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SUROS

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SEMIOLOGIA
MEDICAY
I — TECNICA
EXPLORATORIA
A / I t
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I ANTONIO SUROS BATLLO
VI• \ J U A N SUR
6S BATLLO

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8? edici
Indice de capitulos

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Generalidades 1 Sentido del gusto 58


Terrnometn'a clinica 58
Exploration 1 Tetmometro 59
Interrogatorio 2 Lugar de toma de la temperatura .... 59
Historia clinica por apartados 5 Caracteristicas dc la temperatura cor-
Filiation y antecedentes individuals.. 5 poral 59
Lugar de residencia. Habitos de vida.. 7 Tipos semiologicos 59
Semiologia del deporte 8 Metodos complementarios 62
Habitos alimentarios 12
Antecedentes familiares 14
Antecedentes patologicos o enfer- Neumologfa 63
medades anteriores 20
Comienzo y evolution de la enfer- Interrogatorio 63
medad actual 21 Filiation y antecedentes individuales 63
Inspection 21 Antecedentes familiares 64
Criterios basicos 22 Antecedentes patologicos o enfer-
Habitos y vestimenta 22 medades anteriores 64
Actitud 23 Comienzo y evolution de la enfet-
Facies 28 medad actual 64
Habito corporal 29 Inspection 89
Estado de nutrition 33 Inspection somatica general 89
Talk y otros datos biometricos 34 Inspection del torax 92
Piel y faneras 36 Palpation 112
Unas y pelos 43 Partes blandas y caja toracica 112
Marcha 45 Ganglios del cuello, axilas y torax ... 114
Movimientos 47 Frecuencia de la inspiration y rnovi-
Palpation 48 lidad respiratoria 118
Tecnica 48 Fremito pectoral o vocal (vibracio-
Tipos 48 nes toracicas) 119
Percusion 51 Elasticidad toracica 121
Metodos 51 Fluctuation toracica 121
Caracteristicas 54 Examen Ssico de la traquea y laringe.. 122
Caracteristicas de los sonidos 54 Mensuration toracica 122
Cualidades de los sonidos 55 Percusion 123
Auscultation 56 Tecnica percutoria 123
Tipos 56 Repercusion de los procesos respira-
Olfato 57 torios en el sonido percutorio 127

XV
XVI indice de capitulos

Auscultation 127 Cardiologia. Angiologfa 187


Requisitos para la correcta ausculta
cion 128 Cardiologia
Ruidos apreciados por auscultation.. 130 Introduction 187
Auscultation en patologia respira- Interrogatorio 187
tona 131 Filiation y antecedentes individuals 187
Auscultation a distancia (extrauscul- Antecedentes familiares 189
tacion) 139 Antecedentes patologicos o enfer-
Procedimientos de exploration combi- medades anteriores _ 190
nada 139 Comienzo y evolution de la enfer-
Exploration radiologica 140 medad actual 190
Examen simple 140 Mamfestaciones cliniuis de las car-
Proyecciones radiograficas 144 diopatias 190
Imagenes radiograficas en condicio- Inspection 209
nes patologicas 145 Inspection somatica general 209
Exploraciones radiologicas con me- Constitution y anomalias morfolo-
dios de contraste 147 gicas congenitas o adquiridas 211
Imagenes radiologicas mas notables Inspection de la region precordial ... 214
en las diferentes enfermedades del Palpation 216
aparato respiratorio 148 Sensibilidnd de la region precordial 216
Broncoscopia 162 Investigation del latido cardiaco 217
Pleuroscopia o toracoscopia 163 Vibraciones valvulares (choques val-
Mediastinoscopia 163 vulares) 218
Pruebas cutaneas 163 Estremecimientos catarios (thrill o
Punciones biopsicas y biopsias qui- tril; fremito) 218
rurgicas 164 Ritmos de galope diastolicos 219
Examenes de laboratorio 165 Frotes pericardicos 219
Examen del esputo 165 Percusion 219
Examen del li'quido pleural 165 Percusion del area cardiovascular
Sangre (examenes morfologico, qui- anterior 220
mico y enzimatico) 167 Percusion del area auricular izquier-
Exploration funcional 167 da posterior 221
Exploration de la ventilation 168 Auscultation 222
Exploration de la difusion 171 Normas para una auscultation car-
Exploration de la perfusion 173 diaca correcta 222
Exploraaon de la circulation 173 Semiologi'a del pulso arterial 234
Angiografia pulmonar selectiva 174 Consideraciones en la palpation del
Gasometrfa 174 pulso 235
Equilibrio acido-basico en las altera- Metodos complementarios en el
ciones de la funcion respiratoria .. 175 diagnostico 249
Sfndromes respiratorios mas frecuen- Electrocardiografia 249
tes en clinica 176 Fonocardiografia 270
Utilidad practica de las pruebas fun- Ecocardiografia 271
cionales pulmonares 178 Cateterismo cardiaco 286
Semiologfa aplicada 180 Tonometria arterial 290
Derrame pleural 180 Flebograma 290
Engrosamiento pleural 181 Tonometria venosa 290
Neumotorax 182 Tonometria capilar 290
Condensaciones pulmonares 182 Resistencia capilar 291
Cavidad pulmonar 183 Radiodiagnostico del corazon y gran-
Enfisema 183 des vasos 291
Sindrome mediastinico 184 Angiografia por sustraccion digital .. 297
Gammagraffa o escintigrafia cardia-
ca 298
Indice de capitulos XVII

Cardiografia. Angiocardiograffa se- Trastornos sudorales 331


lectiva 298 Isquemia cronica cutanea 331
Mediastinograffa gaseosa 299 Edema 332
Pruebas de laboratono 299 Ulceras 332
Examen hematocitologico 299 Gangrena 333
Examen qufmico 299 Palpation 334
Puncion biopsica del musculo cardiaco.. 300 Oscilometrfa 339
Exploration funcional 300 Auscultation 339
Prueba de la apnea voluntaria 300 Metodos complementarios 341
Pruebas de esfuerzo 301 Ultrasonido (efecto Doppler). Isoto-
Indice pronostico de riesgo vascular.. 303 pos radiactivos 341
Pruebas farmacologicas 303 Angiografia 341
Tiempo de circulation 303 Tonometria y resistencia capilares .. 343
Prueba electrocardiografica 303 Oximetria en la sangre periferica .... 343
Semiologia aplicada 303 Semiologia aplicada 343
Insuficiencia coronaria 304 Sindromes aorticoaneurismaticos ... 343
Procesos pericardicos 304 Sindrome arterial isquemico agudo
Procesos miocardicos 307 y cronico 345
Procesos endocardicos 308 Varices 348
Lesiones valvulares 309 Maniobras o tecnicas de exploration 349
Cardiopatias congenitas 315 Tromboflebitis. Flebotrombosis 351
Cardiopatias congenitas con corto- Procesos linfaticos 356
circuito sanguineo derecha-izquier-
da 315
Cardiopatias congenitas con corto- 4 Gastroenterologia. Hepatologia 3 5 7
circuito sanguineo izquierda-de-
recha 317 Interrogatorio 357
Cardiopatias congenitas sin corto- Filiation y antecedentes individuales.. 357
circuito 318 Antecedentes familiares 358
Corazon pulmonar (cor pulmonale) 320 Antecedentes patologicos o enfer-
Angiologfa medades anteriores 358
Interrogatorio 322 Comienzo y evolution de la enfer-
Filiation y antecedentes individuales.. 322 medad actual 359
Antecedentes familiares 323 Inspection 359
Antecedentes patologicos o enfer- I labito exterior 359
medades anteriores 323 Facies ,,,,, 361
Comienzo y evolution de la enfer- Constitution 363
medad actual 323 Estado de nutrition 363
Inspection 327 Anomalias de la piel 363
Inspection somatica general 327 Abdomen 366
Inspection local de las extremidades.. 328 Inspection de la piel 366
Cambios de color de la piel 328 Anomalias de la forma y en el volu-
Varice arterial 329 men del abdomen 369
Tumores glomicos (glomangiomas).. 329 Palpation 373
Varices 329 Regiones anatomicas del abdomen.. 373
Hemangioma cavemoso (o cavenoma).. 330 Sensibilidad y temperature cutaneas.. 374
Linfangitis aguda 330 Reflejos cutaneomucosos 375
Compresion u obstruction de los va- Examen del sentido de la corriente
sos linfaticos 330 sanguinea en la circulation veno-
Trastornos troficos de origen arte- sa colateral 375
rial o venoso 331 Anomalias del tejido celular subcu-
Alteraciones ungueales 331 taneo 375
Atrofia cutanea 331 Apendice xifoides. Borde costal. Os-
Piliacion 331 teocondritis 376
XVIII Indice de capitulos

Tension abdominal 377 Region anorrectosigmoidea 479


Regiones herniarias 380 Inspection 482
Palpation profunda 381 Higado y vias biliares 496
Percusion 381 Interrogatorio 496
Enfisema subcutaneo 382 Inspection 502
Ascitis 382 Palpation 502
Irritation peritoneal 383 Percusion 508
Tumores 383 Auscultation 509
Oclusion intestinal 383 Exploration radiologica 510
Otros procesos 383 Exploration funcional 517
Auscultation 384 Sindromes biologicos 521
Combination de metodos exploratorios 386 Pancreas 522
Signo de la oleada ascitica (Morgagni) 386 Interrogatorio 522
Signo del tempano 386 Inspeccion 525
Signo de doble ruido ascitico (Lian y Palpacion 525
Odinet) 386 Percusion. Auscultation 528
Signo de Schaer 386 Exploration radiologica 528
Signo de la vibration abdominal (de Exploration funcional 529
Brun) 387 Bazo 531
Laparoscopia 387 Interrogatorio 531
Puncion abdominal 388 Inspeccion 532
Peculiaridades del liquido intraperi- Palpacion 532
toneal 388 Percusion 533
Citologia del liquido intraperitoneal 389 Auscultation 534
Enzimologia del liquido intraperito- Exploration radiologica 534
neal 389
Radiologia simple del abdomen 389
Cavidad bucal y glandulas salivales .... 391 5 Urologia. Nefrologia 535
Interrogatorio 391
Inspection y palpation 395 Urologia
Examen radiologico 404 Interrogatorio ... 535
Glandulas salivales 404 Filiation y antecedentes individuales 535
Interrogatorio 404 Antecedentes familiares 536
Inspection 405 Antecedentes patologicos o enferme-
Palpation 405 dades anteriores 536
Examen radiologico 405 Comienzo y evolution de la enfer-
Sialografia 405 medad actual 537
Semiologia radiologica 406 Dolor 537
Biopsia aspirativa 407 Trastornos en la evacuation de la
Esofago 407 onna 541
Interrogatorio 407 Inspeccion 544
Inspection 408 Palpacion 546
Auscultation 408 Palpacion parietal 546
Examen radiologico 408 Palpacion del rinon 546
Estomago 416 Palpacion del ureter __ 549
Interrogatorio 416 Palpacion de la vejiga urinaria 549
Inspection 427 Palpacion de la prostata y la uretra .. 549
Palpation 428 Percusion 549
Examen del jugo gastrico 431 Percusion abdominal 549
Examen radiologico 437 Percusion de la region lumbar 550
Intestino 445 Percusion palpatoria translumboab-
\>W)i\eriu -V\r> Aomma\ 55^
Yeyunoileon y colon 454 Percusion de la vejiga urinaria 550
Colon 471 Auscultation 550
Indice de capitulos XIX

Tecnicas complementarias 551 Tunica serosa vaginal 582


Cistoscopia 551 Epididimo 582
Uretroscopia 551 Testiculos 583
Pieloureteroscopia 551 Cordon espermatico y conducto de-
Catetensmo ureteral 551 ferente 584
Cateterismo uretral 551 Unidigital (o tacto) de la prostata .... 584
Urodinamica 551 Vesiculas seminales 585
Analisis de orina 552 Glandulas de Cowper 585
Caracteristicas de la orina 553 Uretra 585
Examen radiologico 560 Ganglionar 585
Radiografia simple 560 Transamination 586
Ecografia 560 Examen uretroscopico 586
Neumorretroperitoneo 561 Cateterismo uretral 586
Urografia estandar 561 Biopsia prostatica 586
Urograffa por infusion lenta 562 Biopsia testicular 586
Pielografia ascendente. Pielografia por Examenes de laboratorio 587
puncion percutanea con aguja 563 Exarnenes titologicos 587
Cistografia 563 Examen del semen (espermograma).. 587
Uretrografia 563 Enzimas y hormonas sericas 587
Tomografia axial computarizada .... 563 Cromatina sexual 588
Resonancia magnetica nuclear 563 Determination del cariotipo 589
Renograma isotopico 563 Examen radiologico 589
Gammagrafia 564 Deferentovesiculografia y glandulas
Arteriografia renal 564 de Cowper 589
Imagenes radiologicas anormales .... 565 Uretrografia retrograde 590
Biopsia renal percutanea 567 Uretrografia miccional 590
Nefrologia Ecografia 590
Exploration de la funcion glomerular .. 568 Tomografia axial computarizada. To-
Filtration o filtrado glomerular 568 mografia axial de alta resolution 590
Concentration plasmatica de creati- Genital femenino
nina 568 Interrogatorio 590
Aclaramiento de la creatinina 568 Filiation y antecedentes individuales 590
Concentration plasmatica de urea .. 569 Antecedentes familiares 592
Aclaramiento de la urea (Van Slyke) 569 Antecedentes patologicos o enferme-
Exploration de la funcion tubular 569 dades anteriores 592
Medida del flujo plasmatico renal ... 569 Historia menstrual 593
Exploration de la capacidad de con- Historia genesica 595
centrar la orina 570 Comienzo y evolution de la enfer-
Excretion diferencial de agua y sal medad actual 597
(prueba de Howard) 571 Anomalias menstruates 600
Prueba de la capacidad de acidifica- Flujo 601
tion de la orina 571 Prurito vulvar 603
Sintomas y signos compresivos 603
Inspeccion 603
6 Aparato reproductor 573 Inspeccion somatica general 603
Inspeccion del abdomen y mamas .. 606
Genital masculine Inspeccion y examen genital 607
Interrogatorio 573 Colposcopia 610
Cronologfa de la pubertad 575 Uteroscopia o histeroscopia 610
Inspeccion 577 Laparoscopia (cdioscopia). Culdos-
Inspeccion somatica general 577 copia (douglascof id) 611
Inspeccion somatica local 578 Amnioscopia 611
Palpacion 582 Amniocentesis 612
Escroto 582 Palpacion 612
indice de capftulos

Palpacion del abdomen 612 Adenolipomas, leiomiomas, condro-


Tacto vaginal 613 mas y osteomas 630
Palpacion combinada vaginoabdomi- Anomalias en la diferenciacion sexual.. 630
nal 614 Discinesia gonadal y sindrome de
Palpacion combinada rectoabdomi- Turner 630
nal 616 Sindrome de Klinefelter 630
Palpacion combinada vaginorrectal .. 616 Sindrome de las «superhembras» o
Palpacion combinada vaginoperia- de las tres X 630
nal 617 Sindrome YY 631
Histerometrfa 617 Hermafroditismo verdadero 631
Percusion 617 Seudohermafroditismo masculino .. 631
Auscultation 617 Seudohermafroditismo femenino ... 631
Examen biopsico 618
Biopsia del cervix 618
Frotis 618 7 Oftalmologia
Secreciones 618
Culdocentesis 618 Interrogatorio 633
Ecografia 619 Filiation y antecedentes individuales 633
Indicaciones de la ecografia 619 Antecedentes familiares 634
Examen radiologico 620 Antecedentes patologicos o enfer-
Radiografia simple 620 medades anteriores 634
Histerosalpingografia 620 Enfermedad actual 636
Flebografia endouterina 620 Inspeccion. Palpacion 642
Exploration funcional 620 Regiones periorbitaria y superciliar .. 642
Medicion de la temperatura basal du- Parpados 643
rante el ciclo 620 Pestafias 645
Citologia vaginal 621 Hendidura palpebral 646
Secretion cervical 621 Distancia interorbitaria 647
Biopsia del endometrio 622 Ojo o globo ocular 647
Dosificaciones hormonales 622 Conjuntiva 651
Marcadores tumorales 622 Cornea 653
Exploration de las mamas femeninas .. 622 Esclerotica 654
Interrogatorio 622 Iris 655
Signos y sintomas 623 Pupila 657
Estado general 624 Cristalino 662
Inspeccion. Palpacion 624 Motilidad del globo ocular 663
Tecnicas complementarias 626 Paralisis de los musculos del ojo 664
Mamografia 626 Nistagmo 665
Examen citologico 627 Desviaciones de la mirada 667
Transiluminacion 627 Esquiascopia. Retinoscopia 668
Teimografla 628 Exploration funcional del ojo 668
Gammagrafia 628 Agudeza visual 669
Fotografia infrarroja 628 Vision cromatica 670
Ecografia 628 Campo visual 670
Biopsia por escision 628 Escotomas 672
Marcadores tumorales 628 Hemianopsia 672
Semiologia de las mastopatias 628 Examen del fondo de ojo 673
Cancer 628 Examen radiologico 677
Enfcrmedad de Paget 629 Radiografia simple 677
Mastopatfa fibroquistica 629 Tomografia axial computarizada .... 677
Papiloma intraductal 629 Resonancia magnetica 677
Fibroadenomas 629 Ecografia 678
Lipomas 629 Electrorretinografia (ERG) y poten-
Hemangiomas 630 tiates evocados 678
Indice de capftulos XXI

Otorrinolaringologia 679 Inspection externa nasal 705


Inspeccion del vestibulo nasal 705
Introduction 679 Metodos complementarios de explora-
A p a r a t o auditivo tion 705
Interrogatorio 679 Rinoscopia anterior 705
Filiation y antecedentes individuales.. 679 Rinoscopia posterior 706
Antecedentes familiares 680 Diafanoscopia o transiluminacion ... 707
Antecedentes fisiologicos 680 Puncion diameatica 707
Antecedentes patologicos o enfer- Exploration endoscopica 707
medades anteriores 680 Antroscopia 707
Enfermedad actual 680 Examenes funcionales 708
Sintomatologia de los procesos oticos 680 Rinomanometria 708
Inspeccion. Palpation 683 Espirometria 708
Pabellon auricular 683 Olfatometria 708
Region periauricular 684 Examenes de laboratorio 708
Inspeccion del conducto auditivo ex- Examen radiologico 709
terno 684 Radiografia simple 709
Otoscopia 685 Cinevideorradiologia 710
Exploration de la trompa auditiva .. 687 Tomografia de alta resolution 710
Exploration auditiva 687 Faringe
Agudeza auditiva 688 Interrogatorio 710
Audiometria 689 Filiation y antecedentes individuales.. 710
Eficiencia o conducta auditiva 689 Antecedentes familiares 710
Metodologia de examen 693 Enfermedad actual 710
Valoracion de las pruebas 694 Manifcstacioncs clinicas dc los pro-
Exploration funcional del laberinto cesos faringeos 711
posterior 695 Inspeccion y palpacion 712
Exploration radiologica 695 Tumefacciones cervicales externas .. 712
Radiologia simple 695 Orofaringe 712
Tomografia de alta resolution 697 Nasofaringe 715
Resonancia magnetica 697 Hipofaringe o laringofaringe 716
Nariz, fosas nasales y senos p a r a - Examen radiologico 716
nasals Radiografia simple 716
Interrogatorio 698 Tomografia de alta resolution 717
Sindrome obstructivo 698 Arteriografia carotidea 717
Hiperreactividad nasal 698 Arteriografia superselectiva 717
Sinusitis 699 Cinevideorradiologia 717
Sindrome secretorio 699 Gammagrafia 717
Sindrome hemorragico 699 Examenes de laboratorio 717
Sindrome neural doloroso 700 Laringe
Vacuum sinus 702 Manifestaciones clinicas 718
Barotraumatismos sinusales 702 Disfonia 718
Agenesias sinusales 702 Disnea 718
Fosas nasales estrechas 703 Disfagia y odinofagia 718
Sindrome del ganglio esfenopalati- Parestesias 718
no (de Sluder) 703 Dolor 718
Sindrome del nervio etmoidal ante- Tos 719
rior (de Charlin) 703 Hemorragias 719
Sindrome espasmodico 703 Inspeccion y palpacion 719
Rinitis vasomotriz o hiperreactivi- Laringoscopia 719
dad nasal 703 Examen radiologico 720
Sindrome sensorial olfativo 704 Radiografia simple 720
Palpacion 704 Radiografia con medios de contraste 721
Inspeccion 705 Cinevideorradiologia 721
XXII Indice de capftulos

Tomografia de alta resolution 721 Semiologia neurologica de las manos 774


Videoestroboscopia 722 Semiologia neurologica de los pies .. 776
Examenes de laboratorio 722 Cabeza 776
Facies 777
Marcha 780
Endocrinologia 723 Palpacion. Percusion. Auscultation 784
Exploration de la motilidad 785
Interrogatorio 723 Motilidad cinetica voluntaria 788
Herencia endocrina 724 Motilidad cinetica involuntaria 788
Eactores toxicos, irifecuosos, emoti- Motilidad estatica (tono muscular) .. 799
vos, sociales y ambientales 724 Exploration del tono muscular 800
Enfermedad actual 724 Exploration de la sensibilidad 803
Inspeccion 725 Anatomia de las vias sensitivas 803
Constitution 725 Interrogatorio 806
Facies 725 Examen objetivo de los trastornos
Investigation de la talla 727 de la sensibilidad 807
Investigation del peso 728 Sindromes sensitivOs 809
Examen de la piel 731 Exploration de la coordination y fuer-
Pilificacion 733 za muscular 814
Hirsutismos 736 Coordination muscular 814
Exploration regional 737 Fuerza muscular 816
Examen neuropsiquiatrico 743 Examen funcional de los grupos mus-
Exploration radiologica 743 culares 816
Exploration funcional 746 Sistema nervioso periferico 817
Sindromes neuriticos, polineuriticos,
plexuales y radiculares 817
10 Neurologia 755 Nervios craneales 819
Nervios raquideos o espinales 827
Interrogatorio 755 Trastornos troficos 839
Filiation y antecedentes individuales 755 Piel y faneras 839
Antecedentes familiares 757 Musculos 840
Comienzo y evolution de la enfer- Huesos y articulaciones 842
medad actual 758 Alteraciones de la miction, defeca-
Signos y sintomas fundamentales en tion y potencia sexual 842
la anamnesis neurologica 759 Voz. Lenguaje 844
Inspeccion 771 Disfonia 846
Actitud 771 Disartrias 846
Meningitis 771 Dislalias 847
Hemorragia cerebral 771 Disfemias 848
Diplejia cerebral espasmodica infan- Dislogias 848
til (enfermedad de Little) 772 Afasias 849
Paraplejias espasticas 772 Mudez 853
Encefalitis epidemica 772 Agnosias 853
Enfermedad de Parkinson 772 Apraxias 854
Hipercinesias espasmodicas 772 Sistema nervioso vegetativo 855
Actitud cerebelosa 773 Sindrome piramidal 858
Enfermedad de Friedreich 773 Lesion transversa de la medula 864
Lesiones unilaterales del laberinto o Sindromes extrapiramidales 866
del nervio auditivo 773 Movimientos involuntarios 872
Tabes dorsal 773 Sindrome cerebeloso 875
Miopatias 773 Sindrome vestibular 878
Ciatica radicular 774 Sindromes de hipertension e hipo-
Tumores extramedulares e intra- tension endocraneales 882
medulares 774 Sindrome meningeo 883 •
Indice de capitulos XXIII

Sindromes topograficos del cerebro .... 884 Articulation temporomaxilar 940


Sindromes topograficos de oclusion Examen del liquido sinovial 940
cerebrovascular 888 Caracteres macroscopicos 940
Carotida primitiva. Carotida interna.. 888 Examenes de laboratorio 941
Cerebral anterior 889 Estudio citologico 941
Cerebral media 889 Examen bacteriologico 941
Cerebral posterior 890 Cristales 941
Tronco basilar y sus ramas 890 Examen bioquimico 942
Artena vertebral y sus ramas 891 Determinaciones inmunologicas 942
Comas 891 Examenes dc laboratorio 942
Interrogatorio 891 Examenes inespeefficos 942
Examen objetivo 891 Velocidad de sedimentation globular 942
Pronostico 895 Proteina C reactiva 942
Liquido cefalorraquideo 895 Examenes especificos 943
Analisis del liquido cefalorraquideo.. 897 Uricemia 943
Estudio electrofisiologico 899 Factor reumatoide 944
Electroencefalografia 899 Sistema HLA 944
Potenciales evocados 901 Anticuerpos antinucleares 945
Neurografia motriz y sensitiva 906 Anticuerpos anti-ADN 946
Electromiografia 908 Otros anticuerpos 946
Biopsia muscular 910 Antiestreptolisinas 947
Neurorradiologia 910 Metabolismo fosfocalcico 947
Radiologia simple del craneo y co- Columna vertebral 948
lumna vertebral 910 Generalidades 948
Angiografia cerebral 911 Interrogatorio 949
Tomografia axial computarizada .... 911 Metodologia de exploration . . . . . 950
Mielografia 919 Inspeccion 950
Resonancia magnetica 920 Movilidad 952
Palpacion y puntos dolorosos 956
Otras maniobras 958
11 Reumatologia Examen radiologico 958
Proyeccion anteroposterior 958
Interrogatorio 923 Proyeccion lateral 959
Filiation y antecedentes individuales 923 Particularidades de la region cervical 959
Antecedentes familiares 925 Particularidades de la region dorsal.. 960
Antecedentes patologicos o enfer- Particularidades de la region lumbar 961
medades anteriores 925 Particularidades de la region sacra
Comienzo y evolution de la enfer- y el coccix 961
medad actual 927 Radiografias funcionales 962
Exploration clinica 935 Alteraciones radiologicas vertebra-
Juicio clinico 935 les mas frecuentes 962
Manifestaciones articulares 936 Semiologia radiologica aplicada 966
Artrocentesis 938 Hiperostosis anquilosante vertebral 966
Rodilla 938 Espondilitis anquilosante 966
Cadera 938 Artritis reumatoide 968
Tobillo 938 Espondilitis infecciosas 969
Hombro 938 Neoplasias 969
Codo 939 Rarefacciones oseas difusas 970
Articulaciones de la muneca 939 Enfermedad de Paget 970
Articulaciones metacarpofalangicas, Espondilolistesis 970
metatarsofalangicas e mterfalan- Anomalias morfologicas 971
gicas de manos y pies 939 Valoracion de las escoliosis organicas 973
Articulaciones del tarso y tarsome- Articulaciones sacroiliacas 973
tatarsianas 940 Interrogatorio 973
XXIV Indice de capitulos

Inspeccion 974 Movilidad 1007


Palpacion 974 Exploration radiologica 1008
Movilidad 974
Maniobras de apertura y cierre de la
pelvis 974 12 Hematologia 1009
Maniobras que movilizan la articu-
lation sacroiliaca en cizalla 974 Inteiiogatorio 1009
Exploration radiologica 975 Filiation y antecedentes individuales 1009
Region de la cadera 976 Antecedentes familiares 1012
Interrogatorio 977 Antecedentes patologicos o enfer-
Inspeccion 977 medades anteriores 1012
Palpacion 978 Comienzo y evolution de la enfer-
Movilidad articular 978 medad actual 1014
Exploration radiologica 978 Inspeccion 1014
Rodilla 980 Facies 1014
Interrogatorio 980 Cavidad bucal 1014
Inspeccion 980 Signos clinicos cutaneos de las leuce-
Palpacion 981 mias 1015
Movilidad pasiva 981 Inspeccion somatica general 1015
Artroscopia 983 Palpacion 1018
Tobillo 986 Examen de las adenopatias 1018
Interrogatorio 986 Estado general 1019
Inspeccion 987 Exploration radiologica 1019
Palpacion 987 Radiografia simple 1019
Movilidad 987 Linfografia 1020
Exploration radiologica 988 Gammagrafia linfatica 1020
Articulaciones del pie 988 Examen de la sangre 1020
Interrogatorio 988 Volumen sanguineo total (volemia) 1020
Inspeccion 990 Hematocrito 1021
Palpacion 992 Viscosidad 1022
Movilidad 992 Velocidad de sedimentation globu-
Exploration radiologica 992 lar (VSG) 1022
Otras exploraciones complementarias 992 Hemoglobina 1022
Region del hombro 993 Volumen corpuscular medio (VCM) 1023
Interrogatorio 993 Citologia sanguinea 1023
Inspeccion 994 Hematies 1023
Palpacion 994 Leucocitos 1024
Movilidad 995 Plaquetas 1028
Exploration radiologica 998 Dosificacion de la hemoglobina 1028
Region del codo 999 Sideremia (hierro del plasma) 1028
Interrogatorio 1000 Transfemnemia 1028
Inspeccion 1000 Ferrocinesia 1028
Palpacion 1000 Hemostasia y coagulation sanguinea.... 1029
Movilidad 1001 Vasos sanguineos 1029
Exploration radiologica 1001 Plaquetas (alteraciones de hemosta-
Region de la muneca 1002 sia primaria) 1030
Interrogatorio 1003 Sistema de coagulation 1030
Inspeccion 1003 Exploration de la hemostasia primaria 1031
Palpacion 1004 Vasos sanguineos 1031
Movilidad 1004 Plaquetas 1032
Exploration radiologica 1005 Exploration de la coagulation 1033
Manos y dedos 1005 Sistema fibrinolitico 1035
Inspeccion 1006 Grupos sanguineos 1035
Palpacion 1007 Sistema ABO 1035
Indice de capftulos XXV

Sistema Rh (Landsteiner y Wiener, Sindrome hipoglucemico 1058


1940) 1036 Sindrome hiperglucemico 1061
Variantes del D 1038 Anomalias congenitas del metabo-
Enfermedad hemolitica del recien lismo glucido 1064
nacido (eritroblastosis fetal) 1039 Semiologia de los trastornos del meta-
Aspirado medular (Arinkin, 1928) 1040 bolismo de las proteinas 1065
Series celulares 1040 Metodos de fraccionamiento proteico 1065
Serie eritropoyetica 1040 Hiperproteinemia 1066
Serie granulopoyetica 1040 Hipoproteinemias 1066
Serie megacariocitica 1040 Paraproteinemias 1067
Serie linfoide 1040 Semiologia de los trastornos del meta-
Celulas plasmaticas (secretoras de in- bolismo de las purinas 1068
munoglobulinas) 1041 Semiologia de los trastornos del meta-
Alteraciones morfologicas de la me- bolismo de los aminoacidos. Amino-
dula osea 1041 acidurias 1070
Biopsia osea 1042 Orientation diagnostica 1070
Biopsia ganglionar 1042 Semiologia de los trastornos de las por-
firias. Porfirinurias 1073
Concentration normal 1074
13 Metabolismo. Vitaminas 1043 Clasificacion semiologica 1074
Semiologia de los trastornos del meta-
Semiologia de los trastornos del meta- bolismo de los lipidos 1075
bolismo hidrosalino 1043 Colesterol 1075
Alteraciones del equilibrio del agua 1043 Trigliceridos 1076
Deshidratacion 1045 Lipoproteinas 1076
Hiperhidratacion 1046 Cromatografia 1076
Alteraciones del metabolismo del so- Dislipemias o dislipoproteinemias .. 1078
dio 1047 Hiperlipemias o hiperlipoproteine-
Hiponatremia o hiposodemia 1047 mias 1078
Hipernatremia o hipersodemia 1047 Semiologia de los trastornos del meta-
Alteraciones del metabolismo del clo- bolismo de los pigmentos 1080
ro 1047 Clasificacion semiologica 1080
Alteraciones del metabolismo del po- Semiologia de los trastornos del meta-
tasio 1048 bolismo de las enzimas. Enzimopa-
Alteraciones del metabolismo calcio/ tias 1082
fosforo 1050 Definition de las enzimas 1082
Alteraciones del metabolismo del mag- Constituyentes de relation de las en-
nesio 1051 zimas 1083
Hipersulfatemias 1052 Especificidad de las enzimas 1083
Semiologia de las alteraciones del equi- Mecanismo de la action de las enzi-
librio acido-base 1052 mas 1083
Clasificacion de las alteraciones del Factores que condicionan la activi-
equilibrio acido-base 1053 dad enzimatica 1084
Semiologia de los trastornos del meta- Clasificacion semiologica de las en-
bolismo de los oligoelementos 1054 zimas 1084
Hierro 1054 Enzimas o fermentos de mayor in-
Cine 1056 teres clinico y valor diagnostico ... 1084
Cobre 1056 Enzimopatias 1085
Manganeso 1056 Semiologia de los trastornos del meta-
Cobalto 1057 bolismo de las vitaminas 1086
Molibdeno 1057 Tipos de vitaminas 1087
Cromo 1057 Carencia vitaminica 1087
Semiologia de los trastornos del meta- Vitamina A 1088
bolismo de los hidratos de carbono.. 1057 Vitaminas del grupo B 1089
XXVI Indice de capftulos

Vitamina C 1093 C.ondiciones generales para el em-


Vitamina D 1094 pleo de los antigenos destinados
Vitamina E 1096 a investigar la sensibilidad alergica 1110
Vitamina K 1096 Tecnica de las pruebas diagnosticas
Vitaminas de valor intermedio 1097 especificas 1110
Reacciones generales peligrosas 1118
Interpretation clinica de las pruebas ... 1119
14 Alergia 1099
15 Psiquiatria 1121
Sistema inmunitario 1099
Definiciones 1099 Interrogatorio . 1121
Reacciones alergicas mediadas por an- Inspeccion . 1124
ticuerpos IgE (reacciones de hiper- Observation . 1125
sensibilidad inmediata o anafilacti- Pruebas psicologicas . 1126
cas) 1100 Manifestaciones clinicas . 1128
Sexuencia de fenomenos que se pro- Sensopercepcion . 1128
ducen en las reacciones alergicas.. 1100 Memoria . 1130
Histamina 1102 Trastornos cuantitativos de la memo-
Serotonina 1102 . 1131
Proteasas neutras 1103 Comprension . 1132
Hidrolasas acidas 1103 Orientation . 1132
Enzimas oxidativas 1103 Asociacion de ideas . 1133
Factor quimiotactico de los eosinofilos 1103 Lenguaje . 1134
Factor quimiotactico de los neutrofilos 1103 Inteligencia . 1134
Sustancias sintetizadas tras la activa- Juicio o raciocinio . 1136
tion celular 1103 Conciencia . 1137
Factor activador de las plaquetas (PAF) 1103 Afectividad . 1138
Metabolitos del acido araquidonico .... 1104 Atencion . 1139
Citocinas 1105 Voluntad . 1141
Inflamacion alergica 1105 Instintos . 1142
Reacciones anafilacticas 1105
Reacciones mediadas por linfocitos T
Bibliografia 1145
(reacciones de hipersensibilidad re-
tardada) 1106
Linfocinas 1107
Diagnostico de las enfermedades aler-
gicas 1107
Indice alfabetico de materias 1 1 4 7
Pruebas diagnosticas en alergia 1110
Generalidades

Semiologia. (crnuxiov, signo; ^oyoc,, trata- Status praesens. Es la description y el diag-


do) o semiotica. Es el capitulo de la patologia nostico del estado del enfermo, cuando por pri-
general que se ocupa del estudio de los signos y mera vez le ve el autor de la historia clinica.
sintomas de las enfermedades, y de sus conse-
cuencias. Catamnesis. Es el conjunto de datos que
pueden suministrarse de un enfermo una vez
Signos. Son manifestaciones objetivas, fisi- concluido su estudio y tratamiento.
cas (exantemas, dilatation rardfaca, modificacio-
nes del pulso, etc.) o quimicas (albuminuria, hi-
perglucemia) que se reconocen al examinar al • EXPLORACION
enfermo.
Para ser completa (a capite ad cakem, decian
Sintomas. Son los trastornos subjetivos los clasicos), la exploration de los enfermos
(molestias, dolor, etc.) que el paciente experi- debe ser ordenada y seguir un orden logico.
mcnta y el medico no suele percibir o le es dificil Comprende:
comprobar, y a cuyo conocimiento Uega sobre
todo por medio del interrogatorio. 1. Interrogatorio o anamnesis.
2. Inspeccion.
Sindrome. Es la serie de signos y sintomas
que existen en un momento dado y definen un a) Somatica general. Actitud, facies, piel, esta-
estado morboso, por ejemplo, sindrome esofagi- do de nutrition, habito corporal (biotipo morfo-
co, cerebeloso, de Millard-Gubler. Todos ellos se logico), talla y otros datos biometricos, marcha,
encuentran entrelazados genetica, etiologica o movimientos, etc.
patogenicamente. b) Somatica local. Torax, abdomen, etc.

Signo patognomonico o patognostico. 3. Palpacion. Superficial, profunda.


Es aquel que demuestra de una manera absoluta 4. Mensuracion. Hiper e hipoplasias.
la existencia de una enfermedad. 5. Percusion. Toracica, abdominal.
6. Auscuhacion. Toracica, cardiaca.
Semiotecnia o propedeutica clinica. Es el 7. Metodos complementarios.
conjunto ordenado de metodos y procedimientos
de que se vale el clinico para obtener los sinto- a) Analitica:
mas y signos y con ellos elaborar el diagnostico.
— Hematologicos. Morfologia y numero de
Diagnostico. Consiste en la identification los elementos hematicos, mielograma, etc.
de una enfermedad para deducir su pronostico e — Quimico-plasmaticos, Proteinas, ralcemia,
indication terapeutica. etcetera.
2 Semiologia medica y tecnica exploratoria

— Serologicos y bacteriologicos. Hemoculti- terrogatorio vale mas que diez horas de explo-
vos, urocultivos, desviaciones del complemen- ration". «Apenas hay omision que suela vengar-
to, etc. se mas amargamente que un interrogatorio in-
suficiente del enfermo» (Krehl). Esta en lo cierto
b) Radiologia. Radioscopias y radiografias, Padilla cuando dice: «La anamnesis es la base
ecografia, TAC, etc. fundamental e insustituible del diagnostico. Es
c) Endoscopists. Laringoscopia, broncoscopia, la parte del examen clinico a la que nunca se
gastroscopia, colonoscopia, cistoscopia, etc. debe escatimar tiempo y la que exige mayor
d) Histologfa. Biopsias, frotis. ciencia y experiencia del medico*. «Cuanto mas
e) Sondajes y cateterismos. Gastrico, vesical. sabe el facultativo tanto mas datos le proporcio-
f) Punciones. Ascitis, pleural, abscesos, etc. na la anamnesis de sus enfermos y tanto mas
g) Pruebas cutaneas. Punturas, escoriaciones, puede apreciar su extraordinaria importancia»
etcetera. (Siebeck). «Quien se dedique al estudio de la
anamnesis con, digamoslo asi, cierto entusias-
Una vez obtenidos todos los datos, y proce- mo deportivo, llevando siempre la direction de
diendo con criterio clinico, elaboramos un juicio sus dialogos con el enfermo con fino tacto y
diagnostico. «Qui bene diagnoscit, bene curat", afir- sentido clinico, Uegara a ser el mejor de los me-
maba Leube y puede suscribirse hoy. dicos", dice Von Bergmann.
Una exploration clinica concienzuda y deteni- La relation entre medico y enfermo se desa-
da, ademas de suministrarnos mas datos utiles rrolla como un acto cerrado en el espacio y en el
para el diagnostico (pues es norma general jamas tiempo. Es un coloquio singular, un dialogo entre
desmentida: «Cuanto mas cuidadosa es la explo- dos unicos personajes. Comienza por una confi-
ration, tanto mas signos se obtienen» [Hand], y dencia, por una confesion, prosigue con un exa-
«Busca hechos y tendras ideas» [Kant]), aumenta men y finaliza en la prescription de un tratamien-
nuestro prestigio y autoridad ante el enfermo, to. El clinico, por consiguiente, no debe tener al
quien ansfa ser bien atendido y curado. Es pre- enfermo como puro objeto de estudio o de inves-
ceptivo compartir el pensamiento de Riesmann: tigation, y adoptar ante el una postura factual,
«EI enfermo debe salir del consultorio con la sen- fria y desapasionada; debe considerarlo sujeto de
sation de que el examen ha sido el mas completo pasion, paciente que sufre y ante el cual, el practi-
que jamas le hicieron». El practico debe poner co se siente como persona, espiritualmente vincu-
todo su empeno en dominar la tecnica explorato- lado. Es la convivencia cordial de dos almas, de
ria. Pascal decia: «La mayor parte de los errores dos personas.
de los medicos proviene no de malos raciocinios
basados en hechos bien estudiados, sino de ra-
ciocinios bien establecidos basados en hechos Caracteristicas que intervienen
mal observados». De igual manera se expresa en la presencia del paciente
Babinski: «Sans erreur de semiologie, il n'y aurait en la consulta medica
yresque jamais d'erreur de diagnostic* ("Sin error se-
miologico, casi nunca habra errores de diagnosti- El hecho de asistir el paciente a la consulta
co."). solo (teniendo parientes) o acompanado, depen-
de de varios facto res:

• INTERROGATORIO 1. Indole de la dolencia. Enfermedades venereas;


psiquicas (neuroticos obsesivos y de situation,
Es el primer acto medico que conduce al diag- asi como los esquizofrenicos en su comienzo, in-
nostico. Se basa en el contacto interpersonal, cluso a veces, con nombre falso).
protagonizado por el enfermo que sufre y por el 2. Costumbre de cada pais. En que cada con-
medico en quien aquel confia, y al que acude yuge conserva sus bienes separados y en que la
para que cure o alivie sus dolencias. Todos los enfermedad pertenece solo al paciente. Patriarca-
practicos destacan su valor clinico. do o matnarcado.
La frase de que «Una buena anamnesis repre- 3. Portaleza de los lazos familiares. En el medio
senta la mitad del diagnostico» (Komer) es casi rural, donde el sentido de clan pesa tanto, suelen
siempre exacta. Sterch afirma por su parte: asistir con el enfermo todos sus parientes proxi-
«Para el diagnostico, una hora de cuidadoso in- mos.
Generalidades 3

En ocasiones, el acompanante manifiesta su la sintonizacion afectiva indispensable para que


antagonismo latente, corrigiendo continuamente la relation del medico con el enfermo sea fructi-
cuanto aquel expone. Tras una discusion, a me- fera. Es de muy mal efecto reiterar preguntas ya
nudo aspera, y en la cual el medico se mantiene contestadas, por cuando esto significa falta de
al margen, el enfermo dice: «Bueno, me callare», atencion.
o bien: «0 te callas o me callo». A lo que replica 4. Al escuchar al enfermo hay que hacerlo sin
el acompanante: «No, no, habla. El que calla soy prisas, con detention. El tiempo que se emplea en
yo». ello nunca esta perdido; por eso decia Maranon,
que el aparato que mas habia hecho progresar a
la medicina era la silla. Incluso en las afecciones
Directrices que condicionan de mas clara organicidad y de tratamiento ma-
el interrogatorio nual evidente, hay que prestar atencion a lo que
nos dice el enfermo. El medico ha de ser un buen
El interrogatorio debe llevarse de acuerdo con interrogador, pero tambien ha de saber ser un ex-
las siguientes directrices o dictados: traordinario oyente.
5. El medico se sentard frente al enfermo y escu-
1. Dejar que el enfermo exponga libremente sus chard su relato mtrdndole la cara, sin mostrar impa-
molestias. El medico sigue la exposition con los ciencia. Su interes ha de ser real, pero tambien ha
ojos y los oidos, valorando, entre otras cosas, las de hacerse aparente, visible. El enfermo ha de
anomalias de la voz (afonias) o del lenguaje (di- sentir que el medico concentra toda su atencion
sartria, afasias); asi como el nivel intelectual del en el relato de su proceso. Decia Jimenez Diaz
sujeto, cosa facil atendiendo a su lexico y manera que antes de la inspeccion, la percusion y la aus-
de presentar la information de la enfermedad. La cultation, el medico ha de saber efectuar la «es-
riqueza mfmica es abundante en los neuroticos y cuchacion»; el medico debe saber escuchar, no
sujetos de tono vital alto (hipertiroideos), y muy oir.
pobre en los addisonianos, hipotiroideos, caquec- Nada mas fatal para la medicina de nuestros
ticos, etc. dias que la conducta atropellada y el apremiante
2. Intervenaon del medico ante un paciente poco angor temporis con que se procede al interroga-
explicito. Cuando el enfermo se detiene por no sa- torio de tantos enfermos asistidos en los dis-
ber ya que decir, interviene el medico (interroga- pensarios o policlinicas de los seguros sociales.
torio dirigido) con la finalidad de aclarar y com- Muchas veces, el medico de estos centros no
pletar lo expuesto, consultando los datos aislados consigue olvidar el numeroso grupo de los que
que ha estado anotando en la hoja clinica. aguardan turno en la antesala de su despacho, y
3. Escuckar con atencion e impasibilidad benevo- entonces no dedica al interrogatorio del enfermo
la. Sobre todo ante las apreciaciones etiologicas y todo el tiempo que precisa, queriendo cornpen-
circunstancias extravagantes e imprecisas. «Saber sar la desorientacion que de su estudio defectuo-
escuchar con bondad al que sufre, siempre un so nace, pidiendo infinidad de pruebas comple-
poco prolijo al referir los accidentes que experi- mentarias que tras un buen interrogatorio, la
menta, es, en parte, aliviarlo» (Cabanis). Guenau mayoria de las veces, se hubieran juzgado inne-
de Mussy decia del gran clinico frances Chomel, cesarias. Lamentable es el comentano que Jime-
que bastaba oirlo interrogar y escuchar a sus en- nez Diaz oyo decir a un medico de cierta noto-
fermos, para comprender la confianza que inspi- riedad: «Hoy me han visto cuarenta enfermos».
raba. Nadie quiza como Siebeck ensenaba a sus De todos modos, es aplicable a muchos medicos
alumnos a ser hombres de paciencia y a escuchar de hoy en dia.
sosegadamente el relato de las molestias de sus Nada hay mas deprimente para el paciente
enfermos. Por el contrario, si el paciente se da que comprobar que el medico no le presta la de-
cuenta de que nuestra atencion esta ausente y bida atencion en lo que mas le atane.
ocupada en otros menesteres, como hojear pape- El no saber estar siempre en su lugar de mane-
les de la mesa, acudir a las llamadas telefonicas ra debida explica el hecho tan conocido de que
(mas frecuentes ciertamente en las horas de con- medicos muy doctos no tienen ni los exitos ni el
sulta, por cuanto los que nos buscan saben que renombre de otros que, con menos preparation,
es el momento en que pueden encontramos con pero mas humanos, logran exitos profesionales
seguridad), dar ordenes a la enfermera, etc., pier- muy superiores a los que podria esperarse de sus
de la confianza, el interes se retrae y no se llega a conocimientos. Recordemos la contestation de
4 Semiologia medica y tecnica exploratoria

E. Schweninger al principe Otto von Bismarck, sobre el estado de sus principales funciones, e in-
canciller aleman, cliente suyo, que rehuyo darle terrogarlo sobre el apetito, peso, sueho, dolores,
la information pedida por falta de tiempo, orde- fuerza muscular, miction, defecation, disnea de
nando a aquel que prosiguiera su exploration sin esfuerzo, tos, hemorragias, edemas y fiebre, sin
preguntarle mas cosas: «Vuecencia deberia con- olvidar preguntar a las mujeres si tuvieron un
sultar con un veterinario, porque este no pregun- aborto reciente y el mes de la ultima regla (jem-
ta nada a sus enfermos». barazos confundidos con tumores abdominales o
6. Hacer las preguntas con orden logico y llaneza en presuntas virgenes!).
de knguaje. Esta condition esta impuesta por lo 8. Decir al paciente la verdad o se le dice una
cerrado del tecnicismo medico; vale mas pregun- verdad a medias. Decidir si el enfermo tiene o no
tar por la «boca del estomago» que por el epigas- de.re.cho a conocer la verdad absoluta sobre su si-
tno, por el «bocado de Adan» que por el cartilago tuation es un problema que ha sido abordado
cricoides, etc. Se haran pausas entre las preguntas desde varios puntos de vista (filosofico, moral, ju-
para que el enfermo pueda contestarlas con tran- ridico, medico y simplemente humano) sin haber
quilidad y sin que se vea abrumado por el interro- sido posible fijar de forma absoluta la conducta
gatorio, y con una prudente indeterminacion que seguir. Entre las dos posturas extremas, decir
cuando nos referimos a sensaciones. En lugar de siempre la verdad o no decirla nunca, hay toda
decir: «Lo que usted siente, -jes como punzadas£», una serie de matices con los que la actuation del
diremos: «-jA que se parece el dolor que tienei». medico puede ir paulatinamente sugiriendo la
En el primer caso, puede el enfermo contestar que verdad, sin suprimir del todo la esperanza. Se
si, no siendo cierto el hecho; en el segundo, lo puede, asi, respetar el derecho del enfermo a co-
que conteste sera siempre lo mas aproximado a la nocer la realidad de su estado, y se cumple el de-
verdad, precisamente porque le hemos puesto, ber moral de no proporcionarle de forma adicio-
merced a nuestra indeterminacion, en la necesi- nal a sus sufrimientos el que para la mayoria
dad de formar y emitir juicio propio. supone enfrentarse con la idea de un fin proximo.
7. Siempre que sea posil'le, las anamnesis deben Por supuesto que la verdad desnuda, salvo en
ir animadas de una orientacwn o intention diagnostica, casos de individuos de excepcional entereza, no
omitiendo detalles sin sustancia. Procede evitar que se puede comunicar de sopeton; hay que ir crean-
los enfermos, al referirnos sus molestias, nos do poco a poco el clima adecuado para que sea el
cuenten solo, y con infinidad de detalles, lo que propio enfermo el que llegue a conocer su situa-
les dijo don Fulano o don Mengano, las terapeu- tion.
ticas inutiles que han efectuado, o bien solo nos En una amplisima encuesta de Pemberton en-
hablen de lo que creen padecer, o se pierdan con- tre desahuciados por cancer, la mayoria sabian
tandonos afecciones de parientes o amigos que por propia deduction que moririan pronto, y tras
creen afines a la propia, actitud que, en ocasio- haber tenido entre tres y diez «cambios de im-
nes, se emperian en mantener bajo el pretexto presiones» con su medico aceptaban plenamente
de que nos estan contando algo muy importante su situation. Los problemas surgen cuando el
que puede tener relation con sus trastornos, cancer que se logro ocultar es «descubierto» por
cuando, en realidad, es casi siempre una labor el propio enfermo, entonces si que se producen
dispersiva del diagnostico. Entre estos enfermos, reacciones violentas.
suelen contarse muchos ansiosos que acuden a la Resulta, pues, evidente que el enfermo quiere
consulta con la clasica cartilla u hoja anotada, en todo momento conocer su estado real, y que
que repasan constantemente, para no olvidar de- la perfecta information no solo es necesaria para
talles que ellos creen decisivos. A estos pacien- que conserve hasta el final su estimacion por el
tes, sin brusquedades, y tras haberles dejado ha- medico, sino para llevarlo al mnvencimienlo de
blar un rato (el suficiente para poder entablar el que solo con su cooperation puede tener exito
indispensable contacto afectivo entre medico y un tratamiento, con el que no se pretende otra
enfermo), es necesario orientarles de inmediato cosa que ahorrarle sufrimientos.
el interrogatorio, dirigiendolo sistematicamente a La beligerancia que concedemos al paciente
descubrir los grandes sindromes o enfermedades depende de su edad, estado de lucidez (si es pre-
organicas y nunca considerarlos, desde un prin- ciso acudimos [anamnesis extrana] a los parien-
cipio, simples neuroticos intrascendentes. Para tes o allegados), caracter (abierto, hermetico, des-
conseguirlo, sobre todo si el enfermo es poco in- confiado, irascible), indole de su dolencia (no es
teligente o distraido, es fundamental preguntarle conveniente una conversation larga con enfer-
Generalidades 5

mos con hemoptisis, hematemesis o agotados 10. El interrogatorio debe continuar durante el
por una larga y grave enfermedad; el dolor inten- examen ffsico (interrogatorio visceral). Durante la
so produce incapacidad para la concentracion expioracion fisica las mampulacmes semioiogicas
mental), sensibilidad (el cuadro clinico que nos permiten indagar y/o ampliar cieitos datos (do-
presenta una enfermedad depende, en gran parte, lor, nauseas, limitaciones de la movilidad articu-
de la sensibilidad del paciente; los sujetos hiper- lar, etc.) que no habian sido aportados en la
sensibles suelen exagerar sus molestias, que no anamnesis.
rara vez corresponden a causas minimas; en los
hiposensibles, por el contrario, no es raro obser-
var lesiones organicas sorprendentemente bien • HISTORIA CLINICA
toleradas), inutil decir que la anamnesis es muy P O R APARTADOS
pobre en los casos de insensibilidad congenita al
1
dolor, y sospecha de mala fe .
9. El medico debe dar siempre sensation de segu- FILIACION Y ANTECEDENTES
ridad. Ha de permanecer impasible, con la cara INDIVIDUALES
inescrutable procurando que no trasluzca el pe-
;

simismo ni revele en sus facciones nada que pue- N o m b r e y apellidos. Etiquetan la historia
da alarmar al enfermo. La duda, la incertidum- clinica. Es util anadir la direccion y numero de te-
bre, el temor, la impresion de gravedad han de lefono. OiienLaii sobre la nacionalidad y grupo
permanecer ocultas e indescifrables para los que etnico.
le rodean. Si da a entender que vacila o duda,
deja inquietos al enfermo y allegados. 2
Grupo etnico . Es conocida la incidencia
racial de algunas enfermedades. Segun Cuatrefa-
ges: «Cada raza tiene sus caracteristicas patolo-
'Libmann ha ideado una prueba (prueba del dolor provoca-
do) util para formarse un criterio sobre la sensibilidad general gicas de la misma manera que presenta sus pe-
del paciente. Con el pulgar de la mano derecha se presiona el culiares rasgos ffsicos». Insistiremos sobre el
horde anteriui de la apufisis mastoides, en direccion hacia la particular al ocupamos en la expioracion de los
estiloides. Se oprime una rama del nervio auricular mayor.
distintos sistemas o aparatos.
Segun el grado de reaction dolorosa, se dividen las perso-
nas en:

1. Sensibles. Acusan dolor moderado, pero no lo manifres-


2
tan ffsicamente. E1 manifesto constante que, segun las latitudes, presentan
2. Hipersensibles. Dolor vivo acompahado de senales de su- ciertos caracteres fisicos en el hombre (color de piel, facciones,
frimiento Eisico. La mayoria (80-90 %) de los habitantes de las talla, indices cefalico y nasal, etc.) ha servido a los antropologos
grandes ciudades pertenecen a este grupo. para caracterizar las razas, es asi como se distinguen las razas
3. Hiposensibles. No perciben molestia alguna. En estos, blanca, amarilla, roja o cobriza y negra. Fueron los etnologos los
las afecciones dolorosas adquieren escaso relieve; pertenecen a primerof. en descubrir la insuficiencia de los caracteres diferen-
este grupo el 20 % de las personas. Libmann y Da Silva en- ciales puramente fisicos para establecer una clasificacion de los
cuentran altos porcentajes en los indios americanos (80 % ) , xa- grupos humanos, recurriendo a otros criterios de seleccion, en-
vantes (estado de Matto-Grosso [Brasil]) y araucanos. tre ellos el lenguaje, una misma cultura, un origen comun, deter-
minado grupo sanguineo, etc. El nombre de grupo etnico es
Sin llegar a casos extremos, recordaremos el de Cayo Mu- dado a este conjunto, diferente de la raza o grupo fisico.
cfo Escevola, que al fallar en su intento de apunalar al tirano
Los antropologos se han interesado por descubrir la forma
etrusco Porcena (siglo VI a. de J.C.) dejo quemar su mano dies-
en que surgieron a partir de un tronco inicial las diferencias en-
tra en un brasero; o la apendicectomfa sin anestesia que Gaus-
tre los grupos humanos y c o m o se transformaron en caracteres
sen realizo en el faquir Ivon Yva ( 2 3 / 5 / 1 9 5 6 , en Burdeos) en la
distintivos de poblaciones determinadas. Se ha prestado aten-
que este ultimo relataba lo que sentfa.
cion a dos factores, Ins drprndicntcs del medio fisico ("el hom
Es evidente que el estado de animo cuenta Frente al dolor.
bre criatura del medio ambiente»), y geneticos, por seleccion de
Gurfinkel recuerda que la mentira es utilizada por los enfer variantes nuevas producidas por mutacion, seleccion y deriva
mos como una forma de fraude exteriorizado mediante el len- genetica.
guaje; hay exaggeration al presenter con mayor intensidad y au-
Acaso convenga una definicion de estos ultimos terminos:
mentar los sintomas clinicos de una enfermedad preexistente,
hay prctexto al referir una sintomatologfa procurando demostrar 1. Ahitaaon. Modificacion repentina y transmisible del
su incompatibilidad con determinadas funciones; la imitation patrimonio hereditario. Generalmente, de un solo gen {point
consiste en que el presunto enfermo imita a otro en sus actitu- mutation) pero tambien se refiere al cambio de estructura de los
des, aparentando una enfermedad que no tiene; cuando no cromosomas. Es una alteracion quimica de una tripleta.
consigue ejecutar una cosa a semejanza de otra, pero finge ha- 2. Seleccion natural. Transformation de las especies a tra-
cerlo, hay simulacton; cuando se oculta al examen somatko una ves de la seleccion de las mas perfectas.
afeccion verdadera que perturba las funciones biologicas hay 3. Derive genetira Gambia por azar de la frecuencia de ge-
disimulacion. Para aclarar todas estas situaciones es fundamental nes, no logica ni estadfstica en poblaciones pequenas y ais-
una prolija anamnesis y una meditada interpretation. ladas.
6 Semiologia medica y tecnica exploratoria

E d a d . Anotaremos la real o cronologica y, muchas veces, el convivir con un conyuge de


entre parentesis, la aparente. Cotejando am- caracter e impulso sexual distintos, tiene que
bas, nos daremos cuenta de si el sujeto lleva ser considerado una institution beneficiosa
bien los anos o esta envejecido. Existe una evi- (pero cuyas ventajas exigen algunos sacrificios;
dente relation cronologica entre la mayoria impide a veces el logro de las aspiraciones per-
de las enfermedades y los diferentes periodos de sonales y limita la libertad individual) por cuan-
la vida, los cuales, a su vez, imprimen a aque- to cumple ciertas necesidades fundamentales,
Uas un curso evolutivo distinto; recuerdese, como amor, compania, perpetuation en los hi-
por ejemplo, el mejor pronostico de las enfer- jos, necesidades economicas y emocionales, de-
medades exantematicas, glomerulonefritis agu- sarrollo de la personalidad y relativa satisfac-
da, hepatitis virica y neumonia y, por otro tion sexual. El matrimonio ideal estimula en
lado, el curso acelerado dc los procesos malig- cada componente el interes por los dernas y un
nos y leucemias en la infancia y adolescencia sentimiento de importancia con respecto al res-
en relation con las edades adulta y senil. to de la comunidad. La longevidad es uno de los
C o m o regla general, en la que caben muchas aspectos que interviene de una manera mucho
excepciones, diremos que en la infancia y ado- mas intensa en la evolution de la felicidad con-
lescencia predominan las enfermedades agudas yugal. Hacerse mayores juntos plantea, con fre-
inflamatorias (exantematicas, glomerulonefritis cuencia y de manera dramatica, el problema de
agudas, hepatitis virica, reumatismo poliarticu- la comunicacion. Son muchas las parejas madu-
lar agudo, parotiditis epidemica, tuberculosis ras que permanecen unidas unicamente por la
pulmonar y de las serosas, etc.); en la adulta o fuerza de la costumbre.
viril, las metabolicas (diabetes, litiasis renal o Tanto el hombre como la mujer acaban vol-
biliar, etc.) y profesionales, y en la vejez, los viendo a su aislamiento. Es lo que Pequignot 11a-
procesos vasculares, atroficos (craurosis, pruri- mo sindrome de Tolsloi. No es raro en ellos el ha-
to senil) y tumorales malignos. bito o costumbre de mantener por sistema,
ideas contrarias a las del otro conyuge. Este
Sexo. En la mayoria de los paises, los hom- modo de reaction tan frecuente como poco es-
bres viven menos que las mujeres. Como causas tudiado, «el espiritu de contradiction en los ma-
se titan la mayor incidencia de enfermedades y trimonios viejos», tiene consecuencias desastro-
taras hereditarias, forma de vida tensa, abuso de sas en todos los aspectos (familiar, social,
alcohol y tabaco y condiciones biologicas, si bien profesional) acentuando las crisis depresivas se-
es cierto que las mujeres enferman con mas fre- niles.
cuencia tambien lo es que se recuperan con ma- En los matrimonios fracasados, lo logico es el
yor rapidez. En el varon, son frecuentes los pro- divorcio o la separation. Con el divorcio o la se-
cesos coronarios, respiratorios, gastricos y paration, cabe la posibilidad de un nuevo ritmo
hepaticos cronicos. En las mujeres, privan los vital con todas sus consecuencias humanas y psi-
procesos biliares, bocio, anemia hipocroma, po- cologicas.
liartritis cronica primaria, distonia neurovegetati- El principal problema de la mayoria de las
ve e hipertension esencial. La frecuencia de litia- viudas es la soledad y el desamparo. En las casa-
sis urinaria es triple en el varon. En lo que das sin ninguna formation profesional, les resul-
concierne a la pielitis y pielonefritis, el predomi- ta muy duro el encuentro con la realidad de la
nio del sexo varia segun la edad; en la ninez exis- viudez con pocos medios. El trauma es vital e in-
te igual proportion en ambos sexos, desde los 15 tense
a los 50 anos existe un claro predominio del sexo La mujer soltera propende a trastornos ansio-
femenino (vida sexual acdva), posteriormente a sos si, por su caracter timido y rcscrvado, no
partir de los 50 anos, la preponderancia es mas- sabe «vivir su vida».
culina, la mayoria de las veces por problemas
prostaticos. Ocupacion. Enfermedades profesionales
son aquellas que se adquieren en el curso del tra-
E s t a d o civil. El celibato, matrimonio, pa- bajo realizado por cuenta ajena; las lesiones, casi
reja, viudez y divorcio significan modos de vivir siempre de tipo traumatico corporal, por el mis-
distintos, que cuentan en la genesis de muchos mo motivo son definidas por la ley como acci-
trastornos funcionales e incluso organicos. El dentes del trabajo. Hay algo de tragico y, en gra-
matrimonio, pese a la desventaja que significa, do sumo, de injusto, en que el hombre adquiera
Generalidades 7

una enfermedad o invalidez e incluso la muerte,


7 LUGAR DE RESIDENCIA.
en el lugar de trabajo. HABITOS DE VIDA
Los ejemplos son numerosfsimos y resultan
de la accion nociva de los agentes climaticos; de Se conoce de antiguo la accion biotropica de
microtraumatismos repetidos; de contacto con los elementos fisicos del mundo que nos rodea.
sustancias nocivas, radiactivas, alergenicas, o Al valorarlos, es precise diferenciar los que se de-
todas ellas; de una cxcesiva tension psfquica por ben al clima de aquellos motivados por perturba-
4
exceso de competencia, responsabilidad o inse- ciones atmosfericas .
guridad laboral; de ruidos continuos; de heridas; Ya es conocida la distribution geografica de
de la alteration del ritmo circadiano (del latin ciertas enfermedades, como los focos endemi-
circa die) o diario, motivo del llamado sindrome cos bociogenos en algunas comarcas montanosas
de los husos horarios, propio del personal de las (Alpes, Pirineos, etc.) y algunas costeras (Napo-
1
aeronaves que realizan vuelos transoceanicos , les, Sicilia, Argelia, litoral de Noruega e Inglate-
etcetera. rra, bahias de Manila y St. Lawrence) o zonas del
La perdida de empleo en las personas anosas, interior (lago Tchad, oasis del Sahara); hemo-
asi como la jubilation, provoca grandes desazo- globinopatias (talasemia, favismo) en la cuenca
nes dentro del contexto individual, familiar, o mediterranea; paludismo, bilharciosis, disenteria
ambos, muchas veces ligadas a problemas econo- amebiana, etc., en los paises calidos; tuberculo-
micos, y afecciones organicas (se reactivan las sis, brucelosis, turalemia y triquinosis entre los
preexistentes) en el individuo sujeto a esta margi- esquimales y lapones, etc.
nation. La practica tan divulgada del doble em- A la peculiar textura de su suelo, se atribuye la
pleo (busqueda de ingresos adicionales) agota al existencia de areas o zonas nocivas. Las selenife-
sujeto. ras de Haiderabad (el exceso de selenio del suelo y
agua) facilita la caries dental; las ricas en fluor, en
el Colorado (EE.UU.), Argelia y Marruecos (signos
dentanos y oseos); la vasta y rica zona agricola y
ganadera de Cordoba (Argentina) con exceso de
^La Tierra esta dividida, teoricamente, en 24 husos, limita-
arsenico puro o arsenito disodico, causa de intoxi-
dos por meridianos que se unen en ambos polos y estan sepa-
rados por 11° de longitud. Convencionalmente, se toma como cation arsenical cronica (arsenicismo).
origen o «longitud cero» al meridiano que pasa por el observa-
torio de Greenwich, cerca de Londres. A cada huso correspon-
de una hora distinta; como la rotation terrestre es de oeste a
este, la hora de los husos sucesivos crece siguiendo esta misma J
E1 clima de un lugar determinado de la superficie terrestre
direction para disminuir en igual grado en la opuesta, este-oes- depende de varios factores, unos constantes, como latitud, re-
te. Si un vehfculo se desplaza siguiendo un paralelo, o sea, per- lieve (altitud, orientacion), suelo arenoso, arcilloso, de aluvion.
pe.ndicularmente a los meridianos, debe ajustar su cronometro etc., y otros variables, como temperatura, precipitaciones (llu-
cada vez que cruza un huso horario. En un viaje largo, esto aca- via, nieve, rocio. niebla), nubosidad, presion atmosferica, ioni-
ba produciendo un considerable trastorno de adaptation a los zacion, vicntos. El clima, situacion ambiental hasta cierto pun-
nuevos horarios locales, con la consiguiente disritmia sueno-vi- to estatica, ejerce su accion biotropica a traves de factores
gilia, acompariada de una serie de alteraciones psicosomatkas teluricos, atmosfericos y cosmicos. Las acciones meteorologi-
traducidas por variaciones de la tension arterial, astenia, insom- cas (mflujos atmosFericos y cosmicos) son dificiles de conside-
Q nio nocturno con somnolencia diurna, dispepsias, trastornos de rar habida cuenta su caracter dinamico y complejidad de los
% conducta (irritabilidad, bradipsiquia, detisiones inadecuadas y elementos que los componen. Aunque cada uno de estos. tem-
c falta del sentido de responsabilidad). Ademas del numero de peratura, grado de humedad o ionizacion, viento, etc., actuan
w husos horarios cruzados, influye el sentido del vuelo. siendo como agentes biotropos, lo que se valora, en un momento
g mas nocivo el oeste-este (el de la rotation terrestre) que el este- dado, es su conjunto, y precisamente cuando actuan de modo
g oeste. El «sindrome de los husos horarios» solo se observa en acusado o relativamente brusco, en ocasion de lo que en meteo-
•c los vuelos este-oeste y oeste-este; en un viaje norte-sur o sur- rologia se denomina cambio de frente, bien sea este frio o ca-
B norte a lo largo del mismo meridiano solo provoca la conocida liente y en las llamadas oclusiones. Cabe senalar que el mo-
c tatiga de vuelo y la desadaptacion al cambio climatico, con mento de su traduccion clinica no es durante la accion de estos
^ trastorno de vias respiratorias si se va hacia latitudes mas frias elementos, sino en momentos previos, o sea, en las llamadas si-
g- y procesos digestivos, por exceso de ingesta de li'quidos, si el tuaciones piefruntales, es decir, antes de que se enfrcntcn las
8 desplazamiento es hacia zonas mas calidas. masas de aire de caracteristicas y procedencia distinta, de
£ Todo lo considerado. aunque en grado mucho menor, pue- modo que los efectos aparentan preceder a sus causas. De ahi
< de aplicarse a los obreros que trabajan habitualmente de noche; que lus individuos meteorosensibles (casi todos con inestabih
^ antes de acostumbrarse a ello pasan por una molesta Ease de dad vegetativa congenita o adquirida) sean capaces de presa-
O adaptation. Las horas ideales de sueno son las nocturnas. Si d]- giar el tiempo y que sea precisamente en este momento cuan-
$ vidtmos el di'a en tres periodos de unas ocho horas dedkadas a do aparecen rrastorno.s o determinadas emergenaas en ciertos
5 trabajo, ocio y sueno, no tiene importancia el orden en que se enfermos. Este fenomeno se relaciona con la propagacion ultra-
© suceden; pero si la tiene que el sueno sea nocturno. rrapida de ondas electromagneticas e ionizacion del aire.
8 Semiologia medica y tecnica exploratoria

La polucion del aire en las areas urbanas (an- El edema agudo del pulmon por las grandes al-
hidrido sulfuroso + monoxido de carbono + oxi- titudes se observa tanto en los sujetos que ascien-
dos nirrosos y nitricos) facilita las bronconeumo- dcn por primera vez como en los andinos que des-
patias. Su accion nociva aumenta en las nieblas pues de permanecer algiin tiempo en el llano
bajas (smog o brumazon) ya que estas retienen retoman a sus lares; las probabilidades de que apa-
los productos citados. rezca disminuyen a partir del tercer dia y son re-
Los habitantes de las altiplanicies tienen un motas despues del decimo. El cuadro clinico es el
aspecto peculiar. Se distinguen de los Uaneros propio de esta neumopatia (los signos de fallo car-
por ser mas bajos, robustos y con un gran torax diaco son minimos o ausentes) observandose en la
redondo. Unos 25 millones de hombres habitan radiografia de torax congestion hiliar, gran disten-
en la Cordillera de los Andes y en los altiplanos sion de la pulmonar e infiltration edcmatosa, sobre
del Himalaya. De ellos, mas de 10 millones viven todo en las regiones apicales; el electrocardiograma
en altitudes superiores a 3.600 m, y hay morado- evidencia sobrecarga aguda del ventriculo derecho.
res en las grandes elevaciones del Peru que dia- Los factores que desencadenan el cuadro son el
riamente van a trabajar en minas situadas a 5.770 ejercicio fisico (mayor consumo de oxigeno), la hi-
metros. Su estado fisico y mental son normales. poxemia (motiva vasoconstriction a nivel venular
Cuando falla el mecanismo de adaptation o pulmonar, de preferencia en las zonas inferiores, a
compensation denominado «aclimatacion» , se 5
traves del hipotilamo), la hiperproduccion de hor-
observa el mal de montana cronico o enfermedad mona antidiuretica (por la hipoxia) y la reduction
de Monge; el cuadro se inicia insidiosamente con de la policitemia compensadora con hipervolemia.
cefalea, insomnio, precordialgias, disnea de repo-
so (hipertension pulmonar), astenia, artralgias, al-
teraciones digestivas, nerviosas y disminucion de SEMIOLOGIA DEL DEPORTE
la capacidad mental; la rubicundez del rostro se
toma cianotica al menor esfuerzo. Estas anomalias La practica del deporte, en sus justos limites y
desaparecen en cuanto el sujeto desciende al como distraction, es muy loable. El ejercicio fisi-
llano, pero si no lo hace, pueden ocurrir acciden- co, ademas de acrecentar la personalidad de quie-
tes graves, como trombosis y hemorragias cere- nes lo practican, retrasa la aparicion de enfe-
brales o fallo cardiaco. rmedades involutivas cardiovasculares, activa la
fibrinolisis (accion antitrombosis), la combustion
de las grasas (evita el sobrepeso) y glucosa (accion
antidiabetica). Son numerosos los diabeticos que
^La «aclimatacion» a las grandes alturas es posible gracias combaten su handicap con el ejercicio fisico.
a la puesta en marcha de una serie de mecanismos que aumen-
Los profesionales (fiitbol, tenis, golf, boxeo,
tan la capacidad de la sangre para transportar oxigeno y mejo-
ran el intercambio de gases en los pulmones y fejidns: etc.) deben someterse a normas de vida muy se-
veras si quieren estar en forma (capacidad op-
1. Aumento de la volemia y numero, volumen y cantidad
de hemoglobina de los hemati'es. Esta poliglobulia de altitud tima de actuation fisica) y no enfermar. Cabe
(Viault, 1907) aumenta en un 30 % la captacion de oxigeno. sehalar que la practica deportiva causa de nume-
2. Hiperventilacion pulmonar, gracias a la hiperpnea, po- rosas lesiones.
sicion inspiratory del torax, dilatacion de los alveolos y atonia
La administration de una sustancia extrana al
de la musculatura bronquial. La eliminacion aumentada de C 0 2

altera la relacion acido carbonico-bicarbonato disueltos en la organismo para estimular el vigor y retrasar la
sangre, de lo que resulta la llamada «alcalosis de las alturas». sensation de fatiga (dopaje) es una practica ilegal
3. Corazon voluminoso con bombeo lento y respuesta muy utilizada entre los que participan en prue-
paradojica al esfuerzo (bradicardia en vez de taquicaidia). Exis
bas deportivas; ademas de hallarse en franca con-
ten numerosas comunicaciones arteriolovenulares al final de
sus anchas y robustas extremidades lo que les permite andar tradiccion con los principios de lealtad y juego
descalzos y con las manos descubiertas a temperaturas tan ba- limpio que constituyen la esencia del verdadero
jas que ningun llanero, por sano que fuera, podria soportar. deporte, es muy nociva y motivo de accidentes
4. Retencion histica de sodio y agua por hiperproduccion
graves y aun mortales (recuerdese el que sufrio el
de hormona antidiuretica. Evita la deshidratacion consecuente
a la sequedad del aire (15 % de humedad relativa a 5.500 me- ciclista Simpson por las rampas del Mont Ven-
tros de altura). toux en el Tour de Francia de 1968; en su bolsillo
5. Adaptacion histica. Mayor actividad oxidativa del se encontro un tubo de anfetaminas a medio
musculo con menor elevacion de los acidos lacLico y piiuvico
consumir). Las causas principales del dopaje pa-
postesfuerzo. Se admite que la hipoxia histica estimula los cen-
tres vegetativos y estos, a su vez, la corteza y medula suprarre- recen ser la pereza en someterse a los entrena-
nales, con descarga de adrenalina y corticosteroides. mientos, el ansia de triunfar, el afan de lucro y la
Generalidades 9

desmedida admiration que hoy se tributa a las alta que en el ligero, supcrando claramente las le-
hazanas deportivas. siones articulares (44,46 %) a las ligamentoso-
musculares (7,75 % ) . Las estadisticas mas fre-
cuentes sobre localization de las lesiones reve-
Lesiones mas frecuentes lan: hombro (20,94 % ) , rodilla (17,84 % ) , codo
en los distintos deportes (13,18 % ) , torax (11,63 % ) , tibia (5,81 % ) , mufie-
ca (4,26 % ) , abdomen (3,86 % ) , dedos del pie
Cabe senalar que la mayoria de investigado- (3,86 % ) , dedos de la mano (3,49 % ) , pie (1,16 %)
res estan de acuerdo en que existe un tipo de in- y pelvis (0,39 % ) .
dividuo que, por torpeza o descuido, es excep-
cionalmente propenso a los accidentes: 1. Halterofilia. Artrosis de la columna verte-
bral y fibrositis lumbar. A veces, fracturas por
Alpinismo. Heridas y abrasiones en las arrancamiento de las apofisis espinosas de las
manos por las cuerdas. Tendosinovitis aquilea vertebras cervicales inferiores y toracicas supe-
(1,41 % ) . Congelation de las partes distales. riores.
2. Lucha. Alteration morfologica de la arti-
Atletismo ligero. Son lesiones producidas culation acromioclavicular, que produce una de-
por microtraumas y por exceso de entrenamien- formation gibosa tipica de los hombros; no es
to, cuando no se toman las medidas oportunas dolorosa ni limita los movimientos. No son raros
para evitar la sobrecarga: el llamado «hombro del luchador» (con alteration
positional de la escapula y dificultad para levan-
1. Carreras de fondo. Es especifico el llamado tar y girar el brazo) y la apofisitis espinosa cervi-
«pie de marcha» con fuertes dolores y edema del cal a veces con dolores y rigidez.
dorso del pie. Son frecuentes el hallux valgus,
aplanamiento del pie y tendosinovitis aquilea. Automovilismo y m o t o r i s m o . Son fre-
2. Carreras de velocidad. Tendosinovitis aqui- cuentes las lesiones del plexo braquial a conse-
lea y de los flexores plantares; tarsalgias y meta- cuencia de distensiones musculares por caida so-
tarsalgias por aplanamiento del arco plantar. bre el hombro e hiperextension del cuello y
3. Saltos. Torceduras y esguinces del pie y cabeza en sentido contralateral; estas lesiones se
una serie de molestias que se resumen en el sin- producen cuando el piloto, proyectado con vio-
drome «del seno del tarso», secuela, a menudo, lencia hacia delante, tropieza con el cuerpo y el
de torceduras ligeras. Lumbalgias agudas (por un hombro en el volante. Las lesiones de los con-
esfuerzo violento con contraction muscular), en d u c t o r s de coches (el 65 % de las lesiones co-
especial con la tecnica Fosbury. rresponden al conductor, el 28 % al pasajero de
4. Lanzamiento de disco, peso, martillo. Artrosis delante y un 8 % a los de los asientos posteno-
escapulohumerales, periartritis del hombro y do- res) suelen asentar en la rodilla al chocar contra
lores epitrocleares. En los lanzadores de peso, el panel del coche y por transmision de fuerzas a
son tipicas las fracturas por arrancamiento de la la cadera (fractura, dislocation o ambas), torax
apofisis espinosa de las ultimas cervicales y pri- (choque contra el volante) y cabeza.
meras dorsales, asi como de las tuberosidades El cinturon de segundad ejerce su accion de
mayor y menor del humero. contention y desaceleracion manteniendo la pel-
Caracterfstico del atletismo ligero, en general, vis fija con respecto al chasis del vehiculo. Esta
es el numero relativamente escaso de lesiones, de accion puede dar lugar a lesiones de la pelvis, ab-
las que el 50 % corresponden a procesos muscu- domen y columna lumbar si la desaceleracion
lares y tendinosos achacables, por regla general, es muy brusca. Ademas, si el cinturon esta colo-
a una mala tecnica o un entrenamiento insufi- cado muy alto, pueden observarse lesiones de la
ciente. Por orden de frecuencia, ocupan el primer columna dorsal y las costillas.
lugar las lesiones de la cadera (19,2 % ) , siguien- Las lesiones de los accidentes de moto pueden
dole las de la tibia (16,20 % ) , rodilla (15,2 % ) , pie ser desde simples erosiones cutaneas superficia-
(5,3 % ) , hombro (5,3 % ) , antepie (4 % ) , codo les hasta las multiplejias, Uegando en caso extre-
(3,6 % ) , mano (2,6 %) y antebrazo (2 % ) . mo a la mueite.

Atletismo pesado. En el atletismo pesado Balonccsto. Fracturas y luxaciones de las


la frecuencia media de accidentes es mucho mas falanges (eventualmente con desinsercion de los
10 Semiologia medica y tecnica exploratoria

tendones extensores a nivel de la ultima falange b) Artrosis digital postraumdtica. Nudosidades


del dedo) y lesiones en las articulaciones de la ro- de Heberden y de Bouchard.
dilla y del pie por sobrecarga. Son frecuentes los c) Desviacion «pura» de las falanges. Es fre-
esguinces (48 % ) , a los que hay que anadir las le- cuente a nivel del menique.
siones de la muneca (12 %) y dedos (8,05 % ) .
Beisbol. En el lanzador o pitcher, son fre-
B a l o n m a n o . Predominan las lesiones de las cuentes el desprendimiento de fragmentos de
articulaciones de la rodilla y tobillo (50 % ) . En cartilago o hueso de la cabeza del radio, «codo
las manos, artrosis metacarpofalangica a nivel del del lanzador», y la rotura de los extensores de los
pulgar y desprendimiento del tendon extensor dedos en la proximidad de su insertion en la fa-
del anular (provocado por el choque contra la pe- lange ungueal (dedos de beisbol). El cuadro cono-
lota) que obliga al dedo a flexionarse cuando el cido como «hombro de beisbol» consiste en el
tendon extensor se halla en tension. Ambas le- dolor difuso en el hombro que se intensifica al
siones, junto a luxaciones y esguinces de los de- efectuar movimientos semejantes al lanzamiento
dos, conducen a las alteraciones morfologicas in- de la pelota y que remite al inmovilizar el hom-
cluidas como «dedos de balonmano». bro.

Pelota a m a n o desnuda. Produce una va- B o x e o . Son frecuentes la tendosinovitis tri-


riada patologia de la mano multitraumatica cipital, la subluxation de las articulaciones con-
(mano de los pelotaris). La pelota, cuyo peso va- drocostales (especialmente a cargo de las costillas
ria entre 90-107 g, es golpeada con la mano V, VI, VII y VIII), el sindrome de las apofisis espi-
abierta, dedos en extension o algo flexionados nosas (sindrome de Baastrutp) con dolores a ni-
«en cuenco». El punto de impacto se situa en los vel de la columna lumbar, la osteocondrosis dise-
relieves que cubren las articulaciones metacarpo- cante de la articulation del codo, la artrosis
falangicas, en la cara palmar de las falanges de carpometacarpiana del pulgar y la carpocifosis
los tres dedos medios, o en ambos, y, a veces, so- («muheca de boxeador»). Rara vez se producen
bre las falanges distales en la volea. La pelota lesiones en los miembros inferiores. Una secuela
puede cogerse de rebote o al vuelo, muy cerca tipica del boxeo es la encefalopatia, con deterioro
del fronton o hasta a 30 metros de este. La afec- intelectual progresivo y apatia.
tacion de las partes blandas motiva:
Ciclismo. El 77,2 % de lesiones se deben a
1. Hinchazon roja de la mano. Con turgencia fracturas, contusiones y heridas por caidas o
del sistema venoso superficial; proporciona una choques. Son frecuentes la condromalacia de la
hipoestesia necesaria para los golpes violentos. rotula, la tendosinovitis tibial y aquilea, roturas
2. Hiperqueratosis. En los puntos de contacto rnusculares, la contractura dolorosa del trapecio
de la pelota; adquiere una dureza lenosa. y las molestias vertebrales de tipo lumbalgico o
3. Hematomas de los pliegues de flexion y de las lumbociatico. No son raras la cifosis localizada
extremidades digitales. El mas frecuente asienta en en la columna toracica inferior (debida a la posi-
el pliegue de flexion del pulgar. tion encorvada habitual), las lesiones del peri-
4. Grietas. En la cara dorsal de los espacios neo por caida sobre el cuadro de la bicicleta (po-
interdigitales. sibilidad de heridas uretrales) y las lesiones
5. Dedos blancos isquemicos. El indice y el me- cutaneas por friction contra el sillin (piodermi-
dio son los mas afectados. Puede complicarse tis).
con trastornos troficos.
6. «Clavo» (itzia, en vasco). Aparece a nivel de Deportes acuaticos. Las lesiones abarcan
las articulaciones metacarpofalangicas de los tres varias posibilidades, desde una simple aspiration
dedos medios. Se comporta como un neuroma. de liquido hasta la muerte por gran traumatismo:
7. Manifestaciones osteoaniculares. Se presen-
tan con los siguientes signos: 1. Natacion. Manifestaciones de desgaste en
las articulaciones de la raiz de los miembros (en
a) Desviacion axial de las falanges. Una de las los que practican el estilo braza, con fucrtc ab-
formas es la inclination de la falangeta del mefii- duction de las extremidades) y una actitud vicio-
que hacia el eje de la mano y la centrifuga de la sa en position erecta por hipotonia y relajacion
falangeta del anular. muscular; la cifosis dorsal se prolonga, transfer-
Generalidades 11

mandose en una cifosis total que interesa tanto la E s g r i m a . Produce lesiones en el codo por
columna toracica como la lumbar, que se apoya epicondilitis y la fatiga de los musculos rectos
mal, por asi decirlo, en el macizo sacro. Posibles del abdomen (pubialgia). Tambien produce al-
calambres musculares (permanencia prolongada teraciones de la columna vertebral (escoliosis
en agua fria), muerte subita (inhibition cardio- dorsolumbar), por la hipertrofia de los muscu-
rrespiratoria al zambullirse) y accidentes por pe- los de los canales vertebrales, y talalgias (el ta-
ces o animales marinos. lon del pie anterior golpea con fuerza y reitera-
2. Waterpolo. Artrosis de los dedos y lesio- damente el suelo durante el combate). Son
nes de la muneca, codo y hombro (12 %) y con infrecuentes, aunque no excepcionales, los acci-
relativa frecuencia procesos musculares y tendi- dentes graves, incluso con resultado de muerte;
nosos. recordemos el fallecimiento del ruso Vladimir
3. Satto. Contusiones abdominales, rotura Smirnov (campeon olimpico y mundial) al pe-
del timpano y fracturas de la columna cervical netrarle un fragmento distal de florete de su
(casi siempre a nivel de la C5). oponente, por la orbita, y lesionarle seriamente
4. Pimguhmo y remo. Calambres musculares la masa cerebral.
de las manos y piernas. Es frecuente el llamado
«lumbago de los remeros». Esqui. Son frecuentes las luxaciones y frac-
5. Motondutica. La especial position del ti- turas. En el 60-70 % se afectan las extremidades
mon en las lanchas con el motor fuera borda es inferiores. La articulation tibioperoneotarsiana
causa, con cierta frecuencia, de lesiones artrosi- (27-28 .%) es la mas afectada.
cas de la rodilla, debido a que esta se halla ex-
puesta a todos los contragolpes producidos por Futbol. La mayoria de las lesiones (se exclu-
las oscilaciones de la lancha. No son raros tam- ye el guardameta) recaen en las articulaciones de
poco en este deporte los dolores lumbares de la rodilla y tobillo. Ambas suman el 55 % del to-
gran intensidad. tal.
En las lanchas motoras, sus sacudidas violen- En la primera, son frecuentes las lesiones liga-
tas interesan a toda la columna vertebral, con la mentosas, meniscales y rotuliana, con rapida re-
consiguiente fatiga de los musculos que se inser- action sinovial. Tambien se observan fracturas
tan en ella. Esto explica la facil aparicion de lum- de la base del quinto metatarsiano y osteoartro-
balgias y discopatias, sobre todo en adultos. Para patia degenerativa de la sinfisis pubiana. En los
practicar este deporte son aconsejables los coji- porteros, el eje se desplaza hacia las manos, mu-
nes especiales para apoyar la rodilla y las fajas necas, codos y hombros. En ellas se dan la fractu-
ortopedicas. ra de la clavicula y la tumefaction dolorosa de la
6. Esqui acudtico. Son frecuentes las torcedu- insertion tendinosa del triceps braquial en el ole-
ras y distensiones de tobillo y rodilla, fractura es- cranon.
piral de tibia con luxation de tobillo, ducha vagi-
nal (posible salpingitis) y rectal (ambos evitables Gimnasia. Las manos muestran callosida-
con pantalones protectores de goma), rotura del des e induraciones debidas a las intensas presio-
timpano y sinusitis. nes y fricciones que tienen que soportar. Son
Las mas graves son las lesiones vertebrales raras las discopatias y lesiones artrosicas verte-
cervicales (motivo de tetraplejias) y los desgarros brales.
por la helice de la lancha a veces con arranca-
miento de miembros. Golf. Luxaciones del hombro, hernias disca-
7. Submarinismo. Otopatias y sinupatias ba- les, esguinces de la rodilla con rotura del menisco
rotraumaticas, borrachera de las profundidades y desprendimiento o fracturas de la eminencia
(Dumas, 1943), y accidentes neurologicos y osteo- intercondilea.
articulares por embolias multiples si la desc.om-
presion se realiza de forma inadecuada. Patinaje y hockey. Prevalecen las fracturas
(24 %) y las contusiones (21 % ) . Las partes mas
Equitation. En los que montan desde su ju- afectadas son la cabeza, cuello y hombros. Con
ventud, se observa una artrosis secundaria de la relativa frecuencia, heridas lacerocontusas de la
rodilla. Calcificaciones y osificaciones en los ab- cara, como tambien el hundimienio de la arcada
ductores del muslo y cuadriceps y bursitis fre- superciliar y la fractura de los huesos nasales. Se
cuentes. registran luxaciones de los dedos.
12 Semiologfa medica y tecnica exploratoria

Rugby. Su patologfa es comparable a la del apoya la culata del arma. Heridas por perdigon,
futbol. Lesiones en la columna vertebral y torax, ortigas, zarzas, espinas y posibles mordeduras de
producidas, por lo general, en la melee, tanto perros o animales dahinos.
abierta como cerrada, y en los Uamados «paque-
tes de delanteros», debido a la aglomeracion de Paracaidismo. Dolores vertebrales sin frac-
elementos de los equipos contendientes. tura visible o secuentes a fracturas en la region
dorsolumbar (76,3 %) o en la region cervical
Tenis. Las lesiones tipicas son la tendosino- baja.
vitis de la portion larga del biceps, carpometacar-
popatia, «sindrome del latigazo» (por trombosis El deporte femenino plantea una serie de proble-
de las venas profundas con espasmo de las arterias mas por motivos obvios. Mientras el embarazo
de la pierna), «brazo de tenis» (molestias a nivel del aconseja reposo, la menstruation normal no mo-
supinador largo y extensores radiales del carpo), difica el rendimiento deportivo, tanto mas cuan-
«talon de tenis» (mas frecuente en pista dura y za- to que los tapones intravaginales aumentan la
patillas ligeras), la lesion afecta la insertion poste- sensation de seguridad. La maternidad no es obs-
rior de la aponeurosis y de los musculos en la tu- taculo para la deportista. En los combates (ctiidi)
berosidad del calcaneo. femeninos (de origen remoto; recue.rdense las
El codo de tenis (4,48 %) es tfpico de los que amazonas que habitaban las orillas del Termo-
practican este deporte y el de la esgrima; se trata don, en Capadocia, y las historias biblicas de
de una epicondilitis humeral. Se supone que la le- mujeres que han luchado y perecido para salvar
sion de los tejidos articulares y periarticulares se su dignidad y el honor national), los accidentes
produce por las violentas contracciones muscula- no presentan ninguna particularidad, tanto mas
res durante los frecuentes movimientos de hipe- cuanto las lesiones mamarias son evitadas de co-
rextension del codo, a traves de un mecanismo de mun acuerdo.
repetidos microtraumas, agravado por una tecnica En el deporte femenino cuenta el problema
defectuosa. de la intersexualidad. Se trata de determinadas
El dolor localizado en el epicondilo o en la in- formas muy adecuadas para el deporte de resis-
terlinea radiohumeral es, en si, poco acentuado, tencia, por ejemplo, el seudohermafroditismo
pero se exacerba con determinados movimientos masculino y la feminization testicular. Desde
y remite al inmovilizar el brazo. Al progresar la los Juegos Olimpicos de 1968, en Mexico, son
enfermedad, el dolor irradia hacia arriba, a lo largo obligatorios los controles del sexo. No se tiene
del borde exterior del humero, y sobre todo hacia en cuenta que hay «mujeres» que segun el sexo
abajo, a lo largo de la fascia lateral del antebrazo, nuclear son hembras, pero producen hormonas
acompanandose de una sensation de pesadez en sexuales masculinas en mayor cantidad y tie-
la articulation, hasta producirse una impotencia nen caracteristicas corporales masculinas,
funcional casi total. como, por ejemplo, el sindrome adrenogenital.
Como signos objetivos cabe apuntar la tume- A mayor virilization, mayor resistencia fisica.
faction moderada en la region del epicondilo, Se puede hablar de una especie de dopaje endo-
fuertes dolores a la presion sobre este, dolor a la geno.
extension activa de la mano y a la supination acti-
va del antebrazo con la articulation del codo en
extension. HABITOS ALIMENTARIOS
Otras afecciones son las roturas subcutaneas
del tendon de Aquiles y del triceps sural, desga- En lo que se refiere a los habitos alimentarios,
rros musculares, desprendimientos y la fractura de se sabe que el estudio de la dieta elegida espon-
la costilla XII derecha por contraction muscular taneamente por una persona puede decirnos mu-
repentina y violenta. No son raras las lesiones de cho sobre esta, por cuanto, en la mayoria de los
la rodilla y tobillo, afectandose igualmente muscu- casos, no es la consecuencia de un proceso edu-
los y tendones. cativo, sino, por el contrario, el resultado de fac-
tores fisiologicos involuntarios que dirigen nues-
C a z a . Hematomas en la base del dedo me- tros gustos por encima de habitos y
dio (si se aprieta muchas veces el gatillo), ante- convenciones. Los habitos alimentarios son, en
brazo (si se lleva el arma sin portafusil), deltoi- buena parte, una respuesta a las exigencias fisio-
des, pectoral mayor e incluso mejilla en que se logicas del organismo. Las preferencias por unos
Generalidades 13

u otros alimentos constituyen, en cierta medida, miento de que algunos caracteres de determina-
una expresion de la existencia de ciertas desvia- dos pueblos, atribuidos historicamente a factores
ciones de la composition bioquimica de nuestros raciales, solamente son consecuencia directa de
humores y tejidos. Las predilecciones alimenti- una mala alimentation. No olvidemos que solo
cias muy marcadas proporcionan al medico ave- una cuarta parte de la humanidad disfruta de una
zado datos diagnosticos valiosos. alimentation suficiente. jCentenares de millones
Sabores y olores son desagradables o no, se- de personas luchan simplemente para no morirse de
gun los gustos de cada raza; asi, en Indochina, hambre!
gustan del pescado salado y putrefacto; un nige- Sin Uegar a estos casos extremos, senalaremos
riano, del casabe semiliquido y negruzco por cl el papel de la desnutricion (casi siempre asociada
Spergillus niger, y nosotros de un rochefort, un a las malas condiciones de la vivienda [hacina-
gorgozola o un camembert. miento], enolismo y a la convivencia con anima-
Los alimentos pueden ser nocivos bajo las si- les vectores de enfermedades) en las avitammo-
guientes circunstancias: sis, difusion de la tuberculosis (en distintas
formas), litiasis renal, hipotension arterial, tifus
1. Ingesta de alimentos excesivamente calientes o exantematico, esteatosis hepatica y cirrosis, so-
frios. Las repetidas agresiones en la boca y esofa- bre todo si existe enolismo.
go por el paso de los alimentos o bebidas (cafe, Si la hipoalimentacion ocurre desde la infan-
te) muy calientes explican la elevada morbilidad cia, limita, hasta cierto punto, el desarrollo cor-
por cancer bucofarlngeo y del esofago en los chi- poral. Chadwick (siglo X I X ) seriala que la pobreza
nos de antaho (las esposas comian a continua- y la enfermedad forman un cfrculo vicioso: la
tion los manjares mas frios) y vaqueros de ciertas gente enferma porque es pobre, se empobrece
regiones de Argentina. Los helados y bebidas todavfa mas con la enfermedad y este aumento
muy frias castigan el estomago e intestino, desa- de la miseria se traduce en una agravacion de las
consejandose su uso en los gastropatas y por su enfermedades.
action peristaltogena en los enfermos enterocoli- Cabe hablar de una «patologia de la pobreza»
ticos. bien distinta de la de los sujetos que viven en la
2. Preparation o conservation en reapientes ina- abundancia.
decuados. La intoxication accidental por plomo 5. Excesiva abundancia (hyperalimentation
ha sido senalada tras el consumo de vino casero global). Las colaciones escasas pero copiosas so-
conservado en tinajas vidriadas. Los vinos acidifi- brecargan los aparatos digestivo y circulatorio,
cados, a consecuencia de su mala conservation liberando una cantidad excesiva de insulina con
en estas vasijas, dificiles de cerrar hermeticamen- hipoglucemia secundaria e introduction reactiva
te, disuelven los compuestos de plomo que se de catecolaminas en la circulation. El numero
utilizan al pintar su interior. Este mecanismo de comidas debe ser, aproximadamente, de 6 al
(descubierto por Baker, 1767, y conocido como dia, subdivididas en 3 comidas principales y 3
«colico epidemico» de Devonshire) ha motivado tentempiSs, eventualmente tambien nocturnos,
numerosas intoxicaciones. Se han sehalado gas- especialmente en la angina de pecho, que en
troenteritis agudas con el agua de Seltz y por parte seria debida a descensos nocturnos de la
productos conservados en botes o envueltos en glucemia. La cena copiosa es reprobable: «Come
papeles de estano. poco y cena mas poco, que la salud de todo el
3. Presentia de mitotoxinas por enmohetimiento cuerpo se fragua en la oficina del estomago»,
durante su almatenamiento. Como ejemplo de into- decia Don Quijote a Sancho Fanza.
xication por micotoxinas, en alimentos averiados La dieta vegetariana exclusive tiene la ventaja
en el curso de su almacenamiento, citaremos la de su alta tasa en minerales, en especial potasio y
del yellow rice o arroz amarillo, observada en el magnesio (poco sodio), vitaminas y enzimas; es
Japon. Su causante es el Pemcillium islandicum, rica en fitosterol, capaz de disminuir el eolesterol
el cual contiene varios toxicos, uno de ellos la is- de la sangre; tiene los inconvenientes de su esca-
landicina (del grupo de las antraquinonas), con so aporte proteico y riqueza en acidos fitico (des-
un cuadro clinico agudo y grave, con adinamia, mineralizante), oxalico (interfiere la utilization
hipotension, hemorragias difusas, ictericia y a del calcio), antiniacina (destruye la macina [pela-
veces nefritis. gra]), dicumarol (antivitamina K), ascorbioxidasa
4. Insuficiente cantidad (hipoalimentacion glo- (col, pepino, calabacin, calabaza), etc.; puede
bal). Los antropologos han llegado al convenci- producir meteorismo y diarreas.
14 Semiologia medica y tecnica exploratoria

6. Transmisores de agentes morbosos. Ya sea las mujeres con canceres viscerales y portadores
porque esten contaminados por germenes (estafi- de la enfermedad de Hodgkin.
lococo dorado, salmonelas; parasitos (triquino- El abuso de las drogas es una verdadera plaga
sis); contengan sustancias toxicas animales (pes- social. Se le ha llamado el «cancer de la juven-
cados, mariscos), o vegetales (setas, almortas tud» por ser la gran mayoria de los adictos me-
[latirismo], habas [favismo]), o exceso de condi- nores de 25 anos. El aumento del consumo de
mentos (mostaza) o productos qufmicos acciden- drogas es multifactorial, destacando una autenti-
tales (pescado recogido en aguas contaminadas ca crisis de valores de todo tipo. Existen cerca de
por residuos industriales, como mercurio, acidos un centenar de productos naturales, sinteticos o
resinosos) o incorporados con intention (food ad- semisinteticos catalogados como drogas estupe-
ditives) ya sea para mejorar su gusto (edulcoran- facientes, o ambos, sometidos a control interna-
tes, aromatizantes), aspecto (colorantes), modifi- tional. Unas se consumen puras (opio, morfina,
car su consistencia (hidratantes, emulsionantes), heroina, cocafna, hachis, LSD), otras en prepara-
evitar alteraciones perjudiciales (antioxidantes, dos farmaceuticos (anfetaminas, barbituricos), y
antibioticos). otras son sinteticas. Unas causan dependencia fi-
7. Mala tolerancia. Ya sea por alergia o ma- sica, otras psiquica y algunas ambas dependen-
labsorcion por carencias o anomalias enzimati- cias a la vez.
cas de la celula intestinal. Citaremos las estoma-
titis, gastritis, enteritis tras la ingesta de nueces,
higos, fresas, came de cerdo. Las grasas se tole- ANTECEDENTES FAMILIARES
ran mal en los procesos hepatobiliares, pancrea-
ticos y en la esprue, enfermedad de Whipple y Todos aceptamos que el proceso que da lugar
amiloidosis. Cuando existe un deficit de lactasa a que los seres humanos coincidan en ciertos de-
(esta enzima se halla en la superficie del ribete talles morfologicos o funcionales con sus antepa-
en cepillo de las celulas epiteliales que recubren sados se denomina o es la herencia biologica.
las vellosidades intestinales) la lactosa de la le- Las dificultades de analisis en este tema son
che queda en el intestino, produciendo una dia- muchas, por razon de que la disposition heredi-
rrea acuosa de tipo osmotica con pH en las he- taria de las celulas reproductoras con su capital
ces bajo. potential (genotipo, de Johannssen) esta bajo la m-
8. En los enfermos tratados con inhibidores de la fluencia constante de la circunstancia y el medio
monoaminooxidasa (IMAO) o en el sindrome carcinoi- ambiente (yeristasis, de Fischer).
de (productor de serotonina). La ingesta de ali- El estudio de la genetica clinica encuentra su
mentos ricos en tiramina (originada en la decar- lugar en este capitulo. Esta, como rama particular
boxilacion de la tirosina), entre ellos quesos de la medicina interna, utiliza las tecnicas semio-
fermentados, ciertas cervezas y vinos (chianti), logicas comunes a las demas disciplinas clinicas y
motiva crisis hipertensivas. se aprovecha de todos los avances que la tecno-
9. Abuso del tabaco, alcohol y drogas. El uso logia ofrece a la medicina en general.
es bueno, lo que convierte el uso en malo es el Ahora bien, no hay duda de que el enfoque
abuso. genetico de una enfermedad o enfermo en con-
Para el primero, y refiriendonos a los fumado- creto no se centra solamente en el caso aislado,
res «en cadena», citaremos los procesos irritati- sino que amplia su vision hacia toda la circuns-
vos gastricos con las consecuencias que conlle- tancia que rodea al paciente, tanto en el ambien-
van sobre la dmamica digestiva, amen de las te del momento, como en la prolongation fami-
alteraciones de las vias respiratorias altas, enfer- liar que antecede y sigue al caso concreto objeto
medades coronarias y arteriopatias perifericas, del estudio.
que repercuten indirectamente sobre la mentada La humanidad es un pool de genes que debe-
dinamica digestiva. mos estudiar simultaneamente en diversas gene-
El alcohol, sobre todo en ayunas y en sujetos raciones. De ahi que la genetica clinica deba
con hipoalimentacion global, es causa de gastritis insistir en algunos puntos semiologicos para ob-
(pituitas matutinas), esteatosis hepatica, hepatitis tener datos que nos ayuden a identificar el carac-
alcoholica y cirrosis hepatica, trastornos nervio- ter hereditario de una determinada enfermedad,
sos y psiquicos que culminan en las crisis de deli- o bien que nos permitan establecer un pronosti-
rium tremens. Refuerza, en gran manera, la accion co, importantisimo en el momento del consejo
de sedantes y barbituricos, y es mal tolerado por genetico.
Generalidades 15

Arbol genealogico la izquierda. El probando o proposito (enfermo


estudiado) se indica con una flecha. El orden de
Todos los genetistas estan de acuerdo en que los hijos se indica con cifras arabigas e igualmen-
el estudio minucioso de los antecedentes familia- te las distintas generaciones se pueden designar
res mediante el arbol genealogico constituye la mediante letras:
pieza fundamental de la semiologia genetica.
Tanto es asi que todas las demas tecnicas, inclui- A, hermanos del probando.
do el cariotipo, son meros auxiliares de los que B, hermanos del padre.
se puede prescindir en numerosos casos. Por el C, hermanos de la madre.
contrario, la construction y valoracion de todo D, hermanos del abuelo, etc.
el esquema familiar constituyen la base de la in- H, hijos del probando.
vestigation y del pronostico geneticos, por cuan-
to nos permiten llegar a descubrir las formas de Existen algunos casos especiales que precisan
transmision de una determinada enfermedad y, una notation particular:
conocidas estas, hacen posible emitir un pronos-
tico respecto al siempre angustiante consejo ge- a) Doble matrimonio
netico.
En todo estudio familiar, debemos seguir dos b) Union de pareja
etapas:
c) Consanguinidad i [TO jM:
1. Primera etapa. Construction tecnica del ar-
bol mediante una buena anamnesis de todos los 3. Codigo patoldgico. El familiar o probando
miembros afectos y sanos. que presenta la enfermedad completa se indica
2. Segutida etapa. Estudio de estos documen- rellenando toda la figura: •.
tos para poder deducir el maximo de conclusio-
nes, mediante su adecuada valoracion. Si existe practicamente certeza, aunque no se
haya confirmado, se indica (©), y si el estudio
Para su expresion grdfica, existe una serie de li- clinico o interrogatorio solo permite suponer la
neas y figuras geometricas (no internacionaliza- enfermedad ((D).
das) que permiten, con una simple vision de con-
junto, orientar la genealogia del paciente. Son las En arboles genealogicos que se remontan a
siguientes: varias generaciones, los casos comprobados por
el investigador se marcan con un aspa.
1. Simbolos de las individuos: Cuando existen varias enfermedades de posi-
ble herencia y susceptibles de relacionarse desde
a) Varon • o* el punto de vista genetico, se construye un codi-
b) Hembra O 9 go especial que sea practico para el investigador
c) Sexo indeterminado O O y para los que estudien el caso, utilizando signos
d) Embarazo <-• geometricos especificados al margen del arbol
e) Numero de hijos o hijas El© genealogico.
f) Gemelos bivitelinos o dicigotos I'KI La construction de un arbol genealogico co-
g) Gemelos univitelinos o monocigotos ivorfti rrecto no es facil. En primer lugar, el problema
h) Nacido muerto © 0 9 del tiempo no nos permite estudiar personalmen-
i) Mortalidad perinatal 0 te mas de tres generaciones, y los datos del inte-
j) Aborto 1 rrogatorio de los familiares, a exception de datos
muy concretos (sindactilia, sordera, etc.) deben
2. Simbolos de relation. Estan constituidos por tomarse con mucha prudencia. En otras ocasio-
lineas honzontales o verticales. nes, el hecho de que los familiares vivan en luga-
res distintos y alejados hace lentisimo el estudio
a) Linea de padres y nos obliga, a veces, a desplazamientos muy en-
_ gorrosos.
b) Linea de hermanos (5~• 5 i> Finalmente, no debemos olvidar nunca que la
Las generaciones pueden numerarse con cifras inscription de una dolencia en el arbol exige un
romanas y es preciso colocar al varon siempre a estudio clinico, radiologico, humoral, etc., extra-
16 Semiologia medica y tecnica exploratoria

ordinariamente detenido y minucioso, por cuan- consultan al tener el primer hijo enfermo. Es muy
to un error diagnostico puede invalidar cualquier dificil entonces valorar la frecuencia o incidencia
estudio genetico al incluir enfermedades no cier- de una enfermedad. En segundo lugar, la pene-
tas o fenocopias, que no tienen nada que ver con trancia y expresividad de algunos rasgos, la heren-
el problema genetico que se esta investigando. cia poligenica, la posible aparicion de fenocopias
y, finalmente, la confusion de microsintomas (for-
mas heterocigoticas) con parasintomas (enferme-
Historia clinica genetica dades semejantes, pero totalmente independien-
tes) nos llevan a la conclusion de que el analisis
Deben constar los siguientes datos, que tienen del arbol genealogico no es nada sencillo.
un interes extraordinario:
El primer paso es reconocer si una enfermedad es
1. Edad de los padres en el momento de nacer el hereditaria o simplemente si se trata de una fenoco-
probando. La edad materna influye en la frecuen- pia ambiental:
cia de determinadas enfermedades (sindrome de
Down). 1. La enfermedad se transmite por herencia auto-
2. Orden de nacimiento de los hijos. Las primi- somica dominante. Si al estudiar un arbol genealo-
paras dan a luz a hijos con permeabilidad del gico descubrimos que la enfermedad aparece en
conducto arterioso o estenosis pilorica mas fre- todas las generaciones sin saltarse ninguna; que
cuentemente que las multiparas. las personas sanas no transmiten el caracter a sus
3. Consanguinidad. Ya que hace posible la descendientes y que el paciente transmite la en-
aparicion, con mayor frecuencia, de homocigotos fermedad a la mitad de sus hijos sin que el sexo
de genes recesivos. intervenga (varones o hembras afectos indistinta-
4. Abortos y moninatalidad. Es sabido que los mente).
abortos dependen de malformaciones congenitas 2. La enfermedad se transmite con caracter auto-
letales y que las malformaciones congenitas sue- somico recesivo. Si en los padres fenotipicamente
len estar rodeadas de abortos o mortinatalidad. sanos existe consanguinidad y la enfermedad
De ahi la importancia de consignarlo en el arbol. aparece solo en los hermanos y no en otras gene-
5. Datos negativos (ausencia de enfermedad) raciones, en la proportion de una cuarta parte,
en los distintos familiares. Comprobados minucio- sin distincion de sexo. Los estudios bioquimicos
samente, tienen valor en genetica clinica. Debe pueden mostrar en los padres el trastorno quimi-
concretarse, por tanto, el diagnostico, una epoca co, pero no la enfermedad, como ocurre en nu-
de aparicion, datos necropsicos o clinicos, etc. merosos errores congenitos del metabolismo, de
caracter recesivo.
Una vez dibujado el arbol familiar, comienza 3. La enfermedad se transmite con herencia rece-
la segunda fase del estudio. Su valoracion es im- siva ligada al sexo. En estos casos, la enfermedad
portante y persigue varios objetivos, asi, recono- aparece con mayor frecuencia en los varones. Las
cer la forma de transmision de una determinada hijas transmiten la enfermedad, sin sufrirla, a la
enfermedad, predecir el nacimiento de hijos sa- mitad de sus hijos varones, aunque no existan
nos o enfermos con una probabilidad mas o me- problemas de consanguinidad. En este tipo desta-
nos aproximada, datos sobre alelismo y liga- ca como la enfermedad salta las mujeres para
miento. afectar a los varones, y su reconocimiento es mas
Para la valoracion de un arbol, no hay duda de sencillo que en los otros tipos de transmision.
que no es suficiente ser un buen clinico, sino que 4. La enfermedad se transmite con herencia do-
deben conocerse a la perfection todas las leyes y minante ligada al sexo. Los criterios para reconocer
posibilidades de transmision hereditaria. En suma, este tipo de herencia son muy patentes.
es preciso ser un buen genetista clinico. La aplica- En efecto, los varones enfermos transmiten la
cion de los conocimientos sobre las formas de enfermedad a todas sus hijas, pero los hijos varo-
transmision hereditaria culminan y se ponen a nes nunca estan enfermos.
prueba al estudiar un arbol genealogico. Aqui em- Por el contrario, si la mujer es la enferma,
piezan a surgir los problemas. En efecto, las fami- transmite la enfermedad indistintamente a varo-
lias humanas (y mas si tienen ya con anterioridad nes y hembras, como si fuera una enfermedad
un hijo enfermo) suelen ser cortas, y esto compli- dominante no ligada al sexo. En dichos casos, de-
ca el calculo de probabilidades. Muchas de ellas ben investigarse los antecedentes familiares en
Generalidades 17

busca de un varon enfermo, y ver como se trans- tion indefinida de los dibujos, su inmutabilidad
mitio la enfermedad en su descendencia. durante la vida y la sencillez de su registro.
5. Los rasgos y enfermedades que se transmiten Por tener caracteres propios en algunas cro-
por herencia poligenica. Son los que se presentan mosomopatias, los dermatoglifos pueden contri-
con mayor frecuencia en la practica clinica. buir a su diagnostico y permiten seleccionar los
En efecto, la talla, la inteligencia (como rasgos casos en que sea conveniente el estudio del cario-
normales); la hipertension, obesidad (como enti- tipo.
dades nosologicas), son ejemplos de tal tipo de Una premisa esencial del estudio dermatogli'fi-
transmision. co es considerar que ninguna de las imagenes ha-
En este tipo de herencia, el caracter no depen- lladas debe calificarse de patologica o anormal por
de de un solo gen individual y concreto (como en si misma, ya que puede tratarse de un dato fami-
los tipos de herencia mendeliana), sino de una liar sin mayor importancia; unicamente cuando
bateria o tren de genes. no existe la correlation familiar esperada podra
aceptarse como anomalia. De ahi la necesidad del
En la herencia mendeliana (dominante o rece- examen dermatoglifico de los consangineos del
siva), el rasgo aparece o no, segun el individuo probando.
haya recibido el gen dominante o la pareja de ge- En el examen dermatoglifico, es basico locali-
nes recesivos. Por esto, la transmision es de tipo zar los llamados trirradios o deltas, que son el
cualitativo y el rasgo o enfermedad se presenta punto de confluencia de tres grupos de crestas
en unos familiares y en otros no. papilares.
Por el contrario, en la herencia poligenica, el En el pulpejo de los dedos, se dibujan las si-
rasgo aparece en mayor o menor cantidad (mas guientes imagenes segun el numero de trirradios:
talla o mas hipertension) segun el numero de ge-
nes recibidos. Es, por tanto, mas cuantitativo que 1. Arco. No existe trirradio alguno.
cualitativo. En una familia de hipertensos, el gra- 2. Buck (tambien llamado presilla, asa, coca o
do de enfermedad oscila segun la bateria de ge- rizo). Solo hay un trirradio, y se distingue el bucle
nes heredados y por tanto es variable en cada radial, si la imagen se abre hacia el lado extemo de
miembro. Hay familiares muy hipertensos, otros la mano, por estar el trirradio en el lado interno, y
menos y otros normales. Todos son incluidos en el bucle ulnar, si se abre hacia el lado cubital.
una curva de Gauss. 3. Vorticilo (o torbellino). Existen dos trirra-
La cantidad de genes recibidos esta relaciona- dios, y en el centra del pulpejo sc dibuja una
da con el indice de parentesco o la correlation imagen de arcos concentricos. En ocasiones, el
parental. Sabemos que el grado de correla- vorticilo no queda cerrado y en realidad es un
tion parental puede detectarse con las huellas doble bucle.
dactilares que se heredan con caracter poligenico.
A pesar de este esquema simple, la herencia En genetica, mas que el tipo de imagen, tiene
poligenica no esta desprovista de problemas y interes el computo del numero de crestas (nu-
persisten numerosos puntos sin aclarar. mero dactilar) que separan el trirradio del cen-
tra de la figura, por un valor numerico e inde-
Dermatoglifos ( e x a m e n lofoscopico). El pendiente de la edad (tamano); para ello se
termino dermatoglifo se debe a Cumming (gly- traza una recta que una estos dos puntos y se
fhe: escritura, grabado) y se refiere a las lineas cuentan las crestas cortadas o que contacten con
dermopapilares que se dibujan en los pulpejos de esta linea, sin tener en cuenta la cresta que for-
los dedos, las palmas de las manos y las plantas ma parte del trirradio ni la ultima si constituye
de los pies; como dato accesorio se incluye el es- el centro del dibujo.
tudio de los pliegues de flexion de estas zonas. Tratandose de un arco, el computo sera 0. En
El interes semiologico de esta exploration se los vorticilos se trazan dos lineas y solo se valora
fundamenta en el caracter genetico de las image- la que de el computo mas elevado.
nes dermatoglificas, en cuya determination feno- Si en una poblacion normal se ordenan de
tipica intervienen casi exclusivamente factores mayor a menor los valorcs medios obtcnidos
hereditarios. Se ha senalado la ausencia congeni- para cada dedo, queda la secuencia I, IV, V, III, II,
ta y familiar de huellas digitales. en ambas manos.
Es conocida su utilidad para la identification La suma dactilar de los diez dedos, o numero
personal (huellas digitales), a causa de la varia- dactilar total, es el dato mas valioso en los estu-
18 Semiologia medica y tecnica exploratoria

dios geneticos, y su valor medio en una poblacion


normal ha sido establecido por Holt en 144,98
para los varones y 127,73 para las mujeres.
La suma dactilar de los dedos de la mano de-
recha suele ser algo superior a la de la izquierda.
En la palma de la mano, se distinguen cinco
trirradios; cuatro de ellos se localizan, respectiva-
mente, en la base de cada uno de los ultimos cua- A B C
tro dedos y se designan con las letras a, b, c, d.
En la zona proximal de la palma, cerca del Fig. 1-1. Los pliegues palmares normales (A) son

pliegue de la muneca, se halla el llamado trirra- t r a n s v e r s a l e s ( p r o x i m a l y distal); el pliegue simiano


(B) es un pliegue t r a n s v e r s a l u n i c o , f o r m a d o por la
dio axial (t); habitualmente su position no rebasa
fusion de los pliegues p r o x i m a l y distal; el pliegue
el 40 % de la distancia entre el citado pliegue y la
S y d n e y ( C ) esta f o r m a d o por la e x t e n s i o n del plie-
base del dedo medio. gue proximal hasta el borde cubital de la m a n o .
De los trirradios situados en la base de los de-
dos parten lineas que se conocen con las corres-
pondientes letras en mayuscula: A, B, C, D, La li-
nea A se extiende hasta el borde cubital de la funden en uno solo, que se denomina pliegue si-
palma, enmarcando las demas; estas, en un tra- miano (fig. 1-1 B).
yecto breve, se dirigen a los espacios interdigi- Asimismo, se considera atipico (4-7 %) que el
tales. pliegue transversal proximal se extienda hasta
En la region hipotenar, se aprecian imagenes el borde cubital de la palma; Purvis-Smith y
en un 30-50 % de la poblacion normal, siendo Menser han propuesto denominarlo pliegue (o li-
exceptional hallarlas en la region tenar. nea) Sydney (fig. 1 1 C).
Tiene importancia el estudio de la goniometria Los patrones dermatoglfficos pueden ser tan
palmar. caracteristicos que incluso pueden sustituir al ca-
Trazando rectas entre los puntos a-t y t-d, se riotipo como confirmation diagnostica.
forma un angulo «atd» cuyo valor determina la En diversas malformaciones congenitas sin al-
position del trirradio t, de gran interes en geneti- teration cromosomica conocida (polidactilia, fo-
ca. Se designa como t° si el angulo no rebasa los comelia), se han comprobado anomalias de los
45°; t' hasta los 70°; t" hasta los 100° y t'" si es patrones cutaneos.
superior a los 100°; en estas tres ultimas eventua- Se conocen algunos patrones dermatoglfficos
lidades se habla de trirradio t distal. La frecuencia tipicos. Cabe recordar que las muestras de las li-
de la position t° en la poblacion normal oscila neas papilares se desarrollan antes del cuarto mes
entre 80-92 %. de la vida fetal y es, por tanto, en el primer tri-
El valor del angulo «d» (formado por las rectas mestre de desarrollo cuando actuan las causas
t-d y d-a) define la situation medial (tm) o lateral que las configuran.
del trirradio t; se denomina tu (ulnar), si este an-
gulo supera los 86°; tm entre los 76-85°, tr (ra- 1. Sindrome de Down. Existe el pliegue simia-
dial) si es inferior a 75°. no o palmar transverso en el 75 % de los casos, a
veces limitado al quinto dedo. Disminucion del
Pliegues palmares. Otras lineas mas grose- numero de trirradios y gran abundancia de bu-
ras que merecen cierto interes son las depresio- cks ulnares; a menudo ausencia absoluta de im-
nes que se forman en las zonas sometidas a re- presiones en las yemas de los pulgares.
petidos movimientos de flexion (pliegues de 2. Sindrome de Turner. Abundantes vorticilos
flexion). En la palma se dibujan un pliegue longi- t ligeramente desplazados (t').
tudinal oblicuo que enmarca la region tenar, y 3. Trisomia -/.?. Abundancia de arcos. Plie-
dos pliegues transversales, uno distal que se ini- gues en el dedo V (como en el sindrome de
cia en el borde cubital y se dirige hacia el II espa- Down). En la palma pocos datos de interes.
cio interdigital y otro proximal que nace con el 4. Leucemias. Puede aparecer un aumento de
longitudinal en el borde radial y suele terminar bucles radiales en los varones (49 %; 29 % en los
en el eje del IV dedo (fig. 1-1 A). controles) y de vorticilos (43 %; 29 %) en las
En un pequeno porcentaje (1-4 %) de la po- mujeres, y Purvis-Smith y Menser observan la in-
blacion normal, los dos pliegues transveisales se cidencia elevada de pliegues simiano (16 %; 6 %
Generalidades 19

en los controles), dato confirmado por Carvalho estos cromosomas los brazos cortos son extre-
y Sydney (20 % y 7 % en los controles). madamente reducidos y a veces dificilmente
apreciables. En algunos de los cromosomas acro-
Tambien se han citado anomalias de las hue- centricos los brazos cortos se prolongan median-
llas dictilopalmares, en la esquizofrenia (gran can- te dos pequenas masas de cromatina que se de-
tidad de arcos tectiformes, con aumento del nu- nominan satelites. Son tipicamente acrocentricos
mero de vorticilos); enfermedad de Wilson (alta los pares 13, 14 y 15, que constituyen los acro-
incidencia de verticilos en los dedos I, II, IV); co- centricos grandes, y los pares 21 y 22 que forman
rea de Huntington (claro aumento de vorticilos los acrocentricos pequenos. El cromosoma Y es
[imagen frecuente en el dedo III de la mano IZ- tambien un cromosoma acrocentrico de tamaho
quierda], con arcos en los dedos IV y V); cardio- semejante al de los pares 21 y 22, aunque a veces
patias congenitas (los arcos son abundantes en la es ligeramente mas largo. No posee satelites, y
comunicacion interauricular, y los vorticilios, en en general sus brazos largos se situan paralela-
el Fallot y la estenosis y coartacion aorticas). mente de una forma caracteristica que permite
distinguirlo de los restantes acrocentricos peque-
Cariotipo. El conjunto de cromosomas de nos.
una celula en mitosis debidamente clasificados y
ordenados se denominan cariotipo. Este hace siem- Para la confecaon del cariotipo, los cromosomas
pre referenda a una celula concreta, mientras que se disponen por parejas en orden decreciente de
el idiotipo o idiograma es la representation esque- tamano, siendo el mas grande el par 1 y el mas
matica de la dotation cromosomica de una espe- pequeho el par 22.
cie determinada. Segun su tamaho y la situation del centrome-
Durante la metafase, los cromosomas presen- ro, se distinguen 7 grupos cromosomicos, que re-
tan un aspecto en su mayoria caracteristico, con unen los 22 pares de autosomas. Los grupos cro-
dos brazos cortos y dos brazos largos unidos en- mosomicos de los autosomas se reconocen por
tre si por el centromero. El brazo corto y el brazo las letras mayusculas del alfabeto, de la A a la G
largo de un mismo lado constituyen conjunta- inclusive.
mente un cromatide. Cada uno de los cromatides Al mismo tiempo, cada par cromosomico re-
dara lugar, normalmente, a un cromosoma hijo. cibe un numero del 1 al 22.
Por consiguiente, la division normal del centro- El par de cromosomas sexuales o heterocro-
mero es siempre longitudinal. mosomas no recibe numeration, sino que se dis-
El centromero es el punto de union de los dos tingue con las lettas XX en la mujer y XY en el
cromatides del cromosoma en metafase. varon.
Segun la position del centromero, podemos divi- Asimismo, el numero de los cromosomas, de-
dir los cromosomas en distintos tipos morfolo- masiados o insuficientes, determinan las anorma-
gicos: lidades. Cuando existen tres en lugar de dos cro-
mosomas de un mismo grupo, nos hallamos ante
1. Metacemncos. Son los cromosomas que una trisomia. Cuando, por el contrano, encontra-
presentan el centromero situado centralmente. mos un solo cromosoma de un mismo grupo, te-
| En estos casos, ambos pares de brazos son apro- nemos una monosomia. Teoricamente, deberian
^ ximadamente iguales, aunque a veces se distin- existir 23 trisomias posibles y otras 23 monoso-
» gue un par mas corto. Son tipicamente metacen- mies posibles, tambien, cada una dando lugar a
| tricos los pares 1, 3, 16, 19 y 20. un cuadro clinico caracteristico.
| 2. Submetacentricos. Son aquellos cromoso- Sin embargo, en clinica se conoce una sola
| mas cuyo centromero se halla algo desplazado monosomia, la del cromosoma X o sindrome de
s hacia un extreme En estos casos, existe clara- Turner, en el que encontramos un solo cromoso-
S mente un par de brazos cortos y un par de bra- ma X y que, corrientemente, se denomina "mo-
g zos largos. Son tipicamente submetacentricos los nosomia XO».
| pares 2, 4, 5, 9, 11, 12, 17 y 18. Los pares 6, 7, 8, Las posibles monosomias de los autosomas
< 10 y el cromosoma X poseen su centromero en son, aparentemente, de gran letalidad. Con toda
™- position submetacentrica, aunque a veces pue- verosimilitud podemos creer que se producen,
§ den parecer casi metacentricos. pero deparan un aborto precoz.
< 3. Acrocentrics. Son los cromosomas, cuyo Ademas de la del cromosoma X, se conocen
© centromero se halla situado en un extremo. En las trisomias de tres grupos de autosomas:
20 Semiologia medica y tecnica exploratoria

1. Trisomia del cromosoma 11, que provoca el tos dos ovulos por dos espermatozoos distintos
sindrome de Down. dara lugar a dos embriones que, desde el punto
2. Trisomia del cromosoma 18, origen de un de vista de su constitution genetica seran tam-
complejo especifico de malformaciones. bien distintos, de modo similar a la diferencia
3. Trisomia de un cromosoma de los grupos 13-15 que existe habitualmente entre hermanos y her-
(hay inseguridad sobre el cromosoma exacto), manas nacidos en diversos embarazos. Por tra-
que determina otro grupo especifico de malfor- tarse de dos espermatozoos distintos, el sexo de
maciones. los gemelos dicigoticos podra ser el mismo o di-
ferente.
Una vez mas, las trisomias de otros cromoso- En los gemelos monocigoticos, existe una sola
mas mayores que los citados parecen ser letales fecundation de un solo ovulo por un unico esper-
al producir un aborto precoz. matozoo, dando lugar a un cigoto que se escinde
Se conocen, ademas, otras tres formas de tri- en dos en una fase muy precoz de su desarrollo;
somias de los cromosomas sexuales: la forma esta escision precoz originara dos individuos ge-
X X Y , que origina el sindrome de Klinefelter; la melos cuya constitution genetica sera identica ya
forma X X X , causante de pocas anormalidades que proceden del mismo cigoto. Por tal motivo,
especificas, aunque parece ser comun en los afec- los gemelos monocigoticos siempre seran del mis-
tados una tendencia al retraso mental y a la es- mo sexo.
quizofrenia, y la forma XYY, que motiva, segun Los estudios geneticos en gemelos se basan en
parece, una talla muy superior a la normal y una controlar una serie de gemelos mono y dicigoti-
conducta de gran agresividad. cos, de los cuales al menos uno esta afectado por
Las anormalidades de los cromosomas, ade- un rasgo o una enfermedad determinada. Si el
mas de numericas, pueden ser morfologicas. Dos gemelo correspondiente presenta el mismo rasgo
causas prmcipales de anormalidades morfologi- o enfermedad se considera concordante para este
cas parecen ser la transposition y la perdida de rasgo; si no lo presenta se considera discordante.
un segmento de cromosomas. En algunos casos Suponiendo que las diferencias ambientales son
de sindrome de Down, aunque el numero de cro- semejantes tanto para los monocigoticos como
mosomas del paciente sea solo de 46, el cariotipo para los dicigoticos, una mayor concordancia con
presenta un cromosoma 21 «extra» fusionado respecto a un rasgo en los gemelos monocigoti-
con otro, probablemente del grupo 13-15 o del cos que en los dicigoticos indicara que el rasgo o
21-22; por ello, diremos que tienen sindrome de enfermedad estudiada esta, al menos en parte,
Down tipico, aunque su numero de cromosomas determinado geneticamente. Cuanto mayor sea
sea solo de 46. el «indice de concordancia» entre los gemelos
A veces, en este tipo de sindrome de Down, monocigoticos tanto mayor sera la importancia
se encuentra que un progenitor (normalmente la de los factores geneticos en la determination de
madre), aunque es normal, tiene solo 45 cromo- aquel rasgo o enfermedad.
somas, uno de los cuales esta constituido por la
fusion de uno de sus cromosomas 21 con otro de Los grupos sanguineos c o m o trazadores.
los mencionados, creando asi la base para la apa- Los grupos sanguineos son de gran valor para la
ricion del futuro sindrome de Down familiar. genetica, ya que permiten, de una forma sencilla,
Una forma de perdida de un segmento cro- comprobar los mecanismos hereditarios mende-
mosomico que parece ser relativamente frecuen- lianos. En general los antigenos hematicos son
te es la de uno de los brazos cortos del cromoso- codominantes. En los estudios geneticos, los gru-
ma 5, lo que clfnicamente se traduce por el pos sanguineos constituyen los markers o marca-
sindrome llamado del maullido de gato (cri-du- dores geneticos mas frecuentemente empleados,
chat, Lejeune), que consiste en retraso mental, por la facilidad con que se determinan los geno-
microcefalia y en la capacidad de proferir un gri- tipos.
to muy semejante al maullido del gato (en la pri
mera infancia).
ANTECEDENTES PATOLOGICOS
Los gemelos c o m o indicadores geneticos. O ENFERMEDADES ANTERIORES
Los gemelos dicigoticos se orientan por la fertili-
zation independiente de dos ovulos que han ma- Preguntaremos: -jHa tenido alguna enferme-
durado simultaneamente. La fertilization de es- dad semejante a la actuals -pCuando y como evo-
Generalidades 21

lucionoi ?Que otras dolencias ha sufridoi Antes zoi, veremos si la dolencia se initio lenta y pau-
de anotar un dato proporcionado por el enfermo, latinamente o de una manera brusca. Atendiendo
indagaremos sobre este hasta formarnos, en lo a la evolution precisaremos si la enfermedad
que cabe, una opinion propia. Y si ello no es po- transcurre por crisis (asma, colecistopatia, angina
sible, dejaremos la pregunta en interrogante. Vale de pecho, etc.), perfodos (ulcera gastroduodenal),
como ejemplo, si el enfermo nos dice que tuvo sigue un curso progresivo (procesos malignos),
reumatismo, preguntaremos cuanto duro, si fue regresivo (inflamatorios) o con brotes y remisio-
febril, que articulaciones se afectaron, si eran nes (esclerosis en placas).
siempre las mismas o se sucedian, cual fue la me- En la termination de la enfermedad, caben tres
dicacion y su eficacia, etc. El interrogatorio sobre posibilidades:
este punto es muy util, por cuanto la enfermedad
actual puede ser consecuencia de otra anterior, 1. Restitutio ad integrum o curacion completa.
de la medication empleada e incluso del metodo 2. Vita deficiens o curacion con defecto.
exploratorio. 3. Exitus letalis o muerte del enfermo. En tal
caso, la historia clinica termina con el protocolo
de la inspectio cadaveris.
COMIENZO Y EVOLUCION
DE LA ENFERMEDAD ACTUAL El aumento progresivo de la vida media (pro-
medio de los anos de existencia de todos los ha-
Es la parte mas importante de la anamnesis. bitantes de una region, desde la cuna a la sepultu-
El interrogatorio debe empezar por la enfer- ra), en especial en los paises en pleno desarrollo,
medad actual. El enfermo desea, naturalmente, ha motivado el envejecimiento de la poblacion y
que el medico se entere, ante todo, del mal que la aparicion de la multimorbilidad gerontologica
lo Ueva a solicitar asistencia, y solo despues de y, a su vez, el notable desarrollo de la geronto-
eso accedera a suministrar datos alejados o de fa- logia.
milia. Ademas, empezando por estos ultimos, Es clasico, y tiene gran valor didactico, que
nos exponemos a perder mucho tiempo con es- delante de un paciente problema, el medico tien-
casisimo provecho, mientras que ya con una im- da a integrar toda la sintomatologfa en un diag-
presion o hipotesis diagnostica dada por la nostico clinico. Ello, que es viable y casi obligado
anamnesis proxima, el interrogatorio de los ante- en los sujetos jovenes, no ocurre en los ancianos, en
cedentes personales, de familia y hereditanos se que los sintomas suelen obedecer a diversas afec-
hace mucho mas eficaz y se orienta mas facil- ciones simultaneas.
mente en relation con el padecimiento actual.

• INSPECCION
Preguntas base
Es el examen del enfermo por medio de la vis-
jQue le pasal jCuando comenzo la enferme- ta. En ella se basaban para el diagnostico los me-
dad actuaH jComo comenzoi jComo ha evoluao- dicos antiguos, que tenian tan desarrollada la fa-
nado hasta la fecha(- Es util preguntar cual fue, o cultad de la observation. Se divide en directa o
es, para el enfermo la causa aparente de su esta- inmediata, e instrumental o mediata.
do. Por el primer extremo nos daremos cuenta de La inspeccion no se reduce a echar un ojeada
si el padecimiento es agudo (duration no supe- al enfermo, sino que hay que observar todos los
rior a tres meses), subagudo (mas de tres meses y detalles revelables a la vista. De ahi la necesidad
menos de 1 ano), subcronico (mas de 1 ano de una tecnica correcta. «Ver es, en algunos as-
y menos de cinco) o cronico (mas de cinco anos). pectos, un arte que debe ser aprendido.» "Cuan-
A menudo, la fecha o momentos sefialados como do mejor se mira, mas cosas se ven.» «Poi una
de principio de una dolencia corrcsponden en equivocation producida por no saber, decenas de
realidad a la exageracion de sintomas preexisten- ellas por no mirar.» «E1 medico debe esforzarse
tes o a la aparicion de otros mas molestos o mas en dominar el dificil arte de mirar y ver.»
aparatosos. Se evita este error formulando la si- La inspeccion comienza tan pronto nos en-
guiente pregunta: «Antes de la fecha que usted frentamos con el enfermo. Lo observamos duran-
sehala, ?estaba completamente sano o ya tenia te el interrogatorio y cuando, despues de este, se
alguna molestia<?-». Preguntando -jcomo comen- prepara para ser reconocido.
22 Semiologia medica y tecnica exploratoria

CRITERIOS BASICOS y corte caprichoso. El traje de la mujer resultaba


antano, en casi todos los casos, una especie de
Para practicar el examen de forma adecuada, el retrato moral; asi, las hombrunas propenden a
observador precisa de tres circunstancias: los trajes varoniles, y las de caracter rigido, in-
flexible, a los de lineas rectas, en contraste con
1. Buena luz. A ser posible luz natural. Una el exceso de adornos de las instintivamente co-
luz mala podria ser causa, por ejemplo, de que quetas.
pasara inadvertido un tinte icterico de la piel. Con el nombre de travestismo (Hirschfeld) o
2. Position correcta del enfermo. Una position eonismo, se designa una situation que consiste en
impropia del enfermo pudiera hacer que fallara la vestirse con trajes del sexo opuesto. EI travestis-
observation de una masa en el epigastrio, por mo lleva consigo una tension emocional compul-
ejemplo, en un enfermo apoyado en un codo y siva fuerte, asi como la existencia de una satis-
con los musculos abdominales en tension. faction sexual, si no fuera asi, se tratarfa solo de
3. Atencion concentrada y penetrante. La con- una «carnavalada» sin signification afectiva. Es
centration necesaria del observador no requiere poco frecuente y suele refenrse mas a pacientes
comentarios. masculinos que se visten de mujer (como el caba-
llero D'Eon, agente secreto de Luis XV de Fran-
El enfermo debe desnudarse parcial o de for- cia, que se presento en la corte rusa vestido de
ma honestamente completa. Corvisart, Bayle y mujer) o de nino, que a mujeres con atavios mas-
despues Chomel fueron los primeros en sefialar culinos (como Catalina de Erauso, la monja alfe-
las ventajas de examinar a los enfermos con poca rez, que despues de huir del convento se enrolo
ropa, asi como los inconvenientes que resaltan en la militia para combatir a los indios de Chile y
cuando el medico, Uevado de un falso pudor y Peru bajo el nombre de Alfonso Diaz Ramirez de
por excesiva condescendencia o prisa, no recurre Guzman, siendo promovida al rango de alferez
a este requisito. por su valor). Carece de signification el travestis-
Nos ocuparemos primero en las particularida- mo en masa actual de las deportistas con practi-
des de orden general, como son la vestimenta, ac- cos atuendos masculinos.
titud o postura, facies, habito corporal (o biotipo EI desalino en el vestir, en personas de suyo ase-
morfologico), talla, estado de nutrition, marcha, adas y pulcras, induce a pensar en procesos orga-
movimientos, etc., para centrar luego nuestra nicos, como tumores malignos graves, esclerosis
atencion en el organo supuesto enfermo (inspec- vascular cerebral, paialisis general progresiva,
cion local). etc. Los obesos tienen tendencia a escoger trajes
oscuros que sientan mal a los delgados.
El examen de la ropa interior, prendas inti-
HABITOS Y VESTIMENTA mas e incluso de las sabanas, no solo interesa en
medicina legal (manchas de semen, sangre [la
El examen de las prendas de vestir tiene gran costumbre de mostrar la sabana como testimo-
importancia semiologica. Creado el vestido para nio de la consumacion nuptial ha persistido has-
proteger contra el frfo y agentes climaticos, ha ta hace poco en algunos pueblos de Espaha], se-
sufrido variaciones segun las epocas (recuerdense creciones), sino tambien al practico cuya labor
los fastuosos del Renacimiento italiano y corte semeja la de un detective cuando se trata de bus-
papal, como signo distintivo de la calidad de las car signos de orientation diagnostica. En los
personas), profesiones (militares, clerigos, etc.), panos higienicos, se estiman los loquios (hema-
manera de ser y estado de animo de las personas, ticos los cinco dias subsiguientes al parto; sero-
constituyendo a manera de un retrato moral. La hematicos durante los dias quinto y octavo,
chaqueta roja de Teofilo Gautier, destinada a y luego serosos, con olor sui generis, pero nunca
e.pate.r le. bourgeois y el girasol que Uevaba Oscar fetidos), leucorrea, flujo menstrual. La orina pig-
Wilde en sus trajes de etiqueta, para destacar la mentada puede manchar la ropa interior de co-
personalidad. lor amarillo (ictericias), oscuro (alcaptonuria, por
El desprecio de los viejos artistas por la bur- oxidation del acido homogentfsico; melanuria),
guesfa, y de la juventud inconformista, se mani- azul (blue draper Syndrome, enfermedad de los
fiesta con los sombreros flexibles, de amplias panales azules, por el indican que se oxida al
alas, muchas veces rotos y sucios, larga melena aire), sonrosado (porfiria congenita), gris verde
y barba poblada, atuendos de colores Uamativos (maple syrup disease, enfermedad del jarabe de
Generalidades 23

arce, por el acido hidroxifenilpiruvico), etc. Es ACTITUD


conocida la emision involuntaria de orina y he-
ces en las crisis convulsivas epileptogenas, lo Su examen tiene gran valor. Los enfermos
que no suele ocurrir en las debidas a otras cau- adoptan, instintivamente, la que hace su mal mas
sas. En el taponamiento cardiaco, ya sea por cre- llevadero. Si se tiene cierto habito, es posible de-
cimiento rapido de un derrame o por hemoperi- ducir la naturaleza de este mal mediante el exa-
cardio traumatico, es casi constante la presencia men de aquella.
(80 %) de defecation espontanea (reflejo por via Mientras en castellano se emplean indistinca-
eferente vagal), cosa que jamas ocurre, en los mente los terminos actitud, postura o position,
traumatismos pleuropulmonares u abdomina- otros idiomas admiten la diferencia entre posi-
les altos. En la pancreatitis cronica, son frecuen- cion o postura, cuando es pasiva, sin esfuerzo
tes las perdidas rectales oleosas que manchan las muscular o con un esfuerzo minimo, y actitud,
prendas fntimas, sabanas y papel sanico. Estas que representa actividad o acto preparatorio de
manchas son de acidos grasos libres, colesterol un determinado movimiento, la puesta en ten-
libre y esterificado y trigliceridos. El signo «del sion de la maquina organica presta a realizar su
falso amigo» (salida de excrementos que ensu- funcion" .1

cian la ropa interior en lugar de supuestas vento-


sidades) es sospechoso de cancer del recto.
El examen del calzado puede ser util. Los zapa- 6
Hewes, en un curioso estudio sobre antropologia postural,
tos (en especial los no fisiologicos de punta afila- recoge las principales posturas estaticas que ha adoptado el
da y tacon alto) son motivo de durezas, callos hombre desde los tiempos mas remotos. Las reune en cuatro
dolorosos, deformidades persistentes (los pue- grupos fundamentals, las demas son variaciones:
blos primitivos no conocen el hallux valgus) y 1. Position sentada. La posicion sentada es ignorada. al me-
dermatitis, y al alterar la estatiea del cuetpo, de nus put una cuarta parte de la humamdad Las r.aractcristica:;
molestias a nivel de las articulaciones de las rodi- de la silla tienen una importancia considerable. Fara que los
musculos esten distendidos y el raquis lumbar se haile coloca-
llas, caderas, region dorsolumbar e incluso cervi- do entre las posiciones extremas de cifosis y lordosis, la posi-
cal. Las dermatitis causadas por el calzado tienen cion no debe ser demasiado baja (la hiperflexion de las articula-
caracteristicas muy definidas y tendencia a la ciones coxofemorales bascula la pelvis hacia atras) dejando un
cronicidad. La mayoria de los casos se deben a intervalo suficiente (17-20 cm) entre el asiento de la silla y el
respaldo para que puedan alojarse las nalgas y la columna lum-
aceleradores quimicos usados en la vulcanization bar pueda hallar el apoyo del respaldo. La forma de este ultimo
de la goma; el aspecto clinico es bastante caracte- y su consistencia son igualmente importantes para que se
ristico, con lesiones eccematosas bien delimita- •idaprrn a las curvaturas del raquis en la region lumbar y dorsal.
das en el dorso de los pies, acentuadas en las zo- Las posturas incorrectas castigan la columna dorsolumbar y
motivan estasis venosa pelvica y compresion de la vena safena,
nas de mayor presion de calzado; parte interna motivo de trombosis, y formaciones varicosas; estas ultimas,
dorsal de pies y dedos, especialmente el dedo raras entre los japoneses y pueblos orientales que acostumbran
gordo; en general, toma configuration de conca- sentarse en el suelo, se previenen, en parte, levantando algo los
vidad superior; la localization plantar se hace en pies apoyandolos sobre un taburete o silla baja.

forma difusa con resequedad y fisuracion de toda C o m o variante de la posicion sentada, citaremos:

la zona pero respetando la parte del arco plantar a) Sentarse en el suelo. Habitualmente, con las piernas cru-
| donde el peso del cuerpo, por la disposition ana- zadas, de la que hay ocho a diez variedades, algunas de ellas
practicamente hmitadas a los adeptos especialmente entre na-
^ tomica, no se hace sentir. Cabe destacar que la dos en estas posturas, como sucede en los templos hindues,
» larga evolution de este eccema explica la auto- budistas, etc. Esta es la forma predominante de sentarse entre
| medication y el uso de innumerables aplicacio- pueblos situados en el gran arco que va desde Africa del Norte
| nes topicas que complican, alteran y, en ocasio- a traves de Oriente Proximo, India, sudeste de Asia e Indone-
sia, con pueblos aislados en el Asia central, Corea, Japon, Mi-
| nes, agravan el cuadro clinico. cronesia y Polinesia.
s El desgaste de la suela y tacon orientan sobre En el mundo occidental hay una minoria de adultos (con la
S las anomalias de la marcha debidas a causas suficiente flexibilidad articular y tendinosa) que se sientan de
| congenitas o adquiridas. El rozado de la punta esta forma, bien en el trabajo o en juegos y fiestas campestres;
pero los vestidos y cieilus convendonalismos sociales restrin-
° se observa en las marchas espasmodicas y equi- gen su empleo. La mujer, al sentarse en el suelo, lo hace con las
< na, y el del tacon (parte posterior), en el pie piernas plegadas a un lado o extendidas o cruzadas en ios tobi-
™- talo. En los pies pianos valgos no compensados, llos, posturas tipicamente femeninas. Las razones de esta union
8 destaca el roce del borde interno de las suelas y al sexo no son claras, aunque es probable que al menos una de
ellas sea que en esta postura pueden facilmente lactar a un nino
| tacones, y en el equino varo, el del tacon y suela y hacer labores, como tejer esteras, cestas, etc., y otras simila-
© externos. res efectuadas por las mujeres en 3a sociedades primitivas.
24 Semiologfa medica y tecnica exploratoria

El modo como los enfermos se sostienen en


pie y su forma de caminar son valorados por el
medico, puesto que la estatica y la deambulacion
no solo ponen de manifesto el estado general del
individuo, sino tambien la perfecta coordinacion
de una serie de factores oseos, articulares, mus-
culares y nerviosos cuya alteracion puede refle-
jarse en el andar o en el modo de tenerse en pie.

Tipos de actitud

La actitud erguida, propia de la especie huma-


na, es posible gvacias a la angulacion sacroverte-
bral (promontorio) y la lordosis lumbar. No es

b) Senmrse sohre los talones. Habitualmente con las rodillas


descansando en el suelo. Es tip tea del Japon. Se trata de una
postura mixta de rodillas y sentada, y la adoptan tambien el
mundo islamico durante la oracion y otras culturas de Asia. En
Mexico e Indonesia, es una postura utilizada principalmente
por mujeres.

2. Posicion en cnclUlas. La posicion en cuclillas profunda es


tan extendida como la de sentarse en la silla. Es similar a la ha-
bitual de reposo del chimpance, que para el mundo occidental
resulta indecorosa y solo se utiliza, exceptuando los ninos muy
pequenos, en muy especificas ocasiones. Este baldon es mas
antiguo que la civilizacion occidental, ya que los griegos la con-
sideraban grosera, como lo demuestra el hecho de que los sati-
IUS se sentaban de esta postura cuando tocaban la flauta del
dios Pan. Actualmente, se encuentra muy extendida en Asia,
Africa, America latina y Oceania, en donde la gente trabaja y
descansa ordinariamente en esta posicion.
3. Posicion de rodillas. La posicion semiarrodillada, con una
rodilla en alto y la otra en tierra, data de la antigtiedad. En las Fig. 1-2. Grupos musculares anteriores y posteriores
pinturas rupestres de las cuevas de Altamira y otras, se observa que mantienen el equilibrio del cuerpo.
esta posicion, e tguatmente en las esculturas de la antigua Gre-
cia, y la adoptaban los arqueros para disparar el arco. Rara vez
se encuentra en mujeres.
4. Posicion de pie. Es una posicion universal. Posicion erec- una postura estatica, sino un estado de equilibrio
ta ordinaria con los brazos colgando a los lados del cuerpo o entre la accion de la gravedad, que tiende, cual
con las manos cruzadas por delante o por detras. Como varie- un peso que colgara del esternon, a desplomar el
dad de postura en pie, destaca la position nilotica, semejante a la
de la ciguena y consistence en permanecer en pie sobre una cuerpo hacia delante, y otras fuerzas que obran
pierna, estando la planta del otro pie apoyada en una zona pro- en sentido opuesto, y que se encuentran repre-
xima a la rodilla. Era la posicion favorita de los altos hombres sentadas (fig. 1-2) por:
de las tribus del Nilo superior, y se ve tambien en el Sudan me-
ridional y, a menudo, en otras partes de Africa, en las colinas
de la India, en los abon'genes de Australia y entre las tribus in- 1. La contracture tonka de los musculos 11a-
dias de America del Sur. Se trata de una postura rara y curiosa, mados antigravitativos, como son los de la nuca,
inadaptable para el hombre vestido y calzado. los de los canales vertebrales, los gluteos y los
En la evolucion de los distintos habitos posturales, intervie- extensores de las extremidades inferiores.
ne un complejo conjunto de factores anatomicos, fisiologicos,
psicologicos, culturales, ambientales y tecnologicos. Influyen el 2. La presencia del cojinete gaseoso abdominal
sexo, el vestido, la vivienda, el suelo (fri'o, humedo, de vegeta- colocado a manera de un balon entre el diafrag-
cion alta o baja, etc.) y las actividades laborales, vehi'culos, ins- ma y suelo de la pelvis, y bien tenso por la con-
trumentos, etc. La forma como nos sentamos, arrodillamos o
traccion de la musculatura abdominal.
estamos en pie, esta determinada, fund amenta Imente, por la
cultuia; de ahi que el estudio de los habitos posturales sea una 3. La aorta repleta de sangre y adosada como
de las fuentes mas importantes del conocimiento de las cos- un tallo de apoyo a la columna vertebral.
tumbres de un pueblo. 4. El freno pasivo de las articulaciones.
Generalidades 25

Si en un sujeto en pie dejamos que la columna


vertebral vaya aumentando sus curvaturas por la
sola accion de la gravedad, Uegara un momento
en que las incurvaciones ya no aumentan mas,
pues los cuerpos vertebrales contactan unos con
otros, los ligamentos se ponen tensos y el movi-
miento se frena en ausencia de toda accion mus-
cular.

Actitud de fie
Entre las actitudes que se han descrito como
las habituales adoptadas por el individuo en pie,
figuran las siguientes:

1. Actitud erguida normal. El piano de la pelvis


forma un angulo de 30° con la horizontal. La li-
nea de gravedad pasa por las articulaciones del
hombro, cadera, rodilla y pies (fig. 1-3 A). Es una
actitud que, teoricamente, no necesita esfuerzo
muscular; pero es tan inestable que solo puede
ser mantenida breves momentos o utilizando
una pierna en actitud normal y la otra mas sepa- Fig. 1-3. Actitudes habituales adoptadas por el indi-
rada, para conservar el equilibrio, como se ve en viduo en pie. A) Actitud normal. B) Actitud descanso o
comoda. C) Actitud de firmes.
las esculturas griegas.
Cada individuo tiene, entre ciertos limites,
una actitud peculiar consecuencia de varios fac-
tores, asi, talla, habito corporal, tono vital, habito cion de las caderas. La lordosis lumbar disminu-
deportivo, etc. Contrasta la manera de mantener- ye, la cifosis dorsal se acentua, y puede Uegarse a
se en pie de los picnicos y atleticos (y los sujetos la fijacion pasiva de la columna por tension de
de corta talla) con la de los longilineos y asteni- los ligamentos vertebrales y contaeto anterior de
cos, que la hacen incurvandose y adoptando la las vertebras; de ahf el trabajo casi nulo de la
posicion de reposo. Como ejemplos de actitudes musculatura vertebral.
viciosas en posicion erecta debidas al abuso del 3. Actitud erguida forzada militar de firmes (fig.
deporte citaremos a los nadadores (cifosis total 1-3 C). Hay una fuerte contraction de los mus-
dorsolumbar por hipotonia y relajacion muscu- cuos espinales, de los extensores de la cadera y
lar), ciclistas (cifosis localizada en la columna to- de los flexores plantares. La contractura del cua-
racica inferior relacionada con la posicion encor- driceps no es necesaria, ya que la linea de grave-
vada durante la carrera y la traction ejercida por dad pasa por delante de la rodilla y a unos 10 cm
los miembros superiores e inferiores hacia abajo), de los maleolos. Es una actitud que no puede
esgrimidores (esclerosis dorsolumbar por la hi- mantenerse largo tiempo.
pertrofia de determinados musculos), equitation 4. Posicion de Meyer. Aprovcchando el freno
(incurvation de las extremidades inferiores), etc. articular, la cadera y la rodilla se colocan en ex-
No hay que estar de pie inutilmente. El abuso tension. La linea de gravedad pasa por detras de
de esta postura facilita la aparicion de varices y la cadera, por delante de la rodilla y a unos 4-10 cm
pies pianos, y repercute sobre la columna verte- por delante de los maleolos.
bral y diversos organos, como el estomago y la
musculatura lumbar.
2. Actitud erguida comoda (o de descanso [figu- Actitud en decubito
ra 1-3 B]). Requiere poco esfuerzo muscular. La
pelvis en las articulaciones de las caderas se incli- La actitud o manera espontanea de estar acos-
na hacia atras, de modo que el centra de grave- tado el enfermo se llama «decubito». Distingui-
dad se encuentra por detras del punto de rota- mos los siguientes:
26 Semiologia medica y tecnica exploratoria

1. Decubito dorsal o supino-. El cuerpo descan-


sa sobre el dorso. Es el mas antifisiologico. Nin-
gun animal lo adopta para dormir. El descanso
nocturno en esta posicion motiva:

a) Descenso de la mandibula. Por su peso y


por la masa de la musculatura lingual que se en-
cuentra relajada.
b) Semiapertura de la boca. En esta posicion
no se puede deglutir. La flora bacteriana crece
con rapidez sobre la seca superficie mucosa de
las cavidades bucal y nasal.
c) Presion en direccion dorsal. El peso que ejerce la
musculatura lingual hace que la laringe se desplace
hacia la columna vertebral, con lo que se consigue
un estrecho contacto entre la comisura posterior de
la laringe y las paredes de la faringe. Las secrecio-
nes, que contienen bacterias, pueden descender B
hasta este punto desde el espacio nasofaringeo y la
Fig. 1 -4. Decubito ventral fisiologico. A) Gracias al peso
cavidad bucal, a lo largo de las amigdalas y de la fa-
de la columna vertebral, de la musculatura dorsal, etcete-
ringe. Al alcanzar esta posicion, permanecen deteni- ra., el torax resulta comprimido. Ademas, los organos in-
das, dado que, mientras se duerme con la boca testinales se ven apretados en direccion toracica. Asi se fa-
abierta, el acto de la deglucion no se desencadena. vorece la espiracion, siendo la inspiration mas superficial.
Desde esta localization, las secreciones son aspira- B) Las flechas de la traquea senalan la direccion de la co-
das hacia la laringe durante la inspiration que pro- rriente secretora «cuesta abajo» provocada por los cilios.
duce los ronquidos laringofaringeos. De este modo,
las infecciones pueden pasar de la faringe, a lo largo
de la laringe, hasta la traquea y alcanzar y atacar las comatosos yacen en cama en actitud flacida o
vfas aereas mas profundas, condicionando las mas laxa, siguiendo su cuerpo y miembros las leyes
diversas afecciones de las vias respiratorias (llama- de la gravedad. No son capaces de variarla por si
das, generalmente, «catarros descendentes»). mismos, aunque les resulte incomoda.
6. Decubitos forzados. En ocasiones, los enfer-
2. Decubito ventral o prono. Es la actitud que, mos adoptan posiciones que, aunque realizadas
filogeneticamente, corresponde para dormir (fig. voluntariamente, nada tienen que ver con la pos-
1-4 A), aunque actualmente hay controversia so- tura normal. Su causa es la evitacion del dolor o
bre si es la ideal para el descanso de los bebes o de algun sintoma molesto y que, por tanto, tie-
no. La compresion de las visceras abdominales y nen considerable valor clinico. Aunque su esta-
del torax facilita la eliminacion de gases y la espi- dio compete al de cada aparato en particular, ci-
racion (muy util en asmaticos y enfisematosos), taremos para ilustrar el concepto, la actitud en
asi como el trabajo del epitelio ciliar de los bron- gatillc de fusil propia de los procesos meningeos,
quios y traquea (fig. 1-4 B). la ortopneica de los enfermos disneicos, la genu-
3. Decubito lateral derecho (u oblicuo derecho). pectoral o en plegaria mahometana en los gran-
Evita el peso del higado y favorece el sentido de la des derrames pericardicos, etc. Por ejemplo, en el
circulation del contenido gastrico al duodeno. tetanos y otras enfermedades, existen contractu-
4. Decubito lateral izquierdo (u oblicuo iz- ras tonkas dolorosas que cuando se generalizan
quierdo). Mal soportado excepto por los porta- el paciente puede adquirir posiciones vanadas:
dores de hernia hiatal por disminuir el angulo a) Opistdtonos. En que el enfermo aparece en
cardioesofagico de His. forma de arco de concavidad posterior por contrac-
5. Decubitos pasivos (se oponen a los antes tura de los extensores, descansando en la cama
descritos o activos). Los enfermos adinamicos o solo por la cabeza y los pies. A veces solo se afecta
el cuello, lo que constituye el opistotonos cervical.
7
Del latin uipinare o pedir Ins pedigiienos solicitaban la
b) Pleurostotonos derecho o izquierdo. Cuando
dadiva con la palma de la mano (cara ventral) dispuesta hacia el cuerpo se flexiona sobre uno u otro lado. Es la
arriba. variedad mas rara (tetanos lateral de Sauvages).
Generalidades 27

c) Emprostotonos o tetanos en bola. El enfermo tarias, sino perturbaciones de los organos inerva-
esta incurvado hacia delante, en posicion de feto, dos por los nervios correspondientes (corazon,
por contractura de los flexores. estomago); se producen, ademas, deformaciones
d) Ortostdnos (tetanos recto de Larrey). El en- toracicas y abdominales, causa de trastornos car-
fermo aparece en actitud recta; se puede levantar diopulmonares y digestivos.
de una pieza. Esta rigidez tonica es interrumpida 2. Todos los organos cuya capacidad de action
por crisis convulsivas. depende de la actividad fisica, asi, respiratonos
(la hipoventilacion predisponc a infecciones
Algunos enfermos, en vez de guardar siempre broncopulmonares y, junto al fallo cardiaco, a
la misma postura, tienen que cambiarla a cada neumonias hipostaticas); circulatorios (fallo car-
instante. Esta agitacion o inquietud fisica (inquies) diaco, edemas maleolares, trombosis venosas, a
se suele observar casi siempre en las afecciones su vez motivo de embolias, etc.); digestivos, con
febriles de comienzo agudo. digestiones penosas, estrefiimiento rectal (dis-
quecia), hemorroides, hernias por atrofia de la
pared, etc.
Reposo prolongado 3. Las partes del cuerpo que descansan sobre el
lecho, debido a atrofia por compresion y ulceras
El individuo enfermo siente casi siempre la de decubito. La presion ejercida sobre las tubero-
necesidad imperiosa de acostarse. El hombre ha sidades isquiaticas en la posicion sentada (algo
conservado este instinto que tambien poseen los menos en la supina) es de unos 300 mm Hg,
animales. Indudablemente, la posicion horizontal mientras que la presion capilar oscila entre 16 y
ejerce un efecto terapeutico por si misma. 33 mm Hg.
Es de criticar el «reposo por presciipci6n», a 4. El psiquismo. El reposo prolongado en
menudo, durante demasiado tiempo despues de cama desencadena, como primera reaction, una
haber vencido una enfermedad aguda. Muchas situation de angustia. Un enfermo encamado es
veces el entrenamiento se ha antepuesto al repo- un hombre derrotado que, en vez de vivir su
so, por ejemplo, en el caso de los cardiopatas o vida, la ve pasar desde su lecho. En general, esta
despues de intervenciones quirurgicas. Al igual angustia de ser colocado «fuera de circulacion»
que el dia y la noche, la vida y la muerte, el repo- desaparece antes en el hospital que en el hogar.
so y el movimiento se completan entre si ineludi- donde el enfermo pretende en vano seguir ac-
blemente. El reposo en cama constituye solo una tuando o vigilando su profe.sion.
parte de este par de antagonistas y no es posible
prolongarlo impunemente mas de lo necesario. La actitud que los sujetos sanos adoptan du-
Tan pronto como una enfermedad se convierte rante la noche (dormir de espaldas, boca abajo.
en cronica, el reposo prolongado en cama pasa a con las piernas encogidas, abrazado a la almoha-
ser un factor patogeno y comienzan a presentar- da, de costado sobre un hombro) es indiferente.
se efectos perjudiciales, al igual que sucede en Guarda cierta relation con habitos adquiridos
toda clase de sobrecargas debidas a la rotura de desde la infancia y son valorados como mdice de
una polaridad. El reposo cn cama constituye para su caracter y personalidad. Los enfermos adop-
los ancianos el principio del fin. tan una postura fija con el fin de hacer su mal
Un encamamiento demasiado prolongado per- mas llevadero.
judica diversas estructuras orgamcas: Los pleuritieos con un derrame copioso, asi
como los portadores de abscesos o cavidades tu-
1. El aparato locomotor (atrofia por inactividad berculosas o bronquiectasicas, duermen semiin-
de los miisculos), huesos (osteoporosis dolorosa), corporados y reclinados sobre el lado de la le-
articulaciones (artrosis, deformaciones), la piel se sion, con lo que caiman el dolor, disminuyen la
arruga, engruesa, edematiza y se altera la secre- disnea y evitan el paso de secreciones al arbol
tion sudoral. Debida a la presion ejercida por la bronquial, motivo del molesto reflejo tusigeno.
ropa de la cama sobre los pies, se observa, des- Los enfisematosos y bronquiucos cromcos
pues de una clinoterapia prolongada, el «pie prefieren el decubito ventral con lo que logran
equino debido a las ropas de cama». La deforma- presionar el diafragma, cuya cupula es desplaza-
tion de la columna vertebral (se adapta a la da hacia arriba al ser comprimido el contenido
cama, curvandose hacia fuera donde tendria que del abdomen; disminuir la inspiracion profunda,
ser concava) no solo motiva neuralgias segmen- por la resistencia que ofrece el diafragma sosteni-
28 Semiologia medica y tecnica exploratoria

do por los organos abdominales; favorecer y


reforzar mecanicamente la espiracion, por el
peso que ejercen sobre el torax la columna ver-
tebral, la musculatura dorsal y los grandes vasos
(fig. 1-4).
El decubito lateral izquierdo es mal tolerado
cuando el ventriculo homonimo inicia la des-
'WHirjtt.iKHvifaH, 'ro -vxtccdriRj troawe- -cucnriro tlracfiii-
ca el corazon derecho. Solo un individuo con co-
razon sano puede dormir de ambos lados sin
molestias.
En la hernia del hiato diafragmatico con reflu-
jo gastroesofagico, la horizontalidad (y el decubi-
to lateral derecho) favorecen la regurgitation y
Fig. 1-5. Tipo pi'cnico.
pirosis, al igual que en las estenosis esofagicas; el
enfermo duerme semiincorporado (o en decubito
lateral izquierdo) por colocacion de unos tacos
de madera en la cabecera de la cama, pues si lo
incorporamos con almohadas la leve cifosis dor-
sal favorece el reflujo.
La dificultad para dormir en uno de los decu-
bitos laterales puede obedecer a que con la almo-
hada se ocluya la ventana nasal que trabaja en
buenas condiciones, poniendose de relieve el de-
fecto funcional de la otra ventana nasal; asimis-
mo, los enfermos con hipoacusia o hiperacusia
dolorosa unilateral evitan ocluir el oido sano.
Los sujetos ancianos y esclerosos gustan de al-
mohadas dclgadas, pues la position horizontal
favorece el riego sanguineo cerebral.

FACIES

En la cara, cuya extremidad frontal tiene la Fig. 1-6. Tipo astenico; leptosomico.
signification mas noble, se reflejan las reaccio-
nes provocadas por el mundo exterior (interes,
miedo, repugnancia, etc.), asi como las excita-
ciones que tienen su origen en el propio indivi- color fresco de la piel y sienes notablemente des-
duo, ya sean estados de ammo (alegria, tristeza, pejadas (fig. 1-5).
preocupacion, angustia, etc.) o en trastornos Los leptosomicos tienen el contorno frontal
funcionales de las visceras provocados por da- de la cara ovoideo, con el eje corto (fig. 1-6).
nos de cualquier indole. En todos los casos, y En los atleticos, el contorno de la cara es ovoi-
por via nerviosa, se produce, a la par, la contrac- deo, alargado, sin perfil caracteristico (fig. 1-7).
ture de determinados musculos faciales y feno- Los gestos de la cara (apretar los labios, frun-
menos en la irrigation de la piel (palidez, rubor, cir el ceno, adelantar la barbilla; sonrisa ancha
sudacion), que dan a la cara un aspecto que per- con elevation de las cejas, etc.) son como un se-
mite al observador experto apreciar la causa que maforo revelador de un gran numero de emocio-
lo motiva. nes e incluso de estados no expresados por el
En los sujetos sanos, el aspecto de la cara va- lenguaje. Los gestos de la cara adquieren mayor
ria segun multiples factores. Citaremos la edad, significado si se acompahan de otros de la cabe-
la raza y el estado de animo. za, cuello y cuerpo.
En los sujetos picnicos, la cara tiene el contor- Las enfermedades graves se reflejan en la ex-
no pentagonal o en forma de escudo ancho, con presion entera de la cara y sobre todo en la de los
Generalidades 29

sionales (aurica, plumbica y manganica) y aberra-


ciones cromosomicas (sindromes de Down y del
maullido de gato [deletion del brazo corto del cro-
mosoma 5]) y, por alteration de los cromosomas
sexuales o gonosomas, las de los sindromes de Kli-
nefelter (disomia o polisomia en el varon) y Turner.

HABITO CORPORAL

Designase como habito corporal (o biotipo


morfologico) el aspecto particular del cuerpo de-
pendiente de la especial combination morfologica
de sus segmentos. Siendo parte de la constitution
Fig. 1-7. Tipo atletico.
total, su estudio tiene notorio interes practico. Los
medicos antiguos, a partir de Hipocrates, sehala-
ban una correlation entre la figura corporal y la
aparicion y curso evolutive de las enfermedades.
Precisando mas, se debe a Rostan la notion de que
los cuatro tipos morfologicos (muscular, respirato-
rio, digestivo, cerebral) corresponden al predomi-
nio de uno u otro de los aparatos organicos sobre
los restantes y que tal primacia no solo predispone
al individuo al padecimiento de ciertas enferme-
dades, sino que tambien imprime modalidades a
su curso que habran de tencrse en cuenta en el tra-
tamiento y en el juirio pronostico.
La tendencia universal en medicina de buscar
una relation entre la morfologia y el funcionalis-
mo, la comodidad que supone el adquirir un co-
nocimiento mediante la simple inspection y la
exactitud numerica de las medidas empleadas, en
Fig. 1-8. Arrugas morbidas de Jadelot.

8
C o m o no ignoraban los clasicos, ciertas partes de la cara ex-
presan, sobre todo por la intervencion del sistema vegetativo, las
ojos. Reciben diversas calificaciones en relation alteraciones fi'sicas que corresponden a enfermedades deterrrun^-
con el nombre del autor que las ha descrito (fades das. Estos datos constituyen el fundamento de las arrugas morbi-
das de jadelot (fig. 1-8). Se distinguen tres trazos principales:
hipocratica, de Spencer Wells, de Corvisart, etc.),
segun el signo principal que manifiestan (fades ic- 1. Oculocigomdtico. Trazo o arruga, parte del angulo exter-
terica, anemica, etc.) o el organo enfermo (fades no del ojo y va a perderse un poco por debajo del saliente for-
mado por el hueso malar en la cara. Se relaciona con las enfer-
cardiaca, ovarica, hepatica, etc.). medades d e l c e i e b i o .
Los procesos dolorosos de larga duration (asi 2. Nasolabial. Comienza en la parte superior del ala de la
como los estados de animo sostenidos) motivan nariz y rodea en semicirculo mas o menos complete la linea
externa de la comisura de los labios. En muchas ocasiones, se
la reiteration de un minimo gesto (fruncir el en-
une a otro trazo (llamado genal) que viene de la mejilla. Jadelot
trecejo, arrugar la frente, rictus bucal) que, a la ha senalado la correiacion que tiene con las enfermedades del
larga, acaba por fijarse confiriendo a la cara un aparato respiratorio.
aspecto peculiar, valgan como ejemplos las fades 3. Labial. Comienza en el angulo de los labios y termina
ulcerosas gastrica y lamimica «en omega» (to) en la parte baja de la cara; no es muy profundo, y los clasicos lo
8
han relacionado con las enfermedades del abdomen.
propia de los abscesos y tumores cerebrales .
El arte de descubrir la significacion de ios rasgos de la cara
Son de valorar las modificaciones de las fades
se designa fisiognomia. Existcn pcrsonas llamadas fisonomisras,
consecutivas a la toma de determinados farmacos que tienen facilidad natural para interpretar el lenguaje del ros-
(fades yatrogenicas; fades cortisonicas, discinesica tra. Las fades solo hablan, permftasenos la expresion. a los
por derivados fenotiacinicos), intoxicaciones profe- acostumbrados a verlas.
30 Semiologia medica y tecnica exploratoria

contraste con la vaguedad de los datos que pro- diatesis o predisposiciones, como las diatesis
porciona el examen del funcionalismo interno, alergicas, la braditrofica, la neurodistonica vege-
explican la predilection de los autores en el em- tativa (vago) y simpaticotonica.
pleo del estudio del habito corporal para conocer
la constitution de un individuo determinado. El conjunto del habito corporal (o constitu-
En todo individuo (fenotipo) hay una serie de tion morfologica), el temperamento (o consti-
caracteres constitucionales transmitidos por he- tution psiquica) y la capacidad reactiva (o cons-
rencia (genotipo) mas o menos modificados por la titution reactiva) integran la constitution total, la
accion del mundo extemo o peristasis (fenotipo = cual puede definirse como «la resultante de la in-
genotipo + peristasis). Las disposiciones heredita- tegration de factores morfologicos, psfquicos y
rias (mas influyentes que los factores ambientales) funcionales, producto de la reaction entre las in-
son eternas y el individuo las transmite a su des- fluencias peristaticas y la base hereditaria de de-
9
cendencia en virtud de la famosa ley de la «conti- terminado individuo» .
nuidad del plasma germinal»; las adquiridas por Numerosas escuelas han pretendido clasificar
accion del medio (peristasis) no se transmiten, a el fenotipo. Sin dejar de reconocer la utilidad de
menos que estas seas intensas (radiaciones ioni- muchas ellas, solo nos detendremos con cierta ex-
zantes) y que a la par de las celulas somaticas se tension en las de Kretschmer, Sheldon y Stevens.
afecten las germinativas (entre 30.150 nacidos en Cabe sehalar que los antecedentes de todas estas
Hiroshima inmediatamente despues de la II Gue- escuelas se remontan a Hipocrates, quien, mas de
rra Mundial, no menos de 4.282 eran anormales). cuatro siglos antes de J.C., ya definio magistral-
mente los dos fenotipos extremos, a los que deno-
mino «tisico» y «apopletico». Corresponden al pre-
Aspectos semiologicos del fenotipo dominio de los diametros vertical o sagital en la
morfologia corporal y estan en correlation positi-
Procede diferenciar en el fenotipo o manifes- va con los denominados temperamentos esquizo-
tation externa de la constitution total, tres secto- timieo y ciclotimico de la tipologia kretschmeria-
res o aspectos: na, como se comenta a continuation.

1. Habito corporal (somatico o biotipo morfo-


logico). Segun las distintas escuelas se distinguen Tipologia de Kretschmer
diferentes formas fundamentals.
2. Temperamento o dnimo. Estructura psiquica Este autor ha demostrado que la estructura ffsi-
primaria que imprime dinamismo a la constitu- ca de una persona se asocia, a menudo, con cierto
tion y determina la conducta vital emotivoafecti- tipo de personalidad, y en caso de enfermedades
va. Apenas es influido por el ambiente y educa- psiquiatricas, con una perturbation peculiar. Co-
tion, mas eficaces sobre el caracter, espiritu o menzo admitiendo dos tipos polares, el picnico
estructura psiquica secundaria de Adler. Procede (compacto) y el astenico (llamado despues lepto-
distinguir, con Kretschmer, las siguientes varie- somatico); pero, posteriormente, introdujo un ter-
dades temperamentales: cer tipo que denomino adetico. Mas tarde, anadio
el grupo inclasificable de los displasicos. Todos
a) Escjuizotimica. De tendencia impulsiva o ellos son desviaciones del biotipo normal (o nor-
del todo indiferente y con vida afectiva pobre. motipo), caracterizado por no ofrecer ningun de-
b) Ciclotimica. Intensamente afectiva con os- talle disonante en su morfologia, que se adapta a
cilaciones entre la exaltation y la depresion. los canones clasicos; los datos biometricos (talla,
c) Enequetica o viscosa. De conducta y afectos
perseverantes, iterativos, minuciosos.
'Vicente Espinel expreso con mano maestra, a principios
del siglo xvu, cuanto acabamos de decir: «Los grandes medicos
3. Capacidad reactiva. Es el tercer componen- que yo he conocido y conozco, en llegando al enfermo, procu-
te integrante de la constitution. Determina el ran con gran cuidado saber el origen, causa y estado de la en-
modo de reaccionar y el funcionalismo de cada fermedad, y el humor predominante del paciente, para no curar
sujeto ante las diversas situaciones y estres de la al coierico como al flematico, y al sanguineo como al melanco-
lico; y, aun, si es posible, aunque no hay ciencia de particula-
vida. Esta en relation con la herencia, sistema r s , saber la calidad oculta del enfermo, y de esta manera se
neurohormonal y temperamento. Atendiendo a acierta la cura y se acreditan los medicos". {Vida del cscudtro
la capacidad reactiva, se han distinguido diversas Marcos dc Obregon. Descanso IV.)
Generalidades 31

peso, superficie corporal en relation con aquellos, 4 1 2


proporciones mutuas de las medidas segmenta-
rias, etc.) son los que corresponden a su edad y
sexo; h a y tambien un desarrollo armonico de los
grandes sistemas organicos, asi como de las activi-
dades metabolicas y psfquicas (fig. 1-9).

Tipo picnico (de TUKVO^, compactos). Su ar-


quetipo es la figura Sancho Panza. En el predorni-
na el diametro anteroposterior abdominal. Cara,
pecho y abdomen anchos y gruesos; miembros
cortos y mas bien graciles. Manos anchas y cortas,
articulaciones delicadas, cabeza algo hundida en-
tre los hombros, piemas delgadas. La cara del pic-
nico, propende al enrojecimiento, y la grasa tiende
a concentrarse especialmente debajo del menton.
Los hombres picnicos son calvos precoces, por se-
borrea, desde jovenes se micia en ellos la «curva
Fig. 1-9. Indices de armoni'a morfologica. Tipo nor-
de la felicidad» (embonpoint, de los franceses; barri-
mal.
ga, de los espafioles). Si a lo expuesto se asocia
una fades rubefacta, cianotica, con las conjuntivas
inyectadas y vasos flexuosos en mejillas, sienes y En el, predomina el diametro longitudinal,
partes descubiertas, queda constituido el habito vertical, sobre los demas. Se trata de sujetos dcl-
apopletico de los clasicos (fig. 1 5). gados, de hombros estrechos, pecho largo y apla-
La textura organica de estos sujetos, se relacio- nado, vientre sin grasa y caderas poco prominen-
na con una «formula endocrina» peculiar, con hi- tes. La cara es tambien alargada, estrecha y
perfuncion hipofisogonadal (de ahi la talla corta palida, con frente inclinada hacia atras, gran na-
por hipoplasia de las extremidades inferiores; el riz y micrognatia, que produce un perfil angular
buen desarrollo de los genitales externos; menar- (cara de pajaro). El perimetro craneal es escaso,
quia precoz) y de las glandulas suprarrenales (hi- se ensancha por encima de las orejas y aparece
pertonia arterial, hiisutismo), con bajo tono del ti- cubierto de un pelo fuerte, con largas cejns muy
roidcs. Propenden a la neoformacion del tejido unidas. Las extremidades son largas y delgadas
conjuntivo y a la reaction inflamatoria. En ellos (excepto en las formas mixtas astenico-atleticas),
son frecuentes las enfermedades cardiovasculares con tendencia a cianosis de manos y pies. Hay
(arteriosclerosis, hipertension arterial con sus com- predisposition a ptosis visceral y al corazon pen-
plicaciones, angina de pecho, varices, etc.), de la
nutrition (diabetes, gota, litiasis biliar o renal, etc.),
reumaticas (del tipo cronicodegenerativo), respira- Tabla 1-1. Relacion entre epilepsia, esquizofre-
torias (bronquitis cronica, enfisema, asma bron nia y psicosis maniacodepresiva y los diferentes
habitos corporales
quial, etc.), asi como la cirrosis hepatica, la nefros-
clerosis, la pancreatitis, los tumores malignos, etc.
Los picnicos se relacionan con el tempera-
mento ciclotimico, con predisposition a la psico-
sis maniacodepresiva y resistencia a la esquizo-
frenia y epilepsia (tabla 1-1).

Tipo leptosomatico (XekoC,, e.strecho; nania,


cuerpo) o astenico En Kretshmer, este ultimo
Epilepticos Esquizofrenicos Maniaco-
termino se refiere a todo el conjunto de caracteres
(1.505 casos) (5.233 casos) depresivos
somatoscopicos y dimensionales del tipo, que no (1.361 casos)
implican necesariamente un tono morfologico «as-
I I Atipicos •ILeptnsomaticos
tenico», pese a que la mayoria de casos realmente
1 . I Displasicos ^•Picnicos
lo sean. Es superponible al clasico habito tfsico de Atleticos
Stiller. Su arquetipo es la figura de Don Quijote.
32 Semiologia medica y tecnica exploratoria

dulo o en gota, y signos frecuentes de hipoplasia reves del esquizotimico. Fiopenden, como los
e hipofuncion genital. En las mujeres, es frecuen- picnicos, a la pticomt; maniacodepresiva y a lu
te que resulten tambien pequeiias las medidas epilepsia.
longitudinales (tipo astenico hipopliiaico).
Kretschmer concede gran importancia, como Subtipo astenico-atletico. Con caracteres
signo de estigma biologico, al envejecimiento imbricados de los.tipos anteriores; en general, los
prematura de este biotipo. Sehala ademas que su individuos pertenecientes a este subtipo produ-
caracterfstica dinamica es el lilmo acekiado de cen la impresion de asrinicos artifir.ialmpnie de-
sus funciones, pero con valoies bajos de tono c sarrollados por si ejercitin muscular activo.
intensidad y poca resistencia a la fatiga (fig. 1-6).
La constitution astenica tiene por esquemu en Tipo displasico. Se senalA en los snjptos
docrino la debilidad hipofisaiia y suprarrenal y la cuyas anomalias morfologkas son tan palenles
eneigia tiroidea. Segun el predominio respectivo, que no permiten entasillatlus en ninguno de IOK
tenemos los astenicos con tendencia depresiva y giupos anteriores. Segun Kretschmer, presenta
los irritables. En ellos, son frecuentes la tuberculo- tres vanedades:
sis en sus diversas formas y localizaciones, la iil-
cera gastnca, las ptosis viscerales y hernias, y la 1. GiganLes euuucoides.
jaqueca. La hipoplasia o debilidad constitutional 2. Eunocoidts y obcaos plunglandulares.
del mesenquima los aleja de las enfermedades 3. Hipoplasicos c mfantiks.
que dererminan neokumaeion del tejido conjuntl-
vo; cirrosis hepatica, nefiosckiosis, esckrosis vas- I odas ellas tienen en comi'm la lalla dt; tuuil
cular, etc. mia, su desprnpnrcion y tosquedad (en rculidad,
El habito lcptosomico se relaciona con el tern etiologkamente, displasico sigiufica mal mrifur-
peramento esquj>otimico y aboca con frecuencia mado), es decir, su falta de armnnia intrinsera
a la esquizofrenia. Un individuo displasico parece haber sido consti-
tuido aprovechando un molde desfiguiado o mal
Tipo atletico. Llama la atencion el fuerte configurado. Los displasicos, en todas sus varian-
desarrollo del esqueleto y de la musculatura, y el tes corporales conocidas, se encuentran a menu-
hecho de que las extremidades sean mas bien lar- do en la epilepsia (mas que los picnicos y kpto-
gas. Destaca el imponentc toiax, ricamente mus- somatiens) y en la esquizofreiiiu (aiguen a los
culado, que distrae la atencion de la parte inferior leptosomaticos y aventajan a los picnicos), pero
del cuerpo, que se adelgaza considerablemente, faltan casi por completo (0,4 %) en la psicosis
asi como la pelvis estrecha y las piernas delgadas, maniacodepresiva.
conjunto de caracteres que dotan al contorno
frontal del tronco de una forma trapezoide. La
armazon osea es compacta y solida, particular- Tipologia de Sheldon y Stevens
mente en las regiones escapulohumei'ales y en
las partes distales de los miembros supenores e Distmguen tres tipos, basados en las medidss
inferiores; los musculos, recubiertos de piel das- corporales, cada uno con su temperamento pro-
tica y pobre en grasa, se hallan magnificamente pio.
desanollados y exhiben fuertes relieves plasticos.
Sobre cl cuerpo elevado y solido, descansa una Endomorficos. De baja estatura y obesidad
cabeza firme, alargada, con un rostra igualmente marufiesta, son viscerotonicos. Su caracterfstica
alargado en. su parte media y menton y relieves fundamental es que la vida parece que gira en
oseos acentuados. El contorno de la cara es de ellos alrededor del instinto de nutrition, siendo
forma ovoide, alargado, sin pcrfil caracteristico, y su mayor placer el de la hora de las comidas.
el craneo es alto y estrecho (fig. 1-7). Nimpatiros para todo el m u u d u , sun de gian
Se relaciona con el temperamento viscoso, de uabilidad, siendo escasa su combatividad y agre-
Kretschmer (o e.nequixko, de Mauz), cuyo rasgo sividad, precisando ayuda de los demas, para re-
mas peculiar es la escasa reaction a los cstimu- solver problemas de tierta gravedad Desean
los, asi como la adherencia o perseveration en el cubnr sus necesidades con ul minirno cshuiiiio,
funcionamiento psfquico. Corresponde al movi- por lo que su ideal consistiria tin vivir siempre tin
miento seguro y vigoroso, pero no diestro ni pro la infancia. La scxualidad ocupa en ellos un lugar
digo, de mayor fuerza y masa que precision, al secunduiio.
GeiwafirlArle* 33

M e s o m 6 r f i c o s ft s o m a t o t o n i f o s . I ienen y algunas visibles, HP arnprdn rnn la Ipy Hp la


un relativo predominio de los organos mesoder- multiplicidad de las anomalias congenitas.
micos (esqueleto, musculatura, aparato circula-
torio) con un fisico pesado, duro, atletico, de
perfil rectangular, giran vitalmente alrededor del ESTADO DE NUTRICION
instinto de poder. Su placer estriba en el hacer,
en desplegar una actividad maxima, de aqui que Se estima con la inspection y se confirma con
la fase mas apreciada de la curva vital sea la ju- la pesada. Es util realizar esta ultima periodica-
ventud por ser en ella donde mejor se manifies- mente en una bascula de confianza, y en las mis-
ta su potencia fisica. De una agresividad compe- mas condiciones; mejor al levantarse en ayunas,
titiva manifiesta, carecen de piedad y presentan con el mismo atuendo y despues de haber orina-
una gran resistencia para el dolor fisico y tam- do y defecado.
bien un instinto sexual poderoso y sin inhibicio- La obesidad, siempre debida a una exceso de
nes. grasa, resulta o de un apetito excesivo (obesidad
exogena, nombre poco apropiado por cuanto la
EctomorGcos o cerebrotonicos. Se atom causa que moLiva este apetito reside en el propio
paiian de una eoipoialidad euii pieduminio de individuo, a veees como estigma familiar) o de
los organos ectodermicos, asi, tegumcntos, or- un retardado metabolismo en relation ton un
ganos de los sentidos, sistema nervioso y aspec- rrasrorno de las glandulas eridrtffinas ( n h p R i r l n r l
to delkado, longuili'neo, astenieo; siendo su pe- endogena).
culiaridad mas destacable la inhibition en todos Todos Ins nbpsns, atmqup nn r n m a n pn P « I ; P -
los ambitos de su fisioiogismo. De apariencia so en cornparacion con otras pcrsonas, mgicrcn
juveml (largameiite conseivada) son hipeisensi- mus de lo que neeesitan.
blcs al dolor; con tcndcncia a la solcdad, a la Dcbemos siempre pensar en la retention de If-
intimidad, escasean en comunicabilidad senti- quidos o edema, sobre rorlo en enferrnos cardia-
mental, tratando de orientarse mas en la rela- cos, renales o diabeticos no tratados con. insulina.
tion historica que con la actualidad. De pen- La delgadez es el estado opuesto a la obesidad
samiento profundo, gustan de disquisiciones y, como esta ultima, puede ser exogena (por hi-
sobre el sentido de la vida, estructura del Uni- poalirrientacion absoluta o relativa en relation al
verso y problemas de este tipo, por eso la edad ejercicio o trabajo producido) o endogena. H a y
que mas les satisface es la de la madurez, ruan- individuos en quienes la delgadez es un estado
do creen que pueden encontrar respuestas a las familiar; son los Uamados magics o enjutos. Ge-
preguntas que se formulan. De psicosexualidad neralmente, pertenecen al habito corporal lepto-
precoz y viva, adquiere un predominio sobre somaHro o asrenirn, y pueden ronsideraree i.y
los instintos de poder y nutrition, causante de nos, pues comen con envidinble npel.il.o. I.OH
perturbaciones juveniles por las inhibiciones y sujetos que, por la causa que sea, han enflaqueci-
timidez propias que dificultan el trato con el do se denominan delgados o flacos.
sexo opuesto. La perdida contmuada de peso es propia de
Estas tres tipologfas pueden combinarse entre si. Ins prnresns dilatados y graves, aunque las sim-
£ ples pieucupaciuiiL's, c o n su secuela eomun de
•n
anorexia e msommo, dan lugar, con freeuentia, a
?„ Anomalias morfologicas una notable diminution del peso coi'poial. Ciia
c remos la diabetes mellilus, el hipeitiioidismo, al-
o
gunas formas del si'ndiome de Sheehan (caquexia
3 1. Visibles. Se clasifican, segun su intensidad, hipofisana), la arteriosclerosis gencralizada, la tu-
§ en simples aiiomalias, malfoiiiiationes y inons berculosis pulmonar a v a n z a d a , Ins p r o r e s o s neo
c truosidades. Pueden ser hereditarias o secuentes plasirns malignns la psrlprnsi.5 lateral amio
;

i, a causas nocivas durante el desarrollo del e m - trofica, la disUoiia muscular, etc. La lapida
| brion (embriopatfas). Su iinporrancia practica ra- desapaiieion de los edemas eardiaeos y rtnaks
£ dica en que ciean eumplejus de inieiiuiidud y en monva tambien una siibira pferdida de peso.
< que se trata de sujetos con cscasa resistencia a las La an]UixLr (whkoC,, main, f-'£,iC,, estaHn) es una
™- noxas exogenas, lo que explica los elevados indi- Forma HP Hesnutririnn pn la que a la peidida ex
S ces de morbimorralidad. Liema de peso y deshidrataeion, se anade una
< 2. Oiultttb. Sueleu coiucidii cuii uUas anu Kian postraezon fisica y debilitamiento mental.
© nialras ocullus (espina bflida, valvulopalius, etc.)
34 Semiologia medica y tecnica exploratoria

El peso normal para rada individuo guaida ida- enanos son de talla normal al n p r p r El dcsequili
cion con la edad, sexo y talla y desarrollo esque- brio hipofisario que dctiene sti crecimipntn pup-
letico. de oairrir en cualquk'i momento desde la infan-
El paniculo adiposo represenra la?, 2 / 3 partes de cia. Se desanollan norrrialmnnrc. en nianrri a In
la masa total de grass, la cual se estima midiendo sexual, Rcticnen algunas carartei fsticas inland
el espesor de la capa adiposa a nivel del triceps les, como escase,7 r> ausenn'a de pilosklad luuul y
braquial, cresta ilfaca, abdomen, parte anterior del pubica, extremidades r o r i a s , y mauos y pics tics-
muslo, lado derecho del torax (en los vaiones) par- proporcionadamente pequenos. Su vuz suck
te posterior del muslo (en las mujeres) y, final- conservar un lono inlanlil. Alta actividad nroi-
mente en la cspalda, debajo del omoplato. I.as ci- dea, lo que configura su caracter activo. hn gene-
fras obtenidas permiten calcular el desarrollo de lal, se sienten constantemente impelidos a pro
musculatura y buesos. Existen compases apropia- bar que son. iguaks O superiores a personas Hp,
dos. Normalmente, basta medir el espesor del lamaho normal, en lo que se refiere a I arm se-
pliegue hacia la mitad del triceps en la mujer y en xual y en otros aspetius. Han pasado a la historia
la region subscapular, por debajo del angulo del por su tamaho exiguo y preclaro mgenio, Sir Jef-
omoplato, en el varon. ixey Hudson (56 em a los 30 anos) a quien (larlos I
cnnoblecin, y rl general Washington Null, que
snlo alcanzo 73 cm.
TALLA Y OTROS DATOS Una vez pesado y tallado el indiviHnn, ps pm
BIOMETRICOS vechoso estudiar las propoirioner, dp ^uuidcs
partes del cuerpo (wmatfimetw o anUopuinulii'd
Atendiendo a su estatura n alnira, elasifica. externa), pioccdicndo a ("ornpararl.v, entrp si y
mos a los indidivuos en dos grupos: tambien mn las rnedidas estandar dc la publa-
rinn de su entorno.
1. De talla normal (altos y bajos).
2. De talla anormal (gigantes y enanos).
Somatometrfa
Quien. ha de ser medido, una vez dcscalzo, se
coloca con los talones juntos sobre un piso bien lis muy util para el diagnostico de las enfer-
piano y con la espalda apoyada contra una regla medades del sistema endoenno. En la practica,
metrica; contra esta y sobre la cabeza del sujeto bastan unas pocas rnedidas, por otra parte ficiks
se apoya una escuadra, evitando el encogimiento de obtener, pues solo requieren la cmta metrica y
y las posiciones violentas; el ofdo y las venLanas el compas de espesnres (fig. 1-10). 'ion las si
de la nariz se han de encontrar a la misma altura. guientes:
I .a talla normal sude variar segun las familias,
razas, ambiente social, profesion, etc. 1. Talla n a l t u r a . Desde el vertex al suelo o
La talla disminuye, desde que el individuo se le- peana,
vanta de la cama hasta cinco horas despues, en 1 2 cm 2. Altura en postadn sentada (Inngitud supe-
y debido a los grandes esfuerzos hasta 4 cm, sobre rior).
todo si se trata de sujetos jovenes y altos. 3. Longitud de las piernas o inferior. Medida
Hablamos de g i g a n t i s m s cuando la estatura como diferencia enrre la altura del cueipo y la al
excede considerablemente a la con.siderada riira en posici6n sentada.
como maxima en el ambiente donde vive el su- 4. Braza. Distantia entre los dactilios {bofrie
jeto; d vcrdadero (macrosomia esencial) mues- anleiioi y mas bajo de la yema del dedn medio),
tra entre sus partes corporales la debida propor- extendiendo los brazos en cruz.
tion. Existe hiperproduccion de hormona del 5. Distamia vertex-sinfKin (borde superior de
crecimiento (GH) o hipersensibilidad del cartila- la sinfisis pubiana).
go articular. liroides y gonadas subactivas, lo 6. Distancia sinfisio-suelo. Distantia entre la
cual explica la frecuente combination de talla sinfisis pubiana y el suelo.
gigante y pesadez o lentitud (segun la Biblia, la 7. Altura del trocdnter. Desde su punto mas
talla de Goliat era de «seis codos y una braza» o alto al suelo; se encuentra con facilidad encogien-
sea 297 cm). do algo el muslo.
En el enamsmo, la talla es inferior a 130 cm en 8. Anchura de los hombros. Se colocan las pun-
el varon y 120 cms en la mujer. Los verdaderos tas del compas de espesores en el punto mas la-
General id ades 35

Fig. 1 - 1 0 . Pnncipales mcdidas antropometricas.

letal del acromion de cada lado, estando los bra-


zos cai'dos.
9. AnchuM de las caderas. Tomando como
puntos dc referenda el mas lateral del rrocanter
r
de cada lado; en la mujer, es mayor que el bia-
cromial. en los hombres, sobre todo en los de ha-
bito adetico, ocurre lo contrario.
10. Perimctro loraeico. Se midc con la cinta
metrica horizontal bajo las retillas, haciendo que
el individuo que ha de ser medido tenga los bra-
zos en cruz o las manos sobre la cabeza, inspire
con fuerza y cuentc hasta diez en voz alta, con lo
que se consigue haccr la medicion en un estado
intermedio entre la inspiracion y la espiracion; es
recomendable medir junto a la axila, para que en
la medicion en las mujeres no influya el desarro-
llo de las mamas. Si lo que interesa es la ampli-
tud respiratoria, el volumen de las mamas carece
de importancia, pudiendo haccrsc la mesura a nt-
vcl dc los pczoncs (fig. 1-11 Ay B). El perimctro
del torax del adulto normal debe ser superior a la
mi tad de la talla (leyde Dally).

11. Perimctro de la cmnita. A la altura del om-


bligo o debajo de las costillas donde sea mcnor y
del muslo, pierna y brazo.
12. Pitlmo. Mide, cn el adulto, alrededor de Fig. 1-11, Mensuracion toraclca. A) En espiracion
20 cm. maxima. B) En inspiracion maxima.
36 Semiologia medica y tecnica exploratoria

Las diferentes medidas, consideradas aislada- Lesiones cutaneas elementales


mente unas de otras, de poco pueden servir para
apreciar las diferencias de forma; solamente El estudiante debe familiarizarse con el cono-
comparandolas entre si ayudan a precisar el jui- cimiento de ciertos procesos cutaneos comunes y
cio. De estas comparaciones, las principales son no ignorar que todas las dermatosis comunes se
las llamadas p>rop>orciones, que relacionan longitu- producen por combination de lesiones elementa-
des o alturas de partes con el todo o con otras les primarias o secundarias:
partes, y los llamados indices, que relacionan an-
chura con longitud o con altura, o recta con cur- 1. Lesiones primarias. Son las formas origina-
va, en la misma parte del cuerpo. les en que aparecen las diversas lesiones:

a) Macula. Constituye una mancha cutanea


10
PIEL Y FANERAS circunscrita sin elevation ni depresion.
b) Papula. Es una formacion cutanea patolo-
Su examen tiene gran valor para el clinico. La gica, solida y elevada, no mayor que medio gui-
piel ha sido descrita muy adecuadamente como sante.
el «espejo del organismo» pues se presenta alte-
; c) Vesicula. Es una formacion cutanea pato-
rada no solo en las enfermedades cutaneas, sino logica y elevada, del mismo tamano que la papu-
tambien en muchfsimas afecciones de los orga- la y que contiene un liquido seroso.
nos internos. d) Pustula. Es una formacion cutanea patolo-
El examen de la piel se realiza con los senti- gica y elevada, y que contiene un pus.
dos de la vista y del tacto, aprovechando la luz e) Ampolla. Es una elevation de la piel mayor
del dia, debido a que algunos tintes (el amarillo que medio guisante, que contiene liquido libre.
icterico y ciertas tonalidades debiles) pueden es- f) Nodulo. Es una formacion cutanea patolo-
capar al reconocimiento con luz artificial. Es con- gica y solida cuyo tamaho varia entre el de me-
veniente una habitation caldeada, a fin de evitar dio guisante y el de una avellana.
el subito escalofrio del cuerpo, lo cual puede cau- g) Tumor. Es una formacion patologica solida
sar una contraction involuntaria de los musculos de la piel, de mayor tamaho que una avellana.
cutaneos y la alteration del aspecto de la erup- h) Roncha. Es una elevation cutanea transito-
tion, por la anemia y el moteado resultantes. ria y circunscrita producida por edema del corion.
Es una buena practica examinar toda la super-
ficie del cuerpo para determinar la extension y 2. Lesiones secundarias. Son aquellas que se
caracter de una eruption. Las simples modifica- desanollan a partir de las primarias, ya como re-
ciones del color rosado de la piel se observan casi sultado de una transformation ulterior, ya por
siempre con gran facilidad en la cara, porque en agentes secundarios que actuan sobre ellas:
esta es mucho mas caracteristico tambien el co-
lor en estado normal. En cambio, otras modifica- a) Exfoliation. Esta constituida por una masa
ciones del color de la piel por pigmentaciones pa- de epidermis descamada o en descamacion.
tologicas se reconocen mejor en el resto del b) Costra. Es una masa que se forma sobre
cuerpo, porque en el, el tinte mas palido de la en- la superficie de la piel, debida a la acumulacion
voltura cutanea estorba menos dicha obser- de cxudados dcsccados o de otros restos patologi-
vation. Muchos fallos diagnosticos en derma- cos.
tologia son debidos no a lesiones dificiles de c) Excoriation. Es una abrasion superficial de
descubrir, sino simplemente al hecho de haber la piel.
pasado inadvertidas. d) Fisura. Es una grieta de la piel, que de or-
dinario se extiende por la epidermis hasta el seno
10
del corion.
C o n esta paiabra, debida a Blainville, se designa el con-
junto de los organos defensivos que sobresalen en la superficie
e) Ulcera. Es una peidida cutanea de sustan-
de las membranas tegumentarias dermopapilares. Se incluyen cia, circunscrita, que se extiende desde la epider-
las unas y los pelos, que estan constituidos (prescindiendo de mis hasta el corion; tiene por causa un proceso
su organo productor) por elementos de procedencia epidermi-
patologico.
ca y no tienen en la dermis mas que simples relaciones de ve-
cindad. En este lugar, solo nos ocuparemos en las unas; la pili- f) Cicatriz. Es una formacion de tejido con-
ficacion y sus anomalias seran tratadas con detalle en otro juntivo que sustituye a una perdida anterior de
capi'tulo. sustancia del corion.
Generalidades 37

g) Queloide. Es una cicatriz exuberante. Cabe senalar que existen individuos (a veces
h) Mancha. Se debe, de ordinario, a un depo- agrupados en familias), que muestran una pali-
sito, anomalo de sustancia colorante, como resul- dez seudoanemica de matiz terroso, sin que el
tado de un proceso patologico. examen de sus organos ni de su sangre senale
i) Eruption. Es el resultado de la combination nada de particular. Esta anomalfa no tiene im-
de algunas de estas lesiones elementales, que so- portancia alguna. Presentan las mucosas bien
breviene en un caso dado. irrigadas y son capaces de enrojecimientos siibi-
tos por cualquier causa (dolor, rubor, vergiien-
za, etc.).
Color

Depende del grado de transparencia de la epi- Coloration de la piel


dermis y capas superficiales de la dermis, de la
cantidad y color de la sangre contenida en los va- Obedece a un amplio abanico causal.
11
sos cutaneos y de la presencia de pigmentos .
C o l o r a t i o n rojiza. Puede ser por exagera-
da finura y transparencia constitutional de la
Decoloration de la piel piel, hipervolemia pletorica (hipertension), polici-
temia vera y secundaria, etilismo cronico.
Generalizada:
Crisis congestivas transitorias (flush). En
1. Transitoria. Se observa por la accion de un cara, cuello y parte superior del torax, se obser-
influjo emotional intenso, crisis hipertensiva, sa- van en el sindrome carcinoide (productor de se-
turnina, feocromocitoma, etc., colapso o shock; rotonina), en la proyeccion de sentimientos al te-
cuando es por infarto de miocardio, es frecuente gumento (pudor, ira), en el sindrome climaterico
un leve tinte cianotico en los labios. y tras esfuerzos corporales violentos. Enrojeci-
2. Permanente. Es propia de las anemias gra- mientos circunscritos definen las fades mitral,
ves, del reumatismo cardiaco evolutive (palidez neumonica y las palmas hepaticas.
cerea), de la endocarditis maligna lenta (llamada
por este motivo, y con razon, endocarditis pali- Cianosis (Baumes). Se designa de este mo-
da), de las valvulopatias aorticas con insuficien- do la coloration azulada de la piel y de las mu-
cia (cardfacos blancos, de Lesegue), de la hiper- cosas. Depende de la cantidad absoluta de hemo-
tension maligna (o palida), procesos neoplasicos, globina reducida existente en la sangre capilar,
etc. no teniendo importancia la cifra de oxihemoglo-
bina. Aquella se produce aun en los casos de po-
Circunscrita. Cuando se halla limitada a liglobulia, cuya riqueza en hemoglobina es tal
las partes distales (lobulo de la oreja, punta de la que la sangre tiene mayor capacidad de transpor-
nariz, extremidades de los dedos de los pies, etc.) ts de oxigeno, por su riqueza en hematies, y por
orienta hacia un trastorno de la circulation peri- tanto de hemoglobina; alrededor de 30 volume-
ferica. Asimismo, se acompana de frialdad. nes en lugar de 20 (cifra normal). La cianosis se
produce cuando la insaturacion llega a 7 ml, te-
niendo en su sangre 23 volumenes, es decir, una
cantidad de oxigeno superior a la de una persona
U
E1 color rosado, sin generis, de la piel de los sujetos de raza normal. Inversamente, un anemico que no tenga
blanca (que los pintores denominan «carnadon») depende, ex-
cluidos los pigmentos hematicos, de la presencia de carotenos
mas que el 30 % de hemoglobina y, por consi-
(sustancias asociadas a las grasas, no esteroides) y de la melani- guiente, solo una capacidad de transporte maxi-
na (sustancia organica derivada de la tirosina y fenilalanina) en ma de oxigeno de 5,4 volumenes %, no tendra
granulos finisimos en los melanocitos (celulas constituyentes jamas cianosis. La cianosis puede afectar a todo
de la capa basal de la epidermis) y gruesos en los melanoforos,
celulas ramificadas que existen en la dermis. el cuerpo o limitarse a determinados segmentos
La melanogenesis esta regulada por factores hereditarios y (cianosis local o periferica).
familiares, raciales, geograficos, nutritivos, hormonales y ner- Es debida a un cambio en el caracter de la
viosos. La carencia absoluta de melanina (el melanocito es inca-
sangre circulante y, por ello, la manifestation
paz de sintetizar tirosinasa), motiva el albimsmo (acromoder
mia) con una blancura anormal, pero no patologica, de la piel, cromatica desaparece con la «maniobra de vitro-
cabellos y ojos. presion».
38 Semiologia medica y tecnica exploratoria

Se distinguen diferentes variedades de ciano- — Cortocircuito venoso o arterial. Hay ciano-


sis: sis si la sangre arterial se mezcla, por lo menos, con
35 % de sangre venosa (comunicacion interauricu-
1. Cianosis centrales. La sangre pasa por el lar o interventricular, aorta nacida en el ventriculo
pulmon aireado, pero la hemoglobina de la san- derecho, fistula arteriovenosa pulmonar, etc.).
gre arterial esta insuficientemente oxigenada. La — Paso de la sangre por zonas pulmonares
coloration suele repartirse de una manera unifor- no aireadas. Hay cianosis, si por lo menos un 40
me, pero se percibe mas en las zonas cutaneas de % de la sangre venosa pasa por el pulmon sin
piel fina y muy vascularizada, como son los la- oxigenarse (neumonia, atelectasia, congestion
bios, lobulos de la oreja, punta de la nariz, po- cardiacs o de otra causa, edema, etc.).
mulos, mejillas, lengua, extremidad distal de los La administration de oxigeno no mejora estas
dedos y lecho ungueal. Como quiera que la san- formas de cianosis. La temperatura de la piel es
gre venosa no tiene el color azulado caracteristi- la normal.
co que observamos en las regiones cianoticas,
hemos de admitir que son las capas de la epider- 2. Cianosis perifericas. La sangre circula con
mis situadas sobre los vasos las que producen lentitud en los capilares y pierde mucho oxigeno.
esta modification del matiz del color de la san- Se observa en todos aquellos casos en que, ya
gre. sea por dilatation capilar o por un obstaculo en
la circulation venosa de retorno, la sangre circula
a) Por disminucion de la tension del oxigeno del con parsimonia y pierde oxigeno en exceso. Se
aire: sehala en:

— Gases inertes o mezclados con poco oxi- a) Insuficiencia cardiaca congestiva. La pletora
geno. venosa retarda la circulation por los capilares a
— Recintos cerrados en los que se consume su vez dilatados (asistolia congestiva con cianosis
oxigeno. distales frfas al tacto).
— Disminucion barometrica (altura, camaras b) Cuando hay un obstaculo en la circula-
de hipopresion, etc.). tion de retorno por oclusion (flebitis) o compresion
de un ironco venoso. Si el obstaculo radica en el
b) Por hypoventilation alveolar: mediastino, la cianosis incluye la cabeza, cuello,
brazos y parte superior del torax.
— Respiration superficial (postoperatorio, c) Por trastornos vasomotores. Cianosis en la
afecciones dolorosas del torax o del diafragma, fase asfictica de la enfermedad de Raynaud.
histeria, encefalitis, neumopafias agudas, granu- d) Por angostamiento de un tronco arterial (trombo-
lia, etc.). angitis). La sangre llega con poca fuerza, por lo cual
— Insuficiencia respiratoria (narcosis, encefa- disminuye el vis a rergo; de ahi la remora capilar y
litis). la cianosis. En la coartacion de la aorta, se observa
— Dificultad del paso del aire por obstruc- la cianosis del hemicuerpo inferior, que puede ir
tion de las vias aereas altas o extrapulmonares acompahada de la del miembro superior izquierdo
(boca, laringe, traquea, bronquios [asma, edema cuando se afecta la arteria subclavia de este lado.
de glotis], etc.). La administration de oxigeno no mejora estas
— Disminucion importante de la expansion cianosis. La piel es fria (cianosis frfas) por cuanto
pulmonar (narcoticos, enfisema, esclerosis, neu- la cantidad de sangre que circula por unidad de
motorax, etc.). tiempo es menor que la normal.

c) Por alteration de la permeabilidad del endote- 3. Cianosis por alteration de la hemoglobina. Ci-
lio pulmonar o vascular. taremos:
En todos estos tipos de cianosis, la adminis-
tration de oxigeno mejora la cianosis, la tempe- a) Metahemoglobinemia. Cuando la metahe-
rature de la piel es normal por el hecho de serlo moglobina alcanza la proportion del 20 % de la
la cantidad de sangre que circula por la piel en la hemoglobina total en vez del 12 %. Puede deber-
unidad de tiempo. se a toxicos cxogcnos (anilina, nitritos, fenaceti-
d) Presencia de cortocircuito no aireado entre la na, bromuro de metilo, etc.) o endogenos (nitri-
sangre venosa y arterial: tos producidos en el intestino).
Generalidades 39

b) Hemoglobinopatias M. Casos congenitos en rada proportion de los componentes pigmenta-


algunos familiares. rios normales o a la presencia de pigmentos ex-
c) Sulfohemoglobinemia. Como en el "sindro- tranos), citaremos:
me de Stokvis-Tolam» y en la intoxication por
hidrogeno sulfurado (cianosis autotoxica endo- 1. Melanosis addisoniana. Tono oscuro particu-
gena). lar, mas manifiesto en las partes descubiertas, si-
tios de rocc, cicatrices y en las zonas normalmente
Ictericia. Es la coloration amarilla de la piel ya pigmentadas (areola mamaria y pezon, escroto,
que suele ser debida a la extravasation de la ma- pliegues articulares, etc.). Respeta las palmas de las
teria colorante de la bilis. Cuando los pigmentos manos, las piantas de los pies y las unas. Afecta a
que la tinen no son de la bilirrubina, hablamos de las mucosas vaginal, anorrectal y bucal.
seudoictericias. 2. Hemocromaiosis. Ya sea idiopatica (tipo
Recordaremos que debe buscarse siempre con Sheldon), secundaria (poshemopatias [tipo Heil-
luz diurna, pues la luz artificial la atenua y aun la meyer] o cirrogena [tipo Castleman]), motiva una
borra, y en sitios de election, como son la con- coloracion melanicn de, tono metnlico brillante o
juntiva escleral (a este respecto, evitese tomar bronceado, de predominio en las zonas descu-
como senal de ictericia el tinte amarillento de la biertas, expuestas a roces, o ya usualmente mas
grasa subconjuntival, muy acentuado sobre todo pigmentadas. En la piel se encuentran hemoside-
en los individuos caquecticos y en los alcoholi- rina, hemofuscina y melanina.
cos; la diferenciacion es casi siempre facil si re- Debe diferenciarse de la hemosiderosis por de-
cordamos que el color amarillo de la ictericia es posito ferrico hfstico por transfusiones repetidas,
tambien visible en la parte de la conjuntiva des- hemorragias (hemosiderosis pulmonar en los mi-
provista de grasa, mientras que la grasa subcon- trales; en las extremidades inferiores, por hemo-
juntival se acumula en los bordes de la conjunti- rragias capilares originadas por la estasis venosa)
va, limitandose a las regiones denominadas o exceso de hierro en la dieta o agua de bebida.
pliegues conjuntivales); tambien cabe confusion El tono es pardo o negruzco.
con la pinguecula, que no es mas que una peque- 3. Porfirias. En la forma cutanea cronica, la
na formation amarillenta situada en el angulo in- piel adquiere un tipico color castafionegruzco.
terno del ojo debida a la degeneration hialina de 4. Metales pesados. Citaremos las debidas a
la conjuntiva; la cara, sobre todo en la region la plata (argiria; tono grisazulado que se exagera
frontotemporal; paladar oseo; la base de la len- por la exposition al sol), sales de oro (crisociano-
gua; la parte anterior del torax, y la palma de la sis; difusa, grisazulada o azulverdosa), bismuto
mano. Se vuelve mas patente comprimiendo un (grisazulada), mercurio (pizarrosa o parda en los
momento estos puntos con un dedo para dismi- sitios donde se aplican cosmeticos que lo contie-
nuir su contenido en sangre. nen; es muy rara la pigmentation difusa por m-
Como ejemplos de coloracion seudoicterica, cita- yeccion intramuscular), plomo (tinte gris livido o
remos la debida al acido picrico o trinitrofenol grisamarillento, color plumbico), arsenico (grisa-
(piel + esclerotica + mucosas), dinitrotenol, dini- cea difusa o moteada, con los arsenicales inorga-
trortrocresol, santonina, azafran (piel y mucosas nicos), etc.
con este ultimo), quinacrina (piel + escleroticas; a 5. Sindrome de Albricht y neurofibromatosis de
veces asociada a bandas negroazuladas en el le- von Recklinghausen. La acumulacion circunscrita
cho ungueal, paladar y en torno a nariz y orejas; de pigmento en una pequena zona se denomina
la combination de estos tipos de pigmentation genericamente mancha pigmentaria. Entre las que
se considera patognomonico del uso prolongado orientan hacia padecimientos de indole general,
de este farmaco), carotinemia (color amarillo ca- citaremos las manchas de «cafe con leche» propias
nario, limon o anaranjado de palmas, piantas y de estos sindromes; las que corresponden al ulti-
pliegues nasolabiales, ausente en la esclerotica mo, tienden a ser generalizadas, abundantes y de
y mucosas), licopenemia (amarillo naranja de la disposition irregular, ademas de la caracterfstica
piel) y xantomatosis (amarillo oro gamuza, que pigmentacion en forma de pecas en las axilas y la
respeta la esclerotica), etc. En todos los casos ci- coexistencia de tumores cutaneos y nerviosos.
tados la «cifra de bilirrubina serica es normal*. 6. Cloasma. Suele afectar al rostro, en espe-
cial frente y mejillas; la coloracion oscila entre el
Anomalias cromaticas generalizadas. amarillo ligero y pardo oscuro y es mas o menos
Entre las principales anomalias (debidas a la alte- simetrica. En los casos por embarazo («mascara o
40 Semiologia medica y tecnica exploratoria

forro de las embarazadas»), obedece a un exceso transparencia. Se puede plegar como el papel de
de la hormona estimulante de los melanocitos fumar y los billetes de banco; estos pliegues vuel-
(MSH) y en las enfermedades abdominales y ute- ven lenta y dificilmente a su posicion initial.
roovaricas, a estimulos sobre el sistema croma- En los ancianos, sobre esta piel ajada se obser-
fin. van verrugas seborreicas, queratomas seniles y
7. Acantosis nigricans. Pigmentation verrugo- estados preepiteliales, manchas melanicas y pur-
sa negra o parda en las axilas, cuello y regiones piiricas (purpura senil de Bateman), «seudocica-
submamarias, cubital o genitocrural; el tipo juve- trices estelares espontaneas», etc.
nil suele ir asociado a trastornos endocrinos y La atrofia macular localizada puede ser una se-
malformaciones congenitas; el adulto (> 40 anos), cuela de diversas dermatosis, como granulomas
a neoplasias del estomago, higado, pancreas (sifilis, tuberculosis, carcinoma, lepra), lupus eri-
y pulmon. tematoso, esclerodermia, radiodermitis, xeroder-
8. Sindrome de Peutz-Jeghers. Manchas mela- ma pigmentoso, etc.
nicas en los labios y mucosa bucal con poliposis La fusion de la grasa subcutdnea en zonas limi-
intestinal. tadas es posible tras inyecciones de insulina.
9. Melanoma maligno. De aspecto granular
verrugoso en pequenas areas negras, junto a
otras tostadas o parduscas, con posibles metasta- Temperatura
sis linfaticas regionales y distantes en el higado,
cerebro, pulmones, etc. Guarda relation con la cantidad de sangre que
circula en unidad dc tiempo. Se mide por medio
de termometros cutaneos. La determination se
Consistencia y elasticidad realiza en zonas simetricas que deben ser isoter-
micas.
Es laxa y elastica (piel de goma) en el sindrome
12
de Ehlers-Danlos e hipopituitarismo, y gruesa y
rigida en la acromegalia, mixedema y sindrome de Pilificacion
Cushing, en el que se anade a este dato el de la
presencia de estrias cianoticas. La piel tensa, por Con sus anomalias, nos ocupara con detalle
edema, se deprime al ser comprimida con la punta en otro capitulo.
del dedo, dejando una huella persistente (signo de
la fovea) y la por enfisema subcutaneo, despierta a
la presion la sensation de crepitation nfvea . 13
Humedad
La piel atrofka difusa se observa en los proce-
sos consuntivos, carenciales graves y senilidad; Depende de la perspiratio insensibilis ajena a las
se inicia en las partes descubiertas; pierde su co- glandulas sudoriparas y casi sin perdida de elec-
lor rosado y grosor con los vasos visibles por trolitos, y del sudor, producto de la secretion de
las glandulas sudoriparas, que se encuentran en
todas partes, excepto en los labios, lecho de las
12
unas y glande.
E1 sindrome de Ehlers-Danlos junto con el de Marfan, el
seudoxantoma elastico y el cutis laxo, integran el grupo de las Las glandulas sudoriparas se dividen en:
llamadas «elastopatfas sistemicas». Se afecta el tejido conjunti-
vo y sus fibras elasticas y colagenas. Se cree que se debe a un 1. Glandulas ecrinas. Predominan en las pal-
deficit enzimatico que altera, mas que la cantidad, el funciona-
miento de estas fibras. El tejido elastico y colageno afectado
mas de las manos y plantas de los pies, y en una
con mayor intensidad es el correspondiente a la piel, vasos, li- zona relativamente pequena de la boveda axilar;
gamentos, tendones y capsulas articuiares y en mucho menor son tubulares (con un espiral secretorio y un con-
proporcion, el de las vfsceras.
,3
ducto excretor) e independientes del foliculo
La presencia de gas en el piano subcutaneo puede ser debi-
do a una causa bacteriana (gangrena gaseosa, por germenes ana-
piloso; son activas desde el nacimiento y de iner-
erobios o aerobios en diabeticos) o traumatica. Es casi constante vacion simpatica, aunque de respuesta farmaco-
en las heridas penetrantes del torax y no raro en las de los miem- logica colinergica; su secretion, ligeramente alca-
bros, incluso poco extensas; los musculos, durante sus movi- lina e inodora, tiene un peso especifico de 1.004.
mientos, actuan como bomba aspirante-impelente forzando la
entrada de aire a traves de la piel. Tambien cuentan las heridas.
2. Glandulas apocrinas. Relacionadas con el
aun minimas, en las manos de los obreros que manejan equipos sexo, se abren en un foliculo piloso y tienen una
con aire a presion o mezcias polvorientas efervescentes. distribution limitada a las axilas, region pubiana,
Generalidades 41

zona anogenital y areolas mamarias. No se desa- 2. Perturbaciones neurocirculatorias, endocrinas y


rrollan hasta la pubertad, cuando comienzan a melabolicas. Obesidad (la perdida del calor por
secretar un liquido oleoso de olor peculiar que irradiation se halla disminuida en virtud de la
desempena su papel en la atraccion sexual. Se capa aislante de la grasa); climaterio (crisis sim-
atrofian, en parte, en la senectud. paticotonica con sudacion como contrarregula-
cion); hipertiroidismo; crisis hipoglucemicas (en
La sudoracion termorreguladora esta controloda el coma diabetico, la piel suele estar seca); aste-
por el hipotalamo y ocurre, principalmente en la nia neurocirculatoria; sindrome ortostatico; infar-
cara y parte superior del tronco y, en menor gra- to de miocardio (a veces acompanada de nauseas
do, por todo el cuerpo incluyendo las palmas de y vomitos); crisis hipertensivas del feocromocito-
las manos y las piantas de los pies. ma; shock (sudor frio y pegajoso), etc.
La estimulacion mental motiva secretion difusa 3. Procesos digestivos. En el dumping syndrome;
con predominio en las palmas de las manos y como signo indicador de una hemorragia digesti-
piantas de los pies. va copiosa; teniasis (es valiosa su asociacion con
La hiperhidrosis gustativa es provocada por cier- cefaleas + vertigos + prurito nasal + dolores ab-
tos alimentos acidos o muy sazonados (queso). dominales), etc.
La sudacion se localiza de preferencia en la re- 4. Intpxicaciones y agentes fisicos. Salicilatos, in-
gion infraorbitaria, labio superior y punta de la secticidas a base de fosfato de alquilo, aganco,
nariz, aunque puede alcanzar la frente, craneo e amanita faloides (despues de un periodo de laten-
incluso cuello y hombros. Este fenomeno muy cia prolongada [1-24 h]; se acompana de vomitos
molesto y que embaraza socialmente a quien lo copiosos, diarreas profusas con el sensorio conser-
sufre (prefiere comer sin testigos) se produce por vado); esfuerzos prolongados en ambientes cali-
una neuropatia de los nervios de la parotida (sin- dos, trabajo en altos homos o industrias afines, etc.
drome del auriculotemporal), simpaticectomia
cervical o por conexiones anormales vago-gan- La sudacion circunscrita a determinadas areas
glio cervical superior. organicas se observa de preferencia en las palmas
La cantidad del sudor esta sujeta a fuertes varia- de las manos y de los pies y axilas en la distonia
ciones, pudiendo ocasionar, en condiciones pato- nerovegetativa y estados emotivos (la piel apare-
logicas, perdidas muy importantes de liquido. Se ce enrojecida por la vasodilatation, mientras que
puede contar que la perdida total de agua por las la sudacion debida a otras causas puede acompa-
vias respiratorias y por la piel (normalmente 500- narse de palidez cutanea); en la region cefalica,
1.000 ml/24 h) se aumenta en un 30 % por cada en la estenosis istmica de la aorta; en la cabeza y
grado de subida de la temperatura corporal en nuca (empapan la almohada) en el raquitismo; en
14
exceso de los 37 °C. las palmas de las manos (mano hipogemtal ) y
La hiperhidrosis es la piel humeda por exceso piantas de los pies en la acrocianosis, y solo en
de sudor, y se observa por multiples causas. Pue- estas ultimas, en la tromboangitis y pies pianos.
de ser generalizada o circunscrita a un determi- Algunos hemiplejicos o con paralisis medulares,
nado segmento organico. sudan mas en la zona afecta. Lo propio sucede en
Los sudores difusos y repetidos se senalan en casos de heridas del nervio facial o trigemino. Ya
| multiples procesos. Debe precisarse si se produ- hemos citado la hiperhidrosis gustativa limitada
^ cen desde hace tiempo y si se acompanan o no de manera casi exclusiva al labio superior, region
w de elevation termica. Citaremos: infraorbitaria y punta de la nariz.
0)
c El sudor es inodoro; cuando no es asi, habla-
;0
mos de bromhidrosis, casi siempre asociada a una
§ 1. Procesos infecciosos e inflamatorios. Tubercu-
sudoracion excesiva. La forma localizada que
| losis (suelen ser nocturnos o con el descenso ter-
suele limitarse a los pies, huecos axilares y region
| mico matutino en la fase initial); melitococia
S (con predominio a veces casi exclusivo en el he
| micuerpo superior); enfermedad de Bang; reuma- '"•Mararion describio la «mano hipogenital» caracterizada
por acrocianosis y humedad permanente. Produce al esrrechar-
° tismo poliarticular agudo (suele tener olor acido);
la una sensacion de viscosidad poco agradable, comparable a la
< endocarditis bacteriana (soplos cardiacos + esple- de coger un sapo. En ocasiones, acompleja a su portador, indu-
™- nomegalia + embolias cutaneas [panadizo de Os- ciendole a secarsela de continuo evitando el darla a los demas.
§ ler] y viscerales), toxoplasmosis; leptospirosis; en el mas simbolico acto de sociabilidad o dando solo rapida-
mente la punta de los dedos (hidrosisfobia). Tiene tratamiento
| linfogranuloma maligno (prurito + adenopatias +
quirurgico con division de ciertas ramas simpaticas.
9 leucopenia), etc.
42 Semiologia medica y tecnica exploratoria

genitocrural, es de origen bacteriano; la generali- acido acetilsalicilico, sulfamidas, yoduros, fena-


zada puede derivar de la ingesta y excretion de cetina; colagenosis (poliarteritis de Kussmaul-
ciertos alimentos (ajos, cebollas, trufas, alcohol, Meier; son hipodermicos); metastasicos de neo-
etc.), farmacos (preparados azufrados, aceite dc plasias malignas profundas (suelen ser numero-
higado de bacalao, etc.) o presentarse en el curso sos, no ulcerados, ni costrosos, y del tamaiio de
de ciertos procesos morbosos. un grano de mijo o lenteja. Se conocen como le-
Los clasicos han valorado, desde antiguo, el de talides. Su significado es ominoso).
la fiebre reumatica (acido), fiebre tifoidea, melito- 5. Cakifkaciones:
cocia (como paja mojada), mucoviscidosis (pecu-
liar y penetrante), linfogranulomatosis maligna a) Metasidskas. A veces, en tejidos con per-
(recuerda al del esputo purulento), tuberculosis fecta conservation de su vitalidad.
(acido, en especial a nivel axilar). La secretion de b) Trofkas. En tejidos necrosados o muy des-
las glandulas sudoriparas apocrinas sufre cambios vitalizados, sin alteration previa del equilibrio
ciclicos, en lo que atane a su cantidad y fragancia, fosfocalcico.
en relation con la actividad sexual femenina. c) Generalizadas:
La piel seen se observa en la ictiosis, diabetes,
nefritis cronica, mixedema, avitaminosis A (en — Sobre lesiones tumorales inflamatorias o
que se acompana de hiperqueratosis [queratosis neoplasicas.
pilar}). En la paralisis del facial y de los nervios — Secundarias a una alteracion del metabo-
perifericos, a menudo se halla disminuida la se- lismo del calcio.
cretion sudoral del lado afecto. — Metabolicas por alteracion local del calcio
La anhidrosis se observa cuando falta la secre- (esclerodermias, dermatomiositis, etc.).
tion sudoral, como ocurre en la agenesia conge-
nita de las glandulas sudoriparas, ictiosis, esclero- 6. Estrias atrofkas. Por causas fisiologicas
dermia y sindrome de Sjogren. (embarazo [90 % de los casos], obesidad) o pato-
logicas (sindrome de Cushing, diabetes, desnutri-
cion pronunciada, enfermedades infecciosas cio-
Piel y enfermedades sisiemkas nicas [tuberculosis] o prolongadas [tifus]).
Tambien se han observado (amplias y de color
En la piel y en relation con procesos de indole rojo oscuro) tras la aplicacion mas o menos pro-
general o distantes, cabe sehalar la presencia dc: longada de pomadas o cremas a base de corticos-
teroides. En su genesis, al factor mecanico se
1. Manchas. Unas son congestivas y desapa- anade la perturbation enzimatica del sistema
recen con la vitropresion (roseola tifoidica), hialuronico-hialuronidasa y grupos sulfhidricos
mientras que otras persisten (manchas de pig- de las fibras elasticas.
mento o hemonagicas) y son, a veces, indelebles 7. Cicatrices hipcrtroficas y queloides (mas fre-
(discromias como secuelas de procesos anterio- cuentes en la raza negra). Son, a veces, descarta-
res, como sffilis, herpes zoster, etc.). das las causas locales, manifestaciones de la dia-
2. Dermografismo. En muchas personas sanas tesis queloidea de Schridde, probablemente, no
con piel «sensible», se produce un dermografismo son mas que un mismo proceso evolutivo patolo-
no pruriginoso por la action sobre la piel de un gico de la cicatnz, con la diferencia de que el
roce o contacto; el fenomeno suele ser mas acen- queloide no acaba de completar dicho proceso
tuado en personas de temperamento neuropatico, evolutivo y se detiene en un estado o fase de
asi como en los hipertiroideos y en afectos de va- evolution permanente, mientras que la cicatriz
rias enfermedades neurologicas (tabes dorsal, par- hipertrofica, prosiguiendo en su evolution, invo-
15
kinsonismo, etc.). Si se acusa una sensation de in- luciona y se estabiliza .
tenso ardor, cabe pensar en una urticaria «facticia». 8. Ulceras. En ellas, precisaremos:
3. Places celuh'ticas. Su aspecto puede ser de
piel de naranja; dolorosa a la presion, al tacto se
perciben granulos. ls
Las perdidas de tejido, para recibir el nombre de ulceras,
4. NSdulos. Tipo Meynet en la carditis reu- necesitan ser consecutivas a un proceso morboso persistente
que las haya ongmado, puesto que cuando la destruceion hi'sti-
matica y poliartritis cronica primaria; eritema nu- ca que acarrea la perdida de sustancia es consecutiva a un trau-
doso por tuberculosis, infecciones estreptococi- matism© se la califica de heridn. Cuando la lesion es muy super-
cas, sarcoidosis, lepra; ciertos farmacos, como ficial y solo alcanza, total o parcialmente, la epidermis, se

—>
Generaiidades 43

a) Topografta. Orients, muchas veces, sobre d) Vibices. Son hemorragias lineales, ya sean
su causa. La ulcera varicosa asienta en el 75-80 % consecutivas a un traumatismo de esta forma o
de los casos a nivel del maleolo tibial interno; la por generarse en el lugar donde la dermis se fija a
debida a arteriolitis en los grandes hipertensos, la hipodermis, como en los pliegues de flexion.
en el tercio medio de la pierna (cara anteroexter-
na); la de las vasculitis nodulares y tuberculosis, 10. Hematoma. Cuando la hemorragia ocurre
en la cara posterior de la pierna; la de la enferme- en el tejido celular subcutaneo, y es copiosa, lle-
dad de Raynaud, en la punta de los dedos de am- ga a formar un tumor prominente.
bas extremidades; la debida a isquemia (trombo-
angitis, arteriosclerosis), en el borde anterior de
la tibia y ambos maleolos; la sifilitica, en la raiz UNAS Y PELOS
del miembro, etc.
b) Numero. Unica o multiples, como en las Sus anomalias son del mayor interes. Nos
vasculitis nodulares. centraremos en las primeras, ya que la pilifica-
c) Caracteres de los bordes. Cortados a pico, cion sera estudiada en otro capitulo.
irregulares, desprendidos, blandos o endurecidos. La una es una placa rigida ligeramente curva-
d) Profundidad y estado del fondo (necrotico, da, formada por celulas epidermicas especial-
limpio, granuloso, hemorragico). La ulcera pioge- mente cornificadas a partir de una raiz (invagina-
na es superficial; la sifilitica, profunda. La piel cir- cion epidermica) o matriz que comprende 8-10 mm
cundante aparecera, segun los casos, edematosa, desde el extremo proximal al distal de la cuticula.
pigmentada, cianotica o normal. Si las ulceras Fuertemente adherida a su lecho, con la excep-
asientan en las extremidades, es preciso descartar tion del extremo libre, se fija a un marco epider-
su origen arterial o venoso. mico lateral parecido a la lente de unas gafas de
estrucura peculiar.
9. Purpura. Se denomina asi la extravasation Toda la una de un dedo de la mano se re-
de sangre bajo la piel caracterizada por: nueva por completo en el plazo de unos 6 me-
ses; el crecimiento es mas lento en inviemo que
a) Comienzo brusco, a veces acompanado de en verano, aumentando en un 20 % en los indi-
hemorragias en las mucosas y organos internos viduos que se las muerden (onicofagia). Las
(purpura hemorragica). unas de los pies crecen a ritmo mucho mas len-
b) Variabilidad en el tamaiio de las lesiones, to, necesitando un ano entero para su total re-
en relation con su causa y localization. novation.
c) Cambios de coloracion segun la edad de las
lesiones.
d) Persistencia y no desaparicion por vitro- Lesiones ungueales
presion.
Puede adoptar diferentes formas: Son poco variadas, ninguna de ellas es carac-
teristica de una etiologia especifica. Consisten en
a) Petequias. Son las lesiones purpureas mas cambios de color, forma, grosor, estriacion, etc.
I pequenas, redondeadas y del tamano de una ca- Cada una consta de lamina, lunula, matriz,
f beza de alfiler. lecho, pliegue ungueal y cuticula. La sustancia
« b) Purpura pilar. Cuando centran un foliculo ungueal en si se compoiic, piiiitipalii'ienlc', de
| piloso, como en el escorbuto. queratina y cistina; sus lipidos naturales son, ba-
| c) Equimosis. Son amplias lesiones, de bordes sicamente, colesteroles.
2
§ irregulares y de 6-15 cm de superficie.
Malformaciones congenitas:

Q.
o denomina erosion. Cuando ademas comprende el cuerpo capi-
1. Anoniquia. Ausencia de unas. Se trata de
o lar, merecera el calificativo de excoriation o de ulceration, segun un defecto genetico que suele ir acompanado
^ que su mecanismo de produccion haya sido externo (traumati- de otros trastornos cctodcrmicos hfsticos, como
ca) co) o profundo (dermatologico). Cuando la ulcera tenga un cur- ausencia O hipoplasia de glandulas sudoriparas
z so evolutivo cronico y sea de larga duracion dara lugar a la itlce-
w ra yroyiamente dicha; cuando la evolucion sea mas rapida y su
y sebaceas, alopecia, defectos dentarios. En to-
< gravedad menor, se designara con el termino de ulceration (ulce- dos los dedos o en varios de ellos (indice y me-
© ra varicosa, ukeracion chancroide), dio de ambas manos) faltan por completo; in-
44 Semiologia medica y tecnica exploratoria

cluso el lecho esta ausente y recubierto de piel, en «palillo de tambor» (o hipocraticos) con unas
con limitation de la movilidad entre falangina y en «cristal de reloj».
falangeta. 2. Cardiopatias y vasculopatias:
2. Sindrome uiia-rdtula. Se trata de una onico-
osteoartrodisplasia hereditaria autosomica domi- a) Unas cianoticas a veces acompahadas de
nante. Se integra de anomalias ungueales (agene- dedos hipocraticos y unas en cristal de reloj.
sicas; hipoplasicas; con surcos longitudinales, b) Hemorragias puntiformes y lineales finas,
etc.) + ausencia o meros residuos de rotula + dis- «en astilla» subungueales.
plasia de la pelvis. c) Lineas o surcos transversales de Reil-Beau.
3. Onicocauxis. Hipertrofia ungueal. Al engro- Al cabo de un cierto tiempo de un infarto de
samiento de la placa ungular (los grados extremos miocardio, cabe observar su aparicion dando a la
le confieren un aspecto de zarpa [onicogrifosis]), una un aspecto ondulado. Son ocasionadas por
se ahaden hiperqueratosis palmoplantar y trastor- la subita suspension de la funcion de la matriz de la
nos vasculares, desordenes nerviosos o deficien- una con alteracion de su production normal
cias endocrinas. (queratinizacion). Afecta a todas o solo a algunas
unas. Surgen por debajo del repliegue subungue-
Traumatismos. Pueden motivar: al y avanzan hacia su borde libre.
d) Hiperqueratosis subungueal (espesamiento
1. Onicorrexis. Estrfas longitudinales con o corneo debajo de su borde libre). Se observa en
sin fisuras. la tromboangitis obliterante, junto a cambios de
2. Leuconiquia. Punto o estrias blancas, por la color y onicorrexis a veces solo en los dedos co-
entrada de aire entre las celulas de la lamina; es rrespondientes a la arteria digital afecta; en el sin-
rara la leuconiquia total. drome de Raynaud, las unas de las manos apare-
3. Onicoatrofia y hematoma subungueal. Muy cen rajadas transversalmente y tan sutiles que
doloroso, pues la sangre queda acumulada en un son mas coloreadas que las normales.
espacio estrecho y rigido entre la una y su lecho;
color azulnegruzco. 3. Sistema nervioso central (tabes, siringomie-
4. Onicofagia. El habito de morderse las unas lia) o periferico (neuritis). Suelen limitarse al terri-
es un microtraumatismo local constante y persis- torio afecto; leuconiquia total, en bandas o punti-
tente que motiva el desgaste de su borde libre y forme; onicorrexis; onicogrifosis; onicolisis.
la presencia de padastros (colgajos de los pliegues 4. Procesos digestivos. En la hepatitis cronica,
supraungueales) causa frecuente, a su vez, de pe- colitis cronicas, esprue, es posible observar dedos
rionixitis aguda. hipocraticos con unas en cristal de reloj, manchas
5. Onicolisis. En los sujetos con pruritos acromicas puntiformes y mengua de la lunula
violentos que inducen a un furioso rascado, so- (buscarla en el pulgar) por disproteinemia. En la
bre todo durante la noche, las unas estan gas- degeneration hepatolenticular de Wilson, apare-
tadas y pulidas en toda su superficie; su borde cen tenidas de azul por deposito de cobre.
libre dibuja, con frecuencia, una curva conca- 5. Procesos reumdticos. Unas muy fragiles que
va. La exposition prolongada de las manos a la se doblan y rompen con mucha facilidad en la
action del frfo (meses invernales) compromete poliartritis cronica; con oquedades del mismo ta-
la nutrition de la matriz ungueal, con el resul- maho que las semillas de adormidera (una puntea-
tado de la aparicion ulterior de un surco pro- da, semejante a la picada por gusanos) en la ar-
fundo y transverso a nivel de las unas. Citare- tropatia psoriasica. El brote de reumatismo pe-
mos la fragilidad de las unas y la separation riarticular agudo puede motivar la presencia de li-
distal de la lamina y su lecho en las mujeres a neas transversales o surcos de Reil-Beau.
causa de traumatismos fisicos asociados a la 6. Dolencias endocrinas y metabolicas. Unas
frecuente inmersion de las manos en aguas ja- fragiles, secas, a veces con estnaciones transver-
bonosas que empapan e hinchan la sustancia sales o longitudinales en la hipofuncion tiroidea,
ungueal. tetania paratiroideopriva y diabetes mellitus; en
la insuficiencia suprarrenal, puede aparecer pig-
Alteraciones sintomaticas: mentation en bandas longitudinales (coincidien-
do con la cutaneomucosa) que desaparecen con
1. Procesos broncopulmonares. En los cronicos el tratamiento. En el escorbuto, son posibles he-
son frecuentes, aunque no exclusivos, los dedos morragias subungueales puntiformes, lineales o
Generalidades 45

difusas; en la malnutrition cronica disproteine- cerebro frontal, considerado el mantenedor de la


mica, aparecen, junto con la reduction de la lu- estacion bipeda y de la marcha.
nula, bandas longitudinales pigmentarias, negras El hombre, de pie, moviendose en terreno pia-
o de color gris oscuro, en las unas de las manos y no, puede avanzar, retroceder, desplazarse hacia
pies, muy fragiles, y se acompafian de una pig- derecha e izquierda, en linea recta u oblicua, dar
mentation oscura del dorso del dedo, mano, y media o un cuarto de vuelta y volver a partir.
aun codo, al reves de lo que ocurre en la pelagra, Estudiar el paso de una persona consiste en exa-
donde la piel es lisa. Esta «una cebrada» se obser- minar, en el piano sagital y en el piano frontal, al
va en el 5 % de los casos y desaparece con lenti- sujeto que evoluciona, es decir, visto de perfil o
tud al mejorar la dieta. viniendo de frente, pero tambien en observar
7. Intoxicaciones. En la arsenical, la una brilla ciertos movimientos giratorios del busto y de la
y, asi como en la intoxication por talio, aparecen pelvis que se verifican en el piano horizontal.
unas estrias grisaceas transversales de 1 mm de Aunque estos movimientos giratorios encuentran
anchura, dispuestas en toda la amplitud de la una su expresion maxima en las medias vueltas y en
y que avanzan con el crecimiento de esta (bandas la marcha oblicua, deben estar igualmente inclui-
de Mees). La ingesta excesiva de clorhidrato de dos en la marcha normal en linea recta.
quinacrina provoca manchas negroazuladas en el Por tanto, la evolution de la persona en terre-
lecho ungueal, paladar y en torno de las conjunti- no piano esta, en realidad, regida por un compo-
vas, nariz y orejas. Esta combination cromatica nente de movimientos intimamente ligados en
tiene valor patognomonico. En la argirosis, el le- los tres pianos y que conduce a la armoniosa pro-
cho ungueal se tine de azul ceniciento. En un gresion en los diferentes modos de andar.
caso de intolerancia al ginergeno observamos in-
tensa cianosis ungueal. Terminaremos citando
como noxas lesionantes las sustancias empleadas Sistemas de paso conjugado
en la manicura, como lacas y disolventes, algu-
nos alcalis y herbicidas a base de dipiridilio (Gra- Describiremos tres sistemas conjugados en la
moxone [paraguat]). El pirogalol (revelador foto- marcha:
grafico) adelgaza, estria y tine de oscuro las unas.
La manipulation mecanica de las unas, a efectos 1. Sistema de paso sagital. Las articulaciones de
esteticos, favorece la infection de los pliegues su- amplia movilidad (tibiotarsiana, rodilla, cadera)
bungueales y periungueales (perionixis). son impulsadas hacia la progresion por los muscu-
los mas importantes de la economia por su fuerza
y volumen, asi el triceps, cuadriceps, gluteo mayor.
MARCHA 2. Sistema de paso lateral. Necesario en la
marcha bipeda, por desplazarse alternativamente
Los trastornos de la marcha orientan hacia de- de derecha a izquierda y de izquierda a derecha
terminados padecimientos, sobre todo de los sis- el centro de gravedad del cuerpo. Participan las
temas nervioso y locomotor. articulaciones de la pronation subastragalina y
La marcha es la resultante de una serie de ac- cadera (musculos gluteos mediano y menor), con
tos coordinados de initiation voluntaria, y que exclusion de la rodilla.
se realizan posteriormente de forma automatica. 3. Sistema giratorio en el piano horizontal. Ani-
Requiere, por tanto, un elemento determinativo mado por los musculos de orientacion en el
y un elemento cerebrospinal ejecutivo y coordi- piano horizontal (fibras superiores del gluteo ma-
nador. yor, transverso y oblicuo del abdomen, retroma-
La marcha en el hombre se basa en la actitud leolares) precisa el viraje astragalino por encima
vertical. del calcaneo, un avance pelviano oblicuo alrede-
En el recien nacido, no es posible, a causa del dor dc la cabeza femoral y un giro de la cintura
predominio del tono de flexion. escapular inverso al de la pelvis.
La marcha cuadrupeda aparece con la toniza-
cion de la musculatura de extension, hecho rela- Durante la marcha, los dos miembros inferio-
cionado con la actividad funcional de la esfera res se separan a la manera de las ramas de un
mesencefalica. compas, la cadera posterior junto con el miem-
El paso de la fase cuadrupeda a la marcha ver- bro rezagado, y la cadera anterior, con el situado
tical esta ligado al desarrollo de ciertas partes del delante. Se observa rotacion cotiloidea por enci-
46 Semiologia medica y tecnica exploratoria

pular, de lo que resulta una marcha agitada, en


contraste con los altos, cuyo eje pelviano trans-
verso se mantiene casi perpendicular a la linea de
progresion, usando muy poco la compensation
escapular.
Fig. 1-12. Componente pelviano del paso. Proyec-
cion cefalocaudal.
Semiologia de la m a r c h a

Para explorar la marcha, se hace andar al sujeto,


ma de las cabezas femorales, que se encuentran, ligero de ropa, en una habitation espaciosa, bien
la anterior en rotation externa, y la de atras en iluminada y caldeada. Se examina de perfil, vi-
rotation interna, con una oblicuidad variable del niendo de cara y alejandose del observador. Nos
eje transverso de la pelvis; es el denominado paso fijaremos en si mira adelante, como es habitual, al
pelviano de Ducroquet (fig. 1-12). suelo (con la vista en los movimientos de sus pies
El giro pelviano aparece exacramente com- y donde pisa) o a un punto fijo sit.uado a media
pensado por otro inverso de la cintura escapular, altura («muletas oculares»); si la marcha es rapida
transmitido por un movimiento axial vertical de y decidida o lenta y torpe, sin la apostura y gallar-
las articulaciones vertebrales, junto con un viraje dia naturales; si sigue una linea recta o se desvfa;
astragalino sobre el calcaneo (fig. 1-13). si separa en exceso los miembros inferiores en
Los sujetos de corta talla usan al maximo el busca de una mayor base de sustentacion o, por
paso pelviano y el giro inverso de la cintura esca- el contrario, los aproxima en demasia; si existe o

Fig. 1-13. Paso pelviano. 1, participacion subastragalina; 2 y 3, estudio del giro pelviano alrededor de la cabeza
femoral en el curso del paso pelviano; 4, compensacion escapular por giro inverso.
Generalidades 47

no la basculacion anteroposterior de la pelvis y la cinetico); las causas que los modifican (si aumen-
compensation escapular; si los brazos pendulan tan al moverse, si disminuyen con la realization de
normalmente (el derecho avanza cuando lo hace movimientos voluntarios, etc.).
el pie izquierdo, y viceversa), permanecen rigidos En caso de crisis convulsiva, y una vez liquida-
y pegados al cuerpo o, por el contrario, se separan do el episodio agudo, indagaremos sus secuelas;
en busca de puntos de apoyo o se mueven sin fi- equimosis, mordeduras de lengua, hemorragias
nalidad alguna, como en los coreicos. conjuntivales, emision involuntaria de orina y he-
En el examen de perfil, observaremos el juego ces, anamnesis residual, estado crepuscular, etc.
de los muslos sobre el tronco, de las rodillas y to- En el capitulo de neurologia, nos ocuparemos
billos y de los pies, precisando cual es la parte con detalle en los principales movimientos in-
que primero llega al suelo, el talon o la punta, y voluntarios, como convulsiones, movimientos
los puntos de apoyo. coreicos, balismo y hemibalismo, atetosis, tics,
Se termina el examen, haciendole andar cierto espasmos musculares, mioclonfas, temblor y
numero de pasos hacia delante y otros tantos ha- miocimias.
cia atras, primero con los ojos abiertos y luego En los estados febriles graves, se observa un mo-
cerrados, asi como detenerse bruscamente y vol- vimiento oscilatorio de los musculos y tendones,
ver sobre sus pasos a una serial convenida, para en especial en la muneca, conocido como subsal-
ver si lo hace con seguridad o tambaleandose. to tendinoso (subsaltum tendinum), acompanado,
La marcha propia de los distintos padecimien- en fase preagonica, de un movimiento continuo
tos organicos o funcionales se describe mas ade- de los dedos como de «hilar copos de lana» (Hi-
lante. pocrates) o de recoger o frotar las ropas de la
cama o de asir algo, frecuentemente los organos
genitales (carfologia o crocidismo).
MOVIMIENTOS En el coma uremico en fase terminal, se observa
un signo facial, que consiste en la presencia de
En estado de salud, el cuerpo y las extremida- movimientos espasmodicos moderados de pro-
des se encuentran en reposo, excepto cuando se yeccion o de suction de los labios; carecen de rit-
realizan movimientos voluntarios. Los movimien- mo; el intervalo entre un movimiento y el si-
tos involuntarios son desviaciones de la nonriali- guiente oscila entre 2 seg y 5 min.
dad y ocurren cuando la persona se halla cons- Es llamativo del precoma hepatico, un temblor a
ciente o inconsciente. El diagnostico de estos sacudidas basto, irregular y bilateral, pero no bi-
ultimos es posible basandose en el interrogatorio lateralmente sincronico, de flexion-extension de
(del propio enfermo; de los parientes que convi- la muneca, con desviacion cubital algunas veces
ven con el; de los testigos de las crisis, si las hubo) (aleteo hepatico o flapping tremor); la mejor mane-
y en los datos aportados por el examen clinico. El ra de observarlo es haciendo que el enfermo ex-
primero servira para precisar en que momento y tienda sus manos y efectue la flexion dorsal de
en que condiciones empezaron a manifestarse las munecas o intentando la dorsiflexion con el
(despues de un proceso infeccioso, traumatismo, antebrazo fijado contra el borde de una mesa o
shock emocional, accidente vascular agudo, etc.; en de un almohadon (fig. 1-14); el temblor puede
los motivados por un tumor, el enfermo solo nos afectar tambien a la lengua, los parpados y las
refiere que fueron precedidos o acompahados de piernas, pudiendo coincidir, preceder o seguir a
cefalalgias, y los familiares, de posibles trastornos la confusion mental. No es especifico del coma
en la conducta) y si existen o no antecedentes fa- hepatico, pues tambien se observa en la uremia,
miliares, como en ciertos temblores, epilepsia ge- insuficiencia respiratoria y cardiaca congestiva,
nuina, corea de Huntington, etc. hipocaliemias y gran desnutricion.
Durante el examen, nos fijaremos en el asiento En la enfermedad de Wilson y en la seudosclerosis
y caracteristicas de los movimientos. Si afectan a de Westphal-Striimpell, se observan con frecuencia
toda la musculatura, la mitad del cuerpo, un miem- sacudidas y movimientos similares a los que se
bro (porcion distal o proximal), un grupo de mus- llevan a cabo en el acto de remar («aletazos»).
culos, o un musculo o algunas fibias de un muscu- En el enolismo crvnico, el temblor de las comisu-
lo si agitan o no el miembro; si el movimiento es ras bucales (a veces acompanado del del ala pal-
rapido o lento (contaremos la frecuencia por minu- pebral o del musculo orbicular) y lengua. se
tos o segundos); si ritmico o arritmico; las condi- acompana de temblor de los dedos, con un ritmo
ciones de su aparicion (temblor estatico, emotivo, de 6-7 oscilaciones por segundo, y a menudo de
48 Semiologia medica y tecnica exploratoria

como palpar de buenas a primeras la parte enfer-


ma, sin haberla precedido de una atenta y deta-
llada inspection. La palpation complementa la
inspection; en ningun caso la sustituye.
2. Manos tibias y con las unas cortadas. Se co-
locan de piano, como acanciando, sobre la pared.
El frio embota todas las formas de sensibilidad, y
el contacto de la mano fria en la superficie cuta-
nea provoca por via refleja la contractura de los
miisculos subyacentes y el aumento de la tension
parietal, con el consiguiente desmedro de la pal-
pation. El calentamiento de las manos se consi-
Fig. 1-14. Temblor «a sacudidas» desencadenado al gue frotandolas entre si o aproximandolas a una
intentar la flexion dorsal de la murieca teniendo fijo el fuente de calor. Se considera que estin en condi-
antebrazo (flapping tremor).
ciones termicas adecuadas cuando no provocan
sensation de frio al poner los dedos en contacto
con el cuello del explorador.
tirones verticales o ligeros movimientos de rota- 3. Todo va mejor cuanto mas se palpa y menos
tion o pronosupinacion. se comprime. Se debe evitar el hundir la mano en
En la drogadiccion, se senala un movimiento el abdomen que se explora, ya que la reaction de
anormal de la boca, como de mastication, con defensa del paciente impide que la palpation
frotamiento repetido de la lengua con la cara in- posterior sea lo suave que debe sei. El palpai
terna del labio inferior. suavemente, «como acariciando el vello», y pro-
curando molestar lo menos posible a los enfer-
mos, es lo que ha creado el calificativo de «tiene
• PALPACION buenas manos», que todo medico debe esforzar-
se en merecer. «Hay que evitar que las manos, al
Es el metodo de exploration que se vale del sen- palpar, parezcan garras».
tido del tacto. Permite el examen de las partes nor- 4. Suavidad de la superficie que se explora. Los
males o patologicas colocadas bajo la piel o en detalles profundos se perciben mejor espolvo-
cavidades naturales de pared flexible, como el ab- reando la piel de la zona correspondiente con
domen y el escroto, por la aplicacion metodica de polvos de talco o untandola con vaselina, lo que
los dedos o la mano sobre la superficie cutanea. disminuye las asperezas de la piel, facilita el des-
Ademas de la palpation directa, se practica la palpa- lizamiento de los dedos y embota menos la sen-
tion indirecta, por medio de instrumentos; esta ulti- sation tactil.
ma permite explorar los conductos y las cavidades
naturales o accidentales en las que no puede pene-
trar el dedo del medico. Puede decirse que los ins- TIPOS
trumentos con que se practica esta exploration
estin destinados, esencialmente, a prolongar los La palpation puede ser uni o bimanual, segun
dedos del practico o, mejor dicho, son continua- se acuda a una o ambas manos, y uni o bidigital,
tion del tacto. Dichos instrumentos reciben nom- segun se investiguen puntos dolorosos, coleccio-
bres diversos, como sondas, cateteres, estilet.es, etc. nes fluctuantes u orificios (herniarios, etc.).

1. Palpation unimanual. Es util para explorar la


TECNICA region precordial, las paredes toracicas, la tension
del vientre y algunos organos abdominales (higa-
Aunque varfa segun el organo que se vaya a do, bazo, ciego, colon sigmoideo) que asientan en
explorar y la finalidad que se persiga, conviene la linea media, en los hipocondrios o en las fosas
que se adapte a unas sencillas normas generales que iliacas, lugares donde existe un piano posterior de
es util recordar: apoyo resistente; en estos casos, la mano palpato-
ria o mano activa deprime los tegumentos de una
1. Debe seguir a la inspection. Nada revela manera progresiva y permanente, aprovechando
tanto la deficiente education clfnica del medico las fases espiratorias para aumentar la presion; en
Generalidad.es 49

cambio, cuando se cxplora la movilidad rcspirato-


ria dc las visceras del abdomen, sobre todo higado
y bazo, la mano aplicada sobre la estructura que
se cxplora o inmediaumcntc por debajo de ella
permanece quieta, para asi podcr advertir el des-
plazamiento de Us formaciones subyacentcs; por
eso se la denomina •mano en acccho-.
2. Palpation bimanual. Ambas manos pueden
ser activas como, por ejemplo, cn la maniobra dc
la «amplexaci6n» dc Laseguc, cn que, comprcn-
diendo entre ellas sucesivamcntc ambas mitades
del torax, permiten aprcciar las diferencias de vo-
lumen, especialmente en los dcrramcs y cn las sin-
fisis plcurales, y reconocer por una prcsidn sufi-
cientc la cxistencia de fracturas cosialcs, gracias a
la crepitacion osea y al dolor provocado (fig. 1-15),
y en la palpacion bimanual dc la pared abdominal
(fig. 1-16) o bien una activa y otra pasiva. ya sea:

a) Para relajar Ui pared. La mano pasiva se


apoya sobre la supcrficic abdominal a poca dis-
tancia dc la mano activa y hace prcsion sobre
ella, con el -talon- dc la mano (maniobra de
Obrastzow [fig. 1-17 A) o con la cara palmar de
los dedos (maniobra dc Galambos [fig. 1-17 B])
se denomina «mano dc rclajacion*.
b) Para crear un apoyo resistettte. Como ocurre Fig, 1-15. Maniobra para aprcciar la clasticidad pul-
cuando se coloca la mano en la region lumbar monar (amplcxacion).
para palpar el rinon o cl colon ascendente o pal-
pacion oponcntc; se denomina -mano de sostcn* guc este fin sobreponiendo la mano pasiva (que
(fig. 1-18). hace solamcnte fucrza) encima de la activa; sc
t) Para ayudar o favorectr la penetration de la denomina -mano de presion- (fig. 1-19).
mano activa. En el caso dc abundanie paniculo d) Para inveitifitir el signo de la *olcada anitka>
adiposo o dc gran desarrollo muscular, sc consi- o de Morgagni (v. mas adelante).

Kg. 1-16. Palpacion bimanual con dos manos activas. A) Modo corrccto dc colocar los extremos digitales. Los
pulpejos dc los dedos forman una linea recta (Icvantando un poco ambos indices), cuyos distintos puntos cn un
instante dado reciben simult.incamcnte las sensacioncs dc lo que sc loci, y por un fenomeno dc suma, la pcrccp-
ci6n sc amplifies; lo que no ocurre colocando las manos cn contactn con low bordes radicales de los indices (B),
pues la linea dipolpatoria cs qucbiada.
SO Semiologia medica y tecnica exploratoria

Fig. 1-17. Palpacion bimanual con una mano activa y otra pasiva. Para rclajar la pared, la mano pasiva sc apoya
1
sobre la superficie abdominal, a poca distancia dc la mano activa, y hate presion sobre ella, ya sea con cl •• talon dc
la mano, maniobra dc Obrastzow (A), o con la cara palmar de los dedos, proccdimicnto dc Galambos (B).

m
m :

Fig. 1-18. Palpacion oponente. La mano auxiliar de Fig. 1 - 1 9 . Palpacion con manos sobrcpuestas. Util en
sosten crea un apoyo lesistente cn la region lumbar caso dc abundance pam'culo adiposo o de gran desarro-
para palpar cl rinon o el colon ascendente. llo muscular. La mano pasiva hacc fucrza sobre la acti-
va (mano auxiliar dc presion).

Tacto
Al palpar, debe colocarse al enfermo en la po-
sicion mas adecuada para cada organo, es decir,
Es la palpacion digital dc una cavidad natural
en aquella en que la relajacion de la pared es ma-
xima y el organo se hace mas abordable. con uno o mas dedos. Puede ser:
EI medico debe evitar que asome a su rostro 1. Simple. Si se limita a una cavidad (faringe,
la impresidn que le produce cl hallazgo de un vagina, recto).
dato de gran interes o la desorientacion de una 2. Doble, Si alcanza dos al mismo tiempo
busqueda infructuosa; el enfermo, en cstos mo- (vagina y recto).
mentos, esta espiando su expresion y, ademas, 3. Conibmaib. Si estando el dedo o dedos de
la familia dudara de el si lo que dice no se halla una mano en la vagina o recto, los dedos de la
en consonancia con lo que cxprcso antes su ros- otra mano deprimen el abdomen por encima de
tro. la sinfisis del pubis cn busca o no de aquellos.
Generalidades 51

PERCUSlbN percutir las daviculas durante el examen dc los


pulmones (percusion directa y suave con ei dedo)
Este metodo semiologico. debido a Aucn- y al iniciar la percusion del torax, para darnos
btugger (1761) y vulgarizado media ccnturia des- cuenta rapida de si Us bases se encucntran ocu-
pues por Corvisart (1808), fue estudiado con padas (fig. 1-20).
base cientifica a partir de Piony (inventor del ple- 2. En <resorte: Es una variante dc la anterior,
simctro), Wintrich, Skoda yTraube. en la cual el dedo medio o indite flcxionados o
Consiste en gplpear suavementc la superficie bien los dedos agrupados, se disparan contra la
del cuerpo con el fin dc obtcner sonidos cuyas pared abdominal (fig. 1-21). Es muy util para cl
cualidades petmitcn rcconocer el estado fisico diagnostico de un derrame peritoneal libre.
del organo subyaccntc. A esta percusion, llamada 3. Medial o digito-digital, dc Gerhardt. Es la
coni/'araiiva porque por medio dc ella compara- mis usada; sc interpone entre el dedo que golpea
mos el sonido que se obtiene con el que normal- (dedo pcrcutor) y la superficie del cuerpo, un
mente se encuentra en esta misma region, se dedo (medio o indice) de la otra mano (dedo pie-
opone la to/'Ografica, que sirve para limitar los stmctro). Este metodo tiene una scric dc venta-
contomos dc los organos. El procedimiento es jas, como son su comodidad, pues no requicrc
exactamcntc el mismo (salvando las disuncias) instrumento alguno, da sonidos dc una gran pu-
que el t m pic ado por los tabemeros (el padre de reza y completa la sensacion auditiva con una
Auenbrugger lo era) para determinar, por medio t.ictil particular (percusion palpatoria, de Ebs-
dc golpcs dados con los dedos o con un martillo, tein), que difiere si la zona sobre la que actua es
el nivel del contenido dc sus barriles. mate o sonora (fig. 1-22).

El dedo flesimeiro se apoya con cieru firmeza


sobre la zona que explorar, adaptandolo a las de-
MITODOS sigualdades de la superficie para eliminar la inter-
posicion dc aire entre este y la piel.
Son plurales y adecuados a cada zona a percutir: A. Con la faceta dorsal de los dedos. Con los
dedos ligeramente flacidos, se golpea ritmica-
1. Iiimeiiiaia o directa. Era la que usaba Auen- mcntc y con suave energia la superficie que cstu-
brugger, golpcando dircctamente con los dedos diar. Es un metodo excelente para determinar la
de una mano dispucstos cn forma de gancho o presencia dc ascitis en voluminosos abdomcnes
mano dc comadron. Esta percusion apenas sc con gran distension aerea (fig. 1-23).
usa, pucs en las regiones blandas cl sonido que 5. Punttfotme. Es la aplicacidn solamcnte del
produce es muy apagado y poco claro. Solo recu- cxtrcmo de la falange terminal del dedo plesime-
mmos a ella para valorar el clapoteo gistrico, tro, estando los restantes dedos levantados y sepa-

fig. 1 - 2 0 . A) Percusion directa o inmediata del tdrax (metodo de Auenbrugger). Los emtio dedo* de U mano se
disponcn rcunidos y encorvados de manera que sus yemas queden en un mismo piano vertical y forrrundo con b
palma dc la mano un angulo agudo; sc pcrcutc sobre cl torax mcrccd a movimicntos de charnela dc la anicuUcion
de la munecj. Este proceder es util para darsc cucnu ripida, al comenzar la percusion, dc si las bases pulmonatcs
se encucntran ocupadas. B) Lo mismo vale para la ascitis.
52 Semiologia medica y tecnica exploraloria

Fig. 1-24 A y B. Percusion puntifotme. El dedo plesimeuo puede estar a piano o doblado por la primera y
scgunda falanges, apoyando cn la zona la punta del dedo.
Generalidades 53

Fig. 1-26 A-C. Percusion a saltos.

rados de la piel con la fmalidad de no amortiguar


las vibraciones producidas y dc resthngir al maxi-
mo la supcrhcic plcsimetrica del dedo (fig. 1-24).
6. O/w/vreiftww dc Plcsch. Es otra tecni-
ca consisiente en Bcxionar cn angulo recto la
11 falange del dedo percubdo sobre la I, aplicarlo
apoyandolo en la cxtremidad distal de la 111 falan-
ge, colocada verticalmente a continuacion dc la II,
y percutir sobre la interlinea articular entre la I y II
falanges (fig, 1-25). Se emplea para demarcar zonas
de reducida y limitada extension, en las que a ve-
Fig. I-2S . Ortopcrcusi6n digital, dc Plcsch. A, B)
Apex izquierdo. C, D) Apcz dctecho. ces es difi'cil colocar cl dedo piano (regiones supra-
54 Semiologia medica y tecnica exploratoria

clavicular y axilar). El extremo del dedo percutor, Los sonidos corresponden a un conjunto de vi-
con la una cortada al rape, golpea de tal manera braciones formadas por la superposition de un
que la direccion del golpe es perpendicular al dedo tono fundamental y de tonos secundarios, de fre-
16
plesimetro, cosa que se consigue flexionandolo de cuencia multiple, llamados «armonicos» .
modo que su falange terminal se halle en angulo Los ruidos estan formados por muchos soni-
recto con el hueso metacarpiano; este golpe per- dos y resulta una suma de vibraciones de aspecto
pendicular es una de las principales condiciones irregular y aperiodico. Si producen una sensation
para obtener un buen sonido regular, si bien ofrece desagradable se califican de «estridentes».
ciertas dificultades para el principiante. Los movi- Las terminaciones del nervio auditivo son ex-
mientos de la mano que percute deben efectuarse citadas por vibraciones cuya frecuencia se situa
a nivel de la articulation metacarpofalangica, per- entre 20-20.000 ciclos/s o hertzios; por debajo de
maneciendo el antebrazo rigido e inmovil. 20 hertzios hablamos de infrasonidos (y llamamos
7. Percusion a saltos, de Neumann. Es muy ondas infrasonoras a las ondas por ellas produci-
aconsejable este metodo, que consiste en golpear das), y por encima de 20.000 hertzios, de ultraso-
rapidamente y retirar con presteza el dedo per- nidos y ondas ultrasonoras.
cutor una vez obtenido el sonido. El golpe sera
ligero, seco, elastico. Procedemos en la misma
forma que lo hacen los martillos del piano al CARACTERISTICAS
separarse de las cuerdas, o como cuando desea- DE LOS SONIDOS
mos obtener un tono claro al percutir en un gong
(fig. 1-26 A-C). Percutiendo las distintas regiones del cuerpo,
se auscultan sonidos de caracteristicas diferentes:
Debe percutirse siempre sobre el mismo dedo
y a golpes espaciados y no, como se suele hacer, 1. Sonido mate. Se obtiene sobre organos sin
sobre el indice o medio indistintamente y a gol- aire, como las grandes masas musculares de los
pes repetidos. No debemos olvidar que se trata muslos (sonido femoral). El termino matidez es
de obtener un sonido y no una sucesion de ellos, absoluto y no necesita adjetivos. Los frecuente-
a veces contradictorios, cuando no se toman las mente empleados, «matidez de madera», "mati-
precauciones debidas. dez petrea», «matidez hidrica», tienen por objeto
evidente describir tanto la nota oida como la re-
sistencia percibida por el dedo.
CARACTERISTICAS El sonido mate es debit (pues las vibraciones
producidas son poco amplias); cuando se percute
Debe ser suave, superficial y siempre de igual in- el torax de un paciente con un derrame pleural, el
tensidad. Los principiantes suelen hacerla con ex- sonido claro pulmonar lo oyen bien todos los
cesiva energia («sus manos parecen un martillo presentes, mientras que el mate del derrame
neumatico») y olvidan que aun la percusion Ua- pleural es audible solamente por los que estan
mada fuerte debe ser relativamente ligera, es de- cerca del paciente, al ser de tonalidad (frecuencia)
cir, que no se ha de percibir a gran distantia. alta y de duration breve.
Al percutir, ponemos en vibration cuerpos 2. Sonido timpdnico. Se obtiene sobre el esto-
elasticos que emiten ondas sonoras, las cuales, mago e intestino. Las vibraciones son sencillas, re-
propagandose a traves de un medio elastico (ge- gulares, con ausencia casi completa de sobretonos
neralmente aire), Uegan a nuestro oido y produ- o armonicos. Se distinguen un sonido timpanico
cen en el la sensation de sonido. agudo y otro grave, con una serie de sonidos inter-
Las ondas sonoras pueden representarse por medios entre ambos extremos, en relation con la
lineas onduladas y en ellas cada vibration equi- tension del gas contenido en la cavidad. Si esta es
vale a una porcion de la onda que comprende excesiva, la percusion obtiene un sonido mate.
dos salientes sucesivos. La distancia entre los 3. Sonido claro o resonante pulmonar. Se obtie-
puntos que limitan dicha porcion se denomina ne por la percusion del pulmon y resulta de la vi-
longitud de onda, y la que media entre un saliente bration del aire situado entre las lengiietas tensas
y un entrante, amplitud de onda (fig. 1-27 A). El
tiempo que tarda la onda de propagation en 16
«Arm6nicos» son sonidos cuya frecuencia es multiplo de
avanzar una longitud de onda se llama periodo, y la de otros denominados <'fundamentales», y que se producen
el numero de vibraciones por segundo, frecuencia. simultaneamente con estos.
Generalidades 55

del parenquima. Es fuerte, resonante, de baja tona- del torax o de la boca. Este sonido puede obtener-
lidad y rico en armonkos, que determinan su cuali- se tambien por medio de la percusion del torax de
dad o timbre. un nino mientras llora.
4. Sonido metdlko (resonancia anforica). Se
asemeja al timpanico, excepto en que la nota es
mas resonante y como haciendo eco, y tiene una CUALIDADES DE LOS SONIDOS
calidad claramente metalica. Se oye sobre cavi-
dades de paredes lisas de no menos de 4 cm de Las cualidades sonicas dependen de las vibra-
diametro y en el neumotorax a gran tension. Nos ciones, frecuencia, intensidad y elasticidad de las
haremos una idea aproximada escuchando el so- estructuras (fig. 1-27 B y C):
nido que produce la percusion suave de uno de
nuestros carrillos convenientemente dilatado por 1. Intensidad. Guarda relation con la ampli-
insuflacion. Tambien vale sostener contra la ore- tud de las vibraciones producidas. Depende de la
ja una pelota pequena de goma, a la que se per- fuerza con que se golpea (un diapason produce
cute con la una. Esta nota se compone de armo- siempre el mismo sonido, pero mas o menos m-
nkos altos con un tono fundamental bajo. Su tenso segun la mayor o menor energia empleada
duracion es mayor que la del tono timpanico. para ponerlo en movimiento), asi como de la
5. Ruido de olla cascada (bruit de pot fele, de los masa y constitution fisica particular del organo
autores franceses). Fue descrito primero por Laen- percutido. Con un golpe de la misma fuerza, el
nec al percutir el torax de tuberculosos. Tiene gran torax de un adulto da una nota mas intensa que
semejanza acustica con el sonido que resulta de un torax infantil; asimismo, en iguales condicio-
percutir ligeramente una olla cascada o rajada o la nes, la nota del pulmon es mas intensa que la del
pera de un pulverizador. Tambien vale el siguien- hfgado, porque el pulmon, con su contenido ae-
te artificio, se unen las palmas de las dos manos reo, es un organo mucho mas elastico y vibra,
sin comprimirlas y de modo que quede un peque- por tanto, con mayor facilidad. Los sonidos pue-
fio espacio de aire entre ellas, y con el dorso de den ser, segun su intensidad, fuertes y debtles.
una de las dos se dan ligeros golpes sobre la rodi- 2. Altura o tono. Depende de la frecuencia. Se
lla, de forma que a consecuencia del golpe brusco expresa en ciclos por segundo o hertzios. Los so-
el aire contenido en la cavidad se escape por los nidos de gran frecuencia son agudos o altos; los
lados. Es un ruido estenotico que se produce cuan- de poca frecuencia, graves o bajos. Sera de utili-
do el aire contenido en una cavidad se ve obligado dad para el estudiante recordar que cuanto mas
a salir de ella bruscamente a craves de una abertu- mate es la nota, mas alto es el tono, y comparar
ra estrecha o pequena hendidura. Se oye mejor si las diferentes notas de un dispason de 256 vibra-
se percute durante la espiracion y manteniendo el ciones por segundo con las de otro de 128.
sujeto la boca abierta. Se aconseja poner el oido o 3. Timbre. Cualidad del sonido en virtud de
el pabellon del estetoscopio lo mas cerca posible la cual el oido distingue dos sonidos del mismo
56 Semiologia medica y tecnica e»plO'aloria

cono c intensidad al set producidos por diverso*


instrumcntos (piano y violin). Este caracter
guarda relacion con los sonidos armonicos que
acompanan al fundamental y cuyo numero e in-
tensidad varian segun el instruments dc dondc
proceden.
4. Durmkm. Guarda relacion con la intensi-
dad y amplitud de la vibracion inicial y la elasti-
cidad del tcjido prcsentado. Asi la nota mate del
ht'gado, considcrando iguales los dem.is factores,
no solo es menos intensa que la nota pulmonar,
sino de una menor duracion.

Al o c u p a r n o 5 cn la percusion del torax insist i-


rcmos sobre la ribrackm simpAika o consotuncia
(cot * *ctuff = sonar con), cuya importancia ya
fue tubrayada por Skoda.

• AUSCULTACION

La auscultacion. como metodo dc cxploracion


clinica, consiste en aplicar cl sentido del oido
para recogcr todos aquellos sonidos o ruidos que
sc producen cn los organos.
Estos ruidos pueden ser onginados por el pro-
pio organo (contraccion cardiaca; borborigmos
intcstinales) o en el drgano mismo, pero sin que
este tome una participacion inmcdiata cn su pro- Fig. 1-28. Auscukacion inmcdiau. la orcp del medi-
ducci6n (soplos intracardiacos). co ic aplici »obrc cl cuerpo del individuo examirudo in-
lerponiendo un lienzo fino, no almidonado ni de scda
Aunque Hipocrates ya conocia no solo cl rui-
do dc sucusion que lleva su nombre, sino tam-
bien los roccs plcurirJcos, que el comparaba al enfermo; cl localizar con poca cxactitud el lugar
crupdo de un trozo dc cuero, debe atribuirsc cl dondc radica la lesion (el tamano reducido del es-
dcscubnmicnto dc la auscultacion a Lacnncc tctoscopio permite senalar cl sino preciso); cl no
(1781-1826), tambien el pnmero en emplcar cl ser posible en ciertas rcgioncs anatomicas cir-
estctoscopto La obta del gran clinico francet ha curucntas. como supraclavtcularcs o axdarcs. en
sido perfeccionada por gran numero dc autores. las que no cabe aplicar el pabeuon dc la oreja, m
entre los que citaremos, limitandonos a los clasi- aconsejablc en el piano anterior del torax cn fa
cos a Skoda, Wintnch. Traube y Cerhardt. mujer, por razones obvias. Manticnc su vigencia
para las bases del pulmon en el piano posterior.
2. MAttvac (mediao). En / . m a se cscucha
TIPOS mediante un aparato llamado esutoicopio o fotten-
itosfopio*'. Es el metodo mas empleado por eludir
La auscultacion, como ta percusion, puede ser: muchos dc los inconvenientes que hemos scnala-
do para la auscultacion dirccta, peio el cstudiantc
I. Dtreua .'inmcdiata. En ella sc aplica la debe familiarizarsc con esta ultima para los casos
orc^a, ejercicndo cicrta presion, direcramente so- cn que, por monvos imprcvistos, no llevc su fo-
bre el cuerpo del cxaminando, con interpostcidn nendoscopio o se vca obligado a ausmlt.it a un
dc un bgcro pano dc hilo (fig. 1-28). Es dc tecnica
ficil (no requiere instrumental) y obtiene los rui-
dos tntensos y puros. evirando los parasitos debi- "EfUUuer*j murumcnto * modo dc iiompctUb tcustica
que nrve pjii mevkat Ftm*Js**tfv «f——o lemrtmif ti tt
dos al rocc del fonendoscopio con la piel. Sus in-
trtovcopao ours pcrfrcetorodo (con mcmbttn*. camrunj. o un
convenientcs son la excesiva proximidad del K»»i y put jodtcion buuncuUr
Generalidades 57

nino al que puede suscitar temores el aspecto del vo de Piedrahita (el primero en Europa que intenta
aparato. demostrar la posibilidad del diagnostico y pronos-
Para que la auscultation con un fonendoscopio tico por el olor y sabor que ofrecen los liquidos
resulte eficiente, influyen, aparte la pericia y oi'do organicos), J. L. Petit, Langer, Landre, Beauvais,
musical del practico, el habito de utilizarlo, asi Hipp, Cloquet, Monin y Menini, entre otros.
como el realizarla en un ambiente silencioso, cosa De la misma manera que en la inspection, co-
mas factible en el consultorio del medico que en menzaremos a recoger nuestras impresiones ol-
los medios hospitalarios con rumores de fondo, fatorias cuando entremos en la habitacion del
debidos a factores humanos o instrumentales, que enfermo o cuando en la clinica hospitalaria nos
alcanzan niveles de 60-70 decibelios. Se debe te- acerquemos a la cabecera de este. El numero de
ller en cuenta que un sonido cardiaco apenas per- datos positivos obtenidos depende de la memoria
ceptible en completo silencio debe tener una in- olfatoria del medico, adquirida con la practica.
tensidad 12 veces superior para ser ofdo con la El olor que se percibe en los enfermos suele
misma claridad en la sala del hospital. ser complejo y resulta de la mezcla del produci-
do por el aire espirado, sudor, emanaciones de
No hay que olvidar que, para sacar buen las cavidades naturales (nariz, boca, vulva y va-
partido a un fonendoscopio, lo primero que hace gina, ano y recto [gases intestinales, etc.]), se-
falta es saber auscultar. creciones purulenias (fistulas) o exudados (ulcc-
ras secretantes cutaneas), etc. En algunas
La parte mas importante de todo el sistema ocasiones, como venenos volatiles (anhi'drido
auscultatorio es lo que queda entre los auricula- sulfuroso, acido cianhfdrico, plomo, tetraetilo,
res del fonendoscopio. etcetera), es util fijarse en el olor de la ropa lm-
pregnada por el toxico.
El olor de las secreciones cutaneas es caracteristico
8
• OLFATO en algunas enfermedades. Citaremos el propio del
sudor de los tificos; de la melitococia (como paja
La aplicacion del sentido del olfato, en clinica, mojada); de los reumaticos; de la linfogranuloma-
comienza con Hipocrates, al que siguen Teofrasto tosis maligna (recuerda el del esputo purulento di-
de Efeso («Todo es mas o menos odon'fero», escri- luido), de la acidemia lsovalerianica (como queso
bia en su tratado de 14 capitulos De odoribus), Bra- agrio); mucoviscidosis; de los tuberculosos (el su-
dor, sobre todo el axilar, es muy penetrante). En
,8
los ninos con raquitismo, los sudores noctumos de
E1 hombre perrenece a los llamados mnrosnuuos. mientras
que el corzo, perro y otros mamiferos se encuentran entre los cabeza y nuca que ernpapan la almohada despi-
matrosmatos. En computation con los animales, el sentido del den un olor peculiar y penetrante.
olfato en el hombre es debil, pero frente a otros de sus sentidos El aire espirado huele, a veces, de manera ca-
es muy sensible.
racteristica, impregnando en ocasiones el am-
La olfaioith'triii sirve para medir, definir y valorar el sentido
del olfato en el individuo. Puede ser subjetiva y objetiva; esta biente. Citaremos el olor a fruta fresca (como
ultima no forma aun parte de la practica habitual. Dos factores manzana) o heno recien cortado del coma diabe-
importantes son el umbral olfativo (olfatomecria cuantitativa) y tico; el sui generis del alcoholico; el de ajos en las
la discriminacion (valiendose de sustancias odorfferas estables,
perfectamente definidas, no absorbibles).
intoxicaciones por selenio o telurio; el de almen-
Es bien conocido el hecho de que la especie humana posee dras amargas en la intoxication por nitrobence-
tres zonas cutaneas cspccialmcntc dedicadas a producir olores, no (esencia de mirbana); el penetrante en la into-
las cuales estan dotadas de pelos para mantenerlos, son las axilas. xication yodica, fenolica, por tetracloruro de
region anogenital y la areola del pezon.
En las axilas, son las glandulas sudoriparas apocrinas las ge-
neradoras de olores y en la region anogenital. aparte el sudor, davfa es corriente la depilacion del area genital por parte de las
contribnyen al olor el esmegma en el hombre y las secreciones mujeres) y la aplicacion de desodorantes y perfumes por parte
vulvares y vaginales en la mujer. El lactante huele intensamente de la mujer y la circuncision en el hombre. La pregunca es. si
la areola del pezon, y ello le atrae. ello, a la larga, podra tener una repercusion sobre la sexualidad.
No hay que encarecer la importancia del olfato en la con- Creemos que el asunto es muy discutible. La verdad es que por
ducta de ios animales (incluido el homo .SYI/W/IS) en lo tocante a muchas feromonas que emitan hombres y mujeres. nada supe-
la atraccion sexual. Todos secretan unas snsrancias odorificas ra a la visra, por lo que a la atraccion sexual se refiere (y una
de origen hormonal (fi-tomoiias) excitantes sexuales, al ser cap- axila depilada es a la vista de muchos mas atractiva), v por lo
tadas por la pituitaria de individuos del sexo opuesto. que toca a los olores, un buen perfume o simplemente el olor
Llama la atencion el hecho de que nuestra actual civiliza- «a limpio» tienen para cualquier persona medianamente culti-
cion trata de suprimir los olores corporales mediante el rasura- vada, un poder erotizante muy superior a ciertos olores. por
do de axilas (del mismo modo que en el mundo musulman to- muy «naturales» que sean.
58 Semiologia medica y tecnica exploratoria

carbono o debido a procesos que radican en la rado de la orina de los diabeticos. Los pacientes
nariz (ocena), boca (dientes, amigdalas), vias ae- nos refieren, con frecuencia, el gusto amargo de
reas superiores (abscesos y, sobre todo, gangrena los vomitos biliosos; el acido de los gastricos; el
pulmonar, bronquitis fetidas, etc.), esofago (can- fecal de las crisis obstructivas intestinales y el sa-
cer, megaesofago, diverticulos), estomago (gas- lado en las vomicas por quiste hidatidico abierto
tritis, cancer, ulcera), higado (hepatitis graves, en el arbol respiratorio.
necrosis, recuerda el mercaptano; foelor hepati- El gusto es percibido por una serie de papilas
cus), intestino (colitis, estrenimiento [aliento es- mas abundantes en la lengua, pero tambien pre-
tercoraceo]), etc. sentes en el paladar, faringe y laringe. Cuentan
El olor de la orina, es aromatico y, a veces, mo- tambien el sentido del olfato y el tacto.
dificado por ingesta de algunos alimentos, como Se pueden detectar cuatro sabores fundamenta-
esparragos, coles, cebollas, ajos. Es amoniacal (en les, asi, dulce, salado, acido y amargo.
la orina recien obtenida), en los casos de reten-
tion con infection urinaria; fetido (como podri-
do), en las orinas albuminosas; de manzanas, Alteracion especifica
orujo o hierba cortada, en la diabetes descom-
pensada (por la acetona); de jarabe de arce (maple Se ha observado que diferentes enfermedades
syrup disease), en la leucinosis; de flores de lupulo pueden alterar el sentido del gusto, haremos una
o apio en las orinas ricas en fenilalanina y acidos pequena resena de caracter especifico:
fenilpiruvico y fenilacetico; estercoraceo, en las
fistulas vesicorrectales. La trementina, copaiba, 1. Lesiones bucales extensas. Algunas actuan
azafran y Valeriana originan un sutil olor a vio- como si se anestesiara la lengua y el paladar. Las
letas. dentaduras colocadas entre el paladar duro y el
El olor de las heces normales se debe a la pre- blando tapan las papilas ubicadas en este lugar.
sencia de escatol. En la dieta carnea y dispepsia de Se observa disminucion de la sensibilidad para el
putrefaction es putrido (por la gran cantidad acido y amargo.
de indol, escatol y anhidrido sulfuroso), y agrio, 2. Discinesia gonadal cromatinnegativa. Sensi-
como manteca rancia, en la de fermentation. bilidad normal para el dulce y el salado; niveles
Muy repugnante (pero muy caracteristico) es el muy elevados para el amargo.
19
de la melena y cancer ulcerado del recto . 3. Seudohipoparatiroidismo. Menor sensibili-
A veces, los gases emitidos, ademas de odori- dad gustativa para el amargo y para el acido, nor-
feros, son inflamables, lo que propicio que el em- mal para el dulce y salado.
pleo de aparatos electroquirurgicos ocasionase 4. Sindrome de Riley-Day. Disminucion muy
explosiones durante su manejo (cirugfa del tubo intensa o abolition absoluta de la sensibilidad
digestivo). gustativa. La mayoria de estos pacientes son in-
capaces de distinguir el agua de las soluciones
con diferentes sabores, aun a concentraciones
• SENTIDO DEL GUSTO fuertes.

El gusto es el sentido que, en si, directamente,


tiene menos importancia en clinica. El afan de • TERMOMETRIA CLINICA
Uegar al diagnostico llevo a los medicos hipocra-
ticos a investigar el sabor dulce o amargo del ce- Tiene por objeto el estudio de la temperatura
rumen (mereciendo por ello el nombre de «co- del cuerpo, la cual se altera en el curso de multi-
profagos» por parte de los autores satiricos), el ples procesos patologicos.
acre duradero de las partes necrosadas, el azuca- Se aconsejan dos tomas diarias en el mismo
sitio. Por existir un ritmo nictemeral (con dos
maximos a las 9 y 18 h y dos minimos a las 3 y
l9
Citaba Von Hochenegg la siguiente anecdota personal: 12 h, aun estando el sujeto encamado) se aconse-
«C.on orasion de una excursion de caza se vio obligado a esca- ja hacerlo en las dos primeras. La temperatura
lar una montaha detras de un cazador al que conocia hacia axilar fisiologica no suele superar los 37 °C, la in-
ahos. El extrano olor nauseabundo de los gases intestinales del
guinal los 37,2 °C, la bucal los 37,4 °C y la rectal
que le precedia, le indujo a reconocer al cazador en una choza,
confirmandose su sospecha de que este padecia un carcinoma los 37,8 °C. Es preferible confiar en las vias axi-
de la porcion alta del recto». lar, bucal y rectal.
Generalidades 59

TERMOMETRO 2. Boca. El bulbo del termometro se coloca


debajo de la lengua. Los labios se mantienen ce-
Aparato inventado por Galileo, es el util ido- rrados. Existen unas delgadas cubiertas de plasti-
neo para verificar la temperatura corporal. Instru- co cambiables para evitar el contacto, a veces
mento de aplicacion habitual en la practica clinica septico, entre la boca y el cristal del aparato.
desde hace algo mas de un siglo. La primera grafi- 3. Recto. Se obtienen cifras constantes pese a
ca termica hie publicada por Traube en 1851. la presencia de escibalos, malos conductores del
El termometro mas usado consta de un tubo calor. Estan mfluidas por el ejercicio fisico (mar-
capilar cerrado, de vidrio, ensanchado en la parte cha) y procesos inflamatorios pelvianos. En los
inferior a modo de pequeno deposito, que con- recien nacidos pueden producirse ulceraciones
tiene un liquido, por lo comun mercurio, el cual, hemorragicas y perforaciones rectales, por lo que
dilatandose o contrayendose por el aumento o deben utilizarse termometros con bulbo en vez
disminucion del calor, sehala los grados de tem- de puntiagudos.
peratura en una escala colocada al lado o grabada 4. Vagina. Pese a su evidente incomodidad,
sobre el tubo. Por motivos practicos, suele com- da valores estables.
prender de 35-42 °C. Los anglosajones se mantie- 5. CondlKto auditivn. Ofrece datos termicos
nen fieles a la escala de Fahrenheit. Existen tam- muy exactos y constantes. Los termometros de-
bien termometros metalicos garantizados para ben adaptarse por medio de un bulbo distal. Si
una precision de 0,2 °C y electronicos con mar- no se es prudente, hay riesgo de perforation del
genes de error de 0,1 °C. timpano. Tienen gran predicamento los termo-
Se comienza limpiando el termometro, sobre metros electronicos.
todo cuando vamos a ponerlo en la boca. Se han 6. Pliegue inguinal. Es aplicable la tecnica de
observado vulvitis y gonococias rectales (estas la toma en axila.
ultimas en ninas hospitalizadas) consecutivas al
uso de un termometro no desinfectado y comun
para toda una sala de enfermos, por lo que es CARACTERISTICAS DE LA
exigencia el personalizar el termometro. TEMPERATURA CORPORAL
Se observa si la columna de mercurio esta cerca
del deposito. De no ser asi, se la hace bajar sacu- Cabe sehalar que, en un cierto numero de su-
diendo el aparato. En caso de que se rompa la co- jetos sanos, la temperatura basal axilar excede los
lumna de mercurio, bastara con calentar el deposi- 37 °C («floridez termica»).
to hasta lograr unir la parte que asciende con la El estudio comparativo entre las temperaturas
rota. Una vez juntas, bastara sacudir y todo el mer- axilar y rectal tiene notoria utilidad clinica para el
curio bajara, dejando el termometro en condicio- diagnostico de los procesos septicos pelvianos
nes de ser utilizado. Debe ponerse en cada ocasion (anexitis, pelviperitonitis), y apendiculares agu-
una sola vez, y no menos de 2 ni rnas de 5 rnin. dos, en la que la diferencia puede alcanzar hasta
2 °C a favor de esta ultima. Este dato clinico es
muy estimable. En el colapso, baja la temperatu-
LUGAR DE TOMA ra de la piel (hasta menos de 34 °C en las formas
DE LA TEMPERATURA algidas) y se mantiene la del recto. En la lsque-
mia intestinal de origen vascular, la temperatura
Es conveniente tomarla en los orificios natura- rectal es muy baja.
les, reflejo fiel de la interna, en lugar de la cuta-
nea, mucho mas variable. En una habitation fria,
por ejemplo, la temperatura de la piel puede des- TIPOS SEMIOLOGICOS
cender notablemente, sin que se altere para nada
la interna. Se aconsejan: Interesa precisar el alcance de los terminos hipo-
1. Cavidad axilar. Si la toma se realiza en termia, distermia, febricula, hipertermia y fiebre.
este punto, la mano del lado correspondiente
se ha de aplicar sobre el hombro del lado
opuesto con el fin de comprimir la axila en es- Hipotermia
tudio. Son inconvenientes, la excesiva descar-
nacion de los sujetos emaciados y el exceso de La temperatura rectal es inferior a 35 °C. Exis-
pilosidad. ten varios niveles:
60 Semiologia medica y tecnica exploratoria

1. Hipotermia ligera entre 28-34 °C. Es fre- rregulador hipotalamico + ausencia de la fosfori-
cuente por la action combinada del frio y toxicos lacion oxidativa a nivel mitocondrial + elevation
depresores del sistema nervioso central y perife- de la cantidad celular de adenosinmonofosfatoci-
rico (fenotiacinas). clico. Existen grupos familiares portadores de
2. Profunda. Entre los 17-28 °C. una afeccion muscular sensible a la succinilcolina
3. Muy profunda. Inferior a los 17 °C. Se y al halotano; al parecer, presentan de una mane-
emplea en la cirugfa cardiaca a cielo abierto y en ra congenita una elevation de la creatinfosfocina-
neurocirugia. sa y del pirofosfato inorganico.
Si la temperatura es inferior a 30 °C aparece
rigidez global, midriasis bilateral arreactiva, livi-
deces y una cianosis en placas; la bradicardia es Fiebre
extrema. Se comprende la importancia de practi-
car un examen electrocardiografico prolongado Es una compleja reaction de+ organismo, ca-
en presencia de esta muerte aparente; la real ocu- racterizada por la elevation de la temperatura
rre por fibrilacion ventricular. corporal y motivada por causas multiples, la ma-
20
yoria infecciosas . Al ascenso termico acompa-
fian sintomas y signos diversos a cargo del apara-
Distermia to circulatorio (taquicardia, hipotension, soplos
cardiacos sistolicos [ruidos febriles]), respiratorio
Es un neologismo caro a los clinicos espanoles. El (polipnea), digestivo (lengua saburral, anorexia,
aumento de la temperatura corporal (> 38 °C), que sensation de plenitud gastrica, sed excesiva, etc.),
no obedece a causa organica o infecciosa, es funcio- nervioso (cefalalgia, abatimiento general, insom-
nal pura. Por tal motivo, es bien tolerada siendo las nio o sueno intranquilo, excitabilidad general e
pruebas de laboratorio mudas. Es mas frecuente en incluso convulsiones [mas frecuentes en ninos
sujetos labiles vegetativos. Son posibles signos de entre 6 meses y 4 ahos y en crisis tonicas mas
estirpe diencefalica, como obesidad, delgadez, ano- que tonicoclonica] y a veces trastornos psiquicos
rexia, trastomos del metabolismo hidrico o de los
hidratos de carbono, alteraciones del sueno, etc.
-'"La toxina de los germenes patogenos contiene un lipopo-
lisacarido termostable capaz de producir al ser inyectado, y
despues de un periodo de latencia de cerca de una hora, una ca-
Febricula racteristica elevacion difasica de la temperatura corporal aso-
ciada a leucopenia rnicial seguida de leucocitosis; las myeccio-
nes sucesivas de este «pirogeno exogeno» microbiano provocan
Estado febncular o subfebril. Fiebre modera- reacciones febriles cada vez menos acentuadas (tolerancia).
da, entre 37-38 °C, ligada a la existencia de esta- Actua sobre el sistema nervioso directamente, y sobre todo
dos organolesionales o de naturaleza infecciosa por intermedio de un pirogeno endogeno liberado bajo un esti-
mulo a nivel de las celulas de los tejidos agredidos y leucocitos
de larga duration. Es acusada por el sujeto; pali-
polinuclpares, lo que explira el periodo dp latencia antes citado
dez anemica, cansera, perdida de peso, etc. Exis- Este pirogeno endogeno es una proteina termolabil que pasa al
ten signos biologicos reveladores. suero y provoca una rapida reaccion febril, la cual se produce
tambien si este suero se inyecta a otro paciente; el pirogeno en-
dogeno cb, pues, transferible. Puede ser obtenido de los leuco-
citos no solo in vivo sino /// vitro, poniendolos en contacto con
Hipertermia las endotoxinas bacterianas.
La normal actividad del centro hipotalamico y del sistema
Es el aumento subito e intenso de la tempera- autonomo simpatico son necesarios para que la reaccion febril
de los pirogenos exogenos se venfrque; al simpatico cabe atn-
tura corporal (> 41 °C) por motivos multiples. En
buir la vasoconstriccion periferica que constituye el momento
la forma maligna, se acompana de rigidez mus- inicial de la reaccion febril (clfnicamente traducida por la sensa-
cular difusa con fasciculaciones (se inician a nivel cion de frio) reduciendo la termodispersion y favoreciendo el
de los maseteros), taquicardia sinusal extrema, aumento de la temperatura corporal. A proposito de este au-
mcnio debe recordarse que sc veiifica sobie todo a caigo de los
hipotension sistemica y gran polipnea, con aci-
organos internos supra e infradiafragmaticos y cerebro, mien-
dosis y piel seca. Se observa tras anestesias gene- tras que la temperarura de los tejidos superficiales, especial-
rales (1 x 10.000), golpes de calor y bajo la action mcntc dc las extrcmidades, puede mantencrse casi normal c in-
del nitrofenol etiocolanona, hormona tiroidea, cluso baja. Esto tiene importancia en lo que se refiere a la
exactitud de la termometria; los valores de la temperatura axi-
«fiebre del cinc» o «de los fundidores», paradoji- lar e inguinal son influidos por la de los tejidos de las extremi-
camente tras la toma de acido acetilsalicilico, etc. dades; en cuanto a la termometria oral, sus cifras se ven afecta-
Se cree que obedece a un fallo del sistema termo- das por la vasoconstriccion de los tejidos mucosos.
Generalidades 61

[delirio febril]). La piel se percibe caliente. y hu- aiin mas dias. Se observa en las llamadas Hebres
meda, enrojecida, sobre todo en la cara (enrojeci- recurrentes (espanola, africana), sodoku y menin-
miento febril) y sudada, especialmente despues gococemias cronicas.
del escalofrio, que constituye el momento inicial 5. Fiebre ondulante. Series de ondas febriles
de la reaction febril. Esta es producida por la va- separadas por intervalos de apirexia o febricula.
soconstriction cutanea a cargo del sistema auto- Es propia de la melitococia, endocarditis lenta y
nomo simpatico. Determina la intensa y fugaz enfermedad de Hodgkin (fiebre de Pel-Ebstein).
sensation de frio, con tiritera, castaneteo de
dientes, horripilation y favorece la elevation de
la temperatura corporal al reducir la termodisper-
sion. En procesos septicos, los escalofrios se repi-
ten con frecuencia durante el curso febril. Exis-
ten, ademas, oliguria (la orina febril es concen-
trada [color oscuro, peso especifico elevado]) y
aumento del metabolismo basal, con proteolisis
excesiva y combustion aumentada de hidratos de
carbono y grasas; por consiguiente, en las enfer-
medades infecciosas de larga duration siempre
sobreviene un intenso adelgazamiento.
En ocasiones, existe, mas o menos acentuado,
el sindrome subjetivo de la fiebre sin elevation
termica; se habla entonces de «fiebre sin hiper-
termia», de observation frecuente en individuos
con distonia neurovegetativa.

Semiologicamente, distinguiremos con arreglo


al aspecto de la curva termica reflejada en la gra-
fica (fig. 1-29), los siguientes tipos de fiebre:

1. Fiebre continua. Las oscilaciones diarias,


maxima y minima, no llegan a 1 °C; asi ocurre en
la neumonia neumococica, fiebre tifoidea no tra-
tada, etc.
2. Fiebre remitente. Oscilaciones dianas supe-
riores a 1 °C, sin alcanzar en ningun momento la
normal; encontramos este tipo en supuraciones,
bronconeumonfa, etc.
3. Fiebre intermitente. Se encuentra apirexia
entre los accesos febriles. La temperatura sube
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bruscamente despues de un escalofrio, y descien-
de tambien rapidamente a la normal o subnor-
mal, acompanandose de abundante sudacion. Se
I A.


observa en las septicemias, sepsis urinaria y bi-
liar, absceso del higado y en el paludismo con ac-
cesos cotidianos (fiebre cotidiaua), a dias alternos
(terciana) o despues de los dos dias de apirexia
(cuartana). La fiebre quintana (Uamada tambien «de
los cinco dias») se observa en la enfermedad pro-
ducida por la Rickettsia quintana, transmitida por
los piojos.
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4. Fiebre recurrente. Caracterizada por alter-
nancia de perfodos de fiebre continua en meseta, Fig. 1-29. Distintos tipos de fiebre. A) Continua.
que duran 2, 5 o mas dias, seguidos de una fase B) Remitente. C) Intermitente. D) Fiebre paludica ter-
de remision apiretica que persiste otros tantos o ciana con acceso cada «tercer» dia. E) Fiebre recurrente.
62 Semiologia medica y tecnica exploratoria

6. Fiebre en «dromedario», en «joroba de camello» tica, con sedantes; la de origen hipertiroideo,


o en «silla de montam. En la poliomielitis anterior con yodo y antiroideos; la del «sindrome pos-
aguda, caracterizando los estadios inicial, de la- tinfarto de Dressler» (febricula + eosinofilia),
tencia, preparalitico y paralitico. La fiebre en con salicilatos y cortisona; la de la embolia pul-
«dromedano» invertida se observa en las leptos- monar (y de otros procesos venosos trombosan-
pirosis. tes), con heparina (resiste a los antibioticos;
7. Fiebre inversa. Cifras maximas durante la dato clinico valorable) y la que acompana a al-
noche y por la manana. Se ha senalado en la gra- gunas crisis graves de hipoglucemia, a la perfu-
nulina tuberculosa, cancer de estomago, vegeta- sion de glucosa.
ciones adenoideas, enfermedad de Basedow y fi-
lariasis.
8. Fiebre hecttca. Se observan grandes oscila- • METODOS
ciones diarias muy irregulares. Propia de tubercu- COMPLEMENTARIOS
losis avanzadas y sepsis hepatobiliar.
9. Fiebre periodica o familiar mediterrdnea. Inte- Los metodos complementarios, como su nom-
gra una serie de trastornos que reciben el nombre bre indica, completan la exploration clinica facili-
de «enfermedad periodica", descrita por Reimann tando el diagnostico. Se distinguen los analisis de
(1948), en sujetos jovenes de raza judia o, en su laboratorio y los metodos graficos.
defecto, de tronco mediterraneo, a veces con ca-
racter familiar. Esencialmente, se caracteriza por Los metodos complementarios complemen-
una poliartritis con signos inflamatorios y ede- tan, de ningtin modo suplen la clinica.
matosos en varias articulaciones, un cuadro peri-
tonitico benigno y un sindrome febril de aspecto Existen un cierto numero de examenes de la-
seudopaludico, en crisis de hipertermia de escasa boratorio cuya investigation es obligada en to-
duration. Cada episodio morboso dura varias dos los pacientes que acuden a la consulta me-
horas o pocos dias, y aparece nuevamente a los dica, sobre todo, si es por vez primera. Un
7, 14, 21, 28 o cualquier multiplo de 7 dias des- hemograma completo, glucemia, perfiles lipidi-
pues de su acceso anterior. Puede durar decadas, co, renal y hepatico, y un analisis basico de ori-
pero tambien puede ser motivo dc muerte por na. Si el aspecto del paciente y la primera im-
colapso, nefrosis o amiloidosis. presion diagnostica tras la anamnesis y la
10. Fiebre catamenial. Asi se denomina la ele- exploration fisica oiientan hacia determinada
vation termica febricular que experimentan mu- patologia, es preceptivo pedir los analisis espe-
chas mujeres algunos dias antes de la menstrua- cfficos orientados a determinadas alteraciones.
tion y que suele cesar en cuanto aparece la Es absolutamente indefendible pedir una bateria
menstruation o pasada esta. Es signo de labilidad de analisis «para ver lo que encuentro» y de este
neurovegetativa en relation con actividad lesio- modo oiientar el diagnostico; si no se tiene la
nal o de resorcion de hormonas ovaricas. mas minima orientation diagnostica, se debe
11. Fiebre de origen indeterminado. Son fiebres reiniciar la anamnesis o consultar con otro cole-
persistentes no diagnosticadas. La mayoria de es- ga los datos recogidos en el interrogatorio y ex-
tos pacientes no sufren enfermedades raras, sino ploration; de este modo, es mucho mas facil pe-
manifestaciones atipicas de procesos corrientes, dir los analisis correctos evitando tener muchos
como infecciones con predominio de la tubercu- datos en la mano y no saber donde y como co-
losis, neoplasias, colagenosis, etc. locarlos.
En los demas examenes de laboratorio, el pa-
pel del medico se limita a interpretar los datos
Prueba terapeutica del analista.
(diagnostico ex juvantibus) Se podria incluir en este capitulo una explica-
tion sobre las bases de los numerosos metodos
Ocasionalmente, puede ser de gran ayuda complementarios de diagnostico (endoscopias,
para el clinico; la fiebre de origen infeccioso ecograffas, TAC, etc.), pero hemos preferido ha-
cede con los antibioticos; la colagenotica y tu- cerlo de forma sucinta en algunos capitulos como
moral, a los corticoides y antiblasticos; la neuro- forma espeeffica de exposition