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Cto Enfermeria Fundamental PDF
Cto Enfermeria Fundamental PDF
de Enfermera
Enfermera fundamental
Autor
Ral Lozano Alonso
Revisin tcnica
Saturnino Mezcua Navarro
NDICE
ENFERMERA FUNDAMENTAL
ENFERMERA FUNDAMENTAL
- BIBLIOGRAFA 52
NDICE
E n fe r m e r a f u n d a m e n t a l
Aspectos esenciales
1 El proceso de atencin de enfermera es un mtodo cientco que incluye cinco etapas: valo-
racin, diagnstico, plan de cuidados, ejecucin y evaluacin.
2 La enfermera puede nombrar dos tipos de situaciones de una persona sobre las que puede
intervenir: diagnsticos enfermeros y problemas interdependientes.
3 La NANDA describe los diagnsticos enfermeros reales agrupando sus categoras por etique-
ta, denicin, caractersticas denitorias y factores relacionados.
4 Los diagnsticos enfermeros pueden ser formulados a travs del formato PES de M. Gordon,
donde la P es el problema, la E es la etiologa y la S son los signos y sntomas.
5 Los conceptos metaparadigmticos de los modelos de cuidados son la persona, la salud, el
entorno y el cuidado (o la enfermera).
6 La teora del dcit de autocuidado de Orem incluye conceptos clave como son la demanda
de autocuidado y la agencia de autocuidado, de cuidado dependiente y de enfermera.
7 D. Orem agrupa los requerimientos de cuidados de la persona en los grupos de autocuidado
universal, de desarrollo y de desviacin de la salud.
8 Los conceptos clave del modelo de V. Henderson son la independencia y la dependencia,
basado en el potencial de la persona para satisfacer las necesidades bsicas.
9 Krouac agrupa las corrientes de pensamiento enfermero de dos formas: en seis escuelas y en
tres paradigmas que son: categorizacin, integracin y transformacin.
10 M. Gordon destaca en el mbito de la metodologa enfemera por su aportacin de los patro-
nes funcionales de la salud, para la valoracin y del formato PES para el diagnstico.
TEMA 1
HISTORIA DE LA ENFERMERA
Las grandes estudiosas de la historia de la enfermera coinciden en vincular las prcticas cuidadoras
desde sus orgenes a la mujer como proveedora fundamental. Este dato se debe considerar en todo
momento, en paralelo con el hecho de que la mujer tena prohibido histricamente cualquier tipo de
formacin reglada por lo que sus conocimientos se consideraban empricos.
En el mbito del cuidado a las propias mujeres, las comadronas tuvieron el monopolio de la atencin
al parto hasta el siglo XVII.
El grupo de mujeres conocido como mujeres sanadoras cuidaban a enfermos en la Edad Moderna
FU
preparando hierbas medicinales. Su conocimiento se trasmita de madres a hijas.
Por su parte, las nodrizas realizaron desde el siglo X hasta el siglo XV su trabajo de forma remu-
nerada.
1.1.1. Mesopotamia
Las civilizaciones mesopotmicas muestran una continuidad cultural respecto a la medicina y a otras
ciencias. Con el rey Hammurabi (1800 a.C.) comienza el Imperio Babilnico, poca en la que se reco-
pil la primera regulacin jurdica escrita que se conserva, un compendio de las leyes y costumbres
de la cultura asirio-babilnica. Entre ellas se recogan las leyes que regulaban la tarea del mdico o
de la persona cuidadora.
05
Enfermera fundamental
La magia, los sacrificios y las plantas medicinales, los baos, los masajes y algunas prcticas quirr-
gicas son los procedimientos usados por esta cultura para la curacin de las enfermedades, que se
consideraban un castigo de los dioses, por lo que slo se intervena cuando eran leves, dejando a su
suerte a los casos graves para no contravenir el designio divino.
Apenas se menciona el papel del cuidador, pero se cree que esta labor era llevada a cabo por escla-
vos, sirvientes, y mujeres en el hogar. Desde el ao 700 a.C. ejercan parteras y nodrizas.
Tambin en esta cultura se consideraba la enfermedad como un castigo divino. Las prcticas de los
cuidados quedaron descritas en los diferentes papiros hallados:
El papiro de Edwin Smith (1500 a.C.) describe tcnicas de vendajes. Se divide en partes del cuerpo y
slo se conserva el referente a las partes superiores.
No se sabe si haba hospitales. La mujer era la encargada del mantenimiento del grupo familiar, in-
cluida la higiene, la alimentacin y los remedios bsicos.
1.1.3. Palestina
En esta cultura se dictaron normas de carcter higinico y preventivo de las enfermedades (fueron
los pioneros de los conceptos de cuarentena y de contagio). Los mdicos tenan diferentes cate-
goras: sacerdote mdico, mdico y cirujano. El papel de la matrona est reconocido. Dbora sera
la primera enfermera matrona conocida (era la nodriza de Rebeca, a la que atendi en los partos y
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M a n u a l C TO d e E n fe r m e r a
cuid en sus ltimos aos). Tambin se la considera la primera enfermera citada en la Historia de los
Cuidados (captulo 24 del Gnesis).
Los xenodochias o xenodochion, alojamientos de peregrinos en el pueblo hebreo, son los predeceso-
res de los hospitales en el cristianismo.
Los textos que permiten conocer la medicina india son de dos tipos, unos religiosos y otros pura-
mente mgicos.
Los Vedas (veda: saber, conocimiento) son textos religiosos que comenzaron a ser redactados antes
del 1500 a.C. Estn formados por cuatro libros. En ellos se encuentran referencias sobre las enferme-
dades y la fertilidad.
Las funciones del equipo sanitario se describen en el Kaviratna (documento hind). En l se le pide al
cuidador que tenga cuatro cualidades: conocimiento para la preparacin de medicamentos, astucia,
dedicacin al paciente y pureza. Estos cuidadores eran hombres jvenes, supeditados al mdico y
slo en situaciones excepcionales los cuidados eran llevados a cabo por mujeres ancianas (Tabla 1).
BELLADONA, CANNABIS,
HIPNOSIS
FU
1.2. GRECIA CLSICA
Aunque el concepto de enfermedad en la Grecia Clsica al principio fue similar al asirio (castigo
divino), fue evolucionando hasta simultanearse con la bsqueda de causas naturales y de trau-
matismos: los griegos fueron los primeros en establecer una conexin entre el ambiente social
(trabajo, costumbres, etc.), el ecolgico (geografa, agua, alimentos...) y la salud.
Las parteras llegaron a alcanzar un gran prestigio. Las leyes de Atenas estipulaban que la comadrona
deba haber sido madre y haber superado la edad de procrear. Existan dos tipos de matronas segn
su nivel de conocimiento y su especializacin:
Comadronas de habilidad y experiencia superior, a las cuales se les consultaba en los partos di-
fciles.
Se construyeron templos conocidos por sus curaciones, de los cuales Epidauros es el de mayor re-
nombre; en l no se admitan enfermos incurables ni mujeres a punto de dar a luz.
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Enfermera fundamental
Otras instituciones en las que se sanaban enfermos son: el Xenodochium, parecido al de los hebreos,
donde se poda dormir, y el Iatrion o Iatreion, que era la consulta privada del mdico, generalmente
instalada en su propia casa. A sta acudan a curarse heridas, a que se les diagnosticara determinada
afeccin o a tratarse de una enfermedad, y no se poda dormir en l. Con el nacimiento de la Edad de
la Razn (siglos VI al IV a.C.) se fue desarrollando la medicina racional en manos de filsofos como Tales
de Mileto, Pitgoras, Platn y Scrates. Aparecieron los mdicos tcnicos, como Hipcrates de Cos,
llamado el Padre de la Medicina, que abord en sus escritos (El Corpus Hippocraticum) el tratamiento,
diagnstico y el cdigo tico de la prctica mdica, junto con acertadas descripciones anatmicas.
Su fisiologa se basa en la teora humoral.
No hay referencia acerca del papel de las enfermeras en esta poca. Segn Shryrock (1959) las muje-
res griegas no podan ser iniciadas en los misterios de ningn arte, por lo que se supone que los cuida-
dos enfermeros eran realizados por hombres. En cambio, s eran habituales las parteras, que propor-
cionaban los cuidados obsttricos.
INSTITUCIONES PERSONAJES
El nacimiento de Roma se sita en el ao 753 a.C. La medicina romana utilizaba la magia, la reli-
gin y las prcticas populares. Los romanos fueron un pueblo guerrero y expansionista, que tras
la conquista de Grecia, absorbieron gran parte de los conocimientos y tradiciones del pueblo con-
quistado. La medicina sigui siendo practicada por el mdico griego esclavo, el servus medicus. Los
mdicos ms notables de esta poca fueron los siguientes:
Dioscrides Pedanio: escribi un gran compendio de la farmacologa de su poca, su Materia
Mdica, en el siglo I d.C., con mltiples preparados a base de hierbas medicinales.
Cornelio Celso (25-30 a.C. a 45 d.C.): se cree que no practicaba la medicina, pero en su obra acu-
mul y sistematiz muchos conocimientos mdicos y goz de gran influencia. Escribi acerca de
la historia de la medicina y describi detalladamente procedimientos quirrgicos, la ligadura de
vasos y los signos de inflamacin, rubor, tumor, dolor y calor, que an hoy se consideran vigentes.
Destaca su descripcin de los sntomas de la apendicitis.
Galeno de Prgamo (131-201 d.C.): naci en Prgamo, y all estudi y ejerci de mdico de gla-
diadores en un gimnasio pergameno, hasta que a los 33 aos se fue a Roma, donde alcanz la
fama y fue mdico de aristcratas y emperadores. Escribi numerosos tratados, cuya influencia
lleg hasta la poca medieval que versan acerca de casi todos los campos del saber mdico: ana-
Figura 2. Hipcrates toma y fisiologa, semiologa, patologa, teraputica, higiene, etc. Recoge y desarrolla la teora
humoral ya existente en varios de sus tratados (los temperamentos). Su principal obra, Arte medi-
ca, supone el principal manual de medicina de la poca. Colabor en la lucha contra la epidemia
de peste que asolaba al ejrcito romano.
Las mujeres en esta poca posean conocimientos de hierbas curativas y de hierbas con fines aborti-
vos, por lo que frecuentemente eran acusadas de envenenadoras.
En mayor medida que los avances mdicos, la aportacin ms importante de esta cultura son los tra-
bajos de higiene pblica: desages, baos pblicos, acueductos, necrpolis. Otro importante legado
de esta cultura fue el Derecho Romano, que es la base de la legislacin actual.
Los romanos cuidaban extraordinariamente a sus soldados. Se crearon hospitales militares o valetu-
dinaria, en los cuales la asistencia era proporcionada por mdicos y boticarios. En menor nmero se
crearon hospitales para civiles y otros para esclavos.
Los nosocomi constituan los enfermeros de los hospitales de campaa (valetudinaria). Podan ser
esclavos y entre sus funciones estaba la del traslado de heridos desde el campo de batalla hasta la
retaguardia.
En el ao 320 d.C., el emperador Constantino IV, con el Edicto de Miln, proclam el cristianismo como
religin oficial del Imperio, por lo que la salud y el cuidado de la misma adquieren un valor religioso, al
ser un mandato evanglico que brinda la oportunidad de redencin al cuidador.
Al inicio del cristianismo, el fomento del consuelo en la asistencia al enfermo y del moribundo
supona el principal aspecto que caracterizaba el cuidado del enfermo. Los cuidados de los enfer-
mos pasaron a ser responsabilidad de los obispos, producindose una importante estructuracin
jerrquica.
ROMA CRISTIANISMO
Cristianismo:
Mdicos notables:
Papel activo de la mujer soltera o viuda
Dioscrides:
- Materia medica
Organizaciones femeninas:
- Hierbas medicinales Diaconisas: Febe, primera enfermera visitadora
Celso Viudas y vrgenes
- Caractersticas de la inflamacin, calor, dolor, Matronas:
rubor y tumor - Marcela: madre de las monjas
Galeno - Fabiola: Nosocomium
- Cirujano - Paula: primera en ensear enfermera como
arte diferenciado
Principal aportacin:
Higiene pblica Organizaciones masculinas:
Derecho romano Parabolani
Instituciones: Edificios:
Diakonia: habitaciones en casas para la
Valetudinaria: hospital militar
hospitalidad y el cuidado del enfermo
Nosocomi: enfermeros, ordenanzas
Xenodocheion: precursor del hospital moderno
Hospitales para civiles y otros para esclavos
San Basilio el Grande; 370 en Cesrea
FU
Las viudas trabajaban con enfermos y pobres. Se les otorgaba ese nombre por deferencia, no
porque sus maridos hubieran muerto.
Las vrgenes era otra organizacin de mujeres, aunque se cree que estaban ms relacionadas
con labores eclesisticas que con el cuidado de enfermos.
Las matronas romanas (siglo IV d.C.) eran un grupo escaso, pero muy poderoso, una autn-
tica lite de mujeres con gran poder econmico. En ocasiones donaban sus propias casas
y fortunas para el cuidado de los pobres, manteniendo hospitales y albergues de pobres y Figura 3. Fabiola
extranjeros con su propio dinero. La ms famosa de estas
matronas fue Marcela, conocida como madre de las monjas,
que convirti su palacio en un monasterio y es considerada
la iniciadora de la vida monstica femenina en la Iglesia de
Occidente.
09
Enfermera fundamental
La hermandad de los parabolani fue una de las organizaciones masculinas existentes en Roma. Se
origin en Cartago hacia el siglo III, cuando la peste negra azot toda el rea mediterrnea, acu-
diendo voluntariamente a atender a los enfermos. El nombre designa literalmente a aquellos que
arriesgan su vida al cuidado de los enfermos. Al parabolani se le puede considerar como el primer
antecedente cristiano de enfermero varn.
Al asumir los obispos la responsabilidad del cuidado de los enfermos, se habilitaron habitaciones en
casas particulares para la hospitalidad y el cuidado de los mismos, los diakonia. En un principio no
se trataba ms que de hogares privados en los que las diaconisas asistan a aquellos pacientes de su
distrito que no tenan hogar. Cuando stos fueron insuficientes, se potenci el xenodochium, pre-
decesor del hospital moderno, que era atendido por matronas y diaconisas. Uno de los ms impor-
tantes fue el fundado por San Basilio, obispo de Cesrea, en el ao 370 d.C., que dispona de varias
dependencias para viajeros, enfermos, hurfanos, leprosos, etc.
Los primeros cristianos combinaron la hospitalidad con el servicio desinteresado, dando lugar a un
sistema efectivo de cuidados enfermeros.
La conexin ntima entre el hecho de cuidar y la iglesia perdur hasta el siglo XII. Un hospital era una
institucin eclesistica, no mdica. Serva para el cuidado ms que para la curacin (Seymer).
Las guerras, las grandes epidemias y los desastres naturales provocaron la decadencia de la cultura lati-
na, por lo que hoy se conoce la Alta Edad Media como la poca oscura. En este periodo, la iglesia se con-
virti en una institucin bien organizada y su dominio sobre la sociedad fue indiscutible. Surgieron tres
grandes movimientos simultneos, en un intento de poner remedio al caos que reinaba en la poca:
El feudalismo.
El islamismo.
El monaquismo: este movimiento interesa especialmente en el mbito del desarrollo de la me-
dicina y de los cuidados. El caos de la poca y la peligrosidad de la vida llevaron a numerosos
hombres y mujeres con orientacin espiritual a los monasterios. Las prestaciones que se ofrecan
eran similares a las del feudalismo, contribuyendo al mismo tiempo en la reconstruccin cultural,
ya que los monasterios fueron el nico reducto donde pervivi la cultura clsica y el estudio, y se
convirtieron en centros de gran influencia.
San Benito de Nursia (428-547) fundador de la orden de los Benedictinos, cre un monaste-
rio, en Montecassino, y la regla benedictina ora et labora, que fue ejemplo a seguir durante
algunos siglos. Con ello consigui estabilidad ante el caos y de esta forma los monasterios se
convirtieron en centros de influencia y de cultura. Utilizaban sus conocimientos de medicina y
botnica para cuidar enfermos, al mismo tiempo que ofrecan cobijo y hospitalidad a los que
no tenan hogar.
Los primeros centros en los que se atiende a los enfermos son los propios monasterios, en la
enfermera. Con el paso del tiempo, el cuidado de stos se convirti en un deber primordial de la
comunidad, construyndose un hospital en edificios ms reducidos, separados del lugar donde
vivan los monjes.
Las rdenes monsticas femeninas se desarrollaron en paralelo a las masculinas. Los monjes ejer-
can la enfermera en pabellones de hombres y las monjas lo hacan en el de mujeres. Debido al
ideal monstico de la humildad, a partir del siglo VII se decidi que vistieran un uniforme sencillo,
llevando velo las mujeres.
El significado que adopt el cuidar no debe alejarse del marco filosfico cristiano; las personas que
dedicaron su vida a la prctica de ofrecer cuidados tenan la obligacin de aceptar los votos religio-
sos de castidad, pobreza y obediencia.
En la Alta Edad Media haba poca distincin entre enfermera y medicina. Los cuidados que se pro-
porcionaban consistan principalmente en alimentar a los enfermos. As, la alimentacin era la base
de los cuidados en los hospitales medievales. Tres hospitales medievales que se ubicaron fuera de
los muros monsticos fueron:
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M a n u a l C TO d e E n fe r m e r a
El Htel Dieu de Lyon (542). Sus primeras cuidadoras fueron mujeres laicas penitentes y viudas.
El Htel Dieu de Pars (650). En el que al principio las cuidadoras fueron seglares, pero posterior-
mente se organizaron en una regla monacal, fundando la orden de las Agustinas.
El Hospital del Santo Spiritu de Roma (717), creado expresamente para el cuidado del enfermo.
La escuela de Salerno
Esta escuela fue una de las primeras universidades de medicina. Se calcula que comenz su funcio-
namiento hacia el siglo X, y la leyenda dice que se fund por cuatro mdicos: uno rabe, uno judo, Pregunta Clave
uno griego y uno latino. Estuvo abierta a mujeres, entre ellas Trtula, que imparta clases y escribi El fundador del monacato oriental que,
un tratado de ginecologa. en el siglo IV, crea una regla destinada a
atender a los enfermos y que contempla
la creacin de hospitales, fue:
1.6.2. Baja Edad Media a) San Basilio.
b) San Benito.
c) Obispo Masona.
d) San Agustn.
Este periodo supuso el final de la poca oscura. La desvinculacin de los individuos de las unidades e) San Isidro.
protectoras, el establecimiento de las tribus brbaras, el comercio (promotor del desarrollo de las
ciudades) y los avances tanto en la arquitectura como en la medicina, la imprenta y las artes crearon
una poca de entusiasmo y de optimismo.
La invasin de Palestina por los turcos supuso la aparicin de la orden militar conocida como Orden
de los Cruzados.
Estas rdenes combinaban la religin, el militarismo y la caridad. Todas se designaban con el nombre
de Hospitalarios y estaban formadas por nobles, sacerdotes y hermanos sirvientes, que eran los que
llevaban a cabo los cuidados. De entre ellas, las ms destacables son las siguientes:
Los Caballeros Hospitalarios de San Juan de Jerusaln: tambin se les conoce como caballeros
u Orden de Rodas y Malta.
Existi una rama femenina, subordinada a las comunidades de hombres, y que serva en el hos-
pital de Santa Mara Magdalena. Dicha rama desapareci cuando la orden abandon Jerusaln.
Los Caballeros Teutnicos: adems de los tres votos religiosos, se obligaban a cuidar de los enfermos.
Las normas hospitalarias fueron copiadas de los Caballeros de San Juan y la organizacin militar
FU
de los Templarios.
En Alemania se cre adems una orden de mujeres, denominadas cososores o hermanas laicas
para realizar especficamente tareas hospitalarias y que vivan fuera del recinto monstico, no
siendo consideradas miembros de pleno derecho: ...el cuidado del ganado y de los enfermos del
hospital lo realiza mejor el sexo femenino... (Seymer, 1932).
Los Caballeros de San Lzaro: es la orden ms antigua; se cree que se origin a partir del hospital
construido por San Basilio en Cesrea, el cual dispona de una casa separada para los leprosos. La
lepra era considerada un problema social y los enfermos eran recluidos en lazaretos (en honor a
Lzaro, el leproso resucitado por Jess). Los miembros de esta orden no slo eran guerreros de
las cruzadas, sino que ellos mismos haban sido enfermos de lepra, y el cuidado de los leprosos
se convirti en su razn de ser.
La propagacin de las enfermedades dio lugar a la agrupacin social para las labores de enfermera.
El fervor religioso aument y, de esta forma, surgieron las rdenes religiosas de misioneros que de-
pendan de la mendicidad para su sustento, por lo que se les otorg el nombre de mendicantes. Las
ms representativas fueron las siguientes:
La Orden Franciscana (frailes menores): fundada por San Francisco de Ass.
Su rama femenina, las Clarisas, fue iniciada por Santa Clara de Ass, bajo la gua de San Francisco,
originando la Segunda Orden de Hermanas Menores.
Los Dominicos: orden fundada por Santo Domingo de Guzmn.
Los Terciarios de San Francisco y Santo Domingo: las rdenes terceras fundadas por San Fran-
cisco y Santo Domingo eran para laicos de ambos sexos que vivan en sus casas, pero que cada
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Enfermera fundamental
da practicaban la caridad. Destaca como personaje importante Santa Isabel de Hungra (francis-
cana) , la ms renombrada de las enfermeras que cuidaban a los enfermos en el domicilio y en los
hospitales y Santa Catalina de Siena (dominica).
Las ordenes seglares o laicas.
Estas rdenes aparecieron en diversos pases de Europa; eran rdenes semirreligiosas dedicadas a la
enfermera que contribuyeron en su desarrollo y dieron un paso adelante en la secularizacin de la
misma. La ms representativa y la primera en aparecer fue la orden de las Beguinas (mujeres santas),
asociacin femenina que adopt una forma de vida con eminentes rasgos religiosos. Fundadas por
Mara de Oignes en Lieja, se organizaban en celdas cerca de un hospital, abada o leprosera y traba-
jaban para mantenerse, dedicando su vida al cuidado de pobres y de enfermos, especializndose en
la atencin a leprosos.
Este sistema organizativo y la enseanza de los cuidados enfermeros que realizaban ha sido clave
en el desarrollo de la profesin enfermera. Hacan voto de castidad, pero podan abandonarlo si
queran. Este grupo actuaba independientemente de la Iglesia y por ello, en los siglos XII y XIII, fueron
controlados por la misma ante el temor a las herejas. Clemente V, en el concilio de Viena de 1311,
conden la organizacin bajo pena de excomunin, aunque posteriormente fueron rehabilitadas y
an existen hoy en da.
Otras rdenes seglares fueron los Hermanos hospitalarios de San Antonio y las ya mencionadas Her-
manas del Htel Dieu de Pars, las Agustinas, que son previas a las hermanas de la Caridad de San
Vicente de Pal.
A la vez que se construan hospitales en la mayora de las ciudades europeas, tambin se iban de-
sarrollando nuevas universidades con sus escuelas de medicina. Las supersticiones heredadas del
mundo antiguo seguan siendo habituales. Los mdicos consultaban tanto los libros de medicina
como los horscopos.
La obligacin de poseer la titulacin estatal para el ejercicio de esta profesin (ao 1140, Sicilia)
propici que los mdicos necesitaran formacin antes de poner en prctica sus conocimientos.
Comparativamente, la enfermera no reciba ningun adiestramiento especfico, a pesar del colec-
tivo tan numeroso de personas (seglares y laicas) de ambos sexos que se dedicaban a cuidar en-
fermos.
ALTA EDAD MEDIA: POCA OSCURA (S. V - S. X) BAJA EDAD MEDIA (1000-1500)
FEUDALISMO MONAQUISMO ISLAMISMO RDENES DE LAS CRUZADAS RDENES RELIGIOSAS MENDICANTES
San Benito de Nursia (428-547) Caballeros hospitalarios
Orden franciscana,
Benedictinos: ora et labora de San Juan de Jerusaln.
masculina, San Francisco
- Medicina y botnica Mercaderes italianos
de Ass (1182-1226), leprosos:
- Construccin de un hospital Jerusalen 1050, masculino.
- Clarisas, femenina. Santa
- Santa Mara Magdalena,
Clara de Ass
Instituciones hospitalarias femenino
Guerra Santa - Terciarios, mixta. Santa
en Espaa: - Hospital de La Valetta,
Rhaces Isabel de Hungra
- Mrida s.VI Malta, 1575
Avicena
- Oviedo:
Hospitales: Dominicos:
H. San Nicols Caballeros teutnicos
- Bagdad - Santo Domingo de Guzmn
H. San Justo - Alemania, masculino
- Crdoba
- Hermanas laicas, femenino
Terciarias:
- Tun: hospedera para
- Santa Catalina de Siena
pobres y peregrinos Caballeros de San Lzaro,
leprosos:
rdenes seglares:
Votos religiosos de castidad, - Rama femenina, no hay
- Beguinas
pobreza y obediencia informacin
Fuera de los muros monsticos:
- Htel Dieu de Lyon (542)
- Htel Dieu de Pars (650)
- Hospital del Santo Spiritu de Roma (717) Espaa: construccin del Hospital de la Santa Cruz de Barcelona
- Santa Catalina y San Bartolom de Londres
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M a n u a l C TO d e E n fe r m e r a
Se construyeron numerosos hospitales, pero empeoraron las condiciones de los enfermos en los
mismos, ya que en muchos casos se los hacinaba.
Durante el siglo XIV, el continente europeo y el Reino Unido estuvieron azotados por enfermedades
catastrficas: la peste negra, la enfermedad del sudor y la lepra.
La cada de Constantinopla en 1453 a manos de los turcos supone el paso en la historia de la huma-
nidad de la Edad Media a la Edad Moderna. sta, a su vez, se dividi en tres etapas: el Renacimiento
(siglo XVI), el Barroco (siglo XVII), y la Ilustracin (siglo XVIII).
Existen adems varios hechos importantes que condicionaron la evolucin del conocimiento e
influyeron en la historia de los cuidados: la aparicin de la imprenta en 1440, el descubrimiento y
la conquista de Amrica, que enriqueci al continente europeo, la Reforma, promovida por Mar-
tn Lutero, que crea su nueva doctrina, el Protestantismo, y por ltimo, la reaccin de la Iglesia
Catlica: la Contrarreforma. Todos estos acontecimientos se vieron acompaados de cambios en
la estructura social, lo que supuso la aparicin de un nuevo estamento dueo de gran riqueza: la
burguesa.
En 1517 se produjo la revolucin protestante: la Reforma. El movimiento religioso que de esta revolu-
cin se deriv, el Protestantismo, impulsado por Martn Lutero, tuvo como resultado la divisin entre
las personas que cuidaban enfermos hasta entonces, basndose en el Cristianismo.
La mayora de hospitales del bloque luterano, dirigidos por rdenes religiosas catlicas, fueron ce-
rrados al ser expulsados de las instituciones religiosos dedicados a cuidar y no ser reemplazados. En
la religin protestante prima la fe sobre la caridad para la salvacin del alma por lo que los cuidados
perdieron su sentido salvador.
Los hospitales fueron entregados a las mujeres laicas que necesitaban trabajar, en contraposicin
a la orientacin vocacional-caritativa de la religin catlica. La dispersin de las rdenes religiosas
provocada por la reforma protestante, produjo la llamada poca oscura de la enfermera, hecho que
llev a la decadencia de la enfermera en los pases protestantes, situacin que no se superar hasta
la aparicin de los trabajos de Florence Nightingale, a finales del siglo XIX.
La respuesta de la Iglesia catlica ante este movimiento surgi del Concilio de Trento. La asistencia a
los enfermos fue un tema importante a tratar, llegndose a considerar esta tarea como un deber cris-
tiano, por lo que la prctica de los cuidados continu en los pases catlicos. A raz de este Concilio
se impulsaron nuevas rdenes religiosas:
San Juan de Dios (1495-1550): fund en Granada el primer hospital de los
Hermanos de la Misericordia (tambin llamados Hermanos de San Juan de
FU
Dios), dedicndose al cuidado de los enfermos mentales, aunque posterior-
mente tambin se hizo cargo de los nios enfermos. Esta Orden religiosa fue
la primera y ms significativa que se consagr a los cuidados de enfermera
en Espaa (1538), y en ella ya se encontraban muy bien definidas las funcio-
nes de todos los cuidadores (organigrama segn el reglamento de 1540).
Asimismo, la atencin que se otorgaba al enfermo moribundo era otra ca-
racterstica relevante de esta orden.
La Orden de los Hermanos Obregones es, al igual que los Hermanos de San
Juan de Dios, una orden bsica en el desarrollo de la enfermera en general,
y en particular en Espaa. Fue fundada por Bernardino de Obregn y destac
por la publicacin en 1617 de un manual para enfermeros titulado Instruccin
de enfermeros. Se puede considerar la primera obra escrita por un enfermero.
San Camilo de Lelis (1550-1614): cre en Italia la Orden de los Ministros de
los enfermos.
San Vicente de Paul (1576-1660): (Figura 5) naci en Francia y est conside-
rado un precursor de la enfermera. Se instal cerca del Htel Dieu de Pars, y
acuda diariamente al hospital para atender a enfermos. Moviliz a un grupo
de damas laicas para la asistencia en domicilio fundando las Hijas de la Cari-
dad. De este grupo sali Santa Luisa de Marillac, que lleg a ser la principal
colaboradora de San Vicente y fue la primera supervisora de estas enfermeras,
viajando por distintas provincias para seleccionar candidatas.
Slo a los veinte aos de su fundacin, San Vicente permiti que las integran-
tes de esta orden empezaran a hacer votos y se convirtieran en una congrega-
cin religiosa, denominndose Congregacin de las Hermanas de la Caridad,
renovndolos cada ao. A estas religiosas se les exiga por primera vez en la Figura 5. San Vicente de Paul
13
Enfermera fundamental
historia saber leer, escribir y recibir una preparacin basada en la experiencia hospitalaria y en
las visitas domiciliarias, realizando una labor asistencial completa. Tenan obligacin de llevar
uniforme, que consista en una tnica azul griscea, un cuello blanco almidonado y un tocado en
forma de alas por el que se las distingua. La cofia de las enfermeras es una antigua reminiscencia
de este tocado.
Otra orden fue La Orden de la Visitacin de Mara, hermanas terciarias franciscanas de San Fran-
cisco de Sales (1567-1622), entre las cuales destac Juana de Chantal.
rdenes:
San Juan de Dios (1495-1550): orden
de los Hermanos de la Misericordia,
Hospital en Granada
Hospitales laicos San Camilo de Lelis (1550-1660): orden
Decadencia de la enfermera de los Ministros de los Enfermos, Italia
San Vicente de Paul (1576-1660): precursor
de la enfermera, Francia
Hermanas de la Caridad: Santa Luisa de Marillac:
- Saber leer y escribir
- Experiencias hospitalarias
- Visitas domiciliarias
DECADENCIA HASTA EL S. XVII. JOHN HOWARD, ELISABETH FRY
El cuidado a los enfermos en el Nuevo Mundo fue tratado bajo las directrices que los colonizadores
estaban acostumbrados a seguir en sus pases de origen. Las tierras colonizadas por franceses y
espaoles siguieron atendiendo a los enfermos mediante organizaciones religiosas, al contrario
de lo que ocurri en lo que hoy da es EE.UU., donde, continua-
ron empleando los esquemas culturales de tradicin protestante
(Inglaterra), tuvieron un vaco en los cuidados de enfermera. La
ausencia de estos cuidados caritativos favoreci posteriormente
la creacin de escuelas de enfermeras a finales del siglo XIX, con
la contratacin de enfermeras sirvientes. Este hecho contribuy
al inicio del nacimiento de una disciplina.
Se considera que la Edad Moderna de la Historia finaliz con la Revolucin Francesa (1789-1799),
momento en el cual se inicia lo que se denomina Edad Contempornea.
En este periodo se construyen los nuevos hospitales por pabellones, y en ellos se centra la asis-
tencia.
Elizabeth Fry (1780-1845) tuvo un papel importante en el desarrollo de la enfermera. Viaj por
Europa inspeccionando el estado de las crceles, y sus recomendaciones acerca de la crcel de
Newgate fueron seguidas por la mayor parte de Europa. En cuanto a la enfermera, opinaba que
deba ser una actividad remunerada, que poda ser llevada a cabo por mujeres laicas. Visit al
matrimonio Fliedner y, a su vuelta a Inglaterra, cre el Instituto Bishopgate para la enseanza de
la enfermera, aunque la preparacin no estuvo a la altura del Kaiserswerth.
14
M a n u a l C TO d e E n fe r m e r a
Fliedner, impresionado por la labor de E. Fry en la prisin de Newgate y con la experiencia acumu-
lada en las visitas a hospitales y casas de caridad atendidas por diaconisas (cuidadoras en la poca
del cristianismo y retomadas por las iglesias protestantes en el siglo XIX) cre, junto a su esposa, un
pequeo hospital con una escuela de formacin para estas mujeres.
Las diaconisas vivan en el instituto, que era supervisado por la seora Fliedner, y realizaban las tareas
domsticas del mismo, adems de atender el hospital. Se les exiga un certificado de buena salud y
de moralidad, y la formacin era de tres aos, con rotaciones de prcticas en las unidades del hos-
pital y con el uso de uniforme obligado. Estos requisitos han permanecido en vigor en Espaa hasta
finales del siglo XX.
El movimiento se extendi rpidamente por Alemania y se conoci por toda Europa. Esta prctica de
cuidar fue la base para la elaboracin de un nuevo sistema de enfermera a cargo de F. Nightingale.
FU
ras, pero topa con la negativa de la Junta de Gobierno ingls.
Las malas condiciones de las salas de los hospitales en Turqua, la aglomeracin de soldados enfer-
mos, la poca higiene y la mala alimentacin hacan que la disentera y la fiebre fueran complicaciones
habituales.
Florence se ofreci voluntaria para ir en primer lugar a Escutari, un suburbio de la actual Estambul,
donde organiz un departamento de enfermera y remodel el hospital de barracas. Las innovacio-
nes que llev a cabo se basaron en la mejora de la higiene, la alimentacin, la ventilacin, la ilumi-
nacin, etc. Entre otras cosas, se instalaron ebullidores y lavaderos de ropa y se habilitaron cocinas
dietticas. Con ello la mortalidad pas del 40% al 2%, aproximadamente en poco tiempo.
SIGLO XIX
THEODOR FLIEDNER (1836):
INSTITUTO DE DIACONISAS DE KAISERSWERTH (ALEMANIA):
HOSPITAL CON ESCUELA DE FORMACIN
1828. Henri Dunant;
Cruz Roja
Recuerdos de Solferino,
Florence Nightingale (1820-1910):
1901 Premio Nobel de la Paz
Notas sobre enfermera, 1859
Define qu es la profesin y funcin
Asociacin internacional independiente
de la enfermera
Ayudar al necesitado
Nightingale Training School of Nurses, 1860:
3-4 aos de formacin
1870. Primera intervencin:
Guerra Franco/Prusiana
Estandarizacin de los registros de enfermera en
hospitales
1872. Espaa, Guerra Carlista
En 1860 se inaugur la Nightingale Training School of Nurses, situada en el hospital de St. Thomas,
que cont con el primer programa organizado de formacin para enfermeras. Las alumnas esta-
ban en rgimen de internado y su instruccin duraba de tres a cuatro aos. En la residencia de
alumnas se extrem la vigilancia y la disciplina, lo que garantizaba a los padres la buena reputa-
cin de sus hijas, intentando romper as con la fama de las enfermeras en el periodo oscuro de
esta profesin.
El libro Notas sobre enfermera, qu es y qu no es (1859) se utiliz como libro de texto. En l se des-
cribe la concepcin que tena Nightingale de la enfermera. Es el primer escrito de enfermera que
define qu es la profesin y cul es la funcin de la enfermera. La concepcin Nightingale supone la
consideracin de la enfermera como una opcin profesional.
Otra aportacin importante de su obra es la estandarizacin de los registros en los hospitales. Escri-
bi tambin documentos acerca de la administracin de hospitales, la sanidad, estadstica e incluso
el sufragio de la mujer.
La humanidad vive, en el siglo XX, el progreso ms importante de toda su historia. Numerosos avan-
ces mdicos y tcnicos han acompaado a sucesos como guerras (Primera y Segunda Guerra Mun-
dial), desnutricin y enfermedades (epidemias de gripe, tuberculosis y, posteriormente, la hepatitis
y el SIDA).
A principios de este siglo, la sociedad espaola, en proceso de cambio, sigue necesitando una
asistencia sanitaria que modifique las deficiencias sociales existentes. La Iglesia espaola contina
manteniendo su prestigio y tiene un papel protagonista en la enseanza, el culto y la asistencia
social.
Con los planteamientos del nuevo estado burgus, que ya haban triunfado en el occidente europeo,
entran en pugna la nueva moral burguesa (busca la felicidad dentro de este mundo) con el carcter
de la mentalidad cristiana tradicional espaola.
dado es el objeto de conocimiento de la enfermera y la nocin del cuidado ocupa un lugar central
y fundamental en el discurso de la enfermera. Ya en 1965, la Asociacin de Enfermeras Americanas
(ANA) determin que los componentes y finalidades de la enfermera eran cuidar y curar.
Leininger afirma que el cuidado profesional aade a las acciones del cuidado genrico un compo-
nente cientfico, esto es, aquellos saberes y acciones de reconocida eficacia utilizados en la asistencia
a individuos o comunidades.
Medina muestra un estudio que realiz Leininger sobre el uso recurrrente del trmino cuidado en
EE.UU. por la profesin enfermera y mdica desde 1860. Como conclusiones de este estudio, se des-
Recuerda
prende que el trmino cuidado (objeto de estudio de la enfermera) ha sido utilizado regularmente El acceso al conocimiento por parte
en la literatura enfermera desde hace ms de un siglo. Adems, Koldjeski afirma que los cuidados de la mujer ha influido claramente en
el proceso de profesionalizacin de la
profesionales son un aspecto central de la enfermera y deben ser articulados sistemticamente en
enfermera. La consideracin del gne-
los paradigmas y teoras de la misma. ro, al ser la enfermera una actividad
relacionada con lo femenino, se pone
No obstante, existen autoras estudiosas de la perspectiva epistemolgica que coinciden en afir- de manifiesto debido a que en Espaa
mar que la definicin e identificacin del objeto de estudio de la enfermera an no estn claras. no existen escuelas que favorecen en
la mujer el desarrollo intelectual hasta
Actualmente, el objetivo fundamental de la formacin enfermera es el de formar a un profesional mediados del s. XX.
con competencias profesionales y metodolgicas para poder ocuparse de los cuidados de salud
de las personas. De este modo, Benner define la adquisicin de competencias en cinco grados:
1. Principiante.
2. Principiante avanzado.
3. Competente.
4. Aventajado.
5. Experto.
Segn esta autora, las competencias bsicas adquiridas por el estudiante con la formacin universi-
taria, se van completando con la experiencia y con la reflexin permanente.
Las asociaciones de enfermera han tenido un papel muy importante en el anlisis de la identidad
profesional, siendo uno de los principales factores que han contribuido en la profesionalizacin de
la misma.
En 1888 se cre la British Nurses Association en Inglaterra por Mrs. Bedford Fenwick quien, con la
colaboracin de lderes de la enfermera de otros pases, fund en 1899 el Consejo Internacional
de Enfermeras (CIE). El CIE es una federacin de Asociaciones Nacionales de Enfermeras (ANE) que
representa a 128 pases de todo el mundo y supone la primera y la ms amplia organizacin interna-
cional de profesionales de la salud.
FU
17
Enfermera fundamental
El CIE tiene como objeto fundamental velar por las condiciones laborales de la enfermera y para ello
su trabajo tiende a asegurar cuatro puntos cardinales:
La calidad de la atencin de enfermera para todos.
Unas polticas de salud equilibradas en todo el mundo.
El avance de los conocimientos de enfermera.
La presencia en el mundo de una profesin respetada y una fuerza de trabajo de enfermera
competente y satisfecha.
Tabla 7. Siglo XX
As, los mbitos en los que centra sus actividades el CIE se engloban en tres grandes reas:
El ejercicio profesional de la enfermera:
- Clasificacin internacional para la prctica de enfermeraCIPE.
- Prctica avanzada de enfermera y espritu empresarial.
- VIH/SIDA.
- Salud de la mujer.
- Atencin primaria de salud.
18
M a n u a l C TO d e E n fe r m e r a
La reglamentacin de la enfermera:
- Formacin continua.
- tica y derechos humanos.
- Acreditacin.
El bienestar socioeconmico:
- Higiene y seguridad en el trabajo.
- Remuneracin.
- Planificacin de los recursos humanos.
- Desarrollo de la carrera profesional.
Adems, el CIE ofrece el Cdigo para enfermeras, que supone el fundamento del ejercicio tico de
enfermera en el mundo. Los elementos de este cdigo deontolgico son los siguientes:
La enfermera y las personas.
La enfermera y la prctica.
La enfermera y la profesin.
La enfermera y sus compaeros de trabajo.
Por otra parte, atendiendo a la evolucin de las asociaciones enfermeras en el continente americano, cabe
destacar la American Nurses Association (ANA), que es la organizacin profesional de enfermeras en EE.UU.
La National Conference Group for the Classification of Nursing Diagnosis fue fundada en 1973 por Geb-
bie y Lavin, con el objetivo de dotar a la enfermera de un lenguaje comn y propio, as como identi-
ficar y clasificar los diagnsticos de enfermera.
Posteriormente, en 1982 se cre la NANDA (North American Nursing Diagnosis Association), asocia-
cin que contina trabajando y perfeccionando los diagnsticos de enfermera y la taxonoma diag-
nstica propia.
TEMA 2
La enfermera como disciplina profesional surge como resultado de la evolucin dentro de la socie-
FU
dad de la actividad de cuidar.
Por ello esta disciplina ha necesitado elaborar su propio cuerpo de conocimientos cientficos para
definir sus actividades y desarrollar su investigacin, para perfeccionar la prctica, para definir las
actividades enfermeras, su razn de ser, y como gua para la docencia y la investigacin. Una de las
aportaciones de dicha investigacin en enfermera es la de aumentar la calidad de la asistencia al
individuo, la familia o la comunidad.
El ser humano en relacin con su entorno, sus necesidades de salud y la satisfaccin de las mis-
mas y el rol enfermero como profesin autnoma han formado las ideas bsicas de dicha inves-
tigacin cientfica. Estos conocimientos pueden ser descritos como modelos y teoras concep-
tuales. Teniendo en cuenta que stas son el objetivo de todo trabajo cientfico, se ha de hacer
referencia a los siguientes conceptos bsicos que sern tiles para la comprensin de la ciencia
enfermera:
La ciencia es un cuerpo unificado de conocimientos apoyados en evidencias reconocidas sobre determi-
nados fenmenos. En ese sentido, la ciencia de la enfermera son todos los conocimientos relaciona-
dos con la disciplina de la enfermera junto con las tcnicas y mtodos necesarios para adquirirlos.
Han de estar basadas en la observacin y en la investigacin experimental, no sirve cualquier cono-
cimiento intuitivo o suposicin no fundamentada. Por tanto, un modelo de enfermera debe reunir
una serie de condiciones para ser considerado cientfico: tiene que basarse en teoras cientficas, estar
descrito de forma sistemtica y ser prctico.
Un fenmeno son todos los aspectos de la realidad que pueden ser experimentados o sentidos de
forma consciente. Es un objeto o aspecto de la realidad que se conoce mejor a travs de los sen-
tidos que mediante el razonamiento o la deduccin. Estos hechos son susceptibles de ser expli-
cados cientficamente.
19
Enfermera fundamental
Un modelo es una idea que se explica mediante una visualizacin simblica y fsica. Puede haber
modelos fsicos que se asemejan a lo que representan (una bomba de agua podra representar
al corazn humano), o es posible que sean verbales, esquemticos en forma de dibujos, etc.
Un modelo conceptual es una abstraccin de la realidad, lo que la disciplina puede o debe ser,
es una representacin estructural de sta. Estn formados por ideas abstractas y generales, los
conceptos.
Una teora es un principio general, de valor cientfico (una conjetura cientfica), que dirige la prctica.
Est compuesta por un conjunto de frases (proposiciones y conceptos) cuyo objetivo es explicar
cmo funcionan los hechos, las interrelaciones de los conceptos entre s, dando una visin siste-
mtica de un fenmeno que busca predecir, describir y explicarlo. Al construir la teora se ha de
contemplar la relacin de sta con la obtencin del conocimiento. Este razonamiento terico se
obtiene mediante:
- La intuicin; conocimiento frecuentemente creado en un nivel emocional; nos es til, ya que
lleva a formular hiptesis que pueden desencadenar un proceso analtico.
- El razonamiento analtico conduce al conocimiento cientfico. Al identificarse el problema,
se forman las hiptesis, a la par que un plan para verificarlas; antes de llevarlo a cabo, se ana-
lizan los datos y las hiptesis, siendo aceptadas o no en consonancia con los datos obtenidos.
El razonamiento inductivo es una categora del analtico, est basado en la experiencia (de lo
particular a lo general) (Figura 9).
En cambio, el razonamiento deductivo se inicia a partir de una teora establecida, y lleva a
la bsqueda de casos especficos para contrastarla (de lo general a lo particular) (Figura 10).
- Un metaparadigma es el marco conceptual ms global de una disciplina, la matriz, el cuerpo
de los conceptos compartidos por una comunidad cientfica.
20
M a n u a l C TO d e E n fe r m e r a
Para que la disciplina enfermera pueda desarrollarse como ciencia y como profesin, es imprescindi-
ble la relacin entre los conceptos o constructos que forman este gran paradigma. Dichos conceptos,
conocidos como fenmenos nucleares o metaparadigmticos son cuatro: cuidado, persona, entorno
y salud. Cuando los cuidados enfermeros tienen como finalidad eliminar la enfermedad de la per-
sona, el rol de la enfermera se caracteriza por actuar por la persona, y los cuidados se organizan por
tareas, siendo el centro de los cuidados la propia enfermedad:
1. La persona es la receptora de los cuidados enfermeros, tanto estando sana como enfer-
ma. A este individuo se le contempla bajo una visin holstica (interaccin entre los as-
pectos que la componen: biolgicos, psicolgicos, socioculturales y espirituales) y una
humanstica (ser con recursos y potencialidades).
2. El entorno comprende los factores intrapersonales y las influencias exteriores a la persona.
3. La salud est al margen de la existencia de la enfermedad. Una persona sana es la que ges-
tiona su vida con autonoma, aun con la mayor de las incapacidades. La salud es la meta del
rol profesional.
La enfermera incluira las caractersticas de la persona que proporciona el cuidado enfermero, siempre
en relacin interpersonal con el cliente. Las actividades de los servicios bsicos de enfermera se fun-
damentan en las necesidades universales del ser humano.
Segn Benavent (2009), los modelos y teoras enfermeras son el resultado del examen cuidadoso y
crtico que hacen las enfermeras de los fenmenos y hechos que conforman la prctica enfermera,
utilizando el mtodo cientfico.
Una teora, supone un grupo de conceptos y definiciones que describen y explican un fenmeno.
La principal ventaja de utilizar un modelo conceptual en la prctica es que nos va a facilitar un marco
conceptual para el correcto desarrollo del proceso de cuidados.
FU
objetivos de actuacin: en un principio se centr en el entorno, posteriormente en la enfermedad y ms
adelante en la persona, para actualmente orientarse hacia la interaccin de la persona con su entorno.
Los modelos y teoras de enfermera han sido clasificados en funcin de diferentes criterios con la fi-
nalidad de estudiarlos y compararlos; en este sentido, todas las clasificaciones existentes son vlidas
y se analizan a continuacin.
P. Beck, A. Marriner y la UNED en Conceptos de enfermera, en 1981, agruparon los modelos enferme-
ros en tendencias; esta agrupacin queda reflejada en la Tabla 8.
AUTOR TENDENCIA
P. BECK Ecologista Existencialista Csmica Sociolgica
A. MARRINER Humanista De relaciones interpersonales De sistemas De campos energticos
UNED Naturalista Suplencia y ayuda Interrelacin
Meleis (1991), y posteriormente S. Krouac, clasificaron los modelos en seis escuelas de pensamiento
(Tabla 9):
Necesidades: Henderson, Orem, Abdellah y Paterson.
Interaccin: Peplau, Orlando, Travelbee, Wiedenbach y King.
Efectos deseables: Johnson, Hall, Levine, Roy y Neuman.
Promocin de la salud: Allen.
21
Enfermera fundamental
S. Krouac define la profesin enfermera como una profesin caracterizada por el cuidado de la per-
sona, que en interaccin con su entorno, vive experiencias de salud y determina la prctica enfermera
como la relacin particular de los conceptos cuidado, persona, salud y entorno y que constituyen el
ncleo de la disciplina enfermera.
Esta autora, desarroll, adems, una clasificacin de las tericas enfermeras basada en tres paradig-
mas que analizan los modelos atendiendo a las metodologas y a las teoras que tienen en comn
entre ellos, considerando la orientacin de los cuidados segn su evolucin en la historia; es decir,
teniendo en cuenta en primer trmino el entorno, posteriormente la enfermedad, para pasar des-
pus a la persona y quedarse actualmente una consideracin de la interaccin entre la persona y su
entorno. Esta clasificacin es la siguiente (Tabla 9):
Paradigma de categorizacin: surge cuando comienzan a poder controlarse las enfermedades,
a partir del siglo XX (Florence Nightingale). El rol del paciente es pasivo.
Paradigma de integracin: nace en la dcada de los aos cincuenta. Se tiene en cuenta al indi-
viduo integrado en su entorno. Comienzan a aparecer las diferencias entre la disciplina mdica
y la disciplina enfermera.
Paradigma de transformacin: aparece en los aos setenta. Cada individuo es nico. Se tiene en
cuenta el entorno, el universo y la energa.
Una ltima clasificacin realizada por Marriner divide los trabajos tericos enfermeros en (Tabla 9):
Filosofas: analizan, razonan y exponen un argumento lgico de los fenmenos de la enfermera
y su significado.
Modelos enfermeros: abarca aquellos modelos conceptuales de las grandes tericas que fueron
pioneras en enfermera. Tambin se conoce como grupo de las grandes teoras.
Teoras enfermeras: se trata de trabajos que proceden de otras disciplinas y que se relacionan
con los niveles anteriores (grandes teoras o filosofas).
Teoras intermedias: incluye un grupo de trabajos concretos y especficos, cada uno de un de-
terminado mbito
Modelos enfermeros:
- Myra E. Levine: modelo de la conservacin.
1860. Florence 1970. Martha - Martha E. Rogers: modelos de los seres humanos unitarios.
Nightingale Rogers - D. Orem: teora general de enfermera y teora del dficit de autocuidado.
1971. Dorothea - Imogene King: marco de sistemas de interaccin y teora de la consecucin de objetivos.
1952. Hildegard - Betty Neuman: modelo de sistemas.
Orem - Imogene
Peplau
King - Sor Callista Roy: modelo de la adaptacin.
1955. Virginia 1972. Betty - Dorothy E. Johnson: modelo del sistema conductual.
Henderson Neuman - A. Boykin y S. Schoenhofer: la enfermera como cuidado.
1960. Faye
1976. Callista Roy Teoras enfermeras:
Abdellach
- I. J. Orlando (Pelletier): teora del proceso de enfermera.
1981. Rosemary
1961. Ida Orlando - N. J. Pender: modelo de promocin de la salud.
Parse
- M. Leininger: teora de la diversidad y universalidad de los cuidados culturales.
1964. Ernestine 1985. Madeleine
Wiedenbach Leininger
- Margaret A. Newman: modelo de la salud como expansin de la conciencia.
- R. R. Parse: la evolucin humana.
- Helen C. Erickson, E. M. Tomlin y M. S. P. Swain: los modelos y modelados de roles.
Tabla 10. Evolucin histrica
- G. L. Husted: teora biotica sinfonolgica.
22
M a n u a l C TO d e E n fe r m e r a
Teoras intermedias:
- R. T. Mercer: adopcin del rol maternal-convertirse en madre.
- M. Mishel: teora de la incertidumbre frente a la enfermedad.
- P. G. Reed: teora de la autotrascendencia.
- C. L. Wiener y M. J. Dodd: teora de la trayectoria de la enfermedad.
- G. G. Eakes, M. Lermann Burke y M. A. Hainsworth: teora del duelo disfuncional.
- P. Barker: modelo de la marea en la recuperacin de la salud mental.
- K. Kolcaba: teora del confort.
- Cheryl Tatano Beck: teora de la depresin postparto.
- K. M. Swanson: teora de los cuidados.
- C. M. Ruland y S. M. Moore: teora del final tranquilo de la vida.
Recuerda
2.3. DESARROLLO DE LOS PRINCIPALES MODELOS Florence Nightingale
DE ENFERMERA PARADIGMA Categorizacin
ESCUELA
2.3.1. Florence Nightingale. Teora del entorno
Ecologista
TENDENCIA Naturalista
Humanista
Florence Nightingale est considerada la primera terica de la enfermera, aunque la metodologa
utilizada por ella difiere del resto de tericas. Sus Notas sobre enfermera: qu es y qu no es describen
las normas imprescindibles a tener en cuenta en el cuidado enfermero, y hoy en da estn totalmente
vigentes.
FU
ciente: la leccin prctica ms importante que puede darse a las
enfermeras es ensearles a observar qu sntomas indican una Figura 12. Esquema del modelo de F. Nightingale
mejora....
El contenido de los cuidados enfermeros que propone Nightingale tena connotaciones religiosas y
militares; con orientacin hospitalaria y extrahospitalaria; centrada en la prevencin y el fomento de
la salud; su propuesta considera el cuidado enfermero como servicio profesional y la enseanza de
las nuevas enfermeras impartida por otras enfermeras con formacin superior. La influencia decisiva
de Nightingale en la mejora de la administracin de los hospitales se debi a sus conocimientos de
estadstica.
Existencialista
Interrelacin
Esta enfermera estadounidense public su modelo en 1952, volviendo a reimprimirse en 1958. Era TENDENCIA
Relaciones
una enfermera psiquitrica, con tendencias psicodinmicas, y le influy mucho la teora de las rela- interpersonales
ciones interpersonales de Sullivan y las ideas de Freud.
23
Enfermera fundamental
Las ciencias de la conducta son la base del modelo de relaciones interpersonales elaborado por Pe-
plau. Da gran importancia a la relacin enfermera-paciente y describe las intervenciones enfermeras
como procesos interpersonales teraputicos del paciente. Clasifica en cuatro fases dichos procesos
(Figura 13):
1. Fase de orientacin: comienza cuando el paciente expresa una necesidad sentida y permite
identificar y evaluar los problemas del paciente.
2. Fase de identificacin: el cliente conoce la situacin y responde de una manera selectiva a las
personas que pueden ayudarle. Expresa sentimientos y pensamientos.
3. Fase de aprovechamiento: el paciente puede utilizar todos los servicios disponibles segn sus
necesidades. Es posible que se cree el conflicto de ser dependiente y el logro de ser indepen-
diente.
4. Fase de resolucin: la relacin teraputica finaliza y las diferentes necesidades han sido satisfe-
chas; el paciente se prepara para lograr su independencia, su liberacin. En ocasiones, esta fase
no coincide con la resolucin de la enfermedad.
El paciente atravesara estas etapas a lo largo del proceso de su enfermedad, que se superponen.
Segn Peplau, durante las mismas la enfermera desempea diferentes roles:
De persona ajena: el primer papel que desempea ante el paciente, esta fase coincide con la de
identificacin.
De persona con recursos.
Docente: instruye al paciente.
Lder: la enfermera ayuda al cliente a satisfacer sus necesidades, pero cooperando con l.
Sustituto: el paciente asigna a la enfermera un rol de sustituto.
Consejero: asesoramiento por parte de la enfermera en las decisiones.
Recuerda
2.3.3. Virginia Henderson. Definicin de enfermera y teora de las necesidades bsicas
Virginia Henderson
PARADIGMA Integracin
En 1955 se edit su primera definicin de enfermera. En 1966 desarroll ms esta definicin en su
ESCUELA Necesidades libro The Nature of Nursing. Virginia Henderson consideraba su trabajo una definicin ms que una
teora, ya que la teora no estaba de moda en aquella poca.
Sociolgica
Suplencia Henderson hizo hincapi en que el cuidado de la enfermera vaya dirigido tanto hacia el individuo
TENDENCIA
y ayuda
Humanista
sano como al enfermo. El objetivo de sus cuidados de enfermera es lograr que la persona consiga
la independencia, ayudndola a satisfacer sus necesidades bsicas. Estas necesidades bsicas son
las mismas para todos los seres humanos y existen independientemente de la situacin en que se
encuentre el individuo El concepto de necesidad, segn Henderson, no es el de carencia, sino el de
un requisito.
Segn Henderson, la persona es un todo complejo formado por 14 Necesidades Bsicas (modelo
que se bas en los escritos del psiclogo Thorndike) que son las siguientes:
1. Respirar normalmente.
2. Comer y beber adecuadamente.
24
M a n u a l C TO d e E n fe r m e r a
Siguiendo su teora, los individuos necesitan fuerza, voluntad y conocimiento (causas de la in-
dependencia) para realizar las actividades (Figura 14). Por tanto, los obstculos o las limitaciones
personales o del entorno, que impiden a la persona satisfacer sus propias necesidades bsicas se
clasifican en:
Falta de fuerza: capacidad/habilidad fsica e intelectual de la persona para llevar a cabo las accio-
nes pertinentes a la situacin (poder hacer).
Falta de conocimientos: referidos a aspectos de la propia salud, y sobre recursos propios y del
entorno (saber qu hacer y cmo hacerlo).
Falta de voluntad: deseo, inters, motivacin para iniciar las acciones y mantenerlas (querer
hacerlas).
De acuerdo con el modelo de Virginia Henderson, los cuidados bsicos son aquellos que llevan a
cabo las enfermeras en cumplimiento de su funcin propia.
Entre los supuestos principales de la terica, dentro de su definicin de enfermera, Henderson afir-
FU
ma que la enfermera acta como un miembro de un equipo sanitario y, a su vez, lo hace indepen-
dientemente del mdico pero apoya su plan si hay algn mdico de servicio. Esta autora subraya que
25
Enfermera fundamental
la enfermera (p. ej.: la matrona) puede actuar independientemente y debe hacerlo as si es el profe-
sional sanitario mejor preparado para una determinada situacin. Adems destaca la importancia de
utilizar un plan de cuidados enfermeros por escrito.
En resumen, los cuidados enfermeros se centran en la ayuda a las personas enfermas o sanas en la
ejecucin de las actividades relacionadas con la satisfaccin de sus necesidades, para alcanzar la
independencia.
Para Henderson, las necesidades bsicas se pueden ver modificas por distintos factores, que pueden
ser de ndole permanente, como por ejemplo, la edad, nivel de inteligencia, medio social o cultural,
capacidad fsica, estado emocional, etc., o de ndole variable, como son las patologas que puede
sufrir una persona.
Virginia Henderson deca que la educacin en enfermera debe ser universitaria y desarrollada hasta
el mximo nivel acadmico. Ella organiz la educacin en tres niveles:
Primer nivel: enfocado a conocer las necesidades fundamentales, la planificacin de los cuida-
dos y la funcin de enfermera.
Segundo nivel: ya se accede a los estados patolgicos y permanentes. Se aprende a planificar
cuidados para satisfacer necesidades y se tienen conocimientos cientficos, biolgicos, fsicos,
sociales y de comportamiento.
Tercer nivel: la formacin debe de estar centrada en el paciente y en la familia.
El modelo de cuidados de Virginia Hendeson sigue siendo vigente en la enfermera actual en cuanto
al entendimiento de los cuidados desde la metodologa cientfica.
Recuerda En 1960 fue editada su tipologa de problemas de enfermera. La base principal de su obra es una
Faye G. Abdellach relacin de problemas de enfermera o necesidades de cuidados de salud del cliente. Abdellach con-
PARADIGMA Integracin templ, en la elaboracin de los 21 problemas, las necesidades fsicas, sociales y emocionales del
cliente. Para ello se bas en las 14 necesidades bsicas de Virginia Henderson. Aun as, estos 21 pro-
ESCUELA Necesidades blemas estn formulados como actividades de enfermera: promover la actividad adecuada, crear
y/o mantener el entorno teraputico, facilitar el mantenimiento de una comunicacin verbal y no
Suplencia verbal eficaz, etc. No obstante, Abdellach consideraba que las acciones de enfermera se realizan
TENDENCIA y ayuda bajo una direccin mdica especfica.
Humanista
Segn Abdellach, la manera de solucionar los problemas del cliente es utilizar el proceso de enfer-
mera.
Recuerda Se public su modelo por primera vez en 1970. Es un modelo abstracto (Figura 15). Para su desarro-
Martha Rogers llo, Rogers utiliza los siguientes cuatro conceptos:
Campos de energa: son las unidades bsicas que permiten la existencia de los seres vivos y de
PARADIGMA Transformacin
lo inanimado. El modelo de Rogers habla de dos: el ser humano unitario (campo humano) y el
Ser humano campo de entorno.
ESCUELA
unitario La terica va a definir a la persona como un sistema abierto en interaccin con su entorno". Expli-
Csmica ca la enfermera como un arte y como una ciencia, que requiere de un aprendizaje.
Interrelacin Rogers utiliza el trmino salud como un valor definido por la cultura o por el individuo y conside-
TENDENCIA
Campos ra el entorno como un campo de energa irreductible y pandimensional que se identifica por las
energticos caractersticas evidentes y especficas para cada campo humano.
Universo de sistemas abiertos: segn esta idea del universo de sistemas abiertos, los campos
energticos son infinitos, abiertos y mutuamente integrados.
Patrones: son los encargados de identificar los campos de energa, son las caractersticas distin-
tivas de cada campo.
Tetradimensionalidad: es un dominio no lineal y sin atributos temporales o espaciales.
Para Rogers, el ser humano es un todo unificado que posee su propia integridad y que es ms y dis-
tinto que la suma de sus partes. Es un campo de energa dinmico que se integra en los campos de
su entorno. El comportamiento humano es sinergtico y el proceso de la vida es homeodinmico.
Identific cuatro principios de la homeodinmica:
Resonancia.
Helicidad.
Reciprocidad.
Sincrona.
26
M a n u a l C TO d e E n fe r m e r a
Estos principios han evolucionado desde el inicio de su trabajo hasta su modelo actual, que compren-
dera:
Resonancia.
Helicidad.
Integralidad.
El fin de la enfermera es promover la armona entre el hombre y su entorno; los dos son conjuntos
irreductibles que contienen campos de energa infinitos, obteniendo el potencial mximo de salud.
La base del modelo de Orem consiste en que las personas necesitan cuidados de enfermera cuando Recuerda
no pueden satisfacer los requisitos de su autocuidado, que son especficos para cada periodo de su Dorothea Orem
vida.
PARADIGMA Integracin
Entre los conceptos metaparadigmticos, Orem define la persona como un ser que tiene capacida-
des para cuidarse o cuidar de otros y posibilidades para desarrollar capacidades para cubrir necesi- ESCUELA Necesidades
dades de nuevos cuidados.
Sociolgica
Suplencia
Explica el entorno como un conjunto de elementos del medio de la persona que puede ser utilizado TENDENCIA
y ayuda
por sta para la realizacin de cuidados que contribuyen a la salud, al bienestar y al desarrollo humano. Humanista
FU
Describe la salud como el estado de la persona que condiciona sus necesidades de cuidados generales
y capacidades y habilidades para satisfacerlos, y concibe los cuidados como necesidades que tienen
todas las personas a lo largo de toda la vida y que van a contribuir a su salud, bienestar y desarrollo.
1. Autocuidado.
Cuidado dado por y para uno mismo. Son acciones que el hombre necesita realizar para mante-
ner su vida, su salud y su bienestar. Una forma consciente de cubrir cada individuo sus necesida-
des bsicas. Se trata de una accin personal y deliberada, un comportamiento aprendido a travs
de relaciones personales comunitarias.
El hombre tiene una serie de requisitos de autocuidado que constan de tres categoras: universa-
les, de desarrollo y de desviacin de la salud. La idea de autocuidado requiere tres fases:
- Ser consciente del requerimiento de la accin.
- Toma de decisin, que precisa ser capaz de pensar en la relacin causa-efecto.
- Actuar, que requiere estar motivado a hacerlo, ser capaz de persistir en el curso de la accin
y ser fsicamente capaz de llevarla a cabo.
2. Requisitos de autocuidado.
Su definicin se responde cuando nos planteamos la pregunta qu condiciones son necesarias para
llevar a cabo el autocuidado?
Los requisitos de autocuidado son la expresin de los objetivos a conseguir, de los resultados que
se desea obtener. Son los medios para llevar a cabo las acciones que constituyen el autocuidado.
Los requisitos de autocuidado pueden verse alterados por determinadas variables, conocidas
27
Enfermera fundamental
Orem describe los factores bsicos condicionantes como aquellas condiciones internas y externas
de la persona, que afectan, por una parte, a la cantidad y calidad de los cuidados que requiere la
persona y, por otra, a las manifestaciones de los requerimientos y a la capacidad para el autocuidado.
Se considera su teora sobre el dficit de autocuidado como una teora general de enfermera cons-
tituida por tres teoras relacionadas:
1. La teora del autocuidado: define fundamentalmente dos conceptos:
- Autocuidado: identificando los requisitos.
- La agencia de autocuidado.
2. La teora del dficit de autocuidado: cuando el individuo no es capaz de realizar sus autocuida-
dos por una situacin de enfermedad, es decir, se encuentra en una situacin en la que la deman-
da de accin es mayor que la capacidad de actuar de la persona, aparece un dficit de autocui-
dado y la enfermera adopta el papel de agencia de autocuidado. Esto puede ocurrir en tres fases:
- Fase de toma de conciencia.
- Fase de toma de decisiones.
- Fase de realizacin.
Segn el modelo de Orem, la enfermera da por finalizada su intervencin cuando el paciente consi-
gue el mximo grado de autocuidado.
Imogenes King public su modelo conceptual en el ao 1971, catalogndolo como un modelo de Recuerda
sistemas abiertos. Su teora pertenece a la tendencia existencialista y a la escuela de interaccin. El Imogenes King
FU
objetivo de la enfermera es ayudar a los individuos a mantener su salud para que puedan desem-
pear sus roles. En esta teora se describe el proceso de interaccin entre la enfermera y el paciente, PARADIGMA Integracin
que conduce a la consecucin de objetivos; para ello, King se basa en una serie de proposiciones
que explican dicha relacin, definiendo los conceptos de percepcin, comunicacin y transaccin. ESCUELA Interaccin
Existencialista
Esta terica expone que su teora de la consecucin de objetivos se deriva del esquema conceptual Interrelacin
de la teora de los sistemas interpersonales. As, define a la persona como un ser social, racional, TENDENCIA
Relaciones
emotivo, que percibe, tiene metas y est orientado a una accin en el tiempo. Explica la salud como interpersonales
experiencias vitales dinmicas de un ser humano, implicando un continuo ajuste a los elementos de
estrs en el entorno exterior e interior.
Este modelo expone un marco de tres tipos de sistemas en interaccin (Tabla 11):
Sistemas personales (individuales).
Sistemas interpersonales (grupos).
Sistemas sociales (sociedad).
29
Enfermera fundamental
Recuerda El modelo de Betty Neuman fue publicado por primera vez en 1972. Se centra en el estrs y en la desapa-
Betty Neuman ricin del mismo utilizando conceptos de la teora de la Gestalt. Se llama modelo de sistemas porque des-
PARADIGMA Transformacin
cribe al individuo como un sistema estable al que pueden desestabilizar los distintos factores estresantes.
Define el entorno como el conjunto de fuerzas internas y externas que afectan y se ven afectadas
por el cliente. Explica la enfermera como una profesin nica que debe cuidar a la persona en su
totalidad, en todas las variables que afectan a la respuesta del individuo frente al estrs.
Esta terica utiliza la definicin de Selye de estrs, segn la cual ste sera una respuesta inespecfica del or-
ganismo a cualquier demanda que se le presenta. Adems basa su teora en el modelo conceptual de Caplan.
Recuerda Callista Roy public su modelo en el ao 1976 y est basado en el concepto de adaptacin. En este
Callista Roy modelo, la autora concibe el ser humano como un ser biopsicosocial (Figura 20). Define la persona
PARADIGMA Integracin como todo sistema adaptable que se ajusta de manera adecuada a los cambios que se producen en
el entorno. En esta lnea, la salud quedar explicada como un reflejo de la adaptacin, es decir, de la
ESCUELA Efectos deseables interrelacin de la persona y su entorno.
30
M a n u a l C TO d e E n fe r m e r a
Roy considera al receptor de cuidados como un sistema abierto, adaptativo y aplica un ciclo de re-
troaccin de entrada, procesamiento y salida. Las respuestas adaptativas estn en funcin de los
estmulos y el nivel de adaptacin del organismo. Roy describe el entorno como un conjunto de tres
tipos de estmulos:
Focales.
Contextuales.
Residuales.
Por tanto, queda descrito en este modelo el fin de la enfermera como la ayuda a la persona a la que
se cuida para alcanzar un estado de adaptacin que le permita responder a los dems estmulos,
teniendo en cuenta la percepcin de su yo fsico y personal (Figura 18).
Esta teora, tambin conocida como teora transcultural, est cobrando cada vez mayor importancia
Recuerda
debido a la gran diversidad cultural que coexiste en la mayora de los pases desarrollados. Es un Madeleine Leininger
reto para los profesionales de enfermera adaptarse a esta realidad y ofrecer cuidados de calidad a la PARADIGMA Transformacin
poblacin a la que atienden.
ESCUELA Caring
El denominado modelo del amanecer (sunrise) de Leininger representa la teora de la diversidad y
la universalidad de la asistencia cultural y se trata de la nica teora enfocada explcitamente en el Sociolgica
TENDENCIA
descubrimiento holstico y global del cuidado cultural. Explica el entorno como la situacin fsica, Humanista
geogrfica o sociocultural con experiencias relacionadas que guan las decisiones humanas. Hace
adems una referencia explcita a los cuidados enfermeros coherentes con la cultura de forma sensi-
ble, creativa y significativa que se adapte a las distintas formas de vida.
La teora de Orlando hace hincapi en la relacin recproca entre el paciente y el enfermero. A ambos
les afecta lo que el otro diga o haga. Con ello se facilita el desarrollo de los enfermeros como pensa-
dores lgicos y no como simples ejecutores de las rdenes del mdico, definindose la enfermera
Recuerda
como una profesin diferenciada que funciona con autonoma e independencia de la medicina. La Ida Orlando
funcin principal es descubrir la necesidad inmediata de ayuda del paciente y satisfacerla. PARADIGMA Integracin
Segn la autora, el proceso de enfermera estara compuesto por los siguientes elementos bsicos: ESCUELA Interaccin
FU
(1) la conducta y la comunicacin del paciente, (2) la reaccin del enfermero y (3) las acciones de
enfermera que se establecen para beneficio del paciente". Sociolgica
Interrelacin
TENDENCIA
En su modelo, Orlando no defini ni entorno ni salud explcitamente. Otros conceptos claves de esta Relaciones
interpersonales
terica son los siguientes:
Necesidad: se define segn la situacin como un requisito del paciente que, cuando se satisface, alivia
o disminuye la tensin que conlleva y mejora su sentimiento inmediato de adecuacin o bienestar.
Reacciones inmediatas: percepciones, pensamientos y sentimientos individuales tanto de la en-
fermera como del paciente.
La teora del sistema conductual de Johnson se basa en la teora de Nightingale; concretamente en la fi- Recuerda
nalidad que tiene la enfermera de ayudar a las personas a prevenir o a recuperarse de las enfermedades. Dorothy E. Johnson
PARADIGMA Integracin
Las definiciones clave del modelo son las que aparecen a continuacin:
Sistema conductual: unidad funcional que delimita la interaccin entre la persona y el entorno.
ESCUELA Efectos deseables
Elementos estresantes: se define como los estmulos internos y externos que producen tensin
y desestabilizacin. Existencialista
TENDENCIA Interrelacin
Johnson afirma que el hombre, como sistema conductual, intenta alcanzar la estabilidad y el equi- Sistemas
librio mediante ajustes y adaptaciones con los que logra, hasta cierto punto, un funcionamiento
eficiente y eficaz.
31
Enfermera fundamental
Como el sistema conductual tiene varias tareas que realizar, las partes del sistema se convierten
en subsistemas con funciones especializadas. Los siete subsistemas identificados por Johnson son
abiertos y estn asociados e interrelacionados: de afiliacin, de dependencia, de ingestin, de elimi-
nacin, sexual, de realizacin y de agresin/proteccin.
La autora define la enfermera como una fuerza de actuacin externa para proteger la organizacin de la
conducta del paciente utilizando mecanismos reguladores. La salud queda explicada como un estado di-
nmico influenciado por factores biolgicos, psicolgicos y sociales. Por su parte, el entorno estar forma-
do por todos los factores que no son parte del sistema conductual del individuo, pero que influyen en l.
32
M a n u a l C TO d e E n fe r m e r a
TEMA 3
Todos los investigadores que han trabajado un modelo conceptual de enfermera han descrito la
Recuerda
importancia de la metodologa enfermera para poner en prctica dicho modelo. Una metodologa El proceso de atencin de enfermera
enfermera vlida y precisa debe incluir una correcta utilizacin del Proceso de Atencin de Enferme- o proceso de enfermera, tambin se
conoce como proceso de cuidados. Se
ra (PAE), que a su vez incluye un tratamiento adecuado de los diagnsticos de enfermera y del plan
debe distinguir del plan de cuidados que
de cuidados enfermero. equivale a la tercera etapa del PAE o pla-
nificacin.
Una actuacin desarrollada en la prctica adquiere el rango de cientfica cuando sus actuaciones se
basan en teoras y se aplican utilizando el mtodo cientfico.
Por ello, se puede definir el proceso de enfermera como un mtodo cientfico para aplicar el modelo
terico enfermero y poder administrar cuidados de enfermera organizados. Se caracteriza por ser flexi-
ble, dinmico, interactivo y sistemtico.
De esta definicin, hay que destacar que el concepto persona (o cliente) va a incluir, en todo momen-
Recuerda
to, no slo al individuo, sino tambin a la familia, al grupo, o a la comunidad, as como la posibilidad La actuacin de la enfermera ante alte-
que tiene la enfermera de actuar en situaciones de salud tanto reales como potenciales. raciones de la salud tanto reales como
potenciales supone una caracterstica
especfica de la enfermera. El mdico,
Otra autora que define el proceso de atencin de enfermera es A. Griffin y lo hace describiendo tres
por el contrario, se centra fundamental-
dimensiones de ste: propsito, organizacin y flexibilidad. Atendiendo a esta autora, el proceso mente en problemas reales de la salud.
enfermero se puede definir como una trayectoria progresiva de dichas dimensiones.
FU
El empleo del proceso de enfermera favorece la comunicacin, la individualidad, la participacin de
Recuerda
la persona en la toma de decisiones, evita omisiones y repeticiones de las actuaciones enfermeras y El PAE adquiere su verdadero significado
aporta calidad en los cuidados enfermeros. para la profesin y la disciplina, con un
marco terico enfermero de referencia.
El proceso de enfermera consta de cinco etapas: valoracin, diagnstico, planificacin, ejecucin y
evaluacin. Este modelo se basa en los pasos del mtodo cientfico, ya que, en el fondo, el PAE busca
racionalizar y sistematizar los cuidados y la adquisicin de los conocimientos en enfermera.
La aplicacin del mismo est fundamentada en diversas teoras, como la de sistemas, o la de la comu-
nicacin, pero sobre todo en la teora o modelo de enfermera que hayamos elegido para la prctica
profesional, lo que significa que cada enfermera le da una orientacin distinta dependiendo del mo-
delo o teora de enfermera que sigue.
Lidya Hall describe por primera vez, en 1955, el proceso enfermero en distintas partes que van a ir
evolucionando hasta convertirse en las cinco etapas actuales.
33
Enfermera fundamental
Recuerda
Se ha hablado de que la valoracin es un proceso en s mismo, ya que consta de varias etapas o fases,
La fase de registro de los datos supo- las cuales tienen la finalidad de recoger todos los datos pertinentes para identificar la salud del indi-
ne la anotacin y comunicacin de
viduo o grupo social. Por tanto, la citada etapa se compone de las siguientes fases:
todo aquello que se ha realizado y
que posee un inters sanitario para Recogida de datos.
incluir en la historia clnica del sujeto. Validacin de los datos.
Esta fase se podr incluir y considerar en Sntesis y organizacin de los datos.
cualquiera de las cinco etapas del PAE ya Registro de los mismos.
que en todas ellas debe registrarse.
La enfermera recoger toda aquella informacin que considere necesaria para orientar la formulacin y
el desarrollo de los problemas de salud del paciente y la planificacin de las intervenciones, teniendo en
cuenta que la recogida de datos se va a ver afectada por el modelo de cuidados aplicado en ese momento.
Aunque la obtencin de la informacin se inicie con el primer contacto entre el cliente y el sistema de
cuidados de salud, tiene continuidad durante todas las etapas del proceso. Las fuentes de informa-
cin para esta recogida de datos son la fuente primaria (el propio paciente) y las fuentes secundarias
(la familia, su historial clnico y la informacin del resto de integrantes del equipo de salud).
VENTAJAS DESVENTAJAS
Preguntas abiertas
Aportan ms informacin Pueden permitir que se evada de la pregunta
Dan la posibilidad de expresarse Requieren una respuesta ms larga
Implican en el dilogo Permiten divagar y desviarse del tema
Tienden a obtener una respuesta ms sincera
Menos amenazadoras
Menos probabilidad de transmitir un juicio negativo
Se suele interpretar la demostracin de un verdadero inters
Preguntas cerradas
Ayudan a clarificar las respuestas de las preguntas abiertas Pueden resultar ms amenazadoras
Ahorran tiempo en situaciones de emergencia Limitan la cantidad de informacin ofrecida
tiles para cerrar la entrevista con datos especficos No fomentan la expresin de preocupaciones
tiles para personas confusas o con dolor No estimulan el dilogo activo con la enfermera
Las fases en las que se divide la entrevista son las que aparecen a continuacin:
- Iniciacin: el sujeto conoce el objetivo de la entrevista. El profesional se presenta y le infor-
ma acerca de la sistemtica del dispositivo en el que se encuentra, los interrogantes que le
preocupan, etc.
- Cuerpo: se recoge informacin acerca de los aspectos generales, centrndose progresiva-
mente en el problema principal.
- Cierre: se le advierte al paciente que la entrevista va a finalizar y se le pregunta si tiene dudas.
Los datos recogidos, tanto objetivos como subjetivos, deben ser verificados cuando no exista segu-
ridad sobre la informacin reunida.
FU
3.2.3. Sntesis y organizacin de los datos
Una vez validados los datos, es necesario sintetizarlos y agruparlos para ayudar a identificar los pro-
blemas de salud. Del mismo modo, se organizarn utilizando las diferentes herramientas de respues-
ta humana y de priorizacin de datos. En este sentido, las herramientas de agrupamiento y prioriza-
cin de datos ms relevantes en la etapa de sntesis y organizacin son las siguientes:
Las necesidades humanas de Maslow (Figura 21).
Los patrones de respuesta humana de la primera taxonoma de la North American Nursing Diag-
nosis Association (NANDA) y los dominios y clases de la segunda taxonoma NANDA.
Los patrones funcionales de salud de M. Gordon.
Los patrones disfuncionales de salud aparecen con una patologa o pueden desencadenarla y con-
llevan a la identificacin de un diagnstico enfermero.
A continuacin, se describen los 11 patrones funcionales de salud, detallando los datos concretos
que durante la valoracin enfermera se pretenden obtener acerca del sujeto. Adems, se incluyen
algunos ejemplos de diagnsticos enfermeros que corresponderan a cada patrn en el caso de que
ste estuviera alterado:
1. Patrn percepcin-manejo de la salud: percepciones generales del cliente, manejo general de
la salud y prcticas preventivas. Accidentes en casa, trabajo, etc.
DxE:
- Conductas generadoras de salud.
- Manejo ineficaz del rgimen teraputico.
- Alto riesgo de infeccin.
5. Patrn sueo-descanso: incluye descanso y relax: uso de ayudas para dormir, tcnicas de relajacin, etc.
DxE:
- Alteracin del patrn de sueo.
36
M a n u a l C TO d e E n fe r m e r a
10. Patrn adaptacin-tolerancia al estrs: nivel de estrs que el cliente trata de forma efectiva.
Patrn de adaptacin del cliente.
DxE:
- Afrontamiento individual inefectivo.
- Afrontamiento familiar inefectivo.
- Respuesta postraumtica.
11. Patrn valores-creencias: aquello que el individuo considera que es cierto sobre la base de la fe
o la conviccin. Planes de futuro importantes. Prctica religiosa.
DxE:
- Sufrimiento espiritual.
El xito en una valoracin de enfermera radica, principalmente, en poseer las adecuadas habilidades
manuales, interpersonales e intelectuales. Como habilidad intelectual fundamental, hay que desta-
car el pensamiento crtico, que supone un pensamiento dirigido al logro de un objetivo que se usa
para evaluar las situaciones ms complejas, identificar los problemas de salud y tomar las decisiones
sobre el plan de cuidados.
Algunas de las principales caractersticas que conforman un pensamiento crtico son las siguientes:
Tener el hbito de la indagacin, de manera que se mantengan las reglas de la lgica, una actitud
inquisitiva, se busquen evidencias y se conserve la mente abierta.
Ser consciente de los propios recursos y capacidades.
Mantenerse sensible a las propias limitaciones y predisposiciones.
Ser humilde, creativo y mantener la curiosidad.
Ser proactivo y flexible.
Ser perseverante y mantener la independencia del pensamiento.
Tener conciencia de que los errores son escalones para llegar a nuevas ideas.
Ser perseverante y solicitar ayuda cuando se necesite.
Distinguir entre los hechos y las falacias.
Apoyar las observaciones con evidencias.
Evitar emitir un juicio hasta disponer de todos los datos necesarios y, en ningn caso, emitir
FU
juicios de valor.
Es la etapa en la que se analizan e interpretan los datos obtenidos y se identifican los problemas indepen-
Recuerda
dientes de enfermera, que sern la base del plan de cuidados. El diagnstico de enfermera va a adquirir Existen autoras que interpretan la fase
una gran variabilidad por estar vinculado al carcter nico de cada persona. de anlisis e indentificacin de la res-
puesta del sujeto como etapas propias
de la valoracin y no del diagnstico en-
El trmino diagnstico enfermero se utiliz por primera vez por R. L. McManus en 1950. Se trata de
fermero. Ambos enfoques son correctos.
la identificacin por parte de la enfermera de los problemas de salud del paciente/cliente y va a per-
mitir cuantificar las intervenciones de enfermera en las carteras de servicio de los planes de gestin
del Sistema Sanitario.
Segn L. Carpenito, el diagnstico enfermero es una explicacin que describe un estado de salud o
una alteracin real o potencial en los procesos vitales de una persona.
37
Enfermera fundamental
Durante el proceso de cuidados, el uso del diagnstico enfermero va a aportar claras ventajas como
elemento imprescindible. Estas ventajas se pueden englobar en tres categoras:
Ventajas para el desarrollo disciplinar: este desarrollo se fundamenta en el mtodo cientfico.
El diagnstico enfermero va a facilitar, en este sentido, el desarrollo cientfico de nuestro cono-
cimiento especfico.
Ventajas para el desarrollo profesional: permite determinar la individualidad de la praxis profe-
sional en el mbito del Sistema de Salud.
Ventajas para el proceso de cuidado enfermero: facilita la comunicacin entre las enfermeras
y entre stas y el sujeto.
Por tanto, el Diagnstico Enfermero (DE) es un problema independiente que la enfermera emite y
trata de forma autnoma, y que se centra, como sugiere la American Nursing Association (ANA), en
la respuesta humana ante una situacin dada en la persona.
Se identifican cinco tipos de diagnstico de enfermera: reales, de alto riesgo o potencial, de bien-
estar o salud, sindrmico y posible o de sospecha (Figura 19), los cuales se definen del siguiente
modo:
DE real: es un juicio clnico sobre una respuesta individual, fa-
miliar o de la comunidad ante problemas reales de la salud o
ante procesos de vida (p. ej.: desesperanza r/c prdida de ape-
tito m/p deterioro del estado fisiolgico). Existe en el momento
de la valoracin y hay evidencias de ellos al aparecer signos y
sntomas definidos (caractersticas definitorias).
A la hora de enunciar o registrar el DE real en la historia de en-
fermera, mediante el formato PES, deberemos utilizar las tres
letras, de forma que documentemos el problema (P), la etiolo-
ga (E) y los signos y sntomas (S).
DE de alto riesgo: se define un juicio clnico acerca de la
mayor vulnerabilidad de un individuo, familia o comunidad
para desarrollar un problema (p. ej.: alto riesgo de infeccin
r/c inmunosupresin). En el momento de la valoracin no ha
aparecido el problema (no hay caractersticas definitorias),
aunque se evidencia un factor etiolgico, en este caso cono-
cido como factor de riesgo, que pueda originar el problema
en el futuro si no se previene. Por tanto, ante un diagnstico
de riesgo, slo se encontrarn la etiqueta, la definicin y los
factores de riesgo. Al registrar este tipo diagnstico mediante
Figura 19. Etapas del diagnstico
el formato PES, se enunciar exclusivamente el problema (P)
y la etiologa (E).
DE de bienestar o de salud: es un juicio clnico acerca de un individuo, una familia o una comu-
nidad en transicin de un nivel concreto de bienestar a un nivel ms elevado (p. ej.: disposicin
para mejorar el estado de inmunizacin). La enfermera actuar en el marco de la promocin de
la salud centrndose en el mantenimiento o en la mejora de sta. A la hora de registrar este
diagnstico, es suficiente con enunciar exclusivamente la etiqueta diagnstica o ttulo (la P del
formato PES).
Recuerda Por tanto, el diagnstico de bienestar o de salud es aquel diagnstico enfermero que se emite
Las posibles intervenciones enfermeras cuando el paciente, lejos de tener un problema de salud o alguna alteracin de las respuestas hu-
ante un problema interdependiente son: manas debido a una enfermedad, goza de buena salud y la enfermera detecta que el cliente muestra
Tratar. signos de querer mantener ese buen estado de salud o incluso mejorarlo.
Vigilar. Por ejemplo, si una reciente parturienta, que est lactando de forma natural adecuadamen-
Controlar.
te y, por tanto, su hijo est cogiendo peso, la madre pregunta por distintas tcnicas de
Prevenir.
lactancia o diferentes posturas para lactar, etc., debido a que quiere valorar si existe alguna
otra tcnica ms adecuada o ms beneficiosa (p. ej.: para que el neonato no trague mucho
aire), entonces se podr pensar en emitir el diagnstico de bienestar: lactancia materna
efectiva.
DE sindrmico: implica una respuesta humana compleja que incluye a su vez varios diagns-
ticos reales (p.ej.: sndrome de desuso). Este diagnstico se utiliza para describir un proceso
en un paciente que tiene a la vez un conjunto determinado y bien definido de diagnsticos
reales.
Ejemplos de DE sindrmico son los siguientes:
- El diagnstico sndrome de estrs del traslado se enunciar en el caso de tener a un pacien-
te que acaba de ser ingresado en un hospital, trasladado desde su domicilio y en la valoracin
de enfermera se han desprendido los siguientes diagnsticos:
Deterioro de la adaptacin.
Aislamiento social.
38
M a n u a l C TO d e E n fe r m e r a
Duelo.
Riesgo de alteracin parental.
Tambin son DE sndrmicos el sndrome de muerte sbita del lactante o sndrome traumtico
por violacin.
En el caso del enunciado de este diagnstico, solamente se registrara la etiqueta diagns-
tica o problema, no habiendo que especificar caractersticas definitorias ni factores rela-
cionados.
La NANDA incluye este tipo de diagnsticos en el grupo de los diagnsticos reales, no conside- Recuerda
rndolo como un tipo diferenciado en s mismo. El diagnstico posible o de sospecha
DE posible: se trata de aquella respuesta humana que an no puede confirmarse dado que to- tambin aparece cuando, habiendo
dava no existen datos validados en alguna taxonoma diagnstica enfermera (p. ej.: caracters- identificado un problema en el sujeto y
tica definitorias) que evidencien con total seguridad que se trata de determinado diagnstico, validadas las caractersticas definitorias
aunque la experiencia y la intuicin profesional hace sospechar a la enfermera de su aparicin. correspondientes, la etiqueta diagns-
Este tipo de diagnsticos tambin se conoce como diagnstico de sospecha o dudoso y se tica de dicho problema no est incluida
en las taxonomas diagnsticas recono-
podra registrar anotando en primer lugar aquellas caractersticas definitorias detectadas se-
cidas, por lo que se tendr que enunciar
guido del diagnstico enfermero cuya existencia se sospecha, unidas ambas partes por el nexo utilizando trminos razonados y con
compatible con . sentido que sean propios del profesional
Por ejemplo: trastorno del sueo y conducta destructiva hacia s mismo compatible con afronta- que emite el juicio.
miento individual inefectivo.
Otra forma de enunciarlo sera anteponiendo exclusivamente el nexo posible a la etiqueta diag-
nstica y acompaado del factor relacionado. Por ejemplo: posible abandono de la deshabitua-
cin tabquica r/c falta de confianza en s mismo.
El diagnstico enfermero se puede desglosar en cuatro partes descriptivas que se conocen como
categoras diagnsticas o componentes diagnsticos:
El ttulo o etiqueta diagnstica: es la descripcin concisa del
problema identificado, la respuesta humana que ha aparecido
ante el problema (p. ej.: Intolerancia a la actividad).
La definicin de la etiqueta: describe la situacin en la cual
debe encontrarse el sujeto para inducir dicha etiqueta (p. ej.: de-
finicin de Intolerancia a la actividad: estado en el que una per-
sona tiene insuficiente energa psicolgica o fisiolgica para to-
lerar o completar las actividades diarias requeridas o deseadas).
Las caractersticas definitorias: son las manifestaciones clni-
cas (signos y sntomas) que confirman la existencia del proble-
ma descrito. Por ejemplo: caractersticas definitorias de intole-
FU
rancia a la actividad: informes verbales de fatiga o debilidad,
frecuencia cardaca o TA anormales en respuesta a la actividad,
malestar o disnea de esfuerzo, cambios EKG indicadores de
arritmias o isquemia.
Los factores relacionados: elementos causales del problema
del sujeto.
Por ejemplo: factores relacionados de intolerancia a la actividad:
reposo en cama/inmovilidad, debilidad generalizada, estilo de
vida sedentario, desequilibrio entre aporte/demanda de O2.
Figura 20. Diagnstico de enfermera. Formato PES
Para la construccin del enunciado de diagnsticos de enfermera,
es decir, para el registro del diagnstico en la historia de enferme-
ra, la North American Nursing Diagnosis Association (NANDA), recomienda la utilizacin del formato
PES (Problema de salud [P], etiologa [E] y signos y sntomas [S]), elaborado por M. Gordon en 1982.
Existen una serie de normas a tener en cuenta para evitar errores en la enunciacin de los diagns-
ticos enfermeros:
1. No utilizar terminologa mdica para formular. Hay que centrarse en la respuesta de la persona
ante los problemas mdicos.
- Incorrecto: mastectoma r/c neoplasia de mama.
- Correcto: alto riesgo de trastorno de la imagen corporal r/c los efectos de la mastectoma.
39
Enfermera fundamental
TIPO
FORMULACIN 2. No formular dos problemas al mismo tiempo.
DE DIAGNSTICO - Correcto: temor r/c contracciones uterinas, y dolor r/c contracciones uterinas.
MEDIANTE PES
ENFERMERO
PES (algunos 3. No describir un diagnstico enfermero basado en un juicio de valor.
De real autores aceptan - Incorrecto: sufrimiento espiritual r/c reglas extrictas que exigen la asistencia a la iglesia.
PE)
De riesgo 4. Evitar enunciados legalmente poco recomendables.
PE
o potencial
- Incorrecto: temor en r/c palizas frecuentes del marido.
De salud
(promocin P 5. No utilizar un diagnstico de enfermera en un problema interdependiente.
o bienestar)
- Incorrecto: alteracin de la involucin uterina r/c sobredistensin de la vejiga.
De sindrmico P - Correcto: problema independiente: hemorragia s/a sobredistensin de la vejiga.
Tabla 15. Formulacin de los distintos 6. Un diagnstico de enfermera no debe estar en relacin con un diagnstico mdico. Es decir, el
tipos diagnsticos diagnstico mdico no puede ser un factor etiolgico del diagnstico enfermero.
- Incorrecto: temor en relacin con mastectoma.
- Correcto: temor r/c efectos adversos de la medicacin.
Es imprescindible clasificar bien el problema y la etiologa del diagnstico ya que el objetivo general,
que se enunciar en la planificacin y que se pretende alcanzar con el sujeto, derivar del problema
emitido y las intervenciones enfermeras que hay que realizar, y que igualmente se han de enunciar
en la etapa de planificacin derivarn de la etiologa detectada.
- Factores relacionados:
Reposo en cama/inmovilidad.
Debilidad generalizada.
Estilo de vida sedentario.
Desequilibrio entre aporte/demanda de O2.
- Factores relacionados:
Disminucin de la energa.
Fatiga.
Infeccin.
Obstruccin.
Secrecin traqueobronquial (mucosa excesiva).
Deterioro perceptivo/cognitivo.
Traumatismo.
- Caractersticas definitorias:
Disnea, aumento de la tasa metablica. Recuerda
Agitacin creciente; aprensin; uso creciente de los msculos accesorios; disminucin Los dos problemas que la enfermera
del volumen circulante; aumento de la frecuencia cardaca; disminucin de la PO2 y au- puede detectar son:
mento de la PCO2; disminucin de la cooperacin; disminucin de la SaO2. Diagnsticos de enfermera (DDddEE).
Problemas interdependientes (PPII).
- Factores relacionados:
Factores metablicos.
Fatiga de los msculos respiratorios.
- Factores relacionados:
Compromiso de los mecanismos reguladores.
Exceso de aporte de lquidos.
Exceso de aporte de sodio.
FU
cfico.
- Caractersticas definitorias:
Seguimiento inexacto de instrucciones.
Verbalizacin del problema.
Realizacin inadecuada de las pruebas.
Comportamientos inapropiados o exagerados (apata, hostilidad, histeria).
- Factores relacionados:
Falta de exposicin, falta de memoria.
Mala interpretacin de la informacin.
Limitacin cognitiva.
Falta de inters en el aprendizaje.
- Factores relacionados:
Intolerancia a la actividad.
Disminucin de la fuerza y resistencia.
Dolor, malestar.
41
Enfermera fundamental
La NANDA, compuesta por enfermeras docentes, tericas y asistenciales, con el objetivo de crear
una taxonoma nica que la distinguiera de otras disciplinas, public una lista de diagnsticos de
enfermera clasificados en los nueve patrones de respuesta humana. De este modo se constituy la
primera taxonoma de diagnsticos de la NANDA.
42
M a n u a l C TO d e E n fe r m e r a
Con motivo del desarrollo de un elevado nmero de diagnsticos de enfermera y el creciente ries-
go de errores de clasificacin y redundancias, se decidi elaborar una nueva estructura taxonmica
desde la clasificacin de la NANDA.
El eje se define como la dimensin de la respuesta humana que se considera en el proceso diagnstico. CATEGORA
SINNIMO
Los ejes se utilizarn para concretar el diagnstico segn las manifestaciones que se identifican en DIAGNSTICA
una respuesta humana determinada. Ttulo; concepto
Etiqueta
diagnstico
La taxonoma II consta de siete ejes (Tabla 18): Manifestaciones
Eje 1. Concepto diagnstico. Caractersticas
clnicas; signos
Eje 2. Tiempo (una respuesta puede aparecer de manera aguda o crnica, ser de larga o corta definitorias
y sntomas
duracin, intermitente o continua). Factores
Eje 3. Unidad de cuidados (la respuesta puede estar referida a un sujeto desde su condicin de etiolgicos;
Factores
individuo o de grupo). factores
relacionados
Eje 4. Etapas de desarrollo (feto, neonato, escolar, adolescente, adulto, anciano, etc.). de riesgo
Eje 5. Potencialidad (una respuesta humana puede ser positiva, negativa, real o de riesgo). (en DE de riesgo)
Eje 6. Descriptor (especifica el significado del concepto diagnstico con adjetivos o valores como
anticipado, aumentado, deficiente, etc.). Tabla 17. Tabla de sinnimos de las
Eje 7. Topologa (partes o regiones corporales). categoras diagnsticas NANDA
VALORES DEL EJE 6 VALORES DEL EJE 1 VALORES DEL EJE 4 VALORES DEL EJE 5
Anticipado Hipotermia Feto Real
Aumentado Imagen corporal Neonato Potencial
Deficiente Infeccin Lactante Bienestar
Desequilibrado Intoxicacin Adolescente
Efectivo Estreimiento Adulto
Excesivo Parental Anciano
Percibido Movilidad
Deterioro Mucosa bucal
Al seleccionar los valores que aparecen en negrita, que supuestamente corresponden a la situacin del paciente
que tenemos delante, podramos enunciar el siguiente diagnstico enfermero:
FU
Riesgo de deterioro parental en un adolescente
Tabla 18. Imagen de la conformacin de un diagnstico de enfermera revisando cuatro de los siete
ejes de la taxonoma NANDA
La segunda taxonoma de la NANDA tiene una estructura codificada que sigue las recomendaciones
de la National Library of Medicine (NLM) respecto a los cdigos terminolgicos en los cuidados de
salud, la cual recomienda que los cdigos no contengan informacin sobre localizacin.
Algunos cambios importantes de esta nueva taxonoma implican el hecho de que en varios diag-
nsticos se han modificado los trminos; por ejemplo, los diagnsticos de salud o bienestar ahora
se etiquetan con el suscriptor Disposicin para mejorar en lugar de Potencial de mejora de, y se ha
suprimido el trmino alterado por trminos ms especficos como deteriorado.
Esta taxonoma se ha basado para su desarrollo en los patrones funcionales de Margory Gordon.
De este modo, los nueve patrones de respuesta humana desarrollados previamente se han con-
vertido en un total de 13 patrones que pasan a denominarse dominios. Adems cada dominio
(antiguo patrn de respuesta humana) se encuentra ahora relacionado con varios subapartados
que lo especifican y detallan en mayor profundidad. A estos subdominios se les conoce como
clases (Tabla 19).
43
Enfermera fundamental
Por tanto, la segunda taxonoma de la NANDA agrupa sus diagnsticos enfermeros en dominios y clases.
El Problema Interdependiente (PI) es un problema real o potencial que se centra en la respuesta fisiopa-
tolgica del individuo (a un tratamiento, enfermedad o estudio diagnstico), y que los enfermeros son
responsables de su identificacin, de su tratamiento y de la vigilancia de su evolucin en colaboracin con
los otros profesionales. Se formulan utilizando terminologa mdica.
Las actividades que se desprenden de esta dimensin de la actuacin enfermera, del mismo modo,
no son independientes sino de colaboracin. Existen dos formas distintas en las que pueden darse
los problemas interdependientes:
Problemas interdependientes como situacin real en la cual el paciente ya sufre una patologa
y requiere, por un lado, de su vigilancia y control de las complicaciones propias, y por otro, de la
aplicacin del tratamiento prescrito.
Problemas interdependientes como situacin potencial (de riesgo) en la que el paciente tie-
ne el riesgo de desarrollar una patologa mdica.
De este modo, la clave para distinguir si cierta complicacin fisiolgica de un paciente es un pro-
blema interdependiente o un diagnstico enfermero, radica en realizar el interrogante de si la en-
fermera en ese caso es capaz de evitar el inicio de la complicacin o de proporcionar el tratamiento
primario. En caso afirmativo, el problema surgido es un diagnstico de enfermera.
El tratamiento que se desprende del problema de colaboracin y que busca alcanzar unos resultados
deseados es prescrito tanto por el mdico como por la enfermera.
La tercera etapa del PAE implica poner en marcha un plan de cuidados cuyo objetivo sea alcanzar unas me-
tas con el paciente y realizar una serie de actividades de enfermera de manera que sea posible solucionar
Pregunta Clave
el problema de salud del paciente. Esta etapa se inicia despus de identificar los diagnsticos enfermeros. La diferencia fundamental entre los
Un plan de cuidados ha de incluir los problemas independientes (DDddEE), ordenados segn su diagnsticos enfermeros y los problemas
importancia, los objetivos (resultados que se espera alcanzar) y las acciones o actividades que se van interdependientes es que:
1. Para los primeros la enfermera es res-
a emprender para conseguirlos.
ponsable y para los segundos no.
2. Los diagnsticos enfermeros son se-
Esta etapa se lleva a cabo en tres fases: cundarios, mientras que los proble-
1. Se fijan las prioridades sobre los diagnsticos enfermeros detectados, para saber qu acciones mas interdependientes son los princi-
de cuidados deben realizarse en primer lugar y cules posteriormente. En general, se suele utili- pales.
zar la jerarquizacin de necesidades de Maslow: necesidades fisiolgicas, de seguridad, de afecto 3. La enfermera toma decisiones inde-
y de pertenencia y autorrealizacin. pendientes en ambos tipos de proble-
En el momento en el que se detecte y sea emitido ms de un diagnstico enfermero habr que mas, pero en el primer caso es la nica
responsable y en el segundo compar-
realizar un proceso de priorizacin para decidir sobre cul de ellos es conveniente actuar en
te la responsabilidad.
primer lugar. 4. El mdico es el nico responsable
2. Se establecen los objetivos-resultados esperados, para lo que se elaboran sobre la base del or- para problemas interdependientes,
den de prioridades antes fijado. Cada diagnstico de enfermera tiene su propio objetivo (metas mientras que comparte responsabili-
FU
que se proponen alcanzar). Al marcar un objetivo, se predice una evolucin positiva de la perso- dad con la enfermera en los diagns-
na, una vez realizados los cuidados enfermeros. ticos enfermeros.
En relacin con la persona, los objetivos o metas favorecen su participacin en el proceso tera- 5. Los problemas interdependientes son
putico, ya que: los principales y los diagnsticos en-
fermeros son siempre secundarios.
- Ayudan a centrar su atencin en la tarea a realizar.
- Movilizan y estimulan su esfuerzo hacia una meta en concreto.
- Aumentan la constancia del individuo para alcanzar el objetivo marcado.
- Estimulan la creacin de estrategias para la consecucin del objetivo en el menor tiempo
posible.
45
Enfermera fundamental
De este modo, el registro de este elemento del plan de cuidados incluye cinco componentes:
- Sujeto: quin es la persona que se espera logre el resultado.
- Verbo: qu acciones debe realizar para lograr el resultado. Siempre se enunciar en una for-
ma verbal futura, dado que es una meta a alcanzar (p. ej.: el paciente beber tomar 100 cm3
de agua cada dos hora).
- Condicin: bajo qu circunstancia va a realizar las acciones.
- Criterio: en qu medida tiene que llevar a cabo las citadas acciones.
- Momento especfico: cundo se espera que se efecte.
Recuerda Los componentes de los enunciados de los objetivos son, por tanto: sujeto, verbo, condicin,
criterio y tiempo. A veces no es imprescindible la presencia de estos cinco componentes para
Existen dos tipos de objetivos: los objeti- establecer un enunciado correcto. Han de ser realistas, proponer objetivos alcanzables y tener en
vos de enfermera o criterios de proceso cuenta el factor tiempo y la consecucin de los mismos. Por tanto, se establecern como sigue:
y los objetivos del paciente o criterios de
- A corto plazo: uno, dos o tres das.
resultado.
Los objetivos de enfermera dirigen las
- A medio plazo: una semana.
actuaciones hacia tres reas del pacien- - A largo plazo: semanas, meses o hasta el alta.
te: encontrar recursos de adaptacin,
buscar nuevos sitemas de adaptacin y Los objetivos-resultados esperados se clasifican en tres reas:
conocer su estilo de vida, ayudndole a - Cognitiva.
modificarlo. - Afectiva.
- Psicomotora.
3. Se determinan las actividades de enfermera (stas van dirigidas a proporcionar bienestar, pre-
venir complicaciones, promover, mantener y restablecer la salud). Las actividades o intervencio-
nes enfermeras se pueden dividir en dos tipos:
- Aquellas intervenciones autnomas de cuidados enfermeros incluidas en una dimensin in-
dependiente.
- Aquellas intervenciones enfermeras autnomas incluidas en una dimensin interdependien-
te, relacionadas con los cuidados tcnicos y mdicos.
Las dos cuestiones que determinan las intervenciones que prescribe la enfermera son las siguientes:
- Cules son las causas (factores relacionados) subyacentes al problema del paciente.
- Qu puede hacerse para prevenir o eliminar esos factores.
A partir de este punto, la pregunta que se plantear para enumerar las intervenciones a realizar
en el plan de cuidados es cmo es posible hacer que las intervenciones sean los suficientemente
especficas para alcanzar los resultados esperados en un paciente.
46
M a n u a l C TO d e E n fe r m e r a
En un sentido ms pragmtico, se debe tener en cuenta siempre que se vaya a realizar un plan
de cuidados que para enunciar tanto los objetivos como las intervenciones enfermeras, hay que
prestar atencin a los componentes del diagnstico enfermero que se est trabajando. De esta
forma, para enunciar el objetivo general a alcanzar se tiene que tomar como referencia el pro-
blema o la etiqueta del diagnstico, y para plantear los objetivos especficos y las intervenciones
enfermeras habr que tomar como referencia la etiologa enunciada.
Los planes de cuidados proporcionan pautas para la posterior evaluacin de los mismos, dirigen
la atencin de enfermera y diferencian actuaciones de rol autnomo con las del resto del equipo
de salud. Los planes de cuidado pueden ser:
- Individualizados: se elaboran y registran para cada situacin concreta de cada paciente
particular.
- Estandarizados: son los protocolos de enfermera perfeccionados; resultan tiles cuando los
problemas son habituales o predecibles en relacin con un determinado proceso patolgico,
ofrecen garantas de calidad, agilizan la tarea del profesional, pero siempre deben individua-
lizarse para que queden descritas las necesidades especficas de cada persona.
- Informatizados: base de datos con planes de cuidado estandarizados, se selecciona lo que
nos es til en cada situacin.
3.4.1. Los objetivos y las actividades clasificados en las taxonomas NOC y NIC
Para trabajar los objetivos e intervenciones propias del plan de cuidados se pueden utilizar las taxo-
nomas NOC y NIC que clasifican y estudian ambos elementos respectivamente (Tabla 20).
NANDA
NOC NIC
(Segunda taxonoma)
Dominio Dominio Campo
Clase Clase Clase
Eje Resultado Intervencin
Indicador Actividad
Moorhead, Johnson y Mass definieron los objetivos como indicadores para la seleccin de las inter-
venciones de enfermera y de los criterios para su evaluacin.
La utilizacin de los criterios de resultados del paciente sirve como herramienta de evaluacin para
FU
determinar el xito de una intervencin enfermera. Dicha evaluacin se realizar mediante los indi-
cadores.
Los resultados del plan de cuidados describen el estado, las conductas, las respuestas y los senti-
mientos de un paciente derivados de los cuidados proporcionados y se van a organizar en categoras
originando la clasificacin NOC.
La clasificacin NOC posee cuatro trminos fundamentales para su comprensin: COMPONENTES DE UN RESULTADO
NOC
Dominio: es el nivel ms abstracto de la clasificacin y con ellos se pretenden identificar resulta-
dos de comportamiento o de conducta de la persona que estn relacionados con la salud. Etiqueta
Clase: dentro de los dominios, van a describir resultados ms concretos. Definicin
Resultados: representan el nivel ms concreto y describen los cambios modificados o manteni-
Indicadores
dos que se intentan alcanzar en los pacientes como consecuencia del cuidado enfermero. Los
resultados del paciente sirven como criterio para juzgar el xito de una intervencin enfermera. Escala de medida
Describen el estado, conductas, respuestas y sentimientos de un paciente derivados de los cui- Bibliografa
dados proporcionados.
Tabla 21. Componentes
Indicador: se trata de las variables cuantificables con las que se evala el logro de los resultados. de un resultado NOC
Cada indicador cuenta con una escala tipo Likert para realizar dicha evaluacin.
Un indicador es la variable ms especfica de un resultado. Definen un estado, conducta o auto-
percepcin a un nivel ms concreto y observable y van a recoger distintos aspectos del resultado
y pueden servir de resultados intermedios.
CONCEPTO CLAVE Resultado: conocimientos: procedimientos teraputicos, cuya definicin es: grado de compren-
SINNIMO
EN NOC sin transmitido sobre los procedimientos requeridos dentro de un rgimen teraputico.
Objetivo Indicador: descripcin del procedimiento teraputico.
Resultado Criterio
de resultado Cada resultado NOC se compone de una etiqueta, una definicin de dicha etiqueta, unos indicado-
res y las referencias bibliogrficas utilizadas. Johnson, Maas y Moorhead, de la Universidad de Iowa,
Tabla 22. Tabla de sinnimos han clasificado los resultados que la enfermera puede plantearse en consenso con el sujeto en un
total de siete dominios.
Para codificar los dominios se utilizan nmeros enteros del 1 al 7. Las clases se codifican con letras
del alfabeto en mayscula (A-X) y las minsculas para las clases que van apareciendo mediante
las investigaciones. Los resultados se representan por cuatro dgitos, siendo el primero el 0001.
Por tanto, como una de las principales finalidades de la NOC es medir resultados, existe, como ya se
ha mencionado un sistema de escalas para que se pueda realizar una evaluacin de los mismos. De
esta forma, los indicadores incluidos de cada resultado tambin pueden ser valorados mediante una
escala de medida tipo Likert, cuyos valores se encuentran en el intervalo de 0 a 5 puntos.
A continuacin se enumeran los siete dominios recogidos en la NOC con su definicin correspondiente:
1. Salud funcional: resultados que describen la capacidad y la realizacin de las tareas bsicas de la vida.
2. Salud fisiolgica: resultados que describen el funcionamiento humano.
3. Salud psicosocial: resultados que describen el funcionamiento psicolgico y social.
4. Conocimiento y conducta en salud: resultados que describen actitudes, comprensin y accio-
nes con respecto a la salud y a la enfermedad.
5. Salud percibida: resultados que describen impresiones sobre la salud individual.
6. Salud familiar: resultados que describen el estado de salud, conducta o el funcionamiento en
salud de la familia en conjunto o de un individuo como miembro de la familia.
7. Salud comunitaria: resultados que describen la salud, el bienestar y el funcionamiento de una
comunidad o poblacin.
El lenguaje NIC incluye todas las intervenciones ejecutadas por las enfermeras, tanto aquellas inde-
pendientes como las que provienen de problemas de colaboracin. Asimismo, se recogen los cuida-
dos directos e indirectos. Cada intervencin NIC consta de una etiqueta, una definicin de la misma,
un conjunto de actividades que indican las acciones y las referencias bibliogrficas utilizadas.
A da de hoy, la clasificacin consta de siete campos cuya codificacin se realiza mediante un nme-
ro entero del 1 al 7; el cdigo para codificar el nivel clase se basa en letras del alfabeto, maysculas,
de la A a la Z para nombrar las 26 primeras clases y en minsculas para nombrar las restantes. Para la
codificacin de las intervenciones se utiliza un nmero de cuatro cifras.
Una vez finalizada la planificacin se inicia la cuarta etapa del proceso, la ejecucin, que est nti-
mamente ligada a ella. En esta etapa se ponen en prctica las actividades de enfermera, sin olvidar
seguir recogiendo datos y valorando la conducta del enfermo mientras se realizan stas, para conse-
guir los objetivos que se han propuesto.
Al inicio de las actividades, la enfermera revisa el plan de cuidados y tiene en cuenta los recursos ma-
teriales y humanos de que dispone. Es responsable de los cuidados que ejecuta, tanto los derivados
de intervenciones independientes como de las interdependientes y sus acciones han de ser seguras.
La etapa de ejecucin puede dividirse en tres fases: una fase de preparacin, que supone un segui-
miento mental de todas las fases anteriores, antes de actuar; una de intervencin, que implica la reali-
zacin de las intervenciones programadas; y una de documentacin, donde se describe la forma en la
que se han llevado a cabo los cuidados. Los cuidados han de contemplar a la persona holsticamente.
FU
Resultados inesperados: resultados negativos que surgen a
raz de una complicacin. No existe relacin entre las activi-
dades efectuadas y los mismos. Se inicia el proceso de retroa-
limentacin. El proceso de retroalimentacin es el proceso de
enfermera a la inversa. Cada etapa es revisada, analizada y, si
se precisa, modificada.
49
Enfermera fundamental
3.7. CONCLUSIN
A modo de concrecin, se puede concluir que la enfermera dirige sus cuidados enfermeros en dos
niveles diferentes de participacin, que los hace distintos en el grado de responsabilidad de la pro-
pia enfermera. Estos niveles incluyen el rea independiente y el rea interdependiente de la enfer-
mera.
Estn situados en el rea independiente cuando las intervenciones enfermeras se hallan dirigidas
tomando como base un diagnstico enfermero y, por tanto, se podr actuar de manera autnoma
y con total responsabilidad sobre los resultados logrados. En la historia de enfermera se registrar
el problema de salud del paciente que est dirigiendo la accin mediante el formato PES para los
diagnsticos enfermeros.
Se est en el rea interdependiente cuando las actuaciones estn dirigidas por la aparicin de un
problema interdependiente o de colaboracin, bien sea real (p. ej.: en el caso de la pauta mdica
de administracin de un tratamiento farmacolgico) o bien potencial (p. ej.: si se trata de la compli-
cacin potencial de una patologa determinada). Este rea de intervencin no requiere una mayor
priorizacin en el quehacer diario de la enfermera, a pesar de que est vinculado a otros profesio-
nales.
Ambas reas afectan a todas las etapas del PAE, aunque cada una requiere de un enfoque diferente
por parte de la enfermera. Quedan obsoletas, por tanto, las clasificaciones previas referentes a la
reas de actuacin de la enfermera en la que se inclua una tercera dimensin dependiente que
corresponda a las rdenes mdicas. Actualmente, las intervenciones delegadas por el profesional
mdico son pautas mdicas (y no rdenes), y en todo caso son negociables en cuanto a su adecua-
cin y a su beneficio para el paciente, en lo referente a la va de administracin, etc., ya que se trata
de una actuacin de colaboracin y no de dependencia.
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M a n u a l C TO d e E n fe r m e r a
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Enfermera fundamental
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