, con el aumento de las prdidas por
EN EL TMO ALOGNICO? la fiebre y la diarrea.
El TMO en general, tiene un efecto impor- Se puede afectar el metabolismo hidro-
tante sobre el paciente receptor, que afecta carbonado con intolerancia a la glucosa
al metabolismo de las protenas, al energti- relacionada con la administracin de ciclos-
co general y al de los micronutrientes. Es fre- porina o esteroides, o con la aparicin de
cuente el balance nitrogenado negativo, complicaciones spticas. El TMO puede tener
como una consecuencia tanto de las prdi- tambin un efecto negativo sobre la funcin
das intestinales por la diarrea y de los efectos de la clula beta pancretica. En nuestro
catablicos sobre el msculo esqueltico, ini- paciente tuvimos la fortuna de no encontrar

207
A. SANZ PARS, D. RUBIO FLIX, P. GRACIA GIMENO, A. CAVERNI MUOZ, R. ALBERO GAMBOA

hiperglucemia en ningn momento y slo ga principal de la diarrea aguda post TMO es


con la administracin de NPT las glucemias se la reaccin del injerto contra husped en un
elevaron a 147 mg/dl sin llegar en ningn 48% de los casos. La segunda causa es infec-
momento a necesitar insulinoterapia. ciosa en un 13%, en particular viral (Astrovirus,
Las anomalas en el metabolismo lipdico Adenovirus, Cytomegalovirus) o a Clostridium
son menos frecuentes en las fases iniciales difficile. En el 39% de los casos no se encontr
tras el TMO, aunque se suelen observar unos agente patgeno, como nos ocurri a no-
niveles elevados de colesterol y triglicridos sotros.
plasmticos en pacientes con tratamientos Adems de la diarrea, el paciente presen-
prolongados con ciclosporina por una enfer- t una mucositis intensa. Esta complicacin
medad crnica de injerto contra husped. representa una de las principales indicacio-
Los niveles plasmticos de triglicridos y nes de nutricin artificial en pacientes que
colesterol de nuestro pacientes fueron siem- estn en proceso de TMO. En nuestro pacien-
pre bajos y en concordancia con la ingesta, te, la primera fase de quimioterapia produjo
excepto en el acondicionamiento previo al una mucositis leve y el paciente toler dieta
TMO en el que se elevaron. oral suplementada con nutricin enteral,
Nosotros no hemos valorado el estatus pero en la segunda fase, esta fue tan intensa
vitamnico y de elementos traza, pero este que requiri NPT.
puede verse alterado con el TMO, como Durante los 7 a 10 das tras la quimiotera-
resultado de la ingesta escasa y la malabsor- pia, los pacientes casi invariablemente de-
cin. Es ms, el uso de ciclofosfamida y radio- sarrollan mucositis oroesofgica y toxicidad
terapia se ha relacionado con el incremento gastrointestinal. Estos dos procesos patolgi-
de las necesidades de vitaminas antioxidan- cos pueden producir reduccin de la ingesta
tes, tales como el alfa tocofenol, como el oral, nuseas, vmitos, diarrea, malabsorcin
beta caroteno. Adems, las necesidades e incluso prdida de los nutrientes por las
aumentadas para la reconstitucin de la
heces, especialmente aminocidos, por el
mdula sea puede inducir a un dficit de
trastorno del transporte transmembrana de
estos elementos traza. En particular, el dficit
nutrientes. Aunque tanto la severidad como
de zinc ha mostrado correlacin con la mor-
la duracin de la toxicidad gastrointestinal
talidad tras el TMO.
puede variar mucho entre un individuo a
otro, esta complicacin afecta a la ingesta y
absorcin de comida por al menos 2-3 sema-
3. CULES SON LOS SNTOMAS nas tras el TMO.
DIGESTIVOS MS FRECUENTES?
El tratamiento quimioterpico en nuestro
4. QU ES LA ENFERMEDAD DE
paciente se ha asociado frecuentemente a
diarrea. Este tipo de diarrea es por afectacin INJERTO CONTRA HUSPED?
del intestino delgado y es generalmente Es una complicacin grave del TMO alo-
abundante, de tipo secretor y persiste varias gnico, que ocurre cuando las clulas inmu-
semanas despus del tratamiento. Los frma- nocompetentes del injerto detectan antge-
cos enlentecedores del trnsito intestinal no nos de las clulas del receptor. Se manifiesta
deben ser utilizados porque favorecen la pro- inicialmente con sntomas y signos que afec-
liferacin de microorganismos en el tracto tan a la piel, sistema gastrointestinal e hgado.
intestinal. En el estudio de Cox et al., la etiolo- Aunque su aparicin se pudiera considerar

208
APOYO NUTRICIONAL EN UN PACIENTE CON TRASPLANTE DE MDULA SEA QUE CURSA CON ENFERMEDAD DE
INJERTO CONTRA HUSPED

como un resultado positivo porque esto nor- autlogo y se describe en aproximadamen-


malmente implica un efecto injerto frente a te el 20% de los casos. La enfermedad veno-
leucemia, esta es una complicacin severa oclusiva se caracteriza histolgicamente
que puede aparecer desde los das 7-10 por la estenosis y oclusin de las vnulas
hasta menos de 3 meses tras el TMO alogni- hepticas con dao de los hepatocitos,
co en el 30-60% de los pacientes. como un resultado de los efectos txicos de
Se presenta como una diarrea profusa, a la quimioterapia. Sus manifestaciones clni-
menudo acompaada de una eritroder- cas aparecen dentro de las 2-4 semanas tras
mia. La afectacin intestinal se caracteriza los regmenes acondicionadores a altas
por diarrea con o sin nuseas, vmitos, dolor dosis, ms frecuentemente durante la fase
abdominal y ocasionalmente leo. Se produ- de profunda pancitopenia antes de la
ce por la destruccin de las criptas intesti- reconstitucin de la mdula sea. Se carac-
nales, como consecuencia, se desarrolla teriza por la aparicin de niveles altos de bi-
una toxicidad gastrointestinal que puede lirrubina y transaminasas sricas, frecuente-
ser moderada a severa, que va desde mente seguidas de oliguria, retencin de
diarrea secretora profusa con severa prdi- sodio y agua, ascitis, insuficiencia heptica y
da de nitrgeno por heces a lceras en la encefalopata heptica.
mucosa con posible perforacin y necesi-
dad de tratamiento quirrgico urgente. La
eritrodermia acompaante aparece pre- 6. ES IMPORTANTE EL SOPORTE
dominantemente sobre el tronco, pmulos, NUTRICIONAL PARA LA
plantas de los pies y las orejas. Adems, EVOLUCIN DE NUESTRO
puede existir una colestasis sin citlisis o una PACIENTE?
esofagitis ulcerada. La gravedad de la
La malnutricin se ha considerado como
reaccin de esta complicacin y su resis-
un estado inherente a la propia enfermedad
tencia a la corticoterapia son factores de
neoplsica o al tratamiento antitumoral y
riesgo de mortalidad independientes en el
que, por tanto, no se debera tratar. Este es un
postTMO. Cuando se afecta el hgado, apa-
error fcilmente comprensible si se reconoce
rece una colstasis severa como resultado
que en todos los casos tratamos la diabetes o
de la destruccin de los ductos biliares
la insuficiencia cardaca de un paciente neo-
pequeos. La concentracin de bilirrubina
plsico como una enfermedad ms que
srica est frecuentemente elevada, con
padece el paciente. Del mismo modo, se
afectacin concomitante de otras funcio-
debe tratar la malnutricin como un sndro-
nes hepticas.
me de forma independiente al cncer per s.
El TMO es una tcnica teraputica muy
usada en tumores slidos y neoplasias hema-
5. QU ES LA ENFERMEDAD tolgicas, incluidas leucemia y linfomas. Estas
VENOOCLUSIVA HEPTICA? dos enfermedades tienen diferentes efectos
Afortunadamente no la ha presentado sobre el estado nutricional. De hecho, los
nuestro paciente, pero es importante cono- pacientes con neoplasias hematolgicas
cerla para evitar su confusin con los efectos suelen estar bien nutridos en el momento de
secundarios de una NPT hipercalrica. iniciarse el TMO, mientras que la malnutricin
Esta complicacin grave puede apare- es muy frecuente en los pacientes con tumo-
cer tanto en el TMO alognico como el res slidos. La alteracin del estado nutricio-

209
A. SANZ PARS, D. RUBIO FLIX, P. GRACIA GIMENO, A. CAVERNI MUOZ, R. ALBERO GAMBOA

nal previa al TMO es un factor pronstico de hgado. Por otra parte, se suele conseguir
negativo para la evolucin del paciente tras de donantes sanos, que no suelen presentar
el TMO. De hecho, los pacientes mejor nutri- ningn signo de desnutricin aparente.
dos suelen requerir un menor tiempo para
que el injerto sea eficaz. En el estudio de
Deeg et al. la supervivencia a seis meses tras 7. CMO REALIZAREMOS LA
el TMO disminuye significativamente en los EVALUACIN DEL ESTADO
pacientes que tenan un peso entre el 85 y el
NUTRICIONAL DE NUESTRO
95% del peso ideal, y en los pacientes que
PACIENTE?
teniendo un peso < 85% del peso ideal con
respecto a aquellos cuyo peso se sita entre La prevalencia de desnutricin modera-
el 95% y el 145%. da o severa previa a la realizacin del TMO
En las poblaciones seleccionadas una no ha sido evaluada con precisin. En una
NPT ha permitido reducir el nmero de com- tesis del Servicio de Hematologa del Instituto
plicaciones infecciosas y de recortar la dura- Gustave-Roussy, el autor ha encontrado un
cin de la hospitalizacin post TMO, pero 35% de los enfermos desnutridos de manera
estos estudios estn diseados para compa- moderada antes del TMO tanto autlogo
rar dos tipos de NPT, pero al no existir un grupo como aloinjerto. La desnutricin se estim por
control, no podemos sacar conclusiones del el ndice de masa corporal, los datos antropo-
uso de NPT frente a no usarla. Murray SM y mtricos, la albuminemia, el ndice de Buzby y
Pindoria S en el Cochrane library de 2002 revi- la prdida de peso en los 6 meses previos al
san los trabajos que comparan la evolucin TMO. La prdida de peso era de una media
de los pacientes con TMO que reciben nutri- de 0,25 Kg, pero tres enfermos de los 20 tenan
cin parenteral total frente a fluidoterapia. una prdida de peso de ms del 5%. Un estu-
Los estudios de los que se disponen son de dio de coortes holandes ha encontrado un
difcil valoracin, con resultados sorprenden- riesgo nutricional elevado indicando la ins-
tes en relacin a la albuminemia, que es tauracin de NPT en ms del 50% de los
mayor en los pacientes con fluidoterapia sim- pacientes antes del TMO de los dos tipos. El
ple. Sin embargo, encuentran un beneficio riesgo nutricional se evalu por la existencia
con la administracin de nutricin parenteral de aportes orales insuficientes (<50% de las
total en la prevencin de la prdida de peso necesidades energticas y/o por una prdi-
y en la supervivencia a largo plazo. da de peso de ms del 8% previa al TMO).
As pues, podemos concluir que el estado La valoracin nutricional del paciente
nutricional inicial del paciente es un factor previa al TMO no diferir de la que realizamos
pronstico de primer orden y que debemos habitualmente en todos los pacientes,
indicar un soporte nutricional agresivo en excepto en los ndices inmunolgicos, que no
estos pacientes antes de que aparezcan las son de gran valor por los efectos del proceso
complicaciones digestivas que dificulten su de base. En nuestro paciente, aparecen al
administracin oral o enteral. ingreso ya con la historia clnica datos sospe-
Otro aspecto que podra influir es el esta- chosos de desnutricin, como la prdida de
do nutricional del donante. No ha sido estu- peso y la anorexia, que se confirman con los
diado porque no parece intervenir en la evo- datos analticos de la albmina y los lpidos
lucin a corto y medio plazo de los trasplan- plasmticos.
tados, contrariamente, a lo que se sugiere en Otro aspecto diferente es la valoracin
los trasplantes de otros rganos, como en el de la evolucin del estado nutricional de

210
APOYO NUTRICIONAL EN UN PACIENTE CON TRASPLANTE DE MDULA SEA QUE CURSA CON ENFERMEDAD DE
INJERTO CONTRA HUSPED

nuestro paciente. Estamos ante una situacin hemos observado un efecto importante indu-
clnica de rpidos cambios clnicos y tera- cido por las complicaciones digestivas de la
puticos que inciden en el estado nutricional terapia citoreductora previa al TMO, la pre-
del paciente, como son la fiebre, diarreas, sencia de infecciones intercurrentes, el trata-
vmitos y la quimioterapia. Necesitamos un miento acondicionador previo al TMO y por
parmetro fiable que nos indique tanto la el EICH que aparece en el aloinjerto.
aparicin de desnutricin en un enfermo en Adems, se ha postulado que los requeri-
el que se inici el TMO con buen estado nutri- mientos nutricionales pueden estar aumenta-
cional, como la eficacia del soporte nutricio- dos para conseguir la reconstitucin de las
nal que estamos administrando. Los ndices clulas hematolgicas. Este efecto negativo
bioqumicos clsicos como la prealbmina, se produce no slo sobre el peso y los par-
se han mostrado poco sensibles para reflejar metros nutricionales habituales, sino tambin
cambios del estado nutricional del paciente una deplecin importante oligoelementos,
receptor de TMO y las medidas antropomtri- como mineral y vitaminas, fundamentalmen-
cas pueden verse influenciadas por los dese- te antioxidantes.
quilibrios hidroelectrolticos. El balance nitro- Aunque se ha visto que la cantidad de
genado se considera el mtodo ms sensible energa eliminada por el paciente con TMO
para conseguir realizar una valoracin nutri- puede variar segn sea autlogo o aloinjerto,
cional en estos pacientes. Es la expresin del existe un consenso de que los requerimientos
disbalance existente entre el catabolismo energticos del paciente receptor del tras-
proteico y su anabolismo. Sin embargo, en la plante pueden alcanzar hasta un 130-150%
prctica clnica, la recogida de orina de 24 del gasto energtico basal calculado, que
horas es laboriosa y la existencia de vmitos y corresponden a 30-50 Kcal/kg, sin embargo, si
diarrea puede hacer que los clculos de las evalusemos el gasto energtico en reposo
prdidas de nitrgeno sean poco fiables. encontraramos que las necesidades calri-
En resumen, debemos considerar todos los cas tras el TMO son slo una a dos veces el
parmetros que hemos comentado, en su gasto energtico en reposo. De hecho, se
conjunto para establecer el estado nutricional suele administrar 30-35 Kcal. por Kg. de peso
de nuestro paciente en el momento del inicio corporal y da. Las frmulas de Harris Benedict
del tratamiento. Posteriormente, el balance no se suelen utilizar en estos pacientes.
nitrogenado puede ser el parmetro ms fia- Los lpidos se pueden administrar de forma
ble para valorar la eficacia de nuestra actitud segura, tanto como triglicridos de cadena
teraputica nutricional a corto plazo. La inten- larga, como mezclados con los de cadena
sidad con que las complicaciones digestivas media y suelen aportar el 30-40% de la ener-
inciden en el estado nutricional es tal, que es ga no proteica. El aporte de lpidos puede
fcil observar sus efectos deletreos. ser especialmente til para alcanzar la canti-
dad de energa propuesta en un volumen
razonable y tratando de evitar la aparicin
de hiperglucemia, que se suele asociar por el
8. CULES SON LAS NECESIDADES
uso de esteroides o la coexistencia de infec-
ENERGTICAS Y PROTEICAS DE ciones. Las necesidades proteicas tambin
NUESTRO PACIENTE? estn elevadas y generalmente se satisfacen
Las necesidades nutricionales del pacien- con un aporte de 1,4-1,5 g. por Kg. de peso
te con TMO estn aumentadas por el grave corporal y da de una solucin de aminoci-
catabolismo que sufren. En nuestro paciente dos estndar.

211
A. SANZ PARS, D. RUBIO FLIX, P. GRACIA GIMENO, A. CAVERNI MUOZ, R. ALBERO GAMBOA

9. CMO COORDINAMOS EL dor. Es ms, se debera enfatizar que en la


SOPORTE CON NUTRICIN mayora de los estudios sobre el efecto de la
ARTIFICIAL DE NUESTRO PACIENTE? NPT sobre la evolucin del paciente con
TMO, esta nutricin no fue estrictamente total
Este aspecto es probablemente el que
porque a los pacientes se les permiti ade-
est menos definido de la intervencin nutri-
ms ingerir alimentos por va oral.
cional en el TMO. Nos encontramos ante un
Esta es la pauta que hemos utilizado no-
enfermo que se diagnostica ya con desnutri-
sotros, de manera que cuando instauramos la
cin y que va a sufrir tratamientos muy agresi-
NPT el paciente presentaba unos niveles de
vos que van a incidir negativamente sobre su
protenas plasmticas claramente inacepta-
estado nutricional en un corto periodo de bles, como se observa en la Tabla I. Para
tiempo. paliar este problema, se puede seguir las
Muscaritoli utiliza la NPT de forma rutina- pautas de Muscaritoli, que administra de
ria sin tener en cuenta el estado nutricional, forma sistemtica NPT a todos los pacientes
para prevenir la malnutricin secundaria con TMO alognico. En la actualidad dispo-
tanto a la toxicidad gastrointestinal relacio- nemos de productos de nutricin enteral (NE)
nada con el rgimen de acondicionamien- que podran suplementar la dieta oral y con-
to, como por los requerimientos nutricionales seguir que el paciente no necesite NPT, como
aumentados. Comienza su administracin lo hemos intentado en nuestro paciente, con-
tras el primer da del TMO alognico y la siguindolo en las primeras fases.
mantiene durante 15 a 21 das segn la
intensidad y duracin de la mucositis. No
permite la ingesta oral durante el periodo
de administracin de NPT para minimizar el 10. QU OPCIONES DE SOPORTE
riesgo de contaminacin del intestino por la NUTRICIONAL SE PLANTEAN EN
comida y as intentar evitar la diarrea. Por el ESTE CASO?
contrario, no utiliza la NPT de forma rutinaria
en el TMO autlogo, excepto en los casos en 1) Dieta oral sola frente a
los que aparecen complicaciones, tales suplementada con NPT
como una mucositis prolongada en el tiem- Weisdorf et al valoran 137 pacientes de
po. Esta pauta se basa en la observacin del ms de un ao, tanto desnutridos como no.
diferente impacto que tienen los dos tipos Una parte de los pacientes recibe NPT, ade-
de TMO sobre la funcin digestiva y el esta- ms de su dieta oral, una semana antes del
do nutricional. TMO y durante cuatro semanas postTMO y el
Pero la NPT frecuentemente se considera otro grupo de 66 pacientes slo reciben glu-
como un procedimiento teraputico caro y cosado 5% intravenoso junto con su dieta
por tanto, slo se indica su utilizacin cuando oral. Encuentra que tres de los ocho criterios
es claramente necesario, por ejemplo tras la evaluados son estadsticamente mejores en
aparicin de una mucositis grave o compli- el grupo con NP: supervivencia global a dos
caciones grastrointestinales extensas, con aos (55vs35%), tiempo libre de recada (60 vs
afectacin significativa de la ingesta oral de 35%) y supervivencia sin recidiva a dos aos
nutrientes, que se prolonga durante ms de 5 (41vs22%). Pero no encontr ninguna reduc-
das. Esto puede ocurrir de forma variable tras cin significativa de la duracin de la estan-
el TMO, dependiendo de la enfermedad de cia hospitalaria, de la incidencia de las com-
base, tipo de TMO y rgimen acondiciona- plicaciones infecciosas ni de la EICH.

212
APOYO NUTRICIONAL EN UN PACIENTE CON TRASPLANTE DE MDULA SEA QUE CURSA CON ENFERMEDAD DE
INJERTO CONTRA HUSPED

Concluye que la suplementacin con NPT 3) Suplementacin de la dieta oral


reduce la mortalidad tanto hospitalaria, con NPT ms NE frente a NPT sola
como a dos aos.
En nuestro paciente cuando se instaur la
Roberts et al. repite el estudio en 55
NPT no toleraba prcticamente la dieta oral
pacientes con neoplasia de mama y trata- ni la enteral. Posteriormente, la situacin fue
dos con autoinjerto con acondicionamiento mejorando y se introdujo la NE y oral, mante-
no mieloablativo, pero no encontr diferen- niendo la NPT. De esta manera aportamos los
cias estadsticamente significativas en dura- nutrientes necesarios para mantener al
cin de aplasia, estancia hospitalaria, inci- paciente por va parenteral y tratamos de
dencia de infecciones, nmero de hemoculti- mejorar la funcin digestiva e inmunitaria con
vos positivos ni en los parmetros antropom- el aporte de NE especfica. Mulder et al. en un
tricos. estudio randomizado a doble ciego con 22
En conclusin la NP parece aportar un pacientes con TMO autlogo por tumores
beneficio en trminos de supervivencia glo- slidos, no describe ninguna complicacin
bal, de tiempo hasta la progresin y de super- asociada a la sonda de NE y la incidencia de
vivencia sin recidiva, pero con un nivel C de vmitos era la misma en ambos grupos (51,6
evidencia. El problema es que estos estudios vs 40%). Este estudio evala numerosos par-
no se realizan en los pacientes en los que metros metablicos sin encontrar diferencias.
podra estar indicada la NPT rutinaria: Entre los criterios clnicos, slo el porcentaje
paciente con TMO alognico con desnutri- de das con diarrea era inferior en el grupo de
cin desde el inicio, como es el caso de nues- NPT (26. vs 53,6%).
tro paciente.
11. EXISTE SOPORTE NUTRICIONAL
2) Suplementacin de la dieta oral ESPECFICO?
con NPT o con NE
Las complicaciones asociadas al TMO alo-
Esta es la hiptesis que hemos utilizado en gnico son situaciones clnicas graves que
nuestro paciente con resultados poco brillan- pueden llevar a un desenlace fatal por lo que
tes. Szeluga et al. en un estudio randomizado es un tipo de trasplante que se realiza con mu-
no ciego, que inclua 61 pacientes, no cha menos frecuencia que el autlogo, como
encuentra diferencias estadsticamente signi- se observa en la Fig. 2. En Aragn representan
ficativas en la supervivencia, estancia hospi- el 6,2% de los TMO realizados desde 1996.
talaria, EICH, consumo de analgesia, ni en la La situacin ideal sera conseguir un incre-
tasa de contaminacin de catter. Las com- mento en el efecto del injerto frente al tumor
plicaciones asociadas a catteres ha produ- y disminucin del EICH, pero por el momento
cido la retirada de los mismos con ms fre- los avances tcnicos no son espectaculares.
cuencia en el grupo con NP, sin embargo, en Desde el punto de vista del soporte nutricio-
el grupo de NE han sido ms frecuentes los nal, existe la hiptesis de que se podra modu-
sntomas digestivos. El problema prctico es lar la respuesta inflamatoria mediante la
que cuando ya aparecen los sntomas diges- manipulacin del aporte de cidos grasos
tivos, la dieta oral no es eficaz y la enteral es esenciales como los omega 3 (Tabla II).
difcil de administrar. En nuestro paciente, El inters de los cidos grasos omega 3 en
cuando le dimos de alta con NE domiciliaria inmunonutricin se basa en que su metaboli-
y sin sntomas digestivos graves, los resultados zacin da lugar a los cidos eicosapentani-
fueron espectaculares. co (EPA) y docosahexanico (DHA), que

213
A. SANZ PARS, D. RUBIO FLIX, P. GRACIA GIMENO, A. CAVERNI MUOZ, R. ALBERO GAMBOA

TMO en Espaa 1.998-02


Leucemia Aguda
2000
1800
1600
1400
1200
Auto
1000
800 Alo
600
400
200
0
94

95

96

97

98

99

00

01

02
19

19

19

19

19

19

20

20

20
Figura 2

favorecen al sistema inmune mediante com- funcin inmune. La cuestin es saber cual es
peticin con el cido araquidnico. Este la proporcin ideal para que la respuesta
cido araquidnico es un cido graso inmune sea la adecuada en cada momento.
omega 6, que a concentraciones elevadas Lokesh et al. y Boroughton et al. establecieron
deprime el sistema inmune y favorece la res- proporciones amplias entre 0.16 y 0.81. Este
puesta inflamatoria. El cociente omega mecanismo es la base sobre la que se asienta
3/omega 6 en las frmulas de nutricin ente- la hiptesis que recomienda su uso en estas
ral puede ser importante para optimizar la frmulas inmunomoduladoras. No obstante,
conviene recordar que tambin los omega 3
se comportan como inmunosupresores para
Tabla II. EFECTOS METANUTRICIONALES
DE ALGUNOS NUTRIENTES EN LA la proliferacin linfocitaria, actividad natural
EVOLUCIN DEL PACIENTE CON TMO killer y presentacin de antgenos.
En la actualidad no disponemos de estu-
cidos grasos n-6 dios randomizados con frmulas de nutricin
** Reduccin de la incidencia de enfermedad de enteral enriquecidas en cidos grasos
injerto contra husped agudo letal omega-3 en pacientes con trasplante de
mdula sea.Adems, la mayora de los estu-
cidos grasos n-3 dios clnicos en pacientes en los que se ha
* Modulacin de las respuestas inflamatoria e valorado una frmula enteral rica en cidos
inmune
grasos omega-3, sta estaba enriquecida
* Profilaxis y modulacin de la enfermedad de
injerto contra husped tambin en los otros inmunonutrientes, como
* Profilaxis y modulacin de la enfermedad
glutamina.
venooclusiva heptica
Conclusin
* Es slo una hiptesis de trabajo.
** Existe evidencia documentada con uno o ms estudios de El paciente que requiere TMO alognico
un solo grupo de trabajo. est en una situacin de riesgo nutricional

214
APOYO NUTRICIONAL EN UN PACIENTE CON TRASPLANTE DE MDULA SEA QUE CURSA CON ENFERMEDAD DE
INJERTO CONTRA HUSPED

muy elevado. Suele estar desnutrido desde el matological malignancies. Bone Marrow
principio por la gravedad de su enfermedad Transplant 1999;23:933-9.
hematolgico. Posteriormente, con el trata- Weisdorf SA, Lysne J, Wind D, Haake RJ, Sharp
miento quimioterpico y el acondicionador, HL, Goldman A. Positive effect of prophylactic
total parenteral nutrition on long-term outco-
la situacin empeora por la intolerancia
me of bone marrow transplantation.
digestiva. Hay que evitar que nuestros Transplantation 1987;43:833-8.
pacientes lleguen as a la cmara para el Roberts I, Miller JE, Pineiro LA. Is total parente-
TMO porque la evolucin ser mucho ms ral nutrition beneficial in breast cancer after
trpida. El soporte nutricional precoz con NE y analogous marrow or blood transplantation?
NPT es la alternativa actual, pero se deberan J Parenter Enteral Nutr 2000; 24(suppl):S11.
hacer estudios controlados para evaluar la Szeluga DJ, Stuart RK, Bookmeyer R, Uter-
eficacia de estas nuevas frmulas de NE ricas mohlen V, Santos GW. Nutritional support of
en cidos grasos omega-3. bone marrow transplant recipients: a pros-
pective, randomized clinical trial comparing
total parenteral nutrition to an enteral fee-
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215
APOYO NUTRICIONAL EN EL LINFOMA
NO-HODGKIN
M. Marn Caro, C. Gmez Candela, A.I. Cos Blanco,
S. Bentez Cruz, E. Muoz Octavio de Toledo
Hospital Universitario La Paz. Madrid

OBJETIVOS tes patolgicos refleja la presencia de un lin-


Valorar el estado nutricional del pacien- foma no hodgkin de bajo grado asociada a
te con anorexia y mucositis moderada. hiperplasia folicular linfoide difusa. Segn el
Identificar las causas de malnutricin en estudio de extensin, destaca la presencia
los pacientes con linfoma no hodgkin. de conglomerados adenopticos supra e
Planificar una estrategia nutricional para infradiafragmticos sin afectacin del
el paciente, con el fin de evitar la desnutri- parnquima. La biopsia de MO est libre de
cin. enfermedad. As es diagnosticado de linfo-
Calcular las necesidades nutricionales ma no Hodgkin folicular de clulas B de bajo
de este paciente. grado en estadio IIIA. Presenta sintomatolo-
Prevenir y/o tratar las posibles complica- ga de neuropata sensitiva perifrica grado
ciones del tratamiento con quimioterapia, a 2 en plantas y grado 1 en palmas pero con
la vez que mejorar la tolerancia a este tipo carcter intermitente. Se observan placas
de tratamiento y favorecer su eficacia. puntiformes de Muguet en paladar blando y
Mejorar la calidad de vida del paciente. mucositis en grado moderado asociada a la
administracin de 4-Epirrubicina, presentan-
PRESENTACIN DEL CASO do adems anorexia.
Me siento incapaz de comer Antecedentes personales y familiares: sin
Jos tiene 76 aos, presenta desde abril inters.
de 2002 una alteracin del trnsito intestinal Resultados de los anlisis: leucocitos
de forma intermitente que alterna con pero- 7.590, creatinina 1.10, neutrfilos 4.730, linfo-
dos prolongados de estreimiento con des- citos 1.990, hemoglobina 12.50, plaquetas
peos diarreicos. La colonoscopia evidenci 302.000, urea 31, albmina 3.5.
una poliposis colnica mltiple entre las que Peso actual: 74 Kg Talla: 163 cm
destaca una neoformacin de aspecto IMC (ndice de Masa Corporal)=74 /
neoplsico a 60 cm de margen anal. Se rea- 1.632 =28 Kg/m2 (Sobrepeso)
lizaron biopsias tanto de los plipos como de Peso habitual: 76 Kg % Prdida de peso =
la neoformacin. El informe de anteceden- (76-74)/ 76 = 2.6% en tres meses.

PREGUNTAS
1. CMO PODEMOS, CON FACILIDAD, ACUDIR A CONOCER EL
ESTADO NUTRICIONAL DEL PACIENTE?

217
M. MARN CARO, C. GMEZ CANDELA, A.I. COS BLANCO, S. BENTEZ CRUZ, E. MUOZ OCTAVIO DE TOLEDO

2. QU CIRCUNSTANCIAS DE SU ENFERMEDAD PUEDEN OCASIONAR


DESNUTRICIN?
3. CULES SON LAS NECESIDADES NUTRICIONALES DE ESTE
PACIENTE?
4. QU ESTRATEGIA DE APOYO NUTRICIONAL UTILIZARAMOS?
5. QU VA DE ELECCIN ELEGIRAMOS Y QU POSIBLES ACTITUDES
TERAPUTICAS TENDRAMOS?
6. CULES SON LAS POSIBLES COMPLICACIONES QUE PUEDEN
SURGIR?
7. QU BENEFICIOS SE ESPERAN DEL TRATAMIENTO?

1. CMO PODEMOS, CON que el citosttico utilizado tiene un riesgo


FACILIDAD, ACUDIR A CONOCER moderado a alto, por su potencial hemat-
EL ESTADO NUTRICIONAL DEL geno.
PACIENTE?
Completamos la Valoracin Global
2. QU CIRCUNSTANCIAS DE SU
Subjetiva, generada por el mismo paciente,
y determinamos el riesgo de desnutricin al
ENFERMEDAD PUEDEN OCASIONAR
que puede estar sometido. Este mtodo se DESNUTRICIN?
utiliza para realizar un screening de malnu- El Diagnstico. Los Linfomas no Hodgkin
tricin, predice que pacientes requieren (LNH), constituyen un grupo de sndromes del
una intervencin nutricional y quienes se sistema linftico. Puede decirse que es un
beneficiaran de un soporte intensivo; es cncer que se incluye en las neoplasias de
una herramienta sensible, especfica, que este sistema. El paciente posee un Linfoma de
puede ser realizada por cualquier miembro bajo grado que generalmente responde
del equipo de especialistas que evala el bien a la terapia inicial, aunque un porcenta-
paciente, y que presenta poca variabilidad je elevado de los pacientes recaen en un
(Tabla I). plazo ms o menos breve. Est en un estadio
Aunque, aparentemente el paciente no III, en el que se suelen utilizar diversos trata-
presenta malnutricin, incluso est en sobre- mientos, y an no se ha encontrado uno que
peso, tras la valoracin (VGS-GP), esta nos sea totalmente eficaz. Este tipo de Linfoma
ofrece que el paciente est en riesgo de tiene un tipo de crecimiento muy lento y los
desnutricin, al presentar distintos factores pacientes pueden vivir mucho tiempo y sin
que estn dificultando su ingesta. Por otra sntomas.
parte, est recibiendo un tratamiento que se La Anorexia. Presente en el paciente, es
cataloga de riesgo moderado, en cuanto a un sntoma muy frecuente en los pacientes
su repercusin sobre el estado nutricional, ya con cncer. Se considera una consecuencia

218
APOYO NUTRICIONAL EN EL LINFOMA NO-HODGKIN

Tabla I. VALORACIN GLOBAL SUBJETIVA GENERADA POR EL PACIENTE

Dato clnico A B C Estado actual

Prdida de peso <5% 5-10% >10% Come menos

Alimentacin Normal Deterioro leve- Deterioro Pocos slidos


moderado grave

Impedimentos para NO Leves-moderados Graves Falta de


Ingesta apetito,
nuseas,
vmitos,
estreimiento,
diarrea,
hipogeusia,
plenitud
gstrica

Deterioro de NO Leve-moderado Grave Menor de lo


actividad habitual

Edad menor o igual 65 >65 >65 73 aos

lceras por presin NO NO SI No tiene

Fiebre/corticoides NO Leve/moderada Elevada No tiene

Tto antineoplsico Bajo Medio riesgo Alto riesgo Quimioterapia


Riesgo (4-Epirrubicina)

Prdida adiposa NO Leve/moderada Elevada No

Prdida muscular NO Leve/moderada Elevada No

Edemas/ascitis NO Leves/moderados Importantes No

Albmina (previa al tto) >3,5 3,0-3,5 <3,0 3,4

Prealbmina (tras tto) >18 15-18 <15

Total A=4 B=5 C=1

Valoracin global - A: buen estado nutricional - B: nutricin moderada o riesgo de malnutricin - C: malnutricin severa

del tratamiento, en este caso vinculada a la do, tambin puede asociarse a una alimen-
quimioterapia. Tambin puede asociarse a tacin pobre en residuos, baja actividad fsi-
depresin y en algunos casos est mediada ca y disminucin de la motilidad intestinal por
por el mismo tumor; mediada por interleuki- la edad. As mismo puede ser un efecto
nas y otros factores de produccin tumoral. secundario de sedantes, analgsicos opi-
La Diarrea. Consecuencia directa de la ceos y antagonistas serotoninrgicos.
alteracin en el ritmo intestinal, es una com- La Mucositis. Presente en el paciente, se
plicacin frecuente de la toxicidad por qui- debe al tipo de quimioterapia que recibe
mioterapia y se manifiesta generalmente en como tratamiento. En muchas ocasiones,
forma de episodios autolimitados de pocos algunos frmacos quimioterpicos afectan
das de duracin. hasta a un 40% de los pacientes que la reci-
El Estreimiento. Debido a la alteracin ben. La severidad de la mucositis puede
del ritmo intestinal que ha venido presentan- variar desde un ligero eritema o lceras indo-

219
M. MARN CARO, C. GMEZ CANDELA, A.I. COS BLANCO, S. BENTEZ CRUZ, E. MUOZ OCTAVIO DE TOLEDO

loras -(mucositis grado 1)- a lesiones eritema- Calculamos sus necesidades nutricionales
tosas, edematosas, ulceradas, que impiden basndonos en su peso y especficamente,
por completo la alimentacin oral -(mucositis segn su peso ajustado:
grado 4)-. Estas alteraciones aparecen a los P. ajustado = *Peso ideal + (peso actual- peso
das de comenzada la quimioterapia y pue- ideal) = 66.33+ (74 kg-66.339 kg) =68.24 Kg
den persistir varias semanas tras finalizar el tra- 4
tamiento. (*Peso ideal obtenido de las tablas de A.
Es importante, incluir medidas de higiene Alastrue Vidal et al. Valoracin de los par-
bucal y tratamiento de los problemas denta- metros antropomtricos en nuestra pobla-
les como enfermedad periodontal, caries, cin. Med Clin. Barcelona 1982; 78: 407-415.)
prtesis mal adaptadas etc. De acuerdo a las siguientes frmulas esta-
Teniendo en cuenta la edad del pacien- blecemos los requerimientos nutricionales del
te, se deben vigilar aspectos importantes que paciente:
pueden condicionar su estado nutricional: 1) Se calcula el gasto energtico en repo-
Disminucin de secreciones digestivas y de so y luego lo multiplicamos por el factor de
absorcin de nutrientes, de la autonoma y de actividad y el factor de agresin. (Tablas II y III).
la actividad fsica, los cambios en la composi- 2) Se calculan las necesidades de prote-
cin corporal, los hbitos sociales (aislamiento, nas (el paciente no evidencia catabolismo
soledad...), y los recursos econmicos. proteico)
1) GER**: P. ajustado x 24 kcal/da = 68.24 x 24=
637.76 kcal/da
3. CULES SON LAS NECESIDADES N. energticas: GEB (factor de actividad)
NUTRICIONALES DE ESTE PACIENTE? (factor de agresin)= 1637 x 1,2 x 1,1= 2342
Determinadas al inicio, por medio de la Kcal/da
VGS-GP, en la cual hemos clasificado al 2) N. proteicas: P. ajustado x 1,2 gr/da = 68,24
paciente en la categora B, con riesgo de x 1,2 = 82g/da
malnutricin; tenemos en cuenta: la dificul- Factor de actividad segn la FAO/WHO9.
tad que tiene para la ingesta, el tratamiento Factor de agresin modificado de Long10.
que recibe y adems que en un principio no **GER: gasto energtico en reposo, calcula-
presenta dficit nutricional. do en base a la frmula de Grande Covian.

Tabla II. INCREMENTO DE LAS NECESIDADES ENERGTICAS EN FUNCIN DE LA


ACTIVIDAD FSICA

Reposo total Movimientos en Deambulacin Actividad Actividad Actividad


en cama en cama o silla en casa ligera moderada intensa

Hombres 1 1,2 1,3 1,55 1,78 2,1


Total A=4 B=5 C=1

Tabla III. FACTORES DE AGRESIN

Malnutricin Cncer Ciruga mayor Sepsis Ciruga menor

Factor 0,7 0,9-1,3 1,2-1,3 1,4-1,6 1,1-1,2

220
APOYO NUTRICIONAL EN EL LINFOMA NO-HODGKIN

4. QU ESTRATEGIA DE APOYO Cuidar el ambiente en el que se realizan


NUTRICIONAL UTILIZARAMOS? las comidas, que sean en un lugar agradable,
tranquilo, relajado y libre de olores fuertes; en
Orientada en dos aspectos:
compaa de sus familiares y/o amigos.
1) Educar al paciente y a su familia, con
recomendaciones dietticas que ayuden a
En la Diarrea
disminuir la sintomatologa que presenta el
paciente, que son debidas al tratamiento y El tratamiento de la diarrea por quimiote-
que pueden condicionar claramente su esta- rapia, debe consistir en la ingestin de lqui-
do nutricional, y repercutir a s mismo en la dos abundantes, preferiblemente como limo-
evolucin de su enfermedad. nada alcalina (agua con una cucharada de
azcar, el zumo de un limn, una punta de
En la Anorexia cuchillo de sal y otra de bicarbonato). Si la
Concienciar al paciente, de la importan- diarrea es muy importante, se puede utilizar
cia del tratamiento nutricional, como uno Sueroral para mantener la hidratacin.
ms de sus tratamientos habituales, y conse- Se deben evitar los alimentos con fibra
guir su colaboracin. insoluble -(verduras, legumbres enteras, cere-
Es necesario, estimular la alimentacin ales o pan integral, frutas con piel)- utilizando
oral mejorando la preparacin culinaria y la una dieta astringente a base de arroz, pur
presentacin de los platos, variando con fre- de patata y zanahoria, huevo cocido o en
cuencia los alimentos y la forma de prepara- tortilla, pescado hervido, pollo cocido o ja-
cin. mn york. Como postre podr utilizarse yogur
Modificar el horario de las comidas,ya que natural, preferiblemente con Lactobacilos,
el momento del da en que se ofrecen los ali- manzana pelada y rallada, papillas de arroz y
mentos, es de vital importancia. General- manzana, frutas asadas y membrillo.
mente, los pacientes con cncer, tienen ms En el caso de diarrea persistente, puede ser
apetito por la maana que va disminuyendo til una dieta rica en fibra soluble, elaborando
a medida que avanza el da. Es necesario purs de legumbres, papillas con cereales de
fraccionar las tomas, y llegado el caso, utilizar arroz. O utilizando preparados comerciales de
la noche para completar el aporte calrico, fibra soluble, y aadirlos a los alimentos, para
con alimentos de mayor densidad calrica promover la absorcin de agua en el colon
con poco volumen. mediada por los cidos grasos de cadena cor-
No omitir ninguna comida ni sustituir las ta generados en la fermentacin de la misma.
comidas principales por suplementos nutri- Suministrar las comidas de manera fre-
cionales. cuente y en pocas cantidades.
Utilizar alimentos energticamente den- En algunos casos se hace necesario limi-
sos como legumbres, pasta, y estofados. tar la ingestin de leche y se debe probar la
Aumentar el aporte energtico con natillas, tolerancia a otros productos lcteos como
flanes, helados o batidos naturales de leche, yogur, queso, y leches bajas en lactosa. Si la
elaborados con: frutos secos, fruta, nata, intolerancia a la lactosa es severa se puede
leche en polvo y azcar. utilizar leche sin lactosa.
Adecuar la textura de las comidas,
hacindolas suaves para disminuir el esfuerzo En el Estreimiento
que representa la ingesta, tomando los ali- Los pacientes con estreimiento deben
mentos cocidos, blandos y troceados. realizar una dieta con abundantes lquidos y

221
M. MARN CARO, C. GMEZ CANDELA, A.I. COS BLANCO, S. BENTEZ CRUZ, E. MUOZ OCTAVIO DE TOLEDO

fibra tanto insoluble como soluble para lo carbono 50-60%; lpidos 30-35%; protenas 15-
cual se recomienda tomar frutas con piel, 20%; fibra 25-30 g/da; vitaminas y minerales
cereales integrales, verduras y legumbres. RDA: Recommended Dietary Allowances)
Utilizar suplementos de fibra insoluble en que cubra el 75% de todos los requerimientos
forma de salvado que se puede aadir a nutricionales en macro y micronutrientes, con
diversos alimentos, tales como: cereales del texturas suaves de fcil masticacin, y frac-
desayuno, sopas o algunos guisos y al yogur. cionada. Suplementada con un producto
Tambin pueden ser aadidos preparados nutricional hipercalrico-hiperproteico, que
comerciales de fibra soluble. cubra el resto de la alimentacin.
Consumir productos lcteos con lactoba- Recomendaciones Nutricionales: Dieta
cilos. Equilibrada de 2.346 Kcaloras, 1/3 de ellas en
Son importantes algunas medidas higini- forma de suplemento nutricional. (Tabla IV).
cas, como establecer unos hbitos regulares
que faciliten el reflejo clico, o aumentar la Indicaciones
actividad fsica. Tomar 2 batidos/da a pequeos sorbos y
en las horas que influya lo menos posible a las
En la Mucositis comidas tradicionales: en este caso pueden
Se debe evitar la irritacin qumica de la ser en la media maana y merienda, combi-
mucosa: excluyendo alimentos cidos, amar- nndolo con leche o yogur.
gos, picantes, muy salados o muy dulces; la Utilizar hielo picado para aliviar el dolor
irritacin mecnica: producida por los producido por la mucositis, o hacer cubitos
pequeos fragmentos de alimentos como de hielo con el yogur la leche de la media-
galletas, granos de sal o partculas de fibra maana y merienda.
que son difciles de eliminar de la boca y la Utilizar fruta no cida: aguacate (fruta
irritacin trmica: por alimentos a temperatu- que podemos aadir a distintos purs para
ras extremas. suavizarlos), albaricoques, fresas, frambuesas,
Se deben utilizar alimentos de consisten- manzana (fruta astringente), melocotn,
cia cremosa o triturados muy finamente con meln, pera, pltano (fruta astringente), uva.
una batidora, pueden estar mezclados con Y cualquier fruta que hallamos sometido a
lquidos o salsas suaves. Debido a la manipu- tratamiento trmico: como las compotas, la
lacin que conlleva este tipo de preparacio- fruta al horno o al microondas. Se aconsejan
nes, puede existir una prdida de protenas, las frutas en almbar.
que se corrige con algn suplemento protei-
co o con clara de huevo que pueden ser
aadidos a diversos alimentos. 5. QU VA DE ELECCIN
Es preferible realizar varias comidas ELEGIRAMOS Y QU POSIBLES
pequeas durante el da ya que el esfuerzo ACTITUDES TERAPUTICAS
de comer puede ser agotador. TENDRAMOS?
Se debe minimizar el tiempo de contacto
En un principio se define una va oral
de los alimentos con la mucosa oral, enjua- segn la tolerancia del paciente, condicio-
gndose la boca especialmente cuando nada a la mucositis y a la anorexia.
hay xerostoma asociada. Principalmente, debe ser suficiente en macro
2) Elaboracin de un Plan Nutricional, y micronutrientes, siguiendo las normas de
basado en una dieta equilibrada (hidratos de una alimentacin saludable, que incluya una

222
APOYO NUTRICIONAL EN EL LINFOMA NO-HODGKIN

Tabla IV. DIETA DE 1.500 CALORAS CON 50 G DE PROTENA Y 2 SUPLEMENTOS


NUTRICIONALES DE 400 CALORAS Y 18 G DE PROTENA CADA UNO

Men base Ejemplo de men

100 g de fruta (1 pieza pequea) Zumo de fruta u hortaliza no cida


(melocotn con uva; manzana y zanahoria; pera)
Desayuno 200 cc de leche (1 taza) o 2 yogures
40 g de pan (2 rebanadas) o 30 g Triturado de leche entera con galletas o
de cereales o 6 u. galletas o 20 g cereales de desayuno o magdalenas o
de magdalenas bizcochos

1 yogur o 100 cc de leche (1/2 taza) Triturado de yogur con mermelada o miel o
Media 20 g de pan (1 rebanada) o 15 g azcar con galletas o cereales
maana de cereales o 3 u. galletas
Suplemento nutricional Pequeos sorbos durante toda la maana

200 g de verdura (1 plato) Triturados de patata con verdura


200 g de patata o 60 g de pasta o 80 g o de legumbre con patata y verdura
de legumbre (11/2 cazo en con protenas: carne (no muy fibrosa para que
cocido) el pur quede uniforme), pescado (azul o
Comida 75 g de carne o pescado azul o blanco, elegir los que no tengan espinas) o
100 g de pescado blanco o huevo (hacer una tortilla primero y echarlo al
2 huevos pur). Aadir aceite de oliva en crudo al final
11/2 cucharadas de aceite oliva de la preparacin
200 g de fruta (1 pieza grande) Pieza de fruta (triturada, en zumo o compota de
las no cidas)

2 yogures o 200 cc de leche (1 taza) Leche entera


Merienda
Suplemento nutricional Batido pequeos sorbos durante toda la tarde

200 g de verdura (1 plato) Triturados de patata con verdura


150 g de patata (1 cazo en cocido) Y protena: carne, pescado o huevo (como en
75 g de carne o pescado azul o la comida). Aadir aceite de oliva en crudo al
Cena 100 g de pescado blanco o 2 huevos final de la preparacin

11/2 cucharadas de aceite de oliva Pieza de fruta (triturada, en zumo o compota de


200 g de fruta (1 pieza grande) las no cidas)

A.C. 2 yogures o 200 cc de leche (1 taza) 2 yogures

gran variedad de alimentos, preparados de das y cenas en forma de purs (a base de


diversas formas culinarias, y con una textura carnes, pescados, huevos, legumbres, etc.) y
suave y homognea. Incluso, adems de utili- para utilizar en media-maana y meriendas
zar los triturados de alto valor nutricional, (a base de cereales y frutas) ya listos para
planteados en el ejemplo de men, pode- consumir, en forma de pur instantneo, liofili-
mos utilizar un tipo de alimentacin modifica- zado, que se encuentra en polvo, y solo
da para hacerla apta en pacientes con difi- requiere reconstituirse con caldo, agua,
cultad de la deglucin o masticacin, y en leche o aceite. Tambin incluye, enriquece-
general cuando queremos asegurar una sufi- dores de la dieta (con mdulos especficos
ciencia nutricional, sobre todo en pacientes de nutrientes) y modificadores de la textura
mayores. Consiste en preparados para comi- (espesantes, agua gelificada).

223
M. MARN CARO, C. GMEZ CANDELA, A.I. COS BLANCO, S. BENTEZ CRUZ, E. MUOZ OCTAVIO DE TOLEDO

En la VGS-GP, se determin que el pacien- pus de las primeras 24 horas tras la adminis-
te, aunque no presenta un dficit en el estado tracin de la misma o incluso, emesis antici-
nutricional, tiene dificultades para la ingesta y pada, como una conducta condicionada a
su tratamiento es de riesgo moderado. los efectos txicos de los frmacos.
En dos semanas, de haber instaurado el Para evitar el posible rechazo, que pueda
tratamiento nutricional con una dieta perso- surgir a algunas comidas, es importante tener
nalizada a sus requerimientos, se verifica la en cuenta, ciertas medidas dietticas:
tolerancia va oral y si se ha alcanzado una Tomar alimentos fros y evitar alimentos
suficiencia nutricional mediante encuesta die- cidos, grasos, fritos, muy condimentados o
ttica.Se valoran sus hbitos de vida y se reco- con sabores muy intensos. Se recomienda la
gen datos de frecuencia de consumo de ali- toma de alimentos ms bien secos o con
mentos. Adems se recogen datos de antro- poca agua para que no se induzca la pleni-
pometra nutricional (pliegue trceps, circunfe- tud gstrica.
rencia braquial) importante para la valoracin Realizar comidas frecuentes y de peque-
de la grasa corporal y el compartimento mus- o volumen, evitando las bebidas durante
cular; y se completa la evaluacin nutricional, stas, e ingirindolas en pequeos volme-
con una analtica de seguimiento,que indique nes. Es importante, que el paciente perma-
parmetros nutricionales, tales como: albmi- nezca sentado durante una o dos horas des-
na, transferrina, linfocitos,niveles de vitaminas y pus de comer.
minerales, entre otros. Utilizar un mismo alimento o bebida antes
En caso, de que la alimentacin oral indi- de la quimioterapia, para concentrar, de esta
cada no pueda ingerirse por dificultad en la forma, la aversin adquirida en ese nico ali-
deglucin, se puede indicar una nutricin en- mento, impidiendo el posible rechazo a otros
teral va oral, de tipo polimrica.Y si los lquidos alimentos, que pueden ser importantes en la
no llegan a ser tolerados, se instaura una nutri- dieta del paciente.
cin por sonda nasogstrica utilizada cuando Para mantener el aporte de lquidos,
la alimentacin enteral va oral no alcance los cuando el paciente se encuentra en situa-
requerimientos del paciente o que debido a cin de hiperemesis, administrar zumos dul-
la mucositis, se impida la ingesta oral. ces, caldos ligeros de carne, pescado y ver-
La eleccin de este tipo de alimentacin duras e infusiones a pequeos. Si el paciente
por sonda,es una buena alternativa en pacien- tiene buena tolerancia a la leche, sta
tes con buen nivel de conciencia, con un est- puede ser una buena alternativa nutricional,
mago anatmicamente y funcionalmente y sobre todo combinada con otros alimentos,
conservado,y que no precisan reposo pancre- en forma de batidos caseros y aumentar de
tico ni sufran enfermedad intestinal alta. esta manera la densidad nutricional.

Ageusia, hipogeusia y disgeusia


6. CULES SON LAS POSIBLES
COMPLICACIONES QUE PUEDEN Producidas generalmente como efecto
secundario de la quimioterapia, los pacientes
SURGIR?
perciben sabor cido o metlico en la boca,
Nuseas y vmitos induciendo en stos, alteraciones de los senti-
Debida por la quimioterapia puede pro- dos del gusto, del olfato y de la percepcin
ducir emesis aguda, en las 24 horas posterio- de los olores de los alimentos, que pueden
res a su administracin; emesis tarda, des- desencadenar vmitos cuando se perciben,

224
APOYO NUTRICIONAL EN EL LINFOMA NO-HODGKIN

y condicionando con ello, prdida del apeti- mentos, con la finalidad de aumentar la
to y aversin a algunas comidas. ingesta calrica.
Si surge una aversin a las carnes, espe- Alcanzar una suficiencia nutricional en
cialmente las rojas, puede ser necesario, susti- macro y micronutrientes, que en un principio
tuirlas por otras, como pollo, pavo y jamn; o se pretende lograr por medio, de una alimen-
bien alimentos ricos en protenas como pes- tacin adecuada y suplementada, que
cado, huevos y especialmente productos debe vigilarse, por si llegado el momento,
lcteos que son una buena alternativa nutri- requiere otro tipo de alimentacin, conside-
cional, ya que son poco rechazados. rando la posibilidad que sea artificial, por va
Se recomienda, cocer muy bien la carne enteral.
con frutas o verduras o previamente marinar- Teniendo en cuenta todos estos aspectos,
la para aumentar su tolerancia. Utilizar sustan- el principal beneficio que se espera es el
cias que aumenten el sabor como la sal y las incremento de la calidad de vida del pa-
especias. ciente.

7. QU BENEFICIOS SE ESPERAN DEL BIBLIOGRAFA


TRATAMIENTO? Martn Pea G. Dieta y Cncer. En: Gmez
Candela C. Ana Sastre Gallego. Soporte
Mediante la elaboracin inicial de la
Nutricional en el Paciente Oncolgico. You &
dieta, que potencia la alimentacin tradicio-
Us S.A. Madrid, 2002.
nal y con un suplemento nutricional (produc- Intervencin Nutricional en el Paciente
to hipercalrico e hiperproteico), se pretende Oncolgico Adulto. Grupo de trabajo de la
lograr: Sociedad Espaola de Nutricin Bsica y
Impedir la prdida de peso. Aplicada (SENBA). Ed. Glosa. Barcelona, 2003.
Mantener una respuesta eficaz al trata- Stratton RJ, Elia M. A critical systematic analy-
miento de quimioterapia. sis of the use oral nutritional supplements in
Disminuir los problemas que ocasionan,la di- the community. Clinical Nutrition, 18 (Suppl 2):
ficultad de la ingesta,y que estn condicionan- 29-84; 1999.
Blasco ML, Mesejo A. Nutricin Enteral 3
do moderamente el consumo de alimentos.
parte. En: Manual Bsico de Nutricin Clnica.
Incrementar la apetencia por los alimen-
Ed. Generalitat Valenciana. Cosellera de
tos y saciar con stos, lo menos posible, Sanidad. Valencia, 2000.
mediante un manejo adecuado de la densi- Detsky As, Mclaughlin RJ, Baker JP, et al. What
dad de nutrientes, y el fraccionamiento de la is subjective global assessment of nutritional
alimentacin. status? JPEN, 11: 8-13; 1987.
Evitar el estmulo de la sensacin nauseo- Dewys WD, Begg C, Lavin PT et al. Prognostic
sa, que se puede llegar a producir, por el effect of weight loss prior to chemoterapy in
mismo alimento o por la distensin gstrica cancer patients.Am J Med, 69: 491-497; 1980.
que induce la ingesta. Ottery FD. Definition of standardized nutritio-
nal assessment and interventional pathways
Facilitar la deglucin modificando la con-
in oncology. Nutrition, 15 (1 Suppl): 15-19; 1996.
sistencia de los alimentos, suavizando la tex-
Venegas E, Soto A, Czar MV, et al. Suple-
tura de los mismos, y realizando tomas mentos nutricionales orales. Son tiles?. Nutr
pequeas. Hosp; XV (Suppl 1): 49-57; 2000.
Disminuir el dolor producido por la mucosi- Long CL. Energy and protein needs in the criti-
tis, y recuperar o mejorar el sabor de los ali- cally ill patients. Contemp Surg, 16: 29-42; 1980.

225
APOYO NUTRICIONAL EN EL PACIENTE CON
LEUCEMIA AGUDA
A.J. Prez de la Cruz*, G. Lobo Tmer*, M. Jurado Chacn**,
J.M. Prez Villares***, M.J. Machaco Ramrez***
*Unidad de Nutricin Clnica y Diettica. **Servicio de Hematologa.
***Unidad de Cuidados Intensivos.
Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada

OBJETIVOS Auscultacin Cardaca: tonos puros y rt-


Determinar las principales causas de micos. Abdomen: hepatomegalia de unos
anorexia. 4 cm, esplenomegalia de 6 cm brc.
Evitar posibles estados carenciales o la MMII: no signos de TVP, pulsos pedios
presencia de desnutricin. conservados. No adenopatas en territorios
Prevenir o revertir la aparicin de compli- ganglionares accesibles. Piel: prpura a
caciones gastrointestinales asociadas al tra- nivel de tronco y hematomas en 1/3 distal
tamiento qumico y/o farmacolgico. de MMII.
Preparar nutricionalmente al paciente en En ambos MMSS destacan lesiones pa-
caso de posible trasplante de mdula sea. puloeritematosas de 1x0,5 cm, algo doloro-
sas a la presin.

PRESENTACIN DEL CASO Exploraciones complementarias


Paciente varn de 48 aos de edad con Hemograma: Hemates 3.800.000, Hemo-
el antecedente de Enfermedad de Hodgkin globina 11.7, VCM 84 Hematocrito 34,
tratado con poliquimioterapia 4 aos antes y Leucocitos 1.600 (40% de formas inmaduras
en remisin de dicho proceso.Consulta por san- en el frotis de sangre perifrica), Plaquetas
grado mucoso a nivel bucal, epistaxis, hema- 5.000.
tomas y prpura diseminada de dos semanas Estudio de Coagulacin: AP 54%, TTPA
de evolucin, as como fiebre de 38,5C, tos 41/32 s, Fibringeno 110, PDF +10-40.
y dificultad importante para la deglucin. Bioqumica: destaca cido rico 9, LDH
960, resto dentro de la normalidad.
Exploracin fsica Los marcadores de hepatitis, serologa
Destaca un paciente normohidratado, viral, VIH, hemocultivos seriados y estudio de
con sensacin de enfermedad moderada. autoinmunidad eran negativos.
La TA es de 120/60, temperatura axilar Cultivo de frotis bucal: crecimiento
38,2C, frecuencia respiratoria 21 rpm, pulso moderado de C. albicans.
80/pm. Rx de trax: imagen de condensacin
Orofaringe: lesiones blanquecinas en en base derecha.
mucosa oral e hipertrofia gingival con san- Eco abdominal: hepatoesplenomegalia.
grado fcil. Aspirado de mdula sea: se observa un
La auscultacin respiratoria revela crepi- 58% de monoblastos con una t (9;11) en el
tantes finos en base derecha. estudio citogentico.

227
A.J. PREZ DE LA CRUZ, G. LOBO TMER, M. JURADO CHACN, J.M. PREZ VILLARES, M.J. MACHACO RAMREZ

Biopsia de piel: infiltracin por clulas coprocultivos negativos. Tres semanas des-
hematopoyticas inmaduras. pus de la finalizacin de la quimioterapia el
Sin antecedentes familiares de inters. paciente muestra una recuperacin clnica y
hematolgica completa desapareciendo
Diagnsticos todos sus sntomas.
1. Leucemia Aguda Monoblstica. Al realizar la evaluacin nutricional, el
2. Coagulopata de consumo. paciente refiere prdida de peso de 10 kilos en
3. Infiltrado pulmonar de posible origen infec- los ltimos 4 meses,a expensas de la masa mus-
cioso. cular, principalmente en miembros superiores e
4. Candidiasis orofarngea. inferiores. El peso actual es de 73,000 kilos y la
Con el diagnstico de Leucemia Aguda talla 1,75 cm. La valoracin antropomtrica no
Monoblstica se inicia un protocolo de poli- muestra disminucin de las reservas grasas al
quimioterapia con citarabina, idarrubicina y igual que el anlisis de la composicin corporal
VP-16, previa implantacin de un catter determinada por bioimpedancia elctrica. Se
venoso central de doble luz. Adicionalmente registraron cifras de albmina srica de 3,25
hiperhidratacin, alcalinizacin de la orina, g/dl y transferrina de 200 mg/dl, reflejando una
antiemticos, antibiticos de amplio espec- desnutricin proteica de gravedad leve.
tro y fluconazol iv. Por la CID asociada a su No come porque
hemopata recibe Plasma fresco, crioprecipi- Al diagnstico: por la enfermedad de
tado y antifibrinolticos El paciente queda base, la candidiasis y la infeccin pulmonar.
apirtico y mejora inicialmente de su odino- Con la quimioterapia: por las nuseas y
fagia, pero una semana despus y encon- vmitos asociadas al tratamiento.
trndose en una situacin de aplasia severa, Tras la quimioterapia: por el cuadro febril y
presenta un nuevo episodio febril que requie- la mucositis (dolor e inflamacin de la mucosa
re la adicin de antifngicos, dolor e inflama- del tubo digestivo secundario a la quimiotera-
cin de la mucosa oral, epigastralgia, dolor pia, as como diarrea). Se puede complicar la
abdominal difuso y diarrea lquida con cosa ms, por ejemplo con una tiflitis, etc.

PREGUNTAS
1. CULES SON LOS PRINCIPALES FACTORES DE RIESGO
NUTRICIONAL QUE PRESENTA ESTE PACIENTE?

2. QU ASPECTOS SE DEBERAN CONSIDERAR AL REALIZAR UNA


VALORACIN NUTRICIONAL EXHAUSTIVA?

3. CULES SERAN LOS REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES?

4. QU TIPO DE DIETA ESTARA INDICADA EN CASO DE


INMUNOSUPRESIN?

228
APOYO NUTRICIONAL EN EL PACIENTE CON LEUCEMIA AGUDA

5. QU ACONSEJARAMOS EN CASO DE ANOREXIA?


6. QU TIPO DE ALIMENTACIN SE RECOMIENDA EN CASO DE
NUSEAS Y VMITOS Y CULES SON LAS CAUSAS DE LOS
MISMOS?
7. CULES SON LAS PRINCIPALES COMPLICACIONES
NUTRICIONALES DE LOS FRMACOS UTILIZADOS DURANTE EL
TRATAMIENTO?
8. SERA POSIBLE PAUTAR ALGN TIPO DE NUTRICIN ARTIFICIAL?

1. CULES SON LOS PRINCIPALES 2. QU ASPECTOS SE DEBERAN


FACTORES DE RIESGO CONSIDERAR AL REALIZAR UNA
NUTRICIONAL QUE PRESENTA ESTE VALORACIN NUTRICIONAL
PACIENTE? EXHAUSTIVA?
En lneas generales, los factores que con- Valoracin fsica:
tribuyen a la desnutricin son la anorexia, Se determinar el estado nutricional inclu-
nuseas y/o vmitos, dificultad para masti- yendo los compartimentos grasos y muscula-
car o tragar, acceso limitado a los alimen- res y la retencin hdrica.
tos, presencia de depresin o ansiedad, fati- El peso del paciente es el adecuado
ga, dietas restrictivas, estado hipermetabli- para la talla?
co debido a la propia enfermedad y sus Presenta retencin de lquidos?
manifestaciones clnicas (por ejemplo fie- Se observa de manera evidente la prdi-
bre, sepsis). da de masa muscular?
Por otra parte, la combinacin de qui- Requiere oxgeno, silla de ruedas u otro
mioterapia de citoreduccin o citotxica tipo de asistencia?
frecuentemente est asociada con toxici- El paciente est alerta y orientado?
dad del aparato digestivo que se manifiesta Valorar el grado y distribucin de las defi-
con ulceraciones de la cavidad oral y en ciencias.
algunas ocasiones del tracto digestivo Evaluar el grado y distribucin de la prdi-
(mucositis), anorexia, nuseas, vmitos y da de grasa y msculos y la retencin hdrica.
diarrea, esta toxicidad reduce la ingesta ali- Examinar el color y textura de la piel as
mentaria conduciendo a un deterioro nutri- como la presencia de equimosis, prpura,
cional. etc.
Todo paciente puede ser considerado en Valorar los sntomas de deficiencias nutri-
riesgo nutricional principalmente por la toxici- cionales en el pelo, uas y dems faneras.
dad del tratamiento que puede afectar una Evaluar la cavidad oral para determinar
ingesta adecuada por un mnimo de 3 a 4 problemas dentales o signos de deficiencias
semanas. vitamnicas.

229
A.J. PREZ DE LA CRUZ, G. LOBO TMER, M. JURADO CHACN, J.M. PREZ VILLARES, M.J. MACHACO RAMREZ

Historia: Determinar la causa, grado y Los test inmunolgicos (recuento de linfo-


duracin de las deficiencias nutricionales. citos totales) se alteran por las drogas utiliza-
Obtener de la historia clnica el tipo, das en el tratamiento.
grado, duracin y tratamiento de las compli-
caciones asociadas a la enfermedad.
Evaluar la funcin fsica del paciente. 3. CULES SERAN LOS
Obtener una completa historia diettica REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES?
para determinar la adecuada ingesta ali- Se tendr en cuenta principalmente el
mentaria. aporte calrico y proteico.
Valorar la presencia de sntomas gastroin- Caloras:
testinales (nuseas, vmitos, diarrea, sacie- Mantener el peso: 1,2 a 1,3 x GEB (Gasto
dad precoz) y otros factores que afectan la energtico basal, determinado por la ecua-
ingesta o el apetito. cin de Harris Benedict) y dependiendo del
Evaluar las interacciones droga nutrientes. grado de actividad.
El paciente consume suplementos nutri- 30 kcal x Kg
cionales, suplementos vitamnicos o minera- Lograr una ganancia de peso: 1,5 x GEB
les, hierbas medicinales? 35 a 40 kcal x Kg
Establecer las condiciones econmicas y Favorecer la prdida de peso: Dficit de
psicosociales para determinar el cumplimien- 500 a 1.000 kcal/da dependiendo de la
to del rgimen diettico prescripto. ingesta, ejercicio.
La estimacin de la energa en el periodo
Medidas antropomtricas: Aportar medi-
neutropnico debera considerar adems,
das objetivas para luego monitorizar los cam-
una serie de factores incluyendo el estado
bios y progresos.
nutricional inicial, la severidad del tratamien-
La retencin de lquidos puede infravalo-
to y su toxicidad.
rar o sobre valorar dichas mediciones?
Protenas: Para mantener las reservas pro-
Estas medidas son muy sensibles pero teicas se aportarn entre 0,8 a 1,2 g/kg/da y
resultan de utilidad en la monitorizacin a lo si se desea una replecin, se darn entre 1,3
largo del tiempo. a 2,0 g/kg/da.
Deben ser realizadas por un mismo obser- Se tendr en cuenta si el paciente recibe
vador. corticoides ya que la administracin de estos
Otras medidas tales como circunferencia aceleran la prdida proteica.
fraquial puede utilizarse para valorar de
forma indirecta las reservas proteicas.
Anlisis de laboratorio: 4. QU TIPO DE DIETA ESTARA
Las concentraciones sricas de las prote- INDICADA EN CASO DE
nas se afectan por varios factores no nutricio- INMUNOSUPRESIN?
nales (estado hdrico, funcin heptica y Las dietas de inmunosupresin se ofrecen
renal, estado vitamnico). a los pacientes con neutropenia con el obje-
Los test urinarios (balance de nitrgeno, to de disminuir la contaminacin con micro-
ndice creatinina-altura) tambin pueden organismos provenientes de las fuentes ali-
estar alterados por los factores mencionados mentarias. La educacin a los pacientes y sus
previamente. cuidadores sobre seguridad alimentaria es

230
APOYO NUTRICIONAL EN EL PACIENTE CON LEUCEMIA AGUDA

una prioridad y se hace extensiva a las restric- 5. QU ACONSEJARAMOS EN CASO


ciones dietticas. DE ANOREXIA?
Lcteos: Todos pasteurizados, leche y pro-
Cuando el paciente presenta anorexia o
ductos lcteos envasados, quesos elabora-
saciedad temprana (secundarias a hipomoti-
dos con leche pasteurizada, yogurt, helados.
lidad del tracto gastrointestinal complicada
Se evitarn la leche, quesos o yogurt elabora-
por la terapia, nutricin parenteral prolonga-
dos con leche no pasteurizada o cruda, que-
da, drogas, enfermedad heptica, ansiedad
sos elaborados con mohos (roquefort, gor-
o depresin, aversin a los alimentos, etc), se
gonzola), quesos fuertes (brie, camembert).
monitorizar la adecuada ingesta de nutrien-
Carnes y productos crnicos: Todas bien
tes mediante la administracin de suplemen-
cocinadas (ternera, cerdo, aves, pescados y
tos orales, tomas frecuentes de poco volu-
mariscos, jamn, bacn, salchichas), fiambres
men, alimentos bajos en grasa (debido a su
comerciales bien envasados. Se evitarn
gran poder de saciedad),
todos los productos crudos, en especial los
Si el paciente presentara depresin o
pescados, fiambres de elaboracin casera,
antecedentes de desrdenes de la ingesta,
ahumados. Si se consumen alimentos preco-
se realizar consulta con los servicios de psi-
cinados, se hervirn por un tiempo mnimo de
cologa o psiquiatra.
5 minutos.
Frutas y frutos secos: Frutas y zumos enva-
sados comercialmente, en caso de frutas cru-
6. QU TIPO DE ALIMENTACIN SE
das, estas deben estar bien lavadas y pela-
RECOMIENDA EN CASO DE
das, los alimentos de invernadero se lavarn
bien y luego se pelarn. Los frutos secos NUSEAS Y VMITOS Y CULES
deben estar envasados previamente y en SON LAS CAUSAS DE LOS
caso de ser necesarios, tostados. No se con- MISMOS?
sumirn las frutas con piel, en mal estado. En caso de nuseas o vmitos, provoca-
Vegetales: Todos cocinados, refrigerados, dos por la terapia, algunas drogas administra-
bien lavados y pelados previamente, hierbas das, infeccin gastrointestinal o sistmica,
y especies envasadas comercialmente. aumento de las secreciones salivales, se
Legumbres, granos y cereales: Todos, bien debe determinar la frecuencia y volumen de
cocinados, si se consumen crudos (cereales los mismos y su relacin con la ingesta oral,
de desayuno), envasados comercialmente, asegurar un rgimen antiemtico mediante
se evitarn los granos crudos. la administracin de lquidos claros y fros,
Bebidas: Agua de grifo, embotellada, tomas en pequeas cantidades y ofrecidas
bebidas energticas, caf instantneo o de de forma frecuente e incluyendo alimentos
mquina (preferiblemente sin cafena), ts y bajos en grasa. Se administrar algn frma-
otras infusiones envasadas comercialmente y co antiemtico incluyendo tambin inhibido-
realizadas con agua hirviendo. Se evitarn las res de la actividad y acidez gstrica, si dicha
aguas de pozo o de fuentes, ts fros elabora- administracin no fuera suficiente, se adminis-
dos con agua sin hervir, zumos no pasteuriza- trar la nutricin parenteral, aportando lqui-
dos. dos adicionales para mantener un adecua-
Postres: Todos refrigerados, comerciales o do estado de hidratacin. Si los sntomas per-
de elaboracin casera, no consumirlos cuan- sisten se realizar una evaluacin endoscpi-
do no estn refrigerados o rellenos con ca para descartar posible infeccin del trac-
crema pastelera. to gastrointestinal.

231
A.J. PREZ DE LA CRUZ, G. LOBO TMER, M. JURADO CHACN, J.M. PREZ VILLARES, M.J. MACHACO RAMREZ

7. CULES SON LAS PRINCIPALES COMPLICACIONES NUTRICIONALES DE LOS


FRMACOS UTILIZADOS DURANTE EL TRATAMIENTO?

Frmaco Implicaciones nutricionales

Busulfan Nuseas moderadas, vmitos, anorexia, mucositis, hepatotoxicidad,


absorcin inadecuada de nutrientes.

Carmustina Nuseas moderadas o severas, vmitos, anorexia, mucositis, esofagitis,


hepatotoxicidad, nefrotoxicidad.

Cisplatino Nuseas severas, vmitos, diarrea, nefrotoxicidad, prdida de K, Mg, Zn,


sensacin metlica en boca.

Ciclofosfamida Nuseas moderadas o severas, vmitos, mucositis, esofagitis,


nefrotoxicidad, cardiotoxicidad.

Citarabina Nuseas severas, vmitos, anorexia, diarrea, mucositis, esofagitis,


hepatotoxicidad, nefrotoxicidad.

Etoposido (VP-16) Nuseas moderadas, vmitos, mucositis, diarrea.

Fluorouracilo Mucositis severa, esofagitis, diarrea, hepatotoxicidad.

Ifosfamida Nuseas moderadas o severas, vmitos, prdida de electrolitos,


nefrotoxicidad.

Interfern Nuseas moderadas o severas, vmitos, anorexia, diarrea,


hepatotoxicidad.

Interleukinas Nuseas moderadas o severas, vmitos, anorexia, hepatotoxicidad,


prdidas capilares (retencin hdrica).

Aciclovir Dao renal, efecto sinrgico con otras nefrotoxinas.

Anfotericina Nefrotoxicidad, hipokalemia, hipomagnesemia, anorexia, nuseas y


vmitos.

Fluconazol Nuseas, vmitos, diarrea, hepatotoxicidad, nefrotoxicidad.

Gentamicina Nuseas.

Vancomicina Retencin de lquidos y Na, hiperfagia, ganancia de peso,


hiperglucemia, prdida de masa muscular, gastritis, reflujo esofgico,
hipokalemia, osteoporosis, hiperlipidemia.

Corticoides Nefrotoxicidad, hepatotoxicidad, hipomagnesemia, hipokalemia.

Ciclosporina Evitar zumos de uva, pia, pomelo y bebidas carbonatadas.

Metotrexate Anorexia, mucositis, esofagitis, nuseas, vmitos, nefrotoxicidad,


hepatotoxicidad.

232
APOYO NUTRICIONAL EN EL PACIENTE CON LEUCEMIA AGUDA

8. SERA POSIBLE PAUTAR ALGN vendr con algn tipo de soporte nutricional
TIPO DE NUTRICIN ARTIFICIAL? y cul ser la estrategia a seguir.
Las nuseas y vmitos (persisten mientras La va del soporte nutricional se realizar
se administra quimioterapia de citoreduccin de acuerdo a la funcin gastrointestinal, el
y se presentan durante 3 a 6 semanas), la estado del paciente para recibir alimentos,
mucositis y las molestias asociadas a ella son considerando adems las necesidades de
las principales causas de no ingesta durante soporte nutricional.
la fase de neutropenia. El uso de medica- La nutricin parenteral total o perifrica
mentos por va intravenosa puede ocasionar se indicar en caso de ingesta oral inade-
leo intestinal, tambin estos pacientes suelen cuada o exista riesgo nutricional, cuando el
presentar diarrea y dolor abdominal, por lo tracto gastrointestinal no est funcionante, en
que la clnica determinar cundo se inter- caso de mucositis y diarrea persistente.

Macronutrientes:

Dextrosa: Adultos ( 18 aos) < 5mg/kg/min


Adolescentes (12 a 7 aos) 7 10 mg/kg/min
Nios (RN a 11 aos) 15 mg/kg/min

Aminocidos: De acuerdo al peso corporal y el grado de estrs metablico.

Lpidos: Mnimo 4 a 8% del total de caloras para prevenir deficiencia de


cidos grasos esenciales.
Normalmente se administrar el 30% de las caloras totales.
En nios la dosis de administracin se ajustar de acuerdo al peso
corporal.

Electrolitos: Incluir los envases estndares ms los adicionales personalizados.

Minerales traza: Incluir los envases estndares ms los adicionales personalizados.


Vitaminas: Incluir los envases estndares ms los adicionales personalizados.

La alimentacin por va enteral se indica rimientos extras de agua, se evitar el sndro-


cuando la ingesta oral es inadecuada, el me de realimentacin.
tracto gastrointestinal est funcionando bien, Se valorar la tolerancia considerando los
en caso de intolerancia a la ingesta oral y efectos de la medicacin en el tracto gas-
cuando existe riesgo de aspiracin. trointestinal.
La localizacin de la sonda se determina- El uso de suplementos orales se recomien-
r en funcin de la duracin del soporte nutri- da en caso de ingesta de nutrientes inade-
cional, la seleccin de la frmula se har en cuada, especialmente protenas, cuando
funcin de la edad, condicin mdica y la exista intolerancia a la lactosa, malabsorcin
va de soporte, asegurando la adecuada de grasas o insuficiencia pancretica. Se utili-
administracin de macro y micronutrientes y zarn cuando la tolerancia a los alimentos es
de lquidos, considerando adems los reque- baja.

233
A.J. PREZ DE LA CRUZ, G. LOBO TMER, M. JURADO CHACN, J.M. PREZ VILLARES, M.J. MACHACO RAMREZ

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234
CNCER DE OVARIO CON DISEMINACIN
INTESTINAL Y PERITONEAL
P. Riob Servn*, B. Fernndez de Bobadilla Pascual***,
N. Gonzlez Prez de Villar****, R. Sinz de la Cuesta**
*Servicio de Endocrinologa y Nutricin.
**Servicio de Ginecologa Oncolgica. Fundacin Jimnez Daz. Madrid.
***Servicio de Endocrinologa y Nutricin. Hospital de Valdepeas. Ciudad Real.
****Unidad de Nutricin. La Princesa. Madrid

OBJETIVOS Exploracin fsica


Valorar el estado nutricional del pacien- Consciente y orientada, eupneica, afe-
te con ciruga abdominal mayor. bril, palidez cutnea. TA 120/75, FC 82 lpm.
Planificar una estrategia de apoyo nutri- peso 62 Kg, talla 172 cm, IMC 20,9. ACP,
cional. abdomen doloroso a la palpacin en epi-
Calcular las necesidades nutricionales gastrio, sin signos de irritacin peritoneal,
de este paciente. ausencia de peristaltismo. Extremidades
Conocer lo que se denomina la Nutricin inferiores sin edemas, pulsos presentes, no
enteral precoz y la inmunonutricin. signos de TVP. Exploracin ginecolgica:
Conocer las sondas de Moss que permi- genitales externos normales, cuello limpio.
ten la aspiracin gstrica con simultnea Tacto rectovaginal: se palpa una masa pl-
nutricin en yeyuno. vica, poco mvil y dolorosa al tacto, que
Prevenir y/o tratar las posibles complica- ocupa el fondo de saco posterior y que
ciones de la ciruga con reseccin intestinal. parece infiltrar el recto (por las nodulaciones
irregulares que se tocan en el tacto rectal).
Se delimitan con dificultad el tero y los ane-
jos, ya que la masa parece englobar estas
PRESENTACIN DEL CASO
estructuras.
Paciente de 55 aos de edad que ingre-
sa por cuadro de obstruccin intestinal. Exploraciones complementarias
Hemograma: Leucocitos: 8.000 (50%
Anamnesis neutrfilos, 41% linfocitos, 6% monocitos),
Presenta desde hace 1 mes dolor abdo- Hemates: 3.200.000, Hb 10, Hto 27, VCM 76,
minal difuso ligeramente irradiado a la HCM 30, Plaquetas 180.000.
espalda, acompaado de nuseas y vmi- Bioqumica: glucosa 100; BUN 30; Crea-
tos ocasionales. Desde hace 3 das, vmitos tinina 0,8; Sodio 135, Potasio 4,5, Calcio 9,
de forma casi continuada. La paciente es Protenas totales 6,1. CA-125: 2700 UI / ml;
ingresada para estudio del dolor abdomi- CEA y CA 19.9 normales
nal, en dieta absoluta y con sueroterapia y ECG: ritmo sinusal a 80 latidos por minuto
proteccin gstrica. Radiografa de trax: ndice cardiotor-

235
P. RIOB SERVN, B. FERNNDEZ DE BOBADILLA PASCUAL, N. GONZLEZ PREZ DE VILLAR, R. SINZ DE LA CUESTA

cico conservado, no imgenes de infiltrados, y hemidiafragma derecho; Masa en mesen-


alteracin inespecfica de la trama bronco- terio del leon terminal, englobando el leon
vascular. terminal, ciego y apndice, produciendo una
Radiografa de abdomen: intensa dilata- pseudoobstruccin casi completa a este
cin de asas abdominales con niveles hidro- nivel. Gran masa plvica que obliteraba fon-
areos en su interior. dos de saco anterior y posterior, produciendo
ECOGRAFIA ABDOMINAL: gran masa, de una pelvis congelada. Al finalizar la ciruga se
unos 8 cm de dimetro dependiente de ova- deja mayor masa tumoral < 1 cm.
rio derecho. Tras permanecer 12 horas en la sala de
ECOGRAFIA TRANSVAGINAL: tero atrfi- recuperacin vuelve a la sala de Ginecologa.
co, desplazado a la derecha. Lnea endome-
trial atrfica. Gran masa compleja que pare-
Tabla I. EXPLORACIONES
ce depender de anejo derecho. Ovario
COMPLEMENTARIAS
izquierdo no se visualiza. Lquido libre en
fondo de saco posterior.
Parmetro Valor Valor Normal
TAC ABDOMINO-PLVICO: Hgado, pn-
creas, bazo sin alteraciones. Lquido libre por
toda la cavidad. Masa abdominal anterior e Glucosa 88 70-110 mg/dl
irregular que parece depender del epipln. BUN 33 7-20 mg/dl
Retraccin del mesenterio del intestino del-
Creatinina 0,9 0,6-1,3 mg/dl
gado. Asas intestinales dilatadas. Gran masa
slido-qustica que parece depender de Sodio 133 136-144 mEq/l
anejo derecho, borrando los planos con el
Potasio 4,6 3,2-4,8 mEq/l
recto y el tero. Hallazgos consistentes con
una carcinomatosis peritoneal. Calcio 9,4 9,2-10,9 mg/dl
El resto de exploraciones complementa- Fsforo 3,2 2,0-5,0 mg/dl
rias quedan recogidas en la Tabla I.
Colesterol 104 200 mg/dl
Se consulta con el Servicio de ginecolo-
ga oncolgica que deciden tratamiento qui- Triglicrido 98 150 mg/dl
rrgico realizndose a los 7 das del ingreso,
Protenas 5,8 6,4-8,8 g/dl
exploracin bajo anestesia + Laparotoma
exploradora + Citorreduccin primaria + Albmina 2,8 3,0-5,5 g/dl
Omentectoma + Reseccin de unos 50 cm RBP 2,3 4-8 g/dl
de leon terminal + hemicolectoma derecha
y reanastomosis termino-lateral, funcional- Prealbmina 7,8 10-40 g/dl
mente termino-terminal + Reseccin en blo- Hemoglobina 12,2 12-15 g/dl
que de tero, anejos, rectosigma y peritoneo
Plaquetas 188-103 150-350103/mm3
parietal con reanastomosis del rectosigma
termino-terminal + Gastroyeyunostoma tipo Hierro 50 60,0-120,0 g/dl
Moss, para aspiracin gstrica y nutricin
Transferrina 120 200-360 mg/dl
enteral postoperatoria precoz.
Ferritina 20 20-300 g/dl
HALLAZGOS INTRAOPERATORIOS: 5 litros %Sat de 10 15-45 %
de lquido asctico; epipln en coraza; disemi-
transferrina
nacin miliar por toda la cavidad peritoneal

236
CNCER DE OVARIO CON DISEMINACIN INTESTINAL Y PERITONEAL

PREGUNTAS
1.- CON LOS DATOS DE LA HISTORIA, LA EXPLORACIN FSICA Y LA
TABLA I QU SITUACIN NUTRICIONAL CREE QUE PRESENTA EL
PACIENTE?
2. CMO CALCULARA LOS REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES?
3. CREE QUE EN ESTA PACIENTE EST INDICADO UN SOPORTE
NUTRICIONAL PREOPERATORIO?
4 TRAS LA CIRUGA QU ACTITUD, DESDE EL PUNTO DE VISTA
NUTRICIONAL, TOMARA EN ESTE MOMENTO?
5. QU TIPO DE FRMULA SERA LA MS INDICADA?
6. CAL SERA LA FORMA DE ADMINISTRAR LA NUTRICIN ENTERAL?
7. SON ESPERABLES OTROS DFICITS NUTRICIONALES DE LA
CIRUGA?

1.- CON LOS DATOS DE LA HISTORIA, Tabla II. VALORACIN NUTRICIONAL


LA EXPLORACIN FSICA Y LA
Porcentaje del peso habitual:
TABLA I QU SITUACIN <75% desnutricin severa
NUTRICIONAL CREE QUE 75-84% desnutricin moderada
85-95% desnutricin leve
PRESENTA EL PACIENTE? 96-109% normalidad
La situacin de la paciente es de desnutri- 110-120% sobrepeso
>120 obesidad
cin leve, con alteracin de componente
proteico. Para realizar una valoracin nutri- IMC (Kg/m2)
< 18,5 desnutricin
cional debemos emplear parmetros clnicos
18,5-24,9 normalidad
(sntomas que impidan ingesta adecuada, 25-29,9 sobrepeso
dieta habitual), antropomtricos (peso, IMC, 30-35 obesidad II
pliegues cutneos), bioqumicos (albmina, 35-40 obesidad III
>40 obesidad IV (extrema)
RBP, prealbmina, transferrina) y factores
inmunolgicos (linfocitos, anergia cutnea). Porcentaje de prdida de peso en los ltimos
6 meses
En la prctica y en nuestro caso en concreto, < 5% leve
podemos valorarla de acuerdo a la y albmi- 5-10% moderado
na srica. En este caso concreto el peso habi- >10% severo
tual, porcentaje de prdida de peso en los Albmina srica (g/dl)
ltimos 6 meses, IMC no son vlidos debido a 3-3,5 desnutricin leve
2,5-2,9 desnutricin moderada
la presencia de ascitis. La situacin nutricional
< 2,5 desnutricin severa
es de desnutricin moderada. Tabla II.

237
P. RIOB SERVN, B. FERNNDEZ DE BOBADILLA PASCUAL, N. GONZLEZ PREZ DE VILLAR, R. SINZ DE LA CUESTA

2. CMO CALCULARA LOS ltimos 6 meses; aunque nuestra paciente


REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES? tiene un estado nutricional aceptable, va a
ser sometida a una ciruga mayor que la va a
Se asume que el gasto energtico (GE)
incapacitar para reiniciar tolerancia oral en
de las personas en situacin crtica supera al
un periodo no inferior a 7 das; Por ello, nues-
gasto energtico basal (GEB) en alrededor
tra paciente, habra sido subsidiaria de iniciar
del 50% y ello equivale a unos requerimientos
el soporte nutricional con una nutricin
diarios de energa de 35 kcal/kg. Sin embar-
parenteral dado que tiene un cuadro de obs-
go, actualmente se tiende a proporcionar
truccin intestinal que impide utilizar el intesti-
menor cantidad de energa, sobre todo
no. Aunque no recomendamos retrasar la
cuando se administra en forma de nutricin
ciruga en este caso particular, s que habra
parenteral total. De hecho, el GEB de muchos
sido interesante sustituir la sueroterapia en los
pacientes crticos es normal, habindose esti-
das transcurridos desde el ingreso hasta la
mado en alrededor de 22-25 kcal kg-1 d-1,
programacin de la ciruga con Nutricin
como media, de los diferentes estudios en
parenteral total.
que lo han medido . No existe ninguna ecua-
cin que prediga adecuadamente el GE de
los pacientes. La ms usada es la de Harris- 4. TRAS LA CIRUGA QU ACTITUD,
Benedict. (Tabla III). Por ello, cuando no se DESDE EL PUNTO DE VISTA
puede medir directamente el gasto energti- NUTRICIONAL, TOMARA EN ESTE
co con calorimetra indirecta se aconseja
MOMENTO?
calcular sobre 25-030 kcal/kg
La paciente lleva ms de 6 das sin comer,
con un cuadro de obstruccin intestinal, ni-
Tabla III. ECUACIN DE HARRIS BENEDICT camente con sueroterapia de mantenimien-
PARA ESTIMACIN
to. Es hora de comenzar a nutrirla, lo mejor es
DEL GASTO ENERGTICO BASAL
hacerlo por la sonda de yeyuno, para evitar
la gastroparesia. Lo ms indicado sera iniciar
Varones: GEB=66.5 + 13.75 P + 5.003 T -
NE por yeyuno para salvar esa complicacin.
6.775 E
En general, las indicaciones de soporte nutri-
Mujeres: GEB= 655.1 + 9.563 P + 1850 T cional pos-quirrgico son fundamentalmente:
4.676 E Pacientes bien nutridos que llevan o van a
estar en ayunas ms de 7-10 das.
P: peso (Kg); T: talla (cm); E: edad (aos) Pacientes desnutridos que llevan o van a
estar en ayunas ms de 5-7 das.
Pacientes en los que se ha indicado una
nutricin artificial preoperatoria.
3. CREE QUE EN ESTA PACIENTE EST
Siguiendo la premisa bsica en Nutricin
INDICADO UN SOPORTE siempre que el intestino funcione salo y si
NUTRICIONAL PREOPERATORIO? slo funciona parcialmente salo parcial-
La principal indicacin del soporte nutri- mente, lo ms indicado, por ser ms fisiolgi-
cional prequirrgico es la situacin nutricional ca y presentar menos complicaciones y,
y el tipo de intervencin. Est indicado funda- generalmente, menos severas, es la nutricin
mentalmente si hay desnutricin moderada- enteral.
grave con prdida de ms del 5% del peso Para sta existen bsicamente 2 vas de
habitual en el ltimo mes o ms del 10% en los acceso: a travs de la nariz (nasogstricas y

238
CNCER DE OVARIO CON DISEMINACIN INTESTINAL Y PERITONEAL

nasoentricas) y a travs de la pared abdo- dida de nitrgeno y aumento del trofismo de


minal (gastrostomas, duodenostomas y la mucosa intestinal. Esto se traducira en una
yeyunostomas), siendo el principal factor en disminucin de las complicaciones infeccio-
la eleccin de una u otra la duracin prevista sas y en la estancia hospitalaria. Estn espe-
de soporte, as las segundas estaran ms indi- cialmente indicadas en politraumatismos,
cadas si el tiempo estimado fuera igual o grandes quemados, sepsis y ciruga del apa-
superior a 4-6 semanas. En este caso se utiliz rato digestivo. nicamente en el estudio mul-
la sonda de Moss, que implantada mediante ticntrico espaol se han demostrado benefi-
una gastrostoma al final de acto quirrgico cios en la mortalidad con las dietas inmuno-
permite, debido a que tiene 2 luces, es posi- moduladoras. En esta paciente, y debido a la
ble la administracin de nutrientes directa- administracin yeyunal, conjuntamente con
mente al yeyuno, por lo que se evita la gastro- las resecciones y anastomosis digestivas se
paresia postquirrgica, y adems permite la inici una dieta elemental, normocalrica e
descompresin y aspiracin gstrica. Tam- hiperproteica enriquecida con gutamina
bin mejora el confort de la paciente al no libre y arginina, con la siguiente composicin:
ser necesaria la sonda nasogstrica de aspi- Protenas 21% del VCT, Grasas 15% del VCT,
racin. En esta paciente se inici soporte carbohidratos 65.4% del VCT, con 27 g de glu-
nutricional por la sonda yeyunal a las 12 horas tamina/100 g de protena, y 8.5 g de arginina
del periodo postoperatorio, lo que se deno- /100 g de protena. El 42% de las protenas se
mina nutricin enteral precoz. aportan como pptidos y el 47% como ami-
nocidos libres, y tiene una osmolaridad
moderada de 480 mOsm/litro.
5. QU TIPO DE FRMULA SERA LA El traumatismo severo derivado de una
MS INDICADA? ciruga agresiva, como en este caso, produ-
En principio, cuando el tubo digestivo fun- cen stress oxidativo y lesin celular. El estado
ciona la eleccin se har entre las frmulas catablico inducido se asocia a retencin
polimricas segn los requerimientos calri- de sodio y agua y expansin del comparti-
cos-proteicos, la necesidad de fibra y las limi- miento extracelular. Estos cambios se relacio-
taciones de volumen. El uso de frmulas oli- nan con la severidad de la agresin y se
gomricas y peptdicas puede restringirse a deben a la liberacin de mediadores cata-
casos de malabsorcin, insuficiencia pan- blicos y hormonas como vasopresina y
cretica y sndrome de intestino corto. Otros aldosterona. El stress catablico tambin se
autores prefieren utilizar frmulas peptdicas caracteriza por aumento del catabolismo de
siempre que se hace la administracin en glutamina que excede a la sntesis. Por ello, la
yeyuno, basndose en el hecho de que ya se glutamina se ha considerado un aminocido
ha sobrepasado la secreccin biliar y pan- condicionalmente esencial. La glutamina
cretica. En este caso, con nutricin enteral proporciona nitrgeno para la sntesis protei-
precoz, tambin se podran utilizar las frmu- ca y sirve como energa para las clulas de
las inmunomoduladoras. En diversos estudios crecimiento rpido. Se ha comunicado que
se ha demostrado que dietas enriquecidas la administracin de glutamina en situacio-
con arginina,, cidos grasos -3 y vitaminas nes catablicas estimula los procesos intrace-
antioxidantes, modulan la respuesta inmune y lulares, mejora el balance nitrogenado, pre-
metablica por distintos mecanismos como serva la funcin de la barrera gastrointestinal,
estimulacin de inmunidad celular, mejora mejora la respuesta inmune y restablece la
de la sntesis proteica, disminucin de la pr- distribucin de lquido corporal. Es ms, se ha

239
P. RIOB SERVN, B. FERNNDEZ DE BOBADILLA PASCUAL, N. GONZLEZ PREZ DE VILLAR, R. SINZ DE LA CUESTA

demostrado que la nutricin enteral enrique- meras horas del postoperatorio son incoordi-
cida con glutamina reduce la incidencia de nados y pueden producirse diarreas. Adems
complicaciones infecciosas en pacientes cr- siempre que se inicie una NE precozmente se
ticos. Los mecanismos exactos que subyacen debe hacer a velocidades bajas para ir com-
en estos casos no estn claros. Se ha sugerido probando la tolerancia digestiva del pacien-
que la administracin de glutamina lograra te y evitar las complicaciones.
normalizar las concentraciones de un impor- En general, el ritmo de inicio y progresin
tante aminocido en plasma, taurina, que es de la NE hasta alcanzar el volumen total pro-
necesario para restablecer las alteraciones gramado se realiza en funcin de la toleran-
osmolares que se producen tras un trauma. Es cia del paciente, que depender fundamen-
ms, dado que la glutamina es la energa uti- talmente del tiempo de ayuno previo, de su
lizada preferentemente por los neutrfilos y estabilidad clnica y de la integridad anato-
como precursor de los antioxidantes endge- mofuncional del tubo digestivo. En el caso de
nos taurina y glutation, es posible que parte perfusiones en intestino delgado el flujo mxi-
de los efectos beneficiosos sobre la morbili- mo tolerado no suele sobrepasar los 120 ml/h.
dad infecciosa se deban a la mayor disponi- En la Tabla IV se muestran las indicaciones,
bilidad de antioxidantes. ventajas e inconvenientes de la administra-
cin continua o intermitente de la nutricin
enteral.
6. CAL SERA LA FORMA DE La paciente recibi durante 7 das dicha
ADMINISTRAR LA NUTRICIN frmula, presentando mejora analtica dis-
ENTERAL? creta (Tabla V), por lo que se cambi a una
Habra que iniciarla muy lentamente, a frmula polimrica normoproteica. Se lleg a
dbito continuo y baja velocidad (30-40 un ritmo mximo de infusin de 100 ml/h, en
ml/h), en pauta ascendente para lograr el el da 4 del postoperatorio el paciente tolera
aporte calrico calculado en 48-72 horas, ya perfectamente la NE, con deposiciones poco
que en las vas de acceso postpilricas, abundantes de caractersticas normales.
como es la sonda de Moss, slo se puede Persiste afebril. La biopsia de la pieza quirrgi-
administrar la NE de forma continua. A pesar ca es informada como adenocarcinoma de
de ello, los movimientos intestinales en las pri- ovario, moderadamente diferenciado.

Tabla IV. MODOS DE ADMINISTRACIN DE LA NE

Modo Indicaciones Ventajas Inconvenientes

Malnutricin severa Menor residuo gstrico Deambulacin


Ayuno prolongado Menor aspiracin restringida
Continuo Pacientes crticos Menos alteraciones Ms cara
NE en i. delgado metablicas Mayor ndice de N.
Intolerancia a bolos nosocomial por
Sobrecrecimiento bacteriano

Slo en estmago Ms fisiolgica Mayor residuo gstrico


No crticos Ms fcil Mayor intolerancia
Tubo digestivo ntegro Ms barata
NE domiciliaria Ms libertad

240
CNCER DE OVARIO CON DISEMINACIN INTESTINAL Y PERITONEAL

Tabla V. ANALTICA POSTOPERATORIA

Parmetro 7 Da Po 16 Da Po Valores Normales

Glucosa 120 94 70-110 mg/dl

Bun 28 20 7-20 mg/dl

Creatinina 1,0 0,8 0,6-1,3 mg/dl

Sodio 137 135 136-144 mEq/l

Potasio 4,1 4,0 3,2-4,8 mEq/l

Calcio 9,3 9,4 8,7-10,9 mg/dl

Fsforo 3,8 4,1 2,0-5,0 mg/dl

Protenas 5,7 6,2 6,4-8,8 g/dl

Albmina 2,5 2,9 3,0-5,5 g/dl

RBP 6 8 4-8 g/dl

Prealbmina 12 22 10-40 g/dl

Una vez que se ha conseguido una esta- 7. SON ESPERABLES OTROS DFICITS
bilidad clnica y hemos mejorado sus par- NUTRICIONALES DE LA CIRUGA?
metros nutricionales lo correcto es iniciar la
Puede producirse anemia megaloblsti-
tolerancia por va oral. La transicin desde la
ca por alteracin en la absorcin de la vita-
NE a la oral debe hacerse lentamente, hasta
mina B12 secundaria a la reseccin del leon
asegurarnos de que es capaz de ingerir al
terminal, por lo que habr que suplementar
menos un 60% de las necesidades calricas
esta vitamina por va parenteral. Adems,
diarias. Una forma til de realizarla es median-
puede existir diarrea crnica con malabsor-
te la NE cclica nocturna a la vez que se esti-
cin por distintas causas, sobre todo, trnsito
mula la ingesta oral durante el da. Una vez
rpido por reseccin de parte de intestino y
que retiremos la NE pueden administrarse
alteracin en la absorcin de calcio y vitami-
suplementos orales teniendo en cuenta las
na D con la consiguiente osteomalacia u
caractersticas individuales de cada pacien-
osteoporosis.
te. Sin embargo, no recomendamos la extrac-
cin de la sonda de gastrostoma ya que esta
paciente va a recibir quimioterapia agresiva,
que es posible que le vaya a ocasionar ano- BIBLIOGRAFA
rexia, nuseas y vmitos y es muy til disponer Hoffer LJ. Protein and energy provision in criti-
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oral tras 10 das de NE que se suspende defini- Braunschweig CL, Levy P, Sheean PM, y Wang
tivamente el 16 da postoperatorio, se le rea- X. Enteral compared with parenteral nutrition:
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reflejada en la Tabla V. 2001; 74: 534 - 542.

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242
CNCER DE PRSTATA. METSTASIS VERTEBRALES
CON COMPRESIN MEDULAR L1-2
A. Aycar Ruiz de Galarreta*, L. Cordero Lorenzana**, M. Quinds
Varela***, I. Gallegos Sancho***, J. Rodrguez-Rivera Garca****
*Unidad de Nutricin. **UCI. ***Oncologa. ****Urologa. Complejo Hospitalario
Universitario Juan Canalejo. La Corua (CHUJC)

OBJETIVOS Adems de la ciruga de urgencia, es


Valorar el estado nutricional de un tratado por el Servicio de Urologa quien
paciente con cncer diseminado. pauta Grisetin cada 8 horas y Decapeptil
Calcular las necesidades nutricionales. trimestral. Se realiza Radioterapia local y
Plantear las opciones de apoyo nutri- es trasladado a la Unidad de Lesionados
cional. Medulares (ULM), con un sndrome medu-
Discutir la indicacin de suplementos lar sensitivo - motor incompleto (Discapa-
orales. cidad ASIA C), con nivel sensitivo T6 y
Analizar la situacin de soporte nutricio- espasticidad de MMII.
nal en un paciente terminal. Analtica (ingreso de urgencia): Ht 34%,
Hb 13, Leucocitos, frmula leucocitaria,
pruebas de funcin heptica, Colesterol y
PRESENTACIN DEL CASO Triglicridos normales. Albmina 3,2 g/l (N:
3,5 - 5 ).
Paciente de 67 aos que acude a
Urgencias por dolor dorso-lumbar y de Evolucin: a lo largo de su ingreso en la
parrilla costal, con prdida de fuerza en ULM tiene las siguientes complicaciones:
extremidades inferiores. Un mes antes haba Sepsis de origen urinario (E.coli), estreimien-
cado por una escalera al tropezar con un to pertinaz y severo y lcera sacra; presenta
peldao. Se le realiza Resonancia Mag- sndrome general y est deprimido, preci-
ntica de urgencia, hallndose una lesin sando la visita del Psiquiatra y tratamiento
tumoral en D4 con compresin del canal antidepresivo. La Albmina es 2,9 gr/l,
medular. Prealbmina 16 y Transferrina 169; Anemia
Es operado de Urgencia por Neurociru- importante (11 gr. de Hb).
ga y Trauma realizndosele Laminectoma Solicitan consulta a la Unidad de
D3, D4, D5 y extirpacin tumoral; se lleva a Nutricin. Historia diettica: el paciente pre-
cabo fijacin vertebral. El PSA es positivo en senta como sntoma nutricional dominante,
las clulas tumorales. anorexia muy importante con ingesta baja,
Al revisar la Historia antigua, el enfermo unas 1.300 Kcal/da de dieta ordinaria. Ha
haba presentado 4 aos antes una reten- perdido desde su ingreso en el Hospital
cin urinaria y al hacer un estudio protocoli- hace 4 meses, 7 kg y antes de ingresar, en los
zado por Urologa se haba encontrado un ltimos 2 meses haba perdido 5 kg (que
PSA de 12 ng/ml ( N : <5 ); se haba negado achac a vivir solo). Su peso habitual afirma
en esa ocasin y 2 aos ms tarde (PSA = 38) que era alrededor de 80 kg.y su altura 172 cm.
a hacerse biopsia prosttica. El pliegue del Triceps es de 10 mm.

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A. AYCAR RUIZ DE GALARRETA, L. CORDERO LORENZANA, M. QUINDS VARELA, I. GALLEGOS SANCHO,
J. RODRGUEZ-RIVERA GARCA

PREGUNTAS
1. CUL ES EL ESTADO NUTRICIONAL?
2. QU TIPO DE SOPORTE NUTRICIONAL SE PUEDE PLANTEAR EN ESTE
CASO?
3. CULES SON LAS NECESIDADES NUTRICIONALES?
4. QU TIPO Y CANTIDAD DE SUPLEMENTOS Y DURANTE CUNTO
TIEMPO?
5. CUL ES EL EFECTO DE LOS SUPLEMENTOS ORALES EN EL PACIENTE
NEOPLSICO?
6. ES IMPORTANTE EL HORARIO EN LA SUPLEMENTACIN?
7. QU HARA DESDE EL PUNTO DE VISTA NUTRICIONAL EN ESTA
SITUACIN?

1. CUL ES EL ESTADO Otro factor importante es la Sepsis que


NUTRICIONAL? cursa por lo general con gran catabolismo y
con alto gasto energtico debido a las cito-
Antes de su ingreso el adelgazamiento de
quinas circulantes, que se suman a las del
5 Kg. en relacin con su peso habitual supo-
propio cncer. Adems, en la lesin medular
nen una prdida del 6% que sumada a la
el tejido nervioso daado comporta la pro-
prdida durante su ingreso, contabiliza un %
duccin de citoquinas, causantes de eleva-
de peso perdido total en seis meses del 15%.
das prdidas nitrogenadas1,2. La lcera sacra
Ello, unido a la Albmina < 3 g/l y la Pre-
puede ser consecuencia de las alteraciones
albmina y Transferrina bajas, son indicativos neurgenas, adems de la desnutricin por
de una desnutricin severa que requiere la este catabolismo exarcebado pero, a la vez
intervencin nutricional. es causa de prdida nutricional.
Las causas de este deterioro son varias. El La depresin es un elemento coadyuvan-
sndrome general con anorexia y astenia te de la desnutricin en el paciente neoplsi-
secundaria a un cncer metastsico es uno co; el diagnstico de enfermedad maligna, y
de los factores. La desnutricin en el cncer la paraplejia que en este caso se asocia ade-
de prstata tiene una prevalencia del 9%, ms a dolor, provocan una actitud muy
pero 1/3 de los pacientes han perdido peso 1 negativa en general y tambin frente a la
ao antes del diagnstico; en el cncer de ingesta.
prstata de mala evolucin, la prdida de Por ltimo, el estreimiento es uno de los
peso se presenta en el 48-61% de los casos sntomas ms prevalentes en el cncer avan-
(Eastern Cooperative Oncology Group. De zado as como en el lesionado medular;
Wyss 1980). puede llevar a la inapetencia por el grado de

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CNCER DE PRSTATA. METSTASIS VERTEBRALES CON COMPRESIN MEDULAR L1-2

ocupacin intestinal e incomodidad, dolor El tratamiento de la Depresin se basar


abdominal y saciedad precoz. en los casos graves como este, en la Inter-
vencin Psicoteraputica con medicacin
del tipo Fluoxetina, Citalopran o Paroxetina,
2. QU TIPO DE SOPORTE teniendo en cuenta que algunos de estos
NUTRICIONAL SE PUEDE PLANTEAR medicamentos pueden tener como efecto
EN ESTE CASO? secundario el estreimiento. El apoyo farma-
colgico y psicoterpico fueron muy positivos
En este paciente hay cuatro aspectos a
en este enfermo que mejor su anorexia cla-
valorar: 1) come por la boca; 2) est muy
ramente. Esta mejora tambin se relacion
catablico y su gasto energtico tambin es
con la rehabilitacin, ya que le permiti un
elevado; 3) tiene estreimiento muy impor-
grado mnimo de movilidad con andador.
tante y 4) est deprimido y anorxico. La pla-
Adems de estos aspectos de la dieta, se
nificacin de la Alimentacin ser por lo
decidi aporte suplementario
tanto teniendo en cuenta estos aspectos; por
ello se aportar dieta oral, hipercalrica e
hiperproteica, rica en fibra, con suficientes 3. CULES SON LAS NECESIDADES
lquidos (Tabla I). NUTRICIONALES?
El tratamiento coadyuvante para mejorar
Los requerimientos nutricionales de un
la ingesta pasa por tratar el estreimiento: las
paciente con infeccin (y sepsis) y con esca-
medidas fsicas habituales, como promover el
ras son elevados; el gasto Energtico Basal en
ejercicio, en este paciente no se podan apli-
el Sptico est incrementado en un 40-50%.
car, pero la dieta, y el tratamiento farmacol-
En la lesin medular del paciente ambulato-
gico pueden resolver el problema. En la lesin
rio las necesidades energticas son bajas
medular se utilizan los laxantes osmticos
debido al descenso de la actividad fsica y la
(lactulosa, lactitiol;) pero con frecuencia ha
atrofia muscular. Sin embargo, el lesionado
de utilizarse la Solucin X- Pre, potente solu-
medular con escaras tiene unos requerimien-
cin osmtica.
tos muy elevados tanto energticos como
proteicos, siendo la superficie de la escara
Tabla I predictiva del Gasto Energtico (Liu 1996)3. Las
cantidades de protenas que se recomien-
DIETA dan son de hasta 2 g de protenas/Kg/da3
Lquidos abundantes y energticos, caldos, (Tabla II).
lcteos, zumos de fruta, bebidas Por tanto, en estas circunstancias las
bicarbonatadas. necesidades oscilan entre 2.1002.300
Ingerir en ayunas agua tibia o zumo de
Kcal/d. La diferencia con la ingesta son 800-
naranja o licuado de Kiwi. 1.000 caloras, por lo que es necesario el
aporte de Suplementos.
Aporte de fibra diario:
2 raciones de verdura.
3 raciones de fruta. 4. QU TIPO Y CANTIDAD DE
2 raciones/ legumbres/semana.
SUPLEMENTOS Y DURANTE CUNTO
Dieta no baja en grasa. TIEMPO?
Evitar lquidos Astringentes. Estos debern ser hipercalricos e hiper-
proteicos. La densidad calrica del suple-

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A. AYCAR RUIZ DE GALARRETA, L. CORDERO LORENZANA, M. QUINDS VARELA, I. GALLEGOS SANCHO,
J. RODRGUEZ-RIVERA GARCA

Tabla II. PARAPLEJA

Necesidades Energticas
27,9 kcal/kg peso /da Cox et al 1985
21,4 0,6 kcal/kg peso /da (sin lceras) Alexander 1995
25,91,2 kcal/kg peso /da (con lceras)

Necesidades Proteicas
1-1,25 g / kg peso /da (sin lceras) Bergstrom et al 1994
1,25-1,5 g / kg peso /da (con lceras) Bergstrom et al 1994
1,5-2 g / kg peso /da (sin lceras ) Breslow et al 1993
1,2-1,5 g / kg peso /da (lceras estadio II) Chin & Kearns 1997
1,5-2 g / kg peso /da (lceras estadio II-IV) Chin & Kearns 1997

mento ha de ser alta para que en poco volu- efectos de Suplementos orales en pacientes
men se aporten cantidades importantes de hospitalarios y ambulatorios de cuatro estu-
nutrientes, ya que el enfermo no tiene apeti- dios (RC) en adultos, los resultados mostraron
to. Los indicados son los que tienen de 1,2-1,5 menor dao gastrointestinal en pacientes
o ms kcal/ml. con quimioterapia y radioterapia o sin ella,
La dosis de suplementos habitualmente que en los No Suplementados; adems en
es de 2 3/da pero lo correcto es calcular uno de los estudios, en los pacientes suple-
cunto no se ingiere de dieta oral y aadir mentados el peso se mantuvo o aument
suplemento artificial para completar la ali- frente a la prdida de 2,77 Kg. Del grupo
mentacin y en la situacin concreta. En control.
este enfermo se prescribieron 3 al da de El efecto de los suplementos sobre la
densidad calrica 1,5/ml y 15 g de protenas/ ingesta total es la de un incremento global
unidad. del aporte calrico; este efecto ha sido
El tiempo de tratamiento con Suple- observado en tres estudios randomizados y
mentos fueron dos meses; mejor la ingesta, controlados, siendo significativos en dos de
y los parmetros nutricionales, mostrando al ellos. En el caso de pacientes con cncer de
alta una Albmina de 3,5 g/l. Slo el estrei- pncreas con desnutricin grave5, la utiliza-
miento fue difcil de tratar. La escara cur. cin de un suplemento enriquecido con
aceite de pescado (EPA. Prosure), los resulta-
dos son interesantes por el aumento de inges-
5. CUL ES EL EFECTO DE LOS ta total (de 342 Kcal/da) y de peso con una
SUPLEMENTOS ORALES EN EL media de + 2,5 Kg. (0,2-4,6).
PACIENTE NEOPLSICO?
A pesar del uso extendido de este tipo de
soporte en el enfermo oncolgico hospitali- 6. ES IMPORTANTE EL HORARIO EN
zado, hay pocos estudios randomizados/con- LA SUPLEMENTACIN?
trolados (RC) que comparen los beneficios La ingestin de los suplementos (timming)
de los tratados con suplementos frente a los es recomendable que se realice repartida a
que no lo son. En el anlisis detallado4 de los lo largo del da, con preferencia despus de

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CNCER DE PRSTATA. METSTASIS VERTEBRALES CON COMPRESIN MEDULAR L1-2

las comidas para evitar la prdida de apetito; trata con parches de Durogesic pero pronto
si se toman entre horas, ha de ser alejados de se pone bomba de dolor. Oncolgicamente
las comidas principales, al menos 2 horas. No el paciente no era subsidiario de ningn tipo
est claro, sin embargo, el papel del horario. de tratamiento (hormonal, quimioterpico o
La pauta es variable segn los prescripto- radioterpico)
res. Para algunos el aporte idneo es interca-
lado a lo largo del da, sobre todo en pacien-
tes que se sacian rpidamente, con lo que se 7. QU HACER DESDE EL PUNTO DE
preconizan ingestas pequeas y muy repeti- VISTA NUTRICIONAL EN ESTA
das. Para otros, la toma de pequeas canti- SITUACIN?
dades despus de cada comida es la forma
Los sntomas dominantes en este momen-
de asegurar, que la ingesta entre horas no dis-
to de la evolucin son la Anorexia y el Dolor.
minuya un apetito precario.
La Anorexia se presenta en el 75-80% de
Se deber pactar con el paciente y
los cnceres en fase terminal y es un dato de
hacer un seguimiento, variando las pautas
pronstico desfavorable al tratamiento anti-
para conseguir el objetivo de ingerir la totali-
neoplsico y a la supervivencia. Est propi-
dad de lo prescrito.
ciada por la evolucin del cncer, y comple-
mentada por la producida por el dolor de
Evolucin: difcil control. La uremia puede resultar cofac-
Despus de 4 meses de ingreso en la tor en esta falta de apetito.
Unidad de Lesionados Medulares, fue dado El tratamiento prioritario es el del dolor, y
de alta con lesin medular grado D de la ya que la Nutricin Artificial Invasiva no est
escala ASIA, independiente para la vida dia- indicada en esta situacin, se han investiga-
ria pero dependiente de silla de ruedas ; mic- do los efectos de diferentes frmacos.
cin espontnea. Desde el punto de vista El tratamiento con orexgenos est deba-
nutricional la Albmina era normal, y la inges- tido 6 y se investiga sobre cuales pueden
ta adecuada. No precis Soporte Nutricional obtener mayor impacto sobre el apetito.
ambulatorio. Cuando la mejora del apetito se refleja en
En el ao 2003, 2 aos despus del alta, en cambios de la imagen corporal, puede con-
los que sigui tratado con terapia hormonal seguir una alta rentabilidad psicolgica. Los
(Estarcyt), ingresa de nuevo con anorexia candidatos son pacientes terminales7.
muy grave, parapleja e Insuficiencia Renal Las drogas ms estudiadas han sido los
severa. Haba perdido 14 Kg. en el ltimo ao, corticosterides y esteroides anablicos,
estaba en silla de ruedas y era completa- Thalidomida, Ciproheptadina, Pentoxilina,
mente dependiente. Ondansetron y Cannabis. Solamente los corti-
Analtica: Albmina 2,3 gr/l; Ht-22,5%; Hb coesteroides han probado ser efectivos a
3 gr; Urea 269 y Creatina 3,3. En la exploracin corto plazo en la estimulacin del apetito,
se objetiva sndrome general, palidez de piel aunque los resultados nunca han sido valida-
y mucosas, desaparicin de grasa subcut- dos con anlisis sistematizados.
nea con atrofia de msculos interseos. Con las progesteronas (HDPs), Acetato de
Exploraciones complementarias: TAC Abdo- Megestrol (HA) y Acetato de Medroxipro-
minal, invasin plvica; PSA: 1131 ng/ml. gesterona (MPA), se ha observado mejora
Es una situacin de desnutricin severa del apetito y peso; en algunos de estos fr-
con anorexia grave, con dolor importante, se macos el mecanismo de accin es sobre la

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A. AYCAR RUIZ DE GALARRETA, L. CORDERO LORENZANA, M. QUINDS VARELA, I. GALLEGOS SANCHO,
J. RODRGUEZ-RIVERA GARCA

produccin de Citoquinas, y el peso ganado BIBLIOGRAFA


no es por retencin de lquidos si no por 1. Rodrguez DJ,Clavenger FW, Osler JM, Dema-
aumento de la masa grasa, y en algn grado, rest GB, Fry DE. Obligaatory negaative nitro-
de la masa magra. La revisin retrospectiva gen balance following spinal cord injured
de 15 estudios con 557 pacientes randomiza- patients. 1991 May-Jun; 15(3): 319-322.
dos8 ha demostrado que los pacientes incre- 2. Wang CX, Nuttin B, Meremans H, Dom R,
mentan el apetito, lo que les hace ganar Gybels J. Production of tumor necrosis factor in
peso en tratamientos con altas dsis de spinal cord following traumatic injury rats.
J.Neuroinmunol 1996; 69 (1-2): 151-156
Progesterona frente a los tratados con place-
3. Consortium for Spinal Cord Medicine. Presure
bo(2,66 Kg: 1,8-3,92 Kg, con IC del 95%), y Ulcer prevention and treatement following
hacen la sugerencia de utilizarlo en la anore- Spinal Cord Injury: A clinical practice guideline
xia de grado medio mejor que en la fase ter- for health-care professionals. Nutrition 2000
minal. (August); 29-34.
Las dosis a utilizar no estn claras pero los 4. In disease-related malnutrition; an evidence-
datos mas consistentes abogan por 400-800 based approach to treatement: Appendix 3 -
mg/da, vigilando los posibles fenmenos 4: A detailed analysis of the effects of oral
trombticos. nutritional supplements in the hospital setting
and community setting pag 512-518 and 578-
En este caso el paciente recibi Acetato
579.
de Megestrol, pero no hubo modificacin en
5. Barber MD, Ross JA,Voss AC, Tisdale MJ, Fearon
su apetito. KCH. The effect of an oral nutritional supple-
En relacin con el soporte nutricional ment enriched with fish oil on weigh-loss in
especializado, no parece haber un impacto patients with pancreqtic cancer. Br J of
sobre la supervivencia en los pacientes termi- Cancer 1999; 81 (1): 80-86.
nales y la calidad de vida tampoco se modi- 6. Body JJ. The syndrome of anorexia-cachexia.
fica; la NP (por fracaso intestinal), slo est Current Oppinion in Oncology 1999; 11:255-
indicada si se prevee una supervivencia 260.
mayor de 2 meses. A nuestro paciente se le 7. Ottery FD, Walsh D, Strawford A. Pharmacolo-
gical management of anorexia-cachexia.
paut dieta blanda, libre, a su apetencia
Semm Oncol 1998; 25 (S6): 35-44.
especfica, sin restriccin de sal, azcar o
8. Maltoni M, Nanni O, Scarpi E, Rossi D, Serra P,
potenciadores del sabor (limn, vinagre etc), Amadori D. High-dose progestins for the trea-
con horario flexible. tement of cancer-cachexia sndrome. A syste-
No se le aport soporte nutricional espe- matic review of randomised clinical trials. Ann
cfico. Falleci 2 semanas despus. of Oncol 2001; 12: 289-300.

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