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Semiologia Psiquitrica
Semiologia Psiquitrica
Clinica
Entrevista, Semiologia, Sindromes, Terapeutica
Fundamentos de
Psiquiatria Clinica
Entrevista, Semiologia, Sindromes, Terapeutica
JORGE RODRIGUEZ-LOSADA
Profesor Asistente, Departamento de Psiquiatria
Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia
Departamento de Psiquiatria
Facultad de Medicina
Universidad Nacional de Colombia
1999 Santafe
de Bogota
Las dosis de medicamentos que se mencionan en este libro se desprenden de una revision bibliografica cuidadosa. Sin embargo, los autores no
garantizan la exactitud de las mismas, teniendo en cuenta la posibilidad de erratas. Debido a esto, antes de cualquier prescription, el lector
habra de consultar la informacion que suministre la casa farmaceutica, especialmente en lo referente a farmacos de introduction reciente al
mercado, en los cuales la disposition de nueva informacion puede hacer cambiar los esquemas iniciales de dosificacion.
Prohibido reproducir total o parcialmente este libro sin autorizacion escrita de los autores. Para informacion
dirigirse al Departamento de Psiquiatria, Facultad de Medicina, UniversidadNacional de Colombia,
Santafe de Bogota.
Introducci6n......................................................................................................................................9
1. Generalidades .............................................................................................................................13
2. Validez y Confiabilidad de la Entrevista Clinica....................................................................... 16
3. Fases de la Entrevista.................................................................................................................17
4. Algunos Aspectos Tcnicos Sobre la Entrevista....................................................................... 24
5. Tipos Particulars de Entrevistas............................................................................................... 39
6. Generalidades............................................................................................................................63
T.Conciencia...................................................................................................................................64
8. Sensopercepcidn ......................................................................................................................... 68
9.Atenci6n...................................................................................................................................... 74
10. Orientacidn.............................................................................................................................. 79
11. Pensamiento............................................................................................................................. 81
12. Memoria .................................................................................................................................. 88
13. Calculo..................................................................................................................................... 94
14. Inteligencia............................................................................................................................... 97
15. Afecto.................................................................................................................................... 100
16. Lenguaje ............................................................................................................................... 105
17. Conducta Alimentaria........................................................................................................... 112
18. Conducta Sexual.................................................................................................................... 115
19. Conducta Motora................................................................................................................... 119
20. Sueflo ..................................................................................................................................... 125
TERCERA PARTE: SiNDROMES CUN1COS
28.Psicofarmacos... .....................................................................................................................177
29. Psicoterapia.... .......................................................................................................................194
Anexos ..........................................................................................................................................201
No es un secreto para todas las personas que trabajan en el area de la salud que la frecuencia
de la patologia psiquiatrica, en cualquier nivel de atencion, hace indispensable si no un conoci-
miento profundo de las enfermedades mentales, si por lo menos una cierta comprension de estas
para un mejor tratamiento de los distintos problemas medicos. Es casi una regla que todas las
publicaciones sobre esta area medica se ha enfocado hacia un publico de especialista, lo que
puede haber originado ese distanciamiento que frecuentemente se observa hacia los enfermos
mentales por parte del personal de salud que no se dedica especialmente a este topico.
Este libro es un primer intento de los autores para poner al alcance de todas esas personas unas
nociones elementales de la Psiquiatria, de forma que su aproximacion al enfermo con condicio-
nes psiquiatricas sea mas facil y eficaz. No es pues un libro para especialistas en la salud mental,
pero si esta dirigido a estudiantes de Medicina, medicos no psiquiatras, enfermeras, terapistas
ocupacionales y en general a todas las personas que de alguna forma tienen contacto con pa-
cientes con trastornos psiquiatricos.
Para escribirlo se ha tenido en cuenta la experiencia acumulada por varios afios de dedication
docente universitaria especialmente a estudiantes de Medicina, Psicologia y Terapia Ocupacio-
nal. Considerando lo anterior se ha procurado enfatizar todo lo referente a la entrevista del
paciente y al reconocimiento de la semiologia psiquiatrica. Sin lugar a dudas son los capitulos
que parecen mas interesantes para el publico al que va destinado este libro. Con el de entrevista
se ha tratado de hacer mas facil a los no especialistas el acceso a los pacientes con alguna
patologia psiquiatrica, pero tambien debe ser de utilidad para todo tipo de pacientes y para
conseguir que la relation medico-paciente se desarrolle por cauces adecuados desde un princi-
pio. Con las paginas dedicadas a la Semiologia se intenta dar una mayor unidad al vocabulario
que se utiliza en esta especialidad medica, de forma que sea facilmente accesible a cualquier
lector la diferenciacion de los diversos conceptos. En este sentido hay que reconocer que pocas
personas que no scan especialistas en el area de salud mental saben diferenciar una idea obsesi-
va de otra delirante, o bien un paciente simulador de un histrionico. Para paliar estos vacios que
suelen darse en los libros de semiologia general, y normalmente en la formation de los estudian-
tes, se han encaminado las paginas de la segunda parte.
Los capitulos dedicados a los Sindromes Clinicos se ban hecho con la idea de dar una vision
general de los grandes cuadros clinicos de la Psiquiatria, especialmente enfocados a su presenta-
cion en la practica cotidiana. Para hacer mas facil su comprension suelen ir acompafiados de un
hipotetico caso clinico, que busca hacer mas clara la diferenciacion entre las diferentes patolo-
gias.
Con el capitulo dedicado a Psicofarmacos se ha intentado dar unas pautas generales del manejo
de estas medicaciones que normalmente no son manejadas por personal no especializado. Se
hace enfasis en protocolos practices de manejo especialmente en lo que tiene que ver con dosis
y duration del tratamiento que la experiencia clinica y docente nos ha hecho ver como un vacio
actual en la formation del medico general. Tambien se ha intentado hacer hincapie en los efectos
secundarios de la medication para un mejor manejo de estos farmacos.
Por ultimo se dan unas indicaciones generales sobre Psicoterapia e Higiene del Suefio, puesto
que detallar estas tecnicas de tratamiento se saldria de los objetivos de este libro tanto por su
extension como por su caracter de especializacion.
Finalmente queremos agradecer a todas las personas que nos han animado y ayudado con sus
sugerencias para mejorar este libro, especialmente a nuestros colegas del Departamento de
Psiquiatria de la Universidad Nacional, sin cuyo apoyo nunca habria salido a la luz.
Primer a Parte:
Entrevista Psiquiatrica
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1. Generalidades.
La Entrevista Clinica es por lo tanto y sin ninguna duda el instrumento de evaluation mas
empleado y difundido no solamente en el area de la Psiquiatria o de la Psicologia, sino
tambien en todos los campos de la atencion en salud. En cualquiera de ellos podemos
defmirla como aquel proceso de interaction mutuamente participate entre el profesional y
la persona atendida, con un modelo de comunicacion preferentemente verbal, unos
objetivos preestablecidos, y una asignacion de roles bien defmidos que permita, tanto al
entrevistador como al entrevistado, obtener information util que luego pueda ser emplea-da
con fines diagnosticos o terapeuticos.
Ahora bien, como el paciente llega a la consulta experimentando los temores, ansiedades y
expectativas que genera cualquier situation nueva, y esta en particular, establecer una
Alianza Terapeutica, por medio de un ambiente de seguridad y respeto, le facilitara al
paciente expresar sus dificultades. En esta alianza juega un papel primordial el concepto
14
I
de Empatia enunciado por Rogers: "...percibir el marco de-referenda interno del otro, con
sus componentes emocionales y significativos, como si uno fuera la otra persona, pero sin
dejar de ser uno...". Esto puede hacerse mediante el uso de una conducta verbal y no
verbal especifica que permita que el paciente hable libremente, que facilite la interpreta-
cion correcta de las sefiales que esta enviando el paciente, y que posibilite transmitirle que
se ha recibido y comprendido su mensaje.
Para fortalecer esta Alianza Terapeutica el entrevistador debe mostrarle al paciente que
reconoce, entiende, y no critica lo que este manifiesta diciendo frases como: "...es como si
sintiera un nudo en la garganta..."; "...debio sentirse como si el mundo se le viniera enci-
ma..." ; "...uno se siente nervioso al pensar algo asi..."; "...en su lugar, yo tambien me
hubiera puesto furioso...". Asi mismo, resulta obvio que la Alianza Terapeutica podra
afianzarse mediante la conducta preverbal del entrevistador (gestos, exclamaciones,
movimientos, expresiones tales como "Aja", "ummh", etc), teniendo en cuenta que la
misma debe ser genuina, oportuna, prudente y jamas estereotipada.
Entre los factores que obstaculizan establecer una Alianza Terapeutica optima se cuenta la
ansiedad que afecta tanto al entrevistado como al entrevistador. Por esta razon el entrevis-
tador debe ser consciente de ella y tener la suficiente habilidad para mantener su intensi-
dad dentro de los niveles que no afecten el proceso de interaction.
La Entrevista Clinica, manejada con habilidad, respeto y consideration, puede llegar a ser
una practica que se disfruta. Por el contrario, el entrevistador sin experiencia, abrumado
por su propia ansiedad, puede convertir esta actividad en un franco interrogatorio, al e'star
mas preocupado por como es visto por el entrevistado y por evitar que su idoneidad sea
puesta en tela de juicio. Tal situation, la de preguntar demasiado y a veces sin criterio,
incrementa la ansiedad del paciente e interfiere con la observation clinica. Puede obviar-
se, en cambio, preguntando de una manera especifica sobre los sintomas del cuadro clini-
co del paciente, con lo cual se anula su duda sobre la competencia del profesional, a la
vez que se le comunica facilmente que ya antes se ha tenido la experiencia de ayudar a
otras personas con dificultades similares y que se tiene el suficiente interes en conocer
exactamente lo que le sucede. Estas razones permiten afirmar que el entrevistador habil se
distinguira tanto por las preguntas que hace como por las que no hace.
Para complementar, es importante senalar que entre las causas mas frecuentes de fracaso
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de la Entrevista Clinica se encuentran:
Como corolario, creemos util afirmar que la Entrevista Clinica en el campo de la salud, y
en particular en psiquiatria, es un arte semejante a otras actividades creativas del ser
humano que tiene como esencia la comunicacion. Su aprendizaje se basa en la experien-cia
clinica cotidiana, por lo que puede resultar empirico e intuitive.
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2. Validez y Confiabilidad de la
Entrevlsta Cllnica.
El concepto de Validez hace referencia al grado en que los resultados de una medicion
corresponden con el real estado de los fenomenos que se estan midiendo. La
Confiabilidad se refiere al grado en el cual las mediciones repetidas de un fenomeno
relativamente estable caen cerca unas de otras.
Respecto a la validez de los datos obtenidos en la entrevista, es util recordar que aquella
se altera cuando formulamos preguntas de opinion al paciente (..."^duerme bien?") y que,
en cambio, es mucho mayor si indagamos concretamente sobre la conducta que se explora
("^a que hora se queda dormido?... ^a que hora se despierta?")- La validez de los datos
tambien depende del tipo de entrevista y del estilo del entrevistador; por ejemplo, resulta-
ra pobre en la medida en que los gestos, actitudes y las mismas preguntas del entrevistador
induzcan una respuesta determinada y no la genuina del entrevistado.
3. Fases de la Entrevista.
3.1. Recepcion.
La llegada del consultante a la oficina del entrevistador se convierte en factor decisive para
el curso posterior de la entrevista. La circunstancia del encuentro de dos personas extrafias
hasta ese momento y lo nuevo de la situation misma, genera ciertos niveles de ansiedad
tanto en el consultante como en el entrevistador. Esta ansiedad mutua se puede convertir
en la puerta de entrada a una entrevista que termine siendo positiva, o en una experiencia
frustrante y dolorosa. For tal razon, el proposito fundamental del entrevistador sera reducir
la ansiedad del paciente y la de el mismo a niveles que permitan el desarrollo de los pasos
siguientes de la entrevista.
La reception del paciente se inicia con el saludo y la presentation que ofrece el entrevis-
tador, luego de lo cual resulta util la introduction de un topico neutro, siempre dentro de
un ambiente de amabilidad y respeto.
Con el ejemplo siguiente se intenta ilustrar de manera bastante aproximada la situation que
se presenta a la llegada del consultante, asi como su manejo adecuado:
El paciente (Pte.) ingresa al consultorio, el entrevistador (E) se pone de pie y lo saluda con
un apreton de manos, mostrandose espontaneo, amable y respetuoso.
E.: Buenos dias. Soy el Dr. Diaz, uno de los profesionales de esta institucidn. Tengo a mi
cargo la Consulta Externa y por lo tanto estoy enterado de su cita.
A continuation invita al consultante a sentarse
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Pte.: Buenos dias, Dr... Gracias. (Pasay se sienta). Susana Jimenez, para servirle.
E.: Espero que no hay a tenido dificultad para encontrar el consultorio, dona Susana. El
hospital es muy grande y no estd bien senalizado.
Pte.: Si Doctor... Me cos to un poco de trabajo. Es laprimera vez que vengo aqui.
E.: Ajd...entonces esto es nuevopara Ud... Me imagino que debe estar algo nerviosa.
Pte.: Vn poco asustada Doctor... Jamas pense que me tocaria consul tar a un psiquiatra.
E.: Ya veo..., sin embargo Ud es valiente al venir a comentar sus dificultades con un
extrano.
Pte.: (Sonriendo y mas tranquila) Claro Doctor, no es nadafdcil... pero para todo hay una
primera vez.
3.2. Iniciacion.
En esta etapa se da comienzo a la recoleccion activa de los datos de utilidad clinica. Sin
embargo, la participation del entrevistador debe limitarse a un discrete sondeo para
conocer datos de identification del consultante y el motive de su visita al profesional. Para
el entrevistador esta es una fase en donde predominan las actitudes de observation y
analisis sobre su comportamiento activamente directive; es decir, escucha atentamente,
observa con detenimiento, analiza la conducta y las verbalizaciones del entrevistado, y
muy ocasionalmente interviene con preguntas abiertas para darle curso a la narration que
hace el consultante.
En relation con los datos de identification, se tendra en cuenta que esta exploraci6n debe
hacerse aun dentro del ambiente de respeto y amabilidad de la fase de reception y no con
el estilo de un interrogators sistematizado que, en general, provoca en el consultante una
sensation de distanciamiento y de ser tratado por mera formalidad.
Con respecto a la evaluation del motive de consulta, debe recordarse que en estos mo-
mentos el entrevistado esta frente a la disyuntiva de que cosas tiene que decir y como ha
de hacerlo. Conocedor de esta circunstancia, el entrevistador podra ayudar al consultante
a expresar sus quejas haciendo preguntas abiertas que puedan ser contestadas de manera
amplia y, ademas, que no impliquen descalificacion o censura; es por esto que se desacon-
seja el empleo del por que, para que y similares.
diagnostico. ,
-Iniciar la evaluation del Estado Mental del entrevistado.
Hasta aqui se puede apreciar como los datos mas sobresalientes de la identification de la
persona se han obtenido de manera bastante informal, evitando el interrogatorio directo.
E: Bien, dona Susana... ahorapodria contarme, ^que es lo que le trae a la consulta? Pte.:
Si doctor... pues ultimamente me he sentido muy mal...no se si me estoy volviendo loca o
que es lo que me pas a. A veces me siento muy desesperada... no se para donde coger.
Siento como si mefuera a dar una trombosis o un ataque al corazon. Me han tenido que
llevar varias veces de urgencia al hospital y los medicos dicen que no tengo nada, que
sonpuros nervios... me hanformulado unas pastillas que solo meponen a dormir... ya no
se que camino coger, estoy desesperada doctor. ( La paciente se torna muy triste, llora en
silencio y aparta la mirada del entrevistador. Este permanece en silencio unos segundos y
luego interviene).
E: Dona Susana, veo que suproblema la ha afectado bastante... Pte.: Si doctor... usted no
sabe cudnto. Ahora ni los oficios de la casapuedo hacer. En todo momenta pienso que me
va a dar ese mal... y mi esposo y mis hijos tambien estdn desesperados... nada ha valido.
Conducida de tal manera la entrevista hasta ese instante, se han podido alcanzar los objeti-
vos planeados para esta fase:
-Se ha evaluado que la consultante percibe su problematica como algo muy grave, sinoni-
mo de locura, o de muerte inminente. Ve la entrevista actual como una ultima posibilidad
de encontrar ayuda y de comprender sus dificultades, muy posiblemente debido a lo
frustrante que han resultado las intervenciones anteriores.
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-Lo referido por la entrevistada orienta hacia la existencia de un trastorno sin mayor
evidencia de compromiso organico (resultados negatives en los anteriores examenes
clinicos y medicacion con sedantes). Ademas, sugiere la existencia de un trastorno de
ansiedad o depresivo.
-El estado mental de la consultante revela una clara alteration en el area del afecto.
3.3. Desarrollo.
Se caracteriza esta fase por la participation activa del entrevistador tendiente a dirigir el
curso de la exploracion hacia aspectos mas especificos de la situaci6n esbozada en la etapa
previa. En tal sentido, la entrevista durante esta fase se propone acopiar la mayor
cantida,dLd e information que ^cilil^ al entrevistador el planteamiento de 'magnostica?"
Por supuesto que dicha hipotesis no significa asignar una rotulacion al consultante, ni ver
su problematica unicamente desde la perspectiva psicopatologica desconociendo las areas
sanas y los recursos adaptativos del individuo, asi como tampoco una explication
estereotipada de la situacion del consultante con lo que quedaria reducida a una interpre-
tation teorica, muchas veces descontextualizada de la realidad del sujeto y de la situacion
clinica del momento.
En consecuencia, con este ejercicio se pretende obtener toda la informacion posible para
la comprension del malestar del entrevistado y para determinar la forma de ofrecerle la
ayuda mas efectiva. Este criterio aclara por que la razon de la entrevista no es la entrevista
misma ni las solas caracteristicas de las dificultades del consultante. Por el contrario, la
entrevista se centra en como dichas caracteristicas han afectado su vida y la de sus fami-
liares, como entienden ellos las manifestaciones de la problematica, como perciben.y
entienden la ayuda que se les ofrece y como se relacionan con el profesional que los
atiende.
1.- Establecer una hipotesis diagnostica. entendida esta como una conceptualization
general de la problematica del consultante y su significado para el y para su entorno.
2.- Planear las modalidades de intervention. teniendo en cuenta para ello los recursos
tecnicos del profesional asi como los que puedan aportar el medio socio-familiar y el
consultante mismo.
1. Cronologia:
2. Caracteristicas:
3. Desencadenantes:
Los signos y sintomas de la problematica actual pueden aparecer de manera espontanea o
estar relacionados con alguna circunstancia estresante de tipo psico social.
4. Conducta Asumida:
Aunque la mayoria de las dificultades por las que atraviesan las personas las llevan a
buscar ayuda, no todas se tornan pacientes ni todos los pacientes estan necesariamente
enfermos. Quienes han estudiado estos aspectos han desarrollado conceptos, defmiciones y
datos que son utiles para el medico en sus esfuerzos para comprender las circunstancias que
llevan al paciente a la consulta y para facilitar el desarrollo de una interaction pro-ductiva
desde el mismo momento en que comienza. Es de gran importancia establecer si el sujeto,
frente a su problematica, la ha ignorado, ha solicitado ayuda a sus familiares, a miembros
de su comunidad, a empiricos, a profesionales, o ha intentado el recurso de la
automedicacion. De igual manera resulta importante precisar las modificaciones que
hayan ocurrido con la conducta asumida por el paciente.
1. Del Desarrollo:
De manera precisa y sucinta se deben conocer las circunstancias que rodearon la etapa
perinatal (embarazo, parto, lactancia), las caracteristicas del desarrollo psicomotor, los
patrones de crianza establecidos, la adaptacion social, la adaptacion ludica y el nivel d
rendimiento escolar.
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2. De la Adaptation Interpersonal:
Hace referenda a las caracteristicas de las relaciones interpersonales que le han servido de
modelo al individuo: con las figuras de crianza, con los hermanos, con otros familiares,
con amigos, con companeros de trabajo y con extrafios.
3. De la Adaptation Social:
Se exploran aqui el estilo de vida, el nivel socioeconomico, el rendimiento laboral y el
grado de satisfaction de las necesidades basicas del sujeto.
3.4 Finalizacion:
La etapa final de la entrevista debe caracterizarse fundamentalmente por la sensation,
tanto en el paciente como en el medico, de haber realizado una labor fructifera, por cuanto
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el primero percibe que su malestar es susceptible de ser aliviado, que su situacion particular
ha sido comprendida y que existe una persona con suficiente capacidad para ayudarlo.
Durante esta etapa se informa al paciente y a su familia, de la manera mas clara y sencilla
posible, que es lo que le esta afectando y como, las cosas que hay que hacer para mejorar
su situacion (plan de tratamiento) y el posible curso que siga la misma. Si hay necesidad de
prescribir medicamentos, se indicaran los beneficios de ellos, el tiempo durante el cual es
necesario su empleo, los posibles efectos secundarios que aparezcan y la manera de
atenuarlos. No sobra recalcar que el resultado positive de las prescripciones hechas de-
penden en gran medida de la seguridad, confianza, y propiedad con que son expresadas por
el medico.
La despedida, de igual manera que la reception, debe llevarse a cabo con el respeto y
cordialidad que merece una persona en situacion de crisis. Ambos participates deben
quedar con la conviction de haber realizado un trabajo compartido cuyos resultados
dependeran en buena parte de esta mutua colaboracion. En ocasiones, la despedida puede
tener para el paciente el significado de una perdida mas y, en consecuencia, manifestarse a
traves de diferentes comportamientos entre los cuales son frecuentes la comunicacion de
nueva informacion con el proposito de prolongar la entrevista y la compania del medico, o
las actitudes de tristeza y pesar, o de enfado y malestar. El analisis de estas conductas se
convierte igualmente en datos que ayudan a tener una mayor comprension de las estrate-
gias de funcionamiento del paciente.
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Teniendo en cuenta que la situation de la primera entrevista esta impregnada por la ansie-
dad mutua ya mencionada, la obtencion de la informacion relacionada con la problematica
del consultante se convierte en una labor ardua. En consecuencia, y para hacer mas facil
llevar a cabo esta tarea, se sugieren a continuation algunas tecnicas que permiten
(^islernatizar y~orientar la entrevistaTaxlo largo del desarrollo de la misma:
4.4.1.Vocabulario.
El vocabulario empleado por el entrevistador cumple varias funciones, entre otras las
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siguientes:
-La riqueza del lexico empleado por el entrevistador, mas no su sofisticacion, le posibilita
ayudar al paciente a explicarse mas fluidamente cuando por alguna razon esto le es dificil.
Esta cualidad le facilitara aclararle conceptos que a la postre redundaran en una disminu-
cion de la ansiedad.
El vocabulario propio del paciente puede en ocasiones orientar al diagnostico, como por
ejemplo la jerga empleada por sujetos con farmacodependencia o con Trastorno de Perso-
nalidad Antisocial, el lenguaje pedante y rebuscado del obsesivo-compulsivo, y el uso
excesivo de adjetivos superlatives de personas con rasgos histrionicos, entre otros.
4.4.2. Paralenguaje.
En el primer caso, vale la pena recordar como en el sujeto ansioso su voz se puede hacer
mas aguda, de mayor intensidad y con ritmo acelerado; en el depresivo su paralenguaje se
caracteriza por una intensidad baja (a veces casi inaudible)<jaTfjpnotom^ (aprosodia o
disprosodia) y la lentitud del discurso. En los individuos airados y amenazantes se aprecia
en general una mayor intensidad en la voz (gritos), el tono tiende a aumentarse y las
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palabras se expresan con un ritmo mas rapido. En pacientes maniacos o hipomaniacos hay
taquilalia, intensidad alta y exageraci6n de la prosodia. En esquizofrenicos las inflexiones
y el timbre de la voz resultan extranos, la intensidad puede variar desde la musitacion
hasta los gritos, y su ritmo parece caprichoso, generalmente lentificado. En algunos indi-
viduos con trastorno de la identidad sexual es usual el amaneramiento de la voz, lo cual
implica modification en el timbre y en el tono. En sujetos histrionicos se encuentra funda-
mentalmente alterada la prosodia, debido a las inflexiones tonales exageradas e
hiperdramaticas. Finalmente, el paralenguaje tambien permite identificar caracteristicas
culturales y de procedencia de los sujetos.
En cuanto al paralenguaje como herramienta del entrevistador, se debe tener en cuenta que
la entonacion, el ritmo, la intensidad y el timbre utilizados tanto en la formulacion de
preguntas como en el dialogo con el paciente, pueden generar en este ultimo aburrimiento
(voz rhonotona, de baja intensidad y expresion lenta), intimidation (voz alta y de intensi-
dad exagerada), o sugerir las respuestas, por ejemplo cuando se enfatiza la entonacion o la
intensidad en algun aspecto de la pregunta. Es por esto importante que el entrevistador
conozca las particularidades de su paralenguaje y tenga la habilidad suficiente para adap-
tarlo convenientemente segun las caracteristicas del entrevistado.
Hacer preguntas es inherente al trabajo del entrevistador. Por lo tanto, resulta de suma
importancia saber que, como, cuando, por que y para que preguntar. De igual manera,
parte de la informacion verbal que se espera obtener del paciente puede lograrse mediante
Insinuaciones y Propuestas sobre aquello que se desea conocer, debido a que un estilo de
entrevistar que solo emplee preguntas no tendra diferencia alguna con un interrogatorio.
En la formulacion de las preguntas debe llevarse un orden de tal manera que de lo general
se llegue a lo particular. Existen cuatro tipos globales de preguntas, a saber:
-Preguntas abiertas: Son aquellas en las cuales es notoriamente dificil dar una re*spuesta
con una sola palabra o una frase corta y que, por lo mismo, se emplean para generar
respuestas amplias.Un ejemplo de este tipo de pregunta seria: "i,Que piensa acerca de lo
que le esta sucediendo?", "^Que planes tiene de ahora en adelante?". Esta clase de pre-
guntas resulta inconveniente formularla a sujetos negativistas con los que no se ha logrado
una buena empatia, ya que lo mas probable es que su respuesta sea laconica o incluso
evitada.
-Preguntas Cerradas: Se caracterizan porque solo pueden responderse con una sola pala-
bra, por ejemplo: "^Cuantos hijos tiene usted?", "^Duerme bien?", "^Que medication esta
tomando?". Esta modalidad de pregunta tiene la desventaja de impedir que el paciente de
una respuesta mas amplia y seguramente con mayor informacion; sin embargo, resultan
utiles cuando se quiere centrar al paciente circunstancial, cuando se necesita informacion
concreta, y en casos de pacientes en estado de confusion o que tengan dificultad para
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expresar sus quejas.
-Preguntas de Respuesta Voluntaria: Dejan la option para que el paciente decida dar una
respuesta que puede ser breve o amplia, por ejemplo: "^Podria contarme que es lo que le
trae a la consulta?", "^Le gustaria que discutieramos los problemas que ha tenido con su
hijo?", "^Quisiera explicarme que es lo que siente cuando le da el ataque?". Con este tipo de
preguntas es posible promover la alianza establecida con el paciente pues se le permite
tomar la decision de exponer a su manera el topico comentado, ade mas de generarle la
sensacion de ser respetado por el entrevistador. No se recomienda su empleo en pacientes
negativistas o cuando no se ha logrado una empatia satisfactoria con el entrevistado.
-Preguntas con Respuesta Implicita: Son aquellas en las que se sugiere la respuesta. En
general se desaconsejan, excepto cuando se sospecha que se esta frente a un individuo
simulador. En este caso, se deben formular varias preguntas de esta modalidad con el fin de
confirmar la sospecha de information falseada por parte del entrevistado. Por ejemplo, si se
sospecha que un paciente este simulando un cuadro psicotico, el entrevistador puede
formular las siguientes preguntas: "^Las voces dentro de su cabeza lo afectan a toda hora?".
Si el sujeto responde afirmativamente, el entrevistador interrogara, a renglon seguido o
luego de otras preguntas: "i,De manera pues que las voces que usted escucha solo aparecen
por momentos?". Si el entrevistado responde nuevamente en forma afirma-tiva se
corroborara su deseo de enganar.
Cuando las insinuaciones son afortunadas, su resul tado puede reflejarse en un fortaleci-
miento de la empatia debido a que se le transmite al paciente la sensacion de ser tratado por
un profesional respetuoso y competente, al facilitarle manifestarse sobre temas consi-
derados tabues, sin que ello le produz ca mayor ansiedad. Si, por el contrario, este no es el
resultado, el entrevistador habra conocido un aspecto de la vida del paciente que muy
seguramente le ocasiona dificultades, razon por la cual evitara el interrogatorio directo
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sobre el tema y lo pospondra para entrevistas futures, "6 recurrira a otras estrategias. Por
supuesto, se desaconseja su empleo en la entrevista de sujetos prolijos y de aquellos con
actitud negativista.
Como puede verse, esta es una estrategia con una orden implicita que depende de manera
fundamental del componente preverbal del entrevistador para despojarla de su caracter
impositivo y para que no sea experimentada por el paciente como inquisitoria o impruden-
te. De igual manera que las insinuaciones, se desaconseja su uso en la entrevista de suje-
tos locuaces o prolijos.
4.4.4. Transiciones.
Las transiciones son fenomenos que siempre van a estar presentes en el proceso de
interaccion de la entrevista y consisten en los giros que toma la conversacion, de un topico
dado a otro, total o parcialmente distinto, inducidos o espontaneos, y efectuados tanto por
el consultante como por el entrevistador.
En relacion con las transiciones del paciente se debe estar alerta para que la frecuencia de
las mismas no impida el normal desarrollo de la entrevista ni diflculte la apropiada explo-
racion de un aspecto particular. Sin embargo se recomienda facilitarlas cuando el nuevo
topico expresado permite conocer o completar la information que se juzgue necesaria:
En el caso de las transiciones del entrevistador se tendra en cuenta que las mismas deben
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ser realizadas conscientemente, con un proposito muy claro y en los mementos mas
oportunos para no cambiar de manera abrupta el tema tratado, con lo cual se transmitiria al
consultante la sensacion que sus dificultades no son de interes o que el entrevistador se
encuentra desconcertado y no sabe que aspecto explorar. Para evitar esta situacion se
recomienda el uso de dos tecnicas especificas:
1. Transitiones Derivadas:
Aquellas en las cuales se parte de algun aspecto dado del topico que se esta tratando para
enlazarlo sutilmente con un tema diferente que posibilite obtener una informacion distin-
ta, cuando se considera que la anterior ya es suficiente.
E.: Supongo, dona Susana, que como laspastillas no la han mejorado, Ud. ha hecho otras
cosas por su cuenta...
Pte.: Bueno, pues si... a veces me siento mas tranquila tomandome unos tragos.
E.: Eso quiere decir que ha tenido que tomar licor casi a diario...
Pte.: No, todos los dias no... pero debo confesarle que a veces he tenido que tomarme
hasta media botella.
2. Transiciones Referidas:
El cambio de tema se hace teniendo en cuenta topicos previamente tratados, 16s cuales se
retoman para ampliarlos o precisarlos. De esta forma el entrevistado tiene la sensacion que
se esta tratando la problematica antes presentada dada su importancia para la com-
prension de sus dificultades y no por la mera curiosidad del entrevistador:
E.: Dona Susana, hace unos momentos Ud. refirio que tanto su madre como su hija han
presentado dificultades similares a las suyas. ^Quisiera comentarme unpoco mas al
respecto?
Pte.: Ah, si doctor. Mi madre sufrio de los nervios casi toda la vida. Estuvo hospitalizada
varias veces. Yo creo que su enfermedad era igual a la mia y eso me preocupa mucho
porque no deseo terminar igual que ella. Debe ser un mal de familia porque mi hija
mayor ya ha tenido ataques parecidos.
4.4.5. Refuerzos:
Otro recurso tecnico para el desarrollo de la entrevista lo constituyen los Refuerzos que no
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son otra cosa que maniobras verbales o preverbales con las que se persigue reducir la
ansiedad mutua, facilitar la exploration de temas especificos y transmitir al paciente la
sensation que su problematica es comprendida y asimilada por una persona sensible y
capaz de prestar ayuda.
El empleo de estos recursos debe evitarse en las fases initiates de la entrevista (reception,
initiation) ya que pueden generar una tranquilizacion prematura que conduzca a una
mayor dependencia del entrevistado. Asi mismo, su utilization debe surgir de la dinamica
de la entrevista y no convertirse en un recurso estereotipado de personas no expertas que
suelen utilizar expresiones como "Tranquilicese", "No se preocupe", "Todo va a salir
bien", etc. Con esto no solo se corre el riesgo de tranquilizacion prematura sino que puede
generar la sensation en el paciente de que su situation no es totalmente comprendida por
el entrevistador.
Dentro de este tipo particular de recurso tecnico para la entrevista se pueden considerar los
siguientes:
1. Refuerzos Preverbales.
Son todos aquellos gestos, movimientos e interjecciones con los cuales el entrevistador
comunica su interes y comprension por el topico que expresa el paciente, ademas de
alentarlo para que lo continue haciendo (expresiones faciales de interes, preocupacion,
duda, admiration, sorpresa, movimientos de cabeza para demostrar asentimiento e identi-
fication con el paciente e interjecciones exclamativas).
2. Refuerzos Verbales.
Son aquellas maniobras con las cuales se puede promover la tranquilizacion del paciente
al tiempo que se le transmite la seguridad que el entrevistador entiende y comparte sus
dificultades. Estos refuerzos pueden agruparse en las siguientes maniobras:
tesis), se le puede comunicar en iguales terminos que aquel, no obstante su malestar, tiene
los recursos para hacer frente a sus dificultades y que el entrevistador es una persona
experta que puede proporcionar alivio a su sufrimiento. De la misma manera, se buscara
tranquilizar al paciente aclarandole algunos aspectos de su patologia, del curso de la
misma, del tratamiento y del pronostico. Tambien se considera una maniobra de tranquili-
zacion el resolver en forma sencilla las dudas que el paciente tenga acerca de su enferme-
dad y del tratamiento de ella.
-Afirmaciones Empaticas: Son todas aquellas palabras con las que se expresa que se ha
comprendido lo que el paciente comunica y que se comparte algun tipo de vivencia o
situation de este. Algunos de estos refuerzos verbales son expresiones tales como "ya
entiendo", "naturalmente", "es claro", "como no", "cierto", "asi es", "por supuesto", etc.
La ocurrencia del silencio genera ansiedad murua dado que la entrevista implica tacita-
mente que el paciente asiste a la consulta, en parte, para responder preguntas. Se debe
entonces conocer que cuando se presenta el silencio en la entrevista, el paciente puede
experimentar que no se le presta suficiente atencion, o que se le esta desaprobando, o que
el entrevistador es incompetente. Asi mismo, este ultimo puede sentirse molesto por no
saber que decir, o por creer que el paciente lo descalifica. Sin embargo, el silencio puede
convertirse en un elemento positive para el desarrollo de la entrevista y para generar
tranquilizacion en el paciente.
En los casos en que el paciente irrumpe en llanto, el silencio tiene gran valor pues con el
mismo se le comunica comprension, respeto y aceptacion de sus sentimientos. Tambien el
silencio puede ser empleado con el proposito de incrementar la ansiedad del paciente
reticente o negativista a un nivel que promueva la comunicacion verbal.
En otros casos, el silencio proporciona al paciente un espacio para que organice las ideas
que necesita expresar durante la entrevista y para que reflexione sobre las ya expuestas, o
sobre los comentarios del entrevistador. Tambien puede ser una serial que indica que el
paciente no desea dar mas informacion, o que esta preparado para una nueva pregunta.
Con alguna frecuencia, el entrevistador tiende a evitar la ocurrencia del silencio privando-se
de esta manera de conocer elementos importantes de la comunicacion que suceden
durante el mismo. Los silencios, antes de interrumpirse, deben ser asimilados como men-
sajes no verbales del paciente que tienen un significado especial (ansiedad, agresividad,
34
Como una guia en este sentido, se sugiere tener presentes los siguientes aspectos:
Existen senales de actividad tanto simpatica como parasimpatica que indican la presencia
de ansiedad en el paciente, las cuales pueden ser debidas a un estado propio del paciente o
al resultado de una conduction equivocada de la entrevista. Entre las senales de actividad
simpatica se tienen la sudoracion (detectable desde el apreton de manos del saludo hasta
la presencia de sudor copioso en el rostro), ej temblor, la palidez, la resequedad de la
mucosa oral (evidenciable por el chasquido al hablar) y el aumento de la frecuencia
respiratoria o la dificultad de esta. Son manifestaciones parasimpaticas de ansiedad la
dilatation pupilar y la urgencia de orinar y/o defecar (durante la espera, el paciente visita
repetidamente el bano, y a lo largo de la entrevista solicita permiso para hacerlo).
2. Actividades Estereotipadas.
Son conductas motoras repetitivas que el sujeto lleva a cabo de manera espontanea con el
proposito de atenuar la tension generada durante la entrevista tales como arreglarse el
cabello, acicalarse, morderse las unas, llevarse objetos a la boca, rascarse, hacer movi-
mientos rapidos y cortos con las extremidades, toser, carraspear, etc.. La presencia de tales
.conductas puede ser tenida como normal en cualquier contexto y solo adquirira un signifi-
cado especial cuando su presencia resulta exagerada tanto en intensidad como en frecuen-
cia y duracion, lo mismo que cuando se suprimen .par completo y de manera abrupta (el
paciente puede adoptar subitamente una actitud de inmovilidad anulando por completo las
actividades estereotipadas previamente observadas en el); tambien es posible que este
comportamiento sea un indicador de engafio.
3. Expresiones Faciales.
La expresion del rostro en particular es tambien una fuente de information util sobre el
estado animico del individuo. Son suficientemente conocidas las facies de ansiedad,
tristeza, temor, ira, desconfianza, tranquilidad y alegria, sentimientos muchas veces no
expresados por medio de la comunicacion verbal.
4. Plastica Corporal.
a. El Quantitative.
b. El cualitativo.
Se refiere a la peculiaridad del comportamiento motor del entrevistado. Desde esta pers-
pectiva se pueden considerar las siguientes actitudes:
-Actitud de Sumisi6n: Entre otras caracteristicas, esta actitud se manifiesta por encogi-
miento de los hombros, inclinacion de la cabeza, evitacion del contacto visual, movimien-
tos lentos, todo esto en un contexto de inhibition general de la conducta motora. Dicha
actitud puede ser propia del entrevistado, o provocada por un comportamiento autoritario y
dominante del entrevistador.
-Actitud de Confianza: El individuo con este tipo de actitud muestra tendencia a acortar el
espacio interpersonal, colocando las manos atras o en los bolsillos pero dejando los
pulgares afuera, manteniendo su espalda erguida y efectuando con frecuencia ecos
posturales.
-Actitud de Reto: Se caracteriza por un contacto visual permanente con mirada desaflante,
cabeza erguida, ensanchamiento del torax, brazos o piernas cruzadas en forma
provocadora, y un aumento del tono muscular en forma generalizada.
-Actitud de Desconfianza: Esta dada esencialmente por un estado de hiperalerta que hace
que el individuo evite el contacto fisico (el saludo de mano es omitido o se hace muy
brevemente), o el visual (mirada de soslayo). Ademas mantiene una distancia inusual con
el interlocutor, permanece con los brazos cruzados y trata de controlar cuanto estimulo
esta a su alrededor, todo ello con la presencia simultanea de senales fisicas activas de
ansiedad.
-Actitud de Indiferencia: El sujeto con esta actitud adopta, en general, una position relaja-
da, asimetrica, movimientos pausados, gestos descalificadores, desinteres por el entrevis-
tador, minimo o ningun contacto visual y ocasionales expresiones de aburrimiento.
-Ecos Postulares: Son todas aquellas actitudes corporales que el entrevistado asume de
manera no intencional, consistentes en la adoption de las mismas posiciones que se dan
naturalmente en el interlocutor; esto es, si este ultimo cruza la pierna, el paciente adoptara
acto seguido igual postura. Esta circunstancia puede ser un indicador de que se ha dado la
alianza terapeutica y por lo tanto debe diferenciarse de la ecopraxia; se recomienda enton-
ces que cuando no se ha establecido dicha alianza, el entrevistador haga, de manera volun-
taria, el eco de algunas de las posturas del paciente y, por el contrario, las evite cuando
ellas esten cargadas de hostilidad y molestia, con el fin de no establecer una interaction
desafiante y competitiva que estimule, fmalmente, respuestas de violencia en el entrevis-
tado.
5. Signos de Engano.
Cuando se entrevista a individuos que mienten a sabiendas y deliberadamente es posible
observarles cambios de tipo autonomico, modificaciones en los gestos y actitudes, y
alteraciones en el paralengua je. Dado que estos signos no son patognomonicos -pueden
aparecer asi mismo en otras circunstancias-, su observation debe ser validada a lo largo de
toda la entrevista con el fin de identificar acertadamente a aquellos que no dicen la verdad
en forma voluntaria.
En general, los signos de engaflo se derivan de la situation de ansiedad del sujeto que
miente, de su actitud de reserva y repliegue, y del intento de disimular la intensidad de sus
emociones. Entre los primeros es usual que el individuo presente inc remento del parpa-
deo, lagrimeo, cambios subitos del color del rostro, tics faciales, resequedad oral con
lamedura de los labios y actividad excesiva de la laringe por deglucion, pulsos carotideos
visibles y acelerados, dificultad o alteration del ritmo respiratorio, sudoracion, asi como*
tambien voz temblorosa y errores frecuentes en la diction.
En cuanto a la pretension de controlar las emociones y parecer natural, el sujeto que miente
con frecuencia se nota distante, su gesticulation es escasa y su expresion corporal es rigida;
se aprecia facilmente el esfuerzo que realiza para hablar pausadamente y mante- ner la
imperturbabilidad de su rostro con lo que ocasiona una discordancia entre su expresion
facial y el lenguaje verbal o el componente corporal de su comunicacion verbal. Asi, por
ejemplo, un sujeto en quien es habitual mover las manos mientras habla, en el mo- mento
de expresar la mentira suprimira dichos movimientos, o los realizara de manera
38
Estos hechos nos indican la consideration que debe tener el entrevistador, en la situation
de la entrevista, por el espacio delimitado por el paciente. Es decir, debera evitarse siem-
pre invadir su espacio con la proximidad fisica, lo cual implica situarse a una distancia
razonable (entre 1 y 1.5 mts) para que los canales de comunicacion, los gestos, los olores,
la intensidad de la voz, los mismos movimientos, no se conviertan en una situation de
malestar ni para el paciente ni para el entrevistador.
Esta territorial idad del paciente se puede comenzar a conocer desde el momento mismo
del ingreso al consultorio, por la forma como saluda al entrevistador: evitar el saludo de
mano u ofrecer esta con el brazo completamente extendido en el paciente desconfiado;
saludar con la mano casi pegada al cuerpo y la palma dirigida hacia abajo en los sujetos
histrionicos; y el empleo de familiaridad excesiva y abrazos efusivos del paciente mania-
co.
El sitio escogido para sentarse es tambien un indicador del manejo territorial y, por ende,
de la peculiaridad del entrevistado. El paciente desconfiado generalmente se sentara en el
sitio mas alejado, evitando dar la espalda y prefiriendo estar de frente al entrevistador. El
sujeto con rasgos narcisistas se ubicara proximo al interlocutor en position cara a cara. El
dependiente y el depresivo, aunque proximos al entrevistador, evitaran el contacto visual
directo. En el histrionico, el espacio se vera continuamente reducido por la propension del
sujeto a establecer en forma repetida contacto tanto visual como fisico.
El manejo del espacio esta dado asi mismo por la intensidad de los canales de comunica-
cion empleados; la voz susurrada de los pacientes dependientes y depresivos genera una
reduction del espacio y el consiguiente acercamiento del entrevistador, mientras que en
los sujetos evasivos tiene el efecto contrario. La voz altisonante del paranoide'busca
preservar la territorialidad manteniendo alejado al entrevistador, lo que no ocurre con los
sujetos narcisistas e histrionicos quienes no solo con la intensidad de su voz pretenden
invadir la territorialidad del entrevistador, sino tambien mediante el empleo de perfumes o
lociones fuertes.
5. Tipos Particulares de Entrevistas.
Con esto no se pretende dar la ultima palabra sobre el vasto campo de posibilidades que
existen en la comunicacion humana, y particularmente en el area de la Salud Mental; por
el contrario, solo se quieren presentar unos criterios generales aplicables a situaciones
especificas que deben ser enriquecidos con el aporte de los estilos individuates y de la
experiencia que proporcionan todos y cada uno de los pacientes.
Para centrar en el tema a este tipo de pacientes se recomiendan las siguientes estrategias:
Pener en cuenta que tanto el lenguaje no verbal como el paralenguaje empleados por el
intrevistador pueden reforzar la tangencialidad del paciente. Deberan evitarse los movi-
nientos de cabeza (asentimiento), el contacto visual persistente, los refuerzos preverbales,
'40
Finalmente, y cuando ha sido inutil enfocar al paciente con las mencionadas maniobras,
puede ser necesario senalarle su proclividad a cambiar de tema continuamente sin que se
circunscriba en lo esencial: "Sr. Jaramillo, me preocupa que Ud. responda a mis preguntas
dando tantos rodeos que hacen que no pueda entenderlo. ^Por que cree Ud. que ocurre
esto?". Tambien es factible que resulte util avisarle al paciente tangencial que, en vista de
que el tiempo se acaba, es necesario ser mas concrete en su informacion.
El paciente locuaz, aunque diferente del anterior, ofrece dificultades similares durante la
entrevista dada su imperiosa necesidad de hablar, el acortamiento de la latencia de las
respuestas, la extensi6n de las frases y el incremento del contacto visual. En estas circuns-
tancias las estrategias mencionadas antes tambien resultan provechosas, maxime si se
tiene en cuenta que con este tipo de paciente la respuesta emocional del entrevistador
puede conducirlo a un intento premature de estructurar la entrevista, hecho que puede ser
interpretado por el paciente como que se le esta limitando o impidiendo la expresion de su
problematica, generandose asi una situacion de pugna por el control de la entrevista. Por
esta razon se recomienda especialmente no estructurar demasiado rapido la entrevista, no
centrar al paciente en forma abrupta pero tampoco atemorizarse de interrumpirlo cuando
sea preciso.
En la entrevista con este tipo de sujetos resultara positive tener en cuenta las indicaciones
generales esbozadas antes y, en particular, algunos aspectos tales como el establecimiento
de una alianza terapeutica solida que comienza en la misma reception del paciente duran-te
la cual la actitud cortes mas senc illa suele constituir la mejor manera de establecer el
primer contacto. Ejemplos de ello son el ofrecer disculpas si el paciente ha tenido que
esperar, averiguarle por su comodidad preguntandole si necesita algo, o simplemente
reconociendo la gravedad de lo que sabe acerca del problema. Este proceder generalmente
reduce la ansiedad, tanto del paciente como la del entrevistador mismo, a niveles que
facilitan el desarrollo de las fases siguientes de la entrevista.
En estos primeros momentos es preferible que el medico asuma de manera franca y direc-
ta el rol que va a desempeflar, explicando en forma clara y sencilla que hace y por que lo
hace. Ademas ha de estar dispuesto a escuchar, observar y analizar con detenimiento la
conducta y las verbalizaciones del entrevistado, sin apresurarse a emitir un juicio prematu-
ro, frecuentemente fruto de su propia ansiedad..
En relation con el vocabulario debe recordarse que este debe ser lo mas parecido al que
emplea al paciente y que es provechoso ayudafio a expresar sus dificultades. Asi mismo,
contribuye a disminuir su ansiedad dirigirse a el empleando los titulos o su dignidad
respectiva para transmitir el respeto que merece dicha persona.
Al paciente ansioso que se muestra inhibido sera mejor abordarlo con el empleo de pre-
guntas cerradas faciles de responder, propuestas e insinuaciones sobre los temas a tratar,
haciendo enfasis en los aspectos del paralenguaje ya mencionados. Los temas algidos
generadores de mayor ansiedad deberan manejarse con la prudencia debida y en general
con propuestas e insinuaciones que le permitan decidir libremente el tratarlas o no.
De igual manera, frente a este tipo de pacientes resulta mas que indicado el empleo de
refuerzos verbales y preverbales, teniendo en cuenta no hacerlo de modo premature en la
entrevista para no correr el riesgo de minimizar la gravedad con que percibe el paciente
sus dificultades, o de generar una dependencia que pueda alterar la confiabilidad de la
informacion dada (deformacion de la misma con el proposito de complacer al terapeuta) o
sesgar el proceso terapeutico posterior. De tales refuerzos, esta mas indicado hacer enfasis
en la tranquilizacion ya que esta resulta el objetivo primordial con este tipo de pacientes.
En la entrevista con el paciente ansioso, el manejo del silencio reviste particular importan-
cia. Ademas de ser valioso como elemento con significado que aportara informacion
sobre el sujeto, permitir el silencio durante el llanto del paciente le comunicara respeto y
comprension por parte del entrevistador; prolongarlo demasiado en algunos casos
incrementara la ansiedad del sujeto y su perception de mayor desamparo y desconfianza
en la ayuda que puede recibir del medico.
Para poder ser util como recurso adaptativo, la depresion debe tener un sentido particular
de comunicacion que permita la recuperation del objeto perdido o la aparicion de figuras
restitutivas. Es asi como ante una persona deprimida experimentamos sentimientos de
tristeza o preocupacion, que pueden despertar ademas deseos de ayuda, socorro o protec-
tion. En la situation de la entrevista psiquiatrica, el paciente deprimido induce en el
entrevistador respuestas afectivas y comportamentales particulares: tristeza, interes,
impotencia, deseo de ayudar, aburrimiento, etc. Por tal razon el entrevistador debe realizar
una evaluation inmediata de su estado de animo durante la entrevista mediante preguntas
como: ^,me comporto y me desenvuelvo igual ahora que en otras entrevistas?, ^,me siento
bien de animo?, ^Que siento ante este paciente?, etc. Con tal estrategia se busca evitar
43
que, de manera involuntaria, las respuestas emocionales del entrevistador puedan alterar el
desarrollo del proceso de comunicacion.
La depresion, al igual que otras respuestas adaptativas del organismo (ansiedad, hambre,
dolor, etc), es experimentada como una circunstancia desagradable, razo n por la cual tiende
a evitarse: esto puede evidenciarse en la entrevista psiquiatrica como una tendencia del
clinico a ignorar o evitar al paciente, o simplemente a subestimar el sufrimiento del
consultante o a cambiarle de tema; esto ultimo se hace patente en la actitud que asumen
ciertos entrevistadores cuando tratan de evitar temas que puedan entristecer aun mas al
paciente. Por el contrario, debe alentarse la expresion de los contenidos depresivos, maxi-
me si el paciente trata de negar o reprimir su tristeza por percibirla como algo censurable, o
como indicador de debilidad. En tales casos se recomienda la utilizacion de preguntas
como:; "i,Ha tenido frecuentemente ganas de llorar?", "<,No siente ganas de llorar ahora?",
o de insinuaciones como: "Aunque uno se resista, una situacion asi tiene que entristecerlo a
uno tanto como para ponerlo a llorar", "Ud. trata de no llorar pero esta a punto de hacer-
lo", "creo que si pudiera llorar, descansaria bastante". Como se ve, debe promoverse la
manifestacion depresiva, no solo a traves de la simple expresion afectiva, sino mediante la
verbalizacion de sus pensamientos, lo cual ademas de proporcionar a la postre una sensa-
cion de mejoria en el paciente, suministra datos valiosos para la exploration clinica. No
debe pasarse por alto que no todos los cuadros depresivos se manifiestan a traves de
tristeza; existe un porcentaje importante de casos (30%) en los cuales la depresion se
expresa a traves de sintomas como anhedonia, irritabilidad o multiples quejas somaticas,
pero sin que sea claramente evidenciable la tristeza tipica.
En la entrevista con el paciente depresivo debe darse gran enfasis a lo afectivo y emocio-
nal, razon por la cual la toma de notas no resulta afortunada. Esta maniobra puede facilitar
que el clinico distraiga su atencion de la interaction no verbal al tiempo que transmite al
paciente una imagen del entrevistador como alguien que esta preocupado por obtener
datos concretes y que no muestra interes ni tolerancia ante las expresiones afectivas.
44
El inclinarse hacia el sujeto deprimido facilita el contacto fisico que suele ser util en
muchos casos (no olvidemos que se describio a la depresion como una respuesta ante una
perdida; asi pues, la cercania y el contacto fisico pueden dar al deprimido una sensation
de apoyo real y de haber recuperado algo: se atenuan sentimientos de minusvalia, soledad
y desamparo). El contacto fisico se usara con prudencia en casos de depresiones con
presencia de ideacion persecutoria o referencial.
Con frecuencia se puede observar en estos pacientes una tendencia a hacerse perseveran-
tes alrededor de un tema particular, generalmente de tipo autopunitivo, de desesperanza o
de culpa (rumiacion depresiva). En tales circunstancias debe suspenderse el uso de los
refuerzos y utilizar las tecnicas de transition para pasar a explorar otro tema. Si la anterior
estrategia fracasa resulta conveniente la aplicacion de los recursos descritos al hablar del
paciente tangential.
Existe un caso particular de depresion eh la cual, en lugar de existir una inhibition y
retardo comportamehtal, se presenta un incremento de la actividad motora (depresi6n
agitada). Tales pacientes presentan un riesgo alto de conducta agresiva, razon por la cual
45
Una vez el medico se sienta seguro, se iniciara la entrevista teniendo en cuenta que las
personas iracundas requieren de un espacio territorial mayor que el usual y por lo tanto no
se debe intentar tocar al paciente que muestre conductas violentas. El fenomeno de la
violencia es una interaction diadica en la que los elementos preverbales de la comunica-
cion y el paralenguaje del medico pueden provocar o atenuar la conducta agresiva del
paciente. Por lo tanto se recomienda iniciar la entrevista con temas neutros, hablar al
paciente de manera pausada con voz de intensidad moderada y asumir una actitud serena.
Cuando el paciente hable se debe mostrar interes en lo que dice y por ningun motivo
ignorarlo o censurarlo.
En el caso del paciente con ideacion paranoide se recomienda recurrir a las transiciones
derivadas y referidas pero tambien puede ser conveniente identificarse con sus sentimien-
tos, especialmente si el medico esta siendo involucrado cotno un perseguidor mas, con el
proposito de establecer una alianza con el paciente que facilite la exploracion de otros
contenidos persecutorios, no importa lo fragil de dicha alianza.
For ejemplo, ante el paciente que se queja irracionalmente de la mala atencion que recibe
del personal de salud, el medico puede aceptar que eso es una situacion real y manifestar-
le que, aunque la solution no esta totalmente a su alcance, le gustaria conocer mas deta-
lles para intentar resolverla.
Otro recurso tecnico en la entrevista con este tipo de pacientes esta dado por los refuerzos
-preverbales o verbales-, con los cuales se puede intentar disminuir la beligerancia que
muestran, facilitar la exploracion del estado mental y transmitir la seguridad de que su
situacion es comprendida y asimilada por un medico sensible y con capacidad de ayudar-
lo. Los refuerzos preverbales dependen directamente de la capacidad de empatia que se
tenga. Los refuerzos verbales mas aconsejables son el eco de lo expresado por el paciente,
la sintesis, la tranquilizacion y las afirmaciones empaticas (estas dos ultimas, lo mas
ajustadas a la situacion real del paciente).
tangencialidad, ideation extrana y experiencias perceptivas poco usuales. For tanto, ante
la presencia de estos sintomas, se recomienda explorar activamente la existencia de deli-
rios y alucinaciones.
For todo lo anterior, el paciente psicotico siempre planteara una gran dificultad para
establecer una adecuada interaccion. Esto hace que el medico deba emplear cualquier tipo
de comunicacion que permita el paciente por reducida que esta sea, Esta comunicacion
depende, en gran parte, de la capacidad que tenga el medico para reconocer sus propios
sentimientos de extrafieza, incertidumbre y frustration. Como consecuencia se aprecia una
gran dificultad para empatizar con este tipo de pacientes.
El medico debe tener presente que una de las caracteristicas del pensamiento del paciente
psicotico es su certeza sobre las creencias falsas que expone. En consecuencia, el uso de
argumentation logica para tratar que el enfermo entre en razon no tiene sentido. Insistir en
ello hara que el paciente se sienta incomprendido y molesto, pudiendo llegar a reaccionar
con violencia.
Por lo tanto, la entrevista con el paciente psicotico debe tener como paradigma el empleo
de todos los recursos tecnicos y personales que transmitan comprension, sinceridad,
amabilidad y confianza.
En este sentido no debe olvidarse la comodidad y privacidad del sitio donde se realiza la
entrevista la cual debe prolongarse solo hasta cuando el paciente la tolere. Siempre debera
iniciarse hablando en forma amable sobre temas neutros. Si es un paciente mutista no
haremos ningun intento para hacerlo hablar; es el medico quien debe tomar la iniciativa y
hablarle de tal manera que el paciente sienta que se esta haciendo un esfuerzo benevolente
y sincere de llegar a el, sin pedirle nada a cambio. En algunas ocasiones este intento
puede resultar infructuoso y, mas aun, hacer que el paciente se retraiga mucho mas. En
tales circunstancias el medico debe respetar el deseo de silencio del paciente, sin mostrar
ningun descontento o ansiedad por ello. Cuando el enfermo ha adquirido cierta seguridad
en la relation con el medico, puede comenzar a hablar y, eventualmente, a exponer sus
dificultades. A veces esto solo se consigue despues de un largo periodo a causa del recelo
del paciente y de sus dificultades para comunicarse.
Con los pacientes que presentan verbigeracion se enfrenta una dificultad diferente: tienen
una necesidad de estar hablando continua y desordenadamente, razon por la cual se les
debe orientar a hablar de alguna cosa en particular. Dicha situation debe identificarse
precozmente. Ademas se evitara reforzar la tangencialidad del paciente con el
paralenguaje que emplea el medico y con la toma de notas.
Se usaran entonces las propuestas que enfaticen un topico concrete y se evitaran las
preguntas abiertas y las insinuaciones. Desde luego, es inutil entrar en discusion con ellos.
Por lo tanto, y en terminos generales, se procedera como ya se indico en la entrevista con el
paciente tangencial.
Otro aspecto de gran importancia para la entrevista de este tipo de pacientes esta dada por
la comunicacion no verbal tanto del entrevistado como del medico, en la medida en que es
un buen indicador del estado del paciente, asi como de las vicisitudes de su interaccion
48
con el.
Quedan por agregar algunas consideraciones en relacion con el paciente catatonico inhibi-
do. Ademas de estar mutista y con un gran retraimiento, es frecuente que este tipo de
enfermo presente Una gran inhibition motora; En estos casos, y al contrario del paciente
psicotico agitadq en quien el contacto fisico puede significar ser atacado, tocarlo puede
resultar bastante util en la medida que esto significa comprension, compania y sensibili-
dad del medico que lo atiende. Sin embargo, esta aproximacion fisica al paciente
catatonico debera hacerse con prudencia, teniendo la precaution de informarle que va a
ser tocado, vigilando la aparicion de sintomatologia ansiosa y, en lo posible, en presencia
de otra persona, pues la reaction depende de las caracteristicas de los delirios que tenga el
paciente.
Las caracteristicas de este cuadro clinico plantean ciertas particularidades cuando se trata
de entrevistar a un sujeto con delirium. En primer lugar, esta situation es una urgencia
medica que debe atenderse como tal y por lo tanto la prioridad debe ser la protection del
paciente y la del equipo de intervention, maxime cuando aquel presenta agitation
psicomotora que potencialmente puede llevarlo a desarrollar una conducta violenta contra
el mismo o contra los demas; en un caso tal, se tendran las precauciones mencionadas en la
entrevista del paciente violento. En segundo lugar, y una vez garantizada la seguridad, el
medico procedera a realizar una entrevista breve y agil que le permita evaluar con la
maxima precision posible el estado mental del paciente asi como la presencia de signos
49
fisicos y/o neurologicos que le permitan identificar la causa del estado del paciente. Es
decir, la entrevista estara orientada por completo a la evaluation del estado actual del
enfermo y a conocer los antecedentes mas utiles en tal sentido.
Debido a que estos casos tienen una mayor presentation en servicios de hospitalizacion o
de cuidado intensive, siempre se debera procurar adecuar el area donde se encuentre el
paciente para poder garantizarle tanto su seguridad como su privacidad: si no se cuenta con
un cuarto individual, se hara lo posible para aislarlo de otros enfermos y de los mue-bles o
utensilios que puedan ser riesgosos.
Debido al estado de confusion en el que pueden encontrarse los sujetos con delirium,
se desaconseja el uso de preguntas abiertas; en su lugar, las preguntas cerradas, faciles de
contestar, seran utiles por cuanto concretan al paciente en lo que se desea precisar permi-
tiendole asi atenuar su perplejidad. Las preguntas de respuesta voluntaria pueden ser
provechosas para dar comienzo a la entrevista, principalmente cuando el enfermo se
encuentra ofuscado y aprehensivo. Las insinuaciones y las propuestas son de escasa ayuda
debido a la situacion de urgencia, pero pueden emplearse como una manera de facilitar el
acercamiento al paciente y lograr la alianza terapeutica necesaria.
Tanto los refuerzos verbales como los preverbales son, por el contrario, un recurso
importante en la entrevista con este tipo de paciente. Los preverbales le comunicaran el
interes y la comprension que despierta en el medico. Los verbales le transmitiran la sensa-
tion de estar siendo entendido por un entrevistador que siente y comparte sus dificultades
de manera profesional. El eco de lo expresado le permitira al enfermo con delirium una
mejor perception de lo que esta comunicando. Con la sintesis se le dara la oportunidad de
saber que se lo escucha de manera comprensiva y, ademas, de aclarar lo que el medico no
ha asimilado. Con la tranquilizacion realista, se le comunicara la seguridad de estar siendo
atendido por una persona experta y capaz de ayudarlo. Con las afirmaciones empaticas se
le hara sentir que el medico comparte humanamente sus vivencias.
En las situaciones en que la comunicacion verbal del paciente resulta prolija, tangencial y
confusa, no se debe dudar en centrarlo empleando para ello algunas de las recomendacio-
nes hechas en el capitulo respective.
La presencia de silencios no suele presentarse durante la entrevista con este tipo de. pa
cientes. Si se presentan, en particular cuando el paciente irrumpe en llanto, se deberan
respetar teniendo cuidado de que no se prolonguen demasiado. ,
50
Por ultimo, conviene resaltar el valor del comportamiento no verbal del paciente con
delirium como elemento util de informacion. La observation de los signos de actividad'
autonomica, de las actividades estereotipadas, de las expresiones del rostro y de la plastica
corporal del paciente puede facilitar la obtencion anticipada de hallazgos fisicos y/o
neurologicos que orienten rapidamente al medico hacia la etiologia del problema que
afecta al enfermo. Asi mismo, no sobra recordar que el comportamiento no verbal del
entrevistador se convierte en un elemento esencial en el momento de interactuar con este
tipo de paciente, maxime si se tiene en cuenta que uno de sus primeros objetivos es el de
proporcionarle seguridad, tranquilizacion y apoyo.
Estas particularidades del T.M.O cronico determinan igualmente una clase especifica de
entrevista en la que serequiere que el medico, una vez mas, posea dentro de sus cualida-
des la mayor capacidad de comprension empatica y la mejor motivation frente a un
enfermo que despierta no pocas respuestas contratransferenciales negativas.
Por las caracteristicas de la evolution de dicho trastorno es usual que el paciente sea
atendido en la consulta externa. Esto obliga a que, si se conoce por anticipado la situacion
del enfermo, el consultorio se adecue en forma tal que se garanticen seguridad, comodi-
dad, tranquilidad y privacidad tanto del paciente como de su o sus acompanantes, a quie-
nes muchas veces se les debe admitir en la entrevista. El tiempo de la misma estara dado
por la capacidad que tenga el entrevistado para tolerarla; sin embargo, no es conveniente
prolongar su duration mas alia de media hora. La toma de notas, si se considera indispen-
sable hacerla durante la entrevista, debe ser lo mas prudente posible de manera tal que
esta actividad no comprometa la atencion que el medico debe prestar al paciente.
Teniendo en cuenta que el compromise mas importante del paciente con demencia se
encuentra a nivel cognoscitivo, el medico debera esforzarse porque su expresion verbal
sea clara y sencilla, evitando al maximo las frases con demasiadas palabras. Es convenien-
te tener presente que el paralenguaje de estos enfermos despierta respuestas emocionales
en el medico que, de ser ignoradas, entorpecen el proceso de la entrevista: en general, el
paciente con T.M.O. cronico se expresa en forma laconica, monotona y lenta, situacion
que puede ge nerar en el entrevistador sensation de malestar y desespero y conducirlo a su
vez a exagerar las caracteristicas de su propio paralenguaje, o a otra suerte de actitudes
nada positivas.
Con el proposito de obviar las dificultades que genera este tipo de enfermos en la entrevista
se recomienda que el medico emplee fundamentalmente preguntas cerradas que facili- , ten
al paciente responder de manera concreta. Las preguntas de respuesta voluntaria, las
insinuaciones y las propuestas se deberan emplear unicamente con el proposito de afian-
zar la alianza terapeutica e incrementar la confianza del paciente. Los refuerzos, al igual
.51
que en el paciente con delirium, son indispensables para atenuar la ansiedad que pueda
estar experimentando el sujeto demenciado y para transmitirle la sensation que el medico
tiene inte'res y deseo de ayudarlo. Particular utilidad tiene el empleo bien estructurado del
eco de lo expresado por el paciente y de la sintesis de sus comentarios.
-Ira: en esta fase hay una expresion de rabia y amargura. El paciente pregunta: <,Por que a
mi? y dirige su ira contra si mismo ,rechazando el tratamiento, o contra los demas culpan-
do de su situacion a los medicos, a sus familiares, o a Dios).
-Negotiation: En esta fase el paciente coloca condiciones sin las cuales no puede aceptar
la muerte ("no me puedo morir hasta que no consiga con quien dejar a mis hijos").
En relation con los aspectos tecnicos de la entrevista debe darse gran importancia al sitio:
no se recomiendan lugares en los cuales no pueda garantizarse intimidad durante la con-
versation con el paciente.
Sin embargo existen casos en que los sintomas no son reales. Son producidos
intencionalmente por la persona que acude al terapeuta con el fin, ya no de recobrar un
estado de bienestar, sino de obtener a traves de sus quejas, fisicas o psicologicas, algun tipo
de gananc ia secundaria. En tales situaciones la relation paciente terapeuta se deforma
convirtiendose entonces en una interaction basada en la mentira para lograr cierto prove-
cho.
Los individuos simuladores producen una marcada sensation de rechazo en los terapeutas
que los atienden al hacerlos sentir enganados, irrespetados y cuestionados en su compe-*
tencia, ademas de percibir su interaction con tales pacientes como una perdida de tiempo.
En los congestionados servicios de hospitalizacion y urgencias este rechazo se intensifica
por el hecho de que el simulador puede estar impidiendo que un paciente realmente
necesitado se beneficie de tales servicios.
Durante la entrevista debe tenerse en cuenta que nos encontramos ante alguien que, en
lugar de tratar de darnos una vision lo mas clara posible de lo que le sucede, procura
mostrar una imagen falsa de lo que para el es lo anormal, situation que genera en el
entrevistador sentimientos negatives que deben reconocerse desde un principio. Por lo
general, la entrevista con tal tipo de pacient es tiene una finalidad eminentemente
diagnostica. En dichos casos tambien se buscara promover una relation empatica, mas
con el fin de reducir el riesgo de actitudes negativistas o de mutismo que pueden aparecer
si el paciente se ve confrontado de una mane ra directa. Se ha de tener especial atencion a
los indicadores de engano que solo pueden ser apreciados si en el paciente hay un adecua-
do fluir ideo-verbal que depende, en ultimas, del establecimiento temprano de una rela-
tion empatica y de que no se genere en el paciente una sensation de ser acosado para que
se delate.
Tambien resultan de valor algunas preguntas cerradas que solo pueden responderse de
manera exacta. Los simuladores tienen la tendencia a dar respuestas aproximadas (Ej:
^.cuantos dias tiene el ano?. R: 364").
Es usual que estos pacientes generen disgusto y rechazo. Ante tal situation debe recordarse
que el entrevistador esta para entender y ayudar al paciente y no para castigar-lo.
1. Dejar pasar la resistencia: Cuando estos pacientes se niegan a dar datos sobre algun
topico y el entrevistador no insiste en explorarlos, el paciente puede tener la sensation de
que no son tan vergonzosos o amenazantes y mas tarde en la entrevista presentarselos
espontaneamente, o si no, a traves del uso adecuado de transiciones ser nuevamente
explorados.
danino de lo que se explora pero aqui se hace presentandolo como algo normal, necesario
y motive de orgullo.
Ej. "Supongo que alguien tan valiente como usted habra tenido que darle su merecido a
varies..."
"Una persona de ambiente y amigable como usted tendra que tomar alcohol todos los
dias..."
En cualquiera de los casos es importante que el entrevistador deje clara su autoridad y que
establezca limites firmes. Ej. "Veo que usted esta perdiendo el control. For eso es mejor
que suspendamos aqui la entrevista ya que asi es imposible que yo le pueda hacer un buen
examen. Probablemente podamos hablar luego cuando se encuentre mas tranquilo...". "Si
usted se torna agresivo tendremos que dar aviso al personal de seguridad de este
hospital..."
1. El paciente tiene una tendencia a polarizar sus percepciones y juicios. Para ellos no
existe lo regular sino lo bueno o lo malo. Esto hace necesario ajustar nuestra exploracion
a tal patron cognoscitivo, de tal manera que podamos excluir la busqueda de situaciones
neutras o de "terminos medios".
2. Estos pacientes tienen dificultad para postponer acciones. Debido a esto, a no ser que se
quiera poner limites al paciente, como se mostro en el ultimo ejemplo, se contraindica
usar terminos como "luego continuamos", "despues haremos ese examen", "un dia de estos
terminamos la entrevista", etc. En su lugar debe plantearse un momento preciso: "A las 3
de la tarde continuamos nuestra entrevista..."
1. El paciente que sobrevivio a un intento suicida y que llega para recibir atencion medica
de sus lesiones.
2. El paciente que consulta por algun otro tipo de queja, pero que durante la entrevista
muestra ideas de suicidio.
3. El paciente traido por sus familiares por riesgo suicida pero que durante la entrevista
niega ideas o comportamientos de este tipo.
Ante cualquiera de las anteriores situaciones debemos asumir que nos encontramos frente
una urgencia psiquiatrica.
La entrevista con estos pacientes persigue dos fines: por un lado evaluar el riesgo de
57
suicidio y por otro brindar un espacio terapeutico. For lo anterior, es frecuente que en
estos casos deba prolongarse la duracion de la entrevista.
1. Una etapa inicial en la cual se debe crear una sensation de seguridad, confidencialidad y
respeto con el fin de que el paciente perciba una atmosfera propicia para presentar su
problematica. Lo anterior supone disponer de un sitio adecuado que garantice privacidad,
evitar la toma de notas durante la entrevista y realizar un manejo cuidadoso del comporta-
miento no verbal.
En esta fase se pueden explorar areas aparentemente neutras pero que dan informacion
sobre el riesgo de suicidio, como las siguientes:
c. Estado civil: Las personas separadas, viudas o solteras tienen mayor riesgo de suicidio.
Debido a que los pacientes pueden tener la idea de ser percibidos como debiles, incapa-
ces, pecadores, locos o cobardes es recomendable que el terapeuta utilice insinuaciones
con la siguiente estructura:
" Esfrecuente que cuando la gente se siente agobiada par sus problemas pierda el control
e incluso llegue a pensar en suicidarse"... "Tiene que estar sufriendo mucho para decidir
hacer algo asi"... "Anteproblemas asi uno debe sentir que la vida no vale lapena". Estas
afirmaciones deben acompafiarse de un estilo no verbal que comunique tranquilidad de
parte del entrevistador y que no hay problema en discutir este tipo de temas.
b. Planeacion del intento suicida: Hay mayor riesgo cuando la conducta suicida obedece a
un plan elaborado y premeditado que cuando es impulsiva.
c. Caracteristica del intento suicida: La letalidad del metodo escogido para el suicidio
determina el riesgo. For ejemplo, hay mayor riesgo suicida en el sobreviviente de una
herida por arma de fuego en craneo que en quien ingiere una pequena dosis de
carbamatos.
2. Antecedentes psiquiatricos.
10. Presencia de muchas dificultades ante las cuales, subitamente, el paciente dice que la
solucion esta cerca y no explica por que.
Una entrevista bien conducida puede resultar terapeutica pues le muestra al paciente que en
la interaction con otra persona puede ventilar temas dolorosos o vergonzosos que
aparentemente eran secretos y para los cuales no habia posibilidad de solucion. Dado que es
frecuente la presencia de depresion en estos pacientes deben utilizarse ademas las tecnicas
recomendadas para dicho tipo de pacientes.
61
Segunda Parte:
Semiologia Psiquiatrica
63
6. Generalidades.
7. Concienda.
7.1. Definition
Funcion mental mediante la cual se lleva a cabo la integracion de los aspectos sensitives,
sensoriales,intelectuales y afectivos, que posibilitan al individuo para el conocimiento de si
mismo en las tres dimensiones del espacio y en el tiempo.
El sustrato neurofisiologico de la Conciencia esta representado por las interrelaciones existentes,
tanto a nivel anatomico como funcional y bioquimico, entre la Formation Reticular, el
Hipotalamo y la Corteza Cerebral.
7.2. Exploracion
En el sujeto en quien no existe compromise del estado de conciencia la observation realizada
durante la entrevista y el examen clinico es suficiente. En los individuos con alguna deficiencia de
esta funcion la exploration se lleva a cabo mediante una serie de estimulos verbales, tactiles e
incluso dolorosos.
65
1. Somnolencia:
En este estado el sujeto presenta tendencia a quedar dormido, pero se despierta y se pone en
alerta ante cualquier estimulo sensorial o sensitive de intensidad adecuada. Al cesar el estimulo
el individuo vuelve a quedar dormido.
2. Estupor:
Cuando el sujeto se encuentra estuporoso presenta respuestas ante estimulos dolorosos (super-
ficialesoprofundos) pero no ante estimulos sensoriales; el paciente tiene capacidad para
localizar el estimulo y tratar de defenderse de el. Se acostumbra a diferenciar dos tipos de
estupor:
3. Coma superficial:
Los pacientes con este nivel de conciencia solo presentan respuesta a estimulos dolorosos
profundos con movimientos de las extremidades y preservation del tono muscular.
4. Coma profiindo:
En esta situation el sujeto no presenta respuesta ante ningun tipo de estimulo y ademas hay
perdida del tono muscular.
5. Hipervigilancia:
Los individuos que presentan este nivel de conciencia muestran una respuesta exagerada y
rapida ante estimulos sensoriales o sensitives. Dicho estado muchas veces es secundario a
toxicos endogenos o exogenos como se observa en la ingesta de Anfetaminas, de Cocaina, en
losTrastornosdeAnsiedad Generalizada, en los Trastornos Maniacos o Hipomaniacos y en
ciertas formas de inicio de la Esquizofrenia.
Son aquellos que aparecen sobre el fondo de una oscilacion parcial del nivel de conciencia a la
cual se agregan alteraciones de la Atencion, la Sensopercepcion o el Pensamiento.
1. Obnubilacion:
2. Confusion:
Trastorno cualitativo caracterizado por alteraciones sensoperceptivas, principalmente visuales,
e interpretation delirante de estas. Ademas, es caracteristica la presencia de desorientacion
autoy alopsiquica, hipoprosexia, compromise de la memoriareciente, agitation psicomotora
y marcado componente afectivo (ira, ansiedad, depresion).
67
3. Estado Crepuscular:
Trastorno caracterizado por un estado confusional parcial, ya que una parte mas o menos
importante de la conciencia se halla en estado confuso y con bajo rendimiento, mientras que
otras estan integras y permiten una conducta global aparentemente correcta. Son tipicos los
siguientes elementos:
4. Perplejidad:
Trastorno cualitativo de la conciencia caracterizado por leve compromise del nivel de atencion y
una sensation de desconcierto que le da al sujeto un matiz de extraneza y de poca respuesta a
los estimulos externos. Se observa con mayor frecuencia en los Trastornos Disociativos y en la
Esquizofrenia, aunque puede observarse como respuesta normal ante estimulos inesperados.
68
8. Sensopercepcion.
8.1. Definition
Es la funcion mental que, con base en experiencias pasadas, permite la integration de los
estimulos sensoriales en un contexto significative) y que habilita al sujeto para darse cuenta de los
objetos y cualidades del mundo extemo asi como de su propio cuerpo. Definida asi, la
sensopercepcion implica la integridad de funciones tales como la Conciencia, la Orientation y la
Memoria, al igual que la de los diferentes organos sensoriales.
8.2. Exploration
El examen de la sensopercepcion busca determinar alteraciones en la funcion integradora de
la diversidad de estimulos provenientes tanto del mundo externo como del mundo interno del
individuo. Se puede realizar mediante la observacion detenida del sujeto durante la entrevista
buscando la presencia de actitudes de observacion o de escucha independientes de la
interaction con el terapeuta, ypormediode preguntas queexploren los diversos canales
sensoriales, asi: ^Que ve a su alrededor?, Escucha la voz de personas fallecidas, no presentes o
extranas?, ^Escucha sus pensamientos en voz alta?, ^Ha tenido visiones o apariciones?, ^Nota
sabores u olores extranos?, ^,Cree que alguna parte de su cuerpo se esta transforman-do?, i
Alguna parte de su cuerpo se mueve contra su voluntad?, ^Percibe como extranas las cosas y
las personas que lo rodean?.
69
8.3.2. Alucinaciones.
1. Negatives:
2. Hipnagogicas:
Son alucinaciones con conpojaeiiljejyisualyj^ que se presentan en forma temprana
durante el suefto,^recediendo las fases del suenp_profjan3b. Pueden verse en personas sin
psicopatologia.
3. Hipnopompicas:
70
4. Auditivas:
5. Visuales:
6. Tactiles o Hapticas:
7. Olfatorias:
8. Cinestesicas o Motrices:
9. Cenestesicas:
Son trastornos de la sensibildad propio e introceptiva que, de alguna manera, implican que el
cuerpo se percibe de manera distorsionada. Cuando al mismo tiempo la persona tiene una
sensacion intima de extrafteza o de percibirse a si mismo desde fuera se habla de
Despersonalizacion. Estas vivencias de extrafieza y cambio corporal pueden acompanarse de
sensacion de rareza en el medio ambiente, lo que se conoce como Desrealizacion. Tales altera-
ciones pueden ser parte del cuadro clinico de los Trastornos de Despersonalizacion, de los
Trastornos Esquizofrenicos, de los Trastornos Esquizotipicos de Personalidad y de los Trastor-
nos de Panico entre otros. Otra alteracion que puede verse a este nivel es el denominado
Miembro Fantasma, fenomeno que se caracteriza por sentir como todavia incorporado al
cuerpo un miembro amputado. Esta alteracion puede considerarse como normal en las fases
iniciales postquinirgicas.
10. Extracampinas:
Perception que se da por fuera del campo sensorial normal, como en el caso del paciente que
percibe ruidos con los ojos.
8.3.3. Dismorfopsias.
1. Macropsia:
Tambien llamada Alucinacion Gulliveriense, esta caracterizada por una magnification de los
objetos percibidos a nivel visual.
2. Micropsia:
O alucinacion Liliputiense, se caracteriza por una reduction o encogimiento de los objetos
percibidos en el campo visual.
4. Dismegalopsia:
Perception deformada de los objetos en la cual estos son vistos como si estuvieran torcidos y
con contornos irregulares como si se estuviera viendo un espejo de bromas o como los relojes
de los cuadros de Dali.
5. Porropsia:
Es la no percepcion de la diferencia del tamafio de los objetos cuando se encuentran a diferen-
tes distancias.
6. Escision perceptiva:
Se caracteriza por una falta de integration de la informaci6n recibida por los diferentes canales
sensoriales. Se observa en esquizofrenias y en intoxicaciones por estimulantes. Por ejemplo, el
paciente refiere percibir un olor agradable, un color rojo y unas flores pero no es capaz de
integrar estas sensaciones en un solo elemento. El caso contrario se denomina aglutinacion
perceptiva, como en el caso del paciente que escucha al entrevistador, observa las paredes del
consultorio, percibe ruidos fuera y lo interpreta todo como si fuera un unico elemento.
73
8.3.4. llusiones.
1. Por inatencion:
Malinterpretaciones debidas a distracciones momentaneas.
2.Catatimicas:
Malinterpretacion secundaria a vm intense contenido afectivo como ternor, amor, ira, etc.
3. Paraeidolicas:
Perception de una imagen concreta en una figura u objeto impreciso como en el caso del
individuo que ve animales o el mapa de Colombia en las nubes.
74
9. Atencion.
9.1. Definition
Es una funcion mediante la cual se seleccionan de la multiplicidad de estimulos, tanto internos
como externos, aquellos que van a ser procesados para lograr una adecuada integracion mental.
No se puede concebir la Atencion como un fenomeno aislado sino en estrecha relacion con
el Estado de Conciencia, la Memoria, el Afecto, la Motivacion y la Percepcion. La atencion
depende del optimo nivel de vigilancia, derivadoa su vezdelmejorgradodeexcitabilidad
que tenga la Corteza Cerebral. Este tono de actividad cortical esta asegurado por el funciona-
miento de Sistema Reticular Activador Ascendente y Descendente. El influjo del primero es
selective y su especificidad reside en la actividad de diversas estructuras biologicas, entre ellas
los lobulos frontales.
9.2. Exploracion
La exploracion de la atencion comienza desde el mismo inicio de la entrevista clinica mediante la
observacion de como el sujeto responde a las preguntas del examinador y de como se adapta a
la situacion de la entrevista.
Ademas, existen unas pruebas sencillas mas objetivas y especificas que permiten detectar
alteraciones que bien pueden ser sutiles.
75
Se explora la atencion presentando al examinado una lista de letras estructurada de tal manera
que una de ellas se encuentre en una proporcion del 25% del total de letras de la lista. Esta letra
indice debe ser identificada por el examinado cuando la lista se le presenta con una secuencia de
letra por segundo. El desempefto normal se alcanza cuando la letra indice simple se identifica
eficazmente en el 90% y cuando la letra indice compuesta (por ejemplo, A despues de S) se
identifica correctamente en el 80%.
ESTIMULO: OASFAPELAUAMNATAOPFANMAC
DARAVLABAUNA
ESTIMULO: OASFSAPELAUSAMNSATAOPFSA
MNSACAPSARSAVISA
Esta prueba se realiza pidiendo al examinado que diga palabras que empiecen por las letras A,
F y S. El tiempo dado al sujeto es de un minuto para cada letra siendo el promedio normal 36
palabras en los tres minutos.
Se aplica esta prueba en dos fases. La primera consiste en distribuir al azar en una hoja de
papel una lista de 10 a 15 numeros diferentes que el examinador debera unir secuencialmente
con una linea; en la segunda fase se mezclan los numeros con letras para que el examinado
realice igual procedimiento.
ESTIMULO:
1 7 3
6
8
4 2
9
10 5
ESTIMULO:
b d
En esta prueba el examinado debe dejar su mano sobre el escritorio y levantarla si escucha dos
golpes. La sefial estimulo se puede hacer golpeando el escritorio con un lapiz, al azar, una o dos
veces.
9.3.1. Distractilidad
psicosis toxica con L.S.D., de la action de los estimulantes y de los trastornos de ansiedad,
que se detecta especialmente con la prueba de secuenciacion (el sujeto solo puede realizar la
primera parte) y con la prueba senal-estimulo (el sujeto reacciona a cualquier estimulo ambiental
diferente del indicado).
9.3.2. Hipoprosexia
Es el deficit para seleccionar y procesar estimulos. Cuando dicho deficit es total se le denomina
Aprosexia.
Se caracteriza por una elevation del umbral de atencion, que repercute consecuentemente de
forma negativa en los procesos mnesicos y de fijacion.
Es caracteristica de situaciones clinicas tales como la apatia y el desinteres de Depresivos y
Esquizofrenicos, el deficit intelectual propio del Retardo Mental y las Demencias y en cualquier
trastorno del Nivel de Conciencia.
El desempeno de los individuos hipoprosexicos en las tareas que implican las pruebas antes
mencionadas es deficiente; en la aprosexia el sujeto ni siquiera emprende la ejecucion de tales
pruebas.
9.3.3. Hiperprosexia.
10. Orientacion.
10.1. Definition
Funcion que capacita al individuo para tener conocimiento de si mismo en relation con el tiempo
y el espacio.
La optima orientacion se deriva de la integridad anatomica y funcional de la Corteza Cerebral y
del Sistema Reticular.
10.2. Exploracion
A traves de la exploracion de la orientacion se investigan dos aspectos fundamental^;
11. Pensamiento.
11.1. Definition
La funcion mental del pensamiento puede definirse como una experiencia que, obedeciendo a un
proposito definido, permite la construction, elaboration y comunicacion de simbolos me-diante
los cuales se estructuran conceptos.El pensamiento requiere para su formation y estructuracion
de la participation de las demas funciones mentales.
112. Exploracion
La forma usual de evaluar el pensamiento se da en el contexto de la entrevista clinica,
mediante la observation de lo que el sujeto habla espontaneamente o de sus respuestas a las
preguntas del examinado. Algunas actitudes del examinado, por ejemplo la suspicacia y la
desconfianza, pueden indicar al entrevistador la existencia de algunas caracteristicas del pensa-
miento sin que necesariamente estas sean verbalmente cominicadas. En general, cualquier forma
de comunicacion del paciente debe ser analizada para detectar particularidades del pensamiento
del sujeto que estamos examinando.
82
(i) Pe"rdida de las Asociaciones. Pensamiento caracterizado por el continue cambio de temas,
no relacionados o con relacion parcial, sin que el sujeto se percate que los topicos son inco-
nexos. Cuando esta alteracion se hace marcada el discurso se torna incomprensible debido a la
falta de una relacion adecuada entre las palabras o las frases, al uso excesivo de frases incom-
pletas o irrelevantes, alusoidiosincraticode las palabras, a una gramatica distorsionada o al
uso de palabras similares en sonido pero no en significado (asociacion por asonancia). Tales
caracteristicas identifican el Pensamiento Jncoherente que se observa con frecuencia en sujetos
afectados por T.M.O., por Esquizofrenia o por Mania.
(i) Bradipsiquia. Es un trastorno del pensamiento que se caracteriza por la lentitud con que se
asocian y se expresan las ideas. Se presenta en sujetos con S.M.O. cronico o con Depresion.
(ii) Bloqueo. Consiste en la interruption brusca del discurso antes de haber terminado de
expresarse una idea.
Se debe asumir la presencia de esta alteracion solo si la persona afectada lo manifiesta o lo
confirma cuando el observador indaga por el. Es usual observarla en el S.M.O. o en la Esquizo-
frenia.
(iii) Taquipsiquia. Alteracion caracterizada por la extrema rapidez con que se asocian y se
expresan las ideas. En casos severos, tal rapidez puede dar origen a la Fuga de Ideas, trastorno
caracterizado por el rapido paso de una idea a otra, pudiendo quedar ambas inconclusas y
haciendo que el discurso se torne incoherente.
Es frecuente observar este trastorno en sujetos intoxicados con Estimulantes o con episodios de
Mania.
84
1. Trastomos Cuantitativos.
(i) Urgencia del Pensamiento. Trastorno caracterizado por la expresion de abundantes ideas,
diflciles de interrumpir, y que se percibe como una itnperiosa necesidad del sujeto por mante-
nerse hablando. Con frecuencia se observa en sujetos con crisis maniacas o en intoxicados con
estimulantes.
2. Trastomos Cualitativos.
* Multiples: Es decir, el tema o evento del delirio es diverse y el sujeto no muestra inclina
tion por uno de ellos en especial.
contenido del delirio es generalmente factible de ser real y a menudo esta basa,do en experien-cias
pasadas de las dos personas.
* Somatico. Delirio caracterizado por la expresion de juicios con los que se da un signifi-
cado exagerado y absurdo a la estructura o al funcionamiento corporal. Algunas quejas
hipocondriacas pueden alcanzar las caracteristicas del delirio somatico cuando involucran la
conviccion de tener alteraciones anatomicas o fisiologicas mas alia de la creencia de estar
enfermo. Puede encontrarse en individuos con Esquizofrenia, Depresion o Trastornos Deliran
tes.
* De influencia. Se caracteriza este delirio por la convicci6n de que las ideas, comfciptas,
sensaciones o sentimientos no son producto del propio sujeto sino que son originados e impues-
tos por una fuente externa. Dentro de este tipo de delirio tambien pueden considerarse las
experiencias de ser controlado o de pasividad, frecuentes en algunos tipos de Esquizofrenia.
* De revindication. Tipo de delirio caracterizado por la realization absurda y sin base real
de toda suerte de demandas, reclames y acciones proselitistas para resarcir una injusticia, un
despojo o un castigo imaginarios. Es frecuente este tipo de delirio en la Esquizofrenia Paranoide
86
* Erotomaniaco. Delirio en el cual se tiene la convicci6n absurda de ser amado por otra
persona, generalmente alguien importante o de un estatus superior. En este tipo de delirios los
temas sexuales generalmente quedan supeditados a lo romantico y espiritual. El sujeto delirante
suele efectuar intentos y procedimientos para lograr comunicacion con el protagonista de su
idea.
* Depresivo. Dentro de este tipo de delirios se consideran diversas tematicas que, por ser
frecuentes en el curso de trastornos depresivos, son tenidos como de una misma categorfa:
(iv) Ideas Sobrevaloradas. Pensamiento que se acompana de una carga afectiva importante
y que corresponde a normas y valores que tienen un peso dominante en el conjunto de la
persona. No son egodistonicas y se entienden en funcion de la situation biografica del sujeto.
La idea o creencia sobrevalorada no es de ordinario aceptada por otros miembros de la misma
cultura, excepto por aquellos con quienes comparte dicha creencia. Ejemplo: el sujeto seguidor
de un equipo de futbol que lo considera como el mejor entre todos, asi sus resultados no lo
muestren como tal, asiste a todos sus encuentros, colecciona sus banderines y rivaliza con los
partidarios de otros equipos.
12. Memoria
12.1. Definition
Comprende tres etapas: 1) Ingreso y Fijacion de la information procedente del medio ambiente o
del propio organismo. 2) Registro y almacenamiento, y 3) Evocation o recuerdo, que se refiere
a la salida de la information, o de la conducta relacionada de forma consistente con la
inicialmente recibida y almacenada.
En esta funcion mental intervienen tanto factores de orden psicologico como de orden biologico.
Los primeros hacen referencia al decisivo influjo que tienen aspectos tales como la situaci6n
afectiva, la motivation o interes y la necesidad y satisfaction concomitantes al estimulo recibido.
Dentro de los factores biologicos es precise mencionar una serie de estructuras tales como el
Sistema Sensorial Cortical que actua paralelamente sobre el Diencefalo y la Corteza Prefrontal a
traves de conexiones con la Amigdala y el Hipocampo. Estas estructuras a su vez establecen
conexiones con estructuras basales del Cerebro Anterior.
12.2. Exploracion
La forma habitual para explorar la memoria se da en el contexto de la entrevista clinica, es decir,
sin el empleo del arsenal psicometrico.
Sin embargo, se debe recurrir a el en algunos casos, especialmente para realizar el estudio mas
detallado de una posible patologia organica. De esta manera, se dispone de tres alternativas
basicas para obtener informacion acerca de la memoria:
Se evalua mediante lo que el paciente identifica y reproduce. Para ello es preciso pedir las
respuestas casi de inmediato a la presentation del material. Asi por ejemplo, se enuncia una
serie de tres palabras (una cada segundo) de tal manera que no tengan relation entre ellas (por
ejemplo casa, hoja, zapato); una vez enunciadas, se le pide al sujeto que las reproduzca de
inmediato y nuevamente a los cinco minutos. Igualmente, se puede utilizar la reproduction de
dibujos que es mas sensible en la detection de pacientes con T.M.O. (Figura 5).
12.3.1. Hipermnesia.
Se trata de un incremento anormal, total o parcial, de la capacidad de memorizar (registrar,
retener, evocar). Implica una gran capacidad evocadora que sin embargo no sigue unas reglas
conceptuales para su empleo. Se observa en sujetos con Retardo Mental Limitrofe o Leve, en
los Trastornos Obsesivos y en los Trastornos Afectivos (tanto en la mania como en la depre-
sion).
12.3.2. Amnesia.
Trastorno que impide, de una forma total o parcial, registrar, retener o evocar una information o
un periodo de la vida del individuo. A continuation exponemos una clasificacion de 1^ Amnesia
que considera fundamentalmente el periodo comprometido.
1. Amnesia Retrogada.
Perdida de la memoria que compromete el periodo previo al evento desencadenante, casi
siempre organico, que origino la amnesia. Los factores psicologicos pueden aumentar el periodo
afectado, sobre todo en casos en los que no hubo dafio cerebral. Este tipo de amnesia es uno
de los trastornos de la memoria remota, pero se reserva para aquellos casos en que ha habido
un inicio preciso y generalmente debido a injuria cerebral aguda.
91
2. Amnesia Anterograda.
3. Amnesia Lacunar:
4. Amnesia Psicogena:
Son aquellas alteraciones de la memoria mediadas por situaciones en que los factores emocio-
nales merman la capacidad para registrar, retener y evocar una informacion. Se refiere a la
influencia ejercida por los estados de ansiedad excesiva, panico o tension abrumadora sobre las
capacidades antes mencionadas. Dentro de esta categoria se distinguen cuatro tipos:
(i) Amnesia Localizada. Caracterizada por la incapacidad para recordar todos los eventos
ocurridos durante un periodo de tiempo, usualmente dentro de las primeras horas que siguen a un
evento estresante.
(ii) Amnesia Selective. Menos frecuente que la anterior, se caracteriza por la dificultad para
recordar algunos eventos, pero no todos, que ocurrieron durante un periodo de tiempo.
(iii) Amnesia Generalizada. La menos frecuente, consiste en incapacidad para recordar las
circunstancias de la totalidad de la vida del individuo.
12.3.3. Paramnesia:
Kraepelin introdujo este termino en 1886 para defmir las distorsiones o errores de la memoria
que se presentan en grado patologico. Surge esta alteration como resultado de la inclusion de
detalles, significados o emociones falsos, o bien, de relaciones temporo-espaciales erroneas. Se
92
distinguen dos tipos dentro de esta categoria: las paramnesias del recuerdo y las del reconoci-
miento.
Incluye tanto las transformaciones ideativas (psicologicas) que el individuo hace de situaciones o
experiencias pasadas, como las presentadas por los pacientes con T.M.O. agudo, quienes
recuerdan despues todo lo ocurrido como si lo hubieran sofiado.
(i) Paramnesia Reduplicativa. Descrita por Pick en 1.901, hace referencia a la identificacion
de un material como igual a otro que se habia visto antes. Es el caso del paciente quien afirma
haber estado en un hospital que lleva el mismo nombre que en el que esta ahora. Aparece en la
recuperacion de Estados Confusionales y en Sindromes Demenciales.
(Hi) Deja Vu, Deja Vecu, o Deja Entendu, o sus opuestos, Jamais Vu, Jamais Vecu o
Jamais Entendu. Como pueden presentarse en condiciones normales, a menudo han sido
considerados fenomenos psicogenicos, y esta hipotesis resulta apoyada por la production de
fenomenos semejantes por sugestion posthinoptica. Otros, por el contrario, senalan enfatica-
mente la similitud de estos fenomenos en personas normales con los observados en sujetos con
Epilepsia, lo cual sugiere la participation de mecanismos disritmicos en el lobulo temporal.
Finalmente, nos referimos a paramnesias en las que existe de manera principal una evocation
gravemente distorsionada: La Confabulacion y la Pseudologia Fantastica.
incontrolado de historias fantasticas que el sujeto comunica y llega incluso a creerse, sumergido
en la fantasia, lo cual lo distingue del fenomeno de "softar despierto". Muy frecuente en las
histerias y en el grupo de trastornos que el D.S.M. IV denomina "Trastornos Facticios". Con
frecuencia, el sujeto consigue convencer a los demas recabando compasion y sobreproteccion
con historias dramaticas; otras veces, el relate versa sobre sus sintomas. A veces cuando el
paciente es confrontado con la realidad de los datos reconoce su falsedad, pero parece inclina-
do compulsivamente a generarnuevas fantasias. A menudo es una tarea extremadamente dificil
saber si el sujeto acnia consciente o inconscientemente con la intention de enganar, lo cual tiene
el riesgo de generar la hostilidad contratransferencial tan frecuente en el trato con enfermos
histericos. A diferencia de la confabulation no existe un patron amnesico tipico ni lesion organi-
ca cerebral.
94
13. Calculo
13.1. Definicion
El calculo es la funcion mental que capacita al individuo para el conocimiento del significado de
los simbolos numericos y para la computacion de los mismos. Las matematicas, o sea el proce-
samiento mental de los niimeros, como funcion de alta elaboration intelectual y, por ello, de
caracter analitico puro, estan dirigidas por la neocorteza del cerebro izquierdo, y en este, las
facultades matematicas tienen su asiento anatomico en el lobulo parietal.
13.2. Exploracion
Las habilidades para el calculo se pueden evaluar con la sola observation o con la ayuda de
medidas cuantitativas estandarizadas. En forma habitual y general, el examen de esta funcion se
hace pidiendo al sujeto que haga tareas como las siguientes:
- Haga una serie de restas de siete (7) a partir de cien (100); se le instruye como sigue:" a cien
(100) quitele siete (7), y al resultado otros siete (7), y asi sucesivamente".
- Intente hacer sumas y multiplicaciones sencillas (3+5; 4X6). Estas operaciones deben hacer-
se mas complicadas si la instruction basica del sujeto lo permite. En presencia de alteraciones
del lenguaje, se le debe presentar al paciente el problema por escrito y pedirle que marque la
95
respuesta correcta (5+6= 9,11,13). Se puede realizar un examen de esta funcion en forma mas
especifica y objetiva con pruebas tales como el subtest aritmetico de la Escala de Inteligencia de
Wechsler para adultos, que incluye problemas numericos enunciados oralmente y con restric-
tion del tiempo para las respuestas, o con el test de doce (12) items de Benton, que se presenta
a continuation:
-Apreciacion de los valores numericos: Se le pide al paciente que diga cual es el mayor de dos
numero dados.
-Se le presenta una serie de numeros y se le pide al paciente que los enuncie o que senale los que
se le indiquen.
-Se le pide que indique, en una serie de numeros dados, el que le es senalado por el entrevista-
dor.
-Se le pide que escriba una serie de numeros dictados por el examinador. -
Se le pide que copie una serie de numeros dados. Hasta aqui, los items
-Contar de uno (1) a veinte (20), de veinte (20) a uno (1) y de uno (1) a veinte (20) de dos (2)
en dos (2).
-Contar el numero de items presentados en una lamina (los items pueden ser manchas, puntos,
figuras, letras, etc.).
En estas pruebas, el paciente puede fallar por diversas razones diferentes a la que ocasiona la
alteration primaria de la funcion del calculo: trastornos de la atencion, deficit visoespacial,
alteraciones del lenguaje, o simplemente desinformacion. En los casos en que el paciente
consistentemente da respuestas equivocadas pero muy aproximadas debe pensarse en la posibi-
lidad de simulation.
96
A pesar de que desde hace muchos anos se han sugerido numerosas y diferentes clasificaciones
de la Acalculia, en la actualidad no se ha logrado aun un acuerdo consistente ni siquiera en su
terminologia. Aqui mencionaremos una de ellas, la cual consideramos sencilla y practica:
13.3.3. Anaritmetria.
Esta forma de acalculia esta caracterizada por un deterioro de la capacidad de ejecutar el
manejo numerico por una verdadera perdida de la habilidad para hacer computes. Los pacien-
tes reconocen y reproducen correctamente los numeros individuales, conocen su valor y pueden
manejar los numeros en el espacio pero son incapaces de realizar calculos. La anaritmetria no
es comun en forma pura; se encuentra asociada a la demencia (generalmente de tipo de
Alzheimer) y a las lesiones del lobulo parietal posterior del hemisferio izquierdo.
14. Inteligencia.
14.1. Definicion
La inteligencia, que depende de la integridad del resto de las funciones mentales, se puede
definir como la capacidad por medio de la cual el sujeto resuelve situaciones nuevas de la vida
cotidiana en forma adecuada e independiente, manteniendo o alcanzado niveles optimos de
adaptacion en las diferentes areas. Esto es, capacidad para comprender y manejar ideas y
simbolos abstractos; capacidad para comprender, idear y manejar mecanismos; y capacidad
para actuar racional y congruentemente en las relaciones interpersonales y los asuntos sociales.
Tal capacidad implica una satisfactoria funcion del Juicio (capacidad para comparar y evaluar
alternativas dentro de un conjunto de valores con el proposito de decidir el curso de la Iccion) y
del Raciocinio (capacidad para comprender y manejar ideas y simbolos abstractos).
142. Exploration.
La evaluacion del nivel intelectual de una persona debe hacerse teniendo en cuenta los datos de
la anamnesis, las caracteristicas de su conducta adaptativa, los hallazgos clinicos, y los resulta-
dos de pruebas psicometricas.
98
2-Su comprension general: ^Que haria usted si se encontrara con un nifio extraviado?, ^Por que
es necesario que existan leyes?. i,Que importancia tiene obedecer las senates de transito?, etc.
3-Su capacidad de razonamiento aritmetico: ^Cuanto suman mil mas dos mil quinientos ?. Si se
desean repartir tres mil uniformes entre mil obreros, ^cuantos le corresponden a cada obrero?.
^Cuantos afios tiene en la actualidad una persona que nacio en mil novecientos cincuenta?, etc.
4-Su capacidad para encontrar semejanzas entre dos cosas: Semejanzas en forma: ^En que se
parecen un naranja y un balon? Semejanzas en categoria: ^,un perro y un caballo?, i,una manza-na
y un platano?. Semejanzas en funcion: ^un pajaro y un avion? Semejanzas en estructura: ^Un
lapiz y un arbol?.
-Finalmente, su capacidad para interpretar refranes: ^Que quiere decir el refran "de tal palo tal
astilla"?, interprete el refran que dice "cuando el rio suena, piedras lleva", etc.
miento intelectual general inferior al promedio, originado durante el periodo del desarrollo y que se
asocia a deficit en la conducta adaptativa.
La clasificacion del nivel de retardo mental se determina a partir de la capacidad intelectual que
tiene un sujeto determinado y su conducta adaptativa, entendida esta como la capacidad de
independencia personal y responsabilidad social esperadas segiin la edad y el grupo cultural.
Para el DSMIV, existen cuatro grados de Retardo Mental, que reflejan el nivel de compromise
intelectual: Leve (CI= 50-55 a 70), Moderado (CI=35-40 a 50-55), Severo (CI=20-25 a 35-
40) y Profundo (CI=inferior a 20-25).
14.3.2. Demencia.
La demencia es un Trastorno Mental Organico que se caracteriza por el deterioro de la memo-
ria y de otras capacidades intelectuales ya adquiridas, de manera suficientemente grave como
para alterar el funcionamiento social, ocupacional, o ambos.
15. Afecto,
15.1. Definition
El afecto puede ser considerado como una sensation placentera o displacentera, originada en
percepciones tanto del mundo interne como del mundo externo, que se acompana, la mayoria de
las veces, de un componente cognoscitivo congruente con dichas percepciones.El afecto es una
funcion que matiza la vida de relacion del sujeto y por lo tanto cumple funciones de comu-
nicacion. De esta manera se consideran inherentes al ser humano las manifestaciones afectivas de
miedo, enojo, alegria y tristeza, que son elementos constitutivos de la vida de relacion del sujeto
y no solo respuestas a estimulos desencadenantes.
El afecto no es un factor aislado sino que por el contrario es concomitante con otros talf s como
los cognoscitivos, los sensoperceptivos, y las funciones de relacion.
Desde el punto de vista neurofisiologico se plantea que el afecto tiene su asiento en el Sistema
Limbico, dependiendo su reconocimiento de las conexiones de este con la Corteza Cerebral del
Hemisferio Derecho, y su expresion verbal y simbolica de las conexiones interhemisfericas.
15.2. Exploracion
La valoracion clinica del afecto se realiza mediante la observacion tanto de las manifestaciones
101
verbales y preverbales del examinado asi como de la perception subjetiva del entreyistador ya
que, como se anoto previamente, el afecto, al tener funciones de comunicacion, induce en el
observador sensaciones y cogniciones en respuesta a lo que el examinado experimenta. Es por
esto que el examen del afecto resulta ser una labor compleja. Por tener componentes tanto
objetivos como subjetivos, es decir, expresados y experimentados, el resultado de la evaluation
termina siendo inferido en gran parte. Ademas de estos aspectos puramente relacionales del
afecto, se deben tener en cuenta durante su evaluation, como elementos de importancia, el
estimulo o causa desencadenante (psicologico, organico, o ambos), las caracteristicas (intensi-
dad, duration, fluctuation, patron de expresion, respuesta que provoca en el observador), el
componente somatico (expresion facial y corporal, la velocidad de la expresion verbal, el llanto o
la hilaridad, manifestaciones neurovegetativas y neuroendocrinas) y las manifestaciones en el
comportamiento (conductas de evitacion, temerarias, de aislamiento y suicidas). Ademas, y con
el proposito de hacer mas objetiva la exploration, se ban disenado instrumentos que permiten la
cuantificacion de algunos trastornos afectivos, instrumentos de obvia utilidad clinica para efec-
tuar el seguimiento y control de tales trastornos.
Partiendo del concepto de que el afecto de todo individuo constituye una respuesta transitoria, o
corresponde a una predisposition emocional, consideramos que la siguiente categorization de
sus trastornos tiene utilidad tanto desde el punto de vista clinico como didactico:
2. Labilidad Afectiva.
La labilidad afectiva es frecuente en pacientes con compromiso del Sistema Nervioso central
(T.M.O agudo, Demencia, Epilepsia y Retardo Mental), en pacientes con Trastorno Histrionico
de la Personalidad o con Trastorno Afectivo Bipolar. Ademas, la incontinencia afectiva puede
ser una de las manifestaciones de cuadros pseudobulbares.
3. Anhedonia.
Hace referencia a la incapacidad del sujeto para experimentar placer ante situaciones o hechos
que anteriormente se lo producian. Es un hallazgo caracteristico de los Trastornos Depresivos,
aunque tambien puede encontrarse en la Esquizofrenia Residual y en las Demencias.
1. Segun la Intensidad.
Hacen referencia a la mayor o menor potencia con que se expresan los afectos, encontrandose
en esta categoria los siguientes trastornos:
(ii) Afecto Constrenido o Restringido. Es una alteration que se caracteriza por la merma
103
(iii) Afecto Embotado. En este tipo de alteracion del afecto la reduction en la intensidad con
que se expresa el mismo es de un grado mayor que la que se observa en el afecto constrefiido y
se observa de igual manera en las entidades senaladas en tal categoria.
(iv) Afecto Piano o Atimia. En este trastorno se observa una ausencia casi absoluta de
expresividad afectiva dando al sujeto un aspecto de indiferencia y alejamiento. Es caracteristico
de los Trastomos Esquizofrenicos y del Trastorno Mental Organico cronico.
2. Segun el Tono.
Las caracteristicas del tono se refieren al colorido que matiza la expresion del afecto; esto es, a
la tristeza, la alegria, el enojo y el temor. Dichos tonos afectivos pueden hacerse patologicos
segun sea la intensidad con que se expresen y por lo tanto constituir los siguientes trastornos:
*Euforia: Alteracion del afecto caracterizado por un exagerado sentimiento de bienestar que
resulta inadecuado a la situation. Con frecuencia esta asociado al uso de alcohol o estimulan-
tes, al Trastorno Afectivo Bipolar Maniaco, al Trastorno Afectivo Organico, al Trastorno Esqui-
zoafectivo y al Trastorno Ciclotimico.
* Exaltation: Trastorno del afecto caracterizado por intenso jubilo y sentimientos inusuales de
autosuficiencia que se acompanan de actividad fisica descontrolada. Tambien se denomina
104
Afecto Expansive. Se observa igualmente en los trastornos senalados en las dos categorias
anteriores.
Es una alteracion tipica de los Trastornos de Panico, de los trastornos fobicos y de ciertas
patologias cardiovasculares, neurologicas o endocrinas.
16. Lenguaje
16.1. Definition.
Se puede definir el lenguaje como un sistema de signos utilizado para la comunicacion entre los
individuos y que permite el almacenamiento y la disposition de la information, influye en'el
pensamiento y es esencial para la vida de relation. El lenguaje puede ser verbal, mimico o
escrito.
Los fundamentos biologicos de la comunicacion tanto verbal como escrita estan asociados de
manera importante con las estructuras fllogeneticamente mas recientes del cerebro; las expresio-
nes preverbales, por el contrario, estan controladas por estructuras antiguas del Sistema Ner-
vioso Central.
16.2. Exploration.
El lenguaje mimico se evalua igualmente durante la entrevista observando si los gestos del
paciente resultan adecuados y congruentes con dicha situation y con lo que expresa verbalmen-
te. El lenguaje escrito se explora pidiendo al sujeto una muestra de su escritura para examinar la
distribution del texto en la hoja, el tamano de la letra, el contenido y la coherencia de lo escrito
asf como tambien la facilidad y la rapidez con que realiza dicha tarea.
l.Disartria.
2. Dislalia.
3. Afasia.
clasificaciones de este trastorno rebasan el objetiyo de este capitulo, remitimos al lector a los
textos pertinentes de Neurologia.
(i) Habla Altisonante o Elevada en la cual la comunicacion verbal se realiza a gritos, normal-
mente asociada a agitation psicomotora. Caracteriza los Trastornos Maniacos, las etapas
iniciales de la Intoxication Etflica, y algunos otros Sindromes Mentales Organicos.
(ii) Habla Baja o Musitacion, consistente en expresiones verbales susurradas, a veces casi
inaudibles, presentes en ciertos cuadros demenciales, depresivos, o psicoticos como la esquizo-
frenia.
(ii) Aprosodia: Consiste en la desaparicion absoluta de los elementos melodicor y ritmicos del
lenguaje.
1. Discurso Lentificado.
Tambien llamado Bradilalia, es un trastorno caracterizado por la lentificacion de la cadencia
expresiva, tipica en sujetos con trastornos depresivos o con cuadros demenciales.
2. Taquilalia.
Alteracion del lenguaje consistente en una expresion verbal acelerada con un flujo exuberante de
108
3. Logorrea.
Trastorno consistente en la expresion verbal abundante y continua que hace dificil interrumpir al
paciente. Es un hallazgo frecuente en episodios maniacos y en cuadros toxicos producidos por
estimulantes.
4. Verbigeracion.
5. Logoclonia.
Es un trastorno del lenguaje consistente en la reiteration verbal referida a una silaba, caracteris-
tico de los estados demenciales y en particular de la enfermedad de Alzheimer.
6. Mutismo.
7. Tartamudez.
Se manifesta por una perturbation del ritmo y de la fluidez de la expresion verbal dada esen-
cialmente por repeticiones de las silabas iniciales de la palabra, detenciones y aspiraciones.
Constituye un trastorno frecuente en la infancia que desaparece a medida que se alcanza una
maduracion neurologica mayor; sin embargo su pronostico empeora cuando persiste mas alia de
esta epoca del desarrollo.
109
1. Fragmentation.
Trastorno consistente en la expresion oral entrecortada, con supresion parcial o total de los
pronombres personales y de las conjunciones dando como resultado un lenguaje incoherente
debido a las alteraciones gramaticales y sintacticas del mistno. Es un hallazgo frecuente en la
Esquizofrenia.
2. Neologismo.
Este trastorno se caracteriza por la creation de terminos nuevos o por la consideration de
varias palabras que solo resultan comprensibles para el sujeto debido a su valor simbolico
particular. Se observa con frecuencia en la Esquizofrenia.
3. Pararrespuestas.
Trastorno conocido igualmente como Irrelevancia, consistente en la supresion de la idea que
surge como respuesta a un estimulo verbal, reemplazandola por otra relacionada con ella pero
de manera indirecta. Suele encontrarse en sujetos esquizofrenicos y en simuladores. Una de sus
presentaciones tipicas, y usualmente no patologica, es cuando una persona responde de manera
evasiva a una pregunta que no quiere contestar.
4. Ecolalia.
Este trastorno es una forma de verbigeracion en la que se repite, de manera inmediata auto-
matica, lo que acaba de decir otra persona. Se puede observar en la Esquizofrenia, en la
Enfermedad de Gilles de laTourette y en el Autismo Infantil.
5. Coprolalia.
Trastorno del lenguaje caracterizado por el empleo compulsivo de palabras obscenas o vulga-
res. Se presenta en algunas Esquizofrenias, en Cuadros Maniacos y en la Enfermedad de Gilles
de laTourette.
110
16.4.1. Disgrafia.
Trastorno de la escritura caracterizado por la dificultad para realizar los trazos de las letras,
dando como resultado una escritura irregular y desordenada. Se observa en sujetos afectados
por lesiones del Sistema Nervioso tanto Central como Periferico. En los trastornos Afectivos
Mayores se puede presentar una escritura de mayor o menor tamafio de lo habitual, (Macro y
Micrografia respectivamente). Esta ultima se encuentra con frecuencia en sujetos con enferme-
dad de Parkinson.
16.4.2. Agrafia.
En este trastorno existe una incapacidad para escribir, generalmente secundaria a lesiones del
S.N.C., en un individuo que previamente gozaba de tal habilidad.
16.4.3. Dislexia.
Aunque no es propiamente un trastorno de la escritura, la Dislexia esta muy relacionado con
ella. Es un trastorno generalizado del lenguaje, de cualquier gravedad, que se manifiesta por la
dificultad que tiene el sujeto para realizar el ejercicio de la lectura y deriva por lo general de
lesiones del lobulo occipital izquierdo, del cuerpo calloso, asi como tambien del retardc^en el
desarrollo emocional.
16.5.2. Hipomimla.
Denota los grades menores de inexpresividad, debidos a la carencia de modulation emocional
que puede observarse en algunos casos de pacientes con depresion, esquizofrenia o demencia.
16.5.3. Amimia.
Es el grado maximo de inhibition gestual que da al sujeto una apariencia de rigidez facial y
corporal. Se suele apreciar en las formas avanzadas de la Enfermedad de Parkinson (facies de
mascara) y en ciertos esquizofrenicos.
16.5.4. Ecomimia.
Consiste en gesticulaciones que repiten las de personas que se encuentran en el entorno del
sujeto afectado. Es un signo frecuente en enfermos esquizofrenicos o con retardo mental.
112
17.1. Definition
La conducta alimentaria se refiere al conjunto de actos mediante los cuales el hombre, como
todo ser vivo, obtiene los elementos esenciales para la preservacion del equilibrio y la existencia
de su organismo.
Esta conducta (comida y bebida) implica un intercambio continue con el medio ambiente, en el
que intervienen factores no solamente biologicos con fines de supervivencia, sino tambien
factores psicologicos y socioculturales cargados de enorme significado para la vida de relacion
del sujeto.
Desde el punto de vista neurofisiologico, la conducta alimentaria esta regulada por mecanismos
de retroalimentacion entre el S.N.C. (Corteza Cerebral y nucleos lateral y ventromedial del
hipotalamo) y los estimulos provenientes de la parte alta del tubo digestive y del estado
metabolico general.
Por lo tanto, cuando se explora la conducta alimentaria del individuo se deben tener en cuenta
los aspectos bioenergeticos, psicologicos y de relacion que le permiten mantener su propia
estructura y el desarrollo de sus funciones vitales, asi como garantizar un sentimiento de bienes-
tar, seguridad y pertenencia a un grupo sociocultural.
.773
Los trastornos de la conducta alimentaria pueden ser secundarios a una alteration directa de los
mecanismos neurofisiologicos del hambre y de la sed, pero tambien pueden ser expresion del
compromiso del ftmcionamiento mental del sujeto. Desde esta ultima perspective, consideramos
los siguientes trastornos:
1. Hiporexia.
2. Bulimia.
3. Potomania.
Trastorno consistente en la ingesta excesiva de liquido, generalmente agua, que puede tener
graves repercusiones organicas (intoxication hidrica). Se observa en pacientes histericos y en
algunos cuadros psicoticos.
4. Dipsomania.
Son trastornos derivados de la propia naturaleza de las sustancias ingeridas o de las conductas
que intervienen en el acto de comer.
1. Mericismo.
Tambien llamado Rumiacion, consiste en la regurgitacion voluntaria de la comida del estomago a
la boca para ser masticada en forma repetida. Se puede observar en sujetos con retardo mental,
demencias y en algunos psicoticos.
2. Pica.
Trastorno caracterizado por la ingesta de sustancias no alimentarias, tales como papel, tierra,
jabon, cascaras de pared, o animates o plantas no aceptados por la cultura del sujeto como
alimentos. Se presenta en nifios con trastornos depresivos, asi como en individuos con deficits
intelectuales severos o con psicosis.
3. Coprofagia.
18.1. Definition.
Comprende el conjunto de comportamientos interindividuales que se desarrollan en torno a la
funcion genital y que tienen como proposito no solo la reproduction sino tambien el estableci-
miento de vinculos sociales e interpersonales.
En el desarrollo de la conducta sexual intervienen, ademas de factores ambientales y endocrinos,
factores neuronales, ya que el cerebro tiene diferenciacion sexual de manera similar al sistema
reproductivo. Aunque la determination genetica se detiene a nivel gonadal, el desarrollo sexual
dimorfico subsecuente depende de la influencia de hormonas gonadales sobre el organismo, y de
la interaction de este con su medio ambiente.
18.2. Exploration
La exploration de la conducta sexual durante la entrevista se inicia desde el mismo momento en
que se averiguan los datos personales (nombre, sexo), y se basa tanto en la observacion directa
del paciente (detectando comportamientos o aspecto fisico discordantes con el sexo asumido
ante el entrevistador), como en el analisis y apreciacion de los datos encontrados durante la
entrevista: desarrollo de una identidad generica, selection de objetos sexuales, caracteristicas
del acto sexual, capacidad de desarrollar adecuadamente una funcion sexual, sentimientos en
torno a la funcion sexual desarrollada, deseos y fantasias sexuales, numero y caracteristicas de
los compafieros sexuales y presencia de patologias organicas que puedan afectar la funcion
sexual.
116
Consisten en una falta de concordancia entre el sexo asignado socialmente y el asumido por el
individuo. En la infancia esta alteration se denomina Trastorno de la Identidad Generica; si el
individuo alcanza la pubertad con dicho trastorno de la identidad sexual, se habla de
Transexualismo.
2. Desviaciones Sexuales.
Caracterizadas por conductas, deseos o fantasias sexuales recurrentes que impliquen objetos,
animates o personas que no aceptan el contacto sexual, o sufrimiento o humillacion de alguno de
los integrantes de lapareja. Ejemplo: Fetichismo, Froterismo, Pedofilia, Sadismo, Masoquismo,
Voyerismo, Zoofilia, Necrofilia, Travestimo, Escatologia Telefonica, Coprofi lia, Klismafilia,
Urofilia.
3. Disfunciones Sexuales.
Modiflcaciones indeseables o inhibicion del ciclo psicofisiologico normal de la respuesta sexual.
Ejemplo: Deseo sexual Inhibido, Aversion Sexual, Eyaculacion Precoz, Vaginismo, Dispareunia,
Inhibicion Orgasmica (masculina o femenina), Trastorno de la erection, Frigidez.
777
1. A Trastomos Depresivos.
Es frecuente observar, incluido dentro de la anhedonia, una inhibicion del deseo sexual o una
franca aversion. Con menor frecuencia puede verse frigidez y trastornos de la ereccion, pero
esto en formas menores de trastorno depresivo.
2. A Trastomos de Ansiedad.
Como alteraciones secundarias de la conducta sexual es habitual la presencia de trastornos de la
ereccion, eyaculacion precoz, dispareunia, vaginismo y frigidez. En algunos casos se puede
observar inhibicion del deseo sexual o aversion sexual. Aunque no es lo habitual, pueden verse
pacientes con un incremento exagerado del deseo y actividad sexuales (Hipersexualidad).
3. A Trastomos Maniacos.
En estos paciente suele describirse una hipersexualidad que puede llegar a hacerse caotica
alcanzando incluso a mostrar comportamientos sexuales desviados (ver atras, desviaciones
sexuales). Dicha hipersexualidad se ha descrito tambien como ninfomania en la mujer o
satiriasis en el hombre.
4. A Trastomos Esquizofrenicos:
Son variadas las alteraciones que en la funcion sexual se producen en estos pacientes. La
intensidad del deseo y de la frecuencia de actividad sexual pueden ir desde una franca
hipersexualidad, hasta una aversion al deseo.Son tambien frecuentes las conductas de tipo
desviado.
En pacientes dementes es frecuente observar una aversion sexual o una desinhibicion del deseo
sexual. En las fases iniciales de cuadros demenciales es posible encontrar que la sexualidad se
desorganiza, manifestandose como desviacion o siendo ejercida de manera caotica y fuera de
contexto.
118
5. A Trastornos de Personalidad. :
19.1. Definition.
Hace referenda a los aspectos motores del comportamiento, regidos por las conexiones del
S.N.C. con la musculatura estriada, que permiten el desempeflo del individuo en su medio y la
interaction con otros de su especie. Asi pues, la conducta motora es un elemento que se
considera dentro de la vida de relacion del sujeto, por lo cual se encuen tra intimamente asocia-
da a otras areas del funcionamiento mental.
A nivel psiquiatrico, la exploration de la conducta motora se realiza con base en lo referido por
el paciente y sus familiares, y en lo evidenciado durante la observation directa que el examina-
dor realiza en la entrevista clinica.
1. Abulia.
2. Hiperbulia.
Consiste en un deseo e interes exagerado por ejecutar tareas o planes. Tambien se describe
como "animo emprendedor", observandose principalmente esta alteracion en los episodios
maniacos y en casos de intoxication por psicoestimulantes.
3. Obediencia Automatica.
Esta alteracion se caracteriza por la ejecucion inmediata y sin mediation de critica alguna, de
actividades o movimientos ordenados por el observador. Se encuentra este trastorno en cua dros
esquizofrenicos y en el retardo mental.
4. Discontrol de Impulses.
Consiste en una incapacidad para resistir o aplazar pulsiones que, al ser liberadas, pueden
resultar daninas o peligrosas para si mismo o para otros. La conducta impulsiva puede verse
como agresion exagerada o danina, robo de objetos no necesarios (cleptomania), realizaci6n
deliberada de incendios (piromania), juego patologico o conductas autoagresivas (onicofagia o
tricotilomania). Es frecuente observar estas alteraciones en pacientes con trastorno de persona-
lidad antisocial o limite, aunque pueden verse tambien como entidades aisladas.
1. Agitacion Psicomotora.
Consiste en una actividad motora exagerada, excesiva y peligrosa originada en una sensacion de
malestar interne o externo. Se ve este trastorno en episodios maniacos, en fases productivas de
cuadros esquizofrenicos, en pacientes dementes o con delirium, o en pacientes con trastomos de
personalidad en crisis.
2. Fatigabilidad.
Es una sensacion de cansancio facil o exagerado, que no corresponde a defecto o disfuncion
fisica. Es tipica esta alteration de los sindromes depresivos. Tambien puede hacer parte de los
cuadros deficitarios de pacientes esquizofrenicos
3. Compulsion.
Se define como un comportamiento generalmente secundario a una obsesion, que es repetitive,
sin aparente finalidad y egodistonico. Es manifestation fundamental del trastorno obsesivo-
compulsivo.
4. Hiperquinesia.
Consiste en una exageracion de las conductas motoras que se ve clinicamente como una activi-
dad constante e infatigable. Se presenta en los episodios maniacos y en la intoxication por
psicoestimulantes. Debe distinguirse de la Agitacion Psicomotora ya que en la hiperquinesia la
conducta motora suele tener una finalidad aparente y no resulta peligrosa.
5. Hipoquinesia.
Es una disminucion de la actividad motora vista clinicamente como reduction de movimientos y
retraimiento. Se puede ver en trastomos depresivos, en demencias y en procesos deficitarios
esquizofrenicos.
6. Bradiquinesia.
Se caracteriza por una lentificacion de los movimientos que, cuando se acompana de una inhibi-
tion de procesos mentales, se denomina "Retardo Psicomotor". Se ve con mayor frecuencia en
Trastomos depresivos y en el Trastorno Mental Organico.
722
7. Alteraciones Catatonicas.
Se agrupan aqui una serie de trastornos de la conducta motora que son tfpicos de procesos
esquizofrenicos. Se encuentran 5 tipos:
(i) Inmovilidad Catatonica: Se caracterizapor una falta de respuesta a los estimulos ambien-
tales asociada a una marcada disminucion de los movimientos espontaneos y en algunos casos a
flexibilidad cerea que consiste en el mantenimiento, por mas de 15 segundos, de una postura
incomoda inducida por el examinador.
(iii) Negativismo Catatonico: Es una resistencia voluntaria del paciente a cualquier intento de
movimiento por parte del examinador. En el negativismo pasivo se encuentra simplemente la
oposicion al movimiento, mientras que en el negativismo activo el paciente suele hacer el movi-
miento opuesto al que se le induce o solicita. El mutismo puede considerarse como parte de la
expresion del negativismo.
(iv) Posturas Catatonicas: En este tipo de alteracion el paciente adopta posturas o movimien-
tos extranos y absurdos sin que tengan un objetivo aparente.
8. Automatismo.
Es una conducta compleja, automatica, repetitiva y usualmente sin proposito, que ocurre fuera
del campo de la conciencia. Por ejemplo, el paciente que durante una crisis parcial compleja,
con una actitud de perplejidad, se abotona y desabotona repetidamente la camisa.
9. Estereotipia.
Consiste en una actividad que se repite en forma exagerada y que no tiene finalidad especifica.
Ej. tocarse repetidamente el lobulo de la oreja o ejecutar movimientos del tronco
anteroposteriores durante la entrevista. Se encuentra frecuentemente en trastornos
esquizofrenicos.
Trastorno caracterizado por la persistencia de una actividad con finalidad especifica, aunque el
objetivo de la action ya se haya logrado. Ej. Continuar empujando la puerta a pesar de que ya
123
11. Manierismo.
Es una conducta compleja, que se ve como pomposa, ostentosa, extrana y sin proposito. Es
tipico el ejemplo del paciente que adopta la pose de Napoleon. Es otro de los hallazgos comu-
nes en la esquizofrenia.
12. Ecopraxia.
Es una alteration motora en la cual el paciente reproduce de manera automatica los movimien-tos
que observa en otras personas, en desmedro de la propia iniciativa motora. Es una alteracion
que se encuentra en pacientes esquizofrenicos y en retardados mentales. Tambien se denomina
Ecofenomeno motor.
En este trastorno el movimiento se inicia correctamente pero en forma siibita se suspende antes
de su termination, retornando el cuerpo a una posicion neutral; despues de algiin tiempo el
movimiento puede reiniciarse.
14. Ambitendencia.
Ocurre este trastorno cuando el paciente simultaneamente desea y rechaza la ejecucion de una
accion. En estos casos se observauna ejecucion que se suspende, con una retirada del cuerpo a
la posicion neutral, repitiendose varias veces este accionar. Se ve con mayor frecuencia eji
trastornos esquizofrenicos, aunque pueden observarse tambien en trastoraos obsesivo-
compulsivos.
15. Tic.
Es un movimiento involuntario, repetitive, que puede resultar molesto y dificil de controlar para
quien lo presenta. Estos movimientos suelen iincrementarse en situaciones generadoras de
angustia. A nivel psiquiatrico se encuentra como fenomeno asociado en trastoraos de ansiedad,
en el Gilles de la Tourette y tambien en el trastorno obsesivo-compulsivo.
124
16. Cataplejia.
Es una perdida subita del tono muscular, con caida al suelo, y con aparicion frecuente de fases
profundas de sueno. Se describe esta alteracion en el sindrome de Narcolepsia.
17. Acatisia.
Consiste en una incapacidad para mantener una postura de reposo por tiempo prolongado. El
paciente experimenta una sensacion de malestar que le impide permanecer quieto. Es un efecto
secundario al uso de neurolepticos que se observa con relativa frecuencia.
20. Sueno
20.1. Definition
Es un estado biologico y conductal del organismo, regular, ritmico y transitorio, caracterizado por
su apariencia de quietud y reposo y por una disminucion de la respuesta a los estimulos
ambientales.
Durante el sueno se producen dos periodos distintos: el Suefio Rapido, tambien llamado REM
por sus tipicos movimientos oculares rapidos, y el sueno Lento. Se diferencian ademas estos
dos periodos por varies parametros fisiologicos y neuroendocrinos.
El Suefio lento, o No REM, representa una clara situacion de reposo y recuperacion durante la
cual los movimientos y el tono muscular descienden progresivamente, existe un predominio del
sistema parasimpatico, ademas de una reduction del ritmo cardiaco, de la temperatura y de la
tension arterial. Desde el punto de vista electroencefalografico se han podido delimitar cuatro
fases sucesivas durante el periodo de sueno No REM:
media hora. Su trazado consiste en ondas muy lentas (delta: l-3cpsytheta: 5-7 cps) **mez-
cladas con complejos K y ondas en huso. Su duracion es de cerca del 15% del sueflo total y a
lo largo de la misma es tipico el descenso de los signos vitales.
El sueno rapido, o REM, se caracteriza por las irregularidades que se observan en el ritmo
cardiaco y en el respiratorio, ademas de la disminucion extrema del tono muscular, la presencia
de movimientos oculares horizontales o verticales rapidos, el consumo elevado de oxigeno
cerebral, el incremento de la secretion acida del estomago y el incremento de la tension arterial
y de la excretion urinaria de catecolaminas. Ademas, el trazo electroencefalografico tambien
cambia sustancialmente: aparecen ritmos rapidos con voltajes bajos muy semejantes al trazado
de una persona despierta. Abarca este periodo del sueno cerca del 20 - 25 % del tiempo total
y, de modo particular, corresponde al fenomeno del sofiar.
lecho, cambio de ropa, actitud corporal, etc.. Abarca esta etapa desde el momenta de la
preparation hasta la irruption del sueno, con una duration variable, generalmente no mas de
media hora, y con unas manifestaciones que pudieran tenerse como prodromicas: disminucion
del nivel de vigilancia y de la capacidad de discrimination sensorial, reduction del rendimiento
psiquico, aparicion de bostezos, pesadez de parpados, sequedad ocular, hipotonia muscular,
etc. En ciertos sujetos, durante esta etapa se pueden presentar imagenes perceptivas de corta
duration que, aunque vividas, pueden no estar asociadas a certeza de realidad (alucinaciones
hipnagogicas).
20.5.1. Insomnio.
Trastorno caracterizado por la dificultad para quedarse dormido o para mantener la continui-
dad o duracion del ciclo del sueno habitual. Se distinguen tres tipos basicos:
1. Insomnio de Conciliation.
En este tipo la dificultad principal se presenta al inicio del suefto. Como ejemplos tipicos se
tiene el insomnio psicologico, el observado en sujetos con algunas condiciones medicas (dolor,
reposo prolongado en cama. etc.), y el que presentan los pacientes con algun trastorno de
ansiedad o con sindrome de abstinencia.
2. Insomnio Intermitente.
Se caracteriza por interrupciones frecuentes durante el ciclo del suefio y ha sido descrito en el
Sindrome de Apnea Central, en el sindrome de piernas inquietas, en trastornos de ansiedad y en
otros trastornos medicos (Disnea Paroxistica Nocturna).
Consiste en una interruption definitiva del ciclo del suefio antes de que el mismo haya
concluido. Se presenta frecuentemente asociado a Transtornos Depresivos.
20.5.2. Hipersomnio.
Se caracteriza este trastorno por el exceso de sueno, ya sea por una duracion exagerada del
ciclo habitual, por la sensacion de sueno no reparador, o por su aparicion a horas inapropiadas.
Se puede encontrar este tipo de trastornos en el Sindrome de Apnea Obstructiva, en la
Hipersomnio Idiopatico Central, en sindromes psiquiatricos (Depresiones Atipicas), en la
Narcolepsia y en el Sindrome de Piernas Inquietas.
20.5.5. Parasomnia.
Trastorno consistente en la presentacion de eventos anormales y adicionales durante alguna de
las etapas del suefio. El Terror Nocturne, el Sonambulismo y la Enuresis Nocturna son
parasomnias, casi que especificas de la ninez y de la adolescencia que ocurren en el primer
tercio de la noche, durante periodos No REM profundos. Se considera que estos trastornos
son generalmente autolimitados y que no suelen asociarse a psicopatologia. Se ban descrito
muchas otras parasomnias que, por apartarse del objetivo principal de esta manual, solo se
enumeran: Pesadillas, Reflujo gastroesofasico, Bruxismo, Sindromes Convulsivos, hemicranea
paroxistica, etc.
131
Tercera Parte:
Sindromes Clinicos
133
En este apartado se incluyen todas aquellas alteraciones en que el sintoma cardinal es la ansiedad
patologica.
Se define como ansiedad una sensation vaga, desagradable y difusa de aprension, generalmente
acompafiada de sintomas somaticos como cefalea, sudoracion, opresion precordial, palpitacio-
nes, epigastralgias, parestesias y disnea, entre otros. Este sentimiento de ansiedad se puede
considerar normal y aun beneficioso, en ciertas situaciones vitales en que se exige a la persona un
mayor esfuerzo para hacer frente a unas demandas extraordinarias, como por ejemplo la
ansiedad que se experimenta ante situaciones como un examen o un viaje.
La ansiedad patologica, reconocida en un principio por el propio sujeto, sus familiares o sus
amistades, se caracteriza por una respuesta ansiosa desproporcionada -ya sea por su intensidad o
por su duration-, ante un estimulo determinado. Tambien se considera patologica la ansiedad que
aparece de manera subita, sin factor desencadenante. Dentro de este grupo de sindromes se
encuentran:
trabajo ordenado que nos aywde a hacer un buen diagnostico diferencial. Sin querer explicitar
todas las posibilidades a este respecto, a continuation se mencionan los mas caracteristicos:
En la evolution normal, al trastorno de panico suele seguir una agorafobia y, mas tarde, un
sindrome depresivo o un TOC. Aunque no suelen manifestar ideation suicida, en los pacientes
que sufren esta enfermedad se ha observado un mayor riesgo suicida que en la poblacion gene% ,
ral. Tambien se ha detectado una mayor tendencia al consumo de sustancias.
Cuando en el cuadro de la crisis aparezcan sintomas atipicos como vertigo, incontinencia urina-
ria, perdida de conocimiento y aparicion de las crisis despues de los 45 afios, habria que consi-
derar una patologia de base no psiquiatrica y estudiar tiroides, paratiroides, suprarrenales, y
descartar crisis convulsivas y consumo de sustancias.
Su manejo se enfocara a reducir las crisis cuanto antes mediante alprazolam^a las dosis necesa-
rias para conseguirlo, e iniciar un tratamiento definitivo con un antidepresivo, siendo el mas
indicado la irmpramina.
136
21.4. Fobias.
La fobia es un temor irracional que induce a evitar conscientemente el objeto, la actividad o la
situacion temida. Aunque son los cuadros mas frecuentes en la patologia psiquiatrica no se
diagnostican en la practice diaria. Excluyendo la agorafobia que se describira a parte, todas las
demas se engloban en dos grandes apartados: las fobias especificas y la fobia social. La fobia
especifica hace relation a la existencia de un desencadenante particular del cuadro de angustia:
animales, situaciones, ambiente natural o lesiones a otros.
La fobia social se caracteriza por un temor excesivo de sentirse humillado o perturbado en
distintas situaciones sociales. Se diferencia de la timidez, porque esta ultima tiene una menor
disfuncionalidad. Mas dificil es diferenciarla del trastomo de personalidad por evitacion. La
agorafobia se caracteriza por un temor a estar en situaciones donde puede ser dificil conse-guir
ayuda, lo que lleva al paciente a ir siempre acompafiado o a evitar sitios donde haya aglo-
meraciones de gente. La mayoria de las veces se presenta como consecuencia de los ataques de
panico pero tambien se puede ver aisladamente, provocando en el paciente la impresion de que
se esta volviendo loco.
simetria.
Es importante diferenciar estos cuadros de la esquizofrenia y del trastorno de personalidad
obsesivo compulsive ya que tanto el enfoque terapeutico como el pronostico son muy diferentes. No
es de extraftar que los pacientes con TOC severe, por las compulsiones tan raras y comple-jas que
pueden presenter, se confimdan con cuadros psicoticos con alucinaciones prominentes. Hay que
pensar en un TOC en cualquier persona que, a pesar de su apariencia y actitudes extraflas, durante
la entrevista se aprecia totalmente logico y ordenado en sus pensamientos. Del trastorno de
personalidad obsesivo compulsivo, se diferenciara porque a pesar de presentar una serie de
actitudes rituales, estas son totalmente egosintonicas, contrariamente a la (eg^distonfafoue generan
las obsesiones y compulsiones del TOC.
Lo normal es que la sintomatologia comience tras el episodic traumatico pero puede suceder
que en ocasiones la clinica aparezca despues de seis meses -o incluso mas-, del episodic. Si el
cuadro aparece en las cuatro primeras semanas y la sintomatologia dura menos de un mes, se
denomina Trastorno por Estres Agudo.
Con tratamiento adecuado, el 70% de los afectados mejoran totalmente o persisten con leve
^intomatologia_Enlre_los factores de buen pronostico cabe sefialar; el pronto inicio de la sinto-
matologia, el buen desempenTrpremorbido, una buena red de apoyo, la ausencia de otros
trastornos psiquiatricos y la edad adulta.
El tratamiento sera en parte farmacologico con antidepresivos,triciclicos, para mejorar toda la
sintomatologia depresiva, ansiosa y de hiperalertamiento, y en parte conductual para controlar
las conductas evitativas.
pone de manifiesto que en el ultimo afio el paciente tiene dificultades para conciliar el suefio y se
siente permanentemente intranquilo. Segun refiere su esposa, el paciente se nota preocupado, muy
tenso, se asusta muy facilmente y siempre piensa que algo malo esta a punto de ocurrir. Ademas su
salud se ha desmejorado y toma medicaciones para diferentes condiciones como dolores de
cabeza y espalda y estrefiimiento. Ha acudido a varies servicios medicos donde le han hecho
diferentes estudios paraclinicos pero nunca le han encontrado una patologia definida. Ultimamente
ha obtenido alguna mejoria en el patron del suefio con una benzodiacepina pero el paciente refiere
que cada vez debe aumentar la dosis para que este se mantenga igual.
Este sindrome se caracteriza por una alteration del afecto (euforia, irritabilidad, tristeza o
anhedonia), acompafiada de sintomas en otras areas. La alteration del afecto implica que su
duration o intensidad son exageradas y que generan problemas al paciente. La euforia y la
irritabilidad conflguran el nucleo del episodio maniaco, y la tristeza y la anhedonia el del episodio
depresivo.
Figura 22.1. Episodio Maniaco
Logorrea
Euforia > Taquipsicpa
Distraibilidad
Hiperactividad ;
Irritabilidad *** Excesivamentearriesgadx)
> Autoestima
Segun el DSMIV se requieren al menos tres sintomas adicionales si el afecto es euforico y cuatro
si es irritable. (Figura 22.1). Para diagnosticar un episodic maniaco los sintomas deben durar al
menos una semana y ser lo suficientemente severos como para afectar el funcionamiento social,
ocupacional o personal del individuo. Si no se produce este compromise del funciona miento el
cuadro se denomina Episodic Hipomaniaco.
El episodic depresivo puede presentarse de manera atenuada, sin que se inhiba ni acelere la
conducta motora, y sin la presencia de ideation de muerte o suicidio. Este tipo de cuadro se
denomina Episodio Depresivo Menor.
Como lo muestra la figura 22.3, los trastornos bipolares se caracterizan por la presencia de
episodios unicamente maniacos, de episodios maniacos mezclados con episodios depresivos
mayores, o de episodios hipomaniacos mezclados con episodios depresivos mayores. Los
episodios pueden combinarse de cualquier manera. El trastorno bipolar sera maniaco,
hipomaniaco o depresivo, dependiendo de como sea el episodic actual. En ciertos cases se
presentan simultaneamente el episodic maniaco y el depresivo lo cual corresponde a un trastorno
bipolar mixto. Durante los periodos intercalados entre los episodios (periodos intercrisis) es
usual que el paciente se encuentre asintomatico.
Episodio Maniaco
Episodic Depresi vo
Mayor
Episodio
Jtfipomaniaco
0 Episodio Depresivo
Menor
Agrupaciones 1,2 y 3:
4
Trastomo Bipolar
Agtupaci6n 4: Trastorno
Depresivo Mayor
Agrupaci6ft5; Trastomo
Distimico
'*
Agrupacion 6: Trastorno
Oclotfmico
dad psicologica" ni una falta vohintaria de control sino que sus sintomas obedecen a un
disbalance en el funcionamiento de algunos sistemas cerebrales que puede ser controlado.
6. No crear falsas expectativas: El paciente debe saber que su enfermedad no es curable sino
controlable y que si no se sigue un estricto control hay mal pronostico.
7. Ilustrar al paciente sobre las caracteristicas de la medication que recibe: Dosis, efectos
secundarios, interacciones con otros farmacos, medicion de niveles sanguineos.
8. Garantizar apoyo del grupo familiar y social.
El Trastorno Depresivo Mayor es una entidad en la cual solo se presentan episodios depresivos
y tiene un comportamiento patocronico similar al de los Trastornos bipolares pues tambien tiene
periodos intercrisis durante los cuales hay una recuperation adecuada (Figura 3). Para su trata-
miento deben tenerse en cuenta las herramientas farmacologicas y psicoterapeuticas. En general,
los cuadros leves pueden manejarse solo con psicoterapia. En los demas casos se recomienda,
ademas, la utilization de antidepresivos. La election del tipo de antidepresivo depende del
antecedente de respuesta a episodios previos, del perfil de efectos secundarios y de los recursos
economicos del paciente. Si dentro del trastorno depresivo se presentan sintomas autonomicos
atipicos (hipersomnia, hiperfagia), reactividad del afecto a estimulos externos e hipersensibilidad
al rechazo interpersonal se recomienda utilizar IMAOs. En casos de Trastorno Depresivo Mayor
Severo pueden presentarse sintomas psicoticos que hacen necesaria la administration adicional
de neurolepticos o de Terapia Electroconvulsiva.
Sintomas positives o productivos: Son sintomas caracteristicos de las fases agudas de ciertas
enfermedades psicoticas. Se denominan asi porque hay una mayor activation general, hay un
estado de hiperalerta y una hipersensibilidad a estimulos extemos. Los sintomas positives tipicos
son: l.Delirios.
2. Alucinaciones prominentes.
3. Conducta extrafta o desorganizada, sin presencia de introspection sobre lo inadecuado de la
conducta.
4. Pensamiento desorganizado.
Cualquiera de los sintomas positives, especialmente los dos primeros, es suficiente para diagnos-
ticar el sindrome. Los sintomas negatives requieren de la presencia de un sintoma positive para
configurer un Sindrome Psicotico.
Los sintomas psicoticos pueden constituir cuadros clinicos especificos o presentarse haciendo
parte de otras entidades. De acuerdo a lo anterior estos sindromes pueden clasificarse de la
siguientemanera:
146
1. Trastomo Esquizofrenico:
Para el tratamiento de este tipo de trastornos hay que tener en cuenta los siguientes elementos:
- No crear falsas expectativas al paciente ni a la familia. El tratamiento solamente logra disminuir
el numero de crisis o su intensidad y, en menor grado, reducir el deterioro. No existe una cura
para la enfermedad.
- Efectuar intervenciones psicoeducativas al paciente y a su familia: Como en toda entidad
cronica en la que el paciente se deteriora, la intervention de los familiares es fundamental. Ellos
deben tener claro cual es el curso de la enfermedad con y sin tratamiento, conocer los sintomas,
identificar los precipitantes de las crisis y conocer las dosis y efectos secundarios de la medica
tion que se administre al paciente.
- Administrar antipsicoticos: En general, un paciente con diagnostico de esquizofrenia debe
recibir tratamiento farmacologico permanente. Esto implica alcanzar una dosis optima, con el
mayor efecto antipsicotico y la menor severidad de efectos secundarios. En las fases agudas las
dosis antipsicoticas requeridas suelen ser mayores que las usadas en fases de sintomas
residuales.
- Administrar farmacos coadyuvantes: Si existen sintomas asociados prominentes pueden apli-
carse tratamientos adicionales especificos. Por ejemplo si el paciente presenta niveles muy alfes
de ansiedad se deben utilizar ansioliticos.
- Ubicar y remover o modificar desencadenantes ambientales: Parte importante del trabajo
terapeutico es encontrar que factores estan facilitando la aparicion de las crisis con el objeto de
eliminarlos o de que el paciente desarrolle estrategias que le permitan hacerles frente de una
manera mas adecuada.
2. Trastomo Esquizofreniforme:
Como se menciono antes, es un sindrome que tiene una presentation clinica semejante a una
esquizofrenia pero con una duration menor (entre uno y seis meses). Cuando ceden los sintomas
agudos el paciente no queda con sintomas residuales. En general el pronostico de esta entidad es
bueno, especialmente si el comienzo de los sintomas psicoticos es rapido, si se preserva la
intensidad del afecto durante el episodic, si se encuentran caracteristicas confusionales dentro
148
del episodic o si existe una adaptaci6n sociolaboral adecuada antes de presentarse los sintomas
psicoticos.
Para el tratamiento de estos trastornos deben administrarse antipsicoticos durante la fase aguda
y durante 6 meses despues de remitido el cuadro. En lo posible deben ubicarse precipitantes ya
que el paciente presenta riesgo de desarrollar nuevos episodios.
ban notado muy rara en la casa y diferente de las crisis anteriores. Describe su he.rmano que en
estos dias ha estado apatica, sin ganas de hace nada y con actitudes raras como hablar sola y estar
muy suspicaz con lo que le dicen. En una ocasion queria salir desnuda a la calle y esta diciendo
con frecuencia que le estan trabajando la cabeza y le obligan a pensar cosas que no quiere; por
otro lado tambien refiere que sus familiares le estan robando las ideas, aunque no las haya
manifestado en voz alta con anterioridad. Como cosa "positiva" el hermano comenta que en estos
dias ha desaparecido la taquilalia y la hiperbulia que siempre tenia en algun grado, y tampoco se le
ha visto ni triste ni alegre.
Para el tratamiento deben tenerse en cuenta las mismas recomendaciones hechas para los tras-
tornos afectivos, teniendo en cuenta que deben adicionarse antipsicoticos al tratamiento farma-
cologico.
En esta categoria se incluyen entidades en las cuales las alteraciones psiquiatricas estan produci-
das por una disfuncion cerebral de causa organica demostrable o altamente probable. For esta
razon tambien se ha denominado Sindrome Mental Organico o Trastomo Mental Organico. Las
manifestaciones clinicas se danprincipalmente en el area cognoscitiva (Atencion, conciencia,
memoria, orientaci6ny funcion cortical). Debido a lo anterior, y a que la etiologia organica no es
exclusiva de esta categoria, se prefiere la denomination de Sindromes Cognoscitivos. Las dos
entidades mas representativas de este grupo son el Delirium y la Demencia.
24.1 Delirium.
Es el trastorno psiquiatrico que mas frecuentemente se encuentra en los servicios de hospitaliza-
cion. Es una entidad con una evolucion rapida. Por esta razon puede decirse que un paciente
hospitalizado que presente subitamente alteraciones psiquiatricas tiene un Delirium hasta que no se
demuestre lo contrario.
a. Hipoprosexia: El paciente tiene marcadas dificultades para mantener la atencion, puede ser
necesario repetirle varias veces las preguntas, suele notarse confuso y con dificultades para
comprender lo que se le dice. Es frecuente que la alteration de la atencion se acompane de
alteraciones fluctuantes en el nivel de conciencia. Al no poder fijar la atencion se altera la memo
ria, se desorganiza el lenguaje y paulatinamente se presenta desorientacion (inicialmente en
tiempo, luego en espacio y despues en persona).
d. Curso rapido y fluctuante: El trastorno se desarrola en poco tiempo (horas o dias) y fluctua
durante el dia. Es frecuente que en mementos de mayor deprivation sensorial, como en horas de
la noche cuando apagan la luz y disminuye el ruido ambiental, los pacientes empeoren principal-
mente por malinterpretaciones sensoperceptivas.
Desequilibrio hidroelectrolitico
La tabla 24.1 muestra las causas mas frecuentes de delirium que deben explorarse en la entrevis-
ta y examen de un paciente con manifestaciones de este tipo.
24.2. Demencia.
Consiste en una perdida de capacidades cognoscitivas que genera interferencia en el funciona-
miento social y ocupacional del individuo. El proceso esta producido por una condicion medica o
por los efectos permanentes deun toxico.
Su comienzo generalmente es insidioso, aunque esto depende de la etiologia (Tabla 24.1). El
curso de la enfermedad tambien dependera de la causa de la Demencia. Los tipos mas frecuen-tes
son la Demencia tipo Alzheimer (60% de las demencias) y la Demencia Vascular (20 a 30%). En
el primer caso hay un proceso degenerative cerebral, siendo caracteristicos un curso insidioso y
un deterioro gradual y progresivo de las capacidades cognoscitivas; si el cuadro comienza antes
de los 65 afios se habla de inicio temprano. En el caso de la Demencia Vascular hay evidencia
clinica e imagenologica de infartos cerebrales secundarios a enfermedad vascular. En este tipo de
demencia el inicio suele ser mas agudo y, dependiendo de las lesiones cerebrales, el curso mas
rapidamente deteriorante.
Wilson,
Otros: Colagenosis, efectos a distancia del cancer, hidrocefalia ,;#
normoteft^ jtscferoslf p6lt}j&Je ,,, t , - x ^ j,/K'
Las caracteristicas clinicas de la demencia son:
a. Deterioro de memoria: Se presenta amnesia que, en un comienzo, suele abarcar episodios
recientes. El paciente puede quejarse de ser "olvidadizo" y que facilmente se le pierden las Haves,
la billetera o las cosas de su escritorio.
Posteriormente puede verse incapacidad de registrar, retener y evocar informacion nueva. Esto
154
En esta categoria se incluyen entidades en las cuales el paciente consulta por sintomas somaticos
para los cuales no se encuentra explication medica y en los cuales se hace evidente o se presume
que hay factores psicologicos que los desencadenan, intensifican o perpetuan. Dentro de este
sindrome consideramos las siguientes entidades:
25.3. Hipocondriasis.
Se caracteriza porque el paciente interpreta inapropiadamente percepciones corporales, sensa-
ciones o sintomas y se convence, equivocadamente, de que esta enfermo. Asi, los movimientos
intestinales normales se perciben como colicos que indican una enfermedad gastrointestinal, o el
aumento de la frecuencia cardiaca se percibe como una angina, senal inminente de un infarto. A
pesar de que las evidencias clinicas y paraclinicas muestran que el paciente esta sano, este sigue
convencido de que esta enfermo y que se le deben practicar mas examenes para descubrir su
enfermedad. La hipocondriasis es un trastorno episodico que suele asociarse a desencadenantes
ambientales. Pueden observarse respuestas hipocondriacas transitorias ante situaciones como la
exposition a personas enfermas o contagiantes o la muerte de alguien cercano dbido a una
enfermedad. Sin embargo, estos casos se diferencian de la verdadera hipocondriasis en que
duran poco tiempo (menos de 6 meses). Para el manejo de este trastorno se sugieren las mismas
recomendaciones dadas para el Trastorno de Somatizacion. Ademas se deben evitar los proce-
dimientos diagnosticos invasivos por el riesgo de iatrogenia.
esta no es una estrategia de manejo adecuada. Pasa su tratamiento se ban utilizado los Inhibido-res
de la Recaptacion de Serotonina con relative exito.
En este capitulo se presentan los trastornos psiquiatricos generados por el consume de ciertas
sustancias. Estos trastornos pueden corresponder a un consumo patologico de la sustancia
(abuso y dependencia) o bien a patologias derivadas de su consumo (intoxicacion y abstinen-
cia).
26.1. Definiciones
26.1.1. Abuso.
Hace mention a un uso desmesurado de una sustancia que sin producir una dependencia si lleva
al descuido de las obligaciones sociales y a situaciones peligrosas o problemas legales.
26.1.2. Intoxicacion.
Es un estado transitorio con afectacion de la esfera mental, que se presenta como consecuencia
directa de la ingesta de una sustancia.
.159
26.1.3. Abstinencia.
Es el cuadro clinico que se origina tras la suspension brusca del consumo de una sustancia.
Tambien se puede producir al disminuir el patron de consumo de una sustancia y la clinica
depende de la sustancia de que se trate.
26.1ATolerancia.
Hace referencia a la necesidad de ir incrementando la cantidad consumida de una sustancia para
lograr los mismos efectos que antes lograba con cantidades menores.
26.1.5.Adiccion.
Representa la etapa en que aparecen de forma constante los primeros sintomas de abstinencia.
26.1.6.Dependencia.
Situation en la que el consumidor presenta al menos tres de los criterios que se mencionan a
continuation:
Tolerancia
Abstinencia
Deseo intenso de consumir
No controlar el consumo una vez iniciado
Abandono de ocupaciones y diversiones por consumir
Persistir en su consumo a pesar de saber lo perjudicial del mismo
Seun la Asociacion Psiquiatrica Americana las sustancias a la que se hacen referencia son:
Alcohol.
Alucinogenos.
Anfetaminas.
Cafeina.
Cannabis.
Cocaina.
Inhalantes.
Nicotina.
Opioides.
Sedantes.
160
26.3.1Alcohol.
1. Intoxicacion.
2. Abstinencia.
26.3.2. Alucinogenos.
1. Intoxicacion.
Normalmente la sintomatologia aparece entre las 2 y 8 horas despues de su consumo. En oca-
siones, en lo que normalmente se denomina como 'mal viaje', el cuadro es similar al de un ataque
de panico. Lo mas frecuente son los cambios sensoperceptivos con frecuentes alucinaciones
visuales, la intensa ansiedad en parte motivada por desconocer hasta cuando le duraran esos
efectos, la paricion de una gran impulsividad con riesgo de auto y heteroagresividad y un gran
miedo a perder el control.
2. Abstinencia.
No produce sintomas de abstinencia, pero pueden presentarse los fenomenos de "flash back" que
consisten en revivir la situation alucinatoria de la intoxicacion, intempestivamente, y aun afios
despues de haber dejado de consumir estas sustancias.
El tratamiento de la intoxicacion es puramente sintomatico con Benzodiacepinas, neurolepticos y
contention fisica. Los episodios de reviviscencias se manejan con antidepresivos triciclicos.
26.3.3. Sedantes-Hipnoticos.
1. Intoxicacion.
Los sintomas son similares a los producidos por la intoxicacion con alcohol. Su manejo consiste en
mantener vigilancia por si se produce una depresion respiratoria, aunque no es facil dado el
amplio margen que tienen estos farmacos entre la dosis terapeutica y la dosis letal.
162
2. Abstinencia.
El cuadro se caracteriza por una sintomatologia ansiosa prominente por lo que hay que estable-
cer el diagnostico entre el sindrome de abstinencia y la sintomatologia ansiosa de base que
motive la ingesta de estos medicamentos. Su tratamiento consiste en la suspension gradual de las
benzodiacepinas puesto que una interruption brusca de las mismas puede provocar crisis epilep-
ticas hasta 15 dias despues de la suspension.
26.3.4. Cocaina.
1. Intoxicacion.
Tras la aspiration intranasal, casi instantaneamente aparecen sintomascomo escalofiios con frio
especial en la nariz y boca, aumento de la frecuencia respiratoriajmidriasisjntensa, taquicardia e
hipertension con normotermia. Minutos mas tarde aparece un sentimiento de euforia con excita-
tion ideativa y motora que semeja un cuadro de hipomania; ademas, prurito y parestesias en
dedos y lengua, aumento de la fuerza muscular y del deseo sexual. Aproximadamente a la hora
comienza a decrecer la exaltation y da lugar a un estado de laxitud. En los casos de intoxicacion
severa son frecuentes la aparicion de ideas delirantes persecutorias y las alucinaciones tactiles.
Se trata con benzodiacepinas y haloperidol, con las precauciones necesarias teniendo en cuenta
que con frecuencia la intoxicacion tambien se acompafia de consume excesivo de alcohol.
2. Abstinencia.
Se observa un notorio aumento del apetito, sensation de fatiga y pesadillas nocturnas. Es tam-
bien caracteristico un estado de animo disforico. Los consumidores cronicos se pueden benefi-
ciar de medication antidepresiva.
26.3.5. Marihuana.
1. Intoxicacion.
Son sintomas tipicos de consumo reciente la congestion conjuntival, cierta fotofobia y la disminu-
cion del lagrimeo. Tambien se aprecian taquicardia con normotension y tos repetitiva.
Subjetivamente el consumidor refiere una distorsion en las coordenadas temporo espaciales,
frecuentes ilusiones en la sensopercepcion, apatia y, en los casos mas severos, ideacion
persecutoria y referencial a veces de caracteristicas delirantes. Su manejo sera puramente
sintomatico.
163
2. Abstinencia.
26.3.6. Anfetaminas.
Presenta unos cuadros de intoxicacion y abstinencia semejantes a los producidos por la cocaina.
Normalmente si hay alucinaciones estas desaperecen con antipsicoticos durante 15 dias. Para
contrarrestar el retardo psicomotor, la adinamia y la irritabilidad que pueden aparecer tras dejar el
consume, se utilizan los antidepresivos triciclicos.
26.3.7. Opiaceos.
1. Intoxicacion.
2. Abstinencia.
26.3.8. Inhalantes.
1. Intoxicacion.
Las personas que lo consumen dan una impresion de estar embriagados, aunque llama la aten-
cion la ausencia de olor etilico. Presentan inestabilidad en la marcha y lenguaje enredado junto a
temblor y nistagmus. La actividad motora tambien oscila entre la agresividad y la apatia. No
requiere de un tratamiento especial excepto de abandonar su consumo.
164
2. Abstinencia.
No produce ningun sintoma tras su suspension. Abandonar el consumo cuanto antes es impor-
tante pues su uso lleva a una demencia.
26.3.9. Nicotina.
1. Intoxicacion.
Es la unica sustancia que no provoca una sintomatologia de intoxicacion, lo que es un motivo mas
para que su consumo este tan difundido.
2. Abstinencia.
26.3.10. Cafeina.
1. Intoxicacion.
Se caracteriza por sensation subjetiva de ansiedad, hiperactividad motora e insomnio, especial-
mente de conciliation.
2. Abstinencia.
Son frecuentes las cefaleas acompafiadas de inquietud e irritabilidad. Tambien, con cierta fre-
cuencia, puede aparecer una sintomatologia que se corresponde con un cuadro depresivo leve.
No requiere tratamiento especifico pues los sintomas anteriores tienden a la resolution por si
mismos.
165
Suelen presentar una marcada ideation de referencia y una tendencia a la interpretation idiosin-
crasica de los sucesos mas banales, pero sin tener las caracteristicas de las ideas delirantes de
los cuadros psicoticos.
Son conscientes de la diferencia que muestran con respecto a las demas personas de su ambiente
cultural y de sus dificultades para congeniar con los demas lo que les provoca ansiedad en la vida
social; en estos casos la ansiedad va aumentando con el tiempo de permanencia en la reunion
social, al contrario de lo que le sucede a la persona con trastorno por evitacion.
El personal de salud que tenga contacto con una persona de estas caracteristicas lo primero que
debe hacer es evitar catalogarlo como un esquizofrenico ya que si no se piensa en patologia de la
personalidad es facil diagnosticarlo como una esquizofrenia residual. Ademas, se intentara que
reduzca su contacto con temas esotericos y especulativos (por ejemplo por TV, radio, lecturas) y
se procurara encauzarlo hacia actividades concretas y materiales, como pueden ser los traba-jos
manuales.
167
Hay que tener en cuenta que ante situaciones estresantes, por ejemplo una hospitalizacion, pueden
originarse pequefios cuadros psicoticos de una duration de horas o pqcos diasy y en los que estaria
indicado el uso de antipsicoticos a dosis bajas.
Esta actitud de base se manifestara por ejemplo, en buscar juegos y distracciones solitarias, evitar
el trato con otras personas, permanecer sin amigos y mantenerse pasivos ante las dificulta-des
cotidianas, con una total falta de iniciativa y esperando que los asuntos se arreglen por si mismos.
Ademas, es notoria su poca reactividad emotional, casi que inexistente, dando la impresion de
tener un afecto amorfo sin alegrias ni situaciones disforicas.
los demas, buscando constante y exclusivamente el provecho personal. Esto hace que en sus
relaciones personales sean notorios los enganos, las mentiras y las actitudes manipuladoras.
Dentro de sus manifestaciones, con cierta frecuencia, se encuentran tres rasgos que pueden
considerarse como distintivos de este trastorno:
1. Falta de empatia. Se muestran crueles, cinicos e insensibles a las necesidades de los otros,
llegando a la explotacion, de una u otra forma, de las personas que les rodean. Ademas, al
confrontarlos con situaciones concretas de abuso de los demas, se aprecia una total carencia de
remordimientos.
3. Encanto superficial. Presentan una gran facilidad de palabra, con lenguaje que tiende a impre-
sionar y a mostrar unos conocimientos que en realidad no poseen. Dentro de este contexto se
consideran todas las actitudes manipuladoras y, en el campo medico, los cuadros de simulation
que son muy caracteristicos de pacientes con estos rasgos de personalidad.
El personal de salud debe sospechar este trastorno ante cualquier paciente que presente un
cuadro que haga pehsar en una simulacion. Ante estas sospechas, y como la mentira es un
sintoma nuclear de estos sujetos, lo mas conveniente sera aplicar las tecnicas de entrevista que se
explicaron en el apartado correspondiente.
Una vez confirmado el diagnostico se procedera a establecer unos limites bien precisos para su
funcionamiento en la institution, evitando la manipulation y, en cuanto seaposible, distanciarse
del trato con el paciente (Ver capitulo 5, section de entrevista del paciente antisocial).
Para el manejo de un paciente con estos rasgos de personalidad se tendra en cuenta lo siguiente:
1. Desde el principio hay que dejar claros los limites que se pondran para evitar sus excesivas
demandas.
2. Hay que tener presente su afecto disforico y la extrema variabilidad de sus comentarios, para
enfocarlos como sintomas del paciente y no tomar esos comentarios o actitudes como una
consecuencia de la actuation personal del equipo medico: hay que mantener una actitud serena
tanto ante sus halagos como ante sus criticas, que normalmente iran entremezclados.
3. Segun la intensidad del cuadro, valorar la posibilidad de iniciar medication, bien sea carbona-
to de litio, cuando predominen las manifestaciones de inestabilidad afectiva, o bien carbamazepi-
na si son mas notorias las caracteristicas propias de la impulsividad. Ambas medicaciones se han
mostrado efectivas en el tratamiento de estos cuadros cuando se dan a iguales dosis que para los
Trastornos Afectivos Bipolares.
4. Reforzar continuamente las conductas que le lleven a conseguir metas a mediano plazo.
El punto nuclear de este trastorno radica en la desmesurada importancia que estas personas
suelen dar a su papel de masculinidad o feminidad y que se manifiesta en la necesidad de ser
atractivas y deseadas por los demas, lo que les lleva a actitudes mas o menos encubiertas de
770
seduction. Hay que tener en cuenta que su unica intention es la de llamar la atencion por lo que
en situaciones donde haya un marco con limites bien definidos, como es la relation medico-
paciente, se genera el ambiente idoneo para poner de manifiesto estos rasgos de personalidad.
Con frecuencia acuden a los servicios de medicina general con quejas distintas en cada ocasion
por lo que equivocadamente se les califica de simuladores. En otras ocasiones y por lo variable y
difuso de su sintomatologia son diagnosticados como trastorno por somatizacion o trastorno de
conversion. Es tambien caracteristico de estos sujetos el lenguaje que suele ser llamativo pero
vacfo de argumentation y superficial.
Para el mejor manejo de estas personas se recomienda tener un trato amable, sin dar pie a
intimidades especiales. Ademas habra que poner unos limites bien definidos para compaginar las
necesidades del paciente con la no interferencia con el trabajo de los demas y, en el caso de una
institution de salud, con el tratamiento de los demas pacientes.
Conviene sopesar los riesgos y beneficios que se obtendran antes de dar medication que pueda
tener posibilidad adictiva puesto que pacientes con estos rasgos de personalidad tienen una
mayor tendencia que la poblacion general al abuso de sustancias.
Tambien se recomienda realizar ocasionalmente reuniones del personal de salud del Servicio
para evitar que se profundicen mas las divisiones que al interior del personal pueden generar
estos pacientes, como se indico con anterioridad.
El patron descrito se manifiesta en la tendencia de estos sujetos a saltarse las normas dictadas
para una mejor convivencia pues tienden a tomar estas reglas como algo necesario para el
comun de la gente pero que no serian aplicables en sus condiciones concretas. Asi, conductas
como saltarse una cola, no respetar las normas dadas por la autoridad o exigir un trato preferen-
tial son actitudes mas o menos permanentes en estos sujetos. Cuando deben asumir la situation
de pacientes, este patron se manifiesta, por ejemplo, en despreciar los requerimientos que se le
.177
hacen por parte del personal parame"dico o el exigir el ser atendido directamente por el Director
del Servicio, menospreciando la capacidad profesional de los demas medicos.
Aunque intenten no manifestarlo, tienen una gran vulnerabilidad hacia la critica de que puedan ser
objeto y sienten una gran ansiedad cuando los demas no los valoran como ellos presuponen que
deberian hacerlo o simplemente los catalogan como personas corrientes.
Todo lo anterior terminara llevandolos a una desadaptacion social lo que a la larga les implicara
un deterioro laboral que, por otra parte, no seria esperable por sus condiciones personales.
Para el manejo de estas personas se recomienda mostrar siempre una actitud de seguridad y
competencia en los servicios que haya que prestarles. Ademas, evita dificultades el reconocer
rapidamente estos patrones de conducta lo que llevara a tener una mayor condescendencia frente
a sus actitudes prepotentes. En los casos en que estos rasgos scan especialmente promi-nentes se
puede ensayar Junto a lo descrito, la formulacion de litio como coadyuvante farmaco-logico.
En los ambientes en que se desenvuelven, especialmente si tienen funciones organizativas, hay una
notoria proliferation de normas -todo esta previsto y regulado-, y de mecanismos de control -
listas, protocolos de funcionamiento, manuales detallados, etc.-. Es muy comun que estas
personas tengan dificultad en diferenciar entre lo importante y lo trivial, dando a cualquier topico la
maxima importancia. Esta preocupacion por lo trivial es la base de su ineficacia laboral.
La necesidad de control les lleva a actitudes en ocasiones dictatoriales por la incapacidad que
muestran de delegar funciones o por ser exhaustivos a la hora de dar instrucciones o por la
necesidad que tienen de comprobar la finalizacion de las tareas encomendadas. En el fondo hay
una actitud basada en el principio de que para hacer algo solo hay una manera de hacerlo bien; las
demas son, al menos en parte, formas defectuosas.
772
En el arhbito Social posponen facilmente todo lo que no sea trabajo y las actividades recreativas
o la misma vida social les incomodan pues por una parte perciben la carencia que tienen de
espontaneidad y naturalidad -base de esas actividades- y por otra tienden a verlas como perdida
de tiempo y descuido de sus obligaciones. Ademas, tienden a ocultar todo lo que sea sentimien-
tos y emociones que generalmente toman como algo peyorativo en una persona y suelen tener
cierta fama de gente fria y calculadora.
Todavia mas que a las personas emotivas, a los sujetos con rasgos obsesivos de la personalidad
les desestabiliza todo lo nuevo, todo lo que es un cambio que les haga perder el control que
previamente tenian de su contorno. Hay que tener en cuenta que estas personas presentan una
inseguridad personal muy grande y ello se pone de manifiesto ante situaciones nuevas.
Como facilmente se comprende, estas personalidades manejan un elevado grado de tension por
lo que tienen una fuerte propension a presentar sindromes ansiosos y afectivos. Entre las enfer-
medades no psiquiatricas tambien presentan una elevada incidencia de infarto agudo de miocar-
dio.
La persona con estas caracteristicas debe procurar vivir un orden elastico y procurar potenciar
todo lo que sea flexibilidad (cambiar de rutinas) y espontaneidad (hablar de sus propios senti-
mientos). Ademas les conviene perder el miedo a las equivocaciones por lo que ban de procurar
decidir con mayor agilidad y opinar antes que los demas en una conversation. Tambien se les ha
de recomendar evitar la introspection morbida y distanciarse de sus actitudes de rigidez y
perfeccionamiento, por ejemplo, mediante el sentido del humor.
En algunos casos se ha probado la farmacoterapia con clonazepam, con resultados diversos.
En un contexto social se muestran como timidos, callados y sin iniciativa, y tienften a pasar
inadvertidos. Cuando por cualquier circunstancia pasan a ser el centre de atencion de los demas,
presentan una extremada ansiedad. Esta situaci6n de tension les facilita la apariencia de ridicules
lo que, por otra parte, les refuerza su convencimiento de ser menos que los otros y de su in-
adaptacion social. Se cierra asi un circulo vicioso que no hace sino retroalimentarse.
A diferencia del esquizoide, que puede mostrar las mismas actitudes desadaptativas pero sin
ansiedad, suele fantasear con exitos sociales y con situaciones donde es el centre del afecto y
aceptacion de los demas.
Tienden a evitar el contacto interpersonal pues presuponen siempre una actitud de critica o de
rechazo hacia ellos. Por esto, evitan hablar de si mismos (piensan que nada de ellos les puede
parecer interesante a los demas), acudir a reuniones donde no conocen a todos los asistentes
(temen caer mal a los nuevos conocidos) o emprender nuevas actividades. Su sentimiento de
inferioridad puede ser tan nuclear que es necesario insistirles con frecuencia para que acepten
propuestas aunque scan ventajosas para ellos mismos. Normalmente piensan que los ofrecimien-
tos que reciben son consecuencia de la amabilidad del oferente mas que tratarse de una necesi-
. .173
dad real y suponen que el mismo oferente esta esperando que rechace la propuesta.
Aunque estos rasgos suelen ir disminuyendo con la edad, en algunas ocasiones persisten de por vida
siendo practicamente indistinguible de una fobia social.
El manejo de estos pacientes consiste en irles poniendo tareas en distintos contextos sociales, de
forma que paulatinamente consigan una mayor seguridad personal y una mayor independencia con
respecto a las opiniones de los otros. Tambien se puedenjjroporcionar ansioliticos, espe-
cialmente los que actuan a nivel periferico, para romper el circulo de la ansiedad.
Es el trastorno de personalidad mas frecuente y suele ser el de inicio mas temprano. Ya desde
niflos estos pacientes presentan una gran dificultad en la toma de decisiones y una extremada
necesidad de pedir opiniones, consejos o cualquier tipo de ayuda para realizar actividades
estrictamente personales. Con el paso del tiempo se aprecia que estas personas no terminan de
tener una cierta autonomia y siempre tienen cerca a alguien que decide por ellos. Ademas, les
asusta mas que a sus pares cualquier tipo de responsabilidad.
Suelen ser descritos por sus colegas como pasivos y condescendientes ya que facilmente se
pliegan a los deseos de los demas, aun en contra de sus propias opiniones que ni siquiera expre-san,
por miedo a que alguien se pueda contrariar con ellos y se produzca un cierto grado de separacion.
Tambien por ese miedo a que por sus actitudes otros se puedan molestar, huyen de los puestos de
responsabilidad lo que en ocasiones les lleva a renunciar a ascensos. En los casos extremes, estan
dispuestos a someterse a lo que sea con tal que alguien les garanti-ce una cierta protection y no
tengan que valerse por si mismos. De alguna manera la dependen-cia no se limita unicamente a
otras personas sino tambien a utensilios de uso diario: es tipico de estas personas movilizarse con
una gran cantidad de equipaje.
Cuando se encuentran solos se hacen muy demandantes y tienden a escoger rapidamente a otra
persona de quien dependan.
Ante una persona con estas caracteristicas esta indicado ayudarle a romper bruscamente su
relation de dependencia, impedir que se vayan rodeando de objetos y no dejarse manipular por sus
actitudes serviciales ni demandantes. Es importante irles dando una mayor seguridad, po-niendoles
a decidir con una cierta supervision que se ira disminuyendo a medida que pase el tiempo. Ademas
conviene no resolver sus peticiones de ayuda al menos hasta que haya hecho algo para resolverlo
por si mismo, y aprobar, en la medida de lo posible, todas sus iniciativas.
775
Cuarta Parte:
Terapeutica
777
28. Psicofarmacos.
2. Evitar los productos farmaceuticos en que aparecen varies psicofarmacos. Normalmente las
dosis de los distintos compuestos son muy dispares y se hace dificil graduarlas segun la evolu-
cion del cuadro clinico.
4. El paciente debe saber a que hora, durante cuanto tiempo y como tomar la medicacion, y que
hacer si olvida tomar alguna de las dosis.
5. Conocer bien los efectos secundarios de los distintos farmacos de forma que efectivamente se
utilicen para el beneficio del paciente. Ademas, es necesario explicar bien estos efectos porque
suelen ser el principal motivo de abandono del tratamiento farmacologico.
8. Procurar no dar farmacos similares simultaneamente; es mejor subir la dosis de un solo farma-
co, hasta donde sea precise.
775
9. Una vez que se ha elegido un farmaco darlo durante un tiempo necesario para valorar su
eficacia, antes de decidir cambiarlo por otro. Es importante no dejarse contagiar del afan del
enfermo por encontrarse mejor inmediatamente se tome la medication. Para esto hay que
conocer bien los periodos de latencia para la eficacia de cada farmaco y saber que es lo que
primero va a ir mejorando.
10. Dar la medication en las dosis y durante los tiempos previstos segun los distintos esquemas
de tratamiento de cada cuadro. La suspension de la medication tras la mejoria del cuadro clinico
-generalmente acompanada de un miedo absurdo a la dependencia-, puede ser causa de la
constante recidiva de los cuadros, o de su cronicidad o de no conseguir una recuperation total
de la enfermedad.
11. Explicar bien los efectos a corto y largo plazo de la medication prescrita. Hay que tener en
cuenta que sobre los psicofarmacos hay una serie de mitos, generalmente muy extendidos entre
la poblacion en general.
Dentro de la Farmacologia, el desarrollo de los psicofarmacos ha sido uno de los que mas, si no
el que mas, se ha desarrollado en los dos ultimos decenios. Las investigation que los distintos
laboratories adelantan en este campo no hace sino incrementar continuamente el arsenal de
medicamentos que se encuentran en el mercado.
Desde el punto de vista pedagogico y clinico los medicamentos utilizados en el manejo de los
distintos cuadros psiquiatricos se pueden dividir en cinco grandes grupos: Antipsicoticos,
Antidepresivos, Moduladores del animo, Ansioliticos y Otros.
28.1. Antipsicoticos.
Son los farmacos que tienen la capacidad de reducir la sintomatologia psicOttca, especial-
mente en el area del pensamiento (delirios) y sensopercepcion (alucinaciones), actuando sobre los
receptores D2 de dopamina principalmente. El prototipo de estos farmacos, por haber sido el
primero en descubrirse estas propiedades, es la Clorpromacina (LARGACTIL), cuya dosis
minima antipsicotica es de 300mg/dia.
La capacidad antipsicotica de estos compuestos es la misma, siempre que se comparen
dosis equivalentes, segun las siguientes correspondencias:
Se producen por la mayor o menor afmidad que un determinado farmaco presenta por otros
receptores especificos diferentes a los D2. Esta afinidad es muy variable de un compuesto a
otro.
Unos tienen una gran afinidad por los receptores Dl, dando lugar a sintomatologia extrapirami-
dal. Se suelen denominar antipsicoticos de alta potencia y un ejemplo de ellos es el haloperidol
Otros actuan sobre los receptores de Histamina y tendran un mayor efecto sedative.
Algunos actuan principalmente sobre el receptor colinergico muscarinico y provocan unos
efectos colaterales de tipo anticolinergico como la tioridazina.
Por ultimo, alguno tienen predileccion por el receptor alfa-1 -adrenergico pudiendo provocar
hipotension postural, como es el caso de la clorpromacina.
Son los mas tipicos de este tipo de farmacos y se pueden distinguir 5 efectos principals:
(i). Acatisia.
Consiste en una sensation subjetiva de malestar que se expresa por un movimiento continue de los
pies con incapacidad para mantenerse quieto. Suele aparecer al comienzo del tratamiento, aunque
en algunas ocasiones tambien lo hace tras un tiempo largo de tratamiento. Se maneja reduciendo
la dosis de antipsicotico y con dosis bajas de benzodiacepinas (por ejemplo, lorazepam
(ATIVAN-1 mg/ Shoras) o con propranolol (INDERAL- 40 a 120 mg/dia, reparti-dos en tres
dosis). Tambien se puede cambiar de antipsicotico, proporcionando otro que tenga un menor
efecto extrapiramidal, como la Tioridazina.
(v). Parkinsonismo.
Se caracteriza por la aparicion de rigidez, rueda dentada, inexpresividad facial, seborrea, tem-
blor, bradicinesia, marcha a pasos cortos, micrografia y sialorrea. Se maneja con anticolinergi-
cos, como en la distonia aguda, por via oral.
(iii). Galactorrea.
Esun efecto secundario que no es dependiente de la dosis. Se maneja reduciendo la dosis de
antipsicotico o administrando agonistas dopa (Bromocriptina 2.5-10 mgs./dia).
(v). Agranulocitosis.
Es el mayor inconveniente que presenta la Clozapina y lo que hace que no sea un farmaco de
primera election como antipsicotico. Para evitar cualquier problema en este sentido, esta indica-
181
do que al comenzar el tratamiento con este medicamento, que es el momento en que se puede
desarrollar este efecto, se haga un hemograma semanal durante las primeras 18 semanas, y
despues, mensualmente hasta terminar el primer aflo de tratamiento. Despues de este tiempo los
controles hematicos se pueden hacer trimestral o semestralmente. Tambien, aunque con mucha
menor frecuencia, puede ser un efecto secundario de la Clorpromacina y de la Tioridazina.
(vii). Convulsiones.
1. Esquizofrenia.
Si la esquizofrenia es del tipo residual, con abundante sintomatologia negativa, algunos autores
recomiendan medicar con Clozapina, Risperidona, Amisulpiride u Olanzapina, teniendo en
cuenta lo sefialado para estos medicamento en relacion con los efectos secundarios.
Se debe dar algiin antipsicotico mientras duren los sintomas psicoticos. Hay que tener en cuenta
que en estos cuadros el tratamiento de base se hara con antidepresivos o con estabilizadores del
animo. Una vez se terminen los sintomas psicoticos de dejan los antipsicoticos 1 semana mas
aproximadamente y se suspenden deflnitivamente, estando atentos por si hay una reactivacion de
los mismos.
Se manejan como la fase aguda de una esquizofrenia. Una vez obtenido el nivel premorbido, se
deja medicacion de sostenimiento durante aproximadamente 3 y 6 meses respectivamente.
4. Trastomos Delirantes.
A pesar del mal pronostico de esta patologia, siempre se lograra controlar mejor con la ayuda de
algiin antipsicotico de alta potencia a dosis similares a las aplicadas en la crisis aguda de una
esquizofrenia. Por la cronicidad del cuadro, en ocasiones se recurre a la formulacion de neuro-
lepticos de deposito 1M cada mes (Prolixin, Piportil, Haloperidol).
5. Delirium.
Independientemente de la etiologia se sugiere controlar estos cuadros con dosis bajas de antipsi-
coticos, durante el tiempo que dure la sintomatologia. Normalmente se utiliza el Haloperidol en
gotas, a dosis bajas, 263 veces al dia. Se desaconseja dar farmacos con propiedades mas
183
6. Demencia.
7. Trastomos de Personalidad.
En las personas que presentan unos rasgos de personalidad del grupo A (Paranoide, Esquizoide y
sobretodo Esquizotipico) y, a veces, en los Limites, y que se descompensan con cierta facili-dad
produciendo pequeflos brotes psicoticos, esta indicado dar antipsicoticos a dosis bajas, que
ademas ayudan a rebajar los niveles de ansiedad que normalmente presentan estas personalida-
des.
8. Retardo Mental.
En ocasiones esta situacion se acompana de inquietud motora y agresividad ocasional que suelen
beneficiarse de tratamiento antipsicotico. Se manejara como lo indicado para las demencias,
llegando a las dosis que scan precisas para obtener la sedacion necesaria. Empiricamente hemos
observado buena respuesta a la Tioridacina.
9. Dolor.
Tambien se utilizan los antipsicoticos como coadyuvantes analgesicos, por ejemplo en oncologla.
En este sentido, los mas sedantes como la Levomepromacina a dosis de 25 mg en la noche, o
cada 12 horas, puede ser una buena alternativa para controlar el dolor.
28.2. Antidepresivos.
eompuestos que por su nivel de action sepueden conformar en los siguientes grupos:
Como se dijo con anterioridad, todos tienen en comun la posibilidad de mejorar la sintomatolo-
gia de los cuadros depresivos. La election de uno u otro depende de las caracteristicas propias
del cuadro depresivo y de las particularidades que pueda presenter el paciente (edad, comorbili-
dad, personalidad, etc.). A continuacion se hara una description del manejo de los distintos
grupos mencionados.
1. Indicaciones.
Se utilizan principalmente en el tratamiento del Trastorno Depresivo Mayor, del Trastorno Obse-
sivo Compulsive y de la Bulimia. Tambien se pueden usar, especialmente la fluoxetina, en el
Trastorno de Panico. En contadas ocasiones se utiliza en las fases depresivas de un trastorno
bipolar o en la depresion postesquizofrenica, pero en ambos casos ha de hacerse con especial
atencion.
2. Dosis.
Todos los farmacos de este grupo tienen la ventaja de que se puede comenzar el tratamiento con
dosis terapeuticas desde el principio con lo que el periodo de latencia para obten ir mejoria
clinica se acorta, en comparacion con otros antidepresivos. A continuacion se anotan las dosis
minima y maxima de cada sustancia. Hay que tener presente que para el tratamiento del TOC y
la Bulimia las dosis requeridas suelen ser mayores que para la depresion y normalmente estan
muy cerca de las maximas indicadas.
3. Efectos secundarios.
En general son minimos especialmente si se comparan con otros antidepresivos. Los mas
frecuentes son cefalea, temblor distal y sensation subjetiva de inquietud que desaparecen tras los
185
1. Indicaciones.
Es un farmaco relativamente nuevo y su unica indication son los trastornos depresivos. Aunque
todavia no hay nada definitive, los datos preliminares indican que puede ser una buena alternati-
vapara los casos de depresion resistente al tratamiento con otros medicamentos. Parecen tener
una especial buena respuesta las depresiones que cursan con gran ansiedad, especialmente en
gente de edad avanzada. Todavia no hay experiencia sobre su utilization en otras patologias
psiquiatricas.
2. Dosis.
Las recomendadas oscilan entre 100 y 250 mg al dia, divididas en dos tomas, aunque se consi-
guen efectos terapeuticos con dosis ligeramente inferiores. Se comienza con dosis de 37,5 mg al
dia y se va aumentando cada 4 a 7 dias en la misma proportion, hasta obtener la respuesta
deseada.
3. Efectos secundarios.
Se ha comprobado un aumento notable en las cifras de tension arterial, proporcional a la dosis
ingerida, especialmente si se pasa de 150 mg al dia, por tanto conviene tener gran precaution al
ordenarla en pacientes con antecedentes de hipertension y evitar absolutamente combinarla con
IMAOs. Otros efectos menores son las nauseas, que ocurren con frecuencia, sequedad de boca,
estrefiimiento y retention urinaria.
Este grupo lo conforman una serie de sustancias que por su estructura quimica se pueden agru-par
de la siguiente forma:
186
1. Indicaciones.
En general todos los triciclicos tienen una gran eficacia como antidepresivos aunque en lapracti-
ca clinica no es raro observar el abandono de la medicacion por los molestos efectos secunda-
rios que producen. Ademas tienen una serie de limitaciones para su uso, como se vera mas
adelante. La Clorimipramina se considera el mejor farmaco para el tratamiento del TOC. La
Imipramina, por su parte es el medicamento de eleccion para el Trastorno de panico. Todos los
triciclicos tambien son de eleccion para el manejo del Trastorno por Estres Postraumatico. En
los ninos, la Imipramina esta indicada en los casos de enuresis. El Trazodone se ha mostrado de
utilidad en los casos de insomnio de conciliation, en la fibromialgia y en la impotencia, siempre a
dosisbajas.
2. Dosis.
Por los efectos secundarios molestos que provoca, conviene comenzar con dosis bajas de 25 6
50 mg al dia e ir subiendo 25mg cada 3 dias, en dosis repartidas. Si los efectos son muy moles-
tos se puede espaciar el intervalo para aumentar las dosis, sin embargo hay que tener en cuenta
que la mejoria clinica no se produce hasta unos 20 dias despues de estar tomando una dosis
terapeutica apropiada. Para todos estos compuestos las dosis antidepresivas eficaces oscilan
entre 150 y 300 mg al dia. No queda de mas recordar que para el tratamiento del TOC las
dosis suelen ser mayores que para la depresion y no es raro tener que llegar a 300mg de Clori-
mipramina al dia. Para el manejo del Trastorno de Angustia esta previsto llegar a ^psis antide-
presivas pero en la practica con frecuencia el cuadro mejora con dosis menores (de 75 a 100
mg al dia, de Imipramina).
3. Efectos secundarios.
Los mas frecuentes son los debidos a los efectos anticolinergicos como sequedad en la boca y
mucosas en general que pueden favorecer la aparicion de infecciones, vision borrosa, estrefii-
miento y tendencia a la retention urinaria. Tambien son importantes los efectos cardiovasculares
como hipotension ortostatica (especialmente con trazodone), las arritmias y el retardo en el
tiempo de conduction cardiaco. Por todo lo anterior se considera que los bloqueos de rama
cardiacos, un infarto cardiaco previo, el glaucoma de angulo estrecho y la hipertrofia prostatica
son contraindicaciones para la utilization de estos antidepresivos. Tambien puede ser peligroso
usarlos en ancianos, por la desorientacion que les puede producir y en personas con anteceden-
tes de crisis convulsivas, por la capacidad que presentan estos farmacos de bajar el umbral
convulsive, especialmente la maprotilina. Las reacciones alergicas son raras.
187
Ademas hay que tener en cuenta que estos antidepresivos pueden generar una sintomatologia de
ansiedad, mareos, dolores musculares, vomitos y acatisia si se suspenden de forma repentina por
lo que al terminar el tratamiento debe disminuirse gradualmente, por ejemplo 25 6 50 mg cada
semana.
Otra precaution a tener presente es posibilidad de ingerir una dosis letal, por lo que habra de
valorar la conveniencia de recetarlo a pacientes deprimidos con ideation suicida activa y sin un
buen apoyo sociofamiliar.
Moclobemida (AURORIX).
1. Indicaciones.
Se ha utilizado con cierto exito en los cuadros distimicos y en la fobia social. Tambien parece tener
un efecto positive en algunos desordenes cognoscitivos. No parece que sea un tratamiento
adecuado para los trastornos depresivos severos.
2. Dosis.
La eficacia clinica se consigue con dosis que oscilen entre 300 y 600 mg al dia, repartido en dos
dosis. Se comienza con un total de 300 mg al dia y se sube 150 mg. cada 7 dias. Es convenieftte
tomarla sobre las comidas para evitar la reaction con la tiramina.
3. Efectos secundarios.
1. Indicaciones.
La principal es el tratamiento de las Depresiones Atipicas que se manifiestan por ser especial-
188
2. Dosis.
For su corta vida media, se requiere dividir la dosis total diaria en dos tomas, evitando las horas
de la tarde por su efecto favorecedor del insomnio. La dosis diaria maxima es de 90 mg. Se
comienza con 15 mg dos veces al dia y se va aumentando paulatinamente. Las dosis efectivas
oscilan entre 45 y 90 mg al dia.
3. Efectos secundarios.
1. Generalidades.
Debido a lo estrecho de su rango terapeutico el Carbonate de Litio requiere una monitorizacion
estrecha de los niveles sericos por el riesgo de intoxication. Su action terapeutica aparece entre
189
los 10 y 15 dias luego de alcanzar niveles sericos adecuados, por lo cual, en casos agudos, suele
ser necesario utilizar otros farmacos durante ese periodo (antipsicoticos o benzodiacepinas). Antes
de iniciar su uso el clinico debe asegurarse de que exista una buena funcion renal y un adecuado
equilibrio hidroelectrolitico. No se recomienda su uso durante el primer trimestre del embarazo
debido al riesgo de malformaciones cardiovasculares, ni durante la lactancia dada la excrecion en
leche materna.
2. Dosificacion.
Se recomienda comenzar el tratamiento con 900 mgs. (300 mgs. 3 veces al dia) y tomar niveles
sericos a los 5 dias, tiempo en el cual se alcanza el estado estable. Se busca alcanzar niveles entre
0.9 y 1.2 rnEq/lt, aunque en el manejo de casos agudos pueden tolerarse cifras hasta de 1.5
mEq/lt. Si los niveles se encuentran por debajo de este rango se debe reajustar la dosis
aumentando 300 mgs y repitiendo niveles en tres dias. Usualmente no se requieren dosis mayo-res
de 2400 mgs/dia. En ancianos se incrementa el riesgo de neurotoxicidad por lo cual el tratamiento
debe iniciarse con dosis de 600 mgs/dia.
3. Efectos Secundarios.
(i). Gastrointestinales.
Nausea, vomito, diarrea, dolor abdominal, gusto metalico, boca seca.
(ii). Renales.
Poliuria y polidipsia, nefritis intersticial (raro).
(iii). Neuroldgicos.
Temblor fino, debilidad, fatigabilidad, mareo, vertigo, cefalea, falta de espontaneidad. Los
siguientes son sintomas sugestivos de intoxicacion: vision borrosa, hiperreflexia, fasciculaciones,
confusion, convulsiones, coma.
(iv). Endocrinos:
Hipotiroidismo, aumento de peso.
(v). Cardiovasculares.
Aplanamiento e inversion de la onda T, disfuncion del nodo sinusal.
(vi). Dermatol6gicos.
Acne, exacerbacion de psoriasis, alopecia.
(vii). Hematologicos.
Leucocitosis, anemia.
(viii). Intoxicacion por litio.
Esta es una condition potencialmente letal que debe ser diagnosticada precozmente. Cuando los
niveles sericos se encuentran por debajo de 2 mEq/lt se habla de intoxicacion leve: sus sintomas
caracteristicos son diarrea y vomito severos, disartria, ataxia, nistagmus, debilidad muscular y
confusion. Las intoxicaciones severas se caracterizan por la presencia de hiperreflexia,
fasciculaciones, delirium, convulsiones, estupor, coma, arritmias, hipo o hipertension y necrosis
tubular aguda. El tratamiento debe iniciarse tempranamente y consiste en descontinuar el medi-
camento, hacer lavado gastrico, lograr un adecuado estado de equilibrio hidroelectrolitico,
acelerar la excrecion de litio con aminofilina o acetazolamida y practicar hemodialisis si hay
niveles mayores de 3 mEq/lt y signos de neurotoxicidad.
190
28.3.2. Carbamacepina.
Nombres Comerciales: TEGRETOL (Tabletas de 200 y 400 mgs, suspension al 2%).
1. GeneralkJades.
Se utiliza en pacientes que tienen alguna contraindicacion para ser manejados con litio o no
toleran bien sus efectos secundarios, en los que no han respondido bien a este medicamento y en
casos de episodios mixtos o enfermedad bipolar de ciclos rapidos. Debido a su perfil metabolico
y de efectos secundarios se contraindica su utilization en hepatopatias, enfermedad cardiovascular
o discrasias sanguineas.
Su efecto clinico aparece mas tempranamente que con el carbonate de litio y no parece depen-
der de los niveles sericos sino de la dosis.
2. Dosificacion.
Se comienza el tratamiento con 400 mgs. (200 mgs. dos veces al dia) y se aumentan 200 mgs.
cada 364 dias dependiendo de la tolerancia. Los niveles sericos son mas utiles para monitorizar
la toma de la medication y los efectos secundarios que para determiner la dosis efectiva y deben
ubicarse dentro de un rango de 4 a 12 meg/ml. La dosis efectiva recomendable se ubica entre
1000yl200mgs/dia.
3. Efectos secundarios.
(i). Gastrointestinales.
Nausea, vomito, anorexia, diarrea, constipation, boca seca, ictericia colestatica.
(ii). Neurologicos.
Mareo, ataxia, vision borrosa, diplopia, nistagmus, midriasis, hiperreflexia, temblor, clonus,
cefalea.
(iii). Dermatologicos.
Rash, dermatitis exfoliativa, Stevens-Johnsons.
(iv). Hematologicos.
Anemia aplasica, leucopenia, trombocitopenia, eosinofilia.
(v). Otros.
Disfuncion del nodo sinusal, reduction de la respuesta de TSH a TRH, hiponatremia, aumento
de colesterol serico.
1. Generalidades.
Utilizado en pacientes con contraindicacion para el tratamiento con carbonato de litio o intole-
797
rancia marcada a sus efectos secundarios, en pacientes resistentes a este farmaco, en casos de
enfermedad bipolar en los que se encuentren signos neurologicos o alteraciones
electroencefalograficas, en enfermedad de ciclos rapidos y en episodios mixtos de enfermedad
bipolar. Se contraindica su utilization en casos de disfuncion hepatica y durante el embarazo.
2. Dosificacion.
Iniciar el tratamiento con 250 mgs. cada 8 horas y tomar niveles sericos al tercer dia. La dosis se
debera ajustarpara obtener niveles entre 70 y 120 meg/ml.
3. Efectos secundarios.
(i). Gastrointestinales.
Nausea, vomito, diarrea, cambios en el apetito. Puede presentarse hepatitis o pancreatitis que
son raras pero pueden resultar letales.
(ii). Neurologicos.
Sedation, temblor, ataxia, disartria.
(iii). Otros.
Elevation de transaminasas, hiperamonemia, trombocitopenia, aumento de peso, alopecia.
28.4. Ansioliticos.
Comprende un grupo de farmacos que primariamente reducen las manifestaciones autonomicas de
la ansiedad. Los mas utilizados son:
28.4.1. Benzodiacepinas.
Nombres comerciales: VALIUM (Diacepam), ATIVAN (Lorazepam), XANAX (Alprazolam),
RIVOTRIL (Clonazepam). Varias presentaciones.
1. Generalidades.
- En la potencia: Hace referencia a la dosis necesaria para obtener el mismo efecto. De acuerdo
a esto puede establecerse una equivalencia entre dosis de diferentes benzodiacepinas, como se
muestra en la siguiente tabla:
l.Clottacepam 0.25mgs.f
4. LofaceparA ;
5, Midazolam
6, Bromacepam
7. Diacepara
Las benzodiacepinas de alta potencia (1 a 5 de la tabla) tienen utilidad en el manejo de los
trastornos del estado de animo.
Antieonvulsivd
'Clonazepam ;'+
Alprazolam
Lorazepam
Midazolam
2. Efectos secundarios.
(1). Anticolinergicos.
Vision borrosa, boca seca.
(11). Neurologicos.
Somnolencia, problemas de atencion, amnesia anterograda, mareo, vertigo, nistagmus, disartria,
incoordinacion motora, debilidad muscular, hiporreflexia, cefalea, confusion.
193
(iii).Otros.
Agitation paradqjica, disfunciones sexuales, depresion respiratoria.
(iv). Sfndrome de abstinencia.
Se presenta mas frecuentemente entre el segundo y tercer dia luego de la descontinuacion del
farmaco y se caracteriza por insomnio, ansiedad, irritabilidad, hiperactividad autonomica, temblor,
nausea, vomito, agitation motora, alucinaciones y convulsiones.
28.4.2. Buspirona.
Nombre comercial: BUSPAR (tabletas de 5 y 10 mgs).
1. Generalidades.
2. Dosificaci6n.
5 a 30 mgs. por dia.
3. Efectos secundarios.
Mareo, cefalea, nauseas, fatigabilidad, parestesias, nerviosismo.
194
29. Psicoterapia.
29.1. Indicaciones.
1. Pacientes en crisis, es decir con respuestas de ansiedad o depresion exageradas ante una
situation estresante. Caben aqui casos de intento de suicidio como respuesta a un desencade-
nante ambiental.
2. Como coadyuvante en el tratamiento farmacologico de pacientes con sindromes ansiosos o
depresivos.
3. Para el manejo de las respuestas emocionales que dificultan el tratamiento farmacologico o de
rehabilitation de pacientes con enfermedades cronicas incapacitantes o deformantes.
1.95
29.3.1. Ambientacion.
Inicialmente debe crearse un ambiente en el que el paciente se sienta seguro para expresar sus
sentimientos dolorosos o vergonzosos y pueda confiar en el terapeuta.
29.3.2. Encuadre:
a. En casos de cuadros agudos se le explicara que la terapia sera por un tiempo limitado. Se
determinara el numero de sesiones que se destinaran a la terapia (entre 5 y 7), el costo y su
regularidad (aproximadamente 1 vez a la semana, dependiendo de la severidad del cuadro).
b. El paciente debe tener claro que emprendera un trabajo conjunto y que no debe esperar
consejos ni que le digan lo que debe hacer. El terapeuta esta para ayudar al paciente a ver las
cosas desde una optica diferente y a reconocer sus capacidades y potencialidades para hacer
frente a la situation actual.
29.3.3. Desarrollo.
1. Ventilacion.
liar estrategias para manejarlos de una manera mas adecuada. Esquematicamente las estrategias
recomendadas para la ventilation son las siguientes:
- Asegurar la confidencialidad.
- Hacerle ver al paciente que no es la unica persona con pensamientos o comportamientos
vergonzosos.
- Mostrar que la verbalization de estos pensamientos e impulses, al convertir emociones y
sensaciones en palabras, permite hacerlos mas aceptables y eventualmente desarrollar estrate
gias para manejarlos.
- Asegurar que el paciente no sera juzgado ni ridiculizado.
- Utilizar refuerzos verbales y no verbales para ayudar al paciente a expresarse.
- Reformular lo que el paciente dice, buscando poner al descubierto sentimientos subyacentes.
For ejemplo cuando el paciente dice "Todo me sale mal, hoy no pude llegar a tiempo a la con-
sulta, perdi mi formulario de citas y tengo un dolor de cabeza insoportable", el terapeuta puede
reformular la queja diciendo: "Cuando uno esta triste y rabioso solamente ve las cosas malas...".
La reformulation tambien permite poner los sentimientos en palabras.
- Confrontar: Se puede utilizar de dos maneras: presentando de manera insistente y forzada
verdades dolorosas para el paciente, o mostrando inconsistencias o contradicciones (Ej: "No
entiendo,...hace poco usted me dijo que su hijo era lo mas hermoso de su vida y ahora me dice
queloodia...).
- Explicar y clarificar: Consiste en mostrar las causas o factores que pueden generar los pensa
mientos o conductas del paciente. Ej: "La perdida de apetito que usted tiene es un efecto secun-
dario de la medication", "Usted se comporta agresivamente con el porque no es capaz de
soportar la soledad que siente cuando el se va". Cuando no hay certeza sobre la explication que
se va a dar, no se debe hacer en sentido personal sino general: "Muchas personas reaccionan
con rabia y se ponen agresivas cuando se imaginan que alguien las va a dejar..."
2. Tranquilizacion.
El solo hecho de ofrecer ayuda al paciente es una maniobra de tranquilizacion pues este interpre-
ta la disponibilidad del terapeuta como una esperanza de mejoria. Tres aspectos son importantes
para una tranquilizacion efectiva:
- Ofrecer al paciente una vision realista de su situation, esto es, mostrarle al paciente que sus
expectativas y temores pueden ser exagerados y que la evolution de la situation actual puede
ser favorable con el tratamiento.
- Mejorar autoestima: En toda enfermedad esta comprometida la autoestima. No creer en uno
mismo genera una profecia autocumplidora que hace fracasar y por lo tanto reducir la autoesti
ma, pues se crea una anticipation cognoscitiva de fallar que genera ansiedad y disminuye la
eficiencia en el desempefio. Una forma de incrementar la autoestima es hacer enfasis en elemen-
tos positives que el paciente no tiene en cuenta (por ejemplo tener una buena situation economi-
ca, cumplir sus deberes de padre, ser buen trabajador...), mostrando como estos pueden rela-
cionarse con un pronostico favorable de su enfermedad. Otra estrategia para incrementar la
autoestima es ubicar las sobregeneralizaciones del paciente - Nunca me mejorare, jamas podre
salir adelante, siempre me sale todo mal - y evaluar la base de realidad de tales temores, bus
cando que es lo mas preocupante, si las causas o las consecuencias de la situation
sobregeneralizada.
- Reducir la culpa: En algunas situaciones, como en intoxicaciones, en accidentes y en trastornos
797
3. Persuasi6n.
Consiste en hacer sugestiones al paciente sobre aspectos especificos que resultaran beneflciosos
para el. Por ejemplo indicarle al paciente que abandone ciertos habitos dieteticos, o que evite
determinadas situaciones estresantes, o que modifique su patron de interaction con algunas
personas. Cuando tales sugestiones muestran efectos favorables el paciente gana autoestima y
confianza en el terapeuta. Debe usarse esta tecnica con seguridad pero con cautela pues si las
sugestiones no alivian al paciente pueden surtir efecto danino.
198
Consiste en una serie de ajustes de los comportamientos y practicas efectuadas al rededor del
momento de dormir, con el fin de normalizar el patron de suefto.
Para efectuar esta intervencion terapeutica es necesaria la maxima colaboracion del paciente, a
quien se debe advertir que los resultados solo seran evidentes a partir de la segunda semana de
unapracticajuiciosa de las recomendaciones.
Hay que tener en cuenta que la practica de algunos de los aspectos indicados en la Higiene del
Sueno no son aplicables a todos los pacientes, por lo cual deben individualizarse los puntos que
se le recomienden a cada paciente en particular.
Los puntos que se recomiendan a los pacientes dentro de la Higiene del Sueno son los siguien-
tes:
3. La cama solamente debe utilizarse para dormir o para actividad sexual. No leer ni escribir
mientras se esta en la cama.
4. El paciente solo debe estar en la cama el numero de horas que dormia cuando no tenia
problemas de sueno.
8. Suspender los estimulantes del SNC (cafeina, nicotina, alcohol, anfetaminicos, cocaina).
11. Realizar ejercicio durante las horas de la maflana. El ejercicio en la noche debe ser evalua-
do de acuerdo con cada caso: a algunos pacientes les facilita el suefio pero a otros no.
Drake RE, Bartels SJ, league GB, et al: Treatment of Substance Abuse in
Severely Mentally 111 Patients. J Nerv Ment Dis 181:606-611,1993.
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Othmer E, Othmer SC: The Clinical Interview Using DSM-IV, Vol 2: The
Difficult Patient. American Psychiatric Press, Washington, 1994.
In dice.
Abstinencia 159 Amnesia 90
Abulia 120, 145 Anaritmetria 96
Abuso 158 Anfetaminas 163
Acalculia 96,151 Angustia 104
Acatisia 124, 179 Anhedonia 102
acidofolico 152 anomia 151
Acido Valproico 188,190 Ansioliticos 191
Actividad Autonomica 34 Antecedentes Familiares 22
Actividades Estereotipadas 34 Antecedentes Personales 22
Adiccion 159 Antidepresivos 183
Afasia 106,151,154 Antidepresivos Cfclicos no Selectivos 185
Afecto antidepresivos triciclicos 138
Definicion 100 Antipsicoticos 178
Exploracion 100 Aprosodia 107
Trastornos 101 Afecto Asociaciones
Constrefiido 102 Afecto Idionsincraticas 82
Embotado 103 Afecto Perdida 82
Inapropiado 101 Afecto Piano porasonancia 82
103 Afirmaciones Empaticas Atencion
Definicion 74
33 Agitation Psicomotora 121
Exploracion 74
agnosia 69,154 agorafobia
Trastornos 77
136 Agrafia 110
Atimia 103
Agranulocitosis 180 Alcohol
Automatismo 122
160 Alexia 96
Alianza Terapeutica 13 Alogia B
84, 145 Alprazolam 191, 192
Alteraciones Catatonicas 122 Benzodiacepinas 131,191
Alucinaciones 69,151 Bloqueo 83 Bloqueo Motor
Auditivas 70 123 Bradilalia 107
Cenestesicas 71 Bradipsiquia 83
Cinestesicas 71 Bradiquinesia 121
Extracampinas 71 Bromazepam 192
Hipnagogicas 69 Bromocriptina 180
Hipnopompicas 69 Bruxismo 129 Bulimia 113,
Olfatorias 70 184 Buspirona 139,193
Tactiles 70
Visuales 70
Alucinogenos 161
Alzheimer 153 Cafeina 164
Ambitendencia 123 Calculo
Amimia 111 Amisulpiride Definicion 94
178, 182 amitriptilina 186 Exploracion 94
Trastornos 96
Carbamacepina 180, 188, 190
Carbonate de Litio 188
Cataplejia 124 Ceguera Dismegalopsia 72
72 Circunstancialidad 83 Dismorfopsias 71
Citalopram 184 Disprosodia 107
Clonacepam 180, 188,191,192 Disquinesia Tardia 179
clorimipramina 137, 186 Distonia Aguda 179
Clorpromacina 178, 180, 182 Distractilidad 77 Dolor 183
Clozapina 178, 180, 182 Dolor Psicogeno 157
Cocaina 162 Coma Duration Entrevista 25
Profundo 66
Superficial 66 E
Comportamiento no Verbal 34 Eco 32
Compulsion 121 Conciencia Ecolalia 109
Defmicion 64 Ecomimia 111
Exploracion 64 Ecopraxia 123
Trastornos 65 Ecos Postulares 37
Conducta alimentaria Eembotamiento afectivo 145
Defmicion 112 Empatia 14
Trastornos 113 Encanto superficial 168
Conducta motora Engreimiento personal 168
Defmicion 119 Entrevista Clinica Causas
Trastornos 119 de fracaso 14 Tipos
Conducta sexual Particulares 39
Defmicion 115 Eepisodio depresivo 140
Exploracion 115 Episodic Depresivo Menor 142
Trastornos 116 Episodic Hipomaniaco 141
Confabulation 92 Episodic maniaco 140
Confianza 36 Confusion Escision perceptiva 72
66 Cooperation 36
Esquizofrenia 181
Coprofagia 114
Estado crepuscular 67
Coprolalia 109 Estado de Animo 140
Creutzfeldt-Jakob 153
Estereotipia 122
D Estupor 65
Euforia 103
Datos de identification 18 Exaltation 103
DejaVu 92 Delirium 151, 182 Expresiones Faciales 35
Demencia99, 153, 183
Dependencia 159 Desarrollo
20 Desconfianza 36 Falsification Retrospectiva 92
Desincronizacion 129 Ffase aguda 142
Diacepam 191,192 Fatigabilidad 121
Dipsomania 113 Disartria 106 Fenelcina 187
Discontrol de Impulses 120 Finalizacion 22
Disforia 104 Disgrafia 110 Fflashback 161
Dislalia 106 Dislexia 110 Fluoxetina 184
Fluvoxamina 184
Ffobia especifica 136
Ffobia social 136
Fobias 136
Formas de Obtener la Information 26
Fotosensibilizacion 180
Fragmentation 109
Irritabilidad 104
Galactorrea 180 J
H Jubilo 103
Habla Altisonante 107 L
Haloperidol 153,178, 182
Labilidad Afectiva 102
Hiperbulia 120 Hipermimia
Lenguaje
111 Hipermnesia 90
Definition 105
Hiperprosexia 78
Exploration 105
Hiperquinesia 121
Trastornos 106
Hipersomnio 128
Levomepromacina 180, 183
Hipertimia 102
Logoclonia 108 Logorrea
Hipertiroidismo 134
108 Lorazepam 191, 192
Hipervigilancia 66
Hipocondriasis 156 M
Hipomimia 111
Hipoprosexia 78, 151 Macropsia 72 Manejo
Hipoquinesia 121 del Espacio 38
Hiporexia 113 Hipotension Manierismo 123
180 Hipotiroidismo 134 maprotilina 186
Histamina 179 Historia Marihuana 162
Familiar 22 Historia melancolico 103
Personal 21 Huntington Memoria
153 Definition 88
Exploration 89
Trastornos 90
Mericismo 114 metales
Idea delirante 84 Ideas pesados 152 Micropsia 72
Fijas 87 Ideas Midazolam 192
Hipocondriacas 87 Ideas Moclobemida 187 Motive
Obsesivas 86 Ideas de Consulta 18 Musitacion
Sobrevaloradas 87 107 Mutismo 108
Identidad Generica 116
llusiones 73 N
Catatimicas 73
Neologismo 109
Paraeidolicas 73
Nicotina 160,164
llusiones 151 IMAO
136, 185, 187 o
Imipramina 186
Obediencia Automatica 120
Impulsividad 169
Indiferencia 37 Obnubilacion 66
Inhalantes 163 Olanzapina 178, 182
Inhibidores Selectivos Recaptacion Seroto 184 Omega Melancolico 35
Initiation 18 Insinuaciones 28, 29 Insomnio Opiaceos 163 Orientation
128 Inteligencia Definition 79
Definition 97 Exploration 79
Exploration 97 Trastornos 80
Trastornos 98 P
Intoxication 158
IRMA 187 Panico 104
Paralenguaje 27
Paramnesia 91
Pararrespuestas 109 Sedantes -Hipnoticos 161
Parasomnia 129 Seduction 36
Paratimia 101 Sensopercepcion
Parkinsonismo 180 Definition 68
Paroxetina 184 Exploracion 68, 69
Pensamiento Sertralina 184 Signos
Definition 81 de Engano 37 Silencios
Exploracion 81 33
Trastornos 82 Periodos Sindrome Neuroleptico Maligno 180
intercrisis 142 Perplejidad Sindrome Psicotico 145 Sindromes
67 Perseveracion 83 Ansiosos 133 Sindromes
Perseveracion Motora 122 Cognoscitivos 151 Sintesis 32
Persuasion 197 Pesadillas Sintomas negatives 145
129 Pica 114 Pick 153 Sintomas positives 145
Plastica Corporal 35 Sitio para Entrevista 24
Exageracion 36 Somnolencia 65 Sueno
Inhibition 35 Pliegue de Definicion 125
Veraghut 35 Porropsia 72 Exploracion 126
Potomania 113 Preguntas Trastornos 127
28 Sumision 36
Abiertas 28
Cerradas 28
Con Respuesta Implicita 29 Tangencialidad 82
De Respuesta Voluntaria 29 Taquilalia 107
Problematica actual 21 Taquipsiquia 83
Propuestas 28, 30 Tartamudez 108
Prosopagnosia 69 Pseudologia Terapia conductual 137
Fantastica 92 Psicoterapia 194 Terapia Electroconvulsiva 144
Territorialidad. Ver Manejo del Espacio
R
Tiamina 161
Reception 17 Tic 123
Refuerzos 31 Tioridacina 178,181,182, 183
Preverbales 32 Tolerancia 159
Verbales 32 Toma de Notas 25
Registro Diferido. Ver Toma de Notas Tranquilizacion 32, 196
Registro Parcial. Ver Toma de Notas Transiciones 30
Registro Taquigrafico. Ver Toma de Notas Trastorno Antisocial de la Personalidad 167
relajacion 139 REM 125 Trastorno conversivo 156
Restriction del Pensamiento 84 Trastorno de Panico 135
Retardo Mental 98, 183 Trastorno de Personalidad por Dependencia 173
Retinitis Pigmentaria 181 Reto Trastorno de Personalidad por Evitacion 172
36 Trastorno Delirante 149
Risperidona 178 Trastorno Depresivo Mayor 184
Rogers 14 Trastorno Dismorfico 156
Trastorno Distimico 144
Trastorno Esquizoafectivo 148
Trastorno Esquizofrenico 146
Trastorno Esquizofreni forme 146, 147, 182
Trastorno Esquizoide de la Personalidad 167
Trastorno Esquizotipico de la Personalidad 166
Trastorno Histrionico de Personalidad 169
Trastorno Li'mite de la Personalidad 168
Trastorno Narcisista de la Personalidad 170
Trastorno Obsesivo - Compulsivo 136
Trastorno Obsesivo - Compulsivo de la Personalidad 171
Trastorno Paranoide de la Personalidad 165
Trastorno por Ansiedad Generalizada 138
Trastorno por Estres Agudo 137
Trastorno por Estres Postraumatico 137
Trastorno por Somatizacion 15 5
Trastorno Psicotico Breve 146, 148, 182
Trastornos Ciclotimicos 144
Trastornos Conversivos 124
Trastornos de Personalidad 165, 183
Trastornos Delirantes 182
Trastornos Facticios 93
Tratamiento profilactico 143
Trazodone 186
Triazolam 192
Trifluoperacina 178,182
Tristeza 103
u
Urgencia del Pensamiento 84
V
Venlafaxina 185
Verbigeracion 108
Vocabulario 26
w
Wernicke 161 Wernicke-
KrsakofT 153 Wilson 153
Z
Zolpidem 154