APOYO NUTRICIONAL EN EL PACIENTE ONCOLGICO

FRANCISCO BOTELLA ROMERO

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 APOYO NUTRICIONAL
EN EL PACIENTE ONCOLGICO
CASOS CLNICOS

Editor:

Francisco Botella Romero

Jefe de Seccin de Endocrinologa y Nutricin.

Complejo Hospitalario Universitario de Albacete.
Profesor Asociado de la Facultad de Medicina.
Universidad de Castilla La Mancha.

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 INDICE

PRLOGO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
F. Botella Romero
INTRODUCCIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Dr. Ana Sastre
APOYO NUTRICIONAL EN EL PACIENTE CON TUMOR CEREBRAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
A. Estepa, D. Prez Asensio, C.Vilarasau, A.M. Pita, N. Virgili
ASPECTOS TICOS EN EL ABORDAJE NUTRICIONAL DE UN PACIENTE TERMINAL A PROPSITO
DE UN CASO DE GLIOBLASTOMA MULTIFORME INOPERABLE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
J. lvarez Hernndez, R.A. Ausbaugh Enguidanos, V. Rodrguez Campuzano, M. Gil Sastre,
M. Pelez Torres
CUIDADOS DE ENFERMERA EN UN PACIENTE CON CNCER DE MANDBULA Y NUTRICIN ENTERAL 29
M.A. Salas Saiz, A. Vicente Albiana, J.J. Alfaro Martnez, A. Hernndez Lpez, F. Botella Romero
SOPORTE NUTRICIONAL EN PACIENTE CON CIRUGA MXILO FACIAL AGRESIVA POR
CNCER DE LENGUA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
P. Serrano Aguayo, H. Romero Ramos, J. Parejo Contreras
APOYO NUTRICIONAL EN PACIENTE CON CNCER DE LARINGE Y ALCOHOLISMO . . . . . . . . . . . . . . 43
A.L. Abad Gonzlez, M.A. Valero, M. Len Sanz
APOYO NUTRICIONAL EN EL CNCER DE LARINGE EN PACIENTE DIABTICO TIPO 2 . . . . . . . . . . . . . 53
C. Rodrguez, M.A.Valero, M. Len Sanz
SOPORTE NUTRICIONAL EN EL PACIENTE LARINGUECTOMIZADO CON FSTULA FARINGOCUTNEA. 59
G. Cnovas Molina, A. Rodrguez Robles, M.A. Valero, M. Len Sanz
APOYO NUTRICIONAL EN EL PACIENTE CON CNCER DE PULMN Y EPOC PREVIA . . . . . . . . . . . . . 69
J.J. Alfaro Martnez, M.A. Salas Saiz, A. Vicente Albiana, C. Lamas Oliveira, F. Botella Romero
CARCINOMA MICROCTICO DE PULMN, CON CICLOS DE QUIMIOTERAPIA AGRESIVA . . . . . . . . . 75
A. Ayucar Ruiz de Galarreta, L. Cordero Lorenzana, Blanco Aparicio, E. Martnez-Puga Lpez,
M. Reboredo Lpez
DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO NUTRICIONAL EN PACIENTES CON CNCER DE MAMA
Y METSTASIS OSEAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
S. Bentez Cruz, A.I. Cos Blanco, C. Gmez Candela, T. Loureno Nogueira, M. Marn Caro
OBESIDAD EN UNA PACIENTE CON CNCER DE MAMA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
A. Vicente Albiana, M.A. Salas Siz, J.J. Alfaro Martnez, A. Hernndez Lpez, F. Botella Romero
CNCER DE ESFAGO. ESOFAGUECTOMA PARCIAL. FIEBRE EN EL CURSO DEL TRATAMIENTO CON Npt. 103
R. Burgos Pelez, C. Puiggrs Llop, M. Planas Vil
CNCER DE ESTMAGO. VALORACIN Y APOYO NUTRICIONAL PERIOPERATORIO . . . . . . . . . . . . . 109
M.C. Cuerda Compes, P. Garca Peris, I. Bretn Lesmes, M. Camblor lvarez, P. Bacarizo Aparicio
ACTITUD NUTRICIONAL EN PACIENTE CON CNCER GSTRICO IRRESECABLE . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117
A.J. Prez de la Cruz, G. Lobo Tmer, J. Gutirrez Saiz, A. Hernndez Fontana, P. Vallecillos Capilla
GASTRECTOMA TOTAL. APOYO NUTRICIONAL DESDE LA Npt HASTA EL ALTA HOSPITALARIA . . . . . . 125
I. Bretn Lesmes, M. Camblor lvarez, M.C. Cuerda Comps, P. Garca Peris, A. Zugasti Murillo
ABORDAJE NUTRICIONAL EN CIRUGA PANCRETICA POR AMPULOMA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133
J. lvarez Hernndez, V. Rodrguez Campuzano, R.A. Ausbagh Enguidanos, M. Gil Sastre,
E. Maqueda Villaizan
NUTRICIN Y CNCER DE PNCREAS. CIRUGA CON INTENCIN CURATIVA . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143
P. Riob Servn, B. Fernndez de Bobadilla Pascual, A. Rodrguez, N. Gonzlez Prez de Villar
CNCER DE PNCREAS(II). CIRUGA PALIATIVA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155
R. Burgos Pelez, C. Puiggrs Llop, M. Planas Vil
HEPATOMA MULTICNTRICO. TRASPLANTE HEPTICO. APOYO NUTRICIONAL EN EL TRASPLANTE
HEPTICO HASTA EL ALTA HOSPITLARIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159
B. Olivn Palacios, A. Simal Antn
APOYO NUTRICIONAL EN UN CASO DE RESECCIN MASIVA DE INTESTINO DELGADO . . . . . . . . . . . 167
J.J. Alfaro Martnez, M.A. Salas, A. Vicente, M.L. Lpez Jimnez, F. Botella Romero
CNCER DE COLON. SOPORTE NUTRICIONAL EN EL PRE Y POSTOPERATORIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175
J. Chamorro Quirs, E. Cern Fernndez
CNCER DE COLON ASCENDENTE. DEHISCENCIA DE SUTURA CON PERITONITIS Y SEPSIS EN EL
POSTOPERATORIO. APOYO NUTRICIONAL DEL PACIENTE EN LA UCI. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181
J. Chamorro Quirs, E. Cern Fernndez
APOYO NUTRICIONAL EN UN PACIENTE CON MIELOMA Y TRASPLANTE DE MDULA SEA (TMO)
QUE CURSA CON AGRANULOCITOSIS, FIEBRE Y CNDIDA ALBICANS EN SANGRE . . . . . . . . . . . . . . 189
A. Sanz Pars, D. Rubio Flix , P. Gracia Gimeno, A. Caverni Muoz, R. Albero Gamboa
APOYO NUTRICIONAL EN UN PACIENTE CON TRASPLANTE DE MDULA SEA QUE CURSA CON
ENFERMEDAD DE INJERTO CONTRA HUSPED. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203
A. Sanz Pars, D. Rubio Flix, P. Gracia Gimeno, A. Caverni Muoz, R. Albero Gamboa
APOYO NUTRICIONAL EN EL LINFOMA NO-HODGKIN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217
M. Marn Caro, C. Gmez Candela, A.L. Cos Blanco, S. Bentez Cruz, E. Muoz Octavio de Toledo
APOYO NUTRICIONAL EN EL PACIENTE CON LEUCEMIA AGUDA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227
A.J. Prez de la Cruz, G. Lobo Tmer, M. Jurado Chacn, J.M. Prez Villares, M.J. Machaco Ramrez
CNCER DE OVARIO CON DISEMINACIN INTESTINAL Y PERITONEAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235
P. Riob Servn, B. Fernndez de Bobadilla Pascual, N. Gonzlez Prez de Villar,
R. Sinz de la Cuesta
CNCER DE PRSTATA. METSTASIS VERTEBRALES CON COMPRESIN MEDULAR L1-2. . . . . . . . . . . 243
A. Aycar Ruiz de Galarreta, L. Cordero Lorenzana, M. Quinds Varela, I. Gallegos Sancho, J.
Rodrguez-Rivera Garca
 PRLOGO
LA RELACIN TERAPUTICA ENTRE UN CROISSANT Y EL CNCER
Este libro parte de una ancdota: hace cuatro aos aparecieron en nuestro hospital unas
personas ataviadas con un pintoresco uniforme que empujaban un carrito conteniendo caf,
leche, zumo, croissants, galletas, etc. por la sala de espera de la Consulta y el Hospital de Da de
Oncologa. Cuando pregunt a mis compaeros me respondieron: Son voluntarios de la
Asociacin Espaola de Lucha Contra el Cncer. Ante esta respuesta se me ocurrieron las
siguientes preguntas:
a) Qu relacin teraputica habr entre un croissant y el cncer?
b) Si se trata de algo beneficioso para los pacientes, por qu se necesita personal volunta-
rio para realizar esta tarea?
c) En definitiva, es posible que estemos haciendo algo mal?
En funcin de estas profundas reflexiones, con la abrumadora colaboracin de un buen
puado de amigos tan entusiastas y locos por la Nutricin Clnica como yo, y el apoyo incon-
dicional de la Divisin de Nutricin de Abbott Laboratories, surgi esta pequea obra.
El paciente con cncer plantea numerosas posibilidades de intervencin desde el punto de
vista teraputico, preventivo y educacional. Su abordaje constituye un paradigma de lo que
debe ser la INTERDISCIPLINARIEDAD, ya que, prcticamente todas las reas de conocimiento
mdico participan de este problema.
En cuanto al apoyo nutricional, constituye un hecho tan imbricado en casi cualquier situa-
cin patolgica, que es rara la consulta con un paciente en la que no surge alguna cuestin
relacionada con algn aspecto de la alimentacin.
El enfermo con cncer necesita un profesional que disponga de la competencia (saber,
saber hacer, saber estar) junto con la conciencia del contexto en el que ejerce y del impacto
que el diagnstico cncer tiene en los aspectos fsico, psicolgico, familiar, profesional y eco-
nmico del paciente. Esta formacin integral es necesaria tanto para el especialista (onclogo,
hematlogo, radioterapeuta, cirujano, nutrilogo) como para el mdico de familia que debe
hacer valer su opinin para coordinar y moderar los mpetus de protagonismo de las diferentes
especialidades y que, muchas veces es el responsable con su capacidad de comunicacin y
empata de comprender la repercusin que el diagnstico cncer tiene en todos los aspectos
personales y familiares del paciente. Valorar los aspectos ticos de las decisiones de tratamien-
to forma parte, casi siempre, del apoyo nutricional al paciente con cncer.
Este libro quiere ser, tambin, la continuacin de una publicacin ya clsica en el mbito de
la Nutricin Clnica, Los Casos Clnicos en Nutricin Artificial, coordinado por la Dra. Pilar Riob
(1997. Abbott Laboratories, S.A.) y un pequeo homenaje a todos los miembros de la Unidad de
Educacin Mdica de la Facultad de Medicina de Albacete con la Dra. M.T. Alfonso a la cabe-
za, que con buena dosis de entusiasmo y paciencia, estn tratando de que penetre en mi
mente obtusa la idea de que se puede aprender a aprender.

Francisco Botella Romero

Albacete, abril de 2004

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 INTRODUCCIN
Existe un reciente meta anlisis que estudia, entre otros, los datos de registros norteamericanos
sobre veinticuatro millones de pacientes diagnosticados de cncer en un perodo de tiempo que
abarca desde 1973 a 1998. Las conclusiones refrendan que la esperanza de vida se acerca a los vein-
te aos en ms del cincuenta por ciento de los enfermos estudiados.
El gran desarrollo de la Oncologa, tanto en el mbito diagnstico como teraputico, abre pro-
gresivamente el horizonte de estos diagnsticos a una larga supervivencia, y con mayor calidad de
vida.
Tanto en las situaciones de gravedad, a que indudablemente aboca la situacin maligna, como en
los perodos latentes y de cronicidad, la Oncologa entra ahora de lleno en el campo de la Nutricin
Clnica y forma una simbiosis inseparable para la recuperacin y mantenimiento del paciente.
El conocimiento cada vez ms preciso del caos metablico que ocasiona la clula neoplsica
ha servido para la bsqueda de nuevos sustratos especficos capaces de cumplir aquellas premisas
que ya se planteaba Van Eys en 1980: cmo hallar una lnea-frontera, con nutrientes capaces de
ayudar al portador, a la clula normal, y bloquear el crecimiento de la clula neoplsica? La aplica-
cin indirecta de las teoras de Chandra sobre el eje nutricin-defensa inmunitaria y el hallazgo
reciente de nutrientes capaces de eliminar, por su incapacidad enzimtica defensiva, a la clula
cancerosa, han abierto un extenso campo de trabajo en comn en el que, una vez ms, el carcter
multidisciplinar de la Nutricin hace causa comn con otra especialidad para contribuir al bloqueo
de la entidad patolgica. Los nutrientes con posibilidad de perturbar la biologa de la clula maligna
son ya una realidad diseada por la industria y los laboratorios cientficos.
Esta nueva edicin de Casos clnicos, patrocinada por Abbott Laboratories, est dedicada al
apoyo imprescindible que el clnico debe prestar, en toda circunstancia, al paciente oncolgico.
Ha sido coordinada por el Dr. Francisco Botella Romero, con el que me une algo impagable:
haber tenido el privilegio de compartir el magisterio, el entusiasmo y la generosidad del que pode-
mos llamar pionero de la Nutricin en nuestro pas. Nadie puede dudar de que me refiero al Dr. E. Rojas
Hidalgo. Por ello, estoy segura de que la seleccin, orden e inters de estos casos, como corresponde
a su preparacin profesional, sern impecables.
Los colaboradores son ampliamente conocidos y con prestigio fraguado en horas de trabajo y
estudio, de ejercicio mdico hospitalario y atencin cabal al paciente. Los aos me han concedido
el favor de conocerles a todos, de haber compartido con la mayora muchos intereses, zozobras y
eventos, y de tener la oportunidad de brindarles, una vez ms, mi amistad y admiracin.
Se inician los casos con una aportacin del Hospital Universitario de Bellvitge, que firma A. Estepa
en primer lugar, pero cuenta en el equipo y la autoridad de la Dra. A.M. Pita. Todos hemos recurrido a
esta especialista en Nutricin Clnica para recabar, en ocasiones diversas, bibliografa, orientacin,
actitudes a tomar. Estoy segura de que su amplitud de conocimientos se har precisa y esquemtica
en este caso, con tumor cerebral benigno e intervencin quirrgica, pero con dificultades para la
recuperacin nutricional.
En su calidad de colaborador, el Dr, F. Botella Romero interviene con la aportacin de cuatro
casos: cncer mandibular en una paciente anciana, cncer epidermoide del pulmn en un varn,
un cuadro clnico dramtico de reseccin intestinal masiva y un caso peculiar de obesidad en una
paciente con cncer de mama. En todos ellos se ponen de manifiesto las opciones a seguir, la meto-
dologa adecuada y el soporte necesario marcado por la evolucin de los pacientes.
La Dra. Julia lvarez se inscribe en dos captulos importantes: la ciruga pancretica y los aspec-
tos ticos que surgen ante un paciente terminal. En ambas situaciones mantiene su calidad de exper-
ta. No slo en el planteamiento adecuado de la situacin clnica, sino tambin en las conflictivas
actuaciones que el especialista tiene que dirimir ante cuadros siempre muy graves. Sus opiniones y
actuacin son, como siempre, serias, correctas y altamente instructivas.
El Hospital Virgen del Roco, de Sevilla, est representado por P. Serrano, H. Romero y J. Parejo. Es,
como en todos los casos abordados por este libro, la problemtica de una situacin ardua, con un
cncer en la cavidad oral y complicaciones en cadena durante el post-operatorio. Se analizan las
posibilidades y dificultades que entraa esta patologa y se deja constancia de la trascendencia del

7
soporte nutricional y las diversas tcnicas obligadas por la localizacin y evolucin. H. Romero es una
profesional de excelente formacin conceptual y prctica, que tuvimos el privilegio de compartir,
durante un perodo de tiempo importante, en nuestro Hospital Ramn y Cajal, de Madrid.
La ciruga O.R.L. por neoplasias de laringe es una de las situaciones que requiere la asistencia
ineludible del soporte nutricional, con tcnicas y aportes adecuados a la individualidad del pacien-
te. Con la colaboracin de endocrinlogos del Hospital La Fe, de Valencia, y del Complejo
Hospitalario de Ciudad Real, el Dr. Miguel Len, de la Unidad de Nutricin del Hospital 12 de Octubre,
de Madrid, presenta tres casos de alto inters: dos laringectomas totales y una parcial, pero con cir-
cunstancias que implican dificultades propias en cada paciente: el alcoholismo como causa de mal-
nutricin asociada, la presencia de diabetes que modula la eleccin del soporte ms adecuado y la
aparicin de fstula post-operatoria. La exposicin y resolucin de los casos estn desarrolladas con
el rigor a que el Dr. Len nos tiene acostumbrados.
El equipo del Complejo Hospitalario Juan Canalejo, de La Corua, es una perfecta definicin de
la simbiosis multidisciplinar de la Nutricin. En dos patologas tan dispares como un carcinoma de pul-
mn y un proceso invasor con origen en la prstata, describen problemas complejos que se resuel-
ven con el trabajo de equipo de todos los implicados en la mejor solucin y tratamiento integral del
paciente.
El Servicio de Nutricin Clnica y Diettica del Hospital La Paz, de Madrid, cuya jefatura ostenta la
Dra. Carmen Gmez Candela, presenta dos casos de excelente praxis. Una vez valorados exhaustiva-
mente en su situacin nutricional, se abordan, en primer trmino, con medidas dietticas adecuadas
y por va oral. En ambos casos, cncer de mama metastsico y linfoma no Hodgkin, requieren tcti-
cas en las que el sustrato nutricional se adapta a las caractersticas de anorexia y deterioro progresi-
vo de los parmetros nutricionales. La complementacin con suplementos adecuados demuestra el
experto manejo y dominio de la nutricin/patologa en todo el equipo firmante.
Otra vez, el carcinoma esofgico y la ciruga paliativa en el cncer de pncreas son abordados
por el equipo que encabeza R. Burgos, y que est avalado por el prestigio y el buen hacer clnico de
la Dra. Merc Planas Vil. En el primer caso se aboga por la implantacin adecuada de la yeyunos-
toma ante algo tan bsico como el soporte nutricional post-quirrgico, y la opcin de nutricin
parenteral slo en complicaciones que la hagan inevitable. En el segundo discuten conceptos como
la persistencia de nutricin parenteral, las posibilidades de la va enteral y la toma de decisiones ante
una situacin irreversible. Como siempre, los esquemas son perfectos y las conclusiones tienen la con-
viccin de la experiencia.
El Servicio de Endocrinologa y la Unidad de Nutricin Clnica y Diettica del Hospital Gregorio
Maran, de Madrid, inciden en el apoyo nutricional ante el cncer gstrico, tanto en su versin pre-
operatoria como en el soporte necesario tras una gastrectoma total. Las valoraciones y decisiones, a
la luz de las ltimas recomendaciones Aspen 2002, se exponen con claridad en estas circunstancias,
incluido un postoperatorio complejo en el que se suman incidencias metablicas y de infeccin por
catter. La presencia de la Dra. Pilar Garca Peris y su excelente preparacin nos remiten inevitable-
mente al Dr. A. Garca Almansa, primer Jefe de la Unidad de Nutricin y pionero indiscutible en nues-
tro pas.
Una vez ms, el Dr.A.J. Prez de la Cruz, del Hospital Universitario Virgen de las Nieves, de Granada,
encabeza un equipo multidisciplinar en el que la Farmacia, la UCI, los Servicios de Ciruga y
Hematologa, forman frente con la Unidad de Nutricin-Diettica para yugula la complejidad de un
cncer gstrico inoperable y una leucemia aguda. El tratamiento paliativo del primer caso, con
metstasis en hgado y pncreas, requiere una yeyunostoma inmediata. Una vez ms se plantean los
dilemas clnicos y ticos de la situacin terminal. Y de nuevo, tambin, se exponen claramente crite-
rios y complicaciones. La decisin sobre tcnicas y eleccin de sustrato enteral es aqu fundamental.
En cuanto a la leucemia, las complicaciones infecciosas se suman a las del tratamiento de base, con
alto impacto digestivo. Se manejan tambin conceptos de dieta oral, as como de posibles indicacio-
nes de nutricin parenteral y/o enteral.
El Dr. Prez de la Cruz, socio fundador de la SENPE y de tantas actividades en el desarrollo de la
Nutricin, deja evidencia de su solidez en dificultades y pacientes complejos.

8
 La Dra. Pilar Riob Servn firma dos casos en colaboracin con los Servicios del Hospital de
Valdepeas, de Ciudad Real, y el Hospital de la Princesa, de Madrid, as como el Servicio de
Ginecologa Oncolgica de la propia Fundacin Jimnez Daz, en la que ella desarrolla su trabajo
como Jefe de la Unidad de Nutricin.
Nuevamente es el pncreas, esta vez ante una ciruga con posibilidades de curacin frente a un
cncer, y una diseminacin intestinal maligna con origen en una neoplasia de ovario. En el primer
caso, tras la valoracin del estado nutricional del paciente, aparece la yeyunostoma como tcnica
idnea para el sustrato nutricional adecuado. Tambin se plantea la dieta oral en el momento del
alta hospitalaria, con suplementos adecuados a la situacin metablica. En el segundo caso, tras una
ciruga abdominal mayor y complicaciones post-operatorias, se recurre a la sonda de Moss a travs
de una gastrostoma. Los casos estn muy bien estudiados y resueltos, como corresponde a un equi-
po de Nutricin encabezado por la Dra. Riob, heredera de profesionales de la categora del Dr. J.L.
Rodrguez Min, promotor en nuestro pas de las primeras dietas correctamente calibradas y adap-
tadas a los pacientes con trastornos metablicos, en la Fundacin Jimnez Daz.
Del Hospital Puerta de Hierro, de Madrid, nos llega un caso importante para el tratamiento nutri-
cional, como es el trasplante heptico por hepatocarcinoma multicntrico, con indicacin quirrgi-
ca. El Dr. Simal Antn analiza meticulosamente los antecedentes y estado nutricional previos a la inter-
vencin, as como la valoracin de parmetros enmascarada por la repercusin metablica de la
enfermedad.Tras la disyuntiva nutricin parenteral vs enteral en el postoperatorio inmediato, se discu-
ten correctamente las caractersticas de la dieta oral, mediatizada por la tendencia evolutiva del
paciente.
De la Unidad de Nutricin Clnica del Complejo Hospitalario de Jan llega una aportacin intere-
sante, por la frecuencia del cncer de colon en la sociedad industrializada. Est firmada por los Dres.
J. Chamorro Quirs y E. Cern Fernndez. Avezado en la entrega a la Nutricin Clnica durante
muchos aos, conocemos la preparacin y el entusiasmo del Dr. Chamorro, que se definen ahora en
dos casos de patologa similar pero evolucin dispar. El primero no presenta, como suele ser habitual,
malnutricin preoperatoria y se trata con NPT tras el acto quirrgico, pasando a una dieta oral, bien
diseada, a la semana de la intervencin. El segundo caso, tambin tratado con NPT postoperatoria,
evoluciona con complicaciones y agravamiento, que obliga a replantear la intervencin. En todo
momento, la Unidad de Nutricin aporta los sustratos especficos en una grave situacin de hiperca-
tabolismo.
El Hospital Miguel Servet, de Zaragoza, a travs de los Dres. A. Sanz Paris, D. Rubio Prez, P. Garca
Gimeno, A. Cavern Muoz y R. Albero Gamboa, en colaboracin con los Servicios de Endocrinologa
y Hematologa Clnica en la atencin del T.M.O., nos hacen presente la inevitable y positiva interven-
cin de la Nutricin en los procesos de tratamiento de neoplasias hematolgicas mediante trasplan-
te de mdula sea. El primer caso, con diagnstico de mieloma mltiple, ilustra la complejidad del tra-
tamiento y constantes a vigilar durante la quimioterapia y la programacin del T.M.O. Las alteracio-
nes del tubo digestivo justifican la utilizacin de NPT, aunque exponiendo las ventajas y versatilidad de
la NE cuando es viable su utilizacin. Tambin se analizan los nutrientes especficos, haciendo referen-
cia a las Guas Aspen-2002. La revisin bibliogrfica es actual y exhaustiva, tanto en el primero como
en el segundo caso, que cursa con injerto contra husped, tras una leucosis aguda. Los diversos sus-
tratos especficos se analizan en orden a frenar la malnutricin, que agrava una situacin de por s
lmite en el paciente.
Para una mejor imagen de exposicin, orden y claridad, los casos de todos los autores han segui-
do un protocolo uniforme y pormenorizado, que contiene la informacin determinante frente al
paciente oncolgico en diversos estados de gravedad, estirpe tumoral y localizacin.
Mi enhorabuena a la iniciativa de Abbott Laboratories, siempre en la brecha de ayuda a la inves-
tigacin nutricional. Tambin, a los especialistas que han intervenido con sus conocimientos y expe-
riencia, as como a los lectores, que encontrarn en estas pginas una ayuda y criterio importantes
para salvar, o al menos mejorar, la supervivencia y calidad de vida de sus pacientes.

Dra. Ana Sastre Gallego

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 APOYO NUTRICIONAL EN EL PACIENTE
CON TUMOR CEREBRAL
A. Estepa, D. Prez Asensio, C. Vilarasau, A.M. Pita, N. Virgili
Servicio de Endocrinologa y Nutricin. Hospital Universitario de Bellvitge.
LHospitalet de Llobregat. Barcelona
OBJETIVOS
Valorar el estado nutricional en el
paciente afecto de un tumor cerebral.
Identificar las causas de malnutricin.
Calcular las necesidades metablicas.
Planificar una estrategia de apoyo nutri-
cional en el caso propuesto.
PRESENTACIN DEL CASO
Luis es un varn de 20 aos que como
nicos antecedentes presenta hepatitis B en
infancia y amigdalectoma. Consulta por
diplopa progresiva de 2 aos de evolucin
acompaada de inestabilidad en la mar-
cha, disartria y disfagia principalmente a
lquidos en los ltimos meses.
Exploracin fsica
Afebril, tensin arterial 120/70, frecuencia
cardiaca 80 lpm, frecuencia respiratoria 16
rpm, peso 72 kg, talla 1,83 m. Presenta un
buen estado general, normohidratado y nor-
mocoloreado con ausencia de edemas. La
auscultacin cardiorrespiratoria y abdomi-
nal es normal. No presenta adenopatas.A la
exploracin neurolgica est consciente y
orientado con funciones superiores conser-
vadas. Presenta hemiparesia facio-braquio-
crural derecha 5-/5, Babinsky positivo en el
lado derecho, Miller-Fisher positivo bilateral
con mayor afectacin derecha, nistagmus
horizonto-rotatorio en todas las direcciones
de la mirada y parlisis facial perifrica
izquierda. Se objetiva tambin abolicin
11
bilateral del reflejo nauseoso con velo del
paladar y motilidad de la lengua normales,
sin afectacin del resto de pares craneales.
Adems se pone de manifiesto hemisndro-
me cerebeloso izquierdo con muy severa
dismetra y adiadococinesia, marcha con
aumento de la base de sustentacin y clara
lateropulsin izquierda.
Exploraciones complementarias
Analtica: Bioqumica: glucosa 5 mmol/L;
creatinina 99 mol/L; sodio 141 mmol/L;
potasio 4,06 mmol/L; ALT 0,4 kat/L; albmina
33 mg/dL; prealbmina 17 mg/dL. Hemogra-
ma: leucocitos 6550 (34% linfocitos, 56,5%
neutrfilos); hemoglobina 15,7 g/dL; hemato-
crito 47,6%; VCM 98; plaquetas 156000.
Coagulacin: rTP 1,03; rTTPA 0,87; fibringeno
2,8 g/L. Rx trax: normal. ECG: ritmo sinusal sin
alteraciones en la repolarizacin.TAC craneal:
proceso expansivo de 4 x 3 cm en ngulo
pontocerebeloso izquierdo, hipodenso sin
captacin de contraste, con efecto de
masa sobre IV ventrculo desplazndolo pos-
terior y lateralmente a la derecha, con seve-
ra compresin de mesencfalo y protube-
rancia a dicho nivel. RNM craneal: lesin de
ngulo pontocerebeloso izquierdo compati-
ble con quiste epidermoide que provoca
hidrocefalia obstructiva supratentorial por
compresin del IV ventrculo.
Se interviene de manera programada
realizndose craneotoma retromastoidea y
exresis tumoral completa. Anatoma pato-
A. ESTEPA, D. PREZ ASENSIO, C. VILARASAU, A.M. PITA, N. VIRGILI
lgica: material queratohialino compatible
con quiste epidermoide, sin signos de malig-
nidad.
En el post-operatorio inmediato se objeti-
va normalizacin de la diplopa y del nistag-
mus y de manera ms progresiva de la sinto-
matologa cerebelosa. La exploracin neuro-
lgica pona de manifiesto hipoestesia de
PREGUNTAS
1. CUL ES LA REPERCUSIN NUTRICIONAL?
2. CMO HARAS LA EVALUACIN DEL ESTADO NUTRICIONAL?
3. QU NECESIDADES NUTRICIONALES TIENE? CAL SERA LA
DISTRIBUCIN ENTRE LOS MACRONUTRIENTES?
4. QU ESTRATEGIA DE SOPORTE NUTRICIONAL EMPLEARAS?
5. QU VA TE PARECE MS APROPIADA: ENTERAL O PARENTERAL?
6. QU RECOMENDACIONES DIETTICAS DARAS PARA LA DISFAGIA?
1. CUL ES LA REPERCUSIN
NUTRICIONAL?
El objetivo fundamental de la valoracin
nutricional en los pacientes oncolgicos es
identificar aquellos con malnutricin o con
riesgo aumentado de presentarla, ya sea por
la propia enfermedad o por los tratamientos
que van a requerir. Dicha valoracin debe
realizarse al diagnstico de la enfermedad,
para poder identificarlos precozmente, ya
que la malnutricin tiene un impacto negati-
vo en el paciente con cncer al asociarse
con un peor pronstico y calidad de vida y
un aumento en la morbi-mortalidad. Aquellos
que van a ser sometidos a ciruga la desnutri-
cin previa supone adems un mayor riesgo
de complicaciones: infecciones, dehiscencia
de sutura...
12
segunda y tercera rama trigeminales izquier-
das y recuperacin del reflejo nauseoso en el
lado derecho. Pese a esto persista la clnica
de disfagia mixta por afectacin de los pares
craneales.
Una vez intervenido se realiza interconsul-
ta al Servicio de Nutricin y Diettica para ini-
cio de soporte nutricional.
La presencia y el grado de malnutricin
vara en funcin del tipo de tumor, siendo
ms frecuente en el cncer de pulmn, de
cabeza y cuello, de prstata y de estmago.
En el caso de pacientes afectos de tumores
cerebrales, no suelen presentar una situacin
previa de malnutricin, es decir, no suelen
considerarse de alto riesgo nutricional, aun-
que depender de la localizacin del tumor
y de la clnica neurolgica que presenten.
Luis, debido a la localizacin del tumor a
nivel de ngulo pontocerebeloso, presenta-
ba afectacin de pares craneales bajos con
clnica de disfagia progresiva de varios meses
de evolucin con dificultad para la deglu-
cin de lquidos y finalmente tambin de sli-
dos, que le haba ocasionado una prdida
ponderal de 5 kg.
 APOYO NUTRICIONAL EN EL PACIENTE CON TUMOR CEREBRAL
2. CMO HARAS LA EVALUACIN
DEL ESTADO NUTRICIONAL?
La valoracin del estado nutricional
puede realizarse usando diversos parme-
tros, tanto clnicos como bioqumicos, antro-
pomtricos o de composicin corporal pero
ninguno se puede considerar gold stan-
dard. De todos ellos, la prdida de peso es el
mejor mtodo para utilizar en pacientes neo-
plsicos, principalmente si esta se relaciona
con el tiempo transcurrido y el porcentaje de
prdida respecto al peso habitual. Una prdi-
da de peso importante se asocia a un incre-
mento significativo de la morbi-mortalidad. Si
adems dicha prdida va unida a sintomato-
loga que limite la alimentacin como aste-
nia, anorexia, disnea, etc. cobra mayor rele-
vancia para la valoracin nutricional.
Los marcadores bioqumicos (albmina,
prealbmina, transferrina...) presentan el
inconveniente de que pueden verse altera-
dos por factores no nutricionales en el con-
texto de este tipo de pacientes; la sntesis pro-
teica suele estar conservada en el cncer,
pero distintos eventos como la sepsis, inflama-
cin o ciruga conllevan una disminucin de
la misma.
Los parmetros antropomtricos (pliegue
tricipital, circunferencia del brazo...) se suele
comparar con valores de referencia, aunque
lo ms recomendable sera poder disponer
de medidas previas del paciente. No obstan-
te la determinacin de dichos datos nos per-
mitir hacer un control evolutivo.
Sobre el uso de mtodos de composicin
corporal (impedanciometra) podemos decir
que es una tcnica sencilla, no invasiva, bara-
ta y reproductible. El mayor inconveniente
que presenta es la gran variabilidad de los
resultados en funcin de las distintas patolo-
gas que pueden condicionar la aparicin de
edemas y alteraciones electrolticas.
En la prctica clnica debemos utilizar un
mtodo de cribaje rpido, fcil y reproducti-
13
ble con poca variacin interobservador para
poder ser aplicado precozmente al ingreso o
de manera ambulatoria. Un buen mtodo es
la Valoracin Global Subjetiva (VGS) o su ver-
sin aparecida en los ltimos aos, la
Valoracin Global Subjetiva Generada por el
Paciente (VGS-GP). sta ltima incluye una
parte que cumplimenta el paciente que con-
tiene preguntas que hacen referencia a la
prdida de peso, ingesta alimentaria, clnica
en las ltimas semanas y capacidad funcio-
nal. La segunda parte es rellenada por el cl-
nico y contiene informacin de la enferme-
dad, estadio, necesidades metablicas y
examen fsico. Con esta informacin los
pacientes se clasifican en estadio A: bien
nutridos, estadio B: moderadamente desnutri-
dos o con riesgo de desarrollar malnutricin y
estadio C: severamente malnutridos. En fun-
cin de la categora se decide la necesidad
de intervencin y soporte nutricional.
En el caso de nuestro paciente se utiliz la
VGS-GP para la valoracin del estado nutri-
cional; Luis tena un peso de 72 kg (3 meses
antes era de 77 kg), lo que representa una
prdida del 6,5% del peso corporal. Refera
deterioro de su alimentacin, con disminu-
cin importante de la ingesta por dificultad
para deglutir especialmente alimentos lqui-
dos. Esta prdida de peso haba tenido reper-
cusin en su vida cotidiana, con reduccin
importante de su actividad habitual. En la
exploracin fsica estaba afebril, presentaba
prdida leve de masa adiposa sin prdida de
masa muscular, y no tena edemas, ascitis ni
lceras por presin. No reciba tratamiento
con corticoides ni tena previsto ningn trata-
miento antineoplsico complementario.
Entre los parmetros bioqumicos destacaba
una albmina de 33 mg/dl y una prealbmi-
na de 17 mg/dl.
Con todos estos datos se consider que
Luis presentaba una desnutricin moderada
(Estadio B) y que por tanto era candidato a
recibir soporte nutricional.
A. ESTEPA, D. PREZ ASENSIO, C. VILARASAU, A.M. PITA, N. VIRGILI

Test de Valoracin Global Subjetiva (SGA) del Estado Nutricional (PG-SGA)

(Para el paciente: por favor, seale el recuadro o rellene el espacio tal
y como se indica en las siguientes 4 secciones)

A. Historia 2. Consumo de alimentos:

1. Cambio de peso: En comparacin con lo habitual, yo clasificara
Resumen de mi peso habitual y actual mi consumo de alimentos como:
Yo peso normalmente alrededor de ____ Kg inalterado
Mido alrededor de ______ cm cambiado: mayor de lo habitual
Hace un ao pesaba alrededor de ____ Kg menor de lo habitual
Hace 6 meses pesaba alrededor de ____ Kg Ahora estoy comiendo:
En las 2 pasadas semanas, mi peso ha poca comida slida
disminuido slo suplementos nutr.
mantenido slo lquidos
aumentado si algo, muy poco

3. Sntomas: Durante las pasadas 2 semanas, he 4. Capacidad funcional:

tenido los siguientes problemas que me han En el pasado mes, valorara mi actividad como:
impedido comer lo bastante: la habitual, sin limitaciones
sin problemas para comer no la habitual en m, todo y que logro
sin apetito, simplemente no me apeteca comer mantener mis actividades habituales
nuseas sin fuerzas para hacer la mayor parte de
vmitos cosas, pero en cama menos de la mitad del
estreimiento da
diarrea capaz de realizar poca actividad y pasarme
llagas en la boca la mayor parte del da entre el silln y la
boca seca cama
dolor (dnde)? ms bien encamado, rara vez fuera de la
las cosas saben raro, o no tienen sabor cama
los olores me molestan
otro

(El resto de este formulario debe ser cumplimentado por su doctor, enfermera o terapeuta)

5. A. Historia (continuacin) B Exploracin fsica (para cada aspecto

Enfermedad y su relacin con los requerimientos especificar: 0 = normal, 1 = leve, 2 =
nutricionales moderado, = 3 severo)
Diagnstico principal _____prdida de grasa subcutnea (trceps, trax)
(especificar)_______________________________ _____prdida muscular (cuadriceps, deltoides)
(Estadio, si se conoce ______________________ _____edema maleolar ___ edema sacro ___ ascitis
Demanda metablica (estrs) sin estrs C. Clasificacin de la Valoracin Global
estrs bajo Subjetiva (seleccionar uno)
estrs moderado estrs elevado A: bien nutrido
B: moderadamente (o sospecha) mal nutrido
C: severamente mal nutrido

14
 APOYO NUTRICIONAL EN EL PACIENTE CON TUMOR CEREBRAL
3. QU NECESIDADES
NUTRICIONALES TIENE? CAL
SERA LA DISTRIBUCIN ENTRE LOS
MACRONUTRIENTES?
En el paciente con cncer no se puede
generalizar una frmula para calcular los
requerimientos energticos ya que existe una
gran variabilidad en funcin del tipo y locali-
zacin del tumor. Existen distintas tcnicas y
frmulas para dicho clculo como la calori-
metra indirecta o el clculo del valor estn-
dar de energa segn el peso. En nuestro
medio el mtodo ms utilizado es la ecua-
cin de Harris Benedict por su fcil aplica-
cin. Permite calcular el gasto energtico
basal que se corrige por un factor de estrs y
por un factor de actividad fsica.
Ecuacin de Harris-Benedict:
Gasto Energtico Global (GEG) = Metabolismo
Basal (MB) x Factor de estrs (FE) x Factor de
actividad (FA)
Hombres: 66,47 + (13,75 x peso kg) +
(5 x altura cm) (6,76 x edad aos)
Mujeres: 655,1 + (9,56 x peso kg) +
(1,85 x altura cm) (4,68 x edad aos)
Factor de estrs: Ciruga menor 1,2
Ciruga mayor 1,3
Tratamiento del cncer 1,2
Factor de actividad: Encamado 1
Reposo en cama 1,2
Deambulacin 1,3
En el caso planteado el clculo es el
siguiente:
MB = 66,47 + (13,75 x 72) + (5 x 183) (6,76
x 20) = 1836 kcal/d
GEG = 1836 x 1,2 x 1,2 = 2643 kcal/d
La distribucin de los macronutrientes en
un paciente sin otra patologa asociada
sera: carbohidratos 50-60%, protenas 10-15%
y lpidos 25-30%. Tambin debemos calcular
15
los requerimientos proteicos. Las necesidades
basales en un adulto sano son de 0,8-1 g de
protenas/kg peso. La mayora de los pacien-
tes con cncer tienen unos requerimientos
aumentados: 1-1,5 g/kg peso, en situaciones
de estrs se puede necesitar hasta 1,5-2 g/kg
de peso como por ejemplo en el transplante
de mdula sea.
Cuando se trata de nutricin parenteral el
aporte proteico se suele expresar en gramos
de nitrgeno (nitrgeno (g) = protenas (g)/
6,25).
El clculo de aporte proteico sera:
72 x 1,5 = 108 g protenas/da 17,28 g
nitrgeno/da
4. QU ESTRATEGIA DE SOPORTE
NUTRICIONAL EMPLEARAS?
La instauracin de soporte nutricional
tiene como objetivo el mantenimiento del
estado nutricional del paciente y evitar su
deterioro cuando la ingesta oral es insuficien-
te, evitando la aparicin de complicaciones
derivadas de la desnutricin y favoreciendo
una mejor tolerancia a los tratamientos onco-
lgicos. Son candidatos a soporte nutricional
todos los pacientes con cncer que presen-
tan una desnutricin grave antes del trata-
miento o como consecuencia del mismo,
realizan una ingesta insuficiente y van a reci-
bir tratamiento oncolgico. Tambin aquellos
que presentan una situacin aguda de estrs
metablico en la que se prev una ingesta
calrico-proteica inferior a sus necesidades.
El soporte nutricional puede ser por va
oral, enteral o parenteral segn la situacin
clnica del paciente, siendo de primera elec-
cin la alimentacin y suplementacin oral
siempre que el aparato digestivo sea funcio-
nante y permita una ingesta calrico-protei-
ca suficiente. Cuando el aporte por va oral
es imposible o insuficiente est indicada la
nutricin enteral sobre la parenteral siempre
que el tubo digestivo sea funcionante.
A. ESTEPA, D. PREZ ASENSIO, C. VILARASAU, A.M. PITA, N. VIRGILI

5. QU VA TE PARECE MS complicacin digestiva: hemorragia, ilio-para-

APROPIADA: ENTERAL O
PARENTERAL?
La nutricin enteral es la va de eleccin
de nutricin artificial. Supone una serie de ven-
tajas sobre la nutricin parenteral por ser ms
fisiolgica, mantiene el trofismo intestinal, tiene
menos complicaciones infecciosas y metab-
licas. La va de eleccin podr ser por va oral,
nasoentrica, gastrostoma o yeyunostoma,
dependiendo de la situacin, patologa de
base y el tiempo previsto de tratamiento. A
pesar de ello si el paciente presenta alguna
ltica se utilizara la va parenteral (Figura 1).
La nutricin parenteral est indicada
cuando la va digestiva no es utilizable o es
insuficiente, como en las complicaciones qui-
rrgicas digestivas con fstulas o en la intole-
rancia digestiva a la nutricin enteral. No est
indicada en pacientes bien nutridos en los
que se prev reiniciar la alimentacin oral en
un perodo de 7-10 das.
En nuestro caso se instaur tratamiento
con nutricin parenteral en el post-operatorio
inmediato, aunque la indicacin puede
parecer discutida ya que la va digestiva per-

TUBO DIGESTIVO NORMOFUNCIONANTE?

NO SI

NPT NUTRICIN ENTERAL

DURACIN > 6 SEMANAS?

NO SI

RIESGO DE BRONCOASPIRACIN? RIESGO DE BRONCOASPIRACIN?

NO SI NO SI

SNY

SNC GASTROSTOMA YEYUNOSTOMA

Figura 1. Algoritmo de seleccin del tipo de soporte nutricional y va de administracin.

16
 APOYO NUTRICIONAL EN EL PACIENTE CON TUMOR CEREBRAL
maneca ntegra. Pero, secundariamente a la
anestesia present una paresia intestinal,
tena un grado de desnutricin moderada o
tipo B y se haba sometido a una intervencin
quirrgica, por lo que la indicacin de la nutri-
cin parenteral estaba justificada. A los dos
das de la intervencin se inici nutricin
enteral por sonda nasogstrica pudindose
retirar la nutricin parenteral en el sexto da
del postoperatorio. Como consecuencia de
la ciruga present disfagia absoluta y cmo
se desconoca su evolucin y el tiempo nece-
sario para su recuperacin se propuso la
colocacin de una gastrostoma va endos-
cpica (GEP).
Actualmente la gastrostoma endoscpi-
ca percutnea es un mtodo de colocacin
ms simple y confortable que permite la
administracin de nutricin enteral en
pacientes con disfagia o imposibilidad de
ingesta va oral de forma permanente o por
un tiempo > 6 semanas. Las complicaciones
de la colocacin son menores que con la
gastrostoma quirrgica, el tiempo de paresia
intestinal es menor y se puede iniciar la nutri-
cin enteral en un periodo de tiempo ms
corto entre 12 y 24 horas. En nuestro caso la
nutricin enteral se reinici a las 24 horas sin
presentar ninguna complicacin. El manejo
de la sonda por parte del paciente y la fami-
lia es muy sencillo, a diferencia de la nutricin
parenteral, nicamente requiere unos cuida-
dos bsicos que se adquieren con un adies-
tramiento, permitiendo al paciente regresar a
su entorno familiar y le proporciona una cali-
dad de vida aceptable. El tipo de frmulas
nutricionales recomendadas son las polimri-
cas, preferentemente con fibra. Antes se
recomendaba el uso de frmulas elementa-
les en los pacientes sometidos a quimio y/o
radioterapia con la finalidad de mejorar la
absorcin de los nutrientes pero este benefi-
cio no ha sido demostrado.
Fue dado de alta al mes de la interven-
cin con nutricin enteral domiciliaria, se
17
paut una frmula polimrica con fibra a tra-
vs de la sonda de gastrostoma administra-
da a gravedad y citado en consultas exter-
nas de Nutricin.
6. QU RECOMENDACIONES
DIETTICAS DARAS PARA LA
DISFAGIA?
Las recomendaciones dietticas en el
paciente con disfagia tienen como objetivo
conseguir que pueda alimentarse e hidratar-
se de una manera segura. Esto se consigue
con terapia adecuada y un equipo multidis-
ciplinar compuesto por dietistas, logopedas,
nutricionistas... y con modificaciones en la
textura de los alimentos ya sean slidos o
lquidos. El objetivo es alcanzar o mantener un
correcto estado nutricional, prevenir las com-
plicaciones derivadas de la disfagia como es
la aspiracin y contribuir en la reeducacin
de la deglucin.
En el caso de Luis presentaba una disfa-
gia por alteracin de los pares craneales
bajos que ocasionaba debilidad e incoordi-
nacin de los movimientos de la lengua, difi-
cultad para la formacin del bolo y su des-
plazamiento por la cavidad oral. Tambin
tena dificultad en la ingesta de lquidos. La
introduccin de la dieta fue de manera pro-
gresiva. Se le dieron una serie de consejos
dietticos para evitar complicaciones rela-
cionadas con la disfagia:
Adoptar una posicin adecuada para la
ingesta, mejor sentado y realizar una ligera
flexin de la cabeza hacia delante, acom-
paando el movimiento deglutorio.
Inicialmente la textura debe ser pastosa y
homognea para evitar que el alimento se
fraccione en partculas ms pequeas,
tampoco se recomiendan alimentos de dos
texturas distintas (slida y lquida) como por
ejemplo sopas, patatas chips o galletas no
trituradas. Esto se puede obtener con ali-
mentos naturales y ayuda de espesantes o
A. ESTEPA, D. PREZ ASENSIO, C. VILARASAU, A.M. PITA, N. VIRGILI
bien con frmulas nutricionales que se pre-
sentan o se elaboran para obtener la textu-
ra deseada.
Las raciones sern pequeas y frecuentes
para evitar la fatiga o la saciedad. Iniciar la
ingesta va oral y completar la nutricin por
la sonda de gastrostoma despus de cada
comida, de sta manera evitaremos tam-
bin la sensacin de saciedad. En otras oca-
siones se puede suplementar la dieta oral
con nutricin enteral nocturna administrada
por bomba de infusin. El paciente no preci-
sar conectarse a la bomba durante el da y
adems tampoco interfiere en el apetito.
Tambin se le dieron consejos para espesar
lquidos con valor nutricional como son la
leche, zumo de frutas, caldo vegetal... aa-
diendo cereales dextrinados, crema de
arroz, pur de patata o espesantes u otros
productos similares hasta adquirir la consis-
tencia adecuada.
Para la hidratacin, usar gelatinas, aadir
espesante comercial saborizado o agua
gelificada, adems de cubrir las necesida-
des diarias de agua complementndolas a
travs de la sonda de gastrostoma.
Se inicia con gelatinas para probar la tole-
rancia a la textura pastosa pero se asegurar
primero la alimentacin que la hidratacin, la
cual se conseguir mediante la sonda de
gastrostoma.
Todos estos pasos se hicieron de manera
progresiva, asegurndonos el aporte energ-
tico diario a travs de la GEP.
18
A los tres meses de la colocacin de la
gastrostoma, Luis toleraba la ingesta de todo
tipo de alimentos va oral. Haba recuperado
4 de los kilos perdidos anteriormente por lo
que se decidi retirada de la sonda de gas-
trostoma. Fue dado de alta a los seis meses
de la ciruga.
BIBLIOGRAFA
Valero Zanuy MA, Len Sanz M y Celaya Prez
S. Nutricin y cncer. En: Tratado de Nutricin
Artificial. S. Celaya Prez editor. Aula Mdica
Madrid 1998.
McCallum PD. Patient-generated Subjective
Global Assessment. The Clinical Guide to
Oncology Nutrition. McCallum PD and
Polisena CG (eds.). The American Dietetic
Association 2000: 11-23.
Ottery FD. Oncology patient-generated SGA
of nutritional status. Nutr Onc 1994; 1 (2): 9.
Shils ME, Shike M. Nutritional support of the
cancer patient. Modern Nutrition in Health
and Disease. Shils ME, Olson JA, Shike M, Ross A
C. Editors. Ninth edition. Williams and Wilkins,
Baltimore 1999: 1297-1325.
Bleeckx D. Disfagia. Evaluacin y reeduca-
cin de los trastornos de la deglucin.
McGraw-Hill Interamericana 2004.
Camarero E, Candamio S. Recomendaciones
Nutricionales en el Paciente Oncolgico.
Len M, Celaya S. Editores, Manual y Reco-
mendaciones Nutricionales al Alta Hospita-
laria. Novartis Consumer Health. Madrid
2001:253-264.
National Cancer Institute,
http://cis.nci.nih.gov
 ASPECTOS TICOS EN EL ABORDAJE
NUTRICIONAL DE UN PACIENTE TERMINAL A
PROPSITO DE UN CASO DE GLIOBLASTOMA
MULTIFORME INOPERABLE
J. lvarez Hernndez*, R. A. Ausbaugh Enguidanos**, V. Rodrguez
Campuzano**, M. Gil Sastre*, N. Pelez Torres*
*Seccin de Endocrinologa y Nutricin; **Enfermera de la
Unidad de Nutricin Clnica y Diettica; Hospital Universitario Prncipe de Asturias.
Alcal de Henares. Madrid

OBJETIVOS lgicos de TAC y RNM craneal confirmaron

Definir el conflicto tico.
Estudiar un procedimiento a seguir en el
anlisis de toma de decisiones ante todo
conflicto tico.
Aprender a prevenir los conflictos ticos.
Diferenciar las medidas de soporte nutri-
cional en cada caso como parte de los cui-
dados o tratamientos de un paciente.
Aprender a identificar la persona que
debe tomar las decisiones es decir la perso-
na competente.
Planificar una estrategia teraputica
nutricional y su reevaluacin peridica.
PRESENTACIN DEL CASO
Felipe tiene dificultad para comunicarse
y ha dejado de controlar esfnteres.
Felipe es un varn de 55 aos con ante-
cedentes de alergia a penicilina, hiperurice-
mia con episodios de artritis gotosa en pie
derecho y bebedor importante, que acude
al Servicio de Urgencias de su Hospital de
rea por presentar un cuadro de 5 das de evo-
lucin de dificultad en la formacin del len-
guaje y prdida del control de sus esfnteres.
Cuando es valorado en este centro la
exploracin neurolgica y los estudios radio-
la existencia de una gran masa frontal dere-
cha parcialmente qustica con captacin
heterognea de contraste en la periferia y
rodeada de importante edema que condi-
cionaba gran desplazamiento de lnea
media con herniacin subgalcina. Con el
diagnstico de probable Glioblastoma fue
remitido al Servicio de Neurociruga del
Hospital de referencia ubicado a 35 km de
donde se encontraba el paciente.
Tras realizar el preoperatorio se decidi
ciruga programada, realizndole una cra-
neotoma frontal derecha y amplia lobecto-
ma frontal derecha. El diagnstico anato-
mo-patolgico de la masa fue de Glioblas-
toma multiforme con mrgenes positivos.
El curso postoperatorio transcurri con
normalidad y fue dado de alta con trata-
miento anticonvulsivante y analgsicos de
primer nivel, pendiente de la administracin
de radioterapia. A su alta el paciente se
encontraba consciente y orientado, con sus
funciones corticales conservadas, pares cra-
neales normales, fuerza y sensibilidad tam-
bin conservadas.
Durante 1 mes acudi a sesiones de
radioterapia al centro de referencia toleran-
do adecuadamente el tratamiento. Conco-

19
J LVAREZ HERNNDEZ, R A AUSBAUGH ENGUIDANOS, V RODRGUEZ CAMPUZANO, M GIL SASTRE, N PELEZ TORRES

mitantemente a la radioterapia recibi trata-
miento con Temozolamida (75 mg/m 2/d)
durante 45 das, repitindose ciclos de 5 das
cada 28 das.
A los 3 meses el paciente segua estando
asintomtico y en la RNM de control se evi-
denciaba persistencia tumoral en ambos
lados de la lnea media (rodilla del cuerpo
calloso) con extensin hacia la superficie
medial del margen de reseccin quirrgica
frontal derecha., y su tamao era de 2.5 por
1.8 cm.
Fue otros 3 meses despus, cuando Felipe
comenz a presentar un cuadro de bradispsi-
quia con desorientacin e inestabilidad para
la marcha. Se realiz entonces nueva RNM
que a los datos previos aada una altera-
cin difusa de la seal de regiones frontopa-
rietales. A la vista de la ineficacia teraputica
el servicio de Oncologa, Neurologa y
Neurociruga decidieron suspender el trata-
miento y despus de considerarlo un enfer-
mo sin posibilidades teraputicas, e informar
a la familia, les pusieron en contacto con la
Unidad de Cuidados Paliativos de su zona.
A partir de este momento y durante 3
meses, Felipe fue deteriorando sus funciones
cognitivas, y aunque con discreta disfagia
era capaz de ser alimentado con alimenta-
cin bsica adaptada. Mantena una
dependencia total para las actividades bsi-
cas de la vida diaria. Segua tratamiento far-
macolgico con: analgsicos; anticomicia-
les; dexametasona; omeprazol y mezclas de
fibra soluble e insoluble para mantener un
adecuado trnsito intestinal. Un buen da
Felipe comenz a presentar fiebre y vmitos
que se repitieron a lo largo del da y que per-
sistieron durante varios das a pesar de las
medidas empleadas por sus familiares tanto
dietticas como farmacolgicas (metoclo-
pramida), por lo que sus hijos y su mujer le tras-
ladaron al Servicio de Urgencias de su centro
hospitalario de rea. En esta circunstancias,
Felipe fue valorado como un paciente que se
haba ido deteriorando en sus funciones cog-
nitivas de forma llamativa, y comenzaba a
presentar disfagia ms severa con episodios
de atragantamiento, que los familiares no
haban reconocido previamente.
Durante esta estancia hospitalaria es
diagnosticado de bronconeumonas silentes
por aspiracin en paciente con deterioro
neurolgico progresivo. Sus mdicos deciden
establecer medidas teraputicas con hidra-
tacin y antibioterapia IV. La mujer de Felipe
solicita a sus mdicos que se le administren
todos los cuidados y tratamientos necesarios
para que Felipe pueda tener una vida digna
y mejorar.

PREGUNTAS
1. LA NUTRICIN ENTERAL FORMARA PARTE DEL CUIDADO O DEL
TRATAMIENTO SOLICITADO POR LA MUJER DE FELIPE?
2. LAS UNIDADES DE NUTRICIN TIENEN ALGO QUE HACER EN LOS
ENFERMOS TERMINALES?
3. ES TIL EL SOPORTE NUTRICIONAL ARTIFICIAL EN LOS PACIENTES
TERMINALES?

20
 ASPECTOS TICOS EN EL ABORDAJE NUTRICIONAL DE UN PACIENTE TERMINAL A PROPSITO DE UN CASO
4. CUL ES EL CONFLICTO TICO QUE SE PRESENTA EN ESTE
MOMENTO DEL CASO?
5. ANTE ESTA DISYUNTIVA PLANTEADA QUIN DEBE TOMAR LA
DECISIN DE RETIRAR O REINSTAURAR LA NUTRICIN ENTERAL DE
FELIPE?
6. CMO PODRA HABERSE EVITADO ESTE CONFLICTO?
1. LA NUTRICIN ENTERAL
FORMARA PARTE DEL CUIDADO O
DEL TRATAMIENTO SOLICITADO
POR LA MUJER DE FELIPE?
Indicar o retirar la alimentacin artificial en
algunas situaciones debe responder al fin
para el que planteemos esta medida. En otras
palabras, no es lo mismo considerar esta
medida como parte del cuidado de un
paciente, que considerarlo, como parte del
tratamiento integral del mismo. Este criterio
constituye un punto diferencial en el anlisis y
la decisin del conflicto de alimentar o no ali-
mentar artificialmente a un paciente terminal.
Los cuidados, por principio, deben ser
administrados siempre, a todos los individuos,
aunque no sean tiles, y con el criterio de dar
confort y mantener la dignidad de la perso-
na. Mientras que los tratamientos son medi-
das que obligan a valorar por el clnico la
indicacin (indicado versus contraindicado),
la necesidad que, desde el punto del pacien-
te, sean entendidas como ordinarias o
extraordinarias y desde el punto de vista del
gestor podrn ser consideradas medidas pro-
porcionadas o desproporcionadas.
En este punto de la historia de Felipe la
nutricin enteral debe ser considerada como
una medida teraputica, es decir una parte
ms del tratamiento de este paciente, al
igual que la antibioterapia que ya ha queda-
21
DE GLIOBLASTOMA MULTIFORME INOPERABLE
do establecida sin ninguna duda. Sus mdi-
cos as lo entendieron y decidieron avisar a la
Unidad de Nutricin del centro para su eva-
luacin.
2. LAS UNIDADES DE NUTRICIN
TIENEN ALGO QUE HACER EN LOS
ENFERMOS TERMINALES?
Los miembros de las Unidades de
Nutricin (mdicos, enfermeras, dietistas
etc..) colaboran con otros equipos del siste-
ma sanitario directamente en la evaluacin
integral de los pacientes. Es decir, no slo en
lo que implica la evaluacin clnica nutricio-
nal, sino tambin en el conocimiento de los
valores del paciente y sus familiares para
poder manejar mejor las situaciones que
pudieran ser objeto de conflicto tico a lo
largo del proceso que acompaa la evolu-
cin de su enfermedad. Interesa recordar
que un conflicto tico nunca es un conflicto
tcnico asistencial, realmente los que se
enfrentan en un conflicto tico son los valores
del paciente con los valores de los miembros
del sistema sanitario que le asiste.
La consideracin en el tiempo de un
enfermo terminal es muy amplia, ya que llega
a abarcar desde el diagnstico hasta 6
meses. No es lo mismo considerar las medidas
de soporte nutricional en pacientes preag-
nicos, es decir con expectativa de vida de
J LVAREZ HERNNDEZ, R A AUSBAUGH ENGUIDANOS, V RODRGUEZ CAMPUZANO, M GIL SASTRE, N PELEZ TORRES
pocos das o como mucho una semana, que
en pacientes con una expectativa de vida
mayor hasta 6 meses, a pesar de que en
ambos casos el paciente pudiera ser definido
como un paciente terminal como es el caso
de Felipe.
El personal de la Unidad de Nutricin del
centro valor a Felipe a las 48 horas de su
ingreso. Pareca que comenzaba a controlar
la fiebre y estaba estable hemodinmica y
metablicamente y sin vmitos.
La evaluacin nutricional del paciente
puso en evidencia un IMC: 25 kg/m2, presen-
taba slo una prdida de peso del 2% desde
el diagnstico de glioblastoma, dos aos y
medio antes. En la analtica complementaria
mantena valores de hemoglobina, hemato-
crito, colesterol dentro de lmites normales y
unas protenas viscerales tambin dentro de
la normalidad. La estimacin del Gasto
Energtico Basal (GEB) segn la frmula de
Harris Benedict determinaba un GEB de
1442 cal /d que multiplicando por un factor
de estrs de 1,3, establecan su Gasto
Energtico Total (GET) de 1874 Kcal y unas
necesidades proteicas de 94 gr /d.
En este momento se inform a la familia
sobre las posibilidades a corto, medio y largo
plazo del paciente si hubiera lugar, es decir
segn la evolucin ante este evento, en los
das prximos. Se planific la colocacin de
una sonda nasogstrica inicialmente, para
en un futuro, ms o menos inmediato, colocar
una gastrostoma percutnea.
A Felipe se le comenz a administrar
Nutricin Enteral (NE) con una frmula poli-
mrica hiperproteica con una pauta de
500 ml. en 24 horas para probar tolerancia,
aumentando progresivamente la cantidad
de NE hasta alcanzar 1500 ml/ da en
4 8 horas, siendo bien tolerado por el pa-
ciente.
Ante la buena respuesta al tratamiento
antibitico se program realizacin de
Gastrostoma Endoscpica Percutnea
22
(GEP), que fue realizada sin complicaciones.
Durante la estancia hospitalaria las enferme-
ras de la Unidad de Nutricin se ocuparon de
educar a la esposa de Felipe en los cuidados
de la nutricin enteral domiciliaria, la preven-
cin de complicaciones, y se le indicaron las
modificaciones que sera necesario realizar
en cuanto a la prescripcin de la frmula
nutricional al cambiar el estatus metablico
del paciente.
Felipe fue dado de alta pero al cabo de
14 semanas comenz de nuevo a presentar
fiebre y vmitos como en su anterior ingreso,
por lo que su esposa y sus hijos le llevaron de
nuevo al servicio de urgencias de su hospital
de rea. A su llegada al centro hospitalario
qued ingresado tras comprobar que pre-
sentaba de nuevo una bronconeumona que
condicionaba una importante insuficiencia
respiratoria. Se inici antibioterapia, oxigeno-
terapia y se mantuvo hidratacin IV. Sin
embargo Felipe mantena fiebre a los 4 das
del ingreso y su deterioro general se haba
hecho manifiesto.
3. ES TIL EL SOPORTE NUTRICIONAL
ARTIFICIAL EN LOS PACIENTES
TERMINALES?
La Gastrostoma Endoscpica Pecutnea
(GEP) ha demostrado ser una tcnica muy
til para mantener soporte nutricional a
medio y largo plazo en pacientes que as lo
precisan. La decisin de colocar una GEP en
pacientes con demencia avanzada y en
pacientes terminales en ocasiones puede ser
objeto de conflicto tico. Segn algunos
autores esta medida no evita otras complica-
ciones de la Nutricin Enteral como la bron-
coaspiracin responsable de la muerte de
hasta un 40% de los pacientes segn sus esta-
dsticas.
En la actualidad existen dos corrientes de
opinin claramente enfrentadas en este sen-
tido. Por una parte aquellos que consideran
 ASPECTOS TICOS EN EL ABORDAJE NUTRICIONAL DE UN PACIENTE TERMINAL A PROPSITO DE UN CASO
que la NE administrada por sonda nasogstri-
ca o por gastrostoma debe formar parte de
las medidas de cuidado y confort de un
paciente terminal, incluyendo la nutricin
parenteral. Y por otra parte aquellos que lo
consideran una medida desproporcionada
ya que en ningn caso resulta til para resti-
tuir la salud de estos pacientes.
Durante los ltimos aos en las publicacio-
nes anglosajonas se ha comenzado a asen-
tar la idea de que, al menos en Estados
Unidos, se ha hecho un uso indiscriminado de
estas medidas convirtiendo a estos sujetos en
protagonistas de conflictos ticos. Un nmero
nada despreciable de estudios han demos-
trado que colocar sondas nasogstricas o
PEGs a pacientes con demencia avanzada
no mejora su pronstico de vida, no mejora su
estado funcional, no reduce el nmero de
complicaciones infecciosas e incluso las
aumenta y tampoco mejora su confort, sobre
todo en aquellos que deben permanecer
con dispositivos de sujecin fsicos. Para estos
autores la nutricin enteral es considerado un
tratamiento ftil en estos pacientes.
En nuestra opinin la consideracin de
futilidad de un tratamiento debe observar al
menos dos aspectos claves. El primero debe
hacernos reflexionar sobre la futilidad fisiolgi-
ca, es decir la capacidad que tiene un deter-
minado tratamiento, en nuestro caso la ali-
mentacin enteral, para cambiar el curso
natural de la enfermedad, que en el caso de
Felipe, es su glioblastoma y la prevencin de
posibles complicaciones asociadas como la
aparicin de desnutricin. En segundo lugar
no podemos olvidar que la futilidad tambin
debe ser considerada desde el punto de vista
del paciente y su consideracin de calidad
de vida, por tanto esta ltima consideracin
depende del paciente o su representante.
Por ltimo entendemos que en este anli-
sis tambin es interesante reconocer la parti-
cipacin de otros miembros del sistema sani-
tario, los gestores. Ante ellos debemos recor-
23
DE GLIOBLASTOMA MULTIFORME INOPERABLE
dar que un tratamiento es ftil haya o no
recursos para su administracin. El concepto
de futilidad debe asociarse a racionalizar el
uso de los recursos limitados nunca deber
ser razn para racionar los mismos.
Los mdicos de Felipe hablaron con su
esposa e hijos y les trasmitieron su intencin
de retirar la nutricin enteral por la gastrosto-
ma, dar la orden de no iniciar maniobras de
resucitacin cardiopulmonar si presentase
una parada cardiorrespiratoria, pero si man-
tendran el tratamiento con anticomiciales y
la antibioterapia. La familia de Felipe angus-
tiada expres su deseo de que se mantuvie-
ran la administracin de la nutricin enteral
ya que Felipe haba salido de situaciones
parecidas previamente y no crean que se
debiera ser tan pesimista en esta ocasin.
4. CUL ES EL CONFLICTO TICO
QUE SE PRESENTA EN ESTE
MOMENTO DEL CASO?
No podemos olvidar que los conflictos ti-
cos son conflictos de valores y se producen
por tanto cuando los valores de los pacientes
no coinciden con los de los profesionales
sanitarios que los atienden o el sistema sanita-
rio implicado tiene establecido.
Para poder analizar los diferentes conflic-
tos ticos y establecer el proceso de toma de
decisiones la biotica utiliza como herramien-
tas unos principios prima facie establecidos
de no maleficencia, justicia, autonoma y
beneficencia.
Estos principios han sido jerarquizados en
dos niveles. Un primer nivel o nivel del inters
colectivo, se aceptan los principios de no
maleficencia y de justicia. En el segundo
nivel, o el inters individual del enfermo como
ser humano, como persona, se incluyen los
principios de beneficencia y de autonoma.
El principio de no maleficencia exige que
las determinaciones diagnstico - teraputi-
cas que se tomen con los pacientes respeten
J LVAREZ HERNNDEZ, R A AUSBAUGH ENGUIDANOS, V RODRGUEZ CAMPUZANO, M GIL SASTRE, N PELEZ TORRES
escrupulosamente el balance riesgo - benefi-
cio y estn avalados por la evidencia cientfi-
ca. El concepto hipocrtico del primun non
nocere se ha sofisticado, enriquecindose
con la buena prctica mdica, haciendo
imprescindible la valoracin de la integridad
de los profesionales.
El principio de justicia recala la atencin
sobre la gestin de los recursos en base a la
eficiencia y la equidad, estableciendo as las
prioridades.
Por otro lado el principio de autonoma
enuncia que los pacientes tienen derecho a
decidir lo que ellos entienden por sus intere-
ses y a participar en las decisiones que les
ataen. La Autonoma es el principio por
excelencia en la tica anglosajona. En nues-
tro medio debemos recordar que segn la
Ley General de Sanidad 14/1986, en su artcu-
lo 10 dice: todos los hombres tienen derecho
a tomar las decisiones con respecto a su
salud. Tienen derecho a consentir o rechazar
un tratamiento, tanto directamente como a
travs de su sustituto o mediante la elabora-
cin de las directivas anticipadas. Es eviden-
te que este derecho lleva pareja una respon-
sabilidad por parte del mdico que consiste
en informarle adecuadamente para que
pueda tomar la decisin sobre la naturaleza
de la enfermedad, su pronstico, los riesgos y
los beneficios del tratamiento y las posibles
alternativas.
Por ltimo el principio de beneficencia
defiende que los pacientes deben ser trata-
dos con el objetivo de lograr su mejor inters.
Por ello exige identificar los beneficios y las
cargas desde la perspectiva del paciente y
sobre los objetivos o fines de su vida.
La relacin profesional sanitario-paciente
es una relacin social, no lineal, como podra
plantearse a primera vista, porque debemos
contar con la presencia de terceras parte
implicadas. Parece mas correcto imaginarla
como un tringulo que engloba realmente a
tres partes, cada una de estas partes consti-
24
tuyen uno de los vrtices del tringulo, el
paciente, el profesional sanitario (mdico, far-
macutico, enfermero, auxiliar, celador etc)
y la sociedad ( estructuras sociales represen-
tadas como las instituciones sanitarias, el
seguro de enfermedad, los jueces etc).
Las posiciones de la familia y los mdicos
estn enfrentadas al valorar el manejo de la
situacin de Felipe, contraponiendo el princi-
pio de beneficencia frente el de no malefi-
cencia representados con las posturas de la
familia y los mdicos respectivamente.
Por un lado, la familia, de clara raz cultural
Mediterrnea impregnada con rasgos semti-
cos, que como ya hemos comentado antes,
considera la retirada de la nutricin enteral
como una medida de falta de asistencia,
cario, confort, en definitiva de la falta de cui-
dado como lo entenda Felipe. Para ellos la
nutricin enteral debe formar parte de los
cuidados ordinarios de Felipe como la higie-
ne diaria o los cambios posturales.
Por otro lado los mdicos que entienden
que la nutricin enteral en este caso forma
parte de las medidas teraputicas ftiles que
debe ser abandonadas y podran perjudicar
al mismo.
5. ANTE ESTA DISYUNTIVA PLANTEADA
QUIN DEBE TOMAR LA DECISIN
DE RETIRAR O REINSTAURAR LA
NUTRICIN ENTERAL DE FELIPE?
Es fundamental identificar la persona res-
ponsable que debe tomar la decisin que se
plantea como conflicto de valores. Todos los
pacientes competentes tienen la capacidad
legal y moral de autorizar la instauracin o
retirada de un tratamiento. En muchas oca-
siones la decisin depende, cuando el
paciente es consciente y capaz psicolgica
y legalmente, de la capacidad del interlocu-
tor al trasmitirle la informacin. Una persona
bien informada y con capacidad para anali-
 ASPECTOS TICOS EN EL ABORDAJE NUTRICIONAL DE UN PACIENTE TERMINAL A PROPSITO DE UN CASO
zar los hechos adecuadamente est posibili-
tada para tomar una decisin atendiendo a
sus valores.
Este es un punto crtico de la cuestin en
el caso de Felipe como en tantos otros. Los
mdicos, el personal sanitario no pueden, ni
deben tomar decisiones a cerca de las
medidas teraputicas de un paciente sin
contar con su consentimiento. El paciente,
en virtud del principio de autonoma tiene el
derecho a decidir sobre todas las medidas
que deban ser adoptadas en relacin con
su salud.
El consentimiento informado es una herra-
mienta de comunicacin entre el mdico y
el paciente o su representante que permite
agilizar la toma de decisiones. El consenti-
miento informado es un concepto, no es slo
un documento, que abarca el proceso de
informacin que debe acompaar siempre
la evolucin de la enfermedad, haya o no
documento escrito ante algunas medidas.
Facilita la comprensin de las decisiones
diagnsticas o teraputicas.
Cuando los pacientes competentes in-
gresados en nuestros centros sanitarios se
niegan a recibir soporte nutricional estando
tcnicamente indicado o viceversa, se
genera una situacin de conflicto que en
ocasiones los clnicos, impotentes para hacer
cambiar de opinin a los pacientes, les invi-
tamos a pedir el alta voluntaria. Pues bien, la
defensa del principio de autonoma obliga a
tener en cuenta que una determinada deci-
sin tomada por un paciente capaz, no
debe ser considerada equivocada slo por-
que no coincida con la idea que sus familia-
res, su mdico u otros profesionales sanitarios
tengan de lo que se debera hacer. El
paciente decide segn sus valores, que pue-
den coincidir o no, con los de las dems par-
tes implicadas.
Si el paciente no es capaz, como es el
caso de Felipe, debemos investigar si existen
voluntades anticipadas o testamento vital
25
DE GLIOBLASTOMA MULTIFORME INOPERABLE
que permita conocer la opinin o la decisin
del paciente. Cuando los mdicos solicitaron
las directivas anticipadas de Felipe la familia
inform que no conoca por qu documento
les estaban preguntando.
Desgraciadamente no existe tradicin
sociocultural en este sentido y es realmente
excepcional encontrar pacientes que hayan
dejado un documento escrito expresando
sus voluntades en este sentido.
Recientemente tres comunidades aut-
nomas (Catalua, Galicia y Andaluca) han
regulado esta situacin dando la forma
administrativa que le permita la validez legal.
Una de las crticas ms habituales realiza-
das a las directivas anticipadas expresa la
falta de realidad que, en ocasiones, puede
definir a una directiva anticipada, ya que se
trata de un documento que expresa la volun-
tad de una persona, ante un tratamiento, en
un momento determinado en el que sus cir-
cunstancias vitales hayan cambiado. Real-
mente no se define en el momento del con-
flicto, por lo que el riesgo de no ser conse-
cuente en sus intenciones con la realidad del
momento es fundamental, si bien es cierto
que las directivas anticipadas o las volunta-
des previas, como se las quiera llamar, pue-
den ser cambiadas en el momento que el
sujeto lo considere conveniente.
Generar una conciencia social para
abordar estas cuestiones es responsabilidad
de todos. En nuestra opinin y dentro del cen-
tro hospitalario sera de inters, que al igual
que se le informa al paciente de sus derechos
y deberes dentro del centro a su llegada al
mismo, se les advierta a los pacientes la con-
veniencia de considerar su voluntad y sus
deseos si llegase a ser sujeto protagonista no
competente, de una situacin lmite, en la
que hubiera que considerarse limitar el
esfuerzo teraputico nutricional.
Lo ms habitual es que si no existen direc-
tivas anticipadas, ser el sustituto, el que
conociendo ntimamente al paciente, debe-
J LVAREZ HERNNDEZ, R A AUSBAUGH ENGUIDANOS, V RODRGUEZ CAMPUZANO, M GIL SASTRE, N PELEZ TORRES
r tomar la decisin asumiendo los intereses
expresados por el paciente en situacin de
conciencia previa. As, ante los deseos expre-
sados de forma insistente por la esposa de
Felipe, su mdico responsable decidi obje-
tar en el seguimiento del caso y fue otro com-
paero el que se hizo cargo del mismo, que
tras revisar la evolucin y mantener varias
conversaciones con la esposa y los hijos de
Felipe prescribi la nutricin enteral por la
gastrostoma como un cuidado ms a dis-
pensar a este paciente hasta las 12 horas pre-
vias al momento de su fallecimiento, que se
produjo dos semanas y media despus por
un fallo multiorgnico secundario a una sep-
sis de origen respiratorio.
6. CMO PODRA HABERSE
EVITADO ESTE CONFLICTO?
Asumiendo que no existe una nica solu-
cin a un conflicto tico podramos conside-
rar algunos puntos bsicos que seguro nos
ayudarn a resolver o evitar los casos como
el de Felipe.
Como sugiere el Prof. Gmez Rub, parece
prudente considerar que la administracin o
retirada de la nutricin enteral para corregir
alteraciones metablicas, mejorar la inmuni-
dad y proveer de nutrientes al organismo
para mejorar las condiciones clnicas de res-
puesta a las agresiones, trauma, infeccin,
fallo multiorgnico etc., debe ser considera-
da como parte del tratamiento frente a la
agresin. Pero esto debe diferenciarse de
otras ocasiones, en las que utilizaremos la
nutricin enteral por sonda, como la medida
alternativa para la administracin de lquidos
y nutrientes ante la imposibilidad del pacien-
te de utilizar la alimentacin natural por
boca. En estas situaciones se erige como
medida ordinaria y como tal el saber popular
sentencia el pan y la sal no se le niega a
nadie. El hecho de que se deba realizar
26
mediante sonda, no debe confundir el ca-
rcter de medida ordinaria.
Estas consideraciones deben facilitar la
toma de decisiones y nos deben permitir pro-
teger los valores en conflicto, de tal manera
que cualquier clnico debera saber diferen-
ciar lo que es la nutricin artificial teraputica
de lo que constituye una medida de mante-
nimiento.
La metodologa en la toma de decisiones
en los conflictos ticos es fundamental para
resolver y aprender a evitar los mismos. Y
como propone el Profesor Diego Gracia, ante
un conflicto tico, se debe en primer lugar
analizar los aspectos clnico- biolgicos rela-
cionados, es decir todo lo referente a diag-
nstico, pronstico, alternativas teraputica,
evidencia cientfica, despus evaluar los valo-
res en conflicto, analizar las cargas y los bene-
ficios de las distintas opciones en la que
entran en conflicto los valores, y determinar la
posibilidad moral ptima, identificar quin
tiene la capacidad de decisin y tomar la
decisin, para finalizar analizar los contraar-
gumentos que posibiliten la defensa en
pblico.
Los conflictos deben prevenirse mediante
un adecuado proceso de acercamiento e
informacin del paciente y sus familiares
desde el ms absoluto respeto a los valores
del enfermo. Debemos anticiparnos a los
conflictos que en la mayora de las ocasiones
pueden evitarse si se sabe comunicar con
frecuentes encuentros con el paciente y sus
familiares. Desgraciadamente el ritmo que
estamos obligados a imprimir a la asistencia
clnica diaria nos permite poca atencin a
estos aspectos fundamentales como es el
conocimiento profundo de la persona lo que
nos ayudar a comprender sus decisiones y a
respetarlas.
Identificar la posibilidad moral ptima per-
mite conducir las decisiones de los conflictos
ticos. Tras analizar las cargas y beneficios de
un determinada decisin teraputica, cuan-
 ASPECTOS TICOS EN EL ABORDAJE NUTRICIONAL DE UN PACIENTE TERMINAL A PROPSITO DE UN CASO
do las cargas de un tratamiento superan los
beneficios es ticamente aceptable no apli-
carlo. En caso contrario el tratamiento debe
proporcionarse. Por ltimo cuando la situa-
cin es incierta, lo correcto sera ir a favor de
la vida y proporcionar el tratamiento, ya que
de no hacerlo as podra considerarse como
una actitud peyorativa. En todas las decisio-
nes es recomendable, y podramos decir obli-
gado, replantear la decisin en el tiempo,
claro ejemplo planteado en el caso de
Felipe.
Hasta ahora no se ha podido establecer
un consenso mdico, una clara normativa
legal o al menos unas directrices ticas uni-
versalmente aceptadas. La ponderacin de
todas las circunstancias y partes que entran
en conflicto debe estar asegurada, con el
objetivo de encontrar la mejor solucin para
todos los implicados mediante un mtodo de
decisin participativo.
En nuestra opinin, los conflictos ticos
pueden ser evitados en la mayora de las
ocasiones con un proceso de comunicacin
y acompaamiento continuado al paciente
y sus familiares. Pero entendemos que se
necesitan importantes cambios sociocultura-
les para el establecimiento de un modelo de
actuacin que evite estos tipos de conflictos
ticos cultura del testimonio vital y de las
directivas anticipadas.
27
DE GLIOBLASTOMA MULTIFORME INOPERABLE
BIBLIOGRAFA
1. Encyclopedia of Bioethics (edicin revisada
1995). CD Rom. Warren Thomas Reich ed.
Mac Millan Library Refrence. EE.UU.
2. D Gracia . Procedimientos de edicin en
tica Clnica. Madrid: Eudema, 1991; 139-147.
3. Council on Ethical and Judicial Affairs AMA.
Medical Futility in end of- life care. JAMA
1999; 281 (10): 937-941.
4. Meier DE, Ahronhein JC, Morris J, Baskin-Lyons
S, Morrison S. High short-term mortality in hos-
pital patients with advanced dementia. Arch
Intern Med 2001; 161: 594-599.
5. Finucane TE,Chritsmas C,Travis K.Tube feeding
in patients with advanced dementia.A review
of the evidence. JAMA 1999; 282: 1365-1370.
6. Gillick MR. Artificial nutrition and hydration in
the patient with advanced dementia: is with-
holding treatment compatible with traditio-
nal Judaism?. J Med Ethics 2001; 27: 12-15.
7. Post SG. Tube feeding and advanced
Progressive Dementia. Hasting Center Report
2001 (Jan-Feb):36-42.
8. Dharmajan TS, Unnikrishnan D, Pitchuoni CS.
Percutaneous endoscopic gastrostomy and
outcome in dementia. Am J Gastroenterol
2001; 96: 2556-2563.
9. Gomez Rubi JA. Problemas ticos en la retira-
da de la nutricin artificial: reflexiones desde
la cultura mediterrnea. Nutr Hosp. 2000; XV
(5): 169- 174.
10. Alvarez J, Requena T. tica clnica y soporte
nutricional. Nutr Hosp. 2000; XV (supp): 41- 48.
 CUIDADOS DE ENFERMERA
EN UN PACIENTE CON CNCER DE MANDBULA
Y NUTRICIN ENTERAL
M A. Salas Siz, A. Vicente Albiana, J.J. Alfaro Martnez,
A. Hernndez Lpez, F. Botella Romero
Seccin de Endocrinologa y Nutricin.
Complejo Hospitalario Universitario de Albacete

OBJETIVOS Entre sus antecedentes personales desta-

Conocer las diferentes formas de admi-
nistracin de nutricin enteral.
Identificar problemas secundarios a la
forma de administracin de la nutricin
enteral.
Familiarizarse con los cuidados que re-
quiere la administracin de nutricin enteral.
Valorar las diferencias entre la nutricin
enteral hospitalaria y domiciliaria.
PRESENTACIN DEL CASO
A Llanos la han operado de la mandbula.
Llanos es una mujer de 88 aos de edad
que acudi a la consulta de Ciruga
Maxilofacial por hipoestesia de labio infe-
rior izquierdo y de incisivos inferiores izquier-
dos de dos meses de evolucin.
ca hipertensin arterial. A pesar de su
edad avanzada es independiente para las
actividades de la vida diaria, vive con su
marido y hace las tareas domsticas.
Con diagnstico inicial de osteomielitis
mandibular a nivel de piezas dentarias
37 y 38 se realiza exodoncia. El estudio
anatomopatolgico de dichas piezas
revela la existencia de un carcinoma de
bajo grado con infiltracin mandibular, lo
que obliga a realizar una mandibulecto-
ma segmentaria, submaxilectoma izquier-
da, extirpacin de mucosa intraoral y mus-
culatura pterigoidea. En el acto quirrgi-
co se coloc una sonda de nutricin ente-
ral.
Una vez en planta, se cursa hoja de inter-
consulta a la Unidad de Nutricin Clnica.

PREGUNTAS
1. QU OTROS DATOS DE LA PACIENTE NECESITAMOS CONOCER
PARA SU VALORACIN NUTRICIONAL?
2. EST INDICADO EL APOYO NUTRICIONAL? POR QU VA?
3. QU TIPO DE FRMULA DE NUTRICIN ENTERAL SE UTILIZAR?
PODEMOS UTILIZAR UNA DIETA TRITURADA?

29
M A. SALAS SIZ, A. VICENTE ALBIANA, J.J. ALFARO MARTNEZ, A. HERNNDEZ LPEZ, F. BOTELLA ROMERO

4. CULES SON LAS NECESIDADES NUTRICIONALES DE LLANOS?

5. CMO SE ADMINISTRAR INICIALMENTE LA NUTRICIN ENTERAL
A LLANOS?
6. CMO SE ADMINISTRAN LOS BOLUS?
7. QU CUIDADOS REQUIERE LA ADMINISTRACIN DE NUTRICIN
ENTERAL?
8. LLANOS REFIERE DOLOR ABDOMINAL, DISTENSIN Y SUDORACIN.
CUL PUEDE SER EL MOTIVO? QU PODEMOS HACER?
9. QU ACTITUD TOMAREMOS EN ESTE MOMENTO?
10. SI LA PACIENTE PRECISARA CONTINUAR RECIBIENDO NUTRICIN
ENTERAL EN SU DOMICILIO, QU VA UTILIZAREMOS? QU
CUIDADOS REQUERIR?

1. QU OTROS DATOS DE LA en al menos 10-14 das, por lo que estara indi-

PACIENTE NECESITAMOS
CONOCER PARA SU VALORACIN
NUTRICIONAL?
La paciente pesa 65 kg y su talla es de 165
cm. En los ltimos tres meses ha mantenido un
peso estable, y mantenido su dieta habitual,
sin haber presentado dificultades para la
deglucin o masticacin ni sntomas digesti-
vos. En la exploracin fsica, adems del peso
y talla referidos, no presenta glosistis, queilitis
angular ni otros signos de dficit de micronu-
trientes.
La analtica prequirrgica es normal, inclu-
yendo hemograma, bioqumica con albmi-
na y lpidos, y coagulacin.
2. EST INDICADO EL APOYO
NUTRICIONAL? POR QU VA?
Aunque Llanos presenta un buen estado
nutricional previo, el tipo de ciruga hace pre-
ver que no podr ingerir alimentos por boca
cado pautar apoyo nutricional. Dado que el
tracto digestivo, salvo la boca, es funcionante
la forma de eleccin ser la nutricin enteral
(motivo por el cual en quirfano se coloc
una sonda para nutricin). En otros captulos
se han abordado las ventajas de la nutricin
enteral sobre la parenteral, por lo que no insis-
tiremos en ello.
3. QU TIPO DE FRMULA DE
NUTRICIN ENTERAL SE UTILIZAR?
PODEMOS UTILIZAR UNA DIETA
TRITURADA?
No utilizaremos una dieta triturada, sino
una frmula de nutricin enteral, por tener
esta ltima una composicin definida permi-
tindonos aportar a la paciente el 100% de
sus necesidades de macro y micronutrientes.
Una dieta triturada adems de aumentar el
riesgo de dficit nutricionales, obligara a utili-
zar una sonda de grueso calibre, con mayor

30
 CUIDADOS DE ENFERMERA EN UN PACIENTE CON CNCER DE MNDBULA Y NUTRICIN ENTERAL
riesgo de produccin de lesiones por decbi-
to desde las fosas nasales hasta el estmago,
y es ms fcil que sufra contaminacin bac-
teriana.
Llanos no tiene necesidades energticas
o proteicas especialmente elevadas, ni
requiere restriccin de volumen, por lo tanto
utilizaremos una frmula normocalrica y
normoproteica, que adems aportar fibra.
4. CULES SON LAS NECESIDADES
NUTRICIONALES DE LLANOS?
Si calculamos su metabolismo basal por
las ecuaciones de Harris y Benedict, obten-
dremos que este es de 1172 Kcal/da.
Inicialmente, estando encamada y sometida
a un estrs moderado utilizaremos un factor
de 1.3 para calcular el gasto energtico
total, que, por lo tanto, ser de unas 1500 Kcal
diarias.
Respecto a las protenas, dado que el
estrs al que est sometida Llanos es mode-
rado y no tiene prdidas, aportaremos 1.0
1.2 g/Kg de peso y da, lo que suponen 65 a
80 g diarios.
5. CMO SE ADMINISTRAR
INICIALMENTE LA NUTRICIN
ENTERAL A LLANOS?
Para asegurar una buena tolerancia no
administraremos el 100% de sus necesidades
desde el primer da. Podemos administrar un
tercio de las necesidades diarias las primeras
24 horas e ir aumentando, en funcin de la
tolerancia, hasta alcanzar el 100% al tercer o
cuarto da.
La administracin podremos hacerla en
forma de bolus (5 6 diarios) o infusin conti-
nua en 24 horas mediante bomba. Cuando
se prevea un vaciamiento gstrico lento o
otras circunstancias que disminuyan la tole-
rancia se elegir la infusin continua.
31
En el caso de Llanos, debido a su avanza-
da edad y al uso en postoperatorio de fr-
macos analgsicos que enlentecen el vacia-
miento gstrico, iniciaremos la nutricin en
infusin continua, 500 ml el primer da, 1000 ml
el segundo y 1500 ml el tercero. A partir del
tercer da se aadir agua para asegurar la
hidratacin. Hasta entonces deber recibir
lquidos intravenosos.
Al cuarto da Llanos est tolerando la
cantidad total de nutricin enteral que se le
administra (1500 ml de frmula y 1000 de
agua), pasa la mayor parte del da en silln y
su estado general es bueno. Es el momento
de pasar a la administracin en bolus, ms
fisiolgica y ms cmoda para la paciente.
6. CMO SE ADMINISTRAN LOS
BOLUS?
Repartiremos la cantidad total en 5 6
tomas, en funcin de la tolerancia al volumen
administrado en cada bolus. A Llanos pode-
mos pautarle 5 tomas, cada una con 300 ml
de frmula enteral y 200 ml de agua.
Los bolus se administrarn lentamente, de
forma que se tarde 15 20 minutos en dar
cada toma. Se administrar primero la frmu-
la enteral y a continuacin el agua, con lo
que adems de asegurar la hidratacin se
lavar la sonda para evitar la obstruccin de
la misma. En el caso de administracin en
infusin continua, los lavados se harn cada 6
horas.
7. QU CUIDADOS REQUIERE LA
ADMINISTRACIN DE NUTRICIN
ENTERAL?
Adems de los ya referidos, la administra-
cin de nutricin enteral por sonda requiere
otros cuidados para aumentar la comodidad
del paciente y evitar complicaciones. Se
detallan en la Tabla I.
M A. SALAS SIZ, A. VICENTE ALBIANA, J.J. ALFARO MARTNEZ, A. HERNNDEZ LPEZ, F. BOTELLA ROMERO

Tabla I. TCNICA DE ADMINISTRACIN DE LA NUTRICIN ENTERAL

1. Colocar al paciente en posicin sentada o semisentada y mantenerlo en esta posicin al menos hora y
media o dos horas tras la administracin.
2. Lavado de manos previa a la manipulacin de la sonda o del preparado de nutricin enteral.
3. Cambio diario del esparadrapo de fijacin.
4. Lavar boca y dientes del paciente, aunque no coma, al menos dos veces al da.
5. Mantener limpios los orificios de la nariz del paciente.
6. Comprobar mediante aspiracin el contenido gstrico antes de cada toma (si el contenido gstrico es
mayor de 250 ml suspender esa toma).
7. Administrar el preparado de nutricin enteral a temperatura ambiente.
8. Lavar cuidadosamente la jeringa de administracin despus de cada toma.
9. El preparado de nutricin enteral, una vez abierto, debe guardarse en el frigorfico y nuca ms de 24
horas.
10. Aparte del preparado de nutricin enteral indicado por la Unidad de Nutricin Clnica y el agua, no
administre otros alimentos por la sonda. El preparado de nutricin enteral, administrado en la cantidad
indicada, cubre todas las necesidades nutricionales del paciente.

8. LLANOS REFIERE DOLOR Una vez recibida la radiografa, compro-

ABDOMINAL, DISTENSIN Y
SUDORACIN. CUL PUEDE SER
EL MOTIVO? QU PODEMOS
HACER?
A Llanos se le coloc la sonda de nutri-
cin enteral en quirfano. No sabemos si la
sonda elegida fue una sonda nasogstrica o
nasoentrica (ms larga y con un lastre que
hace que pueda progresar hasta situarse en
duodeno y yeyuno). Algunos modelos de
sonda nasogstrica y nasoentrica son indis-
tinguibles en su extremo proximal, por lo que
cabe la posibilidad de que a Llanos se le
colocase un sonda lastrada que, por los movi-
mientos peristlticos, se haya situado en posi-
cin postpilrica, y por lo tanto no admite los
bolus de 500 ml que le pautamos, ya que el
mayor bolus que admite el duodeno es de
300 ml, y el yeyuno 150 ml.
Lo primero que haremos ser volver a
pautar la nutricin enteral en infusin conti-
nua, ya que esta era bien tolerada, y solicita-
remos una radiografa simple de abdomen
para confirmar el tipo de sonda (si es nasoen-
trica veremos el lastre) y su situacin.
bamos que a Llanos le colocaron una sonda
nasoentrica, y que est situada en yeyuno.
9. QU ACTITUD TOMAREMOS EN
ESTE MOMENTO?
Tenemos varias opciones. Podemos retirar
la sonda y colocar una nasogstrica, extraer
la sonda nasoentrica unos centmetros
hasta que el extremo se site en estmago, o
plantear una gastrostoma. Elegiremos una u
otra opcin dependiendo del tiempo que
Llanos deba continuar con nutricin enteral.
Si este tiempo son 3 4 das no haramos el
recambio de sonda, y si el tiempo es ms de
4 6 semanas plantearamos realizar una
gastrostoma.
10. SI LA PACIENTE PRECISARA
CONTINUAR RECIBIENDO
NUTRICIN ENTERAL EN SU
DOMICILIO, QU VA UTILIZAREMOS?
QU CUIDADOS REQUERIR?
Con la nutricin enteral domiciliaria per-
seguimos mejorar la calidad de vida, dismi-

32
 CUIDADOS DE ENFERMERA EN UN PACIENTE CON CNCER DE MNDBULA Y NUTRICIN ENTERAL
nuir las infecciones nosocomiales, y disminuir
los costes.
En el domicilio se administrar la nutricin
enteral en bolus, por ser ms cmodo para
Llanos y fisiolgico. Respecto a la va usare-
mos sonda nasogstrica si se prev una dura-
cin menor de 4-6 semanas y gastrostoma si
la duracin es mayor.
Los cuidados en la administracin de la
frmula mediante sonda nasogstrica o por
gastrostoma son los descritos anteriormente.
La gastrostoma, adems, precisa unos cuida-
dos del estoma: lavarse las manos y limpiar la
piel que rodea el estoma con agua templa-
da y jabn, aclarando y secando meticulosa-
mente (los primeros 15 das adems se aplica
una solucin antisptica), una vez al da se
33
girar la sonda para evitar adherencias. En
todo caso se seguirn las recomendaciones
del fabricante.
BIBLIOGRAFA
Gmez-Candela C, de Cos A, Mtodos de
administracin de la nutricin enteral. En: Vas
de acceso en nutricin enteral. Celaya S.
(Ed.) Editorial Multimdica. Barcelona, 2001.
De Torres L. Cuidados de enfermera en la
nutricin enteral. En: Diettica, dietoterapia y
nutricin artificial para enfermeras. De Torres L
(Ed.). M. L. de Torres Aured . Zaragoza, 1997.
Panel de expertos. Consejo Interterritorial del
Sistema Nacional de Salud. Gua de prctica
clnica de nutricin enteral domiciliaria.
Ministerio de Sanidad (Ed).1998.
 SOPORTE NUTRICIONAL EN PACIENTE
CON CIRUGA MXILO FACIAL AGRESIVA
POR CNCER DE LENGUA
P. Serrano Aguayo, H. Romero Ramos, J. Parejo Contreras
Seccin de Nutricin Clnica. Hospital Virgen del Roco. Sevilla
OBJETIVOS
Valorar el estado nutricional del pa-
ciente antes de la ciruga y a lo largo del
proceso.
Identificar las causas posibles de malnu-
tricin en pacientes con cncer de cabeza
y cuello.
Planificar la estrategia de soporte nutri-
cional en este paciente.
Prevenir y tratar las posibles complicacio-
nes del soporte nutricional en este paciente.
PRESENTACIN DEL CASO
Manuel es un hombre de 56 aos, que
trabaja como albail. Fuma unos 60 cigarri-
llos y bebe unos 40 g de etanol al da.
En Mayo de 1993 acude al mdico por
notar una lesin en el suelo de la boca que
le produce escozor con algunos tipos de ali-
mentos, desde 3 meses antes. No tiene difi-
cultad para tragar ni ha perdido peso. No
refiere ninguna otra sintomatologa, salvo tos
matutina con expectoracin blanquecina,
diariamente en los ltimos 4 aos. Cuando
se resfra, la expectoracin se hace verdosa
pero no suele tener disnea.
A la exploracin fsica presenta talla 160
cm, peso 60 Kg, buen estado general, normo-
coloracin muco-cutnea. En el suelo de la
boca se descubre lesin exoftica ulcerada
de 4x1 cm, que cruza la lnea media y afec-
ta la cara ventral de la lengua en su base. Se
35
palpa una adenopata yugulodigstrica
izquierda y otra submandibular derecha.
Las constantes vitales, la auscultacin
cardiopulmonar, la palpacin abdominal y
el resto de la exploracin son normales.
La biopsia de la lesin la describe como
carcinoma epidermoide bien diferenciado.
En Junio de ese ao, es intervenido reali-
zndosele extirpacin de la lesin, mandibu-
lectoma segmentaria, extirpacin de gan-
glios submandibulares bilaterales y disec-
cin cervical funcional bilateral. El examen
anatomopatolgico de la pieza revel un
carcinoma epidermoide moderadamente
diferenciado, infiltrante que no alcanza bor-
des de reseccin. 26 ganglios linfticos con
linfadenitis reactiva.
Como complicaciones postoperatorias
el paciente present necrosis amplia del
colgajo cutneo, del msculo esternoclei-
domastoideo derecho y de la vena yugular
interna derecha, que ocasion sangrado
profuso a travs de la herida quirrgica. Fue
necesaria una reintervencin quirrgica
con ligadura de la vena yugular interna y
desbridamiento de las zonas necrticas. A
continuacin present infeccin de la heri-
da quirrgica y absceso submandibular,
con prdida de sustancia cervical y necro-
sis de los colgajos cervicales, que requiri
tratamiento antibitico y quirrgico en dos
ocasiones.
Todo ello hizo que el ingreso se prolonga-
ra durante 2 meses.
P. SERRANO AGUAYO, H. ROMERO RAMOS, J. PAREJO CONTRERAS

PREGUNTAS
1. CUL ES EL ESTADO NUTRICIONAL DE ESTE PACIENTE?
2. CULES SON LAS POSIBLES CAUSAS DE MALNUTRICIN?
3. QU ESTRATEGIA DE SOPORTE NUTRICIONAL ELEGIRA PARA ESTE
PACIENTE?
4. CULES SON SUS NECESIDADES NUTRICIONALES?
5. QU COMPLICACIONES PUEDE TENER EL SOPORTE NUTRICIONAL
ELEGIDO?

1. CUL ES EL ESTADO NUTRICIONAL ca y su ndice de Masa Corporal (IMC) de

DE ESTE PACIENTE?
La evaluacin nutricional puede llegar a
ser compleja, y muchos parmetros han sido
utilizados para ello. Ninguno de ellos aislada-
mente refleja con precisin el estado nutricio-
nal en pacientes con cncer de cabeza y
cuello. Frecuentemente estos parmetros no
slo son reflejo del estado nutricional sino que
se ven afectados por la enfermedad de base
del paciente, lo que les resta especificidad
como medio de valoracin nutricional. En un
estudio se evaluaron 6 parmetros nutriciona-
les habitualmente empleados en relacin a
las complicaciones postoperatorias (Porcen-
taje de peso ideal, porcentaje de peso perdi-
do en 6 meses, ndice nutricional, albmina
srica, linfocitos totales, masa grasa y masa
magra). El nico predictor de complicaciones
postoperatorias fue una prdida de peso
mayor del 10 %1. Una prdida en 6 meses
igual o superior a esta cifra se considera mal-
nutricin de rango severo.
Dependiendo de la definicin de malnu-
tricin utilizada por cada autor, la prevalen-
cia de malnutricin en pacientes con cncer
de cabeza y cuello oscila entre el 20 y el 67 %.
Nuestro paciente no haba sufrido prdi-
da de peso antes de la intervencin quirrgi-
23,43 Kg/m2, estaba dentro del rango de la
normalidad (18,5 a 25 Kg/m 2 ). por tanto
podemos considerar que su estado nutricio-
nal era normal en el momento inicial, aunque
presentaba un alto riesgo de malnutricin en
el futuro inmediato.
A lo largo del postoperatorio el paciente,
quien recibi soporte nutricional enteral
como ms adelante describimos, mantuvo
peso corporal. No disponemos de la albumi-
nemia del paciente antes de la ciruga.
Durante la hospitalizacin el paciente pre-
sento cifras bajas de protenas plasmticas:
albmina 1,8 g/dl.; transferrina 133 mg/dl;
prealbmina 10 mg/dl y protena ligada al
retinol indetectable. Estas cifras fueron
aumentando cuando el paciente mejor de
la infeccin, y poco antes del alta las cifras
eran: transferrina 231 mg/dl, albmina 2,6
g/dl y prealbmina 24 mg/dl. Las protenas
plasmticas se comportan como reactantes
de fase aguda negativos, y en situaciones de
catabolia sus niveles descienden considera-
blemente, perdiendo especificidad como
marcadores del estado nutricional1.
En nuestro paciente la aparicin de infec-
cin y necrosis justifican ese descenso de las
protenas plasmticas. Aunque no lo conside-

36
 SOPORTE NUTRICIONAL EN PACIENTE CON CIRUGA MXILO FACIAL AGRESIVA POR CNCER DE LENGUA
ramos como indicador de malnutricin pro-
piamente, si nos sirvi como marcador de
una situacin de stress, con unos requerimien-
tos nutricionales ms elevados, por lo que
consideramos un factor de agresin mayor a
la hora de realizar el clculo de los requeri-
mientos del paciente, como se explica ms
adelante.
2. CULES SON LAS POSIBLES
CAUSAS DE MALNUTRICIN?
La malnutricin es una situacin que fre-
cuentemente padecen los pacientes con
cncer. Los pacientes con cncer de cabeza
y cuello tienen particular riesgo de presentar-
la, y la mayora de ellos la padecen en algn
momento de su enfermedad2. Entre las cau-
sas de malnutricin en estos pacientes figu-
ran algunas relacionadas con hbitos pre-
vios de los pacientes, tales como malos hbi-
tos dietticos, tabaquismo y etilismo, as
como otras relacionadas con la presencia
del tumor o los tratamientos del mismo, como
disfagia y odinofagia causadas por las alte-
raciones anatmicas provocadas por el
tumor, trastornos metablicos asociados al
cncer y los tratamientos que los pacientes
reciben, bien se trate de ciruga, quimiotera-
pia o radioterapia.
En pacientes con cncer de cabeza y
cuello la disfagia es un sntoma frecuente.
Puede ser consecuencia de la obstruccin
del tracto digestivo superior por el tumor, por
la afectacin neoplsica de estructuras mus-
culares, cartilaginosas, seas, nerviosas, de la
ablacin quirrgica de las mismas, y por los
efectos de los agentes antineoplsicos
empleados, como quimio y radioterapia.
La severidad del defecto de la deglucin
depende del tamao y localizacin de la
lesin, el grado y extensin de la reseccin
quirrgica, de la naturaleza de la reconstruc-
cin y de los efectos secundarios de la tera-
pia antineoplsica.
37
La evaluacin clnica de estos pacientes
debe incluir la valoracin de la dificultad
para tragar, su posible etiologa, y la determi-
nacin del riesgo de aspiracin. Los pacien-
tes con lesiones de la cavidad oral pueden
mostrar dficits de la fase oral de la deglucin
que incluyen sellado labial defectuoso, masti-
cacin insuficiente, escaso control del bolo
alimenticio, estasis oral, y fuga prematura de
los alimentos hacia la faringe. Los pacientes
con lesiones localizadas en orofaringe o farin-
ge pueden mostrar reflejo de deglucin
ausente o retrasado, contraccin farngea
deficiente, inversin epigltica deficiente,
elevacin larngea deficiente o relajacin del
esfnter cricofarngeo disminuida o incoordi-
nada. La penetracin de alimentos en laringe
o la aspiracin traqueal puede ser el resulta-
do de cualquiera de las alteraciones mencio-
nadas.
La funcionalidad de los nervios craneales
se ve frecuentemente afectada por la ciru-
ga de estas lesiones, con el consecuente
dficit de deglucin. Estos nervios controlan
la sensibilidad de la cara y la motricidad de
los msculos masticadores (V par), la motili-
dad de los labios y la sensibilidad gustativa
(VII), sensibilidad de la lengua y motricidad
de los constrictores farngeos (IX), la sensibili-
dad de la laringe y motricidad de paladar,
faringe, laringe y esfago (X), as como la
musculatura intrnseca y extrnseca de la len-
gua (XII). El funcionamiento coordinado de
todas estas estructuras es necesario para una
deglucin correcta. Estos nervios craneales
pueden resultar daados por el propio tumor
o por la ciruga del mismo.
La reseccin de tumores situados en la
parte posterior de la boca, afectando la
base de la lengua suele causar disfagia ms
severa, ya que aquella juega un papel crtico
en el inicio de la deglucin. La prdida de
sensibilidad que acompaa la lesin de los
nervios durante la ciruga tambin puede
afectar a la deglucin. Los colgajos usados
P. SERRANO AGUAYO, H. ROMERO RAMOS, J. PAREJO CONTRERAS
para la reconstruccin pueden interferir la
sensacin necesaria para conducir el bolo
alimenticio hacia la orofaringe. Tambin pue-
den causar obstruccin si son grandes o volu-
minosos.
La malnutricin en estos pacientes tiene
efectos que repercuten negativamente en el
estado fsico, en la funcionalidad de la mayo-
ra de los rganos y sistemas, la calidad de
vida del paciente, as como en el resultado
de la ciruga y de otros tratamientos.
Aunque inicialmente nuestro paciente no
tena malnutricin ni disfagia, el tratamiento
quirrgico que se le realiz, y las complicacio-
nes del mismo condicionaron la presencia de
disfagia en grado variable a lo largo de la
evolucin posterior.
3. QU ESTRATEGIA DE SOPORTE
NUTRICIONAL ELEGIRA PARA ESTE
PACIENTE?
Vemos al paciente por primera vez tras el
acto quirrgico. Aunque en ese momento su
estado nutricional sigue siendo bueno, debi-
do a la propia ciruga el paciente no es
capaz de alimentarse de forma natural.
Adems existe la preocupacin de los posi-
bles efectos del paso de alimentos sobre la
estabilidad de las suturas quirrgicas.
Los pacientes con cncer de cabeza y
cuello suelen tener el tracto gastrointestinal
funcionante, por lo que si est indicado el
soporte nutricional artificial, siempre se debe
procurar administrarlo por va enteral3.
La desnutricin preoperatorio se asocia a
un mayor riesgo de complicaciones pos-qui-
rrgicas4. El soporte nutricional preoperatorio
slo ha mostrado beneficios en pacientes
que presentan malnutricin en grado se-
vero5.
El paciente que nos ocupa no presenta-
ba malnutricin preoperatoria, por lo que el
soporte nutricional se inici inmediatamente
tras la ciruga.
38
En cuanto a la va de acceso enteral, la
sonda nasogstrica ha sido, y sigue siendo un
mtodo sencillo, rpido, eficaz, con escasas
complicaciones y al alcance de cualquier
centro sanitario, por poca dotacin tecnol-
gica que tenga.
Las tcnicas percutneas para la realiza-
cin de gastrostomas de alimentacin se
han extendido en la ltima dcada y estn
disponibles en la mayora de hospitales. La
facilidad tcnica y el bajo nivel de complica-
ciones las han convertido en vas de acceso
enteral de 1 eleccin en pacientes en los
que se prev una duracin prolongada de la
nutricin enteral, como frecuentemente ocu-
rre en pacientes con cncer de cabeza y
cuello.
Algunos abogan por su colocacin siste-
mtica a todos los pacientes que van a
someterse a ciruga, ya que el periodo de
tiempo hasta que se reasuma la capacidad
de deglucin puede llegar a ser largo6.
La gastrostoma percutnea puede reali-
zarse por tcnica endoscpica o radiolgi-
ca. La tcnica radiolgica tiene la ventaja de
que no requiere sedacin, puede ser realiza-
da an en pacientes con apertura bucal
severamente reducida, en los que el paso de
un endoscopio no sera posible, y en pacien-
tes con obstruccin severa del tracto digesti-
vo superior. Otra alternativa es la gastrosto-
ma quirrgica. Es una tcnica con ms com-
plicaciones y ms costosa, por lo que ha sido
desplazada por las tcnicas percutneas. En
un meta anlisis7, en el que se comparan las
tres tcnicas, los autores concluyen que la
gastrostoma radiolgica se asocia a mayor
proporcin de xito y menos morbilidad que
las otras dos.
En el caso que nos ocupa, se utiliz la
sonda nasogstrica, pese a que el tiempo
que el paciente requiri nutricin enteral fue
prolongado debido a la aparicin de compli-
caciones postoperatorias que no habamos
previsto.
 SOPORTE NUTRICIONAL EN PACIENTE CON CIRUGA MXILO FACIAL AGRESIVA POR CNCER DE LENGUA
4. CULES SON SUS NECESIDADES
NUTRICIONALES?
EL clculo de requerimientos nutricionales
se hizo en base a la ecuacin predictiva de
Harris-Benedict, multiplicando por los factores
de stress (1,2 en el caso de ciruga programa-
da) y de actividad (1, 3 en el caso de deam-
bulacin). El resultado obtenido fue 2.048
Kcal/da. Durante los periodos de infeccin y
hasta conseguir el control de la misma
mediante el tratamiento adecuado, se utiliz
un factor de agresin de 1,6 (y de actividad
de 1,2, por encamamiento), siendo entonces
el resultado de los clculos 2.521 Kcal/da
Gasto energtico total= GER x factor
de agresin X factor de actividad
Gasto energtico en reposo (GER)
Ecuacin de Harris-Benedict
GER = 66,473+13,75P+5T-6,75E
(varones)
GER = 655,09+9,56P+1,89T-4,67E
(mujeres)
P = peso en Kg; T = Talla en cm;
E = edad en aos
Factor de agresin
Ciruga programada 1,2
Politraumatismo 1,35
Sepsis 1,6
Gran quemado 2,1
Factor de actividad
Reposo en cama 1
Movimiento en cama 1,2
Deambulacin 1,3
39
Los requerimientos proteicos del adulto se
sitan en torno a 0,8 g de protena por Kg de
peso corporal. En situaciones de enfermedad
y stress estos requerimientos aumentan lle-
gando a situarse en torno a los 1,5-2 g/Kg
A nuestro paciente se le administr una
frmula enteral polimrica, hiperproteica
enriquecida en inmunonutrientes, aportando
entre 2.000 Kcal/da con 137 g de protena y
2.500 Kcal/da con 171 g de protena.
Algunos estudios apuntan a que la admi-
nistracin de frmulas enriquecidas en inmu-
nonutrientes pueden reducir las complicacio-
nes infecciosas en el postoperatorio8,9.
EVOLUCIN POSTERIOR
Una vez resuelta la infeccin y cicatriza-
das las heridas quirrgicas, el paciente recu-
per la capacidad de deglutir, aunque pre-
sentaba problemas de masticacin, por falta
de piezas dentales, y por dolor mandibular. Se
le retir la sonda nasogstrica y continu
tomando frmula polimrica enriquecida en
fibra por boca, junto con otros lquidos y esca-
sa cantidad de alimentos triturados.
El paciente no volvi a nuestra consulta
hasta 1 ao mas tarde, con un peso de 49,8
Kg. Las protenas plasmticas estaban leve-
mente descendidas (Albmina 2,9 g/dl, preal-
bmina 23 mg/dl, transferrina 241 PLR < 0,8
mg/dl).Tan slo era capaz de deglutir lquidos,
entre ellos 1.500 ml de formula polimrica
standard. El paciente presentaba osteomielitis
mandibular que se inici dos meses tras el alta
hospitalaria. Su cirujano maxilofacial planea-
ba la sustitucin mandibular por una prtesis.
Ante la necesidad de nutricin enteral pro-
longada se propuso al paciente la realizacin
de una gastrostoma percutnea, que el
paciente rechaz. Manuel continu tomando
formula polimrica por boca, 1.500 Kcal al da,
adems de algunos alimentos lquidos como
leche y caldo,rechazando tambin la coloca-
cin de sonda nasogstrica, que hubiese per-
P. SERRANO AGUAYO, H. ROMERO RAMOS, J. PAREJO CONTRERAS
mitido administrar mayor cantidad de frmu-
la. Mantuvo peso corporal en torno a 52 Kg, y
cifras de protenas plasmticas dentro de la
normalidad en los meses siguientes.
Un ao ms tarde present recidiva local
a nivel sublingual que requiri nueva interven-
cin quirrgica, realizndose extirpacin
local de la lesin. En esta ocasin el postope-
ratorio transcurri sin complicaciones, y el
paciente recibi nutricin enteral a travs de
sonda nasogstrica durante 10 das. El
paciente rechaz la propuesta de tratamien-
to con radioterapia. Con el paso del tiempo
el paciente lleg a estar hastiado de la for-
mula enteral, de la que slo toma ya 1.000
Kcal/da.
Poco despus sufri 3 cuadros de bronco-
aspiracion, con neumona, y disfagia casi
total. Se intent realizar una gastrostoma
radiolgica percutnea, que no se lleg a
hacer por detectar en TAC interposicin de
colon entre pared abdominal y estmago. La
gastrostoma endoscpica percutnea tam-
poco fue posible por insuficiente apertura de
la boca. Finalmente se realiz gastrostoma
quirrgica mediante tcnica de Stamn. A los
15 das el paciente acudi a nuestra consulta
por causticacin, con dolor severo, afectan-
do a la piel de alrededor de la gastrostoma
con unos 6 cm de dimetro, debido a salida
de contenido gstrico por el orificio de gas-
trostoma. La proteccin de la piel con vaseli-
na y apsitos hidrocoloides no result eficaz.
Tampoco la aplicacin tpica de crema de
beclometasona, ni el tratamiento con ome-
prazol 20 mg/12 horas. Se plane deshacer
quirrgicamente la gastrostoma de Stamn y
reconstruirla con tnel antirreflujo mediante
tcnica de Janeway. Mientras tanto se inici
tratamiento con octreotide 100 mcg/8h SC
que result muy eficaz en la reduccin del
reflujo y la causticacin.Ante la mejora obte-
nida, el paciente declin la intervencin qui-
rrgica. Se continu tratamiento con
Lanreotide 30 mg/14 das, en lugar de octreo-
40
tide, y omeprazol 20 mg/12 horas. La canti-
dad de frmula que se administr a partir de
ese momento fue 2.250 Kcal/da. El paciente
gan peso progresivamente hasta 58 Kg.
Posteriormente el tumor recidiv localmen-
te en varias ocasiones, en las que se realizaron
las respectivas exresis y reconstrucciones. En
la ltima ocasin present compresin tra-
queal que requiri traqueostoma de urgen-
cia.A partir de ese momento,la intencin tera-
putica fue paliativa.No se intent ms la ciru-
ga. Se trataron los sntomas del paciente, fun-
damentalmente el dolor, y se continuaron las
medidas de soporte, entre ellas la nutricin
enteral a travs de gastrostoma.
5. QU COMPLICACIONES PUEDE
TENER EL SOPORTE NUTRICIONAL
ELEGIDO?
Las complicaciones descritas de la nutri-
cin enteral son muchas, en la mayora de los
casos de escasa gravedad. Resumidamente
se pueden clasificar en:
Mecnicas relacionadas con la
sonda
Irritacin o erosin de las estructuras anat-
micas en contacto con la sonda
Obstruccin de la sonda
Posicin inadecuada de la sonda (p. ej. en
rbol traquebronquial)
Perforacin
Gastrointestinales
Nusea, vmitos
Diarrea
Estreimiento
Distensin abdominal
Residuo gstrico
Metablicas
Desequilibrios hidroelectrolticos
 SOPORTE NUTRICIONAL EN PACIENTE CON CIRUGA MXILO FACIAL AGRESIVA POR CNCER DE LENGUA
Hiperglucemia, hipoglucemia
Dficits de micronutrientes
El paciente que nos ocupa no present
complicaciones relacionadas con la nutricin
enteral durante el tiempo en que esta le fue
administrada a travs de sonda nasogstrica.
Las complicaciones propias de las gastros-
tomas dependen de la tcnica empleada y
de la experiencia del profesional que la reali-
za. Las tcnicas percutneas tienen menos
complicaciones que las quirrgicas. La gas-
trostoma de Stamn es la tcnica menos com-
pleja, pero la que con mayor frecuencia se
complica con reflujo de contenido gstrico al
exterior. Esta fue la complicacin que ocurri
en nuestro caso. El octreotide es un anlogo
de la somatostatina que tiene entre otros
efectos el de reducir las secreciones digesti-
vas, incluyendo la de jugo gstrico, por lo que
entre sus indicaciones estn las fstulas digesti-
vas, y las ileostomas y gastrostomas hiperse-
cretoras10. El lanreotide pertenece a la misma
familia de frmacos, con la ventaja de que
permite una administracin cada 14 das. Este
tratamiento permiti continuar con nutricin
enteral a travs de una gastrostoma defec-
tuosa, sin tener que recurrir a una ciruga que
el paciente no deseaba.
BIBLIOGRAFA
1. van Bokhorst, van der Schueren MAE, van
Leeuwen PAM et al. Assesment of malnutrition
parameters in head and neck cancer and
their relation to postoperative complications.
Head and Neck 1997, 19:419-425.
41
2. Gabay C, Kushner I. Acute-phase proteins
and other sistemic responses to inflamma-
tion. N Eng J Med 1999;340:448-454.
3. Braunschweig CL, Levy P, Sheean PM, et al.
Enteral compared with parenteral nutrition: a
meta-analysis.Am J Clin Nutr 2001;74:534-42.
4. van Bokhorst, van der Schueren MAE, van
Leeuwen PAM et al.The impact of nutritional
status on the prognosis of patients with
advanced head and neck cancer. Cancer
1999;86:519-527.
5. Perioperative total parenteral nutrition in sur-
gical patients. The Veterans Affairs Total Pa-
renteral Nutrition Cooperative Study Group.
N Engl J Med 1991;325:525-532.
6. Gibson S, Wenig BL. Percutaneous endosco-
pic gastrostomy in the management of head
and neck carcinoma. Laryngoscope 1992;
102: 977-980.
7. Wollman B, DAgostine HB, Walus-Wigle JR et
al. Radiologic, endoscopic, and surgical gas-
trostomy: an institutional evaluation and
meta-analysis of the literature. Radiology
1995; 195:699-704.
8. Heyland DK, Novak F, Drover JW, Jain M, Su X,
Suchner U. Should immunonutrition become
routine in critically ill patients? A sistematic
review of evidence. JAMA 2001 August 22-29,
286(8) 944-53.
9. Snyderman CH, Kachman K, Molseed L et al.
Reduction postoperative infections with an
inmune-enhancing nutritional supplement.
Laryngoscope 1999;109:915-921.
10. Lindsetmo RO, Revhaug A. Treatment of
hypersecretory ileostomy, gastrostomy and
fistula of the small intestine with the somatos-
tatine analog octreotide. Tidsskr Nor Lae-
geforen 1994;114:2829-2830.
 APOYO NUTRICIONAL
EN PACIENTE CON CNCER DE LARINGE
Y ALCOHOLISMO
A.L. Abad Gonzlez*, M.A. Valero**, M. Len Sanz**
*Servicio de Endocrinologa y Nutricin. Hospital La Fe. Valencia. **Seccin de
Nutricin Clnica. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid
OBJETIVOS
Valorar el estado nutricional del pacien-
te alcohlico.
Identificar las causas de malnutricin en
los pacientes con cncer de laringe.
Calcular las necesidades nutricionales
de este paciente.
Planificar una estrategia de apoyo nutri-
cional en el postoperatorio inmediato tras
laringuectoma parcial.
Establecer una adecuada rehabilitacin
nutricional al alta hospitalaria.
PRESENTACIN DEL CASO
Antonio es un varn de 58 aos que
ingresa de forma programada en el Servicio
de Otorrinolaringologa para laringuectoma
parcial por neoplasia de laringe.
Nuestro paciente acudi inicialmente a
su mdico de Atencin Primaria, consultan-
do por presentar disfona de 5 semanas de
evolucin, por lo que fue remitido a su otorri-
nolaringlogo de rea.
De la anamnesis realizada se
obtuvieron los siguientes
antecedentes personales
Trabaja en la construccin. No alergias
medicamentosas. No transfusiones sangu-
neas previas. Ex-Fumador desde hace un
ao de 20 cigarrillos/da. Hepatopata crni-
ca sin cirrosis debido a hbito enlico impor-
43
tante (80 gramos de alcohol/da) y controla-
da en Consultas Externas de Medicina del
Aparato Digestivo. Como nico tratamiento
habitual toma Enalapril 10 mg al da por una
HTA diagnosticada hace 6 meses.
En la entrevista dirigida, no refiri odino-
disfagia ni otalgia refleja. No cont prdida
de peso ni del apetito habitual.
Exploracin fsica
En la exploracin fsica se observ que el
paciente estaba consciente y orientado.
Afebril. Eupneico en reposo. Normohidra-
tado y con discreta palidez mucocutnea.
Araas vasculares distribuidas en reas
malares, torso y espalda. Ginecomastia leve
bilateral. Vello axilar y en rea pbica algo
disminuido. No otros estigmas de hepatopa-
ta crnica. TA: 130/82. Frecuencia cardaca
de 89 lpm. Auscultacin Cardiorrespiratoria:
rtmica sin soplos ni extratonos. Roncus dis-
persos en ambos campos pulmonares.
Abdomen: Hepatomegalia de 2 cm de bor-
de liso, indolora y de consistencia aumenta-
da, no se palpa bazo. No semiologa de asci-
tis ni signos de circulacin colateral. Extre-
midades inferiores: Pulsos perifricos presen-
tes y simtricos.
Exploracin Orofarngea
Cavidad oral y faringe normal. En la larin-
goscopia se apreci una lesin excrecente
de unos 8 mm, localizada en supraglotis pro-
A.L. ABAD GONZLEZ, M.A. VALERO, M. LEN SANZ

cedindose a toma de biopsia. Exploracin
Cervical: no se palparon adenopatas. Se
realiz TAC Cervical: informado como
aumento de partes blandas a nivel del rea
larngea superior izquierda, no aprecindose
adenopatas a nivel cervical ni afectacin
de espacios prelarngeos ni paralarngeos.
La Biopsia realizada se informa, por parte de
Anatoma Patolgica, como compatible
con carcinoma epidermoide.
De acuerdo con Antonio y previo a la
intervencin , se decide completar el estudio
preoperatorio de modo hospitalario:
Hemograma, Bioqumica general, y
Estudio de coagulacin: (Tabla I). EKG: ritmo
sinusal a 87 lpm. Signos electrocardiogrficos
compatibles con hipertrofia ventricular
izquierda, sin otros datos de inters. Rx trax:
Sin hallazgos patolgicos.
Finalmente es intervenido quirrgicamen-
te, realizndose una laringuectoma parcial
supragltica con vaciamiento ganglionar
funcional bilateral. No present ninguna
complicacin en el postoperatorio inmedia-
to. Tras objetivarse estabilidad hemodinmi-
ca y clnica, se traslada a sala.
En los das posteriores se recibi el informe
de Anatoma Patolgica de la pieza quirrgi-
ca: lesin localizada en porcin izquierda de
epiglotis de 11 x 9 mm compatible con carci-
noma epidermoide bien diferenciado. Nin-
guna de las adenopatas enviadas estn
afectas (12 en total). Por tanto, el estadiaje
TNM final de Antonio es T1N0M0.

PREGUNTAS
1. CULES SON LOS DATOS OBTENIDOS EN LA VALORACIN DEL
ESTADO NUTRICIONAL DE ESTE PACIENTE?
2. Y QU INTERPRETACIN LE DAMOS A ESOS DATOS?
3. CONCUERDAN ESTOS DATOS CON EL HBITO ENLICO DE
ANTONIO?
4. CMO CONTRIBUYE EL ALCOHOLISMO EN LA DESNUTRICIN?
5. Y CMO PUEDE CONTRIBUIR EL CNCER DE LARINGE EN EL
DETERIORO NUTRICIONAL DE ANTONIO?
6. CULES SON LAS NECESIDADES NUTRICIONALES DE ESTE PACIENTE
EN EL MOMENTO ACTUAL?
7. QU VA DE APOYO NUTRICIONAL ELEGIRA TRAS LA CIRUGA?
8. CULES SON LOS PASOS NECESARIOS HASTA LLEGAR A UNA
INGESTA ORAL NORMAL DURANTE EL INGRESO?
9.- CMO SER LA DIETA DE ANTONIO CUANDO SALGA DEL
HOSPITAL?

44
 APOYO NUTRICIONAL EN PACIENTE CON CNCER DE LARINGE Y ALCOHOLISMO

Tabla II. ANALTICA PREOPERATORIA 1. CULES SON LOS DATOS

DEL PACIENTE OBTENIDOS EN LA VALORACIN
DEL ESTADO NUTRICIONAL DE ESTE
Bioqumica automatizada
PACIENTE?
Glucosa 91 mg/dL (76-110)
Urea 16 mg/dL (10-50) En todo paciente al que se va a realizar
Creatinina 0,95 mg/dL (0,6-1,3) una valoracin del estado nutricional es
cido rico 9,2 mg/dL* (2,5-8,5)
Colesterol total 152 mg/dL (50-235) imprescindible seguir una sistemtica a la
Triglicridos 125 mg/dL (50-135) hora de la recogida de los datos necesarios.
AST/GOT 110 UI/L* (0-31)
ALT/GPT 82 UI/L* (0-31) Por lo tanto, debemos prestar nuestra
Fosfatasa alcalina 95 UI/L (35-104) atencin a los siguientes puntos fundamenta-
Gamma-GT 251 UI/L* (7-32) les: a) Valoracin global, b) Valoracin de
Bilirrubina total 0,91 mg/dL (0,1-1,10)
Protenas totales 6,7 g/dL* (6,6-8,7) compartimentos: graso y proteico, c) Valo-
Albmina 3,3 g/dL* (3,5-5,5) racin del estado de inmunidad y d)
Calcio 9,25 mg/dL (8,5-10,5)
Fsforo inorgnico 4,1 mg/dL (2,7-4,5) Valoracin del compartimiento vitamnico-
Sodio 136 mEq/L (135-150) mineral (Tabla II).
Potasio 4,2 mEq/L (3,5-5,5) Antonio es evaluado por la Unidad de
Hierro 29 g/dL* (39-147)
Nutricin en el segundo da tras la interven-
Hematologa
Serie roja cin. Es soltero, pero vive con su madre y a
Hemates 4,4 1012/l (4,2-5,4) travs de ella nos cuentan que en los ltimos
Hemoglobina 13,5 g/dl (12-16)
Hematocrito 37,2% (37-47) meses ha intensificado progresivamente su
Volumen corp. medio 102 fl* (80-90) ingesta enlica debido a problemas labora-
HBG corp. media 31,1 pg* (27-31) les. No ha notado prdida de peso aparente
Cong. HBG corp.
media 31,1 g/dl (32-36) reciente, pero s reconoce, de un modo poco
RDW-SD 60,8 fl* (38-52) preciso, que come menos porque bebe
RDW-CV 16,8% (11-17)
Serie blanca
Leucocitos 4,3 1012/l (4,2-5,4)
Tabla II. VALORACIN DEL ESTADO
NUTRICIONAL
Frmula leucocitaria
Neutrfilos 3,2 103/mcl (1,4-5,6)
Linfocitos 1,8 103/mcl (1,6-3,4) Valoracin global
Monocitos 0,5 103/mcl (0,2-0,6)
Eosinfilos 0,3 103/mcl (0,1-0,3)
Basfilos 0,0 103/mcl (0-0,4) Anamnesis
Neutrfilos % 54,1% (37-72) Modificaciones en el apetito, gusto u olfato
Linfocitos % 31,3% (17-45)
Monocitos % 9,0% (1,7-13) Dificultades para la masticacin y/o la deglucin
Eosinfilos % 5,1% (0,5-6) Alteraciones acompaantes del tubo digestivo
Basfilos % 0,5% (0-1,5) (nusea, vmito, diarrea...)
Serie plaquetar Estilo de vida
Plaquetas 234 109/l (125-400)
MPV 10,4 fl (9-13) Hbitos txicos, medicaciones, etc...
PDW 12,5 fl (9-16)
P-LCR 28,3% (16-44) Exploracin fsica
Hemostasia Edad, sexo
T. protombina 14,3 seg* (11,5-13,7) Talla
ndice de Quick 71,3% (70-100)
T. trombopl. Peso actual
parc. act. 31,7 seg (25-37) Peso habitual
T. trombina 16,5 seg (9-17)
Fibringeno 278 mg/dL (170-400) Peso ideal

45
A.L. ABAD GONZLEZ, M.A. VALERO, M. LEN SANZ
ms. Nuseas con vmitos biliosos matutinos
de escasa cuanta desde hace 2 meses.
Mide 161 cm y pesa 51.5 kg, correspon-
dindole un peso ideal de 61.1 kg. Su IMC es
de 19.8 kg/m2. Pliegue Tricipital -PT- 10.5 mm
(percentil 30-40). Pliegue subescapular -PS-
21 mm (percentil 40). Circunferencial Bra-
quial -CB- 26.8 cm (percentil 20-25). Circun-
ferencia Muscular del Brazo -CMB- 23.1 (per-
centil 20-25).
Respecto a las exploraciones comple-
mentarias especficas: Albmina 3.3 g/dL
(valor normal -v.n.-: 3.5-5), Transferrina 117
mg/dl (v.n.: 200-400), Prealbmina 8.2 mg/dl,
(v.n.: 17-42), Protena ligada al retinol 2.2
mg/dl (v.n.: 3-6), Recuento total linfocitario 1.1
103/mcl (v.n.: 1.6-3.4), Vitamina B12 251 pg/ml
(v.n 200-400), cido flico 4.3 ng/ml (v.n.: 3-
17), Magnesio 1.75 mg/dl (v.n.: 1.7-2.7), Cobre
68 mg/dL (v.n.: 80-140), Zinc 72 mg/dL (v.n.: 70-
130). PTH 98 pg/ml (v.n.: 9-80).
No se pudo determinar vitamina D por
problemas tcnicos ni realizar las restantes
determinaciones usadas en la valoracin del
estado inmunitario por no ser tcnicas habi-
tuales de nuestro hospital.
2. Y QU INTERPRETACIN LE
DAMOS A ESOS DATOS?
Estamos ante un paciente con un apa-
rente descenso de su ingesta habitual en los
ltimos 2 meses, difcilmente valorable dado
que ni Antonio ni su madre son muy precisos
en la cuantificacin de su dieta habitual. Otro
factor a tener en cuenta en ese descenso del
alimento ingerido son las vmitos matutinos
referidos en la anamnesis.
Si analizamos los datos en relacin a los
distintos compartimentos, vemos que respec-
to al compartimento graso Antonio tiene un
IMC bajo pero normal (Tabla III) junto con una
diferencia de su peso actual respecto del
ideal mayor del 10%. Los PT y PS estn entre los
percentiles 30 y 40. Por tanto, nos encontra-
46
Tabla III. VALORACIN DEL ESTADO
NUTRICIONAL
Valoracin de compartimientos graso y proteico
a) Compartimiento graso
Pliegues cutneos: trceps, bceps, subescapular
y suprailiaco
ndice de Masa Corporal (IMC)
IMC = Peso (kg)/Talla2 (m)
b) Compartimiento proteico muscular
Peso corporal
Masa muscular media (CB y CMB)
ndice creatinina/altura
C) Compartimiento visceral muscular
Albmina
Transferrina
Protena ligada al retinol
Prealbmina
Valoracin del estado de inmunidad
Recuento total de linfocitos
Reacciones de hipersensibilidad
Tuberculina PPD
Estreptocinasa-estreptodornasa
Tricofitina
Dinitroclorobenceno
Sistema del complemento (valor absoluto de c3)
Valoracin compartimiento vitamnico-mineral
Vitaminas: A, D, B12, E y cido flico
Minerales: calcio, fsforo, magnesio, hierro, zinc,
sodio, potasio y cloro
mos ante un compartimento graso no pato-
lgico, pero en los valores bajos de la norma-
lidad.
Cuando vemos el compartimento protei-
co muscular, se evidencia una desnutricin
proteica leve-moderada, dado que tanto la
CB como la CMB estn entre los percentiles
20-25. Los datos que nos informan del estado
del compartimento proteico visceral es decir,
los valores de la albmina, transferrina, preal-
bmina y protena ligada al retinol tambin
nos reflejan, y confirman, esa desnutricin
proteica leve-moderada.
Los valores bajos, pero dentro de la nor-
malidad, obtenidos al medir las vitaminas y
 APOYO NUTRICIONAL EN PACIENTE CON CNCER DE LARINGE Y ALCOHOLISMO
minerales sricos pueden ser un reflejo ms
de la disminucin significativa de la ingesta
de nutrientes que se da frecuentemente en
el enolismo activo1.
3. CONCUERDAN ESTOS DATOS
CON EL HBITO ENLICO DE
ANTONIO?
S. Los individuos alcohlicos, sobre todo si
la ingesta de alcohol es importante, suelen
tener una inadecuada ingesta de protenas,
signos de desnutricin proteica y medidas
antropomtricas que indican una alteracin
de la nutricin. Esto se traduce en que el IMC
es ms bajo, los parmetros que valoran el
compartimento proteico estn disminuidos, y
los pliegues cutneos son ms delgados. El
enolismo activo provoca prdida de peso y la
abstinencia causa incremento ponderal en
pacientes con o sin enfermedad heptica.
Cuando el alcohol constituye ms del 30%
de las caloras totales se aprecian ya disminu-
ciones significativas de la ingesta con respec-
to a las recomendaciones diarias de prote-
nas, grasas, hierro, calcio, fibra y vitaminas. Un
gran bebedor puede llegar a obtener hasta
ms del 50 % de sus caloras diarias del eta-
nol. El contenido calrico del alcohol es de
7.1 Kcal/g. pero su valor biolgico probable-
mente sea ms bajo en comparacin, por
ejemplo, con los hidratos de carbono. En el
caso de Antonio, el aporte calrico del eta-
nol ingerido (80 gramos de alcohol/da) esta-
ra en torno 550-580 Kcal/da.
A pesar de lo mencionado, es posible que
individuos que beben en exceso no experi-
menten una desnutricin franca. Se ha com-
probado incluso que, cuando el consumo de
alcohol se acompaa de una ingesta de
grasa aumentada y una conducta sedenta-
ria, se favorece la obesidad troncular.
Esta variabilidad del estado nutricional de
la poblacin alcohlica reflejara en ltima
instancia grandes diferencias interindividua-
47
les en la ingesta tanto de alimentos como de
la cantidad y calidad del alcohol consumido.
4. CMO CONTRIBUYE EL
ALCOHOLISMO EN LA
DESNUTRICIN?
Las interacciones entre nutricin y alcoho-
lismo son complejas y se producen a muchos
niveles. Las bebidas alcohlicas contienen
agua, etanol y cantidades variables de hidra-
tos de carbono (desde prcticamente nada
en el caso de vodka y whisky, 2 a 10 g/L en los
vinos, 30 g/L en la cerveza, llegando a 120 g/L
en los vinos dulces). Sobre el contenido pro-
teico, es bajo excepto en la cerveza (3-4 g/L),
que adems es la bebida alcohlica con
mayor cantidad de vitaminas; an seran
necesarias cantidades elevadas de cerveza
para cubrir los requerimientos bsicos vitam-
nicos. Respecto a los otros constituyentes
nutritivos, conviene recordar que el conteni-
do de hierro en el vino puede llegar a ser
abundante y en ocasiones hasta alcanzar
niveles dainos. Tambin puede suceder esto
con la cantidad aportada en las bebidas
alcohlicas de plomo o cobalto.
El etanol incrementa el ndice metabli-
co, lo cual explicara su bajo valor como
energa biolgica. Se ha visto que aumenta
el consumo de oxgeno tanto en individuos
sanos como en alcohlicos. Adems, incre-
menta el gasto energtico en reposo y la ter-
mognesis inducida por los alimentos. Todos
estos datos justificaran el menor peso corpo-
ral de los bebedores en comparacin con los
abstemios. En pacientes ingresados en un ser-
vicio hospitalario por problemas derivados de
su alcoholismo, y que consumieron caloras
adicionales en forma de alcohol, no hubo
ganancia ponderal.
El alcoholismo produce una alteracin en
el patrn de consumo alimentario todava no
bien explicado. Se asume una disminucin en
el apetito favorecida por el propio etanol. La
A.L. ABAD GONZLEZ, M.A. VALERO, M. LEN SANZ
alteracin en el nivel de conciencia durante
la ebriedad, el perodo de rebote y la gas-
troduodenitis secundaria contribuyen de
modo parcial a la disminucin de la ingesta.
El consumo de alcohol se asocia adems
con cambios en la motilidad del tubo digesti-
vo y modificaciones en la absorcin de los
nutrientes. No es infrecuente la prdida de
peso ni la diarrea en estos pacientes. Los
efectos del etanol pueden ser tanto directos
como indirectos, agudos o crnicos. La
malabsorcin intestinal debida al dficit de
cido flico es secundaria a un descenso en
el consumo del mismo.
Otro de los dficits nutricionales ms
comunes presentes en los pacientes alcohli-
cos es el dficit de tiamina. Su causa, no bien
conocida, se atribuye tanto a una disminu-
cin de su ingesta como a una posible absor-
cin deficiente de tiamina. La deteccin de
los sndromes de deficiencia de tiamina es
difcil excepto los ms evidentes (sndrome
de Wernicke-Korsakoff, enfermedad cardiaca
por Beriberi, polineuropata franca). Por ello, la
reposicin de tiamina desde el principio de la
actuacin nutricional sobre estos pacientes
es segura, sencilla, posible y necesaria.
No podemos olvidarnos de otros dficits
que se pueden presentar en estos individuos
como son las restantes vitaminas del grupo B,
vitamina C , D y E, el calcio, magnesio, hierro,
selenio, zinc y cobre entre otros. No todos ellos
estn presentes en todos los pacientes. Por
tanto su reposicin habr de individualizarse
segn el contexto clnico2.
5. Y CMO PUEDE CONTRIBUIR EL
CNCER DE LARINGE EN EL
DETERIORO NUTRICIONAL DE
ANTONIO?
Dada la aparente poca extensin de la
neoplasia larngea, es de suponer que su con-
tribucin a la malnutricin proteica que sufre
48
Antonio sea menor que la debida a su alco-
holismo.
En los pacientes con cncer de cabeza y
cuello la prdida ponderal puede ser muy
intensa y frecuente a causa de la disfagia. Sin
embargo, Antonio no se ha quejado en nin-
gn momento de alteraciones en el sabor de
los alimentos, odinofagia, disfagia ni otro sn-
toma que nos pudiera sugerir alguna interfe-
rencia mecnica por parte del tumor.
Recordemos que todos los estudios de exten-
sin realizados a Antonio fueron rigurosamen-
te normales.
Tampoco nos cuenta una clnica compa-
tible con un sndrome constitucional propia-
mente dicho, a pesar de la interferencia que
en este caso concreto pueda producir el
enolismo de nuestro paciente.
A pesar de lo comentado, no conviene
perder de vista las otras causas de desnutri-
cin que un proceso neoplsico puede crear
en estos pacientes. Como es bien conocido
la malnutricin en el paciente con cncer se
relaciona con un incremento de la morbili-
dad y la mortalidad (Tabla IV)3.
6. CULES SON LAS NECESIDADES
NUTRICIONALES DE ESTE PACIENTE
EN EL MOMENTO ACTUAL?
En nuestro medio estimamos habitual-
mente los requerimientos energticos globa-
les (GEG) de un paciente mediante la ecua-
cin de Harris y Benedict, que calcula el
Gasto Energtico Basal. A continuacin, mul-
tiplicamos su resultado por los factores de
correccin de Long: un Factor de Estrss (FE)
y un Factor de Actividad (FE)
GEG = GEB (Harris-Benedict) x FA x FE
El GEB se calcula segn las siguiente fr-
mulas:
Si es un varn GEB = 66.47 + (13.75 x peso
en kg) + (5 x altura en cm) - (6.76 x edad en
aos)
 APOYO NUTRICIONAL EN PACIENTE CON CNCER DE LARINGE Y ALCOHOLISMO

Tabla IV. CUANTIFICACIN DE LA Si es una mujer GEB = 665.1 + (9.56 x peso

DESNUTRICIN SEGN EL PESO en kg) + (1.85 x altura en cm) - (4.68 x edad
en aos)
IMC En el caso de Antonio su GEB fue de
Obesidad >30 kg/m2
1187.5 Kcal/24 horas. Tras multiplicarlo por
Sobrepeso o igual 25-30 kg/m2
Normalidad 19-25 kg/m2 un FE de 1.3 ,al ser una ciruga mayor, y por
Desnutricin leve 17-19 kg/m2 un FA de 1.2, al estar encamado, obtene-
Desnutricin moderada 16-16,9 kg/m2 mos un GEG de 1.852,5 Kcal/24 horas. Si
Desnutricin grave <16 kg/m2
hubiese tenido fiebre, hubisemos tenido
Porcentaje del peso ideal
que multiplicar por otro factor corrector
PPI (%) = (peso actual (kg)/peso ideal (kg)) x 100
Obesidad >120 (1.13 por cada grado que superase los 37 C
Sobrepeso 110-120 de temperatura corporal). En la prctica, se
Normalidad 90-110 le aportaron 1.800 Kcal al da, sin temor de
Desnutricin leve 80-90
quedarnos cortos, pues la ecuacin de
Desnutricin moderada 70-80
Desnutricin grave <69 Harris-Benedict suele sobreestimar el GEB de
Porcentaje del peso habitual los pacientes.
PPH = (peso actual (kg)/peso habitual (kg)) x 100 Los requerimientos proteicos basales de
Obesidad 120 un adulto sano oscilan entre 0.8 y 1 g/kg de
Sobrepeso 110-120
peso y da. En el caso de Antonio, debido
Normalidad 96-109
Desnutricin leve 85-95 tanto a la desnutricin proteica leve-modera-
Desnutricin moderada 75-84 da que presentaba como a su carcinoma de
Desnutricin grave <75 laringe, era conveniente aumentar el aporte
Segn marcadores bioqumicos proteico, por lo que se administraron 1.5
Albmina
Normalidad 3,5-5 g/dl
g/kg/da de protena4.
Malnutricin proteica leve 2,8-3,4 g/dl
Malnutricin proteica
moderada 2,1-2,7 g/dl 7. QU VA DE APOYO NUTRICIONAL
Malnutricin proteica grave <2,1 g/dl
ELEGIRA TRAS LA CIRUGA?
Transferrina
Normalidad 220-350 mg/dl Los pacientes que, como Antonio, han
Malnutricin proteica leve 150-200 mg/dl sido laringuectomizados, habitualmente
Malnutricin proteica suben a sala de hospitalizacin con una
moderada 100-150 mg/dl
Malnutricin proteica grave <100 mg/dl
sonda nasogstrica (SNG) colocada en el
Prealbmina
acto quirrgico, que permite iniciar la alimen-
Normalidad 17-29 mg/dl tacin a travs de ella en cuanto se resuelva
Malnutricin proteica leve 10-15 mg/dl al leo paraltico asociado a la ciruga, contri-
Malnutricin proteica buyendo as a mantener un adecuado
moderada 5-10 mg/dl
Malnutricin proteica grave <5 mg/dl
soporte nutricional durante el postoperatorio.
Por un lado, con esta tcnica se pretende
Protena ligada al retinol
Normalidad 2,7-7,6 mg/dl favorecer la cicatrizacin de las heridas qui-
Malnutricin proteica <2,6 mg/dl rrgicas, partiendo de la premisa de que el
Recuento total de linfocitos paso de los alimentos por las suturas retrasara
Normalidad >2.000 linf/mm3 su cicatrizacin e incluso sera un factor que
Malnutricin leve 1.200-2.000 linf/mm3 facilitara la creacin de fstulas. Estas son una
Malnutricin moderada 800-1.200 linf/mm3
Malnutricin grave <800 linf/mm3
de las complicaciones que ms frecuente-
mente ocurren tras estas intervenciones

49
A.L. ABAD GONZLEZ, M.A. VALERO, M. LEN SANZ
(hasta en el 25-37% de los casos segn las
distintas series). Otro argumento que apoya-
ra esta va de acceso nutricional sera evitar
broncoaspiraciones secundarias a los fre-
cuentes episodios de atragantamiento que
suelen presentan estos pacientes, sobre
todo en los primeros das del inicio de la
ingesta oral.
Frente a esta postura han surgido numero-
sos estudios que abogan por el inicio precoz
de la alimentacin enteral oral, entre los das
1 y 7 tras la ciruga, dado que el porcentaje
de complicaciones presentadas en ellos era
similar a las aparecidas en los pacientes con
alimentacin enteral por sonda, evitndose
de este modo las incomodidades que aca-
rrea portar una SNG. Adems el propio dec-
bito de la sonda podra alterar la correcta
cicatrizacin de las suturas.
En el caso concreto de Antonio optamos
finalmente por mantener la SNG. Su postope-
ratorio se complic con ocasionales episo-
dios de agitacin secundaria a abstinencia
alcohlica. Esto oblig a aumentar la medi-
cacin sedante pautada (clometiazol) y por
tanto aument el riesgo de broncoaspira-
cin, debido al descenso en el nivel de con-
ciencia que podra llevar aparejada esta
medida.
Se le paut una frmula enteral polimri-
ca hiperproteica con una densidad calrica
de 1 Kcal/ml5.
8. CULES SON LOS PASOS
NECESARIOS HASTA LLEGAR A
UNA INGESTA ORAL NORMAL
DURANTE EL INGRESO?
Antonio subi a sala con la SNG coloca-
da desde el quirfano, pero mantuvo dieta
absoluta durante las primeras 24 horas.
Pasado ese plazo, y tras comprobar la
presencia de un correcto peristaltismo intesti-
nal, se inici alimentacin por SNG usando
50
una perfusin continua con bomba de infu-
sin durante 24 horas. Ese da present cifras
de tensin arterial elevadas de modo conti-
nuado pues se le haba suspendido la medi-
cacin intravenosa antihipertensiva por
error. Tras inicio de administracin por la SNG
de captopril, se normalizaron las cifras ten-
sionales.
Durante los siguientes 2-3 das se aumen-
t progresivamente el ritmo perfundido en
funcin de la tolerancia intestinal, valoran-
do la presencia de nuseas o vmitos, dia-
rrea, distensin abdominal, etc... hasta
alcanzar las necesidades nutricionales pre-
vistas para nuestro paciente: 1.800 ml de la
solucin al da.
Al quinto da, se suspendi la perfusin en
bomba pasando a una administracin en
bolo. Se aument progresivamente el volu-
men de cada toma, hasta llegar a la adminis-
tracin de 5 tomas al da de 360 ml (cada
una con los pertinentes aportes extras de
agua por la sonda).
Al octavo da se procedi a retirar los pun-
tos de las suturas exteriores.
En el dcimo da toler el cierre temporal
del traqueostoma con un tapn, evidencian-
do este hecho la resolucin de los edemas y
otras alteraciones locales postquirrgicas. A
efectos prcticos significaba la posibilidad
de iniciar la ingesta oral. A partir de ese
momento, Antonio podra cerrar la cnula
del traquestoma siempre que quisiera hablar,
debiendo permanecer el resto del tiempo
permeable; de este modo se asegura una
va area libre, especialmente durante la
ingesta oral . En el undcimo da se le permi-
ti la deglucin consciente de la saliva.
Como no surgieron problemas (aparicin de
farigostomas), al da siguiente comenz con
una dieta de consistencia pastosa tipo purs,
flan, etc... evitndose los alimentos lquidos y
los de consistencia muy slida. Muy despacio,
y limitando esta progresin los episodios de
atragantamiento y accesos de tos frecuentes
 APOYO NUTRICIONAL EN PACIENTE CON CNCER DE LARINGE Y ALCOHOLISMO
en esta fase, se procedi a aumentar la can-
tidad de la ingesta oral y la variedad (tortilla,
queso de Burgos, jamn de York, etc...) a la
par que se iban reduciendo el aporte calri-
co por SNG. El decimoquinto da toler lqui-
dos. El da 17 tras la intervencin se pudo sus-
pender la alimentacin por SNG, siendo
dado de alta tras permanecer ingresado 19
das.
La ganancia ponderal fue adecuada,
aumentando de peso 1.800 g. durante el
ingreso sin evidenciarse edemas. Los balan-
ces nitrogenados pasaron de negativos, a su
ingreso (-1.4), a discretamente positivos al
alta.
El cierre definitivo del traqueostoma se
realiza en un perodo variable y muy condi-
cionado por las caractersticas personales de
cada paciente pudiendo oscilar entre 20
das y 2 meses tras la ciruga. Si tolera sin pro-
blemas el taponamiento continuado del tra-
queostoma, durante al menos 24 horas, y
siempre que no vaya a recibir radioterapia
posteriormente, se proceder a su cierre. En
nuestro caso se pudo realizar a las 2 semanas
del alta hospitalaria.
Debido a que la ciruga de laringuecto-
ma supragltica afecta a las estructuras de
los mecanismos protectores de las vas respi-
ratorias, en algunos servicios de otorrinolarin-
giologa se anima a los pacientes a la rehabi-
litacin de dichas estructuras adoptando
una postura especial, denominada del
mahometano, mientras ingieren alimentos
por va oral durante el ingreso hospitalario. El
paciente se coloca a cuatro patas, con la
cnula del traqueostoma permeable y un
aspirador de secreciones accesible. Con
movimientos de la cabeza que acompaan
al acto de tragar y teniendo a la gravedad
como mecanismo protector de la va area,
se va guiando al bolo alimentario. De este
modo se permite el desarrollo de unos meca-
nismos compensatorios y una deglucin
correcta6.
51
9. CMO SER LA DIETA DE
ANTONIO CUANDO SALGA DEL
HOSPITAL?
El soporte nutricional en el paciente alco-
hlico debe dirigirse al tratamiento de los
dficits comprobados, al tratamiento de los
sospechados y al manejo de las complica-
ciones asociadas.
Hemos de tener en cuenta que la terapia
nutricional del alcoholismo no es en s misma
un tratamiento primario de ste: ni va preve-
nir la toxicidad directa del etanol sobre el
organismo ni va a solucionar per se la adic-
cin al mismo.
Como ya hemos mencionado, los pacien-
tes alcohlicos que consumen ms del 30%
las caloras totales en forma de etanol, ingie-
ren menos cantidades de las diariamente
recomendadas de protenas, hidratos de car-
bono, grasas, vitaminas A, C, B (sobre todo tia-
mina) y minerales como el calcio y el hierro.
Ante esto, aconsejamos a nuestro paciente,
de modo general, una dieta completa, varia-
da y similar a la recomendada a personas no
alcohlicas para prevenir sndromes de defi-
ciencia. A nivel ms especfico, se paut un
complejo vitamnico-mineral va oral (que
inclua calcio y vitamina D), y a travs de
nuestras nutricionistas se le indic una dieta
adaptada a los gustos un tanto peculiares de
Antonio. Se hizo especial hincapi en:
El aumento de la ingesta de protenas de
origen vegetal y de pescado.
En la reduccin de la ingesta de grasas
de origen animal y el aumento de las de ori-
gen vegetal, principalmente aceite de oliva.
Aumento en el consumo de frutas y ver-
duras como fuente importante de vitaminas y
de fibra.
Mantenimiento de la abstinencia alcoh-
lica.
No fumar.
Estas recomendaciones se basaron en las
conclusiones de varios estudios donde se
A.L. ABAD GONZLEZ, M.A. VALERO, M. LEN SANZ
evidencia la relacin de los cnceres de
cavidad oral, faringe, laringe y esfago con
dietas ricas en protenas y grasas de origen
animal, pobre en fibra y frutas y donde el
tabaquismo y el alcohol estaban frecuente-
mente presentes.
Al no tener un hepatopata severa, no ten-
dremos en cuenta las precauciones necesa-
rias en esos casos salvo insistir en mantener la
abstinencia frente al alcohol y al tabaco, ini-
ciada y mantenida durante todo el ingreso
hospitalario7.
BIBLIOGRAFA
1. Planas Vil M. Prez Portabella Maristany C.
Evaluacin Clnica del Estado Nutricional. En:
Salas-Salvad J, Bonada A, Trallero R et al, eds.
Nutricin y Diettica Clnica. Ediciones
Doyma, Barcelona, 2000; 69-80.
52
2. Feinman L., Lieber CS. Nutrition and diet in
alcoholism. In: Shils ME, Olson JA, Mhose S et al,
eds. Modern nutrition in health and disease,
ninth edition. Williams and Wilkins, Baltimore,
USA, 1999, 1523-1542.
3. Shils M, Shike M. Nutritional support of the can-
cer patient. In: Shils ME, Olson JA, Mhose S et al,
eds. Modern nutrition in health and disease,
ninth edition. Williams and Wilkins, Baltimore,
USA, 1999, 1297-1325.
4. August D., Teitelbaum D., Albina J et al.
Guidelines for the Use of Parenteral and
Enteral Nutrition in Adult and Pediatric
Patients. JPEN 2002; 26(Suppl 1): S 82.
5. Weingrad D, Spiro RH. Complications after
laryngectomy. Am J Surg 1983; 146:517-520
6. Martn Villares C., San Romn Carbajo J.,
Fernndez Pello ME et al. Nutricin postciruga
en pacientes con cncer de cabeza y cuello.
Nutr Hosp 2003; 18:243-247
7. Pelucchi C, Talamini R, Levi F et al. Fibre intake
and laryngeal cancer risk. Ann Oncol. 2003;
14:162-167.
 APOYO NUTRICIONAL EN EL CNCER DE
LARINGE EN PACIENTE DIABTICO TIPO 2
C. Rodrguez, M.A. Valero, M. Len Sanz
Seccin de Nutricin Clnica. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid
OBJETIVOS
Evaluar el riesgo de desnutricin en el
paciente con cncer de laringe.
Calcular las necesidades nutricionales
del paciente con laringuectoma.
Especificar las caractersticas diferencia-
les del apoyo nutricional en el paciente dia-
btico.
Prevenir y tratar las complicaciones nutri-
cionales de la ciruga de laringe.
PRESENTACIN DEL CASO
Rosendo tiene sensacin de cuerpo
extrao en la garganta y un bulto en el
cuello desde hace un mes....
Es un paciente varn de 64 aos que tra-
baja como conserje. Acude a consulta
aquejado de sensacin de cuerpo extrao
en la garganta (como un trozo de carne
enclavado), leve disfona, esputo hemoptico
ocasional y aparicin de bulto en la regin
cervical izquierda. No prdida de peso
cuantificable.
En sus antecedentes personales destaca
el ser fumador de 60 cigarrillos/da hasta la
actualidad y bebedor moderado de alco-
hol (25-30 g/da) hasta hace 6 aos.
Diabetes Mellitus tipo 2 diagnosticado hace
6 aos en tratamiento diettico inicial y con
glibenclamida 5 mg treinta minutos antes de
la comida desde hace 2 aos. No presenta
complicaciones microvasculares ni macro-
vasculares asociadas a su diabetes.Alrgico
a Penicilina y derivados.
Presenta a la exploracin fsica una pre-
sin arterial de 130/80 mmHg, frecuencia
53
cardiaca rtmica a 72 lat/min, afebril, peso
53 kg, talla 163 cm, ndice de masa corporal
20, pliegue tricipital 11 mm (percentil 50), cir-
cunferencia muscular del brazo 20,8 cm
(percentil 25). Su estado de hidratacin es
normal.
La exploracin ORL demuestra tumora-
cin del seno piriforme izquierdo que afecta
los tres repliegues aritenoides y pared lateral
del seno con inmovilidad de cuerda vocal
izquierda. Adems presenta adenopata
yugular izquierda de 2,5 cm.
Con el diagnstico de tumoracin de
laringe se interviene a Rosendo realizndose
una laringuectoma total ampliada a seno
piriforme izquierdo, vaciamiento ganglionar
funcional derecho y vaciamiento radical
izquierdo.
El examen de la pieza quirrgica reseca-
da demuestra un carcinoma epidermoide
moderadamente diferenciado de 7 x 5 cm
con invasin de 1 ganglio cervical; los 14
ganglios restantes resecados se encuentran
libres de enfermedad (T3N1M0).
Cuarenta y ocho horas despus, con el
paciente estabilizado, se avisa a la Unidad
de Nutricin Clnica para iniciar el apoyo
nutricional del paciente.
En la analtica tras la intervencin se
detecta: hemoglobina 13 g/dl, hematocrito
41%,VCM 85 fl, glucosa 160 md/dl, creatinina
0,8 mg/dl, colesterol 180 mg/dl, triglicridos
110 mg/dl, GOT 22 U/L, GPT 26 U/L, GGT 30
U/L, protenas totales 4,8 g/dl, albmina 2,7
g/dl, prealbmina 15 mg/dl, transferrina 118
mg/dl, protena ligadora del retinol (RBP) 2
mg/dl, sodio 140 mEq/l y potasio 4 mEq/l.
C. RODRGUEZ, M.A. VALERO, M. LEN SANZ

PREGUNTAS
1. CUL ES EL ESTADO NUTRICIONAL DE ROSENDO?
2. QU CIRCUNSTANCIAS DE SU ENFERMEDAD ACTUAL PUEDEN
OCASIONAR DESNUTRICIN?
3. CULES SON SUS NECESIDADES NUTRICIONALES EN EL MOMENTO
ACTUAL?
4. QU ESTRATEGIA DE APOYO NUTRICIONAL PROPONDRA?
5. QU VA ELEGIRA?
6. QU MATERIAL PRECISA?
7. QU FRMULA ENTERAL EMPLEARA?
8. QU CONTROLES VA A REALIZAR?
9. CMO SE HARA LA TRANSICIN DE NUTRICIN ENTERAL A
ALIMENTACIN ORAL?
10. QU COMPLICACIONES PUEDEN SURGIR?

1. CUL ES EL ESTADO NUTRICIONAL torio tambin estn disminuidos, probable-

DE ROSENDO? mente en relacin con la redistribucin de
protenas plasmticas que ocurre tras una
Analizando los parmetros antropomtri-
ciruga mayor. Esta desnutricin proteica
cos y bioqumicos de Rosendo, se observa
puede aparecer en los pacientes con tumo-
que el paciente presenta un ndice de Masa
res de va area-digestiva superior, especial-
Corporal de 20 kg/m2, considerado en el lmi-
mente si presentan caquexia tumoral, que
te inferior del normopeso. Aunque no refiere
disminuye el compartimiento proteico mus-
prdida de peso cuantificable reciente, s
cular y visceral, -en lo que se ha descrito
presenta un peso inferior al 10% del peso con-
como autocanibalismo proteico-, y conserva
siderado ideal (63,65 kg) para su edad y sexo.
el compartimiento graso2.
Esto se asocia a un aumento del riesgo de
complicaciones por desnutricin1.
Sufre una deplecin proteica leve, por
2. QU CIRCUNSTANCIAS DE SU
tener un valor de la circunferencia muscular
del brazo (compartimiento proteico muscu- ENFERMEDAD ACTUAL PUEDEN
lar) en el percentil 25, con conservacin del OCASIONAR DESNUTRICIN?
compartimiento graso, pues el pliegue subcu- Hay que tener en cuenta el cuadro cons-
tneo tricipital est en el percentil 50. titucional (astenia, anorexia, prdida de
Adems, los valores de albmina, prealbmi- peso), caracterstico de las enfermedades
na, transferrina y RPB medidos en el postoper- oncolgicas, y la progresin local del tumor

54
 APOYO NUTRICIONAL EN EL CNCER DE LARINGE EN PACIENTE DIABTICO TIPO 2
que puede causar obstruccin de la va
digestiva o disfagia e impedir el trnsito nor-
mal del alimento, con disminucin de la
ingesta en el preoperatorio.
La ciruga ocasionar modificaciones de
la anatoma normal de la zona, lo que puede
provocar tambin alteraciones del movi-
miento deglutorio.
Despus, el tratamiento con radioterapia
y quimioterapia, a que son sometidos estos
pacientes segn los protocolos establecidos,
pueden ocasionar efectos secundarios tales
como xerostoma, disgeusia, gingivitis y muco-
sitis. Estos sntomas pueden comprometer an
ms el estado nutricional de estos enfermos.
3. CULES SON SUS NECESIDADES
NUTRICIONALES EN EL MOMENTO
ACTUAL?
Para el clculo de requerimientos calri-
cos, en ausencia de calorimetra indirecta,
utilizamos ecuaciones de regresin como la
de Harris-Benedict con las correcciones de
Long. Esta frmula, aunque puede sobrevalo-
rar el gasto energtico, ha demostrado su uti-
lidad en la prctica clnica diaria. En este
paciente se calcul un gasto energtico
basal de 1.177,2 kcal/da, con un factor de
actividad de 1,2 (por tener una actividad fsi-
ca reducida) y un factor de agresin de 1,3
(por la ciruga mayor). En este caso no se con-
sidera el factor de correccin de la tempera-
tura, ya que el enfermo estaba afebril. El
gasto calrico total obtenido era de 1.836,43
kcal/da. Respecto al aporte proteico, se
requieren 1,5 g/kg/da de protena debido al
estado de desnutricin leve que presenta el
paciente y el estrs de la ciruga3.
4. QU ESTRATEGIA DE APOYO
NUTRICIONAL PROPONDRA?
Antes de la ciruga se podra plantear una
recuperacin nutricional. Habra que revisar
55
su capacidad para consumir alimentos natu-
rales. Si de esta forma no es capaz de consu-
mir suficientes nutrientes para recobrar un
mejor estado nutricional, se podra considerar
la administracin de suplementos hipercalri-
cos e hiperproteicos, que no desestabilizaran
el control glucmico.
Tras la ciruga, el objetivo nutricional es
mantener un aporte calrico-proteico
adecuado para mejorar la cicatrizacin y
disminuir el catabolismo pos-quirrgico. En el
contexto de este paciente, adems, se debe
conseguir un buen control de su metabolismo
hidrocarbonado. En los primeros das despus
de la ciruga Rosendo no podr tener alimen-
tacin oral, por lo que recurriremos a nutricin
enteral.
5. QU VA ELEGIRA?
Aunque el tubo digestivo funciona, en los
primeros das del post-operatorio no se
puede utilizar la va oral. Por ello, en el acto
quirrgico se debe colocar una sonda naso-
gstrica para administrar Nutricin Enteral.
Este tipo de soporte nutricional se puede ini-
ciar en las primeras 24 horas despus de la
ciruga. La NE puede administrarse de forma
intermitente o bien de forma continua
mediante una bomba volumtrica o median-
te un sistema de cada por gravedad, segn
la tolerancia del enfermo.
Algunos grupos insertan una gastrostoma
en el mismo acto quirrgico. Adems de utili-
zarla en el post-operatorio inmediato, puede
emplearse tambin ms
adelante si el paciente
tiene dificultad para reci-
bir alimentacin va oral
por efectos secundarios de
la radioterapia o quimiote-
rapia, o si existe una complica-
cin local en la zona quirr-
gica, por ejemplo, una fs-
tula (Figura 1).
C. RODRGUEZ, M.A. VALERO, M. LEN SANZ
6. QU MATERIAL PRECISA?
Sonda nasogstrica fabricada en poliure-
tano o silicona, de calibre fino (12 French) y
una longitud de unos 90 114 cm. Segn el
modo de administracin pueden ser necesa-
rios contenedor, bomba, sistema de infusin o
jeringa.
7. QU FRMULA ENTERAL
EMPLEARA?
La eleccin de la frmula enteral para
pacientes diabticos es un tema controverti-
do. Algunos autores afirman que las frmulas
enterales estndar tienen una composicin
de macronutrientes que es compatible con
las recomendaciones generales de la dieta
para estos enfermos. Otros autores defienden
el uso de frmulas especficamente disea-
das para diabetes mellitus4,5. Estas frmulas se
caracterizan por:
Modificacin del aporte de hidratos de
carbono, generalmente con sustitucin de la
sacarosa y dextrinomaltosa por fructosa y
almidn.
Aumento del aporte de cidos grasos
monosaturados.
Contener siempre fibra, variando entre los
distintos productos disponibles entre aportes
de fibra soluble, mezcla de fibra soluble e
insoluble, o slo sta ltima. La fibra soluble es
la que se asocia ms a efectos metablicos
beneficiosos. Sin embargo, no se ha demos-
trado que la mera adicin de fibra a las fr-
mulas enterales se asocie a un mejor control
de la glucemia post-prandial en estos enfer-
mos6.
Poder ser tanto normo como hiperprotei-
cas.
Aunque no se ha demostrado que estos
pacientes tengan recomendaciones diferen-
tes de micronutrientes, estas frmulas suelen
contener mayores cantidades de cido fli-
co y cromo.
56
Existen, pues, dos enfoques posibles para
el uso de frmulas enterales en pacientes
diabticos: estndar frente especiales. Para
dilucidar cul sera la mejor opcin se han
realizado estudios a corto plazo, como desa-
yuno de prueba, y medio plazo, durante
semanas. Todos los estudios publicados
encuentran mejor control metablico con las
frmulas especficas6-9.
En este paciente, el uso de una frmula
enteral especfica para diabticos sera ade-
cuada para cubrir los objetivos propuestos.
8. QU CONTROLES VA A REALIZAR?
En la tabla se sealan los controles que
se deben considerar en todo paciente
sometido a NE con SNG. Este tipo de pacien-
tes deben ser evaluados peridicamente
para valorar la tolerancia a la SNG o gastros-
toma y la tolerancia a la frmula nutricional
(nmero de deposiciones, sensacin de ple-
nitud).
Para controlar la eficacia del tratamiento
nutricional, se debe controlar el balance
hdrico diario y el peso. Adems se deben
realizar controles analticos de electrolitos,
glucosa, hemoglobina, hematocrito, creatini-
na y urea al menos una vez por semana.
Tambin funcin heptica, perfil lipdico, pro-
tenas totales, albmina, prealbmina y trans-
ferrina, una vez cada quince das10.
En este paciente, as mismo, es importante
controlar la glucemia capilar cada 6-8 horas
en los primeros das del post-operatorio. Se
deben conseguir unos niveles de glucemia
alrededor de 100-150 mg/dl, aadiendo insu-
lina subcutnea si es preciso. Para ello puede
ser necesario tratamiento farmacolgico.
Depender mucho de la evolucin de los
resultados de glucemia capilar. Previamente
el paciente estaba en tratamiento con sulfo-
nilureas. Con buen control post-operatorio, se
puede intentar administrar estos frmacos
cuando empiece la Nutricin Enteral. Si no se
 APOYO NUTRICIONAL EN EL CNCER DE LARINGE EN PACIENTE DIABTICO TIPO 2
consigue el objetivo glucmico, o ste em-
peorara con la Nutricin Enteral, se puede
recurrir a distintas pautas de insulina regular
y/o insulina NPH, segn si la administracin de
la nutricin sea continua o intermitente: 3-4
dosis de insulina regular, 1-2 dosis de insulina
NPH, 2 dosis de NPH con pauta de insulina
regular aadida, segn resultados de gluce-
mia, etc.
Cuando el paciente est estable en su
situacin clnica y control glucmico, las
determinaciones de glucemia capilar se
pueden espaciar.
9. CMO SE HARA LA TRANSICIN
DE NUTRICIN ENTERAL A
ALIMENTACIN ORAL?
Al cabo de unos das tras la ciruga, el
enfermo intentar pasar a alimentacin
oral, con reduccin progresiva de la nutri-
cin enteral, por ejemplo reducindola a
administracin nocturna. En este periodo de
transicin habr que adaptar las pautas de
insulina para hacerla coincidir con la canti-
dad de sustrato que el paciente recibe en
los distintos momentos del da. Cuando el
paciente demuestre que es capaz de ali-
mentarse por va oral, se suspender la
Nutricin Enteral. Cabe la posibilidad de que
la alimentacin oral no sea completa. En
este caso podran aadirse suplementos
hipercalricos hasta cumplir las necesida-
des estimadas de Rosendo. Esta suplemen-
tacin puede ser particularmente importan-
te si recibe radioterapia, porque segn avan-
zan las sesiones de tratamiento, aumentan
los efectos secundarios locales, con disminu-
cin de la alimentacin oral. De nuevo,
durante esos das habr que prestar aten-
cin al control glucmico para ajustar cui-
dadosamente el tratamiento farmacolgico
de la Diabetes Mellitus segn ingesta y resul-
tados de glucemia capilar.
57
10. QU COMPLICACIONES PUEDEN
SURGIR?
En el caso de Rosendo las complicacio-
nes que pueden surgir pueden derivarse de
la presencia de la SNG, el tipo de nutricin
artificial, a las derivadas del tipo de ciruga y
a la presencia de diabetes mellitus.
Se debe controlar la posible aparicin de
complicaciones asociadas a la SNG, como
obstruccin de la sonda, colocacin inco-
rrecta, perforacin, erosin.
En relacin con la Nutricin Enteral, ade-
ms de las complicaciones gastrointestinales,
la complicacin ms temida es el reflujo, que
puede dar lugar a broncoaspiracin.
Tambin, en este paciente pueden aparecer
complicaciones locales derivadas del acto
quirrgico como la dehiscencia de suturas,
fstula e infeccin de la herida quirrgica.
Dado que el paciente est diagnostica-
do de Diabetes Mellitus, se debe conseguir y
mantener un control metablico aceptable,
para minimizar el riesgo de hipo o hipergluce-
mia, cetosis, situacin hiperosmolar y altera-
cin del perfil lipdico.
BIBLIOGRAFA
1. Gmez Candela C. Mateo Lobo R. et al.
Evaluacin del estado nutricional en el
paciente oncolgico. En: Soporte Nutricional
en el Paciente Oncolgico.
2. Gmez Candela C y Sastre Gallego A. eds. Ed:
BMS Madrid 2002 pag 17-30.
3. Luis DA, Aller R, Cabezas G,Terroba C, Cuellar L
Estado nutricional en pacientes con tumores
de cuello. Rev Clin 2000; 2: 21-26.
4. Long CL, Schaffel N, Geiger JW Metabolic res-
ponse to injury and illness: estimation of
energy and protein needs indirect calorimetry
and nitrogen balance. JPEN 1979; 3:452-456.
5. Sanz Paris A, Gamboa RA, Uson JP, Celaya
Prez S. New dietetic recommendations in
diabetes mellitus: the implications in enteral
nutrition. Nutr Hosp. 1995; 10:143-51.
C. RODRGUEZ, M.A. VALERO, M. LEN SANZ
6. Wright J. Total parenteral nutrition and enteral
nutrition in diabetes. Current Opinion in Clinical
Nutrition and Metabolic Care 2000; 3: 5-10.
7.del Carmen Crespillo M, Olveira G, de Adana
MS, Rojo-Martinez G, Garcia-Aleman J, Olvera
P, Soriguer F, Muoz A. Metabolic effects of an
enteral nutrition formula for diabetes: compa-
rison with standard formulas in patients with
type 1 diabetes. Clin Nutr. 2003; 22:483-7.
8. Sanz-Paris A, Calvo L, Guallard A, Salazar I,
Albero R. High-Fat Versus High-Carbohydrate
Enteral Formulae: Effect on Blood Glucose, C-
Peptide, and Ketones in Patients With Type 2
Diabetes Treated With Insulin or Sulphonylurea.
Nutrition 1998; 14: 840-845.
58
9. Craig LD, Nicholson S, Silverstone FA, Kennedy
RD. Use of a reduced- carbohydrate modified
fat enteral formula for improving metabolic
control and clinical outcomes in long- term
care residents with type II diabetes: results of
a pilot trial. Nutrition 1998; 14:529- 534.
10. Mesejo A, Acosta JA, Ortega C, Vila J,
Fernandez M, Ferreres J, Sanchis JC, Lopez F.
Comparison of a high-protein disease-speci-
fic enteral formula with a high-protein enteral
formula in hyperglycemic critically ill patients.
Clin Nutr. 2003; 22:295-305.
11. Celaya Perez S, Valero Zanuy MA. Nutritional
management of oncologic patients. Nutr
Hosp. 1999; 14 (Suppl 2):43S-52S.
 SOPORTE NUTRICIONAL EN EL PACIENTE
LARINGUECTOMIZADO CON FSTULA
FARINGOCUTNEA
G. Cnovas Molina*, A. Rodrguez Robles*, M.A. Valero, M. Len Sanz
*Seccin de Endocrinologa y Nutricin. Complejo Hospitalario de Ciudad Real.
Seccin de Nutricin Clnica. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid
OBJETIVOS
Valorar el estado nutricional del pacien-
te previo a la ciruga.
Planificar el tratamiento nutricional en el
post-operatorio inmediato: composicin y
va de administracin, teniendo en cuenta
la patologa de base.
Evaluar si es necesario modificar el sopor-
te nutricional tras la aparicin de una fstula
faringocutnea.
Valorar la posibilidad de nutricin enteral
domiciliaria.
Controlar la eficacia del tratamiento
nutricional en domicilio y la aparicin de
posibles complicaciones.
PRESENTACIN DEL CASO
ngel acaba de ser diagnosticado de
un cncer de laringe.
ngel es un paciente de 64 aos, empre-
sario de profesin que es remitido a ORL por
su mdico de Familia por disfona de 2
meses de evolucin, sin disfagia ni otros snto-
mas.
Interrogado, refiere los siguientes antece-
dentes personales: bebedor importante de
ms de 80 gr. de etanol al da hasta hace 10
aos. Desde entonces es abstemio. Fumador
de aproximadamente 30 cigarrillos al da
desde los 14 aos de edad. Hipertenso diag-
nosticado hace un ao en tratamiento con
Verapamilo 240 mg.
Se realiza una laringoscopia donde se
evidencia un ndulo de 4 mm en comisura
59
de cuerdas vocales que se biopsia, dando
como resultado cncer epidermoide de
laringe, por lo que se decide tratamiento
quirrgico.
Estudio preoperatorio
Exploracin fsica: TA 150/80 mm Hg.
Frecuencia cardaca: 92 latidos por minu-
to. Consciente, orientado. Cabeza y cue-
llo: normales. Trax: Auscultacin cardio-
pulmonar: normal. Abdomen: no doloro-
so, blando, no masas ni vsceromegalias.
Miembros inferiores: no edemas, pulsos
pedios no palpables.
Pruebas complementarias: Hemograma
y estudio de coagulacin normales. - Bio-
qumica general: glucosa, urea, sodio,
potasio, transaminasas normales. Coles-
terol total 220 mg/dl., triglicridos 150
mg/dl. Estudio de coagulacin normal.
EKG: ritmo sinusal a 80 l.p.m., datos de
hipertrofia de ventrculo izquierdo. Rx
trax normal.
El paciente es intervenido realizndose
una laringuectoma total con vaciamiento
funcional ganglionar bilateral.
En el post-operatorio se contacta con la
Unidad de Nutricin para establecer el
soporte nutricional.
Valoracin por la Unidad de Nutricin: el
paciente no cree haber perdido peso
aunque desconoce cual es su peso habi-
tual y dice ser delgado de siempre. Niega
disfagia. Presenta cierta anorexia desde
G. CNOVAS MOLINA, A. RODRGUEZ ROBLES, M.A. VALERO, M. LEN SANZ

que conoce el diagnstico de carcinoma,
hace dos semanas. Realiza una dieta
variada en la que incluye todos los grupos
de alimentos.
Exploracin: Peso 57,6 Kg. Talla 172 cm.
I.M.C. 19,46 kg./m2. Pliegue tricipital 9,8
mm (percentil 30-40). Pliegue subescapular
17,1 mm (percentil 40-50). Circunferencia
media del brazo 26,85 cm (percentil 50-60).
Circunferencia media muscular del brazo
23,77 (percentil 60-70). Pruebas comple-
mentarias: prealbmina 25 mg/dl (valores
normales: 18-38), albmina 4 g/dl (valores
normales: 3,5-5), transferrina 248 mg/dl
(valores normales: 202-336), RBP 4,3 mg/dl
(valores normales: 3-6).

PREGUNTAS
1. EST BIEN NUTRIDO ESTE PACIENTE?
2. CUL ES EL SOPORTE NUTRICIONAL MS ADECUADO EN EL POST-
OPERATORIO INMEDIATO?
3. NOS EQUIVOCAMOS AL PERMITIR ALIMENTACIN POR VA ORAL
EN EL POST-OPERATORIO?
4. DEBEMOS REPLANTEAR EL SOPORTE NUTRICIONAL TRAS LA
APARICIN DE LA FSTULA FARINGOCUTNEA?
5. PODEMOS PLANTEAR NUTRICIN ENTERAL AMBULATORIA EN ESTE
PACIENTE?
6. EL ENTRENAMIENTO DEL PACIENTE PREVIO AL ALTA FUE
INSUFICIENTE?
7. CMO DEBE SER EL SEGUIMIENTO DEL PACIENTE CON NUTRICIN
ENTERAL DOMICILIARIA?

1. EST BIEN NUTRIDO ESTE Prdida de peso. La prdida de peso invo-

PACIENTE?
Los datos que se recogen en la mayora
de las historias clnicas acerca del estado
nutricional son escasos o nulos, como ocurre
con la que nos ocupa. El peso actual y la
talla, junto con la prdida de peso, deberan
estar presentes en todas las historias clnicas.
Para valorar el estado nutricional, la infor-
macin que debemos recoger en la anam-
nesis es:
luntaria mayor del 5% en el ltimo mes o
mayor del 10% en los ltimos 6 meses son indi-
cativos de malnutricin.
La presencia de sntomas que impidan nu-
trirse adecuadamente: anorexia, disfagia, odi-
nofagia, vmitos, dolor abdominal, diarrea
La exploracin y las analticas nos propor-
cionan informacin sobre el estado nutricio-
nal del paciente en su conjunto y sobre cul
de los compartimentos corporales puede

60
 SOPORTE NUTRICIONAL EN EL PACIENTE LARINGUECTOMIZADO CON FSTULA FARINGOCUTNEA
estar ms afectado por la desnutricin.
Clsicamente se ha dividido al cuerpo huma-
no en tres compartimentos: grasa, protena
muscular y protena visceral. La grasa indica
las reservas energticas del organismo mien-
tras que los compartimentos proteicos son los
que van a determinar el adecuado funcio-
namiento de todas las funciones fisiolgicas y
de la respuesta a la enfermedad.
Existen mltiples parmetros que intentan
medir el estado nutricional proteico-calrico
pero ninguno lo refleja de modo exacto, por
lo que se utilizan varios de forma conjunta.
sto nos permite hacernos una idea global.
Son muchos los ndices usados para valo-
rar cada uno de los compartimentos corpora-
les. Aqu slo describiremos de forma sucinta
los empleados ms frecuentemente (Tabla I).
Volviendo a ngel, no hay datos de que
haya perdido peso y est comiendo acepta-
blemente bien a pesar de presentar discreta
anorexia.
Tabla I. VALORACIN DE LOS
COMPARTIMENTOS CORPORALES
Valoracin de los compartimentos corporales
Compartimiento graso
IMC: Peso (kg)/Talla (m)2
Pliegues grasos (mm)
Bicipital
Tricipital
Subescapular
Suprailiaco
Compartimiento proteico muscular
Circunferencia media del brazo (CMB) (cm)
Circunferencia muscular media del brazo
(CMMB) = CMB (PT x 0,314)
ndice creatinina/altura (ICA) = (creatinina
urinaria eliminada por el sujeto eliminada por
un sujeto del mismo sexo y talla) x 100
Compartimiento proteico visceral
Albmina
Transferrina
Prealbmina
Protena ligado al retinol (RBP)
61
Analizaremos a continuacin los distintos
compartimientos corporales:
Compartimiento graso: nuestro paciente
tiene un IMC de 19,5, discretamente por
debajo de lo normal. En cuanto a los pliegues
tricipital y subescapular, los valores obtenidos
estn por debajo de percentil 50. Todos estos
datos indican que el compartimiento graso
est ligeramente disminuido.
Compartimiento proteico muscular: la
CMB es normal y la CMMB est incluso un
poco por encima de la media, lo que sugiere
que el compartimiento muscular en nuestro
paciente es normal.
Compartimiento proteico visceral: todas
las protenas evaluadas son normales.
Resumiendo se trata de un paciente con
una leve deplecin del compartimiento
graso con los compartimientos musculares
normales. Un compartimiento graso ligera-
mente por debajo de lo normal no siempre
indica patologa, ms an cuando el resto de
la evaluacin es normal.
En este paciente concluiramos que su
estado nutricional es adecuado.
2. CUL ES EL SOPORTE
NUTRICIONAL MS ADECUADO EN
EL POST-OPERATORIO INMEDIATO?
El soporte nutricional ms frecuentemen-
te utilizado en el post-operatorio inmediato
de laringuectoma total es la nutricin ente-
ral completa a travs de una sonda naso-
gstrica. En esta situacin el aparato digesti-
vo es apto para recibir nutrientes, aunque
no sea posible la alimentacin oral debido a
la ciruga.
Para valorar cuales son los requerimientos
calricos, el mtodo ms exacto que puede
ser utilizado en la prctica clnica es la calori-
metra indirecta. Sin embargo, en la mayora
de los centros no se dispone de calormetro,
por lo que los requerimientos calricos son
G. CNOVAS MOLINA, A. RODRGUEZ ROBLES, M.A. VALERO, M. LEN SANZ

habitualmente calculados con ecuaciones Volviendo a ngel, nuestro paciente:

de prediccin. La ms frecuentemente G.E.B. = 66,47 + 13,75x57,6 + 5x172
usada es la de Harris-Benedict que permite 6,76x64 = 1.285,8 Kcal.
conocer el gasto energtico basal. El valor 1.285,8x1,2(factor de enfermedad) x1,3
obtenido se multiplica por los factores de (factor de actividad) = 2.005,8 Kcal.
Long: ngel, necesitar que le aportemos unas
factor de actividad, que indica el aumen- 2.000 Kcal/da.
to del gasto energtico debido al ejercicio En pacientes laringuectomizados lo habi-
fsico. tual es utilizar una nutricin enteral polimrica
factor de enfermedad, que refleja el normo o hiperproteica. Esta ltima podra
incremento de las necesidades calricas por compensar mejor las prdidas proteicas por
el aumento de estrs metablico debido a la el estrs de la ciruga y facilitar la cicatriza-
enfermedad (Tabla II). cin de las heridas, aunque no existen evi-
dencias cientficas que apoyen claramente
Tabla II. ESTIMACIN DE LAS una u otra frmula.
NECESIDADES DE ENERGA Recientemente han aparecido en el mer-
cado nutriciones enterales enriquecidas con
Clculo de los Requerimientos Energticos cido ecoisapentanoico, por el efecto antiin-
Gasto energtico total = Gasto energtico basal flamatorio de este nutriente que puede favo-
x Factor actividad x Factor enfermedad recer la recuperacin de masa magra en
pacientes oncolgicos, fundamentalmente
Ecuacin de Harris-Benedict
en aquellos en los que la prdida de peso es
Frmula en hombres: debida en gran medida a un componente
Gasto energtico basal = 66,47 + 13,75 xP inflamatorio como es el caso del cncer de
+ 5xT-6,76xE
pncreas. Sin embargo, ngel no estaba des-
Frmula en mujeres: nutrido y el cncer de laringe no est asocia-
Gasto energtico basal = 655,1 + 9,56xP + do a un gran componente inflamatorio. Por
1,85xT-4,68xE
este motivo se decidi utilizar una nutricin
P: peso en Kg; T: talla en centmetros; E: edad enteral hiperproteica no enriquecida con
en aos. este nutriente.
Factor de actividad de Long: Informamos a nuestro paciente que ser
Paciente encamado: 1,2 alimentado con nutricin enteral por sonda
Paciente que deambula: 1,3 nasogstrica. Sin embargo, ngel, que es un
Factor de enfermedad: hombre bastante culto, ha estado navegan-
Ciruga menor: 1,2 do por Internet y nos pregunta si es impres-
Sepsis: 1,3
cindible colocar la sonda, ya que l ha
Ciruga mayor: 1,4
Peritonitis: 1,4
encontrado que en algunos casos el
Politraumatismo: 1,5 paciente puede ser nutrido por va oral. Se
Politraumatismo ms sepsis: 1,6 decide entonces no colocar la sonda naso-
Quemaduras:
gstrica e iniciar nutricin enteral por va
0-20%: 1-1,5 oral al da siguiente de la intervencin. Se
20-40%: 1,5-1,85 decide administrar 1.000 Kcal el primer da y
40-100%: 1,85-2,05 las 2.000 Kcal que precisa al da siguiente.
Fiebre: 1,13 por ada grado mayor de 37 Desde el cuarto da post-operatorio se
introducen de forma progresiva alimentos

62
 SOPORTE NUTRICIONAL EN EL PACIENTE LARINGUECTOMIZADO CON FSTULA FARINGOCUTNEA
naturales sustituyendo tomas de nutricin
enteral.
Evolucin del caso clnico: El enfermo no
presenta ninguna complicacin en el post-
operatorio inmediato. Se enva la pieza qui-
rrgica a anatoma patolgica: se confirma
el diagnstico de carcinoma epidermoide
de laringe y se descarta que los ganglios lin-
fticos extirpados estn infiltrados por el
tumor. La evolucin es satisfactoria hasta el
da 7 post-operatorio en el que se evidencia
la aparicin de una fstula faringocutnea.
3. NOS EQUIVOCAMOS AL PERMITIR
ALIMENTACIN POR VA ORAL EN
EL POST-OPERATORIO?
El soporte nutricional ms frecuentemen-
te utilizado en pacientes laringuectomizados
en el post-operatorio inmediato es la nutri-
cin enteral completa a travs de sonda
nasogstrica. La justificacin de este trata-
miento es que la deglucin de alimentos
aumenta el estrs de las suturas quirrgicas y
puede facilitar la aparicin de fstulas. Sin
embargo, los pacientes en dieta absoluta
tambin degluten ya que la produccin de
saliva no desaparece. Se produce ms de un
litro de saliva al da.
Por otro lado, se ha postulado que el pro-
pio decbito de la sonda sobre la sutura
podra tambin dificultar la cicatrizacin de
la herida. Debido a esta controversia en los
ltimos aos se han llevado a cabo varios
estudios randomizados donde se compara la
aparicin de fstulas en pacientes alimenta-
dos por va oral en el post-operatorio inme-
diato frente a pacientes nutridos por sonda
nasogstrica, siendo igual el porcentaje de
fstula en ambos grupos.
Concluiremos entonces que no nos equi-
vocamos al indicar nutricin oral. Creemos,
adems, que el uso rutinario de sondas naso-
gstricas en pacientes laringuectomizados
debe ser reconsiderado.
63
4. DEBEMOS REPLANTEAR EL
SOPORTE NUTRICIONAL TRAS LA
APARICIN DE LA FSTULA
FARINGOCUTNEA?
La alimentacin oral favorece el paso de
alimentos por el trayecto fistuloso, lo que difi-
culta el cierre de la fstula y puede constituir
un foco infeccioso.
La mayora de las fstulas faringocutneas
se cierran espontneamente en las primeras
ocho semanas y slo una minora necesita
tratamiento quirrgico. Por ello, se opta por
administrar la nutricin por sonda nasogstri-
ca, con una frmula enteral polimrica hiper-
proteica. Se pautaron dosis de 500 ml admi-
nistradas por gravedad en desayuno, comida
y cena y 170 ml en bolo en la merienda.
Evolucin del caso: en el sptimo da del
post-operatorio, tras evidenciarse la aparicin
de una fstula,se coloca una sonda nasogstri-
ca y se inicia la nutricin enteral. En el segui-
miento posterior, se comprueba buena toleran-
cia a la nutricin enteral y adecuada evolu-
cin de su estado nutricional. El estado gene-
ral del paciente es excelente y en la explora-
cin ORL slo se objetiva la persistencia de
una fstula de pequeo tamao, por lo que se
propone la posibilidad de alta hospitalaria.
5. PODEMOS PLANTEAR NUTRICIN
ENTERAL AMBULATORIA EN ESTE
PACIENTE?
El que un paciente necesite nutricin
enteral para alimentarse no implica necesa-
riamente que deba permanecer ingresado.
El tratamiento con nutricin enteral puede
hacerse en su domicilio con la misma efica-
cia, mejorando adems su calidad de vida
ya que de otra forma estara obligado a una
estancia hospitalaria muy prolongada.
Para poder indicar nutricin enteral
ambulatoria deberemos seguir los siguientes
pasos:
G. CNOVAS MOLINA, A. RODRGUEZ ROBLES, M.A. VALERO, M. LEN SANZ
Evidenciar una adecuada tolerancia al
tratamiento nutricional con el que vaya a ser
enviado a domicilio.
Simplificar en lo posible el tratamiento nutri-
cional: en pacientes ingresados, la nutricin
enteral se administra frecuentemente por
bomba las 24 horas o por gravedad. Sin
embargo, la mayora de los pacientes cuando
estn estables pueden tolerar la administra-
cin de la nutricin en bolo. Esta forma es ms
sencilla y requiere menos material por lo que
siempre que sea posible debe ser la elegida.
Entrenar al paciente o, si ste no es capaz
de asumir el tratamiento nutricional, a sus
familiares para que conozcan la enfermedad
de base y la necesidad de la nutricin domi-
ciliaria, el manejo y cuidado de la sonda y la
pauta de administracin de la nutricin.
Deben conocer tambin las principales com-
plicaciones de la nutricin enteral y como
prevenirlas.
Evolucin del caso:
ngel precisaba nicamente curas dia-
rias por parte de ORL y tratamiento con nutri-
cin enteral. Prefiri alta hospitalaria y curas
diarias en la consulta de ORL. Previo al alta se
cambi la administracin de nutricin enteral
a 5 tomas al da de 335 ml en bolo y ngel
sigui un plan de entrenamiento durante dos
das con la enfermera de nutricin. A los tres
das del alta consult por sensacin de
mareo intenso todas las maanas. En uno de
esos episodios se haba tomado la Tensin
Arterial en una farmacia presentado 85/55.
Durante el ingreso hospitalario se haba susti-
tuido el tratamiento de la HTA que l tomaba,
un comprimido al da de Verapamilo 240 mg
por Verapamilo 80 mg/8 h. Al alta, sin embar-
go, el paciente haba vuelto a su tratamiento
habitual con Verapamilo 240 mg. Se Volvi a
pautar Verapamilo 80 mg/8 h desaparecien-
do los cuadros de mareo. El paciente no pre-
sent ninguna complicacin asociada a
nutricin enteral. En las Tablas III, IV, V y VI se
exponen las complicaciones ms frecuentes
64
asociadas a la nutricin enteral y su posible
solucin.
En los controles clnicos y analticos se evi-
denci que el aporte calrico estaba por
debajo de los requerimientos del paciente. A
la semana del alta haba perdido 500 gr. sin
datos de deshidratacin y el balance nitro-
genado era levemente negativo: - 1,3, siendo
el resto de la exploracin similar a la realizada
cuando estuvo hospitalizado. Se aument la
nutricin enteral a 6 tomas de 335 ml (2.412
Kcal), con lo que en las dos semanas siguien-
tes el paciente recuper el peso perdido. En
la octava semana se interrumpi la nutricin
enteral al cerrarse la fstula.
6. EL ENTRENAMIENTO DEL PACIENTE
PREVIO AL ALTA FUE INSUFICIENTE?
S. Se le entren en el cuidado de la
sonda nasogstrica, en la tcnica de admi-
nistracin de nutricin enteral y se le ensea-
ron cules eran las complicaciones que
podran aparecer. Sin embargo, no se tuvo en
cuenta el tratamiento farmacolgico que
precisaba el paciente, ya que no todos los
frmacos pueden ser administrados por
sonda. ngel tena pautado Verapamilo en
comprimido de liberacin retardada para
poder ser administrado en una sola dosis al
da, pero, al dispersarse en agua, se destruye
el mecanismo de liberacin retardada. Las TA
tan bajas de nuestro paciente eran debidas
a una dosis excesiva del frmaco en la
maana, mientras que es muy probable que
a lo largo del da tuviera TA patolgicamente
altas.
Antes del alta debe revisarse el tratamien-
to farmacolgico. Siempre que sea posible se
deben cambiar comprimidos a formas far-
macuticas lquidas. Si no es posible, hay que
ensear al paciente o al cuidador a pulveri-
zarlos y diluirlos en agua tibia. No deben
administrase comprimidos de liberacin
retardada ni con cubierta entrica. Deben
 SOPORTE NUTRICIONAL EN EL PACIENTE LARINGUECTOMIZADO CON FSTULA FARINGOCUTNEA

Tabla III. COMPLICACIONES MECNICAS DE LA NUTRICIN ENTERAL

POR SONDA NASOGSTRICA

Complicacin Causa Prevencin Tratamiento

Salida accidental Fijacin insuficiente Fijacin adecuada Cambio de la sonda

de la sonda

Obstruccin Depsito de nutricin Utilizar frmulas con viscosidad En todos los casos:
de la sonda enteral baja.
Lavar la sonda con 50-1000 ml Intentar desobstruir con agua
de agua cada 6-8 h y siempre templada, coca-cola, enzimas
despus de la administracin de pancreticas y bicarbonato.
nutricin. Si no es posible desobstruir la
sonda, recambio de sta.
Depsito de No administrar alimentos
alimentos naturales naturales por sonda de pequeo
calibre.
Depsito de No administrar frmacos a la vez
frmacos que la nutricin enteral.
Lavar con 50-100 ml de agua
despus de la administracin del
frmaco.
Utilizar siempre que sea posible
formulaciones lquidas

Tabla IV. COMPLICACIONES GASTROINTESTINALES DE LA NUTRICIN ENTERAL

Complicacin Prevencin y/o tratamiento

Nuseas y vmitos Usar frmulas isotnicas.

Paciente sentado o cabecera de la cama incorporada 30.
Administracin lenta y si es necesario en dbito continuo.
Si persisten los vmitos tto. Con procinticos y considerar sonda nasoduodenal o nasoyeyunal.

Distensin y/o Administracin lenta y si es necesario en dbito continuo.

dolor abdominal Administracin de la nutricin a temperatura ambiente.
Evitar o administrar la mnima dosis posible de anticolinrgicos u opioides.
Si existe malabsorcin, utilizar frmulas peptdicas o elementales.
Considerar el uso de tratamiento procintico.

Estreimiento Hidratacin adecuada.

Frmulas de nutricin enteral con fibra.
Incrementar la deambulacin en los casos que es posible.
Administrar la mnima dosis necesaria de frmacos que disminuyen el trnsito como opioides.
Considerar el uso de laxantes suaves.
En el caso de fecaloma se debe hacer tacto rectal para fragmentarlo y posteriormente
poner un enema.

Diarrea Infusin lenta de la nutricin: los bolos en al menos 10-15 minutos o, si es necesario, a
dbito continuo.
Administrar la nutricin a temperatura ambiente extremando las medidas de higiene.
Evitar los antibiticos que ms frecuentemente producen diarrea.
Si el paciente est en tto. Con antibiticos, bsqueda de toxina de C. difficile y tto.
especfico si es positiva.
No utilizar frmacos anticidos con magnesio o jarabes con sorbitol.
En trastornos gastrointestinales (pancreatitis aguda, intestino corto...) considerar suplementos
de enzimas pancreticos, frmulas elementales y nutricin parenteral complementaria.

65
G. CNOVAS MOLINA, A. RODRGUEZ ROBLES, M.A. VALERO, M. LEN SANZ

Tabla V. COMPLICACIONES INFECCIOSAS DE LA NUTRICIN ENTERAL

Complicacin Prevencin y/o tratamiento

Neumona Comprobar que la sonda est bien colocada antes de infundir la nutricin.
por aspiracin Si existe reflujo gastroesofgico administrar la nutricin en duodeno o yeyuno.

Diarrea infecciosa Lavado cuidadoso de manos antes de manipular la nutricin.

Cambiar los contenedores y sistemas cada 24 horas.
Limpiar con abundante agua el contenedor, el sistema de administracin y la sonda
cada 4-8 h.
Mantener los envases de nutricin no consumidos tapados en nevera no ms de 24 horas.

Tabla VI. COMPLICACIONES METABLICAS MS FRECUENTES

Complicacin Prevencin y/o tratamiento

Hiperglucemia Prescribir insulina o hipoglucemiantes orales.

Sustituir caloras hidrocarbonadas por grasas.

Hipoglucemia Ajustar tto. con hipoglucemiantes orales o insulina frecuentemente.

Deshidratacin Determinacin de balance hdrico y peso diario en los casos que es posible.
Control de iones, urea y creatinina a diario hasta estabilizacin.
Valoracin de prdidas por heces y sudor.
Reposicin de agua y electrolitos en funcin de los datos anteriores.

Sobrehidratacin Determinacin de balance hdrico y peso diario en los casos que es posible.
Control de iones, urea y creatinina a diario hasta estabilizacin.
Valorar diurticos y el uso de frmulas concentradas.

Realimentacin Lo mismo que en el caso anterior: vigilar la aparicin de sobrecarga hdrica, hipocaliemia,
hipofosfatemia, e hipomagnesemia. Se deben corregir todas estas alteraciones
hidroelectrolticas.

tenerse tambin en cuenta las posibles in-
teracciones de los frmacos con la nutricin
enteral y detallar en el informe de alta el
momento de administracin de los medica-
mentos en relacin a las tomas de nutricin.
Si el paciente est con varios medica-
mentos, indicarle que los administre por sepa-
rado y enjuagando la sonda con agua des-
pus de cada uno.
7. CMO DEBE SER EL SEGUIMIENTO
DEL PACIENTE CON NUTRICIN
ENTERAL DOMICILIARIA?
La frecuencia de los controles clnicos va
a depender de la situacin del paciente.
Cuando el paciente est estable las revisio-
nes pueden realizarse de forma trimestral. El
seguimiento de estos enfermos debe incluir:

66
 SOPORTE NUTRICIONAL EN EL PACIENTE LARINGUECTOMIZADO CON FSTULA FARINGOCUTNEA

Controles clnicos: Con todos estos datos el tratamiento nutri-

Estado general. cional debe ser reevaluado. Se debe consi-
Valoracin del estado de hidratacin. derar si precisa la misma frmula de nutricin
Tensin arterial. enteral, cual debe ser la pauta de administra-
Temperatura. cin y cual es la dosis de nutricin enteral.
Medicin de diuresis siempre que sea
posible. BIBLIOGRAFA
Medicacin que debe ser administrada Manual de Nutricin Artificial Domiciliaria y
por sonda nasogstrica. Ambulatoria. Grupo N.A.D.Y.A. (accesible en
http://www.nadya-senpe.com/)
Alpers DH, Clouse RD, Stenson WF. Valoracin
Controles nutricionales: del estado nutricional proteico calrico. En:
Control del aporte de nutricin enteral. Alpers DH, Clouse RD, Stenson WF (ed),
Peso. Manual de teraputica nutricional, 2 edi-
Pliegue cutneo del bceps. cin, Editorial Salvat, Barcelona, 1990, pp: 177-
Circunferencia media del brazo. 207.
Servicio de Farmacologa Clnica y Servicio
de Farmacia del Hospital Universitario Puerta
Controles analticos: de Hierro. Administracin de frmacos por
Hemograma. sonda nasogstrica.
Bioqumica: glucemia, creatinina, iones, Seven H, Calis AB, Turgut S. A Randomized
bioqumica heptica, colesterol y triglicri- controlled trial of early oral feeding in laryn-
dos, albmina, prealbmina, transferrina, pro- gectomized patients. Laryngoscope 2003;
113:1076-1079.
tena unida al retinol.
S oy l u L , K i ro g l u M , Ay d o g a n B e t a l .
Balance nitrogenado si es posible recoger
Pharyngocutaneous fistula following laryn-
la orina de 24 horas. gectomy. Head and Neck 1998;20(1): 22-25.
Medina JE, Khafif A. Early oral feeding follo-
Controles de la sonda y de la wing total laryngectomy. Laryngoscope 2001;
tolerancia a la dieta: 111: 368-372.
Capra S, Bauer J, Davidson W,Ash S. Nutritional
Examen de la sonda y recambio si es therapy for cancer-induced weigh loss.
necesario. Nutrition in Clinical Practice 2002; 17: 210-213.
Descartar que existan complicaciones Barber M. Pathophysiology and treatment of
gastrointestinales: vmitos, plenitud gstrica, cancer cachexia. Nutrition in Clinical Practice
estreimiento, diarrea. 2002; 17: 203-209.

67
 APOYO NUTRICIONAL
EN EL PACIENTE CON CNCER DE PULMN
Y EPOC PREVIA
J.J. Alfaro Martnez, M A. Salas Siz, A. Vicente Albiana,
C. Lamas Oliveira, F. Botella Romero
Seccin de Endocrinologa y Nutricin. Complejo Hospitalario
Universitario de Albacete
OBJETIVOS
Conocer las implicaciones de la desnu-
tricin en el paciente con patologa respi-
ratoria.
Calcular las necesidades nutricionales
del paciente.
Valorar las formas ms adecuadas de
apoyo nutricional en el paciente neum-
pata.
Relacionar el consumo de oxgeno y la
produccin de dixido de carbono con el
apoyo nutricional y la situacin respiratoria
del paciente.
Discutir el papel de la cantidad de ener-
ga aportada y la proporcin de macronu-
trientes en la situacin respiratoria del
paciente.
PRESENTACIN DEL CASO
A Bernardo lo han operado de una
mancha en el pulmn
Bernardo es un varn de 54 aos, fuma-
dor de 36 paquetes/ao hasta hace 2 aos
y trabajador del transporte, con una historia
previa de tosedor con escasa expectora-
cin e hiperreactividad bronquial leve
catarral en los ltimos 12 aos. Siete aos
antes fue diagnosticado de EPOC tras rea-
lizarle una espirometra que demostraba un
69
FEV1 del 65% de su valor terico e inici un
tratamiento con salbutamol y bromuro de
ipratropio inhalados, de forma irregular,
siendo controlado en su centro de Aten-
cin Primaria.
Acude a su mdico por presentar dis-
nea de moderados esfuerzos, que no pre-
sentaba previamente, y aumento de la tos,
sin disnea paroxstica nocturna ni ortopnea.
Su mdico solicit una radiografa de trax
en la que apareca un ndulo pulmonar de
2 cm de dimetro en lbulo medio dere-
cho.
Bernardo fue remitido a Neumologa,
realizndose una fibrobroncoscopia con
recogida de muestra para citologa y un TC
torcico. La citologa fue compatible con
carcinoma epidermoide. La TC torcica
mostr la existencia de una lesin de 2 cm
de dimetro en lbulo medio derecho sin
que se encontraran adenopatas mediast-
nicas.
Con el diagnstico de carcinoma epi-
dermoide de pulmn Bernardo es sometido
a ciruga, realizndose un lobectoma
media derecha, tras la cual pasa a la UCI
quirrgica entubado.
Al da siguiente Bernardo presenta fiebre
de 38,5C y sigue con ventilacin asistida,
presentando la siguiente gasometra: pH
7,36, pO 2 69 mmHg, pCO 2 53 mmHg,
HCO3 42 mEq/l
J.J. ALFARO MARTNEZ, M A. SALAS SAIZ, A. VICENTE ALBIANA, C. LAMAS OLIVEIRA, F. BOTELLA ROMERO

PREGUNTAS
1. PRECISA APOYO NUTRICIONAL BERNARDO?

2. QU IMPLICACIONES PUEDE TENER LA DESNUTRICIN EN LA

FUNCIN RESPIRATORIA DE BERNARDO?

3. PUEDE MEJORAR EL APOYO NUTRICIONAL LA FUNCIN

RESPIRATORIA DE BERNARDO?

4. CULES SON LAS NECESIDADES NUTRICIONALES DE BERNARDO?

5. QU VA ELEGIRA PARA EL APOYO NUTRICIONAL DE BERNARDO?

6. CMO PUEDE INFLUIR LA PROPORCIN DE MACRONUTRIENTES

APORTADOS A BERNARDO EN SU FUNCIN RESPIRATORIA?

7. INFLUIR LA CANTIDAD DE ENERGA APORTADA EN LA FUNCIN

RESPIRATORIA DE NUESTRO PACIENTE?

8. ESTARA INDICADO UTILIZAR UNA FRMULA ESPECFICA PARA

PACIENTES CON VENTILACIN MECNICA EN LA NUTRICIN
ENTERAL DE BERNARDO?

1. PRECISA APOYO NUTRICIONAL EPOC previo de Bernardo, y que en estos

BERNARDO?
Para decidir si Bernardo precisa apoyo
nutricional necesitamos conocer ms datos:
Cul era el estado nutricional previo? Qu
perodo de ayuno est previsto?
Revisando la historia clnica comproba-
mos que previamente a la ciruga el peso de
Bernardo era 58 kg y su talla 168 cm, por lo
que su ndice de masa corporal (IMC) resulta-
ba ser 20 Kg/m 2. Adems interrogada la
esposa nos cuenta que Bernardo haba per-
dido 8 kg en los ltimos 3 meses, ya que pre-
sentaba anorexia importante.
Nuestro compaero de la UCI quirrgica
nos informa de que teniendo en cuenta el
momentos presenta una infeccin respirato-
ria se prev una intubacin ms o menos pro-
longada, de al menos una semana.
Con estos dos datos ya tenemos elemen-
tos de juicio para decidir apoyo nutricional:
Por una parte Bernardo presenta una situa-
cin previa de malnutricin, aunque tiene un
IMC dentro de la normalidad, ha perdido ms
de un 10% de su peso en los ltimos 3 meses.
Esta situacin y la imposibilidad actual para
alimentarse sera suficiente para proporcio-
narle apoyo nutricional; pero es que adems
se prev que la situacin de ayuno se prolon-
gue al menos 7 das lo que hace ms indica-
do el apoyo nutricional.

70
 APOYO NUTRICIONAL EN EL PACIENTE CON CNCER DE PULMN Y EPOC PREVIA
2. QU IMPLICACIONES PUEDE
TENER LA DESNUTRICIN EN LA
FUNCIN RESPIRATORIA DE
BERNARDO?
Con frecuencia los pacientes con enfer-
medad pulmonar obstructiva crnica pre-
sentan malnutricin, siendo esta ms frecuen-
te cuanto mayor es la gravedad de la enfer-
medad. La etiologa de esta malnutricin es
multifactorial, por una parte con frecuencia
aparece anorexia, en el contexto de la situa-
cin de inflamacin crnica provocada por
infecciones frecuentes y en los pacientes con
EPOC ms severo puede llegarse a un punto
en que la necesidad de respirar impida una
ingesta normal; por otro lado hay un aumen-
to del gasto energtico por el trabajo respira-
torio que no se ve compensado por la dismi-
nucin de la actividad fsica.
La malnutricin provoca debilidad de los
msculos respiratorios, pues un inadecuado
aporte energtico conduce al catabolismo
proteico como sustrato para la neoglucog-
nesis, incluso cuando hay disponibilidad de
grasa como fuente de energa. Como el ms-
culo esqueltico es el principal comparti-
mento proteico del organismo, el catabolis-
mo de las protenas en situacin de ayuno o
balance energtico negativo los afecta de
forma importante, y esto incluye a los mscu-
los intercostales y al diafragma.
Se ha objetivado en estudios de necrop-
sia una disminucin de la masa muscular del
diafragma en individuos con bajo peso res-
pecto a individuos con peso normal. Una dis-
minucin de la masa de los msculos respira-
torios se traducir en menor fuerza de los
mismos y una disminucin de la ventilacin.
El uso frecuente de glucocorticoides en
estos pacientes favorece el catabolismo
muscular, agravando el problema. Todo ello
tendr una incidencia negativa en la morbi-
lidad y mortalidad de los pacientes neum-
patas.
71
En el caso concreto de Bernardo su situa-
cin de malnutricin puede afectar negati-
vamente la posibilidad de destetarlo del ven-
tilador mecnico al que est conectado.
3. PUEDE MEJORAR EL APOYO
NUTRICIONAL LA FUNCIN
RESPIRATORIA DE BERNARDO?
En efecto, en diversos estudios se ha
observado que el apoyo nutricional, utilizan-
do diversas vas en funcin de la situacin del
paciente, mejora la fuerza de los msculos
respiratorios y su funcin.
El mecanismo por el cual el apoyo nutri-
cional mejora la funcin de la musculatura
respiratoria no es bien conocido, pero proba-
blemente no se basa tan slo en un aumento
de las protenas contrctiles musculares, acti-
na y miosina, pues la malnutricin tambin
produce alteracin de los enzimas de las
rutas bioqumicas glucolticas y oxidativas de
la clula muscular y de las concentraciones
de ATP y otras molculas almacenadoras de
energa, por lo que cabe pensar que la reali-
mentacin tambin tiene un papel positivo
en estas alteraciones. De hecho, diversos
estudios realizados realimentando a pacien-
tes desnutridos (por anorexia nerviosa)
demostraron una mejora del trabajo muscu-
lar antes de que se objetivara cambios en la
composicin corporal.
Adems de las implicaciones meramente
respiratorias de la malnutricin y el apoyo
nutricional en Bernardo, no debemos olvidar
que la funcin inmunitaria se ve comprometi-
da en pacientes malnutridos, estando dismi-
nuido el nmero de linfocitos, mientras que la
funcin de los polimorfonucleares est con-
servada o levemente deprimida. Este sera
otro argumento a favor de proporcionar
apoyo nutricional intentando favorecer una
mejora de la situacin inmunitaria de nuestro
paciente.
J.J. ALFARO MARTNEZ, M A. SALAS SAIZ, A. VICENTE ALBIANA, C. LAMAS OLIVEIRA, F. BOTELLA ROMERO
4. CULES SON LAS NECESIDADES
NUTRICIONALES DE BERNARDO?
Cuando vemos a Bernardo en la UCI qui-
rrgica se encuentra estable hemodinmica
y metablicamente. Podemos utilizar la
ecuacin de Harris y Benedict para calcular
su gasto energtico basal (GEB):
GEB= 66 + (13.7 x 58) + (5 x 168) (6.8 x 54) = 1333
Bernardo est intubado, presenta desnu-
tricin previa y en este momento su situacin
es grave, aunque no crtica. Utilizaremos un
factor de 1.2 para calcular las necesidades
energticas diarias, algo menor que el que
usamos en pacientes no intubados, pues el
trabajo muscular en este momento es nulo :
GET = 1333 x 1.2 = 1600 Kcal/da
Aunque la ecuacin de Harris y Benedict
es muy til en el trabajo diario para calcular
las necesidades energticas de nuestros
pacientes, si deseamos ms exactitud en el
clculo de las necesidades energticas de
Bernardo, sera muy til la realizacin de una
calorimetra indirecta para la estimacin de
sus necesidades diarias. En este caso particu-
lar es importante no infraalimentar pues un
apoyo nutricional hipocalrico tendr conse-
cuencias negativas sobre la fuerza muscular y
funcin ventilatoria, que ya estn comprome-
tidas, pero tan importante o ms va a ser evi-
tar la hiperalimentacin, asociada con com-
plicaciones metablicas y, sobre todo, hiper-
capnia.
Respecto a las necesidades de protenas,
necesitamos aportar unos 1.2 - 1.5 g/Kg de
peso y da, lo que supone 70 - 85 g/da.
5. QU VA ELEGIRA PARA EL APOYO
NUTRICIONAL DE BERNARDO?
Bernardo est sedado e intubado, por lo
tanto no puede ser alimentado por va oral.
72
Sin embargo su tracto digestivo es perfecta-
mente funcionante por lo que utilizaremos la
va enteral.
En efecto, la va enteral, respecto a la
parenteral, es ms fisiolgica, ms barata, y
tiene menos complicaciones metablicas e
infecciosas.
Inicialmente se prev que Bernardo esta-
r menos de 4 semanas intubado (al menos
eso esperamos) por lo que, en principio, des-
cartamos una gastrostoma como va de
acceso. Podemos dudar entre utilizar una
sonda nasogstrica o nasoentrica. La prime-
ra es ms fcil de colocar que la segunda,
aunque la va nasoentrica es preferible si el
vaciamiento gstrico es lento o el riesgo de
aspiracin es alto.
En cualquier caso, en la situacin de
Bernardo administraremos la frmula de nutri-
cin enteral en infusin continua para asegu-
rar una mejor tolerancia.
De esta forma, podremos cubrir las nece-
sidades nutricionales de Bernardo utilizando
una frmula comercial hiperproteica ajustan-
do el ritmo de infusin de forma que en 24
horas Bernardo reciba el 100% de las necesi-
dades de caloras estimadas. Las necesida-
des de agua podemos cubrirlas aadiendo
agua a la frmula o por va intravenosa.
6. CMO PUEDE INFLUIR LA
PROPORCIN DE
MACRONUTRIENTES APORTADOS A
BERNARDO EN SU FUNCIN
RESPIRATORIA?
La oxidacin completa de los distintos
macronutrientes (carbohidratos, lpidos y pro-
tenas) produce cantidades distintas de CO2
en relacin al O 2 consumido. Se llama
cociente respiratorio a la proporcin entre el
CO2 producido y el O2 utilizado en la oxida-
cin de una determinada cantidad de
macronutriente.
 APOYO NUTRICIONAL EN EL PACIENTE CON CNCER DE PULMN Y EPOC PREVIA
Al metabolizarse los carbohidratos me-
diante oxidacin completa, por cada mol-
cula de O2 utilizada se produce una molcu-
la de CO2. Por lo tanto el cociente respiratorio
de los carbohidratos es 1. Sin embargo, en la
oxidacin de las grasas, por cada 10 molcu-
las de O2 consumido se producen 7 molcu-
las de CO2. As, el cociente respiratorio de los
lpidos es 0.7. El cociente respiratorio de las
protenas es 0.8.
As podemos ver que, a igualdad de calo-
ras administradas a Bernardo, la produccin
de CO 2 (y por lo tanto los problemas
ventilatorios) ser tanto mayor cuanto mayor
sea la proporcin de carbohidratos aporta-
dos, y menor cuanto mayor sea la proporcin
de grasas.
7. INFLUIR LA CANTIDAD DE
ENERGA APORTADA EN LA
FUNCIN RESPIRATORIA DE
NUESTRO PACIENTE?
Si aportamos una nutricin hipercalrica
a Bernardo, es decir, si le administramos ms
caloras de las que es capaz de oxidar, parte
de los carbohidratos administrados se meta-
bolizarn hacia la lipognesis. Esto, por una
parte favorecer la infiltracin grasa del hga-
do, pero adems se da la circunstancia de
que el cociente respiratorio de la lipognesis
es mayor que 1, es decir, con la lipognesis se
produce una mayor cantidad de CO 2 en
relacin al O2 consumido.
Debemos, por tanto, evitar sobrealimentar
a Bernardo en la situacin actual, intubado y
con problemas para el destete, pues favore-
ceremos la retencin de anhdrido carbni-
co y la infiltracin grasa del hgado adems
de producir alteraciones metablicas como
la hiperglucemia.
73
8. ESTARA INDICADO UTILIZAR UNA
FRMULA ESPECFICA PARA
PACIENTES CON VENTILACIN
MECNICA EN LA NUTRICIN
ENTERAL DE BERNARDO?
Se ha propuesto utilizar frmulas especfi-
cas de nutricin enteral en pacientes someti-
dos a ventilacin mecnica. Estas frmulas
aportan la mayor parte de las caloras en
forma de grasa, al contrario que las frmulas
convencionales.
La mejora en los parmetros ventilatorios
con la utilizacin de dichas frmulas especfi-
cas es escasa comparada con el efecto de
reducir las caloras totales administradas evi-
tando sobrealimentar. Por otra parte, el coste
de estas frmulas es muy elevado respecto a
las frmuas convecionales.
Por lo tanto, desde un punto de vista de
coste-beneficio, elegiremos una frmula
estndar para proporcionar apoyo nutricio-
nal a Bernardo.
BIBLIOGRAFA
Chailleux E, Laaban JP, Veale D. Prognostic
value of nutritional depletion in patients with
COPD treated by long-term oxygen therapy:
data from the ANTADIR observatory. Chest.
2003 May;123(5):1460-6.
Creutzberg EC, Wouters EF, Mostert R, Weling-
Scheepers CA, Schols AM. Efficacy of nutritio-
nal supplementation therapy in depleted
patients with chronic obstructive pulmonary
disease. Nutrition. 2003 Feb;19(2):120-7.
Alpers D, Stenson W, Bier D. Enteral nutritional
therapy. En: Alpers D, Stenson W, Bier D:
Manual of nutritional therapeutics. 4th edi-
tion. Philadelphia 2001. pp 309-346.
Pingleton S. Alimentacin enteral y enferme-
dades respiratorias. En: Rombeau J, Rolandelli
R (Eds). Nutricin Clnica. Alimentacin ente-
ral. 3 edicin. McGraw-Hill Interamericana.
Mxico D.F. 1998.
 CARCINOMA MICROCTICO DE PULMN,
CON CICLOS DE QUIMIOTERAPIA AGRESIVA
A. Ayucar Ruiz de Galarreta*, L. Cordero Lorenzana**,
Blanco Aparicio***, E. Martnez-Puga Lpez****,
M. Reboredo Lpez*****
*Unidad de Nutricin. **UCI, ***Dpto. de Neumologa,
****Master en Nutricin, *****Residente Oncologa.
Complejo Hospitalario Universitario Juan Canalejo. La Corua

OBJETIVOS Exploracin fsica

Estudiar los factores de riesgo de
desnutricin en un paciente con tumor
de crecimiento rpido.
Calcular las necesidades nutricio-
nales en funcin de la situacin clnica
de deterioro progresivo del estado
nutricional.
Planificar el apoyo nutricional en un
paciente con quimioterapia agresiva.
Plantear los controles necesarios
para el seguimiento nutricional
PRESENTACIN DEL CASO
Paciente varn de 53 aos con ante-
cedentes de ser fumador activo de 40
cigarrillos/da durante ms de 20 aos,
bebedor moderado.
Es enviado a urgencias del Hospital
por su mdico de cabecera por trastor-
nos en la deambulacin y cefalea
intensa. Especifica que viene perdiendo
peso, aproximadamente 10 Kg, desde
hace 1 ao, con moderada falta de
apetito.
En la Rx. Trax rutinaria en urgencias,
se halla una masa en LS del pulmn
izquierdo, y en la Rx simple de crneo
imgenes compatibles con metstasis
probablemente de cncer de pulmn.
Hipofonesis en 1/3 superior de pul-
mn izquierdo; A.C. normal; Explo-
racin Neurolgica: No dficits moto-
res. Aspecto demacrado, desapari-
cin grasa subcutnea abdominal y
de extremidades superiores.
Analtica: Hemates 4. 100.000, Hb;
11,4 g Ht 33,9%; Plaquetas 534.000
mm3; Urea 11 mg%; Albmina 3,3 g/l;
Colesterol 271 mg; (LDLc184), LDH
877, GGT 72 y GOT/GPT normales.
Broncoscopia: estenosis completa de
segmento pico-posterior de LSI con
tumor necrtico apical y anterior.
BAS: citologa correspondiente a
cncer anaplsico de clulas pe-
queas. Biopsia: compatible con
cncer anaplsico de clulas inter-
medias. TAC: Torcico y Abdominal:
masa en LSI con probable infiltracin
de Pared Torcica, mediastino, arte-
ria pulmonar izquierda y aurcula
izda. Enfermedad Intersticial. Linfan-
gitis carcinomatosa basal izquierda y
mltiples ndulos subcntricos en
ambos pulmones y lbulo heptico
derecho.
Queda ingresado e inicialmente es
tratado con corticoides (Fortecortin 4
mg I.V./6 h) y analgesia y es ingresado

75
A. AYUCAR RUIZ DE GALARRETA,.L. CORDERO LORENZANA, BLANCO APARICIO, E. MARTNEZ-PUGA LPEZ,
M. REBOREDO LPEZ

en Oncologa : ndice de Karnofsky 50% ; llo y muy metastatizante; su pronstico

Extensin E4.
Con los hallazgos descritos, se trata
inicialmente con radioterapia holocra-
neal con intencin paliativa, (16 sesio-
nes) y posteriormente se programa qui-
mioterapia a base de Carbocisplatino y
Etopxido, 6 ciclos de 3 das cada uno (y
a lo largo de 13 semanas).
Aspectos Nutricionales. Al ingreso
pesa 60 Kg (su peso habitual son 70 Kg),
178 cm de altura y superficie corporal
1,82 m 2; Porcentaje de peso perdido:
15%; IMC=208%
El carcinoma microctico de pulmn
o carcinoma en clulas de avena o oat-
cell, es una neoplasia de rpido desarro-
de vida sin metstasis al debut es de 20
meses a 2 aos pero si existe invasin es
alrededor de 10-12 meses.
El tratamiento antineoplsico se apo-
ya, en el cncer con metstasis en la qui-
mioterapia agresiva con Carbocisplatino
y Etopxido de 4 a 6 ciclos. En el caso de
no existir diseminacin extrapulmonar se
realiza igualmente quimioterapia y radio-
terapia craneal profilctica.
Ante esta situacin nos planteamos
valoracin nutricional para identificar
tipo y grado de desnutricin, las causas
de la misma y disear un Plan Nutri-
cional, a tenor de las necesidades nutri-
cionales.

PREGUNTAS
1. CUL ES EL ESTADO NUTRICIONAL DE ESTE PACIENTE?

2. QU CAUSAS HAN PODIDO SER LAS RESPONSABLES DE LA

DESNUTRICIN?

3. QU NECESIDADES NUTRICIONALES SE PLANTEAN EN ESTE

ENFERMO?

4. QU VA ELEGIREMOS?

5. ES REALMENTE NECESARIO UN SN AGRESIVO?

6. QU FRMULA ELEGIREMOS?

7. DEBEN LAS FRMULAS NUTRICIONALES EN EL PACIENTE CON

CNCER TENER ALGUN ELEMENTO ESPECFICO?

8. CMO SE DEBE REALIZAR EL SEGUIMIENTO NUTRICIONAL EN ESTE

PACIENTE?

9. CUNTO TIEMPO DEBE PERMANECER CON SOPORTE

NUTRICIONAL?

76
 CARCINOMA MICROCTICO DE PULMN, CON CICLOS DE QUIMIOTERAPIA AGRESIVA
1. CUL ES EL ESTADO NUTRICIONAL
DE ESTE PACIENTE?
La valoracin Nutricional del pacien-
te oncolgico se puede realizar tanto
por el Nutricionista como por el
Onclogo o el Mdico General, pero el
mtodo para ser vlido ha de ser simple,
y reproducible en muchos casos clnicos;
ha de ser til para predecir que pacien-
tes necesitan intervencin nutricional y
por ltimo ha de mostrar poca variabili-
dad entre los diferentes observadores
(por ej. Nutricionista y Onclogo)1.
Ottery modific en 1993 y 1995 la
Valoracin Subjetiva Global2 desarrolla-
da por Jeejeeboy (1987). Esta modifica-
cin consiste en la colaboracin por
parte del paciente (mientras espera la
consulta del onclogo por ejemplo) y
que ha recibido el nombre de PG-SGA
(Valoracin Global Subjetiva Generada
por el Paciente).
Consiste en la historia de la prdida
de peso de los ltimos 12, 6 y 1 mes en
relacin con el peso habitual, cambios
en la ingesta y tipo de cambio; la recopi-
lacin de sntomas tales como apetito,
lesiones bucales, ageusia, disgeusia,
vmitos o diarrea etc. y capacidad fun-
cional. Adems se complementa, con un
cuestionario contestado por su mdico
donde se incluye diagnstico, estadio,
grado de stress, y exploracin fsica
(grasa subcutnea, msculo, edemas,
etc....). Todo ello lleva a la calificacin
del estado nutricional; se calcula el ries-
go nutricional de la terapia oncolgica
que va a recibir el paciente, dado el
impacto que este tratamiento puede
tener y que puede impedir una ingesta
adecuada, en un paciente que proba-
blemente tiene ya problemas. Una qui-
mioterapia de riesgo alto, es la que tiene
toxicidad gastrointestinal de grado 3 o
77
reaccin febril; una radioterapia del alto
riesgo nutricional es definida por la dosis
aplicada y la localizacin. Ambas tienen
relacin con la va de nutricin a utilizar.
Este mtodo relaciona los sntomas
con el grado de desnutricin y permite
aportar la va de nutricin ms adecua-
da. La PG-SGA se presenta como un
mtodo excelente (tiene una sensibili-
dad del 96-98% y una especificidad del
82-83%; tambin ha demostrado una
correlacin inversa entre el PG-SGA y la
calidad de vida (R = 055).
Adems de la VGS se han utilizado
marcadores bioqumicos y evaluacin
de la ingesta diaria.
Segn la PG-VGS en este caso se
puede considerar que su Malnutricin es
Severa
2. QU CAUSAS HAN PODIDO SER
LAS RESPONSABLES DE LA
DESNUTRICIN?
En el cncer en general, la desnutri-
cin es multifactorial y puede estar pre-
sente en el 40-80% de los pacientes,
dependiendo del tipo de tumor; en el
cncer de pulmn por ejemplo es del
60% frente al 36% del cncer de mama o
el 83% de la neoplasia del tracto digesti-
vo alto.
En la prdida de peso, la anorexia es
un factor deter minante, y en este
paciente se seala como moderada; sin
embargo al hacer la Historia Nutricional
la prdida de apetito result muy signifi-
cativa, pues las ingestas eran menores
de un tercio de su ingesta habitual; las
alteraciones metablicas en el cncer,
liplisis, proteolsis y glucolisis, que repre-
sentan un caos fisiolgico el paciente ya
las padece, por su estadio avanzado
con metstasis en varios rganos.
A. AYUCAR RUIZ DE GALARRETA,.L. CORDERO LORENZANA, BLANCO APARICIO, E. MARTNEZ-PUGA LPEZ,
M. REBOREDO LPEZ
Adems el gasto energtico elevado,
que no es cubierto por la ingesta es otro
de los mecanismos fisiopatolgicos que
llevan a la malnutricin.
3. QU NECESIDADES
NUTRICIONALES SE PLANTEAN EN
ESTE ENFERMO?
Uno de los efectos sistmicos del cn-
cer se refleja en el Gasto Energtico en
Reposo (GER). Los distintos tipos de cn-
cer presentan gastos energticos dife-
rentes.
El estudio de Knox (1983) en 200 casos
con malnutricin, observ GER normal
en el 41%, disminuido en 33% y elevado
en 26%. En el cncer sin caquexia no
parece haber hipermetabolismo 3 ya
que el descenso de la fase metablica
es un mecanismo adaptativo en el
ayuno, y un GER normal puede estar
reflejando sin embargo un aumento del
gasto en un paciente caquctico; la
duracin de la enfermedad parece
tener un efecto importante sobre el
gasto y por ello las frmulas estandariza-
das no son predictivas conforme avanza
la enfermedad.
Un aumento del Gasto Energtico en
Reposo se ha observado en sarcomas,
linfomas, cncer de cabeza y cuello,
neo-gstrica y carcinoma de pulmn de
clulas pequeas. Tambin aumenta al
progresar la enfermedad, disminuyendo
adems la ingesta.
Se ha de tener en cuenta que aque-
llos enfermos que responden a la quimio-
terapia disminuyen el gasto significativa-
mente y tambin en los casos en que se
reseca el tumor.
En este paciente por el tipo de tumor,
la prdida de peso y la diseminacin se
calcularon las necesidades calricas de
78
35-40 Kcal/Kg/d con la frmula de Harris
Benedict y los correspondientes facto-
res de correccin, y 1,5 g de protenas/
Kg/d, ambos sobre el peso actual.
4. QU VA ELEGIREMOS?
Dado que el paciente est muy des-
nutrido y va a ser sometido inicialmente
a radioterapia craneal e inmediata-
mente a quimioterapia agresiva, se
decide colocar SNG; esta decisin se
toma en base a la desnutricin, falta de
apetito y a que la localizacin de la
radioterapia no iba a producir sntomas
digestivos; adems la duracin de la
misma (15 das) y la permanencia en el
hospital, permitira una renutricin
aceptable para cuando iniciara qui-
mioterapia.
Se obtiene el consentimiento y se
coloca una sonda de poliuretano de fino
calibre (8 french) y lastrada (flexiflo 114
cm), para Nutricin Enteral Total (NET). La
alimentacin se llev a cabo en infusin
continua con bomba, velocidad de 60
ml/h durante 24 horas diarias.
La introduccin de la sonda es con
gua; se realiza radiografa de abdomen
para confirmar posicin, adems de
aspiracin de jugo gstrico y se sigue el
protocolo (Tabla I).
Tabla I
Material: Sonda N 8, Poliuretano, con lastre
Aspiracin de Jugo gstrico
Rayos X Abdomen
Protocolo de Infusin:
1 da 500 ml en 24 h (20 ml/h)
2 da 1000 ml en 24 h (40 ml/h)
3 da 1500 ml en 24 h (60 ml/h)
Medicin del Residuo /6 h
 CARCINOMA MICROCTICO DE PULMN, CON CICLOS DE QUIMIOTERAPIA AGRESIVA
Este material es altamente inerte y no
provoca esofagitis o erosiones en el tubo
digestivo alto. Es muy bien tolerado tanto
por las caractersticas fsicas como por el
dimetro
5. ES REALMENTE NECESARIO UN
SNG AGRESIVO?
La ASPEN recomienda que la deci-
sin de aportar NET por sonda se haya
establecido en base a las altas necesi-
dades calrico/proteicas que no pue-
den ser cumplimentadas por va oral
debido a la anorexia. El SN no debe ser
utilizado de forma rutinaria en pacien-
tes que reciben radioterapia por cn-
cer de cabeza y cuello, abdomen o
pelvis. Por el contrario es apropiado en
pacientes que en tratamiento activo
estn malnutridos y son capaces de
absorber nutrientes.
Adems de las ventajas objetivadas
por varios estudios (en relacin con la
disminucin del catabolismo proteico,
aumento de la captacin de glucosa,
cidos Grasos y Aminocidos Ramifi-
cados y mejora del BUN) se ha observa-
do que los pacientes con NE versus
Nutricin Oral con Suplementos, ganan
mas peso, e incluso normalizan los nive-
les sricos de albmina despus del tra-
tamiento con Radioterapia o Quimiote-
rapia. La NE por sonda nasogstrica,
puede ser utilizada como nica fuente
de ingesta o como complemento de
alimentacin oral inadecuada (insufi-
ciente).
El efecto positivo de la NET en
pacientes hospitalizados, se ha demos-
trado en un estudio randomizado en
tratados con quimioterapia mediante la
mejora de la Ingesta Total a travs de
una mejora del apetito, algo que no
79
ocurri en el grupo control. En el estudio
randomizado y controlado de van
Bokhorst-de 4, tambin la ingesta total
era significativamente mayor ( 110%
del GEB) que en los controles cuya
ingesta fue voluntaria ( 79%).
Otro de los efectos constatados ha
sido sobre la ganancia de peso. La NET
puede ayudar a ganar peso o al menos
a reducir la prdida del mismo en
pacientes con quimioterapia y/o radio-
terapia como se ha observado en un tra-
bajo prospectivo5 en pacientes con PEG.
En relacin al beneficio de la NE con
la mejora de la fuerza muscular (pre-
hensin) y el bienestar y calidad de
vida, no se ha observado diferencia sig-
nificativa con el grupo control (estudios
no randomizados). S se ha hallado una
mejor respuesta objetiva y subjetiva a la
Quimioterapia, marcadores de funcin
inmune y menor toxicidad en el grupo
nutrido con sonda
El paciente toler muy bien la nutri-
cin y logr mejorar los parmetros
(Tabla II).
6. QU FRMULA ELEGIREMOS?
El perfil del neoplsico en una situa-
cin como la de nuestro paciente, con
desnutricin calrico-protica y con
unas necesidades elevadas, la eleccin
de una frmula nutricional de una alta
densidad calrica (1,3-1,5 Kcal/ml), poli-
mrica e hiperproteica ( 20% de las
caloras) sera la adecuada. Las ventajas
de esta formulacin son obvias, ya que
con un volumen de 1.500 ml, se obtiene
la dosis completa de nutrientes macro y
micro, ya que aportan 1.950 - 2.250 Kcal.
y de 75 a 100 g. de protenas. Cantidades
de lquido mayores, son mal toleradas
an en infusin continua.
A. AYUCAR RUIZ DE GALARRETA,.L. CORDERO LORENZANA, BLANCO APARICIO, E. MARTNEZ-PUGA LPEZ,
M. REBOREDO LPEZ

Tabla II

Tratamiento Ingreso 1 Ciclo 2 Ciclo 3 Ciclo Urgencias 4 Ciclo 5 Ciclo

y Rdtx y Ciruga

Dieta Nutricin Suplementos Suplemen Suplemen Concr. He Suplementos

Suplementos
Enteral 2/d 2/d 2/d Borea Flagyl 3/d 2/d

Leucocitos 8.500 2.800 3.200 20.750 25.000 9.700 7.050

(Linfos) 1.450 1.350 1.650 2.400 2.230 2.004 1.500

Plaquetas 534.000 22.000

mm3

Ht / Hb 33,9/11,4 31,7/10,9 29,6 /6 23/7,9 25,5/ 8,7 26,8/9

Albmina 3,3 2,7 2,5 3,5

g/l

Prealbmina 18 18 27

Transferrina 160 200 278

Urea/ 11/0,6 55/, 9 62/1,3 N/N N/N N/N

Creatin

Peso Kg 60 66 68 68 64 65

Da 29-08-03 4-02-04

7. DEBEN LAS FRMULAS Este paciente se est tratando con

NUTRICIONALES EN EL PACIENTE
CON CNCER TENER ALGUN
ELEMENTO ESPECFICO?
El paciente con cncer tiene un
aspecto muy importante en su transtor-
no metablico, que son las alteraciones
de los micronutrientes: Zinc, Selenio,
Vitamina A, E, C, Carotenoides, Lico-
penos etc.., con funciones celulares crti-
cas, cuyo dficit parece ser el responsa-
ble de trastornos en los sabores y olores
de los alimentos, de aumentar los efec-
tos secundarios de los tratamientos anti-
neoplsicos y del aumento de la morbili-
dad y mortalidad. Por el contrario algu-
nos pacientes que reciben micronutrien-
tes durante estos tratamientos, tienen
menor incidencia de mucositis, diarrea y
otros efectos secundarios, por lo que
sera importante aportarlos con la dieta.
Cisplatino. Este frmaco es altamente ne-
frotxico y neurotxico y en menor grado
produce mucositis; la dosis est precisa-
mente limitada por la toxicidad renal. Se
ha visto que la vitamina E con su efecto
antioxidante, adems de prevenir la mu-
cositis y el dao endotelial vascular6, redu-
ce la nefrotoxicidad. El dao renal est
ntimamente ligado a la peroxidacin lip-
dica y al descenso de los enzimas ligados
a la proteccin contra la peroxidacin.
El Selenio reduce tambin la nefroto-
xicidad de este citosttico y aunque los
estudios disponibles se han realizado en
ratas, adems de protegerles frente a
esta eventualidad, no disminuye la dispo-
nibilidad sistmica del frmaco.
Por otro lado, teniendo en cuenta los
mecanismos que producen la anorexia y
prdida de peso, una frmula con inhibi-
dores o modificadores de las citoquinas,

80
 CARCINOMA MICROCTICO DE PULMN, CON CICLOS DE QUIMIOTERAPIA AGRESIVA
podra ser una solucin para frenar la des-
nutricin. Existen ya resultados consisten-
tes en cncer de pncreas tratados con
suplementos orales enriquecidos en 3
(EPA) y vitamina E, A, C, Selenio y otros oli-
goelementos, los cuales mejoran su peso
e ingesta sin dejar de ingerir dieta oral7,8.
Aunque todava son necesarios estu-
dios randomizados y controlados para
cada tipo especfico de cncer, parece
que los resultados de los estudios men-
cionados son esperanzadores, para
intentar el soporte nutricional con dietas
especficas.
8. CMO SE DEBE REALIZAR EL
SEGUIMIENTO NUTRICIONAL EN
ESTE PACIENTE?
La albmina es un buen parmetro de
seguimiento en pacientes con desnutri-
cin crnica; sin embargo en aquellos
individuos sometidos a eventos clnicos o
ingreso hospitalario que precisan hidrata-
cin o que por el contrario requieren
grandes volmenes de lquidos, puede lle-
var a error en la valoracin de este dato.
En modelos animales existe la evidencia
de que hay un aumento del catabolismo
de la albmina en el husped, indepen-
diente del estado nutricional
Sin embargo, la transferrina es uno de
los parmetros ms orientativos para
monitorizar la intervencin nutricional en
el paciente con cncer. Es superior a la
prealbmina, de vida media ms corta,
que puede alterarse con la fiebre neu-
tropnica; simplemente es demasiado
sensible para este tipo de poblacin1.
9. CUNTO TIEMPO DEBE PERMANECER
CON SOPORTE NUTRICIONAL?
Evolucin: El paciente estuvo ingresa-
do 15 das siendo dado de alta con hos-
81
pitalizacin a domicilio. Bajo control de
este equipo continu con la alimenta-
cin por sonda durante 2 semanas ms,
siendo muy bien tolerada; Se inicio
Quimioterapia (cisplatino + etopxido),
inmediatamente despus de la radia-
cin con un peso de 63 Kg., astenia
moderada y mejora del apetito. La tole-
rancia a la misma fue buena a nivel
digestivo y renal.
La sonda se retir cuando sus niveles
de ingesta oral estaban en un 60% de sus
necesidades, dejndose 2 suplemen-
tos/da que le aportaban 600 kcal.; su
peso aument a 68 Kg. Como norma ge-
neral en los pacientes que recuperan la
va oral, se suspende la alimentacin por
sonda, cuando la ingesta por boca es
del 50 al 75% de las necesidades.
Despus del 3 ciclo hace signos de
toxicidad hematolgica con 22.000 pla-
quetas y anemia severa que impiden
continuar la quimioterapia. Tres semanas
despus acude a urgencias por absceso
en nalga (drenado quirrgicamente) y
de nuevo 3 semanas mas tarde es inter-
venido de lcera rectal perforada reali-
zndose sigmoidostoma. La analtica al
ingreso en la ciruga muestra leucocitosis
(25.000 mm 3), albmina de 2,7; Preal-
bmina de 18 y Transferrina de 200; Su
peso es de 64 kg. En estas circunstancias
el paciente tiene menos apetito por lo
que al tratamiento antibitico y concen-
trado de hemates, se le aade Borea. Es
dado de alta al 5 da de nuevo con hos-
pitalizacin a domicilio, continuando
con los Suplementos Nutr icionales
aumentndolos a 3 diarios.
Un mes despus, reinicia los ciclos sin
problemas y el ltimo control nutricional
(post 5 ciclo) muestra albmina de 35
g/l; Prealbmina 28, Transferrina 278;
creatinina y urea normales; leucocitos
7.050 con 1.500 linfocitos; Ht 268% y Hb
A. AYUCAR RUIZ DE GALARRETA,.L. CORDERO LORENZANA, BLANCO APARICIO, E. MARTNEZ-PUGA LPEZ,
M. REBOREDO LPEZ
de 9 g; su peso se ha mantenido, pero
todava precisa complementacin
dado que la dieta culinaria que ingiere
es insuficiente.
BIBLIOGRAFA
1. Ottery FD.Nutritional Oncology: a proactive,
integrated approach to the cancer patient. In
Nutrition Support theory and therapeutics.
Shikora SA and Blackburn GL (eds) pp 395-409.
2. Ottery FD, Modification Subjetive Global
Assesement (SGA) of nutritionalstatus (NS) for
Oncology patients Presented at 19 th Clinical
Congres of the American xx of Parenteral and
Enteral Nutricin.Miami FL Jan 15-18, 1995
(Abstr 119).
3. Herbert D, Clebowski RT, Ishibashi DE et
al.Abnormalities in glucose and protein meta-
bolism in non cachectic lung cancer patients.
Cancer Res 1996; 42: 4815- 4819.
4.Van Bokhorstde, Van der Schueren MAE,
Laangendoen SI, Vondeling H, Kuik DJ, Van
82
Lewen PAM (200b). Perioperative enteral nutri-
tiion and quality of life of severe malnourished
head and neck cancer patients: a randomi-
zed clinical trial. Clinical Nutrition 2001; 19: 437-
444.
5. Fietkau R, Ito H, Sailer D, Saner R. Percutaneous
endoscopically guided gastrostomy in
patients with head and neck cancer. Recent
Results Cancer Research. 1991; 121:269-282.
6. Ito H , Okafuji T, Suzuki J. Vitamin E prevents
endothelial injury associated with Cysplatin
injection into the mesentheric artery in rats.
Heart and Vessels 1995; 10:178-184.
7. Barber MD, Ross JA, Voss AC et al. The effect
and oral nutritional Supplement enriched with
fish oil on weight-loss in patients with pancrea-
tic cancer. Br J Nutr 1999 ; 81:80-86.
8. Fearon K, Meyenfeldt M, Tisdale M, Group TCC,
Voss AC, Ataya D et al. Specialized oral nutri-
tion formula promotes weight gain and lean
body mass in cancer resulting in improved
quality of life. European Conference of
Oncology; 10/21-25. 2001; Lisbon (Portugal).
 DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO NUTRICIONAL
EN PACIENTES CON CNCER DE MAMA
Y METSTASIS SEAS
S. Bentez Cruz, A.I. Cos Blanco, C. Gmez Candela,
T. Loureno Nogueira, M. Marn Caro
Servicio de Nutricin Clnica y Diettica. Hospital Universitario
La Paz. Madrid.
OBJETIVOS
Valorar el estado nutricional al momento
del diagnstico y en diferentes periodos de
evolucin de la enfermedad.
Identificar los aspectos ms importantes
que nos indiquen la necesidad de interven-
cin nutricional.
Calcular las necesidades energticas y
proteicas.
Disear estrategia de alimentacin para
cada momento de la evolucin de la enfer-
medad.
Tratar posibles complicaciones nutricio-
nales por tratamientos coadyuvantes.
PRESENTACIN DEL CASO
Tengo un bulto en la mama derecha
JRFC, paciente femenino de 51 aos que
consulta en Junio de 1996 por notar de
forma fortuita ndulo en cuadrante inferior
externo de mama derecha. Se diagnostica
cncer de mama.
Antecedentes familiares: sin inters.
Antecedentes personales: sin inters.
Ciclos menstruales normales.
Nuligesta.
Peso: 45 Kg. Talla: 1,57 m. IMC: 18,29. Peso
habitual: 47 Kg.
Prdida de peso: 2 kg. en el ltimo mes.
Sin disponer de parmetros bioqumicos
ni antropomtricos previos, la paciente refie-
83
re no tener ninguna dificultad para alimen-
tarse y relaciona la prdida de peso con
estrs postraumtico por fallecimiento de
familiar cercano. Su IMC se sita en niveles
de malnutricin aunque por su peso habi-
tual parece haber tenido una delgadez
constitucional previa. De acuerdo con el
diagnstico anterior, se decide practicar
una mastectoma radical ms linfadenecto-
ma. Se pide interconsulta a nutricin 10 das
antes de la ciruga. Paciente con buena
tolerancia oral pero con un patrn alimenta-
rio restrictivo: es poco comedora.
Pasa a quirfano con una malnutricin
calrica leve, albmina de 3,7 gr/dl, coleste-
rol de 150 mg/dl y linfocitos de 1,21 x 103/l.
La evolucin post-operatoria es buena y se
inicia dieta oral precozmente y sin compli-
caciones. Los parmetros nutricionales en el
postoperatorio no se han modificado de
manera importante. Se da alta a domicilio y
se cita para tratamiento con quimioterapia,
la cual tiene una duracin aproximada de 6
meses (finaliza en Enero de 1997), durante los
cuales presenta vmitos y disfagia leve para
slidos. En las revisiones oncolgicas peridi-
cas parece haber remisin de la enferme-
dad; sin embargo en Junio de 2002 consulta
por dolor dorsal que disminuye su actividad
y la placa de trax muestra lesiones sugesti-
vas de metstasis seas. La gammagrafa
sea revela metstasis en crneo, columna
cervical y dorsal, fmur, pelvis y calota cra-
S. BENTEZ CRUZ, A.I. COS BLANCO, C. GMEZ CANDELA, T. LOURENO NOGUEIRA, M. MARN CARO

neana. En este momento su peso es de 48,3 ciado el tratamiento antineoplsico se reco-

Kg, IMC: 19,6, albmina de 4,2 mg/dl, linfocitos
de 1450 y colesterol total de 173 mg/dl. Se ini-
cia quimioterapia y radioterapia. Durante
este tratamiento presenta disgeusia y anore-
xia severa. Su ingesta en 24 horas una vez ini-
ge en la Tabla I.
En Octubre de 2002 presenta cuadro
brusco de desconexin con el medio y afa-
sia, el TAC cerebral revela mltiples lesiones
en sistema nervioso central.

Tabla I. INGESTA DE LA PACIENTE EN 24 HORAS

Desayuno Caf con leche y una porcin de pan Blando 4 porciones de cereales
1 porcin de lcteos
M. maana Nada 2 porciones de carne
1 porcin de grasa
Comida Sopa de pasta con jamn + pan 1 porcin de verduras
No hay ingesta de frutas
Merienda Yogurt

Cena Lechuga con atn con aceite de oliva + pan

Recena Nada

PREGUNTAS
1. EVALUACIN DEL ESTADO NUTRICIONAL EN EL MOMENTO DEL
DIAGNSTICO DE LA ENFERMEDAD Y CLCULO DE LAS
NECESIDADES ENERGTICO-PROTEICAS

2. PLANTEAMIENTO NUTRICIONAL ANTES DE LA MASTECTOMA

3. PLANTEAMIENTO NUTRICIONAL DESPUS DE LA CIRUGA Y

DURANTE LA QUIMIOTERAPIA

4. EVALUACIN NUTRICIONAL CUANDO APARECEN METSTASIS

SEAS E INICIO DE TRATAMIENTO MIXTO (QT+RT)

5. MANEJO NUTRICIONAL CUANDO APARECEN METSTASIS SEAS E

INICIO DE TRATAMIENTO CON QUIMIOTERAPIA Y RADIOTERAPIA

6. PASOS A SEGUIR EN CADA CONTROL NUTRICIONAL

84
 DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO NUTRICIONAL EN PACIENTES CON CNCER DE MAMA Y METSTASIS SEAS

1. EVALUACIN DEL ESTADO Para calcular las necesidades energticas

NUTRICIONAL EN EL MOMENTO DEL diarias calculamos primero el gasto energti-
DIAGNSTICO DE LA ENFERMEDAD co en reposo y luego lo multiplicamos por el
factor de actividad y el factor de agresin.
Y CLCULO DE LAS NECESIDADES
Como las protenas estn conservadas las
ENERGTICO-PROTEICAS
calculamos al 1,3 gr/da.
Es muy importante realizar una evalua-
cin nutricional a travs del mtodo adecua-
Clculo de necesidades:
do. Podemos realizarla por el mtodo de la
valoracin global subjetiva generada por el GER**: P. ajustado x 24 kcal/da
paciente1,2,6,7 (VGS-GP) y solicitar algunos (0.9) = 59,8 x 24 x 0.9 = 1292
datos analticos. (VGS-GP de la paciente en
kcal/da
la Tabla II). Lo ideal sera llevar a cabo una
evaluacin de la ingesta en 24 horas de la N. energticas: GEB (factor de actividad)
que no disponemos en esta paciente en su (factor de agresin) = 1292
evaluacin inicial.
x 1,3 x 1,3 = 2184 kcal/da
De acuerdo con la VGS-GP clasificamos a
la paciente como categora B lo cual puede N. proteicas: P. ajustado x 1,3 gr/da =
significar moderadamente malnutrido o con 49,9 x 1,3 = 64,87 gr/da
riesgo de malnutricin; clasificaramos nues-
tra paciente como moderadamente malnu- Factor de actividad segn la FAO/WHO3.
trida por su IMC y prdida aguda de peso y
Factor de agresin modificado de Long4
masa grasa.
Para calcular sus necesidades nutricionales **GER: gasto energtico en reposo, calculado en base a
nos basamos en su peso y ms concretamen- la frmula de Grande Covin.

te en lo que denominamos peso ajustado:

P. ajustado =*Peso ideal + (peso actual- peso
ideal) = 64,79 kg + (45 kg-64,79 kg) =59,8 Kg
4
*Peso ideal obtenido de las tablas de A. Alastrue Vidal et
al. Valoracin de los parmetros antropomtricos en
nuestra poblacin. Med Clin. Barcelona 1982; 78: 407-415.
En resumen los ndices nutricionales ms
relevantes en este paciente son: la prdida
aguda de peso, su ndice de masa corporal
en niveles de desnutricin leve y la prdida
de masa grasa.

Tabla II. DATOS A EVALUAR EN LA VALORACIN GLOBAL SUBJETIVA (VGS)

Prdida de peso: 4,25% en el ltimo mes.

Alimentacin: come igual que antes.

Dificultades para alimentarse: ninguna

Actividad cotidiana: normal.

Exploracin fsica: hay prdida de tejido adiposo pero no de masa muscular, no edema
ni ascitis, no lcera por presin. No fiebre. Actualmente no
tratamientos oncolgicos ni otros tratamientos. El cncer de mama
est clasificado como una patologa de bajo riesgo de producir por si
misma desnutricin. Albmina de 3,7 mg/dl.

85
S. BENTEZ CRUZ, A.I. COS BLANCO, C. GMEZ CANDELA, T. LOURENO NOGUEIRA, M. MARN CARO
2. PLANTEAMIENTO NUTRICIONAL
ANTES DE LA MASTECTOMA
Sabemos que las complicaciones posto-
peratorias estn relacionadas con el estado
nutricional previo y que el soporte en el pre-
quirrgico disminuye el nmero de complica-
ciones en el postoperatorio; por lo que la
intervencin nutricional en este momento
tiene una gran importancia.
Ahora tenemos una paciente con posibili-
dades escasas de recuperar en 10 das el
estado nutricional ptimo para la ciruga utili-
zando nicamente la dieta tradicional. En
este momento, valorando que no hay anore-
xia ni dificultad para la ingesta podramos
incrementar el volumen y la densidad nutri-
cional de la dieta empleando dos estrate-
gias: reorientar la alimentacin tradicional
hacia alimentos ricos en caloras y usar suple-
mentos hipercalricos que aporten suficien-
tes caloras en poco volumen (Tabla III).
3. PLANTEAMIENTO NUTRICIONAL
DESPUS DE LA CIRUGA Y
DURANTE LA QUIMIOTERAPIA
Se mantienen recomendaciones en
cuanto a la orientacin de la dieta tradicio-
nal y adems se contina con los suplemen-
tos. Iniciamos educacin para posibles efec-
tos adversos de la quimioterapia. Controles
peridicos. Si se presentan como efectos
adversos de la quimioterapia vmitos y disfa-
gia para slidos podemos usar las siguientes
estrategias:
Vmitos:
Comer en un ambiente tranquilo y con
suficiente tiempo.
Comidas frecuentes y fraccionadas en
cantidades pequeas.
Comer despacio y masticando bien los
alimentos.
86
Los alimentos fros son mejor tolerados (hielo,
polos o helados).
Usar ropa holgada que no le oprima la
cintura ni el abdomen.
Reposar despus de las comidas sentado o
incorporado. No tumbarse.
Evitar alimentos con exceso de grasa,
especies y/o aromas intensos.
Sugerir a la paciente que no se involucre en
la preparacin de alimentos.
Ingerir los lquidos poco a poco entre las
comidas, nunca durante ni inmediatamente
antes o despus de ellas.
Si estas medidas no funcionan podemos
auxiliarnos con tratamiento farmacolgico:
metoclopramida (Primperan) 2-3 mg/kg IV
0,5 mg/kg PO, ondansetron (Zofrn) 0,15
mg/kg IV 12-24 mg/da PO, dexametasona
(Decadran) 20 mg IV, haloperidol,
clorpromacina, etc.
Disfagia a slidos:
Posicin sentada, espalda recta, hombros
hacia delante y pies firmes en el suelo.
Fraccionar las comidas en mltiples tomas.
Evitar cmulos de comida en la boca.
Elaborar comidas de texturas homogneas
sin grumos y sin irritantes.
Evitar las temperaturas extremas y la
deshidratacin.
En el caso de nuestra paciente podemos
recomendar dieta blanda o turmix segn la
tolerancia. En conclusin debe ser una dieta
de consistencia pastosa de fcil deglucin y
con un alto contenido nutricional.
El problema en estos casos es que con las
dietas caseras o artesanales es muy difcil
cubrir las necesidades nutricionales en un
volumen razonable por lo que nos podemos
ver obligados utilizar otras medidas soporte.
Durante este periodo de tratamiento
intenso las revisiones deben realizarse con
 DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO NUTRICIONAL EN PACIENTES CON CNCER DE MAMA Y METSTASIS SEAS
Tabla III. INSTRUCCIONES EN ALIMENTACIN Y SUPLEMENTACIN
Comidas Alimentos
Desayuno Racin de cereal + fruta + lcteo
Media Introducir algo con alta densidad
maana calrica: bocadillos con pat, helados,
jamones, etc.
*Un suplemento hipercalrico que
aporta aproximadamente 300 Kcal. y
12,5 g de protenas, lo que significa
el alrededor del 15% y el 19% de las
necesidades calricas y proteicas
respectivamente
Comida Un primer plato: pasta, patatas, arroz,
legumbres, ensaladas de vegetales
aliados con aceite.
Segundo plato: carne de cualquier
tipo sin olvidar el pescado y los
huevos.
Pan. Postre: lcteo (yogurt, natillas,
quesos curados) o frutas con alto
contenido calrico (higos, dtil,
ciruelas y uvas) de preferencia secos o
postres que incluyan mermelada,
frutos secos, miel o leche condensada.
Merienda *Suplemento hipercalrico.
Cena Similar a la comida.
Antes de Suplemento hipercalrico o
Acostarse Vaso de leche o
Yogurt o
Bocadillo, etc.
Nota: Si logramos suplementar con dos batidos cubriremos el 30% y el 38,5% de las necesidades diarias calricas y proteicas
respectivamente y el resto esperaramos cubrirlo con la dieta tradicional.
87
Observaciones
Los lcteos no desnatados, la fruta
puede ser un zumo con azcar.
Los suplementos deben ser bien
saborizados y cuando sea posible
ajustados al gusto de los pacientes.
Deben tomarse despacio, a
pequeos sorbos y nunca cerca o
antes de las comidas principales.
Suplementar los platos con
suficiente aceite de oliva y ofrecer
preparaciones fritas, rebozadas y
con salsas; con menor frecuencia los
hervidos y a la plancha. Evitar los
caldos que llevan mucho volumen y
pocas caloras. Los platos pueden
enriquecerse con huevo o queso
rallado, mantequilla, azcar, miel o
salsas tipo bechamel o mayonesa.
Conviene agregar 1 2
suplementos cada da. Puede
hacerse en la media maana, la
merienda o antes de acostarse segn
tolerancia del paciente. Durante la
merienda los suplementos suelen ser
bien aceptados.
Si hay poco apetito puede usarse en
la cena una cantidad un poco menor
que la comida y platos combinados.
Especialmente si se ha hecho una
cena ligera conviene comer algo
antes de dormir.
Cuando se agrega un suplemento en
este periodo se puede empezar a
tomar al finalizar la cena para
hacerlo poco a poco y evitar
molestias al acostarse.
S. BENTEZ CRUZ, A.I. COS BLANCO, C. GMEZ CANDELA, T. LOURENO NOGUEIRA, M. MARN CARO
cada 1-2 semanas y espaciarse segn la evo-
lucin de la paciente. Posteriormente, ante
los resultados satisfactorios de las revisiones
oncolgicas, seria recomendable situar a la
paciente en un peso normal para su talla y si
no hay recidiva suspender la suplementa-
cin, dar recomendaciones de dieta equili-
brada y hacer seguimiento cada tres o seis
meses de preferencia con cada revisin
oncolgica.
4. EVALUACIN NUTRICIONAL
CUANDO APARECEN METSTASIS
SEAS E INICIO DE TRATAMIENTO
MIXTO (QT+RT)
En este caso tenemos que realizar una
nueva valoracin global subjetiva ya que las
circunstancias han cambiado apreciable-
mente, los nuevos datos se recogen en la
Tabla IV.
Tabla IV. DATOS A EVALUAR EN LA NUEVA
VALORACIN GLOBAL SUBJETIVA
Prdida de peso:
No hay historia de prdida de peso. Su IMC es
de 19,6
Alimentacin:
Come poco. (De inicio reciente con la
quimioterapia)
Dificultades para alimentarse:
disgeusia y anorexia. (Inicio reciente en
relacin con la quimioterapia)
Actividad cotidiana:
disminucin que se atribuye al dolor dorsal.
Exploracin fsica:
no hay prdida de tejido adiposo ni de masa
muscular, no edema ni ascitis, no lcera por
presin. No fiebre.
Actualmente en tratamiento con quimioterapia y
radioterapia.
No otros tratamientos.
Albmina de 4,2 mg/dl
88
En este momento la recuperacin de
peso y albmina posiblemente se deban al
periodo de remisin en que paciente ha per-
manecido en su domicilio con una alimenta-
cin tradicional equilibrada y sin tratamientos
antineoplsicos ni factores inmediatos desen-
cadenantes de malnutricin.
Recordemos que el cncer de mama
tiene por si mismo bajo riesgo de provocar
desnutricin. Sin embargo varios factores son
importantes para clasificarla en una catego-
ra B de acuerdo a la VGS-GP: en primer lugar
hay anorexia severa y disgeusia que se refle-
jan en la evaluacin de la ingesta en 24 horas
(Tabla V): escasa en cantidad y repetitiva;
estos sntomas comprometen severamente
la ingesta y aunque el inicio es reciente
nunca deben pasar desapercibidas; por
otra parte hay una enfermedad de base
evolucionada y no tenemos que esperar la
prdida de peso para actuar desde el punto
de vista nutricional.
5. MANEJO NUTRICIONAL CUANDO
APARECEN METSTASIS SEAS E
INICIO DE TRATAMIENTO CON
QUIMIOTERAPIA Y RADIOTERAPIA
El manejo estara enfocado a mantener
su estado nutricional actual a travs, si es
posible, de la dieta tradicional orientada y si
no se consigue mantener estable a la
paciente complementarla o suplementarla.
Es importante mencionar que una de las posi-
bles complicaciones en este tipo de pacien-
tes es la hipercalcemia, que aunque en algn
momento puede ser candidata a modifica-
ciones nutricionales actualmente se controla
farmacolgicamente por lo que no conside-
ramos necesario hacer ninguna restriccin
diettica en este sentido.
El mayor problema para la ingesta de esta
paciente es su anorexia ya que la paciente
no tiene dificultades mecnicas para comer,
por ello debe plantearse una dieta con alta
 DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO NUTRICIONAL EN PACIENTES CON CNCER DE MAMA Y METSTASIS SEAS
Tabla V. COMPARACIN ENTRE RECOMENDACIONES DIARIAS E
INGESTA REAL DE LA PACIENTE
Alimentos Recomendaciones
Diarias
Farinceos 4-6 raciones
Frutas 3 o ms raciones
Verduras y hortalizas 2 o ms raciones
Lcteos 2-4 raciones
Aceite vegetal (preferente 3 raciones
aceite de oliva)
Carnes, huevos y pescado 2 raciones
Grasas, dulces, bollera, ocasional
mantequilla, etc.
densidad calrica en poco volumen, tam-
bin manejaremos frmacos si es necesario,
as como valoraremos la administracin de
purs comerciales completos y los suplemen-
tos lquidos o de otras consistencias (pudding
o crema).
1. Dieta Tradicional: dentro de las reco-
mendaciones para mejorar la ingesta reco-
mendamos:
Fraccionar las comidas en pequeas
tomas muchas veces al da (6-10 tomas).
Comer en ambientes agradables, relaja-
dos y de ser posible en compaa.
Comer ms a las horas de mayor apetito.
Generalmente durante el desayuno.
No saltarse ninguna comida.
Elaborar una dieta variada y atractiva.
Enriquecer el valor nutricional de los pla-
tos aadiendo huevo entero o slo la clara,
queso rayado, mantequilla, tapioca, frutos
secos picados, azcar, miel, o salsas tipo
bechamel o mayonesa.
Ingerir postres energticos como helados
enriquecidos con protenas, miel y frutos
secos; compotas con frutas frescas y en alm-
bar con leche condensada, miel, merengue
o yemas.
89
Ingesta real Normal?
de la paciente
4 raciones Normal
Ninguna Disminuida
1 racin Disminuida
1 racin Disminuida
1 racin Disminuida
2 raciones Normal
Ninguna Disminuida
Los lquidos deben ingerirse fuera de las
comidas y poco a poco.
2. Frmacos: podemos considerar la utili-
zacin de frmacos estimulantes del apetito,
dentro de ellos el acetato de megestrol
(Maygace) a dosis que oscila entre 160-800
mg/da, se ha visto que estimula el apetito,
ayuda a aumentar o mantener el peso y
mejora la calidad de vida en pacientes con
diversos tipos de cncer y en otras enferme-
dades que cursan con prdida de peso
importante6,9,10,11. Tambin se pueden utilizar
esteroides como Prednisolona (Urbason) 5
mg 3 veces al da o dexametasona (Deca-
dran) 3-6 mg al da6.
3. Purs comerciales: si al realizar los pri-
meros controles observamos deterioro de los
parmetros nutricionales podemos recurrir a
este tipo de alimentacin diseada para
hacerla apta a diferentes condiciones clni-
cas, lo que permite, adems de nutrir, conser-
var el placer de comer y facilitar su prepara-
cin. Incluye dietas trituradas de alto valor
nutricional, enriquecedores de la dieta y
modificadores de la textura.
Podran sernos de utilidad las dietas tritura-
das de alto valor nutricional y los enriquece-
S. BENTEZ CRUZ, A.I. COS BLANCO, C. GMEZ CANDELA, T. LOURENO NOGUEIRA, M. MARN CARO
dores de la dieta ya que ambos pueden utili-
zarse combinados con la alimentacin tradi-
cional. La ventaja que obtendramos es que
aportaramos una gran cantidad de nutrien-
tes de forma controlada y sin necesidad de
arrancar a la paciente de su forma tradicio-
nal de alimentacin.
Podramos enriquecer la dieta tradicional
con mdulos calricos a base de carbohi-
dratos y/o grasas. Existen en el mercado una
larga lista de productos basados en dextrino-
maltosas, aceites de diversos tipos con espe-
cial inters en el aceite MCT y aceites de pes-
cado entre otros. Contamos adems con
protenas en polvo que podramos utilizar en
este caso; sin embargo el mayor dficit de
nuestra paciente es de tipo calrico.
Otra alternativa sera dejar que la pacien-
te elabore los primeros platos en casa y utili-
zar dietas trituradas comerciales de alto valor
nutricional (purs) para los segundos platos
que nos permiten un buen aporte calrico y
proteico y una gran variedad de sabores (ter-
nera, pollo, garbanzos, pescado, huevo, etc.).
Existen tambin purs elaborados para cubrir
las comidas pequeas del da que pueden
ser utilizados en la media maana o la
merienda por ejemplo purs de arroz, miel,
cacao, naranja, etc.
4. Suplementos: otra opcin podra ser la
suplementacin, o administracin de frmu-
Tabla VI. LISTA DE ALGUNOS SUPLEMENTOS HIPERCALRICOS
Suplemento Presentacin
Ensure Plus HN Lata de 250 ml
Ensure Plus Drink Brik 200 ml
Fortisip Brik 200 ml
Resource energy Brik 200 ml
Resource 2.0 Brik 200 ml
Clinutren 1.5 Copas de 200 ml
las qumicamente definidas de nutrientes
destinados a complementar las necesidades
nutricionales del paciente.
En este caso podramos suplementar esta
paciente con:
Frmulas hipercalricas ya que el com-
partimiento proteico est conservado. No
debemos olvidar que estas frmulas hiperca-
lricas tambin contienen una cantidad
apreciable de protenas (Tabla VI).
Excepcionalmente est indicado el uso
de frmulas especiales en pacientes con
caquexia tumoral que, como sabemos, estn
enriquecidas con cidos grasos omega 3,
aminocidos de cadena ramificada y vitami-
na E. Adems son moderadamente hiperca-
lricas y tienen una cantidad importante de
protena (Tabla VII).
Por tanto, la dieta tradicional que ya
hemos orientado hacia un consumo alto en
caloras y 2 o ms suplementos al da (que
nos aportaran aproximadamente el 25% de
las necesidades calricas diarias) podran ser
suficientes para esta paciente. La introduc-
cin de los suplementos debe ser cuidadosa
para no interferir con la ingesta de alimentos:
en la media maana, la merienda o despus
de cenar. Debemos recordar que stos no
deben tomarse con las comidas ni inmedia-
tamente antes de ellas ya que producen
saciedad y lo que pretendemos es comple-
Kcal/ml Kcal. totales Gr. protenas
1,5 375 15,6
1,5 300 12,5
1,5 300 12
1,5 300 11,2
2.0 400 18
1,5 300 11,2
90
 DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO NUTRICIONAL EN PACIENTES CON CNCER DE MAMA Y METSTASIS SEAS
Tabla VII. SUPLEMENTOS ESPECIALES PARA CAQUEXIA CANCEROSA
Suplemento Presentacin
Prosure Brik 240 ml
Resource Support Brik 200 ml
tar la alimentacin y no sustituir comidas por
suplementos.
Hemos planteado ya cuatro posibles
abordajes: uno a travs de la orientacin de
la dieta tradicional, asociando frmacos, otro
utilizando los purs comerciales y por ltimo a
travs de la suplementacin; sin embargo
ninguna de estas opciones es excluyente una
de la otra. En otras palabras que podramos
segn la evaluacin, la tolerancia, las necesi-
dades individuales y la evolucin nutricional
de la paciente utilizar una sola de estas
opciones dos o ms de ellas combinadas.
Si la anorexia es demasiado grave y el
estado nutricional de la paciente estuviese
deteriorndose podramos plantearnos la
posibilidad de nutricin enteral por sonda,
completa o parcial. Por ejemplo, infundir una
nutricin enteral nocturna con 1.000 ml de
una formula hipercalrica y durante el da
que la paciente utilice con una alimentacin
tradicional. Esta va de soporte debe decidir-
se conjuntamente con la paciente por un
periodo determinado y con objetivos marca-
dos desde el punto de vista nutricional y de
calidad de vida.
6. PASOS A SEGUIR EN CADA
CONTROL NUTRICIONAL
El enfermo canceroso es un paciente de
riesgo para sufrir desnutricin por las caracte-
rsticas de la enfermedad y por los tratamien-
tos aplicados (ciruga, quimioterapia, radiote-
rapia). Por ello, es prioritario realizar una ade-
cuada valoracin del estado nutricional no
slo al momento del diagnstico de su enfer-
Kcal/ml Kcal. totales Gr. protenas
1,23 295 16
1,55 310 18
medad cancerosa si no tambin de forma
seriada en los distintos momentos de su evolu-
cin: antes y despus de la ciruga, la quimio-
terapia y la radioterapia. Los pasos a seguir
seran:
Valoracin global subjetiva generada por
el paciente (VGS-GP).
Evaluacin de ingesta en 24 horas (Can-
tidad y Proporcin).
Analizar factores actuales desencade-
nantes de malnutricin.
Prever la aparicin de complicaciones
nutricionales debido a cirugas, quimiotera-
pia, radioterapia, enfermedad de base,
enfermedades asociadas (alteraciones psi-
colgicas).
Preguntar sobre condiciones sociales que
puedan influir sobre la alimentacin.
Verificar el cumplimiento de tratamientos
pautados con anterioridad.
Pautar las nuevas estrategias nutricionales
de acuerdo a la evaluacin.
BIBLIOGRAFA
1. Destky AS, McLaughlin RJ, Baker JP et al. What
is a subjective global assessment of nutritional
status? JPEN 1987; 11: 8-13.
2. Ottery FD. Definition of standardized nutritional
assessment and interventional pathways in
oncology. Nutrition 1996; 15 (1 Suppl): S15-S19.
3. Food and Agriculture Organization / World
Heath Organization: energy and protein requi-
rements. Geneva, Switzerland: World Heath
Organization 1973.
4. Long CL. Energy and protein needs in the criti-
cally ill patient. Contemp Surg 1980; 16: 29-42.
5. Len M, Celaya S. Manual de Recomen-
91
S. BENTEZ CRUZ, A.I. COS BLANCO, C. GMEZ CANDELA, T. LOURENO NOGUEIRA, M. MARN CARO

daciones Nutricionales al Alta Hospitalaria. use of megestrol acetate (Megace) with

Novartis Consumer Health S.A. 2001.
6. Intervencin Nutricional en el Paciente
Oncolgico Adulto. Grupo de Trabajo de la
Sociedad Espaola de Nutricin Bsica y
Aplicada (SENBA). Madrid. 2003.
7. Gmez Candela C, Sastre Gallego A. Soporte
Nutricional en el Paciente Oncolgico.
Madrid. 2002.
8. Alastrue Vidal A et al. Valoracin de los
parmetros antropomtricos en nuestra
poblacin. Med Clin. Barcelona 1982; 78:
407-415.
9. McQuellon RP, Moose DB, Russell GB, Case LD,
Greven K, Stevens M, Shaw EG. Supportive
head/ neck and lung cancer patients recei-
ving radiation terapy. Int J Radiat Oncol Biol
Phys 2002 Apr 1; 52 (5): 1180-5.
10. Eubanks V, Koppersmith N et al. Effects of
megestrol acetate on weight gain, body
composition and pulmonary function in
patients with cystic fibrosis. J Pediatr 2002 Apr;
140 (4): 439-44.
11. Weisberg J, Wanger J, Olson J, Streit B, Fogarty
C, Martn T, Casaburi R. Megestrol acetate sti-
mulates weight gain and ventilation in under-
weight COPD patients. Chest 2002 Apr; 121
(4): 1070-8.

92
 OBESIDAD EN UNA PACIENTE CON CNCER
DE MAMA
A. Vicente Albiana, M.A. Salas Siz, J.J. Alfaro Martnez,
A. Hernndez Lpez, F. Botella Romero
Seccin de Endocrinologa y Nutricin. Complejo Hospitalario Universitario de
Albacete. Universidad de Castilla La Mancha

OBJETIVOS realiz tumorectoma y linfadenectoma

Valorar el estado nutricional de un
paciente con cncer.
Calcular las necesidades nutricionales.
Identificar las dificultades del tratamiento
de la obesidad en un individuo con cncer.
Disear una dieta personalizada.
(estadio clnico T1N0M0) y, posteriormente,
tratamiento radioterpico complementario
recibiendo 50 Gy sobre la mama izquierda.
Actualmente sigue en tratamiento con hor-
monoterapia adyuvante (tamoxifeno 20
mg/da).

Exploracin fsica
Talla: 1,50 m
PRESENTACIN DEL CASO Peso: 95,5 kg
A Pilar le sobra peso. IMC : 42,4 kg/m2
Pilar es una mujer de 56 aos que nos la TA: 145/90 mmHg
han remitido por obesidad. Entre sus antece- Pulso: 72 lpm
dentes personales destacan que no es
fumadora ni bebedora. Es hipertensa y est Pruebas complementarias
en tratamiento con Valsartan. La analtica relevantes
que nos trae a la consulta nos indica que Bioqumica:
tiene hipercolesterolemia y los niveles de Colesterol total: 289 mg/dl
glucemia elevados, pero no sigue tratamien- Triglicridos: 242 mg/dl
to mdico. Depresin tratada con Sertralina. HDL : 38 mg/dl
Diagnosticada hace 18 meses de carcino- Glucosa: 134 mg/dl
ma ductal infiltrante de mama izquierda. Se Ac. rico: 7,2 mg/dl

PREGUNTAS
1. CAL ES ESTADO NUTRICIONAL DE PILAR?
2. QU COMPLICACIONES PUEDE SUFRIR PILAR COMO
CONSECUENCIA DE LA OBESIDAD?
3. CULES SON LAS NECESIDADES NUTRICIONALES DE ESTA
PACIENTE?

93
A. VICENTE ALBIANA, M.A. SALAS SIZ, J.J. ALFARO MARTNEZ, A. HERNNDEZ LPEZ, F. BOTELLA ROMERO

4. QUE OBJETIVOS DE PRDIDA DE PESO LE PROPONDREMOS A

PILAR?
5. SI EL GASTO ENERGTICO TOTAL DE PILAR SON DE 1.500 KCAL,
QU DIETA PRESCRIBIREMOS?
6. QUE REPARTO DE NUTRIENTES DEBERA DE ESTABLECERSE EN LA
DIETA HIPOCALRICA DE PILAR?
7. CMO PODEMOS ALCANZAR ESTOS OBJETIVOS?
8. ESTARA INDICADA LA CIRUGA BARITRICA EN EL CASO DE
PILAR?

1. CAL ES ESTADO NUTRICIONAL Tabla I. CLASIFICACIN DE LA OBESIDAD.

DE PILAR? SOCIEDAD ESPAOLA PARA EL ESTUDIO
Pilar tiene una obesidad grado III mrbi- DE LA OBESIDAD (SEEDO)
da.
Peso insuficiente > 18,5
La obesidad se define como un aumento
de grasa corporal con respecto a lo que Normopeso 18,5 - 24,9

correspondera a su talla, peso y edad. Para Sobrepeso grado I 25 - 26,5

cuantificar el grado de obesidad existen Sobrepeso grado II 27-29,9

varios mtodos: Obesidad tipo I 30- 34,9

ndice de masa corporal (IMC) ndice
de Quetelet: Es el ndice que mejor se corre-
laciona con la proporcin de grasa corporal
en el adulto, es el ms utilizado pero no por
ello el ms preciso, es sencillo de calcular y
establece una clasificacin de la obesidad
(SEEDO - 2000) (Tabla I).
Talla y peso: Es una medida fcil y repro-
ducible. Es importante que la talla se valore
sin zapatos y el peso en ropa interior y en la
misma balanza. Existen tablas donde se ve
reflejado el peso que debera tener un indivi-
duo en funcin de su talla, pero la mayora de
los autores prefiere hacer referencia a un
rango aceptable o saludable, abando-
nando el trmino peso ideal con connota-
ciones peyorativas, cuando no exclusivamen-
te estticas (Tabla II).
Obesidad tipo II 35 39,9
Obesidad tipo III ( mrbida) 40 49,9
Obesidad tipo IV > 50
En ambos casos, la presencia de edemas
o ascitis disminuye su validez como ndice de
valoracin nutricional por lo que en el terreno
de investigacin se utilizan tcnicas ms
complejas como antropometra, densiome-
tra, impedancia y ultrasonidos.
La antropometra: Consiste en tcnicas
de medicin de pliegues cutneos y perme-
tros corporales.
Pliegues cutneos: La medicin se hace
con un lipocalibrador, ejerciendo una presin
en el lugar anatmico donde se aplique ( P.
Tricipital, P. Subescapular, P. Bicipital y P.

94
 OBESIDAD EN UNA PACIENTE CON CNCER DE MAMA

Tabla II. TABLA DE VALORES MEDIOS DE Suprailaco) de 100 g/mm 2. La lectura se

PESO EN RELACIN CON LA TALLA EN hace a los 3 segundos. Es recomendable,
HOMBRES ESPAOLES DE 16 A 70 AOS para una mayor fiabilidad hacer 3 medicio-
Talla ( cm) Peso ideal ( Kg) nes y obtener la media. La medicin debe
hacerla la misma persona para evitar errores
Media DE
del observador. A pesar de su gran variabili-
153 60,53 5,01 dad intra e interobservador, frecuentemente
154 61,90 8,27
se usa en clnica.
ndice cintura/cadera: Es el resultado en
155 63,00 3,85
dividir el permetro de la cintura por el de la
156 63,00 8,25
cadera, cuando la relacin es mayor de 0,85
157 63,14 4,45
en mujeres y mayor de 1 en varones, se consi-
158 63,90 9,74
dera aumento de riesgo cardiovascular, tiene
159 64,56 5,50
gran inters en clnica.
160 65,28 7,08
Densiometra, impedancia y ultrasonidos:
161 65,45 5,84
Utilizan la tecnologa que han desarrollado
162 67,17 7,97
una serie de estudios basados en la bioqumi-
163 68,10 8,43
ca y biofsica que nos permiten hacer clcu-
164 69,89 9,77 los sobre el contenido de agua corporal,
165 69,85 8,63 volmenes intra y extracelulares, masa grasa
166 69,50 8,33 y masa magra. En la clnica diaria no se apli-
167 69,47 8,53 ca por su alto coste y su poca eficiencia en el
168 69,89 7,22 diagnstico de la obesidad.
169 71,36 9,43
170 71,66 8,40 2. QU COMPLICACIONES PUEDE
171 73,76 9,14 SUFRIR PILAR COMO
172 73,69 9,49
CONSECUENCIA DE LA OBESIDAD?
173 74,32 7,97
La obesidad es la enfermedad ms pre-
174 73,28 8,36
valente del mundo occidental, lo que supone
175 76,41 10,70
un importante problema tanto desde el
176 76,78 7,81
punto de vista clnico como socioeconmi-
177 77,76 9,38
co. Se asocia a menudo a trastornos como
178 80,02 9,39
hipertensin arterial, diabetes mellitus, hiperli-
179 80,11 8,55 pemia, y enfermedades cardiovasculares.
180 80,57 9,46 Pilar no sigue tratamiento mdico para la
181 81,00 9,41 hiperlipemia, la hipertensin y, adems, pre-
182 81,06 8,80 senta hiperglucemia (necesitamos una
183 82,90 8,81 segunda determinacin para confirmar que
184 83,33 1,24 sea diabtica).
185 83,55 6,41 La prdida de peso disminuye el riesgo de
186 83,83 8,57 desarrollo de la diabetes mellitus de tipo 2 ye
187 86,00 8,00 la obesidad se convierte en el factor ms
importante para padecerla. Tambin puede
Tomada de Alastrue et al. 1982.DE : desviacin estndar. ser suficiente para evitar tratamiento farma-

95
A. VICENTE ALBIANA, M.A. SALAS SIZ, J.J. ALFARO MARTNEZ, A. HERNNDEZ LPEZ, F. BOTELLA ROMERO
colgico en el caso de la hipertensin ya que
al disminuir de peso se produce una disminu-
cin del volumen plasmtico y de las con-
centraciones plasmticas de insulina y adre-
nalina en ausencia incluso de sodio. En cuan-
to a la hiperlipidemia, la prdida de peso
mejora el perfil lipdico, por lo que ser el
objetivo de tratamiento inicial en el caso de
nuestra paciente.
3. CULES SON LAS NECESIDADES
NUTRICIONALES DE ESTA
PACIENTE?
Para saber con exactitud las necesidades
nutricionales de Pilar, empezaremos calcu-
lando su gasto energtico.
El gasto energtico total (GET) de un indi-
viduo depende de su gasto metablico
basal (GEB), el gasto por actividad (GA) y el
efecto trmico de los alimentos (ETA).
El GET lo podemos calcular usando ecua-
ciones como la de Harris Benedict:
GET = GEB + GA + ETA
GEB (hombres) = 66,5 + (13,7 * peso (kg) ) +
(5 * talla ( cm) ) ( 6,8 * edad)
GEB (mujeres) = 655 + (9,6 * peso ( kg) ) +
(1,7 * talla (cm) ) ( 4,7 * edad )
GA se aplica un factor u otro dependien-
do del grado de actividad fsica: (Tabla III)
ETA: 10% del GEB
Aplicando la frmula en el caso de Pilar
obtenemos un total de 1.500 caloras /da.
Tabla III. FACTORES APLICADOS PARA EL
GRADO DE ACTIVIDAD FSICA
Actividad fsica ligera 1,55 (v); 1,56 (m)
Actividad fsica moderada 1,78 ( v); 1,64 ( m)
Actividad fsica intensa 2,1 ( v); 1,82 ( m)
96
4. QUE OBJETIVOS DE PRDIDA DE
PESO LE PROPONDREMOS A
PILAR?
Se considera un xito, la prdida de un
10% del peso inicial y mantener esta prdida
en un periodo de 3 a 5 aos, lo que ha
demostrado en numerosos estudios efectos
beneficios para la salud. Se estima que un
ritmo adecuado corresponde a una prdida
de 300 a 1.000 gramos semanales, depen-
diendo del grado de obesidad.
En cualquier caso, lo importante es que se
planteen objetivos individuales de acuerdo a
las posibilidades de cada paciente en rela-
cin con el tiempo invertido en la prdida de
peso partiendo de un balance energtico
negativo diario de 500 1.000 kcal.
La prdida de peso de Pilar estar contro-
lada mediante una encuesta diettica en
profundidad, que se realizar trimestralmen-
te, para descartar que la disminucin de
peso no sea a consecuencia de una recidiva
de su enfermedad.
5. SI EL GASTO ENERGTICO TOTAL
DE PILAR SON DE 1.500 KCAL, QU
DIETA PRESCRIBIREMOS?
La dieta hipocalrica de Pilar ser de
1.200 kcal, aunque tericamente tendra que
ser de 1.000 Kcal, ya que la paciente nos
comenta que una dieta de 1.000 caloras se
ve incapaz de seguirla porque le da floje-
dad.
En nuestra opinin, una dieta hipocalrica
debera tener tres caractersticas:
Aportar menos energa de la requerida
para mantener el peso corporal del pa-
ciente obeso.
Aportar todos los elementos plsticos y
reguladores necesarios.
Ser aceptadas por el paciente.
En la prctica se intenta adivinar cual
ser la ingesta energtica ms adecuada en

cada caso dentro de los valores de 800-1.500
kcal/da y se observa la prdida de peso a
intervalos de 3-4 semanas, prescribindose
las correcciones pertinentes.
La restriccin de la ingestin grasa en el
tratamiento de la obesidad, actitud que tam-
bin se recomienda para prevenir cardiopa-
tas, es la piedra angular del tratamiento de la
obesidad.
Una dieta hipograsa automticamente
ser hipocalrica. El alcohol y el azcar refi-
nado aportan energa pero no nutrientes
equivalentes, por lo que las dietas adelga-
zantes bien diseadas tambin suelen restrin-
girlos.
El tercer requerimiento es que la dieta
resulte aceptable al paciente lo que supone
un pacto: Una dieta que, pese a no ser la que
el paciente elegira libremente, como mnimo
sea tolerable y consideradas preferible res-
pecto a una alternativa (los inconvenientes
de no conseguir adelgazar).
Las posibilidades de xito son mucho
mayores si se modifica la alimentacin de
toda la familia para reducir la tentacin de
transgredir la dieta.
6. QUE REPARTO DE NUTRIENTES
DEBERA DE ESTABLECERSE EN LA
DIETA HIPOCALRICA DE PILAR?
Una vez sabemos las energa diaria que
tiene que consumir Pilar, hay que distribuirla
entre los distintos nutrientes energticos que
son carbohidratos (4 caloras por gramo), lpi-
dos (9 caloras por gramo) y protenas (4 calo-
ras por gramo).
Que hablemos de dieta hipocalrica, no
es en absoluto sinnimo de dieta disociada,
dieta rara o milagrosa generalmente con
dficit de algn nutriente o imposibles de
seguir a medio plazo.
VITAMINAS Y MINERALES: Con una alimen-
tacin saludable y variada, es decir consu-
97
OBESIDAD EN UNA PACIENTE CON CNCER DE MAMA
miendo alimentos de todos los grupos en las
proporciones adecuadas, no son necesarios
suplementos.
FIBRA: Las recomendaciones son de 20 a
30 gramos al da, adems de ser importante
para la funcin gastrointestinal la fibra es
capaz de producir sensacin de saciedad
muy beneficiosa para el paciente obeso.
AGUA: La ingesta hdrica suficiente para
cubrir las necesidades suele ser de 1.500
2.000ml/ da. Muchas personas con obesi-
dad, evitan beber agua, porque cree que
retiene lquidos, como nos comenta Pilar a
lo largo de la encuesta diettica, concepto
falso como otros muchos, por ej.: tomar la
fruta antes de las comidas, no mezclar los
colores de los alimentos en las comidas,
tomar un zumo de limn al levantarse para
eliminar grasa,..
7. CMO PODEMOS ALCANZAR
ESTOS OBJETIVOS?
En el caso de Pilar, como en otros obesos,
disponemos de varias opciones teraputicas
con el siguiente orden:
A. Dieta y ejercicio
B. Frmacos
C. Ciruga
A1. DIETA:
Para la confeccin de la dieta, hay que
realizar una encuesta diettica y de estilo de
vida para intentar adaptarnos lo mejor posi-
ble a sus gustos.
En la historia diettica y de estilo de vida,
Pilar nos contesta lo siguiente (Tabla IV):
Si hacemos el recuento energtico de la
ingesta que Pilar nos refiere, obtenemos apro-
ximadamente unas 1.000 Kcal; obviamente, si
tomara esta cantidad, no habra llegado al
peso actual. Por tanto, la paciente conscien-
te o inconscientemente nos est dando una
A. VICENTE ALBIANA, M.A. SALAS SIZ, J.J. ALFARO MARTNEZ, A. HERNNDEZ LPEZ, F. BOTELLA ROMERO
Es la primera vez que va
a hacer dieta?
Por qu quiere hacer dieta, por
motivos de salud por esttica?
Recuento 24 horas:
DESAYUNO
M. MAANA
COMIDA
MERIENDA
CENA
ANTES DE DORMIR
Pica entre comidas dulce salado?
Trabaja?
Cocina usted en casa, para todos igual?
Come en los mismos horarios
que su familia?
Cuntas veces come fuera de casa
a la semana?
Bebe alcohol?
Hace algn tipo de deporte?
Cree que su familia le va a ayudar al
seguimiento de la dieta?
informacin falsa, hecho muy tpico en el
abordaje de la obesidad.
Numerosos estudios clnicos hechos a
mujeres obesas demuestran que creen
comer aproximadamente un 30 a un 50 %
menos de las caloras que realmente comen.
El paso siguiente es confeccionar la dieta.
Repartimos las tomas en 4-5 al da, ya que
Pilar habitualmente lo hace de esta manera.
Seleccionaremos los alimentos para la
realizacin de la dieta, que son:
Tabla IV
No, he intentado otras veces con pastillas (preparaciones
magistrales) y con dietas disociadas, que me dieron resultados al
principio pero cuando lo dejaba recuperaba ms peso.
Por motivos de salud, estoy muy limitada para realizar cualquier
esfuerzo, adems no me gustara tomar ms frmacos.
LECHE SEMIDESNATADA + 1 FRUTA
1 CORTADO CON SACARINA
ENSALADA + PECHUGA PLANCHA + 1 FRUTA
1 ZUMO DE MELOCOTN.
1 TOMATE + 1 YOGURT DESNATADO
1 VASO DE LECHE SEMIDESNATADA
Alguna vez. Salado.
S, en una tienda de comestibles de mi propiedad.
S, cocino para 5 personas de distintas edades.
No, porque el comercio no se puede dejar solo y hacemos turnos.
Ninguna.
No. Me tomo algn bitter.
No, estoy muchas horas de pie al da y luego no me apetece salir a
caminar, antes s que lo haca.
No, porque a ellos no les gustan las verduras.
PRODUCTOS LCTEOS (leche, yogur, queso)
DESNATADOS.
CARNES, preferiblemente magras, quedando
fuera los embutidos grasos.
PESCADOS, toda clase, excepto conservas.
HUEVOS, cocidos, en tortilla francesa revuel-
tos con la verdura.
CALDOS Y CONSOMS, desgrasados.
ARROZ/ PASTA/ LEGUMBRES/ PATATAS/ PAN,
diario.
98
 OBESIDAD EN UNA PACIENTE CON CNCER DE MAMA

VERDURAS, todas las clases. A2. EJERCICIO FSICO

FRUTAS, todas las clases. El ejercicio fsico es un parte importante
AZCAR, mximo 1 cucharada de caf al da. para el tratamiento de la obesidad, pero no
ACEITE: el ms aconsejable es el aceite de de forma aislada.
oliva por sus beneficios para el perfil lipdico, La recomendacin de aumentar la activi-
pero su valor energtico es el de todas las dad fsica en el paciente obeso tiene una
grasas por lo que debe respetarse la canti- serie de efectos beneficiosos:
dad de cada dieta. 1. INCREMENTA EL GASTO ENERGTICO
TOTAL (GET): Del grado de actividad fsica
La siguiente relacin de alimentos es la dependern las caloras totales que puede
que tendr que tomar Pilar, en cantidades consumir nuestra paciente.
ajustadas a las caloras totales y con predo- 2. MODIFICACIN DE LA COMPOSICIN
minio de ciertas tecnologas culinarias CORPORAL: Durante la restriccin calrica se
(horno, vapor, plancha, cocido, parrilla,..) pierde tanto tejido adiposo como masa
(Tabla V) magra. La inclusin del ejercicio se ha relacio-
nado con una menor prdida proporcional
EJEMPLO DE LA DIETA DE PILAR PARA UNA del tejido magro.
SEMANA (Tabla VI) 3. MEJORA DE LOS FACTORES DE RIESGO
ANLISIS NUTRICIONAL: ASOCIADOS A LA OBESIDAD:
CALORAS : 1.200 Se ha comprobado que la prctica de
ejercicio fsico se asocia a un mejor perfil lip-
PROTENAS: 71 g
dico, mejora en el control de la HTA y efectos
LPIDOS: 41 g beneficiosos sobre el metabolismo de la glu-
HIDRATOS DE CARBONO: 120 g cosa.

Tabla V

ALIMENTO RACION DIARIA.

PRODUCTOS LCTEOS 2-3 raciones diarias (leche: 200cc 2 yogures 100 g de queso)

CARNES/ PESCADO /HUEVOS 2 raciones diarias (100 g de carne 125 g de pescado 1 huevo
60 g de jamn serrano cocido)

ARROZ /PASTA /PATATAS / 2-3 raciones diarias (arroz: 30 g, pasta 30 g, patatas: 100g, legumbres:
LEGUMBRES /PAN 40 g, pan: 40 g)

VERDURAS 2 raciones diarias (una en crudo: ensalada y otra cocinada: acelgas,

espinacas,)

FRUTAS 3 raciones diarias: (100 g de manzana, melocotn, pera,

200g de meln,)

AZCAR 1 cucharada pequea de caf.

ACEITES Y GRASAS 2 raciones diarias (1 cucharada sopera de aceite mayonesa, )

99
A. VICENTE ALBIANA, M.A. SALAS SIZ, J.J. ALFARO MARTNEZ, A. HERNNDEZ LPEZ, F. BOTELLA ROMERO

Tabla VI

DESAYUNO ALMUERZO COMIDA MERIENDA CENA

LUNES Leche desnatada + 1 pieza de fruta. Sopa de fideos + 2 yogures Pur de verduras +
2 galletas tipo mara salmn plancha + desnatados queso fresco
1 fruta + ensalada + 1 fruta

MARTES Leche desnatada + 1 yogur Guisado de 1 vaso de Hervido de judas +

2 biscottes de pan desnatado merluza (patata + leche 1 tortilla francesa +
con una cucharada menestra + desnatada 1 fruta
pequea de merluza) +
mermelada ensalada + 1 fruta

MIRCOLES 1 vaso de leche 20 g de pan + Arroz con pollo 2 yogures Esprragos verdes
desnatada + 1 fruta 30 g de fiambre (sin piel) y desnatados al plancha +
de pavo verduras + pechuga plancha
ensalada + 1 fruta + 1 fruta

JUEVES 1 vaso de leche des- 1 fruta Lentejas con 1 vaso de Berenjena rellena
natada + 1cucharada verdura y jamn leche + con carne picada +
sopera de cereales sin serrano (60 g) 2 galletas cebolla + tomate
azcar aadido + ensalada tipo mara natural + 1 fruta

VIERNES 1 vaso de leche des- 1 yogur Guisado de ternera 1 vaso de Crema de calabacn
natada + 2 biscottes desnatado (patata + menestra leche (+ 1/2 vaso de leche
+ 1 cucharada + ternera) + desnatada desnatada) +
pequea de aceite ensalada + 1 fruta lenguado plancha +
1 fruta

SBADO 1 vaso de leche des- 1 fruta Asado de pollo + 2 yogures Espinacas con
natada + 2 galletas ensalada + 1 fruta desnatados huevo + 1 fruta
tipo mara

DOMINGO 1 vaso de leche 2 frutas Calabacn plancha 1 vaso de Ensalada + 1 huevo

desnatada + 1 + sepia plancha leche cocido + 1 fruta.
cucharada sopera con ajo y perejil desnatada
de cereales + 1 fruta

4. MODULA EL APETITO: Suele decirse que B. FRMACOS

hacer ejercicio para bajar peso es un error
porque abre el apetito. Es cierto que en indi-
viduos no obesos hay un aumento de la
ingesta para compensar la energa consumi-
da. Sin embargo, este comportamiento no se
observa en pacientes obesos. Incluso hay
estudios en animales que relacionan el ejerci-
cio con una menor seleccin de alimentos
con alto contenido en grasa.
En el caso de Pilar nos interesa ejercicio
aerbico, el ms indicado por su edad es
andar, natacin, bicicleta, al menos 60
minutos cinco das a la semana.
Dentro de este apartado slo hablaremos
de 2 frmacos (Sibutramina y Orlistat), que
son los nicos aprobados en Espaa para el
tratamiento de la obesidad.
Sibutramina, inhibe de forma potente la
recaptacin de serotonina y noradrenalina
que da lugar a una reduccin de la ingesta
de alimentos por una aparicin precoz de la
sensacin de saciedad.
Orlistat, acta como un potente inhibidor
de las lipasas gastrointestinales, lo que impide
la hidrlisis y absorcin de grasas .

100
 OBESIDAD EN UNA PACIENTE CON CNCER DE MAMA

La mayora de los medicamentos pasti- 8. ESTARA INDICADA LA CIRUGA

lla naturales que nos suelen ofrecer clnicas BARITRICA EN EL CASO DE
de adelgazamiento, herboristeras y en anun- PILAR?
cios de televisin prensa constituyen un
No, porque dentro de las contraindicacio-
fraude y, en ocasiones, pueden afectar direc-
nes para la ciruga baritrica se encuentra las
tamente a la salud.
neoplasias malignas (Tabla VII), a pesar de
En el caso de Pilar, aconsejaramos el fr-
que entre en el rango de edad (18-60 aos) y
maco en la segunda tercera visita si pierde
del grado de obesidad indicado.
menos peso del que nos hemos planteado
como objetivo, teniendo en cuenta su efecto
complementario a la dieta. CONCLUSIN
Pilar tiene que formar parte de ese
C. CIRUGA pequeo porcentaje de pacientes con obe-
sidad mrbida que consigue perder peso sin
A pesar de que tericamente con el tra-
el tratamiento quirrgico. Un descenso de
tamiento anterior sera suficiente para alcan-
peso moderado y realista sera suficiente
zar un peso saludable, lo cierto es que un por-
centaje muy bajo lo consiguen por la dificul-
tad de seguir una dieta hipocalrica durante Tabla VII. CONTRAINDICACIONES PARA
al menos dos aos. Es en este momento LA CIRUGA BARITRICA
donde todo lo anterior ha fracasado cuando
nos planteamos la ciruga baritrica. Los cri- CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS
terios de seleccin de los candidatos a ciru-
ga, estn consensuados desde 1991 (Na- Enfermedad inflamatoria intestinal
tional Institutes of Health. Consensus Deve-
Neoplasias malignas
lopment Conference Panel).
Las indicaciones son: Enfermedades sistmicas (lupus, cirrosis
heptica, Cushing e insuficiencia cardiaca)
IMC mayor de 40 kg/m2
IMC mayor de 35 kg/m2 si va acompaa- Drogadiccin y alcoholismo.
do de problemas cardiopulmonares, disli-
Psicosis grave (paranoia, conversin histrica,
pemia grave, diabetes mellitus refractarios
depresin severa, intento autolitica, bulimia
al tratamiento mdico o que ponen en
nerviosa)
peligro la vida del paciente.
El rango de edad en el que se indica este Embarazo
tipo de ciruga es de 18 a 60 aos
Entorno social familiar desfavorable
Hay otros factores que son de gran impor-
tancia y que pueden determinar que un
CONTRAINDICACIONES RELATIVAS
paciente en el que inicialmente estara indi-
cada la ciruga no llegue a ser intervenido Ulcera pptica
como son un soporte multidisciplinario, consti-
tuido por endocrinlogo, dietista, cirujano y Enfermedad coronaria
psiclogos y una infraestructura que permita Bronconeumopata crnica obstructiva ( BNCO)
hacer frente a las posibles contingencias que
se derivan del manejo o tratamiento de estos Esclerosis mltiple
pacientes.

101
A. VICENTE ALBIANA, M.A. SALAS SIZ, J.J. ALFARO MARTNEZ, A. HERNNDEZ LPEZ, F. BOTELLA ROMERO
para mejorar las enfermedades derivadas de
su obesidad, hipertensin, hiperlipemia e
hiperglucemia. Hablamos de conseguir y
mantener una prdida de 8 10 kg. Ms ade-
lante, aunque ni Pilar ni nosotros estamos
planteando objetivos exclusivamente estti-
cos, podemos abordar nuevas metas.
BIBLIOGRAFA
B. Moreno , F.J. Ranera , A.I. Jimnez. Trata-
miento Farmacolgico de la Obesidad. En
Sobrepeso y Obesidad. Ed M. A Gargallo
Fernndez, B. Moreno Esteban.
Editado por Drug Farma, Madrid 2001.
T. Martn Folgueras. Dieta, ejercicio y modifica-
102
cin de la conducta. En Manual del Re-
sidente en Endocrinologa y Nutricin. Ed. B,
Moreno.
Editado por GSK, Madrid 2001.
J. lvarez, S. Monereo y E. Cancer. En Manual
de Recomendaciones nutricionales al alta
hospitalaria. Eds. Len, M. Celaya, S. Editado
por Novartis Consumer Health.
Barcelona 2001. ISBN 84-931841-4-4.
Jimnez , P. Cervera, M. Bacardi. Tabla de
composicin de los alimentos. Editado por
Sandoz Nutrition, 1990.
Martn Salinas, C. Motilla Valeriano T.
Valoracin del estado Nutricional. En: Martn
C, Daz J, Motilla T, Martnez M. Nutricin y
Diettica. Enfermera S 21. Ediciones DAE S.L.
Madrid. Octubre 2000.
 CNCER DE ESFAGO. ESOFAGUECTOMA
PARCIAL. FIEBRE EN EL CURSO DEL TRATAMIENTO
CON NPT
R. Burgos Pelez, C. Puiggrs Llop, M. Planas Vil
Unidad de Soporte Nutricional. Hospital Universitario Vall dHebrn. Barcelona
OBJETIVOS
Valorar el estado nutricional del
paciente operado por cncer de es-
fago.
Valorar las necesidades nutricionales
del paciente operado por cncer de
esfago.
Planificar una estrategia de soporte
nutricional en el postoperatorio del cn-
cer de esfago
Discutir las posibles complicaciones
del tratamiento nutricional.
PRESENTACIN DEL CASO
Manuel tiene dificultad para tragar
slidos.
Manuel es un varn de 50 aos,
fumador de 20 cigarrillos al da desde
hace 30 aos y con hbito enlico de
80 g de alcohol/da. Trabaja en la cons-
truccin, y no tiene antecedentes pato-
lgicos de inters. Siempre ha sido una
persona muy delgada, aunque no sabe
precisar su peso habitual. Hace ocho
meses empez a notar dificultad para
tragar, inicialmente los alimentos ms
slidos como la carne o el bocadillo de
media maana. Adems, ha apreciado
que su peso ha disminuido. Por este
motivo consult a su mdico de cabe-
cera, quien prescribi la prctica de un
trnsito esfago-gastro-duodenal, que
mostr una estenosis de la luz esofgica
103
en su tercio medio, de aspecto irregular.
Se realiz una fibrogastroscopia, que
evidenci una lesin vegetante y ulce-
rada en tercio medio esofgico. La
biopsia confirm el diagnstico de car-
cinoma escamoso de esfago. El
paciente fue remitido al Servicio de
Oncologa de su Hospital de referencia.
En el momento de la consulta Manuel
pesaba 67 kg (talla 1,82 m, IMC 20.2
kg/m2). Se complet el estadiaje de la
enfermedad con TAC torcico, estable-
cindose el diagnstico de carcinoma
escamoso de esfago estadio II. El
paciente inici protocolo de tratamien-
to con quimioterapia (4 ciclos de cispla-
tino + 5-fluorouracilo) y radioterapia
neoadyuvante. Durante el tratamiento
precis soporte nutricional. Inicialmente
se prescribi dieta lquida-pastosa com-
pleta con alimentos convencionales. Al
no conseguir cubrir sus requerimentos
nutricionales se recomend suplemen-
tacin por va oral con un producto
polimrico concentrado. No obstante,
al progresar la disfagia hasta hacerse
absoluta, se inici nutricin enteral por
sonda nasogstrica. Una vez completa-
do el tratamiento, Manuel ingresa para
ciruga programada. Se realiza esofa-
guectoma parcial y plastia gstrica. La
intervencin se ha prolongado por pro-
blemas tcnicos, y se decide no colo-
car yeyunostoma de alimentacin
como es habitual en estos casos. En el
R. BURGOS PELEZ, C. PUIGGRS LLOP, M. PLANAS VIL

postoperatorio, se realiza consulta a la tonas francas. Se curs hemocultivo a

Unidad de Soporte Nutricional de nues-
tro hospital. El paciente presenta un peso
de 62 kg, IMC 18,7, y analticamente des-
taca una albmina de 2,1 g/dl. Se inici
nutricin parenteral total por va central
(catter de tres luces en vena subclavia
colocado en quirfano). Al sexto da del
postoperatorio el paciente present un
pico febril de 39C, acompaado de tiri-
travs del catter y hemocultivos perif-
ricos, y el resultado confirm una infec-
cin de catter por un Stafilococo plas-
mocoagulasa negativo. Precis recam-
bio del catter, y nutricin parenteral
durante 14 das hasta que el paciente
pudo reiniciar ingesta oral y cubrir sus
necesidades nutricionales de forma
adecuada.

PREGUNTAS
1. CUL ES EL ESTADO NUTRICIONAL DE ESTE PACIENTE?
2. QU ESTRATEGIA DE APOYO NUTRICIONAL ELEGIRA EN ESTE
CASO?
3. QU NECESIDADES NUTRICIONALES TIENE EL PACIENTE EN ESTE
MOMENTO?
4. QU COMPLICACIONES PUEDEN SURGIR RELACIONADAS CON EL
SOPORTE NUTRICIONAL?

1. CUL ES EL ESTADO NUTRICIONAL Toxicidad de la radioterapia y quimio-

DE ESTE PACIENTE?
Este paciente presenta una desnutri-
cin severa, dado que ha perdido un
7,4% de su peso corporal en un mes, y
que las cifras de albmina son inferiores
a 2.5 g/dl (ver Tabla I).
La prevalencia de desnutricin en el
cncer gastrointestinal es elevada, del
orden de un 80%. El tipo de desnutricin
suele ser calrico-proteica, y su etiologa
multifactorial:
Efectos locales del tumor.
Efectos sistmicos del tumor, con libe-
racin de citoquinas proinflamatorias.
Consecuencias del tratamiento.
Resecciones quirrgicas.
terapia.
La desnutricin en estos casos se aso-
cia con:
Disminucin de la respuesta al trata-
miento con radio-quimioterapia.
Disminucin de la tolerancia al trata-
miento con radio-quimioterapia.
Aumento de la morbi-mortalidad pos-
toperatoria por afectacin de:
Msculos respiratorios y cardaco.
Estructura y funcin gastrointestinal.
Cicatrizacin herida quirrgica.
Respuesta inmunitaria.
Por ello, es imprescindible la detec-
cin precoz de los pacientes desnutridos
o con riesgo de desnutricin, adems de

104
 CNCER DE ESFAGO. ESOFAGUECTOMA PARCIAL. FIEBRE EN EL CURSO DEL TRATAMIENTO CON NPT

Tabla I. GRADO DE DESNUTRICIN SEGN LA PRDIDA DE PESO

Y LAS CIFRAS DE ALBMINA

Grado desnutricin Calrica Proteica

Prdida de Tiempo Albmna g/dl

Normonutricin 0% 6 meses 3,4

D. Ligera < 5% 6 meses < 3,4 y 3

D. Moderada 5-10% 6 meses < 3 y 2,5

D. Severa > 5% 1 mes < 2,5

>10% 6 meses

una valoracin y seguimiento nutricional cubrir sus requerimientos nutricionales

de todos los pacientes diagnosticados en ms de sus 3/4 partes por va oral,
de cncer de esfago. utilizando, si es preciso, suplementos
nutricionales.
2. QU ESTRATEGIA DE APOYO
NUTRICIONAL ELEGIRA EN ESTE 3. QU NECESIDADES
CASO? NUTRICIONALES TIENE EL PACIENTE
En este caso la estrategia de apoyo EN ESTE MOMENTO?
nutricional viene condicionada por la
Las necesidades calricas del pa-
falta de acceso enteral va yeyunosto-
ciente sometido a ciruga por cncer de
ma. La colocacin de una sonda de
esfago las podemos establecer en 30-
yeyunostoma debera ser una prctica
35 Kcal/kg de peso. No obstante, en este
habitual dentro del tratamiento quirrgi-
caso debemos tener en cuenta el estrs
co del cncer esofgico, ya que permite
quirrgico y el estrs debido a la situa-
nutrir al paciente de forma adecuada
cin de sepsis por catter, que pueden
durante todo el curso postoperatorio y
incrementar las necesidades calricas
as cubrir las necesidades energticas y
hasta 35-40 Kcal/kg de peso/da.
proteicas elevadas.
Las necesidades proteicas se estable-
Ante la falta de acceso enteral,
cern en funcin del peso y del estrs
debe utilizarse la nutricin parenteral
metablico, y oscilarn entre 1,2 y 2 g/
ya que el paciente est desnutrido y la
protena/kg peso/da.
previsin de ayuno es superior a los 10
das. Una vez el paciente reinicie peris-
taltismo intestinal y se recupere del leo
4. QU COMPLICACIONES PUEDEN
post-quirrgico, se iniciar dieta oral
progresiva segn tolerancia, y se dismi-
SURGIR RELACIONADAS CON EL
nuirn progresivamente los aportes por SOPORTE NUTRICIONAL?
va parenteral. La nutricin parenteral La nutricin parenteral (NP) produce
se retirar cuando el paciente pueda atrofia de la mucosa intestinal y disminu-

105
R. BURGOS PELEZ, C. PUIGGRS LLOP, M. PLANAS VIL
cin de la actividad enzimtica del
enterocito. Ello provoca:
Alteracin de la flora intestinal por
ausencia de nutrientes en el intestino.
Alteracin de la permeabilidad de la
barrera intestinal, induciendo la translo-
cacin bacteriana.
Disminuye los niveles de IgA.
Mayor nmero de complicaciones y
ms graves.
Costes directos muy elevados.
El 50 % de las complicaciones de la
NP resultan de complicaciones mecni-
cas derivadas de la implantacin y man-
tenimiento del acceso venoso central, y
adems son las responsables del 50 % de
las muertes causadas por complicacio-
nes de la tcnica (Tabla II).
Las complicaciones infecciosas son el
segundo grupo de complicaciones ms
importantes de la nutricin parenteral, y
en ocasiones suponen un reto para el
mantenimiento de la va venosa.
Tipos de infecciones relacionadas
con el catter.
Colonizacin del catter: se dice que un
catter est colonizado cuando existe un
cultivo positivo de la porcin distal del mismo.
Segn el mtodo empleado los criterios son
los siguientes: si es un cultivo semicuantitativo
> 15 UFC (Mtodo de Maki) o > 103 en cultivo
cuantitativo (Mtodo del lavado intraluminal
del catter).
Infeccin del orificio de salida del
catter: eritema e induracin en los 2 cm
de piel alrededor del orificio de salida
del catter, en ausencia de bacteriemia
y sin purulencia.
Bacteriemia asociada al lquido de
infusin: crecimiento concomitante del
mismo microorganismo en el lquido de
infusin y en los hemocultivos, sin otro
foco aparente de infeccin.
106
Tabla II
Complicaciones Mecnicas al insertar el Catter:
Malposicin del catter
Neumotrax
Lesin arterial (hemotrax)
Lesin del plexo braquial
Lesin del conducto torcico
Embolismo areo
Embolia del catter
Complicaciones Mecnicas Tardas:
Obstruccin del catter
Trombosis venosa. Flebitis
Desconexin accidental
Retirada inadvertida del catter
Complicaciones Bioqumicas
Hipoglucemia
Hiperglucemia
Estado hiperosmolar
Dficit de electrolitos
Sndrome de realimentacin (refeeding)
Por aporte excesivo de protenas y lpidos
Dficits nutricionales especficos
Enfermedad hepato-biliar
Enfermedad sea metablica
Bacteriemia/fungemia asociada al
catter: crecimiento de microorganis-
mos en al menos un hemocultivo de san-
gre perifrica en un paciente con mani-
festaciones clnicas de infeccin (ej. fie-
bre, hipotensin, escalofros, etc), y sin
otro foco aparente de bacteriemia salvo
el catter. Debe cumplirse uno de los
siguientes supuestos:
Cultivo semicuantitativo (> 15 UFC) o
cuantitativo (> 103) positivo de un seg-
mento del catter que coincida en
especie y antibiograma con el aislado
en el hemocultivo de sangre perifrica.
 CNCER DE ESFAGO. ESOFAGUECTOMA PARCIAL. FIEBRE EN EL CURSO DEL TRATAMIENTO CON NPT
Hemocultivos cuantitativos simultne-
os con un gradiente 5:1 central vs peri-
frica
Tiempo de crecimiento diferencial de
los hemocultivos obtenidos en sangre
central vs perifrica de > 2 horas.
En nuestro caso el paciente present
un episodio de bacteriemia por catter.
Dado que la previsin de la Nutricin
Parenteral era de corta duracin, se
opt por retirar el catter y cambiarlo
por una va central insertada por va
perifrica, que se mantuvo hasta la fina-
lizacin del tratamiento. En caso de
Nutricin Parenteral de larga duracin
(por ejemplo, Nutricin Parenteral Domi-
ciliaria), se debe intentar esterilizar el
107
catter. Para ello, existen pautas de tra-
tamiento antibitico administrado por
va perifrica de forma sistmica, aso-
ciado al sellado del catter con anti-
biticos.
BIBLIOGRAFA
Tayek JA. Nutritional and Biochemical aspects
of the cancer patient. In: Nutritional
Oncology. Heber D, Blackburn GL, Go VL edi-
tors. Academic Press 1999, pag. 519-536.
Zarazaga A, Garca de Lorenzo A, Culebras
JM. Implicaciones de la ciruga en el enfermo
oncolgico. En: Soporte nutricional en el
paciente oncolgico. Gmez Candela C,
Sastre A. editors. BMS, 2002. Pag. 151-166.
 CNCER DE ESTMAGO.
VALORACIN Y APOYO NUTRICIONAL
PERIOPERATORIO
M.C. Cuerda Comps, P. Garca Peris, I. Bretn Lesmes,
M. Camblor lvarez, P. Bacarizo Aparicio**
*Unidad de Nutricin Clnica y Diettica.
**Servicio de Endocrinologa.
HGU Gregorio Maran. Madrid

OBJETIVOS: carcinoma, por lo que la paciente es remiti-

Valorar el estado nutricional del pacien-
te con cncer de estmago durante el
perioperatorio.
Identificar los pacientes en riesgo nutri-
cional.
Identificar las causas de malnutricin en
estos pacientes.
Planificar una estrategia de apoyo nutri-
cional en este caso durante el perodo
perioperatorio.
Calcular las necesidades nutricionales
de estos pacientes.
Prevenir y/o tratar las posibles complica-
ciones del tratamiento propuesto.
PRESENTACIN DEL CASO
Paloma es una mujer de 48 aos. Trabaja
como administrativo en una empresa y no
tiene antecedentes de inters. Desde hace
tres meses la enferma refiere anorexia, diges-
tiones pesadas y prdida de peso de 5 Kg.
Por este motivo acude a la consulta de
Digestivo donde se le realiza una endosco-
pia en la que se observa una lcera en antro
gstrico con aspecto maligno que se biop-
sia. El resultado de la biopsia es de adeno-
da al Servicio de Ciruga.
Exploracin fsica
Peso actual: 45 Kg, Peso habitual: 50 Kg,
Talla: 155 cm, BMI: 18,7 Kg/m2, TA: 110/60
mmHg, frecuencia cardaca: 100 lpm.
Consciente, orientada. Cabeza y cuello:
normal. Auscultacin cardiopulmonar: sin
hallazgos. Abdomen: blando, depresible, no
doloroso a la palpacin, no se palpan masas
ni visceromegalias. Extremidades: sin ede-
mas.
Exploraciones complementarias
Hb: 11 g/dl, Hcto: 32%,VCM: 75 fl, leucoci-
tos y plaquetas: normales. Bioqumica: glu-
cosa: 90 mg/dl, urea: 30 mg/dl, creatinina: 1
mg/dl, sodio: 140 mEq/l, potasio: 4 mEq/l,
protenas totales 7,2 g/dl, albmina: 3,6 g/dl.
Transaminasas, fosfatasa alcalina, bilirrubina,
GGT, amilasa y coagulacin normales. Rx
trax, abdomen y electrocardiograma sin
hallazgos significativos.
Ante el diagnstico de cncer gs-
trico y la referida anorexia y prdida de
peso de la enferma, el Servicio de Ciruga
solicita una valoracin nutr icional al
Servicio de Nutricin previa a la ciruga pro-
gramada.

109
M.C. CUERDA COMPS, P. GARCA PERIS, I. BRETN LESMES, M. CAMBLOR LVAREZ, P. BACARIZO APARICIO

PREGUNTAS
1. CUL SERA LA VALORACIN NUTRICIONAL QUE HARA EN ESTE
CASO?
2. QU CONSECUENCIAS TIENE LA MALNUTRICIN EN EL PACIENTE
QUIRRGICO?
3. CULES SON LAS NECESIDADES NUTRICIONALES DE ESTE
PACIENTE?
4. EN CASO DE QUE FUESE NECESARIO UN SOPORTE NUTRICIONAL.
CUL SERA LA OPCIN PREFERIDA EN ESTE CASO?
5. SI INICIASE UN SOPORTE NUTRICIONAL.CUNTO TIEMPO LO
MANTENDRA Y QU BENEFICIOS ESPERARA OBTENER?
6. QU CONTROLES NUTRICIONALES REALIZARA?
7. QU COMPLICACIONES PUEDEN SURGIR CON ESTE TRATAMIENTO?

1. CUL SERA LA VALORACIN bles cambios ocurridos en los ltimos meses y

NUTRICIONAL QUE HARA EN ESTE
CASO?
La valoracin del estado nutricional inclu-
ye la determinacin de diversos parmetros
nutricionales. Estos parmetros guardan
correlacin con el pronstico postoperatorio
y han sido validados en diferentes estudios
clnicos y experimentales. Entre estos par-
metros destacan los siguientes:
Historia clnica y exploracin fsica
general
Es imprescindible en todos los enfermos y en
el caso que nos ocupa haremos especial hin-
capi en la prdida de peso,los sntomas diges-
tivos, en la presencia o no de edemas, etc.
Historia diettica
Incluir una encuesta diettica en la que
se refleje su alimentacin habitual y los posi-
la razn de los mismos.
La paciente refera una disminucin de la
ingesta espontnea de alimentos en los lti-
mos meses debido a la presencia de anore-
xia y plenitud gstrica. No haba tenido nece-
sidad de realizar cambios en la textura de los
alimentos.
Parmetros antropomtricos
El porcentaje de prdida de peso es el
parmetro que ha mostrado mejor correla-
cin con la morbimortalidad postoperatoria.
Est consensuado que una prdida igual o
superior al 10% del peso habitual en los lti-
mos 6 meses constituye un criterio de desnu-
tricin. Nuestra paciente presentaba una
prdida de peso del 10%.
En la valoracin antropomtrica se debe-
ran incluir al menos dos pliegues, tricipital (PT)
y subescapular (PSE) como medida indirecta
de la masa grasa.

110
 CNCER DE ESTMAGO. VALORACIN Y APOYO NUTRICIONAL PERIOPERATORIO
La circunferencia media muscular del
brazo (CMMB) es til como medida indirecta
de la masa muscular.
La enferma presentaba un PT 17 mm
(P10), un PSE 14 mm (P10) y una CMMB 16 cm
(P10).
Protenas viscerales
Las protenas viscerales que habitualmen-
te se incluyen en la valoracin nutricional son
la albmina, transferrina y prealbmina.
Dado que la etiologa de la hipoalbumi-
nemia es multifactorial, en la actualidad se
considera que la albmina es siempre un
parmetro pronstico y en algunas circuns-
tancias un marcador nutricional. Por este
motivo, otras protenas de vida media ms
corta, como la transferrina y la prealbmina
deben de incluirse en esta valoracin.
La paciente presentaba una albmina,
transferrina y prealbmina dentro de los lmi-
tes normales.
Micronutrientes
Sera importante hacer una determina-
cin de calcio, magnesio, zinc, vitamina B12,
flico y ferritina . El dficit de algunos de estos
micronutrientes esta descrito que da lugar a
problemas en los pacientes quirrgicos (alte-
raciones en la cicatricacin, mayor infeccin,
etc.). Adems es conveniente tener unos
valores previos a la ciruga ya que en este
tipo de enfermos y por la ciruga que se reali-
za es frecuente el tratamiento sustitutivo a la
largo plazo con hierro, B12, etc
Test inmunolgicos
La malnutricin se acompaa siempre de
una alteracin tanto de la inmunidad celular
como humoral. En los enfermos quirrgicos
esto puede ser de gran importancia desde el
punto de vista pronstico. La determinacin
de los linfocitos totales se debera incluir en
toda valoracin nutricional.
111
Los test cutneos de hipersensibilidad
retardada (TCHR) hoy en da estn en des-
uso.
La enferma presentaba unos niveles nor-
males de linfocitos totales.
Test funcionales
La dinamometra manual constituye un
mtodo sencillo para valorar la fuerza del
msculo esqueltico. En estudios realizados
en pacientes sometidos a ciruga mayor ha
demostrado una mayor capacidad pronsti-
ca que la prdida de peso o la albmina
plasmtica.
Valoracin subjetiva global (VSG)
La VSG se compone de datos obtenidos
mediante la historia clnica y la exploracin
fsica del paciente (Tabla I). Este test sencillo
permite a un observador bien entrenado cla-
sificar a los pacientes en bien nutridos (grado
A), moderadamente malnutridos (grado B) o
gravemente malnutridos (grado C). La VSG
incluye dentro de los datos de la historia clni-
ca los cambios en el peso corporal, en la
ingesta diettica, sntomas gastrointestinales,
capacidad funcional y grado de estrs debi-
do a la enfermedad de base.
Dentro del examen fsico se valora la pr-
dida de masa grasa y muscular y la presencia
de edemas y ascitis.
Este test est validado para enfermos qui-
rrgicos.
Nuestra paciente presentaba una VSG
grado B.
ndices pronsticos nutricionales:
Se han elaborado diferentes ndices pro-
nsticos y de riesgo nutricional para los
pacientes quirrgicos, combinando par-
metros antropomtricos, bioqumicos e
inmunolgicos (Tabla II). Los ndices con
mayor capacidad pronstica son el n-
dice Pronstico Nutricional (PNI) de Mullen,
M.C. CUERDA COMPS, P. GARCA PERIS, I. BRETN LESMES, M. CAMBLOR LVAREZ, P. BACARIZO APARICIO
Tabla I. VALORACION SUBJETIVA GLOBAL
Nombre: ________________________________
HISTORIA CLNICA
1. Peso corporal
prdida en los ltimos 6 meses
total __________ % __________
variaciones en las ltimas 2 semanas
Aumento
Sin cambio
disminucin
2. cambios en el aporte diettico
NO
SI
duracin __________ semanas __________
dieta oral slida insuficiente
dieta con alteracin de la consistencia
ayuno
suplementos _________ no ______ si _____
3. Sntomas gastrointestinales
(duracin > 2 semanas)
ninguno
anorexia
nuseas
vmitos
disfagia
dolor abdominal
diarrea
Tabla II. NDICES COMBINADOS DE
VALORACIN NUTRICIONAL
1. ndice pronstico nutricional (PNI) de Mullen
PNI %: 158- 16,6 (alb g/dl)- 0,78 (PT mm)
- 0,2 (TRF mg/dl)- 5,8 (DH)
2. ndice de riesgo nutricional (NRI) de Buzby
NRI: 1,519 x (alb g/dl) + 0,417 x
(Peso actual/Peso habitual) x 100
3. Instant nutritional assessment (INA)
albmina < 35 g/l : complicaciones x 4,
mortalidad x 6
linfocitos < 1.500 : complicaciones x 1,8,
mortalidad x 4
albmina < 35 g/l + linfocitos < 1.500:
complicaciones x 4, mortalidad x 20
DH: test cutneos de hipersensibilidad retardada, alb:
albmina, PT: pliegue tricipital, TRF: transferrina
112
4.- Capacidad funcional
Completa
Disfuncin
Trabajo limitado
No sale de casa
Encamado
5.- Enfermedad de base
no estrs
estrs bajo
estrs moderado
estrs alto
EXMEN FSICO
(0= normal 1+= leve 2+= moderado 3+ grave)
prdida de grasa subcutnea
(triceps, trax): . . . ___________________________
prdida de masa muscular
(deltoides, cudriceps): _______________________
edemas maleolares ___________________________
edemas sacros _______________________________
ascitis ______________________________________
VALORACIN SUBJETIVA GLOBAL
A = bien nutrido
B = moderadamente malnutrido
C = gravemente malnutrido
el ndice de riesgo nutricional (NRI) de Buzby y
la Valoracin nutricional instantnea (INA).
2. QU CONSECUENCIAS TIENE LA
MALNUTRICIN EN EL PACIENTE
QUIRRGICO?
Las consecuencias de la malnutricin en el
enfermo quirrgico se muestran en la Tabla III.
3. CULES SON LAS NECESIDADES
NUTRICIONALES DE ESTE
PACIENTE?
El clculo de los requerimientos nutricio-
nales se realiza habitualmente mediante
diversas ecuaciones, siendo la ms utilizada
la ecuacin de Harris- Benedict (Tabla IV). En
los casos en los que est disponible resulta
ms exacto el clculo de los requerimientos
mediante calorimetra indirecta.
 CNCER DE ESTMAGO. VALORACIN Y APOYO NUTRICIONAL PERIOPERATORIO

Tabla III. EFECTOS ADVERSOS DE LA 4. EN CASO DE QUE FUESE

MALNUTRICIN EN EL RESULTADO
QUIRRGICO
Deterioro de la cicatrizacin:
Dehiscencia de la incisin o de la anastomosis.
Menor resistencia a la infeccin:
Neumona, herida quirrgica, va urinaria.
Incapacidad para adaptarse a los cambios
impuestos por la ciruga.
Tabla IV. ECUACIN DE
HARRIS-BENEDICT
Gasto calrico basal (GCB) para la mujer
(Kcal/da):
GCB= 655 + (9,6 x Peso kg) + (1,7 x Talla cm)
(4,7 x edad aos)
Gasto calrico basal (GCB) para hombres
(Kcal/da):
GCB= 66 + ( 13,7 x Peso kg) + (5 x Talla cm)
(6,8 x edad aos)
NECESARIO UN SOPORTE
NUTRICIONAL. CUL SERA LA
OPCIN PREFERIDA EN ESTE
CASO?
Nuestra paciente presentaba una malnu-
tricin moderada. Segn las recomendacio-
nes de la Sociedad Americana de Nutricin
Parenteral y Enteral (A.S.P.E.N.) de 2002, en el
perodo preoperatorio de los enfermos con
malnutricin moderada o severa est indica-
do siempre un soporte nutricional (grado de
recomendacin A).
Respecto a la segunda parte de la pre-
gunta, dado que la paciente presenta una
va digestiva funcionante, aunque una ali-
mentacin espontnea disminuida en los lti-
mos meses, creemos que est indicado optar
por el inicio de suplementos nutricionales (SN)
(Fig. 1).
Existe evidencia cientfica de que en
pacientes malnutridos los SN resultan benefi-
ciosos (Fig.2). Dentro de las recomendacio-
nes generales de los SN est la de adaptar el
horario de los mismos a las caractersticas del

Valoracin del estado nutricional

Va oral posible Va oral imposible

Consejos
Optimizar dieta oral
ABA A. Digestivo A. Digestivo
funcionante No funcionante

S No

N. Enteral N. Parenteral

Seguimiento Suplementos Seguimiento Seguimiento

Figura 1. Algoritmo de Actuacin Nutricional.

113
M.C. CUERDA COMPS, P. GARCA PERIS, I. BRETN LESMES, M. CAMBLOR LVAREZ, P. BACARIZO APARICIO
Probable Posible
* *
N pacientes
Alto riesgo de malnutricin
Figura 2. Beneficios de los suplementos segn el grado de malnutricin.
paciente, intentando siempre que stos no
disminuyan la ingesta de alimentos; ya que
los SN constituyen un complemento y nunca
una sustitucin de la alimentacin oral.
Dada la gran variedad de SN (Fig. 3) que
existen en el mercado, su eleccin debera
individualizarse en cada caso, teniendo en
cuenta la patologa de base del paciente, su
estado nutricional, la funcionalidad del intes-
tino, etc.
En cuanto a las caloras aportadas como
SN, deben tambin individualizarse y siempre
teniendo en cuenta la ingesta espontnea
de alimentos del enfermo.
5. SI INICIASE UN SOPORTE
NUTRICIONAL. CUNTO TIEMPO
LO MANTENDRA Y QU
BENEFICIOS ESPERARA OBTENER?
Segn las recomendaciones de la Socie-
dad Americana de Nutricin Parenteral y
114
Improbable
**
Bajo riesgo de malnutricin
Enteral (A.S.P.E.N.) de 2002 son necesarios un
mnimo de 7-14 das de soporte nutricional
preoperatorio para conseguir algn beneficio.
Los objetivos que se persiguen al prescribir
SN son:
Aumentar la ingesta calrica total.
Mejorar y/o mantener el estado nutri-
cional.
Mejorar y/o mantener el estado funcional.
En el caso de nuestra paciente, dado que
presentaba una malnutricin moderada, los
objetivos seran intentar mejorar el estado
nutricional aumentando la ingesta calrica
total, para prevenir las complicaciones posto-
peratorias.
6. QU CONTROLES NUTRICIONALES
REALIZARA?
Los mismos test de la valoracin nutricional
inicial, para ver si han cambiado positivamen-
te y si ello se traduce en un mejor pronstico.
 CNCER DE ESTMAGO. VALORACIN Y APOYO NUTRICIONAL PERIOPERATORIO

TIPOS

Nutriente
Energticos: Densidad calrica 1,5 Cal/ml
Proteicos: Aporte de protenas 18%
Mixtos: Energticos y proteicos
Con o Sin Fibra

Patologa
Especficos: Diabetes, inmunomoduladoras, lceras por decbito

Presentacin
Sabor: Chocolate, vainilla, caf, salados ...
Consistencia: Polvo, lquido, semislido (pudding, natillas) y barritas
Envase: Brick, botella de cristal, lata ...

Figura 3. Suplementos.

7. QU COMPLICACIONES PUEDEN of parenteral and enteral nutrition in adult

SURGIR CON ESTE TRATAMIENTO?
Aunque los SN son generalmente bien
tolerados, en algunos casos si se ingieren rpi-
damente pueden producir sensacin de ple-
nitud, nusea, epigastralgia, distensin abdo-
minal, etc.
BIBLIOGRAFA
Guirao X, Sitges-Serra A. Soporte nutricional
en ciruga. En: Tratado de Nutricin Artificial,
tomo II. Ed Celaya S. Grupo Aula Mdica S.A.,
Madrid 1998: 423-442.
A.S.P.E.N. Board of Directors and the Clinical
Guidelines Task Force. Guidelines for the use
and pediatric patients. JPEN 2002; 26 (1):
95SA-96SA.
Newton JN, Halsted CH. Clinical and functio-
nal assessment of adults.En: Modern Nutrition
in Health and Disease. 9th ed. Shils ME, Olson
JA, Shike M, Ross AC, eds. Williams & Wilkins.
Baltimore 1999: 895-902.
Stratton RJ, Green CJ, Elia M. Disease-related
malnutrition: an evidence-based approach
to treatment. CABI Publishing 2003: 173.
Rolandelli R, Buckmire M. Enteral nutrition in
surgical patient. En: Clinical Nutrition: enteral
and tube feeding. Rombeau J, Rolandelli R
eds. Saunders Compamy 1997: 268-285.
Campos ACL, Meguid MM.A critical appraisal
of the usefulness of perioperative nutritional
support. Am J Clin Nutr 1992; 55: 117-30.

115
 ACTITUD NUTRICIONAL
EN PACIENTE CON CNCER GSTRICO
IRRESECABLE
A.J. Prez de la Cruz1, G. Lobo Tmer1, J. Gutirrez Saiz2,
A. Hernndez Fontana3, P. Vallecillos Capilla4
1Unidad de Nutricin Clnica y Diettica. 2Servicio de Ciruga.
3Unidad de Cuidados Intensivos, 4Servicio de Farmacia.
Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada

OBJETIVOS
Analizar las connotaciones fisiopatolgi-
cas cuando la ingesta es imposible.
Estrategia a seguir en casos de atencin
domiciliaria.
Caractersticas de la infusin yeyunal res-
pecto a la gstrica.
Problemas ligados a la hiperalimenta-
cin y a la infusin masiva accidental de la
mezcla de Nutricin Parenteral.
Considerar las implicaciones de la renu-
tricin en el paciente desnutrido
Aspectos ticos del soporte nutricional
en el paciente en estadios oncolgicos
avanzados.
PRESENTACIN DEL CASO
BDC de 64 aos de edad acude al
mdico por presentar epigastralgia de 6
meses de evolucin, astenia, anorexia y
perdida de 8 kilogramos de peso en los lti-
mos cuatro meses. El dolor epigstrico
aumenta con la ingesta y no se calma con
anticidos y en las ltimas semanas se irra-
dia a la espalda.
Antecedentes personales. No alergias
medicamentosas conocidas. Fumador de
40 cigarrillos da desde hace 30 aos.
Hipertensin arterial y EPOC severo.
Operado de fractura de humero hace 40
aos.
Exploracin
Peso 53 Kg, estatura 176 cm, IMC 17. Enfer-
mo desnutrido, palidez de piel y mucosas.
Auscultacin pulmonar con hipoventila-
cin generalizada.
Abdomen a menor nivel que trax. No
adenopatas cervicales ni supraclaviculares.
Se palpa masa epigstrica fija, hepatome-
galia de 2 traveses a expensas de lbulo
izquierdo. No esplenomegalia. No hernias ni
cicatrices de intervenciones anteriores.
Extremidades inferiores sin edemas, ni sig-
nos de insuficiencia venosa.
Analtica: hemates 3.030.000, hemoglo-
bina 9,6 gr/dL, hematocrito 28%, leucocitos
6.700, neutrfilos 78%, linfocitos 12%, monoci-
tos 8%, eosinfilos 2%,VSG 45/93. Glucosa 108
mg/dL, urea 43 mg/dL, cretinina 0,74 mg/dL,
sodio 136 mEq/L, potasio 4,1 mEq/L, Coleste-
rol total 110 mg/100 mL, Albmina 2,7 gr/dL,
Transferrina 70 mg/100 dL, prealbmina
7 mg/dL y CEA 12 ng/dL.
Se realiza endoscopia digestiva alta,
aprecindose esfago sin anormalidades.
Gran masa gstrica excrecente que ocupa
cuerpo gstrico afectando toda la curva-
dura menor. Se toman biopsias que se infor-
man como adenocarcinoma moderada-
mente diferenciado.
El estudio de extensin con TAC informa
de gran masa intragstrica que ocupa cuer-

117
A.J. PREZ DE LA CRUZ, G. LOBO TMER, J. GUTIRREZ SAIZ, A. HERNNDEZ FONTANA, P. VALLECILLOS CAPILLA

po gstrico y parte del fundus, infiltrando
lbulo heptico izquierdo y cara anterior
pancretica. Mltiples adenopatas en cur-
vadura menor y mayor e hlio esplnico.
Estudio preoperatorio ASA 3.
Con diagnstico de adenocarcinoma
gstrico localmente avanzado se propone
para laparotoma exploradora y evaluar rese-
cabilidad, encontrndose gran tumor gstri-
co que infiltra lbulo heptico izquierdo y
cara anterior pancretica, mltiples adeno-
patas en ambas curvaduras, en hlio esplni-
co y heptico y cinco ndulos metastsicos
en ambos lbulos hepticos. Se considera el
tumor irresecable y se realiza yeyunostoma
alimentaria paliativa.

PREGUNTAS
1. QU DATOS DE LA HISTORIA CLNICA CONSIDERAMOS MS
RELEVANTES DE CARA AL APOYO NUTRICIONAL?
2. QU CONDICIONAMIENTOS TIENE LA INFUSIN DUODENAL
RESPECTO A LA GSTRICA?
3. QU ELEMENTOS SON NECESARIOS CONSIDERAR PARA LA
PLANIFICACIN DE LA NUTRICIN ENTERAL DOMICILIARIA?
4. QU PROBLEMAS NUTRICIONALES PUEDEN DERIVARSE DEL USO
DE ANALGESIA EN CASOS DE DOLOR INTENSO?
5. QU DILEMAS TICOS SE NOS PLANTEA A LA HORA DE DECIDIR
EL SOPORTE NUTRICIONAL?
6. CUL SERA LA COMPLICACIN MS TEMIDA SI DURANTE LA
FASE DE NUTRICIN PARENTERAL SE PRODUCE ACCIDENTALMENTE
LA INFUSIN MUY RPIDA?
7. QU PROBLEMAS PODRA PRESENTAR EL APORTE DE 200
KCAL/GR DE NITRGENO?
8. UNA VEZ ESTABLECIDO EL SOPORTE NUTRITICIONAL EL PACIENTE
PRESENTA VMITOS CMO ACTUARAMOS
FARMACOLGICAMENTE? Y DESDE EL PUNTO DE VISTA DE LA
NUTRICIN ENTERAL?
9. EL PACIENTE CONTINUA SIN RECUPERAR PESO A QU LO
ATRIBUIRAMOS?
10. QU OCURRE DESDE EL PUNTO DE VISTA FISIOPATOLGICO
CUANDO EL PACIENTE DEJA DE INGERIR ALIMENTOS POR
VMITOS INCOERCIBLES?

118
 ACTITUD NUTRICIONAL EN PACIENTE CON CNCER GSTRICO IRRESECABLE
1. QU DATOS DE LA HISTORIA
CLNICA CONSIDERAMOS MS
RELEVANTES DE CARA AL APOYO
NUTRICIONAL?
Enfermedad de base: Evidentemente
maligna y de mal pronstico dado la evolu-
cin tan fulminante.
Edad: Est en el lmite de la ancianidad, lo
que condiciona las medidas teraputicas a
seguir, su lmite, su agresividad, nutricin domi-
ciliaria, nutricin enteral o parenteral, etc.
Peso: El paciente presenta un ndice de
Masa Corporal en el rango del peso conside-
rado como bajo. La prdida de peso rpida
ms all de lo que corresponde a la disminu-
cin de la ingesta, nos puede inducir a pensar
en una posible implicacin de las citocinas.
Obligatorio renutrir lentamente con atencin
especial a evitar sobrecargas nutricionales.
Parmetros bioqumico-nutricionales: Se
encuentran claramente por debajo de la
normalidad. El descenso de albmina implica
desnutricin crnica, a largo plazo; mientras
que los valores de transferrina y prealbmina
corresponden a desnutricin aguda. Otras
datos como la anemia o el nivel de colesterol
son menos especficos.
Hallazgos quirrgicos y anatomopatolgi-
cos: En principio nos hablan de que las medi-
das a tomar tienen que ser paliativas por el
tamao del tumor, el tipo anatomopatolgico
y la extensin. La decisin de no aplicar radio-
terapia o quimioterapia, disminuye las compli-
caciones nutricionales de stas tcnicas.
Yeyunostoma: Introduce cambios dife-
renciales respecto a la infusin gstrica en
cuanto a cualidad de la frmula y ritmo de
infusin, que permitan mejorar la tolerancia.
2. QU CONDICIONAMIENTOS TIENE
LA INFUSIN DUODENAL RESPECTO
A LA GSTRICA?
Desde un punto de vista prctico cuando
119
se decide nutricin enteral a travs de yeyu-
nostoma, hay que contar que de entrada se
anula el papel de reservorio alimenticio que
posee el estmago, y que permite la libera-
cin progresiva de su contenido al ploro. La
desaparicin de sta funcin puede afectar
negativamente la tolerancia a las frmulas,
pudiendo determinar si la infusin es muy
rpida o hiperosmolar sntomas de dum-
ping.
Aunque puede ser vlida una frmula
estndar, se suele comenzar con una frmula
peptdica teniendo en cuenta que la infu-
sin es postduodenal, por lo que el estmulo
para la secrecin de enzimas digestivos, y la
cantidad total de stas pueden estar dismi-
nuidas, lo que condicionara la tolerancia y la
absorcin. Una frmula ms elemental que
las peptdicas puede ser tambin vlida, pero
a riesgo de aumentar la osmolaridad y por
tanto comprometer la tolerancia. Poste-
riormente se ir ensayando el paso progresi-
vo a una frmula estndar incluyendo la
fibra.
De igual modo, al principio es recomen-
dable la infusin continua mediante bomba,
con o sin descanso nocturno. Con ello se pre-
tende conseguir una mejor tolerancia
obviando los problemas que representa la
infusin postpilrica que salva la retencin
gstrica fisiolgica. Ello puede ser interesante
en presencia de diarreas osmticas.
Ulteriormente puede probarse la infusin
discontinua bien mediante goteo rpido o
mediante jeringa; lo cual es especialmente
til en pacientes que conservan una buena
capacidad de deambular.
Nunca son recomendables las frmulas
culinarias tanto por su difcil equilibrio nutricio-
nal como por el alto riesgo de obstruccin de
la sonda.
Con respecto a la Nutricin Parenteral,
solamente la utilizaramos como medida tran-
sitoria en caso de que se le hubiera prescrito
en el periodo perioperatorio, hasta que la
A.J. PREZ DE LA CRUZ, G. LOBO TMER, J. GUTIRREZ SAIZ, A. HERNNDEZ FONTANA, P. VALLECILLOS CAPILLA
tolerancia por yeyunostoma fuera de unas
1.500 kcal/da. Hasta entonces se puede
mantener una pauta mixta en la que el
aumento de tolerancia digestiva se corres-
pondera con una disminucin del aporte por
va parenteral.
3. QU ELEMENTOS SON
NECESARIOS CONSIDERAR PARA
LA PLANIFICACIN DE LA
NUTRICIN ENTERAL
DOMICILIARIA?
1 Entorno de los cuidados (domicilio, resi-
dencia,...).
2 Adiestramiento del cuidador (manejo
de sondas, bombas, sistemas, modo y ritmo
de infusin, hoja de control y balances, ...)
3 Incorporacin al circuito asistencial de
Atencin Primaria (suministro de recetas, revi-
siones mdicas y de enfermera, asistente
social...)
4 Adscripcin a la unidad de Cuidados
Paliativos.
5 Establecimiento de signos de alarma
para que la familia contacte de inmediato
con el dispositivo asistencial.
En toda sta sistemtica es esencial el
papel de enfermera como administradora
de los cuidados prescritos, adiestramiento de
los familiares y coordinacin con los dispositi-
vos de enfermera de Atencin Domiciliaria y
Cuidados Paliativos.
4. QU PROBLEMAS NUTRICIONALES
PUEDEN DERIVARSE DEL USO DE
ANALGESIA EN CASOS DE DOLOR
INTENSO?
A menudo se presenta estreimiento por
disminucin del peristaltismo a consecuencia
del tratamiento con opiceos, y que en
casos extremos puede llegar al leo paraltico.
Se puede intentar corregir bien utilizando pro-
120
cinticos tipo metoclopramida o cisaprida
(nunca est indicada la eritromicina), prepa-
rados de lactulosa o similares o incrementar
el aporte de fibra y agua. En casos necesarios
puede ser necesario disminuir la analgesia o
utilizarlos de tipo no opiceo.
La Nutricin Parenteral debe constituir
una medida excepcional consensuada por
todo el equipo mdico, familiares y enfermo.
5. QU DILEMAS TICOS SE NOS
PLANTEA A LA HORA DE DECIDIR
EL SOPORTE NUTRICIONAL?
La actitud desde el punto de vista nutriti-
vo estar en funcin del pronstico oncolgi-
co y de la situacin de partida, as como
edad, tiempo de supervivencia previsto y
calidad de vida. Si se ha decidido una yeyu-
nostoma alimentaria es porque se espera
una supervivencia a medio plazo y no se
trata de un paciente terminal. En stos casos,
actuaremos bajo las siguientes premisas:
El paciente oncolgico debe de fallecer
a consecuencia de su proceso tumoral pero
nunca de hambre.
Puede mejorar el estado nutricional y la
respuesta al tratamiento oncolgico.
Puede disminuir las complicaciones liga-
das a la malnutricin.
Puede mejorar la respuesta del tumor al
tratamiento antitumoral.
Puede disminuir las complicaciones aso-
ciadas al tratamiento antitumoral.
Con respecto a la nutricin parenteral
tendremos en cuenta los siguientes aspectos:
La Nutricin Parenteral es una medida de
soporte, no una medida teraputica.
Puede estar indicada cuando permite
mejorar el pronstico de intervenciones
paliativas o curativas sobre el tumor. Puede
ser valorada con el objetivo de mejorar la
calidad de vida.
En el paciente con cncer, considerar
exclusivamente la malnutricin, independien-
 ACTITUD NUTRICIONAL EN PACIENTE CON CNCER GSTRICO IRRESECABLE
temente del contexto global de la enferme-
dad, puede prolongar el sufrimiento del
enfermo y la angustia de los familiares y de
personal que lo atiende.
Por todo ello hay que ser tremendamente
cautos a la hora de tomar sta medida pues
los lmites entre prescripcin o no prescrip-
cin, no son ntidos.
Lo mejor es tomar la decisin conjunta
con el resto del equipo asistencial as como
implicar si es posible a los familiares en estas
decisiones extremas.
6. CUL SERA LA COMPLICACIN
MS TEMIDA SI DURANTE LA FASE
DE NUTRICIN PARENTERAL SE
PRODUCE ACCIDENTALMENTE LA
INFUSIN MUY RPIDA?
Evidentemente que se podra producir un
fenmeno de sobrecarga hdrica; pero un
corazn y unos riones normales pueden ser
capaces de superar ste problema sin que
aparezcan signos de congestin o edema
pulmonar.
Tambin es lgica la presencia de una
hiperglucemia aguda con la hiperosmolari-
dad correspondiente que determinar cifras
elevadas de glucosa y diuresis osmtica res-
pectivamente. Esta situacin es transitoria y
se resuelve con el tiempo pudiendo ser til
ayudar a su control con la infusin de insulina
a bolus o continua.
El problema fundamental, que puede
representar una emergencia que incluso
determine el paso a la Unidad de Cuidados
Intensivos, es el riesgo de hiperpotasemia
grave que determine trastornos severos del
ritmo cardaco, incluyendo taquicardia ven-
tricular e incluso fibrilacin ventricular que
requieren cardioversin. Ello es debido a que
con frecuencia las mezclas nutritivas incluyen
cantidades elevadas de potasio, de 70-100
mEq. sobretodo en los estados de anabolis-
121
mo proteico en donde su entrada en la clu-
la es mayor, y por tanto aumentan los requeri-
mientos. La infusin de cantidades superiores
a los 60 mEq. de CLK en una hora son peligro-
sas y precisan la monitorizacin electrocar-
diogrfica continua. El aporte intravenoso de
insulina, que favorece su paso al interior de la
clula, la utilizacin de resinas de intercam-
bio, y sobretodo la hemodilisis pueden ser
medidas necesarias para su control.
7. QU PROBLEMAS PODRA
PRESENTAR EL APORTE DE 200
KCAL/GR DE NITRGENO?
La infusin de altas cantidades de ener-
ga no supone obligatoriamente una utiliza-
cin correcta de ella, pues sobretodo cuan-
do se trata de hidratos de carbono, indepen-
dientemente de que se aporte insulina, el
destino de la glucosa puede ir ms que hacia
su oxidacin en el ciclo de Krebs, hacia el
almacenamiento como glucgeno y poste-
riormente desviada hacia la sntesis de grasa.
Otro riesgo importante del exceso de car-
bohidratos es que puesto que su destino final
es la produccin de energa en forma de ATP
junto a la de agua y CO2, la eliminacin de
ste CO2 por los pulmones obliga a un sobre-
esfuerzo respiratorio, que en los pacientes
desnutridos con prdida de masa muscular,
incluido el diafragma y musculatura respirato-
ria, supone un esfuerzo en la ventilacin que
puede determinar un fracaso respiratorio,
habindose descrito varios casos en la litera-
tura cuando se utilizaba la hiperalimentacin
parenteral.
Especial importancia tienen stos hechos
en el paciente que tratamos puesto que en
la historia se recoge un tabaquismo activo e
importante desde hace 30 aos.
Otros problemas pueden derivar de la
presencia del sndrome de realimentacin
que se produce al renutrir rpidamente a un
paciente desnutrido en el que son especial-
A.J. PREZ DE LA CRUZ, G. LOBO TMER, J. GUTIRREZ SAIZ, A. HERNNDEZ FONTANA, P. VALLECILLOS CAPILLA
mente destacables la presentacin de una
hipokaliemia por paso rpido de potasio al
interior de la clula, pero menos llamativa y
no menos importante es la presentacin de
hipofosforemias mayores que va AMP-cclico
determinan problemas severos a nivel respira-
torio, inmunitario o cerebral.
8. UNA VEZ ESTABLECIDO EL SOPORTE
NUTRITICIONAL EL PACIENTE
PRESENTA VMITOS CMO
ACTUARAMOS
FARMACOLGICAMENTE? Y
DESDE EL PUNTO DE VISTA DE LA
NUTRICIN ENTERAL?
Teniendo en cuenta que debe de existir
una oclusin creciente de la luz digestiva por
el crecimiento tumoral, seguramente se trata-
r de contenido digestivo alto, pues indepen-
dientemente de la ingesta, se produce al da
sobre 1.500 ml de saliva y 1.000 ml de jugo
gstrico que, de no existir trnsito, es vomita-
do por rebosamiento.
En stos casos los antiemticos y los proci-
nticos tendran poco valor y como la infu-
sin es postestenosis, se puede continuar el
aporte digestivo sin problemas. La implanta-
cin de una sonda nasoenteral puede aliviar
los vmitos. No existe indicacin de Nutricin
Parenteral.
9. EL PACIENTE CONTINUA SIN
RECUPERAR PESO A QU LO
ATRIBUIRAMOS?
Probablemente estaramos en presencia
de un cuadro de caquexia de origen tumoral
debido a la liberacin de mediadores humo-
rales en especial interleukinas 1, 2, 4 y 6, alfa y
beta interfern y especialmente el TNF que
determinan:
1 Anorexia: Por alteracin de la leptina, neu-
ropptido Y y melanocortinas.
122
2 Hipermetabolismo con aumento de Gasto
energtico en reposo.
3 Alteracin del metabolismo de los carbohi-
dratos a travs del Ciclo de Cori.
4 Alteracin lipdica por descenso actividad
de la LPL, de la lipognesis aumento del
factor inductor de la liplisis.
5 Alteracin protenas por descenso sntesis,
aumento degradacin, de los Reactantes
de Fase Aguda y del Factor Inductor de
Liplisis.
10. QU OCURRE DESDE EL PUNTO
DE VISTA FISIOPATOLGICO
CUANDO EL PACIENTE DEJA DE
INGERIR ALIMENTOS POR
VMITOS INCOERCIBLES?
Se ponen en marcha todos los mecanis-
mos de adaptacin a la situacin del ayuno
pero con la connotacin del estrs adicional
que conlleva ser portador de un proceso
oncolgico grave.
Los tejidos no glucodependientes como
msculos esqueltico y cardaco utilizan las
reservas grasas almacenadas.
Por contra, el cerebro en los estadios ini-
ciales slo utiliza glucosa como sustrato. Al
ser las reservas de stas (como glucgeno
heptico y muscular) muy escasas, se ago-
tan en 48 horas lo que privara de suministro
energtico al cerebro y se producira la
muerte.
Para evitar esto se pone en marcha la
neoglucognesis que convierte las protenas
en glucosa, mecanismo antieconmico que
supone una prdida de alrededor de 75 gr
de protenas al da.
Esta prdida de masa muscular conduce
a debilidad progresiva que puede conllevar
al sndrome de encajamiento en el que la
vida del paciente queda reducida al tringu-
lo cama-bao-silln.
 ACTITUD NUTRICIONAL EN PACIENTE CON CNCER GSTRICO IRRESECABLE
Slo cuando han transcurrido unas sema-
nas el cerebro es capaz de consumir cuerpos
cetnicos procedentes de las reservas de tri-
glicridos con lo que disminuye la neogluco-
gnesis y por tanto el catabolismo muscular.
El msculo diafragmtico es especial-
mente sensible a la desnutricin de modo
que su efectividad se ve alterada con lo que
disminuyen los volmenes pulmonares, la
fuerza tusgena y aumenta la retencin de
secreciones y el riesgo de neumona
Otros rganos tambin se ven afectados
por la desnutricin destacando las atrofia de
las vellosidades intestinales con el consiguiente
riesgo de translocacin bacteriana y fallo multi-
orgnico (comentado en otros casos clnicos).
BIBLIOGRAFA
Fearon KCH. Nutritional support in cancer. Clin
Nutr 2001; 20 (Supl 1): 187-90.
Heyland DK, MacDonald S, Keefe L, Drover JW.
Total parenteral nutrition in the critically ill
123
patient: a meta-analysis. JAMA. 1998; 80 (23):
2.013-2.019.
Russell CA, Green CJ. European Union legisla-
tion and enteral nutrition. Clin Nutr 2001; 20
(supl 1): 47-59.
Klein S, Kinney J, Jeejeebhoy K, Alpers D,
Hellerstein M, Murray M, Twomey P. Nutrition
support in clinical practice: review of publis-
hed data and recommendations for future
research directions. Summary of a conferen-
ce sponsored by the National Institutes of
Health, American Society for Parenteral and
Enteral Nutrition, and American Society for
Clinical Nutrition. Am J Clin Nutr 1997; 66 (3):
683-706.
Schattner M. Enteral nutritional support of the
patient with cancer: route and role. J Clin
Gastroenterol 2003; 36 (4): 297-302.
Persson CR, Johansson BB, Sjoden PO,
Glimelius BL A randomized study of nutritional
support in patients with colorectal and gastric
cancer. Nutr Cancer 2002; 42 (1): 48-58.
S- chwarte A. Ethical decisions regarding
nutrition and the terminally ill. Gastroenterol
Nurs 2001; 24 (1): 29-33.
 GASTRECTOMA TOTAL. APOYO NUTRICIONAL
DESDE LA NPT HASTA EL ALTA HOSPITALARIA
I. Bretn Lesmes, M. Camblor lvarez, M.C. Cuerda Comps,
P. Garca Peris, A Zugasti Murillo*
Unidad de Nutricin Clnica y Diettica.
*Servicio de Endocrinologa. HGU Gregorio Maran. Madrid

OBJETIVOS un sndrome constitucional con prdida de 7

Valorar el estado nutricional del paciente.
Calcular los requerimientos nutricionales
del paciente tras una ciruga mayor.
Planificar la estrategia del soporte nutri-
cional.
Diagnosticar y tratar las posibles compli-
caciones del soporte nutricional.
Conocer las recomendaciones de dieta
oral al alta hospitalaria.
PRESENTACIN DEL CASO
Varn de 67 aos al que se le ha realiza-
do una gastrectoma total con anastomosis
en Y de Roux hace 24 horas y sube a planta
desde la unidad de reanimacin donde ha
permanecido sin incidencias.
El paciente era fumador de un paquete
diario, bebedor de menos de 40 g/da de
alcohol y haba sido diagnosticado de un
cncer gstrico haca un mes. Presentaba
kg en los seis meses previos. No tena otros
antecedentes de inters.
A su llegada a la planta presentaba la
siguiente exploracin fsica: TA 140/85
mmHg, T 36.8 C, frecuencia cardaca 86
lpm, frecuencia respiratoria 16 rpm. Diuresis
de 1.750 ml/24 horas. Consciente, orientado,
ligera palidez de piel y mucosas sin edemas
perifricos. Abdomen postquirrgico recien-
te con laparotoma media supraumbilical sin
ruidos hidroareos y no dispone de enteros-
toma. Tiene una va central en subclavia
derecha y recibe sueroterapia. Porta una
sonda nasoentrica con un dbito de 180
ml en las ltimas 24 horas.
Aporta una analtica realizada la vspera
en la unidad de reanimacin que muestra:
hemoglobina 11,2 g, leucocitos 12.000 cel/
ml, pH 7,35, bicarbonato 16 mEq/l, glucemia
135 mg/dl, creatinina 1,1 mg/dl, urea 48
mg/dl, sodio 135 mEq/l, potasio 4,2 mg/dl.

PREGUNTAS
1. CUL ES EL ESTADO NUTRICIONAL DEL PACIENTE? SE ENCUENTRA
EL PACIENTE EN SITUACIN DE RIESGO NUTRICIONAL? NECESITA
SOPORTE NUTRICIONAL?
2. QU TIPO DE SOPORTE NUTRICIONAL ELEGIRA? QU VA
EMPLEAREMOS?
3. CULES SON SUS REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES?

125
I. BRETN LESMES, M. CAMBLOR LVAREZ, M.C. CUERDA COMPS, P. GARCA PERIS, A ZUGASTI MURILLO
4. QU TIPO DE CONTROLES REALIZARA?
5. QU COMPLICACIONES PUEDEN SURGIR?
6. QU RECOMENDACIONES DE DIETA ORAL DARA AL ALTA
HOSPITALARIA?
1. CUL ES EL ESTADO NUTRICIONAL
DEL PACIENTE? SE ENCUENTRA EL
PACIENTE EN SITUACIN DE RIESGO
NUTRICIONAL? NECESITA
SOPORTE NUTRICIONAL?
Al paciente se le realiza una historia clni-
ca dirigida. Su peso habitual era de 65 kg
para una talla de 165 cm con un ndice de
masa corporal (IMC) de 23,3 kg/m 2. Seis
meses previos al ingreso comenz con un
cuadro progresivo constitucional, astenia,
anorexia, nuseas, vmitos ocasionales y pr-
dida ponderal de 7 kg. A la exploracin fsica
presenta un peso de 58 kg (IMC 21,3 kg/m2),
una circunferencia muscular de brazo de 20
cm (percentil 20) y un pliegue tricipital de 5
mm (percentil 10). Su fuerza muscular aparen-
temente est conservada y se confirma que
no tiene edemas en zonas declives.
Se realiz una analtica en la planta que
muestra los siguientes resultados: bilirrubina
total 1,2 mg/dl , GOT 22 UI/L, GPT 30 UI/L, GGT
44 UI/L, FAL 200 UI/L, colesterol total 130 mg/dl,
LDL 100 mg/dl, HDL 44 mg/dl, triglicridos 166
mg/dl, protenas totales de 5,8 g/dl, albmina
2,8 g/dl, calcio 9.6, fosfato 3,2 mg/dl, magne-
sio 1.99 mg/dl, prealbmina 12 mg/dl , transfe-
rrina 125 mg/dl, ferritina 20 g/l, vitamina B12
200 pg/ml, folato 3,4 ng/ml.
A pesar de que su IMC actual se encuen-
tra en lmites normales, el paciente ha presen-
tado una prdida ponderal de un 10,8% de
su peso previo, acompaado de un cuadro
126
constitucional y deterioro funcional. Utilizan-
do la Valoracin Subjetiva Global, considera-
mos que el paciente presenta una situacin
de malnutricin moderada. La medida de los
pliegues y circunferencias muestra valores
descendidos con respecto a la poblacin
de referencia. Adems presenta un descen-
so leve de las protenas viscerales. Por lo
tanto, consideramos que el paciente tiene
una malnutricin energtico proteica leve-
moderada.
Por otro lado, dado que el paciente ha
sido sometido a una gastrectoma total, se
estima un periodo de dieta absoluta de apro-
ximadamente 7 das, si no existen complica-
ciones. Por este motivo pensamos que el
paciente estara en riesgo nutricional y se
debera considerar un soporte nutricional.
2. QU TIPO DE SOPORTE
NUTRICIONAL ELEGIRA? QU VA
EMPLEAREMOS?
En este caso concreto elegiramos la nutri-
cin parenteral total, ya que la va oral no es
recomendable en el postoperatorio inmedia-
to y no disponemos de un abordaje enteral
distal al lecho quirrgico. La yeyunostoma
con catteres finos colocada en el acto qui-
rrgico permite iniciar la nutricin enteral de
forma precoz en este tipo de ciruga.
En cuanto a la va de acceso, nos inclina-
mos por la utilizacin de la va central que ya
porta el paciente. La va perifrica permite la
 GASTRECTOMA TOTAL. APOYO NUTRICIONAL DESDE LA NPT HASTA EL ALTA HOSPITALARIA
administracin de soluciones de baja osmo-
laridad y es muy probable que no fuera posi-
ble alcanzar de este modo los requerimientos
nutricionales del paciente.
3. CULES SON SUS
REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES?
Utilizando la ecuacin de Harris-Benedict
y su peso actual el gasto energtico basal de
1.236 Kcal/d. Dado que el paciente haba
presentado prdida de peso, consideramos
que este valor probablemente infraestima su
gasto energtico real.
En la situacin actual del paciente (posto-
peratorio inmediato de ciruga mayor,sin fiebre
ni otras complicaciones, con actividad fsica
muy reducida), asumimos un factor de estrs
de 1,3. El gasto energtico total estimado sera
de 1.606 Kcal/d.En cuanto a los requerimientos
proteicos,consideramos adecuado 1,5 g/kg/da
(87 g de protenas o 14 g de Nitrgeno).
Composicin de la nutricin
parenteral:
Volumen: teniendo en cuenta el balance
hdrico previo pautamos 2.500 ml. Se modifi-
car diariamente segn su evolucin.
Nitrgeno: 14 g
Glucosa: considerando unas necesidades
de kilocaloras no proteicas de 1.256, y una
proporcin de hidratos de carbono/grasas
del 60/40, administraramos (teniendo en
cuenta la facilidad de la preparacin de la
mezcla en el servicio de Farmacia), una can-
tidad de 200 g/da.
Grasa: Teniendo en cuenta las mismas
consideraciones que en el apartado anterior,
administraramos 50 g de grasa, empleando
emulsiones de triglicridos de cadena larga o
bien enriquecidas en oleico.
Electrolitos:
Sodio: 100-120 mmol/da
Potasio: 60 mmol/da (aproximadamente
1mmol/kg/da)
127
Fsforo: 15 mmol/da (10-20 mmol/1.000
Kcal glucdicas)
Magnesio: 12-15 mEq/da
Zinc: 6-9 mg/da
Calcio: 10-15 mmol/da
Vitaminas y oligoelementos
4. QU TIPO DE CONTROLES
REALIZARA?
En los pacientes sometidos a soporte nutri-
cional es necesario realizar una serie de contro-
les que permitan evaluar la eficacia del sopor-
te nutricional y la posibles complicaciones.
Se debe recalcar la necesidad de pesar y
tallar al enfermo inicialmente y realizar con-
troles del peso frecuentes durante su estan-
cia en el hospital. Ello nos permite calcular
mejor los requerimientos de cada paciente y
nos ayuda al balance hdrico. Diariamente se
debera realizar un balance hdrico del
paciente que tuviese en cuenta todos los
lquidos infundidos y todas las prdidas (diure-
sis, drenajes, prdidas insensibles..). Adems
se deben controlar las constantes vitales
habituales, tensin arterial, pulso y tempera-
tura. No olvidemos que una de las complica-
ciones de la nutricin parenteral es la sepsis
del catter que se manifestar generalmente
por fiebre en picos. Es muy importante la
deteccin precoz de hiperglucemia pues se
asocia a un aumento del riesgo de infeccio-
nes, adems de los trastornos metablicos
que conlleva.
Se deben monitorizar con frecuencia los
niveles plasmticos de sodio, potasio, urea,
creatinina, equilibrio cido-base, dependien-
do de las caractersticas de cada paciente.
Se recomienda que semanalmente se
realice un control de la evolucin de las pro-
tenas viscerales, preferentemente de las de
vida media ms corta: prealbmina y transfe-
rrina. La albmina , cuya vida media es de 14-
20 das, nos servir para ver la evolucin a
ms largo plazo.
I. BRETN LESMES, M. CAMBLOR LVAREZ, M.C. CUERDA COMPS, P. GARCA PERIS, A ZUGASTI MURILLO

Adems se deben realizar controles de Una de las complicaciones ms frecuen-

micronutrientes, calcio, fsforo, magnesio, tes es la hiperglucemia. Ocurre hasta en un
zinc, y cobre, en todos los enfermos. Los nive- 20% de los pacientes que reciben NPT. Las
les plasmticos de potasio, magnesio y fsfo- causas que la pueden provocar son el apor-
ro pueden descender con la realimentacin. te elevado hidrocarbonado, la excesiva velo-
cidad de infusin de la NPT y el aumento de
hormonas contrainsulares (cortisol, glucagn
5. QU COMPLICACIONES PUEDEN y catecolaminas) secundario a sepsis, inter-
SURGIR? venciones quirrgicas, cardiopata isqumi-
El tercer da del soporte nutricional el ca, ACVA, etc.
paciente presenta una glucemia plasmtica Es recomendable no aportar cantidades
de 210 mg/dl. excesivas de hidratos de carbono en la NPT
La nutricin parenteral es un soporte nutri- ya que pueden incrementar la produccin
cional complejo que puede originar mltiples de CO2 y agravar la insuficiencia respiratoria
complicaciones. (Tabla I) de pacientes broncpatas. Tambin pueden
desencadenar un estado hiperosmolar o una
hepatopata secundaria a hgado graso.
Tabla I. COMPLICACIONES DE LA
NUTRICIN PARENTERAL Para evitar la aparicin de estas compli-
caciones se debe monitorizar los niveles de
A.- COMPLICACIONES MECNICAS glucemia capilar, intentando prevenir el
Neumotrax desarrollo de hiperglucemia. Las ltimas reco-
Lesin de la arteria subclacia mendaciones de la ASPEN aconsejan no
Malposicin del catter sobrepasar los 200 mg/dl. Sin embargo, estu-
Embolia grasa
dios recientes en pacientes quirrgicos
Oclusin del catter
demuestran una menor morbimortalidad
Trombosis venosa
cuando las glucemias se mantienen en tor-
noa 110 mg/dl. Si se desarrolla hiperglucemia:
Otras: rotura del catter, lesin del plexo braquial,
puncin del conducto torcico, enfisema Iniciar tratamiento con insulina: de tipo
subcutneo... regular en la bolsa de NPT (dosis inicial de
0,05 u/g de glucosa administrada) y/o sub-
B.- COMPLICACIONES INFECCIOSAS cutne a cada 6 horas
Reducir la velocidad de infusin de la NPT
C.- COMPLICACIONES METABLICAS Disminuir el aporte de glucosa en la NPT (no
Hiperglucemia deben sobrepasarse los 5 mg/kg/min)
Hipoglucemia Con este tratamiento el paciente estabiliza
Dficit de electrolitos sus cifras de glucemia en torno a 120-140 mg/dl.
Sndrome de realimentacin El octavo da del soporte nutricional,
Hipofosfatemia cuando el paciente ya haba comenzado la
Hipopotasemia tolerancia oral, comienza con fiebre de
Hipomagnesemia 39,5C, escalofros, sin otros datos que sugie-
Sobrecarga hdrica ran focalidad infecciosa.
Dficit de micronutrientes: tiamina Otras complicaciones frecuentes son las
Alteraciones hepatobiliares infecciosas.
Enfermedad metablica sea La CDC define varios tipos de infeccin
asociada a catter.

128
 GASTRECTOMA TOTAL. APOYO NUTRICIONAL DESDE LA NPT HASTA EL ALTA HOSPITALARIA
Colonizacin del catter.
Contaminacin del catter.
Infeccin del orificio de salida.
Infeccin del tnel.
Infeccin del bolsillo del reservorio.
Bacteriemia asociada a catter.
Sepsis de catter.
La bacteriemia y la sepsis asociada a cat-
ter son las ms frecuentes y las ms graves.
Los microorganismos que producen la
infeccin con mayor frecuencia son los gram
positivos (fundamentalmente el estreptoco-
co coagulasa positivo), seguidos de los gram
negativos o los hongos
El origen de la infeccin puede ser la disemi-
nacin desde la piel, contaminacin de la co-
nexin, contaminacin de las bolsas de NPT o
diseminacin hematgena desde otro foco.
El diagnstico microbiolgico se realiza
mediante cultivos de sangre perifrica o de
la propia va central. Una vez realizado el
diagnstico, se decidir si es o no necesario
retirar la va central (Tabla II). En cuanto al tra-
tamiento antibitico se deben emplear anti-
biticos de amplio espectro que cubran
tanto los microorganismos gram positivos
como los gram negativos, hasta que tenga-
mos resultados de los cultivos. Se suele emple-
ar Vancomicina o Teicoplanina + Aminoglu-
csido o Aztreonan o Cefalosporina de 3
generacin. Se recomienda infundir los anti-
biticos a travs de la va central durante 2
semanas, y hasta 4-6 semanas si existen com-
plicaciones (endocarditis,tromboflebitis).
En nuestro caso, dado que el paciente
presentaba tolerancia oral y estaba pen-
diente de la suspensin de la NPT, decidimos
retirar el catter y continuar con dieta oral.
6. QU RECOMENDACIONES DE
DIETA ORAL DARA AL ALTA
HOSPITALARIA?
La dieta oral tras una gastrectoma por
neoplasia gstrica debe adaptarse progresi-
129
Tabla II
Situaciones en las que se puede intentar
conservar un catter intravascular
catteres difcilmente reemplazables
cultivo negativo de piel y conexin y ausencia
de signos de infeccin local
bacteriemia que desaparece a las 72 horas de
iniciado el tratamiento antibitico
microorganismos sensibles
ausencia de signos de metstasis spticas
Situaciones en las que es necesario proceder a la
retirada de un catter intravascular
catteres de fcil sustitucin y con signos de
infeccin local (por ejemplo infeccin del tnel
en los catteres tunelizados)
persistencia de fiebre o bacteriemia despus
de 48-72 horas de iniciado el tratamiento
antibitico
existencia de metstasis spticas (embolia
pulmonar, endorcaditis) o tromboflebitis sptica
shock sptico
infecciones causadas por hongos o
microorganismos difcilmente tratables con
antibiticos (S. aureus, Pseudomonas..), o
polimicrobianas.
vamente con la finalidad de disminuir la inci-
dencia de sntomas digestivos (nuseas, vmi-
tos, diarrea, dolor abdominal...), manteniendo
o mejorando el estado nutricional previo.
Tras la gastrectoma pueden ocurrir una
serie de alteraciones que pueden deteriorar
el estado nutricional:
Saciedad precoz, que puede disminuir la
ingesta global.
S. Dumping precoz, que origina malestar
general, dolor abdominal y diarrea. En su
desarrollo influye la llegada rpida de ali-
mentos al yeyuno, en ocasiones con eleva-
da osmolaridad.
S. Dumping tardo, o hipoglucemia que se
produce 1-2 horas despus de la ingesta. La
digestin rpida de los hidratos de carbono
conduce a un aumento de la secrecin de
insulina, que puede ocasionar una hipoglu-
cemia reactiva.
I. BRETN LESMES, M. CAMBLOR LVAREZ, M.C. CUERDA COMPS, P. GARCA PERIS, A ZUGASTI MURILLO

Maldigestin. La mezcla inadecuada de las la ciruga, se inicia con alimentos tritura-

secreciones biliares y pancreticas con los
alimentos y la deficiente activacin de los
enzimas pancreticos por la falta de
pepsingeno y cido clorhdrico puede
producir maldigestin de macronutrinen-
tes, especialmente las grasas, dando lugar
a esteatorrea y prdida de peso.
Otros: sndrome de asa ciega...
La dieta tras la gastrectoma, una vez
comprobada la tolerancia digestiva tras
dos o blandos en cantidades crecientes
(Tabla III).
Se recomienda efectuar varias comidas (6-
7/da) de escasa cuanta, segn la toleran-
cia individual.
Se debe evitar la leche durante las primeras
semanas y probar primero los derivados
lcteos, que tienen un menor contenido en
lactosa. Algunos pacientes no toleran la
leche de forma permanente.

Tabla III

Tipo de alimento Aconsejado Consumo ocasional Desaconsejado Comentario

Cereales Pan, pasta, Bollera

arroz, maz, Cereales integrales
harinas, galletas
Lcteos Leche Quesos Quesos curados y Evitar si existe
desnatada o semicurados blandos, quesitos, nata intolerancia a la
semidesnatada lactosa
Vegetales Patatas, Ensaladas o Aguacate Evitar aquellos que
verduras y verduras crudas producen flatulencia
hortalizas
cocidas. Frutas
Legumbres Legumbres Prepararlas sin grasa.
Enteras Pueden tolerarse
en pur mejor
Carne y derivados Carnes magras Cortes magros Cortes grasos del
(ternera, pollo de cerdo (lomo, cerdo. Cordero y pato.
sin piel, pavo, solomillo). Embutidos y fiambres.
conejo) Fiambres pobres Pat, salchichas
en grasa
Pescado Pescado blanco mero Sardinas, atn, Marisco de forma
(merluza, salmn, pulpo, ocasional
pescadilla, pescados en aceite
lenguado
Huevos Clara Huevo entero Segn tolerancia
individual. Se puede
utilizar la clara en
sopas...
Azcar y Sacarina y Azcar y miel.
Sucedneos dulces similares Chocolate, mermelada
Bebidas Agua, Zumos de fruta, Bebidas alcohlicas y
infusiones, bebidas carbnicas con azcar
zumos de fruta carbnicas sin aadido
diluidos azcar
Sopas y cremas Desgrasadas Cremas con nata o
queso

130
 GASTRECTOMA TOTAL. APOYO NUTRICIONAL DESDE LA NPT HASTA EL ALTA HOSPITALARIA
Es importante que el paciente intente
tomar los lquidos separados de las comidas
principales.
Se recomienda limitar la ingesta de alimen-
tos grasos. Dado que las grasas aportan
muchas caloras a la dieta, es necesario
aumentar de forma paralela el consumo
de otros alimentos ricos en hidratos de car-
bono (legumbres, arroz, pastas, pan...) y
protenas (carne, pescado, leche huevos...)
Utilizar tcnicas culinarias sencillas (hervi-
dos, plancha, asados..) evitando los platos
muy condimentados y las salsas.
Guardar un reposo relativo despus de las
comidas en posicin semisentada. No se
debe comer en decbito.
Evitar la ingesta de bebidas alcohlicas. El
alcohol sufre un metabolismo de primer
paso en la pared gstrica e intestinal por la
accin de la alcohol deshidrogenasa. Tras
la gastrectoma pueden aumentar sus
efectos txicos o la posibilidad de adiccin.
Durante el seguimiento se debe prestar
atencin a la suplementacin con micronu-
tientes para prevenir el desarrollo de deficien-
cias.
Vitamina B12. Se debe administrar por va
intramuscular (1.000 mcg/1-2 meses) duran-
te toda la vida.
Hierro. La absorcin de hierro disminuye tras
la gastrectoma y puede aparecer anemia
ferropnica, especialmente si concurren
otras causas (ciruga, metrorragias...).
131
Calcio. La absorcin de calcio ocurre fun-
damentalmente en duodeno. Se ha descri-
to descenso de la masa sea y mayor ries-
go de fracturas en pacientes con gastrec-
toma.
Otros: folato, tiamina, que se absorben tam-
bin en duodeno.
BIBLIOGRAFA
Shils M. Parenteral Nutrition. En Modern
Nutrition in Heatl and Disease. Williams &
Wilkins, Baltimore. 1999,
Mirsa S, Kirby D. Micronutrient and Trace
Element Monitoring and Adult Support.
Nutrition in Clinical Practice 15:120-126, 2000
Maloo MK, Forse R. Perioperative nutritional
Support. En Clinical Nutrition: parenteral nutri-
tion. Ed. Rombeau JL, Rolandeli RH. W.B.
Saunders Co. Philadelphia, 2001.
Planas M, Puiggrs C, Prez-Portabella C,
Nadal A.Recomendaciones nutricionales post-
gastrectoma o esofaguetoma.En: Manual de
recomendaciones nutricionales al alta hospi-
talaria. Ed: M. Len , S. A, Barcelona 2001.
Diettica y Nutricin. Manual de la Clnica
Mayo. 7 Ed. Mosby/Doyma libros. Madrid, 1996.
Naomi P OGrady, Mary Alexander, E Patchen
Dellinger, Julie L Gerberding, et al Guidelines
for the prevention of intravascular catheter-
related infections. Infection Control and
Hospital Epidemiology 2002, 23: 759-770.
Vestergaard P. Bone loss associated with gas-
trointestinal disease: prevalence and patho-
genesis. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2003
15:851-6.
 ABORDAJE NUTRICIONAL EN CIRUGA
PANCRETICA POR AMPULOMA
J. lvarez Hernndez*, V. Rodrguez Campuzano**,
R.A. Ausbaugh Engudanos**, M. Gil Sastre**,
E. Maqueda Villaizan*
*Seccin de Endocrinologa y Nutricin;
**Enfermera de la Unidad de Nutricin Clnica y Diettica.
Hospital Universitario Prncipe de Asturias.
Alcal de Henares. Madrid

OBJETIVOS larga evolucin, en tt con IECAS. No alergias

1.- Identificar pacientes en riesgo nutri-
cional con patologa orgnica y funcional
pancretica.
2.- Estimar los cambios en los requeri-
mientos nutricionales durante las diferentes
etapas peroperatorias.
3.- Evaluar la capacidad funcional resi-
dual del pncreas intervenido.
4.- Disear la estrategia nutricional pero-
peratoria.
5.- Establecer las pautas de seguimiento
a largo plazo.
PRESENTACIN DEL CASO
Carmen se ha puesto amarilla.
Carmen es una mujer de 77 aos de
edad que acudi al Servicio de Urgencias
del Hospital por presentar un cuadro de icte-
ricia y dolor abdominal. Interrogada dirigi-
damente refera que desde una semana
antes de su ingreso vena presentando hipo-
rexia, prdida de peso no cuantificada y un
progresivo tinte ictrico en piel y mucosas,
acompandose de heces hipoclicas y
dolor abdominal casi continuo como un cin-
turn que le oprimiese en mesogstrico.
AP: Menarquia a los 13 aos. Meno-
puausia a los 53 aos. G/A/V: 2/0/2. No ante-
cedentes de Diabetes Gestacional. HTA de
medicamentosas conocidas.
A la exploracin Carmen estaba cons-
ciente, orientada, bien hidratada y sin signos
groseros de desnutricin, con marcada icte-
ricia en piel y mucosas, afebril, con una TA:
140/80 mmHg, FrC: 74 l.p.m.; Talla: 1.58 m,
Peso: 53,6 kg .
Cabeza y cuello: Ausencia de alguna
pieza dentaria, faringe normal. No adenopa-
tas. No aumento de tamao del tiroides.
Torax: ACP: Normal. Abdomen: blando
depresible y doloroso a la palpacin en
hipocondrio drcho. No se palpaban masas
ni visceromegalias. Extremidades: No signos
de trombosis venosa profunda. No edemas.
Pulsos perifricos conservados.
Se le realiz en el mismo Servicio de
Urgencias un estudio hematolgico y una
bioqumica elemental sangunea, que no
mostraban ningn parmetro alterado salvo
el valor de bilirrubina que estaba elevado. Y
una ECO abdominal que permita recono-
cer un aumento de la cabeza del pncreas,
con dilatacin de la va biliar pancretica.
Sin colelitiasis.
Con la sospecha diagnstica de cuadro
de Ictericia Obstructiva en probable rela-
cin con masa en cabeza pancretica
(probable ampuloma), la paciente fue
ingresada en el Servicio de Digestivo del
Hospital.

133
J. LVAREZ HERNNDEZ, V. RODRGUEZ CAMPUZANO, R.A. AUSBAUGH ENGUDANOS, M. GIL SASTRE,
E. MAQUEDA VILLAIZAN

PREGUNTAS
1. CREES QUE ESTA PACIENTE SE BENEFICIARA DE UNA VALORACIN
NUTRICIONAL?
2. CUL SERA LA VALORACIN NUTRICIONAL Y LA ESTIMACIN DE
LOS REQUERIMIENTOS ENERGTICOS Y PROTEICOS DE CARMEN?
3. ESTARAN INDICADOS LOS SUPLEMENTOS EN ESTE MOMENTO DE
LA HISTORIA CLNICA DE ESTE PACIENTE?
4. CMO PLANTEARA EL ABORDAJE TERAPUTICO NUTRICIONAL
MS ADECUADO EN EL POSTOPERATORIO DE ESTE PACIENTE?
5. QU FACTORES CONSIDERARA PARA ELEGIR EL TIPO DE FRMULA
ENTERAL PARA TRATAR A ESTA PACIENTE?
6. CMO ADMINISTRARA LA FRMULA?
7. SE DEBE SOSPECHAR LA APARICIN DE HIPERGLUCEMIA? SI ES
AS CMO LA CONTROLARA?

1. CREES QUE ESTA PACIENTE SE una serie de pruebas complementarias que

BENEFICIARA DE UNA
VALORACIN NUTRICIONAL?
Realmente el caso as descrito podra
hacernos pensar que se trataba de una
mujer con un buen estado nutricional hasta
al menos una semana antes del ingreso, por
lo que podramos pensar que no sera nece-
saria una valoracin ms exhaustiva. Sin
embargo la referencia de la hiporexia y la no
cuantificada prdida de peso y la condicin
de ingreso hospitalario, nos pone sobre aviso
sobre la necesidad de hacer una valoracin
nutricional completa.
Hoy sabemos de la trascendencia que
tiene la desnutricin del paciente hospitaliza-
do, influyendo negativamente en el curso
evolutivo de la enfermedad, aumentando los
ndices de morbimortalidad. Adems los
datos iniciales de evaluacin clnica de la
paciente obligan a realizar durante su ingreso
cuando menos precisarn periodos intermi-
tentes de ayunas para su realizacin.
El Consejo de Europa hace hincapi en
llamar la atencin sobre el cuidado integral
de la enfermedad y atender la prevencin
de la desnutricin hospitalaria desde las
medidas ms elementales como es la identifi-
cacin de pacientes en riesgo nutricional y la
optimizacin de los sistemas de alimentacin
hospitalaria.
Es muy importante recordar que todas las
estadsticas mundiales en materia de desnu-
tricin hospitalaria ponen de manifiesto
como el ingreso hospitalario produce desnu-
tricin iatrognica cuando no se considera el
cuidado de alimentacin de los pacientes
ingresados. Las razones que influyen en el
deterioro nutricional de los pacientes hospita-
lizados son diversos pero han sido bien anali-
zados. Probablemente merezca la pena des-

134
 ABORDAJE NUTRICIONAL EN CIRUGA PANCRETICA POR AMPULOMA
tacar aquellos relacionados con la propia
patologa y su evolucin en el tiempo (vmi-
tos, diarrea, anorexia, obstruccin intestinal
etc...) y con la propia organizacin hospitala-
ria (horarios de la cocina hospitalaria, interre-
lacin con servicios centrales como, labora-
torios, rayos, etc.), siendo estos ltimos aspec-
tos los menos atendidos por ser los menos sos-
pechados, simplemente porque no se medita
lo suficiente sobre estos aspectos tan impor-
tantes.
Carmen tuvo la suerte de caer en manos
de un clnico sensible al cuidado de estos
aspectos de la enfermedad que avis a la
Unidad de Nutricin Clnica y Diettica del
centro hospitalario para su valoracin.
2. CUL SERA LA VALORACIN
NUTRICIONAL Y LA ESTIMACIN DE
LOS REQUERIMIENTOS
ENERGTICOS Y PROTEICOS DE
CARMEN?
La enfermera y la mdico de la Unidad de
Nutricin tras revisar su historia clnica reinterro-
garon a Carmen a cerca de sus actividades
bsicas en la vida diaria para evaluar su fun-
cionalidad. Adems despus de realizar una
historia diettica exhaustiva pudieron saber
que la paciente realizaba habitualmente
una dieta equilibrada comiendo todos los
das de todos los grupos de alimentos, aun-
que desde haca un mes haba disminuido las
cantidades de forma llamativa.
Los parmetros antropomtricos mos-
traron:
IMC: 21,5 Kg/m 2. Peso habitual: 56 kg;
Prdida del 4,2% de su peso habitual.
Pliegue del triceps (PT): 11,2 mm.
Circunferencia del brazo (CB): 21,63.
Circunferencia Muscular Media del Brazo
(CMMB): 18,13 cm.
Los valores de protenas viscerales fueron:
Albmina: 3,08 gr/dl; Transferrina: 201 mg%;
135
Prealbmina: 15 mg%: Protena Ligada al reti-
nol (PLR): 6 mg%.
La valoracin subjetiva global de la
paciente inclua a la paciente en la catego-
ra B interpretada como paciente con desnu-
tricin leve-moderada o en riesgo de desnu-
tricin.
La estimacin de requerimientos energti-
cos mediante la frmula de Harris Benedict
mostr un Gasto Energtico Basal (GEB) de
1.079 cal/d que tras la aplicacin de un ndi-
ce de estrs de 1,2 estimaba el Gasto
Energtico Total (GET) en de 1.295. Y unos
requerimientos de nitrgeno de 10,29 gr/d
(64,3 gr de protenas/d).
3. ESTARAN INDICADOS LOS
SUPLEMENTOS EN ESTE MOMENTO
DE LA HISTORIA CLNICA DE ESTE
PACIENTE?
El diagnstico de desnutricin leve ener-
gtico-proteica requera de una vigilancia
diaria ya que algunos das saltara alguna
toma alimentaria para poder realizarle las
pruebas que tena pendiente y probable-
mente de suplementacin, para optimizar el
estado nutricional prequirrgico.
El registro alimentario de la paciente
durante las primeras 48 horas mostraba un
dficit de un 50% de ingesta calrico-protei-
ca sobre la estimada necesaria, por lo que
se decidi recomendar suplementacin
para preservar su estado nutricional intra-
hospitalaria sobretodo considerando la posi-
bilidad teraputica quirrgica a corto plazo.
Aunque no existe en la actualidad un con-
senso en la indicacin y el uso de los suple-
mentos aceptado, el caso de Carmen se
podra incluir en el de aquellos pacientes
que pueden verse beneficiados con esta
medida por insuficiente ingesta alimentaria
(Tabla I).
J. LVAREZ HERNNDEZ, V. RODRGUEZ CAMPUZANO, R.A. AUSBAUGH ENGUDANOS, M. GIL SASTRE,
E. MAQUEDA VILLAIZAN
Tabla I. NDICACIONES DEL USO DE
SUPLEMENTOS NUTRICIONALES
1.- Pacientes en situacin de malnutricin leve o
moderada, calrica o proteica y que puedan
utilizar el tubo digestivo.
2.- Pacientes que tengan requerimientos
especiales de energa y nutrientes.
3.- Pacientes que no cubren el 50% de la energa
estimada, o bien mantienen ingestas
< 1.000 Kcal/d o inferior a 30 g de protenas.
4.- Pacientes que precisan alimentos especiales
por tener una capacidad limitada funcional del
tubo digestivo o alteracin metablica y no son
capaces de mantener un buen estado nutricional
slo con cambios en la alimentacin natural.
La frmula elegida (Prosure) era hiper-
proteica- hipercalrica y presentaba un
reparto energtico con bajo aporte graso (G
18,8% VCT; CH 59,6% VCT; P 21,6% VCT) enri-
quecida con cidos grasos de la serie
omega 3 (EPA 1,0 gr/240 ml), vitaminas y
minerales especialmente antioxidantes (30%
ms de los estndares). Los ensayos clnicos
con esta frmula en pacientes con neoplasia
de pncreas han demostrado beneficios
expresados como reduccin de la prdida
de peso e incluso ganancia de peso significa-
tiva a las 3-7 semanas, con ganancia de
masa magra, y descenso del gasto energti-
co en reposo.
Durante los das posteriores a nuestra
paciente le fueron realizadas las exploracio-
nes complementarias que mostraron:
Hemograma: 4.100 leucocitos (con frmu-
la normal); Hbg: 13,3 gr/dl; Plaquetas: 223.000.
Estudio de coagulacin: Normal.
Bioqumica: Glucosa: 94 mg%; creatinina:
0,9 mg%; colestrol: 201 mg5; triglicridos: 143
mg%; GOT: 155 UI; GPT: 162 UI; GGT; 215; FA:
949; LDH: 432 UI/l; B Total: 13; Bdir: 11,9.
Alfa fetoporteina: 2,0 (<15); CEA: 1,7 (<5);
Ca 19,9: 1.772 (< 35).
136
Virus Hepatitis A, B, C: negativos.
CT Abdominal: Dilatacin de la va biliar
pancretica. Posible tumoracin periampular.
CPRE (Colangiografa pancretica retr-
grada endoscpica): Posible ampuloma.
Citologa + Biopsia: No valorable.
Con la sospecha diagnstica de posible
ampuloma su mdico present el caso al
Servicio de Ciruga General y de Aparato
Digestivo del centro programando la inter-
vencin tras el visto bueno del Servicio de
Anestesia.
A los 3 das Carmen fue intervenida reali-
zndole una DUODENOPANCREATECTOMA
ceflica (tcnica de Whipple) con preserva-
cin de ploro y colecistectoma.
4. CMO PLANTEARA EL
ABORDAJE TERAPUTICO
NUTRICIONAL MS ADECUADO EN
EL POSTOPERATORIO DE ESTE
PACIENTE?
La duodenopancreatectoma es una tc-
nica quirrgica muy agresiva que desenca-
dena una respuesta metablica tambin
muy agresiva. El soporte nutricional, la pre-
vencin y el control de las complicaciones
asociadas son fundamentales para la buena
evolucin de los pacientes a corto, medio y
lago plazo.
La Nutricin Clnica es una disciplina que
pertenece al mbito de la medicina moder-
na que ha tenido un desarrollo espectacular
en los ltimos 30 aos. Poco a poco la investi-
gacin clnica y los avances tecnolgicos nos
han permitido aproximarnos al hecho de la
alimentacin artificial como una herra-
mienta al uso en el cuidado habitual de
nuestros pacientes desnutridos o en situacin
de riesgo.
Frente al auge de la Nutricin Parenteral
(NP) en los aos 70 y 80 con el mejor conoci-
miento de la fisiologa del tubo digestivo
 ABORDAJE NUTRICIONAL EN CIRUGA PANCRETICA POR AMPULOMA
irrumpe con fuerza la Nutricin Enteral (NE)
como medida de primera eleccin salvo
contraindicaciones. Poco a poco se ha
hecho famoso entre la comunidad cientfica
anglosajona el aforismo if the gut works, use
it que podramos traducir como si el tubo
digestivo funciona, salo.
La NE ha demostrado ser ms segura y
ms coste efectiva que la NP en muchas
situaciones. Diversos estudios han evidencia-
do que la NE reduce el nmero de complica-
ciones infecciosas en pacientes con traumas
graves frente a la NP. En la mayora de los
estudios la NE demuestra ser menos costosa
que la NP incluso cuando se considera en el
coste de las complicaciones la neumona por
aspiracin como complicacin de la NE.
La NE ha demostrado en modelos anima-
les y humanos ser capaz de prevenir la trans-
locacin bacteriana, es decir el paso de
bacterias intestinales a travs de la barrera
intestinal. La falta de aporte de sustratos a
nivel intestinal predispone al desarrollo de
atrofia de las vellosidades intestinales, situa-
cin observada durante periodos prolonga-
dos de NPT.
El beneficio de la nutricin enteral en el
periodo postoperatorio ha sido discutido
desde hace mucho tiempo. La nutricin
enteral en el postoperatorio inmediato es
una medida que se ha hecho muy popular
desde hace 10 15 aos.
Nos gustara resaltar que el nfasis en el
ahorro del coste y los beneficios derivados
para el paciente por la posibilidad de realizar
altas hospitalarias precozmente requieren
una cuidadosa seleccin de pacientes.
Los candidatos ms apropiados para la
nutricin enteral precoz son aquellos malnu-
tridos que han sido sometidos a una ciruga
mayor, o un trauma grave o bien aquellos
que estando bien nutridos se sospeche que
no sean capaces de cubrir sus requerimien-
tos va oral de forma voluntaria entre los 5 y 7
das despus de la ciruga.
137
No se ha comunicado ningn beneficio
de la administracin de nutricin enteral, en
el postoperatorio inmediato, es decir a las 6
horas posteriores a la intervencin, en un
grupo de pacientes bien nutridos sometidos
a esofaguectoma o duodenopancreatecto-
ma. Un estudio similar tampoco encontr nin-
gn beneficio de la administracin de la
nutricin enteral precoz utilizando una frmu-
la con nutrientes inmunomoduladores en un
grupo de pacientes con cncer esfago-
gstrico sometidos a ciruga.
Con lo que hemos comentado podemos
inferir que nuestra paciente era una candida-
ta a NE precoz.Y as fue, el cirujano que aten-
di a Carmen, en el mismo acto quirrgico
dej una yeyunostoma para poder realizar
un adecuado soporte nutricional.
Durante los das posteriores se recibi el
informe de anatoma patolgica de la pieza
que deca: pieza de duodenopancreatecto-
ma con ampuloma (adenocarcinoma
pobremente diferenciado, con reas de tipo
difuso), que infiltra la capa muscular de la
papila y del duodeno, sin alcanzar la grasa
circulante. Cinco ganglios linfticos, no evi-
dencindose metstasis en ninguno. Bordes
quirrgicos libres. Pncreas y resto del seg-
mento duodenal sin lesiones significativas.
Colecistitis crnica. Epiplon sin alteraciones
relevantes. El estadiaje del paciente se defi-
na como un T2N0M0.
5. QU FACTORES CONSIDERARA PARA
ELEGIR EL TIPO DE FRMULA ENTERAL PARA
TRATAR A ESTA PACIENTE?
La eleccin de la frmula enteral en cada
caso depende de la definicin que mejor se
ajuste a la patologa base y los requerimien-
tos del paciente en cada momento.
Ante la imposibilidad de poder realizar
una calorimetra indirecta, gold standard, en
la consideracin de requerimientos energti-
cos en la agresin. Los requerimientos de
J. LVAREZ HERNNDEZ, V. RODRGUEZ CAMPUZANO, R.A. AUSBAUGH ENGUDANOS, M. GIL SASTRE,
E. MAQUEDA VILLAIZAN
Carmen fueron recalculados en el postope-
ratorio inmediato al considerar la nueva situa-
cin catablica postquirrgica con la misma
metodologa que al principio del caso y apli-
cndole un ndice de estrs de 1,4. El GET
pas a ser de 1.510 Kcal/d y las necesidades
proteicas aumentaron a 12,8 gr de N (80 gr
de protenas) Relacin Cal /N = 118.
En esta paciente es mandatorio conside-
rar varios aspectos a la hora de elegir la fr-
mula enteral. En primer lugar debemos recor-
dar que se trata de iniciar una infusin en
yeyuno, por lo que un aspecto de inters
debe ser conocer la osmolaridad de la fr-
mula para evitar cuadros de intolerancia y
diarreas relacionados con este punto. En
segundo lugar la frmula debe ser capaz de
cubrir los requerimientos en macro y micronu-
trientes.Y en tercer lugar deber considerase
la posible alteracin metablica acompa-
ante a esta ciruga, que podra asociar una
inicial resistencia insulnica relacionada con
el estrs postquirrgico a una situacin de
permanencia de hiperglucemia en relacin
con una diabetes mellitus secundaria a pan-
creatopata por tanto insulinopriva y por ello
siempre se deber tratar con insulinoterapia.
Ante esta eventualidad se recomienda la uti-
lizacin de frmulas definidas para tal fin.
Desde hace aos existe controversia para
definir cual es la frmula enteral ideal en el
paciente diabtico. La discusin se centra en
la sustitucin del aporte de grasas saturadas
por grasas monoinsaturadas o por hidratos
de carbono.
Los estudios prolongados con las dietas
ricas en cidos grasos monoinsaturados
tanto en pacientes con hiperglucemia de
estrs como con Diabetes tipo 2 en domicilio
o en residencias geritricas muestran un
mejor control de la glucemia con estas dietas
frente a las ricas en carbohidratos.
En los pacientes con Diabetes Mellitus tipo
2 y en la hiperglucemia de estrs con nutri-
cin enteral se postula cada da con mayor
138
fuerza el uso de frmulas ricas en MUFA
(cidos Grasos Monoinsaturados), pero en los
pacientes diabticos tipo1 y en los diabti-
cos tipo 2 con altos rendimientos previos de
insulina sera ms rentable utilizar dietas con
una composicin ms intermedia. En nuestro
caso la paciente podra ser considerada en
la primera opcin comentada eligiendo por
tanto una frmula con un elevado porcenta-
je de MUFA.
Las ltimas Guidelines de la ASPEN publi-
cadas en enero-febrero de 2002 establece
que la composicin de macronutrientes de la
NE o la NP en pacientes diabticos debe ser
individualizada, evitando siempre el exceso
de caloras. Igualmente recomienda que los
valores de glucemia deben mantenerse
entre 100 y 200 mg%.
6. CMO ADMINISTRARA LA
FRMULA?
Otro aspecto importante en el xito de la
tolerancia y aceptabilidad de la NE depen-
de de la forma de administrarse. Aunque no
existe consenso en cual debe ser el momen-
to apropiado para iniciar la NE en el periodo
postoperatorio inmediato parece que las tra-
dicionales guideline lo sitan a las 48 72 h
despus de la ciruga, sin embrago en la
actualidad de distintos autores, en sus comu-
nicaciones, animan a adelantar este tiempo
a las 6 12 24 horas de la ciruga.
Las nutriciones administradas a yeyuno
deben ser administradas a un ritmo fijo con-
trolado con nutribomba. En el caso de
Carmen iniciamos la NE a travs de yeyunos-
toma con Nutribomba a 21 ml/h las primeras
24 horas, y fuimos aumentando el ritmo de
perfusin diariamente hasta alcanzar el apor-
te total a las 72 horas.
Durante los 3 das que tardamos en con-
seguir que la paciente tolerase toda la ente-
ral necesaria para cubrir sus requerimientos
energticos y proteicos la mantuvimos con
 ABORDAJE NUTRICIONAL EN CIRUGA PANCRETICA POR AMPULOMA
una parenteral total que le aportase la glu-
cosa, la grasa y sobre todo el nitrgeno nece-
sario, adems de los micronutrientes. Los
aportes que se deban administrar va paren-
teral y va enteral fueron recalculados diaria-
mente. En nuestra opinin esta forma de nutrir
que bien podramos llamar nutricin mixta
enteral-parenteral asegura una mejor res-
puesta a largo plazo nutricional, ya que en los
pacientes postoperados no es infrecuente
que tras introducir la nutricin enteral en
periodos ms o menos prolongados de tiem-
po, ante la aparicin de molestias abdomi-
nales, distensin etc..., habitualmente duran-
te los primeros das sea necesario, en algn
momento, reducir los ritmos de infusin e
incluso llegar a parar la nutricin enteral, no
pudiendo as asegurar la cobertura de los
nutrientes requeridos en su totalidad.
7. SE DEBE SOSPECHAR LA
APARICIN DE HIPERGLUCEMIA?
SI ES AS CMO LA
CONTROLARA?
Es esperable que, como ya hemos
comentado, la respuesta metablica inicial y
la prdida de tejido pancretico condicio-
nen la aparicin de hiperglucemia.
Es bien conocida la influencia negativa
de la hiperglucemia en el sistema inmunolgi-
co del paciente por el deterioro e ineficacia
de la respuesta inmune a la agresin. Por
todo esto deberemos establecer pautas pre-
ventivas teraputicas con el objetivo de opti-
mizar el control metablico y a corto plazo
mantener glucemias plasmticas entre 150
200 mg% en las fases de estrs agudo y entre
100 150 mg% cuando la situacin clnica
est en una fase ms estable. No podemos
olvidar que las glucemias de estos pacientes
que estamos midiendo son postpandriales
tanto si son tratados con NPT como con NE
continua.
139
En el protocolo de manejo nutricional de
Carmen junto con las pautas de administra-
cin ya comentadas, los cuidados de la
yeyunostoma para evitar complicaciones
mecnicas y las medidas generales de cui-
dados, se determin la realizacin de gluce-
mias capilares cada 6 horas y se estableci
una pauta de tratamiento con insulina de
accin rpida que como tal est protocoliza-
da en nuestro centro (Tabla II).
Carmen mantuvo controles de glucemia
capilar aceptables en los lmites establecidos
anteriormente. A partir del 18 da del posto-
peratorio la paciente inici tolerancia oral .
En ese momento los valores de albmina se
mantenan en 3,01 g/dl; tranferrina 190mg%;
prealbmina: 13 mg/dl y PLR (proteina ligada
al retinol): 5,1 mg/dl , por lo que se consider
conveniente mantener un aporte de nutri-
cin enteral suplementario que tras la 4
semana del postoperatorio fue continuo y
durante 3 semanas ms se hizo de forma
Tabla II.
PROTOCOLO DE ADMINISTRACIN DE
INSULINA RPIDA EN PACIENTES CON NE
CONTINUA
1.- La administracin de la NE se realizar
mediante nutribomba al ritmo establecido por
el facultativo responsable
2.- Se realizarn controles de glucemia capilar
cada 6 horas
3.- Se administrar Insulina Rpida Subcutnea
cada 6 horas segn controles segn pauta:
140 180 poner 4 UI
181 220 poner 5 UI
221 250 poner 6 UI
251 280 poner 7 UI
281 - 300 poner 8 UI
301 350 poner 10 UI
351 400 poner 14 UI
Si menos de 80 o mayor de 400 avisar a
mdico de guardia
J. LVAREZ HERNNDEZ, V. RODRGUEZ CAMPUZANO, R.A. AUSBAUGH ENGUDANOS, M. GIL SASTRE,
E. MAQUEDA VILLAIZAN
intermitente, preferentemente nocturna, lo
que nos permiti mejorar su estado nutricio-
nal y normalizar los valores de protenas visce-
rales.
Cuando comenz a comer a pesar de
mantener un aporte inicialmente continuo y
posteriormente de forma intermitente noctur-
na, nos oblig a plantear otra pauta de con-
trol glucmico utilizando mezclas de insulina
de accin intermedia (NPH) con rpida
antes del desayuno y cena y aadir insulina
rpida de rescate antes de la comida de
medio da. Cuando la administracin de la
NE se haca durante el periodo nocturno se
requiri modificar el aporte de NPH antes del
desayuno y cena, descendiendo y aumen-
tando las dosis respectivamente.
8. Y AHORA QU PUEDO COMER?
Carmen comenz a tolerar por va oral
inicialmente con lquidos y posteriormente
con una dieta semiblanda sin azcares solu-
bles. En esta dieta se incluan alimentos de
consistencia blanda poco elaborados
(cocidos en su jugo, con poca cantidad de
aceite en su elaboracin, no estofados etc.),
habitualmente la dieta contena caldo
vegetal y una crema o pur de verduras con
pollo o pescado, en los postres se inclua
fruta triturada, compotas, manzana asada y
lcteos elaborados sin azcar y con leche
desnatada.
A partir de las 36 horas la paciente pas a
seguir una dieta blanda sin azcares solubles.
Compuesta con alimentos de consistencia
blanda, no grasos, poco elaborados, cocidos,
asados en su jugo, guisados sin mucha condi-
mentacin, con un control estricto de la can-
tidad de aceite utilizado.
A partir de este momento las enfermeras
de la Unidad de Nutricin comenzaron a dia-
rio a trabajar desde el punto de vista educa-
tivo con la paciente. Era fundamental que
140
entendiese que precisaba la NE continua y
luego nocturna para optimizar su estado
nutricional durante un periodo de tiempo
razonable que vendra marcado por su evo-
lucin. En segundo lugar deba comprender
que la ciruga pancretica determinaba su
insuficiencia exocrina y endocrina pancreti-
ca, y que para tratar esta patologa sera
necesario por un lado medicacin (enzimas
pancreticos e insulina) y por otro cambios
bsicos en su alimentacin.
A diario se le inform sobre los beneficios
que en ella tendra el evitar los alimentos
con alto contenido en grasa (leche entera y
derivados, crema, nata, embutidos, carne
grasa, etc.) y la elaboracin de mens sen-
cillos en donde el aceite estuviera siempre
cuantificado. Se complet la educacin ali-
mentara con el abordaje del manejo calri-
co y de los hidratos de carbono , inicindose
la formacin en el resto de los temas de inte-
rs para una paciente recin diagnosticado
de diabetes, como son los sntomas de alar-
ma de los grandes sndromes hipo e hiper-
glucemia, los autoanlisis, las autoinyeccio-
nes de insulina, las complicaciones macro y
microangioptica y neuropticas y su pre-
vencin como el autocuidado de los pies.
Recomendndole que al alta acudiera a
nuestra consulta externa de educacin dia-
betolgica para completar todo el progra-
ma formativo.
La paciente fue dada de alta a las 4
semanas de la ciruga tras la buena evolu-
cin, manteniendo tratamiento con las reco-
mendaciones alimentarias ya comentadas,
NE nocturna por yeyunostoma (1.000 cc/
24h) Dieta especfica Diabetes, Enzimas pan-
creticos e insulizacin con una pauta modi-
ficada de I NPH mezclada con I rpida antes
de desayuno y cena y una pauta de rescate
de rpida antes de la comida de medio da.
A la sptima semana de la intervencin
en una revisin ambulatoria tras confirmar la
normalizacin de parmetros nutricionales
 ABORDAJE NUTRICIONAL EN CIRUGA PANCRETICA POR AMPULOMA
se decidi suspender la NE, ajustar la pauta
de insulinizacin y retirar la yeyunostoma.
La paciente sigui acudiendo a nuestro
centro a la revisiones del Servicio de Ciruga y
a las nuestras completando el programa de
educacin diabetolgica.
A los 2 meses del alta, tras comprobar
que la ganancia de peso de Carmen se
haba detenido y que mantena heces esta-
torreicas, se le realiz un estudio de princi-
pios inmediatos en heces que mostr restos
de fibras proteicas no digeridas y grasa. El
test de Van de Kamer mostr > 40 gr de
grasa en heces. Los niveles de vitamina A y
D, y el estudio de coagulacin estaban den-
tro de la normalidad. Por ello se le insisti a la
paciente en que adems de tomar ade-
cuadamente las enzimas pancreticas
debera ser ms estricta con la ingesta de
grasa habitual en su alimentacin que pro-
bablemente no estara realizando de forma
correcta.Y se le propuso aadir al tratamien-
to MCT (Triglicridos de Cadena Media) per-
mitindonos con esta medida aumentar el
valor calrico total de su alimentacin sin
gravar los sntomas de la maldigestin-
malabsorcin que condiciona la insuficien-
cia exocrina pancretica.
141
BIBLIOGRAFA
ASPEN Board of Directors and The Clinical
Guidelines Task Force. Guidelines fro the Use
parenteral and Enteral Nutrition in Adult and
Pediatric Patients. JPEN 26 (1 Suppl): 54SA-
56SA.
Charney P. Enteral Nutrition: indications,
options and fromunlations. In: The Science
and Practice of Nutrition Support.A case
Based Core Curriculum. ASPEN. Kendall/Hunt
Publishing Company 2001. Pg: 141-166.
Barber MD, Ross JA,Voss AC et al. The effect of
an oral nutritional supplement enriched with
fish oil on weight-loss in patients with pancre-
atic cancer. Br J Nutr 1999; 81: 80-86.
E Venegas, A Soto, MV Czar, JL Pedreira, H
Romero, PP Gracia-Luna. Suplementos nutri-
cionales orales. Son tiles?. Nutr Hosp 2000;
XV suppl: 49-57.
A Sanz. Diabetes y Nutricin. Nutr Hosp. 2000;
XV suppl: 58 68.
N Virgili, Fisac C. Dieta controlada en triglicri-
dos de cadena larga y en triglicridos de
cadena media. En: Nutricin y diettica clni-
ca. J salas, A Bonada, R Trallero, ME Sal eds.
DOYMA Scientific Medical Communications
ed; Barcelona, 2000. Pg: 39-346.
Hurley DL, Neven AK, McMahon Mc. Diabetes
Mellitus.In: The Science and Practice of
Nutrition Support.A case Based Core
Curriculum. ASPEN. Kendall/Hunt Publishing
Company 2001. Pg: 663-676.
 NUTRICIN Y CNCER DE PNCREAS. CIRUGA
CON INTENCIN CURATIVA
P. Riob Servn*, B. Fernndez de Bobadilla Pascual**,
A. Rodrguez**, N. Gonzlez Prez de Villar***
Servicio de Endocrinologa y Nutricin. *Fundacin Jimnez Daz. Madrid.
**Hospital de Valdepeas. Ciudad Real. ***Hospital de la Princesa. Madrid
OBJETIVOS
Valorar el estado nutricional del pacien-
te con ciruga abdominal mayor.
Planificar una estrategia de apoyo nutri-
cional para el caso propuesto.
Calcular las necesidades nutricionales
de este paciente.
Conocer lo que se denomina la nutricin
enteral precoz.
Conocer las sondas de Moss que, colo-
cadas durante la ciruga, permiten la aspira-
cin gstrica con simultnea nutricin en
yeyuno.
Prevenir y/o tratar las posibles complica-
ciones de la ciruga con reseccin intestinal.
Identificar las causas de malnutricin en
los pacientes oncolgicos.
PRESENTACIN DEL CASO
Varn de 48 aos de edad, que acude al
servicio de Urgencias por dolor abdominal e
ictericia.
Entre sus antecedentes personales des-
tacan: hiperuricemia, fumador de 20 cigarri-
llos al da, bebedor moderado.
Historia actual: desde hace 1 mes, el
paciente refiere dolor abdominal difuso y, en
ocasiones, irradiado a la espalda, que mejo-
ra con la flexin del tronco. Se acompaa
de sensacin nauseosa y ocasionales vmi-
tos, con importante prdida de peso (6 kilo-
gramos) en los ltimos 3 meses.
143
Exploracin fsica
Consciente y orientado, leve ictericia
conjuntival, apirtico, TA 125/80. Ausculta-
cin cardiopulmonar: normal. Abdomen
blando, dolor difuso a la palpacin, ms
intenso en epigastrio, sin signos de irritacin
peritoneal. Extremidades inferiores sin
hallazgos.
Pruebas complementarias en
Urgencias
Bioqumica: normal excepto hiperbilirru-
binemia. Hemograma con 6.000 Leucocitos
con 74% de Neutrfilos y 18% de Linfocitos,
Hemoglobina 14 g/dl, Hematocrito 42, VCM
90 fl y 25.0000 Plaquetas. Radiografa simple
de abdomen normal. Ecografa abdominal
en la que se observaba una probable masa
en cabeza de pncreas.
Con el juicio clnico de masa pancreti-
ca a estudio es ingresado en el Servicio de
Aparato Digestivo.
En la Exploracin fsica de la sala, peso
de 67 Kg, talla de 170 cm e ndice de masa
corporal (IMC) de 23,18 Kg/m2, siendo el
resto de la exploracin similar a la realizada
en Urgencias.
Pruebas complementarias
en sala
TAC abdominoplvico: calcificaciones
pancreticas, probablemente secundarias
a pancreatitis crnica, y masa de aproxi-
madamente 4 cm de dimetro mayor, en
P. RIOB SERVN, B. FERNNDEZ DE BOBADILLA PASCUAL, A. RODRGUEZ, N. GONZLEZ PREZ DE VILLAR

cabeza pancretica, que comprime la va el caso con el Servicio de Ciruga Diges-

biliar y el duodeno. Dudosas adenopatas a
nivel del hilio heptico. Ante la confirmacin
de masa pancretica se decide realizar
biopsia por aspiracin percutnea guiada
por TAC, obtenindose material que se enva
a Anatoma Patolgica y que es informado
como adenocarcinoma ductal pancretico
con moderado grado de desdiferenciacin.
Como estudio de extensin, a parte del scan-
ner, se realiza radiografa de trax que fue
normal.
Ante la confirmacin diagnstica de
neoplasia maligna pancretica sin apa-
rentes metstasis a distancia y, comentado
tiva, se decide tratamiento quirrgico y se
solicita valoracin para soporte nutricional
postoperatorio al Servicio de Nutricin. El
paciente es intervenido el dcimo da del
ingreso mediante duodenopancreatecto-
ma ceflica y se aprecian mltiples ade-
nopatas en el hilio heptico. Tambin se
coloca ,en el mismo acto quirrgico, cat-
ter de yeyunostoma para soporte nutricio-
nal postoperatorio (Tabla I). En la Anatoma
Patolgica de la pieza quirrgica se confir-
ma el diagnstico y se confirma la afecta-
cin de los ganglios linfticos del hilio
heptico.

PREGUNTAS
1.-CMO REALIZARA LA VALORACIN NUTRICIONAL DE ESTE
PACIENTE?
2. EN ESTE CASO HABRA ESTADO INDICADO SOPORTE
NUTRICIONAL PREOPERATORIO?
3. CMO CALCULARA LOS REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES?
4. POR QU SE REALIZ YEYUNOSTOMA?
5. QUE FRMULA ENTERAL ELEGIRA PARA ESTE CASO?
6. CONOCE LAS INDICACIONES DE SOPORTE NUTRICIONAL
ARTIFICIAL EN PACIENTES ONCOLGICOS?
7. CUL SERA EL OBJETIVO FUNDAMENTAL DEL SOPORTE
NUTRICIONAL EN ESTE PACIENTE CON CNCER AVANZADO?
8. DE QU FACTORES DEPENDE LA MALNUTRICIN ASOCIADA AL
CNCER?
9. CONOCE ALGUNA ESTRATEGIA FARMACOLGICA PARA EL
TRATAMIENTO DE LA ANOREXIA-CAQUEXIA CANCEROSA?
10. DARA ALGN CONSEJO DIETTICO SOBRE LA DIETA ORAL PARA
EL ALTA?

144
 NUTRICIN Y CNCER DE PNCREAS. CIRUGA CON INTENCIN CURATIVA

Tabla I. VALORACIN NUTRICIONAL

Parmetro Da -2 Da +15
(unid) (preoperatorio) (postoperatorio)

IMC (Kg/m2) 23,18 23,87

% PI (%) 98 101

PCT (mm) 13 11

PB (cm) 29 28

CMB (cm) 24,92 24,5

Albmina (g/dl) 3,4 3,7

Prealbmina (mg/dl) 17 19

RBP (mg/dl) 2,7 3,6

Transferrina (mg/dl) 220 260

Leucocitos (n/mm3) 1200 1300

1.-CMO REALIZARA LA PARMETROS BIOQUMICOS: protenas

VALORACIN NUTRICIONAL DE
ESTE PACIENTE?
Para la correcta valoracin nutricional de
cualquier paciente debemos seguir el
siguiente esquema y sopesar todos los datos
en conjunto:
HISTORIA CLNICA: incidir en aquellas situa-
ciones que pueden favorecer malnutricin
previa (enfermedad de base e intercurren-
tes, dificultad para deglucin, frmacos
que alteren la biodisponibilidad de nutrien-
tes,...).
ENCUESTA DIETTICA Y PESO HABITUAL:
antes de la enfermedad actual.
PARMETROS ANTROPOMTRICOS: talla,
peso, IMC (peso (Kg)/talla (m)2), pliegue
cutneo tricipital (PCT), permetro braquial
(PB), circunferencia muscular braquial
(CMB= PB - (PCT x 0,314) y porcentaje de
variacin respecto al peso ideal ( %PI=
(peso actual/peso ideal) x 100).
plasmticas: albmina, transferrina, preal-
bmina y protena ligada al retinol (RBP);
Creatinina en orina e ndice de Creatinina-
Altura (I.C.A.), para valoracin de la prote-
na muscular y urea en orina para valora-
cin de balance nitrogenado.
Las protenas plasmticas se usan como
marcadores indirectos de sntesis proteica en
el hgado, pero sus niveles pueden verse
influenciados por factores metablicos, as
por ejemplo la albmina puede alterarse en
hepatopatas o estar falsamente disminuda
en situaciones de hiperhidratacin, la preal-
bmina y el RBP estn condicionadas por
situaciones agudas de estrs.
En la prctica clnica el mtodo ideal
para la valoracin del estado nutricional del
paciente oncolgico debe ser sencillo, tener
una buena relacin coste-efectividad, y
debe tener capacidad de predecir los
pacientes que se van a beneficiar de una
intervencin nutricional, y reproducible. La

145
P. RIOB SERVN, B. FERNNDEZ DE BOBADILLA PASCUAL, A. RODRGUEZ, N. GONZLEZ PREZ DE VILLAR
deteccin precoz y el tratamiento de los sn-
tomas relacionados con la nutricin pueden
estabilizar o revertir entre el 50 al 80% de
casos oncolgicos.
El mtodo ms aceptado actualmente
para pacientes oncolgicos es el Subjective
Global Assessment (SGA), que ha sido valida-
do por Detsky, Baker, Jeejeebhoy en pacien-
tes quirrgicos para determinar de una forma
prospectiva la necesidad de soporte nutricio-
nal preoperatorio.
Ottery, en 1993, lo modific para permitir
la autovaloracin del paciente oncolgico.
Este cuestionario es el Patient-Generated
Subjective Global Assessment (PG-SGA).
Puede ser utilizado por cualquier clnico en el
paciente ingresado, ambulatorio o domicilia-
rio (Tabla II).
Incluye una parte que el paciente autorre-
llena, de 4 tems en la que se recogen los
datos de cambios de peso, ingesta alimenta-
ria, sntomas referentes a las ltimas 2 sema-
nas y capacidad funcional. Posteriormente,
es completado por el clnico con informa-
cin de la enfermedad de base y el examen
fsico (prdida de tejido graso subcutneo,
de masa muscular y la presencia de ede-
mas). Gracias a esta informacin los pacien-
tes se clasifican en: estadio A: bien nutridos,
estadio B: moderadamente o con sospecha
de estar malnutridos, estadio C: severamente
malnutridos. En base a la categora se deci-
dir la necesidad de intervencin y soporte
nutricional.
2. EN ESTE CASO HABRA ESTADO
INDICADO SOPORTE NUTRICIONAL
PREOPERATORIO?
No parece adecuado retrasar la ciruga,
en este caso. Sin embargo, en pacientes qui-
rrgicos, previamente malnutridos, el soporte
nutricional preoperatorio mejora la morbi-
mortalidad de la intervencin, existiendo una
146
correlacin positiva entre incidencias de
complicaciones y gravedad de la malnutri-
cin. La indicacin de nutricin preoperato-
ria depende no slo de la severidad de la
intervencin sino adems del estado nutricio-
nal previo, naturaleza y gravedad de la pato-
loga de base, enfermedades intercurrentes y
extensin del periodo de establecimiento de
una alimentacin suficiente (antes de los 7-10
das postoperatorios). Segn la valoracin
nutricional preoperatoria, este paciente pre-
sentaba una leve deplecin proteica, grasa y
muscular (Tabla III), pero no desnutricin. Por
lo general, se acepta que es necesario el
soporte nutricional preoperatorio, mediante
NE o NPT, en aquellos pacientes con desnutri-
cin moderada-severa. No obstante se debe
contemplar el aporte de suplementos orales
en aquellos en que se prevea una ingesta
oral inferior al 60% de los requerimientos cal-
culados durante el periodo preoperatorio
(generalmente debido a tiempo de ayuno o
semiayuno por pruebas diagnsticas, hora-
rios de comidas inapropiados, abuso de sue-
ros isotnicos como nico aporte,...) para
asegurar un aporte mnimo de nutrientes. No
habra sido mala opcin indicar a nuestro
paciente entre 500 y 900 cc de una dieta
enteral estndar o de suplementos por va
oral, con un aporte calrico de 1 Kcal/cc.
3. CMO CALCULARA LOS
REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES?
Evolucin postquirrgica: se calculan las
necesidades energticas segn la ecuacin
de Harris-Benedict:
VARONES: 66,47+ (13,75 x Peso en Kg) + (5 x
Altura en cm) - (6,76 x Edad en aos).
MUJERES: 655,1 + (9,56 x Peso en Kg) + (1,85
x Altura en cm) - (4,68 x Edad en aos)
Se multiplic el resultado por 1,4 como
factor de agresin, resultando un total de
 NUTRICIN Y CNCER DE PNCREAS. CIRUGA CON INTENCIN CURATIVA

Tabla II. TEST DE VALORACIN GLOBAL SUBJETIVA (SGA) DEL ESTADO NUTRICIONAL (PG-SGA)
(Para el paciente: por favor, seale el recuadro o rellene el espacio tal y
como se indica en las siguientes 4 secciones)

A. Historia
1. Cambio de peso:
Resumen de mi peso habitual y actual
Yo peso normalmente alrededor de ________ kg
Mido alrededor de ________ cm
Hace un ao pesaba alrededor de ________ kg
Hace 6 meses pesaba alrededor de ________ kg
En las 2 pasadas semanas, mi peso ha
Disminuido mantenido aumentado

2. Consumo de alimentos:
En comparacin con lo habitual, yo clasificara mi consumo de alimentos como: Inalterado
Cambiado: mayor de los habitual menor de lo habitual
Ahora estoy comiendo: Poca comida slida slo suplementos nutr. slo lquidos si algo, muy poco

3. Sntomas:
Durante las pasadas 2 semanas, he tenido los siguientes problemas que me han impedido comer lo bastante:
sin problemas para comer
sin apetito, simplemente no me apeteca comer
nuseas vmitos
estreimiento diarrea
llagas en la boca boca seca
dolor (dnde)__________________________
las cosas saben raro, o no tienen sabor
los olores me molestan
otro___________________________________

4. Capacidad funcional:
En el pasado mes, valorara mi actividad como:
la habitual, sin limitaciones
no la habitual en m, todo y que logro mantener mis actividades habituales
sin fuerzas para hacer la mayor parte de cosas, pero en cama menos de la mitad del da
capaz de realizar poca actividad y pasarme la mayor parte del da entre el silln y la cama
ms bien encamado, rara vez fuera de la cama

5. A. Historia (continuacin)
Enfermedad y su relacin con los requerimientos nutricionales
Diagnstico principal (especificar)___________________(estadio, si se conoce)___________________________
Demanda metablica (estrs) sin estrs estrs bajo estrs moderado estrs elevado

B. Exploracin fsica (para cada aspecto especificar: 0= normal, 1= leve, 2= moderado, 3= severo)
___________ Prdida de grasa subcutnea (trceps, trax) ____________ prdida muscular (cuadrceps,
deltoides) _____________ edema maleolar_______________ edema sacro ______________ ascitis

C Clasificacin de la Valoracin Global Subjetiva (seleccionar uno)

A: bien nutrido B: moderadamente (o sospecha) mal nutrido C: severamente mal nutrido
(El resto de este formulario debe ser cumplimentado por su doctor, enfermera o terapeuta)

147
P. RIOB SERVN, B. FERNNDEZ DE BOBADILLA PASCUAL, A. RODRGUEZ, N. GONZLEZ PREZ DE VILLAR

Tabla III. GRADO DE DEPLECIN DE PROTENAS PLASMTICAS

Normal D. Leve D. Moderada D. Grave

Albmina (g/dl) 3,5-4,5 2,8-3,5 2,1-2,7 < 2,1

Transferrina (mg/dl) 250-350 150-250 100-150 < 100

Prealbmina (mg/dl) 18-28 15-18 10-15 < 10

RBP (mg/dl) 2,6-7 2-2,6 1,5-2 < 1,5

2.120 Kcal/d. A las 12 horas de la intervencin dad energtica elevada y es hiperproteica,

se inici nutricin enteral precoz por el cat- lo cual podra favorecer el anabolismo.
ter de yeyunostoma. A ritmo de 20 ml/h. Debido a su contenido en grasas de tipo
omega 3 puede compensar las alteraciones
metablicas que propician la prdida de
4. POR QU SE REALIZ peso en pacientes oncolgicos (ver ms
YEYUNOSTOMA? adelante), ya que disminuye la produccin
de citoquinas proinflamatorias. En un estudio
En este paciente era probable que preci-
clnico realizado por Barber en pacientes con
sara soporte nutricional a largo plazo; por eso
cncer de pncreas, con el consumo medio
en el mismo acto quirrgico se realiz un
de 2 latas de esta dieta los pacientes experi-
abordaje que permitiera un fcil acceso a la
va enteral. Debido al tipo de ciruga realiza-
da, una duodenopancreatectoma, se inten- Tabla IV. INDICACIONES DE
t un abordaje distal, que no interfiriera con la YEYUNOSTOMA
misma. En la Tabla IV se exponen las indica-
ciones de yeyunostoma. Proteccin de anastomosis digestivas
Ciruga abdominal de alto riesgo
Ciruga oncolgica y politraumatismos
Quimioterapia y radioterapia postoperatoria
5. QUE FRMULA ENTERAL ELEGIRA
Desnutricin previa
PARA ESTE CASO?
Ayuno prolongado postoperatorio
Se utiliz una dieta polimrica energtica, Prevencin de fstulas digestivas altas
hiperproteica, y baja engrasas, con una den-
Enfermedad crnica con riesgo de complicaciones
sidad calrica de 1,23 Kcal/cc (Tabla V). Se
comenz mediante infusin continua con
bomba peristltica a una velocidad de 15 Tabla V. COMPOSICIN EN
ml/h, a las 24 horas de la ciruga, aumentn- MACRONUTRIENTES DE LA DIETA
dola cada 8 horas segn tolerancia digestiva,
hasta alcanzar la velocidad definitiva para el Protenas: 66,5 g/l 21,6% del VCT
aporte calrico total (80 ml/h) en las primeras Grasas: 25,6 18,8% del VCT
72 horas. Carbohidratos 183 59,6% del VCT
Se eligi esta dieta debido a la importan- Frutocoligosacridos 11
te y rpida prdida de peso experimentada Energa 123
por el paciente. Esta dieta tiene una densi-

148
 NUTRICIN Y CNCER DE PNCREAS. CIRUGA CON INTENCIN CURATIVA
mentaron un aumento de peso significativo a
las 4 y 7 semanas, invirtindose la curva habi-
tual de prdida de peso de los pacientes que
venan perdiendo una media de 2.0 Kg /mes
6. CONOCE LAS INDICACIONES DE
SOPORTE NUTRICIONAL ARTIFICIAL
EN PACIENTES ONCOLGICOS?
Est indicado el soporte nutricional en
todos los pacientes con desnutricin mode-
rada-severa que van a someterse a alguna
terapia oncolgica. De igual modo que se
trata la diabetes o la insuficiencia cardiaca,
tambin se debe tratar la desnutricin en
estos pacientes. Sin embargo, en pacientes
terminales no est indicado rutinariamente el
soporte con nutricin artificial, sino que hay
que valorar previamente la repercusin de
dichas tcnicas sobre la calidad de vida del
paciente. No obstante podemos intervenir de
forma paliativa mediante consejos dietticos
y suplementos. El soporte nutricional intentar
corregir la falta de ingesta, o incluso el trastor-
no metablico asociado al cncer pero no
es un tratamiento del cncer en s mismo.
Se han realizado mltiples estudios eva-
luando la eficacia clnica del soporte nutri-
cional en pacientes con cncer recibiendo
tratamiento quimio o radioterpico sin resul-
tados concluyentes y estableciendo grandes
controversias al respecto. En este sentido se
han realizado al menos 40 ensayos clnicos y
dos metaanlisis, que incluan muchos de
estos estudios, concluan que el uso de sopor-
te nutricional adyuvante no demostraba cla-
ros efectos beneficiosos. Las limitaciones ms
importantes de estos estudios son:
1. Los pacientes incluidos constituyen una
poblacin heterognea con diferentes tipos
de tumor y en diferentes estadios de su enfer-
medad, lo cual puede enmascarar los posi-
bles beneficios en algn subgrupo de pa-
cientes,
149
2. Muchos estudios excluyen pacientes
con malnutricin severa,
3. El tratamiento anti-tumoral vara entre
estudios,
4. La composicin, duracin y controles
del soporte nutricional no es homognea
entre estudios,
5. Los objetivos planteados son muy limita-
dos y hacen referencia a variables como
tasa mortalidad o de complicaciones a corto
plazo, que son poco influenciables por el
soporte nutricional. Se deberan plantear
otros objetivos como la calidad de vida.
En general, el soporte nutricional en
pacientes oncolgicos, eligiendo en cada
caso la va ms adecuada y realizando una
valoracin individual de cada caso, est indi-
cado fundamentalmente:
Pacientes que presentan desnutricin
grave antes de iniciar el tratamiento o a con-
secuencia del mismo.
Reciben ingesta insuficiente y van a
someterse a tratamiento oncolgico.
Presentan una situacin de estrs meta-
blico aguda por la que se prevea una inges-
ta inferior a sus necesidades calrico-pro-
teicas.
La va oral es la ms segura y eficaz siem-
pre que funcione el tracto gastrointestinal y
que el paciente sea capaz de mantener
ingesta calrico-proteica adecuada. La va
enteral es preferible a la NP al ser ms barata,
ms fisiolgica, mantener la integridad de la
mucosa intestinal y evitar la traslocacin bac-
teriana. La nutricin parenteral slo debe ser
utilizada en pacientes con buena respuesta
al tratamiento oncolgico, con tracto gas-
trointestinal no funcionante y en los que se
prevea una morbilidad elevada debida a la
malnutricin. En pacientes oncolgicos bien
nutridos no ha demostrado beneficios en pro-
longar la supervivencia y, adems, en estos
pacientes el riesgo de complicaciones
secundarias a la colocacin del catter es
mayor.
P. RIOB SERVN, B. FERNNDEZ DE BOBADILLA PASCUAL, A. RODRGUEZ, N. GONZLEZ PREZ DE VILLAR
7. CUL SERA EL OBJETIVO
FUNDAMENTAL DEL SOPORTE
NUTRICIONAL EN ESTE PACIENTE
CON CNCER AVANZADO?
Aunque el soporte nutricional en el cn-
cer pueda mejorar el deterioro nutricional e
inmunolgico y normalizar algunos ndices
metablicos, difcilmente revierte la desnutri-
cin preexistente, como tampoco mejora la
supervivencia ni las complicaciones hemato-
lgicas ni gastrointestinales secundarias al
tratamiento antineoplsico. Es evidente que
el soporte nutricional intentar corregir la
falta de consumo de nutrientes pero no es un
tratamiento del cncer en s mismo. Sobre
todo, persigue mejorar la calidad de vida del
paciente al mejorar su relacin social, capa-
cidad fsica y sus funciones psicolgicas.
Adems disminuye la morbilidad asociada a
la desnutricin (escaras de decbito, ede-
mas,...), previene el fallecimiento prematuro
secundario a desnutricin y a las alteraciones
inmunolgicas asociadas a sta y conlleva
una ms precoz alta a su domicilio.
8. DE QU FACTORES DEPENDE LA
MALNUTRICIN ASOCIADA AL
CNCER?
La malnutricin en los pacientes oncol-
gicos se caracteriza por una prdida de
peso y deplecin de protenas somticas y
viscerales lo cual lleva a una alteracin fun-
cional. Es ms, se ha demostrado que la pr-
dida de peso predice la respuesta al trata-
miento, reduce la supervivencia y la calidad
de vida La malnutricin tiene un impacto
negativo en el paciente con cncer pues se
asocia con un peor pronstico y calidad de
vida con un aumento en la morbi-mortali-
dad. Tambin en los pacientes que reciben
tratamiento quirrgico, supone un mayor ries-
go de complicaciones infecciosas, dehiscen-
cia de suturas, etc.
150
La malnutricin se debe a factores humo-
rales liberados por el tumor y por el husped,
adems de la disminucin de la ingesta y
alteraciones metablicas.
Se ha estudiado la liberacin de determi-
nadas sustancias por algunas neoplasias,
como la bombesina y la neurotensina en el
cncer de pulmn o la Toxo-hormona-L en
otros tumores, pero en la mayora de los casos
no se han podido aislar, lo que ha llevado a
pensar que los principales responsables de la
malnutricin en el cncer y de su forma ms
grave, la CAQUEXIA, son factores liberados
por el propio husped inducido por el tumor,
dichos factores son las llamadas citocinas (IL-
1, IL-6, TNF, INFg, Factor D).
Adems, en los pacientes oncolgicos
existe disminucin de la ingesta favorecida
por alteraciones en el gusto y olfato, retraso
del vaciamiento gstrico mediado por TNF y
disminucin del apetito debida a una situa-
cin de hiperestimulacin serotoninrgica
secundaria a un aumento en las concentra-
ciones plasmticas de Triptfano. Adems
en pacientes tumorales se producen altera-
ciones metablicas en todos los niveles que
conducen a una situacin de hipercatabo-
lismo y aumento del gasto energtico (Tabla
VI). En resumen, la causa de la malnutricin
en el cncer es multifactorial, interviniendo
factores humorales, metablicos y gastroin-
testinales secundarios tanto al tumor como
a tratamientos antineoplsicos (Tabla VII y
Esquema 1).
9. CONOCE ALGUNA ESTRATEGIA
FARMACOLGICA PARA EL
TRATAMIENTO DE LA ANOREXIA-
CAQUEXIA CANCEROSA?
El Acetato de Megestrol es un derivado
sinttico de la progesterona que ha demos-
trado efectos beneficiosos en la caquexia
en pacientes con cncer. Produce aumento
 NUTRICIN Y CNCER DE PNCREAS. CIRUGA CON INTENCIN CURATIVA

Tabla VI. ALTERACIONES METABLICAS EN EL CNCER

Carbohidratos Protenas Lpidos

Turnover de glucosa Turnover proteico Turnover de glicerol

Neoglucognesis Catabolismo muscular Oxidacin de grasas
Sntesis de lactato Sntesis heptica Turnover de AG
Catabolismo heptico Triglicridos
Turnover de Ala y Gln
Consumo heptico de Gln

Supresin glucosa endgena Balence nitrogenado Actividad lipoproteinlipasa

Sntesis muscular
Gln muscular
Gln plasmtica

: disminucin; :aumento; Gln: glutamina; Ala: alanina; AG: cido grasos

Tabla VII. CAUSAS DE MALNUTRICIN EN efectivo en el depsito de la grasa corporal,

EL CNCER aumenta el apetito y, en algunos estudios, se
ha sealado que puede inhibir algunas sus-
1. Anorexia tancias liberadas por el tumor asociadas a
la caquexia como el TNF. Entre sus principa-
2. Tumor
Obstruccin esofagogstrica, disfagia, odinofagia. les inconvenientes destacan los efectos
Fstulas, infeccin. secundarios trombognicos y la interferen-
Ulceraciones y hemorragias digestivas. cia con la accin de las gonadotropinas as
Obstruccin intestinal, malabsorcin, diarreas
como su elevado coste. Los corticoesteroi-
3. Ciruga des mejoran el apetito y la sensacin de
Hipercatabolismo, ayuno posquirrgico. bienestar de pacientes oncolgicos pero no
Atona gstrica, leo prolongado.
Fstulas, malabsorcin, sndrome de intestino corto. aumentan el peso corporal. Su efecto sobre
Sndrome postgastrectoma. la anorexia parece ser de corta duracin (3-
Obstruccin intestinal. 4 semanas).
4. Quimioterapia El Dronabinol es un derivado del Can-
Anorexia, nuseas, vmitos, diarrea. nabs que se utiliza en el tratamiento de
Anosmia, disgeusia, nuseas y vmitos refractarios y, adicional-
Ulceraciones orofarngeas, esofagitis, colitis.
Alteracin de la mucosa intestinal.
mente, aumenta el apetito y el peso cor-
Alteracin de la motilidad gstrica. poral, sin embargo provoca efectos adver-
sos importantes sobre el sistema nervioso
5. Radioterapia
Mucositis, xerostoma. central (alteracin de la coordinacin y
Enteritis, colitis, fstulas, malabsorcin. concentracin, ansiedad, confusin) y
perifrico (taquicardia, vasodilatacin)
6. Alteraciones metablicas
(Tabla VIII).

151
P. RIOB SERVN, B. FERNNDEZ DE BOBADILLA PASCUAL, A. RODRGUEZ, N. GONZLEZ PREZ DE VILLAR

CNCER

Catabolismo: Factores tumorales: Citoquinas: Gasto Factores acompaantes:

Carbohidratos Lipolticos IL -1 energtico Infeccin
Lpidos Productos de degradacin IL -6 Anemia
Protenas del tumor TNF Hipoxia
INF Desrdenes neurolgicos
Desrdenes metablicos
Deshidratacin
Drogas

CAQUEXIA ASTENIA

Esquema 1. Mecanismos envueltos en el complejo caquexia-anorexia..

Tabla VIII. ESTRATEGIAS FARMACOLGICAS

Frmaco Accin Efectos secundarios

Acetato de megestrol Peso, apetito y sensacin de bienestar Alteraciones menstruales

Nuseas Impotencia
Trombognesis

Apetito y sensacin de bienestar. Inmunosupresin

Corticoides Nuseas. Debilidad, osteoporosis, miopata
No modifica el peso Hiperglucemia, cushingnizacin

Apetito y peso Ansiedad, confusin,

Dronabinol Nuseas y vmitos incoordinacin disminucin de la concentracin
Refractarios. Taquicardia, vasodilatacin

Apetito
Ciproheptadina Nuseas y vmitos Somnolencia
No modifica el peso

Mejora parmetros nutricionales

Sulfato de hidracina Neuropata perifrica
No mejora calidad de vida

10. DARA ALGN CONSEJO En los estudios clnicos se ha demostrado que

DIETTICO SOBRE LA DIETA ORAL
PARA EL ALTA?
El asesoramiento nutricional es funda-
mental para lograr una ingesta adecuada e
incluye la utilizacin de suplementos orales.
los pacientes que reciben consejos dietticos
aumentan su ingesta energtica en aproxima-
damente un 10%. Sin embargo, a pesar del
incremento de la ingesta de caloras, el
aumento del peso corporal no fue estadstica-
mente significativo a los 5 meses. Es ms, las

152
 NUTRICIN Y CNCER DE PNCREAS. CIRUGA CON INTENCIN CURATIVA

Tabla IX. CONSEJO DIETTICOS PARA ENFERMOS ONCOLGICOS

Anorexia Comidas variadas, cantidades pequeas y frecuentes y cocinado ligero (hervido,

plancha, etc.)

Nuseas/vmitos Alimentos secos al inicio del da; evitar lquidos durante comidas, alimentos poco
grasos y salados, no mezclar comidas fras y calientes.

Diarrea Evitar lcteos, frutas (salvo manzana rallada) y verduras. Hidratacin abundante
entre comidas mejor con limonada alcalina.

Estreimiento Hidratacin. Fibra. Ejercicio regular.

Alteracin del olfato Evitar alimentos de aroma intenso. Comidas fras. Mezclar alimentos con gelatinas.

Alteracin del gusto Zumos de frutas. Comidas de olor/sabor penetrantes. Salsas.

Molestias bucales Textura ligera. Alimentos fros. Evitar cidos y vinagre.

Disminucin de saliva Higiene bucal. Caramelos cidos y chicles sin azcar.

tasas de supervivencia tambin fueron simila- Bozzetti F. Effects of artificial nutrition on the
res. Los consejos dietticos para los pacientes nutritional status of cancer patients. JPEN.
con cncer se resumen en la tabla. 1989; 13: 406-420.
Adems de los consejos dietticos (Tabla Valero MA, Len M y Celaya S. Nutricin y
cncer. En: Celaya (de.): Tratado de
IX) a este paciente, cuando fue dado de alta
Nutricin Artificial. Aula Mdica, Madrid 1998,
se le pautaron 2 botes al da (237 cc cada
tomo II, 357-368.
uno) de Prosure. Celaya S y Valero MA. Tratamiento nutricional
en el paciente oncolgico. Nutr Hosp. 1999,
BIBLIOGRAFA 14 (S): 43-52.
Toro R y Bruera E.Anorexia y caquexia en cn-
Barber MD, Ross JA,Voss AC, et al.The effect of
cer avanzado. Oncologa. 2000, 23: 21-27.
an oral nutritional supplement enriched with
Riob P, Snchez-Vilar O, Estvez L, Dmine M,
fish oil on weight loss in aptients with pancrea-
Lobo F y Herrera Pombo JL. Soporte nutricio-
tic cancer. Br J Nutr 1999;81:80-6.
nal en el cncer. Endocrinologa. 1997,44 (S):
Rossi-Fanelli F, Cascino A y Muscaritoli M.
37-41.
Abnormal substrate metabolism and nutricio-
Mc Callum P. D. Patient - Generated subjective
nal strategies in cancer management. JPEN
Global Assessment . In: Paula Davis McCallum,
1991; 15: 680-683.
Christine Gail Polisena eds. The Clinical Guide
Falconer JS, Fearon KCH, Ross JA et al. Acute
to Oncology Nutrition. The American Dietetic
phase response and survival duration of
Association 2000, pag. 11-23.
aptients witn pancreatic cancer. Cancer
Bozzetti F. et al. Guidelines on artificial nutrition
1995;75:2077-82.
versus hydratation in terminal cancer patient.
Wigmore SJ, Ross Ja, Falconer JS et al. The
Nutrition 1996; 12: 163-167.
effect of polyunsaturated fatty acids on the
Cravo ML, Gloria LM, Claro L. Metabolic res-
progress of patients with pancreatic cancer.
ponses to tumour disease and progression: tu-
Nutrition 1996;96:27-30.
mor-host interaction. Clin Nutr 2000; 19: 459-465.
Wigmore SJ, Plester CE, Richardson RA et al.
Changes in nutritional status associated with
unressectable pancreatic cancer. Br J Dedicatoria
Cancer 1997;75:106-109. Para Elvira, Laura y Julia

153
 CNCER DE PNCREAS(II).
CIRUGA PALIATIVA
R. Burgos Pelez, C. Puiggrs Llop, M. Planas Vil
Unidad de Soporte Nutricional. Hospital Universitario Vall dHebrn. Barcelona
OBJETIVOS
Valorar el estado nutricional de un
paciente afecto de cncer de pncreas
avanzado, sometido a ciruga paliativa.
Planificar la estrategia de apoyo nutricio-
nal.
Discutir los aspectos ticos de la retirada
del apoyo nutricional
PRESENTACIN DEL CASO
Juan tiene dolor abdominal despus de
las comidas, y ha perdido peso
Juan es un varn de 48 aos de edad,
ex-fumador de 20 cigarrillos al da y con
enolismo de 50 g de alcohol/da hasta
hace 3 aos. Como antecedentes patolgi-
cos destaca un episodio de hemorragia
digestiva alta por ulcus duodenal hace 3
aos, que precis ingreso hospitalario y
transfusin de dos concentrados de hemat-
es. Desde entonces segua tratamiento con
20 mg de omeprazol al da, de forma irregu-
lar. Desde hace un mes presenta dolor cen-
troabdominal de predominio despus de
las comidas, a pesar del omeprazol que ha
empezado a tomar diariamente. El dolor es
mayor con comidas copiosas, y por ello ha
ido disminuyendo su ingesta de forma pro-
gresiva, por lo que no le ha extraado la
prdida de peso que se ha hecho evidente
(aproximadamente 8 kg, prdida de peso
del 10 % de su peso habitual). Ha consulta-
do con su digestlogo, quien ha indicado
una fibrogastroscopia que ha puesto en evi-
155
dencia una estenosis duodenal con aspec-
to de compresin extrnseca. Analticamen-
te destaca una anemia microctica e hipo-
croma (Hb 10 g/l, HTO 30 %, VCM 70, HCM
25), unas cifras de albmina bajas (2.3 g/dl)
y un incremento en las cifras de amilasa en
plasma. Se ha realizado una TAC abdominal,
que ha mostrado una tumoracin de gran
tamao y de aspecto necrtico situada en
cabeza de pncreas que comprime y este-
nosa duodeno, acompaado de mltiples
adenopatas hiliares y lesiones ocupantes
de espacio hepticas, sugestivas de mets-
tasis. Se decide intervencin quirrgica
paliativa, realizndose una gastro-yeyunos-
toma. En el postoperatorio el paciente reci-
be nutricin parenteral total durante 14
das, hasta que se reinicia dieta oral progre-
siva. El paciente es dado de alta con dieta
blanda personalizada. A pesar del soporte
nutricional Juan presenta un deterioro pro-
gresivo de su estado general debido a la
progresin de su enfermedad, con intensa
anorexia y avanzado estado de caquexia.
Dado que los registros dietticos demues-
tran que no se cubren los elevados requeri-
mientos nutricionales con dieta convencio-
nal, se prescriben suplementos calrico-pro-
teicos especficos para situaciones de ano-
rexia. Se intenta adems tratamiento orex-
geno con acetato de megestrol, con esca-
sa respuesta. No se consiguen cubrir los
requerimientos nutricionales por va oral por-
que la ingesta desencadena dolor al
paciente. Juan debe ingresar de urgencia
por presentar sangrado digestivo en forma
R. BURGOS PELEZ, C. PUIGGRS LLOP, M. PLANAS VIL
de melenas copiosas. En el hospital, se inicia
tratamiento con somatostatina en perfusin
contnua, transfusin de concentrados de
hemates, omeprazol, dieta absoluta, y nutri-
cin parenteral total. A pesar de ello, su esta-
do hemodinmico es inestable y persiste el
sangrado digestivo. El paciente entra en
situacin de insuficiencia heptica con sig-
nos de encefalopata, situacin considerada
como irreversible por ocupacin heptica
PREGUNTAS
1. CUL ES EL ESTADO NUTRICIONAL DEL PACIENTE ANTES DE LA
INTERVENCIN?
2. CUL ES LA ESTRATEGIA NUTRICIONAL MS INDICADA?
3. CUNDO SE DEBE RETIRAR EL APOYO NUTRICIONAL A UN
PACIENTE AFECTO DE NEOPLASIA AVANZADA?
1. CUL ES EL ESTADO NUTRICIONAL
DEL PACIENTE ANTES DE LA
INTERVENCIN?
El paciente presenta una situacin de
desnutricin severa, teniendo en cuenta la
prdida de peso de un 10 % de su peso habi-
tual en un mes. Adems, las cifras de albmi-
na son bajas, indicando una situacin de des-
nutricin proteica aadida.
La prevalencia de malnutricin en el car-
cinoma de pncreas es elevada, algunos
estudios la cifran alrededor del 80 % de los
casos.La prdida de peso involuntaria del 10 %
del peso habitual en un paciente oncolgico
ha demostrado ser un factor de riesgo inde-
pendiente para la supervivencia.
Los factores causantes de la prdida de pe-
so y caquexia en pacientes con cncer pue-
den clasificarse en cuatro grandes grupos:
156
por metstasis. Por ello, y de acuerdo con la
familia, se decide mantener nicamente el
tratamiento de confort, retirar la nutricin
parenteral y no colocar sonda nasogstrica
para nutricin enteral. A los 6 das, el pacien-
te es dado de alta del hospital, siendo contro-
lado por el equipo de atencin domiciliaria
para, bsicamente, tratamiento del dolor.
Juan fallece, en su domicilio 1 semana des-
pus de ser dado de alta.
Incapacidad para asimilar nutrientes.
Ocurre cuando la presencia del tumor o los
tratamientos administrados producen anore-
xia, obstruccin gastrointestinal o malabsor-
cin. En nuestro caso la anorexia y la malab-
sorcin son los factores que ms han contri-
buido al cuadro de caquexia, ya que la obs-
truccin intestinal se solucion con la ciruga
de derivacin gastroentrica.
Anomalas en el metabolismo de los
macronutrientes. Estas anomalas estn cau-
sadas por alteraciones en las hormonas impli-
cadas en el metabolismo y las citoquinas. En
el carcinoma de pncreas avanzado, y sobre
todo despus de ciruga derivativa, se pierde
uno de los estmulos ms importantes para la
secrecin de enzimas pancreticos, que es la
llegada de alimento al duodeno.
Anorexia. Disminucin espontnea de la
ingesta de causa multifactorial (disgeusia,

aumento de serotonina, efecto de la quimio-
terapia, etc....) En la anorexia del paciente
oncolgico se han implicado algunas cito-
quinas como el Tumor Necrosis Factor-alfa,
interferon gamma, interleukina-6,....
Causas relacionadas con el tratamiento
quirrgico. Hipercatabolismo, ayuno, leo,
malabsorcin, sndrome postgastrectoma.
2. CUL ES LA ESTRATEGIA
NUTRICIONAL MS INDICADA?
Los objetivos del soporte nutricional en el
paciente oncolgico deben ser:
Proporcionar las caloras, protenas y micro-
nutrientes adecuados para cubrir las nece-
sidades del enfermo y preservar la masa
magra corporal.
Mejorar la tolerancia al tratamiento oncol-
gico.
Disminuir la morbilidad, aumentar la supervi-
vencia y la calidad de vida del paciente.
En este caso el objetivo de la ciruga ha
sido paliar los sntomas de oclusin intestinal
por parte de la masa tumoral, realizndose
una derivacin gastroentrica. Este tipo de
ciruga permite un trnsito fluido del alimento
desde la cavidad gstrica hasta yeyuno,
pero tiene el inconveniente de que separa la
secrecin biliopancretica del contenido
gstrico. Ello dificulta el tamponamiento de la
acidez gstrica por parte del bicarbonato
presente en las secreciones pancreticas, a
la vez que dificulta la actuacin de los enzi-
mas proteolticos y lipolticos. Como conse-
cuencia de esta alteracin anatmica, el
paciente presentar diferentes grados de
maldigestin y malabsorcin intestinal.
Formar parte importante del abordaje
general del paciente el tratamiento antiem-
tico y del dolor. Adems, se debe considerar
la utilizacin de frmacos orexgenos con el
objetivo de incrementar la ingesta del
paciente. El acetato de megestrol, en dosis
157
CNCER DE PNCREAS(II). CIRUGA PALIATIVA
de 160 a 1.600 mg/da, induce un aumento
del apetito y del peso corporal en pacientes
neoplsicos a expensas de masa grasa, aun-
que no se han estudiado sus posibles efectos
sobre la supervivencia.
El paciente oncolgico terminal con una
calidad de vida aceptable y tracto gastroin-
testinal funcionante puede ser nutrido por la
va oral. En este caso, debe indicarse una
dieta individualizada que tenga en cuenta
las necesidades nutricionales y los sntomas
que tiene el paciente. Si la alimentacin tradi-
cional es insuficiente, o el paciente presenta
disfagia, se deben recomendar alimentos
modificados de textura. En numerosos casos,
las recomendaciones dietticas son insufi-
cientes para cubrir las necesidades nutricio-
nales y se debe recurrir a suplementos nutri-
cionales. Los suplementos nutricionales son
preparados completos o no desde el punto
de vista de su composicin en macro y micro-
nutrientes, que complementan una dieta oral
insuficiente. Entre las ventajas que aportan
estn su composicin bien definida y sus
aportes nutricionales optimizados, adems
de su facilidad de uso y su diversidad. La elec-
cin del suplemento nutricional se har en
base a la evaluacin del estado nutricional
del paciente, el clculo de necesidades
calricas y proteicas, y teniendo en cuenta la
ingesta del paciente valorada mediante
encuesta diettica. Se pueden utilizar suple-
mentos energticos, proteicos o especficos
para algunas patologas. En la actualidad se
dispone de algunos suplementos especfica-
mente diseados pacientes neoplsicos, con
diversos objetivos:
Modular los mecanismos de defensa del
husped.
Modular la respuesta inflamatoria.
Mejorar la funcin de barrera intestinal.
Mejorar la oxigenacin tisular.
Mejorar el balance nitrogenado
Mejorar la reparacin de las lesiones de
isquemia-reperfusin
R. BURGOS PELEZ, C. PUIGGRS LLOP, M. PLANAS VIL
As, se estn ensayando suplementos enri-
quecidos en arginina, nucletidos, cidos
grasos omega-3. En este sentido, el aceite de
pescado por su contenido en cido eicosa-
pentanoico (EPA), se est utilizando gracias a
su capacidad de accin sobre ciertos mode-
radores de la caquexia cancerosa.
Cuando no estn claros los beneficios
del soporte nutricional, es vlido realizar tra-
tamientos de prueba limitados en el tiempo.
La decisin de retirar el soporte nutricional
no significa que se retire la dieta oral. Los
pacientes que conservan la capacidad de
comer seguirn recibiendo alimentos por va
oral.
3. CUNDO SE DEBE RETIRAR EL
APOYO NUTRICIONAL A UN
PACIENTE AFECTO DE NEOPLASIA
AVANZADA?
Se trata de un tema muy polmico en el
que se imbrican el campo de la biotica, la
medicina y las tradiciones socioculturales, y el
dilema parte de las diferencias en cuanto a
la consideracin de la nutricin artificial
como un arma teraputica o como una
medida de soporte.
En situaciones en las que la nutricin artifi-
cial se considera un arma teraputica, en
general existe el acuerdo de que no debe ser
administrada a pacientes en situaciones irre-
versibles o terminales. Cuando la nutricin es
considerada medida de mantenimiento de
las necesidades normales del individuo que
no puede utilizar la va oral, debe tenerse en
cuenta que la nutricin, adems de medida
de mantenimiento, contribuye a alargar la
vida. El gran dilema est precisamente en
158
que la nutricin e hidratacin artificial, por s
mismas sin otras consideraciones, son etique-
tadas por unos como tratamiento y por otros
como cuidado bsico humano.
La decisin no es fcil y debe ser tomada
teniendo en cuenta las voluntades del
paciente, consultando estas voluntades a la
familia si el paciente no est en condiciones
de hacerlo en el momento actual y no las ha
manifestado previamente.
BIBLIOGRAFA
Tayek JA. Nutritional and Biochemical aspects
of the cancer patient. In: Nutritional On-
cology. Heber D, Blackburn GL, Go VL editors.
Academic Press 1999, pag. 519-536.
Zarazaga A, Garca de Lorenzo A, Culebras
JM. Implicaciones de la ciruga en el enfermo
oncolgico. En: Soporte nutricional en el
paciente oncolgico. Gmez Candela C,
Sastre A. editors. BMS, 2002. Pag. 151-166.
Cooperman AM, Chivati J, Chamberlain RS.
Nutritional and metabolic aspects of pancre-
atic cancer. Curr Opin Nutr Metab Care
2000;3:17-21.
Wanebo HJ, Glicksman AS, Vezeridis MP, et al.
Preoperative chemotherapy, radiotherapy,
and surgical resection of locally advanced
pancreatic cancer. Arch Surg 2000;135:81-87.
Heslin MJ, Latkany L, Leung D et al. A prospec-
tive, randomized trial of early enteral feeding
after resection of upper gastrointestinal
malignancy. Ann Surg 1997;4:567-580.
Planas M. Problemas ticos de la retirada de
la nutricin artificial. Nutr Hosp. 2000; 15 (5):
167-168.
Planas M, Camilo ME. Artificial Nutrition: dile-
mas in decisin-making. Clin Nutr 2002; 21 (4):
355-361.
lvarez-Hernndez J, Requena T. Etica Clnica y
soporte nutricional. Nutr Hosp 2000;15: 41-48.
 HEPATOMA MULTICNTRICO.
TRASPLANTE HEPTICO. APOYO NUTRICIONAL
EN EL TRASPLANTE HEPTICO HASTA EL ALTA
HOSPITLARIA
B. Olivn Palacios, A. Simal Antn
Servicio de Endocrinologa y Nutricin. Hospital Puerta de Hierro. Madrid
OBJETIVOS
Establecer las indicaciones de trasplante
heptico (TH) en pacientes con hepatocar-
cinoma.
Valorar el estado nutricional del caso
propuesto.
Identificar las causas de malnutricin en
pacientes con insuficiencia hepatocelular
grave que precisan TH.
Planificar la estrategia de apoyo nutricio-
nal antes y despus del TH.
Prevenir y/o tratar las posibles complica-
ciones a corto y largo plazo tras el trasplante.
PRESENTACIN DEL CASO
A Javier se le realiza un trasplante hep-
tico (TH).
Javier es un varn de 56 aos, economis-
ta de profesin, diagnosticado hace 3 aos
de cirrosis debida a hepatitis por virus C.
Entre sus antecedentes personales nica-
mente destacaba sobrepeso grado II antes
del comienzo de su enfermedad. Su madre y
una ta materna tenan obesidad grado I y
diabetes mellitus (DM) de tipo 2 para la que
precisaban tratamiento con antidiabticos
orales. No haba otros antecedentes familia-
res de inters.
El paciente evolucion hacia insuficien-
cia hepatocelular grave por lo que fue remi-
tido para valoracin de trasplante heptico
hace 5 meses entrando en protocolo del
159
mismo. En una de las revisiones, el paciente
refera discreto dolor abdominal en hipo-
condrio derecho. Se practic RMN abdomi-
nal que mostraba hepatomegalia hetero-
gnea con 2 lesiones ocupantes de espacio
(LOES) en el lbulo heptico derecho, con
dimetros de 2 y 1,5 cm, sugestivas de hepa-
tocarcinoma. El diagnstico se confirm por
citologa (PAAF). Ya que el porcentaje de
recurrencias del tumor tras el trasplante es
mnimo cuando existen menos de 3 ndulos
con un tamao inferior a 3 cm cada uno y
sin evidencia de enfermedad extrahepti-
ca, el paciente continu en lista de espera
de trasplante que se realiz 1 mes ms
tarde.
La historia diettica mostraba una dismi-
nucin del apetito y saciedad precoz en el
ltimo ao que haba empeorado en los lti-
mos tres meses por lo que se haba consulta-
do con el Servicio de Nutricin 3 meses
antes de la realizacin del TH. No presenta-
ba nuseas, vmitos ni diarrea. El peso
durante los ltimos meses haba sido fluc-
tuante como consecuencia de ascitis y
edema de extremidades inferiores, pero
refera prdida de masa grasa y muscular.
No tena dificultad para la deglucin. En la
exploracin fsica el paciente estaba cons-
ciente y orientado, presentaba discreta
ictericia cutneo-mucosa y no haba signos
de encefalopata heptica. La TA era de
135/80 mm Hg y la frecuencia cardaca era
B. OLIVN PALACIOS, A. SIMAL ANTN

de 80 lpm. La cabeza, el cuello y el examen momento del trasplante el peso era de 72 kg

cardiorrespiratorio no mostraban hallazgos
patolgicos. El abdomen presentaba hepa-
tomegalia, ascitis grado III/IV y edemas en
extremidades inferiores grado II/IV.
La valoracin nutricional fue la siguiente:
peso 70 kg, talla 172 cm, IMC 23,7, circunfe-
rencia muscular del brazo: 23 cm y pliegue tri-
cipital: 9 mm. Entre los datos analticos desta-
caban linfocitos totales de 800 (mm3), t de
protrombina 40 %, albmina 2.6 g/dL, transfe-
rrina 130 mg/dL, prealbmina 13 mg/dL,
Bilirrubina total 3 mg/dL y HLT 78 U/L. El diag-
nstico nutricional fue de malnutricin calri-
co-proteica de grado moderado. La encues-
ta diettica indicaba que el paciente consu-
ma aproximadamente 1.000-1.500 kcal/da
por lo que se le recomend un suplemento
nutricional estndar por va oral de 1.000
Kcal/da hasta la realizacin del TH.
Al paciente se le realiz trasplante ortot-
pico de hgado. Durante el acto quirrgico
no se apreciaron incidencias significativas.
Tras la intervencin presentaba estabilidad
hemodinmica y pulmonar y signos iniciales
de adecuada funcin del injerto heptico,
inicindose tratamiento inmunosupresor. En el
y los datos analticos y antropomtricos eran
similares a los obtenidos en la valoracin nutri-
cional previa al trasplante antes referida.
Debido a las deficiencias nutricionales exis-
tentes antes de la ciruga se indic un apoyo
nutricional precoz y se recomend a los ciru-
janos que colocaran durante el acto quirrgi-
co una sonda nasoyeyunal para la adminis-
tracin de nutricin enteral (NE). La alimenta-
cin yeyunal comenz a las 18 horas del final
de la intervencin por bomba peristltica a
un ritmo de 10 ml/h y se aument de forma
progresiva a 20 ml/h el primer da postciruga,
40 ml/h el da 2, 60 ml/h el da 3 y 85 ml/h el da
4.Se administr una dieta polimrica estndar
y el objetivo fue el aporte de 30 kcal/kg/da.
El paciente no present complicaciones
postoperatorias. A los 5 das postrasplante el
paciente comenz con alimentacin oral
que se aument de forma progresiva redu-
cindose simultneamente la NE que se sus-
pendi a los 8 das. Los parmetros analticos
de funcin heptica alterados se normaliza-
ron, pero comenz con hiperglucemia que
requiri tratamiento con insulinoterapia
durante el ingreso y tras el alta hospitalaria.

PREGUNTAS
1. CUNDO EST INDICADO EL TRASPLANTE HEPTICO EN
PACIENTES CON HEPATOCARCINOMA?
2. CUL ES EL ESTADO NUTRICIONAL DE ESTE PACIENTE?
3. CULES SON LAS CAUSAS DE MALNUTRICIN EN PACIENTES CON
INSUFICIENCIA HEPTICA SEVERA?
4. SE REQUIERE APOYO NUTRICIONAL ANTES DEL TRASPLANTE?
5. QU VA DE APOYO NUTRICIONAL SE ELEGIRA DESPUS DE LA
REALIZACIN DEL TH?

160
 HEPATOMA MULTICNTRICO. TRASPLANTE HEPTICO. APOYO NUTRICIONAL EN EL TRASPLANTE HEPTICO
HASTA EL ALTA HOSPITLARIA

6. CUNDO SE INICIARA?
7. CULES SERAN LOS REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES
POSTRASPLANTE?
8. QU COMPLICACIONES PUEDEN SURGIR?
9. QU RECOMENDACIONES DIETTICAS SE LE DEBEN APORTAR AL
ALTA?

1. CUNDO EST INDICADO EL tros ms fiables en la valoracin de la reserva

TRASPLANTE HEPTICO EN grasa y proteica. Las protenas de sntesis
PACIENTES CON heptica como la albmina, la prealbmina
y la transferrina estn alteradas por la propia
HEPATOCARCINOMA?
enfermedad, independientemente del esta-
Segn el criterio de Miln (1996), el ms
do nutricional. El recuento de linfocitos, as
utilizado, est indicado el trasplante heptico
como la respuesta a otras pruebas de la fun-
en el hepatocarcinoma cuando hay un
cin inmunitaria, estn disminuidas en pa-
ndulo nico con un dimetro inferior a 5 cm
cientes con insuficiencia heptica debido a
o cuando existen menos de 3 ndulos, con un
la situacin de inmudepresin existente.
dimetro cada uno igual o menor de 3 cm.
Por tanto, en este paciente deben em-
Ms recientemente, el criterio de San
plearse varios parmetros nutricionales,
Francisco (2001), establece la indicacin de
como la anamnesis, la exploracin fsica, los
trasplante cuando se trata de un ndulo
pliegues cutneos y la circunferencia mus-
nico con un dimetro menor de 6,5 cm o
cular del brazo. En este sentido, el test de
cuando existen menos de 3 ndulos siendo la
valoracin subjetiva global (Tabla I) es una
suma de los dimetros de todos inferior a 8
de las pruebas que aporta mayor fiabilidad.
cm y el dimetro del ndulo mayor, menor de
Aplicando este mtodo junto al pliegue trici-
4,5 cm.
pital y la circunferencia muscular del brazo,
Javier presentaba una malnutricin mode-
rada.
2. CUL ES EL ESTADO NUTRICIONAL
DE ESTE PACIENTE?
La valoracin nutricional en pacientes 3. CULES SON LAS CAUSAS DE
con insuficiencia hepatocelular que precisan
MALNUTRICIN EN PACIENTES
trasplante heptico es difcil. Algunos par-
metros antropomtricos como el peso son un
CON INSUFICIENCIA HEPTICA
mal indicador del estado nutricional por la SEVERA?
presencia de edemas, ascitis, etc. El pliegue Los pacientes con hepatopata suelen
cutneo y la circunferencia muscular del presentar desde algn grado de deficiencia
brazo se afectan menos por la retencin nutricional hasta malnutricin claramente
hidrosalina, por lo que pueden ser parme- establecida. La incidencia en la insuficiencia

161
B. OLIVN PALACIOS, A. SIMAL ANTN
Tabla I. VALORACIN SUBJETIVA GLOBAL
PARA LA EVALUACIN NUTRICIONAL EN
PACIENTES CANDIDATOS AL TRASPLANTE
HEPTICO
Anamnesis
Cambios en el peso (considerar la influencia de
los edemas y la ascitis)
Apetito
Alteraciones del gusto y saciedad precoz
Encuesta diettica (caloras, protenas...)
Problemas GI (nusea, vmito, diarrea,
estreimiento, dificultades para masticar o
tragar)
Exploracin fsica
Prdida de masa muscular
Deplecin de reserva grasa
Ascitis o edema
Patologa existente
Patologa que puede influir sobre el estado
nutricional como encefalopata heptica,
hemorragia GI, insuficiencia renal, infeccin etc.
Valoracin nutricional segn los parmetros
anteriores
Bien nutrido
Moderadamente o sospechoso de estar
malnutrido
Severamente malnutrido
heptica severa vara del 10 al 80 % en
pacientes con hepatopata no alcohlica,
siendo mayor en pacientes con hepatopata
alcohlica y cuando son mayores de 60 aos.
La malnutricin afecta desfavorablemen-
te a la funcin heptica y al pronstico. Los
pacientes con peor estado nutricional tienen
mayor riesgo de desarrollar complicaciones
despus del trasplante. Las causas ms fre-
cuentes de malnutricin (Tabla II) son la dismi-
nucin de la ingesta de alimentos, las altera-
ciones de la digestin y la absorcin, el
aumento de las necesidades energticas y
las alteraciones del metabolismo, entre las
que destaca un catabolismo proteico
aumentado.
162
4. SE REQUIERE APOYO NUTRICIONAL
ANTES DEL TRASPLANTE?
Se ha demostrado que un buen estado
nutricional previo al TH disminuye la mortalidad
perioperatoria, acorta el tiempo de recupera-
cin postrasplante, mejora la cicatrizacin de
las heridas y aumenta la defensa inmunolgi-
ca. Durante el tiempo de espera hasta recibir
el trasplante, el estado nutricional empeora
frecuentemente. Por tanto, se debera indicar
apoyo nutricional segn la valoracin realiza-
da con el fin de mantener su estado nutricio-
nal y prevenir una mayor depleccin de
nutrientes. Mejorar su estado nutricional es dif-
cil ya que el hgado ha perdido su capacidad
de sntesis metablica. Las principales reco-
mendaciones de apoyo nutricional pretras-
plante se resumen en la Tabla III.
Tabla II. CAUSAS DE MALNUTRICIN EN
LA INSUFICIENCIA HEPTICA SEVERA
Disminucin de la ingesta
Anorexia
Nusea
Abuso de alcohol
Restricciones dietticas
Alteraciones metablicas
Protenas, carbohidratos y lpidos
Vitaminas: B12, folato, B6, tiamina, vitamina D
Maldigestin y Malabsorcin
Colestasis
Insuficiencia pancretica
Alteraciones de la mucosa intestinal
Disminucin de la absorcin de vitaminas A, D,
E, K
Efectos del tratamiento farmacolgico
Colesteramina: diarrea, deficiencia de vitaminas
liposolubles
Lactulosa: diarrea, deficiencia de cinc
Diurticos: deficiencia de potasio, cinc y
magnesio
 HEPATOMA MULTICNTRICO. TRASPLANTE HEPTICO. APOYO NUTRICIONAL EN EL TRASPLANTE HEPTICO
HASTA EL ALTA HOSPITLARIA

Tabla III. RECOMENDACIONES del trasplante no necesitan apoyo nutricional

NUTRICIONALES PRETRASPLANTE postciruga. Se inicia una dieta lquida 3-4 das
despus del TH progresando a una dieta
NUTRIENTES CONSIDERACIONES Y general.
RECOMENDACIONES
Los enfermos sin malnutricin que no van
Energa a comer antes de 7 das o los que tienen mal-
Mantener peso 1,2-1,3 x Gasto energtico nutricin, deben recibir nutricin artificial pre-
basal (GEB). 30 kcal/kg/da coz por medio de nutricin enteral (NE) o
Ganar peso 1,5 x GEB. 35-40 kcal/kg/d parenteral (NPT). La nutricin enteral es la de
Perder peso Dficit de 500-1.000 kcal/d primera eleccin por ser ms fisiolgica, pre-
segn ingesta y ejercicio
sentar menos complicaciones graves, permi-
Protenas tir la prevencin de las alteraciones intestina-
Mantener 0,8-1,2 g/kg/d les inducidas por el ayuno y tener menor
Replecin 1,3-2 g/kg/d coste que la nutricin parenteral. Debido al
Encefalopata Considerar uso de leo gstrico postoperatorio, la nutricin debe
suplementos Aa de cadena administrarse a travs de una sonda nasoye-
ramificada
yunal o por yeyunostoma, insertadas durante
Vitaminas la ciruga. Los resultados son comparables a
A Dficit por esteatorrea, los descritos con la nutricin parenteral.
alcoholismo, produccin
heptica inadecuada de la Hay 4 estudios que evalan el apoyo con
protena que liga al retinol NE en pacientes con trasplante heptico. En
B6 Dficit por alcoholismo 2 de ellos se compara la nutricin enteral con
B12 Dficit por alcoholismo la parenteral, demostrndose que con la pri-
Niacina Dficit por alcoholismo mera se inici el apoyo nutricional y se consi-
Tiamina Dficit por alcoholismo gui la ingesta oral adecuada antes, sin
D Inadecuada 25-hidroxilacin encontrarse diferencias significativas en otros
heptica del colecalciferol y parmetros.Wicks y cols. compararon el resul-
del ergocalciferol
tado a corto plazo de 10 pacientes con NPT
Folato Dficit por alcoholismo frente a 14 pacientes a los que se les adminis-
Electrolitos y minerales tr nutricin enteral total tras el trasplante
Hierro Dficit por sangrado crnico heptico. No se hallaron diferencias significa-
Exceso si hemocromatosis tivas entre los dos grupos con respecto a la
Magnesio Dficit por alcoholismo o supervivencia, episodios infecciosos, das con
diurticos ventilacin mecnica, duracin de la estan-
Fsforo Dficit por alcoholismo cia hospitalaria, funcin intestinal o medidas
Potasio Dficit por diurticos antropomtricas. Recientemente, Hasse y
Sodio Puede ser necesaria la cols , estudiaron la alimentacin enteral pre-
restriccin coz tras el trasplante heptico frente a
pacientes que recibieron lquidos IV. Los
pacientes que recibieron NE precoz tuvieron
5. QU VA DE APOYO NUTRICIONAL
menor nmero de infecciones que los enfer-
SE ELEGIRA DESPUS DE LA mos del grupo control. Comparando las
REALIZACIN DEL TH? infecciones bacterianas y virales, slo la dife-
Los pacientes que no estn malnutridos y rencia en infecciones virales fue estadstica-
que son capaces de comer a los pocos das mente significativa.

163
B. OLIVN PALACIOS, A. SIMAL ANTN
Nuestro paciente presentaba malnutri-
cin moderada previa al TH por lo que se
recomend la colocacin intraoperatoria de
una sonda nasoyeyunal, inicindose NE pre-
coz con un preparado polimrico estndar.
6. CUNDO SE INICIARA?
El TH origina una respuesta catablica
aguda que puede requerir apoyo nutricional
en el postoperatorio inmediato. Su propsito
es proporcionar los nutrientes necesarios
para tratar el catabolismo y favorecer un
adecuado proceso de cicatrizacin, mante-
ner un correcto equilibrio hidroelectroltico y
conseguir un control adecuado de la gluco-
sa sangunea. Los movimientos peristlticos
del intestino delgado comienzan a las 6-8
horas de la ciruga y la funcin de absorcin
est preservada incluso en ausencia de peris-
talsis haciendo posible la infusin precoz de
nutrientes despus de la ciruga. En nuestro
caso la alimentacin yeyunal, con bomba de
perfusin, se comenz a las 18 horas de haber
terminado el trasplante a un ritmo de 10 ml/h
que se fue aumentando de forma progresiva.
Nuestro paciente no present diarrea, disten-
sin abdominal ni cualquier otro efecto
secundario que pudiera estar relacionado
con el apoyo nutricional yeyunal.
7. CULES SERAN LOS
REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES
POSTRASPLANTE?
El TH normaliza la funcin heptica si la
funcin del injerto es adecuada, por lo que
las caractersticas iniciales del apoyo nutricio-
nal son similares a las requeridas en otros pro-
cesos catablicos.
Se recomienda un aporte calrico entre
1.3-1.5 veces el gasto energtico basal (GEB)
calculado por la ecuacin de Harris-
Benedict. En general 30-35 kcal/kg/d son
adecuadas.
164
Los carbohidratos deben proporcionar el
50-70 % de las caloras no proteicas y los lpi-
dos el 30-50 %.
El aporte proteico recomendado es de
1.5-2 g/kg/da. Existe un aumento del catabo-
lismo proteico por el estrs quirrgico y las
altas dosis de corticoesteroides. Adems, se
requiere una administracin adecuada de
protenas para la cicatrizacin y prevencin
de la infeccin y puede haber prdidas adi-
cionales por drenajes quirrgicos, fstulas, heri-
das, etc. Desde que Fischer y Baldessarini pro-
pusieron la teora del papel potencial de los
falsos neurotransmisores en la patognesis de
la encefalopata heptica, se han investiga-
do las posibles ventajas de la utilizacin de
preparados ricos en aminocidos de cadena
ramificada sobre la utilizacin de aminoci-
dos estndar. Aunque algunos estudios han
encontrado mejora en el balance de nitr-
geno tras la utilizacin de aminocidos de
cadena ramificada, la mayora no han
demostrado ningn beneficio, por lo que se
recomienda la utilizacin de soluciones
estndar. nicamente se emplean prepara-
dos de aminocidos de cadena ramificada
en los enfermos con encefalopata heptica.
Los electrolitos deben monitorizarse cuida-
dosamente y aportarlos segn los controles
analticos. Es recomendable incrementar el
aporte de vitaminas, Zn y Mg por la frecuen-
cia de deficiencias previas al trasplante. La
utilizacin de ciclosporina,tacrolimus o diurti-
cos pueden acelerar la prdida de Mg. Los
efectos nutricionales de la medicacin inmu-
nosupresora se resumen en la Tabla IV.
8. QU COMPLICACIONES PUEDEN
SURGIR?
La tcnica realizada en el TH, es el tras-
plante ortotpico, es decir, el rgano enfer-
mo se extirpa y el hgado del donante se
coloca en posicin normal. El conducto biliar
del hgado del donante se puede conectar
 HEPATOMA MULTICNTRICO. TRASPLANTE HEPTICO. APOYO NUTRICIONAL EN EL TRASPLANTE HEPTICO
HASTA EL ALTA HOSPITLARIA

Tabla IV. EFECTOS NUTRICIONALES DE LA lo que ser necesario un control del aporte
MEDICACIN INMUNOSUPRESORA hdrico para evitar situaciones de sobrecar-
ga. En nuestro paciente no se produjo ningu-
FRMACO EFECTOS na complicacin importante por lo que no
hubo que tomar ninguna medida especial.
Glucocorticoides Aumento del catabolismo
Hiperglucemia
Hiperlipemia
Retencin de sodio 9. QU RECOMENDACIONES
Alteraciones electrolticas DIETTICAS SE LE DEBEN APORTAR
Aumento de la calciuria
Incremento del apetito AL ALTA?
En los pacientes con trasplante heptico,
Ciclosporina Hiperglucemia
Hiperlipemia igual que en el resto de trasplantes de rganos
Hipomagnesemia slidos, hay una alta incidencia de desarrollo
Hiperpotasemia de alteraciones metablicas que por orden
FK 506 Hiperglucemia
de frecuencia son la HTA, la hiperlipemia, la
Hiperpotasemia obesidad y la diabetes mellitus. Todas ellas se
Nusea y vmitos presentan en mayor medida que en la
OKT 3 Nusea y vmitos
poblacin general. La meta del tratamiento
Diarrea nutricional postrasplante es evitar la obesi-
Prdida de apetito dad y prevenir la aparicin y el desarrollo de
los factores de riesgo cardiovascular (CV).
Micofenolato Diarrea
La HTA es la alteracin ms prevalente. En
Azatioprina Nusea y vmitos los distintos estudios oscila entre un 45 y un 81%.
Alteracin del gusto
Ocurre ms frecuentemente en pacientes
Sequedad de la cavidad bucal
Anemia macroctica tratados con ciclosporina, aunque tambin
se asocia con el tratamiento con glucocorti-
coides o con tacrolimus, solos o en combina-
directamente a la porcin distal del conduc- cin. Aunque no hay pruebas clnicas que
to biliar del receptor o en una rama de la Y de confirmen la efectividad de una dieta restrin-
Roux del yeyuno llevada hasta el hgado. La gida en sodio, se recomienda la ingesta de
complicacin ms frecuente, hasta el 29 % aproximadamente 2-4 g de sodio al da pos-
de los casos, est relacionada con las anas- trasplante.
tomosis biliares (taln de Aquiles del tras- La hiperlipemia es la siguiente en frecuen-
plante de hgado). Otras complicaciones cia. La prevalencia de hipercolesterolema
postoperatorias del TH se relacionan con el oscila entre el 38-66%. Cifras similares o discre-
injerto heptico. As, puede ocurrir el fallo pri- tamente superiores ocurren en la hipertrigli-
mario, el rechazo o problemas vasculares. La ceridemia. La hipercolesterolemia tiende a
complicacin ms grave es el fallo hepato- ocurrir entre 1 y 3 meses postrasplante y la
celular severo con encefalopata heptica. hipertrigliceridemia ms tarde. Los corticoi-
Desde el punto de vista nutricional en este des, la ciclosporina y en menor medida el
caso estara indicada la utilizacin de solu- tacrolimus tienen un efecto hiperlipemiante,
ciones modificadas de aminocidos con potencindose con el uso combinado.
incremento de los aminocidos ramificados y La prevalencia de la obesidad en pacien-
disminucin de los aromticos. En ocasiones tes trasplantados de hgado oscila entre un
puede haber disfuncin renal o cardaca por 47 y un 64 %. La causa de la obesidad postras-

165
B. OLIVN PALACIOS, A. SIMAL ANTN
plante es multifactorial y depende de facto-
res genticos, estilo de vida y de las acciones
de la medicacin inmunosupresora. La obesi-
dad antes del comienzo de la enfermedad
heptica predice obesidad postrasplante. En
general tiende a ocurrir a los dos aos del TH.
La mayora de los pacientes recuperan el
apetito con aumento de la ingesta y sin
embargo en muchas ocasiones continan
con un estilo de vida sedentario.
La Diabetes Mellitus (DM) en pacientes
trasplantados ocurre del 6 al 37 % segn las
series. Junto al tratamiento inmunosupresor,
sobre todo los corticoides, otros factores pre-
dictores del desarrollo de DM son la historia
familiar de diabetes, la intolerancia a la glu-
cosa pretrasplante y la obesidad.
Nuestro paciente presentaba un sobrepe-
so de grado 2 antes del diagnstico de la
cirrosis y tena antecedentes familiares de DM,
por lo que tena un mayor riesgo de desarrollar
problemas de exceso de peso e hipergluce-
mia o DM. Tras el inicio del tratamiento inmu-
nosupresor, en el postoperatorio precoz,
comenz con cifras elevadas de glucemia
que aumentaron progresivamente. Diagnos-
ticado de DM, precis tratamiento con insuli-
na para su control lo que se consigui con su
administracin en 2 pinchazos antes de desa-
yuno y cena. Las recomendaciones dietti-
cas al alta fueron ingesta moderada de ener-
ga, de grasa, de azcar y de sal, as como un
programa de ejercicio regular con el fin de
166
prevenir el desarrollo de otros factores de ries-
go de enfermedad CV.
BIBLIOGRAFA
1. Baum, CL. Weight gain and cardiovascular risk
after organ transplantation. JPEN 2001; 25:
114-119.
2. De Luis DA, Aller R. Nutricin en el trasplante
heptico. Endocrinologa y nutricin 2003; 50:
61-65.
3. Hasse JM, Blue LS, Llepa GU, et al. Early enteral
nutrition support in patients undergoing liver
transplantation. JPEN 1995; 19: 437-443.
4. Hasse J, Strong S, Gorman MA, Liepa GU.
Subjetive global assesment: alternative nutri-
tional assesment tecnique for liver transplant
candidates. Nutrition 1993; 9:339-43.
5. Hasse JM. Nutrition assesment and support of
organ transplant recipients. JPEN 2001; 25: 120-
131.
6. Mazzaferro V, Regalia E, Doci R, et al. Liver
transplantation for the treatment of small
hepatocellular carcinomas in patients with cir-
rhosis. N Engl J Med 1996; 334: 693-9.
7. Muoz SJ, Deems RO, Mor ity MJ, et al.
Hiperlipidemia and obesity after orthotopic
liver transplantation. Trasplant Proc 1991; 21:
1480-1483.
8. Reilly J, Mehta R, Teperman L. Nutritional sup-
port for liver transplantation: a randomized
prospective study. JPEN 1990; 14: 386-91.
9. Wicks C, Somasundaram S, Buarnason I.
Comparison of enteral feeding and TPN after
liver transplantation. Lancet 1994; 344: 837-40.
 APOYO NUTRICIONAL
EN UN CASO DE RESECCIN MASIVA DE
INTESTINO DELGADO
J.J. Alfaro Martnez, M . Salas, A. Vicente,
M L. Lpez Jimnez, F. Botella Romero
Seccin de Endocrinologa y Nutricin. Complejo Hospitalario Universitario
de Albacete. Universidad de Castilla-La Mancha

OBJETIVOS Abdomen: Vientre en tabla, muy doloroso a

Valorar la severidad del sndrome de
intestino corto en funcin de las caractersti-
cas del intestino remanente.
Calcular las necesidades nutricionales
del paciente.
Conocer el papel de los nutrientes espe-
cficos en el sndrome de intestino corto.
Planificar la estrategia de apoyo nutricio-
nal en el sndrome de intestino corto.
Discutir el papel de la dieta en la fase tar-
da del sndrome de intestino corto.
PRESENTACIN DEL CASO
A Manolo lo tienen que operar de
urgencia.
Manolo es un varn de 52 aos, fumador
de 20 cig/da, y que trabaja como contable,
sin antecedentes patolgicos de relevan-
cia, que acude al Servicio de Urgencias por
dolor abdominal.
Refiere dolor abdominal, inicialmente de
tipo clico, de 2 das de evolucin que se ha
hecho mucho ms intenso en las ltimas 2
horas, acompandose de vmitos de con-
tenido bilioso.
La exploracin fsica es la siguiente: Talla
175 cm. Peso 70 kg. TA 110/60, FC 110 lpm, FR
20 rpm. Consciente, orientado, impresiona
de gravedad. Cabeza y cuello sin hallaz-
gos. Auscultacin cardiopulmonar normal.
la palpacin. No edema en miembros infe-
riores.
Exploraciones complementarias en
Urgencias: Hemograma: Hemoglobina: 12,5
g/dl, VCM 82 fl. Leucocitos: 19.000 (78% Neu-
trfilos, 5% formas inmaduras). Plaquetas
420.000. Bioqumica: Glucosa 123 mg/dl,
Urea 120 mg/dl. Cretinina 1.4 mg/dl. Sodio
145 mMol/l. Potasio 4.8 mMol/l. Amilasa 267
mUI/l. Gasometra: pH 7,28. PO2 98 mmHg,
PCO2 17 mm/Hg, HCO 3 12 mEq/l. Rx Abdo-
men: Sin hallazgos significativos.
Con el diagnstico de abdomen agudo
Manolo fue intervenido de urgencia, reali-
zndose una laparotoma media. Se encon-
tr un vlvulo de intestino delgado con
trombosis arterial mesentrica y necrosis de
yeyuno y parte del leon, que fueron reseca-
dos, realizndose una anastomosis termino-
lateral entre el duodeno distal y el leon dis-
tal. El examen del segmento de intestino
delgado resecado mostr la existencia de
una masa de unos 2 cm de dimetro, posi-
ble origen del vlvulo, que posteriormente
fue informada como adenocarcinoma.
Dos das despus, una vez que el pa-
ciente ha sido estabilizado, desde la UCI
quirrgica se avisa a la Unidad de Nutricin
Clnica para iniciar el apoyo nutricional del
paciente.

167
J.J. ALFARO MARTNEZ, M . SALAS, A. VICENTE, M L. LPEZ JIMNEZ, F. BOTELLA ROMERO

PREGUNTAS
1. QU VA DE APOYO NUTRICIONAL ELEGIR PARA ESTE PACIENTE?
2. CUALES SON LAS NECESIDADES NUTRICIONALES DEL PACIENTE?
3. CMO FORMULARA LA NUTRICIN PARENTERAL INICIAL DE
MANOLO?
4. CUNDO INICIAR LA NUTRICIN ENTERAL DEL PACIENTE?
CMO?
5. UTILIZAR FRMACOS JUNTO AL TRATAMIENTO NUTRICIONAL DE
MANOLO?
6. CMO SER LA DIETA DE MANOLO EN EL HOSPITAL?
7. CMO DEBE SER LA DIETA DE MANOLO CUANDO SALGA DEL
HOSPITAL?
8. QU DIFICULTADES PREV EN EL CUMPLIMIENTO DE LAS NORMAS
DIETTICAS POR PARTE DE MANOLO?

1. QU VA DE APOYO NUTRICIONAL intestinal lo antes posible, pues va a ser funda-

ELEGIR PARA ESTE PACIENTE?
Inicialmente utilizaremos la va parenteral,
pues nos encontramos en el postoperatorio
inmediato de una ciruga abdominal en la
que probablemente todava existe leo, al
menos gstrico, y adems se ha realizado
anastomosis de asas intestinales.
Necesitaremos una va central para
poder suministrar a nuestro paciente todos los
macro y micronutrientes que va a necesitar
durante un plazo de tiempo previsiblemente
largo.
Aunque iniciaremos el apoyo nutricional
en forma de nutricin parenteral no debe-
mos olvidar que, si con carcter general, la
nutricin enteral tiene ventajas sobre la nutri-
cin parenteral, en el caso que nos ocupa, el
sndrome de intestino corto, es imprescindible
el comenzar la infusin de nutrientes en la luz
mental la presencia de estos para lograr una
adaptacin del intestino remanente de
forma que nuestro paciente sea capaz, en
algn momento, de cubrir todas sus necesi-
dades nutricionales con aquellos nutrientes
absorbidos por su intestino, y no precise nutri-
cin parenteral domiciliaria para el resto de
su vida (o un trasplante intestinal).
2. CUALES SON LAS NECESIDADES
NUTRICIONALES DEL PACIENTE?
Cuando vemos a Manolo en la UCI quirr-
gica se encuentra estable hemodinmica y
metablicamente, gracias al trabajo de
nuestros compaeros anestesistas. Se trata de
un paciente con un cuadro medico-quirrgi-
co muy grave pero que en este momento no
es un paciente crtico.

168
 APOYO NUTRICIONAL EN UN CASO DE RESECCIN MASIVA DE INTESTINO DELGADO
Podemos utilizar la ecuacin de Harris y
Benedict para calcular su gasto energtico
basal (GEB):
GEB= 66 + (13.7 x 70) + (5 x 175) (6.8 x 52) = 1.546
Manolo est encamado con el cuadro
clnico ya comentado. Utilizaremos un factor
de 1.3 para calcular las necesidades energ-
ticas diarias:
GET = 1.546 x 1.3 = 2.010 Kcal/da
Aunque la ecuacin de Harris y Benedict
es muy til en el trabajo diario para calcular
las necesidades energticas de nuestros
pacientes, si deseamos ms exactitud en su
clculo, o si Manolo tuviera patologas pre-
vias que restaran validez a esta ecuacin,
como obesidad mrbida, parapleja, o hiper-
tiroidismo no controlado, sera muy til la rea-
lizacin de una calorimetra indirecta para la
estimacin de sus necesidades diarias.
Respecto a las necesidades de protenas,
necesitamos aportar unos 1.2 - 1.5 g/Kg de
peso y da, lo que supone 84 - 105 g/da.
Dado que la glutamina es un aminocido
que, aunque no es esencial en condiciones
normales, puede serlo cuando sus necesida-
des estn aumentadas, y es el principal sus-
trato para la neoglucognesis del enterocito,
parte de las necesidades de protenas (ami-
nocidos en el caso de la nutricin parente-
ral) tendremos que proporcionarlas en forma
de glutamina.
3. CMO FORMULARA LA
NUTRICIN PARENTERAL INICIAL
DE MANOLO?
Partimos de la base de que tendremos
que aportar unas 2.000 Kcal y 85-100 g de
aminocidos, con un volumen de 3.000 ml
(mximo que cabe en una bolsa de nutricin
parenteral). Dependiendo de la prdidas
tendremos que aadir solucin de cloruro
sdico al 0,9% en cantidad suficiente para
mantener un balance hidroelectroltico neu-
tro (como Manolo conserva el colon proba-
169
blemente las prdidas de lquidos no sern
tan cuantiosas como lo seran si hubiera per-
dido el intestino grueso).
Aunque no hay acuerdo entre los autores
sobre si las caloras proporcionadas por los
aminocidos hay que tenerlas en cuenta
dentro del clculo de caloras totales, a noso-
tros nos parece que por analoga con la nutri-
cin enteral y la alimentacin oral s que te-
nemos que contemplarlas. Adems, esta
consideracin disminuye el riesgo de la
sobrenutricin.
Nuestra solucin de nutricin parenteral
total aportar 100 gramos de aminocidos,
de los cuales 20 40 gramos sern de dipp-
tido de alanina-glutamina (forma de aportar
glutamina a nuestra solucin).
Un 30% de las caloras totales, es decir 600,
las aportaremos en forma de lpidos. Una
emulsin de lpidos al 20% proporciona 10
Kcal por gramo de lpido, por lo tanto nuestra
frmula contar con 60 g de lpidos.
El resto de las caloras las aportar la dex-
trosa. Como los aminocidos nos van a pro-
porcionar 400 Kcal y los lpidos 600 Kcal, la
dextrosa nos tiene que aportar las 1.000 res-
tantes. Un gramo de dextrosa aporta 3.4 Kcal
(no 4 Kcal, pues se trata de una molcula
hidratada). Por lo tanto nuestra frmula con-
tendr 300 g de glucosa.
Obsrvese que hemos redondeado las
cantidades de macronutrientes a cifras cer-
canas. Esto es as porque teniendo en cuen-
ta que las estimaciones de las necesidades
tanto calricas como proteicas son aproxi-
maciones (se estima que en individuos sanos
la precisin de Harris-Benedict es del 14%)
no parece muy sensato que hagamos que
el farmacutico que tiene que preparar la
frmula (que es un miembro ms del equipo
de Nutricin Clnica) tenga que aadir a la
mezcla 128,72 ml de una determinada solu-
cin.
Respecto a los micronutrientes aportare-
mos 160 mEq de sodio (cifra que podemos
J.J. ALFARO MARTNEZ, M . SALAS, A. VICENTE, M L. LPEZ JIMNEZ, F. BOTELLA ROMERO
variar en funcin de las prdidas) y 60 mEq
de potasio. El sodio y el potasio podemos
aportarlos en forma de cloruro o de acetato.
La relacin entre los iones cloruro y acetato
ser de 1:1, aunque si nuestro paciente tiene
tendencia a la acidosis aumentaremos la
proporcin de acetato y si tiene tendencia a
la alcalosis aportaremos ms cloruro.
Las necesidades de fsforo las cubriremos
con 15 mMol de fosfato, las de magnesio con
12 mEq y las de calcio con 10 mEq.
Adems nuestra frmula contendr vita-
minas y minerales en cantidad suficiente
para cubrir las necesidades diarias. Para ello
el farmacutico aadir la cantidad necesa-
ria de la solucin de multivitaminas y de la
solucin de oligoelementos que utilicemos en
nuestro hospital.
Finalmente aadiremos heparina 1 UI/ml
de frmula para disminuir la posibilidad de
trombosis de catter, y podemos aadir insuli-
na, inicialmente 20 UI, para disminuir la proba-
bilidad de hiperglucemia que puede apare-
cer por la infusin de glucosa hipertnica a
un paciente sometido a estrs. En este senti-
do tambin podra ser til disminuir la canti-
dad de dextrosa a 200 g aumentando los lpi-
dos a 90 g, con lo que las caloras totales
prcticamente se mantendran.
Cada da, inicialmente, y unas dos veces
por semana despus, dependiendo de las
condiciones del paciente, solicitaremos
determinacin de los parmetros bioqumi-
cos habituales, incluyendo sodio, potasio,
magnesio, y fsforo, haciendo las modifica-
ciones necesarias en la composicin de la
frmula en funcin de los resultados. Cada
da haremos controles de glucemia capilar
para ajustar la cantidad de insulina de nues-
tra frmula, intentando mantener glucemias
lo ms cercanas posible a la normalidad.
La peticin de determinacin de prealb-
mina, transferrina y albmina, protenas de
vida media corta, media y larga, respectiva-
mente, nos servirn para decidir si en algn
170
momento tenemos que modificar el aporte
de aminocidos.
En el caso de que Manolo no sea capaz
de obtener, a medio y largo plazo, todos los
nutrientes que necesita por va digestiva,
requerir la administracin de nutricin
parenteral domiciliaria, algo que debemos
evitar procurando favorecer al mximo la
adaptacin de su intestino.
4. CUNDO INICIAR LA
NUTRICIN ENTERAL DEL
PACIENTE? CMO?
La respuesta es simple: lo antes posible. Es
fundamental el contacto de nutrientes con la
mucosa intestinal para evitar la atrofia de
esta y conseguir su adaptacin a la nueva
situacin, en la que hay que procurar que el
intestino que queda haga las funciones del
intestino perdido.
Por tanto, debemos iniciar la nutricin
enteral en el momento que las anastomosis
sean seguras, inicialmente en infusin conti-
nua mediante sonda nasogstrica (u ostoma
si disponemos de ella) para aumentar la tole-
rancia.
El primer da podemos infundir solucin
glucosalina, de la utilizada para uso intrave-
noso, a un ritmo de unos 25 ml/h, para a con-
tinuacin pasar a una frmula de nutricin
enteral oligomrica enriquecida en glutami-
na, que se administrar inicialmente ms dilui-
da que la dilucin estndar recomendada
por el fabricante (las frmulas enterales enri-
quecidas con glutamina se comercializan en
forma de polvo para reconstituir con agua
hasta obtener una suspensin que aporta 1
Kcal/ml).
En funcin de la tolerancia iremos aumen-
tando la velocidad de infusin, y una vez
alcanzado el mximo volumen de nutricin
enteral deseado, aumentaremos la concen-
tracin de la frmula enteral hasta alcanzar
el 100% de las caloras que queremos admi-
 APOYO NUTRICIONAL EN UN CASO DE RESECCIN MASIVA DE INTESTINO DELGADO
nistrar (teniendo en cuenta que en Manolo,
por su sndrome de intestino corto, caloras
administradas no es lo mismo que caloras
absorbidas).
A la vez que iniciamos la nutricin enteral,y
si el estado del paciente lo permite,se pueden
introducir en la dieta del paciente lquidos de
fcil digestin como caldos desgrasados o
infusiones, que beber a pequeos sorbos.
Naturalmente en esta fase el paciente
sigue siendo dependiente de la nutricin
parenteral para cubrir sus necesidades nutri-
cionales, y la va digestiva se utiliza ms para
lograr la adaptacin del intestino que por los
nutrientes que va a aportar a Manolo.
5. UTILIZAR FRMACOS JUNTO AL
TRATAMIENTO NUTRICIONAL DE
MANOLO?
En cierto modo podemos decir que
Manolo ha tenido suerte, ya que conserva el
colon y la vlvula ileocecal, adems de parte
del leon, que es la parte del intestino delgado
con ms capacidad de adaptacin.
La presencia de colon va a permitir la
absorcin de los grandes volmenes de agua
y electrolitos que van a escapar al intestino
delgado, disminuyendo la probabilidad de
deshidratacin. Adems el colon tiene cierta
capacidad absortiva como veremos ms
adelante.
Por otra parte, la vlvula ileocecal funcio-
nante va a enlentecer el trnsito digestivo,
permitiendo un mayor tiempo de contacto
de los nutrientes con la mucosa intestinal, y
por lo tanto una mayor absorcin.
No obstante, algunos frmacos pueden
ayudarnos en el manejo del sndrome de
intestino corto de Manolo.
En las fases iniciales el octretido puede
disminuir la secrecin gastrointestinal, con lo
que van a disminuir los fluidos perdidos.
El omeprazol, primero intravenoso, y ms
tarde oral, a dosis de 40 mg da, disminuir la
171
secrecin gstrica. La prdida de hormonas
intestinales, sobre todo yeyunales, que inhi-
ben la secrecin gstrica, hacen que en las
fases iniciales del sndrome de intestino corto
la secrecin gstrica pueda ser varios litros al
da mayor que la fisiolgica. Esto no slo supo-
ne una mayor cantidad de fluido a absorber
por el intestino remanente, sino que su pH
cido puede desconjugar las sales biliares o
inhibir la lipasa pancretica, empeorando
todo ello la diarrea.
Tambin administraremos loperamida y,
en caso necesario, codena, para enlentecer
el peristaltismo intestinal mejorando la absor-
cin de nutrientes.
En caso de que Manolo haya perdido
parte, pero no todo, el leon terminal, donde
se produce la absorcin de las sales biliares,
habra un paso de parte de estas sales al
colon, donde produciran diarrea de tipo
coleriforme (distinta de la esteatorrea que se
produce en los paciente sin ileon terminal en
la que la prctica ausencia de sales biliares
produce malabsorcin de grasas). Para evi-
tarlo administraramos resinas tipo colestirami-
na para quelar las sales biliares.
No olvidaremos administrar suplementos
de vitaminas y minerales, inicialmente de
forma emprica y, a medio y largo plazo,
basndonos en las determinaciones peridi-
cas de micronutrientes que nos indicarn
qu vitaminas o minerales debemos suple-
mentar de forma especial.
6. CMO SER LA DIETA DE
MANOLO EN EL HOSPITAL?
Como hemos comentado, iniciaremos la
dieta de Manolo tan pronto como sea posi-
ble, mientras an est recibiendo nutricin
parenteral y enteral, con la administracin de
agua, caldos e infusiones.
Posteriormente la dieta ir progresando
introduciendo alimentos pobres en grasa que
se repartirn en 6 7 tomas a lo largo del da,
J.J. ALFARO MARTNEZ, M . SALAS, A. VICENTE, M L. LPEZ JIMNEZ, F. BOTELLA ROMERO
de pequea cuanta. Inicialmente se evitar
la administracin de lactosa.
7. CMO DEBE SER LA DIETA DE
MANOLO CUANDO SALGA DEL
HOSPITAL?
Cuando Manolo salga del hospital, y ya
en la fase estable de su sndrome de intestino
corto, tendr que seguir unas recomendacio-
nes dietticas.
La presencia de colon va a facilitar
mucho la vida de nuestro paciente, pues su
ausencia le obligara a beber cantidades
importantes de bebidas isotnicas (isotnicas
de verdad, como la solucin de la OMS, no
las bebidas isotnicas para deportistas que
en realidad son hipotnicas) que suelen ser
mal aceptadas por su sabor.
Manolo har una dieta rica en carbohi-
dratos y pobre en grasas. La razn para seguir
este tipo de dieta es que la absorcin de las
grasas es proporcional a la cantidad que se
ingiere. Por lo tanto, cuanto ms grasa se
come ms grasa se absorbe pero tambin es
mayor la cantidad de grasa que llega a la
bolsa de ileostoma (lo que no es mayor pro-
blema) o al colon, donde producir esteato-
rrea (lo que si es muy incmodo). Por lo tanto
restringiremos la grasa en la dieta de Manolo
(y la aumentaramos si Manolo no tuviera
colon). En cuanto a los carbohidratos, aque-
llos que no puedan ser digeridos y absorbidos
en el intestino delgado van a pasar a colon,
donde la flora intestinal los va a fermentar
produciendo cidos grasos de cadena corta
(actico, propinico, butrico) que, adems
de ser utilizados como nutrientes por la flora
tambin van a ser sustrato energtico para el
colonocito e incluso sern absorbidos y llega-
rn por la circulacin portal hasta el hgado
donde pueden ser utilizados para producir
energa. La utilizacin de carbohidratos (o
fibra fermentable) en la dieta del paciente
con sndrome de intestino corto que conser-
172
va al colon permite salvar diariamente ms
de 700 Kcal, lo que puede ser ms de un ter-
cio de las necesidades del paciente. La
mayora de los autores recomiendan aumen-
tar los carbohidratos ms que la fibra fermen-
table, pues aunque esta es igualmente trans-
formada en el colon, y adems enlentece el
vaciamiento gstrico y el trnsito intestinal,
puede disminuir el contacto de los nutrientes
con la mucosa intestinal, empeorando su
absorcin.
Los alimentos sern introduciendo en la
dieta de Manolo de forma progresiva, segn
la tolerancia a cada uno. Respecto a los lc-
teos, primero introduciremos el queso, por no
tener prcticamente lactosa, a continuacin
se probar el yogur y finalmente se puede
introducir la leche.
Tambin recomendaremos una dieta
baja en oxalatos, pues el aumento de oxala-
to libre en la luz intestinal, debido a que el cal-
cio se conjuga con cidos grasos no absorbi-
dos, aumenta su absorcin con la consi-
guiente eliminacin urinaria que aumenta el
riesgo de nefrolitiasis.
Es probable que tengamos que aadir
suplementos orales con frmulas de nutricin
enteral para cubrir el 100% de las necesidades
nutricionales y que Manolo no pierda peso.
8. QU DIFICULTADES PREV EN EL
CUMPLIMIENTO DE LAS NORMAS
DIETTICAS POR PARTE DE MANOLO?
Probablemente no tendremos muchos
problemas en el cumplimiento diettico de
Manolo pues,como hemos dicho,la presencia
de colon aumenta mucho la calidad de vida
del paciente y hace menos compleja su dieta.
Quiz a Manolo le sea difcil hacer 6 7
comidas al da como se le ha recomendado,
pero es importante para aprovechar el intes-
tino que queda durante muchas horas al da.
Si precisa la administracin de colestirami-
na tendremos que convencerlo de que aun-
 APOYO NUTRICIONAL EN UN CASO DE RESECCIN MASIVA DE INTESTINO DELGADO
que sea incmodo tomarla por su sabor a
tierra es imprescindible para evitar la diarrea
por esteatorrea.
Como hemos dicho, Manolo debe hacer
una dieta pobre en grasas. Las grasas apor-
tan la palatabilidad a la comida, el sabor, por
lo que la dieta que seguir Manolo al volver a
casa probablemente sea menos sabrosa que
la que segua antes de sufrir el vlvulo.
La mayor dificultad, en todo caso, en los
pacientes con intestino corto que no presen-
tan colon, est en la hidratacin, pues las pr-
didas de lquido por la ileostoma son de
varios litros al da, que hay que reponer en
forma de solucin isotnica de la OMS.
Debido al sabor muchos pacientes lo sustitu-
yen por bebidas comerciales hipotnicas, lo
que incluso empeora el problema e ingresan
peridicamente deshidratados.
173
BIBLIOGRAFA
Fukuchi S, Bankhead R, Rolandelli R. Parenteral
Nutrition in Short Bowel Syndrome. En
Rolandelli R. Clinical nutrition: parenteral nutri-
tion. 3rd edition. Philadelphia, 2001, pp 282-
303.
Jeppesen PB, Mortensen PB. Colonic diges-
tion and absorption of energy from carbohy-
drates and medium-chain fat in small bowel
failure. J Parenter Enteral Nutr. 1999 ;23:S101-5
Nightingale JM. Management of patients with
a short bowel. Nutrition. 1999;15:633-7.
Su n d a ra m A , Ko u t k i a P, A p ov i a n C M .
Nutritional management of short bowel
syndrome in adults. J Clin Gastroenterol.
2002;34:207-20.
Wasa M,Takagi Y, Sando K, Harada T, Okada A.
Long-term outcome of short bowel syndrome
in adult and pediatric patients. J Parenter
Enteral Nutr. 1999 ;23:S110-2.
 CNCER DE COLON.
SOPORTE NUTRICIONAL EN EL PRE Y
POSTOPERATORIO
J. Chamorro Quirs, E. Cern Fernndez
Unidad de Nutricin Clnica. Complejo Hospitalario de Jan

OBJETIVOS cia, decidindose intervencin quirrgica.

Realizar la valoracin nutricional y el
seguimiento de los pacientes con cncer
colo-rectal.
Analizar las posibles causas de desnutricin.
Calcular las necesidades nutricionales
en el pre y pos-toperatorio.
Discutir la indicacin de dietas especfi-
cas tras el alta hospitalaria.
PRESENTACIN DEL CASO
Rafael, de 68 aos, administrativo jubila-
do, sin ningn antecedente personal de
inters, bebedor ocasional de cerveza y
vino. Seis meses antes presenta sintoma-
tologa de tenesmo, incremento del nmero
de deposiciones de poca cantidad, alter-
nando con perodos de estreimiento. En los
ltimos dos meses las deposiciones se acom-
paan de moco y sangre. Prdida de 5 Kg
de peso desde el comienzo de los sntomas.
Remitido al Servicio de Ciruga por el Ser-
vicio de Digestivo, con el diagnstico de
adenoma mucosecretor de colon sigmoi-
deo. Tras la realizacin de radiografa de
trax, ecografa heptica y TAC abdominal
y plvico, se descartan metstasis a distan-
En la exploracin fsica, la TA, frecuencia
de pulso, frecuencia respiratoria y ausculta-
cin cardiopulmonar son normales.
Por ciruga se pide hoja de consulta a la
Unidad de Nutricin para valoracin del
estado nutricional, dieta y soporte nutricio-
nal durante preoperatorio, pos-toperatorio y
dieta hasta su alta hospitalaria.
Inicialmente tolera dieta oral de cocina,
sin residuos, que se mantiene hasta el da
previo a la intervencin, junto a suplementa-
cin enteral normoproteica y normocalri-
ca con objeto de paliar los perodos de
ayuno por exploraciones u otras causas.
Siete das antes de la intervencin reali-
zamos valoracin global subjetiva, no detec-
tndose, salvo la prdida de peso, otros fac-
tores de desnutricin. Realizamos valoracin
nutricional habitual (parmetros antropom-
tricos y protenas plasmticas), como queda
reflejado en la Tabla I1-3. La valoracin nutri-
cional preoperatoria fue normal.
Toda la bioqumica fue normal (glu-
cemia, uremia, creatinina, cido rico, hie-
rro, calcio, fsforo, magnesio, cloro, potasio,
GGT, GOT, GPT, bilirrubinemias directa y total,

Tabla I. VALORACIN NUTRICIONAL PREOPERATORIA

Peso Talla IMC PCT CB CMB Ind creat./alt.

79 1,72 26,70 13 30 25,90 124

Protenas Totales Albmina Prealbmina Transferrina Linfocitos totales

6,90 4,48 28 382 3.200

175
J. CHAMORRO QUIRS, E. CERN FERNNDEZ
Tabla II. VALORACIN NUTRICIONAL (DA DE LA INTERVENCIN)
Peso Talla IMC PCT
78 1,72 26,36 12
Protenas Totales Albmina Prealbmina
7,10 4,56 29
fosfatasa alcalina, LDH, colesterol total y frac-
cionado (HDL y LDL) y triglicridos.
El hemograma manifiesta hemoglobina
de 11,2 g/dl y hematocrito de 35,4 %.
El preoperatorio completado por el Ser-
vicio de Anestesia fue normal (ECG, Rx
trax, coagulacin sangunea y gasometra
arterial).
El ndice Pronstico Nutricional, modifi-
cado de Muller-Buzby, para ciruga digestiva
indicaba riesgo nutricional bajo4.
El da de la intervencin se realiza nueva valo-
racin nutricional (Tabla II), tambin normal.
La bioqumica fue, asimismo, normal. En
hemograma, hemoglobina de 10,9 g/dl y
hematocrito de 34%.
Los datos de referencia de valoracin
nutricional antropomtrica se apoyan en las
tablas de Alastrue5 y los parmetros bioqumi-
cos segn la valoracin de nuestro laborato-
rio de Anlisis Clnicos (Tabla III).
Bajo anestesia general se realiza interven-
cin quirrgica programada, mediante lapa-
rotoma media supra e infraumbilical, con
diseccin del canal parietoclico izquierdo,
liberacin de colon izquierdo, aprecindose
carcinoma de sigma localmente avanzado
con proceso inflamatorio peritumoral. Se rese-
ca el tumor, se cierra el mun terminal,
Tabla III. PARMETROS BIOQUMICOS DE
REFERENCIA
Protenas Totales 6,5 8,5 g/l
Albmina 3,5 5 g/l
Prealbmina 18 30 mg/dl
Transferrina 250 400 mg/dl
176
CB CMB Ind creat./alt.
28 24,23 110,40
Transferrina Linfocitos totales
376 3.100
dejando colostoma terminal en fosa ilaca
izquierda (tcnica de Hartmann). Se deja
catter de subclavia derecha de doble va,
para instauracin de Nutricin Parenteral
Total pos-toperatoria.
A la salida de Quirfano pasa a la Unidad
de Reanimacin pos-quirrgica, donde se
perfunde NPP la tarde y noche siguientes a la
intervencin, comenzando con NPT al da
siguiente, aplicndose la frmula siguiente:
Protenas: 0,20 0,25 g de Nitrgeno/kg
peso/da = 17 g Nitrgeno
Kilocaloras/da: 120 150 Kcal x g
Nitrgeno = 2.000 Kcal/da
El reparto de las 2.000 Kcal no proteicas
diarias se realiza con 60% de carbohidratos,
en forma dextrosa 50 % (600 ml = 1.200 Kcal)
y un 40% de emulsin lipdica LCT/MCT 50%
(400 ml de LCT/MCT 50% = 800 Kcal) a la
mezcla elaborada (Tabla IV) en el Servicio
de Farmacia, en cmara de flujo laminar,
donde adems de solucin de aminocidos
(17 g de Nitrgeno), carbohidratos y emul-
sin lipdica se le aditan oligoelementos,
electrolitos y vitaminas en cantidades estan-
darizadas.
Tabla IV. COMPOSICIN DE NUTRICIN
PARENTERAL TOTAL ELABORADA EN
FARMACIA
Volumen Total 2.120 ml
Dextrosa 50% (300 g - HC) 600 ml
LCT / MTC 20% (44,44 g) 400 ml
Solucin AAs (17 g N2) 1.000 ml
Electrolitos, vitaminas y oligoelementos 120 ml
Relacin Kcal no proteicas / gN2 117,6
 CNCER DE COLON. SOPORTE NUTRICIONAL EN EL PRE Y POSTOPERATORIO

Tabla V. VALORACIN NUTRICIONAL (7 DAS DESPUS DE LA INTERVENCIN)

Peso Talla IMC PCT CB CMB Ind creat./alt.

76 1,72 25,95 11 26 22,55 118,20

Protenas Totales Albmina Prealbmina Transferrina Linfocitos totales

6,90 4,38 27 364 2.800

Se perfunde NPT a travs de un catter
venoso central de doble va, una sellada y
nica para NPT y otra para fluidoterapia y
medicacin iv. La entrada total de lquidos
fue de 3.120 ml (2.120 ml de NPT y 1.000 ml de
glucosalino). La perfusin de lquidos iv ven-
dra determinada por el balance hdrico dia-
rio y las modificaciones de la NPT se derivarn
del clculo del balance nitrogenado.
Se mantuvo al paciente con NPT durante
cuatro das, y tras iniciar tolerancia a lquidos
orales y con aparicin de nuseas, meteoris-
mo y vmitos se decidi mantener tres das
ms las NPT, tolerando la dieta lquida y pau-
tamos dieta oral de cocina con abundante
fibra.
En nueva valoracin nutricional al sptimo
da despus de la intervencin (Tabla V)
manifest un buen estado nutricional.
El resto de bioqumica, idntica a la de los
das -7 y 0, relacionados con la intervencin
fue, asimismo normal. En el hemograma,
hemoglobina de 10,8 g/dl y hematocrito de
34,2%.
El paciente es entrenado por un estoma-
terapeuta y tras tres das de dieta oral con
fibra, se da de alta sin ninguna complicacin
reseable.

PREGUNTAS
1. SE DEBE REALIZAR VALORACIN NUTRICIONAL Y SEGUIMIENTO
NUTRICIONAL A LOS PACIENTES INTERVENIDOS DE CARCINOMA
COLO-RECTAL?

2. CUAL ES LA CAUSA DE DESNUTRICIN?

3. EN EL PRE Y POST-OPERATORIO SE DEBE REALIZAR SOPORTE

NUTRICIONAL?

4. CUALES SON LAS NECESIDADES NUTRICIONALES DE NUESTRO

PACIENTE EN EL PRE Y POSTOPERATORIO?

5. QU CONTROLES NUTRICIONALES REALIZARAMOS AL PACIENTE?

6. AL TRMINO DEL SOPORTE NUTRICIONAL SE PRESCRIBE DIETA

ESPECFICA?

177
J. CHAMORRO QUIRS, E. CERN FERNNDEZ
1. SE DEBE REALIZAR VALORACIN
NUTRICIONAL Y SEGUIMIENTO
NUTRICIONAL A LOS PACIENTES
INTERVENIDOS DE CARCINOMA
COLO-RECTAL?
Evidentemente la valoracin nutricional
debe ser una prueba de obligado cumpli-
miento en estos pacientes, para conocer si
est normonutrido o desnutrido y valorar el
grado y tipo de desnutricin. Tambin lo
debe de ser el seguimiento nutricional como
ha quedado reflejado hasta su alta hospita-
laria. Ambulatoriamente estar indicado el
seguimiento nutricional si el paciente oncol-
gico va a precisar tratamiento quimioterpi-
co y/o radioterpico.
2. CUAL ES LA CAUSA DE
DESNUTRICIN?
La causa de la desnutricin del paciente
canceroso es la caquexia, junto al grado de
anorexia, determinados por disminucin de
la ingesta de alimentos, incremento del gasto
energtico (con alteraciones complejas del
metabolismo de carbohidratos, lpidos y pro-
tenas), junto a la accin de mediadores pro-
ducidos por el paciente con tumoracin
maligna (interleucinas, interferon, TNF, factor
inductor de proteolisis ...) que actan sobre-
todo a nivel central, disminuyendo la sensa-
cin de hambre y tambin a nivel local, alte-
rando el flujo sanguneo de la zona.
3. EN EL PRE Y POST-OPERATORIO SE
DEBE REALIZAR SOPORTE
NUTRICIONAL?
No existen evidencias cientficas de que
en estos enfermos, bien nutridos, demuestra
eficacia el soporte nutricional preoperatorio
y postoperatorio. Sin embargo en nuestra
experiencia la evolucin de los pacientes,
vigilando su estado y evolucin nutricional y
178
garantizado una adecuada dieta preopera-
toria suplementada enteralmente y una
Nutricin Parenteral post-quirrgica, durante
el perodo de ayuno ulterior, facilita su buena
evolucin, con estancias hospitalarias post-
quirrgicas de 7-12 das, caso de no encon-
trar complicaciones.
S hay evidencia cientfica de la necesi-
dad de soporte nutricional en pacientes con
carcinoma colorrectal que presentan desnu-
tricin6,7.
4. CUALES SON LAS NECESIDADES
NUTRICIONALES DE NUESTRO
PACIENTE EN EL PRE Y
POSTOPERATORIO?
Las necesidades nutricionales depende-
rn del estado nutricional. Si el paciente esta
bien nutrido o la desnutricin sea leve, debe-
remos de vigilar las ingestas de la dieta oral y
la suplementacin enteral en el preoperato-
rio procurando una adecuada preparacin
del colon de cara a su intervencin. Si el
enfermo esta con mayor grado de desnutri-
cin el soporte nutricional preoperatorio es
obligado as como el postquirrgico. Re-
comendamos Nutricin Parenteral total o
perifrica en post-quirrgicos que se prevean
ms de siete das sin poder comer.
5. QU CONTROLES NUTRICIONALES
REALIZARAMOS AL PACIENTE?
Evidentemente el peso del paciente es
obligado, valorando la prdida de peso en
relacin con el tiempo. Nosotros como
Unidad de Nutricin, desde el momento que
nos hacemos cargo del estado nutricional
del paciente, en su seguimiento realizamos
semanalmente valoracin del estado nutri-
cional y balance nitrogenado, as como
balances hdricos y electrolticos. Se debe
controlar glucemia de dedo, una, dos o tres
veces al da.
 CNCER DE COLON. SOPORTE NUTRICIONAL EN EL PRE Y POSTOPERATORIO
6. AL TRMINO DEL SOPORTE
NUTRICIONAL SE PRESCRIBE DIETA
ESPECFICA?
Inicialmente a los pacientes intervenidos
quirrgicamente, una vez finalizado el soporte
nutricional, la tolerancia a dieta oral se inicia
con dieta lquida seguida de dieta blanda de
asimilacin y una vez tolerada se prescribe la
dieta idnea para su situacin concreta, ge-
neralmente prevista en el cdigo de dietas del
Hospital. Es importante que al alta hospitalaria,
las patologas especficas,lleven dietas especfi-
cas y seguimiento nutricional si fuera necesario.
BIBLIOGRAFA
1. Celaya S. Estudio de relacin entre presuntas
variables antropomtricas y bioqumicas de
la nutricin y la respuesta inmune en el enfer-
mo quirrgico. Tesis Doctoral. Universidad de
Zaragoza, 1983.
179
2. Celaya S. Gua prctica de Nutricin Artificial
(2 edicin, 1996). Ed. Pharmacia & Upjohn.
3. Chamorro J y Arraiza C. Valoracin del Estado
Nutricional. JANO, vol. LVII, n 1324, 10-16
Diciembre 1999. (Pg 51-54).
4. Mullen JL, Buzby GP, Waldman Mtet al.
Prediction of operative morbility and mortality
by preoperative nutritional assesment. Surg
Forum 1979; 30: 80-82.
5. Alastru A, Rull M, Campos Y, Ginesta C, Melus
MR y Salv A. Nuevas normas y consejos en la
valoracin de los parmetros antropomtri-
cos en nuestra poblacin: ndice adiposomus-
cular, ndices ponderales y tablas percentiles
de los datos antropomtricos tiles. Med Clin
1980; 91: 223-236.
6. Consensus Statement of ESPEN. Perioperative
nutrition: the rationale for nutritional support.
Clin Nutr 1996, 15:155.
7. Consensus Statement of ESPEN. Perioperative
artificial nutrition in elective adult surgery. Clin
Nutr 1996, 15:223.
 CNCER DE COLON ASCENDENTE.
DEHISCENCIA DE SUTURA CON
PERITONITIS Y SEPSIS EN EL POSTOPERATORIO.
APOYO NUTRICIONAL DEL PACIENTE EN LA UCI
J. Chamorro Quirs, E. Cern Fernndez
Complejo Hospitalario de Jan
OBJETIVOS
Discutir los cambios metablicos y nutri-
cionales que caracterizan a los pacientes
crticos.
Establecer las indicaciones de soporte
nutricional en estos pacientes.
Planificar adecuadamente el momento
de inicio, va, tipo y caractersticas de sopor-
te nutricional en estas situaciones.
Prevenir y tratar las complicaciones que
pueden ocurrir en el apoyo nutricional del
paciente sptico.
PRESENTACIN DEL CASO
Andrs, de 59 aos, camarero de profe-
sin, acude a consulta de Ciruga General
por clnica de cierto malestar general, ane-
mia y prdida de peso. El mdico de cabe-
cera por su persistente anemia ferropnica
le solicita presencia de sangre en heces con
resultado positivo, motivo por el que lo deri-
va al Servicio de Ciruga.
Tabla I. VALORACIN NUTRICIONAL PREOPERATORIA
Peso Talla IMC
83 1,68 29,40
Protenas Totales Albmina Prealbmina
6,86 4,42
En los antecedentes personales, interve-
nido de apendicitis con 18 aos, fumador de
unos 10-12 cigarrillos da, estreimiento crni-
co e hipertensin arterial, en tratamiento
con enalapril, bien controlada. Moderado
bebedor de cerveza y vino. Sndrome vari-
coso en extremidades inferiores sin trata-
miento. Hipertrigliceridemia e hiperuricemia
no tratadas dietticamente ni con frma-
cos.
El enema opaco manifiesta una imagen
en corazn de manzana, realizndose pos-
terior colonoscopia que confirm la presen-
cia de adenocarcinoma diferenciado de
colon ascendente. No se manifiesta exten-
sin tumoral en radiografa de trax, ecogra-
fa heptica y TAC.
Se programa intervencin quirrgica y
durante el preoperatorio se realiza valora-
cin nutricional, mediante valoracin global
subjetiva, que detect la prdida de peso
entre 6-8 Kg en los ltimos meses. Se proce-
di a medicin de parmetros antropom-
tricos y bioqumicos (Tabla I).
PCT CB CMB Ind creat./alt.
18 36 29,88 118
Transferrina Linfocitos totales
26 368 3.140
181
J. CHAMORRO QUIRS, E. CERN FERNNDEZ

Tabla II. VALORACIN NUTRICIONAL (DA DE LA INTERVENCIN)

Peso Talla IMC PCT CB CMB Ind creat./alt.

82 1,68 29,05 16 34 28,97 114

Protenas Totales Albmina Prealbmina Transferrina Linfocitos totales

6,78 4,40 26 348 3.118

La radiografa de trax, ECG y exploracin ca. Se coloc catter venoso central de

fsica no detect nada anormal salvo varices
incipientes en MMII, no palpndose masa
abdominal ni adenopatas.
La bioqumica bsica fue toda normal,
con excepcin de hipertrigliceridemia (236
mg/dl) e hiperuricemia (7,2 mg/dl). El resto de
las lipoprotenas fue normal, as como las fun-
ciones hepticas y renal. En hemograma, el
hematocrito era bajo 34,2%, as como la
hemoglobina 10,8 g/dl.
El estudio de la coagulacin fue normal.
El da de la intervencin se realiza nueva
valoracin del estado nutricional, tambin
normal (Tablas II y III).
La bioqumica fue similar a la del da del
preoperatorio, persistiendo hipertrigliceridemia
e hiperuricemia,con hemoglobina (10,6 g/dl) y
hematocrito (33,8%) en el hemograma.
Se procedi a intervencin quirrgica
bajo anestesia general con laparotoma
media supra e infraumbilical, diseccin del
canal parietlico derecho y liberacin del
colon. Se realiza hemicolectoma derecha
con extirpacin del tumor y ltima porcin
del ileon, con iliotransversotoma, con anasto-
mosis laterolateral mediante sutura mecni-
Tabla III. PARMETROS BIOQUMICOS DE
REFERENCIA
Protenas Totales 6,5 8,5 g/l
Albmina 3,5 5 g/l
Prealbmina 18 30 mg/dl
Transferrina 250 400 mg/dl
doble va y el enfermo pas a la Unidad de
Reanimacin post-quirrgica, donde se inici
NPT.
Al da siguiente, con el paciente en planta
de Ciruga, se le inicia Nutricin Parenteral
Total por va sellada del CVC a 88 ml/h,
dejando la otra va para fluidoterapia y medi-
cacin i.v.
La pauta de NPT sigui los criterios siguientes:
Protenas: 0,20 0,25 gN2 x kg peso /
da = 17 gN2
Kcaloras / da: 110 150 Kcal x grN2 =
2.000 Kcal / da
Las 2.000 Kcal se reparten en 65% de car-
bohidratos y un 35% de lpidos (650 ml de
Dextrosa 50% y 350 ml de emulsin LCT/MCT
20%) junto a solucin de Aminocidos (17 gN2
x 1.000 ml), junto a formulaciones estndar de
electrolitos, vitamina y oligoelementos (Ta-
bla IV).
Se perfunde mediante bomba de infusin
continua por una va sellado del CVC a 88
ml/h.
Tabla IV. COMPOSICIN DE NUTRICIN
PARENTERAL TOTAL ELABORADA EN
FARMACIA
Volumen Total 2.120 ml
Dextrosa 50% (300 g - HC) 600 ml
LCT / MTC 20% (90 g) 400 ml
Solucin AAs (17 g N2) 1.000 ml
Electrolitos, vitaminas y oligoelementos 120 ml
Relacin Kcal no proteicas / gN2 117,6

182
 CNCER DE COLON ASCENDENTE. DEHISCENCIA DE SUTURA CON PERITONITIS Y SEPSIS EN EL POSTOPERATORIO.
APOYO NUTRICIONAL DEL PACIENTE EN LA UCI
Con los controles habituales de glucemia
de dedo dos o tres veces al da, balances
hdricos diarios, el post-operatorio y la NPT
cursan sin problemas hasta el tercer da de la
intervencin.
En la madrugada del tercer da de post-
operatorio inicia cuadro de nuseas, disten-
sin y dolor abdominal, falta de ruidos intesti-
nales, fiebre elevada (39 C), leucocitosis
(22.000) e hipertrigliceridemia (340 mg/dl),
uremia de 76 mg/dl, creatinina de 1,3 mg/dl y
electrolitos normales.
TA: 85/60 mm Hg, taquicardia (130 lpm),
hiperventilacin, PVC de -4 cm H2O.
En gasometra arterial: pH -7,22, Pa CO2:
29 mm Hg, Pa O2: 69 mm Hg y EB de -7. El estu-
dio de coagulacin, manifiesta una cifra de
98.000 plaquetas, fibringeno de 18 g/l, bajo
tiempo de protombina y alargamiento del
tiempo de cefalina. Hematocrito de 30% y
hemoglobina de 9,7 g/dl. En radiografa de
abdomen se observan niveles hidroareos en
asas intestinales.
Se decide intervencin quirrgica urgen-
te ante la sospecha de peritonitis, detectn-
dose una fuga de anastomosis ileoclica, en
una pequea zona necrosada de la sutura
mecnica (iliotransversotoma), con peritoni-
tis fecaloidea. Se limpia la cavidad, se proce-
de a resuturar la iliotransversotoma, dejndo-
se dos drenajes, uno en canal parietlico
derecho (cerca de la sutura) y otro en fondo
de saco de Douglas. Durante la intervencin
se expande volumen para recuperar hemo-
dinmica, transfundindose, adems, dos
concentrados de hemates.
Pasa a UCI en el post-operatorio inmedia-
to, donde termina de recuperar TA y PVC. Se
corrige acidosis metablica. Tras varias horas
en ventilacin mecnica, una vez despierto
se extuba sin problemas, dejndose con mas-
carilla de oxgeno (FiO 2 - 0,3). El enfermo
queda con sonda nasogstrica y aspiracin
a bajo vaco y sonda uretral con medicin
horaria de diuresis.
183
Estabilizado el paciente queda con la
misma NPT que se perfunda antes de la inter-
vencin.
Al da siguiente se redisea la NPT con el
paciente en UCI (Tabla V).
La NPT, por razones que luego comentare-
mos, queda en 1.700 Kcal y 18 gN2 , con solu-
cin de AACR, en perfusin continua con
bomba a un ritmo de infusin de 103 ml, por
la misma va de subclavia.
El tratamiento se completa con antibiote-
rapia, vitamina K, omeprazol y fluidoterapia
i.v., ajustada a diuresis, aspiracin nasogstri-
ca y los dos drenajes quirrgicos.
Se controlaban glucemias cada 8 h.,
balances hdricos y de electrolitos diaria-
mente.
A las 48 horas de su ingreso en UCI ha
mejorado toda la sintomatologa,TA, frecuen-
cia de pulso, frecuencia respiratoria, coagu-
lacin, menores leucocitosis y desviacin
izquierda. Glucemias entre 130-150 mg/dl,
urea, creatinina y electrolitos normalizados.
Febrcula de 37-37,5 C. Los drenajes perito-
neales recogen poca cantidad y se reinicia
el trnsito intestinal. Gasometra arterial nor-
malizada. El aspirado gstrico es de 360 ml /
24 h. y las diuresis son superiores a 2.000
ml/da. Hematocrito de 36% y hemoglobina
de 11,2 g/dl. Triglicridos (246 mg/dl).
Tabla V. COMPOSICIN DE
NUTRICIN PARENTERAL TOTAL
EMPLEADA EN UCI
Volumen Total 2.470 ml
Dextrosa 50% (300 g) 600 ml
LCT / MTC 20% (55,55 g) 250 ml
Solucin AACR (F-0,80) - 18 gN2 1.500 ml
Electrolitos, vitaminas y oligoelementos 120 ml
Relacin Kcal no proteicas/gN2 95 Kcal/gN2
J. CHAMORRO QUIRS, E. CERN FERNNDEZ

El balance nitrogenado es de +1, aplican-
do la siguiente frmula:
BN = N2 aportado (l. orina 24 h x urea g/l x
0,56) + 10% + prdidas extras.
Al da siguiente es dado de alta a planta
de Ciruga, continuando con la misma NPT y
un da despus se realiza nueva valoracin
nutricional (Tabla VI).
En los tres das siguientes (una semana
despus de la reintervencin), se retira aspi-
racin nasogstrica, sonda uretral y los dos
drenajes abdominales, para dos das ms
tarde iniciar dieta lquida y al da siguiente
dieta blanda de aspiracin, con aceptable
tolerancia y restablecimiento del trnsito
intestinal.
Se retira NPT, CVC, dejndose va venosa
perifrica.
Apirtico y sin leucocitosis es dado de
alta, doce das despus de ser intervenido.

Tabla VI. VALORACIN NUTRICIONAL (4 DAS DESPUS DE LA INTERVENCIN)

Peso Talla IMC PCT CB CMB Ind creat./alt.

79 1,68 27,99 16 34 28,91 110

Protenas Totales Albmina Prealbmina Transferrina Linfocitos totales

6,42 4,30 22 342 2.980

PREGUNTAS
1. CUL ES EL METABOLISMO EN LA SEPSIS?
2. CMO REPLANTEAR EL SOPORTE NUTRICIONAL ANTE UN CUADRO
SPTICO?
3. QU TIPO DE NUTRIENTES SE EMPLEARAN EN ESTE PACIENTE?
4. SON ADECUADAS LAS FORMULACIONES ESTANDARIZADAS DE
ELECTROLITOS, VITAMINAS Y OLIGOELEMENTOS QUE SE EDITAN EN
NPT EN LA SEPSIS?
5. QU COMPLICACIONES PUEDEN OCURRIR EN EL SOPORTE
NUTRICIONAL DE UN PACIENTE SPTICO?

1. CUL ES EL METABOLISMO EN LA nistracin endovenosa de glucosa. El mayor

SEPSIS?
Bsicamente, ante la agresin sptica,
existe un incremento de la proteolisis y gasto
energtico. Se produce neoglucognesis
heptica, con utilizacin de protena muscu-
lar, fenmeno que no se corrige con la admi-
consumo proteico se realiza a expensas de
AACR, lo que explica su disminucin en el
aminograma plasmtico, con predominio de
AAAA. La glucemia suele elevarse en la agre-
sin sptica, debido a la liberacin de hor-
monas contrainsulares (glucagn, catecola-

184
 CNCER DE COLON ASCENDENTE. DEHISCENCIA DE SUTURA CON PERITONITIS Y SEPSIS EN EL POSTOPERATORIO.
APOYO NUTRICIONAL DEL PACIENTE EN LA UCI
minas y corticoides), resistencia a la insulina y
el incremento de la produccin de glucosa
sangunea con la gluconeognesis, tras la
conversin heptica de aminocidos, glice-
rol y lactato en glucosa.
Ocurre tambin incremento de la libera-
cin de cidos grasos y glicerol por parte del
tejido adiposo. Los cidos grasos se oxidan en
el hgado y el glicerol se transforma en gluco-
sa. Los niveles de cidos grasos sanguneos se
encuentran aumentados en la sepsis y tam-
bin la cifra de triglicridos, como conse-
cuencia de la disminucin de la actividad de
la enzima lipoproteinlipasa.
Algunos electrolitos, fundamentalmente
intracelulares (fosfato, potasio y magnesio)
pueden verse disminuidos en la sepsis.
2. CMO REPLANTEAR EL SOPORTE
NUTRICIONAL ANTE UN CUADRO
SPTICO?
En primer lugar decidir la va adecuada
de soporte nutricional, digestiva o parenteral.
Evidentemente en el paciente que nos
ocupa la NPT es la recomendada.
En segundo lugar hay que adaptarse a la
evolucin clnica del paciente. En la sepsis
podemos encontrarnos con fallos hemodin-
micos, de coagulacin, respiratorios, hepti-
cos, renales y el temible fallo multiorgnico
(FMO). El soporte nutricional habr de adap-
tarse a cada situacin clnica evolutiva.
Como regla general, debemos de tener en
cuenta a la hora de programar NPT en spti-
cos, preservar lo mejor posible la protena
muscular, facilitando su sntesis y disminuyen-
do su degradacin o proteolisis. Otra priori-
dad es intentar actuar nutricionalmente
sobre las vas metablicas alteradas por la
sepsis, procurando aportar los sustratos ms
convenientes que nos permitan aportar
mejora del sistema inmunolgico y del proce-
so de restauracin de las heridas.
185
3. QU TIPO DE NUTRIENTES SE
EMPLEARAN EN ESTE PACIENTE?
El aporte calrico no proteico que se
consigue administrando carbohidratos y lpi-
dos, vendr condicionado por la hiperglu-
cemia y el incremento de la liplisis, con
niveles plasmticos elevados de cidos gra-
sos circulantes y elevacin de triglicridos,
que en Andrs ya estaban elevados antes
de su ingreso hospitalario. Optamos por
aportar 1700 Kcal no proteicas al da, 1.200
Kcal en forma de glucosa hipertnica (con
controles estrechos de glucemias) y 500 Kcal
como emulsin lipdica LCT/MCT 20%. Esta
emulsin lleva triglicridos de cadena
media (MCT) que se metabolizan ms rpi-
damente, junto a triglicridos de cadena
larga (LCT) para garantizar el aporte de ci-
dos grasos esenciales. Las emulsiones de
LCT/MCT, estructuradas o no, van bien en la
sepsis, vigilando que su perfusin no supere
los 1,2 mg/Kg/m. Tambin podemos emplear
una emulsin lipdica derivada del aceite de
oliva, rica en cido oleico con menor res-
puesta proinflamatoria.
En un paciente sptico como este, la
relacin Kcal/gN2 debe de estar entre 80-
150 Kcal/gN2/da. En nuestro caso se opt
por aportar 95 Kcal/grN2/da. Del total de
las 1.700 Kcal diarias aportadas no protei-
cas, el 70,5% se hizo como glucosa hiper-
tnica y el 29,5% en forma de emulsin
LCT/MCT.
La solucin de AA escogida fue la F-0,80,
enriquecida en AACR, para compensar el
dficit plasmtico de los mismos (demostra-
do en el aminograma del paciente sptico),
intentando favorecer la sntesis proteica,
sobre todo muscular y disminuir la protelisis
(degradacin). El aporte fue de 18 gN2/da,
que no ayude a compensar la protelisis y el
estado hipercatablico del paciente, sope-
sando adems las prdidas proteicas aadi-
das por los drenajes. Los AACR sirven de pre-
J. CHAMORRO QUIRS, E. CERN FERNNDEZ
cursores en el proceso de neoglucognesis y
pueden ser metabolizados en el tejido mus-
cular. Existen otras formulaciones de AACR en
estrs pero tambin tienen ms efectos
secundarios. La glutamina, administrada en
forma de dipptido de glutamina en dosis de
20-22 g/da, es otra opcin en stos pacientes
y ha demostrado su eficacia en la NPT de
enfermos con TMO. Es importante mantener
un balance nitrogenado positivo a travs de
la NPT.
4. SON ADECUADAS LAS
FORMULACIONES
ESTANDARIZADAS DE
ELECTROLITOS, VITAMINAS Y
OLIGOELEMENTOS QUE SE EDITAN
EN NPT EN LA SEPSIS?
Generalmente las formulaciones de
electrolitos, vitaminas y oligoelementos sue-
len cumplir las recomendaciones de la AMA
(American Medical Association) y las RDA,
en cuanto a requerimientos estandarizados.
No existen formulaciones especficas para
situaciones de sepsis. En estas agresiones las
necesidades deben de ser mayores que las
estandarizadas, y es lgico pensar unos
requerimientos mayores de vitaminas del
complejo B, vitaminas C, A y E. Especial vigi-
lancia hay que tener con algunos oligoele-
mentos como Zinc, Cobre, Hierro, Man-
ganeso, Selenio, Cromo y Molibdeno. En
cuanto a los electrolitos, en la NPT de los
pacientes con sepsis, debemos de incluir
aporte suficiente de Fsforo, Potasio, Sodio,
Calcio y Magnesio.
La mejor recomendacin es monitorizar
los micronutrientes que se pueda, extreman-
do el cuidado del Fsforo y el Potasio (pues
en la sepsis disminuyen sus concentraciones
plasmticas). El Potasio puede ver incremen-
tadas sus prdidas, adems, por diuresis
abundantes y los drenajes, prdidas que
186
habrn de reponerse por el peligro que con-
lleva una deplecin severa de este in.
5. QU COMPLICACIONES PUEDEN
OCURRIR EN EL SOPORTE
NUTRICIONAL DE UN PACIENTE
SPTICO?
La primera consideracin hay que hacer-
la con las hiperglucemias. Ya hemos comen-
tado su riesgo en la sepsis. Si alcanza cifras
elevadas debemos de recurrir a la adminis-
tracin de Insulina y si no la podemos contro-
lar disminuir el aporte hidrocarbonado de la
mezcla de NPT.
Cuando el proceso sptico mejora, las
glucemias se empiezan a normalizar, pero en
el caso de empeoramiento debemos de
adaptar la NPT a la situacin hemodinmica,
respiratoria, heptica y renal que el paciente
demande. A veces hay que suspender la NPT
y tratar de recuperar al paciente de su fraca-
so y una vez remontado reiniciar la perfusin
de NPT.
Respecto a los lpidos, la oxidacin hep-
tica de los cidos grasos, acta como impor-
tante sustrato metablico en la sepsis, y
debemos vigilar no sobrepasar la cifra de
perfusin de 1,2 mg/Kg/m, para no provocar
cetosis. Si la cifra de triglicridos plasmticos
se nos dispara podemos reducir la perfusin y
disminuir su aporte en la NPT.
Y la mejor recomendacin respecto a los
micronutrientes es su monitorizacin en la
medida que ello sea posible, para evitar
depleciones o para adecuarlos en situacio-
nes de fallos de rganos en la sepsis.
BIBLIOGRAFA
Celaya S. Estudio de relacin entre presuntas
variables antropomtricas y bioqumicas de
la nutricin y la respuesta inmune en el enfer-
 CNCER DE COLON ASCENDENTE. DEHISCENCIA DE SUTURA CON PERITONITIS Y SEPSIS EN EL POSTOPERATORIO.
APOYO NUTRICIONAL DEL PACIENTE EN LA UCI
mo quirrgico. Tesis Doctoral. Universidad de
Zaragoza, 1983.
Celaya S. Gua prctica de Nutricin Artificial
(2 edicin, 1996). Ed. Pharmacia & Upjohn.
Chamorro J y Arraiza C.Valoracin del estado
nutricional. JANO, vol. LVII, n 1324, 10-16
Diciembre 1999 (Pg 51-54).
Mullen JL, Buzby GP, Waldman Mtet al.
Prediction of operative morbidity and morta-
lity by preoperative nutritional assesment.
Surg Forum 1979; 30: 80-82.
Alastru A, Rull M, Campos Y, Ginesta C, Melus
MR y Salv A. Nuevas normas y consejos en la
valoracin de los parmetros antropomtri-
cos en nuestra poblacin: ndice adiposo-
muscular, ndices ponderales y tablas de per-
centiles de los datos antropomtricos tiles.
Med Clin 1980; 91: 223-236.
187
Furst P et al. Carbohydrate, lipid and protein
metabolism in the criticallyill adults: metabo-
lic complications. In Ronco R and Bellomo R
(Eds). Critical Care Nephrology, Kluwwer
Academic Publishers 1998; p. 355.
Klein Cj, Staneck GS, Wiles CE. Overfeeding
macronutrients to critically ill adults: metabo-
lic complications. J Am Diet Assoc 1998; 98:
795.
Wolfe RR et al. Sepsis as a modulator of adap-
tation to low and high carbohydrate and low
and high fat intakes. Eur J Clin Nutr 1999; 53
(Suppl 1): S136.
Ortiz C, Zaldumbide J, Planas M. Soporte nutri-
cional en la sepsis. En Medicina Intensiva
Prctica. Coord. T. Caparrs. IDEPSA. Madrid.
1993; 96-111.
 APOYO NUTRICIONAL EN UN PACIENTE CON
MIELOMA Y TRASPLANTE DE MDULA SEA
(TMO) QUE CURSA CON AGRANULOCITOSIS,
FIEBRE Y CANDIDA ALBICANS EN SANGRE
A. Sanz Pars*, D. Rubio Flix**, P. Gracia Gimeno*,
A. Caverni Muoz*, R. Albero Gamboa*
*Servicio de Endocrinologa y Nutricin. **Servicio de Hematologa Clnica
y TMO. Hospital Miguel Servet. Zaragoza

OBJETIVOS refiere estar a dieta porque suele presentar

1. Conocer en qu consiste el TMO y
valorar los factores que inciden en su evolu-
cin.
2. Diferenciar el TMO autlogo: tcnica,
caractersticas diferenciales respecto a su
incidencia sobre el estado nutricional del
paciente y sus complicaciones.
3. Eleccin de la va de administracin
de la nutricin
4. Importancia del aporte de glutamina,
como soporte nutricional especializado en
las tres vas: oral, enteral y parenteral.
PRESENTACIN DEL CASO
Mara Jos acude a la consulta del trau-
matlogo por dolor en la cadera izquierda.
Mara Jos es una mujer de 53 aos, pro-
fesora de Conocimiento del Medio en una
escuela de Primaria. No refiere anteceden-
tes familiares de inters. Los antecedentes
personales son abundantes pero no pare-
cen relacionarse con su dolor de cadera: en
1982 le operaron de un quiste mamario; dos
aos despus sufri una infeccin por hepa-
titis A, sin secuelas; un ao despus present
una neumona basal bilateral con bacilos-
copias y cultivos de esputos negativos que
remiti con eritromicina y desde hace aos
hipercolesterolemia y est diagnosticada
de diabetes mllitus tipo 2, que slo se exa-
cerba cuando requiere tratamiento ocasio-
nal con corticoides por infecciones respira-
torias. Por lo dems, no refiere antecedentes
de alergias medicamentosas conocidas y se
declara bebedora de cerveza slo en las
comidas.
Acude en julio de 2002 a traumatologa
por dolor en la cadera izquierda, que apare-
ci en marzo, de carcter mecnico porque
nunca le duele en reposo. A la exploracin,
pesa 50 Kg. y mide 152 cm. PA 95/45 mmHg,
frecuencia cardaca 65 ppm, consciente,
orientada, sin signos a la exploracin gene-
ral, ni en la zona del dolor que presenta
buena movilidad, pero con dolor a la movili-
zacin tanto activa como pasiva.
En radiografa simple se observan imge-
nes gedicas en ambos techos trocantreos
e imgenes qusticas en ambos cuellos
femorales. Con gammagrafa se detecta
leve hipercaptacin en cadera izquierda y
snfisis de pubis. Se realiza resonancia nu-
clear magntica que evidencia una lesin
metafisaria de 35 mm de dimetro, hipoin-
tensa en T-1, hiperintensa en T-2 y capta
gadolinio intensamente. Ante estos hallaz-
gos, se decide realizar biopsia sea que da

189
A. SANZ PARS,D. RUBIO FLIX, P. GRACIA GIMENO, A. CAVERNI MUOZ, R. ALBERO GAMBOA
como resultado un plasmocitoma. El estudio
con tomografa axial computerizada (TAC)
de la regin torcico abdominal fue normal.
La analtica sangunea inicial es la siguien-
te (entre parntesis se indican los lmites de
normalidad): glucosa 115 mg/dl (110-70),
creatinina 0.83 mg/dl (1.5-0.3), urea 38 mg/dl,
cido rico 4.5 mg/dl (1.5-7), colesterol total
272 mg/dl, triglicridos 155 mg/dl, protenas
totales 7.3 g/dl, fosfatasa alcalina 109 UI/l (40-
200), GOT 22 UI/l (2+35), GPT 21 UI/l (2-38), LDH
323UI/l (240-480), He 4.14 x 106 /microl. (3.8-
5.4), Hb 13.8 g/dl (11-16), Hto 39.9% (35-47),
VCM 96.4 fl (80-95), HCM 33.3 pg (27-32), Pq
239 103 /microl (150-500), Leu 7 G/l (4-10), Neu
2.7 G/l (2-7.5), Eos 0.12 G/l (<0.6), Basof 0 G/l
(<0.2), Linf 3.7 G/l (1.5-4.5), Mon 0.48 G/l (<0.8).
Tras el diagnstico de Mieloma mltiple BJ
Kappa se le administraron 6 ciclos de quimio-
terapia con esquema VAD, que fueron bien
tolerados.
El da 30 mayo de 2003 ingresa en He-
matologa procedente de su domicilio para
la realizacin de TMO autlogo de progenito-
res hematopoyticos en la Unidad de Flujo
Laminar con rgimen de aislamiento estricto.
A su ingreso la paciente se halla asintomti-
ca, siendo la exploracin fsica normal. La
analtica sangunea al ingreso es la siguiente:
glucosa 90 mg/dl (110-70), creatinina 0.6
mg/dl (1.5-0.3), urea 14 mg/dl, cido rico 3.3
mg/dl (1.5-7), colesterol total 224 mg/dl, trigli-
cridos 126 mg/dl, protenas totales 4.8 g/dl,
GOT 36 UI/l (2+35), GPT 42 UI/l (2-38), Hb 11.7
g/dl (11-16), Hto 35% (35-47), Pq 192 g/l (150-
500), Leu 3 G/l (4-10), Neu 2 G/l (2-7.5).
Se realiza tratamiento de acondiciona-
miento con Melfaln los das 3 y 2. La tole-
rancia analtica es satisfactoria, pero la
paciente est nerviosa, con dolor de estma-
go y prcticamente slo toma tila y manzani-
lla. Presenta nuseas, a pesar del tratamiento
preventivo con Ondansetrn, por lo que no
come casi nada y slo toma refrescos de
cola.
190
Con fecha 2 de Junio de 2003 (da 0) se
procede a la infusin de los precursores
hematopoyticos previamente crioconserva-
dos. La paciente est ms animada y come
bien.
Al da siguiente,sigue comiendo bien,pero
le duele el estmago y as al da siguiente ya
tiene poco apetito e incluso vomita la cena.
El da 5 sigue con nuseas y slo cena. Es
el da +3 del TMO la paciente est en agranu-
locitosis. Adems, padece disnea a peque-
os esfuerzos, con radiografa de trax sin
condensacin parenquimatosa. La funcin
respiratoria muestra un dficit obstructivo con
respuesta negativa a broncodilatadores y
descenso de la capacidad funcional.
Al da siguiente no vomita y va comiendo,
pero est muy nerviosa y con tos. El cultivo de
la punta de catter da como resultado cn-
dida parapsilosis y en hemocultivos tambin
aparece cndida parapsilosis. Se inicia trata-
miento con Difluvan y se procede a la retira-
da del catter. Se inicia suplementacin oral
con Alitraq por su riqueza en glutamina.
El da 7 presenta un dolor abdominal cli-
co muy intenso con nuseas. Se le realiza
radiografa y ecografa abdominal, que son
normales y la paciente slo ingiere lquidos.
Corresponde con el nadir granulocitario.
Al da siguiente persisten las nuseas y
aparece diarrea, por lo que slo toma cal-
dos, nutricin enteral e infusiones. A pesar de
que la mucositis oral es muy leve, se sospecha
la existencia de mucositis gastrointestinal y se
instaura nutricin parenteral total, que se
mantuvo hasta el da 16, cuando la ingesta es
ya casi adecuada. Durante la administracin
de nutricin parenteral aparece hipergluce-
mia en torno a 225-350 mg/dl, que precisa
insulinoterapia.
El da 19 se le da de alta a su domicilio, sin
hiperglucemia y sin mucositis oroesofgica.
En Tabla I adjunta se expresan los resulta-
dos analticos de parmetros sanguneos ms
representativos en diferentes fechas.
APOYO NUTRICIONAL EN UN PACIENTE CON MIELOMA Y TRASPLANTE DE MDULA SEA (TMO) QUE CURSA CON
AGRANULOCITOSIS, FIEBRE Y CNDIDA ALBICANS EN SANGRE

Tabla I. EVOLUCIN ANALTICA DE LOS PARMETROS SANGUNEOS

Glucemia Creatinina Colesterol Triglicridos Protenas Albmina

total totales

julio 02* 115 0,83 272 155 7,3 5,8

abril 03** 107 0,7 291 190 6 4,2

4 junio 03*** 90 0,6 224 126 4,8 3,4

9 febrero 04 75 0,7 371 463 5,8 3,3

*Diagnstico en julio de 2002

**Ingresa el 30 de mayo de 2003
***Se realiza TMO el da 2 de junio de 2003

PREGUNTAS
1. EN QU CONSISTE UN TRASPLANTE DE MDULA SEA?
2. CULES SON LOS FACTORES QUE INCIDEN EN LA EVOLUCIN DEL
PACIENTE CON TMO?
3. CULES SON LAS COMPLICACIONES DIGESTIVAS IMPORTANTES
PARA LA INTERVENCIN NUTRICIONAL EN EL TMO AUTLOGO?
4. QU VA DE ADMINISTRACIN DE LA NUTRICIN ELEGIREMOS?
5. EXISTE UN SOPORTE NUTRICIONAL ESPECIALIZADO?
6. LA NUTRICIN ENTERAL SUPLEMENTADA CON GLUTAMINA ES
EFICAZ?
7. LA NUTRICIN PARENTERAL SUPLEMENTADA CON GLUTAMINA ES
MEJOR QUE LA ESTNDAR?

1. EN QU CONSISTE UN grado de agresividad y sus implicaciones

TRASPLANTE DE MDULA SEA?
Nuestra paciente acude a urgencias por
dolor en una cadera. Tras el diagnstico de
un mieloma recibe tratamiento ablativo y
trasplante de mdula sea (TMO). Lo primero
es conocer en qu consiste esta tcnica, su
sobre el estado nutricional del paciente.
El TMO es un procedimiento teraputico
sofisticado que consiste en la administracin
de altas dosis de quimioterpicos seguidos
de la infusin intravenosa de clulas madre
hematopoyticas para reestablecer la fun-

191
A. SANZ PARS,D. RUBIO FLIX, P. GRACIA GIMENO, A. CAVERNI MUOZ, R. ALBERO GAMBOA

cin de la mdula sea en pacientes que la
tienen defectuosa o daada. La quimiotera-
pia previa, que se denomina tratamiento
acondicionador tiene por objetivo la des-
truccin de las clulas neoplsicas del recep-
tor, pero adems produce una inmunosupre-
sin del husped, necesaria para que se injer-
te la mdula sea nueva que se trasplanta.
En los ltimos 20 aos, el TMO ha hecho
curable una larga y variada lista de enferme-
dades neoplsicas, hematolgicas, inmuno-
lgicas y hereditarias, que hasta hace pocos
aos presentaban una evolucin muy negati-
va. (Tabla II)
En funcin del donante, existen dos tipos
de TMO: alognicos y autlogos. El TMO alo-
gnico consiste en la infusin de clulas
madres de un donante humano, que puede
ser familiar o no. El autlogo utiliza las propias
clulas hemotopoyticas del paciente para
autoinfundirlas tras una ablacin previa de la
mdula.
El nmero de TMO que se realizan en
Espaa a pacientes con mieloma como
Mara Jos va aumentando ao a ao, como
vemos en la Fig. 1. En la mayora de los casos
se trata de TMO autlogo, como el de Mara
Jos, pero tambin puede ser utilizado un
aloinjerto. Segn la patologa de que se trate,
se suele utilizar un TMO autlogo o aloinjerto,
como vemos en la Tabla III.
La mayor ventaja del TMO autlogo es la
fcil disponibilidad de clulas madre y la
ausencia de enfermedad de injerto contra
husped, que se traduce en menor morbili-
dad, mortalidad y costo econmico. La
mayor desventaja es la posible contamina-
cin de las clulas tumorales en el injerto, con
un mayor riesgo de reaparecer la neoplasia.
La otra desventaja es la ausencia de un efec-
to injerto contra tumor.
2. CULES SON LOS FACTORES QUE
INCIDEN EN LA EVOLUCIN DEL
PACIENTE CON TMO?
Nuestra paciente presenta factores de
buen pronstico como una enfermedad de
gravedad moderada, con evolucin corta y
se le realiza un TMO autlogo. Pero tambin
presenta factores negativos como el rgimen
de acondicionamiento mieloablativo, la
clula madre es de sangre perifrica, tiene ya

Tabla II. ENFERMEDADES TRATADAS CON TMO

Neoplasias hematolgicas Tumores slidos Otras patologas

Leucemia mieloide aguda Cncer de mama Anemia aplsica severa

Leucemia mieloide crnica Cncer de testculo Beta talasemia

Leucemia aguda linfoide Cncer de ovario Inmunodeficiencia combinada severa

Leucemia crnica linfoctica Glioma Enfermedades autoinmunes

Enfermedades mieloproliferativas Neuroblastoma Amiloidosis

Mieloma mltiple Cncer pulmn

Enfermedades metablicas

Linfoma no Hodgkin

Enfermedad de Hodgkin

192
APOYO NUTRICIONAL EN UN PACIENTE CON MIELOMA Y TRASPLANTE DE MDULA SEA (TMO) QUE CURSA CON
AGRANULOCITOSIS, FIEBRE Y CNDIDA ALBICANS EN SANGRE

TMO en Espaa 1.998-02

Mieloma
480
500
429
450
380
400
350
302
300 240 A uto
250
Alo
200
Tota l
150
100
50
0
1998 1999 2000 2001 2002

Figura 1

Tabla III. ENFERMEDADES Y TIPO DE TMO

Auto Alo

Leucemia aguda + +++

Leucemia mieloide crnica + +++

Linfoma no Hodgkin +++ +

Enfermedad de Hodgkin ++ +/

Mieloma +++ +

Aplasia medular +++

Talasemia +++

Errores metablicos +++

53 aos y los niveles de protenas plasmticas Grado de histocompatibilidad del donante.

antes del TMO han bajado.
As pues, los factores pronsticos son los
siguientes:
Patologa de base.
Estadio de la enfermedad de base.
Tipo de TMO: autlogo, alognico de fami-
liar, alognico de no-familiar)
Rgimen de preparacin del TMO (mieloa-
blativo vs no mieloablativo).
Origen de la clula madre (mdula sea,
sangre perifrica, sangre de cordn)
Edad del receptor.
Tratamientos previos.
Estado nutricional inicial.

193
A. SANZ PARS,D. RUBIO FLIX, P. GRACIA GIMENO, A. CAVERNI MUOZ, R. ALBERO GAMBOA
El trasplante de clulas progenitoras de
sangre perifrica consiste en la infusin autlo-
ga o alognica de clulas madre hematopo-
yticas recogidas de sangre perifrica. Las
clulas son recoleccionadas tras la administra-
cin de factores de crecimiento hematopoy-
tico asociados o no con quimioterapia. Sus
ventajas potenciales sobre el TMO alognico
son que la recoleccin de las clulas madres
se realiza sin la necesidad de anestesia gene-
ral o de aspiraciones repetidas de mdula
sea,que son muy dolorosas,adems el injerto
es ms rpido, particularmente para las pla-
quetas y menor contaminacin tumoral. Por
estas razones, esta tcnica se puede realizar
de forma segura en pacientes ancianos y en
enfermedades autoinmunes graves.En el caso
de Mara Jos, fue el que utilizamos.
El trasplante de clulas de cordn umbili-
cal consiste en la infusin de clulas madre
hematopoyticas procedentes de la sangre
del cordn umbilical y placenta inmediata-
mente tras el parto. Comparado con las clu-
las progenitoras de la mdula sea, estas son
fenotpicamente diferentes, funcionalmente
ms inmaduras y tienen un potencial prolife-
rativo mayor. En la actualidad, el trasplante
de sangre del cordn de donantes HLA simi-
lares o no e incluso sin relacin familiar, se rea-
liza fundamentalmente en nios, pero tam-
bin en adultos, para tratar la leucemia y
otras enfermedades hematolgicas. La inci-
dencia y severidad de la enfermedad de
injerto contra husped parece ser menor con
esta tcnica que con TMO
3. CULES SON LAS
COMPLICACIONES DIGESTIVAS
IMPORTANTES PARA LA
INTERVENCIN NUTRICIONAL EN
EL TMO AUTLOGO?
Como hemos visto con Mara Jos, los
regmenes de acondicionamiento de la
mdula sea del paciente receptor, tienen
194
unas consecuencias adversas tremendas
sobre la integridad anatmica y funcional
del tubo digestivo. Sin embargo, existen dife-
rencias importantes en el efecto sobre el
estado nutricional producido por el TMO
autlogo o alognico. De hecho, aunque los
candidatos al TMO autlogo reciben altas
dosis de quimioterapia, el uso de clulas
madre perifricas y factores de crecimiento
ha reducido significativamente el tiempo de
injerto, la duracin de la neutropenia profun-
da a menos de 7 das y en consecuencia, la
duracin de la mucositis neutropnica. Es
ms, en estos pacientes, la ingesta de comi-
da por va oral suele ser suficiente, lo que
puede reducir significativamente la necesi-
dad de NPT, a menos que aparezcan compli-
caciones graves.
En nuestro caso, aparecieron primero
vmitos y luego diarreas, que difucultaron la
ingesta oral, llegando a necesitar nutricin
parenteral total (NPT). Hay que tener en
cuenta que la paciente ya comienza a pre-
sentar sntomas digestivos desde el ingreso,
por lo que el componente ansioso puede ser
fundamental. Los pacientes ingresan en habi-
taciones aisladas con visitas muy restringidas
y con severas medidas de asepsia, que difi-
cultan el contacto humano y dan mayor sen-
sacin de riesgo vital.
En la Tabla I vemos como nuestra pacien-
te ingres en Hematologa con unos niveles
de protenas plasmticos normales, que se
deterioran con el tratamiento acondiciona-
dor previo al TMO y empeoran ms con el
propio TMO a pesar de la suplementacin de
la dieta oral con nutricin enteral primero y
parenteral despus. El tratamiento nutricional
debera de haber sido ms agresivo y precoz.
4. QU VA DE ADMINISTRACIN DE
LA NUTRICIN ELEGIREMOS?
Tradicionalmente, la NPT ha sido la prime-
ra opcin en el soporte nutricional del
APOYO NUTRICIONAL EN UN PACIENTE CON MIELOMA Y TRASPLANTE DE MDULA SEA (TMO) QUE CURSA CON
AGRANULOCITOSIS, FIEBRE Y CNDIDA ALBICANS EN SANGRE
paciente con TMO. En aos recientes, la indi-
cacin de NPT se ha ido reduciendo de
forma clara a favor de la nutricin enteral.
Sin embargo, la nutricin parenteral se usa
todava ampliamente en el TMO, principal-
mente por las complicaciones gastrointesti-
nales asociadas. La toxicidad gastrointestinal
inducida por las altas dosis de quimioterapia
no permite la ingesta ptima de nutrientes ni
su absorcin. Las nuseas, vmitos y mucositis
oroesofgica hacen que se tolere muy mal la
colocacin de una sonda nasogstrica. Es
ms, todos los pacientes a los que se les reali-
za un TMO portan un catter venoso central,
a travs del cual se puede administrar la NPT
de forma segura. Adems, la NPT permite la
administracin de fluidos, electrolitos y
macronutrientes en cantidades importantes,
lo que es de vital importancia cuando apare-
cen complicaciones como la enfermedad
de injerto contra husped aguda o la enfer-
medad venooclusiva heptica.
Por el contrario, estos pacientes con
TMO reciben gran cantidad de medicacin
por va intravenosa y el uso de la NPT est
limitado por el volumen de fluidos a perfun-
dir. Se requiere utilizar frmulas muy con-
centradas, aumentando el riesgo de produ-
cir hiperglucemia asociada a esta nutricin
parenteral.
Adems, es clsica la relacin entre la
administracin de NPT en pacientes bien
nutridos que no la necesitan, con la mayor
incidencia de infecciones, fundamentalmen-
te de catter.
Por el momento, no se ha podido demos-
trar que se mejore la evolucin de los pacien-
tes con TMO mediante el uso de NPT, en parte
porque es difcil conseguir estudios con
garantas metodolgicas. Es una situacin cl-
nica con condiciones rpidamente cam-
biantes, en la que se utilizan como tratamien-
to coadyuvante factores de crecimiento y
frmacos catabolizantes tan potentes como
los corticoides a dosis muy altas.
195
Las ventajas de la va enteral sobre la
parenteral para el soporte nutricional en el
paciente con TMO no estn totalmente defi-
nidas, pero la NPT se asocia a ms complica-
ciones directamente relacionadas con la va
de administracin, como son las infecciones
de la va venosa. Adems, est claramente
demostrado que la nutricin enteral tiene un
papel trfico sobre la mucosa intestinal que
ayuda a mantener su integridad. En la actua-
lidad, existen varios trabajos que muestran el
xito del uso de la va enteral en estos
pacientes y algunos autores recomiendan la
va enteral como primer paso en el soporte
nutricional. Sin embargo, existen muy pocos
trabajos que comparen estas dos vas de
nutricin en el paciente con TMO.
Existen dos trabajos de 1987 (Szeluga et al
y Weisdorf et al) en los que la tasa de supervi-
vencia y la ganancia de peso de los pacien-
tes con TMO mejor cuando se administr
nutricin parenteral total, aunque la tasa de
infeccin y el costo econmico fue mayor
que en los que se les administr soporte nutri-
cional por va enteral. Adems, en algn tra-
bajo se observa una tendencia a mayor
estancia hospitalaria con la NPT. As pues, la
revisin de Murray SM y Pindoria S en el
Cochrane library de 2002 con los trabajos
que encuentra sobre este tema, slo puede
concluir que se debe tener cautela en la utili-
zacin rutinaria de NPT en estos pacientes
con TMO por el riesgo de infeccin de va
venosa y que los beneficios de la va enteral
sobre los de la parenteral no estn todava
claros, reclamando ms estudios en esta
lnea de trabajo.
En nuestra paciente hemos ido utilizando
primero la va oral, luego la hemos comple-
mentado con nutricin enteral y al final ins-
tauramos la NPT. Hemos ido aumentando la
complejidad del soporte nutricional, al ritmo
que marcaba la tolerancia digestiva de la
paciente. El problema es que no dispone-
mos de un marcador pronstico claro que
A. SANZ PARS,D. RUBIO FLIX, P. GRACIA GIMENO, A. CAVERNI MUOZ, R. ALBERO GAMBOA
indique la va nutricional a elegir a priori. Al
final de este captulo presentamos un rbol
de decisiones.
5. EXISTE UN SOPORTE
NUTRICIONAL ESPECIALIZADO?
El soporte con nutricin artificial ha evolu-
cionado en los ltimos aos desde un simple
cuidado de mantenimiento del estado nutri-
cional hacia una terapia con importancia
propia por sus potenciales beneficios meta-
nutricionales derivados de una intervencin
nutricional especfica que pretende:
Mejorar la tolerancia a la quimioterapia.
Prevenir o reducir la mucositis.
Reducir las complicaciones spticas.
Mantener la inmunocompetencia.
Modular la respuesta biolgica.
Dado que el soporte nutricional se admi-
nistra tras el TMO durante la delicada fase
de injerto y restitucin de la mdula sea, es
comprensible que sustratos metablica-
mente activos administrados durante ese
momento pudieran influir en las respuestas
biolgicas, tales como tiempo y xito de
injerto, aparicin y severidad de la mucositis,
de la enfermedad de injerto contra hus-
ped o de la enfermedad venooclusiva
heptica. Esta idea se basa en la evidencia
de que algunos sustratos nutricionales pare-
cen interferir con determinados mecanismos
fisiolgicos y fisiopatolgicos o al menos pro-
teger la mucosa intestinal de la agresividad
de la quimioterapia y radioterapia. A este
respecto, la glutamina representa una de las
vas de trabajo con mejores perspectivas.
Algunos autores, como Ziegler recomiendan
su uso en todos los pacientes con TMO que
presentan desnutricin protica, inmunode-
ficiencia, mucositis o complicaciones gas-
trointestinales graves.
La glutamina es un aminocido no esen-
cial ampliamente distribuido por el organis-
mo, que puede llegar a ser esencial en deter-
196
minados procesos patolgicos. Por ello, su
estudio en los ltimos treinta aos ha dado
como resultado multitud de trabajos de inves-
tigacin que comparan su eficacia tanto por
va oral, como enteral o parenteral, cuyos
resultados se resumen en la Tabla IV.
Nosotros utilizamos en nuestra paciente
una frmula de nutricin enteral enriquecida
en glutamina, porque este aminocido tiene
un papel relevante en el sistema inmune por
sus condicin de sustrato metablico de la
sntesis de mltiples vas:
Donante de nitrgeno para la sntesis de
purinas y pirimidinas.
Formacin de NAD y aminoazcares.
Sustrato para la formacin de arginina.
Sustrato energtico para los enterocitos.
Sustrato energtico de linfocitos y macr-
fagos.
En el caso de los pacientes con TMO, uno
de los principales papeles de la glutamina es
como sustrato energtico de clulas de repli-
Tabla IV. EFECTOS METANUTRICIONALES
DE LA GLUTAMINA EN LA EVOLUCIN DEL
PACIENTE CON TMO
** Profilaxis y modulacin de la enfermedad
venooclusiva heptica
* Prevencin o reduccin de la mucositis
intestinal
** Prevencin o reduccin de la mucositis oral
*** Mejora del balance nitrogenado
*** Reduccin de las complicaciones spticas
** Mayor supervivencia
*** Reduccin de la estancia hospitalaria
** Reduccin de la necesidad de nutricin
parenteral
* Si es slo una hiptesis de trabajo.
** Si existe evidencia documentada con uno o ms estudios
de un solo grupo de trabajo.
*** Si existe evidencia documentada con uno o ms estudios
de varios grupos de trabajo.
APOYO NUTRICIONAL EN UN PACIENTE CON MIELOMA Y TRASPLANTE DE MDULA SEA (TMO) QUE CURSA CON
AGRANULOCITOSIS, FIEBRE Y CNDIDA ALBICANS EN SANGRE
cacin rpida como las de la mucosa intesti-
nal (enterocitos y colonocitos) que funda-
menta su papel protector e incluso restaura-
dor del tubo digestivo. La administracin de
glutamina ayuda a minimizar la atrofia de la
mucosa intestinal asociada a nutricin
parenteral total, as como el dao producido
por la quimioterapia o radioterapia.
A pesar de que el intestino es el rgano
principal en la captacin de glutamina,
dada la importancia de la glutamina para las
clulas de la barrera intestinal. Sin embargo,
se ha observado que su aporte es deficiente,
produciendo la conocida atrofia intestinal
con el consiguiente aumento de la permea-
bilidad intestinal, que se pueda paliar con el
aporte exgeno de glutamina. En estudios en
humanos se ha demostrado que el aporte de
glutamina a la nutricin parenteral mantiene
la estructura gastrointestinal y se ha asociado
a menor permeabilidad de la barrera intesti-
nal, lo cual es de vital importancia, ya que el
aumento de esta permeabilidad se ha aso-
ciado con el sndrome de disfuncin multir-
gano en el enfermo crtico.
6. LA NUTRICIN ENTERAL
SUPLEMENTADA CON GLUTAMINA
ES EFICAZ?
Existe en el mercado un nmero reducido
de frmulas de nutricin enteral enriquecidas
en glutamina (Tabla V), de las que nosotros
elegimos para nuestra paciente las ms enri-
quecida.
Es difcil valorar su eficacia de manera ais-
lada, porque la mayora son trabajos con fr-
mulas de nutricin enteral comerciales en las
que encontramos mezclados distintos inmu-
nonutrientes como glutamina, arginina,
nucletidos y cidos grasos n-3. Las Guas de
la Sociedad Norteamericana de Nutricin
Parenteral y Enteral (ASPEN) hacen referencia
a su utilizacin en diferentes situaciones,
197
como el cncer, sida, quemados, enfermo cr-
tico o post-quirrgico, pero siempre como
nutricin enteral enriquecida con esta mez-
cla de inmunonutrientes. Sin embargo, en nin-
guno de estos casos aparece referencia al
uso de frmulas enterales inmunomodulado-
ras en sus recomendaciones.
Disponemos de una revisin muy reciente
publicada por un grupo de expertos espao-
les. En este trabajo se revisa la utilidad del uso
de glutamina en nutricin enteral en diferen-
tes situaciones clnicas. Consideran que a la
vista de los trabajos publicados, la administra-
cin de glutamina oral mejora significativa-
mente la mucositis en pacientes con TMO
autlogo con leucemia y tumores slidos
(grado B de recomendacin). Concreta-
mente, valoran la disminucin de la duracin
y gravedad de la mucositis valorada por el
consumo de opiodes para tratar el dolor aso-
ciado. Por el contrario, en los pacientes con
TMO alognico, el aporte de glutamina oral
produjo una mejora que no lleg a ser signifi-
cativa (recomendacin grado C). Esta falta
de eficacia la relacionan los autores a que
en este tipo de TMO se usa metotrexate
como profilaxis de la enfermedad de injerto
contra husped y la mucositis es ms grave.
Esta revisin concluye que la glutamina mejo-
ra la mucositis en los pacientes con TMO
autlogo, aumentando la calidad de vida de
los pacientes y reduciendo la percepcin de
gravedad.
Adems, disponemos de sobres con
cinco gramos de glutamina para uso oral o
por sonda, que se puede utilizar para enri-
quecer una dieta estndar.
Su utilidad para tratar o prevenir la muco-
sitis oral post-quimioterapia en pacientes
tumorales con transplante de mdula sea
es muy controvertida.Aunque la revisin de la
Cochrane Library de 2002 considera que el
lavado oral de una solucin con glutamina
redujo los das de neutropenia en 6.8 das
comparado con placebo.
 Tabla V. COMPOSICIN DE LAS FRMULAS COMERCIALES COMPLETAS DE NUTRICIN ENTERAL CON COMPONENTES INMUNOACTIVOS

Nombre Kcal/cc Protenas Grasas Carbohidratos Osmolaridad Arginina Glutamina n-3 (gr/100 ml) Otros
Comercial (gr/100 ml) (gr/100 ml) (gr/100 ml) (Osm/l) (gr/100 ml) (gr/100 ml) ratio n-6/n-3 componentes

Prosure 1,23 6,65 (21,6%) 2,56 (18,8%) 18,33 (59,6&) 474 0,22 (1,41) 0,63 Carnitina, taurina
47% 16,2% MCT 0,27 antioxidantes
hidrolizado

Alitraq 1 5,27 (21%) 1,5 (14%) 16,4 (65%) 480 0,45 1,42 0,15 Carnitina, taurina
42% pptido 53% MCT 4,23
47% aa.
Libres

Oxepa 1,52 6,25 (16,5%) 9,37 (55,6%) 10,6 (27,9%) 384 0,2 (1,34) 1,3 Carnitina, taurina
25% MCT 1,85 GLA,

198
antioxidantes

Perative 1,3 6,7 (20,5%) 3,7 (25,4%) 17,7 (54,1%) 308 0,85 (1,23) 0,15 Carnitina, taurtina
40% MCT 4,4 antioxidantes

Resource 1,55 9 (23%) 5,3 (31%) 17,9 (46%) 564 0,87 (1,4) 0,5 Vitamina E,
Support 22% aa 9,43% MCT 1,1 leucina
Libres
A. SANZ PARS,D. RUBIO FLIX, P. GRACIA GIMENO, A. CAVERNI MUOZ, R. ALBERO GAMBOA

Impact 1 5,6 (22%) 2,76 (25%) 13,4 (53%) 477-519 1,25 (1,14) 0,34 RNA,
27% MCT 0,7 antioxidantes

Todos los datos se presentan en g. por 100 ml de producto. Adems, aparece entre parntesis el porcentaje del valor calrico total de protenas, grasas y carbohidratos. En el caso de las gra-
sas, tambin aparece el porcentaje de grasas que son triglicridos de cadena media (MCT). En el caso de los cidos grasos omega 3 (n-3) aparece su concentracin en gramos por 100 ml de
productos y debajo el cociente omega 6 frente a omega 3 (ratio n-6/n3). RNA (cido ribonuclico). GLA (cido gammalinolnico). En Glutamina aparece entre parntesis la concentracin de
cido Glutmico en gramos por 100 ml de productos.
APOYO NUTRICIONAL EN UN PACIENTE CON MIELOMA Y TRASPLANTE DE MDULA SEA (TMO) QUE CURSA CON
AGRANULOCITOSIS, FIEBRE Y CNDIDA ALBICANS EN SANGRE
7. LA NUTRICIN PARENTERAL
SUPLEMENTADA CON GLUTAMINA
ES MEJOR QUE LA ESTNDAR?
Las frmulas convencionales no contienen
glutamina por ser muy inestable, as que la
forma de suplementarla es mediante la adi-
cin de una ampolla de un mdulo comercial
denominado Dipeptiven (Laboratorios
Fresenius-Kabi), que contiene N2-L-alanil-L-
glutamina. Se presentan en ampollas de 50 y
100 ml, que contienen 10 y 20 g de N2-L-alanil-
L-glutamina, respectivamente. Hay que tener
presente que la ampolla de 100 ml, contiene
en realidad 13,46 g de L-glutamina y los res-
tantes 8,2 g son de alanina
Las recomendaciones recientes de las
Guas ASPEN 2002, slo hacen referencia a la
glutamina como suplemento de la nutricin
parenteral en el transplante de mdula sea
y en el paciente crtico. sta es de las pocas
referencias en estas Guas a un soporte nutri-
cional especfico para una patologa con-
creta, de ah su importancia, dado que su uso
ha demostrado una reduccin significativa
de la morbilidad y la duracin de la estancia
hospitalaria en el trasplante de mdula sea.
Aunque las Guas ASPEN 2002 hacen refe-
rencia a los trabajos de Ziegler et al y
Schloerb y Amare, no los consideran conclu-
yentes en cuanto a su efecto sobre la tasa de
infecciones o la estancia hospitalaria por pre-
sentar grupos heterogneos de pacientes y
no analizar los intentos de tratar ni aclarar los
criterios de alta hospitalaria. As, al revisar las
seis recomendaciones para el paciente con
transplante de mdula sea en la pgina
84SA, slo hace referencia a la glutamina en
sentido negativo: no se deberan usar dosis
farmacolgicas de glutamina en pacientes
con trasplante de mdula sea.
Estas conclusiones quedan un tanto esca-
sas si las comparamos con la revisin de
Murray y Pindoria para la Base de Datos
Cochrane. Analizan siete trabajos que com-
199
paran la nutricin parenteral con glutamina
frente a la estndar. Cuatro de estos conside-
ran que son repeticin del mismo publicado
por Ziegler et al en 1992, por lo que slo utiliza
los estudios de Ziegler et al, Brown et al y
Schloerb y Amare, que en conjunto presen-
tan 108 pacientes. En estos estudios se
encuentra una reduccin de la duracin de
la hospitalizacin (9.7-3.47, p=0.00004) y en los
hemocultivos positivos, aunque no encuentra
diferencias en cuanto a la gravedad de la
mucositis, peso, duracin de la nutricin
parenteral, neutropenia o supervivencia a los
100 das.
Por otra parte la Fderation Nationale des
Centres de Lutte Contre le Cancer en sus
Recomendaciones de 2002 valora la adminis-
tracin de glutamina por va parenteral
segn criterios metablicos y clnicos. Evala
los mismos trabajos que Murria y Pindoria en
Cochrane, pero con diferente criterio: acep-
ta tanto la validez de los trabajos de Ziegler et
al de 1992, Brown et al y Schloerb y Amare,
como los de Ziegler et al de 1998 y Scheltinga
et al que no aceptaba Murray y Pindoria.
Llega a la conclusin de que las conclusiones
de todos estos estudios son fiables, aunque
reconoce que los 200 pacientes presentados
en su conjunto, no son suficientes y en sus
recomendaciones finales deja su uso como
opcional.
Por ltimo, en sendas revisiones bibliogrfi-
cas de Muscaritoli et al en 2002 y de Wilmore
et al en 1999 valoran los trabajos ya comen-
tados y concluyen que la administracin de
glutamina parenteral en las fases cruciales de
aplasia y reconstitucin de la mdula sea,
puede influir en la evolucin clnica de estos
pacientes, aunque se requieren estudios clni-
cos ms amplios.
En nuestra prctica diaria habitual utili-
zamos NPT suplementada con glutamina,
aunque no podemos presentar estudios
propios y seguimos las recomendaciones
internacionales.
A. SANZ PARS,D. RUBIO FLIX, P. GRACIA GIMENO, A. CAVERNI MUOZ, R. ALBERO GAMBOA
CONCLUSIN
El TMO es una tcnica teraputica que
puede ser muy estresante, tanto clnica como
psicolgicamente y requiere un seguimiento
nutricional clnico y analtico muy intensivo
para evitar que nuestros pacientes se desnu-
tran. Resultara paradjico que en un
ambiente tan complejo y de un coste tan
elevado, nos olvidsemos lo ms bsico: la
nutricin.
BIBLIOGRAFA
Raynard B, Nitenberg G, Gory Delabaere G,
Bourhis JH, Bachmann P, Bensadoun RJ, et al.
Fderation Nationale des Centres de Lutte
Contre le Cancer. Standards, Options et
Recommandations pour la nutrition artificielle
au cours et au dcours de la greffe de cellu-
les souches hmatopotiques. Bull Cancer
2002;89:381-400.
Muscaritoli M, Grieco G, Capria S, Iori AP,
Fanelli R. Nutritional and metabolic sup-
port in patients undergoing bone marrow
t ra n s p l a n t a t i o n . A m J C l i n N u t r 2 0 0 2 ;
75:183-90.
Murray SM, Pindoria S. Nutrition support for
bone marrow transplant patients. Cochrane
Database of Systematic Reviews. 1, 2003.
Garca de Lorenzo A, Zarazaga A, Garca
Luna PP, Gonzalez-Huix F, Lopez-Martnez J,
Mijn A, et al. Clinical evidence for enteral
nutrional support with glutamine: a systema-
tic review. Nutrition 2003;19:805-11.
Szeluga DJ, Stuart RK, Bookmeyer R,
Utermohlen V, Santos GW. Nutritional support
of bone marrow transplant recipients: a
prospective, randomized clinical trial com-
paring total parenteral nutrition to an ente-
ral feeding program. Cancer Res 1987;1
2;3309-16.
Weisdorf SA, Lysne J, Wind D, Haake RJ, Sharp
HL, Goldman A. Positive effect of prophylactic
total parenteral nutrition on long-term outco-
me of bone marrow transplantation. Trans-
plantation 1987;43:833-8.
200
Wilmore DW, Schloerb PR y Ziegler TR.
Glutamine in the support of patients following
bone marrow transplantation. Curr Opin Clin
Nutr Metab Care 1999;2:323-7.
ASPEN Board of Directors and the Clinical
Guidelines Task Force. Guidelines for the use
of parenteral and enteral nutrition in adult
and pediatric patients. Journal of Parenteral
and Enteral Nutrition 2002;26 (Supp).
Ziegler TR, Young LS, Benfell K, Scheltings M,
Hortos K, Bye R, et al. Clinical and metabolic
efficacy of glutamine supplemented paren-
teral nutrition after bone marrow transplanta-
tion. Ann of Int Med 1992;116:824-27.
Schloerb PR and Amare M. Total parenteral
nutrition with glutamine in bone marrow trans-
plantation and other clinical applications.
Journal of Parenteral and Enteral Nutrition
1993;17:407-13.
Ziegler, TR, Bye, RL, Persinger, RL, Young, LS,
Antin, JH, Wilmore, DW, Effects of glutamine
supplementation on circulating lymphocytes
after bone marrow transplantation: a pilot
study Am J Med Sci 1998; 315:4-10.
MacBurney, M, Young, LS, Ziegler, TR, Wilmore,
DW, A cost-evaluation of glutamine-supple-
mented parenteral nutrition in adult bone
marrow transplant patients J Am Diet Assoc
1994; 94:1263-6.
Scheltinga, MR, Young, LS, Benfell, K, Bye, RL,
Ziegler, TR, Santos, AA, Glutamine-enriched
intravenous feedings attenuate extracellular
fluid expansion after a standard stress Annals
of Surgery 1991; 214:385-95.
Young, LS, Bye, R, Scheltinga, M, Ziegler, TR,
Jacobs, DO, Wilmore, DW, Patients receiving
glutamine-supplemented intravenous fee-
dings report an improvement in mood J
Parenter Enteral Nutr 1993; 17:422-7.
Brown, SA, Goringe, A, Fegan, C, Davies, SV,
Giddings, J, Whittaker, JA, Parenteral glutami-
ne protects hepatic function during bone
marrow transplantation Bone Marrow Trans-
plant 1998; 22:281-4.
Anderson PM, Schroeder G, Skubitz KM. Oral
glutamine reduces the duration and severity
APOYO NUTRICIONAL EN UN PACIENTE CON MIELOMA Y TRASPLANTE DE MDULA SEA (TMO) QUE CURSA CON
AGRANULOCITOSIS, FIEBRE Y CNDIDA ALBICANS EN SANGRE

of stomatitis after cytotoxic cancer chemo-
therapy. Cancer 1998;83:1433.
Schloerb PR, Skikne BS. Oral and parenteral glu-
tamine in bone marrow transplantation: a ran-
domized, double blind study. Journal of
Parenteral and Enteral Nutrition 1999; 23:117-22.
Jebb SA, Marcus R, Elia M. A pilot study of oral
glutamine supplementation in patients recei-
ving bone marrow transplants. Clin Nutr
1995;14:162-65.
Dickson TMC, Wong RM, Negrin RS, Shizuru JA,
Johnston LJ, Hu WW, et al. Effect of oral gluta-
mine supplementation during bone marrow
transplantation. Journal of Parenteral and
Enteral Nutrition 2000;24:61-6.
Anderson PM, Ramsay NKC, Shu XO, Rydholm
N, Rogosheske J, Nicklow R, et al. Effect of low
dose oral glutamine on painful stomatitis
during bone marrow transplantation. Bone
Marrow Transplant 1998;22:339.

201
 APOYO NUTRICIONAL EN UN PACIENTE CON
TRASPLANTE DE MDULA SEA QUE CURSA CON
ENFERMEDAD DE INJERTO CONTRA HUSPED
A. Sanz Pars*, D. Rubio Flix**, P. Gracia Gimeno*,
A. Caverni Muoz*, R. Albero Gamboa*
*Servicio de Endocrinologa y Nutricin. **Servicio de Hematologa Clnica y TMO.
Hospital Miguel Servet de Zaragoza

OBJETIVOS mezcladas con las heces, que al principio

1. Conocer en qu consiste el TMO alo-
gnico, sus posibles complicaciones y su
relacin con el estado nutricional.
2. Valorar la importancia de la enferme-
dad de injerto contra husped.
3. Insistir en la importancia del soporte
nutricional sobre la evolucin del paciente.
4. Revisar los parmetros de valoracin
nutricional.
5. Eleccin de la va de administracin
de la nutricin.
6. Importancia del aporte de cidos gra-
sos omega 3, como soporte nutricional espe-
cializado.
PRESENTACIN DEL CASO
Jos Luis acude a urgencias por presen-
tar episodios de rectorragias con mareo y
cuadro catarral.
Se trata de un paciente varn de 39
aos, que trabaja en una planta productora
de hormign como tcnico de calidad.
Como hbitos txicos destacan que fuma
20 cigarrillos al da y toma alguna cerveza
los fines de semana. En sus antecedentes
personales destacan ulcus gstrico hace
aos, que no le produce sintomatologa en
la actualidad y estudio familiar por posible
dficit de factor XI de la coagulacin en
examen preoperatorio de una hija.
Acude a urgencias el 13/4/2003 por pre-
sentar desde hace un mes rectorragias no
eran espordicas, pero ahora aparecen
con cada defecacin. No le dio importan-
cia porque sufre de hemorroides, pero ahora
siente sensacin de mareo, con fro, acfe-
nos e intensa astenia. Adems, en las ltimas
horas le han aparecido moraduras en todas
las extremidades y manchas negras en la
lengua. Por las maanas ahora tiene tos con
expectoracin hemoptica, pero no hema-
turia. Hace dos aos present otro cuadro
de rectorragias y le llegaron a realizar una
colonoscopia, donde le diagnosticaron de
lcera, que le trataron con frmacos que no
recuerda. Est en tratamiento con hierro y
no refiere otros antecedendes.
A la exploracin est consciente, orien-
tado, algo nervioso, bien hidratado, con
petequias en la piel de todo el cuerpo.
Adems, se palpa ndulo submamario no
doloroso. Auscultacin cardiopulmonar nor-
mal, pulso 100 lpm, abdomen blando, depre-
sible, no doloroso y sin visceromegalias. Peso
80 Kg, talla 172 cm. TA 120/80 mmHg, tempe-
ratura 37,5C. Refiere haber perdido 2-3Kg
en el ltimo mes. En el tacto rectal se obser-
van las hemorroides, pero no hay sangre.
Se realiza analtica sangunea en urgen-
cias.(entre parntesis se indican los lmites de
normalidad): glucosa 92 mg/dl (110-70),
creatinina 1.05 mg/dl (1.5-0.3),urea 35 mg/dl,
cido rico 4.31 mg/dl (1.5-7), colesterol total
129 mg/dl, triglicridos 91 mg/dl, protenas

203
A. SANZ PARS, D. RUBIO FLIX, P. GRACIA GIMENO, A. CAVERNI MUOZ, R. ALBERO GAMBOA
totales 6.3 g/dl, fosfatasa alcalina 79 UI/l (40-
200), GOT 22 UI/l (2+35), GPT 53 UI/l (2-38), LDH
618UI/l (240-480), He 1.8 x 106/microl. (3.8-5.4),
Hb 6.6 g/dl (11-16), Hto 19.3% (35-47), VCM
104.2 fl (80-95), HCM 35.8 pg (27-32), Pq 13 x
103/microl (150-500), Leu 76.69 x 103/microl (4-
10), Neu 0.19 (2-7.5), Eos 0.04 G/l (<0.6), Basof
2.43 G/l (<0.2), Linf 64.71 G/l (1.5-4.5), Mon 0.11
G/l (<0.8).Tiempo de cefalina 42 segundos, de
Quick 11.8 segundos, actividad de protrombi-
na 96% y fibringeno 5,2 g/l. Se observa gran
disminucin de los hemates y plaquetas, con
leucocitosis, neutropenia y linfocitosis.
Ingresa en Hematologa con el diagnsti-
co de Leucosis aguda para transfusiones san-
guneas. Tras aspirado medular con estudio
de citogentica e inmunofenotipo se llega al
diagnstico de Leucemia aguda bifenotpi-
ca mieloide y T.
El paciente se halla en situacin de agra-
nulocitosis por infiltracin por lo que se inicia
tratamiento con idarrubicina, arabinsido de
citosina y etopsido (ICE). Este tratamiento es
eficaz y el da + 21 se objetiva recuperacin
granulocitaria, pero desde el primer da de
tratamiento aparecen naseas y vmitos
que le hacen perder al menos una comida al
da. Adems aparecen diarreas y febrcula.
Ante esta situacin se suplement la dieta
con AlitraqR por su riqueza en glutamina.
El da +20 aparece fiebre de 39,5C, que
no remite con antibioterapia emprica. Se
realiza TAC torcico y aparecen mltiples
opacidades pulmonares de distribucin bila-
teral con presencia de halo perifrico en
vidrio deslustrado que se acompaan de
reas de ocupacin del espacio areo
sugestivas de Aspergilosis pulmonar invasiva.
Se estableci tratamiento antifngico que
fue exitoso. Con la desaparicin de la fiebre,
el paciente se encuentra mejor y come ms.
El da +26 se inicia tratamiento de consoli-
dacin con arabinsido de citosina y tiogua-
nina. Esta segunda tanda de quimioterapia
produce agranulocitosis al quinto da, que se
204
mantiene durante 17 das, pero es mejor tole-
rada que la primera.
Se realiza estudio de HLA del paciente y
sus familiares, encontrando una hermana
candidata a ser donante, aunque con
incompatibilidad mayor ABO. El paciente
est muy recuperado y se le da de alta el
11/7/2002 suplementando la dieta con
Prosure, programndose realizacin de tras-
plante alognico en octubre de 2002.
Reingresa el 21/10/2003 asintomtico y
habiendo recuperado su peso habitual para
realizar el TMO alognico. Se constata en ese
momento recada de su proceso de blastosis
perifrica y medular, por lo que se suspende el
TMO y se repite la poliquimioterapia con ICE.
Tras remisin se efecta quimioterapia de con-
solidacin finalizndose en enero de 2004 y se
programa imediatamente el TMO alognico.
Durante esta segunda tanda de quimioterapia
con ICE el paciente present diarreas desde el
principio, que al asociarse a vmitos biliosos y
dolor abdominal agudo, requiri nutricin
parenteral total (NPT) desde el da +14 al +28.
El 11/2/2004 se inicia acondicionamiento
con ciclofosfamida y busulfn, as como profi-
laxis de la enfermedad de injerto contra
husped (EICH) con ciclosporina y methotre-
xate. Esto es bastante bien tolerado por el
paciente y come bien.
El 18/2/2004 se realiza el TMO alognico y
ya comienzan los vmitos y molestias gstri-
cas que le harn suprimir una comida al da.
Se inicia suplementacin con Prosure para
intentar conseguir un efecto antiinflamatorio
y ante la favorable evolucin domiciliaria. El
dolor oroesofgico se intensifica, requiriendo
cloruro mrfico. Se diagnostica una mucositis
muy intensa con crisis de dolor abdominal
agudo en relacin con EICH intestinal.
Adems, se asocia a reaccin cutnea erite-
matosa generalizada con prurito intenso. El
da +6 se instaura NPT, que se mantiene hasta
el da +24, en que come ya bastante bien. Se
le da de alta a los pocos das.
 APOYO NUTRICIONAL EN UN PACIENTE CON TRASPLANTE DE MDULA SEA QUE CURSA CON ENFERMEDAD DE
INJERTO CONTRA HUSPED

PREGUNTAS
1. ESTAMOS ANTE UNA SITUACIN QUE AFECTA GRAVEMENTE AL
ESTADO NUTRICIONAL DE NUESTRO PACIENTE?
2. CULES SON LAS ALTERACIONES METABLICAS MS
IMPORTANTES EN EL TMO ALOGNICO?
3. CULES SON LOS SNTOMAS DIGESTIVOS MS FRECUENTES?
4. QU ES LA ENFERMEDAD DE INJERTO CONTRA HUSPED
5. QU ES LA ENFERMEDAD VENOOCLUSIVA HEPTICA?
6. ES IMPORTANTE EL SOPORTE NUTRICIONAL PARA LA EVOLUCIN
DE NUESTRO PACIENTE?
7. CMO REALIZAREMOS LA EVALUACIN DEL ESTADO
NUTRICIONAL DE NUESTRO PACIENTE?
8. CULES SON LAS NECESIDADES ENERGTICAS Y PROTEICAS DE
NUESTRO PACIENTE?
9. CMO COORDINAMOS DEL SOPORTE CON NUTRICIN
ARTIFICIAL DE NUESTRO PACIENTE?
10. QU OPCIONES DE SOPORTE NUTRICIONAL SE PLANTEAN EN ESTE
CASO?
11. EXISTE SOPORTE NUTRICIONAL ESPECFICO?

1. ESTAMOS ANTE UNA SITUACIN
QUE AFECTA GRAVEMENTE AL
ESTADO NUTRICIONAL DE NUESTRO
PACIENTE?
La leucemia aguda que sufre nuestro
paciente es una enfermedad muy grave,
como lo demuestra la prdida de peso y la
analtica al ingreso, como vemos en la Tabla I.
Posteriormente, el paciente sufre un trata-
miento muy agresivo que le produce nuseas,
vmitos y diarreas, que suele empeorar an
ms su situacin nutricional. En el caso de
nuestro paciente adems se complic con
una aspergilosis pulmonar masiva. La suple-
mentacin de la dieta con una dieta rica en
glutamina puede que haya favorecido la
mejor tolerancia de la segunda tanda de qui-
mioterapia. Al alta, el paciente sufre una des-
nutricin proteica severa por lo que le damos
suplementacin con una frmula rica en ci-
dos grasos omega 3.
Un segundo factor de mal pronstico es el
tipo de TMO. Este tipo de enfermedad hema-
tolgica suele ser tratada en Espaa con
TMO alognico, como se observa en la Fig.1.
Como ya hemos comentado en el caso
anterior, el TMO alognico consiste en la tras-
ferencia de mdula desde un donante al
receptor. El mejor resultado se obtiene tras el
TMO de un hermano con genotipo HLA simi-
lar, pero slo el 30% de los pacientes tienen
un donante as, como nuestro paciente. El
TMO de un donante no familiar con HLA
idntico fenotpicamente o de sangre de
cordn umbilical son otras opciones para los
pacientes que no consiguen un donante de
su familia.

205
A. SANZ PARS, D. RUBIO FLIX, P. GRACIA GIMENO, A. CAVERNI MUOZ, R. ALBERO GAMBOA

Tabla I. EVOLUCIN ANALTICA DE LOS PARMETROS SANGUNEOS

Glucemia Creatinina Colesterol Triglicridos Protenas Albmina

Total totales

Diagnstico
13/4/2003 92 1,05 129 91 6,3 3,4

1Quimioterapia
24/4/2003 87 0,7 158 69 6 3,1
13/5/2003 79 0,89 163 121 5,3 2,7
10/6/2003 84 1,9 219 103 6,4 3,3
1/7/2003 89 0,97 162 171 5,9 2,9

En casa
30/7/2003 92 1,1 199 155 7,1 4,1

2Quimioterapia
21/10/2003 90 0,99 159 120 6 3
4/11/2003 144 0,66 110 125 4,7 2,1
18/11/2003 147 0,7 120 178 6 3,

Acondicionamiento
13/1/2004 93 0,94 221 335 7,2 4,8
10/2/2004 83 0,97 231 229 6,6 3,2

TMO
18/2/2004 87 0,76 197 157 5,2 2,8
24/2/2004 108 0,68 112 92 5,1 2,7
7/3/2004 121 0,73 130 99 6,3 3
15/3/04 97 0,9 157 118 6,6 3,2

Diagnstico el 13/4/2003
Primer tratamiento quimioterpico: desde el 17/4/2003 hasta el 11/7/2003: Disponemos de los controles
analticos durante este tiempo con las fechas que se indican en la tabla.
Segundo tratamiento quimioterpico desde el 21/10/2003 hasta el 7/2/2004: Disponemos de los controles
analticos durante este tiempo con las fechas que se indican en la tabla.
Acondicionamiento de TMO: entra en cmara el 13/1/2004, inicio acondicionamiento el 10/2/2004.
TMO el 18/2/2004: control analtico inicial, al instaurar la NPT (+6), intermedio (+13) y al suspenderla (+24).

Despus que el donante est identificado,
se trata al paciente con altas dosis de radiote-
rapia o quimioterapia o ambas,para inducir su
inmunosupresin. Esta es necesaria para evitar
la destruccin del aloinjerto por clulas resi-
duales inmunolgicamente activas del hus-
ped. Adems, se pretende as destruir cual-
quier clula neoplsica residual y proveer de
espacio para la nueva mdula que se
desarrollar tras el trasplante. Los regmenes
preparatorios para el TMO alognico normal-
mente consisten en la administracin de qui-
mioterapia. En nuestro paciente, a pesar de
ingresar ya en buenas condiciones con la su-
plementacin con Prosure,se vuelve a tratar con
quimioterapia, lo que empeora su estado nutri-
cional, llegando a necesitar NPT. Despus, se
inicia el acondicionamiento,que lo toler bien.
La mayor ventaja de un injerto alognico
es que las clulas que administramos son
totalmente sanas y nos aseguramos la ausen-
cia de clulas malignas. Adems, estas clu-
las sanas tienen el potencial para un efecto
inmunolgico anticncer del injerto (el injerto
frente al efecto tumoral). Por otra parte, con
este tipo de TMO, tenemos la capacidad de

206
 APOYO NUTRICIONAL EN UN PACIENTE CON TRASPLANTE DE MDULA SEA QUE CURSA CON ENFERMEDAD DE
TMO en Espaa 1.998-02
Leucemia Aguda
600
515 543
500
400
300
200
100
0
1998 1999 2000
Figura 1
tratar tanto las enfermedades neoplsicas
como las que no lo son.
Pero las mayores desventajas del TMO alo-
gnico son la dificultad de encontrar un
donante apropiado al HLA y la posible exis-
tencia de EICH. En nuestro caso, el donante
no fue el ideal por su incompatibilidad mayor
ABO y adems apareci EICH intestinal y
cutnea. Seguidamente revisaremos las
complicaciones ms importantes asociadas
al TMO alognico.
2. CULES SON LAS ALTERACIONES
METABLICAS MS IMPORTANTES
EN EL TMO ALOGNICO?
El TMO en general, tiene un efecto impor-
tante sobre el paciente receptor, que afecta
al metabolismo de las protenas, al energti-
co general y al de los micronutrientes. Es fre-
cuente el balance nitrogenado negativo,
como una consecuencia tanto de las prdi-
das intestinales por la diarrea y de los efectos
catablicos sobre el msculo esqueltico, ini-
INJERTO CONTRA HUSPED
555 463 452
Auto
Alo
Total
2001 2002
cialmente producido por la enfermedad de
base, como por el rgimen acondicionador
quimioterpico y posteriormente por las posi-
bles complicaciones del TMO, tales como la
sepsis y la enfermedad de injerto contra
husped. Aunque los datos sobre el metabo-
lismo basal tras el TMO son poco claros, se
asume de forma general que los pacientes
con TMO tienen un aumento de los requeri-
mientos energticos. En nuestro paciente no
medimos estos parmetros, pero es llamativa
la rpida disminucin de los niveles de pro-
tenas plasmticas. Hay que resaltar que se
asocian por un lado la ingesta escasa por los
vmitos, con el aumento de las prdidas por
la fiebre y la diarrea.
Se puede afectar el metabolismo hidro-
carbonado con intolerancia a la glucosa
relacionada con la administracin de ciclos-
porina o esteroides, o con la aparicin de
complicaciones spticas. El TMO puede tener
tambin un efecto negativo sobre la funcin
de la clula beta pancretica. En nuestro
paciente tuvimos la fortuna de no encontrar
207
A. SANZ PARS, D. RUBIO FLIX, P. GRACIA GIMENO, A. CAVERNI MUOZ, R. ALBERO GAMBOA
hiperglucemia en ningn momento y slo
con la administracin de NPT las glucemias se
elevaron a 147 mg/dl sin llegar en ningn
momento a necesitar insulinoterapia.
Las anomalas en el metabolismo lipdico
son menos frecuentes en las fases iniciales
tras el TMO, aunque se suelen observar unos
niveles elevados de colesterol y triglicridos
plasmticos en pacientes con tratamientos
prolongados con ciclosporina por una enfer-
medad crnica de injerto contra husped.
Los niveles plasmticos de triglicridos y
colesterol de nuestro pacientes fueron siem-
pre bajos y en concordancia con la ingesta,
excepto en el acondicionamiento previo al
TMO en el que se elevaron.
Nosotros no hemos valorado el estatus
vitamnico y de elementos traza, pero este
puede verse alterado con el TMO, como
resultado de la ingesta escasa y la malabsor-
cin. Es ms, el uso de ciclofosfamida y radio-
terapia se ha relacionado con el incremento
de las necesidades de vitaminas antioxidan-
tes, tales como el alfa tocofenol, como el
beta caroteno. Adems, las necesidades
aumentadas para la reconstitucin de la
mdula sea puede inducir a un dficit de
estos elementos traza. En particular, el dficit
de zinc ha mostrado correlacin con la mor-
talidad tras el TMO.
3. CULES SON LOS SNTOMAS
DIGESTIVOS MS FRECUENTES?
El tratamiento quimioterpico en nuestro
paciente se ha asociado frecuentemente a
diarrea. Este tipo de diarrea es por afectacin
del intestino delgado y es generalmente
abundante, de tipo secretor y persiste varias
semanas despus del tratamiento. Los frma-
cos enlentecedores del trnsito intestinal no
deben ser utilizados porque favorecen la pro-
liferacin de microorganismos en el tracto
intestinal. En el estudio de Cox et al., la etiolo-
208
ga principal de la diarrea aguda post TMO es
la reaccin del injerto contra husped en un
48% de los casos. La segunda causa es infec-
ciosa en un 13%, en particular viral (Astrovirus,
Adenovirus, Cytomegalovirus) o a Clostridium
difficile. En el 39% de los casos no se encontr
agente patgeno, como nos ocurri a no-
sotros.
Adems de la diarrea, el paciente presen-
t una mucositis intensa. Esta complicacin
representa una de las principales indicacio-
nes de nutricin artificial en pacientes que
estn en proceso de TMO. En nuestro pacien-
te, la primera fase de quimioterapia produjo
una mucositis leve y el paciente toler dieta
oral suplementada con nutricin enteral,
pero en la segunda fase, esta fue tan intensa
que requiri NPT.
Durante los 7 a 10 das tras la quimiotera-
pia, los pacientes casi invariablemente de-
sarrollan mucositis oroesofgica y toxicidad
gastrointestinal. Estos dos procesos patolgi-
cos pueden producir reduccin de la ingesta
oral, nuseas, vmitos, diarrea, malabsorcin
e incluso prdida de los nutrientes por las
heces, especialmente aminocidos, por el
trastorno del transporte transmembrana de
nutrientes. Aunque tanto la severidad como
la duracin de la toxicidad gastrointestinal
puede variar mucho entre un individuo a
otro, esta complicacin afecta a la ingesta y
absorcin de comida por al menos 2-3 sema-
nas tras el TMO.
4. QU ES LA ENFERMEDAD DE
INJERTO CONTRA HUSPED?
Es una complicacin grave del TMO alo-
gnico, que ocurre cuando las clulas inmu-
nocompetentes del injerto detectan antge-
nos de las clulas del receptor. Se manifiesta
inicialmente con sntomas y signos que afec-
tan a la piel, sistema gastrointestinal e hgado.
Aunque su aparicin se pudiera considerar
 APOYO NUTRICIONAL EN UN PACIENTE CON TRASPLANTE DE MDULA SEA QUE CURSA CON ENFERMEDAD DE
como un resultado positivo porque esto nor-
malmente implica un efecto injerto frente a
leucemia, esta es una complicacin severa
que puede aparecer desde los das 7-10
hasta menos de 3 meses tras el TMO alogni-
co en el 30-60% de los pacientes.
Se presenta como una diarrea profusa, a
menudo acompaada de una eritroder-
mia. La afectacin intestinal se caracteriza
por diarrea con o sin nuseas, vmitos, dolor
abdominal y ocasionalmente leo. Se produ-
ce por la destruccin de las criptas intesti-
nales, como consecuencia, se desarrolla
una toxicidad gastrointestinal que puede
ser moderada a severa, que va desde
diarrea secretora profusa con severa prdi-
da de nitrgeno por heces a lceras en la
mucosa con posible perforacin y necesi-
dad de tratamiento quirrgico urgente. La
eritrodermia acompaante aparece pre-
dominantemente sobre el tronco, pmulos,
plantas de los pies y las orejas. Adems,
puede existir una colestasis sin citlisis o una
esofagitis ulcerada. La gravedad de la
reaccin de esta complicacin y su resis-
tencia a la corticoterapia son factores de
riesgo de mortalidad independientes en el
postTMO. Cuando se afecta el hgado, apa-
rece una colstasis severa como resultado
de la destruccin de los ductos biliares
pequeos. La concentracin de bilirrubina
srica est frecuentemente elevada, con
afectacin concomitante de otras funcio-
nes hepticas.
5. QU ES LA ENFERMEDAD
VENOOCLUSIVA HEPTICA?
Afortunadamente no la ha presentado
nuestro paciente, pero es importante cono-
cerla para evitar su confusin con los efectos
secundarios de una NPT hipercalrica.
Esta complicacin grave puede apare-
cer tanto en el TMO alognico como el
209
INJERTO CONTRA HUSPED
autlogo y se describe en aproximadamen-
te el 20% de los casos. La enfermedad veno-
oclusiva se caracteriza histolgicamente
por la estenosis y oclusin de las vnulas
hepticas con dao de los hepatocitos,
como un resultado de los efectos txicos de
la quimioterapia. Sus manifestaciones clni-
cas aparecen dentro de las 2-4 semanas tras
los regmenes acondicionadores a altas
dosis, ms frecuentemente durante la fase
de profunda pancitopenia antes de la
reconstitucin de la mdula sea. Se carac-
teriza por la aparicin de niveles altos de bi-
lirrubina y transaminasas sricas, frecuente-
mente seguidas de oliguria, retencin de
sodio y agua, ascitis, insuficiencia heptica y
encefalopata heptica.
6. ES IMPORTANTE EL SOPORTE
NUTRICIONAL PARA LA
EVOLUCIN DE NUESTRO
PACIENTE?
La malnutricin se ha considerado como
un estado inherente a la propia enfermedad
neoplsica o al tratamiento antitumoral y
que, por tanto, no se debera tratar. Este es un
error fcilmente comprensible si se reconoce
que en todos los casos tratamos la diabetes o
la insuficiencia cardaca de un paciente neo-
plsico como una enfermedad ms que
padece el paciente. Del mismo modo, se
debe tratar la malnutricin como un sndro-
me de forma independiente al cncer per s.
El TMO es una tcnica teraputica muy
usada en tumores slidos y neoplasias hema-
tolgicas, incluidas leucemia y linfomas. Estas
dos enfermedades tienen diferentes efectos
sobre el estado nutricional. De hecho, los
pacientes con neoplasias hematolgicas
suelen estar bien nutridos en el momento de
iniciarse el TMO, mientras que la malnutricin
es muy frecuente en los pacientes con tumo-
res slidos. La alteracin del estado nutricio-
A. SANZ PARS, D. RUBIO FLIX, P. GRACIA GIMENO, A. CAVERNI MUOZ, R. ALBERO GAMBOA
nal previa al TMO es un factor pronstico
negativo para la evolucin del paciente tras
el TMO. De hecho, los pacientes mejor nutri-
dos suelen requerir un menor tiempo para
que el injerto sea eficaz. En el estudio de
Deeg et al. la supervivencia a seis meses tras
el TMO disminuye significativamente en los
pacientes que tenan un peso entre el 85 y el
95% del peso ideal, y en los pacientes que
teniendo un peso < 85% del peso ideal con
respecto a aquellos cuyo peso se sita entre
el 95% y el 145%.
En las poblaciones seleccionadas una
NPT ha permitido reducir el nmero de com-
plicaciones infecciosas y de recortar la dura-
cin de la hospitalizacin post TMO, pero
estos estudios estn diseados para compa-
rar dos tipos de NPT, pero al no existir un grupo
control, no podemos sacar conclusiones del
uso de NPT frente a no usarla. Murray SM y
Pindoria S en el Cochrane library de 2002 revi-
san los trabajos que comparan la evolucin
de los pacientes con TMO que reciben nutri-
cin parenteral total frente a fluidoterapia.
Los estudios de los que se disponen son de
difcil valoracin, con resultados sorprenden-
tes en relacin a la albuminemia, que es
mayor en los pacientes con fluidoterapia sim-
ple. Sin embargo, encuentran un beneficio
con la administracin de nutricin parenteral
total en la prevencin de la prdida de peso
y en la supervivencia a largo plazo.
As pues, podemos concluir que el estado
nutricional inicial del paciente es un factor
pronstico de primer orden y que debemos
indicar un soporte nutricional agresivo en
estos pacientes antes de que aparezcan las
complicaciones digestivas que dificulten su
administracin oral o enteral.
Otro aspecto que podra influir es el esta-
do nutricional del donante. No ha sido estu-
diado porque no parece intervenir en la evo-
lucin a corto y medio plazo de los trasplan-
tados, contrariamente, a lo que se sugiere en
los trasplantes de otros rganos, como en el
210
de hgado. Por otra parte, se suele conseguir
de donantes sanos, que no suelen presentar
ningn signo de desnutricin aparente.
7. CMO REALIZAREMOS LA
EVALUACIN DEL ESTADO
NUTRICIONAL DE NUESTRO
PACIENTE?
La prevalencia de desnutricin modera-
da o severa previa a la realizacin del TMO
no ha sido evaluada con precisin. En una
tesis del Servicio de Hematologa del Instituto
Gustave-Roussy, el autor ha encontrado un
35% de los enfermos desnutridos de manera
moderada antes del TMO tanto autlogo
como aloinjerto. La desnutricin se estim por
el ndice de masa corporal, los datos antropo-
mtricos, la albuminemia, el ndice de Buzby y
la prdida de peso en los 6 meses previos al
TMO. La prdida de peso era de una media
de 0,25 Kg, pero tres enfermos de los 20 tenan
una prdida de peso de ms del 5%. Un estu-
dio de coortes holandes ha encontrado un
riesgo nutricional elevado indicando la ins-
tauracin de NPT en ms del 50% de los
pacientes antes del TMO de los dos tipos. El
riesgo nutricional se evalu por la existencia
de aportes orales insuficientes (<50% de las
necesidades energticas y/o por una prdi-
da de peso de ms del 8% previa al TMO).
La valoracin nutricional del paciente
previa al TMO no diferir de la que realizamos
habitualmente en todos los pacientes,
excepto en los ndices inmunolgicos, que no
son de gran valor por los efectos del proceso
de base. En nuestro paciente, aparecen al
ingreso ya con la historia clnica datos sospe-
chosos de desnutricin, como la prdida de
peso y la anorexia, que se confirman con los
datos analticos de la albmina y los lpidos
plasmticos.
Otro aspecto diferente es la valoracin
de la evolucin del estado nutricional de
 APOYO NUTRICIONAL EN UN PACIENTE CON TRASPLANTE DE MDULA SEA QUE CURSA CON ENFERMEDAD DE
nuestro paciente. Estamos ante una situacin
clnica de rpidos cambios clnicos y tera-
puticos que inciden en el estado nutricional
del paciente, como son la fiebre, diarreas,
vmitos y la quimioterapia. Necesitamos un
parmetro fiable que nos indique tanto la
aparicin de desnutricin en un enfermo en
el que se inici el TMO con buen estado nutri-
cional, como la eficacia del soporte nutricio-
nal que estamos administrando. Los ndices
bioqumicos clsicos como la prealbmina,
se han mostrado poco sensibles para reflejar
cambios del estado nutricional del paciente
receptor de TMO y las medidas antropomtri-
cas pueden verse influenciadas por los dese-
quilibrios hidroelectrolticos. El balance nitro-
genado se considera el mtodo ms sensible
para conseguir realizar una valoracin nutri-
cional en estos pacientes. Es la expresin del
disbalance existente entre el catabolismo
proteico y su anabolismo. Sin embargo, en la
prctica clnica, la recogida de orina de 24
horas es laboriosa y la existencia de vmitos y
diarrea puede hacer que los clculos de las
prdidas de nitrgeno sean poco fiables.
En resumen, debemos considerar todos los
parmetros que hemos comentado, en su
conjunto para establecer el estado nutricional
de nuestro paciente en el momento del inicio
del tratamiento. Posteriormente, el balance
nitrogenado puede ser el parmetro ms fia-
ble para valorar la eficacia de nuestra actitud
teraputica nutricional a corto plazo. La inten-
sidad con que las complicaciones digestivas
inciden en el estado nutricional es tal, que es
fcil observar sus efectos deletreos.
8. CULES SON LAS NECESIDADES
ENERGTICAS Y PROTEICAS DE
NUESTRO PACIENTE?
Las necesidades nutricionales del pacien-
te con TMO estn aumentadas por el grave
catabolismo que sufren. En nuestro paciente
211
INJERTO CONTRA HUSPED
hemos observado un efecto importante indu-
cido por las complicaciones digestivas de la
terapia citoreductora previa al TMO, la pre-
sencia de infecciones intercurrentes, el trata-
miento acondicionador previo al TMO y por
el EICH que aparece en el aloinjerto.
Adems, se ha postulado que los requeri-
mientos nutricionales pueden estar aumenta-
dos para conseguir la reconstitucin de las
clulas hematolgicas. Este efecto negativo
se produce no slo sobre el peso y los par-
metros nutricionales habituales, sino tambin
una deplecin importante oligoelementos,
como mineral y vitaminas, fundamentalmen-
te antioxidantes.
Aunque se ha visto que la cantidad de
energa eliminada por el paciente con TMO
puede variar segn sea autlogo o aloinjerto,
existe un consenso de que los requerimientos
energticos del paciente receptor del tras-
plante pueden alcanzar hasta un 130-150%
del gasto energtico basal calculado, que
corresponden a 30-50 Kcal/kg, sin embargo, si
evalusemos el gasto energtico en reposo
encontraramos que las necesidades calri-
cas tras el TMO son slo una a dos veces el
gasto energtico en reposo. De hecho, se
suele administrar 30-35 Kcal. por Kg. de peso
corporal y da. Las frmulas de Harris Benedict
no se suelen utilizar en estos pacientes.
Los lpidos se pueden administrar de forma
segura, tanto como triglicridos de cadena
larga, como mezclados con los de cadena
media y suelen aportar el 30-40% de la ener-
ga no proteica. El aporte de lpidos puede
ser especialmente til para alcanzar la canti-
dad de energa propuesta en un volumen
razonable y tratando de evitar la aparicin
de hiperglucemia, que se suele asociar por el
uso de esteroides o la coexistencia de infec-
ciones. Las necesidades proteicas tambin
estn elevadas y generalmente se satisfacen
con un aporte de 1,4-1,5 g. por Kg. de peso
corporal y da de una solucin de aminoci-
dos estndar.
A. SANZ PARS, D. RUBIO FLIX, P. GRACIA GIMENO, A. CAVERNI MUOZ, R. ALBERO GAMBOA
9. CMO COORDINAMOS EL
SOPORTE CON NUTRICIN
ARTIFICIAL DE NUESTRO PACIENTE?
Este aspecto es probablemente el que
est menos definido de la intervencin nutri-
cional en el TMO. Nos encontramos ante un
enfermo que se diagnostica ya con desnutri-
cin y que va a sufrir tratamientos muy agresi-
vos que van a incidir negativamente sobre su
estado nutricional en un corto periodo de
tiempo.
Muscaritoli utiliza la NPT de forma rutina-
ria sin tener en cuenta el estado nutricional,
para prevenir la malnutricin secundaria
tanto a la toxicidad gastrointestinal relacio-
nada con el rgimen de acondicionamien-
to, como por los requerimientos nutricionales
aumentados. Comienza su administracin
tras el primer da del TMO alognico y la
mantiene durante 15 a 21 das segn la
intensidad y duracin de la mucositis. No
permite la ingesta oral durante el periodo
de administracin de NPT para minimizar el
riesgo de contaminacin del intestino por la
comida y as intentar evitar la diarrea. Por el
contrario, no utiliza la NPT de forma rutinaria
en el TMO autlogo, excepto en los casos en
los que aparecen complicaciones, tales
como una mucositis prolongada en el tiem-
po. Esta pauta se basa en la observacin del
diferente impacto que tienen los dos tipos
de TMO sobre la funcin digestiva y el esta-
do nutricional.
Pero la NPT frecuentemente se considera
como un procedimiento teraputico caro y
por tanto, slo se indica su utilizacin cuando
es claramente necesario, por ejemplo tras la
aparicin de una mucositis grave o compli-
caciones grastrointestinales extensas, con
afectacin significativa de la ingesta oral de
nutrientes, que se prolonga durante ms de 5
das. Esto puede ocurrir de forma variable tras
el TMO, dependiendo de la enfermedad de
base, tipo de TMO y rgimen acondiciona-
212
dor. Es ms, se debera enfatizar que en la
mayora de los estudios sobre el efecto de la
NPT sobre la evolucin del paciente con
TMO, esta nutricin no fue estrictamente total
porque a los pacientes se les permiti ade-
ms ingerir alimentos por va oral.
Esta es la pauta que hemos utilizado no-
sotros, de manera que cuando instauramos la
NPT el paciente presentaba unos niveles de
protenas plasmticas claramente inacepta-
bles, como se observa en la Tabla I. Para
paliar este problema, se puede seguir las
pautas de Muscaritoli, que administra de
forma sistemtica NPT a todos los pacientes
con TMO alognico. En la actualidad dispo-
nemos de productos de nutricin enteral (NE)
que podran suplementar la dieta oral y con-
seguir que el paciente no necesite NPT, como
lo hemos intentado en nuestro paciente, con-
siguindolo en las primeras fases.
10. QU OPCIONES DE SOPORTE
NUTRICIONAL SE PLANTEAN EN
ESTE CASO?
1) Dieta oral sola frente a
suplementada con NPT
Weisdorf et al valoran 137 pacientes de
ms de un ao, tanto desnutridos como no.
Una parte de los pacientes recibe NPT, ade-
ms de su dieta oral, una semana antes del
TMO y durante cuatro semanas postTMO y el
otro grupo de 66 pacientes slo reciben glu-
cosado 5% intravenoso junto con su dieta
oral. Encuentra que tres de los ocho criterios
evaluados son estadsticamente mejores en
el grupo con NP: supervivencia global a dos
aos (55vs35%), tiempo libre de recada (60 vs
35%) y supervivencia sin recidiva a dos aos
(41vs22%). Pero no encontr ninguna reduc-
cin significativa de la duracin de la estan-
cia hospitalaria, de la incidencia de las com-
plicaciones infecciosas ni de la EICH.
 APOYO NUTRICIONAL EN UN PACIENTE CON TRASPLANTE DE MDULA SEA QUE CURSA CON ENFERMEDAD DE
Concluye que la suplementacin con NPT
reduce la mortalidad tanto hospitalaria,
como a dos aos.
Roberts et al. repite el estudio en 55
pacientes con neoplasia de mama y trata-
dos con autoinjerto con acondicionamiento
no mieloablativo, pero no encontr diferen-
cias estadsticamente significativas en dura-
cin de aplasia, estancia hospitalaria, inci-
dencia de infecciones, nmero de hemoculti-
vos positivos ni en los parmetros antropom-
tricos.
En conclusin la NP parece aportar un
beneficio en trminos de supervivencia glo-
bal, de tiempo hasta la progresin y de super-
vivencia sin recidiva, pero con un nivel C de
evidencia. El problema es que estos estudios
no se realizan en los pacientes en los que
podra estar indicada la NPT rutinaria:
paciente con TMO alognico con desnutri-
cin desde el inicio, como es el caso de nues-
tro paciente.
2) Suplementacin de la dieta oral
con NPT o con NE
Esta es la hiptesis que hemos utilizado en
nuestro paciente con resultados poco brillan-
tes. Szeluga et al. en un estudio randomizado
no ciego, que inclua 61 pacientes, no
encuentra diferencias estadsticamente signi-
ficativas en la supervivencia, estancia hospi-
talaria, EICH, consumo de analgesia, ni en la
tasa de contaminacin de catter. Las com-
plicaciones asociadas a catteres ha produ-
cido la retirada de los mismos con ms fre-
cuencia en el grupo con NP, sin embargo, en
el grupo de NE han sido ms frecuentes los
sntomas digestivos. El problema prctico es
que cuando ya aparecen los sntomas diges-
tivos, la dieta oral no es eficaz y la enteral es
difcil de administrar. En nuestro paciente,
cuando le dimos de alta con NE domiciliaria
y sin sntomas digestivos graves, los resultados
fueron espectaculares.
213
INJERTO CONTRA HUSPED
3) Suplementacin de la dieta oral
con NPT ms NE frente a NPT sola
En nuestro paciente cuando se instaur la
NPT no toleraba prcticamente la dieta oral
ni la enteral. Posteriormente, la situacin fue
mejorando y se introdujo la NE y oral, mante-
niendo la NPT. De esta manera aportamos los
nutrientes necesarios para mantener al
paciente por va parenteral y tratamos de
mejorar la funcin digestiva e inmunitaria con
el aporte de NE especfica. Mulder et al. en un
estudio randomizado a doble ciego con 22
pacientes con TMO autlogo por tumores
slidos, no describe ninguna complicacin
asociada a la sonda de NE y la incidencia de
vmitos era la misma en ambos grupos (51,6
vs 40%). Este estudio evala numerosos par-
metros metablicos sin encontrar diferencias.
Entre los criterios clnicos, slo el porcentaje
de das con diarrea era inferior en el grupo de
NPT (26. vs 53,6%).
11. EXISTE SOPORTE NUTRICIONAL
ESPECFICO?
Las complicaciones asociadas al TMO alo-
gnico son situaciones clnicas graves que
pueden llevar a un desenlace fatal por lo que
es un tipo de trasplante que se realiza con mu-
cha menos frecuencia que el autlogo, como
se observa en la Fig. 2. En Aragn representan
el 6,2% de los TMO realizados desde 1996.
La situacin ideal sera conseguir un incre-
mento en el efecto del injerto frente al tumor
y disminucin del EICH, pero por el momento
los avances tcnicos no son espectaculares.
Desde el punto de vista del soporte nutricio-
nal, existe la hiptesis de que se podra modu-
lar la respuesta inflamatoria mediante la
manipulacin del aporte de cidos grasos
esenciales como los omega 3 (Tabla II).
El inters de los cidos grasos omega 3 en
inmunonutricin se basa en que su metaboli-
zacin da lugar a los cidos eicosapentani-
co (EPA) y docosahexanico (DHA), que
A. SANZ PARS, D. RUBIO FLIX, P. GRACIA GIMENO, A. CAVERNI MUOZ, R. ALBERO GAMBOA

TMO en Espaa 1.998-02

Leucemia Aguda
2000
1800
1600
1400
1200
Auto
1000
800 Alo
600
400
200
0
94

95

96

97

98

99

00

01

02
19

19

19

19

19

19

20

20

20
Figura 2

favorecen al sistema inmune mediante com-
peticin con el cido araquidnico. Este
cido araquidnico es un cido graso
omega 6, que a concentraciones elevadas
deprime el sistema inmune y favorece la res-
puesta inflamatoria. El cociente omega
3/omega 6 en las frmulas de nutricin ente-
ral puede ser importante para optimizar la
Tabla II. EFECTOS METANUTRICIONALES
DE ALGUNOS NUTRIENTES EN LA
EVOLUCIN DEL PACIENTE CON TMO
cidos grasos n-6
** Reduccin de la incidencia de enfermedad de
injerto contra husped agudo letal
cidos grasos n-3
* Modulacin de las respuestas inflamatoria e
inmune
* Profilaxis y modulacin de la enfermedad de
injerto contra husped
* Profilaxis y modulacin de la enfermedad
venooclusiva heptica
* Es slo una hiptesis de trabajo.
** Existe evidencia documentada con uno o ms estudios de
un solo grupo de trabajo.
funcin inmune. La cuestin es saber cual es
la proporcin ideal para que la respuesta
inmune sea la adecuada en cada momento.
Lokesh et al. y Boroughton et al. establecieron
proporciones amplias entre 0.16 y 0.81. Este
mecanismo es la base sobre la que se asienta
la hiptesis que recomienda su uso en estas
frmulas inmunomoduladoras. No obstante,
conviene recordar que tambin los omega 3
se comportan como inmunosupresores para
la proliferacin linfocitaria, actividad natural
killer y presentacin de antgenos.
En la actualidad no disponemos de estu-
dios randomizados con frmulas de nutricin
enteral enriquecidas en cidos grasos
omega-3 en pacientes con trasplante de
mdula sea.Adems, la mayora de los estu-
dios clnicos en pacientes en los que se ha
valorado una frmula enteral rica en cidos
grasos omega-3, sta estaba enriquecida
tambin en los otros inmunonutrientes, como
glutamina.
Conclusin
El paciente que requiere TMO alognico
est en una situacin de riesgo nutricional

214
 APOYO NUTRICIONAL EN UN PACIENTE CON TRASPLANTE DE MDULA SEA QUE CURSA CON ENFERMEDAD DE
muy elevado. Suele estar desnutrido desde el
principio por la gravedad de su enfermedad
hematolgico. Posteriormente, con el trata-
miento quimioterpico y el acondicionador,
la situacin empeora por la intolerancia
digestiva. Hay que evitar que nuestros
pacientes lleguen as a la cmara para el
TMO porque la evolucin ser mucho ms
trpida. El soporte nutricional precoz con NE y
NPT es la alternativa actual, pero se deberan
hacer estudios controlados para evaluar la
eficacia de estas nuevas frmulas de NE ricas
en cidos grasos omega-3.
BIBLIOGRAFA
Raynard B, Nitenberg G, Gory Delabaere G,
Bourhis JH, Bachmann P, Bensadoun RJ, et al.
Fderation Nationale des Centres de Lutte
Contre le Cancer. Standards, Options et
Recommandations pour la nutrition artificielle
au cours et au dcours de la greffe de cellu-
les souches hmatopotiques. Bull Cancer
2002;89:381-400.
Muscaritoli M, Grieco G, Capria S, Iori AP,
Fanelli R. Nutritional and metabolic support in
patients undergoing bone marrow transplan-
tation. Am J Clin Nutr 2002;75:183-90.
Murray SM, Pindoria S. Nutrition support for
bone marrow transplant patients. Cochrane
Database of Systematic Reviews. 1, 2003.
Cox GJ, Matsui SM, Lo RS, Hinds M, Bowden RA,
Hackman RC. Etiology and outcome of diar-
rhea after marrow transplantation: a prospec-
tive study.Gastroenterology 1994;107:1398-407.
Deeg HJ, Seidel K, Bruemmer B, Pepe MS,
Appelbaum FR. Impact of patient weight on
non-relapse mortality after marrow transplan-
tation. Bone Marrow Transplant 1995;15:461-8.
Rives C. Retentissement nutritionnel aprs
greffe de cellules souches hmatopotiques.
DIU Nutrition artificielle. Universit Ren-
Descartes, Paris V, 1997.
Iestra JA, Fibbe WE, Zwinderman AH, Romijn
JA, Kromhout D. Parenteral nutrition following
intensive cytotoxic therapy: an exploratory
study on the need for parenteral nutrition
after various treatment approaches for hae-
215
INJERTO CONTRA HUSPED
matological malignancies. Bone Marrow
Transplant 1999;23:933-9.
Weisdorf SA, Lysne J, Wind D, Haake RJ, Sharp
HL, Goldman A. Positive effect of prophylactic
total parenteral nutrition on long-term outco-
me of bone marrow transplantation.
Transplantation 1987;43:833-8.
Roberts I, Miller JE, Pineiro LA. Is total parente-
ral nutrition beneficial in breast cancer after
analogous marrow or blood transplantation?
J Parenter Enteral Nutr 2000; 24(suppl):S11.
Szeluga DJ, Stuart RK, Bookmeyer R, Uter-
mohlen V, Santos GW. Nutritional support of
bone marrow transplant recipients: a pros-
pective, randomized clinical trial comparing
total parenteral nutrition to an enteral fee-
ding program. Cancer Res 1987;12;3309-16.
Mulder PO, Bouman JG, Gietema JA, Van
Rijsbergen H, Mulder NH, Van der Grees.
Hyperalimentation in autologous bone
marrow transplantation for solid tumor.
Comparison of total parenteral versus partial
parenteral plus enteral nutrition. Cancer
1989;10:2045-52.
Lokesh B, Licari J, Kinsella JE. Effect of different
dietary triglycerides on liver fatty acids and
prostaglandin sntesis by mouse peritoneal
cells. Journal of Parenteral and Enteral
Nutrition 1992;16:316-21.
Broughtgon KS, Whiwlan J, Hardardottir I.
Effect of increasing the dietary n-3 to n-6 pol-
yunsaturated fatty acid ratio on murine liver
and peritoneal cell fatty acids and eicosa-
noid formation. J Nutr 1991;121:155-64.
Soyland E, Nessenter MS, Branathen L, Drevon
CA.Very long chain n-3 and n-6 polyunsatura-
ted fatty acids inhibit proliferation of human T-
lymphocytes in vitro. Eur J Clin Invest 1993;
23:112-21.
Yamashita N, Maruyama N, Yamazaki K,
Hamazaki T, Yano S. Effects of eicosapenta-
noic and docosahexanoic acid on natural
killer cell activity in human peripheral blood
lymphocyte. Clin Immunol Immunopathol
1991;59:335-45.
Fujikawa M, Yamashita N, Yamazaki K, Sugi-
yama E, Suzuki H, Hamazaki T. Eicosapen-
tanoic acids inhibits antigen presenting cell
function of murine splenocytes. Immuno
1992;175:330-35.
 APOYO NUTRICIONAL EN EL LINFOMA
NO-HODGKIN
M. Marn Caro, C. Gmez Candela, A.I. Cos Blanco,
S. Bentez Cruz, E. Muoz Octavio de Toledo
Hospital Universitario La Paz. Madrid

OBJETIVOS tes patolgicos refleja la presencia de un lin-

Valorar el estado nutricional del pacien-
te con anorexia y mucositis moderada.
Identificar las causas de malnutricin en
los pacientes con linfoma no hodgkin.
Planificar una estrategia nutricional para
el paciente, con el fin de evitar la desnutri-
cin.
Calcular las necesidades nutricionales
de este paciente.
Prevenir y/o tratar las posibles complica-
ciones del tratamiento con quimioterapia, a
la vez que mejorar la tolerancia a este tipo
de tratamiento y favorecer su eficacia.
Mejorar la calidad de vida del paciente.
PRESENTACIN DEL CASO
Me siento incapaz de comer
Jos tiene 76 aos, presenta desde abril
de 2002 una alteracin del trnsito intestinal
de forma intermitente que alterna con pero-
dos prolongados de estreimiento con des-
peos diarreicos. La colonoscopia evidenci
una poliposis colnica mltiple entre las que
destaca una neoformacin de aspecto
neoplsico a 60 cm de margen anal. Se rea-
lizaron biopsias tanto de los plipos como de
la neoformacin. El informe de anteceden-
foma no hodgkin de bajo grado asociada a
hiperplasia folicular linfoide difusa. Segn el
estudio de extensin, destaca la presencia
de conglomerados adenopticos supra e
infradiafragmticos sin afectacin del
parnquima. La biopsia de MO est libre de
enfermedad. As es diagnosticado de linfo-
ma no Hodgkin folicular de clulas B de bajo
grado en estadio IIIA. Presenta sintomatolo-
ga de neuropata sensitiva perifrica grado
2 en plantas y grado 1 en palmas pero con
carcter intermitente. Se observan placas
puntiformes de Muguet en paladar blando y
mucositis en grado moderado asociada a la
administracin de 4-Epirrubicina, presentan-
do adems anorexia.
Antecedentes personales y familiares: sin
inters.
Resultados de los anlisis: leucocitos
7.590, creatinina 1.10, neutrfilos 4.730, linfo-
citos 1.990, hemoglobina 12.50, plaquetas
302.000, urea 31, albmina 3.5.
Peso actual: 74 Kg Talla: 163 cm
IMC (ndice de Masa Corporal)=74 /
1.632 =28 Kg/m2 (Sobrepeso)
Peso habitual: 76 Kg % Prdida de peso =
(76-74)/ 76 = 2.6% en tres meses.

PREGUNTAS
1. CMO PODEMOS, CON FACILIDAD, ACUDIR A CONOCER EL
ESTADO NUTRICIONAL DEL PACIENTE?

217
M. MARN CARO, C. GMEZ CANDELA, A.I. COS BLANCO, S. BENTEZ CRUZ, E. MUOZ OCTAVIO DE TOLEDO

2. QU CIRCUNSTANCIAS DE SU ENFERMEDAD PUEDEN OCASIONAR

DESNUTRICIN?
3. CULES SON LAS NECESIDADES NUTRICIONALES DE ESTE
PACIENTE?
4. QU ESTRATEGIA DE APOYO NUTRICIONAL UTILIZARAMOS?
5. QU VA DE ELECCIN ELEGIRAMOS Y QU POSIBLES ACTITUDES
TERAPUTICAS TENDRAMOS?
6. CULES SON LAS POSIBLES COMPLICACIONES QUE PUEDEN
SURGIR?
7. QU BENEFICIOS SE ESPERAN DEL TRATAMIENTO?

1. CMO PODEMOS, CON que el citosttico utilizado tiene un riesgo

FACILIDAD, ACUDIR A CONOCER
EL ESTADO NUTRICIONAL DEL
PACIENTE?
Completamos la Valoracin Global
Subjetiva, generada por el mismo paciente,
y determinamos el riesgo de desnutricin al
que puede estar sometido. Este mtodo se
utiliza para realizar un screening de malnu-
tricin, predice que pacientes requieren
una intervencin nutricional y quienes se
beneficiaran de un soporte intensivo; es
una herramienta sensible, especfica, que
puede ser realizada por cualquier miembro
del equipo de especialistas que evala el
paciente, y que presenta poca variabilidad
(Tabla I).
Aunque, aparentemente el paciente no
presenta malnutricin, incluso est en sobre-
peso, tras la valoracin (VGS-GP), esta nos
ofrece que el paciente est en riesgo de
desnutricin, al presentar distintos factores
que estn dificultando su ingesta. Por otra
parte, est recibiendo un tratamiento que se
cataloga de riesgo moderado, en cuanto a
su repercusin sobre el estado nutricional, ya
moderado a alto, por su potencial hemat-
geno.
2. QU CIRCUNSTANCIAS DE SU
ENFERMEDAD PUEDEN OCASIONAR
DESNUTRICIN?
El Diagnstico. Los Linfomas no Hodgkin
(LNH), constituyen un grupo de sndromes del
sistema linftico. Puede decirse que es un
cncer que se incluye en las neoplasias de
este sistema. El paciente posee un Linfoma de
bajo grado que generalmente responde
bien a la terapia inicial, aunque un porcenta-
je elevado de los pacientes recaen en un
plazo ms o menos breve. Est en un estadio
III, en el que se suelen utilizar diversos trata-
mientos, y an no se ha encontrado uno que
sea totalmente eficaz. Este tipo de Linfoma
tiene un tipo de crecimiento muy lento y los
pacientes pueden vivir mucho tiempo y sin
sntomas.
La Anorexia. Presente en el paciente, es
un sntoma muy frecuente en los pacientes
con cncer. Se considera una consecuencia

218
 APOYO NUTRICIONAL EN EL LINFOMA NO-HODGKIN

Tabla I. VALORACIN GLOBAL SUBJETIVA GENERADA POR EL PACIENTE

Dato clnico A B C Estado actual

Prdida de peso <5% 5-10% >10% Come menos

Alimentacin Normal Deterioro leve- Deterioro Pocos slidos

moderado grave

Impedimentos para NO Leves-moderados Graves Falta de

Ingesta apetito,
nuseas,
vmitos,
estreimiento,
diarrea,
hipogeusia,
plenitud
gstrica

Deterioro de NO Leve-moderado Grave Menor de lo

actividad habitual

Edad menor o igual 65 >65 >65 73 aos

lceras por presin NO NO SI No tiene

Fiebre/corticoides NO Leve/moderada Elevada No tiene

Tto antineoplsico Bajo Medio riesgo Alto riesgo Quimioterapia

Riesgo (4-Epirrubicina)

Prdida adiposa NO Leve/moderada Elevada No

Prdida muscular NO Leve/moderada Elevada No

Edemas/ascitis NO Leves/moderados Importantes No

Albmina (previa al tto) >3,5 3,0-3,5 <3,0 3,4

Prealbmina (tras tto) >18 15-18 <15

Total A=4 B=5 C=1

Valoracin global - A: buen estado nutricional - B: nutricin moderada o riesgo de malnutricin - C: malnutricin severa

del tratamiento, en este caso vinculada a la
quimioterapia. Tambin puede asociarse a
depresin y en algunos casos est mediada
por el mismo tumor; mediada por interleuki-
nas y otros factores de produccin tumoral.
La Diarrea. Consecuencia directa de la
alteracin en el ritmo intestinal, es una com-
plicacin frecuente de la toxicidad por qui-
mioterapia y se manifiesta generalmente en
forma de episodios autolimitados de pocos
das de duracin.
El Estreimiento. Debido a la alteracin
del ritmo intestinal que ha venido presentan-
do, tambin puede asociarse a una alimen-
tacin pobre en residuos, baja actividad fsi-
ca y disminucin de la motilidad intestinal por
la edad. As mismo puede ser un efecto
secundario de sedantes, analgsicos opi-
ceos y antagonistas serotoninrgicos.
La Mucositis. Presente en el paciente, se
debe al tipo de quimioterapia que recibe
como tratamiento. En muchas ocasiones,
algunos frmacos quimioterpicos afectan
hasta a un 40% de los pacientes que la reci-
ben. La severidad de la mucositis puede
variar desde un ligero eritema o lceras indo-

219
M. MARN CARO, C. GMEZ CANDELA, A.I. COS BLANCO, S. BENTEZ CRUZ, E. MUOZ OCTAVIO DE TOLEDO

loras -(mucositis grado 1)- a lesiones eritema-
tosas, edematosas, ulceradas, que impiden
por completo la alimentacin oral -(mucositis
grado 4)-. Estas alteraciones aparecen a los
das de comenzada la quimioterapia y pue-
den persistir varias semanas tras finalizar el tra-
tamiento.
Es importante, incluir medidas de higiene
bucal y tratamiento de los problemas denta-
les como enfermedad periodontal, caries,
prtesis mal adaptadas etc.
Teniendo en cuenta la edad del pacien-
te, se deben vigilar aspectos importantes que
pueden condicionar su estado nutricional:
Disminucin de secreciones digestivas y de
absorcin de nutrientes, de la autonoma y de
la actividad fsica, los cambios en la composi-
cin corporal, los hbitos sociales (aislamiento,
soledad...), y los recursos econmicos.
3. CULES SON LAS NECESIDADES
NUTRICIONALES DE ESTE PACIENTE?
Determinadas al inicio, por medio de la
VGS-GP, en la cual hemos clasificado al
paciente en la categora B, con riesgo de
malnutricin; tenemos en cuenta: la dificul-
tad que tiene para la ingesta, el tratamiento
que recibe y adems que en un principio no
presenta dficit nutricional.
Calculamos sus necesidades nutricionales
basndonos en su peso y especficamente,
segn su peso ajustado:
P. ajustado = *Peso ideal + (peso actual- peso
ideal) = 66.33+ (74 kg-66.339 kg) =68.24 Kg
4
(*Peso ideal obtenido de las tablas de A.
Alastrue Vidal et al. Valoracin de los par-
metros antropomtricos en nuestra pobla-
cin. Med Clin. Barcelona 1982; 78: 407-415.)
De acuerdo a las siguientes frmulas esta-
blecemos los requerimientos nutricionales del
paciente:
1) Se calcula el gasto energtico en repo-
so y luego lo multiplicamos por el factor de
actividad y el factor de agresin. (Tablas II y III).
2) Se calculan las necesidades de prote-
nas (el paciente no evidencia catabolismo
proteico)
1) GER**: P. ajustado x 24 kcal/da = 68.24 x 24=
637.76 kcal/da
N. energticas: GEB (factor de actividad)
(factor de agresin)= 1637 x 1,2 x 1,1= 2342
Kcal/da
2) N. proteicas: P. ajustado x 1,2 gr/da = 68,24
x 1,2 = 82g/da
Factor de actividad segn la FAO/WHO9.
Factor de agresin modificado de Long10.
**GER: gasto energtico en reposo, calcula-
do en base a la frmula de Grande Covian.

Tabla II. INCREMENTO DE LAS NECESIDADES ENERGTICAS EN FUNCIN DE LA

ACTIVIDAD FSICA

Reposo total Movimientos en Deambulacin Actividad Actividad Actividad

en cama en cama o silla en casa ligera moderada intensa

Hombres 1 1,2 1,3 1,55 1,78 2,1

Total A=4 B=5 C=1

Tabla III. FACTORES DE AGRESIN

Malnutricin Cncer Ciruga mayor Sepsis Ciruga menor

Factor 0,7 0,9-1,3 1,2-1,3 1,4-1,6 1,1-1,2

220

4. QU ESTRATEGIA DE APOYO
NUTRICIONAL UTILIZARAMOS?
Orientada en dos aspectos:
1) Educar al paciente y a su familia, con
recomendaciones dietticas que ayuden a
disminuir la sintomatologa que presenta el
paciente, que son debidas al tratamiento y
que pueden condicionar claramente su esta-
do nutricional, y repercutir a s mismo en la
evolucin de su enfermedad.
En la Anorexia
Concienciar al paciente, de la importan-
cia del tratamiento nutricional, como uno
ms de sus tratamientos habituales, y conse-
guir su colaboracin.
Es necesario, estimular la alimentacin
oral mejorando la preparacin culinaria y la
presentacin de los platos, variando con fre-
cuencia los alimentos y la forma de prepara-
cin.
Modificar el horario de las comidas,ya que
el momento del da en que se ofrecen los ali-
mentos, es de vital importancia. General-
mente, los pacientes con cncer, tienen ms
apetito por la maana que va disminuyendo
a medida que avanza el da. Es necesario
fraccionar las tomas, y llegado el caso, utilizar
la noche para completar el aporte calrico,
con alimentos de mayor densidad calrica
con poco volumen.
No omitir ninguna comida ni sustituir las
comidas principales por suplementos nutri-
cionales.
Utilizar alimentos energticamente den-
sos como legumbres, pasta, y estofados.
Aumentar el aporte energtico con natillas,
flanes, helados o batidos naturales de leche,
elaborados con: frutos secos, fruta, nata,
leche en polvo y azcar.
Adecuar la textura de las comidas,
hacindolas suaves para disminuir el esfuerzo
que representa la ingesta, tomando los ali-
mentos cocidos, blandos y troceados.
221
APOYO NUTRICIONAL EN EL LINFOMA NO-HODGKIN
Cuidar el ambiente en el que se realizan
las comidas, que sean en un lugar agradable,
tranquilo, relajado y libre de olores fuertes; en
compaa de sus familiares y/o amigos.
En la Diarrea
El tratamiento de la diarrea por quimiote-
rapia, debe consistir en la ingestin de lqui-
dos abundantes, preferiblemente como limo-
nada alcalina (agua con una cucharada de
azcar, el zumo de un limn, una punta de
cuchillo de sal y otra de bicarbonato). Si la
diarrea es muy importante, se puede utilizar
Sueroral para mantener la hidratacin.
Se deben evitar los alimentos con fibra
insoluble -(verduras, legumbres enteras, cere-
ales o pan integral, frutas con piel)- utilizando
una dieta astringente a base de arroz, pur
de patata y zanahoria, huevo cocido o en
tortilla, pescado hervido, pollo cocido o ja-
mn york. Como postre podr utilizarse yogur
natural, preferiblemente con Lactobacilos,
manzana pelada y rallada, papillas de arroz y
manzana, frutas asadas y membrillo.
En el caso de diarrea persistente, puede ser
til una dieta rica en fibra soluble, elaborando
purs de legumbres, papillas con cereales de
arroz. O utilizando preparados comerciales de
fibra soluble, y aadirlos a los alimentos, para
promover la absorcin de agua en el colon
mediada por los cidos grasos de cadena cor-
ta generados en la fermentacin de la misma.
Suministrar las comidas de manera fre-
cuente y en pocas cantidades.
En algunos casos se hace necesario limi-
tar la ingestin de leche y se debe probar la
tolerancia a otros productos lcteos como
yogur, queso, y leches bajas en lactosa. Si la
intolerancia a la lactosa es severa se puede
utilizar leche sin lactosa.
En el Estreimiento
Los pacientes con estreimiento deben
realizar una dieta con abundantes lquidos y
M. MARN CARO, C. GMEZ CANDELA, A.I. COS BLANCO, S. BENTEZ CRUZ, E. MUOZ OCTAVIO DE TOLEDO
fibra tanto insoluble como soluble para lo
cual se recomienda tomar frutas con piel,
cereales integrales, verduras y legumbres.
Utilizar suplementos de fibra insoluble en
forma de salvado que se puede aadir a
diversos alimentos, tales como: cereales del
desayuno, sopas o algunos guisos y al yogur.
Tambin pueden ser aadidos preparados
comerciales de fibra soluble.
Consumir productos lcteos con lactoba-
cilos.
Son importantes algunas medidas higini-
cas, como establecer unos hbitos regulares
que faciliten el reflejo clico, o aumentar la
actividad fsica.
En la Mucositis
Se debe evitar la irritacin qumica de la
mucosa: excluyendo alimentos cidos, amar-
gos, picantes, muy salados o muy dulces; la
irritacin mecnica: producida por los
pequeos fragmentos de alimentos como
galletas, granos de sal o partculas de fibra
que son difciles de eliminar de la boca y la
irritacin trmica: por alimentos a temperatu-
ras extremas.
Se deben utilizar alimentos de consisten-
cia cremosa o triturados muy finamente con
una batidora, pueden estar mezclados con
lquidos o salsas suaves. Debido a la manipu-
lacin que conlleva este tipo de preparacio-
nes, puede existir una prdida de protenas,
que se corrige con algn suplemento protei-
co o con clara de huevo que pueden ser
aadidos a diversos alimentos.
Es preferible realizar varias comidas
pequeas durante el da ya que el esfuerzo
de comer puede ser agotador.
Se debe minimizar el tiempo de contacto
de los alimentos con la mucosa oral, enjua-
gndose la boca especialmente cuando
hay xerostoma asociada.
2) Elaboracin de un Plan Nutricional,
basado en una dieta equilibrada (hidratos de
222
carbono 50-60%; lpidos 30-35%; protenas 15-
20%; fibra 25-30 g/da; vitaminas y minerales
RDA: Recommended Dietary Allowances)
que cubra el 75% de todos los requerimientos
nutricionales en macro y micronutrientes, con
texturas suaves de fcil masticacin, y frac-
cionada. Suplementada con un producto
nutricional hipercalrico-hiperproteico, que
cubra el resto de la alimentacin.
Recomendaciones Nutricionales: Dieta
Equilibrada de 2.346 Kcaloras, 1/3 de ellas en
forma de suplemento nutricional. (Tabla IV).
Indicaciones
Tomar 2 batidos/da a pequeos sorbos y
en las horas que influya lo menos posible a las
comidas tradicionales: en este caso pueden
ser en la media maana y merienda, combi-
nndolo con leche o yogur.
Utilizar hielo picado para aliviar el dolor
producido por la mucositis, o hacer cubitos
de hielo con el yogur la leche de la media-
maana y merienda.
Utilizar fruta no cida: aguacate (fruta
que podemos aadir a distintos purs para
suavizarlos), albaricoques, fresas, frambuesas,
manzana (fruta astringente), melocotn,
meln, pera, pltano (fruta astringente), uva.
Y cualquier fruta que hallamos sometido a
tratamiento trmico: como las compotas, la
fruta al horno o al microondas. Se aconsejan
las frutas en almbar.
5. QU VA DE ELECCIN
ELEGIRAMOS Y QU POSIBLES
ACTITUDES TERAPUTICAS
TENDRAMOS?
En un principio se define una va oral
segn la tolerancia del paciente, condicio-
nada a la mucositis y a la anorexia.
Principalmente, debe ser suficiente en macro
y micronutrientes, siguiendo las normas de
una alimentacin saludable, que incluya una

Tabla IV. DIETA DE 1.500 CALORAS CON 50 G DE PROTENA Y 2 SUPLEMENTOS
NUTRICIONALES DE 400 CALORAS Y 18 G DE PROTENA CADA UNO
Men base
100 g de fruta (1 pieza pequea)
Desayuno 200 cc de leche (1 taza) o 2 yogures
40 g de pan (2 rebanadas) o 30 g
de cereales o 6 u. galletas o 20 g
de magdalenas
1 yogur o 100 cc de leche (1/2 taza)
Media 20 g de pan (1 rebanada) o 15 g
maana de cereales o 3 u. galletas
Suplemento nutricional
200 g de verdura (1 plato)
200 g de patata o 60 g de pasta o 80 g
de legumbre (11/2 cazo en
cocido)
Comida 75 g de carne o pescado azul o
100 g de pescado blanco o
2 huevos
11/2 cucharadas de aceite oliva
200 g de fruta (1 pieza grande)
2 yogures o 200 cc de leche (1 taza)
Merienda
Suplemento nutricional
200 g de verdura (1 plato)
150 g de patata (1 cazo en cocido)
75 g de carne o pescado azul o
Cena 100 g de pescado blanco o 2 huevos
11/2 cucharadas de aceite de oliva
200 g de fruta (1 pieza grande)
A.C. 2 yogures o 200 cc de leche (1 taza)
gran variedad de alimentos, preparados de
diversas formas culinarias, y con una textura
suave y homognea. Incluso, adems de utili-
zar los triturados de alto valor nutricional,
planteados en el ejemplo de men, pode-
mos utilizar un tipo de alimentacin modifica-
da para hacerla apta en pacientes con difi-
cultad de la deglucin o masticacin, y en
general cuando queremos asegurar una sufi-
ciencia nutricional, sobre todo en pacientes
mayores. Consiste en preparados para comi-
223
APOYO NUTRICIONAL EN EL LINFOMA NO-HODGKIN
Ejemplo de men
Zumo de fruta u hortaliza no cida
(melocotn con uva; manzana y zanahoria; pera)
Triturado de leche entera con galletas o
cereales de desayuno o magdalenas o
bizcochos
Triturado de yogur con mermelada o miel o
azcar con galletas o cereales
Pequeos sorbos durante toda la maana
Triturados de patata con verdura
o de legumbre con patata y verdura
con protenas: carne (no muy fibrosa para que
el pur quede uniforme), pescado (azul o
blanco, elegir los que no tengan espinas) o
huevo (hacer una tortilla primero y echarlo al
pur). Aadir aceite de oliva en crudo al final
de la preparacin
Pieza de fruta (triturada, en zumo o compota de
las no cidas)
Leche entera
Batido pequeos sorbos durante toda la tarde
Triturados de patata con verdura
Y protena: carne, pescado o huevo (como en
la comida). Aadir aceite de oliva en crudo al
final de la preparacin
Pieza de fruta (triturada, en zumo o compota de
las no cidas)
2 yogures
das y cenas en forma de purs (a base de
carnes, pescados, huevos, legumbres, etc.) y
para utilizar en media-maana y meriendas
(a base de cereales y frutas) ya listos para
consumir, en forma de pur instantneo, liofili-
zado, que se encuentra en polvo, y solo
requiere reconstituirse con caldo, agua,
leche o aceite. Tambin incluye, enriquece-
dores de la dieta (con mdulos especficos
de nutrientes) y modificadores de la textura
(espesantes, agua gelificada).
M. MARN CARO, C. GMEZ CANDELA, A.I. COS BLANCO, S. BENTEZ CRUZ, E. MUOZ OCTAVIO DE TOLEDO
En la VGS-GP, se determin que el pacien-
te, aunque no presenta un dficit en el estado
nutricional, tiene dificultades para la ingesta y
su tratamiento es de riesgo moderado.
En dos semanas, de haber instaurado el
tratamiento nutricional con una dieta perso-
nalizada a sus requerimientos, se verifica la
tolerancia va oral y si se ha alcanzado una
suficiencia nutricional mediante encuesta die-
ttica.Se valoran sus hbitos de vida y se reco-
gen datos de frecuencia de consumo de ali-
mentos. Adems se recogen datos de antro-
pometra nutricional (pliegue trceps, circunfe-
rencia braquial) importante para la valoracin
de la grasa corporal y el compartimento mus-
cular; y se completa la evaluacin nutricional,
con una analtica de seguimiento,que indique
parmetros nutricionales, tales como: albmi-
na, transferrina, linfocitos,niveles de vitaminas y
minerales, entre otros.
En caso, de que la alimentacin oral indi-
cada no pueda ingerirse por dificultad en la
deglucin, se puede indicar una nutricin en-
teral va oral, de tipo polimrica.Y si los lquidos
no llegan a ser tolerados, se instaura una nutri-
cin por sonda nasogstrica utilizada cuando
la alimentacin enteral va oral no alcance los
requerimientos del paciente o que debido a
la mucositis, se impida la ingesta oral.
La eleccin de este tipo de alimentacin
por sonda,es una buena alternativa en pacien-
tes con buen nivel de conciencia, con un est-
mago anatmicamente y funcionalmente
conservado,y que no precisan reposo pancre-
tico ni sufran enfermedad intestinal alta.
6. CULES SON LAS POSIBLES
COMPLICACIONES QUE PUEDEN
SURGIR?
Nuseas y vmitos
Debida por la quimioterapia puede pro-
ducir emesis aguda, en las 24 horas posterio-
res a su administracin; emesis tarda, des-
224
pus de las primeras 24 horas tras la adminis-
tracin de la misma o incluso, emesis antici-
pada, como una conducta condicionada a
los efectos txicos de los frmacos.
Para evitar el posible rechazo, que pueda
surgir a algunas comidas, es importante tener
en cuenta, ciertas medidas dietticas:
Tomar alimentos fros y evitar alimentos
cidos, grasos, fritos, muy condimentados o
con sabores muy intensos. Se recomienda la
toma de alimentos ms bien secos o con
poca agua para que no se induzca la pleni-
tud gstrica.
Realizar comidas frecuentes y de peque-
o volumen, evitando las bebidas durante
stas, e ingirindolas en pequeos volme-
nes. Es importante, que el paciente perma-
nezca sentado durante una o dos horas des-
pus de comer.
Utilizar un mismo alimento o bebida antes
de la quimioterapia, para concentrar, de esta
forma, la aversin adquirida en ese nico ali-
mento, impidiendo el posible rechazo a otros
alimentos, que pueden ser importantes en la
dieta del paciente.
Para mantener el aporte de lquidos,
cuando el paciente se encuentra en situa-
cin de hiperemesis, administrar zumos dul-
ces, caldos ligeros de carne, pescado y ver-
duras e infusiones a pequeos. Si el paciente
tiene buena tolerancia a la leche, sta
puede ser una buena alternativa nutricional,
y sobre todo combinada con otros alimentos,
en forma de batidos caseros y aumentar de
esta manera la densidad nutricional.
Ageusia, hipogeusia y disgeusia
Producidas generalmente como efecto
secundario de la quimioterapia, los pacientes
perciben sabor cido o metlico en la boca,
induciendo en stos, alteraciones de los senti-
dos del gusto, del olfato y de la percepcin
de los olores de los alimentos, que pueden
desencadenar vmitos cuando se perciben,

y condicionando con ello, prdida del apeti-
to y aversin a algunas comidas.
Si surge una aversin a las carnes, espe-
cialmente las rojas, puede ser necesario, susti-
tuirlas por otras, como pollo, pavo y jamn; o
bien alimentos ricos en protenas como pes-
cado, huevos y especialmente productos
lcteos que son una buena alternativa nutri-
cional, ya que son poco rechazados.
Se recomienda, cocer muy bien la carne
con frutas o verduras o previamente marinar-
la para aumentar su tolerancia. Utilizar sustan-
cias que aumenten el sabor como la sal y las
especias.
7. QU BENEFICIOS SE ESPERAN DEL
TRATAMIENTO?
Mediante la elaboracin inicial de la
dieta, que potencia la alimentacin tradicio-
nal y con un suplemento nutricional (produc-
to hipercalrico e hiperproteico), se pretende
lograr:
Impedir la prdida de peso.
Mantener una respuesta eficaz al trata-
miento de quimioterapia.
Disminuir los problemas que ocasionan,la di-
ficultad de la ingesta,y que estn condicionan-
do moderamente el consumo de alimentos.
Incrementar la apetencia por los alimen-
tos y saciar con stos, lo menos posible,
mediante un manejo adecuado de la densi-
dad de nutrientes, y el fraccionamiento de la
alimentacin.
Evitar el estmulo de la sensacin nauseo-
sa, que se puede llegar a producir, por el
mismo alimento o por la distensin gstrica
que induce la ingesta.
Facilitar la deglucin modificando la con-
sistencia de los alimentos, suavizando la tex-
tura de los mismos, y realizando tomas
pequeas.
Disminuir el dolor producido por la mucosi-
tis, y recuperar o mejorar el sabor de los ali-
225
APOYO NUTRICIONAL EN EL LINFOMA NO-HODGKIN
mentos, con la finalidad de aumentar la
ingesta calrica.
Alcanzar una suficiencia nutricional en
macro y micronutrientes, que en un principio
se pretende lograr por medio, de una alimen-
tacin adecuada y suplementada, que
debe vigilarse, por si llegado el momento,
requiere otro tipo de alimentacin, conside-
rando la posibilidad que sea artificial, por va
enteral.
Teniendo en cuenta todos estos aspectos,
el principal beneficio que se espera es el
incremento de la calidad de vida del pa-
ciente.
BIBLIOGRAFA
Martn Pea G. Dieta y Cncer. En: Gmez
Candela C. Ana Sastre Gallego. Soporte
Nutricional en el Paciente Oncolgico. You &
Us S.A. Madrid, 2002.
Intervencin Nutricional en el Paciente
Oncolgico Adulto. Grupo de trabajo de la
Sociedad Espaola de Nutricin Bsica y
Aplicada (SENBA). Ed. Glosa. Barcelona, 2003.
Stratton RJ, Elia M. A critical systematic analy-
sis of the use oral nutritional supplements in
the community. Clinical Nutrition, 18 (Suppl 2):
29-84; 1999.
Blasco ML, Mesejo A. Nutricin Enteral 3
parte. En: Manual Bsico de Nutricin Clnica.
Ed. Generalitat Valenciana. Cosellera de
Sanidad. Valencia, 2000.
Detsky As, Mclaughlin RJ, Baker JP, et al. What
is subjective global assessment of nutritional
status? JPEN, 11: 8-13; 1987.
Dewys WD, Begg C, Lavin PT et al. Prognostic
effect of weight loss prior to chemoterapy in
cancer patients.Am J Med, 69: 491-497; 1980.
Ottery FD. Definition of standardized nutritio-
nal assessment and interventional pathways
in oncology. Nutrition, 15 (1 Suppl): 15-19; 1996.
Venegas E, Soto A, Czar MV, et al. Suple-
mentos nutricionales orales. Son tiles?. Nutr
Hosp; XV (Suppl 1): 49-57; 2000.
Long CL. Energy and protein needs in the criti-
cally ill patients. Contemp Surg, 16: 29-42; 1980.
 APOYO NUTRICIONAL EN EL PACIENTE CON
LEUCEMIA AGUDA
A.J. Prez de la Cruz*, G. Lobo Tmer*, M. Jurado Chacn**,
J.M. Prez Villares***, M.J. Machaco Ramrez***
*Unidad de Nutricin Clnica y Diettica. **Servicio de Hematologa.
***Unidad de Cuidados Intensivos.
Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada

OBJETIVOS Auscultacin Cardaca: tonos puros y rt-

Determinar las principales causas de
anorexia.
Evitar posibles estados carenciales o la
presencia de desnutricin.
Prevenir o revertir la aparicin de compli-
caciones gastrointestinales asociadas al tra-
tamiento qumico y/o farmacolgico.
Preparar nutricionalmente al paciente en
caso de posible trasplante de mdula sea.
micos. Abdomen: hepatomegalia de unos
4 cm, esplenomegalia de 6 cm brc.
MMII: no signos de TVP, pulsos pedios
conservados. No adenopatas en territorios
ganglionares accesibles. Piel: prpura a
nivel de tronco y hematomas en 1/3 distal
de MMII.
En ambos MMSS destacan lesiones pa-
puloeritematosas de 1x0,5 cm, algo doloro-
sas a la presin.

PRESENTACIN DEL CASO Exploraciones complementarias

Paciente varn de 48 aos de edad con
el antecedente de Enfermedad de Hodgkin
tratado con poliquimioterapia 4 aos antes y
en remisin de dicho proceso.Consulta por san-
grado mucoso a nivel bucal, epistaxis, hema-
tomas y prpura diseminada de dos semanas
de evolucin, as como fiebre de 38,5C, tos
y dificultad importante para la deglucin.
Exploracin fsica
Destaca un paciente normohidratado,
con sensacin de enfermedad moderada.
La TA es de 120/60, temperatura axilar
38,2C, frecuencia respiratoria 21 rpm, pulso
80/pm.
Orofaringe: lesiones blanquecinas en
mucosa oral e hipertrofia gingival con san-
grado fcil.
La auscultacin respiratoria revela crepi-
tantes finos en base derecha.
Hemograma: Hemates 3.800.000, Hemo-
globina 11.7, VCM 84 Hematocrito 34,
Leucocitos 1.600 (40% de formas inmaduras
en el frotis de sangre perifrica), Plaquetas
5.000.
Estudio de Coagulacin: AP 54%, TTPA
41/32 s, Fibringeno 110, PDF +10-40.
Bioqumica: destaca cido rico 9, LDH
960, resto dentro de la normalidad.
Los marcadores de hepatitis, serologa
viral, VIH, hemocultivos seriados y estudio de
autoinmunidad eran negativos.
Cultivo de frotis bucal: crecimiento
moderado de C. albicans.
Rx de trax: imagen de condensacin
en base derecha.
Eco abdominal: hepatoesplenomegalia.
Aspirado de mdula sea: se observa un
58% de monoblastos con una t (9;11) en el
estudio citogentico.

227
A.J. PREZ DE LA CRUZ, G. LOBO TMER, M. JURADO CHACN, J.M. PREZ VILLARES, M.J. MACHACO RAMREZ
Biopsia de piel: infiltracin por clulas
hematopoyticas inmaduras.
Sin antecedentes familiares de inters.
Diagnsticos
1. Leucemia Aguda Monoblstica.
2. Coagulopata de consumo.
3. Infiltrado pulmonar de posible origen infec-
cioso.
4. Candidiasis orofarngea.
Con el diagnstico de Leucemia Aguda
Monoblstica se inicia un protocolo de poli-
quimioterapia con citarabina, idarrubicina y
VP-16, previa implantacin de un catter
venoso central de doble luz. Adicionalmente
hiperhidratacin, alcalinizacin de la orina,
antiemticos, antibiticos de amplio espec-
tro y fluconazol iv. Por la CID asociada a su
hemopata recibe Plasma fresco, crioprecipi-
tado y antifibrinolticos El paciente queda
apirtico y mejora inicialmente de su odino-
fagia, pero una semana despus y encon-
trndose en una situacin de aplasia severa,
presenta un nuevo episodio febril que requie-
re la adicin de antifngicos, dolor e inflama-
cin de la mucosa oral, epigastralgia, dolor
abdominal difuso y diarrea lquida con
PREGUNTAS
1. CULES SON LOS PRINCIPALES FACTORES DE RIESGO
NUTRICIONAL QUE PRESENTA ESTE PACIENTE?
2. QU ASPECTOS SE DEBERAN CONSIDERAR AL REALIZAR UNA
VALORACIN NUTRICIONAL EXHAUSTIVA?
3. CULES SERAN LOS REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES?
4. QU TIPO DE DIETA ESTARA INDICADA EN CASO DE
INMUNOSUPRESIN?
228
coprocultivos negativos. Tres semanas des-
pus de la finalizacin de la quimioterapia el
paciente muestra una recuperacin clnica y
hematolgica completa desapareciendo
todos sus sntomas.
Al realizar la evaluacin nutricional, el
paciente refiere prdida de peso de 10 kilos en
los ltimos 4 meses,a expensas de la masa mus-
cular, principalmente en miembros superiores e
inferiores. El peso actual es de 73,000 kilos y la
talla 1,75 cm. La valoracin antropomtrica no
muestra disminucin de las reservas grasas al
igual que el anlisis de la composicin corporal
determinada por bioimpedancia elctrica. Se
registraron cifras de albmina srica de 3,25
g/dl y transferrina de 200 mg/dl, reflejando una
desnutricin proteica de gravedad leve.
No come porque
Al diagnstico: por la enfermedad de
base, la candidiasis y la infeccin pulmonar.
Con la quimioterapia: por las nuseas y
vmitos asociadas al tratamiento.
Tras la quimioterapia: por el cuadro febril y
la mucositis (dolor e inflamacin de la mucosa
del tubo digestivo secundario a la quimiotera-
pia, as como diarrea). Se puede complicar la
cosa ms, por ejemplo con una tiflitis, etc.
 APOYO NUTRICIONAL EN EL PACIENTE CON LEUCEMIA AGUDA

5. QU ACONSEJARAMOS EN CASO DE ANOREXIA?

6. QU TIPO DE ALIMENTACIN SE RECOMIENDA EN CASO DE
NUSEAS Y VMITOS Y CULES SON LAS CAUSAS DE LOS
MISMOS?
7. CULES SON LAS PRINCIPALES COMPLICACIONES
NUTRICIONALES DE LOS FRMACOS UTILIZADOS DURANTE EL
TRATAMIENTO?
8. SERA POSIBLE PAUTAR ALGN TIPO DE NUTRICIN ARTIFICIAL?

1. CULES SON LOS PRINCIPALES 2. QU ASPECTOS SE DEBERAN

FACTORES DE RIESGO
NUTRICIONAL QUE PRESENTA ESTE
PACIENTE?
En lneas generales, los factores que con-
tribuyen a la desnutricin son la anorexia,
nuseas y/o vmitos, dificultad para masti-
car o tragar, acceso limitado a los alimen-
tos, presencia de depresin o ansiedad, fati-
ga, dietas restrictivas, estado hipermetabli-
co debido a la propia enfermedad y sus
manifestaciones clnicas (por ejemplo fie-
bre, sepsis).
Por otra parte, la combinacin de qui-
mioterapia de citoreduccin o citotxica
frecuentemente est asociada con toxici-
dad del aparato digestivo que se manifiesta
con ulceraciones de la cavidad oral y en
algunas ocasiones del tracto digestivo
(mucositis), anorexia, nuseas, vmitos y
diarrea, esta toxicidad reduce la ingesta ali-
mentaria conduciendo a un deterioro nutri-
cional.
Todo paciente puede ser considerado en
riesgo nutricional principalmente por la toxici-
dad del tratamiento que puede afectar una
ingesta adecuada por un mnimo de 3 a 4
semanas.
CONSIDERAR AL REALIZAR UNA
VALORACIN NUTRICIONAL
EXHAUSTIVA?
Valoracin fsica:
Se determinar el estado nutricional inclu-
yendo los compartimentos grasos y muscula-
res y la retencin hdrica.
El peso del paciente es el adecuado
para la talla?
Presenta retencin de lquidos?
Se observa de manera evidente la prdi-
da de masa muscular?
Requiere oxgeno, silla de ruedas u otro
tipo de asistencia?
El paciente est alerta y orientado?
Valorar el grado y distribucin de las defi-
ciencias.
Evaluar el grado y distribucin de la prdi-
da de grasa y msculos y la retencin hdrica.
Examinar el color y textura de la piel as
como la presencia de equimosis, prpura,
etc.
Valorar los sntomas de deficiencias nutri-
cionales en el pelo, uas y dems faneras.
Evaluar la cavidad oral para determinar
problemas dentales o signos de deficiencias
vitamnicas.

229
A.J. PREZ DE LA CRUZ, G. LOBO TMER, M. JURADO CHACN, J.M. PREZ VILLARES, M.J. MACHACO RAMREZ
Historia: Determinar la causa, grado y
duracin de las deficiencias nutricionales.
Obtener de la historia clnica el tipo,
grado, duracin y tratamiento de las compli-
caciones asociadas a la enfermedad.
Evaluar la funcin fsica del paciente.
Obtener una completa historia diettica
para determinar la adecuada ingesta ali-
mentaria.
Valorar la presencia de sntomas gastroin-
testinales (nuseas, vmitos, diarrea, sacie-
dad precoz) y otros factores que afectan la
ingesta o el apetito.
Evaluar las interacciones droga nutrientes.
El paciente consume suplementos nutri-
cionales, suplementos vitamnicos o minera-
les, hierbas medicinales?
Establecer las condiciones econmicas y
psicosociales para determinar el cumplimien-
to del rgimen diettico prescripto.
Medidas antropomtricas: Aportar medi-
das objetivas para luego monitorizar los cam-
bios y progresos.
La retencin de lquidos puede infravalo-
rar o sobre valorar dichas mediciones?
Estas medidas son muy sensibles pero
resultan de utilidad en la monitorizacin a lo
largo del tiempo.
Deben ser realizadas por un mismo obser-
vador.
Otras medidas tales como circunferencia
fraquial puede utilizarse para valorar de
forma indirecta las reservas proteicas.
Anlisis de laboratorio:
Las concentraciones sricas de las prote-
nas se afectan por varios factores no nutricio-
nales (estado hdrico, funcin heptica y
renal, estado vitamnico).
Los test urinarios (balance de nitrgeno,
ndice creatinina-altura) tambin pueden
estar alterados por los factores mencionados
previamente.
230
Los test inmunolgicos (recuento de linfo-
citos totales) se alteran por las drogas utiliza-
das en el tratamiento.
3. CULES SERAN LOS
REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES?
Se tendr en cuenta principalmente el
aporte calrico y proteico.
Caloras:
Mantener el peso: 1,2 a 1,3 x GEB (Gasto
energtico basal, determinado por la ecua-
cin de Harris Benedict) y dependiendo del
grado de actividad.
30 kcal x Kg
Lograr una ganancia de peso: 1,5 x GEB
35 a 40 kcal x Kg
Favorecer la prdida de peso: Dficit de
500 a 1.000 kcal/da dependiendo de la
ingesta, ejercicio.
La estimacin de la energa en el periodo
neutropnico debera considerar adems,
una serie de factores incluyendo el estado
nutricional inicial, la severidad del tratamien-
to y su toxicidad.
Protenas: Para mantener las reservas pro-
teicas se aportarn entre 0,8 a 1,2 g/kg/da y
si se desea una replecin, se darn entre 1,3
a 2,0 g/kg/da.
Se tendr en cuenta si el paciente recibe
corticoides ya que la administracin de estos
aceleran la prdida proteica.
4. QU TIPO DE DIETA ESTARA
INDICADA EN CASO DE
INMUNOSUPRESIN?
Las dietas de inmunosupresin se ofrecen
a los pacientes con neutropenia con el obje-
to de disminuir la contaminacin con micro-
organismos provenientes de las fuentes ali-
mentarias. La educacin a los pacientes y sus
cuidadores sobre seguridad alimentaria es
 APOYO NUTRICIONAL EN EL PACIENTE CON LEUCEMIA AGUDA
una prioridad y se hace extensiva a las restric-
ciones dietticas.
Lcteos: Todos pasteurizados, leche y pro-
ductos lcteos envasados, quesos elabora-
dos con leche pasteurizada, yogurt, helados.
Se evitarn la leche, quesos o yogurt elabora-
dos con leche no pasteurizada o cruda, que-
sos elaborados con mohos (roquefort, gor-
gonzola), quesos fuertes (brie, camembert).
Carnes y productos crnicos: Todas bien
cocinadas (ternera, cerdo, aves, pescados y
mariscos, jamn, bacn, salchichas), fiambres
comerciales bien envasados. Se evitarn
todos los productos crudos, en especial los
pescados, fiambres de elaboracin casera,
ahumados. Si se consumen alimentos preco-
cinados, se hervirn por un tiempo mnimo de
5 minutos.
Frutas y frutos secos: Frutas y zumos enva-
sados comercialmente, en caso de frutas cru-
das, estas deben estar bien lavadas y pela-
das, los alimentos de invernadero se lavarn
bien y luego se pelarn. Los frutos secos
deben estar envasados previamente y en
caso de ser necesarios, tostados. No se con-
sumirn las frutas con piel, en mal estado.
Vegetales: Todos cocinados, refrigerados,
bien lavados y pelados previamente, hierbas
y especies envasadas comercialmente.
Legumbres, granos y cereales: Todos, bien
cocinados, si se consumen crudos (cereales
de desayuno), envasados comercialmente,
se evitarn los granos crudos.
Bebidas: Agua de grifo, embotellada,
bebidas energticas, caf instantneo o de
mquina (preferiblemente sin cafena), ts y
otras infusiones envasadas comercialmente y
realizadas con agua hirviendo. Se evitarn las
aguas de pozo o de fuentes, ts fros elabora-
dos con agua sin hervir, zumos no pasteuriza-
dos.
Postres: Todos refrigerados, comerciales o
de elaboracin casera, no consumirlos cuan-
do no estn refrigerados o rellenos con
crema pastelera.
231
5. QU ACONSEJARAMOS EN CASO
DE ANOREXIA?
Cuando el paciente presenta anorexia o
saciedad temprana (secundarias a hipomoti-
lidad del tracto gastrointestinal complicada
por la terapia, nutricin parenteral prolonga-
da, drogas, enfermedad heptica, ansiedad
o depresin, aversin a los alimentos, etc), se
monitorizar la adecuada ingesta de nutrien-
tes mediante la administracin de suplemen-
tos orales, tomas frecuentes de poco volu-
men, alimentos bajos en grasa (debido a su
gran poder de saciedad),
Si el paciente presentara depresin o
antecedentes de desrdenes de la ingesta,
se realizar consulta con los servicios de psi-
cologa o psiquiatra.
6. QU TIPO DE ALIMENTACIN SE
RECOMIENDA EN CASO DE
NUSEAS Y VMITOS Y CULES
SON LAS CAUSAS DE LOS
MISMOS?
En caso de nuseas o vmitos, provoca-
dos por la terapia, algunas drogas administra-
das, infeccin gastrointestinal o sistmica,
aumento de las secreciones salivales, se
debe determinar la frecuencia y volumen de
los mismos y su relacin con la ingesta oral,
asegurar un rgimen antiemtico mediante
la administracin de lquidos claros y fros,
tomas en pequeas cantidades y ofrecidas
de forma frecuente e incluyendo alimentos
bajos en grasa. Se administrar algn frma-
co antiemtico incluyendo tambin inhibido-
res de la actividad y acidez gstrica, si dicha
administracin no fuera suficiente, se adminis-
trar la nutricin parenteral, aportando lqui-
dos adicionales para mantener un adecua-
do estado de hidratacin. Si los sntomas per-
sisten se realizar una evaluacin endoscpi-
ca para descartar posible infeccin del trac-
to gastrointestinal.
A.J. PREZ DE LA CRUZ, G. LOBO TMER, M. JURADO CHACN, J.M. PREZ VILLARES, M.J. MACHACO RAMREZ

7. CULES SON LAS PRINCIPALES COMPLICACIONES NUTRICIONALES DE LOS

FRMACOS UTILIZADOS DURANTE EL TRATAMIENTO?

Frmaco Implicaciones nutricionales

Busulfan Nuseas moderadas, vmitos, anorexia, mucositis, hepatotoxicidad,

absorcin inadecuada de nutrientes.

Carmustina Nuseas moderadas o severas, vmitos, anorexia, mucositis, esofagitis,

hepatotoxicidad, nefrotoxicidad.

Cisplatino Nuseas severas, vmitos, diarrea, nefrotoxicidad, prdida de K, Mg, Zn,

sensacin metlica en boca.

Ciclofosfamida Nuseas moderadas o severas, vmitos, mucositis, esofagitis,

nefrotoxicidad, cardiotoxicidad.

Citarabina Nuseas severas, vmitos, anorexia, diarrea, mucositis, esofagitis,

hepatotoxicidad, nefrotoxicidad.

Etoposido (VP-16) Nuseas moderadas, vmitos, mucositis, diarrea.

Fluorouracilo Mucositis severa, esofagitis, diarrea, hepatotoxicidad.

Ifosfamida Nuseas moderadas o severas, vmitos, prdida de electrolitos,

nefrotoxicidad.

Interfern Nuseas moderadas o severas, vmitos, anorexia, diarrea,

hepatotoxicidad.

Interleukinas Nuseas moderadas o severas, vmitos, anorexia, hepatotoxicidad,

prdidas capilares (retencin hdrica).

Aciclovir Dao renal, efecto sinrgico con otras nefrotoxinas.

Anfotericina Nefrotoxicidad, hipokalemia, hipomagnesemia, anorexia, nuseas y

vmitos.

Fluconazol Nuseas, vmitos, diarrea, hepatotoxicidad, nefrotoxicidad.

Gentamicina Nuseas.

Vancomicina Retencin de lquidos y Na, hiperfagia, ganancia de peso,

hiperglucemia, prdida de masa muscular, gastritis, reflujo esofgico,
hipokalemia, osteoporosis, hiperlipidemia.

Corticoides Nefrotoxicidad, hepatotoxicidad, hipomagnesemia, hipokalemia.

Ciclosporina Evitar zumos de uva, pia, pomelo y bebidas carbonatadas.

Metotrexate Anorexia, mucositis, esofagitis, nuseas, vmitos, nefrotoxicidad,

hepatotoxicidad.

232
 APOYO NUTRICIONAL EN EL PACIENTE CON LEUCEMIA AGUDA

8. SERA POSIBLE PAUTAR ALGN
TIPO DE NUTRICIN ARTIFICIAL?
Las nuseas y vmitos (persisten mientras
se administra quimioterapia de citoreduccin
y se presentan durante 3 a 6 semanas), la
mucositis y las molestias asociadas a ella son
las principales causas de no ingesta durante
la fase de neutropenia. El uso de medica-
mentos por va intravenosa puede ocasionar
leo intestinal, tambin estos pacientes suelen
presentar diarrea y dolor abdominal, por lo
que la clnica determinar cundo se inter-
vendr con algn tipo de soporte nutricional
y cul ser la estrategia a seguir.
La va del soporte nutricional se realizar
de acuerdo a la funcin gastrointestinal, el
estado del paciente para recibir alimentos,
considerando adems las necesidades de
soporte nutricional.
La nutricin parenteral total o perifrica
se indicar en caso de ingesta oral inade-
cuada o exista riesgo nutricional, cuando el
tracto gastrointestinal no est funcionante, en
caso de mucositis y diarrea persistente.

Macronutrientes:

Dextrosa: Adultos ( 18 aos) < 5mg/kg/min

Adolescentes (12 a 7 aos) 7 10 mg/kg/min
Nios (RN a 11 aos) 15 mg/kg/min

Aminocidos: De acuerdo al peso corporal y el grado de estrs metablico.

Lpidos: Mnimo 4 a 8% del total de caloras para prevenir deficiencia de

cidos grasos esenciales.
Normalmente se administrar el 30% de las caloras totales.
En nios la dosis de administracin se ajustar de acuerdo al peso
corporal.

Electrolitos: Incluir los envases estndares ms los adicionales personalizados.

Minerales traza: Incluir los envases estndares ms los adicionales personalizados.

Vitaminas: Incluir los envases estndares ms los adicionales personalizados.

La alimentacin por va enteral se indica rimientos extras de agua, se evitar el sndro-

cuando la ingesta oral es inadecuada, el
tracto gastrointestinal est funcionando bien,
en caso de intolerancia a la ingesta oral y
cuando existe riesgo de aspiracin.
La localizacin de la sonda se determina-
r en funcin de la duracin del soporte nutri-
cional, la seleccin de la frmula se har en
funcin de la edad, condicin mdica y la
va de soporte, asegurando la adecuada
administracin de macro y micronutrientes y
de lquidos, considerando adems los reque-
me de realimentacin.
Se valorar la tolerancia considerando los
efectos de la medicacin en el tracto gas-
trointestinal.
El uso de suplementos orales se recomien-
da en caso de ingesta de nutrientes inade-
cuada, especialmente protenas, cuando
exista intolerancia a la lactosa, malabsorcin
de grasas o insuficiencia pancretica. Se utili-
zarn cuando la tolerancia a los alimentos es
baja.

233
A.J. PREZ DE LA CRUZ, G. LOBO TMER, M. JURADO CHACN, J.M. PREZ VILLARES, M.J. MACHACO RAMREZ
BIBLIOGRAFA
Scott Hetton, MD. The A.S.P.E.N. 2000 research
workshop: Nutrition support in transplantation.
JPEN 2001; 25 (3): 111-3.
Hasse JM. Nutrition assessment and support of
organ transplant recipients. JPEN 2001; 25 (3):
120-31.
Fearon KCH. Nutritional support in cancer. Clin
Nutr 2001; 20 (Supl 1): 187-90.
Carreras E. Implicaciones digestivas de la
enfermedad del injerto contra el husped.
Gastroenterol Hepatol 2000; 27 (7): 354-60.
Lenssen P. Bone marrow and stem cell transplan-
tation in Nutrition support in physiologic stress.
234
Mead GM. Management of oral mucositis
associated with cancer chemotherapy.
Lancet 2002; 359 (9309): 815-6.
Steriti R. Nutritional support for chronic myelo-
genous and other leukemias: a review of the
scientific literature. Altern Med Rev. 2002; 7 (5):
404-9.
Eriksson KM, Cederholm T, Palmblad JE.
Nutrition and acute leukemia in adults: rela-
tion between nutritional status and infectious
complications during remission induction.
Cancer. 1998; 82 (6): 1.071-7.
 CNCER DE OVARIO CON DISEMINACIN
INTESTINAL Y PERITONEAL
P. Riob Servn*, B. Fernndez de Bobadilla Pascual***,
N. Gonzlez Prez de Villar****, R. Sinz de la Cuesta**
*Servicio de Endocrinologa y Nutricin.
**Servicio de Ginecologa Oncolgica. Fundacin Jimnez Daz. Madrid.
***Servicio de Endocrinologa y Nutricin. Hospital de Valdepeas. Ciudad Real.
****Unidad de Nutricin. La Princesa. Madrid

OBJETIVOS Exploracin fsica

Valorar el estado nutricional del pacien-
te con ciruga abdominal mayor.
Planificar una estrategia de apoyo nutri-
cional.
Calcular las necesidades nutricionales
de este paciente.
Conocer lo que se denomina la Nutricin
enteral precoz y la inmunonutricin.
Conocer las sondas de Moss que permi-
ten la aspiracin gstrica con simultnea
nutricin en yeyuno.
Prevenir y/o tratar las posibles complica-
ciones de la ciruga con reseccin intestinal.
PRESENTACIN DEL CASO
Paciente de 55 aos de edad que ingre-
sa por cuadro de obstruccin intestinal.
Anamnesis
Presenta desde hace 1 mes dolor abdo-
minal difuso ligeramente irradiado a la
espalda, acompaado de nuseas y vmi-
tos ocasionales. Desde hace 3 das, vmitos
de forma casi continuada. La paciente es
ingresada para estudio del dolor abdomi-
nal, en dieta absoluta y con sueroterapia y
proteccin gstrica.
Consciente y orientada, eupneica, afe-
bril, palidez cutnea. TA 120/75, FC 82 lpm.
peso 62 Kg, talla 172 cm, IMC 20,9. ACP,
abdomen doloroso a la palpacin en epi-
gastrio, sin signos de irritacin peritoneal,
ausencia de peristaltismo. Extremidades
inferiores sin edemas, pulsos presentes, no
signos de TVP. Exploracin ginecolgica:
genitales externos normales, cuello limpio.
Tacto rectovaginal: se palpa una masa pl-
vica, poco mvil y dolorosa al tacto, que
ocupa el fondo de saco posterior y que
parece infiltrar el recto (por las nodulaciones
irregulares que se tocan en el tacto rectal).
Se delimitan con dificultad el tero y los ane-
jos, ya que la masa parece englobar estas
estructuras.
Exploraciones complementarias
Hemograma: Leucocitos: 8.000 (50%
neutrfilos, 41% linfocitos, 6% monocitos),
Hemates: 3.200.000, Hb 10, Hto 27, VCM 76,
HCM 30, Plaquetas 180.000.
Bioqumica: glucosa 100; BUN 30; Crea-
tinina 0,8; Sodio 135, Potasio 4,5, Calcio 9,
Protenas totales 6,1. CA-125: 2700 UI / ml;
CEA y CA 19.9 normales
ECG: ritmo sinusal a 80 latidos por minuto
Radiografa de trax: ndice cardiotor-

235
P. RIOB SERVN, B. FERNNDEZ DE BOBADILLA PASCUAL, N. GONZLEZ PREZ DE VILLAR, R. SINZ DE LA CUESTA

cico conservado, no imgenes de infiltrados, y hemidiafragma derecho; Masa en mesen-

alteracin inespecfica de la trama bronco- terio del leon terminal, englobando el leon
vascular. terminal, ciego y apndice, produciendo una
Radiografa de abdomen: intensa dilata- pseudoobstruccin casi completa a este
cin de asas abdominales con niveles hidro- nivel. Gran masa plvica que obliteraba fon-
areos en su interior. dos de saco anterior y posterior, produciendo
ECOGRAFIA ABDOMINAL: gran masa, de una pelvis congelada. Al finalizar la ciruga se
unos 8 cm de dimetro dependiente de ova- deja mayor masa tumoral < 1 cm.
rio derecho. Tras permanecer 12 horas en la sala de
ECOGRAFIA TRANSVAGINAL: tero atrfi- recuperacin vuelve a la sala de Ginecologa.
co, desplazado a la derecha. Lnea endome-
trial atrfica. Gran masa compleja que pare-
Tabla I. EXPLORACIONES
ce depender de anejo derecho. Ovario
COMPLEMENTARIAS
izquierdo no se visualiza. Lquido libre en
fondo de saco posterior.
Parmetro Valor Valor Normal
TAC ABDOMINO-PLVICO: Hgado, pn-
creas, bazo sin alteraciones. Lquido libre por
toda la cavidad. Masa abdominal anterior e Glucosa 88 70-110 mg/dl
irregular que parece depender del epipln. BUN 33 7-20 mg/dl
Retraccin del mesenterio del intestino del-
Creatinina 0,9 0,6-1,3 mg/dl
gado. Asas intestinales dilatadas. Gran masa
slido-qustica que parece depender de Sodio 133 136-144 mEq/l
anejo derecho, borrando los planos con el
Potasio 4,6 3,2-4,8 mEq/l
recto y el tero. Hallazgos consistentes con
una carcinomatosis peritoneal. Calcio 9,4 9,2-10,9 mg/dl
El resto de exploraciones complementa- Fsforo 3,2 2,0-5,0 mg/dl
rias quedan recogidas en la Tabla I.
Colesterol 104 200 mg/dl
Se consulta con el Servicio de ginecolo-
ga oncolgica que deciden tratamiento qui- Triglicrido 98 150 mg/dl
rrgico realizndose a los 7 das del ingreso,
Protenas 5,8 6,4-8,8 g/dl
exploracin bajo anestesia + Laparotoma
exploradora + Citorreduccin primaria + Albmina 2,8 3,0-5,5 g/dl
Omentectoma + Reseccin de unos 50 cm RBP 2,3 4-8 g/dl
de leon terminal + hemicolectoma derecha
y reanastomosis termino-lateral, funcional- Prealbmina 7,8 10-40 g/dl
mente termino-terminal + Reseccin en blo- Hemoglobina 12,2 12-15 g/dl
que de tero, anejos, rectosigma y peritoneo
Plaquetas 188-103 150-350103/mm3
parietal con reanastomosis del rectosigma
termino-terminal + Gastroyeyunostoma tipo Hierro 50 60,0-120,0 g/dl
Moss, para aspiracin gstrica y nutricin
Transferrina 120 200-360 mg/dl
enteral postoperatoria precoz.
Ferritina 20 20-300 g/dl
HALLAZGOS INTRAOPERATORIOS: 5 litros %Sat de 10 15-45 %
de lquido asctico; epipln en coraza; disemi-
transferrina
nacin miliar por toda la cavidad peritoneal

236
 CNCER DE OVARIO CON DISEMINACIN INTESTINAL Y PERITONEAL

PREGUNTAS
1.- CON LOS DATOS DE LA HISTORIA, LA EXPLORACIN FSICA Y LA
TABLA I QU SITUACIN NUTRICIONAL CREE QUE PRESENTA EL
PACIENTE?
2. CMO CALCULARA LOS REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES?
3. CREE QUE EN ESTA PACIENTE EST INDICADO UN SOPORTE
NUTRICIONAL PREOPERATORIO?
4 TRAS LA CIRUGA QU ACTITUD, DESDE EL PUNTO DE VISTA
NUTRICIONAL, TOMARA EN ESTE MOMENTO?
5. QU TIPO DE FRMULA SERA LA MS INDICADA?
6. CAL SERA LA FORMA DE ADMINISTRAR LA NUTRICIN ENTERAL?
7. SON ESPERABLES OTROS DFICITS NUTRICIONALES DE LA
CIRUGA?

1.- CON LOS DATOS DE LA HISTORIA, Tabla II. VALORACIN NUTRICIONAL

LA EXPLORACIN FSICA Y LA
Porcentaje del peso habitual:
TABLA I QU SITUACIN <75% desnutricin severa
NUTRICIONAL CREE QUE 75-84% desnutricin moderada
85-95% desnutricin leve
PRESENTA EL PACIENTE? 96-109% normalidad
La situacin de la paciente es de desnutri- 110-120% sobrepeso
>120 obesidad
cin leve, con alteracin de componente
proteico. Para realizar una valoracin nutri- IMC (Kg/m2)
< 18,5 desnutricin
cional debemos emplear parmetros clnicos
18,5-24,9 normalidad
(sntomas que impidan ingesta adecuada, 25-29,9 sobrepeso
dieta habitual), antropomtricos (peso, IMC, 30-35 obesidad II
pliegues cutneos), bioqumicos (albmina, 35-40 obesidad III
>40 obesidad IV (extrema)
RBP, prealbmina, transferrina) y factores
inmunolgicos (linfocitos, anergia cutnea). Porcentaje de prdida de peso en los ltimos
6 meses
En la prctica y en nuestro caso en concreto, < 5% leve
podemos valorarla de acuerdo a la y albmi- 5-10% moderado
na srica. En este caso concreto el peso habi- >10% severo
tual, porcentaje de prdida de peso en los Albmina srica (g/dl)
ltimos 6 meses, IMC no son vlidos debido a 3-3,5 desnutricin leve
2,5-2,9 desnutricin moderada
la presencia de ascitis. La situacin nutricional
< 2,5 desnutricin severa
es de desnutricin moderada. Tabla II.

237
P. RIOB SERVN, B. FERNNDEZ DE BOBADILLA PASCUAL, N. GONZLEZ PREZ DE VILLAR, R. SINZ DE LA CUESTA
2. CMO CALCULARA LOS
REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES?
Se asume que el gasto energtico (GE)
de las personas en situacin crtica supera al
gasto energtico basal (GEB) en alrededor
del 50% y ello equivale a unos requerimientos
diarios de energa de 35 kcal/kg. Sin embar-
go, actualmente se tiende a proporcionar
menor cantidad de energa, sobre todo
cuando se administra en forma de nutricin
parenteral total. De hecho, el GEB de muchos
pacientes crticos es normal, habindose esti-
mado en alrededor de 22-25 kcal kg-1 d-1,
como media, de los diferentes estudios en
que lo han medido . No existe ninguna ecua-
cin que prediga adecuadamente el GE de
los pacientes. La ms usada es la de Harris-
Benedict. (Tabla III). Por ello, cuando no se
puede medir directamente el gasto energti-
co con calorimetra indirecta se aconseja
calcular sobre 25-030 kcal/kg
Tabla III. ECUACIN DE HARRIS BENEDICT
PARA ESTIMACIN
DEL GASTO ENERGTICO BASAL
Varones: GEB=66.5 + 13.75 P + 5.003 T -
6.775 E
Mujeres: GEB= 655.1 + 9.563 P + 1850 T
4.676 E
P: peso (Kg); T: talla (cm); E: edad (aos)
3. CREE QUE EN ESTA PACIENTE EST
INDICADO UN SOPORTE
NUTRICIONAL PREOPERATORIO?
La principal indicacin del soporte nutri-
cional prequirrgico es la situacin nutricional
y el tipo de intervencin. Est indicado funda-
mentalmente si hay desnutricin moderada-
grave con prdida de ms del 5% del peso
habitual en el ltimo mes o ms del 10% en los
238
ltimos 6 meses; aunque nuestra paciente
tiene un estado nutricional aceptable, va a
ser sometida a una ciruga mayor que la va a
incapacitar para reiniciar tolerancia oral en
un periodo no inferior a 7 das; Por ello, nues-
tra paciente, habra sido subsidiaria de iniciar
el soporte nutricional con una nutricin
parenteral dado que tiene un cuadro de obs-
truccin intestinal que impide utilizar el intesti-
no. Aunque no recomendamos retrasar la
ciruga en este caso particular, s que habra
sido interesante sustituir la sueroterapia en los
das transcurridos desde el ingreso hasta la
programacin de la ciruga con Nutricin
parenteral total.
4. TRAS LA CIRUGA QU ACTITUD,
DESDE EL PUNTO DE VISTA
NUTRICIONAL, TOMARA EN ESTE
MOMENTO?
La paciente lleva ms de 6 das sin comer,
con un cuadro de obstruccin intestinal, ni-
camente con sueroterapia de mantenimien-
to. Es hora de comenzar a nutrirla, lo mejor es
hacerlo por la sonda de yeyuno, para evitar
la gastroparesia. Lo ms indicado sera iniciar
NE por yeyuno para salvar esa complicacin.
En general, las indicaciones de soporte nutri-
cional pos-quirrgico son fundamentalmente:
Pacientes bien nutridos que llevan o van a
estar en ayunas ms de 7-10 das.
Pacientes desnutridos que llevan o van a
estar en ayunas ms de 5-7 das.
Pacientes en los que se ha indicado una
nutricin artificial preoperatoria.
Siguiendo la premisa bsica en Nutricin
siempre que el intestino funcione salo y si
slo funciona parcialmente salo parcial-
mente, lo ms indicado, por ser ms fisiolgi-
ca y presentar menos complicaciones y,
generalmente, menos severas, es la nutricin
enteral.
Para sta existen bsicamente 2 vas de
acceso: a travs de la nariz (nasogstricas y
 CNCER DE OVARIO CON DISEMINACIN INTESTINAL Y PERITONEAL
nasoentricas) y a travs de la pared abdo-
minal (gastrostomas, duodenostomas y
yeyunostomas), siendo el principal factor en
la eleccin de una u otra la duracin prevista
de soporte, as las segundas estaran ms indi-
cadas si el tiempo estimado fuera igual o
superior a 4-6 semanas. En este caso se utiliz
la sonda de Moss, que implantada mediante
una gastrostoma al final de acto quirrgico
permite, debido a que tiene 2 luces, es posi-
ble la administracin de nutrientes directa-
mente al yeyuno, por lo que se evita la gastro-
paresia postquirrgica, y adems permite la
descompresin y aspiracin gstrica. Tam-
bin mejora el confort de la paciente al no
ser necesaria la sonda nasogstrica de aspi-
racin. En esta paciente se inici soporte
nutricional por la sonda yeyunal a las 12 horas
del periodo postoperatorio, lo que se deno-
mina nutricin enteral precoz.
5. QU TIPO DE FRMULA SERA LA
MS INDICADA?
En principio, cuando el tubo digestivo fun-
ciona la eleccin se har entre las frmulas
polimricas segn los requerimientos calri-
cos-proteicos, la necesidad de fibra y las limi-
taciones de volumen. El uso de frmulas oli-
gomricas y peptdicas puede restringirse a
casos de malabsorcin, insuficiencia pan-
cretica y sndrome de intestino corto. Otros
autores prefieren utilizar frmulas peptdicas
siempre que se hace la administracin en
yeyuno, basndose en el hecho de que ya se
ha sobrepasado la secreccin biliar y pan-
cretica. En este caso, con nutricin enteral
precoz, tambin se podran utilizar las frmu-
las inmunomoduladoras. En diversos estudios
se ha demostrado que dietas enriquecidas
con arginina,, cidos grasos -3 y vitaminas
antioxidantes, modulan la respuesta inmune y
metablica por distintos mecanismos como
estimulacin de inmunidad celular, mejora
de la sntesis proteica, disminucin de la pr-
239
dida de nitrgeno y aumento del trofismo de
la mucosa intestinal. Esto se traducira en una
disminucin de las complicaciones infeccio-
sas y en la estancia hospitalaria. Estn espe-
cialmente indicadas en politraumatismos,
grandes quemados, sepsis y ciruga del apa-
rato digestivo. nicamente en el estudio mul-
ticntrico espaol se han demostrado benefi-
cios en la mortalidad con las dietas inmuno-
moduladoras. En esta paciente, y debido a la
administracin yeyunal, conjuntamente con
las resecciones y anastomosis digestivas se
inici una dieta elemental, normocalrica e
hiperproteica enriquecida con gutamina
libre y arginina, con la siguiente composicin:
Protenas 21% del VCT, Grasas 15% del VCT,
carbohidratos 65.4% del VCT, con 27 g de glu-
tamina/100 g de protena, y 8.5 g de arginina
/100 g de protena. El 42% de las protenas se
aportan como pptidos y el 47% como ami-
nocidos libres, y tiene una osmolaridad
moderada de 480 mOsm/litro.
El traumatismo severo derivado de una
ciruga agresiva, como en este caso, produ-
cen stress oxidativo y lesin celular. El estado
catablico inducido se asocia a retencin
de sodio y agua y expansin del comparti-
miento extracelular. Estos cambios se relacio-
nan con la severidad de la agresin y se
deben a la liberacin de mediadores cata-
blicos y hormonas como vasopresina y
aldosterona. El stress catablico tambin se
caracteriza por aumento del catabolismo de
glutamina que excede a la sntesis. Por ello, la
glutamina se ha considerado un aminocido
condicionalmente esencial. La glutamina
proporciona nitrgeno para la sntesis protei-
ca y sirve como energa para las clulas de
crecimiento rpido. Se ha comunicado que
la administracin de glutamina en situacio-
nes catablicas estimula los procesos intrace-
lulares, mejora el balance nitrogenado, pre-
serva la funcin de la barrera gastrointestinal,
mejora la respuesta inmune y restablece la
distribucin de lquido corporal. Es ms, se ha
P. RIOB SERVN, B. FERNNDEZ DE BOBADILLA PASCUAL, N. GONZLEZ PREZ DE VILLAR, R. SINZ DE LA CUESTA
demostrado que la nutricin enteral enrique-
cida con glutamina reduce la incidencia de
complicaciones infecciosas en pacientes cr-
ticos. Los mecanismos exactos que subyacen
en estos casos no estn claros. Se ha sugerido
que la administracin de glutamina lograra
normalizar las concentraciones de un impor-
tante aminocido en plasma, taurina, que es
necesario para restablecer las alteraciones
osmolares que se producen tras un trauma. Es
ms, dado que la glutamina es la energa uti-
lizada preferentemente por los neutrfilos y
como precursor de los antioxidantes endge-
nos taurina y glutation, es posible que parte
de los efectos beneficiosos sobre la morbili-
dad infecciosa se deban a la mayor disponi-
bilidad de antioxidantes.
6. CAL SERA LA FORMA DE
ADMINISTRAR LA NUTRICIN
ENTERAL?
Habra que iniciarla muy lentamente, a
dbito continuo y baja velocidad (30-40
ml/h), en pauta ascendente para lograr el
aporte calrico calculado en 48-72 horas, ya
que en las vas de acceso postpilricas,
como es la sonda de Moss, slo se puede
administrar la NE de forma continua. A pesar
de ello, los movimientos intestinales en las pri-
Tabla IV. MODOS DE ADMINISTRACIN DE LA NE
Modo Indicaciones
Malnutricin severa Menor residuo gstrico
Ayuno prolongado
Continuo Pacientes crticos
NE en i. delgado
Intolerancia a bolos
Slo en estmago
No crticos
Tubo digestivo ntegro
NE domiciliaria
meras horas del postoperatorio son incoordi-
nados y pueden producirse diarreas. Adems
siempre que se inicie una NE precozmente se
debe hacer a velocidades bajas para ir com-
probando la tolerancia digestiva del pacien-
te y evitar las complicaciones.
En general, el ritmo de inicio y progresin
de la NE hasta alcanzar el volumen total pro-
gramado se realiza en funcin de la toleran-
cia del paciente, que depender fundamen-
talmente del tiempo de ayuno previo, de su
estabilidad clnica y de la integridad anato-
mofuncional del tubo digestivo. En el caso de
perfusiones en intestino delgado el flujo mxi-
mo tolerado no suele sobrepasar los 120 ml/h.
En la Tabla IV se muestran las indicaciones,
ventajas e inconvenientes de la administra-
cin continua o intermitente de la nutricin
enteral.
La paciente recibi durante 7 das dicha
frmula, presentando mejora analtica dis-
creta (Tabla V), por lo que se cambi a una
frmula polimrica normoproteica. Se lleg a
un ritmo mximo de infusin de 100 ml/h, en
el da 4 del postoperatorio el paciente tolera
perfectamente la NE, con deposiciones poco
abundantes de caractersticas normales.
Persiste afebril. La biopsia de la pieza quirrgi-
ca es informada como adenocarcinoma de
ovario, moderadamente diferenciado.
Ventajas Inconvenientes
Deambulacin
Menor aspiracin restringida
Menos alteraciones Ms cara
metablicas Mayor ndice de N.
nosocomial por
Sobrecrecimiento bacteriano
Ms fisiolgica Mayor residuo gstrico
Ms fcil Mayor intolerancia
Ms barata
Ms libertad
240
 CNCER DE OVARIO CON DISEMINACIN INTESTINAL Y PERITONEAL

Tabla V. ANALTICA POSTOPERATORIA

Parmetro 7 Da Po 16 Da Po Valores Normales

Glucosa 120 94 70-110 mg/dl

Bun 28 20 7-20 mg/dl

Creatinina 1,0 0,8 0,6-1,3 mg/dl

Sodio 137 135 136-144 mEq/l

Potasio 4,1 4,0 3,2-4,8 mEq/l

Calcio 9,3 9,4 8,7-10,9 mg/dl

Fsforo 3,8 4,1 2,0-5,0 mg/dl

Protenas 5,7 6,2 6,4-8,8 g/dl

Albmina 2,5 2,9 3,0-5,5 g/dl

RBP 6 8 4-8 g/dl

Prealbmina 12 22 10-40 g/dl

Una vez que se ha conseguido una esta-
bilidad clnica y hemos mejorado sus par-
metros nutricionales lo correcto es iniciar la
tolerancia por va oral. La transicin desde la
NE a la oral debe hacerse lentamente, hasta
asegurarnos de que es capaz de ingerir al
menos un 60% de las necesidades calricas
diarias. Una forma til de realizarla es median-
te la NE cclica nocturna a la vez que se esti-
mula la ingesta oral durante el da. Una vez
que retiremos la NE pueden administrarse
suplementos orales teniendo en cuenta las
caractersticas individuales de cada pacien-
te. Sin embargo, no recomendamos la extrac-
cin de la sonda de gastrostoma ya que esta
paciente va a recibir quimioterapia agresiva,
que es posible que le vaya a ocasionar ano-
rexia, nuseas y vmitos y es muy til disponer
de una va de acceso al tubo digestivo.
En este caso, se comenz la tolerancia
oral tras 10 das de NE que se suspende defini-
tivamente el 16 da postoperatorio, se le rea-
liza nueva analtica previa al alta que queda
reflejada en la Tabla V.
7. SON ESPERABLES OTROS DFICITS
NUTRICIONALES DE LA CIRUGA?
Puede producirse anemia megaloblsti-
ca por alteracin en la absorcin de la vita-
mina B12 secundaria a la reseccin del leon
terminal, por lo que habr que suplementar
esta vitamina por va parenteral. Adems,
puede existir diarrea crnica con malabsor-
cin por distintas causas, sobre todo, trnsito
rpido por reseccin de parte de intestino y
alteracin en la absorcin de calcio y vitami-
na D con la consiguiente osteomalacia u
osteoporosis.
BIBLIOGRAFA
Hoffer LJ. Protein and energy provision in criti-
cal illness . Am J Clin Nutrition 2003; Vol. 78, No.
5, 906-911.
Braunschweig CL, Levy P, Sheean PM, y Wang
X. Enteral compared with parenteral nutrition:
a meta-analysis. Am. J. Clinical Nutrition, Oct
2001; 74: 534 - 542.

241
P. RIOB SERVN, B. FERNNDEZ DE BOBADILLA PASCUAL, N. GONZLEZ PREZ DE VILLAR, R. SINZ DE LA CUESTA
Van Bokhorst-de van der Schueren MA, Quak
JJ, von Blomberg-van der Flier BM, et al. Effect
of perioperative nutrition, with and without
arginine supplementation, on nutritional sta-
tus, immune function, postoperative morbi-
dity, and survival in severely malnourished
head and neck cancer patients. Am. J.
Clinical Nutrition, 2001; 73: 323-332.
Klein S, Kinney J, Jeejeebhoy K, et al. Nutrition
support in clinical practice: review of publis-
hed data and recommendations for future
research directions. Am J Clin Nutr 66: 683-
706.
Boelens PG, Houdijk APJ, de Thouars HN et al.
Plasma taurine concentrations increase after
enteral glutamine supplementation in trauma
patients and stressed rats. Am. J. Clinical
Nutrition, Jan 2003; 77: 250-256.
McCowen KC, Bistrian BR. Immunonutrition:
problematic or problem solving? Am J Clin
Nutrition, 2003; 77: 764-770.
VA TPN Cooperative Study. Perioperative total
parenteral nutrition in surgical patients. N Engl
J Med 1991; 325: 52532.
Heys SD, Walker LG, Smith I, Eremin O. Enteral
nutritional supplementation with key nutrients
in patients with critical illness and cancer: a
242
meta-analysis of randomized controlled clini-
cal trials. Ann Surg 1999; 229: 46777.
Riso S, Aluffi P, Brugnani M, Farinetti F, Pia F,
DAndrea F. Postoperative enteral immunonu-
trition in head and neck cancer patients. Clin
Nutr 2000; 19: 40712.
Moore EE, Jones TN. Benefits of immediate
jejunostomy feeding after major abdominal
trauma-a prospective, randomized study. J
Trauma 1986; 26: 87481.
Gianotti L, Braga M, Vignali A, et al. Effect of
route of delivery and formulation of postope-
rative nutritional support in patients under-
going major operations for malignant neo-
plasms. Arch Surg 1997; 132: 1.2229.
Galban C, Montejo JC, Mesejo A, et al. An
immune-enhancing enteral diet reduces
mortality rate and episodes of bacteremia in
septic intensive care unit patients. Crit Care
Med 2000; 28: 6438.
Davies AR, Froomes PR, French CJ, et al.
Randomized comparison of nasojejunal and
nasogastric feeding in critically ill patients. Crit
Care Med 2002; 30: 58690.
Valero Zanuy MA, Len Sanz M y Celaya Prez
S. Nutricin y cncer. En: Tratado de Nutricin
Artificial. S. Celaya Prez editor. Aula Mdica
Madrid 1998; 357-368.
CNCER DE PRSTATA. METSTASIS VERTEBRALES
CON COMPRESIN MEDULAR L1-2
A. Aycar Ruiz de Galarreta*, L. Cordero Lorenzana**, M. Quinds
Varela***, I. Gallegos Sancho***, J. Rodrguez-Rivera Garca****
*Unidad de Nutricin. **UCI. ***Oncologa. ****Urologa. Complejo Hospitalario
Universitario Juan Canalejo. La Corua (CHUJC)

OBJETIVOS Adems de la ciruga de urgencia, es

Valorar el estado nutricional de un
paciente con cncer diseminado.
Calcular las necesidades nutricionales.
Plantear las opciones de apoyo nutri-
cional.
Discutir la indicacin de suplementos
orales.
Analizar la situacin de soporte nutricio-
nal en un paciente terminal.
PRESENTACIN DEL CASO
Paciente de 67 aos que acude a
Urgencias por dolor dorso-lumbar y de
parrilla costal, con prdida de fuerza en
extremidades inferiores. Un mes antes haba
cado por una escalera al tropezar con un
peldao. Se le realiza Resonancia Mag-
ntica de urgencia, hallndose una lesin
tumoral en D4 con compresin del canal
medular.
Es operado de Urgencia por Neurociru-
ga y Trauma realizndosele Laminectoma
D3, D4, D5 y extirpacin tumoral; se lleva a
cabo fijacin vertebral. El PSA es positivo en
las clulas tumorales.
Al revisar la Historia antigua, el enfermo
haba presentado 4 aos antes una reten-
cin urinaria y al hacer un estudio protocoli-
zado por Urologa se haba encontrado un
PSA de 12 ng/ml ( N : <5 ); se haba negado
en esa ocasin y 2 aos ms tarde (PSA = 38)
a hacerse biopsia prosttica.
tratado por el Servicio de Urologa quien
pauta Grisetin cada 8 horas y Decapeptil
trimestral. Se realiza Radioterapia local y
es trasladado a la Unidad de Lesionados
Medulares (ULM), con un sndrome medu-
lar sensitivo - motor incompleto (Discapa-
cidad ASIA C), con nivel sensitivo T6 y
espasticidad de MMII.
Analtica (ingreso de urgencia): Ht 34%,
Hb 13, Leucocitos, frmula leucocitaria,
pruebas de funcin heptica, Colesterol y
Triglicridos normales. Albmina 3,2 g/l (N:
3,5 - 5 ).
Evolucin: a lo largo de su ingreso en la
ULM tiene las siguientes complicaciones:
Sepsis de origen urinario (E.coli), estreimien-
to pertinaz y severo y lcera sacra; presenta
sndrome general y est deprimido, preci-
sando la visita del Psiquiatra y tratamiento
antidepresivo. La Albmina es 2,9 gr/l,
Prealbmina 16 y Transferrina 169; Anemia
importante (11 gr. de Hb).
Solicitan consulta a la Unidad de
Nutricin. Historia diettica: el paciente pre-
senta como sntoma nutricional dominante,
anorexia muy importante con ingesta baja,
unas 1.300 Kcal/da de dieta ordinaria. Ha
perdido desde su ingreso en el Hospital
hace 4 meses, 7 kg y antes de ingresar, en los
ltimos 2 meses haba perdido 5 kg (que
achac a vivir solo). Su peso habitual afirma
que era alrededor de 80 kg.y su altura 172 cm.
El pliegue del Triceps es de 10 mm.

243
A. AYCAR RUIZ DE GALARRETA, L. CORDERO LORENZANA, M. QUINDS VARELA, I. GALLEGOS SANCHO,
J. RODRGUEZ-RIVERA GARCA

PREGUNTAS
1. CUL ES EL ESTADO NUTRICIONAL?
2. QU TIPO DE SOPORTE NUTRICIONAL SE PUEDE PLANTEAR EN ESTE
CASO?
3. CULES SON LAS NECESIDADES NUTRICIONALES?
4. QU TIPO Y CANTIDAD DE SUPLEMENTOS Y DURANTE CUNTO
TIEMPO?
5. CUL ES EL EFECTO DE LOS SUPLEMENTOS ORALES EN EL PACIENTE
NEOPLSICO?
6. ES IMPORTANTE EL HORARIO EN LA SUPLEMENTACIN?
7. QU HARA DESDE EL PUNTO DE VISTA NUTRICIONAL EN ESTA
SITUACIN?

1. CUL ES EL ESTADO Otro factor importante es la Sepsis que

NUTRICIONAL?
Antes de su ingreso el adelgazamiento de
5 Kg. en relacin con su peso habitual supo-
nen una prdida del 6% que sumada a la
prdida durante su ingreso, contabiliza un %
de peso perdido total en seis meses del 15%.
Ello, unido a la Albmina < 3 g/l y la Pre-
albmina y Transferrina bajas, son indicativos
de una desnutricin severa que requiere la
intervencin nutricional.
Las causas de este deterioro son varias. El
sndrome general con anorexia y astenia
secundaria a un cncer metastsico es uno
de los factores. La desnutricin en el cncer
de prstata tiene una prevalencia del 9%,
pero 1/3 de los pacientes han perdido peso 1
ao antes del diagnstico; en el cncer de
prstata de mala evolucin, la prdida de
peso se presenta en el 48-61% de los casos
(Eastern Cooperative Oncology Group. De
Wyss 1980).
cursa por lo general con gran catabolismo y
con alto gasto energtico debido a las cito-
quinas circulantes, que se suman a las del
propio cncer. Adems, en la lesin medular
el tejido nervioso daado comporta la pro-
duccin de citoquinas, causantes de eleva-
das prdidas nitrogenadas1,2. La lcera sacra
puede ser consecuencia de las alteraciones
neurgenas, adems de la desnutricin por
este catabolismo exarcebado pero, a la vez
es causa de prdida nutricional.
La depresin es un elemento coadyuvan-
te de la desnutricin en el paciente neoplsi-
co; el diagnstico de enfermedad maligna, y
la paraplejia que en este caso se asocia ade-
ms a dolor, provocan una actitud muy
negativa en general y tambin frente a la
ingesta.
Por ltimo, el estreimiento es uno de los
sntomas ms prevalentes en el cncer avan-
zado as como en el lesionado medular;
puede llevar a la inapetencia por el grado de

244
 CNCER DE PRSTATA. METSTASIS VERTEBRALES CON COMPRESIN MEDULAR L1-2
ocupacin intestinal e incomodidad, dolor
abdominal y saciedad precoz.
2. QU TIPO DE SOPORTE
NUTRICIONAL SE PUEDE PLANTEAR
EN ESTE CASO?
En este paciente hay cuatro aspectos a
valorar: 1) come por la boca; 2) est muy
catablico y su gasto energtico tambin es
elevado; 3) tiene estreimiento muy impor-
tante y 4) est deprimido y anorxico. La pla-
nificacin de la Alimentacin ser por lo
tanto teniendo en cuenta estos aspectos; por
ello se aportar dieta oral, hipercalrica e
hiperproteica, rica en fibra, con suficientes
lquidos (Tabla I).
El tratamiento coadyuvante para mejorar
la ingesta pasa por tratar el estreimiento: las
medidas fsicas habituales, como promover el
ejercicio, en este paciente no se podan apli-
car, pero la dieta, y el tratamiento farmacol-
gico pueden resolver el problema. En la lesin
medular se utilizan los laxantes osmticos
(lactulosa, lactitiol;) pero con frecuencia ha
de utilizarse la Solucin X- Pre, potente solu-
cin osmtica.
Tabla I
DIETA
Lquidos abundantes y energticos, caldos,
lcteos, zumos de fruta, bebidas
bicarbonatadas.
Ingerir en ayunas agua tibia o zumo de
naranja o licuado de Kiwi.
Aporte de fibra diario:
2 raciones de verdura.
3 raciones de fruta.
2 raciones/ legumbres/semana.
Dieta no baja en grasa.
Evitar lquidos Astringentes.
245
El tratamiento de la Depresin se basar
en los casos graves como este, en la Inter-
vencin Psicoteraputica con medicacin
del tipo Fluoxetina, Citalopran o Paroxetina,
teniendo en cuenta que algunos de estos
medicamentos pueden tener como efecto
secundario el estreimiento. El apoyo farma-
colgico y psicoterpico fueron muy positivos
en este enfermo que mejor su anorexia cla-
ramente. Esta mejora tambin se relacion
con la rehabilitacin, ya que le permiti un
grado mnimo de movilidad con andador.
Adems de estos aspectos de la dieta, se
decidi aporte suplementario
3. CULES SON LAS NECESIDADES
NUTRICIONALES?
Los requerimientos nutricionales de un
paciente con infeccin (y sepsis) y con esca-
ras son elevados; el gasto Energtico Basal en
el Sptico est incrementado en un 40-50%.
En la lesin medular del paciente ambulato-
rio las necesidades energticas son bajas
debido al descenso de la actividad fsica y la
atrofia muscular. Sin embargo, el lesionado
medular con escaras tiene unos requerimien-
tos muy elevados tanto energticos como
proteicos, siendo la superficie de la escara
predictiva del Gasto Energtico (Liu 1996)3. Las
cantidades de protenas que se recomien-
dan son de hasta 2 g de protenas/Kg/da3
(Tabla II).
Por tanto, en estas circunstancias las
necesidades oscilan entre 2.1002.300
Kcal/d. La diferencia con la ingesta son 800-
1.000 caloras, por lo que es necesario el
aporte de Suplementos.
4. QU TIPO Y CANTIDAD DE
SUPLEMENTOS Y DURANTE CUNTO
TIEMPO?
Estos debern ser hipercalricos e hiper-
proteicos. La densidad calrica del suple-
A. AYCAR RUIZ DE GALARRETA, L. CORDERO LORENZANA, M. QUINDS VARELA, I. GALLEGOS SANCHO,
J. RODRGUEZ-RIVERA GARCA

Tabla II. PARAPLEJA

Necesidades Energticas
27,9 kcal/kg peso /da Cox et al 1985
21,4 0,6 kcal/kg peso /da (sin lceras) Alexander 1995
25,91,2 kcal/kg peso /da (con lceras)

Necesidades Proteicas
1-1,25 g / kg peso /da
1,25-1,5 g / kg peso /da
1,5-2 g / kg peso /da
1,2-1,5 g / kg peso /da
1,5-2 g / kg peso /da
(sin lceras) Bergstrom et al 1994
(con lceras) Bergstrom et al 1994
(sin lceras ) Breslow et al 1993
(lceras estadio II) Chin & Kearns 1997
(lceras estadio II-IV) Chin & Kearns 1997

mento ha de ser alta para que en poco volu-
men se aporten cantidades importantes de
nutrientes, ya que el enfermo no tiene apeti-
to. Los indicados son los que tienen de 1,2-1,5
o ms kcal/ml.
La dosis de suplementos habitualmente
es de 2 3/da pero lo correcto es calcular
cunto no se ingiere de dieta oral y aadir
suplemento artificial para completar la ali-
mentacin y en la situacin concreta. En
este enfermo se prescribieron 3 al da de
densidad calrica 1,5/ml y 15 g de protenas/
unidad.
El tiempo de tratamiento con Suple-
mentos fueron dos meses; mejor la ingesta,
y los parmetros nutricionales, mostrando al
alta una Albmina de 3,5 g/l. Slo el estrei-
miento fue difcil de tratar. La escara cur.
5. CUL ES EL EFECTO DE LOS
SUPLEMENTOS ORALES EN EL
PACIENTE NEOPLSICO?
A pesar del uso extendido de este tipo de
soporte en el enfermo oncolgico hospitali-
zado, hay pocos estudios randomizados/con-
trolados (RC) que comparen los beneficios
de los tratados con suplementos frente a los
que no lo son. En el anlisis detallado4 de los
efectos de Suplementos orales en pacientes
hospitalarios y ambulatorios de cuatro estu-
dios (RC) en adultos, los resultados mostraron
menor dao gastrointestinal en pacientes
con quimioterapia y radioterapia o sin ella,
que en los No Suplementados; adems en
uno de los estudios, en los pacientes suple-
mentados el peso se mantuvo o aument
frente a la prdida de 2,77 Kg. Del grupo
control.
El efecto de los suplementos sobre la
ingesta total es la de un incremento global
del aporte calrico; este efecto ha sido
observado en tres estudios randomizados y
controlados, siendo significativos en dos de
ellos. En el caso de pacientes con cncer de
pncreas con desnutricin grave5, la utiliza-
cin de un suplemento enriquecido con
aceite de pescado (EPA. Prosure), los resulta-
dos son interesantes por el aumento de inges-
ta total (de 342 Kcal/da) y de peso con una
media de + 2,5 Kg. (0,2-4,6).
6. ES IMPORTANTE EL HORARIO EN
LA SUPLEMENTACIN?
La ingestin de los suplementos (timming)
es recomendable que se realice repartida a
lo largo del da, con preferencia despus de

246
 CNCER DE PRSTATA. METSTASIS VERTEBRALES CON COMPRESIN MEDULAR L1-2
las comidas para evitar la prdida de apetito;
si se toman entre horas, ha de ser alejados de
las comidas principales, al menos 2 horas. No
est claro, sin embargo, el papel del horario.
La pauta es variable segn los prescripto-
res. Para algunos el aporte idneo es interca-
lado a lo largo del da, sobre todo en pacien-
tes que se sacian rpidamente, con lo que se
preconizan ingestas pequeas y muy repeti-
das. Para otros, la toma de pequeas canti-
dades despus de cada comida es la forma
de asegurar, que la ingesta entre horas no dis-
minuya un apetito precario.
Se deber pactar con el paciente y
hacer un seguimiento, variando las pautas
para conseguir el objetivo de ingerir la totali-
dad de lo prescrito.
Evolucin:
Despus de 4 meses de ingreso en la
Unidad de Lesionados Medulares, fue dado
de alta con lesin medular grado D de la
escala ASIA, independiente para la vida dia-
ria pero dependiente de silla de ruedas ; mic-
cin espontnea. Desde el punto de vista
nutricional la Albmina era normal, y la inges-
ta adecuada. No precis Soporte Nutricional
ambulatorio.
En el ao 2003, 2 aos despus del alta, en
los que sigui tratado con terapia hormonal
(Estarcyt), ingresa de nuevo con anorexia
muy grave, parapleja e Insuficiencia Renal
severa. Haba perdido 14 Kg. en el ltimo ao,
estaba en silla de ruedas y era completa-
mente dependiente.
Analtica: Albmina 2,3 gr/l; Ht-22,5%; Hb
3 gr; Urea 269 y Creatina 3,3. En la exploracin
se objetiva sndrome general, palidez de piel
y mucosas, desaparicin de grasa subcut-
nea con atrofia de msculos interseos.
Exploraciones complementarias: TAC Abdo-
minal, invasin plvica; PSA: 1131 ng/ml.
Es una situacin de desnutricin severa
con anorexia grave, con dolor importante, se
247
trata con parches de Durogesic pero pronto
se pone bomba de dolor. Oncolgicamente
el paciente no era subsidiario de ningn tipo
de tratamiento (hormonal, quimioterpico o
radioterpico)
7. QU HACER DESDE EL PUNTO DE
VISTA NUTRICIONAL EN ESTA
SITUACIN?
Los sntomas dominantes en este momen-
to de la evolucin son la Anorexia y el Dolor.
La Anorexia se presenta en el 75-80% de
los cnceres en fase terminal y es un dato de
pronstico desfavorable al tratamiento anti-
neoplsico y a la supervivencia. Est propi-
ciada por la evolucin del cncer, y comple-
mentada por la producida por el dolor de
difcil control. La uremia puede resultar cofac-
tor en esta falta de apetito.
El tratamiento prioritario es el del dolor, y
ya que la Nutricin Artificial Invasiva no est
indicada en esta situacin, se han investiga-
do los efectos de diferentes frmacos.
El tratamiento con orexgenos est deba-
tido 6 y se investiga sobre cuales pueden
obtener mayor impacto sobre el apetito.
Cuando la mejora del apetito se refleja en
cambios de la imagen corporal, puede con-
seguir una alta rentabilidad psicolgica. Los
candidatos son pacientes terminales7.
Las drogas ms estudiadas han sido los
corticosterides y esteroides anablicos,
Thalidomida, Ciproheptadina, Pentoxilina,
Ondansetron y Cannabis. Solamente los corti-
coesteroides han probado ser efectivos a
corto plazo en la estimulacin del apetito,
aunque los resultados nunca han sido valida-
dos con anlisis sistematizados.
Con las progesteronas (HDPs), Acetato de
Megestrol (HA) y Acetato de Medroxipro-
gesterona (MPA), se ha observado mejora
del apetito y peso; en algunos de estos fr-
macos el mecanismo de accin es sobre la
A. AYCAR RUIZ DE GALARRETA, L. CORDERO LORENZANA, M. QUINDS VARELA, I. GALLEGOS SANCHO,
J. RODRGUEZ-RIVERA GARCA
produccin de Citoquinas, y el peso ganado
no es por retencin de lquidos si no por
aumento de la masa grasa, y en algn grado,
de la masa magra. La revisin retrospectiva
de 15 estudios con 557 pacientes randomiza-
dos8 ha demostrado que los pacientes incre-
mentan el apetito, lo que les hace ganar
peso en tratamientos con altas dsis de
Progesterona frente a los tratados con place-
bo(2,66 Kg: 1,8-3,92 Kg, con IC del 95%), y
hacen la sugerencia de utilizarlo en la anore-
xia de grado medio mejor que en la fase ter-
minal.
Las dosis a utilizar no estn claras pero los
datos mas consistentes abogan por 400-800
mg/da, vigilando los posibles fenmenos
trombticos.
En este caso el paciente recibi Acetato
de Megestrol, pero no hubo modificacin en
su apetito.
En relacin con el soporte nutricional
especializado, no parece haber un impacto
sobre la supervivencia en los pacientes termi-
nales y la calidad de vida tampoco se modi-
fica; la NP (por fracaso intestinal), slo est
indicada si se prevee una supervivencia
mayor de 2 meses. A nuestro paciente se le
paut dieta blanda, libre, a su apetencia
especfica, sin restriccin de sal, azcar o
potenciadores del sabor (limn, vinagre etc),
con horario flexible.
No se le aport soporte nutricional espe-
cfico. Falleci 2 semanas despus.
248
BIBLIOGRAFA
1. Rodrguez DJ,Clavenger FW, Osler JM, Dema-
rest GB, Fry DE. Obligaatory negaative nitro-
gen balance following spinal cord injured
patients. 1991 May-Jun; 15(3): 319-322.
2. Wang CX, Nuttin B, Meremans H, Dom R,
Gybels J. Production of tumor necrosis factor in
spinal cord following traumatic injury rats.
J.Neuroinmunol 1996; 69 (1-2): 151-156
3. Consortium for Spinal Cord Medicine. Presure
Ulcer prevention and treatement following
Spinal Cord Injury: A clinical practice guideline
for health-care professionals. Nutrition 2000
(August); 29-34.
4. In disease-related malnutrition; an evidence-
based approach to treatement: Appendix 3 -
4: A detailed analysis of the effects of oral
nutritional supplements in the hospital setting
and community setting pag 512-518 and 578-
579.
5. Barber MD, Ross JA,Voss AC, Tisdale MJ, Fearon
KCH. The effect of an oral nutritional supple-
ment enriched with fish oil on weigh-loss in
patients with pancreqtic cancer. Br J of
Cancer 1999; 81 (1): 80-86.
6. Body JJ. The syndrome of anorexia-cachexia.
Current Oppinion in Oncology 1999; 11:255-
260.
7. Ottery FD, Walsh D, Strawford A. Pharmacolo-
gical management of anorexia-cachexia.
Semm Oncol 1998; 25 (S6): 35-44.
8. Maltoni M, Nanni O, Scarpi E, Rossi D, Serra P,
Amadori D. High-dose progestins for the trea-
tement of cancer-cachexia sndrome. A syste-
matic review of randomised clinical trials. Ann
of Oncol 2001; 12: 289-300.