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Exploracion de SOMA Interrogatorio
Exploracion de SOMA Interrogatorio
Sistema Osteomioarticular.
1. Interrogatorio.
Sexo.
Edad.
Ocupacin habitual.
Raza o Grupo tnico.
2. Antecedentes Heredofamiliares.
6. Padecimiento Actual.
Dolor
Tumefaccin articulaar.
Ruidos articulares.
Movilidad articular.
Sistema Osteomioarticular
Interrogatorio
Edad
- Artritis reumatoidea
- Lupus eritematoso
- Dorsalgia benigna
- Sndrome cervicoenceflico
- Atrosis de las articulaciones de las manos (ndulos de Heberden y Bouchard,
rizartrosis)
- Osteoporosis (disminucin de actividad estrognica por menopausia)
- Espondiloartritis anquilosante
- Sndrome de Reitner
- Poliarteritis nudosa
- Gota
- Artrosis de cadera
Raza
- Judos sefarditas
- Armenios
- rabe
Ocupacin.
Es necesario interesarse por la profesin y caractersticas del trabajo del paciente. En ciertos
casos, es de inters conocer la postura en el trabajo y el nmero de horas que le dedica. La
influencia de la ocupacin laboral sobre el aparato locomotor se debe a la sobrecarga
mecnica de ciertos movimientos o posiciones propias de ella determinan sobre las
articulaciones perifricas o sobre la columna vertebral. Esta sobrecarga (por
microtraumatismos repetidos) favorece el desarrollo de artrosis y tambin facilita que una
artrosis se haga dolorosa.
Las personas que trabajan en cmaras de aire comprimido son ms propensas a padecer
necrosis asptica, al parecer relacionada con la descompresin rpida.
Lugar de residencia.
Antecedentes Familiares.
La gota es muy frecuente en familiares gotosos, mientras que la artritis reumatoide solo es
ligeramente respecto a la poblacin general.
Hbitos de vida:
Hay que sealar la frecuencia de artritis infecciosa en drogadictos. El deporte encierra el
peligro de accidentes en forma de esguinces, luxaciones y fracturas que predisponen a la
artrosis. En Espaa la nica afeccin osteoarticular que tiene una prediccin geogrfica es la
brucelosis endmica en el centro, Aragn y Levante. La inestabilidad familiar o profesional
puede condicionar trastornos psicosomticos en el aparato locomotor.
Hbitos de alimentacin:
La vida msera con alimentacin defectuosa y la falta de sol favorecen la aparicin del
raquitismo en la infancia y de la osteomalacia en el adulto. La gota es ms frecuente en
buenos comedores aunque es posible que ambos caracteres estn relacionados con un
determinado hbito corporal pero de hecho es frecuente que un ataque de gota se
desencadene por una transgresin diettica. La obesidad es un factor favorecedor de la
artrosis de cadera y de rodilla y de los trastornos estticos del pie.
En los pacientes con antecedente de poliomelitis es muy frecuentes que en la edad senil
sean mas propensos a padecer artrosis ya que se generara un desgaste del hueso y del
cartlago en la extremidad afectada.
Procesos infecciosos
Cuando existe la posibilidad de que el cuadro seo o articular que presenta el enfermo sea
infeccioso, hay que interrogar concienzudamente sobre el antecedente de procesos
infecciosos en otros rganos o sistemas. En la tuberculosis osteoarticular, es muy frecuente
el antecedente de una afeccin pleuropulmonar de la misma naturaleza.
En las artritis casi siempre hay un antecedente prximo de infeccin drmica, herida, etc.
Frmacos
Los anticonvulsivos administrados durante aos pueden dar lugar a un tipo particular de
osteomalacia. En los antecedentes, es necesario anotar los tratamientos anteriores que ha
seguido el paciente, as como su respuesta y su tolerancia. Esto proporciona detalles de
inters diagnostico y para la orientacin futura del tratamiento.
Enfermedades digestivas
Traumatismos y contusiones
Antecedentes Ginecoobstetricos:
La promiscuidad sexual predispone a la gonococia y sndrome de Reiter edades de la
menarquia menopausia y caractersticas de la menstruacin. En las mujeres se anotan los
embarazos partos as como tambin la relacin que estos puedan guardar sobre la relacin
actual.
Padecimiento actual.
Otros datos que tienen inters en patologa osteoarticular son la capacidad funcional del
paciente, su situacin laboral, los tratamientos que previamente se hayan efectuado o se
estn llevando a cabo. Tambin es conveniente fijar el motivo principal de la consulta.
Dolor.
El dolor es el sntoma por el cual acuden al mdico la mayoria de los enfermos que padecen
alguna afeccin osteo articular.
Hay dos patrones bsicos del dolor articular, el dolor artrsico o mecnico, que es ms
intenso al iniciar la funcin articular y tiene una clara relacin con ella, y que cede con el
reposo y el dolor artritico que si bien se exacerba con el ejercicio persiste en reposo y en
ocaciones dificulta el sueo. No obstante hay procesos inflamatorios de escasa intensidad en
los que el dolor tiene las caractersticas del dolor artrsico, e inversamente, artrosis muy
avanzadas cuyo dolor permanece en reposo.
El dolor seo es muy variable, a veces tan ligero que el enfermo no le presta atencin como
sucede en muchos casos de enfermedad de Paget. En otros casos es intenso como en
algunas neoplasias. Un mismo proceso puede causar dolor de muy distinta intensidad; hay
trastornos que se descubren al radiografiar sistemticamente el esqueleto en localizaciones
completamente asintomticas. No hay tampoco una calidad determinada en el dolor seo ni
en las distintas enfermedades seas.
El interrogatorio de las caractersticas del dolor originado en alguna estructura articular debe
de hacerse con la misma pauta que con la que se interroga acerca de cualquier sntoma:
localizacin, duracin, intensidad, circunstancias coincidentes, ritmo y evolucin.
Caractersticas del dolor.
En el interrogatorio del dolor articular u seo hay que precisar diversas caractersticas:
1. Localizacin. Conviene que el enfermo seale el rea dolorosa y que el mdico anote
fielmente sin prejuzgar la articulacin enferma. No decir nunca dolor en cadera, si no mejor
dolor en nalga, muslo o ingle. No siempre existe una relacin topogrfica entre la zona en
que el enfermo siente dolor y proyeccin cutnea de las estructuras articulares u seas
afectadas. Este hecho ocasiona a menudo errores de diagnstico.
El dolor que se origina en las articulaciones del hombro puede abarcar incluso adems de la
zona del respectivo muon, la cara externa del brazo, y si es de gran intensidad puede llegar
hasta la mano.
El dolor originado por las articulaciones sacroilacas puede extenderse por la nalga, cara
posterior del muslo y pantorrilla.
El dolor que proviene de la articulacin coxofemoral puede sentirse en una o ms regiones
de la nalga, ingle, cara posterior y/o externa del muslo y cara anterior de la rodilla.
La patologa de la columna cervical baja (vertebras C5, C6, C7) es capaz de determinar dolor
en el brazo, regin escapular y regin pectoral.
Las afecciones de la columna dorsal pueden referir el dolor al cinturn torcico o
toracoabdominal, segn la situacin de los dermatomas correspondientes, o bien proyectarlo
directamente sobre la cara anterior del trax.
Las afecciones a nivel de T12-L1 pueden traducirse por dolor en las fosas lumbares.
Por su parte ciertas alteraciones de L4-L5 pueden manifestarse por dolor en la ingle o la
nalga induciendo a concentrar la atencin errneamente en la cadera; esto sucede a menudo
en los desplazamientos vertebrales anteriores o listesis.
El hecho de percibir dolor a nivel de una estructura distinta en la cual radica el estmulo, se
explica por la teora del dolor referido. El dolor originado en estructuras profundas, como las
articulaciones, se proyecta a otras zonas pertenecientes al mismo segmento neurolgico que
la lesionada. Por lo general, el dolor no se extiende a toda el rea segmentaria si no slo a
una o algunas zonas que la componen, pero si es muy intenso puede abarcar todo el
segmento. Tngase en cuenta que la proyeccin sobre la superficie del cuerpo de las partes
profundas de un segmento, no se corresponde exactamente con las reas de inervacin
segmentaria de la piel (dermatomas).
No hay que confundir el dolor referido de origen vertebral. Este ltimo es el dolor de origen
neurtico, cuyos ejemplos ms frecuentes se conocen como citica y neuralgia
cervicobraquial o radioculopata cervical.
El dolor de origen visceral tambin se percibe a veces en territorios alejados del rgano
enfermo y en algn caso en zonas articulares perifricas o vertebrales.
2. Duracin. Hay que comprobar la fecha de comienzo, relacionndola con datos completos,
si es posible, tales como la fecha de una radiografa, o precisando si coincidi o fue antes o
despus de un acontecimiento determinado o festividad. En las enfermedades crnicas el
paciente tiende a referir el comienzo del dolor a fechas ms prximas que reales.
El comienzo del dolor puede ser sbito en plena salud, como sucede en el lumbago, en
ciertas fracturas perifricas o costales espontneas o en los aplastamientos vertebrales, y en
los bloqueos articulares por cuerpo extrao. El dolor de aparicin aguda (en el curso de unas
horas), puede ser mono o poliarticular y se da en la fiebre reumtica, gota y condrocalcinosis,
en las artritis spticas, traumticas o hemoflicas, y en la tendinitis calcificante (muy frecuente
en el hombro). Excepcionalmente rpido es el incremento del dolor y de la tumefaccin en el
reumatismo palindrmico.
Los dolores de comienzo gradual no suelen alcanzar la acuidad de los anteriores, son
propios de la artritis reumatoidea y otras artritis crnicas afines, las artrosis y la mayoria de
las enfermedades seas.
En algunos enfermos existe dolor compatible con alguna determinada articulacin algunos de
sus movimientos estn limitados, pero la exploracin radiolgica es normal. En estos casos
cabe que se trate de un proceso articular que no tenga traduccin radiolgica (la capsulitis
retrctil del hombro) o que la afeccin est en una fase preradiolgica (una artritis en fase
inicial), pero hay que pensar tambin en la posibilidad de que exista alguna enfermedad
yuxtaarticular. Esto sucede a menudo en la regin de la cadera. La movilidad articular
limitada debe valorarse cuidadosamente y si el patrn de limitacin se aparta del que es
habitual en cada enfermedad, se pensar en un posible origen extraarticualar del dolor.
6. Evolucin. Hay que concretar en la historia clnica como ha evolucionado el dolor desde
que se inici hasta el momento actual. Si el dolor afecta a ms de una articulacin es
necesario precisar el orden de afeccin articular y su carcter errtico (afeccin sucesiva de
varias articulaciones con remisin en la anterior), aditivo (afectacin de varias articulaciones
persistiendo en todas ellas) o simultneo. El dolor puede ser autolimitado, es decir, cede
espontneamente despus de cierto tiempo sin dejar secuelas como sucede en la gota y en
el reumatismo palindromico.
Si es poliarticular se debe interrogar articulacin por articulacin, aunque a menudo cabe una
descripcin general para todas, cuando las caractersticas son similares y la evolucin
paralela.
Tumefaccin.
Hay que interrogar al enfermo sobre si el dolor se acompaa o se ha acompaado de
hinchazn. Evidentemente la tumefaccin articular que se halla en la exploracin tiene valor
definitivo para asegurar que existe una artropata; la que refiere el enfermo y no se
comprueba al momento de la exploracin debe aceptarse con reservas en algunos casos. La
hinchazn a nivel de alguna regin articular no siempre significa que se produzca a expensas
de tejidos articulares; puede tratarse de bursitis (bursitis prerotuliana), una dermatitis, una
distrofia refleja, un eritema nudoso, etc. Particularmente difcil de interpretar incluso cuando
se comprueba en la exploracin es la hinchazn de pies y tobillos, que a menudo es debida a
edema por trastornos circulatorios o de otro origen.
Deformaciones.
Ruidos articulares.
Crujidos. Son ruidos cuyo tono es ms bajo que el del chasquido, son menos bruscos; en
general son mltiples y su presencia es incontable pueden ser audibles a distancia, pero
normalmente slo se perciben por el tacto. Sueles ser signo de artrosis y se atribuyen al roce
de las superficies speras y rugosas de los cartlagos articulares. Tambin se sealan en las
artritis gotosas crnicas, condromatosis, y artropatas neuropticas.
Roces: Son ruidos dbiles, prolongados, perceptibles si se ausculta con atencin o por el
tacto. Se deben a que dos superficies se han vuelto lo bastante rugosas para su
deslizamiento normal deje de ser silencioso. Los roces son ms caractersticos de
anormalidades en las formaciones extraarticulares (vainas tendinosas, fascias) que
intrarticulares. Son muy conocidos los roces de los tendones de la mano en la esclerodermia.
El dolor de comienzo rpido, que llega a un mximo en el curso de pocos das, es propio de
las espondilitis infecciosa y metstasis.
La intensidad del dolor depende de mltiples factores, como son la naturaleza de la lesin y
la sensibilidad general del individuo. Es moderado y soportable, en los procesos vertebrales
degenerativos (artrosis), hiperostosis anquilosante vertebral y dorsalgia benigna; pero
adquiere gran intensidad en el lumbago agudo, citica, procesos espondilitis agudos y
metstasis cancerosas.
Hay que tener presente la frecuencia del dolor en hombros y a nivel de los msculos
trapecios en los procesos cervicales, en las fosas lumbares, en las alteraciones de T12-L1 y
en las races de las extremidades inferiores en los procesos lumbares y lumbosacros.
En la mayora de los procesos vertebrales, el dolor aumenta con los movimientos, y si hay
compresin radicular al realizar esfuerzos como levantar pesos, toser, estornudar, defecar
(signos de radiculistis). Las alteraciones mecnicas, por lo comn, se alivian o ceden con el
reposo; las radiculitis constituyen una excepcin; la neuralgia cervicobraquial es ms
dolorosa al ponerse en cama y la citica, en ocasiones, tambin, aunque si se logra una
posicin adecuada, el dolor puede ceder. El dolor de la espondilitis y metstasis es,
generalmente, continuo.
Entre los dolores irradiados, hay una variedad que tiene los caracteres de la claudicacin
intermitente. Se trata de un dolor en la regin lumbar y en extremidades inferiores, de
topografa citica, que aparece al cabo de un rato de andar y cede al detenerse. A diferencia
de la claudicacin intermitente vascular, tarda unos minutos en ceder y, a veces, tiene
carcter parestsico. Es propio del <<sndrome del canal estrecho>>.
Bibliografa
Surs Batll, Antonio; Surs Batll, Juan; Semiologa mdica y tcnica exploratoria; Ed.
Elsevier Masson; Espaa, 2001; 949 y 950pp.