LA CALIDAD PUESTA A PRUEBA EN L AGESTIN DE SERVICIOS DE SALUD

El pasado 12 de Octubre de 2007 en el peridico espaol El Pas se dio a conocer una

serie de noticias referentes a graves fallos ocurridos en distintos pases de la Unin
Europea.

Analizada la informacin, se deduce de ella la falta de aplicacin de principios

fundamentales en materia de calidad y seguridad.

En primer lugar tenemos el titular La falta de higiene causa la muerte a 90

personas en tres hospitales ingleses; luego en los comentarios se informa que las
muertes se produjeron por tres brotes de infecciones provocadas por la bacteria
Clostriudium difficile que afectaron a 1500 pacientes entre abril de 2004 y septiembre
de 2006. Se aclara que stos tres hospitales son gestionados por el consorcio privado
Maidstone and Tumbridge Wells.

La investigacin sobre el caso fue iniciada por especialistas del Sistema Nacional de
Salud de Inglaterra (NHS) a raz de denuncias recibidas por la falta de higiene en los
hospitales gestionados por el consorcio antes mencionado.

Los investigadores concluyeron que esos problemas se deban sobre todo a que el
personal sanitario pona ms empeo en cumplir los objetivos de reduccin de las
listas de espera (velocidad de atencin) fijados por el Gobierno que en cuidar de los
pacientes. Las enfermeras estaban demasiado ocupadas como para perder el tiempo
en lavarse las manos y cumplir las normas de higiene en vigor en el centro. Se
observaron segn los investigadores desde olor a diarrea hasta sbanas utilizadas
por anteriores pacientes o enfermos obligados a hacer sus necesidades en la cama
porque nadie tena tiempo para acompaarles al bao.

Qu podemos extraer de sta primera noticia? En primer lugar la falta o ausencia

total de un compromiso tico tanto de parte de las autoridades como del personal.
Segundo, la falta o carencia de un seguimiento estadstico (SPC) que permita alertar
acerca de la anomala (los casos se dieron entre el 2004 y el 2006). El tercer aspecto
es la tan mentada fijacin de objetivos numricos (castigados no sin su justa causa por
Deming) en cuanto a la reduccin de las listas de espera fijados por el gobierno, y
llevadas a cabo por los gestionadotes privados sin incrementar los recursos o mejorar
el uso de ellos, sino simplemente presionando para su obtencin al coste que fuera.

Segundo titular Uno de cada 13 enfermos que ingresa en un centro

hospitalario en Espaa adquiere una infeccin Segn se manifiesta en el
peridico los expertos asumen que adquirir una infeccin nosocomial es un riesgo
asumible e inevitable cuando se permanece ingresado en un centro hospitalario. Es
necesario aclararles a estos presuntos expertos que el nmero de casos reconocidos
implica un nivel en sigma de 2,926 o lo que es lo mismo 76.923,08 fallos por milln de
oportunidades, lo cual representa una cifra absolutamente inadmisible para los
actuales parmetros de calidad (tener en cuenta que las organizaciones de excelencia
persiguen un nivel de 6 sigma lo cual es representativo de slo 3,4 defectos por milln
de oportunidades).

Entre los detalles que contiene la nota se dice: Por ltimo, el personal sanitario, si
descuida su higiene, puede ser vehculo de transmisin de microorganismos de un
paciente a otro (sic).

Finalmente se aclara que para el ao 2005 la cantidad de muertes atribuibles a un

proceso infeccioso es de apenas 7.500 personas, o lo que es lo mismo tan slo el 2%
de los casi 400.000 fallecimientos. Esto muestra la total falta de conocimientos de
parte del periodista, sino su ausencia de principios ticos, ya que la muerte que puede
ser evitada es de por s algo ms que grave, es gravsimo. Debera tomar consciencia
de que el afectado dentro de ese pequeo 2% podra ser l o uno de sus seres
queridos.

Tercer titular La sanidad catalana implant lentes defectuosas en 20 pacientes

de cataratas; luego prosigue El Instituto Cataln de la Salud (ICS) se ha visto
obligado a repetir decenas de operaciones de cataratas tras detectar una partida de
lentes defectuosas que fueron implantadas a pacientes operados en la red de
hospitales pblicos de Catalua hace seis aos.

Prosigue ms adelante Las lentes intraoculares son del modelo H60M/SN y formaban
parte de una partida defectuosa servida por los laboratorios Bausch & Lomb a
diferentes centros hospitalarios. Por ltimo se aclara: El ICS conoca el problema
desde 2001 a travs de los propios laboratorios, que retiraron el modelo de lentilla del
mercado. Sin embargo optaron por informar de forma individual a cada paciente a
medida que les hacan revisiones, en lugar de emitir un comunicado, para evitar
alarmismo, segn explic la doctora Montserrat Figuerola, directora adjunta de
Asuntos Asistenciales del ICS Las lentes intraoculares defectuosas han provocado
opacidad y prdida de visin a numerosos pacientes.

En primer lugar tenemos una falta o ausencia de control en la fuente o sea en Bausch
& Lomb, luego existe una falta de control previo al uso del material (sistemas a prueba
de errores Poka Yoke), en tercer lugar se incurri en el grave error de no dar un
aviso inmediato a los afectados a los efectos de evitarles mayores daos. Muchas
organizaciones, an con los mejores sistemas de calidad pueden cometer errores, pero
bien toman conocimiento de ello pasan a adoptar medidas de carcter correctivo para
con los usuarios o consumidores de sus productos, algo que ac a todas luces no se
realiz. La doctora Figuerola expresa hoy en da quizs habramos informado de
manera global.

Cuarto titular: Esta nia no es nuestra. Dos parejas cran durante diez meses a
dos bebs que fueron intercambiadas al nacer en un hospital de la Repblica Checa.
Preguntas es admisible ste error? podemos aceptar un fallo de esta naturaleza en
uno de los pases con mayor nivel culturar del mundo? qu fallo ac?
Primero se carece de un sistema a prueba de errores, segundo el personal carece del
nivel mnimo de concentracin para evitar errores, tercero no hay una capacitacin
para la calidad del servicio.

Conclusiones finales: Primero: le pueden intercambiar su beb en un pas del primer

mundo. Segundo: usted o un allegado suyo pueden fallecer simplemente por
internarse en un centro hospitalario debido entre otras causas a la total falta de
higiene de sus trabajadores, y a que son ms importantes lograr velocidad que calidad
en la atencin. Tercero: aunque las lentes u otro componente sean de una empresa
que presuntamente siguen los criterios de excelencia de EFQM (Fundacin Europea
para la Gestin de Calidad) su salud est en peligro. Cuarto: no slo en frica o
Amrica Latina se cometen graves errores, a veces son mucho mayores los cometidos
en los pases centrales, como cuando se informa que en Estados Unidos cuatro
personas contrajeron el HIV de un mismo donante en un transplante.