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Diagnstico Clnico + eleccin Cuadro clnico febril +/- estado Fiebre en neutropnico.
basada sobre la probabilidad del de inmunodepresin. Meningitis sin grmen.
2 germen causal y de su Tratamiento emprico de las sepsis.
sensibilidad en una infeccin de Neumona asociado al uso del
pronstico grave. ventilador.
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NAG
Fosfomicina Pteridina PABA SULFONAMIDAS
NAM
l-ala-d-glu-l-lis
Dihidropteroatosintetasa
NAM-tripptido
CITOPLASMA Dihidropteorico
d-ala-d-ala
NAM-pentapptido Glutmico
Cicloserina
Dihidroflico TRIMETOPRIM
NAG-NAM-pentapptido-fosfolpido
Bacitracina Dihidrofolatoreductasa
MEMBRANA Fosfolpido
CITOPLASMATICA Glicopptidos
NAG-NAM-l-ala-d-glu-l-lis-als-d-ala Tetrahidroflico
DNA
Fig. 1: Inhibicin de la sntesis de la pared
celular. NAG: N-acetil-glucasamina; NAM: N-
acetil-murmico; PBP: Protena Fijadora de Figura 2. Sntesis de los precursores de ci-
penicilina. dos nucleicos y mecanismo de accin de las
sulfonamidas y el trimetoprim.
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FIJACION A LA MEMBRANA
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Preparacin Microorganismos ms
Muestra Recipiente
del paciente comunes a investigar
Lquido Tubo estril Desinfeccin N. meningitidis, H. influenzae,
cefaloraqudeo de piel S. pneumoniae, Streptoccoccus,
Listeria monocitogenes, Enterobacterias
Humor acuoso/ Hisopo en Stuart Ninguna Haemophylus spp. Moraxella, S.
vtreo o Amie pneumoniae, S. aureus, N. gonorrehae,
S. pyogenes, P. aeuroginosa
Secrecin tica Hisopo en Stuart Eliminar costra S. pneuminiae, otros estreptococos
externa o Amie solucin
fisiolgica esteril
Secrecin tica Tubo estril o Asepsia previa Aguda: Estreptococos//Crnica: P.
interna anaerobiosis miringotoma aeuroginosa, Proteus, Anaerobias
Nasofaringe Hisopo en Stuart Hisopo flexible por Aguda: Estreptococo pneumoniae/
o Amie nariz hasta nasofarig Estreptococo pyogenes
Crnica: Estafilococo aureus/
Lavado de senos Haemophylus influenzae/
Enterobacterias/
Biopsis quirrgica Anaerobios/Estreptococo
pyogenes/Corynebacterium
diphterae/Neisseria gonorrehae
Farngea Hisopo en Stuart Lavado bucal Estreptococo pyogenes/
o Amie Corynebacterium diphteriae/ Bordetella
pertrussis/Neisseria gonorrehae
Esputo Estril con Lavado bucal Estreptococo pneumoniae/H.
tapa rosca influenzae/ E. aureus/ Enterobacterias/
Mycobaterium/ Anaerobios/ Legionella/
Bordetella
Aspirado Estril con Por succin Estreptococo pneumoniae/H.
traqueal tapa rosca influenzae/ E. aureus/ Enterobacterias/
Mycobaterium/ Anaerobios/ Legionella/
Bordetella
Aspirado Estril con Ayunas Mycobacterium tuberculosis
gstrico tapa rosca
Biopsia Estril con Endoscopia H. pylori
gstrica tapa rosca
Hisopado rectal Hisopo en TCBS Ninguna Salmonella, Shiguella, Campylobacter,
Yersinia, E. coli patgena
Orina Estril con Chorro medio E. coli, Enterobacterias,
tapa rosca previa asepsia Estafilococos, Pseudomonas
Secrecin uretral Hisopo en Stuart Asepsia de glande N. gonorrhoeae, Gardenerella vaginalis,
(Masculina) o Amie T. vaginalis, Cndidas, Micoplasmas,
Chlamydia trachomatis, Virus herpes
simple
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Preparacin Microorganismos ms
Muestra Recipiente
del paciente comunes a investigar
Tracto genital Transporte en Asepsia de piel Anaerobios
(femenino) anaerobiosis
Quiste de Bartholin
Tracto genital Hisopo en Stuart Eliminar moco N. gonorrhoeae, Gardenerella
(femenino) o Amie vaginalis, T. vaginalis, Cndidas,
(Cerviz) Micoplasmas, Chlamydia
trachomatis, Virus herpes simple
Tracto genital Transporte en Biopsia quirrgica/ Anaerobios
(femenino) anaerobiosis Aspirado
(Endometrio) transcervical
Tracto genital Hisopo en Stuart Eliminar exudado N. gonorrhoeae, Gardenerella
(femenino) o Amie de orificio uretral vaginalis, T. vaginalis, Cndidas,
(Uretra) Micoplasmas, Chlamydia
trachomatis, Virus herpes simple
Sangre Frascos de Asepsia de piel Neumonas: E. pneumoniae, H.
Mdula sea aerobiosis y influenzae.
anaerobios Meningitis: E. pneumoniae, H.
influenzae.
Endocarditis: E. viridans, E. aureus
Otras : Enterobacterias,
Estreptococos, Estafilococos.
Pseudomonas, Anaerobios
Heridas/ Hisopo en Stuart Borde de la herida E. aureus, E pyogenes,
abscesos/ o Amie previa asepsia de la Enterobacterias, P. aeruginosa,
pstulas/ lceras zona con s.s estril Anaerobios.
o alcohol 70%
Pelo Tubo limpio Ninguna, Especies de hongos
de rosca arrancar pelo con
bulbo intacto
Uas Tubo limpio Cortes de Especies de hongos
de rosca zona afectada
Tejidos Tubo estril tapa Asepsia de piel E. aureus, E pyogenes,
rosca en medio Enterobacterias, P. aeruginosa,
transporte lquido Anaerobios.
Anaerobiosis Hongos
Huesos y Tubo estril tapa Aspirado articular, E. aureus, E. pyogenes, E.
articulaciones rosca en medio biopsia sinovial, pneumoniae, H. influenzae, N.
transporte lquido espculas de hueso gonorrhoeae, Mycobacterium,
Enterobacterias
Catteres Recipiente estril Asepsia de piel E. aureus, E. pyogenes, E.
con tapa rosca pneumoniae, otros Estreptococos,
H. influenzae, Enterobacterias,
Pseudomonas
Lquidos corporales Tubo estril tapa Asepsia de piel E. aureus, E. pyogenes, E.
(asctico, rosca. Anaerobiosis Aspiracin con aguja pneumoniae, otros Estreptococos,
pericdico, Frascos de H. influenzae, Enterobacterias,
pleural, sinovial) hemocultivo aerobios Pseudomonas
y anaerobios
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Penicilinas
Dr. MSc. Byron Nez Freile to en el espectro antibacteriano, suscepti-
bilidad a las beta-lactamasas y variacin
Alexander Fleming en el ao de 1929, en en sus propiedades farmacocinticas.
el St. Mary`s Hospital de Londres des- Favor ver Figura 2
cubre un moqqho contaminante en un
cultivo de S. aureus que tiene la capaci-
dad de inhibir el crecimiento de esta bac-
teria, es el Penicillum notatum, y que
luego de muchos aos de investigacin se
lo comercializa en los Estados Unidos
desde 1942, como Penicilina. Favor ver
Figura 1
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la sntesis del pptidoglucano, mediante como, con los cambios estructurales que
la inhibicin de transpeptidacin fuera las sucesivas modificaciones que se
de la membrana bateriana.Esto incluye la hacen en las cadenas laterales del cido
terminacin de los enlaces cruzados 6-amino-penicilnico, y de esta manera
(entramado) del pptidoglucano. Las
penicilinas a la vez, bloquean la actividad
transpeptidasa de las PBP ( Protenas Familia Espectro Antimicrobiano
Fijadoras de Penicilinas). Por lo que Son sensibles los cocos Gram
requieren poblaciones bacterianas en positivos y negativos. S.
pyogenes, S. millerii; la mayor
divisin activa. Son antibiticos bacterici- parte de S. pneumonieae. Frente
das, ya que las bacterias mueren en forma a enterococos es bacteriosttico.
de esferoplastos debido al efecto osmti- Los estafilococos son resistentes
>90%. Son sensibles los
co o digeridas por enzimas autolticas. Penicilinas clostridios, B anthracis, L.
Naturales monocitogenes, Actinomyces
Espectro antimicrobiano Propionibacterium, N.
meningitidis, N. gonorrhoeae, las
espiroquetas (T. pallidum,
El espectro antimicrobiano de las peni- leptospiras y Borrellias). P
multocida, B pertussis. Son
cilinas es muy variable, ya que est deter- resistente las enterobacterias, B.
minado desde su descubrimiento, por la frgilis, Rickettsia, micoplasmas y
presencia de resistencia a las mismas; as nocardias.
Similar a las penicilinas.
Aumentan su espectro con los
Familia Antibitico enterococos y listerias. Son
resistentes los estafilococos. Son
PENICILINAS Penicilina G Amino- sensibles Haemophylus,
NATURALES Sdica Penicilinas salmonelas, shigelas. E coli,
Penicilina G proteus y gardnerellas. Son
resistentes P vulgaris,
Benzatnica
klebsiellas,Enterobacter, Serratias
Penicilina G y yersinias.
Procana
Penicilina G Activas frente a estafilococos
Clemizol productores de penicilinasas.
Penicilinas Son resistentes los enterococos.
Penicilina V Isoxazlicas No es activa frente anaerobios o
PENICILINAS bacilos Gram negativos.
SEMISINTTICAS Activos frente a Haemophylus,
Aminopenicilinas Ampicilina salmonelas, shigelas. E coli, Son
Amoxicilina Carboxi- sensibles: Proteus vulgaris,
Oxacilina Penicilinas acinetobacter, Serratia y B.
Penicilinas
fragilis y Pseudomonas. Klebsiella
Isoxazlicas Dicloxacilina
es resistente.
Flucloxacilina*
Meticilina* Activa frente a cocos y bacilos
Nafcilina* gram positivos. Activas frente a
Ureido- la mayor parte de
Carboxi-penicilinas Carbenicilina* Penicilinas enterobacterias Klebsiella,
Ticarcilina*
Pseudomona aeruginosa, y
Ureidopenicilinas Piperacilina Acinetobacter.
*No se comercializan en el Ecuador
Tabla 2.- Espectro antimicrobiano de las
Tabla 1.- Clasificacin de las penicilinas. penicilinas
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PENICILINAS NATURALES
Antibitico Grupo Dosis Intervalo Va
Penicilina G Adultos 1000000-5000000 q 4-6 IV
Nios 100000- 250000 UI/kg/da q 4-6 h IV
Insuficencia Renal FG < 30 Evitarlo
Insuficiencia Heptica No realizar modificaciones
Penicilina G Adultos 60000-2400000 UI q 1-4 semanas IM
Benzatina Nios 50000 UI/kg/dosis q 1-4 semanas IM
Insuficiencia Renal No realizar modificaciones
Insuficiencia Heptica No realizar modificaciones
Penicilina G Adultos 600.000- 1200000 UI q12-q 24h IM
Procana Nios 25000-50000 UI/kg/da q12-q 24h IM
Insuficencia Renal FG < 10 600000UI q24h IM
Insuficiencia Heptica No realizar modificaciones
Penicilina V Adultos 0,5- 1 g q 6-8 h OR
Nios 25-50 mg/kg/da q 6-8 h OR
Insuficiencia Renal FG < 10 0,5 g q 12 h OR
Insuficiencia Heptica No realizar modificaciones
Insuficiencia Heptica No realizar modificaciones
PENICILINAS SEMISINTETICAS
Antibitico Grupo Dosis Intervalo Va
Ampicilina Adultos 0,5-1g q6-8h OR-IV
Nios 50mg/kg/da q6-8h OR-IV
Insuficencia Renal
FG 30-50 1-2 g q6h OR-IV
FG10-30 1-2 g q8h OR-IV
FG < 10 1g q12h OR-IV
Insuficiencia Heptica No realizar modificaciones
Amoxicilina Adultos 0,5-1g q8-12h OR-IV
Nios 40mg/kg/da q8-12h OR-IV
Insuficencia Renal
FG10-30 0,5 g q12h OR-IV
FG < 10 0,5 g q24h OR-IV
Insuficiencia Heptica No realizar modificaciones
Oxacilina Adultos 1-2g q4-6h IV
Nios 50-100 mg/kg/da q4-6h IV
Insuficencia Renal No realizar modificaciones
Insuficiencia Heptica No realizar modificaciones
Dicloxacilina Adultos 0,5-1g q6 OR
Nios 25-50 mg/kg/da q6 OR-IV
Insuficencia Renal No realizar modificaciones
Insuficiencia Heptica No realizar modificaciones
Piperacilina Adultos 2-4g q6-8h IV
Nios 200-300 mg/kg/da q6-8h IV
Insuficiencia Renal
FG10-30 3g q8h IV
FG < 10 4g q12h IV
Insuficiencia Heptica No realizar modificaciones
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S aureus (productor de
penicilinasas). H.
Amoxicilina influenzae, N. gonorrheae,
H. ducreyi, M. catarrhalis (
+
productores de
Acido betalactamasas),
Clavulnico bacteroides y prevotella. El
clavulnico inhibe las
betalactamasas de cepas
Fig. 1.- El Acido Clavulnico de E coli, Klebsiella y
Proteus.
Ampicilina Similar al anterior.
+ Ampicilina + IBL es activa
Sulbactam contra Acinetobacter.
Efectos secundarios
Fig. 3.- El Tazobactam Como todas las penicilinas, son escasos
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los efectos secundarios de los inhibidores necrosantes de piel y tejidos blandos, pie
de betalactamasas. Se han descrito en un diabtico, mordeduras de animales y
porcentaje menor al 5%, la presencia de humanas. Infecciones del sistema
nuseas, vmitos diarrea, exentema mor- nervioso central: meningitis, abscesos
biliforme, urticaria, alteracin de las prue- cerebrales. Infecciones hpatobiliares:
bas heptica. Cabe mencionar que con la colangitis, colecistitis, abscesos hepticos
combinacin de clavulnico puede apare- microbianos. Infecciones odontognicas.
cer hepatitis colestsica reversible. Infecciones por grmenes anaerobios.
Interacciones Medicamentosas
2. Ureidopeniclinas + IBL. El espectro
No se han descrito interacciones medica- de indicaciones cubre al grupo de
mentosas con los Inhibidores de betalac- patologas anteriormente descritas, aa-
tamasas. didas a infecciones nosocomiales donde
la presencia de bacterias multiresistentes
Indicaciones teraputicas es la norma como: neumona asociada al
uso del ventilador, infecciones intraab-
Las indicaciones mdicas de las combina- dominales, infecciones plvicas, sepsis
ciones se sintetizan a: nosocomial y sepsis polimicrobiana. No
debemos olvidar que la combinacin de
1. Aminopenicilinas + IBL. Las combi- piperacilina tazobactam, al contrario de
naciones de ampicilina o amoxicilina otros beta-lactmicos de similar espectro,
ms IBL amplifican sobremanera sus no es inductor de betalactamasas.
indicaciones en un amplio espectro de
infecciones comunitarias en las que la Dosis y vas de administracin
presencia de betalactamasas plasmdicas
inactivan las aminopeniclinas. Se En la Tabla 3, resumimos las dosis tanto
recomiendan en infecciones respiratorias de adultos como de nios, intervalos de
altas y bajas: sinusitis, otitis, bronquitis, administracin y modificaciones a las
neumona comunitaria y necrosante. mismas ante la presencia de insuficiencia
Infecciones urinarias altas y bajas: renal o heptica de las penicilinas semi-
pielonefritis, cistitis. Infecciones de piel y sintticas combinadas con inhibidores de
tejidos blandos: erisipelas, celulitis, beta-lactamasas de uso en nuestro pas
abscesos, piomiositis, infecciones
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Las cefalosporinas
Dr. M.Sc. Byron Nez Freile Al parecer, las modificaciones en la posi-
cin 7 (R1) se acompaan de alteraciones
En el agua del mar de la costa de Cagliari de la actividad antibacteriana, en tanto
(Cerdea), en el ao de 1948, Brotzu que las sustituciones en la posicin 3 (R2)
aisl al hongo Cephalosporium acremoni- se acompaan de cambios metablicos y
um, de all se obtuvieron tres antibiticos farmacocinticos de las cefalosporinas.
llamados: cefalosporinas P, N y C. De este Estos compuestos son relativamente
ltimo, se obtuvo el ncleo activo de la estables en medio cido y resistentes a la
cefalosporina C; el cido 7-amino accin de las penicilinasas cuya estabili-
cefalospornico, del que por sustitucin dad aumenta con la adicin de un grupo
de sus cadenas laterales, se han aislado metoxi en la posicin 7.
compuestos con mejor actividad antimi- .
crobiana que la sustancia original. Clasificacin
Las cefalosporinas, son una gran variedad
Estructura Qumica de antibiticos en los cuales se han
El cido 7 amino cefalospornico tiene planteado diversas clasificaciones en base
poca actividad antimicrobiana, mas con la a su estructura qumica, caractersticas
sustitucin de uno o dos de sus radicales clnico-farmacolgicas, resistencia a las
(R) se obtienen las cefalosporinas semi- beta-lactamasas o espectro antimicro-
sintticas. Las cefamicinas (cefoxitina biano. Mas se ha aceptado la clasificacin
cefmetazol, cefotetn), son compuestos en generaciones, que usa un estndar de
muy similares a las cefalosporinas, pero cobertura antimicrobiana. De esta man-
poseen un grupo metoxi en posicin 7 del era se clasifica a las cefalosporinas en
anillo cefalospornico. cuatro generaciones que las resumimos
Favor ver Figura 1. en la Tabla No 1.
Mecanismo de Accin
Las cefalosporinas y las cefamicinas
inhiben la sntesis de la pared bacteriana
de modo semejante como lo hacen las
penicilinas. Favor referirse al mdulo 4.
Una particularidad determinada por la
estructura qumica de las cefalosporinas
de cuarta generacin es la de ser un
zwitterion (molcula sin carga inica
neta), que les permite pasar la membrana
exterior de las bacterias gram negativas
hasta 15 veces ms rpido que las
cefalosporinas de tercera generacin (
Figura 1. Estructura qumica del anillo 7- carga inica negativa)
amino-cefalospornico.
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Interacciones Medicamentosas
Son escasas las interacciones con otros
frmacos. No se recomienda la adminis-
tracin conjunta con otros antibitico ya
que pueden ser antagnicos. La aso-
ciacin teraputica con aminoglucsidos
es sinrgica. El probenecid disminuye el
aclaracin renal de todas las cefalospori-
nas a excepcin de la ceftazidima y la
cefaloridina.
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PORCENTAJE IBL Cefalosporinas 3G
DE RESISITENCIA
BACTERIANA
Aminopenicilinas
Amoxicilina
Penicilinas
Isoxazlicas
Oxacilina
Ampicilina
Sulbactam
Piperacilina
Tazobactam
Cefalosporinas 1G
Cefazolina
Cefalosporinas 2G
Cefuroxima
Cefotaxima
Ceftriaxone
Ceftazidima
Cefalosporinas 4G
Cefepime
Streptococcus agalactiae 0
Streptococcus pneumoniae 9/38**** 3/38
Streptococcus pyogenes 0
Staphylococcus aureus 26
Staphylococcus coagulasa (-) 68
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
Citrobacter freundii 14 15 12
Enterobacter aerogenes 12 19 3
Enterobacter cloacae 26 35 6
Enterococcus faecalis 8
Escherichia coli 70 37 6 13 8 6 3 7 3
Klebsiella oxytoca 27 6 15 2
Klebsiella pneumoniae 44 12 28 12
Morganella morganii 41 14 18 1
Proteus mirabilis 15 6 9 7
MICROORGANISMO
Proteus vulgaris 27 4 12 6
Salmonella typhi 0 0
Salmonella (otras especies) 0 0
41
Se reportan los antimicrobianos cuyo empleo recomienda The Sanford Guide to Antimicrobial Theraphy 2004
PORCENTAJE Aminoglucsidos Carbapenmicos
DE RESISITENCIA
BACTERIANA
Amikacina
Gentamicina
Quinolonas
Ciprofloxacina
Macrlidos
Eritromicina
Tetraciclina
Minociclina
Imipenem
Meropenem
Nitrofuranos
Nitrofurantona
Sulfonamidas
Tripetoprim-
Sulfametoxazol
Glicopptidos
Vancomicina
Lincosamidas
Clindamicina
Streptococcus agalactiae 7 4
Streptococcus pneumoniae 9/38 21/38 0/38 5/38
Streptococcus pyogenes 14 8
Staphylococcus aureus 19 19 23 19 0 21
Staphylococcus coagulasa (-) 62 49 61 67 0 49
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
Citrobacter freundii 9 23 23 0 0
Enterobacter aerogenes 14 11 14 0 0
Enterobacter cloacae 25 29 29 0 0
Enterococcus faecalis 14 0 0 5
Escherichia coli 3 15 40 0 0 58 6
Klebsiella oxytoca 6 14 12 0 0 31 8
Klebsiella pneumoniae 16 22 24 0 0 45 7
Morganella morganii 1 24 45 0 0 65
Proteus mirabilis 6 8 10 0 0 43
MICROORGANISMO
Proteus vulgaris 8 10 18 0 0 48
Salmonella typhi 0 0
Salmonella (otras especies) 0 0
Serratia sp 22 18 2 0 40
Shigella sp 0 89 84
Acinetobacter baumanii 40 51 47 13 10
Acinetobacter (otras especies) 12 22 10 10 8
Burkholderia cepacia 21/34 4/34
Pseudomona aeruginosa 32 55 50 23 18
Stenotrophomonas maltophilia 0/28* 5/28 18/28
Haemophilus influenzae 0 0* 3/9
Fuente: REDNARBEC - Ao 2004, adaptado Programa URA
* Eritromicina no tiene actividad sobre Haemophilus. Interprtese como Azitromicina o Claritromicina:
**** Interprtese como Penicilina. Slo se reportan los aislamientos invasivos (LCR y sangre)
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Se reportan los antimicrobianos cuyo empleo recomienda The Sanford Guide to Antimicrobial Theraphy 2004
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Monobactmicos
Dr. M.Sc. Byron Nez Freile S
O H
CH3
Los antibiticos monobactmicos
N N
pertenecen al grupo de los B-lactmicos, NH2
tienen una configuracin monocclica y N N
carecen en su molcula de un segundo o O SO3H
O
tercer anillo adicional. Los primeros
monobactmicos se obtuvieron en el ao
de 1978 a partir de una cepa de CH3 COOH
Chromobacterium violaceum obtenido de CH3
una tierra procedente de New Jersey. El
nico antibitico de uso clnico de este Figura 1. Estructura qumica del aztreon-
grupo farmacolgico es el aztreonam. am.
Estructura qumica.
gram negativas sensibles al aztreonam.
Los monobactmicos son antibiticos sin- Se observa, in vitro, una rpida cada
tticos obtenidos por ingeniera molecu- de la poblacin bacteriana que se expresa
lar. Se han investigado principalmente a morfolgicamente como una elongacin
tres frmacos monobactmicos: el aztre- o filamentacin de las bacterias afec-
onam, el carumonam y el tigemonam, tadas, con lisis y muerte subsecuente.
siendo el primero el nico de uso clnico.
El aztreonam se ha obtenido por sntesis, Espectro Antimicrobiano
mediante la fusin del cido sulfmico
con el aminocido treonina. El aztreonam no tiene actividad contra
El radical metilo en la posicin 4 del anil- bacterias Gram positivas ni anaerobios.
lo Beta-lactmico aumenta su estabilidad Tiene actividad contra bacilos aerobios
frente a las Beta-lactamasas, y la cadena Gram negativos principalmente E. Coli y
lateral aminotiazol-carboxipropil-oximino P. aeruginosa. Tambin cubre infecciones
en la posicin 3, idntica a la de la cef- causada por Enterobacteriaceae,
tazidima, incrementa su actividad frente Aeromonas, Yersinias, Pasteurella multo-
a las bacterias gram negativas. Ver cida, H. Influenzae, Neisseria spp. El
Figura 1. punto de corte para grmenes sensibles
es de CIM < 8mg/L, y de CIM >32 mg/L
Mecanismo de Accin para grmenes resistentes.
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USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
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El aztreonam se administra por va par- Mensa J., Gatell J.M., Jimnez de Anta M., Prats
enteral IV o IM, no se contraindica su G. Gua Antimicrobiana 2004. 14ta Edicin.
Barcelona.MASSON.2004
administracin en nios. Se recomiendan
modificaciones en fallo renal o heptico. Nez Freile B. Monobactmicos y
La duracin de la terapia oscila entre 7 a Carbapenmicos. En Fundamentos de farma-
10 das. Ver Tabla 2 cologa Clnica. 2005. Edit CCE. Quito Ecuador.
1101-1107
BIBLIOGRAFA
British Medical Association. British National Meyers B. Antimicrobial Therapy Guide. 10ta
Formulary. 2005. Norfolk UK. Ed. Page Brous. Edition. 2004. Newtown. Ed Antimicrobial
2005. Prescribing INC. 2004
MONOBACTAMICOS
Antibitico Presentacin Grupo Dosis Intervalo Va
Aztreonam Frascos de Adultos 1-2 g q 8-12 h IV o IM
500mg y Neonatos
1g < 1 semana, 20 mg/Kg q 12 24 h IV o IM
> 1 semana 30 mg/Kg q 12 h IV o IM
Lactantes y nios mayores 30 mg/Kg q6h IV o IM
Insuficiencia Renal
FG>50 Sin cambios Sin cambios IV o IM
FG10-50 0,5-1 g q8h IV o IM
FG>10 1g q 24 h IV o IM
Insuficiencia Heptica Evitar la administracin en dosis altas o
perodos prolongados
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Carbapenmicos Dr. Byron Nez Freile
Carbapenmicos
Dr. Byron Nez Freile
Introduccin
Los carbapenmicos son antibiticos b-lactmicos bicclicos que poseen
un ncleo comn llamado carbapenem. Estos antibiticos derivan de
la tienamicina que es producida por el hongo Streptomyces cattleya. En
nuestro medio se comercializan el imipenem (desarrollado en 1985), me-
ropenem y el ertapenem.
Estructura qumica
Los carbapenmicos, son antibiticos
b-lactmicos que difieren de las peni-
cilinas por la sustitucin de un tomo
de carbono por un tomo de sulfuro, as
como por la adicin de un doble enlace
al ncleo pentacclico de la penicilina.
Estos antibiticos derivan de la tiena-
micina: el imipenem es un derivado N-
formimidoil, el meropenem es dimetil
carbamoil-pirolidinil y el ertapenem un
b-metil carbapenem. El imipenem como
todas las tienamicinas, es rpidamente
metabolizado e inactivado en el rin
por la enzima dehidropeptidasa-I; para
evitar esta degradacin se administra
combinado con la cilastatina sdica,
un inhibidor competitivo especfico y
reversible de dicha enzima, con una far-
macocintica similar pero sin actividad
antimicrobiana. La estructura qumica
del meropenem y el ertapenem son Figura 1
ms estables a la accin de las dehidro- Estructura qumica del ertapenem,
peptidasas renales (Figura 1). meropenem e imipenem.
38
Carbapenmicos Dr. Byron Nez Freile
39
Carbapenmicos Dr. Byron Nez Freile
CARBAPENEMICOS
Imipenem/
Meropenem Ertapenem Doripenem
Cilastatina
Pico Srico 40mg/L (0,5g) 25-55mg/L(0,5-1g) 150 mg/L (1g) 23mg/L (0,5g)
Vida Media 1h 1h 3,8-4,4 h 1,6 h
Fijacin Pro-
10% < 20% 95% 8,1 %
teica
Volumen de
0,20 L/kg 0,20 L/kg 0,20 L/kg 16,8 L/kg
Distribucin
Biotransfor-
Biotransforma- Biotransformacin Biotransforma- macin tisular
Metabolismo
cin tisular 20% tisular 20% cin tisular 10% Dehidropepti-
dasa
Eliminacin Renal 70% Renal 70% Renal 80% Renal 71%
Tabla 1.
Caractersticas farmacocinticas de los carbapenmicos.
40
Carbapenmicos Dr. Byron Nez Freile
Casellas JM, Beltrn M, Gil R. Ertapenem: Un carba- Juregui L. Carbapenems. En Juregui Luis. Antimicro-
penem para el tratamiento de infecciones graves de bianos: Uso teraputico en Infectologa Clnica. La Paz.
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Chambers H. Other Betalactam antibiotics. In Princi- 2008.
ples and Practice of Infectious Diseases. Mandell, Dou-
glas y Bennet.6th Edition. Elsevier. Philadelphia; 2005. Meyers B. Antimicrobial Therapy Guide. 17th Edition.
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2005.
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Essentials. 7th Edition. Physician Press . Massachusets; Nez FB. Monobactmicos, carbapenmicos e in-
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Fundamentos de Farmacologa Mdica. 6ta Ed. Quito.
Editorial CCE. 2005; Vol II. Pp. 1101-1107.
41
Carbapenmicos Dr. Byron Nez Freile
CARBAPENEMICOS
Antibitico Presentacin Grupo Dosis Intervalo Va
Adultos 0,5-1g q 6-8 h IV
40-60 mg/
Nios q 6-8 h IV
kg/da
Imipenem/ Insuficencia
Cilastatina Frascos Renal
0,5g q8h IV
Tienam 500mg y 1 g FG > 50
1g q 12 h IV
MSD FG 10-50
0,5g q 24 h IV
FG < 10
Insuficiencia
No realizar modificaciones
Heptica
Adultos 0,5-1g q 6-8h IV
10-20
Nios 6-12 aos q 6-8 h IV
mg/kg/da
Insuficiencia
Meropenem Renal
Frascos de 0,5-1g q8h IV
Meronem FG >50
500mg y 1 g 1g q 12h IV
Astra-Zeneca FG 10-50
0,5 g q 24h IV
FG <10
Insuficiencia
No realizar modificaciones
Heptica
Adultos 1g q 24h IV o IM
Nios No se recomienda su administracin
Ertapenem Insuficencia
Frascos de Renal
Invanz 1g q 24h IV o IM
1g FG > 30
MSD 0,5 g q 24 IV o IM
FG < 30
Insuficiencia
No realizar modificaciones
Heptica
Adultos 500 mg q 8h IV
Nios No se recomienda su administracin
Doripenem Insuficencia
Frascos de
Doribax Renal
250mg q 8h IV
500 mg FG > 30
Jannsen -Cilag 250mg q 12 IV
FG < 30
Insuficiencia
No realizar modificaciones
Heptica
Tabla 2.
Dosis, preparados y vas de administracin de los carbapenmicos.
42
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
Los aminoglucsidos
Dr. M.Sc. Byron Nez Freile
NH R1
R2
Los aminoglucsidos son antibiticos nat-
O CH3
urales o semisintticos, se descubren en O
1944 a partir del Streptomyces griseus, H3C-HN
del que se obtiene la estreptomicina. Del
mismo gnero de hongo tambin se aisla O O O OH
la neomicina, kanamicina, amikacina y H2N OH OH
tobramicina; de otro hongo, el
NH2
Micronospora, se obtiene la gentamicina,
NH2
sisomicina y netilmicina.
O AMINOGLUCOSIDOS
NH2 C NH2 Naturales Semisintticos
NH
Kanamicina Amikacina
OH OH Estreptomicina
HO
HO O OH Neomicina
O OH Tobramicina*
OH
H2N Paromomicina
O
O Sisomicina Netilmicina
CH2NH2 Gentamicina
CH2OH
* No se comercializa en el Ecuador
18
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
Mecanismo de Accin
19
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
20
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
AMINOGLUCOSIDOS
Amikacina Gentamicina Espectinomicina Estreptomicina Netilmicina Neomicina
Pico Srico 25 mg/L 6-8mg/L 100-160 mg/L 20 mg/L 8-10 mg/L 4 mg/L
(0,5g IV-IM) (1,5 mg/kg IM-IV) (2-4 g IM) (1 g IM) (2mg/kg IV) (4 g OR)
Vida Media 2-3 h 0,9 h 1,5 h 2,5 h 2,5 h 3h
Fijacin 10% 10% 10% 35% 10% < 5%
Proteica
Volumen de 0,25 L/kg 0,25 L/kg 0,2 L/kg 0,26 L/kg 0,26 L/kg nd
Distribucin
Metabolismo No No No No No No
Eliminacin Renal 90% Renal 90 % Renal 90 % Renal 40-90 % Renal 95% Renal 97%
21
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
22
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
AMINOGLUCOSIDOS
Antibitico Grupo Dosis Intervalo Va
Amikacina Adultos 15 mg/kg/da q 12-24 h IV-IM
Nios 15-22,5 mg/kg/da q 12-24 h IV-IM
Insuficiencia Renal
FG 30-50 9-12 mg/kg/ q 24 h IV-IM
FG 10 -30 4-9 mg/kg/ q 24 h IV-IM
FG < 10 2 mg/kg/ q 24 h IV-IM
Insuficiencia Heptica No realizar modificaciones
Gentamicina Adultos 5-7 mg/kg/d q12-24h IV-IM
Nios 3-7,5 mg/kg/da q 12-24 h IV-IM
Insuficiencia Renal
FG 30-50 2,5-3mg/kg/ q 24 h IV-IM
FG 10-30 1-1,5mg/kg/ q 24 h IV-IM
FG < 10 2 mg/kg q 48 h IV-IM
Insuficiencia Heptica No realizar modificaciones
Espectinomicina Adultos 2-4 g Dosis Unica IM
Nios 30-40 mg/kg/ Dosis Unica IM
Insuficiencia Renal Sin cambios en dosis nica
Insuficiencia Heptica No realizar modificaciones
Estreptomicina Adultos 15 mg/kg/d q24h IM
Nios 20-30 mg/kg/da q12-24 IM
Insuficiencia Renal
FG 10-50 0,5-1g 1-3 das IM
FG < 10 0,5-1 g 3-4 das IM
Insuficiencia Heptica No realizar modificaciones
Netilmicina Adultos 5-7 mg/kg/d q 12-24 h IV-IM
Nios 3-7,5 mg/kg/da q 12-24 h IV-IM
Insuficiencia Renal
FG 30-50 2,5-3mg/kg/ q 24 h IV-IM
FG 10-30 1-1,5mg/kg/ q 24 h IV-IM
FG < 10 2 mg/kg q 48 h IV-IM
Insuficiencia Heptica No realizar modificaciones
Neomicina Adultos 1g q 6h OR
Nios 50-100 mg/kg/da q6h OR
Insuficiencia Renal FG < 10 No utilizarla
Insuficiencia Heptica No realizar modificaciones
Paromomicina Adultos 25-30mg/kg/d q8h OR
Nios 30 mg/kg/da q8h OR
Insuficiencia Renal FG < 10 No utilizarla
Insuficiencia Heptica No realizar modificaciones
23
Tetraciclinas y Glicilciclinas Dr. Byron Nez Freile
Tetraciclinas y Glicilciclinas
Dr. Byron Nez Freile
Estructura qumica
Las tetraciclinas qumicamente se es-
tructuran sobre la base de un ncleo
tetracclico compuesto de cuatro anillos
de benceno, de donde, a partir de sus-
tituciones de sus radicales R5, R6 y R7
se derivan el resto de las tetraciclinas.
La tigeciclina es un anlogo semisintti- Figura No. 2.
co obtenido tras modificar la posicin 9 Estructura qumica de la doxicilina
del anillo tetracclico de la minociclina
(grupo 9-tert-butil-glicilamido). A un
pH neutro, las tetraciclinas se presen-
tan como bases cristalinas, solubles en
agua (Figuras 1 a 4).
Figura 3.
Estructura qumica de la minociclina.
Figura No 1. Figura 4.
Estructura tridimensional de las tetraciclinas. Estructura qumica de la tigeciclina
19
Tetraciclinas y Glicilciclinas Dr. Byron Nez Freile
sistentes. Tambin son sensibles a las nes (tet) los que actan predominante-
tetraciclinas Haemophilus influenzae mente sobre dos mecanismos: el prime-
y Moraxella catarrhalis. Los bacilos ro impide la unin del antibitico a la
Gram positivos como Corynebacte- diana ribosomal (proteccin ribosomal)
rium, Listeria, Clostridium y Bacillius y el segundo, mediante la expulsin del
son sensibles. Se recomienda su uso antibitico al exterior de la clula bac-
en infecciones por Rickettsia, Coxiella, teriana mediante bombas de eflujo. Los
Micoplasma y Chlamydia. Algunos pa- genes de resistencia se hallan en pls-
rsitos como Plasmodium falciparum, midos, transposones e integrones. La
Entamoeba histolytica y Balantidium configuracin estructural de tigeciclina
son sensibles. la vuelve ms estable a los mecanismos
de resistencia para el resto de tetraci-
Tigeciclina es un antibitico de muy
clinas.
amplio espectro. Cubre un amplio gru-
po de bacterias sensibles y resistentes Farmacocintica
de origen nosocomial. Tiene cobertura
para grmenes Gram positivos, Gram Las tetraciclinas de primera generacin
negativos y anaerobios. Son sensibles tienen una adecuada biodisponibilidad,
los Staphylococcus aureus y epidermi- siendo superior al 90 % en las de se-
dis sensibles y resistentes, Enterococcus gunda generacin. Tigeciclina presenta
sensibles y resistentes, Strepococcus un volumen de distribucin de 7 L/kg
pneumonieae sensible y resistente. lo que le permite una importante pe-
Acinetobacter y Stenotrophomonas netracin dentro de la mayor parte de
son sensibles. Tambin son sensibles las clulas de la economa, llegando
los Bacteroides, Moraxella, Neisseria, a tener una concentracin en el cito-
Haemophilus, Micoplasma, Pasteurella, plasma celular diez veces superior a la
Mycoplasma. Son resistentes Pseudo- srica. Todas presentan un metabolismo
mona, Proteus, Providecia y Morgane- heptico con la particularidad de que
lla. alcanzan niveles muy altos en la va
biliar, en especial para tigeciclina. En
Mecanismos de resistencia la Tabla 2 se resumen las caractersticas
farmacocinticas de las tetraciclinas.
La resistencia a las tetraciclinas se halla
determinada por una veintena de ge-
TETRACICLINAS
Oxitetraciclina Tetraciclina Doxiciclina Minociclina Tigeciclina
Biodisponibilidad 70 % 75 % 90- 100 % 90 % ---------
4 mg/L 3 4 mg/L 3 6 mg/L 2-4 mg/L 0,6-0,8 mg/L
Pico Srico
(500 mg OR) (500mg OR) (200 mg OR) (200 mg OR) (50 mg IV)
Vida Media 9h 8h 20 h 15-20 h 30-40 h
Fijacin Proteica 20-40% 65 % 90% 75% 70 %
Volumen de Distribucin 0,9-1,9 L/Kg 1,3-1,6 L/kg 0,7 L/kg 0,1- 0,40 L/kg 7 L/kg
Metabolismo Heptico Heptico Heptico Heptico Heptico
Renal 40% Renal 15 %
Eliminacin Renal 70% Renal 60% Renal 6-10 %
Intestinal Biliar 60%
Tabla 2. 21
Caractersticas farmacocinticas de las tetraciclinas.
Tetraciclinas y Glicilciclinas Dr. Byron Nez Freile
TETRACICLINAS
Antibitico Presentacin Grupo Dosis Intervalo Va
Adultos 250-500 mg q6h OR
Nios >10 aos 40-50 mg/kg/da q6h OR
Insuficencia Renal
Cpsulas: FG > 50
Oxitetraciclina Sin cambios q6h OR
250 500 mg FG 10-50
No se recomienda
FG < 10
Insuficiencia Heptica No se recomienda
Adultos 250-500mg q6 h OR
Nios >10 aos 25-50 mg/kg/da q6 h OR
Insuficiencia Renal
Tetraciclina Cpsulas: FG >50
Clorhidrato 250 500 mg Sin cambios q6h OR
FG 10-50
No se recomienda
FG <10
Insuficiencia Heptica No se recomienda
Adultos 100 q 12h OR
Cpsulas Nios >10 aos 4 mg/kg/da q 12h OR
Minociclina Insuficiencia Renal No se recomienda
100 mg
Insuficiencia Heptica No se recomienda
100 mg q 12h OR
Adultos
200 mg q 24h OR
Cpsulas Nios >10 aos 2-4 mg/kg/da q12 h OR
Doxiciclina
100 mg Insuficencia Renal Sin cambios
Insuficiencia Heptica No realizar modificaciones
50 mg Dosis Inicio
Adultos q 12h IV
100mg
Frascos Nios No se recomienda su administracin
Tigeciclina
50 mg Insuficencia Renal Sin cambios
Insuficiencia heptica No usar en falla grave
Tabla 3.
Dosis, preparados y vas de administracin de las tetraciclinas.
Bibliografa
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23
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
Las quinolonas
Dr. M.Sc. Byron Nez Freile R5 O
25
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
O O
F
OH
N
N N
O H
26
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
Farmacocintica
Efectos Secundarios
Mecanismos de Resistencia
Se producen molestias digestivas en
Los mecanismo de resistencia a las fluo- menos de 5% como: nusea, vmito,
roquinolonas son tres: anorexia, dolor abdominal. Alteracin del
27
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
Acido
Nalidxico Norfloxacino Ofloxacino Ciprofloxacino Levofloxacino Moxifloxacino
Biodisponibilidad 80% 50 % 95% 75% > 95 % 90 %
Pico Srico 20-50 mg/L 1,6mg/L 2,7 mg/L 2,5 mg/L 5 mg/L 3 mg/L
(1 g OR) (400 mg OR) (200mg OR) (0,5 g OR) (0,5 g OR) (600mg OR)
Vida Media 1,5 h 3-4 h 5-6 h 4 h 7 h 13 h
Fijacin Proteica 90% 15% 25% 30% 40 % 50%
Volumen de 0,45 L/kg 0,6 L/kg 1,4 L/kg 2-3 L/kg 1,4 L/kg 3 L/kg
Distribucin
Metabolismo Heptico Heptico 20% Heptico 3% Heptico 30% No Heptico
Eliminacin Renal 80% Renal 50 % Renal 90 % Renal 60 % Renal 80% Renal 40%
Heptica 45%
Ausencia de
efectos asociados
Control de la R7 X8 N R2 a este radical
fijacin GABA.
Interaccin con Control de
teofilina Fototoxicidad R1 Interaccin con
(CF>CCL>N> teofilina y
CH>OMe)
toxicidad gentica
Fig No 8. Asociacin de la estructura qumica de las quinolonas y sus efectos secun-
darios.
28
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
Segunda generacin. A parte de las Las quinolonas tiene una excelente absor-
infecciones del tracto urinario, se las indi- cin intestinal, por lo que todas ellas se
ca en pielonefritis, prostatitis epiddimo formulan en presentaciones orales. No se
orquitis. Mejoran su cobertura para infec- recomiendan en nios, embarazadas o
ciones intestinales como gastroenteritis, mujeres lactantes. En la Tabla No 3
clera, tifoidea, salmonellosis, brucelosis, resumimos sus dosis e intervalos.
y enfermedades de transmisin sexual.
Osteomielitis, fibrosis qustica, neutrope-
nia febril, infecciones oftalmolgicas. El
ciprofloxacino es la quinolona de primera
eleccin en patologas provocadas por
seudomonas; combinado con metronida-
zol o clindamicina se indica en infec-
ciones polimicrobianas o provocadas por
anaerobios de piel y tejidos blandos,
pulmonares y abdominales.
Interacciones Medicamentosas
29
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
QUINOLONAS
Antibitico Grupo Dosis Intervalo Va
30
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
Macrlidos
Dr. M.Sc. Byron Nez Freile CH3
N
Los macrlidos son una amplia familia de CH3
CH3
Figura 1. CH3
OCH3
A) O CH3
CH3 OH
CH3
O
N(CH3)2
H3C CH3 HO
HO O
O CH3
H3CO
HO
B) O
O CH3
na
OH OH
CH3 CH3
CH3
Estructura Qumica OH CH3
N
CH3 HO
CH3CH2
O
Los macrlidos se caracterizan por tener O O CH3
20
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
21
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
22
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
23
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
24
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
MACROLIDOS
Antibitico Grupo Dosis Intervalo Va
Eritromicina Adultos 250-500mg q 6-8 h OR-IV
Nios 30-50 q 6-8 h OR-IV
mg/kg/da
Insuficiencia Renal Sin cambios
Insuficiencia Heptica No usar en falla grave
Claritromicina Adultos 250-500m g q12 OR- IV
Nios 7,5 mg/kg q 12 h OR- IV
Insuficiencia Renal
FG < 10 250 mg q24 h OR-IV
Insuficiencia Heptica Sin cambios.
Roxitromicina Adultos 150-300mg q 12-24 h OR
Nios 5mg/kg/da q 12 h OR
Insuficiencia Renal
< 15 150 mg q 24 h OR
Insuficiencia Heptica Reducir la dosis en falla grave
Azitromicina Adultos 250-500mg q24h OR-IV
Nios 10mg/kg/da q24 h OR-IV
Insuficiencia Renal Sin modificaciones
Insuficiencia Heptica Reducir la dosis en falla grave
Espiramicina Adultos 1-2 g q12h OR
Nios 50-100 mg/kg/da q12h OR
Insuficiencia Renal Sin modificaciones
Insuficiencia Heptica Reducir la dosis en falla grave
Telitromicina Adultos 800 mg q24h OR
Nios 30 mg/kg/da q12-24 h OR
Insuficiencia Renal Sin modificaciones
Insuficiencia Heptica Reducir la dosis en falla grave
25
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
Nitroimidazoles
Dr. M.Sc. Byron Nez Freile
CH2CH2OH
Los nitroimidazoles, son antibacterianos
sintticos con actividad inicialmente
antiparasitaria (protozoarios) que se
O2N N CH3
obtuvieron de la azomicina (2-nitro-imi-
dazol), de la que luego de su uso clnico
en 1959, se descubrieron propiedades
bactericidas ligadas a microorganismos
N A
anaerobios. En la actualidad, el metron-
idazol (5-nitro-imidazol), es uno de sus
ms importantes representantes y
es considerado uno de los antibiticos
ms valiosos de uso humano.
Estructura Qumica
Clasificacin
B
24
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
Farmacocintica
CH3
Los nitroimidazoles, tienen propiedades
CH3 farmacocinticas similares, a excepcin
de la vida media, que es ms corta con
metronidazol y prolongada con el sec-
OH nidazol; tienen una excelente
biodisponibilidad, con un metabolismo
Figura No 2. Frmula qumica del (A) predominantemente heptico y elimi-
Ornidazol, (B) Tinidazol y (C) Secnidazol. nacin renal. Favor ver Tabla No 1.
25
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
NITROIMIDAZOLES
Metronidazol Ornidazol Tinidazol Secnidazol
Biodisponibilidad 90 % 90 % 90% > 95%
Pico Srico 10 mg/L (0,5 g OR) 1,6mg/L (400 mg OR) 12 mg/L (500 mg
Vida Media 7-8 h 13 h OR) 20 h
Fijacin Proteica 20% 15% 13 h 15%
Volumen de 0,7 L/kg 0,9 L/kg 12%
Distribucin 0,6 L/kg Heptico
Metabolismo Heptico Heptico 95% Heptico Renal
Eliminacin Renal 70% Renal 63 % Renal 20 %
Fecal 22 % metabolit 50%
26
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
NITROIMIDAZOLES
Antibitico Grupo Dosis Intervalo Va
Metronidazol Adultos 500-750mg q 6-8 h OR-IV
Nios 15-35 mg/kg/da q 6-8 h OR-IV
Insuficiencia Renal Evitarlo en anuria
Insuficiencia Heptica En falla grave 50% de la dosis
Ornidazol Adultos 1-2 g q12-24 h OR- IV
Nios 25-40 mg/kg/da q 24 h OR- IV
Insuficiencia Renal Sin modificaciones.
Insuficiencia Heptica Evitar en falla grave.
Tinidazol Adultos 0,5-2 g q 24 h OR
Nios 50-60 mg/kg/da q 24 h OR
Insuficiencia Renal Sin modificaciones
Insuficiencia Heptica Reducir la dosis en falla grave
Secnidazol Adultos 0,5 - 1 g q12-24 h OR
Nios 30 mg/kg/da q12-24 h OR
Insuficiencia Renal Sin modificaciones
Insuficiencia Heptica Reducir la dosis en falla grave
27
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
Anfenicoles
Dr. M.Sc. Byron Nez Freile (del cual se obtienen cuatro ismeros), se
ha elaborado el tianfenicol (tiomicetina)
El cloranfenicol es un antibitico produci- en el ao de 1952, como un derivado,
do a partir del Streptomyces venezuelae que reemplaza un grupo nitro por un
obtenido de una muestra de suelo cerca grupo sulfometil. En la actualidad solo se
de Caracas -Venezuela en el ao de comercializa el cloranfenicol y el
1947. tiamfenicol.
NH C CHCl2
CH2-SO2 CH CH O
OH CH2
OH
33
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
Farmacocintica
34
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
ANFENICOLES
b. Toxicidad Dosis-Dependiente. Se
caracteriza por depresin medular de
Cloranfenicol Tiamfenicol tipo reversible y dependiente de la
Biodisponibilidad 75-90% 75-90% dosis administrada ( > 4 g/da) o nivel
Pico Srico 10-20 mg/L 5 mg/L srico > 30 mg/L. Es mayor ante la
(1 g OR) (500 mg OR) presencia de ascitis o ictericia.
5-10 mg/L
( 1 g IV) c. Hemlisis. Se presenta en pacientes
Vida Media 3-4 h 3h con deficiencia de glucosa-6-fosfato
60% < 10%
deshidrogenasa.
Fijacin Proteica
Volumen de 0,5-2 L/kg 0,48 L/kg
En el perodo neonatal se puede pre-
Distribucin sentar el sndrome del " Nio Gris"
Metabolismo Heptico 90% No caracterizado por distensin abdomi-
Eliminacin Renal 10% Renal 100 % nal, vmito, cianosis, disnea, flacidez
Inactivo 90% y colapso circulatorio. Este sndrome
se halla relacionado con dosis altas
Tabla No 1. Caractersticas farmacocinti- (niveles sricos > de 50 mg/L).
cas de los anfenicoles.
Adaptado por: Dr. Byron Nez Freile Tambin se han reportado neuritis
perifrica, neuritis ptica, cefalea,
Efectos Secundarios confusin. Se ha descrito reacciones
tipo Jarisch-Herxheimer en pacientes
Dentro de los efectos adversos ms con brucelosisi, sfilis y fiebres entric-
importantes del cloranfenicol se halla la as.
toxicidad hematolgica caracterizada por Con el tiamfenicol, es rara la presencia
tres mecanismos: de anemia aplsica, solamente causa
mielosupresin reversible y es de
a. Toxicidad Idiosincrtica. Provoca carcter dosis- dependiente.
anemia aplsica (1 de cada 30.000
tratamientos), no dependiente de la Indicaciones Teraputicas
dosis, irreversible y a menudo fatal. Se
halla relacionada, a pacientes que han La principal indicacin teraputica del
sido administrados el cloranfenicol por cloranfenicol, es el tratamiento de la
va oral, aunque en la actualidad se fiebre tifoidea y otros tipos de salmonel-
han reportado hasta en pacientes en losis. Se recomienda en brucellosis
los que se ha administrado el frmaco Tambin se recomienda por su carac-
en forma de colirios oftlmicos. Se evi- terstica farmacocintica en meningitis
dencia la aplasia, semanas o meses bacteriana y absceso cerebral.
despus de finalizado el tratamiento y Infecciones por anaerobios y de carcter
al parecer hay una predisposicin polimicrobiano. Infecciones por microor-
gentica (presencia en gemelos idnti- ganismos intracelulares como ricketssias,
cos). No se conoce, de manera exacta, clamidias y micoplasmas.
el mecanismo de la toxicidad medular. Es necesario hacer hincapi en la impor-
35
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
ANFENICOLES
Antibitico Grupo Dosis Intervalo Va
Adultos 0,5 - 1 g q 6h OR- IV
(50 mg/kg/da)
Cloranfenicol Nios 50-75 mg/kg/da q6h OR- IV
Insuficiencia Renal Sin cambios
Insuficiencia Heptica Disminuir dosis al 50%
Adultos 0,5- 1 g q8 h OR-IV
Nios 25-50 mg/kg/da q8h OR- IV
Insuficiencia Renal
Tiamfenicol FG50-> 80 2g q 24 h OR- IV
FG 10- 50 1g q 24h OR-IV
FG < 10 0,5 g q 24 h OR-IV
Insuficiencia Heptica No realizar modificaciones
36
Sulfonamidas Dr. Byron Nez Freile
Sulfonamidas
Dr. Byron Nez Freile.
Figura 2.
Principales sulfonamidas de uso humano
MECANISMO DE ACCIN
Dihidropteroico
Glutmico
Dihidroflico Trimetoprim
Dihidrofolaroreductasa
Tetrahidroflico
Otros precursores
Purinas y
pirimidinas
DNA
Figura 3.
Mecanismo de accin
38
Sulfonamidas Dr. Byron Nez Freile
Tabla 1.
Farmacocintica de las principales sulfonamidas
39
Sulfonamidas Dr. Byron Nez Freile
40
Sulfonamidas Dr. Byron Nez Freile
Sulfonamidas
Antibitico Grupo Dosis Intervalo Va
Adultos 600-1200mg q 12-24h po - iv
Nios 10-20mg/kg/da q 12-24 h po - iv
Cotrimoxazol
Insuficiencia renal
(sulfametoxazol + Disminuir la dosis a 75%
Cl Cr < 10 ml
trimetoprim)
Insuficiencia
No usar en falla grave
heptica
Adultos 0,5 1g q6-8h po - iv
100-150mg/
Nios q6-8h po - iv
kg/d
Insuficiencia renal
Sulfadiazina Aumentar el intervalo de la dosis q8-12h
Cl Cr < 10-30 ml
Aumentar el intervalo de la dosis q12-24h
Cl Cr < 10 ml
Insuficiencia Reducir la dosis o evitarla en caso de insuficiencia
heptica heptica grave
Adultos 1,5 g Dosis nica po
Sulfadoxina Nios No se recomienda
(Asociada a Insuficiencia renal Sin cambios
pirimetamina) Insuficiencia
Sin cambios
heptica
Adultos 1-2g q6h po
Nios 150 mg/kg/da q6h po
Insuficiencia renal
Sulfisoxazol Cl Cr < 10-30 ml
1g q8-12h po
Cl Cr < 10 ml
1g q12-24h po
Insuficiencia Reducir la dosis o evitarla en caso de insuficiencia
heptica heptica grave
Sulfadiazina
Aplicacin tpica Crema q12-24h Tpico
argntica
Ungento
Sulfacetamida
Aplicacin tpica o solucin q2-4h Colirio
sdica
oftlmica
Tabla 2.
Dosis, intervalos y vas de administracin de las sulfonamidas ms
importantes
41
Lincosamidas Dr. Byron Nez Freile
Lincosamidas
Dr. Byron Nez Freile
Figura 1 Figura 2
Frmula qumica de la Clindamicina Frmula qumica de la Lincomicina
40
Lincosamidas Dr. Byron Nez Freile
Lincomicina Clindamicina
Biodisponibilidad 30 % 90 %
Lincosamidas
Antibitico Grupo Dosis Intervalo Va
600-1200mg q 8-24h IV - IM
Adultos
500 mg q6-8h po
43
Glucopptidos Dr. Byron Nez Freile
Glucopptidos
Dr. Byron Nez Freile
Figura 1. 35
Estructura qumica de la vancomicina y la teicoplanina
Imagen proporcionada por el autor
Glucopptidos Dr. Byron Nez Freile
accin de los b-lactmicos, por lo que nera similar al vanB y ha sido observa-
no tienen resistencia cruzada con los do solamente en algunas cepas de En-
mismos. Tambin se ha demostrado que terococcus faecium. En 1997 en Japn
alteran la permeabilidad de la membra- se report cepas de Staphylococcus
na citoplasmtica e inhiben selectiva- meticilino-resistentes con susceptibili-
mente la sntesis del RNA. dad disminuida a vancomicina defini-
dos como Staphylococcus aureus con
Espectro antimicrobiano resistencia Intermedia a vancomicina
Los glucopptidos tiene una actividad (VIRSA) con una concentracin mnima
antibacteriana predominantemente en inhibitoria (MIC) entre 8 y 16ug/mL. En
contra de cocos Gram positivos como: el 2002 se reportaron las primeras ce-
Staphylococcus pyogenes, Strep- pas de Staphylococcus aureus con alto
tococcus agalactiae, Enterococcus, nivel de resistencia a la vancomicina
Streptococcus pneumoniae, Sta- (VRSA).
phylococcus aureus, Staphylococcus
epidermidis, Streptococcus viridans,
Farmacocintica
Peptococcus y Peptostreptococcus. Tienen una escasa absorcin oral, por lo
Tambin se han reportado sensibles que la vancomicina se usa por va en-
algunos bacilos Gram positivos como: teral en pocas indicaciones. Se pueden
Clostridium, Listeria, Bacillus, Pro- administrar por va IV o IM . La van-
pionibacterium. comicina tiene baja fijacin proteica
en tanto que la de teicoplanina es muy
Mecanismos de resistencia alta. La vida media de vancomicina es
No tienen actividad contra bacterias pequea y la de teicoplanina casi diez
Gram negativas excepto Neisseria go- veces superior, lo que permite su ad-
norrhoeae . A pesar de que la resistencia ministracin en dosis nica cada da. La
a la vancomicina por la mayor parte vancomicina penetra de manera irre-
de los microorganismos Gram positivos gular en LCR cuando las meninges se
es rara, se ha visto un aumento impor- hallan inflamadas. Los glucopptidos
tante de cepas de Enterococcus resis- tienen escaso metabolismo heptico
tentes a vancomicina. (VRE). Se han acompaado de una predominante
descrito cuatro fenotipos de resistencia eliminacin renal. Una caracterstica
de VRE, vanA, vanB, vanC y vanD. El muy particular de la dalbavancina es
fenotipo vanA determina la resistencia el intervalo de administracin, ya que
a vancomicina y teicoplanina; el vanB debido a su prolongada vida media, se
induce resistencia solo a vancomicina puede administrarlo una vez por sema-
y no a teicoplanina; el vanC se asocia a na, lo que lo convertir en un antibi-
bajo nivel de resistencia a vancomicina tico con una caracterstica nica en el
y susceptibilidad a teicoplanina y por entorno de los antimicrobianos (Tabla
ltimo, el fenotipo vanD acta de ma- 1).
36
Glucopptidos Dr. Byron Nez Freile
GLUCOPPTIDOS
Vancomicina Teicoplanina
Pico Srico 25-40mg/L (1g IV) 21mg/L (6mg/kg)
Vida Media 6h >70 h
Fijacin Proteica 10-50% 90%
Volumen de Distribucin 0,47-0,84 L/kg 0.8-1.6 L/kg
Metabolismo Heptico escaso Heptico < 5%
Eliminacin Renal 90% Renal 80%
Tabla 1.
Caractersticas farmacocinticas de los glucopptidos
37
Glucopptidos Dr. Byron Nez Freile
Glucopptidos
Antibitico Presentacin Grupo Dosis Intervalo Va
q 12 h o per-
1g IV
Adultos fusin continua
125 mg q6h OR
Frascos de
Nios 40 mg/kg/d q 12 h IV
Vancomicina Insuficiencia
0,5 y 1 g Renal
Vancocina
1g q 24 h IV
FG 50-80
Cpsulas 1g q 3-5 das IV
Eli Lilly FG 10-50
1g q semana IV
125 mg FG < 10
Insuficiencia
No se recomiendan modificaciones
Heptica
Adultos
Dosis inicial(3 dosis) 400-800mg q 12 h IV o IM
Dosis
mantenimiento 200-400mg q 24 h IV o IM
Nios
Frascos de Dosis inicial(3 dosis) 10/mg/kg/d q 12 h IV o IM
Teicoplanina Dosis
mantenimiento 10/mg/kg/d q 24 h IV o IM
200 y 400mg
Insuficiencia
Renal
FG 40-60 6mg/kg q 48 h IV o IM
FG 40-60 6mg/kg q 72 h IV o IM
Insuficiencia
No se recomiendan modificaciones
Heptica
Tabla 2.
Dosis, preparados y vas de administracin de los glucopptidos.
38
Oxazolidinonas Dr. Byron Nez Freile
Oxazolidinonas
Introduccin
Las oxazolidinonas son una nueva clase de antibiticos totalmente sintti-
cos, por lo que al no ser de origen natural no se han desarrollado genes de
resistencia. Los laboratorios EI Du Pont (1987) desarrollaron estos antibi-
ticos a partir de molculas inhibidoras de la monoaminoxidasa, en las que
se vio un efecto antimicrobiano, y de las que se han obtenido el linezolid
y el eperezolid, este ltimo, actualmente en estudios de fase III.
Cl
CH2 Cl
O O O
CH2O N N C CH3
Figura 1.
Estructura qumica del linezolid 33
Oxazolidinonas Dr. Byron Nez Freile
34
Oxazolidinonas Dr. Byron Nez Freile
OXAZOLIDINONAS
Antibitico Presentacin Grupo Dosis Intervalo Va
Adultos 200-600mg Q 12 h IV u OR
Frascos Nios No se recomienda
Linezolid
ZYVOX Insuficiencia Disminuir la dosis en afectacin
Heptica severa
Pfizer Insuficiencia
Comprimidos No se recomiendan modificaciones
renal
Tabla 2.
Dosis, preparados y vas de administracin de las oxazolidinonas.
35
Polimixinas: Colistina y Polimixina B
POLIMIXINAS: Colistina y
Polimixina B
Byron Nez Freile
Las polimixinas estn entre los primeros antibiticos de uso humano ya que fueron descubier-
tas en el ao 1947. Se conocen estructuralmente cinco molculas denominadas: Polimixina
A, B, C, D y E. Se usan en medicina Polimixina B y Polimixina E tambin llamada Colistina. La
Polimixina B se aisl inicialmente de Bacillus Polimyxa y la Colistina de Bacillus colistinus .
Las polimixinas fueron inicialmente usadas para tratar infecciones graves por bacilos Gram
negativos hasta el inicio de los aos 60s en que fueron remplazadas por los aminoglicsidos
como frmacos ms seguros y con actividad anti-pseudomnica, por lo que las Polimixinas
fueron relegadas a un uso tpico u oral. Desde inicios del siglo XXI se ha retomado el uso de la
Colistina debido al hecho de la presencia de bacilos Gram negativos multiresistentes.
Estructura qumica
Las Polimixinas son compuestos de elevado
peso molecular igual o mayor a 1000 D y se
hallan constituidos por un decapptido cclico
catinico con actividad detergente unido a un
cido graso. La diferencia estructural entre la
Polimixina B y la Colistina radica en su por-
cin peptdica que difiere en un aminocido:
la colistina tiene una D-leucina, en tanto que
la Polimixina B tiene una D-fenilalanina. En el
caso de la Colistina no se debe olvidar que
existen dos tipos: la colistina A y colistina B
Figura proporcionada por el autor
diferenciadas por el tipo de cido graso en su
componente. Ver la Figura 1 y 2 Figura 2. Estructura Qumica Tridimensional
de la Polimixina B
Mecanismo de accin.
Las polimixinas son antibiticos bactericidas
que actan sobre la pared celular de los ba-
cilos Gram negativos por medio de tres me-
canismos:
Figura proporcionada por el autor a. Las polimixinas son molculas catini-
cas que rompen la membrana celular
Figura No 1. Estructura Qumica Tridimensio-
bacteriana por actividad electrosttica
nal de la colistina
desplazando los iones Ca y Mg.
30
Byron Nez Freile
b. Las Polimixinas son agentes anfipticos tiene carga positiva) y las molculas del
con radicales lipoflicos y lipofbicos los lipopolisacrido ( los cuales tienen carga
que penetran en la membrana bacteria- negativa).
na e interactan con sus componentes
b. Las bacterias con alteracin de su com-
fosfolipdicos lo que lleva a ruptura lle-
posicin bioqumica se caracterizan por
vando a la muerte celular.
una disminucin del ndice fiosfolpido/
c. Las polimixinas se ligan a la porcin lpido y un aumento de los componetes
lipdica A de la endotoxina o molcula catinicos divalentes ( Ca y Mg).
del lipopolisacrido por lo que pueden
La resistencia a las polimixinas es cruzada
bloquear su efecto txico y actuar como
para todo los integrantes de su grupo.
inmunomoduladores. Ver la figura 3.
Espectro antimicrobiano
Las polimixinas son antibiticos indicados
OmpA Porina
para grmenes Gram negativos multiresisten-
La Colistina se une a la LPS e
interrumpe la membrana tes tipo Enterobacteriaceae. Son susceptibles:
Ps. aeruginosa y Acinetobacter spp. Tambin
Membrana externa
tiene gran actividad contra Haemophilus in-
fluenzae, Klebsiella spp., E. coli, Salmonella
Membrana interna spp, Shigella spp., Legionella pneumophila,
Aeromonas spp., Citrobacter spp., Bordetella
pertussis y Campylobacter spp.
Tienen resistencia intrnseca a la colistina:
Colistina dentro de la clula
31
Polimixinas: Colistina y Polimixina B
POLIMIXINAS
Polimixina B Colistina
Biodisponibilidad No disponible en forma oral No disponible en forma oral
Pico Srico 1-8 mcg/mL luego de 30000 u/kg IV 10 mcg/mL luego de 1-2 MU
Vida Media 4,3-6 horas 1,5-8 horas
Fijacin Proteica <10 % 50%
Volumen de Distribucin 718 mL/kg 340 mL/kg
Metabolismo No hay datos Se hidroliza a colistina
Colistimetato y metabolito
Eliminacin Orina 60%
se excreta en orina 80%
Tabla No. 1. Caractersticas farmacocinticas de la Polimixina B y la Colistina.
Usos Clnicos Efectos Adversos.
Polimixina B y Colistina deben ser usadas es- Los efectos adversos ms importantes se cir-
trictamente en infecciones comprobadas por cunscriben a la neuro y nefrotoxicidad. La cual
enterobacterias resistentes a otras alternati- es dosis dependiente y, a la vez, reversible a
vas farmacolgicas. la suspensin del frmaco. Por lo que no se
recomienda la combinacin con aminogluc-
La formulaciones parenterales se indican en
sidos.
sepsis nosocomial, neumona asociada al
ventilador bacteremias, infecciones del siste- La neurotoxicidad no es muy frecuente con la
ma nervioso central, infecciones de piel y te- administracin de la polimixinas, puede lle-
jidos blandos e infecciones intraabdominales. gar a un 7% de pacientes y se caracteriza por:
mareo, vrtigo, trastornos visuales y bloqueo
La formulacin por va inhalatoria se ha usa-
neuromuscular. No se recomiendan adminis-
do para pacientes con Pseudomonas como
trar por va intraperitoneal.
la fibrosis qustica, bronquiectasias y EPOC.
Las polimixinas tambin se pueden indicar su La nefrotoxicidad se ha visto hasta en un ter-
administracin por va intratecal o intraven- cio de los pacientes que han recibido dosis de
tricular. 5 a 12 mg/kg da y se aprecia con aumento de
los niveles de creatinina. Por lo que se reco-
La colistina se puede administrar combinada
mienda una vigilancia muy estrecha de los ni-
a otros antibiticos con los que ha demostra-
veles de creatinina durante los primeros cinco
do una sinergia variable. Hay varios estudios
das de tratamiento.
que recomiendan la combinacin con : me-
ropenem, imipenem, minociclina, doxicilina, Seguridad en el embarazo.
tigeciclina, rifampicina, fosfomicina y vanco-
micina. La colistina se lo sita en la categora C de
riesgo en el embarazo, en tanto que la Poli-
mixina B en la categora B. No se han visto
32
Byron Nez Freile
efectos adversos mayores luego de uso en Dosis, preparados y vas de ad-
embarazo de humanos, pero si, en los anima-
les de experimentacin. ministracin.
La colistina se formula como sulfato de colis-
Contraindicaciones. tina, el cual es ms txico y potente y que al
Alergia a las polimixinas. no tener una adecuada absorcin su uso se
limita a la va tpica y oral (decontaminacin
Interacciones medicamentosas. intestinal) en tanto que la formula parenteral
se halla compuesto de colistimetato sdico
Polimixina. El efecto de los relajantes muscu-
(tambin llamado metanosulfato de colistina,
lares no despolarizantes puede aumentar con
pentasodio colistimetanosulfato o sulfonil-
la administracin de polimixina B. Por lo que
metato de colistina) que a la vez puede admi-
se recomienda no combinarlos.
nistrase por nebulizacin. La polimixina B se
Colistina: La combinacin con aminoglucsi- formula de forma tpica y parenteral.
dos puede aumentar el bloqueo neuromus-
Se recomienda consultar los prospectos res-
cular. Evitar la coadministracin con fmacos
pectivos del fabricante para la dosificacin
nefrotxicos ( aminoglucsidos, anfotericina
parenteral y bioequivalencias adecuadas.
B, AINEs). Los relajantes musculares no des-
polarizantes pueden aumentar su efecto en En la Tabla 2. se aprecia un resumen de las
combinacin con la colistina. dosis, preparados y vas de administracin de
las polimixinas.
POLIMIXINAS
Antibitico Presentacin Grupo Dosis Intervalo Va
Polimixina B Frascos de Adultos 0,75-1.25 mg/kg q12 h IV
Polymyxin 40-200 mg/ml (7500-12500 U/kg)
Bedford Nios No hay datos
Polimixina B Insuficiencia No hay datos.
1 mg = 10000 Heptica
Unidades. Insuficiencia - Cl.Cr 50-80 mL/min: 2,5 mg/kg (1er
renal da) y luego 1-1,5 mg/kg/cada da.
- Cl.Cr 30-50 mL/min: 2,5 mg/kg (1er
da) y luego 1-1,5 mg/kg/cada dos
das.
- Cl.Cr <30 mL/min: 2,5 mg/kg (1er da)
y luego 1-1,5 mg/kg/cada tres das.
- Hemodilisis y dilisis peritoneal:
- 2,5 mg/kg(1er da) y luego 1 mg/
kg/cada 5-7 das. Administrar dosis
postdilisis.
contina
33
Polimixinas: Colistina y Polimixina B
Colistina Frasco de 150 Adultos 2,5 5 mg/kg/da q8-12h IV
(colistimetato) mg EnUTI administrar
Coly-Mycin dosis de carga de
Monarch - Colistina 1mg 5mg/kg
=30000 75 mg en 3 ml de q12h Inhala-
- Unidades salina toria
- Metasulfona- 5-10 mg q12h Intra-
to de colisti- ventri-
na cular o
2,5mg=30000 intrate-
Unidades cal
Nios 50000 Unidades/kg q12h IV
Insuficiencia Sin cambios
Heptica
Insuficiencia - Cl.Cr 50-80 mL/min: 5 mg/kg/da en
Renal dos dosis.
- Cl.Cr 10-50 mL/min: 2,5-3,8 mg/kg/
da en 2 dosis
- Cl.Cr <10 mL/min: 1,5 mg/kg/da cada
24 horas.
- Hemodilisis y dilisis peritoneal:
1,5 mg/kg/da cada 24 horas.
34
Byron Nez Freile
Lipopptidos: Daptomicina
Byron Nez Freile
Los lipopptidos son estructuras polipeptdicas enlazadas a un cido graso de cadena lateral
de origen natural obtenido de los suelos del Monte Ararat (Turqua) a partir del actinomiceto
esporulante Streptomyces roseosporus, el cual produce un complejo denominado A-21978, del
que se obtienen cinco componentes. Uno de ellos, la daptomicina, es un lipopptido cclico
semisinttico desarrollado por el laboratorio Ely Lilly a partir de un proceso de fermentacin
con la ayuda de Actinoplanes utahensis el cual produce una deacilasa, la que elimina el
terminal N-acil del complejo A-21978.
O OH
H 2N HO
O O O
O 10
O N 12 N 11 N
O 13 H H H HN O O
NH 2 O 9
0 O HN OH
H 1 H 3 4
N N H O
N 2 N NH H H
H H 5 N 6 N 7 N 8
O O O
OH
NH O O O O
OH
O
NH 2
37
Lipopptidos: Daptomicina
es primordial la presencia de iones de calcio La actividad bactericida de la daptomicina
para su actividad antimicrobiana. Las mol- disminuye en presencia de albmina y sur-
culas de apo-daptomicina frente a la mem- factante pulmonar. Tiene una importante ac-
brana bacteriana ante la presencia de Calcio tividad sobre los biofilms lo que le permite
en una relacin de 1-1, le permite construir recomendar en infecciones de dispositivos
un polmero circular de 14 a 16 unidades de protsicos y catteres.
daptomicina ligada al Calcio. Esta formacin
miceliar se adhiere a la membrana citoplas- Mecanismo de resistencia
mtica de la bacteria, la que por la presencia Se han reportado muy pocos fallos terapu-
nuevamente de Calcio se disocia y se inserta ticos a la daptomicina. Estos se atribuyen a
en la misma por medio de las cadenas late- alteraciones de la membrana citoplasmtica
rales de cidos grasos del antibitico, los y de la pared celular de la bacteria. Puede
cuales se ligan a los lpidos de la membrana aparecer resistencia a la daptomicina en in-
bacteriana. Llevando a la formacin de poros fecciones estafiloccicas previamente trata-
dentro de la membrana, lo cual la despolariza das con vancomicina y el consiguiente fallo
mediante la salidada de potasio y despolari- teraputico. Para la evaluacin de resistencia
zacin de la membrana alterando los proce- in vitro es necesario aadir calcio al medio
sos biolgicos de la membrana citoplasm- de cultivo.
tica bacteriana con la subsecuente muerte y
lisis de la misma. Ver figura No 2. Espectro antimicrobiano
Daptomicina es inactivo en contra los mi-
apo-daptomicina croorganismos Gram negativos, ya que no
puede atravesar la pared celular de estas
adicin de Ca2 (1:1) ratio bacterias. La daptomicina acta sobre la
membrana celular de los cocos Gram positi-
vos como:
Formacin de micelas S. aureus, sensibles y resistentes a me-
14-16 unidades daptomicina
ticilina.
Estafilococos coagulasa negativos, sen-
sibles y resistentes a meticilina.
aproximacin a la membrana bacterial
disociacin e insercin
Enterococcus faecalis, sensibles y resis-
facilitada por Ca2 tentes a vancomicina
Enterococcus faecium, sensibles y resis-
tentes a vancomicina
El uso previo de gentamicina puede favorecer
la penetracin intracelular y efectividad de
Tomado de Roble et al. daptomicina en infecciones estafiloccicas.
Se ha observado sinergia con betalactmicos
Figura No. 2. Mecanismo de accin de la y rifampicina.
daptomicina.
38
Byron Nez Freile
Farmacocintica molecular no penetra de manera adecuada
en el LCR. Poca penetracin en LCR alrededor
La daptomicina tiene un modelo farnacocin- del 5% y el lquido alveolar menor del 10%.
tico plasmtico de tipo bicompartimental y No tiene metabolismo heptico y tiene una
una eliminacin de primer orden. La dapto- elevada eliminacin renal. Un resumen de las
micina tiene una altsima distribucin en el caractersticas farmacocinticas de la dapti-
espacio extracelular con una alta unin a las micina se aprecia en la Tabla No 1.
proteinas plasmticas. Debido a su alto peso
Lipopptidos
Daptomicina
Biodisponibilidad No disponible en forma oral
Pico Srico 4 mg x Kg = 58 mcg/ml
6 mg x Kg = 99 mcg/ml
Vida Media 8,1-29.8 horas
Fijacin Proteica 92 %
Volumen de Distribucin 0,096 L/Kg
Metabolismo Escaso
Eliminacin Renal 80%
Tabla No. 1. Caractersticas farmacocinticas de la daptomicina.
39
Lipopptidos: Daptomicina
Seguridad en el embarazo Dosis, preparados y vas de ad-
Frmaco de Categora B. No se ha observado ministracin.
teratogenicidad en animales. La daptomicina se formula exclusivamente
para administracin parenteral. Se adminis-
Contraindicaciones tra en 30 minutos en solucin salina al 0,9
La daptomicina no debe administrarse para %. No administrar por va IM. No se reco-
el manejo de neumona debido al hecho de mienda su administracin con diluyentes que
que se inactiva en el surfactante alveolar contengan dextrosa.
ante la presencia del in calcio. No adminis-
La daptomicina se recomienda administrar en
trar en pacientes con antecedentes de mio-
dosis de 4-6 mg/kg de peso. Siendo las dosis
patas.
altas recomendadas para endocarditis e in-
Interacciones medicamentosas fecciones graves.
40
Antiretrovirales Dr. Byron Nez Freile
Antiretrovirales
Dr. Byron Nez Freile
En 1987, luego de tres aos de que el virus de la inmunodefi-
ciencia humana (VIH) fue identificado por L. Montagnier y R.
Gallo, se pudo disponer del primer frmaco antiretroviral (ARV);
era la zidovudina, un anlogo de la timidina, con la capacidad
de inhibir la transcriptasa inversa del VIH. Para el ao 2011,
luego de un gigantesco desarrollo e investigacin farmacolgica,
tenemos en uso aproximadamente 22 medicamentos con pro-
piedades antiretrovirales y que actan sobre cuatro mecanismos
de la replicacin viral: la entrada o adhesin, la transcriptasa
inversa, la integrasa y la proteasa.
2. Inhibidores de la Transcriptasa
Inversa No Anlogos de los Nu-
clesidos
Estos frmacos ARV son estructural-
mente diferentes entre s. No necesitan
ser fosforilados y no se incorporan al
ADN proviral en formacin. Son: efavi-
renz (EFV), nevirapina y etravirina. Favor
ver la figura No 2.
22
Antiretrovirales Dr. Byron Nez Freile
Mecanismo de accin
Los frmacos ARV persiguen un solo
objetivo: suprimir al mximo la replica-
cin del VIH con el fin de permitir que
el sistema inmunitario sea capaz de
recuperase de manera natural. Los cin-
co grupos farmacolgicos con actividad
ARV actan sobre cuatro mecanismos
Figura No 5. Estructura qumica del de la replicacin viral. Favor ver figura
maraviroc. 6.
Inhibidores
de la Entrada
Transcripcin
CCR5/CXCR4
CD4 Traduccin
Inhibidores de la Integracin
Transcriptasa Inversa
Inhibidores
Inhibidores Procesamiento
de la
de la va proteasa
Proteasa
Integrasa
Transcriptasa
Inversa
Prdida de
envoltura
Ensamblaje
Gemacin
la DNA polimerasa dependiente del RNA ARV y secundaria cuando los pacien-
viral. Actan mediante dos mecanis- tes se han expuesto previamente a los
mos: los anlogos de los nuclesidos mismos. Las variantes resistentes del
incorporan 2 o 3 molculas de fosfato VIH se pueden detectar por tcnicas
(fosforilacin) para ser activos; los No genotpicas y fenotpicas. Las tcnicas
anlogos de los nuclesidos no nece- genotpicas detectan cambios estructu-
sitan forforilarse para ser activos, solo rales especficos en los genomas de las
bloquean la transcriptasa inversa del enzimas diana de los frmacos; mientras
VIH-1 y no del VIH-2 que las tcnicas fenotpicas determinan
la respuesta de la poblacin viral mayo-
3. Inhibidores de la Integrasa
ritaria a concentraciones crecientes de
Los inhibidores de la Integrasa bloquean los frmacos ARV. Por lo que, para una
uno de los pasos del complejo proceso correcta interpretacin de la resistencia
de integracin del ADN proviral del VIH del VIH, las dos tcnicas son comple-
en el ADN de la clula husped. mentarias.
4. Inhibidores de la Proteasa (IP) 1. Resistencia a los Inhibidores de la
Transcriptasa Inversa Anlogos de
Los inhibidores de la proteasa bloquean
los Nuclesidos. Se han descrito 50
la ruptura necesaria de los polipptidos
mutaciones asociada al uso de los
virales en los estados finales de la re-
anlogos y no anlogos de la timi-
plicacin viral, generando partculas
dina. Las mutaciones asociadas a
virales inmaduras o defectivas. Actan
los no anlogos de la timidina son
sobre el enzima aspartil-proteasa el cual
predominatemente: M184V, K65R,
se encarga de romper los polipptidos
L74V as como la mutacin mltiple
precursores de la transcriptasa inversa,
Q151M. Los anlogos de la timidina
la integrasa, el core viral y la misma pro-
asocian una mutacin mltiple en la
teasa.
insercin 69. A la vez la zidovudina y
Mecanismos de resistencia. la estavudina acumulan mutaciones
por dos distintas vas: La Va I aso-
Uno de los problemas ms importantes ciada a M41L, D67N, L210W y T215Y;
del tratamiento ARV es el fallo virol- y la Va II asociada a las mutaciones
gico, determinado por el aparecimiento D67N, K70R, T215F K219Q/E.
de resistencias del VIH causadas princi-
palmente por la presin selectiva ejer- 2. Resistencia a los Inhibidores de la
cida por los frmacos ARV. Se han en- Transcriptasa Inversa NO Anlo-
contrado alrededor de 200 mutaciones gos de los Nuclesidos. Estos ARV
asociadas a la resistencia a los frmacos han acumulado ms de 40 mutacio-
ARV. La resistencia a los ARV puede ser nes. Las principales son: K103N/S,
primaria cuando sta se asocia a virus V106A/M, Y181C/I/V, Y188Y/L/C/H y
resistentes encontrados en pacientes sin G190A/S/E.
haber estado expuestos a los frmacos
24
Antiretrovirales Dr. Byron Nez Freile
25
Antiretrovirales Dr. Byron Nez Freile
1,8-4,7
Pico srico 1,8 mg/L 1,3 mg/L 1,7 ug/ L 0,3 mg /L
mg/L
Vida Media 1,1+/-0,2
0,5 3 horas 5-7 horas 10 horas 1,5 horas 12-18 horas
Plamstica horas
Vida media
3 horas 16-19 horas 39 horas 20,6 horas 10- 50 horas 25-40 horas
intracelular
Inhibidores de la proteasa
Atazanavir Darunavir Lopinavir Tipranavir Indinavir
37-82% No se ha
Biodisponibilidad 57-80% Aproxim . 30% 65%
(> ritonavir) determinado
Pico srico 2,9-5,8 ug/L 6 mg /L 11,4 ug/L 77-94 mcg/L 252 mcg/L
Vida Media
6,5 horas 15 horas 5-6 horas 5,5 6 horas 2 horas
Plamstica
Fijacin Proteica 90 % 95 % 90-98% 99% 60%
18,6 33,5 27.813
Area bajo la curva 62,4 mg/h/L 104,4 mg/h/L 851 uM/h
mg/ h/L nanoM/h/L
Volumen de
0,761,6 L/kg ND 70 L/kg 7-10 L/kg ND
distribucin
Heptico Heptico Heptico Heptico Heptico
Metabolismo
CYP3A4 CYP3A4 CYP3A4 CYP3A4 CYP3A4
Renal Renal 20% Renal 3%
Eliminacin Renal 44% Renal <20%
13% Fecal 80% Fecal 15%
Inhibidores de la proteasa
Saquinavir Ritonavir Nelfinavir Fosamprenavir
20-80% 14 %
Biodisponibilidad 4% 80%
(>comida) (forma liquida)
Pico srico 0,04-0,2 mg/L 11 mg /L 3-4 mg /L 5-8 mg L
Vida Media
7 horas 3-5 horas 3-5 horas 7-10 horas
Plamstica
Fijacin Proteica 98% 98% 98% 90%
Area bajo la curva 0,87 mg/h/L 6,6 microg/h/ml 43 microg/h/ml 14,7 mg/h/L
Volumen de
10 L/kg 0,41 L/kg 5 L/kg 7,1 L/kg
distribucin
Heptico Heptico Heptico Heptico
Metabolismo
CYP3A4 CYP3A4 CYP3A4 CYP3A4
Renal 1-2% Renal < 3 %
Eliminacin Renal > 10% Renal 3,5 %
Fecal 87% Fecal metabol.
27
Antiretrovirales Dr. Byron Nez Freile
INHIBIDORES DE LA ADHESIN
Efunrvitide
Maraviroc
ENF T-20
Biodisponibilidad 84% 23-33%
Pico srico 4,9 mcg 266-618mcg/ml
Vida Media Plamstica 3,8 horas 14-18 horas
Fijacin Proteica 92% 76%
Area bajo la curva 48,7 ug/h/L 2720 ng/h/L
Volumen de distribucin 5-7 L 194 L
Heptico Heptico
Metabolismo
Vas Intermedias CYP450
Renal 19% Renal 20%
Eliminacin
Heces 28% Heces 76%
Inhibidores de la integrasa
Raltegravir
Biodisponibilidad 20-43%
Pico srico 7,4 uM
Vida Media Plamstica 7-12 horas
Fijacin Proteica 83%
Area bajo la curva 54 uM/h/L
Volumen de distribucin ND
Metabolismo Heptico
Renal 30%
Eliminacin
Fecal 58%
Tabla No 5. Caractersticas farmacocinticas de los Inhibidores de la Integrasa
28
Antiretrovirales Dr. Byron Nez Freile
30
Antiretrovirales Dr. Byron Nez Freile
31
Antiretrovirales Dr. Byron Nez Freile
Nios 1 mg/kg/ Q 12 OR
Insuficiencia
Cpsulas de 20, Heptica Disminuir la dosis
Estavudina 30 y 40 mg.
(d4T) Solucin oral de 20 mg
ClCr
1mg/ml (>60kg)
25-50 ml/ Q 12 h OR
15 mg
min
(< 60 kg)
Insuficiencia
renal 20 mg
ClCr (>60kg)
Q 12 h OR
10-25 15 mg
(< 60 kg)
ClCr < 10 ND ND ND
Contina
32
Antiretrovirales Dr. Byron Nez Freile
33
Antiretrovirales Dr. Byron Nez Freile
Inhibidores de la proteasa
Antiviral Presentacin Grupo Dosis Intervalo Va
300 mg Q 24 h OR
Adultos
400 mg Q 24 h OR
Cpsulas 150,
200 y 300 mg Nios ND
Atazanavir
Insuficiencia Heptica Disminuir la dosis o no usar en falla grave
Contina
34
Antiretrovirales Dr. Byron Nez Freile
Inhibidores de la proteasa
600 mg Q 12 h OR
Adultos
Comprimidos 800 mg Q 24 h OR
de 75, 150, Nios No se recomienda
Darunavir 400 y 600mg.
Insuficiencia Heptica ND
Comprimidos 400 mg Q 12 h OR
100 y 200mg Adultos
800 mg Q 24 h OR
Sol Or: 225/56mg/m 2
Q 12 h OR
Nios
300/75mg/m 2
Q 12h OR
Lopinavir 80 mg /ml (
Se formula Disminuir la dosis en casos moderados o
Insuficiencia Heptica
combinado graves
con ritonavir)
Insuficiencia renal Sin cambios
Adultos 500 mg Q 12 h OR
C p s u l a s Nios ND
Tipranavir
250mg Insuficiencia Heptica Ajustes en fallo grave
Insuficiencia renal Sin cambios
Adultos 800 mg Q 8h OR
Indinavir
y 400 mg Insuficiencia Heptica Disminuir la dosis
Insuficiencia renal Sin cambios. No usar en urolitiasis
Adultos 1000 mg Q 12 h OR
Nios 50 mg /kg Q8h OR
Comprimidos
Saquinavir Insuficiencia Heptica No se recomienda en falla grave
200 y 500 mg
ClCr >50ml/min Sin cambios
Insuficiencia renal
ClCr <50ml/min No se recomienda su uso
Cpsulas de 100 mg Q 12 h OR
100 mg Adultos
200 mg Q 24 h OR
Solucin oral Nios 300-450 mg/m2 Q 12 OR
Ritonavir
80mg/ml
Insuficiencia Heptica No administrar en casos graves
(Combinado
Insuficiencia renal Sin cambios
con otro IP)
Contina
35
Antiretrovirales Dr. Byron Nez Freile
1250 mg Q 12 h OR
Adultos
Tableta 250 y 750 mg Q8h OR
625 mg Nios 55-60 mg/kg Q 12 h OR
Nelfinavir
Polvo de Neonatos 75 mg/kg Q 12 h OR
50mg /gr Insuficiencia Heptica Sin cambios
Insuficiencia renal No administrar en casos graves
700 mg Q 12 h OR
Comprimidos Adultos
Fosampre- 700 mg 1400 mg Q 24 h OR
navir
Nios > 4 aos 20 mg / kg Q 12 OR
Suspensin
Child-pugh 5-8 700 mg/q12h
(FPV) oral 50 mg/ Insuficiencia Heptica
Insuficiencia severa no usar.
ml
Insuficiencia renal Sin cambios
36
Antivirales e infecciones respiratorias Dr. Byron Nez Freile
Antivirales en infecciones
respiratorias
Dr. Byron Nez Freile
Introduccin
Son mltiples los virus que afectan al aparato respiratorio, mas se han desa-
rrollado solo tres grupos de antivirales para dos tipos de virus respiratorios:
el virus de la Influenza y el virus Sincitial Respiratorio (VSR). Los inhibidores
de la neuraminidasa (oseltamivir, zanamivir y peramivir) y los inhibidores de
la proteina M2 (amantadina y rimantadina) para los virus Influenza; y la
ribavirina para VSR.
R I M A NT A DI N A AM A N T ADI NA
Figura 2
Estructura qumica de la rimantadina
OSEL TAM I V I R Z A NA M I V I R PE R A M I V I R
y amantadina
La ribavirina: (1-B-D- ribofuranosil-
Figura 1 1,2,4-thiazol-carboxamida) es un anlo-
Estructura qumica del oseltamivir, za- go de la guanosina en la que la base y el
namivir y peramivir. azcar ( d-ribosa) ligado a un derivado
3
Antivirales e infecciones respiratorias Dr. Byron Nez Freile
triazlico, los que son necesarios para membrana (canal inico activado por
su actividad antiviral. Figura 3. cido) requerida para la liberacin de la
nucleocpside luego de la fusin viral
con la membrana del endosoma.
Los inhibidores de la neuraminidasa son
anlogos del cido silico que inhiben
especficamente a la neuraminidasa del
virus de la influenza A y B por interac-
cin competitiva y reversible con el sitio
especfico de actividad de la enzima, im-
pidiendo de esta manera la liberacin de
Figura 3 los virus preformados.
Estructura qumica de la ribavirina.
La ribavirina es un anlogo de la gua-
Mecanismo de accin nosina que luego de su fosforilacin in-
tracelular en trifosfato por accin de las
Los antivirales respiratorios actan en enzimas intracelulares inhibe la activi-
tres mecanismos de la replicacin del dad de polimerasa del virus RNA, lo que
virus de la influenza: bloqueando la lleva a una inhibicin competitiva con
accin de la protena M2, inhibiendo la el trifosfato de guanosina dependiente
neuraminidasa y compitiendo con la ac- del RNA mensajero viral.
tividad de la polimerasa viral.
Un resumen de los mecanismos de ac-
Los adamantanos inhiben la replica- cin de los antivirales dentro de ciclo
cin viral al bloquear la accin de la replicativo de los virus de la influenza
protena M2. Esta es una protena de se observa en la Figura 4.
7. Liberacin
6. Ensamblaje
1. Adhesin
2. Fusin
Inhibidores de la
y neuraminidasa
liberacin
Inhibidores de la
Proteina M2
5. Traduccin
4. Transcripcin
3. Migracin Y replicacin
al genmica
Inhibidores de la Polimerasa
ncleo Ribavirina
Figura 4.
Mecanismo de accin de los antivirales en el ciclo replicativo de la influenza.
4
Antivirales e infecciones respiratorias Dr. Byron Nez Freile
Inhibidores de la neuraminidasa
Parmetros Oseltamivir Zanamivir Peramivir
< 5% ( Via oral)
Biodisponibilidad 75% 10-25% (Va No disponible
inhalator)
17-142 ng/nL
Pico Srico 65,2 mcg/L 17-44 mcg/mL
(10mg inhalados)
Vida Media 1- 3 horas 2 horas 7-20 horas
Fijacin Proteica 42% < 10% No disponible
Volumen de Distribucin 23-26 L/kg 0,25 L/kg No disponible
Eliminacin Renal 1% Renal 90% Renal
Tabla 1
Caractersticas farmacocinticas de los inhibidores de la neuraminidasa
Adamantanos Ribavirina
Parmetros Amantadina Rimantadina
Biodisponibilidad 90% 90% 64%
Pico Srico 0,5 mcg/mL 0,7 mcg/mL 0,07 0.28 mcg/mL
Vida Media 16 h 25 h 120 h
Fijacin Proteica 67% 40% 0%
Volumen de Distribucin 6,6 L/kg 4,5 L/kg 10 L /kg
Eliminacin Renal 90 % Renal 25% Renal 40%
Tabla 2
Caractersticas farmacocinticas de los inhibidores de los adamantanos y la riba-
virina.
5
Antivirales e infecciones respiratorias Dr. Byron Nez Freile
Inhibidores de la neuraminidasa
Antibitico Presentacin Grupo Dosis Intervalo Va
Adultos 75 mg Q 12 h OR
30mg (< 15 kg) Q 12 h OR
Cpsulas 75
mg 50 mg (15-23 kg) Q 12 h OR
Nios
60 mg (23-40 kg) Q 12 h OR
75 mg (> 40 kg) Q 12 h OR
Oseltamivir Profilaxis 75 mg ( 5 das) Q 24 h OR
Insuficiencia
No ha sido evaluado
Heptica
Suspensin Cl Cr
75mg Q 24 h OR
12 mg/mL Insuficiencia 10-50
renal Cl Cr
75mg Q 48 h OR
< 30
Adultos 10mg Q 12 h Inhalacin
Nios Igual que adultos en nios mayores de 12 aos
Alvolos
de 5mg en Profilaxis 10 mg Q 24 h Inhalacin
Zanamivir Insuficiencia No se recomiendan modificaciones debido a la
polvo para 1
inhalacin Heptica absorcin sistmica limitada del antiviral
Insuficiencia No se recomiendan modificaciones debido a la
renal absorcin sistmica limitada del antiviral
Adultos 400 mg Q 24 h IV
Nios 10 mg /kg Q 24 h IV
Insuficiencia
No se necesitan ajustes de dosis
Heptica
ClCr
600 mg Q 24 h IV
Frascos >49ml/min
Peramivir
Inyectable
ClCr 31-49 150 mg Q 24 h IV
Insuficiencia
renal
Cl Cr 10-30 100 mg Q 24 h IV
Cl Cr
15 mg Q 24 h IV
<10ml/min
Tabla 3
Dosis, preparados y vas de administracin de los inhibidores de la neura- 7
minidasa.
Antivirales e infecciones respiratorias Dr. Byron Nez Freile
Adamantanos
Antibitico Presentacin Grupo Dosis Intervalo Va
Adultos 200 mg Q 24h OR o Inhalat
Nios
No en 5-8 mg/
Q12h OR
menores de kg/da
un ao
Comprimidos Insuficiencia
No se recomiendan modificaciones
Amantadina o Heptica
Aerosol Cl Cr
100 mg Q24h OR
> 30
Insuficiencia Cl Cr
100 mg Q48h OR
renal 15-30
Cl Cr Q
200 mg OR
> 15 semana
Adultos 100 mg Q 12 h OR
Profilaxis(7
100 mg Q 12 h OR
das)
Nios No se recomienda
Insuficiencia Disminuir la dosis en afectacin severa
Frascos Heptica (100 mg OR. Q24h)
Rimantadina Cl Cr
Comprimidos 100 mg Q12h OR
50-80
Insuficiencia Cl Cr
100 mg Q12h OR
renal 10-50
Cl Cr
100 mg Q24h OR
<10
Tabla 4
Dosis, preparados y vas de administracin de los adamantanos
8
Antivirales e infecciones respiratorias Dr. Byron Nez Freile
Ribavirina
Antiviral Presentacin Grupo Dosis Intervalo Va
Adultos 200-600mg Q 12 h OR
Durante12
Nebulizador 1,5 mg /kg/h Nebulizador
Comprimidos horas
Durante12
Nios 20mg/ml Nebulizador
Ribavirina Aerosol para horas
Insuficiencia
nebulizacin No realizar modificaciones
Heptica
prolongada
Insuficiencia Cl Cr 50-80 600mg Q12h OR
renal ClCr <50 Evitar su uso
Tabla 5
Dosis, preparados y vas de administracin de la Ribavirina.
9
Byron Nez Freile
Antivirales herpes
virus
Byron Nez Freile
Las infecciones por virus de la Familia Herpes viridae son muy comunes en los humanos y
tienen gran importancia por su capacidad de recurrencia y/o reactivacin debido a su latencia
intracelular, ya que el mecanismo de respuesta inmunitaria del husped est determinado por
la inmunidad celular. A la vez, la posibilidad de resistencia a los antivirales existentes es muy
amplia.
Los virus patognicos que pertenecen a la Familia Herpes viridae ms importantes en medicina
y para los que se ha desarrollado frmacos antivirales son:
Virus Herpes simplex tipo 1 (VHS-1)
Virus Herpes simplex tipo 2 (VHS-2)
Virus Epstein-Barr (VEB)
Virus Varicela-Zoster (VVZ)
Virus Citomeglico o Citomegalovirus (CMV)
Estructura qumica 1.- Anlogos de las Purinas. Derivados de
la Guanidina y sus steres:
Los antivirales con mecanismos de accin en
contra de los virus Herpes viridae corres- El aciclovir /valaciclovir.
ponden a tres grupos farmacolgicos im-
portantes:
A. B.
41
Antivirales herpes virus
Figura 1. Estructura qumica del aciclo- Figura 3. Estructura qumica del penci-
vir (A)y el valaciclovir (B) clovir (A)y el famciclovir(B).
El ganciclovir/valganciclovir. 2.- Anlogos no nuclosido de Pirofos-
fato:
A.
El Foscarnet
Mecanismo de accin.
Todos los antivirales para tratamiento sist-
mico de los herpes virus actan en la DNA
B.
polimerasa viral . La nica diferencia de los
antivirales radica en su metabolismo que su-
fren los frmacos para cumplir con su objetivo
de inhibicin de la replicacin viral actuando
en la DNA polimerasa.
42
Byron Nez Freile
Aciclovir/valaciclovir . El aciclovir es mo- lleva a la deficiencia de la cinasa viral ne-
nofosforilado por la timidincinasa expresada cesaria para la fosforilacin del ganciclovir a
por el VHS 1 y 2 o el VVZ y lo convierte por su forma activa. Un nuevo mecanismo se ha
cinasas celulares a su forma activa, trifosfa- visto en CMV con la mutacin del gen UL54 y
to de aciclovir el cual inhibe la replicacin de afectacin de la DNA polimerasa.
VHS y VVZ por inhibicin competitiva de la
La resistencia a Foscarnet y Cidofovir se
polimerasa del DNA viral con la subsecuente
exclusivamente por mutacin del gen UL54
terminacin de la cadena de DNA del virus.
que genera mutaciones en la DNA polimera-
Penciclovir/Famciclovir. Tiene un similar sa de los virus herpes. Foscarnet y cidofovir
mecanismo de accin que el aciclovir. Actan actan como drogas antivirales de segunda y
como trifosfato de penciclovir, el cual inhibe tercera lnea respectivamente cuando se ha
la sntesis de DNA del VHS y VVZ ya que documentado resistencia o toxicidad a los an-
acta por inhibicin competitiva de la polime- tivirales de primera lnea como los anlogos
rasa del DNA. de las purinas.
Valganciclovir/ganciclovir. El ganciclovir Espectro antiviral.
es monofosforilado por la cinasa UL97 del
CMV, VHS o el VVZ con una accin antiviral Aciclovir y valaciclovir son muy efectivos con-
similar al aciclovir. tra VHS-1, seguido de VHS-2, VVZ y en menor
grado VEB. Aciclovir puede ser til en contra
Foscarnet .Este anlogo del pirofosfato no CMV en dosis altas pero no se recomienda su
depende de la activacin enzimtica previa. uso. A la vez, no se recomienda su uso contra
Para su activacin no requiere de la timi- Herpes Virus Humano (HHV) 6, 7 y 8.
dincinasa. Se liga selectivamente a la DNA
Polimerasa en el ligando de pirofosfato blo- Ganciclovir y valganciclovir son eficaces para
queando la ruptura del pirofosfato en deoxi- tratamiento de infecciones por CMV.
nucletidos trifosfatados. Penciclovir y famciclovir son activos contra
Cidofovir.. Este anlogo de nucletido no VHS-1, VHS-2 y VVZ. Tienen menor actividad
depende de la activacin enzimtica previa. en contra VEB.
Por lo que es forforilado por enzimas intrace- Cidofovir y Foscarnet se recomienda para
lulares, que al activarlo actan inhibiendo la tratamiento de CMV, otros herpes virus y tam-
DNA polimerasa. bin virus DNA.
Mecanismo de Resistencia Farmacocintica
La resistencia al aciclovir se desarrolla de La mayor parte de los antivirales son frma-
dos maneras: la presencia de mutantes de- cos de uso sistmico. La industria farmacu-
ficientes en timidincinasa (no se metaboliza tica ha mejorado su biodisponibilidad crean-
el aciclovir) o afectacin en la DNA polime- do steres de los mismos. Un resumen de las
ras viral con afinidad reducida al trifosfato caractersticas farmacocinticas se aprecia
de aciclovir. en la Tabla No. 1 y 2
La resistencia al ganciclovir se desarrolla por
la presencia de la mutacin del gen UL97 que
43
Antivirales herpes virus
Aciclovir Valaciclovir Ganciclovir Valganciclo- Famciclovir
vir
Biodisponibilidad 10-30% 54% 5% 60% 77%
Pico Srico 1,2 mcg/mL 3,3 mcg/mL 9,5 mcg/mL 5,61 mcg/mL 3,3 mcg/mL
Vida Media 2,5 h 2,5-3.h h 2,5-4 h 4h 2-3 h
Fijacin 9-33% 14-18% 1-2 % 1-2% 20%
Proteica
Volumen de 0,6-0,8 L/kg 0,6-0,8 L/kg 0,7 L/kg 0,7 L/kg 1,6 L/kg
Distribucin
Metabolismo 9-14% a En intestino No metabo- Metabolizado a Deacetilado
metabolito e hgado a lismo ganciclovir y oxidado a
inactivo aciclovir penciclovir
1,5 % Metabo-
lito inactivo.
Eliminacin 45-79% no 80-89% en 90-99% en 90-99% en En orina como
alterado en orina como orina. orina como penciclovir
orina aciclovir ganciclovir 65%
En heces 27%
Tabla No. 1. Caractersticas farmacocinticas de los Anlogos de las Purinas
Cidofovir Foscarnet
Biodisponibilidad No aplica 12% Solo IV
Pico Srico 19,6 mcg/mL 575 mcg/mL
Vida Media 3h17-65 h (Intracelular) 3h
Fijacin 0,5% 14-17%
Proteica
Volumen de Distribucin 0,6 L/kg 0,3-0,6 L/kg
Metabolismo Intracelular No metabolizado
Eliminacin Orina 80-100% Orina 80-87 %
Tabla No. 2. Caractersticas farmacocinticas del Cidofovir y el Foscarnet.
Usos Clnicos. Infecciones por VVZ: varicela, herpes zoster
localizado o diseminado. Se recomienda el
Infecciones mucocutneas localizadas, dise- tratamiento con aciclovir y valaciclovir.
minadas o recurrentes por VHS-1 y VHS-2:
herpes labial, herpes genital, estomatitis, Infecciones por CMV: retinitis en VIH/
meningoencefalitis herptica. Se recomienda SIDA, encefalitis, miopericarditis,
el tratamiento con aciclovir, valaciclovir. hepatitis,neumonitis. En pacientes trasplan-
tados se pueden usar para profilaxis primaria
44
Byron Nez Freile
o secundaria de infeccin por CMV. Se reco- Cidofovir se contraindica en administracin
mienda el tratamiento o profilaxis con ganci- concomitante con frmacos nefrotxicos.
clovir, valganciclovir, foscarnet y cidofovir.
Interacciones medicamentosas.
Efectos Adversos. Aciclovir/valaciclovir: el micofenolato aumen-
Aciclovir en dosis altas es nefrotxico y pro- ta las concentracin de aciclovir. Probenecid
duce encefalopata. disminuye la excrecion de aciclovir. El aciclo-
vir aumenta niveles de teofilina. Con tacroli-
Valaciclovir en dosis altas se asocia con mi-
mus aumenta la toxicidad renal.
croangiopata trombtica en pacientes inmu-
nocomprometidos. Ganciclovir/valganciclovir: Aumenta el riesgo
de convulsiones en combinacin con imipe-
Ganciclovir y valganciclovir pueden causar
nem cilastatina. Aumenta los niveles de dina-
mielosupresin especialmente neutropenia.
nosina y zidovudina. El micofenolato aumenta
Foscarnet se asocia con nefrotoxicidad y tras- las concentracin de ganciclovir. Probenecid
tornos electrolticos. disminuye la excrecion de ganciclovir.
Cidofovr se asocia a neutropenia y nefrotoxi- Famciclovir/penciclovir. El probenecid dismi-
cidad cuado es administrado por va IV o con nuye la excrecion de famciclovir.
irritacin en aplicacin tpica.
Foscarnet. Combinado con pentamidina au-
Seguridad en el embarazo. menta el riesgo de hipocalcemia.
Contraindicaciones.
Se contraindica en presencia de hipersensi-
bilidad a los frmacos.
Ganciclovir /valganciclovir se contraindica
en pacientes anmicos o neutropnicos.
45
Antivirales herpes virus
Antivirales
Antibitico Presentacin Grupo Dosis Intervalo Va
Aciclovir Tabletas Adultos 200-800 mg q4-8h OR
Zovirax 200/400/800mg
5-10 mg/kg q8h IV
GSK Frascos
250/500 mg Nios 80 mg/kg/d q6h OR
Insuficiencia renal
ClCr 10-25 ml/m 800 q8h IV/OR
ClCr < 10 ml/m 400 q12h IV/OR
Insuficiencia Sin cambios
heptica
Valaciclovir Tabletas Adultos 500-1 g q12h OR
Valtrex 250/500 mg
Nios No hay formulaciones
GSK
Insuficiencia Renal
ClCr 10-50 ml/m 1g q24h OR
ClCr <10 ml/m 500 mg q24h OR
Insuficiencia hep- No hay datos
tica
Ganciclovir Frasco Adultos 5 mg/kg/d q12h IV
Cytovene 500 mg
Nios 5 mg/kg/d q12h IV
Roche
Insuficiencia Renal
ClCr 10-50 ml/m 2,5 mg/kg/ q24h IV
ClCr <10 ml/m 1,25 mg/kg q24h IV
Insuficiencia No hay datos
heptica
Valganciclovir Tabletas Adultos 450-900 mg q12h OR
Valyxa 450mg
Nios Evitarlo si hay otras alternativas
Roche Jarabe
250mg/5ml Insuficiencia Renal
ClCr 40-60 ml/m 450 mg q12h OR
ClCr 25-40 ml/m 450 mg q24h OR
ClCr 10-25 ml/m 450 mg q48h OR
ClCr <10 ml/m Evitar su uso
Insuficiencia hep- No modificar
tica
contina
46
Byron Nez Freile
Famciclovir Tabletas Adultos 250-500 mg q8h OR
Famvir 125/250 500mg
Nios Evitarlo
Novartis
Insuficiencia Renal
ClCr 20-40 ml/m 250 q24h OR
ClCr <20 ml/m 125 q24h OR
Insuficiencia Usar con precaucin
heptica
Foscarnet Frasco 250 ml Adultos 90 mg /kg q12h IV
Foscavir 250 mg/ ml Nios 90 mg /kg q8h IV
Clinigen
Insuficiencia Renal
ClCr 50-80ml/m 40-50 mg/kg q8h IV
ClCr 20-50 ml/m 20-30 mg/kg q8h IV
ClCr <20 ml/m Evitarlo
Insuficiencia No hay datos
heptica
Cidofovir Frasco Adultos 5 mg/kg semanal IV
Vistide 75mg/ml Nios 1 mg/kg 3 veces/ IV
Gilead sem
Insuficiencia Renal
ClCr <50 ml/m Se contraindica
Insuficiencia hep- Sin cambios
tica
Tabla No 3. Dosis, preparados y vas de administracin de los frmacos anti- herpes
virus
En las Tablas 4 y 5 encontrar la dosificacin de los antivirales para las enfermedades espe-
cficas causadas por la familia herpes viridae.
Virus Enfermedad Frmaco Va Dosis
Herpes Mucocutnea aciclovir IV 5mg/kg q8h
Simplex OR 400 mg q8h o 800 mg q12h o
1-2 200 mg q4h*
valaciclovir OR 1 g q12h o 500 mg q12h
Encefalitis aciclovir IV 10 mg/kg q8h
Supresin aciclovir OR 400 mg q12h
prolongada valaciclovir OR 500 mg q12h o 1 g q12h
Virus Varicela Zoster aciclovir IV 10-12 mg q12h
Varicela aciclovir OR 600-800 q4h* o 1 g q6h
Zoster valaciclovir OR 1 g q8h
* En la dosificacin q4h se excepta la madrugada
48
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
Antifngicos
Dr. M.Sc. Byron Nez Freile
La anfotericina B es una sustancia insolu-
Las infecciones por hongos han sido, ble en agua por lo que se formula en
hasta hace muy pocos aos, una parte de una suspensin micelar de 50mg de
la patologa infecciosa a la que se le daba anfotericina y 41mg de desoxicolato.
muy poca importancia, debido a que en Actualmente se han desarrollado formu-
nuestro medio eran prevalentes solo las laciones lipdicas como la anfotericina B
micosis endmicas tropicales y las liposomal, complejo de anfotericina B con
cutneas. Mas en los ltimos aos, debido sulfato de colesteril y el complejo lipdico
al uso de frmacos inmunodepresores, y de anfotericina B.
al VIH-SIDA, se ha hecho ms comn el Ver Figura 1
aparecimiento de las micosis sistmicas o
invasivas causadas por hongos multire- Mecanismo de accin
sistentes. Esto ha obligado, en la ltima
dcada, a un gran desarrollo de nuevos Los polienos se unen al ergosterol de la
frmacos antifngicos. membrana plasmtica del hongo, resul-
tando en la produccin de poros acuosos
LOS POLIENOS. consistentes de un anillo de ocho
molculas de anfotericina B, ligados
Se han desarrollado muchos antifngi- hidrofbicamente a los esteroles de la
cos derivados de los polienos, de los membrana. Esta configuracin afecta la
cuales son los ms importantes, la anfo- permeabilidad de la membrana con la sal-
tericina B y la nistatina. La anfotericina B, ida de los componentes celulares y la
es un derivado de la fermentacin del
Streptomyces nodosus y la nistatina del OH
OH
OH
CH3
Streptomyces noursei.
OH O OH OH OH OH O
CH3 COOH
Estructura qumica. H
CH3 CH3
O
38
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
POLIENOS
Anfotericina B Anfotericina B Anfotericina B Anfotericina B
Desoxicolato Complejo Lipdico Dispersin Coloidal Liposmica
Pico Srico 2mg/L (50 mg IV) 1,7mg/L( 5mg/kg) 0,6mg/L(1mg/kg) 15mg/L(2mg/kg)
Vida Media 24 h 173 h 40 h 8-9 h
Fijacin Proteica > 90% > 90% > 90% > 90%
Volumen de 4 L/kg 4 L/kg 4 L/kg 4 L/kg
Distribucin
Metabolismo Degradacin Tisular Degradacin tisular Degradacin tisular Degradacin tisular
Eliminacin Renal 3% Renal 3% Renal 3% Renal 3%
Biliar 15% Biliar 15% Biliar 15% Biliar 15%
Tabla 1. Caractersticas farmacocinticas de los polienos.
Adaptado por: Dr. Byron Nez Freile
39
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
40
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
POLIENOS
Antimictico Grupo Dosis Intervalo Va
Anfotericina B Adultos 0,3-1,5 mg/kg/d q 24 h IV
Desoxicolato Nios Similar a los adultos
Insuficiencia Renal Sin cambios. Se recomienda estrecha
vigilancia de la funcin renal
Insuficiencia heptica Sin cambios
Anfotericina B Adultos 2,5-5 mg/kg/d q 24 h IV
Complejo Lipdico Nios Similar a los adultos
Insuficiencia Renal Sin cambios. Se recomienda estrecha
vigilancia de la funcin renal
Insuficiencia heptica Sin cambios
Anfotericina B Adultos 1-5 mg/kg/d q 24 h IV
Dispersin Coloidal Nios Similar a los adultos
Insuficiencia Renal Sin cambios. Se recomienda estrecha
vigilancia de la funcin renal
Insuficiencia heptica Sin cambios
Anfotericina B Adultos 1-5 mg/kg/d q 24 h IV
Liposmica Nios Similar a los adultos
Insuficiencia Renal Sin cambios. Se recomienda estrecha
vigilancia de la funcin renal
Insuficiencia heptica Sin cambios
Nistatina Adultos y Nios 100.000 UI q4-6 h OR
Mujeres vulos q 24 h Intra-
vaginal
41
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
Espectro antifngico.
Cl
42
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
AZOLES
Ketoconazol Itraconazol Fluconazol Voriconazol
Biodisponibilidad 75% 70% 80% > 95%
Pico Srico 1,7-4,5 mg/L 0,25-1mg/L 2 mg /L 4-10 mg/L
(200mg OR) (200m OR) (100mg OR) (200mg OR)
Vida Media 3h 34h 30 h 6h
Fijacin Proteica 99 % 99% 11% 58%
Vol. de Distrib. 0,36 L/kg 9 L/kg 0,7 L/kg 4,6 L/kg
Metabolismo Heptico Heptico Heptico Heptica
Eliminacin Renal 5% Biliar 60-70% Renal 80% Biliar >80%
Fecal 65% Renal 30% Fecal 10% Renal < 5%
43
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
44
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
AZOLES
Antimictico Grupo Dosis Intervalo Va
Ketoconazol Adultos 200- 400mg q 24 h OR
Nios > 2 aos 3-6 mg/kg q 24 h OR
Insuficiencia Renal Sin cambios
Insuficiencia Heptica Sin cambios
Itraconazol Adultos 100-400 mg q 24 h OR
Nios 3-5 mg/kg q 24 h OR
Insuficiencia Renal Sin cambios
Insuficiencia Heptica Sin cambios
Fluconazol Adultos 100-400 mg q 24 h OR o IV
Nios > 1 ao 3-9 mg/kg q 24 h OR o IV
Insuficiencia Renal
FG 20-50 400 mg q 24 h OR o IV
FG < 20 200 mg q 24 h OR o IV
Insuficiencia Heptica Sin modificacin
Voriconazol Adultos 200 mg q 12 h OR o IV
Nios > 12 aos 4mg/kg q 12 h OR o IV
Insuficiencia Renal Sin cambios.
Insuficiencia Heptica No debe ser usado en pacientes con insuficiencia
heptica grave
45
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
HO
N
O HN CH3
Se ha descrito resistencia cruzada a los
O O OH
H2N
N
O O N 2CH3CO2H hongos no sensibles a los azoles. La
HO H N
H OH caspofungina no presenta actividad
OH
Caspofungina acetato
frente a Criptococcus neoformans,
HO Trichosporon begelii, Rhizopus spp y
HO OH
Fusarium spp.
O
H
OH N
Farmacocintica
H 3C HN
O
O HN CH3
N
HO
O O OH CH3
O
H2C N
O O N
Debido al tamao de su molcula, la
HO H N
H OH
caspofungina no dispone de una formu-
OH
Anidulafungina lacin oral por lo que se administra por
HO
va intravenosa. Ver Tabla 5.
HO OH O
H
Efectos Secundarios
OH N O
CH3
H3C HN
O
O HN CH3
N O
N
H2N
HO
O
O O
O
N
OH
Debido a su mecanismo de accin sobre
O
N
HO H N
OH
el 1-3- _-D Glucano de los hongos, la
H
O
OH
caspofungina produce pocos efectos
NaO S
O O HO
Micafungina sdica adversos como fiebre, flebitis, nusea,
vmito. Aumento de la fosfatasa alcalina,
Figura 3. Estructura qumica de las hipopotasemia, eosinofilia, proteinuria y
equinocandinas. hematuria.
46
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
EQUINOCANDINAS
Antimictico Grupo Dosis Intervalo Va
Acetato de Adultos 70mg (1er da) luego 50 mg q 24 h IV
Caspofungina Nios No se recomienda
Insuficiencia Renal Sin cambios
Insuficiencia Heptica Evitar la administracin en insuficiencia
moderada y severa
47
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
CH3 H CH3
resistencia cruzada de C. glabrata tam-
bin resistente al fluconazol. Las allilami-
N C C C C CH3
CH2 CH2 C nas no tiene actividad contra C. albicans,
CH3 C. tropicalis, Fusarium, Zygomycetes y Ps.
H
boydii.
Farmacocintica.
Figura 4. Estructura qumica de la
terbinafina. La terbinafina se absorbe muy bien por el
tracto gastrointestinal, mantiene una vida
media prolongada y un excelente volu-
Mecanismo de Accin men de distribucin, lo que le permite
ingresar fcilmente a los tejidos.
Las alilaminas son inhibidores de la snte- Ver Tabla 7.
sis del colesterol por inhibicin de la enzi-
ma escualeno-epoxidasa, en uno de los Efectos secundarios
primeros pasos de la sntesis del ergos-
terol. Esta inhibicin resulta en la acu- La terbinafina causa nusea, dispepsia,
mulacin del escualeno, el primer pre- epigastralgia, ageusia y reacciones
cursor del ergosterol. Esta enzima no cutneas. Se ha reportado hepatotoxici-
pertenece al grupo del citocromo P-450 . dad con hepatitis colestsica, por lo que
La accin fungicida se explica por la acu- se recomienda no administrar en insufi-
mulacin del escualeno en la pared del ciencia hpatocelular. Las formulaciones
hongo llevando a un aumento de la per- tpicas provocan irritacin en menos del
meabilidad y a la disrupcin de la estruc- 3% de los casos.
tura celular.
Interacciones medicamentosas.
Espectro antifngico
La cimetidina puede aumentar los niveles
Las alilaminas son eficaces contra der- plasmticos de la terbinafina. La
matofitos, Aspergillus, C parapsilosis, M.
Furfur, C neoformans, hongos dimorfos.
ALILAMINAS
Los causantes de la Cromoblastomicosis
(Fonsecaea, Phialophora), micetoma TERBINAFINA
(Madurella), geohifomicosis (Curvularia) y Biodisponibilidad 80%
Scopulariopsis. Vida Media 24 h
Fijacin Proteica 99%
Mecanismo de resistencia. Volumen de Distribucin 28,6 L/kg
Metabolismo Heptico
Es muy raro el aparecimiento de resisten-
Eliminacin Renal 80%
cia por los patgenos sensibles a las alil-
aminas. El mecanismo se justificara por Tabla 7. Caractersticas farmacocinticas
probables mutaciones en los blancos de de las alilaminas.
estos antifngicos. Se ha reportada Adaptado por: Dr. Byron Nez Freile
48
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
ALILAMINAS
Antimictico Grupo Dosis Intervalo Va
Terbinafina Adultos 125mg q 12 h OR
250mg q 24 h OR
Tpico 1% q 12 h Tpico
Nios
20-40Kg 125 mg q 24 h OR
< 20 kg 62,5 mg q 24 h OR
Insuficiencia Renal
FG < 50 125 mg q 24 h OR
Insuficiencia Heptica Reducir la dosis en casos graves
Tabla 8. Dosis, intervalos y vas de administracin de las alilaminas.
Adaptado por: Dr. Byron Nez Freile
49
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
GRISEOFULVINA
Antimictico Grupo Dosis Intervalo Va
Griseofulvina Adultos 250-500 q 24 h OR q 24 h OR
Nios > 2 aos 10 mg/kg/d q 24h OR q 24 h OR
Insuficiencia Renal Sin cambios
Insuficiencia Heptica. No se recomienda en insuficiencia heptica grave
50
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
51
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
Contraindicaciones BIBLIOGRAFA
Arathoon E. Clinical efficacy of echinocandins
antifungals. Current Opinion in Infectious
Hipersensibilidad a la 5-fluorocitosina. Diseases 2001, 14:685-691
FLUOCITOSINA
Antimictico Grupo Dosis Intervalo Va
Fluocitosina Adultos 100-150 mg/kg/d q6h OR - IV
Nios 50-150 mg/kg/d q6h OR - IV
Insuficiencia Renal
FG 30-50 37,5 mg q 12 h OR - IV
FG 10-30 37,5 mg q 24 h
FG < 10 37,5 mg q 48 h
Insuficiencia Heptica Sin cambios
52
Byron Nez Freile
Antituberculosos
Byron Nez Freile
La tuberculosis es una enfermedad tan antigua como es la humanidad. Infecta a ms de dos
tercios de la poblacin actual y ha causado para el ao 2012 8,6 millones de nuevos casos, de
los cuales 2,9 millones son mujeres y 530.000 son nios. En el mismo ao provoc 1,3 millones
de muertes de las cuales 320.000 fueron pacientes con VIH/SIDA y 170.000 de los fallecidos
tuvieron una infeccin con cepas multiresistentes. El 23 de agosto de 1943 se inici la era
de la terapia antifmica con el descubrimiento de la Estreptomicina, el cual es un antibitico
derivado del Streptomyces griseus con una actividad bactericida en contra de M. Tuberculosis.
En la dcada de 1950 se desarroll la isoniacida y la pirazinamida y en los aos 60 la intro-
duccin del etambutol y la rifampicina como el ms potente bactericida con el cual se acort el
tratamiento antifmico hasta 6 meses. En esta revisin se estudiarn los antifmicos de primera
lnea: isoniacida, rifampicina, pirazinamida, etambutol y estreptomicina.
27
Antituberculosos
Etambutol (Etilendiamina). Es el isme- cipales constituyentes de la pared celular del
ro dextrgiro de la N-N-bis(1-hidroxi-metil- Mycobacterium, lo que explica su gran capa-
propil)-eltilendiamina (etilen-diamino-dibuta- cidad bactericida. La isoniacida acta como
mol). Fue descubierta en 1961 por Wilkinson. una prodroga, ya que utiliza una catalasa y
Ver figura 4. una peroxidasa que le proporciona el propio
bacilo. No tiene actividad en contra de mico-
OH bacterias en fase de latencia como dentro de
H los macrfagos.
N
N La Rifampicina acta inhibiendo la sntesis
H de ADN por inactivacin de la polimerasa de
HO ARN dependiente del ADN micobacteriano.
Tiene actividad bactericida y esterilizante r-
Figura 4. Estructura qumica del Etambutol pida de las cavernas.
Estreptomicina (Aminoglucsidos). Es La Pirazinamida. Ejerce su mecanismo de
un aminoglucsido derivado del Streptomy- accin interfiriendo con el metabolismo de
ces griseus. Selman Walksman la descubri la nicotinamida. Se cree que acta afectan-
el hongo en 1916 y sintetiz el frmaco en do la membrana plasmtica o alterando su
1944, por lo que recibi el Nobel de Medici- metabolismo energtico. Es una prodroga que
na en 1952. Ver su estructura en la figura 5. al hidrolizarse en el hgado produce el cido
pirazinoico tiene una excelente actividad a pH
O CH 3 cido en especial dentro del fagolisosoma.
HO H OH
HO O HO El Etambutol. Es bacteriosttico y acta
O
HO N inhibiendo la biosntesis de la pared celular
O O NH 2
mediante la interferencia la polimerizacin de
HO HN N OH NH 2 arabinano, arabinogalactano y lipoarabino-
CH 3
NH 2 manano lo que afecta indirectamente la for-
H2 N macin de los cidos miclicos. Siendo el obje-
tivo de este frmaco la arabinosil transferasa.
Figura 5. Estructura qumica de la Estrepto-
micina La Estreptomicina. Acta inhibiendo la
subunidad 30 S en la proteina ribosomal S12
Mecanismo de accin y 16s del RNAr los que se hallan codificados
Por el hecho de venir de varios grupos farma- en los genes rpsL y rrs.
colgicos, los mecanismos de accin de los En la figura 6 se puede apreciar un resumen de
antifmicos son diversos: los mecanismos de accin de los antifmicos.
La Isoniacida acta bloqueando la sntesis
de los cido miclicos, los que son los prin-
28
Byron Nez Freile
Sntesis de pared celular
ISONIACIDA
Inhibe la formacin Lpidos Acilo RIFAMPICINA
de la pared celular Inhibe la sntesis
ADN enrollado, transcripcin del DNA
y traslacin
de la pared celular
Arabinogalactan ADN
ARNm
Peptidoglican
Membrana Ribosoma
de plasma
Protena
PIRAZINAMIDA
Inhibe la Mycobacterium
sntesis
del ATP
tuberculosis ESTREPTOMICINA
Inhibe la
de la subunidad 30 S
membrana Ribosomal
celular.
Altera el
metabolismo
energtico
ATP
Pared celular
Sntesis de ATP
Grfico proporcionado por el autor.
29
Antituberculosos
Tabla 1. Nmero de bacilos necesarios para Rifampicina. Aparte del Mycobacterium
el aparecimiento de un mutante resistente tuberculosi y Mycobacterium leprae, la ri-
naturales a los antifmicos fampicina tiene un amplio espectro de accin
en contra de cocos y bacilos Gram positivos;
Frmaco N de Bacilos
cocos y bacilos Gram negativos, micoplasmas
Isoniacida 1 x 105 a 106
Rifampicina 1 x 107 a 108 y ricketsias.
Estreptomicina 1 x 105 a 106 Pirazinamida. Activa solo en contra de M.
Etambutol 1 x 105 a 106 tuberculosis.
Pirazinamida 1 x 102 a 104
Etambutol. Activa en contra de M. tubercu-
Espectro antimicrobiano losis, bovis, africanum kansasii y Mycobacte-
rium terrae complex.
El espectro antimicrobiano de los antifmicos
no es exclusivo de M. Tuberculosis, sino que Farmacocintica
abarca tambin otros integrantes de micobac-
terias. La rifampicina es el nico antifmico Los frmacos antituberculosos a excepcin
con un amplio espectro de accin a ms de de la estreptomicina comparten elevados
las micobacterias. porcentajes de biodisponibilidad luego de la
administracin oral, una considerable vida
Isoniacida. Los microorganismos del grupo media, un importante metabolismo heptico
Mycobacterium tuberculosis complex: M. tu- y variable eliminacin renal. En la tabla 2 se
berculosis, africanum, bovis y microti. Activa puede apreciar un resumen de los principales
frente al bacilo de Calmette y Guerin. indicadores farmacocinticos de los antifmi-
cos de primera lnea.
Tabla 2. Caractersticas farmacocinticas de los antituberculosos.
30
Byron Nez Freile
31
Antituberculosos
Isoniacida. Interacta con el alcohol, au- Estreptomicina. Aumento de la nefrotoxici-
menta el riesgo de hepatitis con la rifampi- dad cuando se combina con: amfotericina B,
cina, aumenta el efecto de alfefentanilo, las AINEs, ciclosporina, enfluorano, metoxifluo-
sales de aluminio disminuyen la absorcin de rano, polimixina B, vancomicina y cisplatino.
isoniacida, aumenta la concentracin de car- Aumenta la ototoxicidad con diurticos de
bamacepina y de difenilhidantoina, disminuye asa y cisplatino. Aumento del riesgo de apnea
la concentracin del itraconazol y aumenta el con relajantes musculares.
efecto de los warfarnicos.
Dosis, preparados y vas de ad-
Rifampicina. Disminuye el efecto de los
frmacos con los que interacta cuando se ministracin
combina con: bloqueadores beta, clofibrato, La terapia antifmica se sustenta en tres prin-
ciclosporin, anticonceptivos orales, quinidina cipios fundamentales:
sulfonilureas, tocainamida, warfarina, cas-
pofungina, disopiramida, itraconazol, difenil- 1. La necesidad de asociar varios frmacos
hidantoina, propafenona, tefilina, metadona, para evitar el aparecimiento de cepas
nelfinavir, ritonavir, tacrolimus, dapsona, resistentes.
diacepam, digoxina, diltiazem, doxiculina, flu- 2. La necesidad de administrar tratamien-
conazol, fluvastatina haloperidol, nifedipina, tos prolongados para poder eliminar
progestagenos, triazolam antidepresivos. Au- todas las poblaciones bacilares.
mentan las concentraciones de rifampicina 3. La necesidad de administrar cada me-
cuando se combina con amprenavir, indinavir, dicamento en una sola toma diaria y de
nelfinavir, claritromicina, ketoconazol, dela- mejor manera bajo observacin directa
virdina y el cotrimoxazol. para asegurar su toma.
33
Antituberculosos
En sntesis, el tratamiento antituberculoso se - Coll Pere. Frmacos con actividad frente
sustenta en cinco componentes que deben a M. tuberculosis. Enfermedades Infec-
cumplirse tanto por los programas de control, ciosas y Microbiologa Clnica. 2009;
as como por cada uno de los pacientes: 27(8): 474-480
1. Asociacin de drogas bactericidas y es- - Cunha. B. Resumen de antimicrobianos.
terilizantes. En terapia antimicrobiana, antimictica,
2. Primera fase intensiva y diaria con tres a antiviral y antiparasitaria. 11th edicin.
cuatro medicamentos. Mc Graw Hill. 2014: 521-718
3. Segunda fase diaria o intermitente con
- Gilbert D., Moellering R., Sande M. The
dos medicamentos.
Sanford Guide to Antimicrobial Therapy
4. Tratamientos, completamente supervi-
2012. 42th Edition. Hyde Park VT. Ed Anti-
sados (DOTs)
microbial Therapy Inc. 2012.
5. Tiempo de tratamiento suficiente (6 a 12
meses). - Mensa J., Gatell J.M., Jimnez de
Anta M., Prats G. Caractersticas de los
A modo general se recomienda la ingestin
antimicrobianos. Gua de Teraputica
de los antifmicos una vez al da, en ayunas
Antimicrobiana. 2012. Barcelona. MAS-
y acompaada de una bebida cida (jugo de
SON.2012: 3-212
naranja o limonada). No se recomienda el
uso de anticidos, inhibidores de H2 o de la - Pham P., Bartlett J. Drugs. In Johns Hop-
bomba de protones debido al hecho de que kins ABX Guide. Diagnosis and treatment
disminuyen la biodisponibilidad de los antitu- of infectious diseases. 2012. 3th edition.
berculosos. 474-729
- Van Bambeke F., Glupcynski Y., Minueto
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advances, and futures prospects. The
pag 13-25
Lancet. April 2014:14:327-40
34
Byron Nez Freile
Antihelmnticos
Byron Nez Freile
Los helmintos conviven con los mamferos desde hace muchos millones de aos. En el hombre
se ha encontrado infestacin en las momias de Egipto de ms de 4.000 aos de antigedad. En
la actualidad, la hemintiasis de halla predominantemente en los pases en vas de desarrollo y
es un indicador de la pobreza social. Se presume que aproximadamente 2000 millones de hu-
manos se hallan infestados de helmintos, de los cuales: 1500 millones por gusanos intestina-
les, 1000 millones por T. trichiura, unos 250 millones infestan sus vsceras por esquistosomas
y unos 120 millones por filarias. Figura No. 1.
Filariasis: Filariasis linftica (Wuchereria
bancrofti y Brugia malayi o Bruga timori), fi-
lariasis cutnea (Onchocerca volvulus y Loa
Loa) y las mansonelosis ( Mansonella pers-
tans, Mansonella streptocerca y Mansonella
ozzardi).
Tremtodos
Esquistosomiasis: Schistosoma haema-
tobium, Schistosoma intercalatum, Schis-
Figura proporcionada por el autor
tosoma japonicum, Schistosoma mansoni y
Figura No. 1. Ascaris lumbricoides
Schistosoma mekongi. Fasciolasis: Fasciola
Los Helmintos buski, Fasciola heptica. Paragonimiasis:
Paragonimus spp. Clonorchis sinensis, Dicro-
Se dividen por su forma en nemtodos o celium dendriticum, Opisthorchis viverrini.
gusanos redondos y tremtodos o gusanos
planos Cestodos.
Nemtodos Equinococosis: Echinococcus granulosus,
Echinococcus multilocularis. Teniasis: T. so-
Nematodiasis Intestinal: Enterovius vermi- lium, T. saginata, D. latum, D. caninum e Hy-
cularis, uncinariasis ( Ancylostoma duodenale menolepis diminuta.
y Necator americanus), Ascaris lumbricoides,
Trichuris trichiura, Strongiloides estercolaris y Estructura qumica de los anti-
Capillaria philipinensis.
helmnticos
Nematodiasis Tisular: toxocariosis (Toxo-
Los antihelmnticos se hallan conformados
cara canis y Toxocara catis), dracunculosis
por varios grupos farmacolgicos, dentro de
(Dracunculus medinensis), anisakidosis (Ani-
los cuales se clasifican en:
sakis spp), angioestrongiloidiasis(Angioestro
ngylus cantonensis y Angioestrongylus cos-
taricensis), gnasthostomiasis (Gnasthostoma
spinigerum) y Trichinella spp,
35
Antihelmnticos
1. Benzimidazoles. Son hidrocarburos aro- Figura No 3. Estructura qumica de los
mticos y heterocclicos en los que se fu- diclorofenoles.
sionan el benceno y el imidazol formando el
3. Ivermectina. Derivada de productos natu-
anillo benzmidazol, del que se obtienen to-
rales obtenidas del Streptomyces avermitilis,
dos sus derivados. A este grupo pertenecen:
de los que se obtienen las avermectinas que
albendazol, mebendazol, thiabendazol, el
son lactonas macrocclicas de 16 segmentos.
flubendazol y el triclabendazol. Ver Figura 2.
La ivermectina es un anlogo sinttico de la
Benzimidazoles avermectina B1a (abamectina). Ver Figura No.
H
O
H
4.
N N N H
N
O O
S N O H H O H
N O O O O
O H H
H H
Tiabendazol Mebendazol H
O O O
H
O O O
H H
S N
H N H H H
N N O
N O N O
F
O
O O
H
Albendazol Flubendazol
H
CI
N
O N
Figura No.4. Estructura qumica de la
CI
ivermectina.
CI 4. Nitazoxanida. Del grupo de los nitrotia-
Triclabendazol zlicos, es un derivado sinttico de la sialici-
lamida. No se halla aprobado su uso en hel-
Figura No. 2. Estructura qumica de los
mintiasis en USA por la FDA. Ver Figura No. 5.
benzimidazoles.
O-
H
O O N
H
H
N O
S CI
O
CI
O O
H H
O
CI CI
N+
O O-
Niclosamida Bitionol
36
Byron Nez Freile
Figura No 5. Estructura qumica de la no- Figura No. 6. Estructura qumica de los
tazoxanida. Pamoatos.
5. Pamoatos (Embonatos). Existen tres 6. Piperacnicos. Son derivados de una
derivados con actividad antihelmntica: el base orgnica heterocclica. Se obtienen dos
pamoato de pirantel (pirimidina), el pamoato compuestos: la piperacina (amina cclica se-
de oxantel (tetrahidropirimidina) y el pamoato cundaria) y la dietilcarbamacina (DEC). Ver
de pirvinio ( amonio cuaternario). Ver Figura Figura No 6.
No. 6.
Piperacnicos
Pamoatos N
(Embonatos)
H
N
N
H O
N O
O
N
H H
O
Piperazina Dietilcarbamacina
O
H
O
Figura No. 6. Estructura qumica de los pipe-
H
N
racnicos.
H
H
N
7. Prazicuantel. Es un derivado pirazinoqui-
S
nolina descubierto en la dcada de los aos
Pamoato de pirantel 70s. El ismero levgiro es el que genera su
H
O
actividad antihelmntica. Ver Figura No 7.
O O
N N
H
O
N
H H
N
O
H
O
O O
H
O
H
Figura No. 7 Estructura qumica del pra-
Pamoato de oxantel zicuantel.
H
N HO
Mecanismo de accin de los
+
antihelmnticos..
O
N N
H -
O
O
- De acuerdo a su grupo farmacolgico los an-
N
H O
tihelmnticos tienen , por lo tanto, diversos
+
N H
N
H
O mecanismos de accin:
Pamoato de pirvinio
37
Antihelmnticos
1. Benzimidazoles. Actan inhibiendo la excitabilidad lo que provoca parlisis fl-
polimerizacin de los microtbulos al cida del parsito. La dietilcarbamacina
unirse a la tubulina Beta del parsito. altera la transformacin intracelular y el
En los nematodos se incluye al reduc- transporte de macromolculas hasta la
cin de la fumarato reductasa mitocon- membrana celular de las filarias.
drial, alteracin en el transporte de glu-
7. Prazicuantel. Acta en contra los pla-
cosa y la fosforilacin oxidativa.
telmintos incrementando la actividad
2. Diclorofenoles. La niclosamida inter- muscular llevando a la parlisis esps-
fieres con el metabolismo energtico de tica as como generando la denudacin
los helmintos inhibiendo la produccin del tegumento del parsito.
de ATP y la captacin de glucosa del pa-
rsito. El bitionol inhibe la fosforilacin Mecanismos de Resistencia
oxidativa. No se presenta a menudo la resistencia a los
3. Ivermectina. Acta provocando la par- antihelmnticos, as como, debido al hecho
lisis del parsito a travs de un mecanis- de que su uso se halla predominantemente
mo GABA-agonista. potencializando la confinado a los pases en vas de desarrollo,
liberacin del GABA en los sitios postsi- son muy pocos los estudios cientficos que
npticos en la unin neuromuscular con definan los mecanismos de resistencia a este
la consecuente parlisis del parsito. tipo de frmacos.
4. Nitazoxanida. Interfiere con la piruva- Farmacocintica
to-ferredoxin xido-reductasa del par-
sito. La mayor parte de los antiparasitarios tienen
escasos estudios de farmacologa clnica por
5. Pamoatos (Embonatos). Actan provo- lo que se desconocen muchos aspectos de su
cando bloqueo neuromuscular polarizan- farmacocintica y farmacodinmica. Se des-
te con la consecuente parlisis espstica conocen los mecanismos farmacocinticos
del parsito de la niclosamida y el bithionol. El pamoato
6. Piperacinicos. La piperacina acta de pirvinio no tiene absorcin por lo que no
como un agonista del receptor GABA se han establecido sus propiedades farma-
incrementando la conductancia causan- colgicas. En las tablas 1 y 2 se resumen las
do hiperpolarizacion y disminucin de la caractersticas farmacocinticas de los anti-
helmnticos.
38
Byron Nez Freile
Benzimidazoles Ivermectina
Albendazol Mebendazol Tiabendazol Triclabendazol
Biodispo- < 5% <20% 60% ND 60%
nibilidad
Pico Srico 0,42-159 0,03-0,04 0,08 mg/L 5,8-13.7 mg/L 0,08 mg/L
mg/L mg/L
Vida Media 8-9 h 2,8-9h 16-28 h 11-17 h 16-28 h
Fijacin 70% 90-95% 93% >99% 93%
Proteica
Volumen de ND 1-2 L/kg 0,6 L7kg ND 0,6 L7kg
Distribucin
Metabolismo Heptico Heptico Heptico Heptico Heptico
Eliminacin Biliar Fecal 90% Fecal 95% Heces 95% Fecal 95%
Renal <15 Renal 10% Renal < 1% Renal 2% Renal < 1%
39
Antihelmnticos
Usos Clnicos de los antihelmnticos.
Las indicaciones farmacolgicas para el tratamiento de los helmintos se resumen en las Ta-
blas No 3 y 4. Modificado del manual de Sanford.
Tratamiento de primera eleccin Tratamiento alternativo
Frmaco Dosis Frmaco Dosis
NEMATODOS
INTESTINALES
Ascaris lumbricoides albendazol 400 mg/q24h x 3 das Ivermectina 150-200 ug/kg
mebendazol 100 mg/q12h x 3 das dosis nica
Capilaria philippinensis albendazol 400 mg/12h x 10 das mebendazol 200 mg q12h x
20 das
Enterobius mebendazol 100 mg dosis nica. Pamoato de 11 mg/kg
vermicularis Repetir en una semana Pirantel Mximo ! g.
(oxiuros) Dosis nica
albendazol 400 mg dosis
nica. Repetir en
dos semanas
Gongilonemiasis Ciruga Albendazol 400 mg/24 x 3
das
Anquilostomiasis Albendazol 400 mg/q24h x 3 das mebendazol 100 mg q12h x
3 das
N. americanus
Pamoato de 11 mg/kg
A. duodenale Pirantel Mximo 1 g/da x
3 das
Strongyloides Ivermectina 200 ug/kg/da x 2 das Albendazol 400 mg q12h x
stercolaris 7 das
Trichostrongylus Pamoato de 11 mg/kg Mximo ! g/ albendazol 400 mg dosis
Pirantel da Dosis nica nica.
orientalis
mebendazol 100 mg q12h x
3 das
Trichiuris Trichura mebendazol 100 mg q12h x 3 das albendazol 400 mg dosis x
3 das
Ivermectina 200 ug/kg/da x
3 das
A. brasilensis y albendazol 400 mg q12h x 3-7 das Ivermectina 200 ug/kg/da x
caninum. (Larva migrans 2 das
cutnea)
contina
40
Byron Nez Freile
NEMATODOS
EXTRAINTESTINALES
Angiostrongylus Albendazol 15mg/kg/da x 15 das Prednisona 60 mg /da x 15
cantonensis das
Filariasis linftica Dietil - 6 mg /kg/da dividido Aadir 400 mg da
carbamacina en 3 dosis o dosis nica albendazol
W. bancrofti
x 14 das + doxiciclina
Bruga malayi 200 mg/da x 6
semanas
Bruga timori
Filariasis cutnea Dietil- Da 1: 50 mg; Albendazol 200 mg q12h x
carbamacina 21 das
Loa Loa Da 2: 50mg/q8h
Da 3: 100 mg/q8h
Da 4-21:8-10 mg/kg/
da en tres dosis x 21
das
Onchocerca volvulus Doxiciclina 200 mg/dia por 6 Dietil - Se contraindica
semanas + carbamacina
+
150 ug/kg dosis nica
ivermectina
cada 3-6 meses
Mansonella perstans Doxiciclina 200 mg/da x 6 Albendazol 200 mg /dia por 4
semanas semanas
Mansonella Ivermectina 150 ug/kg da. Dosis Corticoide Si hubiera
streptocerca nica +antihistam. reacciones
alrgicas
Mansonella Ivermectina 200 ug/kg da. Dosis Corticoide Si hubiera
nica +antihistam. reacciones
ozzardi
alrgicas
Gnathosoma spinigerum albendazol 400 mg q12-24 h x 21 ivermectina 200 ug/da x 2
das das
Toxocariasis albendazol 400 mg q12h x 5 das mebendazol 100-200 mg q12h
x 5 das
Tabla No 3. Tratamiento farmacolgico de los nematodos.
41
Antihelmnticos
Tratamiento de primera eleccin Tratamiento alternativo
Frmaco Dosis Frmaco Dosis
CESTODOS
Echinococcus granulosus Albendazol 400 mg q12h x 30 das Combinar puncin aspiracin
Echinococcus Albendazol Similar a hidatidosis. No se demostrado eficacia
multilocularis
Tenia intestinales. Prazicuantel 5- 10 mg/ kg . Niclosamida 2g.
T. solium, T. saginata, Dosis nica Dosis nica
D. latum, D. caninum
Hymenolepis diminuta Prazicuantel 25 mg/kg. Dosis nica Niclosamida 2 g . x 7 das
Neurocisticercosis Albendazol + 400 mg q12h x 10-30 Prazicuantel 100 mg/kg/d
dexametasona das en 3 dosis,
luego 50/
mg/kg/d en
3 dosis
TREMATODOS
Clonorchis sinensis Prazicuantel 25 mg/kg q8h x 2 das
Dicrocelium dendriticum Prazicuantel 25 mg/kg q8h x 1 da
Fasciola buski Prazicuantel 25 mg/kg q8h x 2 das
Fasciola heptica Triclabendazol 10 mg/kg Dosis nica
Opisthorchis viverrini Prazicuantel 25 mg/kg q8h x 2 das
Paragonimus spp Prazicuantel 25 mg/kg q8h x 2 das
Schistosoma haematob. Prazicuantel 40 mg/kg dosis nica
Schistosoma intercalat. Prazicuantel 20 mg/kg dosis nica
Schistosoma japonicum Prazicuantel 60 mg/kg dosis nica
Schistosoma mansoni Prazicuantel 40 mg/kg dosis nica
Schistosoma mekongi Prazicuantel 60 mg/kg dosis nica
42
Byron Nez Freile
derecho. Por expulsin de los parsitos 7. Prazicuantel. Dolor abdominal, nau-
de la va biliar. seas, vmitos, diarrea, anorexia, ma-
lestar , cefalea, mareos, y reacciones
2. Diclorofenoles.
alrgitas. En el tratamiento de la neu-
Niclosamida: nusea, dolor abdominal y rocisticercosis puede ocasionar cefalea,
prurito ocasional. , hipertermia, convulsiones, focalidad
Bitionol: Diarrea, anorexia, nusea, v- neurolgica e hipertensin endocraneal.
mito. Rash cutneo y reacciones de fo- Incrementa los efectos adversos del al-
tosensibilidad. bendazol.
43
Antihelmnticos
Dietil-Carbamacina: (C ). Evitarlo si exis- 3. Ivermectina. Puede disminuir la efica-
te otra alternativa. cia de la vacuna antitifoidea. Interfiere
con el acenocumarol. En teora pueden
7. Prazicuantel. (B) Probablemente segu-
potenciar de los frmacos agonistas del
ro
GABA.
Contraindicaciones. 4. Nitazoxanida. Por similitud con los sa-
Los antihelmnticos se contraindican en pa- licilatos puede causar alergia.
cientes alrgicos o en quienes hayan tenidos 5. Pamoatos (Embonatos).
efectos adversos previos de gravedad.
Pirantel Pamoato: Posible aumento de
Interacciones medicamentosas. Toxicidad con teofilina. Los antimalri-
cos tipo quinoleina pueden disminuir
1. Benzimidazoles. su concentracin. Es antagonista con
Albendazol: Prazicuantel, dexamentazo- piperacina.
na y ritonavir aumentan la concentracin 6. Piperacinicos.
plasmtica de albendazol hasta 50%.
Los antimalricos, la carbamacepina, la Piperacina: Es antagonista con pamoato
fenitoina y el fenobarbital disminuyen la de pirantel. Puede aumentar los efectos
concentracin del albendazol. secundarios de las fenotiacinas.
44
Byron Nez Freile
Antihelmnticos
Frmaco Presentacin Grupo Dosis Intervalo Va
Albendazol Tableta adulto: Adultos 400 mg Dosis OR
200 mg nica
Suspensin q12-q24h
Peditrica
Nios 200 mg Dosis OR
5ml/200mg
nica
q12-q24h
Insuficiencia Sin cambios.
renal
Insuficiencia Child Pugh C u obstruccin biliar : disminuir
heptica la dosis
Mebendazol Tabletas 100mg Adultos 100 mg q12h OR
3 das
Nios
> 2 aos
Insuficiencia Sin cambios
renal
Insuficiencia Child Pugh C: evitarlo
heptica
Tiabendazol Tabletas de 500 mg Adultos 25-50 mg /kg q12-24h OR
Suspensin 100mg
Nios
/ml
Insuficiencia
renal
>10 ml/m Reducir la dosis.
ClCr < 10 ml/m Evitarlo
Insuficiencia Reducir dosis.
heptica
Triclaben- Suspensin oral Adultos 10 mg/kg q12h OR
dazol 5-10%
Nios
Insuficiencia Sin cambios
Renal
Insuficiencia No hay datos
heptica
contina
45
Antihelmnticos
Antihelmnticos
Frmaco Presentacin Grupo Dosis Intervalo Va
Niclosamida Tabletas de 500 Adultos 2g Dosis OR
mg nica
Dosis inicial q 24h OR
2 g seguido de 1g
Nios Dosis inicial de 40 q 24 horas OR
mg/kg seguido de por 6 das
500 mg por 6 das
Insuficiencia Sin cambios
renal
Insuficiencia No hay datos
heptica
Bitionol Tabletas de Adultos 30-50 mg pasando q12h OR
500 mg un da
Nios > 8 aos Dosis/ peso igual que en adultos.
Insuficiencia No hay datos
Renal
Insuficiencia No hay datos
heptica
Ivermectina Tabletas de Adultos 150 200 ug/kg Dosis OR
6 mg nica
Nios > 5 aos Igual que adultos
Insuficiencia No hay datos
Renal
Insuficiencia No hay datos
heptica
Nitazoxanida Tabletas de Adultos 500 mg q12 OR
500 mg
Nios
Suspensin 100 mg
> 12 aos 500 mg q12h OR
/5ml
4-11 aos 200 mg
1-3 aos 100 mg
Insuficiencia Sin cambios
Renal
Insuficiencia No datos
heptica
contina
46
Byron Nez Freile
Antihelmnticos
Frmaco Presentacin Grupo Dosis Intervalo Va
Pirantel 725 de pamoato Adultos 20 mg /Kg/da Dosis OR
Pamoato igual a 250 base. nica x 2
das
Nios Igual que adultos
Insuficiencia Sin cambios
Renal
Insuficiencia Disminuir dosis
heptica
Pirvinio Tabletas de 50 mg Adultos 5mg /kg Dosis OR
Pamoato Solucin Oral 10 nica
mg/ml
Nios Igual que los adultos
Insuficiencia Sin cambios
Renal
Insuficiencia Sin cambios
heptica
Piperacina Tabletas de 500 Adultos 2,5 - 3,5 g Dosis OR
mg de piperacina 65 mg/kg/da nica por 2
hexahidrato das
47
Antihelmnticos
Antihelmnticos
Frmaco Presentacin Grupo Dosis Intervalo Va
Prazicuantel Tabletas de 150- Adultos 50-60 mg/kg/da Dividido q8h OR
500 y 600 mg
Nios > 4 aos Igual que en adultos
Insuficiencia Sin cambios
Renal
Insuficiencia Child B o C
Heptica Disminuir la dosis
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48
Byron Nez Freile
Antimalricos
Byron Nez Freile
El aporte que el Ecuador ha dado al mundo en la historia del desarrollo de la teraputica anti-
malrica es inconmensurable, ya que en el siglo XVII en el pueblo de Malacatos, en la actual
provincia de Loja, por el ao de 1635 el curandero Pedro de Leiva demostr la utilidad curativa
en contra de las fiebres tercianas y cuartanas de un extracto de cascarilla del rbol de la quina-
quina, conocido posteriormete como la quinina. Conocimiento que por intermedio del Jesuita
P. luego se traslad al Virrey de Lima, quien cur las fiebres de sus esposa la Condesa de
Chinchn, nombre que, equivocadamente, lo tom Linneo para la clasificacin taxonmica del
rbol de la quinina. La cascarilla fue el nico tratamiento para la malaria durante dos siglos,
hasta 1820 en que se aisl uno de sus alcaloides, la quinina; y cien aos despus, en 1930,
en Alemania se sintetiza el primer antimalrico al que se lo denomin cloroquina. Ver Figura 1.
Estructura qumica
Los antimalricos pertenecen a mltiples gru-
pos farmacolgicos y los podemos resumir
dentro de los cuales se hallan los derivados
de la quinina o quinollnicos. Los principales
son los siguientes:
a. Derivados Quinolnicos. Se obtienen a
partir de la sntesis de los componentes ini-
Figura 1. Trozos de corteza de rbol de quini- ciales de la qunina. Por lo que tienen como
na de Loja. Fotografa del autor. eje estructural el doble anillo quinolnico:
El paludismo es una infeccin parasitaria que Las 4 aminoquinoleina: cloroquina, y
ocurre en 108 pases de la tierra donde habita amodiaquina;
alrededor de la mitad de la poblacin del pla-
neta. Su distribucin geogrfica predomina en Las 8 aminoquinoleinas cuyo antimal-
la zona trrida y se estima que en 2010 se rico ms importante es la primaquina;
produjeron 216 millones de casos con 655000 La quinolina metanol: mefloquina;
muertes, encontrndose alrededor del 90%
Alcaloides la chinchona: quinina y qui-
de ellos en el Africa subsahariana.
nidina;
Halofantrina y lumefantrina.
Ver figura 2.
37
Antimalricos
CI N CH 3 CF3
o N CF3
HN N H
N CH 3
H3 C NH
CH 3 CH N
CH 3 HO
Cloroquina Primaquina
H 3N Mefloquina
CH 2 = CH H CH 2 = CH H
H N N
HO HO
H H
CH 3 O H
CH 3 O
N
N
(a) (b)
Quinina Quinidina
CI
F
CH 3 F F
H
(s) N HCI
OH CI
N
CI
CI CH 3 CI OH
Lumefantrina Halofantrinaa
Figura 2. Derivados quinolnicos
b. Artemisinas, artemter y artesunato. Estos son obtenidos de sntesis a partir de la
planta china quinghaosu o artemisia annua. Cuyas propiedades antipaldicas se conocieron a
partir de la milenaria herbolaria china. Figura 3
H3 C H
CH 3
O
O O
H
O H
C H
CH 3
O
Artemisina
CH 3
O O
-
H O H3 C O H
O O O O
H
OH H H
O O
H CH 3
O
OCH 3
Artesunato Artemeter
Figura 3. Artemisinas
38
Byron Nez Freile
c. Inhibidores de la dehidrofolato reductasa. Con sus componentes estructurales espec-
ficos de proguanil, pirimetamina y sulfadoxina. Figura 4
H H 3C H 3C
N NH 2
H 2N O
N
S O N
CH 3
O O N
N NH 2
CI
Sulfadoxina A Pirimetamina
H H H
N N N CH 3
NH NH CH 3
CI
Proguanil
Figura 4. Inhibidores de la dehidrofolato reductasa.
Mecanismo de accin.
Para poder entender el mecanismo de accin de los antimalricos debemos comprender que
el plasmodium es un parsito que tiene un ciclo biolgico muy complejo, tanto en el mosquito
anopheles como en el ser humano. En el hombre presenta dos particularidades biolgicas en
su ciclo evolutivo: una fase tisular, heptica o extraeritrocitaria donde el plasmodium migra al
hgado y realiza una fase reproductiva nica ( P. falcparum) o un estado de latencia en forma de
hipnozoitos (P. vivax). Y una fase eritrocitaria o intraeritrocitaria donde el plasmodium genera
hemlisis y produce el cuadro febril caracterstico y la consecuente evolucin del parsito a la
forma infectante del mosquito, los gametocitos. Ver Figura 5.
Malaria Estados en hgado del humano
(Plasmodium spp.)
Clula heptica
Estados en Mosquito infectada
Ruptura de
ooquiste Mosquito se alimenta
e inyecta esporozotos
Ciclo exo-eritroctico
Ooquiste Liberacin de
esporozoitos Ruptura de esquizonte
Esquizonte
Liberacin de
esporozotos
Ooquineto
Mosquito se alimenta
e ingiere gametocitos
Microgrametocito
Ciclo en eritrocitos
Microgrameto Trofozoto
entrando a maduro
macrogameto P. falciparum
Ruptura
Exflagelacin de esquizonte
Esquizonte
Gametocitos
i = Fase infectiva Gametocitos
P. vivax
d = Fase diagnstica P. ovale
CDC
P. malariae
Figura proporcionada por el autor
39
Antimalricos
A partir del ciclo evolutivo del plasmodium en como: esquizonticidas eritrocitarios, esqui-
el humano podemos definir el mecanismo de zonticidas tisulares y gametocitocidas. Favor
accin de los antipaldicos en los diferentes ver Figura 6. y Tabla No 1.
estados del parsito y los tejidos respectivos
Esquizonticida
eritrocitario Gametocitocida
Sangre
Hgado
Esquizonte heptico
Esquizonticida
tisular
Hipnozoito
41
Antimalricos
Farmacocintica
La farmacocintica de los antimalricos es muy compleja y se resumen en las Tablas No 2 y 3.
amodiaquina artemisinas Artesunato Atovacuona Cloroquina Mefloquina
Biodispo- ND ND ND 23-47% 90% 85%
nibilidad
Pico 0,27 mg/L 0,17-0,39 2,7 mg/L 12 mg/L 0,07-0,3 mg/L 1,8 mg/L
Srico mg/L
Vida 1-3 seman. 2-3 horas 40-95 min. 48-72h 7-14 das 15-33 das
Media
Fijacin ND 88% 41% >99% 50-60% 98%
Proteica
Volumen 17-34 L/kg 0,2-1,5 L/kg 3,5 L/kg 79-185 L/kg 13-29 L/kg
de Distri-
bucin
Metabo- Heptico Heptico Hidrlisis Heptico Heptico Heptico
lismo plasmtica y escaso
tisular
Elimina- Renal (<) y Renal Renal Fecal (94%) Renal 95% Predominante
cin biliar (>) Renal < 1% biliar. Renal
<10%
Tabla No. 2. Caractersticas farmacocinticas de los antimalricos.
42
Byron Nez Freile
Usos Clnicos En la Tabla No 4 se resumen las indicaciones
de quimioprofilaxis antimalrica de acuerdo a
Los antimalricos se los recomienda para el las zonas de resistencia.
manejo curativo y preventivo (quimioprofi-
laxis) de la malaria.
43
Antimalricos
Atovacuona/proguanil: Molestias gas- Tabla No 5. Contraindicaciones en el uso de
trointestinales, cefalea, estomatitis. antimalricos.
Arthemeter/lumefantrina: Mareo, palpita- Antimalrico Contraindicaciones
ciones. Alteraciones auditivas.
Cloroquina Epilepsia
Artesunato/mefloquina: Vmito, anorexia y
diarrea. Sulfadoxina/ Embarazo. Nefropata
pirimetamina
Halofantrina y lumefantrina:Molestias
Gastrointestinales. Prolongacin del Qt. Paro Quinina Deficiencia de G6PD,
cardaco. embarazo, neuritis
ptica, prpura tromboci-
Primaquina: Niveles elevados de meta- topnica, tinnitus, fiebre
hemoglobina, molestias gastrointestinales. de aguas negras.
Anemia hemoltica.
Mefloquina Depresin, sicosis,
Seguridad en el embarazo. esquizofrenia, trastornos
ansiosos,
Halofantrina : (D)Se contraindica
atovacuona/ Nios < de 11 kg, em-
Cloroquina: No se contraindica
proguanil barazo, lactancia, fallo
Quinina: No se contraindica. En dosis altas
renal.
puede tener propiedades abortivas.
Pirimetamina/Sulfadoxina: : (C) . Evitarlo si Artemether/ Embarazo, malaria
existe otra alternativa lumefantrina severa.
Primaquina: (D) Evitarlo. Artesunato/ Depresin, sicosis,
Mefloquina: No se contraindica en la segun- mefloquina esquizofrenia, trastornos
da mitad del embarazo. ansiosos,
Artemisina: (C) . Evitarlo si existe otra alter-
nativa. Halofantrina Trastornos de la
Artemter: (C) Evitarlo si existe otra alterna- conduccin, embarazo,
tiva. lactancia. infancia.
Artesunato: (C) Evitarlo si existe otra alterna- Primaquina Deficiencia de G6PD,
tiva. embarazo, lactancia.
Proguanil: No se contraindica en dosis pro-
filcticas. Interacciones medicamentosas.
Atovacuona: (C) Evitarlo si existe otra alter- Cloroquina
nativa
Riesgo de arritmias en combinacin con halo-
Contraindicaciones. fantrina; de convulsiones con mefloquina;los
anticidos disminuyen su absorcin; reaccio-
Las contraindicaciones en el uso de los anti-
nes distnicas con metronidazol; reduce la
malricos se resumen en la tabla No 5.
biodisponibilidad de ampicilina y prazicuan-
tel; disminuye el efecto de la torixina; es
antagnico con carbamacepina y valproato; y
aumenta los niveles de ciclosporina.
44
Byron Nez Freile
Amodiaquina. Primaquina
No hay datos. No combinar con frmacos que aumentan el
riesgo de hemlisis o mielosupresin.
Pirimetamina.
Atovacuona.
La coadministracin con otros antagonistas
del folato como cotrimoxazol, trimetoprim, Se aprecia concentraciones disminuidas
metrotexato o fenitoina aumenta el riesgo de cuando se administra con metoclopramida,
depresin medular; con benzodiacepinas au- tetraciclinas, aciclovir, antidiarreicos, benzo-
mento de hepatotoxicidad. diacepinas, cefalosporinas, opioides y para-
cetamol; atovacuona disminuye el metabolis-
Mefloquina.
mo de zidovudina y cotrimoxazol.
Aumento de arritmias cuando se administra
Proguanil.
con betabloqueantes, calcioantagonistas,
amiodarona, digoxina o antidepresivos; in- Interacta con warfarina; magnesiun trisilica-
cremento en el riesgo de convulsiones con to reduce la absorcin de proguanil.
cloroquina y quinina; los niveles de mefloqui-
Quinina
na aumenta cuando se administran con ampi-
cilina, tetraciclina y metoclopramida. No administrar con frmacos que prolongan
el intervalo QT; evitar los antiarrtmicos como
Artemisinas y derivados.
flecainida y amiodarona, evitar la admiistra-
No se han reportado interacciones farmaco- cin de terfenadina, , pimozida y tioridazina;
lgicas. no administrar junto a halofantrina. La cime-
tidina aumenta los niveles de la quinina y la
Lumefantrina.
rifampicina disminuye los niveles de quinina.
Se recomienda no ingerir jugo de uva; no
Dosis, preparados y vas de adminis-
combinar con antiarrtmicos como amioda-
tracin.
rona, disopiramida, flecainida, procainamida,
y quinidina; quinolonas y macrlidos; antide- En la tabla 6 se resumen las dosis, preparados
presivos; imidazoles y triazoles; antisicticos y vas de administracin de los antimalricos.
y betabloqueadores.
45
Antimalricos
Tabla No 6. Dosis, preparados y vas de administracin de los antimalricos
Antimalricos
Frmaco Presentacin Grupo Dosis Intervalo Va
Atovacuona/ Tableta adulto: Adultos Profilaxis 1-2 tab q24 h OR
Proguanil Atovacuona 250 Tratamiento: q24 h
mg/ 4 tab adulto por 3 das
proguanil100mg Nios Tratamiento por kg peso: q24 h OR
Tableta Pediat. 5-9 =2 tab. ped. por 3 das
Atovacuona 9-11 =3tab. ped
62,5mg/ proguanil 11-21=1tab adult
25mg 21-31=2tab adult
31-40=3tab adult
Insuficiencia
renal
ClCr >10 Sin cambios.
ml/m
ClCr < 10 Contraindicado
ml/m
Insuficiencia No hay datos
heptica
Artemisina Cpsulas de Adultos 1er.da 25mg/kg q24h OR
250mg Nios 2do.dia12.5mg/kg
3er.dia12.5mg/kg
Insuficiencia No hay datos
renal
Insuficiencia No hay datos
heptica
Artemter Ampollas oleosas Adultos 1er da 3,2 mg/kg q24h IM
de 80 mg /ml Nios luego 1,6 mg/kg
Hasta 7 das
Insuficiencia
renal
ClCr >10 Sin cambios
ml/m
ClCr < 10 Usar con precaucin
ml/m
Insuficiencia Child-pugh A-B: Sin cambios
heptica Child-pugh C: Usar con precaucin
contina
46
Byron Nez Freile
Antimalricos
Artesunato Tabletas de 50 Adultos 1er da 5 mg/kg q 24 horas OR
mg. 2do da 2,5 mg/kg Por 3 das
Polvo para inyec- 3er da 2,5 mg/kg
ciones 60 mg Dosis inicial q 24h IV o
2mg /kg. IM
Luego de 4 y 24 horas 1
mg/kg
Nios 1er da 5 mg/kg q 24 horas OR
2do da 2,5 mg/kg Por 3 das
3er da 2,5 mg/kg
Insuficiencia
renal
ClCr >10 Sin cambios
ml/m
ClCr < 10 Usar con precaucin
ml/m
Insuficiencia Child-pugh A-B: Sin cambios
heptica Child-pugh C: Usar con precaucin
Cloroquina Tabletas 100, 150 Adultos 1er.dia. 10 mg/kg. q24h OR o
y 300mg Luego de 6 horas 5mg /kg IV
Jarabe 50 mg 2do.da 5mg/kg 3er.da.
Ampollas 2ml con 5mg/kg
50 y 100 mg Nios Dosis/ peso igual que en adultos.
Concentracin Insuficiencia
(Producto/Base) Renal
ClCr >10 Sin cambios
ml/m
ClCr <10 Reducir la dosis 50%
ml/m
Insuficiencia Requiere ajustes segn niveles plasmticos.
heptica
Quinina Tabletas 200- Adultos 16,4 mg seguida de 8,2 mg q 8h IV
300mg (sulfato) 500 mg q8h OR
Ampollas 2ml Nios 16,4 mg seguida de 8,2 mg q12h IV
con150-300mg.
(diclorhidrato) 8,2 mg /kg q8h OR
Concentracin Insuficiencia
(Producto/Base) Renal
ClCr >10 Sin cambios
ml/m
ClCr <10 Oral 500 mg q8h
ml/m IV 10 mg /kg/q8-12h
Insuficiencia Sin cambios
heptica
contina
47
Antimalricos
Antimalricos
Proguanil Tabletas 100 mg Adultos 400 mg q24h OR
(87 mg base) Nios < 5 kg no indicado.
5-8 kg : 50 mg/da
9-10 kg: 75 mg/da
11-20 kg: 100 mg/da
21-30 kg: 200 mg/da
41-50 kg: 300 mg/da
Insuficiencia
Renal
ClCr > 50 Sin cambios
ml/m
ClCr 30-50 100 mg /da
ml/m
ClCr 10-30 50 mg cada dos das
ml/m
ClCr <10 50 mg semanal
ml/m
Insuficiencia No datos
heptica
Sulfadoxina / Tabletas : Adultos 3 tabletas Dosis Unica OR
pirimetamina sulfadoxina Nios 5-10kg=0,5 tab Dosis Unica OR
500mg + 11-20kg=1 tab
primimetamina 21-30kg=1,5tab
25 mg 31-45kg= 2 tab
Insuficiencia Sin cambios
Renal
Insuficiencia Disminuir dosis
heptica
Mefloquina Tabletas de 250 Adultos 250 mg Profilaxis OR
mg semanal
Concentracin Nios > 15 kg= 5mg/kg Profilaxis OR
(Producto/Base) semanal
Insuficiencia Sin cambios
Renal
Insuficiencia Sin cambios
heptica
Halofantrina Tabletas de Adultos 24 mg /kg Dividir en OR
250 mg Nios cuatro dosis
Insuficiencia No hay informacin
Renal
Insuficiencia No hay informacin
heptica
contina
48
Byron Nez Freile
Antimalricos
Primaquina Tabletas de 7,5 y Adultos 15 mg q24 h OR
15 mg (14 das)
Concentracin Nios 0,25 mg/kg q24 h OR
(Producto/Base) (14 das)
Insuficiencia Sin cambios
Renal
Insuficiencia Sin cambios
heptica
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49
Byron Nez Freile
Reacciones de hipersensibilidad a
los antibiticos
Byron Nez Freile
Las reacciones de hipersensibilidad o alergias a los antibiticos son una causa importante
de consulta en los departamentos de urgencia en los centros sanitarios. El grupo de antibiti-
cos ms importantemente imputado a los trastornos de hipersensibilidad son los betalactmi-
cos, siendo las penicilinas los antibiticos ms comunes. En menor medida, las sulfas se hallan
tambin como causales de tales efectos adversos. Cabe anotar que en el contexto ecuatoriano,
la frase alergia a la penicilina es muy usado por la poblacin a un cuadro clnico que va desde
efectos adversos no relacionados en si mismo con el antimicrobiano, hasta reacciones anafi-
lcticas que ponen en peligro a la vida del paciente, pasando por diversas lesiones cutneas
o urticarias. Por lo anterior es importante un diagnstico adecuado, y de esta manera no sobre
o subestimar el diagnstico de Alergia a la Penicilina muy utilizado en nuestra poblacin.
3
Reacciones de Hipersensibilidad a los Antibiticos
Cefalosporinas, carbapenmicos y mo- Vancomicina. Este antibitico causa dos ti-
nobactmicos. Todos ellos pueden crear re- pos de reacciones: el sndrome del hombre
acciones de hipersensibilidad bajo el mismo rojo y una alergia verdadera. El Sndrome del
mecanismo de las penicilina. En contraste, la Hombre rojo es una reaccin pseudoalrgica
alergia cruzada a las cefalosporinas por parte desencadenada por la velocidad de perfu-
de los alrgicos a la penicilina es muy baja y sin del antibitico, por lo que se recomien-
oscila entre un 5 a 10 %. da administrar a una perfusin de 10 mg/
minuto. Las alergias verdaderas pueden estar
Sulfonamidas. Las sulfas tambin forman
determinadas por respuesta de IgE o IgA, las
complejos hapteno-transportador, pero a la
que desencadenan anafilaxia y epidermolisis
inversa de los betalactmicos, las sulfas son
necrsica txica respectivamente.
ms estables y requieren acetilacin u oxida-
cin para formar el N4-sulfonamidol el cual se Reacciones de hipersensibilidad mediadas
liga a grandes molculas para activar el siste- por respuesta inmune
ma inmune. Ver la Figura No. 2.
Las reacciones de hipersensibilidad a los
C antimicrobianos se hallan mediadas por la
respuesta inmunitaria del husped a deter-
H minates antignicos dentro de las molculas
H 2N SO2 N R
del antibitico o a eptopes formados por la
asociacin del antibitico con proteinas del
D husped u otros tipos de macromolculas.
Las reacciones Tipo I se las llaman Inmedia-
H tas y Retardadas a las Tipo II, III y IV. Ver la
HN SO2 N R
Tabla No. 1.
Portador
Clase Mecanismo
I Hipersensibilidad Inmediata Liberacin de autacoides mediado por IgE.
II Hipersensibilidad Citotxica Anticuerpo Ig G o Ig M se ligan a la superficie
Antgeno-anticuerpo celular inductores de lisis por complemento
III Hipersensibilidad por Inmuno comple- Complejos antgeno anticuerpo depositados en
jos clulas o tejidos
IV Hipersensibilidad Retardada Liberacin de citoquinas mediado por clulas T
4
Byron Nez Freile
Los antibiticos, como cualquier otro tipo de peligro debido al hecho que puede producir
frmacos, pueden desencadenar respuesta anafilaxia con el riesgo de la vida del pacien-
de hipersensibilidad o alergias a travs de te.
la respuesta inmunitaria del husped. Estas
La respuesta de tipo retardada que ocurre
reacciones, en relacin al tiempo, pueden ser
luego de una hora despus de exposicin a
inmediatas o tardas:
los antibiticos suele caracterizarse por el
La respuesta inmediata que ocurre hasta an- aparecimiento de lesiones cutneas o rash y
tes de una hora de la exposicin al antibitico comprende las respuestas de la Clase II, III
se halla mediada por Ig E y es la de mayor y IV . Ver la Tabla No. 2.
Tabla No. 2. Reacciones de Hipersensibilidad tipo IV
5
Reacciones de Hipersensibilidad a los Antibiticos
No hay que olvidar que otra clase de medica- Allopurinol
mentos pueden generar efectos adversos de Opiceos
hipersensibilidad en un paciente. Cabe men- Quimioterapia basada en platino
cionar los ms importantes: Protenas y polipptidos
Antiepilpticos De acuerdo al tiempo transcurrido entre la
Antihipertensivos administracin del antibitico causante del
Antiretrovirales evento adverso, se puede inferir de modo
Relajantes musculares aproximado el tipo de reaccin de hipersen-
AINEs sibilidad. Ver Tabla No 3.
Tabla No. 3. Tiempo de inicio del aparecimiento de las reacciones de hipersensibilidad
Cuadro Clnico
La expresin clnica de la hipersensibilidad a
los medicamentos presenta tres sndromes:
Figura proporcionada por el autor
6
Byron Nez Freile
2. Reacciones cutneas severas realizar la prueba intradrmica colocando un
volumen de 0,02 a 0,05 mL de la dilucin de
Se pueden presentar como Sndrome de Ste- manera intradrmica. Ambas se deben reali-
vens Jhonson, Necrosis Epidermoltico Txica zar en el antebrazo con un control en el con-
o una combinacin de ambos. Figura No. 5. tralateral y lectura a los 15-20 minutos. En las
reacciones retardadas la lectura se realiza a
los 20 minutos, 48 y 72 horas.
1 mg de Penicilina G sdica = 1.667 UI
1 mg de Penicilina G Potsica = 1595 UI
Para el diagnstico de hipersensibilidad re-
tardada se puede realizar Test con parches
cutneos. Consisten en colocar en un adhe-
sivo el antibitico durante 1 o 2 das adheri-
do a la piel y evaluar la respuesta 2 a 3 das
Figura proporcionada por el autor despus.
Figura No. 5. Necrosis Epidermoltica Txica
Test de Laboratorio
3. Anafilaxis Se pueden realizar algunos test serolgicos in
Es una forma severa que atenta a la vida del vitro para evaluar la respuesta alergnica a
paciente y se halla caracteriza por la presen- los antibiticos; stos son:
cia de una respuesta de hipersensibilida se- Determinacin de anticuerpos espec-
vera generalizada por: ficos para Inmunoglobulina E (RAST y
Eritema generalizado. CAP-FEIA)
Urticaria Activacin de basfilos por citometra
Angioedema facial, labial o lingual. de fujo
Estridor respiratorio
Roncus Test de transformacin linfocitaria
Hipotensin o Shock Un algoritmo de diagnstico de evalua-
cin a las reacciones adversas a los an-
Pruebas Cutneas tibiticos elaborado por varias socieda-
La sensibilidad de las pruebas cutneas para des cientficas espaolas se expone en
el diagnstico de los efectos adversos inme- la Figura No. 6
diatos no superan al 70% por lo que se puede
esperar un 30% de falsos negativos. La es-
pecificidad de las mismas es del casi 100%.
La respuesta de las pruebas cutneas para
reacciones retardadas es muy variable.
Para la realizacin de las pruebas cutneas
se puede realizar un prick (pinchazo) en la
primera instancia. Si resulta negativa se debe
7
Reacciones de Hipersensibilidad a los Antibiticos
Figura No. 6. Algoritmo diagnstico y teraputico en pacientes con reaccin adversa a un
betalactmico. Tomado de J. Barbern
Reaccin
No adversa no
inmunolgica
S
8
Byron Nez Freile
manera combinada bloqueadores H1 y H2 y paciente es alrgico es administrado en do-
de la misma manera los corticoides por va sis pequeas, sucesivas y en aumento para
sistmica. inducir un estado de tolerancia temporal al
antibitico causal del evento adverso. Este
En situaciones de hipersensibilidad a los anti-
procedimiento se debe realizar slo en cir-
biticos que no determinen un peligro vital, el
cunstancias ante el cual el antibitico es ne-
uso de antihistamnicos y corticosteoides por
cesario e irremplazable. Este mtodo se lo
va oral es mandatorio. Estos frmacos deben
ha realizado predominantemente a la alergia
caracterizarse por su accin rpida y se deben
a la penicilina y se lo explica por una probable
administrarse de manera sostenida y de ma-
desensibilizacin de los mastocitos, inhibicin
nera personalizada a la respuesta clnica para
de haptenos, consumo de IgE y deplecin de
cada paciente y por un tiempo determinado.
mediadores de la respuesta inflamatoria.
Desensibilizacin Las diluciones respectivas para un plan de
La desensibilizacin es un procedimiento desensibilizacin de la penicilina tanto por
mediante el cual, el antibitico al cual el va oral o parenteral previa hospitalizacin del
paciente se esponen en las Tablas No. 4 y 5.
Tabla No. 4. Protocolo de desensibilizacin oral a la penicilina
Paso Penicilina (mg/ml) Volumen (ml) Dosis (mg) Dosis Total (mg)
1 0.5 0.1 0.05 0.05
2 0.5 0.2 0.1 0.15
3 0.5 0.4 0.2 0.35
4 0.5 0.8 0.4 0.75
5 0.5 1.6 0.8 1.55
6 0.5 3.2 1.6 3.15
7 0.5 6.4 3.2 6.35
8 5.0 1.2 6.0 12.35
9 5.0 2.4 12.0 24.35
10 5.0 5.0 25.0 49.35
11 50.0 1.0 50.0 100.0
12 50.0 2.0 100.0 200.0
13 50.0 4.0 200.0 400.0
14 50.0 8.0 400.0 800.0
El intervalo entre las dosis es de 15 minutos. Despus de la dosis final observe al pa-
ciente por 30 minutos y entonces administre la primera dosis total por la va indicada
9
Reacciones de Hipersensibilidad a los Antibiticos
Tabla No. 5. Protocolo de desensibilizacin parenteral a la penicilina (usar bomba de infusin)
Paso Penicilina (mg/ml) Veloc. fludo (ml/h) Dosis (mg) Dosis Total (mg)
1 0.01 6 0.015 0.015
2 0.01 12 0.03 0.045
3 0.01 24 0.06 0.105
4 0.01 50 0.125 0.23
5 0.1 10 0.25 0.48
6 0.1 20 0.5 1.0
7 0.1 40 1.0 2.0
8 0.1 80 2.0 4.0
9 0.1 160 4.0 8.0
10 10.0 3 7.5 15.0
11 10.0 6 15.0 30.0
12 10.0 12 30.0 60.0
13 10.0 25 62.5 123.0
14 10.0 50 125.0 250.0
15 10.0 100 250.0 500.0
16 10.0 200 500.0 1000.0
El intervalo entre las dosis es de 15 minutos. Despus de la dosis final observe al paciente
por 30 minutos y entonces administre la primera dosis total por la va indicada
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10
Byron Nez Freile
Terapia Antimicrobiana
Parenteral Ambulatoria (T.A.P.A.)
Byron Nez Freile
Clnicamente Clnicamente
Estable Inestable
T.A.P.A. T.A.P.A.
Indicado Contraindicado
43
Terapia Antimicrobiana Parenteral Ambulatoria (T.A.P.A.)
El Departamento de Terapia Dinmica de la administracin
Antimicrobiana Parenteral de la Terapia Antimicrobiana
Ambulatoria. Parenteral Ambulatoria
Un servicio de T.A.P.A. debe estar constituido La administracin ambulatoria del tratamien-
por los siguientes elementos: to antimicrobiano tiene una dinamia de re-
troalimentacin que parte de la identificacin
Grupo sanitario de TAPA. Se debe reunir
del paciente hasta la evaluacin de todo el
un grupo multidisciplinario de trabajadores
proceso en su integralidad.
de la salud dedicados y especializados en el
programa: enfermeras, farmaceutas, traba- Identificacin y seleccin del paciente.
jadora social y un mdico quien lo coordina.
Se lo realiza cuando no hay contraindicacio-
Todos ellos bajo el liderazgo del especialista
nes para el alta.
en enfermedades infecciosas quien es el res-
Existe un ambiente seguro y saludable en su
ponsable del paciente.
hogar.
Lugar de administracin. Tambin llama- Realizar una evaluacin de riesgos y benefi-
do centro de infusin, se lo debe definir como cios y acuerdos para un plan de seguimiento.
una zona exclusiva, con las especificaciones Dificultad para la realizacin de una terapia
sanitarias, para la administracin del antimi- antimicrobiana secuencial (IV a Oral).
crobiano. Este espacio se halla ya sea en el
Seleccin del antibitico para T.A.P.A.
ambulatorio del hospital, el dispensario, clni-
ca, consultorio, asilo o hasta en el domicilio Consideraciones en relacin al antibitico:
del paciente. perfil de seguridad, frecuencia y intervalos de
administracin, duracin de la perfusin, in-
Seleccin del paciente. Se deben tener
teraccin farmacolgica, monitoreo y costos.
delineado un protocolo con criterios de se-
Consideraciones especficas del paciente: co-
leccin y exclusin para cada paciente.
morbilidades, funcin renal, funcin heptica,
Manejo del antimicrobiano. Un especialis- ajustes de dosis.
ta infectlogo debe prescribir el antimicrobia-
Educacin al paciente, familiar y enfer-
no y colaborar estrechamente con el mdico
mera para la administracin.
lder del programa de TAPA.
Educacin acerca del acceso vascular, tcni-
Administracin del/los antimicrobianos.
ca asptica y preparacin del antibitico.
Una enfermera entrenada en el programa,
Educacin acerca de las complicaciones
con experticia en colocacin de dispositivos
vasculares y los efectos farmacolgicos ad-
para administracin de frmacos endoveno-
versos comunes y severos.
sos, debe realizar la perfusin del antimicro-
biano y vigilacia de los dispositivos. Transicin Hospital Ambulatorio.
Monitoreo del paciente. Debe existir una Comunicacin clara entre los servicios hospi-
vigilancia clnica del paciente en relacin a la talarios y ambulatorios encargados de T.A.P.A.
respuesta al tratamiento, efectos adversos, Elaboracin de la prescripcin de la Terapia
modificacin de dosis, flebitis. En especial Antimicrobiana Ambulatoria y estudios de
cuando la TAPA es mayor a siete das. laboratorio.
44
Byron Nez Freile
Seguimiento y consulta con el infectlogo o Criterios de seleccin del paciente para
mdico experto en TAPA en el lugar de admi- T.A.P.A.
nistracin del antibitico.
Todo paciente en quien se plantee la realiza-
Cuidado y monitoreo ambulatorio cin de la T.A.P.A. debe ser evaluado por un
mdico infectlogo y su respectiva enfermera
Monitoreo clnico por el infectlogo o mdico
para el cumplimiento de los siguientes cri-
experto en TAPA en el lugar de administra-
terios:
cin del antibitico.
Monitoreo de anlisis de laboratorio. a. Diagnstico correcto y certero de la en-
Cuidado del acceso venoso y retiro del mismo fermedad infecciosa.
al completar el tratamiento. b. Necesidad de terapia antimicrobiana
Evaluacin de posible terapia antimicrobiana parenteral prolongada.
secuencial ( IV a Oral) en caso necesario. c. Estabilidad clnica y hemodinmica del
paciente.
Evaluacin del Programa TAPA.
d. Presencia de un seguro y adecuado ac-
Aceptacin, satisfaccin del paciente. ceso Intravenoso.
Indicadores de reingreso y mortalidad rela- e. Colocacin previa e intrahospitalaria del
cionados al TAPA. antibitico
Mejoras al programa de TAPA. f. Ausencia de efectos adversos a la admi-
nistracin del antibitico
Un resumen de la dinamia de la T.AP.A. se
g. Condiciones sociales y familiares ade-
puede apreciar en la figura No. 2.
cuadas y empoderadas con el trata-
Identificacin y seleccin del paciente miento
para T.A.P.A. h. Consentimiento del paciente, familiares
y cuidadores.
Seleccin del tipo de Terapia Antimicrobiana
Parenteral Ambulatoria a administrase. En consecuencia se va a generar un espectro
de pacientes que requieren la terapia anti-
Educacin al paciente, familiar y enfermera microbiana ambulatoria dependiendo de la
para el cuidado y administracin de T.A.P.A. gravedad de la enfermadad, la duracin del
tratamiento antimicrobiano y el nmero pro-
Transicin entre el cuidado hospitalario y el bable de usuarios a recibir la T.A.P.A. como
cuidado ambulatorio se describe en la figura No 3.
45
Terapia Antimicrobiana Parenteral Ambulatoria (T.A.P.A.)
Enfermedades infecciosas
Pacientes con infeciones poco comunes quienes requieren indicadas para TAPA
cursos largos de antibiticos. (Ej: Endocarditis infecciosa)
- Poca Cantidad de Pacientes - Variadas son las entidades infecciosas en
las que se puede instaurar una terapia an-
timicronbiana ambulatoria. Por su tiempo se
Pacientes con infecciones comunes que requieren cursos
medianos de antibiticos. ( Ej: N.A.C. )
clasifican en dos grupos:
- Moderada Cantidad de Pacientes -
A- Menor de 2 semanas de administra-
cin de antibiticos:
Pacientes ambulatorios con infecciones muy comunes que
requieren cursos cortos de antibiticos ( Ej:Pielonefritis) Neumona
- Gran Cantidad de Pacientes -
Infeccin de heridas
Celulitis, abscesos, erisipela
Pielonefritis
Figura No. 3. Espectro de pacientes en quie-
Infeccin del Tracto Urinario
nes se puede implementar la Terapia Antimi-
Infecciones del SNC
crobiana Parenteral Ambulatoria. Modificado
Abscesos hepticos
de Patel
Sinusitis complicada
Por lo que, en la actualidad, los pacientes Otitis crnica/mastoiditis
quienes reciben tratamiento antimicrobiano Bacteremias
parenteral hospitalario se engloban en cuatro Neutropenia febril
grupos : Enfermedad Plvica Inflamatoria
a. Portadores de infecciones severas que, B - Mayor a dos semanas de adminis-
por la inestabilidad del paciente justifi- tracin de antibiticos
can el tratamiento parenteral ( neumona
Endocarditis
grave).
Osteomielitis
b. Aquellos en quienes se justifica la inter- Artritis sptica
nacin para el tratamiento parenteral de Bursitis sptica
infecciones especficas ( celulitis / erisi- Micosis sistmicas
pela). Infecciones oportunistas asociadas al VIH
c. Aquellos en quienes se justifica una Infecciones asociada a implantes vasculares
terapia antimicrobiana parenteral pro-
longada y necesaria (endocarditis/os-
Principios para la seleccin del
teomielitis). antibitico.
d. Pacientes portadores de infecciones por El antimicrobiano debe ser prescrito, en la
bacterias multiresistentes para quienes medida de lo posible, por un mdico infec-
solamente existe posibilidad de manejo tlogo o un clnico con experticia en antibi-
con antibiticos parenterales (entero- ticoterapia quien debe elegir un frmaco con
bacterias productoras de BLEE). actividad especfica en contra del microorga-
nismo causal del evento infeccioso (antibio-
46
Byron Nez Freile
grama) por lo que siempre debe tomarse en f. Inestabilidad clnica vital del paciente
cuenta los siguientes aspectos en la selec- (sepsis o shock sptico) que justifica su
cin del frmaco: ingreo a UCI.
a. Dosis adecuada. Calculada por kg de g. Enfermedades infecciosas graves y se-
peso en nios u obesos. Corregida para veras que justifica su ingreso a salas
pacientes con Insuficiencia renal. generales.
b. Intervalo de administracin. Idealmente Los antibiticos ideales para TAPA son aque-
cada 24 horas. llo que tiene una vida media prolongada, que
les permite un intervalo de administracin
c. Evaluar los probables efectos adversos.
cada 24 horas en bolo o perfusin contnua
d. Estabilidad del frmaco en los dispositi- como: ceftriaxona, teicoplanina, daptomicina
vos de perfusin. y ertapenem. Ver Tabla No. 1
e. Costos. Tabla No 1. Antibiticos Parenterales con
administracin diaria
f. Farmacocintica del antibitico. Comor-
bilidades, metabolismo heptico, elimi- Grupo
nacin renal, penetracin tisular. Antibitico
Farmacolgico
g. Farmacodinmica del antibitico. Los 1 Cefalosporinas Ceftriaxona
antibiticos tiempo dependientes pue- 2 Carbapenmicos Ertapenem
den administrarse en perfusiones conti-
3 Lipopptidos Daptomicina
nuas de 24 horas.
Gentamicina
h. Requerimiento de monitoreo . 4 Aminoglucsidos
Amikacina
Fundamentos clnico farmacol- 5 Fluoroquinolonas
Levofloxacino
gicos para la administracin pa- Moxifloxacino
6 Equinocandinas Caspofungina
renteral de un antibitico
7 Polinicos Anfotericina B
a. Bodisponibilidad del antibitico elevada 8 Glicopptidos Teicoplanina
(100%).
Los antibiticos que se pueden administrar
b. Ausencia de un antibitico similar por a intervalos de cada 12 horas necesitan de
va oral. una logstica ms compleja que obliga a la
c. Disminucin de efectos adversos gas- presencia de un personal sanitario en cada
trointestinales. momento de la perfusin, es decir, dos veces
al da. En la Tabla No 2. se puede observar
d. Unica alternativa por rechazo a la admi-
los antibiticos parenterales con su respecti-
nistracin por va oral (ancianos, nios o
va vida media e intervalos de administracin.
trastorno de la conciencia).
e. Imposibilidad de administracin oral
(nusea/vmito o ciruga digestiva).
47
Terapia Antimicrobiana Parenteral Ambulatoria (T.A.P.A.)
Tabla No. 2. Vida Media e intervalo de admi- Lneas de acceso vascular para la ad-
nistracin de los antibiticos y antifngicos ministracin Intravenosa de la Terapia
ms usados en OPAT. Antimicrobiana Parenteral Ambulatoria
(TAPA)
Antimicrobiano Vida Intervalo
media de El desarrollo tecnolgico actual ha permitido
(horas) dosis la construccin de una serie de dispositivos
de insercin intrvascular para el aporte de
Amfotericina B 24-360 24 h
frmacos por va parenteral a los pacientes.
Amfotericina 24-360 24 h Por supuesto, estos accesos utilizan predomi-
liposomal nantemente la va venosa para su objetivo,
Amikacina 2-3 24 h siendo los catteres centrales los indicados,
Amoxicilina + cla- 1,1 8-12h mas no exclusivos para tal cumplimiento. Los
vulnico accesos venosos para la administracin de
Caspofungina > 48 24 h antibiticos ms importantes son:
Cefazolina 1-2 h 8-12h a. Acceso venoso perifrico con catter
Ceftriaxiona 5-10 12-24 h corto.
Cefuroxima 1-2 8-12 h b. Acceso venoso perifrico con catter de
Daptomicina 8,1 24 h mediano tamao.
Ertapenem 4 24 h c. Catter venoso central insertado por va
Gentamicina 0,9 24 h perifrica.
Levofloxacino 7 24 h d. Catter venoso central insertado por va
Linezolid 4,5 12 h yugular, subclavia o femoral.
Moxifloxacino 13 24 h e. Catter venoso central tunelizado.
Teicoplanina > 70 24 h f. Catter venoso central subcutneo im-
Vancomicina 4-6 12 h plantable.
48
Byron Nez Freile
Ver Figura No 4.
Catter
Venoso
perifrico
49
Terapia Antimicrobiana Parenteral Ambulatoria (T.A.P.A.)
11. No aplicar cremas con antibiticos en el f. Reacciones de hipersensibilidad al cat-
sitio de insercin. ter. Son raras y se producen por reaccio-
nes alrgicas a los componentes del ca-
12. Desarrolle un protocolo de insercin, cui-
tter ( polietileno, poliuretano, silicona,
dado y retiro de catteres usados en
cloruro de polivinil). La respuesta alrgi-
T.A.P.A.
ca puede ser local, a travs del trayecto
Complicaciones relacionadas del dispositivo. Se recomienda su retiro.
Mtodo de
perfusin del Descripcin Ventajas Desventajas
antimicrobiano
Perfusin en - Administracin lenta - T e c n o l o g a - Dispositivos de uso
bolo - Perfusin a travs de simple. fijo.
jeringuilla (3-5 min) - Uso comn. - Se necesita una en-
- Bag de dilucin de 50 - Bajo costo. fermera para coloca-
a 100 ml de solvente cin.
(15-30 min) - No se puede utilizar
- Dispositivo de infu- para perfusiones pro-
sin reutilizable/mi- longadas.
crogotero (100ml) - no se pueden admi-
nistrar todos los an-
timicrobianos.
Bomba de per- - Control de infusin, - Descartables - Tamao y velocidad
fusin no elc- baja presin, uso per- - Porttil de perfusin
trica sonal. - Livianos - Se necesita una en-
( D i s p o s i t i v o s - la velocidad del flujo - Relativamente fermera para prelle-
elastomricos) se basa en restriccin baratos nar el dispositivo.
mecnica a travs de - Sistema de - La seleccin del anti-
un tubo estrecho. prellenado ce- bitico se limita a la
rrado. estabilidad de la dro-
- Velocidad de ga.
perfusin fija
Bomba de per- - Dispositivos progra- - Perfusin con- - Costoso
fusin elctrica/ mables de perfusin trolada - LA actividad del pa-
digital de alta presin elc- - Velocidad de ciente se limita al
trico. perfusin flexi- tiempo de batera y
- Dispositivos fijos o ble de acuerdo transporte de la bom-
porttiles a los antibiti- ba
cos. - Entrenamiento para
programar la bomba
51
Terapia Antimicrobiana Parenteral Ambulatoria (T.A.P.A.)
A B
Sistemas
de
Perfusin
Parenteral
de
Medicamentos
C D
52
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
Antibiticos y embarazo
Dr. Msc. Byron Nez Freile Todo esto lleva a una disminucin de los
niveles plasmticos maternos de los
El impacto mundial causado por el efecto antibiticos, los cuales deben ser ajusta-
teratognico de la talidomida, alert a los dos y compensados en caso necesario.
mdicos de los posibles riesgos asociados
a la prescripcin de antibiticos durante Farmacologa Clnica del Feto.
el embarazo. Las gestantes utilizan
antibiticos ( 17- 41% ) para una serie de Las vellosidades corinicas de la placenta,
patologas infecciosas en las que se son la superficies que permiten la
expone al feto a una serie de riesgos, por difusin de los antibiticos hacia el feto.
lo que debemos administrar los antimi- Solamente las molculas de antibiticos
crobianos con un criterio riguroso que no ligadas a las protenas del plasma
nos permita tomar en consideracin materno, que no se hallen ionizadas, que
parmetros farmacocinticos, de eficacia sean liposolubles y de bajo peso molecu-
y toxicidad, tanto para la madre como lar, son transferida al feto. Los antibiti-
para el feto. cos pueden tener un metabolismo pla-
centario durante la transferencia fetal y
Farmacologa Clnica de la Madre el feto a la vez, excreta por su rin los
Embarazada antibiticos en el lquido amnitico. En
resumen, la farmacocintica de los
En el embarazo ocurren cambios fisiolgi- antibiticos en el feto se ve afectada por
cos que pueden alterar la farmacocinti- el shunt de la vena umbilical alrededor
ca de los antimicrobianos . Estos cambios del hgado, inmadurez metablica hepti-
se caracterizan por disminucin del vaci- ca, disminucin del clearance de creatini-
amiento gstrico y trnsito intestinal; la na y recirculacin del antibitico no
administracin oral de los antibiticos se metabolizado, del rin al lquido
puede afectar por la nusea y el vmito, amnitico y de all al tracto gastrointesti-
en tanto que la absorcin de los nal. En consecuencia se hace difcil pre-
antibiticos no se ve afectada. decir la farmacocintica de los antibiti-
El contenido total de agua se incrementa cos en el feto. Favor ver Tabla No 1.
en el embarazo hasta en 8 L, el volumen
plasmtico lo hace en un 50%, con un Por ltimo, no debemos olvidar que el
consecuente aumento del volumen de metabolismo de los antibiticos en el
distribucin. La albmina desciende y por feto se afecta de manera importante en
lo tanto los frmacos con baja liposolu- el momento del parto, ya que durante la
bilidad (que se ligan fuertemente a las gestacin, la placenta sirve como una
protenas), tienden a eliminarse ms puerta de salida de los antibiticos hacia
lentamente; de la misma manera, hay un las sangre materna ( fase de equilibrio) y
ms alto aclaramiento renal de los fr- que en un recin nacido con inmadurez
macos, determinado por un aumento de heptica y renal puede llevar al aparec-
la filtracin glomerular en la embarazada. imiento de efectos txicos por acumu-
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USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
Concentracin Teratognesis.
Srica Antibitico
Feto/madre Aparece como lesiones orgnico fetales
50 100 % Ampicilina cuando se administra un frmaco con
Carbenicilina efecto teratognico, durante el primer
Cloranfenicol*
trimestre del embarazo( da 1 70 de la
gestacin ). En los humanos, no siempre
Meticilina
se puede encontrar una relacin causa-
Nitrofurantona*
efecto de un antibitico teratognico en
Penicilina G un individuo determinado.
Sulfonamidas*
Tetracicilinas* Toxicidad fetal.
30 50 % Anfotericina B
Cefamandol Se ejerce por frmacos nocivos admin-
Cefalotina istrados durante el segundo y tercer
Clindamicina trimestre del embarazo. Su accin nociva
Gentamicina* la realizan en aparatos y rganos ya for-
mados, quedando la posibilidad de inter-
Kanamicina*
rumpir o alterar su desarrollo o tener
Estreptomicina*
efectos txicos en los tejidos fetales. Los
0 - 30 % Amikacina* agentes con actividad antimetablica
Cefazolina como los antagonistas de los folatos son
Ceftriaxona los potencialmente nocivos en este pero-
Dicloxacilina do.
Eritromicina
Nafcilina En el tercer trimestre, la accin nociva de
Oxacilina los antibitico se evidencia en la
Tobramicina* inmadurez que tiene el feto en metabo-
*Potencial toxicidad fetal.
lizar los agentes txicos y en la compe-
tencia de los frmacos por fijarse a las
Tabla No 1. Transferencia placentaria de protenas junto a sustancias endgenas (
los antibiticos. bilirrubinas).
Adaptado por: Dr. Byron Nez Freile
Toxicidad neonatal.
lacin del frmaco, como es el caso del Se produce por la presencia de frmacos
"sndrome del nio gris " con el uso de o sustancias txicas de vida media pro-
cloranfenicol. longada transferidas por la madre, y que
en el momento del parto se retienen en
Toxicidad Fetal. el recin nacido, donde alcanzan concen-
traciones txicas luego de cortar el
Los efectos txicos de los antibiticos en cordn umbilical, debido a la inmadurez
el feto varan con el perodo gestacional heptica y renal fetal.
y la madurez fetal.
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Profilaxis quirrgica
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